8667 0
В случай на увреждане и кървене е необходимо да се лигира субклавиалната артерия или да се постави шев върху нея в една от трите зони: над, под и зад ключицата.
Позицията на пациента е по гръб, под раменете му се поставя възглавница, главата му е отметната назад и обърната в посока, обратна на тази, върху която се извършва операцията. Анестезия - обща или местна.
Достъп до артерията над ключицата.
При лигиране на артерията или поставяне на шев върху нея над ключицата се прави разрез с дължина 8-10 cm на 1 cm над ключицата, който достига до външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Тъканите се изрязват слой по слой. Необходимо е да се стремите да манипулирате реброто, за да избегнете нараняване на купола на плеврата и торакален канал. Откритата артерия се изолира, под нея се поставя игла на Deschamps, лигира се и се дисектира между две лигатури. Централният сегмент трябва да бъде зашит и завързан с две лигатури. Раната се зашива.
Достъп до артерията под ключицата.
1. При лигиране на артерията под ключицата, направете успореден разрез с дължина до 8 cm долен ръбключица и 1 см под. Тъканите се дисектират слой по слой. Те тъпо проникват в мастната тъкан, докато намерят вътрешния ръб на малкия гръден мускул, под който се намира артерията. С помощта на игла на Deschamps се поставят здрави лигатури, връзват се и между тях се прерязва артерията.
2. При достъп до артерията под ключицата се прави разрез с дължина 8-10 см перпендикулярно на средата на ключицата, отгоре и отвътре, надолу и навън. След дисекция на меките тъкани ключицата се разрязва с трион Gigli, отделят се фрагментите на ключицата и тъпо се разделят влакната на подключицата.
мускули. Артерията се лигира, извършва се остеосинтеза на ключицата и раната се зашива слой по слой.
Лигиране на артерията с временна резекция на ключицата върху мускулно-кожно ламбо.
Прави се U-образен разрез, чиято хоризонтална част с дължина до 12 cm се намира над ключицата. В двата края на хоризонталната част на разреза ключицата се разрязва през периоста. След това с костни куки се издърпва отпред и надолу, като се отделя от субклавиалната артерия. Това осигурява широк достъп до артерията. При зашиване на раната изместеният фрагмент се реплантира, извършвайки остеосинтеза.
Лигиране на артериите според Петровски.
Прави се кожен разрез под формата на буквата Т. Хоризонталната част на разреза минава над ключицата, вертикалната част с дължина до 5-6 см, разположена в средната третина на ключицата, слиза надолу. Тъканта се дисектира слой по слой, ключицата се изрязва, фрагментите й се отделят, периостът зад ключицата се отваря, артерията се изолира и се извършва планираната интервенция.
1. Достъп до субклавиалната артерия: според Джанелидзе и Т-образна според Петровски.
Достъп през Джанелидзе.
При лигиране на артерията според Dzhanelidze се прави разрез на кожата с форма на полумесец с две рамена (фиг. 1). Започва от стерноклавикуларната става на 1 cm над ключицата, продължава до коракоидния процес и след това се спуска надолу по sulcus deltoidopectoralis за 5-8 cm.
Тъканта се дисектира слой по слой, външната ключична дръжка на стерноклеидомастоидния мускул се отрязва от горната част и влакната на големия гръден мускул от долната страна на ключицата. Ключицата се изрязва при коракоидния израстък на стерноклавикуларната става. Резектираният фрагмент се отстранява, периостът се дисектира, субклавиалният мускул се отделя тъпо и артерията се лигира. Раната се зашива. След операцията ключицата се възстановява по-бързо поради запазения периост.
Достъп по Петров.
Прави се разрез под формата на обърната буква Т. Вертикалният разрез е разположен по протежение на долната трета от вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, пресича ключицата в областта на артикулацията й с гръдната кост и продължава надолу до 6 см. Хоризонталният разрез следва проекцията на ключицата. Разрязва се капсулата на стерноклавикуларната става и след това се извършва остеотомия на ключицата във външната й третина. Получават се две триъгълни клапи: горната с ключицата лежи върху стерноклеидомастоидния мускул, долната с мускулна маса- върху големия гръден мускул. Клапите се отделят, като по този начин напълно се разкрива субклавиалната артерия.
Показания за хирургично лечениеса фрактури на ключицата с изразено изместване на фрагменти (заплаха от перфорация на кожата), интерпозиция на тъкани и кости, както и компресия на нервно-съдовия сноп или възможността за неговото увреждане по време на затворена репозиция (фиг. 2). По време на хирургични интервенции на ключицата е необходимо внимателно да се защитят жизненоважни кръвоносни съдове и нерви, така че всички манипулации трябва да се извършват субпериостално. 
Т.А. Ревенко, В.Н. Гуриев, Н. А. Gear
Операции при наранявания на опорно-двигателния апарат
Лигирането на субклавиалната артерия се извършва над и под ключицата.
Лигиране на артерията над ключицата .
За да се направи съдът достъпен тук, ръката на лежащия по гръб пациент, а следователно и ключицата, се изтеглят силно надолу и се прави напречен разрез през кожата и подкожния мускул на шията (Platysma) на 1 cm над ключицата. Разрезът трябва да бъде с такъв размер, че страничният ръб на стерноклеидомастоидния мускул (m. sternocleidomastoideus) да е открит в предния ъгъл на раната и да се простира отвън до акромиалния край на ключицата. В подкожния мастен слой външната югуларна вена (v. jugularis externa) се лигира на две места и се срязва между лигатурите. Тъй като последният навлиза дълбоко само в областта на разреза през цервикалната фасция от подкожната мастна тъкан, често се намира само под тази фасция. След дисекция фасцията прониква през съдържащата се Лимфните възлимастна тъкан в супраклавикуларната ямка. След отваряне на втората фасция на шията се открива долният ръб на тънкия скапуларно-хиоиден мускул (m. omohyoideus) и мишничният нервен сплит (plexus brachialis) веднага се открива в дълбините.
На пациента, с върха на дълбоко вкаран пръст, можете лесно да напипате пулсиращата артерия и под негов контрол да заобиколите артерията с иглата на Дешан. Поради богатството на цялата тази област със съдове, главно лесно разкъсващи се вени, трябва много внимателно да раздалечите контактните мускули и внимателно да преместите иглата около артерията. От лявата страна, гръдният канал (ductus thoracicus), разположен зад артерията, също е изложен на риск от увреждане.
Ориз. 8. Оголване на субклавиалната артерия над ключицата.
1-диафрагмален нерв; 2- преден скален мускул; 3- стерноклеидомастоиден мускул; 4- субклавиална вена; 5- ключица; 6- брахиален сплит; 7- субклавиална артерия; 8- омохиоиден мускул
Лигиране на артерията под ключицата.
При лигиране на субклавиалната артерия под ключицата, разрезът се прави 2 cm под и успоредно на последната. Разрязват се кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция. Големият гръден мускул (m.pectoralis major), заедно с покриващата го фасция, се отрязва от ключицата косо надолу и навън. След това внимателно се отваря стерноклавикуларната фасция (f.clavipectoralis) и се открива малкият гръден мускул (m. pectoralis minor). По протежение на горния ръб на последния се намира субклавиалната артерия, медиално от която лежи вената, а латерално брахиалният сплит (фиг. 9).
Фигура 9. Откриване на субклавиалната артерия под ключицата. 1 - кожа с подкожна мастна тъкан; 2 - голям гръден мускул; 3 - малък гръден мускул; 4 - субклавиална вена; 5 - субклавиална артерия; 6 - стволове на брахиалния сплит
Колатералното кръвообращение по време на лигирането на субклавиалната артерия се развива чрез анастомози a. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, както и анастомози на клоновете на a. thoracica interna c a. thoracica lateralis и a. thoracica suprema.
Лигиране на аксиларната артерия (a. Axillaris).
Лигирането на аксиларната артерия се извършва на две места: на изхода от под ключицата и в аксиларната ямка. Степента на лигиране на артериите зависи от целта на операцията. Ако лигирането се извършва поради нараняване на артерия, тогава, за да се запази храненето на крайника, трябва да се стремим да го лигираме над началото на подлопатъчната артерия (a. subscapularis), тъй като се създава колатерален път през анастомотичната система към запълват брахиалната артерия (a. brachialis).
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО И МЕДИЦИНСКАТА ПРОМИШЛЕНОСТ НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ
ДЪРЖАВА КАЗАН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ
ОТДЕЛЕНИЕ ПО ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ
С ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ
UDC6!1.1/.8:616.13-089
ТОПОГРАФАНАТОМИЧНИ
ОБОСНОВКА И ТЕХНИКА
КРАЙНА СПИРКА
АРТЕРИАЛНО КРЪВОИЗЛИВАНЕ
КАЗАН 1995г
UDC 611.1/.8:616.13-089
Публикувано с решение на Централния координационен методически съвет на държавата Казан медицински университет.
Съдовата хирургия като цяло и по-специално спешната съдова хирургия е една от текущи проблемисъвременна медицина. Въпреки напредъка в лечението на пациенти с наранявания големи съдовев специализираните центрове лекарите на други нива на здравеопазване като правило нямат достатъчно знания и опит в предоставянето спешна помощмного болен.
Първата част описва подробно подходите към големите съдове на шията, горните и долните крайници. Дадени са топографски и анатомични характеристики на нервно-съдовите снопове.
Втората част ясно и подробно описва как най-накрая да спрете артериално кървенечрез лигиране на кръвоносни съдове, както и от съвременна гледна точка са очертани техниката и тактиката на реконструктивните операции при съдови увреждания.
Рецензенти:
Ръководител на катедрата по хирургия № 2 Професор на KSMU
В.Н.Медведев
Професор в катедрата по хирургия и онкология № 1 KSMU
Ил.Салихов
ДЪРЖАВА КАЗАН
МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ
ВЪВЕДЕНИЕ
Центровете за съдова хирургия, създадени в много региони, предоставящи спешна и планирана помощ на пациенти със съдова патология, успешно се справят с възложените им задачи. Анализът на литературата обаче показва, че през последните двадесет години смъртността и инвалидността поради увреждане на големите съдове не са се променили съществено.
При по-внимателно разглеждане най-големият процент диагностични грешки, тактически грешки и технически грешки при осигуряването хирургични грижипопада върху травматологичните центрове и централните районни болници. до 60%
Неблагоприятните резултати при остра съдова травма и емболия са свързани или със забавяне на специализираната помощ, или с дефекти в избора и техниката на оперативна интервенция. Очевидно е, че медицинският персонал на тези отделения е най-малко подготвен да оказва помощ предимно на пациенти със съдови увреждания. Лечението на пациенти от пътуващ ангиохирург не винаги е възможно в рамките на 6 до 12 часа, т.е. когато все още не са настъпили необратими промени.
Предложеното методическо ръководство е посветено само на малък фрагмент при предоставянето на спешна помощ на пациенти с наранявания на големи съдове - техниката на извършване на основни хирургични интервенции и тяхната топографско-анатомична обосновка .
Всяка хирургична интервенция се състои от следните етапи:
1. Онлайн достъп;
2. Хирургична процедура;
3. Зашиване на оперативната рана.
I. Достъп до големи съдове на шията и крайниците
1.1. Достъп до общата каротидна артерия
Общи разпоредби:
Позиция на пациента по гръб с възглавница под лопатките, главата
обърнат в посока, обратна на мястото на операцията.
Бърз достъп по прожекционната линия:
наляво
от средата на разстоянието между ъгъла на долната челюст и мастоидния процес до външния ръб на стерналния крак на стерноклеидомастоидния мускул.
на дясно
от средата на разстоянието между ъгъла на долната челюст и мастоидния процес до стерноклавикуларната става.
Поради доста големия обхват на общата каротидна артерия
артерия, възможно е да се изложи на 3 места (достъп Tsang,
Малгену и Купър).
А. Collet подход (между краката на стерноклеидомастоидния мускул)
Разрез на кожата по проекционната линия отгоре надолу с дължина 6 cm.
Дисекция на подкожна тъкан и повърхностна фасция;
Правилната фасция на шията се дисектира по протежение на набраздена сонда. При
След това хирургът влиза в прескаленното пространство. Целулоза
пълнеж се раздалечава по тъп начин, а освободеният от
след това предната югуларна вена се придвижва към ключицата;
Средната фасция на шията се дисектира с помощта на набраздена сонда и
основният нервно-съдов сноп на шията е изложен. Вътрешен
югуларната вена се освобождава от фасцията и се движи навън, и
стернален крак на стерноклеидомастоидния мускул медиално. При
общата каротидна артерия става видима.
b. Подход на Malgenu (в скапулотрахеалния триъгълник)
разрезът се прави по проекционната линия от долния ръб на тироидния хрущял надолу с дължина 6 см. Дисектират се кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция заедно с подкожния мускул;
Същинската фасция на шията се дисектира по набраздената сонда над и под стерноклеидомастоидния мускул и последният се изтегля навън. Горният корем на омохиоидния мускул (пресича оперативната рана отгоре надолу и отвътре навън) се прибира навън и, ако е необходимо, лобът щитовидната жлезазаедно с покриващите го мускули се прибира медиално;
При изолиране на елементите на главния невроваскуларен сноп на шията от околните тъкани трябва да се има предвид, че блуждаещият нерв е в съседство с общата каротидна артерия и зад долната ларингеален нерв.
V. Достъп на Купър (в сънливия триъгълник)
Разрез на кожата по проекционната линия от горния ръб на тироидния хрущял отгоре надолу с дължина 6 cm;
С помощта на набраздена сонда собствената фасция на шията се дисектира по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул и се прибира навън;
Навътре от полупрозрачен през задната стена на влагалището
стерноклеидомастоиден мускул на вътрешната югуларна вена
разрез по набраздената сонда разкрива общата каротидна артерия;
Когато изолирате артерия от околните тъкани, вземете под внимание това
блуждаещият нерв лежи на задния външен ръб на артерията и на задния
вътрешен (под превертебралната фасция) - симпатиков
багажник.
1.2. Достъп до външната и вътрешната каротидна артерия
Разрез на кожата и другите тъкани на шията по протежение на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от ъгъла на долната челюст надолу с дължина 6 cm;
Разрез по дължината на набраздената сонда разкрива бифуркацията
каротидни съдове и се разпознава по отличителни черти
издирван кораб.
Отличителни черти на външните и вътрешните каротидни артерии
1.3. Достъп до субклавиалната артерия
А. Достъп до втория сегмент на субклавиалната артерия
Разрез на кожата по Б. В. Петровски (хоризонтален разрез с дължина 10 см, 1 см над ключицата и от средата на хоризонталния разрез Т-образно надолу 5 см) или по Ю. Ю. Джанелидзе (хоризонтален разрез на 1 см от стерноклавикуларни стави, успоредни на ключицата и до нейната среда, след това с дължина 5 cm по делтоидно-гръдния жлеб);
Дисекция на фасцията, големия гръден мускул, субклавиалните мускули, разрязване на ключицата и разпръскване на краищата й встрани;
След прибиране на субклавиалната вена надолу и диафрагмалния нерв медиално, предният скален мускул се разделя;
Субклавиалната артерия, разположена между сноповете на брахиалния плексус и купола на плеврата, е внимателно изолирана от околните тъкани.
b. Достъп до третия сегмент на субклавиалната артерия.
Разрез на кожата и подкожната тъкан по хоризонтална линия, успоредна на ключицата и на 1 cm над нея от предния ръб на трапецовидния мускул до задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул;
Разрез на повърхностната фасция заедно с мускула, който напряга кожата на шията по цялата дължина на кожния разрез;
Правилната фасция на шията се отваря с помощта на набраздена сонда, след което средната фасция на шията се дисектира между ключицата и долния корем на омохиоидния мускул;
Слизайки по предния скален мускул надолу по първото ребро, субклавиалната артерия се открива чрез пулсация и се изолира от тъканите.
1.4. Достъп до аксиларната артерия
А. Достъп до I и II секции на аксиларната артерия
кожен разрез с дължина 5-7 cm, 1 cm под и успоредно на ключицата. Началото на разреза трябва да съответства на границата между вътрешната и средната третина на ключицата. Дисектират се подкожната тъкан, повърхностната фасция и тензорният мускул;
Предната пластина се дисектира по протежение на набраздената сонда
собствената фасция на гръдния кош, страничната сафенозна вена на ръката се освобождава от фасцията и се прибира навън. Големият гръден мускул се разрязва успоредно на ключицата, краищата му се разделят;
Задната пластина на pectoralis propria и clavipectoral fascia се изрязват, след което става видим pectoralis minor мускул;
Първият сегмент на субклавиалната артерия се търси между първото ребро и вътрешния ръб на малкия гръден мускул (снопчетата на брахиалния плексус лежат странично, субклавиалната вена лежи медиално, между тези образувания и задната субклавиална артерия).
Вторият сегмент на субклавиалната артерия се открива след дисекция успоредно на ключицата на малкия гръден мускул.
b. Достъп до третия сегмент на субклавиалната артерия
Директен достъп:
Разрез на кожата по дължината на вътрешния жлеб на рамото от долния ръб на големия гръден мускул до върха на аксиларната ямка;
Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Плътната аксиларна фасция, под която лежи аксиларната вена, се дисектира по протежение на набраздена сонда. Аксиларната вена се изолира тъпо и се прибира настрани, след което става видима аксиларната артерия.
Непряк достъп:
кожен разрез с дължина 6-8 cm от върха на аксиларната ямка до изпъкналостта, образувана от медиалната глава на мускула на бицепса brachii;
Дисекция на подкожната тъкан, повърхностната фасция и фасциалната обвивка на двуглавия брахиален мускул. Премествайки вътрешната му глава навън, дисектирайте задната стена на фасциалната вагина с помощта на набраздена сонда и, фокусирайки се върху среден нерв, аксиларната артерия е изолирана от тъканите.
1.5. Подходи към брахиалната артерия
А. На рамото:
За да се избегне притискане на медианния нерв от следоперативния белег, препоръчително е брахиалната артерия да се разкрие не чрез разрез по протежение на проекционната линия (вътрешната бразда на рамото), а чрез отстъпване на 1 см от нея навън, т.е. през фасциалната обвивка на двуглавия брахиален мускул.
Разрез на кожата, подкожието, повърхностната фасция с дължина 6 см;
Разрязва се предната стена на фасциалната обвивка на двуглавия брахиален мускул. След това мускулът се прибира навън. След това с помощта на набраздена сонда се отваря задната стена на фасциалната обвивка на мускула на бицепса brachii, през която се вижда средният нерв, придружаващ брахиалната артерия.
Брахиалната артерия е изолирана от околните тъкани. При което
Трябва да се има предвид, че средният нерв:
V горна третарамо - лежи извън брахиалната артерия;
в средната трета на рамото - пресича го отпред;
в долната трета на рамото - лежи медиално на брахиалната артерия.
b. В кубиталната ямка:
Кожен разрез от средата на кожната гънка на ямката на олекранона до точка 4 cm над медиалния кондил раменна кост;
Сафенозните вени се изолират внимателно и се прибират настрани или се пресичат между лигатурите;
След като откриха долния ръб на апоневрозата на мускула на бицепса брахия, те го пресичат с помощта на набраздена сонда. Брахиалната артерия се намира между медианния нерв (разположен по-медиално) и сухожилието на двуглавия брахиален мускул (разположен по-странично).
1.6. Достъп до големи съдове на предмишницата
Проекционни линии на големи съдове на предмишницата
Палмарната повърхност на предмишницата е разделена от две вертикални линии на 3 еднакви по ширина както в горната, така и в долни частипарцел. Вътрешната линия съответства на хода на улнарната артерия, а външната линия съответства на радиалната артерия.
А. Към улнарната артерия в горната половина на предмишницата.
Кожен разрез по линията на проекцията или по линията, прекарана от вътрешния епикондил до пиковидната кост (линията на Пирогов);
Дисекция и сепарация на подкожната тъкан и повърхностната фасция. Същинската фасция на предмишницата се дисектира по продължение на набраздена сонда между flexor carpi ulnaris и вътрешния ръб на flexor digitorum superficialis;
Повърхностният флексор на пръстите се прибира навън с помощта на тъпа кука;
На дълбокия флексор на пръстите, който се появява в дълбочината на раната, на 1-3 cm навън от лакътния нерв, се търси улнарната артерия.
б) Към улнарната артерия в долната половина на предмишницата.
Разрез на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция по дължината
проекционна линия;
Вътрешната фасция на предмишницата се разрязва по протежение на набраздена сонда в пространството между сухожилието на flexor carpi ulnaris и вътрешното сухожилие на flexor digitorum superficialis.
Сухожилията на тези мускули се разделят и в дълбочината на раната се открива невроваскуларен сноп, заобиколен от фасция, в която лакътната артерия е разположена латерално, а лакътният нерв е разположен медиално.
V. Към радиалната артерия в горната половина на предмишницата.
Разрез на кожата и повърхностната фасция по проекционната линия с дължина 7-8 cm;
Правилната фасция на предмишницата се дисектира по протежение на набраздена сонда;
Брахиорадиалният мускул, лежащ на външния ръб на оперативната рана, се прибира навън с тъпа кука. В освободената външна бразда на предмишницата намират тази, която лежи медиално от повърхностния клон радиален нерврадиална артерия.
г. Към радиалната артерия в долната половина на предмишницата.
Разрезът на кожата и повърхностната фасция по проекционната линия е с дължина 7-8 cm;
Правилната фасция на предмишницата се дисектира по протежение на набраздена сонда между сухожилията на мускула brachioradialis и мускула flexor carpi radialis. Радиалната артерия лежи повърхностно непосредствено след същинската фасция на предмишницата.
1.7. Подходи към феморалната артерия
Хирургическият достъп до феморалната артерия може да се извърши във всяка част от нейната проекционна линия (линията на Кен), изтеглена от средата на ингвиналния лигамент до мястото на прикрепване на сухожилието на мускула adductor magnus към медиалния епикондил на бедрената кост. Линията на Кен съответства само на проекцията на феморалната артерия
когато крайникът е огънат в тазобедрените и коленните стави, завъртян и леко отвлечен навън.
1.7.1. Достъп до феморалната артерия в бедрената кост
(Скарповски) триъгълник
А. В основата на бедрения триъгълник
Разрез на кожата по проекционната линия на 1 cm над ингвиналния лигамент, с дължина 6-7 cm;
Дисекция на подкожната тъкан и повърхностната фасция. Фасцията lata на бедрото се дисектира с помощта на набраздена сонда. Намерените лимфни възли се прибират настрани;
Когато локализирате феморалната артерия, трябва да се съсредоточите върху средата на ингвиналния лигамент, тъй като феморалният нерв (лежащ навън) и феморална вена(лежащи навътре) не се виждат поради изразените фасциални обвивки (V.V. Kovanov, T.IAnikina, 1985).
b. На върха на бедрения триъгълник
Разрез на кожата по линията на Ken с дължина 6-8 cm от точка, разположена по линията на проекцията на 2-4 cm под ингвиналния лигамент до върха на бедрения триъгълник;
Дисекция на подкожна тъкан. Внимателно (за да се избегне увреждане на голямата сафенозна вена на крака) дисекция на повърхностната фасция и отделяне на ръбовете на раната;
Фасциалната обвивка на сарториусния мускул се отрязва с помощта на набраздена сонда и последната се изтегля навън с тъпа кука. Прави се разрез на задната стена на вагината на сарториусния мускул с помощта на набраздена сонда над феморалната артерия, която се вижда през нея. При изолиране на феморалната артерия от паравазалните структури трябва да се има предвид, че феморалната вена е разположена зад артерията, а сафенозният нерв е отвън.
1.7.2. Достъп до феморалната артерия вътре
преден феморален канал
Кожният разрез по линията на проекцията от върха на бедрения триъгълник е с дължина 6-8 см. Останалите етапи са същите като в предишния
начин;
Феморалната артерия се намира в жлеба между медиалната
vastus femoris и adductor longus femoris.
1.7.3. Достъп до феморалната артерия вътре
адукторен (Гюнтер) канал
Прави се кожен разрез успоредно на и 1 см зад линията на Кен, така че средата на разреза да е 10-12 см над медиалния феморален кондил;
След дисекция на подкожната тъкан и повърхностната фасция се отваря фасциалната обвивка на сарториусния мускул, която се издърпва назад;
Набраздена сонда се вкарва под широката адукторна мембрана, опъната между широкия медиален мускул (отвън) и сухожилието на адукторния магнус (отвътре), избутвайки настрани сафенозния нерв и низходящата артерия на колянната става. Широката адукторна мембрана се разрязва по цялата си дължина;
При изолиране на феморалната артерия е необходимо да се вземе предвид това
сафенозният нерв лежи пред него, а бедрената вена лежи зад него.
1.8. Достъп до задколенната артерия
А. Достъп през ямката на Jaubert
Кожен разрез по протежение на ръба на сухожилието на адукторния магнус мускул на бедрото от медиалния кондил на бедрената кост нагоре с дължина 7-8 cm;
Дисекция на подкожната тъкан, повърхностната фасция и фасциалната обвивка на сарториусния мускул. С тъпи куки мускулите sartorius и adductor magnus се изтеглят напред, а мускулите semitendinosus, semimembranosus и gracilis се изтеглят назад;
В мастната тъкан по-близо до костта, фокусирайки се върху средата на подколенната ямка, те намират подколенната артерия, навън от която лежат подколенната вена и тибиалният нерв.
b. Достъп през подколенната ямка
Вертикален кожен разрез през средата на подколенната ямка с дължина 10-12 cm;
Дисекция на подкожна мастна тъкан и повърхностна фасция. Поплитеалната апоневроза се освобождава внимателно от мастната тъкан. В долния ъгъл на разреза се откриват малката сафенозна вена и придружаващия я вътрешен кожен нерв на крака, лежащ във фасциалния канал на Пирогов. Поплитеалната апоневроза се дисектира възможно най-близо до малката сафенозна вена, но без да се уврежда съпътстващият я нерв.
Чрез разхлабване на мастната тъкан те намират подколенната артерия близо до костта. Едноименната вена и тибиалният нерв се намират извън артерията.
1.9. Подходи към задната тибиална артерия
Проекционната линия на задната тибиална артерия се изчертава от точка на 2 cm навътре от вътрешния ръб тибиядо средата на разстоянието между задния ръб на вътрешния малеол и вътрешния ръб на петното (ахилесовото) сухожилие.
а) Достъп до горната трета на крака
Разрез на кожата по проекционната линия с дължина 8 см;
Дисекция на подкожна мастна тъкан и повърхностна фасция. Правилната фасция на крака (апоневроза на крака) се изрязва по набраздената сонда по вътрешния ръб мускул на прасеца, който след това се изтегля навън. Солеусният мускул, открит в раната, се разрязва по линията на проекцията, така че коремът на скалпела да сочи към тибията. Плочата на сухожилието на солеусния мускул се разрязва по протежение на набраздена сонда над тибиалния нерв, видим през нея;
b. Достъп до средната трета на крака
Разрез на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция по проекционната линия с дължина 7-8 cm;
Дисекция на вътрешната фасция на крака с помощта на набраздена сонда и издърпване на краищата на стомашно-чревния мускул и мускула на подметката навън с тъпа кука. Фасцията се разрязва по протежение на набраздена сонда над полупрозрачния тибиален нерв;
Задната тибиална артерия е разположена медиално на тибиалния нерв.
в. Достъп до долната трета на крака
Разрез на кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция в средата на разстоянието между вътрешния малеол и калценалното сухожилие;
Дисекция на вътрешната фасция на крака и специален лигамент - ретинакулум на сухожилията на флексора (Retinaculum musculorum flexorum);
Търси се задната тибиална артерия, лежаща в 3-тия канал на медиалния малеол:
1 канал (непосредствено зад медиалния малеол) - сухожилие на задния тибиален мускул;
Канал 2 (отзад на канал 1) - сухожилие на flexor digitorum longus;
Канал 3 (отзад на канал 2) - задни тибиални съдове и тибиален нерв, разположен зад тях;
Канал 4 (отзад и навън от канал 3) - дълго флексорно сухожилие палецкрака.
1.10. Подходи към предната тибиална артерия
Проекционната линия на предната тибиална артерия се изчертава от точка в средата на разстоянието между главата на фибулата и тибиалната туберкулоза до точка в средата на разстоянието между външния и вътрешния малеол.
a.Достъп в горната половина на подбедрицата
Разрез на кожата по протежение на проекционната линия от тибиалната туберкулоза надолу, с дължина 8-10 cm;
Подкожната мастна тъкан и повърхностната фасция се дисектират слой по слой. Правилната фасция на крака се изследва внимателно, за да се открие
слой на съединителната тъкан между предния тибиален мускул и дългия мускул разгъвач на пръстите. Мускулите се разделят и с помощта на тъпи куки се издърпват напред и настрани;
Предната тибиална артерия е разположена върху междукостната мембрана, като дълбокият перонеален нерв лежи странично от нея.
б) Достъп до долната половина на подбедрицата
Кожен разрез по линията на проекцията е с дължина 6-7 cm, чийто долен ръб на лигамента трябва да завършва на 1-2 cm над глезените;
След дисекция на подкожната мастна тъкан повърхностната и вътрешната фасция на крака, сухожилията на предния тибиален мускул и дългия екстензорен халюцис се отделят с кукички;
Предната тибиална артерия и дълбокият перонеален нерв, разположен медиално от нея, се намират на предната външна повърхност на пищяла.
P. ОСНОВНИ ОПЕРАЦИИ
ВЪРХУ КРЪНОВОСЪДНИТЕ СЪДОВЕ
Операциите за съдови увреждания и заболявания обикновено се разделят на 4 групи (според Б. В. Петровски):
1. Операции, които елиминират лумена на кръвоносните съдове.
2. Операции за възстановяване на съдовата проходимост.
3.Палиативни операции.
4. Операции на автономни нерви, инервиращи кръвоносните съдове.
2.1. Лигиране на съдове ( общи разпоредби)
Съдовото лигиране може да се използва за временно или постоянно спиране на кървенето. Като се има предвид широкото прилагане в лечебните центрове медицински грижиПри пациенти със съдова патология хирургични интервенции за възстановяване на съдовата проходимост, лигиране на магистрален съд с цел окончателно спиране на кървенето могат да се предприемат само в краен случай (тежка комбинирана травма, невъзможност за оказване на квалифицирана ангиологична помощ при голям поток). на жертвите или липсата на необходимата хирургическа намеса
инструменти). Трябва да се помни, че при лигиране на голям съд той винаги се развива в една или друга степен. хронична недостатъчносткръвен поток, което води до развитие на различна степен на тежест функционални нарушения, или в най-лошия случай, гангрена. При извършване на операция - лигиране на съд - трябва стриктно да се придържате към редица общи разпоредби.
Онлайн достъп.Оперативният достъп трябва да осигури добро изследване не само на увредения съд, но и на други компоненти на нервно-съдовия сноп с минимална травма. Най-добре е да използвате типични разрези по проекционните линии за достъп до големите съдове. Ако раната е разположена в проекцията на невроваскуларния сноп, тогава достъпът може да се постигне през нея. Хирургичното лечение на раната, извършено в този случай, се свежда до изрязване на замърсена и нежизнеспособна тъкан, както и до отстраняване на увредени участъци от съда. След като нервно-съдовият сноп, заедно с околната фасциална обвивка, е изложен в достатъчна степен, е необходимо да се "изолира" увреденият съд, т.е. отделяйки го от другите компоненти на нервно-съдовия сноп. Този етап на хирургически достъп се извършва по следния начин: като хване фасцията с анатомични пинсети, хирургът, като леко поглажда набраздената сонда по протежение на съда, я освобождава от околните тъкани. Може да се използва и друга техника: скоба тип комар със затворени челюсти се монтира възможно най-близо до стената на съда. Внимателно (за да се избегне нараняване на съдовата стена или разкъсване на съда) чрез движение на челюстите по едната или другата стена съдът се освобождава от околната фасция. За успешното извършване на хирургична техника е необходимо да се изолира съд на 1-1,5 cm над и под мястото на нараняване.
Оперативен прием.При лигиране на големи и средни артерии трябва да се приложат 3 лигатури от нерезорбируем шев (фиг. 2.1)
Ориз. 2.1
1-ва лигатура - лигатура без зашиване. Конецът се поставя под съда над (спрямо посоката на кръвния поток) увредената област. За да се улесни тази процедура, се използва игла на Deschamps за повърхностно разположен съд или игла на Cooper, ако лигираният съд е дълбок.
За да избегнете заклещване на нерва в лигатурата или увреждане на вената, иглата трябва да се постави от страната на нерва (вената). Конецът е вързан с хирургически възел;
2-ра лигатура - лигатура със зашиване. Прилага се под лигатурата без зашиване, но над мястото на увреждане. С помощта на пиърсинг игла, около половината от дебелината му, съдът се пробива и превързва от двете страни. Тази лигатура ще предотврати изплъзването на горната лигатура без зашиване;
3-та лигатура - лигатура без зашиване. Прилага се под мястото на увреждане на съда, за да се предотврати кървене, когато кръвта навлезе в увредения съд през колатерали.
След лигиране на увредения съд, за най-бързо развитие на колатералния кръвен поток, се препоръчва да се пресече между 2-ра и 3-та лигатура. Лигирането на вената, придружаваща главната артерия, е неподходящо, тъй като само ще влоши кръвообращението дистално от мястото на лигирането.
Хирургическата процедура завършва с щателно изследване на останалите елементи на нервно-съдовия сноп, за да се идентифицират възможните увреждания.
Зашиване на оперативната рана. Ако раната е плитка и няма съмнение за качеството на хирургичното лечение, тогава тя се зашива плътно на слоеве. В противен случай раната се зашива с редки конци, като се оставя дренаж от гумени ръкавици.
2.2. Пътища на колатералния кръвен поток
при лигиране на големи съдове
2.2.1. Колатерален кръвен поток
при лигиране на общата каротидна артерия
Осъществява се кръгова циркулация в областта, доставяна от лигираната артерия:
През клоните на външната каротидна артерия от здравата страна, анастомозирайки с клоните на външната каротидна артерия на оперираната страна;
По протежение на клоновете на субклавиалната артерия (шило-цервикален ствол - долна тиреоидна артерия) от оперираната страна, анастомозирайки с клоновете на външната каротидна артерия (горна тироидна артерия) също от оперираната страна;
През предните и задните комуникиращи артерии на вътрешната каротидна артерия. За да се оцени възможността за кръгов кръвен поток през тези съдове, препоръчително е да се определи черепният индекс
(CI), тъй като при долихоцефалите (CI е по-малък или равен на 74,9) по-често,
отколкото при брахицефалите (CI равен или по-голям от 80,0) едното или и двете
Няма свързващи артерии:
CHI = Шx100/Д
където W е разстоянието между париеталните туберкули, D е разстоянието между глабелата и външната тилна издатина.
Чрез клоните на офталмологичната артерия на оперираната страна с крайните клонове на външната каротидна артерия (максиларни и повърхностни темпорални артерии).
2.2.2.
външна каротидна артерия
Пътищата за развитие на колатералния кръвен поток са същите като при лигиране на общата каротидна артерия, с изключение на клоните на субклавиалната артерия от страната на операцията. За да се предотврати тромбоза на вътрешната каротидна артерия, ако е възможно, препоръчително е да се лигира външната каротидна артерия в интервала между началото на горната тироидна и лингвалната артерия.
2.2.3.
Колатерален кръвен поток по време на лигиране
субклавиални и аксиларни артерии
На практика няма начини за развитие на кръгов кръвен поток при лигиране на субклавиалната артерия в нейния 1-ви сегмент (преди навлизане в междускаленното пространство) преди началото на напречната артерия на лопатката и вътрешната млечна артерия. Единственият възможен път на кръвоснабдяване са анастомози между междуребрените артерии и гръдните клонове на аксиларната артерия (артерията около лопатката и дорзалната артерия гръден кош). Лигирането във втория сегмент на субклавиалната артерия (в междускаленното пространство) позволява участие в кръговото кръвообращение по гореописания път на напречната артерия на лопатката и вътрешната мамарна артерия. Лигиране на субклавиалната артерия
в 3-ти сегмент (до ръба на 1-во ребро) или лигиране на аксиларната артерия в 1-ви или 2-ри сегменти (съответно към малкия гръден мускул или под него) добавя последния източник към кръговия кръвен поток - дълбокия клон на напречната артерия на шията. Лигирането на аксиларната артерия в 3-тия сегмент (от долния ръб на малкия гръден мускул до долния ръб на големия гръден мускул) под началото на субскапуларната артерия не оставя никакъв път за заобиколен кръвен поток.
2.2.4. Колатерален кръвен поток по време на лигиране
брахиална артерия
Лигирането на брахиалната артерия над началото на дълбоката брахиална артерия е неприемливо поради липсата на възможности за развитие на байпасна циркулация.
При лигиране на брахиалната артерия под началото на дълбоката брахиална артерия и горната комуникираща улнарна артерия, до нейното разделяне на улнарна и брахиална артерия, кръвообращението дистално от мястото на лигирането се осъществява по два основни пътя:
1. Дълбока брахиална артерия → средна колатерална артерия →
нето лакътна става→ радиална рецидивираща артерия → радиална
артерия;
2. Брахиална артерия (в зависимост от нивото на лигиране) →
горна или долна лакътна колатерална артерия →
мрежа на лакътната става → предна и задна лакътна рецидивираща
артерия -" улнарна артерия.
2.2.5. Колатерален кръвен поток по време на лигиране
улнарни и радиални артерии
Възстановяването на кръвния поток при лигиране на радиалните или улнарните артерии се извършва поради повърхностните и дълбоки палмарни арки, както и голямо количествомускулни клонове.
2.2.6. Колатерален кръвен поток по време на лигиране
феморална артерия
При лигиране на бедрената артерия в основата на бедрения триъгълник над началото на повърхностната епигастрална артерия и повърхностната артерия, заобикаляща илиума, е възможно развитието на кръгова циркулация през посочените съдове, анастомозиращи съответно с клоните на горния епигастрална артерия и перфориращите клонове на лумбалните артерии. Въпреки това, основният път за развитие на кръгов кръвен поток ще бъде свързан с дълбоките артерии на бедрената кост:
Вътрешна илиачна артерия - обтураторна артерия -
повърхностен клон на медиалната артерия около бедрената
костно - дълбока феморална артерия;
Вътрешна илиачна артерия - горна и долна
глутеална артерия - възходящ клон на латералната артерия
околните бедрена кост- дълбока феморална артерия.
При лигиране на феморалната артерия в рамките на феморалния триъгълник под началото на дълбоката феморална артерия, в рамките на предния феморален канал, развитието на кръговото кръвообращение ще бъде свързано с низходящия клон външна артерия, обграждащи бедрото и анастомозиращи с предните и задните рекурентни тибиални артерии, произлизащи от предната тибиална артерия.
При лигиране на бедрената артерия в рамките на адукторния канал под началото на низходящата артерия на коляното, заедно с кръговото кръвообращение, развиващо се по пътя, описан по-горе (когато лигиране на феморалната артерия под началото на дълбоката артерия на бедрената кост), обезпечение кръвният поток също се осъществява чрез анастомози между низходящата артерия на коляното и предната тибиална рецидивираща артерия, произтичаща от предната тибиална артерия.
2.2.7. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на подколенната артерия
Пътищата за развитие на кръгова циркулация при лигиране на подколенната артерия са подобни на пътищата при лигиране на феморалната артерия в аддукторния канал под началото на низходящата артерия на коляното.
2.2.8. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на предната и задните тибиални артерии
Възстановяването на притока на кръв при лигиране на предната или задната тибиална артерия се осъществява поради участието на мускулни клони и артерии в образуването на съдовата мрежа на външните и вътрешните глезени.
2.3. ОПЕРАЦИИ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СЪДОВАТА ПРОХОДИМОСТ
2.3.1. Временно възстановяване на проходимостта на съдовете (временен външен байпас)
Съдов байпас- това е възстановяването на кръвния поток, заобикаляйки главния захранващ съд. По принцип байпасът се използва за елиминиране на исхемия на органи или сегменти на крайниците със значително (повече от 80%) стесняване или пълно запушване на главния съд, както и за запазване на кръвоснабдяването на тъканите по време на операции на главния съд. Външният байпас включва възстановяване на кръвния поток, заобикаляйки засегнатата област.
Ако е наранен голям съд и е невъзможно да се осигури квалифицирана ангиологична помощ в близко бъдеще, за да се спре временно кървенето и да се предотврати исхемично увреждане на тъканите (особено в тези области, където няма или недостатъчно представени пътища за байпасен кръвен поток), може да се използва временен външен байпас.
Етапи на работа:
1. Бърз достъп.
2. Хирургична процедура:
А. Временен външен байпас по V.A.Arkatov
Спиране на кървенето от увреден съд чрез
прилагане на лигатури проксимално и дистално на мястото на нараняване
или турникети;
Поставете иглата на шунта първо в проксималната част на съда, след това, след като шунта се напълни с кръв, в проксималната (фиг. 2.2).
Ориз. 2.2
b. Ако е повреден кораб с голям калибър, препоръчително е
за временно използване на външен байпас
силиконизирана пластмасова тръба:
Прилагане на турникети проксимално и дистално на мястото на нараняване;
Въвеждане на подходяща за диаметъра на съда тръба през дефекта на съдовата стена в проксимална посока и фиксирането й към съдовата стена с лигатура. След това турникетът се разхлабва, за да може кръвта да напълни тръбата. Сега свободният край на тръбата се вкарва в съда в дистална посока и се фиксира с лигатура (фиг. 2.3). За визуално наблюдение на състоянието на тръбата и поставянето лекарствачаст от тръбата е изложена на кожата.
При всеки случай на временен външен байпас пациентът трябва да се подложи на реконструктивна операция на съда в следващите часове.
2.3.2. Окончателно спиране на кървенето
(операции по възстановяване)
Хирургическата интервенция за възстановяване на целостта на съда се състои от
1. Бърз достъп.
2. Хирургична процедура:
Ориз. 2.3
Прилагане на турникети над и под мястото на нараняване;
Задълбочено изследване на кръвоносните съдове, нервите, костите и меките тъкани за идентифициране на естеството и степента на увреждането;
За премахване на вазоспазъм, инфилтрация на паравазални тъкани с топъл 0,25% разтвор на новокаин, интраваскуларно приложение на вазодилататори;
Възстановяване на целостта на съда чрез прилагане на ръчен или механичен съдов шев.
3. Зашиване на ранатаслед саниране (отстраняване на кръвни съсиреци, нежизнеспособни тъкани и изплакване с антибиотици).
Най-важният и труден момент от хирургическата интервенция е възстановяването на целостта на съда, тъй като хирургът е длъжен да избере не само оптималния тактически вариант за затваряне на дефекта в съда, за да избегне неговото стесняване, но и да приложи най-подходящият от повече от 60 (G.M. Solovyov, 1955) модификации на съдовия шев
2. 3.3. Техника и основни методи на свързване
кръвоносни съдове
Етапи на прилагане на съдов шев:
1. Мобилизиране на кораба:използва се извита скоба за изолиране на предната, страничните повърхности и накрая на гърба. Съдът се хваща на държач, завързва се и излизащите от него клони се кръстосват.
Мобилизирането е завършено, когато краищата на увредения съд могат да бъдат събрани без значително напрежение.
2. Сближаване на краищата на съда:краищата на съда се захващат със съдови скоби, приложени в сагиталната равнина, за да се улесни тяхната ротация, на разстояние 1,5-2,0 cm от ръбовете. Степента на компресия на съдовите стени със скоби трябва да бъде такава, че съдът да не се изплъзне, но интимата да не се повреди.
3. Подготовка на краищата на съда за зашиване:съдът се промива с разтвор на антикоагулант и се изрязват променените или неравни ръбове на стената и излишната адвентиция.
4. Прилагане на съдов шев:използва се един или друг метод за налагане на ръчен или механичен шев. Конците трябва да се поставят на 1-2 mm от ръба на съда и да се поддържа същото разстояние между тях. Преди да затегнете последния шев, е необходимо да отстраните въздуха от лумена на съда. За да направите това, отстранете турникета (обикновено от периферната област) и напълнете съда с кръв, измествайки въздуха, или използвайте спринцовка, за да напълните съда с физиологичен разтвор през празнината на хлабавия последен шев.
5. Оставяне на кръвта да тече през съда:първо отстранете дисталния и едва след това проксималния турникет.
Изисквания за съдов шев:
Съдовият шев трябва да бъде запечатан;
Не трябва да предизвиква стесняване на зашитите съдове;
Зашитите зони трябва да бъдат свързани с вътрешни мембрани (интима);
Колкото е възможно по-малко материал за зашиване трябва да влезе в контакт с кръвта, преминаваща през съда.
Класификация на съдов шев:
Съдов шев
Ръчно механично
Регионален
Инвагинация
Възлова
Непрекъснато
Най-често използваните съдови конци са:
А. Маргинален непрекъснат шев на Carrel:
Налагане на фиксиращи конци: краищата на съда се пробиват през цялата дебелина на стените, така че възелът да е от страната на адвентицията. На равни разстояния се поставят още два фиксиращи шева. При разтягане на опорните конци стената на съда придобива формата на триъгълник, което предотвратява по-нататъшното зашиване на противоположната стена (фиг. 2.4 а);
С помощта на една от нишките на фиксиращите конци се нанася непрекъснат обграждащ шев със стъпка на шева 0,5-1,0 mm (фиг. 2.4 b). След като зашиването на едната страна на триъгълника е завършено, конецът, използван за нанасяне на шева, се завързва към една от нишките на шева - държача. Останалите страни на триъгълника се зашиват по същия начин, завъртайки съда с дръжки.
Ориз. 2.4.
б. Отделен шев на Briand и Jabouleya:
На предната и задната стена на съда се прилагат U-образни шевове, чиито възли лежат отстрани на адвентицията;
Чрез завъртане на съда с помощта на фиксиращи конци се поставят отделни U-образни конци на стъпки от 1 mm по целия периметър на анастомозата (фиг. 2.5).
Този шев не пречи на растежа на съда, така че използването му е желателно при деца.
Ориз. 2.5
V. Конец за инвагинация с двоен маншет на Соловьов:
Нанасяне на 4 инвагиниращи конеца на еднакво разстояние един от друг по следния начин: в централния край на съда, отдалечавайки се от ръба му с 1,5 части от диаметъра, адвенциалната му мембрана е зашита два пъти в малка област. След това със същия конец на разстояние 1 мм от ръба на съда стената му се зашива през всички слоеве. Периферният сегмент на съда се зашива от страната на интимата през всички слоеве (фиг. 2.6 а);
При завързване на фиксиращи конци интимата на централния сегмент се обръща навън и се инвагинира в лумена на периферния сегмент (фиг. 2.6 b).
Ориз. 2.6
Ако шевът не е плътно залепен, се прилагат отделни прекъснати шевове в областта на маншета.
г. Шевът на задната стена, наложен при
невъзможност за въртене на съда, Blalock:
Прилагане на непрекъснат U-образен шев върху задната стена на съда: иглата се вкарва от страната на адвентицията и се пробива отстрани
интимен В друг участък на съда същата игла и конец се инжектират от страната на интимата, а след това през цялата стена отвън навътре (фиг. 2.7).
Ориз. 2.7
Чрез равномерно издърпване на конците в противоположни посоки шевът се затяга до плътно допиране вътрешни черупкизашити съдови сегменти;
Нанасяне на шевове върху предната стена на непрекъснат шев и завързване на нишките от шевовете на задната и предната стена.
2.3.4. Тактически техники за възстановяване целостта на съда
1. При пълна напречна рана на съда, след изрязване на променените краища, се образува анастомоза "край до край". Това е възможно при дефект в съдовата тъкан до 3-4 см, но изисква по-разширена мобилизация.
2. Ако дефектът в съдовата тъкан е повече от 4 cm, тогава проходимостта на артерията се възстановява с автовенозна вена, взета от голямата сафенова вена на бедрото или външната вена на рамото. Дължината на автовенозния графт трябва да бъде с 3-4 cm по-голяма от дефекта, който се замества. Поради наличието на клапен апарат дисталният край на автовенозната вена се зашива в проксималния (централния) сегмент на артерията и обратно.
3. При значителни дефекти в артериалните съдове с голям калибър е препоръчително да се използват синтетични съдови протези в реконструктивната хирургия.
4. При напречна рана на съдовата стена се прилага маргинален шев.
5. За да се избегне стесняване на съда, надлъжната рана на съда се зашива с помощта на автовенозен пластир (фиг. 2.8) или пластир
изработени от тефлон, орлон, полипропилен и други материали, използвани в съдовата хирургия.
6. За свързване на съдове с различен калибър е препоръчително да се използват конци с маншет или да се пресече по-малък съд в наклонена посока, за да се изравнят периметрите на участъците на съдовите стени, участващи в образуването на анастомозата.
Ориз. 2.8.
СИТУАЦИОННИ ЗАДАЧИ
Проблем 1
Пациент А., 30 г., постъпва в Окръжна болница на 1 януари 1991 г., 30 минути по-късно. след прободна рана на врата вдясно с признаци на артериален кръвоизлив. Спешният лекар спря временно кървенето чрез дигитално притискане на общата каротидна артерия.
При преглед: общото състояние е тежко. кожабледа, пулс - 100 уд/мин, кръвно налягане 90/55. В дясната предна област на шията, пред стерноклеидомастоидния мускул, между ъгъла на долната челюст и горния ръб на щитовидния хрущял има рана с размери 0,5х1,5 см с кръвни съсиреци. Пулсацията на лицевата артерия отляво и отдясно не се определя.
Каква е вашата предварителна диагноза и нейната обосновка?
По време на операция, извършена под локална анестезия, хирургът разкри бифуркацията на каротидните съдове. На артериален съдс напречна рана, разположена по-отзад и навън, придружена от голяма вена и нерв, се прилагат лигатури: под мястото на нараняване - лигатура с шев, над увредената област - лигатура с шев и лигатура без шев. защото малко количество кръв (1-1,5 ml/min) се отделя от лигатура със зашиване под мястото на нараняване, хирургът поставя дренаж от гума за ръкавици и зашива хирургическата рана.
Слагам окончателна диагноза. Анализирайте действията на хирурга и посочете грешките му.
Проблем 2
Прилагането на лигатури по време на лигирането на външната каротидна артерия при бифуркацията на каротидните съдове доведе до животозастрашаваща тромбоза на вътрешната каротидна артерия.
Между началото на кои клонове на външната каротидна артерия трябва да се лигира, за да се избегне това усложнение или емболия на вътрешната каротидна артерия?
Проблем 3
Б., 45 г., постъпва в клиниката на 02.02.1992 г., 48 часа след прободна рана в дясното рамо. Оплаквания от болки в дясна ръка, слабост в него, изтръпване и
"студенина" на дясната ръка. На 31 януари 1992 г. е намушкан в областта на лакътната ямка. След 3 часа Б окръжна болницаПървичната хирургична обработка на раната се извършва с лигиране на кървящи съдове.
При преглед: дясната ръка е бледа, движенията на пръстите са ограничени, студени на допир, липсва пулс на радиалната артерия. Няма кожна чувствителност към издигането на палеца; доброволното привеждане на палеца е невъзможно. В лакътната ямка има зашита рана с дължина 5 см.
Каква е вашата диагноза?
Отговори на задача 1
Тъй като раната е разположена близо до бифуркацията на каротидните артерии, по всяка вероятност има увреждане на една от каротидните артерии;
Увреждане на вътрешната каротидна артерия (вж. Характеристика);
Хирургичните интервенции за увреждане на големи съдове за предпочитане се извършват под обща анестезия;
Вътрешната каротидна артерия е лигирана, което е груба тактическа грешка. Наложи се или да се зашие съдовият дефект, или да се направи временен байпас и индукция съдов хирург"на себе си" или транспортиране на пациента до центъра за съдова хирургия;
Нарушено е правилото за поставяне на лигатури в централния и периферния край на артериалния съд.
Отговор на проблем 2
За предпочитане е външната каротидна артерия да се лигира между началото на горната тироидна и лингвалната артерия.
Отговор на проблем 3
Лигиране поради увреждане на брахиалната артерия в кубиталната ямка. Увреждане или прихващане на медианния нерв.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВЕН:
1. Оперативна хирургия и топографска анатомия.Изд.
проф. В. В. Кованова. М., Медицина, 1985, 364 с.
2. Оперативна хирургия с топографска анатомияна децата
възраст..Изд. проф. Ю.Ф.Исакова, проф. Ю.М.Лопухина. М.,
Медицина, 1977, 620 с.
3. Фраучи В.Х.
гърдите и крайниците.Казан, Издателство на Казанския университет,
1968, 606 с.
4. Фраучи В.Х. Топографска анатомия и оперативна хирургия
главата и шията.Казан, Издателство на Казанския университет, 1967 г.,
593s.
ДОПЪЛНИТЕЛЕН:
1. Литман И. (ред.) Оперативна хирургия,Будапеща,
Издателство на Унгарската академия на науките, 1981 г., 1174 с.
2. Матюшин И.Ф. Ръководство оперативна хирургия,
горчив,
Книгоиздателство Волго-Вятка, 1982 г., 254 с.
3. Матюшин И.Ф. Операции на кръвоносните съдове(лекция на
оперативна хирургия и топографска анатомия за студенти,
подчинени и хирурзи), Горки, 1975, 38 с.
4. В.В.Кованов, Т.И.Аникина. Хирургическа анатомиячифт-
човешка вазална структура на съединителната тъкан,М., медицина,
1985, 254 с.
5. В. В. Кованов. А. А. Травин. Хирургична анатомия на крайниците
човек,М., Медицина, 1983, 495 с.
6. В.Н.Климов, В.Я.Васютков, Н.П.Макарова, В.Л. Ермолаев.
Спешна съдова хирургия,Издателство на Красноярския университет,
7. Свързване на тъкани в хирургията.Б. О. Милков (ред.), Черновци,
Редакционно-издателски отдел на Регионални полиграфически данни, 1992, 110 с.
8. В.Н.Медведев, Л.М.Миролюбов. Приложение на артериална
автовенозна присадка за пластична хирургия на долни артерии
крайници с атеросклероза(методически препоръки), Казан, 1988, 9 с.
Въведение................................................. ......................................................... ........................................ 3
I.. Достъп до големи съдове на шията и крайниците.................................................. ........................................ 4
1.1.Достъп до общата каротидна артерия 4
А. Collet подход (между краката на стерноклеидомастоидния мускул).. 4
б. Малгену достъп (в скапуларно-трахеалния триъгълник) 4
в. Достъп на Купър (в каротидния триъгълник).................................. .... 5
1.2. Достъп до външната и вътрешната каротидна артерия..................................... .......... 5
1.3. Подходи към субклавиалната артерия ............................................. ....... ................................ 6
а.. Достъп до втория сегмент на субклавиалната артерия.................................................. .............. ................. 6
б.. Достъп до третия сегмент на субклавиалната артерия.................................................. ............ ............... 6
1.4... Достъп до аксиларната артерия..................................... ........... ................................. 6
а.. Достъп до I и II сегменти на аксиларната артерия.................................. ................................. 6
б.. Достъп до третия сегмент на субклавиалната артерия.................................................. ............................ 7
1.5... Достъп до брахиалната артерия..................................... ......................................................... .... 7
а.. На рамото............................................. ......................................................... ............. .................. 7
б.. В лакътната ямка.................................................. ...... ............................................ ............ 8
1.6... Достъп до големи съдове на предмишницата.................................................. ............................................. 8
а.. В горната половина на предмишницата. Към лакътната артерия..................................................... ..... 8
б.. В долната половина на предмишницата. Към лакътната артерия..................................................... ..... 9
в.. В горната половина на предмишницата. Към радиалната артерия................................................. 9
г.. В долната половина на предмишницата. Към радиалната артерия..................................................... ..... 9
1.7. Достъп до феморалната артерия.................................................. ......... ................................................ ... 9
1.7.1. Достъп до феморалната артерия в бедрения (Skarpovsky) триъгълник 10
а.В основата на бедрения триъгълник..................................... .......... 10
b.На върха на бедрения триъгълник..................................... ......... 10
1.7.2. Достъп до феморалната артерия в рамките на предния феморален канал .....................................11
1.7.3. Достъп до феморалната артерия в адукторния (Гюнтеров) канал.................................. ..11
1.8. Достъпи до подколенната артерия.................................................. ......... ................................. единадесет
a. Достъп през ямката на Jaubert ................................................ ..... ..................................... единадесет
б. Достъп през подколенната ямка.................................................. ...... ........................... 12
1.9. Достъпи до задната тибиална артерия.................................................. .......... .............. 12
а. Достъп до горната трета на крака ............................................ ............ ................................... .................. ................................ 12
б. Достъп в средната трета на крака ............................................ ............ ................................... .................. ................................ 13
в. Достъп до долната трета на крака ............................................ ............ ................................... .................. 1.3
1.10. Достъпи до предната тибиална артерия.................................................. .......... .. 13
а. Достъп в горната половина на подбедрицата.................................. ............. 13
б. Достъп до долната половина на подбедрицата..................................... ............. ................... 14
II.. Основни операции на кръвоносните съдове.................................. ......................................... 14
2.1. Лигиране на съдове (общи положения) ............................................ ......................................... 14
2.2. Пътища на колатералния кръвен поток по време на лигиране на големи съдове 16
2.2.1. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на общата каротидна артерия 16
2.2.2. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на външната каротидна артерия.................................. ............ 17
2.2.3. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на субклавиалните и аксиларните артерии...........17
2.2.4. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на брахиалната артерия.................................. ..... ... 18
2.2.5. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на улнарните и радиалните артерии.................................................. .............. 18
2.2.6. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на бедрената артерия 19
2.2.7. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на подколенната артерия 19
2.2.8. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на предната и задната част
тибиални артерии..................................................... ......................................... 20
2.3. Операции за възстановяване на съдовата проходимост ............................................. ................... .. ...20
2.3.1. Временно възстановяване на проходимостта на съдовете (временно външно
маневрено)................................................ ......................................................... ............ 20
2.3.2. Окончателно спиране на кървенето (реконструктивни операции) 21
2.3.3. Техника и основни методи за свързване на кръвоносните съдове 22
2.3.4. Тактически техники за възстановяване целостта на плавателния съд 26
Ситуационни задачи................................................. ................ ................................. ........................ 28
Литература................................................. ................................................. ...... ............................ тридесет
Отпечатано на ризографска машина
СТЦ АД Форт Диалог
Топография на субклавиалната вена:
Подключичната вена започва от долна граница 1 ребро, обикаля го отгоре, отклонява се навътре, надолу и леко напред в мястото на закрепване към 1-во ребро на предния скален мускул и навлиза гръдна кухина. Зад стерноклавикуларната става те се свързват с вътрешната югуларна вена и образуват брахиоцефалната вена, която в медиастинума с едноименната лява страна образува горната празна вена. Пред субклавиалната вена е ключицата. Най-високата точка на PV се определя анатомично на нивото на средата на ключицата на горната й граница.
Странично от средата на ключицата, вената е разположена отпред и отдолу на субклавиалната артерия. Медиално зад вената има снопове на предния скален мускул, субклавиалната артерия и след това купола на плеврата, който се издига над стерналния край на ключицата. PV преминава отпред на диафрагмалния нерв. Отляво гръдният лимфен канал се влива в брахиоцефалната вена.
Техника за пункция на субклавиална вена:
Достъпът до PV може да бъде субклавиален или супраклавикуларен. Първият е най-често срещаният (вероятно поради по-ранното му прилагане). Има много точки за пункция на субклавиалната вена, някои от тях (наименувани от авторите) са показани на фиг.
Широко използвана е точката Абаняк, която се намира на 1 см под ключицата по линията, разделяща вътрешната и средната трета на ключицата (в подключичната ямка). Насочете иглата за PV пункция под ъгъл 45° спрямо ключицата в проекцията на стерноклавикуларната става между ключицата и 1-во ребро (по линията, свързваща първия и втория пръст), не трябва да се убожда по-дълбоко.
Точката на Wilson се намира под ключицата на средноключичната линия. Посоката на пункцията на PV е между ключицата и 1-во ребро в проекцията на изрезката на колана. Точката на Giles се определя на 2 cm навън от гръдната кост и 1 cm под ключицата. Пътят на иглата трябва да е зад ключицата в проекцията на горния ръб на стерноклавикуларната става.
При супраклавикуларния подход точката на Йофе се определя в ъгъла, образуван от външния ръб на страничната глава на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Иглата се поставя под ъгъл от 45° спрямо сагиталната равнина и 15° спрямо фронталната равнина на дълбочина обикновено 1 - 1,5 cm.
Топография на субклавиалната артерия:
Дясната субклавиална артерия произлиза от брахиоцефалния ствол, лявата - директно от аортната дъга. Лявата субклавиална артерия е с 2-2,5 см по-дълга от дясната. разграничават се три части: първата - от мястото на произход на артерията до вътрешния ръб на предния скален мускул, втората - ограничена от границите на междускаленното пространство и третата - от външния ръб на предната скалена мускул до средата на ключицата., където P. a. преминава в аксиларния a.
Първата част на субклавиалната артерия е разположена на купола на плеврата и е покрита отпред от анастомозата на вътрешната югуларна вена, а отдясно от субклавиалната вена или началната част на брахиоцефалната вена и гръдния канал (на отляво) Към предната повърхност на P. a, блуждаещият нерв и торако-абдоминалният нерв са съседни отвътре. Зад артерията е долният цервикален симпатичен възел, който, свързвайки се с първия торакален възел, образува звездния възел; медиално от P. a. Локализира се общата каротидна артерия. Десен P. a. примката обгражда повтарящия се ларингеален нерв, клон на блуждаещия нерв. От първата част на P. a. Възникват следните клонове: вертебралната артерия, вътрешната гръдна артерия и тиреоцервикалния ствол.
Втората част на субклавиалната артерия е разположена директно върху първото ребро между предния и средния скален мускул. В тази част от П. а. Костоцервикалният ствол се отклонява, разделяйки се на горната интеркостална артерия и дълбоката артерия на шията, както и напречната артерия на шията. Третата част на P. a. разположени относително повърхностно и най-достъпни за хирургични интервенции. Пред артерията е субклавиалната вена. Снопчетата на брахиалния сплит са съседни на него отгоре, отпред и отзад.
Хирургични тактики за рани:
В случай на увреждане и кървене е необходимо да се лигира субклавиалната артерия или да се приложи шев към нея в една от трите зони: над, под и зад ключицата.
Позицията на пациента е по гръб, под раменете му се поставя възглавница, главата му е отметната назад и обърната в посока, обратна на тази, върху която се извършва операцията. Анестезия - обща или местна.
Достъп до артерията над ключицата:
При лигиране на артериите или поставяне на съдов шев върху него над ключицата, на 1 см над ключицата се прави разрез с дължина 8-10 cm, който достига външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Тъканите се изрязват слой по слой. Необходимо е да се стремите да манипулирате реброто, за да избегнете нараняване на купола на плеврата и гръдния канал. Откритата артерия се изолира, под нея се поставя игла на Deschamps, лигира се и се дисектира между две лигатури. Централният сегмент трябва да бъде зашит и завързан с две лигатури. Раната се зашива. дистално от тиреоцервикалния ствол, тъй като той е основното обезпечение на горния крайник.
Достъп до артерията под ключицата:
1. При обличане под ключицата направете разрез с дължина до 8 см успоредно на долния ръб на ключицата и 1 см под нея. Тъканите се дисектират слой по слой. Те тъпо проникват в мастната тъкан, докато намерят вътрешния ръб на малкия гръден мускул, под който се намира артерията. С помощта на игла на Deschamps се поставят здрави лигатури, връзват се и между тях се прерязва артерията.
2. Според Джанилидзе: дъговиден разрез. от gr-kl считано на 2 cm по-горе до коракоидния израстък на скапулата, след това надолу по sulcus deltoideopectoralis. изрежете с трион gigli. ключица, раздалечете ръбовете й. След като намерите RCA, извършете необходимата манипулация. и свържете краищата на ключицата с тел или игла за плетене. Според Петровски T-arr достъп
Откриване на субклавиалната артерия и брахиалния сплит. Травмите на субклавиалната артерия са свързани със значителна загуба на кръв и образуване на голям хематом. Следователно е необходим широк достъп, за който ключицата се пресича или резекция. Най-често се използва сводестият разрез на Джанелидзе или Т-образният Петровски (фиг. 235).
Бърз достъп до Джанелидзе.Пациентът лежи по гръб. Ръката се премества настрани и се издърпва нагоре. Разрезът започва на 2 cm от стерноклавикуларната става, преминава отпред от ключицата до коракоидния израстък на лопатката, след което продължава надолу по sulcus deltoideopectoralis. Кожата, фасцията, частично големият гръден мускул и надкостницата се дисектират и ключицата се разкрива с помощта на рашпил. Последният се разрязва с телеен трион. Краищата на ключицата са разделени с куки. Задният слой на периоста и субклавиалният мускул се дисектират допълнително. В дълбините на раната откриват голям субклавиална вена, преминавайки в spatium antescalenum (отпред на предния скален мускул), след това субклавиалната артерия, разположена странично и по-дълбоко. Още по-странично е брахиалният сплит.
Оперативен достъп на Петровски.Т-образен разрез. Хоризонталната част на разреза с дължина 12 см минава по предната повърхност на ключицата, вертикалната част се спуска 5-6 см надолу от средата на хоризонталната част. Ключицата или се отрязва (като
беше посочено по-горе), или неговата стернална част се резецира субпериостално. Ако субклавиалната артерия е лигирана, колатералното кръвообращение се развива поради анастомози на напречната артерия на шията с циркумфлексната скапуларна артерия, предната и задната артерия, циркумфлексната раменна кост с циркумфлексната скапуларна артерия, както и вътрешната гръдна артерия с клоните на аксиларната артерия.
По същия начин се осъществява достъп до брахиалния плексус, който, както бе споменато по-горе, е разположен странично и по-дълбоко от субклавиалната артерия.
Откриване на аксиларната артерия и клоните на брахиалния плексус. Проекционната линия на сечението е предложена от Н. И. Пирогов и минава по предния ръб линия на косатааксиларна ямка. Известни са и проекционните линии на Lisfranc (на границата на предната и средната третина от ширината на аксиларната ямка) и Langenbeck. Последният е продължение на sulcus bicipitalis medialis в аксиларната ямка.
Оперативен достъп на Пирогов.Пациентът лежи по гръб. Под колана на горния крайник се поставя възглавница, а крайникът се прибира под прав ъгъл. Разрезът се прави по дължината на изпъкналостта на коракобрахиалисния мускул, т.е. 1 см пред проекцията на аксиларната артерия (по заобиколен начин, за да се избегне нараняване на медиалната аксиларна вена). Дължината на разреза е 6-8 см. Извършва се дисекция на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция. Изрязва се правилната фасция, която образува обвивката на коракобрахиалисния мускул и късата глава на двуглавия брахиален мускул. Мускулите се отвличат отпред. Чрез сонда
дисектирайте тънката задна стена на влагалището на тези мускули (фиг. 236).
При лигиране на аксиларната артерия се възстановява колатералното кръвообращение поради анастомози на напречната артерия на шията (от A. subclavia) с циркумфлексната скапуларна артерия (от A. axillaris) и междуребрените клонове на вътрешната гръдна артерия с латералната гръдна артерия.
Средният нерв лежи отпред на артерията. За да се разкрие радиалният нерв, е необходимо да се повдигнат всички компоненти на невроваскуларния сноп и да се намери стволът му зад аксиларната артерия. Последният се намира върху сухожилието на мускула latissimus dorsi. Тук, на задната стена на аксиларната ямка в четириъгълния отвор, се намира аксиларният нерв (n. axillaris). Лакътният нерв се намира медиално на аксиларната артерия.
Откриване на радиалния нерв в средната трета на рамото (задно мускулно легло).Пациентът лежи по корем, ръката му е изместена настрани. Прави се разрез на кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция с дължина 10-12 cm по линията, свързваща
свързващ средата на задния ръб на делтоидния мускул с долната трета на външния жлеб на двуглавия брахиален мускул. Те прорязват собствената си фасция и проникват в пролуката между главите на трицепс брахиалния мускул, а в долната част на разреза - между брахиалисния и брахиорадиалния мускул. Когато ръбовете на раната се раздалечат, радиалният нерв, лежащ върху костта, и дълбоките съдове на рамото се виждат в малък слой тъкан.
Откриване на брахиалната артерия и медианния нерв в средната трета на рамото.Проекционната линия на нервно-съдовия сноп минава по sulcus bicipitalis medialis.
Онлайн достъп.Брахиалната артерия се приближава по заобиколен начин, като се прави разрез на 1 cm навън от линията на проекцията, т.е. по изпъкналостта на корема на двуглавия брахиален мускул. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. С помощта на сонда се отваря предната стена на бицепс вагината. Мускулът се изтегля навън. През тънката задна стена на влагалището се вижда средният нерв, разположен на артерията (фиг. 237). Среден
Новият нерв внимателно се прибира и брахиалната артерия се изолира.
Откриване на брахиалната артерия и медианния нерв в кубиталната ямка. Проекционната линия на разреза се изчертава от точка, лежаща на 2 cm над медиалния епикондил на раменната кост, през средата на лакътя до външната страна на предмишницата.
Онлайн достъп.Разрезът се прави по проекционната линия, така че средата му да съответства на средата на лакътя (фиг. 238). Дължината на разреза е 5-7 см. Извършва се дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция на рамото. С помощта на сонда се отваря апоневроза m. bicipitis brachii, чиито влакна са разположени напречно на линията на кожния разрез. Брахиалната артерия е разположена под сухожилието по вътрешния ръб на m. biceps brachii, среден нерв - навътре от артерията. Колатералното кръвообращение се развива чрез артериалната мрежа на лакътната става - анастомози между колатералните и рецидивиращите артерии. При лигиране на брахиалната артерия над началото на дълбоката артерия на рамото се наблюдава гангрена на крайника в 3-6% от случаите.
чайове Следователно е необходимо да се стремим да лигираме съда (ако е възможно) под началото на a. profunda brachii. Лигирането на брахиалната артерия в кубиталната ямка обикновено не води до нарушения на кръвообращението.
Откриване на улнарната артерия и нерв в средната трета на предмишницата. Проекционната линия (линията на Пирогов) на нервно-съдовия сноп минава от медиалния епикондил на раменната кост до пизиформата.
Онлайн достъп.По линията на проекцията се прави разрез с дължина 5 cm (фиг. 239). Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Правилната фасция се изрязва по протежение на набраздена сонда над повърхностния флексор на пръстите и прониква в пространството между него и флексорния улнарис. След дисекция на дълбокия слой на fascia propria, повърхностният флексор на пръстите се издърпва напред и навън и улнарната артерия се разкрива. Колатералното кръвообращение се развива през радиалната артерия. Същият подход се прилага към улнарния нерв, който се намира медиално на артерията.
Откриване на улнарната артерия и нерв в долната трета на предмишницата. Проекция-
Линията на нервно-съдовия сноп минава от медиалния епикондил на раменната кост до пизиформата. По проекционната линия се прави разрез с дължина 5-6 cm (фиг. 240). Изрязват се кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция. С помощта на тъпа кука сухожилието на flexor carpi ulnaris се издърпва отпред, разкривайки улнарната артерия. Улнарен нервразположени медиално от артерията.
Откриване на радиалната артерия и повърхностния клон на радиалния нерв в средната трета на предмишницата. Проекционната линия (линията на Пирогов) на нервно-съдовия сноп минава от средата на лакътя до стилоиден процесрадиална кост или до пулсовата точка на радиалната артерия.
Онлайн достъп.По проекционната линия се прави разрез с дължина 5-7 cm (фиг. 241). Изрежете кожата, подкожно
фибри, повърхностна фасция. Раздвижват се кожните нерви и латералната вена сафена на ръката (v. cephalica). С помощта на сондата се дисектира собствената фасция и артерията се открива в радиалния жлеб. Извън радиалната артерия е повърхностният клон на радиалния нерв. Колатералното кръвообращение се развива през лакътната артерия.
Откриване на радиалната артерия в долната трета на предмишницата. Проекционната линия е същата. По проекционната линия се прави разрез с дължина 5-7 cm (фиг. 242). Изрязват се кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция на предмишницата. В радиалната бразда се открива артерия.
Експозиция на повърхностната палмарна дъга според V. N. Shevkunenko. Посоката на линията на разреза минава от пиковидната кост до палмарно-дигиталната гънка на показалеца (II) пръст.
Онлайн достъп.По посочената линия, в средата на дланта при рязко изпъната ръка, се прави разрез с дължина 3-5 см. Кожата, подкожната тъкан се дисектират и палмарната апоневроза се разкрива през сондата. След дисекция на апоневрозата се отваря палмарната дъга (фиг. 243).
Вариантите на повърхностната палмарна арка са описани подробно от В. Н. Шевку-
ненко В 32% от случаите може да липсва. Разнообразието в структурата на артериалната дъга зависи от степента на участие в нея на всеки от двата образуващи я съда.