Граници:отгоре – ребрени дъги и мечовиден израстък; отдолу – илиачни гребени, ингвинални връзки, горен ръб на симфизата; отвън - вертикална линия, свързваща края на XI ребро с илиачния гребен.
Разделяне на области
За практически цели предно-латералната стена на корема е разделена на три части с помощта на две хоризонтални линии (горната свързва най-долните точки на десетото ребро; долната – двата предни горни илиачни шипа) на три части: епигастриума, корема и хипогастриума. Чрез две вертикални линии, минаващи по външния ръб на правите коремни мускули, всяка от трите секции е разделена на три области: епигастриумът включва епигастралната и две субкостални области; утроба - пъпна, дясна и лява странична област; хипогастриум - пубис, дясна и лява слабинна област.
Проекции на органи върху предната коремна стена
1. епигастрална област- стомах, ляв дял на черния дроб, панкреас, дванадесетопръстника;
2. дясно подребрие- десен дял на черния дроб, жлъчен мехур, дясна флексура на дебелото черво, горен полюс на десния бъбрек;
3. ляв хипохондриум- фундус на стомаха, далак, опашка на панкреаса, лява флексура на дебелото черво, горен полюс на левия бъбрек;
4. пъпна област- бримки на тънките черва, напречно дебело черво, долни хоризонтални и възходящи части на дванадесетопръстника, голяма кривина на стомаха, бъбречен хилус, уретери;
5. дясна странична зона- възходящ дебело черво, част от бримките на тънките черва, долен полюс на десния бъбрек;
6. пубисна област- пикочен мехур, долни секцииуретери, матка, бримки на тънките черва;
7. дясна слабинна област- цекум, терминален илеум, апендикс, десен уретер;
8. лявата област на слабините- сигмоидно дебело черво, бримки на тънките черва, ляв уретер.
Топография слой по слой
1. Кожа– тънък, подвижен, лесно се разтяга, окосмен в пубисната област, както и по бялата линия на корема (при мъжете).
2. Подкожна мазнинаизразени различно, понякога достигащи дебелина 10–15 см. Съдържа повърхностни съдове и нерви. В долната част на корема има артерии, които са клонове на бедрената артерия:
* повърхностна епигастрална артерия – отива към пъпа;
* повърхностна артерия, circumflex ilium - отива към илиачния гребен;
* външна полова артерия – отива към външните полови органи.
Изброените артерии са придружени от вени със същото име, вливащи се в феморална вена.
В горните части на корема повърхностните съдове включват: торакоепигастралната артерия, латералната гръдна артерия, предните клонове на междуребрените и лумбалните артерии и торакоепигастралните вени.
Повърхностните вени образуват гъста мрежа в областта на пъпа. Чрез торакоепигастралните вени, които се вливат в аксиларната вена, и повърхностната епигастрална вена, която се влива в бедрената вена, се извършват анастомози между системите на горната и долната празна вена. Вените на предната коремна стена през vv. paraumbilicales, разположени в кръгъл лигаментчерен дроб и се вливат в порталната вена, образуват порто-кавални анастомози.
Страничните кожни нерви са клонове на междуребрените нерви, които пробиват вътрешните и външните коси мускули на нивото на предната аксиларна линия и са разделени на предни и задни клонове, които инервират кожата на страничните части на предно-латералната коремна стена. Предните кожни нерви, крайните клонове на интеркосталния, илиохипогастралния и илиоингвиналния нерв, пробиват обвивката на правия коремен мускул и инервират кожата на несдвоени области.
3. Повърхностна фасциятънък, на нивото на пъпа е разделен на два слоя: повърхностен (преминава към бедрото) и дълбок (по-плътен, прикрепен към ингвиналния лигамент). Между листовете на фасцията има мастна тъкан, през която преминават повърхностни съдове и нерви.
4. Собствена фасция- покрива външния кос мускул на корема.
5. МускулиПредно-латералната коремна стена е разположена на три слоя.
* Външен кос мускулКоремът започва от осемте долни ребра и, преминавайки в широк слой в медиално-долната посока, се прикрепя към гребена на илиума, обръщайки се навътре под формата на жлеб, образува ингвиналния лигамент, участва в образуването на предната плоча на правия коремен мускул и, слят с апоневрозата на противоположната страна, образува linea alba.
* Вътрешен наклонен мускулкоремът започва от повърхностния слой на лумбодорзалната апоневроза, илиачния гребен и страничните две трети от ингвиналния лигамент и върви ветрилообразно в медиално-горна посока, близо до външния ръб на правия мускул се превръща в апоневроза , който над пъпа участва в образуването на двете стени на обвивката на ректуса, под пъпа - предната стена, по средната линия - бялата линия на корема.
* Напречен коремен мускулзапочва от вътрешната повърхност на шестте долни ребра, дълбокия слой на лумбодорзалната апоневроза, илиачния гребен и страничните две трети от ингвиналния лигамент. Мускулните влакна преминават напречно и преминават по извитата полулунна (спигелова) линия в апоневрозата, която над пъпа участва в образуването на задната стена на влагалището на правия коремен мускул, под пъпа - предната стена, по средна линия– бяла линия.
* Прав коремен мускулзапочва от предната повърхност на хрущялите на V, VI, VII ребра и мечовиден процеси е прикрепен към срамната кост между симфизата и туберкула. По дължината на мускула има 3-4 напречно разположени сухожилни моста, тясно свързани с предната стена на влагалището. В епигастралната и пъпната област предната стена на влагалището се образува от апоневрозата на външната наклонена мускулатура и повърхностния слой на апоневрозата на вътрешните наклонени мускули, задната стена се образува от дълбокия слой на апоневрозата на вътрешната коса и апоневрозата на напречните коремни мускули. На границата на пъпната и пубисната област задната стена на влагалището се откъсва, образувайки дъговидна линия, тъй като в срамната област и трите апоневрози преминават пред ректусния мускул, образувайки само предната плоча на вагината. Задната стена се образува само от напречната фасция.
* Linea albaТова е съединителнотъканна пластина между правите мускули, образувана от преплитането на сухожилни влакна на широките коремни мускули. Ширината на бялата линия в горната част (на нивото на пъпа) е 2-2,5 см, отдолу се стеснява (до 2 мм), но става по-дебела (3-4 мм). Може да има празнини между сухожилните влакна на linea alba, където се появяват хернии.
* Пъпсе образува след отпадане на пъпната връв и епителизация на пъпния пръстен и е представена от следните слоеве - кожа, фиброзна белезна тъкан, пъпна фасция и париетален перитонеум. Към ръбовете на пъпния пръстен при вътреЧетири съединителнотъканни връзки се събират на предната коремна стена:
– горен кичур – обрасъл пъпна венана плода, насочвайки се към черния дроб (при възрастен образува кръглата връзка на черния дроб);
– трите долни връзки представляват занемарен пикочен канал и две заличени пъпни артерии. Пъпният пръстен може да бъде мястото на пъпната херния.
6. Transversalis fasciaе условно разпределена част от интраабдоминалната фасция.
7. Преперитонеална тъканразделя напречната фасция от перитонеума, в резултат на което перитонеалната торбичка лесно се отлепва от подлежащите слоеве. Съдържа дълбоки артерии и вени:
* горна стомашна артерияе продължение на вътрешната млечна артерия, насочена надолу, прониква във влагалището на ректуса на коремния мускул, минава зад мускула и в областта на пъпа се свързва с едноименната долна артерия;
* долна епигастрална артерияе разклонение на външния илиачна артерия, насочвайки се нагоре между напречната фасция и париеталния перитонеум, навлиза в обвивката на правия коремен мускул;
* дълбока циркумфлексна артерия на илиума, е клон на външната илиачна артерия и успоредно на ингвиналния лигамент в тъканта между перитонеума и напречната фасция е насочена към илиачния гребен;
* пет долни интеркостални артерии, произтичащи от гръдната част на аортата, преминават между вътрешните наклонени и напречните коремни мускули;
* четири лумбални артерииразположени между тези мускули.
Дълбоките вени на антеролатералната коремна стена (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) придружават (понякога две) артерии със същото име. Лумбалните вени са източник на азигосните и полуциганските вени.
8. Париетален перитонеумв долните части на предно-страничната стена на корема покрива анатомични образувания, образувайки гънки и ями.
Перитонеални гънки:
1. средна пъпна гънка- върви от върха на пикочния мехур до пъпа над обраслия пикочен канал;
2. медиална пъпна гънка (сдвоена)– преминава от страничните стени на пикочния мехур до пъпа над заличените пъпни артерии;
3. странична пъпна гънка (сдвоена)- преминава над долните епигастрални артерии и вени.
Между гънките на перитонеума има ями:
1. надвезикални ямки– между средната и средната пъпна гънка;
2. медиална ингвинална ямка– между медиалните и латералните гънки;
3. странична ингвинална ямка– извън страничните пъпни гънки. Под ингвиналния лигамент се намира бедрената ямка, която стърчи върху бедрения пръстен.
Тези вдлъбнатини са слаби места на предно-страничната коремна стена и са важни при възникване на херния.
Под коремна стена трябва да се разбират всички стени, обграждащи коремната кухина, т.е. не само отпред и отстрани, но и в долната част на гръдния кош, в областта на таза, лумбални области, гръбначния стълб и диафрагмата. Въпреки това, на практика, когато се говори за заболявания на коремната стена, те винаги имат предвид само нейните предни и странични части, състоящи се предимно от мускулно-съединителнотъканни образувания.
При изследване на всеки пациент трябва да се вземат предвид редица фактори: характерни особеностипредна коремна стена, които влияят върху конфигурацията на формата на корема. Последното зависи от пола, един или друг тип тяло, отлагане на мазнини и редица случайни фактори. При задоволително или прекомерно развитие на подкожна мастна тъкан очертанията мускулни слоевеобикновено не са ясно очертани или почти напълно невидими. При хора с много слабо развитие на подкожна мастна тъкан, особено ако имат добре развита мускулатура, на предната коремна стена се виждат характерно разположени линейни канали. Това е т.нар бяла линия(от мечовидния израстък до симфизата), под формата на вертикално вървящи жлебове по ръбовете на правите мускули, съответстващи на местоположението на така наречената полулунна спигелова линия и под формата на 2 зигзагообразни линии-жлебове, разположени на двете страни в страничните участъци на стената на границата на прехода на коремната стена към гръдния кош. Тези последни линии-бразди са причинени от преплитането на снопчетата на външния наклонен мускул и предния назъбен мускул. В областта, където са разположени двата прави мускула, се виждат отделно изразени 2 или 3 косо-напречни или зигзагообразно прибрани линии-жлебове на мястото на сухожилните джъмпери,
В страничните части на тялото при пациенти без затлъстяване и мускули коремната стена обикновено образува симетрични лумбални прорези от двете страни. Яснотата на техните контури зависи от тонуса на страничните мускули на коремната стена, особено напречната, от наличието или отсъствието на диастаза на правите мускули и от степента на отлагане на подкожна мастна тъкан в лумбалните области.
Важно свойство на предната коремна стена е нейното постоянно участие в дихателните движения. Обикновено това участие е ясно, с патологични състояния- променя се значително. За мъжете тези дихателни движенияотчетливи, при жените, поради присъщия им гръден тип дишане, те често са почти невидими.
Области на предната коремна стена
За удобство на изследването и описанието е обичайно грубо да се разделя предната коремна стена на няколко секции. Най-задоволителна за практически цели е модифицираната схема на Тонков. Съгласно тази схема се изчертават хоризонтални линии: една през най-ниските точки на десетите ребра, втората през най-високите точки на гребените на илиачните кости. Тези 2 линии очертават границите на 3 хоризонтално разположени области на предната коремна стена: епигастрална, мезогастрална и хипогастрална.
Две други, вече вертикални, линии са начертани по ръбовете на правите мускули от ребрата до туберкулите на срамната кост. Благодарение на тези линии във всяка от споменатите хоризонтално разположени области се очертават 3 секции. Би било по-правилно да ги наричаме отдели на споменатите области.
По този начин, в епигастралнаобласти на предната коремна стена, трябва да се прави разлика между епигастричния регион (областта, където се намират левият дял на черния дроб, стомаха и малкия оментум), десния хипохондриум (областта, където се намира жлъчния мехур, десен лобчерен дроб, чернодробна флексура на дебелото черво и дванадесетопръстника) и левия хипохондриум (област на далака, далачна флексура на дебелото черво).
IN мезогастралнаобласти на предната коремна стена, вертикалните линии ограничават пъпната област (областта, където са разположени бримките тънките черва, голяма кривина на стомаха, напречно дебело черво, голям оментум, панкреас), десен хълбок (област на възходящото дебело черво, части от тънките черва, десен бъбрек с уретер) и ляв хълбок (област на низходящото дебело черво, части от тънките черва и левия бъбрек с уретера).
Накрая, в хипогастраленобластите на предната коремна стена ще бъдат очертани: надпубисната част (областта, където се намират бримките на тънките черва, пикочния мехур и матката), дясната илиоингвинална област (областта, където се намира цекума с апендикса) и лявата илиоингвинална област (областта, където се намира сигмоидното дебело черво).
При изследване на предната коремна стена в профил очертанията на нейната предна граница могат да изглеждат съвсем различни. Най-правилните очертания трябва да се считат, когато в епигастралната област има леко леко прибиране по-дълбоко от ребрената дъга, в мезогастралната област има лека изпъкналост отпред, а в хипогастралната област има ясна изпъкналост отпред с забележимо закръгляване и дори с известна склонност към надвисване.
Апоневрозите на страничните мускули, както е известно, обграждат правите мускули отпред и отзад под формата на обвивка, наречена вагина на правите коремни мускули (vagina m. recti abdominis) и се простира нагоре почти до мечовидния процес (по-правилно , до линията на Хенке), надолу - няколко сантиметра под пъпа до полукръглите (дъговидни) линии на Дъглас (linea arcuata - Douglasii). Надолу тези апоневрози вече не играят ролята на калъф за ректусните мускули, тъй като тяхната задна плоча, която преди това е закопчала всеки прав мускул отзад, сега отсъства и се оказва слята с предната плоча; заедно с него вече се намира само по предната повърхност на правите мускули. По този начин, под линиите на Дъглас, ректусните мускули отзад нямат обвивка от апоневрози на страничните екстензорни мускули. По тази дължина linea alba и ректусните мускули почти не изпитват разтягане и следователно почти никога не се появява диастаза на ректус мускулите под линиите на Дъглас. Възникващите травматични хематоми на правите мускули, разпространяващи се зад тях, обикновено са склонни да останат дълго време ограничени до задния слой на влагалището, запазват по-определени граници и леко дразнят париеталния слой на перитонеума. Напротив, същите хематоми, когато са разположени в ректусния мускул или зад него, са склонни да придобиват замъглени очертания, интензивно се разпространяват по преперитонеалната тъкан нагоре, отстрани, пред пикочния мехур в тъканта на превезикалното пространство на ретиуса - (spatium praevesicale seu cawum Retzii) и са придружени от по-изразени признаци на дразнене на париеталния слой на перитонеума. Същото важи и за протичането на различни гнойни или други възпалителни процеси.
Ако се извърши надлъжна секция по бялата линия от мечовидния израстък до линиите на Дъглас, зейването на оперативната рана винаги е по-изразено. Това зависи от факта, че тук колоните на правите мускули изпитват мощно разтягане под въздействието на странично сцепление, извършвано от двете плочи на апоневрозите на страничните мускули. При рязане под линиите на Дъглас такова зейване не се получава. Ето защо зашиването на рана на предната коремна стена след надлъжно разрязване по средната линия среща големи трудности, когато се извършва над линиите на Дъглас, и се извършва изключително лесно в хипогастралната област, тъй като на това ниво на задния слой на вагината вече няма прави мускули и ефектът на опън на страничните мускули става незначителен. По същата причина всички напречни разрези за транссекция могат да бъдат зашити много лесно.
Статията е изготвена и редактирана от: хирургКоремната стена, разположена отпред, има сложна структура и се състои от много слоеве. Способността да се идентифицира засегнатата област е важна диагностична стойност, както и разбирането на границите коремна кухинаи разположението на органите, които се намират в него.
Райони и граници на отдела
Области на предната коремна стена
В медицинската практика, за да се опишат симптомите и заболяванията, е обичайно предната коремна стена да се разделя на региони. За целта се използва предложената от Тонков схема. Начертани са хоризонтални линии: през ниските точки на десетите ребра и през най-високите точки на илиачните гребени. След това направете хоризонтални линии. С помощта на линии се създават границите на предната коремна стена:
- Епигастрална. Той съдържа епигастричния регион, който включва левия дял на черния дроб, малкия оментум и стомаха. Също така в епигастричния регион е десният хипохондриум, който съдържа жлъчния мехур, дясна частчерен дроб, супрахепатално дебело черво и дванадесетопръстник. Епигастралната област включва левия хипохондриум, който съдържа далака и далачната флексура на дебелото черво.
- Мезогастрален. Тази зона включва пъпната област с тънките черва и стомаха, както и напречното дебело черво, панкреаса и големия оментум. Това включва също десния и левия хълбок, в който са разположени десният и левият бъбрек, възходящата и низходящата част на дебелото черво.
- Хипогастрална. В тази зона се разграничава надпубисната област, в която има тънко черво, пикочен мехур и матка, дясна илиоингвинална с цекум и лява илиоингвинална със сигмоидно дебело черво.
Профилът на предната коремна стена се различава значително при различните пациенти. Повечето правилна позиция– когато в епигастриума има леко вдлъбнатина под ребрената дъга, а в мезогастриума има издатини напред. В хипогастралната зона трябва да се вижда предна издатина със закръгляване.
Мускули и слоеве на коремната стена
ДА СЕ топографска анатомиявключват и слоеве на обекта, който се изучава. Коремната стена е разположена между таза и диафрагмата, основният й компонент са мускулните слоеве, които изпълняват функцията за поддържане на коремните органи.
Най-дългият мускул е външният кос, той е разположен най-близо до повърхността и се състои от плоски коремни мускули. Наклоненият мускул започва под кожата и подкожна мазнина. Също така до външния наклонен мускул лежат вътрешните, напречните и ректусните мускули.
Общо се разграничават следните слоеве на предната коремна стена:
- кожа – естествени ивици минават по по-голямата част от коремната стена;
- повърхностен мастен слой - може да бъде тънък или дебел, създавайки големи гънки на коремните стени при хора със затлъстяване;
- повърхностен мембранен слой - много тънък свързващ участък;
- външните, вътрешните и напречните мускули образуват мускулния слой;
- напречна фасция - мембранна ивица, преминаваща през корема и свързваща се с част от диафрагмата отгоре и таза отдолу;
- мазнини - слоят лежи между перитонеума и напречната фасция;
- перитонеум – тънка, гладка обвивка на коремната кухина, която покрива по-голямата част от вътрешни органи.
Подкожната мастна тъкан покрива всички области на корема, но при повечето пациенти тя почти напълно липсва в областта на пъпа.
Повърхностната фасция на корема, включително дълбоките й слоеве, съдържа кръвоносните съдове на коремната стена. Мускулните слоеве са прикрепени по следния начин: правата линия се свързва с ребрената дъга и срамните кости в областта на туберкула и плексуса, а сдвоените пирамидални мускули започват от срамната кост и вървят нагоре, задълбочавайки се в linea alba .
И двете мускулни влакна лежат в лицевата обвивка, която се образува от апоневрозите на напречните и наклонените мускули. На 5 cm под пъпа влакната на апоневрозите преминават от правите мускули.
Пъпният пръстен е разположен на разстояние от III до IV лумбален прешлен (в областта на мечовидния процес). Ръбовете на пъпния пръстен са образувани от апоневроза, а пъпната пластина е образувана от нееластична съединителна тъкан. На 2-2,5 от ръбовете перитонеума се слива със стената.
Структурата на предната коремна стена отвътре изглежда като напречна фасция, преминаваща към диафрагмата и лумбална област. Тази фасция принадлежи към съединителната тъкан. Между напречната фасция и перитонеума има влакна, чийто слой се увеличава надолу.
Коремната стена е многослойна формация, състояща се от мощни дълги мускулни влакна, тясно преплетени един с друг и простиращи се от горните ребра до долната част на таза. Съединителната тъкан тук е представена в тънки слоеве.
Кръвоснабдяване на коремната стена
Коремната стена се кръвоснабдява по 2 пътя, които са отделени един от друг: дълбокият и повърхностният слой получават кръв от различни източници. Така кожата и подкожната тъкан се захранват от кожните клонове на артерията, която излиза от вътрешната млечна артерия. Също така, храненето им става чрез 7-12 двойки междуребрени съдове.
Долните участъци и подкожният слой получават храна от подкожните артерии, възходящи в горната и медиалната посока. Освен това те се захранват от междуребрените, пудендалните и епигастралните артерии.
Дълбоките участъци на стената получават кръв от долната и дълбоката епигастрална артерия, които произхождат от илиачния източник. Най-слабата точка, където често възниква кървене, е пресечната точка на горната и долната епигастрална артерия. При разкъсване на тази област настъпва загуба на кръв.
Инервацията също зависи от частта на коремната стена. Горните зони са снабдени с импулси от 7-12 двойки междуребрени нерви. Средната част се инервира от илиоингвиналния и илиохипогастралния нерв. А външният седалищен нерв е отговорен за долните секции.
Възможни патологии и заболявания на коремната стена
Предната стена има много функции, тя е отговорна не само за поддържащите органи, но и за нормалното дишане. При остри възпалениякоремната кухина, обхватът му на движение е рязко ограничен или напълно изчезва, поради което се определят симптоми на дразнене. Асиметрията на елемента е важна за поставяне на диагноза за различни заболявания.
Дефекти в развитието
Най-честата вродена патология на коремната стена е непълното сливане на миотимите. Въпреки това, тяхното развитие може да продължи след раждането, което води до промяна на неправилното положение на червата с възрастта.
Недоразвитите миотими водят до образуването на вродена диастаза на правите мускули. Ако се появи местно недоразвитие, тогава на детето пъпна херния. Недоразвитостта на бялата линия на корема често се съчетава с нарушения в пикочен мехур. С израстването на детето този дефект намалява.
Друг възможна патология– херния на пъпната връв. При заболяването има недостатъчност на слоевете на коремната стена, поради което вместо пълноценна съединителната тъканКоремните органи са покрити само с полупрозрачна мембрана. Лечението изисква операцияв първите дни на постнаталния период. Перитонитът се развива поради разкъсване на мембраните. Липсата на облитерация на вителлинния канал води до развитие на фистули и кисти в пъпната зона.
Коремната херния е често срещана патология, която възниква на фона на неправилно развитие на коремната стена. Най-често патологията се образува поради дефекти на предната стена, но може да възникне поради недоразвитие на задната част.
Повредата на стената може да бъде отворена или затворена (без нарушение кожата). Затворените патологии най-често възникват, когато тъпа травмакорема и са съчетани с увреждане на вътрешните органи.
Възпалителни заболявания
Възпалителните патологии възникват при остри или хронична форма, може да е следствие от други нарушения или първични източници на процеси:
- циреи, абсцеси, еризипел;
- заболявания на пъпа при новородени и възрастни;
- Омфалитът на новородените е най-много опасно възпалениепъпа, което може да доведе до перитонит;
- гнойни усложнения след операции;
- остър апендицит;
- чревни тумори;
- удушена херния.
Туберкулоза на коремната стена - рядко заболяване, отнасящи се до вторични нарушения.
Основният съд, осигуряващ кръвоснабдяването на коремните стени, коремните органи и ретроперитонеалното пространство, е коремната аорта (aorta abdominalis), която се намира в ретроперитонеалното пространство. Несдвоен висцерални клоновеКоремната аорта кръвоснабдява коремните органи, а нейните чифтни висцерални клонове пренасят кръв към ретроперитонеалните органи и половите жлези. Главните венозни колектори са представени от v. cava inferior (за ретроперитонеума и черния дроб) и v. porta (за нечифтни коремни органи). Има множество анастомози между трите основни венозни системи (горна и долна празна вена и портални вени). Основните източници на соматична инервация на коремните стени, коремните органи и ретроперитонеалното пространство са долните 5-6 междуребрени нерви и лумбалния сплит. Центровете на симпатиковата инервация са представени от nucl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 сегменти гръбначен мозък, откъдето преганглионарните влакна достигат до гръдните възли на симпатиковия ствол и без превключване образуват n. splanchnicus major et minor, които преминават през диафрагмата и стават постганглионарни във вегетативните възли от втори ред на коремната кухина. Преганглионарните влакна от лумбалните сегменти достигат до лумбалните ганглии на симпатиковия ствол и образуват nn. splanchnici lumbales, които следват към автономните плексуси на коремната кухина. Центровете на парасимпатиковата инервация са автономните ядра на X двойката черепни нерви и nucl. parasympathicus sacralis S 2 -S 4(5) сегменти на гръбначния мозък. Преганглионарните влакна се превключват в крайните възли на периорганните и интрамуралните плексуси. Основните колектори на лимфата от тези области са лумбалните стволове (trunci lumbales), както и чревният ствол (truncus intestinalis), които събират лимфата от париеталните и висцералните лимфни възли и се вливат в ductus thoracicus.
Коремна стена
КръвоснабдяванеКоремната стена се осъществява от повърхностни и дълбоки артерии. Повърхностните артерии се намират в подкожната тъкан. В долната част на корема има повърхностна епигастрална артерия (a. epigastrica superficialis), отиваща към пъпа, повърхностна артерия, огъваща се около илиума (a. circumflexa ilium superficialis), отиваща към илиачния гребен, външни генитални артерии (aa. pudendae externae), отивайки към външните гениталии, ингвиналните клони (rr. inguinales), разположени в областта на ингвиналната гънка. Изброените артерии са клонове на бедрената артерия (a. femoralis).
В горната част на корема повърхностните артерии са с малък калибър и са предните клонове на междуребрените и лумбалните артерии. Дълбоките артерии са горната и долната епигастрална артерия и дълбоката циркумфлексна илиачна артерия. Горната епигастрална артерия (a. epigastrica superior) произлиза от вътрешната гръдна артерия (a. thoracica interna). Насочвайки се надолу, той прониква във влагалището на правия коремен мускул, минава зад мускула и в областта на пъпа се свързва с едноименната долна артерия. Долната епигастрална артерия е клон на външната илиачна артерия. Насочва се нагоре между fascia transversalis отпред и париеталния перитонеум отзад, образувайки страничната пъпна гънка и навлиза в обвивката на правия коремен мускул. от задна повърхностмускул, артерията върви нагоре и в областта на пъпа се свързва с горната епигастрална артерия. Долната епигастрална артерия дава артерия на мускула, който повдига тестиса (a. cremasterica). Дълбоката артерия, огъваща илиума (a. circumflexa ilium profunda), най-често е клон на a. iliaс externa и успоредно на ингвиналния лигамент в тъканта между перитонеума и напречната фасция се насочва към илиачния гребен.
Петте долни интеркостални артерии (aa. intercostales posteriores), произлизащи от гръдната част на аортата, преминават косо отгоре надолу и медиално между вътрешните коси и напречни коремни мускули и се свързват с клоните на горната епигастрална артерия.
Предните клонове на четирите лумбални артерии (aa. lumbales), от коремната аорта, също са разположени между тези мускули и вървят в напречна посока, успоредни една на друга, участвайки в кръвоснабдяването на лумбалната област. Те се свързват с клоните на долната епигастрална артерия.
ВиенаКоремните стени също се делят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните вени са по-развити от артериите и дълбоките вени, образувайки гъста мрежа в мастния слой на коремната стена, особено в областта на пъпа. Те се свързват помежду си и с дълбоките вени. Чрез торакоепигастралните вени (vv. thoracoepigastricae), които се вливат в аксиларната вена, и повърхностната епигастрална вена (v. epigastrica superficialis), която се отваря в бедрената вена, системите на горната и долната празна вена са свързани (кавакавални анастомози ). Вените на предната коремна стена през vv. paraumbilicales, разположени в размер на 4-5 в кръглата връзка на черния дроб и вливащи се в порталната вена, свързват системата v. portae със система v. cavae (портокавални анастомози).
Дълбоките вени на коремната стена (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) придружават (понякога две) артерии със същото име. Лумбалните вени са източниците на образуването на възходящите лумбални вени, които продължават в азигосните и полуциганските вени.
Лимфен дренажосъществява се през лимфни съдове, разположени в повърхностните слоеве на предно-латералната стена на корема и се вливат от горните отдели в аксиларния (lnn. axillares), от долния - в повърхностния ингвинален Лимфните възли(lnn. inguinales superficiales). Дълбоките лимфни съдове от горните части на коремната стена се вливат в междуребрените (lnn. intercostales), епигастралните (lnn. epigastrici) и медиастиналните (lnn. mediastinales) лимфни възли, от долната - в илиачните (lnn. iliaci), лумбални (lnn. lumbales) и дълбоки ингвинални (lnn. inguinales profundi) лимфни възли. Повърхностните и дълбоките дрениращи лимфни съдове са свързани помежду си. От изброените групи лимфни възли лимфата се събира в лумбалните стволове (trunci lumbales) и навлиза в ductus thoracicus.
ИнервацияПредно-страничната стена на корема се осъществява от клоните на шест (или пет) долни интеркостални (субкостални), илиохипогастрални (n. Iliohypogastricus) и илиоингвинални (n. Ilioinguinalis) нерви. Предните клонове на междуребрените нерви заедно с едноименните съдове вървят успоредно косо отгоре надолу и отпред, разположени между m. obliquus internus abdominis и m. transversus и ги инервира. След това те пробиват обвивката на правия мускул, достигат до задната повърхност и се разклоняват в нея.
Илиохипогастралният и илиоингвиналният нерв са клонове на лумбалния сплит (plexus lumbalis). Илиохипогастралният нерв се появява в дебелината на предно-латералната коремна стена на 2 cm над предния горен илиачен бодил. След това върви наклонено надолу между вътрешните наклонени и напречните мускули, като ги снабдява с клони и клонове в ингвиналната и пубисната област. N. ilioinguinalis лежи в ингвиналния канал успоредно на предишния нерв над ингвиналния лигамент и излиза под кожата през повърхностния ингвинален пръстен, разклонявайки се в областта на скротума или големите срамни устни.
БАЗИЧНИ ХЕРНИИ
И. Хастингер, В. Хусак, Ф. Кьокерлинг,
И. Хорнтрих, С. Шваниц
С 202 фигури (16 цветни) и 8 таблици
МУНЦЕХ, КИТИС Хановер - Донецк - Котбус
За херния на коремната стена
С нейната хирургическа анатомия
Хернията на коремната стена е заболяване, при което изпъкналостта на вътрешните органи, покрита от париеталния слой на перитонеума, се появява в области, които не са защитени от мускули или са покрити от тях, но с по-малко слоеве („слаби“ места).
Освобождаването на вътрешни органи, непокрити от перитонеума, се нарича пролапс или евентрация в случай на увредена кожа.
„Слабите“ зони, например, включват: ингвиналното пространство, средната трета съдова празнина, областта на пъпа, бяла линия на корема, полулунна (спигелова) линия, отвор или празнина в мечовидния израстък на гръдната кост и други (фиг. 1.1).
Изпъкналостите, които възникват тук, се наричат съответно ингвинална, феморална, пъпна, линея алба, спихелова и мечовидна външна херния. Последните два вида херния се наблюдават, според различни автори, в 0,12-5,2% от случаите (Крымов А. 1950; Воскресенски Н., Горелик С. 1965).
Херниите също се делят на вродени и придобити. Последните са травматични, патологични и изкуствени. Травматичните хернии се появяват след наранявания на коремната стена.
Това включва също постоперативни и повтарящи се хернии. Патологичните хернии се образуват, когато
увреждане на целостта на отделните слоеве на коремната стена поради различни заболявания.
Херниите се различават пълни и непълни, редуцируеми и нередуцируеми, усложнени и неусложнени.
Най-сериозното усложнение е заклещването на вътрешностите в областта херниален отвор. В този случай органите могат да бъдат жизнеспособни или с необратими патологични промени, както и с флегмонен процес в областта на херниалната издатина.
При възникването на херния първостепенна роля играе факторът повишено вътрекоремно налягане (функционална предпоставка) и наличието на „слабо” място (безмускулна зона) с по-голям от средния размер (анатомична предпоставка). Образуването на херния е възможно само при едновременна комбинация от горните предпоставки.
Фактори, които повишават интраабдоминалното налягане, могат да бъдат: чест плач в кърмаческа и детска възраст; изтощителна кашлица; запек, диария; различни заболяваниязатрудняване на уринирането; тежък физически труд; често повръщане; свирене на духови инструменти; повтаря се трудно ражданеи т.н.
По този начин образуването на херния може да се дължи на местни и общи причини.
Последните могат да бъдат разделени на предразполагащи и произвеждащи. Предразполагащи фактори са наследственост, възраст, пол, степен на затлъстяване, тип телосложение, недостатъчно физическо възпитание и др.
Произвеждащите причини включват повишено интраабдоминално налягане и отслабване на коремната стена. Местните причини се дължат на характеристиките анатомична структураобластта, където се е образувала хернията.
Сред местните предразполагащи причини трябва да се отбележат: липса на инфекция на вагиналния процес на перитонеума, слабост на задната стена и дълбоко отваряне на ингвиналния канал и др.
Разбирайки горните разпоредби и операцияхерниите са свързани с познаването на топографската анатомия на предната коремна стена. На този въпрос са посветени много изследвания (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wachsmuth W, 1972; Spaw A.T., Ennis B.W., SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mameren H.V., Go P.M., 1994; Annibali Ft., 1995).
Ето защо считаме за необходимо да се спрем само на основните, практически важни подробности хирургична анатомияразглежданата площ.
Слоеве на предната коремна стена
Слоевете на предната коремна стена са: кожа, подкожна мастна тъкан, повърхностна и вътрешна фасция, мускули, напречна фасция, преперитонеална тъкан, париетален перитонеум.
Кожата в областта на пъпа е здраво слята с пъпния пръстен и белег, който е остатък от пъпната връв.
Повърхностната фасция се състои от два слоя.
Повърхностният лист преминава към бедрото, без да се прикрепя към ингвиналния лигамент. Дълбокият слой (плака на Томсън) е по-добре изразен в хипогастричния регион и съдържа повече фиброзни влакна.
Дълбокият лист е прикрепен към ингвиналния (пупартен) лигамент, което трябва да се има предвид при операция за ингвинална херния.
При зашиване подкожна тъкандълбокият слой на фасцията трябва да се хване като поддържаща анатомична тъкан.
Същинската коремна фасция покрива външния наклонен мускул, неговата апоневроза, предната стена на обвивката на ректуса и е прикрепена към ингвиналния лигамент.
Това е анатомична пречка за спускането на ингвиналната херния под пупартовия лигамент и също така не позволява на бедрената херния да се движи нагоре.
Добре дефиниран лист на fascia propria при деца и жени понякога се бърка с апоневрозата на външния наклонен коремен мускул.
Съдовепредната коремна стена образуват повърхностни и дълбоки мрежи, имат надлъжна и напречна посока (фиг. 1.2).
Повърхностната надлъжна система се формира от: a. epigastrica superficialis, произлиза от феморалната артерия и повърхностните клонове на a. epigastrica superior, от вътрешната млечна артерия.
Повърхностната епигастрална артерия пресича ингвиналния лигамент отпред на границата на вътрешната и средната му трета и отива към пъпа, където анастомозира с повърхностните и дълбоките клонове на горната епигастрална артерия, както и с a. epigastrica inferior, от дълбоката мрежа.
Ориз. 1.1."Слаби" места на предната коремна стена
1 - ингвинално пространство; 2 - средната трета на съдовата лакуна и външния пръстен на бедрения канал; 3 - зона на пъпа; 4 - бяла линия на корема; 5 - полулунна (спигелова) линия
Ориз. 1.2. Кръвоносни съдовеи нервите на повърхностния слой на предната коремна стена (според Voylenko V.N. et al.)
1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. междуребрие; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. илиохипогастрикус; 3 - а. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - а. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. thoracoepigastrica
Ориз. 1.3.Мускулите на предната коремна стена. Отляво е частично отстранена предната влагалищна стена м. recti abdominis и пирамидалният мускул е изложен (според Voylenko V.N. et al.)
1 - м. obliquus externus abdominis; 2 - т. прав коремен мускул; 3 - intersectio tendinea; 4 - апоневроза м. obliqui externi abdominis; 5 - м. пирамидална кост; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. илиогипогастрикус; 9 - предна стена на вагината m. recti abdominis; 10 - nn. междуребрие
Ориз. 1.4. Предна коремна стена. Вдясно се отстранява m. obliquus externus abdominis и вагината m. е частично изрязана. recti abdominis; отляво се откриват m. transversus abdominis и задната стена на влагалището. recti abdominis (според Voylenko V.N. et al.)
1 - а. et v. epigastrica superior; 2 - задна стена на вагината m. recti abdominis; 3 - aa., vv. et nn. междуребрие; 4 - м. transversus abdominis; 5 - n. илиогипогастрикус; 6 - linea arcuata; 7 - а. et v. epigastrica inferior; 8 - м. прав коремен мускул; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - м. obliquus internus abdominis; 11 - апоневроза на т. obliqui interni abdominis; 12 - предна и задна стени на влагалището m. recti abdominis
Напречната повърхностна система за кръвоснабдяване включва: повърхностни клонове на шест долни интеркостални и четири лумбални артерии, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.
Повърхностната артерия, обграждаща илиума, върви нагоре и навън към предния горен илиачен бодил. Външната пудендална артерия отива към външните гениталии, разклонявайки се отделни клоновена мястото на закрепване на пупартиевия лигамент към пубисния туберкул.
Дълбока кръвоснабдителна система на коремната стена: надлъжни - дълбоки клонове a. epigastrica superior и a. epi-gastrica inferior - лежат зад правия мускул (първо на задна стенавагината му, след това върху задната повърхност на самия мускул или в неговата дебелина).
Напречна дълбока система - дълбоки клонове на шест долни интеркостални и четири лумбални артерии (разположени между вътрешните коси и напречни мускули), a. circumflexa ilium profunda, от външната илиачна артерия, лежи с a. epigastrica inferior в преперитонеалната мазнина между напречната фасция и перитонеума.
Венозен дренажизвършва се през едноименните вени, осигурявайки връзка между аксиларната и феморалната венозна система, образувайки обширни кава-кавални анастомози. Освен това венозната мрежа на предната коремна стена в пъпната област анастомозира с vv. pa-raumbilicales, разположени в кръглата връзка на черния дроб; В резултат на това се образува връзка между порталната система и празната вена (портокавални анастомози).
Лимфни съдовеЛимфата се дренира от горната половина на коремната стена към аксиларните, а от долната половина към ингвиналните лимфни възли. Те идват
по хода на горната и долната епигастрална артерия. Първият поток в предните междуребрени възли, придружаващ a. thoracica interna, вторият - в лимфните възли, които са разположени по външната илиачна артерия.
ИнервацияПовърхностният слой на предната коремна стена се осъществява от клоните на шестте долни междуребрени нерви (минаващи между вътрешните коси и напречни мускули), както и от клоните на илиохипогастричния и илиоингвиналния нерв. Последният инервира кожата в пубисната област, а р. iliohypogastricus - в областта на външния отвор на ингвиналния канал (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (фиг. 1.2, 1.3).