Post-mortem epicrisis sa isang sample ng outpatient card. Discharge epicrisis, transfer epicrisis, stage epicrisis, post-mortem epicrisis. Mga uri ng epicrisis. Stage epicrisis

Ang mga sanhi at pag-unlad ng sakit, ang katwiran at mga resulta ng paggamot, na nabuo sa pagtatapos ng paggamot o sa isang tiyak na yugto. Ang epicrisis ay sapilitan mahalaga bahagi mga talaang medikal. Depende sa mga katangian ng kurso at kinalabasan ng sakit, ang epicrisis ay maaaring magsama ng isang paghatol tungkol sa pagbabala ng pasyente, isang konklusyon tungkol sa pangangailangan para sa karagdagang pagsubaybay sa kanya, at paggamot at mga rekomendasyon sa trabaho. Sa kaso ng kamatayan, ang epicrisis ay nagpapahiwatig ng sanhi ng kamatayan.

Encyclopedic YouTube

1 / 1

Programa Epicrisis 05/15/2012, Channel 34, Dnepropetrovsk

Mga subtitle

Mga uri ng epicrisis

Ang pangangailangan na mag-compile ng isang epicrisis ay lumitaw iba't ibang panahon pagmamasid sa pasyente. Ang isang epicrisis ay ipinasok sa rekord ng medikal ng isang pasyenteng outpatient upang masuri ang mga resulta ng medikal na pagsusuri (1-2 beses sa isang taon), at gayundin, kung kinakailangan, upang bigyang-katwiran ang pagpapatuloy ng paggamot kapag ang pasyente ay tinukoy sa isang VKK at sa panahon ng ospital. Ang isang epicrisis sa anyo ng mga resulta ng medikal na pagmamasid ay idinagdag sa kasaysayan ng pag-unlad ng bata kapag ang bata ay umabot sa edad na 1, 3 at 7 taon, pati na rin sa 18 taong gulang kapag ang binatilyo ay inilipat sa isang klinikang pang-adulto. Sa talaang medikal ng isang inpatient na pasyente (medical history), ang mga epicrise ay sumasalamin sa mga resulta ng pananatili ng pasyente sa ospital tuwing 10-14 araw (stage epicrisis), kapag ang pasyente ay pinalabas mula sa ospital (discharge epicrisis), kapag siya ay inilipat sa isa pang yunit ng medikal (transfer epicrisis), at sa Sa kaso ng pagkamatay ng pasyente, isang post-mortem epicrisis ay pinagsama-sama, na pagkatapos ay pupunan ng isang pathological epicrisis.

Lahat ng uri ng epicrisis ay naglalaman ng:

bahagi ng pasaporte;
detalyadong klinikal na diagnosis;
reklamo, karamihan mahalagang impormasyon mula sa anamnesis tungkol sa mga pangunahing yugto ng sakit;
data ng pagsusuri na nagpapatunay sa diagnosis ng parehong pinagbabatayan na sakit at mga komplikasyon nito;
mga konsultasyon sa espesyalista.

Ang epicrisis bilang konklusyon tungkol sa sakit o pagkamatay ng isang pasyente ay kinokontrol sa unang pagkakataon sa Russia noong panahon ni Peter I. Noong 1754, ang Medical Chancellery sa "Mga tagubilin na ibinigay sa mga junior na doktor ng mga pangkalahatang ospital" ay nag-utos "pagkatapos the autopsy, attach... finally epicrisis or your reasoning.”

Ang epicrisis (epicrisis; Greek epikrisis judgement, decision) ay isang paghatol tungkol sa kondisyon ng pasyente, ang diagnosis, ang mga sanhi at pag-unlad ng sakit, ang katwiran at mga resulta ng paggamot, na nabuo pagkatapos ng paggamot o sa isang tiyak na yugto. Ito ay isang ipinag-uutos na bahagi ng mga medikal na rekord at maaaring magsama ng isang paghatol tungkol sa pagbabala ng pasyente, isang konklusyon sa pangangailangan para sa karagdagang pagsubaybay sa kanya, mga rekomendasyong medikal at trabaho, bigyang-katwiran ang pagpapatuloy ng paggamot kapag ang pasyente ay tinukoy sa isang medikal na komisyon at sa panahon ng ospital, at sa kaso ng kamatayan, ang sanhi ng kamatayan ay ipinahiwatig sa epicrisis. Dapat tandaan na sa kasalukuyan ay walang legal na inaprubahang kahulugan ng konseptong ito.

Ang layunin ng epicrisis ay upang buod kung ano ang nangyari at gumuhit ng isang plano para sa hinaharap. Ang epicrisis ay ang pangunahing anyo ng pagpapalitan ng impormasyon tungkol sa isang pasyente sa pagitan ng mga institusyong medikal at kanilang mga departamento. Tinitiyak nito ang pagpapatuloy sa pagsusuri ng sakit at paggamot ng pasyente. Pagpapatuloy sa pagsubaybay sa mga pasyenteng dumaranas ng kanser, sakit sa isip, mga sakit sa venereal, tuberculosis at mga sakit sa cardiovascular.

Noong 2015, sa unang pagkakataon, ang anyo ng epicrisis at ang mga kundisyon kung saan ito iginuhit ay naisabatas. Ginawa ito kaugnay ng stage-by-stage epicrisis sa talata 26 ng form No. 025/u “Medical record ng isang pasyente na tumatanggap ng medikal na pangangalaga sa setting ng outpatient”, na inaprubahan ng Order of the Ministry of Health ng Russia na may petsang Disyembre 15, 2014 No. 834n "Sa pag-apruba ng pinag-isang mga form ng medikal na dokumentasyon na ginagamit sa mga setting ng outpatient at ang pamamaraan para sa pagpuno sa mga ito" (tatalakayin natin ito nang mas detalyado sa ibaba ). Sa iba pang mga anyo ng pangunahing dokumentasyong medikal, sa pinakamainam, ipinahiwatig na dapat magkaroon ng epicrisis (halimbawa: form No. 043-1/u “Medical record ng isang orthodontic na pasyente”, form No. 072/u “ Sanatorium-resort card", form No. 076/у "Sanatorium-resort card para sa mga bata", na inaprubahan ng parehong Order), ngunit may kaugnayan sa kung anong mga kaganapan, sa anong time frame ito iginuhit at kung anong impormasyon ang dapat dalhin ay hindi kinokontrol. Tila ang mga isyung ito ay dapat malutas sa malapit na hinaharap, ngunit sa ngayon ang pag-uuri ng epicrisis, ang mga kaso kung kailan ito pinagsama-sama at kung ano ang kasama nito ay batay lamang sa mga kaugalian ng daloy ng medikal na dokumento ng negosyo.

Halimbawa, sa pamamagitan ng Order of the Ministry of Health ng Russian Federation na may petsang Hulyo 3, 2000 No. 241 "Sa pag-apruba ng medical card ng isang bata para sa institusyong pang-edukasyon» naaprubahan "Mga tagubilin sa pamamaraan para sa pagpapanatili ng form sa pagpaparehistro No. 026/u-2000 "Ang medical card ng bata para sa mga institusyong pang-edukasyon ng preschool, primary general, basic general, secondary (kumpleto) general education, primary at secondary institutions bokasyonal na edukasyon, mga orphanage at boarding school", na nagbibigay para sa pagpasok sa "Child's Medical Card para sa Mga Institusyong Pang-edukasyon" ng mga resulta ng medikal na pagmamasid sa pagpasok sa isang nursery school, kindergarten, isang taon bago ang paaralan at bago ang paaralan, at pagkatapos ay kapag ang bata ay umabot sa edad na 7, 10, 12, 14-15, 16, 17 taon. Sa kanilang kaibuturan, ang mga talaang ito ay mga milestone epicrises sa pag-unlad ng isang bata, ngunit mayroon silang ibang pangalan.

Mga uri ng epicrisis. Stage epicrisis

Ang mga kaugalian ng daloy ng medikal na dokumento ay: ang mga sumusunod na uri: stage epicrisis, transfer epicrisis, discharge epicrisis, post-mortem epicrisis at pathological-anatomical epicrisis.

Ito ay pinagsama-sama sa isang tiyak na yugto ng pagsusuri at paggamot, kadalasang may pagitan ng 10-14 na araw, at ang nilalaman ay malawak na nag-iiba depende sa panahon ng pagmamasid ng pasyente. Sa hindi malinaw na diagnosis tinatalakay nito ang pinaka-malamang na paunang pagsusuri, kinikilala ang pangunahing klinikal na sintomas at mga sindrom, batay sa kung aling karagdagang diagnostic na pag-aaral, suriin ang bisa ng mga ibinibigay na gamot. Sa itinatag na diagnosis ang itinanghal na epicrisis ay naglalaman ng katwiran para sa pagsusuri, isang paghatol tungkol sa yugto ng pag-unlad ng sakit, ang variant ng kurso nito, atbp. Sa mga kasunod na yugto ng epicrises, ang pagiging epektibo ng mga hakbang sa paggamot ay tinasa, na nagbibigay-katwiran sa pangangailangan para sa kanilang pagpapatuloy o pagbabago .

Bumabalik sa talata 26 ng form No. 025/u "Medical record ng isang pasyente na tumatanggap ng pangangalagang medikal sa isang outpatient na batayan," na inaprubahan ng Order ng Ministry of Health ng Russia na may petsang Disyembre 15, 2014 No. 834n "Sa pag-apruba ng pinag-isang mga form ng dokumentasyong medikal na ginagamit sa mga setting ng outpatient at ang pamamaraan para sa pagpuno sa mga ito," maaari mong tapusin na ang itinanghal na epicrisis ay dapat maglaman ng: ang petsa ng pagsasama nito, ang oras ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho (ang petsa ng pagsisimula nito at ang bilang ng mga araw ay ipinahiwatig), mga reklamo at dinamika ng kondisyon, pagsusuri at paggamot na isinagawa, diagnosis ng pinagbabatayan na sakit (ICD-10 code), mga komplikasyon (code ayon sa ICD-10), kasamang mga sakit(ICD-10 code), panlabas na dahilan para sa mga pinsala (pagkalason) (ICD-10 code), mga rekomendasyon, sertipiko ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho at pirma ng doktor.

Mga uri ng epicrisis. Isinalin ang epicrisis

pinagsama-sama kapag ang isang pasyente ay inilipat sa isa pang yunit ng pareho institusyong medikal o sa ibang organisasyong medikal. Ito ay sa maraming paraan na katulad ng dokumento sa paglabas, ngunit sa huling bahagi ay naglalaman ito ng indikasyon ng dahilan at layunin ng paglipat sa ibang yunit ng medikal.

Mga uri ng epicrisis. Buod ng paglabas

Buod ng paglabas iginuhit sa paglabas ng isang pasyente mula sa isang ospital o institusyong medikal ng outpatient (organisasyon) at naglalaman ng isang konklusyon tungkol sa kinalabasan ng sakit sa isa sa mga sumusunod na pormulasyon: pagbawi, hindi kumpletong pagbawi, kondisyon nang walang pagbabago, paglipat ng sakit mula sa talamak na anyo sa talamak, pagkasira ng kondisyon. Sa kaso ng hindi kumpletong pagbawi, ang doktor ay gumagawa ng isang pagbabala at nagbibigay ng mga rekomendasyon sa karagdagang paggamot at regimen ng pasyente, tinatasa ang kanyang kakayahang magtrabaho na may kaugnayan sa propesyon at mga kondisyon sa pagtatrabaho ayon sa ang mga sumusunod na kategorya: limitadong kakayahang magtrabaho, ilipat ang pasyente sa higit pa magaan na trabaho, kailangan ang paglipat sa kapansanan.

Sa obstetric practice, ang buod ng paglabas ay naglalaman ng impormasyon tungkol sa pagbubuntis, ang pag-unlad ng paggawa, pangangalaga sa obstetric, ang kurso ng panahon ng postpartum, data tungkol sa bata, kabilang ang kurso ng postnatal period at ang kondisyon ng bagong panganak sa oras ng paglabas.

Sa paglabas ng isang pasyente na sumailalim nakakahawang sakit, ang epicrisis ay nagbibigay ng epidemiological history, posible at itinatag na mga contact sa mga nakakahawang pasyente.

Mga uri ng epicrisis. Posthumous epicrisis

pinagsama-sama sa pagkamatay ng pasyente at naglalaman ng data ng anamnesis, impormasyon tungkol sa layunin ng kondisyon ng pasyente, karagdagang mga pamamaraan pagsusulit at mga therapeutic measure: inilalarawan at sinusuri nito ang kondisyon ng pasyente bago mamatay, nagpapahayag ng opinyon tungkol sa agarang sanhi ng kamatayan, at nagtatatag ng panghuling klinikal na diagnosis.

Mga uri ng epicrisis. Clinical-pathological-anatomical epicrisis

Clinical-pathological-anatomical epicrisis ay naitala ng pathologist sa talata 38 ng form No. 013/u "Protocol of pathological-anatomical autopsy" at sa paragraph 47 ng form No. 013-1/u "Protocol of pathological-anatomical autopsy ng isang fetus, patay na panganak o bagong panganak ," inaprubahan ng Order of the Ministry of Health ng Russia na may petsang Hunyo 6 2013 No. 354n "Sa pamamaraan para sa pagsasagawa ng pathological at anatomical autopsy." Walang mga partikular na kinakailangan para sa impormasyong nakapaloob sa mga talatang ito. Sa talata 30 ng "Pamamaraan para sa pagsasagawa ng pathological-anatomical autopsy", na inaprubahan ng parehong Order, nakasaad na "Hindi lalampas sa tatlumpung araw pagkatapos makumpleto ang pathological-anatomical autopsy, ang pathologist ay nagsasagawa ng panghuling pagpapatupad ng pathological-anatomical autopsy protocol, at ipinapasok din ito sa pasyente ng rekord ng medikal ng ospital (medical record ng kapanganakan, medikal na rekord ng bagong panganak, kasaysayan ng pag-unlad ng bata, medikal na rekord ng outpatient), pathological-anatomical diagnosis at clinical-pathological -anatomical epicrisis."

Mula sa mga kaugalian ng medikal na sirkulasyon, nabuo na ang lahat ng uri ng epicrisis ay naglalaman bahagi ng pasaporte kabilang ang apelyido, unang pangalan, patronymic, edad ng pasyente, petsa ng pagsisimula ng kanyang pagmamasid ng doktor, detalyadong klinikal na diagnosis(maaari kang magbasa ng higit pa tungkol dito sa artikulong “”) mga reklamo, ang pinakamahalaga impormasyon mula sa anamnesis tungkol sa mga pangunahing yugto ng sakit; data ng pagsusuri, mga konsultasyon sa mga espesyalista, na nagpapatunay sa diagnosis ng parehong pinagbabatayan na sakit at mga komplikasyon nito. Ginawa ang paggamot ipinakita at tinasa sa mga yugto. Kung bibigyan ang pasyente operasyon , ipahiwatig ang uri ng kawalan ng pakiramdam, ang kalikasan at kurso ng operasyon, at ang mga resulta nito. Iba't ibang uri Ang epicrisis ay pangunahing naiiba sa huling bahagi nito. At ang mga puntong ito ay na-highlight sa itaas.

Ito ay pinagsama-sama sa dalawang kopya: isa sa card ng outpatient pasyente, at ang isa pa sa isang espesyal na form, na ibinibigay sa tanggapan ng istatistika para sa sentralisadong pagproseso ng data ng medikal na pagsusuri, kung saan tinatasa ang pagiging epektibo nito. Template Ganito dapat ang isang staged epicrisis: isang template na dapat maglaman ng mga item gaya ng:

Apelyido, unang pangalan, patronymic, petsa ng kapanganakan, buong taon, lugar ng paninirahan.
Isang detalyadong, matibay na diagnosis.
Mga reklamo ng pasyente.
Kasaysayan ng sakit.
Paunang kondisyon ng pasyente.
Mga konsultasyon sa mga espesyalista.
Anong paggamot ang ibinigay? Napigilan ba ang sakit? Kung ang anumang mga operasyon ay ginawa, ang kurso ng operasyon ay inilarawan, kung ano ang ginamit upang mapawi ang sakit, at ang kurso ng pag-unlad ng sakit.

Ang postoperative period ay kumplikado sa pamamagitan ng right-sided lower lobe pneumonia. Ang paggamot na antibacterial ay isinasagawa infusion therapy. P/o control (ika-3 p/o araw): An. ihi - normal, dugo: HB - 118, leuk. – 7.6, er. – 4.4, tr. – 160, ang formula ay normal. B\h dugo: protina – 62 g/l (norm mula 60), albumin 35 (norm mula 35 g/l), bilirubin 18.9 (norm hanggang 14 µmol/l), ALT – 63 (norm hanggang 45 IU/ l), ang iba pang mga tagapagpahiwatig ay normal.

Pansin

Ito ay binalak na tanggalin ang mga tahi sa ika-9-10 araw pagkatapos ng operasyon at magsagawa ng FGDS. Kung positibo ang dynamics, maghanda para sa discharge. Epicrisis (halimbawa sa itaas) ng isang pasyente sa dispensaryo Ito ay isang halimbawa ng isang staged epicrisis ng isang pasyente sa isang ospital. Ngunit mayroon ding staged epicrisis ng isang pasyenteng dispensaryo.

Ang epicrisis na ito ay kailangan upang masubaybayan ang pagiging epektibo ng medikal na pagsusuri. Kinakailangan ang klinikal na pagsusuri upang palakasin ang kalusugan ng populasyon at pataasin ang kahusayan nito.

Sampol ng pagsulat ng posthumous epicrisis

Sa pagsasanay sa obstetric, ang buod ng paglabas ay naglalaman ng impormasyon tungkol sa pagbubuntis, ang pag-unlad ng paggawa, pangangalaga sa obstetric, ang kurso ng postpartum period, data tungkol sa bata, kabilang ang kurso ng postnatal period at ang kondisyon ng bagong panganak sa oras ng paglabas. . Ang post-mortem epicrisis sa isang outpatient card halimbawa Upang buod, mapapansin na ang isang discharge epicrisis ay kinakailangan para sa pasyente upang magkaroon siya ng ideya kung paano siya ginagamot, kung ano ang ginawang diagnosis at kung paano pa planuhin ang kanyang trabaho. aktibidad at buhay sa pangkalahatan. Paggawa ng isang epicrisis Ang isang epicrisis ng anumang uri ay dapat kasama ang sumusunod na impormasyon:

BUONG PANGALAN.

Ligation ng kaliwang gonadal vein.” Buod ng discharge Ang buod ng paglabas ay naglalaman ng konklusyon tungkol sa kinalabasan ng sakit sa isa sa mga sumusunod na pormulasyon: pagbawi, hindi kumpletong paggaling, kondisyon nang walang pagbabago, paglipat ng sakit mula sa talamak sa talamak na anyo, pagkasira. Sa kaso ng hindi kumpletong pagbawi, ang isang pagbabala ay ginawa, ang mga rekomendasyon ay ibinigay para sa karagdagang paggamot at ang regimen ng pasyente, ang isang pagtatasa ay ginawa ng kanyang kakayahang magtrabaho na may kaugnayan sa propesyon at mga kondisyon sa pagtatrabaho sa mga sumusunod na kategorya: limitadong kakayahang magtrabaho, paglipat ng pasyente sa mas madaling trabaho ay ipinahiwatig, ang paglipat sa kapansanan ay kinakailangan. Ang huling pagtatasa ng kakayahan sa trabaho ay ibinibigay at inaprubahan ng VTEK.

Post-mortem epicrisis sample writing sa isang outpatient card

Sa kasalukuyan, available ang isang elektronikong database para sa bawat institusyong medikal, depende sa profile, istraktura o espesyalisasyon. Dito, halimbawa, sample 043/y ng card ng isang dental na pasyente; bilang karagdagan sa direksyong ito, ang mga sumusunod ay may nauugnay na dokumentasyon:

narcology;
saykayatrya;
sikolohiya;
dermatolohiya;
oncology

at iba pang direksyon. Buod ng paglabas: mga uri, disenyo. sample na buod ng paglabas Mahalaga Kapag pinalabas ang isang pasyente na dumanas ng isang nakakahawang sakit, ang epicrisis ay nagbibigay ng epidemiological history, posible at itinatag na mga contact sa mga nakakahawang pasyente. Transfer epicrisis Ang transfer epicrisis sa maraming paraan ay katulad ng ulat sa paglabas, ngunit sa huling bahagi ay naglalaman ito ng indikasyon ng dahilan ng paglipat sa ibang medikal na yunit.
Post-mortem epicrisis Sa kaganapan ng pagkamatay ng isang pasyente, ang isang post-mortem epicrisis ay pinupunan sa kasaysayan ng medikal.

Sample ng post-mortem epicrisis sa isang outpatient card

Ang epicrisis ay isang pangkalahatang paghatol ng dumadating na manggagamot o grupo ng mga doktor tungkol sa kalagayan ng kalusugan ng pasyente. Ipinapahiwatig nito ang diagnosis, mga yugto ng sakit at ang mga resulta ng paggamot nito. Ang lahat ng mga uri ng epicrisis, sa prinsipyo, ay magkatulad sa bawat isa at naiiba sa huling bahagi, at ang pangunahing nilalaman ay dapat tumutugma sa naaprubahang pamamaraan.

Mahalaga

Ang buod ng paglabas ay isa sa mga pinakakaraniwang dokumento sa medikal na kasanayan. Maraming mga katulad na nakatigil na dokumento ang direktang nauugnay dito. Anuman ang uri nito at indibidwal na mga tampok, ang epicrisis ay isang konklusyon tungkol sa mga dahilan na humantong sa paglitaw ng sakit, mga hakbang na ginawa ah at ang huling diagnosis.

Buod ng paglabas: mga uri, disenyo. sample na buod ng paglabas

Sted epicrisis: writing example Ito ay pinagsama-sama sa dalawang kopya: ang isa sa outpatient record ng pasyente, at ang isa sa isang espesyal na form, na ibinibigay sa statistics office para sa sentralisadong pagproseso ng data ng medikal na pagsusuri, kung saan ang pagiging epektibo nito ay tinasa.

Template Ganito dapat ang hitsura ng stage epicrisis template, na dapat maglaman ng mga item gaya ng:
Apelyido, unang pangalan, patronymic, petsa ng kapanganakan, buong taon, lugar ng paninirahan.
Isang detalyadong, matibay na diagnosis.
Mga reklamo ng pasyente.
Kasaysayan ng sakit.
Paunang kondisyon ng pasyente.
Laboratory at iba pang pag-aaral.
Mga konsultasyon sa mga espesyalista.
Anong paggamot ang ibinigay? Ang pag-iwas sa sakit ay isinagawa.

Stage epicrisis: halimbawa ng pagsulat

Ang post-mortem epicrisis sa isang outpatient card halimbawa Ang pag-compile at pagpuno ng dokumentasyon sa elektronikong format ay isang makabuluhang hakbang patungo sa paglikha ng pinag-isang database na magagamit ng mga institusyong medikal, gayundin ng mga interesadong indibidwal at organisasyon, sa halos walang limitasyong anyo. Ang naturang elektronikong medikal na rekord ng isang pasyenteng outpatient ay nagdaragdag ng accessibility sa mga bukas na mapagkukunan ng impormasyon. Kasama sa mga dokumentong nakapaloob sa Web sa elektronikong format ang isang outpatient record form 025/u-04, ito ay dina-download nang walang bayad at itinalaga sa bawat pasyente. Makakahanap ka ng mga halimbawa ng pagpuno sa dokumentong ito sa Internet. Ang Ministri ng Kalusugan, sa pamamagitan ng utos nito, ay tinatawag ang dokumento ng form na ito bilang pangunahing dokumento sa pagpaparehistro ng medikal ng isang institusyong medikal ng outpatient.
Hindi gaanong mahalaga ang medikal na rekord form 026/u-2000; ang elektronikong bersyon nito ay madaling mahanap sa Internet.

Post-mortem epicrisis sa isang halimbawa ng outpatient card

Sa katapusan ng bawat taon, pinupunan ng doktor ang isang itinanghal na epicrisis para sa pasyente ng dispensaryo. Kung napunan nang tama ng mga espesyalista ang extract mula sa card ng outpatient, a. Post-mortem epicrisis sa isang sample ng outpatient card. Naglalaman ang posthumous epicrisis isang maikling kasaysayan pagpapaospital. Hindi ito nakita sa mga pagsusuri sa ihi ayon sa card ng outpatient. Talagang gusto ng administrasyon at mga doktor ng mga dalubhasang departamento ang lahat ng ito, sa mungkahi ng administrasyon. Posthumous epicrisis sample writing sa isang outpatient card hit file world. Sertipiko ng medikal Ang Form 027u ay isang informative extract tungkol sa kalagayan ng kalusugan ng pasyente mula sa isang outpatient card, epicrisis o.
Mula sa mapa at posthumous epicrisis na may indikasyon. Mga kasamahan, baka mayroong cliche para sa isang post-mortem epicrisis para sa isang outpatient card, gusto ko ng mas kaunting pagsusulat, ngunit.

Post-mortem epicrisis sa isang sample ng outpatient card

Estado katamtamang kalubhaan. Aktibo, hindi nadarama ang atay, pali +6 cm. normal ang ihi, an. dugo – Hb – 112, leuk. – 3.4, er. – 4.2, tr. – 70, ang formula ay normal. Mga pagsusuri sa dugo - lahat ng mga tagapagpahiwatig ay normal. Pagsusuri sa ultratunog: atay nang walang binibigkas na mga pagbabago sa istruktura, ang mga dingding ng portal pool ay siksik, 108x60 mm, paglaganap nag-uugnay na tisyu, pancreas: 16x15x18 mm, pinalaki ang pali, 124x46 mm.
Pagbabago ng portal vein. FGDS: sa c\3 at n\3 ng esophagus, 4 na mga ugat ang natukoy: 3,3,5,6 mm, kulay asul, panahunan, na may maraming node, na may paglipat sa gastric vault. Konklusyon: VRVP grade 4. Gastroduodenitis. CT angiography: superior mesenteric vein 8 mm, pagpapalawak ng intrahepatic veins mga duct ng apdo hanggang 5 at 10 mm. Nakumpirma ang diagnosis. 03/16/11 Ang operasyon na "Rebisyon ng kaliwang sangay ng portal vein" ay isinagawa.
Ang pagbuo ng isang side-to-side spleno-renal anastomosis. Ligation ng kaliwang gonadal vein."

Ang buod ng paglabas ay isa sa mga pinakakaraniwang dokumento sa medikal na kasanayan. Maraming mga katulad na nakatigil na dokumento ang direktang nauugnay dito. Anuman ang uri at indibidwal na mga tampok nito, ang epicrisis ay isang konklusyon tungkol sa mga dahilan na humantong sa pagsisimula ng sakit, ang mga hakbang na ginawa at ang pangwakas na pagsusuri.

Mga tampok ng dokumento

Depende sa kondisyon ng pasyente at mga hakbang na ginawa, ang buod ng paglabas mula sa medikal na kasaysayan ay maaaring kasama ang mga rekomendasyon ng dumadating na manggagamot para sa karagdagang paggaling ng pasyente at magpahiwatig ng ilang mga paghihigpit para sa kanya sa mga susunod na aktibidad sa trabaho. Ang dokumentong ito ay maaaring magsilbi bilang isang wastong batayan para sa pagwawakas o bahagyang paglaya mula sa mabigat at partikular na gawain na dati nang ginawa ng pasyente.

Ang buod ng paglabas mula sa ospital ay maaaring isama sa kasaysayan ng medikal at iba't ibang mga sertipiko ng medikal. Kung ang pasyente ay ginagamot sa isang outpatient na batayan, kung gayon ang pagpasok ng doktor ng naaangkop na epicrisis sa tsart ay magsisilbing karagdagang impetus para sa kanyang pag-ospital. Halimbawa, ang data sa medikal na kasaysayan ng bata ay dapat na maipakita hindi lamang sa kanyang tsart, ngunit din doble sa epicrisis pagkatapos ng isang tiyak na panahon - 1, 3, 5 taon, at ang huling entry - sa 16 taong gulang, sa oras ng ang kanyang paglipat sa klinika ng matatanda.

Sa medikal na kasaysayan ng mga inpatient, ang paghahanda ng buod ng paglabas ay ipinag-uutos upang ipakita ang lahat ng mga hakbang sa paggamot na ginawa at unti-unting pagbabago sa kondisyon ng pasyente sa buong panahon ng pag-ospital.

Mga uri ng epicrisis

Depende sa sitwasyon at kondisyon ng pasyente, ang dokumento ay maaaring may ilang uri:

itinanghal;
posthumous;
isinalin;
discharge

Ang isang yugto ng epicrisis ay iginuhit kapag ang diagnosis ay hindi malinaw, iyon ay, ang posibilidad na magkaroon ng isang partikular na sakit. Sinasalamin nito posibleng mga opsyon paggamot o kumplikado mga hakbang sa pag-iwas kasama ang mga resulta sa bawat yugto. Bilang isang patakaran, ang dokumentong ito ay ibinibigay tuwing 7-14 araw.

Ang isang post-mortem epicrisis ay ibinibigay sa kaso ng nakamamatay na kinalabasan sa isang medikal na pasilidad. Ipinapahiwatig nito ang sanhi ng pagkamatay ng pasyente at ang mga aksyon ng pangkat ng resuscitation upang ibalik ang buhay ng pasyente, na may obligadong indikasyon ng mga dahilan at mga kadahilanan para sa hindi epektibo ng mga hakbang na ginawa. Ang post-mortem epicrisis ay dapat na mahigpit na sinamahan ng autopsy report mula sa isang pathologist.

Ang anyo ng paglilipat ng epicrisis ay halos hindi naiiba sa ulat ng paglabas; ang tanging bagay, bukod sa iba pang mga bagay, na ipinahiwatig na mayroong dahilan para sa paglilipat ng pasyente mula sa isang departamento o ospital patungo sa isa pa.

Buod ng paglabas sa kasaysayan ng medikal

Ang parehong mga dokumentong ito ay malapit na magkakaugnay at sumasalamin sa kondisyon ng pasyente sa panahon ng ospital, sa panahon ng paggamot at sa huling yugto ng paglabas. Nakakaapekto rin ang epicrisis mamaya buhay ang pasyente, isinasaalang-alang ang sakit na kanyang dinanas.

Ang ilan mga manggagawang medikal madalas na binibigyang pansin ang kasaysayan ng medikal ng pasyente, at hindi ang epicrisis, dahil kailangan nila ito upang mapanatili ang kanilang mga rekord. Kadalasan mayroong mga kaso kapag ang isang pasyente, pagkatapos ng lahat ng paggamot at mga hakbang sa pag-iwas sa isang ospital o klinika, ay umalis sa isang institusyong medikal nang walang buod ng paglabas mula sa kasaysayan ng medikal.

Ang isang sample ng dokumentong ito ay naka-encode sa isang partikular na font at itinalaga bilang "Form 027/u". Dapat lumitaw ang markang ito sa kanang sulok sa itaas ng form sa parehong manu-mano at naka-print na form.

Ang pagkakaiba sa pagitan ng isang medikal na kasaysayan at isang epicrisis

Ang kasaysayan ng medikal at buod ng paglabas ay mga sertipikong medikal na naglalarawan sa pag-unlad ng paggamot ng isang pasyente. Ang kasaysayan ay nagpapahiwatig ng detalyado at hakbang-hakbang na paglalarawan lahat ng mga pamamaraan at mga reaksyon ng pasyente sa kanila. Ito ay iginuhit gamit ang medikal na terminolohiya, na nagpapahiwatig ng isang hanay ng mga tiyak mga gamot, ibinibigay na dosis, oras at dalas ng pangangasiwa at iba pang mahahalagang nuances.

Matapos ma-discharge ang pasyente, ang medikal na kasaysayan ay nananatili sa dumadating na manggagamot at hindi ibinibigay sa pasyente. Upang maging pamilyar dito, ang pasyente o isang third-party na doktor ay dapat gumawa ng opisyal na kahilingan sa institusyong medikal.

Ang buod ng paglabas (sample form 027/у) ay mas pangkalahatan, hindi katulad ng medikal na kasaysayan, at hindi nangangailangan ng partikular na data na ipahiwatig kasama ng pag-format sa mahigpit na terminolohiyang medikal. Ito ay, sa halip, isang anotasyon sa kuwento, na magiging kapaki-pakinabang sa mga susunod na pagbisita sa pasyente para sa Medikal na pangangalaga, pati na rin ang isang epicrisis ay maaaring magsilbi bilang isang wastong dahilan para sa pagliban sa trabaho (para sa kawalan ng sick leave).

Outpatient na klinika

Ang buod ng paglabas ay partikular na kahalagahan para sa mga outpatient na nangangailangan ng tulong mula sa ibang doktor o third party. institusyong medikal, pati na rin para sa mga bata na, na may edad, ay dapat ilipat mula sa pediatric department patungo sa adult department.

Upang buod, mapapansin na ang buod ng paglabas ay kinakailangan para sa pasyente upang magkaroon siya ng ideya kung paano siya ginagamot, kung ano ang ginawang diagnosis at kung paano niya dapat pang planuhin ang kanyang aktibidad sa trabaho at buhay sa pangkalahatan.

Pagpaparehistro ng epicrisis

Ang epicrisis ng anumang uri at uri ay dapat magsama ng sumusunod na impormasyon:

BUONG PANGALAN. pasyente, taon ng kapanganakan, pagpaparehistro;
diagnosis;
pangunahing sintomas at reklamo ng pasyente;
mga yugto ng sakit;
mga resulta ng pagsusulit at opinyon ng dumadating na manggagamot at mga kaugnay na espesyalista.

Kung ang isang klinikal na diagnosis ay itinatag, ang dumadating na manggagamot ay nagpapatunay nito at nagbibigay ng medikal na ebidensya. Sa mga kaso kung saan ang pasyente ay sumailalim sa operasyon o mayroon pa man interbensyon sa kirurhiko, sa dokumento ang paglalarawan ng lahat ng mga proseso ay iginuhit ng hakbang-hakbang.

Ang kahalagahan ng epicrisis

Ang Epicrisis ay ang pinakamahalagang dokumentong medikal na nagpapahintulot sa mga doktor ng iba't ibang departamento na "walang sakit" na makipagpalitan ng data. Bilang karagdagan, ang dokumentong ito ay isang tool para sa pagsubaybay sa kalagayan ng kalusugan ng pasyente.

Ang epicrisis ay lalong mahalaga para sa mga kategorya ng mga pasyente na may mga problema ng cardio-vascular system, oncology, kalusugan ng isip, tuberculosis at mga sakit sa venereal. Samakatuwid, ang mga pasyente na may anumang kaugnayan sa pangkat na ito ay dapat magbayad ng pansin sa pagkakaroon ng isang epicrisis sa paglabas.

Dapat ding tandaan na ang epicrisis ay isang medikal na dokumento, ang mga nilalaman nito ay hindi napapailalim sa pampublikong pagsisiwalat at protektado.

Posthumous Epicrisis Sample Writing sa Outpatient Card. Ayon sa card ng outpatient, ang mga buod ng paglabas mula sa mga ospital sa. Ang isang post-mortem epicrisis ay iginuhit para sa namatay na pasyente, kung saan ito itinatag. Ang isang post-mortem epicrisis ay naiiba sa isa. Ito ay pinagsama-sama sa dalawang kopya, isa sa talaan ng outpatient ng pasyente. MGA OPSYON PARA SA PAGTAtala SA MGA OUTPATIENT CARDS AT KASAYSAYAN NG SAKIT. Ang Form 027у& & ay maaaring banggitin bilang isang halimbawa ng isang malaking bilang ng mga sandali kapag may isang agarang pangangailangan. Ang eksaktong kopya nito ay inililipat sa rekord ng outpatient ng pasyente. Isabit ng espesyalista ang posthumous epicrisis, ang pamantayan ng pagsulat sa card ng outpatient, lumabas, umupo. Pinupuunan ang insert Stage epicrisis sa VKK. Sa kaganapan ng pagkamatay ng pasyente, ang isang post-mortem epicrisis ay iginuhit, kung saan, bilang karagdagan sa mga nabanggit sa itaas. Ang espesyalista ay ibababa ang posthumous epicrisis, ang sample na pagsulat sa outpatient card ay lumabas, umupo. Sampol ng pagsulat ng posthumous epicrisis.

13. buod ng paglabas

Ang mga sumusunod na entry ay itinuturing na mandatory:

mga konsultasyon na ibinigay ng mga mataas na dalubhasang doktor at pinuno ng mga departamento;
ang mga resulta ng mga pagpupulong na ginanap ng VKK;
tungkol sa pagkuha ng x-ray, na may pag-uulat sa bawat larawan;
tungkol sa mga diagnostic sa format na kinakailangan ng 10th International Qualification.

Ito ay malinaw na sa pagpasok ng pinakakumpletong standardized na impormasyon, ang medikal na rekord ng isang inpatient na pasyente ay nagiging isang impeccably compiled na dokumento. Sa kasalukuyan, ang isang elektronikong database ay magagamit para sa bawat institusyong medikal, depende sa profile, istraktura o espesyalisasyon.
Dito, halimbawa, sample 043/y ng card ng isang dental na pasyente; bilang karagdagan sa direksyong ito, ang mga sumusunod ay may nauugnay na dokumentasyon:

narcology;
saykayatrya;
sikolohiya;
dermatolohiya;
oncology

at iba pang direksyon.

Buod ng paglabas: mga uri, disenyo. sample na buod ng paglabas

Kapag ang isang pasyente na nagdusa ng isang nakakahawang sakit ay pinalabas, ang epicrisis ay nagbibigay ng isang epidemiological history, posible at itinatag na mga contact sa mga nakakahawang pasyente. Transfer epicrisis Ang transfer epicrisis sa maraming paraan ay katulad ng ulat sa paglabas, ngunit sa huling bahagi ay naglalaman ito ng indikasyon ng dahilan ng paglipat sa ibang medikal na yunit.

Post-mortem epicrisis Sa kaganapan ng pagkamatay ng isang pasyente, ang isang post-mortem epicrisis ay pinupunan sa kasaysayan ng medikal. Ang post-mortem epicrisis ay naglalaman ng isang maikling kasaysayan ng pag-ospital, ang mga pananaw ng mga doktor na gumamot sa pasyente tungkol sa pasyente, ang dinamika ng mga sintomas, ang uri ng paggamot na ginawa at mga pamamaraan ng diagnostic, ang sanhi at mga pangyayari ng pagkamatay at isang detalyadong klinikal na post-mortem diagnosis.

Stage epicrisis: halimbawa ng pagsulat

Ito ay pinagsama-sama sa dalawang kopya: ang isa sa rekord ng outpatient ng pasyente, at ang isa pa sa isang espesyal na form, na ibinibigay sa tanggapan ng istatistika para sa sentralisadong pagproseso ng data ng klinikal na pagsusuri, kung saan ibinibigay ang pagtatasa ng pagiging epektibo nito.

Template Ganito dapat ang hitsura ng stage epicrisis template, na dapat maglaman ng mga item gaya ng:
Apelyido, unang pangalan, patronymic, petsa ng kapanganakan, buong taon, lugar ng paninirahan.
Isang detalyadong, matibay na diagnosis.
Mga reklamo ng pasyente.
Kasaysayan ng sakit.
Paunang kondisyon ng pasyente.
Mga konsultasyon sa mga espesyalista.
Anong paggamot ang ibinigay? Ang pag-iwas sa sakit ay isinagawa. Kung ang anumang mga operasyon ay ginawa, ang kurso ng operasyon ay inilarawan, kung ano ang ginamit upang mapawi ang sakit, at ang kurso ng pag-unlad ng sakit.

Epicrisis

Ito ay pinagsama-sama sa dalawang kopya: isa sa rekord ng outpatient ng pasyente, at ang isa sa isang espesyal na form, na ibinibigay sa tanggapan ng istatistika para sa sentralisadong pagproseso ng data ng medikal na pagsusuri, kung saan ang pagtatasa ng pagiging epektibo nito ay ibinibigay. Template Ito ang ang isang itinanghal na epicrisis ay dapat na: isang template kung saan kasama ang mga bagay tulad ng:

Apelyido, unang pangalan, patronymic, petsa ng kapanganakan, buong taon, lugar ng paninirahan.
Isang detalyadong, matibay na diagnosis.
Mga reklamo ng pasyente.
Kasaysayan ng sakit.
Paunang kondisyon ng pasyente.
Laboratory at iba pang pag-aaral.
Mga konsultasyon sa mga espesyalista.
Anong paggamot ang ibinigay? Napigilan ba ang sakit? Kung ang anumang mga operasyon ay ginawa, ang kurso ng operasyon ay inilarawan, kung ano ang ginamit upang mapawi ang sakit, at ang kurso ng pag-unlad ng sakit.

Impormasyon

GIONS, FEDERAL NUMBER: Sa kabila ng katotohanan na ito ang ika-21 siglo, ang legal na balangkas na kumokontrol sa pangangalagang pangkalusugan ng mga Ruso ay hindi pa rin nagbibigay ng isang malinaw na pormulasyon ng kung ano ang ibig sabihin ng medikal na dokumentasyon. Samantala, nasa loob nito, sa katunayan, na ang buong kasaysayan ng isang indibidwal na tao, at, sa kabuuan, ng buong bansa ay dapat masalamin.

Pansin

At anumang wastong nakumpletong nursing card para sa isang inpatient ay dapat maging isang panuntunan. Kasama sa dokumentasyong medikal ang isang sistema ng data ng itinatag na form, na idinisenyo upang irehistro ang buong kumplikadong impormasyon tungkol sa bawat indibidwal na tao na sumailalim sa:

pag-iwas;
sanitary hygiene;
mga diagnostic;
paggamot.

Lahat medikal na dokumentasyon hinati ng:

accounting at settlement;
pag-uulat;
accounting

Ang rekord ng medikal ng isang pasyenteng outpatient ay kabilang sa dokumentasyon ng accounting.

Post-mortem epicrisis sa isang halimbawa ng outpatient card

Ang pag-compile at pagpuno ng dokumentasyon sa elektronikong format ay isang makabuluhang hakbang patungo sa paglikha ng pinag-isang database na magagamit ng mga institusyong medikal, gayundin ng mga interesadong indibidwal at organisasyon, sa halos walang limitasyong anyo. Ang ganitong elektronikong medikal na rekord ng isang pasyenteng outpatient ay nagpapataas ng accessibility sa mga bukas na mapagkukunan ng impormasyon.
Kabilang sa mga dokumentong nakapaloob sa Network sa electronic format ay isang outpatient card form 025/u-04, ito ay nai-download nang walang bayad at itinalaga sa bawat pasyente. Makakahanap ka ng mga halimbawa ng pagpuno sa dokumentong ito sa Internet.
Ang Ministri ng Kalusugan, sa pamamagitan ng utos nito, ay tinatawag ang isang dokumento ng form na ito bilang pangunahing dokumento ng rekord ng medikal ng isang institusyong medikal ng outpatient. Hindi gaanong mahalaga ang medikal na rekord form 026/u-2000; ang elektronikong bersyon nito ay madaling mahanap sa Internet.

Post-mortem epicrisis sa isang sample ng outpatient card

Sa anumang kaso, ang buod ng paglabas ay dapat maglaman ng sunud-sunod na kurso ng paggamot, na sumasalamin sa mga dahilan at resulta ng interbensyon ng mga doktor at ang paggamit ng ilang mga paraan ng pag-impluwensya sa pasyente. Ang kahalagahan ng epicrisis Ang epicrisis ay ang pinakamahalagang dokumentong medikal na nagpapahintulot sa mga doktor ng iba't ibang departamento na "walang sakit" na makipagpalitan ng data.

Bilang karagdagan, ang dokumentong ito ay isang tool para sa pagsubaybay sa kalagayan ng kalusugan ng pasyente. Ang epicrisis ay lalong mahalaga para sa mga kategorya ng mga pasyente na ang mga problema ay nauugnay sa cardiovascular system, oncology, kalusugan ng isip, tuberculosis at mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik.

Samakatuwid, ang mga pasyente na may anumang kaugnayan sa pangkat na ito ay dapat magbayad ng pansin sa pagkakaroon ng isang epicrisis sa paglabas. Kapansin-pansin din na ang epicrisis ay isang medikal na dokumento, ang mga nilalaman nito ay hindi napapailalim sa pampublikong pagsisiwalat at protektado ng medikal na pagiging kompidensyal.

Ang mga medikal na pagsusuri ay napapailalim sa: malusog na mukha: mga buntis na kababaihan, mga bata, mga mag-aaral, mga empleyado ng mga negosyo na may mapanganib na mga kondisyon sa pagtatrabaho, mga taong malapit na nakikipag-ugnayan sa populasyon (mga manggagawa sa pagkain, mga manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan), at mga dumaranas ng anumang mga sakit. Mga yugto ng medikal na pagsusuri

Kasama sa klinikal na pagsusuri ang 3 yugto.
Nagsasagawa sila ng ipinag-uutos na pagsusuri sa pag-iwas sa mga negosyo o mga pagsusuri sa dispensaryo (ng mga bata, mga mag-aaral) upang masuri ang kanilang katayuan sa kalusugan at matukoy ang anumang mga proseso ng pathological sa lalong madaling panahon.
Patuloy nilang sinusubaybayan ang mga taong nakarehistro sa dispensaryo. Ang tagal ng pagmamasid ay depende sa likas na katangian ng sakit at saklaw mula sa isang buwan hanggang sa katapusan ng buhay ng pasyente.
Pagsusuri ng trabaho sa dispensaryo. Sa katapusan ng bawat taon, pinupunan ng doktor ang isang milestone epicrisis para sa pasyente ng dispensaryo.

Kung napunan nang tama ng mga espesyalista ang katas mula sa card ng outpatient, a. Post-mortem epicrisis sa isang sample ng outpatient card. Ang post-mortem epicrisis ay naglalaman ng isang maikling kasaysayan ng pag-ospital.

Hindi ito nakita sa mga pagsusuri sa ihi ayon sa card ng outpatient. Talagang gusto ng administrasyon at mga doktor ng mga dalubhasang departamento ang lahat ng ito, sa mungkahi ng administrasyon.

Posthumous epicrisis sample writing sa isang outpatient card hit file world. Ang medical certificate form 027u ay isang informative extract tungkol sa kalagayan ng kalusugan ng pasyente mula sa isang outpatient card, epicrisis o. Mula sa mapa at posthumous epicrisis na may indikasyon. Mga kasamahan, baka mayroong cliche para sa isang post-mortem epicrisis para sa isang outpatient card, gusto ko ng mas kaunting pagsusulat, ngunit. Sa mga unang taon ng kanyang posthumous marriage, noong siya ay katulad pa ni Naioleon, sinubukan niya.