Relevans. Forekomsten av diabetes er i forskjellige land fra 1 til 6 %. For tiden lider mer enn 60 millioner mennesker over hele verden av denne sykdommen. Hvert år er antallet nydiagnostiserte tilfeller 6-10 % av det totale antallet pasienter, noe som fører til at det dobles hvert 10.-15. år. Nesten uunngåelige komplikasjoner av diabetes mellitus fører til tidlig funksjonshemming og høy dødelighet. Dermed oppdages kardiovaskulær patologi hos pasienter med diabetes 3 ganger oftere, blindhet - 10 ganger oftere, og koldbrann i ekstremitetene - 20 ganger oftere. Hver 6. blinde i verden er blind av diabetes. Ifølge WHO-eksperter øker diabetes mellitus den totale dødeligheten med 2-3 ganger, reduserer forventet levealder med gjennomsnittlig 7 %. Kostnaden for å behandle pasienter med diabetes mellitus i utviklede land er 10-15 % av alle helsekostnader. I denne forbindelse er diabetes mellitus ikke bare et medisinsk problem, men også et sosialt og økonomisk problem.
Begrepet diabetes er av gresk opprinnelse og betyr "passere gjennom". Latin mellitus betyr "sukker, honning". Den første delen av navnet ble introdusert tilbake i antikken av Aretaeus av Kappadokia (138-81 f.Kr.). Definisjonen "sukker" ble lagt til i 1674 av Thomas Willis.
Begrepsdefinisjon. Opprinnelig ble det antatt at diabetes mellitus var en uavhengig nosologisk enhet. Da ble det klart at dette er en hel gruppe sykdommer, genetisk, patofysiologisk og klinisk heterogene. WHO-eksperter (1999) definerer diabetes mellitus som en gruppe metabolske (metabolske) sykdommer preget av hyperglykemi som følge av defekter i insulinsekresjon, insulinvirkning(er) eller begge deler.
Det normale nivået av glukose i kapillært og venøst blod på tom mage er 3,3-5,5 mmol / l.
1. Klassifisering av diabetes mellitus (WHO, 1999)
WHO-eksperter skiller mellom følgende former for diabetes:
Diabetes 1 type
Type 2 diabetes
svangerskapsdiabetes
Andre typer diabetes
Sistnevnte kategori av diabetes mellitus kan være basert på genetiske defekter i B-cellefunksjon, genetiske defekter i virkningen av insulin, sykdommer i den eksokrine bukspyttkjertelen (pankreatitt, svulst, hemokromatose, etc.), endokrine sykdommer (tyrotoksikose, akromegali, Itsenko -Cushings sykdom, aldosterom, somatostinom, glukagonom, etc.), noen genetiske syndromer (cystisk fibrose, Huntingtons chorea, hemokromatose, Klinefelters syndrom, etc.), medikamenteffekter (glukokortikoider, skjoldbruskhormoner, tiazider, etc.)-blokkere , infeksjoner (røde hundevirus, CMVI, etc.)
2. Årsaker og mekanismer for utvikling av type 1 diabetes
Type 1 diabetes mellitus er preget av ødeleggelse (død) av B-celler i bukspyttkjertelen, noe som fører til en betydelig reduksjon i insulinproduksjonen, dvs. til absolutt insulinmangel. Avhengig av mekanismen som fører til ødeleggelse av B-celler, skilles autoimmun og idiopatisk type 1 diabetes mellitus.
Type 1 autoimmun diabetes mellitus er basert på død av B-celler under påvirkning av pankreasvirus hos genetisk disponerte individer. Den genetiske defekten er basert på tilstedeværelsen av mutante diabetiske gener på det 6. kromosomet relatert til HLA-systemet (diabetogene haplotyper HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQ, B1). HLA-systemet bestemmer kroppens respons på ulike antigener. Mutasjoner fører til forstyrrelser i immunresponsen, noe som gjør B-celler mer følsomme for virkningen av bukspyttkjertelvirus (hepatitt, meslinger, vannkopper, kusma, røde hunder, influensa, CMVI). Sistnevnte spiller en avgjørende rolle: de utløser autoimmune prosesser ved mekanismen for antigen mimikk eller antigen modifikasjon av B-celler. I tillegg har virus en direkte cytolytisk effekt og utvikling av betennelse. Under ødeleggelsen av B-celler denaturerer individuelle proteiner og får antigene egenskaper. Det produseres også antistoffer mot dem. I tillegg er ødeleggelsen av B-celler ledsaget av frigjøring av "fremmed" for immunforsvar oelkov (normalt er de bare intracellulære): iroinsulinproteiner, varmesjokkproteiner. Utgivelsen deres utløser en ny episode med autoimmune angrep.
Type 1 idiopatisk diabetes mellitus er en sykdom uten identifisert årsak (med ukjent etiologi), ikke assosiert med HLA.
I alle varianter av type 1 diabetes mellitus er plasmainsulinnivået betydelig redusert eller fraværende. I blodet finnes antistoffer mot øyceller. Familieformer er sjeldne. Det er en assosiasjon med diabetogene HLA-haplotyper. Utbruddsalderen for sykdommen er barn og ungdom. Fenotype - tynn. Utviklingen av sykdommen er rask, forløpet er alvorlig, labilt, en tendens til ketoacidose er karakteristisk. Grunnlaget for behandlingen er insulin,
3. Årsaker og mekanismer for utvikling av diabetes mellitus 2
Type 2 diabetes mellitus er preget av relativ insulinmangel. Dette betyr at det er mangel på insulineffekter ved normale eller forhøyede nivåer av hormonet i blodet. Relativ insulinmangel kan være basert på 3 typer lidelser: sekretorisk mangel på B-celler, fenomenet insulinresistens, virkningen av kontrainsulære faktorer.
1. Sekretorisk mangel på B-celler - en genetisk defekt der B-celler er bevart, men insulinsekresjonen er redusert, noe som viser seg i tilstander med økt insulinbehov (med polyfagi og fedme, som også har en genetisk natur).
2. Fenomenet insulinresistens - et brudd på implementeringen av effekten av insulin. B-celler er intakte, produserer og skiller ut en tilstrekkelig mengde insulin, men vevene er motstandsdyktige mot insulinets virkning. Denne defekten kan være av genetisk art, eller den kan dannes i ontogeni under påvirkning av noen faktorer.
Fenomenet insulinresistens kan oppstå på nivået av insulinreseptorer og på postreseptornivået.
Reseptormekanismene for insulinresistens inkluderer blokkering av insulinreseptorer av antistoffer som etterligner strukturen til insulin; ødeleggelse av insulinreseptorer av antistoffer syntetisert ved å endre strukturen til reseptoren (når en hapten, et medikament eller toksin er festet til det); ødeleggelse av reseptorer av lysosomenzymer, frie radikaler og produkter av lipidperoksidasjon (under hypoksi, stress, aterosklerose); endringer i konformasjonen av insulinreseptorer på grunn av en defekt i genene som koder for syntesen av deres polypeptider; reduksjon i målcellenes følsomhet for insulin på grunn av en langvarig økning i konsentrasjonen av insulin i blodet hos personer som lider av overspising.
Post-reseptormekanismer for insulinresistens inkluderer insuffisiens av transmembrane glukosetransportører (observert ved fedme) og svekkede intracellulære prosesser for glukoseutnyttelse (svekket fosforylering av målcelleproteinkinaser).
3) Virkningen av kontrainsulære faktorer - en mekanisme som kan være basert på overdreven aktivering av hepatocytt insulinase (hydrolyserer insulinmolekyler) under virkningen av glukokortikoider, veksthormon, med mangel på sink og kobber; antistoffer mot blodinsulin; overdrevent sterk forbindelse mellom insulin og plasmaproteiner (hyperproteinemi, paraproteiner); en økning i blodnivået av kontrainsulære hormoner (katekolaminer, jukokortikoider, tyroksin, veksthormon, glukagon) med svulster i de tilsvarende endokrine kjertlene og stress.
I alle fall, ved type 2 diabetes mellitus, er det mangel på insulineffekter med normale eller til og med forhøyede plasmanivåer. Ved overskudd av insulin i blodet dominerer lipogeneseprosessene, noe som bidrar til fedme (den karakteristiske fenotypen til pasienter med type 2 diabetes mellitus er fedme). Familiære former for sykdommen er hyppige. Alder for debut av sykdommen er middels og gammel. Utviklingen av sykdommen er langsom, forløpet er mildere, tendensen til ketoacidose er ikke typisk. Det er ingen antistoffer mot øyceller. Det er ingen assosiasjon med diabetogene HLA-haplotyper. Grunnlaget for behandlingen er kosthold, trening, orale hypoglykemiske midler; insulin - i henhold til indikasjoner.
Risikofaktorer spiller en betydelig rolle i utviklingen av type 2 diabetes. Disse inkluderer nedsatt glukosetoleranse; fastende hyperglykemi; historie med svangerskapsdiabetes; fødselen av et barn som veier mer enn 4,5 kg; abdominal fedme(overvekt mer enn 20%); dyslipidemi (triglyserider mer enn 2,2 mmol / l, HDL-kolesterol mindre enn 0,8 mmol / l); arteriell hypertensjon (BP mer enn 140/90 mm Hg); arvelig belastning av diabetes mellitus (tilstedeværelsen av sykdommen i direkte slektninger); alder over 65 år.
4. Forstyrrelser i metabolisme og funksjoner til organer og systemer ved diabetes mellitus
Absolutt eller relativ mangel på insulin (primær metabolsk defekt ved diabetes mellitus) fører til forstyrrelse av alle typer metabolisme, og fremfor alt karbohydratmetabolismen.
Krenkelser karbohydratmetabolisme uttrykt i økt glukoneogenese (på grunn av tap av den undertrykkende effekten av insulin på nøkkelenzymer i glukoneogenese) og økt glykogenolyse (under påvirkning av glukagon). Som et resultat dannes et overskudd av glukose i blodet, og dets overføring gjennom membraner i insulinavhengige vev svekkes på grunn av mangel på insulin. Det dannes altså et særegent fenomen når kroppen opplever energisult med et overskudd av en energikilde (glukose) i blodet.
Hyperglykemi, hovedsymptomet på diabetes mellitus, øker plasmaosmolariteten og fører til cellulær dehydrering. Så snart nyreterskelen for glukose (8-10 mmol / l) er overskredet, vises den i urinen, og forårsaker glukosuri og polyuri (symptomer på dekompensasjon av diabetes mellitus). Polyuri er assosiert med et brudd på reabsorpsjon av vann og elektrolytter på grunn av den høye osmolariteten til primær urin. Polyuri og hyperosmi forårsaker tørste og polydipsi, samt nokturi (symptomer på dekompensert diabetes mellitus). Hos barn kan tilsvarende nicturi være sengevæting.
Osmotisk diurese fører til alvorlig generell dehydrering og dyselektrolytemi. Konsekvensen av dehydrering er hypovolemi, en reduksjon i blodtrykket, forverring av perfusjon av hjernen, nyrene, en reduksjon i filtreringstrykket, oliguri (opp til utvikling av akutt nyresvikt). I tillegg, på grunn av dehydrering, blir blod tykkere, slam utvikler seg, DIC og mikrosirkulasjonsforstyrrelser fører til vevshypoksi.
Hyperglykemi forårsaker også aktivering av polyolsyklusen (gjennom aktiveringen av aldoreduktase), en insulinuavhengig metabolisme av glukose for å danne sorbitol og fruktose. Disse produktene akkumuleres i insulinuavhengige vev (øyelinse, nervevev, leverceller, erytrocytter, karvegger, basofile insulocytter) og, fordi de er osmoaktive, tiltrekker de vann, noe som fører til skade på disse vevene.
Hyperglykemi gjennom akkumulering av sorbitol (og derfor uttømming av NADP*H2-reserver), så vel som på grunn av en reduksjon i aktiviteten til proteinkinase C, fører til en reduksjon i syntesen av nitrogenoksid (endotelrelaksasjonsfaktor) , som fører til nasokonstriksjon og vevsiskemi.
Hyperglykemi forårsaker også hyalinose og fortykkelse i in<чюк сосудов. Гиалиноз - образование гликопротеинов, которые, проходя через базальную мембрану капилляров, легко выпадают И гиалинизируются.
Hyperglykemi stimulerer proteinglykosylering -11 prosessen med ikke-enzymatisk forbindelse av glukose med aminogruppene i treet. I prosessen med glykosylering dannes stabile glykosyleringsprodukter av hemoglobin, LDL- og HDL-apoproteiner, proteiner fra koagulasjons- og antikoagulasjonssystemet, basisk basalmembran og kollagen, myelin, linseproteiner, insulinbærerproteiner osv. Glykosylert hemoglobin, som har en høy affinitet for oksygen, gir ikke sitt vev, noe som resulterer i hypoksi. Utseendet til glykosylerte LDL- og HDL-apoproteiner øker forholdet mellom LDL / HDL (aterogen koeffisient). Glykosylering av proteiner i koagulasjons- og antikoagulasjonssystemet fører til økt trombedannelse. Glykosylering av myelin endrer strukturen og forårsaker demyelinisering. Glykosylering av linseproteiner spiller en rolle i utviklingen av katarakt. Glykosylering av insulintransportproteiner bidrar til dannelsen av fenomenet insulinresistens.
I tillegg har alle glykosyleringsprodukter en endret struktur, noe som betyr at de kan tilegne seg antigene egenskaper, som et resultat av at autoimmun skade på tilsvarende organer og vev utvikler seg.
Mangel på insulin er ledsaget av laktacidose, i utviklingen av hvilke tre mekanismer er involvert. For det første hemmer insulinmangel pyruvatdehydrogenase, slik at PVA ikke omdannes til ACCoA (som skal brennes i Krebs-syklusen). I denne situasjonen blir overskudd av PVC omdannet til laktat. For det andre øker insulinmangel proteinkatabolisme, noe som fører til dannelse av et overskudd av substrater for produksjon av pyruvat og laktat. For det tredje forårsaker vevshypoksi, samt en økning i aktiviteten til kontrainsulære hormoner (spesielt adrenalin og veksthormon) aktivering av anaerob glykolyse, og dermed en økning i dannelsen av laktat.
Fettmetabolismeforstyrrelser ved type 1 diabetes mellitus er assosiert med en absolutt mangel på insulin og en økning i aktiviteten til kontrainsulære hormoner. Dette reduserer fettvevets utnyttelse av glukose samtidig som det reduserer lipogenese og øker lipolysen, som er grunnen til at type 1 diabetikere er tynne.
Ketogene aminosyrer (leucin, isoleucin, valin) og FFA kommer inn i leveren, hvor de blir et substrat for overdreven syntese av ketonlegemer (acetoeddiksyre, p-hydroksysmørsyre, aceton). Hyperketonemi utvikler seg. Giftige konsentrasjoner av ketonlegemer hemmer insulinsyntesen og inaktiverer hormonet; løse opp strukturelle membranlipider, noe som forbedrer celleskade; hemme aktiviteten til mange enzymer; undertrykke funksjonene til sentralnervesystemet; forårsake utvikling av ketoacidose; forårsake utvikling av kompenserende hyperventilering; krenke hemodynamikk (hemme myokardial kontraktilitet og redusere blodtrykket på grunn av utvidelse av perifere kar).
Proteinmetabolismeforstyrrelser ved diabetes mellitus er preget av hemming av proteinsyntesen (insulin aktiverer synteseenzymer) og en økning i nedbrytningen av det i muskler (insulin hemmer glukoneogeneseenzymer, med mangel på insulin, aminosyrer går til dannelsen av glukose). I tillegg blir ledningen av aminosyrer gjennom cellemembraner forstyrret. Som et resultat dannes det en proteinmangel i kroppen, noe som fører til veksthemming (hos barn), mangel på plastiske prosesser, forverring av sårheling, en reduksjon i antistoffproduksjon og en reduksjon i motstand mot infeksjoner. I tillegg kan en endring i de antigene egenskapene til kroppsproteiner utløse autoimmune prosesser.
5. Komplikasjoner av diabetes
Komplikasjoner av diabetes er delt inn i akutte og kroniske. Angiopati og nevropati er kronisk, og koma er akutt.
Diabetisk angiopati er delt inn i mikro- og makroangiopatier.
Diabetisk mikroangiopati - patologiske endringer i karene i mikrovaskulaturen. Mekanismene for utvikling av mikroangiopatier inkluderer: akkumulering i karveggen av sorbitol og fruktose, glykosyleringsprodukter av basalmembranproteiner, hyalinose av karveggen, autoimmun skade. Som et resultat blir strukturen, metabolismen og funksjonene til karveggen forstyrret, vevsiskemi utvikler seg. De viktigste formene for mikroangiopati er retinopati og nefropati.
Diabetisk retinopati er en mikroangiopati i netthinnens kar, i det terminale stadiet som fører til fullstendig synstap. Retinopati er ledsaget av mikroaneurismer, makulopati, glasslegemeblødninger, kan være komplisert av netthinneavløsning, utvikling av sekundær glaukom.
Diabetisk nefropati er en spesifikk lesjon av mikrokarene i nyrene, ledsaget av dannelsen av nodulær eller diffus glomerulosklerose og utvikling av kronisk nyresvikt i terminalfasen.
Diabetisk makroangiopati er en lesjon i mellomstore arterier. Mekanismene for utvikling av makroangiopati inkluderer glykosylering av basalmembranproteiner, glykosylering av LDL, akkumulering av sorbitol og fruktose i karveggen. Dette fører til fortykning, redusert elastisitet av karveggen, økt permeabilitet, forsvinning av heparinreseptorer, økt blodplateadhesjon, stimulering av glattmuskelcelleproliferasjon, og dermed til en tidligere og forsterket utvikling av åreforkalkning. De viktigste formene for diabetisk makroangiopati: skade på koronararteriene (klinisk - iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt som komplikasjon); skade på cerebrale kar (klinisk - hjerneslag, forbigående cerebrovaskulær ulykke, demens); okklusive vaskulære lesjoner nedre ekstremiteter(klinisk - claudicatio intermittens, nekrose, koldbrann).
Diabetisk nevropati er skade på nervesystemet ved diabetes mellitus. Mekanismene for utvikling av diabetisk nevropati inkluderer glykosylering av perifere nerveproteiner; dannelsen av antistoffer mot modifiserte proteiner og autoaggresjon i forhold til antigenene til nervevevet; akkumulering av sorbitol og fruktose i nevroner og Schwann-celler; reduksjon i syntesen av nitrogenoksid i karveggen. Dette fører til et brudd på intraneural blodtilførsel, en reduksjon i myelinsyntese og en nedgang i ledningen av nerveimpulser. Former for diabetisk nevropati: skade på sentralnervesystemet (klinisk - encefalopati, myelopati); skade på perifere nerver i form av polynevropati eller mononevropati (klinisk - motoriske og sensoriske lidelser); skade på de autonome nervene, eller autonom nevropati (klinisk - forstyrrelser i reguleringen av hjerteaktivitet, vaskulær tonus, Blære, mage-tarmkanalen).
En kombinasjon av angiopati og nevropati kan resultere i en slik komplikasjon av diabetes som en diabetisk fot. Diabetisk fot er en patologisk tilstand i foten ved diabetes mellitus, preget av lesjoner i hud og bløtvev, bein og ledd og manifestert i form av trofiske sår, osteoartikulære forandringer og purulente-nekrotiske prosesser (opp til koldbrann).
6. Koma ved diabetes
Ved diabetes mellitus kan det utvikles 2 typer koma: diabetisk (hyperglykemisk) og hypoglykemisk. Deres patogenes er fundamentalt forskjellig, men i begge tilfeller er akutthjelp nødvendig på grunn av den umiddelbare trusselen mot livet.
Diabetisk koma er basert på dekompensasjon av diabetes mellitus. Dekompensasjon av diabetes mellitus er en tilstand der metabolske forstyrrelser og organfunksjoner som er iboende i sykdommen når et kritisk nivå og er ledsaget av katastrofale homeostaseforstyrrelser. Sistnevnte inkluderer: plasmahyperosmolaritet og dehydrering, dyselektrolytemi, acidose (ketoacidose og daktacidose), forstyrrelser i sentral hemodynamikk og mikrosirkulasjon, hypoksi.
Avhengig av typen diabetes mellitus og egenskapene til den provoserende faktoren hos en bestemt pasient, kan enten ketoacidose eller hyperosmolaritet eller iaktacidose dominere. I denne forbindelse er det 3 varianter av diabetisk koma: ketoacidotisk hyperglykemisk koma, psherosmolar hyperglykemisk koma, melkesyrekoma.
Ketoacidotisk koma utvikler seg mye oftere med absolutt insulinmangel. Så blant pasienter med type 1 diabetes mellitus, minst én gang, oppstår ketoacidotisk koma hos 1 av 3, mens blant pasienter med type 2, kun v 1 av 50. 16 % av pasientene med type 1 diabetes mellitus dør av ketoacidotisk koma. Dødeligheten fra ketoacidotisk koma er verre i spesialiserte avdelinger er 7-19%.
Årsakene til dekompensasjon av diabetes mellitus og utvikling av koma er: sen diagnose av diabetes (i 20% av tilfellene manifesteres diabetes av ketoacidotisk koma); feil ved ipsulinoterapi; en økning i behovet for insulin (med 1 variasjon, stress, traumer, kirurgi, ved forskrivning av store doser kortikosteroider og diuretika).
Det kliniske bildet av ketoacidotisk koma er preget av langsom utvikling - vanligvis i løpet av få dager. Imidlertid er relativt rask utvikling (innen 8-16 timer) også mulig - i nærvær av samtidig alvorlig purulent infeksjon eller cerebrovaskulær ulykke. I alle fall øker først tegn på dekompensasjon av diabetes mellitus (tørr munn, tørste, polyuri, noen ganger kløe) og rus (svakhet, tretthet, hodepine, kvalme, oppkast). Etter hvert som dekompensasjonen utvikler seg, slutter dyspeptisk syndrom: gjentatte, noen ganger ukuelige oppkast som ikke gir lindring, diaré eller forstoppelse. Oppkastet er ofte blodbrunt i fargen, noe som kan feiltolkes som "kaffegrut"-oppkast. Magesmerter uten en klar lokalisering er karakteristisk, noen ganger så alvorlig at de i kombinasjon med symptomer på peritoneal irritasjon og nøytrofil leukocytose kan simulere en akutt abdomen. Unødvendig kirurgisk inngrep i en slik situasjon koster som regel pasienten livet! I denne forbindelse er det nødvendig å gjøre det til en regel å bestemme nivået av glukose i blodet og sukker i urinen hos alle pasienter med akutt mage. I fremtiden øker nevropsykiatriske symptomer: sløvhet, døsighet, apati, desorientering, forvirring. Så kommer stupor og koma.
I koma i forgrunnen - tegn på dehydrering: tørr kald hud, redusert turgor, tørre, uttørrede lepper, tørr tunge, innsunkne øyne, myke øyeepler, spisse ansiktstrekk, redusert muskeltonus. I tillegg observeres en fruktig lukt (lukten av aceton) i utåndingsluften (på grunn av ketose), hyperventilering på grunn av en økning ikke så mye i frekvensen som i pustedybden (på grunn av ketoacidose), ved en pH under 7,2 vises Kussmaul-pusten. Blodtrykket reduseres (på grunn av hypovolemi og en reduksjon i tonen i resistive kar). Kroppstemperaturen er normal eller lav. En økning i kroppstemperatur indikerer en infeksjon eller akutt cerebrovaskulær ulykke. Noen ganger observeres atrieflimmer (på grunn av ketoacidose og hypokalemi). Bevisstheten går tapt, reflekser reduseres eller faller ut, pupillene er jevnt innsnevret, pupillenes reaksjon på lys bevares (som i enhver metabolsk koma).
Kanskje et atypisk forløp av ketoacidotisk koma i henhold til ett av 4 alternativer. Den gastrointestinale varianten av ketoacidotisk koma er mer vanlig hos unge mennesker, "stadier" mageblødning, akutt abdomen, toksisk infeksjon eller kolera. Kardiovaskulær koma er mer vanlig hos eldre. I det kliniske bildet er hemodynamiske lidelser i forgrunnen: alvorlig hypovolemi og kollaps. Nyrevarianten av koma forekommer hos personer med diabetisk nefroangiopati, akutt interstitiell nefritis på grunn av bruk av smertestillende midler, salisylater, etc., mot bakgrunnen av en smittsom, septisk prosess. I det kliniske bildet, i forgrunnen, er tegn på akutt nyresvikt. Den encefalopatiske varianten av koma er mer vanlig hos eldre med cerebral aterosklerose. Det kliniske bildet er dominert av symptomer på dekompensert cerebrovaskulær insuffisiens og fokal hjerneskade.
Laboratorietegn på ketoacidotisk koma: hyperglykemi (mer enn 16,55 mmol/l), glukosuri (det er kanskje ikke med nyreskade og oliguri!), hyperketonemi, ketonuri, redusert pH i blodet og fritt bikarbonat, hyonatremi, hypokloremi, hyper-, og deretter hypokalemi. I tillegg er det en økning i innholdet av protein, restnitrogen, hemoglobin, erytrocytter, leukocytter per volumenhet blod, akselerasjon av ESR (på grunn av hypovolemi og hemokonsentrasjon).
Hyperosmolar koma kan utvikle seg isolert eller i kombinasjon med ketoacidotisk. Det er oftere observert hos personer over 50 år med type 2 diabetes mellitus, og av moderat og mild grad, sjeldnere hos personer med type 1 diabetes mellitus. Det antas at hos slike pasienter er mangelen på insulin ikke så uttalt at den forhindrer penetrering av glukose i celler, så ketoacidose er praktisk talt fraværende, men nivået av glykemi når noen ganger "astronomiske" tall, noe som fører til utvikling av hyperosmolar. syndrom og alvorlig dehydrering. Faktorer som provoserer utviklingen av hyperosmolar koma hos diabetespasienter kan deles inn i 2 grupper. Den første inkluderer faktorer som begrenser utnyttelsen av glukose. Begrensning av glukoseutnyttelsen kan være et resultat av en reduksjon i insulinreserven (med infeksjoner, skader, kreft i bukspyttkjertelen, kirurgiske inngrep, hypotermi, dialyse, parenteral ernæring, massivt alimentært inntak av karbohydrater) eller en konsekvens av administrering av medikamenter som forstyrrer flyten av endogent insulin inn i blodet (etakrinsyre, furosemid). , glukokortikoider). Den andre gruppen inkluderer faktorer som bidrar til utvikling av dehydrering eller plasmahyperosmolaritet: gjentatte oppkast, diaré, overbelastning med saltvannsinfusjonsløsninger, bruk av osmotiske diuretika, saluretika.
Det kliniske bildet av hyperosmolar koma bestemmes av utviklingen av hyperosmolar syndrom og alvorlig dehydrering, som betyr hypovolemi opp til hypovolemisk sjokk og akutt nyresvikt. Denne komaen utvikler seg relativt raskt, men symptomer på dekompensasjon av diabetes mellitus er obligatoriske i debuten (se ovenfor). Karakteristiske trekk ved hyperosmolar koma er: tegn på uttalt dehydrering, raskt utviklende oligoanuri og sjokk, fravær av ketoacidose og lukten av aceton i utåndingsluften, i 1/5 tilfeller - generaliserte eller fokale kramper. Dødeligheten selv med den beste terapien er ifølge forskjellige forfattere 50-75 %. Død oppstår fra akutt nyresvikt, cerebralt ødem, tromboemboliske komplikasjoner.
Laboratorietegn på hyperosmolar koma: høy plasmaosmolalitet (mer enn 300 my/kg), høy glykemi (mer enn 55,5 mmol/l), innholdet av ketonstoffer i blodplasmaet er normalt eller svakt økt, tegn på hyperkoagulasjon og hemokonsentrasjon ( på grunn av dehydrering), hyperazotemi (på grunn av nyresvikt), i 1/4 tilfeller - laktacidose.
Melkesyrekoma (laktacidemisk) ved diabetes mellitus er mer vanlig hos pasienter som tar orale hypoglykemiske legemidler, så vel som ved alvorlig dekompensasjon av sykdommen, spesielt hos 10-30 % av pasientene med ketoacidose og hos 50 % av pasientene med hyperosmolar koma. . Prognosen er alltid vanskelig. Dødeligheten er 50-90 %.
Det kliniske bildet av melkesyrekoma ved diabetes mellitus er preget av en ganske rask utvikling (i løpet av få timer), et progressivt dyspeptisk syndrom og mindre vanlig magesmerter. Noen ganger innledes bevissthetstap av spenning og delirium. Det ledende syndromet er kardiovaskulær insuffisiens, opp til kardiogent sjokk. Årsaken til utviklingen av sjokk er ikke dehydrering, hvis tegn er ubetydelige eller fraværende, acidose. Acidose blokkerer adrenoreseptorene i hjertet og blodårene, som et resultat, hemmer myokardial kontraktilitet og forårsaker kollaps som er motstandsdyktig mot konvensjonelle terapeutiske tiltak. Selve bevissthetsbruddet i melkesyre ks>me er assosiert med acidose, samt nedsatt mikrosirkulasjon og | hypoksi i sjokk. Utviklingen av hyperventilering er karakteristisk, i tilfelle av alvorlig laktacidose - Kussmaul pust. Det er ingen lukt av aceton i utåndingsluften. Diuresen avtar raskt inntil anuri.
Laboratorietegn er de viktigste i diagnosen av denne koma, siden det ikke er noen tegn i det kliniske bildet. spesifikke symptomer. Screeningtest - nivået av melkesyre i blodplasmaet, som vanligvis overstiger 7,0 mmol / l, når noen ganger 30 mmol / l (med en hastighet på 0,4-1,4 mmol / l). Blod pH og bikarbonatnivåer reduseres. Innholdet av glukose og ketonlegemer i blodet er normalt eller lett forhøyet. () smolalitet av blodplasma innenfor normale grenser. Det er ingen tegn til hemokonsentrasjon. For differensialdiagnose av melkesyreacidose og metabolsk acidose av enhver annen art, inkludert ketoacidose, er det såkalte aniongapet av grunnleggende betydning, hvis verdi beregnes av formelen: (+) - (+). Hvis den indikerte forskjellen ikke overstiger mmol / l, er det noen acidose, bortsett fra laktacidose. Hvis forskjellen er 25-40 mmol / l, er tilstedeværelsen av melkesyreacidose hevet over tvil.
Hypoglykemisk koma har en patogenese som er fundamentalt forskjellig fra patogenesen til diabetisk koma. Det er ingen dekompensasjon av diabetes mellitus. Det patogenetiske grunnlaget for hypoglykemisk koma er et overskudd av insulin som overstiger behovet for det. Dette kan igjen observeres ved administrering av en stor dose insulin, mangel på karbohydratinntak fra mat (spiste ikke), med akselerert utnyttelse av karbohydrater (muskelarbeid). I tillegg lettes utviklingen av hypoglykemisk koma av inntak av alkohol og legemidler som potenserer virkningen av eksogent insulin: sulfonamider, tuberkulostatika og β-blokkere.
For mye insulin fører til en betydelig reduksjon i blodsukkernivået. Som svar på hypoglykemi øker utskillelsen av kontrainsulære hormoner, inkludert katekolaminer, så det kliniske bildet av hypoglykemisk koma består av 2 grupper av symptomer: adrenerge og nevroglykopeniske. Adrenerge symptomer er assosiert med effekten av adrenalin og inkluderer takykardi, mydriasis, skjelving, blek hud, svette, kvalme, ekstrem sult ("ulvelysten"), rastløshet, aggressivitet. Nevroglykopeniske symptomer er direkte relatert til mangel på glukose i strukturene i sentralnervesystemet. Disse inkluderer: svakhet, nedsatt konsentrasjon, hodepine, parestesi, diplopi, frykt, desorientering, nedsatt koordinasjon av bevegelser, kramper, muligens lammelser og pareser. Faktisk utvikler koma (bevissthetstap) vanligvis når glukosenivået er under 2,5-2,2 mmol/l. De tidligste og mest alvorlige lidelsene utvikler seg i cortex og utvikler seg mot den subkortikal-diencefaliske regionen og stammen. Av denne grunn forblir vegetative funksjoner intakte i lang tid, og død fra hypoglykemisk koma er aldri plutselig. De karakteristiske tegnene på hypoglykemisk koma er rask utvikling, fuktig hud (pasienten er "våt som en mus"), en økning i tone i øyeeplene ("steinøyne"-symptom).
Mangel på glukose som energisubstrat ser ut til å være en åpenbar årsak til tap av bevissthet i hypoglykemisk koma. Imidlertid har det blitt bevist at selv med en betydelig reduksjon i nivået av glukose, forblir reservene av makroerg (CF, ATP) i hjernevevet normale i lang tid, bare kramper tømmer bassenget kraftig. Disse dataene gir grunnlag for å antyde at det eksisterer noen andre mekanismer for tap av bevissthet under hypoglykemi. Det er 2 hypoteser for dette.
I følge den første, med en reduksjon i nivået av glukose i blodet, blir syntesen av acetylkolin, den viktigste nevrotransmitteren i sentralnervesystemet, forstyrret. I følge den andre, under hypoglykemi, akkumuleres aminosyrer (aspartan, alanin) i hjernen, i stand til å høye konsentrasjoner gjengi neuro giftig effekt, mens konsentrasjonene av aminosyrer som har egenskapene til nevrotransmittere (glutamin, glutamat, GABA, alanin), tvert imot, reduseres.
Laboratorietegn på hypoglykemisk koma: en reduksjon i glukosenivåer med et normalt innhold av ketonstoffer i blodet.
Grunnlaget for terapi for hypoglykemisk koma er administrering av en glukoseløsning.
7. Prinsipper for terapi for diabetisk koma
Basert på patogenesen er hovedretningene i behandlingen av diabetisk koma:
2. Korrigering av metabolsk acidose.
3. Insulinbehandling.
4. Eliminering av faktorer som forårsaket eller opprettholder dekompensasjonen av diabetes mellitus.
5. Forbedring av mikrosirkulasjon, vevsperfusjon, oksygenering av vev.
6. Behandling av samtidige sykdommer og komplikasjoner (ødem i hjernen, lungene, sjokk, DIC syndrom og så videre.).
Prioriteringer innenfor de tre første punktene bestemmes av den kliniske varianten av diabetisk koma: med hyperosmolar rehydrering, med melkesyre - kampen mot acidose, etc.
Tilstrekkelig rehydrering oppnås ved infusjon. Målet er å eliminere dehydrering, dyselectrolytemia. Det optimale infusjonsvolumet, ifølge de fleste forfattere, er 6-8 liter væske i løpet av de første 24 timene. Mer presist bestemmes infusjonsvolumet av formlene for vannunderskudd (DV)
hvor P - kroppsvekt,
Ht M = 40-48 %, Ht W = 36-42 %
Rabin formel:
DV (l) = masse SITAT
Hastigheten av infusjon, i henhold til anbefalingene fra MMA dem. Sechenov, i de første 1,5-2 timene bør være minst 1,5 l / t, i løpet av de neste 2-3 timene - 500 ml / t, deretter - 250 ml / t. Amerikanske eksperter anbefaler å overføre 1. liter væske innen 1 time (med hypovolemisk sjokk - raskere), deretter 1 l / t eller raskere. I alle fall, hvis det er tegn på hjerte- eller nyresvikt, bør infusjonshastigheten være mindre intens. Fysiologisk saltvann brukes vanligvis som infusjonsmedium. Men hvis pasientens plasmaosmolalitet er høyere enn 360 mosm/l, og serumnatriumnivået er høyere enn 155 mmol/l, bør hypotonisk (0,45 %) brukes i stedet for isotonisk (0,9 %) NaCl-løsning. Det er ekstremt viktig å huske at plasmaosmolalitet ikke bør reduseres til normen, men til "stressnormen", som for denne kategorien pasienter er 330-340 mosm / l. Etter restaurering av bcc utføres i alle tilfeller ytterligere infusjon med en hypotonisk løsning av natriumklorid med en hastighet på 150-250 ml / t (med intakt hjerte- og nyrefunksjon). Kontroll over volumet av injisert væske utføres ved å vurdere hjertefrekvensen,
BP, diurese. I tillegg, på dette stadiet, introduseres 44 meq natriumoikarbonat (innhold av 1 ampulle i 1 liter 0,45% NaCl-løsning). Hensikten med å introdusere en brusløsning er ikke å korrigere acidose, men å korrigere forbigående hyperkloremi (på grunn av administrering av NaCI).
Korreksjon av acidose er det nest viktigste tiltaket 11 ved ketoacidotisk koma og det første ved melkesyrekoma. Kan bli nødvendig i hyperosmolar koma når assosiert med ketoacidose.
Det bør huskes at korrigering av acidose ved innføring av brus (4% natriumbikarbonatløsning), selv om det sparer livet til iol, kan i seg selv ha alvorlige og til og med dødelige konsekvenser. Faktum er at innføringen av brus kan forårsake en paradoksal paradoksal reduksjon i pH i cerebrospinalvæsken og som et resultat depresjon av sentralnervesystemet, kramper, stupor, koma. I tillegg medfører introduksjon av brus risiko for utvikling av metabolsk alkalose, forverrende hypokalemi og hypoksi (på grunn av en økning i affiniteten til Hb til 0 2), hjertesvikt, lungeødem (på grunn av hypernatremi) og tetany (på grunn av I hypokalsemi).
I denne forbindelse er det svært strenge indikasjoner for utnevnelse av brus i ketoacidose: ketoacidose, ledsaget av koma eller sjokk; blod pH under 7,1 (7,0); uttalt hyperkalemi. Dosen av brus (volum av 4% løsning) kan beregnes ved å bruke Ogilvy-formelen:
4 % løsning = SITAT
Denne beregningen krever imidlertid bestemmelse av BE med en gassanalysator. Praktisk talt administreres brus med en hastighet på 2,5 ml av en 4 % løsning per 1 kg faktisk kroppsvekt i 1 liter av en 0,45 % NaCl-løsning intravenøst, veldig sakte, under kontroll av blodets pH. Økningen i pH-verdier bør ikke overstige 0,1 "i 2 timers infusjon. Ved å nå merket på 7,2 ("stressnorm" for denne kategorien pasienter), stoppes introduksjonen av brus.
insulinbehandling. Det valgte stoffet er korttidsvirkende insulin da det er mer håndterbart. Administrasjonsveier - i / inn og / m. En av "lavdose"-regimene anbefales. I nærvær av en dispenser kan du etablere en konstant infusjon av insulin. I dette tilfellet er primærdosen 10-30 IE. Vedlikeholdsdosen er 6-10 IE/t.
I mangel av dispenser, administreres insulin intravenøst eller intramuskulært. I dette tilfellet er primærdosen 10 enheter med intravenøs administrering og 20 enheter med intramuskulær injeksjon, vedlikeholdsdosen er 6-8 enheter hver time intravenøst ved drypp eller intramuskulær injeksjon. Ved dryppadministrasjon av en vedlikeholdsdose, tilsett 10 IE insulin for hver 100 ml NaCl-løsning og drypp med en hastighet på 60 ml/t (dose 6 IE) eller 80 ml/t (dose 8 IE). Intravenøs insulin bør unngås ved arteriell hypotensjon. Hvis pasienten har en infeksjon, bør insulindosene være 2 ganger høyere.
Den optimale hastigheten for reduksjon i nivået av glukose i pasientens blod er 3,8-5,5 mmol/l per time. En rask reduksjon i nivået av glykemi er full av risiko for å utvikle hjerneødem på grunn av hypoosmolalitet i plasma og bevegelse av væske inn i vevene. Grensen for å senke glukosenivåer er "stressnormen", hvis nivå i denne kategorien pasienter tilsvarer nyreterskelen for glukose, og ved langvarig diabetes er enda høyere (praktisk talt 10-11 mmol / l).
Etter å ha senket nivået av glukose i blodet til "stressnormen", endres regimet for insulinadministrasjon til i / c og innføringen av en 5% eller 10% glukoseløsning startes. Hvis det opprinnelige nivået av glykemi er under 22 mmol / l, startes glukoseadministrasjon umiddelbart.
Refusjon av K+-reserver. Mangel på K+ (normalt 3,5-5,0 mmol/l) kan true livet til pasienten. Tegn på K +-mangel: utseendet til U-bølgen på EKG, en reduksjon i amplituden til T-bølgen, økningen av ST-segmentet; innholdet av K + i plasma er under 3 mmol / l. Imidlertid bør innholdet av K + i plasma vurderes under hensyntagen til hematokritindeksen. Så det normale innholdet av K + med en hematokrit på 0,20-0,30 l / l betyr faktisk dets overskudd, og med en hematokrit på 0,55 l / l og over - dens mangel.
Korreksjon av K+-mangel er mer effektivt mot bakgrunnen av rehydrering (vanligvis 2 timer etter starten av infusjonsterapi), siden under forhold med dehydrering er bevegelsen av K+ inn i cellene vanskelig. Kalium injiseres bare i de perifere venene, bare med bevart diurese (mer enn 40 ml / t), bare under kontroll av ionnivået i plasma og kun under kontroll av EKG. EKG-overvåking lar deg fikse en gradvis forkorting av QT (ventrikulær elektrisk systole), bremse intraventrikulær ledning, en tendens til bradykardi, høye og smale positive T-bølger En overdose av K + er ekstremt farlig, spesielt ved nyresvikt.
Dagsbehovet for K+ ved ketoacidose er 3-4 mmol/l (0,2-0,3 g tørr KS1) per 1 kg vekt med hver liter væske administrert. "Stress-norm" for K+-innhold i blodplasma for pasienter i denne kategorien er 5,1 mmol/l.
7.1. KLASSIFISERING AV DIABETES MELLITUS
Diabetes(DM) - en gruppe metabolske sykdommer preget av hyperglykemi på grunn av nedsatt sekresjon og/eller effektivitet av insulinvirkning. Kronisk hyperglykemi som utvikler seg ved diabetes er ledsaget av utvikling av komplikasjoner fra mange organer og systemer, først og fremst fra hjertet, blodårene, øynene, nyrene og nervene. DM rammer totalt 5-6 % av befolkningen. I økonomisk utviklede land i verden hvert 10.-15. år øker antallet pasienter med diabetes med 2 ganger. Forventet levealder i DM reduseres med 10-15 %.
Årsakene til DM varierer mye. I de aller fleste tilfeller utvikler diabetes seg enten som et resultat av en absolutt mangel på insulin. (diabetes type 1) CD-1), eller på grunn av en reduksjon i følsomheten til perifert vev for insulin i kombinasjon med sekretorisk dysfunksjon av bukspyttkjertelens β-celler (diabetes mellitus type 2 - SD-2). I noen tilfeller er det vanskelig å tilordne en pasient til DM-1 eller DM-2, men i praksis er kompensasjon for DM mer betydelig, snarere enn en nøyaktig bestemmelse av sin type. Den etiologiske klassifiseringen skiller fire kliniske hovedklasser av diabetes (tabell 7.1).
De vanligste DM-1 (avsnitt 7.5), DM-2 (avsnitt 7.6) og svangerskaps-DM (avsnitt 7.9) er omtalt i egne kapitler. På andre spesifikke typer utgjør bare rundt 1 % av tilfellene av DM. Etiologien og patogenesen til disse typene DM ser ut til å være mer studert sammenlignet med DM-1 og spesielt DM-2. En rekke varianter av DM skyldes monogent arv genetiske defekter i funksjonβ -celler. Dette inkluderer ulike varianter av det autosomalt dominant arvelige MODY-syndromet (Eng. begynnende diabetes hos unge- diabetes av voksen type hos unge), som er preget av et brudd, men ikke fravær av insulinsekresjon med normal følsomhet av perifert vev til det.
Tab. 7.1. Klassifisering av diabetes
Forøvrig sjelden genetiske defekter i insulinvirkning, assosiert med mutasjon av insulinreseptoren (leprechaunisme, Rabson-Mandehall syndrom). DM utvikler seg naturlig med sykdommer i den eksokrine bukspyttkjertelen, fører til ødeleggelse av β-celler (pankreatitt, pankreatektomi, cystisk fibrose, hemokromatose), samt i en rekke endokrine sykdommer der det er en overdreven produksjon av kontrainsulære hormoner (akromegali, Cushings syndrom). Medisiner og kjemikalier(Vacor, pentamidin, nikotinsyre, diazoksid, etc.) er sjelden årsak til DM, men kan bidra til manifestasjon og dekompensasjon av sykdommen hos personer med insulinresistens. Rad Smittsomme sykdommer(røde hunder, cytomegali, coxsackie- og adenovirusinfeksjon) kan være ledsaget av ødeleggelse av β-celler, mens hos de fleste pasienter bestemmes immunogenetiske markører for CD-1. Til sjeldne former for immun-mediert diabetes inkludere diabetes som utvikler seg hos pasienter med "stiv-rnan"-syndrom (en autoimmun nevrologisk sykdom), samt diabetes på grunn av eksponering for autoantistoffer mot insulinreseptorer. Ulike varianter av DM med økt frekvens forekommer med
mange genetiske syndromer, spesielt med Downs syndrom, Klinefelter, Turner, Wolfram, Prader-Willi og en rekke andre.
7.2. KLINISKE ASPEKTER AV KARBOHYDRATMETABOLISMENS FYSIOLOGI
Insulin syntetisert og utskilt av β-celler fra øyene i Langerhans i bukspyttkjertelen (PZhZh). I tillegg utskiller øyene i Langerhans glukagon (α-celler), somatostatin (δ-celler) og bukspyttkjertelpolypeptid (PP-celler). Øycellehormoner interagerer med hverandre: glukagon stimulerer normalt utskillelsen av insulin, og somatostatin undertrykker utskillelsen av insulin og glukagon. Insulinmolekylet består av to polypeptidkjeder (A-kjede - 21 aminosyrer; B-kjede - 30 aminosyrer) (Fig. 7.1). Insulinsyntese begynner med dannelsen av preproinsulin, som spaltes av en protease for å danne proinsulin. I sekretoriske granulat til Golgi-apparatet brytes proinsulin ned til insulin og C-peptid, som slippes ut i blodet under eksocytose (fig. 7.2).
Den viktigste stimulatoren for insulinsekresjon er glukose. Insulin frigjøres som svar på en økning i blodsukker to-fase(Fig. 7.3). Den første, eller akutte, fasen varer noen minutter, og den er assosiert med frigjøring av akkumulert
Ris. 7.1. Skjema av den primære strukturen til insulinmolekylet
Ris. 7.2. Plan for insulinbiosyntese
β-celle insulin i perioden mellom måltidene. Den andre fasen fortsetter til nivået av glykemi når normal faste (3,3-5,5 mmol / l). β-cellen påvirkes på samme måte av sulfonylureapreparater.
Gjennom portalsystemet når insulin lever- dets viktigste målorgan. Leverreseptorer binder halvparten av det utskilte hormonet. Den andre halvparten, komme inn systemisk sirkulasjon når musklene og fettvevet. Det meste av insulinet (80%) gjennomgår proteolytisk nedbrytning i leveren, resten - i nyrene, og bare en liten mengde metaboliseres direkte av muskel- og fettceller. Normal PZhZh
Ris. 7.3. Bifasisk frigjøring av insulin under påvirkning av glukose
en voksen skiller ut 35-50 enheter insulin per dag, som er 0,6-1,2 enheter per 1 kg kroppsvekt. Dette sekretet er delt inn i mat og basal. matsekresjon insulin tilsvarer den postprandiale økningen i glukosenivået, dvs. på grunn av det sikres nøytralisering av den hyperglykemiske effekten av mat. Mengden av diettinsulin tilsvarer omtrent mengden karbohydrater som tas - ca 1-2,5 enheter
per 10-12 g karbohydrater (1 brødenhet - XE). Basal insulinsekresjon gir et optimalt nivå av glykemi og anabolisme i intervallene mellom måltider og under søvn. Basal insulin utskilles med en hastighet på omtrent 1 U / time, med langvarig fysisk anstrengelse eller langvarig faste, reduseres det betydelig. Matinsulin står for minst 50-70 % av den daglige insulinproduksjonen (fig. 7.4).
Insulinsekresjon er ikke bare underlagt kosten, men også daglig-
Ris. 7 .4.
Diagram over daglig insulinproduksjon er normalt
svingninger: insulinbehovet stiger i de tidlige morgentimene, og faller deretter gradvis i løpet av dagen. Så til frokost utskilles 2,0-2,5 U insulin for 1 XE, til lunsj - 1,0-1,5 U, og til middag - 1,0 U. En av årsakene til denne endringen i insulinfølsomhet er det høye nivået av en rekke kontrainsulære hormoner (primært kortisol) om morgenen, som gradvis synker til et minimum ved begynnelsen av natten.
Hoved fysiologiske effekter av insulin er stimulering av glukoseoverføring gjennom cellemembranene til insulinavhengig vev. De viktigste målorganene for insulin er leveren, fettvevet og muskler. Insulinuavhengige vev, hvor tilførselen av glukose ikke er avhengig av effekten av insulin, inkluderer først og fremst det sentrale og perifere vevet. nervesystemet, vaskulært endotel, blodceller osv. Insulin stimulerer syntesen av glykogen i leveren og muskler, syntesen av fett i leveren og fettvevet, syntesen av proteiner i leveren, muskler og andre organer. Alle disse endringene er rettet mot utnyttelsen av glukose, noe som fører til en reduksjon i nivået i blodet. Den fysiologiske antagonisten til insulin er glukagon, som stimulerer mobiliseringen av glykogen og fett fra depotet; Normalt endres glukagonnivået gjensidig med insulinproduksjonen.
De biologiske effektene av insulin formidles av insulin reseptorer lokalisert på målceller. Insulinreseptoren er et glykoprotein som består av fire underenheter. Med et høyt nivå av insulin i blodet, reduseres antallet reseptorer i henhold til prinsippet om nedregulering, som er ledsaget av en reduksjon i cellens følsomhet for insulin. Etter at insulin binder seg til den cellulære reseptoren, kommer det resulterende komplekset inn i cellen. Lenger inne i muskel- og fettcellene forårsaker insulin mobilisering av intracellulære vesikler som inneholder glukosetransportør GLUT-4. Som et resultat beveger vesiklene seg til celleoverflaten, hvor GLUT-4 fungerer som et innløp for glukose. Fysisk aktivitet har en lignende effekt på GLUT-4.
7.3. LABORATORIEDIAGNOSTIKK OG KOMPENSASJONSKRITERIER FOR DIABETES MELLITUS
Laboratoriediagnose av diabetes er basert på bestemmelse av blodsukkernivåer, mens diagnosekriteriene er de samme for alle
typer og varianter av SD (tabell 7.2). Data fra andre laboratoriestudier (glukosurinivå, bestemmelse av nivået av glykert hemoglobin) skal ikke brukes for å bekrefte diagnosen diabetes. Diagnosen DM kan stilles på grunnlag av to påvisninger av en av tre kriterier:
1. Med tydelige symptomer på diabetes (polyuri, polydipsi) og glukosenivåer i helkapillærblod på mer enn 11,1 mmol/l, uavhengig av tid på dagen og forrige måltid.
2. Når nivået av glukose i helkapillærblod på tom mage er mer enn 6,1 mmol / l.
3. Når glukosenivået i kapillært fullblod 2 timer etter inntak av 75 gram glukose (oral glukosetoleransetest) er mer enn 11,1 mmol/l.
Tab. 7.2. Kriterier for diagnostisering av diabetes
Den viktigste og mest betydningsfulle testen i diagnosen diabetes er bestemmelsen av nivået av fastende glykemi (minimum 8 timers faste). I den russiske føderasjonen er nivået av glykemi som regel estimert i fullblod. Glukosetesting er mye brukt i mange land
i blodplasma. Oral glukosetoleransetest(OGTT; bestemmelse av glukosenivå 2 timer etter inntak av 75 gram glukose oppløst i vann) tillegges mindre betydning i denne forbindelse. Basert på OGTT er det imidlertid diagnostisert nedsatt glukosetoleranse(NTG). NTG diagnostiseres dersom nivået av fastende kapillær fullblodsglykemi ikke overstiger 6,1 mmol/l, og 2 timer etter glukosebelastningen er over 7,8 mmol/l, men under 11,1 mmol/l. En annen variant av kaer forstyrret fastende glykemi(NGNT). Sistnevnte settes hvis nivået av glykemi i helkapillærblod på tom mage er i området 5,6-6,0 mmol/l, og 2 timer etter glukosebelastningen er mindre enn 7,8 mmol/l). NTG og NGNT er i dag kombinert med begrepet prediabetes, siden begge kategorier av pasienter har høy risiko for manifestasjon av diabetes og utvikling av diabetisk makroangiopati.
For diagnostisering av diabetes bør nivået av glykemi bestemmes ved standard laboratoriemetoder. Når du tolker glykemiske verdier, bør det tas i betraktning at på tom mage tilsvarer nivået av glukose i helvenøst blod nivået i helkapillærblod. Etter et måltid eller OGTT er nivået i venøst blod omtrent 1,1 mmol/l lavere enn i kapillærblod. Plasmaglukose er omtrent 0,84 mmol/l høyere enn for fullblod. For å vurdere kompensasjon og tilstrekkeligheten av diabetesbehandling, vurderes nivået av glykemi i kapillærblod ved hjelp av bærbar glukometer pasientene selv, deres pårørende eller medisinsk personell.
Med alle typer DM, så vel som med en betydelig mengde glukose, glukosuri, som er en konsekvens av å overskride terskelen for glukosereabsorpsjon fra primærurin. Terskelen for glukosereabsorpsjon varierer betydelig individuelt (≈ 9-10 mmol/l). Som en enkelt indikator bør glykosuri ikke brukes til å stille en diagnose av DM. Normalt, med unntak av tilfeller av en betydelig diettbelastning av raffinerte karbohydrater, forekommer ikke glukosuri.
Produkter ketonlegemer(aceton, acetoacetat, β-hydroksybutyrat) intensiveres betydelig med absolutt insulinmangel. Med dekompensering av SD-1, en uttalt ketonuri(undersøkes ved hjelp av teststrimler som faller ned i urinen). Mild (spor)ketonuri kan påvises hos friske mennesker under sult og et karbohydratfritt kosthold.
Viktig laboratorieindikator, som brukes til differensialdiagnose av typer DM, samt for å oppdage dannelsen av insulinmangel hos pasienter med DM-2, er nivået C-peptid. Nivået av C-peptid i blodet kan indirekte bedømme den insulinutskillende evnen til bukspyttkjertelens β-celler. Sistnevnte produserer proinsulin, som C-peptidet spaltes fra før sekresjon, som kommer inn i blodet i like store mengder med insulin. Insulin er 50 % bundet i leveren og har en halveringstid i perifert blod på ca. 4 minutter. C-peptidet fjernes ikke fra blodet av leveren og har en blodhalveringstid på ca. 30 minutter. I tillegg binder det seg ikke til cellulære reseptorer i periferien. Derfor er bestemmelsen av C-peptidnivået en mer pålitelig test for å vurdere funksjonen til det insulære apparatet. Nivået av C-peptid er mest informativt å undersøke mot bakgrunnen av stimuleringstester (etter et måltid eller administrering av glukagon). Testen er ikke informativ hvis den utføres på bakgrunn av alvorlig dekompensasjon av diabetes, siden alvorlig hyperglykemi har en toksisk effekt på β-celler (glukosetoksisitet). Insulinbehandling i løpet av de foregående dagene vil ikke påvirke testresultatene på noen måte.
Grunnleggende målet med behandlingen av enhver type DM er forebygging av dens sene komplikasjoner, som kan oppnås på bakgrunn av dens stabile kompensasjon for en rekke parametere (tabell 7.3). Hovedkriteriet for kvaliteten på kai DM er nivået glykosylert (glykosylert) hemoglobin (HbA1c). Sistnevnte er hemoglobin som ikke er kovalent bundet til glukose. Glukose kommer inn i erytrocytter uavhengig av insulin, og hemoglobinglykosylering er en irreversibel prosess, og graden er direkte proporsjonal med konsentrasjonen av glukose som den har vært i kontakt med i 120 dager etter eksistensen. En liten del av hemoglobin er glykosylert og er normalt; med DM kan den økes betydelig. Nivået av HbA1c, i motsetning til nivået av glukose, som er i konstant endring, gjenspeiler integrert glykemi de siste 3-4 månedene. Det er med dette intervallet det anbefales å bestemme nivået av HbA1c for å vurdere kompensasjon for diabetes.
Kronisk hyperglykemi er langt fra den eneste risikofaktoren for utvikling og progresjon av senkomplikasjoner av DM. Angående evaluering av DM-erstatning basert på komplekset
laboratorium og instrumentelle metoder forskning (tabell 7.3). I tillegg til indikatorer som karakteriserer tilstanden til karbohydratmetabolisme, er de viktigste nivået av blodtrykk og lipidspekteret i blodet.
Tab. 7.3. Kompensasjonskriterier for diabetes mellitus
I tillegg til de ovennevnte kompensasjonskriteriene, er det nødvendig med en individuell tilnærming ved planlegging av målene for behandling av diabetes. Sannsynligheten for utvikling og progresjon av senkomplikasjoner av DM (spesielt mikroangiopati) øker med sykdommens varighet. Således, hvis det hos barn og unge pasienter, hvis diabeteserfaring kan nå flere tiår i fremtiden, er det nødvendig å oppnå optimale glykemiske indekser, så hos pasienter der DM manifestert seg i eldre og senil alder, rigid euglykemisk kompensasjon, som øker betydelig risikoen for hypoglykemi, ikke alltid hensiktsmessig.
7.4. INSULIN OG INSULINTERAPI
Insulinpreparater er livsviktige for pasienter med type 1 diabetes; i tillegg får opptil 40 % av pasientene med diabetes type 2 dem. Til generelt indikasjoner for utnevnelse av insulinbehandling ved diabetes, hvorav mange faktisk overlapper hverandre inkluderer:
1. Type 1 diabetes
2. Pankreatektomi
3. Ketoacidotisk og hyperosmolar koma
4. For type 2 diabetes:
Åpenbare tegn på insulinmangel som progressivt vekttap og ketose, alvorlig hyperglykemi;
Større kirurgiske inngrep;
Akutte makrovaskulære komplikasjoner (slag, hjerteinfarkt, koldbrann, etc.) og alvorlige infeksjonssykdommer ledsaget av dekompensasjon av karbohydratmetabolismen;
Nivået av glykemi på tom mage er mer enn 15-18 mmol / l;
Mangelen på stabil kompensasjon, til tross for utnevnelsen av maksimale daglige doser av forskjellige tabletterte hypoglykemiske legemidler;
Sene stadier av sene komplikasjoner av diabetes (alvorlig polynevropati og retinopati, kronisk nyresvikt).
5. Manglende evne til å oppnå kompensasjon for svangerskapsdiabetes ved hjelp av diettbehandling.
Opprinnelse Insulinpreparater kan deles inn i tre grupper:
Animalske insuliner (svinekjøtt);
Humane insuliner (halvsyntetiske, genetisk konstruerte);
Insulinanaloger (lispro, aspart, glargin, detemir).
Fremskritt innen teknologi for produksjon av humant insulin har ført til at bruken av svininsulin(skiller seg fra menneske med én aminosyre) har nylig redusert betydelig. Svineinsulin kan brukes til å lage humant insulin semisyntetisk metode, som innebærer erstatning av en annen aminosyre i molekylet. Den høyeste kvaliteten er genteknologi humane insuliner. For å oppnå dem er regionen av det menneskelige genomet som er ansvarlig for syntesen av insulin assosiert med genomet E coli eller gjærkultur, som et resultat av at sistnevnte begynner å produsere humant insulin. Opprettelse insulinanaloger ved hjelp av permutasjoner av ulike aminosyrer var målet å skaffe legemidler med en gitt og mest gunstig farmakokinetikk. Så insulin lispro (Humalog) er en analog
ultrakorttidsvirkende insulin, mens dens hypoglykemiske effekt utvikles allerede 15 minutter etter injeksjonen. I motsetning til dette er insulinanalogen glargin (Lantus) preget av en langtidseffekt som varer hele dagen, mens kinetikken til legemidlet er preget av fravær av uttalte topper i plasmakonsentrasjon. De fleste av de for tiden brukte insulinpreparatene og dets analoger produseres i konsentrasjon 100 U/ml. Av handlingens varighet insuliner er delt inn i 4 hovedgrupper (tabell 7.4):
Tab. 7.4. Farmakokinetikk av legemidler og insulinanaloger
1.
Ultrakorttidsvirkende (lispro, aspart).
2. Korttidsvirkende (enkelt humant insulin).
3. Gjennomsnittlig virkningsvarighet (insuliner på nøytral protamin Hagedorn).
4. Langtidsvirkende (glargin, detemir).
5. Blandinger av insuliner av ulik virkningsvarighet (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).
Forberedelser ultrakort handling[lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] er insulinanaloger. Fordelene deres er den raske utviklingen av hypoglykemisk effekt etter injeksjon (etter 15 minutter), som tillater injeksjon rett før måltider eller til og med umiddelbart etter måltider, samt en kort virkningsvarighet (mindre enn 3 timer), noe som reduserer risikoen for hypoglykemi . Forberedelser kort handling(enkelt insulin, vanlig insulin) er en løsning som inneholder insulin i en konsentrasjon på 100 U / ml. En enkel insulininjeksjon gis 30 minutter før et måltid; virkningsvarigheten er ca. 4-6 timer. Ultrakort- og korttidsvirkende preparater kan administreres subkutant, intramuskulært og intravenøst.
Blant stoffene gjennomsnittlig virketid de mest brukte preparatene på den nøytrale protaminen Hagedorn (NPH). NPH er et protein som ikke-kovalent adsorberer insulin, og bremser absorpsjonen fra det subkutane depotet. Den effektive virkningsvarigheten til NPH-insuliner er vanligvis ca. 12 timer; de administreres kun subkutant. NPH-insulin er en suspensjon, og derfor, i motsetning til vanlig insulin, er det uklart i hetteglasset, og det dannes en suspensjon ved langvarig stående, som må blandes grundig før injeksjon. NPH-insuliner, i motsetning til andre langtidsvirkende legemidler, kan blandes i alle forhold med korttidsvirkende insulin (enkelt insulin), mens farmakokinetikken til komponentene i blandingen ikke vil endres, siden NPH ikke vil binde ytterligere mengder enkelt insulin ( Fig. 7.5). I tillegg brukes protamin til å fremstille standardblandinger av insulinanaloger (Novomix-30, Humalog-Mix-25).
Blant stoffene langtidsvirkende Insulinanaloger er nå mye brukt glargine(Lantus) og detemir(Levemir). Et gunstig trekk ved farmakokinetikken til disse legemidlene er at de, i motsetning til NPH-insuliner, gir et mer jevnt og langvarig inntak av legemidlet fra det subkutane depotet. I denne forbindelse kan glargin kun administreres en gang om dagen, og nesten uavhengig av tidspunktet på dagen.
Ris. 7.5. Farmakokinetikk ulike rusmidler insulin:
a) monokomponent; b) standard blandinger av insuliner
I tillegg til monokomponent insulinpreparater, er det mye brukt i klinisk praksis standard blandinger. Som regel snakker vi om blandinger av kort eller ultrakort insulin med insulin med gjennomsnittlig virkningsvarighet. For eksempel inneholder stoffet "Humulin-MZ" i ett hetteglass 30% enkelt insulin og 70% NPH-insulin; Novomix-30 inneholder 30 % insulin aspart og 70 % krystallinsk protaminsuspensjon av insulin aspart; Humalog-Mix-25 inneholder 25 % insulin lispro og 75 % insulin lispro protaminsuspensjon. fordel
standard blandinger av insuliner er erstatning av to injeksjoner med en og en noe større nøyaktighet av dosering av komponentene i blandingen; Ulempen er umuligheten av individuell dosering av de individuelle komponentene i blandingen. Dette bestemmer preferansen for å bruke standard insulinblandinger for behandling av DM-2 eller med den såkalte tradisjonell insulinbehandling(foreskrive faste doser insulin), mens for intensiv insulinbehandling(fleksibelt dosevalg avhengig av glykemiske indikatorer og mengde karbohydrater i maten), bruk av monokomponentpreparater er å foretrekke.
Nøkkelen til vellykket insulinbehandling er streng overholdelse injeksjonsteknikker. Det er flere måter å administrere insulin på. Den enkleste og samtidig pålitelige metoden er injeksjoner med insulin sprøyte. Mer praktisk måte insulininjeksjoner er injeksjoner ved hjelp av sprøytepenner, som er en kombinert enhet som inneholder et insulinreservoar (patron), et doseringssystem og en nål med en injektor.
For vedlikeholdsbehandling (når vi ikke snakker om alvorlig dekompensasjon av diabetes eller kritiske tilstander), administreres insulin subkutant. Det anbefales å injisere korttidsvirkende insulin i det subkutane fettvevet i magen, langtidsvirkende insulin - i vevet i låret eller skulderen (fig. 7.6 a). Injeksjoner gjøres dypt inn i det subkutane vevet gjennom vidt komprimert hud i en vinkel på 45° (fig. 7.6 b). Pasienten bør rådes til å bytte daglig insulininjeksjonssted innenfor samme område for å forhindre utvikling av lipodystrofi.
Til faktorer som påvirker hastigheten på insulinabsorpsjon fra det subkutane depotet, bør dosen av insulin tilskrives (øking av dosen øker absorpsjonsvarigheten), injeksjonsstedet (absorpsjonen er raskere fra bukvevet), omgivelsestemperaturen (oppvarming og massering av injeksjonsstedet akselererer absorpsjonen).
En mer kompleks administrasjonsmåte, som imidlertid hos mange pasienter gjør det mulig å oppnå gode resultater av behandlingen, er bruken av insulindispenser, eller systemer for kontinuerlig subkutan administrering av insulin. Dispenseren er en bærbar enhet som består av en datamaskin som stiller inn insulintilførselsmodus, samt et insulintilførselssystem gjennom et kateter og en miniatyr kanyle.
Ris. 7.6. Insulininjeksjoner: a) typiske injeksjonssteder; b) plasseringen av nålen til insulinsprøyten under injeksjon
fettvev. Ved hjelp av dispenseren utføres kontinuerlig basal administrering av korttidsvirkende eller ultrakorttidsvirkende insulin (hastighet i størrelsesorden 0,5-1 U / time), og før du spiser, avhengig av innholdet av karbohydrater i den. og nivået av glykemi, injiserer pasienten den nødvendige bolusdosen av det samme korttidsvirkende insulinet. Fordelen med insulinbehandling med dispenser er introduksjonen av kun korttidsvirkende (eller til og med ultrakort) insulin, som i seg selv er noe mer fysiologisk, siden absorpsjonen av langvarige insulinpreparater er utsatt for store svingninger; i denne forbindelse er kontinuerlig administrering av korttidsvirkende insulin mer håndterlig. Ulempen med insulinbehandling ved bruk av en dispenser er behovet for konstant å bære enheten, samt det lange oppholdet til injeksjonsnålen i det subkutane vevet, noe som krever periodisk overvåking av insulintilførselsprosessen. Insulinbehandling ved bruk av en dispenser er først og fremst indisert for pasienter med type 1 diabetes som er klare til å mestre administrasjonsteknikken. Spesielt i denne forbindelse bør oppmerksomhet rettes mot pasienter med et uttalt "daggry"-fenomen, samt til gravide og planleggende graviditetspasienter med DM-1 og pasienter
Enter med en uordnet livsstil (muligheten for et mer fleksibelt kosthold).
7.5. TYPE 1-DIABETES
CD-1 - orgelspesifikk autoimmune en sykdom som fører til ødeleggelse av insulinproduserende β-celler i øyene i bukspyttkjertelen, manifestert ved en absolutt mangel på insulin. I noen tilfeller har ikke pasienter med åpenbar DM-1 markører for autoimmun skade på β-celler. (idiopatisk CD-1).
Etiologi
CD-1 er en sykdom med arvelig disposisjon, men dens bidrag til utviklingen av sykdommen er lite (bestemmer utviklingen med ca. 1/3). Konkordansen hos eneggede tvillinger for CD-1 er bare 36 %. Sannsynligheten for å utvikle DM-1 hos et barn med en syk mor er 1-2%, far - 3-6%, bror eller søster - 6%. En eller flere humorale markører for autoimmun β-celleskade, som inkluderer antistoffer mot bukspyttkjerteløyer, antistoffer mot glutamatdekarboksylase (GAD65), og antistoffer mot tyrosinfosfatase (IA-2 og ΙΑ-2β), finnes i 85-90 % av pasienter. Ikke desto mindre er faktorene for cellulær immunitet av primær betydning i ødeleggelsen av β-celler. CD-1 er assosiert med slike HLA-haplotyper som DQA og DQB, mens noen alleler HLA-DR/DQ kan være disponerende for utviklingen av sykdommen, mens andre er beskyttende. Med økt frekvens kombineres CD-1 med andre autoimmune endokrine (autoimmun tyreoiditt, Addisons sykdom) og ikke-endokrine sykdommer, som alopecia, vitiligo, Crohns sykdom, revmatiske sykdommer (tabell 7.5).
Patogenese
CD-1 manifesterer seg når 80-90 % av β-cellene blir ødelagt av den autoimmune prosessen. Hastigheten og intensiteten til denne prosessen kan variere betydelig. Oftest når typisk flyt sykdommer hos barn og unge, fortsetter denne prosessen ganske raskt, etterfulgt av en rask manifestasjon av sykdommen, der bare noen få uker kan gå fra utseendet av de første kliniske symptomene til utviklingen av ketoacidose (opp til ketoacidotisk koma).
Tab. 7.5. Type 1 diabetes
Fortsettelse av tabellen. 7.5
I andre, mye sjeldnere tilfeller, vanligvis hos voksne over 40 år, kan sykdommen være latent. (latent autoimmun diabetes hos voksne - LADA), samtidig, ved sykdomsdebut, diagnostiseres slike pasienter ofte med DM-2, og i flere år kan kompensasjon for DM oppnås ved å foreskrive sulfonylureapreparater. Men i fremtiden, vanligvis etter 3 år, er det tegn på absolutt insulinmangel (vekttap, ketonuri, alvorlig hyperglykemi, til tross for inntak av hypoglykemiske tabletter).
I hjertet av patogenesen til DM-1 er som nevnt den absolutte mangelen på insulin. Umuligheten av glukoseinntreden i insulinavhengige vev (fett og muskler) fører til energimangel, som et resultat av at lipolyse og proteolyse intensiveres, som er assosiert med vekttap. En økning i nivået av glykemi forårsaker hyperosmolaritet, som er ledsaget av osmotisk diurese og alvorlig dehydrering. Under forhold med insulinmangel og energimangel hemmes produksjonen av kontrainsulære hormoner (glukagon, kortisol, veksthormon), som til tross for økende glykemi forårsaker stimulering av glukoneogenese. Økt lipolyse i fettvev fører til en betydelig økning i konsentrasjonen av fri fettsyrer. Ved insulinmangel er leverens liposyntetiske evne undertrykt og fri
nye fettsyrer begynner å bli inkludert i ketogenesen. Akkumulering av ketonlegemer fører til utvikling av diabetisk ketose, og senere - ketoacidose. Med en progressiv økning i dehydrering og acidose utvikler det seg koma (se avsnitt 7.7.1), som, i fravær av insulinbehandling og rehydrering, uunngåelig ender med døden.
Epidemiologi
DM-1 utgjør omtrent 1,5-2 % av alle tilfeller av diabetes, og dette relative tallet vil fortsette å synke på grunn av den raske økningen i forekomsten av DM-2. Livstidsrisikoen for å utvikle CD-1 i en hvit rase er omtrent 0,4 %. Forekomsten av DM-1 øker med 3 % per år: med 1,5 % på grunn av nye tilfeller og med ytterligere 1,5 % på grunn av en økning i forventet levealder for pasienter. Prevalensen av CD-1 varierer avhengig av den etniske sammensetningen av befolkningen. Fra og med 2000 var det 0,02% i Afrika, 0,1% i Sør-Asia og Sør- og Mellom-Amerika, og 0,2% i Europa og Nord-Amerika. Den høyeste forekomsten av DM-1 er i Finland og Sverige (30-35 tilfeller per 100 tusen innbyggere per år), og den laveste i Japan, Kina og Korea (henholdsvis 0,5-2,0 tilfeller). Aldertoppen for manifestasjon av CD-1 tilsvarer omtrent 10-13 år. I de aller fleste tilfeller manifesterer CD-1 seg før fylte 40 år.
Kliniske manifestasjoner
PÅ typiske tilfeller spesielt hos barn og unge debuterer CD-1 med et levende klinisk bilde som utvikler seg over flere måneder eller til og med uker. Manifestasjonen av CD-1 kan provoseres av smittsomme og andre samtidige sykdommer. Karakteristisk symptomer som er vanlige for alle typer diabetes, assosiert med hyperglykemi: polydipsi, polyuri, pruritus, men med SD-1 er de veldig uttalte. Så gjennom dagen kan pasienter drikke og skille ut opptil 5-10 liter væske. spesifikk for DM-1 er et symptom som er forårsaket av en absolutt insulinmangel vekttap, som når 10-15 kg over 1-2 måneder. Den uttrykte generell og muskelsvakhet, reduksjon i arbeidskapasitet, døsighet er karakteristisk. Ved sykdomsdebut kan noen pasienter oppleve økt appetitt, som erstattes av anoreksi etter hvert som ketoacidose utvikler seg. Sistnevnte er preget av utseendet av lukten av aceton (eller fruktig lukt) fra munnen,
merk, oppkast, ofte magesmerter (pseudoperitonitt), alvorlig dehydrering og ender med utvikling av koma (se avsnitt 7.7.1). I noen tilfeller er den første manifestasjonen av CD-1 hos barn en progressiv svekkelse av bevisstheten opp til koma på bakgrunn av samtidige sykdommer, vanligvis smittsom eller akutt kirurgisk patologi.
I relativt sjeldne tilfeller av utvikling av CD-1 hos personer eldre enn 35-40 år (latent autoimmun diabetes hos voksne) sykdommen kan ikke manifestere seg så tydelig (moderat polydipsi og polyuri, ingen vekttap) og til og med oppdages tilfeldig under rutinemessig bestemmelse av nivået av glykemi. I disse tilfellene får pasienten ofte diagnosen DM-2 i begynnelsen og skriver ut orale hypoglykemiske legemidler (TSP), som i noen tid gir akseptabel kompensasjon for DM. Likevel, over flere år (ofte innen et år), utvikler pasienten symptomer på grunn av økende absolutt insulinmangel: vekttap, manglende evne til å opprettholde normal glykemi mot bakgrunnen av HFT, ketose, ketoacidose.
Diagnostikk
Tatt i betraktning at DM-1 har et levende klinisk bilde og også er en relativt sjelden sykdom, er screeningbestemmelse av nivået av glykemi med det formål å diagnostisere DM-1 ikke indisert. Sannsynligheten for å utvikle sykdommen i de nærmeste slektningene til pasientene er lav, som sammen med mangelen på effektive metoder for primær forebygging av DM-1, bestemmer upassende å studere immunogenetiske markører for sykdommen i dem. Diagnose av DM-1 i de aller fleste tilfeller er basert på påvisning av signifikant hyperglykemi hos pasienter med alvorlige kliniske manifestasjoner av absolutt insulinmangel. OGTT for å diagnostisere DM-1 må utføres svært sjelden.
Differensialdiagnose
I tvilsomme tilfeller (påvisning av moderat hyperglykemi i fravær av åpenbare kliniske manifestasjoner, manifestasjon i relativt middelalder), så vel som med det formål å differensialdiagnose med andre typer DM, bestemmelse av nivået C-peptid(basal og 2 timer etter et måltid). Indirekte diagnostisk verdi i tvilstilfeller kan ha en definisjon immunologiske markører CD-1 - antistoffer mot øyer
PZhZh, til glutamatdekarboksylase (GAD65) og tyrosinfosfatase (IA-2 og IA-2β). Differensialdiagnose av CD-1 og CD-2 er presentert i tabell. 7.6.
Tab. 7.6. Differensialdiagnose og forskjeller mellom CD-1 og CD-2
Behandling
Behandling av enhver type DM er basert på tre hovedprinsipper: hypoglykemisk terapi (i DM-1 - insulinbehandling), kosthold og pasientopplæring. insulinbehandling med SD-1 slites substitusjon og målet er å imitere den fysiologiske produksjonen av hormonet maksimalt for å oppnå de aksepterte kompensasjonskriteriene (tabell 7.3). Nærmest fysiologisk insulinsekresjon intensiv insulinbehandling. Behovet for insulin tilsvarende dens basal sekresjon, leveres med to injeksjoner med middels virkende insulin (morgen og kveld) eller en injeksjon med langtidsvirkende insulin (glargin). Den totale dosen av basal insulin
linje bør ikke overstige halvparten av det totale daglige behovet for stoffet. Måltid eller bolussekresjon av insulin erstattes av injeksjoner av kort eller ultrarask insulin før hvert måltid, mens dosen beregnes basert på mengden karbohydrater som forventes å bli tatt under det kommende måltidet og det eksisterende nivået av glykemi, bestemt av pasienten ved hjelp av et glukosemåler før hver injeksjon av insulin (fig. 7.7).
estimert intensiv insulinkur, som vil endre seg nesten hver dag, kan representeres som følger. Basert på det faktum at daglig behov i insulin er omtrent 0,5-0,7 U per 1 kg kroppsvekt (for en pasient som veier 70 kg, omtrent 35-50 U). Omtrent 1 / s - 1 / 2 av denne dosen vil være langtidsvirkende insulin (20-25 U), 1 / 2 - 2 / s korttidsvirkende eller ultrakorttidsvirkende insulin. Dosen av NPH-insulin er delt inn i 2 injeksjoner: om morgenen 2 / s av dosen (12 U), om kvelden - 1 / s (8-10 U).
mål første trinn valg av insulinbehandling er normalisering av fastende glukosenivåer. Kveldsdosen med NPH-insulin gis vanligvis kl 22-23, etterfulgt av en morgendose med korttidsvirkende insulin før frokost. Når du velger en kveldsdose med NPH-insulin, er det nødvendig å huske på muligheten for å utvikle en rekke
Ris. 7.7. Opplegg for intensiv insulinbehandling
ganske typiske fenomener. Årsaken til morgenhyperglykemi kan være en utilstrekkelig dose langtidsvirkende insulin, siden om morgenen øker behovet for insulin betydelig. («daggry»-fenomenet). I tillegg til utilstrekkelig dose, kan overskuddet føre til morgenhyperglykemi - Somoji-fenomen(Somogyi), posthypoglykemisk hyperglykemi. Dette fenomenet forklares av det faktum at den maksimale følsomheten til vev for insulin skjer mellom 2 og 4 om morgenen. Det er på dette tidspunktet at nivået av de viktigste kontrainsulære hormonene (kortisol, veksthormon, etc.) normalt er lavest. Hvis kveldsdosen av langtidsvirkende insulin er overdreven, utvikler seg på dette tidspunktet hypoglykemi. Klinisk kan det manifestere seg som dårlig søvn med mareritt, ubevisste søvnaktiviteter, morgenhodepine og tretthet. Utviklingen av hypoglykemi på dette tidspunktet forårsaker en betydelig kompenserende frigjøring av glukagon og andre kontrainsulære hormoner, etterfulgt av hyperglykemi om morgenen. Hvis i denne situasjonen dosen av langtidsvirkende insulin administrert om kvelden ikke reduseres, men økes, vil nattlig hypoglykemi og morgenhyperglykemi forverres, noe som til slutt kan føre til kronisk insulinoverdosesyndrom (Somogyi syndrom), som er en kombinasjon av fedme med kronisk dekompensasjon av diabetes, hyppig hypoglykemi og progressive senkomplikasjoner. For å diagnostisere Somogyi-fenomenet, er det nødvendig å studere nivået av glykemi ca kl. 03.00, som er en integrert komponent i valg av insulinbehandling. Hvis en reduksjon i kveldsdosen av NPH til en trygg nattlig hypoglykemi er ledsaget av hyperglykemi om morgenen (daggry-fenomen), bør pasienten rådes til å våkne tidligere (6-7 am), mens insulin administrert om natten fortsetter å opprettholde normale glykemiske nivåer.
En andre injeksjon med NPH-insulin gis vanligvis før frokost, sammen med en korttidsvirkende (ultra-korttidsvirkende) insulininjeksjon om morgenen. PÅ denne saken dosen velges hovedsakelig basert på indikatorene for nivået av glykemi før de viktigste daglige måltidene (lunsj, middag); i tillegg kan det være begrenset av utvikling av hypoglykemi mellom måltider, for eksempel ved middagstid, mellom frokost og lunsj.
hele dosen insulin langvarig handling(glargin) administreres en gang daglig, det spiller ingen rolle på hvilket tidspunkt. Kinetikk
insulinene glargin og detemir er mer gunstige når det gjelder risikoen for å utvikle hypoglykemi, inkludert nattlig.
Dosen av korttidsvirkende eller ultrakorttidsvirkende insulin, selv på den første dagen av insulinadministrasjonen for pasienten, vil avhenge av mengden karbohydrater (brødenheter) som konsumeres og nivået av glykemi før injeksjon. Konvensjonelt, basert på den daglige rytmen av insulinsekresjon i normen, tas omtrent 1/4 dose korttidsvirkende insulin (6-8 IE) til middag, den gjenværende dosen er omtrent likt fordelt på frokost og lunsj (10-12). IE). Jo høyere det opprinnelige nivået av glykemi er, desto mindre vil det reduseres per enhet administrert insulin. Korttidsvirkende insulin gis 30 minutter før måltider, ultrakorttidsvirkende insulin gis rett før et måltid, eller til og med umiddelbart etter et måltid. Tilstrekkeligheten av dosen av korttidsvirkende insulin vurderes av glykemiindikatorer 2 timer etter et måltid og før neste måltid.
For å beregne dosen av insulin under intensiv insulinbehandling, er det tilstrekkelig å beregne antall XE, kun basert på karbohydratkomponenten. Samtidig er ikke alle karbohydratholdige produkter tatt i betraktning, men kun de såkalte tellbare. Sistnevnte inkluderer poteter, kornprodukter, frukt, flytende meieri og sukkerholdig mat. Produkter som inneholder ufordøyelige karbohydrater (de fleste grønnsaker) er ikke tatt i betraktning. Det er utviklet spesielle byttetabeller, ved hjelp av disse, ved å uttrykke mengden karbohydrater i XE, er det mulig å beregne nødvendig dose insulin. En XE tilsvarer 10-12 g karbohydrater (tabell 10.7).
Etter et måltid som inneholder 1 XE, øker nivået av glykemi med 1,6-2,2 mmol/l, dvs. omtrent like mye som nivået av glukose synker ved innføring av 1 enhet insulin. Med andre ord, for hver XU i maten som er planlagt å spises, er det nødvendig å forhåndsadministrere (avhengig av tidspunktet på dagen) omtrent 1 enhet insulin. I tillegg er det nødvendig å ta hensyn til resultatene av egenkontroll av nivået av glykemi, som utføres før hver injeksjon, og tidspunktet på dagen (ca. 2 IE insulin per 1 XE om morgenen og til lunsj, 1 IE per 1 XE til middag). Så hvis hyperglykemi oppdages, må insulindosen, beregnet i samsvar med det kommende måltidet (i henhold til antall XE), økes, og omvendt, hvis hypoglykemi oppdages, administreres mindre insulin.
Tab. 7.7. Ekvivalent substitusjon av produkter som utgjør 1 XE
For eksempel, hvis en pasient har et glykemisk nivå på 7 mmol/l 30 minutter før den planlagte middagen som inneholder 5 XE, må han injisere 1 enhet insulin for at glykemien skal synke til et normalt nivå: fra 7 mmol/l til ca. 5 mmol/l.l. I tillegg må 5 enheter insulin administreres for å dekke 5 XE. Dermed vil pasienten i dette tilfellet injisere 6 enheter korttidsvirkende eller ultrarask insulin.
Etter manifestasjonen av CD-1 og starten av insulinbehandling i tilstrekkelig lang tid, kan behovet for insulin være lite og være mindre enn 0,3-0,4 U / kg. Denne perioden omtales som remisjonsfasen, eller "Bryllupsreise". Etter en periode med hyperglykemi og ketoacidose, som undertrykker utskillelsen av insulin med 10-15 % av de gjenværende β-cellene, gjenoppretter kompensasjon for hormonelle og metabolske forstyrrelser ved administrering av insulin funksjonen til disse cellene, som deretter tar over og gir kroppen med insulin på et minimumsnivå. Denne perioden kan vare fra flere uker til flere år, men til slutt, på grunn av autoimmun ødeleggelse av de gjenværende β-cellene, slutter "bryllupsreisen".
Kosthold med DM-1 hos trente pasienter som har ferdigheter til selvkontroll og valg av dose insulin, kan det liberaliseres, d.v.s. nærmer seg fri. Hvis pasienten ikke er overvektig eller undervektig, bør dietten være
isokalorisk. Hovedkomponenten i mat i DM-1 er karbohydrater, som bør utgjøre omtrent 65 % av daglige kalorier. Preferanse bør gis til matvarer som inneholder komplekse, sakte absorberte karbohydrater, samt mat rik på kostfiber. Matvarer som inneholder lett fordøyelige karbohydrater (mel, søtt) bør unngås. Andelen proteiner bør reduseres til 10-35 %, noe som bidrar til å redusere risikoen for å utvikle mikroangiopati, og andelen fett til 25-35 %, mens begrensende fett bør utgjøre opptil 7 % av kaloriene, noe som reduserer risiko for å utvikle aterosklerose. I tillegg bør du unngå å ta alkoholholdige drikkevarer spesielt sterke.
En integrert del av arbeidet med en pasient med DM-1 og nøkkelen til dens effektive kompensasjon er pasientopplæring. Gjennom hele livet må pasienten uavhengig endre dosen av insulin daglig, avhengig av en rekke faktorer. Selvfølgelig krever dette besittelse av visse ferdigheter som pasienten trenger å læres. "Skolen til pasienten med SD-1" er organisert i endokrinologiske sykehus eller polikliniske pasienter og består av 5-7 strukturerte økter, der en lege eller en spesialutdannet sykepleier, i en interaktiv modus, ved hjelp av ulike visuelle hjelpemidler, lærer pasienter prinsipper selvkontroll.
Prognose
I fravær av insulinbehandling dør en pasient med DM-1 uunngåelig av ketoacidotisk koma. Ved utilstrekkelig insulinbehandling, hvor kriteriene for å kompensere for diabetes ikke oppnås og pasienten er i en tilstand av kronisk hyperglykemi (tabell 7.3), begynner senkomplikasjoner å utvikle seg og utvikle seg (avsnitt 7.8). Med SD-1, den beste klinisk signifikans i denne forbindelse har de manifestasjoner av diabetisk mikroangiopati (nefropati og retinopati) og nevropati (diabetisk fotsyndrom). Makroangiopati ved DM-1 kommer relativt sjelden til syne.
7.6. DIABETES MELLITUS TYPE 2
Type 2 diabetes- kronisk sykdom, manifestert ved brudd på karbohydratmetabolismen med utvikling av hyperglykemi på grunn av insulinresistens og sekretorisk dysfunksjon av β-celler,
samt lipidmetabolisme med utvikling av aterosklerose. Siden hovedårsaken til død og funksjonshemming hos pasienter er komplikasjoner av systemisk aterosklerose, kalles CD-2 noen ganger en kardiovaskulær sykdom.
Tab. 7.8. Type 2 diabetes
Etiologi
CD-2 er en multifaktoriell sykdom med arvelig disposisjon. Konkordansen for CD-2 hos eneggede tvillinger når 80 % eller mer. De fleste pasienter med CD-2 indikerer tilstedeværelse av CD-2 hos pårørende; i nærvær av CD-2 i en av foreldrene, er sannsynligheten for utvikling i avkommet gjennom hele livet 40%. Ingen gen, hvis polymorfisme bestemmer predisposisjonen for CD-2, er funnet. Stor betydning i gjennomføringen arvelig disposisjon miljøfaktorer spiller en rolle i SD-2, først og fremst livsstilsfunksjoner. Risikofaktorer for utvikling av CD-2 er:
Fedme, spesielt visceral (se pkt. 11.2);
Etnisitet (spesielt når man endrer den tradisjonelle livsstilen til den vestlige);
Stillesittende livsstil;
Funksjoner ved dietten (høyt forbruk av raffinerte karbohydrater og lavt fiberinnhold);
Arteriell hypertensjon.
Patogenese
Patogenetisk sett er CD-2 en heterogen gruppe av metabolske lidelser, og det er nettopp dette som bestemmer dens betydelige kliniske heterogenitet. Dens patogenes er basert på insulinresistens (en reduksjon i insulinmediert glukoseutnyttelse av vev), som realiseres på bakgrunn av sekretorisk dysfunksjon av β-celler. Dermed er det ubalanse mellom insulinfølsomhet og insulinsekresjon. Sekretorisk dysfunksjonβ -celler Den består i å bremse den "tidlige" sekretoriske frigjøringen av insulin som svar på en økning i blodsukkernivået. Samtidig er den 1. (raske) sekresjonsfasen, som består i å tømme vesiklene med akkumulert insulin, praktisk talt fraværende; Den 2. (langsomme) sekresjonsfasen utføres som svar på stabiliserende hyperglykemi konstant, i en tonisk modus, og til tross for overdreven sekresjon av insulin, normaliseres ikke nivået av glykemi mot bakgrunnen av insulinresistens (fig. 7.8).
Konsekvensen av hyperinsulinemi er en reduksjon i følsomheten og antall insulinreseptorer, samt undertrykkelse
post-reseptormekanismer som medierer effekten av insulin (insulinresistens). Innholdet av hovedglukosetransportøren i muskel- og fettceller (GLUT-4) reduseres med 40 % hos personer med visceral fedme og med 80 % hos personer med DM-2. På grunn av insulinresistens til hepatocytter og portal hyperinsulinemi, hyperproduksjon av glukose i leveren, og det utvikles fastende hyperglykemi, som oppdages hos de fleste pasienter med DM-2, inkludert tidlige stadier sykdommer.
I seg selv påvirker hyperglykemi arten og nivået av sekretorisk aktivitet til β-celler negativt (glukosetoksisitet). Langsiktig, over mange år og tiår, fører eksisterende hyperglykemi til slutt til utarming av insulinproduksjonen av β-celler, og pasienten kan utvikle noen symptomer. insulinmangel- vekttap, ketose med samtidige infeksjonssykdommer. Imidlertid er restinsulinproduksjon, som er tilstrekkelig til å forhindre ketoacidose, nesten alltid bevart i DM-2.
Epidemiologi
CD-2 bestemmer epidemiologien til diabetes generelt, siden den utgjør omtrent 98% av tilfellene av denne sykdommen. Prevalensen av CD-2 varierer i ulike land og etniske grupper. På europeisk
Ris. 7.8. Sekretorisk dysfunksjon av β-celler ved type 2 diabetes mellitus (tap av den første raske fasen av insulinsekresjon)
land, USA og den russiske føderasjonen, er det ca 5-6% av befolkningen. Med alderen øker forekomsten av DM-2: blant voksne er prevalensen av DM-2 10 %, blant personer over 65 år når den 20 %. Forekomsten av CD-2 er 2,5 ganger høyere blant de innfødte innbyggerne i Amerika og Hawaii-øyene; blant indianerne i Pima-stammen (Arizona) når den 50%. Blant landbefolkningen i India, Kina, Chile og afrikanske land som fører en tradisjonell livsstil, er prevalensen av CD-2 svært lav (mindre enn 1 %). På den annen side, blant migrantene til de vestlige industrilandene, når det et betydelig nivå. Så blant innvandrere fra India og Kina, bosatt i USA og Storbritannia, når prevalensen av CD-2 12-15%.
WHO spår en økning i antall personer med diabetes i verden med 122 % i løpet av de neste 20 årene (fra 135 til 300 millioner). Dette skyldes både den progressive aldring av befolkningen og spredningen og forverringen av den urbaniserte livsstilen. De siste årene har det vært en betydelig «foryngelse» av CD-2 og en økning i forekomsten blant barn.
Kliniske manifestasjoner
I de fleste tilfeller, det er ingen uttalte kliniske manifestasjoner, og diagnosen er etablert ved rutinemessig glykemisk testing. Sykdommen viser seg vanligvis over 40 år, mens de aller fleste pasienter har overvekt og andre komponenter i det metabolske syndromet (se pkt. 11.2). Pasienter klager ikke på en reduksjon i ytelsen, hvis det ikke er andre grunner til dette. Klager på tørste og polyuri når sjelden betydelig alvorlighetsgrad. Ganske ofte er pasienter bekymret for hud og vaginal kløe, og derfor henvender de seg til hudleger og gynekologer. Siden det ofte går mange år fra den faktiske manifestasjonen av CD-2 til diagnosen (i gjennomsnitt ca. 7 år), er det kliniske bildet hos mange pasienter på tidspunktet for påvisning av sykdommen dominert av symptomer og manifestasjoner av senkomplikasjoner av diabetes. Dessuten oppstår det første besøket til en pasient med CD-2 for medisinsk behandling svært ofte på grunn av senkomplikasjoner. Så pasienter kan legges inn på kirurgiske sykehus med leggsår. (diabetisk fotsyndrom) ta kontakt med øyelege i forbindelse med progressiv synsforstyrrelse (diabetisk retinopati), bli innlagt på sykehus med hjerteinfarkt, slag
med utslettende lesjon av karene i bena i institusjoner der hyperglykemi først oppdages i dem.
Diagnostikk
Diagnostiske kriterier, felles for alle typer diabetes, er presentert i avsnitt 7.3. Diagnose av DM-2 i de aller fleste tilfeller er basert på påvisning av hyperglykemi hos individer med typiske kliniske tegn på DM-2 (fedme, alder over 40-45 år, positiv familiehistorie av DM-2, andre komponenter av metabolsk syndrom), i fravær av kliniske og laboratorietegn absolutt mangel på insulin (uttalt vekttap, ketose). Kombinasjonen av høy forekomst av type 2 diabetes, dets iboende lange asymptomatiske forløp og muligheten for å forhindre det alvorlige komplikasjoner underlagt tidlig diagnose forhåndsbestemme behovet screening, de. gjennomføre en undersøkelse for å utelukke CD-2 blant personer uten noen symptomer på sykdommen. Hovedprøven er som nevnt besluttsomheten fastende glykemiske nivåer. Det vises i følgende situasjoner:
1. Hos alle personer over 45 år, spesielt med overvekt (BMI over 25 kg/m 2) med et intervall på en gang hvert 3. år.
2. I en yngre alder, i nærvær av overflødig kroppsvekt (BMI over 25 kg / m 2) og ytterligere risikofaktorer, som inkluderer:
Stillesittende livsstil;
CD-2 i pårørende;
Tilhørighet til nasjonaliteter med høy risiko for å utvikle CD-2 (afroamerikanere, latinamerikanere, indianere, etc.);
Kvinner som har født et barn som veier mer enn 4 kg og/eller med en historie med svangerskapsdiabetes;
Arteriell hypertensjon (≥ 140/90 mm Hg);
HDL > 0,9 mmol/l og/eller triglyserider > 2,8 mmol/l;
polycystisk ovariesyndrom;
NTG og NGNT;
Hjerte- og karsykdommer.
En betydelig økning i forekomsten av DM-2 blant barn dikterer behovet for screeningbestemmelse av nivået av glykemi blant barn og tenåringer(starter ved 10 år med et intervall på 2 år eller med debut
puberteten, hvis det skjedde mer enn tidlig alder), som tilhører høyrisikogrupper, som inkluderer barn overvektig(BMI og/eller vekt > 85 persentil for alder, eller vekt større enn 120 % av idealvekt) i kombinasjon med to av de ovennevnte tilleggsfaktorer Fare:
CD-2 blant slektninger av den første eller andre slektslinjen;
Tilhørighet til høyrisiko nasjonaliteter;
Kliniske manifestasjoner assosiert med insulinresistens (acanthosis nigricans, arteriell hypertensjon, dyslipidemi);
Diabetes, inkludert svangerskap, hos mor.
Differensialdiagnose
Den største kliniske betydningen er differensialdiagnosen av CD-2 og CD-1, hvis prinsipper er beskrevet i avsnitt 7.5 (tabell 7.6). Som nevnt er det i de fleste tilfeller basert på dataene i det kliniske bildet. I tilfeller hvor etableringen av typen SD er vanskelig, eller det er mistanke om enkelte sjelden variant Diabetes, også innenfor arvelige syndromer, er det viktigste praktiske spørsmålet som skal besvares om pasienten trenger insulinbehandling.
Behandling
Hovedkomponentene i behandlingen av DM-2 er: diettbehandling, økt fysisk aktivitet, hypoglykemisk terapi, forebygging og behandling av senkomplikasjoner av DM. Siden de fleste pasienter med DM-2 er overvektige, bør dietten være rettet mot vekttap (hypokalorisk) og forebygging av senkomplikasjoner, først og fremst makroangiopati (aterosklerose). hypokalorisk diett nødvendig for alle pasienter med overvekt (BMI 25-29 kg/m 2) eller fedme (BMI> 30 kg/m 2). I de fleste tilfeller bør det anbefales å redusere det daglige kaloriinntaket av mat til 1000-1200 kcal for kvinner og til 1200-1600 kcal for menn. Det anbefalte forholdet mellom hovedmatkomponentene i DM-2 er likt det i DM-1 (karbohydrater - 65%, proteiner 10-35%, fett opptil 25-35%). Bruk alkohol bør begrenses på grunn av det faktum at det er en betydelig kilde til ekstra kalorier, i tillegg alkoholinntak på bakgrunn av terapi
PII med sulfonylureapreparater og insulin kan provosere utviklingen av hypoglykemi (se pkt. 7.7.3).
Anbefalinger for økt fysisk aktivitet må individualiseres. I begynnelsen anbefales aerobic trening (gåing, svømming) med moderat intensitet i 30-45 minutter 3-5 ganger om dagen (ca. 150 minutter i uken). I fremtiden er en gradvis økning i fysisk aktivitet nødvendig, noe som i betydelig grad bidrar til reduksjon og normalisering av kroppsvekt. I tillegg bidrar fysisk aktivitet til å redusere insulinresistens og har en hypoglykemisk effekt. Kombinasjonen av diettbehandling og økt fysisk aktivitet uten forskrivning av hypoglykemiske legemidler gjør det mulig å opprettholde DM-kompensasjon i henhold til fastsatte mål (tabell 7.3) hos ca. 5 % av pasientene med DM-2.
Forberedelser til hypoglykemisk terapi med CD-2 kan deles inn i fire hovedgrupper.
I. Legemidler som bidrar til å redusere insulinresistens (sensibilisatorer). Denne gruppen inkluderer metformin og tiazolidindioner. Metformin er det eneste foreløpig brukte stoffet fra gruppen biguanider. Hovedkomponentene i dens virkningsmekanisme er:
1. Undertrykkelse av hepatisk glukoneogenese (reduksjon i hepatisk glukoseproduksjon), noe som fører til en reduksjon i fastende glykemi.
2. Redusert insulinresistens (økt utnyttelse av glukose i perifert vev, først og fremst muskler).
3. Aktivering av anaerob glykolyse og reduksjon av glukoseabsorpsjon i tynntarmen.
Metformin er førstevalget for hypoglykemisk behandling hos pasienter med type 2 diabetes, fedme og fastende hyperglykemi. Startdosen er 500 mg om natten eller under middagen. I fremtiden øker dosen gradvis til 2-3 gram for 2-3 doser. Blant bivirkningene er dyspeptiske symptomer (diaré) relativt vanlige, som vanligvis er forbigående og forsvinner av seg selv etter 1-2 ukers inntak av legemidlet. Siden metformin ikke har en stimulerende effekt på insulinproduksjonen, oppstår ikke hypoglykemi under monoterapi med dette legemidlet.
utvikle (dens virkning vil bli betegnet som antihyperglykemisk, og ikke som hypoglykemisk). Kontraindikasjoner for utnevnelsen av metformin er graviditet, alvorlig hjerte-, lever-, nyre- og annen organsvikt, samt hypoksiske tilstander av annen opprinnelse. En ekstremt sjelden komplikasjon som oppstår ved forskrivning av metformin uten å ta hensyn til kontraindikasjonene ovenfor, er laktacidose, som er en konsekvens av hyperaktivering av anaerob glykolyse.
Tiazolidindioner(pioglitazon, rosiglitazon) er peroksisomproliferatoraktiverte reseptoragonister (PPAR-γ). Tiazolidindioner aktiverer metabolismen av glukose og lipider i muskel- og fettvev, noe som fører til en økning i aktiviteten til endogent insulin, dvs. For å eliminere insulinresistens (insulinsensibilisatorer). Den daglige dosen av pioglitazon er 15-30 mg / dag, rosiglitazon - 4-8 mg (for 1-2 doser). Kombinasjonen av tiazolidindioner med metformin er svært effektiv. En kontraindikasjon for utnevnelse av tiazolidindioner er en økning (med 2,5 ganger eller mer) i nivået av levertransaminaser. I tillegg til levertoksisitet inkluderer bivirkninger av tiazolidindioner væskeretensjon og ødem, som er mer vanlig når de kombineres med insulin.
II. Narkotika som virker påβ celle og øke insulinsekresjonen. Denne gruppen inkluderer sulfonylureapreparater og glinider (prandiale glykemiske regulatorer), som hovedsakelig brukes til å normalisere glykemiske nivåer etter måltider. hovedmål sulfonylurea legemidler(PSM) er β-cellene til bukspyttkjerteløyene. PSM-er binder seg til spesifikke reseptorer på β-cellemembranen. Dette fører til stenging av ATP-avhengige kaliumkanaler og depolarisering cellemembran som igjen fremmer åpningen av kalsiumkanaler. Inntreden av kalsium i β-celler fører til degranulering og frigjøring av insulin i blodet. I klinisk praksis brukes mye PSM, som er forskjellig i varighet og alvorlighetsgrad av den hypoglykemiske effekten (tabell 7.9).
Tab. 7.9. Sulfonylurea
Den viktigste og ganske vanlige bivirkning PSM er hypoglykemi (se pkt. 7.7.3). Det kan oppstå med en overdose av stoffet, dets kumulering (nyresvikt),
manglende overholdelse av dietten (hoppe over måltider, drikke alkohol) eller diett (betydelig fysisk aktivitet, før dosen av PSM ikke reduseres eller karbohydrater ikke tas).
Til gruppen glinides(prandiale glykemiske regulatorer) er repaglinid(derivat av benzosyre; daglig dose 0,5-16 mg/dag) og nateglinid(D-fenylalaninderivat; daglig dose 180-540 mg/dag). Etter administrering interagerer legemidlene raskt og reversibelt med sulfonylureareseptoren på β-cellen, noe som resulterer i en kort økning i insulinnivået som etterligner den første fasen av dets sekresjon normalt. Legemidlene tas 10-20 minutter før hovedmåltidene, vanligvis 3 ganger om dagen.
III. Legemidler som reduserer opptaket av glukose i tarmen.
Denne gruppen inkluderer akarbose og guargummi. Virkningsmekanismen til akarbose er den reversible blokkeringen av α-glykosidaser tynntarmen, som et resultat av at prosessene med sekvensiell gjæring og absorpsjon av karbohydrater reduseres, resorpsjonshastigheten og inntreden av glukose i leveren reduseres, og nivået av postprandial glykemi reduseres. Startdosen av akarbose er 50 mg 3 ganger daglig, i fremtiden kan dosen økes til 100 mg 3 ganger daglig; stoffet tas umiddelbart før måltider eller under måltider. Den viktigste bivirkningen av akarbose er tarmdyspepsi (diaré, flatulens), som er assosiert med at uabsorberte karbohydrater kommer inn i tykktarmen. Den hypoglykemiske effekten av akarbose er svært moderat (tabell 7.10).
I klinisk praksis kombineres hypoglykemiske tabletter effektivt med hverandre og med insulinpreparater, siden de fleste pasienter har både fastende og postprandial hyperglykemi på samme tid. Det er mange faste kombinasjoner medikamenter i en tablett. Oftest kombineres metformin med ulike PSM-er i en tablett, samt metformin med tiazolidindioner.
Tab. 7.10. Virkningsmekanisme og potensiell effekt av tabletterte antidiabetika
IV. Insuliner og insulinanaloger
På et visst stadium begynner opptil 30-40 % av pasientene med type 2-diabetes å få insulinpreparater. Indikasjoner for insulinbehandling ved DM-2 er gitt i begynnelsen av pkt. 7.4. Det vanligste alternativet for å bytte pasienter med type 2-diabetes til insulinbehandling er å foreskrive et langtidsvirkende insulin (NPH-insulin, glargin eller detemir) i kombinasjon med de hypoglykemiske tablettene som tas. I en situasjon der nivået av fastende glykemi ikke kan kontrolleres ved utnevnelse av metformin eller sistnevnte er kontraindisert, foreskrives pasienten en kveld (om natten) injeksjon av insulin. Hvis det er umulig å kontrollere både fastende og postprandial glykemi ved hjelp av tablettpreparater, overføres pasienten til monoinsulinbehandling. Vanligvis, med DM-2, utføres insulinbehandling i henhold til den såkalte "tradisjonell" ordning som innebærer utnevnelse av faste doser av langtidsvirkende og korttidsvirkende insulin. I denne planen
praktiske standard insulinblandinger som inneholder korttidsvirkende (ultrakort) og langtidsvirkende insulin i ett hetteglass. Valget av tradisjonell insulinterapi bestemmes av det faktum at det med DM-2 ofte foreskrives til eldre pasienter, hvis trening for å endre dosen av insulin er vanskelig. I tillegg medfører intensiv insulinbehandling, hvis mål er å opprettholde kompensasjon av karbohydratmetabolismen på et nivå som nærmer seg normoglykemi, en økt risiko for hypoglykemi. Mens mild hypoglykemi ikke utgjør en alvorlig risiko hos unge pasienter, kan de hos eldre pasienter med redusert hypoglykemi-terskel ha svært ugunstige effekter på det kardiovaskulære systemet. Unge pasienter med diabetes type 2, så vel som pasienter som lover når det gjelder muligheten for effektiv læring, kan foreskrives en intensiv versjon av insulinbehandling.
Prognose
Hovedårsaken til funksjonshemming og død hos pasienter med type 2 diabetes er senkomplikasjoner (se pkt. 7.8), oftest diabetisk makroangiopati. Risikoen for å utvikle individuelle senkomplikasjoner bestemmes av et kompleks av faktorer som er omtalt i de aktuelle kapitlene. En universell risikofaktor for deres utvikling er kronisk hyperglykemi. En 1 % reduksjon i HbA1c-nivået hos pasienter med type 2 diabetes fører således til en reduksjon i total dødelighet med henholdsvis ca. 20 %, med 2 % og 3 % - med ca. 40 %.
7.7. AKUTTE KOMPLIKASJONER AV DIABETES MELLITUS
7.7.1. diabetisk ketoacidose
Diabetisk ketoacidose (DKA)- dekompensasjon av DM-1, forårsaket av en absolutt mangel på insulin, i fravær av rettidig behandling ender i ketoacidotisk koma (KK) og død.
Etiologi
Årsaken til DKA er en absolutt mangel på insulin. Denne eller hin alvorlighetsgraden av DKA bestemmes hos de fleste pasienter på tidspunktet for manifestasjon av DM-1 (10-20% av alle tilfeller av DKA).
Hos en pasient med etablert diagnose type 1 diabetes kan DKA utvikles når insulintilførselen stoppes, ofte av pasienten selv (13 % av DKA-tilfellene), på bakgrunn av samtidige sykdommer, primært smittsomme, i fravær av en økning i dosen av insulin
Tab. 7.11. diabetisk ketoacidose
Opptil 20 % av tilfellene av DKA hos unge pasienter med type 1 diabetes er assosiert med psykologiske problemer og/eller spiseforstyrrelser (frykt for vektøkning, frykt for hypoglykemi, ungdomsproblemer). En ganske vanlig årsak til DKA i en rekke land er
kansellering av insulin av pasienten selv på grunn av høye legemiddelkostnader for enkelte segmenter av befolkningen (tabell 7.11).
Patogenese
Patogenesen til DKA er basert på en absolutt mangel på insulin i kombinasjon med en økning i produksjonen av kontrainsulære hormoner, som glukagon, katekolaminer og kortisol. Som et resultat er det en betydelig økning i glukoseproduksjon i leveren og et brudd på bruken av det av perifert vev, en økning i hyperglykemi og et brudd på osmolariteten til det ekstracellulære rommet. Insulinmangel i kombinasjon med et relativt overskudd av kontrainsulære hormoner i DKA fører til frigjøring av frie fettsyrer i sirkulasjonen (lipolyse) og deres uhemmede oksidasjon i leveren til ketonlegemer (β-hydroksybutyrat, acetoacetat, aceton), som resulterer i hyperketonemi. , og videre metabolsk acidose. Som følge av alvorlig glukosuri utvikles osmotisk diurese, dehydrering, tap av natrium, kalium og andre elektrolytter (fig. 7.9).
Epidemiologi
Hyppigheten av nye tilfeller av DKA er 5-8 per 1000 pasienter med DM-1 per år og avhenger direkte av organiseringsnivået for medisinsk behandling for pasienter med DM. Omtrent 100 000 sykehusinnleggelser for DKA forekommer i USA hvert år, og med en kostnad på 13 000 dollar per pasient per sykehusinnleggelse, brukes mer enn 1 milliard dollar i året på DKA-behandling på døgnplasser. I den russiske føderasjonen i 2005 ble DKA registrert hos 4,31 % av barna, 4,75 % av ungdommene og 0,33 % av voksne pasienter med DM-1.
Kliniske manifestasjoner
Utviklingen av DKA, avhengig av årsaken som forårsaket det, kan ta fra flere uker til dager. I de fleste tilfeller innledes DKA med symptomer på dekompensert diabetes, men noen ganger har de kanskje ikke tid til å utvikle seg. Kliniske symptomer på DKA inkluderer polyuri, polydipsi, vekttap, generaliserte magesmerter ("diabetisk pseudoperitonitt"), dehydrering, alvorlig svakhet, acetonpust (eller fruktig lukt) og gradvis uklarhet av bevisstheten. Ekte koma i DKA har nylig utviklet seg relativt sjelden på grunn av tidlig diagnose. Fysisk undersøkelse avslører tegn på dehydrering: redusert
Ris. 7.9. Patogenesen av ketoacidotisk koma
hud turgor og øyeeplet tetthet, takykardi, hypotensjon. I avanserte tilfeller utvikler Kussmaul pust. Mer enn 25 % av pasientene med DKA utvikler oppkast, som kan minne om kaffegrut i fargen.
Diagnostikk
Basert på kliniske bildedata, indikasjoner på tilstedeværelse av DM-1 hos pasienten, samt data laboratorieforskning. DKA er preget av hyperglykemi (i noen tilfeller ubetydelig), ketonuri, metabolsk acidose, hyperosmolaritet (tabell 7.12).
Tab. 7.12. Laboratoriediagnose av akutte komplikasjoner av diabetes mellitus
Når du undersøker pasienter med akutt dekompensasjon av diabetes, er det nødvendig å bestemme nivået av glykemi, kreatinin og urea, elektrolytter, på grunnlag av hvilke den effektive osmolariteten beregnes. I tillegg er en vurdering av syre-base-tilstanden nødvendig. Effektiv osmolaritet(EO) beregnes ved hjelp av følgende formel: 2 *. Normal EO er 285 - 295 mOsm/l.
De fleste pasienter med DKA har leukocytose, hvis alvorlighetsgrad er proporsjonal med nivået av ketonlegemer i blodet. Nivå natrium, som regel reduseres det på grunn av den osmotiske utstrømningen av væske fra de intracellulære rommene til de ekstracellulære som respons på hyperglykemi. I sjeldne tilfeller kan natriumnivåer være falske positive som følge av alvorlig hypertyreose.
triglyseridemi. Nivå kalium Serum kan i utgangspunktet være forhøyet på grunn av dets bevegelse fra de ekstracellulære rommene.
Differensialdiagnose
Andre årsaker til tap av bevissthet hos pasienter med diabetes. Differensialdiagnose med hyperosmolar koma forårsaker som regel ikke vanskeligheter (den utvikler seg hos eldre pasienter med type 2 diabetes) og er ikke av stor klinisk betydning, fordi Prinsippene for behandling for begge tilstander er like. Hvis det er umulig å raskt finne ut årsaken til bevissthetstapet hos en pasient med diabetes, blir han vist introduksjonen av glukose, fordi. hypoglykemiske tilstander er mye mer vanlige, og den raske positive dynamikken mot bakgrunnen av glukoseadministrasjon gjør det i seg selv mulig å finne ut årsaken til bevissthetstapet.
Behandling
Behandling av DKA inkluderer rehydrering, korrigering av hyperglykemi, elektrolyttforstyrrelser og behandling av sykdommer som forårsaket diabetesdekompensasjon. Behandlingen utføres mest optimalt på intensivavdelingen til en spesialisert medisinsk institusjon. Hos voksne pasienter uten alvorlig samtidig hjertepatologi, allerede på prehospitalt stadium, som et primært tiltak for å rehydrering det anbefales å administrere en isotonisk løsning (0,9 % NaCl) med omtrent en liter per time (ca. 15-20 ml per kilo kroppsvekt per time). Full erstatning av væskemangel, som i DKA er 100-200 ml per kg kroppsvekt, bør oppnås innen første behandlingsdag. Ved samtidig hjerte- eller nyresvikt bør denne perioden forlenges. For barn er det anbefalte volumet av isotonisk oppløsning for rehydreringsterapi 10-20 ml per kg kroppsvekt per time, mens det i de første 4 timene ikke bør overstige 50 ml per kg kroppsvekt. Full rehydrering anbefales å oppnås i løpet av ca. 48 timer. Etter at nivået av glykemi synker til omtrent 14 mmol / l mot bakgrunnen av parallell insulinbehandling, bytter de til transfusjon av en 10% glukoseløsning, som fortsetter rehydrering.
Konseptet "små doser" er nå tatt i bruk insulin i behandling av DKA. Kun korttidsvirkende insulin brukes. Den mest optimale bruken av intravenøs insulin
linje. Intramuskulær insulinadministrasjon, som er mindre effektiv, er bare mulig med moderat alvorlighetsgrad av DKA, med stabil hemodynamikk og når intravenøs terapi ikke er mulig. I det siste tilfellet settes injeksjoner i rectus abdominis-muskelen, mens en intramuskulær injeksjonsnål settes på insulinsprøyten (for pålitelig intramuskulær injeksjon), og insulin trekkes fra hetteglasset inn i sprøyten gjennom denne nålen.
Flere alternativer for intravenøs insulinadministrasjon er mulig. For det første kan insulin injiseres "i tannkjøttet" i infusjonssystemet, mens den nødvendige mengden insulin trekkes inn i insulinsprøyten, hvoretter 1 ml isotonisk løsning trekkes inn i den. Inntil nivået av glykemi når 14 mmol / l, injiseres pasienten hver time med 6-10 enheter korttidsvirkende insulin; lengre (parallelt med endring av rehydreringsløsningen fra isotonisk til 10 % glukose) avhengig av timebestemte indikatorer for glykemi, reduseres insulindosen til 4-8 enheter per time. Den anbefalte hastigheten for glykemisk reduksjon bør ikke overstige 5 mmol/l per time. Et annet alternativ for intravenøs insulinbehandling innebærer bruk av en perfusor. For å tilberede en løsning for en perfusor tas følgende forhold: 2 ml av en 20% human albuminløsning tilsettes 50 enheter korttidsvirkende insulin, hvoretter 50 mg av en 0,9% isotonisk løsning tilsettes. Hvis den intramuskulære ruten for insulinadministrasjon er valgt, administreres først 20 enheter korttidsvirkende insulin, deretter 6 enheter hver time, og etter å ha nådd et glykeminivå på 14 mmol / l, reduseres dosen til 4 enheter per time. Etter fullstendig stabilisering av hemodynamikk og kompensasjon av syre-base lidelser, overføres pasienten til subkutane insulininjeksjoner.
Som nevnt, til tross for betydelig kaliummangel i kroppen ( totalt tap 3-6 mmol / kg), med DKA, kan nivået før starten av insulinbehandling økes noe. Imidlertid anbefales initiering av en kaliumkloridoppløsningstransfusjon samtidig med initiering av insulinbehandling dersom plasmakaliumnivået er mindre enn 5,5 mmol/L. Vellykket korreksjon av kaliummangel skjer bare på bakgrunn av pH-normalisering. Ved lav pH reduseres inntaket av kalium til cellen betydelig, i forbindelse med dette er det om mulig ønskelig å tilpasse dosen av transfundert kaliumklorid til en spesifikk pH-indikator (tabell 7.13).
Tab. 7.13. Korreksjonsordning for kaliummangel
* Følgende data brukes for beregningen:
1 g KCl = 13,4 mmol; 1 mmol KCl \u003d 0,075 g. I en 4% løsning av KC1: i 100 ml - 4 g KC1, i 25 ml - 1 g KC1, i 10 ml 0,4 g KC1.
Årsaken til diabetesdekompensasjon er ofte Smittsomme sykdommer(pyelonefritt, infisert sår ved diabetisk fotsyndrom, lungebetennelse, bihulebetennelse, etc.). Det er en regel som i DKA foreskriver antibiotikabehandling til nesten alle pasienter med lavgradig feber eller feber, selv i fravær av et synlig infeksjonsfokus, siden en økning i kroppstemperatur ikke er typisk for DKA i seg selv .
Prognose
Dødeligheten i DKA er 0,5-5 %, med de fleste tilfeller på grunn av sen og ufaglært medisinsk behandling. Dødeligheten er høyest (opptil 50 %) blant eldre pasienter.
7.7.2. Hyperosmolar koma
Hyperosmolar koma(GOK) er en sjelden akutt komplikasjon av DM-2, som utvikles som følge av alvorlig dehydrering og hyperglykemi i fravær av absolutt insulinmangel, ledsaget av høy dødelighet (tabell 7.14).
Etiologi
GOK utvikler seg som regel hos eldre pasienter med type 2 diabetes. Slike pasienter er oftest ensomme, lever uten omsorg, neglisjerer tilstanden og selvkontrollen, og får ikke nok væske. Infeksjoner fører ofte til dekompensasjon (diabetisk fotsyndrom, lungebetennelse, akutt pyelonefritt), forstyrrelser i hjernen
sirkulasjons- og andre forhold, som et resultat av at pasienter beveger seg dårlig, ikke ta hypoglykemiske medisiner og væsker.
Tab. 7.14. Hyperosmolar koma (GOC)
Patogenese
Økende hyperglykemi og osmotisk diurese forårsaker alvorlig dehydrering, som av de ovennevnte grunnene ikke etterfylles fra utsiden. Resultatet av hyperglykemi og dehydrering er plasmahyperosmolaritet. En integrert komponent i patogenesen til GOC er en relativ mangel på insulin og et overskudd av kontrainsulære hormoner, men den gjenværende sekresjonen av insulin som er igjen i DM-2 er tilstrekkelig til å undertrykke lipolyse og ketogenese, som et resultat av at utviklingen av ketoacidose ikke forekommer.
I noen tilfeller kan moderat acidose bestemmes som følge av hyperlaktatemi mot bakgrunn av vevshyperfusjon. Ved alvorlig hyperglykemi, for å opprettholde den osmotiske balansen i cerebrospinalvæsken, øker innholdet av natrium fra hjernecellene, hvor kalium kommer inn i utvekslingen. Det transmembrane potensialet til nerveceller er forstyrret. En progressiv forvirring av bevissthet utvikler seg i kombinasjon med konvulsivt syndrom(Fig. 7.10).
Epidemiologi
GOC står for 10-30 % av akutte hyperglykemiske tilstander hos voksne og eldre pasienter med type 2 diabetes. Omtrent 2/3 av tilfellene av GOK utvikler seg hos personer med tidligere udiagnostisert diabetes.
Kliniske manifestasjoner
Funksjoner av det kliniske bildet av hyperosmolar koma er:
Et kompleks av tegn og komplikasjoner av dehydrering og hypoperfusjon: tørste, tørre slimhinner, takykardi, arteriell hypotensjon, kvalme, svakhet, sjokk;
Fokale og generaliserte anfall;
Feber, kvalme og oppkast (40-65 % av tilfellene);
Av de samtidige sykdommer og komplikasjoner er dyp venetrombose, lungebetennelse, cerebrovaskulære ulykker og gastroparese vanlige.
Diagnostikk
Den er basert på data fra det kliniske bildet, pasientens alder og anamnese av CD-2, alvorlig hyperglykemi i fravær av ketonuri og ketoacidose. Typiske laboratorietegn på GOK er presentert i tabell. 7.12.
Ris. 7 .10.
Patogenesen til hyperosmolar koma
Differensialdiagnose
Andre akutte tilstander som utvikler seg hos pasienter med diabetes, oftest med komorbiditeter, noe som førte til alvorlig dekompensasjon av DM.
Behandling
Behandling og overvåking for GOC, med unntak av noen funksjoner, skiller seg ikke fra de som er beskrevet for ketoacidotisk diabetisk koma (avsnitt 7.7.1):
Større volum av innledende rehydrering 1,5-2 liter per 1 time; 1 l - for 2. og 3. time, deretter 500 ml / t isotonisk natriumkloridløsning;
Behovet for innføring av kaliumholdige løsninger er som regel større enn ved ketoacidotisk koma;
Insulinbehandling er lik den for QC, men behovet for insulin er mindre og nivået av glykemi må ikke reduseres raskere enn 5 mmol/l per time for å unngå utvikling av hjerneødem;
Innføring av en hypoton løsning (NaCl 0,45%) unngås best (kun ved alvorlig hypernatremi: > 155 mmol/l og/eller effektiv osmolaritet > 320 mOsm/l);
Det er ikke nødvendig å administrere bikarbonat (kun på spesialiserte intensivavdelinger for acidose med pH< 7,1).
Prognose
Dødeligheten i GOK er høy og utgjør 15-60 %. Den dårligste prognosen er hos eldre pasienter med alvorlig komorbiditet, som ofte er årsaken til DM-dekompensasjon og utvikling av GOC.
7.7.3. hypoglykemi
hypoglykemi- Redusert blodsukkernivå<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.
Etiologi
Overdosering av insulinpreparater og dets analoger, samt sulfonylureapreparater;
Utilstrekkelig matinntak på bakgrunn av uendret hypoglykemisk terapi;
Mottak av alkoholholdige drikker;
Fysisk aktivitet på bakgrunn av uendret hypoglykemisk terapi og / eller uten ekstra inntak av karbohydrater;
Utviklingen av senkomplikasjoner av diabetes (autonom nevropati med gastroparese, nyresvikt) og en rekke andre sykdommer (binyrebarksvikt, hypotyreose, leversvikt, ondartede svulster) med uendret hypoglykemisk behandling (fortsettelse og akkumulering av TSP mot bakgrunnen av nyresvikt , opprettholde samme dose insulin);
Brudd på teknikken for insulinadministrasjon (intramuskulær injeksjon i stedet for subkutan);
Kunstig hypoglykemi (bevisst overdose av hypoglykemiske legemidler av pasienten);
Organisk hyperinsulinisme - insulinom (se pkt. 10.3).
Patogenese
Patogenesen til hypoglykemi består i en ubalanse mellom inntreden av glukose i blodet, bruken av det, nivået av insulin og kontrainsulære hormoner. Normalt, ved nivået av glykemi i området 4,2-4,7 mmol/l, undertrykkes produksjonen og frigjøringen av insulin fra β-celler. En reduksjon i nivået av glykemi mindre enn 3,9 mmol / l er ledsaget av stimulering av produksjonen av kontrainsulære hormoner (glukagon, kortisol, veksthormon, adrenalin). Nevroglykopeniske symptomer utvikler seg med en reduksjon i nivået av glykemi mindre enn 2,5-2,8 mmol / l. Overdose insulin og/eller narkotika sulfonylurea hypoglykemi utvikler seg på grunn av den direkte hypoglykemiske virkningen av et eksogent eller endogent hormon. Ved overdose av sulfonylureapreparater kan hypoglykemiske symptomer gjenta seg mange ganger etter at angrepet er lindret på grunn av at virkningsvarigheten til en rekke medikamenter kan nå en dag eller mer. TSPer som ikke har en stimulerende effekt på insulinproduksjonen (metformin, tiazolidindioner) i seg selv kan ikke forårsake hypoglykemi, men når de legges til sulfonylurea eller insulin, kan det å ta sistnevnte i samme dose forårsake hypoglykemi på grunn av kumulering av den hypoglykemiske effekten av kombinasjonsbehandling (tabell .7.15).
Tab. 7.15. hypoglykemi
Slutten av bordet. 7.15
Når du mottar alkohol det er en undertrykkelse av glukoneogenese i leveren, som er den viktigste faktoren som motvirker hypoglykemi. Fysisk trening bidra til insulinuavhengig glukoseutnyttelse, på grunn av hvilken de kan forårsake hypoglykemi på bakgrunn av uendret hypoglykemisk terapi og / eller i fravær av ytterligere inntak av karbohydrater.
Epidemiologi
Mild, raskt reverserende hypoglykemi hos pasienter med type 1 diabetes som får intensiv insulinbehandling kan utvikles flere ganger i uken og er relativt ufarlig. For én pasient på intensiv insulinbehandling er det 1 tilfelle av alvorlig hypoglykemi per år. I de fleste tilfeller utvikler hypoglykemi om natten. Ved T2DM utvikler 20 % av pasientene som får insulin og 6 % av pasientene som får sulfonylureapreparater minst én episode med alvorlig hypoglykemi over 10 år.
Kliniske manifestasjoner
Det er to hovedgrupper av symptomer: adrenerge, assosiert med aktivering av det sympatiske nervesystemet og frigjøring av adrenalin fra binyrene, og nevroglykopenisk, assosiert med nedsatt funksjon av sentralnervesystemet på bakgrunn av en mangel på dets viktigste. energisubstrat. Til adrenerg symptomer inkluderer: takykardi, mydriasis; angst, aggressivitet; skjelving, kaldsvette, parestesi; kvalme, sterk sult, hypersalivasjon; diaré, overdreven vannlating. Til nevroglykopenisk symptomer inkluderer asteni,
redusert konsentrasjon, hodepine, frykt, forvirring, desorientering, hallusinasjoner; tale, syn, atferdsforstyrrelser, hukommelsestap, nedsatt bevissthet, kramper, forbigående lammelser, til hvem. Det er kanskje ikke en klar sammenheng mellom alvorlighetsgraden og rekkefølgen av symptomene ettersom hypoglykemi forverres. Kun adrenerge eller bare nevroglykopeniske symptomer kan forekomme. I noen tilfeller, til tross for gjenoppretting av normoglykemi og pågående behandling, kan pasienter forbli i en stuporøs eller til og med komatøs tilstand i flere timer eller til og med dager. Langvarig hypoglykemi eller dens hyppige episoder kan føre til irreversible endringer i sentralnervesystemet (primært i hjernebarken), hvis manifestasjoner varierer betydelig fra deliriske og hallusinatorisk-paranoide episoder til typiske epileptiske anfall, hvis uunngåelige utfall er vedvarende demens .
Hyperglykemi tolereres subjektivt lettere av pasienter enn episoder med til og med mild hypoglykemi. Derfor anser mange pasienter, på grunn av frykten for hypoglykemi, det nødvendig å opprettholde glykemien på et relativt høyt nivå, som faktisk tilsvarer dekompensasjonen av sykdommen. Å overvinne denne stereotypen krever noen ganger betydelig innsats fra leger og lærere.
Diagnostikk
Det kliniske bildet av hypoglykemi hos en pasient med diabetes i kombinasjon med laboratorie (vanligvis ved hjelp av et glukosemeter) påvisning av lave blodsukkernivåer.
Differensialdiagnose
Andre årsaker som fører til tap av bevissthet. Hvis årsaken til bevissthetstapet til en pasient med diabetes er ukjent og det er umulig å utføre en eksplisitt analyse av nivået av glykemi, blir han vist introduksjonen av glukose. Ofte er det behov for å finne ut årsaken til utviklingen av hyppig hypoglykemi hos pasienter med diabetes. Oftest er de et resultat av utilstrekkelig hypoglykemisk behandling og pasientens lave kunnskapsnivå om sin sykdom. Det bør huskes at en rekke sykdommer (binyrebarksvikt, hypotyreose, nyre- og leversvikt), inkludert ondartede svulster, kan føre til en reduksjon i behovet for hypoglykemisk terapi opp til fullstendig kansellering ("forsvunnet diabetes").
Behandling
For behandling av mild hypoglykemi, hvor pasienten er ved bevissthet og kan hjelpe seg selv, er det vanligvis tilstrekkelig å ta mat eller væske som inneholder karbohydrater i mengden 1-2 brødenheter (10-20 g glukose). Denne mengden finnes for eksempel i 200 ml søt fruktjuice. Drikker er mer effektive for å stoppe hypoglykemi, siden glukose absorberes mye raskere i flytende form. Hvis symptomene fortsetter å forverres til tross for fortsatt karbohydratinntak, er intravenøs glukose eller intramuskulært glukagon nødvendig. Alvorlig hypoglykemi med tap av bevissthet behandles på samme måte. I dette tilfellet injiseres pasienten med ca. 50 ml 40 % glukoseløsning intravenøst. Introduksjonen av glukose må fortsette til angrepet er lindret og glykemien normaliseres, selv om en større dose - opptil 100 ml eller mer, som regel, ikke er nødvendig. Glukagon administrert (vanligvis med en fabrikktilberedt, fylt sprøyte) intramuskulært eller subkutant. Etter noen minutter går nivået av glykemi på grunn av induksjon av glykogenolyse av glukagon tilbake til det normale. Dette skjer imidlertid ikke alltid: med et høyt nivå av insulin i blodet er glukagon ineffektivt. Halveringstiden til glukagon er kortere enn for insulin. Ved alkoholisme og leversykdom er glykogensyntesen svekket, og administrering av glukagon kan være ineffektiv. En bivirkning ved administrering av glukagon kan være oppkast, som skaper aspirasjonsfare. Det er ønskelig for pårørende til pasienten å mestre teknikken for å injisere glukagon.
Prognose
Mild hypoglykemi hos trente pasienter med god sykdomskompensasjon er trygt. Hyppig hypoglykemi er et tegn på dårlig DM-kompensasjon; i de fleste tilfeller har slike pasienter mer eller mindre uttalt hyperglykemi og høyt nivå av glykert hemoglobin resten av dagen. Hos eldre pasienter med senkomplikasjoner av diabetes kan hypoglykemi provosere vaskulære komplikasjoner som hjerteinfarkt, hjerneslag, netthinneblødning. Hypoglykemisk koma som varer i opptil 30 minutter med adekvat behandling og rask bevissthet har som regel ingen komplikasjoner og konsekvenser.
7.8. SENE KOMPLIKASJONER AV DIABETES MELLITUS
Senkomplikasjoner utvikles ved begge typer DM. Fem sentrale senkomplikasjoner av DM skilles klinisk ut: makroangiopati, nefropati, retinopati, nevropati og diabetisk fotsyndrom. Uspesifisiteten til sene komplikasjoner for visse typer DM bestemmes av det faktum at deres viktigste patogenetiske kobling er kronisk hyperglykemi. I denne forbindelse, på tidspunktet for manifestasjon av DM-1, forekommer sene komplikasjoner hos pasienter nesten aldri, og utvikler seg over år og tiår, avhengig av effektiviteten av terapien. Den største kliniske betydningen i DM-1 får som regel diabetisk mikroangiopati(nefropati, retinopati) og nevropati (diabetisk fotsyndrom). Ved DM-2 blir det tvert imot ofte oppdaget senkomplikasjoner allerede ved diagnosetidspunktet. For det første skyldes dette at CD-2 manifesterer seg lenge før diagnosen stilles. For det andre har aterosklerose, klinisk manifestert av makroangiopati, mange patogenesekoblinger til felles med DM. I DM-2 får den største kliniske betydningen som regel diabetiker makroangiopati, som på diagnosetidspunktet oppdages hos de aller fleste pasienter. I hvert tilfelle varierer sett og alvorlighetsgrad av individuelle sene komplikasjoner fra deres paradoksale fullstendige fravær, til tross for den betydelige varigheten av sykdommen, opp til en kombinasjon av alle mulige alternativer i en alvorlig form.
Senkomplikasjoner er hovedårsak til død pasienter med diabetes, og tatt i betraktning dens utbredelse - det viktigste medisinske og sosiale helseproblemet i de fleste land. Angående hovedmålet med behandlingen og overvåking av pasienter med diabetes er forebygging (primær, sekundær, tertiær) av dets senkomplikasjoner.
7.8.1. Diabetisk makroangiopati
Diabetisk makroangiopati- et kollektivt konsept som forener aterosklerotiske lesjoner i store arterier i diabetes,
klinisk manifestert ved koronar hjertesykdom (CHD), oblitererende aterosklerose i hjernens kar, nedre ekstremiteter, indre organer og arteriell hypertensjon (tabell 7.16).
Tab. 7.16. Diabetisk makroangiopati
Etiologi og patogenese
Sannsynligvis lik etiologien og patogenesen av aterosklerose hos individer uten DM. Aterosklerotiske plakk skiller seg ikke i mikroskopisk struktur hos individer med og uten DM. Ved DM kan imidlertid ytterligere risikofaktorer komme til syne, eller DM forverrer kjente ikke-spesifikke faktorer. De med SD bør inkludere:
1. Hyperglykemi. Det er en risikofaktor for utvikling av aterosklerose. En økning i nivået av HbA1c med 1 % hos pasienter med DM-2 øker
Det er 15 % risiko for å utvikle hjerteinfarkt. Mekanismen for den aterogene effekten av hyperglykemi er ikke helt klar; den kan være assosiert med glykosylering av sluttproduktene av LDL-metabolisme og vaskulær veggkollagen.
2. arteriell hypertensjon(AG). I patogenesen legges stor vekt på nyrekomponenten (diabetisk nefropati). Hypertensjon i DM-2 er ikke mindre signifikant risikofaktor for hjerteinfarkt og hjerneslag enn hyperglykemi.
3. Dyslipidemi. Hyperinsulinemi, som er en integrert komponent av insulinresistens i T2DM, forårsaker en reduksjon i HDL-nivåer, en økning i triglyserider og en reduksjon i tetthet, dvs. økt aterogenitet av LDL.
4. fedme, som rammer flertallet av pasienter med CD-2, er en uavhengig risikofaktor for aterosklerose, hjerteinfarkt og hjerneslag (se pkt. 11.2).
5. insulinresistens. Hyperinsulinemi og høye nivåer av insulin-proinsulin-lignende molekyler øker risikoen for aterosklerose, muligens assosiert med endotel dysfunksjon.
6. Brudd på blodkoagulasjon. Ved diabetes bestemmes en økning i nivået av fibrinogen, blodplatehemmeraktivator og von Willebrand-faktor, noe som resulterer i dannelsen av en protrombotisk tilstand av blodkoagulasjonssystemet.
7. endotel dysfunksjon, karakterisert ved økt ekspresjon av plasminogenhemmeraktivatoren og celleadhesjonsmolekyler.
8. oksidativt stress, fører til en økning i konsentrasjonen av oksidert LDL og F2-isoprostan.
9. systemisk betennelse, hvor det er en økning i ekspresjonen av fibrinogen og C-reaktivt protein.
De viktigste risikofaktorene for utvikling av koronarsykdom ved DM-2 er forhøyet LDL, lavt HDL, arteriell hypertensjon, hyperglykemi og røyking. En av forskjellene mellom den aterosklerotiske prosessen i DM er den mer vanlige og distal natur av den okklusive lesjonen, de. Relativt mindre arterier er ofte involvert i prosessen, noe som kompliserer kirurgisk behandling og forverrer prognosen.
Epidemiologi
Risikoen for å utvikle koronarsykdom hos personer med diabetes type 2 er 6 ganger høyere enn hos personer uten diabetes, mens den er lik for menn og kvinner. Arteriell hypertensjon påvises hos 20 % av pasientene med DM-1 og hos 75 % med DM-2. Generelt forekommer det dobbelt så ofte hos pasienter med DM enn hos de uten. Utslettende aterosklerose av perifere kar utvikler seg hos 10 % av pasientene med DM. Tromboemboli av cerebrale kar utvikler seg hos 8 % av pasientene med diabetes (2-4 ganger oftere enn hos personer uten diabetes).
Kliniske manifestasjoner
I utgangspunktet ikke skiller seg fra de hos individer uten DM. I det kliniske bildet av DM-2 kommer ofte makrovaskulære komplikasjoner (hjerteinfarkt, hjerneslag, okklusiv lesjon av karene i bena) frem, og det er under utviklingen at hyperglykemi ofte først oppdages hos en pasient. Kanskje på grunn av samtidig autonom nevropati, oppstår opptil 30 % av hjerteinfarktene hos personer med diabetes uten et typisk anginaanfall (smertefritt infarkt).
Diagnostikk
Prinsippene for å diagnostisere komplikasjoner av aterosklerose (CHD, cerebrovaskulær ulykke, okklusive lesjoner av leggarterier) skiller seg ikke fra de for personer uten DM. Mål blodtrykk(BP) bør utføres ved hvert besøk av en pasient med diabetes til en lege, og fastsettelse av indikatorer lipidspekter blod (totalkolesterol, triglyserider, LDL, HDL) ved diabetes bør utføres minst en gang i året.
Differensialdiagnose
Andre kardiovaskulære sykdommer, symptomatisk arteriell hypertensjon, sekundær dyslipidemi.
Behandling
♦ Blodtrykkskontroll. Riktig nivå av systolisk blodtrykk ved diabetes er mindre enn 130 mmHg, og diastolisk 80 mmHg (tabell 7.3). De fleste pasienter vil trenge flere antihypertensiva for å nå dette målet. Medisinene som velges for antihypertensiv behandling ved diabetes er ACE-hemmere og angiotensinreseptorblokkere, som om nødvendig suppleres med tiaziddiuretika. De foretrukne legemidlene for pasienter med diabetes som har hatt hjerteinfarkt er β-blokkere.
♦ Korrigering av dyslipidemi. Målnivåer for lipidspektrumindikatorer er presentert i tabellen. 7.3. Medikamentene som velges for lipidsenkende terapi er hemmere av 3-hydroksy-3-metylglutaryl-CoA-reduktase (statiner).
♦ antiblodplatebehandling. Behandling med aspirin (75-100 mg/dag) er indisert for pasienter med diabetes eldre enn 40 år med økt risiko for å utvikle kardiovaskulær sykdom (komplisert familiehistorie, arteriell hypertensjon, røyking, dyslipidemi, mikroalbuminuri), samt for alle pasienter med kliniske manifestasjoner av aterosklerose som sekundær forebygging.
♦ Screening og behandling av koronarsykdom. Stresstester for å utelukke koronarsykdom er indisert for pasienter med symptomer på kardiovaskulær sykdom, samt ved påvisning av patologi i EKG.
Prognose
75 % av pasientene med DM-2 og 35 % av pasientene med DM-1 dør av hjerte- og karsykdommer. Omtrent 50 % av pasientene med type 2 diabetes dør av komplikasjoner av koronarsykdom, 15 % av cerebral tromboemboli. Dødeligheten av hjerteinfarkt hos personer med diabetes overstiger 50 %.
7.8.2. diabetisk retinopati
diabetisk retinopati(DR) - mikroangiopati av retinalkarene, karakterisert ved utvikling av mikroaneurismer, blødninger, ekssudative endringer og spredning av nydannede kar, som fører til delvis eller fullstendig tap av synet (tabell 7.17).
Etiologi
Den viktigste etiologiske faktoren i utviklingen av DR er kronisk hyperglykemi. Andre faktorer (arteriell hypertensjon, dyslipidemi, røyking, graviditet osv.) er mindre viktige.
Patogenese
Hovedlenkene i patogenesen til DR er:
Mikroangiopati av retinale kar, som fører til innsnevring av lumen av karene med utvikling av hypoperfusjon;
Degenerasjon av kar med dannelse av mikroaneurismer;
Progressiv hypoksi, stimulerer vaskulær spredning og fører til fettdegenerasjon og avsetning av kalsiumsalter i netthinnen;
Tab. 7.17. diabetisk retinopati
mikroinfarkter med ekssudasjon, som fører til dannelse av myke "bomullsflekker";
Avsetning av lipider med dannelse av tette ekssudater;
Vekst i netthinnen av prolifererende kar med dannelse av shunts og aneurismer, som fører til utvidelse av venene og forverring av retinal hypoperfusjon;
Fenomenet å stjele med ytterligere progresjon av iskemi, som er årsaken til dannelsen av infiltrater og arr;
Løsning av netthinnen som et resultat av dens iskemiske desintegrasjon og dannelsen av vitreoretinale trekk;
Glassglassblødninger som følge av hemorragiske infarkter, massiv vaskulær invasjon og aneurismeruptur;
Spredning av karene i iris (diabetisk rubeose), som fører til utvikling av sekundær glaukom;
Makulopati med retinal ødem.
Epidemiologi
DR er den vanligste årsaken til blindhet blant befolkningen i arbeidsfør alder i utviklede land, og risikoen for å utvikle blindhet hos pasienter med DM er 10-20 ganger høyere enn i befolkningen generelt. På tidspunktet for diagnostisering av DM-1 er DR ikke funnet hos nesten noen av pasientene, etter 5 år oppdages sykdommen hos 8% av pasientene, og med en trettiårig historie med diabetes - hos 98% av pasientene. Ved diagnosetidspunktet for CD-2 påvises DR hos 20-40% av pasientene, og blant pasienter med femten års erfaring med CD-2 - hos 85%. Med SD-1 er proliferativ retinopati relativt vanligere, og med SD-2 makulopati (75 % av tilfellene av makulopati).
Kliniske manifestasjoner
I henhold til den generelt aksepterte klassifiseringen er det 3 stadier av DR
(Tabell 7.18).
Diagnostikk
En fullstendig oftalmologisk undersøkelse, inkludert direkte oftalmoskopi med netthinnefotografering, er indisert for pasienter med DM-1 3-5 år etter sykdomsdebut, og for pasienter med DM-2 umiddelbart etter påvisning. I fremtiden bør slike studier gjentas årlig.
Tab. 7.18. Klassifisering av diabetisk retinopati
Differensialdiagnose
Andre øyesykdommer hos pasienter med diabetes.
Behandling
Grunnprinsippet for behandling av diabetisk retinopati, samt andre senkomplikasjoner, er den optimale kompensasjonen for DM. Den mest effektive behandlingen for diabetisk retinopati og forebygging av blindhet er laser fotokoagulasjon. mål
Ris. 7.11. Diabetisk retinopati:
a) ikke-proliferativ; b) preproliferativ; c) proliferativ
laserfotokoagulasjon er opphør av funksjonen til nydannede kar, som utgjør den største trusselen mot utviklingen av slike alvorlige komplikasjoner som hemoftalmi, netthinneavløsning, iris rubeose og sekundær glaukom.
Prognose
Blindhet er registrert hos 2 % av pasientene med DM (3-4 % av pasientene med DM-1 og 1,5-2 % av pasientene med DM-2). Den omtrentlige frekvensen av nye tilfeller av blindhet assosiert med DR er 3,3 tilfeller per 100 000 innbyggere per år. Med DM-1 fører en reduksjon i HbA1c til 7,0 % til en reduksjon i risikoen for å utvikle DR med 75 % og en reduksjon i risikoen for progresjon av DR med 60 %. Med DM-2 fører en 1 % reduksjon i HbA1c til en 20 % reduksjon i risikoen for å utvikle DR.
7.8.3. diabetisk nefropati
diabetisk nefropati(DNF) er definert som albuminuri (mer enn 300 mg albumin per dag eller proteinuri på mer enn 0,5 g protein per dag) og/eller en reduksjon i filtrasjonsfunksjonen til nyrene hos personer med diabetes i fravær av urinveisinfeksjoner , hjertesvikt eller andre nyresykdommer. Mikroalbuminuri er definert som albuminutskillelse på 30–300 mg/dag eller 20–200 mcg/min.
Etiologi og patogenese
De viktigste risikofaktorene for DNF er varigheten av diabetes, kronisk hyperglykemi, arteriell hypertensjon, dyslipidemi og nyresykdom hos foreldre. I DNF er det først og fremst rammet glomerulært apparat nyrer.
1. En av de mulige mekanismene som hyperglykemi bidrar til utviklingen av glomerulære lesjoner, er akkumulering av sorbitol på grunn av aktiveringen av polyolbanen for glukosemetabolismen, samt en rekke avanserte glykeringssluttprodukter.
2. Hemodynamiske forstyrrelser, nemlig intraglomerulær arteriell hypertensjon(økt blodtrykk inne i glomeruli i nyrene) er en viktig komponent i patogenesen
Årsaken til intraglomerulær hypertensjon er et brudd på tonen i arterioler: utvidelse av den afferente og innsnevring av den efferente.
Tab. 7.19. diabetisk nefropati
Dette skjer igjen under påvirkning av en rekke humorale faktorer, som angiotensin-2 og endotelin, så vel som på grunn av brudd på elektrolyttegenskapene til den glomerulære basalmembranen. I tillegg bidrar systemisk hypertensjon til intraglomerulær hypertensjon, som er tilstede hos de fleste pasienter med DNF. På grunn av intraglomerulær hypertensjon, er basalmembraner og filtrasjonsporer skadet,
som spor begynner å trenge gjennom (mikroalbuminuri), etterfulgt av betydelige mengder albumin (proteinuri). Fortykning av basalmembranene forårsaker en endring i deres elektrolyttegenskaper, noe som i seg selv fører til at mer albumin kommer inn i ultrafiltratet selv i fravær av endring i størrelsen på filtreringsporene.
3. Genetisk disposisjon. Hos pårørende til pasienter med DNF oppstår arteriell hypertensjon med økt frekvens. Det er bevis på en sammenheng mellom DNP- og ACE-genpolymorfisme. Mikroskopisk avslører DNF fortykning av basalmembranene i glomeruli, utvidelse av mesangium, samt fibrotiske endringer i de afferente og efferente arteriolene. På sluttstadiet, som klinisk tilsvarer kronisk nyresvikt (CRF), bestemmes fokal (Kimmelstiel-Wilson) og deretter diffus glomerulosklerose.
Epidemiologi
Mikroalbuminuri bestemmes hos 6-60 % av pasientene med DM-1 5-15 år etter manifestasjonen. DNF bestemmes hos 35 % av de med DM-1, oftere hos menn og hos individer som utviklet DM-1 i en alder av under 15 år. Med DM-2 utvikler DNF seg i 25 % av representantene for den europeiske rasen og i 50 % av den asiatiske rasen. Den totale prevalensen av DNF i T2DM er 4-30 %.
Kliniske manifestasjoner
En relativt tidlig klinisk manifestasjon som er indirekte assosiert med DNF er arteriell hypertensjon. Andre klinisk åpenbare manifestasjoner er sent. Disse inkluderer manifestasjoner av nefrotisk syndrom og kronisk nyresvikt.
Diagnostikk
Screening for DNF hos personer med DM innebærer årlig testing for mikroalbuminuri med DM-1 5 år etter manifestasjonen av sykdommen, og med DM-2 - umiddelbart etter påvisning. I tillegg kreves det minst en årlig bestemmelse av nivået av kreatinin for å beregne glomerulær filtrasjonshastighet (GFR). GFR kan beregnes ved hjelp av forskjellige formler, for eksempel Cockcroft-Gault-formelen:
For menn: a = 1,23 (GFR-norm 100 - 150 ml/min) For kvinner: a = 1,05 (GFR-norm 85 - 130 ml/min)
I de innledende stadiene av DNF kan en økning i GFR oppdages, som gradvis faller etter hvert som CRF utvikler seg. Mikroalbuminuri begynner å bli bestemt 5-15 år etter manifestasjonen av CD-1; i DM-2 i 8-10 % av tilfellene oppdages den umiddelbart etter påvisning, sannsynligvis på grunn av det lange asymptomatiske sykdomsforløpet før diagnosen. Toppen av åpenbar proteinuri eller albuminuri i T1DM forekommer mellom 15 og 20 år etter debut. Proteinuri er et tegn på irreversibilitet DNF, som før eller siden vil føre til CRF. Uremi utvikler seg i gjennomsnitt 7-10 år etter utbruddet av åpenbar proteinuri. Det skal bemerkes at GFR ikke korrelerer med proteinuri.
Differensialdiagnose
Andre årsaker til proteinuri og nyresvikt hos personer med diabetes. I de fleste tilfeller er DNF assosiert med arteriell hypertensjon, diabetisk retinopati eller nevropati, i fravær av disse bør differensialdiagnosen være spesielt forsiktig. I 10 % av tilfellene med DM-1 og i 30 % av tilfellene med DM-2, er proteinuri ikke assosiert med DNF.
Behandling
♦ Grunnvilkår for primær og sekundær forebygging
DNF er kompensasjon for diabetes og vedlikehold av normalt systemisk arterielt trykk. I tillegg innebærer primær forebygging av DNF en reduksjon i proteininntaket - mindre enn 35% av daglige kalorier.
♦ På etapper mikroalbuminuri og proteinuri pasienter får vist utnevnelsen av ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere. Med samtidig arteriell hypertensjon foreskrives de i antihypertensive doser, om nødvendig i kombinasjon med andre antihypertensive legemidler. Med normalt blodtrykk er disse legemidlene foreskrevet i doser som ikke fører til utvikling av hypotensjon. Både ACE-hemmere (i DM-1 og DM-2) og angiotensinreseptorblokkere (i DM-2) bidrar til å forhindre overgangen av mikroalbuminuri til proteinuri. I noen tilfeller elimineres mikroalbuminuri mot bakgrunnen av denne behandlingen i kombinasjon med diabeteskompensasjon i henhold til andre parametere. I tillegg, fra og med stadium av mikroalbuminuri, er det nødvendig
redusere proteininntaket til mindre enn 10 % av daglige kalorier (eller mindre enn 0,8 gram per kg vekt) og salt til mindre enn 3 gram per dag.
♦ På scenen CKD, som regel er korrigering av hypoglykemisk terapi nødvendig. De fleste pasienter med type 2-diabetes må byttes til insulinbehandling, siden akkumulering av TSP medfører risiko for å utvikle alvorlig hypoglykemi. Hos de fleste pasienter med type 1-diabetes er det en reduksjon i behovet for insulin, siden nyrene er et av hovedstedene for metabolismen. Med en økning i serumkreatinin til 500 µmol/l eller mer, er det nødvendig å ta opp spørsmålet om å forberede pasienten for ekstrakorporal (hemodialyse, peritoneal dialyse) eller kirurgisk (nyretransplantasjon) behandlingsmetode. Nyretransplantasjon er indisert ved kreatininnivåer opp til 600-700 µmol/l og en reduksjon i glomerulær filtrasjonshastighet på mindre enn 25 ml/min, hemodialyse - henholdsvis 1000-1200 µmol/l og mindre enn 10 ml/min.
Prognose
Hos 50 % av pasienter med type 1-diabetes og 10 % med type 2-diabetes som har proteinuri, utvikles CKD i løpet av de neste 10 årene. 15 % av alle dødsfall hos pasienter med type 1 diabetes under 50 år er assosiert med CRF på grunn av DNP.
7.8.4. Diabetisk nevropati
Diabetisk nevropati(DNE) er en kombinasjon av syndromer av skade på nervesystemet, som kan klassifiseres avhengig av den dominerende involveringen i prosessen til de forskjellige avdelingene (sensorisk-motorisk, autonom), samt utbredelsen og alvorlighetsgraden av lesjonen ( Tabell 7.20).
JEG. Sensorimotorisk nevropati:
symmetrisk;
Fokal (mononeuropati) eller polyfokal (kranial, proksimal motorisk, lem og trunk mononevropati).
II. Autonom (vegetativ) nevropati:
Kardiovaskulær (ortostatisk hypotensjon, hjertedenerveringssyndrom);
Gastrointestinal (gastrisk atoni, biliær dyskinesi, diabetisk enteropati);
Urogenital (med dysfunksjon av blæren og seksuell funksjon);
svekkelse av pasientens evne til å gjenkjenne hypoglykemi;
Nedsatt pupillfunksjon;
Brudd på funksjonene til svettekjertlene (distal anhidrose, hyperhidrose når du spiser).
Tab. 7.20. Diabetisk nevropati
Etiologi og patogenese
Hovedårsaken til DNE er hyperglykemi. Flere mekanismer for patogenesen er foreslått:
Aktivering av polyolbanen for glukosemetabolisme, noe som resulterer i akkumulering av sorbitol og fruktose i nerveceller og en reduksjon i innholdet av myoinositol og glutation. Dette fører igjen til aktivering av frie radikaler og en reduksjon i nivået av nitrogenoksid;
Ikke-enzymatisk glykosylering av membran og cytoplasmatiske proteiner av nerveceller;
Mikroangiopati vasa nervorum, som fører til nedgang i kapillærblodstrømmen og nervehypoksi.
Epidemiologi
Prevalensen av DNE i begge typer DM er omtrent 30 %. Med DM-1, etter 5 år fra sykdomsutbruddet, begynner den å bli oppdaget hos 10 % av pasientene. Hyppigheten av nye tilfeller av DNE i DM-2 er ca. 6 % av pasientene per år. Den vanligste varianten er den distale symmetriske sensorimotoriske NNE.
Kliniske manifestasjoner
Sensorimotorisk DNE manifestert av et kompleks av motoriske og sensoriske forstyrrelser. Et vanlig symptom på den distale formen av DNE er parestesi, som er manifestert av en følelse av "kryping", nummenhet. Pasienter klager ofte over kaldhet på bena, selv om de forblir varme å ta på, noe som er et tegn som skiller polynevropati fra iskemiske forandringer når bena er kalde å ta på. Vibrasjonsfølsomhet er en tidlig manifestasjon av sensorisk nevropati. Karakteristisk er syndromet "rastløse ben", som er en kombinasjon av nattlige parestesi og overfølsomhet. Smerter i bena oftere forstyrret om natten, mens noen ganger tåler ikke pasienten berøringen av et teppe. I et typisk tilfelle kan smerten, i motsetning til den ved utslettende sykdommer i arteriene, lindres ved å gå. År senere kan smerten spontant stoppe på grunn av døden til små nervefibre som er ansvarlige for smertefølsomhet. Hypoestesi manifestert av tap av følsomhet av typen "strømpe" og "hansker". Brudd på dyp, proprioseptiv følsomhet fører til nedsatt koordinasjon og bevegelsesvansker (sensorisk ataksi). Pasienten klager over «en andres ben», en følelse av å «stå på vatt». Brudd på trofisk innervasjon fører til degenerative endringer i hud, bein og sener. Brudd på smertefølsomhet fører til hyppige, ubemerket av pasienten mikrotraumer i føttene, som lett blir infisert. Brudd på koordinasjon og gange fører til en ikke-fysiologisk omfordeling av belastningen på leddene i foten. Som et resultat blir de anatomiske forholdene i beinets muskel- og skjelettsystem forstyrret.
Fotbuen er deformert, hevelse, brudd, kroniske purulente prosesser utvikles (se avsnitt 7.8.5).
Det finnes flere former for autonom DNE. Årsaken kardiovaskulær form- brudd på innervasjonen av hjerte-lungekomplekset og store kar. Vagusnerven er den lengste nerven, og derfor påvirkes den tidligere enn andre. Som et resultat av overvekt av sympatiske påvirkninger utvikler seg takykardi i hvile. Utilstrekkelig respons på ortostase manifesterer seg ortostatisk hypotensjon og synkope. Autonom denervering av lunge-hjertekomplekset fører til fravær av hjertefrekvensvariabilitet. En økt forekomst av smertefritt hjerteinfarkt blant diabetespasienter er assosiert med autonom nevropati.
Symptomer gastrointestinal form DNE er gastroparese med forsinket eller omvendt rask tømming av magen, noe som kan skape vanskeligheter ved valg av insulinbehandling, siden tiden og volumet for absorpsjon av karbohydrater varierer i det uendelige; atoni av spiserøret, refluksøsofagitt, dysfagi; vannaktig diaré. Til urogenital form DNE er preget av atoni av urinlederne og blæren, noe som fører til en tendens til urinveisinfeksjoner; erektil dysfunksjon (omtrent 50% av pasienter med diabetes); retrograd ejakulasjon.
Andre mulige manifestasjoner av autonom DNE er nedsatt evne til å gjenkjenne hypoglykemi, nedsatt pupillefunksjon, nedsatt svettekjertelfunksjon (anhidrose) og diabetisk amyotrofi.
Diagnostikk
Nevrologisk undersøkelse av pasienter med DM bør utføres årlig. Som et minimum innebærer det testing for å oppdage distal sensorimotorisk nevropati. For dette vurderes vibrasjonsfølsomhet ved hjelp av en gradert stemmegaffel, taktil følsomhet ved bruk av monofilament, samt temperatur- og smertefølsomhet. I følge indikasjonene studeres tilstanden til det autonome nervesystemet: en rekke funksjonstester brukes til å diagnostisere insuffisiens av den parasympatiske innerveringen av hjertet, for eksempel måling av hjertefrekvens under dyp pusting med en vurdering av variabilitet
hjertefrekvens og Valsalva-test; en ortostatisk test brukes til å diagnostisere insuffisiens av den sympatiske innerveringen av hjertet.
Differensialdiagnose
Nevropati av annen opprinnelse (alkoholisk, uremisk, med B 12-mangelanemi, etc.). Diagnosen av dysfunksjon av ett eller annet organ som et resultat av autonom nevropati etableres først etter utelukkelse av organpatologi.
Behandling
1. Optimalisering av hypoglykemisk terapi.
2. Fotpleie (se avsnitt 7.8.5).
3. Effektiviteten til nevrotrope legemidler (α-liponsyre) er ikke bekreftet i alle studier.
4. Symptomatisk behandling (smertelindring, sildenafil mot erektil dysfunksjon, fludrokortison for ortostatisk hypotensjon, etc.).
Prognose
I de innledende stadiene kan DNE være reversibel på bakgrunn av stabil kompensasjon for DM. DNE bestemmes hos 80 % av pasienter med sår og er den viktigste risikofaktoren for benamputasjon.
7.8.5. diabetisk fotsyndrom
diabetisk fotsyndrom(SDS) - en patologisk tilstand i foten ved DM som oppstår på bakgrunn av skade på perifere nerver, hud og bløtvev, bein og ledd og manifesterer seg i akutte og kroniske sår, osteoartikulære lesjoner og purulente nekrotiske prosesser (tabell 7.21) .
Etiologi og patogenese
Patogenesen til DFS er multikomponent og er representert av en kombinasjon av nevropatiske og perfusjonsforstyrrelser med en uttalt tendens til infeksjon. Basert på overvekt i patogenesen til en eller annen av de listede faktorene, er det 3 hovedformer
Tab. 7.21. diabetisk fotsyndrom
I. Nevropatisk form(60-70 %):
Uten artropati;
med diabetisk osteoartropati.
II. Nevroiskemisk (blandet) form(15-20 %).
III. Iskemisk form(3-7 %).
nevropatisk form for SDS. Ved diabetisk nevropati er de distale delene av de lengste nervene primært påvirket. Langvarig mangel på trofiske impulser fører til hypotrofi av hud, bein, leddbånd, sener og muskler. Resultatet av hypotrofi av bindestrukturene er deformasjonen av foten med en ikke-fysiologisk omfordeling av støttebelastningen og dens overdreven økning i visse områder. På disse stedene, for eksempel i projeksjonen av hodene til metatarsale bein, noteres fortykkelse av huden og dannelsen av hyperkeratose. Konstant press på disse områdene fører til inflammatorisk autolyse av det underliggende bløtvevet, noe som skaper forutsetningene for dannelsen av et sår. Som følge av atrofi og svekket svette blir huden tørr og sprekker lett. På grunn av reduksjonen i smertefølsomhet, tar pasienten ofte ikke hensyn til de pågående endringene. Han kan ikke i tide oppdage ulempen med sko, noe som fører til dannelse av riper og hard hud, legger ikke merke til innføringen av fremmedlegemer, små sår på steder med sprekker. Situasjonen forverres av et brudd på dyp følsomhet, manifestert i et brudd på gangart, feil installasjon av foten. Oftest er et magesår infisert med stafylokokker, streptokokker, bakterier i tarmgruppen; anaerob flora blir ofte med. Nevropatisk osteoartropati er et resultat av uttalte dystrofiske forandringer i det osteoartikulære apparatet til foten (osteoporose, osteolyse, hyperostose).
Iskemisk form av SDS er en konsekvens av aterosklerose i arteriene i underekstremitetene, noe som fører til brudd på hovedblodstrømmen, dvs. er en av variantene av diabetisk makroangiopati.
Epidemiologi
SDS er observert hos 10-25%, og ifølge noen data, i en eller annen form hos 30-80% av pasienter med diabetes. I USA er den årlige kostnaden for behandling av diabetespasienter med DFS 1 milliard dollar.
Kliniske manifestasjoner
På nevropatisk form SDS skiller de to vanligste typene lesjoner: nevropatisk sår og osteoartropati (med utviklingen
Ris. 7.12. Nevropatisk sår ved diabetisk fotsyndrom
Ris. 7.13. Charcot-ledd ved diabetisk fotsyndrom
Charcot joint). nevropatiske sår, som regel er de lokalisert i området av sålen og det interdigitale rommet, dvs. på de områdene av foten som opplever størst trykk (fig. 7.12).
Destruktive endringer i fotens bein og leddbånd kan utvikle seg over mange måneder og føre til alvorlig bendeformitet - diabetisk osteoartropati og formasjon charcot joint, samtidig sammenlignes foten billedlig med en "pose med bein"
På iskemisk form av SDS
huden på føttene er kald, blek eller cyanotisk; har sjelden en rosa-rød fargetone på grunn av utvidelse av overfladiske kapillærer som respons på iskemi. Ulcerøse defekter oppstår som akral nekrose - på tuppen av fingrene, den marginale overflaten av hælene (fig. 7.14).
Pulsen på arteriene i foten, popliteal og femoral arterier er svekket eller ikke palpabel.
I typiske tilfeller klager pasienter over «claudication intermittens». Alvorlighetsgraden av iskemisk skade på lemmen bestemmes av tre hovedfaktorer: alvorlighetsgraden av stenose, utviklingen av kollateral blodstrøm, tilstanden til blodkoagulasjonssystemet.
Diagnostikk
Undersøkelse av bena til en pasient med diabetes bør utføres hver gang under et besøk til legen, minst en gang hver sjette måned. Diagnose av SDS inkluderer:
Ris. 7.14. Akral nekrose i iskemisk form av diabetisk fotsyndrom
Undersøkelse av bena;
Vurdering av nevrologisk status - ulike typer følsomhet, senereflekser, elektromyografi;
Vurdering av tilstanden til arteriell blodstrøm - angiografi, dopplerografi, dopplerografi;
røntgen av føttene og anklene;
Bakteriologisk undersøkelse av sårutslippet.
Differensialdiagnose
Det utføres med sårprosesser på føttene av en annen opprinnelse, så vel som andre okklusive sykdommer i karene i underekstremitetene og patologi i fotens ledd. I tillegg er det nødvendig å differensiere de kliniske formene for SDS (tabell 7.22).
Behandling
Behandling nevropatisk infisert VTS-skjemaer inkluderer et sett med følgende aktiviteter:
Optimalisering av DM-kompensasjon, som regel en økning i dosen av insulin, og i tilfelle DM-2 - overføring til den;
Systemisk antibiotikabehandling;
Fullstendig avlastning av foten (dette kan føre til helbredelse av sår som har eksistert i årevis innen få uker);
Lokal behandling av såret med fjerning av områder med hyperkeratose;
Fotpleie, riktig utvalg og bruk av spesialsko. Rettidig konservativ terapi tillater
unngå operasjon i 95 % av tilfellene.
Tab. 7.22. Differensialdiagnose av kliniske former for SDS
Behandling iskemisk VTS-skjemaer inkluderer:
Optimalisering av DM-kompensasjon, som regel en økning i dosen av insulin, og i tilfelle DM-2 - overføring til den;
I fravær av ulcerøs-nekrotiske lesjoner, ergoterapi (1-2-timers gange per dag, noe som bidrar til utvikling av kollateral blodstrøm);
Revaskulariseringsoperasjoner på de berørte karene;
Konservativ terapi: antikoagulantia, aspirin (opptil 100 mg / dag), om nødvendig - fibrinolytika, prostaglandin E1 og prostacyklinpreparater.
Med utviklingen av en omfattende purulent-nekrotisk lesjon i alle varianter av SDS, reises spørsmålet om amputasjon.
Prognose
Fra 50 til 70 % av det totale antallet benamputasjoner som utføres er hos pasienter med DM. Benamputasjoner er 20 til 40 ganger mer vanlig hos diabetespasienter enn hos ikke-diabetikere.
7.9. DIABETES OG GRAVIDITET
Svangerskapsdiabetes mellitus(GDM) er en glukoseintoleranse som først ble identifisert under graviditet (tabell 7.23). Denne definisjonen utelukker ikke muligheten for at patologien til karbohydratmetabolismen kan gå før graviditetens begynnelse. GDM bør skilles fra situasjoner der en kvinne med tidligere diagnostisert diabetes (på grunn av alder, oftere type 1 diabetes) blir gravid.
Etiologi og patogenese
Med GDM ligner de på SD-2. Høye nivåer av ovarie- og placentasteroider, samt en økning i dannelsen av kortisol i binyrebarken, fører til utvikling av fysiologisk insulinresistens under graviditet. Utviklingen av GDM er assosiert med det faktum at insulinresistens, som naturlig utvikles under svangerskapet, og følgelig et økt behov for insulin hos disponerte individer, overstiger funksjonskapasiteten til bukspyttkjertelens β-celler. Etter fødsel, med tilbakeføring av hormonelle og metabolske forhold til det opprinnelige nivået, forsvinner det vanligvis.
Tab. 7.23. Svangerskapsdiabetes mellitus
GDM utvikler seg vanligvis i midten av 2. trimester, mellom 4 og 8 måneder av svangerskapet. De aller fleste pasienter har en overvekt av kroppsvekt og en belastet historie med CD-2. Risikofaktorer for utvikling av GDM, samt grupper av kvinner med lav risiko for å utvikle GDM, er gitt i tabell. 7.24.
Tab. 7.24. Risikofaktorer for svangerskapsdiabetes mellitus
Maternal hyperglykemi fører til hyperglykemi i babyens sirkulasjonssystem. Glukose passerer lett placenta og går kontinuerlig til fosteret fra mors blod. Aktiv transport av aminosyrer og overføring av ketonlegemer til fosteret forekommer også. Derimot kommer insulin, glukagon og frie fettsyrer fra moren ikke inn i blodet til fosteret. I de første 9-12 ukene av svangerskapet produserer ikke bukspyttkjertelen til fosteret sitt eget insulin ennå. Denne tiden tilsvarer fasen av føtal organogenese når det ved konstant hyperglykemi kan dannes ulike misdannelser (hjerte, ryggrad, ryggmarg, mage-tarmkanalen) hos moren. Fra 12. svangerskapsuke begynner føtal bukspyttkjertel å syntetisere insulin, og som respons på hyperglykemi utvikles reaktiv hypertrofi og hyperplasi av β-celler i føtal bukspyttkjertel. På grunn av hyperinsulinemi utvikles føtal makrosomi, samt hemming av lecitinsyntese, noe som forklarer den høye forekomsten av respiratorisk distress-syndrom hos nyfødte. Som et resultat av β-cellehyperplasi og hyperinsulinemi er det en tendens til alvorlig og langvarig hypoglykemi.
Epidemiologi
DM rammer 0,3 % av alle kvinner i reproduktiv alder, 0,2-0,3 % av gravide har allerede DM i utgangspunktet, og 1-14 % av svangerskapene utvikler GDM eller manifesterer ekte DM. Prevalensen av GDM varierer i forskjellige populasjoner, for eksempel i USA oppdages det hos omtrent 4% av gravide kvinner (135 tusen tilfeller per år).
Kliniske manifestasjoner
Ikke til stede i GSD. Det kan være uspesifikke symptomer på dekompensert diabetes.
Diagnostikk
Fastende blodsukkernivåer er indisert for alle gravide kvinner som en del av en biokjemisk blodprøve. Kvinner som tilhører risikogruppen (tabell 7.24) er vist å ha oral glukosetoleransetest(OGTT). Mange varianter av implementeringen hos gravide er beskrevet. Den enkleste av dem innebærer følgende regler:
3 dager før undersøkelsen er kvinnen på et normalt kosthold og følger sin vanlige fysiske aktivitet;
Testen utføres om morgenen på tom mage, etter en faste over natten på minst 8 timer;
Etter å ha tatt en blodprøve på tom mage, drikker en kvinne en løsning i 5 minutter, bestående av 75 gram tørr glukose oppløst i 250-300 ml vann; gjentatt bestemmelse av nivået av glykemi utføres etter 2 timer.
Diagnosen GDM er basert på følgende kriterier:
Glukose av fullblod (venøs, kapillær) på tom mage> 6,1 mmol/l eller
Venøs plasmaglukose ≥ 7 mmol/l eller
Glukose i kapillært fullblod eller venøst plasma 2 timer etter en belastning på 75 g glukose ≥ 7,8 mmol/l.
Hvis resultatene av studien er normale hos en kvinne som tilhører risikogruppen, gjentas testen ved 24-28 uker av svangerskapet.
Differensialdiagnose
GSD og ekte SD; glykosuri i svangerskapet.
Behandling
Risikoen for mor og foster, så vel som tilnærminger til behandling av diabetes og funksjonene ved dens kontroll i GDM og i ekte diabetes er de samme. Senkomplikasjoner av diabetes under svangerskapet kan utvikle seg betydelig, men med høykvalitetskompensasjon for diabetes er det ingen indikasjoner for svangerskapsavbrudd. En kvinne med diabetes (vanligvis DM-1) bør planlegge graviditet i ung alder, når risikoen for komplikasjoner er lavest. Hvis graviditet er planlagt, anbefales det å avbryte
mottak noen måneder etter oppnådd optimal kompensasjon. Kontraindikasjoner for graviditetsplanlegging er alvorlig nefropati med progressiv nyresvikt, alvorlig iskemisk hjertesykdom, alvorlig proliferativ retinopati som ikke kan korrigeres, ketoacidose tidlig i svangerskapet (ketonlegemer er teratogene faktorer).
Målet med behandlingen GDM og ekte diabetes under graviditet er oppnåelsen av følgende laboratorieparametre:
fastende glukose< 5-5,8 ммоль/л;
Glykemi 1 time etter å ha spist< 7,8 ммоль/л;
Glykemi 2 timer etter å ha spist< 6,7 ммоль/л;
Gjennomsnittlig daglig glykemisk profil< 5,5 ммоль/л;
Nivået av HbA1c ved månedlig kontroll, som hos friske personer (4-6 %).
Med DM-1, så vel som utenfor svangerskapet, bør en kvinne få intensiv insulinbehandling, men nivået av glykemi under graviditet anbefales å vurderes 7-8 ganger daglig. Hvis det er umulig å oppnå normoglykemisk kompensasjon på bakgrunn av konvensjonelle injeksjoner, er det nødvendig å vurdere å overføre pasienten til insulinbehandling ved hjelp av en insulindispenser.
På det første stadiet behandling av GDM kostholdsterapi er foreskrevet, som består i å begrense det daglige kaloriinntaket til ca. 25 kcal / kg faktisk vekt, først og fremst på grunn av lett fordøyelige karbohydrater og fett av animalsk opprinnelse, samt utvide fysisk aktivitet. Hvis diettbehandling ikke oppnår målene for behandlingen, bør pasienten foreskrives intensiv insulinbehandling. Eventuelle tabletterte antidiabetika (TSP) under graviditet kontraindisert. Omtrent 15 % av kvinnene må overføres til insulinbehandling.
Prognose
Med utilfredsstillende kompensasjon av GDM og DM under graviditet, er sannsynligheten for å utvikle ulike patologier hos fosteret 30% (risikoen er 12 ganger høyere enn i den generelle befolkningen). Mer enn 50 % av kvinnene som utvikler GDM under svangerskapet utvikler CD-2 i løpet av de neste 15 årene.
Diabetes mellitus er en gruppe metabolske (metabolske) sykdommer preget av hyperglykemi, som er et resultat av defekter i insulinsekresjon, insulinvirkning eller begge deler. Kronisk hyperglykemi ved diabetes mellitus er assosiert med skade, dysfunksjon og svikt i ulike organer, spesielt øyne, nyrer, nerver, hjerte og blodårer.
Type 1 diabetes er forårsaket av ødeleggelse av betaceller i bukspyttkjertelen, som vanligvis fører til absolutt insulinmangel. Det er to hovedundertyper:
Autoimmun diabetes mellitus.
Denne formen ble tidligere kalt insulinavhengig diabetes. Det er et resultat av autoimmun ødeleggelse av betaceller i bukspyttkjertelen. Markører for immunødeleggelse av betaceller inkluderer øycelleautoantistoffer (ICA), insulinautoantistoffer (lAA), glutaminsyredekarboksylase (GAD65) autoantistoffer og en rekke andre autoantistoffer. Det er ingen tvil om tilstedeværelsen av genetiske predisponerende faktorer, spesielt sykdommens forhold til HLA-systemet. Ved autoimmun diabetes mellitus kan ødeleggelse av betaceller skje med variabel hastighet, vanligvis raskt hos barn og langsommere hos voksne. I alle fall reduseres eller stopper insulinsekresjonen kraftig, noe som manifesteres av et lavt nivå av C-peptid i blodet.
Idiopatisk diabetes mellitus.
Etiologien til noen former for type 1 diabetes er ukjent. Hos mange av disse pasientene observeres konstant insulinmangel og tendens til ketoacidose, men det er ingen tegn til en autoimmun prosess. De fleste pasienter med idiopatisk diabetes er av afrikansk eller asiatisk opprinnelse. Denne formen for diabetes mellitus har en uttalt familiær karakter; ingen sammenheng med HLA er identifisert. Det absolutte behovet for insulinerstatningsterapi hos pasienter kan enten dukke opp eller forsvinne.
Klinisk bilde av type 1 diabetes
Utbruddet av sykdommen er akutt. Det kliniske bildet på tidspunktet for påvisning av sykdommen er en konsekvens av en absolutt mangel på insulin, noe som fører til alvorlig hyperglykemi og glukosuri, som igjen forårsaker de karakteristiske symptomene på diabetes mellitus. Disse inkluderer:
- polyuri (inkludert om natten) - en konsekvens av osmotisk diurese;
- tørst; tørr i munnen;
- vekttap til tross økt appetitt og polyfagi;
- hudmanifestasjoner, inkludert hudkløe (mukosal kløe er mulig, hos kvinner i vulva), en tendens til bakterielle og soppinfeksjoner i hud og slimhinner (furunkulose, candidiasis);
- glukose og ketonlegemer i urinen.
Uspesifikke symptomer er også karakteristiske: svakhet, tretthet.
Hvis behandlingen ikke startes i tide, utvikler pasientene seg diabetisk ketoacidose med progressiv svekkelse av bevisstheten opp til diabetisk koma.
Hos pasienter som får hypoglykemisk behandling, kan kliniske tegn bli slettet selv ved vedvarende hyperglykemi. Med utviklingen kroniske komplikasjoner diabetes mellitus (diabetisk retinopati, diabetisk nefropati, diabetisk polynevropati), vil et passende klinisk bilde bli observert.
Idiopatisk (spontan) diabetes mellitus er en kronisk multihormonal lidelse av alle typer metabolisme med hyperglykemi, glukosuri og ketoacidose.
Insulinavhengig diabetes mellitus (IDDM) er den vanligste endokrine sykdommen hos ungdom. Det utgjør vanligvis 10 til 20 % av alle tilfeller av diabetes og er spesielt viktig i ungdomsmedisin. I verden er 6-8 % av pasientene med diabetes under 14 år. Etter 14 år synker forekomsten. I 1991 utgjorde ungdom i alderen 15-17 0,36 % av alle diabetespasienter i Russland, og 2,2 % blant pasienter med IDDM.
Etiologi og patogenese. Et spesielt bidrag til disposisjonen for diabetes mellitus er gitt av genene til det store histokompatibilitetskomplekset (MCHC) i den korte armen av det sjette kromosomet, virus (Coxsackie B enterovirusinfeksjon, røde hunder, kusma, meslingvirus). Diabetogener provoserer cytolyse av insulin-utskillende betaceller på holmene i Langerhans med autoallergisk aggresjon hos genetisk disponerte individer, spesielt ungdom. Røyking bidrar til dette. Cellulær autoimmunitet og humoral immunitet spiller en rolle i ødeleggelsen av betaceller. Utseendet til autoantistoffer går foran insulitt. Spontan type I IDDM oppstår plutselig, noen ganger innen 1 dag (stress, akutt sykdom, en hendelse med økt insulinbehov). Insulinforløper C-peptid produseres fortsatt i begynnelsen, men i løpet av 2 år faller produksjonen. Hyperglykemi induserer de siste reservene av betaceller, det er en kort periode med reduksjon i insulinbehovet. Den ekstreme graden av metabolske forstyrrelser i IDDM fører til ketonemisk koma. Glukoseutnyttelsen forstyrres, kontra-øyhormonene øker, alle typer metabolisme forstyrres med komplikasjoner forårsaket av diabetisk mikroangiopati og nevropati.
Insulinavhengig diabetes mellitus type II (NIDDM) hos ungdom er ikke signifikant. Dette er en gruppe sykdommer heterogene i etiologi og patogenese med multifaktoriell arvelig disposisjon, relativ insulinmangel og insulinresistens. For individuelle varianter av NIDDM er den nøyaktige arvetypen etablert. Disse inkluderer den ekstremt karakteristiske NIDDM for ungdom i ungdomsårene - MODF-syndromet ("maturity onset diabetes of the young" - "adult diabetes in youth"). Med det er det en svært penetrerende autosomal dominant arv av en defekt i glukokinase, hvis gen er lokalisert på den korte armen til det syvende kromosomet.
Ved absolutt og relativ insulinmangel oppstår hyperglykemi og glukosuri. De forårsaker polydipsi og polyuri. Hvis akutt insulinbehandling ikke startes, utvikler Kussmauls ketoacidotisk koma. Akkumuleringen av ketonlegemer (aceton, hydroksysmørsyre og acetoeddiksyrer) er assosiert både med akselerasjonen av deres dannelse og med nedsatt utnyttelse. Dette fører til endogen forgiftning. Øker ekstracellulær og intracellulær dehydrering, hemokonsentrasjon og perifer sirkulasjonssvikt. Dekompensert acidose forårsaker Kussmaul respirasjon - kortpustethet med sjelden, støyende og dyp pust, acidosen forverres. Et overskudd av laktat akkumuleres i hjernen med økende acidose. Overdreven hyperglykemi forårsaker en akutt forstyrrelse av vann-saltmetabolismen og hyperglykemisk (hyperosmolar) koma. Nøkkelleddet i patogenesen er hyperosmolalitet. Hyperosmolalitet fører til en uttalt intracellulær dehydrering, glukoseinnholdet i hjernecellene øker litt, men konsentrasjonen av dette osmotisk aktive stoffet i blodplasmaet og i den intercellulære væsken forblir mye høyere enn i det intracellulære "rommet". Dette fører til alvorlige nevrologiske symptomer og vevshypoksi i hjernen med tap av bevissthet. Blodet tykner, trombohemoragisk syndrom dannes med blokkering av glomeruli i nyrene. Akutt nyresvikt utvikler seg. Utvikle oliguri, anuri, som fører til død fra akutt nyresvikt.
Under kronisk eksponering kan hyperglykemi forårsake dysfunksjon av kapillære basalmembraner, spredning og hypertrofi av det vaskulære endotelet med okklusjon av arterioler, venuler og kapillærer. Det dannes glykosylert hemoglobin, lipoproteiner og andre proteiner, som gir impulser til utviklingen av autoimmune og immunkomplekse prosesser i karene. Generalisert diabetisk mikroaigiopati utvikles (et histologisk symptomkompleks av diabetes mellitus, spesielt IDDM). Skader på Schwann-celler, degenerasjon av myelin og aksoner, og vasa nervorum mikrohygiopati forårsaker diabetisk nevropati.
Symptomer. Hos ungdom blir diabetes mellitus ofte diagnostisert sent, allerede i stadiet av ketoacidose. Det manifesteres av magesmerter, kvalme, oppkast, diaré. Tørste, tørrhet i hud og slimhinner intensiveres, en sur lukt av aceton vises fra munnen. Polyuri når enurese. Diabetes provoseres av infeksjoner når ungdom blir bortskjemt med søtsaker, juice, til og med glukose er foreskrevet ("tonic"), noe som akselererer utviklingen av ketoacidose og koma. Dette forenkles av hyperproduksjonen av kontrainsulære hormoner som er karakteristiske for ungdom. Det er anoreksi, sjeldnere - "ulvefisk" appetitt, vekttap, til tross for bulimi. Kløe i huden vises (hos jenter - i perineum). Ofte oppdages en diabetisk rødme i kinnene, pannen, superciliære buer og hake. Tungen er vanligvis klissete eller tørr, belagt med et hvitt belegg. Blødende tannkjøtt vises, anfall er hyppige, gingivitt, stomatitt, periodontal sykdom, ekkymose, karies. Sprø negler.
Komplikasjoner. Ketoacidose er en manifestasjon av dekompensert diabetes mellitus, som hos ungdom oftest er komplisert av Kussmauls ketoacidotisk koma. Dette forenkles av deres desorganisering, manglende overholdelse av dietten og insulinbehandlingsregimet, avslag på selvkontroll og besøk til endokrinologen, stressende situasjoner og labilt IDDM-forløp. Hos ungdom oppstår ketoacidotisk koma oftere. Det utvikler seg gradvis (fra 12-24 timer til flere dager). Ofte er det hevelse i hjernen.
Ikke-ketogen hyperglykemisk (hyperosmolal) koma med akutt nyresvikt er sjelden i ungdomsårene på grunn av stress, traumer, sykdom, alvorlig dehydrering (oppkast, diaré, brannskader, frostskader, blodtap, rikelig vannlating etter vanndrivende midler). Hyperosmolal koma er en farlig komplikasjon av diabetes mellitus, som forårsaker opptil 50 % dødelighet uten riktig behandling.
Hyperlaktacidemisk koma er ikke observert hos ungdom, siden det er forårsaket av biguanider, som ikke brukes i IDDM.
Med et labilt forløp av IDDM, med en overdose av insulin eller med en mismatch av dosen med en diett, oppstår hypoglykemiske tilstander opp til hypoglykemisk koma. Prognosen er alvorlig og uforutsigbar, spesielt i forhold til den fremtidige tilstanden til ungdommens intelligens. Encefalopati med upassende oppførsel utvikler seg.
En alvorlig komplikasjon av IDDM er systemisk diabetisk mikroangiopati. Utviklingen avhenger direkte av varigheten og graden av hyperglykemi. Intensiv insulinbehandling, som holder glykemi innenfor normale grenser, kan dramatisk bremse utviklingen og/eller progresjonen av mikrovaskulære komplikasjoner av diabetes mellitus. De er hovedårsaken til funksjonshemming og dødelighet hos unge pasienter med IDDM. Ved tidlig alvorlig diabetes mellitus, allerede i ungdomsårene, kan de første tegnene på Kimmelstiel-Wilson syndrom (proteinuri, neuroretinopati, arteriell hypertensjon) vises, noe som fører til uremi i alderen 25-35. Den utvikler seg hos alle personer med "erfaring" IDDM i mer enn 25 år. IDDM-ungdom er ofte komplisert av kronisk pyelonefritt, som i kombinasjon med diabetisk glomerulosklerose kalles diabetisk nefropati. Diabetisk nevroretinopati er ledsaget av blødninger, som kan forårsake netthinneløsning og blindhet, spesielt hvis makula er påvirket.
Diabetiske nevrovegetopatier fører til takykardi og diaré. Ungdom med IDDM utvikler ofte polynevritt. Perifer nevropati i kombinasjon med akselerert aterosklerose i arteriene i underekstremitetene kombineres til en ekstremt ugunstig "patogen konstellasjon" som fører til ikke-helbredelse og infeksjon av mikroskader i underekstremitetene. Kan utvikle nevropatisk diabetisk fot med abscess, phlegmon og til og med koldbrann. Utvikler seg av og til aseptisk nekrose terminale falanger av tær. Avskalling av huden og riper bidrar til utvikling av pyodermi og mykoser.
En hyppig komplikasjon av diabetes mellitus hos ungdom er skade på leddene, spesielt de interfalangeale leddene i IV- og V-fingrene og cervicalcolumna. Kan oppstå som en del av en autoimmun prosess, Dupuytrens kontraktur.
Det alvorlige forløpet av IDDM er ofte ledsaget av fettdegenerasjon av leveren (hepatosteatose), bakteriell og giardia cholecystitis forekommer, og en tendens til kolelithiasis. Med et langt IDDM-forløp har en tredjedel av guttene og halvparten av jentene en klar forsinkelse i seksuell utvikling med brudd på menstruasjonen i 15-20 % av tilfellene. Gutter har balanopostitt, jenter har vulvitt og vulvovaginitt. Seksuelle forstyrrelser hos unge menn (ereksjonsforstyrrelser) forklares med en reduksjon i produksjonen av nitrogenoksid i mikrokar og åreforkalkning i arteriene som bringer blod til kjønnsorganene. Åpenbar nanisme, subnanisme og hypogenitalisme kan observeres når utviklingshastigheten avtar. Dette er spesielt tydelig i IDDM fra tidlig barndom med en varighet på 10 år eller mer. Sekvensen for utvikling av sekundære seksuelle egenskaper forstyrres med samtidig generell utmattelse (Nobekurs syndrom). Ungdom med alvorlig IDDM kan utvikle Mauriac syndrom (hemmet vekst og seksuell utvikling, hepatomegali, matronisme med avsetning av fett på brystet, magen og i området av VII nakkevirvelen, noen ganger med rosa striae, forsinkelser beinalder med osteoporose, labil diabetes med tendens til hypoglykemi).
Klassifisering. Begrepet "type I" brukes ofte som et synonym for IDDM, mens begrepet "type II" refererer til enhver NIDDM. Men begrepene "IDDM" og "NIDDM" beskriver bare det kliniske forløpet til et bestemt tilfelle (tendensen til ketoacidose og resistens mot det), mens begrepene "type I" og "type II" refererer til patogenetiske mekanismer sykdommer (resultatet av dominansen av den autoimmune prosessen, eller resultatet av implementeringen av andre mekanismer for patogenese).
De aller fleste tilfeller av diabetes mellitus er spontan diabetes assosiert med underernæring). De andre typene utgjør bare 6-8 % av det totale antallet pasienter med diabetes mellitus. I Russland er det tradisjonelt 3 alvorlighetsgrader av diabetes mellitus (mild, moderat, alvorlig), 3 typer kompensasjonstilstand for metabolske forstyrrelser (kompensasjon - med normoglykemi og alukosuri; subkompensasjon - hyperglykemi, glukosuri, men uten ketoacidose; dekompensasjon - hyperglykemi med ketoacidose). Det er akutte komplikasjoner av diabetes mellitus - koma (Kussmauls ketoacidotisk koma, hyperosmolal, hypoglykemisk, hyperlaktacidemisk), senkomplikasjoner av diabetes (mikroangiopati, makroangiopati - aterosklerose av forskjellig lokalisering, nevropati), samt lesjoner av andre organer og andre organer og andre organer. osteoartropati, diabetisk fot, hepatopati, katarakt, lipoid nekrose).
Diagnostikk. Grunnleggende laboratorieskilt diabetes mellitus - hyperglykemi på tom mage. Hvis det er høyere enn 6,7 mmol / l under gjentatte studier, og etter å ha spist - 10,0 mmol / l, utvikler de fleste glukosuri. Med dekompensasjon av diabetes mellitus oppstår høy glukosuri og ketonlegemer (aceton) i blodet og urinen. I det terminale stadiet av diabetisk glomerulosklerose, på grunn av en spontan reduksjon i nivået av glykemi og en reduksjon i behovet for eksogent insulin opp til dens fullstendige kansellering (Zubroda-Dan syndrom), oppstår alukosuri, aceton forekommer ikke i urinen.
For IDDM er innholdet av C-peptid typisk under 300 pmol/l og dets progressive fall til null i løpet av 2-3 år av sykdommen, etter 3-4 år blir IDDM terminal med fravær av C-peptidproduksjon og med dannelse av diabetisk mikroangiopati, hvis patogenes også er autoimmun. Ungdom med IDDM har ofte mild anemi. Ved diabetisk glomerulosklerose kan det uttales på grunn av mangel på nyre-erytropoietin. Med en utvidet klinikk for diabetisk glomerulosklerose på grunn av massiv proteinuri, er nivået av totalt protein plasma, globuliner øker kraftig (som i amyloidose).
I blodet - moderat hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi, nivået av frie fettsyrer øker, spesielt når diabetes mellitus kombineres med fedme og ved arvelig diabetes mellitus. Urinen viser ofte tegn på kronisk pyelonefritt. Ved diabetisk glomerulosklerose har urinsediment ofte høy proteinuri (opptil 30-40 g/l), sedimentet er lite. Utviklingen av nyresvikt er i utgangspunktet ledsaget av en kompenserende økning i renal blodstrøm og glomerulær filtrasjon, som deretter gradvis avtar, og uremi setter inn.
På EKG - tegn på myokarddystrofi med rytmeforstyrrelser, takykardi. Tachooscillografi avslører ofte en økning i gjennomsnittlig blodtrykk, spesielt med sykkelergometri eller med en forkjølelsestest. EEG-endringer øker med progresjonen av hjernemikroangiopati.
Mikroangiopatier oppdages under kapillaroskopi av neglebunnen av fingrene, konjunktiva, med oftalmoskopi (mikroaneurismer av retinale kar), med termisk avbildning av underekstremitetene i form av et symmetrisk brudd av infrarød luminescens i de distale seksjonene. Testen for tidlig diagnose av mikroangiopati er mikroalbumiuri (over 30 μg / min), bestemt ved radioimmunoassay. Det korrelerer med blodtrykk, HbAlc-innhold og anti-insulin-autoantistoffer, diabetisk retino- og nefropati, IDDM-varighet.
Med latent diabetes mellitus er nivået av glykemi på tom mage normalt, etter å ha spist - ikke mer enn 10 mmol / l. For å oppdage diabetes utføres en glukosetoleransetest (GTT). Fastende glykemi undersøkes, deretter drikker personen 250 ml glukoseløsning (med sitronsaft for å forbedre smaken). Glukose gis med en hastighet på 50 g per m2 av kroppsoverflaten (bestemt av nomogrammet). I prepuberteten gis glukose med en hastighet på 1,75 g per 1 kg kroppsvekt. Etter å ha tatt glukose hver halvtime i 2,5 timer, undersøkes nivået av glykemi i kapillærblodet på fingeren, og på slutten av testen undersøkes urin for sukker og aceton. Ved nedsatt glukosetoleranse oppstår glykemi etter 2 timer, og etter trening bør den variere fra 7,8 til 11,1 mmol / l (140-200 mg / dl); med åpenbar diabetes overstiger den 6,7 mmol / l på tom mage, etter 2 timer - mer enn 11,1 mmol / l, i urinen er det nesten alltid glukosuri. Sensitiviteten til GTT med en tvilsom prøve kan økes ved Conn-testen (8 og 2 timer før GTT gis 15 mg prednisolon). GTT utføres kun i fravær av symptomer på diabetes mellitus, ellers kan dekompensasjon av diabetes mellitus med ketoacidose utvikles. Studiet av anti-insulinantistoffer, antistoffer mot holmene i Langerhans, samt HbAlc bidrar til å bekrefte diagnosen (ved diabetes stiger den til 12 % eller mer).
Eksempel på diagnose. Insulinavhengig diabetes mellitus av autoimmun natur, alvorlig forløp, dekompensert. Ketoacidotisk koma. Diabetisk mikroangiopati i netthinnen. Høyresidig nedre lapp bronkopneumoni. Hepatosteatose. Tannkjøttsykdom. Polyhypovitaminose.
Differensialdiagnose. Hyperglykemi er ikke alltid diabetiker. Det kan være næringsbetinget (med et raskt inntak av overflødige karbohydrater i kroppen, for eksempel mer enn 150-200 g søtsaker spist på en gang, mens det ikke overstiger 200 mg / dl), stress (reflekterer effekten av stressfaktorer , ofte psykoemosjonelle), krampaktige (med epileptiske anfall, stivkrampe), endokrine (med hypersekresjon av kontrainsulære hormoner).
Det er mistanke om tørste og polyuri diabetes insipidus, men med det er blodsukkernivået normalt, og urin har konstant lav tetthet (ikke mer enn 1005). Noen ganger observeres glukosuri selv med et normalt kosthold, men nivået av glykemi øker ikke selv etter en mengde glukose (lav nyrepermeabilitetsterskel for glukose) - nyrediabetes. Slike personer lider ofte av hodepine, blir lett slitne. Nyrediabetes kan være en forløper til IDDM. Ved hyperparatyreose er det også tørste og polyuri, men med normoglykemi og hyperkalsemi og hypersekresjon av parathyroidhormon.
Sykdomsutfall og prognose. Diabetes mellitus som dødsårsak rangerer på tredjeplass etter kardiovaskulær og onkopatologi. Med rettidig oppdagelse og behandling er prognosen relativt gunstig. Atferdstrekk hos en tenåring kan forårsake dekompensasjon av diabetes, noe som bidrar til progresjon av mikroangiopati, tap av syn, utvikling av kronisk nyresvikt, polynevritt. IDDM etter puberteten flyter roligere og mer stabilt. Ungdom med diabetes er utsatt for tuberkulose.
80 % av pasienter med diabetes i tidlig barndom dør i løpet av 20-30 år. For ungdom med diabetes er hovedårsaken til døden (fra 0,5 til 15,4%) ketoacidotisk koma. Resultatet er gunstig hvis bevissthetstapet ikke varte mer enn 6 timer. Med en økning i komatiden blir dødsfallene hyppigere.
Dødeligheten i hyperosmolal koma er fortsatt 40-60 %. Med adekvat insulinbehandling kan opptil 60 % av pasientene med IDDM opprettholde tilfredsstillende nyrefunksjon i mange år, med minimale histologiske tegn på diabetisk glomerulosklerose og mikroalbuminuri. Effektiv antihypertensiv behandling kan forlenge levetiden til 30-35 år. Ved diabetisk glomerulosklerose forlenger hemodialyse og nyretransplantasjon livet.
Behandling. Ved behandling av IDDM følges prinsippet om streng diettbehandling, ved bruk av en diett som inneholder 15-20% protein, 25-30% fett og 50-60% karbohydrater. Kostholdet skal sikre normal fysisk og seksuell utvikling.
Med stabil kompensasjon for IDDM tillates ikke mer enn 20 g sukker per dag, noe som sikrer mot hypoglykemi. Kraftig begrensning av karbohydrater fører til ketoacidose på grunn av lipolyse. Behovet for søtsaker kompenseres av deres erstatninger. De er spesielt indisert ved overvekt diabetes mellitus.
Når du tar sorbitol og xylitol, tas kaloriinnholdet lik glukose i betraktning. Sakkarin og dets analoger er uønskede ved sykdommer i lever, nyrer, under graviditet og amming; sorbitol og xylitol bidrar til mikroangiopati; fruktose hemmer magesekresjon og forårsaker lipidemi; aspartam - hodepine, kvalme, gastralgi, depresjon. Tyggegummi med søtningsmidler hjelper mot søtsuget. Ved kompensasjon for IDDM er honning tillatt (ikke mer enn 3 teskjeer per dag). Du kan inkludere ris og pasta i kostholdet ditt. Iskrem innenfor rimelighetens grenser er akseptabelt. Kolesterolrik mat og fett er begrenset til 30-40 g per dag.
En tenåring med nylig diagnostisert IDDM blir umiddelbart innlagt på et endokrinologisk sykehus. Ved katoacidose starter behandlingen på intensivavdelingen. Ved dekompensasjon av diabetes (spesielt i koma) foreskrives antibiotika.
For pasienter med IDDM er selv deres eget insulin ofte immunogent, for ikke å snakke om et fremmed - et dyr. Med bruken av genetisk konstruert (rekombinant) insulin, er bruken av animalsk insulin arkaisk. International Society for Control of Adolescent IDDM anbefaler bruk av rekombinant insulin fritt for animalske virus. Korttidsvirkende og langtidsvirkende insuliner ble oppnådd. Effekten oppnås ved deres kombinasjon. Forlengede insuliner velges med en jevn virkning, og mot bakgrunnen deres administreres korttidsvirkende insuliner 30-60 minutter før neste måltid, og etterligner den naturlige utskillelsen av insulin. Injeksjoner av korttidsvirkende insulin kan gjøres gjentatte ganger med en sprøytepenn av typen Novopen, som har en atraumatisk nål og er fylt med insulinpatroner av Penfill-typen. Insulin samles opp ved å trykke på en spesiell knapp på hetten på sprøytepennen (med 1 trykk samles 2 IE insulin). Slike injeksjoner ligner den fysiologiske sekresjonen av insulin.
Systemer utstyrt med timere er utviklet for å kontrollere siste administrerte dose og tiden siden injeksjonen (Innovo av det danske selskapet Novo Nordiks). Det er oppnådd korttidsvirkende insulinanaloger med en raskere effekttopp og kortere effektvarighet (NovoRapid) for bedre kontroll for glykemi etter måltider og redusere hyppigheten av hypoglykemi om natten. For å oppnå maksimal effekt velges minimumsdosen insulin. Nivået av glykemi om natten og tidlig om morgenen er tatt i betraktning, siden hos de fleste pasienter med IDDM oppstår den laveste glykemien kl. 3-4 om morgenen, og den høyeste kl. 5-8 om morgenen (på grunn av høy produksjon av kontrainsulære hormoner). ). Derfor er spøk klokka 6 eller introduksjon av forlenget insulin på et senere tidspunkt, før leggetid, mer effektivt. Best effekt oppnås med 1-2 injeksjoner per dag med langvarig insulin og 3-4 korttidsvirkende insulin.
Utstyr for rask bestemmelse av glykemi hos pasienten selges for tiden, noe som letter kontrollen av behandlingen. Intensivt utviklet aerosol- og orale preparater av insulin i liposomform. Insulindispensere av biostator-typen er effektive, men upraktiske å bruke. Bukspyttkjerteltransplantasjon er problematisk på grunn av vevsinkompatibilitet. Det knyttes håp til celleterapi med implantasjon av genmodifiserte betaceller eller stamceller som differensierer til betaceller. Av interesse er utsiktene for behandling av IDDM som en autoallergisk sykdom med immunsuppressiva. Av de ikke-tradisjonelle metodene for behandling av diabetes, brukes oksygenering, hemosorpsjon, plasmaferese, enterosorpsjon, elektroakupunktur, blodbestråling med UV-stråling og laser, og ulike urtepreparater. Dette er imidlertid på ingen måte en erstatning for insulinbehandling. Slike metoder har kun effekt ved latent diabetes mellitus eller i sjeldne tilfeller av NIDDM.
Ved behandling av mikroangiopati brukes trental, complamin, agapurin, teonicol; anabole som retabolil; blodplatehemmere, kardiotrofiske, kardioenergiserende midler, vitaminer fra alle grupper. Men mest effektiv metode er en grundig kompensasjon av diabetes mellitus. Med normoglykemi og aglukosuri utvikler mikroangiopati mye senere. Ved arteriell hypertensjon gis effekten av arifon (Indap), kalsiumkanalblokkere. I behandlingen av diabetisk glomerulosklerose er kaptopril og dets analoger mye brukt.
Ungdom bør ta spesielt vare på hygienen til kjønnsorganer og føtter, bruke komfortable, romslige sko, unngå riper, blemmer, inspisere og vaske føttene daglig, og ikke bruke for varme varmeputer når de er kjølige.
Treningsterapi påvirker gunstig forløpet av diabetes mellitus. Sanatoriumbehandling av ungdom med diabetes mellitus utføres kun i fravær av ketoacidose og alvorlige vaskulære komplikasjoner.
Forebygging. Det strategiske målet er tidlig oppdagelse av IDDM og profylaktisk terapi. Diabetes mellitus er et medisinsk og sosialt problem. Oppmerksomhet kreves av risikogruppen for diabetes (født med stor kroppsvekt, med slektninger med diabetes, overvekt og arteriell hypertensjon, personer med tvilsom GTT). Arvelighetsrollen gjør forebygging av diabetes fortsatt problematisk, det er viktig å forhindre provoserende faktorer: rasjonell ernæring, rimelig forbruk av søtsaker, kroppsøving, organisering av arbeid og hvile, forebygging av stress. Dispensary tilsyn er nødvendig for barn fra familier med diabetes mellitus, for de som har gjennomgått enterovirusinfeksjon og parotitt, for barn av mødre som hadde røde hunder i andre halvdel av svangerskapet, for alle bærere av MHC D3- og D4-haplotypen. Mat- og medikamentdiabetogener bør unngås.
For ungdom med diabetes mellitus som ønsker å gifte seg, er medisinsk genetisk rådgivning viktig, som er spesielt indisert for såkalt lavprogressiv NIDDM av ungdom med autosomal dominant arv (en medfødt defekt i insulinsekresjon er utilstrekkelig til nivået av glykemi) .
Klinisk undersøkelse. Dispensargruppe - D-3. Ungdom med IDDM fjernes ikke fra dispensasjonsjournaler. Det medisinske undersøkelsessystemet bør være basert på data om den immunopatologiske karakteren til diabetes mellitus. Det er nødvendig å registrere ungdom med IDDM som immunopatologiske personer. Sensibiliserende intervensjoner er kontraindisert. Dette er grunnlaget for en medisinsk tilbaketrekning fra vaksinasjoner, for å begrense introduksjonen av antigene preparater. Permanent behandling insulin - vanskelig oppgave og krever tålmodighet fra en tenåring og en lege. Diabetes mellitus skremmer med en masse restriksjoner, endrer livsstilen til en tenåring. Det er nødvendig å lære en tenåring å overvinne frykten for insulin. Nesten 95 % av ungdommene med IDDM har ikke en riktig oppfatning av kostholdet, vet ikke hvordan de skal endre insulindoser ved endring av ernæring, under fysisk aktivitet som reduserer glykemi. De mest optimale - klasser i "Skoler for pasienter med diabetes" eller "Helseuniversiteter for pasienter med diabetes." Minst en gang i året er det nødvendig med døgnundersøkelse med korrigering av insulindoser. Observasjon av endokrinologen på poliklinikken - minst 1 gang per måned. Faste konsulenter bør være øyelege, internlege, nevropatolog, og om nødvendig urolog, gynekolog, nefrolog. Antropometri utføres, blodtrykk måles. Nivåene av glykemi, glukosuri og acetonuri undersøkes regelmessig, med jevne mellomrom - blodlipider og nyrefunksjon. Alle ungdommer med diabetes trenger en tuberkuloseundersøkelse. Med redusert glukosetoleranse - 1 gang på 3 måneder, dynamisk observasjon, undersøkelse hos øyelege 1 gang på 3 måneder, EKG - 1 gang på seks måneder, og med normal glykemi i 3 år - avregistrering.
Spørsmål om ekspertise. Helsegruppe - 5. Fysisk aktivitet i IDDM er strengt dosert. Treningsterapi begynner fra de første månedene av sykdommen, før utviklingen av komplikasjoner. Alle typer friidrett, sportsspill, tennis er tillatt, men kraftsport, vektløfting, fjellklatring og maratonløp er forbudt. Overdreven belastning er full av blødninger i netthinnen, hypoglykemisk koma. Før kroppsøving må du ta karbohydrater (et eple, et glass juice eller melk, en sandwich). Med glykemi over 15 mmol / l og med ketoacidose er kroppsøving forbudt. Trening med økt arbeidsmengde vises ikke. Ungdom med diabetes er unntatt fra eksamen. Arbeid vises med minimal psykofysisk overbelastning, uten forretningsreiser. Det er forbudt å jobbe på nattskift, i varme butikker, i høyden, med bevegelige mekanismer, kjøre bil. Ved IDDM med komplikasjoner er en overføring til funksjonshemming indisert.
Med moderat kompensert IDDM med en insulindose på opptil 60 IE per dag og moderat funksjonsnedsettelse, er ungdom begrenset skikket til militærtjeneste, med alvorlig diabetes mellitus er de ikke skikket til militærtjeneste. Militærskoler aksepteres ikke. Spørsmålet om militærtjeneste under kontrakten avgjøres individuelt.