Nosocomial bronchopneumonia. Nosocomial pneumonia at mga tampok nito. Mga hakbang sa pag-iwas upang maiwasan ang sakit

Pulmonya

Bersyon: Direktoryo ng Sakit ng MedElement

Pneumonia na walang tinukoy na pathogen (J18)

Pulmonology

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Pulmonya(pneumonia) - ang pangalan ng isang pangkat ng mga talamak na lokal na nakakahawang sakit ng baga, naiiba sa etiology, pathogenesis at morphological na mga katangian, na may pangunahing pinsala sa mga seksyon ng paghinga (alveoli Ang alveolus ay isang parang bula na pormasyon sa mga baga, na pinagsama sa isang network ng mga capillary. Ang palitan ng gas ay nangyayari sa pamamagitan ng mga dingding ng alveoli (mayroong higit sa 700 milyon sa mga ito sa baga ng tao)
, bronchioles Bronchioles - mga sanga ng terminal puno ng bronchial, hindi naglalaman ng kartilago at dumadaan sa mga alveolar duct ng baga
) at intraalveolar exudation.

Tandaan. Ibinukod sa seksyong ito at lahat ng subsection (J18 -):

Iba pang mga interstitial na sakit sa baga na may pagbanggit ng fibrosis (J84.1);
- Interstitial pulmonary disease, hindi natukoy (J84.9);
- Lung abscess na may pneumonia (J85.1);
- Mga sakit sa baga na dulot ng mga panlabas na ahente (J60-J70) kabilang ang:
- Pneumonitis na dulot ng mga solido at likido (J69 -);
- Mga talamak na interstitial pulmonary disorder na dulot ng mga gamot (J70.2);
- Mga talamak na interstitial pulmonary disorder na dulot ng mga gamot (J70.3);
- Mga pulmonary interstitial disorder na dulot ng mga gamot, hindi natukoy (J70.4);

Mga komplikasyon sa baga ng kawalan ng pakiramdam sa panahon ng pagbubuntis (O29.0);
- Aspiration pneumonitis, dahil sa kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak at panganganak (O74.0);
- Mga komplikasyon sa baga dahil sa paggamit ng anesthesia sa postpartum period (O89.0);
- Congenital pneumonia, hindi natukoy (P23.9);
- Neonatal aspiration syndrome, hindi natukoy (P24.9).

Pag-uuri

Ang mga pneumatic ay nahahati sa mga sumusunod na uri:
- lobar (pleuropneumonia, na may pinsala sa umbok ng baga);
- focal (bronchopneumonia, na may pinsala sa alveoli na katabi ng bronchi);
- interstitial;
- matalim;
- talamak.

Tandaan. Dapat itong isaalang-alang na ang lobar pneumonia ay isa lamang sa mga anyo ng pneumococcal pneumonia at hindi nangyayari sa pneumonia ng ibang kalikasan, at ang interstitial na pamamaga ng tissue ng baga, ayon sa modernong pag-uuri, ay inuri bilang alveolitis.

Ang paghahati ng pulmonya sa talamak at talamak ay hindi ginagamit sa lahat ng mga mapagkukunan, dahil pinaniniwalaan na sa kaso ng tinatawag na talamak na pulmonya, kadalasang pinag-uusapan natin ang paulit-ulit na talamak na mga nakakahawang proseso sa mga baga ng parehong lokasyon.

Depende sa pathogen:
- pneumococcal;
- streptococcal;
- staphylococcal;
- chlamydia;
- mycoplasma;
- Friedlander's.

SA klinikal na kasanayan Hindi laging posible na makilala ang pathogen, kaya kaugalian na makilala:

1. pneumonia na nakuha ng komunidad(iba pang mga pangalan - sambahayan, outpatient sa bahay) - nakuha sa labas ng setting ng ospital.

2. Ppneumonia na nakuha sa ospital(nosocomial, nosocomial) - nabuo pagkatapos ng 2 o higit pang mga araw ng pananatili ng pasyente sa ospital sa kawalan ng mga klinikal at radiological na mga palatandaan ng pinsala sa baga sa pagpasok.

3. PNeumonia sa mga taong may kondisyon ng immunodeficiency.

4. Atipikal na pulmonya.

Ayon sa mekanismo ng pag-unlad:
- pangunahin;
- pangalawa - binuo na may kaugnayan sa isa pa proseso ng pathological(aspiration, congestive, post-traumatic, immunodeficiency, infarction, atelectatic).

Etiology at pathogenesis

Ang paglitaw ng pulmonya sa karamihan ng mga kaso ay nauugnay sa aspirasyon Aspiration (lat. apiratio) - ang epekto ng "suction" na nangyayari dahil sa paglikha ng mababang presyon
microbes (karaniwan ay saprophytes) mula sa oropharynx; mas madalas, ang impeksiyon ay nangyayari sa pamamagitan ng hemato- at lymphogenous na ruta o mula sa kalapit na foci ng impeksiyon.

Bilang isang pathogen pamamaga ng baga ay pneumo-, staphylo- at strep-to-coccus, Pfeiffer's pa-loch-ka, minsan coli-coli, kleb-si-el-la pneu-mo-nii , pro-tei, hemophilic at blue- noy pa-loch-ki, legi-o-nell-la, pa-loch-ka plague, voz-bu-di-tel Ku-li-ho- rad-ki - rick-ket-sia Ber-not-ta, ilang vi-ru-sy, vi-rus-no-bak-te-ri-al-nye as-sociations, tank -te-ro-i-dy, mi-coplasma, fungi, pneumocys-sta, bran-hamel- la, aci-no-bacteria, aspergillus at aero-mo-us.

Mga ahente ng hi-mi-che-skie at fi-zi-che-skie: epekto sa baga ng mga kemikal na sangkap, thermal factor (burn o cooling), radio-active lu-che-niya. Ang mga kemikal at pisikal na ahente, bilang etiological na mga kadahilanan, ay karaniwang magkakasamang nabubuhay sa mga nakakahawa.

Ang pulmonya ay maaaring mangyari bilang resulta ng mga reaksiyong alerhiya sa mga baga o isang pagpapakita ng isang s-with-the-s-illness ( inter-ter-stiti-al pneu-mo-nii para sa proteksyon ng so-e-di- tela ng tel-noy).

Pumapasok sila sa tissue ng baga sa pamamagitan ng bronchogene, hematogene at lymphogeneic na mga ruta mula sa upper respiratory tract. mga landas, bilang panuntunan, sa pagkakaroon ng talamak o talamak na foci ng impeksiyon, at mula sa nakakahawang foci sa bronchi (talamak na brongkitis , bron-ho -ak-ta-zy). Ang impeksyon sa virus ay nag-aambag sa pag-activate ng bacterial infection at ang paglitaw ng bacterial focal o pre-left pneumonic mo-niy.

Talamak na pneu-mo-nia maaaring resulta ng hindi nalutas na talamak na pulmonya kapag ang resorption ay naantala at huminto Resorption - resorption ng necrotic mass, exudate sa pamamagitan ng pagsipsip ng mga substance sa dugo o lymphatic vessels
exudate Ang exudate ay isang likidong mayaman sa protina na lumalabas sa maliliit na ugat at mga capillary patungo sa mga nakapaligid na tisyu at mga lukab ng katawan sa panahon ng pamamaga.
sa alve-o-la at ang pagbuo ng pneumosclerosis, nagpapasiklab cellular pagbabago sa inter-stitial tissue hindi madalas immunological character (lymphocytic at plasma-cell infiltration).

Ang pagbabagong-anyo ng acute pneumonia sa isang talamak na anyo o ang kanilang matagal na pag-unlad ay pinadali ng immune system -Ru-she-nii, nilagyan ng re-spir-ra-tor-virus infection, talamak na Czech infection ng upper-ni-h -dy-ha-tel-nyh ways (chro-ni-che-ton-zil-li-you, si-nu-si-you at iba pa) at bron -khov, me-ta-bo-li-che-ski -mi na-ru-she-ni-yami na may sa-har-nom dia-be-te, chron-ni-che-sk al-ko-lism at iba pang bagay

pneumonia na nakuha ng komunidad bumuo, bilang isang patakaran, laban sa background ng isang paglabag sa mga proteksiyon na mekanismo ng bronchopulmonary system (madalas pagkatapos magdusa mula sa trangkaso). Ang kanilang mga tipikal na pathogens ay pneumococci, streptococci, hemophilus influenzae at iba pa.

Sa pangyayari pneumonia na nakuha sa ospital Ang pagsugpo sa cough reflex at pinsala sa tracheo-bronchial tree sa panahon ng artipisyal na bentilasyon, tracheostomy, at bronchoscopy ay mahalaga; humoral disorder Humoral - may kaugnayan sa likido panloob na kapaligiran katawan.
at tissue immunity dahil sa matinding karamdaman lamang loob, pati na rin ang mismong katotohanan na ang mga pasyente ay nasa ospital. Sa kasong ito, ang causative agent ay karaniwang gram-negative na flora (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), staphylococci at iba pa.

Ang hospital-acquired pneumonia ay kadalasang mas malala kaysa community-acquired pneumonia at mas malamang na magkaroon ng mga komplikasyon at may mas mataas na dami ng namamatay. Sa mga taong may kondisyong immunodeficiency (na may kanser, dahil sa chemotherapy, may impeksyon sa HIV), ang mga sanhi ng pulmonya ay maaaring mga gramo-negatibong microorganism tulad ng staphylococcus, fungi, pneumocystis, cytomegalovirus at iba pa.

Atypical pneumonia mangyari nang mas madalas sa mga kabataan, pati na rin sa mga manlalakbay, kadalasang may likas na epidemya, posibleng mga pathogen ay chlamydia, legionella, mycoplasma.

Epidemiology

Ang pulmonya ay isa sa mga pinakakaraniwang talamak na nakakahawang sakit. Ang saklaw ng community-acquired pneumonia sa mga nasa hustong gulang ay mula 1 hanggang 11.6‰ - bata at nasa katamtamang edad, 25-44‰ - mas matandang pangkat ng edad.

Mga kadahilanan at grupo ng panganib

Mga kadahilanan ng panganib para sa matagal na pulmonya:
- edad na higit sa 55 taon;
- alkoholismo;
- paninigarilyo;
- pagkakaroon ng magkakatulad na kapansanan na mga sakit ng mga panloob na organo (congestive heart failure, COPD Ang Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) ay isang malayang sakit na nailalarawan sa bahagyang hindi maibabalik na paghihigpit ng daloy ng hangin sa respiratory tract.
, diabetes mellitus at iba pa);

Virulent pathogens (L.pneumophila, S.aureus, gram-negative enterobacteria);
- multilobar infiltration;
- malubhang kurso sa labas pneumonia na nakuha sa ospital;
- klinikal na hindi epektibo ng paggamot (leukocytosis at lagnat ay nagpapatuloy);
- pangalawang bacteremia Bacteremia - ang pagkakaroon ng bakterya sa nagpapalipat-lipat na dugo; madalas nangyayari kapag Nakakahawang sakit bilang resulta ng pagtagos ng mga pathogens sa dugo sa pamamagitan ng natural na mga hadlang ng macroorganism
.

Klinikal na larawan

Pamantayan sa klinikal na diagnostic

Lagnat nang higit sa 4 na araw, tachypnea, igsi ng paghinga, mga pisikal na palatandaan ng pulmonya.

Mga sintomas, siyempre

Ang mga sintomas at kurso ng pulmonya ay nakasalalay sa etiology, kalikasan at yugto ng kurso, ang morphological substrate ng sakit at ang pagkalat nito sa mga baga, pati na rin ang pagkakaroon ng mga komplikasyon (pleurisy). Pleurisy - pamamaga ng pleura (ang serous membrane na sumasaklaw sa mga baga at naglinya sa mga dingding ng lukab ng dibdib)
, pulmonary suppuration at iba pa).

Lobar pneumonia
Bilang isang patakaran, mayroon itong matinding simula, na kadalasang nauuna sa paglamig.
Ang pasyente ay nakakaranas ng ginaw; ang temperatura ng katawan ay tumataas sa 39-40 o C, mas madalas sa 38 o C o 41 o C; ang sakit kapag humihinga sa gilid ng apektadong baga ay lumalala kapag umuubo. Ang ubo sa una ay tuyo, pagkatapos ay may purulent o "kalawang" na malagkit na basa-basa na halo na may halong dugo. Posible ang isang kahalintulad o hindi gaanong marahas na pagsisimula ng sakit bilang resulta ng isang matinding sakit sa paghinga o sa background ng isang chro-no-che-bron-hi-ta.

Karaniwang malala ang kondisyon ng pasyente. Ang mga balat-dugo-mukha ay hyper-remi-ro-va-ny at qi-a-no-tich-ny. Mula sa simula ng sakit, ang mabilis, mababaw na paghinga ay sinusunod, na ang mga pakpak ng ilong ay kumakalat. Ang impeksyon sa herpes ay madalas na nabanggit.
Bilang resulta ng impluwensya ng mga anti-bak-te-ri-al-nyh na gamot, ang isang unti-unti (li-ti-che-che-s) na pagbaba sa temperatura ay sinusunod.

Ang dibdib ay nasa akto ng paghinga sa gilid ng apektadong baga. Depende sa morphological stage ng sakit, ang pagtambulin ng apektadong baga ay nagpapakita ng mapurol na tympanitis (yugto ng va), pag-ikli (pagkapurol) ng pulmonary sound (yugto ng pula at kulay-abo na pagbabantay) at pulmonary sound ( yugto ng solusyon).

Sa auscultation Ang auscultation ay isang paraan ng pisikal na pagsusuri sa medisina, na binubuo ng pakikinig sa mga tunog na ginawa sa panahon ng paggana ng mga organo.
depende sa yugto ng morpho-logical na pagbabago, isang pinahusay na ve-zi-cul-lar na paghinga at crepitatio indus Crepitatio indus o Laeneck noise - crunching o crackling wheezing sa unang yugto ng lobar pneumonia.
, bron-chi-al-noe na paghinga at ve-zi-ku-lyar-noe o humina na ve-zi-ku-lyar-noe na paghinga, laban sa background ng co- saka ako makikinig sa crepitatio redus.
Sa yugto ng pagbabantay ay may tumaas na panginginig ng boses at bronchial phonation. Dahil sa hindi pantay na sukat ng pag-unlad, morpho-logical na pagbabago sa baga ng percussion at auscultation car- maaari kang maging makulay.
Dahil sa pinsala sa pleura (pa-rap-nev-mo-ni-che-skmy se-ros-no-fib-ri-nos-pleu-ritis), isang ingay ang maririnig na friction ng pleura.
Sa taas ng sakit, ang pulso ay mabilis, malambot, at tumutugma sa isang nabawasan na presyon ng dugo. Kadalasan ay may pagsugpo sa unang tono at diin ng pangalawang tono sa pulmonary artery. Mas mataas ang ESR.
Sa isang X-ray na pag-aaral, ang homogeneity ng buong apektadong lobe ay tinutukoy o ang mga bahagi nito, lalo na sa mga side X-ray. Maaaring hindi masyadong tumpak ang X-ray sa mga unang oras ng pagkakasakit. Ang mga taong nagdurusa sa alkoholismo ay mas madalas na may hindi tipikal na kurso ng sakit.

Pneumococcal lobar pneumonia
Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang talamak na simula na may matinding pagtaas sa temperatura sa 39-40˚ C, na sinamahan ng panginginig at pagpapawis. Lumalabas din ang pananakit ng ulo, makabuluhang panghihina, at pagkahilo. Sa matinding hyperthermia at pagkalasing, ang mga sintomas ng tserebral tulad ng matinding pananakit ng ulo, pagsusuka, pagkatulala ng pasyente o pagkalito, at maging ang mga sintomas ng meningeal ay maaaring maobserbahan.

Ang sakit ay nangyayari nang maaga sa dibdib sa gilid ng pamamaga. Kadalasan sa pulmonya, ang reaksyon ng pleural ay napakalinaw, kaya ang sakit sa dibdib ang pangunahing reklamo at nangangailangan ng emerhensiyang pangangalaga. Ang isang natatanging tampok ng sakit sa pleural sa pulmonya ay ang koneksyon nito sa paghinga at pag-ubo: mayroong isang matalim na pagtaas sa sakit kapag huminga at umuubo. Sa mga unang araw, ang isang ubo ay maaaring lumitaw na may paglabas ng plema na kalawangin mula sa admixture ng mga pulang selula ng dugo, at kung minsan ay banayad na hemoptysis.

Sa pagsusuri madalas umaakit ng atensyon sapilitang sitwasyon pasyente: madalas na namamalagi ito nang tumpak sa gilid ng pamamaga. Ang mukha ay karaniwang hyperemic, kung minsan ang lagnat na pamumula ay mas malinaw sa pisngi na naaayon sa gilid ng sugat. Ang katangian ng igsi ng paghinga (hanggang sa 30-40 na paghinga bawat minuto) ay pinagsama sa cyanosis ng mga labi at pamamaga ng mga pakpak ng ilong.
SA maagang panahon Ang mga sakit ay kadalasang nagdudulot ng mga pantal sa labi (herpes labialis).
Kapag sinusuri ang dibdib, ang isang lag sa apektadong bahagi sa panahon ng paghinga ay karaniwang ipinahayag - ang pasyente ay tila naaawa sa gilid ng pamamaga dahil sa matinding sakit sa pleural.
Sa itaas ng pamamaga zone may pagtambulin baga, ang acceleration ng percussion sound ay natutukoy, ang paghinga ay nakakakuha ng bronchial hue, at ang fine-bubbly moist crepitating rales ay lilitaw nang maaga. Nailalarawan ng tachycardia - hanggang sa 10 beats bawat minuto - at isang bahagyang pagbaba sa presyon ng dugo. Ang muffling ng unang tono at diin ng pangalawang tono sa pulmonary artery ay hindi karaniwan. Ang isang binibigkas na reaksyon ng pleural ay minsan ay pinagsama sa pinabalik na sakit sa kaukulang kalahati ng tiyan, sakit sa palpation sa itaas na bahagi nito.
Ictericity Icterus, kung hindi man kilala bilang icterus
ang mga mucous membrane at balat ay maaaring lumitaw dahil sa pagkasira ng mga pulang selula ng dugo sa apektadong lobe ng baga at, posibleng, ang pagbuo ng focal necrosis sa atay.
Ang neutrophilic leukocytosis ay katangian; kawalan nito (lalo na ang leukopenia Leukopenia - mababang antas ng leukocytes sa peripheral blood
) ay maaaring isang prognostically unfavorable sign. Tumataas ang ESR. Sa pagsusuri sa x-ray isang homogenous na pagdidilim ng buong apektadong umbok at ang bahagi nito ay tinutukoy, lalo na kapansin-pansin sa mga lateral radiograph. Sa mga unang oras ng pagkakasakit, ang fluoroscopy ay maaaring hindi nagbibigay-kaalaman.

Sa focal pneumococcal pneumonia ang mga sintomas ay kadalasang hindi gaanong malala. Mayroong pagtaas sa temperatura sa 38-38.5˚C, ang ubo ay tuyo o may paghihiwalay ng mucopurulent na plema, ang pananakit ay malamang na lumitaw kapag umuubo at malalim na paghinga, ang mga palatandaan ng pamamaga ng tissue ng baga ay talagang nakikita, na ipinahayag sa iba't ibang paraan. degrees depende sa lawak at lokasyon (mababaw o malalim) ng pamamaga; kadalasan ang pokus ng crepitant wheezing ay nakita.

Staphylococcal pneumonia
Ang pneumo-cock-co-howl ay maaaring mangyari sa katulad na paraan. Gayunpaman, mas madalas ito ay may mas malubhang kurso, na sinamahan ng de-structuration ng mga baga na may pagbuo ng manipis-sa-balat na anino na hangin-po-lo-s-s, mga abscesses ng baga. Sa mga pagpapakita ng binibigkas na in-tox-si-cation pro-te-ka-et stafi-lo-kok-ko-vaya (karaniwan ay many-o-chago-vaya) pneu-mo- isang sakit na nagpapalubha ng impeksyon sa virus ng ang bronchopulmonary system (viral pneumonia). Sa panahon ng mga epidemya ng trangkaso, ang virus ay madalas na tumataas nang malaki.
Para sa ganitong uri ng pulmonya, binibigkas in-tok-si-katsi-on-ny syn-drome na nagpapakita ng sarili bilang hyperthermia, panginginig, hyperemia Ang hyperemia ay ang pagtaas ng suplay ng dugo sa anumang bahagi ng peripheral vascular system.
pagdurugo ng balat at mucus membranes, sakit ng ulo, nahihilo, ta-hi-kar-di-ey , binibigkas na igsi sa paghinga, pagduduwal, pagsusuka, pagdurugo.
Sa kaso ng matinding impeksiyon, nakakalason na pagkabigla, ang pagbuo ng hindi tumpak na so-su-di-flock (BP 90-80 ; 60-50 mm Hg, maputlang balat, malamig na mga paa't kamay, hitsura ng malagkit na pawis).
Habang umuunlad ang in-tok-si-kaci-on-syn-dro-ma, lumilitaw ang mga sakit sa tserebral, on-ras -ang hindi katumpakan ng puso, ang pagkagambala sa ritmo ng puso, ang pagbuo ng abnormal na baga, hepatitis -re -nal-syn-dro-ma, DIC-syndrome Consumptive coagulopathy (DIC syndrome) - may kapansanan sa pamumuo ng dugo dahil sa napakalaking paglabas ng mga thromboplastic substance mula sa mga tisyu
, tok-si-che-sky en-te-ro-ko-li-ta. Ang ganitong pneu-mos ay maaaring humantong sa isang mabilis na nakamamatay na kinalabasan.

Streptococcal pneumonia bubuo nang talamak, sa ilang mga kaso dahil sa isang nakaraang namamagang lalamunan o sepsis. Ang sakit ay sinamahan ng lagnat, ubo, pananakit ng dibdib, at kakapusan sa paghinga. Ang makabuluhang pleural effusion ay madalas na matatagpuan; na may thoracentesis, serous, serous-hemorrhagic o purulent fluid ay nakuha.

Pneumonia na dulot ng Klebsiella pneumoniae (Friedlander's bacillus)
Ito ay medyo bihira (mas madalas na may alkoholismo, sa mga mahina na pasyente, laban sa background ng nabawasan na kaligtasan sa sakit). Ang isang malubhang kurso ay sinusunod; ang dami ng namamatay ay umabot sa 50%.
Nangyayari na may malubhang sintomas ng pagkalasing at mabilis na pag-unlad ng respiratory failure. Ang plema ay kadalasang mala-jelly, malapot, at hindi kanais-nais na amoy sinunog na karne, ngunit maaaring purulent o kalawangin ang kulay.
Maliit na mga sintomas ng auscultatory, na nailalarawan sa pamamagitan ng pamamahagi ng polylobar na may mas madalas, kumpara sa pneumococcal pneumonia, paglahok ng upper lobes. Ang pagbuo ng mga abscesses at komplikasyon ng empyema ay tipikal Ang empyema ay isang makabuluhang akumulasyon ng nana sa isang lukab ng katawan o guwang na organ
.

Legionella pneumonia
Mas madalas itong umuunlad sa mga taong naninirahan sa mga silid na naka-air condition, gayundin sa mga nakikibahagi sa gawaing paghuhukay. Nailalarawan sa pamamagitan ng isang matinding simula na may mataas na lagnat, igsi ng paghinga, at bradycardia. Ang sakit ay malubha at kadalasang sinasamahan ng mga komplikasyon tulad ng pinsala sa bituka (pananakit at pagtatae). Ang mga pagsusuri ay nagpapakita ng isang makabuluhang pagtaas sa ESR, leukocytosis, at neutrophilia.

Mycoplasma pneumonia
Ang sakit ay mas karaniwan sa mga kabataan sa malapit na nakikipag-ugnayan na mga grupo, at mas karaniwan sa panahon ng taglagas-taglamig. May unti-unting simula, na may mga sintomas ng catarrhal. Ang katangian ay ang pagkakaiba sa pagitan ng matinding pagkalasing (lagnat, matinding karamdaman, pananakit ng ulo at kalamnan) at ang kawalan o banayad na kalubhaan ng mga sintomas ng pinsala sa paghinga (mga lokal na dry rales, mahirap huminga). Ang mga pantal sa balat at hemolytic anemia ay madalas na sinusunod. Ang X-ray ay madalas na nagpapakita ng mga pagbabago sa interstitial at tumaas na pattern ng pulmonary. Ang Mycoplasma pneumonia, bilang isang patakaran, ay hindi sinamahan ng leukocytosis, isang katamtamang pagtaas sa ESR ay sinusunod.

Viral pneumonia
Sa viral pneumonia, mababang antas ng lagnat, panginginig, nasopharyngitis, pamamalat, at mga palatandaan ng myocarditis ay maaaring maobserbahan. Myocarditis - pamamaga ng myocardium (ang gitnang layer ng dingding ng puso, na nabuo sa pamamagitan ng contractile mga hibla ng kalamnan at atypical fibers na bumubuo sa conduction system ng puso.); ipinahayag sa pamamagitan ng mga palatandaan ng pagkasira ng contractility, excitability at conductivity nito
, conjunctivitis. Sa kaso ng malubhang influenza pneumonia, ang matinding toxicity, nakakalason na pulmonary edema, at hemoptysis ay lilitaw. Sa panahon ng pagsusuri, ang leukopenia ay madalas na nakikita na may normal o nadagdagan ang ESR. Ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapakita ng deformation at meshness ng pulmonary pattern. Ang isyu ng pagkakaroon ng puro viral pneumonia ay kontrobersyal at hindi kinikilala ng lahat ng mga may-akda.

Mga diagnostic

Ang pulmonya ay karaniwang kinikilala sa batayan ng katangian ng klinikal na larawan ng sakit - ang kabuuan ng kanyang pulmonary at extrapulmonary manifestations, pati na rin ang x-ray na larawan.

Ang diagnosis ay ginawa batay sa mga sumusunod mga klinikal na palatandaan:
1. Pulmonary- ubo, igsi ng paghinga, paggawa ng plema (maaaring mauhog, mucopurulent, atbp.), Sakit kapag humihinga, ang pagkakaroon ng mga lokal na klinikal na palatandaan ( paghinga ng bronchial, dullness ng percussion sound, crepitating rales, pleural friction ingay);
2. SAhindi pulmonary- talamak na lagnat, klinikal at laboratoryo na mga palatandaan ng pagkalasing.

X-ray na pagsusuri Ang mga organo ng dibdib sa dalawang projection ay ginagawa upang linawin ang diagnosis. Nakikita ang pagpasok sa mga baga. Sa kaso ng pulmonya, ang pagtaas ng ve-zi-cul-lar na paghinga ay napansin, kung minsan ay may foci ng brongkitis, crepitation, maliit at katamtamang laki na hindi bubbling rales, mga focal na hindi nakikita sa X-ray.

Fiberoptic bronchoscopy o iba pang mga invasive diagnostic na pamamaraan ay isinasagawa kung ang pulmonary tuberculosis ay pinaghihinalaang sa kawalan ng isang produktibong ubo; para sa "obstructive pneumonia" dahil sa bronchogenic carcinoma, aspirated banyagang katawan bronchus, atbp.

Ang isang viral o ricket-si-oz etiology para sa sakit ay maaaring ipalagay sa pamamagitan ng hindi pagkakapare-pareho sa pagitan ng mga isla ng WHO -no-repentant infections-he-but-to-si-che-ski-mi phenomena at minimal na pagbabago sa respiratory organs na may direktang pananaliksik (ang pagsusuri sa x-ray ay nagpapakita ng mga focal o interstitial shadow sa mga baga).
Dapat itong isaalang-alang na ang pulmonya ay maaaring mangyari nang hindi karaniwan sa mga matatandang pasyente na dumaranas ng malubhang sakit sa somatic o malubhang immunodeficiency. Ang mga naturang pasyente ay maaaring walang lagnat, ngunit mayroon silang nangingibabaw na mga sintomas ng extrapulmonary (mga karamdaman sa gitnang sistema ng nerbiyos, atbp.), Pati na rin ang mahina o walang pisikal na mga palatandaan ng pamamaga ng baga, na nagpapahirap sa pagtukoy ng sanhi ng pulmonya.
Ang hinala ng pulmonya sa mga matatanda at may kapansanan na mga pasyente ay dapat lumitaw kapag ang aktibidad ng pasyente ay makabuluhang nabawasan nang walang maliwanag na dahilan. Ang pasyente ay lalong nanghihina, siya ay nakahiga sa lahat ng oras at humihinto sa paggalaw, nagiging walang malasakit at inaantok, at tumangging kumain. Ang isang maingat na pagsusuri ay palaging nagpapakita ng makabuluhang igsi ng paghinga at tachycardia, kung minsan ang isang panig na pamumula ng pisngi at isang tuyong dila ay sinusunod. Ang auscultation ng mga baga ay kadalasang nagpapakita ng isang focus ng sonorous moist rales.

Mga diagnostic sa laboratoryo

1. Klinikal na pagsusuri sa dugo. Ang data ng pagsusuri ay hindi nagpapahintulot sa amin na gumuhit ng konklusyon tungkol sa potensyal na ahente ng sanhi ng pulmonya. Ang leukocytosis na higit sa 10-12x10 9 /l ay nagpapahiwatig ng mataas na posibilidad ng impeksyon sa bacterial, at ang leukopenia na mas mababa sa 3x10 9 /l o leukocytosis sa itaas ng 25x10 9 /l ay hindi kanais-nais na mga palatandaan ng prognostic.

2. Mga pagsusuri sa biochemical dugo hindi nagbibigay ng tiyak na impormasyon, ngunit maaaring magpahiwatig ng pinsala sa isang bilang ng mga organo (systems) gamit ang mga nakikitang abnormalidad.

3. Pagpapasiya ng komposisyon ng gas ng arterial blood kinakailangan para sa mga pasyente na may mga sintomas ng respiratory failure.

4. Microbiological na pag-aaral ay binuhat palabas e-ed upang simulan ang paggamot upang magtatag ng etiological diagnosis. Ang isang pag-aaral ng mga smear o smears mula sa pharynx, lalamunan, bronchi ay isinasagawa para sa bakterya, kabilang ang vi-ru-sy, mi-ko-bak-te -rii tu-ber-ku-le-za, mi-coplasma pneu- mo-nii at rick-ket-sii; Ginagamit din ang mga immunological na pamamaraan. Inirerekomenda bacterioscopy na may Gram stain at kultura ng plema na nakuha sa pamamagitan ng malalim na pag-ubo.

5. Pagsusuri ng pleural fluid. Isinasagawa sa pagkakaroon ng pleural effusion Ang effusion ay isang akumulasyon ng likido (exudate o transudate) sa serous na lukab.
at mga kondisyon para sa ligtas na pagbutas (visualization sa laterogram ng malayang displaced fluid na may kapal ng layer na higit sa 1 cm).

Differential diagnosis

Dapat gawin ang differential diagnosis sa ang mga sumusunod na sakit at mga kondisyon ng pathological:

1. Pulmonary tuberculosis.

2. Neoplasms: pangunahing kanser sa baga (lalo na ang tinatawag na pneumonic form ng bronchioloalveolar cancer), endobronchial metastases, bronchial adenoma, lymphoma.

3. Pulmonary embolism at pulmonary infarction.

4. Mga sakit na immunopathological: systemic vasculitis, lupus pneumonitis, allergic bronchopulmonary aspergillosis, bronchiolitis obliterans na may organizing pneumonia, idiopathic pulmonary fibrosis, eosinophilic pneumonia, bronchocentric granulomatosis.

5. Iba pang mga sakit at pathological na kondisyon: congestive heart failure, drug-induced (toxic) pneumopathy, foreign body aspiration, sarcoidosis, pulmonary alveolar proteinosis, lipoid pneumonia, rounded atelectasis.

Sa differential diagnosis ng pneumonia, ang pinakamalaking kahalagahan ay naka-attach sa isang maingat na nakolektang anamnesis.

Para sa talamak na brongkitis at paglala ng talamak na brongkitis Kung ihahambing sa pneumonia, ang in-toxication ay hindi gaanong binibigkas. Ang pagsusuri sa X-ray ay hindi nagpapakita ng foci ng bara.

Tuberkulosis exudative pleurisy ay maaaring magsimula nang kasing tala ng pulmonya: pag-ikli ng tunog ng pagtambulin at paghinga ng bronchial sa bahagi ng bilang ng bi-ro-van-nogo hanggang sa ugat ng baga-na maaari nilang i-ti-ro-vat sa kaliwa. pneu-mo-tion. Ang mga pagkakamali ay maiiwasan sa pamamagitan ng maingat na pagtambulin, na nagpapakita ng mapurol na tunog at humihinang paghinga (na may empi-em - humihinang b-ron-hi-al-noe na paghinga). Ang differentiation ay tinutulungan ng pleural puncture na sinusundan ng ex-su-da-ta examination at radiograph sa lateral projection (intensity is revealed). madilim na anino sa submuscular region).

Unlike neutrophilic leukocytes na may pre-left (hindi gaanong madalas na focal) na pneumonia, ang hemogram na may ex-su-da-tiv ple-ri ng tuberculous etiology, bilang panuntunan, ay hindi treason-not-on.

Depende sa kaliwa at segmental pneumatic ri tu-ber-ku-lez-nom infiltration o focal-vom tu-ber-ku-le-ze Kadalasan mayroong isang hindi gaanong talamak na simula ng sakit. Ang pulmonya ay malulutas sa susunod na 1.5 na linggo sa ilalim ng impluwensya ng di-tiyak na therapy, habang Ang proseso ng pagpapagaling ay hindi napapailalim sa gayong mabilis na impluwensya kahit na may tuberculous therapy.

Para sa mi-li-ar-nogo tu-ber-ku-le-za ha-rak-ter-on heavy in-talk-si-cation with high-ho-ho-rad-coy with weakly expressed physical symptoms, samakatuwid, kailangan ang pagkakaiba nito sa small-scale race ng pneumatic system ng bansa.

Acute pneumonia at obstructive pneu-monitis sa bron-cho-gene cancer Ang mga isla ay maaaring lumitaw laban sa backdrop ng maliwanag na kasaganaan, madalas, pagkatapos ng paglamig, sila ay napapansin na mainit, malamig, nob, sakit sa dibdib. Gayunpaman, sa ob-structive pneu-mo-ni-ang ubo ay madalas na tuyo, paroxysmal, pagkatapos ay may kaunting che-st-va mo-k-ro-you at dugo-har-ka-nyem. Sa mga hindi malinaw na kaso, bronchoscopy lamang ang makapagbibigay linaw sa diagnosis.

Kapag ang pleura ay kasangkot sa nagpapasiklab na proseso, ang pangangati ay nangyayari sa mga dulo ng kanang phrenic at lower intercostal nerves, na kasangkot din sa innervation ng mga itaas na bahagi ng anterior. dingding ng tiyan at mga organo ng tiyan. Nagdudulot ito ng sakit na kumalat sa itaas na tiyan.
Kapag sila ay palpated, ang sakit ay nararamdaman, lalo na sa lugar ng kanang itaas na kuwadrante ng tiyan; kapag ang pag-tap sa kanang costal arch, ang sakit ay tumindi. Ang mga pasyente na may pulmonya ay madalas na ipinadala sa mga departamento ng kirurhiko na may diagnosis ng apendisitis, talamak na cholecystitis, butas-butas na ulser tiyan. Sa mga sitwasyong ito, ang diagnosis ay nakatulong sa kawalan ng mga sintomas ng peritoneal irritation at pag-igting ng kalamnan ng tiyan sa karamihan ng mga pasyente. Gayunpaman, dapat itong isaalang-alang na ang katangiang ito ay hindi ganap.

Mga komplikasyon

Mga posibleng komplikasyon ng pulmonya:
1. Pulmonary: exudative pleurisy, pyopneumothorax Pyopneumothorax - akumulasyon ng nana at gas (hangin) sa pleural cavity; nangyayari sa pagkakaroon ng pneumothorax (pagkakaroon ng hangin o gas sa pleural cavity) o putrefactive pleurisy (pamamaga ng pleura na dulot ng putrefactive microflora na may pagbuo ng mabahong exudate)
, pagbuo ng abscess, pulmonary edema;
2. Extrapulmonary: infectious-toxic shock, pericarditis, myocarditis, psychosis, sepsis at iba pa.

Exudative pleurisy ipinakikita ng matinding pagkapurol at panghihina ng paghinga sa apektadong bahagi, lag ng ibabang bahagi ng dibdib sa apektadong bahagi kapag humihinga.

Abscessation nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng pagkalasing, lumalabas ang masaganang pagpapawis sa gabi, ang temperatura ay nagiging abala sa kalikasan na may pang-araw-araw na saklaw na hanggang 2 o C o higit pa. Ang diagnosis ng isang abscess sa baga ay nagiging halata bilang isang resulta ng abscess na nasira sa bronchus at ang paglabas ng isang malaking halaga ng purulent, mabahong plema. Tungkol sa breakthrough ng isang abscess in pleural cavity at ang komplikasyon ng pulmonya sa pamamagitan ng pag-unlad ng pyopneumothorax ay maaaring ipahiwatig ng isang matalim na pagkasira sa kondisyon, isang pagtaas sa sakit sa gilid kapag humihinga, isang makabuluhang pagtaas sa igsi ng paghinga at tachycardia, at isang pagbaba sa presyon ng dugo.

Sa hitsura pulmonary edema Sa pulmonya, ang nakakalason na pinsala sa mga pulmonary capillaries na may mas mataas na vascular permeability ay may mahalagang papel. Ang hitsura ng tuyo at lalo na basa-basa na wheezing sa isang malusog na baga laban sa background ng pagtaas ng igsi ng paghinga at pagkasira ng kondisyon ng pasyente ay nagpapahiwatig ng banta ng pag-unlad ng pulmonary edema.

Tanda ng pangyayari infectious-toxic shock ang hitsura ng patuloy na tachycardia, lalo na higit sa 120 beats bawat minuto, ay dapat isaalang-alang. Ang pag-unlad ng shock ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malakas na pagkasira sa kondisyon, ang hitsura ng matinding kahinaan, at sa ilang mga kaso, isang pagbaba sa temperatura. Ang mga tampok ng mukha ng pasyente ay nagiging matalas, ang balat ay nakakakuha ng isang kulay-abo na tint, ang cyanosis ay tumataas, ang igsi ng paghinga ay tumataas nang malaki, ang pulso ay nagiging madalas at maliit, ang presyon ng dugo ay bumaba sa ibaba 90/60 mmHg, at ang pag-ihi ay tumitigil.

Ang mga taong umaabuso sa alkohol ay mas malamang na psychosis laban sa background ng pneumonia. Sinamahan ito ng visual at auditory hallucinations, motor at mental agitation, disorientation sa oras at espasyo.

Pericarditis, endocarditis, meningitis ay kasalukuyang mga bihirang komplikasyon.

Paggamot sa ibang bansa

Magpagamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Kumuha ng payo sa medikal na turismo

Paggamot

Sa isang hindi kilalang pathogen Natutukoy ang paggamot:
1. Mga kondisyon para sa paglitaw ng pneumonia (nakuha ng komunidad/nosocomial/aspiration/congestive).
2. Ang edad ng pasyente (higit/mas mababa sa 65 taon), para sa mga bata (hanggang isang taon/pagkatapos ng isang taon).
3. Ang kalubhaan ng sakit.
4. Lugar ng paggamot (klinik para sa outpatient/pangkalahatang ospital/intensive care unit).
5. Morpolohiya (bronchopneumonia/focal pneumonia).
Para sa karagdagang impormasyon, tingnan ang subsection na "Bacterial pneumonia, hindi natukoy" (J15.9).

Pneumonia dahil sa COPD, bronchial hika, bronchiectasis atbp. ay tinatalakay sa ibang mga subsection at nangangailangan ng hiwalay na diskarte.

Sa kasagsagan ng sakit, ang mga pasyente ay binibigyan ng isang espesyal na regimen, isang banayad (me-ha-ni-che-ski at he-mi-che-ski) di-e-ta, kabilang ang ogre -no-one-var- no-so-li at hanggang sa-isang-daang-tumpak na dami ng mga bitamina, lalo na ang A at C. Unti-unti na may Sa pagkawala o makabuluhang pagbawas ng mga phenomena ng pagkalasing, ang regimen ay pinalawak, sa kawalan ng mga kontraindikasyon (sakit sa puso, digestive organs), ang pasyente ay inilipat sa diyeta No. 15, na nagbibigay para sa isang pagtaas sa diyeta ng mga mapagkukunan ng mga bitamina at kaltsyum, fermented milk drink (lalo na kapag ginagamot sa antibiotics), ang pagbubukod ng mataba at hindi natutunaw na pagkain at pinggan.

Therapy sa droga
Para sa bacterial research, kumukuha ng sample, smears, at swabs. Pagkatapos nito, nagsisimula ang etiotropic therapy, na isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng pagiging epektibo ng klinikal, na isinasaalang-alang ang inoculated microflora at ang pagiging sensitibo nito sa mga antibiotics.

Sa kaso ng banayad na pneumonia sa mga outpatient, ang kagustuhan ay ibinibigay sa mga antibiotic para sa oral administration; sa mga malubhang kaso, ang mga antibiotic ay pinangangasiwaan ng intramuscularly o intravenously (posibleng lumipat sa oral na ruta ng pangangasiwa kung bumuti ang kondisyon).

Kung ang pulmonya ay nangyayari sa mga batang pasyente na walang malalang sakit, ang paggamot ay maaaring magsimula sa penicillin (6-12 milyong yunit bawat araw). Sa mga pasyente na may talamak na nakahahadlang na mga sakit sa baga, mas mainam na gumamit ng aminopenicillins (ampicillin 0.5 g 4 beses sa isang araw pasalita, 0.5-1 g 4 beses sa isang araw parenterally, amoxicillin 0.25-0.5 g 3 beses sa isang araw). Para sa hindi pagpaparaan sa mga penicillin sa mga banayad na kaso, ginagamit ang mga macrolides - erythromycin (0.5 g pasalita 4 beses sa isang araw), azithromycin (summed - 5 g bawat araw), roxithromycin (Rulid - 150 mg 2 beses sa isang araw), atbp. Sa kaso ng pag-unlad ng pneumonia sa mga pasyente na may talamak na alkoholismo at malubhang sakit sa somatic, pati na rin sa mga matatandang pasyente, ay ginagamot sa cephalosporins ng ika-2 - ika-3 henerasyon, isang kumbinasyon ng mga penicillin na may mga betalactamase inhibitors.

Para sa bilobar pneumonia, pati na rin ang pneumonia na sinamahan ng isang malubhang kurso na may malubhang sintomas ng pagkalasing, at may hindi kilalang pathogen, ang isang kumbinasyon ng mga antibiotics ay ginagamit (ampiox o cephalosporins ng pangalawang-ikatlong henerasyon kasama ang aminoglycosides - halimbawa, gentamicin o netromycin), fluoroquinolones, carbapenems ay ginagamit.

Para sa nosocomial pneumonia, ang ikatlong henerasyong cephalosporins (cefotaxime, cefuroxime, ceftriaxone), fluoroquinolones (ofloxacin, ciprofloxacin, pefloxacin), aminoglycosides (gentamicin, netromycin), vancomycin, carbapenems, at gayundin, kapag tinutukoy ang pathogen, ay ginagamit. mga ahente ng antifungal. Sa mga taong may immunodeficiency states, kapag nagsasagawa ng empirical therapy para sa pneumonia, ang pagpili ng mga gamot ay tinutukoy ng pathogen. Para sa atypical pneumonia (mycoplasma, legionella, chlamydia), ginagamit ang macrolides at tetracyclines (tetracycline 0.3-0.5 g 4 beses sa isang araw, doxycycline 0.2 g bawat araw sa 1-2 na dosis).

Ang pagiging epektibo ng paggamot na may mga antibiotic para sa pulmonya ay pangunahing ipinahayag sa pagtatapos ng unang araw, ngunit hindi lalampas sa tatlong araw nito at-me-not. Pagkatapos ng panahong ito, sa kawalan ng therapeutic effect ang iniresetang gamot ay dapat palitan ng iba. Ang mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng therapy ay itinuturing na normalisasyon ng temperatura ng katawan, pagkawala o pagbawas ng mga palatandaan ng pagkalasing. Para sa hindi komplikado pneumonia na nakukuha sa komunidad Isinasagawa ang antibiotic therapy hanggang sa maging stable ang temperatura ng katawan (karaniwan ay mga 10 araw); sa kaso ng kumplikadong kurso ng sakit at nosocomial pneumonia, ang tagal ng antibiotic therapy ay tinutukoy nang paisa-isa.

Sa kaso ng malubhang impeksyon sa viral, pagkatapos ng pagpapakilala ng isang espesyal na nor-sky pro-ti-influenza gamma-glo-bu-li-na 3-6 ml, kung kinakailangan, ang paulit-ulit na pangangasiwa ay isinasagawa tuwing 4-6 na oras, sa ang unang 2 araw ay nagkasakit ako.

Bilang karagdagan sa antibiotic therapy, symptomatic at pathogenetic na paggamot pulmonya. Sa kaso ng respiratory failure, ginagamit ang oxygen therapy. Para sa mataas, mahirap tiisin ang lagnat, pati na rin para sa matinding sakit sa pleural, ang mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot (paracetamol, voltaren, atbp.) ay ipinahiwatig; Ang Heparin ay ginagamit upang itama ang mga microcirculatory disorder (hanggang 20,000 unit kada araw).

Inilalagay ang mga pasyente sa mga intensive therapy room para sa matinding talamak at paglala ng talamak na pulmonya , sanhi ng maling talamak o talamak na paghinga na may hindi tumpak. Maaaring isagawa ang bron-ho-scopic drainage, na may art-te-ri-al hyper-drip - isang auxiliary artificial vein ti-lation ng mga baga. Sa kaso ng pag-unlad ng pulmonary edema, nakakahawang pagkabigla at iba pang malubhang komplikasyon, ang paggamot sa mga pasyente na pnev-mo-ni-ito ay isinasagawa kasama ng re-a-nima-to-log.

Ang mga pasyente na nagkaroon ng pulmonya at pinalabas mula sa ospital sa panahon ng clinical recovery o remission ay dapat kunin sa ilalim ng obserbasyon ng dispensaryo. Para sa rehabilitasyon, maaari silang ipadala sa mga sanatorium.

Pagtataya

Sa karamihan ng mga kaso ng pneumonia na nakuha ng komunidad sa mga immunocompetent na bata at nasa katanghaliang-gulang na mga pasyente, ang normalisasyon ng temperatura ng katawan ay sinusunod sa ika-2-4 na araw ng paggamot, at ang radiological na "pagbawi" ay nangyayari sa loob ng hanggang 4 na linggo.

Ang pagbabala para sa pulmonya ay naging mas pabor sa pagtatapos ng ika-20 siglo, gayunpaman, ito ay nananatiling seryoso para sa pulmonya na dulot ng staphylococcus at Klebsiella pneumonia (Friedlander's bacillus), na may madalas na paulit-ulit na chro-no-che-pneu-mo-s, sanhi ng isang maling ob-structive na proseso, paghinga-ha-tel- hindi-sa-isang-daang-katumpakan, at gayundin sa pag-unlad ng pulmonya sa mga taong may malubhang sakit sa puso -so-su-di-stop at iba pang si-s- mga. Sa mga kasong ito, nananatiling mataas ang dami ng namamatay mula sa pulmonya.

sukat ng PORT

Sa lahat ng mga pasyenteng may community-acquired pneumonia, inirerekumenda na unang matukoy kung ang pasyente ay nasa mas mataas na panganib ng mga komplikasyon at kamatayan (class II-V) o hindi (class I).

Hakbang 1. Stratification ng mga pasyente sa risk class I at risk classes II-V

Sa oras ng inspeksyon
Edad > 50 taon	Hindi naman
May kapansanan sa kamalayan	Hindi naman
Tibok ng puso > = 125 beats/min.	Hindi naman
Bilis ng paghinga > 30/min.	Hindi naman
Systolic blood pressure< 90 мм рт.ст.	Hindi naman
Temperatura ng katawan< 35 о С или >= 40 o C	Hindi naman
Kasaysayan
	Hindi naman
	Hindi naman
	Hindi naman
Sakit sa bato	Hindi naman
Sakit sa atay	Hindi naman

Tandaan. Kung mayroong kahit isang "Oo", dapat kang magpatuloy sa susunod na hakbang. Kung ang lahat ng sagot ay "Hindi", ang pasyente ay maaaring uriin bilang risk class I.

Hakbang 2. Marka ng Panganib

Mga katangian ng pasyente	Puntos sa mga puntos
Mga kadahilanan ng demograpiko
Edad, lalaki	Edad (taon)
Edad, babae	Edad (taon) - 10
Pananatili sa mga nursing home
Mga kasamang sakit
Malignant neoplasm
Sakit sa atay
Congestive heart failure
Sakit sa cerebrovascular
Sakit sa bato
Mga natuklasan sa pisikal na pagsusuri
May kapansanan sa kamalayan
Tibok ng puso > = 125/min.
Bilis ng paghinga > 30/min.
Systolic blood pressure< 90 мм рт.ст.
Temperatura ng katawan< 35 о С или >= 40 o C
Laboratory at instrumental na pag-aaral
pH arterial na dugo
Antas ng nitrogen sa urea > = 9 mmol/l
Antas ng sodium< 130 ммоль/л
Antas ng glucose > = 14 mmol/l
Hematokrit< 30%
PaO2< 60 mmHg Art.
Pagkakaroon ng pleural effusion

Tandaan. Isinasaalang-alang ng column na "Malignant neoplasms" ang mga kaso ng mga sakit sa tumor na nagpapakita ng aktibong kurso o na-diagnose sa loob ng nakaraang taon, hindi kasama ang basal cell at squamous cell na kanser sa balat.

Isinasaalang-alang ng column na "Mga sakit sa atay" ang mga kaso ng clinically at/o histologically diagnosed liver cirrhosis at active chronic hepatitis.

Ang column na "Chronic heart failure" ay isinasaalang-alang ang mga kaso ng heart failure dahil sa systolic o diastolic dysfunction ng left ventricle, na kinumpirma ng anamnesis, physical examination, chest radiography, echocardiography, myocardial scintigraphy o ventriculography.

Ang column na "Cerebrovascular disease" ay isinasaalang-alang ang mga kaso ng kamakailang stroke, lumilipas na ischemic attack at mga natitirang epekto pagkatapos ng paglipat talamak na karamdaman sirkulasyon ng tserebral, na kinumpirma ng CT o MRI ng utak.

Isinasaalang-alang ng column na "Mga sakit sa bato" ang mga kaso ng anamnestic na nakumpirma na talamak na sakit sa bato at tumaas na konsentrasyon ng creatinine/urea nitrogen sa serum ng dugo.

Hakbang 3. Pagtatasa ng panganib at pagpili ng lugar ng paggamot para sa mga pasyente

Kabuuan ng mga puntos	Klase panganib	Degree panganib	30-araw na dami ng namamatay 1%	Lokasyon ng paggamot 2
< 51>		Mababa	0,1	Outpatient
51-70		Mababa	0,6	Outpatient
71-90	III	Mababa	0,9-2,8	Outpatient sa ilalim ng malapit na pangangasiwa o maikling pag-ospital 3
91-130		Katamtaman	8,2-9,3	Pag-ospital
> 130		Mataas	27,0-29,2	Pag-ospital (ICU)

Tandaan.
1 Ayon sa Medisgroup Study (1989), PORT Validation Study (1991)
2 E. A. Halm, A. S. Teirstein (2002)
3 Ang pag-ospital ay ipinahiwatig kung ang kondisyon ng pasyente ay hindi matatag, walang tugon sa oral therapy, o may mga panlipunang salik

Pag-ospital

Mga indikasyon para sa ospital:
1. Edad higit sa 70 taon, malubhang nakakahawang-nakakalason na sindrom (ang rate ng paghinga ay higit sa 30 bawat 1 minuto, ang presyon ng dugo ay mas mababa sa 90/60 mm Hg, ang temperatura ng katawan ay higit sa 38.5 o C).
2. Ang pagkakaroon ng mga malubhang kaakibat na sakit (talamak na nakahahadlang na mga sakit sa baga, diabetes mellitus, congestive heart failure, malubhang sakit sa atay at bato, talamak na alkoholismo, pag-abuso sa sangkap at iba pa).
3. Hinala ng pangalawang pneumonia (congestive heart failure, posibleng pulmonary embolism, aspiration, atbp.).
4. Pag-unlad ng mga komplikasyon tulad ng pleurisy, infectious-toxic shock, abscess formation, disturbances of consciousness.
5. Mga indikasyon sa lipunan (walang pagkakataon na ayusin ang kinakailangang pangangalaga at paggamot sa bahay).
6. Kawalan ng kakayahan paggamot sa outpatient sa loob ng 3 araw.

Sa banayad na kurso at kanais-nais na mga kondisyon ng pamumuhay, ang paggamot sa pulmonya ay maaaring isagawa sa bahay, ngunit ang karamihan ng mga pasyente na may pulmonya ay nangangailangan ng paggamot sa inpatient.
Ang mga pasyente na may pre-left at iba pang pneumonia at malubhang nakakahawang sindrom ay dapat tratuhin ng ex-training hospital li-zi-rovat. Ang pagpili ng lugar ng paggamot at (bahagyang) pagbabala ay maaaring gawin ayon sa Mga sukat ng pagtatasa ng estado ng CURB-65/CRB-65.

CURB-65 at CRB-65 scales para sa community-acquired pneumonia

Salik	Mga puntos
Pagkalito
Antas ng urea nitrogen sa dugo > = 19 mg/dl
Bilis ng paghinga >= 30/min.
Systolic blood pressure< 90 мм рт. ст Diastolic na presyon ng dugo< = 60 мм рт. ст.
Edad > = 50
Kabuuan

CURB-65 (puntos)	Mortalidad (%)
	0,6	Mababang panganib, posible ang paggamot sa outpatient
	2,7
	6,8	Maikling pag-ospital o malapit na pagsubaybay sa outpatient
		Malubhang pneumonia, pag-ospital o pagmamasid sa ICU
4 o 5	27,8

CRB-65 (puntos)	Mortalidad (%)
	0,9	Napakababa ng panganib ng pagkamatay, karaniwang hindi nangangailangan ng ospital
	5,2	Hindi tiyak na panganib, nangangailangan ng ospital
3 o 4	31,2	Mataas na panganib ng kamatayan, kagyat na pag-ospital

Pag-iwas

Para maiwasan ang community-acquired pneumonia, ginagamit ang pneumococcal at influenza vaccine.
Bakuna sa pneumococcal dapat pangasiwaan kung may mataas na panganib na magkaroon ng mga impeksyon sa pneumococcal (tulad ng inirerekomenda ng Committee of Advisors on Immunization Practices):
- mga taong higit sa 65 taong gulang;
- mga taong may edad na 2 hanggang 64 taong gulang na may mga sakit ng mga panloob na organo (talamak na sakit ng cardiovascular system, talamak na sakit sa bronchopulmonary, diabetes mellitus, alkoholismo, talamak na sakit sa atay);
- mga taong may edad na 2 hanggang 64 na taong may functional o organic na asplenia Asplenia - anomalya sa pag-unlad: kawalan ng pali
(Kasama ang sickle cell anemia, pagkatapos ng splenectomy);
- mga taong higit sa 2 taong gulang na may mga kondisyon ng immunodeficiency.
Ang bakuna sa trangkaso ay epektibo sa pagpigil sa pag-unlad ng trangkaso at mga komplikasyon nito (kabilang ang pulmonya) sa mga malulusog na taong wala pang 65 taong gulang. Sa mga taong may edad na 65 taong gulang at mas matanda, ang pagbabakuna ay katamtamang epektibo.

Impormasyon

Mga mapagkukunan at literatura

1. Kumpletong gabay practicing physician / inedit ni A.I. Vorobyov, ika-10 edisyon, 2010
   1. pp. 183-187
2. Russian therapeutic reference book / inedit ng Academician ng Russian Academy of Medical Sciences Chuchalin A.G., 2007
   1. pp. 96-100
3. www.monomed.ru
   1. Electronic na direktoryo ng medikal

Pansin!

• Sa pamamagitan ng paggagamot sa sarili, maaari kang magdulot ng hindi na mapananauli na pinsala sa iyong kalusugan.
• Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Guide" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang harapang konsultasyon sa isang doktor. Siguraduhing makipag-ugnayan sa isang medikal na pasilidad kung mayroon kang anumang mga sakit o sintomas na nag-aalala sa iyo.
• Ang pagpili ng mga gamot at ang kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang espesyalista. Ang isang doktor lamang ang maaaring magreseta ng tamang gamot at dosis nito, na isinasaalang-alang ang sakit at kondisyon ng katawan ng pasyente.
• Ang website ng MedElement at mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Direktoryo ng Therapist" ay eksklusibong impormasyon at reference na mapagkukunan. Ang impormasyong naka-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin upang hindi awtorisadong baguhin ang mga order ng doktor.
• Ang mga editor ng MedElement ay walang pananagutan para sa anumang personal na pinsala o pinsala sa ari-arian na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.

Editor

Ang pulmonya ay itinuturing na nosocomial o nosocomial pneumonia kung hindi ito nasuri sa isang pasyente ng ospital nang hindi bababa sa 48 hanggang 72 oras pagkatapos ng ospital at apat na linggo pagkatapos ng paglabas sa ospital. Ito ay kadalasang pinasimulan ng mataas na antibiotic-resistant bacterial microflora at mga virus.

NCP ay ang pinaka-karaniwang nosocomial patolohiya at mga account para sa 15-20% ng kabuuang bilang Ang mga nakakahawang sakit na Iatrogenic, na itinuturing na isa sa mga nangungunang sanhi ng kamatayan sa Russia, ay nagpapahaba ng pananatili sa ospital ng 1-2 linggo.

Pag-uuri ng clinical pneumonia

Ang nosocomial pneumonia ay nahahati sa:

• maaga– nangyayari sa unang limang araw pagkatapos ng pag-ospital, nangyayari sa banayad o katamtamang kalubhaan, kadalasang pinasimulan ng methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae;
• huli na– bubuo pagkatapos ng limang araw mula sa sandali ng pag-ospital, na pinasimulan ng nosocomial, highly virulent at antibiotic-resistant microorganism, at samakatuwid ay may mas malubhang kurso.

Para sa mga kadahilanan ng pag-unlad, mayroong:

• nauugnay sa (hindi mas maaga kaysa sa 48 oras);
• cytostatic;
• (mga tatanggap ng donor organ);
• halo-halong - madalas na nangyayari dahil sa kumbinasyon ng mga salik sa itaas.

Mga sanhi

Mga kadahilanan ng panganib

Ang mga kadahilanan ng panganib para sa pneumonia na nakuha sa ospital ay maaaring nauugnay sa mga indibidwal na katangian at kasaysayan ng pasyente, ngunit kadalasang sanhi ng paglabag sa mga kinakailangan ng sanitary at epidemiological na rehimen, na hindi maaaring hindi humahantong sa isang mataas na pagkalat ng multidrug-resistant strains sa mga departamento.

Pneumonia sa loob ng ospital

Ang mga salik na nag-aambag sa paglitaw ng pneumonia na nakuha sa ospital ay kinabibilangan ng:

• artipisyal na bentilasyon;
• pag-inom ng antibiotic sa nakaraang 3 buwan bago ang pag-ospital;
• mataas na antas ng kontaminasyon ng inhaled air na may mga mikroorganismo;
• mga interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng tiyan at thoracic cavity;
• pagkuha ng mga gamot na nagpapababa ng aktibidad ng immune (glucocorticoids, immunosuppressants, cytostatics);
• hindi makatwiran na antibiotic therapy;
• mahabang pananatili sa ospital;
• respiratory, neurological o iba pang malalang sakit na humahantong sa pagbara sa daanan ng hangin;
• mga pinsala sa dibdib;
• aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura;
• Ang pagbaba ng clearance ng mga secretions mula sa bronchial tree at tidal volume ay maaaring mabawasan ang mga proteksiyon na function ng mga baga.

Ang paglabag sa mga alituntunin sa sanitary at epidemiological kapag nagbibigay ng pangangalaga, kawalan ng wastong pagproseso ng mga bagay at instrumento sa pangangalaga ay ang pinaka-pagpindot na mga kadahilanan sa pag-unlad ng pneumonia na nakuha sa ospital.

Ang isa sa mga nangungunang dahilan para sa pagbuo ng NCP sa mga intensive care unit ay itinuturing na hindi sapat na paggamot sa mga lalagyan ng humidifiers ng artipisyal na sistema ng bentilasyon ng baga, hindi napapanahong pagpapalit ng mga filter at ang pag-aakalang magagamit muli ang mga circuit ng paghinga.

Mahalaga! Ang mga microbiological na katangian ng bakterya at mga virus, lalo na, ang kakayahang mabilis na mag-mutate (mga virus ng trangkaso, Pseudomonas aeruginosa, staphylococci na lumalaban sa methicillin) ay nakakatulong sa pagbuo ng mga nosocomial na anyo ng mga impeksiyon.

Etiology

Ang pinakakaraniwang mga strain ng ospital ng bacteria na nagdudulot ng NCP ay:

• Staphylococcus aureus (multidrug-resistant bacteria, kabilang ang MRSA);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• Proteus mirabilis;
• Haemophilus influenzae;
• Enterobacter;
• Serratia;
• Chlamydia, Mycoplasma, Legionella pneumoniae (atypical pneumonia).

Ang etiological factor sa anyo ng ospital ng pneumonia ay maaaring ang influenza virus na may pag-unlad ng malubhang pneumonia.

Ang pangunahing tampok ng NCP ay itinuturing na mas malalang kurso ng sakit kumpara sa. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay dahil sa maraming mga kadahilanan:

• ang pasyente ay nasa isang pagkawala ng malay, dahil ang isang matagal na "paghiga" na posisyon ay nag-aambag sa kapansanan sa bentilasyon ng mas mababang mga lobe ng baga;
• madalas na pagbabago ng circuit ng paghinga sa mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon;
• paulit-ulit na intubation ng tracheal;
• artipisyal na bentilasyon na tumatagal ng higit sa 2 araw;
• pagkakaroon ng gastric tube;
• transportasyon ng pasyente sa iba't ibang departamento ng ospital;
• malalaking volume ng dugo na isinalin.

Ang isang makabuluhang papel sa pag-unlad ng pneumonia na nakuha sa ospital at iba pang mga impeksyon sa iatrogenic ay nabibilang sa pagwawalang-bahala sa paggamit ng mga personal na kagamitan sa proteksiyon, kawalan ng pagsunod sa mga alituntunin ng hygienic hand antisepsis ng mga medikal na tauhan, paglabag sa pagdidisimpekta, isterilisasyon, at mga nakagawiang pamamaraan ng paglilinis. Ang mga mikroorganismo sa mga ibabaw at kagamitan sa ilalim ng impluwensya ng mga solusyon sa disinfectant ay nakakakuha ng maraming pagtutol sa kanila.

Mga tauhan na may mga palatandaan ng bacterial at viral na sakit iba't ibang lokalisasyon nagiging mapagkukunan ng impeksyon para sa pasyente. Ang mga carrier sa mga medikal na manggagawa ay nagdudulot ng isang partikular na panganib sa pagbuo ng mga strain ng ospital.

Mga sintomas

May mga tiyak nagpapakilalang pamantayan para sa pagpapatunay ng NCP:

• pagbaba ng temperatura ng katawan sa ibaba 36°C o lagnat na may mga halaga na higit sa 38°C;
• positibong resulta ng bacteriological culture ng plema tungkol sa paglago ng pathogenic flora;
• isang pagbaba sa antas ng mga leukocytes na mas mababa sa 3.5 * 10⁹ o isang pagtaas ng higit sa 12 * 10⁹ bawat litro, pagpapasiya sa formula ng dugo ng paglipat sa kaliwa dahil sa masinsinang paggawa ng mga neutrophil (pagtaas ng mga form ng banda hanggang sa mga kabataan ).

Ang isang radiograph ay nagpapakita ng isang bago o progresibong paglusot kasama ng mga palatandaan sa itaas.

Sa isang mas matandang tao, ang unang senyales ng pneumonia na nakuha sa ospital ay maaaring mga pagbabago sa pag-iisip o pagkalito. Maaaring kabilang sa iba pang mga sintomas ang:

• ubo;
• lagnat at panginginig;
• pangkalahatang kakulangan sa ginhawa, pagkabalisa;
• walang gana kumain;
• pagduduwal at pagsusuka;
• pagkagambala sa ritmo ng paghinga;
• nadagdagan ang rate ng puso;
• talamak na sakit sa dibdib, na may posibilidad na tumindi na may malalim na paghinga o ubo (ipinapahiwatig ang hitsura ng pleurisy);
• pagbaba ng presyon ng dugo.

Ang mga klinikal na pagpapakita ng NPC ay hindi tiyak at walang mga pathognomonic na palatandaan o sintomas na kakaiba sa kundisyong ito. Mga sintomas: lagnat, igsi ng paghinga, pananakit ng dibdib, ubo, paggawa ng plema, hypoxia at leukocytosis, na bumubuo mga klinikal na pagpapakita Ang NCP ay maaari ding magresulta mula sa iba pang mga pathological na kondisyon tulad ng pulmonary embolism, congestive heart failure at ARDS.

Ang pulmonya ay isang talamak na nakakahawang sakit na nakararami sa bacterial etiology, na nailalarawan sa pamamagitan ng pinsala sa mga bahagi ng paghinga ng baga na may intra-alveolar exudation, paglusot ng mga nagpapaalab na selula at saturation ng parenchyma na may exudate, ang pagkakaroon ng dati nang wala sa klinikal at radiological na mga palatandaan ng lokal. pamamaga na hindi nauugnay sa iba pang mga sanhi.

EPIDEMIOLOHIYA

Ang pulmonya ay isa sa mga pinakakaraniwang sakit sa paghinga: ang saklaw ay 300-900 kaso bawat 100,000 populasyon.

PAG-UURI

Ang klinikal na pag-uuri ng pneumonia ay nagsasangkot ng paghihiwalay ng focal (o bronchopneumonia) at lobar.

Sa focal pneumonia tumatagal ang nagpapasiklab na proseso magkahiwalay na lugar tissue ng baga - alveoli at katabing bronchi.

Ang croupous pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na paglahok sa proseso ng isang buong lobe ng baga at ang katabing lugar ng pleura at mataas na nilalaman fibrin sa alveolar exudate.

Ang pag-uuri ng pneumonia alinsunod sa ICD-10 ay ipinakita sa talahanayan. 22-1.

Talahanayan 22-1. Pag-uuri ng pneumonia alinsunod sa ICD-10

	Nosological anyo
	Viral pneumonia, hindi inuri sa ibang lugar
	Adenoviral pneumonia
	Pneumonia na sanhi ng respiratory syncytial virus
	Pneumonia na dulot ng parainfluenza virus
	Iba pang viral pneumonia
	Viral pneumonia, hindi natukoy
	Pneumonia sanhi ng Streptococcus pneumoniae
	Pneumonia sanhi ng Haemophilus influenzae
	Bacterial pneumonia, hindi inuri sa ibang lugar (hindi kasama ang: pneumonia na dulot ng Chlamydia spp. - J16.0 at Legionnaires' disease - A48.1)
	Pneumonia sanhi ng Klebsiella pneumoniae
	Pneumonia sanhi ng Pseudomonas spp.
	Pneumonia sanhi ng Staphylococcus spp.
	Pneumonia na sanhi ng grupo B streptococci
	Pneumonia na sanhi ng iba pang streptococci
	Pneumonia sanhi ng Escherichia coli
	Pneumonia na sanhi ng iba pang aerobic gram-negative bacteria
	Pneumonia sanhi ng Mycoplasma pneumoniae
	Iba pang bacterial pneumonia
	Bacterial pneumonia ng hindi natukoy na etiology
	Pneumonia na dulot ng mga pathogen na hindi inuri sa ibang lugar (hindi kasama: psittacosis - A70, Pneumocystis pneumonia - B59)
	Pneumonia sanhi ng Chlamydia spp.
	Pneumonia na dulot ng iba pang naitatag na mga pathogen
	Pneumonia sa mga sakit na inuri sa ibang lugar
	Pneumonia sa mga sakit na may likas na bacterial na inuri sa iba pang mga heading (pneumonia sa actinomycosis - A42.0; anthrax - A22.1; gonorrhea - A54.8; nocardiosis - A43.0; salmonellosis - A022.2; tularemia - A721.2; typhoid fever - A031; whooping cough - A37)
	Pneumonia sa mga viral disease na inuri sa iba pang mga heading (pneumonia sa cytomegalovirus disease - B25.0; tigdas - B05.2; rubella - B06.8; chickenpox - B01.2)
	Pneumonia dahil sa mycoses
	Pneumonia sa mga sakit na inuri sa iba pang mga heading (pneumonia sa psittacosis - A70; Q fever - A78; acute rheumatic fever - I00; spirochetosis - A69.8)
	Pneumonia nang hindi tinukoy ang pathogen

* Ang pulmonya ay ipinahiwatig para sa mga sakit na inuri sa iba pang mga heading at hindi kasama sa heading na "Pneumonia".

Ayon sa International Consensus at the Russian Therapeutic Protocol (Order of the Ministry of Health ng Russian Federation No. 300, 1998; Practical Recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2003), ang mga karagdagang katangian ng pneumonia ay ipinakilala sa pag-uuri upang ma-optimize ang empirical etiotropic na paggamot.

. Nakuha ng komunidad pneumonia (pangunahin, nakuha sa labas ng isang institusyong medikal, kasingkahulugan: tahanan, outpatient).

. Nosocomial(ospital, nosocomial) pneumonia na nakuha sa isang institusyong medikal.

. Pulmonya sa mga tao Sa mabigat mga depekto kaligtasan sa sakit(congenital immunodeficiency, impeksyon sa HIV, iatrogenic immunosuppression).

. Hangad pulmonya.

Kapag gumagawa ng diagnosis, ipahiwatig ang lokalisasyon ng proseso (lobe, segment), kung maaari, ang etiology (pneumococcal, staphylococcal, atbp.), Mga komplikasyon (pleurisy, pericarditis, nakakahawang-nakakalason na shock, respiratory failure, atbp.). Batay sa kalubhaan, nahahati ang pulmonya sa mga hindi nangangailangan ng ospital at sa mga nangangailangan ng ospital (malubha).

ETIOLOHIYA

Ang sanhi ng pulmonya ay pinsala sa mga bahagi ng paghinga ng baga sa pamamagitan ng isang pathogenic pathogen. Ang spectrum ng mga pathogen ay depende sa uri ng pneumonia.

Sa community-acquired pneumonia, ang pinakakaraniwang pathogens ay Streptococcus pneumoniae(30-95% sa iba't ibang rehiyon), Mycoplasma pneumoniae(hanggang 30% sa mga taong wala pang 45 taong gulang, 9% sa mga taong higit sa 45 taong gulang), Haemophilus influenzae (5-18%), Chlamydia pneumoniae (2-8%); Legionella spp., mas madalas Legionella pneumophila (2-10%), Staphylococcus aureus(mas mababa sa 5%), Moraxella catarrhalis (1-2%), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae(mas mababa sa 5%), influenza virus (sa panahon ng isang epidemya). Sa 20-30% ng mga kaso, ang etiology ng pneumonia ay hindi maitatag. Kaya, ang pinaka-malamang na etiological na kadahilanan ng community-acquired pneumonia ay pneumococci ( Streptococcus pneumoniae), intracellular pathogens at Haemophilus influenzae.

Sa nosocomial pneumonia, ang pinakakaraniwang pathogens sa gram-positive microflora ay Staphylococcus aureus At Streptococcus pneumoniae, kabilang sa gram-negative microflora - Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, pati na rin ang mga anaerobes, mga virus, Aspergillus, Candida, Rneumocystis carinii. Gram-negatibo bituka microflora At Pseudomonas aeruginosa mas karaniwan sa mga taong nakatira sa mga nursing home kaysa sa mga taong nakatira sa bahay. Ang isang makabuluhang problema sa nosocomial pneumonia ay ang multiresistance ng mga pathogens sa mga antibacterial agent. Ang isang espesyal na lugar ay inookupahan ng ventilator-associated pneumonia, na nabubuo sa mga ward at intensive care unit. Ang maagang ventilator-associated pneumonia (nabubuo sa loob ng 48-96 na oras pagkatapos ng mekanikal na bentilasyon) ay kadalasang nauugnay sa normal na microflora ng oral cavity ( S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus), huli (higit sa 96 na oras sa mekanikal na bentilasyon) - na may nosocomial gram-negative bacteria ( P. aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. coli) At S. aureus.

Ang pulmonya sa mga taong immunocompromised ay maaaring sanhi ng cytomegalovirus, Rneumocystis carinii, pathogenic fungi, atypical mycobacteria, pati na rin ang iba pang microorganism. Ang HIV-associated pneumonia ay sanhi ng Rneumocystis carinii, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, dapat ding tandaan na ang isa sa mga pangunahing pulmonary marker ng acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) ay Mycobacterium tuberculosis ( Mycobacterium tuberkulosis).

Ang aspiration pneumonia ay kadalasang sanhi ng mga obligadong anaerobes o ang kanilang mga kaugnayan sa aerobic gram-negative microflora na naninirahan sa oral cavity at pharynx (mga 50% ng malulusog na matatanda ay nag-aspirate ng mga oropharyngeal secretion sa lower respiratory tract habang natutulog). Ang pulmonya na dulot ng anaerobes ay lalo na madalas na nakikita kapag ang isang malaking dami ng suka ay hinihigop o kapag ito ay naglalaman ng virulent anaerobic microflora (aspiration ng pagkain o necrotic matter). Ang kapansanan sa cough reflex ay nagdaragdag din ng panganib ng pulmonya, gayundin ang kapansanan sa mucociliary clearance at alveolar macrophage dysfunction. Ang pinagmulan ng anaerobic pathogens ng pneumonia ( Mga porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Actinomyces spp., spirochetes at anaerobic streptococci) isaalang-alang ang mga puwang sa pagitan ng mga ngipin at gilagid at dental plaque.

PATHOGENESIS

Ang pag-unlad ng pulmonya ay nauugnay sa mga mekanismo ng impeksiyon, ang mga kondisyon ng pagtagos na ito at ang estado ng katawan ng tao.

MGA RUTA NG PAGTAPOS NG PASYENTE

Ang aspirasyon ng mga pagtatago ng oropharyngeal ay isang mahalagang ruta ng impeksyon sa pulmonya. Sa 15% ng malusog na tao, ang mga kultura ay kinuha mula sa ilong at likod ng lalamunan. Staphylococcus aureus, isa pang 15% mula sa bibig, pharynx, upper trachea - Streptococcus pneumoniae, sa 15-25% ng mga kaso ang trachea at bronchi ay maaaring maihasik H. influenzae, M. catarrhalis. Samakatuwid, upang makakuha ng pulmonya, hindi mo kailangang makipag-ugnay sa isang pasyente; sapat na ang pagbawas sa lokal at pangkalahatang depensa ng macroorganism.

Ang pamamahagi ng mga inhaled particle sa respiratory tract ay pangunahing nakasalalay sa kanilang laki. Ang mga particle na may diameter na higit sa 10 microns ay naninirahan pangunahin sa lukab ng ilong at itaas na respiratory tract. Ang mga particle na may diameter na mas mababa sa 3-5 microns (tinatawag ding aerogenic droplet nuclei), na naglalaman ng 1-2 microorganisms, ay hindi naninirahan sa kapaligiran, ngunit nakabitin sa hangin nang mahabang panahon hanggang sa maabot nila ang air filter o malalanghap. ng isang tao. Ang nakakahawang aerosol na ito ay sapat na mainam upang madaig ang proteksyon ng upper at lower respiratory tract ng macroorganism. Ang mas maliit ang mga particle, mas malaki ang kanilang bilang na naninirahan sa maliliit na bronchioles at alveoli. Maaaring sapat na ang paglanghap ng isang naturang particle para makapasok ang pathogen sa alveoli at magdulot ng sakit. Samakatuwid, ang etiology ng pulmonya ay madalas na nauugnay sa mga pathogen ng paglanghap, kabilang ang mga pathogens ng tuberculosis, trangkaso, legionellosis, psittacosis, at histoplasmosis.

Sa kaso ng hematogenous dissemination mula sa isang extrapulmonary lesion, ang pathogen (karaniwan ay Staphylococcus aureus) pumapasok sa baga sa pamamagitan ng daluyan ng dugo sa panahon ng bacterial endocarditis o impeksyon ng venous catheter (katulad ng sa mga adik sa droga na nag-iiniksyon ng droga sa intravenously). Impeksyon ng retropharyngeal tissues na dulot ng Fusobacterium(Lemierre's syndrome: retropharyngeal abscess at thrombophlebitis jugular vein), kumakalat din sa baga.

Ang direktang pagkalat ng pathogen ay nagpapahiwatig ng direktang pagpasok nito sa tissue ng baga dahil sa tracheal intubation o pinsala sa dibdib. Ang magkadikit na pagkalat ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtagos sa tissue ng baga ng isang impeksiyon na nakakaapekto sa mga kalapit na lugar (halimbawa, lower lobe pneumonia na may subdiaphragmatic abscess).

ESTADO NG KATAWAN, BISA NG MGA MEKANISMO NG DEPENSA

Sa pathogenesis ng pulmonya, ang mga salik na nauugnay sa kalagayan ng tao at ang pagiging epektibo ng mga mekanismo ng pagtatanggol ay may mahalagang papel. Kasama sa huli ang pagsasara ng glottis ng epiglottis habang lumulunok, ang cough reflex, isang manipis na layer ng mucus sa ibabaw ng respiratory tract na naglalaman ng Ig, mucociliary clearance, at ang phagocytic activity ng alveolar macrophage at neutrophils.

Ang paghahangad ng mga nilalaman ng oral cavity ay nangyayari nang mas madalas at mas malinaw sa mga taong may kapansanan sa kamalayan (mga alkoholiko, mga adik sa droga, mga taong nagdusa ng stroke, pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, atbp.), Sa mga pasyente na may mga sakit sa neurological (na may kapansanan sa innervation ng ang oropharynx, mga karamdaman sa paglunok), at may mga mekanikal na balakid (nasogastric, endotracheal tubes, atbp.).

Ang dalas ng kolonisasyon ng mauhog lamad ng oropharynx na may aerobic gram-negative microorganisms (sa malusog na tao ay mas mababa sa 2%) ay nagdaragdag sa ospital, malubhang mental retardation, malubhang pinagbabatayan na sakit, alkoholismo, diabetes mellitus at katandaan. Ang mga pagbabagong ito ay maaari ding resulta ng pagtaas ng aktibidad ng proteolytic ng laway, na sumisira sa fibronectin, isang glycoprotein na sumasaklaw sa ibabaw ng mucous membrane, nagtataguyod ng pagbuo ng normal na gram-positive microflora ng oropharynx at pinipigilan ang pagtagos ng aerobic. gramo-negatibong mikrobyo. Ang kanilang pinagmulan ay maaaring ang tiyan ng pasyente (kung saan posible ang kolonisasyon ng mga mikroorganismo na ito sa panahon atrophic gastritis o pagkatapos ng paggamit ng histamine H2 receptor blockers o antacids), kontaminadong kagamitan sa ventilator, mga kamay ng mga medikal na tauhan o kontaminadong pagkain. Ang isang nasogastric tube sa mga intensive care unit ay nagpapadali sa pagdaan ng bakterya mula sa tiyan papunta sa lalamunan.

Ang mga kondisyon ng immunodeficiency ay maaaring mag-udyok sa pagsalakay ng ilang microorganism (depende sa anyo ng immunodeficiency). Halimbawa, ang mga pasyente na may malubhang hypogammaglobulinemia (mas mababa sa 2 g/L) ay nasa mataas na panganib ng impeksyon na dulot ng naka-encapsulated na bacteria, tulad ng Streptococcus pneumoniae At Haemophilus influenzae. Ang matinding neutropenia (mas mababa sa 0.5×10 9/l) ay nagpapataas ng panganib ng mga impeksiyon na dulot ng Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus at (kung ang neutropenia ay pangmatagalan) Aspergillus. Ang panganib na magkaroon ng tuberculosis ay lalong mataas sa mga taong nahawaan ng HIV kapag ang nilalaman ng nagpapalipat-lipat na CD4 + lymphocytes ay bumaba sa mas mababa sa 0.5 × 10 9 / l; kapag ang nilalaman ng CD4 + lymphocytes ay mas mababa sa 0.2 × 10 9 / l, ang panganib ng mga sakit na dulot ng Pneumocystis carinii, Histoplasma capsulatum At Cryptococcus mga neoforman, at may nilalamang mas mababa sa 0.05×10 9 /l - Mycobacterium avium-intracellulare at cytomegalovirus. Pangmatagalang paggamot Pinapataas ng HA ang posibilidad na magkaroon ng tuberculosis at nocardiosis.

Kasama rin ang mga salik na nag-aambag sa pag-unlad ng pulmonya mga impeksyon sa viral upper respiratory tract, obstruction of the bronchial tree, paninigarilyo at pang-industriya na polusyon sa hangin, mga pinsala sa dibdib, postoperative period, congestive heart failure, katandaan, nakakapanghina na mga sakit, mga kondisyon pagkatapos ng stress.

PATHOMORPOLOHIYA

Ang morphological criterion ng pneumonia ay pamamaga ng respiratory part ng baga. Ang pinsala sa bronchi ay hindi pare-pareho, ngunit medyo tipikal. Ang pamamaga ay likas na exudative at kadalasang limitado sa mga anatomical unit ng baga.

Sa bronchopneumonia, ang proseso ay limitado sa alveoli at katabing bronchi.

Sa lobar pneumonia, isang buong lobe ng baga ang apektado.

Ang confluent pneumonia (pagsasama ng mga indibidwal na maliliit na inflammatory foci sa mas malaki) ay maaaring hindi makilala sa lobar pneumonia.

Ang mga cavity sa baga ay nabubuo kapag ang isang necrotic area ng tissue sa baga ay nakikipag-ugnayan sa respiratory tract, na humahantong sa necrotizing pneumonia (maraming maliliit na cavity hanggang 2 cm ang lapad sa isa o higit pang mga bronchopulmonary segment o lobes) o isang abscess sa baga (isa o higit pang mga cavity na may diameter na higit sa 2 cm ang lapad). cm).

Ang pathomorphological na larawan ng pneumonia ay higit sa lahat ay nakasalalay sa etiology ng nakakahawang proseso.

Ang pneumococcal pneumonia (ang pinakakaraniwan sa community-acquired pneumonia) ay nailalarawan sa pamamagitan ng bihirang pag-unlad ng nekrosis at pagbuo ng abscess. Kung ang proseso ay sanhi ng type I o II pneumococci, ang fibrinous inflammation ay tipikal.

Ang streptococcal pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng binibigkas na nekrosis ng tissue ng baga na may hindi gaanong binibigkas na bahagi ng hemorrhagic. Mas madalas kaysa sa staphylococcal pneumonia, ang lymphogenous at hematogenous dissemination ay sinusunod.

Ang staphylococcal pneumonia ay ipinakita sa pamamagitan ng nekrosis ng tissue ng baga, sa paligid kung saan naipon ang mga neutrophil. Kasama ang periphery ng inflammatory focus, ang alveoli ay naglalaman ng purulent o fibrinous exudate na hindi naglalaman ng bacteria. Sa malubhang kurso sa mga lugar kung saan naipon ang staphylococci, ang pagkasira ng tissue ng baga ay nangyayari (staphylococcal pagkasira ng mga baga).

Ang pulmonya na dulot ng Pseudomonas aeruginosa ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang nagpapasiklab na pokus ng isang kulay abo-pula na may isang doughy consistency. Maramihang foci ng nekrosis ay nabuo, napapalibutan ng isang zone ng plethora, stasis, at pagdurugo.

Para sa pulmonya na sanhi Klebsiella pneumoniae(Friedlander's pneumonia), ang proseso ng pamamaga ay maaaring may kinalaman sa mga lobe. Ang exudate, pati na rin ang secreted plema, ay mauhog sa kalikasan. Ang pagbuo ng malawak na infarct-like necrosis ng tissue ng baga ay katangian, bilang resulta ng trombosis ng maliliit na sisidlan.

Ang mga viral at mycoplasma pneumonia ay kadalasang sinasamahan ng mga interstitial lesyon. Sa kasong ito, ang edema, infiltrative-proliferative na pagbabago sa interalveolar at interlobular septa, peribronchial at perivascular tissue ay nabanggit. Ang exudate sa alveoli ay halos ganap na wala; sa parehong oras, ang mga palatandaan ng pamamaga ng mauhog lamad ng bronchi at bronchioles, capillary paresis, pagwawalang-kilos ng dugo, at pagdurugo ay sinusunod.

CLINICAL PICTURE AT DIAGNOSTICS

Ang klinikal na larawan ng pulmonya ay nakasalalay sa lawak ng pinsala sa tissue ng baga, ang kalubhaan ng sakit, ang virulence ng pathogen, ang paglaban ng macroorganism, ang pagkakaroon ng magkakatulad na sakit, ang edad ng pasyente at iba pang mga kadahilanan.

MGA REKLAMO

Ang pinakakaraniwang reklamo ng mga pasyenteng may pulmonya ay panghihina, kawalan ng gana sa pagkain, panginginig, pangangapos ng hininga, at pananakit ng dibdib. Ang sakit ay maaaring pleuritic (sanhi ng reaksyon ng pleura o pagkakasangkot nito sa proseso) o dahil sa intercostal neuralgia o myalgia, halimbawa dahil sa pagbaba ng pangkalahatang resistensya at pag-activate. impeksyon sa herpetic. Ang pinsala sa diaphragmatic pleura ay maaaring magdulot ng pananakit sa cavity ng tiyan at gayahin pa ang larawan ng isang "acute abdomen." Ang hitsura ng isang ubo ay karaniwang nauuna sa pamamagitan ng pag-ubo. Sa unang yugto ng sakit, ang ubo ay tuyo at masakit. Sa karaniwang mga kaso, sa ika-3-4 na araw, lumilitaw ang plema at lumambot ang ubo. Ang likas na katangian ng plema ay iba-iba - mula sa mauhog hanggang purulent. Minsan ito ay naglalaman ng mga bahid ng dugo o may "kalawang" na tint (ang huli ay mas tipikal para sa lobar pneumonia). Ang masaganang purulent na plema ay madalas na sinamahan ng pagbuo ng isang abscess, plema na may bulok na amoy - gangrene ng baga.

EKSAMINASYONG PISIKAL

Sa pagsusuri, maaari mong ipakita ang pamumutla ng balat at cyanosis. Ang mga pasyente na may mahinang immune system kung minsan ay nagkakaroon ng herpetic rashes sa labi. Sa mga taong may malubhang karamdaman at matatanda, ang mga pagkagambala sa kamalayan at pagkahibang ay posible. Ang pakikilahok ng mga auxiliary na mga kalamnan sa paghinga at pag-aapoy ng mga pakpak ng ilong ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng pagkabigo sa paghinga. Ang rate ng paghinga ay maaaring tumaas sa 25-30 bawat minuto, kung minsan ay mapapansin mo ang isang lag sa apektadong kalahati ng dibdib kapag humihinga. Ang Lobar pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang matalim na pagtaas sa temperatura ng katawan sa mga halaga ng febrile; ang pagbaba sa temperatura ng katawan ay nangyayari nang kritikal. Sa bronchopneumonia, ang likas na katangian ng curve ng temperatura ay hindi pare-pareho; ang pagbaba nito ay madalas na lytic.

Palpation: ang unang tanda ng compaction ng tissue ng baga ay itinuturing na pagtaas ng vocal tremors sa apektadong bahagi, na pinalakas ng auscultation sa pamamagitan ng pagpapakita ng bronchial breathing. Ang senyales na ito ay nakita sa confluent at lobar pneumonia.

Kapag ang isang bahagi ng tissue ng baga na matatagpuan sa subcortically ay nagiging mas siksik, ang isang pagpapaikli ng tunog ng pagtambulin sa lugar na ito ay maaaring matukoy nang maaga (kung higit sa isang bahagi ng parenchyma ang apektado). Ang isang pahilig na itaas na antas ng dullness ng percussion sound na may pinakamataas na punto sa kahabaan ng posterior axillary line ay nagpapahintulot sa isa na maghinala ng pleural effusion ("pleuropneumonia" - kapag ang pleura ay kasangkot sa proseso o ang reaksyon nito sa isang katabing focus ng pamamaga). Sa pagkakaroon ng COPD, ang pagkapurol ng tunog ng percussion ay natatakpan ng emphysema, na humahantong sa isang boxy na tunog kapag nag-tap.

Sa bronchopneumonia, maaaring marinig ang tuyo at basa-basa na mga rales. Pakikinig sa crepitus sa panahon ng pagsisimula ng sakit ( krepitatio indux) at yugto ng paglutas ( krepitatio redux) ay partikular na katangian ng lobar pneumonia, sa taas kung saan naririnig ang katangian ng paghinga ng bronchial. Kapag ang proseso ay kumalat sa pleura, ang isang pleural friction ingay (dry pleurisy) ay naririnig, at kapag ang pleural effusion ay nabuo, ang isang matalim na pagpapahina ng paghinga ay naririnig. Sa apektadong bahagi, ang pagtaas ng bronchophony ay maaaring makita. Sa matinding kaso ng pulmonya, ang auscultation ng puso ay nagpapakita ng tachycardia, isang accent ng pangalawang tono sa ibabaw ng pulmonary artery.

INSTRUMENTAL NA PANANALIKSIK

X-RAY EXAMINATION

Ang pagsusuri sa X-ray ay isang pangunahing paraan para sa pag-diagnose ng pulmonary infiltrates. Ang isang X-ray ng mga organo ng dibdib sa dalawang projection ay ginagawang posible upang maitaguyod ang presensya at lokalisasyon ng pulmonary infiltrate, matukoy ang lawak ng sugat, makilala ang pinsala sa pleura, mga cavity ng baga, root lymphadenopathy at suriin ang tugon sa antibacterial therapy. Gayunpaman, ang radiograph ay maaaring manatiling normal kapag ang pasyente sa una ay hindi gaanong tumutugon (halimbawa, may agranulocytosis), at gayundin kapag maagang yugto pagbuo ng infiltration (halimbawa, na may hematogenous pneumonia na sanhi Staphylococcus aureus, o may Pneumocystis pneumonia sa AIDS).

Ang bronchopneumonia ay nailalarawan sa pagkakaroon ng isang grupo ng mga nagsasama-samang focal shadow na may sukat na 1-1.5 cm. Ang mga anyo ng mga infiltrate ay maaaring magkakaiba. Kadalasang apektado mas mababang mga seksyon baga, gayunpaman, ang anumang iba pang lokalisasyon ng infiltrate ay hindi nagbubukod ng pneumonia. Sa Fig. Ipinapakita ng Figure 22-1 ang frontal at lateral radiographs ng isang pasyente na may middle lobe pneumonia.

kanin. 22-1. Direktang plain (a) at kanang lateral (b) radiograph ng isang pasyente na may middle lobe pneumonia (mula sa: http://www.medscape.com).

Ang X-ray na larawan ng lobar pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga pagbabago sa loob ng lobe ng baga. Sa panahon ng high tide stage, lumalakas ang pulmonary pattern, medyo lumalawak ang ugat sa apektadong bahagi. Sa ika-2-3 araw mula sa pagsisimula ng sakit, ang matinding pagtatabing ay lilitaw sa imahe sa projection ng apektadong umbok. Ang intensity at pagkakapareho ng pagtatabing ay tumataas patungo sa paligid. Ang katabing pleura ay maaaring maging mas siksik, kung minsan ang isang pagbubuhos ay nabuo, na kung saan ay pinakamahusay na nakilala sa mga laterograms (mga direktang litrato na kinuha sa posisyon sa apektadong bahagi). Sa yugto ng paglutas, ang intensity ng anino ay bumababa, ito ay mga fragment at bumababa sa laki. Ang pagpapalawak at pagkagambala ng istraktura ng ugat ay nagpapatuloy sa mahabang panahon. Ang pulmonary pattern ay nananatiling pinahusay sa loob ng 2-3 linggo.

FIBRONCHOSCOPY

Ang Fiberoptic bronchoscopy ay isang ligtas at medyo mahusay na pinahihintulutan na pamamaraan na naging isang karaniwang invasive na pag-aaral para sa pagkuha ng mga pagtatago mula sa mas mababang respiratory tract sa mga pasyenteng may malubhang sakit o mga pasyente na may immunodeficiency kasama ng progresibong pneumonia, gayundin sa lahat ng mga kaso kung saan ang plema ay hindi maaaring makuha. nakuha. Pinapayagan ka ng fiberoptic bronchoscopy na suriin ang mas mababang respiratory tract. Ang materyal na nakuha sa panahon ng bronchoscopy ay dapat mantsang ayon sa Gram, gamit ang acid-fast na teknolohiya (Ziehl-Neelsen), na may direktang fluorescent antibodies sa Legionella. Kinakailangan din na magsagawa ng mga kultura para sa tipikal na aerobic at anaerobic microflora, legionella, mycobacteria at fungi. Ang materyal ay nakuha nang direkta sa bronchoscopy gamit ang isang brush na protektado sa magkabilang panig (upang ibukod ang kontaminasyon ng materyal sa itaas na respiratory tract), bronchoalveolar lavage, o sa panahon ng transbronchial biopsy mula sa lugar ng compaction ng baga (upang ibukod ang isang tumor o tiyak proseso).

Ang biopsy ng brush ay kadalasang kontaminado pa rin ng oropharyngeal microflora. Ang isang quantitative culture ng 1 ml ng sterile medium kung saan inilalagay ang brush pagkatapos alisin mula sa catheter ay dapat isagawa upang maiba ang kontaminasyon (‹1000 microbes per ml) mula sa impeksyon (≥1000 microbes per ml). Ang mga resulta ng isang biopsy ng brush ay lubos na tiyak at sensitibo, lalo na kung ang pasyente ay hindi pa nakatanggap ng antibiotics.

Para sa bronchoalveolar lavage, karaniwang ginagamit ang 150-200 ml ng sterile saline, non-antibacterial solution. Kung ang anesthetic na ginamit sa bronchoscopy ay may aktibidad na antibacterial, binabawasan nito ang pagiging sensitibo ng mga resulta ng pagsusuri sa bacteriological. Ang quantitative bacteriological assessment ng bronchial lavage fluid ay nagpapahintulot sa isa na makakuha ng mga resulta na katulad ng mga resulta ng brush biopsy. Ang mga sample ng fluid na naka-centrifuged na may batik ng gramo ay nagbibigay ng mabilis na impormasyon para sa pagpili ng antibacterial therapy bago makakuha ng mga resultang bacteriological.

MGA KATULONG PARAAN NG PANANALIKSIK

Ang high-resolution na CT ay kasalukuyang itinuturing na pinaka-kaalaman na paraan ng radiological diagnostics at differential diagnosis mga sakit ng respiratory system, gayunpaman, ang mataas na halaga ng pag-aaral at ang hindi sapat na kakayahang magamit nito ay hindi pa pinapayagan na maiuri ito bilang isang karaniwang paraan sa pagsusuri ng pulmonya. Ang pagpapatupad nito ay ipinahiwatig kapag may pagdududa tungkol sa diagnosis, kapag kinakailangan upang ibukod ang presensya at linawin ang likas na katangian ng mga cavitary formations, bronchiectasis, mga pagbabago sa mediastinum, o pinaghihinalaang pagpapakalat. Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa helical CT.

Ang isang pag-aaral ng kapasidad ng bentilasyon ng mga baga (spirometry, pneumotachometry) ay ipinahiwatig kung ang pasyente ay may igsi ng paghinga o magkakatulad na mga malalang sakit sa baga. Sa kawalan ng mga salik na ito, ang pagtatasa ng kapasidad ng bentilasyon ng mga baga ay itinuturing na isang opsyonal na bahagi ng pagsusuri ng isang pasyente na may pulmonya. Ang mga parameter ng bentilasyon para sa pulmonya ay kadalasang tumutugma sa isang magkahalong uri ng karamdaman. Ang nakahiwalay na sagabal ay sinusunod sa bawat ikalimang pasyente. Sa isang malaking dami ng sugat at pleural effusion, ang paghihigpit ay nangingibabaw.

Ang ECG para sa pulmonya ay karaniwang nagpapakita ng sinus tachycardia. Sa matinding pulmonya, ang ECG ay maaaring magpakita ng mga palatandaan ng labis na karga ng mga tamang bahagi ng puso, mga kaguluhan sa pagpapadaloy. kanang binti Ang kanyang bundle, metabolic disorder.

LABORATORY RESEARCH

CLINICAL BLOOD TEST

Sa isang pasyente na may tipikal na pulmonya, ang leukocytosis ay kadalasang nakikita na may pagbabago sa leukocyte formula sa kaliwa. Sa malubhang lobar pneumonia, maaaring lumitaw ang nakakalason na granularity ng mga leukocytes at paglipat sa kaliwa sa metamyelocytes at myelocytes. Sa mga malubhang kaso, ang aneosinophilia ay katangian. Ang ESR ay maaaring tumaas nang katamtaman o makabuluhang, na umaabot sa 50-60 mm/h sa lobar pneumonia. Ang kawalan ng reaksyon ng dugo na may binibigkas na klinikal at radiological na larawan ay nagpapahiwatig ng pagsupil sa immune response.

Pagsusuri ng plema

Ang regular na microbiological diagnosis ng pneumonia sa pagsasanay sa outpatient ay hindi sapat na kaalaman at walang makabuluhang epekto sa pagpili ng mga antibacterial na gamot. Ang isang antibyotiko ay dapat na inireseta nang hindi lalampas sa 8 oras mula sa pagsisimula ng sakit, at sa panahong ito ay mahirap na kultura at matukoy ang sensitivity ng pathogen sa mga antibacterial na gamot. Sa kasamaang palad, ang expectorated na materyal ay madalas na kontaminado ng oportunistikong bakterya. Nililimitahan ng kontaminasyong ito ang diagnostic specificity ng anumang sample na nakolekta mula sa lower respiratory tract. Bukod dito, ito ay natagpuan na may maginoo laboratoryo pamamaraan sa mga pasyente na may bacteremic pneumococcal pneumonia Streptococcus pneumoniae matatagpuan sa plema sa mas mababa sa 50% ng mga kaso. Ang mababang sensitivity na ito ay maaaring dahil sa maling pagkilala sa mga kolonya ng α-hemolytic Streptococcus pneumoniae, bilang non-pathogenic α-hemolytic streptococci ("normal microflora"), mas malakas na paglaki ng iba pang microflora o pagkamatay ng pneumococci sa panahon ng huli na transportasyon at hindi wastong pagproseso ng materyal. Bilang karagdagan, ang mga naturang pathogen na napaka-typical para sa pinsala sa baga, tulad ng anaerobes, mycoplasmas, chlamydia, pneumocystis, mycobacteria, fungi at legionella, ay hindi matukoy gamit ang mga nakagawiang pamamaraan ng bacteriological. Dahil ang expectorated na materyal ay kadalasang kontaminado ng anaerobes, ang diagnosis ng anaerobic pulmonary infection ay madalas na paunang. Upang kumpirmahin ang diagnosis na ito, kinakailangan ang isang culture test para sa anaerobic microflora ng hindi kontaminadong materyal mula sa lower respiratory tract na nakuha ng tracheal aspiration, transthoracic puncture o protected brush biopsy sa panahon ng bronchoscopy. Ang mga pamamaraang ito ay invasive at kadalasang hindi ginagamit hanggang ang doktor ay nasiyahan na ang empiric therapy ay nabigo.

Ang inaasahang plema ay madaling makolekta sa mga pasyente na may malubhang produktibong ubo, ngunit medyo mahirap sa mga pasyente na may hindi tipikal na sindrom, sa mga matatanda at sa mga pasyente na may mga sakit sa pag-iisip. Kung ang pasyente ay walang plema, kung gayon ang pagtatago nito ay dapat na sapilitan sa pamamagitan ng paglanghap ng 3% sodium chloride solution gamit ang ultrasonic inhaler o compression nebulizer.

Ang materyal para sa microbiological testing ay dapat kolektahin bago magsimula ang antibacterial therapy. Kung hindi, hindi ipinapayong pansamantalang ihinto ang paggamot upang magsagawa ng mga diagnostic na pag-aaral.

Ang oras ng transportasyon at pag-iimbak ng mga biological sample ay hindi dapat lumampas sa 4 na oras. Kung ang kundisyong ito ay hindi natutugunan, ang posibilidad na ihiwalay ang tunay na nakakahawang ahente ay nabawasan, at ang kontaminadong flora ay nadagdagan.

Upang makakuha ng hindi kontaminadong materyal, ginagamit ang fibrobronchoscopy na may "protektadong" branch biopsy ng bronchial mucosa, pati na rin ang bronchoalveolar lavage.

Sa microbiological na pagsusuri ng bronchoalveolar lavage fluid, ang isang titer ng microbial bodies>10 4 colony-forming units per ml (CFU/ml) ay itinuturing na diagnostically significant; materyal na nakuha gamit ang "protected" branch biopsy - >10 3 CFU/ml.

Pamantayan paraan microbiological pananaliksik- bacterioscopy na may Gram stain at kultura ng plema na nakuha sa malalim na pag-ubo.

Bago simulan ang isang microbiological na pag-aaral, kinakailangan upang mantsang ang smear ayon sa Gram. Kung mayroong mas mababa sa 25 leukocytes at/o higit sa 10 epithelial cells sa smear (kapag tumitingin ng hindi bababa sa 8-10 field of view sa mababang paglaki) karagdagang pananaliksik hindi naaangkop, dahil sa kasong ito ang materyal na pinag-aaralan ay malamang na kumakatawan sa mga nilalaman ng oral cavity. Sa mga pasyenteng may tipikal na pulmonya na may purulent na plema, ang sensitivity at specificity ng Gram-stained sputum smears ay minimal na kontaminado sa upper respiratory tract (higit sa 25 polymorphonuclear leukocytes at mas mababa sa 10 epithelial cells sa isang low-power field) sa pagtukoy ng pneumococcus ay 62 % at 85%, ayon sa pagkakabanggit. Ang Gram stain sa kasong ito ay mas tiyak at malamang na mas sensitibo kaysa sa sputum culture.

Ang diagnostic na halaga ng mga resulta ng pagsusuri ng plema ay maaaring masuri bilang mataas kapag ang isang potensyal na pathogen ay nakahiwalay sa isang konsentrasyon na ≥10 6 CFU/ml.

Ang interpretasyon ng mga resulta ng bacterioscopy at sputum culture ay dapat isagawa na isinasaalang-alang ang klinikal na data.

Dagdag paraan microbiological pananaliksik

Kung ang isang mycobacterial infection ay pinaghihinalaang, ang smear ay nabahiran ng mga espesyal na pamamaraan upang makilala ang acid-fast pathogens (Ziehl-Neelsen).

Ang pagsusuri ng isang nakaranasang pathologist ng isang sputum smear na nabahiran ayon sa Romanovsky-Giemsa sa mga pasyenteng may AIDS ay nagbibigay ng lubos na kasiya-siyang resulta sa diagnosis ng Pneumocystis pneumonia. Ang sensitivity ng pagsusuri ng plema ay tumataas sa paggamit ng monoclonal antibodies sa Pneumocystis.

Ang blastomycosis ay maaaring masuri sa pamamagitan ng pagsusuri sa mga basang bukol ng plema.

Ang mikroskopya ng plema na nabahiran ng mga partikular na fluorescent antibodies ay maaaring gamitin upang makita ang Legionella, bagaman ang pagsusulit na ito ay kadalasang nagbibigay ng mga maling negatibong resulta. Samakatuwid, ang plema ay dapat na kultura sa Legionella-specific media.

Mga pananim kulang sa hangin dugo Isinasagawa sa mga pasyenteng may malubhang karamdaman (kabilang ang karamihan ng mga pasyenteng naospital) bago simulan ang antibacterial therapy (2 sample ng dugo ay kinuha mula sa 2 magkaibang mga ugat na may pagitan ng 30-40 minuto; hindi bababa sa 20 ml ng dugo ang dapat kunin mula sa mga pasyenteng nasa hustong gulang para sa bawat sample).

Serological mga diagnostic mga impeksyong dulot Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae At Legionella spp. ay hindi isinasaalang-alang sa mga mandatoryong pamamaraan ng pananaliksik.

Mag-aral gas komposisyon arterial dugo

Ang isang pag-aaral ng gas composition ng arterial blood ay ipinahiwatig para sa matinding pneumonia at pagkakaroon ng mga komplikasyon. Sa kasong ito, ang iba't ibang antas ng hypoxemia at hypercapnia ay napansin, pati na rin ang pagbaba sa hemoglobin oxygen saturation, na isang indikasyon para sa oxygen therapy.

KURSO NG PNEUMONIA

COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA

Ang community-acquired pneumonia ay tradisyonal na nahahati sa dalawang sindrom: tipikal at hindi tipikal na pagpapakita. At kahit na ang kamakailang data ay nagpapahiwatig na ang dalawang sindrom na ito ay walang malinaw na mga hangganan tulad ng naunang naisip, gayunpaman, ang mga katangian ng mga palatandaang ito ay may isang tiyak na halaga ng diagnostic. Para sa kasunod na rational empirical therapy, mahalagang makilala ang tipikal at hindi tipikal na pneumonia.

Ang tipikal na pneumonia syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng biglaang pagsisimula ng lagnat, ubo na may purulent na plema at, sa ilang mga kaso, pleuritic chest pain, mga palatandaan ng compaction ng tissue ng baga, tulad ng dullness sa pagtambulin, nadagdagan ang vocal tremors, bronchial breathing at wheezing, na maaaring makita sa pamamagitan ng projection ng radiological pagbabago. Ang tipikal na pneumonia syndrome ay kadalasang nauugnay sa pinakakaraniwang pathogen ng community-acquired pneumonia - Streptococcus pneumoniae, ngunit maaari ding mangyari sa pagkakaroon ng iba pang mga pathogens - Haemophilus influenzae, pinaghalong anaerobic at aerobic microflora ng oral cavity.

Ang atypical pneumonia syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas unti-unting pagsisimula, isang tuyong ubo, isang pamamayani ng mga extrapulmonary na sintomas (sakit ng ulo, pananakit ng kalamnan, kahinaan, namamagang lalamunan, pagduduwal, pagsusuka at pagtatae) at ang pagkakaroon ng isang radiological na larawan na may kaunting mga palatandaan na nakita sa panahon ng pisikal. pagsusuri. Ang klasikong atypical pneumonia ay sanhi ng Mycoplasma pneumoniae, at Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae, anaerobes ng oral cavity, Pneumocystis carinii, Streptococcus pneumoniae, pati na rin ang mas bihirang mga pathogen - Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Histoplasma capsulatum At Coccidioides immitis. Ang paggawa ng ubo at plema, ang mga palatandaan ng compaction ng baga ay maaaring hindi gaanong mahalaga sa mga pasyente na may banayad na nagpapasiklab na reaksyon, halimbawa, na may agranulocytosis. Ang mga pangunahing pagpapakita ng sakit sa kasong ito ay maaaring lagnat, tachypnea, at mga sakit sa isip. Maaaring walang lagnat ang mga matatanda at may malubhang sakit. Higit pa mga bihirang anyo atypical pneumonias ay tinalakay sa talahanayan. 22-2.

Talahanayan 22-2. Mga tampok ng kurso ng pneumonia depende sa pathogen

Pathogen	Klinikal mga kakaiba
Mycoplasmas	Ang pulmonya ay maaaring kumplikado ng erythema multiforme, hemolytic anemia, bullous pamamaga eardrum, encephalitis at transverse myelitis
Legionella pneumophila	Ang pulmonya ay madalas na sinamahan ng kapansanan sa kamalayan, dysfunction ng bato at atay, at malubhang hyponatremia.
Histoplasma capsulatum o Coccidioides immitis	Ang pulmonya ay madalas na sinamahan ng erythema nodosum
Chlamydia	Ang pulmonya ay madalas na sinamahan ng namamagang lalamunan at pamamalat; medyo tipikal ang wheezing
Pneumocystis sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV	Bilang karagdagan sa pulmonya, ang iba pang mga sakit na dulot ng mga oportunistikong pathogen ay maaari ding mangyari, tulad ng pulmonary at extrapulmonary tuberculosis, stomatitis na dulot ng Candida mga albicans, o malawakang perineal ulcers dahil sa viral activation herpes simplex
Influenza virus (kadalasan bilang bahagi ng isang epidemya sa taglamig), respiratory syncytial virus (sa mga bata at immunosuppressed na indibidwal), mga virus ng tigdas, o varicella zoster(kasama ang isang katangian ng pantal), cytomegalovirus (sa mga taong nahawaan ng HIV o sa panahon ng immunosuppressive therapy na nauugnay sa paglipat ng organ)	Ang pangunahing viral pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga hindi tipikal na pagpapakita tulad ng panginginig, lagnat, tuyong hindi produktibong ubo at mga sintomas ng extrapulmonary. Trangkaso, tigdas at bulutong predispose sa pangalawang bacterial pneumonia dahil sa kapansanan sa barrier function ng respiratory tract. Ang pangalawang bacterial infection ay maaaring sumunod kaagad pagkatapos ng isang viral infection nang walang pagkaantala, o maaari itong maantala mula sa isang viral disease sa loob ng ilang araw, kung saan ang mga sintomas ay humupa. Ang impeksiyong bacterial ay maaaring mahayag bilang isang biglaang pagkasira sa kondisyon ng pasyente na may patuloy o panibagong panginginig, lagnat, at isang produktibong ubo na may purulent na plema; maaaring sinamahan ng pleuritic pain
Staphylococcus aureus(hematogenous na pagkalat)	Ang pulmonya ay maaari lamang mahayag bilang lagnat at igsi ng paghinga, nagpapasiklab na reaksyon sa simula limitado sa pulmonary interstitium. Ang ubo, produksyon ng plema at mga palatandaan ng pagtigas ng tissue ng baga ay bubuo lamang pagkatapos na maabot ng impeksiyon ang bronchi. Dahil ang pneumonia sa kasong ito ay isang hematogenous infection, posible ang mga palatandaan ng infective endocarditis
Nocardia	Ang pulmonya ay madalas na kumplikado sa pamamagitan ng metastatic lesyon ng balat at central nervous system

IN-HOSPITAL (NOSOCOMIAL) PNEUMONIA

Ang diagnosis ng nosocomial pneumonia ay may bisa kapag ang pulmonary infiltrate ay nangyari 48 oras o higit pa pagkatapos ng pag-ospital ng pasyente. Bilang karagdagan sa mga infiltrates, ang karaniwang pamantayan para sa nosocomial pneumonia ay kinabibilangan ng purulent sputum, lagnat at leukocytosis. Sa pagkakaroon ng mga nakaraang sakit sa baga, ang nilalaman ng impormasyon ng mga palatandaang ito ay nabawasan. Ang nosocomial pneumonia na nagpapalubha sa pinagbabatayan na sakit na nauugnay sa neutropenia ay kadalasang hindi sinasamahan ng purulent sputum o pulmonary infiltrate, at ang nosocomial pneumonia na nagpapalubha ng uremia o cirrhosis ng atay ay kadalasang walang lagnat. Bukod dito, sa mga pasyente na may napakadelekado pag-unlad ng nosocomial pneumonia, napakadalas ang oropharynx at ang mucous membrane ng tracheobronchial tree ay naglalaman ng isang malaking bilang ng mga potensyal na pathogenic pathogens para sa mga baga; samakatuwid, ang pagkakaroon ng mga mikroorganismo na ito sa mga paghahanda o kulturang may bahid ng Gram ay hindi palaging nagpapatunay ng diagnosis ng pneumonia.

ASPIRATION PNEUMONIA

Bagaman ang aspirasyon ng oral anaerobes sa una ay humahantong sa mga infiltrative na proseso, ito, bilang panuntunan, ay nagiging sanhi ng paglitaw ng putrefactive sputum, nekrosis ng tissue ng baga at pagbuo ng isang lukab sa mga baga. Sa 75% ng mga kaso, ang pagbuo ng isang abscess na nauugnay sa anaerobic polymicrobial microflora ay hindi sinamahan ng malubhang sintomas at katulad ng pulmonary tuberculosis, na ipinakita sa pamamagitan ng ubo, mababaw na paghinga, panginginig, lagnat, pagpapawis sa gabi, pagbaba ng timbang, sakit ng pleuritic at hemoptysis. sa loob ng ilang linggo. Sa ibang mga pasyente, ang sakit ay lumalaki nang mas matindi. Sa mga pasyente na may posibilidad na maghangad ng mga nilalaman ng oropharyngeal o sa pagkakaroon ng periodontitis, madalas na nangyayari ang mga abscess na dulot ng anaerobic infection. Isa sa mga genera ng anaerobes ng oral cavity - Actinomyces- humahantong sa isang talamak na fibrous necrotic na proseso at maaaring tumagos sa pleural cavity, ribs, vertebrae at subcutaneous tissues na may posibleng paglabas ng sulfur granules (macroscopic bacterial masa) sa pamamagitan ng balat.

PNEUMONIA SA MGA TAONG MAY IMMUNODEFICIES

Ang pulmonya sa mga taong may immunodeficiencies ay walang katangiang larawan, dahil ang mga ito ay sanhi ng iba't ibang mga pathogen at nauugnay sa mga malubhang kondisyon na nagdulot ng immunodeficiency. Ang pulmonya ay malubha, mabilis na umuunlad, at sinamahan ng pag-unlad ng mga komplikasyon.

MGA KOMPLIKASYON

Ang mga katangian ng komplikasyon ng pulmonya ay kinabibilangan ng pag-unlad ng pleurisy (karaniwan ay purulent), suppurative na mga proseso sa mga baga. Ang pleurisy na nabubuo bago ang paglutas ng pulmonya ay tinatawag na parapneumonic, pagkatapos ay tinatawag itong metapneumonic. Sa malalang kaso, ang pulmonya ay maaaring kumplikado ng myocarditis, meningitis, glomerulonephritis, infectious-toxic shock, disseminated intravascular coagulation (DIC), respiratory failure, at acute psychosis.

IBANG DIAGNOSTIKA

Mahalagang makilala ang pneumonia mula sa tuberculous infiltrate, kanser sa baga, pulmonary infarction, eosinophilic infiltrate

Mahalaga ang masusing medikal na kasaysayan: karaniwan ang pangmatagalang pakikipag-ugnayan sa mga ahente na nagpapalabas ng bakterya - pamilya o propesyonal. Mahalaga ang phthisiological alertness kapag sinusuri ang mga pasyenteng tumatanggap ng systemic GCs.

Ang infiltrative pulmonary tuberculosis ay kadalasang naisalokal sa Sako, SII, SVI(mas madalas SXI) mga segment ng baga, na may mga polysegmental lesyon na mabilis itong kumplikado sa pamamagitan ng pagkasira. Ang tuberculosis ay nailalarawan sa pagkakaroon ng screening foci. Ang paulit-ulit na pagsusuri ng plema at bronchial lavage na tubig ay nagpapahintulot sa pagtuklas ng Mycobacterium tuberculosis. Sa differential diagnostic plan, mahalagang magsagawa ng empirical therapy para sa pneumonia nang hindi gumagamit ng malawak na spectrum na anti-tuberculosis na gamot (rifampicin, streptomycin, kanamycin, amikacin, cycloserine, fluoroquinolones).

Ang peripheral lung cancer ay nananatiling asymptomatic sa mahabang panahon at kadalasang natutukoy sa panahon ng pagsusuri sa X-ray na hindi nauugnay sa isang pinaghihinalaang proseso ng tumor ng mga organ sa paghinga. Ang paglaki ng tumor sa pleura ay sinamahan ng matinding sakit. Ang paglaki ng tumor sa bronchus ay sinamahan ng ubo, plema at hemoptysis. Kadalasan, ang peripheral na kanser sa baga ay naisalokal sa mga nauunang bahagi ng itaas na lobe. Sa X-ray na larawan ng kanser sa baga, ang mga katangiang katangian tulad ng "liwanag" ng tabas at pagtaas ng anino sa mga dynamic na imahe ay nakikilala. Habang umuunlad ang proseso ng tumor, nagbibigay ito ng metastases - mga tumor ng anak na babae sa baga o iba pang mga organo. Sa turn, ang mga tumor sa baga mismo ay maaaring metastatic.

Ang PE ay madalas na bubuo sa mga pasyente na nagdurusa sa thrombophlebitis ng mas mababang paa't kamay at pelvis, na nananatili sa kama nang mahabang panahon, na may atrial fibrillation, at sa postoperative period. Sa mga kabataang babae, minsan nagkakaroon ng pulmonary thromboembolism habang kumukuha ng oral contraceptive. Ang pulmonary infarction ay nailalarawan sa pamamagitan ng sakit sa dibdib, at may polysegmental na pinsala - igsi ng paghinga at sianosis, tachycardia at arterial hypotension. Ang auscultation ay maaaring magpakita ng mga nabawasan na tunog ng hininga at pleural friction rubs. Kapag ang isang segment ay apektado, ang radiographs ay nagpapakita ng isang homogenous na triangular na anino, na ang base nito ay nakaharap sa visceral pleura at ang tuktok nito ay nakaharap sa hilum ng mga baga. Ito ay nagbibigay-kaalaman na magsagawa ng perfusion radioisotope scan, na nakakakita ng mga ischemic na "cold" zone sa mga baga. Ang ECG ay nagpapakita ng isang larawan ng talamak o subacute na labis na karga ng kanang puso.

Ang eosinophilic infiltrate ay nailalarawan sa pamamagitan ng "volatile" na mga pagbabago sa radiographs: ang pagkawala at hitsura ng infiltration na may variable na lokalisasyon. Karaniwang ang eosinophilia ng dugo at/o plema, isang mabigat na kasaysayan ng allergy o helminthic infestation.

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng acute respiratory disease, kabilang ang nosocomial pneumonia, sa mga pasyenteng naospital sa malubhang kondisyon ay medyo magkakaiba at nangangailangan ng pagbubukod ng mga hindi nakakahawang kondisyon tulad ng congestive heart failure, adult respiratory distress syndrome, atelectasis, oxygen toxicity ng mga baga at mga gamot na ay mahirap na makilala sa radiographs mula sa pneumonia.

PAGGAgamot

Ayon sa mga therapeutic standard na pinagtibay sa Russia mula noong 1998 (Order of the Ministry of Health ng Russian Federation No. 300), ang paggamot ng pneumonia ay isinasagawa sa isang outpatient na batayan, sa mga therapeutic at nakakahawang sakit na mga ospital at sa mga intensive care unit. Ang mga indikasyon para sa ospital para sa pneumonia ay ipinakita sa talahanayan. 22-3.

Talahanayan 22-3. Mga indikasyon para sa ospital para sa pneumonia

Edad lampas 70

Mga nauugnay na malalang sakit:

congestive heart failure;

talamak na hepatitis;

talamak na nephritis;

diabetes;

alkoholismo o pag-abuso sa sangkap;

immunodeficiencies

Hindi epektibong paggamot sa outpatient sa loob ng 3 araw

Pagkalito o depresyon ng kamalayan

Posibleng hangarin

Ang bilis ng paghinga ay higit sa 30 bawat minuto

Hindi matatag na hemodynamics

Septic shock

Mga nakakahawang metastases

Multilobar lesyon

Exudative pleurisy

Abscessation

Leukopenia na mas mababa sa 4×10 9 /l o leukocytosis na higit sa 20×10 9 /l

Anemia na may konsentrasyon ng hemoglobin na mas mababa sa 90 g/l

Kabiguan ng bato: nadagdagan ang konsentrasyon ng urea nang higit sa 7 mmol/l

Mga panlipunang pagbabasa

Ang mga sumusunod na kondisyon ay itinuturing na mga indikasyon para sa intensive therapy sa mga pasyente na may pneumonia.

Respiratory failure: ang ratio ng p a O 2 hanggang FiO 2 ay mas mababa sa 50, mga palatandaan ng diaphragm fatigue (nabawasan ang amplitude at electromyographic na aktibidad), ang pangangailangan para sa mekanikal na bentilasyon.

Pagkabigo sa sirkulasyon: pagkabigla - systolic na presyon ng dugo na mas mababa sa 90 mm Hg, diastolic na presyon ng dugo na mas mababa sa 60 mm Hg, ang pangangailangan na mangasiwa ng mga vasoconstrictor nang mas madalas kaysa sa bawat 4 na oras.

Ang intensive therapy ay kailangan din para sa oligoanuria, acute renal failure, disseminated intravascular coagulation, meningitis at coma.

Sa karamihan ng iba pang mga kaso, ang pulmonya ay ginagamot sa isang outpatient na batayan.

ORGANISASYON NG PAGGAgamot SA BAHAY

Ang pag-aayos ng paggamot sa bahay ay nagsasangkot ng 4 na pagbisita sa doktor sa pasyente.

Bumisita ako: diagnosis batay sa klinikal na pamantayan; pagtukoy sa kalubhaan ng sakit at mga indikasyon para sa ospital. Kung hindi kinakailangan ang ospital, pagkatapos ay ang mga antibiotics, mga espesyal na pamamaraan ng pagsusuri (x-ray, bacteriological na pagsusuri ng plema), mga pagsusuri sa dugo at ihi ay inireseta.

Pagbisita II (ika-3 araw ng pagkakasakit): pagtatasa ng radiographic data at mga pagsusuri sa dugo, klinikal na pagtatasa ng pagiging epektibo ng paggamot (pagpapabuti ng kagalingan, pagbabawas o normalisasyon ng temperatura ng katawan, pagbabawas ng pananakit ng dibdib, pagbabawas/paghinto ng hemoptysis at plema ). Kung walang epekto ang paggamot at kung lumala ang kondisyon, ipinapahiwatig ang pagpapaospital. Kung ang kondisyon ay kasiya-siya, kinakailangan na subaybayan ang pagiging epektibo ng paggamot pagkatapos ng 3 araw.

III pagbisita (ika-6 na araw ng sakit): pagtatasa ng pagiging epektibo ng paggamot ayon sa klinikal na pamantayan, kung ang paggamot ay hindi epektibo - ospital, kung ang kondisyon ng pasyente ay normalize - pagpapatuloy ng antibiotic therapy para sa 3-5 araw pagkatapos ng normalisasyon ng temperatura ng katawan. Sinusuri din ang data ng microbiological, muling inireseta ang radiography, sputum at mga pagsusuri sa dugo.

Pagbisita sa IV (ika-7-10 araw ng pagkakasakit): pagtatasa ng pagiging epektibo ng paggamot ayon sa klinikal na pamantayan, panghuling pagtatasa ng mga pagsusuri sa dugo, plema at radiograph, kung ang kondisyon ay kasiya-siya - pagsasara ng sick leave.

ANTIBIOTIC THERAPY

Ang pagpili ng mga antibacterial na gamot ay tinutukoy ng uri ng pulmonya. Ang tagal ng antibiotic therapy ay depende sa paunang kalubhaan ng sakit, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon, at mga magkakatulad na sakit, ngunit dapat itong ipagpatuloy nang hindi bababa sa 3 araw pagkatapos ng normalize ng temperatura ng katawan. Bilang karagdagan sa mga positibong klinikal na dinamika, normalisasyon ng X-ray na larawan (maliban sa mga pagbabago sa interstitial, na maaaring tumagal nang mahabang panahon), ang mga parameter ng dugo at plema ay itinuturing na maaasahang mga patnubay para sa paghinto ng mga antibiotic. Ang pinakakaraniwang mga pagkakamali sa antibacterial therapy ay tinalakay sa talahanayan. 22-4.

Talahanayan 22-4. Madalas na mga pagkakamali sa antibacterial therapy para sa pulmonya

Layunin

Nosocomial pneumonia - nagpapaalab na sakit alveolar acini ng mga baga, na nangyayari sa loob ng 48 oras pagkatapos pumasok ang isang tao sa isang institusyong medikal.

Ang patolohiya ay kinilala bilang isang hiwalay na anyo, dahil ang bakterya na "nabubuhay sa loob ng mga dingding" ng ospital ay umangkop sa mga antibacterial na gamot na ginagamit ng mga doktor upang gamutin ang mga sakit.

Dapat itong maunawaan na ang pneumonia na nakuha sa ospital ay nangyayari pagkatapos na ang isang mikroorganismo ay pumasok sa respiratory tract sa panahon ng pananatili sa ospital ng isang tao. Ang mga kaso kung saan ang pasyente ay nagkasakit nang mas maaga, ngunit nagkaroon ng panahon ng pagpapapisa ng itlog, at ang klinika na binuo sa ospital, ay isang uri ng pneumonia na nakuha ng komunidad.

Ang pneumonia na nakuha sa ospital ay nasa ika-3 sa lahat ng mga nakakahawang sakit na maaaring "makuha" ng isang pasyente sa isang institusyong medikal pagkatapos ng pamamaga ng ihi at sugat. Nangunguna ito sa mga tuntunin ng dami ng namamatay sa mga impeksyon sa nosocomial.

Ang nosocomial pneumonia ay madalas na matatagpuan sa mga pasyente ng intensive care na may mekanikal na bentilasyon.

Ang pneumonia na nakuha sa ospital ay sanhi ng mga lumalaban na mikroorganismo. Ang mga causative agent nito ay maaaring tipikal: pneumococcus, streptococcus, Escherichia coli at Haemophilus influenzae, ngunit ang bacteria ay lumalaban sa antibiotics.

Ang kurso ng sakit ay kumplikado sa pamamagitan ng pasyente na nasa artipisyal na bentilasyon. Pathogenetically, sa panahon ng intubation, nagiging posible para sa aktibong pagpaparami ng mga pathological bacteria sa respiratory tract.

Ang pagpasok ng mga reaktibong species ng oxygen mula sa labas ay humahantong sa pagkagambala sa proteksyon ng respiratory tract at pagbaba sa mucociliary clearance (pagbabanto at pagtanggal ng mga bronchial secretions). SA respiratory tract Sa mga pasyente ng intensive care, nag-iipon ang plema kung saan dumarami ang pathogenic bacteria. Upang maiwasan ang impeksyon sa ospital, ipinag-uutos na i-sanitize ang mga baga ng malalang pasyente na may mga antiseptic solution.

Ospital-acquired pneumonia sa mga pasyente ng intensive care kumplikado sa pamamagitan ng paulit-ulit na aspirasyon ng bakterya na naipon sa itaas ng cuff ng endotracheal tube. Ang mga mikroorganismo ay nagagawang bumuo ng isang proteksiyon na pelikula na pipigil sa mga epekto ng mga antibiotic at immune factor sa kanila.

Pamamaga ng mga baga sa mga pasyente ng therapeutic at pulmonology na mga ospital kumplikado ng cardiac, pulmonary, respiratory at renal failure, pati na rin sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko. Bilang resulta, mahirap para sa mga doktor na magreseta sapat na paggamot.

Tila na upang maalis ang mga impeksyon sa nosocomial, sapat na upang disimpektahin ang mga ward. Ang mga tauhan ng medikal ay regular na nagsasagawa ng hygienic na sanitasyon ng departamento alinsunod sa mga kinakailangan sa sanitary, ngunit hindi nito binabawasan ang dalas ng paglitaw ng patolohiya. Bakit ito nangyayari? Dahil ang bacteria sa ospital ay inangkop sa pagkilos ng antiseptics at antibiotics. Ang kakayahan ng mga microorganism na makakuha ng isang proteksiyon na L-form ay ginagawang imposible na sapat na gamutin ang sakit.

Sa lahat ng impeksyon sa ospital, ang Pseudomonas aeruginosa ay partikular na mapanganib. Pinupukaw nito ang purulent na pamamaga ng mga baga at iba pang mga organo. Ang bacterium ay lumalaban sa karamihan modernong antibiotics at maaaring mabilis na magdulot ng pagkalasing ng katawan at kamatayan.

Pseudomonas aeruginosa. Larawan mula sa site na http://ru.wikipedia.org

mesa. Mga uri at dalas ng mga pathogen ng pneumonia na nakuha sa ospital:

Ang mga sintomas ng pamamaga ng tissue ng baga ay tinutukoy ng uri ng pathogen at ang likas na katangian ng mga pagbabago sa pathological. Ang tagal ng pagbawi mula sa sakit ay makabuluhang naiimpluwensyahan ng antibiotic sensitivity ng bacterium.

Mga sintomas ng hospital-acquired pneumonia:

• pagtaas ng temperatura;
• ubo;
• kinakapos na paghinga;
• leukocytosis (nadagdagang bilang ng mga puting selula ng dugo);
• produksyon ng plema;
• pagkapagod at karamdaman;
• infiltrative shadows sa isang radiograph.

Ang bawat anyo ng sakit sa ospital ay may sariling mga tiyak na sintomas dahil sa kondisyon ng pasyente.

Halimbawa, sa mga pasyente ng therapeutic department, ang pneumonia ay nagdudulot ng mga sumusunod na sintomas:

• Sakit sa dibdib - sa pagkakaroon ng patolohiya ng puso;
• Pinong bumubulusok na rales kapag nakikinig sa mga patlang ng baga;
• Makalusot sa x-ray;
• Temperatura na higit sa 39 degrees.

Sa mga pasyente ng intensive care, ang mga fine bubbling rale ay pinapalitan ng malawak at laganap na malalaking caliber analogues. Ang larawang ito ay sinusunod na may mga stagnant na pagbabago at akumulasyon ng plema sa respiratory tract.

Ang temperatura ay nagbibigay daan sa lagnat, at maraming mga bagong infiltrate ang maaaring lumitaw sa mga radiograph sa araw.

Ang ganitong mga sintomas ay hindi paborable sa mahabang panahon at samakatuwid ay nangangailangan ng sapat na therapy. Gayunpaman, napakahirap pumili para sa isang pasyente mabisang gamot, dahil ang flora ng ospital ay lumalaban sa lahat ng naranasan nito noon.

Ang pagpaparami ng ilang uri ng bakterya sa respiratory tract ng tao ay sabay-sabay na nagdudulot ng magkakaibang klinikal na larawan. Una, lumilitaw ang mga sintomas ng kahirapan sa paghinga (nadagdagang dalas), pagkatapos ay nangyayari ang pagtaas ng presyon ng dugo. Sa paglipas ng panahon, napansin ng mga doktor ang hypoxia ng utak at kamatayan sa hindi kanais-nais na kurso ng sakit.

Ang mga sintomas ng patolohiya ay naiimpluwensyahan din ng panahon ng impeksiyon:

1. Kung ang isang tao ay magkasakit kaagad pagkatapos na ma-admit sa ospital, maaari tayong magkaroon ng mahinang kaligtasan sa sakit;
2. Ang impeksyon sa baga na nakuha sa ospital pagkatapos ng 5 araw ay isang lubos na lumalaban na flora na hindi kayang harapin ng immune system nang mag-isa.

Ang pangalawang grupo ay nangangailangan ng mga medikal na tauhan na maingat na subaybayan ang pasyente, gumamit ng pinagsamang mga regimen sa paggamot, magsagawa ng pagsusuri para sa sensitivity ng bakterya sa antibiotic, at mabilis na uminom ng mga gamot kapag mababa ang bisa ng mga ito.

Ang diagnosis ng hospital-acquired pneumonia ay hindi perpekto. Tumatagal ng humigit-kumulang 2 linggo upang matukoy ang pagiging sensitibo sa mga antibiotic at paglaki ng mga pathogen sa nutrient media. Sa panahong ito, ang mga nakakahawang ahente ay maaaring humantong sa acute respiratory failure.

Ang pangunahing paraan upang masubaybayan ang dinamika ng paggamot sa pasyente ay radiography. Sa tulong nito, posible na makilala ang foci ng impeksyon sa ospital sa mga baga. Dapat pansinin na ang mga infiltrate sa panahon ng sakit ay maaaring lumitaw sa loob ng ilang oras pagkatapos ng ganap na pamantayan, na hindi pinapayagan ang buong paggamit ng x-ray diagnostics upang masubaybayan ang paggamot ng sakit.

Ang isang halimbawa ng mga katotohanan sa itaas ay na laban sa background ng isang epidemya ng influenza pneumonia, naobserbahan ng mga radiologist ang hitsura ng infiltrative foci sa parehong mga baga sa loob ng isang oras. Ang ganitong mga pagbabago ay humantong sa kamatayan, anuman ang mga regimen ng paggamot.

Ang diagnosis ng sakit batay sa bacteriological culture at endotracheal aspirates ay hindi rin mahalaga. Ang mga sample ng plema at respiratory culture ay madalas na kontaminado ng bacteria mula sa oropharynx at nasopharynx. Hindi lahat ng mga ito ay nagiging sanhi ng pamamaga ng tissue ng baga, at ang mga kultura sa media ng kultura ay maaaring "lumago" ng ganap na magkakaibang mga microorganism, at hindi ang mga direktang sanhi ng mga ahente ng sakit.

Pamantayan para sa pagpapaospital at paggamot ng mga pasyenteng "nosocomial".

Para sa tamang pagpili ng sapat na paggamot, ang mga pasyente ay dapat nahahati sa mga grupo. Depende sa kategorya na napili sila mga gamot na antibacterial at pagpapaospital sa isang espesyal na departamento.

Pamantayan para sa pneumonia na nakuha sa ospital (American Thoracic Society):

• Ang unang grupo - Mga pasyente na may banayad at katamtamang kalubhaan, na nabuo anumang oras pagkatapos ng pag-ospital nang walang mga kadahilanan ng panganib.
• Pangalawang grupo – Mga pasyente na may banayad at katamtaman-malubhang pneumonia anumang oras pagkatapos ng pag-ospital na may mga kadahilanan ng panganib.
• Ang ikatlong grupo ay mga pasyente na may malubhang pulmonya na may pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib at isang malubhang kurso.

Kapag gumagawa ng diagnosis, ipinapahiwatig ng mga dayuhang doktor ang kalubhaan ng patolohiya:

• Magaan;
• Karaniwan;
• Mabigat.

Ang mga rekomendasyon sa itaas ng mga eksperto sa Amerika ay hindi angkop sa mga domestic scientist. Malinaw, kinakailangang i-highlight ang papel ng ventilator-associated pneumonia na binuo laban sa background ng artipisyal na bentilasyon na may mga endotracheal tubes.

Batay sa mga pangkat sa itaas, ang pag-ospital para sa pulmonya ay isinasagawa:

• Pangkat 1 - sa therapeutic department;
• Pangkat 2 - sa departamento ng pulmonology;
• Pangkat 3 – intensive care unit.

Ang paggamot sa pneumonia na nakuha sa ospital ay nagdudulot ng malubhang kahirapan. Ang mga ito ay nauugnay hindi lamang sa pathogenicity ng mga microorganism, kundi pati na rin sa kanilang insensitivity sa mga gamot.

Ang yugto ng paggamot ng pneumonia na nakuha sa ospital:

• Ang first-line na antibiotic ay dapat na mabisa laban sa gram-negative bacteria (3rd generation cephalosporins - cefpirome, ceftriaxone). Ang therapy na ito ay isinasagawa sa unang 1-2 araw pagkatapos ng pagtuklas ng sakit;
• Pangalawang yugto na antibacterial na gamot - inireseta 3-4 na araw pagkatapos matanggap ang mga resulta ng pagsubok tungkol sa uri ng pathogen. Kabilang sa mga gamot na ito ang: clindamycin, amoxiclav at fluoroquinolone;
• Sa ikatlong yugto (mula sa ika-7 araw), pagkatapos na maging normal ang kondisyon ng pasyente, ang mga doktor ay nagrereseta ng mga gamot sa bibig kaysa parenteral. Ang paggamot ay isinasagawa gamit ang 3rd generation cephalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones (depende sa spectrum ng bacteria).

Sa kaso kung saan ang microbiological diagnostics ay hindi nagbunyag ng pathogen, at ang pagsusuri ng tracheal fluid ay hindi nagdala ng mga positibong resulta, ang malakas na malawak na spectrum na antibacterial agent ay ginagamit:

• cephalosporins ng ikatlong henerasyon - ceftazidime, cefotaxime;
• Fluoroquinolones sa kumbinasyon ng cephalosporins;
• Kumbinasyon ng aminoglycosides at cephalosporins;
• Mga antibiotic na beta-lactam.

Ang empirical na paggamot ay isinasagawa kapag ang mga sintomas ng sakit ay hindi ipinahayag, ngunit ang neutropenia (nabawasan ang bilang ng mga neutrophil) ay sinusunod sa mga resulta ng pagsubok.

Karaniwan, ang kundisyong ito ay sinusunod sa mga taong may pinababang function ng immune system, mga pasyente na may malignant na mga bukol, sa panahon ng paggamot na may corticosteroids (mga hormone ng adrenal cortex).

Sa pagkakaroon ng neutropenia dahil sa pneumonia na nakuha sa ospital, ang mga sumusunod na antibiotic ay inireseta:

1. Erythromycin.
2. Carbapenems.
3. Cephalosporins 3-4 na henerasyon.
4. Mga fluoroquinolones.
5. Aminoglycosides.

Ang nosocomial pneumonia ay nagdudulot ng banta sa buhay ng tao. Ang kanilang maagang pagtuklas, mataas na kalidad na pagsusuri at karampatang paggamot ay maaaring maiwasan ang kamatayan, ngunit ang mga doktor ay hindi palaging makakatulong sa isang pasyente na may mahinang katawan.

Nosocomial (nosocomial) pneumonia:

diagnosis at paggamot mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya

Nosocomial (nosocomial) pneumonia. Kahulugan.

Ang NP ay isang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw sa isang x-ray ng "sariwa" na focally infiltrative na mga pagbabago sa baga 48 oras o higit pa pagkatapos ng pag-ospital kasama ang klinikal na data na nagpapatunay ng kanilang nakakahawang kalikasan (isang bagong alon ng lagnat, purulent sputum o purulent discharge mula sa puno ng tracheobronchial, leukocytosis, atbp.), kasama ang pagbubukod ng mga impeksiyon na nasa panahon ng pagpapapisa ng itlog sa oras na ang pasyente ay na-admit sa ospital.

NP. Epidemiology.

Pangalawa ang NP sa lahat ng nosocomial infection (13-18%)

Ang NP ay ang pinakakaraniwang impeksyon (≥45%) sa mga intensive care unit

ang insidente ng NP ay 0.5-1% ng kabuuang bilang ng mga pasyenteng naospital at 15-25% ng mga nasa ICU

Insidente: 5-15‰ (bago 35 taon at pagkatapos ng 65 taon, ayon sa pagkakabanggit)

Nabubuo ang NP sa 9-27% ng mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon (pulmonya na nauugnay sa bentilasyon)

Ang agwat ng oras sa pagitan ng pag-ospital, pagpasok ng pasyente sa ICU, intubation at pagbuo ng VAP ay mga average na 3.3; 4.5 at 5.4 na araw, ayon sa pagkakabanggit.

Sa lahat ng nosocomial infection, ang NP ang may pinakamataas na mortality rate, na maaaring umabot sa 50%.

NP. Pag-uuri.

maagang NP, na nangyayari sa loob ng unang 5 araw mula sa sandali ng pag-ospital, na kung saan ay nailalarawan ng ilang mga pathogen, mas madalas na sensitibo sa tradisyonal na ginagamit na mga antimicrobial na gamot, at may mas kanais-nais na pagbabala;

late NP, na umuunlad nang hindi mas maaga kaysa sa ika-6 na araw ng pag-ospital, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas mataas na panganib ng pagkakaroon ng mga multidrug-resistant pathogens at isang hindi gaanong kanais-nais na pagbabala.

NP. Mga kadahilanan ng peligro para sa mga pathogen na lumalaban sa maraming gamot.

antimicrobial therapy sa nakaraang 90 araw;

mataas na pagkalat ng antimicrobial resistance sa mga pangunahing pathogen sa mga setting ng komunidad o sa mga partikular na departamento ng ospital;

pagpapaospital ng ≥2 araw sa nakaraang 90 araw;

manatili sa mga tahanan ng pangmatagalang pangangalaga (mga tahanan para sa mga matatanda, mga taong may kapansanan, atbp.);

pagsasagawa ng infusion therapy sa bahay;

talamak na dialysis sa loob ng nakaraang 30 araw;

paggamot ng mga sugat sa bahay;

pagkakaroon ng isang miyembro ng pamilya na may sakit na dulot ng isang multidrug-resistant pathogen;

ang pagkakaroon ng immunodeficiency state at/o immunosuppressive therapy

Mga ruta ng impeksyon sa tissue ng baga

aspirasyon ng oropharyngeal secretions na naglalaman ng mga potensyal na pathogens ng NP;

aspirasyon ng mga di-sterile na nilalaman ng esophagus/tiyan;

paglanghap ng microbial aerosol;

hematogenous na pagkalat mula sa isang malayong lugar ng impeksyon;

direktang pagtagos ng mga pathogens sa respiratory tract.

Pathogenesis ng NP (ayon kay M.H. Kollef, 2003)

NP. Mga kadahilanan ng peligro para sa aspirasyon ng mga pagtatago ng oropharyngeal

kaguluhan ng kamalayan;

mga karamdaman sa paglunok;

nabawasan ang gag reflex;

mas mabagal na pag-alis ng tiyan;

pagsugpo sa aktibidad ng motor ng gastrointestinal tract.

NP. Mga salik ng panganib para sa aspirasyon ng mga hindi sterile na nilalaman ng esophageal/tiyan

achlorhydria/hypochlorhydria;

malnutrisyon/gutom;

nutrisyon ng enteral;

pag-inom ng mga gamot na nagpapataas ng pH ng gastric contents (antacids, H2 blockers, proton pump inhibitors).

Ang mga klinikal na makabuluhang aspeto ng pathogenesis ng NP. Napatunayan:

Ang aspirasyon ng mga microorganism mula sa oropharynx o mga pagtatago na naglalaman ng mga microorganism mula sa endotracheal tube cuff area ay ang mga pangunahing ruta ng pagpasok ng bakterya sa lower respiratory tract (B)

Ang mga bihirang mekanismo ng pathogenetic para sa pagbuo ng NP ay kinabibilangan ng paglanghap, microbial aerosol, direktang pagpasok ng mga pathogen sa lower respiratory tract, hematogenous na pagkalat ng mga microorganism mula sa mga nahawaang venous catheters, pagsasalin ng bakterya mula sa lumen ng gastrointestinal tract (B)

Ang pagbuo ng isang bacterial biofilm sa endotracheal tube na may kasunod na pagbuo ng emboli sa distal respiratory tract ay maaaring isang mahalagang kadahilanan sa pathogenesis ng VAP (C)

Ang tiyan at sinus ay mga potensyal na reservoir ng nosocomial pathogens, gayunpaman, ang kanilang papel sa paglitaw ng NP ay kontrobersyal (B)

Mga kadahilanan ng peligro para sa NP (mula sa panig ng pasyente)

matandang edad;

• mga sakit sa paghinga (COPD, pagkabigo sa paghinga, trangkaso);

  iba pang mga sakit (diabetes mellitus, pagkabigo sa bato, alkoholismo, atbp.);

  malnutrisyon;

  metabolic acidosis;

  anumang pokus ng impeksyon sa katawan na isang potensyal na mapagkukunan ng hematogenous na pagkalat;

  mahinang oral hygiene.

Mga kadahilanan ng peligro para sa NP (kaugnay ng mga medikal na pamamaraan)

pangmatagalang ospital;

intubation ng tracheal;

therapy sa droga (sedatives, muscle relaxant, antacids, H2 blockers, glucocorticoids, cytostatics);

mahaba at kumplikadong mga interbensyon sa kirurhiko (lalo na sa dibdib at mga organo ng tiyan);

ang pagkakaroon ng isang gastric tube at nutrisyon sa pamamagitan nito;

paggamit ng mga venous catheters;

enteral nutrisyon sa nakahiga na posisyon;

impeksyon sa krus.

Mga manipulasyon na nagbabawas sa panganib na magkaroon ng NP

sapat na lunas sa sakit;

regular na physiotherapy (masahe, postural drainage, mga pagsasanay sa paghinga);

pagpapasigla ng ubo sa mga pasyente na walang artipisyal na pulmonary ventilation (ALV);

maagang (kung maaari) pag-activate ng mga pasyente;

kumakain sa isang semi-upo na posisyon.

Ang mekanikal na bentilasyon (patuloy na presensya ng isang endotracheal tube) ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng NP 16-21 beses(SA)

Pinsala sa endotracheal tube:

nagpapalubha o ganap na nag-aalis ng paghihiwalay ng mga karaniwang nabuong bronchial secretions sa pamamagitan ng mucociliary clearance at ubo;

lumalabag sa integridad ng epithelial lining ng trachea;

humahantong sa kolonisasyon ng oropharynx ng nosocomial bacteria at ang kontaminadong pagtatago, na tumatagos sa pagitan ng napalaki na cuff at ng dingding ng trachea, ay tumagos sa mas mababang respiratory tract.

Mga pamantayan sa diagnostic para sa NP

Ang hitsura sa isang x-ray ng "sariwang" focal infiltrative na mga pagbabago sa mga baga.

lagnat > 39.3°C;

bronchial hypersecretion;

PaO2/FiO2< 240

Dalawa sa mga sumusunod na palatandaan:

• ubo, tachypnea, lokal na auscultated crepitus, moist rales, bronchial breathing;

  leukopenia (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12.0 x 109/l), band shift (>10%);

  purulent sputum/bronchial secretions (>25 polymorphonuclear leukocytes bawat field of view sa ilalim ng low-magnification microscopy - x 100).

Sa pagsasagawa, ang ipinakita na klinikal, laboratoryo at radiological na pamantayan para sa pag-diagnose ng NP ay hindi lubos na maaasahan, lalo na sa mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon. Ang isang katulad na larawan ay maaaring ibigay ng thromboembolism ng mga sanga ng pulmonary artery na may pag-unlad ng pulmonary infarction, atelectasis, mga reaksyon sa droga, pulmonary hemorrhages, acute respiratory distress syndrome, atbp.

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)

Index	Bilang ng mga puntos
Temperatura
≥ 36.5°C o ≤ 38.4°C
≥ 38.5°C o ≤ 38.9°C
≥ 39.0°C o ≤ 36.0°C
Bilang ng mga leukocyte ng dugo (sa mm3)
≥ 4000 o ≤ 11000
< 4000 или > 11000	1 + 1 (kung ang mga porma ng juvenile ay naroroon ≥ 50%)
Tracheal secretion
Kakulangan ng pagtatago ng tracheal
Pagkakaroon ng non-purulent tracheal secretion
Pagkakaroon ng purulent tracheal secretion
Oxygenation (PaO2/FiO2, mmHg)
> 240 o ang pagkakaroon ng acute respiratory distress syndrome (ang diagnosis ng acute respiratory distress syndrome ay ginawa kapag ang PaO2/FiO2 ratio ay ≤ 200 o kapag ang pulmonary artery wedge pressure ay ≤ 18 mm Hg at ang pagkakaroon ng bilateral foci of infiltration)
≤ 240 at walang acute respiratory distress syndrome
X-ray ng mga organo ng dibdib
Walang infiltrates
Diffuse infiltrate
Focal infiltration
Pag-unlad ng proseso sa baga
Walang radiographic progression
Radiographic progression (pagkatapos hindi kasama ang acute respiratory distress syndrome at congestive heart failure)
Kultura ng tracheal aspirate
Mababang bilang ng pathogenic (nakararami) bacteria o walang paglaki
Katamtaman hanggang sa makabuluhang bilang ng mga pathogenic (nakararami) na bakterya	1 + 1 (kung may mga katulad na bacteria sa Gram stain)
Kabuuang halaga
Ang iskor na 7 o higit pa ay nagpapatunay sa diagnosis ng pneumonia

Diagnosis ng NP.

Ang lahat ng mga pasyente ay dapat sumailalim sa isang klinikal na pagsusuri, kabilang ang medikal na kasaysayan, isinasaalang-alang ang mga partikular na klinikal na sitwasyon na nagmumungkahi ng mataas na posibilidad ng ilang mga pathogen, pisikal na pagsusuri.

Ang lahat ng mga pasyente ay dapat sumailalim sa chest x-ray sa anteroposterior at lateral projection. Ginagawang posible ng radiography na itatag hindi lamang ang katotohanan ng pagkakaroon ng focal infiltration ng tissue ng baga (na may pagpapasiya ng lokalisasyon nito), kundi pati na rin upang masuri ang kalubhaan ng NP (multilobar infiltration, mabilis na pag-unlad ng pneumonic infiltration, cavitation).

Ang lahat ng mga pasyente ay dapat magkaroon ng arterial blood gas test o pulse oximetry na may saturation determination (SaO2).

Ang isang pagsusuri sa kultura ng dugo ay sapilitan kapag sinusuri ang isang pasyente na may pinaghihinalaang NP. Kung maaari, ang mga venous blood culture ay dapat gawin bago simulan ang antibiotic therapy (2 sample ng dugo ay kinuha mula sa 2 magkaibang mga ugat). Ang sensitivity ng pamamaraan ay hindi hihigit sa 10-25% (B)

Ang diagnostic thoracentesis ay tiyak na ipinahiwatig sa pagkakaroon ng pleural effusion na may makapal na layer ng malayang displaced fluid sa laterogram, lalo na upang ibukod ang pleural empyema. Ang pag-aaral ng pleural fluid ay dapat magsama ng pagpapasiya ng nilalaman ng protina, glucose, aktibidad ng lactate dehydrogenase, pH, pagbibilang ng mga selula ng dugo, paglamlam ng Gram, acid-fast bacilli at microscopy ng pleural fluid smears, kultura nito, kasama. para sa M. tuberculosis.

Ang mga pagsusuri sa serological ay may limitadong halaga ng diagnostic at, bilang panuntunan, ay hindi ginagamit kapag sinusuri ang mga pasyente na may pinaghihinalaang NP.

Ang diagnostic na halaga ng microbiological na pagsusuri ng plema (bacterioscopy ng Gram-stained smears, kultura) sa mga pasyente na walang mekanikal na bentilasyon na may pinaghihinalaang NP ay limitado.

Ang pangunahing kahalagahan ng pagsusuri sa kultura ng sputum ay upang matukoy ang mga lumalaban na mga strain ng mga posibleng NP pathogens. Ang pagtitiyak ng pamamaraang ito sa mga tuntunin ng pagkilala sa posibleng etiology ng sakit ay lumalabas na napakababa (0-30%) (B)

Sa mga intubated na pasyente na may pinaghihinalaang NP, ang pinaka-naa-access na paraan upang makakuha ng materyal para sa microbiological testing ay endotracheal aspiration (sensitivity 82-88%, specificity 27-33%) (B)

Etiology ng NP. Gram-negatibong mga pathogen

Ang mga pangunahing pathogens ng NP			Multiresistant strains
	Madalas / huli
Enterobacteriaceae: K.pneumoniae (ESBL-)K.pneumoniae (ESBL+) Enterobacter spp.	Madalas / huli Madalas / maaga, huli Madalas / maaga, huli	Nag-iiba
Acinetobacter spp.	Nag-iiba/huli	Nag-iiba
	Bihirang / huli
	Bihirang / huli
	Nag-iiba/maaga	Nag-iiba
	Nag-iiba/huli	Nag-iiba

Etiology ng NP. Mga pathogen na positibo sa gramo.

Ang mga pangunahing pathogens ng NP	Dalas ng paglitaw / uri ng NP	Ang insidente ng VAP	Multiresistant strains
Methicillin-sensitive S. aureus (MSSA) Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)	Madalas / maaga, huli Madalas / huli
	Nag-iiba/maaga	Nag-iiba	Nag-iiba

Etiology ng NP. Mga bihirang pathogen.

Ang mga pangunahing pathogens ng NP	Dalas ng paglitaw / uri ng NP	Ang insidente ng VAP	Multiresistant strains
Anaerobes	Bihirang/maaga
	Bihirang / huli
	Bihirang / huli
Cytomegalovirus Herpes simplex virus Influenza virus Respiratory syncytial virus	Hindi alam Hindi alam Hindi alam Hindi alam	Hindi alam Hindi alam Hindi alam Hindi alam

Tandaan!!!

Ang NP na dulot ng maraming pathogen ay nangyayari nang mas madalas sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may acute respiratory distress syndrome.

Ang kahalagahan ng L.pneumophila bilang isang causative agent ng NP ay mas mataas sa mga pasyente na may mga kondisyon ng immunodeficiency at, sa partikular, pagkatapos ng paglipat ng organ.

Ang saklaw ng NP na dulot ng influenza virus, respiratory syncytial virus, cytomegalovirus at herpes simplex virus ay napakababa.

Sa mga pasyenteng walang immunodeficiencies, ang mga NP na dulot ng fungi, kabilang ang C. albicans, ay halos hindi kailanman nakakaharap.

Etiology ng NP. Napatunayan:

Karamihan sa mga kaso ng NP ay may polymicrobial etiology at sanhi ng bacteria (A)

Karamihan sa mga kaso ng NP ay sanhi ng aerobic gram(-) bacteria (P.aeruginosa, K.pneumoniae, Acinetobacter spp.) at gram(+) cocci (S.aureus) (B)

Ang mga anaerobes, legionella, mga virus at fungi ay bihirang mga pathogen ng NP (C)

Ang pagkalat ng mga pathogen na lumalaban sa maraming gamot ay nag-iiba depende sa populasyon ng pasyente, ospital, at uri ng ICU, na nagbibigay-diin sa pangangailangan para sa lokal na epidemiological monitoring (B)

Ang mga pathogen na lumalaban sa maraming gamot ay mas madalas na nakahiwalay sa mga pasyente na may malubhang malalang sakit, mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng pulmonya at late NP (B)

Empirical therapy para sa maagang NP ng anumang kalubhaan sa mga pasyente na walang mga kadahilanan ng panganib para sa pagkakaroon ng multidrug-resistant pathogens

Empirical therapy para sa late NP ng anumang kalubhaan o NP sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib para sa pagkakaroon ng multidrug-resistant pathogens

Mga ruta ng pangangasiwa ng antibiotic para sa NP

Sa simula ng paggamot, karamihan sa mga pasyente na may NP ay dapat tumanggap ng intravenous antibiotics. Sa hinaharap, sa mga pasyente na may klinikal na pagiging epektibo ng therapy at walang gastrointestinal dysfunction, ang oral na paggamit ng mga gamot na may mahusay na bioavailability (halimbawa, fluoroquinolones at linezolid) ay posible.

Ang isang epektibong diskarte din ay ang pangangasiwa ng β-lactams sa pamamagitan ng tuluy-tuloy na pagbubuhos, na may ilang partikular na pharmacokinetic, pang-ekonomiya at, posibleng, klinikal na mga pakinabang sa tradisyonal na pasulput-sulpot na pangangasiwa.

Sa mga nagdaang taon, lumitaw din ang data sa ruta ng aerosol ng pangangasiwa ng ilang mga gamot, sa partikular na aminoglycosides at polymyxin B.

Mga dosis ng intravenous antibiotics para sa empirical na paggamot ng NP (kabilang ang late VAP o sa pagkakaroon ng mga risk factor para sa multidrug-resistant pathogens) sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may normal na paggana bato at atay

Cephalosporins na walang aktibidad na antipseudomonas
Cefotaxime	1-2 g 3 beses sa isang araw
Ceftriaxone	1-2 g 1 oras bawat araw
Cephalosporins na may aktibidad na antipseudomonas
	2 g 2 beses sa isang araw
Ceftazidime	2 g 3 beses sa isang araw
Cefoperazone	2-3 g 3 beses sa isang araw
Carbapenems
Imipenem	0.5 g 4 beses sa isang araw
Meropenem	0.5 g 4 beses sa isang araw o 1 g 3 beses sa isang araw
Ertapenem	1 g 1 oras bawat araw

Mga β-lactam na protektado ng inhibitor
Amoxicillin/clavulanate	1.2 g 3-4 beses sa isang araw
Ampicillin/sulbactam	1.5 g 3-4 beses sa isang araw
Cefoperazone/sulbactam	2-4 g 2-3 beses sa isang araw
Iba pang mga β-lactams
Mga Aztreon	1-2 g 3-4 beses sa isang araw
Aminoglycosides
Gentamicin	5 mg/kg bawat araw*
Amikacin	15-20 mg/kg bawat araw*

Mga dosis ng intravenous antibiotics para sa empirical na paggamot ng NP (kabilang ang late VAP o sa pagkakaroon ng mga risk factor para sa multidrug-resistant pathogens) sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may normal na renal at hepatic function (ipinagpapatuloy)

Fluoroquinolones na walang aktibidad na antipseudomonal
Moxifloxacin	400 mg 1 oras bawat araw
Fluoroquinolones na may aktibidad na antipseudomonal
Ciprofloxacin	600 mg 2 beses sa isang araw o 400 mg 3 beses sa isang araw
Levofloxacin	500-750 mg 1 oras bawat araw
Mga gamot na may aktibidad laban sa MRSA
Vancomycin	15 mg/kg 2 beses sa isang araw**
Linezolid	600 mg 2 beses sa isang araw

Pagpili ng mga antimicrobial na gamot para sa paggamot ng NP ng itinatag na etiology

mikroorganismo	Mga gamot na pinili	Alternatibong therapy
E.coli (ESBL-)		Carbapenems
E.coli (ESBL+)	Carbapenems
K.pneumoniae (ESBL-)	CS III-IV generation o IZP o FH	Carbapenems ± AG
K. pneumoniae (ESBL+)	Carbapenems	PC o cefoperazone/sulbactam ± AG
Enterobacter spp. Morganella spp. Serratia spp.		carbapenems ± AG PC ± AG
	Cefepime o ceftazidime o cefoperazone ± AG o ciprofloxacin o levofloxacin	Ciprofloxacin o levofloxacin o carbapenems ± AG
Acinetobacer spp.	Cefoperazone/sulbactam o carbapenems o ± AG	Cefepime o ceftazidime o PC ± AG
	Co-trimoxazole	Ticarcillin/clavulanate
Methicillin-sensitive S. aureus (MSSA)	Oxacillin, cefazolin, amoxicillin/clavulanate	PC o clindamycin
Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)	Linezolid	Vancomycin o co-trimoxazole + rifampicin o PC
	Cefotaxime o ceftriaxone o cefepime	Levofloxacin o moxifloxacin o amoxicillin/clavulanate
Legionella spp.	Ciprofloxacin, levofloxacin o moxifloxacin	Erythromycin + rifampicin