Техники на селективна и стволова ваготомия. Ваготомия

Когато и да е пептична язвакиселинността на отделения стомашен сок се повишава. Това състояние е доста опасно и води до сериозни здравословни проблеми. Язвата може да прогресира, така че когато се появи тази патология, експертите препоръчват извършването на операция, наречена ваготомия. Това е хирургична процедура, при която тъканите се изрязват, като по този начин се стимулира производството на солна киселина.

Ватотомия и пилоропластика

Струва си да разгледаме по-подробно характеристиките хирургична интервенция. Ваготомията е операция, по време на която се изрязва блуждаещият нерв (вагусният нерв). Пилоропластиката е хирургична процедура, която увеличава диаметъра на пилора (областта, където стомахът се среща с дванадесетопръстника). Благодарение на това е възможно да се подобри процесът на освобождаване на стомашно-чревния тракт. Много често тези две операции се извършват заедно.

По правило тези процедури се предписват, ако пациентът страда от хронична степен на язва на дванадесетопръстника или в случай на обостряне на патологията. Освен това ваготомията е единственият метод на лечение, ако не е използвано друго лечение повече от 2 години. терапевтични меркине дават видими резултати.

Струва си да се отбележи, че този вид язва се проявява под формата на доста неприятни симптоми. Пациентите развиват стандартни диспептични симптоми, които се проявяват под формата на гадене, повръщане, киселини и оригване. Освен това може да се появи подуване на корема и проблеми с движението на червата. Това се обяснява с факта, че в човешкото тяло възниква нарушение на основните нервни и хормонални механизми.

Това може да се случи на фона на множество фактори. Много хора вярват, че само хората, които пият твърде много алкохол, страдат от язви. въпреки това подобна патологияможе да се развие и на фона лошо храненеили при нарушение на ендокринната система.

Също така си струва да се обърне внимание на факта, че нивото на солна киселина също зависи от инервацията, към която води блуждаещият нерв. Освен това може да повлияе негативно върху подвижността на органите. Чрез изрязване на целия нерв или отделните му клонове става възможно да се нормализира количеството освободена солна киселина, така че патологията да бъде излекувана чрез намаляване на агресивните ефекти на стомашния сок.

Ако пациентът е диагностициран с дуоденална обструкция, тогава в този случай е невъзможно да се направи без стомашна резекция, по време на която ще бъде установен така нареченият байпас.

За кого е показана операцията?

• Нелечебно, дори като се вземе предвид курса консервативна терапия, пептични язви.
• Твърде чести рецидиви на заболяването.
• Поява на органни язви стомашно-чревния трактслед претърпяна операция.
• Рефлуксен езофагит.
• отдел.

Също така може да се препоръча ваготомия с пилоропластика, ако пациентът е диагностициран с язва не само на дванадесетопръстника, но и на стомаха. Поради това процедурата често се извършва при стеноза, перфорация и кървене.

Преди операцията обаче е необходимо да се премине през всичко необходими прегледии се консултирайте със специалист относно целесъобразността на подобни събития.

Противопоказания

Има няколко ситуации, при които не може да се извърши стомашна ваготомия. Например, извършването на такава операция е забранено, ако пациентът страда от:

• Хронични болести, които могат да засегнат различни органи и системи, които са в състояние на декомпенсация.
• Остри инфекциозни патологии.
• затлъстяване.
• Онкологични заболявания.
• Атония на червата.
• Захарен диабет.
• Патологии на кръвосъсирването.

Подготвителни процедури

Преди да извършите стомашна ваготомия, е необходимо да се подготвите за такава процедура. В този случай не е необходимо да следвате специални инструкции и подготвителни процедури. Ваготомията се извършва по същия начин като другите видове операции, извършвани на стомашно-чревния тракт. Този вид процедура се извършва под обща анестезия.

Но въпреки факта, че този вид операция не е сложна операция, пациентът трябва да се подложи лабораторно изследване. На първо място, пълен биохимичен анализкръв, а също и урина. Освен това е необходимо да се провери нивото на съсирване на течността. По време на операцията не трябва да има изненади. Поради това се извършват и допълнителни инструментални манипулации. Необходимо е да се подложи на ЕКГ, да се направи рентгенова снимка на белите дробове и други области, ако лекарят подозира, че пациентът може да страда от различни патологии.

Не би било излишно да се изследва допълнително цялата област.Това е необходимо, за да се предотврати отварянето на възли по време на операцията (ваготомия), което може да усложни процедурата. По правило за тази цел първо се извършва фиброгастродуоденоскопия. Благодарение на това изследване става възможно да се оцени секреторната и двигателната функция, както и състоянието, в което се намира лигавицата на органите.

В някои ситуации се извършва рентгеново изследване, по време на което в стомаха на пациента се инжектира специален контрастен агент. Използвайки полученото изображение, специалистът точно определя не само местоположението на лезията, но и дълбочината на улцеративния дефект.

С помощта на pH-метрия става възможно да се изясни нивото на киселинност на секретираните в стомаха сокове. След операцията се повтаря подобно изследване. Лекарят сравнява нивата на показателите. Става възможно динамично наблюдение на данните преди и след операцията. Благодарение на тези данни можете да прецените колко ефективна е операцията.

Видове стомашна ваготомия

Днес има няколко вида такива процедури. Всеки сорт има свои собствени характеристики. Изборът на един или друг вид ваготомия се извършва от лекаря. Специалистът изучава подробно медицинската история на пациента, здравословното му състояние и много други характеристики. Той трябва да се увери, че лицето не страда от сериозни усложнения по време или след операцията.

Въз основа на получените данни пациентът може да бъде предписан трункална ваготомия, селективен (селективен) или селективно-проксимален.

В първия случай говорим за процедура, по време на която се изрязва вагусният ствол в областта, разположена над диафрагмата, до мястото, където вените се разклоняват на по-малки процеси. Благодарение на това става възможно да се облекчи възпалението от няколко органа едновременно храносмилателната система. Освен това, по време на процеса на трункална ваготомия, този нерв е лишен от инервация, на фона на която възниква десинхронизация на засегнатите органи. На първо място, това, разбира се, се отнася до стомаха.

Първо, хирургът трябва да идентифицира и изреже предните и задните клонове на блуждаещия нерв. Обикновено процедурата започва с предния ствол, който инервира черния дроб и стомаха. След това хирургът се придвижва към задната част на нервния ствол, който се намира зад хранопровода. Тази част е отговорна за инервацията на червата и панкреаса. При необходимост може да се извърши трункална ваготомия с пилоропластика. В този случай вратарят ще бъде допълнително увеличен.

Ако говорим за селективен тип процедура, тя е малко по-различна от предишния метод. В процеса на селективна ваготомия се изрязват малки клонове на нерва, които отиват в стомаха. В този случай манипулациите се извършват под диафрагмата. С тази процедура е възможно да се запази инервацията на органите, включени в храносмилателната система.

Въпреки това, най-често лекарите извършват селективна проксимална ваготомия. По време на тази хирургична процедура се изрязват нервни влакна, които са насочени към горната част на стомаха. В този случай е възможно да се запази евакуационната функция на засегнатия орган. Това прави селективната проксимална ваготомия най-оптималното решение. Такава операция най-често се предписва, ако пациентът страда от постоянни рецидиви на пептична язва.

При силно селективна процедура се изрязват само вагусните влакна, които са отговорни за храненето на клетките, произвеждащи киселина.

Методи за извършване на операцията

Днес хирургията използва така наречения отворен достъп (лапаротомия), който е по-травматичен, и ендоскопския вариант.

Ако говорим за метода на изрязване на нервните влакна, тогава може да се използва както хирургически инструмент (скалпел), така и метод на лекарствено-термично лечение (коагулация). Ако лекарят предпочита втория метод, тогава клоните на блуждаещия нерв имат разрушителен ефект с помощта на специални лекарства (например алкохолно-вокаинова хиперионна смес).

Освен това има комбиниран метод. В допълнение към стандартните инструменти, специалистите използват решения химически вещества. Този тип процедура се счита за оптимална, тъй като в този случай е възможно да се сведат до минимум нараняванията вътрешни кухинитяло. Този метод обаче има и един недостатък. Факт е, че такава процедура изисква повече време. Операцията отнема 10-20 минути повече.

Струва си да се има предвид, че при извършване на стандартна операция, по време на която се използват инструменти, е необходимо да се следи нивото на киселинност на стомашния сок. Без това е много трудно да се оцени пълнотата на извършваната денервация.

Струва си обаче да се има предвид, че дори при най-нежната и ефективна процедура остава висок риск проблемите с киселинността на стомашния сок да се появят отново. Според статистиката в 50% от случаите пациентите се диагностицират с рецидив на пептична язва. Болестта обаче се връща след известно време за дълго време. Следователно все още е възможно временно да се облекчи състоянието на пациента.

Недостатъци на процедурата

Ако лечението на пептична язва се извършва с помощта на ваготомия, тогава трябва да знаете, че в този случай парасимпатиковата инервация ще бъде нарушена. Това се отразява негативно не само на онези области, където киселинността е висока, но и на други органи на стомашно-чревния тракт.

При 4% от оперираните пациенти впоследствие се проявяват не само рецидиви на патологията, но и сериозни проблеми с моторните и евакуационните функции на стомаха. Това означава, че такава процедура може да доведе до тежка диария на пациента, която също ще изисква операция. Следователно, когато се решава да се подложи на операция, трябва да се даде предпочитание на селективната проксимална ваготомия за пептична язва. В този случай има много по-голям шанс да се избегнат подобни усложнения.

Ако ние говорим заотносно процедурата тип стебло, тогава в този случай друго допълнителни проблеми. Например, много пациенти са открили, че имат камъни в жлъчката няколко години след операцията.

Освен това може да се появи така нареченият сложен симптомен комплекс. В този случай пациентите, които са претърпели операция, се оплакват от повишена слабост и ускорен пулс. След хранене може да изпитате стомашно разстройство.

Някои хора изпитват дуоденогастрален рефлукс. Това означава, че съдържанието на дванадесетопръстника започва да се изхвърля обратно в стомаха. Това води до много неприятни симптоми. Пациентите изпитват болки в корема, повръщане на жлъчка и постоянно усещане за горчивина в устната кухинаи бърза загуба на тегло.

Продължителност на хоспитализацията

Ако операцията е извършена по обичайния метод с помощта на инструменти, след процедурата се прилагат шевове. Пациентът трябва да е в покой и да се движи възможно най-малко. След около седмица шевовете се махат. След това обаче пациентът трябва да остане в болницата под наблюдението на лекар за 1-2 седмици. Това е доста дълго време, особено като се има предвид, че след изписването пациентът е изправен пред дълго възстановителен период. Пълната работоспособност се връща на пациента само след няколко месеца.

Ако говорим за по-модерни процедури, тогава по време на лапароскопия се прилагат и конци, но не е необходимо да се отстраняват. Пациентът може да бъде изписан от болницата 2-5 дни след операцията. След това ще му трябват около 10-20 дни, за да се възстанови. По този начин се определя колко време ще отнеме на пациента да се върне нормален живот, трябва да вземете предвид вида на процедурата.

След операция

Веднага след като пациентът излезе от анестезията, той трябва да бъде прегледан от лекар. Той трябва да се увери, че пациентът е в задоволително състояние. През първия ден пациентът трябва да остане в леглото и да не яде нищо. Забранено е обръщането и излизането от стаята. Към вечерта е позволено да пиете малко течност. На пациента се позволява да се преобръща.

На следващия ден може да седне на леглото или да се опита да се разходи из отделението. Дава му се и малко количество полутечна храна. В този режим пациентът прекарва около седмица. След това пациентът трябва да се придържа към специална диета.

Ако в допълнение към ваготомията е извършена пилоропластика, тогава в този случай диетичните ограничения ще бъдат по-строги. Пациентът трябва да се придържа към диетата около 2-3 седмици.

Ако говорим за обичайните процедури, тогава през първите седмици трябва да бъдете изключително внимателни при извършване на хигиенни мерки. Ако пациентът отиде под душа, след това е задължително да се третира тялото с 5% разтвор на калиев перманганат. Това е необходимо, за да се предотврати развитието на инфекция.

Накрая

Разбира се, всяка хирургическа интервенция е опасна за хората. По време на процедурата специалистът може да направи грешка или да не вземе предвид наличието на допълнителни патологии при пациента.

Освен това някои хора не понасят добре общата анестезия. Ето защо, преди да вземе решение за хирургическа интервенция, лекарят трябва да провери работата на сърдечно-съдовата систематърпелив. Отказът от операция обаче също е опасен с последствията. Ако заболяването продължи да се развива, пациентът може да се нуждае от спешна хоспитализация и по-сериозна хирургична интервенция.

Селективна проксимална ваготомия - операция, една от опциите за операции ваготомия, който се състои в пресичане на блуждаещия нерв (вагус) или отделни негови клонове, стимулиращи секрецията на солна киселина в стомаха. Селективната проксимална ваготомия, подобно на други опции за ваготомия, се използва за лечение на стомашни и дуоденални язви, рефлуксен езофагит и други заболявания, свързани с киселини. Код за селективна проксимална ваготомия (без дренаж) A16.16.018.002.

Селективната проксимална ваготомия, в сравнение с други опции за ваготомия, предизвиква минимален брой усложнения. В съвременните условия често се извършва в комбинация с други операции на стомашно-чревния тракт, включително минимално инвазивен достъп, лапароскопски, както и медикаментозно-термични методи.

Разликата между селективна проксимална ваготомия и други видове ваготомии

Важен недостатъкКласическата версия на ваготомията е, че прекъснатите вагусни нерви инервират не само киселинно-продуциращите полета на стомаха, но и други области и други органи на храносмилателната система. Ето защо, след тяхната денервация, често се появява така нареченият постваготомичен синдром, състоящ се от нарушение на подвижността на стомаха и други органи, често проявяващо се под формата на тежка диария, както и др. сериозни усложнения.

За да се намали ефектът от денервация на области на стомаха, които не съдържат киселинно-секретиращи париетални клетки, е разработена операцията на селективна проксимална ваготомия, при която парасимпатиковата денервация се извършва само в киселинно-продуциращите зони - фундуса на стомаха и тялото на стомаха. Важно е да се запази инервацията на антралната част на стомаха, за да не се наруши механизмът за регулиране на киселинната неутрализация.

Ограничения на селективната проксимална ваготомия

Селективната проксимална ваготомия е с ограничено приложение при хирургичното лечение на „сложни“ язви на луковицата на дванадесетопръстника, тъй като такива пациенти рядко имат комбинация от всички необходими условия: липса на изразена хиперсекреторна активност на стомаха (до 30 mmol/l); наличието на непроменена лигавица на антрума и фундуса на стомаха; липса на суб- и декомпенсирани форми на дуоденостаза. Селективната проксимална ваготомия трябва да бъде допълнена с отстраняване на язвата и дуоденопластика, ако няма органична недостатъчност на пилорния сфинктер, или пилоропластика, ако има органична или функционална недостатъчност на пилорния сфинктер (V.V. Sakharov).

Лапароскопската селективна проксимална ваготомия по метода на скелетонизиране е продължителна, технически сложна, скъпа хирургична интервенция и може да се извърши успешно в специализирани лечебни заведения(О.В. Ооржак).

Контрол на пълнотата на ваготомията

Тъй като целта на операцията за селективна проксимална ваготомия е да потисне вагусните влакна, отиващи към киселинно-продуциращите полета на стомаха, а не да пресичат останалите, контролът върху пълнотата на ваготомията е най-важният компонент на операцията. Екипи от лекари и инженери под ръководството на чл.-кор. RAMS Yu.M. Панцирева и акад. RAS A.N. Девятков разработи оборудване и метод за наблюдение на пълнотата на ваготомията с помощта на интраоперативна интрагастрална рН-метрия. За интраоперативна рН-метрия се използва специална рН сонда с канал за аспирация на стомашно съдържимо и интраоперативен ацидогастрометър. От предоперативната подготовка се изключват лекарства, които влияят на стомашната секреция. След лапаротомия и ревизия коремна кухинаПентагастрин се прилага интравенозно в доза от 0,006 mg на kg тегло на пациента или хистамин в доза от 0,024 mg/kg. На фона на стимулиране на секрецията се измерват началните стойности на pH в стомаха. При определяне на хипо- и анацидност тестът се счита за неинформативен и не се провежда. 3-45 минути след прилагането на пентагастрин (хистамин) стимулирането на секрецията продължава през цялата операция. По време на ваготомията и след нейното завършване се извършва внимателна аспирация на стомашно съдържимо през сонда. След извършване на селективна проксимална ваготомия, измерването на киселинността на лигавицата се постига от хирурга чрез притискане на антимонов електрод към стената на стомаха без прекомерен натиск по четири основни линии - малка и голяма кривина, предна и задна стена. При наличие на секретиращи полета се извършва допълнително пресичане на непокътнати нервни влакна и повторен контрол на ваготомия. Ваготомията се счита за завършена, когато рН по цялата повърхност на стомашната лигавица се повиши до 5 или повече (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		Интраоперативна pH сонда с буза каломел референтен електрод и канал за аспирация на стомашно съдържимо

Професионален медицински публикации, разглеждащи проблемите на селективната проксимална ваготомия

• Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Голдберг А.П., Наумов П.В., Кузина О.А. Нов метод за селективна проксимална ваготомия при лечение на язва на дванадесетопръстника // Здравеопазване и медицинска технология. – 2004. – № 4. – с. 22–23.

Селективната проксимална ваготомия, предложена от FiHolle и W. Hart (1964), има редица други имена, като париетална клетъчна ваготомия (C. Griffith), суперселективна ваготомия (C. Grassi), силно селективна ваготомия, париетална клетка, проксимална ваготомия [Sibul U., 1985] и др. Тази операция осигурява парасимпатикова денервация на тялото и фундуса на стомаха със запазена инервация на неговия антрум. Авторите на операцията във всички случаи комбинират селективна проксимална ваготомия с пилоропластика, но с течение на времето, при липса на обструкция в изхода на стомаха, повечето хирурзи започнаха да използват тази интервенция в нейната „чиста“ форма и само за дуоденални язви .

язва на дванадесетопръстника, усложнена от стеноза, тя се допълва от дренажна операция на стомаха.

Преди да се пристъпи към денервация на тялото и фундуса на стомаха, е необходимо да се маркира проксималната граница на антралната част на стомаха. Методът за определяне на степента му с помощта на различни функционални тестове е описан в гл. 3. Тук отбелязваме, че повечето хирурзи използват външни анатомични ориентири. При по-малката кривина на стомаха такъв ориентир е мястото, където крайните клонове на предния нерв на Latarget, разклонени под формата на "пачи крак", се въвеждат в стомашната стена в областта на нейния ъгъл. Кръвоносните съдове, които вървят заедно с нервите, се разделят по същия начин на това място, което прави пачия крак особено забележим. На по-голямата кривина на стомаха, горната граница антрумапри- \ приблизително съответства на така наречената точка Готъм, в която се свързват дясната и лявата гастроепиплоична артерия. Денервацията на стомаха започва от пачия крак и завършва в областта на ъгъла на His. За да се избегне запазването на инервацията на киселинно произвеждащата зона на стомаха, 1-2 дистални клона на Latarjet нервите се оставят непресичани, а всички останали клонове на пачия крак се пресичат. Техниката на селективната проксимална ваготомия, както и селективната ваготомия, се състои в поетапно скелетиране на малката кривина на стомаха и коремния хранопровод с дължина 5-6 cm, възстановяване на серозната обвивка на стомаха и хранопровода и зашиване на малкия оментум към стомаха (фиг. 3).

Техническата сложност на традиционната селективна проксимална ваготомия я прави почти неприемлива при спешна хирургия, при пациенти със затлъстяване, както и при хора с тежки придружаващи заболявания, за които продължителността на операцията е от голямо значение. За да се опрости операцията, са направени промени в техниката на селективна проксимална ваготомия от различни автори. Така някои хирурзи пресичат задния Latarget нерв и запазват предния, считайки това за достатъчно за адекватна подвижност на антрума на стомаха (Senyutovich R.V., Alekseenko A.V., 1987); други комбинират предна селективна проксимална ваготомия със задния ствол (Velichko V. M. et al., 1987; Manevich V. L. et al., 1987; Hill G., Barker M., 1978].

С натрупването на опит и увеличаването на периодите на наблюдение при пациенти, претърпели проксимална ваготомия, започнаха да се откриват други недостатъци на тази операция, най-сериозният от които беше високата честота на рецидив на язва.Това обстоятелство ги принуди да търсят начини за повишаване на ефективността. на операцията.По-специално, някои хирурзи започнаха да комбинират селективна проксимална ваготомия със сегментна гастректомия, в т.ч.

b

Ориз. 3. Схема на проксимална селективна ваготомия.

а - пунктираната линия показва проксималната граница на антрума на стомаха, стрелките показват зоната на скелетиране на малката кривина на стомаха и коремния хранопровод; b - малката кривина на стомаха е скелетирана със запазване на антралните клонове на блуждаещия нерв (нерв на Latarget); в - десеротонизираната част на малката кривина на стомаха е перитонизирана.

най-уязвимата част на стомаха, съседна на антрума, където най-често се локализират язви от тип I и P според N. Johnson [Kovalchuk L. A., 1988] (фиг. 4).

М. И. Кузин и др. (1980) предложи така наречената разширена селективна проксимална ваготомия, чиято същност е, че в допълнение към пресичането на клоните на блуждаещите нерви, отиващи към киселинно образуващата част на стомаха от малката кривина, голямата кривина на стомахът се мобилизира, започвайки на 4-5 cm от пилора и до нивото на долния полюс на далака с пресечната точка на двете гастроепиплоични и 1-2 къси артерии на стомаха (фиг. 5). Благодарение на това подобрение, авторите са успели да намалят процента на непълна ваготомия от 23 на 6%. Авторите смятат, че ефектът от разширената селективна проксимална ваготомия се засилва от пресичането на клоните на блуждаещите нерви, отиващи към стомаха от голямата кривина заедно с гастроепиплоичните съдове. Тук обаче е необходимо

Ориз. 4. Схема на проксимална селективна ваготомия в комбинация със сегментна резекция на стомаха (според L. A. Kovalchuk, 1988).

а - граница на стомашна резекция заедно с язва след ваготомия; b - изглед след образуването на стомашната анастомоза.

Трябва да си припомним работата на L. Z. Frank-Kamenetsky (1948) от московската клиника на V. S. Levit, в която е доказано, че при мобилизиране на голямата кривина на стомаха с пресичането на гастроепиплоичните артерии възниква частична десимпатизация на стомаха, в резултат на което се намалява производството на свободна солна киселина и се засилва моторно-евакуационната функция на стомаха. По този начин механизмът на терапевтичния ефект на разширената селективна проксимална ваготомия е по-сложен, отколкото при пресичане само на вагусните нерви.

Ориз. 5. Схема на разширена селективна проксимална ваготомия (според M.I. Kuzin et al., 1980).

а - скелет на малката кривина на стомаха и коремния хранопровод със запазване на Latarget нервите; мобилизиране на голямата кривина на стомаха чрез прерязване на гастроколичния лигамент; b - пермтонична област на по-малката кривина на стомаха и хранопровода, шевът на гастро-окципиталния лигамент към стомаха.

В края на 70-те години на нашия век проф. T. Taylor от Edinburgh (1976) разработва нов тип селективна проксимална ваготомия, която той нарича повърхностна серомиотомия на малката кривина на стомаха. Авторът смята, че анатомичната основа на операцията е, че стомашните клонове на блуждаещите нерви, преди да бъдат въведени в мускулния слой на стомаха, преминават за 2-3 cm под серозната мембрана, отделно от кръвоносните съдове и при по-остър ъгъл и едва след това се потапят в мускулния слой на стомашната стена. Парасимпатиковата денервация на стомаха с тази интервенция се постига чрез дисекция на серозните и мускулните слоеве на предната и задната му стена на разстояние 1-1,5 cm от ръба на малката кривина и успоредно на него от проксималната граница на антрума на стомаха (ъгъла на стомаха) до ъгъла на His. В този случай стомашните клонове на блуждаещия нерв се пресичат. Най-големите съдове остават непокътнати, тъй като те преминават главно между предния и задния серозен слой на малкия оментум и са вградени в pars nuda на малката кривина на стомаха в най-изпъкналата му част. Малките и повърхностните съдове се лигират по дължината на разреза. В края на операцията се проверява целостта на стомашната лигавица чрез вкарване на въздух в стомаха. Авторът не прилага шевове към ръбовете на разреза на серомускулния слой на стомаха, т.е. той продължава, както се прави по време на пилоромиотомия при новородени (Ramstedt, 1912] или миотомия на хранопровода според Heller (1913) за кардиоспазъм ( Фиг.6) в стената на стомаха има "жлеб" до 1,5-2 смАвторът го смята за непреодолима пречка за покълването на кръстосаните клонове на блуждаещия нерв. В този случай не настъпва некроза на стената на стомаха, тъй като кръвоснабдяването му е леко нарушено. Увреждането на Latarget нервите също се елиминира и нормалната функция на пилорния мускул се запазва, което прави дренажната операция ненужна.

Ориз. 6. Схема на предна серомиотомия на тялото и фундуса на стомаха в комбинация със задна трункална ваготомия (стрелка). Обяснение в текста.

Опитът от подобни операции все още е малък, но първите резултати, според автора на интервенцията, са благоприятни. Вярно, самият проф Т. Тейлър, съдейки по последните му трудове (Taylor T. et al., 1985; 1988], модифицира операцията и сега, за разлика от оригиналната версия, комбинира предната серомиотомия на малката кривина на стомаха със задната трункална ваготомия. В този случай , също не се извършва операция за разтоварване и авторите не са наблюдавали резки нарушения в евакуационната функция на стомаха Други автори също се придържат към тази модифицирана версия на серомиотомията, но някои от тях, за разлика от основателя на серомиотомията, зашиват ръбовете на дисектирания серомускулен слой на стомашната стена [Petrov V.I. et al., 1988] С по-нататъшно изследване на топографската анатомия на съдовете и нервите в областта на малката кривина на стомаха във връзка със селективната проксимална ваготомия, установено е, че при "първична" серомиотомия някои стомашни клонове на блуждаещия нерв не могат да бъдат пресечени, тъй като те са вградени в parsnuda на малката кривина на стомаха и при дисекция серозните листа не попадат в зоната на изрязване [Иванов N. N., 1989; Petropoulos P., 1981]. Хистологичните и pH-метрични изследвания показват, че парасимпатиковата инервация и активното киселинно производство са запазени по протежение на малката кривина в стомашната лигавица след такава операция. Тези изследвания са в основата на така наречената разширена серомиотомия, за съжаление наречена трансгастрална селективна проксимална ваготомия. Префиксът "транс" обикновено се свързва с манипулации от лумена на органа, а не от външната му обвивка.

Техниката на разширената серомиотомия [Gorbashko A.I., Ivanov N.N., 1988] включва мобилизиране на голямата кривина на стомаха с пресичането на двете гастроепиплоични артерии, фундуса на стомаха и коремния хранопровод, дисекция на серомускулния слой по малката кривина на стомаха, както се прави с конвенционалната серомиотомия. След това серомускулният слой се дисектира от субмукозния слой към parsnudae, като се запазват съдовете, водещи до него. Нервните разклонения се кръстосват. Операцията завършва с налагане на серомускулни конци върху скелетираната част на малката кривина на стомаха (фиг. 7).

Все още няма значителен опит от подобни операции и техните дългосрочни резултати. Можем само да кажем, че има непрекъснато търсене на начини за повишаване на ефективността на ваготомията. В заключение бих искал да предупредя младите хирурзи срещу неблагоразумния ентусиазъм за техниките на ваготомия, които току-що се появиха и все още не са тествани от опита.

Ориз. 7. Схема на разширена селективна проксимална ваготомия според А. И. Горбашко и Н. Н. Иванов (1988).

а - мобилизиране на голямата кривина на стомаха с пресичане на дясно (1) и ляво

(2) гастроепиплоични артерии; мобилизиране на фундуса на стомаха и коремния хранопровод с освобождаване на предния

(3) и заден (4) вагусов нерв;

дисекция на серомускулния слой на малката кривина на стомаха (6) със запазване на Latarget нерв: b - подготовка на серомускулния слой в областта на малката кривина на стомаха със запазване на съдовете, водещи до него ( 5, 7); в - зашиване на дефекта на серозно-мускулния слой (6), перитонизация на скелетната област на малката кривина на стомаха, фундопликация; подобна операция се извършва на задната стена на стомаха.

Всички материали на сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и сродните дисциплини.
Всички препоръки имат ориентировъчен характер и не са приложими без консултация с лекар.

Ваготомията е операция за прерязване на блуждаещия нерв или неговите клонове, за да се намали образуването на солна киселина в стомаха. Провежда се за лечение на язвени лезии, лечение и профилактика на усложнения на пептична язва.По-често се извършва като допълнение към други интервенции, както спешни, така и планирани, по-рядко като независима операция.

Ваготомията става широко разпространена през 70-80-те години на 20 век. Впоследствие, с усъвършенстване на режимите на консервативно лечение на язвената болест, индикациите за планова ваготомия започват да намаляват, както и индикациите за други планови операции при това заболяване.

видове ваготомия

Забелязва се обаче, че броят на спешните операции при усложнения на язвената болест дори нараства. В тази връзка има подновен интерес към ваготомията като органосъхраняващ метод за предотвратяване на усложнения.

Анатомия на блуждаещия нерв

Блуждаещият нерв (nervus vagus) е най-големият черепномозъчен нерв в нашето тяло, той инервира почти всички органи на нашето тяло, като регулира тяхната функция. Подобно на други черепни нерви, блуждаещият нерв е сдвоен; има ляв и десен блуждаещ нерв. Излизайки от черепната кухина, той дава многобройни клонове към структурите на главата, шията, ларинкса, белите дробове и сърцето. Слизайки по хранопровода, плексусите от влакна образуват вагусови стволове. Десният вагусов ствол е разположен по протежение на задна повърхностхранопровода, а левият вагусов ствол преминава в коремната кухина по предната стена на хранопровода.

диаграма на блуждаещия нерв

След преминаване през диафрагмата, коремните и чернодробните клонове се отклоняват от вагусните стволове; предните и задните нерви на Latarget преминават по малката кривина, от които клоните се простират до горната и средната третина на стомаха. Крайната част на Latarget нервите се разклонява в областта на пилора под формата на "пачи крак".

Основната функция на блуждаещия нерв за стомашно-чревния тракт е да стимулира секрецията и да засили перисталтиката.Разклоненията му се разклоняват в стомашната лигавица и инервират жлезистите клетки. При повишен тонус на блуждаещия нерв се увеличава секрецията на солна киселина. А повишената киселинност е основният патогенетичен механизъм, допринасящ за развитието на язва и ерозивни лезиидванадесетопръстника (в в по-малка степен– стомах).

Ето защо идеята за хирургична денервация на стомашните жлези е намерила приложение в практиката и дава доста добри резултати. С появата на нови лекарства, които потискат секрецията (инхибитори на протонната помпа), показанията за ваготомия значително се стесняват.

Трябва да се отбележи, че киселинно образуващите клетки се намират главно в областта на дъното на стомаха и средната му трета, следователно най-успешният вариант за ваготомия е селективното пресичане на клоните, инервиращи тези участъци, като същевременно се запазват останалите нерви .

Видове ваготомия

Според нивото на денервация:

• Трункална ваготомия.Тази процедура разрушава вагусните стволове и не само стомахът, но и черният дроб е лишен от инервация, жлъчен мехур, тънко и дебело черво. В този случай дренажната функция на стомаха е нарушена (поради отслабена перисталтика храната застоява в стомашната кухина). Такава ваготомия винаги трябва да се комбинира с дренажни операции (най-често пилоропластика или гастродуоденостомия).
• Селективна ваготомия.При този тип предните и задните нерви на Laterger са разделени под началото на коремните и чернодробните клонове. В този случай инервацията на червата и черния дроб не е засегната, но функцията на пилора е нарушена. Такава ваготомия също изисква дренажна операция. В момента се използва много рядко, тъй като няма специални предимства пред стъблото и технически е много по-трудно да се изпълни, особено в извънредни ситуации.
• Високоселективна ваготомия(селективна проксимална ваготомия). Това е денервация само на дъното и тялото на стомаха (участъци, съдържащи клетки, произвеждащи киселина), като същевременно се запазва инервацията на пилора. Друго име за този вид операция е ваготомия на париеталните клетки. Този тип ваготомия има най-добри резултати и не изисква дренажни операции. Той обаче е и най-сложният технически и не винаги е приемлив при спешни усложнения.

Чрез достъп:

1. Отворена ваготомия.
2. Лапароскопска ваготомия.

Ваготомия в комбинация с други операции:

• Със зашиване на перфорирана язва.
• С резекция на стомаха. Комбинацията от ваготомия с резекция позволява да се намали броят на постоперативните язви на анастомозата, както и да се намали обемът на резекцията. Сега много центрове използват хемигастректомия в комбинация с ваготомия вместо класическа резекция на 2/3 от стомаха.
• С пилоропластика. Това е процедура за разширяване на изхода на стомаха, най-често придружава стволова и селективна ваготомия.
• С дренажни операции (гастродуоденостомия, гастроеюностомия).
• С фундопликация.

Показания за ваготомия

1. Липса на ефект от консервативното лечение на язва на дванадесетопръстника в продължение на две години. Сега тази индикация се използва все по-рядко, тъй като ефективността на използването на нови схеми на лечение антибактериални лекарствадоста високо.
2. Непоносимост към противоязвени лекарства.
3. Отказ на пациента дългосрочно лечениескъпи лекарства.
4. Заболяването често рецидивира въпреки лечението.
5. Перфорация на язвата.
6. Кървене от пептична язва или ерозивна стомашна лигавица.

Противопоказания

1. Тежко общо състояние.
2. Остри инфекциозни заболявания.
3. Нарушения на кръвосъсирването.
4. Затлъстяване 3-4 градуса.
5. Синдром на Zollinger-Ellison.
6. Стомашни язви с ниска секреция.
7. Неврогенна чревна атония.

При спешни случаи няма противопоказания за тази операция, с изключение на агоналното състояние.

Подготовка за ваготомия

В планираните случаи, рутина предоперативна подготовка(общи изследвания, биохимични изследвания, определяне на маркери инфекциозни заболявания, съсирване на кръвта, рентгенова снимка на белите дробове, електрокардиография, преглед от терапевт). от специални прегледиДържани:

• Фиброгастродуоденоскопия.
• Рентгеноконтрастно изследване на стомаха с барий.
• RN-метрия.
• Дефиниция на Helicobacter pylori.

При спешни ситуации подготовката включва стабилизиране на основните функции на тялото.

1. Ако възникне кървене, може да се наложи кръвопреливане.
2. Вливане на течности и физиологични разтвори.
3. Приложение на антибиотици при перфорация.
4. Инсталиране на назогастрална сонда, аспирация на стомашно съдържимо. Сондата се оставя в хранопровода по време на операцията.
5. Инсталиране на уринарен катетър.

Анестезия, достъп

Тази операция използва обща ендотрахеална анестезия.

Позиция – легнала по гръб с леко спуснати крака (за преместване на коремните органи надолу). С коремния подход се прави разрез по горната средна линия; ако е необходимо, той може да се простира под пъпа и над мечовидния процес. Понякога за по-добър достъп мечовиден процесгръдната кост може да бъде отстранена.

За торакален достъп, позиция от дясната страна. Торакалният достъп (през 8-9 междуребрие) обикновено се използва за трункална ваготомия по време на многократни операции, когато могат да се образуват сраствания в коремната кухина.

Трункална ваготомия

трункална ваготомия

След разреза се осъществява достъп до горния етаж на коремната кухина. Далакът е защитен, левият лоб на черния дроб е мобилизиран.

Горната част на стомаха е прибрана надолу, висцералният перитонеум е отгоре отдолуХранопроводът се разрязва напречно по цялата дължина. Чрез тъпа тъканна дисекция се мобилизира абдоминалният хранопровод.

Левият вагусов ствол е ясно видим на предната повърхност на хранопровода, той се изолира от стената на хранопровода с помощта на скоби; между скобите се отстранява участък с дължина 2-3 cm. Левият вагусов ствол се дублира в една трета от случаите, за разлика от десния, така че всички нерви, разположени на повърхността на предната стена, трябва да бъдат пресечени.

Десният вагусов ствол не приляга плътно към стената на хранопровода, а се намира в рехавата тъкан, която го заобикаля. По-удобно е да се идентифицира, когато хранопроводът е прибран наляво, усеща се като опъната струна. Също така се поставят скоби и се отстранява част от цевта.

Преглежда се пълнотата на ваготомията. Има така наречените престъпни клонове на Граси, които отиват в стомаха и могат да останат незабелязани. Ако не се пресекат, ваготомията ще бъде непълна.

Селективна ваготомия

селективна ваготомия

След мобилизация на хранопровода се изолират вагусните стволове, идентифицират се чернодробният клон на предния ствол и коремният клон на задния ствол, запазват се и се изрязват само стомашните нерви на Латергер.

Понастоящем този видваготомията практически не се използва, тя е заменена от високо селективна ваготомия.

Необходимостта от дренажни операции

Багажникът и селективната ваготомия значително намаляват тонуса на стомашните стени и нарушават евакуацията на храната. В тази връзка при тези видове ваготомия са необходими дренажни операции, т.е. интервенции, които улесняват преминаването на хранителните маси от стомаха към червата.

Първоначално беше гастроеюностомия, по-късно беше заменена с пилоропластика по Heineke-Mikulicz. Основните предимства на пилоропластиката:

• Тази операция е доста проста.
• Осигурява добър дренаж.
• По-физиологичен, не пречи на гастродуоденалния пасаж на храната.
• Пилоропластиката ви позволява да извършвате манипулации на дванадесетопръстника: ревизия на язвата, зашиване на кървяща язва.

Пилоропластиката по Heineke-Mikulich е разрез в областта на пилора и началната част на дванадесетопръстника в надлъжна посока и след това зашиване на отвора в напречна посока. В резултат на това луменът на пилора се увеличава и евакуацията на стомашното съдържимо става без стагнация.

Обикновено първо се извършва ваготомия, а след това пилоропластика. При спешни случаи (кървене) първо се извършва достъп до дванадесетопръстника, кървенето се спира, след това се извършва пилоропластика и след това ваготомия.

Селективна проксимална ваготомия (силно селективна)

високо селективна ваготомия

Изолират се основните стволове, като при описаните по-горе операции се запазват коремните и чернодробните клонове. По-голямата кривина се прибира надолу и наляво. След това малкият оментум се отваря по-близо до малката кривина на стомаха.

Предният нерв на Laterger се откроява и е донякъде удължен от куките. От него се простират странични клони, инервиращи стените на стомаха. Тези клонове преминават като част от нервно-съдовите снопове. Необходимо е да се оставят непокътнати 3-4 клона, които инервират изхода на стомаха (това е разстояние от около 6 см от пилора). Скобите се поставят върху останалите нервно-съдови снопове, те се лигират и дисектират.

Хирургът прави същото със задния стомашен нерв.

Още веднъж долната част на хранопровода се почиства внимателно от нервите, тъй като нервите, инервиращи стомаха, могат да останат.

Перитонеума се зашива.

В резултат на тази операция се запазва инервацията на пилора, изпразването на стомаха не се нарушава и не се налага дренажна операция.

Противопоказания за селективна проксимална ваготомия:

1. Груби белег-адхезивни промени в малкия оментум.
2. Затлъстяване 3-4 градуса.
3. Декомпенсирана стеноза.
4. Големи язви на пилородуоденалната зона с пенетрация.

Минимално инвазивна (лапароскопска) ваготомия

Разработени са методи за лапароскопска ваготомия, както стволова, така и селективна проксимална. За тази операция се извършват 5-6 пункции коремна стеназа поставяне на лапароскопа и инструментите.

Етапи на лапароскопска ваготомия:

• Поставяне на лапароскоп, ревизия на коремната кухина, определяне на възможността за лапароскопска ВТ, избор на метод.
• Избор на точки за въвеждане на троакар.
• Извършване на самата операция. Етапите на операцията са подобни на отворената ваготомия.
• Възстановяване на повредени конструкции.
• Контролен одит, дренаж.

Операцията лапароскопска ваготомия се извършва под обща анестезия и продължава от 2 до 4 часа. Този тип ваготомия има всички предимства на минимално инвазивните операции (ниска травма, кратък период на рехабилитация).

Но, въпреки всички предимства, лапароскопската ваготомия все още не е много разпространена и не се извършва във всички центрове. Извършването й изисква скъпо оборудване и висококвалифициран хирург, което оскъпява нейната цена. Освен това от края на миналия век се наблюдава спад в интереса към ваготомията като метод за планирано хирургично лечение на пептична язва, което не допринася за разпространението и усъвършенстването на този метод.

Въпреки това интересът към ваготомията се възражда и лапароскопският метод може да се превърне в добра алтернатива на дългосрочното, понякога доживотно, използване на лекарства, понижаващи киселинността.

Комбинирани и експериментални видове ваготомии:

1. Заден ствол плюс предна високоселективна ваготомия. Целта е да се опрости техниката и да се спести време, резултатите са подобни на двустранната проксимална ваготомия.
2. Задна трункална ваготомия с предна серомиотомия. Серомиотомията е дисекция на серомускулния слой на стомашната стена на разстояние 1,5 cm успоредно на малката кривина. Клоновете на блуждаещия нерв минават през тази област и тук има много малко кръвоносни съдове.
3. Задна трункална ваготомия с предна проксимална ваготомия с помощта на телбод.
4. Криоваготомия.
5. Ендоскопска ваготомия, използваща химикали, които разрушават нервните влакна.

Следоперативен период

Лечението на пациенти след ваготомия не се различава особено от принципите на лечение след всякакви операции на стомашно-чревния тракт. Основните проблеми са свързани със съпътстващи операции (пилоропластика, резекция, анастомоза), а не с ваготомия.

Назогастрална сонда се оставя в хранопровода за 4-5 дни и стомашното съдържимо се аспирира, докато стомахът започне да се изпразва сам.

Пациентът получава парентерално хранене в продължение на няколко дни, след което е възможно да се приема течна и полутечна храна на малки порции.

За адаптиране на стомаха към новите условия на храносмилането е необходимо около месец да се спазва диета, както при язва, с режим на чести разделни хранения.

За да се контролира пълнотата на ваготомията, се провежда 12-часово нощно изследване. стомашна секреция.

Възможни усложнения на ваготомия

Интраоперативно:

• Травма на долната диафрагмална и лявата чернодробна вена.
• Травма на левия лоб на черния дроб по време на тракцията му.
• Увреждане на съдовете на далака.
• Увреждане на стената на хранопровода.
• Травма на съдовете, преминаващи в аркадата по малката кривина на стомаха.

Следоперативно:

1. Нарязване на конци в областта на пилоропластиката или анастомозата.
2. Стомашна атония и стагнация на храна до гастростаза.
3. Постваготомична дисфагия (нарушено преглъщане).
4. Некроза на малката кривина на стомаха.
5. Диария след ваготомия (повече при стволова и селективна ваготомия).
6. Дъмпинг синдром поради бърза евакуация.
7. Жлъчен рефлукс.

Късни следоперативни усложнения:

• Рецидив на язвата (като следствие от непълна ваготомия).
• Анастомозна язва (по време на гастроеюностомия).
• Повишена честота на холелитиаза след трункална ваготомия (денервация на жлъчния мехур).
• Стомашен карцином след гастроеюностомия.

Според различни източници синдромите след ваготомия се срещат при 5-30% от оперираните пациенти. Такива усложнения обикновено се лекуват консервативно. В редки случаи е необходима повторна операция (това се отнася главно за рецидивиращи язви поради непълна ваготомия).

ВАГОТОМИЯ(латински, vagus + гръцки, tome разрез, дисекция) - операцията на пресичане на вагусните стволове или техните клони. Това е един от методите за хирургично лечение на пептична язва; Обикновено се използва в комбинация със стомашна хирургия.

Теоретичните предпоставки за V. са експерименталната работа на училището на I. P. Pavlov (1889) и работата на Cannon (N. B. Cannon, 1906), която доказва ролята на вагусните нерви в регулирането на секреторните и двигателните функции на стомаха.

V. потиска стомашната секреция в отговор на въображаемо хранене и изпразването му в първия период след операцията е много по-бавно. Беше отбелязано също, че пресичането на вагусните стволове на нивото на диафрагмата не води до сериозни смущения в дишането и сърдечната дейност.

Първият опит за използване на V. за лечение на стомашни язви в клиниката е направен от Exner и Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

През 20-30-те години на 20в. В. не беше популярен сред хирурзите, но въпросите на хирургическата техника и нейните резултати периодично се обсъждаха в литературата, но на сравнително малък брой наблюдения. Интересът към тази операция се увеличи значително след работата на Dragstedt (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) и др., Които представиха доста убедителни патофизиологични обосновки за V. и голям клиничен материал. Експерименталните изследвания показват, че пресичането на вагусните стволове води до значително намаляване на производството на солна киселина от стомаха и също така предотвратява образуването на експериментални пептични язви при животни. Клинични изследванияразкрива рязко намаляване след V. 12-часова нощна солева секреция (т.нар. базална секреция) при пациенти с язви. Постепенно увеличаванепроизводството на киселина, понякога наблюдавано след тази операция, е пряко свързано с нарушена евакуация от ваготомизирания стомах, което води до вторична стимулация на фазата на хормонална секреция. В резултат на това се наблюдават тежки диспептични симптоми, липса на заздравяване или дори рецидив на язвата. Поради тази причина повечето автори смятат, че V. самостоятелно без придружаващи дренажни (улесняващи евакуацията) интервенции на стомаха е операция, която не осигурява надежден ефект и следователно е неприемлива за лечение на пептична язва.

V. в комбинация с дренажни операции на стомаха (пилоропластика, гастродуодено-, гастроеюностомия) е широко разпространена от 60-те години на миналия век като операция, която значително намалява стомашната секреция и създава условия за заздравяване на язви с минимален оперативен риск.

V. и икономична гастректомия (хемигастректомия, антрумектомия) се използват като един от методите за хирургично лечение на усложнени дуоденални язви. С тази операция в повечето случаи се елиминира не само патологичният фокус, но и се създават условия за надеждно потискане на стомашната секреция както в първата (нерворефлекторна), така и във втората (хуморална) фаза.

В практиката на хирургичното лечение на пептична язва всяка от споменатите операции има свои собствени показания; правилно избраният метод може да осигури максимален ефект по отношение на заздравяването на язвата с минимални нежелани последствия от самата хирургична интервенция.

Има фундаментално различни опции V. в зависимост от анатомичните особености на операцията и постигнатата степен на денервация на коремните органи. При багажника (truncular) V. вагусните стволове обикновено се пресичат на нивото на диафрагмата, преди да се разклонят, което води до вагусна денервация не само на стомаха, но и на други органи на храносмилателната система. Селективен (селективен) V. се състои от пресичане на всички стомашни клонове на вагусните стволове, докато функционално важните клонове, отиващи към черния дроб и слънчевия сплит, остават непокътнати.

Запазване висцерални клоновеблуждаещия нерв, отиващ към червата, панкреаса и жлъчните пътища, теоретично трябва да предотврати развитието на такива нежелани последствияпълен V., като диария, дисфункция на панкреаса, жлъчния мехур и жлъчните пътища. И накрая, с т.нар проксимален стомашен V. клоновете на блуждаещите нерви се пресичат избирателно само до горните части на стомаха. Тази операция постига частична денервация на стомаха само в областта на разпределение на произвеждащите киселина (париетални) клетки на лигавицата и затова някои автори я наричат ​​„селективна ваготомия на париеталната клетъчна маса“ [Amdrup и Griffith (V.M. Amdrup, S.A. Griffith) 1969]. Запазването на вагусната инервация на антрума на стомаха е осигурено според Хол и Харт (F. Holle, N. Hart., 1967), Милър (B. Miller) и др. (1971), не само нормалната двигателна функция на последния, но и един от важните инхибиторни механизми на стомашната секреция.

Показания

Показания за употребата на V., според повечето хирурзи, са язви на дванадесетопръстника, които са усложнени или упорито резистентни към консервативно лечение, както и постоперативни пептични язви. Както вече беше подчертано, В. по правило трябва да се комбинира с хирургическа интервенция на самия стомах (дренажни операции или икономична резекция). В същото време при усложнени дуоденални язви (стеноза, пенетрация) трябва да се извърши икономична резекция; при неусложнени язви, различни видовепилоропластика.

При стомашни язви V. като правило не е показан, в тези случаи се използва резекция на стомаха в различни модификации (вижте операции на Billroth).

Местни и чуждестранни хирурзи проучват възможностите за използване на V. в спешна хирургия - при перфорирани и кървящи дуоденални язви. Ексцизията на перфорирана или кървяща язва, последвана от пилоропластика и V. са патогенетично базирани хирургични интервенции, които са придружени от значително по-нисък оперативен риск от стомашната резекция. Последното обстоятелство е най-важно, особено при пациенти в напреднала възраст и при наличие на съпътстващи заболявания.

Оперативна техника

Подготовката за операцията не се отличава с никакви особености и се състои от елементи, които осигуряват извършването на хирургическа интервенция на стомашно-чревния тракт. тракт. Облекчаване на болката - общо.

Трансперитонеална ваготомия.Най-удобният достъп до поддиафрагмалното пространство се осигурява от разреза по горната средна линия. Езофагеалният хиатус на диафрагмата се отваря за преглед след ретракция на левия лоб на черния дроб с дълъг ретрактор, което се улеснява чрез мобилизиране на лоба чрез разрязване на триъгълния лигамент на черния дроб.

Трункална ваготомия.За да се извърши стъблото V., е необходимо да се изолират нервните стволове точно над диафрагмата, дори преди да се разделят на клони. След дисекция на листа на перитонеума, покриващ диафрагмата на ръба прекъсване, хирургът направо изолира предните и задните стволове на блуждаещите нерви от пери-езофагеалната тъкан. Разтягането на стомаха улеснява намирането на нервни стволове, които често могат да бъдат множество.

Първо се пресичат предният и след това задният ствол на вагуса (фиг. 1), докато за предотвратяване на регенерация се изрязват участъци от нерва с дължина 1,5-2 cm и двата края се завързват с лигатури. Хирургът трябва да е сигурен, че всички клонове на блуждаещите нерви, протичащи на това ниво, са пресечени, тъй като ефективността на операцията зависи от пълнотата на V.

След внимателна хемостаза, разрезът на диафрагмалния перитонеум се зашива с няколко прекъснати шева.

Сред грешките и опасностите, съпътстващи работата на ствола V., трябва да се отбележи непълното пресичане на допълнителни нервни стволове или главния заден вагусов ствол, увреждане на мускулната и лигавичната мембрана на хранопровода или медиастиналната плевра по време на манипулации в медиастинума по време на мобилизация на хранопровода или при изолиране на задния вагусов ствол.

Селективна ваготомия, който осигурява изолирана денервация на стомаха, технически е по-сложна интервенция. Това обстоятелство, както и недостатъчната клинична аргументация на предимствата на този метод пред стъблото V., все още възпират хирурзите от широкото му използване.

За извършване на селективен V. е необходимо добро познаване на анатомичните детайли на разклоняването на вагусните стволове и тяхната връзка със съдовете на по-малката кривина на стомаха; само при това условие е възможно напълно да се пресекат всички стомашни клонове и запазват чернодробните клонове на предния (ляв) вагусов ствол, разположен в малкия оментум, и основния клон на задния (вдясно), отиващ към слънчевия сплит.

За разлика от багажника V., всички манипулации с цел пресичане на стомашните клонове на вагусните стволове се извършват под езофагеалния отвор. Първо се пресичат стомашните клонове на предния (ляв) вагусов трунк. При малката кривина на стомаха низходящият клон на лявата стомашна артерия се лигира и дисектира. По желаната линия, от малката кривина до левия ръб на кардията, между поставените скоби се дисектират участъци от серозния слой, през които преминават малки съдови и нервни клонове към малката кривина на стомаха (фиг. 2). Всички клони, уловени от скоби, са внимателно превързани.

Задният (десен) вагусов ствол се намира зад хранопровода, навлизайки с основния си клон в слънчевия сплит.

Пресичането на стомашните клони на задния ствол става възможно, ако се осигури добра видимост на тази област (фиг. 2). След завършване на селективна стомашна V., проксималната част на малката кривина на стомаха, свободна от елементи на малкия оментум, се перитонизира със сиво-серозни конци.

Проксимална селективна ваготомия. По време на тази операция се запазват нервните стволове, преминаващи по малката кривина до ъгъла на стомаха, заедно с низходящите клонове на съдовете (т.нар. нерви на малката кривина на Latarget). Дисталната граница на скелетиране на малката кривина на стомаха е маркирана на разстояние 4-6 cm от пилора, което обикновено съответства на границата между киселинно-продуциращата и антралната зона. Също така е възможно да се определи тази граница абсолютно точно, като се използват специални методи (интраоперативна рН-метрия, суправитално оцветяване).

Първо кръстосват и внимателно превързват всичко малки съдовеи нервни клонове, простиращи се от предния ствол до малката кривина (фиг. 3). Тази дисекция на тъканите на малкия оментум при малката кривина продължава нагоре към кардията и по-нататък към фундуса на стомаха при свързването му с хранопровода (ъгълът на His).

След опъване на малкия оментум всички нервни клонове, простиращи се до малката кривина от задния ствол, се пресичат по същия начин. Извършва се перитонизация на малката кривина.

Извършването на селективна стомашна В. в различни модификации изисква от хирурга добро познаване на анатомията на тази област и спазване на най-малките детайли на техниката. Всичко това гарантира пълнотата на стомашната кухина и елиминира нежеланите усложнения.

Следоперативният период при пациенти след стомашна операция с V. не се различава значително от следоперативния период след конвенционална гастректомия.

Усложнения на ваготомия

Незабавно усложнения на ваготомия: забавена евакуация от стомаха, особено при тези, оперирани за язва, усложнена от стеноза на изходния тракт. Краткосрочното дрениране на стомаха с помощта на назогастрална сонда или чрез временно поставена гастростомична сонда обикновено предотвратява или бързо елиминира това усложнение.

Късните усложнения или нарушения, причинени от V., се свеждат до симптомен комплекс, който в литературата се нарича "постваготомичен синдром". Това включва доста широк спектър от оплаквания, най-често усещане за пълнота в епигастриума, дисфагия (виж), дъмпинг синдром (виж Постгастрорезекционен синдром), диария. Според редица изследователи [Cox (A. G. Sokh), 1968; Goligher (J. S. Goligher) et al., 1968], които специално изучават този въпрос, честотата на синдрома след ваготомия след V. в комбинация с дренажни операции е 10%. В литературата няма убедителни клинични данни за зависимостта на честотата на различни заболявания от вида B.

Резултатите от употребата на V. при хирургично лечение на пептични язви трябва да се считат за задоволителни. Така наречените щадящи операции на стомаха в комбинация с V. дават по-ниска смъртност от субтоталните резекции. Смъртността след дренажни операции в комбинация с V. според местни и чуждестранни хирурзи е 0,5-1,0%. Отрицателна странаТези операции оставят относително висок процент на рецидив на язва (4-8%), според J. A. Williams и Cox.

Ваготомия в експеримента

Ваготомия в експеримента- основна или спомагателна операция за изследване на участието на блуждаещия нерв в регулацията на функциите на вътрешните органи.

Дисекцията на блуждаещия нерв на врата на топлокръвни животни (куче, котка, заек) се извършва под повърхностна анестезия. Нервът се достига през разрез (дълъг 5 cm) в кожата и подкожна тъканмежду стерномастоидния и стернохиоидния мускул, каудално до нивото на хиоидната кост. След разпръскване на тези мускули на дъното на раната, странично от трахеята и 1 см каудално от ларинкса, се опипва общата каротидна артерия, която заедно с нервно-съдовия сноп се отделя тъпо от околната тъкан и се повдига с лигатура . Ваго-симпатиковият ствол, заварен към него, се отрязва от съдовете и се взема за лигатура. Плътната съединителнотъканна мембрана на вагосимпатиковия ствол при кучетата се отваря с надлъжен разрез с остър очен скалпел и от нея се отстранява блуждаещият нерв, който е бял с перлен оттенък. Влакната на цервикалния симпатиков нерв остават в дебелината на мембраната на съединителната тъкан. При котки и зайци тези нерви лесно се разделят с тъпа сила.

За остри експерименти, напр. за електрическа стимулация на централния или периферния край на цервикалния вагусен нерв, средната част на избрания участък от нерва се пресича между две лигатури.

При полухронични експерименти нервът се прерязва 1-2 дни след операцията, когато животното се е възстановило напълно от анестезия и нараняване. За да направите това, блуждаещият нерв се дисектира, доколкото е възможно, след първо прерязване на стернохиоидния мускул. Поставя се лигатура под нерва, нервът и лигатурата се поставят под кожата. Кожната рана се зашива. В деня на експеримента, преди експеримента, няколко кожни конци се отстраняват и нервът се издърпва от лигатурата, за да се пререже бързо на точният моментопит. Множество повтарящи се „физиологични трансекции“ на открития вагусов нерв се извършват с помощта на студен блок.

За хронични експерименти с повтарящи се „физиологични“ В., подготвеният вагусов нерв се поставя на шията вътре в кожното стъбло на Филатов. В този случай те използват модификация на операцията Van Leersum, която обикновено се използва за отстраняване на общата каротидна артерия в кожната бримка.

Временният "физиологичен" V. при такива кучета се причинява или чрез инжектиране на разтвор на новокаин (2% - 1 ml) в дебелината на кожната тръба, или чрез охлаждане заедно с вагусния нерв. Върху изолираната кожна тръба се поставя тънкостенен гумен маншет, зашит в найлонова обвивка, през който се пропуска вода под налягане 200 mm Hg. Art., Охлажда се до G 3-7e или се нагрява до 25-30e за бързо възстановяване на нервната проводимост (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Дисекцията на блуждаещия нерв за хронични експерименти трябва да се извършва изключително внимателно, тъй като силното дразнене често води до белодробен оток или пневмония и смърт на животното (A.V. Tonkikh, 1949). По същата причина животните не могат да понасят едновременно пресичане на двата вагусни нерва на шията.

Ако е необходим двустранен В. за хронични експерименти върху кучета, например за изследване на функциите на храносмилателния тракт, бъбреците и др., То се извършва на два етапа.

При първата операция десният блуждаещ нерв се прерязва на място, разположено дистално от началото на белодробните и сърдечните клонове и рецидивиращия нерв. Прави се разрез с дължина 8-10 cm по долната част на латералния ръб на стерномастоидния мускул и продължава каудално към големия гръден мускул, но така, че да не се нарани подкожно разположената външна югуларна вена. Мускулите на шията и гръдния кош се отрязват от околните тъкани и се изтеглят в медиална посока. В дъното на раната се открива невроваскуларен сноп, състоящ се от общата каротидна артерия и вагосимпатиковия ствол. Нервът се поставя в лигатура и, избутвайки големия гръден мускул нагоре и настрани, входът на гръдна кухина. С помощта на дълги куки при добро осветление раната се разширява и нервът се дисектира до субклавиалната артерия. Тук кардиопулмоналните клони се отклоняват от ваго-симпатиковия ствол, образувайки субклавиална бримка и започва долният ларингеален (рецидивиращ) нерв. С помощта на игла на Deschamps се поставя лигатура под ствола на блуждаещия нерв, разположен каудално от началото на субклавиалната бримка. Продължавайки тъпата дисекция на ствола на блуждаещия нерв, изолирайте го на възможно най-голямо разстояние, изрежете с ножица парче с приблизителна дължина. 1 см и раната се зашива на слоеве. След 2-3 седмици, след като животното се възстанови, левият шиен вагусов нерв на шията се пресича.

За дългосрочно оцеляване на кучета с два прерязани блуждаещи нерва е необходимо да се направи трансекция на хранопровода за фиктивно хранене, да се приложи стомашна фистула и внимателно да се следи състоянието на животното.

Трансекция на двата вагусови нерва в долната гръдна областхранопровод. След изолиране на наддиафрагмалния участък на хранопровода се прерязват всички клонове на блуждаещия нерв, минаващи по протежение на хранопровода; освен това е необходимо да се отстрани пръстенът от серозна мембрана, покриващ този участък от хранопровода, като се внимава да не се нарани мускулният слой.

Библиография: Imperati L., Natale S. и Marinaccio F. Ваготомия на киселинно-продуциращата зона на стомаха при лечение на язва на дванадесетопръстника, Хирургия, No. 10, p. 93, 1972; Mayat V. S., P a n c y p e v Yu M. и Grinberg A. A. За показанията и избора на метод за хирургично лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника, в книгата: Khir. Лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника, изд. В. С. Маята и Ю. М. Пан-цирева, с. 117, М., 1968; Norknas P. I. и H o r k u s E. P. Опит от 1255 хемигастректомии с ваготомия, Vestn, hir., т. 104, JVe 1, p. 73, 1970; Панцирев Ю. М. и др.. Пилоропластика в комбинация с ваготомия при лечение на перфорирана язва на дванадесетопръстника, пак там, т. 109, № 7, с. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. Селективна ваготомия на масата на париеталните клетки, запазваща инервацията на недренирания антрум, Gastroenterology, v. 59, стр. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Наддиафрагмална секция на блуждаещите нерви при лечението на дуоденална язва, Proc. Soc. експ. Biol. (Ню Йорк), v. 53, стр. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. о. Взаимоотношение между цефаличната и стомашната фаза на стомашната секреция, Amer. J. Physiol., v. 171, стр. 7, 1952; Фарис Дж. М. а. Sm i t h G. K. Ваготомия и пилоропластика, Ann. Surg., v. 152, стр. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. о. Резултати от пет до осем години от контролирано проучване в Лийдс/Йорк за планова хирургия за язва на дванадесетопръстника, Брит. мед. Й., в. 2, стр. 781, 1968; Herrington J. L. Антректомия-ваготомия за дуоденална язва, N.Y. Св. J. Med., v. 63, стр. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. о. Ваготомия и пилоропластика при перфорирана дуоденална язва, Amer. J. Surg., v. 115, стр. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. акад. M6d. (Париж), t. 87, стр. 681, 1022; M i 1 1 e g V. a. О. Ваготомия, ограничена до масата на париеталните клетки. Арх. Surg., v. 103, стр. 153, 1971; Weinberg J. A. a. о. Ваготомия и пилоропластика при лечение на дуоденална язва, Amer. J. Surg., v. 92, стр. 202, 1956; Welch S. E. Хирургия на стомаха и дванадесетопръстника, Чикаго, 1966; Williams J. A. a. C ox A. G. След ваготомия, L., 1969.

V. в експеримента- Bryakin M.I. Ваготомия в експеримент и клиника, Алма-Ата, 1969, библиогр.; Павлов I.P. Оперативна методика за изследване на храносмилателните жлези, Пълен. колекция съч., том 2, стр. 536, М.-ЖИ., 1951, библиогр.; Сердюченко И. Я. За асиметрията на тоничните влияния на блуждаещите нерви върху сърцето, Physiol, списание. СССР, том 50, № 12, с. 1450, 1964, библиогр.; Сперанская Е.Н. Ръководство за оперативни методи във физиологичните експерименти, Д., 1948 г.

Ю. М. Панцирев; Н. К. Сараджев (В. в експеримента).