Различават се 3 вида диафрагмална херния - задностранична (Bochdalek херния), парастернална (Morgagni херния) и централна (френоперикардна херния). Хернията на Bochdalek е най-честият вариант, среща се в 80% от случаите. Поради постеролатерален дефект на диафрагмата, червата се преместват в гръдния кош, белият дроб се притиска и се развива неговата хипоплазия.
2. Каква е клиничната картина на вродената диафрагмална херния?
Основният симптом на вродена диафрагмална херния е проблеми с дишането. От раждането или в първите часове от живота новороденото изпитва тежък задух, прибиране на междуребрените пространства по време на вдишване и цианоза. При обективен преглед се установява рязко отслабване на дихателните звуци от засегнатата страна. По-добре е да слушате звуците на сърцето от противоположната страна. Поради факта, че новороденото диша с усилие, въздухът навлиза в червата. Последният се разширява и допълнително нарушава дишането.
Оставена на естествения си ход, диафрагмалната херния води до изместване на медиастинума, нарушено венозно връщане и сърдечен дебит.
3. Какво потвърждава диагнозата диафрагмална херния?
Диагнозата на диафрагмалната херния се потвърждава от откриването на рентгенова снимка на гръдния кош в директна проекция на множество чревни бримки, пълни с газ от страната на хернията. Въпреки това, ако се направят рентгенови лъчи, преди въздухът да е навлязъл в червата, се открива само изместен медиастинум, необичайно положение на сърцето и потъмняване на едната страна на гръдния кош.
За потвърждаване на диагнозата рентгенографията се повтаря след въвеждане на въздух или контрастно средство през гастрогастрална сонда.
4. Какви дефекти в развитието придружават вродената диафрагмална херния?
В 50% от случаите на диафрагмална херния има свързани дефекти в развитието. При множество тежки съпътстващи дефекти по-малко от 10% от пациентите оцеляват. В случаите, когато вродена диафрагмална херния се открие в пренаталния период (преди 25 седмица от бременността), малформациите често са потенциално фатални.
В допълнение към непълната чревна ротация и белодробната хипоплазия, сърдечните дефекти са особено чести (63%), следвани от дефекти в честотата пикочните пътищаи гениталиите (23%), стомашно-чревния тракт(17%), централен нервна система(14%) и допълнителни белодробни дефекти (5%).
5. Какви терапевтични мерки трябва да предшестват транспортирането на детето и операцията?
Може би най-простата и ефективна палиативна мярка е стомашната декомпресия чрез поставяне на гастрогастрална сонда. Предотвратява допълнително разтягане на червата и подобрява белодробната вентилация. Ендотрахеалната интубация осигурява адекватна белодробна вентилация и оксигенация. В допълнение, той също така предотвратява по-нататъшното разтягане на червата.
Тъй като белодробната хипоплазия предразполага към баротравма, инспираторното налягане не трябва да надвишава 30 mmHg. Адекватността на механичната вентилация се осигурява чрез увеличаване на дихателната честота до 40-60 в минута. Освен това е необходимо да се осигури венозен достъп, адекватно приложение на течности и корекция на ацидозата.
6. Какво е период на въображаемо благополучие?
Докато 65% от децата с вродена диафрагмална херния се раждат мъртви или умират малко след раждането, 25% се диагностицират с тази малформация след 28 дни от живота. Децата, които развиват симптоми на вродена диафрагмална херния след първите 24 часа от живота си, имат почти 100% процент на преживяемост. Тежестта на проблемите с дишането зависи от степента на белодробна хипоплазия. Липса или слабо изражение респираторни нарушенияпри новородено показва достатъчен белодробен обем, съвместим с живота.
Периодът на видимо благополучие е периодът от време, през който вентилацията и оксигенацията на новороденото остават адекватни без интензивни грижи. Въпреки последвалата декомпенсация, наличието на този период показва белодробна функция, съвместима с живота.
7. Какви са принципите на хирургическа корекция на вродена диафрагмална херния?
Преди операцията е необходимо да се стабилизира състоянието на детето. Оптималното време за операция не е установено. Вродените причиняват физиологични нарушения в белите дробове, които сами по себе си не премахват възстановяването на целостта на диафрагмата, така че не е необходимо да се извършва спешно. В съвместно проучване на текущото състояние на проблема с хирургичната корекция на вродена диафрагмална херния, Clark et al. установяват, че средна възраст, в който е произведен, надхвърли 1 ден живот.
В случаите, когато е използвана екстракорпорална мембранна оксигенация, възрастта е 170 часа, в останалите - 73 часа. Използва се като трансабдоминален или трансторакален достъп. Трансабдоминалният достъп се предпочита поради следните причини:
(1) улеснява връщането вътрешни органив коремната кухина;
(2) ви позволява да елиминирате дефекта на диафрагмата с достатъчна видимост и без напрежение;
(3) улеснява идентифицирането и коригирането на съпътстващи малформации, включително такива, които нарушават чревната проходимост и
(4) ако оригиналните размери коремна кухинаса недостатъчни за настаняване на вътрешните органи, е възможно да се увеличат или да се създаде херниален сак на коремната стена с помощта на протезно ламбо.
Трансторакален достъп се прилага предимно при рецидивиращи диафрагмални хернии и при деца над 1 година.
8. Кое е най-опасното усложнение на вродената диафрагмална херния? Сваля ли се и как?
При вродена диафрагмална херния единият или двата бели дроба са хипопластични. Техен кръвоносна системанедоразвити. Артериите са удебелени мускулен слойи имат повишена реактивност. Без корекция на вродена диафрагмална херния, детето бързо развива персистиращ фетален тип кръвообращение, което е най- опасно усложнение.
Задържането на фетална течност в кръвообращението се причинява от продължително повишаване на налягането в белодробната артерия. Кръвта се отделя, заобикаляйки белите дробове (дясно-ляв шънт). Кръвта без кислород се връща към голям кръгкръвообращението през отворен ductus arteriosusи отворен овален прозорец. Персистирането на феталния тип кръвообращение води до хипоксемия, дълбока ацидоза и шок. Пусковият механизъм за образуването му е ацидозата, хиперкапнията и хипоксията, които засягат кръвоносни съдовебелите дробове остър вазоконстрикторен ефект.
За да се предотврати развитието на персистираща фетална циркулация, се използват следните мерки:
а) Мониторинг на оксигенацията на кръвта или вземане на проби артериална кръввърху предуктала (от артериите дясна ръка) и постдуктално (от артериите на краката) ниво, разкриващо изхвърлянето на неокислена кръв в системното кръвообращение.
б) Оптималният режим на вентилация за предотвратяване на хиперкапния е с висока честотадишане и ниско инспираторно налягане; достатъчно въведение успокоителни, ако е необходимо, използването на мускулни релаксанти.
в) Адекватна изкуствена вентилация на белите дробове с газова смес с високо, обикновено 100%, съдържание на кислород, за да се избегне хипоксемия.
г) Възстановяване на тъканната перфузия чрез достатъчно приложение на електролитни разтвори или кръв, инотропи и натриев бикарбонат, елиминиране на метаболитната ацидоза.
Ако тези мерки не дадат ефект, те се допълват с въвеждането на лекарства, които разширяват артериите на белодробната циркулация (азотен оксид чрез вдишване, интравенозен присколин или простагландин Е2); висока честота изкуствена вентилациябелите дробове и накрая прибягват до екстракорпорална мембранна оксигенация. В допълнение, усложненията включват белодробна баротравма и пневмоторакс и кървене, особено когато се използва екстракорпорална мембранна оксигенация.
9. Какъв е процентът на преживяемост при вродена диафрагмална херния?
Общата преживяемост е 60%. Степента на преживяемост се определя главно от степента на белодробна хипоплазия и наличието на тежки съпътстващи малформации. При деца, които не са имали сериозни проблеми с дишането през първите дни от живота си, процентът на преживяемост се доближава до 100%. В тези клиники, които използват методи за интензивно лечение като екстракорпорална мембранна оксигенация или инхалаторен азотен оксид, процентът на преживяемост не е по-висок от този в други.
Това е изключително рядка гледкахерния, която се среща само при едно на 2000-5000 новородени. Не трябва да се бърка с други, по-често срещани видове херния.
Диафрагмата е мускулно образувание, което отделя гръдна кухинаот корема и помага за дишането. Диафрагмалната херния възниква вътреутробно, когато в резултат на неправилна формацияв него се образува дупка.
Чрез тази дупка коремните органи могат да проникнат в гръдния кош и да сплескат белите дробове на бебето, като им попречат да се развиват правилно. Дупката може да се образува от всяка страна на диафрагмата на бебето, но по-често се появява отляво.
Как да разбера дали бебето ми има диафрагмална херния?
Диафрагмалната херния може да се диагностицира с помощта на ултразвукова ехография от 12 седмици на бременността до раждането.
Как ще се отрази това на детето ми?
Малко след раждането вашето бебе може да има сериозни затруднения с дишането или други проблеми, свързани със сърцето, бъбреците или гръбначен мозък(дефект на невралната тръба) като спина бифида.
Имайте предвид, че ако имате бебе с диафрагмална херния, рискът ситуацията да се повтори при следващи бременности е много малък – само 2%.
Възможно ли е да се лекува диафрагмална херния по време на бременност?
Ако бебето има тежка форма на диафрагмална херния, тогава тя може да се лекува, докато бебето е в утробата. Тази техника на лечение се нарича перкутанна фетоскопска корекция на трахеалната оклузия на плода (FETO).
FETO се отнася за хирургични операции, които се прекарват през малък отвор в плата. Процедурата се извършва между 26 и 28 седмица от бременността, като в дихателната тръба на бебето се поставя специален балон. Стимулира развитието на белите дробове на бебето. Балонът се отстранява по-късно - по време на бременност, по време на раждане или след раждането на бебето.
FETO се извършва само в специализирани хирургични центрове. За съжаление по време на операцията може да възникне диафрагма или разкъсване. Процедурата се предписва, ако без хирургична интервенциядетето най-вероятно няма да оцелее. Но дори и с използването на FETO, шансовете на бебето за оцеляване са 50%.
При диафрагмална херния умерена тежестПо-добре е да изчакате с операцията и просто да наблюдавате как се развива бебето.
Как се лекува диафрагмалната херния след раждане?
За да помогне на вашето бебе да диша, то ще бъде вентилирано през първите няколко часа след раждането. Скоро след това бебето ще се нуждае от операция обща анестезия, така че той ще спи по време на процедурата.
По време на операцията хирурзите ще сменят коремните органи и ще зашият дупката в диафрагмата. Това може да отнеме от един до два часа, в зависимост от това дали червата на бебето са увредени. Понякога е необходимо ламбо от синтетична тъкан, за да се реконструира диафрагмата. В този случай по-късно, когато детето порасне, ще бъде подложено на друга операция за смяна на клапата.
След операцията бебето отново ще се нуждае от помощ при дишане, така че ще продължи да бъде вентилирано. Това е най-вълнуващият момент за родителите. Толкова е трудно да видите детето си свързано с толкова много медицински устройства. Но интензивна терапияпредназначени да помогнат на бебето. Следователно детето ще бъде внимателно наблюдавано по време на възстановяването.
Продължителността на вентилацията на белите дробове зависи от това колко силно са били увредени тези органи, докато са били притиснати от херния. Ще отнеме известно време, докато червата на бебето започнат да функционират правилно, така че бебето ще се нуждае специална храна. Някои деца се развиват с възрастта (когато храната се връща обратно от стомаха в хранопровода).
Какви са шансовете на моето бебе да оцелее?
Диафрагмалната херния може да бъде животозастрашаваща за вашето бебе, особено ако се развие тежко или бебето ви има други сериозни усложнения. За да се разбере какви са шансовете на бебето за оцеляване, се изчислява така нареченото съотношение на белодробната глава (LHR). Това се прави в процеса ултразвуково изследванепо време на бременност.
При диафрагмална херния шансовете за оцеляване варират от 60 до 80%. Но резултатът зависи от това от коя страна е разположена хернията, както и колко сериозен е дефектът.
Лекарят ще ви каже кое лечение ще бъде най-ефективно за бебето.
Можете да обсъдите диафрагмалната херния с други членове на нашия общности.
Първото описание на диафрагмалната херния принадлежи на Ambroise Paré (1579). Под диафрагмална херниятрябва да се разбира проникването на вътрешните органи през дефект в диафрагмата от една кухина в друга.
Трябва да се припомни, че развитието на диафрагмата се дължи на връзката от двете страни на плевроперитонеалната мембрана, напречната преграда и мезоезофага.
Смущенията, възникнали по време на сложното ембрионално развитие, могат да доведат до частичен или пълен диафрагмен дефект при новороденото. Когато се появят нарушения в развитието преди образуването на мембраната на диафрагмата, тогава хернията няма херниален сак (по-правилно е да се говори за евентрация). С повече по късноразвитие, когато мембранната диафрагма вече е оформена и развитието на мускулната част е само забавено, херниален сак, състоящ се от два серозни филма, прониква през херниалния отвор, който не съдържа мускул.
Мястото на проникване на стернокостална херния (стернокостална) е безмускулната област на връзката с гръдната кост и ребрената част. Това място се нарича стернокостален триъгълник на Larrey, а такива хернии се наричат триъгълни хернии на Larrey. При липса на серозно покритие има стернокостален отвор на Morgagni.
Поради анатомични особеностиместоположението на предните и задните мускули в лумбокосталния триъгълник на Bochdalek, на това място може да се появи херниална издатина.
Класификация на диафрагмалните хернииспоред Б. В. Петровски:
I. Травматични хернии:
- вярно;
- невярно.
- невярно вродени хернии;
- истински хернии на слаби области на диафрагмата;
- истински хернии с атипична локализация;
- херния на естествените отвори на диафрагмата:
Б) редки хернии на естествените отвори на диафрагмата.
Травматичните хернии поради рани са предимно фалшиви, затворени наранявания- вярно и невярно.
При нетравматичните хернии единствената фалшива е вродена херния - дефект на диафрагмата, дължащ се на незатварянето между гръдната и коремната кухина.
Сред слабите области на диафрагмата са хернии в областта на стернокосталния триъгълник (празнината на Богдалек). Гръдният кош в тези области е отделен от коремната кухина чрез тънка съединителнотъканна пластина между плеврата и перитонеума.
Област на недоразвита стернална част на диафрагмата - ретростернална херния
Редки (изключително) хернии на фисурата на симпатиковия нерв, вена кава, аорта. На първо място по честота - хиатална херния (HH), те съставляват 98% от всички диафрагмални хернии с нетравматичен произход.
Хиатална херния
Анатомични особености.Хранопроводът преминава от гръдната кухина в коремната кухина през hiatus oesophagcus, образуван от мускулите, изграждащи диафрагмата. Мускулните влакна, които образуват десния и левия крак на диафрагмата, също образуват предната бримка, която в повечето случаи се образува от десен крак. Зад хранопровода горната част на диафрагмата не се свързва интимно, образувайки V-образен дефект. Обикновено отворът на хранопровода има доста широк диаметър, приблизително 2,6 cm, през който храната преминава свободно. Хранопроводът преминава косо през този отвор, над отвора той лежи пред аортата, под отвора малко вляво от него. Описани са 11 варианта на мускулна анатомия в областта на отвора на хранопровода. В 50% от случаите езофагеалният отвор се образува от десния крак на диафрагмата, в 40% има включвания мускулни влакнаот левия крак. И двата диафрагмени крака започват от страничните повърхности на I-IV лумбални прешлени. Езофагеалният пръстен се свива леко по време на вдишване, което води до увеличаване на кривината на хранопровода в хиатуса. Коремният сегмент на хранопровода е малък, дължината му е променлива, средно около 2 см. Хранопроводът навлиза в стомаха под остър ъгъл. Фондът на стомаха е разположен над и вляво от езофагогастралния възел, като заема почти цялото пространство под левия купол на диафрагмата. Острият ъгъл между левия ръб на коремния хранопровод и медиалния ръб на фундуса на стомаха се нарича ъгъл на His. Гънките на лигавицата на хранопровода, спускащи се в лумена на стомаха от върха на ъгъла (Губарев клапан), играят ролята на допълнителен клапан. При повишаване на налягането в стомаха, особено в областта на дъното му, лява половинаполукръгът на езофагеално-стомашното съединение се измества надясно, блокирайки входа на хранопровода. Сърдечната част на стомаха на кръстовището с хранопровода е тесен пръстен с диаметър около 1 см. Структурата на този отдел е много подобна на структурата на пилорния отдел на стомаха. Субмукозата е рехава, липсват париетални и главни клетки. На око можете да видите кръстовището на лигавицата на хранопровода с лигавицата на стомаха. Съединението на лигавиците е разположено до анастомозата, но не е задължително да съответства на нея.В тази област няма анатомично дефинирана клапа. Долна частХранопроводът и езофагогастралното съединение се държат в хранопровода от френоезофагеалния лигамент. Състои се от листа на напречната коремна фасция и интраторакалната фасция. Френично-езофагеалният лигамент е прикрепен около обиколката на хранопровода в неговата диафрагмална част. Закрепването на лигамента става на доста широка площ - от 3 до 5 см дължина. Горният слой на френоезофагеалния лигамент обикновено е прикрепен на 3 сантиметра над кръстовището на плоския епител и колонния епител. Долният лист на лигамента е на 1,6 сантиметра под тази връзка. Прикрепването на мембраната към стената на хранопровода се осъществява чрез най-тънките трабекуларни мостове, свързващи се с muscularis propriaхранопровод. Това прикрепване позволява динамично взаимодействие между хранопровода и диафрагмата по време на преглъщане и дишане, докато коремният хранопровод се удължава или свива.
Затварящ механизъм на хранопровода.Няма анатомично дефиниран сфинктер в сърдечната област. Установено е, че диафрагмата и нейните крака не участват в затварянето на кардията. Рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода е нежелан, тъй като епителът на хранопровода е изключително чувствителен към храносмилателното действие на киселия стомашен сок. Обикновено налягането изглежда предразполага към появата му, тъй като в стомаха то е по-високо от атмосферното, а в хранопровода е по-ниско. За първи път работата на Code и Ingeifinger доказа, че в долния сегмент на хранопровода, на 2-3 сантиметра над нивото на диафрагмата, има зона високо кръвно налягане. При измерване на налягането с балон беше показано, че налягането в тази зона винаги е по-високо, отколкото в стомаха и в горните части на хранопровода, независимо от положението на тялото и дихателния цикъл. Този отдел има изразена двигателна функция, което е убедително доказано от физиологични фармакологични и радиологични изследвания. Тази част от хранопровода действа като езофагогастрален сфинктер, затварянето става напълно в цялата област, а не под формата на свиване на отделни сегменти. Когато перисталтичната вълна се приближи, тя напълно се отпуска.
Има няколко варианта за хиатална херния. Б.В. Петровски предложи следната класификация:
I. Плъзгаща (аксиална) хиатална херния.
Няма скъсяване на хранопровода. Със скъсяване на хранопровода.
- сърдечна;
- кардиофундичен;
- субтотален стомашен;
- общ стомашен.
- дъно;
- антрален;
- чревни;
- стомашно-чревни;
- оментален.
1. Вродена "къс хранопровод"с интраторакално разположение на стомаха.
2. Параезофагеална херния, когато част от стомаха се вкарва отстрани на нормално разположения хранопровод.
3. Плъзгаща се хиатална херниякогато хранопроводът заедно със сърдечната част на стомаха се прибира в гръдната кухина.
Плъзгащата се херния се нарича така, защото задната горна част на сърдечната част на стомаха не е покрита от перитонеума и когато хернията се измести в медиастинума, тя се изплъзва като издатина Пикочен мехурили сляпото черво, когато ингвинална херния. При параезофагеалната херния орган или част от коремен орган преминава в езофагеалния хиатус отляво на хранопровода и кардията на стомаха остава фиксирана на място. Параезофагеалните хернии, както и плъзгащите се, могат да бъдат вродени и придобити, но вродените хернии са много по-рядко срещани от придобитите. Придобитите хернии са по-чести на възраст над 40 години. Важна е свързаната с възрастта инволюция на тъканите, което води до разширяване на езофагеалния отвор на диафрагмата и отслабване на връзката между хранопровода и диафрагмата.
Непосредствените причини за образуване на херния могат да бъдат два фактора. Пулсационен фактор - повишено интраабдоминално налягане при тежка физическа дейност, преяждане, метеоризъм, бременност, постоянно носенестегнати колани. Фактор на сцепление - хипермотилитет на хранопровода, свързан с често повръщане, както и нарушение на нервната регулация на подвижността.
Параезофагеална херния
Херниалният дефект се намира вляво от хранопровода и може да бъде различни размери- до 10 сантиметра в диаметър. Част от стомаха пролабира в херниалния сак, облицован с фиброзно модифициран диафрагмен перитонеум. Стомахът изглежда обвит в дефект по отношение на езофагеално-стомашното съединение, фиксирано в отвора. Степента на инверсия може да варира.
Клиника.Клиничните симптоми на параезофагеалната херния са причинени главно от натрупването на храна в стомаха, частично разположена в гръдната кухина. Пациентите усещат натискаща болка в гърдите, особено интензивна след хранене. Отначало избягват да ядат големи количества, след това в обичайни дози. Има загуба на тегло. Симптомите, характерни за езофагит, се появяват само когато параезофагеалната херния се комбинира с плъзгаща се.
При удушаване на херния се получава прогресивно разтягане на пролабиращата част на стомаха до разкъсване. Медиастинитът се развива бързо с силна болка, признаци на сепсис и натрупване на течност в лявата плеврална кухина. Хернията може да причини развитие на пептична язва на стомаха, тъй като преминаването на храната от деформирания стомах е нарушено.
Тези язви са трудни за лечение и често се усложняват от кървене или перфорация. Диагнозата се поставя главно чрез рентгеново изследване, ако се открие газов мехур в гръдната кухина. Тестът с барий потвърждава диагнозата.
За да се установи вида на хернията, е много важно да се определи местоположението на езофагогастралната анастомоза. Езофагоскопията може да се използва за диагностициране на съпътстващ езофагит.
Клиника.Повечето типични признациса: болка след хранене епигастрална област, оригване, повръщане. Когато стомахът остане в херниалния отвор на диафрагмата за дълго време, може да настъпи разширяване на вените. дистален участъкхранопровода и кардията, проявяващи се с кърваво повръщане.
Лечение.Консервативната терапия се състои от специална диета. Храната трябва да се приема често и на малки порции. Диета в общ контурподобни на противоязвени. След хранене е препоръчително да се разхождате и никога да не лежите. За предотвратяване възможни усложнения- показани са прищипване и разкъсване на стената операция. Оптималният достъп е трансабдоминален. Чрез леко разтягане стомахът се спуска в коремната кухина. Зашиването е в ход херниален отворс допълнително зашиване на ъгъла на Хис или фундопликация на хранопровода. Рецидивите са редки. След операцията клиничните симптоми намаляват и храненето се подобрява.
плъзгаща се херния
Причината за тази херния е патологията на френоезофагеалния лигамент, който фиксира езофагогастралната анастомоза вътре в езофагеалния отвор на диафрагмата. Част от сърдечната част на стомаха се придвижва нагоре в гръдната кухина. Френоезофаеалният лигамент изтънява и се удължава. Езофагеалният отвор на диафрагмата се разширява. В зависимост от положението на тялото и пълненето на стомаха, езофагогастралната анастомоза се измества от коремната кухина към гръдната кухина и обратно. Когато кардията се измести нагоре, ъгълът на His става тъп и гънките на лигавицата се изглаждат. Перитонеумът на диафрагмата се измества заедно с кардията; добре дефиниран херниален сак се появява само при големи хернии. Фиксирането и стесняването чрез белези може да доведе до скъсяване на хранопровода и постоянното разположение на езофагогастралния възел над диафрагмата. IN напреднали случаивъзниква фиброзна стеноза. Плъзгащите се хернии никога не се удушават. Ако настъпи компресия на кардията, изместена в гръдната кухина, тогава не настъпва нарушение на кръвообращението, тъй като изтичането венозна кръвизвършва се през езофагеалните вени, съдържанието може да се изпразни през хранопровода. Плъзгащата се херния често се комбинира с рефлуксен езофагит.
Изместването на сърдечната област нагоре води до изравняване на ъгъла на His, нарушава се дейността на сфинктера и се създава възможност за гастроезофагеален рефлукс. Тези промени обаче не са естествени и при значителен брой пациенти рефлуксният езофагит не се развива, тъй като физиологична функциясфинктерът е запазен. Следователно самото изместване на кардията не е достатъчно за развитие на сфинктерна недостатъчност, освен това може да се наблюдава рефлукс без плъзгаща се херния. Неблагоприятното съотношение между налягането в стомаха и хранопровода допринася за проникването на стомашно съдържимо в хранопровода. Епителът на хранопровода е много чувствителен към действието на стомашното и дуоденалното съдържимо. Алкалният езофагит, дължащ се на влиянието на дуоденалния сок, е дори по-тежък от пептичния езофагит. Езофагитът може да стане ерозивен и дори язвен. Константа възпалителен отоклигавицата допринася за лесното му травматизиране с кръвоизливи и кървене, което понякога се проявява под формата на анемия. Последващите белези водят до образуване на стриктура и дори пълно затваряне на лумена. Най-често рефлуксният езофагит придружава сърдечна херния, по-рядко кардиофундална херния.
Клиника.Плъзгащите се хернии без усложнения не са придружени от клинични симптоми. Симптомите се появяват, когато са свързани гастроезофагеален рефлукс и рефлуксен езофагит. Пациентите могат да се оплакват от киселини, оригване и регургитация. Появата на тези симптоми обикновено се свързва с промяна в позицията на тялото, болката се засилва след хранене. Повечето често срещан симптомусещане за парене зад гръдната кост се наблюдава при 90% от пациентите. Болката може да бъде локализирана в епигастричния регион, левия хипохондриум и дори в областта на сърцето. Те не приличат на язви, тъй като се появяват веднага след хранене, свързани са с количеството приета храна и са особено болезнени след обилно хранене. Облекчението настъпва след прием на лекарства, които намаляват стомашната киселинност. В половината от случаите се наблюдава регургитация, особено след обилно хранене, често се усеща горчивина в ларинкса. Дисфагия е късни симптомии се наблюдава в 10% от случаите. Развива се поради спазми на възпаления дистален край на хранопровода. Дисфагията се появява периодично и периодично изчезва. С напредването на възпалителните промени дисфагията се появява по-често и може да стане постоянна. Може да възникне кървене от получените язви на хранопровода, което протича скрито.
Синдромът на Kasten е комбинация от хиатална херния, хроничен холециститИ пептична язва дванадесетопръстника
Диагнозата е трудна. Пациентите най-често се интерпретират като болни от пептична язва, холецистит, ангина пекторис или плеврит. Известни случаипогрешна пункция на плевралната кухина и пункция или дори дренаж на кух орган (в нашата практика наблюдавахме как два пъти дренажна тръбае инсталиран във фундуса на стомаха) поради съмнение за ексудативен плеврит.
Триада на Senta: хиатална херния, холелитиаза, дивертикулоза на дебелото черво
Диагнозата е трудна. Пациентите по-често се тълкуват като страдащи от холелитиаза или хроничен колит. Открива се по-често по време на операция за остър калкулозен холецистит или остър чревна непроходимосткогато дебелото черво е удушено в херния.
Рентгенова снимка може да помогне. Но това ни помогна да го постигнем правилна диагнозаи изберете оптималната тактика за пациент, приет с остър деструктивен холецистит. Пациентът е подложен на холецистектомия, елиминиране на нередуцируема хиатална херния с резекция на напречното дебело черво и низходящото дебело черво, зашиване на херниалния отвор с езофагофундопликация на Nissen.
Играе решаваща роля при поставянето на диагнозата рентгеново изследване. При диагностицирането на хиатална херния, основният диагностичен метод- Рентгенов. Позиция Quincke (крака над главата). Директните симптоми на хиатална херния включват подуване на кардията и свода на стомаха, повишена подвижност на коремния хранопровод, сплескване и липса на His ъгъл, антиперисталтични движения на хранопровода („танц на фаринкса“) и пролапс на лигавицата на хранопровода в стомаха. Хернии с диаметър до 3 см се считат за малки, от 3 до 8 - за средни и над 8 см - за големи.
На второ място по информационно съдържание са ендоскопски методи, които в комбинация с рентгенови изследвания дават възможност да се увеличи процента на откриваемост на това заболяванедо 98,5%. Характеристика:
1) намаляване на разстоянието от предните резци до кардията;
2) наличието на херниална кухина;
3) наличието на "втори вход" на стомаха;
4) зейване или непълно затваряне на кардията;
5) транскардиални миграции на лигавицата;
7) признаци на херниален гастрит и рефлуксен езофагит (RE);
8) наличието на контрактилен пръстен;
9) наличието на огнища на епителна ектомия - „хранопровод на Барет“.
Интраезофагеалната рН-метрия може да открие ЕК при 89% от пациентите. Манометричен метод за определяне на състоянието на LES. При параезофагеална херния се препоръчва диагностична торакоскопия.
Лабораторни изследванияиграят поддържаща роля. Значителен брой пациенти с хиатална херния и езофагит страдат и от дуоденална язва или стомашна хиперсекреция, характерна за язвената болест. Колкото по-тежък е езофагитът и причинените от него нарушения, толкова по-често пациентите имат съпътстваща язва на дванадесетопръстника. За да се изясни диагнозата в съмнителни случаи, се извършва тестът на Бернщайн. В долния край на хранопровода се поставя стомашна сонда и през нея се излива 0,1% разтвор на солна киселина, така че пациентът да не го вижда. Приложението на солна киселина причинява симптоми на езофагит при пациента.
Лечение. Консервативно лечениеза плъзгаща се херния с езофагит обикновено не носи много успех. Необходимо е да се изключат тютюн, кафе и алкохол. Храната трябва да се приема на малки порции и да съдържа минимално количество мазнини, което остава в стомаха за дълго време. Повдигането на главата на леглото намалява възможността от рефлукс. Лекарствената противоязвена терапия е препоръчителна, въпреки че нейната ефективност е ниска. Антисептиците са противопоказани, защото увеличават стомашната конгестия. Показания за операция са: неефективност на консервативната терапия и усложнения (езофагит, запушване на хранопровода, тежка деформация на стомаха и др.).
Има много хирургични методи за лечение на хиатална херния. Основно има две изисквания за тях:
1) репозиция и задържане на езофагогастралния възел под диафрагмата;
2) възстановяване на постоянен остър кардиофундален ъгъл.
Интересна операция е антелатералното движение на POD с плътно зашиване на херниалния отвор.
Р. Belsey през 1955 г. за първи път съобщава за трансторакална езофагофундопликация, последвана от фиксиране към диафрагмата с V-образни конци. Рецидив в 12% от случаите. Много хирурзи обикновено зашиват стомаха отпред коремна стена. През 1960 г. Л. Хил разработва процедурата за задна гастропексия с калибриране на кардията. Някои хирурзи използват езофагофундорафия (зашиване на фундуса на стомаха с терминалния хранопровод), за да възстановят клапната функция на кардията.
Трансперитонеалният достъп е за предпочитане при неусложнени хернии. Ако хернията се комбинира със скъсяване на хранопровода поради стеноза, по-добре е да се използва трансторакална. Трансабдоминалният достъп също заслужава внимание, тъй като някои пациенти с еофагит имат лезии жлъчните пътищакоито изискват хирургическа корекция. Приблизително 1/3 от пациентите с езофагит страдат от язва на дванадесетопръстника, така че е препоръчително отстраняването на херния да се комбинира с ваготомия и пилоропластика. Често срещано хирургично лечение е процедурата на Nissen, комбинирана със затваряне на ъгъл. През 1963 г. Nissen предлага фундопликация за лечение на хиатална херния, усложнена от езофагит. При тази операция фундусът на стомаха се увива около коремния хранопровод, а ръбовете на стомаха се зашиват заедно със стената на хранопровода. Ако отворът на хранопровода е особено широк, краката на диафрагмата се зашиват. Тази операция предотвратява добре кардиоезофагеалния рефлукс и не пречи на преминаването на храната от хранопровода. Фундопликацията по Nissen е еднакво добра за лечение на херния и предотвратяване на рефлукс. Рецидивите на заболяването са редки, особено в ненапреднали случаи. Възстановяването на анатомичните взаимоотношения с плъзгаща се херния води до излекуване на рефлуксния езофагит. При хернии, съчетани със скъсяване на хранопровода поради езофагит, най-добри резултати се получават от операцията B.V. Петровски. След фундопликация диафрагмата се дисектира отпред, стомахът се зашива с отделни конци към диафрагмата и остава фиксиран в медиастинума (медиастинолизация на кардията). След тази операция рефлуксът изчезва поради наличието на клапа и стомахът не се притиска, тъй като дупката в диафрагмата става достатъчно широка. Фиксирането към диафрагмата предотвратява по-нататъшното й изместване в медиастинума. Nissen, когато кардията е разположена в медиастинума над 4 cm над нивото на диафрагмата, препоръчва при такива пациенти да се използва фундопликация с помощта на трансплеврален подход, оставяйки горната част на кардията в плевралната кухина. Б.В. В тези случаи Петровски използва клапна гастропликация, която може да се извърши трансабдоминално, което е много важно за пациенти в напреднала възраст.
Травматична диафрагмална херния.Особено разграничение трябва да се направи между диафрагмално-междуребрените хернии, когато диафрагмата се разкъсва на мястото на закрепване на нейните влакна към долните ребра или в областта на запечатания плеврален синус. В тези случаи херниалната издатина не попада в свободната плеврална кухина, и в едно от междуребрените пространства, обикновено отляво.
Клинична картина. Има симптоми на остро изместване на органи, което възниква след нараняване и хронична диафрагмална херния.
Характеристика:
1) респираторни и сърдечни нарушения;
2) симптоми на коремни нарушения (повръщане, запек, подуване на корема)
Усложнения.Несводимост и нарушение (30-40% от всички DH). Хернията след наранявания е по-податлива на удушаване.
Фактори, допринасящи за нарушението: малък размер на дефекта, твърдост на пръстена, прием на тежка храна, физически стрес. Клиничната картина на странгулацията съответства на клиничната картина на чревната непроходимост. Ако стомахът е удушен, не е възможно да се постави стомашна сонда.
Диференциална диагнозамежду диафрагмалната херния и отпускането на диафрагмата. Пневмоперитонеум
Лечението е хирургично. Трансплеврални или трансабдоминални достъпи.
Задачи на лекаря Генерална репетиция:
- при поява на оплаквания, характерни за стомашно-чревни прояви (дисфагия, гадене, повръщане, перисталтични шумове в гръден коши др., особено след хранене, вдигане на тежки предмети) или кардиореспираторни (цианоза, задух, гърчове, асфиксия при същите условия) пациентът трябва да бъде насочен за преглед.
"Здравейте! Никъде не мога да намеря материал за ерозия на хранопровода (в резултат на хиатална херния). Точно такава диагноза ми поставиха преди повече от година. Миналия май имах операция за смяна на тазобедрената става и ерозията се влоши. От лекарства специален ефектНе го получавам. От устата - лоша миризма, което не мога да заглуша с нищо. Освен това изпитвам болка при преглъщане. Може би има народни средстваот това нещастие? Наистина се надявам на вашата помощ в. С уважение, Ирина Евгениевна, Тамбовска област, Петровски район.
Помолихме за отговор лекаря д.м.н. Селиванов А.Д.:
Нека започнем, може би, с най-важното: какви са причините за появата на такива хернии? Основните моменти в развитието на херния могат да бъдат: повишено вътрематочно налягане; скъсяване на хранопровода (белези-възпалителен процес, тумор и др.); намален мускулен тонус; атрофия на левия лоб на черния дроб; пълно изчезване на мастната тъкан под диафрагмата; разтягане на отвора на хранопровода в диафрагмата; rachiocampsis гръдни(кифоза) при възрастни хора и старости други. Тези фактори най-често водят до развитие на аксиални (аксиални, плъзгащи) хернии.
Заболяването често е неясно и безсимптомно. Въпреки това парещи, остри и тъпа болкав гърдите, в коремната кухина с различни облъчвания, често провокиращи ангина болка. неприятно болезнени усещанияобикновено се свързва с храната рязка промянапозициите на тялото, придружени от усещане за пълнота, намаляват значително в вертикално положение. Честите симптоми включват също оригване, хълцане, регургитация, повръщане, дисфагия (нарушение на преглъщането), повишено слюноотделяне и лош дъх. По-специално, за нашия читател, усложнение на заболяването беше развитието на ерозия на хранопровода.
Диагнозата обикновено се поставя след задълбочено рентгеново изследване в клиниката, което ви позволява бързо да идентифицирате хернията и да потвърдите стомашно-чревния рефлукс (рефлукс). Освен това изследването се извършва не само във вертикално, но и в хоризонтално положение на пациента. Езофагогастроскопията ви позволява да оцените нивото на езофагит (възпаление на хранопровода) и да диагностицирате аксиална херния. Освен това, специфична диагностикааксиалната херния се извършва с помощта на метода на графичен запис вътре в езофагеалното и стомашното налягане - езофаготоноцимография. Биохимични и общ анализкръв, общ анализ на урината, кръвен тест на изпражненията и др.
Попитаха ни за народни методилечение, в тази връзка мога да препоръчам лечение билкови отвари. Тази тема е голяма и бих искал да се спра на нея по-подробно, но в следващите публикации. Междувременно се възползвайте от още един съвет - купете си удобен и лечебен матрак, който можете да изберете от онлайн магазина Matras-Inter - проявлението на разглежданото днес заболяване зависи от позицията на тялото по време на сън. И ще подготвим следните растения за събиране готвач - коренплетив, счукани коренища от аир, цвят от коприва, счукани корени от глухарче, риган, царевична свила и счукани плодове от кървавочервен глог.