Варианти на анатомията на триъгълника на Calot по време на лапароскопска холецистектомия. Перитонеално покритие на жлъчния мехур. Кръвоснабдяване на жлъчния мехур. Инервация на жлъчния мехур. Лимфен дренаж от жлъчния мехур Възможности за свързване на общата жлъчна и панкреатична система

Жлъчният мехур е туморно образувание с различна етиология ( причини), който се локализира по вътрешната стена на жлъчния мехур и прораства в неговия лумен.

По обобщени данни от различни автори 6 процента от цялото население страда от полипи на жлъчния мехур. Сред пациентите с тази патология 80 процента са жени над 35-годишна възраст. Полът на човек влияе не само върху разпространението на полипи, но и върху естеството на полипозните образувания. Така при мъжете най-често се диагностицират холестеролни полипи, докато при жените преобладават хиперпластичните образувания на жлъчния мехур.

Интересни факти

Първият, който открива патологични отлагания в лигавицата на жлъчния мехур, е немският патолог Рудолф Вирхов през 1857 г. През същата година това явление е подробно изследвано с микроскопски метод и описано от друг учен. Важен момент в изследването на полипите на жлъчния мехур е предположението за съществуването на връзка между полипозните образувания на жлъчния мехур и нарушения метаболизъм на мазнините. През 1937 г. е публикувана първата медицинска работа на тази тема.

Авторът на статията идентифицира патологията на липидния метаболизъм като основен фактор, провокиращ образуването на един от видовете полипи. Деветнадесет години по-късно, на Световния конгрес по гастроентерология, нарушеният метаболизъм на мазнините беше идентифициран като основната причина за една категория полипи на жлъчния мехур.
Всички произведения от този период за изучаване на тази патология са по-скоро описателни. Основата за изследване на полипозния растеж на лигавицата са главно случайни находки по време на операции или аутопсии. Рентгеновите лъчи също се използват за идентифициране на полипи на жлъчния мехур.

Въвеждане в медицинската практика ултразвуково сканираненаправи възможно разширяването на възможностите за диагностициране на полипи на жлъчния мехур.

Анатомия на жлъчния мехур

Жлъчният мехур е кух, подобен на торбичка орган на хепатобилиарната система, който служи като резервоар за жлъчка. Жлъчката, произведена от черния дроб, тече през жлъчните пътища и се натрупва в жлъчния мехур.

Жлъчният мехур се намира във ямката ( или легло) жлъчен мехур, който се намира между десния и левия дял на черния дроб. Фиброзната мембрана, покриваща черния дроб, в този момент се слива директно с жлъчния мехур. По този начин балонът изглежда напълно покрит от черния дроб, оставяйки само малък екстрахепатален сегмент. Този сегмент се проектира върху предната коремна стена в пресечната точка на 10-то ребро и външния ръб на правия коремен мускул.

Жлъчният мехур е с крушовидна форма и тъмнозеленикав цвят. Дължината на този орган варира от 9 до 15 сантиметра, а обемът от 40 до 60 кубически сантиметра. Структурата на жлъчния мехур е разделена на няколко части.

Частите на жлъчния мехур са:

• отдолу– най-широката част, която се проектира върху предната коремна стена;
• тяло на жлъчния мехур, която се стеснява към шийката на жлъчния мехур;
• шийка на жлъчния мехур, който постепенно се стеснява, преминава в кистозния канал, който впоследствие се свързва с общия чернодробен канал.

След свързването на кистозния канал и общия чернодробен канал, общ жлъчен канал. Дължината му варира от 5 до 7 сантиметра, а ширината - от 2 до 4. След това общият жлъчен канал се слива с панкреатичния канал и се отваря в лумена на дванадесетопръстника. Отварянето и затварянето на този канал се регулира от сфинктера на Оди. Този сфинктер е клапно устройство, което се намира в папилата на Vater на вътрешната стена на дванадесетопръстника. Той контролира секрецията на жлъчката и панкреатичния сок в дванадесетопръстника. Този сфинктер също предотвратява рефлукса на чревно съдържимо, намиращо се в панкреаса, в жлъчния канал.

Структурата на стените на жлъчния мехур

Стените на жлъчния мехур са сравнително тънки, състоят се от три слоя - серозен, мускулен и лигавица.

Външна серозна мембрана
Серозната мембрана на жлъчния мехур се образува от рехава съединителна тъкан.

Мускулен слой
Muscularis propria се образува от гладкомускулна тъкан, която за разлика от скелетните мускули не се съкращава доброволно. Сноповете мускулни влакна са подредени в кръгов, наклонен и надлъжен слой. Този слой е развит по различен начин в различни отделижлъчен мехур. Така в областта на дъното на жлъчния мехур мускулните влакна са слабо развити, а в областта на шията мускулният слой е развит най-интензивно. Мускулният слой на кистозния канал е също така добре развит. Благодарение на развитието на този слой на стената на жлъчния мехур, самият жлъчен канал може да се свие, като по този начин осигурява движението на жлъчката.

лигавица
Слизестият слой на жлъчния мехур образува множество гънки. Той е облицован с еднослоен епител, в дебелината на който има жлези.

Кръвоснабдяване и инервация на жлъчния мехур

Жлъчният мехур получава артериална кръв от клон на дясната чернодробна артерия, който се нарича кистозна артерия. Изтичането на венозна кръв преминава в клоните на порталната вена. Лимфната система е представена от лимфни възли и канали, които са локализирани по протежение на порталната вена. Натрупаната течност се оттича в лимфните канали.

Инервацията се осъществява от нервни влакна, простиращи се от целиакия плексус. Тези влакна са разположени по дължината на чернодробната артерия. Жлъчният мехур също получава инервация от блуждаещия нерв. Той контролира контрактилитета на жлъчния мехур.

Физиология на жлъчния мехур

Жлъчката тече от черния дроб през жлъчните пътища в жлъчния мехур. Жлъчката е течността, която се отделя от чернодробните клетки ( хепатоцити). Тази течност съдържа множество ензими и киселини, необходими за храносмилането. Жлъчката, произведена от хепатоцитите, се натрупва в жлъчния мехур, откъдето впоследствие навлиза в дванадесетопръстника. В жлъчния мехур се случва не само натрупването на тази течност, но и нейната концентрация.
Преди това се смяташе, че жлъчката се натрупва в жлъчния мехур между храненията, докато потокът на жлъчката в червата се случва по време на хранене. Днес обаче многобройни изследвания разкриват, че както натрупването на жлъчка, така и навлизането й в червата е непрекъснат процес. Регулира се под въздействието на хормона холецистокинин и механичния фактор ( степента на пълнота на жлъчния мехур).

По този начин приемането на храна и нейното смилане в дванадесетопръстника води до отделянето на хормона холецистокинин. Рецепторите за този хормон са вградени в дебелината на стените на жлъчния мехур. Когато холецистокининът се освободи, той стимулира рецепторите, което води до свиване на жлъчния мехур. Чрез свиване жлъчният мехур кара жлъчката да се движи през кистозния канал в общия жлъчен канал и оттам в дванадесетопръстника. Потокът на жлъчката се регулира от свиването или отпускането на сфинктера на Оди. Когато сфинктерът се отпусне, поток от жлъчка навлиза в дванадесетопръстника. Когато се свие под въздействието на холецистокинин и други хуморални фактори, потокът на жлъчката спира.

Състав на жлъчката и нейните функции

Жлъчката се състои от вода, органични липиди ( дебел) и електролити. Органичните липиди включват жлъчни соли и киселини, холестерол и фосфолипиди. Особена роля в храносмилателния процес играят жлъчните киселини - холна и хенодеоксихолева. Тези киселини участват в процеса на емулгиране на мазнините, като по този начин осигуряват тяхното усвояване. Процесът на емулгиране означава, че големите мастни молекули се разграждат на по-малки частици. Фосфолипидите включват лецитин и таурин.

Други функции на жлъчката са:

• усвояване на мазнини;
• активиране на ензимите на панкреатичния сок;
• усвояване на мастноразтворими витамини ( A, E, D, K) и калциеви соли;
• стимулиране на чревната подвижност.

Причини за полип

Преди да разберете причините за образуването на полипи, трябва да разберете какви полипи има. По този начин се разграничават истински полипи и псевдополипи. Истинските полипи са тези, които са израстъци от епителна тъкан. Те включват аденоматозни полипи и папиломи на жлъчния мехур. Псевдополипите включват така наречените холестеролни полипи, които не са нищо повече от отлагания на холестерол върху лигавицата на жлъчния мехур. Псевдополипите също включват полипи с възпалителна етиология.


Причините за полипи в жлъчния мехур са:

• генетични аномалии и наследствени фактори;
• възпалителни заболявания на жлъчния мехур;
• метаболитни нарушения;
• жлъчна дискинезия и други заболявания на хепатобилиарната система.

Генетични аномалии и наследствени фактори

Установено е, че наследственият фактор играе важна роля за появата на полипи на жлъчния мехур. Това се отнася преди всичко за аденоматозни полипи и папиломи на жлъчния мехур. Тъй като и аденоматозните полипи, и папиломите се считат за доброкачествени тумори, наследственият фактор в този случай играе максимална роля. Дори ако сред роднините има туморни образувания на други органи, рискът от развитие на полипи на жлъчния мехур се увеличава.

Наследственият фактор също играе голяма роля при заболявания, срещу които могат да се развият полипи. По този начин е отбелязано генетично предразположение към развитието на жлъчна дискинезия.

Днес обаче полипите се считат за полиетиологично заболяване, което означава, че в тяхното образуване участват едновременно няколко фактора. По този начин, на фона на обременена семейна история по отношение на полипи, под влиянието на други входящи фактори ( например стагнация на жлъчката) могат да се образуват полипи.

Възпалителни заболявания на жлъчния мехур

На първо място, такива заболявания включват остър и хроничен холецистит. Тези състояния са придружени от застой на жлъчката в жлъчния мехур и са рисков фактор за развитието на полипи. Основният симптом на тази патология е болката. Болката е локализирана в хипохондриума вдясно и може да се излъчва към различни части на тялото ( например в лопатката). Природата на синдрома на болката е тъпа и пароксизмална. По правило болката се появява след ядене на особено мазни храни. Понякога болката може да бъде много интензивна и да придобие характер на чернодробна колика. В разгара на такава болка може да се появи еднократно повръщане.

В периода между болките пациентите се притесняват от оригване на горчиво съдържание, сутрешно гадене на празен стомах, причинено от стагнация на жлъчката. По време на възпалителния процес в жлъчния мехур стената му се удебелява и се деформира. В резултат на това възниква стагнация на жлъчката, което е причината за горните симптоми.
Като реакция на възпалителния процес по стените на жлъчния мехур се разраства гранулационна тъкан. Така се образуват възпалителни псевдополипи.

Метаболитни нарушения

Тази причина е основната при появата на холестеролни полипи ( или по-скоро псевдополипи). При тези видове полипи се наблюдават холестеролни отлагания в лигавицата на жлъчния мехур. С течение на времето такива отлагания нарастват и се калцират ( в тях се отлагат калциеви соли). Причината за всичко това е нарушение на липидния метаболизъм, при което има повишено съдържание на холестерол в кръвта. Холестеролът е органично съединение, състоящо се от липиди. В човешката кръв холестеролът е свързан с протеини. Тези комплекси от холестерол и протеин се наричат ​​липопротеини. Повишеното съдържание на холестерол води до отлагането му под формата на плаки по стените на кръвоносните съдове и жлъчния мехур. Тъй като холестеролът присъства в жлъчката, неговият застой може да бъде придружен от отлагането му по стените на пикочния мехур, дори и без повишената му концентрация. Ако пациентът вече има високи нива на холестерол ( повече от 5,0 милимола на литър), тогава стагнацията на жлъчката само ускорява процеса на образуване на холестеролни псевдополипи.

Този тип полип е най-често срещаният. Дълго време те не притесняват пациента по никакъв начин, което е причината за продължително непосещаване на лекар. Това от своя страна води до обширни холестеролни отлагания.

Жлъчна дискинезия и други заболявания на хепатобилиарната система

С жлъчна дискинезия, функционални нарушенияна фона на липсата на структурни промени. При дискинезия се наблюдава или прекомерно свиване на жлъчния мехур, или недостатъчно свиване. Известно е, че нормално адекватният контрактилитет осигурява потока на жлъчката в дванадесетопръстника. Ако по някаква причина свиването на жлъчния мехур е нарушено, тогава възниква дисбаланс между доставката на жлъчка и нейната нужда по време на процеса на храносмилане. Най-често се наблюдава хипокинезия, при която има недостатъчно свиване на жлъчния мехур и вследствие на това дефицит на жлъчка в червата. Тъй като жлъчката играе основна роля в смилането и усвояването на мазнините, пациентът с този проблем развива оплаквания като гадене и повръщане след мазна храна, силна болка и загуба на тегло.

При повишения му тонус се наблюдават прекомерни контракции на жлъчния мехур. Болката е по-остра и спазматична и се причинява от силни контракции. Изтичането на жлъчка също е нарушено, което провокира симптоми като оригване на горчиво съдържание и тежест след хранене.
Най-често полипите на жлъчния мехур са резултат от няколко причини. Това е взаимодействието както на наследствени фактори, така и на различни метаболитни нарушения.

Симптоми на полип на жлъчния мехур

Клиничната картина на полипите на жлъчния мехур зависи от тяхното местоположение. Най-опасната ситуация е, когато полипът ( или полипи) се намира в шийката на жлъчния мехур или в неговия канал. В този случай тази формация възпрепятства потока на жлъчката от пикочния мехур в червата, което води до развитие на обструктивна жълтеница.
Ако полипът се намира в други части на жлъчния мехур, тогава неговите симптоми често са замъглени и неизразени.

Симптомите на полип на жлъчния мехур са:

• синдром на болка;
• жълтеница;
• чернодробни колики;
• диспептични симптоми - горчив вкус в устата, гадене, периодично повръщане.

Болков синдром

Болката с полипи на жлъчния мехур е резултат от преразтягане на стените на пикочния мехур със застояла жлъчка или следствие от честите му контракции. Най-често нарастващият полип блокира изтичането на жлъчката, което води до натрупването му в жлъчния мехур. Конгестията провокира преразтягане на пикочния мехур и дразнене на множество рецептори в неговата серозна мембрана. Болката може да възникне и поради чести и интензивни контракции на жлъчния мехур.

Болката се локализира в десния хипохондриум и има тъп характер. Рядко са постоянни и по-често имат спазмен характер. Болката се провокира от мазни и богати храни, алкохолни напитки, а понякога и стресови ситуации.

Жълтеница

Жълтеницата е иктерично обезцветяване на кожата и видимите лигавици, а именно склерата. Този синдром е следствие от повишени нива на жлъчен пигмент ( билирубин) в кръвта. Така че обикновено съдържанието му не трябва да надвишава концентрация от 17 микромола на литър кръв. Въпреки това, когато жлъчката застоя в жлъчния мехур, нейните компоненти започват да изтичат в кръвта. В резултат на това билирубинът и жлъчните киселини се появяват в повишени концентрации в кръвната плазма.
На първо място, цветът на кожата и склерата се променя - те придобиват иктеричен нюанс, чиято тежест зависи от първоначалния цвят на кожата на пациента. Така че, ако пациентът има тъмен цвят на кожата, той става тъмно оранжев, ако пациентът е светъл, тогава става ярко жълт. Ако пациентът има много тъмна кожа, тогава жълтеницата може да се определи само от цвета на склерата.

Жълтеницата също е придружена от симптоми като сърбеж, гадене и повръщане. Сърбежът на кожата се появява в резултат на освобождаването на жлъчни киселини в кръвта. Тъй като изтичането на жлъчката от жлъчния мехур е блокирано, жлъчката в него започва да се нагрява. Натрупване до определено време ( въз основа на първоначалния размер на жлъчния мехур), жлъчката започва да търси изход. Той прониква през стените на жлъчния мехур и навлиза директно в кръвта ( където обикновено не трябва да бъде). Циркулиращи в съдовете на кожата, жлъчните киселини дразнят нервните окончания, като по този начин причиняват сърбеж. Често се виждат белези от надраскване по кожата на пациенти от силен сърбеж. Кожата е много суха и опъната. Кожният сърбеж с жълтеница е генерализиран и няма ясна локализация. Гадене и повръщане с жълтеница е следствие от стагнация на жлъчката.
Освен това при жълтеница урината става тъмна на цвят и се появяват болки в ставите и мускулите. Неблагоприятен симптом е треската.

Чернодробни колики

Чернодробната колика е синдром, който се характеризира с появата на внезапна, остра и спазматична болка в десния хипохондриум. По правило коликите са проява на холелитиаза и се появяват, когато изтичането на жлъчката е напълно нарушено. При полип на жлъчния мехур чернодробната колика се появява в изключителни случаи. Може да се появи, когато се диагностицира полип с много дълга дръжка. Намирайки се в областта на шийката на жлъчния мехур, кракът на полипа може да бъде прищипан и да провокира чернодробна колика.

Пенукулираният полип е вид полип, който има форма на гъба. Структурата му включва стеблото и самата шапка. Дръжката на полипа може да бъде много дълга и тънка. Следователно, той може лесно да се усуче и прищипе, ако полипът е разположен в шийката на пикочния мехур. Когато балонът се свие, той може да прищипе или целия поли, или подвижното му стъбло. Този момент провокира остри, остри и спазми, подобни на чернодробни колики.
Много интензивна болка се появява рязко и внезапно. Пациентът не може да седи на едно място и постоянно бърза. Сърдечната честота се увеличава ( пулс), кръвното налягане също може да се повиши. Кожата става бледа и покрита с пот.

Отличителна черта на чернодробната колика от синдрома на болка с друга етиология е, че пациентът в това състояние не може да намери подходяща позиция. По правило при болка с различна етиология пациентът намира позиция, в която болката леко намалява. Например, при плеврит, човек лежи на болната страна, за да облекчи екскурзията гръден коши по този начин намалява болката. Това не се наблюдава при чернодробни колики.

Диспептични прояви

Този симптом се проявява най-често при полипи на жлъчния мехур. Тя може да бъде много интензивна или, напротив, изтрита.

Проявите на диспептичен синдром с полип на жлъчния мехур са:

• горчив вкус в устата;
• гадене, особено сутрин;
• периодично повръщане, особено след обилно хранене.

Горните симптоми са резултат от стагнация на жлъчката в жлъчния мехур и нарушен отток. Когато жлъчката не попадне в червата, тя застоява в жлъчния мехур. В същото време неговата секреция се нарушава в зависимост от приема на храна. Липсата на жлъчни киселини в червата води до факта, че храната ( предимно мазнини) не се смила или абсорбира. Ако жлъчката не участва в храносмилането дълго време, човек започва бързо да губи тегло. Това се обяснява с факта, че жлъчката е изключително необходима за смилането и усвояването на мазнините.
Горчивият вкус в устата от своя страна може да се обясни с рефлукса на жлъчката от дванадесетопръстника ( ) в стомаха. Това се дължи на нарушена контрактилност на жлъчния мехур, което се наблюдава и при полипи. По правило горчивият вкус в устата се обяснява с хиперкинезия ( повишена физическа активност) жлъчен мехур.

Класификация на полипи в жлъчния мехур

Холестеринов полип	Възпалителен полип	Аденоматозен полип	Папилом
Не е истински полип, а е псевдообразуване. Образува се от холестеролни отлагания върху лигавицата на жлъчния мехур.	Също така принадлежи към категорията на псевдотуморите. Това е прекомерен растеж на мукозния епител в отговор на възпалителна реакция.	Развива се от епителните жлези, които покриват лигавицата на жлъчния мехур. По-често от другите полипи се превръща в злокачествена форма.	Доброкачествено образувание с множество папиларни израстъци. Също така склонен да се премести в онкологията.

Диагностика на полип на жлъчния мехур

Диагнозата на полип на жлъчния мехур се свежда до ултразвуково и ендоскопско изследване.

Ултразвукова диагностика на полип

Тази диагноза се основава на използването на звукови вълни, чиято честота е над 20 000 херца. Тези вълни са способни да променят своите характеристики, когато преминават през различни среди, включително околната среда на тялото. Отразяване от всяко препятствие ( орган), вълната се връща и се улавя от същия източник, който я е генерирал. Така разликата ( или коеф) между вълната, която е излязла първоначално, и тази, която е била отразена. Това отразяване се улавя от специален сензор и се преобразува в графично изображение.

На ултразвук жлъчният мехур изглежда като тъмно овално образувание, заобиколено от светла тънка стена. Стената обикновено е тънка и гладка. Кухината на пикочния мехур обикновено е еднородна на цвят. Когато полипът е на тъмен фон, се диагностицира светло оцветено образувание, което расте от стената в кухината. Формата на това светло оцветено образувание се определя от формата на полипа - ако е полип с дръжка, тогава в него се открояват стъблото и шапката. Ако има много полипи, тогава се откриват няколко светлинни образувания, израстващи от стената в тъмната кухина. Цветът на полипите при ултразвук е разнороден. Ако се касае за холестеролен или възпалителен полип, то на ултразвук образуванието е напълно бяло. Ако това е аденоматозен полип, тогава има сенки на светъл фон.

Провеждане на ултразвукова диагностика
Предварителна подготовкаНе се изисква ултразвуково сканиране преди процедурата. Въпреки това, ако пациентът страда от силно образуване на газове ( подуване на корема), тогава се препоръчва да се изключат газообразуващите продукти 2-3 дни преди диагнозата. Директно в деня на изследването се препоръчва лека закуска или обяд, за да не се претоварва храносмилателната система.

Зоната, към която ще бъде прикрепен сензорът, се третира с гел. Това предотвратява навлизането на въздух между сензора и кожата. За по-добра визуализация лекарят може да помоли пациента да легне на дясната страна. Разликата между полипа на жлъчния мехур и другите му образувания е, че полипът не произвежда акустична следа, например, както при камък в жлъчния мехур. Друга особеност е, че не се движи при промяна на позицията на тялото.

Ендоскопски ултразвуков метод

Този метод съчетава както ендоскопския метод, така и ултразвука. Това включва насочване на ултразвукова сонда в кухината на дванадесетопръстника с помощта на ендоскоп. Разположен в чревната кухина, сензорът сканира околната тъкан на разстояние от 12 сантиметра. Тъй като жлъчният мехур и дванадесетопръстникът са в непосредствена близост, намирайки се в чревната кухина, ултразвуковият сензор визуализира пикочния мехур. Предимството на този метод е използването на високочестотен ултразвук. Така се постига високо качество на изображението, което дава възможност за подробно изследване и изследване на полипа.

За този методдиагностика се използват миниатюрни ултразвукови сонди, които се въвеждат първо в стомаха, а оттам в дванадесетопръстника.

Провеждане на ендоскопска ехография
Процедурата се извършва на празен стомах. Вечерята предния ден също трябва да е лека, за да не натоварвате стомаха си. В деня на процедурата пациентът ( ако е много нервен) инжекция диазепам се прилага интрамускулно. Орофарингеалната кухина се третира с разтвор на лидокаин, който се инжектира под формата на спрей.
Пациентът е помолен да отвори устата си и когато ендоскопът се вкара в орофаринкса, той прави преглъщане. В момента на преглъщане тръбата на ендоскопа се избутва в хранопровода, а оттам в стомашната кухина. От стомашната кухина ендоскоп, в края на който е прикрепен ултразвуков сензор, навлиза в дуоденалната кухина, откъдето се сканират околните тъкани. Благодарение на високата честота на ултразвуковата вълна се получава картина на жлъчния мехур с висока резолюция. Това ви позволява да диагностицирате дори много малки полипи.

компютърна томография

Компютърната томография е допълнителен диагностичен метод. Предимството на този метод е неговата висока резолюция ( ви позволява да видите дори много малки полипи), неинвазивност ( няма увреждане на тъканите), няма нужда от специално обучение. Съществен недостатъке цената на метода.
С помощта на този диагностичен метод се определят структурата и локализацията на полипа, както и съпътстващите аномалии на жлъчните пътища. Ако се извърши компютърна томография с контрастно вещество, може да се оцени и натрупването на това вещество в полипа. Методът на томографията често помага да се определи причината за образуването на полипи. Така че това може да са патологии на жлъчните пътища и техните различни аномалии.

В допълнение към инструменталните диагностични методи, които позволяват да се идентифицира самият полип, се извършват стандартни лабораторни изследвания.

Лабораторни диагностични методи, използвани за полипи на жлъчния мехур

Име на метода	Какво разкрива
Химия на кръвта	Определят се следните признаци на холестаза:(стагнация на жлъчката): повишено съдържание на билирубин, повече от 17 микромола на литър кръв; повишени нива на алкална фосфатаза, повече от 120 единици на литър кръв; повишено нивохолестерол, повече от 5,6 милимола на литър кръв.
Анализ на урината	появата на билирубин ( обикновено липсва); концентрацията на уробилиноген е намалена, по-малко от 5 mg на литър.
Анализ на изпражненията	Фекален стеркобилин е намален или липсва.

Лечение на полип на жлъчния мехур

Лечението на полип на жлъчния мехур включва неговото хирургично отстраняване. Медикаментозното лечение на полипи не е ефективно. Използва се само за лечение на основни заболявания, тоест тези, срещу които са се образували полипи. Също така се прилага симптоматично лечение, който е насочен към премахване на симптомите на полипи в жлъчния мехур. Например, при силна болка се предписват спазмолитици, а при застой на жлъчката - холеретични лекарства. В случай на холестеролни полипи се използват лекарства за подпомагане на разтварянето им холестеролни отлагания.

Лекарства, предписани за облекчаване на симптомите на полип на жлъчния мехур

Име на лекарството	Механизъм на действие	Начин на приложение
Холивър	Стимулира жлъчкоотделянето и перисталтиката на жлъчния мехур. Елиминира симптомите на холестаза ( нарушение на жлъчната секреция). Противопоказан при пълна обструкция ( припокриване) полип на жлъчния мехур.	Преди хранене по 2 таблетки три пъти на ден.
Гепабене	Нормализира секрецията на жлъчката от хепатоцитите, а също така премахва спазъма на жлъчния мехур. По този начин улеснява потока на жлъчката в червата, където участва в храносмилането.	Препоръчва се лекарството да се приема по време на хранене с малко количество храна, една капсула три пъти на ден.
Но-шпа	Действа релаксиращо върху гладката мускулатура на вътрешните органи, включително мускулатурата на жлъчния мехур. В резултат на това се елиминира спазъм на жлъчния мехур.	Една или две капсули при пристъпи на болка.
Симвастатин	Намалява нивата на холестерола и липопротеините.	Приема се веднъж на ден. Вечер по една капсула дневно, курсът на лечение се определя индивидуално.
Урсофалк	Използва се за унищожаване на холестеролови отлагания. Лекарството повишава разтворимостта на холестерола в жлъчната система, което води до разтваряне на холестеролните полипи.	Дозата на лекарството се определя въз основа на телесното тегло на човека. Да, средно дневна дозасе равнява на 10 mg на 1 kg тегло. Ако пациентът тежи 60 кг, тогава той се нуждае от 2 капсули на ден. Лекарството се приема всеки ден вечер в продължение на 3 до 6 месеца.

Ако пациент с полипи на жлъчния мехур се лекува с Ursofalk или други лекарства от тази група, тогава се препоръчват периодични ултразвукови прегледи. И така, веднъж на всеки три месеца се извършва ултразвук, по време на който се визуализира размерът на холестеролните полипи. Ако намалят ( това означава, че лекарството е ефективно), след което лечението продължава. Ако след 6 или повече месеца резултатът не е видим, тогава хирургично отстраняванежлъчен мехур.

хирургия
Това е основният метод за лечение на полипи на жлъчния мехур. По правило полипът в жлъчния мехур се отстранява ендоскопски. Това включва премахване на целия жлъчен мехур и тази опцияОперацията се нарича холецистектомия.

Показания за хирургично лечение на полипи на жлъчния мехур са:

• размерът на полипа надвишава един сантиметър;
• ако полипът се развива на фона на друга хронична патология, например на фона на холецистит;
• ако полипът постоянно расте и се увеличава;
• ако има множество полипи на жлъчния мехур;
• ако има допълнителни камъни в жлъчката;
• ако има фамилна анамнеза за рак.

Необходима ли е операция за полипи на жлъчния мехур?

Операцията за полип на жлъчния мехур се извършва, когато има вероятност неоплазмата да се трансформира в раков тумор. Тенденцията към преход към рак се показва от такива фактори като размера на полипа ( повече от 10 милиметра в диаметър), интензивен растеж ( увеличаване до 20 милиметра), количество ( повече от един полип).

Друга индикация за операция е наличието на камъни и други неоплазми в жлъчния мехур в допълнение към полипите. Също така се отстраняват тези полипи, които причиняват дискомфорт и влияят негативно на здравето на пациента. Навременната операция ви позволява да избегнете сериозни усложнения. Методът на хирургично лечение се определя от лекаря въз основа на данни за общото състояние на пациента и характера на полипите.

Причините, поради които е необходимо да се премахне полип на жлъчния мехур са:

• трансформация на полип в рак;
• пристъпи на чернодробни колики;
• възпаление на стените на жлъчния мехур;
• гноен холецистит;
• влошаване на изтичането на жлъчката;
• повишени нива на билирубин.

Трансформация на полип в рак

Процент на злокачествени заболявания ( дегенерация в рак) полипите на жлъчния мехур варират от 10 до 35 процента. Вероятността от дегенерация в злокачествен тумор е силно повлияна от размера на тумора. По този начин полипи, чийто диаметър надвишава 20 милиметра, се трансформират в рак при половината от пациентите.
В началния стадий на заболяването пациентът не наблюдава никакви симптоми, което значително усложнява диагностиката и лечението. Тъй като злокачественият тумор расте, той започва да проявява симптоми като обща физическа слабост, загуба на апетит и тъпа болка в десния хипохондриум. С напредването на патологичния процес пациентите започват да се оплакват от сърбеж, повръщане, гадене и жълтеникавост на кожата. Често наличието на раков тумор в жлъчния мехур е придружено от изсветляване на цвета на изпражненията и потъмняване на урината.
Прогнозата за рак на жлъчния мехур е неблагоприятна. Веднъж диагностициран, средната продължителност на живота на пациента е 3 месеца. Не повече от 15 процента от пациентите оцеляват до една година. Следователно, ако се открият полипи с висока вероятност за злокачествено заболяване, се предписва операция.

Пристъпи на чернодробни колики

Тъй като полипът расте, той може да блокира лумена на жлъчния мехур, причинявайки пристъпи на остра чернодробна колика. Това състояние се характеризира със силна болка, която се локализира под десния ред ребра. Болката може да излъчва ( разпространение) в дясното рамо или лопатка, гръб, шия. Понякога болезнени усещанияпокриват целия корем. Такива атаки се развиват в повечето случаи внезапно през нощта и могат да продължат от един до няколко часа. В редки случаи чернодробната колика не изчезва в рамките на 24 часа. Болката достига своя пик по време на вдишване и когато пациентът лежи на лявата си страна.

Други прояви на полип на жлъчния мехур са:

• силно гадене;
• често повръщане, което не води до облекчение;
• бледа и влажна кожа;
• пожълтяване на кожата и лигавиците на очите;
• коремна болка и подуване на корема;
• повишаване на температурата;
• потъмняване на урината.

При това състояние е показана незабавна операция, чието изпълнение е затруднено от незадоволителното състояние на пациента. За да се предотврати такава сложна хирургична интервенция, е необходимо незабавно да се отстранят полипите, когато бъдат открити.

Възпаление на жлъчния мехур

Полипите на жлъчния мехур често са придружени от възпалителни процеси, които засягат стените на този орган. Тъй като броят на полипозните образувания расте или се увеличава, възпалението става по-изразено и започва да причинява сериозен дискомфорт на пациента. Честите симптоми на активиране на възпалителния процес са болка в десния хипохондриум, запек или диария, подуване на корема, повръщане и гадене. Дискомфортът и болката на пациента се увеличават след прием на мазни и пържени храни.

Гноен холецистит

С напредването на възпалението на жлъчния мехур може да се развие гноен холецистит. Тази форма на възпаление се характеризира с по-тежко протичане, постоянна болка и рязко влошаване на състоянието на пациента. Гнойните лезии на жлъчния мехур могат да доведат до сериозни усложнения, много от които имат лоша прогноза и водят до смърт.

Последиците от ненавременното отстраняване на полип на жлъчния мехур са:

• Гангренозен холецистит– представлява следващият стадий на гноен холецистит и е придружен от некроза ( некроза) стените на жлъчния мехур. Последицата от това състояние може да бъде разкъсване на този орган.
• Чернодробен абсцес- образуване на кухина в чернодробната тъкан, която е пълна с гнойно съдържание. Абсцесът може да проникне в коремната кухина и да причини обща инфекция на тялото.
• перитонит– възпалителен процес в перитонеалната кухина, който се развива в резултат на проникване на гнойно съдържание в перитонеума. Това усложнение се характеризира високо нивосмъртни случаи.
• холангит– възпаление на жлъчните пътища, което може да доведе до сепсис ( отравяне на кръвта).

Влошаване на изтичането на жлъчката

Големите полипи могат да причинят запушен поток на жлъчката. Това води до стагнация на жлъчката, което е придружено от множество патологични промени в здравословното състояние на пациента. Холестаза ( нарушение на изтичането на жлъчката и нейната стагнация) се проявява с горчивина и неприятна миризма в устата, лош апетит, запек. В областта на десния хипохондриум пациентът чувства остра болка, тежест и общ дискомфорт. Пациентите изпитват постоянна слабост, намалена физическа и умствена активност, световъртеж. Обемът на отделената урина се увеличава, което заедно с недостатъчното хранене води до дефицит на витамини. Недостатъчните количества витамини причиняват замъглено зрение, сухи лигавици и кожа и мускулна слабост. Един от признаците за нарушен жлъчен поток е жълтеникаво оцветяване на лигавиците на очите и кожата. В този случай възрастовите петна могат да се появят на гърдите, лактите и гърба. Силният сърбеж по кожата също е често срещан симптом на това разстройство. Лошият жлъчен поток води до повишено съдържание на мазнини в изпражненията. Поради това изпражненията придобиват кашава структура и цветът им става по-светъл. При продължителен ход на това заболяване могат да се развият сериозни негативни последици.

Усложненията на полипите на жлъчния мехур са:

• цироза на черния дроб ( патологични промени в структурата на чернодробната тъкан);
• жълтеница ( жълто оцветяване на склерата и кожата на очите);
• остеопороза ( намалена костна плътност);
• чернодробно-бъбречна недостатъчност ( намаляване на функциите на тези органи).

Повишени нива на билирубин

Стагнацията на жлъчката поради полипи в жлъчния мехур води до повишаване на количеството билирубин в кръвта. Това вещество се образува при разграждането на хемоглобина и има токсичен ефект. Билирубинът се екскретира заедно с жлъчката, така че когато изтичането на жлъчка намалява, той започва да се натрупва в кръвта. При излишък това съединение провокира интоксикация на организма и влошаване на функционалността на всички жизнени функции. важни органи. Мозъчните клетки са най-чувствителни към ефектите на билирубина. Първоначални признациИзлишъкът от това вещество причинява иктерично обезцветяване на кожата, тъмна урина и обща слабост. По-късно се появяват симптоми като влошаване на паметта, нарушения на съня и намалена умствена активност. Едно от усложненията на това състояние са необратими промени в структурата на мозъка.

Видове операции за полип на жлъчния мехур

Хирургията за полипи на жлъчния мехур се нарича холецистектомия. Това означава, че самият жлъчен мехур се отстранява заедно с полипите. Този вид операция може да се извърши ендоскопски или по обичайния класически начин. В 90 процента от случаите тази интервенция се извършва с ендоскопска технология.

Лапароскопска холецистектомия

Целта на тази операция е отстраняване на жлъчния мехур чрез ендоскопски техники. За да направите това, на предната коремна стена се правят пробиви, през които се вкарват инструменти в коремната кухина. Тези инструменти, наричани още троакари, са кухи тръби с клапанни устройства в края. Троакарите не правят допълнителни разрези, а само раздалечават тъканта. След това през поставените троакари в коремната кухина се въвеждат работни инструменти като лапароскоп и окуляр с видеокамера.

Преди операцията пациентът преминава всички необходими клинични прегледи. Необходимо е да се повтори ехография, общ кръвен тест и коагулограма ( включва изследване на тромбоцити, протромбин, фибриноген).

анестезия
Лапароскопската холецистектомия се извършва под обща анестезия с помощта на мускулни релаксанти.

• правят се четири малки разреза, през които се вкарват троакари;
• хирургическите инструменти се вкарват в коремната кухина чрез троакари;
• извършва се ревизия ( проверка) коремни органи;
• има хепатодуоденален лигамент, от който излизат кистозната артерия и кистозният канал;
• артерията и каналът се лигират и пресичат ( на медицински език те са подстригани);
• Жлъчният мехур се освобождава и отделя от чернодробното легло. Най-често се използва електрокоагулатор, който едновременно дисектира и коагулира тъкан;
• Жлъчният мехур се отстранява от коремната кухина чрез пункции.

Предимствата на лапароскопската холецистектомия са:

• краткотрайна и умерена болка в следоперативния период;
• минимален болничен престой в следоперативния период ( до 5 дни);
• нисък процент на усложнения като сраствания, постоперативни хернии, инфекция на следоперативни рани;
• Веднага след операцията пациентът може да се грижи за себе си.

Отворена холецистектомия

Тази операция включва отстраняване на жлъчния мехур не чрез пробиви, а чрез пълни разрези. Извършва се лапаротомия - разрез на коремната стена, който дава достъп до черния дроб и жлъчния мехур. Има няколко варианта за лапаротомия, но при полипи на жлъчния мехур се извършва наклонена лапаротомия. В този случай се прави наклонен разрез по ръба на ребрената дъга, който осигурява достъп до черния дроб и жлъчния мехур.

Операцията се състои от следните стъпки:

• предварителното поле на разреза се третира с антисептици;
• след това със скалпел се прави разрез от 10-15 сантиметра;
• тъканта се нарязва слой по слой;
• следващ е хепатодуоденалният лигамент, след което артерията и каналът се изрязват;
• жлъчният мехур се отстранява от леглото, превързва се и се отстранява;
• регионалните се заличават Лимфните възли;
• разрезът също се зашива на слоеве, но в обратен ред.

Лапаротомна холецистектомия се извършва, когато полипите на жлъчния мехур надвишават 15-18 милиметра. Смята се, че полипи с такъв размер се развиват в злокачествен тумор. Следователно при отстраняване на жлъчния мехур се извършва дисекция на лимфни възли ( изтриване на регионални възли) и резекция на чернодробен фрагмент.

При отворена холецистектомия се извършва обща анестезия с трахеална интубация и използване на мускулни релаксанти. Шевовете се отстраняват на 6-7 ден. На първия ден след операцията пациентът може да пие вода, а на втория ден да яде храна. Ставането след отворена лапаротомия е разрешено от 3 до 4 дни. Продължителността на рехабилитационния период е около две седмици.

Рехабилитация след операция на жлъчен полип

Рехабилитацията след хирургично лечение на полип на жлъчния мехур се състои от редица мерки, насочени към възстановяване на функциите на тялото и предотвратяване на следоперативни усложнения. Продължителността на етапа от момента на операцията до връщането към нормален живот зависи от възрастта и състоянието на пациента. Продължителността на рехабилитацията също се влияе от естеството на извършената операция. При извършване на лапароскопска холецистектомия ( операции чрез пробиви в перитонеалната стена) работоспособността на пациента се възстановява в рамките на 2-3 седмици. При отворена операция е необходим период от 1-2 месеца за пълно възстановяване. Рехабилитационният процес включва 3 етапа.

Първият етап от рехабилитацията ( ранен стационарен стадий)

Този етап продължава 2-3 дни от момента на операцията и изисква внимателно проследяване на състоянието на пациента. Необходимо е наблюдение, тъй като в този период промените, причинени от хирургическа намеса, са най-изразени.
След лапароскопска холецистектомия пациентът се прехвърля в интензивното отделение за 2 часа, където се предприемат необходимите мерки за извеждане на пациента от анестезия. При отворена операция или при усложнения периодът на престой в това отделение се увеличава. След това пациентът се прехвърля в общото отделение. Рехабилитацията на този етап се състои в спазване на диета и физически упражнения. При липса на усложнения първият етап от рехабилитацията завършва с изписване на пациента от болницата.

Хранене за първия етап от рехабилитацията
През първите 4-6 часа на оперирания е забранено да яде и пие. След това в продължение на 10-15 часа трябва да пиете само негазирана вода на малки порции. След един ден можете да започнете да въвеждате течни и полутечни храни в диетата на пациента.

Разрешените ястия в първия етап на рехабилитация са:

• кефир, кисело мляко;
• овесена каша и каша от елда;
• пюре от картофи, тиквички, тиква;
• зеленчукови супи;
• бананово пюре;
• печени ябълки;
• суфле от постно месо.

Физически упражнения от първия етап на рехабилитация
Пациентът трябва да остане в хоризонтално положение през първите 5-6 часа след излизане от анестезия. Опитите за ставане от леглото трябва да се правят само с разрешение на лекар и в присъствието на медицински персонал. Това е необходимо, за да се избегне припадък, който може да се развие поради продължително лежане и действието на лекарства.

Важна част от тази рехабилитационна фаза е изпълнението на серия от упражнения. Целта на физическата активност е да активира дишането за отстраняване на упойката от дихателните пътища. Упражненията също са необходими за нормализиране на циркулацията на кръвта и лимфата. Ако няма усложнения, трябва да започнете да правите упражненията веднага след отпадане на анестезията. Трябва да започнете с дихателни упражнения, които се състоят от бавно дълбоко вдишване и рязко издишване. Необходимо е да повторите редуването на вдишване и издишване за 2-3 минути, като държите следоперативната рана с ръка.

След това трябва да се извърши флексия и разширение на крайниците, както и тяхното разпръскване в страни и привеждането им в първоначалното им положение за 2-3 минути. След като пациентът се изправи, гимнастиката трябва да бъде допълнена с редица упражнения.

Физическите упражнения от първия етап на рехабилитация са:

• разтваряне на свити в коленете крака в легнало положение;
• огъване на тялото настрани, докато седи на стол;
• ходене на място с алтернативно повдигане на дясно и ляво колене;
• търкаляне от петите към пръстите на краката и обратно.

Всички упражнения се изпълняват бавно, без задържане на дъха, 5-6 пъти.

Вторият етап на рехабилитация след отстраняване на полипа на жлъчния мехур

Вторият етап продължава 30 - 40 дни, като целта му е да се върнат всички функции в нормално състояние и да се нормализират общо състояниетяло.

Насоките на рехабилитация на втория етап са:

• спазване на режима на физическа активност;
• диетична терапия;
• хигиена на следоперативни рани;
• проследяване на усложнения.

Спазване на режима на физическа активност
При извършване на лапароскопска хирургия на полипи на жлъчния мехур състоянието на пациентите в повечето случаи е задоволително вече 3-4 дни след операцията. Въпреки това пациентите се съветват да не излизат навън в продължение на една седмица и да останат на легло. Освен това през целия етап трябва да изключите всяка физическа активност и упражнения, които изискват напрежение в корема. Също така трябва да избягвате повдигането на предмети с тегло над 3-4 килограма. Това е необходимо, за да заздравее по-бързо наранената по време на операцията коремна стена.

Диетична терапия
Спазването на определени принципи при избора и приготвянето на ястия е важен етапрехабилитация на хирургично лечение на полипозни образувания на жлъчния мехур.

Правилата за приготвяне и консумация на продуктите са:

• Диетата трябва да бъде разделена и храненията да се приемат на всеки 3 часа;
• след хранене не трябва да има усещане за преяждане;
• По време на процеса на готвене храната трябва да бъде нарязана или пюрирана;
• като топлинна обработкаПрепоръчително е да използвате варене, пара или печене във фурната;
• кремообразна и растително маслоподправят се готовите ястия;
• температурата на консумираната храна трябва да бъде средна;
• в рамките на 1,5 - 2 часа след хранене трябва да избягвате физическа активност;
• Въвеждането на нови продукти трябва да се извършва постепенно, като се наблюдава реакцията на тялото.

Име	Разрешени ястия	Неразрешени ястия
Продукти от брашно	Ръжен хляб ( вчерашен или изсушен); хляб с трици; хляб от пълнозърнест; солени франзели; сухи неподсладени бисквити; твърда паста; продукти от безквасно тесто без мая.	пшеничен хляб; царевичен хляб; калач; пържени понички, пайове; нетвърда паста; всякакви продукти от сладко тесто.
Първо хранене	вегетарианска супа; млечна супа; зърнена супа; вторичен месен бульон ( 1 – 2 пъти седмично); зеленчукови супи-пюрета; рибена супа от постна риба; Постен борш	солянка ( пикантно първо ястие от тлъсто месо или риба); харчо ( пикантна агнешка супа); туршия ( супа с кисели краставички); гъбена супа; сирене супа.
Ястия с месо	пиле ( гърди); заек ( филе); пуйка ( Всички части); телешко ( филе); телешко ( филе, антрекот); свинско ( филе без мазнина). варено или печено филе; бульони за първи ястия; варени кюфтета; парни котлети; суфле.	пилешки бутчета и бутчета; патица, гъска ( всякакви фрагменти от труп); свинско ( всички части, които съдържат мазнини); овнешко ( всяка част от трупа); телешко ( всички части с мазнини или много сухожилия); месо от диви птици или животни.
Рибни продукти	речен и лаврак; зандър; скумрия; Амур; минтай; хлебарка; михалица. Инструкции за готвене: печени трупове във фолио; бульони за първи ястия; рибни гювечи; котлети, приготвени на фурна.	розова сьомга; шаран; мазна риба; морска и речна платика; мойва; херинга; сафрид; риба тон; миризма; скумрия; камбала; чубрица; Атлантическа херинга.
Зърнени храни	елда; див ориз; овесена каша; обикновен ориз	леща за готвене; грис; просо; ръж.
Закуски, сосове	варена наденица с ниско съдържание на мазнини ( ограничен); меко сирене; соево сирене; млечни или сметанови сосове без пържено брашно; дресинги от натурално кисело мляко.	кетчуп; майонеза; сурово пушени месни продукти; сушени месни продукти; соев сос; оцетни превръзки.
Плодове и горски плодове	банани; ябълки; боровинка; червена боровинка; авокадо; гроздов.	киви; цариградско грозде; фурми; малини; къпина; райска ябълка.
Зеленчуци	морков; тиква; тиквички; скуош; карфиол; Брюкселско зеле; зелен грах; цвекло; картофи.	киселец; спанак; репичка; ряпа; чесън; домати ( ограничен); боб; Бяло зеле; краставици
Млечни продукти	мляко ( както се толерира); кисело мляко; ферментирало печено мляко; кефир; нискомаслено извара; подквасено мляко.	осолено сирене; пикантно сирене; мазна заквасена сметана; сладки глазирани извара; кисели млека с оцветители и консерванти.
Напитки	отвара от шипка; чай с мляко; слабо кафе ( естественото е за предпочитане); билкови отвари ( липа, лайка); плодови сокове.	всякакви газирани напитки; алкохол; какао; напитки от сухи концентрати; напитки с неестествен цвят.
Десерт	плодово желе; млечни пудинги; сладки млечни каши; подсладена извара; меренги ( десерт от разбити и запечени белтъци).	шоколад ( под всякаква форма); сладкиши, торти; Продукти от пясъчно тесто; бисквити; палачинки.

Хигиена на следоперативни рани
След операцията върху раните се поставят специални пластири. В зависимост от вида на стикерите, те могат или не могат да бъдат отстранени преди приемане. водни процедури. Ако пластирът трябва да бъде премахнат, след душ раната трябва да се третира с антисептик и да се постави нов стикер. Къпането, плуването в басейн, езеро или друг водоем е забранено до отстраняване на шевовете и 5 дни след отстраняването им.

Проследете усложненията
Всеки вид операция за полипи на жлъчния мехур може да бъде придружена от усложнения. За да се вземат навременни мерки за отстраняване на негативните последици, пациентът трябва да следи състоянието на тялото. Ако забележите промени в здравословното си състояние, трябва да се консултирате с лекар.

Симптомите на усложнения след операция на полип на жлъчния мехур са:

• зачервяване, нагнояване на следоперативни рани;
• появата на болезнени бучки в областта на раната;
• обрив, зачервяване на кожата;
• подуване на корема, коремна болка;
• гадене, повръщане;
• болки в мускулите и ставите.

Също така, за да се предотвратят усложнения, пациентът трябва да бъде подложен на медицинско наблюдение 2-3 дни след изписване от болницата. Следващият преглед се провежда след 2-3 седмици.

Третият етап на рехабилитация след отстраняване на полип на жлъчния мехур

Дългосрочната рехабилитация се състои в динамично наблюдение на пациента с цел предотвратяване на рецидив ( повторна поява на болестта). Месец след операцията е необходимо да се подложи на общ тест на урината и общи и биохимични кръвни изследвания. В някои случаи се препоръчва и ултразвуково изследване. Впоследствие през годината след операцията пациентът трябва да се подлага на прегледи на всеки 3 месеца.

Профилактика на полипи в жлъчния мехур

Предотвратяването на полипозни образувания на жлъчния мехур се състои в намаляване на влиянието на факторите, които провокират образуването на полипи. Основните причини за тази патология включват наследствено предразположение, нарушения на метаболизма на мазнините, холестаза ( влошаване на изтичането и стагнация на жлъчката). Развитието на полипи също се влияе от начина на живот на пациента.

Указанията за предотвратяване на полипозен растеж на лигавицата на жлъчния мехур са:

• динамично наблюдение от лекар по време на наследствено предразположение;
• предотвратяване на стагнация на жлъчката ( холестаза);
• навременно лечение на възпаление на жлъчния мехур;
• нормализиране на метаболизма на мазнините.

Динамично наблюдение от лекар за наследствена предразположеност

Наследствеността е един от ключовите фактори, които увеличават вероятността от развитие на полипозни образувания на жлъчния мехур. Учените обясняват това с факта, че близките роднини имат подобен метаболизъм и структура на лигавицата. Следователно хората, чиито родители са страдали от това заболяване, трябва да бъдат систематично изследвани. Водещият метод за диагностициране на полипозни образувания днес е ултразвуковото изследване на коремната кухина. Ултразвуковото сканиране може да открие 90 до 95 процента от всички полипи. Използва се и ядрено-магнитен резонанс.

Навременно лечение на възпаление на жлъчния мехур

Възпалителен процес ( холецистит) в жлъчния мехур води до патологични промени в параметрите и структурата на този орган. Последицата от това състояние е образуването на полиповидни образувания върху лигавицата. Причината за холецистит най-често са различни патогенни чревни микроорганизми, които провокират инфекциозен процес. Инфекцията от червата навлиза в жлъчния мехур заедно с кръвта или лимфата.

Признаци за развитие на възпалителен процес в жлъчния мехур са:

• тъпа болка под десния ред ребра;
• подут корем;
• дисфункция на храносмилателната система;
• гадене, повръщане;
• жълто оцветяване на кожата и очните склери.

При остро възпаление има симптоми на интоксикация на тялото ( висока температура, главоболие, обща слабост).
Ако се открият тези прояви на възпаление, трябва да се консултирате с лекар. Лекарят ще предпише лечение, което ще предотврати образуването на възпалителни полипи в жлъчния мехур.

Предотвратяване на стагнация на жлъчката ( холестаза)

Нарушаването на изтичането на жлъчката води до факта, че това вещество започва да има токсичен ефект върху лигавицата на жлъчния мехур. В резултат на това по стените на този орган започват да се развиват полипозни образувания. Различни вътрешни и външни фактори могат да действат като обстоятелства, които допринасят за стагнацията на жлъчката. Една от честите причини е липсата на култура на хранене ( чести закуски, дълги паузи между храненията, суха храна). Качеството на консумираните храни също може да провокира холестаза. Мазните храни с минимално количество фибри допринасят за това заболяване. Дисфункция на ендокринната система и хронични болести храносмилателен трактсъщо причиняват стагнация на жлъчката и, като следствие, образуването на полипи в жлъчния мехур. Нарушенията на нервната система и заседналият начин на живот също могат да причинят нарушаване на изтичането на жлъчката и образуването на полипи на жлъчния мехур.

Мерките, които ще помогнат за предотвратяване на полипи в жлъчния мехур, са:

• спазване на режима при хранене;
• включване в диетата на растителни продукти с фибри;
• контрол на консумацията на животински мазнини;
• поддържане на активен начин на живот;
• своевременно лечениегастрит, язва, панкреатит;
• адекватно лечение на инфекциозни чревни заболявания;
• навременна консултация с лекар при дисфункции на нервната система.

Нормализиране на метаболизма на мазнините

Ако има нарушение на метаболизма на мазнините ( липиди) холестеролът започва да се натрупва по стените на жлъчния мехур ( продукт за разграждане на мазнини), което причинява образуването на полипи. Основният фактор, който причинява дисбаланс в системата на липидния метаболизъм, е лошо хранене. В допълнение, липсата на физическа активност допринася за влошаване на метаболизма на мазнините ( отслабване на мускулния тонус поради заседнал начин на живот), лоши навици. Към ендогенни ( вътрешни) причините за нарушения на липидния метаболизъм включват редица заболявания стомашно-чревния тракт, които причиняват влошаване на усвояването на мазнините.
За да се предотвратят полипи в жлъчния мехур, е необходимо да се придържате към определена диета и качество на храненето и да коригирате начина си на живот. Също така е необходимо своевременно да се лекуват заболявания на храносмилателната система, като се предотвратява тяхното хронифициране.

Мерките за нормализиране на метаболизма на мазнините са:

• контрол на качеството и количеството на консумираните мазнини;
• увеличаване на количеството консумирани диетични фибри;
• контрол на баланса на въглехидратите в диетата;
• борба с липсата на физическа активност;
• своевременно откриване и лечение на заболявания.

Контрол на качеството и количеството на консумираните мазнини
Прекомерният прием на мазнини в тялото води до факта, че черният дроб вече не може да се справи с тяхната обработка, което води до влошаване на липидния метаболизъм. Вероятността от развитие на това заболяване се влияе както от количеството, така и от качеството на консумираните мазнини. Всички мазнини, консумирани от хората, могат да бъдат разделени на две групи – полезни и вредни. Полезните включват ненаситени мазнини, които се съдържат предимно в растителните храни. Наситените и модифицираните мазнини са вредни. Основната разлика между една категория и друга е фактът, че при стайна температура нездравословни мазниниподдържа твърда консистенция. За да се предотвратят полипи в жлъчния мехур, хората над 40 години трябва да консумират не повече от 70 ( Жени) – 100 (мъже) грама мазнини на ден. В същото време делът на вредните мазнини не трябва да надвишава 10 процента.

Здравословни и нездравословни мазнини и храни, които ги съдържат

Име	Продукти
Мононенаситени (полезен)мазнини	рапично масло; зехтин; лешници; Шам-фъстъци бадем; авокадо.
Полиненаситени (полезен)мазнини	ленено масло; Царевично олио; орехи; тиквени семена; сусам.
Наситен (вреден)мазнини	вътрешна мазнина на птици и животни; сало ( разтопен и твърд); овнешко месо; свинско; домашни птици с твърд клюн.
Променен (вреден)мазнини	бързо хранене ( инстантна храна); сладкарски изделия; бутер тесто; чипс, пържени картофи; замразени полуфабрикати.

Увеличаване на приема на диетични фибри
Хранителни фибри ( целулоза) спомагат за по-добро усвояване на мазнините и също имат благоприятен ефект върху метаболизма. Фибрите се съдържат само в продукти от растителен произход.

Храните, които са богати на диетични фибри са:

• плодове– малини, къпини, банан, круши, ябълки, киви;
• зеленчуци– зелен грах, цвекло, броколи, зеле, моркови;
• зърнени храни– перлен ечемик, елда, булгур ( пълнозърнеста пшенична каша), овесена каша;
• варива– леща, боб, нахут, соя, грах;
• ядки– орехи, лешници, бадеми, кашу, фъстъци.

Контролиране на баланса на въглехидратите в диетата
В зависимост от структурата и действието си върху организма въглехидратите се делят на бързи и бавни. В тялото бързите въглехидрати се трансформират в мазнини. Такива вещества се съдържат в захарта, пшеничното брашно, шоколада и картофите. Бавните въглехидрати действат като източник на енергия, подобряват метаболизма и поддържат усещането за ситост. Те се намират в пълнозърнестите продукти ( трици, твърда паста), зеленчуци, неподсладени плодове.
Да подобря липиден метаболизъми предотвратяване на образуването на полипи на жлъчния мехур, количеството въглехидрати на ден трябва да бъде 3 - 4 грама на килограм тегло. В този случай процентът на бързи въглехидрати не трябва да надвишава 30 процента.

Борба с липсата на физическа активност
Заседналият начин на живот влияе негативно на метаболизма, увеличавайки риска от развитие на полипозни образувания на жлъчния мехур. В допълнение, липсата на физическа активност допринася за намаляване на имунитета, което също допринася за появата на полипи. За да се предотврати тази патология, е необходимо да се увеличи физическата активност. Това може да бъде сутрешна гимнастика, спортни танци, ходене, активен спорт. Независимо от избрания вид дейност, при извършването им трябва да се спазват редица правила.

Правилата за борба с липсата на физическа активност са:

• постепенно увеличаване на натоварването;
• контрол на собственото състояние;
• редовност на извършваните дейности.

През първите 2 месеца на тренировка при пиково натоварване пулсът не трябва да надвишава 120 удара в минута. В бъдеще оптималният пулс се определя по формулата 180 минус възрастта на човека. Ако почувствате задух, прекомерно изпотяване или влошаване на здравето, трябва да спрете упражнението и впоследствие да намалите обема и интензивността на изпълняваните упражнения.

Навременно откриване и лечение на заболявания
Нарушенията на метаболизма на мазнините могат да бъдат причинени от определени заболявания. Предотвратяването на полипи в жлъчния мехур включва своевременно лечение на тези нарушения.

Болестите, които причиняват нарушения на липидния метаболизъм, са:

• Панкреатит ( възпалително увреждане на панкреаса);
• ентерит ( възпалителен процес в тънките черва);
• хипотиреоидизъм ( намалена функция на щитовидната жлеза);
• хиповитаминоза ( недостиг на витамини).

Какви са последствията от полипи в жлъчния мехур?

Полипите на жлъчния мехур са опасни преди всичко поради техните усложнения.

Последствията от полипи в жлъчния мехур са:

• преход към рак на жлъчния мехур;
• удушаване на крака на полипа;
• пълна обструкция ( припокриване) полип на жлъчния мехур.

Конверсия в рак на жлъчния мехур
Тази последица е най-опасната, тъй като прогнозата за рак на жлъчния мехур е изключително неблагоприятна. Раковият тумор на това място най-често е неоперабилен. Очакваната продължителност на живота след поставяне на диагнозата варира от три месеца до една година ( при 10 процента от пациентите).

Най-голям риск от злокачествено заболяване има при сесилните аденоматозни полипи. Процент на злокачествено заболяване ( преход на полип в злокачествен тумор) според различни източници варира от 10 до 35 процента. Повишен риск от злокачествено заболяване се наблюдава и при големи полипи – над 10 милиметра в диаметър.
Симптомите на рак на жлъчния мехур са подобни на тези на полипи в жлъчния мехур. Наблюдават се също болка, гадене и повръщане. Въпреки това, при рак те са най-изразени - повръщането се наблюдава много по-често, болката е постоянен проблем. Често срещан симптом е жълтеница и иктерично обезцветяване на склерата. Понякога може да има треска, която се появява на фона на жълтеница.

Удушаване на крака на полипа
Прищипването на крака на полипа провокира остра, пареща болка в десния хипохондриум, която е подобна по интензивност на чернодробната колика. Това усложнение се наблюдава, когато в жлъчния мехур се открие полип с крачка, който е локализиран в шийката на жлъчния мехур. Този тип полип има форма на гъба, чиято структура включва стъбло и шапка. Кракът може да бъде къс, широк или много дълъг. Когато кракът е дълъг, той може да се усуче, огъне и да бъде притиснат от шийката на жлъчния мехур. Тъй като шийката е много тясна, когато жлъчният мехур се свие, полипът може да бъде притиснат от стените му.

В този случай пациентът чувства остра, спазматична болка в десния хипохондриум. Сърдечната честота се увеличава ( повече от 90 удара в минута), кожата става бледа и влажна.

Пълно запушване на жлъчния мехур от полип
Това усложнение възниква, когато полипът е много голям и затваря лумена на шийката на жлъчния мехур. Също така, пълна обструкция може да се наблюдава, когато има няколко полипа и те по подобен начин запълват лумена на жлъчния мехур.

При пълна обструкция няма изтичане на жлъчка от жлъчния мехур в дванадесетопръстника. Първо, жлъчката започва да се натрупва в жлъчния мехур. Поради липсата му в червата хранителните мазнини не се усвояват или абсорбират. Пациентът страда от гадене и повръщане дори след малко хранене. Започва да отслабва, тъй като мазнините, които усвоява, не се усвояват напълно и се изхвърлят от тялото.

След това жлъчката започва да прониква през стените на жлъчния мехур и да навлиза в кръвта. Развива се жълтеница, която е придружена от иктерично оцветяване на кожата и склерите. По тялото на пациента се появява непоносим кожен сърбеж. Промени има и в урината, която става по-тъмна на цвят.

Необходимо ли е отстраняване на полип на жлъчния мехур?

Полипът на жлъчния мехур трябва да бъде отстранен, когато е истински и има риск от злокачествено заболяване. Истински полип е този, който се развива от епителна тъкан. Тези полипи включват аденоматозен полип и папилом на жлъчния мехур. Тези полипи са с най-висок риск от злокачествено образуване и затова трябва да бъдат отстранени.

Псевдополипите включват холестерол и възпалителни полипи. Холестеролният полип е отлагане на холестеролни плаки върху лигавицата на жлъчния мехур, докато възпалителният полип е реакция на лигавицата на жлъчния мехур към възпалителен процес. За тези полипи се приема изчаквателно лечение. Те са под наблюдението на ехограф и ако не регресират с времето ( не намаляват по размер), след което се изтриват.


Полипът на жлъчния мехур трябва да бъде отстранен, ако:

• диаметърът на полипа на жлъчния мехур надвишава един сантиметър;
• ако е аденоматозен полип с диаметър повече от 5 милиметра;
• откриват се много полипи;
• има деструктивни промени в жлъчния мехур;
• полипи са придружени от камъни в жлъчката;
• Пациентът има роднина с рак.

Ако са налице горните показания, тогава се извършва операция - холецистектомия. Това включва отстраняване на целия жлъчен мехур заедно с полипите. Ако пациентът няма фамилна анамнеза за рак и размерът на полипа не надвишава 18 милиметра, тогава ендоскопска хирургия. Тази операция е минимално инвазивна и се извършва без пълно отваряне на коремната кухина. Инструментите за операцията се вкарват през малки разрези в коремната стена. Правят се 4 такива среза, като дължината им варира от 3 до 5 сантиметра. Предимството на този вид операция е краткият период на рехабилитация и ниската честота на следоперативните усложнения.

Въпреки това, ако размерът на полипа надвишава 18 милиметра и пациентът има роднини с рак, тогава се извършва отворена коремна операция. Това включва пълен разрез на коремната стена, за да се получи достъп до жлъчния мехур. Лимфните възли и части от черния дроб се отстраняват заедно с жлъчния мехур.

Как да се отървете от полип в жлъчния мехур?

Можете да се отървете от полип в жлъчния мехур с помощта на лекарства и операция.

Лекарствен начин да се отървете от полип
Този методефективен само в случай на холестеролни полипи. Тези полипи са холестеролни отлагания върху лигавицата на жлъчния мехур и не са истински полипи. Следователно, за да ги елиминирате, може да се използва медикаментозно лечение, което включва приемане на лекарства, които разтварят тези отлагания. Това са препарати на хенодезоксихолева киселина и урсодезоксихолева киселина. Те включват ursosan и henofalk. Тези лекарства помагат за намаляване на концентрацията на холестерол и разтваряне на холестеролови отлагания.

Дозировката им е строго индивидуална и се определя от теглото на пациента и размера на холестеролните депа. По този начин средната дневна доза за лекарства, съдържащи урсодезоксихолева киселина, е 10 милиграма на килограм тегло на пациента. За лекарства с хенодеоксихолева киселина тази доза е 15 милиграма на килограм тегло.

Приблизителни дози на лекарства за холестеролни полипи

Продължителността на приема на тези лекарства зависи от размера на вашите холестеролни полипи. Най-малко тези лекарства се приемат 3-6 месеца, максимум - 2 години. Ако тази терапия разтваря холестеролови отлагания, тогава не е необходимо хирургично отстраняване на полипи. Но ако терапията е неефективна, полипите се отстраняват заедно с жлъчния мехур.

Хирургически метод за отстраняване на полипи
Операцията за отстраняване на полип на жлъчния мехур се нарича холецистектомия. Този метод на хирургична интервенция може да се извърши ендоскопски или по обичайния класически начин.

Най-често отстраняването се извършва с помощта на ендоскопска технология, тоест се извършва лапароскопска холецистектомия. Ако размерът на полипа надвишава 18 милиметра в диаметър и пациентът има значителна анамнеза за рак, тогава се извършва отворена лапаротомия. По време на тази операция се отстраняват жлъчният мехур, част от черния дроб и регионалните лимфни възли.

Как да приемате Ursosan за полипи в жлъчния мехур?

Ursosan е препарат на урсодезоксихолева киселина, който е способен да разтваря холестеролните псевдополипи. Предписва се изключително за холестеролни полипи и не е ефективен за други видове. Аналози на Ursosan са лекарствата Ursofalk, Grinterol, Ursodez, Urdoxa.

Механизъм на действие
Лекарството има хипохолестеролемичен и хиполипидемичен ефект, което означава намаляване на концентрацията както на холестерола, така и на липидите ( дебел). Чрез стимулиране на секрецията на жлъчка от хепатоцитите, той помага за разрешаването на холестазата ( стагнация на жлъчката). Тъй като стагнацията на жлъчката е един от основните фактори за образуването на холестеролни отлагания, нейното предотвратяване стимулира тяхната резорбция. Лекарството също така повишава разтворимостта на холестерола, образувайки течни кристали с него. Така вече образуваните холестеролни отлагания се разтварят.

Как да използвам?
Капсулите Ursosan се приемат перорално с малко количество вода. Курсът на лечение е от шест месеца до една година. Периодично се извършват ултразвукови изследвания, за да се проследи динамиката на растежа или намаляването на полипа.

Дневната доза е 10 милиграма на килограм тегло на пациента. Така че, ако пациентът тежи 70-75 килограма, тогава той се нуждае от 700-750 милиграма от лекарството на ден. Въз основа на факта, че една капсула съдържа 250 милиграма, дневната доза ще се съдържа в три капсули ( 250 x 3 = 750 милиграма от лекарството за човек с тегло 75 килограма). През първите три месеца от лечението се препоръчва да се приема по една капсула сутрин, обяд и вечер. По-нататък дневна дозаможе да се приема веднъж вечер.

Лекарството се приема само ако жлъчният мехур функционира добре. Не трябва да има деструктивни промени в пикочния мехур, трябва да се поддържа проходимостта на канала, а размерът на холестеролните полипи не трябва да надвишава 20 милиметра. Контролен ултразвуков преглед се извършва на всеки шест месеца.

Какво означава аденоматозен полип на жлъчния мехур?

Аденоматозният полип е полип, който се развива от епителните жлези на жлъчния мехур. Този тип полип има висок риск от злокачествено заболяване, според различни източници - от 10 до 30 процента. Счита се за доброкачествена неоплазма, чието лечение включва изключително хирургични методи.

Тези полипи са склонни да растат екстензивно и инвазивно. Най-често се диагностицират един до три аденоматозни полипи. Аденоматозният полип най-често се проявява като симптоми на холестаза ( стагнация на жлъчката).


Симптомите на аденоматозния полип на жлъчния мехур са:

• горчив вкус в устата
• гадене, периодично повръщане;
• синдром на болка;
• жълтеница;
• чернодробни колики.

Синдромът на болката е резултат от стагнация, която провокира преразтягане на пикочния мехур и дразнене на множество рецептори в неговата мембрана. Болката се локализира в десния хипохондриум и има тъп характер. Рядко са постоянни и по-често имат спазмен характер. Те се влошават след прием на мазни и богати храни, както и алкохолни напитки.
При жълтеница цветът на кожата и склерата на пациента става жълтеникав, а урината става тъмна на цвят ( силни оцветители за чай). Горчивият вкус в устата от своя страна се дължи на рефлукса на жлъчката от дванадесетопръстника ( където идва от жлъчния мехур) в стомаха. Гаденето и повръщането са резултат от стагнация на жлъчката в жлъчния мехур и нарушен отток.

В момента лапароскопски холецистектомияе един от най-популярните методи за лечение на холелитиаза както у нас, така и в чужбина. Тази операция заслужено се счита за "златен стандарт" на лечение. холелитиаза. Прилагането му позволи значително да намали броя на следоперативните усложнения, да съкрати продължителността на стационарното лечение и периода на рехабилитация на пациентите.
Един от факторите, възпрепятстващи широкото внедряване на лапароскопските технологии в хирургията към днешна дата, е трудността при разграничаване и изолиране на важни анатомични структури в условия на ограничена видимост при извършване на операция чрез лапароскопски достъп.
Бързото нарастване на броя на ендовидеохирургичните интервенции, според различни автори, по време на периода на усвояване на техниката е придружено от значително увеличаване на броя и тежестта на интраоперативните усложнения, свързани с ятрогенно увреждане на екстрахепаталните жлъчни пътища и преминаване в областта на анатомията на големите артериални линии (27, 50, 68). С натрупването на опит в лапароскопските операции броят на тези усложнения е намалял, но дори и днес много хирурзи са скептични относно перспективите за извършване на холецистектомия с помощта на лапароскопски техники. По данни на чуждестранни автори в Европа и САЩ, ятрогенното увреждане на екстрахепаталните жлъчни пътища по време на лапароскопска холецистектомиясе наблюдава при 0%-2,7% от случаите (8,15,27,30,37), а според руски хирурзи това усложнение се среща от 0,18% до 1,75% от случаите (2-5).
Увреждането на клоните на кистозната и чернодробната артерия е разгледано по-малко подробно в литературата. Според V.V. Стирижелевски и др. (3) от 4000 лапароскопски холецистектомии, 26 пациенти са имали кървене от клоновете на кистозната артерия и 69 са имали масивно кървене от леглото на жлъчния мехур. В 4 от тези случаи авторите са били принудени да прибягнат до конверсия, за да премахнат усложненията.
Повечето хирурзи виждат причината за интраоперативните усложнения в наличието на изразени цикатрично-инфилтративни изменения в хепатодуоденалния лигамент, водещи до значителна промяна в анатомията (26,62). Въпреки това, атипичните варианти на анатомията на местоположението на екстрахепаталните канали и клоните на чернодробните артерии също играят важна роля в опасността от тези наранявания. И наистина, единствената опасност, която очаква опитен хирург при отстраняване на така наречения „неусложнен“ жлъчен мехур, е нестандартната анатомия в областта на хепатодуоденалния лигамент.
Огромен брой публикации в научни списания, учебници и атласи са посветени на анатомичните варианти на местоположението на екстрахепаталните жлъчни пътища, както и на чернодробните артерии и техните клонове (1,10,22,24,43,52,53). ). Изглежда, че въпросът е проучен подробно от анатомите и тези знания трябва да бъдат възприети от практически хирурзи. Но всяка среща с нетипично разположение на анатомичните структури в хепатодуоденалния лигамент обърква хирурга и често води до развитие на понякога тежки инвалидизиращи усложнения, чиято честота не намалява за дълго време.
На практика при извършване на лапароскопска холецистектомия хирургът диференцира и изолира кистозния канал през сравнително малък прозорец, образуван след отваряне на перитонеума в областта на триъгълника на Calot. Цялото разнообразие от анатомични възможности за преминаване на екстрахепаталните жлъчни пътища и клонове на чернодробната артерия, описани толкова подробно в литературата, е невъзможно да се види през такъв малък достъп. Хирургът вижда само върха на "айсберга" - това анатомично разнообразие от структури, което е скрито в дълбините на тъканите и може да се срещне по време на операцията. Когато дисектира тъкан в тесен прозорец, той е принуден да се съсредоточи върху онези анатомични структури, които са му достъпни в това сравнително малко хирургично поле. Ситуацията се усложнява от факта, че тръбните образувания на екрана на монитора често са трудни за идентифициране и тяхното тактилно изследване е невъзможно. И само опит и притежание на определени технически методипомощ в такава ситуация за избягване на ятрогенни усложнения.
Целта на това изследване е да се анализират вариантите на анатомичната структура на триъгълника на Calot при лапароскопски достъп и тяхната класификация, както и да се разработят практически техники, насочени към предотвратяване на възможно ятрогенно увреждане на екстрахепаталните жлъчни пътища и клоновете на чернодробната артерия в хирургическа зона.

От 1991 до 2007 г. в CELT са извършени 11 068 лапароскопски холецистектомии. От 2004 до 2006 г. нашата група, в процеса на извършване на 2673 холецистектомии за неусложнен холецистит, анализира подробно анатомичните варианти на жлъчния мехур, преминаването на екстрахепаталните жлъчни пътища и клоновете на чернодробната артерия в зоната на подготовка на хепатодуоденалния лигамент и триъгълника на Кало. Всякакви отклонения от класическата анатомия бяха скицирани и описани подробно в хирургическите доклади. С натрупването на опит в ендовидеохирургичните интервенции всички възможности бяха систематизирани и анализирани от гледна точка на опасността от интраоперативни усложнения по време на лапароскопска холецистектомия.

От 2673 пациенти, 1910 (71,5%) са имали анатомия на триъгълника на Calot в съответствие с класическите концепции. Включихме случаи, при които след дисекция на перитонеума кистозният канал се визуализира на преден план, а кистозната артерия се визуализира отляво и в дълбочината на лигамента като отделен ствол (снимка 1).

Последният може да бъде представен от два ствола или разделен на преден и заден клон директно на стената на пикочния мехур.
В 802 случая (31%) от 2673 се сблъскахме с атипична анатомия, която изискваше промяна на интраоперативната тактика. Всички тези случаи разделихме на две групи: варианти на анатомията на жлъчните пътища и варианти на анатомията на артериалните клонове.
Срещнахме варианти на атипична анатомия на жлъчните пътища по време на 465 (17,4%) холецистектомии.
, което затруднява идентифицирането му, се среща при 200 (7,5%) пациенти (фиг. 1).

В редица случаи той минаваше по общия чернодробен канал и беше тясно свързан с него. Този вариант на анатомия не предизвика никакви технически затруднения, но се опитахме да изолираме кистозния канал по-близо до мястото, където той попада в общия чернодробен канал, за да избегнем синдрома на „дълъг пън“ след операцията.
е открит при 179 пациенти (6.7%) (фиг. 2). Този вариант крие риск от увреждане на общия жлъчен канал при груби манипулации в областта на устието на кистозния канал. В нашето изследване в 2 случая увреждането на общия жлъчен канал е причинено от този тип анатомия.

Ориз. 2. Къс кистозен канал

Но интимното прилепване на стената на жлъчния мехур към общия жлъчен канал може да не е следствие от възпалителния процес. В едно наблюдение открихме вариант, при който кистозният канал и стената на пикочния мехур са разположени по протежение на чернодробния канал на голямо разстояние и са интимно слети със стената му, намирайки се в едно съединителнотъканно съединение. Разделянето на тъканите се извършва изключително внимателно. По време на операцията не са открити структурни щети. На 14-ия ден след операцията пациентът е откаран в отделението с клиниката остър корем. При операцията се установи масивен изтичане на жлъчка в супра- и субхепаталното пространство. По време на ревизията е установено, че на мястото на отделяне от пикочния мехур е настъпила некроза на предната стена на общия жлъчен канал, от който излиза жлъчката. Като се има предвид, че при разделянето на тъкани за операции ние изрязахме и пресекохме няколко малки съдовепреминавайки от пикочния мехур към стената на общия жлъчен канал, тогава вероятната причина за некроза може да бъде исхемия на тази зона на чернодробния канал. Извършен е външен дренаж на общия жлъчен канал, саниране и дренаж на коремната кухина. След 6 месеца пациентът е опериран и е извършен билиодигестивен дренаж с бримка Roux-en-Y. Възстановяване.
А типична анатомияНаблюдавахме кистичен канал при 6 от 2673 пациенти. От тях в 4 случая (0,15%) (фиг. 3) Кистозният канал навлиза в десния черен дроб , в останалите 2 – х (0,08%) – се разкри наличието на два кистозни канала, изпразващи се в общия чернодробен канал . Такива варианти са доста редки и трудни за диагностициране.

В 4 от 6 от тези случаи бяхме принудени да преминем към преобразуване. В 2 случая, когато открихме втория кистичен канал и клона на кистичния канал от десния чернодробен канал, успяхме да изясним анатомичната структура с помощта на интраоперативна холангиография, което помогна да се избегне лапаротомия.
Допълнителни чернодробни канали под формата на тънкостенни тръбни структури с малък диаметър са идентифицирани при 9 (0,3%) пациенти. Всички те произхождат от десния дял на черния дроб и се вливат в общия жлъчен канал над мястото, където в него влиза кистозният канал. В 5 случая тези канали бяха визуализирани от нас по време на подготовката на тъканта на хепатодуоденалния лигамент. В останалите субсегментарни аберантни канали са идентифицирани на холангиограми. Открихме канали на Luschka по време на процеса на освобождаване на жлъчния мехур при 69 пациенти (2,6%) (фиг. 5).

В повечето от тези случаи каналите са с диаметър до 1 mm. Разликата между канала Luschka или малкия анормален субсегментален чернодробен канал е много незначителна, следователно, когато се появи изтичане на жлъчка от леглото по време на процеса на освобождаване на пикочния мехур, първо трябва да разберете дали е имало увреждане на интрахепаталните сегментни канали, които могат да преминат повърхностно под леглото на пикочния мехур. Тази ситуация изисква катетеризация и холангиография, за да се определи естеството на увреждането. В нашата работа успяхме да избегнем подобни конфликти. Наличието на канала Luschka се потвърждава от факта на вливането му в пикочния мехур. При разделянето на канала считаме за необходимо да го клипсираме, последвано от внимателна коагулация на тази зона на леглото на пикочния мехур, което помага да се избегне изтичане на жлъчка в следоперативния период. Киста на жлъчните пътища е установено в 2 случая (0,08%). Срещнахме този вариант на анатомия под формата на торбовидно разширение на общия жлъчен канал в периода на усвояване на техниката. И двата случая не са диагностицирани предоперативно и са хирургични находки. Като се има предвид липсата на холедохолитиаза и всякакви други усложнения, ние не разширихме обхвата на операцията и се ограничихме до отстраняване на жлъчния мехур.
Нашият опит включва и по-редки наблюдения, които не са включени в изследването, включващо 2673 операции. Нашият доклад не би бил непълен, ако пренебрегнем тези случаи, особено след като срещането на такива анатомични варианти при редица пациенти повлия на резултата от операцията.
В 2 случая от 11068 не успяхме да открием жлъчния мехур, въпреки данните от предоперативния преглед, показващи наличието му. Операциите са завършени с лапароскопия.
Две операции разкриха жлъчен мехур, чието легло се намираше в левия дял на черния дроб. Изолирането на такъв балон протича без проблеми, но изисква нестандартен подход, изместен наляво.
В един случай се появи двоен жлъчен мехур.
В един случай от 11 068 операции се сблъскахме с много сложен вариант на разположение и състояние на десния чернодробен канал. Тъй като нямахме достатъчно опит по това време, не можахме да избегнем конфликта. Ето клиничен пример:

Постъпи пациентката М. на 38 години отделение по хирургия CELT 18.04.93 г. с оплаквания от болка в десния хипохондриум след хранене. История: ЖКБв рамките на 5 години. Претърпя суправагинален ампутация на матката. Изследван амбулаторно. Изследвания на кръв и урина без патология. На ултразвук жлъчният мехур не е увеличен по размер. Стените са удебелени. В лумена на балона има множество ECHO - сенки от плътни включвания до 1,5 cm с акустична сянка. Общ жлъчен канал до 0,6 см.
Пациентът е опериран по план. Извършена е лапароскопия под ЕТН. При прегледа черният дроб не е увеличен и е с червено-кафяв цвят. Жлъчният мехур е с нормална форма, без сраствания. След тракция на пикочния мехур се разрязва перитонеума на хепатодуоденалния лигамент в областта на шийката на пикочния мехур. Без технически затруднения кистозният канал беше изолиран, а артерията лигирана и пресечена. По време на по-нататъшното изолиране на мехурчето, ножиците докоснаха тънкостенно тръбесто образувание, което минаваше зад мехурчето в задната му стена. Каналът беше толкова тънък, че на практика щеше да остане незабелязан, ако не беше капка жлъчка, която беше освободена на мястото на конфликт с инструмента. По време на одита беше разкрито, че проксималната част на канала преминава в porta hepatis. Каналът се канюлира с уретерален катетър. В същото време тънък катетър с диаметър 1 mm почти не навлиза в лумена на канала, чиято стена е толкова тънка, че следите от катетъра се виждат през нея. Бяхме почти сигурни, че случайно сме пресекли някакъв малък сегментен канал. Въпреки това, IOCG разкри, че десният чернодробен канал е повреден. След холецистектомия операцията завърши с външен дренаж на десния чернодробен канал и дренаж на коремната кухина.
В постоперативния период е извършен контролен ERCP, който потвърждава увреждането на десния чернодробен канал.
След 6 месеца пациентът е повторно опериран. Хепатикоеюностомията е извършена на усилена с Roux бримка тънко черво. Следоперативният период премина без усложнения, пациентът беше изписан на 14-ия ден след операцията. Възстановяване.

Този пример ясно демонстрира как една неочаквано обикновена на пръв поглед холецистектомия доведе до сериозно усложнение. Анатомията обаче остана неясна. Защо десният канал минава на толкова нетипично за него място, защо е толкова тънък, къде е дисталната му част? Всички тези въпроси не са обяснени. Може би в разглеждания случай се сблъскахме с един от вариантите на хипоплазия на десния чернодробен канал с нетипичното му преминаване. Подобно обяснение обаче не носи удовлетворение по отношение на предотвратяването на усложнения при среща с подобен анатомичен вариант.

Багажниквидът на кръвоснабдяването на жлъчния мехур се наблюдава при 2146 от 2673 пациенти, което възлиза на 80,3%. Освен това, в 1910 случая (89%) кистозната артерия е преминала зад кистозния канал. В 172 случая (8%) тя е била разположена пред кистозния канал и при 64 пациенти (3%) артерията е минавала по протежение на кистозния канал в непосредствена близост до неговата предна или задна повърхност. разхлабентип под формата на множество малки артериални стволове, идващи от десния клон на чернодробната артерия или други източници, е открит при 184 пациенти (6,9%).

Често такива съдове преминават през удължения мезентериум на пикочния мехур (фиг. 6). Ние разглеждаме и двата варианта като типична анатомия, която не създава технически затруднения при манипулиране в областта на триъгълника на Calot. Трябва да се помни, че след лигиране и пресичане на кистозната артерия не може да се изключи възможността за среща с втори или няколко артериални клона.
Много по-сериозна опасност е когато дясната чернодробна артерия образува завойблизо до шийката на пикочния мехур. Срещнахме тази опция при 215 операции (8,1%).

Ориз. 7. Арка на дясната чернодробна артерия на шийката на пикочния мехур

Много често дъгата на дясната чернодробна артерия е разположена отстрани и зад шийката на пикочния мехур и е интимно слята със стената му (фиг. 7). В този случай тя лесно може да бъде объркана с кистозната артерия и лигирана, което може да доведе до сериозни последствия. Като се има предвид това, когато се открият големи артериални стволове, не бързаме да клипираме, а извършваме щателна инспекция на задната стена на шийката на пикочния мехур в дълбините на лигамента, за да открием втория завой на артериалната дъга. Внимателното отделяне на съда от стената на пикочния мехур позволява да се открият къси кистозни артерии, излизащи от дъгата. Във всички случаи те са представени от 3-4 ствола. Следователно изолирането на една кистозна артерия не трябва да успокоява хирурга; човек трябва да очаква да срещне други клонове, скрити в тъканите. Кървенето от тези клонове е доста трудно да се спре, поради риск от увреждане на чернодробната артерия.
Големи артерии в леглото на пикочния мехурса открити при 78 пациенти (2.9%) (фиг. 8).

По правило те даваха клонове към задната стена на пикочния мехур (фиг. 9). Във всички случаи успяхме да избегнем щети съдова стена, въпреки факта, че имаше варианти за доста интимно прилепване на съда към стената на пикочния мехур. Изолирането от дъното и изрязването на съда в случай на повреда може да създаде значителни затруднения.

Големи венозни синуси в леглото на пикочния мехурустановихме в 48 случая (1,8%). Обикновено, когато задната част на пикочния мехур е изолирана, те изглеждат като големи, изпъкнали, синкави стволове, преминаващи по дъното с вливащи се в тях венозни притоци (фиг. 10). Тънката стена на синуса лесно се поврежда при освобождаване на пикочния мехур, което е придружено от доста масивно кървене, което в някои случаи може да бъде трудно да се спре. Объркването при спирането му може да доведе до значителна кръвозагуба или нежелани усложнения, каквито имахме в два случая.

В един от тях бяхме принудени да преминем към преобразуване, т.к. не можа да се справи с кървенето от лапароскопския достъп. В друг случай твърде упоритата коагулация на зоната на кървене доведе до дълбока некроза на чернодробната тъкан с увреждане на лобарния канал. На 2-рия ден след операцията бяхме принудени да закараме пациентката с остър корем за повторна операция. По време на релапароскопия в дъното на коагулативната некроза се визуализира канал с малък диаметър с дефект, от който изтича жлъчка. Каналът е дрениран, жлъчният канал е саниран, субхепаталното пространство и коремната кухина са дренирани. Следоперативният период протича без усложнения. Дренажът от канала е отстранен на 20-ия ден след релапароскопията. Възстановяване.
Трябва да се отбележи, че кървенето от венозния синус понякога е трудно да се спре с коагулация. В тази ситуация няма друг метод за хемостаза. За да избегнем дълбока некроза, започнахме прецизна коагулация на тъканта около източника на кървене, което според нас спира притока на кръв от притоците. След забележимо отслабване на кървещата активност коагулираме директно нейния източник (фиг. 11). Тази техника ви позволява да контролирате надеждно без ненужни наранявания венозно кървенеот легло с всякаква интензивност, без последващи усложнения.

Големи съдове, преминаващи близо до стената на жлъчния мехурсрещнахме в 2 случая (0,08%) (фиг. 12). Артериалните стволове с доста голям диаметър преминават по предно-страничната стена на пикочния мехур от дясната чернодробна артерия и отиват в чернодробния паренхим, отделяйки няколко малки клона към стената на пикочния мехур.

Имайки предвид внушителния диаметър на съда, ние не посмяхме да го лигираме, ограничавайки се до изрязване и пресичане само на клоните, отиващи към стената на пикочния мехур. Основният ствол остава непокътнат след отделяне от стената и отстраняване на пикочния мехур.

Всяко отклонение от анатомичната "норма" обикновено се дължи на нарушения в развитието на първичните ембрионални зачатъци. Жлъчният мехур и черният дроб излизат като вентрален "чернодробен" дивертикул от каудалния край на предстомашието. Този дивертикул е разделен на две части: голяма черепна част (чернодробна част), която е рудиментът на черния дроб. Каудалният бъбрек образува жлъчния мехур. Дуоденалната ротация подравнява общия жлъчен канал дорзално между панкреаса и дванадесетопръстника (1,13). Вариациите в анатомичната структура на екстрахепаталните жлъчни пътища и местоположението на жлъчния мехур започват с аномалии в развитието през четвъртата гестационна седмица (1). Развитието на варианти може да се случи в жлъчния мехур, жлъчните пътища и свързаните с тях артериални структури.
Честотата на нестандартната анатомична структура на екстрахепаталните жлъчни пътища, според повечето проучвания, се среща в 20-30% от случаите (1,45,47,48). Въпреки че многобройни проучвания, базирани на хирургични находки, данни от ендоскопски и радиологични изследвания и резултати от аутопсии описват честотата на анатомичните варианти на жлъчната система, достигаща 47% (14,17,23,36,39,42).
Анатомичните вариации в билиарното дърво водят до различни модели на развитие на съответните артериални структури (48). Анормални вариации в анатомията на клоновете на чернодробните артерии се срещат в приблизително 20% от случаите (1). Според други източници анатомията на артериите, кръвоснабдяващи жлъчната система, е много по-разнообразна от анатомията на самата дуктална система и аномалиите в нейното развитие са по-чести (10,25,41,54).
Трябва да се съгласим с мнението на M. Lamah и G.H. Диксън (46), че по време на лапароскопска операция хирургът има много ограничени възможностиза преглед и анатомия на малки анатомични регионални структури, за разлика от дисекция на трупове, а ендоскопските и радиологичните изследвания не се извършват при всички пациенти. От 2125 холецистектомии, само в 12 случая (0,58%) авторите откриват аномалии на екстрахепаталните жлъчни пътища, като правилно отбелязват, че малък процент от находките не отричат ​​наличието на аберантни канали, които може да не са видими, ако манипулациите на хирурга са предимно ограничени до триъгълника на Кало и се извършват на шийката на пикочния мехур.
В нашето проучване ние също демонстрираме резултатите от хирургични находки, идентифицирани по време на използването на лапароскопски достъп. Тотална нестандартна анатомия на екстрахепаталния дуктален и артериални системисрещнахме при 31% от пациентите (фиг. 13).

От тях вариации в анатомията на жлъчните пътища са отбелязани в 17,4% от случаите. Нормалната анатомия на триъгълника на Calot е налице в 69% от случаите. Това донякъде противоречи на данните на M. Larobina и P. Nottle (48) от Австралия, които съобщават за 88% от случаите на нормална триъгълна анатомия. Авторите приемат тази връзка за норма, когато кистозният канал е разположен пред ствола на кистозната артерия. Авторите заснемат обратното местоположение, когато артерията е пред кистозния канал, в 9% от случаите. При 2% от пациентите артерията лежи директно върху канала. М. Сузуки и др. (67), изследвайки характеристиките на вариантите на артериалния плексус на кистозния канал, отбеляза нормална анатомияТриъгълник Калот в 76,6% от случаите.
Както беше отбелязано по-горе, дългият кистозен канал, който беше открит в нашето проучване в 7,5% от случаите, не представлява риск от ятрогенно увреждане. Обикновено тази опция се комбинира с повишена подвижност на жлъчния мехур, който често има структура, наподобяваща мезентериум. Според литературата в ¼ от случаите кистозният канал протича успоредно на общия жлъчен канал и може да го дренира в различни зони, чак до дванадесетопръстника (1).
М. Дж. Шоу и др. (64) съобщават, че слабото свързване на кистозния канал с общия чернодробен канал и спираловидно навиване на кистозния канал около последния е установено в 7% от случаите. Редица автори, въз основа на данни от ендоскопски и радиологични изследвания, отбелязват, че „нормалното“ странично навлизане на кистозния канал в общия жлъчен канал се среща само в 17-35% от случаите (8.64).
По-сериозна опасност за хирурга е късият кистозен канал, който установихме при 6,7% от пациентите. Причината за тази аномалия може да са хронични белези-възпалителни промени в жлъчния мехур, водещи до скъсяване на кистозния канал в 5-10% от случаите. Същият тип вродена липсакистозният канал е много по-рядък при 0,14-0,67% (6,18,46).
Особено внимание се изисква в случаите, когато шийката на пикочния мехур няма джоб и плавно преминава в общия жлъчен канал. В някои случаи изглежда, че балонът е свързан с общия жлъчен канал с широка основа. Такива варианти трябва да се диференцират от синдрома на Mirizzi и пресичането трябва да започне само след внимателна анатомия на зоната с контрол на анатомичния вариант с помощта на IOCG.
Най-сериозната опасност представлява вариантът, когато при първоначално къс кистозен канал, в резултат на цикатричен процес, стената на общия чернодробен канал се изтегля към задната стена на шийката на пикочния мехур. В нашето изследване в 2 случая увреждането на общия жлъчен канал е настъпило именно с този тип анатомия. Тракцията на шийката на пикочния мехур издърпва общия жлъчен канал, който хирургът лигира и разделя, като го взема за d. сisticus. Осъзнаването на трагедията възниква по-късно в процеса на изолиране на пикочния мехур, когато хирургът внезапно открива проксималната част на хепатохоледока. Според изследвания на редица американски центрове този механизъм на увреждане при използване на американска технология е най-разпространеният и се нарича „класически щети” (21,26,62,65.). Принадлежи към втория от трите варианта, според описаната в литературата класификация на „класическите травми” (21,26,56,60). Обикновено нараняването води до резекция на част от общия жлъчен канал и може да бъде придружено от увреждане на дясната чернодробна артерия. Според Soper et al. (65) този механизъм на усложнения се среща при 67% от всички увреждания на чернодробните канали по време на лапароскопска холецистектомия.
Предотвратяването на този механизъм на увреждане включва внимателна подготовка на мястото, където кистозният канал навлиза в жлъчния мехур. Манипулацията трябва да започне от шийката на пикочния мехур и да продължи надолу и по задната му стена, отделяйки пикочния мехур от леглото. В този случай кистозните съдове се изрязват и пресичат, образува се прозорец, образуван от задната стена на шийката на пикочния мехур, кистозния канал и леглото. В редица случаи изолирахме почти целия пикочен мехур, без да пресичаме канала. Внимателното отделяне на пикочния мехур ви позволява да откриете навреме затегнатия общ жлъчен канал и да избегнете конфликт с него. Ние наричаме тази дисекция техниката на „ствола“ (снимка 2). При най-малкото съмнение за атипична анатомия на дуктусите извършваме ИОКГ.

Снимка.2. Техника "багажник".

Кръвоснабдяването на общия жлъчен канал става през тънките клони на епихоледохеалния плексус. Храненето отгоре се осигурява от чернодробните и кистозните артерии, отдолу от гастродуоденалните и ретродуоденалните артерии (1). Лигирането на клоните на този плексус, очевидно, е причината за исхемична некроза, възникнала при един от нашите пациенти в следоперативния период.
Наличието на двоен кистичен канал е описано в много изследвания и според авторите е изключително рядко (28,40,57,59). M. Lamah и G.H. Dixon (46), откри двоен кистозен канал при един от 2125 пациенти (0,05%) по време на холецистектомия. В друг случай авторите описват дупликация на кистозния канал, който се слива в един, преди да се влее в общия жлъчен канал. Тези данни почти съвпадат с нашите, открихме двоен кистозен канал в 0,08% от случаите. Ако тази опция не се забелязва по време на операцията, постоперативният период може да бъде усложнен от изтичане на жлъчка.
Дренирането на кистозния канал в десния чернодробен канал, което идентифицирахме в 0,15% от случаите, е една от най-коварните анатомични възможности, водещи до ятрогенни усложнения.
Честотата на такава аномалия, според различни автори, варира от 0,1% до 2,3% (44,46,61). Опасността при тези опции е, че десният чернодробен канал може да бъде сбъркан с кистозния канал и разделен след лигиране на кръстовището с левия канал. Този механизъм на увреждане, като най-често срещан, според възприетата в литературата класификация, принадлежи към третия тип варианти на „класическо увреждане на каналите” (26,33).
Много по-рядко кистозният канал се влива в левия чернодробен канал (20,32). В същото изследване M. Lamah и G.H. Dixon (46) при един пациент (0,05%) с нормално местоположение на жлъчния мехур идентифицира кистозния канал, който, заобикаляйки десния чернодробен канал отзад, се влива в левия чернодробен канал. В тази ситуация е по-вероятно да има ятрогенно увреждане, особено при лапароскопски достъп. По време на операция тънкият чернодробен канал може да бъде сбъркан с кистозния канал, преминаващ отляво. В резултат на това съществува реална заплаха от увреждане на десния чернодробен канал. Възможно е в клиничния пример, който описахме по-горе, механизмът на увреждане на десния чернодробен канал при пациента да има подобен анатомичен фон.
Особено внимание в литературата се отделя на описанието на допълнителни аберантни чернодробни канали, чието наличие е съпроводено с повишен риск от увреждане при лапароскопска холецистектомия (18,19). Това са необичайно преминаващи канали, които дренират отделни сегменти на черния дроб (31,36). В нормален черен дроб няма връзка между жлъчните пътища на различни сегменти, а допълнителните канали осигуряват изтичане само от съответните им чернодробни сегменти. В повечето случаи те възникват от десния лоб на черния дроб, но понякога от левия лоб или каудалните лобове и се развиват, за да се слеят в по-широки структури (19,44). Те могат да изглеждат като аберантни канали, дрениращи се в дукталната система или високо в porta hepatis, или по-ниско в различни точки на екстрахепаталната дуктална система. Най-често срещаният вариант, който се среща в 5% от случаите, е когато субсегментните канали от десния лоб на черния дроб се оттичат в общия жлъчен канал под областта, където десният или левият канал се вливат в него. Вторият най-често срещан вариант е, когато допълнителният канал се оттича в кистозния канал. (8,64,). По-рядко допълнителните канали се оттичат директно в жлъчния мехур (9) и могат да бъдат скрити под дъното на жлъчния мехур. Описани са случаи на дренаж в панкреатичния канал (13).
В литературата има разногласия относно честотата на откриване на тези форми на анатомични аномалии. Някои проучвания ограничават честотата до около 2% (16,51), други посочват, че това е най-честата аномалия на екстрахепаталните жлъчни пътища, срещаща се в над 30% от случаите (38,55).
В своите трупни изследвания Moosman et al. (55) откриват такива варианти в 16% от случаите. В 77% те са представени под формата на отделен канал, в останалите - под формата на комплекс, състоящ се от множество и разклонени малки канали. В 85% от случаите те са преминали през триъгълника на Кало, в останалите са преминали тази зона. В същото време дължината и диаметърът на допълнителните канали варират значително, достигайки дължина от 20,6 mm и диаметър от около 2,6 mm. Според автора, ако увреждането на малките канали по време на операцията остава незабелязано и не е придружено от значителни последици, тогава увреждането на големи структури може да доведе до изтичане на жлъчка, перитонит, изтичане на жлъчка, субдиафрагмален абсцес или образуване на външна фистула.
В нашето проучване допълнителни аберантни канали са открити при 0,3% от пациентите. Това съответства на данните от изследването на M. Lamay и G.H. Dixon (46), който съобщава за наличие на този анатомичен вариант в 0,24% от случаите. Авторите не изключват факта, че поради малкия си диаметър такива канали често могат да останат незабелязани.
В 69 случая (2,6%) описахме малките канали, открити в леглото на пикочния мехур, като канали на Luschka. Според литературата (1) разликите между канала на Luschka и малкия аберрантен субсегментален чернодробен канал са много незначителни. А в представената литература споменаванията за наличието на тези канали са изключително редки и неясни (1). Като се има предвид последното, ние не изключваме, че в редица случаи бихме могли да сме объркали допълнителни субсегментални канали за каналите на Luschka, чието изрязване не е довело до значителни последствия.
Варианти Аномалии на жлъчния мехур, които открихме в 5 случая, в 2 от които е разположен в левия лоб на черния дроб, в един има дупликация на пикочния мехур, а в останалите липсва, се отнасят до аномалии на ембрионалното му развитие. Такива варианти са добре описани в литературата, въпреки че рядко се проявяват под формата на извънматочен пикочен мехур, наличие на множество участъци в неговата кухина или пълно отсъствие, което е напълно потвърдено от резултатите от нашите открития (36,47,48). ).

Преминавайки към обсъждането на възможностите за кръвоносната система и екстрахепаталното жлъчно дърво, трябва да се отбележи, че началото на цялото разнообразие от анатомични вариации започва в ембрионалното развитие. Множество съдове, водещи към жълтъчната торбичка от двойната аорта, преминават през мезентериума на първичното черво и подхранват чревните структури. Някои от тези съдове регресират, оставяйки целиакията, горната и долната мезентериална артерия. Чернодробната артерия произхожда от целиакията, която преминава през мезентериума на първичното черво и захранва черния дроб и неговата дуктална система. Промените в процеса на образуване на съдовата мрежа водят до множество вариации в архитектурата на екстрахепаталните артерии.
Настроики артериално кръвоснабдяванеМного работи са посветени на екстрахепаталните жлъчни пътища (1,10,22,25,48,52,54,63,67). Според литературните данни аномалии на артериалната анатомия се срещат в до 20% от случаите (1,10,22,54).
Дясната чернодробна артерия е най-често срещаният голям съд в зоната на манипулация при извършване на холецистектомия. Конфликтът с този кораб може да доведе до големи проблеми. Според анатомичните изследвания в 17% има аномалия в началото на дясната чернодробна артерия. От тях в 11% произлиза от горната мезентериална артерия, в 5 от общата чернодробна артерия, в 1% от целиакия ствол и в 1% произлиза директно от аортата. В 7% от случаите авторите отбелязват наличието на допълнителни клонове на дясната чернодробна артерия. В 3% от случаите допълнителни клонове възникват от горната мезентериална артерия, в 3% от лявата чернодробна артерия, а един процент включва случаи на аберантни артерии, разклоняващи се от аортата, гастродуоденалната артерия или целиакичните клонове (10,25,41, 54).
Е.П. Молменти и др. (54) описват рядък случай на кистозна артерия, произлизаща от горната мезентериална артерия, която имитира дясната чернодробна артерия. Въз основа на литературни данни, включващи 500 дисекции (10, 25, 41), авторите отбелязват, че в 80% от случаите общата чернодробна артерия се разделя на дясна и лява чернодробна артерия на около 4 cm от черния дроб. В други случаи разделянето става по-ниско и съдовете отиват към портата, като два или повече артериални клона.
В 98% от случаите дясната чернодробна артерия е разположена вляво от общия жлъчен канал, в останалите - зад или пред канала. В 5% до 25% от случаите десният чернодробен клон се визуализира отпред и латерално на общия жлъчен канал (1,48).
При лапароскопски достъп при извършване на холецистектомия хирургът в повечето случаи не вижда дясната чернодробна артерия и не манипулира проекцията на нейното местоположение. Въпреки това, винаги трябва да се помни за близкото му местоположение и тези опции, когато може да бъде в зоната на дисекция. В нашето проучване в 8,1% от случаите се сблъскахме с варианти, когато дясната чернодробна артерия образува коляно и се визуализира под формата на дъга непоследователно на шийката на пикочния мехур, до кистозния канал. Както беше отбелязано по-горе, в това изпълнение лесно се бърка с кистозната артерия. Парадоксално е, че при отворена холецистектомия тази опция е по-трудна за разграничаване, отколкото при лапароскопски достъп, при който хирургът, използвайки увеличение, има възможност внимателно да инспектира опасната зона отдолу. Във всички 215 случая успяхме да избегнем конфликт с съда, въпреки че сред тях имаше случаи, когато арката на артерията беше плътно споена със стената на пикочния мехур и нейното изолиране беше придружено от технически трудности. Според литературата изпъкналата дясна чернодробна артерия, описана като „гъсеница“, „примка“ и др. среща се в 5 до 15% от случаите (1,48,63). Според M. Laborina P. и Nottle (48) това е най-често срещаният тип съдова аномалия, изпълнена с опасност от пресичане на артерията при невнимателна манипулация. Не успяхме да проследим и не намерихме в литературата отговора на въпроса: образува ли се дъгата от артерията, преминаваща през общия чернодробен канал (което изглежда по-вероятно), или се образува независимо от местоположението на съда?
В нашето наблюдение отбелязахме, че във всички случаи множество (2 до 4) кистозни артерии се отклоняват от арката. Те се вливат в стената на пикочния мехур с къси стволове и в някои случаи са доста трудни за разграничаване от хирурга. Следователно, когато отделяте артериалната дъга, винаги трябва да помните наличието на допълнителни кистозни артерии.
Анатомията на кистозната артерия също е много променлива, както по отношение на източника, така и по отношение на местоположението и формата на нейното местоположение по отношение на триъгълника на Calot. Познаването на тази анатомия има пряко отношение към безопасността на операцията.
В 70-75% от случаите кистозната артерия произлиза от дясната чернодробна артерия (1,25,54). Според други анатомични изследвания кистозната артерия в 48% от случаите произлиза от дясната чернодробна артерия, в 22% от лявата чернодробна артерия, в 13% от случаите произлиза от допълнителната дясна чернодробна артерия, в 9% от общата чернодробна артерия. чернодробна артерия, в 5% - от гастродуоденалната артерия, в 2% - от целиакия ствол и в 1% може да произлезе от горната мезентериална артерия (10,25,41,54). На шийката на пикочния мехур се разделя на повърхностни и дълбоки клонове. В допълнение, той дава тънък клон на кистозния канал, който минава по задната му повърхност и често предизвиква кървене с незначителен интензитет по време на процеса на изолиране на кистозния канал. Според литературата кистозната артерия под формата на отделен ствол се среща в 21% - 88% от случаите (1,48,54,67). Това разпръскване на данни най-вероятно се дължи на разлики в хирургичните находки и данните от анатомичните изследвания. В около ¼ от случаите повърхностните и дълбоките клонове на кистозната артерия имат отделен източник. Дълбоката кистозна артерия обикновено произлиза от дясната чернодробна артерия, докато повърхностният кистичен клон може да произлиза от дясната чернодробна, общата чернодробна, лявата чернодробна, гастродуоденалната или ретродуоденалната артерия (22,43,52).
В други случаи са описани варианти на множествено кръвоснабдяване на жлъчния мехур. Повечето автори обаче, въз основа на данни от оперативни изследвания, отбелязват, че този тип кръвоснабдяване на пикочния мехур все още не е често срещан (1,48,67). В нашето изследване основният тип кръвоснабдяване е идентифициран в 80,3% от случаите, а дифузният тип - в 19,7%. Освен това в 89% от случаите кистозната артерия преминава зад канала, в 8% е пред последния, а в 3% от случаите артерията преминава по протежение на кистозния канал. Последните две опции изискват известна бдителност, тъй като кистозният канал не винаги може лесно да се разграничи от артерията по време на операцията. Подобни варианти са описани от австралийски колеги (48), които описват нормалната анатомия на триъгълника на Calot при 88% от оперираните пациенти. В 9% от случаите те откриват обратна връзка, когато артерията е пред кистичния канал, а при 4 пациенти (2%) артерията лежи директно върху канала. Освен това в 1% от случаите авторите изобщо не са открили кистозната артерия.
След като са изследвали подробно артериалните плексуси на триъгълника на Calot по време на 244 лапароскопски холецистектомии, M. Suzuki et al. (67) описват нормалната анатомия на кистозната артерия в 76,6% от случаите, когато тя се визуализира в рамките на триъгълника на Calot. В 11,1% от случаите има двойни кистозни артерии, а при 11,1% от оперираните пациенти авторите не откриват кистозни артерии в триъгълника.
В допълнение, при 6 пациенти авторите описват вариант, при който кистозната артерия преминава около кистозния канал, издърпвайки го отпред при шийката на пикочния мехур. Авторите смятат, че повечето случаи на образуване на камъни в жлъчката възникват в резултат на бавен жлъчен поток или пълно запушване поради компресия на кистозния канал от артерия. По този начин се формира нова концепция - "везикален артериален синдром", който е подобен на синдрома на дясната чернодробна артерия, описан от Endmund et al. през 1961 г. (29).
M. Suzuki et al (67) разделят пациентите на 3 групи. Първата група включва случаи, при които единична или двойна кистозна артерия с един източник на кръвоснабдяване се визуализира в триъгълника на Calot. Втората група включва случаи на множествено кръвоснабдяване на жлъчния мехур. В тази група при 13 пациенти (5,3%) са описани варианти на кръвоснабдяването на пикочния мехур от съдове, пробиващи леглото на пикочния мехур, и вече известни случаи (1,2%), когато артерията преминава зад и по протежение на кистозната канал. Третата група включва случаи, когато артерията не е открита в триъгълника на Calot. Групата беше разделена според броя на източниците на кръвоснабдяване на пикочния мехур. Той също така описва варианти за преминаване на кистозната артерия през кистозния канал (1,2%) и кръвоснабдяване от леглото, което авторите наблюдават при един от 244 пациенти (0,4%). Тези данни са важни, тъй като в 2,9% от случаите се натъкнахме и на големи артериални стволове, доставящи кръв към жлъчния мехур директно от леглото на пикочния мехур. Преди да прегледаме литературата, такива варианти бяха интерпретирани от нас като аномални.

Големите съдове, преминаващи близо до стената на жлъчния мехур, които открихме в 0,08% от случаите, най-вероятно принадлежат на аберантни клонове на дясната чернодробна артерия. В литературата не сме открили описание на такива анатомични варианти. Като се има предвид големият диаметър на съда, препоръчваме да избягвате конфликт с последния, за да избегнете нежелани последствияпод формата на исхемични промени в съответните области на черния дроб.
В литературата по лапароскопска анатомия почти не се споменава наличието на венозни синуси в леглото на жлъчния мехур. Въпреки това, в 1,8% от случаите наблюдавахме доста големи стволове, а в един случай кървенето от него изискваше преобразуване. С натрупването на опит разработихме ефективни техники за спиране на кървенето от увреден синус, които описахме по-горе.
В заключение на обсъждането на анатомичните варианти на екстрахепаталните жлъчни пътища и тяхното артериално снабдяване, бих искал да отбележа, че случаите на увреждане на каналите по време на лапароскопски операции са многофакторни. Те включват особености и клопки на лапароскопския подход, опит на хирурга и местни рискови фактори (33). В нашата работа обсъдихме подробно първия и последния фактор. Усложненията, свързани с опита и обучението на хирурга, са широко дискутирани в литературата. По този начин Southern Surgical Club в поредица от публикации отбелязва, че честотата на уврежданията на чернодробните канали при първите 13 оперирани пациенти е 2,2% срещу 0,1% за следващите пациенти (68). Същата група по-късно отбелязва, че 90% от подобни усложнения в серия от 8839 лапароскопски холецистектомии са настъпили в първите 30 случая на техниката (69). Използвайки статистически регресионен модел, те заключиха, че рискът от увреждане на екстрахепаталните жлъчни пътища е 1,7% по време на първите холецистектомии, в сравнение с 0,57% след 50 операции. В Кънектикът, Орландо и др. (58) показват, че 53% от случаите на увреждане на чернодробния канал са настъпили при хирурзи по време на първите 10 лапароскопски холецистектомии, 33% по време на опит от 11 до 50 операции и само 2 случая (13%) след 50 холецистектомии. Deziel и др. (27) в голямо национално проучване на 77 604 LCH съобщават за 0,6% честота на увреждания на чернодробните канали и отбелязват, че усложненията са значително намалени в институции с повече от 100 процедури. В Белгия процентът на усложнения е 1,3% за хирурзи с по-малко от 50 операции опит (34). В 55% от тези случаи процедурата е описана като „обикновена холецистектомия“ без никакви предразполагащи локални рискови фактори за дуктално увреждане. Адекватното хирургично обучение обаче не предпазва пациента от опасността от ятрогенни усложнения. Около 1/3 от пациентите с увреждане на екстрахепаталните жлъчни пътища са оперирани от хирурзи с опит в над 100 операции, като това усложнение настъпва след 450 и дори повече лапароскопски холецистектомии (34). Тази концепция за „постоянен“ риск от нараняване на жлъчните пътища в общата хирургична практика по време на лапароскопска холецистектомия, дори в опитни ръце и особено в сложни случаи, наскоро беше извлечена от проспективен преглед в Съединените щати (11).
Според нас този „постоянен“ риск от ятрогенно увреждане при извършване на „проста“ на пръв поглед холецистектомия, извършена от „опитните ръце“ на хирург и възниква от една страна в резултат на невнимателна дисекция на тъкан в областта на ​​триъгълник на Кало, прекомерна употреба на електрокоагулация и сляпо поставяне на клипси за спиране на кървенето; от друга страна, в дезориентацията на хирурга при среща с анормални анатомични варианти на дукталната и артериалната система, описани в нашето изследване.
По отношение на първия фактор, той се подкрепя от преглед на резултатите от лапароскопски процедури в Белгия, който отбелязва, че комбинацията от инструменти и термично нараняване по време на трансекция на куката е вторият най-често срещан механизъм на ятрогенно нараняване (1). Термично увреждане, дължащо се на електрокаутеризация, възниква при 1/3 от всички наранявания на чернодробните канали (7,21,34,35,63).
„Анатомичният фактор“ е показан в нашето изследване. Несъмнено рискът от ятрогенни усложнения по време на лапароскопски операции е пропорционален на честотата на анормалната анатомия на екстрахепаталните канали и артериалните плексуси.
В заключение бих искал да отбележа, че хирургът, когато извършва лапароскопска холецистектомия, трябва ясно „виртуално“ да си представи основната, често скрита, анатомия на хепатодуоденалния лигамент. Той трябва да е наясно с „опасните” анатомични варианти, засягащи областта на триъгълника на Кало, описани в нашето изследване, да открие ориентири на тези аномалии и да използва описаните от нас техники, за да избегне нежелан конфликт с жлъчните пътища и големите артериални стволове.

1. Wind D.G. Приложна лапароскопска анатомия: коремна кухина и таз / Прев. от английски редактиран от проф. А.Н. Лизикова, д-р на медицинските науки, проф. O.D. Мядец – М.: Медицинска литература, 1999. – 384 с.
2. Галингер Ю.И., Карпенкова В.И., Воробьов В.К. Увреждане на хепатикохоледоха по време на лапароскопска холецистектомия. // Анали на хирургичната хепатология. Съвременни проблеми на хирургичната хепатология. 4-та конференция на хепатолозите хирурзи (3-5.10.96): Материали. Тула. 1996.- том 1.- стр. 278.
3. Стрижелецки В.В., Рутенбург Г.М., Михайлов А.П. Усложнения при коремна хирургия. // Endosk. Hir. 2000.- No 5.- от 3-11.
4. Тарасов А.Н. Шапошникова Т.А., Фомин В.Н., Дерябина Е.А. Устинов Н.А. Профилактика, диагностика и лечение на ятрогенно увреждане на жлъчните пътища по време на лапароскопска холецистектомия. // Анали на хирургичната хепатология. 4-та конференция на хепатолозите хирурзи (3-5.10.96): Материали. Тула. 1996.- том 1.- стр. 301.
5. Федоров И., Славин Л. Увреждане на жлъчните пътища по време на лапароскопска холецистектомия.// Казан. 1995. – 72 с.
6. Adam Y., Metcalf W. Absente на кистозния канал: доклад за случай, ембриология и преглед на литературата. //Ан. Surg. 1966. – кн. 164. – стр. 1056 – 1058. (липса на канал 0,14%)
7. Адамс Д.Б., Борович М.Р., Уутън Ф.Т., Кънингам Дж.Т. Усложнения на жлъчните пътища след лапароскопска холецистектомия. // Surg. Endosc. 1993. – кн. 7. – стр. 79-83. (термично увреждане)
8. Адкинс Р.Б., Чапман У.С., Реди В.С. Ембриология, анатомия и хирургични приложения на екстрахепаталната жлъчна система.// Surg.Clin.North.Am.-2000, - v.80.- p. 363-379. (честота на увреждане на каналите 0-1%. (нормално съотношение на корема към CBD 17-35%)
9. Albared P., Chevalier J.M., Cronier P., Enon B., Moreau P., Pillet J. Допълнителен чернодробен канал, отварящ се в жлъчния мехур или кистозни канали. //Ан. Чир. 1981.-кн. 35.-стр. 88-92.
10. Anson B.J., Mcvay C.B. Хирургическа анатомия, 6 край.- кн. 1.- Филаделфия, Пенсилвания: WB Saunders, 1984. – p. 664. (анатомия от molmenti)
11. Archer S.B., Brown D.W., Smith C.D., Branum G.D., Hunter J.G. Увреждане на жлъчните пътища по време на лапароскопска холецистектомия. Резултати от национално проучване. //Ан. Surg. 2001.- кн. 234. – p. 549-559.
12. Asbun H.J., Bossi R.L., Lowell J.A., Munson J.L. Увреждане на жлъчните пътища по време на лапароскопска холецистектомия: механизъм на нараняване, превенция и лечение. // Свят.J.Surg. 1993.-том 17.-h.547-552.).
13. Atlas H., Jacquemin J.P. Рядка аномалия на екстрахепаталните жлъчни пътища. // Допълнителен чернодробен канал, отварящ се в средата на канала на Wirsung. // J. Chir.(Париж) 1972.-кн. 104.-с. 591-594.
14. Олд К.Д. Общият жлъчен канал и неговите заболявания.//J.R.Coll.Surg. Edinb. 1985.-кн. 30.-стр. 248-250.(47%) (ZhP опции до 47% ---- до Джон)
15. Barwood N.T., Valinsky L.J., Hoobs M.S., Fletcher D.R., Knulman M.W., Ridout S.C. Промяна на методите за изобразяване на общия жлъчен канал в лапароскопската ера в Западна Австралия.// Ann. Хирург.-2002.-т.235.- с. 41-50. (0-1% щети)
16. Benson E.A., Page R.E. Практическа преоценка на анатомията на екстрахепаталните жлъчни пътища и артерии. // Br. J. Surg. 1976.- кн. 63.- стр. – 853-860.
17. Bersu G. Анатомия и аномалии на жлъчните пътища. Ролята на интраоперативната холангиография по време на лапароскопска холецистектомия. //Surg.Clin.North.Am. 1992. – кн. 72. - стр. 1069-1075.
18. Богардус Г.М., Лундмарк В.О. Късият или липсващ кистозен канал. //Хирургия. 1969. – кн. 65. – стр. 274-275. (измамник без корем)
19. Бойдън Е.А. Вродени вариации на екстрахепаталния жлъчен тракт: преглед. // Мин. Med. 1944.- кн. 27.-стр. 932. (допълнителен поток)
20. Brandt C.P., Eckhauser M.L. Редки аномалии на жлъчните пътища. Доклад за случай и последици за лапароскопска холецистектомия. // Surg. Endosc. 1994.-кн. 8 стр. 329-331.(3 вида повредена козина)
21. Branum G., Schmitt C., Baille J., Suhocki P., Baker M., Davidoff A., Branch S., Chary R., Cucchiaro G., Murray E., Pappas T., Cotton P., Meyers W.C. Лечение на големи жлъчни усложнения след лапароскопска холецистектомия. //Ан. Surg. 1993. – кн. 217. –стр. 532-541 (класически рев. ZhP).
22. Браун Е.З. Вариации в произхода и хода на чернодробната артерия и нейните клонове. // Хирургия.1940. – кн. 8 стр. 424-445. (източна коремна артерия, страница 13 от текста)
23. Charels K., Kloppel G. Системата на жлъчните пътища и нейните анатомични вариации. // Ендоскопия 21. - 1989.- Доп. 1. – стр. 300-308.
24. Cullen J.J., Scott – Conner CEN. Хирургична анатомия на лапароскопското изследване на общия канал. In.: Berci G., Cuschieri A. (eds.) Жлъчни пътища и камъни в жлъчните пътища. W.B. Сондърс, Филаделфия, стр. 20-25. (Сузуки (обща анатомия)
25. Daseler E.H., Anson B.A., Hambley W.C., Reimann A.F. Кистозната артерия и съставните части на чернодробната дръжка. Проучване на 500 екземпляра. // Surg. Гинекол. Obstet. 1947.-кн. 85.-стр. 47-63. (анатомия от molmenti)
26. Давидов А.М., Папас Т.Н., Мъри Е.А., Хилерън Д.Дж., Джонсън Р.Д., Бейкър М.Е., Нюман Г.Е., Котън П.Б., Майерс У.К. Механизми на голямо увреждане на жлъчката по време на лапароскопска холецистектомия. //Ан. Surg. 1992. – кн. 215. –стр. 196-202.
27. Deziel D.J., Millikan K.W., Economou S.G., et al. Усложнения на лапароскопската холецистектомия: Национално проучване на 4 292 болници и анализ на 77 604 случая. //Am. J. Surg. 1993.-том.165.-ч.9-14.*
28. Dia A., Venditelli Valleix D., Descottes B. Le canal cystique double. A propos d'un cas. //Ан.Чир. 1989.- кн. 43.- стр. 306-308.
29. Edmund M., Luttwak M., Schwartz A. Жълтеница поради запушване на общия канал от аберантна артерия. //Ан. Surg. 1961.- кн. 153. – p. 134-137.
30. Fletcher D.R., Hobbs M.S., Tan P et al. Усложнения на холецистектомия: рискове от лапароскопския подход и защитни ефекти на оперативната холангиография: проучване, базирано на населението. //Ан. Surg.-1999.-t.229.- p. 449-457. (0-1% щети)
31. Фостър Дж.Х., Уейсън Е.Е. Хирургично значение на аберантни жлъчни пътища. //Am. J. Surg. 1962.- кн. 104. – стр. 14-19. (допълнителен канал)
32. Fujita N., Shirai Y., Ohtani T., Tsukada K., Hirota M., Hatakeyama K. Съединение на кистозния канал с левия чернодробен канал: доклад за случай, открит по време на лапароскопска холецистектомия. // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. – кн. 6.- стр. 445-446. (тип 3 увреждане на козината)
33. Gigot J.F. Увреждане на жлъчните пътища по време на лапароскопска холецистектомия: рискови фактори, механизми, вид, тежест и незабавно откриване. // Acta chir. Белг. 2003.- кн. 103.- с.154 – 160.
34. Gigot J.F., Etienne J., Aerts R., Wibin E., Dallemagne B., Deweer F., Fortunati D., Legrand M., Vereecken L., Doumont J.M., Van Reepinghen Ph., Beguin Cl. Драматичната реалност на увреждането на жлъчните пътища по време на лапароскопска холецистектомия: анонимно многоцентрово белгийско проучване на 65 пациенти. // Surg. Endosc. 1997.- кн. 11. – стр. 1171-1178.
35. Goor D.A., Ebert P.A. Аномалии на жлъчното дърво. //Арх. Surg. 1972.- кн. 104.- стр. 302-309
36. Брутна R.E. Вродени аномалии на жлъчния мехур. Преглед на 148 случая, с доклад за двоен жлъчен мехур. //Арх. Surg. 1936.- кн. 32.- стр. 131-162.
37. Hawasli A. Предотвратява ли рутинната холангиограма на кистозния канал с лапароскопска холецистектомия честото увреждане на жлъчката. // Surg. Laparosc. Endosc. 1993.- кн. 3.- стр. 290-295.
38. Healey J.E., Schroy P.S. Анатомия на жлъчните пътища в човешкия черен дроб. //Арх. Surg. 1953.- кн. 66.- стр. 599-616.
39. Heloury Y., Leborgne J., Roger J.M., Robert R., Lehur P.A., Pannier M., Barbin J.Y. Рентгенологична анатомия на жлъчните пътища въз основа на интраоперативно изследване при 250 случая. // Anat. Clin. 1985. – кн. 7. – стр. 93-102.
40. Hirono Y., Takita Y., Nitta N., Hashimoto H. Двоен кистичен канал, открит чрез интраоперативна холангиография при лапароскопска холецистектомия. // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. – кн. 7.- стр. 263-265.
41. Hollinshead W.H. Гръдния кош, корема и таза. // В: Анатомия за хирурзи. – кн. 2.-Ню Йорк: Harper end Row Publishers, 1971, p. 346. (анатомия от Molmenti)
42. Джон Т.Г. Аномална жлъчна анатомия. //Am. J. Surg. 1996. – кн. 17. –стр. 543-549 (47%).
43. Johnston E.V., Anson B.J. Вариации в образуването и съдовата връзка на жлъчните пътища. // Surg. Гинекол. Obstet. 1952.-кн. 94.-стр. 669-686. (ist puz art 13).
44. Известен A.H., Uetsuji S., Ogura T., Kamiyama Y. Сканиране чрез спирална компютърна томография след интравенозна инфузия на холангиография за аномалии на жлъчните пътища. //Am. J. Surg. 1997.- кн. 174. – стр. 396-401.
45. Kullman E., Borch K., Lindstrom E., Svanvik J., Anderberg B. Стойността на рутинната интраоперативна холангиография при откриване на аберантни жлъчни пътища и наранявания на жлъчните пътища по време на лапароскопска холецистектомия. // Br. J. Surg. 1996.- кн. 83.-с. 171-175. (до 20% от радиостанциите имат опции Anna ZhP)
46. Lamah M. и Dickson G.H. Вродени анатомични аномалии на екстрахепаталния жлъчен канал: личен одит. // Хирургия. Радиол. Anat. 1999.- том 21.- стр. 325-327. (ограничено от LHE страница 14 от текста).
47. Lamah M., Karanjia N.D. Анатомични вариации на екстрахепаталното жлъчно дърво: преглед на световната литература. Clin. Anat. 2001. –т.14.- стр. 167-172.
48. Larobina M. и Nottle P. Екстрахепатална билиарна анатомия при лапароскопска холецистектомия: важна ли е аберантната анатомия? //ANZ. J. Surg., 2005. - v.75.- p. 392-395.
49. Lee V.S., Chari R.S., Cucchiaro G, Meyers W.C. Противоречия в LC: проблемни пациенти: усложнения на лапароскопската холецистектомия. //Am. J. Surg. 1993.- кн. 165.- стр. 527-532.) (неопитност на хирурга).
50. McMahon AJ, Fullarton G., Baxter J.N., O'Dwyer P.J. Лапароскопска холецистектомия на жлъчни пътища и изтичане на жлъчка при лапароскопска холецистектомия.//Бр. J. Surg. 1995.- кн. 82.-h.307.*
51. Макуортър Г. Л. Нов метод за дисекция на жлъчния мехур с отчитане на хирургическата анатомия. // Surg. Гинекол. Obstet. 1923.-кн. 36.-стр. 256-263.
52. Michels N.A. Чернодробните, кистозните и ретродуоденалните артерии и връзката им с жлъчните пътища. //Ан. Surg. 1951.- кн. 133. – стр. 503-524. . (ist puz art 13).
53. Michels N.A. Вариационна анатомия на чернодробните, кистозните и ретродуоденалните артерии: статистически анализ на техния произход, разпределение и връзки с жлъчните пътища в двеста тела. //Арх. Surg. 1953. –кн. 66. –стр. 20-34. (Сузуки (обща анатомия)
54. Molmenti E.P., Pinto P.A., Klein A.S. Нормално и вариантно артериално снабдяване на черния дроб и жлъчния мехур.// Pediatr. Трансплантация, 2003. – кн. 7. – стр. 80-82.
55. Moosman D.A., Coller F.A. Предотвратяване на травматично увреждане на жлъчните пътища. //Am. J. Surg. 1951.-кн. 82.-стр. 132-143.
56. Moossa A.R., Easter D.W., Van Sonnenberg E., Casola G., D’Agostino H. Лапароскопски наранявания на жлъчния канал: причина за безпокойство. //Ан. Surg. 1992. – кн. 215. –стр. 203-208. (втори механизъм povr от gigot
57. Ng J.W., Yeung G.H., Lee W.M., Tse S. Изолирани дупликации на кистозния канал: доклад за случай и последици при лапароскопска холецистектомия. // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. – кн. 6.- стр. 310-314.
58. Орландо Р., Ръсел Дж.С., Линч Дж., Мати А. Лапароскопска холецистектомия: опит в цялата страна. //Арх. Surg. 1993.- кн. 128.- стр. 494-499.
59. Перелман Х. Дублиране на кистозни канали. // J. Amm. Med. задник 1961.- кн. 175.- стр. 710-711.
60. Ress A.M., Sarr M.G., Nagorney D.M., Farnell M.B., Dohohue J.H., McIlrath D.C. Спектър и лечение на основните усложнения на лапароскопската холецистектомия. //Am. J. Surg. 1993.- кн. 165. – стр. 655-662. (втори POV механизъм от gigot)
61. Richardson M.S., Bell G., Fullarton M. Честота и характер на нараняванията на жлъчните пътища след лапароскопска холецистектомия: при одит на 5913 случая.// Br. J. Surg. 1996.- кн. 83.-1356-1360.
62. Роси Р.Л., Ширмър У.Дж., Брааш Дж.В., Сандърс Л.Б., Мънсън Дж.Л. Лапароскопско увреждане на жлъчните пътища: рискови фактори, разпознаване и възстановяване. //Арх. Surg. 1992.- кн. 127.- стр. 422-427.(класически реверс. ZhP).
63. Scott-Conner C.E.H., Hall T.J. Вариантна артериална анатомия при лапароскопска холецистектомия. // Am.J.Surg. 1992.-кн. 163.- стр. 590-592. (дъга pPa)
64. Shaw M.J., Dorsher P.J., Vennes J.A. Анатомия на кистозния канал: ендоскопска перспектива. //Am. J. Gastroenterol. 1993.-кн. 88.-p.2102-2106. (нормалното съотношение между корема и CBD е 17-35%)
65. Soper N.J., Flye M.W., Brunt L.M., Stockmann P.T., Sigard G.A., Picus D., Edmundowicz S.A., Aliperti G. Диагностика и управление на билиарни усложнения на лапароскопска холецистектомия. //Am. J. Surg. 1993.- кн. 165. – стр. 663-669. (класически обрат. ZhP).
66. Сперлинг М. Дж. Липса на кистичен канал. //Арх. Surg. 1965.- кн. 91. – стр. 1078. (vrozh отсъстващ корем)
67. Suzuki M., Akaishi S., Rikiyama T., Naitoh T., Rahman M.M., Matsuno S. Лапароскопска холецистектомия, триъгълник на Calot и вариации в кистозното артериално снабдяване. // Surg. Endosc. 2000.- кн. 14.- стр. 141-144.
68. Клубът на южните хирурзи. Проспективен анализ на 1518 лапароскопски холецистектомии. // Нов англ. Med. 1991.- кн. 324.-с. 1073-1078.*
69. Клубът на южните хирурзи. Moore M.J., Bennett C.L. Кривата на обучение за лапароскопска холецистектомия. // Am.J.Surg. 1995.- кн. 170. – стр. 55-59.
70. Токър П. Анатомия в хирургията, 3-ти край. Ню Йорк: Springer-Verlag, 1985.- 539 p.

Перитонеум на жлъчния мехурнай-често обхваща дъното на пикочния мехур по цялата му дължина, тялото и шията от три страни (мезоперитонеална позиция). По-рядко се среща интраперитонеално мехурче със собствен мезентериум.

Такива жлъчен мехурподвижни и могат да се усукват с последващо нарушение на кръвообращението и некроза. Възможна е и екстраперитонеална позиция на жлъчния мехур, когато перитонеумът покрива само част от фундуса, а тялото е разположено дълбоко в пролуката между лобовете. Тази позиция се нарича интрахепатална.

Кръвоснабдяване на жлъчния мехур

Доставя кръв на жлъчния мехурартерия на жлъчния мехур, a. cystica, обикновено с произход от десния клон на a. hepatica propria между слоевете на хепатодуоденалния лигамент. Артерията се приближава до шийката на пикочния мехур пред кистозния канал и се разделя на два клона, отиващи към горната и долната повърхност на пикочния мехур.

Връзката между кистозната артерия и жлъчните пътища е от голямо практическо значение. Като вътрешен ориентир, trigonum cystohepaticum, vesicohepatic Калот триъгълник: двете му странични страни са кистозните и чернодробните канали, образуващи ъгъл, отворен нагоре, в основата Калот триъгълнике десният чернодробен клон.

На това място а. се отклонява от първия чернодробен клон. cystica, която често самата образува основата на триъгълника. Често това място е покрито от десния ръб на чернодробния канал.

Венозен дренаж от жлъчния мехурнастъпва през вената на жлъчния мехур в десния клон на порталната вена.

Инервация на жлъчния мехур

Инервация на жлъчния мехура неговият канал се осъществява от чернодробния плексус.

Лимфен дренаж от жлъчния мехур

Лимфен дренаж от жлъчния мехурвъзниква първо във възела на жлъчния мехур, а след това в чернодробните възли, разположени в хепатодуоденалния лигамент.

Жлъчният мехур е един от спомагателните нечифтни органи. Въпреки това, при липсата му, дуоденумът поема функцията за натрупване на жлъчка.

Какво представлява жлъчният мехур?

Жлъчният мехур е удължена, куха, мускулна торбичка, която съхранява жлъчката, произведена от черния дроб. Разположен под черния дроб, жлъчният мехур контролира потока на жлъчката в дванадесетопръстника. Жлъчката и жлъчните пигменти играят важна роля в разграждането и усвояването на мазнините. Той не е основен орган и често се отстранява чрез хирургична процедура, известна като холецистектомия в случаи на заболяване на жлъчния мехур или когато има такова.

Анатомия на жлъчния мехур

Жлъчният мехур е орган с крушовидна форма, който е с дължина приблизително 7 до 10 сантиметра и ширина 2 до 3 см. Той има способността да натрупва в себе си около 50 милилитра жлъчка, която при необходимост може да бъде освободена през малкия жлъчен канал (канал на жлъчния мехур) в общия жлъчен канал. Оттук жлъчката навлиза в лумена на дванадесетопръстника. Обикновено този процес е свързан с процеса на храносмилане. Освобождаването на жлъчката се извършва под контрола на автономната нервна система в отговор на получаване на сигнал за пристигането на храна. Следователно, често при ядене на мазни храни се получава повишено образуване на жлъчка и човек усеща движението на жлъчката. Това е просто отговор на стимул.

Стената на жлъчния мехур се състои от няколко слоя, включително епител (вътрешен слой), лигавица, мускулатура и сероза (външен слой).

Структура на жлъчния мехур

Жлъчният мехур се състои от 3 части - дъно, тяло и шийка. Очното дъно излиза изпод черния дроб и е частта, видима отпред, която може да се изследва с ултразвукова диагностика. Тялото е основната разширена част, която се намира между фундуса и кистозния канал. Шийката на жлъчния мехур е тясна часткойто преминава в кистозния канал.

Кистозният канал е с дължина около 3 до 4 сантиметра и транспортира жлъчката в общия жлъчен канал.

Кръвоснабдяване и лимфен дренаж

Артериалното кръвоснабдяване на жлъчния мехур се осъществява чрез порталната артерия, която излиза от дясната чернодробна артерия. Венозният дренаж се осъществява през жлъчната вена - това се дължи главно на дренажа на венозна кръв от шията и кистозния канал. Венозният дренаж на тялото и дъното на жлъчния мехур се осъществява директно с участието на висцералната повърхност на черния дроб и през чернодробните синусоиди. Лимфната течност се оттича в кистозни лимфни възли, които се намират до черния дроб и имат достъп до коремните лимфни възли.

Инервация на жлъчния мехур

Инервацията се осъществява чрез:

• слънчев сплит;
• нерв вагус;
• десен сноп на диафрагмен нерв.

Тези нервни окончания регулират свиването на жлъчния мехур, отпускането на съответните сфинктери и провокират болка при заболявания.

Местоположение на жлъчния мехур в човешкото тяло

Жлъчният мехур се намира в десния хипохондриум, под висцералната повърхност на черния дроб. Този орган е свързан с черния дроб чрез тънка съединителна тъкан. Поради това всякакви възпалителни процеси в него бързо се разпространяват в чернодробния паренхим. Жлъчният мехур се намира в десния горен квадрант на коремната кухина. Дъното на този орган стърчи пред долната граница на черния дроб. Намира се малко вдясно от местоположението на дванадесетопръстника. Има изходи към дебело червои дванадесетопръстника.

Какви функции изпълнява в човешкото тяло?

Основните функции на жлъчния мехур са свързани със съхранението и отделянето на жлъчката.

1. Натрупване и съхранение на жлъчката. Този орган също е в състояние да предизвика повишаване на концентрацията на жлъчка, идваща от черния дроб, така че голям обем жлъчка може да се съхранява в малко пространство (1 литър жлъчка може да се концентрира в обем от 50 ml).