Кървене от вените на хранопровода Прясна кръв в повърнатото се получава, когато вените на хранопровода се разширят и разкъсат. Наблюдава се при ненормално развитиесъдове на черния дроб или далака, както и при страдащи от цироза на черния дроб. Кръвни ивици могат да се появят и при повръщане след това

V. Локално кървене Кръвотечение от носа Какво да правя?1. Не си духайте носа.2. Не хвърляйте главата си назад.3. Наклонете главата си леко напред. 4. Дишайте през устата си. 5. Поставете кърпичка, бинт и др., навлажнени със студена вода, върху моста на носа. 6. Ако кървенето не спре, приложете натиск

Синдром на портална хипертония Комплекс от симптоми, характеризиращи се с повишено налягане в басейна на порталната вена.Съществуват синдроми на остра и хронична портална хипертония.По време на порталната хипертония има четири степени: - начална

Експерт: президент на Руското дружество на хирурзите, ръководител на катедрата по хирургични заболявания на Руския национален изследователски медицински университет. Н. И. Пирогова, академик на Руската академия на науките Игор ЗАТЕВАХИН.

В разработването на тези клинични препоръки участваха 23 специалисти от Москва, Санкт Петербург, Ростов на Дон и Екатеринбург, които имат богат клиничен опит в лечението на пациенти с портална хипертония. Между другото, затова изготвянето на NCR винаги е съпроводено със сериозна дискусия: дават се много гледни точки, базирани на опита на много лекари, а група експерти взема предвид всички мнения и избира най-доброто.

GRC за тази патология, както и за други заболявания, до голяма степен съвпадат с глобалните препоръки. Но предвид различните технически възможности за предоставяне на медицинска помощ в Европа и регионите на Русия, ние адаптираме глобалните подходи към нашите условия.

Имаше ли спешна нужда от създаване на национални клинични ръководства за лечение на гастроезофагеално кървене? Да аз бях. Не всички хирурзи са добре запознати с този проблем, но NCR дава на лекаря знания, посочва маршрута и последователността от действия: откъде да започне, какво да види, какво да прави по-нататък. Разбира се, наличието на NCR не изключва творчеството и търсенето в работата на хирурга, тъй като едно и също заболяване протича по различен начин при различните хора. В случай на нетипичен ход на заболяването, лекарят може да променя действията си, но националните клинични препоръки му помагат да разбере основните очертания на тактиката на лечение. Това е първата причина, поради която те трябваше да бъдат разработени.

Втората причина е необходимостта от правна защита на хирурга. Националните клинични препоръки се одобряват от Министерството на здравеопазването на Русия и по този начин се превръщат в „сертификат за безопасност“ на лекаря. В случай на съдебен процес е много по-лесно да се докаже липсата на лекарска грешка, когато хирургът действа в рамките на NCR.

За съжаление в нашата страна има много малко болници, които активно и успешно извършват оперативно лечение на пациенти с портална хипертония. По принцип, ако искаме да получим добър резултат, е необходимо не да експериментираме, а да концентрираме тази група пациенти в определени клиники, тъй като еднократните операции не позволяват на хирурга да натрупа достатъчно опит. И това не е въпрос на статута на институцията; тя може да бъде федерална, регионална или общинска спешна болница, която има технически възможности и специалисти за предоставяне на спешна и планирана помощ на пациенти с портална хипертония.

Нуждата от този вид помощ е голяма и ще нараства, предвид прогресиращата честота на заболяването вирусен хепатит. Порталната хипертония е последният стадий на чернодробната цироза и кървенето е просто неизбежно. Нашата задача е да спрем кървенето и да извършим операция, която ще помогне за намаляване на порталното налягане. По този начин предотвратяваме повторно кървене и даваме шанс на пациента да оцелее до чернодробна трансплантация.

Минимално инвазивните операции имат огромни предимства в това отношение. При разработването на национални клинични насоки ние включихме техниката на трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране. Засега той е включен в NKR като алтернатива на отворената интервенция, тъй като обективно малко руски хирурзи го познават днес. Но с времето ендоскопски операцииза портална хипертония трябва да стане приоритет в хирургичната практика. Първо, те дават по-малко усложнения, и второ, от гледна точка на последваща чернодробна трансплантация, ендоскопският байпас е за предпочитане, тъй като извършването на втора отворена операция на коремната кухина след първата отворена операция вече е лошо. И тези пациенти имат само един шанс да оцелеят - чернодробна трансплантация, тъй като говорим за прогресиращо заболяване.

Техниката на трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране е перкутанно, минимално инвазивен методсъздаване на портокавални анастомози за декомпресия на системата на порталната вена при тежка група пациенти (пациенти с клас В и С чернодробна цироза по класификацията на Чайлд), при които традиц. операциянепоносими или свързани с висока интра- и следоперативна смъртност. Така хирургът има възможност да прави ендоваскуларно всичко, което е правено преди и се прави и днес в много клиники в страната с много сложни анастомози при отворени операции.

При прилагане на данни от GCR съветвам лекарите да обърнат внимание преди всичко на алгоритъма за предоставяне на спешна медицинска помощ за спиране на гастроезофагеалното кървене. Този алгоритъм е ясно очертан и трябва да се спазва. Първата стъпка е да инсталирате сондата Blackmore и е много важно да направите това правилно. След това се извършва ендоскопско лигиране на варици на хранопровода. И последният етап, ако е посочен, е операция, която ви позволява да намалите налягането в порталната система. Изборът на хирургична тактика за предотвратяване на повторно кървене при пациент с портална хипертония зависи от възможностите на лечебното заведение.

Всички клинични препоръки трябва и ще бъдат преразгледани с времето. Мисля, че веднъж на 2 години. Защо? Защото научното търсене и клиничното усъвършенстване на подходите за лечение на всяка болест не може да бъде спряно, което означава, че в хирургията ще се появят нови технологии и модификации на вече известни подходи.

РУСКАТА ОБЩЕСТВО НА ХИРУРЗИТЕ

Към днешна дата е натрупан значителен опит в управлението и лечението на пациенти с кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, който служи като основа за представените препоръки. Кървенето от разширени вени на хранопровода е последната връзка в последователността от усложнения на чернодробната цироза, причинена от прогресивна фиброза на чернодробната тъкан, блокиране на притока на кръв през нейната тъкан, развитие на синдром на портална хипертония, последвано от изхвърляне на кръв през обезпечение тираж, включително. прогресивно разширяване на вените на хранопровода, последвано от тяхното разкъсване.

Днес усилията на лекарите са насочени към предотвратяване на развитието на последователни етапи на портална хипертония и към намиране на терапевтични и хирургични методи, което позволява радикално намаляване на налягането в системата на порталната вена и по този начин предотвратява риска от кървене от разширени вени на хранопровода. Друг подход за предотвратяване на гастроезофагеално кървене от портален произход е използването на локална ендоскопска терапия, насочена към премахване на разширени вени, за да се предотврати тяхното разкъсване.

Група автори анализираха местни и чуждестранни произведения, за да разработят унифицирани подходи за лечение на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха при пациенти с цироза на черния дроб. Препоръките подчертават нерешените проблеми и бъдещите възможности, предлагани от новите изследователски данни.

Понастоящем животозастрашаващият характер на това усложнение на чернодробната цироза е абсолютно очевиден. Разширените вени на хранопровода се откриват при 30-40% от пациентите с компенсирана цироза и при 60% с декомпенсирана цироза по време на диагнозата. Честотата на кървене от варици на хранопровода при пациенти с чернодробна цироза е средно 4% годишно. Рискът нараства до 15% при пациенти със средни до големи вени.

Рискът от повторно кървене е много висок и зависи от тежестта на цирозата: през първата година повторно кървене се наблюдава при 28% от пациентите със степен А (по Чайлд-Пю), при 48% - с В, а при 68% - с C.

Въпреки постиженията от последните десетилетия, кървенето от варици на хранопровода и стомаха е свързано със смъртност от 10-20% в рамките на 6 седмици.

Препоръките за диагностика и лечение на пациенти с кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха служат като ръководство за практикуващите лекари, които се грижат и лекуват такива пациенти в болници на различни нива. Тези препоръки подлежат на редовно преразглеждане в съответствие с новите научни изследвания в тази област.

Маса 1. Нива на доказателства за представените научни твърдения

Тези препоръки съдържат следните раздели: въведение, етиология и патогенеза на порталната хипертония, диагностика на разширените вени на хранопровода и стомаха, лечение - медикаментозно, ендоскопско, ендоваскуларно, хирургично.

Етиология и патогенеза

Порталната хипертония е често срещан клиничен синдром, който от гледна точка на хемодинамичните нарушения се характеризира с патологично повишаване на портакавалния градиент на налягане (разликата в налягането в порталната и долната вена кава). Порталната хипертония води до образуване на портосистемни колатерали, през които част от кръвния поток от порталната вена се шунтира в системното кръвообращение, заобикаляйки черния дроб. Нормалните стойности на портакавалния градиент на налягането са 1-5 mmHg. Изкуство.

Клинично значима портална хипертония е показана в случай на установено увеличение на диаметъра на порталната (повече от 14 mm) и слезката (повече от 7-8 mm) вени според ултразвук, асцит, разширени вени на хранопровода, стомаха, ректума, а също и когато градиентът на портакавалното налягане надвиши праговата стойност от 10 mm Hg. Изкуство. Стойността на градиента на портакавалното налягане е в диапазона 5-9 mmHg. Изкуство. съответства на предклиничния стадий на портална хипертония.

Етиология и класификация

Порталната хипертония може да се развие при различни патологични процеси, придружени от нарушен кръвен поток в системата на порталната вена. Според анатомичното местоположение на обструкцията на кръвния поток, формата на портална хипертония може да бъде класифицирана като субхепатална(с участието на слезката, мезентериалната или порталната вена), интрахепатална(чернодробно заболяване) и супрахепатална(заболявания, водещи до нарушаване на венозния отток от черния дроб).

Според статистиката в развитите страни цирозата на черния дроб причинява около 90% от случаите на портална хипертония. В развиващите се страни, в допълнение към цирозата, честа причина е увреждането на малките клонове на порталните вени поради шистозомиаза. Портална хипертония без цироза (поради излагане на други патогенетични фактори)представлява 10 до 20% от всички случаи на развитие на този синдром.

Най-честата причина субхепаталнапорталната хипертония е тромбоза на порталната вена (PVT).При възрастни до 70% от случаите на поява на тромбоза са причинени от тромбофилни синдроми - вродени (като дефицит на протеин С и S) или придобити (като хронични форми на миелопролиферативен синдром) . Сред другите фактори, сепсис, панкреатит, коремна травма и коремна хирургия играят роля в патогенезата на PVT. В приблизително 30% от случаите не е възможно да се установи точният механизъм на тромбоза („идиопатична” PVT).

Рядко се диагностицира остра PVT. Характеризира се със следните клинични признаци: коремна болка, треска, диария и чревна непроходимост при чревна съдова тромбоза. Диагнозата обикновено се потвърждава с образни методи (ултразвук на коремна кухина с доплерова сонография, КТ ангиография). Хроничната PVT се характеризира с образуването на колатерални съдове, които създават „шунт“, заобикаляйки препятствието на кръвния поток. При пациенти с хронична PVT често първият признак на портална хипертония е епизод на варикозно кървене.

Най-честата причина супрахепаталнаПорталната хипертония е болест на Budd-Chiari (тромбоза на чернодробната вена). Обструкция може да възникне в главните чернодробни вени или в самата долна празна вена (синдром на Budd-Chiari). Редица тромбофилни нарушения често се идентифицират като допълнителни фактори на патогенезата като част от миелопролиферативно заболяване. Сред другите усложнения на PVT е необходимо да се помни възможността за развитие на асцит и добавяне на чернодробна недостатъчност на фона на кървене от стомашно-чревния тракт. Терапията се провежда с антикоагуланти за предотвратяване на рецидиви и прогресия на тромбозата. Съдова портокавална анастомоза или трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS) се препоръчва при пациенти, чието състояние не се подобрява с лекарствена терапия. Трансплантацията на черен дроб е показана при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност.

ИнтрахепаталнаПричините за портална хипертония се класифицират според резултатите от определянето на налягането, получено по време на катетеризация на чернодробната вена. Тази класификация включва:

(а) пресинусоидален PG: нормална стойност на клин и свободно венозно налягане в черния дроб (PVDP и SVDP);

б) синусоидален PG: повишен PVDP и нормален SVDP;

(° С) постсинусоидален PG: увеличени PVDP и SVDP.

Всички етиологични фактори на хронични чернодробни заболявания, водещи до развитие на чернодробна цироза, с изключение на хроничния холестатичен синдром, причиняват синусоидален PG.

3. Диагностика на разширени вени на хранопровода и стомаха и форми на портална хипертония

В момента EGDS е „златен стандарт“ както при диагностицирането на разширени вени на хранопровода и стомаха, така и при избора на тактика на лечение. Ендоскопското изследване позволява да се определи не само наличието, но и локализацията на разширените вени, да се оцени степента на тяхното разширение, състоянието на венозната стена, лигавицата на хранопровода и стомаха, да се идентифицират съпътстващи патологии, както и като стигмати на заплахата от кървене.

В нашата страна най-широко използваната класификация на разширените вени според тежестта:

I степен - диаметър на вената 2-3 mm

II степен - диаметър на вената 3-5 mm

III степен - диаметър на вената >5 mm

Въз основа на локализацията се разграничават: изолирани разширени вени на хранопровода (ограничени разширени вени на средната и долната третина на хранопровода или общи разширени вени) и разширени вени на стомаха. При разширени вени се разграничават 4 вида вени: Тип I - гастроезофагеални разширени вени, простиращи се до кардиалните и субкардиалните части на малката кривина на стомаха; Тип II - гастроезофагеални ERV от езофагокардиалния възел по голямата кривина към фундуса на стомаха; Тип III - изолирани стомашни варици без варици на хранопровода - варикозна трансформациявени на дъното на стомаха; Тип IV - ектопични възли на тялото, антрума на стомаха, дванадесетопръстника (фиг. 1).

Ориз. 1. Класификация на стомашните варици по локализация.

Наличие и тежест на васкуло- и гастропатия.

Васкуло- и гастропатията е набор от макроскопски прояви, наблюдавани в лигавицата на хранопровода и стомаха при портална хипертония, свързани с ектазия и разширяване на съдовете на лигавичните и субмукозните слоеве без значителни възпалителни промени (фиг. 2).

Светло - малки зони от розово, заобиколени от бял контур.

Средно - плоски червени петна в центъра на розовата ареола

Тежка - комбинация с точковидни кръвоизливи

Ориз. 2. Степени на гастропатия: I - лека, II - умерена, III - тежка.

Определяне на степента на дилатация на хранопровода:

Умерен

Изразено

Определяне на напрежението на разширени вени:

Вените колабират при вдишване на въздух (без напрежение) - налягането в порталната система е ниско и рискът от кървене е нисък

Вените не колабират при инсуфлация (те са напрегнати) - налягането в порталната система е високо - съответно има висок риск от кървене.

Определяне на съпътстваща патология

Прогностични критерии за появата на кървене от хранопровода и стомаха:

III степен на разширени вени;

Локализация на АРВ;

Степента на дилатация на хранопровода;

VRV напрежение - колапс на вените при вдишване на въздух;

Тежестта на васкулопатията за езофагеалните вени и тежестта на гастропатията за стомашните варици;

Портокавален градиент >12 mm Hg. Изкуство.;

Тежест функционално състояниечерен дроб (Чайлд клас C чернодробна цироза;

Тромбоза на порталната вена при пациенти с чернодробна цироза.

При избора на тактика на лечение при пациенти с цироза е необходимо да се оцени функционалното състояние на черния дроб. За оценка на тежестта на състоянието на пациенти с цироза се използва класификацията на Child-Pugh (Таблица 3).

Таблица 3. Прогностична скала на Child-Pugh (класификация на хепатоцелуларната функция при цироза)

При функционални класове на CP "A" и "B" се счита за възможна хирургическа интервенция; при декомпенсиран CP (клас "C") рискът от операция е изключително висок и ако възникне кървене от хранопровода и стомаха, трябва да се даде предимство към консервативни или „минимално инвазивни” методи на лечение.

Индексната скала MELD (Model of End Stage Liver Diseases), първоначално използвана в трансплантологията за определяне на приоритета на чернодробната трансплантация, се използва като втори параметър за определяне на функционалното състояние на черния дроб. Този показател се изчислява въз основа на нивото на билирубина, серумния креатинин, както и нивото на INR по следната формула:

MELD = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

Клинично значение на скалата MELD (Таблица 4)

Таблица 4. Изчисляване на смъртността от хепатоцелуларна недостатъчност в рамките на 3 месеца според MELD:

За да се определи формата на портална хипертония, е необходимо да се извърши ултразвук на коремните органи с ултразвук на порталния кръвен поток (Таблица 5).

Таблица 5. Нормални показателипортална хемодинамика.

В съмнителни случаи може да се направи ангиография и CT ангиография.

4. Лечение

Основните причини за езофагогастрално кървене при портална хипертония са:

1. Хипертонична кризав порталната система (увеличен порто-системен градиент повече от 12 mmHg);

2. Трофични промени в лигавицата на хранопровода и стомаха поради нарушена хемоциркулация и ефектите на киселинно-пептичния фактор;

3. Нарушения на коагулационната система.

Все още няма консенсус кой от тези фактори е основният.

Ориз. 3. Патогенеза на езофагеално-стомашно кървене при ПГ

Основни цели на лечението:

Спрете кървенето

Компенсация за загуба на кръв

Лечение на коагулопатия

Предотвратяване на повтарящо се кървене

Предотвратяване на влошаване на чернодробната функция и усложнения, причинени от кървене (инфекции, чернодробна енцефалопатия и др.).

Попълване на кръвния обем чрез внимателно прилагане на прясно замразена плазма (FFP) (1B; A),

Преливане на червени кръвни клетки за поддържане на Hb 80 g/l (Ib; A), Използване на антибиотична терапия за предотвратяване на спонтанен бактериален перитонит (Ia; A),

Профилактика на чернодробна енцефалопатия (V; D)

Ендоскопията се извършва веднага след постъпване в болницата (V; D),

Балонната тампонада трябва да се използва само в случаи на масивно кървене като временна мярка (IIb; B),

Ако се подозира кървене от разширени вени, вазоактивните лекарства трябва да бъдат предписани възможно най-рано (1a; A),

Ендоскопското лигиране (EL) е препоръчителният метод за хемостаза; ако това не е възможно, може да се използва ендоскопска склеротерапия (ES) (1b; A),

При кървене от стомашни варици се използва тъканен адхезив (N-бутил-цианоакрилат) (5; D).

Алгоритъм за лечение на остри варикозно кървенепоказано на фиг. 4.

4.1. Лекарства:

В съответствие с механизма за намаляване на порталното налягане, всички лекарствамогат да бъдат разделени на 2 основни групи:

Венозни вазодилататори:

Нитроглицерин - периферен вазодилататор - намалява чернодробния венозен градиент с 40-44% (перлинганит, изосорбид 5-мононитрат)

Натриев нитропрусид (нанипрус)

Нитратите рядко се използват като монотерапия и обикновено се използват в комбинация с вазопресин и неговите аналози.

Дозировка: 1% - 1,0 разтвор на нитроглицерин (1 ампула перлинганит или нанипрус) на 400 ml разтвор на Рингер или физиологичен разтвор интравенозно (10-12 капки в минута). Включването на нитрати в схемата на лечение е възможно само при стабилна хемодинамика (ниво на систолното кръвно налягане над 100 mm Hg) и след корекция на хиповолемията.

Вазоконстриктори:

Соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) - селективна вазоконстрикция вътрешни органи, свързано с потискане на активността на ендогенните вазодилататори (по-специално глюкагон) и секрецията на солна киселина. Порталното налягане намалява с 20-25%. Октреотид се прилага първоначално като болус в доза от 50-100 mcg, след което се преминава към дългосрочно венозна инфузияв доза 25-50 мкг/час за 5-7 дни.

Вазопресин, глипресин, терлипресин (Remestip) - намаляват артериалния приток в порталната система, намалявайки порталното налягане с 30-40%.

Фади Бдаир и др. - 2010 г публикува в Cochrane Library мета-анализ на ефективността на terlipressin при лечението на кървене от варици на хранопровода. Систематичният преглед включва 20 клинични проучвания с 1609 пациенти. Въз основа на получените резултати авторите заключават, че от всички вазоактивни лекарства terlipressin е лекарството на избор за лечение на остро кървене, тъй като употребата му води до 34% намаляване на риска от смърт.

Терлипресин:

1. Намаляване на порталното налягане с 30-40%. Ефектът се постига в рамките на 5 минути.

2. Повишава кръвното налягане с 15-20% и намалява честотата на Ps с 15%.

3. Броят на кръвопреливанията намалява

4. Спиране на кървенето при пациенти с цироза за 12 часа - 70% (плацебо 30%).

6. Ако е невъзможно незабавно да се привлекат квалифицирани специалисти по ендоскопия, употребата на лекарството подобрява оцеляването.

7. При кървене с неясен произход

8. За профилактика и лечение на хепаторенален синдром

9. Terlipressin се използва първоначално като болус инжекция в доза 2 mg, а след това интравенозно по 1 mg на всеки 6 часа (2-5 дни по показания) (12, 20, 21, 24, 26).

всичко терапевтични лекарства, използвани при кървене поради портална хипертония, са изброени в таблица 6.

Таблица 6: Лекарства, използвани за намаляване на порталното налягане при цироза и техните дози

Комплексът от лекарствена терапия за портално кървене при пациенти с чернодробна цироза трябва да включва хепатопротектори адеметионин (Heptral).

Приложение на обтураторната сонда Sengstaken-Blackmore

След поставяне на диагнозата „кървене от хранопровода или стомаха” и отстраняване на ендоскопа, незабавно се поставя обтураторна сонда Sengstaken-Blackmore и маншетите се надуват, като по този начин се постига надеждна хемостаза (фиг. 5).

Ориз. 5. Диаграма на местоположението на сондата.

Трябва да се помни, че въвеждането на сонда и задържането й в назофаринкса в продължение на много часове е трудна процедура за понасяне от пациентите, така че премедикацията (1,0 ml 2% разтвор на промедол) е предпоставка преди нейното въвеждане.

Обтураторната сонда се вкарва през носния проход, като стомашният балон се вкарва дълбоко в стомаха, като предварително се измерва разстоянието от ушната мида до епигастриума, което служи като ориентир за правилното разположение на обтураторната сонда в хранопровода и стомаха. След това, използвайки градуирана спринцовка, прикрепена към катетъра на стомашния балон, в последния се инжектира въздух в количество от 150 cm 3 (не вода!) и катетърът се затваря със скоба. Сондата се издърпва до усещане на еластично съпротивление, което води до притискане на вените в областта на кардията. След това сондата се фиксира към горната устна с лепкава лепенка.

Езофагеалният балон се надува рядко и само ако регургитацията на кръвта продължава, в противен случай е достатъчно надуване само на стомашния балон. Въздухът се въвежда в езофагеалния балон на малки порции, първоначално 60 cm 3, впоследствие - 10-15 cm 3 на интервали от 3-5 минути. Спазването на тези условия е необходимо, за да може медиастиналните органи да се адаптират към тяхното изместване от надут балон. Общото количество инжектиран въздух в езофагеалния балон обикновено се регулира на 80-100 cm 3, в зависимост от тежестта на дилатацията на хранопровода и толерантността на пациента към натиска на балона върху медиастинума.

След поставяне на сондата стомашното съдържимо се аспирира и стомахът се изплаква със студена вода.

Кървенето се контролира чрез динамично проследяване на стомашното съдържимо, изтичащо през сондата след обстоен стомашен лаваж.

За да се избегнат рани от залежаване по лигавицата на хранопровода, след 4 часа езофагеалният балон се издухва и ако в този момент не се появи примес на кръв в стомашното съдържимо, тогава езофагеалният маншет се оставя изпуснат. Стомашният маншет се освобождава по-късно, след 1,5-2 часа. При пациенти със задоволителна чернодробна функция сондата трябва да остане в стомаха още 12 часа за проследяване на стомашното съдържимо и след това да се отстрани. След отстраняване на обтураторната сонда е необходимо незабавно да се обмисли извършването на една от възможностите за ендоскопска хемостаза. В случай на повтарящо се кървене обтураторната сонда трябва да се постави отново, балоните да се надуят и на пациента с цироза (група А и В) или HSV трябва да се предложи операция или ендоскопска хемостаза, тъй като възможностите консервативна терапиятрябва да се считат за изчерпани.

4.3. Използването на ендоскопска хемостаза при кървене от хранопровода и стомаха:

лигиране;

склеротерапия;

Лепилни състави;

Стентиране на хранопровода;

4.3.1. Ендоскопско лигиране на варици на хранопровода

За извършване на ендоскопско лигиране на варици на хранопровода се използва апаратът Z.A. Saeed с комплект от 6 -10 латексови ринга. (Фигура 6)

Ориз. 6. Многозареден ендоскопски лигатор от Wilson-Cook.

Показания и характеристики на ендоскопското лигиране:

Предотвратяване на първия епизод на кървене (първична профилактика)

Предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи (вторична профилактика) от разширени вени на хранопровода при пациенти с портална хипертония, когато хирургичното лечение е невъзможно;

При наличие на разширени вени на хранопровода при предварително оперирани пациенти или след ендоскопска склероза на вените на кардията на стомаха

Невъзможност за лигиране на вените на фундуса на стомаха;

Опасността от ендоскопско лигиране в случай на обилно кървене;

Трудности при извършване на ендоскопско лигиране след ендоскопска склеротерапия на варици;

Невъзможност за ендоскопско лигиране на вени с малък диаметър.

Диференциран подход при лигиране на варици на хранопровода и стомаха.

Интервенцията се извършва в хирургичен стационар.

Лигирането се извършва на празен стомах, премедикация 30 минути преди процедурата: промедол 2% - 1,0 ml; метацин - 1,0 мл - подкожно, реланиум - 2,0 мл - мускулно. Напояване на фаринкса с 1% разтвор на лидокаин (спрей).

През фарингеалния пръстен се прекарва ендоскоп с накрайник. Трябва да се подчертае, че преди сеанса на лигиране трябва да се направи диагностична ендоскопия, тъй като пластмасовият цилиндър, поставен в дисталния край на ендоскопа, нарушава видимостта и я прави „тунелна“.

След задържане на ендоскопа с дюзата започва лигирането, започвайки от областта на езофагокардиалното съединение, точно над зъбната линия.

Пръстените се поставят в спирала, като се избягва прилагането на лигатурни пръстени в една равнина около обиколката, за да се предотврати дисфагия в непосредствени и дългосрочни периоди.

Избраният варикозен възел се засмуква в цилиндъра с аспиратор поне до половината му височина. След това пръстенът се изхвърля. Веднага става ясно, че лигираният възел е посинял. След това е необходимо да възобновите подаването на въздух и леко да отстраните ендоскопа: тези манипулации ви позволяват да премахнете лигирания възел от цилиндъра. По време на сеанс, в зависимост от тежестта на разширените вени, се прилагат от 6 до 10 лигатури (Фигура 7).

Ориз. 7. Ендоскопско лигиране на разширени вени на хранопровода с латексови пръстени (диаграма).

Лигирането на разширени вени по време на продължаващо или установено кървене има някои технически характеристики. Първата лигатура трябва да се приложи към източника на кървене и след това останалите VRVs се лигират.

Първият ден след ЕЛ се предписва само пиене студена вода. От втория ден - яжте по 1 маса наведнъж, като избягвате големи глътки. Храната трябва да е хладна, течна или на пюре. За болка предписваме Алмагел А, който съдържа анестезин. При силна болка в гърдите се предписват болкоуспокояващи. Синдромът на болката обикновено спира до 3-ия ден.

След ЕЛ, от 3-ия до 7-ия ден, лигираните възли некротират, намаляват по размер и са плътно покрити с фибрин. До 7-8 дни започва отхвърлянето на некротичните тъкани с лигатури и образуването на обширни повърхностни язви. Язвите заздравяват за 14-21 дни, оставяйки звездовидни белези, без стеноза на лумена на хранопровода. До края на 2-ия месец след EL, субмукозният слой се заменя с белег, а мускулният слой остава непокътнат.

При липса на усложнения един месец след лигирането се извършва контролна ендоскопия. Допълнителни сесии за лигиране се предписват, ако първата сесия е недостатъчна, както и поради появата на нови стволове на разширени вени с течение на времето.

Ендоскопско лигиране на стомашни варици

За извършване на ендоскопско лигиране на стомашни варици от тип I и II се използва лигиращо устройство HX-21 L-1 от Olympus, в което ролята на еластичен пръстен играе найлонова примка с диаметър 11 и 13 mm, което съответства на размера на дисталната капачка.

Лигаторът се състои от работна част с блок за управление и пластмасова тръба за насочване на инструмента през канала на ендоскопа. В комплекта е включена прозрачна дистална капачка, която да съответства на конкретния модел гастроскоп. Работната част е метална връв и самата пръчка с кука.

След подготовката на устройството и поставянето на прозрачната капачка върху дисталния край на ендоскопа, тръбата се вкарва в канала на ендоскопа, след което през нея се прекарва работната част на инструмента с предварително прикрепена към куката примка. Когато примката се види, тя се поставя в прореза на вътрешната повърхност на дисталния ръб на капачката.

Интервенцията се извършва на гладно, премедикация 30 минути преди процедурата: промедол 2% -1,0; метацин - 1,0 подкожно, реланиум - 2,0 интрамускулно. Напояване на фаринкса с 1% разтвор на лидокаин (спрей).

Ендоскопът с дюза преминава през фарингеалния пръстен, след което започва лигирането. Разширената вена се изтегля в капачката с помощта на аспиратор. Примката се затяга до упор, след което плътно фиксираната лигатура се отстранява. (Фигура 8)

За да приложите следващия цикъл, извадете работната част на инструмента от канала и повторете описаните стъпки. Положителните аспекти на тази техника включват факта, че найлоновата бримка остава върху лигираната стомашна вена в продължение на 7-14 дни, за разлика от латексната лигатура на WilsonCook, която се лизира под въздействието на стомашен сок и перисталтика.

Ориз. 8. Техника на ендоскопско лигиране с бримки Olimpus.

Комбинирано лигиране на разширени вени на хранопровода и стомаха

Ако е необходимо да се лигират тип I и II езофагогастрални варици при пациенти с ПГ, се използва следната техника.

Първо се поставят найлонови бримки върху стомашните варици, след това ендоскопът се отстранява, зарежда се с устройство тип WilsonCook и след това езофагокардиалната зона и хранопроводът се лигират с латексови пръстени. Този метод ви позволява да превържете до 14-15 разширени възли на стомаха и хранопровода в една сесия.

Опитът от използването на EL при пациенти с портална хипертония убеди в необходимостта пациентът да остане в болницата след тази интервенция в продължение на 10 дни, а чуждестранните пациенти трябва да преминат контролна ендоскопия преди изписване. На пациентите се дават инструкции за естеството на храната, забранява се повдигането на тежести, предписват се обвиващи и антисекреторни лекарства. Препоръчително е да се спазват тези режимни ограничения в продължение на 3 седмици.

Усложнения при ендоскопско лигиране.

Реакция към латекс;

Хипертермия;

Аспирация на стомашно съдържимо.

Болка в гърдите;

Преходна дисфагия (1-3 дни);

Язви на лигавицата и рецидиви на стомашно-чревния тракт;

Перфорация на хранопровода;

Стриктура на хранопровода;

Образуване на разширени вени във фундуса на стомаха.

Невъзможност за аспириране на варици с диаметър по-голям от 15 mm.

Ориз. 9. Алгоритъм терапевтични меркис ранно рецидивиращо кървене след ЕЛ

Ендоскопска склероза на езофагеален хранопровод

Методът за ендоскопска склероза (ES) на езофагеалните вени е предложен през 1939 г. от C. Crafoord, P. Frenckner. Заличаването на разширените вени настъпва след като склерозантът се въведе в лумена на вената чрез ендоскоп с помощта на дълга игла. Наред с интравазалния метод на склеротерапия, съществува метод за паравазално приложение на склерозант, който се основава на въвеждането на склерозант до вена, което води до компресия на разширени възли, първоначално поради оток, а след това поради образуването на съединителната тъкан.

За интравазално приложение най-често се използва натриев тетрадецилсулфат (тромбовар) в количество от 5-10 ml за всяка инжекция (може да се използва и 3% разтвор на етоксисклерол и други лекарства). След прилагане на склерозанта е необходимо да се компресира вената в местата на пункцията, което осигурява образуването на кръвен съсирек в резултат на подуване на ендотела на съда. В един сеанс се тромбират не повече от 2 разширени вени, за да се избегне повишен застой в стомашните варици.

Основната цел на паравазалната склеротерапия е да се създаде оток на субмукозния слой, което позволява да се компресира варикозната вена, като по този начин се спре кървенето и впоследствие, на 5-7 дни, чрез активиране на склеротичния процес в субмукозния слой, за да се осигури създаване на рамка на белег.

Ориз. 11. Схема на ендоскопска склеротерапия на хранопровода и стомаха. А - паравазално, Б - интравазално.

В края на сесията склеротерапия разширени венипрактически не се откриват в едематозната лигавица. Изтичането на кръв от местата на пункция обикновено е незначително и не изисква допълнителни мерки.

Непосредственият период след сесията на склеротерапията обикновено не е придружен от болезнени усещания. На пациента се разрешава да пие и да приема течна храна 6-8 часа след процедурата.

След 1-вия сеанс на склеротерапията процедурата се повтаря 5 дни по-късно, като се опитват да покрият областите на хранопровода с разширени вени, които са били извън зоната на действие на 1-вия сеанс на склеротерапията.

Третата сесия на склеротерапията се провежда след 30 дни, през които се оценява ефективността на лечението, динамиката на намаляване на степента на разширени вени и премахване на заплахата от кървене. Четвъртият сеанс на склеротерапия се предписва след 3 месеца.

Дълбокият цикатриксичен процес в субмукозния слой на хранопровода и стомаха при многократни ES сеанси предотвратява възможността от съществуващи венозни колатерали за тяхното развитие и варикозна трансформация.

Лечението продължава до постигане на ерадикационен ефект или до положителен резултат. Това изисква средно 4-5 сесии склеротерапия годишно. Впоследствие динамичният контрол се извършва веднъж на всеки 6 месеца. Ако е необходимо, лечението се повтаря.

Провеждането на склеротерапия при продължаващо кървене има някои особености. Ако се открие кървяща вена, в зависимост от местоположението на източника, склерозантът се прилага от двете страни на кървящата вена. В този случай е необходимо да се приложи значително количество склерозант, преди да се постигне хемостаза.

За да се постигне ефектът, необходимото количество склерозант често надвишава 10-15 ml. Това обстоятелство изисква извършване на контролна ендоскопия 3-4 дни след ендоскопската хемостаза, често по това време вече се е образувала зона на некроза на лигавичната област.

При липса на усложнения пациентите се подлагат на контролна ендоскопия и, ако е необходимо, повторна склеротерапия след 3, 6, 12, 24, 36 месеца.

Ориз. 12. Алгоритъм на действията за развитие на усложнения след ендоскопска паравазална склеротерапия

4.3.3 Нанасяне на лепилни състави

В случаите, когато склеротерапията не успява да спре кървенето (с разширени вени на стомаха), се използват цианоакрилатни адхезивни състави. Използват се две тъканни лепила: N-бутил-2-цианоакрилат (хистоакрилат) и изобутил-2-цианоакрилат (букрилат).При попадане в кръвта цианоакрилатът бързо полимеризира (20 секунди), причинявайки облитерация на съда, като по този начин се постига хемостаза. Няколко седмици след инжектирането адхезивната запушалка се отхвърля в лумена на стомаха.

Времето за инжектиране е ограничено до 20 секунди поради полимеризацията на хистоакрила. Неспазването на това условие води до преждевременно втвърдяване на лепилото в инжектора, което не позволява широкото използване на този метод за лечение и профилактика на кървене от хранопровода и стомаха.

4.3.4. Ако ендоскопската хемостаза е неефективна и има източник на кървене в хранопровода, е възможно да се използва стент Danis (фиг. 13).

Ориз. 13. Поставяне на стент Danis в хранопровода

4.4. Ендоваскуларните методи за лечение на кървене от хранопровода и стомаха включват:

Трансхепатална перкутанна облитерация на екстраорганни вени на стомаха

Трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS)

Лошата толерантност на екстензивни травматични хирургични интервенции от пациенти с цироза на черния дроб послужи като основа за изоставяне на портакавалните шунтиращи операции в полза на техниката на трансхепатална перкутанна облитерация на екстраорганни вени на стомаха, описана през 1974 г. от A. Lunderquist, J. Vang.

Смисълът на тази интервенция е да се изолира портакавалния кръвоток чрез емболизация на левите стомашни и къси стомашни вени с помощта на емболични материали и метална спирала Gianturko, което намалява напрежението в разширените вени на стомаха и хранопровода и по този начин намалява риска от кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха (фиг. 14).

Ориз. 14. Ендоваскуларна емболизация на лява стомашна вена и къси стомашни вени.

Ендоваскуларната емболизация на стомашни варици се използва за предотвратяване и лечение на кървене от разширени вени на езофагокардиалната зона. Но също така е ефективен при повтарящи се кръвоизливи от стомашните вени. Тази манипулация може да се извърши само в клиники, които разполагат със скъпо оборудване за рентгенова ангиография. 6 месеца след първата процедура се налага повторна рентгенова ендоваскуларна емболизация поради бързата реканализация на тромбираните вени и висок рискповтарящо се кървене. Този метод е приложим само при пациенти с цироза на черния дроб и отворена портална вена. Фатално усложнение на тази техника е продължаваща тромбоза на порталната вена и последващо неконтролирано кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха.

Трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (СЪВЕТИ)

Въвеждането в практиката на трансюгуларния интрахепатален портосистемен шънт (TIPS), разработен от J. Rosch et al, предизвика голям интерес сред клиницистите. през 1969г. Общоприетото съкратено наименование на тази техника е TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

TIPS е минимално инвазивен операция, извършва се под флуороскопски контрол и включва редица ендоваскуларни процедури в определена последователност - след пункция югуларна венас помощта на съдови стентове (гол метал или стент-графтове) се образува интрахепатална анастомоза между големите чернодробни вени и клоновете на порталната вена. В резултат на използването на TIPS се запазва хепатопеталният кръвоток и се постига ясна портална декомпресия. Успехът на процедурата до голяма степен зависи от квалификацията на опериращия хирург и съобразяването му с индивидуалните анатомични особености на пациента (фиг. 15).

Ориз. 15. Схема на трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране (СЪВЕТИ).

Показания заСЪВЕТИ:

1. Продължаващо кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, което не може да бъде спряно с медикаментозна терапия или ендоскопски методи.

2. Рецидивиращо кървене при пациенти, които са били подложени на ендоскопско лечение с/или без терапия с β-блокери и/или имат противопоказание за ендоскопска интервенция

За рецидив трябва да се счита повторната поява на мелена и/или хематемеза, дори при наличие на стабилни хемодинамични параметри и нива на хемоглобин и хематокрит за определен период от време. поне 24 часа след първия епизод на остро кървене.

3. Асцит, резистентен на диуретична терапия

4. Чернодробен хидроторакс, резистентен на диуретична терапия и/или рецидив след плеврална пункция.

5. Масивно повтарящо се кървене от разширени вени на тънкото и дебелото черво.

Противопоказания заСЪВЕТИса:

1. MELD резултат > 20 точки или по време на TIPS за асцит, резистентен на диуретична терапия.

2. Броят на точките по скалата на Child-Turcotte-Pugh > 11 точки или общ билирубин над 60 µmol/l при извършване на TIPS за кървене от разширени вени.

3. Чернодробна енцефалопатия 3-4 степен, некоригируема с медикаменти.

4. Исхемична болестсърдечно заболяване или дилатативна кардиомиопатия, свързана с циркулаторна недостатъчност над степен 1.

5. Увреждания, чернодробни тумори, поликистоза на черния дроб, агонално състояние.

Относително противопоказание за TIPS може да се счита за хронична оклузия на порталната вена с развити колатерали. В някои случаи TIPS може да се извърши, когато тромбозата не е оклузивна.

В някои случаи TIPS е възможен при кавернозна трансформация на порталната вена, като за извършване на процедурата се използва комбинация от подходи – перкутанен и ендоваскуларен.

Намаляване на портосистемния градиент под 12 mm. rt. Изкуство. е достатъчна за спиране на продължаващото кървене. Въпреки това, в спешни ситуации е невъзможно да се ръководи от този критерий, тъй като хемодинамичните параметри могат да бъдат значително повлияни от наличието на напрегнат асцит, лекарства, септични усложнения, освобождаване на цитокини и т.н. Следователно успешният резултат от TIPS и контролът на кървенето са предвидено, когато първоначалното налягане в порталната вена намалее с поне 20%.

Характеристики на техниката на трансюгуларния интрахепатален портосистемен шънт:

1.Перкутанна катетеризация на вътрешна югуларна вена

2. Катетеризация на чернодробна вена.

3. Чернодробна флебография, определяне на „клиновидно налягане” и портосистемен градиент. Налягането в порталната вена е пряко свързано с риска от кървене от варици на хранопровода и стомаха. Измерването му е един от най-важните показатели за пациенти с портална хипертония.

4. Достъп до порталната вена. За улесняване на този етап от операцията е препоръчително да се използва ултразвуково насочване на пункционната игла и карбоксипортография (фиг. 16 и 17).

Фигура 16. Портография с използване на CO 2 (карбоксипортография)

рисуванедо 17. Трансюгуларна портография

5. Дилатация на интрахепаталния тракт. За предпочитане е да се използва дефлатор поради висока плътностчернодробен паренхим.

6. Стентиране. За извършване на TIPS е възможно да се използват голи метални стентове или стент-графтове (за предпочитане).

7. Портография. След стентиране се извършва портография за визуализиране на портосистемната анастомоза. В допълнение, портографията може да покаже наличието на усложнения като: стенописна тромбоза, усукване на стента. Контролната портография е най-информативна при използване на 3D моделиране. (фиг. 18)

Фигура 18. Функциониращ портосистемен шънт.

8. Допълнителен етап TIPS - емболизация на лява стомашна вена.

Основните ранни усложнения след поставяне на TIPS са стеноза и тромбоза на шънта, което води до рецидивиращо кървене. Това усложнениеизисква многократна ендоваскуларна интервенция.

от късни усложненияСЪВЕТИТЕ са по-често срещани от другите чернодробна енцефалопатия(10,2% от пациентите). ориз. 19

Фигура 19. Алгоритъм за лечение на чернодробна енцефалопатия

Ако има висок риск от развитие на чернодробна недостатъчност, по-препоръчително е да се използва ендоскопски методилечение на разширени вени.

4.5.1. Повторни интервенции след ТИПС.

Най-честите индикации за повторни интервенции са тромбоза и стеноза на стент.

За да възстановите проходимостта на стента, можете да използвате:

Реканализация и балонна ангиопластика

Реолитична тромектомия

Стентиране на стент в стент

Кошници Dormia

Ако е невъзможно да се извършат горните методи, за предпочитане е да се извърши паралелно интрахепатално портосистемно шунтиране (фиг. 20)

Фигура 20. Паралелни СЪВЕТИ.

Хирургични методи на лечение

Сред многобройните операции, предложени за лечение и профилактика на гастроезофагеално кървене при пациенти с портална хипертония, в допълнение към портокавалните анастомози, операции директно върху разширени вени на хранопровода и стомаха, насочени към прекъсване на връзката на порталната система от азигосните и полу-неравномерните вени , са получили широко разпространение.

Най-ефективната операция в чужбина се счита за операцията на М. Сигиура и С. Футагава, предложена през 1973 г. Изпълнението му изисква както трансторакален, така и трансабдоминален достъп и включва обширна деваскуларизация на хранопровода, последвана от пресичането му и зашиване в долната трета, спленектомия и пилоропластика.

В Русия модификацията, модифицирана от професор М.Д., като най-проста технически и най-кратка във времето, стана широко разпространена. Пациент на операция на Танер.

Метод на операция за зашиване на разширени вени на стомаха и хранопровода (операция на M.D. Patsiora).

Извършва се горна средна лапаротомия. На предната стена на стомаха по-близо до кардията се поставят найлонови конци, между които стомашната стена се разрязва на 10÷12 см. Линията на разреза върви надлъжно от фундуса на стомаха към малката кривина (фиг. No. 21 а). След отваряне на лумена на стомаха и изсмукване на съдържанието му, в лумена на стомаха се вкарва огледало, което повдига горна частпредната стена на стомаха. След това хирургът, използвайки пръстите на лявата си ръка, изправя лигавицата на малката кривина на стомаха по-близо до отвора на хранопровода. Обикновено тази техника позволява ясно да се визуализират разширените вени на кардията, които се простират в хранопровода с няколко (обикновено 3÷5) ствола. Шиенето на разширени вени започва, като правило, от по-малката кривина на стомаха, от най-изразения багажник, с отделни прекъснати шевове (Фигура № 21 c-d).

Ориз. 21. Гастротомия със зашиване на разширени вени на стомаха и хранопровода (етапи на операцията).

А - секция на предната стена на стомаха; B - предната стена на стомаха е повдигната, видими са разширени вени на кардиалната част на стомаха, които се простират в три ствола в хранопровода; c - зашиването започва с най-изразения ствол по по-малката кривина; d - чрез издърпване на лигатурата се спуска лигавицата и се зашиват вените на коремния сегмент на хранопровода; d - вените са зашити в шахматна дъска.

След това чрез издърпване на лигатурите се зашиват вените на хранопровода, като шевовете се поставят на интервали от 8÷10 mm. След като обработят един ствол, те преминават към мигане на друг и т.н. По правило е възможно да се зашият вените в хранопровода за 2-4 cm над езофагокардиалния възел. Вените на сърдечната област също се зашиват с отделни прекъснати шевове в шахматен ред.

Когато зашивате, трябва да се опитате да прекарате иглата под ствола на вената, без да пробивате стената на стомаха или хранопровода и без да улавяте съседните вени. Ако възникне увреждане на стената на вената и започне кървене, последното се спира чрез повторно зашиване.

Като материал за зашиване се препоръчва да се използва дълго абсорбиращ се материал: викрил, дексон, максон, полисорб, хромиран кетгут. Не се препоръчва използването на нерезорбируеми шевни материали: коприна, найлон, пролен и др., т.к. в областта на лигатурите впоследствие се появяват лигатурни ерозии, които могат да бъдат източник на повтарящо се кървене.

По време на операцията за контрол в хранопровода трябва да се постави стомашна сонда, която служи като водач, за да не се зашие лумена на хранопровода. След приключване на основния етап от операцията стомашната стена се зашива с двуредов шев.

Условията за зашиване на езофагеалните вени при предишни оперирани пациенти се влошават. При тях абдоминалният достъп до кардиалната част на стомаха е значително затруднен поради изразени сраствания и голямо кървене в зоната на операцията. Предната стена на стомаха често е здраво споена с предната коремна стенаи левия дял на черния дроб.

В тази ситуация гастротомията може да се извърши през задната стена на стомаха, след отваряне на гастроколичния лигамент.

Следователно при многократно оперирани преди това пациенти поради тежка адхезивен процесТази интервенция се извършва чрез трансторакален достъп.

Гастротомията от торакалния достъп, която извършваме по 7-8 междуребрие вляво с пресичане на ребрената дъга и последваща диафрагмотомия, се различава благоприятно от гастротомията от коремния достъп по това, че създава добър преглед на областта на ​​кардията и езофагогастралния преход и позволява доста свободно зашиване на разширени вени на над 3÷5 cm.

Операцията завършва със задължителен дренаж на коремната кухина (с абдоминален достъп) или плеврална кухина (с трансторакален достъп).

Начини за подобряване на незабавните резултати от зашиването на хранопровода и стомаха:

1. предоперативна подготовкапо време на операция, както е планирано: корекция на функционални чернодробни нарушения (при пациенти с цироза) и лечение на трофични нарушения в лигавицата на хранопровода и стомаха. При наличие на повтарящо се езофагеално-стомашно кървене при пациенти с HSV и цироза от групи А и В, въпросът за спешна операция трябва да бъде решен в рамките на 12-24 часа.

2. спленектомия е показана само при големи размери на далака, които предотвратяват достъпа до стомаха.

3. абдоминалният достъп за извършване на операцията е оптимален при неоперирани преди това пациенти.

4. При пациенти с HSV и компенсирана цироза, които преди това са имали множество операции на коремната кухина, ако е невъзможно да се извърши RCA, препоръчително е тази операция да се извърши от трансторакален достъп

5. абдоминалният достъп за извършване на операцията е оптимален при неоперирани преди това пациенти.

6. При пациенти с HSV и компенсирана цироза, които преди това са имали множество операции на коремната кухина, ако е невъзможно да се извърши RCA, препоръчително е тази операция да се извърши от трансторакален достъп.

7. Важен моментзавършването на операцията е адекватен дренаж

от следоперативни усложненияпри пациенти, оперирани по спешни причини, може да се развие асцит-перитонит. Затова антибиотичната терапия трябва да започне още в операционната. В стомаха се вкарва назогастрална сонда за прилагане на хиперосмоларни разтвори бързо почистванечерва от кръв, заедно със сифонни клизми.

Доста сериозно усложнение след операцията е повтарящо се кървене след разрязване на лигатури в езофагокардиалната област по време на преминаването на хранителен болус. След въвеждане на обтураторната сонда и спиране на кървенето, крайната хемостаза се постига чрез ендоскопско инжектиране на 0,5% разтвор на етоксисклерол на мястото на кръвоизлива 2, 4, 7).

В специализираните болници е възможно да се направи, че в разгара на кървенето PCS не винаги води до директна хемостаза и тези операции се извършват с за превантивни цели. По време на продължаващо кървене операциите за портакавално шунтиране трябва да бъдат допълнени със зашиване на VV на хранопровода и стомаха.

Лекарствената (вторична) профилактика на повтарящо се кървене трябва да започне възможно най-скоро, след първия епизод стомашно-чревно кървенепри пациенти с чернодробна цироза, в 60% от случаите е придружено от рецидив.

За целта се предписват неселективни бета-блокери (пропранолол, надолол, анаприлин, атенолол и др.), които намаляват риска от повторно кървене с 30-40%. Лекарствата се предписват в доза, която намалява сърдечната честота в покой с 25%, или при първоначално ниска сърдечна честота до 55 удара в минута. Ако има противопоказания, алтернатива е използването на изосорбид мононитрат.

При тази група пациенти е възможно да се използва карведилол, който е неселективен бета-блокер със значителна анти-алфа1-адренергична активност. IN клинични изследванияДоказано е, че приложението на карведилол при пациенти с чернодробна цироза води до по-изразено понижение на порталното налягане.

В заключение експертният съвет още веднъж подчертава, че решаването на клиничния проблем с кървенето от разширени вени на хранопровода изисква координирани действия на специалисти от различни специалности: хепатолози, ендоскописти, хирурзи и постоянно усъвършенстване на професионалните знания и практическите умения на лекарите. ще спаси живота на нашите пациенти.

Доктор на медицинските науки, професор Андрей Юриевич Анисимов (Казан)

Доктор на медицинските науки, професор Аркадий Лвович Верткин (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Девятов Андрей Василиевич (Ташкент)

Доктор на медицинските науки Иля Игоревич Дзидзава (Санкт Петербург)

Доктор на медицинските науки Светлана Борисовна Жигалова (Москва)

Затевахин Игор Иванович (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор, академик на Руската академия на науките

Ивашкин Владимир Трофимович (Москва)

Доктор на медицинските науки Киценко Евгений Александрович (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Котив Богдан Николаевич (Санкт Петербург)

Доктор на медицинските науки, професор Лебезев Виктор Михайлович (Москва)

Кандидат на медицинските науки Лопаткина Татяна Николаевна (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Марина Викторовна Майевская (Москва)

Доктор на медицинските науки Манукян Гарик Ваганович (Москва)

Кандидат на медицинските науки, доцент Дмитрий Владимирович Монахов (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Назиров Феруз Гафурович (Ташкент)

Доктор на медицинските науки, професор Огурцов Павел Петрович. (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Павлов Чавдар Савович. (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Михаил Йосифович Прудков (Екатеринбург)

Доктор на медицинските науки Хоронко Юрий Владиленович (Ростов на Дон)

Доктор на медицинските науки, професор Михаил Шалвович Цициашвили (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Алексей Владимирович Джао (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Александър Георгиевич Шерцингер (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Владимир Николаевич Шиповски (Москва)

1. Болести на черния дроб и жлъчните пътища: Ръководство за лекари. Изд. В.Т. Ивашкина. 2-ро изд. М: ООО "Издателство "М-Вести" 2005; 536.
2. Гарбузенко Д.В. Патофизиологични механизми и нови насоки в лечението на порталната хипертония при чернодробна цироза. Клинични перспективи Gastroenterol Hepatol 2010; 6: 11-20.
3. Затевахин И.И., Шиповски В.Н., Монахов Д.В., Шагинян А.К. СЪВЕТИ- нов методлечение на усложнения на портална хипертония. Annals hir 2008; 2: 43-46.
4. Пасечник И.Н., Кутепов Д.Е. Чернодробна недостатъчност: съвременни методилечение. M: OOO "MIA" 2009; 240.
5. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновиева Е.Н. Основи на клиничната хепатология. Заболявания на черния дроб и жлъчната система. Санкт Петербург: Диалект; М: БИНОМ 2005; 864.
6. Федосина Е.А., Майевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципи на лечение на портална хипертония при пациенти с цироза на черния дроб. Ros journal gastroenterol hepatol 2012; 5: 46-55.
7. Хендерсън Дж.М. Патофизиология на храносмилателните органи. M: LLC "BINOM-Press", 3-то изд. 2005 г.; 272.
8. Шерлок С., Дули Дж. Чернодробни заболявания и жлъчните пътища. М: ГЕОТАР-МЕД 2002; 864.
9. Бейкън Б.Р., Камара Д.С., Дъфи М.С. Тежка язва и забавена перфорация на хранопровода след ендоскопска варикозна склеротерапия. Gastrointest Endosc 1987; 33: 311-315.
10. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. Предотвратяване на варикозно кървене. Lancet 2003; 361:952-954.
11. Bosch J., Abraldes J.G., Groszmann R. Текущо лечение на портална хипертония. J Hepatol 2003; 38: Допълнение 1: 54-68.
12. Бъроуз А.К.Естествената история на вариците. J Hepatol 1993; 17: Допълнение 2: 10-13.
13. Cerqueira R., Andrade L., Correia M. et al. Рискови фактори за вътреболнична смъртност при пациенти с цироза с кървене от варици на хранопровода. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24: 551-557.
14. Escorsell A., Bandi J.C., Moitinho E. et al. Времеви профил на хемодинамичните ефекти на терлипресин при портална хипертония. J Hepatol 1997; 26: 621-627.
15. Escorsell A., Bandi J.C., Andreu V. et al. Десенсибилизация към ефектите на интравенозния октреотид при пациенти с цироза и портална хипертония. Гастроентерология 2001; 120: 161-169.
16. Франчис Р.Преразглеждане на консенсуса при портална хипертония: Доклад от семинара за консенсус Baveno V относно методологията на диагностика и терапия при портална хипертония. J Hepatol 2010; 53: 762-768.
17. Гарсия-Цао Г., Бош Дж. Лечение на варици и варициален кръвоизлив при цироза. Нова Англия J Med 2010; 362:823-832.
18. Глууд Л.Л., Клингенберг С., Николова Д., Глууд С. Лигиране на ленти срещу бета-блокери като първична профилактика при варици на хранопровода: систематичен преглед на рандомизирани проучвания. Am J Gastroenterol 2007; 102:2842-2848.
19. Ioannou G.N., Doust J., Rockey D.C. Терлипресин за остър езофагеален варицеален кръвоизлив: систематичен преглед и мета-анализ. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 53-64.
20. Лебрек Д.Първична профилактика на кървене от варици. Какво е новото? Hepatol 2001; 33: 1003-1004.
21. Nevens F., Van Steenbergen W., Yap S.H., Fevery J. Оценка на варикозното налягане чрез непрекъсната неинвазивна ендоскопска регистрация: плацебо контролирана оценка на ефекта на терлипресин и октреотид. Gut 1996; 38: 129-134.
22. Нозое Т., Мацумата Т., Сугимачи К. Дисфагия след профилактична ендоскопска инжекционна склеротерапия за варици на хранопровода: не фатално, но тревожно усложнение. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: 320-323.
23. Паге К.-Ж., Кун Р.Профилактична ендоскопска склеротерапия при пациенти с чернодробна цироза, портална хипертония и варици на хранопровода. Hepato-Gastroenterol 1997; 44: 625-636.
24. Sarin S.K., Govil A., Jain A.K. et al. Проспективно рандомизирано проучване на ендоскопска склеротерапия срещу варикозно лентово лигиране за варици на хранопровода: влияние върху гастропатия, стомашни варици и рецидив на варици. J Hepatol 1997; 26: 826-832.
25. Walker S., Kreichgauer H.-P., Bode J.C. Терлипресин (GLYPRESSIN) срещу соматостатин при лечението на кървящи варици на хранопровода - окончателен доклад от плацебо контролирано, двойно-сляпо проучване. Z Gastroenterol 1996; 34: 692-698.
26. Villanueva C., Planella M., Aracil C. et al. Хемодинамични ефекти на терлипресин и висока доза соматостатин по време на остро варикозно кървене при неотговорили на обичайната доза соматостатин. Am J Gastroenterol 2005; 100: 624-630.