RDS-syndrom hos nyfødte. Klager og anamnese. Hva forårsaker Neonatal Respiratory Distress Syndrome?

URL

I. FUNKSJONER AV PATOGENESEN

Respiratory distress syndrome er den vanligste patologiske tilstanden hos nyfødte i den tidlige neonatale perioden. Dens forekomst er jo høyere, jo lavere er svangerskapsalderen, og jo oftere er det patologiske tilstander forbundet med patologien til luftveiene, sirkulasjons- og sentralnervesystemet. Sykdommen er polyetiologisk.

Patogenesen til ARDS er basert på en mangel eller umodenhet av det overflateaktive stoffet, noe som fører til diffus atelektase. Dette bidrar igjen til en reduksjon i pulmonal compliance, en økning i pustearbeidet, en økning i pulmonal hypertensjon, noe som resulterer i hypoksi som øker pulmonal hypertensjon, noe som resulterer i en reduksjon i surfaktantsyntese, dvs. en ond sirkel oppstår.

Mangel på overflateaktive stoffer og umodenhet er tilstede hos fosteret ved en svangerskapsalder på mindre enn 35 uker. Kronisk intrauterin hypoksi forsterker og forlenger denne prosessen. Premature babyer (spesielt svært premature babyer) utgjør den første varianten av forløpet til RDSN. Selv etter å ha gått gjennom fødselsprosessen uten avvik, kan de utvide RDS-klinikken i fremtiden, fordi deres type II pneumocytter syntetiserer umoden surfaktant og er svært følsomme for eventuell hypoksi.

En annen, mye mer vanlig variant av RDS, karakteristisk for nyfødte, er pneumocyttenes reduserte evne til å "skredlignende" syntetisere overflateaktive stoffer umiddelbart etter fødselen. Etiotropiske her er faktorer som forstyrrer det fysiologiske fødselsforløpet. Ved normal fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen oppstår dosert stimulering av det sympatiske binyresystemet. Å rette ut lungene med et effektivt første pust bidrar til å redusere trykket i lungesirkulasjonen, forbedre perfusjonen av pneumocytter og forbedre deres syntetiske funksjoner. Ethvert avvik fra det normale fødselsforløpet, selv planlagt operativ levering, kan forårsake en prosess med utilstrekkelig syntese av overflateaktive stoffer med påfølgende utvikling av RDS.

Den vanligste årsaken til denne varianten av RDS er akutt neonatal asfyksi. RDS følger med denne patologien, sannsynligvis i alle tilfeller. RDS forekommer også ved aspirasjonssyndromer, alvorlig fødselstraume, diafragmabrokk, ofte med forløsning med keisersnitt.

Den tredje varianten av utviklingen av RDS, karakteristisk for nyfødte, er en kombinasjon av tidligere typer RDS, som forekommer ganske ofte hos premature spedbarn.

Man kan tenke på akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS) i de tilfellene da barnet gjennomgikk fødselsprosessen uten avvik, og deretter utviklet han et bilde av enhver sykdom som bidro til utviklingen av hypoksi av enhver genese, sentralisering av blodsirkulasjonen, endotoksisose.

Det bør også huskes at perioden med akutt tilpasning hos nyfødte født for tidlig eller syke øker. Det antas at perioden med maksimal risiko for manifestasjoner av luftveislidelser hos slike barn er: hos de som er født fra friske mødre - 24 timer, og fra syke mødre varer den i gjennomsnitt til slutten av 2 dager. Med vedvarende høy pulmonal hypertensjon hos nyfødte, vedvarer fatale shunts i lang tid, noe som bidrar til utvikling av akutt hjertesvikt og pulmonal hypertensjon, som er en viktig komponent i dannelsen av RDS hos nyfødte.

Således, i den første varianten av utviklingen av RDS, er utgangspunktet mangelen og umodenhet av det overflateaktive stoffet, i den andre, den gjenværende høye pulmonale hypertensjonen og den urealiserte prosessen med surfaktantsyntese forårsaket av den. I det tredje alternativet ("blandet") kombineres disse to punktene. Varianten av ARDS-dannelse skyldes utviklingen av en "sjokk"-lunge.

Alle disse variantene av RDS forverres i den tidlige neonatale perioden av de begrensede mulighetene for hemodynamikken til det nyfødte.

Dette bidrar til eksistensen av begrepet "cardiorespiratory distress syndrome" (CRDS).

For en mer effektiv og rasjonell behandling av kritiske tilstander hos nyfødte, er det nødvendig å skille mellom alternativer for dannelse av RDS.

For tiden er hovedmetoden intensiven RDSN er en respirasjonsstøtte. Oftest må mekanisk ventilasjon i denne patologien startes med "harde" parametere, under hvilke hemodynamikk, i tillegg til faren for barotraume, også er betydelig hemmet. For å unngå "harde" parametere for mekanisk ventilasjon med et høyt gjennomsnittlig luftveistrykk, er det nødvendig å starte mekanisk ventilasjon forebyggende, uten å vente på utviklingen av interstitielt lungeødem og alvorlig hypoksi, dvs. de forholdene når ARDS utvikler seg.

Ved forventet utvikling av RDS umiddelbart etter fødselen, bør man enten "simulere" en effektiv "første pust" eller forlenge effektiv pust(hos premature babyer) med erstatningsbehandling med overflateaktive stoffer. I disse tilfellene vil ikke IVL være så «hardt» og langt. Hos en rekke barn vil det etter kortvarig mekanisk ventilasjon være mulig å gjennomføre SDPPV gjennom binasale kanyler inntil pneumocyttene kan "erverve" tilstrekkelig mengde modent overflateaktivt middel.

Den forebyggende starten av mekanisk ventilasjon med eliminering av hypoksi uten bruk av "hard" mekanisk ventilasjon vil tillate mer effektiv bruk av medikamenter som reduserer trykket i lungesirkulasjonen.

Med denne muligheten for å starte mekanisk ventilasjon skapes det betingelser for tidligere lukking av fostershunter, noe som vil bidra til å forbedre sentral og intrapulmonal hemodynamikk.

II. DIAGNOSTIKK.

A. Kliniske tegn

Symptomer på respirasjonssvikt, takypné, utspiling i brystet, oppblussing av alae, problemer med å puste ut og cyanose.
Andre symptomer, f.eks. hypotensjon, oliguri, muskelhypotensjon, temperaturustabilitet, intestinal parese, perifert ødem.
Prematuritet ved vurdering av svangerskapsalder.

I løpet av de første timene av livet blir barnet klinisk vurdert hver time ved å bruke den modifiserte Downes-skalaen, på grunnlag av denne konklusjonen om tilstedeværelsen og dynamikken i RDS-forløpet og nødvendig mengde åndedrettsvern.

RDS-alvorlighetsvurdering (modifisert Downes-skala)

Poeng Frekvens Respiratorisk cyanose på 1 min.	tilbaketrekking	ekspiratorisk grynt	Naturen til å puste ved auskultasjon
0 < 60 нет при 21%	Nei	Nei	barnslig
1 60-80 tilstede, forsvinner ved 40 % O2	moderat	lytter- stetoskop	endret svekket
2 > 80 forsvinner eller apné kl	betydelige	hørt avstand	dårlig holdt

Poeng 2-3 poeng tilsvarer RDS mild grad

Poeng 4-6 poeng tilsvarer RDS middels grad

En poengsum på mer enn 6 poeng tilsvarer alvorlig RDS

B. RADIOGRAFISK AV BRYSTET. Karakteristiske nodulær eller rund opasitet og luftbronkogrammer indikerer diffus atelektase.

B. LABORATORIESKILT.

Lecitin/Sphiringomyelin-forhold i fostervann mindre enn 2,0 og negative resultater fra ristetesten i studien av fostervann og mageaspirat. Hos nyfødte fra mødre med diabetes mellitus kan RDS utvikles ved L/S større enn 2,0.
Fravær av fosfatyldiglyserol i fostervann.

I tillegg, når de første tegnene på RDS vises, Hb / Ht, glukose og leukocyttnivåer, hvis mulig, bør CBS og blodgasser undersøkes.

III. SYKDOMSFORLØP.

A. ÅNDEDRETTSINSSuffisiens, økende innen 24-48 timer, og deretter stabilisere seg.

B. OPPLØSNING innledes ofte av en økning i frekvensen av diurese mellom 60 og 90 timers alder.

IV. FOREBYGGING

Ved for tidlig fødsel i løpet av 28-34 uker, bør det forsøkes å hemme arbeidsaktiviteten ved å bruke beta-mimetika, antispasmodika eller magnesiumsulfat, hvoretter glukokortikoidbehandling bør utføres i henhold til en av følgende ordninger:

- betametason 12 mg / m - etter 12 timer - to ganger;
- deksametason 5 mg / m - hver 12. time - 4 injeksjoner;
- hydrokortison 500 mg / m - hver 6. time - 4 injeksjoner. Effekten kommer etter 24 timer og varer i 7 dager.

Ved langvarig graviditet bør beta- eller deksametason 12 mg gis intramuskulært ukentlig. En kontraindikasjon for bruk av glukokortikoider er tilstedeværelsen av en viral eller bakteriell infeksjon hos en gravid kvinne, samt magesår.

Ved bruk av glukokortikoider bør blodsukkerovervåking utføres.

Ved tiltenkt levering med keisersnitt, hvis tilstander er tilstede, bør fødselen begynne med en amniotomi utført 5-6 timer før operasjonen for å stimulere det sympatiske binyresystemet til fosteret, som stimulerer dets overflateaktive system. I en kritisk tilstand av mor og foster utføres ikke amniotomi!

Forebygging forenkles ved forsiktig fjerning av fosterhodet under keisersnitt, og ved svært premature babyer, fjerning av fosterhodet i fosterblæren.

V. BEHANDLING.

Målet med RDS-terapi er å støtte den nyfødte til sykdommen går over. Oksygenforbruk og karbondioksidproduksjon kan reduseres ved å opprettholde optimale temperaturforhold. Siden nyrefunksjonen kan være svekket i denne perioden og respiratoriske tap øker, er det viktig å opprettholde væske- og elektrolyttbalansen nøye.

A. Vedlikehold av åpenhet i luftveiene

Legg den nyfødte ned med hodet litt forlenget. Snu barnet. Dette forbedrer dreneringen av trakeobronkialtreet.
Det kreves sug fra luftrøret for å rense trakeobronkialtreet fra tykt oppspytt som vises i den ekssudative fasen, som begynner ved ca. 48 timers levetid.

B. Oksygenbehandling.

Den oppvarmede, fuktede og oksygenerte blandingen leveres til den nyfødte i et telt eller gjennom en endotrakealtube.
Oksygenering bør opprettholdes mellom 50 og 80 mmHg og metning mellom 85%-95%.

B. Vaskulær tilgang

1. Et venøst navlekateter med en ende over diafragma kan være nyttig for å gi venøs tilgang og måle sentralt venetrykk.

D. Korreksjon av hypovolemi og anemi

Overvåk sentral hematokrit og blodtrykk fra fødselen.
Under den akutte fasen, opprettholde hematokrit mellom 45-50% med transfusjoner. I oppløsningsfasen er det tilstrekkelig å opprettholde en hematokrit større enn 35 %.

D. Acidose

Metabolsk acidose (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
Baseunderskudd på mindre enn -8 mEq/L krever vanligvis korreksjon for å opprettholde en pH større enn 7,25.
Hvis pH faller under 7,25 på grunn av respiratorisk acidose, er kunstig eller assistert ventilasjon indisert.

E. Fôring

Hvis hemodynamikken til den nyfødte er stabil og du klarer å stoppe respirasjonssvikt, bør matingen begynne ved 48-72 timer av livet.
Unngå mating av brystvorten hvis dyspné overstiger 70 åndedrag per minutt høy risiko for aspirasjon.
Hvis det ikke er mulig å starte enteral fôring, vurder parenteral ernæring.
Vitamin A parenteralt ved 2000 IE annenhver dag, inntil enteral fôring startes, reduserer forekomsten av kronisk lungeobstruksjon.

G. Røntgen thorax

For diagnose og vurdering av sykdomsforløpet.
For å bekrefte plasseringen av endotrakealtuben, pleural drenasje og navlekateter.
For å diagnostisere komplikasjoner som pneumothorax, pneumopericardium og nekrotiserende enterokolitt.

Z. Exitasjon

Avvik av PaO2 og PaCO2 kan og forårsake eksitasjon. Slike barn bør håndteres veldig forsiktig og bare berøres når det er indikert.
Hvis den nyfødte ikke er synkronisert med respiratoren, kan sedasjon eller muskelavslapping være nødvendig for å synkronisere med enheten og forhindre komplikasjoner.

I. Infeksjon

Hos de fleste nyfødte med respirasjonssvikt bør sepsis og lungebetennelse utelukkes, så empirisk antibiotikabehandling med bredspektrede bakteriedrepende antibiotika bør vurderes inntil kulturene er stille.
Gruppe B hemolytisk streptokokkinfeksjon kan klinisk og radiologisk ligne RDS.

K. Behandling av akutt respirasjonssvikt

Beslutningen om å bruke åndedrettsstøtteteknikker bør begrunnes i sykehistorien.
Hos nyfødte som veier mindre enn 1500 g, kan bruk av CPAP-teknikker føre til unødvendig energiforbruk.
Det er nødvendig å først prøve å justere ventilasjonsparametrene for å redusere FiO2 til 0,6-0,8. Vanligvis krever dette å opprettholde et gjennomsnittstrykk i området 12-14 cmH2O.

en. Når PaO2 overstiger 100 mm Hg, eller det ikke er tegn til hypoksi, bør FiO2 reduseres gradvis med ikke mer enn 5 % til 60 %-65 %.
b. Effekten av å redusere ventilasjonsparametere vurderes etter 15-20 minutter ved å analysere blodgasser eller et pulsoksymeter.
i. Ved lave oksygenkonsentrasjoner (mindre enn 40%) er en 2%-3% reduksjon i FiO2 tilstrekkelig.

5. I den akutte fasen av RDS kan karbondioksidretensjon observeres.

en. Hold pCO2 mindre enn 60 mmHg ved å endre ventilasjonshastigheten eller topptrykket.
b. Hvis forsøkene dine på å stoppe hyperkapni fører til nedsatt oksygenering, rådfør deg med mer erfarne kolleger.

K. Årsaker til forverring av pasientens tilstand

Ruptur av alveolene og utvikling av interstitielt emfysem, pneumothorax eller pneumopericardium.
Brudd på tettheten i respirasjonskretsen.

en. Kontroller tilkoblingspunktene til utstyret til kilden til oksygen og trykkluft.
b. Utelukk obstruksjon av endotrakeal tube, ekstubasjon eller tubefremføring inn i høyre hovedbronkus.
i. Hvis obstruksjon av endotrakealtuben eller selvekstubering oppdages, fjern den gamle endotrakealtuben og pust barnet med en pose og maske. Re-intubasjon gjøres best etter stabilisering av pasientens tilstand.

3. Ved svært alvorlig RDS kan shunting av blod fra høyre til venstre gjennom ductus arteriosus forekomme.

4. Når funksjonen til ekstern respirasjon forbedres, kan motstanden til karene i den lille sirkelen reduseres kraftig, noe som forårsaker shunting gjennom ductus arteriosus fra venstre til høyre.

5. Mye sjeldnere skyldes forverring av tilstanden til nyfødte intrakraniell blødning, septisk sjokk, hypoglykemi, kjernefysisk gulsott, forbigående hyperammonemi eller medfødte metabolske defekter.

Seleksjonsskala for noen IVL-parametre hos nyfødte med RDS

Kroppsvekt, g		< 1500	> 1500
	PEEP, se H2O	PIP, se H2O	PIP, se H2O

Merk: Dette diagrammet er kun veiledende. Parametrene for mekanisk ventilasjon kan endres basert på klinikken for sykdommen, blodgasser og CBS, og pulsoksymetridata.

Kriterier for anvendelse av respiratorterapitiltak

	FiO2 kreves for å opprettholde pO2 > 50 mmHg
<24 часов	0,65	Ikke-invasive metoder (O2-terapi, ADAP) Trakeal intubasjon (IVL, IVL)
>24 timer	0,80	Ikke-invasive metoder Trakeal intubasjon

M. Surfaktantterapi

en. Menneskelige, syntetiske og animalske overflateaktive stoffer testes for tiden. I Russland for klinisk anvendelse overflateaktivt middel "EKZOSURF NEONATAL" av Glaxo Wellcome er tillatt.
b. Det foreskrives profylaktisk på fødestuen eller senere, innen en periode på 2 til 24 timer. Profylaktisk bruk av et overflateaktivt middel er indisert for: premature nyfødte med en fødselsvekt på mindre enn 1350 g med høy risiko for å utvikle RDS; nyfødte som veier mer enn 1350 g med objektivt bekreftet umodenhet i lungene. For terapeutiske formål brukes overflateaktivt middel hos en nyfødt med en klinisk og radiografisk bekreftet diagnose av RDS, som er på respirator gjennom en endotrakeal tube.
i. Introdusert i luftveiene i form av en suspensjon i saltvannsløsning. FRA forebyggende formål"Exosurf" administreres fra 1 til 3 ganger, med terapeutisk - 2 ganger. En enkelt dose "Exosurf" er i alle tilfeller 5 ml / kg. og administreres som en bolus i to halve doser over en periode på 5 til 30 minutter, avhengig av responsen til barnet. Det er tryggere å injisere løsningens mikrostrøm med en hastighet på 15-16 ml/t. En andre dose av Exosurf administreres 12 timer etter startdosen.
d. Reduserer alvorlighetsgraden av RDS, men behovet for mekanisk ventilasjon vedvarer og forekomsten av kronisk lungesykdom reduseres ikke.

VI. TAKTISKE AKTIVITETER

En neonatolog leder teamet av spesialister i behandling av RDS. utdannet i gjenopplivning og intensivbehandling eller en kvalifisert gjenopplivningsmann.

Fra LU med URNP 1 - 3 er det obligatorisk å søke RCCN og ansikt til ansikt konsultasjon 1. dag. Gjeninnleggelse til spesialsenter for gjenopplivning og intensivbehandling av nyfødte etter stabilisering av pasientens tilstand etter 24-48 timer ved RKBN.

Forelesningen diskuterer hovedaspektene ved etiologi, patogenese, klinikk, diagnose, terapi og forebygging respiratorisk distress syndrom.

Respiratorisk syndrom plager premature spedbarn: moderne taktikkterapi og forebygging

Forelesningen tar for seg hovedaspektene ved etiologi, patogenese, kliniske manifestasjoner, diagnose, terapi og forebygging av respiratorisk distress syndrom.

Respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte er en uavhengig nosologisk form (kode i henhold til ICD-X - R 22.0), klinisk uttrykt som respirasjonssvikt som et resultat av utvikling av primær atelektase, interstitielt lungeødem og hyaline membraner, som er basert på på en mangel på overflateaktivt middel, manifestert i forhold med ubalanse av oksygen og energi homeostase.

Respiratory distress syndrome (synonymer - hyalin membransykdom, respiratory distress syndrome) er den vanligste årsaken til respirasjonssvikt i den tidlige neonatale perioden. Dens forekomst er jo høyere, jo lavere er svangerskapsalderen og kroppsvekten ved fødselen. RDS er en av de hyppigste og mest alvorlige sykdommene i den tidlige neonatale perioden hos premature babyer, og den står for omtrent 25 % av alle dødsfall, og hos barn født ved 26-28 svangerskapsuker når dette tallet 80 %.

Etiologi og patogenese. Konseptet om at grunnlaget for utviklingen av RDS hos nyfødte er den strukturelle og funksjonelle umodenhet av lungene og det overflateaktive systemet er for tiden ledende, og dets posisjon har blitt styrket etter at data om vellykket bruk av eksogene overflateaktive stoffer dukket opp.

Surfaktant er et monomolekylært lag i grensesnittet mellom alveolene og luften, hvis hovedfunksjon er å redusere overflatespenningen til alveolene. Overflateaktivt middel syntetiseres av type II alveolocytter. Menneskelig overflateaktivt middel er omtrent 90 % lipid og 5-10 % protein. Hovedfunksjonen - å redusere overflatespenning og forhindre kollaps av alveolene ved utånding - utføres av overflateaktive fosfolipider. I tillegg beskytter det overflateaktive stoffet det alveolære epitelet mot skade og fremmer mucociliær clearance, har bakteriedrepende aktivitet mot gram-positive mikroorganismer og stimulerer makrofagreaksjonen i lungene, deltar i reguleringen av mikrosirkulasjonen i lungene og permeabiliteten av veggene i lungene. alveoler, og forhindrer utvikling av lungeødem.

Type II alveolocytter begynner å produsere overflateaktive stoffer i fosteret fra den 20-24. uken av intrauterin utvikling. En spesielt intens frigjøring av overflateaktivt middel til overflaten av alveolene skjer ved fødselen, noe som bidrar til den primære utvidelsen av lungene. Det overflateaktive systemet modnes ved 35-36. uke av intrauterin utvikling.

Den primære mangelen på overflateaktivt middel kan skyldes lav aktivitet av syntesenzymer, energimangel eller økt nedbrytning av overflateaktivt middel. Modningen av type II alveolocytter er forsinket i nærvær av hyperinsulinemi hos fosteret og akselerert under påvirkning av kronisk intrauterin hypoksi på grunn av faktorer som hypertensjon hos gravide kvinner, intrauterin veksthemming. Syntese av overflateaktive stoffer stimuleres av glukokortikoider, skjoldbruskhormoner, østrogener, adrenalin og noradrenalin.

Med en mangel eller redusert aktivitet av det overflateaktive stoffet øker permeabiliteten til alveolære og kapillære membraner, stagnasjon av blod i kapillærene utvikles, diffust interstitielt ødem og hyperdistensjon av lymfekarene; kollaps av alveolene og atelektase. Som et resultat avtar lungenes funksjonelle restkapasitet, tidevannsvolum og vitale kapasitet til lungene. Som et resultat øker pustearbeidet, intrapulmonal shunting av blod oppstår, og hypoventilasjon av lungene øker. Denne prosessen fører til utvikling av hypoksemi, hyperkapni og acidose.

På bakgrunn av progressiv respirasjonssvikt oppstår dysfunksjon av det kardiovaskulære systemet: sekundær pulmonal hypertensjon med en høyre-til-venstre shunt gjennom fungerende føtal kommunikasjon, forbigående myokarddysfunksjon av høyre og / eller venstre ventrikkel, systemisk hypotensjon.

Ved patoanatomisk undersøkelse er lungene luftløse, synker i vann. Mikroskopi avslører diffus atelektase og cellenekrose. alveolært epitel. Mange av de utvidede terminale bronkiolene og alveolarkanalene inneholder fibrinbaserte eosinofile membraner. Hos nyfødte som dør av RDS i de første timene av livet, er hyaline membraner sjelden funnet.

Kliniske tegn og symptomer. Oftest utvikler RDS hos premature spedbarn med en svangerskapsalder på mindre enn 34 uker. Risikofaktorer for utvikling av RDS blant nyfødte født i flere sene datoer og fulltids, er diabetes hos mor, flerfoldsgraviditet, isoserologisk inkompatibilitet av blodet til mor og foster, intrauterine infeksjoner, blødning på grunn av placentaavbrudd eller placenta previa, keisersnitt før fødselsstart, asfyksi hos fosteret og nyfødte.

Det klassiske bildet av RDS er preget av en iscenesettelse av kliniske og radiologiske symptomer som vises 2-8 timer etter fødselen: en gradvis økning i pusten, hevelse av nesevingene, "trompeters pust", utseendet til en klangfull stønnende utånding , tilbaketrekking av brystbenet, cyanose, CNS-depresjon. Barnet stønner for å forlenge utåndingen, noe som resulterer i en reell forbedring av alveolær ventilasjon. Med utilstrekkelig behandling er det en reduksjon i blodtrykk, kroppstemperatur, muskelhypotensjon, cyanose og blekhet i huden intensiveres, bryststivhet utvikles. Med utviklingen av irreversible endringer i lungene, kan generelt ødem og oliguri vises og øke. Ved auskultasjon høres svekket pust og crepitant raser i lungene. Som regel observeres tegn på kardiovaskulær insuffisiens.

Avhengig av barnets morfologiske og funksjonelle modenhet og alvorlighetsgraden av luftveislidelser Kliniske tegn luftveislidelser kan oppstå i ulike kombinasjoner og har varierende alvorlighetsgrad. Kliniske manifestasjoner av RDS hos premature spedbarn som veier mindre enn 1500 g og svangerskapsalder mindre enn 32 uker har sine egne egenskaper: det er en mer langvarig utvikling av symptomer på respirasjonssvikt, en særegen sekvens av symptomer. De tidligste tegnene er diffus cyanose mot en lilla bakgrunn, deretter hevelse av brystet i de fremre øvre delene, senere - tilbaketrekking av de nedre interkostale mellomrommene og tilbaketrekning av brystbenet. Brudd på pusterytmen manifesteres oftest i form av apnéanfall, ofte observeres krampaktig og paradoksal pust. For barn med ekstremt lav kroppsvekt er tegn som blusing av nesevingene, klangfull utpust, "trompeterpust", alvorlig kortpustethet ukarakteristiske.

Klinisk vurdering av alvorlighetsgraden av luftveislidelser er utført på skalaene Silverman (Silverman) og Downes (Downes). I samsvar med vurderingen er RDS delt inn i en mild form av sykdommen (2-3 poeng), moderat (4-6 poeng) og alvorlig (mer enn 6 poeng).

En røntgenundersøkelse av brystorganene viser en karakteristisk triade av tegn: en diffus reduksjon i gjennomsiktigheten av lungefeltene, hjertets grenser er ikke differensiert, et "luft" bronkogram.

Som komplikasjoner av RDS er utvikling av luftlekkasjesyndromer fra lungene, slik som pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericardium og interstitielt lungeemfysem mulig. til kroniske sykdommer, senkomplikasjoner Hyaline membransykdommer inkluderer bronkopulmonal dysplasi og trakeal stenose.

Prinsipper for terapi for RDS. En obligatorisk betingelse for behandling av premature spedbarn med RDS er opprettelsen og vedlikeholdet av et beskyttende regime: reduksjon av lys, lyd og taktile effekter på barnet, lokale og generell anestesi før du utfører smertefulle manipulasjoner. Veldig viktig har opprettelsen av et optimalt temperaturregime, som starter med levering av primær og gjenopplivingsomsorg på fødestua. Når du utfører gjenopplivningspleie for premature babyer med en svangerskapsalder på under 28 uker, anbefales det i tillegg å bruke en steril plastpose med åpning for hodet eller en polyetylenbasert engangsbleie, som kan forhindre for stort varmetap. På slutten av komplekset av primær- og gjenopplivningstiltak blir barnet fra fødestuen overført til intensivavdelingen, hvor det legges i en inkubator eller under en strålevarmekilde.

Antibakteriell terapi er foreskrevet for alle barn med RDS. Infusjonsbehandling utføres under kontroll av diurese. Barn har vanligvis væskeretensjon i løpet av de første 24-48 timene av livet, noe som krever å begrense volumet av infusjonsbehandlingen. Forebygging av hypoglykemi er av stor betydning.

Ved alvorlig RDS og høy oksygenavhengighet er parenteral ernæring indisert. Ettersom tilstanden stabiliserer seg på 2.-3. dag etter prøveintroduksjon av vann gjennom sonden, er det nødvendig å gradvis koble enteral ernæring med morsmelk eller blandinger for premature spedbarn, noe som reduserer risikoen for nekrotiserende enterokolitt.

Respiratorbehandling for RDS. Oksygenbehandling brukes i milde former for RDS med maske, oksygentelt, nesekatetre.

CPAP- kontinuerlig positivt luftveistrykk - konstant (dvs. kontinuerlig opprettholdt) positivt trykk i luftveiene forhindrer at alveolene kollapser og utvikling av atelektase. Kontinuerlig positivt trykk øker funksjonell restkapasitet (FRC), reduserer luftveismotstanden, forbedrer lungevevets utvidbarhet, fremmer stabilisering og syntese av endogent overflateaktivt middel. Bruk av binasale kanyler og enheter med variabel strømning (NCPAPs) er foretrukket.

Profylaktisk eller tidlig (innenfor de første 30 minuttene av livet) administrasjon av CPAP gis til alle nyfødte 27–32 ukers svangerskapsalder som puster spontant. I fravær av spontan pusting hos premature spedbarn anbefales maskeventilasjon; etter at spontan pusting er gjenopprettet, startes CPAP.

Bruk av CPAP på fødestuen er kontraindisert, til tross for tilstedeværelsen av spontan pust hos barn: med choanal atresi eller andre misdannelser i maxillofacial regionen, diagnostisert med pneumothorax, med fødselsskader utvikling, uforenlig med livet, med blødning (lunge-, mage-, hudblødning), med tegn på sjokk.

Terapeutisk bruk av CPAP. Det er indisert i alle tilfeller når barnet utvikler de første tegnene på luftveisforstyrrelser og avhengigheten av oksygen øker. I tillegg brukes CPAP som en metode for respirasjonsstøtte etter ekstubering av nyfødte i enhver svangerskapsalder.

mekanisk ventilasjon er hovedbehandlingen for alvorlig respirasjonssvikt hos nyfødte med RDS. Det bør huskes at mekanisk ventilasjon, selv med de mest avanserte enhetene, uunngåelig fører til lungeskade. Derfor bør hovedinnsatsen være rettet mot å forhindre utvikling av alvorlig respirasjonssvikt. Innføringen av overflateaktivt stofferstatningsterapi og tidlig bruk av CPAP bidrar til en reduksjon i andelen mekanisk ventilasjon i intensivpleien av nyfødte med RDS.

Moderne neonatologi bruker ganske et stort nummer av metoder og moduser for IVL. I alle tilfeller der et barn med RDS ikke er i kritisk tilstand, er det best å starte med synkroniserte assisterte (utløste) ventilasjonsmoduser. Dette vil tillate barnet å aktivt delta i å opprettholde det nødvendige volumet av minuttventilasjon av lungene og vil bidra til å redusere varigheten og hyppigheten av komplikasjoner av mekanisk ventilasjon. Med ineffektiviteten til tradisjonell IVL, brukes metoden med høyfrekvent IVL. Valget av en spesifikk modus avhenger av alvorlighetsgraden av pasientens respirasjonsinnsats, legens erfaring og egenskapene til respiratoren som brukes.

En nødvendig betingelse for effektiv og sikker gjennomføring av mekanisk ventilasjon er overvåking av de vitale funksjonene til barnets kropp, blodgasssammensetning og respiratoriske parametere.

Erstatningsterapi for overflateaktive stoffer. Erstatningsterapi med overflateaktive stoffer er en patogenetisk behandling for RDS. Denne terapien er rettet mot å fylle på mangelen på overflateaktivt middel, og dets effektivitet er bevist i en rekke randomiserte kontrollerte studier. Det gjør det mulig å unngå høye trykk og oksygenkonsentrasjoner under mekanisk ventilasjon, noe som bidrar til en betydelig reduksjon i risikoen for barotraume og toksiske effekter av oksygen på lungene, reduserer forekomsten av bronkopulmonal dysplasi og øker overlevelsesraten for premature spedbarn. .

Av de overflateaktive stoffene som er registrert i vårt land, er curosurf, et naturlig overflateaktivt middel av grisopprinnelse, det foretrukne stoffet. Produsert som en suspensjon i hetteglass på 1,5 ml med en konsentrasjon av fosfolipider 80 mg/ml. Legemidlet injiseres i en strøm eller sakte i en strøm inn i endotrakealrøret (sistnevnte er bare mulig hvis det brukes spesielle dobbeltlumen endotrakealrør). Curosurf må varmes opp til 35-37ºC før bruk. Jetadministrasjon av legemidlet fremmer en homogen fordeling av overflateaktivt middel i lungene og gir optimal klinisk effekt. Eksogene overflateaktive stoffer er foreskrevet for både forebygging og behandling av neonatalt respiratorisk distress-syndrom.

Forebyggende bruk av et overflateaktivt middel vurderes før utvikling av kliniske symptomer på respiratorisk distress-syndrom hos nyfødte med høyest risiko for å utvikle RDS: svangerskapsalder mindre enn 27 uker, ingen prenatal steroidbehandling hos premature spedbarn født ved 27-29 uker etter svangerskap. Den anbefalte dosen curosurf for profylaktisk administrering er 100-200 mg/kg.

Tidlig terapeutisk bruk kalt bruk av overflateaktive stoffer hos barn med risiko for RDS på grunn av økt respirasjonssvikt.

Hos premature spedbarn med regelmessig spontan pusting på bakgrunn av tidlig bruk av CPAP, er det tilrådelig å administrere surfaktant kun når de kliniske tegnene på RDS øker. For barn født i en svangerskapsalder på mindre enn 32 uker og som krever trakeal intubasjon for mekanisk ventilasjon i fødestuen på grunn av ineffektivitet av spontan pusting, er introduksjon av et overflateaktivt middel indisert i løpet av de neste 15-20 minuttene etter fødselen. Den anbefalte dosen av Curosurf for tidlig terapeutisk administrering- ikke mindre enn 180 mg / kg (optimalt - 200 mg / kg).

Forsinket terapeutisk bruk av overflateaktive stoffer. Hvis det nyfødte barnet ikke ble administrert overflateaktivt middel for profylaktiske eller tidlige terapeutiske formål, bør overflateaktivt stofferstatningsterapi utføres så snart som mulig etter overføring til mekanisk ventilasjon av et barn med RDS. Effektiviteten av sen terapeutisk bruk av overflateaktivt middel er betydelig lavere enn forebyggende og tidlig terapeutisk bruk. I fravær eller utilstrekkelig effekt av introduksjonen av den første dosen, administreres det overflateaktive stoffet på nytt. Vanligvis gis det overflateaktive stoffet på nytt 6-12 timer etter forrige dose.

Utnevnelsen av et overflateaktivt middel for terapeutisk behandling er kontraindisert ved lungeblødning, lungeødem, hypotermi, dekompensert acidose, arteriell hypotensjon og sjokk. Før du administrerer et overflateaktivt middel, må pasienten stabiliseres. Ved komplikasjoner av RDS med lungeblødninger kan surfaktant brukes tidligst 6-8 timer etter at blødningen har stoppet.

Forebygging av RDS. Bruk av følgende tiltak kan forbedre overlevelsen blant nyfødte med risiko for å utvikle RDS:

1. Svangerskap ultralyddiagnostikk for mer nøyaktig å bestemme svangerskapsalderen og vurdere fosterets tilstand.

2. Kontinuerlig overvåking av fosteret for å bekrefte tilfredsstillende tilstand til fosteret under fødselen eller for å identifisere fosterlidelser, etterfulgt av en endring i taktikken for arbeidsledelse.

3. Vurdering av modenhet av lungene til fosteret før levering - forholdet mellom lecitin / sfingomyelin, innholdet av fosfatidylglyserol i fostervannet.

4. Forebygging av prematur fødsel ved bruk av tokolytika.

5. Prenatal kortikosteroidbehandling (ACT).

Kortikosteroider stimulerer prosessene med cellulær differensiering av mange celler, inkludert type II alveolocytter, øker produksjonen av overflateaktivt middel og elastisiteten til lungevevet, og reduserer frigjøringen av proteiner fra lungekarene til luftrommet. Prenatal administrering av kortikosteroider til kvinner med risiko for prematur fødsel ved 28–34 uker reduserer signifikant forekomsten av RDS, neonatal død og intraventrikulær blødning (IVH).

Utnevnelsen av kortikosteroidbehandling er indisert for følgende tilstander:

- for tidlig ruptur av fostervann;

- kliniske tegn på utbruddet av for tidlig fødsel (regelmessig arbeidsaktivitet, en kraftig forkorting / utjevning av livmorhalsen, åpning opp til 3-4 cm);

- blødning under graviditet;

- komplikasjoner under graviditet (inkludert svangerskapsforgiftning, intrauterin vekstretardasjon, placenta previa), der tidlig avbrytelse av svangerskapet utføres på en planlagt eller akutt basis.

Maternal diabetes mellitus, preeklampsi, profylaktisk behandlet chorioamnionitt, behandlet tuberkulose er ikke kontraindikasjoner for ACT. I disse tilfellene utføres streng glykemisk kontroll og blodtrykksovervåking tilsvarende. Kortikosteroidbehandling er foreskrevet under dekke av antidiabetiske legemidler, antihypertensiv eller antibiotikabehandling.

Kortikosteroidbehandling er kontraindisert ved systemiske infeksjonssykdommer (tuberkulose). Forholdsregler bør tas hvis det er mistanke om chorioamnionitt (terapi utføres under dekke av antibiotika).

Det optimale intervallet mellom kortikosteroidbehandling og levering er 24 timer til 7 dager fra behandlingsstart.

Legemidler som brukes for å forhindre RDS:

Betametason- 2 doser på 12 mg intramuskulært etter 24 timer.

Deksametason- 6 mg intramuskulært hver 12. time i 2 dager. Siden stoffet deksametason i vårt land distribueres i ampuller på 4 mg, anbefales det å administrere det intramuskulært med 4 mg 3 ganger daglig i 2 dager.

Med trusselen om prematur fødsel er prenatal administrering av betametason å foretrekke. Studier har vist at det stimulerer lungemodning raskere, bidrar til å redusere forekomsten av IVH og periventrikulær leukomalacia hos premature babyer med en svangerskapsalder på mer enn 28 uker, noe som fører til en betydelig reduksjon i perinatal sykelighet og dødelighet.

Doser av kortikosteroider for flergangsgraviditet ikke øke.

Et andre kurs med ACT gjennomføres tidligst 7 dager etter vedtak i rådet.

Respiratory distress syndrome (RDS) fortsetter å være en av de hyppigste og mest alvorlige sykdommene i den tidlige neonatale perioden hos premature spedbarn. Prenatal profylakse og adekvat behandling for RDS kan redusere dødeligheten og redusere forekomsten av komplikasjoner ved denne sykdommen.

O.A. Stepanova

Kazan State Medical Academy

Stepanova Olga Alexandrovna - kandidat for medisinske vitenskaper, førsteamanuensis ved Institutt for pediatri og neonatologi

Litteratur:
1. Grebennikov V.A., Milenin O.B., Ryumina I.I. Respiratorisk distress syndrom hos nyfødte. - M., 1995. - 136 s.
2. Prematuritet: Pr. fra engelsk. / utg. V.Kh.Yu. Victor, E.K. Wood - M.: Medisin, 1995. - 368 s.
3. Neonatologi: Nasjonal guide / red. N.N. Volodin. — M.: GEOTAR-Media, 2007. — 848 s.
4. Neonatologi: Pr. fra engelsk. / utg. T.L. Gomella, M.D. Cunnigam. - M., 1995. - 640 s.
5. Perinatal revisjon ved prematur fødsel / V.I. Kulakov, E.M. Vikhlyaeva, E.N. Baibarina, Z.S. Khodzhaeva og andre // Moskva, 2005. - 224 s.
6. Prinsipper for behandling av nyfødte med respiratory distress syndrome / Retningslinjer, red. N.N. Volodin. - M., 2009. - 32 s.
7. Shabalov N.P. Neonatologi. - I 2 bind - M .: MEDpress-inform, 2006.
8. Emmanuilidis G.K., Bailen B.G. Hjerte- og lungeplager hos nyfødte / Pr. fra engelsk. - M., Medisin, 1994. - 400 s.
9. Crowley P., Chalmers I., Keirse M. Effektene av kortikosteroidadministrasjon før prematur fødsel: en oversikt over bevisene fra kontrollerte studier // BJOG. - 1990. - Vol. 97. - S. 11-25.
10. Yost C.C., Soll R.F. Tidlig versus forsinket selektiv surfaktantbehandling for neonatalt respiratorisk distress syndrom // Cochrane Library utgave 4, 2004.

RCHD (Republican Center for Health Development of the Health Department of the Republic of Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2014

Neonatalt respiratorisk nødsyndrom (P22.0)

Neonatologi, pediatri

generell informasjon

Kort beskrivelse

Godkjent av ekspertkommisjonen

For helseutvikling

Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan

Respiratory Distress Syndrome (RDS)- dette er en tilstand av respirasjonssvikt som utvikler seg umiddelbart eller etter en kort periode etter fødselen, og alvorlighetsgraden av dens manifestasjoner øker i løpet av de to første dagene av livet. Utviklingen av RDS skyldes mangel på overflateaktive stoffer og strukturell umodenhet i lungene, som hovedsakelig observeres, men ikke bare, hos premature spedbarn.

INTRODUKSJON

Protokollnavn: Respiratorisk distress syndrom hos nyfødte.

Protokollkode

ICD-10 kode:

P22.0 Neonatalt respiratorisk nødsyndrom

Forkortelser brukt i protokollen:

BPD - bronkopulmonal dysplasi

medfødt hjertesykdom

IVH - intraventrikulær blødning

FiO2 - konsentrasjon av tilført oksygen

MV - mekanisk ventilasjon

NIPPV - nasal intermitterende positivt trykkventilasjon

KLA - fullstendig blodtelling

PDA - åpen ductus arteriosus

RDS − Respiratory Distress Syndrome

ROP - retinopati av prematuritet

Se H2O - centimeter vannsøyle

CRP - C-reaktivt protein

CPAP - kontinuerlig positivt luftveistrykk

SUV - Air Leak Syndrome

TTN - forbigående takypné hos den nyfødte

TBI er en alvorlig bakteriell infeksjon

RR - respirasjonsfrekvens

HR - hjertefrekvens

EchoCG - ekkokardiografi

Protokollutviklingsdato:år 2013

Protokollbrukere: neonatologer fra obstetriske organisasjoner.

Klassifisering

Klinisk klassifisering: fraværende, siden med moderne taktikk for tidlig terapi, når kliniske symptomer ikke det klassiske RDS-definisjoner.

Diagnostikk

II. METODER, TILNÆRINGER OG PROSEDYRER FOR DIAGNOSE OG BEHANDLING

Liste over grunnleggende og tilleggsdiagnostiske tiltak

Grunnleggende diagnostiske tiltak

A. Risikofaktorer: svangerskapsalder mindre enn 34 uker, maternell diabetes eller svangerskapsmellitus, keisersnitt, mors blødning under svangerskapet, perinatal asfyksi, mannlig, andre (eller hver påfølgende) i flere graviditeter.

B. Kliniske manifestasjoner:

RDS er klinisk manifestert av tidlige luftveislidelser i form av cyanose, stønnende pust, tilbaketrekking av kompatible brystområder og takypné. I fravær av terapi kan det være dødelig utfall på grunn av progressiv hypoksi og respirasjonssvikt. I nærvær av adekvat terapi begynner regresjon av symptomer etter 2-4 dager. .

Ytterligere diagnostiske tiltak

Radiologiske tegn:

Det klassiske bildet av redusert pneumatisering av lungene i form av "frostet glass" og tilstedeværelsen av luftbronkogrammer.

Diagnostiske kriterier

A. Laboratorieindikatorer:

Blodgasser: PaO2-nivå mindre enn 50 mm Hg (mindre enn 6,6 kPa).

Blodkultur, CRP, KLA for å utelukke TBI (pneumoni, sepsis).

B. EchoCG: for å utelukke medfødt hjertesykdom, oppdage PDA, pulmonal hypertensjon og avklare retningen for blodbypass.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose: TTN, SUV, lungebetennelse, sepsis.

Medisinsk turisme

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Medisinsk turisme

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

Formålet med behandlingen: tilby intervensjoner som maksimerer antallet overlevende premature spedbarn samtidig som potensialet reduseres bivirkninger.

Behandlingstaktikk

1. Stabilisering av tilstanden til den nyfødte etter fødselen

A. Nødvendige forhold for tilstrekkelig stabilisering av det nyfødte:

Ved fødsel av et barn fra risikogruppen for utvikling av RDS kalles de mest trente ansatte som har moderne kunnskap og ferdigheter innen gjenoppliving hos nyfødte med ekstremt lav og svært lav fødselsvekt til fødsel.

For å opprettholde den optimale lufttemperaturen i føderommet (25-26ºС), kan tilleggsvarmere, strålevarmekilder, åpne gjenopplivningssystemer brukes. For å unngå overoppheting er det nødvendig å utføre servokontroll innen 10 minutter (B).

Oppvarming og fukting av gassene som brukes for å stabilisere tilstanden kan også bidra til å opprettholde normotermi.

For å forhindre hypotermi bør nyfødte under 28 ukers svangerskapsalder legges umiddelbart etter fødselen i en plastpose eller okklusiv innpakning med parallellvarmer (A).

Det er bevist at ukontrollerte inspirasjonsvolumer, både for høye og for lave, kan være farlige for umodne lunger hos premature spedbarn. Derfor anbefales den tradisjonelle bruken av en selvekspanderende pose erstattet av et gjenopplivningssystem med en T-kobling, som gir kontroll over et innstilt konstant positivt luftveistrykk (CPAP) med et målt topp inspirasjonstrykk (PIP) når tee er lukket.

B. Stabilisering av tilstanden til den nyfødte etter fødselen

Umiddelbart etter fødselen festes et pulsoksymeter til den nyfødtes høyre håndledd for å få informasjon om hjertefrekvens og metningsmål (B).

Klemming av navlestrengen hos et premature spedbarn, hvis tilstanden tillater det, anbefales å utsettes i 60 sekunder, med spedbarnet lavere enn moren, for å lette placento-føtal transfusjon (A).

CPAP bør startes ved fødselen hos alle nyfødte med risiko for å utvikle RDS, så vel som hos alle de med svangerskap

Opp til 30 ukers alder, som gir et luftveistrykk på minst 6 cm H2O, gjennom en maske eller nesestifter (A). Korte binasale kanyler foretrekkes fordi de reduserer behovet for intubasjon (A).

Oksygen skal kun tilføres gjennom en oksygen-luft-blander. For å starte stabilisering er en oksygenkonsentrasjon på 21-30 % passende, og en økning eller reduksjon i konsentrasjonen gjøres på grunnlag av pulsoksymeteravlesninger av hjertefrekvens og metning (B).

Normal metning umiddelbart etter fødselen for en prematur baby er 40-60 %, stiger til 80 % innen 5. minutt og bør nå 85 % eller mer innen 10. minutt etter fødselen. Hyperoksi bør unngås under stabilisering (B).

Intubasjon bør utføres hos nyfødte som ikke har respondert på ikke-invasiv ventilasjon (CPAP) (A). Erstatningsbehandling med overflateaktive stoffer er indisert for alle intuberte nyfødte (A).

Etter administrering av surfaktant bør det tas en beslutning om å ekstubere umiddelbart (eller tidlig) (INSURER teknikk: IN-intubasjon-SUR-surfactant-E-ekstubasjon) til ikke-invasiv ventilasjon (CPAP eller nasal intermitterende positivt trykkventilasjon ─ NIPPV), men under tilstanden stabilitet i forhold til andre systemer hos den nyfødte (C). Nasal intermitterende positivt trykkventilasjon (NIPPV) kan betraktes som et middel for å redusere risikoen for mislykket ekstubering hos spedbarn som ikke blir hjulpet av CPAP, men denne tilnærmingen gir ikke betydelige langsiktige fordeler (A).

B. Surfaktantterapi

Alle nyfødte med eller med høy risiko for RDS bør gis naturlige overflateaktive preparater (A).

Tidlig administrering av overflateaktivt middel for livreddende terapeutiske formål bør være standarden og anbefales for alle nyfødte med RDS kl. tidlig stadie sykdommer.

Surfaktant bør administreres direkte på fødestuen i tilfeller hvor mor ikke har fått prenatale steroider eller når intubasjon er nødvendig for å stabilisere det nyfødte (A), og hos premature barn under 26 ukers svangerskapsalder når FiO2 er > 0,30, og for nyfødte med en svangerskapsalder på mer enn 26 uker, med FiO2 > 0,40 (B).

For behandling av RDS er poraktant alfa ved en startdose på 200 mg/kg bedre enn 100 mg/kg av samme legemiddel eller beraktant (A).

En andre og noen ganger en tredje dose overflateaktivt middel bør gis hvis tegn på RDS vedvarer, slik som konstant behov for oksygen og behov for mekanisk ventilasjon (A).

2. Ytterligere oksygenbehandling etter stabilisering av den nyfødte

Når oksygenbehandling gis til premature spedbarn etter initial stabilisering, bør oksygenmetningsnivået opprettholdes mellom 90-95 % (B).

Etter introduksjonen av det overflateaktive stoffet er det nødvendig å raskt redusere konsentrasjonen av det tilførte oksygenet (FiO2) for å forhindre en hyperoksisk topp (C).

Det er ekstremt viktig å unngå fluktuasjoner i metning i den postnatale perioden (C).

3. Mekanisk ventilasjon (MV) strategi

MV bør brukes til å støtte nyfødte med respirasjonssvikt som har sviktet med nasal CPAP (B).

MV kan leveres gjennom konvensjonell intermitterende positivt trykkventilasjon (IPPV) eller høyfrekvent oscillerende ventilasjon (HFOV). HFOV og tradisjonell IPPV har tilsvarende virkningsgrad, så den ventilasjonsmetoden som er mest effektiv på hver avdeling bør benyttes.

Målet med MV er å opprettholde optimalt lungevolum etter ekspansjon ved å påføre tilstrekkelig positivt endeekspirasjonstrykk (PEEP), eller konstant ekspansjonstrykk (CDP), til HFOV gjennom respirasjonssyklusen.

For å bestemme den optimale PEEP for konvensjonell ventilasjon, er det nødvendig å endre PEEP steg for steg med vurdering av FiO2, CO2 nivåer og observasjon av respirasjonsmekanikk.

Mål inspiratorisk volumventilasjon bør brukes da dette forkorter varigheten av ventilasjonen og reduserer BPD (A).

Hypokapni bør unngås da det er forbundet med økt risiko for bronkopulmonal dysplasi og periventrikulær leukomalaci.

MV-innstillinger bør justeres oftere for å sikre optimalt lungevolum.

Avslutning av CF med ekstubering og overgang til CPAP bør gjøres så tidlig som mulig, hvis det er klinisk trygt og blodgasskonsentrasjoner er akseptable (B)

Ekstubering kan være vellykket med et gjennomsnittlig lufttrykk på 6-7 cmH2O på tradisjonelle moduser og med 8-9 cmH2O av TSPV, selv hos de mest umodne barna.

4. Utelukkelse eller reduksjon av varigheten av mekanisk ventilasjon av lungene.

CPAP eller NIPPV bør foretrekkes for å unngå eller forkorte varigheten av invasiv mekanisk ventilasjon (B).

En moderat grad av hyperkapni tolereres ved CF-avvenning, forutsatt at pH holdes over 7,22 (B).

For å redusere varigheten av MV, er det nødvendig å bruke konvensjonelle ventilasjonsmoduser med synkronisert og innstilt respirasjonsvolum ved bruk av aggressiv avvenning fra enheten (B).

Koffein bør inkluderes i behandlingsregimet for neonatal apné og for å lette ekstubasjonen (A), og koffein kan brukes til spedbarn med fødselsvekt mindre enn 1250 g som er på CPAP eller NIPPV og som sannsynligvis trenger invasiv ventilasjon (B). Koffeinsitrat administreres i en metningsdose på 20 mg/kg, deretter er 5-10 mg/kg/dag en vedlikeholdsdose.

5. Infeksjonsforebygging

Alle nyfødte med RDS bør begynne antibiotikabehandling inntil muligheten for en alvorlig bakteriell infeksjon (sepsis, lungebetennelse) er helt utelukket. Det vanlige regimet inkluderer en kombinasjon av penicillin/ampicillin med et aminoglykosid. Hver neonatal enhet bør utvikle sine egne protokoller for bruk av antibiotika basert på analyse av spekteret av patogener som forårsaker tidlig sepsis (D).

Antibiotisk behandling bør avbrytes så snart som mulig, når en TBI er utelukket (C).

På avdelinger med høy forekomst av invasive soppinfeksjoner anbefales flukonazolprofylakse til spedbarn med fødselsvekt under 1000 g eller svangerskapsalder ≤ 27 uker med start på dag 1 av livet med en dose på 3 mg/kg to ganger i uken i 6 uker. (EN).

6. Støttende omsorg

Hos nyfødte med RDS er det beste resultatet gitt ved optimal opprettholdelse av normal kroppstemperatur på nivået 36,5-37,5ºС, behandling av patent ductus arteriosus (PDA), vedlikehold av tilstrekkelig blodtrykk og vevsperfusjon.

A. Infusjonsterapi og ernæring

De fleste premature spedbarn bør startes

Intravenøs væske på 70-80 ml/kg per dag, med vedlikehold høy luftfuktighet i inkubatoren (D).

Hos premature spedbarn bør volumet av infusjon og elektrolytter beregnes individuelt, noe som gir mulighet for 2,4-4 % vekttap per dag (15 % totalt) i løpet av de første 5 dagene (D).

Natriuminntaket bør begrenses de første dagene av livet etter fødselen og startes etter oppstart av diurese, med nøye overvåking av væskebalanse og elektrolyttnivåer (B).

parenteral ernæring bør starte på dag 1 for å unngå veksthemming og vurdere tidlig proteininntak fra 3,5 g/kg/dag og lipider på 3,0 g/kg/dag for å opprettholde riktig kaloriinntak. Denne tilnærmingen forbedrer overlevelsen til premature spedbarn med RDS (A)

Minimal enteral ernæring bør også startes fra første dag (B).

B. Vedlikehold av vevsperfusjon

Hemoglobinkonsentrasjoner må holdes innenfor normalområdet. Estimert grenseverdi for hemoglobinkonsentrasjon hos assistert ventilerte nyfødte er 120 g/l ved uke 1, 110 g/l ved uke 2 og 90 g/l etter 2 ukers postnatal liv.

Dersom blodtrykket ikke kan økes tilfredsstillende ved sirkulerende blodvolum, bør dopamin (2–20 µg/kg/min) gis (B).

Hvis lav systemisk blodstrøm vedvarer eller det er behov for å behandle myokarddysfunksjon, bør dobutamin (5-20 mcg/kg/min) brukes som førstelinjemedikament og epinefrin (adrenalin) som andrelinjemedikament (0,01- 1,0 mg/kg/min).

I tilfeller av refraktær hypotensjon hvor konvensjonell behandling mislykkes, bør hydrokortison (1 mg/kg hver 8. time) brukes.

Ekkokardiografi kan hjelpe med å veilede beslutninger om når man skal starte behandling for hypotensjon og valg av behandling (B).

B. Behandling av patentert ductus arteriosus

Hvis det tas en beslutning om å behandle PDA med medisiner, har bruk av indometacin og ibuprofen samme effekt (B), men ibuprofen er assosiert med lavere forekomst av nyrebivirkninger.

Respiratorisk distress syndrom hos nyfødte, hyalin membransykdom - alvorlig lidelse respirasjon hos premature spedbarn på grunn av lungeumodenhet og primær mangel på overflateaktive stoffer.

Epidemiologi
Respiratorisk distress-syndrom er den vanligste årsaken til respirasjonssvikt i den tidlige neonatale perioden hos premature spedbarn. Dens forekomst er høyere, jo lavere svangerskapsalderen og kroppsvekten til barnet ved fødselen. Å gjennomføre prenatal profylakse med trusselen om prematur fødsel påvirker også forekomsten av respiratorisk distress-syndrom.

Hos barn født før 30 uker av svangerskapet og som ikke får prenatal profylakse steroidhormoner, dens frekvens er omtrent 65%, i nærvær av prenatal profylakse - 35%; hos barn født i en svangerskapsalder på 30-34 uker uten profylakse - 25%, med profylakse - 10%.

Hos premature babyer født ved mer enn 34 ukers svangerskap, er frekvensen ikke avhengig av prenatal profylakse og er mindre enn 5 %.

Etiologi og patogenese
Hovedårsakene til utviklingen av respiratorisk nødsyndrom hos nyfødte er:
- brudd på syntesen og utskillelsen av overflateaktivt middel av alveolocytter av den andre typen, assosiert med funksjonell og strukturell umodenhet av lungevevet;
- en medfødt kvalitativ defekt i strukturen til det overflateaktive stoffet, som er en ekstremt sjelden årsak.

Med en mangel (eller redusert aktivitet) av det overflateaktive stoffet øker permeabiliteten til alveolære og kapillære membraner, blodstase i kapillærene utvikles, diffust interstitielt ødem og hyperdistensjon av lymfekarene; kollaps av alveolene og atelektase. Som et resultat reduseres funksjonell restkapasitet, tidevannsvolum og vitalkapasitet.

Som et resultat øker pustearbeidet, intrapulmonal shunting av blod oppstår, og hypoventilasjon av lungene øker. Denne prosessen fører til utvikling av hypoksemi, hyperkapni og acidose. På bakgrunn av progressiv respirasjonssvikt oppstår dysfunksjon av det kardiovaskulære systemet: sekundær pulmonal hypertensjon med høyre-til-venstre blodshunt gjennom fungerende fosterkommunikasjon, forbigående myokarddysfunksjon på høyre side og/eller venstre ventrikler, systemisk hypotensjon.

Ved patoanatomisk undersøkelse - lungene er luftløse, synker i vann. Mikroskopi avslører diffus atelektase og nekrose av alveolære epitelceller. Mange av de utvidede terminale bronkiolene og alveolarkanalene inneholder fibrinbaserte eosinofile membraner. Det skal bemerkes at hyaline membraner sjelden finnes hos nyfødte som døde av respiratorisk nødsyndrom i de første timene av livet.

Prenatal profylakse
Ved trussel om prematur fødsel bør gravide fraktes til obstetriske sykehus på 2.-3. nivå, hvor det er intensivavdelinger for nyfødte.

Hvis det er en trussel om prematur fødsel ved 32. svangerskapsuke eller mindre, bør transport av gravide utføres på et sykehus på 3. nivå (i perinatalt senter) (FRA).

Gravide kvinner ved 23-34 svangerskapsuke med truende prematur fødsel bør gis en kur med kortikosteroider for å forhindre respiratorisk distress-syndrom ved prematuritet og redusere risikoen for mulige uønskede komplikasjoner som intraventrikulær blødning og nekrotiserende enterokolitt (A).

To alternative ordninger for prenatal forebygging av respiratorisk distress syndrom kan brukes:
- betametason - 12 mg intramuskulært hver 24. time, kun 2 doser per kurs;
- deksametason - 6 mg intramuskulært hver 12. time, kun 4 doser per kur.

Maksimal effekt av steroidbehandling utvikles etter 24 timer og varer en uke. Ved slutten av den andre uken er effekten av steroidbehandling betydelig redusert. Det andre kurset for forebygging av respiratorisk distress-syndrom med kortikosteroider er indisert 2-3 uker etter det første i tilfelle gjentakelse av trusselen om prematur fødsel ved en svangerskapsalder på mindre enn 33 uker (A). Det er også tilrådelig å foreskrive kortikosteroidbehandling til kvinner i en svangerskapsalder på 35-36 uker i tilfelle av et planlagt keisersnitt i fravær av fødsel hos en kvinne. Administrering av en kur med kortikosteroider til kvinner i denne kategorien påvirker ikke neonatale utfall, men reduserer risikoen for å utvikle luftveislidelser hos barn og som et resultat innleggelse på neonatal intensivavdeling (B).

Med trusselen om prematur fødsel på tidlige datoer det er tilrådelig å bruke en kort kur med tokolytika for å forsinke begynnelsen av fødselen for å transportere gravide kvinner til perinatalsenteret, samt for å fullføre hele kuren med prenatal forebygging av respiratorisk distress syndrom med kortikosteroider og utbruddet av en full terapeutisk effekt (B). For tidlig ruptur av fostervann er ikke en kontraindikasjon for hemming av fødsel og profylaktisk administrering av kortikosteroider.

Antibakteriell behandling er indisert for kvinner med prematur ruptur av membranene (prematur ruptur av fostervann), da det reduserer risikoen for prematur fødsel (A). Imidlertid bør bruk av amoksicillin + klavulansyre unngås på grunn av økt risiko for å utvikle nekrotiserende enterokolitt hos premature spedbarn. Utstrakt bruk av tredjegenerasjons cefalosporiner bør også unngås på grunn av deres uttalte effekt på dannelsen av multiresistente sykehusstammer på sykehus (C).

Diagnose av respiratorisk distress syndrom
Risikofaktorer
Predisponerende faktorer for utvikling av respiratorisk distress syndrom, som kan identifiseres før fødselen av et barn eller i de første minuttene av livet, er:
- utvikling av luftveislidelser hos søsken;
- diabetes mellitus hos moren;
- alvorlig form for føtal hemolytisk sykdom;
- for tidlig løsgjøring av morkaken;
- for tidlig fødsel;
- mannlig kjønn av fosteret i prematur fødsel;
- keisersnitt før starten av fødselen;
- asfyksi hos fosteret og nyfødte.

Klinisk bilde:
Kortpustethet som oppstår i de første minuttene - de første timene av livet
Ekspirasjonslyder ("stønende pust"), på grunn av utvikling av kompenserende spasme i glottis ved utånding.
Tilbaketrekking av brystet ved inspirasjon (tilbaketrekking av xiphoid-prosessen i brystbenet, epigastrisk region, interkostale mellomrom, supraklavikulære fossae) med samtidig forekomst av spenning i nesevingene, hevelse i kinnene (puste "trompeter").
Cyanose når du puster luft.
Svekkelse av pusten i lungene, crepitant hvesing ved auskultasjon.
Økende behov for supplerende oksygenering etter fødsel.

Klinisk vurdering av alvorlighetsgraden av luftveislidelser
Klinisk vurdering av alvorlighetsgraden av luftveislidelser utføres på Silverman-skalaen (Silverman) hos premature spedbarn og Downes-skalaen (Downes) hos fullbårne nyfødte, ikke så mye for et diagnostisk formål, men for å vurdere effektiviteten av respirasjonsterapi. eller som en indikasjon for initiering. Sammen med en vurdering av neonatale behov for ekstra oksygenering, kan det være et kriterium for å endre behandlingstaktikk.

Røntgenbilde
Det radiologiske bildet av respiratorisk distress syndrom hos nyfødte avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen - fra en liten reduksjon i pneumatisering til "hvite lunger". Karakteristiske trekk er: en diffus reduksjon i gjennomsiktigheten av lungefeltene, et retikulogranulært mønster og striper av opplysning i området av lungeroten (luftbronkogram). Disse endringene er imidlertid uspesifikke og kan påvises ved medfødt sepsis, medfødt lungebetennelse. Røntgenundersøkelse første levedag er indisert for alle nyfødte med luftveislidelser.

Laboratorieforskning
Alle nyfødte med luftveislidelser i de første timene av livet, sammen med rutinemessige blodprøver for syre-basestatus, gasssammensetning og glukosenivåer, anbefales også å utføre tester for markører for den infeksjonsprosessen for å utelukke den smittsomme opprinnelsen til luftveiene. lidelser.
Holder klinisk analyse blod med beregning av nøytrofilindeksen.
Nivådeteksjon C-reaktivt protein i blod.
Mikrobiologisk blodkultur (resultatet evalueres tidligst 48 timer senere).
Når du utfører en differensialdiagnose med et alvorlig forløp av medfødt sepsis hos pasienter som krever strenge regimer med invasiv mekanisk ventilasjon, med en kortsiktig effekt fra gjentatte injeksjoner av eksogent overflateaktivt middel, anbefales det å bestemme nivået av prokalsitonin i blodet.

Bestemmelse av nivået av C-reaktivt protein og gjennomføring av en klinisk blodprøve bør gjentas etter 48 timer, hvis det er vanskelig å stille en diagnose av respiratorisk nødsyndrom på den første dagen av et barns liv. Respiratory distress syndrome er preget av negative markører for betennelse og en negativ mikrobiologisk blodkultur.

Differensialdiagnose
Differensialdiagnose utføres med følgende sykdommer. Forbigående takypné hos den nyfødte. Sykdommen kan oppstå i alle svangerskapsalder hos nyfødte, men er mer typisk for fullbårne, spesielt etter keisersnitt. Sykdommen er preget av negative markører for betennelse og rask regresjon av luftveislidelser. Ofte er det nødvendig med en nasal modus for kunstig ventilasjon av lungene med konstant positivt trykk. Karakterisert av en rask reduksjon i behovet for ekstra oksygenering mot bakgrunnen av den kunstige lungeventilasjonsmodusen med konstant positivt trykk. Svært sjelden er invasiv mekanisk ventilasjon nødvendig. Det er ingen indikasjoner for introduksjon av eksogene overflateaktive stoffer. I motsetning til respiratory distress syndrome ved forbigående takypné, er røntgen av thorax preget av en økning i det bronkovaskulære mønsteret, tegn på væske i de interlobare fissurene og/eller pleurale bihuler.
Medfødt sepsis, medfødt lungebetennelse. Utbruddet av sykdommen kan være klinisk identisk med respiratorisk distress-syndrom. Karakterisert av positive markører for betennelse, bestemt i dynamikken i de første 72 timene av livet. Radiologisk, med en homogen prosess i lungene, kan medfødt sepsis/lungebetennelse ikke skilles fra respiratory distress syndrome. Imidlertid indikerer fokale (infiltrative skygger). smittsom prosess og er ikke karakteristiske for respiratorisk distress-syndrom
Mekonium aspirasjonssyndrom. Sykdommen er typisk for fullbårne og etterbårne nyfødte. Tilstedeværelsen av mekonial fostervann og luftveislidelser fra fødselen, deres progresjon, fravær av laboratorietegn på infeksjon, samt karakteristiske endringer på røntgen av thorax (infiltrative skygger er ispedd emfysematøse endringer, atelektase, pneumomediastinum og pneumothorax er mulig ) taler for diagnosen mekoniumaspirasjonssyndrom.
Luftlekkasjesyndrom, pneumothorax. Diagnosen stilles på bakgrunn av et karakteristisk røntgenbilde i lungene.
Vedvarende pulmonal hypertensjon. Det er ingen endringer som er karakteristiske for respiratorisk distress-syndrom på røntgen av thorax. En ekkokardiografisk studie avslører en høyre-venstre shunt og tegn på pulmonal hypertensjon.
Aplasi / hypoplasi av lungene. Diagnosen stilles vanligvis prenatalt. Postnatalt stilles diagnosen på bakgrunn av et karakteristisk røntgenbilde i lungene. For å avklare diagnosen er det mulig å utføre datatomografi av lungene.
medfødt diafragmatisk brokk. Røntgentegn på organtranslokasjon bukhulen i brystet vitner til fordel for diagnosen "medfødt diafragmabrokk". Funksjoner ved tilbudet av primær- og gjenopplivningspleie til nyfødte med høy risiko for utvikling av respiratorisk distress-syndrom i føderommet For å øke effektiviteten av forebygging og behandling av respiratorisk distress-syndrom i fødestuen, brukes et sett med teknologier

Forebygging av hypotermi på fødestuen hos premature barn
Forebygging av hypotermi er en av de nøkkelelementer amming av kritisk syke og svært premature babyer. Ved forventet for tidlig fødsel bør temperaturen på fødestuen være 26-28 °C. Hovedtiltakene for å sikre termisk beskyttelse utføres i de første 30 leveårene som en del av de første tiltakene primæromsorg nyfødt. Volumet av tiltak for å forhindre hypotermi er forskjellig hos premature babyer som veier mer enn 1000 g (drektighetstid 28 uker eller mer) og hos barn som veier mindre enn 1000 g (drektighetstid mindre enn 28 uker).

Hos premature spedbarn født ved 28 ukers svangerskap eller mer, samt hos fullførte, brukes standardvolum. forebyggende tiltak: tørking av huden og innpakning i varme tørre bleier. Overflaten på barnets hode er i tillegg beskyttet mot varmetap med en bleie eller hette. For å kontrollere effektiviteten av tiltakene som er tatt og forhindre hypertermi, anbefales alle premature babyer å gjennomføre kontinuerlig overvåking av kroppstemperaturen i fødestuen, samt å registrere barnets kroppstemperatur ved innleggelse på intensivavdelingen. Forebygging av hypotermi hos premature spedbarn født før fullføringen av 28. svangerskapsuke innebærer obligatorisk bruk av en plastfilm (pose) (A).

Forsinket oppspenning og kutting av navlestrengen
Å klemme og kutte navlestrengen 60 sekunder etter fødsel hos premature spedbarn fører til en betydelig reduksjon i forekomsten av nekrotiserende enterokolitt, intraventrikulær blødning og en reduksjon i behovet for blodtransfusjoner (A) Metoder for respirasjonsterapi (respirasjonsstabilisering)

Ikke-invasiv respiratorbehandling på fødestuen
For premature spedbarn anses foreløpig innledende behandling med konstant overtrykk mekanisk ventilasjon, innledet av langvarig inflasjon, å være å foretrekke. Opprettelsen og vedlikeholdet av et konstant positivt trykk i luftveiene er et nødvendig element i tidlig stabilisering av tilstanden til en svært prematur baby, både under spontan pusting og ved mekanisk ventilasjon. Konstant positivt luftveistrykk bidrar til å skape og vedlikeholde funksjonell gjenværende lungekapasitet, forhindrer atelektase og reduserer pustearbeidet. Nyere studier har vist effektiviteten av såkalt «utvidet lungeinflasjon» som starten på respirasjonsterapi hos premature spedbarn. Den "utvidede inflasjonsmanøveren" er et utvidet redningspust. Det bør utføres i de første 30 s av livet, i fravær av spontan respirasjon eller i "gispende" type pust med et trykk på 20-25 cm H2O i 15-20 s (B). Samtidig dannes det effektivt gjenværende lungekapasitet hos premature babyer. Denne prosedyren utføres én gang. Manøveren kan utføres ved hjelp av en manuell enhet med en T-kobling eller en automatisk ventilator med evne til å opprettholde det nødvendige inspirasjonstrykket i 15-20 sekunder. Langvarig lungeoppblåsing kan ikke utføres med en motlunge. En forutsetning for å utføre denne manøveren er registrering av hjertefrekvens og SpCh ved hjelp av pulsoksymetri, som lar deg evaluere effektiviteten og forutsi ytterligere handlinger.

Hvis et barn skriker fra fødselen, aktivt puster, bør langvarig inflasjon ikke utføres. I dette tilfellet bør barn født i en svangerskapsalder på 32 uker eller mindre begynne respiratorbehandling ved hjelp av metoden for mekanisk ventilasjon av lungene med konstant positivt trykk med et trykk på 5-6 cm H2O. For premature spedbarn født mer enn 32 ukers svangerskap bør et konstant positivt trykk ventilasjonsregime utføres i nærvær av pustebesvær (A), bruk av surfaktantterapi og lavere sannsynlighet for komplikasjoner forbundet med mekanisk ventilasjon (C).

Når man utfører ikke-invasiv respiratorbehandling for premature spedbarn i fødestuen, er det nødvendig å sette inn en sonde i magen for dekompresjon i 3-5 minutt. Kriteriene for ineffektiviteten til den kunstige lungeventilasjonsmodusen med konstant positivt trykk (i tillegg til bradykardi) som startmetode for åndedrettsstøtte kan betraktes som en økning i alvorlighetsgraden av luftveislidelser i dynamikk i løpet av de første 10-15 minuttene av livet mot bakgrunnen av den kunstige lungeventilasjonsmodusen med konstant positivt trykk: en uttalt deltakelse av hjelpemuskler, behovet for ekstra oksygenering (FiO2>0,5). Disse kliniske tegnene indikerer alvorlige Luftveissykdom hos et prematurt spedbarn, som krever introduksjon av eksogent overflateaktivt middel.

Modusen for mekanisk ventilasjon av lungene med konstant positivt trykk i fødestuen kan utføres av en ventilator med en funksjon av kunstig ventilasjon av lungene ved konstant positivt trykk, en manuell ventilator med en T-kontakt, ulike systemer kunstig lungeventilasjon med konstant overtrykk. Teknikken for mekanisk ventilasjon av lungene med konstant positivt trykk kan utføres ved hjelp av en ansiktsmaske, nasopharyngeal tube, endotracheal tube (brukt som nasopharyngeal) binasal kanyler. På stadiet av fødestuen, metoden for kunstig ventilasjon av lungene med konstant positivt trykk viktig har ikke.

Bruk av kunstig lungeventilasjon med konstant positivt trykk i fødestuen er kontraindisert hos barn:
- med choanal atresi eller andre medfødte misdannelser i maxillofacial-regionen som forhindrer korrekt påføring av nesekanyler, masker, nasofaryngeale rør;
- diagnostisert med pneumothorax;
- med medfødt diafragmabrokk;
- med medfødte misdannelser som er uforenlige med livet (anencefali, etc.);
- med blødning (lunge-, mage-, blødning i huden). Funksjoner av kunstig lungeventilasjon i fødestuen hos premature spedbarn

Kunstig ventilasjon av lungene hos premature spedbarn utføres med vedvarende positivt trykkbradykardi og / eller langvarig (mer enn 5 minutter) fravær av spontan pusting mot bakgrunnen av det kunstige ventilasjonsregimet.

De nødvendige betingelsene for effektiv mekanisk ventilasjon hos svært premature spedbarn er:
- kontroll av luftveistrykket;
- obligatorisk vedlikehold av Reer + 4-6 cm H2O;
- mulighet for jevn justering av oksygenkonsentrasjonen fra 21 til 100%;
- Kontinuerlig overvåking av hjertefrekvens og SpO2.

Startparametere for kunstig lungeventilasjon: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, frekvens 40-60 pust per minutt. Hovedindikatoren på effektiviteten av mekanisk ventilasjon er en økning i hjertefrekvens >100 slag/min. Slike generelt aksepterte kriterier som visuell vurdering av brystekskursjon, vurdering av hudfarge hos svært premature spedbarn har begrenset informasjonsinnhold, siden de ikke tillater å vurdere graden av invasivitet av respirasjonsterapi. Den godt synlige brystekskursjonen hos nyfødte med ekstremt lav kroppsvekt med høy grad av sannsynlighet indikerer således ventilasjon med for mye tidalvolum og høy risiko for volumskade.

Invasiv mekanisk ventilasjon i fødestuen under tidevannsvolumkontroll hos svært premature pasienter er en lovende teknologi for å minimere respiratorassosiert lungeskade. Ved verifisering av posisjonen til endotrakealtuben, sammen med auskultasjonsmetoden hos barn med ekstremt lav kroppsvekt, er det tilrådelig å bruke kapnografimetoden eller den kolorimetriske metoden for å indikere CO2 i utåndingsluften.

Oksygenbehandling og pulsoksymetri hos premature på fødestue
«Gullstandarden» for overvåking på fødestuen ved yting av primær- og gjenopplivningshjelp til premature nyfødte er overvåking av hjertefrekvens og SpO2 ved hjelp av pulsoksymetri. Registrering av hjertefrekvens og SaO2 ved pulsoksymetri begynner fra første minutt av livet. Pulsoksymetrisensoren plasseres i området av håndleddet eller underarmen til barnets høyre hånd ("preduktisk") under de første aktivitetene.

Pulsoksymetri på fødestuen har 3 hovedanvendelsespunkter:
- kontinuerlig overvåking av hjertefrekvens fra de første minuttene av livet;
- forebygging av hyperoksi (SpO2 ikke mer enn 95% på noe stadium av gjenopplivning, hvis barnet får ekstra oksygen);
- forebygging av hypoksi SpO2 ikke mindre enn 80 % innen 5. minutt av livet og ikke mindre enn 85 % innen 10. minutt av livet).

Innledende respirasjonsbehandling hos barn født ved 28 ukers svangerskap eller mindre bør utføres med en FiO2 på 0,3. Respiratorbehandling hos barn med høyere svangerskapsalder utføres med luft.

Fra slutten av det første minuttet bør du fokusere på indikatorene til pulsoksymeteret og følge algoritmen for å endre oksygenkonsentrasjonen beskrevet nedenfor. Hvis barnets indikatorer er utenfor den angitte verdien, bør du endre (øke/redusere) konsentrasjonen av ekstra O2 i trinn på 10-20 % hvert påfølgende minutt til du når mål. Unntaket er barn som trenger indirekte hjertemassasje på bakgrunn av kunstig lungeventilasjon. I disse tilfellene, samtidig med begynnelsen av indirekte hjertemassasje, bør konsentrasjonen av O2 økes til 100%. Surfaktant terapi

Innføring av et overflateaktivt middel kan anbefales.
Profylaktisk i løpet av de første 20 minuttene av livet for alle barn født i en svangerskapsalder på 26 uker eller mindre hvis de ikke har et fullstendig kur med prenatal steroidprofylakse og/eller umuligheten av ikke-invasiv respiratorbehandling i fødestuen (A ).
Alle spedbarn i svangerskapsalder Premature spedbarn >30 ukers svangerskapsalder som krever luftrørsintubasjon på fødestuen. Mest effektiv tid introduksjoner - de to første timene av livet.
Premature babyer på initial respirasjonsterapi ved kunstig lungeventilasjon med konstant positivt trykk i fødestuen med behov for FiO2 på 0,5 eller mer for å oppnå SpO2 på 85 % innen 10. minutt av livet og ingen regresjon av luftveislidelser og forbedring av oksygenering i de neste 10-15 minuttene. Innen det 20-25. minutt av livet bør det tas en beslutning om introduksjon av et overflateaktivt middel eller om forberedelse for transport av et barn i kunstig lungeventilasjonsmodus med konstant positivt trykk. Barn født i svangerskapsalder På intensivavdelingen, barn født til termin 3 poeng i de første 3-6 timene av livet og/eller behov for FiO2 opp til 0,35 hos pasienter 1000 g (B). Re-introduksjon vises.
Barn i svangerskapsalderen Barn i svangerskapsalderen
Gjeninnføring bør kun utføres etter røntgen av thorax. En tredje administrering kan være indisert for mekanisk ventilerte barn med alvorlig respiratorisk distress syndrom (A). Intervallene mellom injeksjonene er 6 timer, men intervallet kan reduseres med økt behov for FiO2 hos barn opp til 0,4 Kontraindikasjoner:
- rikelig lungeblødning (kan gis etter lindring hvis indisert);
- pneumotoraks.

Administreringsmetoder for overflateaktive midler
Det er to hovedmetoder for innsetting som kan brukes på fødestuen: tradisjonell (gjennom en endotrakealtube) og "ikke-invasiv" eller "minimalinvasiv".

Overflateaktivt middel kan administreres gjennom en endotrakealtube med sideport eller gjennom et kateter satt inn i en konvensjonell endotrakealtube med enkelt lumen. Barnet er plassert strengt horisontalt på ryggen. Under kontroll av direkte laryngoskopi utføres trakeal intubasjon. Det er nødvendig å kontrollere symmetrien til det auskultatoriske bildet og lengden på endotrakealrøret i hjørnet av barnets munn (avhengig av forventet kroppsvekt). Gjennom sideporten til endotrakealtuben (uten å åpne den kunstige lungeventilasjonskretsen), injiser surfaktant raskt, som en bolus. Når du bruker innføringsteknikken ved bruk av kateter, er det nødvendig å måle lengden på endotrakealtuben, kutte kateteret 0,5-1 cm kortere enn lengden på ETT med steril saks, og sjekke dybden på ETT over trakealbifurkasjonen. . Injiser overflateaktivt middel gjennom kateteret som en rask bolus. Bolusadministrasjon gir den mest effektive distribusjonen av overflateaktivt middel i lungene. Hos barn som veier mindre enn 750 g, er det tillatt å dele stoffet i 2 like deler, som skal administreres etter hverandre med et intervall på 1-2 minutter. Under kontroll av SpO2 er det nødvendig å redusere parametrene for kunstig lungeventilasjon, først og fremst inspirasjonstrykket. Reduksjonen av parametere bør utføres raskt, siden endringen i de elastiske egenskapene til lungene etter administrering av overflateaktivt middel skjer innen noen få sekunder, noe som kan provosere en hyperoksisk topp og ventilator-assosiert lungeskade. Først av alt bør du redusere inspirasjonstrykket, deretter (om nødvendig) - konsentrasjonen av ekstra oksygen til minimumsverdiene som er nødvendige for å oppnå en SpO2 på 91-95%. Ekstubering utføres vanligvis etter at pasienten er transportert til sykehus, med mindre det er kontraindikasjoner.En ikke-invasiv metode for administrasjon av overflateaktive stoffer kan anbefales til bruk hos spedbarn født ved 28 ukers svangerskap eller mindre (B). Denne metoden unngår trakeal intubasjon, reduserer behovet for invasiv mekanisk ventilasjon hos svært premature spedbarn, og som et resultat minimerer respirator-assosiert lungeskade. Bruk av en ny metode for administrasjon av overflateaktive stoffer anbefales etter praksis på en dukke.

Den "ikke-invasive metoden" utføres på bakgrunn av spontan pusting av barnet, hvis respirasjonsterapi utføres ved metoden for kunstig lungeventilasjonsmodus med konstant positivt trykk. I posisjonen til barnet på ryggen eller på siden mot bakgrunnen av kunstig lungeventilasjon med konstant positivt trykk (vanligvis utført gjennom nasofarynxrøret), bør et tynt kateter settes inn under kontroll av direkte laryngoskopi (det er mulig å bruke Magill-tang til å føre et tynt kateter inn i lumen i luftrøret). Spissen av kateteret skal settes inn 1,5 cm under stemmebåndene. Deretter, under kontroll av SpO2-nivået, bør det overflateaktive stoffet injiseres i lungene som en bolus sakte, over 5 minutter, mens det auskultatoriske bildet i lungene, aspirasjon fra magen, SpO2 og hjertefrekvens overvåkes. Under introduksjonen av det overflateaktive stoffet fortsettes respirasjonsterapi av mekanisk ventilasjon med konstant positivt trykk. Ved registrering av apné, bradykardi, bør administreringen midlertidig stoppes og gjenopptas etter normalisering av nivået av hjertefrekvens og respirasjon. Etter introduksjonen av det overflateaktive stoffet og fjerning av sonden, fortsett modusen for kunstig ventilasjon av lungene med konstant positivt trykk eller ikke-invasiv kunstig ventilasjon av lungene.

På neonatal intensivavdeling for kunstig ventilasjon av lungene med konstant overtrykk, hvis det er indikasjoner for introduksjon av et overflateaktivt middel, anbefales det å administrere et overflateaktivt middel ved bruk av INSURE-metoden. Metoden består i å intubere pasienten under direkte laryngoskopikontroll, verifisere posisjonen til endotrakealtuben, rask surfaktant bolusadministrasjon etterfulgt av rask ekstubering, og overføre barnet til ikke-invasiv respirasjonsstøtte. INSURE-metoden kan anbefales til bruk hos barn født etter 28 uker.

Overflateaktive preparater og doser
Overflateaktive preparater har ikke ensartede effektivitet. Doseringsregime påvirker behandlingsresultatene. Anbefalt startdose er 200 mg/kg. Denne doseringen er mer effektiv enn 100 mg/kg og fører til de beste resultatene ved behandling av premature spedbarn med respiratorisk distress syndrom (A). Den gjentatte anbefalte dosen av overflateaktivt middel er ikke mindre enn 100 mg/kg. Poraktant-α er stoffet med høyest konsentrasjon av fosfolipider i 1 ml løsning.

De viktigste metodene for respiratorisk terapi for respiratorisk distress syndrom hos nyfødte
Oppgaver for respirasjonsterapi hos nyfødte med respiratorisk distress syndrom:
- opprettholde en tilfredsstillende blodgasssammensetning og syre-base tilstand:
- paO2 på nivået 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95 % (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- stoppe eller minimere luftveislidelser;

Anvendelse av modusen for mekanisk ventilasjon av lungene med konstant positivt trykk og ikke-invasiv kunstig ventilasjon av lungene i behandlingen av respiratorisk distress syndrom hos nyfødte. Ikke-invasiv ventilasjon via nesestifter eller nesemaske brukes i dag som den optimale første metoden for ikke-invasiv åndedrettsstøtte, spesielt etter administrering av surfaktant og/eller etter ekstubering. Bruk av ikke-invasiv mekanisk ventilasjon etter ekstubasjon sammenlignet med modus for mekanisk ventilasjon av lungene med konstant positivt trykk, samt etter introduksjon av et overflateaktivt middel, fører til et lavere behov for reintubasjon, en lavere forekomst av apné (B ). Non-invasiv neseventilasjon har en fordel fremfor konstant overtrykksventilasjon som initial respirasjonsterapi hos premature spedbarn med svært og ekstremt lav fødselsvekt. Registrering av respirasjonsfrekvens og vurdering på Silverman / Downs-skalaen utføres før start av kunstig lungeventilasjonsmodus med konstant overtrykk og hver time av kunstig lungeventilasjonsmodus med konstant overtrykk.

Indikasjoner:
- som start av respirasjonsbehandling etter profylaktisk minimalt invasiv administrering av overflateaktivt middel uten intubasjon
- som respirasjonsbehandling hos premature spedbarn etter ekstubering (inkludert etter INSURE-metoden).
- apné resistent mot respiratorbehandling med konstant positivt trykk og koffein
- en økning i luftveislidelser på Silverman-skalaen opp til 3 eller flere poeng og/eller en økning i behovet for FiO2 > 0,4 hos premature spedbarn med kunstig lungeventilasjon med konstant positivt trykk.

Kontraindikasjoner: sjokk, kramper, lungeblødning, luftlekkasjesyndrom, svangerskapsalder over 35 uker.

Startparametere:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- frekvens 20-30 per minutt;
- inhaleringstid 0,7-1,0 sekund.

Reduserende parametere: ved bruk av ikke-invasiv mekanisk ventilasjon for behandling av apné, reduseres frekvensen av kunstige åndedrag. Ved bruk av ikke-invasiv kunstig ventilasjon av lungene for å korrigere luftveislidelser, utføres en reduksjon i PIP. I begge tilfeller utføres overgangen fra ikke-invasiv kunstig lungeventilasjon til modusen for kunstig ventilasjon av lungene med konstant positivt trykk, med gradvis kansellering av respirasjonsstøtte.

Indikasjoner for overføring fra ikke-invasiv kunstig lungeventilasjon til tradisjonell kunstig lungeventilasjon:
- paCO2>60 mmHg, FiO2>0,4;
- score på Silverman-skalaen på 3 eller flere poeng;
- Apné, gjentakende mer enn 4 ganger i løpet av en time;
- luftlekkasjesyndrom, kramper, sjokk, lungeblødning.

I fravær av en ikke-invasiv ventilator som startmetode for ikke-invasiv respirasjonsstøtte, foretrekkes metoden for spontan pusting under konstant positivt luftveistrykk gjennom nesekanyler. Hos svært premature spedbarn har bruken av konstant-positivt trykkventilatorer med variabel strømning en viss fordel fremfor konstantstrømssystemer ved at de gir minst pustearbeid hos disse pasientene. Kanyler for metoden for kunstig ventilasjon av lungene med konstant positivt trykk bør være så brede og korte som mulig (A). Åndedrettsstøtte ved kunstig lungeventilasjon med konstant positivt trykk hos barn med ENMT utføres på grunnlag av algoritmen presentert nedenfor.

Definisjon og handlingsprinsipp. Modusen for kunstig ventilasjon av lungene med konstant positivt trykk - kontinuerlig positivt luftveistrykk - konstant (det vil si kontinuerlig opprettholdt) positivt trykk i luftveiene. Forhindrer kollaps av alveolene og utvikling av atelektase. Kontinuerlig positivt trykk øker funksjonell restkapasitet (FRC), reduserer luftveismotstanden, forbedrer lungevevets utvidbarhet, fremmer stabilisering og syntese av endogent overflateaktivt middel. Kan være en frittstående metode for respirasjonsstøtte hos nyfødte med bevart spontan pust

Indikasjoner hos nyfødte med respiratorisk distress-syndrom for å støtte spontan pusting ved bruk av nasal modus for mekanisk ventilasjon med konstant positivt trykk:
- profylaktisk på fødestuen hos premature babyer i svangerskapsalder 32 uker eller mindre;
- skårer på Silverman-skalaen på 3 eller flere poeng hos barn i svangerskapsalder over 32 uker med spontan pust.

Kontraindikasjoner inkluderer: sjokk, kramper, lungeblødning, luftlekkasjesyndrom. Komplikasjoner av modusen for kunstig ventilasjon av lungene med konstant positivt trykk.
Luftlekkasjesyndrom. Forebygging av denne komplikasjonen er både en rettidig reduksjon i luftveistrykket med en forbedring av pasientens tilstand; rettidig overgang til kunstig ventilasjon av lungene med innstramming av parametrene for modusen for kunstig ventilasjon av lungene med konstant positivt trykk.
Barotraume i spiserøret og magesekken. En sjelden komplikasjon som oppstår hos premature spedbarn med utilstrekkelig dekompresjon. Bruk av gastriske rør med stort lumen kan forhindre denne komplikasjonen.
Nekrose og liggesår i neseseptum. På riktig overlegg nesekanyler og riktig omsorg denne komplikasjonen er ekstremt sjelden.

Praktiske tips for å ta vare på et barn på en konstant overtrykksventilator og på en ikke-invasiv ventilator.
En passende størrelse nesekanyle bør brukes for å forhindre tap av positivt trykk.
Hetten skal dekke pannen, ørene og bakhodet.
Stroppene som fester nesetappene skal festes til hetten "bak og foran" for å gjøre det lettere å stramme eller løsne festet.
Hos barn som veier mindre enn 1000 g, bør en myk pute plasseres mellom kinnet og festetapen (du kan bruke bomullsull):
Kanylene skal passe tett inn i nesegangene og holdes uten støtte. De skal ikke legge press på barnets nese.
Under behandlingen er det noen ganger nødvendig å bytte til større kanyler på grunn av en økning i diameteren på de ytre nesegangene og manglende evne til å opprettholde et jevnt trykk i kretsen.
Det er umulig å rense nesegangene på grunn av mulig traume i slimhinnen og den raske utviklingen av ødem i nesegangene. Hvis det er utslipp i nesegangene, bør 0,3 ml av en 0,9 % natriumkloridløsning helles i hvert nesebor og renses gjennom munnen.
Temperaturen på luftfukteren er satt til 37 grader C.
Plassen bak ørene bør inspiseres daglig og tørkes av med en fuktig klut.
Rommet rundt neseåpningene må være tørt for å unngå betennelse.
Nesekanyler bør skiftes daglig.
Luftfukterkammeret og kretsen bør skiftes ukentlig.

Tradisjonell kunstig lungeventilasjon:
Oppgaver for tradisjonell kunstig lungeventilasjon:
- proteser funksjonen til ekstern åndedrett;
- sørge for tilfredsstillende oksygenering og ventilasjon;
- ikke skade lungene.

Indikasjon for konvensjonell mekanisk ventilasjon:
- score på Silverman-skalaen på 3 eller flere poeng hos barn på ikke-invasiv mekanisk ventilasjon / kunstig ventilasjon med konstant positivt trykk;
- behovet for høye konsentrasjoner av oksygen hos nyfødte på modusen for mekanisk ventilasjon av lungene med konstant positivt trykk / ikke-invasiv mekanisk ventilasjon av lungene (FiO2 > 0,4);
- sjokk, alvorlige generaliserte kramper, hyppig apné ved ikke-invasiv respiratorbehandling, lungeblødning.

Bruken av kunstig lungeventilasjon hos premature spedbarn med respiratorisk distress-syndrom er basert på konseptet minimal invasivitet, som inkluderer to bestemmelser: bruk av en "lungebeskyttelse"-strategi og om mulig en rask overgang til ikke-invasiv respirasjonsterapi .

Strategien for "lungebeskyttelse" er å holde alveolene i en utrettet tilstand gjennom hele respirasjonsbehandlingen. For dette formålet installeres en PEEP på 4-5 cm H2O. Det andre prinsippet i "lungebeskyttelse"-strategien er å gi et minimum tilstrekkelig tidalvolum, som forhindrer volumtraume. For å gjøre dette, bør du velge topptrykket under kontroll av tidevannsvolumet. For en korrekt vurdering brukes respirasjonsvolumet til utåndingen, siden det er han som er involvert i gassutveksling. Topptrykk hos premature spedbarn med respiratorisk distress syndrom velges slik at ekspiratorisk tidalvolum er 4-6 ml/kg.

Etter at pustekretsen er installert og ventilatoren er kalibrert, må ventilasjonsmodus velges. Hos premature spedbarn som puster spontant, er det å foretrekke å bruke utløst ventilasjon, spesielt hjelpe-/kontrollmodus. I denne modusen vil hvert pust støttes av en respirator. Hvis det ikke er spontan pusting, blir A/C-modusen automatisk tvungen ventilasjonsmodus - IMV når en viss respirasjonsfrekvens for maskinvare er innstilt.

I sjeldne tilfeller kan A/C-kuren være overdreven for et barn når barnet, til tross for alle forsøk på å optimalisere parametere, har vedvarende hypokapni på grunn av takypné. I dette tilfellet kan du sette barnet i SIMV-modus og stille inn ønsket respirasjonsfrekvens. Hos nyfødte født i 35. svangerskapsuke er det mer tilrådelig å bruke tvungen ventilasjonsmodus i akutt periode(IMV) eller SIMV hvis takypné ikke er alvorlig. Det er bevis på en fordel med å bruke volumkontrollerte ventilasjonsmoduser fremfor de mer vanlige trykkkontrollerte ventilasjonsmetodene (B). Etter at modusene er valgt, før barnet kobles til enheten, settes startparametrene for kunstig lungeventilasjon.

Startparametere for kunstig lungeventilasjon hos pasienter med lav fødselsvekt:
- FiO2 - 0,3-0,4 (vanligvis 5-10% mer enn i kunstig lungeventilasjonsmodus med konstant positivt trykk);
- Tinn - 0,3-0,4 s;
- ReeR- + 4-5 cm vannsøyle;
- RR - i assist/kontroll-modus (A/C) bestemmes respirasjonsfrekvensen av pasienten.

Maskinvarefrekvensen er satt til 30-35 og er kun en forsikring mot tilfeller av apné hos en pasient. I SIMV- og IMV-modusene er den fysiologiske frekvensen satt - 40-60 per minutt. PIP er vanligvis satt i området 14-20 cmH2O. Kunst. Flow - 5-7 l / min ved bruk av "trykkbegrenset" modus. I "trykkkontroll"-modus stilles flyten inn automatisk.

Etter at barnet er koblet til respiratoren, optimaliseres parametrene. FiO2 settes slik at metningsnivået er i området 91-95 %. Hvis respiratoren har funksjonen til automatisk valg av FiO2 avhengig av metningsnivået hos pasienten, anbefales det å bruke den for å forhindre hypoksiske og hyperoksiske topper, som igjen er forebygging av bronkopulmonal dysplasi, retinopati av prematuritet, samt strukturell hemoragisk og iskemisk hjerneskade.

Inspirerende tid er en dynamisk parameter. Inhalasjonstiden avhenger av sykdommen, dens fase, pasientens respirasjonsfrekvens og noen andre faktorer. derfor, når du bruker konvensjonell tidssyklusventilasjon, er det ønskelig å stille inn inspirasjonstiden under kontroll av grafisk overvåking av strømningskurven. Inspirasjonstiden bør settes slik at utåndingen er en fortsettelse av innåndingen på strømningskurven. Det skal ikke være noen pause i inspirasjonen i form av blodretensjon på isolinen, og samtidig skal ekspirasjonen ikke begynne før slutten av inspirasjonen. ved bruk av flow-cycling ventilasjon vil inspirasjonstiden bestemmes av pasienten selv dersom barnet har spontan pusting. Denne tilnærmingen har en viss fordel, siden den lar den premature pasienten bestemme den komfortable inspirasjonstiden. I dette tilfellet vil inspirasjonstiden variere avhengig av pasientens respirasjonsfrekvens, hans inspirasjonsaktivitet. Flow cycling ventilasjon kan brukes i situasjoner der barnet har spontan pust, ingen signifikant eksudasjon av oppspytt og ingen tendens til atelektase. Når du utfører flytsyklusventilasjon, er det nødvendig å overvåke pasientens faktiske inspirasjonstid. Ved dannelse av en utilstrekkelig kort inspirasjonstid, bør en slik pasient overføres til tidssyklisk kunstig lungeventilasjon og ventileres med en forhåndsbestemt, fast inspirasjonstid.

Valget av PIP utføres på en slik måte at tidalvolumet ved utånding er i området 4-6 ml/kg. Hvis respiratoren har funksjonen til automatisk valg av topptrykk avhengig av pasientens tidalvolum, anbefales det å bruke den på alvorlig syke pasienter for å forhindre tilhørende lungeskader på ventilatorer.

Synkronisering av et barn med en ventilator. Rutinemessig medisinsk synkronisering med respirator fører til verre nevrologiske utfall (B). I denne forbindelse er det nødvendig å prøve å synkronisere pasienten med respiratoren ved tilstrekkelig valg av parametere. De aller fleste pasienter med ekstremt og svært lav kroppsvekt, med riktig utført kunstig ventilasjon, krever ikke legemiddelsynkronisering med respirator. Som regel blir en nyfødt tvunget til å puste eller "sliter" med respirator hvis respiratoren ikke gir ham tilstrekkelig minuttventilasjon. Som du vet, er minuttventilasjon lik produktet av tidevannsvolum og frekvens. Dermed er det mulig å synkronisere pasienten med respiratoren ved å øke respiratorens frekvens eller tidalvolumet, dersom sistnevnte ikke overstiger 6 ml/kg. Alvorlig metabolsk acidose kan også forårsake tvungen pust, noe som krever korrigering av acidosen i stedet for sedering av pasienten. Et unntak kan være strukturell cerebral skade, hvor dyspné har en sentral genese. Hvis justeringen av parametrene ikke klarer å synkronisere barnet med respiratoren, foreskrives smertestillende og beroligende midler - morfin, fentanyl, diazepam i standarddoser Justering av parametrene for kunstig lungeventilasjon. Hovedkorreksjonen av ventilasjonsparametere er rettidig reduksjon eller økning i topptrykk i samsvar med endringer i tidevannsvolum (Vt). Vt bør holdes innenfor 4-6 ml/kg ved å øke eller redusere PIP. Overskridelse av denne indikatoren fører til lungeskade og en økning i lengden på barnets opphold i respiratoren.

Når du justerer parametere, husk at:
- de viktigste aggressive parametrene for kunstig lungeventilasjon, som først og fremst bør reduseres, er: PIP (Vt). og FiC2 (>40%);
- om gangen endres trykket med ikke mer enn 1-2 cm vannsøyle, og respirasjonsfrekvensen med ikke mer enn 5 åndedrag (i SIMV- og IMV-modus). I Assist-kontrollmodus er det meningsløst å endre frekvensen, siden pustefrekvensen i dette tilfellet bestemmes av pasienten og ikke av respiratoren;
- FiO2 bør endres under kontroll av SpO2 i trinn på 5-10 %;
- hyperventilering (pCO2
Dynamikk i kunstig lungeventilasjonsmodus. Hvis det ikke er mulig å ekstubere pasienten fra hjelpekontrollmodus i løpet av de første 3-5 dagene, bør barnet overføres til SIMV-modus med trykkstøtte (PSV). Denne manøveren reduserer det totale gjennomsnittlige luftveistrykket og reduserer dermed invasiviteten til mekanisk ventilasjon. Dermed vil pasientens forhåndsbestemte pustefrekvens leveres med inspirasjonstrykket innstilt slik at tidalvolumet er i området 4-6 ml/kg. Det gjenværende spontane pustestøttetrykket (PSV) bør stilles inn slik at tidalvolumet tilsvarer nedre grense på 4 ml/kg. De. ventilasjon i SIMV+PSV-modus utføres med to nivåer av inspirasjonstrykk - optimalt og støttende. Unngåelse av kunstig lungeventilasjon utføres ved å redusere den tvungne frekvensen til respiratoren, noe som fører til en gradvis overføring av barnet til PSV-modus, hvorfra ekstubasjon til ikke-invasiv ventilasjon utføres.

Ekstubering. For tiden er det bevist at den mest vellykkede ekstuberingen av nyfødte utføres når de overføres fra kunstig lungeventilasjon til modusen for mekanisk ventilasjon av lungene med konstant positivt trykk og til ikke-invasiv kunstig lungeventilasjon. Dessuten er suksess med å overføre til ikke-invasiv mekanisk ventilasjon høyere enn bare ekstubering til mekanisk ventilasjon med konstant positivt trykk.

Rask ekstubering fra A/C-modus direkte til kontinuerlig overtrykksventilasjon eller ikke-invasiv ventilasjon kan utføres under følgende forhold:
- fravær lungeblødning, kramper, sjokk;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- tilstedeværelse av regelmessig spontan pusting Gasssammensetningen i blodet før ekstubering bør være tilfredsstillende.

Ved bruk av SIMV-modus reduseres FiO2 gradvis til verdier mindre enn 0,3, PIP til 17-16 cm H2O og RR til 20-25 per minutt. Ekstubering til binasal modus for kunstig lungeventilasjon med konstant positivt trykk utføres i nærvær av spontan pusting.

For vellykket ekstubering av små pasienter anbefales det å bruke koffein for å stimulere regelmessig pust og forebygge apné. Den største effekten fra utnevnelsen av metylxantiner er observert hos barn.
En kort kur med lavdose kortikosteroider kan brukes for raskere overgang fra invasiv ventilasjon til kontinuerlig overtrykksventilasjon/non-invasiv ventilasjon dersom et ventilert premature spedbarn ikke kan avlastes etter 7–14 dager (A) Nødvendig overvåking.
Parametre for kunstig lungeventilasjon:
- FiO2, RR (tvungen og spontan), inspiratorisk tid PIP, PEEP, MAP. Vt, lekkasjeprosent.
Overvåking av blodgasser og syre-base status. Periodisk bestemmelse av blodgasser i arterielt, kapillært eller venøst blod. Kontinuerlig bestemmelse av oksygenering: SpO2 og TcCO2. Hos alvorlig syke pasienter og hos pasienter på høyfrekvent mekanisk ventilasjon anbefales kontinuerlig overvåking av TcCO2 og TcO2 med en transkutan monitor.
Overvåking av hemodynamikk.
periodisk evaluering av røntgendata fra thorax.

Høyfrekvent oscillerende kunstig lungeventilasjon
Definisjon. Høyfrekvent oscillerende kunstig lungeventilasjon kalles mekanisk ventilasjon med små tidalvolum ved høy frekvens. Pulmonal gassutveksling under mekanisk ventilasjon av lungene utføres på grunn av forskjellige mekanismer, hvorav de viktigste er direkte alveolær ventilasjon og molekylær diffusjon. Oftest i neonatal praksis brukes frekvensen av høyfrekvent oscillerende kunstig lungeventilasjon fra 8 til 12 hertz (1 Hz = 60 svingninger per sekund). Et særtrekk ved oscillerende kunstig lungeventilasjon er tilstedeværelsen av aktiv utånding.

Indikasjoner for høyfrekvent oscillerende kunstig lungeventilasjon.
Ineffektivitet av tradisjonell kunstig lungeventilasjon. For å opprettholde en akseptabel blodgasssammensetning er det nødvendig:
- MAR>13 cm vann. Kunst. hos barn med m.t. >2500 g;
- MAR >10 cm vann. Kunst. hos barn med m.t. 1000-2500 g;
- KART>8 cm vann. Kunst. hos barn med m.t.
Alvorlige former for luftlekkasjesyndrom fra lungene (pneumothorax, interstitiell lungeemfysem).

Startparametere for høyfrekvent oscillerende kunstig lungeventilasjon ved respiratorisk distress-syndrom hos den nyfødte.
Paw (MAP) - gjennomsnittstrykket i luftveiene, er satt til 2-4 cm vannsøyle enn ved tradisjonell mekanisk ventilasjon.
ΔΡ - amplituden til oscillerende oscillasjoner, vanligvis valgt på en slik måte at pasienten bestemmes av den synlige vibrasjonen i brystet. Startamplituden til oscillerende oscillasjoner kan også beregnes med formelen:

Hvor m er pasientens kroppsvekt i kilo.
Fhf - frekvens av oscillerende oscillasjoner (Hz). Sett til 15 Hz for barn som veier mindre enn 750 g, og 10 Hz for barn som veier mer enn 750 g. Tin% (inspiratorisk tidsprosent) - På enheter der denne parameteren er justert, er den alltid satt til 33% og endres ikke gjennom hele pustestøtten En økning i denne parameteren fører til utseendet av gassfeller.
FiO2 (oksygenfraksjon). Den er satt på samme måte som ved tradisjonell kunstig lungeventilasjon.
Strømning (konstant strømning). På enheter med justerbar strømning settes den innenfor 15 l/min ± 10 % og endres ikke ytterligere.

Parameterjustering. Optimalisering av lungevolum. Med normalt utvidede lunger bør membranens kuppel være plassert i nivå med 8-9 ribber. Tegn på hyperinflasjon (overoppblåsing av lungene):
- økt åpenhet av lungefeltene;
- flating av mellomgulvet (lungefelt strekker seg under nivået til 9. ribbein).

Tegn på hypoinflasjon (underekspanderte lunger):
- spredt atelektase;
- mellomgulvet er over nivået til 8. ribbein.

Korrigering av parametere for høyfrekvent oscillerende kunstig ventilasjon av lungene, basert på indikatorene for blodgasser.
Med hypoksemi (paO2 - øk MAP med 1-2 cm vannsøyle;
- øke FiO2 med 10 %.

Med hyperoksemi (paO2 > 90 mm Hg):
- redusere FiO2 til 0,3.

Med hypokapni (paCO2 - reduser DR med 10-20%;
- øke frekvensen (med 1-2 Hz).

Med hyperkapni (paCO2 > 60 mm Hg):
- øk ΔР med 10-20%;
- reduser oscillasjonsfrekvensen (med 1-2 Hz).

Avslutning av høyfrekvent oscillerende kunstig lungeventilasjon
Når pasientens tilstand forbedres, reduseres FiO2 gradvis (i trinn på 0,05-0,1), og bringer den til 0,3. Reduser også trinnvis (i trinn på 1-2 cm vannsøyle) MAP til et nivå på 9-7 cm vann. Kunst. Deretter overføres barnet enten til en av hjelpemodusene til tradisjonell ventilasjon, eller til ikke-invasiv åndedrettsstøtte.

Funksjoner ved å ta vare på et barn på høyfrekvent oscillerende kunstig lungeventilasjon
For tilstrekkelig fukting av gassblandingen anbefales et konstant drypp sterilt destillert vann inn i luftfukterkammeret. På grunn av den høye strømningshastigheten fordamper væsken fra fuktighetskammeret veldig raskt. Rengjøring av luftveiene bør kun utføres i nærvær av:
- svekkelse av synlige svingninger i brystet;
- en betydelig økning i pCO2;
- reduksjon i oksygenering;
- tiden for frakobling av pustekretsen for debridering bør ikke overstige 30 s. Det er ønskelig å bruke lukkede systemer for sanitering av trakeobronkialtreet.

Etter fullført prosedyre bør du midlertidig (i 1-2 minutter) øke PAW med 2-3 cm vann.
Det er ikke nødvendig å gi muskelavslappende midler til alle barn som er på VFO mekanisk ventilasjon. Egen åndedrettsaktivitet forbedrer blodoksygeneringen. Innføringen av muskelavslappende midler fører til en økning i viskositeten til sputum og bidrar til utviklingen av atelektase.
Indikasjoner for forskrivning av beroligende midler inkluderer markert opphisselse og markert respirasjonsanstrengelse. Sistnevnte krever utelukkelse av hyperkarbi eller obturasjon av endotrakealtuben.
Barn på høyfrekvent oscillerende mekanisk ventilasjon krever mer hyppig røntgenundersøkelse brystorganer enn barn på konvensjonell mekanisk ventilasjon.
Det er tilrådelig å utføre høyfrekvent oscillerende kunstig ventilasjon av lungene under kontroll av transkutan pCO2

Antibakteriell terapi
Antibakteriell behandling for respiratorisk distress-syndrom er ikke indisert. I perioden med differensialdiagnose av respiratorisk distress-syndrom med medfødt lungebetennelse/medfødt sepsis, utført i løpet av de første 48-72 timene av livet, er det imidlertid tilrådelig å foreskrive antibiotikabehandling med påfølgende rask kansellering ved oppnåelse av negative markører for betennelse og et negativt resultat av mikrobiologisk blodkultur. Utnevnelsen av antibiotikabehandling for perioden med differensialdiagnose kan indikeres for barn som veier mindre enn 1500 g, barn på invasiv mekanisk ventilasjon, samt barn der resultatene av betennelsesmarkører oppnådd i de første timene av livet er tvilsomme. Medikamentene du velger kan være en kombinasjon av penicillinantibiotika og aminoglykosider, eller et enkelt bredspektret antibiotikum fra gruppen av beskyttede penicilliner. Amoksicillin + klavulansyre bør ikke gis på grunn av mulige bivirkninger av klavulansyre på tarmveggen hos premature spedbarn.

Den nyfødte utvikler seg på grunn av mangel på overflateaktive stoffer i de umodne lungene. Forebygging av RDS utføres ved å foreskrive gravidterapi, under påvirkning av hvilken det er en raskere modning av lungene og akselerert syntese av overflateaktive stoffer.

Indikasjoner for forebygging av RDS:

- Truet prematur fødsel med risiko for å utvikle arbeidsaktivitet (3 kurs fra 28. svangerskapsuke);
- For tidlig brudd på membraner under for tidlig graviditet (opptil 35 uker) i fravær av fødsel;
- Fra begynnelsen av den første fasen av fødselen, da det var mulig å stoppe fødselen;
- Placenta previa eller lavt feste av placenta med risiko for ny blødning (3 kurer fra 28. svangerskapsuke);
- Graviditet kompliseres av Rh-sensibilisering, som krever tidlig fødsel (3 kurer fra 28. svangerskapsuke).

Med aktiv arbeidskraft utføres forebygging av RDS gjennom et sett med tiltak for intranatal beskyttelse av fosteret.

Akselerasjon av modningen av lungevevet til fosteret bidrar til utnevnelsen av kortikosteroider.

Deksametason foreskrives intramuskulært med 8-12 mg (4 mg 2-3 ganger daglig i 2-3 dager). I tabletter (0,5 mg) 2 mg den første dagen, 2 mg 3 ganger den andre dagen, 2 mg 3 ganger den tredje dagen. Utnevnelsen av deksametason, for å akselerere modningen av lungene til fosteret, er tilrådelig i tilfeller der sparebehandling ikke har tilstrekkelig effekt og det er høy risiko for for tidlig fødsel. På grunn av det faktum at det ikke alltid er mulig å forutsi suksessen til vedlikeholdsbehandling for truet prematur fødsel, bør kortikosteroider foreskrives til alle gravide kvinner som gjennomgår tokolyse. I tillegg til deksametason, for forebygging av distress syndrom, kan prednisolon i en dose på 60 mg per dag i 2 dager, dexazon i en dose på 4 mg intramuskulært to ganger daglig i 2 dager brukes.

I tillegg til kortikosteroider kan andre legemidler brukes for å stimulere modning av overflateaktive stoffer. Hvis en gravid kvinne har et hypertensivt syndrom, foreskrives for dette formål en 2,4% oppløsning av aminofyllin i en dose på 10 ml i 10 ml av en 20% glukoseoppløsning i 3 dager. Til tross for at effektiviteten til denne metoden er lav, med en kombinasjon av hypertensjon og trusselen om prematur fødsel, er dette stoffet nesten det eneste.

Akselerasjonen av modningen av fosterets lunger skjer under påvirkning av utnevnelsen av små doser (2,5-5 tusen OD) follikulin daglig i 5-7 dager, metionin (1 tab. 3 ganger om dagen), Essentiale (2 kapsler 3 ganger om dagen) innføring av en etanolløsning , partusist. Lazolvan (Ambraxol) er ikke dårligere enn kortekosteroider når det gjelder effektiviteten av effekten på fosterets lunger og har nesten ingen kontraindikasjoner. Det administreres intravenøst i en dose på 800-1000 mg per dag i 5 dager.

Laktin (virkningsmekanismen til stoffet er basert på stimulering av prolaktin, som stimulerer produksjonen av lungesurfaktant) administreres ved 100 IE intramuskulært 2 ganger daglig i 3 dager.
Nikotinsyre er foreskrevet i en dose på 0,1 g i 10 dager ikke mer enn en måned før en mulig for tidlig fødsel. Kontraindikasjoner for denne metoden for forebygging av føtal SDR er ikke avklart. Evt kombinert bruk nikotinsyre med kortikosteroider, som bidrar til gjensidig potensering av virkningen av legemidler.

Forebygging av føtal RDS er fornuftig ved en svangerskapsalder på 28-34 uker. Behandlingen gjentas etter 7 dager 2-3 ganger. I tilfeller der forlengelse av svangerskapet er mulig, etter fødselen av et barn, brukes alveofact som erstatningsterapi. Alveofact er et renset naturlig overflateaktivt middel fra lungene til husdyr. Legemidlet forbedrer gassutveksling og motorisk aktivitet i lungene, reduserer perioden med intensivbehandling med mekanisk ventilasjon, reduserer forekomsten av bronkopulmonal dysplasi. Alveofaktombehandling utføres umiddelbart etter fødselen ved intratrakeal instillasjon. I løpet av den første timen etter fødselen administreres stoffet med en hastighet på 1,2 ml per 1 kg kroppsvekt. Den totale mengden administrert legemiddel bør ikke overstige 4 doser i 5 dager. Det er ingen kontraindikasjoner for bruk av Alfeofakt.

Med vann opptil 35 uker er konservativ-forventende taktikk kun tillatt i fravær av infeksjon, sen toksikose, polyhydramnios, føtal hypoksi, mistanke om fostermisdannelser, alvorlige somatiske sykdommer hos moren. I dette tilfellet brukes antibiotika, midler for forebygging av SDR og føtal hypoksi og en reduksjon i den kontraktive aktiviteten til livmoren. Bleier for kvinner må være sterile. Hver dag er det nødvendig å gjennomføre en studie av en blodprøve og utslipp fra en kvinnes skjede for rettidig påvisning av mulig infeksjon i fostervannet, samt å overvåke hjerterytmen og fosterets tilstand. For å forhindre intrauterin infeksjon av fosteret, har vi utviklet en metode for intra-amniotisk drypp administrering av ampicillin (0,5 g i 400 ml saltvann), som bidro til reduksjon av smittsomme komplikasjoner i den tidlige neonatale perioden. Hvis det er en historie med kroniske sykdommer i kjønnsorganene, en økning i leukocytose i blodet eller vaginal utstryk, forverring av tilstanden til fosteret eller moren, bytter de til aktiv taktikk (incitering av arbeidskraft).

Med utslipp av fostervann under svangerskapet mer enn 35 uker etter dannelsen av en østrogen-vitamin-glukose-kalsiumbakgrunn, er arbeidsinduksjon indikert ved intravenøst drypp av enzaprost 5 mg per 500 ml 5% glukoseløsning. Noen ganger er det mulig å samtidig introdusere enzaprost 2,5 mg og oksytocin 0,5 ml i en glukoseløsning 5%-400 ml intravenøst.
Prematur fødsel utføres nøye, etter dynamikken til livmorhalsdilatasjon, arbeidsaktivitet, fremgang av den presenterende delen av fosteret, tilstanden til moren og fosteret. Ved svak fødselsaktivitet injiseres en blanding av enzaprost 2,5 mg og oksytocin 0,5 ml og glukoseløsning 5% -500 ml forsiktig intravenøst med en hastighet på 8-10-15 dråper per minutt, og overvåker den kontraktile aktiviteten til livmoren. . Ved rask eller rask prematur fødsel bør det foreskrives medikamenter som demper kontraktil aktivitet livmor - b-agonister, magnesiumsulfat.

Obligatorisk i den første perioden med prematur fødsel er forebygging eller behandling av føtal hypoksi: glukoseløsning 40 % 20 ml med 5 ml 5 % løsning askorbinsyre, en løsning av sigetin 1% - 2-4 ml hver 4-5 time, innføring av curantyl 10-20 mg i 200 ml av en 10% glukoseløsning eller 200 ml reopolyglucin.

Prematur fødsel i II-perioden utføres uten beskyttelse av perineum og uten "tøyler", med pudendal anestesi 120-160 ml 0,5% novokainløsning. Hos kvinner som føder for første gang og med stiv perineum, utføres en episio- eller perineotomi (disseksjon av perineum mot ischial tuberosity eller anus). En neonatolog skal være tilstede ved fødselen. Den nyfødte tas i varme bleier. Prematuriteten til barnet er bevist av: kroppsvekt mindre enn 2500 g, høyde ikke overstiger 45 cm, utilstrekkelig utvikling subkutant vev, myke øre- og nesebrusk, guttens testikler senkes ikke ned i pungen, hos jenter dekker ikke de store kjønnsleppene de små, brede sømmene og volumet av "gropene, en stor mengde ostelignende smøremiddel, etc. . .