Кървене от вените на хранопровода Примес на прясна кръв в повърнатото се получава, когато вените на хранопровода се разширят и разкъсат. Наблюдавано при ненормално развитиесъдове на черния дроб или далака, както и при страдащи от цироза на черния дроб. След това в повърнатото може да се появят кървави ивици

V. Локално кървене Кръвотечение от носа Какво да правя?1. Не си духайте носа.2. Не отхвърляйте главата си назад.3. Наклонете главата си леко напред 4. Дишайте през устата си. Ако кървенето не спре, натиснете

Синдром на портална хипертония Комплекс от симптоми, характеризиращи се с повишаване на налягането в басейна на порталната вена. Различават се синдроми на остра и хронична портална хипертония. По време на портална хипертония се разграничават четири степени: - начална

Експерт: президент на Руското дружество на хирурзите, ръководител на катедрата по хирургични заболявания на Руския национален изследователски медицински университет. Н. И. Пирогова, академик на Руската академия на науките Игор ЗАТЕВАХИН.

В разработването на това клинично ръководство са участвали 23 специалисти от Москва, Санкт Петербург, Ростов на Дон и Екатеринбург, които имат богат клиничен опит в лечението на пациенти с портална хипертония. Между другото, затова съставянето на NQR винаги е придружено от сериозна дискусия: дават се много гледни точки въз основа на опита на много лекари, а група експерти взема предвид всички мнения и избира най-доброто.

NCR за тази патология, както и за други заболявания, до голяма степен съвпадат с глобалните препоръки. Но предвид различните технически възможности за предоставяне на медицинска помощ в Европа и регионите на Русия, ние адаптираме глобалните подходи към нашите условия.

Имаше ли по принцип спешна нужда от създаване на национални клинични ръководства за лечение на гастроезофагеално кървене? Да, имаше. Не всички хирурзи са добре запознати с този проблем, но NCRs дават на лекаря знания, посочват маршрута и последователността от действия: откъде да започне, какво да види, какво да прави по-нататък. Разбира се, съществуването на NKR не изключва творчеството, търсенето в работата на хирурга, тъй като една и съща болест при различни хора протича по различни начини. При атипичен ход на заболяването лекарят може да променя действията си, но националните клинични насоки му помагат да разбере основните очертания на тактиката на лечение. Това е първата причина те да бъдат разработени.

Втората причина е необходимостта от правна защита на хирурга. Националните клинични насоки са одобрени от Министерството на здравеопазването на Русия и по този начин се превръщат в „сертификат за безопасност“ на лекаря. В случай на съдебен спор е много по-лесно да се докаже липсата на лекарска грешка, когато хирургът действа в рамките на NCR.

За съжаление в нашата страна има много малко болници, където активно и успешно се занимават с хирургично лечение на пациенти с портална хипертония. По принцип, ако искаме да постигнем добър резултат, е необходимо да не експериментираме, а да концентрираме този контингент от пациенти в определени клиники, тъй като единичните операции не позволяват на хирурга да придобие достатъчно опит. И не става въпрос за статута на институцията, тя може да бъде или федерална, или регионална, или общинска спешна болница, която има технически възможности и специалисти за предоставяне на спешна и планирана помощ на пациенти с портална хипертония.

Нуждата от този вид помощ е голяма и ще нараства предвид прогресиращата заболеваемост вирусен хепатит. Порталната хипертония е последният етап от образуването на цироза на черния дроб и тук кървенето е просто неизбежно. Нашата задача е да спрем кървенето и да извършим операция, която ще помогне за намаляване на порталното налягане. Така предотвратяваме повторна поява на кървене и даваме шанс на пациента да оцелее до чернодробна трансплантация.

Минимално инвазивните операции имат огромни предимства в това отношение. При разработването на национални клинични насоки ние включихме техниката на трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране. Досега той е включен в NKR като алтернатива на отворената интервенция, тъй като обективно не много руски хирурзи го притежават днес. Но с течение на времето ендоскопски операциипри портална хипертония трябва да стане приоритет в хирургичната практика. Първо, те дават по-малко усложнения, и второ, от гледна точка на последваща чернодробна трансплантация е за предпочитане ендоскопският байпас, тъй като извършването на втора отворена коремна операция след първата отворена операция вече е лошо. И тези пациенти имат само един шанс да оцелеят - чернодробна трансплантация, тъй като говорим за прогресиращо заболяване.

Техниката на трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране е перкутанно, минимално инвазивен методсъздаване на порто-кавални анастомози за декомпресия на системата на порталната вена при тежък контингент пациенти (пациенти с цироза на черния дроб от клас B и C по класификацията на Child), за които традиционните операциянепоносими или свързани с висока интра- и следоперативна смъртност. Така хирургът има възможност да прави ендоваскуларно всичко, което е правено преди и се прави днес в много клиники в страната с много сложни анастомози при отворени операции.

При прилагането на данните от NCR съветвам лекарите да обърнат внимание преди всичко на алгоритъма за оказване на спешна медицинска помощ за спиране на гастроезофагеално кървене. Този алгоритъм е ясно дефиниран и трябва да се спазва. Първата стъпка е да инсталирате сондата Blackmore и е много важно да направите това правилно. След това се извършва ендоскопско лигиране на варици на хранопровода. И последният етап, ако има индикации, се извършва операция, която ви позволява да намалите налягането в порталната система. Изборът на хирургическа тактика за предотвратяване на повторна поява на кървене при пациент с портална хипертония зависи от възможностите на болницата.

Всички клинични указания трябва и ще бъдат преразглеждани с течение на времето. Мисля, че веднъж на 2 години. Защо? Защото научното търсене и клиничното усъвършенстване на подходите за лечение на всяка болест не може да бъде спряно, което означава, че в хирургията ще се появят нови технологии и модификации на вече известни подходи.

РУСКАТА ОБЩЕСТВО НА ХИРУРЗИТЕ

Към днешна дата е натрупан значителен опит в управлението и лечението на пациенти с кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, което е в основата на представените препоръки. Кървенето от разширени вени на хранопровода е последната връзка в последователността от усложнения на чернодробната цироза, причинена от прогресивна фиброза на чернодробната тъкан, блокиране на притока на кръв през нейната тъкан, развитие на синдром на портална хипертония, последвано от изтичане на кръв по протежение на страничните циркулационни пътища, вкл. прогресивно разширяване на вените на хранопровода, последвано от тяхното разкъсване.

Днес усилията на лекарите са насочени към предотвратяване на развитието на последователни етапи на портална хипертония и към намиране на терапевтични и хирургични методи, което позволява радикално намаляване на налягането в системата на порталната вена и по този начин предотвратява риска от кървене от варици на хранопровода. Друг подход за превенция на порталното гастроезофагеално кървене е използването на локална ендоскопска терапия, насочена към премахване на разширени вени, за да се предотврати тяхното разкъсване.

Група автори анализираха местни и чуждестранни произведения, за да разработят унифицирани подходи за лечение на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха при пациенти с цироза на черния дроб. Препоръките се съсредоточават върху нерешени проблеми и перспективите за бъдещето, предлагани от новите изследователски данни.

Понастоящем животозастрашаващият характер на това усложнение на чернодробната цироза е абсолютно очевиден. Разширените вени на хранопровода се откриват при 30-40% от пациентите с компенсирана чернодробна цироза и при 60% с декомпенсирана цироза по време на диагностицирането. Честотата на кървене от разширени вени на хранопровода при пациенти с цироза на черния дроб е средно 4% годишно. Рискът нараства до 15% при пациенти със средни до големи вени.

Рискът от повторно кървене е много висок и зависи от тежестта на цирозата: през първата година повторно кървене се наблюдава при 28% от пациентите със степен А (по Child-Pugh), 48% с B и 68% с C.

Въпреки напредъка през последните десетилетия, кървенето от EVs на хранопровода и стомаха е свързано със смъртност от 10-20% в рамките на 6 седмици.

Препоръките за диагностика и лечение на пациенти с кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха служат като ръководство за практикуващите лекари, които управляват и лекуват такива пациенти в болници на различни нива. Тези препоръки подлежат на редовен преглед в съответствие с новите изследователски данни в тази област.

Маса 1. Нива на доказателства за цитирани научни твърдения

Тези препоръки съдържат следните раздели: въведение, етиология и патогенеза на порталната хипертония, диагностика на разширените вени на хранопровода и стомаха, лечение - медикаментозно, ендоскопско, ендоваскуларно, хирургично.

Етиология и патогенеза

Порталната хипертония е често срещан клиничен синдром, който от гледна точка на хемодинамичните нарушения се характеризира с патологично повишаване на порто-кавалния градиент на налягане (разлика в налягането в порталната и долната вена кава). Порталната хипертония води до образуване на портосистемни колатерали, през които част от кръвния поток от порталната вена се шунтира в системното кръвообращение, заобикаляйки черния дроб. Нормалните стойности на портокавалния градиент на налягането са 1-5 mm Hg. Изкуство.

Клинично значима портална хипертония е показана в случай на установено увеличение на диаметъра на порталната (повече от 14 mm) и слезката (повече от 7-8 mm) вени според ултразвук, асцит, разширени вени на хранопровода, стомаха, ректума, а също и когато порто-кавалният градиент на налягане надвишава праговата стойност от 10 mm Hg. Изкуство. Стойността на портокавалния градиент на налягането в диапазона от 5-9 mm Hg. Изкуство. съответства на предклиничния стадий на портална хипертония.

Етиология и класификация

Порталната хипертония може да се развие при различни патологични процеси, придружени от нарушен кръвоток в системата на порталната вена. Според анатомичното местоположение на обструкцията на кръвния поток, формата на портална хипертония може да бъде класифицирана като субхепатална(с участието на слезката, мезентериалната или порталната вена), интрахепатална(чернодробно заболяване) и супрахепатална(заболявания, водещи до нарушен венозен отток от черния дроб).

Според статистиката в развитите страни цирозата на черния дроб причинява около 90% от случаите на портална хипертония. В развиващите се страни, в допълнение към цирозата, увреждането на малките клонове на порталната вена при шистозомиаза е честа причина. Портална хипертония без цироза (поради други патогенни фактори)съставлява 10 до 20% от всички случаи на този синдром.

Най-честата причина субхепаталнапорталната хипертония е тромбоза на порталната вена (PVT).При възрастни до 70% от случаите на поява на тромбоза се дължат на тромбофилни синдроми - вродени (като дефицит на протеин С и S) или придобити (като хронични форми на миелопролиферативен синдром) . Сред другите фактори, сепсис, панкреатит, коремна травма и коремна хирургия играят роля в патогенезата на PVT. В около 30% от случаите не е възможно да се установи точният механизъм за развитие на тромбоза ("идиопатична" PVT).

Рядко се диагностицира остра PVT. Характеризира се със следните клинични признаци: коремна болка, треска, диария и чревна непроходимост при чревна тромбоза. Диагнозата обикновено се потвърждава от образни данни (абдоминален доплер ултразвук, CT ангиография). Хроничната PVT се характеризира с образуването на колатерални съдове, които създават "шунт", заобикаляйки обструкцията на кръвния поток. При пациенти с хронична PVT, епизод на кървене от варици често е първият признак на портална хипертония.

Най-честата причина супрахепаталнаПорталната хипертония е болест на Budd-Chiari (тромбоза на чернодробните вени). Обтурация може да възникне в големите чернодробни вени или в долната празна вена (синдром на Budd-Chiari). Като допълнителни фактори на патогенезата, редица тромбофилни нарушения често се идентифицират като част от миелопролиферативно заболяване. Сред другите усложнения на PVT е необходимо да се помни възможността за развитие на асцит и прикрепване на чернодробна недостатъчност на фона на кървене от стомашно-чревния тракт. Терапията се провежда с антикоагуланти, за да се предотврати повторното развитие и прогресия на тромбозата. Порто-кавална съдова анастомоза или трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS) се препоръчва при пациенти, които не се подобряват с медикаментозна терапия. Трансплантацията на черен дроб е показана при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност.

Интрахепаталнапричините за портална хипертония се класифицират според резултатите от определянето на налягането, получено по време на катетеризация на чернодробната вена. Тази класификация включва:

(а) пресинусоидален PG: нормална стойност на чернодробно чернодробно и свободно венозно налягане (ЗВДП и ПВДП);

б) синусоидален парогенератор: повишен VRDP и нормален AFDP;

(° С) постсинусоидален PG: увеличени VRDP и SIDP.

Всички етиологични фактори на хронични чернодробни заболявания, водещи до развитие на чернодробна цироза, с изключение на хроничния холестатичен синдром, причиняват синусоидално PH.

3. Диагностика на разширени вени на хранопровода и стомаха и форми на портална хипертония

В момента EGDS е "златен стандарт" както при диагностицирането на VRV на хранопровода и стомаха, така и при избора на тактика на лечение. Ендоскопското изследване ви позволява да определите не само наличието, но и локализацията на разширените вени, да оцените степента на тяхното разширение, състоянието на стената на вената, лигавицата на хранопровода и стомаха, да идентифицирате съпътстваща патология, както и като стигмати на заплахата от кървене.

В нашата страна най-широко използваната класификация на разширените вени според тежестта:

Степен I - диаметър на вената 2-3 мм

II степен - диаметър на вената 3-5 mm

Степен III - диаметър на вената >5 mm

Според локализацията се разграничават изолирани разширени вени на хранопровода (ограничени разширени вени на средната и долната третина на хранопровода или общи разширени вени) и разширени вени на стомаха. При разширени вени се разграничават 4 вида вени: Тип I - гастроезофагеален VRV с разпространение в сърдечните и субкардиалните участъци на малката кривина на стомаха; Тип II - гастроезофагеален VRV от езофагокардиалния преход по голямата кривина към фундуса на стомаха; Тип III - изолиран стомашен EV без езофагеален EV - варикозна трансформациявени на дъното на стомаха; Тип IV - ектопични възли на тялото, антрума на стомаха, дванадесетопръстника (фиг. 1).

Ориз. 1. Класификация на VRV на стомаха по локализация.

Наличието и тежестта на васкуло- и гастропатия.

Васкуло- и гастропатията е комбинация от макроскопски прояви, наблюдавани в лигавицата на хранопровода и стомаха при портална хипертония, свързани с ектазия и разширяване на съдовете на лигавичния и субмукозния слой без значителни възпалителни промени (фиг. 2).

Светло - малки зони от розово, заобиколени от бял контур.

Средно - плоски червени петна в центъра на розовата ареола

Тежка - комбинация с петехиални кръвоизливи

Ориз. 2. Степени на гастропатия: I - лека, II - средна, III - тежка.

Определяне на степента на дилатация на хранопровода:

Умерен

Изразено

Определяне на напрежението на разширени вени:

Вените колабират при вдишване на въздух (без напрежение) - налягането в порталната система е ниско и рискът от кървене е малък

Вените не колабират при инсуфлация (напрегнати) - налягането в порталната система е високо - съответно висок риск от кървене.

Дефиниция на коморбидност

Прогностични критерии за появата на кървене от VRV на хранопровода и стомаха:

III степен VRV;

Локализация на VRV;

Степента на дилатация на хранопровода;

VRV напрежение - колапс на вени по време на инсуфлация на въздух;

Тежестта на васкулопатията за вените на хранопровода и тежестта на гастропатията за стомашни разширени вени;

Портокавален градиент >12 mmHg Изкуство.;

тежест функционално състояниечерен дроб (цироза на черния дроб клас С по Чайлд);

Тромбоза на порталната вена при пациенти с чернодробна цироза.

При избора на тактика на лечение при пациенти с цироза е необходимо да се оцени функционалното състояние на черния дроб. За оценка на тежестта на състоянието на пациенти с цироза се използва класификацията на Child-Pugh (Таблица 3).

Таблица 3. Прогностична скала на Child-Pugh (класификация на хепатоцелуларната функция при цироза)

При функционален клас цироза "А" и "В" се счита за възможна хирургическа интервенция, при декомпенсирана цироза (клас "С") рискът от операция е изключително висок, а при кървене от хранопровода и стомаха консервативни или трябва да се предпочитат "минимално инвазивни" методи на лечение.

Вторият параметър за определяне на функционалното състояние на черния дроб е индексната скала MELD (Model of End Stage Liver Diseases), която първоначално е била използвана при трансплантацията за определяне на реда на чернодробната трансплантация. Този показател се изчислява въз основа на нивото на билирубина, серумния креатинин, както и нивото на INR по следната формула:

MELD = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

Клинично значение на скалата MELD (Таблица 4)

Таблица 4. Изчисляване на смъртността от хепатоцелуларна недостатъчност в рамките на 3 месеца според MELD:

За да се определи формата на портална хипертония, е необходимо да се извърши ултразвук на коремните органи с ултразвук на порталния кръвен поток (Таблица 5).

Таблица 5 Нормална производителностпортална хемодинамика.

В съмнителни случаи е възможно да се извърши ангиография и CT ангиография.

4. Лечение

Основните причини за езофагеално-стомашно кървене при портална хипертония са:

1. Хипертонична кризав порталната система (увеличаване на порто-системния градиент с повече от 12 mm Hg);

2. Трофични промени в лигавицата на хранопровода и стомаха поради нарушена хемоциркулация и експозиция на киселинно-пептичния фактор;

3. Нарушения на коагулационната система.

Все още няма консенсус кой от тези фактори е основният.

Ориз. 3. Патогенеза на езофагеално-стомашно кървене при ПХ

Основните цели на лечението:

Спрете кървенето

Компенсация за загуба на кръв

Лечение на коагулопатия

Предотвратяване на повторно кървене

Предотвратяване на влошаване на чернодробната функция и усложнения, дължащи се на кървене (инфекции, чернодробна енцефалопатия и др.).

Попълване на CBV чрез внимателно прилагане на замразена плазма (FFP) (1B; A),

Преливане на червена кръв за поддържане на Hb 80 g/l (Ib; A), Използване на антибиотична терапия за предотвратяване на спонтанен бактериален перитонит (Ia; A),

Профилактика на чернодробна енцефалопатия (V; D)

EGDS се извършва веднага след постъпване в болницата (V; D),

Балонната тампонада трябва да се използва само при масивно кървене като временна мярка (IIb; B),

Ако се подозира VRV кървене, вазоактивните лекарства трябва да започнат възможно най-рано (1a; A),

Ендоскопското лигиране (EL) е препоръчителният метод за хемостаза, ако това не може да се направи, може да се използва ендоскопска склеротерапия (ES) (1b; A),

Тъканно лепило (N-бутил-цианоакрилат) се използва за стомашно RV кървене (5; D).

Алгоритъм за лечение на остри варикозно кървенепоказано на фиг. четири.

4.1. медицински:

Според механизма за намаляване на порталното налягане всички лекарствамогат да бъдат разделени на 2 основни групи:

Венозни вазодилататори:

Нитроглицерин - периферен вазодилататор - намалява чернодробния венозен градиент с 40-44% (перлинганит, изосорбид 5-мононитрат)

Натриев нитропрусид (нанипрус)

Нитратите рядко се използват като монотерапия и обикновено се използват в комбинация с вазопресин и неговите аналози.

Дозировка: 1% - 1,0 p-ra нитроглицерин (1 ампула перлинганит или нанипрус) на 400 ml разтвор на Рингер или физиологичен разтвор интравенозно капково (10-12 капки в минута). Включването на нитрати в схемата на лечение е възможно само при стабилна хемодинамика (систолично кръвно налягане над 100 mm Hg) и след корекция на хиповолемията.

Вазоконстриктори:

Соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) - селективна вазоконстрикция вътрешни органисвързани с потискане на активността на ендогенните вазодилататори (по-специално глюкагон) и секрецията на солна киселина. Порталното налягане се намалява с 20-25%. Октреотид се прилага първоначално като болус в доза от 50-100 mcg, след което се преминава към дългосрочно венозна инфузияв доза 25-50 mcg / час за 5-7 дни.

Вазопресин, глипресин, терлипресин (Remestip) - намаляват артериалния приток в порталната система, намалявайки порталното налягане с 30-40%.

Фади Бдаир и др. - 2010 г публикува мета-анализ на ефикасността на terlipressin при лечението на кървене от варици на хранопровода в Cochrane Library. Систематичният преглед включва 20 клинични изпитвания с 1609 пациенти. Въз основа на получените резултати авторите заключават, че от всички вазоактивни лекарства terlipressin е лекарството на избор за лечение на остро кървене, тъй като приложението му води до 34% намаление на риска от смърт.

Терлипресин:

1. Намаляване на порталното налягане с 30-40%. Ефектът се постига в рамките на 5 минути.

2. Повишава кръвното налягане с 15-20% и намалява честотата на Ps с 15%.

3. Намален брой кръвопреливания

4. Спиране на кървенето при пациенти с цироза за 12 часа - 70% (плацебо 30%).

6. Ако е невъзможно незабавно да се привлекат квалифицирани специалисти по ендоскопия, употребата на лекарството подобрява оцеляването.

7. С кървене с неясен произход

8. За профилактика и лечение на хепаторенален синдром

9. Terlipressin се използва първоначално като болус инжекция в доза от 2 mg, а след това интравенозно по 1 mg на всеки 6 часа (2-5 дни, ако е показано) (12, 20, 21, 24, 26).

всичко терапевтични лекарстваизползвани за кървене, свързано с портална хипертония, са изброени в таблица 6.

Таблица 6: Лекарства, използвани за намаляване на порталното налягане при цироза и техните дози

В комплекса от лекарствена терапия за кървене от портален генезис при пациенти с чернодробна цироза е необходимо да се включат хепатопротектори адеметионин (Heptral).

Приложение на обтураторната сонда Sengstaken-Blackmore

След поставяне на диагнозата "кървене от хранопровода или стомаха" и отстраняване на ендоскопа, незабавно се поставя обтураторната сонда Sengstaken-Blackmore и се надуват маншетите, с което се постига надеждна хемостаза (фиг. 5).

Ориз. 5. Схема на местоположението на сондата.

Трябва да се помни, че въвеждането на сондата и престоят й в назофаринкса в продължение на много часове е процедура, която е трудна за понасяне от пациентите, поради което премедикацията (1,0 ml 2% разтвор на промедол) е предпоставка преди нейното въвеждане.

Обтураторната сонда се вкарва през носния проход, като стомашният балон се отвежда дълбоко в стомаха, като предварително се измерва разстоянието от ушната мида до епигастриума, което служи като ориентир за правилното разположение на обтураторната сонда в хранопровода и стомаха. След това с помощта на градуирана спринцовка, прикрепена към катетъра на стомашния балон, в последния се инжектира въздух в количество от 150 cm 3 (но не вода!) И катетърът се блокира със скоба. Сондата се изтегля до усещане за еластично съпротивление, което води до компресия на вените в зоната на кардията. След това сондата се фиксира към горната устна с лепкава лепенка.

Езофагеалният балон рядко се надува и само ако регургитацията продължава, в противен случай е достатъчно надуване само на стомашния балон. Въздухът се въвежда в езофагеалния балон на малки порции, първоначално 60 cm 3, след това - 10-15 cm 3 с интервал от 3-5 минути. Спазването на тези условия е необходимо, за да може медиастиналните органи да се адаптират към тяхното изместване от надут балон. Общото количество инжектиран въздух в езофагеалния балон обикновено се регулира до 80-100 cm 3 в зависимост от тежестта на дилатацията на хранопровода и толерантността на пациента към натиска на балона върху медиастинума.

След като сондата е поставена, стомашното съдържание се аспирира и стомахът се промива със студена вода.

Контролът на кървенето се осъществява чрез динамично проследяване на стомашното съдържимо, преминаващо през сондата след обстоен стомашен лаваж.

За да се избегнат рани от залежаване по лигавицата на хранопровода, след 4 часа езофагеалният балон се разтваря и ако в този момент не се появи кръв в стомашното съдържимо, езофагеалният маншет се оставя изпуснат. Стомашният маншет се разтваря по-късно, след 1,5-2 часа. При пациенти със задоволителна чернодробна функция сондата трябва да остане в стомаха още 12 часа, за да се следи стомашното съдържимо, и след това да се отстрани. След отстраняване на обтураторната сонда е необходимо незабавно да се обмисли въпросът за извършване на една от възможностите за ендоскопска хемостаза. При рецидив на кървене сондата-обтуратор трябва да се въведе отново, балоните да се надуят и на пациента с цироза (група А и В) или HSV да се предложи операция или ендоскопска хемостаза, тъй като възможностите консервативна терапиятрябва да се считат за изчерпани.

4.3. Използването на ендоскопска хемостаза при кървене от хранопровода и стомаха VRV:

лигиране;

склеротерапия;

Лепилни състави;

Стентиране на хранопровода;

4.3.1. Ендоскопско лигиране на VRV на хранопровода

За извършване на ендоскопско лигиране на VRV на хранопровода Z.A. Saeed с комплект от 6-10 латексови ринга. (снимка 6)

Ориз. 6. Многозареден ендоскопски лигатор от Wilson-Cook.

Показания и характеристики на ендоскопското лигиране:

Предотвратяване на първия епизод на кървене (първична профилактика)

Предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи (вторична профилактика) от разширени вени на хранопровода при пациенти с портална хипертония, когато хирургичното лечение е невъзможно;

При наличие на VRV на хранопровода при предварително оперирани пациенти или след ендоскопска склероза на вените на кардиалната част на стомаха

Невъзможността за лигиране на вените на фундуса на стомаха;

Опасността от ендоскопско лигиране при обилно кървене;

Трудности при извършване на ендоскопско лигиране след ендоскопска VRV склероза;

Невъзможност за ендоскопско лигиране на вени с малък диаметър.

Диференциран подход към лигирането на VRV на хранопровода и стомаха.

Интервенцията се извършва в хирургичен стационар.

Лигирането се извършва на празен стомах, премедикация 30 минути преди процедурата: промедол 2% - 1,0 ml; метацин - 1,0 ml - подкожно, Relanium - 2,0 ml - мускулно. Напояване на фаринкса с 1% разтвор на лидокаин (спрей).

През фарингеалния пръстен се прекарва ендоскоп с накрайник. Трябва да се подчертае необходимостта от извършване на диагностична ендоскопия преди сесията на лигиране, тъй като пластмасовият цилиндър, носен на дисталния край на ендоскопа, влошава изгледа, правейки го „тунелен“.

След извършване на ендоскопа с дюза, те започват да се лигират, като започват от областта на езофагокардиалното съединение, точно над зъбната линия.

Пръстените се наслагват в спирала, като се избягва налагането на лигатурни пръстени в една и съща равнина около обиколката за предотвратяване на дисфагия в непосредствени и дългосрочни периоди.

Избраната разширена вена се засмуква в цилиндъра с аспиратор, поне половината от височината. След това пръстенът се изпуска. Веднага става ясно, че лигираният възел е посинял. След това трябва да възобновите подаването на въздух и да извадите малко ендоскопа: тези манипулации ви позволяват да премахнете лигирания възел от цилиндъра. По време на сесията, в зависимост от тежестта на VRV, се прилагат от 6 до 10 лигатури (фиг. 7).

Ориз. 7. Ендоскопско лигиране на разширени вени на хранопровода с латексови пръстени (схема).

VRV лигирането за продължаващо или действително кървене има някои технически характеристики. Първата лигатура трябва да се приложи към източника на кървене и след това останалите VRVs се лигират.

Първият ден след ЕЛ се предписва само пиене студена вода. От втория ден - хранене на 1-ва маса, като се избягват големи глътки. Храната трябва да е хладна, течна или на пюре. За болка предписваме Алмагел А, който съдържа анестезин. При силна болка зад гръдната кост се предписват болкоуспокояващи. Синдромът на болката обикновено спира до 3-ия ден.

След EL от 3 до 7 дни лигираните възли некротират, намаляват по размер и са плътно покрити с фибрин. До 7-8 дни започва отхвърлянето на некротичните тъкани с лигатури и образуването на обширни повърхностни язви. Язвите заздравяват за 14-21 дни, оставяйки звездовидни белези, без стеноза на лумена на хранопровода. До края на 2-ия месец след EL, субмукозният слой се заменя с белег, а мускулният слой остава непокътнат.

При липса на усложнения, контролният EGDS се извършва един месец след лигирането. Допълнителни сесии за лигиране се предписват, ако първата сесия е недостатъчна, както и във връзка с появата на нови стволове на разширени вени с течение на времето.

Ендоскопско лигиране на VRV на стомаха

За извършване на ендоскопско лигиране на VRV на стомаха тип I и II се използва лигаторът Olympus HX-21 L-1, в който найлонова примка с диаметър 11 и 13 mm играе ролята на еластичен пръстен, който съответства на размер на дисталната капачка.

Лигаторът се състои от работна част с контролен блок и пластмасова тръба за преминаване на инструмента през канала на ендоскопа. В комплекта има прозрачна дистална капачка, която отговаря на конкретния модел гастроскоп. Работната част представлява метален шнур и същинската пръчка с кука.

След подготовка на устройството и поставяне на прозрачна капачка на дисталния край на ендоскопа, тръбата се вкарва в канала на ендоскопа, след което работната част на инструмента се прокарва през нея с предварително поставена на куката примка. Когато примката се появи в зрителното поле, тя се поставя във вдлъбнатина на вътрешната повърхност на дисталния ръб на капачката.

Интервенцията се извършва на гладно, премедикация 30 минути преди процедурата: промедол 2% -1,0; метацин - 1,0 подкожно, Relanium - 2,0 интрамускулно. Напояване на фаринкса с 1% разтвор на лидокаин (спрей).

През фарингеалния пръстен се прекарва ендоскоп с накрайник, след което се пристъпва към лигиране. Разширената вена се изтегля в капачката с помощта на аспиратор. Примката се затяга, докато спре, след което се изстрелва плътно фиксирана лигатура. (фигура 8)

За да приложите следващия цикъл, извадете работната част на инструмента от канала и повторете описаните стъпки. Положителните аспекти на тази техника включват факта, че найлоновата бримка остава върху лигираната стомашна вена в продължение на 7-14 дни, за разлика от латексната лигатура от WilsonCook, която се лизира под действието на стомашен сок и перисталтика.

Ориз. 8. Техника на ендоскопско лигиране с бримки Olimpus.

Комбинирано лигиране на VRV на хранопровода и стомаха

Ако е необходимо да се лигират езофагеално-стомашни разширени вени от тип I и II при пациенти с ПХ, се използва следният метод.

Първо, найлонови бримки се прилагат към стомашния RV, след това ендоскопът се отстранява, зарежда се с устройство от типа WilsonCook, след което се лигират с латексови пръстени на RV на езофагокардиалната зона и хранопровода. Този метод ви позволява да превържете до 14-15 разширени възли на стомаха и хранопровода в една сесия.

Опитът от използването на EL при пациенти с портална хипертония убеди пациента в необходимостта да остане в болницата в продължение на 10 дни след тази интервенция, а пациентите от други градове трябва да преминат контролна ендоскопия преди изписване. На пациентите се дават инструкции за естеството на храната, забранено е вдигането на тежести, предписани са обвиващи и антисекреторни лекарства. Такива ограничения на режима се препоръчват да се спазват в рамките на 3 седмици.

Усложнения при ендоскопско лигиране.

Реакция към латекс;

Хипертермия;

Аспирация на стомашно съдържимо.

Болка зад гръдната кост;

Преходна дисфагия (1-3 дни);

Разязвяване на лигавицата и рецидив на стомашно-чревния тракт;

Перфорация на хранопровода;

Стриктура на хранопровода;

Образуване на VRV във фундуса на стомаха.

Невъзможност за аспириране на VRV с диаметър над 15 mm.

Ориз. 9. Алгоритъм медицински меркис ранен рецидив на кървене след ЕЛ

Ендоскопска склероза на хранопровода

Методът за ендоскопска склероза (ES) на вените на хранопровода е предложен през 1939 г. от C.Crafoord, P.Frenckner. Заличаването на разширени вени възниква след въвеждането на склерозант в лумена на вената чрез ендоскоп с помощта на дълга игла. Наред с интравазалния метод на склеротерапия съществува метод за паравазално приложение на склерозант, който се основава на въвеждането на склерозант близо до вена, което води до компресия на разширените вени, първоначално поради оток, а след това поради образуването на съединителна тъкан.

За интравазално приложение най-често се използва натриев тетрадецилсулфат (тромбовар) в количество от 5-10 ml за всяка инжекция (може да се използва и 3% разтвор на етоксисклерол и други лекарства). След въвеждането на склерозанта е необходимо да се компресира вената в местата на пункция, което осигурява образуването на тромб в резултат на оток на съдовия ендотел. В една сесия се тромбират не повече от 2 ствола на разширени вени, за да се избегне повишен застой в RVV на стомаха.

Основната цел на паравазалната склеротерапия е да създаде оток на субмукозния слой, което позволява да се компресира варикозно-деформираната вена, като по този начин се спре кървенето, а след това на 5-7-ия ден, чрез активиране на склеротичния процес в субмукозния слой, да се осигури създаване на скелет на белег.

Ориз. 11. Схема на ендоскопска склероза на VRV на хранопровода и стомаха. А - паравазално, Б - интравазално.

В края на сесията склеротерапия разширени венипрактически не се определя в едематозната лигавица. Изтичането на кръв от местата на пункция обикновено е незначително и не изисква допълнителни мерки.

Непосредственият период след сесията на склеротерапията обикновено не е придружен от болезнени усещания. На пациента се разрешава да пие и да приема течна храна 6-8 часа след процедурата.

След 1-вия сеанс на склеротерапия, процедурата се повтаря 5 дни по-късно, като се опитват да покрият областите на хранопровода с VRV, които са били извън зоната на действие на 1-вия сеанс на склеротерапията.

Третата сесия на склеротерапията се провежда след 30 дни, като се оценява ефективността на лечението, динамиката на намаляване на степента на VRV и премахването на заплахата от кървене. Четвъртият сеанс на склеротерапия се предписва след 3 месеца.

Дълбокият цикатричен процес в субмукозния слой на хранопровода и стомаха по време на многократни сесии на ES предотвратява възможността за съществуващи венозни колатерали за тяхното развитие и варикозна трансформация.

Лечението продължава до постигане на ерадикационен ефект или докато положителен резултат. Това изисква средно 4-5 сесии склеротерапия годишно. Впоследствие динамичният контрол се извършва веднъж на всеки 6 месеца. При необходимост лечението се повтаря.

Провеждането на склеротерапия с продължаващо кървене има някои характеристики. При откриване на кървяща вена, в зависимост от локализацията на източника, въвеждането на склерозант се извършва от двете страни на кървящата вена. В този случай трябва да се приложи значително количество склерозант преди извършване на хемостаза.

За да се постигне ефектът, необходимото количество склерозант често надвишава 10-15 ml. Това обстоятелство изисква контролна ендоскопия 3-4 дни след ендоскопската хемостаза, често по това време вече се е образувала зона на некроза на лигавичната област.

При липса на усложнения пациентите се подлагат на контролен EGDS и, ако е необходимо, повторна склероза след 3, 6, 12, 24, 36 месеца.

Ориз. 12. Алгоритъм на действия при развитие на усложнения след ендоскопска паравазална склеротерапия

4.3.3 Нанасяне на лепилни състави

В случаите, когато склеротерапията не успява да спре кървенето (с разширени вени на стомаха), се използват цианоакрилатни лепилни състави. Използват се две тъканни лепила: N-бутил-2-цианоакрилат (хистоакрил) и изобутил-2-цианоакрилат (букрилат).При освобождаване в кръвта цианоакрилатът бързо полимеризира (20 секунди), причинявайки облитерация на съда, като по този начин се постига хемостаза. Няколко седмици след инжектирането, залепващата запушалка се откъсва в лумена на стомаха.

Времето за инжектиране е ограничено до 20 секунди поради полимеризацията на хистоакрила. Неспазването на това условие води до преждевременно втвърдяване на лепилото в инжектора, което не позволява широкото използване на този метод за лечение и профилактика на кървене от хранопровода и стомаха.

4.3.4. При неефективността на ендоскопската хемостаза и наличието на източник на кървене в хранопровода е възможно да се използва стент Danis (фиг. 13).

Ориз. 13. Поставяне на стента Danis в хранопровода

4.4 Ендоваскуларните методи за лечение на кървене от VRV на хранопровода и стомаха включват:

Трансхепатална перкутанна облитерация на извънорганични вени на стомаха

Трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS)

Лошата поносимост на екстензивни травматични хирургични интервенции от пациенти с цироза на черния дроб послужи като основа за отказ от порто-кавален байпас в полза на техниката на трансхепатална перкутанна облитерация на екстраорганни вени на стомаха, описана през 1974 г. от A.Lunderquist, J.Vang .

Целта на тази интервенция е да се изолира порто-кавалния кръвен поток чрез емболизация на левия стомах и късите вени на стомаха с помощта на емболизиращи материали и метална намотка Gianturco, което намалява напрежението в разширените вени на стомаха и хранопровода и по този начин намалява рискът от кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха (фиг. 14).

Ориз. 14. Ендоваскуларна емболизация на лява стомашна вена и къси вени на стомаха.

Ендоваскуларната емболизация на RV на стомаха се използва за предотвратяване и лечение на кървене от разширени вени на езофагокардиалната зона. Но също така е ефективен при повтарящи се кръвотечения от вените на стомаха. Извършването на тази манипулация е възможно само в клиники със скъпо оборудване за рентгенова ангиография. 6 месеца след първата процедура се налага повторна ендоваскуларна емболизация поради бърза реканализация на тромбирани вени и висок рискповторна поява на кървене. Този метод е приложим само при пациенти с цироза на черния дроб и отворена портална вена. Фатално усложнение на тази техника е продължаваща тромбоза на порталната вена и последващо неконтролирано кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха.

Трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (СЪВЕТИ)

От голям интерес за клиницистите беше въвеждането в практиката на трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране (TIPS), разработено от J. Rosch et al. през 1969г. Общоприетото съкращение за тази техника е TIPS (трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт).

TIPS е минимално инвазивен хирургична операция, провежда се под контрола на флуороскопия и включва редица ендоваскуларни процедури в определена последователност - след пункция югуларна венаС помощта на съдови стентове (голи метални или стент-графтове) се образува интрахепатална фистула между големите чернодробни вени и клоновете на порталната вена. В резултат на използването на TIPS се запазва хепатопеталният кръвоток и се постига отчетлива портална декомпресия. Успехът на процедурата до голяма степен зависи от квалификацията на опериращия хирург и съобразяването му с индивидуалните анатомични особености на пациента (фиг. 15).

Ориз. 15. Схема на трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране (СЪВЕТИ).

Показания заСЪВЕТИ:

1. Продължаващо кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, което не може да се контролира с медикаментозна терапия или ендоскопски методи.

2. Повторно кървене при пациенти, които са били подложени на ендоскопско лечение със или без терапия с β-блокери и/или които имат противопоказание за ендоскопска интервенция

Повторната поява на мелена и/или хематемеза трябва да се счита за рецидив, дори ако хемодинамичните параметри и нивата на хемоглобина и хематокрита са стабилни за период от поне 24 часа след първия епизод на остро кървене.

3. Устойчив на диуретична терапия асцит

4. Резистентен на диуретична терапия чернодробен хидроторакс и/или рецидив след плеврални пункции.

5. Масивно повтарящо се кървене от разширени вени на тънкото и дебелото черво.

Противопоказания за провежданеСЪВЕТИса:

1. MELD резултат > 20 или TIPS за резистентен на диуретик асцит.

2. Резултат по Child-Turcotte-Pugh > 11 или общ билирубин > 60 µmol/L на TIPS за EVкървене.

3. Чернодробна енцефалопатия 3-4 градуса, некоригирана с лекарства.

4. Исхемична болестсърдечна или дилатативна кардиомиопатия, свързана с циркулаторна недостатъчност над 1 степен.

5. Травми, тумори на черния дроб, поликистоза на черния дроб, агонално състояние.

Относително противопоказание за TIPS може да се счита за хронична оклузия на порталната вена с развити колатерали. В някои случаи TIPS може да се извърши при неоклузивна природа на тромбозата.

В някои случаи TIPS може да се извърши с кавернозна трансформация на порталната вена, докато за извършване на процедурата се използва комбинация от перкутанни и ендоваскуларни подходи.

Намаляване на портосистемния градиент под 12 мм. rt. Изкуство. е достатъчна за спиране на продължаващото кървене. Въпреки това, в спешни ситуации е невъзможно да се ръководи от този критерий, тъй като наличието на интензивен асцит, лекарства, септични усложнения, освобождаване на цитокини и др., могат значително да повлияят на хемодинамичните параметри двадесет%.

Характеристики на техниката на трансюгуларно интрахепатално портосистемно маневриране:

1. Перкутанна катетеризация на вътрешна югуларна вена

2. Катетеризация на чернодробната вена.

3. Чернодробна флебография, определяне на "налягане на заклинване" и порто-системен градиент. Налягането в порталната вена е пряко свързано с риска от кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха. Измерването му е един от най-важните показатели за пациенти с портална хипертония.

4. Достъп до порталната вена. За улесняване на този етап от операцията е препоръчително да се използва ултразвуково насочване на пункционната игла и карбоксипортография (фиг. 16 и 17).

Фигура 16 Портография с използване на CO 2 (карбоксипортография)

рисункадо 17. Трансюгуларна портография

5. Дилатация на интрахепаталния тракт. За предпочитане е да се използва дефлатор поради висока плътностчернодробен паренхим.

6. Стентиране. Голи метални стентове или стент-графтове могат да се използват за TIPS (за предпочитане).

7. Портография. След стентиране се извършва портография за визуализиране на портосистемната анастомоза. В допълнение, портографията може да покаже наличието на такива усложнения като париетална тромбоза, усукване на стента. Контролната портография е най-информативна при използване на 3D моделиране. (фиг.18)

Фигура 18 Функциониращ портосистемен шънт.

8. Допълнителен етап TIPS - емболизация на лява стомашна вена.

Основните ранни усложнения след поставяне на TIPS са стеноза на шънта и тромбоза, водещи до повторно кървене. Това усложнениеизисква многократна ендоваскуларна интервенция.

от късни усложнения TIPS е най-често срещаният чернодробна енцефалопатия(10,2% от пациентите). ориз. 19

Фигура 19. Алгоритъм за лечение на чернодробна енцефалопатия

Ако има висок риск от развитие на чернодробна недостатъчност, по-препоръчително е да се използва ендоскопски методи VRV лечение.

4.5.1. Повторни интервенции след ТИПС.

Най-честите индикации за повторни операции са тромбоза и стеноза на стент.

За възстановяване на проходимостта на стента е възможно да се използват:

Реканализация и балонна ангиопластика

Реолитична тромбектомия

Стентиране на стент в стент

Кошници Дормия

Ако е невъзможно да се извършат горните методи, за предпочитане е да се извърши паралелно интрахепатално портосистемно шунтиране (фиг. 20)

Фигура 20. Паралелни СЪВЕТИ.

Хирургични лечения

Сред многобройните операции, предложени за лечение и профилактика на гастроезофагеално кървене при пациенти с портална хипертония, в допълнение към порто-кавалните анастомози, операции директно върху разширените вени на хранопровода и стомаха, насочени към отделяне на порталната система от групата несдвоени и полу-несдвоени вени, също са широко използвани.

Най-ефективната операция в чужбина се счита за операцията на М. Сигиура и С. Футагава, предложена през 1973 г. Изпълнението му изисква както трансторакален, така и трансабдоминален достъп и включва екстензивна деваскуларизация на хранопровода, последвана от трансекцията и зашиването му в долната трета, спленектомия и пилоропластика.

В Русия, като най-прост технически и кратък във времето, модифицираният от професор М.Д. Пациора от операцията Танер.

Процедурата за операция за зашиване на разширени вени на стомаха и хранопровода (операция на M.D. Patsiory).

Извършва се горна средна лапаротомия. На предната стена на стомаха, по-близо до кардията, се прилагат найлонови конци-държачи, между които стената на стомаха се нарязва на 10-12 см. Линията на разреза върви надлъжно от дъното на стомаха към малката кривина (фиг. 21 а). След отваряне на лумена на стомаха и аспириране на съдържанието му, в лумена на стомаха се вкарва огледало, което повдига горна частпредната стена на стомаха. След това хирургът с пръстите на лявата си ръка изправя лигавицата на малката кривина на стомаха по-близо до отвора на хранопровода. Обикновено тази техника позволява да се визуализират добре разширените вени на кардията, оставяйки няколко (обикновено 3 ÷ 5) ствола в хранопровода. Шиенето на разширени вени започва, като правило, от по-малката кривина на стомаха, от най-изразения багажник с отделни прекъснати шевове (Фигура № 21 c-d).

Ориз. 21. Гастротомия със зашиване на разширени вени на стомаха и хранопровода (етапи на операцията).

А - секция на предната стена на стомаха; B - предната стена на стомаха е повдигната, видими са разширени вени на кардиалната част на стомаха, напускащи три ствола в хранопровода; c - мигането започва с най-изразения ствол по по-малката кривина; g - чрез издърпване на лигатурата нагоре лигавицата се спуска и вените на коремния сегмент на хранопровода се зашиват; д - вените са зашити в шахматна дъска.

След това, издърпвайки лигатурите, вените на хранопровода се зашиват, шевовете се прилагат на интервали от 8 ÷ 10 mm. След като обработят един ствол, те преминават към мигане на друг и т.н. Като правило, е възможно да се мигат вените в хранопровода за 2-4 cm над езофагокардиалния възел. Вените на кардиалния отдел също се зашиват с отделни прекъснати шевове в "шахматен" ред.

По време на зашиването иглата трябва да се опита да премине под ствола на вената, без да прошива стената на стомаха или хранопровода и без да улавя съседните вени. Ако стената на вената е повредена и започне кървене, последното се спира чрез повторно зашиване.

Като материал за зашиване се препоръчва използването на дълготраен абсорбиращ се материал: Vicryl, Dexon, Maxon, Polysorb, хромиран кетгут. Не се препоръчва използването на нерезорбируем материал за зашиване: коприна, найлон, пролен и др., т.к. впоследствие се появяват лигатурни ерозии в областта на лигатурите, които могат да бъдат източник на повтарящо се кървене.

По време на операцията в хранопровода трябва да има стомашна сонда за контрол, което е ориентир, за да не се зашие лумена на хранопровода. След приключване на основния етап на операцията стената на стомаха се зашива с двуредов шев.

Условията за зашиване на вените на хранопровода при предишни оперирани пациенти се влошават. При тях абдоминалният достъп до кардиалната част на стомаха е значително затруднен поради изразени сраствания и голямо кървене в областта на операцията. Предната стена на стомаха често е здраво споена с предната коремна стенаи левия дял на черния дроб.

В тази ситуация гастротомията може да се извърши през задната стена на стомаха, след отваряне на гастроколичния лигамент.

Ето защо при многократно оперирани преди това пациенти поради тежка адхезивен процесТази интервенция се извършва чрез трансторакален достъп.

Гастротомията от торакалния достъп, извършена от нас по протежение на 7-8 междуребрие вляво с пресичане на ребрената дъга и последваща диафрагмотомия, се сравнява благоприятно с гастротомията от коремния достъп, тъй като създава добър преглед на кардията и хранопровода -стомашен възел и ви позволява доста свободно да проблясвате разширени вени за 3÷5 см.

Операцията завършва със задължителен дренаж на коремната кухина (с абдоминален достъп) или плеврална кухина (с трансторакален достъп).

Начини за подобряване на незабавните резултати от VRV зашиване на хранопровода и стомаха:

1. предоперативна подготовкапо време на операция по планиран начин: корекция на функционални нарушения на черния дроб (при пациенти с цироза) и лечение на трофични нарушения в лигавицата на хранопровода и стомаха. При наличие на рецидиви на езофагеално-стомашно кървене при пациенти с HSV и цироза от групи А и В, въпросът за спешна операция трябва да бъде решен в рамките на 12-24 часа.

2. спленектомия е показана само при голям далак, предотвратяващ достъпа до стомаха.

3. Абдоминалният достъп за извършване на операцията е оптимален при неоперирани преди това пациенти.

4. При пациенти с HSV и компенсирана цироза, преди това многократно оперирани в коремната кухина, ако е невъзможно да се извърши RCA, тази операция трябва да се извърши за предпочитане чрез трансторакален достъп.

5. Абдоминалният достъп за извършване на операцията е оптимален при неоперирани преди това пациенти.

6. При пациенти с HSV и компенсирана цироза, преди това многократно оперирани на коремната кухина, ако е невъзможно да се извърши RCA, тази операция трябва да се извърши за предпочитане чрез трансторакален достъп.

7. Важен моментзавършването на операцията е адекватен дренаж

от следоперативни усложненияпри пациенти, оперирани по спешни показания, е възможно развитие на асцит-перитонит. Затова антибиотичната терапия трябва да започне още в операционната. В стомаха се поставя назогастрална сонда за прилагане на хиперосмоларни разтвори бързо почистванечерва от кръв, заедно със сифонни клизми.

Доста сериозно усложнение след операцията е повторната поява на кървене след изригване на лигатури в езофагокардиалната област по време на преминаването на хранителния болус. След поставяне на обтураторната сонда и спиране на кървенето, крайната хемостаза се постига чрез ендоскопско отрязване на 0,5% разтвор на етоксисклерол на мястото на кръвоизлива 2, 4, 7).

В специализираните болници е възможно да се направи, че в разгара на кървенето PCSh не винаги води до директна хемостаза и тези операции се извършват с превантивна цел. По време на продължаващо кървене порто-кавалният байпас трябва да бъде допълнен със зашиване на VRV на хранопровода и стомаха.

Медицинската (вторична) профилактика на повторното кървене трябва да започне възможно най-скоро, като първия епизод стомашно-чревно кървенепри пациенти с цироза на черния дроб в 60% от случаите е придружено от рецидив.

За тази цел се предписват неселективни бета-блокери (пропранолол, надолол, анаприлин, атенолол и др.), които могат да намалят риска от повторно кървене с 30-40%. Лекарствата се предписват в доза, която намалява сърдечната честота в покой с 25%, или при първоначално нисък пулс, до 55 удара в минута. При наличие на противопоказания, използването на изосорбид мононитрат е алтернатива.

При тази група пациенти е възможно да се използва карведилол, който е неселективен бета-блокер със значителна анти-алфа1-адренергична активност. AT клинични изследванияДоказано е, че назначаването на карведилол при пациенти с цироза на черния дроб води до по-изразено намаляване на порталното налягане.

В заключение експертният съвет още веднъж подчертава, че решаването на клиничния проблем с кървенето от разширени вени на хранопровода изисква координирани действия на специалисти от различни специалности: хепатолози, ендоскописти, хирурзи, а постоянното усъвършенстване на професионалните знания и практическите умения на лекарите ще спаси живота на нашите пациенти.

Доктор на медицинските науки, професор Анисимов Андрей Юриевич (Казан)

Доктор на медицинските науки, професор Верткин Аркадий Лвович (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Андрей Девятов (Ташкент)

Доктор на медицинските науки Дзиджава Иля Игоревич (Санкт Петербург)

Доктор на медицинските науки Жигалова Светлана Борисовна (Москва)

Затевахин Игор Иванович (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор, академик на Руската академия на науките

Ивашкин Владимир Трофимович (Москва)

Доктор на медицинските науки Евгений Киценко (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Котив Богдан Николаевич (Санкт Петербург)

Доктор на медицинските науки, професор Лебезев Виктор Михайлович (Москва)

Кандидат на медицинските науки Татяна Николаевна Лопаткина (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Майевская Марина Викторовна (Москва)

Доктор на медицинските науки Манукян Гарик Ваганович (Москва)

Кандидат на медицинските науки, доцент Монахов Дмитрий Владимирович (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Назиров Феруз Гафурович (Ташкент)

доктор на медицинските науки, професор Огурцов Павел Петрович. (Москва)

доктор на медицинските науки, професор Павлов Чавдар Савович. (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Прудков Михаил Йосифович (Екатеринбург)

Доктор на медицинските науки Хоронко Юрий Владиленович (Ростов на Дон)

Доктор на медицинските науки, професор Цициашвили Михаил Шалвович (Москва)

доктор на медицинските науки, професор Джао Алексей Владимирович (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Шерцингер Александър Георгиевич (Москва)

доктор на медицинските науки, професор Шиповски Владимир Николаевич (Москва)

1. Болести на черния дроб и жлъчните пътища: Ръководство за лекари. Изд. В.Т. Ивашкин. 2-ро изд. М: ООО "Издателство" М-Вести "2005; 536.
2. Гарбузенко Д.В. Патофизиологични механизми и нови насоки в лечението на порталната хипертония при чернодробна цироза. Клинична перспектива gastroenterol hepatol 2010; 6:11-20.
3. Затевахин И.И., Шиповски В.Н., Монахов Д.В., Шагинян А.К. СЪВЕТИ- нов методлечение на усложнения на портална хипертония. Annals of Heer 2008; 2:43-46.
4. Пасечник И.Н., Кутепов Д.Е. Чернодробна недостатъчност: съвременни методилечение. M: LLC "MIA" 2009; 240.
5. Радченко V.G., Шабров A.V., Зиновиева E.N. Основи на клиничната хепатология. Заболявания на черния дроб и жлъчната система. Санкт Петербург: Диалект; М: БИНОМ 2005; 864.
6. Федосина Е.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципи на лечение на портална хипертония при пациенти с цироза на черния дроб. Ros journal gastroenterol hepatol 2012; 5:46-55.
7. Хендерсън Дж.М Патофизиология на храносмилателната система. M: LLC "BINOM-Press", 3-то изд. 2005 г.; 272.
8. Шерлок С., Дули Дж. чернодробно заболяване и жлъчните пътища. М: ГЕОТАР-МЕД 2002; 864.
9. Бейкън Б.Р., Камара Д.С., Дъфи М.С. Тежка язва и забавена перфорация на хранопровода след ендоскопска варикозна склеротерапия. Gastrointest Endosc 1987; 33:311-315.
10. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. Предотвратяване на повторно кървене от варици. Lancet 2003; 361:952-954.
11. Bosch J., Abraldes J.G., Groszmann R. Текущо лечение на портална хипертония. J Hepatol 2003; 38: Приложение 1: 54-68.
12. Бъроуз А.К.Естествената история на сортовете. J Hepatol 1993; 17: Допълнение 2: 10-13.
13. Cerqueira R., Andrade L., Correia M. et al. Рискови фактори за вътреболнична смъртност при пациенти с цироза с езофагеално варицеално кървене. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24:551-557.
14. Escorsell A., Bandi J.C., Moitinho E. et al. Времеви профил на хемодинамичните ефекти на терлипресин при портална хипертония. J Hepatol 1997; 26:621-627.
15. Escorsell A., Bandi J.C., Andreu V. et al. Десенсибилизация към ефектите на интравенозен октреотид при пациенти с цироза и портална хипертония. Гастроентерология 2001; 120:161-169.
16. Франсис Р.Преразглеждане на консенсуса при портална хипертония: Доклад от семинара за консенсус Baveno V относно методологията на диагностика и терапия при портална хипертония. J Hepatol 2010; 53:762-768.
17. Гарсия-Цао Г., Бош Дж. Лечение на варици и варициален кръвоизлив при цироза. Нова Англия J Med 2010; 362:823-832.
18. Глууд Л.Л., Клингенберг С., Николова Д., Глууд С. Лигиране на ленти срещу бета-блокери като първична профилактика при варици на хранопровода: систематичен преглед на рандомизирани проучвания. Am J Gastroenterol 2007; 102:2842-2848.
19. Ioannou G.N., Doust J., Rockey D.C. Терлипресин за остър езофагеален варицеален кръвоизлив: систематичен преглед и мета-анализ. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:53-64.
20. Лебрек Д.Първична профилактика на кървене от варици. Какво е новото? Hepatol 2001; 33: 1003-1004.
21. Nevens F., Van Steenbergen W., Yap S.H., Fevery J. Оценка на варикозното налягане чрез продължителна неинвазивна ендоскопска регистрация: плацебо контролирана оценка на ефекта на терлипресин и октреотид. Gut 1996; 38:129-134.
22. Нозое Т., Мацумата Т., Сугимачи К. Дисфагия след профилактична ендоскопска инжекционна склеротерапия за варици на хранопровода: не фатално, но тревожно усложнение. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15:320-323.
23. Паге К.-Ж., Кун Р.Профилактична ендоскопска склеротерапия при пациенти с чернодробна цироза, портална хипертония и варици на хранопровода. Hepato-Gastroenterol 1997; 44:625-636.
24. Sarin S.K., Govil A., Jain A.K. et al. Проспективно рандомизирано проучване на ендоскопска склеротерапия срещу варикозно лентово лигиране за варици на хранопровода: влияние върху гастропатия, стомашни варици и рецидив на варици. J Hepatol 1997; 26:826-832.
25. Walker S., Kreichgauer H.-P., Bode J.C. Терлипресин (GLYPRESSIN) срещу соматостатин при лечението на кървящи варици на хранопровода - окончателен доклад от плацебо контролирано, двойно-сляпо проучване. Z Gastroenterol 1996; 34:692-698.
26. Villanueva C., Planella M., Aracil C. et al. Хемодинамични ефекти на терлипресин и висока доза соматостатин по време на остро варикозно кървене при неотговорили на обичайната доза соматостатин. Am J Gastroenterol 2005; 100:624-630.