Остеомата е костен тумор.
Н.Н. Трапезников, Л.А. Еремина, А.Т. Амирасланов, П.А. Синюков
Остеомата е доброкачествен скелетен тумор, произлизащ от остеобласти. В своята морфологична структура повтаря нормалната компактна и гъбеста тъкан. В зависимост от преобладаването на тези съставни елементиРазличават се компактни, гъбести и смесени остеоми.
Остеомата е сравнително рядък тумор. М. В. Волков (1974) го наблюдава при 1,9% от децата с неоплазми и скелетна дисплазия. Според IG Lagunova (1962), остеомите представляват до 8% от първичните тумори на скелета. Според Н. Н. Трапезников (1968) и Т. П. Виноградова (1973) е трудно да се установи точно честотата на този тумор, което очевидно се дължи на включването в тази група заболявания като остеохондрални екзостози и осифициращ миозит в тази група , хиперостоза .
Но според някои автори остеомите най-често засягат костите на черепа и лицевия скелет [Lagunova I.G., 1962]. Според S. A. Reinberg (1964) гъбестите и смесени остеоми най-често се локализират в дълги тръбести кости, главно в раменната и бедрената кост. М. В. Волков (1974) наблюдава 29 деца на възраст от 4 до 15 години, отбелязва увреждане на дългите кости при 8 и нокътна фаланга I пръст на крака на 11. В костите на черепа и лицевия скелет, особено в челюстта, според Т. П. Виноградова
- , компактните остеоми са най-често срещаните.
Остеоми на дългите тръбести костиТе растат, като правило, екзофитно в метадиафизарните и метафизарните участъци на костта. Те се срещат с еднаква честота при лица от двата пола, предимно на възраст между 10 и 25 години.
Клиничното протичане на тумора е благоприятно. Остеомите растат много бавно в продължение на много години. Характеризирайки клиничната картина на този тумор, М. В. Волков
- цитира изявлението на Oargeon, който смята, че поради бавния си растеж остеомата най-често се диагностицира при възрастни, които помнят началото на заболяването от детството.
Клиничните прояви зависят от местоположението на тумора. Малките остеоми, локализирани в дълги тръбести кости, могат да бъдат напълно асимптоматични, те се откриват по време на преглед за друго заболяване. Остеомите на костите на черепа могат да причинят главоболие. Т. П. Виноградова (1973) предоставя наблюдение, при което остеома на областта на sella turcica причинява рани от залежаване в стената на кръвоносен съд, което води до фатално кървене.
Въз основа на радиологичните данни се разграничават габуларни остеоми (на широка основа) и остеоми
на крак. Формата на тумора е кръгла или овална, с гладки контури и ясни граници. Структурата на остеома е хомогенна, остеопороза и разрушаване на костите липсват. По този начин, тъй като остеомите показват характерни клинични и рентгенологични признаци, диагностицирането им в повечето случаи не е трудно (фиг. 14). При микроскопско изследване остеомата се различава малко от зрялата, силно диференцирана костна тъкан.
Наблюдавахме 8 пациенти с остеома на възраст от 16 до 30 години (5 мъже и 3 жени). При 6 пациенти туморът е локализиран в дълги тръбести кости: при 2 - в бедрената кост, при един - във фибулата, при един - в тибията, при един - в раменната кост, при 2 - на кракаи при един пациент в лопатката.
По отношение на лечението на остеоми има единодушно мнение: методът на избор е операцията, която се състои в избиване на тумора от областта с длето здрави кости. Операцията се извършва само по показания: при наличие на болка, дисфункция, големи размеритумори. Случаите на рецидив на остеома, описани в литературата [Volkov M.V., 1974 и др.], показват нерадикални операции. Обикновено не се наблюдава злокачествена дегенерация на остеоми.
ОСТЕОИДНА ОСТЕОМА
N. Lagger (1935) описва остеоидна остеома като независима доброкачествена остеобластна неоплазма на костите. Повечето изследователи класифицират това заболяване като първичен доброкачествен костен тумор. Съществува обаче и друга интерпретация на естеството на този процес - смята се за остеоидна остеома възпалителен процес[Лагунова И. Г., 1960; Reinberg S.A., 1964].
Остеоидният остеом представлява около 10% от всички доброкачествени костни тумори. При мъжете се среща 4-5 пъти по-често, отколкото при жените. Този тумор се наблюдава при деца, юноши и млади хора на възраст от 10 до 25 години.
Основната локализация на тумора са дългите тръбести кости, като са засегнати предимно диафизарните участъци на тибията, бедрената кост и раменната кост. Остеоидният остеом се среща и в тазовите кости, което представлява 3% от доброкачествените тумори на тази локализация [Grigorova T.M., 1974] и най-често се локализира в илиума или сакрума.
При остеоиден остеом се наблюдават типични клинични прояви. Характеризира се с силна болкав засегнатата област, особено през нощта. Болката е толкова силна, че лишава пациентите от сън. N. Layae (1961) отбелязва като характерен симптом временното отшумяване на болката след приемане на ацетилсалицилова киселина. Това се потвърждава от М. В. Волков (1974): родителите дават това лекарство на болните си деца в продължение на много месеци, а понякога и години. Болката може да е излъчваща, а при засягане на тазовите кости може да се развие атрофия на мускулите на крайника от засегнатата страна. Според Т. М. Григорова (1974) в няколко случая с увреждане на тазовите кости болката се появява само в долните крайници. Описани са много редки случаи на липса на синдром на болка [Volkov M.V., 1974].
По време на рентгеново изследване в началните фази на заболяването фокусът на тумора е ясно видим на обикновени и особено послойни снимки под формата на слабо изразен кръгъл костен дефект с диаметър 1-2 cm ( „гнездото” на тумора). Костта около дефекта в по-голяма или по-малка степен е реактивно удебелена и склерозирана. При субпериостално или кортикално разположение на остеоиден остеом, в резултат на съпътстващо реактивно костно образуване, засегнатата кост се удебелява асиметрично (фиг. 15).
В повече късни етапиС развитието на тумора остеолитичното огнище в костта постепенно се изпълва с новообразувана костна тъкан и става по-малко проходимо за рентгенови лъчи.
Макроскопски туморът се състои от остеоидна или остеогенна тъкан и е локализиран в кортикалния или спонгиозния слой. Размерите му са малки: от няколко милиметра до 1-2 см в диаметър. Туморът има вид на тебеширена разпадаща се тъкан, заобиколена от компактна костна субстанция с висока плътност („гнездото“ на тумора).
При микроскопско изследване„Гнездото“ на тумора е богата на кръвоносни съдове остеогенна тъкан с голям брой остеобластни клетки. Сред клетъчните елементи има масиви от остеоиди и слабо калцирани или остеоидни пръти. Лезията може да бъде отделена от заобикалящата зона на склероза чрез фиброзна тъкан.
Наблюдавахме 5 пациенти (1 жена и 4 мъже) с остеоидна остеома на възраст от 10 до 25 години. При 4 пациенти туморът е локализиран в дългите тръбести кости, а при един пациент - в метакарпалната кост.
Общоприетият метод за лечение на остеоидна остеома е радикален хирургично отстраняванелезията („гнездото“ на тумора) като единичен блок заедно с тънка ивица от съседна склеротизирана кост. За тази цел се извършва частична субпериостална [Volkov M.V., 1974] резекция. Не се опитвайте да премахнете цялата склеротизирана кост около лезията. Кюретажът на туморното „гнездо” води до рецидив и в момента се използва за лечение на това заболяванеНе се препоръчва.
Прогнозата за остеоиден остеом е благоприятна. При пълно отстраняване на тумора се наблюдава стабилно възстановяване. Частичното отстраняване на тумора причинява рецидив на заболяването, което изисква повторна операция. Злокачествеността на остеоидния остеом не е описана в литературата.
ОСТЕОГЕНЕН САРКОМ
Остеогенният сарком е една от най-честите форми на първични злокачествени костни тумори. Той представлява до 80% от всички злокачествени костни тумори. Понастоящем терминът "остеогенен сарком" се отнася до костен сарком, който възниква от костна тъкан и се характеризира с директно образуване на кост или остеоид от туморни клетки.
Във Всеруския научноизследователски център на Академията на медицинските науки на СССР са лекувани 350 пациенти с остеогенен сарком. Туморът в повечето случаи се открива при млади хора: 93,7% от пациентите са на възраст под 30 години, а 89,9% са под 20 години. Сред пациентите, които наблюдавахме, преобладаваха мъжете: 207 мъже, 143 жени.
Остеогенният сарком може да се появи във всяка кост на скелета, но най-често засяга дългите кости на крайниците. Най-често туморът е локализиран в костите долните крайници
(88,2%), главно в костите, изграждащи колянната става (79,4%). Костите на горния крайник са засегнати при 9,7% от пациентите. Най-честата локализация на тумора е раменната кост (88,2%). При дългите тръбести кости най-често туморът е локализиран в метафизата (88%) (фиг. 16). Остеогенният сарком рядко се локализира в плоски кости. Остеогенният сарком най-рядко засяга костите на стъпалото.
По този начин има определена закономерност в локализацията на туморния процес - локалната връзка на тумора със зоните на растеж на дългите тръбни кости. Максималният брой остеогенни саркоми се среща в областта на колянната става, която в по-голяма степен от други части на скелета участва в растежа на тялото по дължина. Моделите на поява на остеогенния сарком дават основание да се смята, че свързаното с възрастта ускоряване на растежа на скелета играе определена роля в генезиса на този тумор, когато под влияние на екзогенни или ендогенни фактори процесите на енхондрална остеогенеза се нарушават с последващо бластоматозен растеж [Kraevsky N.A., Solovyov Yu.N. ? 1971 г.; Виноградова Т.П., 1973].
Остеогенният сарком се различава от другите форми на костни тумори по своята агресивност. Това се доказва от склонността му към ранно метастазиране, в повечето случаи по хематогенен път. Най-често (60-95%) метастазите се срещат в белите дробове, но са възможни метастази в други части на скелета и лимфните възли [Rybakova N. I., 1964; Тихомиров G.K., 1973; RoShagO., 1970].
По правило повечето пациенти имат множество метастази в белите дробове и само някои от тях имат единична лезия. Остеогенният сарком обикновено е еднокостно заболяване, но са известни значителен брой случаи на множествени костни лезии от този тумор [Lagunova I. G., 1962; Мочковская G.K., 1969].
Клинична картина. Клиничните прояви на остеогенния сарком са разнообразни и се дължат на различни фактори: локализация на тумора в костите на скелета, степента на разпространението му в подлежащите тъкани, етап на развитие на заболяването. Класическата триада - подуване, болка, дисфункция на крайника - е характерна не само за туморни лезии, но и за много нетуморни заболявания на опорно-двигателния апарат. Това по-специално може да обясни големия брой грешни диагнозиустановени при първоначалния медицински преглед.
Клинично се разграничават два вида остеогенен сарком: бързо развиващи се туморис остро начало на заболяването, остра болкаи бързо летален изход и по-бавно развиващи се тумори с по-слабо изразени клинични прояви. При пациенти с бързо прогресиращи форми белодробните метастази могат да бъдат открити едновременно с първичния тумор. Обикновено този ход на заболяването се наблюдава при деца.
Заболяването може да започне неочаквано; 45-50% от пациентите имат анамнеза за нараняване, като правило, в самата област на скелета, където впоследствие е възникнал туморът. Характерът и силата на механичното нараняване не винаги могат да бъдат определени. Периодът от момента на нараняване до появата на туморен растеж варира от няколко дни до 1 1/2 години, но повечето пациенти отдават появата на симптомите на скорошно нараняване или падане.
Биологичните особености на тумора - високата скорост на растежа му - могат до известна степен да се съдят по времето на посещение на пациентите за медицински грижи. Високата злокачественост на неоплазмата се доказва от факта, че повечето пациенти се обръщат към лекар 1-3 месеца след появата на първите признаци на заболяването. По-голямата част от пациентите (83,8%) постъпват в болница през първите 6 месеца от началото на заболяването, което се проявява главно под формата субективни симптоми. Конкретен анализпричини за късно прилагане показва, че в късни датиПациентите с така наречения вторичен остеогенен сарком (на фона на болестта на Paget и хроничния остеомиелит) се консултират с лекар, т.е. тези, за които е почти невъзможно да се определи повече или по-малко точно времето на появата на симптомите, свързани с растежа на тумора.
Основният симптом на заболяването е болката. IN начални етапите са умерени, възникват периодично, по-често след физическа дейност. Появата на болка по време на остеогенен саркомсвързани с участието на периоста в процеса. Постепенно болката става постоянна. Те са най-интензивни при засягане на костите на крака, което се дължи на анатомичните особености на тази област. При повечето пациенти постоянна болкаса тъпи и болезнени по природа. Нощната болка е много честа. Въпреки това през този период общо състояниепациентите са добре, само някои имат вечер субфебрилна температура. важно клиничен симптом- поява на тумор. Трябва да се отбележи, че интензивността на растежа му може да служи диагностичен знак. Като първи признак на заболяването безболезненият тумор е по-рядък от болката.
С нарастването на тумора се появяват вторични симптоми: меки тъканинад тумора те стават напрегнати, кожата става лъскава и се забелязва разширяване на сафенозните вени. Ограничаването на функцията на крайника се изразява в стабилна контрактура и куцота. Поради недостатъчно функционално натоварване на крайника се развива мускулна атрофия. Общи симптомисе наблюдават, като правило, в по-късните стадии на заболяването и се проявяват под формата на общо неразположение, слабост, загуба на тегло и нарушения на съня.
При лабораторни изследванияпри пациенти с остеогенен сарком не се откриват значителни промени. В някои случаи ESR се увеличава и броят на левкоцитите се увеличава. В по-късните стадии на заболяването се появява прогресивна анемия и често се отбелязва повишаване на активността алкална фосфатазакръвен серум.
Патологичните фрактури при остеогенния сарком са редки и са по-характерни за остеолитичния тип тумор. Изследванията на M. S. Tseshkovsky (1979) показват, че с изключение на ретикулосаркома, при остеолитичен остеогенен сарком те се наблюдават 2 пъти по-често, отколкото при саркоми с друга хистогенеза.
По този начин остеогенният сарком се характеризира със значително разнообразие от клинични прояви, което представлява реална опасност. IN ранни стадииПроцесът на развитие на тумора най-често се тълкува като „проява“. възпалително заболяване. Във връзка с това!^ само задълбочената оценка на първоначалните прояви на заболяването, продължителността и последователността на развитие на симптомите, в комбинация с резултатите от физическите изследвания, позволяват да се установи естеството на процеса.
Рентгенова снимка. Рентгеновата картина на остеогенния сарком до голяма степен се определя от морфологичните особености, локализацията и скоростта на растеж на тумора.
В нашата страна най-често срещаната схема е I. G. Lagunova (1962), която разграничава остеолитичните, смесените и остеобластните разновидности, както и централните и периферните варианти на остеобластния сорт.
Като се има предвид, че тези варианти могат да се появят във всеки от трите вида тумори, Всеруският научноизследователски център на Академията на медицинските науки на СССР използва схемата, разработена от O. N. Khmelev (1967): 1) остеолитичен остеогенен сарком: маргинални и централни варианти ; 2) смесен тип остеогенен сарком: маргинални, централни и периферни (едностранни, кръгови) варианти; 3) остеопластичен остеосарком: централни и периферни (едностранни, кръгови) варианти.
Рентгеновите прояви на остеосаркома не са пряко свързани с клиничния ход на заболяването и не влияят върху прогнозата на заболяването и избора на метод на лечение. Разделянето на остеогенния сарком на подгрупи е условно и се определя от нуждите на диференциалната диагноза.
В началните стадии на заболяването, когато пациентите се оплакват от периодична болка в засегнатата област, рентгенологичните прояви са много показателни. При анализа на радиологичните данни основното внимание се обръща на промените, настъпващи в зоните на пробив на кортикалния костен слой, и вторичните процеси на остеогенеза, протичащи в зоната на периоста на фона на съседни меки тъкани.
Един от най-патогномоничните радиологични признаци на остеогенния сарком се счита за наличието на специфични остеофити, които възникват на границата на външния дефект на компактния слой на костта и екстраосалния компонент на тумора, които имат вид на характерна козирка или триъгълна шпора, разположена под ъгъл спрямо дългата ос на костта („козирка или триъгълник, Кодман“) (фиг. 17, а). Определящият момент в образуването на остеофити на границата на тумора е неговият биологични особености, главно високата скорост на растеж на тумора. При централно местоположение или по-бавен растеж на остеогенен сарком, периосталната "козирка" има по-отчетлива, слоеста структура. В повечето случаи при тези туморни форми, характеризиращи се с доста висок темп на растеж, наслояването е изчезнало.
Друг симптом, показващ разпространението на туморния процес извън костта, са спикулите - тънки игловидни калцификации, разположени перпендикулярно на оста на костта. На рентгенови дифракционни модели спикулите често се представят във връзка с други осификации. При остеопластичната разновидност на остеогенния сарком те са най-изразени (фиг. 17, b) [Khmelev O; Н., 1967; Illichen51et L., 1977 и др.].
Повечето автори смятат, че симптомът на спикулите е признак на периостална реактивна остеогенеза. Както показват изследванията на М. С. Цешковски (1979), при остеогенен сарком, за разлика от туморите на нескелетната група, този радиологичен признак може да бъде отражение на патологично образуване на кост.
Разпространението на туморния процес в околните тъкани води до образуване на компонент, в който се развиват осификационни полета с различна големина и плътност. Осификацията на извънкостния компонент на остеогенния сарком обикновено се наблюдава при остеопластични и смесени разновидности и по-често се изразява в образуването на области на флокулентно и облачно уплътняване, което обикновено е отражение на директната туморна остеогенеза.
В допълнение към радиологичните признаци на остеогенния сарком, описани по-горе, с остеопластични и смесени видове тумори се отбелязва симптом на сферични уплътнения. На рентгеново изследване тези лезии имат кръгла форма, обикновено не надвишават 1 cm в диаметър и са разположени на известно разстояние от основната маса на тумора. Уточнен симптомможе да окаже значителна помощ при диференциална диагнозаостеогенен сарком, особено с леки процеси на образуване на кост. въпреки това диагностична стойностТози симптом е значително намален поради факта, че се открива изключително рядко.
От много по-голямо значение в диагностиката на остеогенния сарком е друг рентгенологичен признак, който се наблюдава при пациенти на възраст под 20 години, когато туморът е локализиран в метаепифизите на дългите тръбести кости на крайниците; този признак се обозначава като симптом на повишена епиметафизарна или метафизарна плътност [Euash N., 1961]. O. N. Khmelev (1967), по време на рентгеново изследване на пациенти с остеогенен сарком, локализиран в метафизата на дългите тръбни кости, откри този признак при пациенти на възраст под 20 години и го нарече симптом на частично разширяване на метаепифизната хрущялна зона в момента на затваряне (до спиране на растежа) на епифизната хрущялна плоча. Рентгеновите лъчи могат да покажат колебания в размера му при различни патологични състояния(хронично възпаление, недостиг на витамини А и С, интоксикация и др.). Следователно, самото разширяване на зоната на епиметафизарния хрущял изглежда неспецифично за растежа на тумора, но в комбинация с други, дори индиректни рентгенологични признаци, този симптом става значим при диагностицирането на остеогенен сарком, когато туморът е локализиран в дълги тръбести кости.
Остеолитичният тип остеогенен сарком се проявява под формата на голям единичен фокус на остеодеструкция с неправилна форма с размити контури, разположен централно или ексцентрично в метафизата на тръбните кости. С нарастването на тумора на фона на това огнище се появява малък фокален модел, който
показва участието на кортикалния слой в процеса. Надкостницата се отлепва, осифицира и се повдига под остър ъгъл, причинявайки характерния модел на "козирка". Разрушаването на кортикалния слой настъпва почти едновременно с образуването на екстраосален компонент на тумора, който не съдържа варовикови включвания в масата си [Tseshkovsky M. S., 1979].
В централния вариант на остеолитичен остеогенен сарком ранна радиологична проява на процеса може да бъде фокус на разрушаване, който обхваща целия диаметър на костта [Lagunova I. G., 1962; Хмелев O.N., 1967]. При маргиналния вариант остеолитичният остеогенен сарком може да се прояви радиографски чрез образуване на дефект и голям фрагмент от кортикалния слой в засегнатата област.
При остеопластичния остеосарком няма значително разрушаване на костната субстанция, остеопластичните процеси излизат на преден план. Ранен рентгенологичен признак на този тип заболяване е образуването на огнища на хомогенно уплътняване на гъбестата тъканна структура с размери до 1-1,5 cm, без ясни контури, разположени ексцентрично в метафизата на тръбната кост. Впоследствие полетата на калцификация в медуларния канал се увеличават; дифузното уплътняване на структурата, в зависимост от разпространението му, може да бъде представено или от отделни зони ("люспеста" склероза), или от изгаряне на цялата или по-голямата част от засегнатата част на костта ( "облачна" склероза). Туморът прораства през кората, достига периоста и го повдига, което води до характерен "ветрилообразен" модел, видим на рентгенограмата, състоящ се от тънки спикули, разположени перпендикулярно на дългата ос на костта. Спикулите могат да бъдат един от ранните симптоми в случаите, когато все още не са настъпили промени в костната маса на тумора, установени с рентгенова снимка.
При периферно разпространение туморът се появява в кората. Освен това при дългите тръбести кости процесът е локализиран в метадиафизата, без да засяга епифизата, и се разпространява към диафизата, като понякога обхваща половината от нея или повече. Растежът на тумора протича предимно едностранно, въпреки че се среща и кръгова разновидност.
При централния вариант на остеопластичния остеосарком, докато туморът се разпространи в околните меки тъкани, рентгенологичните прояви са толкова характерни, че според редица експерти често няма нужда от диференциална диагноза.
При смесен тип остеогенен сарком се наблюдават признаци както на остеолитични, така и на остеопластични варианти. Различни комбинации от процеси на деструкция, образуване на кост и периостални реакции, както и различна тежест на осификация на извънкостния компонент на тумора определят голямо разнообразие от възможности Рентгенова снимка. На практика повечето грешни диагнози се поставят при смесени и остеолитични разновидности. Най-трудна е диагнозата на тумори на метадиафизите на дългите кости, особено на фибулата. В тези случаи картината на малка фокална деструкция и фрагментация на кортикалния слой често се разглежда като признак на саркома на Юинг [Tseshkovsky M. S., 1966].
По този начин рентгенологичните признаци на остеогенния сарком са доста разнообразни, до голяма степен не са строго специфични и често трудни за диагностична интерпретация.
Микроскопска структура. В зависимост от микроскопската структура се разграничават следните видове остеогенен сарком: остеолитичен, остеопластичен, смесен.
Остеолитичен вариант. Процесът на туморна остеогенеза е слабо изразен количествено, но качествено може да бъде много разнообразен: от области на некалцифициран туморен остеоид до атипични и нефункционални структури. Преобладава клетъчният компонент на тумора, обикновено с полиморфен състав (фиг. 18, а).
Остеопластичен (остеосклеротичен) вариант. Преобладават процесите на образуване на туморна кост. Туморните костни структури, с цялата им атипия, обикновено са интензивно калцирани, до изгаряне (фиг. 18, b).
Смесен вариант. Този вариант се характеризира както с доста ясно изразена туморна остеогенеза, така и с туморни зони с преобладаване на клетъчния компонент. Характер костни структуриварира: от некалцифициран остеоид до атипична костна тъкан. Може да настъпи образуване на кости
Ориз. 18. Микроскопска картина на остеогенен сарком а - остеолитичен; b - остеопластичен.
апозиционно, докато се наслагва върху предишните костни греди, е възможно наличието на атипичен хрущял в по-големи или по-малки количества
Лечение. Има различни мнения относно лечението на остеогенния сарком; Въпреки факта, че различни клиники по света са натрупали богат опит в лечението на този тумор, до днес няма единна гледна точка относно целесъобразността на използването на определен метод. Понастоящем при лечението на пациенти с този тумор се използват хирургични, лъчеви, медикаментозни методи и различни комбинации от тях.
Хирургичният метод е предложен в началото на 20 век и все още е най-важният и най-често използван метод за лечение. В миналото всички хирурзи бяха на едно и също мнение за необходимостта от възможно най-ранно извършване на ампутация и дезартикулация на крайника при остеогенен сарком. Подобен радикализъм беше оправдан общо нивоонкологични познания и диагностични възможности по това време.
Развитието на реконструктивната хирургия и въвеждането на костно присаждане в клиничната практика предоставиха основата за използването на операции за запазване при лечението на пациенти с остеогенен сарком. С натрупването на клиничен опит и поради факта, че остеогенният сарком е идентифициран като независима единица, тактиката на лечение на това заболяване започна да се променя. Впоследствие много автори стигнаха до извода, че е нецелесъобразно да се използват операции за запазване на остеогенния сарком поради неизбежните рецидиви, които се развиват в непосредствения следоперативен период.
Използването на безопасни операции като независим метод на лечение е неприемливо поради нерадикалността на този вид хирургична интервенция, което води до ранен рецидив на тумора. Нерадикалността на безопасните операции за остеогенен сарком може да се обясни с две обстоятелства: разпространението на туморния процес по протежение на канала на костния мозък извън границата на лезията, видима на рентгеновата снимка, и растежа на остеогенния сарком в меките тъкани.
Незадоволителни резултати от безопасни операции за остеогенен сарком бяха основата за изоставяне на този метод на лечение в полза на ампутация и дезартикулация на крайниците. Ампутацията на крайник е едно от най-често използваните хирургични лечения за остеосаркома. Ампутацията при остеогенен сарком се извършва по същата техника като другите планирани ампутации. Най-важният момент при извършването на тази операция е правилният избор на нивото на ампутация, която трябва да се извърши извън засегнатата кост. Изключение може да бъде тумор, разположен в дистален участък бедрена кост. Преди това за такава локализация на тумора дезартикулацията на тазобедрената става се считаше за най-предпочитан метод на лечение.
Трябва да се отбележи, че когато туморът е локализиран в дисталната бедрена кост, предпочитаме субтрохантерна ампутация, а не дезартикулация. Получените резултати (рядко развитие на рецидиви) оправдават този подход. Освен това ампутацията е по-малко травматична от дезартикулацията и след нея е по-лесно да се извърши протезиране. Показания за дезартикулация на крайника трябва да бъдат местоположението на тумора в диафизата на бедрената кост или значително разпространение на лезията от метафизата към диафизата, наличието на изразен мекотъканен компонент или патологична фрактура.
Значителни трудности възникват в случаите, когато е необходимо да се реши обемът на хирургическата интервенция при пациенти с локализация на тумора в проксималната бедрена и раменна кост, в тазовите кости. Операция с такъв обем като интерилиачно-абдоминална дисекция не се използва широко на практика по отношение на пациенти с остеогенен сарком. Изключително осакатяващата природа и травматичното естество на такава интервенция не са оправдани от дългосрочните резултати. Средната продължителност на живота на пациентите не надвишава 13 месеца [Григорова Т. М., 1970; Magsoue K. e1 a!., 1970]. Ние не извършваме такива операции при пациенти с остеогенен сарком.
Ситуацията е малко по-различна при индикации за интерскапулоторакална ампутация. Локализация на тумора в проксималната област раменна кост, доста често се наблюдава при скелетни лезии, висока честотапатологичните фрактури, по-малката травма, отколкото при интерилиачно-абдоминална дисекция, и заболеваемостта не ни позволяват категорично да отхвърлим такава операция. Общият процент на 5-годишна преживяемост след тази операция съответства на преживяемостта на пациенти с остеогенен сарком след хирургично лечение. Въз основа на горното няма причина за отказ
радикален хирургични грижиопределената популация пациенти.
Резултатите от хирургичното лечение на пациенти с остеогенен сарком остават незадоволителни. По-голямата част от пациентите умират в рамките на 2 години от началото на заболяването поради хематогенни метастази.
В клиниката на Всеруския научноизследователски център на Академията на медицинските науки на СССР в различни временаСамо хирургично лечение е проведено при 88 пациенти с остеогенен сарком. Тези пациенти претърпяха ампутация и дезартикулация на крайника. При тези пациенти не са наблюдавани рецидиви и първият признак за прогресиране на заболяването е появата на хематогенни метастази в белите дробове. Основният показател за ефективността на хирургичното лечение е времето на появата на метастази. Резултатите от хирургичното лечение на пациенти с остеогенен сарком са представени графично на фиг. 19.
Проучване на времето на появата на метастази след хирургично лечение показа, че при 53,8% от пациентите метастазите се появяват в рамките на 6 месеца след операцията, а година по-късно хематогенни метастази са открити при 75,2% от пациентите, след 2 години - при 86,9% . От 88 пациенти метастазите са се появили при 93% в рамките на 5 години. Проучване на дългосрочните резултати от хирургичното лечение на пациенти с остеогенен сарком показва, че дори преди операцията повечето от тях могат да имат клинично тихи туморни метастази.
Лъчевата терапия за остеогенен сарком започва да се използва скоро след откриването му. рентгеново лъчение. Опитът от първите десетилетия обаче показа, че остеогенният сарком има ниска радиочувствителност. Разработване на физически и технически основи лъчетерапия, появата на мощни източници на радиация направи възможно разширяването терапевтична употребайонизиращо лъчение, беше установено, че е възможно да се разруши тъканта на остеогенен сарком с радиационни агенти. По време на допълнителни изследванияустановено е, че дози от порядъка на 8000-10000 рада за 6-8 седмици могат да спрат туморен растеж, но не са достатъчни за пълна девитализация на клетките на остеогенния сарком [Савченко Е.Д., Митров Г.Г., 1961 и др.] Дозата на йонизиращо лъчение е необходима за постигане на клиничен ефект. Това беше потвърдено от клинични наблюдения. Така K. Lenkt (1966) при морфологично изследване на тумори, облъчени с доза по-малка от 1000 rad, открива непокътнати туморни клетки. Надежден клинични критерииНяма методи за оценка на ефективността на лъчелечението.
Опитите за количествено определяне на ефекта от лъчевата терапия чрез определяне на обема на огнищата на некроза в туморната тъкан не могат да се считат за достатъчно обективни, тъй като явленията на дегенерация и некроза в туморната тъкан могат да възникнат спонтанно и нямат никакви специфични характеристики, които могат надеждно да ги разграничат от пострадиационни промени [Yu. Н. Соловьов, 1976].
Опитът показва, че повечето пациенти търсят медицинска помощ, когато клиничната картина на заболяването е вече доста изразена и има тумор със значителни размери, за чието унищожаване е необходимо да се използват големи дози йонизиращо лъчение. В същото време е известно, че с увеличаване на дозата се увеличава тежестта и продължителността на радиационната реакция, която е придружена от тежки трофични нарушения, включително радиационни язви и тежки неврити, които нарушават функцията на крайника, но няма сигурност че морфологичните
промените в тумора ще станат по-изразени и дългосрочните резултати ще се подобрят [Lushnikov E. F., Polonskaya N. Yu., 1976].
Правени са опити да се извърши масивно облъчване на тумора в условия на хипоксия, което намалява радиочувствителността на околните тъкани [Van den Brenk, 1966]. Според автора има леко увеличение на преживяемостта: от 28 пациенти само 11 са живели повече от година L. A. Baran (1971) предлага комбиниране на радиация с кислородна терапия за повишаване на радиочувствителността на тумора, а L. G. Pozdnukhov
- - използвайте викасол като радиосенсибилизатор, който се прилага 30 минути преди облъчването, но резултатите от лечението от използването на тези методи не са се подобрили значително.
По този начин използването на съвременни методи за лъчелечение на остеогенния сарком може да осигури незабавен терапевтичен ефект, състоящ се в намаляване на болката и обема на екстраосалната част на тумора. Ефектът обаче в повечето случаи е нестабилен и не оказва влияние върху изхода на заболяването. Дългосрочните резултати от лъчелечението на пациенти с остеогенен сарком остават изключително неблагоприятни.
Следователно общата оценка на ролята на лъчевата терапия като независим метод за лечение на пациенти с остеогенен сарком е доста песимистична. Лъчелечението трябва да се използва предимно като елемент комбинирано лечениеили за палиативни цели в случаите, когато не може да се извърши радикална операция (ако туморът е локализиран в черепа или гръбначния стълб) или пациентът отказва операция.
Възможността за общ ефект при такъв склонен към бърза генерализация тумор като остеогенния сарком беше причината почти всички лекарства от групата на алкилиращите агенти, антитуморни антибиотици, антиметаболити и други лекарства да бъдат тествани при лечението на тази неоплазма. Едва през последните години те започнаха да използват медикаментозно лечение за локализирана форма на остеосаркома. Правени са предишни опити за лечение на дисеминирани форми на заболяването. Резултатите от употребата на циклофосфамид, сарколизин, митомицин С, винкристин, 5-флуороурацил и други лекарства не дават основание за оптимизъм. Според обобщените данни на M. Peitman и Z. Carler (1972) ефектът от употребата на алкилиращи агенти е 15%, а от употребата на митомицин С - 14,4%.
Липса на терапевтичен ефект при системно приложение противотуморни лекарства, увреждането при използване на този метод не само на тумор, но и на нормални, активно пролифериращи тъкани наложи разработването на методи за регионална химиотерапия. Основната характеристика на тези методи е способността да се защитят нормалните тъкани от токсичните ефекти на приложеното лекарство и в същото време да се увеличи концентрацията му в областта на изолирания тумор. Опитът от използването на перфузия на сарколизин при пациенти с остеогенен сарком показва, че почти всички пациенти са имали субективно подобрение през първите дни, но поради липсата на обективни признаци на регресия на тумора е необходимо крайникът да се ампутира на 12-14-ия ден след регионална химиотерапия [Трапезников Н. Н. ., 1964; Позднухов Л.Г., 1969; Kou-Satshe K. et al., 1971]. Незадоволителните резултати от регионалната химиотерапия са свързани предимно с липсата на селективно действие на антитуморните лекарства, използвани по това време върху клетките на остеогенния сарком.
Поради неефективността на лечението на остеогенен сарком с хирургично, радиационно и лекарствени методиТърсеха се нови терапевтични подходи. Едно от тях е комбинирано лечение: лъчева терапия на първия етап и последваща радикална операция, метод, който е доста разпространен както в СССР, така и в чужбина. В литературата продължава дискусията по въпроса за избора на оптимални фокални дози, тяхното фракциониране и определяне на времето за хирургична интервенция след завършване на лъчелечението. Известно е, че дегенеративните промени в тумора са най-изразени при използване на дози от 7000-9000 rad, следователно най-широко използваната техника на облъчване включва използването на тези дози 7-8 седмици преди операцията [Kozlova A. V., 1969; Ва1аш е! a1., 1967].
Що се отнася до времето на хирургическата интервенция, някои изследователи препоръчват операция на пациенти веднага след завършване на курса на лъчева терапия [RYSHrs T. et al., 1967], други предпочитат забавена операция, която се извършва 4-6 месеца след завършване на лъчетерапията. радиационен етап на лечение [Baran L A., 1971; Кузнецова I.P., 1975; Neptap N., 1971]. И двете гледни точки имат определени основания, но критерият за обективна оценка на всеки метод са дългосрочните резултати от лечението. В същото време проучванията на Yu.G.Elashov (1973), N.P15sper (1969) и K.Ienksh (1977) и други показват, че резултатите от комбинираното лечение, когато операцията се извършва веднага след лъчева терапия, практически не не се различават от тези, наблюдавани при чисто хирургично лечение, а известно подобрение на резултатите при втория вариант очевидно се дължи на факта, че пациентите, при които са открити метастази в интервала между облъчването и операцията, отпадат от регистъра.
Използвахме комбинирано лечение с лъчетерапия на първи етап и последваща операция при 49 пациенти. Трябва да се отбележи, че половината от пациентите са били лекувани в момент, когато Всеруският научноизследователски център на Академията на медицинските науки на СССР даде предпочитание на комбинираните методи, използващи противотуморни лекарства при лечение на пациенти с остеогенен сарком. Голяма част от пациентите са приети за лечение поради болки и по-нататъшен растеж на тумора след проведено лъчелечение в други лечебни заведения.
При 25 пациенти е използвана дълбока лъчетерапия или дистанционна y-терапия с конвенционално фракциониране на дозата от 200-300 rads за 4-6 седмици; От тях 14 са оперирани през първия месец след облъчването, 11 в интервала от 2 до 6 месеца. Проучване на дългосрочни резултати показва, че 23 пациенти са починали в рамките на период от 4 до 27 месеца. При изследване на ефективността на съкратените курсове на лечение с масивни единични дози и последваща (след 3-5 дни) ампутация на крайника беше установено, че 9 от 13 пациенти са починали.
Използва се и друг метод на предоперативно облъчване: извършва се еднократно облъчване с тежки ядрени частици в доза до 30 000 rad и след това се извършва ампутация на крайника в рамките на 1 час след облъчването. Като източник на радиация е използван високоинтензивен медицински протонен лъч от Института по теоретична физика с енергия 100-200 MeV. Пациентите са лекувани по този метод, 10 от тях са починали.
При сравняване на представените данни за резултатите от лечението на първичния тумор става очевидно, че независимо от методите на лечение повечето пациенти неизбежно умират поради хематогенно разпространение на тумора. Това ни принуждава да разгледаме проблема за лечението на пациенти с остеогенен сарком от различна гледна точка. Клинични изследванияпоказват, че рентгенологично откриваемите метастази се откриват средно 8'/2 месеца след лечението [Magson K. et al., 1970; Ма^узку 2., 1975; РгаП С., 1977]. Тези данни предполагат, че клинично неоткриваеми метастази вече са съществували по време на диагнозата. В тази връзка някои изследователи смятат остеогенния сарком за системно заболяване, при които костната лезия, която е първата проява на заболяването, е от второстепенно значение в прогностичен план [RpGops! V/. e1 a1., 1972; 51 et K.., 1975].
По този начин основният проблем при лечението на остеогенен сарком трябва да се счита за предотвратяване на белодробни метастази, тъй като първичният фокус, разположен в дългите тръбни кости на крайниците при повечето пациенти, може да бъде излекуван чрез хирургични или комбинирани методи.
Неотдавнашната поява на нови противотуморни лекарства, подобряването и модификацията на методите за използване на вече доказани лекарства донякъде промениха представите за възможностите лечение с лекарстваостеогенен сарком. M. Prettiman и 8. CaPer (1972) заключават, че „песимизмът относно химиотерапията за това заболяване не е оправдан“. Изследване на N. Lagger и др. (1973), E. Prol et al. (1975), Nouy (1975) и други специалисти показаха възможността за постигане на регресия на белодробни метастази на остеогенен сарком чрез използване на високи дози метотрексат с левковорин и антитуморния антибиотик адриамицин. Това послужи като основа за изследване на тяхната ефективност като превантивни средства.
В различни медицински центрове в чужбина се използват три основни режима на превантивна химиотерапия: 1) адриамицин като единствено противотуморно лекарство [CoPez E., 1974]; 2) високи дози метотрексат с левковорин; 3) комбинирани режими [PraP S. et al., 1977; Козел С., 1975].
Продължителността на химиотерапията се определя емпирично, но повечето автори препоръчват използването на периодични курсове за 1-2 години [TeGLM. е1 а!., 1977; Niuoz A. e1 a1., 1977].
През 1971 г. Е. Кортез и др. Адриамицинът започва да се използва 10-14 дни след ампутацията, като се използва следният метод: лекарството се прилага със скорост от 30 mg / m2 в продължение на 3 дни. Лечението се провежда на курсове, които се повтарят на всеки 4 седмици в продължение на 6 месеца. Общата доза на лекарството на курс е 540-560 mg / m2. След 18 месеца не са открити метастази при 29 (65%) пациенти. В контролната група (само хирургично лечение) 30% от пациентите са били здрави до този момент.
Метотрексат 1500-7500 mg/m2 с левковорин и винкристин е използван като превантивна химиотерапия от N. LaGGe (1974) при 20 пациенти, при 19 от тях не са открити метастази за период от 2 до 20 месеца.
В клиниката обща онкологияОт август 1974 г. Всеруският научноизследователски център на Академията на медицинските науки на СССР започва да изучава ефективността на превантивната полихимиотерапия, която се провежда след радикално хирургично лечение на пациенти с остеогенен сарком съгласно разработения от нас протокол. Проведена е превантивна химиотерапия в продължение на 76 дни с лекарства с различен механизъм на действие.
Показания за използване на превантивна химиотерапия са: 1) радикално хирургично лечение;
- липса на признаци на разпространение на туморния процес в момента на възникване лекарствена терапия;
- използване на лекарства, активни срещу остеогенен сарком.
Проучването включва пациенти с хистологично потвърдена диагноза, които не са били лекувани преди това и без признаци на дисеминация към момента на започване на химиотерапия. Специално вниманиепри преглед на пациентите плащаха рентгеново изследванеоргани гръден кошкоято се извършва преди започване на лечението и всеки месец по време на лечението, както и редовно изследване на всички кръвни показатели. Освен това е извършен оглед на сърдечно-съдовата системас изследване на електрокардиограма преди началото на химиотерапията и веднъж на всеки 2 седмици по време на лечението. Всички горепосочени методи за изследване са използвани за идентифициране на хематогенни метастази и възможни усложнения от страна на сърдечно-съдовата система. Известно е, че противотуморният антибиотик адриамицин има кардиотоксичен ефект.
Всички пациенти са подложени на хирургична интервенция на първия етап от комбинираното лечение. От 55 пациенти, 53 (98%) са подложени на ампутация и дезартикулация, а 2 пациенти са подложени на резекция на ребрата. Превантивната химиотерапия започна на 12-14 ден след операцията, след зарастване на следоперативната рана. Схемата за превантивна химиотерапия за остеогенен сарком, използвана в общата онкологична клиника на Всеруския научноизследователски център на Академията на медицинските науки на СССР, е представена на фиг. 20:
адриамицин - 0,75 mg/kg на дни 1, 3, 6, 18, 21 и 24 и 0,5 mg/kg на дни 36, 37, 54 и 55 от лечението);
циклофосфамид - 5 mg/kg дневно в продължение на 7 дни в три курса (от 12-ия до 18-ия, от 45-ия до 51-ия и от 66-ия до 72-ия ден от лечението;
винкристин - 0,025 mg/kg веднъж на 7 дни за 76 дни (общо 12 пъти);
сарколизин - 0,3 mg/kg на 30, 42, 60 и 72 ден от лечението.
След лечението пациентите не са получавали поддържаща лекарствена терапия. Обикновено по време на целия курс на лечение пациентите получават средно 360-400 mg адриамицин, 15-20 mg винкристин; 4500-6300 mg циклофосфамид, 70-90 mg сарколизин.
Ако кръвната картина се понижи по време на лечението, то временно се спира, докато кръвната картина се възстанови.
При 62 пациенти е започната профилактична химиотерапия. От тях 7 са развили хематогенни метастази по време на превантивна химиотерапия, поради което химиотерапията е прекъсната и заменена с химиотерапия, която се провежда по различен режим, насочен към лечение на метастази. Тези пациенти не са взети предвид при изследване на ефективността на превантивната химиотерапия. Анализирани са резултатите от лечението на 55 пациенти с остеогенен сарком, които са получили лечение съгласно горния протокол. Трябва да се отбележи, че не успяхме да завършим курс на лечение в рамките на 76 дни на нито един от 55-те пациенти. Поради развитието на левкопения и тромбоцитопения бяхме принудени временно да спрем лечението. Левкопенията и тромбоцитопенията обикновено се откриват на 12-16-ия ден от лечението, те са краткотрайни и след подходящо лечение, като правило, кръвната картина се възстановява и лечението продължава.
Статистическата обработка на резултатите от хирургично и комбинирано лечение показва значителни разлики във всички времеви интервали (стр< 0,05). Полученные данные графически изображены на рис. 21.
Операции за запазване. Окуражителните резултати от превантивната химиотерапия направиха възможно развитието нов методлечение на пациенти с остеогенен сарком, което позволява не само да се предотвратят хематогенни метастази, но и да се запази функциониращ крайник. В същото време сложността на избраната посока се увеличава поради факта, че при използване само на хирургическия метод на експозиция честотата на рецидивите след безопасни операции за остеогенен сарком остава висока.
Интраартериалното приложение на антитуморни лекарства, активни срещу остеогенен сарком, ще позволи радикални операциив минимално количество и в същото време ще бъде мярка за предотвратяване на появата на далечни метастази.
Предоперативната лъчева терапия също е насочена към потискане на туморния растеж, особено в зоните на микроинфилтрация, елиминиране на възпалителния компонент и създаване на абластични условия за радикално хирургично отстраняване на тумора.
На фиг. Фигура 22 показва диаграма на безопасни операции в комбинация с химиотерапия и лъчелечение. Комплексното лечение се провежда на няколко етапа: а) предоперативно лечение; б) операция; в) следоперативна превантивна химиотерапия.
Предоперативното лечение започна с интраартериална инфузия на Adriamycin, за което феморалната артерия беше катетеризирана по метода на Seldinger.
В случаите на туморен растеж в областта на нервно-съдовия сноп, когато се решава въпросът за възможността за извършване на безопасни операции, се извършва ангиография. В нашите проучвания е извършена съдова ангиография на засегнатите крайници при 37 пациенти. Това позволи да се прецени състоянието на големите съдове на крайника и да се идентифицират границите на екстраосалния компонент на остеогенния сарком.
След катетеризация на бедрената артерия започва интраартериална инфузия на адриамицин през катетър, която се извършва в продължение на 3 дни. Лекарството се прилага в доза от 30 mg/m2 на ден. За интраартериално инжектиране на Adriamycin е използван инфузатор: Regis^n-^)itrerr-50 A8GO (Германия), снабден със стерилни спринцовки за еднократна употреба с вместимост 60 ml. В случай на използване на устройството PP-50 дневна дозаадриамицин
разрежда се в 60 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и се прилага със скорост 2-2,5 ml/h. След края на инфузията катетърът се отстранява от феморалната артерия и на мястото на поставянето му се прилага притискаща превръзка за един ден. Пациентите се съобразиха почивка на леглопо време на инфузията и 24 часа след отстраняване на катетъра от феморалната артерия.
Лъчелечението започва веднага след края на интраартериалната химиотерапия и се провежда с дистанционен апарат с y-лъчение („Рокус”).В обема на облъчване се включва цялата засегната кост, с изключение на противоположната метафиза.
Облъчването се извършва с единична фокална доза от 3,6 Gy от всички избрани посоки дневно. Общата фокална доза е 36 Gy за 10 дни лечение.
При липса на усложнения след предоперативна терапия се извършва хирургична интервенция
- 2-ри ден след края на лъчетерапията. Хирургичното лечение се състои в широка сегментна резекция на засегнатата костна област, последвана от заместване на получения дефект. При туморно засягане на фибулата дефектът не се заменя.
За заместване на дефекти, образувани след широка сегментна резекция, използвахме трупни алографти и метални коленни стави.
Използването на костни присадки за заместване на дефекти след сегментна костна резекция за тумори изигра неоценима роля в развитието на костната присадка. Големи надежди се възлагат на метода за алопластично заместване на костни дефекти с масивни присадки, запазени от студ, който стана широко разпространен от 60-те години на миналия век. Натрупаният опит обаче показва, че наред с предимствата този методима номер съществени недостатъци. Те включват резорбция и фрактура на присадките, висок процент гнойни усложнения, непълна реконструкция на присадки и др. тежки гипсови превръзки и често умират от хематогенни метастази.
В комплексното лечение на пациенти с остеогенен сарком костната алопластика е използвана при 20 пациенти за заместване на дефекта след широка сегментна резекция.
Усложненията при пациенти, получаващи комплексно лечение с помощта на костна алопластика, са доста чести: от 20 пациенти те са наблюдавани при 13 (65%). Според нас високият процент на усложнения след костна алопластика при пациенти с остеогенен сарком е свързан с химиотерапия и лъчева терапия, извършена преди операцията, което влошава трофиката на тъканите на засегнатия крайник. В тази връзка се отказахме от този вид пластична хирургия на колянната става в полза на металните ендопротези Sivash.
Комплексно лечение на пациенти с остеогенен сарком с помощта на изкуствена колянна става е проведено при 44 пациенти. От тях при 42 ендопротезирането е извършено след широка сегментна резекция за остеогенен сарком, а при 2 пациенти е извършено поради усложнения след използване на големи костни алографти. От 44 пациенти, при 39 туморът е локализиран в дисталния край на бедрената кост.
Пациентите са разпределени според характера на оперативната интервенция, както следва: резекция на дисталната метафиза на бедрената кост с ендопротезиране е извършена при 39 (88,6%) пациенти, резекция на проксималния край на тибията с заместване на дефекта с метално ендопротезиране е извършено при 5 (11,4%) пациенти.
Широката сегментна резекция на остеогенен сарком с заместване на дефекта с различни присадки е сложна хирургична интервенция. С добро предоперативна подготовкаОбикновено пациентите понасят операцията задоволително. Следоперативният период при тази категория пациенти е критичен етап от лечението и в много отношения резултатите от лечението зависят от неговия ход.
След операцията пациентите са преведени в следоперативно отделение, като в продължение на 2-3 дни са под наблюдението на дежурен лекарски екип. Обикновено през този период повечето пациенти са имали повишаване на телесната температура до 38-38,5 ° C, значително повишаване на ESR и анемия.
В ранните постоперативен периодтерапевтичните мерки се провеждат в три основни направления: 1) детоксикационна терапия; 2) хемостимулираща или кръвопреливаща терапия; 3) предотвратяване на гнойни усложнения.
От първия ден след операцията на всички пациенти е предписана детоксикационна и възстановителна терапия: преливане на изотоничен разтвор на натриев хлорид, витамини, хемодез, глюкоза и др. Всички пациенти са получили хемостимулираща и кръвопреливаща терапия за анемия в продължение на 2 седмици.
За предотвратяване на инфекциозни усложнения се провежда профилактична антибиотична терапия в продължение на 7-10 дни след операцията. За отстраняване на хематома се извършва пункция на следоперативната рана, в някои случаи повече от веднъж.
Температурната реакция на организма се изразява в повишаване на телесната температура до 38-38,5°С за 8-10 дни. През следващите дни температурата постепенно се понижава и дълго време(до един месец) може да бъде нискостепенна (37,5-37,8° C).
След заместване на дефекти в ставните краища на дълги тръбести кости с алографт до заздравяване на раната, широко се използват задни гипсови шини, които се приготвят в навечерието на операцията. След заздравяване на следоперативната рана и премахване на конците, крайникът се фиксира с цилиндрична гипсова шина.
Времето за фиксиране във всеки конкретен случай зависи от клиничната и рентгенова картина на алографта и връзката му с майчината кост. Условия за образуване на произнесени калусварират от 8 месеца до 2 години.
Лечението на пациенти в ранния следоперативен период след заместване на костни дефекти с метални ендопротези с широка сегментна резекция на дълги тръбести кости не се различава от лечението при използване на костна алопластика. При тази група пациенти се използват и задни гипсови шини за фиксиране на оперирания крайник до заздравяване на раната, при които крайникът се фиксира още 2 седмици след зарастването на раната. Месец след оперативната интервенция, при благоприятен изход, гипсовата лонгета се отстранява, пациентите стават от леглото и започват да ходят с помощта на допълнителна опора с дозирано натоварване на оперирания крайник. С добро общо здравословно състояниеи физическото състояние на пациента, той има право да ходи с патерици, придружен от методист, по 15 минути 3 пъти на ден.
Един от важните компоненти на комплексното лечение на пациенти с остеогенен сарком с ендопротезиране на колянна става е възстановителното лечение. След смяна на коляното се провежда комплекс от рехабилитационни мерки, включително терапевтични упражнения, психотерапия, ерготерапия и масаж.
3-4 месеца след операцията пациентите ходят без допълнителна опора или с помощта на една пръчка. Повечето пациенти са постигнали добри функционални резултати. Основният показател за ефективността на комплексното лечение на пациенти с остеогенен сарком е времето на появата на метастази. Резултатите от комплексното лечение на пациенти с остеогенен сарком са представени на фиг. 23. Анализът на дългосрочните резултати от комплексното лечение на остеогенен сарком показва, че от 63 пациенти, които са претърпели безопасни операции в комбинация с химиотерапия и лъчева терапия, 71% са живели без метастази за една година, 50,9% за 2 години и 50,9% за 2 г. 5 г. - 35,5% от пациентите. В групата пациенти, които са получили само хирургично лечение за остеогенен сарком, тези цифри са съответно 24,8; 13,1 и 7%. Освен това разликите в показателите в тези групи са статистически значими (стр< 0,05). Следует подчеркнуть, что при применении сохранных операций в сочетании с химиотерапией и лучевым лечением из 65 больных с остеогенной саркомой рецидива опухоли не отмечено ни у одного больного.
По този начин резултатите само от хирургичното лечение на остеогенен сарком остават изключително неблагоприятни. 5 години след лечението няма метастази или рецидиви само при 7% от пациентите. Използването на превантивна химиотерапия след радикално хирургично лечение подобри дългосрочните резултати от лечението на пациенти с остеогенен сарком. При използване на комбиниран метод на лечение
- 34% от пациентите са живели години без метастази или рецидиви.
Използването на операции за запазване на локализирана форма на остеогенен сарком в комбинация с химиотерапия и лъчева терапия направи възможно спасяването на крайника и резултатите от лечението значително се подобриха. След комплексно лечение
- 35,5% от пациентите са живели години без метастази и рецидиви.
ПАРОСТАЛЕН ОСТЕОГЕН САРКОМ
Въз основа на анализ на 16 наблюдения O. OeschiczkTer и M. Corelans (1951) идентифицират тумор от групата на остеогенните неоплазми, който се развива предимно в метадиафизните участъци на дългите тръбни кости и е особено често локализиран в областта на дистална метадиафиза на бедрената кост при лица на възраст 20-40 години. Дълго време туморът беше асимптоматичен и прогнозата беше сравнително благоприятна. Вярвайки, че възниква в периоста като доброкачествена пролиферация на осифицираща фиброзна тъкан, авторите го наричат „паростален (капсулен) остеом“.
В хода на по-нататъшни изследвания беше установено, че туморът е злокачествен по своите биологични свойства, въпреки че микроскопското изследване на костната тъкан може да разкрие структури, наподобяващи 1 зъбна или компактна остеома. b. BtpeP и др. (1954), изучавайки резултатите
- наблюдения, не намериха достатъчно данни за първоначално доброкачествената природа на неоплазмата и я нарекоха „паростален (юстакортикален) остеогенен сарком“.
През годините след първата публикация в местната и чуждестранна литература се появи описание на повече от 400 наблюдения на паростален сарком под различни имена: „паростален остеом“, „осифициращ паростален сарком“, „злокачествен паростален остеом“, които отразяват несъгласие на изследователите по въпроса за хистогенезата на този тумор. E. Aegerger и I. Klgraptk (1968) класифицират паросталния сарком като мезенхиом, вярвайки, че клетките, от които започва да расте паросталният сарком, могат да образуват колагенови влакна, остеоид и хрущял в същия тумор. Според Ю. Н. Соловьов (1970), след спиране на енхондралната остеогенеза, свързана с растежа на скелета, периостът, който е мястото на възникване на паростален сарком, запазва най-голям костообразуващ потенциал. Т. П. Виноградова
- счита периосталните тъкани за отправна точка за паростален сарком, което според автора се доказва от метадиафизарната локализация на тумора.
В хистологичната класификация на костните тумори на СЗО паросталният сарком се определя като уникален, независим тип остеосаркома, който се появява на външната повърхност на костта и се характеризира с висока степен на структурна диференциация. Тази неоплазма се класифицира като група образуващи кости тумори, наречени юкстакортикален остеосарком (паростален остеосарком). В местната литература се приема терминът "паростален остеогенен сарком", тъй като той повече от други отразява топографското местоположение на тумора, неговия злокачествен характер и пряка връзка с остеогенната група тумори.
Паросталният остеосарком е вид редки формикостни тумори: честотата му, според редица автори, е до 2% от първичните злокачествени неоплазми на скелета [Corelani M., Oezskinker O., 1954; Nei1 K. e1 a1., 1967]. Т. П. Виноградова (1973) отбелязва, че „истинската честота е трудно да се установи, тъй като знанията за нея са недостатъчни“.
Паростален остеосарком се развива главно на възраст 20-40 години. В литературата могат да се намерят съобщения за появата на този тумор в
деца, въпреки че се отнасят до казуистични наблюдения. b. 0\ute11 и др. (1954) наблюдават дете на 6 години с паростален сарком. Случаи на заболяването при деца на възраст 8, 10 и 11 години са описани от S. I. Lipkin и R. A. Karapetyan (1969), S. Ragg и A. Niuoz (1972). Честотата на тумора, според литературата, нараства с възрастта и достига най-високи стойности в периода 25-40 години, след което намалява и е рядкост във възрастовия период 50-60 години. Най-възрастните пациенти, наблюдавани от K. Mckeppa et al. (1969 г.), е мъж на 69 години.
Според някои автори паросталният сарком се среща с еднаква честота при хора от двата пола [Ragg O., Niuoz A., 1972]. Според наблюденията на K. Neu1 и Z. Koppep (1967) жените боледуват по-често. Според В. Н. Бурдигин (1974), въз основа на анализ на собствените си наблюдения и тези, публикувани в литературата, от 139 пациенти има 88 (63,3%) жени и 51 (36,7%) мъже.
Основната локализация на тумора (повече от 80%) е метадиафизарният участък на дългите тръбести кости, образуващи главно колянна става. Туморът е много по-рядко срещан в проксималните кости на раменната кост и предмишницата. Много рядко паросталният сарком се локализира в плоските кости. В литературата открихме описание на 4 подобни наблюдения: при 3 пациенти е засегната лопатката, а при един - илиумът [Burdygin V.N., 1974; Coley V., 1951; MsKeppa K. e! a1., 1966]. Най-редките локализации включват горната и долната челюст и метакарпалната кост.
Във Всеруския научноизследователски център на Академията на медицинските науки на СССР са лекувани 54 пациенти с паростална остеосаркома, от които 34 жени и 20 мъже на възраст от 16 до 50 години. Повечето пациенти 39 (71%) са на възраст 20-40 години,
- пациенти - 17-20 години, 12 пациенти - 41-50 години. Средна възрасте на 27,2 години.
Най-често туморите са локализирани в дългите тръбести кости на долните крайници (фиг. 24).
При 3 пациенти е отбелязана рядка локализация на паростален сарком - скапула, илиум и исхиум. Много рядка локализация на паросталния сарком е диафизата на дългите кости. Гледахме
- пациенти с подобна локализация на тумора, като при 5 от тях той е локализиран в диафизата на бедрената кост,
в едната - в тибията и в едната - в диафизата на раменната кост.
При 3 пациенти наблюдавахме такова рядко усложнение с паростален сарком като патологична фрактура. Това се съобщава в литературата само от V. N. Burdygin (1974), както и от J. Nei1 и I. Kopepp (1967). Трябва да се отбележи, че при един от пациентите, които наблюдавахме, патологичната фрактура беше първата проява на заболяването, при 2 - следствие от неадекватно лечение и разпространение на процеса.
Клинична картина. Клиничната картина на паросталния остеосарком в повечето случаи се характеризира с дълго, понякога до няколко години, развитие на симптомите. Заболяването започва постепенно, с появата на лека, болезнена болка. Понякога пациентите случайно откриват безболезнен тумор в метаепифизарната област на засегнатата кост. През този период на заболяването туморът расте бавно и общото състояние на пациентите остава задоволително. При преглед ясно се опипва плътен тумор с бучки, болезнен при палпация. Понякога (при големи размери на тумора) може да има леко ограничение на движението в близката става. За дълго време (в някои случаи до
3-5 години), клинично заболяването протича като доброкачествен локален процес, след което придобива всички характеристики на злокачествено новообразувание: рязко се засилва синдром на болка, туморът започва да расте бързо, навлиза в околната мека тъкан и може да се разязви. Появяват се функционални нарушения на засегнатия крайник.
По този начин в клиничния ход на паросталния остеосарком се разграничават две фази: първоначалната, ясно доброкачествена, и последващата, злокачествена. Наред с това в литературата има индикации за възможното съществуване на вариант на паростален сарком, когато от самото начало има злокачествен характер, като истинския остеогенен сарком. Трябва да се отбележи, че в тези случаи има ясна връзка между клиничната проява на заболяването и морфологичната структура на тумора, характеризираща се със значителна степен на структурна анаплазия [Tsikhiseli G.R., 1980].
От 54 пациенти под наше наблюдение, при 8 клиничният ход на заболяването се характеризира със симптоми, характерни за злокачествен тумор на костите: при повечето първата проява на заболяването е болка, която бързо се засилва, придобивайки постоянен, неотслабващ характер. характер. При 2 пациенти след 1
Според различни автори пациентите с паростален сарком се консултират с лекар в рамките на период от една до 12 години и по-късно [Burdygin V.N.; , 1974; Oezskyskler O., Sorelans M., 1951]. По наши наблюдения продължителността на заболяването преди търсенето на медицинска помощ варира от един месец до 23 години. Пациенти, чийто първи симптом на заболяването е била болката, са постъпили в лечебни заведения в рамките на 2 до 9 месеца след нейното начало. Ако първият симптом беше безболезнен тумор, тогава този интервал се увеличи от една година на няколко години.
Първият симптом на заболяването при 13 пациенти е периодична болка, която в повечето случаи се появява след физическа активност и след това изчезва от само себе си. При 24 пациенти е открит тумор като първи признак на заболяването. В повечето случаи не причинява страдание и е открит случайно, 17 пациенти отбелязват болка едновременно с появата на тумора. Нарушена функция на крайника - ограничение на движението в съседна става - се наблюдава при 21 пациенти. При наличие на голям тумор, който компресира главните съдове, се откриват признаци на нарушение на кръвообращението в крайника: подуване на дисталните му части, цианоза на кожата. Повечето пациенти са имали големи тумори - от 8 X 12 cm или повече.
Трябва да се отбележи, че такива клинични симптоми като подуване на крайника, нарушено движение в ставата, промени в кожата над тумора до нейната язва, принадлежат към късни прояви на заболяването, които се отбелязват в периода, когато туморът придобива характеристики на злокачествен растеж.
Париеталният остеосарком може да остане като единична лезия за дълго време. Интервалът от време между развитието на първична лезия в костта и метастазата варира в широки граници - от една година до 18 години. Паростеалният сарком, подобно на истинския остеогенен сарком, е предразположен към хематогенни метастази в белите дробове. Метастазите могат да се развият много години след операцията. Така К. 11пш и др. (1976) предоставят наблюдения, при които пациентите умират от метастази 15 и 18 години след лечението.
От 54 пациенти, лекувани във Всеруския научноизследователски център на Академията на медицинските науки на СССР, 16 са диагностицирани с метастази на паростален сарком в белите дробове в различно време след лечението - в диапазона от 5 месеца до 6 години. Средното време за поява на вторични туморни възли е 24,6 месеца.
Рентгенова снимка. Рентгеновата картина на паросталния сарком зависи от размера на тумора, степента на неговата осификация и фазата на развитие. Според фигуративния израз на S. A. Reinberg (1964), "... рентгеновото изследване е поразително преди всичко с несъответствието между слабите субективни симптоми и големите обективни морфологични промени." В повечето случаи рентгенографията разкрива извънкостно разположени туберозни „костни маси“. Първоначално туморът е разположен ексцентрично в близост до едната повърхност на костта, с нарастването си може да обхване целия цилиндър на костта по муфовиден начин, като едновременно с това се разпространява по дължина (фиг. 25).
Специфичен признак на паростален сарком е непокътнатостта на подлежащия кортикален слой, както е показано от тънка ивица просвет между него и туморната маса. В някои случаи е възможно да се идентифицира повече или по-малко изразен "крак" на тумора, с чиято сила се прикрепя към костта. На това място туморът обикновено има най-голяма плътност, която постепенно намалява към периферията. Типична рентгенова снимка се разкрива, когато туморът е голям и не винаги е ясно изразен. В по-голяма степен това се отнася до рентгенологичния симптом на линейно просветление между тумора и костта. Понякога този признак може да отсъства, което създава значителни трудности при диагностицирането и често причинява диагностични грешки.
В първата, доброкачествена фаза на развитие на паростален сарком, костна деструкция и други признаци на злокачествен растеж никога не се наблюдават на рентгенови лъчи. Ако започне разрушаването на костите, това е несъмнен признак за навлизане на болестта в злокачествена фаза. По-често деструктивният процес започва в областта на "крака" на тумора и постепенно се премества към кората и порестата кост на медуларното пространство (фиг. 27). Периостална реакция под формата на отделена периостоза и козирка е много рядка находка и също се среща при бърза прогресия на тумора.
Рентгеновата снимка на паросталния сарком, който е злокачествен от самото начало, няма патогномонични признаци, а само показва
за агресивния, явно злокачествен характер на процеса. В повечето случаи туморът не достига големи размери и има широка основа, непосредствено съседна на костта. Контурите на тумора са неясни и не винаги е възможно да се установи границата му. Структурата на тумора е неравномерна поради редуването на зони с различна степен на осификация. Кортикалния слой на костта почти винаги претърпява деструктивни промени. Линията на избистряне се наблюдава рядко, а когато е налице, е с малка дължина.
Морфологична картина. Макроскопски туморът обикновено представлява масивна костна формация, разположена в меките тъкани около костта на широка основа. По-късно, в процеса на растеж, туморът обхваща костта от две или три страни, а в най-напредналите стадии я заобикаля муфестообразно.
При разрязване туморната тъкан има пъстър вид, има области с белезникав, сив цвят. Туморът има разнородна структура, централната му част е по-плътна. Съществува тясна връзка между тумора и периоста, но той не навлиза в кортикалния слой на подлежащата кост. Впоследствие, едновременно с прогресирането на туморния процес, настъпва узурация и след това деструкция на кортикалния костен слой. Туморът замества порестата кост и се разпространява по протежение на канала на костния мозък [Burdygin V.N., 1974; Nei1 K., Koppep O., 1967].
Характеристика на хистологичната структура на паросталния сарком е разнообразието му в различни области на един и същ тумор: има структури, характерни за остеогенен сарком, хондро- и фибросаркома, злокачествена остеобластокластома, остеохондрална екзостоза, осифициращ миозит и други патологични процеси [Soloviev Yu. N , 1970; Виноградова Т.П., 1973]. След като внимателно проучих клиничната и морфологичната картина на паросталния сарком, стигнах до извода, че има два различни варианта на морфологичната структура на този тумор, които определят прогнозата на заболяването.
Първият вариант, който се среща по-често, се характеризира с бавен растеж на тумора, по-малко злокачествен ход и относително благоприятна прогноза. Такъв тумор често се бърка с доброкачествен процес и пациентите получават неадекватно лечение, което води до бърз рецидив и генерализиране на туморния процес.
Вторият вариант, наблюдаван по-рядко, се характеризира с относително бърз, агресивен растеж, по-злокачествен ход и по-неблагоприятна прогноза. Този вариант на паростален сарком завършва еволюцията си за по-кратък период от време, показвайки изразени клинични и морфологични признаци на злокачествено заболяване.
Мнението за възможността за съществуването на два варианта на паростален сарком се споделя от други изследователи [S. F. Serov, 1966; BasYt O. e1 a1„ 1970; Ragg O., Niuoz A., 1972; 11pt K. e1 a1., 1976]. В тази връзка Ю. Н. Соловьов (1983) пише - „... в тази нозологична форма, която сравнително наскоро получи правата на самостоятелна клинична и морфологична единица, се появяват признаци, че тя също е сборна концепция и като клинична и анатомичният материал се натрупва, наблюдения след известно време може да се окаже, че терминът "паростален сарком" обединява група от туморни заболявания, които се различават както по клинични, рентгенови, морфологични, така и по прогностични показатели.
Хистологичната картина на типичния паростален сарком е представена от относително зрели костни греди, от които се образува относително плътна, архитектурно нефункционална мрежа, подобна на компактна или спонгиозна остеома. Междулъчевите пространства, за разлика от истинските остеоми, са пълни с удължени клетки от остеогенна, клетъчно-фиброзна тъкан с различна степен на анаплазия и малък брой тънкостенни съдове. Туморът може да съдържа области на по-малко зряла остеогенна тъкан с образуване на примитивни, ясно атипични греди или некалцифициран остеоид. Хрущялните и фибробластните структури заемат сравнително малко пространство в тумора, като се срещат главно в периферията и могат да имат структура както на доброкачествени образувания, така и на други. и хондросаркоми и фибросаркоми с висока зрялост (фиг. 28).
При първоначално злокачествения вариант на паросталния сарком туморът се състои от остеогенна, хрущялна и фибробластна тъкан с изразени саркоматозни изменения. Остеогенната тъкан в тези случаи се характеризира с по-изразена пнаплазия и атипия на клетъчния състав, която обаче не достига степента на анаплазия, характерна за истинския остеогенен сарком. Хрущялните и фибробластични структури заемат доста голямо пространство в тумора и като цяло могат да бъдат представени от относително еднакви структури, имащи структура на фибро- и хондросаркома с различна степен на злокачественост с лека остеогенеза.
Лечение. Основният метод на лечение е операцията. Има различни идеи за обхвата на операцията. Разнообразните подходи за решаване на този проблем се определят от биологичните характеристики на тумора. Продължителният „благоприятен” ход на заболяването и почти пълната липса на болка принуждават пациентите да отказват радикално хирургично лечение като ампутация или дезартикулация на крайник. В същото време, в ранния стадий на заболяването, хистологичното изследване на материала, получен от биопсия, често не разкрива надеждни признаци на злокачествено заболяване, което от своя страна не позволява на лекаря да определи правилно хода на заболяването и неговия резултат . Опитът показва, че в ранните стадии на заболяването хирургическата интервенция често се ограничава до отстраняване на тумора с маргинална костна резекция или проста ексцизия, което неизбежно води до рецидив, последван от по-злокачествено протичане на заболяването.
От 15-те пациенти, според Л. O\utne1 и др. (1954), 4, които починаха от метастази в белите дробове, претърпяха няколко операции поради рецидиви на тумора. T. Cl5se1 (1963), след като проучи 61 наблюдения, описани в литературата и 11 свои собствени, отбеляза излекуване след спасителни операции при 20% от пациентите, останалите неизбежно са имали повтарящи се рецидиви, във връзка с които ампутации или дезартикулации на крайника бяха изпълнени. Според S. T. Zatsepin и др., които са проучили резултатите от хирургичното лечение на 150 пациенти въз основа на данни, публикувани в литературата и 41, които са били под тяхно наблюдение, рецидиви са настъпили при 80% от пациентите след безопасни операции, включващи маргинална резекция на кост или изрязване на тумора .
Във връзка с посочената склонност на тумора към рецидив, повечето експерти започнаха да говорят в полза на ампутация и дезартикулация на крайника в ранните стадии на заболяването [Prokofieva E.I., Serov S.F., 1966; Ипш К. е1 а1., 1976 и др.]. въпреки това клинични наблюденияпоказват, че дори след такива интервенции се развиват метастази и пациентите умират. В същото време подобряването на методите за диагностициране на злокачествени тумори, въвеждането в клиничната практика на алотрансплантация на костна тъкан и методите на ендопротезиране откриха възможности за разработване на възможности за безопасни операции, които не намаляват радикалността на интервенцията за костни саркоми. Натрупаният досега клиничен опит позволява широкото използване на сегментна резекция на ставния край на костта с пълно анатомично заместване на дефекта и възстановяване на функцията на оперирания крайник.
Понастоящем методът на избор за лечение на паростален сарком е сегментна резекция на засегнатата част на костта с заместване на дефекта с метална ендопротеза или костен алографт. В случаите, когато тази операция не може да се извърши, е показана ампутация или дезартикулация на крайника.
Информацията, публикувана в литературата относно лъчелечението както на първичния тумор, така и на неговите рецидиви, показва, че този метод е неефективен дори при използване на големи дози и се използва при практически неоперабилни случаи или за палиативни цели, когато пациентите отказват операция.
Изборът на метод за лечение на пациентите, които наблюдавахме, зависи от местоположението и размера на тумора, степента на процеса, общото състояние на пациентите и естеството на предишното лечение (6 души са приети в клиниката с рецидив на тумора ). Основният метод на лечение е хирургичният, който е приложен самостоятелно или в комбинация с други методи при 54 пациенти. От тях 49 са оперирани по повод на първичния тумор, 9 поради рецидив, а при 5 операцията е извършена в комбинация с химиотерапия.Анализът на непосредствените резултати от оперативното лечение показа, че след радикални операции, включващи ампутация, дезартикулация и интерскап. -торакална ампутация, нямаше рецидиви. От 25 пациенти, които са претърпели безопасна операция за първичен тумор, 9 са имали рецидиви. Най-голям е броят на рецидивите след маргинална костна резекция - при 6 от 7 пациенти (табл. 15).
Средното време за рецидив в този случай е 16,1 месеца. По време на сегментна костна резекция без пластична хирургия или с заместване на дефекта със замразен алографт (9) или метална ендопротеза (4) при 13 операции са открити рецидиви при 3 (16,4%) и средното време на тяхното възникване е 27,6 месеца . При лечението на рецидив най-често се използват ампутации и интерскапуларно-торакални ампутации. Спестяващата операция за лечение на рецидивиращ тумор е извършена само при един пациент, т.е. методът на лечение на пациенти с рецидивиращ тумор не се различава от лечението на първичната лезия, с изключение на обхвата на операцията. От 9 пациенти, претърпели осакатяващи операции за рецидив, 6 са живи 10 (3 пациенти), 11, 12 и 15 години от първата операция.
По този начин може да се отбележи, че в случай на рецидив на тумора, както при първичната лезия, отстраняването на крайника не предотвратява развитието на метастази.
Резултати от лечението и прогноза. Според повечето експерти паросталният сарком има по-благоприятна прогноза в сравнение с други видове костни саркоми: 32 до 81,3% живеят 5 години след хирургично лечение [Pozdnukhov L. G., 1969; ЕлашовЮ. Г., 1973; Ealbp O. e1 a1., 1967]. Публикуваните в литературата данни за 5-годишната преживяемост са показани в табл. 16. Значителни разлики в процента на преживяемост, получени от различни автори, потвърждават мнението на O. Ozczyk1er et al. (1951), чл. Rugg и A. Niuoz (1972), че паросталният сарком при различни пациенти може да има различен потенциал за туморен растеж. Да, в наблюденията
При повечето пациенти обаче протичането на заболяването е бавно и процентът на живеещите повече от 5 години след лечението е висок.
Проучване на преживяемостта на пациенти с паростален сарком показва, че 79,1% от пациентите преживяват години, 69,2% -5 години, същата е и 10-годишната преживяемост. Получените данни показват по-благоприятна прогноза за паростален сарком в сравнение с други първични злокачествени костни тумори.
В светлината на тези данни интерес представлява въпросът за избора на обема на хирургическата интервенция. Обемът на първоначалната операция влияе ли върху продължителността на живота на пациентите? След като сравнихме 5-годишната преживяемост на групата пациенти, които първоначално са претърпели ампутации, дезартикулации и интерскапуларно-торакални ампутации с пациенти, чието първоначално лечение се състои в извършване на безопасни операции, установихме, че 5-годишната преживяемост сред пациентите от първата група е 58,3%, вторият - 92,8%. Получените резултати се потвърждават
Това се дължи на факта, че прогнозата на заболяването се влияе в по-голяма степен не от обема на първоначалната хирургична интервенция, а от етапа или фазата на заболяването, при което е приложена. Ако от тази гледна точка разгледаме групата пациенти, които са претърпели безопасни операции, става очевидно, че всички те са били оперирани в началния стадий на заболяването с малки тумори и минимални клинични прояви. Напротив, при пациенти, при които първата хирургична интервенция е била радикална операция в размер на ампутация, дезартикулация, интерскапуларно-торакална ампутация, са отбелязани ясно злокачествени, бързо нарастващи тумори, силна болка и нарушение на общото състояние.
- От 48 пациенти, приети във Всеруския научноизследователски център на Академията на медицинските науки на СССР за първичен тумор, лечението е започнало при 25 в началната фаза на заболяването и при 23 в късната, злокачествена фаза. Сравнението на преживяемостта на пациентите в тези групи показва, че 88,8% от пациентите в първата група и 45,4% във втората живеят 5 години. Следователно ранната радикална хирургична интервенция е определящият фактор за постигане на задоволителни дългосрочни резултати.
Както се вижда от представените данни, в началната фаза на заболяването с малки размери на тумора, сегментната костна резекция трябва да се счита за метод на избор; в случаи на бързо нарастващи тумори с клинични признаци на ясно злокачествен растеж, с морфологична проверка на диагнозата, са показани операции, включващи ампутация, дезартикулация или интерскапуларно-торакална ампутация. Клиничните наблюдения по-долу илюстрират тези точки.
Пациент С., 38 години, има тумор в дисталната част на дясното бедро от 13 години. Постепенно започна да забелязва ограничени движения в дясната колянна става и подуване на десния пищял. При рентгеново изследване се установява, че дисталната част на дясната бедрена кост е деформирана и задебелена поради разраствания с нехомогенна костна плътност. Заключение - паростален сарком (фиг. 29). Извършена е субтрохантерна ампутация на дясна бедрена кост. Хистологично заключение - паростален сарком. Изминаха 16 години от операцията. Жив без признаци на заболяване.
В този случай радикалната операция доведе до стабилно възстановяване на пациента. Изборът на обема на интервенцията в този случай е повлиян от размера на тумора, който не позволява извършването на сегментна костна резекция.При рентгеново изследване се открива допълнителна костна маса с грудкова повърхност с дължина 15 cm отзад. повърхност на лявата бедрена кост , Рентгеновата диагноза е паростален сарком (виж фиг. 25, А). Беше извършена сегментна резекция на дисталната лява бедрена кост с пластика на дефекта с помощта на замразен костен алографт. Микроскопското изследване на отстранения тумор показва наличието на паростален сарком. 13 години след операцията състоянието на пациента е задоволително, тя може свободно да използва оперирания крайник (виж фиг. 25, b).
По този начин сегментната костна резекция позволява дълготрайно заздравяване, като същевременно запазва нормално функциониращ крайник.
Обобщавайки резултатите от анализа на резултатите от лечението на пациенти с паростален сарком, трябва да се каже, че подобрените резултати от лечението могат да бъдат постигнати при ранно разпознаване на тумора и ранно адекватно лечение. Хирургическата интервенция в късните стадии на заболяването, дори в размер на дезартикулация или интерскапуларно-торакална ампутация, не предотвратява хематогенните метастази.
Някои пациенти внезапно се сблъскват с диагноза като остеома, какво е това, трябва да се проучи подробно преди започване на лечението. Така го наричат, което започва да се развива от костна тъкан. Неоплазмата не се дегенерира в онкология и се характеризира с бавно развитие.
Остеомата не образува метастази и не прониква в тъканите на други органи. Заболяването се среща предимно при деца или млади хора под 20 години. Въпреки факта, че туморът е доброкачествен, е необходимо да се диагностицира остеома възможно най-рано, какво е и какви методи ще бъдат ефективни се определя от лекаря в индивидуалния случай.
основни характеристики
Тъй като остеомата е тумор, израстващ от костта, израстъците се усещат твърди на допир. Разграничават се следните зони на локализация:
- череп;
- лицев скелет;
- големи пръсти на краката;
- бедрена и раменна кост.
Остеома на челната кост е рядко заболяване, израстъци се появяват в областта на черепа, на челната кост. Появява се плътна неоплазма, която може да бъде открита чрез палпация. Остеомата не причинява болка.
За разлика от други образувания, този не може да се отстрани бързо с частици кожа. Ако възникне такъв проблем, трябва да се свържете с онколог за диагностика.
Фронталният синус е пространството в челната кост. Всички хора без изключение имат такава кухина. Необходимо е за по-добро възприемане на звуци, за намаляване на общата тежест на черепа, както и за отделяне на слуз.
Остеомата на фронталния синус е израстък, който се образува в тази кухина, най-често се втурва във вътрешната част на костта. Когато се образува такава неоплазма в синуса на челото, процесите на движение на въздуха и секреция на слуз се забавят. Пациентът има проблеми с дишането и развива хроничен възпалителен процес.
Остеома на бедрената кост - расте в областта на тазобедрената става, достигайки впечатляващи размери, като по този начин затруднява живота на пациента. Израстъкът може да бъде разположен над костта или вътре.
Според ICD 10 остеомата има код D16. Доброкачественото костно образуване се разделя на видове:
- Състои се от твърдо вещество, расте успоредно на неоплазмата - твърдо. Локализиран: кости на черепа, синуси, тазови кости.
- Поресто новообразувание под формата на гъба, най-често възниква върху челюстната кост - спонгиозна. Остеомите от този тип могат да се появят като част от смесени неоплазми.
- Кухината, съдържаща костния мозък, е медулата.
Костният остеом се появява в повечето случаи като единична лезия. Множество израстъци се появяват при хора с генетично предразположение към заболяването.
причини
Точната причина, поради която туморите се развиват от костната тъкан, не е установена. Има обаче предположение, че такова заболяване се формира поради травматично увреждане на костта, както и ако близки роднини са се сблъскали с отклонението.
Някои източници показват връзка между остеома и заболявания като подагра, ревматизъм и сифилис. Такива патологии причиняват промени в структурата на костната тъкан, но не водят до развитие на тумори.
Остеома на фронталния синус често се появява в резултат на хронични заболявания на максиларните синуси. Особено ако е извършена пункция в напреднала форма на заболяването.
Някои лекари не изключват възможността за образуване на остеома при дете в утробата. Такива процеси могат да възникнат поради лоши условия на околната среда, нервен стрес при бременна жена, както и под въздействието на инфекции в тялото.
Остеоидната остеома е неоплазма, вътре в която има не само твърди костни фрагменти, но и кръвоносни съдове. Ето защо някои изследователи изобщо не класифицират такъв възпалителен процес като тумор.
В допълнение към горните причини, остеома на челната кост и остеома на челюстта могат да се появят при наличието на следните фактори:
- упорити настинки;
- липса на хранителни вещества в организма, особено ако има дефицит на калций и витамин D;
- облъчване с рентгенови лъчи.
Остеомата има международен класификационен код: D16. Този тип включва доброкачествени образувания на костната система и хрущяла.
Остеома на бедрената кост е много по-рядко срещана. Причината за това заболяване може да бъде и различни наранявания на тазобедрената става, лошо хранене и липса на калций.
Диагностика
При някои пациенти остеома на тилната кост става видима при външен преглед. Въпреки това, такъв тумор има тенденция да се развива бавно и практически не провокира никакви симптоми. Ето защо много хора, които са изправени пред проблем, рядко се подлагат на навременна диагностика.
Високоефективните методи за изследване включват рентгенография. Ако остеома на долната челюст или фронталния синус се намира във вътрешната част на костта, тогава е препоръчително да се извърши компютърна томография. Такова изследване ще бъде особено уместно, когато растежът е малък. С помощта на томография лекарят може точно да определи зоната на локализация на растежа.
Най-простият и безопасен метод за изследване е ултразвукът. Лекарите често пренебрегват този метод на диагностика. Тъй като местоположението на израстъка не винаги позволява да се постави диагноза по този начин.
Ултразвуковото изследване може да открие повърхностни образувания във фронталната област. Въпреки това, ако има дълбока остеома на реброто, тогава такова изследване ще бъде неефективно. Освен това процедурата трябва да се извършва от опитен специалист в областта на костните тумори.
На пациентите, както при всички диагностични мерки, се предписват общи изследвания на кръвта и урината. Тъй като при наличие на остеома могат да се появят леки електролитни нарушения в кръвта, както и левкоцитоза.
Въпреки това, в повечето случаи, дори когато се открие тумор с впечатляващ размер, не настъпват промени в кръвта. Понякога като допълнителен преглед се предписва биопсия, но само ако има съмнение за злокачествено заболяване.
Остеоидният остеом също се диагностицира чрез радиография. Въпреки това, за да се установи наличието на този конкретен вид растеж, е необходимо продължително инструментално изследване.
Остеома на колянната става включва изследване, което ви позволява да идентифицирате вида на тумора и да изключите възможността за онкология. Понякога на пациента се предписва хистологичен анализ.
Опасност от заболяване
Остеоидната остеома е неоплазма, която причинява възпалителен процес, като по този начин причинява болка в локализираната област. Обикновено този вид тумор е малък по размер. Тази патология може значително да влоши качеството на живот, тъй като в напреднала форма възниква непоносима болка.
Опасността е, че ако неоплазмата е локализирана при дете близо до зоната на растеж в крака, тогава това явление провокира бърз растеж на самата кост. В резултат на тази патология костите се деформират, единият крайник става по-дълъг от другия.
Остеомата на гръбначния стълб често причинява сколиоза. И също така с такава диагноза, прищипване на седалищния нерв може да се появи по всяко време. След което човекът рискува напълно да загуби способността си да се движи.
С течение на времето кожата над мястото на растежа започва да се зачервява, това е особено често провокирано от гъбест остеом и други смесени форми на заболяването. Ако се появи неоплазма в близост до ставата, тогава в кухината се натрупва течност и постепенно пациентът спира да огъва ставите.
Компактният остеом е израстък, образуван от зряла костна тъкан. Най-често туморът се локализира във фронталната област или на челюстта. Такива остеоми могат да бъдат множество. Израстъците са опасни, когато започнат активно да се увеличават по размер, особено ако са разположени във фронталния синус.
Симптоми
Обикновено, когато се появи тумор, не се появяват никакви симптоми, особено ако растежът е разположен отвън и е малък по размер. Неоплазмата лесно се открива чрез палпация и има ясна форма.
Най-голямата опасност е увреждането на костите на черепа отвътре. При такъв тумор се появяват следните симптоми:
- болезнена болка в областта на главата;
- гърчове;
- повишено вътречерепно налягане;
- ендокринни нарушения;
- влошаване на функциите на паметта.
Последствията от появата могат да провокират деформация. След което някои пациенти изпитват затруднения при дъвченето на храна и тази патология също влияе негативно на речта.
След появата на остеоидна остеома могат да се забележат следните признаци:
- болка, която периодично прогресира;
- Остеома на тибията предполага хроматоза;
- rachiocampsis.
Ако туморът започне да расте в очната орбита, се появяват следните симптоми:
- изпъкналост на очната ябълка навън, частична или пълна загуба на нейната подвижност;
- деформация на клепачите;
- зеници с различни размери;
- рязък спад на зрителната острота.
При диагностицирането на заболяването е важно да се разпознаят причините навреме и да се проведе лечение. Ако има радиологични признаци, лекарят ще определи метода на лечение.
Лечение
Първо, на пациента се предписва изследване, което ще разкрие формата на заболяването. Ако патологията протича без никакви симптоми, тогава не се изисква лекарствена терапия. Пациентът трябва периодично да бъде наблюдаван от специалист за проследяване на растежа на тумора.
Най-ефективният метод за хирургично лечение е, когато растежът е напълно елиминиран. При външна локализация се извършва бързо отстраняване, след което не е необходима продължителна рехабилитация.
Хирургичното лечение на остеома е необходимо, ако растежът засяга образуването на кост и причинява дискомфорт. Показания за операция:
- голям тумор;
- растежът е придружен от други отклонения на вътрешните органи;
- затруднения в двигателните функции;
- естетически дефект.
Радиочестотното отстраняване на остеома е модерен метод на лечение, който значително намалява вероятността от рецидив. Този метод се нарича още изпаряване. Процедурата се извършва със специален лазер.
Ефективно лечение с народни средства:
- Пийте отвара от цветове на глог в количество от 50 ml дневно преди хранене;
- Използвайте тинктура от бъз 2-3 пъти дневно в продължение на 1 месец.
- За да облекчите симптомите на болката, намажете засегнатата област с марля, напоена с разреден ябълков оцет.
Не забравяйте, че методите на традиционната медицина не могат да се използват като основно лечение. Преди да използвате който и да е метод, трябва да се консултирате с Вашия лекар.
– доброкачествен тумор, който се развива от костна тъкан. Има благоприятен ход: расте много бавно, никога не става злокачествен, не метастазира и не прораства в околните тъкани. Остеомата най-често се развива при пациенти в детска и млада възраст (от 5 до 20 години). Има няколко вида остеоми, които се различават по своята структура и местоположение. Обикновено остеомите са локализирани по външната повърхност на костите и са разположени върху плоските кости на черепа, в стените на максиларния, етмоидния, сфеноидния и фронталния синус, върху тибията, бедрената кост и раменната кост. Телата на прешлените също могат да бъдат засегнати. Остеомите могат да бъдат единични, с изключение на болестта на Гарднър, която се характеризира с множество тумори и вродени остеоми на костите на черепа, причинени от нарушено развитие на мезенхимната тъкан и комбинирани с други дефекти. Лечението на всички видове остеоми е само хирургично.
МКБ-10
D16Доброкачествено новообразувание на костите и ставния хрущял
Главна информация
Остеомата е доброкачествена тумороподобна формация, образувана от силно диференцирана костна тъкан. Характеризира се с изключително бавен растеж и много благоприятно протичане. Не са установени случаи на дегенерация на остеома в злокачествен тумор. В зависимост от разновидността, тя може да бъде придружена от болка или да бъде безсимптомна. При притискане на съседни анатомични структури (нерви, съдове и др.) възникват съответни симптоми, които изискват хирургична намеса. В други случаи хирургичното отстраняване на остеома обикновено се извършва по козметични причини.
Остеомата обикновено се развива в детството и юношеството. Боледуват по-често пациентите от мъжки пол (с изключение на остеомите на лицевите кости, които по-често се развиват при жените). Синдромът на Гарднър, придружен от развитието на множество остеоми, е наследствен. В други случаи се предполага, че провокиращите фактори могат да бъдат хипотермия или повторни наранявания.
Класификация
Остеоидният остеом също е силно диференциран костен тумор, но структурата му се различава от нормалната костна тъкан и се състои от изобилно васкуларизирани (богати на кръвоносни съдове) области на остеогенна тъкан, хаотично разположени костни греди и зони на остеолиза (разрушаване на костната тъкан). Обикновено остеоидният остеом не надвишава 1 см в диаметър. Среща се доста често и представлява около 12% от общия брой доброкачествени костни тумори.
Може да се намира на всякакви кости, с изключение на гръдната кост и костите на черепа. Типична локализация на остеоидния остеом са диафизите (средните части) и метафизите (преходните части между диафизата и ставния край) на дългите тръбести кости на долните крайници. Около половината от всички остеоидни остеоми се откриват на тибията и в областта на проксималната метафиза на бедрената кост. Развива се в млада възраст, по-често се наблюдава при мъжете. Придружава се от нарастваща болка, която се появява дори преди да настъпят рентгенологични промени.
Остеофитите могат да бъдат вътрешни и външни. Вътрешните остеофити (еностози) прорастват в медуларния канал, обикновено са единични (с изключение на остеопойкилозата, наследствено заболяване, при което се наблюдават множество еностози), са асимптоматични и стават случайна находка на рентгенова снимка. Външните остеофити (екзостози) растат на повърхността на костта и могат да се развият в резултат на различни патологични процеси или да възникнат без видима причина. Последният тип екзостоза често се среща на костите на лицето, черепа и тазовите кости. Екзостозите могат да бъдат асимптоматични, да се проявяват като козметичен дефект или да компресират съседни органи. В някои случаи се отбелязва съпътстваща костна деформация и фрактура на крака на екзостозата.
Хетеропластични остеоми могат да се появят не само върху костите, но и в други органи и тъкани: в местата на прикрепване на сухожилията, в диафрагмата, плеврата, мозъчната тъкан, мембраните на сърцето и др.
Клиниката на остеома зависи от местоположението му. Когато остеомата е локализирана от външната страна на черепните кости, това е безболезнено, неподвижно, много плътно образувание с гладка повърхност. Остеома, разположена от вътрешната страна на костите на черепа, може да причини нарушения на паметта, главоболие, повишено вътречерепно налягане и дори да предизвика развитие на епилептични припадъци. И остеома, локализирана в областта на "sella turcica", може да предизвика развитие на хормонални нарушения.
Остеомите, разположени в параназалните синуси, могат да причинят различни очни симптоми: птоза (увиснал клепач), анизокория (различни размери на зеницата), диплопия (двойно виждане), екзофталм (изпъкване на очната ябълка), намалено зрение и др. В някои случаи, запушване на дихателните пътища от засегнатата страна също е възможно. Остеомите на дългите тръбести кости обикновено са асимптоматични и се откриват, когато се подозира болестта на Gardner или стават случайна находка по време на рентгеново изследване.
Диференциалната диагноза на остеоми в областта на лицевите кости и костите на черепа се извършва със солидни одонтоми, осифицирана фиброзна дисплазия и реактивни разраствания на костна тъкан, които могат да възникнат след тежки наранявания и инфекциозни лезии. Остеомите на дългите тръбести кости трябва да се диференцират от остеохондромата и организирания периостален калус.
Диагнозата остеома се поставя въз основа на допълнителни изследвания. В началния етап се извършва радиография. Подобно изследване обаче не винаги е ефективно поради малкия размер на остеомите и особеностите на тяхното местоположение (например върху вътрешната повърхност на костите на черепа). Следователно, основният диагностичен метод често става по-информативна компютърна томография.
В зависимост от местоположението остеомите се лекуват от неврохирурзи, лицево-челюстни хирурзи или травматолози. Ако има козметичен дефект или се появят симптоми на компресия на съседни анатомични структури, е показана операция. В случай на асимптоматичен остеом е възможно динамично наблюдение.
Остеоидна остеома
Най-често остеоидният остеом се развива в областта на диафизата на дългите тръбести кости. Първо място по разпространение заема тибията, следвана от бедрената кост, фибулата, раменната кост, лъчевата кост и плоските кости. Приблизително 10% от общия брой случаи са остеоидни остеоми на прешлените.
Първият симптом на остеоидна остеома е ограничена болка в засегнатата област, която първоначално прилича на мускулна болка по природа. Впоследствие болката става спонтанна и става прогресивна. Синдромът на болката с такива остеоми намалява или изчезва след приемане на аналгетици, както и след като пациентът се "отклонява", но се появява отново в покой. Ако остеомата е локализирана върху костите на долните крайници, пациентът може да пощади крака. В някои случаи се развива куцота.
В началото на заболяването не се откриват външни промени. След това върху засегнатата област се образува плосък и тънък болезнен инфилтрат. Когато остеома се появи в областта на епифизата (ставната част на костта), може да се открие натрупване на течност в ставата. Когато се намира близо до пластината на растежа, остеоидният остеом стимулира растежа на костите, така че децата могат да развият скелетна асиметрия. Когато остеома е локализирана в гръбначната област, може да се образува сколиоза. Както възрастните, така и децата с това местоположение също могат да получат симптоми на компресия на периферен нерв.
Диагнозата остеоиден остеом се поставя въз основа на характерна рентгенова снимка. Обикновено, поради местоположението си, тези тумори се виждат по-лесно на рентгенови лъчи, отколкото обикновен остеома. В някои случаи обаче са възможни затруднения поради малкия размер на остеоидния остеом или неговата локализация (например в областта на гръбначния стълб). В такива ситуации компютърната томография се използва за изясняване на диагнозата.
Рентгеновото изследване разкрива малка закръглена област на прочистване под кортикалната плоча, заобиколена от зона на остеосклероза, чиято ширина се увеличава с напредването на заболяването. В началния етап се определя ясно видима граница между ръба и централната зона на остеома. Впоследствие тази граница се изтрива, тъй като туморът претърпява калцификация.
Хистологичното изследване на остеоидния остеом разкрива остеогенна тъкан с голям брой съдове. Централната част на остеома се състои от области на образуване и разрушаване на кост със сложно преплетени греди и връзки. При зрели тумори се откриват огнища на склероза, а при „стари“ тумори се откриват области на истинска фиброзна кост.
Диференциална диагноза на остеоидна остеома се извършва с ограничен склерозиращ остеомиелит, дисекантна остеохондроза, остеопериостит, хроничен абсцес на Броди и по-рядко - тумор на Юинг и остеогенен сарком.
Лечението на остеоидна остеома обикновено се извършва от травматолози и ортопеди. Лечението е само хирургично. По време на операцията се извършва резекция на засегнатата област, ако е възможно, заедно с околната област на остеосклероза. Рецидивите са много редки.
Остеофити
Такива израстъци могат да възникнат по различни причини и да се различават от класическите остеоми по редица характеристики (по-специално произход). Въпреки това, поради сходната им структура - силно диференцирана костна тъкан - някои автори класифицират остеофитите като остеоми.
Практически интерес представляват екзостозите - остеофити по външната повърхност на костта. Те могат да бъдат оформени като полусфера, гъба, шип или дори карфиол. Има наследствена предразположеност. Образуванията най-често възникват през пубертета. Най-честите екзостози са горната трета на костите на крака, долната трета на бедрената кост, горната трета на раменната кост и долната трета на костите на предмишницата. По-рядко екзостозите се локализират върху плоските кости на торса, прешлените и костите на ръката и метатарзуса. Те могат да бъдат единични или множествени (с екзостозна хондродисплазия).
Диагнозата се поставя въз основа на данни от рентгенова и/или компютърна томография. При изследване на рентгенови лъчи е необходимо да се вземе предвид, че реалният размер на екзостозата не съответства на рентгеновите данни, тъй като горният, хрущялен слой не се показва на изображенията. Освен това дебелината на такъв слой (особено при деца) може да достигне няколко сантиметра.
Хирургичното лечение се извършва в отделението по травматология и ортопедия и се състои в отстраняване на екзостоза. Прогнозата е добра, рецидивите с единични екзостози са редки.
Среща се в 1,9% от случаите на неоплазми и дисплазии. Остеома се отнася до доброкачествени първични скелетни тумори, най-простите в хистологичната структура. Този тип тумор не повтаря нормалната кост по своята структура, но е много близо до нея.
Остеомите са истински тумори, които произвеждат костна тъкан в своя паренхим. Идеята, че остеома е осифицирана фиброма или хондрома, е неправилна. Костната екзостоза като проява на хондродисплазия не е остеома, чиято основа не е осифицирана тъкан, а туморни клетки от зряла костна тъкан.
Разширяване на понятието "остеома"- често срещана грешка, свързана с погрешни схващания за този тумор и скелетни дисплазии, подложени на калцификация. Така в книгата на И. Г. Лагунова „Тумори на скелета” е дадена серия от рентгенови снимки на пациенти с осифицирани екзостози, които са възникнали поради екзостозна хондродисплазия и са неправилно интерпретирани като остеоми.
Вярно е, че генетично остеомата често е вродена по природа, може да бъде множествена и да се комбинира с дефекти в развитието. Н. Н. Петров (1956) нарича остеомите "очевидно ембрионално подготвени израстъци", считайки ги за тумори от ембрионални зачатъци. Т. П. Виноградова (1962) отбелязва, че повечето остеоми са малформации на костната тъкан, а не истински тумори.
В същото време някои остеоми се развиват в постнаталния период, не са свързани с дефекти в развитието и не са калцификация на някаква диспластична лезия, а истинското развитие на туморни костни клетки. Различават се компактни, спонгиозни и смесени (медуларни) остеоми. Не можем да потвърдим индикациите за преобладаващата честота на спонгиозните остеоми над компактните (I. G. Lagunova, 1962), тъй като в нашите наблюдения само един пациент е имал хистологично доказан спонгиозен остеом.
В други случаи броят на компактните и смесените форми е еднакъв. Остеомите най-често се локализират по ръба на костта, само веднъж сме срещали ендостеома. При наблюдаваните от нас пациенти с остеоми (29 души, от които 18 момчета и 11 момичета), най-често туморът е локализиран в нокътната фаланга на първия пръст на крака (при 11 пациенти), тибията (при 7), черепа (при 6). пациенти, при един с множество лезии).
Едно дете имаше тумор в лакътната кост, едно в талуса, едно в метатарзалната кост и две в средната фаланга на втория пръст. Децата бяха на възраст от 4 до 15 години. Не можахме да потвърдим преобладаващата локализация на остеомите в костите на черепния свод, която е посочена в литературата. Остеомите на нокътната фаланга на палеца са разположени на тясна дръжка, остеомите на дългите тръбести кости и черепът са разположени на широка основа.
Остеомата е образувание на зрели ципести костни структури с доброкачествен характер и преобладаваща локализация в черепа и костите на лицето. Големи остеоми (повече от 3 cm в диаметър) обикновено се развиват в ключицата, таза и тръбните кости. Остеоидните остеоми се срещат в пищяла, бедрената кост и гръбначния стълб.
Обикновено образуванието представлява тумор с диаметър под 2 см. Състои се от васкуларизиран (съдов фокус), който представлява туморна тъкан. Лезията е заобиколена от нормална кост. Под микроскоп лезията прилича на същия тип тъкан като при остеобластома, злокачествено образувание.
Водещи клиники в чужбина
Причини за остеома
Причините за остеома все още не са известни. Наранявания или предишни инфекции могат да окажат влияние върху появата. Остеомаможе също да бъде свързано със синдрома на Гарднър.
В повечето случаи остеомите се наблюдават при възрастни на възраст от 30 до 50 години и се срещат по-често при жените, отколкото при мъжете (3:1).
Симптоми на костна остеома
Обикновено остеома на косттаоткрит случайно. Малките образувания не пречат на функционирането на тялото. Има обаче някои признаци, които показват:
- прогресивна болка, която се влошава през нощта и се подобрява с аспирин;
- асиметрия на сдвоени костни структури;
- образувания, разположени в областта на главата и шията, могат да причинят някои телесни дисфункции, свързани със слуха, зрението, дишането;
- епифазни лезии, които могат да доведат до излив и клинична картина, подобна на ревматоиден артрит.
Остеома на костта: видове
В зависимост от местоположението и структурата, остеомите се разделят на:
- Централни остеоми- склеротичните лезии са добре дефинирани без очевидни нередности.
- Периферни остеомипредставляват образувания без инвазия, които могат да имат формата на гъба (наличие на дръжка). Те се образуват главно в краниофациалната област и параназалните синуси (фронтален и етмоидален).
- Компактни остеоми(„слонова кост“) се състои от зряла ламелна кост. Имат фиброзна съставка.
- Трабекуларен(зрелите) остеоми се състоят от пореста кост с хемопоетични елементи. Откриват се както в центъра, така и по периферията.
- Смесеният тип представлява комбинация от зрели и незрели елементи.
Водещи специалисти от клиники в чужбина
Остеома на костта: диагноза
Расте бавно и безсимптомно. Увеличеният тумор обаче може да причини костна деформация и компресия на съседни структури. За точна диагноза и изключване на злокачествен процес се използват следните диагностични изследвания:
Рентгенов:
Лъчите произвеждат ясни изображения на плътни структури, които обикновено имат едностранен, ограничен вид. изглежда като овал с добре дефинирана маса. Няма разрушаване на околната кост.
компютърна томография:
Позволява гладко очертаване и прецизна локализация. Той е по-чувствителен от рентгеновите лъчи. Високото ниво на разделителна способност помага да се идентифицира мястото на тумора и да се открие нивото на минерализация (степен на заболяването).
С помощта на диагностични тестове се установява диференциална диагноза, която ни позволява да изключим остеоиден остеом, дерматоиден остеом и липом. Остеоидният остеом се характеризира с костен оток на челото и е болезнен по природа. Две други опции се считат за подкожни възли, които са меки на допир.
Лечение на костен остеом
При асимптоматични случаи не се препоръчва лечение на остеома на костта, особено при пациенти в напреднала възраст поради бавния растеж на тумора. По козметични причини или когато се установи заплаха за здравето на пациента, лекарите препоръчват хирургически метод като единствен терапевтичен вариант, който се извършва по следните начини:
Пълна хирургична ексцизия
Извършва се незабавно поради потенциален риск от компресия на зрителните пътища.
Кюретаж
Това е процедура, при която хирургът прави разрез на кожата, за да достигне до тумора. Целта на операцията е да се отстрани образуванието и да се изчисти централното ядро на лезията чрез кюретаж. В повечето случаи отстраняване на костен остеомтози начин е много успешен. Съществуват обаче някои рискове, като инфекция и възможно увреждане на околната тъкан.
Радиочестотна аблация
Нов минимално инвазивен метод за отстраняване на остеома на костта, който се извършва с помощта на компютърна томография. Друго име е ендоскопският подход. Осигурява безопасна и ефективна алтернатива на външната хирургия.
Това е амбулаторна процедура, която включва термично въздействие върху образуванието. По време на лечението остеома на косттасе нагрява и разрушава от високочестотен електрически ток.
Преди отстраняването на тумора на пациента се прилага обща или локална анестезия. Използвайки компютърна томография, радиочестотна сонда се вкарва близо до тумора. Като цяло процедурата отнема около 2 часа. След нея е необходим възстановителен период от 2-5 часа, след което пациентът може да се върне у дома към ежедневието. Ако се появи болка, трябва да го вземете.
Вторият метод има козметични предимства, но е подходящ за малки тумори, които са труднодостъпни.
Рядко дава и няма способността да се развива в злокачествен тумор. Само при непълно отстраняване е възможен рецидив в 10% от случаите.