Как да изчислим обема на инфузионната терапия. Дневна нужда от физическа течност Дневна нужда от физическа течност

МКБ-10: A 02-A 04, A 08

Главна информация
Патогенеза на диарията при остри чревни инфекции

Понастоящем се разграничават следните механизми за развитие на синдром на диария при остри чревни инфекции:
1. Осмотичен.
При повечето вирусни диарии епителът на чревните въси е повреден, на повърхността на който се синтезират дизахаридази (лактаза, малтаза, сукраза). Недостатъчният им синтез води до натрупване на дизахариди в чревната кухина, повишаване на осмотичното налягане в червата, което пречи на абсорбцията на вода. В допълнение, по време на вирусна диария активността на K-Na-ATPase в ентероцитите намалява, което води до намаляване на транспорта на натрий и глюкоза в чревните клетки, които от своя страна са проводници на вода.
При вирусните остри чревни инфекции преобладава осмотичният механизъм на диарията.
2. Секреторна.
Под въздействието на ентеротоксини в ентероцитната мембрана се активира ензимът аденилатциклаза, който с участието на АТФ насърчава синтеза на циклични нуклеотиди (cAMP и cGMP). Натрупването на последния предизвиква стимулиране на специфични фосфолипази, които регулират пропускливостта клетъчни мембрани, и засилва секрецията на вода и електролити в чревната кухина.
Секреторният механизъм на диарията се проявява при остри чревни инфекции, чиито причинители отделят ентеротоксин. Класически примери за това са холерата и ентеротоксигенната ешерихиоза.
3. Ексудативна или възпалителна.
Когато някои патогени проникнат в чревната стена, в нея се развива възпаление, което се придружава от синтеза на възпалителни медиатори (кинини, простагландини, хистамин, серотонин, цитокини). В този случай има пряко увреждане на клетъчните мембрани, повишаване на тяхната пропускливост, нарушаване на микроциркулацията в чревната лигавица и повишена чревна подвижност. Самите възпалителни медиатори могат директно да активират аденилат циклазата. Той се освобождава в чревната кухина по време на инвазивни чревни инфекции. голям бройексудат, който съдържа слуз, протеини, кръв, което увеличава обема на чревното съдържимо и количеството течност в него.
Ексудативният механизъм възниква при инвазивна диария.

Лечение на остри чревни инфекции при деца

Диетична терапия

През последните години подходите към диетотерапията при остри чревни инфекции се промениха. Терапевтичното хранене е постоянно и важен компонентлечение на диария във всички стадии на заболяването. Фундаментално важен моментв организацията на храненето на болните деца е отказът да се правят паузи за вода и чай, тъй като е доказано, че дори при тежки форми на диария се запазва храносмилателната функция на по-голямата част от червата, а диетите за глад помагат за забавяне на възстановителни процеси, намаляват чревната толерантност към храната, допринасят за недохранване и значително отслабват защитните сили на организма. Обемът и съставът на храната зависи от възрастта, телесното тегло на детето, тежестта на синдрома на диарията и естеството на предишни заболявания. Балансирана диетаважен за бързото възстановяване на чревната функция. В острия период на гастроентерит се препоръчва намаляване на дневното количество храна с 1/2-1/3, в острия период на колит - с 1/2-1/4. Възможно е да се увеличи честотата на хранене до 8-10 пъти на ден за кърмачетаи до 5-6 пъти - при по-големи деца, особено при позиви за повръщане. По това време най-физиологичното се счита за ранно, постепенно възобновяване на храненето. Възстановяването на качествения и количествения състав на храната, характерен за дадената възраст на детето, се извършва възможно най-скоро след рехидратация и изчезване на признаците на дехидратация. Смята се, че ранното възобновяване на нормалната диета заедно с оралната рехидратация намалява диарията и насърчава по-бързото възстановяване на червата.
Кърменето трябва да продължи въпреки диарията. Това е така, защото лактозата в човешкото мляко се понася добре от деца с диария. Освен това човешкото мляко съдържа епителни, трансформирани и инсулиноподобни растежни фактори. Тези вещества допринасят за повече бързо възстановяванечревна лигавица на деца. Човешкото мляко също съдържа антиинфекциозни фактори като лактоферин, лизозим, lg A и бифидум фактор.
Ако усвояването на въглехидратите е нарушено и се развива вторичен лактазен дефицит на фона на вирусна, водниста диария, тревожност, подуване на корема, регургитация, бълбукане пенесто изпражнениеслед всяко хранене. В същото време ранното въвеждане в диетата на адаптирани смеси, които съдържат лактоза от краве мляко и сокове, може да влоши състоянието на детето и да увеличи продължителността на диарията. Освен това, краве млякосъдържа протеини, които алергизират тялото на детето.
Не се препоръчва използването на млечни формули на соева основа в острия период на диария. Инсталиран повишена чувствителностчревната лигавица на децата към соев протеин за диария. Това увеличава риска от развитие на протеинова ентеропатия.
Важен момент, който влияе върху продължителността на водниста диария, е изключването, ако е възможно, на дизахаридите от диетата. В острия период на вирусна диария при кърмачета се препоръчва да се заменят конвенционалните адаптирани храни с нисколактозни храни. Продължителността на нисколактозната диета е индивидуална и зависи от състоянието на детето. Обикновено се предписва за острия период на заболяването и се отменя веднага след началото на образуването на изпражнения.
За деца, получаващи допълнително хранене, се препоръчва да се въведе в диетата овесена каша с вода и по-ранно приложение на месно пюре. Може да се възложи печена ябълка, млечни продукти. Препоръчва се да се въведат в диетата храни, богати на пектинови вещества (печена ябълка, банани, пюре от ябълки и моркови). Последният е особено показан при остри чревни инфекции, които са придружени от синдром на колит.

Рехидратираща терапия
Навременната и адекватна рехидратираща терапия е основната и най-важна връзка в лечението на острите чревни инфекции, както секреторни, така и инвазивни. Ранно приложениеадекватната рехидратираща терапия е основно условие за бързо и успешно лечениезаболявания.
При провеждане на рехидратираща терапия трябва да се даде предпочитание на оралната рехидратация. Това е много ефективен, прост, домашен и евтин метод. Трябва да се подчертае, че оралната рехидратация е най-ефективна, когато се прилага от първите часове след началото на заболяването. Пероралната рехидратация при остри чревни инфекции трябва да бъде първата мярка за лечение, която се провежда у дома, когато се появят първите симптоми на заболяването. Ранното приложение на перорални разтвори позволява на повечето деца да бъдат ефективно лекувани у дома, да намали процента на хоспитализираните пациенти и да предотврати развитието на тежки форми на ексикоза. Няма противопоказания за орална рехидратация. Дори многократно повръщанене е пречка за перорално приложение на течност. В тази връзка е препоръчително във всяка семейна аптечка да има препарати за орална рехидратация, наред с антипиретиците и болкоуспокояващите. Трябва да се помни, че в разтворите, използвани за орална рехидратация, концентрацията на глюкоза не трябва да надвишава 2%. Ако е по-голям, тогава осмоларитетът в чревната кухина се увеличава в сравнение с кръвта, което води до повишен поток на течност от кръвта в червата и загубата й с диария. При ниска концентрация на глюкоза (по-малко от 1%), тя няма да изпълнява в достатъчна степен функцията на ко-транспорт за натриеви молекули, в резултат на което няма да бъде осигурена достатъчна абсорбция на натрий и вода от червата.
Според препоръките на СЗО оптималният състав на разтворите за орална рехидратация са разтвори със следния състав:
натрий - 60-75 mmol/l (2,5 g/l);
калий - 20 mmol/l (1,5 g/l);
бикарбонати (натриев цитрат) - 10 mmol/l (2,9 g/l);
глюкоза - 75 mmol/l (13,5 g/l);
осмоларитет - 245-250 mOsmol/l.

Съдържанието на натрий и калий в разтворите за орална рехидратация трябва да съответства на средните им загуби по време на ACI. Концентрацията на глюкоза в тях трябва да насърчава резорбцията на вода не само в червата, но и в бъбречните тубули. Оптималната абсорбция на вода от чревната кухина се осъществява от изотонични и леки хипотонични разтвори с осмоларност 245-250 mOsmol / l.
Поради високата им концентрация на глюкоза, висок осмоларитет и недостатъчна концентрация на натрий, употребата на плодови сокове и подсладени газирани напитки (Coca-Cola и др.) не се препоръчва по време на орална рехидратация.
Понастоящем са известни три поколения лекарства, предназначени за орална рехидратация. Първото поколение е добре познатият разтвор на СЗО, който съдържа 3,5 g натриев хлорид, 2,5 g натриев бикарбонат, 1,5 g калиев хлорид и 20 g глюкоза.
Представителите на второто поколение разтвори за орална рехидратация са по-близки по състав до електролитния състав на изпражненията на детето. Те имат повишено количество калий, намалено количество глюкоза, а натриевият бикарбонат е заменен с натриев цитрат. Това им дава предимство при използване в педиатричната практика. И двете поколения разтвори, въпреки че са ефективни за рехидратация, не помагат за намаляване на обема и честотата на изхожданията. През последните години бяха разработени разтвори за орална рехидратация от трето поколение, в които глюкозата монохидрат е заменена от нейните късоверижни полимери. Последните се съдържат в отвари от зърнени храни (ориз, царевица), моркови. Едновременният ефект на разтворите от 3-то поколение е по-висок от този на разтворите от 1-во и 2-ро поколение, освен това те могат да се използват като заместител на хранителните смеси в първите часове на лечението. Подобен разтвор за перорална рехидратация е ефективен при остри чревни инфекции и може да улесни ранното повторно хранене.

Техника за орална рехидратация
Ако дете с диария няма признаци на дехидратация, основната цел на рехидратиращата терапия е да я предотврати. За да направите това, от първите часове на заболяването на детето се дава повишено количество течност за пиене: деца под 2 години - 50-100 ml след всяко изпражнение; деца от 2 до 10 години - 100-200 ml след всяко изхождане; деца над 10 години - колкото течности искат да пият. За предотвратяване на дехидратация при деца с ACI се препоръчват следните течности:
- глюкозо-солеви разтвори за орална рехидратация;
- подсолен зеленчуков бульон или подсолен оризов бульон (препоръчва се 3 g сол на литър разтвор);
- осолен пилешки бульон (препоръчва се 3 g сол на литър разтвор);
- слаб чай без захар (за предпочитане зелен);
- отвара от сушени плодове.

Определяне на дефицит на течности по време на дехидратация
Дефицитът на течности при ACI се изчислява чрез процента на загуба на телесно тегло по време на заболяването. Ако телесното тегло преди заболяването е неизвестно, тогава степента на дехидратация се определя от следните клинични признаци.

Има по-прост и по-достъпен начин за определяне на тежестта на дехидратацията, препоръчан от СЗО.

Количеството течност, необходимо по време на дехидратация, се изчислява в зависимост от степента на ексикоза. Като правило, за рехидратация на пациенти с ексикоза 1-2 степен е достатъчна пероралната рехидратация без използване на инфузионна терапия.
Оралната рехидратация се извършва на два етапа:
Етап 1:през първите 4-6 часа се елиминира водно-солевият дефицит, възникнал по време на заболяването. На този етап от рехидратацията е необходимо да се използват специални разтвори за орална рехидратация.

4-6 часа след началото на лечението е необходимо да се оцени ефектът от терапията и да се избере една от следните опции:
1) преход към поддържаща терапия (2-ри етап) с изчезването или значително намаляване на признаците на дехидратация;
2) ако признаците на дехидратация останат на същото ниво, лечението се повтаря през следващите 4-6 часа в същия режим;
3) с увеличаване на тежестта на дехидратацията преминават към парентерална рехидратация.
Етап 2:поддържаща рехидратация, която се провежда в зависимост от текущите загуби на течности и соли, които продължават с повръщане и изпражнения. Приблизителният обем на разтвора за поддържаща рехидратация е 50-100 ml или 10 ml/kg телесно тегло след всяко изхождане. На този етап глюкозо-солевите разтвори се редуват с безсолни - плодови и зеленчукови отвари без захар, чай, особено зелен чай.
Ако се появи повръщане, рехидратиращата терапия се възобновява след 10-минутна почивка. В болнични условия, ако детето отказва да пие или повръща, се използва рехидратация със сонда.

Парентерална рехидратация
При тежка дехидратация пероралната рехидратация се комбинира с парентерална рехидратация.

Програмата за парентерална рехидратираща терапия трябва да вземе предвид
1. Определение дневна нуждабебето в течности и електролити.
2. Определяне на вида и степента на дехидратация.
3. Определяне на дефицит на течности.
4. Определяне на текущите загуби на течност.

Принципът на изчисляване на обема на инфузионната терапия за рехидратация
Изчисляване на дневния обем течности: количеството на дефицита на течности по време на заболяване, физиологичните нужди на детето от течности, текущите патологични загуби.
Мярката за дефицит на течности се определя от клиничните признаци или от процента на загуба на телесно тегло и е равна на: 1% дехидратация = 10 ml/kg, 1 kg загуба на телесно тегло = 1 литър.

Физиологични нужди на детето от течности
Те могат да бъдат изчислени с помощта на метода Holiday Segar, който е най-широко използваният метод в света.

Пример за изчисляване на физиологичната нужда от течности по метода на Холидей-Сегар: за дете с тегло 28 kg дневната физиологична нужда от течност е: (100 ml X 10 kg) + (50 ml X 10 kg) + (20 ml X 8 kg) = 1660 ml/ден.
Изчисляването на нуждите от течности по отношение на времето на приложение е по-физиологично в сравнение с ежедневното определяне, тъй като създава условия за намаляване на броя на усложненията по време на инфузионната терапия.
Физиологичната нужда от течност може да се изчисли с помощта на този метод, както следва:
Новородени: 1-ви ден от живота - 2 ml/kg/час;
2-ри ден от живота - 3 ml/kg/час;
3-ти ден от живота - 4 ml/kg/час;
деца: с тегло до 10 kg - 4 ml/kg/час;
при тегло от 10 до 20 кг - 40 мл/час + 2 мл за всеки кг тегло над 10 кг;
с тегло над 20 кг - 60 мл/час + 1 мл за всеки кг тегло над 20 кг.

Текущите патологични загуби се определят чрез претегляне на сухи и използвани пелени, пелени, определяне на количеството повръщане или използване на следните изчисления:
10 ml/kg/ден за всеки градус телесна температура над 37 °C;
20 ml/kg/ден при повръщане;
20-40 ml/kg/ден при пареза на червата;
25-75 ml/kg/ден при диария;
30 ml/kg/ден за загуби с изпотяване.

Изчисляване на нуждите от сол при ексикоза
При елиминиране на дехидратацията трябва да се обърне специално внимание на коригирането на дефицита на натрий и калий, чиито загуби са значителни. Трябва да се помни, че детето получава натрий от кристалоидни разтвори, които се прилагат в определени пропорции с глюкоза, в зависимост от вида и степента на дехидратация.
Ако не се извършва лабораторен мониторинг, калий се прилага въз основа на физиологичните нужди (1-2 mmol/kg/ден). Максимална сума дневно калийне трябва да надвишава 3-4 mmol/kg/ден. Калиеви препарати, главно калиев хлорид, се прилагат интравенозно в 5% разтвор на глюкоза. Добавянето на инсулин в момента не се препоръчва. Концентрацията на калиев хлорид в инфузията не трябва да надвишава 0,3-0,5% (максимум 6 ml 7,5% калиев хлорид на 100 ml глюкоза). Най-често се използва 7,5% разтвор на калиев хлорид (1 ml 7,5% калиев хлорид съдържа 1 mmol калий). Преди въвеждането на калий в инфузията е необходимо да се постигне задоволителна диуреза, тъй като наличието на анурия или тежка олигурия е противопоказание за венозно приложениекалий Заплаха за живота на детето възниква, когато съдържанието на калий в кръвната плазма
6,5 mmol/l. При концентрация 7 mmol/l е необходима хемодиализа.

Попълване на електролитен дефицит
Определянето на недостиг на сол се основава на лабораторни данни. Като се има предвид предимно изотоничният тип дехидратация при остри чревни инфекции при деца, не е необходимо определяне на електролитите в кръвта при всички деца с диария. Показан е при тежки форми на заболяването.
Определянето на Na + и K + е задължително при ексикоза степен 3. и при деца с ексикоза
Стадий 2, при който тежестта на състоянието не съответства на тежестта на диарията, има обременена анамнеза и липсва бърз ефект от рехидратиращата терапия.
Дефицитът на натрий, калий или други йони може да се изчисли по следната формула:
Йонен дефицит в молове = (стандартен ION - пациент ION) x M x C, където
M е телесното тегло на пациента,
C е коефициентът на обема на извънклетъчната течност,
C-0,5 - при новородени,
C-0.3 - при деца под 1 година,
C-0,25 - при деца след 1 година,
С-0,2 - при възрастни.

След това е необходимо да се определи и вземе предвид количеството на натрий и калий в разтворите, които се изсипват, чийто обем и съотношение вече са изчислени. След спешна интравенозна рехидратация е необходимо да се проверят нивата на натрий и калий в кръвната плазма. Като се има предвид значението на магнезиевите йони за детския организъм, както и факта, че паралелно със загубите на калий протичат загуби на магнезий, на първия етап от рехидратиращата терапия се препоръчва прилагането на 25% разтвор на магнезиев хлорид в доза 0,5-0,75 mmol. /kg телесно тегло (1 ml) е посоченият разтвор съдържа 1 mmol магнезий).
Изчисленият обем течност трябва да се прилага през целия ден. Ако няма достъп до централната вена, течността се инжектира в периферни вени, тогава инфузията трябва да се извърши в продължение на 4-8 часа, като инфузията се повтаря, ако е необходимо, след 12 часа. Съответно, този пациент интравенозно получава тази част от изчисления дневен обем течност, която попада в този период от време (1/6 от дневния обем - на 4 часа, 1/3 - на 8 часа и т.н.). Останалият обем се прилага през устата.
Правилната рехидратационна терапия се следи от състоянието на детето, динамиката на телесното тегло и диурезата.
При избора на разтвори и техните съотношения за рехидратираща терапия е необходимо да се вземе предвид вида на дехидратацията. Има 3 вида дехидратация: изотонична, хипертонична (дефицит на вода) и хипотонична (дефицит на сол).

Изотоничен тип.Развива се с равномерно отстраняване на вода и електролити от тялото на пациента. Този тип ексикоза най-често се среща при деца с остри чревни инфекции.
Имайки предвид характеристиките детство, които създават условия за развитие на хипернатриемия, клетъчен едем при неадекватна рехидратираща терапия, при деца ранна възрастТрябва да се внимава при избора на разтвори за парентерална рехидратация. Разтворите, които съдържат сравнително голямо количество натрий (Disol, Trisol, Quartasol, Acesol, Lactasol, Chlosol и т.н.), трябва да бъдат ограничени или елиминирани, доколкото е възможно.
Най-оптималните кристалоидни разтвори за парентерална рехидратация при малки деца са 5% разтвор на глюкоза и 0,9% разтвор на натриев хлорид, разтвор на лактат на Рингер. Колоидни разтвори
Препоръчително е да се използва 5-10% албумин само в случай на хиповолемичен шок или хипоалбуминемия.
При изотонична рехидратация на първия ден, при условия на поддържане на микроциркулацията, изходният разтвор е 5% разтвор на глюкоза с изотоничен разтвор на натриев хлорид в съотношение 2:1. При нарушения на микроциркулацията, признаци на ексикоза 3 с.л. и се започва шокова терапия с 5% албумин.
Същевременно се коригира съдържанието на калий и магнезий, съобразно физиологичните нужди и изчисления за дефицит при наличие на йонограма.
При тежки случаи на ексикоза киселинно-алкалният баланс на кръвта трябва да се коригира според определени параметри. За това те използват
4-8,5% разтвор на натриев бикарбонат. 8,5% разтвор на натриев бикарбонат се разрежда с 5% глюкоза в съотношение 1:1. Дозата бикарбонат, ако е възможно да се определи киселинно-алкалният баланс, се изчислява по формулата: 4% NaHCO3 ml = BE mmol/l x телесно тегло x 0,5. Ако е невъзможно да се определят параметрите на киселинно-алкалния баланс, натриевият бикарбонат се прилага само при пациенти с тежки форми на остри чревни инфекции с очевидни клинични признациексикоза степен 3, хиповолемичен шок. В такива случаи се прилага 4% разтвор на сода в доза
4 ml/kg телесно тегло на детето. Изчисленото количество бикарбонат се разделя на
3-4 инжекции и се прилагат интравенозно заедно с разтвори на глюкоза. Въвеждането на натриев бикарбонат компенсира дефицита на алкална валентност, но не допринася за отстраняването и неутрализирането на органичните киселини. Ето защо при лечението на остри чревни инфекции основното внимание трябва да се обърне на възстановяването на обема на циркулиращата кръв и нейната реология. Освен това с бикарбонат се въвежда допълнително количество натрий, което трябва да се вземе предвид при изчисленията, особено при коматозни състояния, за да не се задълбочи мозъчният оток.
Впоследствие се прилагат глюкозо-солеви разтвори в обем, който осигурява физиологичната нужда на организма от течност за компенсиране на дехидратацията, която продължава патологични загуби, корекция на съдържанието на електролити в кръвната плазма.

Хипертоничен тип.Съдържанието на натрий в кръвната плазма е над 150 mmol/l. Развива се в резултат на преобладаването на загубата на течност над загубата на соли в изпражненията, повръщане и прекомерно бързо приложение на соли на фона на недостатъчно количество течност. Клинично това се проявява с жажда, афония и плач без сълзи. Тургорът на тъканите е запазен. Кожата е суха, топла, при малки деца голямата фонтанела не се свива в резултат на увеличения обем гръбначно-мозъчна течност. В тежки случаи повишаването на осмотичната концентрация на цереброспиналната течност може да доведе до гърчове.
В първия ден лечението на хипертонична дехидратация започва с прилагане на 2,5% глюкоза, в комбинация с изотоничен разтвор на натриев хлорид в съотношение 2-3:1.
При провеждане на рехидратираща терапия при пациенти с хипертонична дехидратация е необходимо да се вземе предвид дневната нужда на организма от натрий, която е 2-3 mmol/kg телесно тегло. Тази необходимост трябва да вземе предвид и съдържанието на натрий в инфузионните разтвори.
Ако по време на ексикозата нивото на натрий в кръвната плазма е 140-150 mmol/l, тогава количеството натрий се намалява 2 пъти от физиологичните нужди, а ако се повиши в кръвната плазма с повече от 150 mmol/l, разтворите които съдържат натрий са напълно изключени.
За да се предотврати мозъчен оток по време на инфузионна терапия, е необходимо постоянно проследяване на осмоларитета на кръвната плазма и телесното тегло на пациента. Приемливо увеличение на осмоларитета на кръвната плазма с 1 mosmol/година живот и телесно тегло (до 8% на ден). На този етап инфузията се извършва със скорост 15-20 капки на час, тъй като бързото въвеждане на глюкоза инициира осмотична диуреза и това предотвратява адекватното усвояване на течността в бъбреците.

Хипотоничен тип.Съдържанието на натрий в кръвната плазма е по-малко от 130 mmol/l. Причината за това е преобладаването на загубата на сол над течността или прекомерното въвеждане на вода без достатъчно количество соли. Възниква при чревни инфекции, които са придружени от често повръщане или при орална рехидратация с разтвори, които съдържат недостатъчно количество соли.
При този тип ексикоза жаждата е умерена, пациентите предпочитат солени разтвори. Външни признацидехидратацията не е ясно изразена: кожата е студена, бледа, влажна, "мраморна", акроцианозата е изразена. Лигавиците са умерено сухи, голямата фонтанела при малки деца хлътва, което отличава този тип дехидратация от хипертоничната. Тургорът на тъканите е намален, кожната гънка се изправя бавно. Децата са летаргични, инхибирани и адинамични. В тежки случаи са възможни конвулсии (при ниво на натрий 120 mmol/l или по-малко), летаргия и хипотермия.
Количеството натрий, което се приема на ден, се състои от дневната нужда и нейния дефицит, който се изчислява по формулата, но увеличението на натрия в кръвната плазма не трябва да надвишава 3-5 mmol/kg/ден. Натриевата корекция се извършва с полийонни разтвори, които по състав са близки до междуклетъчната течност (0,9% разтвор на натриев хлорид, лактат на Рингер), смесени с 5% глюкоза в съотношение 1:1. При новородени и деца през първите 3 месеца от живота се използва само изотоничен разтвор на натриев хлорид от физиологични разтвори.
При невъзможност за проследяване на електролитите в кръвния серум се прилагат глюкозо-солени разтвори в съотношение 1:1.
Успоредно с корекцията на съдържанието на натрий в кръвната плазма се коригира съдържанието на калий и магнезий, което се състои от сумата от физиологични нужди и дефицит, който се изчислява по формулата.
Според препоръките на експертите на СЗО, ако е необходимо да се проведе бърза (болусно приложение) инфузионна терапия при липса на лабораторен контрол, на първия етап на рехидратация, обемът на разтвора (лактат на Рингер или 0,9% разтвор на натриев хлорид) за инфузионна терапия и скоростта на приложение са както следва.

Наблюдението на детето по време на рехидратираща терапия, ако е необходима бърза рехидратация, е както следва:
състоянието на детето се проверява на всеки 15-30 минути, докато се възстанови пълненето на пулса в радиалната артерия. Ако състоянието на детето не се подобри, увеличете скоростта на приложение на разтворите. След всеки час състоянието на детето се оценява чрез проверка кожна гънкана стомаха, ниво на съзнание, способност за пиене.

След като целият обем течност е приложен, състоянието се оценява отново:
- Ако признаците на тежка дехидратация продължават, приложението на разтворите се повтаря по същата схема.
- Ако състоянието се подобри, но остават признаци на умерена ексикоза, преминете към перорално приложение на глюкозо-солеви разтвори. Ако детето е кърмене, тогава се препоръчва да продължите храненето.
- Ако няма признаци на дехидратация, увеличете продължителността на времето за хранене на кърмените деца. В същото време, при наличие на диария, за поддържаща рехидратация, на деца под 2 години се дават 50-100 ml, на деца над 2 години - 100-200 ml или 10 ml / kg телесно тегло перорален рехидратиращ разтвор, допълнително (до 1/3 от изчисления обем на разтвора за орална рехидратация). Деца на изкуствено храненеТе са по същата схема, но при храненето се използват нисколактозни смески.
При провеждане на парентерална рехидратация при деца с пневмония, токсична енцефалопатия скоростта на приложение на разтворите не трябва да надвишава
15 ml/kg/час. При тези условия дневното увеличение на телесното тегло през първите 3 дни не трябва да надвишава 1-3%.

Антибактериална терапия

Показания за антибиотици при остри чревни инфекции
- Тежки формиинвазивна диария (хемоколит, неутрофили в копрограма).
- Деца под 3 месечна възраст.
- Деца с имунодефицитни състояния, ХИВ-инфектирани деца; деца, които са на имуносупресивна терапия (химическа, лъчева), продължителна кортикостероидна терапия; деца с хемолитична анемия, хемоглобинопатии, аспления, хронични болестичерва, онкологични и хематологични заболявания.
- Хемоколит, шигелоза, кампилобактериоза, холера, амебиаза (дори при съмнение за тези заболявания).

Показания за парентерално приложение на антибиотици
- Невъзможност за приемане през устата (повръщане, липса на съзнание и др.).
- Пациенти с тежки и средно тежки форми на остри чревни инфекции и имунодефицитни състояния.
- Съмнение за бактериемия (сепсис), екстраинтестинални огнища на инфекция.
- Деца под 3-месечна възраст с висока температура.

Адювантна терапия
Световната практика и нашият собствен опит показват, че прилагането на адекватна рехидратираща терапия, диетотерапия и при необходимост антибактериална терапия, почти винаги гарантира възстановяването на пациента. Заедно с това, редица лекарства могат да имат положителен ефект върху тялото на детето по време на заболяване, да помогнат за намаляване на продължителността на симптомите на OCI и да облекчат състоянието на пациента, въпреки че те не са решаващи за възстановяването от болестта. От тези лекарства пробиотиците са намерили широко приложение. Те допринасят за нормализирането на чревната биоценоза и могат да действат като антагонисти на патогенни бактерии поради тяхното конкурентно действие. При инвазивна диария ефективността на терапията се увеличава с паралелната употреба на пробиотици и антибиотици. При секреторна диария пробиотиците могат да действат като самостоятелно лечение. Курсът на пробиотичната терапия трябва да бъде 5-10 дни.
Употребата на пробиотици по време на периода на реконвалесценция на остри чревни инфекции е физиологична, тъй като по време на заболяването се развива чревна дисбиоза. Съществуват различни подходи при избора на дозите на биологичните продукти. Повечето специалисти използват средни терапевтични дози. В допълнение към дозата на лекарството е важна продължителността на терапевтичния курс, който трябва да бъде най-малко 21-30 дни.
Ентеросорбентите (Enterosgel) могат да намалят продължителността на интоксикацията по време на остри чревни инфекции и да ускорят възстановяването. Основата за използването на ентеросорбенти за остри чревни инфекции при деца е, че те са в състояние да фиксират патогени на остри чревни инфекции на повърхността на техните клетки. Сорбентите инхибират адхезията на микроорганизмите върху повърхността на чревната лигавица, намаляват транслокацията на микрофлората от червата в вътрешна средаорганизъм и по този начин предотвратяват генерализирането инфекциозен процес. Ентеросорбентите фиксират на повърхността си ротавирусите, които се намират в чревната кухина.
В допълнение към причинителите на остри чревни инфекции, ентеросорбентите отстраняват от тялото микробните токсини и продуктите от техния метаболизъм.
„Белите“ алумосиликатни сорбенти, които са по-активни от други ентеросорбенти, са обещаващи за лечение на остри чревни инфекции при деца. За разлика от въглеродните сорбенти, те не изискват въвеждане на големи дозиот дрогата, значително превъзхождащи ги по своите органолептични свойства. Наличието на микропори във въглищните сорбенти предотвратява сорбцията на протеинови токсини с високо молекулно тегло, които присъстват в микробните патогени на остри респираторни инфекции. Също така въглеродните сорбенти проникват в субмукозния слой на червата и могат да го повредят.
Според препоръките на СЗО (2006) цинковите препарати се препоръчват като адювантна терапия при остри чревни инфекции при деца. Днес цинковите препарати за деца не са регистрирани в Украйна.

Метод за лечение на пациент, при който лекарствени разтвори се въвеждат в тялото чрез инфузии, помага за възстановяване на нарушените функции на органи и системи при пациенти в най-тежки състояния. Инфузионната терапия изисква висок професионализъм от лекарите, тъй като нейната ефективност зависи от правилното изчисляване на параметрите на процедурата и точността на оценката на текущото състояние на пациента.

Какво е инфузионна терапия

Интравенозно парентерално приложение на лекарства(минало стомашно-чревния тракт) наречен инфузионен метод на лечение. Тази терапия не е само метод на приложение лекарства, но и система за въздействие върху организма с цел поддържане на неговите функции. Например, в зависимост от целите на процедурата, инфузионните обеми за интензивни пациенти могат да достигнат няколко литра на ден.

Инфузионно-трансфузионното лечение (или коригираща терапия) е техника за регулиране на функциите на тялото чрез коригиране на състава и обема на кръвта, вътреклетъчната, междуклетъчната течност. Такова лечение изисква непрекъснат интравенозен достъп, който се извършва чрез централна или периферна венозна катетеризация или венесекция.

Показания за инфузионна терапия

Целите на инфузионния метод на лечение са възстановяване на нормалния състав, обем и свойства на кръвта и плазмата, като се осигури нормализиране воден баланс, детоксикация, парентерално хранене, приложение на лекарства, възстановяване на естествения имунитет. Показания за използването на този метод на лечение са:

  • инфекциозно-токсичен, алергичен, хиповолемичен или други форми на шок;
  • обширна загуба на кръв;
  • хиповолемия в резултат на тежко кървене;
  • загуба на телесна течност поради дехидратация или тежко изгаряне;
  • загуба минерални елементии протеини поради постоянно повръщане или диария;
  • нарушение на киселинно-алкалния баланс на кръвта при заболявания на черния дроб и бъбреците;
  • алкалоза (повишаване на pH на кръвта поради натрупване на алкални съединения в тъканите, нарушение на киселинно-алкалния баланс на тялото);
  • ацидоза (намаляване на рН на кръвта поради натрупването на продукти от окисление на органични киселини в тъканите);
  • тежко отравянеалкохол, лекарства, лекарства, други токсични вещества.

Цели на метода

Инфузионното лечение се провежда при шок, тежки изгаряния, тежка интоксикация след отравяне, тъй като този метод на лечение ви позволява да поддържате всички жизнени показатели на пациент в тежко състояние на необходимото ниво и да възстановите основните функции на основните органи и животоподдържащи системи за възможно най-кратко време. Основните цели на инфузионната терапия в интензивното лечение са:

  • възстановяване на обема на циркулиращата кръв при тежки патологични състояния;
  • регулиране на киселинно-алкалния баланс;
  • регулиране на кръвното осмоларно налягане(с цел предотвратяване на мозъчен оток по време на удари или травматични мозъчни наранявания);
  • детоксикационна терапия с форсирана диуреза (при отравяне);
  • нормализиране на тъканната микроциркулация;
  • нормализиране на кислородната транспортна функция на кръвта;
  • възстановяване сърдечен дебит, стабилизиране на сърдечната дейност.

Принципи на инфузионната терапия

Използването на метода трябва да доведе до подобряване на състоянието на пациента или до неговото стабилизиране. Страничен ефектТакава терапия е да неутрализира ефектите на токсичните съединения върху тялото. За постигане на тези цели Инфузионното лечение се извършва при спазване на следните принципи:

  • ранно идентифициране на противопоказания за използването на метода;
  • правилно изчисляване на обема на инфузии, избор на правилните лекарства за възрастни пациенти и деца;
  • непрекъснато наблюдение, своевременно коригиране на приложението на лекарствени разтвори(доза, необходима концентрация на компонентите на разтвора);
  • строг контрол е жизненоважен важни функциитяло (кръвно налягане, пулс, диуреза (количество отделена урина), други показатели).

Методика

След преглед на пациента и измерване на основните жизнени показатели, ако е необходимо, се извършват спешни терапевтични мерки (например сърдечно-белодробна реанимация) Терапията чрез инфузия на лекарствени разтвори се извършва съгласно следния алгоритъм:

  • „Правило на трите катетъра” – катетеризация централна вена, Пикочен мехур(за прилагане на лекарства и проследяване на обема и състава на течностите, изведени от тялото), инсталиране на стомашна сонда. В случай на средно тежко състояние на пациента, инфузията се извършва през периферна вена.
  • Определяне на количествения и качествен състав, избор на подходяща техника (продължително (капково) приложение чрез капкова система или струйно (интермитентно) приложение със спринцовки).
  • Начало на инфузии.
  • По време на лечението се провеждат допълнителни изследвания и тестове, въз основа на резултатите от които, ако е необходимо, се коригира количественият и качествен състав на инфузията и се оценява динамиката на състоянието на пациента.

Решения за администрация

При избора на лекарства за терапия се вземат предвид тежестта на състоянието и възрастта на пациента, както и целите на инфузионното лечение. Според предназначението си разтворите за парентерално приложение чрез инфузия се разделят на следните групи:

  • Колоидни разтвори за инфузионна терапия. Високомолекулни и нискомолекулни съединения, въвеждането на които в тялото е показано за децентрализация на кръвообращението, нарушаване на тъканната микроциркулация, след отравяне (Reogluman, Reopoliglyukin, Poliglyukin; Neocompensan, Gemodez).
  • Кристалоидни физиологични разтвори за инфузионна терапия. Попълва дефицита на вода и сол(разтвор на глюкоза, физиологичен разтвор, хипертоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер-Лок).
  • Кръвни продукти. Показан при синдром на DIC (нарушение на кръвосъсирването), голяма загуба на кръв (еритроцитна маса, плазма).
  • Разтвори за регулиране на киселинно-алкалния баланс (разтвор на натриев бикарбонат).
  • Осмотични диуретици за предотвратяване на мозъчен оток (например манитол).
  • Разтвори за парентерално хранене.

Изчисляване на инфузионна терапия при възрастни

След поставяне на основната диагноза и определяне на състоянието на ключовите животоподдържащи системи (сърдечно-съдова, пикочна, централна нервна система), определят се степента на интраваскуларен и вътреклетъчен дефицит или излишък на течности и йони и нивото на хидратация. След това се определят целите на терапията (рехидратация, детоксикация, поддържане на водния баланс, прилагане на лекарства и др.), нейните методи и се избира методът за достъп до съдовото легло. Инфузионната програма се изчислява въз основа на следните данни:

  1. Оценка на текущите патологични загуби, като се вземе предвид тежестта на симптомите (повръщане, диария, хипертермия и др.)
  2. Определяне на дефицита (излишък) на обема на извънклетъчната течност, който се е развил през текущия период (например от момента на нараняване или травма).
  3. Изчисляване на физиологичните нужди от вода и електролити.
  4. Сумиране на обемите на физиологичните нужди, дефицит (излишък), прогноза за по-нататъшни загуби (натриеви, калиеви йони).
  5. Определяне на необходимите обеми на приложение на лекарствени разтвори въз основа на получените данни и текущото състояние на пациента (недостатъчни функции на вътрешните органи, нарушения в тяхната дейност)
  6. Избор на база (в повечето случаи - 5% разтвор на глюкоза) и изходни разтвори (в зависимост от диагнозата).
  7. Изясняване на необходимостта от използване на кръвни продукти, плазма, реопротектори въз основа на текущото състояние и диагнозата.
  8. Изчисляване на броя на капковите и струйни инфузии, техните обеми, последователност, продължителност и честота на приложение и други технически параметри на терапията.
  9. Детайлизиране на програмата с подробен ред на срещите, като се вземат предвид всички технически подробности по реанимационните карти.

Общият обем на инфузионния метод за прилагане на лекарствени разтвори се изчислява за различни цели на терапията, като се използват следните формули:

  1. Обемът на течността (FV) = физиологично изискване (FP) (ако е необходимо за поддържане на водния баланс).
  2. WC = вътреклетъчен обемен дефицит (IVP) + текущи патологични загуби (TPL). След отстраняване на дефицита: охлаждаща течност = TPP + AF (с дехидратация).
  3. OB = AF + обем на свързаната с възрастта дневна диуреза (ADV) (по време на детоксикация).
  4. VO = действителна диуреза (FD) + перспирационен обем (VP) (FD и VP се изчисляват въз основа на данни за предходния ден) (за олигоанурия).
  5. При остра сърдечна недостатъчност: охлаждаща течност 1-ва степен = 2/3 AF, охлаждаща течност 2-ра степен = 1/3 AF, охлаждаща течност 3-та степен = 0

Инфузионна терапия при деца

В педиатрията методът се използва, когато е необходимо да се коригират жизнените процеси в организма на фона на тежка интоксикация, за метаболитни нарушения, за възстановяване на киселинно-алкалния и водно-електролитен баланс. Терапията се провежда на етапи в следната последователност:

  1. Лечение на хиповолемичен шок или дехидратация (разтвор на албумин 5%, прясно замразена донорска плазма или пакетирани червени кръвни клетки).
  2. След стабилизиране на показателите кръвно налягане, сърдечната честота продължава за попълване на дефицита на извънклетъчна течност и коригиране метаболитни нарушения(безсолни и физиологични кристалоидни разтвори).
  3. Компенсация на калиев дефицит след възстановяване на адекватна диуреза.

Определение дневна физиологична нуждавъв вода директното измерване е невъзможно, затова се изчислява стойността му. Ето примери за изчисления различни начини.

Пример 1. Възраст на детето 2 седмици.
1) Метод на теглото - 140 ml/(kg*ден)*3 kg=420 ml/ден
2) Калоричност -100 ml/100 kcal "125 kcal/(kg" ден) * 3 kg = 375 ml/ден
3) По телесна повърхност - 1500 ml/m2*0,2 m2=300 ml/ден
4) По телесна повърхност -2000 ml/m2*0,2 m2=400 ml/ден
5) Според формулата на Weil (1977) - (100-MT) ml/(kg-ден)*3 kg=291 ml/ден

Така става ясно, че „нуждата“ на детето от вода е 291-420 ml/ден. Разликата е 130 ml, което съответства на 10,84% ​​ЕКГ (!), 12,4% ICG (!) и 5,8% OBT. Това означава, че ако „недопълнете“, тогава умишлено ще преминете към етап II дехидратация за един ден, а „препълването“ ще причини ятрогенна хиперхидратация на етап II. И двете са лоши. Решението зависи от познанията и опита на лекаря в IT сферата.

Ние обикновено ние използвамепървият метод, но ако говорим за „златната среда“, компромисно решение, тогава вероятно стойността от 360 ml ще бъде задоволителна. Освен това той се различава леко от резултата, изчислен чрез калоричния метод.

Пример 2. Възраст на детето 1 година.
1) 120 ml/(kg*ден)*10 kg=1200 ml/ден
2) 100 ml/100 kcal*110 kcal/(kg*ден)*10 kg=1100 ml/ден
3) 1500 ml/m2*0,5 m2=750 ml/ден
4) 2000 ml/(m2.ден)*0,5 m2=1000 ml/ден
5) 1000 kcal+(100*1) = 1100 kcal/ден-100 ml/100 kcal=1100 ml/ден
6) (95-3, умножено по възраст в години)*MW=92*10=920 ml/ден

Разлика между екстремни стойностиако се изключи 3-ти метод, той е 280 ml, 4,67% от OVT, 8,48% от ICG и 10,37% от ЕКГ. Резултатите са доста близки един до друг, а максималната разлика по отношение на стойностите на водните пространства на тялото е малко по-малка, отколкото в първия пример. Третият метод, като незадоволителен, ще бъде изключен от по-нататъшни изчисления.

Пример 3. Възраст на детето 10 години.
1) 80 ml/(kg*ден)*30 kg=2400 ml/ден
2) 100 ml/100 kcal-80 kcal/(kg-ден)*30 kg=2400 ml/ден
3) 2000 ml/(m2*ден)-1 m2=2000 ml/ден
4) 1000 kcal+(100 kcal-10 години)*100 ml/100 kcal=2000 ml/ден
5) (95-3*10)-30 кг=1950 мл/ден

Разлика между екстремни стойностие 450 ml, което съответства на 2,5% OBT, 3,75% ICG и 7,5% ECF. С нарастване на възрастта намалява величината на колебанията в общия обем на физиологичната нужда от вода, изчислена по различни начини, свързани със стойностите на водните пространства на тялото. Така все още няма единство в различните препоръки.

Какъв метод трябва изберете лекар, провеждане на ИТ? IN в такъв случайтой няма да направи грешка, като избере който и да е метод на изчисление, тъй като регулаторните системи на тялото изравняват грешката, ако е направена по отношение на истинските нужди на тялото на това дете. Ситуацията е по-сложна при работа в конкретни ситуации.

Там въпросът се решава след цялостна оценкисъстоянието на детето, неговите жизнени функции важни органии системи: сърдечно-съдова система, бъбреци, дихателни органи, метаболизъм. Въз основа на „златната среда“ почти винаги можете да вземете правилното решение.

Определяне на нуждите от йони. Най-често нуждата от йони се изчислява въз основа на телесното тегло, телесната повърхност и енергийния разход на тялото. За новородено нуждите от натрий се определят, както следва.
1) 2-3 mmol/(kg*ден)*3 kg=6-9 mmol/ден
2) 35-50 mmol/(m2*ден)*0,2 m2=7-10 mmol/ден
3) 1-3 mmol/100 kcal*125 kcal/(kg ден)-3 kg=3,75-11,25 mmol/ден

Определяне на нуждите от натрий за дете на 1 година.
1) 2-3 mmol/(kg*ден)*10 kg=20-30 mmol/ден
2) 35-50 mmol/(m2*ден)*0,5 m2 = 17,5-25 mmol/ден
3) 2-3 mmol/100 kcal*110 kcal/(kg-ден)-10 kg=22-33 ml/ден

Определяне на нуждите от натрий за 10-годишно дете.
1) 1,5 mmol/(kg*ден)*30 kg=45 mmol/ден
2) 35-50 mmol/(m2*ден)*1 m2=35-50 mmol/ден
3) 1-3 mmol/100 kcal*2400 kcal/ден=24-72 mmol/ден

Както се вижда от горното примери, най-големи флуктуации се наблюдават при изчисляване на енергийните нужди, което е свързано с голямата величина на флуктуациите в нуждата, определени за 100 метаболизирани килокалории. По-точно, трябва да се каже, че тази необходимост все още не е установена. Въпреки това, ако се върнем към единицата BW като критерий за изчисление, тогава средните стойности, получени по посочените методи, като се вземат предвид границите на колебанията, за новородени ще бъдат 2,6 mmol/(kg-ден), за дете на една година - 2,5 mol/(kg*ден), а за дете на 10 години - 1,5 mmol/(kg*ден).

Извършване на подобни изчисления потребностив калиев йон, ще видим, че спрямо единица BW нуждата на новороденото ще бъде около 2,4-2,5 mmol/(kg"ден), едногодишно дете - средно около 2,15 mmol/(kg "ден), а десетгодишно дете - средно около 1,4 mmol/(kg ден).

Така потребностите на децата от водаи основните йони се определят с помощта на доста прости изчисления. Въз основа на тези данни е възможно да се реши проблемът за задоволяване на нуждите на децата от основни йони.

Има много подходи за рехидратация; повечето от тях са взаимозаменяеми, базирани на едни и същи принципи и превъзходството на нито един от тях не е доказано. По практически причини изчисленията се основават на теглото при постъпване, а не на стойността на правилното тегло. Първата стъпка е да се постигне хемодинамична стабилност; това осигурява поддържането на церебралния и бъбречния кръвоток и включването на компенсаторни механизми, насочени към възстановяване на BCC.

Първият етап от терапията се състои от бърза инфузия на относително изотонична течност (физиологичен разтвор или лактатен разтвор на Рингер). Ако дехидратацията играе основна роля (например при стеноза на пилора), разтворът на Рингер с лактат не се използва, тъй като лактатът влошава метаболитната алкалоза, причинена от загубата на киселинно стомашно съдържимо. Повечето разтвори за орална рехидратация съдържат буфери, които също допринасят за повишаване на метаболитната алкалоза при малки деца с обилно повръщане. При лека до умерена дехидратация, инфузията се извършва в продължение на 1-2 часа със скорост 10-20 ml/kg (1-2% от теглото).

При тежка дехидратация се извършва инфузия със скорост 30-50 ml/kg/h до възстановяване на стабилната хемодинамика. Първоначалната бърза инфузия на изотонична течност има няколко цели:
1) печелят време до получаване на резултатите от теста;
2) предотвратява по-нататъшно обезводняване;
3) концентрирайте се върху създаването на програма за рехидратация.

Обемът на течността, въведен на този етап, не се взема предвид при по-нататъшни изчисления.

На втори етапзагубите на течности и електролити се компенсират преди детето да бъде прието в болницата. Много подходи за рехидратация се основават на едни и същи принципи.
1. При всички видове рехидратация попълването на загубите се извършва бавно.
2. Загубите на калий не трябва да се компенсират бързо. Калият е предимно вътреклетъчен йон и следователно дори бързо приложение концентрирани разтвориняма да има желания ефект, но може да бъде фатален опасни усложнения. Калият се добавя само след двукратно уриниране в концентрация не повече от 40 mEq/L или при скорост на инфузия от 0,5 mEq/kg/h.
3. За попълване на дефицита на вода и NaCl най-подходящ е 0,45% разтвор на NaCl, съдържащ 77 meq/L Na+ и Cl-. Съдържа повече натрий от стандартните поддържащи разтвори, но съотношението вода/натрий е по-високо от плазмата.

По-горе има две примерни програми допълваща инфузионна терапия. В програма I поддържащата терапия не се добавя към допълващата терапия. Скоростта на инфузия се изчислява по такъв начин, че да попълни напълно очаквания дефицит в рамките на 6-8 часа.Основното внимание се обръща на попълването на дефицита, а останалите компоненти на инфузионната терапия се оставят за по-късно.

В някои случаи се предполага бързо приложение на голям обем, което ограничава използването на тази програма при юноши, пациенти с диабетна кетоацидоза, кърмачета с хипертонична дехидратация и деца с дехидратация над 10%. В такива случаи, както и при по-големи деца, за предпочитане е програма II - бавно и продължително попълване на дефицита на течности. В този случай допълващата терапия се допълва от поддържаща терапия. Изчисленията в този случай са по-сложни, отколкото при програма I. Скоростта на инфузия е сумата от скоростта, необходима за поддържаща терапия, и скоростта, която осигурява елиминирането на половината от дефицита на течности в рамките на 8 часа.

За деца с тегло до 10 kg инфузионният обем е приблизително еднакъв и при двете програми. И така, дете с тегло 10 kg със степен на дехидратация 10% ще има дефицит на течности от 1000 ml. В съответствие с програма I, попълването на такъв дефицит за 8 часа е възможно със скорост на инфузия от 125 ml/h. В случай на програма II, половината от дефицита (500 ml) се компенсира за 8 часа, т.е. скоростта на инфузия за попълване е 62,5 ml/h; поддържащата скорост на инфузия е 40 ml/h. Така общата скорост на инфузия е 102 ml/час. И двете програми са възможни при изотонична или хипотонична дехидратация, но не и при хипертонична дехидратация.

Лечение на хипертонична дехидратация- това е много специална и сложна задача, която изисква внимателна оценка на състоянието и различен подход към скоростта на възстановяване на дефицита на течности. При такива деца, на базата на клинична картинаЛесно е да се подцени тежестта на дехидратацията. Загубите на натрий са по-малки, отколкото при други видове дехидратация, така че изглежда, че съдържанието на натрий в прилаганите разтвори трябва да бъде намалено.

Въпреки това, бързото прилагане на хипотонични разтвори води до движение на вода в дехидратирани клетки с хипертонична цитоплазма, което може да доведе до мозъчен оток. В тази връзка, в случай на хипертонична дехидратация, скоростта на инфузия трябва да се изчислява особено внимателно. Можете да използвате 0,18% NaCl с 5% глюкоза или 0,45% NaCl с 5% глюкоза. Дефицитът трябва да се попълни в рамките на 24-48 часа едновременно с поддържаща инфузионна терапия. Скоростта на инфузия се регулира така, че концентрацията на серумния натрий да намалява с 0,5 mEq/L/h или с 12 mEq/L/ден. Хипертоничната дехидратация може да бъде усложнена от хипокалцемия (рядко) или хипергликемия.


Ако има клинични прояви на хипокалциемия, калциевият глюконат се прилага интравенозно под наблюдение. Хипергликемията възниква поради намалена инсулинова секреция и намалена клетъчна чувствителност към инсулин. Важно е да запомните, че на фона на хипергликемия, измерването на серумната концентрация на Na+ дава подценен резултат: всеки 100 mg% увеличение на концентрацията на глюкоза над нивото от 100 mg% намалява концентрацията на Na+ с 1,6 mEq/L. Например, при измерена концентрация на натрий от 178 mEq/L и концентрация на глюкоза от 600 mg%, действителната концентрация на натрий е 170 mEq/L (600 - 100 = 500; 500 x x 1,6/100 = 8).

За всички видове дехидратация втори етап на допълваща инфузионна терапияизисква внимателно наблюдение. Тъй като първоначалната степен на дехидратация се определя от субективни критерии, изключително важно е постоянно да се оценява адекватността на флуидната терапия чрез промени в клинични показатели. Така че, ако при приемане има повишено специфично тегло на урината (1.020-1.030), тогава при правилно подбрана инфузионна терапия честотата на уриниране трябва да се увеличи и специфичното тегло на урината трябва да намалее. Параметрите на инфузията (скорост, обем, продължителност) се изчисляват предварително, но е необходима постоянна корекция въз основа на промените в клиничната картина.

Ако тахикардията и други признаци на дехидратация продължават, или тежестта на дехидратацията е била подценена, или продължаващите загуби на течности са по-големи от очакваното. В този случай скоростта на инфузия трябва да се увеличи или да се извърши допълнителна бърза инфузия. Признаци на подобрение се считат за увеличаване на диурезата, намаляване на специфичното тегло на урината и възстановяване на кръвния обем. Ако състоянието се подобри бързо, вторият етап от допълващата терапия може да бъде съкратен и пациентът да бъде прехвърлен на поддържаща терапия.

Нуждата от вода в здрав или болен организъм се определя от общото количество вода, отделено от тялото чрез урината, през кожата, от повърхността на белите дробове и с изпражненията. За възрастни нуждата от вода е 40 ml / kg на ден (V. A. Negovsky, A. M. Gurvich, E. S. Zolotokrylina, 1987), дневната нужда от натрий е 1,5 mmol / kg, от калций - приблизително 9 mmol (10 ml 10% разтвор на глюконат или калциев хлорид), а дневната нужда от магнезий е 0,33 mmol/kg. Количеството 25% магнезиев сулфат може да се определи по формулата:

Обща дневна нужда (MgSO4) в mmol: 2 = ml/ден.

Препоръчително е да се прилага калиев хлорид в разтвор на глюкоза с инсулин, но концентрацията му не трябва да надвишава 0,75% и скоростта на приложение 0,5 mmol/(kg час). Общото натоварване с калий не трябва да надвишава 2-3 mmol/(kg ден).

Физиологичната нужда от течности се компенсира със солеви разтвори и 5-10% разтвор на глюкоза в съотношение 1:2 или 1:1.

Следващият етап от инфузионната програма е компенсиране на дефицита на течности и йони и настоящите патологични загуби в тялото на пациента. Трябва да се отбележи, че първо трябва да се реши този проблем, тъй като успехът на лечението до голяма степен зависи от това.

Има физиологични и патологични загуби. Така изпотяването при възрастни е 0,5 ml/kg на час. Загубата чрез диуреза обикновено е 1 ml/kg на час.

Познаването на физиологичните загуби е особено важно и необходимо при провеждане на инфузионна терапия при пациенти с бъбречна недостатъчност, тъй като дадените цифри за дневните нужди от течности вече включват физиологични загуби. Също толкова важно е да се вземат предвид патологичните загуби, които могат да достигнат значителни стойности. Така при хипертермия (повече от 37 °) и повишаване на телесната температура с 1 ° загубата на вода се увеличава средно с 500 ml на ден. Водата, отделена чрез потта, съдържа 20-25 mOsmol/L Na+ и 15-35 mOsmol/L SG. Загубите могат да се увеличат при треска, тиреотоксични кризи, лечение с определени лекарства (пилокарпин), висока температуразаобикаляща среда.

Загубата на вода в изпражненията при възрастен е нормално около 200 ml/ден. Храносмилането е съпроводено с отделяне на около 8-10 литра вода с разтворени в нея йони в лумена на стомаха и червата. В здрави черва почти целият този обем се реабсорбира.

При патологични състояния (диария, повръщане, фистули, чревна непроходимост) тялото губи значително количество вода и йони. Когато процесите на абсорбция от червата са нарушени, се образуват трансцелуларни басейни, които отделят големи количества вода и електролити. За приблизителна корекция се препоръчва увеличаване на обема на течността с 20 ml / (kg ден) с развитието на II стадий на чревна пареза и с 40 ml / (kg ден) за III степен. Коригиращите разтвори трябва да съдържат йони на натрий, калий, хлор и др.

Честото повръщане причинява воден дефицит от средно 20 ml/(kg ден), като корекцията се извършва най-добре с разтвори, съдържащи хлориди и калий.

При умерена диария се препоръчва заместване на течности в размер на 30-40 ml/(kg ден), при тежка диария - 60-70 ml/(kg ден), а при обилна диария - до 120-40 ml/(kg ден). ден) с разтвори, съдържащи йони натрий, калий, хлор, магнезий.

За хипервентилация е препоръчително на всеки 20 дихателни движениянад нормата, приложете 15 ml/(kg ден) разтвор на глюкоза. При извършване на механична вентилация без адекватно овлажняване се губят до 50 ml/час, т.е. вентилация с апарат тип RO-6 през деня изисква допълнително приложение на 1,5-2 литра течност.

Най-идеалният и най-компетентен начин за коригиране на патологичните загуби е определянето на състава на загубените среди и тяхното количество. В този случай дори с помощта на официални решения, съществуващите нарушения могат да бъдат коригирани доста точно.

При изчисляване и избор на различни среди за инфузия възникват някои трудности при преобразуването на количеството вещество, съдържащо се в разтвора, в mmol и обратно. Ето защо по-долу представяме такива съотношения за най-често използваните вещества.

И така, 1 ml съдържа:

7,4% разтвор на KCl - 1 mmol K+ и 1 mmol Cl‾

3,7% разтвор на KCl - 0,5 mmol K+ и 0,5 mmol Cl‾

5,8% разтвор на NaCl - 1 mmol Na+ и 1 mmol Cl‾

8,4% разтвор на NaHCO3 - 1 mmol Na+ и 1 mmol HCO3‾

4,2% разтвор на NaHCO3 - 0,5 mmol Na+ и 0,5 mmol HCO‾

10% разтвор на CaCl2 - 0,9 mmol Ca++ и 1,8 mmol Cl‾

10% разтвор на NaCl -1,7 mmol Na+ и 1,7 mmol Cl‾

25% разтвор на MgSO4 - 2,1 mmol Mg++ и 2,1 mmol SO4²‾

1 мол е равен на:

За успешна терапия е важно да се определи съотношението на глюкозата към солеви разтвори. Това съотношение ще зависи от преобладаващата загуба на вода или електролит. При изотонична дехидратация е препоръчително да се поддържа съотношението на разтвори без сол към разтвори на сол 1: 1, с дефицит на вода - 4: 1, дефицит на сол - 1: 2.

Обемът на колоидите зависи, първо, от тежестта на хемодинамичните нарушения и състоянието на волемията; второ, от необходимостта от прилагане на кръвозаместители по жизненоважни причини (например при наличие на кървене - прилагане на плазма, кръв).

Изборът на така наречения „начален разтвор“ също ще зависи от степента на дехидратация и нейната форма. Нека изясним тази идея. Третата степен на дехидратация протича с тежки хемодинамични нарушения и трябва да се разглежда като хиповолемичен шок. В тази връзка, независимо от формата на дехидратация, мерките за лечение трябва да започнат с лекарства, които създават волемичен ефект (албумин, реополиглюкин, хемодез), след което е необходимо да се пристъпи към прилагане на течности, в зависимост от формата на дехидратация.

Поради това е препоръчително да се започне лечение на екстрацелуларна дехидратация (екзикоза на дефицит на сол) с прилагане на изотоничен разтвор на натриев хлорид. Прилагането на 5% глюкоза е противопоказано, тъй като бързото й движение във вътреклетъчния сектор може да причини мозъчен оток. Напротив, за клетъчна дехидратация се препоръчва 5% разтвор на глюкоза като начален разтвор. Предизвиква известна хипотоничност на извънклетъчния сектор, той осигурява насищане на вътреклетъчното пространство с вода. В случай на синдром на пълна (обща) дехидратация се препоръчва да се започне терапия с изотоничен разтвор на глюкоза, последван от преход към прилагане на изотонични физиологични разтвори.

При извършване на инфузионна терапия по време на операция цезарово сечениеили по време на раждане е необходимо да се помни, че прилагането на глюкозни разтвори преди раждането на детето е показано само за жени с начален ниско нивоСахара. Това е продиктувано от факта, че снабдяването на плода с глюкоза през утероплацентарния кръвоток причинява хиперинсулинемия, която след отстраняване на плода и спиране на снабдяването с глюкоза от майката може да причини хипогликемия и влошаване на състоянието на новороденото. . След като бебето бъде извадено, обикновено се прилагат глюкоза и физиологичен разтвор в съотношение 1:1.

Общият обем течност, необходим за коригиране на дефицита и дневната нужда, зависи от степента на дехидратация. Важен критерий за определянето му са клиничните и лабораторни данни.

Следващата задача, която трябва да бъде решена, е определянето на времето, през което се планира да се коригира дехидратацията. Препоръчително е да се придържате към принципа, че общият обем на приложената течност (ентерално и интравенозно) трябва да бъде в рамките на 5-9% от телесното тегло и наддаването на тегло не трябва да надвишава тези цифри, тъй като те показват границата на компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата и пикочната система.

Според В. М. Сиделников (1983) дефицитът на вода и соли трябва да се компенсира за 24-36 часа, а 60% от водния дефицит трябва да се въведе през първите 12 часа. При пациенти със сърдечна недостатъчност този период може да бъде увеличен до 3 - 5 дни. Finberg (1980) препоръчва да се прилага половината от дневната нужда за 6-8 часа, а останалата част, плюс обема на патологичните загуби, в оставащите часове преди края на деня.

Лисенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Аварийни условияи анестезия в акушерството. Клинична патофизиологияи фармакотерапия