Стандарти за диагностика и лечение на интеркостална невралгия. Интеркостална невралгия Стандартно лечение на междуребрена невралгия

Тригеминалната невралгия (TN) (синоними: tic douloureux или болест на Fothergill) е една от най-честите лицеви болки (прозопалгия) и е един от най-упоритите болкови синдроми в клиничната неврология. TN е типичен пример за невропатична болка (NP) с пароксизмална природа и се счита за най-болезнения тип прозопалгия. TN най-често има хронично или рецидивиращо протичане, придружава се от голям брой съпътстващи заболявания, много по-трудно се лекува от много други видове хронична болка и води до временна или трайна нетрудоспособност, което я превръща в основен икономически и социален проблем . Хроничната НП оказва значително негативно влияние върху качеството на живот на пациентите, като причинява нарушения на съня, повишена тревожност, депресия и намалена ежедневна активност. Високата интензивност и устойчивост на TN, неговата специална, често болезнена природа, резистентност към традиционни методиоблекчаването на болката придава на този проблем изключителна актуалност. Тригеминалната невралгия е заболяване, характеризиращо се с появата на пароксизмална, обикновено едностранна, краткотрайна, остра, остра, интензивна, наподобяваща електрически удар болка в областта на инервация на един или повече клонове на тригеминалния нерв. Най-често лезията възниква в зоната на II и/или III клон и изключително рядко - в I клон n. тригеминус.

Според СЗО, разпространението на TN е до 30-50 пациенти на 100 000 души от населението, а заболеваемостта е 2-4 души на 100 000 души от населението. TN е по-често при жените, отколкото при мъжете, дебютира през петото десетилетие от живота и в 60% от случаите има дясната локализация.

Според Международната класификация на разстройствата на главоболието (2-ро издание), предложена от Международното дружество по главоболие (2003 г.), TN се разделя на класическа, причинена от компресия на тригеминалния корен от извити или патологично променени съдове, без признаци на явен неврологичен дефицит, и симптоматично, причинено от доказано структурно увреждане на тригеминалния нерв, различно от съдова компресия.

Най-честата причина за TN е компресията на проксималната част на корена на тригеминала в рамките на няколко милиметра от входа на корена в моста (така наречената „зона на влизане на корена“). В приблизително 80% от случаите компресията се получава от артериален съд (най-често патологично извита бримка на горната церебеларна артерия). Това обяснява факта, че TN се среща в напреднала и сенилна възраст и практически не се среща при деца. В други случаи такава компресия се причинява от аневризма на базиларната артерия, обемни процеси в задната черепна ямка, тумори на церебелопонтинния ъгъл и плаки от множествена склероза.

На екстракраниално ниво основните фактори, водещи до появата на TN са: синдром на карпалния тунел- компресия в костния канал, през който преминава нервът (обикновено в инфраорбиталния отвор и Долна челюст), свързано с вродената му теснота, добавянето на съдови заболявания в напреднала възраст, както и в резултат на хроничен възпалителен процес в съседни области (кариес, синузит); локални одонтогенни или риногенни възпалителни процеси. Развитието на TN може да бъде провокирано от инфекциозни процеси, невроендокринни и алергични заболявания, демиелинизация на корена на тригеминалния нерв при множествена склероза.

В зависимост от въздействието на патологичния процес върху съответната част от тригеминалната система, TN се разделя на предимно централен и периферен генезис. При възникването на TN с централен произход важна роля играят невроендокринни, имунологични и съдови фактори, които водят до нарушена реактивност на кортикално-подкоровите структури и образуването на фокус на патологична активност в централната нервна система. В патогенезата на периферната TN голяма роля играят факторът на компресия, инфекциите, нараняванията, алергични реакции, одонтогенни процеси.

Въпреки големия брой литературни прегледи и мета-анализи, които се появиха през последните години по проблема за лечението на NB, включително TN, няма консенсус сред изследователите относно основните принципи на лекарствената терапия на това заболяване. Лечението на невропатичната болка все още е недостатъчно ефективно: по-малко от половината пациенти изпитват значително подобрение в резултат на фармакологично лечение.

Проблемът с лечението на тригеминалната невралгия днес остава не напълно разрешен, което се дължи на хетерогенността на това заболяваневъв връзка с етиологията, патогенетичните механизми и симптомите, както и ниската ефективност на конвенционалните аналгетици и развитието на фармакорезистентни форми на TN, изискващи хирургично лечение. В съвременните условия тактиката на лечение на това заболяване включва медикаментозни и хирургични методи.

Основните направления на лекарствената терапия са: елиминиране на причината за TN, ако е известна (лечение на болни зъби, възпалителни процеси в съседни области и др.) И провеждане на симптоматично лечение (облекчаване на болката).

Патогенетичното лечение на пациенти с TN включва употребата на лекарства с неврометаболичен, невротрофичен, антиоксидантен и антихипоксичен ефект. През последните години беше открита висока ефективност на употреба метаболитни лекарства V комплексно лечение NB. При лечението на пациенти с TN е показана високата ефективност на метаболитното лекарство Actovegin, депротеинизирано производно от кръвта на млади телета. Основният ефект на това лекарство е да стабилизира енергийния потенциал на клетките чрез увеличаване на вътреклетъчния транспорт и използване на глюкоза и кислород. Actovegin също има антихипоксичен ефект, като индиректен антиоксидант. В допълнение, ефектът на Actovegin се проявява чрез индиректни вазоактивни и реологични ефекти чрез увеличаване на капилярния кръвен поток, намаляване на периферното съдово съпротивление и подобряване на перфузията на органи и тъкани. Такива широк обхватФармакологичното действие на Actovegin позволява използването му при лечение на TN. По време на атака е препоръчително да се използва Actovegin интравенозно бавно или капково в продължение на 10 дни в доза от 400-600 mg / ден. В междупристъпния период лекарството се предписва перорално в доза от 200 mg 3 пъти дневно в продължение на 1-3 месеца. ДА СЕ патогенетично лечениеПациентите с TN могат да имат полза от употребата на високи дози витамини от група В като част от многокомпонентни препарати, което се дължи на техния мултимодален невротропен ефект (ефект върху метаболизма, метаболизма на медиаторите, предаване на възбуждане в нервната система), както и на способност за значително подобряване на регенерацията на нервите. В допълнение, витамините от група В имат аналгетично действие. Такива лекарства, по-специално, включват Milgamma, Neuromultivit, Neurobion, съдържащи балансирана комбинация от тиамин (B 1), пиридоксин (B 6), цианокобаламин (B 12). Витамин В1 елиминира ацидозата, което намалява прага на чувствителност към болка; активира йонните канали в невронните мембрани, подобрява ендоневриалния кръвен поток, повишава енергийното снабдяване на невроните и поддържа аксоплазмения транспорт на протеини. Тези ефекти на тиамина насърчават регенерацията на нервните влакна. Витамин B6, чрез активиране на синтеза на миелиновата обвивка на нервните влакна и транспортните протеини в аксоните, ускорява процеса на регенерация периферни нерви, като по този начин проявява невротропен ефект. Възстановяването на синтеза на редица медиатори (серотонин, норепинефрин, допамин, гама-аминомаслена киселина (GABA) и активиране на низходящи инхибиторни серотонинергични пътища, включени в антиноцицептивната система, води до намаляване на чувствителността към болка (антиноцицептивен ефект на пиридоксин). Витамин B 12 участва в процесите на регенерация на нервната тъкан, активирайки синтеза на липопротеини, необходими за изграждането на клетъчните мембрани и миелиновата обвивка; намалява освобождаването на възбуждащи невротрансмитери (глутамат); има антианемичен, хемопоетичен и метаболитен ефект. бързо облекчаване на болката и патогенетичните невротропни ефекти при TN, препоръчително е да се използва парентералната форма на лекарството Neurobion - комбиниран препарат от витамини от група В, съдържащ оптималното количество витамин B 12 както в ампулна, така и в таблетна форма. в доза от 3 ml на ден мускулно 2-3 пъти седмично - 10 инжекции (при синдром на силна болка може да се използва ежедневно в същата доза в рамките на 10-15 дни). След това, за засилване и удължаване на терапевтичния ефект и предотвратяване на рецидив на заболяването, Neurobion се предписва под формата на таблетки в доза от 1 таблетка перорално 3 пъти на ден в продължение на 1-2 месеца.

Антиконвулсантите също са лекарства на избор за лечение на TN, а карбамазепин е едно от първите лекарства, официално регистрирани за лечение на това състояние.

В началото на 90-те години на миналия век се появи ново поколение антиепилептични лекарства и сега антиконвулсантите обикновено се разделят на лекарства от първо и второ поколение.

Антиконвулсантите от първо поколение включват фенитоин, фенобарбитал, примидон, етосуксимид, карбамазепин, валпроева киселина, диазепам, лоразепам, клоназепам. Лекарствата от първо поколение практически не се считат за първа линия на лечение на NB (с изключение на карбамазепин за TN) поради недостатъчното ниво на аналгетичен ефект и високия риск от нежелани реакции. Най-честите нежелани реакции на антиконвулсантите от първо поколение включват: реакции на централната нервна система (сънливост, замаяност, атаксия, седация или повишена възбудимост, диплопия, дизартрия, когнитивно увреждане, памет и настроение), хематологични нарушения (агранулоцитоза, апластична анемия, тромбоцитопения). , левкопения), хепатотоксичност, намалена костна минерална плътност, кожни обриви, хиперплазия на венците, симптоми стомашно-чревния тракт(повръщане, анорексия). Антиконвулсантите от второ поколение включват прегабалин (Lyrica), габапентин (Neurontin, Gabagamma, Tebantin), ламотрижин (Lamictal), окскарбазепин (Trileptal), топирамат (Topamax), леветирацетам (Keppra), тиагабин (Gabitril), зонизамид (Zonegran), вигабатрин ( Sabril), фелбамат (Taloxa). Тези лекарства имат по-благоприятни фармакокинетични характеристики и профили на безопасност, както и по-нисък риск от лекарствени взаимодействия в сравнение с антиконвулсантите от първо поколение.

Основните механизми на действие на антиконвулсантите от 1-во и 2-ро поколение са представени в таблицата.

Първият антиконвулсант, успешно използван за лечение на TN, е фенитоин (дифенин). Дифенинът, производно на хидантоин, подобен по химична структура на барбитуровата киселина, е противопоказан при тежки заболяваниябъбреци, черен дроб, сърдечна недостатъчност.

Съгласно препоръките на Европейската федерация на неврологичните дружества (2009), фармакотерапията на TN се основава предимно на употребата на карбамазепин (Finlepsin, Tegre-tol), предложен от S. Blum през 1962 г. (200-1200 mg/ден), който е лекарството на първи избор (Ниво на доказателства А). Аналгетичният ефект на това лекарство се дължи главно на способността му да намалява пропускливостта за натрий на мембраните на невроните, участващи в ноцицептивните реакции. Обикновено се предписва следната схема на лечение с карбамазепин. През първите два дни дневната доза е 200 mg (1/2 таблетка сутрин и вечер), след това в рамките на два дни дневната доза се увеличава до 400 mg (сутрин и вечер), а след това - до 600 mg ( 1 таблетка сутрин, обяд и вечер). Ако ефектът е недостатъчен, общото количество на лекарството на ден може да се увеличи до 800-1000 mg. При някои пациенти с TN (около 15% от населението) карбамазепинът няма аналгетичен ефект, така че в такива случаи се използва друг антиконвулсант - фенитоин.

Три плацебо-контролирани проучвания, проведени преди около 40 години, които включват общо 150 пациенти с TN, показват ефективността на карбамазепин както върху честотата, така и върху интензивността на пароксизмите. Редица автори показват, че карбамазепин може да намали симптомите на болка в приблизително 70% от случаите. . Въпреки това, употребата на карбамазепин е ограничена от фармакокинетични фактори и случайни тежки странични ефекти (напр. синдром на Stevens-Johnson), особено при пациенти в напреднала възраст.

Окскарбазепин (трилептал) е структурно подобен на карбамазепин, но се понася много по-добре от пациентите и има много по-малко странични ефекти. Обикновено окскарбазепин се използва в началото на лечението на TN в доза от 600-1800 mg/ден (ниво на доказателства В).

Като допълнителна терапия за TN е показана ефективността на ламотрижин (Lamictal) в доза от 400 mg/ден и баклофен в доза от 40-80 mg/ден, които са лекарства от втора линия (ниво на доказателства C) . Малки открити проучвания (клас IV) показват ефективността на клоназепам, валпроат и фенитоин. Тази терапия е най-ефективна при класическата форма на TN. За TN от периферен произход е за предпочитане да се включат ненаркотични аналгетици в схемата на лечение, а в случай на развитие на синдром на хронична болка (повече от три месеца) е показано предписването на антидепресанти (амитриптилин).

Gabapentin (Neurontin) е първото лекарство в света, регистрирано за лечение на всички видове невропатична болка. Много проучвания показват ефективността на габапентин при пациенти с TN, които не се повлияват от лечение с други лекарства (карбамазепин, фенитоин, валпроат, амитриптилин); в повечето случаи се наблюдава пълно облекчаване на болката. Терапевтичната доза варира от 1800 до 3600 mg/ден. Лекарството се приема 3 пъти дневно по следната схема: 1-ва седмица - 900 mg / ден, 2-ра седмица - 1800 mg / ден, 3-та седмица - 2400 mg / ден, 4-та седмица - 3600 mg / ден.

Наскоро бяха публикувани резултатите от отворено, проспективно, 12-месечно проучване на 53 пациенти с TN, оценяващо ефективността на прегабалин (Lyrica) в доза от 150-600 mg/ден. Лечението с прегабалин е довело до облекчаване на болката или поне до 50% намаляване на интензивността на болката съответно при 25% и 49% от пациентите. В друго многоцентрово, проспективно, 12-седмично проучване на 65 пациенти, рефрактерни на предишна аналгетична терапия, лечението с прегабалин при средна доза от 196 mg/ден (подгрупа с монотерапия) и 234 mg/ден (подгрупа с политерапия) води до ≥50% намаляване на интензивността на болката при средно 60% от пациентите, а също така намалява тежестта на тревожността, депресията и нарушенията на съня. При лечение на TN, началната доза прегабалин може да бъде 150 mg/ден, разделена на 2 приема. В зависимост от ефекта и поносимостта дозата може да се увеличи до 300 mg/ден след 3-7 дни. Ако е необходимо, можете да увеличите дозата до максимум (600 mg/ден) след 7-дневен интервал.

Използването на леветирацетам (Keppra) при лечението на TN е съобщено за първи път през 2004 г. от K. R. Edwards et al. . Механизмът на действие на леветирацетам е неизвестен; Има доказателства от експерименти с животни, че е селективен блокер на калциевите канали от N-тип. Свойствата на това лекарство са особено подходящи за лечение на пациенти с TN със силна болка, които изискват бърз отговор на терапията. Фармакокинетиката на леветирацетам е линейна и предвидима; Плазмените концентрации се повишават пропорционално на дозата в рамките на клинично разумния диапазон от 500 до 5000 mg. За разлика от други антиконвулсанти, особено карбамазепин, чернодробната система на цитохром Р450 не участва в метаболизма на леветирацетам и лекарството се екскретира през бъбреците. Освен това, това лекарствосе характеризира с благоприятен терапевтичен индекс и има малък брой нежелани странични ефекти (което е основният проблем при използване на лекарства за лечение на TN). Често съобщаваните нежелани реакции на леветирацетам са астения, замаяност, сънливост, главоболие и депресия. В 10-седмично проспективно проучване отворено проучванебеше показано, че за лечението на TN в сравнение с лечението на епилепсия, повече високи дозилеветирацетам, възлизащ на 3000-5000 mg/ден (50-60 mg/kg/ден), който обаче не предизвиква значителни странични ефекти. Това обстоятелство показва перспективата за използване на това лекарство за лечение на TN.

Едно местно проучване съобщава за положителни резултати с комбинация от карбамазепин и габапентин.

От 70-те години на миналия век антидепресантите се използват за лечение на TN. Понастоящем е доказана ефективността на употребата на трициклични антидепресанти (TCA) при лечението на TN.

Досега изборът на аналгетична терапия за NB е по-скоро изкуство, отколкото наука, тъй като изборът на лекарства се извършва предимно емпирично. Често има ситуации, когато употребата на едно лекарство не е достатъчно ефективна и има нужда от комбинация от лекарства. Предписването на „рационална полифармакотерапия“ (едновременна употреба на лекарства с невротропни, неврометаболитни и аналгетични механизми на действие) позволява да се повиши ефективността на лечението с по-ниски дози лекарства и по-малко странични ефекти.

При пациенти, страдащи от продължителна непоносима болка и ако консервативната терапия е неефективна в случай на класическа TN, се препоръчва хирургично лечение. В момента се използват следните подходи:

1) хирургична микроваскуларна декомпресия;
2) стереотактичен лъчетерапия, гама нож;
3) перкутанна балонна микрокомпресия;
4) перкутанна глицеролова ризолиза;
5) перкутанно радиочестотно лечение на гасеровия възел.

Най-ефективният метод за хирургично лечение на TN е методът на P. Janetta, който се състои в поставяне на специално уплътнение между тригеминалния нерв и дразнещия съд; в дългосрочен план ефективността на лечението е 80%.

В заключение отбелязваме, че лечението на TN трябва да бъде мултидисциплинарен характер и изборът трябва да се обсъди с пациента различни методилечение и рискове от възможни усложнения.

Литература

Карлов В. А.Неврология на лицето. М.: Медицина, 1991. 288 с.
О'Конър А.Б.Невропатична болка: влияние върху качеството на живот, разходи и ефективност на терапията // Фармакоикономика. 2009. том. 27, № 2. С. 95-112.
Jensen M.P., Chodroff M.J., Dworkin R.H.Въздействието на невропатичната болка върху качеството на живот, свързано със здравето: преглед и последици // Неврология. 2007. том. 68. С. 1178-1182.
Болкови синдроми в неврологичната практика. Изд. А. М. Вейна. М.: MEDpress-inform, 2001. 368 с.
Лав С., Коукам Х. Б.Тригеминална невралгия: патология и патогенеза // Мозък. 2001. том. 124, № 12. С. 2347-2360.
Турбина Л. Г., Гордеев С. А., Зусман А. А.Тригеминална невралгия. Епидемиология, патогенеза, клиника, диагностика, лечение // Сборник с трудове на Московската регионална асоциация на невролозите „Световен ден на инсулт в Московска област 29 октомври 2009 г.“: Сборник. статии. М., 2009. стр. 65-70.
Грицай Н. Н., Кобзистая Н. А.Класическа тригеминална невралгия и одонтогенна синдром на болка// Новини на медицината и образованието. 2009. № 299. С. 23-25.
Товажнянская Е. Л.Тригеминална невралгия: съвременни аспекти на комплексната терапия // Международен. неврол. списание 2010. № 3 (33). стр. 141-145.
Международна класификация на главоболието. 2-ро издание. М.: GlaxoSmithKline Trading, 2003. 380 с.
Крес Б., Шиндлер М., Раше Д.ЯМР обемметрия за предоперативна диагностика на тригеминална невралгия // Eur. Радиол. 2005. том. 15. С. 1344-1348.
Rasche D., Kress B., Stippich C.и др. Обемно измерване на понтомезенцефалната цистерна при пациенти с тригеминална невралгия и здрави контроли // Неврохирургия. 2006. том. 59. С. 614-620.
Степанченко А.В.Типична тригеминална невралгия. М.: Издателство. Група "ВХМ", 1994. 39 с.
Саарто Т., Вифен П. Дж.Антидепресанти за невропатична болка // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. том. 4: CD005454.
Chong M. S., Bajwa Z. H.Диагностика и лечение на невропатична болка // J. Pain Symptom Manage. 2003 г. Бд. 25. (Допълнение 5). С. 4-11.
Dworkin R.H., Backonja M., Rowbotham M.C.и др. Напредък в невропатичната болка: диагноза, механизъм и препоръки за лечение // Арх. неврол. 2003. том. 60. С. 1524-1534.
Finnerup N.B., Otto M., McQuay H.J.и др. Алгоритъм за лечение на невропатична болка: предложение, основано на доказателства // Болка. 2005. том. 118, № 3. С. 289-305.
Аметов А. С., Дадаева Е. Е., Строков И. А.и др. Актовегин при лечението на заболявания на централната и периферната нервна система // Рус. пчелен мед. списание 2007. Т. 15, № 24. С. 1824-1827.
Луцки И. С., Лютикова Л. В., Луцки Е. И.Витамини от група В в неврологичната практика // Международен. неврол. списание 2008. № 2. С. 89-93.
Ба А.Метаболитна и структурна роля на тиамин в нервните тъкани // Cell. Mol. Neurobiol. 2008. том. 28. С. 923-931.
Гибсън Г. Е., Блас Дж. Т.Тиамин-зависими процеси и стратегии за лечение при невродегенерация // Антиоксид. Редокс сигнал. 2007. том. 9. С. 1605-1619.
Уилсън Р. Г., Дейвис Р. Е.Клинична химия на витамин B6 // Adv. Clin. Chem. 1983. Том. 23. С. 1-68.
Соломон Л.Р.Нарушения на метаболизма на кобаламин (витамин B 12): нововъзникваща концепция в патофизиологията, диагностика и лечение // Blood Rev. 2007. том. 21. С. 113-130.
Тригеминална невралгия. Интернет преглед // Межд. неврол. списание 2010. № 2 (32). стр. 103-104.
Wiffen P.J., McQuay H.J., Moore R.A.Карбамазепин за остра и хронична болка. Cochrane Database Syst. Rev. 2005. том. 3:CD005451.
Richter R. W., Portenoy R., Sharma U.и др. Облекчаване на диабетна периферна невропатия с прегабалин: рандомизирано плацебо-контролирано проучване // J. Pain. 2005. том. 6. С. 253-260.
Кукушкин М. Л.Неврогенна (невропатична болка) // Int. неврол. списание 2007. № 2 (12). стр. 141-145.
Sindrup S. H., Jensen T. S. Фармакотерапия на тригеминална невралгия // Clin. J. Болка. 2002. том. 18. С. 22-27.
Jorns T.P., Zakrzewska J.M.Основан на доказателства подход към медицинското лечение на тригеминална невралгия // Br. J. Neurosurg. 2007. том. 21. С. 253-61.
Gronseth G., Cruccu G., Alksne J. и др. Практически параметър: диагностична оценка и лечение на тригеминална невралгия (преглед, основан на доказателства): доклад на подкомитета по стандарти за качество на Американската академия по неврология и Европейската федерация на неврологичните дружества // Неврология. 2008. том. 71. С. 1183-1190.
Дженсън Т.С.Антиконвулсанти при невропатична болка: обосновка и клинични доказателства // European Journal of Pain. 2002. том. 6 (Допълнение А). С. 61-68.
Zakrzewska J. M., Chaudhry Z., Nurmikko T. J.и др. Ламотрижин (ламиктал) при рефрактерна тригеминална невралгия: резултати от двойно-сляпо плацебо контролирано кръстосано изпитване // Болка. 1997. Vol. 73. С. 223-230.
Фром Г. Х., Терънс К. Ф.Сравнение на L-баклофен и рацемичен баклофен при тригеминална невралгия // Неврология. 1987. Том. 37. С. 1725-1728.
Камчатов П. В.Невропатична болка: проблеми и решения // NeuroNEWS. 2009. № 4. С. 45-47.
Attal N., Cruccu G., Haanpaa M.и др. Насоки на EFNS за фармакологично лечение на невропатична болка // European Journal of Neurology. 2006. том. 13. С. 1153-1169.
Чешир У.Определяне на ролята на габапентин при лечението на тригеминална невралгия: ретроспективно проучване // J. Pain. 2002. том. 3. С. 137-142.
Оберман М., Юн М. С., Сенсен К.и др. Ефикасност на прегабалин при лечението на тригеминална невралгия // Цефалгия. 2008. том. 28. С. 174-181.
Перес К., Наваро А., Салдана М. Т.и др. Резултати, докладвани от пациенти при пациенти с болезнена тригеминална невралгия, получаващи прегабалин: доказателства от медицинската практика в заведенията за първична медицинска помощ // Цефалалгия. 2009. том. 29. С. 781-790.
Едуардс К. Р., О'Конър Дж. Т., Бътън Дж.Леветирацетам за лечение на тригеминална невралгия // Епилепсия. 2004. том. 45 (Допълнение 7). С. 306.
Лукянец Е. А., Шкрил В. М., Костюк П. Г.Селективна блокада на N-тип калциеви канали от леветирацетам // Епилепсия. 2002. том. 43. С. 9-18.
Пацалос П. Н.Фармакокинетичен профил на леветирацетам: към идеални характеристики // Pharmacol. Там. 2000. Vol. 85. С. 77-85.
Brockmoller J., Thomsen T., Wittstock M.и др. Фармакокинетика на леветирацетам при пациенти с умерена до тежка чернодробна цироза (класове A, B и C по Child-Pugh): характеризиране чрез динамични чернодробни функционални тестове // Clin. Pharmacol. Там. 2005. том. 77. С. 529-541.
Zakrzewska J. M.Възгледи на потребителите относно лечението на тригеминална невралгия // Главоболие. 2001. том. 41. С. 369-376.
Jorns T.P., Johnston A., Zakrzewska J.M.Пилотно проучване за оценка на ефикасността и поносимостта на леветирацетам (Keppra®) при лечение на пациенти с тригеминална невралгия // European Journal of Neurology. 2009. том. 16. С. 740-744.
Степанченко А.В., Шаров М.Н.Използването на габапентин при лечението на обостряне на тригеминална невралгия // Болка. 2005. Т. 3, № 8. С. 58-61.
Браун С.Базирана на доказателства фармакотерапия на синдроми на невропатична болка // MMW Fortschr. Med. 2004. том. 146, № 50. С. 49-51.
Круку Г.Лечение на болезнена невропатия // Curr. мнение неврол. 2007. том. 20, № 5. С. 531-535.
Хол Г. С., Карол Д., Пари Д., Маккуей Х. Дж.Епидемиология и лечение на невропатична болка: Перспективата за първична грижа в Обединеното кралство // Болка. 2006. том. 122. С. 156-162.
Джанета П.Тригеминална невралгия: лечение чрез микроваскуларна декомпресия // Неврохирургия/Eds. Wilkins R., Regachary S. Ню Йорк: McGrawy-Hill, 1996. P. 3961-3968.
Перес С., Галвес Р., Уелбес С.и др. Валидност и надеждност на испанската версия на DN4 (Douleur Neuropathique 4 въпроса) въпросник за диференциална диагноза на болкови синдроми, свързани с невропатичен или соматичен компонент // Health Qual Life Outcomes. 2007. том. 5. С. 66.
Мулан С., Лихтор Т.Перкутанна микрокомпресия на тригеминалния ганглий за тригеминална невралгия // J. Neurosurg. 1983. Том. 59. С. 1007-1012.
Хакансон С.Тригеминална невралгия, лекувана чрез инжектиране на глицерол в тригеминалната цистерна // Неврохирургия. 1981. Том. 9. С. 638-646.
Sweet W. H., Wepsic J. G.Контролирана термокоагулация на тригеминален ганглий и коренче за диференцирана деструкция на болкови влакна. Част I: тригеминална невралгия // J. Neurosurg. 1974. Том. 39. С. 143-156.
Баркър Ф. Г., Джанета П. Дж., Бисонет Д. Дж.и др. Дългосрочният резултат от микроваскуларна декомпресия за тригеминална невралгия // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. С. 1077-1083.
Тайлър-Кабара Е. С., Касъм А. Б., Хоровиц М. Х.и др. Предиктори на изхода при хирургично управлявани пациенти с типична и атипична тригеминална невралгия: Сравнение на резултатите след микроваскуларна декомпресия // J. Neurosurg. 2002. том. 96. С. 527-531.
Джанета П. Дж.Микрохирургично лечение на тригеминална невралгия // Арх. неврол. 1985. Vol. 42. С. 800.

Л.С. Манвелов
Кандидат на медицинските науки

Държавна институция Научен център по неврология на Руската академия на медицинските науки

Терминът "невралгия" произлиза от гръцките думи "neuron" - "нерв" и "algos" - болка. Тази болка се разпространява по нервите, придружена от други неприятни усещания, като пълзене, парене или изтръпване.

Причините за невралгията са калейдоскопски разнообразни: травма, външна ( тежки метали, бактериални токсини, някои лекарства) и вътрешни (свързани със заболявания на вътрешните органи) интоксикации; някои заболявания на нервната система (множествена склероза, полирадикулоневрит и др.); инфекции (херпес зостер, туберкулоза, бруцелоза и др.); намален имунитет; алергия; патология на гръбначния стълб (допълнителни ребра, остеохондроза, деформираща спондилоза, дискова херния); компресия на нервните стволове в мускулно-скелетните и лигаментните канали. В допълнение, невралгия може да възникне, когато нервите са компресирани от белези или тумори. Злоупотребата с алкохол е значителна диабет, нарушение на метаболизма на витамини от група В, което най-често се наблюдава при стомашни язви и дванадесетопръстника, гастрит, хепатит, колит, придружени от метаболитни нарушения в нервната тъкан.

Сърдечно-съдовите заболявания водят до появата на невралгия поради хипоксия на нервните стволове (недостатъчен приток на кислород): артериална хипертония, атеросклероза, ревматизъм и др., както и анемия (анемия).

Интеркостална невралгия може да възникне и при промени в гръбначния стълб при жени в менопауза поради хормонални нарушения, по-рядко - с ендокринни заболявания, например с тиреотоксикоза, заболявания на надбъбречните жлези, както и с продължително лечение с хормонални лекарства. Среща се и при други заболявания, придружени от остеопороза (загуба на костна тъкан).

Както виждаме, броят на причините, водещи до междуребрена невралгия, е изключително голям и не всички са изброени тук. Ето защо, ако се появи болка в гърдите, не трябва да се самолекувате, считайки „вашата“ диагноза за безпогрешна - това заплашва развитието на тежки усложнения. Определено трябва да потърсите медицинска помощ.

Невралгията много рядко се развива под въздействието само на един фактор. Заболяването се наблюдава предимно при възрастни хора, когато всички изброени причини за възникването му действат на фона на свързани с възрастта съдови промени. Невралгията практически не се среща при деца.

При невралгия на междуребрените нерви могат да се наблюдават промени в тяхната функция и структура. Въпреки това, само смущенията в периферните нервни влакна не могат да обяснят пристъпите на болка, които могат да причинят
се появяват без допълнително влияние. Образуванията на централната нервна система участват във формирането на болезнена атака, контролирайки потока от импулси от периферните нервни стволове. Промените в централната нервна система по време на болка се потвърждават от данните от електроенцефалографията, което позволява да се идентифицират характерни "избухвания" на електрическа активност в мозъка.

Водещата проява на интеркосталната невралгия е болка по хода на междуребрените нерви с постоянен характер, понякога засилваща се при пристъпи, особено при движения и кашлица. Междуребрените пространства са болезнени при допир, чувствителността им рязко се повишава. Болката в гърдите може да бъде причинена от голямо разнообразие от причини. Ще дадем само няколко примера, които помагат да се разграничи болката поради междуребрена невралгия от болката поради някои широко разпространени сърдечно-съдови заболявания, които са животозастрашаващи. При ангина болката се появява бързо и изчезва бързо (в рамките на 3-5 минути). Типичното му местоположение е зад гръдната кост, в областта на сърцето, може да се излъчва към рамото, шията, лявата ръка и лопатката. Пациентът може да развие студена пот и страх от смъртта. Картината на острия миокарден инфаркт е подобна на признаците на ангина пекторис, но характерната болка продължава по-дълго и по-трудно се облекчава. Състоянието на пациента по време на инфаркт е по-тежко, възможно е спадане на сърдечната дейност, кръвното налягане, гадене и повръщане.

Те помагат да се определи истинската причина за болка в гърдите. съвременни методидиагностика Наистина революционна революция в диагностиката на заболяванията направиха рентгеновата компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, които позволяват да се идентифицират тумори, съдови, възпалителни и други признаци на увреждане на главния и гръбначния мозък, гръбначния стълб и вътрешните органи. В момента тези методи се използват широко в практическата медицина.

Лечението на интеркостална невралгия е насочено основно към елиминиране или коригиране на причините, които я причиняват. В острия период на заболяването се препоръчва почивка на легло за 1-3 дни. Пациентът трябва да лежи на твърда равна повърхност, за предпочитане да постави щит под матрака. Лека, суха топлина помага: електрическа нагревателна подложка, загрят пясък в торби, горчични мазилки, пипер мазилка върху болезнените зони. Трябва да избягвате навеждане и въртене на тялото, продължително седене и още повече резки движения и повдигане на тежки предмети. Носенето на корсет в продължение на няколко дни действа добре, но не за дълго, за да не се развие мускулна слабост.

Медикаментозното лечение включва аналгетици (аналгин, седалгин, спазган), нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, Celebrex, волтарен, индометацин, пироксикам) перорално, в ректални супозитории или интрамускулно. Всички тези лекарства трябва да се приемат систематично по часове, профилактично, без да се чака засилване на болката. Изброените лекарства не се предписват при остри стомашно-чревни заболявания и с голямо внимание при хронични лезии на стомашно-чревния тракт. IN в такъв случай Flexen (кетопрофен) може да се използва успешно поради характеристиките на двете му форми на освобождаване - капсули и инжекционен разтвор. Активното вещество е запечатано в безшевни капсули под формата на липофилна суспензия, контактът със стомашната лигавица е напълно изключен, което води до висока безопасност и поносимост на Flexen. Що се отнася до инжекционната форма, поради приготвянето на разтвора непосредствено преди приложение, няма нужда от стабилизатори и консерванти. Ефикасни са и други две форми на Флексен - гел и ректални супозитории.

Провежда се витаминна терапия, особено с витамини от група В (В1, В6, В12) и комбинираното лекарство milgamma. За отпускане на спазматични мускули се предписват мускулни релаксанти (тизанидин, сирдалуд, баклофен, клоназепам), както и комбинирани лекарства, включително аналгетик и мускулен релаксант (миал-гин). При необходимост се предписват успокоителни.

При силна болка е показана блокада с разтвори на новокаин и лидокаин. При продължително заболяване се използват глюкокортикостероиди (преднизолон и др.). Ефективността на лечението на пациенти с гръбначни лезии с тъканни препарати (румалон, хондроитин сулфат) не е доказана. Използват се и приложения с димексид.

Широко се използват физиотерапевтични методи на лечение: диадинамични и синусоидално модулирани токове, електрофореза и фонофореза на лекарства, ултравиолетово облъчване и др. Показани са рефлексотерапията: акупунктура, моксотерапия, лазерна терапия.

За да се предотврати хронифицирането на заболяването с чести обостряния, е важно да се елиминира или значително да се намали ефектът на вредните фактори, като тежки физически упражнения, психо-емоционален стрес, злоупотреба с алкохол, заболявания на нервната система, вътрешните органи и др. Още веднъж подчертаваме, че е абсолютно необходимо да се консултирате с лекар възможно най-рано, ако се появи болка в гърдите, която може да бъде един от симптомите не само на междуребрената невралгия, но и на редица други, включително тежки, животозастрашаващи заболявания. Нищо чудно, че източната мъдрост казва: „Лекувайте лека болест, за да не се налага да лекувате тежка“.

Тригеминална невралгия(NTN) е заболяване, характеризиращо се с пароксизми на силна лицева болка в инервационните зони на един или повече клонове на тригеминалния нерв.

МКБ-10
G50.0 Тригеминална невралгия.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемостта е средно 4 случая на 100 000 души население годишно. NTN е заболяване на възрастните хора, средната възраст на поява е 60 години. NTN се развива малко по-често при жените.

КЛАСИФИКАЦИЯ
Обичайно е да се прави разлика между идиопатична и симптоматична NTN. Идиопатичната NTN е невропатия, която се развива в средна и напреднала възраст. Предполага се, че в повечето случаи се причинява от притискане на коренчето на тригеминалния нерв или неговите клонове (обикновено II или III) от патологично променени (разширени, дислокирани) кръвоносни съдове на задната черепна ямка (най-често една от церебеларните артерии) . Компресията може да бъде свързана със стесняване на костните канали, обикновено поради хроничен възпалителен процес в съседни области (синузит, пародонтит и др.). Симптоматичният NTN се наблюдава сравнително рядко, той се развива като една от проявите на други заболявания на централната нервна система (множествена склероза, глиома на мозъчния ствол, тумори на церебелопонтинната област, инсулт на мозъчния ствол и др.).

ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗА И ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД
■ NTN се характеризира с болезнени пароксизми с продължителност от няколко секунди до 1-2 минути. Болката, дължаща се на NTN, може да бъде провокирана от говорене, хранене, дъвчене и движения на лицето. Много характерно е наличието на тригерни зони, чието леко дразнене (докосване, духане на вятър и др.) предизвиква пристъп на болка. По-дългата и особено постоянна болка не е типична за NTN. Болезнените пароксизми възникват внезапно, често в през деня. Честотата им е много променлива - от единични през деня до непрекъснато повтарящи се в продължение на няколко часа (т.нар. статус невралгикус).
■ Болката с NTN е едностранна, най-често се появява отдясно и обикновено е ограничена до зоната на инервация на един, по-рядко два клона на тригеминалния нерв. В някои случаи локализацията на болката съответства на зоната на инервация на един от крайните клонове на тригеминалния нерв - езиковия, горния алвеоларен, долния алвеоларен нерв и др. Болката е много интензивна, непоносима, пациентите обикновено описват като лумбаго или усещане за преминаване на електрически ток.
■ Болката, дължаща се на NTN, се облекчава от антиепилептични лекарства. Ненаркотични аналгетиции НСПВС обикновено нямат значителен ефект върху силата на болката.
■ Болезнената атака по време на NTN често е придружена от рефлекторен спазъм на лицевите мускули (болезнен тик) - подобно на лицевия хемиспазъм. Понякога болезнените пароксизми са придружени от вегетативни симптоми (лицева хиперемия, лакримация, назална конгестия и др.).
■ NTN се характеризира с рецидивиращ курс - периодите на екзацербации се заменят с периоди на ремисия с различна продължителност.
Неврологичният преглед е насочен предимно към изключване на други заболявания. При типичен NTN, като правило, не се откриват обективни симптоми, с изключение на болка в изходната точка на засегнатия клон на тригеминалния нерв и понякога области на хиперестезия или хипоестезия в областта на неговата инервация. При наличие на тежки симптоми на пролапс от тригеминалния нерв и признаци на увреждане на съседни черепни нерви и други фокални неврологични симптоминеобходимо е да се изключи вторичен NTN.
Ако има затруднения при диагностицирането, е допустимо да се проведе пробно лечение с карбамазепин, който обикновено се предписва в доза от 400-600 mg / ден, разделена на 2 приема. При NTN такова лечение след 24-72 часа причинява облекчаване на болката или значително намаляване на нейната тежест. Ако карбамазепин е неефективен, диагнозата NTN трябва да се постави под въпрос.

ЛАБОРАТОРНИ И ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ
■ Общи клинични изследвания (пълна кръвна картина, общ тест на урината).

ДОПЪЛНИТЕЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ
■ Методите за невроизобразяване (MRI) са показани при атипично протичане на NTN (наличие на фокални неврологични симптоми, неефективност на лекарствената терапия). MRI позволява в повечето случаи да се изключат причините за вторичен NTN (множествена склероза, тумори и др.). В допълнение, MRI може да открие съдова компресия на корена на тригеминалния нерв.
■ За идентифициране на периферна компресия на клоните на тригеминалния нерв се извършва ортопантомография за оценка на ширината на костните канали.
■ За идентифициране на хронични възпалителни и други патологични процеси в синусите се извършва рентгенография на параназалните синуси.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА
■ Вторичен NTN.
✧ Най-честата причина за вторичен NTN е множествената склероза. Началото на заболяването в относително млада възраст (до 45 години) и двустранните симптоми (10–20% в сравнение с 3% с първична NTN) са подозрителни за множествена склероза. Невралгичните болки в областта на инервацията на тригеминалния нерв като първа проява на множествена склероза се наблюдават в 11-20% от случаите, но рядко са единствената проява на заболяването - присъстват и други симптоми на увреждане на мозъчния ствол (нистагъм, междуядрена офталмоплегия и др.). Pi MRI разкрива огнища на демиелинизация в областта на ядрата или влакната на тригеминалния нерв.
✧ Приблизително 5% от всички случаи на NTN са причинени от тумори на задната черепна ямка (менингиоми, невроми на VIII или, рядко, V двойка черепни нерви и др.). Характерен е прогресивен ход - типичните невралгични пароксизми са придружени от постоянна пареща болка, симптоми на пролапс (хипостезия, липса на корнеален рефлекс, слабост на дъвкателните мускули). Като правило има симптоми на увреждане на съседни черепни нерви (ипсилатерална прозопареза, шум в ушите и загуба на слуха, вестибуларни нарушения и др.). Диагнозата се потвърждава с помощта на ЯМР.
■ При невралгия на глософарингеалния нерв болката наподобява тази на NTN, но е локализирана в областта на корена на езика, фаринкса, палатинните сливици и там също се намират тригерни зони. Болката може да провокира говорене, преглъщане, прозяване, смях, завъртане на главата. Пристъпите на болка понякога са придружени от синкоп (вижте статията „Припадък“).
■ Невралгия на горния ларингеален нерв - рядко заболяване, характеризиращ се с пристъпи на едностранна невралгична болка в ларинкса, които понякога излъчват към зигоматичната област, долната челюст и ухото. Болката се причинява от преглъщане и кашляне. Няма тригерни зони, но чрез палпация обикновено е възможно да се открие болезнена точка в областта на страничната повърхност на шията над тироидния хрущял.
■ Постхерпетичната невропатия на тригеминалния нерв обикновено се развива в резултат на предишен ганглионит на гасеровия ганглий с херпесна етиология. Различава се от NTN чрез постоянна пареща болка (срещу която са възможни и пароксизмални стрелкови болки), наличието на изразени нарушения на чувствителността (хипо- и анестезия, дизестезия, алодиния) и липсата на тригерни зони. Понякога тригеминалната невропатия се развива при лаймска болест, колагенови заболявания (системен лупус еритематозус, синдром на Sjögren), а в редки случаи може да бъде идиопатична.
■ Атипичната лицева болка се определя като постоянна болка в областта на лицето, която няма признаци на черепна невралгия и не е свързана с обективни симптоми или органични заболявания. Атипичната лицева болка обикновено е постоянна, болезнена, често двустранна и нейната локализация не съответства на зоната на инервация на тригеминалния нерв. В някои случаи е възможно пароксизмално усилване на болката, което може да имитира NTN. Няма тригерни зони. Характеризира се с продължително протичане и честа комбинация с хронична болка от друга локализация (главоболие, шията, гърба и др.). Пациентите обикновено имат различни оплаквания, но внимателното разпитване обикновено разкрива, че болката не пречи значително на ежедневните дейности. Боледуват предимно жени, средната възраст на изява на заболяването е 45 години. Повечето случаи на атипична лицева болка имат психогенна етиология и често се комбинират с депресия (идентифицирана при 72% от пациентите). Трицикличните антидепресанти (например амитриптилин 30 mg / ден в продължение на 4 седмици) обикновено са ефективни; напротив, ефективността на карбамазепин не надвишава тази на плацебо.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ
■ При първи пристъпи на невралгия е необходима консултация с невролог за определяне на първичния или вторичния характер на NTN и определяне на индикациите за MRI и магнитно-резонансна ангиография.
■ Ако имате болка в областта на зъбите или венците, трябва да се консултирате със зъболекар (с изключение на пулпит, периодонтит и други зъбни патологии).
■ При болка във фаринкса, както и за идентифициране на възможната етиологична роля на хроничния синузит, може да се наложи консултация с отоларинголог.
■ Въпросът за приложимостта и целесъобразността на хирургичното лечение се решава съвместно с неврохирург.
■ В случаи на нетипична лицева болка може да се наложи консултация с психиатър.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО
Основната цел на лечението е облекчаване на болката и предотвратяване на рецидиви на заболяването.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Лечението на NTN обикновено се извършва амбулаторно. Може да се наложи хоспитализация в диагностично трудни случаи за извършване на цялостен преглед. Освен това в екстремни случаи е показана хоспитализация тежко протичане NTN със синдром на неразрешима болка, който пречи на оралното хранене и приемането на лекарства, както и в случаите, когато се планира хирургично лечение (в неврохирургична болница).

БЕЗМЕДИКАМЕНТНИ МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ
Важно е да се идентифицират и, ако е възможно, да се премахнат факторите, които провокират болка (вижте по-долу).

ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ
■ Лекарствата на избор са карбамазепин, окскарбазепин и габапентин.
✧ Лечението започва с доза от 200 mg/ден в 2-3 приема, която постепенно се повишава (с 200 mg/ден) до постигане на клиничен ефект (обикновено 400-1000 mg/ден). Максималната дневна доза е 1200 mg. Монотерапията с карбамазепин е ефективна в повече от 70% от случаите. Най-честите нежелани реакции са сънливост, световъртеж, гадене, повръщане. Постепенното увеличаване на дозата на лекарството обикновено намалява страничните ефекти.
✧ Окскарбазепин се предписва в доза от 600 mg/ден в 2 разделени дози, последвано от повишаване до 2400 mg/ден.
✧ Габапентин се предписва 300 mg 3 пъти дневно с постепенно увеличаване на дозата с 300 mg/ден (но не повече от 3600 mg/ден).
■ Топирамат и ламотрижин също се използват.
След постигане на клиничен ефект, дозировката на лекарството бавно се намалява до минимално поддържащо ниво, лечението с което се провежда за дълъг период от време. Въпросът за прекратяване на лекарствената терапия се решава индивидуално.

ХИРУРГИЯ
В редки случаи, когато лекарствената терапия е неефективна, както и при тежки странични ефекти, които значително затрудняват нейното прилагане, въпросът за хирургично лечение(напр. микроваскуларна декомпресия).

ПОСЛЕДВАНЕ
Планът за наблюдение се изготвя индивидуално. Те наблюдават силата на болката (за тази цел е удобно да се използва една от скалите за болка, например кратка версия на въпросника на McGill), ефективността и поносимостта на лекарствената терапия, наличието и тежестта на страничните ефекти. При пациенти, приемащи карбамазепин, е необходимо проследяване на съдържанието на червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и тромбоцити, активността на чернодробните аминотрансферази и концентрацията на електролити в кръвния серум. През първите 2 месеца изследванията се правят на всеки 2 седмици, след това веднъж на 2-3 месеца (най-малко 6 месеца). При пациенти след операция за частична денервация с хипо- или анестезия в областта на първия клон на тригеминалния нерв е необходимо внимателно да се следи състоянието на роговицата; ако се появят признаци на кератит (болка в окото, неговата хиперемия, замъглено зрението и др.), е необходима незабавна консултация с офталмолог.

ОБУЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА
Пациентът се съветва да идентифицира факторите, които провокират болката и, ако е възможно, да ги елиминира.
■ Избягвайте излагането на студени въздушни течения (например от работещ климатик); при студено ветровито време покривайте лицето си с мека кърпа.
■ Трябва да приемате полутечни или меки храни, да избягвате много студени или много горещи напитки и храни, които изискват старателно дъвчене.
■ Когато тригерните зони са локализирани в устната кухина, пиенето на течност през сламка понякога може да предотврати появата на болезнени пароксизми.
■ Когато тригерните зони са локализирани във венците или небцето, използването на локални анестетици е ефективно в някои случаи.
■ Интензивно месене или натиск меки тъканитретирането на лицето понякога помага за предотвратяване или облекчаване на пристъп на болка.

ПРОГНОЗА
Прогнозата за живота е благоприятна - болестта не засяга общата продължителност на живота. По отношение на лечението прогнозата е несигурна. NTN се характеризира с хронично рецидивиращ курс. Понякога периодите на ремисия могат да бъдат много дълги (месеци и години), но в повечето случаи с течение на времето честотата на екзацербациите и тяхната продължителност се увеличават и ефективността на лекарствената терапия намалява.
Вижте също „Стандарт за медицински грижи за пациенти с лезии на тригеминалния нерв“, стр. 1145; „Стандарт за санаторно-курортна грижа за пациенти с увреждане на отделни нерви, нервни корени и плексуси, полиневропатии и други лезии на периферната нервна система“, стр. 1329.

Препис

1 Препоръчано от Експертния съвет на RSE към RPV "Републиканский център за развитие на здравеопазването" на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан от 12 декември 2014 г. Протокол 9 КЛИНИЧЕН ПРОТОКОЛ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ТРИГЕМИНАЛНА НЕВРАЛГИЯ I. УВОДНА ЧАСТ: 1. Заглавие на протокола: Невралгия на тригеминалния нерв 2. Код на протокола: H-NS 10-2 (5) 3. Код по МКБ: G50.0 Невралгия на тригеминалния нерв 4. Използвани съкращения в протокола: АН артериално налягане ALT аланин аминотрансфераза AST аспартат аминотрансфераза HIV човешки имунодефицитен вирус CT компютърна томография ЯМР магнитен резонанс NTN тригеминална невралгия СУЕ скорост на утаяване на еритроцитите ЕКГ електрокардиография 5. Дата на разработване на протокола: 2014г. 6. Категория пациенти: възрастни. 7. Потребители на протокола: неврохирурзи. II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ: 8. Определение: Невралгия на тригеминалния нерв (тригеминална невралгия) пароксизмална пронизваща болка с продължителност няколко секунди, често причинена от вторични сензорни стимули, съответства на зоната на инервация на един или повече клонове на тригеминалния нерв на един страна на лицето, без неврологичен дефицит. Основната причина за заболяването

2 е конфликт между съда и корена на тригеминалния нерв (невроваскуларен конфликт). В редки случаи лицевата болка се причинява от други патологични състояния (тумор, съдови малформации, херпесна лезиянерв). 9. Клинична класификация: Има тригеминална невралгия тип 1 (остра, стрелкаща, като токов удар, пароксизмална болка) и тригеминална невралгия тип 2 (боляща, пулсираща, пареща, постоянна болка >50%). 10. Индикации за хоспитализация: Индикации за планова хоспитализация: Пароксизмална или постоянна болка в областта на тригеминалния нерв, отговаряща на критериите за тригеминална невралгия. Показания за спешна хоспитализация: Не. 11. Списък на основните и допълнителни диагностични мерки: 11.1 Основни (задължителни) диагностични изследвания, извършвани амбулаторно: ЯМР на мозъка Допълнителни диагностични изследвания, извършвани амбулаторно: КТ на мозъка Минималният списък от изследвания, които трябва се извършва при насочване за планирана хоспитализация: общ кръвен анализ; микрорекция; химия на кръвта; коагулограма; ELISA за маркери на хепатит В и С; HIV ELISA; общ анализ на урината; определяне на кръвна група; определяне на Rh фактор; ЕКГ; флуорография на органите на гръдния кош Основни (задължителни) диагностични изследвания, извършвани на болнично ниво: определяне на кръвна група; определяне на Rh фактор. 2

3 11.5 Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на болнично ниво: ангиография; общ кръвен тест (6 параметъра: червени кръвни клетки, хемоглобин, левкоцити, тромбоцити, ESR, хематокрит) Диагностични мерки, проведени на етапа на спешна помощ: няма. 12. Диагностични критерии: Извършва се ядрено-магнитен резонанс на мозъка за установяване на етиологията на тригеминалната невралгия. Оплаквания и анамнеза: Оплаквания: Пароксизмални пристъпи на болка в зоната на инервация на един или повече клонове на тригеминалния нерв. Анамнеза: предишна черепно-мозъчна травма; кариозни зъби; прехвърлени преди това херпетична инфекция(невротропна инфекция) Физикален преглед: пароксизмални пристъпи на болка в областта на лицето или челото, с продължителност от няколко секунди до 2 минути; болката има следните характеристики (най-малко 4): локализирана в областта на един или повече клонове на тригеминалния нерв; Възниква внезапно, остро и се усеща под формата на усещане за парене или преминаване на електрически ток; Изразена интензивност; Може да се извиква от тригерни зони, както и при хранене, говорене, миене на лицето, миене на зъби и др.; Липсва по време на междупристъпния период; липса на неврологичен дефицит; стереотипния характер на болковите атаки при всеки пациент; изключване на други причини за болка по време на преглед Лабораторни изследвания: Няма специфични промени в лабораторните параметри за тригеминална невралгия Инструментални изследвания: 3

4 MRI е стандартен метод за идентифициране на невроваскуларен конфликт в областта на тригеминалния нерв и изключване на друга причина (например тумор, съдова малформация и др.) На заболяването Показания за консултация със специалисти: консултация с терапевт, ако има такава соматична патология; консултация с кардиолог при промени в ЕКГ; консултация със зъболекар с цел саниране на устната кухина Диференциална диагноза: Диференциалната диагноза се извършва с патологични състояния, характеризиращи се с лицева и / или черепна болка. Такива заболявания (Таблица 1) включват пулпит, темпоромандибуларна болка, невропатична тригеминална болка, пароксизмална хемикрания. Таблица 1. Сравнение на признаците на тригеминална невралгия със симптоми на други заболявания Симптом Тригеминална невралгия Характер Стрелба, пробождане, остър, като токов удар Площ / разпределение Интензивност Продължителност на тока Зона на инервация на тригеминалния нерв Умерен до силен Рефрактерен период 1 -60 s Пулпит Остър, болезнен, пулсиращ Около зъбите, интраорално Лек до умерен Кратък, но без рефрактерен период Темпоромандибуларна болка Тъпа, болезнена, понякога остра Преаурикуларна, излъчваща се надолу към долната челюст, темпоралната област, постаурикуларната област или шията Лека до силна Нерефрактерна, продължава няколко часа, предимно непрекъсната, може да бъде 4 Невропатична каетригеминална болка Болка, пулсиране Около зъбите или в областта на травма/зъбна хирургия или в областта на лицева травма Умерена Продължителна, скоро след нараняване Пароксизмална хемикрания Пулсираща, пробиваща, пронизваща Орбитална темпорална област Силна Епизодична 2-30 минути

5 Честота Провокиращи фактори Фактори за намаляване на болката Фактори, свързани със заболяването Бързо начало и спиране, периоди на пълна ремисия от седмици до месеци Леко докосване, без ноцицепция Почивка, лекарства Локална упойка намалява болката, тежка депресия и загуба на тегло Повече от 6 месеца малко вероятно Горещо /студен контакт със зъби Не яжте от засегнатата страна Развалени зъби, оголен дентин епизодично Има тенденция да расте бавно и постепенно да намалява, продължава много години Стискане на зъби, продължително дъвчене, прозяване Покой, ограничено отваряне на устата Мускулна болка от другата страна, ограничено отваряне, щракане при широко отваряне на устата Продължително Леко докосване Не докосвайте Анамнеза за лечение или травма на зъбите, може да има загуба на чувствителност, алодиния заедно с болка, локалната упойка облекчава болката за 1-40 дни, може да има периоди на пълна ремисия Нищо Индометацин Може да има мигренозен характер 13. Цели на лечението: Елиминиране или намаляване на болката чрез микроваскуларна декомпресия (код на операция 04.41) или перкутанна радиочестотна термокоагулация на тригеминалния нерв (код на операция 04.20). Изборът на метод за хирургично лечение зависи от възрастта и съпътстващата патология на пациента, причината за тригеминалната невралгия, естеството на болката, както и желанията на пациента. 14. Лечебна тактика: 14.1 Нелекарствено лечение: Диета при липса на съпътстваща патология в зависимост от възрастта и нуждите на тялото Медикаментозно лечение : Медикаментозно лечение, проведено амбулаторно: Списък на основните лекарства (със 100% вероятност за употреба): 5

6 Карбамазепин 200 mg, дозата и честотата зависят от честотата и интензитета на лицевата болка, перорално. Списък на допълнителни лекарства (по-малко от 100% вероятност за употреба): Pregabalin mg, дозата и честотата зависят от честотата и интензитета на лицевата болка, перорално Лекарствено лечение, осигурено на болнично ниво: За да се намали лицевата болка преди операция, пациентите обикновено приемайте лекарството карбамазепин ентерално, чиято доза и честота на приложение зависи от интензивността и честотата на пристъпите на лицева болка. Антибиотична профилактика: цефазолин 2 g венозно 1 час преди инцизията. Следоперативна аналгетична терапия: НСПВС или опиоиди. Следоперативна антиеметична терапия (метоклопрамид, ондансетрон), интравенозно или интрамускулно, според показанията в дозировка, специфична за възрастта. Гастропротектори в следоперативния период в терапевтични дози според показанията (омепразол, фамотидин). Списък на основните лекарства (със 100% вероятност за употреба): аналгетици; антибиотици. Списък на допълнителни лекарства (по-малко от 100% вероятност за употреба): фентанил 0,05 mg/ml (0,005% - 2 ml), повидон-йод амп 1 l, хлорхексидин 0,05% ml бутилка, трамадол 100 mg бутилка (5% - 2 ml ) amp Morphine 10 mg/ml (1%-1 ml), amp Vancomycin 1 g, бутилка Алуминиев оксид, магнезиев оксид ml, перорална суспензия, бутилка Ondansetron, 2 mg/ml 4 ml, amp Metoclopramide 5 mg/ml 2 ml, amp Омепразол 20 mg, tab Famotidine 20 mg, флакон лиофилизиран прах за инжекции Enalapril 1,25 mg/ml - 1 ml, amp Clopidogrel 75 mg, tab Ацетилсалицилова киселина 100 mg, tab 6

7 Valsartan 160 mg, tab Amlodipine 10 mg, tab Ketorolac 10 mg/ml, amp Медикаментозно лечение, осигурено в спешния стадий: не Други видове лечение: Други видове лечение, осигурено на амбулаторно ниво: Блокове на нервните изходни точки Други видове лечение, извършвано на стационарно ниво: радиохирургия (Гама нож) Други видове лечение, извършвани в спешен стадий: Не се извършва Хирургична интервенция: Хирургична интервенция, извършвана амбулаторно: Не се извършва Хирургична интервенция, извършвана в стационарни условия: Методи на хирургично лечение на тригеминална невралгия: микроваскуларна декомпресия; перкутанна селективна радиочестотна термокоагулация; Целта на микроваскуларната декомпресия е да се елиминира конфликтът между съда и тригеминалния нерв. При радиочестотната термокоагулация се извършва селективно термично увреждане на нерва, като по този начин се прекъсва провеждането на болковите импулси. Заболяване Тригеминална невралгия МКБ-10 G50.0 Наименование на медицинската услуга Радиочестотна термична деструкция на тригеминалния нерв (перкутанна) Микрохирургична микроваскуларна декомпресия на тригеминалния нерв Код на операцията по МКБ Деструкция на черепни и периферни нерви 04.41 Декомпресия на коренче на тригеминалния нерв 14.5 Превантивна мерки: ограничаване на психофизическата активност; правилно хранене и нормализиране на ритъма на сън и будност; 7

8 избягвайте хипотермия и прегряване (посещението на баня или сауна е противопоказано); избягвайте провокиращи фактори за развитието на пароксизми на болка (студена, гореща храна и др.) 14.6 По-нататъшно управление: Първият етап (ранен) на медицинската рехабилитация е предоставянето на МР в острия и подостър период на нараняване или заболяване в стационар обстановка (интензивно отделение и интензивни грижиили специализирано специализирано отделение) от първите часове при липса на противопоказания. ЯМР се извършва от специалисти на MDK директно до леглото на пациента с помощта на мобилна апаратура или в МР отделенията (кабинетите) на болницата. Престоят на пациента на първия етап завършва с оценка на тежестта на състоянието на пациента и нарушенията на BSF MDC в съответствие с международните критерии и назначаването от медицинския координатор на следващия етап, обем и медицинска организация за извършване на МР. Последващите етапи на медицинска рехабилитация са предмет на отделен клиничен протокол. Наблюдение от невролог в местна клиника. 15. Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебните методи: Липса или намаляване на интензивността и честотата на пристъпите на лицева болка в областта на инервацията на тригеминалния нерв. III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА 16. Списък на разработчиците на протокола: 1) д-р Махамбетов Ербол Таргинович, АД Национален център по неврохирургия, ръководител на отделението по съдова и функционална неврохирургия. 2) Шпеков Азат Салимович АД Национален център по неврохирургия, неврохирург на отделението по съдова и функционална неврохирургия. 3) Бакибаев Дидар Ержомартович, клиничен фармаколог в АО Национален център по неврохирургия. 17. Конфликт на интереси: няма. 18. Рецензент: д-р Садиков Аскар Мирзаханович, ръководител на отделението по неврохирургия, FAO ZhMMC „Централна пътна болница“, Астана. 19. Посочване на условията за преглед на протокола: преглед на протокола след 3 години и/или когато станат достъпни нови диагностични методи и/или лечение с по-високо ниво на доказателства. 8

Тригеминална невралгия

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2014 г

Главна информация

Кратко описание

Тригеминална невралгия(тригеминална невралгия) - пароксизмална пронизваща болка с продължителност няколко секунди, често причинена от вторични сензорни стимули, съответства на зоната на инервация на един или повече клонове на тригеминалния нерв от едната страна на лицето, без неврологичен дефицит. Основната причина за заболяването е конфликт между съда и корена на тригеминалния нерв (невроваскуларен конфликт). В редки случаи болката в лицето се причинява от други патологични състояния (тумор, съдови малформации, херпесно увреждане на нервите).

Класификация

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани амбулаторно:

Диагностични мерки, проведени в спешния етап: не.

Диагностични критерии
За определяне на етиологията на тригеминалната невралгия се извършва ядрено-магнитен резонанс на мозъка.

Оплаквания и анамнеза
Оплаквания:
Пароксизмални пристъпи на болка в областта на инервацията на един или повече клона на тригеминалния нерв.

Изключване на други причини за болка по време на изследването;

Инструментални изследвания:
MRI е стандартният метод за идентифициране на невроваскуларен конфликт в областта на тригеминалния нерв и изключване на друга причина (напр. тумор, съдова малформация и др.) на заболяването.

Показания за консултация със специалисти:

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва с патологични състояния, характеризиращи се с лицева и / или черепна болка. Такива заболявания (Таблица 1) включват пулпит, темпоромандибуларна болка, невропатична тригеминална болка, пароксизмална хемикрания.

Маса 1.Сравнение на признаци на тригеминална невралгия със симптоми на други заболявания

Лекувайте се и проверете здравето си в чужбина: Корея, Турция, Израел, Германия, Испания, САЩ, Китай и други страни

Изберете чуждестранна клиника.

Безплатна консултация за лечение в чужбина! 8 747 094 08 08

Лечение в чужбина. Приложение

Лечение

Цели на лечението
Елиминиране или намаляване на болката чрез микроваскуларна декомпресия (код на операция 04.41) или перкутанна радиочестотна термокоагулация на тригеминалния нерв (код на операция 04.20). Изборът на метод за хирургично лечение зависи от възрастта и съпътстващата патология на пациента, причината за тригеминалната невралгия, естеството на болката, както и желанията на пациента.

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:
Диетата при липса на съпътстваща патология е съобразена с възрастта и нуждите на организма.

Медикаментозно лечение

Медикаментозното лечение се извършва на амбулаторна база

Списък на основните лекарства(със 100% вероятност за приложение):
Карбамазепин 200 mg, дозата и честотата зависят от честотата и интензитета на лицевата болка, перорално.

Списък на допълнителни лекарства(по-малко от 100% шанс за приложение):
Прегабалин 50-300 mg, дозата и честотата зависят от честотата и интензитета на лицевата болка, перорално.

За да се намали лицевата болка преди операцията, пациентите обикновено приемат ентерално лекарството карбамазепин, чиято доза и честота на приложение зависят от интензивността и честотата на пристъпите на лицева болка.

Антибиотична профилактика: цефазолин 2 g венозно 1 час преди инцизията.

Следоперативна аналгетична терапия: НСПВС или опиоиди.

Следоперативна антиеметична терапия (метоклопрамид, ондансетрон), интравенозно или интрамускулно, според показанията в дозировка, специфична за възрастта.

Гастропротектори в следоперативния период в терапевтични дози според показанията (омепразол, фамотидин).

Медикаментозно лечение, проведено на спешен етап: не.

Други лечения

Други видове лечение, предоставяни на амбулаторна база:
Блокада на изходните точки на нервите.

Други видове лечение, предоставяни на болнично ниво: радиохирургия (Гама нож).

Други видове лечение в спешен стадий: Не се предоставят.

Хирургическа интервенция

Хирургична интервенция, извършена на амбулаторна база: Не се извършва.

Хирургическата интервенция се извършва в стационарни условия
Методи за хирургично лечение на тригеминална невралгия:

Целта на микроваскуларната декомпресия е да се елиминира конфликтът между съда и тригеминалния нерв. При радиочестотната термокоагулация се извършва селективно термично увреждане на нерва, като по този начин се прекъсва провеждането на болковите импулси.

По-нататъшно управление
Първият етап (ранен) на медицинската рехабилитация е предоставянето на МР в острия и подостър период на нараняване или заболяване в стационарни условия (отделение за реанимация и интензивно лечение или специализирано специализирано отделение) от първите 12-48 часа при отсъствие на противопоказания. ЯМР се извършва от специалисти на MDK директно до леглото на пациента с помощта на мобилна апаратура или в МР отделенията (кабинетите) на болницата. Престоят на пациента на първия етап завършва с оценка на тежестта на състоянието на пациента и нарушенията на BSF MDC в съответствие с международните критерии и назначаването от координиращия лекар на следващия етап, обем и медицинска организация за извършване на MR.
Последващите етапи на медицинска рехабилитация са предмет на отделен клиничен протокол.
Наблюдение от невролог в местна клиника.

Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:
Липса или намаляване на интензивността и честотата на пристъпите на лицева болка в зоната на инервация на тригеминалния нерв.

Принципи на лечение и лечение на пациенти с тригеминална невралгия

Относно статията

За цитиране: Манвелов Л.С., Тюрников В.М., Кадиков А.В. Принципи на лечение и лечение на пациенти с тригеминална невралгия // RMJ. 2014. № 16. С. 1198

Тригеминалната невралгия (TN) е заболяване, проявяващо се с остра лицева болка в областите на инервация на неговите клонове. Болезнените атаки често се провокират от леко докосване на кожата на така наречените тригерни зони: области на устните, крилата на носа, веждите. В същото време силният натиск върху тези области улеснява атаката.

Тактиката за лечение на пациенти с NTN трябва да включва:

диагностика на заболяването, включително общи клинични, отоларингологични, стоматологични и инструментални прегледи;
идентифициране на етиологични фактори;
консервативно лечение;
операция.

Основните цели на лечението на NTN са облекчаване на болката и предотвратяване на рецидив на заболяването.

Консервативното лечение включва медикаменти и физиотерапия.

При приблизително 90% от случаите на NTN употребата на антиепилептични лекарства е ефективна. Фенитоинът е първият, който се използва, но от 1961 г. до днес повече ефективно средство за защита– карбамазепин, с право смятан за лекарство на първи избор за лечение на пациенти с NTN. Началната доза е 200-400 mg/ден, постепенно се увеличава до спиране на болката, средно до 800 mg/ден в 4 разделени приема, след което се намалява до минималната ефективна доза. При лечение с карбамазепин болката може да бъде облекчена в 70% от случаите.

Лекарствата от втора линия са фенитоин, баклофен, валпроева киселина, тизанидин, антидепресанти.

При екзацербации на заболяването се предписва фенитоин в доза от 15 mg / kg IV капково в продължение на 2 часа веднъж.

Баклофен се приема перорално по време на хранене. Началната доза е 5 mg 3 пъти дневно, последващо увеличаване на дозата - с 5 mg на всеки 3 дни до постигане на ефекта, но не повече от 20-25 mg 3 пъти дневно. Максималната доза е 100 mg/ден, предписана за кратко време в болнични условия. Крайната доза се определя така, че при приема на лекарството да има намаление мускулен тонусне е довело до прекомерна миастения гравис и не е увредило двигателната функция. При свръхчувствителностНачалната дневна доза баклофен е 6-10 mg, последвана от бавно увеличаване. Лекарството трябва да се прекрати постепенно в продължение на 1-2 седмици.

Валпроевата киселина се предписва като терапия за възрастни в начална доза от 3-15 mg / ден, разделена на 2 приема, независимо от храненията. Ако е необходимо, дозата на лекарството се увеличава с 5-10 mg / kg / седмица. Максималната доза е 30 mg/kg/ден или 3000 mg/ден. При комбинирано лечение на възрастни се предписват 10-30 mg/kg/ден, последвано от увеличение с 5-10 mg/kg/седмично. Ако се вземе решение за преминаване към интравенозно приложение на лекарството, то се извършва 4-6 часа след перорално приложение в доза от 0,5-1 mg / kg / час.

Тизанидин се предписва перорално. Режимът на дозиране се определя индивидуално. Началната дневна доза е 6 mg (1 капсула). Ако е необходимо, дневната доза може постепенно да се увеличи с 6 mg (1 капсула) на интервали от 3-7 дни. За повечето пациенти оптимална дозаДозата на лекарството е 12 mg/ден (2 капсули). В редки случаи може да се наложи повишаване на дневната доза до 24 mg.

Амитриптилин се препоръчва да се приема перорално след хранене. Началната доза за възрастни е 25-50 mg през нощта, след това дозата се увеличава за 5-6 дни до 150-300 mg/ден, разделена на 3 приема. По-голямата част от дозата се приема през нощта. Ако в рамките на 2 седмици. няма подобрение, дневната доза се увеличава до 300 mg. При пациенти в напреднала възраст с леки нарушения лекарството се предписва в доза от 30-100 mg през нощта. След постигане на терапевтичен ефект се преминава към минимални поддържащи дози - 25-50 mg/ден. Амитриптилин се прилага интрамускулно или интравенозно в доза от 25-40 mg 4 пъти на ден, като постепенно се замества перорално. Продължителността на лечението е не повече от 8-10 месеца. [RU. Хабриев, А.Г. Чучалин, 2006; КАТО. Кадиков, Л.С. Манвелов, В.В. Шведков, 2011].

Показана е витаминна терапия, главно използването на витамини от група В. Комбинираните препарати са се доказали добре.

Приемът на аналгетици се счита за неефективен. В допълнение, употребата на големи дози от тези лекарства, свързана с желанието за бързо спиране на атака, може да доведе до появата на злоупотреба с главоболие.

От физиотерапевтичните методи в острия период на заболяването и по време на атака са показани умерени топлинни ефекти: лампа Sollux, електрическа нагревателна подложка, ултравиолетово облъчване на болната половина на лицето. Широко използваните диадинамични токове имат аналгетичен и противовъзпалителен ефект. Курсът на лечение включва 6-10 процедури, които се провеждат ежедневно. Препоръчват 2-3 такива курса с почивка от 1 седмица. В допълнение, тази процедура се извършва за 2-3 минути върху областта на темпоралната артерия и звездния ганглий. При постоянна болка се прилагат прокаин, тетракаин и епинефрин, като се използват диадинамични и синусоидални модулирани токове. Анестезиращият ефект е по-изразен, отколкото при използване на галваничен ток. В случай на синдром на продължителна постоянна болка или хроничен ход на заболяването, увеличете времето на излагане на диадинамични токове до 8-10 минути. Курсът на лечение включва 10-18 процедури с 4-дневна почивка след 10 сесии.

При лицева болка, свързана с цервикална остеохондроза и симпатико-радикуларен симптомен комплекс, ултразвуковото въздействие не само паравертебрално, но и в изходните точки на тригеминалния нерв за 2 минути във всяка точка през ден има добър ефект. В резултат на този ефект лицевата болка не се появява отново в рамките на 1 година след лечението [N.I. Стрелкова, 1991]. Противопоказания за ултразвуково лечение са склонност към кървене от носа, отлепване на ретината, остри възпалителни процеси в синусите, средното ухо и мозъчно-съдови инциденти. По време на ултразвуковото лечение се намалява не само синдромът на болката, но и регионалните и общи вегетативно-съдови нарушения.

В подострия период, при наличие на тригерни зони, се използва ендоназална електрофореза на 4% разтвор на прокаин и 2% разтвор на тиамин, продължителността на експозицията е от 10 до 30 минути. Освен това може да се извърши под формата на полумаска и маска Burgonier (при двустранно увреждане на нервите). Електрофореза на дифенхидрамин, пахикарпин хидройодид и платифилин също се използва върху засегнатата страна на лицето. При артроза на темпоромандибуларната става се извършва електрофореза на метамизол натрий и хиалуронидаза; при ревматична етиология на заболяването - салицилати; при малария - хинин; при метаболитни нарушения- йод и прокаин.

Ефективно е и използването на свръхвисокочестотно електрическо поле в олиготермична доза.

При хронични форми на NTN, цервикална остеохондрозас лицева болка от тригеминален характер, масажът на лицето се предписва за 6-7 минути дневно или през ден. Положителен ефект имат калните апликации в областта на яката при температура 36–37°C за 10 минути. На курс са предписани 10 процедури. Използват се озокерит, парафин или торф. Успешно се използва балнеолечение: сулфидни, морски, радонови бани. Благоприятните ефекти не могат да бъдат надценени терапевтични упражнения. Санаторно-курортното лечение в санаториуми за пациенти със заболявания на периферната нервна система се препоръчва през топлия сезон при хронични заболявания и редки пристъпи. Рефлексологията (акупунктура, моксибузия, лазерна терапия) има положителен ефект.

Ако консервативната терапия е неефективна или се наблюдават тежки странични ефекти от лекарствата, се обсъжда необходимостта от хирургична намеса.

хирургия. През 1884 г. американският хирург D.E. Mears, с хроничен NTN, първо отстрани ганглия си. През 1890 г. английският хирург W. Ros и американският хирург E. Enderus независимо разработиха специален метод за отстраняване на гасеровия ганглий, който влезе в практиката на неврохирурзите в края на 19 и началото на 20 век. В момента се използват следните хирургични методи за NTN:

микрохирургична декомпресия на излизащия от мозъчния ствол нерв;
частична сензорна ризотомия;
периферен блок или трансекция на нерва проксимално на ганглия Gasser;
невректомия;
криохирургични методи;
диатермокоагулация;
високочестотно излъчване.

Най-често срещаните съвременни ефективни методи за хирургично лечение на NTN са микроваскуларна декомпресия и деструктивни пункционни операции. Сред деструктивните операции, включени в арсенала от хирургични интервенции за NTN, има перкутанна високочестотна селективна ризотомия (HFSR), балонна микрокомпресия и глицеринова ризотомия.

Най-разпространеният деструктивен метод е PHR, който представлява контролирана термична деструкция на гасеровия ганглий, която предотвратява предаването на сензорни импулси и развитието на болкови пароксизми. Местоположението на електрода се контролира по отношение на частите на възела. Този метод се използва успешно във водещи клиники, занимаващи се с проблема с болката [Grigoryan Yu.A., 1989; Broggi G. et al., 1990; Таха Дж.М. et al., 1995].

В Mayfield Clinik Chincinati M D John Tew е натрупан значителен опит в PHR. В тази клиника се използва този методОперирани са повече от 3 хиляди пациенти. Добри резултати са получени при 93% от пациентите. Рецидиви на болката в рамките на 15 години са наблюдавани при 25% от пациентите. Рецидиви на заболяването през първите 5 години са наблюдавани при 15% от пациентите, преди 10 години - при 7%, а от 10 до 15 години - при 3% от пациентите. Съществува пряка връзка между тежестта на хипалгезията след перкутанна ризотомия и честотата на рецидивите на болката и дизестезията. Когато се постигне лека хипалгезия след операция и се наблюдава в продължение на 3 години, честотата на рецидивите на болката достига 60%, докато дизестезия се наблюдава при 7% от пациентите. Когато се постигне изразена хипалгезия и пациентите се наблюдават в продължение на 15 години, честотата на рецидив на болката е 25%, вероятността от дизестезия се увеличава до 15%. Когато се получи пълна аналгезия след перкутанна ризотомия и пациентите се наблюдават в продължение на 15 години, честотата на рецидив на болката се наблюдава в 20% от случаите, а броят на дизестезиите се увеличава до 36%. Така най-благоприятният вариант е вторият вариант – постигане на изразена хипалгезия.

За съжаление, пациентите с напреднали форми на NTN често се приемат в неврохирургични отделения, включително след множество деструктивни процедури. Това несъмнено влошава функционалния резултат от неврохирургичните интервенции и в някои случаи изисква сложни и по-опасни операции на нивото на централната нервна система [Ogleznev K.Y., Grigoryan Yu.A., 1990].

Предимства на CVSR: безкръвност, бързина и безопасност на интервенцията, локална анестезиякато аналгетик и накрая висок процент положителни резултати. FSHR на гасеровия ганглий за NTN и клъстерно главоболие е високоефективен и безопасен метод за хирургична интервенция.

Ход и прогноза. Най-често екзацербациите на заболяването настъпват през пролетта и есента. При липса на рецидиви прогнозата е благоприятна.

Стандарт на медицинска помощ за пациенти с тригеминална невралгия, клоничен хемифациален спазъм

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО И СОЦИАЛНОТО РАЗВИТИЕ НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

ЗА ОДОБРЯВАНЕ НА СТАНДАРТА ЗА МЕДИЦИНСКИ ГРИЖИ ЗА ПАЦИЕНТИ С ТРИГЕМИНАЛНА НЕВРАЛГИЯ, КЛОНИЧНИ ХЕМИФАЦИАЛНИ СПАСИ

В съответствие с чл. 40 Основи на законодателството на Руската федерация за опазване здравето на гражданите от 22 юли 1993 г. N 5487-1 (Вестник на Конгреса на народните депутати на Руската федерация и Върховния съвет на Руската федерация, 1993 г., N 33, член 1318; Сборник на законодателството на Руската федерация, 2003, N 2, член 167; 2004, N 35, член 3607; 2005, N 10, член 763) Нареждам:

1. Одобрява приложения стандарт за медицински грижи за пациенти с тригеминална невралгия и клоничен хемифациален спазъм.

2. Препоръчайте на ръководителите на федерални специализирани медицински институции да използват стандарта за медицинска помощ за пациенти с тригеминална невралгия и клоничен хемифациален спазъм при предоставяне на скъпи (високотехнологични) медицински грижи.

от 26 май 2006 г. N 402

СТАНДАРТ ЗА МЕДИЦИНСКИ ГРИЖИ ЗА ПАЦИЕНТИ С ТРИГЕМИНУСНА НЕВРАЛГИЯ, КЛОНИЧНИ ХЕМИФАЦИАЛНИ СПАС

1. Модел на пациент:

Нозологична форма: Невралгия на тригеминалния нерв; клоничен хемифациален спазъм

Тригеминална невралгия (G50.0)

Неврохирургия

Главна информация

Кратко описание

Експертен съвет на Републиканско държавно предприятие към РПЦ "Републикански център за развитие на здравеопазването"

Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан

I. УВОДНА ЧАСТ:

Име на протокола:Тригеминална невралгия

Код на протокола: H-NS 10-2 (5)

Код по МКБ:

G50.0 Тригеминална невралгия

Използвани съкращения в протокола:

кръвно налягане

ALT аланин аминотрансфераза

AST аспартат аминотрансфераза

HIV човешки имунодефицитен вирус

CT компютърна томография

MRI магнитен резонанс

NTN тригеминална невралгия

ESR скорост на утаяване на еритроцитите

ЕКГ електрокардиография

Дата на разработване на протокола: 2014 година.

Потребители на протокола:Неврохирурзи

Класификация

Клинична класификация
Има тригеминална невралгия тип 1 (остра, стрелкаща, като токов удар, пароксизмална болка) и тригеминална невралгия тип 2 (болка, пулсираща, пареща, постоянна болка >50%).

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани амбулаторно:

MRI на мозъка;

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани амбулаторно:

компютърна томография на мозъка;

Минималният списък от изследвания, които трябва да се извършат при насочване за планирана хоспитализация:

Общ кръвен анализ;

Микро корекция;

Биохимичен анализкръв;

Коагулограма

ELISA за маркери на хепатит В и С;

ХИВ ELISA

Общ анализ на урината;

Определяне на кръвна група;

Определяне на Rh фактор;

Флуорография на гръдните органи;

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:

Определяне на кръвна група;

Определяне на Rh фактор;

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:

ангиография;
. общ кръвен тест (6 параметъра: червени кръвни клетки, хемоглобин, левкоцити, тромбоцити, ESR, хематокрит).

Диагностични мерки, проведени в спешния етап: не.

анамнеза:

Предишно претърпяно травматично увреждане на мозъка;

Кариозни зъби;

Предишна прекарана херпесна инфекция (невротропна инфекция).

Физическо изследване:

Пароксизмални пристъпи на болка в лицето или челото, с продължителност от няколко секунди до 2 минути.

Болката има следните характеристики (поне 4):

Локализиран в областта на един или повече клонове на тригеминалния нерв;
Възниква внезапно, остро и се усеща под формата на усещане за парене или преминаване на електрически ток;
Изразена интензивност;
Може да се извиква от тригерни зони, както и при хранене, говорене, миене на лицето, миене на зъби и др.;
Липсва по време на междупристъпния период;

Няма неврологичен дефицит;

Стереотипният характер на болковите атаки при всеки пациент;

Изключване на други причини за болка по време на изследването;

Лабораторни изследвания
Няма специфични промени в лабораторните показатели за тригеминална невралгия.

Показания за консултация със специалисти:

Консултация с терапевт - при наличие на соматична патология;

Консултация с кардиолог - при промени на ЕКГ;

Консултация със зъболекар - с цел саниране на устната кухина.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза

Маса 1.Сравнение на признаци на тригеминална невралгия със симптоми на други заболявания

Симптом	Тригеминална невралгия	Пулпит	Темпоромандибуларна болка	Невропатична тригеминална болка	Пароксизмална хемикрания
Характер	Стрелба, пробождане, остро, като токов удар	Остра, болезнена, пулсираща	Тъпа, болезнена, понякога остра	Болка, пулсиране	Пулсиращо, пробиващо, пробождащо
Площ/Разпространение	Зона на инервация на тригеминалния нерв	Около зъбите, интраорално	Преаурикуларна, излъчваща се надолу към долната челюст, темпоралната област, постаурикуларната или шията	Около зъбите или в зона на зъбна травма/хирургия или в зона на лицева травма	Темпорална област на орбита
Интензивност	Умерено до силно	Ниска до умерена	От слаб към силен	Умерен	Силен
Продължителност	Рефрактерен период 1-60 s	Кратък, но без рефрактерен период	Нерефрактерен, продължава няколко часа, предимно непрекъснат, може да бъде епизодичен	Непрекъснато, скоро след нараняване	Епизодично 2-30 мин
Периодичност	Бързо начало и спиране, периоди на пълна ремисия, вариращи от седмици до месеци	Повече от 6 месеца е малко вероятно	Има тенденция да расте бавно и постепенно да намалява, продължавайки много години	Непрекъснато	1-40 дни, може да има периоди на пълна ремисия
Провокиращи фактори	Лек допир, неноцицептивен	Топъл/студен контакт със зъбите	Стискане на зъби, продължително дъвчене, прозяване	Леко докосване	Нищо
Фактори, които намаляват болката	Поддържане на почивка, лекарства	Не яжте от болната страна	Покой, ограничено отваряне на устата	Не пипай	Индометацин
Фактори, свързани с болестта	Локалният анестетик намалява болката, тежката депресия и загубата на тегло	Развалени зъби, оголен дентин	Мускулна болка от другата страна, ограничено отваряне, щракане при широко отваряне на устата	История на зъболечение или травма, може да бъде загуба на чувствителност, алодиния заедно с болка, локалната упойка облекчава болката	Може да има мигрена по природа

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Тактика на лечение

Медикаментозно лечение

Медикаментозното лечение се извършва на амбулаторна база

Карбамазепин 200 mg, дозата и честотата зависят от честотата и интензитета на лицевата болка, перорално.

Прегабалин 50-300 mg, дозата и честотата зависят от честотата и интензитета на лицевата болка, перорално.

Медикаментозното лечение се извършва на стационарно ниво

Антибиотична профилактика: цефазолин 2 g венозно 1 час преди инцизията.

Следоперативна аналгетична терапия: НСПВС или опиоиди.

Гастропротектори в следоперативния период в терапевтични дози според показанията (омепразол, фамотидин).

Списък на основните лекарства(със 100% вероятност за приложение):

аналгетици;

антибиотици.

Списък на допълнителни лекарства(по-малко от 100% шанс за приложение):

Фентанил 0,05 mg/ml (0,005% - 2 ml), амп

Повидон-йод 1 л, бутилка

Хлорхексидин 0,05% - 100 ml, бутилка

Трамадол 100 mg (5% - 2ml) амп

Морфин 10 mg/ml (1%-1 ml), амп

Ванкомицин 1 g, флакон

Алуминиев оксид, магнезиев оксид - 170 ml, перорална суспензия, бутилка

Ондансетрон, 2 mg/ml - 4 ml, амп

Метоклопрамид 5mg/ml - 2 ml, амп

Омепразол 20 mg, табл

Фамотидин 20 mg, флакон с лиофилизиран прах за инжекции

Enalapril 1.25 mg/ml - 1 ml, амп

Клопидогрел 75 mg, табл

Ацетилсалицилова киселина 100 mg, табл

Валсартан 160 mg, табл

Амлодипин 10 mg, табл

Кеторолак 10 mg/ml, амп

Медикаментозно лечение, проведено на спешен етап: не.

Други лечения

Други видове лечение, предоставяни на амбулаторна база:
Блокада на изходните точки на нервите.

Други видове лечение, предоставяни на болнично ниво: радиохирургия (Гама нож).

Други видове лечение в спешен стадий: Не се предоставят.

Хирургическа интервенция

Хирургична интервенция, извършена на амбулаторна база: Не се извършва.

Микроваскуларна декомпресия;

Перкутанна селективна радиочестотна термокоагулация;

болест	МКБ-10	Име медицински услуги	Код на операцията по МКБ-9
Тригеминална невралгия	G50.0	Радиочестотна термична деструкция на тригеминалния нерв (перкутанна)	04.20 Деструкция на черепномозъчни и периферни нерви
Тригеминална невралгия	G50.0	Микрохирургична микроваскуларна декомпресия на тригеминалния нерв	04.41 Декомпресия на коренчето на тригеминалния нерв

Превантивни действия:

Ограничаване на психофизическата активност;

Пълноценно хранене и нормализиране на ритъма на съня и будността;

Избягвайте хипотермия и прегряване (посещението на баня или сауна е противопоказано);

Избягвайте провокиращите фактори за развитието на пароксизми на болка (студена, гореща храна и др.)

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Хоспитализация

Показания за хоспитализация

Показания за планирана хоспитализация:

Пароксизмална или постоянна болка в областта на тригеминалния нерв, отговаряща на критериите за тригеминална невралгия.

Показания за спешна хоспитализация: няма.

Информация

Извори и литература

Протоколи от заседания на Експертния съвет на RCHR на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2014 г.
1. 1. Barker FG II, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD: Дългосрочният резултат от микроваскуларна декомпресия за тригеминална невралгия // N Engl J Med. – 1996. – кн. 334. – С. 1077–1083. 2. Burchiel KJ: Нова класификация за лицева болка // Неврохирургия. – 2003. – кн. 53. – С. 1164–1167. 3. DynaMed https://dynamed.ebscohost.com/. 4. Eller JL, Raslan AM, Burchiel KJ: Тригеминална невралгия: Дефиниция и класификация // Neurosurg Focus 18 (5): E3, 2005: 1-3. 5. Комитет за класификация на главоболието на Международното дружество по главоболие. Класификация и диагностични критерии за главоболие, черепна невралгия и лицева болка. Цефалалгия 1988; 8 Допълнение 7: 1-96. 6. Съвместна формулярна комисия. Британски национален формуляр. изд. Лондон: BMJ Group и Pharmaceutical Press. 7. Kanpolat Y, SavasA, BekarA, Berk C. Перкутанна контролирана радиочестотна тригеминална ризотомия за лечение на идиопатична тригеминална невралгия; 25 години опит с 1600 пациента. Неврохирургия 2001; 48: 524-534. 8. Mclaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, Subach BR, Comey CH, Resnick DK Микроваскуларна декомпресия на черепните нерви: уроци, научени след 4400 операции//J Neurosurg. – 1999. – кн. 90. – С. 1–8. 9. Miller JP, Magill ST, Acar F, Burchiel KJ: Предиктори за дългосрочен успех след микроваскуларна декомпресия за тригеминална невралгия // J Neurosurg. – 2009. – Т. 110. – С. 620–626. 10. Yoon KB, Wiles JR, Miles JB, Nurmikko TJ. Дългосрочен резултат от перкутанна термокоагулация за тригеминална невралгия. Анестезия 1999; 54: 798-808. 11. Моделен списък на СЗО на основните лекарства http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html. 12. Wiffen P.J., McQuay H.J., Moore R.A. Карбамазепин за остра и хронична болка. CochraneDatabaseSyst. Rev. 2005. том. 3:CD005451. 13. Zakrzewska JM, McMillan R: Тригеминална невралгия: диагнозата и лечението на тази мъчителна и слабо разбрана лицева болка // Postgrad Med J 2011; 87:410-416. 14. Актуални източници за преглед на клинични доказателства https://uptodate.com/. 15. „Стандарт за организиране на предоставянето на медицинска рехабилитация на населението на Република Казахстан“ от 27 декември 2013 г. № 759.
- Когато се самолекувате, можете да причините непоправима вредаза твое здраве.
- Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете лечебни заведенияако имате някакви заболявания или симптоми, които Ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Стандарти за диагностика и лечение на интеркостална невралгия. Интеркостална невралгия Стандартно лечение на междуребрена невралгия

Препис

Тригеминална невралгия

Главна информация

Кратко описание

Класификация

Диагностика

Диференциална диагноза

Лекувайте се и проверете здравето си в чужбина: Корея, Турция, Израел, Германия, Испания, САЩ, Китай и други страни

Изберете чуждестранна клиника.

Безплатна консултация за лечение в чужбина! 8 747 094 08 08

Лечение

Принципи на лечение и лечение на пациенти с тригеминална невралгия

Относно статията

Стандарт на медицинска помощ за пациенти с тригеминална невралгия, клоничен хемифациален спазъм

Главна информация

Кратко описание

Класификация

Диагностика

Диференциална диагноза

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Хоспитализация

Информация

Извори и литература

Прикачени файлове

внимание!