Intercostal neuralgia pamantayan ng diagnosis at paggamot. Intercostal neuralgia Standard na paggamot para sa intercostal neuralgia

Ang trigeminal neuralgia (TN) (mga kasingkahulugan: tic douloureux, o Fothergill's disease) ay isa sa pinakakaraniwang pananakit ng mukha (prosopalgia) at isa sa mga pinaka-persistent na sakit na sindrom sa clinical neurology. Ang TN ay isang tipikal na halimbawa ng neuropathic pain (NP) na may paroxysmal na kalikasan at itinuturing na pinakamasakit na uri ng prosopalgia. Ang TN ay kadalasang may talamak o paulit-ulit na kurso, sinamahan ng isang malaking bilang ng mga komorbid na karamdaman, ay mas mahirap gamutin kaysa sa maraming iba pang mga uri ng malalang sakit at humahantong sa pansamantala o permanenteng kapansanan, na ginagawa itong isang pangunahing problema sa ekonomiya at panlipunan. . Ang talamak na NP ay may malaking negatibong epekto sa kalidad ng buhay ng mga pasyente, na nagiging sanhi ng pagkagambala sa pagtulog, pagtaas ng pagkabalisa, depresyon, at pagbaba ng pang-araw-araw na aktibidad. Ang mataas na intensity at pagtitiyaga ng TN, ang espesyal, madalas na masakit na kalikasan, paglaban sa tradisyonal na pamamaraan pain relief ay nagbibigay sa problemang ito ng pambihirang kaugnayan. Ang trigeminal neuralgia ay isang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng paroxysmal, karaniwang unilateral, panandaliang, talamak, matalim, matinding, tulad ng electric shock sa lugar ng innervation ng isa o higit pang mga sanga ng trigeminal nerve. Kadalasan, ang sugat ay nangyayari sa zone ng II at/o III branch at napakabihirang - sa I branch n. trigeminus.

Ayon sa WHO, ang prevalence ng TN ay hanggang 30-50 na pasyente sa bawat 100,000 populasyon, at ang insidente ay 2-4 na tao kada 100,000 populasyon. Ang TN ay mas karaniwan sa mga babae kaysa sa mga lalaki, nag-debut sa ikalimang dekada ng buhay at sa 60% ng mga kaso ay may right-sided localization.

Ayon sa International Classification of Headache Disorders (2nd edition), na iminungkahi ng International Headache Society (2003), ang TN ay nahahati sa classical, sanhi ng compression ng trigeminal root ng tortuous o pathologically altered vessels, nang walang mga palatandaan ng halatang deficit ng neurological, at nagpapakilala, sanhi ng napatunayang pinsala sa istruktura sa trigeminal nerve, nerve, maliban sa vascular compression.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng TN ay ang compression ng proximal na bahagi ng trigeminal root sa loob ng ilang millimeters ng pasukan ng ugat sa pons (ang tinatawag na "root entry zone"). Sa humigit-kumulang 80% ng mga kaso, ang compression ay nangyayari sa pamamagitan ng isang arterial vessel (kadalasan ay isang pathologically tortuous loop ng superior cerebellar artery). Ipinapaliwanag nito ang katotohanan na ang TN ay nangyayari sa matanda at senile age at halos hindi nangyayari sa mga bata. Sa ibang mga kaso, ang naturang compression ay sanhi ng isang aneurysm ng basilar artery, mga proseso na sumasakop sa espasyo sa posterior cranial fossa, mga tumor ng cerebellopontine angle at multiple sclerosis plaques.

Sa antas ng extracranial, ang mga pangunahing kadahilanan na humahantong sa paglitaw ng TN ay: carpal tunnel syndrome- compression sa bone canal kung saan dumadaan ang nerve (karaniwan ay sa infraorbital foramen at ibabang panga), na nauugnay sa congenital narrowness nito, ang pagdaragdag ng mga sakit sa vascular sa katandaan, pati na rin bilang isang resulta ng isang talamak na proseso ng pamamaga sa mga katabing lugar (karies, sinusitis); mga lokal na proseso ng odontogenic o rhinogenic na nagpapasiklab. Ang pag-unlad ng TN ay maaaring mapukaw ng mga nakakahawang proseso, neuroendocrine at allergic na sakit, demyelination ng trigeminal nerve root sa maramihang sclerosis.

Depende sa epekto ng proseso ng pathological sa kaukulang bahagi ng trigeminal system, ang TN ay nahahati sa nakararami sa gitna at peripheral na genesis. Sa paglitaw ng TN ng gitnang pinagmulan, ang neuroendocrine, immunological at vascular na mga kadahilanan ay may mahalagang papel, na humahantong sa kapansanan sa reaktibiti ng cortical-subcortical na mga istraktura at ang pagbuo ng isang pokus ng pathological na aktibidad sa central nervous system. Sa pathogenesis ng peripheral TN, isang malaking papel ang ginagampanan ng compression factor, impeksyon, pinsala, mga reaksiyong alerdyi, mga prosesong odontogenic.

Sa kabila ng malaking bilang ng mga pagsusuri sa panitikan at meta-analysis na lumitaw sa mga nakaraang taon sa problema ng paggamot sa NB, na kinabibilangan ng TN, walang pinagkasunduan sa mga mananaliksik tungkol sa mga pangunahing prinsipyo ng therapy sa droga para sa sakit na ito. Ang paggamot sa sakit na neuropathic ay hindi pa rin sapat na epektibo: wala pang kalahati ng mga pasyente ang nakakaranas ng makabuluhang pagpapabuti bilang resulta ng paggamot sa parmasyutiko.

Ang problema ng paggamot sa trigeminal neuralgia ngayon ay nananatiling hindi ganap na nalutas, na dahil sa heterogeneity ng sakit na ito na may kaugnayan sa etiology, pathogenetic na mekanismo at sintomas, pati na rin ang mababang pagiging epektibo ng conventional analgesics at ang pagbuo ng pharmacoresistant forms ng TN, na nangangailangan ng surgical treatment. Sa modernong mga kondisyon, ang mga taktika sa paggamot para sa sakit na ito ay kinabibilangan ng mga pamamaraang panggamot at kirurhiko.

Ang mga pangunahing direksyon ng therapy sa droga ay: pag-aalis ng sanhi ng TN, kung ito ay kilala (paggamot ng may sakit na ngipin, nagpapasiklab na proseso sa mga katabing lugar, atbp.), At pagsasagawa ng sintomas na paggamot (pagpapawala ng sakit).

Ang pathogenetic na paggamot ng mga pasyente na may TN ay kinabibilangan ng paggamit ng mga gamot na may neurometabolic, neurotrophic, antioxidant, at antihypoxic effect. Sa mga nagdaang taon, natuklasan ang mataas na kahusayan ng paggamit mga metabolic na gamot V kumplikadong paggamot NB. Sa paggamot ng mga pasyente na may TN, ang mataas na pagiging epektibo ng metabolic na gamot na Actovegin, isang deproteinized derivative mula sa dugo ng mga batang guya, ay ipinakita. Ang pangunahing epekto ng gamot na ito ay upang patatagin ang potensyal ng enerhiya ng mga selula sa pamamagitan ng pagtaas ng intracellular transport at paggamit ng glucose at oxygen. Ang Actovegin ay mayroon ding antihypoxic na epekto, bilang isang hindi direktang antioxidant. Bilang karagdagan, ang epekto ng Actovegin ay ipinahayag sa pamamagitan ng hindi direktang vasoactive at rheological effect sa pamamagitan ng pagtaas ng daloy ng dugo ng capillary, pagbabawas ng peripheral vascular resistance at pagpapabuti ng perfusion ng mga organo at tisyu. ganyan malawak na saklaw Ang pharmacological action ng Actovegin ay nagpapahintulot sa paggamit nito sa paggamot ng TN. Sa panahon ng isang pag-atake, ipinapayong gamitin ang Actovegin sa intravenously sa isang mabagal na stream o tumulo sa loob ng 10 araw sa isang dosis na 400-600 mg / araw. Sa interictal na panahon, ang gamot ay inireseta nang pasalita sa isang dosis na 200 mg 3 beses sa isang araw para sa 1-3 buwan. SA pathogenetic na paggamot Ang mga pasyente na may TN ay maaaring makinabang mula sa paggamit ng mataas na dosis ng mga bitamina B bilang bahagi ng multicomponent na paghahanda, na dahil sa kanilang multimodal neurotropic effect (epekto sa metabolismo, metabolismo ng mga tagapamagitan, paghahatid ng excitation sa nervous system), pati na rin ang kakayahang makabuluhang mapabuti ang pagbabagong-buhay ng nerbiyos. Bilang karagdagan, ang mga bitamina B ay may analgesic na aktibidad. Ang mga naturang gamot, sa partikular, ay kinabibilangan ng Milgamma, Neuromultivit, Neurobion, na naglalaman ng balanseng kumbinasyon ng thiamine (B 1), pyridoxine (B 6), cyanocobalamin (B 12). Tinatanggal ng bitamina B 1 ang acidosis, na binabawasan ang threshold ng sensitivity ng sakit; pinapagana ang mga channel ng ion sa neuronal membranes, pinapabuti ang daloy ng endoneurial na dugo, pinatataas ang supply ng enerhiya ng mga neuron at sinusuportahan ang axoplasmic transport ng mga protina. Ang mga epektong ito ng thiamine ay nagtataguyod ng pagbabagong-buhay ng nerve fiber. Bitamina B6, pag-activate ng synthesis ng myelin sheath ng nerve fiber at transport proteins sa axons, pinabilis ang proseso ng pagbabagong-buhay mga nerbiyos sa paligid, sa gayon ay nagpapakita ng isang neurotropic na epekto. Ang pagpapanumbalik ng synthesis ng isang bilang ng mga tagapamagitan (serotonin, norepinephrine, dopamine, gamma-aminobutyric acid (GABA) at pag-activate ng pababang pagbabawal na mga serotonergic pathway na kasama sa antinociceptive system ay humahantong sa pagbawas sa sensitivity ng sakit (antinociceptive effect ng pyridoxine). Ang B 12 ay kasangkot sa mga proseso ng pagbabagong-buhay ng tissue ng nerbiyos , pag-activate ng synthesis ng lipoproteins na kinakailangan para sa pagtatayo ng mga lamad ng cell at myelin sheath; binabawasan ang pagpapalabas ng excitatory neurotransmitters (glutamate); may isang antianemic, hematopoietic at metabolic effect. mabilis na kaluwagan ng sakit at pathogenetic neurotropic effect sa TN, ipinapayong gamitin ang parenteral form ng gamot na Neurobion - isang kumbinasyon ng paghahanda ng mga bitamina group B, na naglalaman ng pinakamainam na halaga ng bitamina B 12 sa parehong ampoule at tablet form. Neurobion ay ginagamit sa isang dosis ng 3 ml bawat araw intramuscularly 2-3 beses sa isang linggo - 10 injections (sa kaso ng malubhang sakit sindrom, maaari itong gamitin araw-araw sa parehong dosis sa loob ng 10-15 araw). Pagkatapos, upang mapahusay at pahabain ang therapeutic effect at maiwasan ang pagbabalik ng sakit, ang Neurobion ay inireseta sa anyo ng tablet sa isang dosis ng 1 tablet nang pasalita 3 beses sa isang araw para sa 1-2 buwan.

Ang mga anticonvulsant ay ang mga gamot na pinili para sa paggamot ng TN, at ang carbamazepine ay isa sa mga unang gamot na opisyal na nakarehistro para sa paggamot sa kondisyong ito.

Noong unang bahagi ng 90s ng huling siglo, lumitaw ang isang bagong henerasyon ng mga antiepileptic na gamot, at ngayon ang mga anticonvulsant ay karaniwang nahahati sa una at pangalawang henerasyon na mga gamot.

Kabilang sa mga unang henerasyong anticonvulsant ang phenytoin, phenobarbital, primidone, ethosuximide, carbamazepine, valproic acid, diazepam, lorazepam, clonazepam. Ang mga first-generation na gamot ay halos hindi isinasaalang-alang bilang ang unang linya ng paggamot para sa NB (maliban sa carbamazepine para sa TN) dahil sa hindi sapat na antas ng analgesic na epekto at ang mataas na panganib ng masamang reaksyon. Ang pinakakaraniwang side effect ng first-generation anticonvulsant ay kinabibilangan ng: mga reaksyon sa central nervous system (antok, pagkahilo, ataxia, sedation o nadagdagang excitability, diplopia, dysarthria, cognitive impairment, memory at mood impairment), hematological disorder (agranulocytosis, aplastic anemia, thrombocytopenia , leukopenia), hepatotoxicity, nabawasan ang density ng mineral ng buto, mga pantal sa balat, gum hyperplasia, sintomas gastrointestinal tract(pagsusuka, anorexia). Ang pangalawang henerasyong anticonvulsant ay kinabibilangan ng pregabalin (Lyrica), gabapentin (Neurontin, Gabagamma, Tebantin), lamotrigine (Lamictal), oxcarbazepine (Trileptal), topiramate (Topamax), levetiracetam (Keppra), tiagabine (Gabitril), zonisamide (Zonegran), vigabatrin ( Sabril), felbamate (Taloxa). Ang mga gamot na ito ay may mas kanais-nais na mga katangian ng pharmacokinetic at mga profile ng kaligtasan, pati na rin ang isang mas mababang panganib ng mga pakikipag-ugnayan ng gamot kumpara sa mga unang henerasyong anticonvulsant.

Ang mga pangunahing mekanismo ng pagkilos ng 1st at 2nd generation anticonvulsants ay ipinakita sa talahanayan.

Ang unang anticonvulsant na matagumpay na ginamit upang gamutin ang TN ay phenytoin (Difenin). Ang diphenin, isang derivative ng hydantoin, na katulad sa istruktura ng kemikal sa barbituric acid, ay kontraindikado sa malubhang sakit bato, atay, pagpalya ng puso.

Ayon sa mga rekomendasyon ng European Federation of Neurological Societies (2009), ang pharmacotherapy para sa TN ay pangunahing batay sa paggamit ng carbamazepine (Finlepsin, Tegre-tol) na iminungkahi ni S. Blum noong 1962 (200-1200 mg/araw), na kung saan ay ang gamot na unang pinili ( Antas ng ebidensya A) . Ang analgesic na epekto ng gamot na ito ay higit sa lahat dahil sa kakayahang bawasan ang pagkamatagusin sa sodium ng mga lamad ng mga neuron na kasangkot sa mga nociceptive na reaksyon. Ang sumusunod na regimen ng paggamot na may carbamazepine ay karaniwang inireseta. Sa unang dalawang araw, ang pang-araw-araw na dosis ay 200 mg (1/2 tablet sa umaga at gabi), pagkatapos sa loob ng dalawang araw ang pang-araw-araw na dosis ay nadagdagan sa 400 mg (umaga at gabi), at pagkatapos nito - hanggang 600 mg ( 1 tablet sa umaga, sa tanghalian at sa gabi). Kung ang epekto ay hindi sapat, ang kabuuang halaga ng gamot bawat araw ay maaaring tumaas sa 800-1000 mg. Sa ilang mga pasyente na may TN (humigit-kumulang 15% ng populasyon), ang carbamazepine ay walang analgesic effect, kaya sa mga ganitong kaso isa pang anticonvulsant, phenytoin, ang ginagamit.

Tatlong pag-aaral na kinokontrol ng placebo na isinagawa mga 40 taon na ang nakalilipas, na kinabibilangan ng kabuuang 150 mga pasyente na may TN, ay nagpakita ng pagiging epektibo ng carbamazepine sa parehong dalas at intensity ng paroxysms. Ang isang bilang ng mga may-akda ay nagpakita na ang carbamazepine ay maaaring mabawasan ang mga sintomas ng pananakit sa humigit-kumulang 70% ng mga kaso. . Gayunpaman, ang paggamit ng carbamazepine ay limitado ng mga pharmacokinetic na kadahilanan at paminsan-minsang malubhang epekto (hal., Stevens-Johnson syndrome), lalo na sa mga matatandang pasyente.

Ang Oxcarbazepine (Trileptal) ay katulad ng istruktura sa carbamazepine, ngunit mas mahusay na pinahihintulutan ng mga pasyente at mas mababa side effects. Karaniwan, ang oxcarbazepine ay ginagamit sa simula ng paggamot para sa TN sa isang dosis na 600-1800 mg/araw (Evidence Level B).

Bilang karagdagang therapy para sa TN, ang bisa ng lamotrigine (Lamictal) sa dosis na 400 mg/araw at baclofen sa dosis na 40-80 mg/araw, na mga pangalawang linyang gamot, ay ipinapakita (antas ng ebidensya C) . Ang maliliit na bukas na pag-aaral (class IV) ay nagpapahiwatig ng pagiging epektibo ng clonazepam, valproate, at phenytoin. Ang therapy na ito ay pinaka-epektibo sa klasikal na anyo ng TN. Para sa TN ng peripheral na pinagmulan, mas mainam na isama ang non-narcotic analgesics sa regimen ng paggamot, at sa kaso ng pagbuo ng talamak na sakit na sindrom (higit sa tatlong buwan), ang reseta ng mga antidepressant (amitriptyline) ay ipinahiwatig.

Ang Gabapentin (Neurontin) ay ang unang gamot sa mundo na nakarehistro para sa paggamot sa lahat ng uri ng sakit na neuropathic. Maraming mga pag-aaral ang nagpakita ng pagiging epektibo ng gabapentin sa mga pasyente na may TN na hindi tumugon sa paggamot sa iba pang mga gamot (carbamazepine, phenytoin, valproate, amitriptyline); sa karamihan ng mga kaso, ang kumpletong kaluwagan ng sakit ay sinusunod. Ang therapeutic dosis ay mula 1800 hanggang 3600 mg/araw. Ang gamot ay kinuha 3 beses sa isang araw ayon sa sumusunod na regimen: 1st week - 900 mg/day, 2nd week - 1800 mg/day, 3rd week - 2400 mg/day, 4th week - 3600 mg/day.

Ang mga resulta ng isang open-label, prospective, 12-buwang pag-aaral ng 53 mga pasyente na may TN ay nai-publish kamakailan, na sinusuri ang pagiging epektibo ng pregabalin (Lyrica) sa isang dosis na 150-600 mg / araw. Ang paggamot na may pregabalin ay nagresulta sa pag-alis ng pananakit o hindi bababa sa 50% na pagbawas sa intensity ng sakit sa 25% at 49% ng mga pasyente, ayon sa pagkakabanggit. Sa isa pang multicenter, prospective, 12-linggong pag-aaral ng 65 na mga pasyente na refractory sa naunang analgesic therapy, ang paggamot na may pregabalin sa isang average na dosis na 196 mg/day (monotherapy subgroup) at 234 mg/day (polytherapy subgroup) ay nagresulta sa ≥50% pagbawas sa intensity ng sakit sa average sa 60% ng mga pasyente, at binawasan din ang kalubhaan ng pagkabalisa, depresyon at mga karamdaman sa pagtulog. Kapag ginagamot ang TN, ang paunang dosis ng pregabalin ay maaaring 150 mg/araw sa 2 hinati na dosis. Depende sa epekto at tolerability, ang dosis ay maaaring tumaas sa 300 mg / araw pagkatapos ng 3-7 araw. Kung kinakailangan, maaari mong taasan ang dosis sa maximum (600 mg/araw) pagkatapos ng 7-araw na pagitan.

Ang paggamit ng levetiracetam (Keppra) sa paggamot ng TN ay unang iniulat noong 2004 ni K. R. Edwards et al. . Ang mekanismo ng pagkilos ng levetiracetam ay hindi kilala; Mayroong katibayan mula sa mga eksperimento ng hayop na ito ay isang pumipili na N-type na calcium channel blocker. Ang mga katangian ng gamot na ito ay partikular na angkop para sa paggamot ng mga pasyente ng TN na may matinding sakit na nangangailangan ng mabilis na pagtugon sa therapy. Ang mga pharmacokinetics ng levetiracetam ay linear at predictable; Ang mga konsentrasyon ng plasma ay tumataas nang proporsyonal sa dosis sa loob ng makatuwirang klinikal na hanay na 500 hanggang 5000 mg. Hindi tulad ng iba pang mga anticonvulsant, lalo na ang carbamazepine, ang hepatic cytochrome P450 system ay hindi kasangkot sa metabolismo ng levetiracetam at ang gamot ay pinalabas sa pamamagitan ng mga bato. Bukod sa, gamot na ito nailalarawan sa pamamagitan ng isang kanais-nais na therapeutic index at may isang maliit na bilang ng mga masamang epekto (na siyang pangunahing problema kapag gumagamit ng mga gamot upang gamutin ang TN). Ang karaniwang naiulat na mga side effect ng levetiracetam ay asthenia, pagkahilo, antok, sakit ng ulo at depresyon. Sa isang 10-linggong prospective na pag-aaral bukas na pag-aaral ipinakita na para sa paggamot ng TN kumpara sa paggamot ng epilepsy, higit pa mataas na dosis levetiracetam, na may halagang 3000-5000 mg/araw (50-60 mg/kg/araw), na, gayunpaman, ay hindi nagdulot ng makabuluhang epekto. Ang sitwasyong ito ay nagpapahiwatig ng pag-asam ng paggamit ng gamot na ito para sa paggamot ng TN.

Isang domestic na pag-aaral ang nag-ulat ng mga positibong resulta sa kumbinasyon ng carbamazepine at gabapentin.

Mula noong 1970s, ang mga antidepressant ay ginamit upang gamutin ang TN. Sa kasalukuyan, napatunayan na ang pagiging epektibo ng paggamit ng tricyclic antidepressants (TCAs) sa paggamot ng TN.

Hanggang ngayon, ang pagpili ng analgesic therapy para sa NB ay higit na isang sining kaysa sa isang agham, dahil ang pagpili ng mga gamot ay isinasagawa pangunahin nang empirically. Kadalasan mayroong mga sitwasyon na ang paggamit ng isang gamot ay hindi sapat na epektibo at may pangangailangan para sa kumbinasyon ng mga gamot. Ang pagrereseta ng "rational polypharmacotherapy" (sabay-sabay na paggamit ng mga gamot na may neurotropic, neurometabolic at analgesic na mekanismo ng pagkilos) ay nagbibigay-daan sa pagtaas ng bisa ng paggamot na may mas mababang dosis ng mga gamot at mas kaunting epekto.

Para sa mga pasyente na nagdurusa mula sa hindi mabata na sakit sa loob ng mahabang panahon, at kung ang konserbatibong therapy ay hindi epektibo sa kaso ng klasikal na TN, inirerekomenda ang kirurhiko paggamot. Ang mga sumusunod na diskarte ay kasalukuyang ginagamit:

1) surgical microvascular decompression;
2) stereotactic radiation therapy, kutsilyo ng gamma;
3) percutaneous balloon microcompression;
4) percutaneous glycerol rhizolysis;
5) percutaneous radiofrequency treatment ng Gasserian node.

Ang pinaka-epektibong paraan ng surgical treatment ng TN ay ang P. Janetta method, na binubuo ng paglalagay ng espesyal na gasket sa pagitan ng trigeminal nerve at ng irritating vessel; sa mahabang panahon, ang bisa ng paggamot ay 80%.

Sa konklusyon, tandaan namin na ang paggamot ng TN ay dapat na multidisciplinary sa kalikasan, at ang pagpili ay dapat talakayin sa pasyente iba't ibang pamamaraan paggamot at mga panganib ng mga posibleng komplikasyon.

Panitikan

Karlov V. A. Neurology ng mukha. M.: Medisina, 1991. 288 p.
O'Connor A.B. Sakit sa neuropathic: epekto sa kalidad ng buhay, mga gastos at pagiging epektibo sa gastos ng therapy // Pharmacoeconomics. 2009. Vol. 27, Blg. 2. P. 95-112.
Jensen M. P., Chodroff M. J., Dworkin R. H. Ang epekto ng sakit sa neuropathic sa kalidad ng buhay na may kaugnayan sa kalusugan: pagsusuri at mga implikasyon // Neurology. 2007. Vol. 68. P. 1178-1182.
Pain syndromes sa neurological practice. Ed. A. M. Veina. M.: MEDpress-inform, 2001. 368 p.
Love S., Coakham H. B. Trigeminal neuralgia: patolohiya at pathogenesis // Utak. 2001. Vol. 124, Blg. 12. P. 2347-2360.
Turbina L. G., Gordeev S. A., Zusman A. A. Trigeminal neuralgia. Epidemiology, pathogenesis, klinika, diagnosis, paggamot // Koleksyon ng mga gawa ng Moscow Regional Association of Neurologists "World Stroke Day sa Rehiyon ng Moscow Oktubre 29, 2009": Koleksyon. mga artikulo. M., 2009. pp. 65-70.
Gritsai N. N., Kobzistaya N. A. Klasikong trigeminal neuralgia at odontogenic sakit na sindrom// Balita ng medisina at pagbuo. 2009. Blg. 299. pp. 23-25.
Tovazhnyanskaya E. L. Trigeminal neuralgia: modernong mga aspeto ng kumplikadong therapy // International. neurol. magazine 2010. Bilang 3 (33). pp. 141-145.
Internasyonal na pag-uuri ng pananakit ng ulo. 2nd edition. M.: GlaxoSmithKline Trading, 2003. 380 p.
Kress B., Schindler M., Rasche D. MRI volumetry para sa preoperative diagnosis ng trigeminal neuralgia // Eur. Radiol. 2005. Vol. 15. P. 1344-1348.
Rasche D., Kress B., Stippich C. et al. Volumetric na pagsukat ng pontomesencephalic cistern sa mga pasyente na may trigeminal neuralgia at malusog na kontrol // Neurosurgery. 2006. Vol. 59. P. 614-620.
Stepanchenko A.V. Karaniwang trigeminal neuralgia. M.: Publishing house. Pangkat "VHM", 1994. 39 p.
Saarto T., Wiffen P.J. Mga antidepressant para sa sakit na neuropathic // Cochrane Database Syst. Sinabi ni Rev. 2007. Vol. 4:CD005454.
Chong M. S., Bajwa Z. H. Diagnosis at paggamot ng sakit na neuropathic // J. Pain Symptom Manage. 2003. Bd. 25. (Suppl. 5). S. 4-11.
Dworkin R. H., Backonja M., Rowbotham M. C. et al. Mga pagsulong sa sakit na neuropathic: diagnosis, mekanismo, at rekomendasyon sa paggamot // Arch. Neurol. 2003. Vol. 60. P. 1524-1534.
Finnerup N. B., Otto M., McQuay H. J. et al. Algorithm para sa paggamot sa sakit na neuropathic: isang panukalang batay sa ebidensya // Sakit. 2005. Vol. 118, Blg. 3. P. 289-305.
Ametov A. S., Dadaeva E. E., Strokov I. A. et al. Actovegin sa paggamot ng mga sakit ng central at peripheral nervous system // Rus. honey. magazine 2007. T. 15, No. 24. P. 1824-1827.
Lutsky I. S., Lyutikova L. V., Lutsky E. I. B bitamina sa neurological practice // International. neurol. magazine 2008. Blg. 2. P. 89-93.
Ba A. Metabolic at istrukturang papel ng thiamine sa mga tisyu ng nerbiyos // Cell. Mol. Neurobiol. 2008. Vol. 28. P. 923-931.
Gibson G. E., Blass J. T. Mga proseso na umaasa sa Thiamine at mga diskarte sa paggamot sa neurodegeneration // Antioxid. Redox Signal. 2007. Vol. 9. P. 1605-1619.
Wilson R. G., Davis R. E. Klinikal na kimika ng bitamina B6 // Adv. Clin. Chem. 1983. Vol. 23. P. 1-68.
Solomon L.R. Mga karamdaman ng cobalamin (bitamina B 12) metabolismo: umuusbong na konsepto sa pathophysiology, diagnosis at paggamot // Blood Rev. 2007. Vol. 21. P. 113-130.
Trigeminal neuralgia. Pagsusuri sa Internet // Int. neurol. magazine 2010. Bilang 2 (32). pp. 103-104.
Wiffen P. J., McQuay H. J., Moore R. A. Carbamazepine para sa talamak at talamak na pananakit. Cochrane Database System. Sinabi ni Rev. 2005. Vol. 3: CD005451.
Richter R. W., Portenoy R., Sharma U. et al. Relief ng diabetic peripheral neuropathy na may pregabalin: isang randomized placebo-controlled trial // J. Pain. 2005. Vol. 6. P. 253-260.
Kukushkin M. L. Neurogenic (Neuropathic pain) // Int. neurol. magazine 2007. Bilang 2 (12). pp. 141-145.
Sindrup S. H., Jensen T. S. Pharmacotherapy ng trigeminal neuralgia // Clin. J. Sakit. 2002. Vol. 18. P. 22-27.
Jorns T. P., Zakrzewska J. M. Ang diskarte na nakabatay sa ebidensya sa medikal na pamamahala ng trigeminal neuralgia // Br. J. Neurosurg. 2007. Vol. 21. P. 253-61.
Gronseth G., Cruccu G., Alksne J. et al. Parameter ng pagsasanay: ang diagnostic na pagsusuri at paggamot ng trigeminal neuralgia (isang pagsusuri na nakabatay sa ebidensya): ulat ng Quality Standards Subcommittee ng American Academy of Neurology at ng European Federation of Neurological Societies // Neurology. 2008. Vol. 71. P. 1183-1190.
Jensen T.S. Mga anticonvulsant sa sakit na neuropathic: katwiran at klinikal na ebidensya // European Journal of Pain. 2002. Vol. 6 (Suppl. A). P. 61-68.
Zakrzewska J. M., Chaudhry Z., Nurmikko T. J. et al. Lamotrigine (lamictal) sa refractory trigeminal neuralgia: resulta mula sa double-blind placebo controlled crossover trial // Sakit. 1997. Vol. 73. P. 223-230.
Mula kay G. H., Terrence C. F. Paghahambing ng L-baclofen at racemic baclofen sa trigeminal neuralgia // Neurology. 1987. Vol. 37. P. 1725-1728.
Kamchatov P.V. Sakit sa neuropathic: mga problema at solusyon // NeuroNEWS. 2009. Bilang 4. P. 45-47.
Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. et al. Mga alituntunin ng EFNS sa pharmacological treatment ng neuropathic pain // European Journal of Neurology. 2006. Vol. 13. P. 1153-1169.
Cheshire W. Ang pagtukoy sa papel ng gabapentin sa paggamot ng trigeminal neuralgia: isang retrospective na pag-aaral // J. Pain. 2002. Vol. 3. P. 137-142.
Obermann M., Yoon M. S., Sensen K. et al. Ang pagiging epektibo ng pregabalin sa paggamot ng trigeminal neuralgia // Cephalalgia. 2008. Vol. 28. P. 174-181.
Perez C., Navarro A., Saldana M. T. et al. Ang mga resulta na iniulat ng pasyente sa mga paksa na may masakit na trigeminal neuralgia na tumatanggap ng pregabalin: ebidensya mula sa medikal na kasanayan sa mga setting ng pangunahing pangangalaga // Cephalalgia. 2009. Vol. 29. P. 781-790.
Edwards K. R., O'Connor J. T., Button J. Levetiracetam para sa paggamot ng trigeminal neuralgia // Epilepsia. 2004. Vol. 45 (Suppl. 7). P. 306.
Lukyanetz E. A., Shkryl V. M., Kostyuk P. G. Selective blockade ng N-type na mga channel ng calcium sa pamamagitan ng levetiracetam // Epilepsia. 2002. Vol. 43. P. 9-18.
Patsalos P. N. Pharmacokinetic profile ng levetiracetam: patungo sa perpektong katangian // Pharmacol. Doon. 2000. Vol. 85. P. 77-85.
Brockmoller J., Thomsen T., Wittstock M. et al. Ang mga pharmacokinetics ng levetiracetam sa mga pasyente na may katamtaman hanggang malubhang liver cirrhosis (Child-Pugh classes A, B, at C): characterization sa pamamagitan ng dynamic liver function tests // Clin. Pharmacol. Doon. 2005. Vol. 77. P. 529-541.
Zakrzewska J. M. Mga pananaw ng consumer sa pamamahala ng trigeminal neuralgia // Sakit ng ulo. 2001. Vol. 41. P. 369-376.
Jorns T. P., Johnston A., Zakrzewska J. M. Pag-aaral ng piloto upang suriin ang pagiging epektibo at pagpapaubaya ng levetiracetam (Keppra®) sa paggamot ng mga pasyente na may trigeminal neuralgia // European Journal of Neurology. 2009. Vol. 16. P. 740-744.
Stepanchenko A.V., Sharov M.N. Ang paggamit ng gabapentin sa paggamot ng mga exacerbations ng trigeminal neuralgia // Sakit. 2005. T. 3, No. 8. P. 58-61.
Brown S. Ang pharmacotherapy na nakabatay sa ebidensya ng mga neuropathic pain syndromes // MMW Fortschr. Med. 2004. Vol. 146, Blg. 50. P. 49-51.
Cruccu G. Paggamot ng masakit na neuropathy // Curr. Opin. Neurol. 2007. Vol. 20, No. 5. P. 531-535.
Hall G. C., Carroll D., Parry D., McQuay H. J. Epidemiology at paggamot ng sakit sa neuropathic: Ang pananaw sa pangunahing pangangalaga sa UK // Sakit. 2006. Vol. 122. P. 156-162.
Janetta P. Trigeminal neuralgia: paggamot sa pamamagitan ng microvascular decompression // Neurosurgery/Eds. Wilkins R., Regachary S. New York: McGrawy-Hill, 1996. P. 3961-3968.
Perez C., Galvez R., Huelbes S. et al. Validity at reliability ng Spanish version ng DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) questionnaire para sa differential diagnosis ng mga pain syndrome na nauugnay sa isang neuropathic o somatic component // Health Qual Life Outcomes. 2007. Vol. 5. P. 66.
Mullan S., Lichtor T. Percutaneous microcompression ng trigeminal ganglion para sa trigeminal neuralgia // J. Neurosurg. 1983. Vol. 59. P. 1007-1012.
Hakanson S. Trigeminal neuralgia na ginagamot sa pamamagitan ng pag-iniksyon ng glycerol sa trigeminal cistern // Neurosurgery. 1981. Vol. 9. P. 638-646.
Sweet W. H., Wepsic J. G. Kinokontrol na thermocoagulation ng trigeminal ganglion at ugat para sa kaugalian na pagkasira ng mga hibla ng sakit. Bahagi I: trigeminal neuralgia // J. Neurosurg. 1974. Vol. 39. P. 143-156.
Barker F. G., Jannetta P. J., Bissonette D. J. et al. Ang pangmatagalang kinalabasan ng microvascular decompression para sa trigeminal neuralgia // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. P. 1077-1083.
Tyler-Kabara E. C., Kassam A. B., Horowitz M. H. et al. Mga hula ng kinalabasan sa mga pasyenteng pinamamahalaan ng surgically na may tipikal at hindi tipikal na trigeminal neuralgia: Paghahambing ng mga resulta kasunod ng microvascular decompression // J. Neurosurg. 2002. Vol. 96. P. 527-531.
Jannetta P.J. Microsurgical na pamamahala ng trigeminal neuralgia // Arch. Neurol. 1985. Vol. 42. P. 800.

L.S. Manvelov
Kandidato ng Medical Sciences

State Institution Scientific Center of Neurology ng Russian Academy of Medical Sciences

Ang terminong "neuralgia" ay nagmula sa mga salitang Griyego na "neuron" - "nerve" at "algos" - sakit. Ang sakit na ito ay kumakalat sa kahabaan ng mga nerbiyos, na sinamahan ng iba pang mga hindi kasiya-siyang sensasyon, tulad ng pag-crawl, pagkasunog o pamamanhid.

Ang mga sanhi ng neuralgia ay magkakaibang kaleidoscopically: trauma, panlabas ( mabigat na bakal, bacterial toxins, ilang mga gamot) at panloob (na nauugnay sa mga sakit ng mga panloob na organo) pagkalasing; ilang mga sakit ng nervous system (multiple sclerosis, polyradiculoneuritis, atbp.); mga impeksyon (shingles, tuberculosis, brucellosis, atbp.); nabawasan ang kaligtasan sa sakit; allergy; patolohiya ng gulugod (karagdagang mga buto-buto, osteochondrosis, deforming spondylosis, disc herniation); compression ng nerve trunks sa musculoskeletal at ligamentous canals. Bilang karagdagan, ang neuralgia ay maaaring mangyari kapag ang mga nerbiyos ay na-compress ng scar tissue o mga tumor. Ang pag-abuso sa alkohol ay makabuluhan diabetes, isang karamdaman ng metabolismo ng mga bitamina B, na kadalasang sinusunod sa mga ulser sa tiyan at duodenum, gastritis, hepatitis, colitis, na sinamahan ng metabolic disorder sa nervous tissue.

Ang mga sakit sa cardiovascular ay humantong sa hitsura ng neuralgia dahil sa hypoxia ng mga nerve trunks (hindi sapat na daloy ng oxygen): arterial hypertension, atherosclerosis, rayuma, atbp., pati na rin ang anemia (anemia).

Ang intercostal neuralgia ay maaari ding mangyari sa mga pagbabago sa gulugod sa mga babaeng menopausal dahil sa mga hormonal disorder, mas madalas - na may mga endocrine disease, halimbawa sa thyrotoxicosis, mga sakit ng adrenal glands, pati na rin sa pangmatagalang paggamot sa mga hormonal na gamot. Nangyayari din ito sa iba pang mga sakit na sinamahan ng osteoporosis (pagkawala ng tissue ng buto).

Tulad ng nakikita natin, ang bilang ng mga sanhi na humahantong sa intercostal neuralgia ay napakalaki, at hindi lahat ng mga ito ay nakalista dito. Samakatuwid, kung ang sakit sa dibdib ay nangyayari, hindi ka dapat magpagamot sa sarili, isinasaalang-alang ang "iyong" diagnosis na hindi nagkakamali - nagbabanta ito sa pag-unlad ng malubhang komplikasyon. Talagang dapat kang humingi ng tulong medikal.

Ang neuralgia ay bihirang bubuo sa ilalim ng impluwensya ng isang kadahilanan lamang. Ang sakit ay nakararami na sinusunod sa mga matatandang tao, kapag ang lahat ng mga nakalistang sanhi ng paglitaw nito ay kumikilos laban sa background ng mga pagbabago sa vascular na nauugnay sa edad. Ang neuralgia ay halos hindi nangyayari sa mga bata.

Sa neuralgia ng intercostal nerves, ang mga pagbabago sa kanilang pag-andar at istraktura ay maaaring maobserbahan. Gayunpaman, ang mga kaguluhan lamang sa peripheral nerve fibers ang hindi makapagpaliwanag ng mga pag-atake ng sakit, na maaaring magdulot
lumitaw nang walang anumang karagdagang impluwensya. Ang mga pormasyon ng central nervous system ay nakikibahagi sa pagbuo ng isang masakit na pag-atake, na kinokontrol ang daloy ng mga impulses mula sa mga peripheral nerve trunks. Ang mga pagbabago sa gitnang sistema ng nerbiyos sa panahon ng sakit ay nakumpirma ng data ng electroencephalography, na ginagawang posible upang makilala ang mga katangian ng "mga flares" ng aktibidad ng elektrikal sa utak.

Ang nangungunang pagpapakita ng intercostal neuralgia ay sakit sa kahabaan ng intercostal nerves ng isang pare-parehong kalikasan, kung minsan ay tumitindi sa mga pag-atake, lalo na sa mga paggalaw at pag-ubo. Ang mga intercostal space ay masakit kapag hinawakan, at ang kanilang sensitivity ay tumataas nang husto. Ang pananakit ng dibdib ay maaaring sanhi ng iba't ibang dahilan. Magbibigay lamang kami ng ilang mga halimbawa na makakatulong upang makilala ang sakit dahil sa intercostal neuralgia mula sa sakit dahil sa ilang laganap na mga sakit sa cardiovascular na nagbabanta sa buhay. Sa angina, mabilis na nangyayari ang pananakit at mabilis na nawawala (sa loob ng 3-5 minuto). Ang karaniwang lokasyon nito ay nasa likod ng sternum, sa rehiyon ng puso; maaari itong lumiwanag sa balikat, leeg, kaliwang braso at talim ng balikat. Ang pasyente ay maaaring magkaroon ng malamig na pawis at takot sa kamatayan. Ang larawan ng talamak na myocardial infarction ay katulad ng mga palatandaan ng angina pectoris, ngunit ang katangian ng sakit ay nagpapatuloy nang mas mahaba at mas mahirap na mapawi. Ang kondisyon ng pasyente sa panahon ng atake sa puso ay mas malala; ang pagbaba sa aktibidad ng puso, presyon ng dugo, pagduduwal, at pagsusuka ay posible.

Tinutulungan nila na matukoy ang tunay na sanhi ng pananakit ng dibdib. makabagong pamamaraan mga diagnostic Ang isang tunay na rebolusyonaryong rebolusyon sa pagsusuri ng mga sakit ay ginawa ng X-ray computed tomography at magnetic resonance imaging, na ginagawang posible upang makilala ang mga tumor, vascular, inflammatory at iba pang mga palatandaan ng pinsala sa utak at spinal cord, gulugod at mga panloob na organo. Sa kasalukuyan, ang mga pamamaraang ito ay malawakang ginagamit sa praktikal na gamot.

Ang paggamot sa intercostal neuralgia ay pangunahing naglalayong alisin o iwasto ang mga sanhi na sanhi nito. Sa talamak na panahon ng sakit, inirerekomenda ang pahinga sa kama para sa 1-3 araw. Ang pasyente ay dapat humiga sa isang matigas, patag na ibabaw, mas mabuti na maglagay ng isang kalasag sa ilalim ng kutson. Ang liwanag, tuyo na init ay nakakatulong: isang electric heating pad, pinainit na buhangin sa mga bag, mga plaster ng mustasa, plaster ng paminta sa mga masakit na lugar. Dapat mong iwasan ang pagyuko at pag-ikot ng katawan, matagal na pag-upo, at higit pa sa biglaang paggalaw at pagbubuhat ng mabibigat na bagay. Ang pagsusuot ng corset sa loob ng ilang araw ay gumagana nang maayos, ngunit hindi para sa mahaba, upang hindi magkaroon ng kahinaan ng kalamnan.

Kasama sa paggamot sa droga ang analgesics (analgin, sedalgin, spazgan), non-steroidal anti-inflammatory drugs (ibuprofen, ketoprofen, diclofenac, Celebrex, voltaren, indomethacin, piroxicam) nang pasalita, sa rectal suppositories o intramuscularly. Ang lahat ng mga gamot na ito ay dapat na sistematikong inumin sa oras, prophylactically, nang hindi naghihintay na tumindi ang sakit. Ang mga nakalistang gamot ay hindi inireseta para sa mga talamak na sakit sa gastrointestinal at may malaking pag-iingat para sa mga talamak na sugat ng gastrointestinal tract. SA sa kasong ito Ang Flexen (ketoprofen) ay maaaring matagumpay na magamit dahil sa mga katangian ng dalawang anyo ng paglabas nito - mga kapsula at solusyon para sa iniksyon. Ang aktibong sangkap ay selyadong sa mga seamless na kapsula sa anyo ng isang lipophilic suspension; ang pakikipag-ugnay sa gastric mucosa ay ganap na hindi kasama, na nagreresulta sa mataas na kaligtasan at pagpapaubaya ng Flexen. Tulad ng para sa form ng iniksyon, dahil sa paghahanda ng solusyon kaagad bago ang pangangasiwa, hindi na kailangan ang mga stabilizer at preservatives. Ang dalawang iba pang anyo ng Flexen ay epektibo rin - gel at rectal suppositories.

Ang therapy sa bitamina ay isinasagawa, lalo na sa mga bitamina B (B1, B6, B12), at ang pinagsamang gamot na milgamma. Upang makapagpahinga ang mga spasmodic na kalamnan, ang mga relaxant ng kalamnan ay inireseta (tizanidine, sirdalud, baclofen, clonazepam), pati na rin ang kumbinasyon ng mga gamot, kabilang ang isang analgesic at isang muscle relaxant (mial-gin). Kung kinakailangan, ang mga sedative ay inireseta.

Para sa matinding sakit, ang blockade na may mga solusyon ng novocaine at lidocaine ay ipinahiwatig. Para sa pangmatagalang sakit, ginagamit ang glucocorticosteroids (prednisolone, atbp.). Ang pagiging epektibo ng paggamot sa mga pasyente na may mga sugat sa gulugod na may paghahanda ng tissue (rumalon, chondroitin sulfate) ay hindi pa napatunayan. Ginagamit din ang mga application na may dimexide.

Ang mga physiotherapeutic na pamamaraan ng paggamot ay malawakang ginagamit: diadynamic at sinusoidally modulated currents, electrophoresis at phonophoresis ng mga gamot, ultraviolet irradiation, atbp. Ang reflexology ay ipinahiwatig: acupuncture, moxibustion, laser therapy.

Upang maiwasan ang sakit na maging talamak na may madalas na mga exacerbation, mahalagang alisin o makabuluhang bawasan ang epekto ng mga nakakapinsalang salik, tulad ng malubha. pisikal na ehersisyo, psycho-emosyonal na stress, pag-abuso sa alkohol, mga sakit ng nervous system, mga panloob na organo, atbp. Muli naming binibigyang diin na ito ay ganap na kinakailangan upang kumunsulta sa isang doktor sa lalong madaling panahon kung ang sakit sa dibdib ay nangyayari, na maaaring isa sa mga sintomas hindi lamang ng intercostal neuralgia, ngunit gayundin ng ilang iba pa , kabilang ang malala, nakamamatay na sakit. Hindi kataka-takang sinabi ng karunungan sa Silangan: "Gamutin ang isang banayad na karamdaman upang hindi mo kailangang gamutin ang isang malubhang sakit."

Trigeminal neuralgia(NTN) ay isang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng mga paroxysms ng matinding pananakit ng mukha sa mga innervation zone ng isa o higit pang mga sanga ng trigeminal nerve.

ICD-10
G50.0 Trigeminal neuralgia.

EPIDEMIOLOHIYA
Ang saklaw ng average ay 4 na kaso bawat 100,000 populasyon bawat taon. Ang NTN ay isang sakit ng mga matatandang tao, ang average na edad ng simula ay 60 taon. Medyo mas madalas ang NTN sa mga kababaihan.

PAG-UURI
Nakaugalian na makilala ang idiopathic at symptomatic na NTN. Ang Idiopathic NTN ay isang neuropathy na nabubuo sa gitna at katandaan. Ipinapalagay na sa karamihan ng mga kaso ito ay sanhi ng compression ng trigeminal nerve root o mga sanga nito (karaniwan ay II o III) sa pamamagitan ng pathologically altered (dilated, dislocated) na mga daluyan ng dugo ng posterior cranial fossa (madalas na isa sa mga cerebellar arteries) . Ang compression ay maaaring nauugnay sa pagpapaliit ng mga kanal ng buto, kadalasan dahil sa isang talamak na proseso ng pamamaga sa mga katabing lugar (sinusitis, periodontitis, atbp.). Ang sintomas ng NTN ay medyo bihira; ito ay bubuo bilang isa sa mga pagpapakita ng iba pang mga sakit ng central nervous system (multiple sclerosis, brainstem glioma, mga tumor ng cerebellopontine region, brainstem stroke, atbp.).

DIAGNOSTICS
KASAYSAYAN AT PISIKAL NA PAGSUSULIT
■ Ang NTN ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga masakit na paroxysms na tumatagal mula sa ilang segundo hanggang 1–2 minuto. Ang pananakit dahil sa NTN ay maaaring mapukaw sa pamamagitan ng pakikipag-usap, pagkain, pagnguya, at paggalaw ng mukha. Napaka tipikal na magkaroon ng mga trigger zone, ang bahagyang pangangati kung saan (paghawak, pag-ihip ng hangin, atbp.) ay nagdudulot ng pag-atake ng sakit. Ang mas mahaba, at lalo na ang patuloy na pananakit ay hindi tipikal para sa NTN. Ang mga masakit na paroxysm ay nangyayari bigla, madalas sa araw. Ang kanilang dalas ay napaka-variable - mula sa mga nag-iisa sa araw hanggang sa patuloy na pag-uulit ng ilang oras (ang tinatawag na status neuralgicus).
■ Ang pananakit na may NTN ay unilateral, kadalasang nangyayari sa kanan at kadalasang limitado sa lugar ng innervation ng isa, mas madalas na dalawang sanga ng trigeminal nerve. Sa ilang mga kaso, ang lokalisasyon ng sakit ay tumutugma sa lugar ng innervation ng isa sa mga terminal na sanga ng trigeminal nerve - ang lingual, superior alveolar, inferior alveolar nerves, atbp. Ang sakit ay napakatindi, hindi mabata, karaniwang inilalarawan ng mga pasyente. ang mga ito bilang lumbago o isang pakiramdam ng pagdaan ng kuryente.
■ Ang pananakit dahil sa NTN ay napapawi ng mga gamot na antiepileptic. Non-narcotic analgesics at ang mga NSAID ay karaniwang walang makabuluhang epekto sa tindi ng sakit.
■ Ang masakit na pag-atake sa panahon ng NTN ay kadalasang sinasamahan ng reflex spasm ng facial muscles (masakit na tic) - katulad ng facial hemispasm. Minsan ang mga masakit na paroxysms ay sinamahan ng mga vegetative na sintomas (facial hyperemia, lacrimation, nasal congestion, atbp.).
■ Ang NTN ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang umuulit na kurso - ang mga panahon ng exacerbations ay pinalitan ng mga panahon ng pagpapatawad ng variable na tagal.
Ang pagsusuri sa neurological ay pangunahing naglalayong ibukod ang iba pang mga sakit. Sa tipikal na NTN, bilang isang panuntunan, walang nakikitang mga layunin na sintomas, maliban sa sakit sa exit point ng apektadong sangay ng trigeminal nerve at, kung minsan, mga lugar ng hyperesthesia o hypoesthesia sa lugar ng innervation nito. Sa pagkakaroon ng malubhang sintomas ng prolaps mula sa trigeminal nerve at mga palatandaan ng pinsala sa katabing cranial nerves at iba pang focal mga sintomas ng neurological kinakailangang ibukod ang pangalawang NTN.
Kung may mga kahirapan sa diagnosis, pinapayagan na magsagawa ng isang pagsubok na paggamot na may carbamazepine, na karaniwang inireseta sa isang dosis na 400-600 mg / araw sa 2 hinati na dosis. Sa NTN, ang gayong paggamot pagkatapos ng 24–72 na oras ay nagdudulot ng kaginhawaan sa pananakit o isang makabuluhang pagbawas sa kalubhaan nito. Kung ang carbamazepine ay hindi epektibo, ang diagnosis ng NTN ay dapat tanungin.

LABORATORY AT INSTRUMENTAL NA PAG-AARAL
MANDATORY RESEARCH PARAAN
■ Pangkalahatang klinikal na pagsusuri (kumpletong bilang ng dugo, pangkalahatang pagsusuri sa ihi).

KARAGDAGANG PARAAN NG PANANALIKSIK
■ Ang mga pamamaraan ng Neuroimaging (MRI) ay ipinahiwatig para sa hindi tipikal na kurso ng NTN (pagkakaroon ng mga focal neurological na sintomas, hindi epektibo ng drug therapy). Pinapayagan ng MRI sa karamihan ng mga kaso na ibukod ang mga sanhi ng pangalawang NTN (multiple sclerosis, tumor, atbp.). Bilang karagdagan, ang MRI ay maaaring makakita ng vascular compression ng trigeminal nerve root.
■ Upang matukoy ang peripheral compression ng mga sanga ng trigeminal nerve, isinasagawa ang orthopantomography upang masuri ang lapad ng mga kanal ng buto.
■ Upang matukoy ang talamak na nagpapasiklab at iba pang mga pathological na proseso sa sinuses, isinasagawa ang radiography ng paranasal sinuses.

IBANG DIAGNOSTIKA
■ Pangalawang NTN.
✧ Ang pinakakaraniwang sanhi ng pangalawang NTN ay multiple sclerosis. Ang pagsisimula ng sakit sa medyo batang edad (hanggang 45 taon) at mga bilateral na sintomas (10-20% kumpara sa 3% na may pangunahing NTN) ay kahina-hinala para sa multiple sclerosis. Ang sakit sa neuralgic sa lugar ng innervation ng trigeminal nerve bilang ang unang pagpapakita ng maramihang sclerosis ay sinusunod sa 11-20% ng mga kaso, ngunit bihira ang mga ito ang tanging pagpapakita ng sakit - ang iba pang mga sintomas ng pinsala sa stem ng utak ay naroroon din. (nystagmus, internuclear ophthalmoplegia, atbp.). Ang Pi MRI ay nagpapakita ng foci ng demyelination sa rehiyon ng nuclei o mga hibla ng trigeminal nerve.
✧ Humigit-kumulang 5% ng lahat ng kaso ng NTN ay sanhi ng mga tumor ng posterior cranial fossa (meningiomas, neuromas ng VIII o, bihira, V pares ng cranial nerves, atbp.). Ang isang progresibong kurso ay katangian - ang mga tipikal na neuralgic paroxysms ay sinamahan ng patuloy na nasusunog na sakit, mga sintomas ng prolaps (hyposthesia, kawalan ng corneal reflex, kahinaan ng mga kalamnan ng masticatory). Bilang isang patakaran, may mga sintomas ng pinsala sa mga katabing cranial nerves (ipsilateral prosoparesis, ingay sa tainga at pagkawala ng pandinig, vestibular disorder, atbp.). Ang diagnosis ay nakumpirma gamit ang MRI.
■ Sa neuralgia ng glossopharyngeal nerve, ang sakit ay katulad ng sa NTN, ngunit ito ay naisalokal sa lugar ng ugat ng dila, pharynx, palatine tonsils, at trigger zone ay matatagpuan din doon. Ang sakit ay maaaring makapukaw ng pakikipag-usap, paglunok, paghikab, pagtawa, pagbaling ng ulo. Ang mga pag-atake ng sakit ay minsan ay sinasamahan ng syncope (tingnan ang artikulong "Nahihimatay").
■ Neuralgia ng superior laryngeal nerve - bihirang sakit, na nailalarawan sa pamamagitan ng pag-atake ng unilateral neuralgic pain sa larynx, na kung minsan ay nagliliwanag sa zygomatic region, lower jaw, at tainga. Ang pananakit ay sanhi ng paglunok at pag-ubo. Walang mga trigger zone, ngunit sa pamamagitan ng palpation kadalasan ay posible na makita ang isang masakit na punto sa lugar ng lateral surface ng leeg sa itaas ng thyroid cartilage.
■ Ang postherpetic neuropathy ng trigeminal nerve ay kadalasang nabubuo bilang resulta ng nakaraang ganglionitis ng gasserian ganglion ng herpetic etiology. Naiiba ito sa NTN sa pamamagitan ng patuloy na nasusunog na sakit (laban sa kung saan ang paroxysmal shooting pains ay posible rin), ang pagkakaroon ng binibigkas na sensitivity disorder (hypo- at anesthesia, dysesthesia, allodynia), at ang kawalan ng mga trigger zone. Minsan nabubuo ang trigeminal neuropathy na may Lyme disease, collagen disease (systemic lupus erythematosus, Sjögren's syndrome), at sa mga bihirang kaso maaari itong maging idiopathic.
■ Ang hindi tipikal na pananakit ng mukha ay tinukoy bilang patuloy na pananakit sa bahagi ng mukha na walang mga palatandaan ng cranial neuralgia at hindi nauugnay sa mga layuning sintomas o mga organikong sakit. Ang hindi tipikal na sakit sa mukha ay karaniwang pare-pareho, masakit sa kalikasan, madalas na bilateral, at ang lokalisasyon nito ay hindi tumutugma sa lugar ng innervation ng trigeminal nerve. Sa ilang mga kaso, ang paroxysmal intensification ng sakit ay posible, na maaaring gayahin ang NTN. Walang mga trigger zone. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pangmatagalang kurso at madalas na kumbinasyon na may malalang sakit ng isa pang lokalisasyon (sakit ng ulo, leeg, likod, atbp.). Ang mga pasyente ay karaniwang nagpapakita ng iba't ibang mga reklamo, ngunit ang maingat na pagtatanong ay kadalasang nagpapakita na ang sakit ay hindi gaanong nakakasagabal sa mga pang-araw-araw na gawain. Karamihan sa mga kababaihan ay apektado, ang average na edad ng pagsisimula ng sakit ay 45 taon. Karamihan sa mga kaso ng atypical facial pain ay may psychogenic etiology at kadalasang sinasamahan ng depression (nakilala sa 72% ng mga pasyente). Ang mga tricyclic antidepressant (halimbawa, amitriptyline 30 mg/araw sa loob ng 4 na linggo) ay kadalasang epektibo; sa kabaligtaran, ang pagiging epektibo ng carbamazepine ay hindi lalampas sa placebo.

MGA INDIKASYON PARA SA KONSULTASYON SA IBA PANG MGA ESPESYAlista
■ Para sa mga unang beses na pag-atake ng neuralgia, ang isang konsultasyon sa isang neurologist ay kinakailangan upang matukoy ang pangunahin o pangalawang katangian ng NTN at matukoy ang mga indikasyon para sa MRI at magnetic resonance angiography.
■ Kung mayroon kang pananakit sa lugar ng ngipin o gilagid, dapat kang kumunsulta sa dentista (hindi kasama ang pulpitis, periodontitis at iba pang mga dental pathologies).
■ Para sa pananakit sa pharynx, pati na rin upang matukoy ang posibleng etiological na papel ng talamak na sinusitis, maaaring kailanganin ang konsultasyon sa isang otolaryngologist.
■ Ang tanong ng applicability at advisability ng surgical treatment ay pinagpasyahan kasama ng isang neurosurgeon.
■ Sa mga kaso ng hindi tipikal na pananakit ng mukha, maaaring kailanganin ang konsultasyon sa isang psychiatrist.

PAGGAgamot
MGA LAYUNIN SA PAGGAgamot
Ang pangunahing layunin ng paggamot ay upang mapawi ang sakit at maiwasan ang pagbabalik ng sakit.

MGA INDIKASYON PARA SA Ospitalisasyon
Ang paggamot para sa NTN ay karaniwang isinasagawa sa isang outpatient na batayan. Maaaring kailanganin ang pag-ospital sa mga kaso ng diagnostic na mahirap para magsagawa ng komprehensibong pagsusuri. Bilang karagdagan, ang pagpapaospital ay ipinahiwatig sa mga matinding kaso malubhang kurso NTN na may intractable pain syndrome na pumipigil sa nutrisyon sa bibig at pag-inom ng mga gamot, at sa mga kaso kung saan pinaplano ang surgical treatment (sa isang neurosurgical na ospital).

MGA PARAAN NG PAGGAgamot na HINDI DRUG
Mahalagang kilalanin at, kung maaari, alisin ang mga salik na pumukaw ng sakit (tingnan sa ibaba).

DRUG THERAPY
■ Ang mga piniling gamot ay carbamazepine, oxcarbazepine at gabapentin.
✧ Nagsisimula ang paggamot sa isang dosis na 200 mg/araw sa 2-3 dosis, na unti-unting tumataas (ng 200 mg/araw) hanggang sa makamit ang isang klinikal na epekto (karaniwan ay 400–1000 mg/araw). Ang maximum na pang-araw-araw na dosis ay 1200 mg. Ang monotherapy na may carbamazepine ay epektibo sa higit sa 70% ng mga kaso. Ang pinakakaraniwang epekto ay ang pag-aantok, pagkahilo, pagduduwal, pagsusuka. Ang unti-unting pagtaas ng dosis ng gamot ay kadalasang pinapaliit ang mga side effect.
✧ Ang Oxcarbazepine ay inireseta sa isang dosis na 600 mg/araw sa 2 hinati na dosis, na sinusundan ng pagtaas sa 2400 mg/araw.
✧ Ang Gabapentin ay inireseta ng 300 mg 3 beses sa isang araw na may unti-unting pagtaas ng dosis ng 300 mg/araw (ngunit hindi hihigit sa 3600 mg/araw).
■ Ginagamit din ang topiramate at lamotrigine.
Matapos makamit ang isang klinikal na epekto, ang dosis ng gamot ay dahan-dahang nabawasan sa pinakamababang antas ng pagpapanatili, ang paggamot na kung saan ay isinasagawa sa loob ng mahabang panahon. Ang isyu ng paghinto ng therapy sa gamot ay napagpasyahan sa isang indibidwal na batayan.

OPERASYON
Sa mga bihirang kaso, kapag ang therapy sa droga ay hindi epektibo, pati na rin sa mga kaso ng malubhang epekto na makabuluhang nagpapalubha sa pagpapatupad nito, ang tanong ng paggamot sa kirurhiko(hal. microvascular decompression).

FOLLOW-UP
Ang plano sa pagmamasid ay iginuhit sa isang indibidwal na batayan. Sinusubaybayan nila ang kalubhaan ng sakit (para sa layuning ito ay maginhawang gumamit ng isa sa mga kaliskis ng sakit, halimbawa isang maikling bersyon ng McGill questionnaire), ang pagiging epektibo at tolerability ng drug therapy, ang presensya at kalubhaan ng mga side effect. Sa mga pasyente na kumukuha ng carbamazepine, ang pagsubaybay sa nilalaman ng mga pulang selula ng dugo, mga puting selula ng dugo at mga platelet, ang aktibidad ng hepatic aminotransferases at ang konsentrasyon ng mga electrolyte sa serum ng dugo ay kinakailangan. Sa unang 2 buwan, ang mga pagsusuri ay isinasagawa tuwing 2 linggo, pagkatapos ay isang beses bawat 2-3 buwan (para sa hindi bababa sa 6 na buwan). Sa mga pasyente pagkatapos ng bahagyang denervation na operasyon na may hypo- o anesthesia sa rehiyon ng unang sangay ng trigeminal nerve, kinakailangang maingat na subaybayan ang kondisyon ng kornea; kung lumitaw ang mga palatandaan ng keratitis (sakit sa mata, hyperemia nito, malabo pangitain, atbp.), kinakailangan na agad na kumunsulta sa isang ophthalmologist.

EDUKASYON NG PASYENTE
Ang pasyente ay pinapayuhan na kilalanin ang mga salik na pumukaw ng sakit at, kung maaari, alisin ang mga ito.
■ Iwasan ang pagkakalantad sa malamig na agos ng hangin (halimbawa, mula sa tumatakbong air conditioner), sa malamig na mahangin na panahon, takpan ang iyong mukha ng malambot na tela.
■ Dapat kang uminom ng semi-likido o malambot na pagkain, iwasan ang napakalamig o napakainit na inumin, at mga pagkain na nangangailangan ng masusing pagnguya.
■ Kapag ang mga trigger zone ay na-localize sa oral cavity, ang pag-inom ng likido sa pamamagitan ng straw ay minsan ay maaaring maiwasan ang paglitaw ng mga masakit na paroxysms.
■ Kapag ang mga trigger zone ay naisalokal sa gilagid o panlasa, ang paggamit ng lokal na anesthetics ay epektibo sa ilang mga kaso.
■ Matinding pagmamasa o presyon sa malambot na tela ang paggamot sa mukha kung minsan ay nakakatulong na maiwasan o mapawi ang pag-atake ng sakit.

PAGTATAYA
Ang pagbabala para sa buhay ay kanais-nais - ang sakit ay hindi nakakaapekto sa pangkalahatang pag-asa sa buhay. Sa mga tuntunin ng lunas, ang pagbabala ay hindi tiyak. Ang NTN ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang talamak na relapsing course. Minsan ang mga panahon ng pagpapatawad ay maaaring masyadong mahaba (buwan at taon), ngunit sa karamihan ng mga kaso, sa paglipas ng panahon, ang dalas ng mga exacerbations at ang kanilang tagal ay tumataas, at ang pagiging epektibo ng drug therapy ay bumababa.
Tingnan din ang "Pamantayang medikal na pangangalaga para sa mga pasyenteng may mga sugat ng trigeminal nerve," p. 1145; "Pamantayang pangangalaga sa sanatorium-resort para sa mga pasyente na may pinsala sa mga indibidwal na nerbiyos, ugat ng ugat at plexus, polyneuropathies at iba pang mga sugat ng peripheral nervous system," p. 1329.

Transcript

1 Inirerekomenda ng Expert Council ng RSE sa RPV "Republican Center for Healthcare Development" ng Ministry of Health and Social Development ng Republic of Kazakhstan na may petsang Disyembre 12, 2014 protocol 9 CLINICAL PROTOCOL FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF TRIGEMINAL NEURALGIA I. PANIMULANG BAHAGI: 1. Pamagat ng protocol: Trigeminal neuralgia 2. Protocol code: H-NS 10-2 (5) 3. ICD code: G50.0 Trigeminal neuralgia 4. Mga pagdadaglat na ginamit sa protocol: BP blood pressure ALT alanine aminotransferase AST aspartate aminotransferase HIV human immunodeficiency virus CT computed tomography MRI magnetic resonance tomography NTN trigeminal neuralgia ESR erythrocyte sedimentation rate ECG electrocardiography 5. Petsa ng pagbuo ng protocol: 2014. 6. Kategorya ng pasyente: matatanda. 7. Mga gumagamit ng protocol: mga neurosurgeon. II. MGA PAMAMARAAN, PAMAMARAAN AT PAMAMARAAN PARA SA DIAGNOSIS AT PAGGAgamot: 8. Kahulugan: Trigeminal neuralgia (trigeminal neuralgia) paroxysmal stabbing pain na tumatagal ng ilang segundo, kadalasang sanhi ng pangalawang sensory stimuli, ay tumutugma sa innervation zone ng isa o higit pang mga sanga ng trigeminal nerve sa isa gilid ng mukha, walang neurological deficit . Ang pangunahing sanhi ng sakit

2 ay isang salungatan sa pagitan ng daluyan at ng trigeminal nerve root (neurovascular conflict). Sa mga bihirang kaso, ang pananakit ng mukha ay sanhi ng iba pang mga kondisyon ng pathological (tumor, vascular malformations, herpetic lesyon nerve). 9. Klinikal na pag-uuri: May trigeminal neuralgia type 1 (acute, shooting, tulad ng electric shock, paroxysmal pain) at trigeminal neuralgia type 2 (aching, throbbing, burning, constant pain>50%). 10. Mga indikasyon para sa pagpapaospital: Mga indikasyon para sa nakaplanong pag-ospital: Paroxysmal o patuloy na pananakit sa lugar ng trigeminal nerve, na nakakatugon sa pamantayan para sa trigeminal neuralgia. Mga indikasyon para sa emergency na ospital: Hindi. 11. Listahan ng mga basic at karagdagang diagnostic measures: 11.1 Basic (mandatory) diagnostic examinations na isinasagawa sa isang outpatient na batayan: MRI ng utak Mga karagdagang diagnostic na pagsusuri na isinasagawa sa isang outpatient na batayan: CT scan ng utak Ang pinakamababang listahan ng mga pagsusuri na dapat isasagawa kapag tinukoy para sa binalak na ospital: pangkalahatang pagsusuri ng dugo; microrection; kimika ng dugo; coagulogram; ELISA para sa mga marker ng hepatitis B at C; HIV ELISA; pangkalahatang pagsusuri ng ihi; pagpapasiya ng pangkat ng dugo; pagpapasiya ng Rh factor; ECG; fluorography ng mga organo ng dibdib Basic (mandatory) diagnostic na pagsusuri na isinasagawa sa antas ng ospital: pagpapasiya ng pangkat ng dugo; pagpapasiya ng Rh factor. 2

3 11.5 Karagdagang pagsusuring diagnostic na isinagawa sa antas ng ospital: angiography; pangkalahatang pagsusuri ng dugo (6 na mga parameter: pulang selula ng dugo, hemoglobin, leukocytes, platelet, ESR, hematocrit) Mga hakbang sa diagnostic na isinasagawa sa yugto ng pangangalagang pang-emergency: wala. 12. Pamantayan sa diagnostic: Ang magnetic resonance imaging ng utak ay isinasagawa upang matukoy ang etiology ng trigeminal neuralgia Mga Reklamo at anamnesis: Mga Reklamo: Paroxysmal na pag-atake ng sakit sa lugar ng innervation ng isa o higit pang mga sanga ng trigeminal nerve. Kasaysayan: nakaraang traumatikong pinsala sa utak; carious na ngipin; naunang inilipat impeksyon sa herpetic(neurotropic infection) Pisikal na pagsusuri: paroxysmal na pag-atake ng pananakit sa mukha o noo, na tumatagal mula sa ilang segundo hanggang 2 minuto; ang sakit ay may mga sumusunod na katangian (hindi bababa sa 4): Na-localize sa rehiyon ng isa o higit pang mga sanga ng trigeminal nerve; Nangyayari ito bigla, acutely, at nadarama sa anyo ng isang nasusunog na pandamdam o ang pagpasa ng isang electric current; Binibigkas intensity; Maaaring tawagan mula sa mga trigger zone, pati na rin kapag kumakain, nagsasalita, naghuhugas ng iyong mukha, nagsipilyo ng iyong ngipin, atbp.; Wala sa panahon ng interictal; kawalan ng neurological deficit; ang stereotypical na katangian ng mga pag-atake ng sakit sa bawat pasyente; pagbubukod ng iba pang mga sanhi ng sakit sa panahon ng pagsusuri Mga pagsusuri sa laboratoryo: Walang mga partikular na pagbabago sa mga parameter ng laboratoryo para sa trigeminal neuralgia Mga instrumental na pag-aaral: 3

4 Ang MRI ay isang karaniwang paraan para sa pagtukoy ng neurovascular conflict sa trigeminal nerve area at hindi kasama ang isa pang dahilan (halimbawa, tumor, vascular malformation, atbp.) ng sakit. Mga indikasyon para sa konsultasyon sa mga espesyalista: konsultasyon sa isang therapist kung naroroon somatic na patolohiya; konsultasyon sa isang cardiologist kung may mga pagbabago sa ECG; konsultasyon sa isang dentista para sa layunin ng sanitasyon ng oral cavity Differential diagnosis: Isinasagawa ang differential diagnosis na may mga pathological na kondisyon na nailalarawan sa pananakit ng mukha at/o cranial. Ang mga naturang sakit (Talahanayan 1) ay kinabibilangan ng pulpitis, temporomandibular pain, neuropathic trigeminal pain, paroxysmal hemicrania. Talahanayan 1. Paghahambing ng mga palatandaan ng trigeminal neuralgia sa mga sintomas ng iba pang mga sakit Sintomas Trigeminal neuralgia Character Pamamaril, pananaksak, matalim, tulad ng electric shock Lugar / pamamahagi Intensity Tagal ng kasalukuyang Zone ng innervation ng trigeminal nerve Moderate to strong Refractory period 1 -60 s Pulpitis Matalas, masakit, pumipintig Sa paligid ng mga ngipin, intraoral Banayad hanggang katamtaman Maikli, ngunit walang refractory period Temporomandibular pain Mapurol, masakit, minsan matalas Preauricular, radiating pababa sa ibabang panga, temporal na rehiyon, postauricular o leeg Banayad hanggang malubha Non-refractory, tumatagal ng ilang oras, kadalasan ay tuluy-tuloy, maaaring 4 Neuropathic caetrigeminal pain Pananakit, pagpintig Sa paligid ng ngipin o sa lugar ng trauma/dental surgery o sa lugar ng facial trauma Katamtaman Patuloy, sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pinsala Paroxysmal hemicrania Pulsating, drilling, stabbing Orbit temporal region Strong Episodic 2-30 min

5 Dalas Mga salik na nagdudulot ng sakit Mga salik na nakakabawas sa sakit Mga salik na may kaugnayan sa sakit Mabilis na pagsisimula at pagtigil, mga panahon ng kumpletong pagpapatawad mula linggo hanggang buwan Banayad na pagpindot, di-nociceptive Pahinga, mga gamot Ang lokal na pampamanhid ay nakakabawas ng pananakit, matinding depresyon at pagbaba ng timbang Mahigit sa 6 na buwan na malabong Mainit. /malamig na pagkakadikit sa ngipin Huwag kumain sa apektadong bahagi Bulok na ngipin, exposed dentin episodic May posibilidad na lumaki nang dahan-dahan at unti-unting bumababa, tumatagal ng maraming taon Pagniniting ng ngipin, matagal na nginunguya, hikab Pahinga, limitadong pagbukas ng bibig Sakit ng kalamnan sa kabilang panig, limitadong pagbukas, pag-click kapag binubuksan ang bibig ng malawak Patuloy na Banayad na paghawak Huwag hawakan Kasaysayan ng paggamot o trauma sa ngipin, maaaring may pagkawala ng sensitivity, allodynia kasama ang pananakit, ang lokal na pampamanhid ay nagpapagaan ng sakit sa loob ng 1-40 araw, maaaring may mga panahon ng kumpletong pagpapatawad Walang Indomethacin Maaaring likas na migrainous 13. Mga layunin ng paggamot: Pag-alis o pagbabawas ng sakit sa pamamagitan ng microvascular decompression (code operation 04.41) o percutaneous radiofrequency thermocoagulation ng trigeminal nerve (operation code 04.20). Ang pagpili ng paraan ng paggamot sa kirurhiko ay depende sa edad at magkakatulad na patolohiya ng pasyente, ang sanhi ng trigeminal neuralgia, ang likas na katangian ng sakit, pati na rin ang mga kagustuhan ng pasyente. 14. Mga taktika sa paggamot: 14.1 Paggamot na hindi gamot: Diyeta sa kawalan ng magkakatulad na patolohiya ayon sa edad at pangangailangan ng katawan Paggamot sa droga : Paggamot sa droga na ibinigay sa isang outpatient na batayan: Listahan ng mga mahahalagang gamot (na may 100% na posibilidad ng paggamit): 5

6 Carbamazepine 200 mg, ang dosis at dalas ay depende sa dalas at tindi ng pananakit ng mukha, pasalita. Listahan ng mga karagdagang gamot (mas mababa sa 100% ang posibilidad ng paggamit): Ang pregabalin mg, dosis at dalas ay depende sa dalas at tindi ng pananakit ng mukha, pasalitang Paggamot sa gamot na ibinibigay sa antas ng ospital: Upang mabawasan ang pananakit ng mukha bago ang operasyon, ang mga pasyente ay karaniwang Dalhin ang gamot na Carbamazepine enterally, dosis at ang dalas ng pangangasiwa na kung saan ay depende sa intensity at dalas ng pag-atake ng sakit sa mukha. Antibiotic prophylaxis: Cefazolin 2 g, intravenously, 1 oras bago ang paghiwa. Postoperative analgesic therapy: NSAIDs o opioids. Postoperative antiemetic therapy (metoclopramide, ondansetron), intravenously o intramuscularly, ayon sa mga indikasyon sa isang dosis na tukoy sa edad. Gastroprotectors sa postoperative period sa therapeutic dosages ayon sa mga indikasyon (omeprazole, famotidine). Listahan ng mga mahahalagang gamot (na may 100% na posibilidad ng paggamit): analgesics; antibiotics. Listahan ng mga karagdagang gamot (mas mababa sa 100% ang posibilidad ng paggamit): Fentanyl 0.05 mg/ml (0.005% - 2 ml), Povidone-iodine amp 1 l, Chlorhexidine 0.05% ml na bote, Tramadol 100 mg na bote (5% - 2 ml ) amp Morphine 10 mg/ml (1%-1 ml), amp Vancomycin 1 g, bote ng Aluminum oxide, magnesium oxide ml, oral suspension, bote Ondansetron, 2 mg/ml 4 ml, amp Metoclopramide 5 mg/ml 2 ml, amp Omeprazole 20 mg, tab Famotidine 20 mg, flask lyophilized powder para sa iniksyon Enalapril 1.25 mg/ml - 1 ml, amp Clopidogrel 75 mg, tab Acetylsalicylic acid 100 mg, tab 6

7 Valsartan 160 mg, tab Amlodipine 10 mg, tab Ketorolac 10 mg/ml, amp Paggamot sa gamot na ibinibigay sa yugto ng emergency: walang Iba pang uri ng paggamot: Iba pang mga uri ng paggamot na ibinibigay sa antas ng outpatient: Mga bloke ng nerve exit point Iba pang mga uri ng paggamot, ibinibigay sa antas ng inpatient: radiosurgery (Gamma Knife) Iba pang mga uri ng paggamot na ibinibigay sa yugto ng emerhensiya: Hindi isinagawa Surgical intervention: Surgical intervention na ibinigay sa isang outpatient na batayan: Hindi ginawa Surgical intervention na ibinigay sa isang inpatient na setting: Mga paraan ng surgical treatment ng trigeminal neuralgia : microvascular decompression; percutaneous selective radiofrequency thermocoagulation; Ang layunin ng microvascular decompression ay alisin ang salungatan sa pagitan ng daluyan at ng trigeminal nerve. Sa radiofrequency thermocoagulation, ang selektibong thermal damage sa nerve ay ginaganap, sa gayon ay nakakaabala sa pagpapadaloy ng mga impulses ng sakit. Sakit Trigeminal neuralgia ICD-10 G50.0 Pangalan ng serbisyong medikal Radiofrequency thermal destruction ng trigeminal nerve (percutaneous) Microsurgical microvascular decompression ng trigeminal nerve Operation code ayon sa ICD Pagkasira ng cranial at peripheral nerves 04.41 Decompression ng trigeminal nerve root 14.5 Preventive nerve root mga hakbang: limitasyon ng aktibidad ng psychophysical; wastong nutrisyon at normalisasyon ng ritmo ng pagtulog at pagpupuyat; 7

8 iwasan ang hypothermia at sobrang init (pagbisita sa isang paliguan o sauna ay kontraindikado); iwasan ang mga nakakapukaw na kadahilanan para sa pagbuo ng mga paroxysms ng sakit (malamig, mainit na pagkain, atbp.) 14.6 Karagdagang pamamahala: Ang unang yugto (maaga) ng medikal na rehabilitasyon ay ang pagbibigay ng MR sa talamak at subacute na panahon ng pinsala o sakit sa isang inpatient setting (intensive care unit at masinsinang pagaaruga o isang dalubhasang dalubhasang departamento) mula sa mga unang oras sa kawalan ng contraindications. Ang MR ay isinasagawa ng mga espesyalista sa MDK nang direkta sa tabi ng kama ng pasyente gamit ang mga mobile na kagamitan o sa mga departamento ng MR (mga opisina) ng isang ospital. Ang pananatili ng pasyente sa unang yugto ay nagtatapos sa isang pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon ng pasyente at mga paglabag sa BSF MDC alinsunod sa internasyonal na pamantayan at ang appointment ng medical coordinator ng susunod na yugto, dami at medikal na organisasyon upang isagawa ang MR. Ang mga kasunod na yugto ng medikal na rehabilitasyon ay ang paksa ng isang hiwalay na klinikal na protocol. Pagmamasid ng isang neurologist sa isang lokal na klinika. 15. Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot at kaligtasan ng mga pamamaraan ng diagnostic at paggamot: Kawalan o pagbaba sa intensity at dalas ng pag-atake ng sakit sa mukha sa lugar ng innervation ng trigeminal nerve. III. ORGANISATIONAL ASPECTS OF IMPLEMENTATION OF THE PROTOCOL 16. Listahan ng mga protocol developers: 1) Makhambetov Erbol Targynovich Ph.D., JSC National Center for Neurosurgery, Head ng Department of Vascular and Functional Neurosurgery. 2) Shpekov Azat Salimovich JSC National Center para sa Neurosurgery, neurosurgeon ng departamento ng vascular at functional neurosurgery. 3) Bakybaev Didar Erzhomartovich, clinical pharmacologist sa JSC National Center for Neurosurgery. 17. Conflict of interest: wala. 18. Tagasuri: Sadykov Askar Myrzakhanovich Ph.D., Pinuno ng Kagawaran ng Neurosurgery, FAO ZhMMC "Central Road Hospital", Astana. 19. Indikasyon ng mga kondisyon para sa pagrepaso sa protocol: pagrepaso sa protocol pagkatapos ng 3 taon at/o kapag ang mga bagong diagnostic na pamamaraan at/o paggamot na may mas mataas na antas ng ebidensya ay magagamit. 8

Trigeminal neuralgia

RCHR (Republican Center for Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan)
Bersyon: Mga klinikal na protocol ng Ministry of Health ng Republika ng Kazakhstan - 2014

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Trigeminal neuralgia(trigeminal neuralgia) - paroxysmal stabbing pain na tumatagal ng ilang segundo, kadalasang sanhi ng pangalawang sensory stimuli, ay tumutugma sa innervation zone ng isa o higit pang mga sanga ng trigeminal nerve sa isang gilid ng mukha, nang walang neurological deficit. Ang pangunahing sanhi ng sakit ay isang salungatan sa pagitan ng daluyan at ng trigeminal nerve root (neurovascular conflict). Sa mga bihirang kaso, ang sakit sa mukha ay sanhi ng iba pang mga pathological na kondisyon (tumor, vascular malformations, herpetic nerve damage).

Pag-uuri

Mga diagnostic

II. MGA PAMAMARAAN, PAMAMARAAN AT PAMAMARAAN PARA SA DIAGNOSIS AT PAGGAgamot

Listahan ng mga basic at karagdagang diagnostic measures

Basic (mandatory) diagnostic na pagsusuri na isinagawa sa isang outpatient na batayan:

Ang mga hakbang sa diagnostic na isinasagawa sa yugto ng emerhensiya: hindi.

Pamantayan sa diagnostic
Ang magnetic resonance imaging ng utak ay isinasagawa upang matukoy ang etiology ng trigeminal neuralgia.

Mga reklamo at anamnesis
Mga reklamo:
Ang mga paroxysmal na pag-atake ng sakit sa lugar ng innervation ng isa o higit pang mga sanga ng trigeminal nerve.

Pagbubukod ng iba pang mga sanhi ng sakit sa panahon ng pagsusuri;

Instrumental na pag-aaral:
Ang MRI ay ang karaniwang paraan para sa pagtukoy ng neurovascular conflict sa trigeminal nerve area at hindi kasama ang isa pang dahilan (hal., tumor, vascular malformation, atbp.) ng sakit.

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa mga espesyalista:

Differential diagnosis

Differential diagnosis

Ang differential diagnosis ay isinasagawa sa mga kondisyon ng pathological na nailalarawan sa pamamagitan ng sakit sa mukha at/o cranial. Ang mga naturang sakit (Talahanayan 1) ay kinabibilangan ng pulpitis, temporomandibular pain, neuropathic trigeminal pain, paroxysmal hemicrania.

Talahanayan 1. Paghahambing ng mga palatandaan ng trigeminal neuralgia sa mga sintomas ng iba pang mga sakit

Kumuha ng paggamot at suriin ang iyong kalusugan sa ibang bansa: Korea, Turkey, Israel, Germany, Spain, USA, China at iba pang mga bansa

Pumili ng dayuhang klinika.

Libreng konsultasyon sa paggamot sa ibang bansa! 8 747 094 08 08

Paggamot sa ibang bansa. Aplikasyon

Paggamot

Mga Layunin sa Paggamot
Pag-alis o pagbabawas ng sakit sa pamamagitan ng microvascular decompression (operation code 04.41) o percutaneous radiofrequency thermocoagulation ng trigeminal nerve (operation code 04.20). Ang pagpili ng paraan ng paggamot sa kirurhiko ay depende sa edad at magkakatulad na patolohiya ng pasyente, ang sanhi ng trigeminal neuralgia, ang likas na katangian ng sakit, pati na rin ang mga kagustuhan ng pasyente.

Mga taktika sa paggamot

Paggamot na hindi gamot:
Ang diyeta sa kawalan ng magkakatulad na patolohiya ay naaayon sa edad at mga pangangailangan ng katawan.

Paggamot sa droga

Ang paggamot sa droga ay ibinibigay sa isang outpatient na batayan

Listahan ng mga mahahalagang gamot(nagkakaroon ng 100% na posibilidad ng aplikasyon):
Carbamazepine 200 mg, ang dosis at dalas ay depende sa dalas at intensity ng pananakit ng mukha, pasalita.

Listahan ng mga karagdagang gamot(mas mababa sa 100% na pagkakataon ng aplikasyon):
Pregabalin 50-300 mg, ang dosis at dalas ay depende sa dalas at intensity ng pananakit ng mukha, pasalita.

Upang mabawasan ang pananakit ng mukha bago ang operasyon, ang mga pasyente ay karaniwang umiinom ng gamot na Carbamazepine, ang dosis at dalas ng pangangasiwa na depende sa intensity at dalas ng pag-atake ng sakit sa mukha.

Antibiotic prophylaxis: Cefazolin 2 g, intravenously, 1 oras bago ang paghiwa.

Postoperative analgesic therapy: NSAIDs o opioids.

Postoperative antiemetic therapy (metoclopramide, ondansetron), intravenously o intramuscularly, ayon sa mga indikasyon sa isang dosis na tukoy sa edad.

Gastroprotectors sa postoperative period sa therapeutic dosages ayon sa mga indikasyon (omeprazole, famotidine).

Paggamot sa gamot na ibinigay sa yugto ng emerhensiya: hindi.

Iba pang paggamot

Iba pang mga uri ng paggamot na ibinibigay sa isang outpatient na batayan:
Pagbara ng mga nerve exit point.

Iba pang mga uri ng paggamot na ibinibigay sa antas ng ospital: radiosurgery (Gamma Knife).

Iba pang mga uri ng paggamot na ibinigay sa yugto ng emerhensiya: Hindi ibinigay.

Interbensyon sa kirurhiko

Ibinigay ang interbensyon ng kirurhiko batay sa outpatient: Hindi isinagawa.

Ibinigay ang interbensyon sa kirurhiko sa isang setting ng inpatient
Mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot ng trigeminal neuralgia:

Ang layunin ng microvascular decompression ay alisin ang salungatan sa pagitan ng daluyan at ng trigeminal nerve. Sa radiofrequency thermocoagulation, ang selektibong thermal damage sa nerve ay ginaganap, sa gayon ay nakakaabala sa pagpapadaloy ng mga impulses ng sakit.

Karagdagang pamamahala
Ang unang yugto (maagang) ng medikal na rehabilitasyon ay ang pagbibigay ng MR sa talamak at subacute na panahon ng pinsala o karamdaman sa isang inpatient na setting (resuscitation at intensive care unit o specialized specialized department) mula sa unang 12-48 na oras sa kawalan ng contraindications. Ang MR ay isinasagawa ng mga espesyalista sa MDK nang direkta sa tabi ng kama ng pasyente gamit ang mga mobile na kagamitan o sa mga departamento ng MR (mga opisina) ng isang ospital. Ang pananatili ng pasyente sa unang yugto ay nagtatapos sa isang pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon ng pasyente at mga paglabag sa BSF MDC alinsunod sa internasyonal na pamantayan at ang appointment ng coordinating na doktor ng susunod na yugto, dami at medikal na organisasyon upang isagawa ang MR.
Ang mga kasunod na yugto ng medikal na rehabilitasyon ay ang mga paksa ng isang hiwalay na klinikal na protocol.
Pagmamasid ng isang neurologist sa isang lokal na klinika.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot at kaligtasan ng mga pamamaraan ng diagnostic at paggamot na inilarawan sa protocol:
Kawalan o pagbawas sa intensity at dalas ng pag-atake ng sakit sa mukha sa lugar ng innervation ng trigeminal nerve.

Mga prinsipyo ng paggamot at pamamahala ng mga pasyente na may trigeminal neuralgia

Tungkol sa artikulo

Para sa pagsipi: Manvelov L.S., Tyurnikov V.M., Kadykov A.V. Mga prinsipyo ng paggamot at pamamahala ng mga pasyente na may trigeminal neuralgia // RMJ. 2014. Blg. 16. S. 1198

Ang trigeminal neuralgia (TN) ay isang sakit na ipinakita ng matalim na pananakit ng mukha sa mga lugar ng innervation ng mga sanga nito. Ang mga masakit na pag-atake ay madalas na pinukaw sa pamamagitan ng bahagyang pagpindot sa balat ng tinatawag na mga trigger zone: mga lugar ng mga labi, mga pakpak ng ilong, mga kilay. Kasabay nito, ang malakas na presyon sa mga lugar na ito ay nagpapadali sa pag-atake.

Ang mga taktika sa pamamahala para sa mga pasyenteng may NTN ay dapat kasama ang:

diagnosis ng sakit, kabilang ang pangkalahatang klinikal, otolaryngological, dental at instrumental na pagsusuri;
pagkakakilanlan ng mga etiological na kadahilanan;
konserbatibong paggamot;
operasyon.

Ang mga pangunahing layunin ng paggamot para sa NTN ay ang pag-alis ng pananakit at pag-iwas sa pagbabalik ng sakit.

Ang konserbatibong paggamot ay kinabibilangan ng gamot at pisikal na therapy.

Sa humigit-kumulang 90% ng mga kaso ng NTN, ang paggamit ng mga antiepileptic na gamot ay epektibo. Ang Phenytoin ang unang ginamit, ngunit mula 1961 hanggang sa kasalukuyan ay higit pa mabisang lunas– carbamazepine, wastong itinuturing na gamot ng unang pagpipilian para sa paggamot ng mga pasyente na may NTN. Ang paunang dosis ay 200–400 mg/araw, unti-unting tumaas hanggang sa huminto ang pananakit, sa karaniwan hanggang 800 mg/araw sa 4 na hinati na dosis, at pagkatapos ay bawasan sa pinakamababang epektibong dosis. Kapag ginagamot sa carbamazepine, ang sakit ay maaaring mapawi sa 70% ng mga kaso.

Ang mga second-line na gamot ay phenytoin, baclofen, valproic acid, tizanidine, antidepressants.

Para sa mga exacerbations ng sakit, ang phenytoin ay inireseta sa isang dosis ng 15 mg/kg IV drip sa loob ng 2 oras isang beses.

Ang Baclofen ay kinukuha nang pasalita kasabay ng pagkain. Ang paunang dosis ay 5 mg 3 beses / araw, kasunod na pagtaas ng dosis - ng 5 mg bawat 3 araw hanggang sa makamit ang epekto, ngunit hindi hihigit sa 20-25 mg 3 beses / araw. Ang maximum na dosis ay 100 mg/araw, na inireseta sa maikling panahon sa isang setting ng ospital. Ang pangwakas na dosis ay itinakda upang kapag kumukuha ng gamot ay may pagbaba sa tono ng kalamnan hindi humantong sa labis na myasthenia gravis at hindi nakapinsala sa paggana ng motor. Sa hypersensitivity Ang paunang pang-araw-araw na dosis ng baclofen ay 6-10 mg, na sinusundan ng isang mabagal na pagtaas. Ang gamot ay dapat na ihinto nang paunti-unti sa loob ng 1-2 linggo.

Ang valproic acid ay inireseta bilang therapy para sa mga matatanda sa paunang dosis na 3-15 mg/araw sa 2 hinati na dosis, anuman ang pagkain. Kung kinakailangan, ang dosis ng gamot ay nadagdagan ng 5-10 mg / kg / linggo. Ang maximum na dosis ay 30 mg/kg/araw o 3000 mg/araw. Sa kumbinasyon ng paggamot, ang mga matatanda ay inireseta ng 10-30 mg / kg / araw, na sinusundan ng pagtaas ng 5-10 mg / kg / linggo. Kung ang isang desisyon ay ginawa upang lumipat sa intravenous administration ng gamot, ito ay isinasagawa 4-6 na oras pagkatapos ng oral administration sa isang dosis na 0.5-1 mg / kg / oras.

Ang Tizanidine ay inireseta nang pasalita. Ang regimen ng dosis ay itinakda nang paisa-isa. Ang paunang pang-araw-araw na dosis ay 6 mg (1 kapsula). Kung kinakailangan, ang pang-araw-araw na dosis ay maaaring unti-unting tumaas ng 6 mg (1 kapsula) sa pagitan ng 3-7 araw. Para sa karamihan ng mga pasyente pinakamainam na dosis Ang dosis ng gamot ay 12 mg/araw (2 kapsula). Sa mga bihirang kaso, maaaring kailanganin na taasan ang pang-araw-araw na dosis sa 24 mg.

Inirerekomenda ang Amitriptyline na inumin pagkatapos kumain. Ang paunang dosis para sa mga matatanda ay 25-50 mg sa gabi, pagkatapos ay ang dosis ay nadagdagan sa loob ng 5-6 na araw hanggang 150-300 mg/araw sa 3 hinati na dosis. Karamihan sa dosis ay kinukuha sa gabi. Kung sa loob ng 2 linggo. walang pagpapabuti, ang pang-araw-araw na dosis ay nadagdagan sa 300 mg. Para sa mga matatandang pasyente na may banayad na karamdaman, ang gamot ay inireseta sa isang dosis na 30-100 mg sa gabi. Pagkatapos makamit ang isang therapeutic effect, lumipat sa minimal na dosis ng pagpapanatili - 25-50 mg / araw. Ang Amitriptyline ay pinangangasiwaan ng intramuscularly o intravenously sa isang dosis na 25-40 mg 4 beses sa isang araw, unti-unting pinapalitan ito nang pasalita. Ang tagal ng paggamot ay hindi hihigit sa 8-10 buwan. [RU. Khabriev, A.G. Chuchalin, 2006; A.S. Kadykov, L.S. Manvelov, V.V. Shvedkov, 2011].

Ang therapy sa bitamina ay ipinahiwatig, pangunahin ang paggamit ng mga bitamina B. Ang mga kumbinasyong paghahanda ay napatunayang mabuti ang kanilang mga sarili.

Ang pagkuha ng analgesics ay itinuturing na hindi epektibo. Bilang karagdagan, ang paggamit ng malalaking dosis ng mga gamot na ito, na nauugnay sa pagnanais na mabilis na ihinto ang isang pag-atake, ay maaaring humantong sa paglitaw ng mapang-abusong pananakit ng ulo.

Sa mga physiotherapeutic na pamamaraan sa talamak na panahon ng sakit at sa panahon ng pag-atake, ang mga katamtamang thermal effect ay ipinahiwatig: isang Sollux lamp, isang electric heating pad, ultraviolet irradiation ng may sakit na kalahati ng mukha. Ang malawakang ginagamit na diadynamic currents ay may analgesic at anti-inflammatory effect. Kasama sa kurso ng paggamot ang 6-10 na pamamaraan, na isinasagawa araw-araw. Inirerekomenda nila ang 2-3 ganoong mga kurso na may pahinga ng 1 linggo. Bilang karagdagan, ang pamamaraang ito ay isinasagawa sa loob ng 2-3 minuto sa lugar ng temporal artery at stellate ganglion. Para sa patuloy na pananakit, ang procaine, tetracaine, at epinephrine ay ibinibigay gamit ang diadynamic at sinusoidal modulated currents. Ang anesthetic effect ay mas malinaw kaysa kapag gumagamit ng galvanic current. Sa kaso ng pangmatagalang persistent pain syndrome o talamak na kurso ng sakit, taasan ang oras ng pagkakalantad sa mga diadynamic na alon sa 8-10 minuto. Kasama sa kurso ng paggamot ang 10-18 na pamamaraan na may 4 na araw na pahinga pagkatapos ng 10 session.

Para sa pananakit ng mukha na nauugnay sa cervical osteochondrosis at ang sympathetic-radicular symptom complex, ang pagkakalantad ng ultrasound hindi lamang paravertebral, kundi pati na rin sa mga exit point ng trigeminal nerve sa loob ng 2 minuto sa bawat punto bawat ibang araw ay may magandang epekto. Bilang resulta ng epektong ito, hindi na umuulit ang pananakit ng mukha sa loob ng 1 taon pagkatapos ng paggamot [N.I. Strelkova, 1991]. Ang mga kontraindikasyon sa paggamot sa ultrasound ay isang pagkahilig sa pagdurugo ng ilong, pagtanggal ng retina, talamak na nagpapasiklab na proseso sa sinuses, gitnang tainga, at mga aksidente sa cerebrovascular. Sa panahon ng paggamot sa ultrasound, hindi lamang ang sakit na sindrom ay nabawasan, kundi pati na rin ang mga rehiyonal at pangkalahatang vegetative-vascular disorder.

Sa subacute period, sa pagkakaroon ng mga trigger zone, ang endonasal electrophoresis ng isang 4% procaine solution at isang 2% thiamine solution ay ginagamit, ang tagal ng pagkakalantad ay mula 10 hanggang 30 minuto. Bilang karagdagan, maaari itong isagawa sa anyo ng kalahating maskara at isang Burgonier mask (para sa 2-sided nerve damage). Ginagamit din ang electrophoresis ng diphenhydramine, pachycarpine hydroiodide, at platyphylline sa apektadong bahagi ng mukha. Para sa arthrosis ng temporomandibular joint, ang electrophoresis ng metamizole sodium at hyaluronidase ay ginaganap; para sa rheumatic etiology ng sakit - salicylates; para sa malaria - quinine; sa metabolic disorder- yodo at procaine.

Ang paggamit ng ultrahigh-frequency electric field sa isang oligothermic na dosis ay epektibo rin.

Sa talamak na anyo ng NTN, cervical osteochondrosis na may sakit sa mukha na may likas na trigeminal, ang facial massage ay inireseta para sa 6-7 minuto araw-araw o bawat ibang araw. Ang paglalagay ng putik sa lugar ng kwelyo sa temperatura na 36–37°C sa loob ng 10 minuto ay may positibong epekto. Mayroong 10 mga pamamaraan na inireseta bawat kurso. Ginagamit ang ozokerite, paraffin o pit. Matagumpay na ginagamit ang Balneotherapy: sulfide, dagat, radon bath. Ang mga kapaki-pakinabang na epekto ay hindi maaaring overestimated therapeutic exercises. Ang paggamot sa sanatorium-resort sa mga sanatorium para sa mga pasyente na may mga sakit ng peripheral nervous system ay inirerekomenda sa mainit-init na panahon para sa malalang sakit at mga bihirang pag-atake. Ang reflexology (acupuncture, moxibustion, laser therapy) ay may positibong epekto.

Kung ang konserbatibong therapy ay hindi epektibo o malubhang epekto ng mga gamot ay sinusunod, ang pangangailangan para sa surgical intervention ay tinatalakay.

Operasyon. Noong 1884, ang American surgeon na si D.E. Si Mears, na may talamak na NTN, ay unang inalis ang kanyang ganglion. Noong 1890, ang English surgeon na si W. Ros at ang American surgeon na si E. Enderus ay nakapag-iisa na bumuo ng isang espesyal na paraan para sa pag-alis ng Gasserian ganglion, na pumasok sa pagsasanay ng mga neurosurgeon sa pagtatapos ng ika-19 at simula ng ika-20 siglo. Sa kasalukuyan, ang mga sumusunod na pamamaraan ng operasyon ay ginagamit para sa NTN:

microsurgical decompression ng nerve na lumalabas sa brainstem;
bahagyang pandama rhizotomy;
peripheral block o transection ng nerve proximal sa Gasser ganglion;
neurectomy;
cryosurgical na pamamaraan;
diathermocoagulation;
mataas na dalas ng radiation.

Ang pinakakaraniwang modernong epektibong pamamaraan ng surgical treatment ng NTN ay ang microvascular decompression at mapanirang mga operasyon sa pagbutas. Kabilang sa mga mapanirang operasyon na kasama sa arsenal ng mga surgical intervention para sa NTN, mayroong percutaneous high-frequency selective rhizotomy (HFSR), balloon microcompression at glycerol rhizotomy.

Ang pinakakaraniwang mapanirang paraan ay ang PHR, na isang kinokontrol na thermal destruction ng Gasserian ganglion, na pumipigil sa paghahatid ng mga sensory impulses at pag-unlad ng mga paroxysms ng sakit. Ang lokasyon ng elektrod ay kinokontrol na may kaugnayan sa mga bahagi ng node. Ang pamamaraang ito ay matagumpay na ginagamit sa mga nangungunang klinika na tumatalakay sa problema ng sakit [Grigoryan Yu.A., 1989; Broggi G. et al., 1990; Taha J.M. et al., 1995].

Malaking karanasan sa PHR ang naipon sa Mayfield Clinik Chincinati M D John Tew. Sa klinika na ito gamit ang pamamaraang ito Mahigit 3 libong pasyente ang naoperahan. Ang mga magagandang resulta ay nakuha sa 93% ng mga pasyente. Ang mga pagbabalik ng sakit sa loob ng 15 taon ay naobserbahan sa 25% ng mga pasyente. Ang mga pagbabalik ng sakit sa unang 5 taon ay sinusunod sa 15% ng mga pasyente, bago ang 10 taon - sa 7%, at mula 10 hanggang 15 taon - sa 3% ng mga pasyente. Mayroong direktang kaugnayan sa pagitan ng kalubhaan ng hypalgesia pagkatapos ng percutaneous rhizotomy at ang dalas ng mga relapses ng sakit at dysesthesia. Kapag ang banayad na hypalgesia ay nakamit pagkatapos ng operasyon at naobserbahan sa loob ng 3 taon, ang dalas ng pag-ulit ng sakit ay umabot sa 60%, habang ang dysesthesia ay sinusunod sa 7% ng mga pasyente. Kapag ang matinding hypalgesia ay nakamit at ang mga pasyente ay sinusunod sa loob ng 15 taon, ang dalas ng pag-ulit ng sakit ay 25%, ang posibilidad ng dysesthesia ay tumaas sa 15%. Kapag ang kumpletong analgesia ay nakuha pagkatapos ng percutaneous rhizotomy at ang mga pasyente ay naobserbahan sa loob ng 15 taon, ang rate ng pag-ulit ng sakit ay sinusunod sa 20% ng mga kaso, at ang bilang ng mga dysesthesia ay tumaas sa 36%. Kaya, ang pinaka-kanais-nais na opsyon ay ang pangalawang opsyon - pagkamit ng binibigkas na hypalgesia.

Sa kasamaang palad, ang mga pasyente na may mga advanced na anyo ng NTN ay madalas na pinapapasok sa mga departamento ng neurosurgical, kabilang ang pagkatapos ng maraming mapanirang pamamaraan. Ito ay walang alinlangan na nagpapalala sa pagganap na resulta ng mga interbensyon sa neurosurgical at sa ilang mga kaso ay nangangailangan ng kumplikado at mas mapanganib na mga operasyon sa antas ng central nervous system [Ogleznev K.Ya., Grigoryan Yu.A., 1990].

Mga kalamangan ng CVSR: kawalan ng dugo, bilis at kaligtasan ng interbensyon, lokal na kawalan ng pakiramdam bilang isang analgesic at, sa wakas, isang mataas na porsyento positibong resulta. Ang FSHR ng Gasserian ganglion para sa NTN at cluster headache ay isang napaka-epektibo at ligtas na paraan ng surgical intervention.

Kurso at pagbabala. Ang mga exacerbations ng sakit ay kadalasang nangyayari sa tagsibol at taglagas. Sa kawalan ng mga relapses, ang pagbabala ay kanais-nais.

Pamantayan ng pangangalagang medikal para sa mga pasyente na may trigeminal neuralgia, clonic hemifacial spasm

MINISTRY NG HEALTH AT SOCIAL DEVELOPMENT NG RUSSIAN FEDERATION

SA PAGPAPATIBAY NG PAMANTAYAN NG MEDICAL CARE PARA SA MGA PASYENTE NA MAY TRIGEMINAL NEURALGIA, CLONIC HEMIFACIAL SPAS

Alinsunod sa Art. 40 Mga Batayan ng batas ng Russian Federation sa proteksyon ng kalusugan ng mga mamamayan na may petsang Hulyo 22, 1993 N 5487-1 (Gazette ng Congress of People's Deputies ng Russian Federation at ang Supreme Council of the Russian Federation, 1993, N 33, Art. 1318; Koleksyon ng Lehislasyon ng Russian Federation, 2003, N 2 , Art. 167; 2004, N 35, Art. 3607; 2005, N 10, Art. 763) Iniuutos ko:

1. Aprubahan ang nakalakip na pamantayan ng pangangalagang medikal para sa mga pasyenteng may trigeminal neuralgia at clonic hemifacial spasm.

2. Irekomenda sa mga pinuno ng pederal na dalubhasang institusyong medikal na gamitin ang pamantayan ng pangangalagang medikal para sa mga pasyenteng may trigeminal neuralgia at clonic hemifacial spasm kapag nagbibigay ng mahal (high-tech) na pangangalagang medikal.

napetsahan noong Mayo 26, 2006 N 402

PAMANTAYAN NG MEDICAL CARE PARA SA MGA PASYENTE NA MAY TRIGEMINAL NEURALGIA, CLONIC HEMIFACIAL SPAS

1. Modelo ng pasyente:

Nosological form: Trigeminal neuralgia; clonic hemifacial spasm

RCHR (Republican Center for Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan)
Bersyon: Mga klinikal na protocol ng Ministry of Health ng Republika ng Kazakhstan - 2014

Trigeminal neuralgia (G50.0)

Neurosurgery

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Expert Council ng Republican State Enterprise sa Republican Exhibition Center "Republican Center for Healthcare Development"

Ministry of Health at Social Development ng Republika ng Kazakhstan

I. PANIMULANG BAHAGI:

Pangalan ng protocol: Trigeminal neuralgia

Protocol code: H-NS 10-2 (5)

ICD code:

G50.0 Trigeminal neuralgia

Mga pagdadaglat na ginamit sa protocol:

presyon ng dugo

ALT alanine aminotransferase

AST aspartate aminotransferase

HIV human immunodeficiency virus

CT computed tomography

MRI magnetic resonance imaging

NTN trigeminal neuralgia

ESR erythrocyte sedimentation rate

ECG electrocardiography

Petsa ng pagbuo ng protocol: taong 2014.

Mga gumagamit ng protocol: Mga neurosurgeon

Pag-uuri

Klinikal na pag-uuri
Mayroong trigeminal neuralgia type 1 (acute, shooting, tulad ng electric shock, paroxysmal pain) at trigeminal neuralgia type 2 (aching, throbbing, burning, constant pain>50%).

Mga diagnostic

II. MGA PAMAMARAAN, PAMAMARAAN AT PAMAMARAAN PARA SA DIAGNOSIS AT PAGGAgamot

Listahan ng mga basic at karagdagang diagnostic measures

Basic (mandatory) diagnostic na pagsusuri na isinagawa sa isang outpatient na batayan:

MRI ng utak;

Mga karagdagang diagnostic na pagsusuri na isinagawa sa isang outpatient na batayan:

CT scan ng utak;

Ang pinakamababang listahan ng mga pagsusuri na dapat isagawa kapag nagre-refer para sa nakaplanong pagpapaospital:

Pangkalahatang pagsusuri ng dugo;

Micro correction;

Pagsusuri ng biochemical dugo;

Coagulogram

ELISA para sa mga marker ng hepatitis B at C;

HIV ELISA

Pangkalahatang pagsusuri ng ihi;

Pagpapasiya ng pangkat ng dugo;

Pagpapasiya ng Rh factor;

Fluorography ng mga organo ng dibdib;

Ang mga pangunahing (mandatory) na pagsusuri sa diagnostic na isinasagawa sa antas ng ospital:

Pagpapasiya ng pangkat ng dugo;

Pagpapasiya ng Rh factor;

Ang mga karagdagang pagsusuri sa diagnostic ay isinasagawa sa antas ng ospital:

Angiography;
. pangkalahatang pagsusuri ng dugo (6 na mga parameter: pulang selula ng dugo, hemoglobin, leukocytes, platelet, ESR, hematocrit).

Ang mga hakbang sa diagnostic na isinasagawa sa yugto ng emerhensiya: hindi.

Pamantayan sa diagnostic
Ang magnetic resonance imaging ng utak ay isinasagawa upang matukoy ang etiology ng trigeminal neuralgia.

Mga reklamo at anamnesis
Mga reklamo:
Ang mga paroxysmal na pag-atake ng sakit sa lugar ng innervation ng isa o higit pang mga sanga ng trigeminal nerve.

Anamnesis:

Dati ay nagdusa ng traumatikong pinsala sa utak;

Mga carious na ngipin;

Dati ay nagdusa ng herpetic infection (neurotropic infection).

Eksaminasyong pisikal:

Mga paroxysmal na pag-atake ng pananakit sa mukha o noo, na tumatagal mula sa ilang segundo hanggang 2 minuto.

Ang pananakit ay may mga sumusunod na katangian (hindi bababa sa 4):

Na-localize sa rehiyon ng isa o higit pang mga sanga ng trigeminal nerve;
Nangyayari ito bigla, acutely, at nadarama sa anyo ng isang nasusunog na pandamdam o ang pagpasa ng isang electric current;
Binibigkas intensity;
Maaaring tawagan mula sa mga trigger zone, pati na rin kapag kumakain, nagsasalita, naghuhugas ng iyong mukha, nagsipilyo ng iyong ngipin, atbp.;
Wala sa panahon ng interictal;

Walang neurological deficit;

Ang stereotypical na katangian ng pag-atake ng sakit sa bawat pasyente;

Pagbubukod ng iba pang mga sanhi ng sakit sa panahon ng pagsusuri;

Pananaliksik sa laboratoryo
Walang mga tiyak na pagbabago sa mga parameter ng laboratoryo para sa trigeminal neuralgia.

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa mga espesyalista:

Konsultasyon sa isang therapist - sa pagkakaroon ng somatic patolohiya;

Konsultasyon sa isang cardiologist - kung may mga pagbabago sa ECG;

Konsultasyon sa isang dentista - para sa layunin ng kalinisan ng oral cavity.

Differential diagnosis

Differential diagnosis

Talahanayan 1. Paghahambing ng mga palatandaan ng trigeminal neuralgia sa mga sintomas ng iba pang mga sakit

Sintomas	Trigeminal neuralgia	Pulpitis	Pananakit ng temporomandibular	Sakit sa neuropathic trigeminal	Paroxysmal hemicrania
karakter	Pamamaril, saksak, matalas, parang electric shock	Matalim, masakit, tumitibok	Mapurol, masakit, minsan matalim	Sumasakit, tumitibok	Pulsating, pagbabarena, stabbing
Lugar/Pamamahagi	Innervation zone ng trigeminal nerve	Sa paligid ng mga ngipin, intraoral	Preauricular, bumababa sa ibabang panga, temporal na rehiyon, postauricular o leeg	Sa paligid ng mga ngipin o sa isang lugar ng dental trauma/operasyon o sa isang lugar ng facial trauma	Orbit temporal na rehiyon
Intensity	Katamtaman hanggang malakas	Mababa hanggang katamtaman	Mula mahina hanggang malakas	Katamtaman	Malakas
Tagal	Refractory period 1-60 s	Maikli ngunit walang refractory period	Non-refractory, tumatagal ng ilang oras, karamihan ay tuloy-tuloy, ay maaaring episodic	Patuloy, sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pinsala	Episode 2-30 min
Periodicity	Mabilis na pagsisimula at pagtigil, mga panahon ng kumpletong pagpapatawad mula linggo hanggang buwan	Mahigit sa 6 na buwan ay hindi malamang	May posibilidad na lumaki nang dahan-dahan at unti-unting bumababa, na tumatagal ng maraming taon	Tuloy-tuloy	1-40 araw, maaaring may mga panahon ng kumpletong pagpapatawad
Nakakapukaw ng mga kadahilanan	Banayad na pagpindot, hindi nociceptive	Mainit/malamig na pagkakadikit sa ngipin	Ang mga ngipin ay clenching, matagal na nginunguyang, hikab	Banayad na hawakan	Wala
Mga salik na nagpapababa ng sakit	Pagpapanatili ng pahinga, mga gamot	Huwag kumain sa may sakit na bahagi	Magpahinga, limitado ang pagbukas ng bibig	Huwag hawakan	Indomethacin
Mga salik na nauugnay sa sakit	Binabawasan ng lokal na pampamanhid ang sakit, matinding depresyon at pagbaba ng timbang	Bulok na ngipin, nakalantad na dentin	Sakit ng kalamnan sa kabilang panig, limitado ang pagbubukas, pag-click kapag binubuksan ang bibig nang malawak	Kasaysayan ng paggamot sa ngipin o trauma, maaaring pagkawala ng sensitivity, allodynia kasama ng sakit, ang lokal na anesthetic ay nagpapagaan ng sakit	Maaaring may likas na migraine

Paggamot sa ibang bansa

Magpagamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Kumuha ng payo sa medikal na turismo

Paggamot

Mga taktika sa paggamot

Paggamot na hindi gamot:
Ang diyeta sa kawalan ng magkakatulad na patolohiya ay naaayon sa edad at mga pangangailangan ng katawan.

Paggamot sa droga

Ang paggamot sa droga ay ibinibigay sa isang outpatient na batayan

Carbamazepine 200 mg, ang dosis at dalas ay depende sa dalas at intensity ng pananakit ng mukha, pasalita.

Pregabalin 50-300 mg, ang dosis at dalas ay depende sa dalas at intensity ng pananakit ng mukha, pasalita.

Paggamot sa gamot na ibinibigay sa antas ng inpatient

Antibiotic prophylaxis: Cefazolin 2 g, intravenously, 1 oras bago ang paghiwa.

Postoperative analgesic therapy: NSAIDs o opioids.

Postoperative antiemetic therapy (metoclopramide, ondansetron), intravenously o intramuscularly, ayon sa mga indikasyon sa isang dosis na tukoy sa edad.

Gastroprotectors sa postoperative period sa therapeutic dosages ayon sa mga indikasyon (omeprazole, famotidine).

Listahan ng mga mahahalagang gamot(nagkakaroon ng 100% na posibilidad ng aplikasyon):

analgesics;

Mga antibiotic.

Listahan ng mga karagdagang gamot(mas mababa sa 100% na pagkakataon ng aplikasyon):

Fentanyl 0.05 mg/ml (0.005% - 2 ml), amp

Povidone-iodine 1 l, bote

Chlorhexidine 0.05% - 100 ml, bote

Tramadol 100 mg (5% - 2ml) amp

Morphine 10 mg/ml (1%-1 ml), amp

Vancomycin 1 g, bote

Aluminum oxide, magnesium oxide - 170 ml, oral suspension, bote

Ondansetron, 2mg/ml - 4 ml, amp

Metoclopramide 5mg/ml - 2 ml, amp

Omeprazole 20 mg, tab

Famotidine 20 mg, lyophilized powder vial para sa iniksyon

Enalapril 1.25 mg/ml - 1 ml, amp

Clopidogrel 75 mg, tab

Acetylsalicylic acid 100 mg, tab

Valsartan 160 mg, tab

Amlodipine 10 mg, tab

Ketorolac 10 mg/ml, amp

Paggamot sa gamot na ibinigay sa yugto ng emerhensiya: hindi.

Iba pang paggamot

Iba pang mga uri ng paggamot na ibinibigay sa isang outpatient na batayan:
Pagbara ng mga nerve exit point.

Iba pang mga uri ng paggamot na ibinibigay sa antas ng ospital: radiosurgery (Gamma Knife).

Iba pang mga uri ng paggamot na ibinigay sa yugto ng emerhensiya: Hindi ibinigay.

Interbensyon sa kirurhiko

Ibinigay ang interbensyon ng kirurhiko batay sa outpatient: Hindi isinagawa.

Ibinigay ang interbensyon sa kirurhiko sa isang setting ng inpatient
Mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot ng trigeminal neuralgia:

Microvascular decompression;

Percutaneous selective radiofrequency thermocoagulation;

Sakit	ICD-10	Pangalan serbisyong medikal	Operation code ayon sa ICD-9
Trigeminal neuralgia	G50.0	Radiofrequency thermal pagkasira ng trigeminal nerve (percutaneous)	04.20 Pagkasira ng cranial at peripheral nerves
Trigeminal neuralgia	G50.0	Microsurgical microvascular decompression ng trigeminal nerve	04.41 Decompression ng trigeminal nerve root

Mga aksyon sa pag-iwas:

Limitasyon ng aktibidad ng psychophysical;

Sapat na nutrisyon at normalisasyon ng ritmo ng pagtulog at pagpupuyat;

Iwasan ang hypothermia at overheating (pagbisita sa isang paliguan o sauna ay kontraindikado);

Iwasan ang pagpukaw ng mga kadahilanan para sa pagbuo ng mga paroxysms ng sakit (malamig, mainit na pagkain, atbp.)

Mga gamot (aktibong sangkap) na ginagamit sa paggamot

Mga pangkat ng mga gamot ayon sa ATC na ginagamit sa paggamot

Pag-ospital

Mga indikasyon para sa ospital

Mga indikasyon para sa nakaplanong ospital:

Paroxysmal o pare-pareho ang sakit sa lugar ng trigeminal nerve, na nakakatugon sa pamantayan para sa trigeminal neuralgia.

Mga indikasyon para sa emergency na ospital: wala.

Impormasyon

Mga mapagkukunan at literatura

Mga minuto ng pagpupulong ng Expert Council ng RCHR ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan, 2014
1. 1. Barker FG II, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD: Ang pangmatagalang resulta ng microvascular decompression para sa trigeminal neuralgia//N Engl J Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 1077–1083. 2. Burchiel KJ: Isang bagong klasipikasyon para sa pananakit ng mukha//Neurosurgery. – 2003. – Vol. 53. – P. 1164–1167. 3. DynaMed https://dynamed.ebscohost.com/. 4. Eller JL, Raslan AM, Burchiel KJ: Trigeminal neuralgia: Depinisyon at pag-uuri // Neurosurg Focus 18 (5): E3, 2005: 1-3. 5. Komite ng Pag-uuri ng Sakit ng Ulo ng International Headache Society. Klasipikasyon at diagnostic na pamantayan para sa mga sakit sa ulo, cranial neuralgia, at pananakit ng mukha. Cephalalgia 1988;8 Suppl 7:1-96. 6. Pinagsanib na Komite sa Pormularyo. Pambansang Pormularyo ng Britanya. ed. London: BMJ Group at Pharmaceutical Press. 7. Kanpolat Y, SavasA, BekarA, Berk C. Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy para sa paggamot ng idiopathic trigeminal neuralgia; 25-taong karanasan sa 1600 mga pasyente. Neurosurgery 2001; 48: 524-534. 8. Mclaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, Subach BR, Comey CH, Resnick DK Microvascular decompression ng cranial nerves: mga aral na natutunan pagkatapos ng 4400 na operasyon//J Neurosurg. – 1999. – Vol. 90. – P. 1–8. 9. Miller JP, Magill ST, Acar F, Burchiel KJ: Mga hula ng pangmatagalang tagumpay pagkatapos ng microvascular decompression para sa trigeminal neuralgia // J Neurosurg. – 2009. – Vol 110. – P. 620–626. 10. Yoon KB, Wiles JR, Miles JB, Nurmikko TJ. Pangmatagalang kinalabasan ng percutaneous thermocoagulation para sa trigeminal neuralgia. Anesthesia 1999; 54: 798-808. 11. Listahan ng Modelo ng WHO ng Mga Mahahalagang Gamot http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html. 12. Wiffen P. J., McQuay H. J., Moore R. A. Carbamazepine para sa talamak at talamak na pananakit. CochraneDatabaseSyst. Sinabi ni Rev. 2005. Vol. 3: CD005451. 13. Zakrzewska JM, McMillan R: Trigeminal neuralgia: ang diagnosis at pamamahala ng masakit at hindi gaanong naiintindihan na pananakit ng mukha//Postgrad Med J 2011; 87:410-416. 14. UpToDate mga pinagmumulan ng pagsusuri sa klinikal na ebidensya https://uptodate.com/. 15. "Pamantayang para sa pag-aayos ng probisyon ng medikal na rehabilitasyon sa populasyon ng Republika ng Kazakhstan" na may petsang Disyembre 27, 2013, No. 759.
- Kapag nagpapagamot sa sarili, maaari kang maging sanhi hindi na maibabalik na pinsala sa iyong kalusugan.
- Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Guide" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang harapang konsultasyon sa isang doktor. Tiyaking makipag-ugnayan mga institusyong medikal kung mayroon kang anumang mga sakit o sintomas na bumabagabag sa iyo.
- Ang pagpili ng mga gamot at ang kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang espesyalista. Ang isang doktor lamang ang maaaring magreseta ng tamang gamot at dosis nito, na isinasaalang-alang ang sakit at kondisyon ng katawan ng pasyente.
- Ang website ng MedElement at mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Direktoryo ng Therapist" ay eksklusibong impormasyon at reference na mapagkukunan. Ang impormasyong naka-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin upang hindi awtorisadong baguhin ang mga order ng doktor.
- Ang mga editor ng MedElement ay walang pananagutan para sa anumang personal na pinsala o pinsala sa ari-arian na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.

Intercostal neuralgia pamantayan ng diagnosis at paggamot. Intercostal neuralgia Standard na paggamot para sa intercostal neuralgia

Transcript

Trigeminal neuralgia

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Pag-uuri

Mga diagnostic

Differential diagnosis

Kumuha ng paggamot at suriin ang iyong kalusugan sa ibang bansa: Korea, Turkey, Israel, Germany, Spain, USA, China at iba pang mga bansa

Pumili ng dayuhang klinika.

Libreng konsultasyon sa paggamot sa ibang bansa! 8 747 094 08 08

Paggamot

Mga prinsipyo ng paggamot at pamamahala ng mga pasyente na may trigeminal neuralgia

Tungkol sa artikulo

Pamantayan ng pangangalagang medikal para sa mga pasyente na may trigeminal neuralgia, clonic hemifacial spasm

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Pag-uuri

Mga diagnostic

Differential diagnosis

Magpagamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Paggamot

Mga gamot (aktibong sangkap) na ginagamit sa paggamot

Mga pangkat ng mga gamot ayon sa ATC na ginagamit sa paggamot

Pag-ospital

Impormasyon

Mga mapagkukunan at literatura

Naka-attach na mga file

Pansin!