Paano magsulat ng post-mortem epicrisis sa isang outpatient card. Isang sample ng isang post-mortem epicrisis sa isang outpatient card. Post-mortem epicrisis sa isang sample ng outpatient card

Ang mga sanhi at pag-unlad ng sakit, ang katwiran at mga resulta ng paggamot, na nabuo sa pagtatapos ng paggamot o sa isang tiyak na yugto. Ang epicrisis ay sapilitan mahalaga bahagi mga talaang medikal. Depende sa mga katangian ng kurso at kinalabasan ng sakit, ang epicrisis ay maaaring magsama ng isang paghatol tungkol sa pagbabala ng pasyente, isang konklusyon tungkol sa pangangailangan para sa karagdagang pagsubaybay sa kanya, at paggamot at mga rekomendasyon sa trabaho. Sa kaso ng kamatayan, ang epicrisis ay nagpapahiwatig ng sanhi ng kamatayan.

Mga uri ng epicrisis

Ang pangangailangan na mag-compile ng isang epicrisis ay lumitaw iba't ibang panahon pagmamasid sa pasyente. Ang isang epicrisis ay ipinasok sa rekord ng medikal ng isang pasyenteng outpatient upang masuri ang mga resulta ng medikal na pagsusuri (1-2 beses sa isang taon), at gayundin, kung kinakailangan, upang bigyang-katwiran ang pagpapatuloy ng paggamot kapag ang pasyente ay tinukoy sa isang VKK at sa panahon ng ospital. Ang isang epicrisis sa anyo ng mga resulta ng medikal na pagmamasid ay idinagdag sa kasaysayan ng pag-unlad ng bata kapag ang bata ay umabot sa edad na 1, 3 at 7 taon, pati na rin sa 18 taong gulang kapag ang binatilyo ay inilipat sa isang klinikang pang-adulto. Sa talaang medikal ng isang pasyenteng inpatient (kasaysayang medikal), ang mga epicrise ay sumasalamin sa mga resulta ng pananatili ng pasyente sa ospital tuwing 10-14 araw (stage epicrisis), kapag ang pasyente ay pinalabas mula sa ospital (discharge epicrisis), kapag siya ay inilipat sa isa pang medikal na yunit (transfer epicrisis), at sa Sa kaso ng pagkamatay ng pasyente, isang post-mortem epicrisis ay pinagsama-sama, na pagkatapos ay pupunan ng isang pathological epicrisis.

Ang lahat ng uri ng epicrisis ay naglalaman ng:

bahagi ng pasaporte;
detalyadong klinikal na diagnosis;
reklamo, karamihan mahalagang impormasyon mula sa anamnesis tungkol sa mga pangunahing yugto ng sakit;
data ng pagsusuri na nagpapatunay sa diagnosis ng parehong pinagbabatayan na sakit at mga komplikasyon nito;
mga konsultasyon sa espesyalista.

Wikimedia Foundation. 2010.

Mga kasingkahulugan:

Tingnan kung ano ang "Epicrisis" sa iba pang mga diksyunaryo:

- (mula sa desisyon ng Greek epikrisis), konklusyon ng isang doktor tungkol sa kondisyon ng pasyente, diagnosis at pagbabala ng sakit, kabilang ang mga rekomendasyong medikal at paggawa. Ito ay naitala sa medikal na kasaysayan tuwing 10-14 araw (staged epicrisis) at sa paglabas mula sa ospital... ... Modernong encyclopedia

- (mula sa Greek epikrisis decision) ang konklusyon ng doktor tungkol sa kondisyon ng pasyente, diagnosis at pagbabala ng sakit, kabilang ang mga rekomendasyong medikal at paggawa. Naitala sa kasaysayan ng medikal tuwing 10-14 araw. (staged epicrisis) at pagkalabas sa ospital... ... Malaking Encyclopedic Dictionary

epicrisis- a, m. épicrise f., Aleman. Epikrise gr. epi pagkatapos ng + solusyon sa krisis. Sa medisina, ang huling konklusyon tungkol sa kung kaninong pagkakakilanlan. sakit (karaniwang inilalagay sa dulo ng talaan ng medikal na kasaysayan). BAS 1. Tapos na ang autopsy. Sa kanyang epicrisis, sinabi ng pathologist na... Makasaysayang Diksyunaryo ng Gallicisms ng Wikang Ruso

Pangngalan, bilang ng mga kasingkahulugan: 1 konklusyon (51) ASIS Dictionary of Synonyms. V.N. Trishin. 2013… diksyunaryo ng kasingkahulugan

A; m. [mula sa Griyego. epi pagkatapos at desisyon ng krisis, kinalabasan] Honey. Ang huling konklusyon ng doktor, na naitala sa kasaysayan ng medikal. * * * epicrisis (mula sa Greek epíkrisis decision), konklusyon ng doktor tungkol sa kondisyon ng pasyente, diagnosis at pagbabala ng sakit, ... ... encyclopedic Dictionary

I Epicrisis (epicrisis; Greek epikrisis judgment, decision) isang paghuhusga tungkol sa kondisyon ng pasyente, ang diagnosis, ang mga sanhi at pag-unlad ng sakit, ang katwiran at mga resulta ng paggamot, na nabuo sa pagtatapos ng paggamot o sa isang tiyak na yugto... Ensiklopedya sa medisina

- (epi... gr. krisis desisyon) ang huling bahagi ng medikal na kasaysayan, na naglalaman ng katwiran para sa panghuling pagsusuri at paggamot, pati na rin ang medikal. pagbabala at paggamot mga rekomendasyong pang-iwas. Bagong diksyunaryo mga salitang banyaga. ni EdwART,…… Diksyunaryo ng mga banyagang salita ng wikang Ruso

- (epicrisis; paghuhusga ng Greek epikrisis, desisyon) isang paghatol tungkol sa diagnosis, mga sanhi, pathogenesis ng isang sakit at ang mga resulta ng paggamot nito, na ginawa pagkatapos ng pagtatapos ng paggamot o isang tiyak na yugto nito at naitala sa mga medikal na rekord ... Malaking medikal na diksyunaryo

- (mula sa Greek epíkrisis na desisyon, kahulugan) isang konklusyon ng doktor na naglalaman ng impormasyon tungkol sa kondisyon ng pasyente, diagnosis at pagbabala ng sakit, mga rekomendasyong medikal at trabaho, atbp. Naitala sa kasaysayan ng medikal (Tingnan ang Kasaysayan ng medikal) tuwing 10 14 araw .. . Great Soviet Encyclopedia

Ang epicrisis ay ang paghatol ng mga doktor tungkol sa kalagayan ng kalusugan ng pasyente, diagnosis, kurso ng sakit at mga resulta ng paggamot. Iba't ibang uri Ang mga epicrises ay naiiba sa bawat isa sa kanilang huling bahagi, at ang nilalaman ng karamihan sa mga ito ay tumutugma sa pangkalahatang pamamaraan.

Ang epicrisis sa medikal na kasanayan ay isang medyo karaniwang uri ng medikal na dokumentasyon. marami mga sertipikong medikal direktang nauugnay sa epicrisis. Anuman ang uri at katangian, ang epicrisis sa anumang kaso ay maaaring tukuyin bilang isang paghatol tungkol sa mga sanhi ng sakit, ang kurso nito, panghuling diagnosis, ang kakanyahan ng paggamot at ang mga resulta nito sa isang yugto o iba pa. Depende sa sitwasyon, ang epicrisis ay maaaring magsama ng mga rekomendasyon para sa pagbawi ng pasyente, karagdagang paggamot, o tungkol sa aktibidad sa trabaho. Ang epicrisis ay maaaring magsilbing batayan para sa exemption mula sa ilang uri ng aktibidad.

Kaya, ang pagpasok ng epicrisis sa rekord ng outpatient ng isang pasyente ay nagsasangkot ng pagtatasa sa mga resulta ng kanyang medikal na pagsusuri, pati na rin ang pagtukoy sa pangangailangan para sa ospital ng pasyente. Ang kasaysayan ng pag-unlad ng bata ay pinananatili kasama ang pagtatala ng data ng epicrisis kapag ang bata ay umabot sa edad na 1, 3, 5 at, sa wakas, 15 taon, kapag inilipat mula sa nursery sa klinika ng matatanda. Ang isang epicrisis ay dapat isama sa inpatient chart (medical history) upang ipakita ang mga pagbabago sa kondisyon ng pasyente sa panahon ng paggamot.

Ang epicrisis na ipinasok sa medikal na kasaysayan ay maaaring may iba't ibang uri:

Stage epicrisis;
Buod ng paglabas;
Pagsasalin epicrisis;
Posthumous epicrisis.

Inilalarawan ng stage epicrisis posibleng mga opsyon paggamot, pati na rin ang posibilidad ng isang partikular na sakit (kung ang diagnosis ay hindi malinaw). Ang stage epicrisis ay sumasalamin sa kumplikado mga therapeutic measure at ang kanilang mga resulta, sa bawat yugto ng paggamot ng pasyente (kaya ang pangalan ng naturang epicrisis). Kadalasan, ang isang milestone epicrisis ay iginuhit tuwing sampu hanggang labing-apat na araw.

Ang buod ng paglabas ay gumagawa ng isang konklusyon tungkol sa kinalabasan ng paggamot: kumpletong pagbawi, hindi kumpletong pagbawi, kondisyon na hindi nagbabago, paglipat mula sa talamak hanggang sa talamak, pagkasira ng kondisyon. Ang buod ng paglabas ay tinatawag na ito dahil kinasasangkutan nito ang paglabas ng pasyente institusyong medikal. Ang form ng buod ng paglabas ay maaaring maglaman ng mga rekomendasyon para sa karagdagang paggamot (kapwa independyente at medikal), gayundin ang mga rekomendasyong medikal at trabaho, mga referral sa VKK, at ang buod ng paglabas ay naglalaman ng isang pagtataya ng mga karagdagang pagbabago sa katayuan ng kalusugan ng pasyente.

Kung pinag-uusapan natin tungkol sa epicrisis sa obstetric practice, sinasalamin din nito ang estado ng kalusugan ng bata at mga pagbabago dito, pati na rin ang mga rekomendasyon ng ina para sa pagbawi pagkatapos ng panganganak at pag-aalaga sa bata. Kung kailangan pa medikal na kontrol, ang buod ng paglabas ay ibinibigay kasama ang kinakailangang data tungkol sa kung kailan at saan ang pasyente ay kailangang magpakita para sa medikal na pagsubaybay.

Ang anyo ng buod ng paglabas ay bahagyang naiiba sa buod ng paglilipat, maliban na ang huli, bukod sa iba pang mga bagay, ay may kasamang data sa mga dahilan ng paglilipat ng pasyente sa iba. institusyong medikal o sa ibang departamento.

Ang isang post-mortem epicrisis ay ibinibigay sa mga kaso ng pagkamatay ng isang pasyente sa isang institusyong medikal. Sinasalamin nito ang sanhi ng kamatayan at ang likas na katangian ng mga pamamaraan ng pagbabalik sa buhay, na nagpapahiwatig ng mga dahilan para sa kanilang hindi pagiging epektibo. Kadalasan, ang post-mortem epicrisis ay sinamahan ng mga resulta ng isang pathological na pagsusuri, na nagpapahiwatig ng mga resulta ng autopsy. Ito ang tinatawag na "pathological epicrisis". Mahalaga na ang mga sanhi ng kamatayan sa post-mortem epicrisis at ang epicrisis na pinagsama-sama batay sa mga resulta ng autopsy ay maaaring hindi magkatugma.

Ang iba't ibang uri ng epicrisis ay naiiba sa bawat isa pangunahin sa kanilang huling bahagi.

Ang form 027/у ay madalas na tinutukoy na may epicrisis. Sa pangkalahatan, ang pagkakakilanlan na ito ay maaaring ituring na tama, ngunit sa katunayan ang mga ito ay bahagyang magkaibang mga medikal na sertipiko. Maaaring kasama sa Form 027/y, bilang karagdagan, ang discharge epicrisis, ngunit wala itong kinalaman sa milestone, paglipat, at lalo na sa post-mortem epicrisis. Samakatuwid, hindi tama na ipagpalagay na ang epicrisis at certificate 027/y ay iisa at pareho.

Ang isang epicrisis ng anumang uri ay dapat maglaman ng sumusunod na data:

Mga detalye ng pasaporte ng pasyente;
Nilinaw na klinikal na diagnosis;
Mga reklamo ng pasyente;
Data sa kurso ng sakit, mga yugto nito;
Data mula sa mga medikal na eksaminasyon, mga pagsusuring isinagawa at mga opinyon ng mga medikal na espesyalista.

Kapag naitatag ang isang diagnosis, ito ay napapatunayan at nagbibigay ng ebidensya. Kapag nagsasagawa ng mga operasyon at iba pang mga uri ng mga interbensyon sa kirurhiko, ang kanilang kurso ay inilarawan sa mga yugto. Sa anumang kaso, ang epicrisis ay dapat na sumasalamin sa sunud-sunod na kurso ng paggamot, na nagpapahiwatig ng mga dahilan at resulta ng paggamit ng ilang mga paraan ng paggamot.

Ang epicrisis ay ang pinakamahalagang anyo ng medikal na dokumentasyon, na nagsisilbing palitan ng data sa pagitan ng mga doktor ng iba't ibang departamento at nagbibigay-daan para sa patuloy na pagsubaybay sa kalagayan ng kalusugan ng pasyente. Sa kasong ito, ibinibigay ang epicrisis Espesyal na atensyon kapag pinamamahalaan ang mga naturang pasyente na nagdurusa sa tuberculosis, sakit sa puso sistemang bascular, mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik, pati na rin ang mga sakit sa isip at oncological.

Ang Epicrisis ay isa sa mga medikal na dokumento, ang pagsisiwalat ng mga nilalaman nito ay ipinagbabawal ng pagiging kompidensyal ng medikal.

MGA ANYO NG MEDICAL CERTIFICATE:

Konklusyon sa pagiging angkop sa propesyonal ayon sa order 302n	Mga medikal na libro - pagkuha, pag-renew, sertipikasyon
Pagpasa ng fluorography na may sertipiko ng medikal	Card of preventive vaccinations (form 063/у)
Form 027/у (extract mula sa medical record ng pasyente)	Form 076/у-04 (sanatorium at resort card para sa mga bata)
Form 072/у-04 (health resort card para sa mga matatanda)

Ang epicrisis ay nagsisimula sa indikasyon ng apelyido, unang pangalan, patronymic, pasyente, petsa ng pagpasok at paglabas, bed-day, buong klinikal na diagnosis (pangunahing, kasabay, nakikipagkumpitensya, background, mga komplikasyon).

Ang mga sumusuportang palatandaan na batayan kung saan ginawa ang diagnosis ay nakalista (mga reklamo sa pagpasok, anamnesis at layunin ng data ng pagsusuri, laboratoryo at instrumental na pamamaraan, mga konsultasyon).

Ang paggamot na ibinigay sa pasyente, ang mga resulta nito at lahat masamang reaksyon para sa mga bagong lumabas na gamot.

Ang mga rekomendasyon ay isinulat para sa lokal na doktor at pasyente, na kinabibilangan ng: pamumuhay, iskedyul ng trabaho, trabaho (kung kinakailangan), diyeta, mga rekomendasyon para sa paglaban sa mga kadahilanan ng panganib, paggamot sa droga, klinikal na pagsusuri, paggamot sa sanatorium-resort.

Panghuling klinikal na diagnosis kasama ang:

Pangunahing sakit ( sa kasong ito, ang pangunahing pagsusuri ay ginawa lamang isang sakit)

Komplikasyon ng pinagbabatayan na sakit

Halimbawa: Talamak na pancreatitis, biliary-dependent, bihirang relapsing course, exacerbation phase.

Ang panghuling klinikal na diagnosis ay binuo batay sa mga klinikal na pag-uuri(ayon sa nosology) at naka-code ayon sa internasyonal na istatistikal na pag-uuri ng mga sakit (ICD) at mga kaugnay na problema sa kalusugan. Ang bawat indibidwal na sakit at problema sa kalusugan ay nakatalaga ng 4-digit na code sa ICD.

Halimbawa: ang klase 9 ay kinabibilangan ng mga sakit ng sistema ng sirkulasyon, na kung saan ay nahahati sa 10 mga subclass (I00-I02 - talamak na rheumatic fever, atbp.), Na kung saan ay higit na nahahati (I01.1 - rheumatic fever, acute rheumatic endocarditis) .

14. Posthumous epicrisis

Sa kaganapan ng pagkamatay ng isang pasyente, ang epicrisis ay nagpapahiwatig ng apelyido ng pasyente, unang pangalan, patronymic, edad, mga petsa (oras at minuto) ng pagpasok ng pasyente sa ospital at ang paglitaw ng kamatayan, diagnosis ng tinutukoy na institusyon, paunang at panghuling klinikal na diagnosis.

Ang data mula sa anamnesis, pagsusuri, at paraclinical na pag-aaral ay nakalista mula sa simula ng sakit hanggang sa kinalabasan nito, batay sa kung saan ginawa ang klinikal na diagnosis. Ang buong lawak ng pagsusuri at paggamot na isinagawa ay ipinahiwatig. Sinusuri ang posibleng dahilan ng kamatayan. Sa mga kumplikadong kaso, ang iba pang mga putative hypotheses ay ipinahiwatig na isinasaalang-alang ng dumadating na manggagamot kapag pinamamahalaan ang pasyente (data para sa at laban sa mga hypotheses na ito).

Panghuling klinikal na diagnosis (sa kaso ng kamatayan) kasama ang:

Basic, na naging sanhi ng pagkamatay ng pasyente - isang nosological form na nakasulat sa mga terminong tinanggap sa modernong klasipikasyon at ICD-10, na sa kanilang sarili o sa pamamagitan ng mga komplikasyon na dulot ng mga ito ay humantong sa kamatayan.

Mga komplikasyon(ang pinagbabatayan na sakit), kabilang ang mga nakamamatay na komplikasyon (ang agarang sanhi ng kamatayan).

nakikipagkumpitensya– ang pasyente ay nagdusa mula sa iba pang mga sakit nang sabay-sabay sa pangunahing isa, na maaari ring humantong sa kamatayan (ang pangalawang sakit ay kasama sa pangunahing pagsusuri). Halimbawa, stage 4 cancer at myocardial infarction.

Pinagsama-sama- mga sakit na sabay-sabay na dinanas ng namatay at kung saan, sa pagkakaroon ng iba't ibang mga pathogenetic na relasyon, na kapwa nagpapalubha sa isa't isa, ay humantong sa kamatayan, at ang bawat isa sa kanila ay hiwalay na hindi magiging sanhi nakamamatay na kinalabasan(kasama sa pangunahing diagnosis). Halimbawa: IHD at acute surgical pathology.

Background– etiologically hindi nauugnay sa pangunahing isa, ngunit kasangkot sa pangkalahatang pathogenesis na may pinagbabatayan na sakit, na isa sa mga dahilan ng pag-unlad nito, kasunod na nagpapalubha sa kurso nito at nag-aambag sa pag-unlad ng mga nakamamatay na komplikasyon na humahantong sa kamatayan (ginawa ang pangalawa o pangatlo sa pangunahing pagsusuri). Halimbawa, diabetes at alkoholismo, na naging background para sa pag-unlad ng tuberculosis.

Kaugnay– isa o higit pang nosological units na binigay na oras ay hindi nauugnay sa pinagbabatayan na sakit at hindi lumahok sa thanatogenesis. Kinakailangang patunayan na ang mga sakit na ito ay hindi nakaapekto sa kamatayan.

Kaya, ang pangunahing diagnosis ay maaaring simple (isang sakit) o kumplikado (ilang mga sakit - pangunahing, nakikipagkumpitensya at/o pinagsama, background).

Upang magpatuloy sa pag-download, kailangan mong kolektahin ang larawan:

Post-mortem epicrisis (konklusyon sa pagtiyak sa pagkamatay ng isang taong namatay sa labas ng organisasyon ng pangangalagang pangkalusugan)

Buksan ang dokumento sa gallery:

Teksto ng dokumento:

Inaprubahan sa pamamagitan ng utos ng Ministry of Health na may petsang Nobyembre 17, 2009 N 1085

Mga attachment sa dokumento:

Post-mortem epicrisis (konklusyon sa pagkamatay ng isang taong namatay sa labas ng organisasyon ng pangangalagang pangkalusugan).pdf (Adobe Reader)

Ano ang iba pang mga dokumento doon:

Ano pa ang ida-download sa paksang "Konklusyon":

Ang isang kontrata sa pagtatrabaho ay tumutukoy sa relasyon sa pagitan ng employer at empleyado. Ang pagsunod ng mga partido sa mga karapatan at obligasyong itinakda nito ay nakasalalay sa kung gaano lubusang isinasaalang-alang ang mga tuntunin ng relasyon sa pagitan ng mga partidong pumasok dito.

Paano wastong gumuhit ng isang kasunduan sa pautang

Ang paghiram ng pera ay isang kababalaghan na medyo pangkaraniwan at laganap para sa modernong lipunan. Tamang legal na mag-isyu ng pautang na may kasunod na dokumentadong pagbabayad ng mga pondo. Upang gawin ito, ang mga partido ay gumuhit at pumirma ng isang kasunduan sa pautang.

Mga panuntunan para sa pagguhit at pagtatapos ng isang kasunduan sa pag-upa

Hindi lihim na ang isang legal na karampatang diskarte sa pagbuo ng isang kasunduan o kontrata ay isang garantiya ng tagumpay ng transaksyon, ang transparency at seguridad nito para sa mga katapat. Ang mga legal na relasyon sa larangan ng trabaho ay walang pagbubukod.

Garantiya ng matagumpay na pagtanggap ng mga kalakal - isang wastong iginuhit na kasunduan sa supply

Sa kurso ng mga aktibidad sa negosyo ng maraming kumpanya, ang isang kasunduan sa supply ay kadalasang ginagamit. Tila ang dokumentong ito, simple sa kakanyahan nito, ay dapat na ganap na malinaw at hindi malabo.

Nagdagdag ng mga dokumento

Lahat ng kontrata
Lahat ng anyo

Tutulungan ka ng Belforma na gumawa ng isang kasulatan, kasunduan, kalooban o anumang iba pang dokumento batay sa mga magagamit na template. Pakitandaan: kung ang template na iyong na-download ay naglalaman ng anumang mga kamalian o error, mangyaring iulat ito gamit ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan.

Buod ng paglabas: mga uri, disenyo. Halimbawang buod ng paglabas

Ang epicrisis ay isang pangkalahatang paghatol ng dumadating na manggagamot o grupo ng mga doktor tungkol sa kalagayan ng kalusugan ng pasyente. Ipinapahiwatig nito ang diagnosis, mga yugto ng sakit at ang mga resulta ng paggamot nito. Ang lahat ng mga uri ng epicrisis, sa prinsipyo, ay magkatulad sa bawat isa at naiiba sa huling bahagi, at ang pangunahing nilalaman ay dapat tumutugma sa naaprubahang pamamaraan.

Ang buod ng paglabas ay isa sa mga pinakakaraniwang dokumento sa medikal na kasanayan. Maraming mga katulad na nakatigil na dokumento ang direktang nauugnay dito. Anuman ang uri nito at indibidwal na mga tampok, ang epicrisis ay isang konklusyon tungkol sa mga dahilan na humantong sa paglitaw ng sakit, mga hakbang na ginawa ah at ang huling diagnosis.

Mga tampok ng dokumento

Depende sa kondisyon ng pasyente at mga hakbang na ginawa, ang buod ng paglabas mula sa medikal na kasaysayan ay maaaring kasama ang mga rekomendasyon ng dumadating na manggagamot para sa karagdagang paggaling ng pasyente at magpahiwatig ng ilang mga paghihigpit para sa kanya sa mga susunod na aktibidad sa trabaho. Ang dokumentong ito ay maaaring magsilbi bilang isang wastong batayan para sa pagwawakas o bahagyang paglaya mula sa mabigat at partikular na gawain na dati nang ginawa ng pasyente.

Ang buod ng paglabas mula sa ospital ay maaaring isama sa kasaysayan ng medikal at iba't ibang mga sertipiko ng medikal. Kung ang pasyente ay ginagamot sa isang outpatient na batayan, kung gayon ang pagpasok ng doktor ng naaangkop na epicrisis sa tsart ay magsisilbing karagdagang impetus para sa kanyang pag-ospital. Halimbawa, ang data sa medikal na kasaysayan ng isang bata ay dapat na maipakita hindi lamang sa kanyang tsart, ngunit din doble sa epicrisis pagkatapos ng isang tiyak na tagal ng panahon - 1, 3, 5 taon, at ang huling entry - sa 16 taong gulang, sa oras ng kanyang paglipat sa isang klinikang pang-adulto.

Sa medikal na kasaysayan ng mga inpatient, ang paghahanda ng buod ng paglabas ay ipinag-uutos upang ipakita ang lahat ng mga hakbang sa paggamot na ginawa at unti-unting pagbabago sa kondisyon ng pasyente sa buong panahon ng pag-ospital.

Mga uri ng epicrisis

Depende sa sitwasyon at kondisyon ng pasyente, ang dokumento ay maaaring may ilang uri:

Ang isang yugto ng epicrisis ay iginuhit kapag ang diagnosis ay hindi malinaw, iyon ay, ang posibilidad na magkaroon ng isang partikular na sakit. Sinasalamin nito ang mga posibleng opsyon sa paggamot o kumplikado mga hakbang sa pag-iwas kasama ang mga resulta sa bawat yugto. Bilang isang patakaran, ang dokumentong ito ay ibinibigay tuwing 7-14 araw.

Ang isang post-mortem epicrisis ay ibinibigay sa kaganapan ng kamatayan sa isang institusyong medikal. Ipinapahiwatig nito ang sanhi ng pagkamatay ng pasyente at ang mga aksyon ng pangkat ng resuscitation upang ibalik ang buhay ng pasyente, na may obligadong indikasyon ng mga dahilan at mga kadahilanan para sa hindi epektibo ng mga hakbang na ginawa. Ang post-mortem epicrisis ay dapat na mahigpit na sinamahan ng autopsy report mula sa isang pathologist.

Ang anyo ng paglilipat ng epicrisis ay halos hindi naiiba sa ulat ng paglabas; ang tanging bagay, bukod sa iba pang mga bagay, na ipinahiwatig na mayroong dahilan para sa paglilipat ng pasyente mula sa isang departamento o ospital patungo sa isa pa.

Buod ng paglabas sa kasaysayan ng medikal

Ang parehong mga dokumentong ito ay malapit na magkakaugnay at sumasalamin sa kondisyon ng pasyente sa panahon ng ospital, sa panahon ng paggamot at sa huling yugto ng paglabas. Ang epicrisis ay nakakaapekto rin sa hinaharap na buhay ng pasyente, na isinasaalang-alang ang sakit na dinanas.

Ang ilan mga manggagawang medikal madalas na binibigyang pansin ang kasaysayan ng medikal ng pasyente, at hindi ang epicrisis, dahil kailangan nila ito upang mapanatili ang kanilang mga rekord. Kadalasan mayroong mga kaso kapag ang isang pasyente, pagkatapos ng lahat ng paggamot at mga hakbang sa pag-iwas sa isang ospital o klinika, ay umalis sa isang institusyong medikal nang walang buod ng paglabas mula sa kasaysayan ng medikal.

Ang isang sample ng dokumentong ito ay naka-encode sa isang partikular na font at itinalaga bilang "Form 027/u". Dapat lumitaw ang markang ito sa kanang sulok sa itaas ng form sa parehong manu-mano at naka-print na mga form.

Ang pagkakaiba sa pagitan ng isang medikal na kasaysayan at isang epicrisis

Ang kasaysayan ng medikal at buod ng paglabas ay mga sertipikong medikal na naglalarawan sa pag-unlad ng paggamot ng isang pasyente. Ang kasaysayan ay nagpapahiwatig ng detalyado at hakbang-hakbang na paglalarawan lahat ng mga pamamaraan at mga reaksyon ng pasyente sa kanila. Ito ay iginuhit gamit ang medikal na terminolohiya, na nagpapahiwatig ng isang hanay ng mga tiyak mga gamot, ibinibigay na dosis, oras at dalas ng pangangasiwa at iba pang mahahalagang nuances.

Matapos ma-discharge ang pasyente, ang medikal na kasaysayan ay nananatili sa dumadating na manggagamot at hindi ibinibigay sa pasyente. Upang maging pamilyar dito, ang pasyente o isang third-party na doktor ay dapat gumawa ng opisyal na kahilingan sa institusyong medikal.

Ang buod ng paglabas (sample form 027/у) ay mas pangkalahatan, hindi katulad ng medikal na kasaysayan, at hindi nangangailangan ng partikular na data na ipahiwatig kasama ng pag-format sa mahigpit na terminolohiyang medikal. Sa halip, ito ay isang anotasyon sa kasaysayan, na magiging kapaki-pakinabang kapag ang pasyente ay humingi ng medikal na tulong pagkatapos, at ang epicrisis ay maaari ding magsilbi bilang isang wastong dahilan para sa pagliban sa trabaho (para sa kawalan ng sick leave).

Outpatient na klinika

Ang buod ng paglabas ay partikular na kahalagahan para sa mga outpatient na nangangailangan ng tulong ng ibang doktor o third-party na institusyong medikal, gayundin para sa mga bata na, na may edad, ay dapat ilipat mula sa pediatric department patungo sa adult department.

Upang buod, mapapansin na ang buod ng paglabas ay kinakailangan para sa pasyente upang magkaroon siya ng ideya kung paano siya ginagamot, kung ano ang ginawang diagnosis at kung paano niya dapat pang planuhin ang kanyang aktibidad sa trabaho at buhay sa pangkalahatan.

Pagpaparehistro ng epicrisis

Ang epicrisis ng anumang uri at uri ay dapat magsama ng sumusunod na impormasyon:

BUONG PANGALAN. pasyente, taon ng kapanganakan, pagpaparehistro;
diagnosis;
pangunahing sintomas at reklamo ng pasyente;
mga yugto ng sakit;
mga resulta ng pagsusulit at opinyon ng dumadating na manggagamot at mga kaugnay na espesyalista.

Kung ang isang klinikal na diagnosis ay itinatag, ang dumadating na manggagamot ay nagpapatunay nito at nagbibigay ng medikal na ebidensya. Sa mga kaso kung saan ang pasyente ay sumailalim sa operasyon o mayroon pa man interbensyon sa kirurhiko, sa dokumento ang paglalarawan ng lahat ng mga proseso ay iginuhit ng hakbang-hakbang.

Ang kahalagahan ng epicrisis

Ang Epicrisis ay ang pinakamahalagang dokumentong medikal na nagpapahintulot sa mga doktor ng iba't ibang departamento na "walang sakit" na makipagpalitan ng data. Bilang karagdagan, ang dokumentong ito ay isang tool para sa pagsubaybay sa kalagayan ng kalusugan ng pasyente.

Ang epicrisis ay lalong mahalaga para sa mga kategorya ng mga pasyente na may mga problema ng cardio-vascular system, oncology, kalusugan ng isip, tuberculosis at mga sakit sa venereal. Samakatuwid, ang mga pasyente na may anumang kaugnayan sa pangkat na ito ay dapat magbayad ng pansin sa pagkakaroon ng isang epicrisis sa paglabas.

Kapansin-pansin din na ang epicrisis ay isang medikal na dokumento, ang mga nilalaman nito ay hindi napapailalim sa pampublikong pagsisiwalat at protektado ng medikal na pagiging kompidensyal.

Ang mga rekomendasyong metodolohikal ay isinagawa bilang bahagi ng pagpapatupad ng Proyekto na "Paglikha ng isang pinag-isang sistema para sa pamamahala ng kalidad ng pangangalagang medikal sa Teritoryo ng Krasnoyarsk" Ginamit ang mga materyales sa paghahanda ng mga rekomendasyong pamamaraan.

Pagpapanatili ng mga medikal na rekord

Medical record ng isang inpatient (form No. 003/u-80)

Ang rekord ng medikal ng isang inpatient ay dapat magsama ng sumusunod na pangkalahatang impormasyon:

impormasyon tungkol sa pasyente: apelyido, unang pangalan, patronymic; Araw ng kapanganakan; lugar ng trabaho at posisyon, kung ang pasyente ay walang trabaho, humiling kung gaano katagal siya nagkaroon ng katayuan ng walang trabaho; kung ang isang pensiyonado o mag-aaral ay gumawa ng isang talaan kung sila ay nagtatrabaho o hindi, address ng tahanan, numero ng telepono (trabaho o tahanan) ng kanilang pinakamalapit na kamag-anak, kung hindi sila makuha, dapat mayroong isang link sa dahilan;

numero ng medikal na kasaysayan;

petsa at oras ng pagbisita sa emergency room;

petsa at oras ng pag-ospital;

petsa at oras ng paglabas ng pasyente;

petsa at oras ng pagkamatay ng pasyente;

pangalan ng insurance organisasyong medikal kung saan ang pasyente ay nakaseguro;

numero at serye ng patakaran sa segurong medikal;

diagnosis ng tinutukoy na institusyon;

Ang diagnosis sa pagpasok ay inilalagay sa harap na bahagi ng medikal na kasaysayan kaagad pagkatapos suriin ang pasyente (ang diagnosis ay nakumpleto nang buo, na nagpapahiwatig magkakasamang patolohiya walang mga pagdadaglat);

Ang data sa uri ng dugo, Rh factor, intolerance ng gamot ay ipinasok ng dumadating na manggagamot sa panahon ng paunang pagsusuri ng pasyente, maliban sa mga kaso kung saan ang mga datos na ito ay hindi makuha.

Ang data ng paunang pagsusuri ay pinupunan para sa lahat ng organ at sistemang magagamit para sa inspeksyon.

ay tinasa pangkalahatang estado may sakit,

inilalarawan ang kalubhaan ng pangkalahatang pagkalasing,

estado balat, nakikitang mga mucous membrane, lymph node,

kondisyon ng musculoskeletal system,

sa mga kababaihan, ang kondisyon ng mga glandula ng mammary na may paglalarawan ng data ng palpation,

kondisyon ng paghinga,

estado ng cardiovascular system na may paglalarawan ng pathological data na nakuha sa pamamagitan ng percussion, palpation, auscultation,

estado ng mga organo gastrointestinal tract na may paglalarawan ng pathological data na nakuha sa pamamagitan ng palpation, percussion, at auscultation. Mga pag-andar ng gastrointestinal tract na may ipinag-uutos na pagsusuri at paglalarawan ng digital na pagsusuri ng tumbong,

estado at pag-andar genitourinary system, estado ng nervous system.

Nakilala mga pagbabago sa pathological ay inilarawan nang detalyado, na nagpapahiwatig mga sintomas ng katangian. Para sa lahat ng surgical na pasyente, inilalarawan ng medikal na kasaysayan ang lokal na katayuan na sumasalamin sa organic at mga pagbabago sa pagganap proseso ng pathological sa isang organ o sistema ng katawan.

nosological form (clinical syndrome),

lokalisasyon ng proseso ng pathological,

antas ng kalubhaan ng pathomorphological substrate ng sakit (1-2-3-4 degrees),

kurso ng sakit (talamak, paulit-ulit na may pagtatatag ng dalas at tagal ng mga relapses),

antas ng kapansanan sa pag-andar.

Ang klinikal na diagnosis ay dapat na:

ipinasok sa kasaysayan ng medikal sa dalawang lugar - sa unang pahina (pinirmahan ng dumadating na manggagamot) at sa huling pahina (pagkatapos ng epicrisis);

inilagay sa unang 3-4 na araw na may katwiran, ngunit sa mga talamak na kaso kaagad, kung sa ilang kadahilanan na ito ay naging imposible, dapat mayroong naaangkop na paliwanag sa kasaysayan ng medikal. Kung sa panahon ng iyong pananatili sa kama ang klinikal na diagnosis ay nagbago, ito ay dapat ding ipakita sa medikal na kasaysayan, pinakamahusay sa anyo ng isang itinanghal na epicrisis.

Ang isang kinakailangang paunang kondisyon para sa interbensyong medikal ay ang alam na boluntaryong pahintulot ng mamamayan, na ginawang pormal para sa bawat interbensyon nang hiwalay.

Sa mga kaso kung saan ang kondisyon ng isang mamamayan ay hindi nagpapahintulot sa kanya na ipahayag ang kanyang kalooban, at ang interbensyong medikal ay apurahan, ang isyu ng pagpapatupad nito sa interes ng mamamayan ay napagpasyahan ng isang konseho, at kung imposibleng magtipon ng isang konseho, ng direktang dumadalo sa (duty) na doktor, na may kasunod na abiso sa pangangasiwa ng institusyong medikal.

Ang pahintulot sa interbensyong medikal na may kaugnayan sa mga taong wala pang 15 taong gulang at mga mamamayang kinikilalang legal na walang kakayahan ay ibinibigay ng kanilang mga legal na kinatawan. Sa kawalan ng mga legal na kinatawan, ang desisyon sa interbensyong medikal tumatanggap ng konsultasyon na may partisipasyon ng responsableng doktor o administrasyon, na nakatala sa medikal na kasaysayan.

Ang pasyente ay alam tungkol sa likas na katangian ng kanyang patolohiya, mga pamamaraan at layunin ng paggamot, posibleng panganib, side effects at inaasahang resulta. Ang impormasyon ay ibinibigay sa pasyente sa isang form na naa-access sa kanya.

Kung ang isang pasyente ay tumanggi sa operasyon o ibang uri ng pagsusuri at paggamot, ang pagtanggi ay itatala sa kasaysayan ng medikal na may pirma ng pasyente.

Ang pahintulot para sa pagsasalin ng dugo ay nakuha din. mga biyolohikal na likido: dugo, plasma at mga bahagi nito. Sa kasong ito, dapat ipaalam sa pasyente ang tungkol sa posibleng komplikasyon at ang panganib ng pagkakaroon ng impeksyon sa HIV, viral hepatitis, syphilis sa seronegative period.

ay naitala sa kasaysayan ng medikal ng dumadating na manggagamot, na nagpapahiwatig ng petsa, at sa kaso ng mga emerhensiya, ang oras ng bawat appointment, ang uri ng pagsusuri nang walang pagdadaglat ng mga pangalan,

appointment mga gamot ay inilabas sa Latin, anumang mga pagdadaglat ng pangalan ng gamot ay ipinagbabawal; ang petsa ng appointment ay nabanggit, at kung kailan mga kondisyong pang-emergency at oras ng pangangasiwa ng bawat gamot; ang konsentrasyon, dosis ng gamot at dalas ng paggamit ay dapat ipahiwatig, para sa isang paggamit, oras ng araw,

ang petsa ng pag-withdraw ng bawat gamot ay nabanggit,

ang pahintulot ng pasyente sa mga manipulasyon, pamamaraan, operasyon ay dapat na nakapaloob sa medikal na kasaysayan;

Bago bigyang-katwiran ang pagmamanipula, inilarawan ang mga pamamaraan klinikal na kondisyon at data tungkol sa pasyente, ang uri ng pagsusuri o pagmamanipula na ginagawa, ang posibilidad ng isang panganib ng mga komplikasyon, na dapat ipaliwanag sa pasyente,

Ang petsa at oras ng pagmamanipula na ginawa, ang pag-unlad ng pagmamanipula, ang pangalan at espesyalidad ng doktor na nagsasagawa ng pagmamanipula ay ipinahiwatig.

^ Appointment sheet ay sinusuri at nilagdaan ng dumadating na manggagamot sa tuwing inireseta at kanselahin ang paggamot at mga diagnostic na hakbang.

SA kasaysayan ng kirurhiko lahat ng parehong mga kinakailangan ay nalalapat tulad ng para sa panterapeutika, at bilang karagdagan, ang mga detalye ng kirurhiko ay dapat ipakita, kabilang ang:

^ Preoperative na pagsusuri ng isang anesthesiologist

Mga tampok ng pagpapanatili ng medikal na kasaysayan sa intensive care unit at masinsinang pagaaruga(ICU)

Sa ICU, ang pasyente ay inoobserbahan ng dumadating na manggagamot ng dalubhasang departamento at ang resuscitator na naka-duty, na naitala sa kasaysayan ng medikal. Ang mga entry sa mga talaarawan ay dapat na sumasalamin sa dinamika ng kondisyon ng pasyente at ang pinakamahalagang mahahalagang palatandaan ng katawan. Ang pinuno ng intensive care unit ay sinusuri ang lahat ng mga pasyente sa departamento araw-araw. Ang dumadating na manggagamot ng dalubhasang departamento ay nagsusulat ng mga talaarawan para sa mga pasyente sa intensive care unit araw-araw.

mga dynamic na pagbabago sa kondisyon ng pasyente;

mga komplikasyon na nakatagpo sa panahon ng paggamot;

ibuod ang mga resulta pananaliksik sa laboratoryo, pati na rin ang mga konsultasyon;

batay sa diagnosis, matukoy ang karagdagang paraan ng paggamot, ipahiwatig ang antas ng pagiging epektibo nito, ang dahilan ng pagkabigo;

mga dahilan para sa matagal na pag-ospital;

ang epicrisis ay dapat magpakita hindi lamang kung ano ang ginawa ng doktor, kundi pati na rin kung ano ang iniisip niya tungkol sa kanyang pasyente, sa kanyang sakit at paggamot.

Ang paglipat ng isang pasyente mula sa isang doktor patungo sa isa pa para sa pangangasiwa ay dapat na naitala sa kasaysayan ng medikal.

^ Mga medikal na dokumento araw na ospital

^ Medical record ng isang outpatient (form No. 025/u-04):

Ang rekord ng medikal na outpatient ay ang pangunahing pangunahing medikal na dokumento ng isang pasyente na ginagamot sa isang outpatient na batayan o sa bahay, at pinupunan para sa lahat ng mga pasyente noong una silang humingi ng medikal na tulong sa isang partikular na institusyong medikal.

isang ganap na kumpletong bahagi ng pasaporte alinsunod sa mga kinakailangan;

sheet ng mga na-update na diagnosis (na binabalangkas alinsunod sa ICD-X, modernong klasipikasyon, kasamang mga kondisyon);

malinaw na dokumentado na mga rekord ng mga pagbisita sa outpatient na naglilista ng mga reklamo, na nagpapahiwatig ng anamnesis, layunin ng data, diyagnosis at katwiran nito; mga indikasyon para sa pagpapaospital at iba pang mga rekord na kinakailangan upang bigyang-katwiran at magsagawa ng mga interbensyong medikal;

reseta ng mga gamot sa Latin, na may ipinag-uutos na indikasyon ng konsentrasyon, dosis ng gamot, dalas ng paggamit, at sa kaso ng solong paggamit, indikasyon ng oras ng araw, pagbibigay-katwiran para sa iniresetang paggamot para sa kagustuhang kategorya ng mga pasyente;

resulta karagdagang mga pamamaraan mga pagsusulit;

Para sa mga pasyente ng dispensaryo, ipinag-uutos na magkaroon ng epicrisis ng pagpaparehistro sa dispensaryo at isang plano ng paggamot at mga hakbang sa pag-iwas para sa taon. Ang taunang epicrisis at mga entry sa talaarawan ng klinikal na pagsusuri ay sumasalamin sa dinamika, pagpapatupad ng plano ng rehabilitasyon at ang resulta (pagkasira - pagiging may kapansanan, pagpapabuti, walang pagbabago);

extracts mula sa medikal na rekord ng isang inpatient (sa kaso ng ospital);

impormasyon sa pagpapalabas ng isang sertipiko ng pansamantalang kawalan ng kakayahan para sa trabaho;

data sa desisyon ng EEC at sa referral sa ITU bureau: kapag nire-refer ang isang pasyente sa isang pulong ng IC, ang doktor ay gumuhit ng isang maikling epicrisis na nagsasaad ng layunin ng referral, na may ipinag-uutos na pagtatasa ng kondisyon ng pasyente. oras, pagsusuri ng mga resulta ng pagsusuri at paggamot. Ang bilang ng mga araw ng pansamantalang kapansanan para sa huling kaso ng pansamantalang kapansanan at para sa huling 12 buwan, ang presensya (o kawalan) ng isang grupo ng may kapansanan, ang inaasahang paggawa at klinikal na pagbabala(na may katwiran). Ang desisyon ng VC ay nakadokumento sa isang protocol na nagsasaad ng numero at petsa;

data sa referral sa sanatorium at paggamot sa resort;

impormasyon sa paglabas kagustuhang reseta(ang petsa kung kailan ibinigay ang reseta, ang numero nito, ang pangalan ng gamot ay dapat tumugma sa entry sa card ng outpatient. Pinalabas mga gamot dapat tumutugma sa mga code ng sakit ayon sa ICD-10).

Ang kasaysayan ng pag-unlad ng bata ay dapat kasama ang:

mga detalye ng pasaporte: apelyido, unang pangalan, patronymic; Araw ng kapanganakan;

listahan ng mga na-update; mga diagnosis;

paglabas mula sa maternity hospital;

mga talaan ng mga pagbisita sa medikal at nursing; kasaysayan ng talaangkanan;

data ng pagsusuri ng espesyalista;

stage-by-stage epicrises na may komprehensibong pagtatasa ng estado ng pag-unlad;

mapa pang-iwas na pagbabakuna;

data sa referral sa paggamot sa sanatorium-resort;

data sa pagpapalabas ng isang kagustuhang reseta;

para sa mga pasyente ng dispensaryo ito ay kinakailangan:

gumuhit ng isang itinanghal na epicrisis na may komprehensibong pagtatasa ng katayuan sa kalusugan, ang dynamics ng somatic at neurological status, pisikal, biological at neurological na data pag-unlad ng kaisipan, functional na estado katawan;

ilarawan ang klinikal na diagnosis (alinsunod sa ICD-10, mga modernong pag-uuri, magkakatulad na mga kondisyon),

Ang medikal na kasaysayan ay dapat sumasalamin sa mga reklamo ng pasyente, ang kurso ng sakit, kasaysayan ng gamot, kasaysayan ng epidemiological, data sa pagpapalabas ng isang sertipiko ng kawalan ng kakayahan para sa pag-aalaga sa isang may sakit na bata sa taong aktwal na nag-aalaga sa kanya, na nagpapahiwatig ng numero, serye, panahon ng extension, petsa ng paglitaw para sa appointment;

data sa desisyon ng EEC, sa referral sa ITU bureau: kapag nire-refer ang isang pasyente sa isang pulong ng medical commission, ang doktor ay gumuhit ng isang maikling epicrisis na nagpapahiwatig ng layunin ng referral, na may mandatoryong pagtatasa ng kondisyon ng pasyente sa paglipas ng panahon, pagsusuri ng mga resulta ng pagsusuri at paggamot. Ang bilang ng mga araw ng pansamantalang kapansanan para sa huling kaso ng pansamantalang kapansanan at para sa huling 12 buwan, ang presensya (o kawalan) ng isang pangkat na may kapansanan, ang inaasahang trabaho at klinikal na pagbabala (na may katwiran) ay nabanggit din. Ang desisyon ng VC ay nakadokumento sa isang protocol na nagsasaad ng numero at petsa.

data sa referral para sa ospital;

ang layunin ng data ay naglalaman ng: pagsusuri ng isang doktor, na sumasalamin sa komprehensibong data pisikal na kalagayan(dynamics ng somatic at neurological status);

diagnostic at therapeutic na mga reseta ay iginuhit ng isang doktor;

Ang mga klinikal na obserbasyon (talaarawan) ay dapat magpakita ng:

isang tumpak na kronolohikal na ulat ng paggamot ng pasyente,

anumang mga pagbabago sa kondisyon ng pasyente bilang resulta ng paggamot,

interpretasyon ng mga resulta ng laboratoryo,

makatwirang klinikal na diagnosis, plano ng paggamot, pagsusuri,

konklusyon (buod) sa kondisyon, karagdagang paggamot at pamamahala ng pasyente;

Bilang karagdagan sa dumadating na manggagamot, ang mga tala ay maaaring gawin ng iba pang mga medikal na espesyalista na nakibahagi sa pagsusuri, paggamot ng pasyente, at din na nagpayo sa kanya; Dapat ipakita ng talaarawan ang oras at petsa ng anumang pagsusuri ng sinumang doktor.

Sheet ng reseta para sa medikal na kasaysayan Blg._________

petsa at lagda ng m/s

Ang pirma ng doktor ay inilalagay sa inisyal, bagong mga reseta at kapag nagkansela ng mga gamot, ang pinuno ng departamento kapag nagrereseta ng higit sa 5 gamot

Contraindications para sa paggamot sa kirurhiko Hindi.

Nakuha na ang pahintulot ng pasyente para sa operasyon.

Observation sheet “_____” ______________ 20 g.

^ PRESENTASYON NG ISANG PASYENTE SA VK

Batay sa opinyon ng dumadating na manggagamot:

Pederasyon ng Russia libreng pangangalagang medikal para sa 2011", Artikulo 103 ng Krasnoyarsk Charter.

Russian Federation ng pangangalagang medikal sa Krasnoyarsk Territory, mga talata 9, 72 ng Mga Regulasyon sa Ministri.

Upang mabuo ang sistema ng standardisasyon sa pangangalagang pangkalusugan ng Russian Federation at pamamahala ng kalidad.

Stage epicrisis: halimbawa ng pagsulat

Mga uri ng epicrisis

Ang isang opinyon sa mga resulta ng paggamot ay iginuhit kapag ang pasyente ay gumaling o nakalabas na sa bahay para sa karagdagang paggamot; ang epicrisis na ito ay tinatawag na isang discharge report. Nagbibigay ito ng mga rekomendasyon para sa karagdagang pamamahala ng pasyente. Ang isang post-mortem epicrisis ay iginuhit para sa namatay na pasyente, kung saan itinatag ang sanhi ng kamatayan. Sa ilang mga agwat sa panahon ng karamdaman, karaniwang isang beses bawat 10-14 na araw, isang karagdagang epicrisis ang iginuhit, na tinatawag na isang staged epicrisis.

Ang kasaysayan ng medikal ay pinananatili araw-araw. Sa ikatlong araw ng pagkakasakit, o kung ang pasyente ay nasa ospital nang higit sa sampung araw o kailangang ilipat sa ibang doktor, ang isang yugto ng epicrisis ay pinupunan, na naglalarawan sa kondisyon ng pasyente at ang reseta ng mga hakbang sa diagnostic na paggamot. Ang paglalarawan ay maaaring mag-iba depende sa panahon ng pagmamasid kung kailan ito napunan, ang kalubhaan ng sakit ng pasyente, at kung ang diagnosis ay naitatag o hindi.

Mga kundisyon

Kung ang isang diagnosis ay hindi pa ginawa, pagkatapos ay ang epicrisis ay tumatalakay sa mapagpalagay na diagnosis at diagnostic na mga hakbang upang kumpirmahin ito.
Kung ang diagnosis ay naitatag na, pagkatapos ay ang yugto ng sakit at ang pagbabala nito ay inilarawan. Inilarawan ang mga reklamo ng pasyente, laboratoryo at instrumental na pag-aaral.
Sa hinaharap, ang stage-by-stage na epicrisis ay naglalarawan sa pagiging epektibo ng paggamot, mga dosis ng mga pangunahing gamot, at mga pagbabago sa therapy. Determinado karagdagang taktika paggamot sa pasyente.
Sa malubhang kurso sakit, ang dokumentong ito ay iginuhit nang mas madalas kung kinakailangan.

Mga pangunahing kaalaman

Sa katunayan, ang epicrisis ay nagbubuod sa yugto ng sakit na lumipas at nagmumungkahi ng mga karagdagang aksyon. Ang Epicrisis ay isang pagkakataon na makipagpalitan ng impormasyon tungkol sa isang pasyente sa mga institusyong medikal. Lalo nilang mahigpit na sinusubaybayan ang paglipat ng data mula sa mga pasyente na nasuri na may tuberculosis, oncology, sakit sa pag-iisip, mga sakit sa venereal, mga sakit sa cardiovascular.

Halimbawa

Narito kung paano punan ang isang milestone epicrisis - isang halimbawa ng pagsulat.

20.03.11. Ang pasyenteng K.D.A., 6 na taong gulang, ay na-diagnose na may liver cirrhosis sa kanyang tinitirhan. Ipinadala siya sa departamento ng gastroenterology ng Collective Clinical Hospital sa Moscow, kung saan hindi nakumpirma ang diagnosis; ang pagbabago ng portal vein at splenomegaly ay ipinahayag. Inilipat siya sa Ministry of Agriculture No. 2 ng CSTO para sa karagdagang pagsusuri at paggamot. Pumasok sa departamento noong 03/05/11. Estado katamtamang kalubhaan. Aktibo, hindi nadarama ang atay, pali +6 cm. normal ang ihi, an. dugo - Hb - 112, leuk. - 3.4, er. - 4.2, tr. - 70, ang formula ay normal. B\x blood - lahat ng indicator ay normal. Pagsusuri sa ultratunog: atay nang walang binibigkas na mga pagbabago sa istruktura, ang mga dingding ng portal pool ay siksik, 108x60 mm, paglaganap nag-uugnay na tisyu, pancreas: 16x15x18 mm, pinalaki ang pali, 124x46 mm. Pagbabago ng portal vein. FGDS: sa c\3 at n\3 ng esophagus, 4 na mga ugat ang natukoy: 3,3,5,6 mm, kulay asul, panahunan, na may maraming node, na may paglipat sa gastric vault. Konklusyon: VRVP grade 4. Gastroduodenitis. CT angiography: superior mesenteric vein 8 mm, pagpapalawak ng intrahepatic veins mga duct ng apdo hanggang 5 at 10 mm. Nakumpirma ang diagnosis.

03/16/11 Ang operasyon na "Rebisyon ng kaliwang sangay ng portal vein" ay isinagawa. Ang pagbuo ng isang side-to-side spleno-renal anastomosis. Ligation ng kaliwang gonadal vein." Ang postoperative period ay kumplikado sa pamamagitan ng right-sided lower lobe pneumonia. Ang paggamot na antibacterial ay isinasagawa infusion therapy. P/o control (ika-3 p/o araw): An. ihi - normal, dugo: HB - 118, leuk. - 7.6, er. - 4.4, tr. - 160, ang formula ay normal. B\h dugo: protina - 62 g/l (norm mula 60), albumin 35 (norm mula 35 g/l), bilirubin 18.9 (norm hanggang 14 µmol/l), ALT - 63 (norm hanggang 45 IU/ l), ang iba pang mga tagapagpahiwatig ay normal.

Ito ay binalak na tanggalin ang mga tahi sa ika-9-10 araw pagkatapos ng operasyon at magsagawa ng FGDS. Kung positibo ang dynamics, maghanda para sa discharge.

Epicrisis (halimbawa sa itaas) ng isang pasyente ng dispensaryo

Ito ay isang halimbawa ng isang itinanghal na epicrisis ng isang pasyente sa isang ospital. Ngunit mayroon ding staged epicrisis ng isang pasyenteng dispensaryo. Ang epicrisis na ito ay kailangan upang masubaybayan ang pagiging epektibo ng medikal na pagsusuri. Kinakailangan ang klinikal na pagsusuri upang palakasin ang kalusugan ng populasyon at pataasin ang kahusayan nito. Ang mga medikal na pagsusuri ay napapailalim sa: malusog na mukha: mga buntis na kababaihan, mga bata, mga mag-aaral, mga empleyado ng mga negosyo na may mapanganib na mga kondisyon sa pagtatrabaho, mga taong malapit na nakikipag-ugnayan sa populasyon (mga manggagawa sa pagkain, mga manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan, atbp.), at mga dumaranas ng anumang mga sakit.

Mga yugto ng medikal na pagsusuri

Kasama sa klinikal na pagsusuri ang 3 yugto.
Nagsasagawa sila ng mga mandatoryong pagsusuri sa pag-iwas sa mga negosyo o mga pagsusuri sa dispensaryo (para sa mga bata, mag-aaral) upang masuri ang kanilang katayuan sa kalusugan at matukoy ang anumang mga proseso ng pathological sa lalong madaling panahon.
Ang mga taong nakarehistro sa dispensaryo ay patuloy na sinusubaybayan. Ang tagal ng pagmamasid ay depende sa likas na katangian ng sakit at saklaw mula sa isang buwan hanggang sa katapusan ng buhay ng pasyente.
Pagsusuri ng trabaho sa dispensaryo. Sa katapusan ng bawat taon, pinupunan ng dumadating na manggagamot ang isang milestone epicrisis para sa pasyente ng dispensaryo. Ito ay pinagsama-sama sa dalawang kopya: ang isa sa rekord ng outpatient ng pasyente, at ang isa sa isang espesyal na form, na ibinibigay sa tanggapan ng istatistika para sa sentralisadong pagproseso ng data ng medikal na pagsusuri, kung saan ang pagtatasa ng pagiging epektibo nito ay ibinibigay.

Sample

Ganito dapat ang isang milestone epicrisis: isang template na dapat maglaman ng mga item gaya ng:

Apelyido, unang pangalan, patronymic, petsa ng kapanganakan, buong taon, lugar ng paninirahan.
Isang detalyadong, matibay na diagnosis.
Mga reklamo ng pasyente.
Kasaysayan ng sakit.
Paunang kondisyon ng pasyente.
Laboratory at iba pang pag-aaral.
Mga konsultasyon sa mga espesyalista.
Anong paggamot ang ibinigay? Napigilan ba ang sakit? Kung ang anumang mga operasyon ay ginawa, ang kurso ng operasyon ay inilarawan, kung ano ang ginamit upang mapawi ang sakit, at ang kurso ng pag-unlad ng sakit. Paano nagbago ang kagalingan ng pasyente, kung paano nabawasan o nadagdagan ang bilang ng mga exacerbations, kung paano nagbago ang bilang ng mga araw ng kawalan ng kakayahan.
Ang isang pagtatasa ng kagalingan ay isinasagawa (pagpapabuti, pagkasira, walang pagbabago).

Ang epicrisis ay ibinibigay sa pinuno ng departamento ng outpatient para sa lagda.

Konklusyon

Ang lahat ng mga bata ay kailangang suriin ng isang doktor bawat taon, at sa 1 taon, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 at 17 taon, ang isang malalim na medikal na pagsusuri ay isinasagawa. Sa edad na 18, ang isang milestone epicrisis ay iginuhit kapag ang isang nasa hustong gulang na tao ay inilipat mula sa isang klinika ng mga bata patungo sa isang klinika ng may sapat na gulang.

Kaya, ang isang milestone epicrisis ay iginuhit para sa bawat tao, simula sa kanyang kapanganakan, at ito ay isang mandatoryong dokumento para sa sinumang tao; sa medisina, ito ay katumbas ng isang pasaporte. Sinusuri nito ang kasaysayan ng mga sakit kung saan ang pasyente ay humingi ng tulong medikal.

Ito ay nagkakahalaga ng pagsasabi na ang epicrisis ay sikat na tinatawag na isang "card"; ito ang pangalan na nakita ng lahat.

Ang mga malulusog na tao ay napapailalim sa klinikal na pagsusuri: mga buntis na kababaihan, mga bata, mga mag-aaral, mga empleyado ng mga negosyo na may mapanganib na mga kondisyon sa pagtatrabaho, mga taong malapit na nakikipag-ugnayan sa populasyon (mga manggagawa sa pagkain, mga manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan), at mga dumaranas ng anumang mga sakit. Mga yugto ng medikal na pagsusuri

Kasama sa klinikal na pagsusuri ang 3 yugto.
Nagsasagawa sila ng ipinag-uutos na pagsusuri sa pag-iwas sa mga negosyo o mga pagsusuri sa dispensaryo (ng mga bata, mga mag-aaral) upang masuri ang kanilang katayuan sa kalusugan at matukoy ang anumang mga proseso ng pathological sa lalong madaling panahon.
Patuloy nilang sinusubaybayan ang mga taong nakarehistro sa dispensaryo. Ang tagal ng pagmamasid ay depende sa likas na katangian ng sakit at saklaw mula sa isang buwan hanggang sa katapusan ng buhay ng pasyente.
Pagsusuri ng trabaho sa dispensaryo. Sa katapusan ng bawat taon, pinupunan ng doktor ang isang milestone epicrisis para sa pasyente ng dispensaryo.

13. buod ng paglabas

Ang mga karagdagang taktika sa paggamot para sa pasyente ay tinutukoy.

Sa mga malubhang kaso ng karamdaman, ang dokumentong ito ay ibinibigay nang mas madalas kung kinakailangan.

Mahalaga, ang epicrisis ay nagbubuod sa yugto ng sakit na lumipas at nagmumungkahi ng mga karagdagang aksyon. Ang Epicrisis ay isang pagkakataon na makipagpalitan ng impormasyon tungkol sa isang pasyente sa mga institusyong medikal. Lalo nilang mahigpit na sinusubaybayan ang paglilipat ng data mula sa mga pasyenteng na-diagnose na may tuberculosis, oncology, sakit sa isip, mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik, at mga sakit sa cardiovascular.

Halimbawa Ito ay kung paano pinupunan ang isang milestone epicrisis - isang halimbawa ng pagsulat. 20.03.11. Ang pasyenteng K.D.A., 6 na taong gulang, ay na-diagnose na may liver cirrhosis sa kanyang tinitirhan. Ipinadala siya sa departamento ng gastroenterology ng Collective Clinical Hospital sa Moscow, kung saan hindi nakumpirma ang diagnosis; ang pagbabago ng portal vein at splenomegaly ay ipinahayag.
Inilipat siya sa Ministry of Agriculture No. 2 ng CSTO para sa karagdagang pagsusuri at paggamot. Pumasok sa departamento noong 03/05/11.

Buod ng paglabas: mga uri, disenyo. sample na buod ng paglabas

Mga tampok ng dokumento Depende sa kondisyon ng pasyente at mga hakbang na ginawa, ang buod ng paglabas mula sa medikal na kasaysayan ay maaaring kabilang ang mga rekomendasyon ng dumadating na manggagamot para sa karagdagang paggaling ng pasyente at magpahiwatig ng ilang mga paghihigpit para sa kanya sa mga susunod na aktibidad sa trabaho. Ang dokumentong ito ay maaaring magsilbi bilang isang wastong batayan para sa pagwawakas o bahagyang paglaya mula sa mabigat at partikular na gawain na dati nang ginawa ng pasyente. Ang buod ng paglabas mula sa ospital ay maaaring isama sa kasaysayan ng medikal at iba't ibang mga sertipiko ng medikal.
Kung ang pasyente ay ginagamot sa isang outpatient na batayan, kung gayon ang pagpasok ng doktor ng naaangkop na epicrisis sa tsart ay magsisilbing karagdagang impetus para sa kanyang pag-ospital.

Stage epicrisis: halimbawa ng pagsulat

Sa Russia, ang konsepto ng "epicrisis" ay pamilyar noong ika-18 siglo. Ang Epicrisis (mula sa paghatol sa Griyego, desisyon) ay opinyon ng doktor: tungkol sa kalusugan ng pasyente, mga sintomas ng sakit, mga sanhi nito, pagsusuri, ang iniresetang paggamot at mga resulta nito. Ang epicrisis ay isang mandatoryong dokumento para sa pamamahala ng medikal na dokumento ng negosyo, at ito ay tatalakayin sa artikulong ito, kung saan ang mga uri, kundisyon, paghahanda at template nito ay tatalakayin.
Mga uri ng epicrisis Ang opinyon tungkol sa mga resulta ng paggamot ay kapag ang pasyente ay gumaling o nakalabas na sa bahay para sa karagdagang paggamot, ang epicrisis na ito ay tinatawag na discharge. Nagbibigay ito ng mga rekomendasyon para sa karagdagang pamamahala ng pasyente. Ang isang post-mortem epicrisis ay iginuhit para sa namatay na pasyente, kung saan itinatag ang sanhi ng kamatayan.
Sa ilang partikular na agwat sa panahon ng karamdaman, kadalasan isang beses bawat 10-14 na araw, isang karagdagang epicrisis ang naipon, na tinatawag na staged epicrisis. Ang medikal na kasaysayan ay pinananatili araw-araw.

Epicrisis

Kung ang isang diagnosis ay hindi pa ginawa, pagkatapos ay ang epicrisis ay tumatalakay sa mapagpalagay na diagnosis at diagnostic na mga hakbang upang kumpirmahin ito.
Kung ang diagnosis ay naitatag na, pagkatapos ay ang yugto ng sakit at ang pagbabala nito ay inilarawan.
Inilarawan ang mga reklamo ng pasyente, laboratoryo at instrumental na pag-aaral.
Sa hinaharap, ang stage-by-stage na epicrisis ay naglalarawan sa pagiging epektibo ng paggamot, mga dosis ng mga pangunahing gamot, at mga pagbabago sa therapy.

Post-mortem epicrisis sa isang sample ng outpatient card

Magiging available sa iyo ang buong teksto ng dokumento sa sandaling makumpirma ang pagbabayad. Pagkatapos ng kumpirmasyon ng pagbabayad, awtomatikong ia-update ang page, kadalasan ito ay tumatagal ng hindi hihigit sa ilang minuto. Humihingi kami ng paumanhin para sa abala. Kung cash ay tinanggal, ngunit ang teksto ng bayad na dokumento ay hindi ibinigay, makipag-ugnayan sa amin para sa tulong: Kung ang pamamaraan ng pagbabayad sa website ng sistema ng pagbabayad ay hindi pa nakumpleto, ang mga pondo ay HINDI made-debit mula sa iyong account at hindi kami makakatanggap ng kumpirmasyon ng pagbabayad . Sa kasong ito, maaari mong ulitin ang pagbili ng dokumento gamit ang button sa kanan. para lamang sa 49 rubles. Nagkaroon ng error. Hindi nakumpleto ang pagbabayad dahil sa isang teknikal na error at walang na-debit na pondo mula sa iyong account. Subukang maghintay ng ilang minuto at ulitin muli ang pagbabayad. Kung magpapatuloy ang error, sumulat sa amin sa , aayusin namin ito.

Post-mortem epicrisis sa isang halimbawa ng outpatient card

BUONG PANGALAN. pasyente, taon ng kapanganakan, pagpaparehistro;
diagnosis;
pangunahing sintomas at reklamo ng pasyente;
mga yugto ng sakit;
mga resulta ng pagsusulit at opinyon ng dumadating na manggagamot at mga kaugnay na espesyalista.

Kung ang isang klinikal na diagnosis ay itinatag, ang dumadating na manggagamot ay nagpapatunay nito at nagbibigay ng medikal na ebidensya. Sa mga kaso kung saan ang pasyente ay inoperahan o anumang surgical intervention ay naganap, ang dokumento ay naglalarawan ng lahat ng mga proseso sa mga yugto.

Sample ng post-mortem epicrisis sa isang outpatient card

Pansin

Ang postoperative period ay kumplikado sa pamamagitan ng right-sided lower lobe pneumonia. Ang antibacterial at infusion therapy ay isinasagawa. P/o control (ika-3 p/araw): An. ihi – normal, dugo: HB – 118 leuk. - 76 panahon. – 44 tr. – Normal ang 160 na formula. Bilang ng dugo: protina – 62 g/l (normal ay 60), albumin 35 (normal ay 35 g/l), bilirubin 189 (normal ay hanggang 14 µmol/l), ALT – 63 (normal ay hanggang 45 IU/ l), ang iba pang mga tagapagpahiwatig ay normal.

Impormasyon

Ito ay binalak na tanggalin ang mga tahi sa ika-9-10 araw pagkatapos ng operasyon at magsagawa ng FGDS. Kung positibo ang dynamics, maghanda para sa discharge. Epicrisis (halimbawa sa itaas) ng isang pasyente sa dispensaryo Ito ay isang halimbawa ng isang staged epicrisis ng isang pasyente sa isang ospital. Ngunit mayroon ding staged epicrisis ng isang pasyenteng dispensaryo.

Ang epicrisis na ito ay kailangan upang masubaybayan ang pagiging epektibo ng medikal na pagsusuri. Kinakailangan ang klinikal na pagsusuri upang palakasin ang kalusugan ng populasyon at mapataas ang kakayahang magtrabaho.
Ito ay pinagsama-sama sa dalawang kopya: ang isa sa rekord ng outpatient ng pasyente, at ang isa pa sa isang espesyal na form, na ibinibigay sa tanggapan ng istatistika para sa sentralisadong pagproseso ng data ng klinikal na pagsusuri, kung saan ibinibigay ang pagtatasa ng pagiging epektibo nito.

Template Ganito dapat ang hitsura ng stage epicrisis template, na dapat maglaman ng mga item gaya ng:
Apelyido, unang pangalan, patronymic, petsa ng kapanganakan, buong taon, lugar ng paninirahan.
Isang detalyadong, matibay na diagnosis.
Mga reklamo ng pasyente.
Kasaysayan ng sakit.
Paunang kondisyon ng pasyente.
Laboratory at iba pang pag-aaral.
Mga konsultasyon sa mga espesyalista.
Anong paggamot ang ibinigay? Ang pag-iwas sa sakit ay isinagawa. Kung ang anumang mga operasyon ay ginawa, ang kurso ng operasyon ay inilarawan, kung ano ang ginamit upang mapawi ang sakit, at ang kurso ng pag-unlad ng sakit.

Sample ng post-mortem epicrisis sa outpatient card ng Republic of Kazakhstan

Ang ilang mga medikal na propesyonal ay madalas na nakatuon sa kasaysayan ng medikal ng pasyente sa halip na sa epicrisis, dahil kailangan nila ito para sa kanilang pag-uulat. Kadalasan mayroong mga kaso kapag ang isang pasyente, pagkatapos ng lahat ng paggamot at mga hakbang sa pag-iwas sa isang ospital o klinika, ay umalis sa isang institusyong medikal nang walang buod ng paglabas mula sa kasaysayan ng medikal. Ang isang sample ng dokumentong ito ay naka-encode sa isang partikular na font at itinalaga bilang "Form 027/u".

Dapat lumitaw ang markang ito sa kanang sulok sa itaas ng form sa parehong manu-mano at naka-print na mga form. Ang pagkakaiba sa pagitan ng isang medikal na kasaysayan at isang epicrisis Ang isang medikal na kasaysayan at isang epicrisis ay mga sertipiko ng medikal na naglalarawan sa pag-unlad ng paggamot ng isang pasyente. Ang kasaysayan ay nagpapahiwatig ng isang detalyado at sunud-sunod na paglalarawan ng lahat ng mga pamamaraan at ang mga reaksyon ng pasyente sa kanila.

Sample ng post-mortem epicrisis sa rekord ng outpatient ng isang bata

Sa Russia, ang konsepto ng "epicrisis" ay pamilyar noong ika-18 siglo. Ang Epicrisis (mula sa paghatol sa Griyego, desisyon) ay opinyon ng doktor: tungkol sa kalusugan ng pasyente, mga sintomas ng sakit, mga sanhi nito, pagsusuri, ang iniresetang paggamot at mga resulta nito. Ang epicrisis ay isang mandatoryong dokumento para sa pamamahala ng medikal na dokumento ng negosyo, at ito ay tatalakayin sa artikulong ito, kung saan ang mga uri, kundisyon, paghahanda at template nito ay tatalakayin. Mga uri ng epicrisis Ang isang opinyon sa mga resulta ng paggamot ay iginuhit kapag ang pasyente ay gumaling o nakalabas na sa bahay para sa karagdagang paggamot; ang epicrisis na ito ay tinatawag na isang discharge report. Nagbibigay ito ng mga rekomendasyon para sa karagdagang pamamahala ng pasyente. Ang isang post-mortem epicrisis ay iginuhit para sa namatay na pasyente, kung saan itinatag ang sanhi ng kamatayan. Sa ilang mga agwat sa panahon ng karamdaman, karaniwang isang beses bawat 10-14 na araw, isang karagdagang epicrisis ang iginuhit, na tinatawag na isang staged epicrisis.

Form ng post-mortem epicrisis sa outpatient card

Sa anumang kaso, ang buod ng paglabas ay dapat maglaman ng sunud-sunod na kurso ng paggamot, na sumasalamin sa mga dahilan at resulta ng interbensyon ng mga doktor at ang paggamit ng ilang mga paraan ng impluwensya sa pasyente. Ang kahalagahan ng epicrisis Ang epicrisis ay ang pinakamahalagang dokumentong medikal na nagpapahintulot sa mga doktor ng iba't ibang departamento na "walang sakit" na makipagpalitan ng data. Bilang karagdagan, ang dokumentong ito ay isang tool para sa pagsubaybay sa kalagayan ng kalusugan ng pasyente. Ang epicrisis ay lalong mahalaga para sa mga kategorya ng mga pasyente na ang mga problema ay nauugnay sa cardiovascular system, oncology, kalusugan ng isip, tuberculosis at mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik. Samakatuwid, ang mga pasyente na may anumang kaugnayan sa pangkat na ito ay dapat magbayad ng pansin sa pagkakaroon ng isang epicrisis sa paglabas. Kapansin-pansin din na ang epicrisis ay isang medikal na dokumento, ang mga nilalaman nito ay hindi napapailalim sa pampublikong pagsisiwalat at protektado ng medikal na pagiging kompidensyal.

KUMUHA NG LIBRENG KONSULTASYON SA ABOGADO SA PAMAMAGITAN NG TELEPONO:

MOSCOW AT MOSCOW REGION:

SAINT PETERSBURG AT LENIGRAD REGION:

REGIONS, FEDERAL NUMBER:

Mga talaang medikal sa inpatient - ano ang isang elektronikong talaang medikal?

Sa kabila ng katotohanan na ito ang ika-21 siglo, ang legal na balangkas na kumokontrol sa pangangalagang pangkalusugan ng mga Ruso ay hindi pa rin nagbibigay ng isang malinaw na pormulasyon ng kung ano ang ibig sabihin ng medikal na dokumentasyon. Samantala, nasa loob nito, sa katunayan, na ang buong kasaysayan ng isang indibidwal na tao, at, sa kabuuan, ng buong bansa ay dapat masalamin. At anumang wastong nakumpletong nursing card para sa isang inpatient ay dapat maging isang panuntunan.

Kasama sa dokumentasyong medikal ang isang sistema ng data ng itinatag na form, na idinisenyo upang irehistro ang buong kumplikadong impormasyon tungkol sa bawat indibidwal na tao na sumailalim sa:

pag-iwas;
sanitary hygiene;
mga diagnostic;
paggamot.

Lahat medikal na dokumentasyon hinati ng:

accounting at settlement;
pag-uulat;
accounting

Ang rekord ng medikal ng isang pasyenteng outpatient ay kabilang sa dokumentasyon ng accounting.

Bakit kailangan ng medical card?

Upang magkaroon ng ideya kung anong uri ng dokumentasyon ito, narito ang isang sample extract mula sa outpatient card ng pasyente sa isang pinag-isang form. Naglalaman ito ng mga paglalarawan:

nasuri;
mga rekomendasyon sa paggamot;
kondisyon ng pasyente sa oras ng kanilang pagpasok.

Bawat espesyalista ay tatawag sa naturang medikal na rekord na pinakamahalagang dokumento ng anumang institusyong medikal. Pagkatapos ng lahat, hindi niya magagawa o ang kanyang ward kung wala siya. At ang pagpuno ng card nang tama ay maaaring maging mabuti o masama. buhay sa hinaharap pasyente. Kabilang dito ang mga pagsisiyasat sa isang usapin sa sibil o kriminal na hukuman. Lahat ng uri ng extract, batay sa isang outpatient card, ay kinakailangan para sa:

pagsasagawa ng forensic medical examination;
pagkalkula ng mga halaga ng mga serbisyong ibinigay, ayon sa kontrata ng segurong medikal;
pagsusuri sa kalidad ng mga serbisyong ibinigay.

Ito mismo ang sample na aplikasyon para sa extract mula sa isang outpatient card na maaaring kailanganin para sa mga aksyon sa itaas.

Availability sa Internet

Madali kang makakahanap ng pinag-isang anyo ng anumang dokumento sa Internet. Ang balangkas ng regulasyon ng Federal Ministry of Health ay nagbibigay ng kumpletong paglalarawan ng pagpuno ng mga dokumento. Kaya, ang pag-download ng sample na card ng outpatient ng pasyente at punan ito ng tama ay hindi mahirap. Ang pag-compile at pagpuno ng dokumentasyon sa elektronikong format ay isang makabuluhang hakbang patungo sa paglikha ng pinag-isang database na magagamit ng mga institusyong medikal, gayundin ng mga interesadong indibidwal at organisasyon, sa halos walang limitasyong anyo. Ang ganitong elektronikong medikal na rekord ng isang pasyenteng outpatient ay nagpapataas ng accessibility sa mga bukas na mapagkukunan ng impormasyon.

Kabilang sa mga dokumentong nakapaloob sa Network sa electronic format ay isang outpatient card form 025/u-04, ito ay nai-download nang walang bayad at itinalaga sa bawat pasyente. Makakahanap ka ng mga halimbawa ng pagpuno sa dokumentong ito sa Internet. Ang Ministri ng Kalusugan, sa pamamagitan ng utos nito, ay tinatawag ang isang dokumento ng form na ito bilang pangunahing dokumento ng rekord ng medikal ng isang institusyong medikal ng outpatient. Hindi gaanong mahalaga ang medikal na rekord form 026/u-2000; ang elektronikong bersyon nito ay madaling mahanap sa Internet. Ang card ng outpatient ng pasyente ay matatagpuan din dito: paglalarawan, form, sample at extract, na lubos na nagpapadali sa gawain ng mga kawani.

Pinapadali ang trabaho at pinag-iisa ang mga talaan

Ang mga bagong accounting form ay naglalaman ng marami karagdagang informasiyon, at sa mga posisyong dapat punan, kailangan ng detalyadong detalye mula sa espesyalista. At kung mas maaga ang isang post-mortem epicrisis sa isang outpatient card, ang isang sample na ibinigay dito, ay maaaring maging isang di-makatwirang kalikasan, ngayon ang pinag-isang impormasyon ay kinakailangan mula sa doktor. Nakakatulong din ito upang mapabuti ang pagkakapare-pareho ng gawain ng isang institusyong medikal, ang transparency ng impormasyon at dagdagan ang accessibility sa database sa itaas, pati na rin ang iba pang mga kaso. Bilang halimbawa, ibinibigay ang isang sample ng pagsulat ng post-mortem epicrisis sa isang outpatient card sa form na kinakailangan ng mga bagong panuntunan.

Ang mga sumusunod na entry ay itinuturing na mandatory:

mga konsultasyon na ibinigay ng mga mataas na dalubhasang doktor at pinuno ng mga departamento;
ang mga resulta ng mga pagpupulong na ginanap ng VKK;
tungkol sa pagkuha ng x-ray, na may pag-uulat sa bawat larawan;
tungkol sa mga diagnostic sa format na kinakailangan ng 10th International Qualification.

Ito ay malinaw na sa pagpasok ng pinakakumpletong standardized na impormasyon, ang medikal na rekord ng isang inpatient na pasyente ay nagiging isang impeccably compiled na dokumento.

Sa kasalukuyan, ang isang elektronikong database ay magagamit para sa bawat institusyong medikal, depende sa profile, istraktura o espesyalisasyon. Dito, halimbawa, sample 043/y ng card ng isang dental na pasyente; bilang karagdagan sa direksyong ito, ang mga sumusunod ay may nauugnay na dokumentasyon:

narcology;
saykayatrya;
sikolohiya;
dermatolohiya;
oncology

at iba pang direksyon. Narito ang isa pang sample - ito ay form 003/y ng isang rekord ng medikal na inpatient, ang sample nito ay makukuha sa electronic form.

Bilang karagdagan sa impormasyong inilagay sa mga panloob na sheet, dapat itong maglaman ng pangmatagalang impormasyon. Ito ay matatagpuan sa pahina ng pamagat at naglalaman ng:

mga detalye ng pasaporte;
uri ng dugo, kabilang ang impormasyon tungkol sa Rh factor;
data sa mga sakit at reaksyon sa mga allergens;
mga opinyon ng eksperto;
impormasyon tungkol sa mga pagsusuri sa pag-iwas;
impormasyon tungkol sa mga gamot na naglalaman ng narcotics na dati nang inireseta sa pasyente.