През последните 20 години в отделението по неонатална хирургия са лекувани повече от 15 хиляди пациенти, повече от 40% от които са деца с дефекти в развитието.
За този период са извършени 6 хиляди хирургични интервенции.
Хирургията на новородените се отличава от другите области на детската хирургия по това, че само усъвършенстването на оперативната техника не води до подобряване на резултатите от лечението, които са пряко свързани с задълбочен анализ на първоначалния фон при приемане на пациента в клиниката. Най-ранният и труден за оцеляване е ранният период на адаптация (първите 5 дни от живота). Ето защо въвеждането на изследвания на физиологията и патологията на периода на адаптация в хирургическата клиника е изключително важно.
Диагностично-лечебните програми непрекъснато се въвеждат и усъвършенстват в практиката на отделението.
Ендоскопското изследване даде възможност да се изследва патологията на горните секции на ново ниво храносмилателен тракт. FEGDS даде възможност да се изследват в детайли заболяванията на хранопровода при новородени.
През последните 5 години са наблюдавани над 200 деца със сложна урологична патология, 138 урологични
През последните 5 години са наблюдавани над 290 деца със сложна урологична патология и са извършени 138 урологични операции. Разработен е ясен диагностичен алгоритъм в зависимост от възрастта и състоянието на пациента. До момента са извършени над 60 операции за аноректални дефекти при деца под 3-месечна възраст. Подобряването на резултатите от лечението се основава на прякото взаимодействие на всички служби и специалисти на болницата на етапите на диагностика, анестезиологична поддръжка и интензивно лечение на оперирани деца.
служители
Началник на отдел
Детски хирург
ШУМИХИН Василий Сергеевич
Детски хирург
Кандидат на медицинските науки, лекар от най-висока категория
ЛЕВИЦКАЯ Марина Владимировна
Детски хирург
Доктор на медицинските науки, лекар от най-висока категория
Доцент, катедра по детска хирургия, Руски национален изследователски медицински университет на името на. Н. И. Пирогова
Началник на отделението по вродени малформации, Изследователски институт по хирургична патология и критични състояния на децата
МОКРУШИНА Олга Генадиевна
ГУРСКАЯ Александра Сергеевна
Детски хирург
ЩАПОВ Николай Федорович
Детски хирург
Структура на патологията
Вродена чревна непроходимост
Дуоденална обструкция
Атрезия на тънкото и дебелото черво
Мекониумилеус
Мекониум перитонит
Малротация
Синдром на Лед
Волвулус на мезентериума
Аноректални дефекти
Анална атрезия
Клоака
Болест на Hirschsprung
екстрофия
Пикочен мехур
Клоака
Дефекти на предната коремна стена
Омфалоцеле
Гастрошизис
Синдром на Prune-Belly
Плачещ пъп
Фистула на пъпа
Пъпна гъбичка (гранулом)
Омфалит
Диафрагмална херния
Ингвинална херния
Стеноза на пилора
Новообразувания
Кисти на корема
Дефекти на отделителната система
Хидронефроза
Везикоуретерален рефлукс
Нерефлуксиращ мегауретер
Уретероцеле
Инфравезикална обструкция
Кистозни бъбречни заболявания
Гнойно-възпалителни заболявания
Некротизиращ ентероколит
Остеомиелит
Абсцес
флегмон
Парапроктит
Еризипел
Чревни стоми
Скъпи родители. На тази страница лекарите от отделението по неонатална хирургия не отговарят на вашите въпроси. |
Детската хирургия е хирургия на новородени (Баиров Г. А.) АНЕСТЕЗИЯ В НЕОНАТОЛОГИЯТА Шмаков Алексей Николаевич 2011 г.
ТРАВМА клетъчна смърт и унищожаване ПРОТУПЕН ЗАГУБА НА КРЪВ АТР дефицит БОЛКА TNF, цитокини, ейкозаноиди ШОК хистамин, брадикинин хипералгезия глюконеогенеза ПОЛ (P, U) възпаление хиповолемия катехоламини MODS
ИНТРОПЕРАТИВНА ПРЕВЕНЦИЯ НА ХИРУРГИЧНА АГРЕСИЯ Хирургични мерки Анестетични мерки Хирургична травма Превантивна атараксия и аналгезия. Адекватна интраоперативна анестезия и аналгезия. Ограничаване на активността на симпатиковата нервна система. Оптимален избор на обема на интервенцията и хирургичния подход. Подобряване на хирургичните техники. Атравматични инструменти и шевни материали. Подмяна на достъпа от разреза ендоскопска хирургия. Технически условия на операционната: без прозорци; температура > +26°C; стенно отопление; отопление на масата; инфрачервено лъчение, насочено към раната. Подобряване на хирургическата техника (намаляване на времето за операция). Навременно изрязване или блокиране на източници на кървене. Внимателна хирургична хемостаза. Студена топлоизолация на цялата кожа с изключение на операционната зона (фолио с отразяващ слой); отопление респираторни газове; термовлагоспестяващ филтър пред ендотрахеалната тръба; нормална вентилация; затопляне на инфузионни и трансфузионни разтвори до 37-38°C. Хиповолемия Предоперативна подготовка за инфузия. Адекватно интраоперативно заместване на загубите на вода и електролит.
ТЕМПЕРАТУРЕН РЕЖИМ В ОПЕРАЦИОННАТА мониториране на температурата (централна температура - в ректума или в долната трета на хранопровода) повишена температура в операционната > 260 затопляне шапка и чорапи термоизолиращо фолио хирургическо водоустойчиво бельо загряване на дихателната смес загряващи разтвори за промивни кухини загряване инфузия среда транспортиране на детето в инкубатор Рандомизирано проучване в САЩ в 15 центъра на ефектите от терапевтичната хипотермия върху новородени след тежка асфиксия. N=208. 1 група - 102. Хипотермия 72 часа (централна t=33.5°C). 77 оцеляват, 25 умират (24%). 2 група - 106. 67 оцеляват, 39 умират (37%). От оцелелите инвалидност: в група 1 - 35 (44%), в група 2 - 44 (62%). . NB! Разликата в смъртността е статистически незначима: χ²=3, 127; P=0.077 Разликата в уврежданията е значима: χ²=5.125; P = 0, 024. Средно имаше 13, 8 участници на център (6 в група 1).
КОМПОНЕНТИ НА ОБЩИЯ ОТГОВОР НА БОЛКАТА: ПЕРЦЕПТИВНИ (сензорно-дискриминативни): позиция, величина, пространствено-времеви характеристики на болковия стимул. МОТИВАЦИОННИ: емоционално - афективни (отдръпване или агресия); вегетативен; мотор. КОГНИТИВНИ (оценъчни): внимание; безпокойство; опит; памет.
СИСТЕМИ НА ЦНС РЕЛЕЙНО ДЕЙСТВИЕ (неврон от втори ред) + - + интерневрон + ноцицептор ВХОДНА ТЕОРИЯ НА БОЛКАТА - малък немиелинизиран голям миелинизиран + ноцицептор (според Yamada T., Alpers D. H. e. a., 1995)
стимул AMPA (алфа-амино-3 хидрокси-5 метил-4 изоксазол-пропионова киселина) Повишена чувствителност на ноцицепторите към увреждащи стимули Сигнална болка Първична сенсибилизация на релейните неврони Вторична сенсибилизация на релейните неврони NMDA (N-метил-D-аспартат) Дезадаптивна болка стимул
Хистамин Цитокини Простаноиди Левкотриени Пурини КАТЕХОЛАМИНИ ГЛУТАМАТ АСПАРАТ БРАДИКИНИН Мембранна фосфолипаза „C“ Елиминиране на волтаж-зависимия „Mg 2+“ блок + NMDA Цитоплазмен Ca 2+ ХИПЕРАЛГЕЗИЯ Стресът от раждането и нуждата от брадикинин за изправяне на алвеолите на белите дробове намаляват прага на болката и повишават риска от хипералгезия при новородени, особено недоносени бебета, поне до 3 дни от извънматочния живот.
Характеристики на функционирането на системата за възприемане на болка при новородени нисък праг на болка дългосрочна реакция на болка припокриване на рецепторни полета по-широки рецепторни полета незряла система за низходящ контрол на болката
НАРКОЗНО СЪСТОЯНИЕ Седативи-хипнотици: барбитурати бензодиазепини пропофол етомидат стероиди Седация, амнезия Аналгезия, загуба на чувствителност към болка Активиране на GABA рецептори, Cl канали, инхибиране на неврони Инхибиране на глутаматни рецептори Кетамин Аналгетици: опиоиди α 2 -агонисти Пресинаптично инхибиране на Ca канали, акт ивация на K -каналите ЕДИНЕН МЕХАНИЗЪМ Инхалационни анестетици Увреждане на вътреклетъчната Ca 2+ регулация
КРИТЕРИИ ЗА ГОТОВНОСТ НА ДЕЦАТА ЗА ОПЕРАЦИЯ Клинични и функционални хематологични Бяло петно≤ 3 s K+ (плазма) 3,5 -7,0 (3 -5,5) mmol/l Диуреза ≥ 0,5 ml/kg h Na+ (плазма) 140 -157 mmol/l SBP по възраст (за новородени ≥ 40 mm Hg) Ca 2+ 0,8 -1,5 mmol/l Допамин ≤ 10 mcg/kg min Гликемия (0 h) най-малко 2,2 mmol/l Адекватна инфузия Гликемия (72 h) не по-малко от 2,8 mmol/l (4 -8 mmol/l) Ултразвук: липса на хемодинамично значими шънтове Хемоглобин: не по-малко от 130 (90) и не повече от 220 (150) g/l
ОЦЕНКА НА ОПЕРАТИВНИЯ И АНЕСТЕТИЧНИЯ РИСК (Balagin V.M. et al., 1987) I. Основни фактори оценка на състоянието оценка на възрастта оценка на травмата Задоволителен. 1 4 -15 l 1 Малка 1 Умерена 2 1 -3 g 2 Умерена 2 Тежка 3 3 -11 месеца 3 Силна 3 Изключително тежка 4
ОЦЕНКА НА ОПЕРАТИВНИЯ И АНЕСТЕТИЧНИЯ РИСК (Balagin V.M. et al., 1987) II. Допълнителни фактори, повишаващи риска с 1 точка (за всеки фактор) Индикации за спешни случаикъм операция Наличност съпътстващи заболяванияСпециални условия (неадаптирани помещения и др.) Операции, усложняващи анестезията (затруднен достъп до главата, редки операционни позиции, смяна на позиции) III. ОЦЕНКА НА ОПЕРАЦИОННИЯ АНЕСТЕЗИЧЕН РИСК Незначителен Умерен Среден Значителен Изключително 3 точки 4 -5 точки 6 -7 точки 8 -10 точки > 10 точки
СРОКОВЕ ЗА ПРЕДОПЕРАТИВНА ПОДГОТОВКА (според Mikhelson V.A., Zhirkova Yu.V.) на заболяването продължителност на гастрошизиса 1 -5 часа омфалоцеле 6 -48 часа висока чревна непроходимост 22 -72 часа ниска чревна непроходимост 4 -30 часа диафрагмална херния 20 -120 часа атрезия на хранопровода 10 -30 часа перитонит 2 -4 часа или повече цепнатина на устната и небцето планова хирургия уретеро/хидронефроза, мултикистозен бъбрек 5 -14 дни екстрофия на пикочния мехур 24 -48 часа стеноза на пилора 24 -96 часа
ПРИНЦИПИ НА ПРЕДОПЕРАТИВНАТА ПОДГОТОВКА ЦЕЛ: ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ХИРУРГИЧНА АГРЕСИЯ. ПРЕВЕНЦИЯ НА РЕПЕРФУЗИОННА ПАТОЛОГИЯ Инфузия Рехидратация, поддържане на обем, VER Преливане Възстановяване на еритрон; субсидиране на антитромбин III Фармакотерапия Поддържане на сърдечния дебит, седация Респираторна терапия Стабилизиране на вентилацията и оксигенация ПСИХОТЕРАПИЯ Атараксия; внушение; разсейващи процедури
ПРЕДОПЕРАЦИОННО ГЛАДУВАНЕ ПРОДЪЛЖИТЕЛНОТО ГЛАДУВАНЕ НЕ ГАРАНТИРА ИЗПРАЗВАНЕ НА СТОМАХА, НЕ НАМАЛЯВА РИСКА ОТ АСПИРАЦИЯ, ТОЛЕРИРА СЕ ЛОШО ОТ ДЕТЕТО. Н; Остатъчният стомашен обем намалява Храненето се спира преди операция Бистри течности 2 часа преди Кърма 4 часа преди адаптирано мляко 6 часа преди
КОМПОНЕНТИ НА АНЕСТЕЗИЯТА (Mikhelson V.A., 2001) ИЗКЛЮЧВАНЕ НА СЪЗНАНИЕТО АМНЕЗИЯ АНАЛГЕЗИЯ НЕВРОВЕГЕТАТИВНА ЗАЩИТА МИОРЕЛАКСАЦИЯ ПОДДЪРЖАНЕ НА АДЕКВАТЕН ГАЗОВ ОБМЕН ПОДДЪРЖАНЕ НА АДЕКВАТНО КРЪВООБРАЩЕНИЕ ПОДДЪРЖАНЕ НА АДЕКВАТЕН МЕТАБОЛИЗЪМ МОНИТОРИНГ ВИТАЛ ФУНКЦИИ
ЕФЕКТ НА ИНХАЛАЦИОННИТЕ АНЕСТЕТИЦИ ВЪРХУ ХЕМОДИНАМИКАТА (Fiedler S.O., 2007) Параметри Сърдечен дебит Сърдечна честота Кръвно налягане Ударен обем Контрактител на миокарда Общо съдово съпротивление Белодробно съдово съпротивление Коронарен кръвен поток Церебрален кръвен поток Мускулен кръвен поток Ниво на катехоламини Изофлуран 0 ++/0 --* - * -0 + + + 0 Севофлуран 0 0 --** -0 + + + 0 Халотан -* 0 -* -* ---* 0 0 0 +++ 0 N 2 O + + 0 -* 0 + 0 0 (* зависи от дозата; ** зависи от високата доза; + увеличение; - намаляване; 0 няма ефект). анестетик 0 -28 дни МАК-50 (%) 1 -6 мес. 6-11 месеца 1 -2 години > 2 години халотан 0,87 1,2 1,98 0,97 0,87 изофлуран 1,6 1,87 1,8 1,6 1,15 севофлуран 3,1 3,2 2,8 2, 5 2, 49
ВЛИЯНИЕ НА АНЕСТЕТИКИТЕ ВЪРХУ МОЗЪЧНИЯ МЕТАБОЛИЗЪМ И ВЪТРЕЧЕРЕПНОТО НАЛЯГАНЕ (според Serov V.N. et al., 2002) Лекарства Метаболитни нужди на мозъка Церебрален кръвен поток Интракраниален кръвен обем ICP Халотан -- +++ ++ ++ Енфлуран -- ++ ++ ++ Изофлуран --- + ++ + Десфлуран --- + ? ++ Севофлуран --- + ? ++ Азотен оксид - + ± + Барбитурати ---- -- --- Етомидат --- -- Пропофол ---- -- -- Бензодиазепини -- ? - - Кетамин ± ++ ++ ++ Опиати ± ± Лидокаин -- ? ----
НЕИНХАЛАЦИОННИ АНЕСТЕТИЦИ БАРБИТУРАТИ. Доза за насищане 2 -5 mg/kg за 10 минути; поддържаща инфузия 1,52 mg/kg∙h. Токсичността е по-висока и продължителността е по-дълга, отколкото в други възрасти: висока пропускливост на ВВВ; забавено чернодробно елиминиране. МИДАЗОЛАМ (0,2 -0,5 mg/kg). При новородени се отделя много по-бавно, а при кърмачета по-бързо, отколкото при възрастни (T 1/2: новородени 8 часа, кърмачета 90 минути) КЕТАМИН (1-2 mg/kg във вената). При новородени елиминирането на кетамин е бавно поради незрялостта на метаболитните процеси в черния дроб. ПРОПОФОЛ. Не се препоръчва продължителна инфузия (сърдечна недостатъчност с PROPOPOL фатална, риск от пневмония). При кърмачета са необходими високи дози (3-5 mg/kg). Под 2-годишна възраст по-често се появяват брадикардия и артериална хипотония. В Русия FENTANYL е разрешен от 3 години живот, във Великобритания - от 29 дни живот. Болуси за насищане 10 -15 mcg/kg (според някои източници до FENTANYL 30 mcg/kg!). Поддържаща инфузия 1 -4 mcg/kg∙h. Дървеният сандък е по-рядък, отколкото при възрастните. Кумулация на ефекта (недостатъчна моноаминооксидазна активност на черния дроб на новородени). РЕМИФЕНТАНИЛ. За индукция 0.5 -1.0 mcg/kg∙min за 30 -60 s; за поддържане 0,1 РЕМИФЕНТАНИЛ 0,5 mcg/kg∙мин. Действието е по-кратко и по-стабилно от фентанил. Не изисква моноаминооксидазно окисление (разрушава се от плазмените естерази). Лекарство по избор за новородени. Не е регистриран в Русия.
Някои ефекти на неинхалационни анестетици (според V. A. Mikhelson, Yu. V. Zhirkova, 2007) лекарство дишане хемодинамика ЦНС дозозависима депресия слаба депресия дозозависимо намаляване на ICP тиопентал депресия депресия ↓BP намалява ICP кетамин депресия стимулиране на кръвното налягане HR повишава ICP диазепам мидазолам дозозависима депресия слаба депресия дозозависимо намаляване на ICP Propofol дозозависима депресия депресия ↓BP ↓HR намалява ICP GHB
Оборудване за КАУДАЛНА АНЕСТЕЗИЯ: игла 23 G с ъгъл на заточване 45 -60 и дължина 2,5 см (риск от пункция на 0 0 хрущялни структури на сакрума и проникване в таза), спринцовка, стерилна пелена и ръкавици, анестетичен разтвор максимум допустима доза лидокаин 5 mg/kg, бупивакаин 2 mg/kg обем локален анестетик при новородени 1 ml/kg, при малки деца 0,5 ml/kg адреналин не се използва до 2-годишна възраст. Опиоидните аналгетици не се препоръчват поради риск от забавена респираторна депресия. катетър 22 -24 G t и постоянна инфузия на анестетик (бупивакаин 0,2 -0,4 mg/kg/час) позволява удължаване на анестезията и постоперативна аналгезия.
КАПАТНА АНЕСТЕЗИЯ легнало положение на лявата страна с колене до гърдите, сакралният канал се пунктира през сакрокоцигеалната мембрана, покриваща hiatus sacralis, на нивото на рогата на сакралната кост, първо иглата се вкарва перпендикулярно на сакрокоцигеалната мембрана , след пункция на кожата и подкожната мастна тъкан, посоката на иглата се променя с 300 -400 и се движи в краниална посока усещането за „загуба на съпротивление” след пункция на сакрокоцигеалната мембрана - идентифициране на епидуралното пространство, след това иглата е напреднал още 2-3 мм, прави се аспирационен тест. упойката трябва да се приложи лесно без съпротива за 60 -90 секунди (0, 0230, 033 ml/sec) детето се полага по гръб с повдигната глава
Операция при спинална анестезия при новородено. Из доклада на Л. Качко (25.09.2006 г., Москва). На децата медицински център"Шнайдер", Тел Авивски университет, Израел.
ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА КОЛИЧЕСТВОТО НА ИНТРОПЕРАТИВНАТА КРЪВОЗАГУБА D(l)=CBV(Htn – Hta)/Htn или D(l)=CBV(Hbn – Hba)/Hbn Където: CBV – нормален обем на циркулираща кръв; Htn – нормален хематокрит; Hta – реален хематокрит; Hbn – нормален хемоглобин; Hba – реален хемоглобин; D – количество кръвозагуба. ПЛАНИРАНА ИНТРАОПЕРАТИВНА КРЪВОЗАГУБА: D(ml)=2 BCC(Hta – Htmin)/(Hta+Htmin), където D е обемът на допустимата кръвозагуба; Hta – действителен хематокрит преди операцията; Htmin е минимално допустимият хематокрит. Планираната скорост на инфузия е 4 ml/kg∙h от момента на лишаване от храна
ПРИНЦИПИ НА ОБЩАТА АНЕСТЕЗИЯ 1. Превантивна аналгезия 2. Задължителна седация и аналгезия по време на манипулации (катетеризация, пункция) 3. Предотвратяване на вагусни рефлекси (атропин 0,02 mg/kg) 4. С TVA, поддържаща инфузия на анестетика 5. При инхалационна анестезия, дебит на свеж газ не по-малък от 2 l/min 6. Основна инфузия 4 ml/kg∙h 7. Изчислете предварително допустимото понижение на хематокрита 8. Fi. О 2≤ 0,6; Sp. O 2 92 -95% 9. НЕ ДОПУСКАЙТЕ БРАДИКАРДИЯ ПО-МАЛКА ОТ 110 min-1 10. Не бързайте с екстубацията!
СТАНДАРТИ ЗА ОБЩА АНЕСТЕЗИЯ 1. Задължително потискане на вагусните рефлекси (атропин, метацин) 2. Започване на анестезия преди постъпване в операционната 3. При TVA задължителна поддържаща инфузия на анестетика след въвеждащия болус ИЗПОЛЗВАНИ РЕЖИМИ 1. Мононаркоза с промедол : (атропин 0,01 -0,02 mg/kg) - 0,5 mg/kg – интубация – 1,5 mg/kg – поддържаща инфузия 1,5 -2 mg/kg∙h (30 min) – 11,5 mg/kg∙h (30 min) – след това 0,7 -1 mg/kg∙h. 2. Кетаминова анестезия: унитиол 5 mg/kg – дормикум 0,5 mg/kg – кетамин 2 mg/kg IV (7-10 mg/kg IM). 3. TBA: атропин 0,01 -0,02 mg/kg - дормикум 0,3 -0,5 mg/kg - интубация - фентанил 10 -20 mcg/kg - поддържаща инфузия на фентанил 4 -6 mcg/kg∙h 4 Севофлуран: бърза индукция (8% ); поддържане на анестезия 2 -3% с приток на свеж газ 2 l/min; фентанил 5 -8 mcg/kg (поддържаща 2 -4 mcg/kg∙h). Адюванти: даларгин (20 -30 mcg/kg∙h); клонидин (2 μg/kg преди индукция). Защита от стрес; намаляване на OPS; потенциране на аналгезия (намаляване на консумацията на опиати с 30-40%).
НЮАНСИ НА АНЕСТЕЗИЯТА ПРИ НОВОРОДЕНИ Няма показания за употребата на азотен оксид! Няма съпътстваща вентилация. Въздушни капани. Дифузия в затворени кухини. Пневмоторакс, пневмоперитонеум, pneumatosis intestinalis и др. Повишен PVR. Повишена белодробна хипертония; намаляване на предварителното натоварване; нисък сърдечен дебит. УПОТРЕБАТА НА СУКЦИНИЛХОЛИН Е ЗАБРАНЕНА. РЕЛАКСАНТ ИЗБОР – ROCURONIUM BROMIDE=ESMERON) 0,6 -0,9 MG/KG, за бързо отпускане 1 -1,2 mg/kg
ВСИЧКИ НОВОРОДЕНИ ПОД ОПЕРАЦИЯ – СЛЕДЕНЕ НА НАЛЯГАНЕТО В СТОМАХА! 5-12 см вода. Изкуство. 1 см вода Изкуство. =0,735 mm. rt. Изкуство. или 1 мм. rt. st = 1,36 см вод. Изкуство. 1 см вода Изкуство. ≈1 м. Бар
ГАСТРОШИЗИС (ЛАПАРОШИЗИС) Предоперативна подготовка: колкото по-кратко, толкова по-добре! 1. Интубация със спонтанно дишане. Прехвърляне към механична вентилация. Поддържане на седация. 2. Надеждно затопляне и овлажняване на дефекта. 3. Съдов достъп (горна празна вена). Инфузия: вода + натрий + глюкоза. Приблизителен състав за дете с тегло 2,5 kg: Глюкоза 40% -62,5 ml (4 g/kg); Калиев хлорид 7,5% -8 ml (1 mmol/5 g глюкоза); Магнезиев сулфат 25% -1 ml; Калциев хлорид 10% - 1,3 мл Квинтасол към обем: 4 мл х 2,5 кг х 24 часа = 240 мл. Висок риск от инфекция, хипотермия, ексикоз Риск респираторни нарушенияслед потапяне на червата/черния дроб в коремната кухина (необходима е корекция на вентилацията, по-добре ръчна вентилация!) Необходима е добра мускулна релаксация Временна лепенка за дефекта коремна стенас налягане в стомаха >20 mm. rt. Изкуство. Притискане на долна куха вена - подуване на краката Monitoring Sp. O 2 на горните и долните крайници
OMPHALOCELE 1. При липса на обструкция или волвулус, не изисква интензивни грижи и не изисква спешна операция. 2. Консервативно лечение: иригация на ембрионалните мембрани с разтвори на танин 1-5% или калиев пермангамат 1-5% с цел коагулация на мембраните. Постепенно адаптиране на размера на коремната кухина към обема на органите, които трябва да бъдат преместени. 3. Особености на операцията: -висок риск от кръвозагуба; -висок риск от сраствания. Други компоненти на тактиката на операцията и управлението са същите като при лапарошиза.
ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ Риск от задушаване при асфиксия. При спешни операциисмъртност 45 -55%. Преди операция позицията на Фаулер е поне +45°! Сонда за декомпресия. Парентерално хранене. Препоръчително е операцията да се отложи за 24-48 часа до хемодинамично стабилизиране, Sp. O 2, CBS, диуреза 1 -2 ml/kg∙h Показани: HF механична вентилация, инхалация на азотен оксид Транспортиране до операционната зала след адаптиране към вентилатора и тестове за трансфер Висок риск артериална хипотонияи респираторни нарушения по време на операция (корекция на механичната вентилация и дозата на адренергичните агонисти) В случай на внезапна хипоксемия, хиперкапния, пневмоторакс е най-вероятно.Често се налага продължителна механична вентилация след операцията
ОСТРА ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ Спешни показания за операция при нискостепенна обструкция. Предоперативна подготовка за декомпресия при висока обструкция Висок риск от аспирация: назогастрална сонда и аспирационна евакуация Големи загуби на течност чрез секвестрация при ниска чревна обструкция Големи интраоперативни загуби на течност Висок риск от кървене Висок риск от сепсис и полиорганна недостатъчност Интраоперативна йеюнална интубация с тънка захранваща сонда При перитонит епидуралната анестезия е противопоказана
АТРЕЗИЯ НА ХРАНОВОДА Най-простата диагноза: стомашно сондиране веднага след раждането Долна фистула - 80%; отгоре – 13%; без фистула – 7%. Трудности с трахеалната интубация (риск от интубация на трахеоезофагеална фистула) Индукция: инхалация или интравенозно, мускулен релаксант, трахеална интубация, изоставяне на интубация в съзнание (?). Вентилация с ниско инспираторно налягане и PEEP (изпускане през фистулата в стомаха) Периодът от интубацията до началото на операцията трябва да бъде минимален, след лигиране на фистулата вентилацията се нормализира. Висок риск от хиповентилация поради компресия на покриващия бял дроб (спиране на операцията, високочестотна вентилация). По правило след операцията се извършва продължителна механична вентилация. (по В. А. Михелсон, Ю. В. Жиркова, 2007 г.)
ДЕТСКАТА ОПЕРАЦИЯ НЕ Е ТОЛКОВА МЕДИЦИНСКИ, А ЕТИЧЕН ПРОБЛЕМ ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ ЗА ОПЕРАЦИЯ (ОТКАЗ ОТ ОПЕРАЦИЯ): в първата седмица след раждането поведението на майката, като единствен законен представител на новороденото, рядко е адекватно! ТРЯБВА ЛИ ЕДИН АНЕСТЕЗИОЛОГ ДА ПОЛУЧИ СЪГЛАСИЕ ЗА ОПРЕДЕЛЕНИ ВИДОВЕ ОБЕЗУБОЛЯВАЩИ ЛЕКАРСТВА ПРИ КЪРМАЧКИ? ЕВТАНАЗИЯ ЛИ Е ОТКАЗЪТ ОТ ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА НОВОРОДЕНО С КОНСОЛИДИРАНА МАЛФОРМАЦИЯ В РАЗВИТИЕТО НА ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА? !
ДЕТСКА ХИРУРГИЯ- клон на хирургията, който изучава вродени и постнатални дефекти при деца, придобити заболявания и наранявания, чието лечение изисква хирургическа интервенция или други методи за корекция в хирургични институции.
Задачите на детската хирургия са изучаването на патогенезата на заболяванията, разработването на принципи и методи за тяхната диагностика и хирургично лечение въз основа на физиологичните и анатомо-топографските характеристики на растящото тяло на детето в различни периоди от живота му, педиатрична пропедевтика. и общи хирургични принципи. Г. хирургия, подобно на хирургията за възрастни, включва редица раздели (коремна, гръдна, сърдечно-съдова хирургия, травматология, ортопедия, урология, неврохирургия и др.); Нейна самостоятелна глава е неонаталната хирургия. D. x. тясно свързана с генетиката, ембриологията, нормалното и патологичното, физиологията, фармакологията, биохимията, педиатрията, обща хирургия, анестезиология, акушерство, радиология и др.
Методи за изследване в D. x. (рентгенови, инструментални, биохимични, електрофизиологични, патоморфология и др.) имат отличителни черти, поради възрастта, състоянието на пациента и характера на патологията. За разлика от възрастните, диагностицирането на хирургични заболявания при деца, особено в неонаталния период, ранна детска възраст и през първите години от живота, представлява сериозни затруднения поради ограничените възможности за активно участие на пациента в проучването на анамнезата и обективното изследване, както и като техния малък размер анатомични структури. Преобладаване общи симптомизаболявания над местните увеличава необходимостта от използване на обективни методи за изследване, които съдържат най-информативни показатели и са придружени от минимална травма. Принципите на хирургичното лечение на деца непрекъснато се усъвършенстват (извършване на по-голямата част от операциите и болезнените манипулации под анестезия, адекватно компенсиране на загубата на кръв, предотвратяване на дехидратация и свръххидратация, нежно боравене с тъканите по време на хирургични интервенции и др.) . Необходимо е също така да се вземат предвид редица фактори - възможността за увреждане на растящи и развиващи се структури, високи репаративни способности на тъканите и бързо изчерпване на компенсаторните механизми, намалена резистентност към инфекции, растеж и диференциация на органи и системи.
През 19 век Хирургичните грижи за деца се предоставят в болници за възрастни или в детски терапевтични отделения. Първите руски ръководства по хирургия (I. F. Буш, 1807), оперативна хирургия (X. X. Salomon, 1840) и педиатрия (S. F. Khotovitsky, 1847) съдържат глави, посветени на описанието на редица хирургични заболявания при деца и методи за тяхното лечение. Въпреки активното участие на общите хирурзи в осигуряването хирургични грижидеца, водещи местни педиатри - Н. А. Толски, Н. Ф. Филатов, К. А. Раухфус - се изказаха за необходимостта от откриване на хирургични отделения в детските болници.
В Париж първото педиатрично хирургично отделение е организирано в средата на 19 век. в педиатрична болница. В Англия през 60-те години. 19 век Излизат одобрените от Лондонския медицински център "Лекции по детска хирургия" (A. W. Johnson) на Джонсън. за-вом, монография „Хирургично лечение на заболявания на бебета и деца“, написана от Т. Холмс, които са сред първите учебни помагаласпоред D. x. в Европа. През 1909 г. е публикуван първият „Учебник по детски хирургични заболявания“ в САЩ, написан от S. W. Kelley.
В нашата страна първото отделение по детска хирургия е открито в Санкт Петербург през 1869 г. в детска болница по инициатива на известния педиатър К. А. Раухфус. В Москва през 1876 г. във Владимирската болница (сега болница И. В. Русаков) е открит отдел по детска хирургия; през 1897 г. - в софийската болница (сега болница "Н. Ф. Филатов") и през 1903 г. - в болницата "Морозов" (сега Детска клиника, болница № 1). Общо преди Великата октомврийска социалистическа революция в Русия имаше 15 педиатрични хирургични отделения в 10 града. През 1910-1919г Първото вътрешно ръководство по детска хирургия от Д. Е. Горохов „Детска хирургия, избрани глави“ е публикувано в 4 тома.
След Великата октомврийска социалистическа революция започва нов етап в развитието на химическото инженерство. Разкриват се специализирани отделения по травматология, ортопедия и изгаряния за деца. През 1922 г. в Петроград, в Съветския клиничен институт, за усъвършенстване на лекарите е организирана катедрата по Д. Химия, която до 1927 г. се ръководи от Ф. К. Вебер, а по-късно от Н. В. Шварц. Открива се клиника по детска ортопедия и хирургия в Научно-практическия институт за защита на майчинството и детството, ръководен от Р. Р. Вреден от 1925 до 1934 г., който има голям принос за развитието и изучаването на много въпроси в хирургията на опорно-двигателния апарат при деца .
В Москва през 20-те години. център на D. x. Имаше отделение по детска хирургия в 1-ва детска клиника, болница, ръководена от Т. П. Краснобаев. Неговите най-близки помощници бяха С. Д. Терновски и А. Н. Рябинкин. В този отдел бяха разработени въпроси за организиране на педиатрична хирургична служба, лечение на стеноза на пилора, апендицит, хематогенен остеомиелит и плеврален емпием. Проблемът с лечението на костно-ставната туберкулоза при деца заема голямо място в произведенията на Т. П. Краснобаев. За монографията си за остеоартикуларната туберкулоза (1950) Т. П. Краснобаев е удостоен с Държавна награда.
През 1931 г. във 2-ри MMI е организиран отделът на D. x., който е ръководен от К. Д. Есипов от 1931 до 1934 г., след това от В. П. Вознесенски до 1941 г. От 1943 до 1960 г. този отдел се ръководи от С. Д. Терновски, който създава школа от домашни педиатрични хирурзи. С. Д. Терновски и неговите ученици разработиха най-належащите проблеми на детската хирургия: проблеми на спешната и гнойна хирургия, ортопедия, гръдна хирургия, хирургия на хранопровода, анестезиология. За първи път в страната в тази клиника се организира център за новородена хирургия. Учениците на С. Д. Терновски - М. В. Волков, С. Я. Долецки, Л. А. Ворохобов, В. М. Державин, Е. А. Степанов, А. Г. Пугачов, Н. И. Кондрашин и други продължават да разработват проблемите на това училище. От 1966 г. катедрата се ръководи от Ю. Ф. Исаков.
В Ленинград отделът на D. x. педиатричен институт, организиран от R. R. Vreden, от 1959 г. ръководен от G. A. Bairov. Персоналът на това отделение се занимава с проблемите на хирургията на хранопровода, малформациите на новородените, урологията, чревната непроходимост и анестезиологията при деца.
Основна роля в обучението на специалисти по Д. х. принадлежи към отделите на D. x. институт за усъвършенстване на лекари. В Москва такъв отдел е организиран в CIU през 1956 г. (В. А. Кружков). От 1959 г. този отдел се ръководи от С. Я. Долецки. Отделението работи успешно по проблемите на неонаталната хирургия, гръдната хирургия, урологията, травматологията и хепатологията.
Текущо състояние на D. x. се характеризира с продължаваща специализация и развитие на различни раздели (неонатална хирургия, белодробна хирургия, хирургия на сърцето и големите съдове, урология, проктология и др.). Изследванията на патофизиологията получиха голямо развитие. проблеми - защита на детето от хирургична травма, коригиране на хомеостазата в пред- и следоперативния период, разработване на набор от патогенетични, диагностични и терапевтични проблеми, свързани с хирургичната инфекция. Решаването на тези проблеми изисква комплексни изследвания” с участието на биохимици, физиолози, анестезиолози, имунолози и др.
В следвоенните години D. x. получи по-нататъшно развитие във връзка с качествено нови условия, които неизмеримо разшириха неговите възможности (модерна интратрахеална анестезия с изкуствена вентилациябелите дробове, широкото въвеждане в клиниката, прилагането на антибиотици, което допринесе за напредъка на детската гръдна хирургия). В белодробната хирургия е натрупан богат опит в анатомичните резекции и е разработен щадящ, икономичен принцип.
Разработени са показания и техники за хирургични интервенции за дефекти в развитието (вродени кисти, вроден локализиран емфизем, секвестрация и др.), Остри гнойни процеси (стафилококова деструкция, бронхиектазии). Голям принос в развитието на този проблем има П. А. Куприянов, А. П. Колесов, С. Д. Терновски, В. И. Гераскин, С. Я. Долецки, С. Л. Либов, А. Г. Пугачов, Е. А. Степанов, М. Н. Степанова и др. Принципно нови методи на лечение се разработват, например, изолирано отстраняване на засегнатите бронхи (оставящи паренхим и съдове) за бронхиектазии, изкуствено запечатване на бронхиалната система чрез временно запушване на засегнатите бронхи за пиопневмоторакс и пневмоторакс. Безспорните постижения на следвоенния период включват хирургия на вродени сърдечни дефекти при деца; началото му у нас е положено от А. Н. Бакулев, Е. Н. Мешалкин, В. И. Бураковски. Успешно се извършва хирургична корекция на вродени сърдечни дефекти и големи съдове при ранни деца (В. И. Францев, Я. В. Волколаков и др.). Напредък има и в езофагеалната хирургия.
Разработени са и успешно се прилагат методи за хирургична корекция при вродени малформации - атрезия на хранопровода, ахалазия, вродена стеноза, малформации, придружени от гастроезофагеален рефлукс (G. A. Bairov, Yu. F. Isakov, E. A. Stepanov и др.) . Въпросите за създаване на изкуствен хранопровод са широко проучени, като най-широко се използва ретростернална пластика на хранопровода от дебелото черво; Разработени са въпроси за диагностика и хирургично лечение на тумори и медиастинални кисти.
В областта на коремната хирургия са проведени редица изследвания за лечение на перитонит, корекция на малформации на стомашно-чревния тракт. тракт в * неонаталния период (с вродена чревна непроходимост), малформации на жлъчните пътища и др.
Разработени и въведени в практиката са нови методи за хирургична интервенция при вродени и придобити чернодробни заболявания при деца - хрон, хепатит, портална хипертония, чернодробни увреждания (В. Г. Акопян).
В детската урология, реконструктивната и пластична операциявърху уретерите, пикочния мехур, уретрата. Въвежда се методът на хемодиализата при остри и хронични случаи. бъбречна недостатъчност.
Проблемите на хирургичната корекция на дефекти в половото развитие привличат голямо внимание.
Големи участъци от D. x. са детска травматология и ортопедия. Домашните хирурзи са проучили и разработили подробно принципите на репозиция на фрактури при деца и индикации за тяхното хирургично лечение. Подобрена е диагностиката и тактиката за лечение на деца с тежка черепно-мозъчна травма. Разработени са нови методи за консервативно и хирургично лечение вродена дислокациябедро, pectus excavatum, тортиколис, плоскостъпие, малформации на ръцете, диагностика и лечение костни туморипри деца (С. Д. Терновски, Н. Г. Дамиер, М. В. Волков, А. П. Биезин, Н. И. Кондрашин, М. В. Громов и др.).
Един от основните в D. x. е проблемът с гнойната хирургична инфекция. Научно-изследователската и организационно-практическата дейност се развива в три основни направления: въздействие върху макроорганизма, върху инфекциозния агент и гнойното огнище.
Подобряването на организацията на хирургичните грижи за деца, диагностичните методи, използването на методи за инфузионна терапия и корекция на хомеостазата, използването на съвременни антибиотици и подобряването на хирургичните техники допринесоха за значително подобряване на резултатите от лечението на деца с остър апендицит и перитонит, особено в млада възраст, с остър хематогенен остеомиелит, остри гнойни белодробни заболявания и плеврата. Gnoto-biol предоставя нови възможности за защита и лечение на пациенти от инфекции. методи (местна изолация на гнотобиол, абактериална хирургия, обща изолация), използвани за първи път в СССР в клиниката по детска хирургия на 2-ри MMI.
Голям принос за развитието на D. x. принос от чуждестранни учени: в САЩ - Грос (R. Gross), Потс (W. Potts), Суенсън (O. Swenson); в Швейцария - Ковчег (М. Гроб); в Германия - Оберниедермайер (A. Oberniedermayer); в ГДР - Майснер (F. Meissner); в Англия - Браун (J. J. Brown), Никсън (N. Nixon), О’Донъл (W. O’Donnell), Уайт (M. White), Денисън (W. Dennison); във Франция - Февър (M. Fevre), Дюамел (V. Duhamel); в Чехословакия - Ташовски (В. Тасовский); в НРБ - Д. Арнаудов; в Полша - Косаковски (I. Kossakowski) и др.
Нивото на развитие на съвременния D. x. е от голямо значение за практикуването на медицината и здравеопазването. Проучване и внедряване в медицината. практиката на методи за ранна корекция на дефекти в развитието, извършване на хирургични интервенции при деца от всяка възраст, определяне на оптималното време и условия за операции са задачи от първостепенно значение.
Опитът, натрупан от D. x., се използва за решаване на редица други медицински проблеми. проблеми, по-специално при лечението на спешни състояния, които не са свързани с хирургична патология.
Успехите на съвременния D. x. до голяма степен се дължат на развитието на методи за облекчаване на болката по време на операция и в следоперативния период, принципи и методи на интензивно лечение, въпроси за корекция и поддържане на основните жизнени функции.Перспективите за неговото развитие са свързани с изучаването на възможностите за използване съвременни постижения(използване на лазерна и ултразвукова енергия, ниски температури, хипербарна кислородна терапия, екстракорпорално пречистване на кръвта с помощта на сорбенти), развитие на проблемите на феталната хирургия, трансплантацията на органи и по-нататъчно развитиепринципи на абактериалната хирургия.
В нашата страна са създадени изследователски институции, в които целенасочено се разработват актуални проблеми на детската хирургия: изследователски институти по педиатрия и детска хирургия M3 на RSFSR, отдели по детска хирургия в Научноизследователския институт по педиатрия на Академията на медицинските науки на СССР, Московски регионален изследователски клиничен институт тези към тях М. Ф. Владимирски и в педиатричните изследователски институти на редица съюзни републики (Грузинска ССР, Киргизска ССР и др.).
В редица изследователски институти на Академията на медицинските науки на СССР и Министерството на здравеопазването на СССР има специализирани отделения по детска сърдечна хирургия и пулмология.
През 1973 г. на базата на катедрата по детска хирургия на 2-ри ММИ е създаден Всесъюзният център по детска хирургия, анестезиология и реаниматология.
D. x. представени в различни международни и национални организации. Създадени са и функционират Британската, Тихоокеанската и Американската асоциации на детските хирурзи, които включват учени и специалисти от много страни. В СССР от 1965 г. е организирана секция на детските хирурзи на Всесъюзното дружество на хирурзите. През 1952 г. в Московското, а през 1958 г. в Ленинградското научно дружество на хирурзите е създадена секция от детски хирурзи. В редица социалистически страни (ГДР, Народна република Беларус, Чехословакия) са създадени секции и асоциации на детските хирурзи.
Специални списания за D. x. публикувани във Франция, Италия, Германия, съвместно в Англия и САЩ. В нашата страна научни трудовеспоред D. x. публикувани в списанията „Хирургия“, „Бюлетин по хирургия“, „Клинична хирургия“, „Педиатрия“, „Въпроси на майчиното и детското здраве“, „Анестезиология и реаниматология“ и други периодични издания.
Въпроси D. x. са широко обсъждани на множество международни и регионални форуми. В СССР през 1965, 1969, 1974, 1976 г. Проведени са всесъюзни конференции на детски хирурзи. Ежегодно се провеждат всесъюзни симпозиуми по актуални въпроси на химическата медицина.
Преподаване на D. x. в СССР се провежда в мед. Институт по педиатрия и лечение. ф-тах. Специализацията се осъществява по система на субординация и стаж. Усъвършенстването на лекарите се извършва в отделите и курсовете по детска хирургия в институтите за усъвършенстване на лекарите.
Общо в страната има 73 отделения и курсове по детска хирургия. in-tah, in-tah на подобряване на лекарите и un-tah.
Библиография:Баиров Г. А. Спешна хирургия на новородени, Л., 1963, библиогр.; за n, Спешна хирургия за деца, L., 1973; BiezinA. П. Детска хирургия, М., 1964, библиогр.; Вознесенски В. П. Спешна хирургия на деца, М., 1944; На децата гръдна хирургия, изд. В. И. Стручкова и А. Г. Пугачева, М., 1975, библиогр.; Димитров и др. Детска хирургия, прев. от български, С., 1960; Долецки С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детска хирургия, части 1-2, М., 1970; Долецки С. Я. и Никифорова Н. П. Развитие на детската хирургия за 50 години, Хирургия, № 10, стр. 88, 1967; Долецки С. Я., Гаврюшов В. В. и АкопянВ. G. Хирургия на новородени, М., 1976, библиогр.; Многотомно ръководство по педиатрия, изд. Ю. Ф. Домбровская, т. 9, М., 1964; Ternovsky S. D. Хирургия на детството, М., 1959; Shvarts N.V. Хирургия на детството, M.-L., 1937; Арнаудов Д., Луканов А. и Величкова Д. Остар хирургически вкоренен в детството, С., 1961, библиогр.; G r около b M. Lehrbuch der Kinderchirurgie, Stuttgart, 1957; Gross R. E. Хирургията на ранна детска и детска възраст, Philadelphia-L., 1958; Lehrbuch der Chirurgie und Orthopadie des Kindesalters, hrsg. v. A. Oberniedermayr, Bd 1-3, B., 1959; Meissner F. Kinderchirurgie Erkran-kungen, Bd 1, Lpz., 1965; N i x o n H. H. a. O’D o n n e 1 1 B. Основите на детската хирургия, L., 1966; Детска хирургия, изд. от W. T. Mustard, v. 1-2, Чикаго, 1969; Детска хирургия, изд. от О. Суенсън, Ню Йорк, 1969 г.; Рикъм П. П. а. Johnston G. H. Неонатална хирургия, L., 1970; Vereanu D. Chirurgie infantila $i ortopedie urgente, Bucu-re§ti, 1973.
В своето развитие минимално инвазивната хирургия при деца премина от адаптиране към педиатричната практика на операции, обичайни за възрастни, като например, до използването на лапароскопия и за процедури, които се срещат само в педиатричната хирургия, като реконструкция на атрезия на хранопровода и трахеоезофагеална фистула . Тази статия се фокусира върху педиатричните възможности за операции, които обикновено се извършват при възрастни, както и някои неонатални операции, извършвани от общи педиатрични хирурзи.
Децата имат специфични анатомо-физиологични особености, които е важно да се имат предвид при извършване на лапароскопски операции. При новородени и малки деца коремната стена е еластична и върхът на пикочния мехур е разположен интраперитонеално, което прави поставянето на троакари потенциално опасно. Повечето новородени и много деца имат пъпна херния, която може да осигури удобен достъп до коремната кухина и след операция хернията може да бъде възстановена. Черният дроб на новородено обикновено е пропорционално голям и дори малка травма може да доведе до обилно кървене, което е трудно да се спре. Всички лапароскопски портове при новородени трябва да бъдат разположени доста под нивото на ребрената дъга и трябва да се внимава особено при прибиране на черния дроб.
Предлагат се къси ендоскопски портове с диаметър 3,4 и 5 mm, както за еднократна, така и за многократна употреба. При деца често има нужда от инсталиране на портове далеч един от друг и в точки, които не съвпадат с точките на инсталиране на троакарите по време на операции при възрастни, за да се избегне „дуел“ на инструменти в малкото хирургично поле на детето. Много педиатрични операции се извършват чрез разрези в корема, а не през портове, с изключение на портове за камера или големи инструменти. Широк обхватоперации на стомашно-чревния тракт, жлъчните пътища, надбъбречните жлези, далака и органите пикочно-половата системаможе безопасно да се извърши без използване на портове, което значително спестява пари. Лапароскопските камери и енергийните източници за електрохирургия варират от 3 до 5 mm в диаметър, но ултразвуковите коагулатори обикновено са с диаметър най-малко 5 mm, а ендоскопският стаплер изисква инсталирането на 10 mm порт. Размерът на тези инструменти понякога ограничава минималната инвазивност, която може да бъде постигната при новородени.
При деца обикновено се засилват механичните и физиологичните ефекти на пневмоперитонеума, инсуфлацията на плевралната кухина и вентилацията на единия бял дроб. В състояние на пневмоперитонеум децата абсорбират пропорционално повече въглероден диоксид от възрастните, а абсорбцията и отделянето на въглероден диоксид зависят от възрастта. По време на инсуфлация при лапароскопски операции при новородени се наблюдава намаляване на системната кръвно налягане, което обикновено може да се коригира чрез увеличаване на инфузията на течности, но увеличението на максималната концентрация на CO 2 в края на дишането често не може да се върне към нормалното чрез увеличаване на вентилацията, така че се поддържа до завършване на операцията. При новородени с незрялост или дисфункция на сърдечно-съдовата системаособено повишен риск от развитие странични ефектипо време на продължителни периоди на инсуфлация и е необходимо внимателно наблюдение в периоперативния период. Пневмоперитонеумът причинява обратима анурия при почти всички новородени и олигурия при много деца и тези промени в отделянето на урина са независими от обема на интраоперативната инфузия. По този начин, при деца при поддържане на пневмоперитонеума инфузионна терапияне трябва да се фокусира строго върху обема на отделената урина. За щастие, еластичната коремна стена позволява много коремни операции да се извършват с инсуфлационно налягане от 5–10 mmHg, а много гръдни операции изобщо не изискват инсуфлация. Във всички случаи инсуфлационното налягане трябва да бъде ограничено, с максимално налягане от 12 mmHg. при кърмачета с тегло под 5 kg.
Много съвременни отворени операции имат приемливи козметични и отлични функционални резултати. Ползите от лапароскопските и торакоскопските операции при новородени и деца трябва да бъдат оценени спрямо съвременните критерии и трябва да се вземат предвид недостатъците на лапароскопските операции, които могат да отнемат повече време, да са по-скъпи и да доведат до нежелани физиологични ефекти. Тъй като технологията става все по-сложна и хирурзите стават по-опитни в извършването на лапароскопски процедури, много лапароскопски и торакоскопски процедури вероятно ще станат рутинни в детската хирургия.
Статията е изготвена и редактирана от: хирургЦап Н.А., Бисалиев Б.Н.
МОДЕРЕН ГЛЕД ЗА ГАСТРОШИЗИСА:
ОТ АНТЕНАТАЛНИЯ ПЕРИОД ДО РЕЗУЛТАТА ОТ ЛЕЧЕНИЕТО
(литературен преглед)
Катедра по детска хирургия, Уралска държавна медицинска академия, Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия, Екатеринбург
Цап Н.А., Бисалиев Б.Н.
СЪВРЕМЕННИЯТ ГЛЕД ЗА ГАСТРОШИЗИС: ОТ АНТЕНАТАЛНИЯ ПЕРИОД ОТ РЕЗУЛТАТА ОТ ЛЕЧЕНИЕТО (ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРА)
Статията представя аналитичен преглед на литературата за гастрошизиса. Обхванати са основните мнения на авторите относно ембриогенезата на дефектите в развитието, антенаталната диагностика и пренаталната тактика.
Подробно са разгледани съвременните методи за хирургично лечение на тази сложна вродена малформация. Предимствата и недостатъците на всеки метод на лечение, изборът на оптимален метод за коригиране на дефекта остават обект на дискусия в световната литература и днес. Сравнително нов минимално инвазивен метод за лечение на гастрошиза EDMR-No GA според A. Bianchi изисква допълнително проучване.
Ключови думи: гастрошизис, новородени, методи на лечение.
Направен е изчерпателен преглед на литературата по темата за gastroschi-sis, който е представен в тази статия. Очертани са вижданията на авторите за ембриогенезата на тази малформация, нейната диагностика и лечение в антенатален период. Подробно са разгледани методите за хирургическата му корекция.
Ключови думи: гастрошизис, новородени, хирургична корекция.
Релевантност на проблема
Гастрошизис (GS) е модерен международен термин, приет за обозначаване на вродена малформация (CD) под формата на параумбиликален дефект на предната коремна стена (AW), обикновено разположен вдясно от нормално оформена пъпна връв, с евентрация на коремните органи (АТ) при новородени. Разпространението на HS е ниско: 3-4 деца на 10 000 живородени; през последните две десетилетия се наблюдава тенденция към увеличаване на броя на децата с HS: от 1: 4000 до 1: 2900 новородени. През този период ХС преобладава над омфалоцеле в съотношение 2,5:1. Най-голям брой деца с раждане на ХС-
настъпват от юни до декември, дефектът е по-чест при момчетата - 1,6:1,0. Смъртността остава на високо ниво, като варира в зависимост от региона в диапазона от 6,5 до 45%. Значително намаление е постигнато във водещите световни центрове по детска хирургия: в САЩ и Западна Европасмъртността варира от 4 до 17%.
Идентифицирани са най-важните диференциални диагностични признаци, които позволяват да се разграничи този дефект от омфалоцеле: в случай на HS, дефектът на пъпния пръстен се намира извън пъпния пръстен, пъпната връв е оформена правилно, няма херниален сак. или някой от неговите остатъци, често образуваните органи са разположени във фиброзна обвивка
детска хирургия, анестезиология и реанимация
Омфалоцеле се характеризира с висока честота (54%) на комбинации с генетични заболявания и множество вродени аномалии, за разлика от HS, при който такива комбинации са отбелязани в 21% от случаите, представени от дефекти на чревната тръба - атрезия на тънките и дебелото черво, дивертикул на Мекел.
Етиология и ембриология
Причините за възникването на ХС все още не са изяснени. Изследвани са рискови фактори за развитие на ХС в плода: млада възраст на майките, облъчване на ембриона в предимплантационния стадий, недостатъчно количество хранителни вещества в диетата, особено дефицит на алфа-каротин, аминокиселини (глутатион), висока консумация на нитрозамини, прием през първия триместър на бременността лекарствени вещества(аспирин, ибупрофен, псевдоефедрин, фенилпропаноламин). Социалните рискови фактори също са важни: употребата на наркотици, особено от двамата родители, тютюнопушене, пиене на алкохол през първия триместър на бременността. Средната възраст на жените е 21,7 години, като голям процент (около 40%) са майките под 20 години.
Изследванията на нормални човешки фетуси предполагат, че ХС възниква рано в ембриогенезата, между 5 и 8 седмици. Ембриопатогенезата на GS се състои в локално нарушение на кръвния поток в областта на васкуларизацията на дясната пъпна вена или омфаломезентериалните артерии с инфаркт и лизис на ембрионални структури, които в бъдеще образуват PBS с неговото разкъсване и евентрация на средното черво в амнионната кухина.
Клиника. Гастрошизисът е толкова ясен и очевиден дефект, че диагностицирането му не представлява никакви затруднения. Клиничните прояви на HS включват евентрация на органите на PD и параумбиликален проходен дефект на PD, който се намира вдясно от нормално оформената пъпна връв и има диаметър от 1,5 до 4 cm. В изолирани случаи е описано лявостранно параумбиликално положение на дефекта. Ръбовете на дефекта имат ясни граници, а херниалният сак напълно отсъства, черният дроб винаги е в черния дроб и е анатомично оформен правилно. Евентрираните органи обикновено са представени от стомаха, тънките и дебелите черва.
Рядко може да се вентилира пикочният мехур, при момичетата - матката, фалопиевите тръби с яйчниците, при момчетата - тестисите, ако до раждането те не са слезли в скротума. Чревните бримки при ХС са разширени, атонични, инфилтрирани, покрити с дебел слой фибрин, понякога слети в конгломерат, малротирани. Обвивката или "кожата", покриваща червата, образувана в резултат на вътрематочен химичен перитонит, е възпалителна формация с колагенови отлагания, често съдържащи лубрикант и лануго.
Повечето автори отбелязват липсата на диференциация на тънки и дебели черва, които са разположени на общ мезентериум. дванадесетопръстникаразположени интраперитонеално, вдясно от горните мезентериални съдове. Коренът на мезентериума е доста тесен и неговата ширина приблизително съответства на диаметъра на дефекта на предната коремна стена. Има относително скъсяване на червата поради нагъване във фибринозната обвивка, тъй като тя се разтваря, тя се изправя. Според S.A. Караваева (1997), дължината на червата при деца с ХС е намалена спрямо нормата само с 20%.
Формирането на патологично недоразвита PD при дете с ХС е един от водещите признаци на този дефект. В експерименти по фетална хирургия е доказано, че обемът на кръвното налягане в ХС е 1,5-2 пъти по-малък от нормалния. Несъответствието между големия обем на евентираните органи и малкия обем на PD определя тежестта на синдрома на висцеро-абдоминална диспропорция (VAD), което позволява на E.V. Kartseva (2001) разграничава 3 форми на HS: тотална, субтотална и локална, които станаха основа за определяне на хирургическата тактика.
По този начин HS се характеризира с вътрематочно увреждане на евентираните органи (червата) и значително недоразвитие на BP, което формира VAD синдром, който е водещата пречка за безопасното поставяне на органите на правилното им място и затварянето на вроден дефект. на БП.
Антенатална диагностика и пренатална тактика. С въвеждането на ултразвуковия скрининг на бременните стана възможна диагностикаот-
детска хирургия, анестезиология и реанимация
PBS смъртни случаи в утробата. Според
Н.М. Салиху и др. (2002), чувствителността на ултразвука за HS достига 86% и зависи от гестационната възраст, положението на плода, размера на дефекта и броя на органите, разположени извън PD, а честотата на комбинираните аномалии достига 20%. В страни с добре организирана система за сонографско изследване на плода пренаталната диагностика на ХС достига 100%. М.А. Estetov (2001) доказва необходимостта от първи ултразвуков скрининг на 10-14 седмица от бременността и обосновава диференциално-диагностичните признаци на ХС и омфалоцеле. Пренаталната диагноза на HS се основава на:
1) откриване на образуване, което заема място в съседство с предната коремна стена;
2) липсата на ограничаваща мембрана в херниалните органи;
3) отделен ход на съдовете на пъпната връв, несвързани с херниалните органи;
4) непроменена зона на връзката на пъпната връв с PBS. Много информативен тест е да се определи нивото на алфа-фетопротеин (AFP) в майката, чието ниво е повишено в случаите на вродено злокачествено заболяване. Ранното откриване на вродени малформации на плода ви позволява да решите сложен набор от въпроси относно поддържането или прекъсването на бременността, правилното водене на бременността, раждането и обема хирургична интервенция. Тъй като HS рядко се комбинира с други аномалии в развитието - в 11,6% от случаите според T.K. Немилова (1998), почти винаги се препоръчва поддържане на бременност. В допълнение, пренаталната диагностика на HS позволява на жената да бъде насочена за раждане в специализиран център за перинатална патология, където е възможно оптимално да се подготви за раждането на дете и да извърши навременна корекция на дефекта.
Все още се обсъждат въпроси относно времето и метода на раждане при бременни жени, когато ХС се открие в плода. Редица автори твърдят, че колкото по-късно настъпва раждането, толкова по-изразени са патологичните промени в червата при продължително излагане на агресивна околоплодна течност. Повечето обаче не отбелязват намаляване на честотата на усложненията и намаляване на смъртността при ранно раждане чрез цезарово сечение. Колкото и да е странно, вагиналното раждане е по-малко травматично за децата с ХС.
Molepaar и D. Tilloe1 (1993) разработват тактики за водене на бременност и раждане. С бързо нарастване на полихидрамниона според ултразвуковите данни и патологични промениот страна на евентирани органи (дилатация на чревни бримки, повишен оток), е необходимо да се извърши преждевременно раждане чрез цезарово сечение или естествено на фона на стимулация. Ако по време на динамичното наблюдение на плода няма признаци на влошаване на състоянието му, тогава е препоръчително да се запази бременността и раждането трябва да се случи навреме и естествено. Пренатално заключение детски хирургвлияе върху перинаталното управление на плода с ХС, определя най-безопасното време и метод на раждане. По-често децата се раждат преждевременно, почти всички деца са диагностицирани с пренатално недохранване.
Лечение на гастрошизис
Предоперативна подготовка. Недоносеността и недохранването при деца с ХС показват необходимостта от спешно и безопасно транспортиране до специализирана хирургична болница (особено от отдалечени райони), спазване на стандарта за диагностика и лечение в пред- и следоперативния период, избор на адекватен метод на операция и подобряване на общите грижи за новородените. Комплексната терапия започва веднага след раждането и включва осигуряване на оптимален температурен режим, стомашна декомпресия, дихателна подкрепа и ефективно обезболяване. След стабилизиране на състоянието на детето в родилния дом, то се прехвърля в хирургическа болница за предоперативна подготовка. Преди транспортиране вентилираните органи трябва да бъдат защитени от външна средаза намаляване на загубата на топлина, дехидратацията и инфекцията. S.A. Караваева и др. Смята се, че е необходимо да се приложи суха памучно-марлева топлоизолираща превръзка върху разбитото черво. Широко разпространени са стерилните полимерни торбички, които се поставят върху увредените органи.
Транспортирането на новородени с ХС до етапа на специализирана хирургична помощ се извършва от лекари от реанимационния екип в санитарен транспорт, оборудван с мобилен
детска хирургия, анестезиология и реанимация
инкубатор (температура 37 °C и влажност близо до 100%), което осигурява поддръжка нормална температуратялото на бебето и ви позволява да избегнете метаболитни нарушения, метаболизъм на клетките и тъканите, прогресивна метаболитна ацидоза и кръвоизлив в веществото и вентрикулите на мозъка. Детето трябва да е в позиция на дясната страна. Големите загуби на течност и топлина от повърхността на евентираните органи изискват адекватна инфузионна терапия при пациенти с ХС и затоплянето им под източник на лъчиста топлина или в кувьоз.
Най-важният принцип на предоперативната подготовка е да се извърши максимално изпразване на стомашно-чревния тракт чрез декомпресия на стомаха чрез сонда и високо ниво на промиване на дебелото черво със смес от протеолитични и муколитични ензими или гастрографин. Декомпресията е необходима, за да се намали обемът на евентираното черво. предотвратяване на нарушения на кръвообращението, намаляване на риска от повръщане и аспирация. Ако има признаци на дихателна или сърдечна недостатъчност, детето се интубира и прехвърля на механична вентилация и се предписва инотропна терапия. Според показанията се извършва хемодилуция и попълване на кръвния обем (инфукол, албумин), обемът на инфузията е 70-90% от дневната физиологична нужда. Интравенозна инфузияизвършва се в съдовете на басейна на горната празна вена, тъй като изтичането от долната празна вена може да бъде нарушено по време на интервенцията. Новороденото се нуждае от ненаркотични аналгетици (аналгин, баралгин, трамал), антибиотици в дози, подходящи за възрастта, антихеморагични лекарства. Продължителността на предоперативната подготовка според различните автори може да бъде различна - от няколко часа до 3 дни, което зависи от степента на хомеостазните нарушения, наличието на съпътстващи вродени малформации и степента на недоносеност. IN предоперативен периодпаралелно провеждайте необходимите изследвания. Основните критерии за готовност на детето за операция са стабилизиране на централната и периферната хемодинамика, задоволителна микроциркулация, диуреза най-малко 1 ml / kg / h, премахване на хемоконцентрацията по отношение на хемоглобина и хематокрита. Ю.И. Кучеров (2004) предлага затваряне на PJ дефекта 3-4 часа след раждането при условия
родилен дом, което намалява риска от инфекция и хипотермия.
Съвременни методи
хирургично лечение на гастрошизис
Търсенето на най-оптималния подход в хирургичната корекция на ХС остава водещ проблем, успехът на лечението е свързан главно с VAD, при който потапянето на органи неизбежно води до интраабдоминално напрежение. Повишаване на налягането в BP над 20 cm воден стълб. Изкуство. причинява нарушения на белодробната вентилация, системната хемодинамика, бъбречния и мезентериалния кръвоток при новородени, на фона на които се развиват тежки усложненияи смъртта е възможна. В домашни клинична практикатова състояние се характеризира като синдром на високо интраабдоминално налягане (HIAP), в чужди страни като абдоминален компартмент синдром. За да се предотврати развитието на SVVD, редица автори препоръчват интраоперативно проследяване на промените във VD, когато вентилирани органи са потопени в PD. За да направят това, те използват методи за измерване на налягането в стомаха или пикочния мехур, оценявайки косвените признаци, показващи, че е превишено допустимото налягане: инспираторно налягане, амплитуда на тахограмата, насищане с кислород в долните крайници, степен на напрежение в коремните тъкани.
Класификационният подход към методите за хирургично лечение на HS включва разделянето им на 3 групи:
1. Първична радикална пластика на тазобедрената става:
1.1. традиционна отворена операционна зала;
1.2. Процедура на Bianchi (намаляване на евентирани органи в PD).
2. Забавена радикална реконструкция на тазобедрената става.
2.1. силопластика;
2.2. алопластика със синтетични и биологични материали.
3. Груба операция (първична кожна пластична хирургия с
вторична ликвидация на вентралната херния).
Изборът на метод на лечение зависи от степента на VAD, наличието или отсъствието на съпътстващи малформации на чревната тръба. Изводи относно досегашните най-разпространени методи на лечение (първична пластична хирургия или отложено използване на синтетичен материал)
детска хирургия, анестезиология и реанимация
остават спорни от известно време. В момента повечето хирурзи са отказали операцията на Грос поради големия брой усложнения. При съпътстваща вродена чревна обструкция се предпочита ентеро- или колостомия на ниво атрезия с пластика на ASP.
Редица автори смятат, че при използване на първична пластика на тазобедрената става, моторно-евакуационната функция на стомашно-чревния тракт се възстановява много по-бързо, продължителността на общото парентерално хранене и продължителността на лечението се намаляват. Въпреки това, когато VAD е тежък, възниква SIDS. За да избегнат това, някои автори използват ръчно разтягане на тазобедрената става, за да увеличат обема на тазобедрената става.
Ако фасциалното затваряне на дефекта е невъзможно, т.е. За зашиване на мускулния му апоневротичен ръб поради несъответствието между обемите на евентираните органи и ДП се използват различни синтетични и биологични пластири по време на първичната пластична хирургия. Синтетичните протези включват викрилна мрежа, покрита с колаген, материал Gore-Tex, фин мрежест лавсан с външен защитен слой от полиуретанова пяна (Sis-Pur-Derm). Необходимостта от последващо отстраняване на синтетични материали породи идеята за използване на биологични тъкани за пластична хирургия на лигаментната става: ксеноперикард, твърда мозъчна обвивка и тъкан от пъпна връв. Е.В. Карцева (2001) показа високата ефективност на лечението на деца с HS с помощта на ксеноперикардни пластини, което намали смъртността от 86% (преди 1995 г.) до 27% през следващите 5 години. На възраст 3-6 месеца, когато обемът на PD се увеличи достатъчно, е препоръчително да се премахнат ксеноперикардните пластини. А.Л. Меликов (2005) отбелязва задоволителни пластични резултати при използване на лиофилизирано твърдо вещество менинги. Въпреки всички положителни качества на биологичните материали, остава възможността за тяхното калциране и спонтанна дегенерация на колаген, които се основават на имунологичните процеси и характеристиките на метаболизма на тялото. За малки дефекти на пъпната връв тъканта на пъпната връв се използва като пластир.
През последните години интересът към техниките, които позволяват
постепенно потапяне на евентирани органи в BP, последвано от забавено радикално възстановяване на BP. За целта се използва силастична обвивка, като се зашива към ръбовете на фасциалния дефект и се зашиват краищата на самата обвивка така, че да се създаде екстраабдоминална торба или „силоз“ (от английски - кула, бункер). ), с постепенно намаляване на обема на торбата се постига репозиция на евентрацията. Други също се използват за силопластика. синтетични материали: Steridrape, Tegaderm, лавсан с фина мрежа, поливинилхлорид, полипропилен. Използват се и готови индустриално произведени силиконови пликове с вграден в отвора на плика еластично-еластичен пръстен, в чийто сляп срещуположен край има фиксиращо устройство, което предотвратява огъването на увредените органи при потапяне. Форс-контейнерът се поставя върху евентираните органи, а еластично-еластичният пръстен се потапя под ръба на дефекта, без шевове. Торбата постепенно се намалява по обем, като се завързва с конец и по този начин се постига постепенно потапяне на евентираните органи в PD за 2-8 дни. След пълна репозиция на събитието торбичката се отстранява и дефектът се зашива с кисетичен шев.
ДА. Plokhikh и др. (2007) разработиха технология за хирургично лечение на HS, която позволява поетапно намаляване на евентрацията и зашиване на апоневрозата през лумена в изкуствен временен PD и след това извършване на забавено радикално възстановяване с локални тъкани. Силопластиката се превърна в алтернативен метод на лечение след неуспешен опит за първична радикална пластична хирургия, но не е лишена от недостатъци. Дългият период на репозиция на евентрирани органи в PD води до нагнояване на оперативната рана, неуспех на шевовете, сепсис, нарушена чревна подвижност и прогресия на адхезивния процес.
През 1998 г. се открива „ерата на минимално инвазивните технологии” в лечението на ХС. A. Bianchi и A. Dickson извършиха редукция на червата в стомашно-чревния тракт при новородени с ХС без седация и аналгезия в отделението по неонатална хирургия. Методът се нарича EDMR-NO GA (Elective Delayed Midgut Reduction - No Anesthesia for Gastroshisis) -
детска хирургия, анестезиология и реанимация
планово бавно потапяне на средното черво без анестезия. Същността му е постепенното (в рамките на 20-30 минути) потапяне на евентираните органи в BP с едновременно издърпване нагоре от пъпната връв. Едновременно с това се следи общото състояние на пациента, дишането и кръвообращението в долните крайници. Параумбиликалния дефект се затваря с остатъка от пъпната връв.
С. Долгин и др. през 2000 г. съобщават за незадоволителен опит с техниката поради често развитиечревна некроза и респираторен дистрес. Методът на A. Bianchi е модифициран от R.M. Kimble и др. (2001), използвайки ректална аналгезия при пациенти с ХС с минимални промени в червата. През 2002 г. А. Бианки и А. Диксън ограничават използването на своя метод при деца с тежко общо състояние, жизнени аномалии важни органи, тежка VAD и риск от нарушения на кръвообращението в червата. Развитието на респираторен дистрес и прогресивна метаболитна ацидоза преди и след тази техника са индикации за силопластика. Ю.А. Козлов и др. (2005) препоръчват този метод като първа линия на лечение на ХС при пациенти без съпътстващи аномалии в развитието, които са в стабилно общо състояние и не се нуждаят от дихателна поддръжка.
Актуален проблемХирургичното лечение на стомашно-чревния тракт остава корекция на комбинирани чревни дефекти, които се срещат с честота 5-25%. Най-високата смъртност (28-66%) все още продължава, когато ХС се комбинира с атрезия на тънките или дебелите черва.
Следоперативен период. След хирургично или минимално инвазивно елиминиране на HS продължава дихателната поддръжка, планираната аналгезия, предписва се антибактериална и синдромна терапия, насочена към предотвратяване на развитието и елиминиране на усложнения, възстановяване на моторно-евакуационната функция на стомашно-чревния тракт. Механичната вентилация се извършва в режим на нормална или умерена хипервентилация. Парентералното хранене продължава средно до 26 дни, което е свързано с дългосрочен синдром на псевдообструкция; преминаването на химуса през червата се възстановява много по-рано от стомашната подвижност.
Незабавни и дългосрочни резултати
Резултатите от лечението на новородени с ХС се определят от честотата и тежестта на ранните и късните следоперативни усложнения. Разликата в усложненията корелира с метода на хирургическа корекция на дефекта. Най-често следоперативни усложненияс HS са SVVD, хирургична инфекцияс развитието на сепсис, некротизиращ ентероколит, токсичен хепатитИ чернодробна недостатъчност, ранна и късна адхезивна обструкция. Когато изучават дългосрочните резултати, авторите обръщат внимание на дългосрочната дисбиоза, наличието на гастроезофагеален рефлукс и вентралната херния. Рехабилитационните мерки на етапа на дългосрочно проследяване позволяват да се справят с тези усложнения. При изследване на проследяването на деца повечето автори са съгласни относно лечимостта на GS.
Заключение
Антенаталната диагностика и лечение на HS остават най-важните проблеми на неонаталната хирургия. Анализът на съществуващите методи за хирургична корекция показва, че днес никой от тях няма абсолютна ефективност при лечението на ХС. Всеки метод има своите предимства и недостатъци. Наблюдава се постоянна тенденция към увеличаване на броя на радикалните операции при деца с дефекти в развитието на гръбначния мозък, което е свързано с подобряването на реанимационната подкрепа на децата и значителното подобрение на методите за грижа за новородените в следоперативния период. Методът за елективно потапяне на евентирани органи през дефект според Bi-yanchi е "безкръвна" минимално инвазивна модификация на първичната радикална пластика на тазобедрената става. Успешното внедряване на метода EDMR-NO GA в нашата клиника даде повод за подробно проучване на различни аспекти на диагностиката и хирургичната корекция на тази сложна малформация с оценка на качеството на живот на деца с ХС в непосредствена и дългосрочна перспектива. постоперативен период.
детска хирургия, анестезиология и реанимация
Библиография
1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н. Значението на синдрома на високо интраабдоминално налягане в хирургическа практика(литературен преглед) // Хирургия. 2003. № 12. С. 66-72.
2. Арапова А.В., Карцева Е.В., Кузнецова Е.В. et al. Използване на ксеноперикард в коремна хирургия при новородени // Детска хирургия. 1998. № 2. С. 13-15.
3. Ashcraft K.W., притежател T.M. //Детска хирургия. 1997. № 2. С. 234-235.
4. Гусева О.И., Шапова Ю.А., Платонова О.А. и др. Въпроси на пренаталното консултиране за гастрошизис: клинични наблюдения и преглед на литературата // Ултразвукова диагностика в акушерството, гинекологията и педиатрията. 2000. № 1. С. 30-36.
5. Грона В.Н., Перунский В.П., Весели С.В. et al. Оптимизиране на лечението на вродени цепнатини на предната коремна стена при деца // Укр. Вестник по хирургия. 2008. № 1. С. 105-112.
6. Деменюк Ю.А. Ранна ултразвукова диагностика на гастрошизис на 11-12 седмица от бременността с трансабдоминално сканиране // Ултразвук. и функционалност. диагностика. 2004. № 4. С. 98-101.
7. Демидов V.N. Ултразвукова диагностика на гастрошизис при ранни датибременност //Пренатална диагностика. 2004. № 3 (4). стр. 257-260.
8. Детска хирургия. Национално лидерство / Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов. - М: Геотар-Медия, 2009. С. 314-317.
9. Захаров Н.Л. Пластика на предната коремна стена с временна синтетична протеза при новородени с гастрошизис // Детска хирургия. 1998. № 2. С. 61.
10. Караваева С.А. Лечение на гастрошиза [дисертация]. - Санкт Петербург: СГПМА, 1997.
11. Караваева С.А., Баиров В.Г., Немилова Т.К. Лечение на гастрошиза // Детска хирургия. 1998. № 3. С. 4-7.
12. Карцева Е.В. Приложение на ксеноперикард в комплексно лечениеновородени с гастрошиза [дисертация]. -М .: RMAPO, 2001.
13. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Подкаменев А.В. et al. Минимално инвазивно лечение на гастрошиза // Детска хирургия. 2005. № 2. С. 10-21.
14. Косовцова И.В., Шаманская Е.Ф., Копитова Е.И. Реалности на пренаталната ултразвукова диагностика на вродени дефекти в ранна бременност в Екатеринбург // Prenatal. диагностика. 2004. № 3 (1). стр. 319-330.
15. Мазур В.Г. Комплексно рентгенологично изследване на деца с омфалоцеле на етапите на хирургична корекция на дефекта [дисертация]. - Санкт Петербург: СГПМА, 1996.
16. Меликов A.L. Корекция на вродени дефекти на предната коремна стена [дисертация]. - Н. Новгород: Държавна медицинска академия в Нижни Новгород, 2005 г.
17. Морозов Д.А., Филипов Ю.А., Горяйнов В.Ф. et al. Хирургично лечение на гастрошизис в комбинация с атрезия и перфорация на йеюнума при новородено // Детска хирургия. 2005. № 1. С. 54-5.
18. Павлова Н.Г., Гагарина А.В., Кащеева Т.К. Повишено съдържание на алфа-фетопротеин или човешки хорионгонадотропин в кръвта на бременни жени през втория триместър като маркер на плацентарна недостатъчност // Пренатална диагностика. 2004. № 3 (3). С. 175-0.
19. Лош D.A. Хирургично лечение на гастрошизис с висцероабдоминална диспропорция [дисертация]. - Кемерово: KSMA, 2007.
20. Сепбаева А.Д., Гераскин А.В., Кучеров Ю.И. et al. Влиянието на повишеното вътреабдоминално налягане върху дихателната функция и хемодинамиката по време на първична пластика на предната коремна стена за гастрошизис и омфалоцеле при новородени // Детска хирургия. 2009. № 3. С. 39-2.
21. Степаненко С.М., Михелсон В.А., Беляева И.Д. et al. Начини за намаляване на смъртността при новородени с вродени дефекти // Анестезиология и реаниматология. 2002. № 1. С. 58-1.
22. Степаненко С.М. Интензивно лечение на новородени с вродени малформации (диафрагмална херния, атрезия на хранопровода и гастрошизис) [дисертация]. - М.: РГМУ, 2002.
23. Сипченко Е.В. Значението на ехографията в перинаталната диагностика на дефекти на стомашно-чревния тракт и предната коремна стена [дисертация]. - М.: ИПКФМБА, 2005.
24. Шлопов В.Г., Москаленко В.З., Перунский В.П. и др. Морфология и морфогенеза на вродени цепнатини на предната коремна стена при деца // Детска хирургия. 2005. № 6. С. 39-3.
25. Алберт А., Санчо М., Джулия В. и др. Увреждането на червата при гастрошизис не зависи от размера на коремния дефект // Pediatr. Surg. Вътр. 2001. том. 17. С. 116-119.
26. Ameh E., Mshelbwala P., Sabiu L. Рядък левостранен дефект на коремната стена //Eur. J. Pediatr. Surg. 2004. том. 14, № 6. Р. 427-428.
27. Ашбърн Д., Праников. T., Turner C. Необичайни прояви на гастрошизис //Am. Surg. 2002. том. 68, № 8. Р. 724-727.
28. Axt R., Quijano F., Boos R. et al. Омфалоцеле и гастрошизис: пренатална диагностика и перипартално управление //Eur. J. Obst. Гинекол. 1999. Vol. 87. С. 47-54.
29. Baerg J., Kaban G., Tonita J. и др. Гастрошизис: шестнадесетгодишен преглед // J. Pediatr. Surg. 2003. том. 38, № 5. Р. 771-774.
детска хирургия, анестезиология и реанимация
30. Bianchi A., Dickson A. Елективна забавена редукция и без анестезия: управление на минимална интервенция за гастрошизис // J. Pediatr. Surg. 1998. Том. 5Z, M 9. R. 1ZZ8-1Z40.
31. Bianchi A., Dickson A., Alizai N. Елективна забавена редукция на средното черво - Без анестезия за гастрошизис: критерии за избор и преобразуване // J. Pediatr. Surg. 2002. том. Z7, M 9. R. 1ZZ4-1ZZ6.
32. Cherian A., Hallows R.M., Singh S.J. et al. Предоперативна промивка на червата с гастрограффин при гастрошизис // J. Pediatr. Surg. 2006. том. 41, M 10. R. 168Z-1685.
33. Chiu B., Lopoo J., Hoover J. D. et al. Заключителни аргументи за гастрошизис: управление с намаляване на силоза // J. Perinat. Med. 2006. том. Z4, M Z. R. 24Z-245.
34. Дейвис М.У., Кимбъл Р.М., Картрайт Д.У. Гастрошизис: редукция в отделението в сравнение с традиционната редукция при обща анестезия // J. Pediatr. Surg. 2005. том. 40, M Z. R. 52Z-527.
35. di Tanna G., Rosanto A., Mastroiacovo R. Разпространение на гастрошиза при раждане: Ретроспективно проучване //BMJ. 2002. том. Z25. С. З89-0.
36. Dolgin S., Midulla P., Shlaco E. Незадоволителен опит с „управление с минимална интервенция“ за гастрошизис // J. Pediatr. Surg. 2000. Vol. Z5. С. 14З7-9.
37. FleetM. Чревна атрезия с гастрошизис: селективен подход към лечението// J. Pediatr. Surg. 2000. Vol. Z5. С. 1З2З-5.
38. Goldkrand J., Causey T., Hull E. Променящото се лице на гастрошизиса и омфалоцеле на югоизток // Geor. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2004. том. 15. С. ЗЗ1-5.
39. Hunter A., Soothill P. Gastroschisis - преглед // Prenatal. диагностика 2002. том. 22. С. 869-Z.
40. Hwang P.J., Kousseff B.G. Омфалоцеле и гастрошизис: 18-годишно прегледно проучване // Genet. Med. 2004. том. 6, M 4. R. 2Z2-6.
41. Yoshioka H., Aoyama K., Iwamura Y. et al. Два случая на лявостранна гастрошиза: преглед на литературата // Pediatr. Surg. Вътр. 2004. том. 20, M 6. R. 472-Z.
42. Йона Й.З. Техниката "нежно докосване" при лечение на гастрошизис // J. Pediatr. Surg. 200Z. Vol. Z8, M 7. R. 10Z6-8.
43. Kazaura M., Lie R., Irgens L. et al. Повишаващ се риск от гастрошизис в Норвегия: кохортен анализ на възрастов период // Am. J. Epidemiol. 2004. том. 159, M 4. R. Z58-Z.
44. Kimble R.M., Singh S.J., Bourke C. et al. Намаляване на гастрошизиса при аналгезия в неонатологичното отделение // J. Pediatr. Surg. 2001. том. Z6, M 11. R. 1672-4.
45. Maksoud J.G., Filho U., Tannuri M., Silva M. et al. Резултатът от новородено с дефекти на коремната стена според метода на затваряне на корема: опитът на един център // Pediatr. Surg. Вътр. 2006. том. 22, M 6. R. 50Z-7.
46. Minkes R., Langer J., Mazziotti M. et al. Вмъкване на маршрут на силастичен пружинен силоз за кърмачета с гастрошизис // J. Pediatr. Surg. 2000. Vol. Z5. С. 84З-6.
47. Морисън Дж., Клайн Н., Чити Л.С. et al. Интраамниотично възпаление при човешка гастрошиза: възможна етиология на постнатална дисфункция на червата // BJOG. 1998. Том. 105. С. 1200-4.
48. Никол П., Хейман А., Прайд П. и др. Мекониевото оцветяване на амниотичната течност корелира с образуването на чревна кора при гастрошизис // Pediatr. Surg. Вътр. 2004. том. 20, M Z. R. 211-4.
49. Олесевич М., Александър Ф., Хан М. и др. Преразгледан гастрошизис: ролята на интраоперативното измерване на абдоминалното налягане // J. Pediatr. Surg. 2005. том. 40. С. 789-2.
50. Ozbey H. Използване на стерилен адхезивен филм и полипропиленова мрежа при изграждането на временен силоз при лечението на омфалоцеле // Surg. Днес. 2005. том. Z5, M 8. R. 700-2.
51. Reid K., Dickinson J., Doherty D. Епидемиологичната честота на вроден гастрошизис в Западна Австралия // Am. J. Obstet. Гинекол. 200Z. Vol. 189, M Z. R. 764-8.
52. Salihu H.M., Pierre-Louis B.J., Druschel C.M. et al. Омфалоцеле и гастрошизис в щата Ню Йорк 1992-1999 г. // Берт. Дефекти. Рез. A Clin. Mol. Teratol. 200Z. Vol. 67, M 9. R. 6Z0-6.
53. Salihu H.M., Emusu D., Aliyu Z.Y. и др. Начин на раждане и неонатална преживяемост на бебета с изолиран гастрошизис // Obstet. Гинекол. 2004. том. 104, M 4. R. 678-Z.
54. Schlatter M. Предварително формирани силози в управлението на гастрошизиса: нов напредък със стара идея // Curr. мнение Pediatr. 200Z. Vol. 15. С. 2З9-2.
55. Schlatter M., Norris K., Uitvlugt N. et al. Подобрени резултати при лечение на гастрошизис с помощта на предварително формован силоз и подход за забавено възстановяване // J. Pediatr. Surg. 200Z. Vol. Z8, M Z. R. 459-4.
56. Singh S.J., Fraser A., Leditschke J.F. et al. Гастрошизис: детерминанти на неонаталния изход // Pediatr. Surg. Вътр. 200Z. Vol. 19, M 4. R. 260-5.
57. Sydorak R.M., Nijagal A., Sbragia L. et al. Гастрошизис: малка дупка, голяма цена // J. Pediatr. Surg. 2002. том. Z7, M 12. R. 1669-2.
58. Snyder Ch., Miller K., Sharp R. et al. Управление на чревна атрезия при пациенти с гастрошизис // J. Pediatr. Surg. 2001. том. Z6. С. 1542-5.
59. Suita S., Okamatsu V., Yamamoto T. Променящ се профил на дефекти на коремната стена в Япония: резултати от национално проучване // J. Pediat. Surg. 2000. Vol. Z5. С. 66-1.