Стеснение на таза. Малък таз. Напречно стеснен таз Форми, които се срещат често

Съдържание на темата "Диагностика на анатомично тесен таз. Рядко срещащи се форми на тесен таз. Протичането и воденето на бременност с анатомично тесен таз.":
1. Диагностика на анатомично тесен таз. Рентгенова пелвиметрия при диагностика на тесен таз. Ултразвуково изследване (ехография) при тесен таз.
2. Напречно стеснен таз. Размери на напречно стеснения таз. Характеристика, диагностика на напречно стеснен таз. Форми, степени на напречно стеснен таз.
3. Плосък таз. Разновидности на плоски басейни. Прост плосък таз. Диагностика на прост плосък таз. Плосък рахитичен таз.
4. Таз с намаляване на директния диаметър на широката част на тазовата кухина. Основните външни размери на тесен таз.
5. Като цяло равномерно стеснен таз. Диагностика на общо равномерно стеснен таз.
6. Рядко срещани форми на тесен таз. Наклонен (асиметричен) таз. Асимилационен („дълъг“) таз. Фуниевиден таз.
7. Кифотичен таз. Спондилолистетичен таз. Остеомалактичен таз (таз на Робърт). Тазът е стеснен от екзостози и костни тумори.
8. Протичане и водене на бременност с анатомично тесен таз.
9. Протичане на раждането при тесен таз. Прогноза и протичане на раждането при тесен таз. Преждевременно и ранно пукване на амниотичната течност при тесен таз.
10. Аномалии на раждането с тесен таз. Фалшиви опити. Периодът на изгонване с тесен таз.

Напречно стеснен таз. Размери на напречно стеснения таз. Характеристика, диагностика на напречно стеснен таз. Форми, степени на напречно стеснен таз.

Напречно стеснен тазхарактеризиращ се с намаляване на напречните размери на малкия таз с 0,6-1,0 cm или повече, относително скъсяване или увеличаване на директния диаметър на входа и тясната част на тазовата кухина, без промени в битуберозния размер в по-голямата част от изследваните, изравняване на сакралната кривина (повече от 1/3 случая). Входът на малкия таз има кръгла или надлъжно овална форма. Този таз наподобява мъжкия и често се наблюдава при жени с хиперандрогенизъм.

Рентгенологично три форми на напречно стеснен таз:
1) с увеличаване на директния диаметър на входа;
2) със скъсяване на правия диаметър на широката част на кухината;
3) с намаляване на интерспинозния диаметър (Galina T.V., 1987).

Р. И. Калганова (1978) предлага да се разграничат три степен на стесняване на напречно стеснения таз, въз основа на напречния диаметър на входа на таза: I степен - 12,4-11,5 cm, II степен - 11,4-10,5 cm, III степен - под 10,5 cm Последното не се среща на практика.

Диагностика на напречно свит тазобщоприето клинични методисъздава определени трудности. Резултатите от външните измервания на основните диаметри на таза с напречното му стесняване не са много информативни. Най-голямото диагностично значение е определянето на напречния диаметър на сакралния ромб (по-малко от 10 cm) и напречния диаметър на изхода на таза (по-малко от 10,5 cm). Напречно стеснения таз има други анатомични особености: малко разпространение на крилата на илиачните кости и тясна срамна дъга. При вагинален преглед се установява конвергенция на седалищните шипове и остър пубисен ъгъл. Точна диагнозана тази форма на таза и особено на степента на неговото стесняване, е възможно само с използването на рентгенова пелвиметрия, компютърна рентгенова пелвиметрия и ЯМР.

По време на периода на „интересна ситуация“ размерите на таза играят много важна роля, тъй като специалистът, въз основа на тях, избира тактиката за раждане. Ако тазът е тесен, могат да възникнат усложнения по време на раждането. В някои случаи естественото раждане изобщо не е възможно. Единствения начинраждане на дете (ако се диагностицира тесен таз по време на бременност) - цезарово сечение.

Какъв вид таз лекарите смятат за тесен и как го определят? Как ще протече бременността с тази диагноза? Нека се опитаме да намерим отговори на всички тези въпроси.

Всеки човек знае отлично такава част от скелета като таза. Условно се разделя на малки и големи. В големия таз на бременната жена се намират матката и плодът.

Малкият таз е родовият канал. Бебето се позиционира с главата надолу към тазовия отвор на 7-8 месец от бременността. С началото на раждането плодът навлиза в таза.

Раждането на бебе е доста труден процес. Плодът прави различни движения, за да се адаптира към формите и размерите на прохода. Преди раждането главата на бебето е притисната към гърдите.

След това тя се обръща наляво или правилната странакогато се вклини във входа на таза. След това главата прави нов завой. Така детето, преминавайки през таза, сменя два пъти позицията на главата.

Струва си да се отбележи, че главата е най-голямата част от бебето. Преминаването му по родовия канал се осигурява от:

  • контрактилни движения на мускулите на матката, които избутват бебето напред;
  • подвижност на костите на черепа на плода, които не са напълно слети и могат да се изместват леко и по този начин да се адаптират към размера на прохода;
  • лесно движение на тазовите кости.

Размерите на тази част от скелета са различни за всяка жена. Тазът на някои хора може да е нормален, на други тесен, а на други широк. Тесен сорт - сериозен проблемза бременни жени, тъй като процесът на раждане на дете е в такъв случайНе е лесно.

Поради тази анатомична особеност раждането може да бъде сложно. Жените с тесен таз най-често не раждат естествено, но благодарение на цезарово сечение.

Анатомично тесен таз по време на бременност

Анатомично, тесният таз се счита за тази част от скелета, чиито всички размери (или един от тях) се различават от нормалните параметри с 1,5-2 см. Около 6,2% от бременните жени имат тази диагноза. Особеността на анатомичното отклонение е, че главата на плода може да не премине през тазовия пръстен по време на раждането. Естественото раждане е възможно само ако детето е много малко.

Тесният таз може да е следствие от експозиция определени причинивърху човешкото тяло в детството: чести инфекциозни заболявания, недохранване, липса на витамини, хормонални нарушенияпо време на пубертета. Тазът може да се деформира поради увреждане на костите поради полиомиелит, рахит и туберкулоза.

Съществува класификация на тесния таз по форма. Най-често срещаните видове са:

  • плосък таз (плосък рахитичен; прост плосък; с намален директен размер на равнината на широката част на тазовата кухина);
  • напречно стеснен таз;
  • като цяло равномерно стеснен таз.

Рядко срещаните форми включват:

  • наклонен и косо изместен таз;
  • деформиран таз поради фрактури, тумори;
  • други форми.

Класификацията въз основа на степента на стесняване на таза е от голямо значение:

  • истински конюгат повече от 9 cm, но по-малко от 11 cm - 1 степен;
  • истински конюгат повече от 7 cm, но по-малко от 9 cm - степен 2;
  • истинска конюгата повече от 5 cm, но по-малко от 7 cm - 3-та степен;
  • истинска конюгата под 5 см - 4-та степен.

Ако една жена е диагностицирана с 1-ва степен на контракция, тогава естественото раждане е напълно възможно. Те са разрешени при определени условия и с 2 степени на стесняване на таза. Останалите разновидности винаги са индикация за планирано цезарово сечение. Опитите за самостоятелно раждане са изключени.

Клинично тесен таз по време на бременност

Експертите също така разграничават клинично тесен таз. Размерът му не е по-малък от нормалния. Има абсолютно нормални физиологични размери и форма. Въпреки това, тазът се нарича тесен поради факта, че плодът е голям. Поради тази причина бебето не може да се роди по естествен път.

Този тип тесен таз се причинява не само от големия размер на плода, но и от неправилно поставяне на главата на детето (най-големия размер). Това също предотвратява раждането на плода.

По принцип този тип тесен таз се диагностицира по време на раждане, но често възникват предположения по време на миналия месецбременност. Лекарят може да предвиди хода на раждането, като анализира размера на плода, който се открива по време на ултразвук, и размера на таза на жената.

Усложнения, които могат да възникнат по време на раждане с клинична форматесен таз, са доста тежки както за майката, така и за нейното неродено дете. Например, могат да възникнат следните последствия: кислороден глад, дихателна недостатъчност, вътрематочна смърт на плода.

Как да определите тесен таз при бременна жена?

Тесният таз при бременна жена трябва да бъде диагностициран много преди раждането. Жените със силно стеснение 2 седмици преди очакваната дата на раждане се хоспитализират рутинно в родилното отделение, за да се избегнат възможни усложнения.

Как да определите тесен таз? Параметрите на тази част от скелета се определят от гинеколога по време на първия преглед при регистрация в предродилната клиника. Той използва специален инструмент за това - пелвизометър. Прилича на компас и е оборудван със сантиметрова скала. Тазовомерът е предназначен за определяне на външните размери на таза, дължината на плода и размера на главата му.

Преди прегледа може да възникне съмнение за тесен таз.Като правило, при жени с тази анатомична характеристика може да се забележи мъжествено телосложение, нисък ръст, малък размер на краката и къси пръсти. Могат да се появят ортопедични заболявания (сколиоза, куцота и др.).

Как се преглежда една жена от гинеколог? На първо място, специалистът обръща внимание на ромба на Михаелис, разположен в лумбосакралната област. Ямките над опашната кост и отстрани са нейните ъгли. Нормалният надлъжен размер е около 11 см, а напречният размер е 10 см. Параметрите на ромба, които са по-малки от нормалните стойности, и неговата асиметрия показват неправилна структура женски таз.

Гинекологът, използвайки тазометър, определя следните параметри:

  • разстояние между илиачните гребени. Нормалната стойност е повече от 28 см;
  • разстоянието между предните илиачни шипове (интерспинозен размер). Нормалният параметър е повече от 25 см;
  • разстоянието между големите трохантери на бедрените кости. Нормалната стойност е 30 см;
  • разстоянието между горния ръб на пубисната симфиза и надсакралната ямка (външен конюгат). Нормалният параметър е повече от 20 см;
  • разстоянието между пубисната симфиза и носа на сакрума. Акушер-гинеколозите наричат ​​този параметър истински конюгат. Стойността му се определя по време на вагинален преглед. Обикновено гинекологът не може да достигне до носа на сакралната кост.

Някои жени имат масивни кости. Поради това тазът може да изглежда тесен, въпреки че всички негови параметри не се отклоняват от нормалните стойности. За оценка на дебелината на костта се използва индексът на Соловьов - измерва се обиколката на китката. Обикновено не трябва да надвишава 14 см. Тазът на бременната жена може да е тесен, ако обиколката на китката е повече от 14 см.

Размерът на тесния таз може да се оцени и по време на ултразвуково изследване (ултразвук). В много редки случаи се извършва рентгенова пелвиометрия. Това учениенежелателно за плода.

Лекарят го предписва само ако има строги свидетелски показания, които включват следното:

  • възрастта на бременната жена е над 30 години (при условие, че това е първата й бременност);
  • висок риск от перинатална патология:
  • неблагоприятен изход от раждане в миналото (мъртво раждане, оперативно ражданепрез естествения родов канал, слабост трудова дейност);
  • ендокринна патология (аденом на хипофизата, хиперпролактинемия, хиперандрогенизъм);
  • анамнеза за спонтанен аборт и безплодие;
  • съпътстващи екстрагенитални заболявания;
  • съмнение за анатомични промени в таза - предишен полиомиелит и рахит, вродени луксации тазобедрените стави, стесняване на външните размери на таза, анамнеза за травматични наранявания;
  • съмнение за диспропорция между главата на плода и таза на жената.

Рентгеновата пелвиометрия се извършва с нискодозова дигитална рентгенография.

Всичко по-горе е от значение за диагностицирането на анатомично тесен таз. Как лекарят определя клиничната разновидност?Тази диагноза се поставя от специалист по време на раждане.

Акушерът може да забележи, че главата на бебето не се спуска в тазовата кухина, въпреки факта, че контракциите са силни, раждането е добро и отварянето на шийката на матката е пълно.

Лекарите познават специфични признаци, които помагат да се идентифицира липсата на напредък на главата на плода. При диагностициране на клиничен тип тесен таз се извършва спешно цезарово сечение.

Протичането на бременността с тесен таз

Тесният таз по време на бременност води до формирането на неправилни позиции на плода. Седалищното предлежание е доста често срещано. Могат да се диагностицират и коси и напречни предлежания на плода.

През последния триместър бременната жена може да забележи някои особености. Например, поради тесния таз, главата на бебето не е притисната към входа на таза. Това води до задух при жената. При примигравидите с тесен таз коремът има специална форма- посочи. При многораждали жени коремът изглежда увиснал, като предната част коремна стенаслаб.

Раждане с тесен таз

Бременна жена, когато се открие тесен таз на етапа на регистрация в предродилната клиника, се наблюдава по специален начин, тъй като са възможни усложнения. Навременното откриване на неправилното положение на бебето, предотвратяването на следзрелостта и хоспитализацията в родилното отделение на 37-38 седмици играят важна роля за предотвратяване на усложнения по време на раждането.

Тесният таз по време на раждане е сериозен проблем за акушер-гинеколозите, тъй като не е толкова лесно да се реши дали една бременна жена може да роди естествено.

При решаването на този проблем се вземат предвид много фактори:

  • размери на таза;
  • наличие/отсъствие на някаква патология на бременността;
  • възраст на нежния пол;
  • наличие/отсъствие на безплодие в миналото.

Лекарите определят тактиката за раждане въз основа на степента на стесняване на таза. Например, независимо раждане е възможно, ако плодът е малък, представянето му е правилно и стеснението на таза е незначително.

С анатомичното разнообразие на тесен таз, преждевременно разкъсване на амниотичната течност. Възможна загуба на пъпна връв или части от тялото на плода (ръце или крака). Поради ранното разкъсване на амниотичната течност процесът на разширяване на шийката на матката се забавя.

Инфекциите могат да проникнат и в маточната кухина. Те са причините за ендометрит (възпаление на вътрешната обвивка на матката), плацентит (възпаление на плацентата) и инфекция на плода. По правило контракциите на този фон са много болезнени. Първата фаза на раждането е продължителна.

При тесен таз често се наблюдава аномалия на родовите сили, контрактилна дейностмускулите на матката. По време на раждането се наблюдават редки и слаби контракции. Процесът на раждане на дете е много забавен, а родилката се уморява.

Вторият етап на раждането се характеризира с развитието вторична слабост на труда. Има затруднения при движението на главата на плода. На този фон се отбелязват силна болка и умора на родилката. Продължителното стоене на главата в една равнина води до дразнене на рецепторите на шийката на матката, долния сегмент на този орган.

Периодът на преминаване на детето през родовия канал е дълъг. Ако има значителни пречки за раждането на бебе, може да настъпи бурно раждане и прекомерна хиперекстензия. Пикочен мехур, ректум, уретра.

От страна на бъдещата майка клинично тесният таз е относително условие за цезарово сечение, но от страна на плода се счита за абсолютно състояние, тъй като има опасност от тежки последствия и смърт на детето.

Доста често бременните жени, диагностицирани с клинично тесен таз, изпитват преждевременно освобождаване на амниотична течност. главата на бебето дълго времестои в същата равнина.

Това води до отслабване на раждането, образуване на чревно-генитални и пикочно-полови фистули и нараняване на родовия канал. Травматичните мозъчни увреждания на плода са чести. Заплахата от усложнения води до завършване на раждането чрез операция.

Цезарово сечение при тесен таз: показания

Показанията за операция при тесен таз могат да бъдат разделени на 2 групи: абсолютни и относителни.

Абсолютните показания включват:

  • тесен таз степен 3 и 4;
  • тежки тазови деформации;
  • увреждане на ставите и костите на таза при предишни раждания;
  • тумори на тазовата кост.

Във всички горепосочени случаи естественото раждане е невъзможно. Дете може да се роди изключително чрез цезарово сечение. Провежда се по план до началото на раждането или с появата на първите контракции.

Относителните показания за цезарово сечение включват:

  • тесен таз 1-ва степен в комбинация с един или повече допълнителни фактори:
  • големи плодове;
  • седалищно предлежание;
  • бременност след термин;
  • хипоксия на плода;
  • белег на матката, възникнал в миналото по време на цезарово сечение;
  • аномалии на гениталните органи и др.
  • тесен таз 2-ра степен.

При наличие на относителни фактори може да се допусне самостоятелно раждане. Ако по време на процес на ражданеАко състоянието на бременната жена се влоши и има опасност за живота на майката и плода, лекарите извършват цезарово сечение.

В заключение си струва да се отбележи, че тесният таз и цезаровото сечение не са необходима комбинация. Не се тревожете, ако сте диагностицирани с тесен таз. Намерете си лекар, на когото можете да се доверите и тогава раждането ще протече без проблеми.

Харесвам!

Тазът се счита за анатомично тесен, ако поне един от размерите му е намален с повече от 2 см в сравнение с нормата. Основният показател за стесняване на таза е размерът на истинската конюгата: ако е по-малък от 11 см, тазът се счита за тесен.

Концепцията за клинично (функционално) тесен таз се свързва с процеса на раждане: установява се несъответствие между размерите на главата на плода и таза на майката, независимо от размера на таза.

КОД по МКБ-10
O33.0 Деформация на тазовите кости, водеща до диспропорция, изискваща медицински грижи за майката.
O33.3 Стесняване на изхода на таза, което води до диспропорция, изискваща медицинска помощ на майката.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата на откриване на анатомично тесен таз е средно 3% (1,04–7,7%). Клинично тесният таз се диагностицира при 1,3–1,7% от всички раждания.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Единна класификация на анатомично тесния таз не е приета. В нашата страна се използва класификация на тесния таз, базирана на формата и степента на стесняване (фиг. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). Въз основа на формата на стеснението се разграничават чести и редки форми на тесен таз.

· Често срещани форми на тесен таз (фиг. 52-22–52-25):
--- напречно стеснен (45,2%);
--- апартамент:
– прост апартамент (13,6%);
– плосък рахит (6,5%);
– таз с намаление на директния диаметър на широката част на тазовата кухина (21,8%).

G като цяло стеснен (8,5%).
Рядко срещащи се форми на тесен таз (4,4%):
- косо изместени и косо стеснени;
- стеснен таз от екзостози, костни тумори, поради разместени фрактури на тазовите кости;
- други форми на тесен таз.

Ориз. 52-22. Обикновено равномерно стеснен таз.

Ориз. 52-23. Прост плосък таз.

Ориз. 52-24. Плосък рахитичен таз.

Ориз. 52-25. Като цяло стеснен плосък таз.

През последните години се наблюдава значителна промяна в структурата на идентифицираните анатомично тесни тазове. Ако в края на миналия век сред тесните тазове преобладаваше като цяло равномерно стеснен таз, сега по-често се идентифицират напречно стеснен таз и таз с намаляване на директния диаметър на широката част на тазовата кухина. Използването на рентгенова пелвиметрия даде възможност да се идентифицират форми на таза, които не са споменати по-рано: асимилиран (дълъг) таз - следствие от вродена аномалия на таза (частична или пълна сакрализация).

Според класификацията на Красовски се разграничават три степени на стесняване на таза в зависимост от размера на истинския конюгат:

·I - 9–11 cm;
·II - 7,5–9 cm;
·III - 7 cm или по-малко.

Честота на поява на различни степени на стесняване на таза:
· I степен на тазово стеснение - 96,8%;
·II степен на стеснение на таза - 3,18%;
·III степен на стесняване практически не се среща.

Оценяването на степента на стесняване на таза само по размера на истинския конюгат не винаги е надеждно: при стесняване на напречните размери на таза или сплескване на сакрума, тазовата кухина ще бъде стеснена с нормални размери на истинския конюгат .

Според степента на стесняване, напречно стеснения таз се класифицира в зависимост от скъсяването на напречния размер на входа. Има три степени на стесняване на тази форма на таза:
·I степен на стеснение (размер на напречен вход 12,5–11,5 cm);
·II степен на стеснение (напречен диаметър 11,5–10,5 cm);
·III степен (диаметър на напречния вход по-малък от 10,5 cm).

В съвременните условия тесните тазове от първа степен на стесняване са по-чести, „изтрити“, трудни за диагностициране по време на акушерски преглед. Изключително рядко се срещат грубо деформирани тазове със стеснение III степен.

В англоезичната литература тазовете се класифицират въз основа на рентгенови данни.

Има четири основни форми на женския таз (фиг. 52-26):
гинекоид (женски);
Android (мъжки);
платипелоид (плосък);
· антропоиден (таз на примата, напречно стеснен).

Ориз. 52-26. Основни форми на таза.
1 - гинекоид; 2 - антропоид; 3 - android; 4 - платипелоид.

Всяка от горните форми на таза е разделена от равнина, минаваща през напречния размер на входа на малкия таз през задния ръб на седалищните шипове на два сегмента: преден (A - преден) и заден (P - заден) , чиито комбинации от форми дават допълнителни 12 различни формитаза Въз основа на размера има голям, среден и малък таз (малките съответстват на концепцията за тесен таз).

ЕТИОЛОГИЯ

Причините за развитието на анатомично тесен таз са много разнообразни и зависят от въздействието на околната среда върху тялото. Голямо значениеПериодите на вътреутробния живот, детството и пубертета също допринасят за формирането на таза.

По време на вътреутробния живот може да възникне неправилно образуване на таза поради метаболитни нарушения между майката и плода, особено минералния метаболизъм. Голяма роля играе диетата на бременната жена, недостигът на витамини и др.

През неонаталния период и ранно детствопричината за патологично образуване на таза може да е дефектна изкуствено хранене, жилищни условия, непълноценно хранене, рахит, тежък детски труд, страдал инфекциозни заболявания(костна туберкулоза, полиомиелит), наранявания на таза, гръбначния стълб, долните крайници.

По време на пубертета промените в структурата на таза могат да бъдат причинени от значителен емоционален и физически стрес, стресови ситуации, интензивни спортни дейности, излагане на фактор за ускорение, хормонален дисбаланс и дори носене на тесни панталони от плътна, нееластична материя (т.н. -наречен „дънков“ таз).

Понастоящем са изчезнали такива патологични форми на тесен таз като рахитична, кифотична, наклонена и остра степен на стесняване, което е свързано с ускоряване и подобряване на условията на живот на населението.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

При диагностицирането на анатомично тесен таз са важни следните данни:

· Обща анамнеза, от която е необходимо да се установят заболяванията или нараняванията, претърпени от бременната жена в детството, включително рахит и други, които засягат формирането и структурата на скелета.

· Специална история: началото и естеството на менструацията, хода на предишни бременности и раждане, масата на преди това родени деца и други данни, които ни позволяват да оценим функцията на гениталните органи на жената преди бременността и по време на предишни раждания.

· Общи обективни данни: височина и тегло на бременната жена, пропорционалност на тялото, подвижност на ставите, структура на гръбначния стълб и други данни, които ви позволяват да оцените текущото състояние на скелета.

·Особени общи данни: коремна форма с по къснобременност (заострен при първескини и „увиснал” при многораждали), ъгъл на наклон на таза (нормално е 45–55°, при тесен таз често е по-голям, докато сакрумът, задните части и външните полови органи са изкривени назад; лордоза на лумбалната част на гръбначния стълб е изразена).

Информация за размерите на таза може да се получи от външната пелвиметрия, въпреки че връзката между размерите на големия и малкия таз не е абсолютна. В допълнение към измерването на d. Spinarum, d. sgіstarum, d. trochanterica isonјugata externa, трябва да се направят допълнителни измервания на таза.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗМЕРВАНИЯ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ТЕСЕН ТАЗ

· Латералната конюгата (разстоянието между предно-горните и задно-горните илиачни шипове) е нормална - 14,5–
15 см. Има възможност за намаляване на параметъра до 13,5 см.
· Нормалната височина на симфизата е 5–6 см. Колкото по-висока е пубисната симфиза, толкова по-къса е истинската конюгата.
Нормалната обиколка на таза е 85 cm.
· Индекс на Соловьов - 1,4–1,5 см. Дебелите китки показват намаляване на капацитета на таза.
· Истинският конюгат - 8–9 cm трябва да се извади от външния конюгат или индексът на Соловьов трябва да се извади от диагоналния конюгат (при нормален размер на симфизата - 1,5 cm; при висока симфиза - 2 cm).
Сакралният диамант на Михаелис (фиг. 52-27) се формира от следните образувания:
- отгоре - V поясен прешлен;
- отдолу - върхът на сакрума (произходът на седалищните мускули);
- отстрани - задно-горни издатини на илиачните кости.
·Размери: ширина - 10 см, височина - 11 см, височина на горния триъгълник - 4,5 см.
· Когато измервате напречния размер на изхода на таза (11 cm), поставете тазово устройство върху вътрешните ръбове на седалищните израстъци и добавете 1–1,5 cm към получената цифра (обикновено 9,5) за дебелината на меките тъкани.
· При измерване на директния размер на изхода на таза (9–11 cm), тазовият уред се поставя на върха на опашната кост и долния ръб на симфизата и от получената стойност се изваждат 1,5 cm (обикновено 12–12,5). cm) за дебелината на сакрума и меките тъкани.

Ориз. 52-27. Формата на сакралния ромб с тесни тазове.
1 - нормален таз; 2 - плосък рахитичен таз; 3 - равномерно стеснен таз; 4 - наклонен таз.

Диагнозата на тесния таз и степента на неговото стесняване се установява въз основа на данни от външна пелвиметрия и вагинален преглед. По време на вагинален преглед се определя капацитетът на таза, размерът на диагоналния конюгат, изследват се сакралната кухина, седалищните шипове и туберкулите, определя се наличието на фалшив промонтор, екзостоза и тазови деформации (Таблица 52-2). В допълнение, рентгенови лъчи (рентгенова пелвиметрия) и ултразвук се използват за определяне на вътрешните размери на малкия таз (Таблица 52-3).

Рентгеновата пелвиметрия ви позволява да измервате преките и напречните размери на таза с грешка от 2 mm.
Методът за рентгеново изследване за оценка на размера и формата на таза може да се използва извън бременността или по време на бременност от 38 седмици или повече. Показания за рентгенова пелвиметрия са намаляване на размера на големия и малък таз, установено при външен и вътрешен акушерски преглед, големи размери на плода (най-много 4000 g), усложнения от предишни раждания (продължително раждане, травма на плода и новородено, прилагане на акушерски форцепс и др.), седалищно предлежание на плода

ПРИМЕРИ ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

·Първи етап на срочното раждане. Напречно стеснен таз, I степен на стеснение. Висок прав стоящ метлен шев.
·Втори етап на срочното раждане. Обикновен плосък таз, I степен на стеснение. Ниско напречно положение на изметения шев.
·Бременност 39–40 седмици. Като цяло равномерно стеснен таз, I степен на стеснение. Едри плодове.
·Първи етап на срочното раждане. Плоско-рахитичен таз, I степен на стеснение. Клинично несъответствие между размерите на главата и таза на майката.

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА МЕХАНИЗМА НА РАЖДАНЕТО ПРИ РАЗЛИЧНИ ФОРМИ НА ТЕСЕН ТАЗ

При напречно стеснен таз с увеличаване на истинската конюгата често се наблюдава високо, право положение на главата, което е благоприятно за тази форма на тесен таз. Въпреки това, ако тилната част на плода е обърната назад, често има признаци на клинично несъответствие между размерите на главата и таза на майката, което се счита за индикация за CS.

Напречно стеснен таз без увеличаване на директния размер на входа се характеризира с наклонено предно париетално асинклитично вмъкване на главата на плода.

При планарно-рахитичен и прост плосък таз има дълго стоене на главата със сагитален шев в напречния размер на входа на таза, разширение на главата на входа на таза, асинклитично вмъкване и рязка конфигурация на главата на плода. .

Тазът с намален директен размер на широката част на кухината се характеризира с въвеждане на главата на плода със сагитален шев в напречния размер на входа на малкия таз. Вътрешен завойГлавата е свързана с тила отпред до прехода от широката част на кухината към тясната част. Възможно наклонено асинклитично вмъкване на главата. Задното раждане е придружено от клинично несъответствие между размерите на главата на плода и таза на майката.

Таблица 52-2. Основни размери на някои тазови форми, напречни, прави, cm

Таблица 52-3. Характеристики на различни форми на тесен таз

Таз Размери на таза, cm Форма на входа на таза пубисна дъга
напречен прав
напречен вход (най-големият) междукостни междугрудковидни директен вход права широка част на кухината права тясна част на кухината
нормално 12,5–13 10,5 11 11,0–11,5 12,5 11–11,5 Кръгло-овална Средно аритметично
Напречно заострени 10,7–12,3 9,3–10 9,3–10,3 11,5 11,4–12 10,3–11 Надлъжен овал Тесен
Със скъсен диаметър на широката част на кухината 12,5–13 10,5–11 11 11,2–13 10,7–12 11–11,6 Кръгло-овална Средно аритметично
Обикновен апартамент 12,5–13 9,3–10 10,3–11 10 10,8–11,8 9,9–10,4 Напречен овал Широка
Плоско-рахитичен 12,7–13 10,4 10,7 9,6–10,5 11–12,4 11–12,4 Напречен овал Широка
Като цяло равномерно стеснени 11,1–12 8,3–9,8 8,7–10,8 10,1–11 10,9–11,4 10,9 Кръгло-овална Средно аритметично

Механизмът на раждането с като цяло равномерно стеснен таз се характеризира с флексия на главата на входа на таза, максимум
флексия по време на прехода от широката част на кухината към тясната, долихоцефална конфигурация на главата (Таблица 52-4).

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ДЕЦАТА ЗА МАЙКАТА И ПЛОДА

При жени с тесен таз по-често се срещат необичайни положения на плода: напречни, коси, тазови предлежания, подвижност на главата на плода на входа на таза в края на бременността, преждевременно разкъсване на плода.

При стеснение на таза I степен и среден размер на плода е възможно спонтанно неусложнено раждане. При
Стесняването на таза II степен, голямата продължителност на раждането представлява заплаха за здравето на жената и увеличава риска от перинатална смърт на плода. III степен на стеснение на таза е индикация за планов КС. Тесният таз по време на раждане може да причини следните усложнения:
·преждевременно и ранно разкъсване на течности и загуба на малки части от плода;
аномалии на труда;
клинично несъответствие между размерите на главата на плода и таза на майката;
·хориоамнионит по време на раждане;
·PONRP;
Хипоксия и вътречерепно увреждане на плода;
· разтягане и разкъсване на ставите на таза на майката;
преразтягане на долния сегмент и руптура на матката;
притискане на меките тъкани от предлежащата част на плода, водещо до появата на пикочно-полови и ректални
вагинални фистули;
Кървене след раждане и рано следродилен период.

Класификацията на клинично тесен таз в зависимост от степента на несъответствие между таза на родилката и главата на плода предвижда три степени на несъответствие.
I степен на несъответствие:
- характеристики на вмъкването на главата и механизма на раждане, характерни за съществуващата форма на стесняване на таза;
- конфигурацията на главата е добра.
Тези моменти, при наличие на усилено раждане, допринасят за преодоляване на главичката от съществуващото препятствие от таза и благоприятен изход на раждането. Продължителността на акта на раждане е малко по-голяма от обикновено. Първият фактор, при наличието на бурна родова дейност, също допринася за завършване на раждането през естествения родов канал.
Втора степен на несъответствие:
- характеристики на вмъкването на главата и механизма на раждането, характерни за тази форма на стесняване на таза;
- изразена конфигурация на главата;
- дълго стоене на главата в една равнина на таза;
- симптоми на притискане на пикочния мехур (затруднено уриниране);
- знак за ниво Vasten.
III степен на несъответствие:
- характеристики на вмъкване на главата, присъщи на формата на стесняване на таза; често механизмът за вмъкване на главата не съответства на дадената форма на анатомично тесния таз;
- изразена конфигурация на главата или липса на способност на главата да се конфигурира;
- положителен знак на Vasten;
- изразени симптоми на натиск върху пикочния мехур, родилката не може да уринира сама, има кръв в урината;
- преждевременна поява на неволни неуспешни опити;
- липса на движение на главата напред при пълно отваряне на шийката на матката и енергично раждане;
- симптоми на предстоящо разкъсване на матката.

Таблица 52-4. Механизми на раждане с тесен таз

Критерии Равномерно стеснен таз Прост плосък таз Рахитичен таз Напречно стеснен таз
1-ви момент · Дълго стоене във входната равнина · Максимална флексия на главата · Сагитален шев само в наклонен размер · Дълго стоене във входната равнина · Умерено разширение на главата · Сагитален шев само в напречното измерение · Асинклитично вмъкване на главата (Nägel) · Извивка на главата · Сагитален шев в прав размер · Високо право положение на сагитален шев
2-ри момент · Вътрешна ротация на главата с остра конфигурация на главата · Асинклитизъм на Roederer Вътрешен завой при преход от широк към тясна часттаза Вътрешна ротация при прехода от широката към тясната част на таза
3-ти момент Разширение на главата Разширение на главата Разширение на главата Разширение на главата
4-ти момент Вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата Вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата Вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата
Тел точка Малка фонтанела Голяма фонтанела Голяма фонтанела Малка фонтанела
Точка на фиксиране Париетални туберкули - вътрешната повърхност на срамните дъги Субокципитална ямка - долен вътрешен ръб на пубисната симфиза Субокципитална ямка - долен вътрешен ръб на пубисната симфиза
Размерът, при който се ражда главата Малък наклонен - ​​9,5 см Прав - 12см Прав - 12см Малък наклонен - ​​9,5 см
Раждане тумор В областта на малкия фонтанел В областта на голямата фонтанела В областта на голямата фонтанела В областта на малкия фонтанел
Форма на главата Силно долихоцефален Сплескани Сплескани Долихоцефален

Симптомът на Vasten се определя при наличие на редовно раждане, след руптура на водите и фиксиране на главата на входа на таза. За изследване дланта се поставя върху повърхността на симфизата и се придвижва нагоре към областта на представящата глава. Ако предната повърхност на главата е над равнината на симфизата, се диагностицира несъответствие между таза и главата (симптомът на Wasten е положителен) и раждането не може да приключи от само себе си. Ако предната повърхност на главата е под равнината на симфизата, тогава знакът на Vasten е отрицателен; ако е на същото ниво - знакът на Vasten е флъш (фиг. 52-28).

Ориз. 52-28. Знак на Вастен.
А - отрицателен (съответствие между размерите на таза и главата); B - флъш (незначително несъответствие);
B - положителен (очевидно несъответствие).

За да се оцени знакът на Zangemeister, C. externa се измерва с пелвизометър, след което предният коремен клон на пелвизометъра се премества до най-изпъкналата част на главата на плода (вторият клон на пелвизометъра не се премества). Ако полученият размер е по-малък от размера на C. externa, тогава знакът на Zangemeister се счита за отрицателен; ако е повече, знакът на Zangemeister е положителен (несъответствие между размерите на главата на плода и таза на майката). Ако получените размери са равни, това показва относително несъответствие между главата на плода и таза на майката.

Наличност положителни симптоми Vasten и Zangemeister - абсолютен белег за функционално тесен таз и е индикация за КС.

Счита се, че новородените с тесен таз са изложени на висок риск; Често има родова травма на плода и често се налага реанимация, интензивно наблюдение и лечение на детето.

ВОДЕНЕ НА РАЖДАНЕТО С ТЕСЕН ТАЗ

Тактиката за управление на раждането с тесен таз се определя индивидуално, като се вземат предвид всички обективни данни от изследването и прогнозата за родилката и плода.

Предложени са много методи за прогнозиране на изхода от раждане с тесен таз: индекси, прогностични скали и др.

Повечето от тях се основават на данни от рентгенова цефалопелвиметрия, което не е възможно във всички акушерски заведения. През последните години бяха разработени математически модели за прогнозиране на раждането с тесен таз. Информативен показател характеризира съотношението на теглото на плода към директния размер на широката част на тазовата кухина при жени с плосък таз и намален директен размер на широката част на кухината. При функционално пълен таз този показател съответства на 281,1, с клинично тесен таз - 303,7.

От особено значение за прогнозата на раждането са размерите на изхода на таза. Обикновено сумата от интерспинозните, битубералните размери и директния размер на изхода на таза е средно 33,5 см. При сума, равна на 31,5 см или по-малко, прогнозата за изхода на раждането е неблагоприятна. Понастоящем активното очакване на раждането е общоприето. Упражнявайте специален контрол върху труда. Лекарствата, които увеличават контракциите на матката, трябва да се използват с повишено внимание. За да се избегне преждевременното освобождаване на течност, не се препоръчва на раждаща жена да става. По време на раждането хипоксията на плода се предотвратява многократно. При установяване на признаци на несъответствие между главата на плода и таза на майката в първия или втория период е необходимо раждането да се завърши с КС операция.

Симптоми на клинично несъответствие между размерите на главата на плода и таза на родилката:
· Продължително стоене на главата над входа на таза, въпреки добро раждане, голям родилен тумор на главата.
Положителен симптом на Vasten и Zangemeister с бликаща вода и главата на плода, притисната към входа на таза, пълно или почти пълно отваряне маточна ос.
Затруднено уриниране поради натиск пикочен каналглава на плода.
· Подуване на външните полови органи и краищата на маточния фаринкс.
· Преразтягане на долния сегмент на матката. Болка при палпация, висока позиция на контракционния пръстен.

Значителни трудности при функционалната оценка на таза и избора на метод на раждане възникват, когато има изразено стесняване на широката част на тазовата кухина, тъй като признаци на несъответствие възникват в по-късните етапи на раждането.

Причини за несъответствие между главата на плода и таза на майката:
· Малка степен на стеснение на таза и голям (3600 g или повече) плод - 60%.
·Неблагоприятно предлежание и вмъкване на главата на плода с малка степен на стеснение и нормални размери на таза - 23,7%.
·Едър размер на плода с нормален размер на таза - 10%.
· Резки анатомични изменения в таза - 6,1%.
·Други причини - 0,9%.

ИЗБОР НА МЕТОД НА ДОСТАВКА

·Изкуственото предизвикване на раждането (индуцирано раждане) е показано при преждевременно разкъсване на плода, нормални размери на плода, главно предлежание и I степен на тазова контракция.
· При спонтанно раждане е необходим мониторен контрол, поддържане на партограма, профилактика на фетална хипоксия, функционална оценка на таза, профилактика на кървене, дисекция на перинеума, готовност за реанимация на новороденото.
· Планова КС се извършва по следните показания:
- анатомично тесен таз II-III степен на стеснение, тазова деформация, екзостози, костни тумори;
- комбинация от първа степен на стеснение на таза с акушерска патология: след термин, голям плод, седалищно предлежание, неправилно положение и предлежание на плода, тежка гестоза, хронична фетална хипоксия, напреднала възраст на родилката, белег на матката, анамнеза на мъртво раждане, аномалии в развитието на половите органи, бременност след IVF.
·Раждането приключва спешна операцияКС със сложно протичане (преждевременна руптура на яйчниковата течност, аномалии на раждането, клинично несъответствие между размерите на главата на плода и таза на майката, отлепване на плацентата, остра фетална хипоксия, кървене).
·При несъответствие между размерите на таза и главата, която се намира в широката част на тазовата кухина, трябва да се направи КС.

ПРЕВЕНЦИЯ НА РАЗВИТИЕ НА ТЕСЕН ТАЗ И АКУШЕРСКИ УСЛОЖНЕНИЯ

Предотвратяването на развитието на анатомично тесен таз трябва да се извършва в детска възраст. Това включва рационално хранене, почивка, умерено стрес от упражнения, физическо възпитание и спорт, осигуряване на хармоничното развитие на тялото и правилното формиране на костния таз, спазване на правилата за училищна хигиена и защита на труда за тийнейджърки. Необходимо е своевременно да се разпознаят и лекуват хормонални нарушения, които също засягат формирането на костния таз.

Лекарите в предродилните клиники трябва да включат бременни жени с тесен таз или съмнение за тесен таз във високорискова група за перинатални и акушерски усложнения. При водене на бременност трябва да се осигури балансирана диета за предотвратяване на голям плод, допълнителни измервания на таза, ултразвук през втория и третия триместър за изясняване на положението и очакваното тегло на плода, рентгенова пелвиметрия по показания, хоспитализация в родилното отделение няколко дни преди раждането, навременна диагнозаформи и степени на свиване на таза, избор рационален методдоставка.

Проблемът с тесния таз остава актуален в акушерството.

При тази патология настъпват промени в механизма на раждането и може да има висок риск от нараняване на майката и плода.

Изследването на тазовите кости трябва да се извършва по време на бременност поради редица причини. Например, за да се оценят анатомичните характеристики на структурата на скелета на жената или да се избере тактика за управление на раждането, която зависи от формата и степента на стесняване на таза.

Късната диагностика на диспропорцията на параметрите може да доведе до травматизиране на майката и детето

Прегледът включва:

  • външни методи;
  • вагинален гинекологичен преглед;
  • измерване на антропометрични показатели.

Външните методи включват изследване на таза с помощта на пелвисометър. Това устройство е подобно на компас.

Копчеобразните челюсти на инструмента се поставят върху определени анатомични ориентири, а площта за измерване се определя с помощта на линийката на инструмента със сантиметрови деления.

В акушерството от първостепенно значение са следните показатели:

  • разстоянието, измерено между горно-предните оси на двете илиачни кости (25 cm);
  • размер, определен от най-отдалечените точки на ръбовете на крилата на таза (28 cm);
  • разстоянието, определено между трохантерите на двете бедрени кости (31 cm);
  • Външната конюгата се определя, когато бременната жена е разположена настрани, докато подбедрицата трябва да бъде огъната в двете стави, а горният крак трябва да бъде изпънат прав.

В този случай се измерва площта, получена между горната част на срамната връзка и ямката, разположена над сакрума. Обикновено е 20 см;

  • определяне на размера в областта на изхода на таза.

За провеждане на този тест бременната жена ляга на дивана, сгъва краката си в двете стави и измерва размера между двете седалищни израстъци. Към тази стойност добавете 1-15 cm (грешка на меките тъкани), резултатът трябва да бъде 11 cm;

Важно е да измерите ромба на Михаелис - това е областта, разположена на гърба на сакрума:

  • горната точка е дупката между долната повърхност 5 лумбален прешлени горната повърхност на сакрума;
  • странични ориентири – суперзадни шипове на двете илиачни кости;
  • долната линия- върха на сакрума.

Ромбът трябва да има приблизително равни страни.

По време на вагинален преглед можете да измерите диагоналния конюгат: за това акушерът вкарва втория и третия пръст във влагалището и се стреми да достигне изпъкналата точка вътрешна повърхностсакрум (промонториум). Това разстояние (от носа до долната повърхност на срамната връзка) трябва да бъде 12,5 cm;

За да се получи стойността на истинския конюгат, е необходимо да се извадят 1,5 cm от диагонала.

За да определите дебелината на костите, трябва да използвате изчислението на индекса Соловьов.

Необходимо е да се измери обиколката на китката (референтната точка е ставата на китката). Индексът е 14 см. Колкото по-голяма е обиколката на ставата, толкова по-дебели са костите.

При какви показатели тазът се нарича тесен?

Анатомично тазът се счита за тесен, ако един от параметрите е с 1,5-2 см по-малък от нормата.

Степени на стесняване на таза

Най-често срещаната класификация се основава на степента на стесняване на истинския конюгат:

Степен на стесняване Истински конюгат, cm
аз от 9 до 11
II от 7,5 до 9
III от 6,5 до 7,5
IV по-малко от 6,5

Клинично тесен тазе акушерска ситуация, при която има несъответствие между размерите на таза и главата.

Диспропорцията на тези параметри създава трудности за напредването на главата на плода. Възниква дълъг престойглавата в една от равнините, по-нататъшното движение по родовия канал спира.

Симптомът на Vasten помага да се разпознае клинично тесния таз (измерва се, ако са изпълнени условията: има раждане, водите са излезли, главата е фиксирана към тазовите кости).
Дланта на лекаря е разположена върху външната повърхност на матката и се плъзга към главата.
Ако ръката на акушер-гинеколога срещне препятствие под формата на глава, разположена над костта, тогава този знакположителен (виж фиг. 1).

Фиг. 1: Знак Вастен

Причини за анатомичен тесен таз:

  • рахитни костни лезии;
  • детски паралич;
  • хранителен дефицит;
  • остеомалация;
  • костни тумори;
  • аномалии в развитието;
  • туберкулоза с увреждане на костната тъкан;
  • изкривяване на гръбначния стълб (сколиоза);
  • увреждане на тазобедрената става;
  • посттравматични промени;
  • бърз растеж на тялото (ускорение);
  • дефицит на естрогенни хормони (важни за развитието на костите);
  • повишени спортни натоварвания (причина за стесняване на напречните размери на таза)

Причини за развитие на клинично (функционално) тесен таз:

  • асинклитични (неправилни) опции за фиксиране на главата на плода;
  • хидроцефална форма на главата на плода;
  • невъзможността за адаптиране на главата на плода към намаления размер на таза (в случай на следсрочна бременност);
  • туморни процеси, локализирани в таза.

Класификация

Често диагностицирани форми на тесен таз:

  1. Напречно стеснен таз (само напречните размери са по-малки от нормалното).
  2. Плосък таз (правите размери се различават от нормата).
  3. Като цяло равномерно стесняване на таза (намаляване на всички параметри)

Рядко диагностицирани форми:

  1. Наклонен таз (кифосколиоза-рахитичен коксалгичен, анкилотичен, сколиоза-рахитичен).
  2. Стесняване на таза поради наличие на тумори или екзостози (след нараняване).
  3. Други видове стеснения (спондилолистетично, остеомалациално, цепнатина на таза)

От какво да се страхуваме при диагноза „тесен таз“?

При физиологична бременностГлавата на бебето трябва да е в контакт с тазовите кости. В тази ситуация водата се разпределя отпред и отзад.

Това не се случва, когато тазовите кости се стесняват.
В тази връзка съществува риск от:

  • преждевременно изтичане на вода (при бързо изтичане пъпната връв може да падне);
  • дълъг безводен период, риск от инфекция;
  • неправилно разположение на плода.

По време на раждането могат да възникнат следните усложнения:

  • нарушение на тъканите на перинеума (ректума, компресия на пикочния мехур и уретрата до появата на фистули);
  • висока степен на нараняване ();
  • повишен риск от кървене (възниква поради преразтягане на мускулите на матката и намалена способност за свиване);
  • руптура на матката (най-опасната акушерска ситуация)

Възможни усложнения за плода:

  • кръвоизливи в вътрешни органи(най-опасното е в мозъка);
  • разкъсване на кръвоносни съдове под периоста (с образуване на кефалогематом);
  • промяна във формата на главата, която е свързана с трудности по време на преминаването на родовия канал);
  • пукнатини на черепа;
  • фрактура на ключицата;
  • вътрематочна смърт.

Принципи на управление на труда

Решаващият момент при избора на тактика за управление на раждането е пълното съответствие на таза с параметрите на главата на детето.

При 1-2 степени на стесняване е възможно да се избегне операция (например, когато очакваното тегло на детето е не повече от 2500 g) и при условие, че костите на главата имат добра конфигурация.

Характеристики на раждането с тази патология:

  • главата на детето остава във всяка равнина за дълго време;
  • промяна във формата на главата на плода поради нейното „адаптиране“ към тесния тазов пръстен;
  • опасност от възникване и;
  • висока степен на травма на меките тъкани на перинеума.

По време на раждането е необходимо:

  • следете сърдечната дейност на плода (с помощта на стетоскоп или запис на кардиотокограма);
  • избягвайте прищипване и некроза на перинеалната тъкан;
  • често изпразване на пикочния мехур;
  • наблюдава адаптацията на костите на главата по време на раждане;
  • предотвратяват развитието на клинично тесен таз;
  • навременна диагностика и предотвратяване на заплахата от руптура на матката (наблюдавайте контракционния пръстен, предотвратявайте преразтягане на мускулите на матката).

Показания за хирургично раждане с анатомично стесняване на таза:

  • големи плодове;
  • изразено стесняване на таза (3-4 градуса);
  • тазови аномалии;
  • бременност след термин;
  • прогресивна фетална хипоксия;
  • белези след операции на матката;
  • дългосрочно безплодие;
  • primigravida над 30 години.

Клинично, тесен таз е абсолютно четенекъм операцията.

Казус от практиката

Пациент Д., 28 години, е приет с линейка в родилния дом, час на приемане: 20:30. Доставка 1, срок (39 седмици). Според пациентката контракциите са започнали в 15:00, а водата е изтекла в 18:30.

Извършен е обективен преглед на родилката: размерите на таза отговарят на нормата, височината на фундуса на матката е 40 см, обиколката на корема е 107 см, ехография е направена 2 дни преди раждането, на базата на резултати, от които се изчислява очакваното тегло на плода на 4200 г. Сърдечният ритъм се чува с тенденция към тахикардия (160-180 V min).

Контракциите са редовни, с интервал от 3-4 минути, по 30-40 секунди всяка.

Извършен вагинален преглед:
отворът е 8 см, при палпиране ръбовете на шийката на матката са подути, главата е в равнината на входа, определя се сагитален шев в директния размер на таза, малка фонтанела е в съседство с утробата, раждане туморът се определя.

Определя се положителен знак на Vasten.
Поставя се следната диагноза: 1-во раждане, дилатационен период. Високо стоящ метлен шев. Прогресивна фетална хипоксия. Клинично тесен таз.

Беше решено да се извърши. В 21:00 ч. е извадено живо доносено дете от мъжки пол с тегло 4250 гр., дължина 54 см. (едър плод) Оценка на Апгар - 7-8 точки.

Операцията мина без усложнения.

Цезаровото сечение в такава ситуация беше необходима операция, за да се избегне висока травма за майката и детето.

При решаването на този проблем е важна цялостна оценка на всички данни, получени по време на външен вагинален преглед в комбинация с антропометрични изследвания. Познаването на вида и степента на стесняване на таза ви позволява да изберете оптималния тип раждане.

Тесният таз се счита за един от най-сложните и трудни раздели на акушерството, тъй като тази патология може да доведе до развитие опасни усложненияпо време на раждане, особено ако се извършва неправилно. Според статистиката анатомичното стесняване на тазовите кости се среща в 1-7,7% от случаите, докато по време на раждането такъв таз става клинично тесен в 30%. Ако вземем общия брой на всички раждания, тогава тази патология представлява около 1,7% от случаите.

Концепцията за "тесен таз"

В периода на изхвърляне на плода от матката или в периода на изтласкване детето трябва да преодолее костния пръстен, образуван от тазовите кости. Този пръстен се състои от 4 кости: опашната кост, сакрума и две тазови кости, които се образуват от исхиума, пубиса и илиума. Тези кости са свързани една с друга с помощта на връзки и хрущял. Женският таз, за ​​разлика от мъжкия, е по-голям и по-широк, но има по-малка дълбочина. Тазът с нормални параметри играе важна роля за нормалното физиологично протичане на раждането без усложнения. Ако има отклонения в симетрията и конфигурацията на таза, неговият размер намалява, тогава костният таз служи като вид пречка за преминаването на главата на плода.

Практически се класифицират два вида тесен таз:

    клинично тесен таз възниква в случай на несъответствие между анатомичните размери на таза на жената и размерите на главата на детето по време на раждане (но дори и при наличие на анатомично стесняване на таза по време на раждане, функционално тесен таз може не винаги възникват, например, когато плодът е малък по размер или обратно, когато функционалните показатели на таза са нормални, но големият размер на бебето води до развитие на клинично тесен таз);

    Анатомично тесният таз се характеризира със стесняване на няколко или един размер с 2 или повече сантиметра.

причини

Причините за тесния таз са различни - при диспропорция между параметрите на тазовите кости на майката и главата на бебето или при наличие на анатомично стеснение.

Етиология на анатомично стеснения таз

Следните фактори могат да провокират появата на анатомично стеснен таз:

    тежък физически труди недохранване в детството;

    често срещан настинки, както и повишена физическа активност в юношеска възраст;

    невроендокринни патологии;

    късно начало на менструация, нарушение репродуктивна функция, смущения в менструалната функция.

Анатомичното стесняване на таза възниква поради следните причини:

    дислокации на тазобедрените стави;

    излишък на андрогени, хипер- и хипоестрогенизъм;

    нарушен минерален метаболизъм;

    практикуване на професионални спортове (плуване, гимнастика, облизване);

    психоемоционален стрес и стресови ситуации, които провокират появата на "компенсаторна хиперфункция на тялото", в резултат на което се образува напречно стеснен таз;

    ускорение (бърз растеж на тялото по дължина на фона на бавно увеличаване на напречните параметри на таза);

    увреждащи фактори, които са повлияли на плода в пренаталния период;

    тумори и екзостози на таза;

    детски паралич;

    наследственост и конституционни особености;

    церебрална парализа;

    изкривяване на гръбначния стълб (фрактури на опашната кост, сколиоза, кифоза, лордоза);

    фрактури на тазовите кости;

    костни тумори, костна туберкулоза, остеомалация;

  • забавено сексуално развитие;

    инфантилизъм, както сексуален, така и общ.

Етиология на функционално тесен таз

Диспропорцията между таза на майката и главата на бебето по време на раждане се причинява от:

    предположение с тазовия край;

    атрезия (стеснение) на влагалището;

    неоплазми на яйчниците и матката;

    патологично вмъкване на главата (фронтални вмъквания, асинклитизъм);

    неправилно положение;

    затруднения в процеса на конфигуриране на костите на черепа на бебето (в случай на истинско следзрялост);

    голямо тегло и размер на плода;

    анатомично стесняване на таза.

Раждането, усложнено от клинично тесен таз, завършва с цезарово сечение в 9-50% от случаите.

Тесен таз: разновидности

Има много класификации на анатомично стеснения таз. Доста често в акушерската литература е представена класификация, която се основава на морфологични и радиологични характеристики:

Гинекоиден тип

Той представлява около 55% от общия брой тазове и е нормален тип женски таз. Бъдещата майка има женско тяло, тънка талия и шия, широки бедра, височината и теглото са в рамките на средния диапазон.

Android таз

Е таза мъжки типи се среща в 20% от случаите. Жената има мъжествена физика, а именно неопределена талия, дебел врат на фона на тесни бедра и широки рамене.

Антропоиден таз

Характерно е за приматите и представлява около 22% от случаите. Тази форма се отличава с увеличаване на директния размер на входа, който значително надвишава напречния размер. Жените с тази конфигурация на таза са високи, слаби, раменете им са доста широки, докато бедрата и талията им са тесни, краката им са тънки и издължени.

Платипелоиден таз

Формата му наподобява плосък таз и се среща при 3% от жените. Жена с такъв таз е висока, подчертано слаба, с намалена еластичност на кожата и слабо развита мускулатура.

Стеснен таз: форми

Класификация на тесния таз според Красовски:

Често срещани форми:

    напречно стеснен таз (Robertovsky);

    общо равномерно стеснен таз (ORST) е най-често срещаният тип, който се наблюдава при 40-50% от общия брой тазове;

    плосък таз, който се среща в 37% от случаите, се разделя на:

    • таз с намалена широка част на тазовата кухина;

      плосък рахит;

      прост плосък (Девентровски).

Редки форми:

    деформация на таза чрез фрактури, екзостози, костни тумори;

    косо свити и косо изместени;

    други форми:

    • асимилация;

      остеоматичен;

      спондилолистна форма;

      кифотична форма;

      фуниевидна;

      обикновено стеснен плосък.

Степени на стесняване

Класификацията, предложена от Палмов, се основава на степента на стесняване на таза:

    по дължината на истинската конюгата (обикновено 11 cm) се отнася до плоския таз и ORST:

    • първа степен – под 11 см, не по-къса от 9 см;

      втора степен - истински конюгатни показатели от 9 до 7,5 cm;

      трета степен - дължината на истинската конюгата е от 7,5 до 6,5 cm;

      четвърта степен – абсолютно тесен таз, по-къс от 6,5 см.

    според параметъра на напречния диаметър на входа на таза (нормата е 12,5-13 cm), се отнася до напречно стеснен таз:

    • първа степен - напречният диаметър на входа на таза е в рамките на 12,4-11,5 cm;

      втора степен - напречен диаметър на входа - 11,4-10,5 см;

      трета степен - напречният диаметър на входа на малкия таз е по-къс от 10,5 cm.

    по отношение на диаметъра на широката част на тазовата кухина (норма 12,5 cm):

    • първа степен – диаметър 12,4-11,5 см;

      втора степен – диаметър под 11,5 cm.

Размери на анатомично стеснен таз с различни форми

Тесен таз: таблица с размери в сантиметри

Тазова форма

Обикновен апартамент

плоскорахитичен

напречно стеснени

нормално

външен

25/26-28/29-30/31

Външен конюгат

Диагонален конюгат

Истински конюгат

Ромб на Михаелис

Вертикален диагонал

Хоризонтален диагонал

Входна равнина

Страничен конюгат

Напречен

Диференциален критерий

Намаляване на преките размери във всички равнини

Намаляване на директния размер на входната равнина на таза

Равномерно намаляване на параметрите (всички) с 1,5 cm

Скъсяване на напречните размери

Нито един

Диагностика

Стеснения таз се диагностицира и оценява в предродилна клиника, в деня на регистриране на бременната жена. За да се определи тесен таз по време на бременност, лекарят трябва да проучи анамнезата, да извърши обективен преглед, включително вагинален преглед, измерване на таза, палпация на матката и тазовите кости, изследване на тялото и антропометрия. При необходимост могат да бъдат възложени допълнителни методиизследване: ултразвуково сканиранеи рентгенова пелвиометрия.

анамнеза

Важно е да се обърне внимание и да се проучат условията на живот и заболяванията на бременната жена в детството (хронична патология и наранявания, интензивен стрес в спорта, тежка физическа работа и лошо хранене, хормонален дисбаланс, костна туберкулоза и остеомиелит, полиомиелит и рахит). Данните за акушерската история също са важни:

    има ли мъртво раждане или смърт на новороденото в неонаталния период;

    по каква причина е извършено хирургично раждане, дали е имало черепно-мозъчни травми на плода по време на раждането;

    как са протичали предишните раждания.

Обективно изследване

Антропометрия

Ниският ръст (под 145 см) в повечето случаи показва наличието на стеснен таз. Въпреки това е възможно да има напречно стеснен таз при високи жени.

Оценка: силует, телосложение, походка

Доказано е, че при наличие на силно изпъкнал напред корем, центърът на горната част на тялото се измества назад, за поддържане на баланса долната част на гърба се измества напред, увеличавайки лумбалната лордоза, както и ъгъла на наклон на таза.

Оценка на формата на корема

Известно е, че първораждащите жени имат еластична предна коремна стена, в резултат на което коремът придобива заострена форма. Многоплодните жени имат увиснал корем, тъй като главата в края на гестационния период не е вкарана във входа на таза (стеснена), докато фундусът на матката е висок, а самата матка има отклонение отпред и нагоре от хипохондриума. .

    Палпиране на диаманта на Михаелис и проверка.

    Идентифициране на признаци на вирилизация и сексуален инфантилизъм.

Ромбът на Михаелис се формира от следните анатомични образувания:

    отстрани - горните задни издатини (или шипове) на илиума;

    отдолу – върха на сакрума;

    отгоре – долната граница на петия лумбален прешлен.

Палпация на таза

При палпиране на илиачните кости се определя тяхното местоположение, контури и наклон. При палпация на трохантерите (големи трохантери на бедрените кости) е възможно да се определи наличието на наклонено изместен таз, ако трохантерите са разположени на различни нива и са деформирани.

Вагинален преглед

Позволява ви да определите капацитета на таза, да оцените формата и да изследвате сакрума, наличието на костни издатини и дълбочината на сакралната кухина. Също така е възможно да се определи деформацията на страничните стени на таза, да се определи диагоналната конюгата и височината на симфизата.

Измерване на таза

Основни измервания:

    матката се измерва, за да се определи приблизителното тегло на плода;

    определя се височината на пубисната симфиза;

    определя се пубисният ъгъл (нормата е 90 градуса);

    измерване на пубосакралния размер (измерете сегмента от кръстовището на втория и третия сакрален прешлен до средата на симфизата). Нормално е 21,8 см;

    Индекс на Соловьов - измерване на обиколката на китката на нивото на кондилите на предмишницата. С помощта на този индекс се определя дебелината на костите: малък индекс е отговорен съответно за тънки кости и голям индекс за дебели кости. Нормата е 14,5 - 15 сантиметра;

    Измерване на ромб на Михаелис (хоризонтален диагонал 10 см, вертикален диагонал 11 см). Наличието на диамантена асиметрия показва изкривяване на гръбначния стълб или таза;

    външен конюгат - измерване на разстоянието от горния ръб на утробата до горния ъгъл на ромба на Михаелис. Нормално е 20 сантиметра;

    Distantia trohanterica - сегментът между двата трохантера на бедрената кост, нормално 31-32 сантиметра;

    Distantia cristarum - сегментът между най-отдалечените точки на илиачните гребени. Нормално - 28-29 сантиметра;

    Distantia spinarum - сегментът между горните предни издатини на илиума. Нормално е 25-26 сантиметра.

Допълнителни измервания:

    ако се подозира асиметрия на таза, се определят страничните конюгати на Kerner и косите размери;

    измерване на изхода на таза;

    измерване на ъгъла на наклона на таза.

Специални методи на изследване

Рентгенова пелвиометрия

Рентгеновите изследвания са разрешени само по време на раждане или след 37-та седмица от бременността. С негова помощ се определя естеството на структурата на тазовите стени, размерът и формата на срамната дъга, тежестта на сакралната кривина, характеристиките на седалищните кости; този метод също ви позволява да определите всички диаметри на таза, размера на главата на плода и положението му спрямо тазовите равнини, наличието на фрактури и тумори.

Ултразвук

Позволява ви да определите размера на главата и нейното местоположение, истинския конюгат и да оцените характеристиките на въвеждане на главата на плода във входа. С помощта на трансвагинален сензор можете да зададете всички необходими диаметри на таза.

Метод за изчисляване на истинските конюгати

За тази цел се използват следните методи:

    от ултразвуково изследванетаза;

    според рентгенова пелвиометрия;

    според диаманта на Михаелис: горният размер на диаманта съответства на конюгирания (истински) индикатор;

    1,5-2 сантиметра се изваждат от диагоналния конюгатен индекс (ако индексът на Соловьов е 14-16 cm или по-малко, се изваждат 1,5 cm, ако индексът на Соловьов надвишава 16 cm, тогава се изваждат 2 cm);

    извадете 9 от размера на външния конюгат (нормата е най-малко 11 cm).

Характеристики на бременността

През първата половина на гестационния период не се наблюдават усложнения при наличие на стеснен таз. Естеството на хода на бременността през втората половина обаче се влошава от влиянието на основната патология, което доведе до образуването на тесен таз, докато усложненията (вътрематочна инфекция, гестоза) и екстрагениталните патологии имат известно влияние. Бременните жени с тесен таз се характеризират с:

    високо положение на главата на фона на невъзможността да се постави в таза. Това се дължи на високото положение на диафрагмата и фундуса на матката, което води до повишена сърдечна честота, умораи недостиг на въздух;

    Доста често бременността може да бъде усложнена от преждевременно изпускане на околоплодна течност поради липса на контакт с входа на таза поради високото положение на главата;

    значителната подвижност на плода може да причини екстензорно или седалищно предлежание и ненормално положение на плода;

    рискът от преждевременно раждане се увеличава;

    образуването на увиснал корем при многораждали жени и заострен корем при първораждащи може да провокира асинклитично вмъкване на главата по време на раждане.

Управление на бременността

Всички бременни жени с тесен таз се поставят на специален регистър при акушер. Няколко седмици преди началото на раждането жената трябва да бъде рутинно хоспитализирана в предродилния отдел. Тук се уточнява гестационната възраст и се изчислява очакваното тегло на плода, измерва се таза, изяснява се предлежанието на плода и неговото състояние и въз основа на получените данни се избира най-подходящият вариант за раждане (раждане). се формира план за управление).

Методът на раждане се избира въз основа на медицинската история, степента и формата на анатомично стесняване на таза, приблизителното тегло на детето, както и други усложнения на бременността. Естествено раждане може да се проведе при недоносеност, контракция първа степен със зряла шийка на матката и нормални размери на плода, при липса на утежняваща анамнеза.

Планирано хирургично раждане (цезарово сечение) се извършва при наличие на следните индикации:

    3-4 степен на стесняване на таза (много рядко);

    комбинация от всякакви акушерска патологияизискващи цезарово сечение и тесен таз;

    раждане на плод с родова травма, усложнения при предишни раждания, анамнеза за мъртво раждане, възрастни родилки;

    комбинация от първа или втора степен на контракция с наличие на голям плод, следсрочна бременност, ненормално положение на детето, седалищно предлежание.

Бременност и болка в тазовите кости

Болката в тазовите кости започва да се появява след 20 седмици и може да бъде причинена от различни причини:

Недостиг на калций

Болка постоянна болка, които не са свързани с промени в позицията на тялото или движението. Препоръчва се прием на витамин D в комбинация с калциеви добавки.

Разделяне на тазовите кости и изкълчване на маточните връзки

Колкото по-голям е размерът на матката, толкова по-голямо е напрежението, което изпитват маточните връзки, които я държат, това се проявява в дискомфорт и болка при ходене, както и когато детето се движи. Провокаторите на процеса са релаксин и пролактин, под въздействието на които тазовите хрущяли и връзки набъбват и омекват, за да се улесни преминаването на плода през костния пръстен. За да се облекчи такава болка, се препоръчва да се носи превръзка.

Дивергенция на пубисната симфиза

Прекомерното подуване на симфизата, което е доста рядка патология, е придружено от избухваща болка в пубисната област, а също така става невъзможно повдигането на крака в хоризонтално положение. Тази патология се нарича симфизит, тя е придружена от дивергенция на пубисната симфиза. Ефективно лечение от хирургична интервенцияслед доставката.

Ход на труда

Днес тактиката на управление на раждането при наличие на тесен таз предполага значително увеличаване на показанията за извършване на коремно раждане, както планирано, така и спешно, при наличие на усложнения по време на раждането. Естественото раждане е много трудна задача, тъй като изходът може да бъде благоприятен или неблагоприятен както за детето, така и за жената. При наличие на трета и четвърта степен на стеснение раждането на доносено живо бебе е невъзможно – само планова хирургия. Ако има стеснение на таза до първа или втора степен, успешен изход естествено ражданезависи от параметрите на главата на плода, способността му да се конфигурира, естеството на вмъкване и интензивността на самото раждане.

Усложнения по време на раждане при наличие на тесен таз

Първи период

По време на отварянето на фаринкса на матката може да възникне следното усложнение на раждането:

    кислородно гладуване на плода;

    загуба на малки части или бримки от пъпната връв на бебето;

    ранно разкъсване на амниотичната течност;

    слабост на работната сила (в 10-38% от случаите).

Втори период

По време на експулсирането на плода през родовия канал могат да възникнат следните усложнения:

    щета нервни плексуситаза;

    увреждане на пубисната симфиза;

    некроза (смърт) на тъканите на родовия канал с последващо образуване на фистули;

    нараняване при раждане;

    заплаха от руптура на матката;

    вътрематочна хипоксия;

    развитие на вторична слабост на родовите сили.

Трети период

В последния етап на раждането, както и в ранния следродилен период може да се появи кървене, което се дължи на дълъг безводен интервал и хода на раждането.

Управление на раждането

Днес най-правилната тактика за управление на раждането при наличие на такава патология е активната изчакваща тактика. В същото време тактиката за провеждане на процеса на раждане трябва да бъде чисто индивидуална и да се основава не само на степента на стесняване на таза и резултатите от обективно изследване на бъдещата майка, но и на прогнозата за детето и жена. Планът за раждане трябва да включва следните точки:

    плодоунищожаваща операция при вътрематочна смърт на плода;

    извършване на цезарово сечение, когато плодът е жив и има индикации за операция;

    превантивни мерки в следродовия и ранния следродилен период;

    идентифициране на признаци на клинично несъответствие;

    предотвратяване на инфекциозни усложнения;

    предотвратяване на вътрематочно гладуване на дете;

    предотвратяване на развитието на слабост на родовите сили;

    почивка на легло по време на раждането, което може да предотврати преждевременното изпускане на вода (жената трябва да е от страната, към която е съседен гърбът на бебето).

По време на раждане се следи отделянето от гениталния тракт (кърваво, изтичане на вода, лигавици), уринирането и състоянието на вулвата (наличие на оток). Ако има задържане на урина, се извършва катетеризация на пикочния мехур, но трябва да се помни, че такъв признак може да означава диспропорция между главата на бебето и размерите на таза на родилката.

Най-честото усложнение по време на раждане при наличие на стеснен таз е преждевременното пукване на околоплодните води. Ако има „незряла“ шийка на матката, се налага хирургично раждане. При „зряла“ шийка на матката са показани манипулации, предизвикващи раждане (при условие, че теглото на детето не надвишава 3,6 kg и е налице първа степен на стесняване).

По време на периода на контракциите, за да се предотврати тяхната слабост, е необходимо да се създаде енергиен фон, родилката получава своевременно медикаментозен сън и почивка. Когато оценява ефективността на раждането, акушер-гинекологът трябва да наблюдава не само динамиката на цервикалната дилатация, но и естеството на движението на главата по родовия канал.

Индукцията на раждането трябва да се извършва внимателно, като продължителността му не може да надвишава 3 часа (ако няма ефект, цезарово сечение). Освен това в първия етап на раждането трябва да се прилагат спазмолитици (с интервал от 4 часа), триадата на Николаев се извършва за предотвратяване на хипоксия и се предписват антибиотици с увеличаване на безводния период.

Периодът на експулсиране може да бъде усложнен от вторична слабост, развитие на фетална хипоксия и в случай на продължителен престой на главата на плода в родовия каналмогат да се образуват фистули. Поради това е необходимо своевременно изпразване на пикочния мехур и епизиотомия.

Диспропорции между таза на майката и главата на бебето

Появата на клинично тесен таз се насърчава от:

    необичайни форми на тесен таз;

    голяма глава на детето при наличие на нормални размери на таза;

    неправилно предлежание на плода или неуспешно поставяне на главата;

    голям плод и леко стеснение на таза.

По време на раждането трябва да се направи функционална оценка на таза, която се състои от:

    при идентифициране на признаци на Zangheimester и Vasten (след изтичане на амниотична течност);

    при диагностицирането на генеричен тумор на меките тъкани на главата, скоростта на неговия растеж и външен вид;

    оценка на конфигурацията на главата на детето;

    при определяне на характеристиките на вмъкването и последваща оценка на биомеханизма на раждането въз основа на данните от вмъкването.

Признаци на клинично тесен таз:

    преждевременно и ранно изпускане на вода;

    значителна конфигурация на главата;

    продължителен ход на 1-ви период;

    появата на клинична заплаха от руптура на матката;

    положителни признаци по Zangheimester, Vasten;

    симптоми на свиване на пикочния мехур и меките тъкани (кръв в урината, задържане на урина, подуване на вулвата и шийката на матката);

    появата на опити, когато главата на плода е притисната към входа на таза;

    главата не се движи напред, когато контракциите са достатъчно силни, водата се разбива и маточната кухина е напълно отворена;

    биомеханизмът на раждането е нарушен, не реагира този видстесняване на таза.

Симптомът на Vasten се определя чрез палпация (определя се връзката между входа на таза и главата на бебето). Отрицателен признак на Vasten е състояние, при което главата е вкарана в таза, разположена под пубисната симфиза (дланта на акушер-гинеколога пада под пубиса). Симптом на ниво – дланта на лекаря е разположена на нивото на утробата (симфизата и главата са в една равнина). Положителен знак е, че дланта на акушер-гинеколог е разположена по-високо от симфизата (главата е разположена над равнината на пубиса).

При наличие на отрицателен знак раждането завършва от само себе си (тъй като размерите на таза и главата съответстват). Ако симптомът е на ниво, с адекватна конфигурация на главата и ефективно раждане, раждането също е самостоятелно. Ако знакът е положителен, спонтанното раждане е изключено.

Калганова предложи да се използват три степени на несъответствие между размерите на главата и таза:

    Първа степен или относително несъответствие.

Има правилно поставяне на главата и подходяща конфигурация. Контракциите са с достатъчна сила и продължителност, но напредването на главата и отварянето на матката се забавят, освен това изтичането на вода е ненавременно. Уринирането е затруднено, но знакът на Vasten е отрицателен. Друг вариант е да завършите раждането сами.

    Втора степен или значително несъответствие.

Вмъкването на главата и биомеханизмът на раждането не са нормални, главата има остра конфигурация и остава в същата равнина за дълго време. Появяват се задържане на урина и аномалии в родовата сила (слабост или некоординация). Знак на Westen - ниво.

    Трета степен, или абсолютно несъответствие.

Опитите възникват преждевременно на фона пълно отсъствиенапредване на главата, дори въпреки пълното отваряне и добрите контракции. Туморът при раждане расте бързо, появяват се признаци на компресия на пикочния мехур и има заплаха от разкъсване на матката. Симптомът на Westen е положителен.

Наличието на втора и трета степен на несъответствие е индикация за незабавно оперативно раждане.

Казус

Първородна жена (20 г.) постъпва в родилния дом с оплаквания от контракции в продължение на два часа. Нямаше изливане на вода. Общо състояниеродилката е задоволителна, размери на таза: 24,5-26-29-20, обиколка на корема - 103 сантиметра, височина на дъното на матката - 39 сантиметра. Положението на плода е надлъжно, главата е притисната към входа на таза. Аускултация: няма болка, сърдечната дейност е ясна. Контракциите са с добра продължителност и сила. Приблизително теглоплодове 4 кг.

При влагалищен преглед се установи: разкритието на маточната шийка е 4 см, има разтегливи тънки ръбове, загладена. Околоплодният мехур функционира нормално, течността е непокътната. Главата е притисната надолу, пелерината не е достъпна. Диагноза: бременност 38 седмици, първа фаза на първо раждане в термин. Напречно стеснен таз първа степен, плодът е едър.

След шест часа активни контракции беше извършен втори вагинален преглед: разширение на шийката на матката до шест сантиметра, амниотичен сакотсъстващ. Главата се притиска със сагитален шев в права линия, като малката фонтанела се поставя отпред.

Диагноза: бременност 38 седмици, първа фаза на първо раждане в термин. Напречно стеснен таз от първа степен, плодът е едър, прав високо стоящ сагитален шев.

Решено е да се прекрати раждането чрез операция (едър плод, стеснение на таза, неправилно поставяне). Цезаровото сечение е извършено без усложнения и се ражда бебе с тегло 4,3 килограма.