Основни принципи на когнитивно-поведенческата терапия

1. Поведението на клиента, от една страна, и неговите мисли, чувства, психологически процеси и техните последствия, от друга, имат взаимно влияние. Както казва Бандура (1978), поведението е „двустранно определено“. Теорията за CBT заявява, че познанието не е основният източник или причина за неадаптивно поведение. Мислите на клиента влияят на неговите чувства в същата степен, в която чувствата влияят на неговите мисли. CBT разглежда мисловните процеси и емоциите като две страни на една и съща монета. Мисловните процеси са само звено, често дори не основно във веригата от причини. Например, когато терапевтът се опитва да определи вероятността от рецидив на униполярна депресия, терапевтът може да направи по-точна прогноза, като разбере колко критичен е съпругът на клиента, вместо да разчита на когнитивни мерки (Hooley et al., 1986).

2. Когнитивното може да се разглежда като набор от когнитивни събития, когнитивни процеси и когнитивни структури. Терминът "когнитивни събития" се отнася до автоматични мисли, вътрешен диалог и образи. Искам да отбележа, че това не означава, че човек непрекъснато говори сам на себе си. По-скоро можем да кажем, че човешкото поведение в повечето случаи е необмислено и автоматично. Абелсън (1976), Лангер (1978) и Томгейт (1976) казват, че е "по сценарий". Но има случаи, в които автоматизмът е прекъснат, когато човек трябва да вземе решение в условията на несигурност и в тези случаи вътрешната реч се „включва“. В когнитивно-поведенческата теория се смята, че съдържанието му може да повлияе на чувствата и поведението на човека. Но, както вече споменахме, начинът, по който човек се чувства, държи и взаимодейства с другите, също може значително да повлияе на неговите мисли. Според теорията на CBT когнитивните причини (наречени „ирационални“ вярвания, когнитивни грешки или специални мисли) не причиняват емоционални смущения или неадаптивно поведение. Този възглед по-скоро се счита за опростяване, което не отговаря на научните данни. Когнитивното е само част от сложна система от взаимодействащи си процеси. Когнитивните събития представляват само едната страна на съвкупността на когнитивното. Има и когнитивни процеси. Социалната, когнитивната психология и психологията на развитието са направили много, за да опишат когнитивните процеси, особено пристрастията към потвърждението, евристичното мислене и метапознанието. (По-пълно описание на тези когнитивни процеси може да се намери в следните препратки: Meichenbaum & Gilmore, 1984; Hollon & Kriss, 1984; Taylor & Crocker, 1981)). Накратко, пристрастието към потвърждение възниква, когато човек стриктно поддържа определени възгледи за себе си и света около него, като рядко обръща внимание на факти, които опровергават правилността на тези възгледи. Евристичното мислене е използването на „обичайно мислене“, когато трябва да се вземат решения в условия на несигурност (напр. евристика за наличност и представителност, описана от Tversky & Kahneman, 1977). Освен това, емоционално състояниечовек (например депресия, тревожност и т.н.) може да повлияе на конкретни евристични примери от миналото и да ги оцвети по свой начин. Човек не само реагира на събитията, той разчита на различни готови примери от миналото, в зависимост от настроението си в този момент. По този начин емоциите на клиента влияят върху това каква информация ще избере като ръководство за действие, какви заключения ще направи и какви обяснения ще предложи за поведението си. Метакогницията е процесите на саморегулация и рефлексия върху тях. Терапевтът помага на клиента да развие способността да „забелязва“, „схваща“, „прекъсва“ и „наблюдава“ своите мисли, чувства и поведение. Освен това психотерапевтът трябва да се увери, че при положителни промени в поведението си, клиентът е наясно, че той сам ги е направил. И накрая, CBT подчертава централната роля на когнитивните структури или схеми. Първоначално по-голямо значение се приписва на когнитивните събития, но постепенно акцентът се измества към схемите, чиято концепция, както отбелязва Бартлет (1932), е заимствана от теорията за обработка на информацията. Схемите са когнитивно представяне на минал опит, което влияе върху възприемането на настоящия опит и помага за систематизирането нова информация(Goldfried, 1988; Neimeyer & Feixas, 1990). Сафран и Сегал (1990) казват, че схемите са по-скоро като неизказани правила, които организират и насочват информацията за личността на човека. Схемите влияят върху процесите на оценка на събитията и процесите на справяне (Meichenbaum, 1977).

3. Тъй като схемите са толкова важни, основната задача на когнитивно-поведенческия терапевт е да помогне на клиентите да разберат как конструират и интерпретират реалността. В това отношение CBT работи по конструктивистки начин. Терапевтът също така помага на клиентите да видят как неволно избират от информационния поток само това, което потвърждава съществуващите им представи за себе си и за света около тях. Когнитивно-поведенческата теория поддържа интерактивен възглед за поведението (Coyne & Gotlib, 1983; Kiesler, 1982; Wachtel, 1982). Например хората с хронична депресиячесто се държат така, че околните се отвръщат от тях, което още веднъж потвърждава изградената у тях убеденост в собственото си отхвърляне и показва, че страхът им от самота е основателен. Следователно, когато депресиран пациент твърди, че „никой не го обича“, това е по-вероятно точно описаниеотколкото когнитивно изкривяване. Той обаче не разбира, че сам неволно е предизвикал такова отношение към себе си. Задачата на психотерапевта в този случай е да помогне на клиента да излезе от порочния кръг. Тъй като CBT е конструктивистка, тя не вярва, че има „една реалност“ или че работата на терапевта е да образова клиента или да коригира погрешни схващания (като грешки в мисленето или ирационални мисли). По-скоро CBT признава съществуването на „множество реалности“, както във филма на Куросава Рашомон. Общата задача на клиента и терапевта е да разберат как клиентът създава тези реалности и на каква цена плаща за това. Освен това е необходимо да се отговори на въпроса: иска ли да плати с емоциите и отношенията си с други хора? Какво губи, като продължава да се придържа към възгледите си за себе си и света? На тези въпроси се отговаря не абстрактно, а чрез експериментиране с емоции по време на психотерапевтични сесии, създавайки това, което Александър и Френч наричат ​​„коригиращи емоционални преживявания“ (Alexander & French, 1946). Заедно с клиента се разглеждат възможностите за промяна на личните конструкти и поведение. Освен това по време на сесиите се обръща голямо внимание на пречките, които могат да застанат на пътя на промяната.

4. Настоящата версия на CBT има несъгласия с психотерапевтичните подходи, които заемат позициите на рационализъм и обективизъм. Както Neimeyer (1985) и Mahoney (1988) отбелязват, рационалистичният подход изисква клиентът да наблюдава и коригира „погрешни“ или „ирационални“ вярвания. Терапевтът помага на клиента да развие по-точен и обективен поглед върху реалността чрез логически предизвикателства, инструкции и събиране на емпирични доказателства, които подлагат неправилните вярвания на клиента на тест за реалността. За разлика от това, CBT, като феноменологично ориентиран клон на психотерапията, се стреми да изследва светогледа на клиента чрез недирективни, рефлективни методи. Терапевтът се опитва да види света през очите на клиента, вместо да предизвиква или интерпретира мислите му. Основният начин за постигане на тази цел е следният: психотерапевтът „избира“ ключови думи и фрази от речта на клиента и ги повтаря с въпросителни интонации, но без да изкривява смисъла. Терапевтът може също да използва информация за миналото и поведението на клиента по време на терапевтични сесии, за да помогне на клиента да разбере чувствата си.

5. CBT предава голямо значениепроцеси на сътрудничество и откриване. Показател за добрата работа на психотерапевта е ситуацията, когато клиентът успее да предложи отговор на поставен пред него въпрос. Терапевтът помага на клиента да събере информация (например как проблемът се променя в зависимост от ситуацията) и след това пита какво би могло да се направи по различен начин. Ако клиентът каже: "Не знам", психотерапевтът му повтаря: "И аз не знам. Нека помислим как можем да разберем." Казвайки „ние“, въвличайки клиента в сътрудничество, психотерапевтът като че ли кани клиента да сподели отговорността, като му дава сили да работи сам върху проблема си. Целта на CBT е да помогне на клиента да стане свой собствен терапевт. За да постигне тази цел, терапевтът не трябва да бъде дидактичен. С тази позиция на психотерапевта клиентът започва да експериментира със своите вярвания, мнения и предположения, като проверява тяхната правилност, като постепенно преминава към експерименти с нови видове поведение. Някои пациенти се нуждаят от обширно поведенческо обучение (напр. моделиране, репетиции, ролеви игри), преди да могат да пристъпят към подобни експерименти.
6. Предотвратяването на рецидив е изключително важно за CBT. Значението му първоначално беше подчертано от Marlatt и Gordon (1985) при работа с алкохолици и наркомани, но на превенцията на рецидив се отдава по-голямо значение

В CBT като цяло. Психотерапевтите, заедно с клиентите, разглеждат високорискови ситуации, при които може да възникне рецидив, а също така анализират мислите и чувствата на клиента, които биха могли да доведат до рецидив. С тях се работи и по време на психотерапевтични сесии (напр. виж: Meichenbaum, 1985). Когнитивно-поведенческите терапевти вярват, че клиентите, подобно на учените, се учат от грешките и провалите. Без провали нямаше да има движение напред. Накратко, терапевтите помагат на клиентите да гледат на провалите и разочарованията като на уроци и предизвикателства, а не като на бедствия. Когнитивно-поведенческият психотерапевт служи като канал на надежда, като се бори с депресията и безнадеждността, безпомощността и уязвимостта, с които клиентите идват при него (Frank, 1974). Той може дори да каже на клиента, че симптомите са добър знак, че чувствата на клиента са наред: „Предвид това, през което си преминал, не съм изненадан, че се чувстваш депресиран (тревожен, ядосан). Притеснен съм. "ако не беше така." С други думи, това, което е от съществено значение за процеса на промяна на поведението, не е клиентът да е депресиран, тревожен или ядосан (всички от които са нормални реакции към превратностите на живота), а по-скоро как се чувства той относно тези емоционални реакции. Когнитивно-поведенческата терапия използва целия набор от техники за когнитивно преструктуриране: социално сравнение, парадоксални техники, преформулиране и др.

7. Всички тези техники са ефективни само в контекста на взаимоотношения на сътрудничество. Връзката между клиент и терапевт е изключително важна за постигане на положителни резултати. Safran & Segal (1990) наскоро направиха преглед на литературата, изследваща различните променливи, които влияят на резултата от психотерапията, и показаха убедителни доказателства, че връзката в психотерапията има много по-голямо влияние върху резултата, отколкото специфичните технически фактори (съотношение 45% към 15%). Когнитивно-поведенческите психотерапевти поставят голям акцент върху установяването и поддържането на взаимоотношения на сътрудничество с клиента. За тях е много важно по време на сесиите да има атмосфера на топлина, съпричастност, емоционално „съзвучие“, приемане и доверие. Психотерапевтичната връзка в идеалния случай е модел за изграждане на взаимоотношения извън кабинета на психотерапевта. Връзката с терапевта дава на клиента смелостта да се промени. Освен това, както Meichenbaum и Turk (1987) отбелязват, такава връзка се превръща във важен фактор за подпомагане на преодоляването на съпротивата на клиента. Това е изключително важно, тъй като се съобщава, че 70% от пациентите отпадат от психотерапията след 4-та сесия (Phillips, 1986). Както Safran & Segal (1990, p. 35) отбелязват, CBT признава "неразривната връзка между психотерапевтичните техники, личните качества на терапевта и неговата връзка с клиента. Много често психотерапията става твърде дидактична, напомняща повече на елементарна логика. С този подход клиентът няма възможност да разбере собствения си възглед за нещата и да експериментира с ново отношение към тях, опитайте се да създадете различна представа за реалността и да мислите за нея възможни последствия. Сътрудничеството в процеса на психотерапията дава на клиентите смелост да предприемат подобни лични и поведенчески експерименти. Често промяната в отношението към себе си става резултат от промени в поведението и техните последствия.

8. Всичко това е свързано с голям емоционален стрес. Емоциите играят много важна роля в CBT. Според Грийнбърг и Сафран (1986), на емоциите често се обръща твърде малко внимание в психотерапията. CBT вярва, че емоциите са изключително важни за разбирането на когнитивните структури и схеми на клиентите. Точно както Фройд смята емоциите за „кралския път към несъзнаваното“, ние считаме емоциите за „кралския път“ към личностните модели. Има много начини да „достигнете“ до емоциите на клиента; Тук ще засегнем само използването на трансфер. Когато общуват с психотерапевт, клиентите често използват емоционални модели, формирани в общуването с значими хорав минало. Психотерапевтът, като участник-наблюдател на тези взаимоотношения, ги обсъжда с клиента. Тук единицата за анализ не са автоматичните мисли или начини на мислене, а начинът, по който пациентът взаимодейства с терапевта. Психотерапевтът, заедно с клиента, изследва както емоциите, които възникват по време на психотерапията, така и различните фактори, довели до днешните емоционални проблеми. Накратко. CBT помага на клиента да разбере своето поведение. В резултат на това клиентът започва да разбира, че не е луд и че неговите убеждения не са патологични, както казват някои теоретици (Weiss & Sampson, 1986). Опитваме се да доведем клиента до осъзнаването, че той има определени вярвания, които са разбираеми поради това, което е преживял, но че в момента тези убеждения, пренесени в нови житейски обстоятелства, са се превърнали в пречка за постигане на целите му. Както казват системно ориентираните психотерапевти, решенията на проблемите, открити от клиента, често са част от проблемите. CBT смята, че разбирането на клиента за случващото се трябва да се оценява не от гледна точка на неговата коректност, а от гледна точка на неговата пригодност спрямо обстоятелствата. Neimeyer и Feixas (1990) отбелязват, че в конструктивисткия подход терапевтът се интересува повече от пригодността на смисловата система за адаптиране, отколкото от нейната коректност. Тейлър и Браун (1988) установяват, че мотивираното мислене (придържане към илюзии, отричане на съществуването на проблем, положителни възгледи за себе си и околната среда) често е адаптивно. Това също изглежда вярно за илюзорните вярвания, които не водят до важни действия. Когато бездействието не причинява вреда, мотивираното мислене може да бъде адаптивно (Kunda, 1990). В когнитивно-поведенческата терапия не е обичайна практика да се атакуват директно убежденията на клиента, тъй като това може да доведе до „засядане“ (Kmglansky, 1990). Психотерапевт, който иска да помогне на клиент да промени убежденията си, трябва да поеме по „заобиколни пътища“. Яжте различни начининаправете емоционално заредените вярвания отворени за промяна: можете да направите клиента свой съюзник, да го намалите защитни реакции, или можете да му покажете неговите вярвания в преувеличена форма, за да получите реакцията му. Процесът на промяна обикновено е наситен с „горещи“ познания (Zajonc & Markus, 1984). Студените познания – предоставящи информация, предизвикателни, логични – рядко помагат за промяна на упорито поддържаните убеждения на клиента и придружаващото ги поведение (Meichenbaum & Turk, 1987).

СНИМКА Getty Images

Тревожност и депресия, разстройства хранително поведениеи фобии, проблеми в двойките и общуването - списъкът от въпроси, на които когнитивно-поведенческата терапия се ангажира да отговори, продължава да расте от година на година. Това означава ли, че психологията е открила универсален „ключ към всички врати“, лек за всички болести? Или предимствата на този вид терапия са малко преувеличени? Нека се опитаме да го разберем.

Върнете психиката си на място

В началото имаше бихейвиоризъм. Това е името на науката за поведението (оттук и второто име на когнитивно-поведенческата терапия – когнитивно-поведенческа терапия или накратко CBT). Първият, който издигна знамето на бихейвиоризма, беше американският психолог Джон Уотсън в началото на ХХ век. Неговата теория е отговор на европейското очарование от фройдистката психоанализа. Раждането на психоанализата съвпадна с период на песимизъм, упадъчни настроения и очаквания за края на света. Това е отразено и в учението на Фройд, който твърди, че източникът на нашите основни проблеми е извън ума - в несъзнаваното, и затова е изключително трудно да се справим с тях. Американският подход, напротив, предполага известно опростяване, здравословна практичност и оптимизъм. Джон Уотсън вярваше, че трябва да се съсредоточим върху човешкото поведение, върху това как реагираме на външни стимули. И – работете за подобряване на точно тези реакции. Този подход обаче беше успешен не само в Америка. За един от бащите на бихевиоризма се смята руският физиолог Иван Петрович Павлов, получил а Нобелова наградаи изучава рефлексите до 1936 г.

Между външния стимул и реакцията към него има много важен авторитет – всъщност самият човек, който реагира. По-точно съзнанието му

Скоро стана ясно, че в желанието си за простота бихейвиоризмът изхвърли бебето заедно с водата за баня - по същество свеждайки човека до набор от реакции и изхвърляйки психиката като такава от картината. А научната мисъл тръгна в обратна посока. През 1950–1960 г. психолозите Албърт Елис и Арън Бек „върнаха психиката на нейното място“, като правилно посочиха, че между външния стимул и реакцията към него има много важен авторитет - всъщност самият човек, който реагира. По-точно съзнанието му. Ако психоанализата поставя произхода на основните проблеми в несъзнаваното, недостъпно за нас, тогава Бек и Елис предполагат, че ние говорим заза неправилни „когниции” – грешки на съзнанието. Намирането им, макар и не лесно, е много по-лесно, отколкото проникването в тъмните дълбини на несъзнаваното. Работата на Арън Бек и Албърт Елис днес се счита за основа на когнитивно-поведенческата терапия.

Грешки на съзнанието

Грешките на съзнанието могат да бъдат различни. Един прост пример е склонността да гледате на всяко събитие като на нещо общо с вас лично. Да приемем, че вашият шеф днес е бил мрачен и ви е поздравил през стиснати зъби. „Той ме мрази и вероятно е на път да ме уволни“ е доста типична реакция в този случай. Но не е задължително да е вярно. Ние не вземаме предвид обстоятелства, за които просто не знаем. Ами ако детето на шефа е болно? Ами ако се е скарал с жена си? Или просто сте били критикувани на среща с акционери? Не може обаче, разбира се, да се изключи възможността шефът наистина да има нещо против вас. Но дори и в този случай повтарянето на „Какъв ужас, всичко е загубено“ също е грешка на съзнанието. Много по-продуктивно е да се запитате дали можете да промените нещо в ситуацията и какви ползи може да донесе напускането на сегашната ви работа.

Една от грешките на съзнанието е склонността да възприемаме всички събития като важни за нас лично.

Този пример ясно илюстрира „обхвата“ на CBT, който не се стреми да разбере мистерията, която се случва зад вратата на спалнята на нашите родители, а помага да се разбере конкретна ситуация. И този подход се оказа много ефективен: „Никой друг вид психотерапия няма такава научна доказателствена база“, подчертава психотерапевтът Яков Кочетков. Той се позовава на изследване на психолога Щефан Г. Хофман, което подкрепя ефективността на методите на КПТ 1: Мащабен анализ на 269 статии, всяка от които на свой ред преглежда стотици публикации.

Разходи за ефективност

„Когнитивно-поведенческата психотерапия и психоанализата традиционно се считат за две основни направления съвременна психотерапия. Така в Германия, за да получите държавно свидетелство за психотерапевт с право на плащане чрез застрахователни компании, трябва да имате основно обучение в една от тях. Гещалттерапията, психодрамата, системната семейна психотерапия, въпреки тяхната популярност, все още се признават само като видове допълнителна специализация“, отбелязват психолозите Алла Холмогорова и Наталия Гаранян 2. В почти всички развити страниЗа застрахователите психотерапевтичната помощ и когнитивно-поведенческата психотерапия са почти синоними. За застрахователните компании основните аргументи са научно доказана ефективност, широк обхватприложение и относително кратка продължителност на терапията.

С последното обстоятелство е свързана една забавна история. Арън Бек каза, че когато започна да практикува CBT, той почти се разори. Традиционно психотерапията отнема много време, но само след няколко сесии много клиенти казват на Аарон Бек, че проблемите им са били успешно разрешени и следователно не виждат смисъл от по-нататъшна работа. Печалбите на психотерапевт рязко са намалели.

Въпроси към Дейвид Кларк, когнитивен психотерапевт

Вие сте считан за един от пионерите на когнитивно-поведенческата терапия. Какъв път е поела?

Мисля, че успяхме да подобрим много. Подобрихме системата за измерване на ефективността на терапията и успяхме да разберем кои компоненти са най-важни. Беше възможно да се разшири обхватът на CBT - в края на краищата първоначално се смяташе само за метод за работа с депресия.

Властите и Застрахователни компанииТази терапия е икономически привлекателна - сравнително кратък курс носи забележим ефект. Какви са ползите за клиентите?

Точно същото! Той бързо дава положителни резултати, което ви позволява да избягвате да харчите пари за ходене на терапевт в продължение на много години. Представете си, 5-6 сесии в много случаи са достатъчни за забележим ефект. Освен това често най-значимите промени настъпват в началото на терапевтичната работа. Това се отнася например за депресия, в някои случаи - тревожни разстройства. Това не означава, че работата вече е свършена, но пациентът започва да изпитва облекчение в много момент краткосрочен, а това е изключително важно. Като цяло CBT е много фокусирана терапия. Тя не си поставя за цел да подобри състоянието като цяло, тя работи с конкретните проблеми на конкретен клиент, било то стрес, депресия или нещо друго.

Как да изберем терапевт, който работи по метода CBT?

Намерете някой, който е завършил сертифицирана, международно призната програма за обучение. Освен това такъв, който осигурява супервизия: работа на терапевт с опитен колега. Не можете да станете терапевт, като просто прочетете книга и решите, че сте готови. Нашето изследване показва, че терапевтите под наблюдение са много по-успешни. Руските колеги, които започнаха да практикуват CBT, трябваше редовно да пътуват на Запад, тъй като не можеха да преминат супервизия в Русия. Но сега най-добрите от тях са готови сами да станат надзорници и да помогнат за разпространението на нашия метод.

Начин на употреба

Продължителността на курса на CBT може да варира. „Използва се както краткосрочно (15-20 сесии при лечение на тревожни разстройства), така и дългосрочно (1-2 години в случай на разстройства на личността),” посочват Алла Холмогорова и Наталия Гаранян. Но средно това е значително по-малко от, например, курса класическа психоанализа. Което може да се възприеме не само като плюс, но и като минус.

CBT често се обвинява, че е повърхностен, оприличавайки го на болкоуспокояващо хапче, което облекчава симптомите, без да се занимава с причините за заболяването. Съвременната когнитивна терапия започва с работа със симптомите – обяснява Яков Кочетков. – Но работата с дълбоко вкоренени вярвания също играе голяма роля. Просто не смятаме, че е необходимо да работим с тях дълги години. Обичайният курс е 15-20 срещи, а не две седмици. И около половината от курса работи със симптомите, а половината работи с причините. Освен това работата със симптомите засяга и дълбоко вкоренени вярвания.“

Методът на експозиция се състои в контролирано излагане на клиента на самите фактори, които са източник на проблеми

Тази работа, между другото, включва не само разговори с терапевт, но и метода на експозиция. Състои се в контролирано въздействие върху клиента на самите фактори, които служат като източник на проблеми. Например, ако човек има страх от височини, тогава по време на терапията той ще трябва да се качи на балкона на висока сграда повече от веднъж. Първо - заедно с терапевт, а след това самостоятелно и всеки път на по-висок етаж.

Друг мит произтича, очевидно, от самото име на терапията: тъй като тя работи със съзнанието, тогава терапевтът е рационален треньор, който не проявява емпатия и не може да разбере какво се отнася до личните взаимоотношения. Това не е вярно. Когнитивната терапия за двойки, например, в Германия е призната за толкова ефективна, че има статут на държавна програма.

При лечението на фобии се използва излагане на височини: реално или чрез компютърна симулацияСНИМКА Getty Images

Много методи в едно

„КПТ не е универсален, той не измества и не замества другите методи на психотерапия“, казва Яков Кочетков. „По-скоро той успешно се основава на откритията на други методи, като всеки път тества тяхната ефективност чрез научни изследвания.“

CBT не е една, а много терапии. И днес има CBT методи за почти всяко заболяване. Например схематичната терапия е изобретена за разстройства на личността. „CBT вече се използва успешно в случаи на психоза и биполярни разстройства, продължава Яков Кочетков. – Има идеи, заимствани от психодинамичната терапия. И наскоро авторитетното списание The Lancet публикува статия за употребата на CBT при пациенти с шизофрения, които отказват да приемат лекарства. И дори в този случай този метод дава добри резултати.

Всичко това не означава, че КПТ окончателно се е утвърдила като „психотерапия №1”. Тя има много критици. Въпреки това, ако се изисква бързо облекчениев конкретна ситуация, тогава 9 от 10 експерти в западните страни биха препоръчали да се свържете с когнитивно-поведенчески психотерапевт.

1 S. Hofmann et al. „Ефикасността на когнитивно-поведенческата терапия: преглед на мета-анализите.“ Онлайн публикация в списание Cognitive Therapy and Research от 31.07.2012 г.

2 А. Холмогорова, Н. Гаранян “Когнитивно-поведенческа психотерапия” (в сборника “Основни направления на съвременната психотерапия”, Когито център, 2000 г.).

Когнитивно-поведенческата терапия се ражда от два популярни метода в психотерапията през втората половина на 20 век. Това са когнитивна (промяна на мисленето) и поведенческа (корекция на поведението) терапия. Днес CBT е един от най-изследваните методи за лечение в тази област на медицината, преминал е през много официални изпитания и се използва активно от лекари по целия свят.

Когнитивна поведенческа терапия

Когнитивно-поведенческата терапия е популярен метод на лечение в психотерапията, базиран на корекция на мисли, чувства, емоции и поведение, предназначен да подобри качеството на живот на пациента и да го освободи от зависимости или психологически разстройства.

В съвременната психотерапия ХБТ се използва за лечение на неврози, фобии, депресия и др. психични проблеми. А също и за освобождаване от всякакъв вид зависимости, включително наркотици.

CBT се основава на прост принцип. Всяка ситуация първо формира мисъл, след това идва емоционално преживяване, което води до специфично поведение. Ако поведението е негативно (например вземане психотропни лекарства), тогава можете да го промените, ако промените начина на мислене и емоционалното отношение на човека към ситуацията, която е причинила такава вредна реакция.

Когнитивно-поведенческата терапия е сравнително кратко лечение, обикновено с продължителност 12-14 седмици. Това лечение се използва на етапа на рехабилитационната терапия, когато тялото вече е интоксикирано и пациентът е получил необходимите лечение с лекарства, и започва периода на работа с психотерапевт.

Същността на метода

От гледна точка на CBT, пристрастяването към наркотици се състои от редица специфични поведения:

• имитация („приятелите си пушиха/смъркаха/инжектираха, а аз искам“) – реално моделиране;
• въз основа на личен положителен опит от приема на наркотици (еуфория, облекчаване на болката, повишено самочувствие и др.) - оперантно кондициониране;
• идващи от желанието отново да изпитате приятни усещания и емоции – класическо обуславяне.

Схема на въздействие върху пациента по време на лечението

В допълнение, мислите и емоциите на човек могат да бъдат повлияни от редица предпоставки, които „увековечават“ пристрастяването:

• социални (конфликти с родители, приятели и др.);
• влияние заобикаляща среда(телевизия, книги и др.);
• емоционални (депресия, невроза, желание за облекчаване на стреса);
• когнитивна (желанието да се отървем от негативните мисли и др.);
• физиологични (непоносима болка, отдръпване и др.).

При работа с пациент е много важно да се определи групата от предпоставки, които са му повлияли. Ако формирате други психологически нагласи, научите човек да реагира на същите ситуации по различен начин, можете да се отървете от наркотична зависимост.

КПТ винаги започва с установяване на контакт между лекар и пациент и функционален анализ на зависимостта. Лекарят трябва да определи какво точно кара човек да се обърне към наркотици, за да работи с тези причини в бъдеще.

След това трябва да установите тригери - това са условни сигнали, които човек свързва с наркотици. Те могат да бъдат външни (приятели, търговци, конкретно място, където се извършва употребата, време - петък вечер за облекчаване на стреса и т.н.). А също и вътрешни (гняв, скука, възбуда, умора).

За идентифицирането им се използва специално упражнение– пациентът трябва да запише своите мисли и емоции в следната таблица в продължение на няколко дни, като посочи датата и датата:

Ситуация	Автоматични мисли	чувства	Рационален отговор	Резултат
Реално събитие	Мисълта, която дойде преди емоцията	Специфична емоция (гняв, гняв, тъга)	Отговор на една мисъл
Мисли, които предизвикват неприятно чувство	Степен на автоматичност на мисълта (0-100%)	Сила на емоцията (0-100%)	Степен на рационалност на отговора (0-100%)	Чувства, появили се след рационална мисъл
Неприятни емоции и физически усещания				Чувства, появили се след рационална мисъл

В бъдеще те ще се прилагат различни техникиразвитие на лични умения и междуличностни отношения. Първите включват техники за управление на стреса и гнева, различни начинизаемат свободното време и т.н. Обучението в междуличностните отношения помага да устоите на натиска от приятели (предложение за употреба на наркотици), учи ви да се справяте с критиката, да общувате отново с хората и т.н.

Използва се и техника за разбиране и преодоляване на глада за наркотици, практикуване на умения за отказ от наркотици и предотвратяване на рецидив.

Показания и етапи на ХБТ

Когнитивно-поведенческата терапия се използва успешно в целия свят от дълго време и е почти универсална техника, която може да помогне за преодоляване на различни житейски трудности. Ето защо повечето психотерапевти са убедени, че подобно лечение е подходящо за абсолютно всички.

Въпреки това, за CBT лечение има най-важното условие– пациентът трябва да осъзнае, че страда от зависимост и да реши самостоятелно да се бори с наркотичната зависимост. За хора, склонни към самоанализ, свикнали да наблюдават своите мисли и чувства, такава терапия ще има най-голям ефект.

В някои случаи, преди започване на CBT, е необходимо да се развият умения и техники за преодоляване на трудни житейски ситуации (ако човекът не е свикнал да се справя сам с трудностите). Това ще подобри качеството на бъдещото лечение.

Има много различни техники в рамките на когнитивно-поведенческата терапия - различните клиники могат да използват специфични техники.

Всеки CBT винаги се състои от три последователни етапа:

1. Логически анализ. Тук пациентът анализира собствените си мисли и чувства, идентифицирайки грешки, които водят до неправилна оценка на ситуацията и неправилно поведение. Тоест употребата на незаконни наркотици.
2. Емпиричен анализ. Пациентът се научава да разграничава обективната реалност от възприеманата реалност, анализира собствените си мисли и модели на поведение в съответствие с обективната реалност.
3. Прагматичен анализ. Пациентът определя алтернативни начиниреагиране на ситуацията, учене да формира нови нагласи и да ги използва в живота.

Ефективност

Уникалността на методите на когнитивно-поведенческата терапия е, че те изискват най-активното участие на самия пациент, непрекъснат самоанализ и собствена (а не наложена отвън) работа върху грешките. CBT може да се проведе в различни форми– индивидуално, самостоятелно с лекар и групово – съчетава се с прием на медикаменти.

В процеса на работа, за да се отървете от зависимостта от наркотици, CBT води до следните ефекти:

• осигурява стабилно психологическо състояние;
• елиминира (или значително намалява) признаците на психологическо разстройство;
• значително увеличава ползата от лечението с лекарства;
• подобрява социална адаптациябивш наркоман;
• намалява риска от бъдещи повреди.

Както показват проучванията, CBT показва най-добри резултати при лечението. Методите на когнитивно-поведенческата терапия също се използват широко при възстановяване от кокаинова зависимост.

Когнитивна психотерапия е форма на структурирана, краткосрочна, директивна, симптомно-ориентирана стратегия за стимулиране на трансформации в когнитивната структура на личното „Аз” с данни за трансформации на поведенческо ниво. Това направление най-общо се отнася до една от концепциите на съвременното когнитивно-поведенческо обучение в психотерапевтичната практика.

Когнитивно-поведенческата психотерапия изучава механизмите на възприемане на обстоятелствата и мисленето на индивида и насърчава развитието на по-реалистичен поглед върху случващото се. Поради формирането на адекватно отношение към случващите се събития възниква по-последователно поведение. Когнитивната психотерапия, от друга страна, цели да помогне на хората да намерят решения на проблемни ситуации. Работи при обстоятелства, при които има нужда от намиране на нови форми на поведение, изграждане на бъдещето и консолидиране на резултата.

Техниките на когнитивната психотерапия се използват постоянно в определени фази на психотерапевтичния процес в комбинация с други техники. Когнитивен подход към дефектите емоционална сфератрансформира гледната точка на индивидите за тяхната собствена личност и проблеми. Този видтерапията е удобна с това, че може безпроблемно да се комбинира с всеки психотерапевтичен подход, може да допълва други методи и значително да обогатява тяхната ефективност.

Когнитивна психотерапия на Бек

Съвременната когнитивно-поведенческа психотерапия се счита за общо наименование на психотерапиите, в основата на което е твърдението, че факторът, който провокира всичко психологически разстройства, са дисфункционални възгледи и нагласи. Арън Бек се смята за създател на областта на когнитивната психотерапия. Той дава началото на развитието на когнитивното направление в психиатрията и психологията. Същността му се състои в това, че абсолютно всички човешки проблеми се формират от негативното мислене. Човек интерпретира външни събития по следната схема: стимулите влияят върху когнитивната система, която от своя страна интерпретира съобщението, т.е. раждат се мисли, които пораждат чувства или провокират определено поведение.

Арън Бек вярва, че мислите на хората определят техните емоции, които определят съответните поведенчески реакции, а те от своя страна оформят мястото им в обществото. Той твърди, че не светът е лош по своята същност, а хората го виждат по този начин. Когато интерпретациите на индивида се разминават значително с външните събития, се появява психична патология.

Бек наблюдава пациенти, страдащи от неврози. По време на своите наблюдения той забеляза, че темите за пораженчеството, безнадеждността и неадекватността постоянно се чуват в преживяванията на пациентите. В резултат стигнах до следната теза: депресивно състояниесе развива в субекти, които разбират света чрез три отрицателни категории:

- негативен поглед върху настоящето, тоест независимо от случващото се депресивна личностфокусира се върху негативните аспекти, въпреки че ежедневието им предоставя определени преживявания, на които повечето хора се наслаждават;

- усещане за безнадеждност по отношение на бъдещето, т.е. депресиран индивид, който си представя бъдещето, намира в него изключително мрачни събития;

- ниско самочувствие, тоест депресираният субект смята, че е несъстоятелен, безполезен и безпомощен човек.

Арън Бек в когнитивната психотерапия разработи поведенческа терапевтична програма, която използва механизми като моделиране, домашна работа, ролеви игри и др. Той работи главно с пациенти, страдащи от различни личностни разстройства.

Неговата концепция е описана в работа, озаглавена: „Бек, Фрийман, когнитивна психотерапия за разстройства на личността“. Фрийман и Бек са убедени, че всяко разстройство на личността се характеризира с преобладаването на определени възгледи и стратегии, които формират специфичен профил, характерен за дадено разстройство. Бек твърди, че стратегиите могат или да компенсират, или да произтичат от определени преживявания. Дълбоките модели на коригиране на личностните разстройства могат да бъдат изведени в резултат на бърз анализ на автоматичните мисли на индивида. Използването на въображението и повторното преживяване на травматични преживявания може да предизвика активиране на дълбоки вериги.

Също така в работата на Бек и Фрийман, „Когнитивна психотерапия на разстройства на личността“, авторите се фокусират върху значението на психотерапевтичните взаимоотношения в работата с лица, страдащи от разстройства на личността. Защото доста често в практиката има такъв специфичен аспект на изградената връзка между терапевта и пациента, известен като „резистентност“.

Когнитивната психотерапия за разстройства на личността е систематично проектирана посока на решаване на проблеми в съвременната психотерапевтична практика. Често е ограничено във времето и почти никога не надвишава тридесет сесии. Бек вярваше, че психотерапевтът трябва да бъде добронамерен, съпричастен и искрен. Самият терапевт трябва да бъде стандартът на това, което иска да преподава.

Крайната цел на когнитивната психотерапия е да идентифицира дисфункционални преценки, които предизвикват депресивни нагласи и поведение, и след това да ги трансформира. Трябва да се отбележи, че А. Бек не се интересуваше от това какво мисли пациентът, а как мисли. Той смята, че проблемът не е дали даден пациент обича себе си, а в какви категории мисли в зависимост от условията („Аз съм добър или лош“).

Методи на когнитивната психотерапия

Методите на когнитивната психотерапия включват борба с негативните мисли, алтернативни стратегии за възприемане на проблема, вторично преживяване на ситуации от детството и въображение. Тези методи са насочени към създаване на възможности за забравяне или ново обучение. На практика беше разкрито, че когнитивната трансформация зависи от степента на емоционално преживяване.

Когнитивната психотерапия за разстройства на личността включва използването в комбинация на когнитивни методи и поведенчески техники, които се допълват взаимно. Основният механизъм за положителен резултат е разработването на нови схеми и трансформирането на стари.

Когнитивната психотерапия, използвана в нейната общоприета форма, противодейства на желанието на индивида за негативна интерпретация на събитията и себе си, което е особено ефективно при депресивни настроения. Тъй като пациентите с депресия често се характеризират с наличието на мисли с определен тип негативна ориентация. Идентифицирането на такива мисли и победата им е от основно значение. Например, пациент в депресия, припомняйки си събитията от миналата седмица, казва, че тогава все още е можел да се смее, но днес това е станало невъзможно. Психотерапевт, практикуващ когнитивен подход, вместо да приема такива мисли безпрекословно, насърчава изучаването и оспорването на хода на такива мисли, като моли пациента да си спомни ситуации, когато е преодолял депресивно настроение и се е чувствал страхотно.

Когнитивната психотерапия е насочена към работа с това, което пациентът си казва. Основната психотерапевтична стъпка е разпознаването от пациента на определени мисли, в резултат на което става възможно спирането и модифицирането на такива мисли, преди техните резултати да отведат индивида много далеч. Става възможно да промените негативните мисли с други, които очевидно могат да имат положителен ефект.

В допълнение към противодействието негативни мислиалтернативните стратегии за възприемане на проблем също имат потенциала да трансформират качеството на преживяването. Например, общото усещане за дадена ситуация се трансформира, ако субектът започне да я възприема като предизвикателство. Също така, вместо отчаяно да се опитва да успее чрез извършване на действия, които индивидът не е в състояние да направи достатъчно добре, човек трябва да си постави като непосредствена цел на практиката, в резултат на което може да постигне много по-голям успех.

Когнитивните психотерапевти използват понятията предизвикателство и практика, за да се изправят срещу определени несъзнателни предположения. Признаване на факта, че субектът е обикновен човек, което се характеризира с недостатъци, може да минимизира трудностите, генерирани от отношението на абсолютен стремеж към съвършенство.

ДА СЕ специфични методиоткриването на автоматични мисли включва: записване на подобни мисли, емпирично тестване, техники за преоценка, децентриране, себеизразяване, декатастрофизиране, целенасочено повторение, използване на въображението.

Когнитивните психотерапевтични упражнения комбинират дейности за изследване на автоматичните мисли, анализирането им (кои условия провокират тревожност или негативност) и изпълнение на задачи на места или условия, които провокират тревожност. Такива упражнения помагат за укрепване на нови умения и постепенно променят поведението.

Когнитивни психотерапевтични техники

Когнитивният подход в терапията е неразривно свързан с формирането на когнитивната психология, която поставя основния акцент върху когнитивните структури на психиката и се занимава с личностни елементи и логически способности. Обучението по когнитивна психотерапия днес е широко разпространено. Според А. Бондаренко когнитивното направление съчетава три подхода: директна когнитивна психотерапия на А. Бек, рационално-емоционалната концепция на А. Елис и реалистичната концепция на В. Гласър.

Когнитивният подход включва структурирано обучение, експериментиране, умствено и поведенческо обучение. Той е предназначен да помогне на индивида да овладее операциите, описани по-долу:

— откриване на собствените негативни автоматични мисли;

— намиране на връзки между поведение, знание и афекти;

— намиране на факти „за” и „против” идентифицирани автоматични мисли;

— намиране на по-реалистични интерпретации за тях;

— обучение за идентифициране и трансформиране на дезорганизиращи вярвания, които водят до деформация на умения и опит.

Обучението по когнитивна психотерапия, нейните основни методи и техники помага за идентифициране, премахване и, ако е необходимо, трансформиране на негативните възприятия на ситуации или обстоятелства. Хората често започват да се страхуват от това, което са си пророкували, в резултат на което очакват най-лошото. С други думи, подсъзнанието на индивида го предупреждава възможна опасностдокато не попаднете в опасна ситуация. В резултат на това субектът се страхува предварително и се опитва да го избегне.

Като систематично наблюдавате собствените си емоции и се опитвате да трансформирате негативното мислене, можете да намалите преждевременното мислене, което може да се промени в пристъп на паника. С помощта на когнитивни техники е възможно да се промени фаталното възприятие, характерно за подобни мисли. Благодарение на това продължителността на паническата атака се съкращава и нейната отрицателно въздействиекъм емоционалното състояние.

Техниката на когнитивната психотерапия се състои в идентифициране на нагласите на пациентите (т.е. техните негативни нагласи трябва да станат очевидни за пациентите) и им помага да разберат разрушителното въздействие на тези нагласи. Също така е важно субектът, въз основа на собствения си опит, да се увери, че поради собствените си убеждения не е достатъчно щастлив и че би могъл да бъде по-щастлив, ако се ръководеше от по-реалистични нагласи. Ролята на психотерапевта е да предостави на пациента алтернативни нагласи или правила.

Когнитивните психотерапевтични упражнения за релаксация, спиране на мисловния поток и контролиране на импулсите се използват заедно с анализа и регулирането на ежедневните дейности, за да повишат уменията на субектите и да се съсредоточат върху положителните спомени.

Този метод на психотерапия е насочен към съзнанието и ни помага да се освободим от стереотипите и предубежденията, които ни лишават от свобода на избор и ни тласкат да действаме според шаблон. Методът позволява, ако е необходимо, да се коригират несъзнателните, „автоматични“ заключения на пациента. Той ги възприема като истина, но в действителност те могат силно да изкривят реалните събития. Тези мисли често стават източник на болезнени емоции, неадекватно поведение, депресия, тревожни разстройства и други заболявания.

Принцип на работа

Терапията се основава на сътрудничеството между терапевт и пациент. Терапевтът не учи пациента как да мисли правилно, но заедно с него той разбира дали обичайният тип мислене му помага или му пречи. Ключът към успеха е активното участие на пациента, който не само ще трябва да работи по време на сесиите, но и да върши домашна работа.

Ако в началото терапията се фокусира само върху симптомите и оплакванията на пациента, то постепенно започва да се засягат несъзнателни области на мислене – дълбоко вкоренени вярвания, както и събития от детството, които са повлияли на формирането им. Принципът е важен обратна връзка- терапевтът непрекъснато проверява как пациентът разбира какво се случва в терапията и обсъжда с него възможните грешки.

Напредък

Пациентът, заедно с психотерапевта, установява при какви обстоятелства се проявява проблемът: как възникват „автоматични мисли“ и как те влияят на неговите идеи, преживявания и поведение. В първия сеанс терапевтът само внимателно изслушва пациента, а в следващия обсъждат подробно мислите и поведението на пациента в много ежедневни ситуации: за какво мисли, когато се събуди? А на закуска? Целта е да се направи списък с моменти и ситуации тревожно.

След това терапевтът и пациентът очертават програма за работа. Включва задачи, които трябва да бъдат изпълнени на места или обстоятелства, които предизвикват безпокойство - каране на асансьор, вечеря на обществено място... Тези упражнения ви позволяват да затвърдите нови умения и постепенно да промените поведението. Човек се научава да бъде по-малко твърд и категоричен, да вижда различни аспекти на проблемна ситуация.

Терапевтът постоянно задава въпроси и обяснява точки, които ще помогнат на пациента да разбере проблема. Всяка сесия е различна от предишната, защото всеки път пациентът се придвижва малко напред и свиква да живее в съответствие с нови, по-гъвкави възгледи без подкрепата на терапевт.

Вместо да „чете“ мислите на другите, човек се научава да разграничава своите собствени, започва да се държи по различен начин и в резултат на това емоционалното му състояние се променя. Той се успокоява, чувства се по-жизнен и свободен. Започва да бъде приятел със себе си и спира да съди себе си и другите хора.

В какви случаи е необходимо това?

Когнитивната терапия е ефективна при лечение на депресия, паническа атака, социална тревожност, обсесивно-компулсивно разстройство и хранителни разстройства. Този метод се използва и за лечение на алкохолизъм, наркомания и дори шизофрения (като поддържащ метод). В същото време когнитивната терапия е подходяща и за работа с ниско самочувствие, трудности във взаимоотношенията, перфекционизъм и отлагане.

Може да се използва както при индивидуална работа, така и при работа със семейства. Но не е подходящ за тези пациенти, които не са готови да участват активно в работата и очакват от терапевта да даде съвет или просто да интерпретира случващото се.

Колко време трябва да продължи терапията? Колко струва?

Броят на срещите зависи от желанието на клиента за работа, сложността на проблема и условията на живот. Всяка сесия е с продължителност 50 минути. Курсът на терапия варира от 5-10 сесии 1-2 пъти седмично. В някои случаи терапията може да продължи повече от шест месеца. Консултацията с когнитивен психолог струва от 2000 до 4000 рубли.

История на метода

1913. Американският психолог Джон Уотсън публикува първите си статии за бихевиоризма. Той насърчава колегите си да се фокусират изключително върху изучаването на човешкото поведение, върху изучаването на връзката " външен стимул- външна реакция (поведение).“

1960 гОснователят на рационално-емоционалната психотерапия, американският психолог Албърт Елис, заявява значението на междинното звено в тази верига - нашите мисли и идеи (когниции). Неговият колега Арън Бек започва да изучава областта на познанието. След като оцени резултатите различни методитерапия, той стига до извода, че нашите емоции и нашето поведение зависят от стила на нашето мислене. Арън Бек стана основател на когнитивно-поведенческата (или просто когнитивна) психотерапия.