Този комплекс от симптоми е следствие от генетично обусловеното образуване на червени кръвни клетки с неправилна форма (сфероцити). Признакът на сфероцитоза се наблюдава като доминиращ. От клинична гледна точка заболяването е хроничен хемолитичен процес различна интензивностс периодични обостряния. Анемията, която се появява в резултат на повишена хемолиза, не е постоянна. Понякога той (както и други симптоми на това заболяване) е толкова незначителен, че заболяването остава неразпознато за дълго време.
Типичните хематологични признаци на тази форма на заболяването включват сфероцитоза на червените кръвни клетки (сферични червени кръвни клетки); намалява устойчивостта им към хипотонични разтвори на NaCl; отбелязват се симптоми на повишена компенсаторна функция на хематопоетичните органи (ретикулоцитоза). В клиничната картина се обръща внимание на увеличен далак и различна интензивност на жълтеница от екстрахепатален произход. Това заболяване, както подсказва името, е наследствено и често се среща в семейства.
От съвременна гледна точка патогенетичните фактори вродена сфероцитозасе представят по следния начин: червените кръвни клетки са по-дебели от обикновено, със сферична форма (сфероцити). Тази черта е наследствена и причинява намалена резистентност към действието на хипотоничните разтвори на NaCl и също механични повреди. Тези вродени промени, изглежда, са свързани с недостатъчно проучено ензимно недоразвитие на еритроцитите. Това води до нарушения на вътреклетъчния въглехидратен метаболизъм, които включват, наред с други неща, неправилна гликолиза, която може да зависи от дефицит на енолаза. Възможно е тези нарушения да доведат до вторични нарушения на липидния метаболизъм на еритроцитите.
В случаите на вродена сфероцитоза степента на загуба на липиди от узряването на червените кръвни клетки е по-висока, отколкото при нормални условия. Може да се предположи, че това води до промени в молекулярната структура, което води до неправилна форма на червените кръвни клетки (сфероцити) и съкращаване на продължителността на живота им. Продължителността на живота на сфероцитите се съкращава не само в кръвта на пациента, но и след трансфузията им здрави хорас неотстранен далак.
Тези червени кръвни клетки, поради тяхната форма и неправилна дебелина, избирателно се улавят и унищожават в далака, където навлизат с кръвния поток, и това се случва както при пациенти, така и при здрави хора, на които е прелята кръв, съдържаща сфероцити. Следователно отговорността за развитието на анемия пада върху далака, като орган, в който настъпва смъртта на червените кръвни клетки. Тя обаче не е причинен факторсамата болест. Спленектомията елиминира само анемията, като симптом на заболяването, но не оказва влияние върху генетично обусловената аномалия на червените кръвни клетки, т.е. за образуването на сфероцити.
Кръвен тест. Кръвната картина зависи от периода на заболяването. Ако заболяването е безсимптомно, количеството на хемоглобина и червените кръвни клетки остава нормално. И само изследване на оцветени кръвни петна, в които се откриват сфероцити и увеличен брой ретикулоцити, обръща внимание на съществуващата аномалия. Въпреки това, в случаите на симптоми на сфероцитоза при новородени, човек не може да се ръководи само от резултатите от кръвен тест.
При новородените, както вече споменахме, има физиологична макроцитоза на еритроцитите, която замъглява морфологичните особености на кръвта, свързани с наличието на сфероцити.
Макроскопската картина на сфероцитозата може да бъде неясна и в случаите, когато е извършено обменно кръвопреливане, преди да се установи истинската природа на заболяването.
В случаите хроничен ходзаболяване, броят на червените кръвни клетки варира от 3 до 4 милиона, количеството на хемоглобина е пропорционално намалено. Анемията е предимно доброкачествена нормоцитна с нормален цветен индекс. По време на хемолитична или апластична криза броят на еритроцитите може катастрофално да спадне до 2 милиона или по-малко или дори до 680 000. С нарастваща анемия и значителна ретикулоцитоза може да се появи периодична макроцитоза и съответно броят на сфероцитите намалява. Въпреки това, внимателното изследване на препаратите разкрива по-голям или по-малък брой малки червени кръвни клетки без изсветляване в центъра, по-тъмни на цвят, съответстващи на сфероцити. Броят на ретикулоцитите е променлив, понякога много висок и дори достига 92%.
IN безсимптомен периодмоделът на бялата кръв е нехарактерен. Но след криза левкоцитозата може да се увеличи значително и се отбелязва изместване на гранулоцитната формула вляво. Броят на тромбоцитите обикновено е нормален.
Рисуване костен мозък не е патогномонична за вродена сфероцитоза (с изключение на наличието на сфероцити) и има Общи чертис други комплекси от хемолитични симптоми, предимно със симптоми на остра регенеративна реакция на еритробластите. Изключение правят някои случаи на вродена сфероцитоза по време на криза. В този период според Owren и Gasser се стига до остра аплазия на червената кръвна система и изчезване на еритробластите. Но това състояние не е дълготрайно и ако завърши благоприятно в рамките на седмица до 12 дни, тогава в костния мозък отново се появяват еритробласти, чийто брой бързо нараства.
Голям диагностична стойностима способността да определя устойчивостта на еритроцитите към хипотонични разтвори на NaCl. Намаляването на осмотичната резистентност на еритроцитите е най-постоянното в този симптомокомплекс.
Началото на хемолизата може да настъпи още при 0,7-0,69% NaCl. Този симптом обаче не винаги е ясно изразен и в някои периоди на заболяването може да бъде отрицателен. В тези случаи реакцията трябва да се проведе при 37°C, а резултатът да се отчете след 24 часа (резистентност в „инкубатор“).
При тази температура обикновено е възможно да се получат по-убедителни резултати: устойчивостта на еритроцитите е ясно намалена. Този метод помага при диагностицирането на сфероцитоза при тези пациенти, както и при членове на семейството на пациенти със съмнение за сфероцитоза, при които клиничните симптоми на заболяването не са изразени. Изследването на еритроцитите за осмотична резистентност при новородени през първите дни от живота може да не даде резултати, тъй като макроцитите, които имат, имат повишена осмотична резистентност.
Други спомагателни диагностични реакции включват автохемолиза на еритроцитите след инкубация на кръвта на пациента при температура 37 °. За разлика от нормално кръвно, спонтанната автохемолиза в кръвта на пациенти с вродена сфероцитоза настъпва по-бързо и след 48 часа около 50% от червените кръвни клетки се хемолизират. При здрави хора само 5% от червените кръвни клетки са хемолизирани през това време.
От неспецифичните симптоми, общи за комплексите от симптоми, възникващи при хемолиза, трябва да се отбележи повишаване на количеството билирубин в серума, което варира в зависимост от периода на заболяването. Реакцията на Ван ден Берг в серума е индиректно положителна. Директната реакция е отрицателна, но може да стане положителна, ако се добавят симптоми на обструктивна жълтеница (холелитиаза), което е рядко при деца. Количеството уробилиноген в урината е постоянно повишени, реакциите към билирубина са отрицателни.Изпражненията не са обезцветени и съдържат повишено количество уробилиноген.
Рентгеновото изследване на черепа разкрива разширяване на гъбестия слой и изтъняване на компактния слой на костта, особено ясно видимо на снимките на челните и париеталните кости. В някои случаи има шарка на костните пластини на черепния свод, напомняща настръхнала коса (коримбоиден модел). Този симптом е особено добре изразен в симптомокомплекса на средиземноморската анемия на Кули.
Курсът на вродена сфероцитоза при по-големи деца обикновено не се различава от този при възрастни. Анемията, дължаща се на компенсаторната активност на хемопоетичните органи в този период от живота, рядко е тежка. Въпреки това, броят на червените кръвни клетки може периодично да намалява. Значителни флуктуации се наблюдават и в интензивността на жълтеницата. По-скоро зависи от скъсената продължителност на живота на червените кръвни клетки, селективното улавяне и разрушаване на сфероцитите в далака, както и от способността на черния дроб да отделя билирубин. Трябва да се подчертае, че хемолитичното състояние, което се проявява дори при значителна жълтеница, може да не бъде придружено от анемия, ако се запази компенсаторната способност на костния мозък.
Лечение на вродена сфероцитозазависи преди всичко от възрастта на детето и интензивността на симптомите на заболяването. Проявата на симптомен комплекс при новородени представлява голяма опасност за живота на детето, поради токсичния ефект на свободния "индиректен" билирубин върху централната нервна система(ядрена жлеза). Следователно, във всеки случай на вродена сфероцитоза при новородени, при които нивото на индиректния билирубин надвишава 20-25 mg%, е показано обменно кръвопреливане. Целта на трансфузията е
1) отстраняване от тялото на сфероцити, които бързо умират, подлагат се на хемолиза и са постоянен източник на билирубин,
2) прилагане на червени кръвни клетки на пациент с нормална продължителност на живота; тези червени кръвни клетки предпазват детето през първите няколко седмици от потенциалната опасност от тежки хемолитични или апластични кризи;
3) заместващо кръвопреливане, намаляващо количеството билирубин, позволява на новородените безопасно да постигнат чернодробна ензимна зрялост. През този период черният дроб е в състояние да преобразува свободния индиректен билирубин в нетоксичен директен билирубин, свързвайки го с глюкуронова киселина. В старейшините кърмачетаи при деца предучилищна възрастлечението е същото като при възрастни.
Наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард)- най-честата наследствена хемолитична анемияот категорията на мембранопатиите.
Немският лекар О. Минковски (1900) е първият, който описва фамилната хемолитична анемия; М.А. Chauffard (1907), френски лекар, открива при пациенти намаляване на резистентността на еритроцитите и свързаното с това повишаване на хемолизата.
Тип на наследяване: в приблизително 70% от случаите заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин, останалите 30% са резултат от автозомно-рецесивно унаследяване или спонтанни мутации.
Няма точни данни за разпространението на наследствената сфероцитоза, тъй като при много пациенти заболяването може да бъде асимптоматично или лека форма. Въпреки това, честотата в Северна Европа е 1 на 5000 души от населението. Честотата на заболяването е еднаква при мъжете и жените.
Патогенеза
Свързано с наследствен дефект в мембраната на еритроцитите под формата на дефицит на определени структурни протеини (спектрини, анкирини, актини). Тези протеини служат за поддържане на двойновдлъбната форма на червените кръвни клетки, като в същото време им позволяват да се деформират, докато преминават през тесни капиляри. Има изолиран частичен дефицит на спектрин, комбиниран дефицит на спектрин и анкирин (30-60% от случаите), частичен дефицит на протеин лента 3 (15-40% от случаите), дефицит на протеин 4.2 и други, по-малко значими протеини. Дефицитът на тези протеини води до дестабилизиране на липидната структура на мембраната на еритроцитите и функционирането на натриево-калиевата помпа на мембраната се нарушава. Повишава се пропускливостта на еритроцитите за натриевите йони. Когато натрият навлезе в клетката, той дърпа вода със себе си. При набъбване червените кръвни клетки придобиват сферична форма - енергийно най-изгодна. В същото време той намалява в диаметър, но дебелината му се увеличава. Такъв еритроцит, поради променената структура на мембраната, не е способен да се трансформира при преминаване през малките интерсинусоидални пространства на далака, където концентрацията на глюкоза и холестерол намалява, което допринася за още по-голямо подуване на еритроцита. Това преминаване е придружено от отделяне на липидните структури. Червените кръвни клетки стават все по-дефектни и малки. Такъв еритроцит се възприема от макрофагите на далака като чужд, уловен и унищожен. Така се случва вътреклетъчна хемолиза. Продължителността на живота на червените кръвни клетки е рязко намалена (до 12-14 дни) поради силното им износване, тъй като е необходима повече енергия за отстраняване на натриевите йони от клетката, които влизат в излишък в клетката. Компенсаторната еритроеза се увеличава в костния мозък. Поради хемолизата, количеството на индиректния билирубин в кръвта се увеличава, но рязкото му увеличение не настъпва, тъй като черният дроб значително увеличава своя функционална дейност: засилва образуването на директен билирубин, в резултат на което се повишава концентрацията му в жлъчката и съдържанието в жлъчните пътища. В този случай билирубиновите камъни често се образуват в жлъчния мехур и каналите - развива се холелитиаза. В резултат на това може да се появи обструктивна жълтеница: количеството стеркобилиноген и съдържанието на уробилин се увеличават. След 10-годишна възраст камъни жлъчен мехурсе срещат при половината от пациентите, които не са били подложени на спленектомия.
Тежестта и разнообразието на клиничната картина се дължат на вида структурен протеин, отсъстващ върху еритроцитната мембрана (дефицитът на а-веригата на спектрин се унаследява автозомно доминантно и се проявява лесно, а дефицитът на р-верига причинява сериозно заболяване, унаследява се автозомно рецесивно). В половината от случаите наследствената сфероцитоза се проявява още в периода на новороденото, симулирайки картината хемолитична болестновородени или продължителна конюгативна хипербилирубинемия. Клиничната картина на хемолитичната криза се състои от триада от симптоми: бледност, жълтеница, спленомегалия. Кризите могат да бъдат предизвикани инфекциозни заболявания, като вземете серия лекарства, но може да бъде спонтанен. В междукризисния период пациентите не се оплакват, но увеличеният им далак винаги се напипва. Колкото по-тежко е заболяването, толкова по-ясно се изразяват някои фенотипни характеристики, а именно: череп с кула, готическо небце, широк мост на носа, големи разстояния между зъбите. Тези промени костна тъкансвързано с компенсаторна хиперплазия на костния мозък (еритроиден зародиш) и, като следствие, остеопороза на плоските кости. В зависимост от тежестта на наследствената сфероцитоза, степента на тежест клинични симптомиможе да е различно. Понякога може да има жълтеница единственият симптом, за което пациентът се консултира с лекар. Именно за тези хора се отнася известният израз М.А. Шофара: „Те са по-скоро жълтени, отколкото болни.“ Наред с типичните класически признаци на заболяването, има форми на наследствена сфероцитоза, когато хемолитичната анемия може да бъде толкова добре компенсирана, че пациентът научава за болестта само след като се подложи на подходящ преглед.
Усложнения
Повечето често срещано усложнениепри наследствена сфероцитоза- развитие на холелитиаза поради нарушен билирубинов метаболизъм. Развитието на обструктивна жълтеница поради холелитиаза често се бърка с хемолитична криза. При наличие на камъни в жлъчния мехур е показана холецистектомия заедно със спленектомия. Самостоятелното извършване на холецистектомия не е препоръчително, тъй като продължаващата хемолиза рано или късно ще доведе до образуване на камъни в жлъчните пътища.
образование трофични язви- доста рядко усложнение, което се среща при деца. Язвите възникват поради разрушаването на червените кръвни клетки, в резултат на което възниква тромбоза на кръвоносните съдове и се развива исхемия.
Много рядко възникват така наречените арегенеративни или апластични кризи, когато повишената хемолиза в продължение на няколко дни не е придружена от повишена еритропоеза. В резултат на това ретикулоцитите изчезват от кръвта, анемията бързо се увеличава и нивото на индиректния билирубин намалява. Сега водещата етиологична роля в това усложнениеприписан на парвовирус (B 19).
Диагностика
Диагнозата на това заболяване е доста проста.Диагнозата на наследствената сфероцитоза се поставя без съмнение по следните признаци: жълтеница, деформация на лицевия череп, увеличена далака, сфероцитоза на еритроцитите, тяхната намалена осмотична резистентност, висока ретикулоцитоза. Голяма помощ при постановката правилна диагнозаважно е внимателното снемане на анамнеза. По правило подобни симптоми могат да бъдат открити при един от родителите на пациента, въпреки че тяхната тежест може да бъде различна (например периодичен иктер на склерата). В редки случаи родителите са напълно здрави. Трудностите при диагностицирането често се дължат на холелитиаза, обикновено съпътстваща наследствена микросфероцитоза (поради образуването на билирубинови камъни в каналите и жлъчния мехур). При холелитиаза индиректната билирубинемия, характерна за хемолизата, се заменя с директна билирубинемия - възниква обструктивна жълтеница. Болезненост в областта на жлъчния мехур, известно увеличение на черния дроб - обичайни знаципри наследствена микросфероцитоза. Често в продължение на много години пациентите погрешно са смятани за страдащи от заболяване на жлъчните пътища или черния дроб. Една от причините погрешна диагноза V в такъв случай- липса на информация за ретикулоцитите.
Лабораторната диагностика включва редица изследвания.
Клиничният кръвен тест разкрива нормохромна хиперрегенеративна анемия, микросфероцитоза на еритроцитите. По време на криза може да има неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво. Характерно е повишаване на ESR.
Биохимичен анализ - кръвта отбелязва повишаване на индиректния билирубин, серумно желязо, LDH.
Необходимо е да се изследва осмотичната устойчивост на еритроцитите в разтвори на натриев хлорид с различни концентрации. При наследствена сфероцитоза се отбелязва намаляване на минималната осмотична резистентност, когато хемолизата на най-малко устойчивите червени кръвни клетки започва вече при концентрация на натриев хлорид от 0,6-0,7% (нормално 0,44-0,48%). Максималното съпротивление може да се увеличи (норма 0,28-0,3%). Сред пациентите с наследствена сфероцитоза има индивиди, при които, въпреки очевидните промени в морфологията на еритроцитите, при нормални условия осмотичната стабилност на еритроцитите е нормална. В тези случаи е необходимо да се изследва след предварителна ежедневна инкубация на червени кръвни клетки. Морфологичните характеристики на еритроцитите при наследствена сфероцитоза включват сферична форма (сфероцити), намаляване на диаметъра (среден диаметър на еритроцитите<6,4 мкм), увеличение толщины (2,5-3 мкм при норме 1,9-2,1 мкм) при обычно нормальном среднем объёме эритроцитов. В связи с этим в большинстве клеток не видно центрального просветления, так как эритроцит из двояковогнутого превращается в шаровидный.
Не е необходима пункция на костен мозък. Извършва се само в неясни случаи. Миелограмата трябва да показва компенсаторно дразнене на еритроидната линия на хематопоезата.
За да се извърши диференциална диагноза с имунна хемолитична анемия, е необходимо да се направи тест на Coombs. При наследствена сфероцитоза е отрицателен.
Диагнозата наследствена сфероцитоза може да бъде окончателно и надеждно потвърдена чрез електрофореза на протеини на еритроцитната мембрана в комбинация с количествено определяне на протеини.
Диференциална диагноза
Сфероцитоза на еритроцитите и други признаци на хемолиза (жълтеница, увеличен далак, ретикулоцитоза) също се срещат при автоимунна хемолитична анемия. Въпреки това, за разлика от наследствената микросфероцитоза, при последната няма промени в черепните кости или признаци на наследствена микросфероцитоза при нито един от родителите; при първите клинични прояви на автоимунна хемолиза все още няма значително увеличение на далака или болка в областта на жлъчния мехур, но анизоцитозата и пойкилоцитозата на еритроцитите са по-изразени, отколкото при микросфероцитозата. При съмнителни случаи е необходимо да се направи тест на Coombs, който е положителен (директен тест) в повечето случаи на автоимунна хемолитична анемия и отрицателен при наследствена микросфероцитоза.
Лечение
Изход
При лек ход на заболяването, както и при навременна спленектомия, изходът е благоприятен. Курсът на наследствената сфероцитоза е вълнообразен. След развитието на кризата клиничните и лабораторните показатели се подобряват и настъпва ремисия, която може да продължи от няколко седмици до няколко години.
Онлайн тестове
- Предразположени ли сте към рак на гърдата? (въпроси: 8)
За да решите независимо колко е важно за вас да проведете генетично изследване за определяне на мутации в гена BRCA 1 и BRCA 2, моля, отговорете на въпросите на този тест...
Наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард)
Какво е наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард) -
Наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард)- хемолитична анемия поради дефект в клетъчната мембрана на еритроцитите, пропускливостта на мембраната за натриеви йони става прекомерна, поради което еритроцитите придобиват сферична форма, стават крехки и лесно подлежат на спонтанна хемолиза.
Наследствената сфероцитоза е широко разпространено заболяване (2-3 случая на 10 000 души от населението) и се среща при хора от повечето етнически групи, но жителите на Северна Европа са по-често засегнати.
Какво провокира / Причини за наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Наследствената сфероцитоза се предава по автозомно-доминантен начин. По правило единият от родителите показва признаци на хемолитична анемия. Възможни са спорадични случаи на заболяването (в 25%), представляващи нови мутации.
Патогенеза (какво се случва?) по време на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
IN патогенеза на наследствена сфероцитоза 2 разпоредби са безспорни: наличието на генетично обусловена аномалия на протеини или спектрини на еритроцитната мембрана и елиминиращата роля на далака по отношение на сфероидно променени клетки. Всички пациенти с наследствена сфероцитоза имат дефицит на спектрини в мембраната на еритроцитите (до 1/3 от нормата), а някои имат нарушение на техните функционални свойства и е установено, че степента на дефицит на спектрин може да корелира с тежестта на заболяването.
Наследственият дефект в структурата на мембраната на еритроцитите води до повишена пропускливост за натриеви йони и натрупване на вода, което от своя страна води до прекомерно метаболитно натоварване на клетката, загуба на повърхностни вещества и образуване на сфероцит. Образуващите се сфероцити, когато се движат през далака, започват да изпитват механични затруднения, задържат се в червената пулпа и са изложени на всички видове неблагоприятни ефекти (хемоконцентрация, промени в pH, активна фагоцитна система), т.е. далакът активно уврежда сфероцитите, причинявайки още по-голяма мембранна фрагментация и сферулация. Това се потвърждава от електронномикроскопски изследвания, които позволяват да се открият ултраструктурни промени в еритроцитите (удебеляване на клетъчната мембрана с нейните разкъсвания и образуването на вакуоли). След 2-3 преминавания през далака сфероцитът претърпява лизис и фагоцитоза. Далакът е мястото на смъртта на червените кръвни клетки; чиято продължителност на живота е намалена до 2 седмици.
Въпреки че еритроцитните дефекти при наследствената сфероцитоза са генетично обусловени, в организма възникват условия, при които тези дефекти се задълбочават и настъпва хемолитична криза. Кризите могат да бъдат провокирани от инфекции, определени химикали и психични травми.
Симптоми на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Наследствената сфероцитоза може да се прояви от неонаталния период, но по-изразени симптоми се откриват към края на предучилищната и в началото на училищната възраст. Ранното проявление на заболяването предопределя по-тежко протичане. Момчетата боледуват по-често.
Наследствената сфероцитоза е хемолитична анемия с преобладаващ вътреклетъчен тип хемолиза, това също причинява клиничните прояви на заболяването - жълтеница, увеличен далак, по-голяма или по-малка степен на анемия, склонност към образуване на камъни в жлъчния мехур.
Оплакванията и клинико-лабораторните симптоми се определят до голяма степен от периода на заболяването. Извън хемолитична криза може да няма оплаквания. С развитието на хемолитична криза има оплаквания от повишена умора, летаргия, главоболие, замаяност, бледност, жълтеница, намален апетит, коремна болка, възможно повишаване на температурата до високи нива, гадене, повръщане, повишена честота на изпражненията и ужасен симптом - появата на конвулсии.
Симптомите на кризата до голяма степен се определят от анемията и зависят от степента на хемолизата.
При обективен преглед кожата и видимите лигавици са бледи или лимоненожълти. При деца с ранни прояви на наследствена сфероцитоза са възможни деформации на скелета, особено на черепа (кула, квадратен череп, промяна на позицията на зъбите и др.); Генетичните стигми не са необичайни. Пациентите показват различна степен на тежест на промени в сърдечно-съдовата система, причинени от анемия. Характерен е хепатолиенален синдром с преобладаващо увеличение на далака. Слезката е плътна, гладка, често болезнена, което очевидно се обяснява с напрежението на капсулата поради кръвопълнене или периспленит. Цветът на екскрементите по време на криза е интензивен. Трябва да се отбележи, че има възможни колебания в размера на далака: значително увеличение по време на хемолитични кризи и намаляване по време на периоди на относително благополучие.
В зависимост от тежестта на наследствената сфероцитоза, клиничните симптоми могат да бъдат леки. Понякога жълтеницата може да бъде единственият симптом, за който пациентът се консултира с лекар. Именно за тези хора се отнася известният израз на Шофар: „Те са по-скоро жълтени, отколкото болни“. Наред с типичните класически признаци на заболяването, има форми на наследствена сфероцитоза, когато хемолитичната анемия може да бъде толкова добре компенсирана, че пациентът научава за болестта само след като се подложи на подходящ преглед.
Наред с най-типичните хемолитични кризи при тежка наследствена сфероцитоза са възможни генеративни кризи със симптоми на хипоплазия на предимно червения костен мозък. Такива кризи могат да се развият остро с доста изразени симптоми на анемия-хипоксия и обикновено се наблюдават при деца след 3-годишна възраст. Арегенеративните кризи са краткотрайни (1-2 седмици) и са обратими, за разлика от истинската аплазия.
Наследствената сфероцитоза се усложнява от образуването на пигментни камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища; след 10 години жлъчните камъни се появяват при половината от пациентите, които не са претърпели спленектомия.
Диагностика на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Диагностика на наследствена сфероцитозадиагностициран въз основа на генеалогична история, описани по-горе клинични данни и лабораторни изследвания. Хемолитичната природа на анемията се потвърждава от нормохромна нормоцитна анемия с ретикулоцитоза, индиректна хипербилирубинемия, чиято тежест зависи от тежестта на хемолизата. Окончателната диагноза се основава на морфологичните характеристики на еритроцитите и характерен признак на наследствена сфероцитоза - промяна в осмотичната резистентност на еритроцитите.
Морфологичните характеристики на еритроцитите при наследствена сфероцитоза включват сферична форма (сфероцити), намаляване на диаметъра (среден диаметър на еритроцитите
Характерен признак на наследствена сфероцитоза е намаляването на минималната осмотична резистентност (постоянство) на червените кръвни клетки - хемолизата започва при 0,6-0,7% NaCl (нормата е 0,44-0,48% NaCl). За потвърждаване на диагнозата е важно значително намаляване на минималната осмотична резистентност. Максималната устойчивост може да се увеличи (норма 0,28-0,3% NaCl). Сред пациентите с наследствена сфероцитоза има хора, които въпреки очевидната сфероцитоза при нормални условия имат нормална осмотична резистентност на червените кръвни клетки. В тези случаи е необходимо да се изследва след предварителна ежедневна инкубация на червени кръвни клетки.
Курс на наследствена сфероцитозавълнообразен. След развитието на кризата клиничните и лабораторните показатели се подобряват и настъпва ремисия, която може да продължи от няколко седмици до няколко години.
Диференциална диагноза.Наследствената сфероцитоза трябва да се диференцира от други вродени хемолитични анемии. С най-голяма диагностична стойност са данните от фамилната анамнеза, изследването на кръвни натривки и осмотична резистентност на еритроцитите.
Наред с други заболявания, наследствената сфероцитоза се диференцира предимно от хемолитична болест на новородени, а в по-напреднала възраст - от вирусен хепатит и автоимунна хемолитична анемия.
Лечение на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Лечение на наследствена сфероцитозаизвършва се в зависимост от клиничните прояви на заболяването и възрастта на детето. По време на хемолитична криза лечението е консервативно. Пациентът трябва да бъде хоспитализиран. Основните патологични синдроми, които се развиват по време на криза, са: анемия-хипоксия, мозъчен оток, хипербилирубинемия, хемодинамични нарушения, ацидотични и хипогликемични промени. Терапията трябва да бъде насочена към елиминиране на тези нарушения съгласно общоприетите схеми. Преливането на еритромаса е показано само при развитие на тежка анемия (8-10 ml / kg). Използването на глюкокортикоиди е неподходящо. След възстановяване от кризата режимът и диетата се разширяват и се предписват холеретични лекарства (предимно холекинетични). В случай на развитие на арегенеративна криза е необходимо заместващо кръвопреливане и стимулиране на хемопоезата (преливане на еритромаса, преднизолон 1-2 mg/kg/ден, витамин В12 до появата на ретикулоцитоза и др.).
Радикален метод за лечение на наследствена сфероцитоза е спленектомия, което осигурява практическо възстановяване, въпреки запазването на сфероцитите и намаляване на осмотичната резистентност (тяхната тежест намалява). Оптималната възраст за операция е 5-6 години. Възрастта обаче не може да се счита за противопоказание за хирургично лечение. Тежките хемолитични кризи, тяхното продължително протичане и регенеративните кризи са индикация за спленектомия дори при малки деца. Има повишена чувствителност към инфекциозни заболявания в рамките на 1 година след операцията. В тази връзка редица страни са приели месечно приложение на бицилин-5 в продължение на една година след спленектомия или имунизация с пневмококова поливаксина се извършва преди планирана спленектомия.
Прогнозаблагоприятен за наследствена сфероцитоза. Въпреки това, в тежки случаи хемолитичната криза, ако не се лекува своевременно, е сериозна (възможна смърт).
Тъй като наследствената сфероцитоза се наследява по автозомно-доминантен начин с доста висока пенетрантност на гена, трябва да се има предвид, че рискът от раждане на болно дете (от двата пола), ако един от родителите има наследствена сфероцитоза, е 50%. Децата с наследствена сфероцитоза се наблюдават постоянно в диспансера.
Диета. Въвеждане на повишено количество фолиева киселина в диетата (повече от 200 mcg / ден). Препоръчителни продукти: пълнозърнести печива, елда и овесени ядки, просо, соя, боб, нарязани сурови зеленчуци (карфиол, зелен лук, моркови), гъби, телешки черен дроб, извара, сирене.
Предотвратяване на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Наследствената сфероцитоза не може да бъде предотвратена. Въпреки това, хората с наследствена сфероцитоза могат да се свържат с генетичен консултант, за да обсъдят възможността за идентифициране на дефектния ген, който причинява заболяването при техните деца.
Профилактика на наследствена сфероцитозасе свежда до терапевтични мерки по време на кризи.
Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Притеснява ли те нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за наследствената сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард), нейните причини, симптоми, методи на лечение и профилактика, хода на заболяването и диета след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запишете си час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външни признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще ви осигурят необходимата помощ и ще поставят диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.
Как да се свържете с клиниката:
Телефонен номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Разгледайте по-подробно всички услуги на клиниката по него.
(+38 044) 206-20-00
Ако преди това сте правили някакви изследвания, Не забравяйте да занесете резултатите от тях на лекар за консултация.Ако изследванията не са направени, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.
Вие? Необходимо е да се подходи много внимателно към цялостното ви здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание симптоми на заболяванияи не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но накрая се оказва, че за съжаление вече е късно да се лекуват. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви – т.нар симптоми на заболяването. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва да го правите няколко пъти в годината. бъдете прегледани от лекар, за да се предотврати не само ужасна болест, но и да се поддържа здрав дух в тялото и организма като цяло.
Ако искате да зададете въпрос на лекар, използвайте секцията за онлайн консултация, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете съвети за грижа за себе си. Ако се интересувате от отзиви за клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Регистрирайте се и на медицинския портал евролабораторияза да бъдете в крак с последните новини и актуализации на информация на сайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по имейл.
Други заболявания от групата Болести на кръвта, кръвотворните органи и някои нарушения на имунния механизъм:
| В12 дефицитна анемия |
| Анемия, причинена от нарушен синтез и използване на порфирини |
| Анемия, причинена от нарушение на структурата на глобиновите вериги |
| Анемия, характеризираща се с носителство на патологично нестабилни хемоглобини |
| Анемия на Фанкони |
| Анемия, свързана с отравяне с олово |
| Апластична анемия |
| Автоимунна хемолитична анемия |
| Автоимунна хемолитична анемия |
| Автоимунна хемолитична анемия с непълни топлинни аглутинини |
| Автоимунна хемолитична анемия с пълни студови аглутинини |
| Автоимунна хемолитична анемия с топли хемолизини |
| Болести на тежките вериги |
| Болест на Werlhof |
| болест на фон Вилебранд |
| Болест на Ди Гулиелмо |
| Коледна болест |
| Болест на Марчиафава-Мицели |
| Болест на Ранду-Ослер |
| Болест на алфа тежката верига |
| Болест на гама тежката верига |
| Болест на Henoch-Schönlein |
| Екстрамедуларни лезии |
| Косматоклетъчна левкемия |
| Хемобластози |
| Хемолитично-уремичен синдром |
| Хемолитично-уремичен синдром |
| Хемолитична анемия, свързана с дефицит на витамин Е |
| Хемолитична анемия, свързана с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDH) |
| Хемолитична болест на плода и новороденото |
| Хемолитична анемия, свързана с механично увреждане на червените кръвни клетки |
| Хеморагична болест на новороденото |
| Злокачествена хистиоцитоза |
| Хистологична класификация на лимфогрануломатозата |
| DIC синдром |
| Дефицит на K-витаминозависими фактори |
| Дефицит на фактор I |
| Дефицит на фактор II |
| Дефицит на фактор V |
| Дефицит на фактор VII |
| Дефицит на фактор XI |
| Дефицит на фактор XII |
| Дефицит на фактор XIII |
| Желязодефицитна анемия |
| Модели на туморна прогресия |
| Имунни хемолитични анемии |
| Произход на хемобластозите от дървеници |
| Левкопения и агранулоцитоза |
| Лимфосарком |
| Лимфоцитом на кожата (цезариева болест) |
| Лимфоцитом на лимфните възли |
| Лимфоцитом на далака |
| Лъчева болест |
| Мартенска хемоглобинурия |
| Мастоцитоза (мастоцитна левкемия) |
| Мегакариобластна левкемия |
| Механизмът на инхибиране на нормалната хематопоеза при хемобластози |
| Обструктивна жълтеница |
| Миелоиден сарком (хлорома, гранулоцитен сарком) |
| миелом |
| Миелофиброза |
| Нарушения на коагулационната хемостаза |
| Наследствена а-фи-липопротеинемия |
| Наследствена копропорфирия |
| Наследствена мегалобластна анемия при синдром на Lesch-Nyan |
| Наследствена хемолитична анемия, причинена от нарушена активност на еритроцитните ензими |
| Наследствен дефицит на активност на лецитин-холестерол ацилтрансфераза |
| Наследствен дефицит на фактор X |
| Наследствена микросфероцитоза |
| Наследствена пиропойкилоцитоза |
| Наследствена стоматоцитоза |
| Наследствена елиптоцитоза |
| Наследствена елиптоцитоза |
| Остра интермитентна порфирия |
| Остра постхеморагична анемия |
| Остра лимфобластна левкемия |
| Остра лимфобластна левкемия |
Наследствената сфероцитоза (HS) е мембранопатия на еритроцитите, която причинява развитието на хемолитична анемия (Минковски-Чофард) поради загубата на характерната двойновдлъбната форма на еритроцитите: в кръвните натривки, заедно с нормалните еритроцити, се намират модифицирани сферични клетки - сфероцити. (съотношението на клетъчната повърхност към обема на еритроцита се увеличава). Продължителността на живота на сфероцитите е само 14 - 20 дни, докато нормалните червени кръвни клетки циркулират в кръвния поток до 120 дни.
Заболяването се основава на генетично обусловена аномалия в структурата на еритроцитната мембрана, по-специално дефицит на структурните мембранни протеини анкирин и спектрин или нарушение на техните функционални свойства, което води до проникване на натриеви йони и вода в клетката и загубата на АТФ. Такива червени кръвни клетки стават сферични и губят способността си да променят формата си, докато преминават през кръвния поток. Следователно, поради намалена осмотична и механична устойчивост, те претърпяват повишено разрушаване в далака (вътреклетъчна, екстраваскуларна хемолиза), в резултат на което се развиват анемия, хемолитична жълтеница и хиперплазия на далака.
Сред славянското население НС се среща в 2,2 случая на 10 000 души от населението. Заболяването може да се прояви във всяка възраст, като се започне от неонаталния период. NS се характеризира с триада от симптоми:
- жълтеница (без промяна в цвета на изпражненията);
анемия с тежка ретикулоцитоза;
спленомегалия.
Трябва да се отбележи, че в 20 - 30% от случаите на NS заболяването протича безсимптомно, с умерена спленомегалия, лека ретикулоцитоза, без тежка анемия (производството на червени кръвни клетки е еквивалентно на загубата им в резултат на хемолиза, докато хемоглобинът нивото може да намалее само до 110 g /l), което значително усложнява диагнозата. Но въпреки това, ако от ранна детска възраст има хемолиза, която е придружена от хиперплазия на костния мозък, тогава при децата се нарушава образуването на кост: деформация на челюстите с неправилно разположение на зъбите, високо небце, изпъкнало чело и леко изпъкнали очи са отбелязани. Изброените по-горе признаци на NS, включително деформации на лицевия скелет, могат да бъдат открити при един от родителите на пациента, въпреки че могат да бъдат изразени в различна степен. В редки случаи родителите се оказват напълно здрави.
В хода на заболяването периодично се наблюдават обостряния под формата на:
- хемолитична криза (повишена хемолиза) - нейните прояви най-често са треска, слабост, повишена жълтеница, световъртеж, главоболие, гадене, повръщане, коремна болка, увеличена и болезнена далака, понижен хемоглобин в кръвта, повишена ретикулоцитоза, левкоцитоза с изместване към наляво ; хемолитична криза се развива след или на фона на съпътстващи инфекциозни заболявания, наранявания, физически или психически стрес или след приемане на определени лекарства;
апластична криза - проявява се с рязко увеличаване на анемията с признаци на хемична хипоксия: главоболие, слабост, летаргия, умора, тахикардия и тахипнея; ако не се вземат адекватни терапевтични мерки, може да се развие анемична кома и остра сърдечна недостатъчност от левокамерен тип; апластична криза най-често се причинява от парвовирус B19 - респираторна инфекция с висока температура, летящи болки в ставите и еритема по кожата, вирусът засяга еритробластите на костния мозък;
Някои автори също идентифицират арегенеративна или хипорегенеративна криза при HA, която е по-лесна от апластична и е свързана с изчерпване на хематопоетичните фактори на фона на компенсаторно увеличаване на еритропоезата поради постоянна хемолиза - фолиева киселина, витамини В2, В6, В12, Е и т.н.; по време на тази криза броят на ретикулоцитите, обикновено с високо ниво на NS, също намалява и съдържанието на хемоглобин в кръвта намалява.
- намаляване на хемоглобина (Hb);
ретикулоцитоза;
микросфероцитоза (трябва да се помни, че поради свързаните с възрастта характеристики на хематопоезата, макроцитозата е типична за деца от първата година от живота и следователно диагностицирането на NS при тях е трудно);
нарушение на осмотичната резистентност на еритроцитите - минималната осмотична резистентност е намалена (0,7 - 0,6% при норма 0,44 - 0,48% NaCl), максималната е повишена (0,3 - 0,25% при норма 0,36 - 0,4% NaCl ).
Разработен е високочувствителен тест (! не се използва рутинно) за проверка на еритроцитни мембранопатии, чиято същност е, че еозин-5-малеимид се свързва с протеините на цитоскелета на еритроцитите и поточната цитометрия показва неговото намаляване, чувствителността на методът е 89 - 96%, специфичността е 94 - 99%, в допълнение, този метод ви позволява да идентифицирате дефекти в цитоскелета на еритроцитната мембрана в различни възрастови групи, включително новородени (методът на поточната цитометрия се счита за златен стандарт за клинична лабораторна диагностика).
Понастоящем няма методи за коригиране на генетичните дефекти в основата на НС. Лечението на NS се разделя на стадий на преспленектомия, спленектомия и лечение на усложнения, включително усложнения на спленектомия.
Преспленектомията или консервативният етап на лечение е предимно симптоматична терапия. Включва режим и диета, мерки за облекчаване на кризите и тяхната профилактика, патогенетична терапия и лечение на усложненията. На амбулаторния етап (извън криза) мерките за лечение включват:
- двигателен режим: показани са тренировъчна терапия, часове по физическо възпитание в специална група, сутрешни упражнения, достатъчно време на чист въздух; тежки физически натоварвания и внезапни движения, треперене, носене на тежки предмети и занимания със спорт са противопоказани;
диета - таблица 5 по Pevzner;
най-важното средство за патогенетична терапия за NS е постоянният прием на фолиева киселина, необходим е за компенсиране на еритропоезата в условия на постоянна хемолиза и се предписва за предотвратяване на мегалобластични кризи - 2,5 mg на ден през първите 5 години от живота на децата с лека и умерена NS и 5 mg за по-големи деца; след навършване на 6-годишна възраст се решава въпросът за целесъобразността на спленектомия; при тежки случаи на заболяването спленектомията трябва да се извърши в по-ранна възраст.
[по показания, предписани] за чернодробна дисфункция - хепатопротектори и мембранно-стабилизиращи средства: есенциални капси, хофитол, урсодезоксихолева киселина, адеметионин, силибинин, витамини Е, В2, В5, В6, В15; като се има предвид склонността към жлъчнокаменна болест и холестаза - мисклерон, холестирамин, холеретични лекарства, особено хидрохолеретици (натриев салицилат, минерални води, препарати от валериана); билкова медицина.
Условно показание за заместителна терапия (преливане на червени кръвни клетки) е наличието на тежка хемолитична анемия при пациента, при която нивото на хемоглобина е намалено до 60-70 g / l или по-малко. Трябва обаче да се има предвид, че въпросът за необходимостта от трансфузия на червени кръвни клетки се решава главно не от нивото на хемоглобина в кръвта, а от неговата поносимост, т.е. показанията за кръвопреливане са клинични и индивидуални, тъй като индивидуалната чувствителност към хемична хипоксия варира значително. Това е най-забележимо при пациенти с хемолитична анемия, които свикват с ниските нива на хемоглобина и ги понасят добре. Има известна закономерност: тялото е чувствително не към ниското ниво на хемоглобина в кръвта, а към скоростта на неговия спад. За кръвопреливане е препоръчително да се използват сравнително пресни еритроцити (срок на съхранение по-малко от 1 седмица) - "измити" (пречистени от левкоцити) еритроцити - EMOLT - в доза 5-10 ml/kg на пациента. тегло. След кръвопреливане детето се подлага на термометрия (1, 2 и 3 часа след завършване на кръвопреливането) и се прави изследване на урината. Нивата на хемоглобина се проследяват преди и след трансфузия. Ако състоянието на пациента се подобри и нивото на хемоглобина се повиши до 90 g / l, по-нататъшно кръвопреливане не се провежда. При тежки кризи DIC синдромът се предотвратява: 1 - хепарин в доза 25 U/kg на час чрез продължителна инфузия, 2 - дипиридамол в доза до 4 - 6 mg/kg/ден, 3 - по показания при нивата на антитромбин намаляват - прясно замразена плазма 10 ml/kg тегло на пациента.
Като се има предвид, че причината за апластична криза най-често е инфекция, в допълнение към еритроцитарната заместителна терапия, при хронични форми на парвовирусна инфекция и при продължителна аплазия на еритропоезата, интравенозният имуноглобулин е ефективен в доза от 1 - 3 g / kg за 3 - 5 дни. Витамин B12 също се предписва интрамускулно в доза от 100 - 200 mcg / kg до появата на ретикулоцитоза, витамин B6 интрамускулно в терапевтична доза, свързана с възрастта, фолиева киселина 0,001 - 0,005 х 3 пъти дневно перорално. Тъй като се появява ретикулоцитоза, не се извършва по-нататъшно стимулиране на хемопоезата.
След хемолитична криза детето трябва да получи: 1 - 5 табл. по Певзнер, 2 - комплекс от антиоксидантни витамини А, Е, С, както и В2 и В6 в дозировка, подходяща за възрастта, 3 - холеретик (хидрохолеретик и билков произход), 4 - в случай на дисфункция на черния дроб - хепатопротектори, 5 - дневният режим трябва да включва ограничаване на тежката физическа активност. При принудително системно преливане на червени кръвни клетки пациентите с NS могат да развият хемосидероза, която изисква десфералотерапия. Периодичното приложение на еритропоетин намалява нуждата от трансфузии на червени кръвни клетки.
Вторият етап от лечението на NS е спленектомия, която значително подобрява хода на заболяването. Въпреки че сфероцитозата и намаляването на осмотичната резистентност на еритроцитите остават след спленектомия, продължителността на живота на еритроцитите се увеличава значително, тъй като мястото на разрушаване на еритроцитите се отстранява. По-добре е операцията да се извърши по план - извън криза, по време на периода на компенсиране на хемолизата; Оптималната възраст се счита за над 6 години, но според показанията за тежък хемолитичен процес спленектомия може да се извърши дори при малки деца. Абсолютна индикация за спленектомия е тежък ход на заболяването с хемолитични кризи или анамнеза за апластична криза, развитие на холелитиаза, тежка постоянна анемия или възникваща по време на кризи, изискващи заместващи трансфузии на червени кръвни клетки, значителна хипербилирубинемия дори без анемия, синдром на хиперспленизъм (наличието, в допълнение към анемията, също и тромбоцитопения и неутропения с инфекциозни усложнения). Спленектомия е показана и при умерена НС при наличие на изоставане в растежа, анемия и наличие на камъни в жлъчката. Положителният ефект от спленектомията се отбелязва в първите дни след операцията - благосъстоянието на децата значително се подобрява, жълтеницата и бледността на кожата изчезват. След операцията при повечето пациенти хемолитичните кризи не се повтарят, детето наваксва изоставането във физическото развитие. Съдържанието на хемоглобин и червени кръвни клетки се увеличава значително в първите часове след операцията. На 7-12 дни се появява постоперативна тромбоцитоза, която рядко изисква корекция при деца. Ако в коагулограмата се появят признаци на хиперкоагулация, се предписват дезагреганти (дипиридамол 2 - 3 mg / kg на ден). Спленектомията може да бъде неефективна поради наличието на допълнителен далак или неволна автотрансплантация на далачна тъкан в перитонеума по време на операция. Липсата на телца на Govell-Jolly в кръвта може да показва наличието на функционална активност на далака. Спленектомията също е неефективна при редки автозомно-рецесивни варианти на НС. Извършването на холецистектомия едновременно със спленектомия при пациенти с билирубинови камъни може да предотврати евентуални бъдещи усложнения и необходимостта от повторни хирургични интервенции. Напоследък се появи нов подход – частична спленектомия за запазване на имунологичните функции на далака, но може да се наложи последваща хирургична интервенция поради рецидив на хематологични проблеми или симптоматична холелитиаза. При леки случаи на NS спленектомия не се извършва.
Сериозно усложнение след спленектомия е повишената чувствителност към инфекциозни заболявания, особено през първата година след операцията. Най-голяма опасност представляват капсулираните микроорганизми - инфекциите с пневмококи, менингококи и хемофилус инфлуенца. Болестите, причинени от тези патогени, възникват при спленектомирани деца по генерализиран, светкавичен начин. Смъртността от сепсис, причинен от тези микроорганизми при спленектомирани пациенти е 200 пъти по-висока, отколкото в популацията. В тази връзка преди операцията се извършва имунизация с поливалентна пневмококова ваксина, хемофилус (и др.), а след операцията на пациентите се предписва бицилинова профилактика (бицилин 5 - месечно) в продължение на пет години. Пациентите с алергии към пеницилини се съветват да бъдат нащрек за най-малките признаци на инфекция и незабавно да предписват антибиотици от други групи, например макролиди. Въпреки това, както показва практиката, тези превантивни мерки не могат напълно да предотвратят заплахата от септичен, фулминантен ход на горните инфекции. Сепсисът рядко усложнява спленектомията при по-големи деца, но фебрилното дете трябва да се наблюдава внимателно. Трябва да се лекува, като се има предвид възможността от развитие на животозастрашаваща инфекция. Освен това по-големите деца и възрастните също имат повишен риск от това усложнение. Що се отнася до ваксинирането на пациенти след спленектомия, е необходимо да се следва общоприетата схема на превантивни ваксинации. Що се отнася до необходимостта от реваксинация срещу горните капсулирани микроорганизми и профилактика с бицилин в бъдеще, този проблем остава неразработен.
Лечение на пациенти в периода на компенсация на хемолизата:
- 1. Клиничното наблюдение на пациенти с NS се извършва постоянно, особено след спленектомия.
2. Диета, насочена към предотвратяване на дискинезия на жлъчните пътища - таблица № 5.
3. Курсове холеретична терапия (по индивидуален план).
4. В случай на NS се допускат ваксинации в периода на компенсиране на хемолизата (не по-рано от 3 месеца след хемолитичната криза), ваксинациите не се комбинират, преди ваксинацията и 3 дни след ваксинацията, наблюдение на клиничен кръвен тест с определяне от броя на ретикулоцитите е необходимо.
5. Медицинско освобождаване от часовете по физическо възпитание по общата програма; Разрешени са занятия в група за физическа терапия или в лека програма (без участие в състезания и преминаване на стандарти).
6. Не се препоръчват резки климатични промени, слънчева светлина и физиотерапия.
7. Проследяване на клиничен кръвен тест с определяне на броя на ретикулоцитите веднъж на 1 - 3 месеца и за всяко интеркурентно заболяване.
8. Преглед при УНГ лекар или зъболекар веднъж на 6 месеца. Саниране на всички огнища на инфекция - както консервативно, така и хирургично. Хирургичната санация се извършва не по-рано от 1,5 - 2 месеца след хемолитичната криза.
9. Ехография на коремни органи веднъж годишно; преглед от гастроентеролог по показания.
10. Постоянен прием на фолиева киселина 2,5 - 5 mg/ден в зависимост от възрастта, както и курсове на витамини (групи B, C, A, E) за 2-4 седмици на всеки 6 месеца.
Всички пациенти с тежка и умерена NS се нуждаят от добавка на фолиева киселина в доза от 1. 5 mg/ден за предотвратяване на мегалобластични и апластични кризи (Ниво на доказателство: C).
Преливането на червени кръвни клетки е ефективно лечение за тежки, потенциално фатални случаи на анемия и се препоръчва, когато нивата на Hb паднат под 60 g/L.
Ниво на убедителни доказателства A.
Коментари.При тежки форми на НС при малки деца (до 3г.
Препоръчва се трансфузионната терапия с червени кръвни клетки да бъде придружена от адекватна хелатотерапия за поддържане на серумния феритин в диапазона от 800-1000 mcg/l.
Нивото на убедителност на доказателствата е А.
Коментар.Начало на хелаторната терапия след 10. Хелатори: деферазирокс (първоначална доза 30 mg/kg/ден per os дневно, след това на стъпки от 5 mg/kg/ден се увеличава или намалява в зависимост от серумния феритин), дефероксамин (първоначална доза 40 mg/kg /ден дни подкожно 5 дни в седмицата като продължителна инфузия (8-12 часа), при необходимост от интензивно хелиране - 100 mg/kg/ден непрекъснато интравенозно капково за 7-10 дни.
3.2 Хирургично лечение.
Ако е необходимо да се намали хемолизата и да се увеличи продължителността на живота на червените кръвни клетки, се препоръчва спленектомия.Доказателствата имат ниво на сила B (ниво на доказателства 1).
Коментари.Клиничните прояви и рискът от усложнения (камъни в жлъчката) са значително намалени при тежките форми на NS и напълно облекчени при по-леките форми, но рискът от животозастрашаващ сепсис от капсулирани микроорганизми, особено Streptococcus pneumoniae, се увеличава.Последните данни показват, че спленектомията при деца с НС е достатъчно безопасно (няма смъртни случаи в краткосрочен план, отбелязани редки усложнения).
Показания за спленектомия:
Тежка форма на възраст не по-рано от 3 години;
Средно тежка форма на възраст 6-12 години;
Лека форма – при наличие на камъни в жлъчката при едновременна спленектомия и холецистектомия на всяка възраст над 6 години; с висока билирубинемия и ретикулоцитоза с нормален Hb на възраст над 6 години (за предотвратяване на развитието на холелитиаза).
Изборът на техника за спленектомия (ендоскопска или лапаротомия) се извършва от хирурга. Препоръчва се да се даде предпочитание на ендоскопския метод поради намаляване на болката, намаляване на продължителността на престоя на пациента в болницата и добър козметичен ефект.
Нивото на убедителност на доказателствата е B.
Частична резекция на далака и ендоваскуларна оклузия на далака не се препоръчват поради високия риск от усложнения (следоперативна спленоза в първия случай, тежка адхезивна болест в другия случай) и кратката продължителност на ефекта.
3.3 Друго лечение.
При възрастни пациенти се препоръчва стандартна профилактика на тромбоза по време и след операцията. Риск от тромбоза след спленектомия. Спленектомията обикновено се придружава от повишаване на броя на тромбоцитите в някои случаи до 1000x109/l. .Убедително ниво на доказателства C.
Разширяването на показанията за профилактика на тромбоза по време на спленектомия не се препоръчва само въз основа на данни за наличието на риск от тромбоза при педиатрични пациенти.
Убедително ниво на доказателства C.
Коментар.Изключение правят пациентите с ко-наследяване на тромбофилия.
Профилактика с ваксини.
Преди спленектомия всички пациенти трябва да бъдат напълно ваксинирани съгласно Националния ваксинационен календар, както и срещу пневмококови, менингококови и Haemophilus influenzae тип B инфекции.
Коментари.При неваксинирани пациенти с NS спленектомията е строго противопоказана поради необосновано високия риск от животозастрашаващи септични усложнения. Въпреки ваксинацията, рискът от развитие на сепсис след спленектомия остава за цял живот и е по-висок, колкото по-млада е възрастта на спленектомията.
Пеницилинова профилактика се препоръчва при деца, които са претърпели спленектомия преди 6-годишна възраст. Те трябва да получават пеницилин с удължено освобождаване (дозов режим: 1,2 милиона IU интрамускулно на всеки 3 седмици) или еритромицин (дозов режим: 20 mg/kg/ден в две разделени дози).
Ниво на убедителни доказателства B).
Коментари.В някои случаи е оправдано и спленектомия в по-напреднала възраст и при възрастни.
Апластичните кризи при пациенти с NS се причиняват от преходна аплазия на червените кръвни клетки (TRA), която се развива в резултат на инфекция с парвовирус B19 (парвовирус B19 също причинява развитието на erythema infectiosum, известна като "пета болест"). Аплазията е резултат от директния цитотоксичен ефект на парвовирус B19 върху еритроидните прогенитори; прогениторите на други клетъчни линии също могат да бъдат увредени до известна степен. Пациентите могат да имат засилващо се главоболие, слабост, диспнея, по-тежка анемия от обикновено и дълбоко намаляване на броя на ретикулоцитите (обикновено по-малко от 1% или 10 x 109/L). Може също да има треска, признаци на инфекция на горните дихателни пътища и/или стомашно-чревни симптоми. Кожните обриви нямат специфични характеристики. Ретикулоцитопенията се появява приблизително на 5-ия ден от инфекцията и продължава 5-10 дни. Анемията се влошава скоро след ретикулоцитопенията, Hb намалява до 39 g/l. Първият признак за началото на възстановяването от инфекция е високата ретикулоцитоза, която, докато дълбоката анемия продължава, понякога погрешно се тълкува като синдром на хиперхемолиза. Възстановяването обикновено е придружено от появата в периферната кръв на голям брой нормобласти (повече от 100 на 100 левкоцити). Диагнозата TKA се потвърждава от повишено ниво на IgM към парвовирус В19 в кръвта. При възстановяване от инфекция с парвовирус В19 се появява защитен титър на IgG, който предотвратява повторната поява на тази инфекция през целия живот на пациентите.
Няма контролирани проучвания на TKA терапия. Повечето пациенти се възстановяват сами. В случай на тежка анемия е необходимо преливане на червени кръвни клетки.
Въпреки че повечето възрастни са придобили имунитет към парвовирус В19, болничните работници, които са податливи и имат контакт с пациенти с TKA, са изложени на висок риск от придобита в болницата еритема инфекциозум (инфекцията с еритема инфекциозум по време на втория триместър на бременността може да доведе до хидропс феталис и мъртво раждане, така че Необходими са предпазни мерки за изолация на персонала в случай на бременност.
При пациенти, които не получават добавки с фолат при наличие на хемолиза, развитието на апластична криза се дължи на дефицит на фолат. В този случай терапията с фолиева киселина и витамин В12 спира напълно кризата.
Дисфункцията на черния дроб и жлъчните пътища е едно от най-честите усложнения на НС. Хепатобилиарните усложнения могат да бъдат разделени на няколко категории: свързани с хемолиза, причинени от анемия и нейната трансфузионна терапия.
Холестаза и холелитиаза. Хроничната хемолиза, с нейния ускорен обмен на билирубин, води до холестаза и висока честота на холелитиаза.
Съобщава се за значително увеличение на неконюгираната фракция във връзка с генетичен дефект в глюкуронил трансферазната система (синдром на Gilbert).
Запушването на общия жлъчен канал често е непълно, тъй като пигментните камъни са малки, но все пак могат да причинят характерните биохимични промени на холестазата.
Жлъчната утайка е вискозен материал, който не произвежда акустична сянка при ултразвук и може да бъде предшественик на развитието на камъни в жлъчката.
Отстраняването на далака преди появата на камъни в жлъчката напълно предотвратява появата им в бъдеще.
Ниво на убедителни доказателства B).
Холецистектомията е показана само при наличие на камъни в жлъчката.
Убедително ниво на доказателства C.
Препоръчва се да се обмисли холецистостомия с отстраняване на камъни, ако има обучен персонал.
Убедително ниво на доказателства C.
Значителен брой пациенти с НС развиват холелитиаза през първото десетилетие от живота.
Пациентите с NS и ко-наследяване на синдрома на Gilbert имат висок риск от развитие на холелитиаза.
Убедително ниво на доказателства C.
Холецистектомията може да доведе до промени в метаболизма на жлъчните соли, които предразполагат към развитие на карцином на дебелото черво по-късно в живота.
Ниво на доказателства D.
Острият вирусен хепатит при пациенти с NS има същите клинични прояви, както в общата популация. Честотата на вирусен хепатит B и C при пациенти с NS е значително по-висока, отколкото в общата популация, поради трансфузионна терапия. Поради високия риск от инфекция с вируса на хепатит В е необходимо да се гарантира, че пациент с тежка форма на хепатит В е ваксиниран срещу хепатит В в ранна възраст.
Хепатит С при пациенти с NS протича главно под формата на хроничен хепатит с изход от цироза. Лечението е същото като при общата популация (ниво на доказателства B).
Претоварването с желязо след трансфузия и/или ко-наследяването на наследствена хемохроматоза води до увреждане на черния дроб.
За ранно откриване на железни отлагания в черния дроб се препоръчва провеждането на ЯМР в режим Т2* на черния дроб поне веднъж годишно и определяне на серумните нива на феритин поне веднъж на всеки 3 месеца, а при необходимост и по-често.
Стойността на последното може да бъде повлияна от възпаление, дефицит на аскробат и чернодробно заболяване.
Ако се установят високи нива на желязо в черния дроб, се препоръчва незабавно да се започне хелатотерапия.
Убедително ниво на доказателства B.
Трофичните язви на долните крайници не се срещат при деца. Развитието на трофични язви е описано при възрастни пациенти с умерени или тежки форми на НС, които не са били подложени на спленектомия. Трофичните язви обикновено са двустранни, локализирани в областта на глезена. Те могат да бъдат безболезнени или придружени от силна болка. Патогенезата не е напълно ясна, най-вероятно са следствие от нарушена микроциркулация и ниска оксигенация на тъканите. Не може да се изключи ролята на дефицита на цинк за тяхното развитие.
В случай на развитие на трофични язви се препоръчва да се обмисли възможността за спленектомия при тези пациенти, за да се осигури адекватно облекчаване на болката, постоянно третиране на повърхността на язвата с антисептици и, ако е необходимо, използването на антибактериални средства (локалното използване на антибактериални лекарства (крем, гел, мехлем) не е препоръчително, тъй като те се използват много често, развива се резистентност на повърхностните микроорганизми на раната, ако е необходимо, се предписва системна антибактериална терапия), физиотерапия за поддържане на подвижността на глезена и нормализиране на венозния отток .
Убедително ниво на доказателства C.
В случай на развитие на трофични язви се препоръчва перорално приложение на цинков сулфат 200 mg 3 пъти на ден.
Убедително ниво на доказателства B.
Редките усложнения на NS също включват забавяне на растежа, което е свързано с тъканна хипоксия и разширяване на предмостието на хематопоезата и може да се наблюдава само при тежки и умерени форми на NS.
Описани са няколко случая на екстрамедуларни огнища на хематопоеза при възрастни пациенти с тежка НС и неотстранен далак.