Очна роговица. Да поговорим за роговицата

Роговицата(зъбен грах,Фигура 1.3) - предната част на фиброзната мембрана заема 1/6 неговата дължина. Роговицата е прозрачна и оптически хомогенна. Повърхността на роговицата е гладка, огледално лъскава. В допълнение към изпълнението на общи функции, характерни за външната обвивка, роговицата участва в пречупването на светлинните лъчи. Пречупващата му сила е около 43 диоптъра. Хоризонталният диаметър на роговицата е средно 11 mm, вертикалният - 10 mm. Дебелината на централната част е 0,4 - 0,6 мм, по периферията 0,8 - 1 мм, което определя различната извивка на предната и задната му повърхност. Средният радиус на кривина е 7,8 мм.

Границата между роговицата и склерата върви косо, отпред назад. В това отношение роговицата се сравнява с часовниково стъкло, поставено в рамка. Полупрозрачната зона на преход на роговицата в склерата се нарича лимб, чиято ширина е 1 mm. Лимбът съответства на плитка кръгла бразда - конвенционалната граница между роговицата и склерата.

При микроскопско изследванеВ роговицата се разграничават следните пет слоя: 1) преден епител; 2) предна ограничителна плоча или мембрана на Боуман; 3) веществото на роговицата или стромата; 4) задна ограничителна плоча или десцеметова мембрана; 5) заден епител (Фигура 1.4).

Предният епител на роговицата е продължение на епитела на конюнктивата, клетките му са разположени в 5-6 слоя, дебелината е 10-20% от дебелината на роговицата. Предните слоеве на епитела се състоят от многостранни плоски некератинизирани клетки. Базалните клетки са с цилиндрична форма.

Епителът на роговицата има висока регенеративна способност. Клиничните наблюдения показват, че дефектите на роговицата се възстановяват с невероятна скорост поради пролиферацията на клетките в повърхностния слой. Дори при почти пълно отхвърляне, епителът се възстановява в рамките на 1-3 дни.

Под епитела има безструктурна, хомогенна предна гранична пластина или мембрана на Боуман. Дебелина на черупката 6-9 микрона. Той е хиалинизирана част от собственото вещество на роговицата и има същия химичен състав.

Към периферията на роговицата предната гранична пластина изтънява и завършва на разстояние 1 mm от ръба на роговицата. Веднъж повредена, тя не се регенерира.

Собственото вещество на роговицата съставлява по-голямата част от цялата й дебелина. Състои се от тънки, редовно редуващи се пластини от съединителна тъкан, чиито процеси съдържат много много тънки фибрили с дебелина 2-5 микрона. Ролята на циментиращо вещество между фибрилите се изпълнява от адхезивния мукоид, който съдържа сярната сол на сулфохиалуроновата киселина, която определя прозрачността на основното вещество на роговицата.

Предната трета на основното вещество на роговицата е по-сложна по своята структура и по-компактна от по-дълбоките й слоеве и има ламеларна структура. Това може да обясни по-голямата склонност към подуване на задните слоеве на роговицата. В допълнение към клетките на роговицата, роговицата съдържа малък брой блуждаещи клетки като фибробласти и лимфоидни елементи. Те, подобно на кератобластите, играят защитна роля в случай на увреждане на роговицата.

От вътрешната страна собствената тъкан на роговицата е ограничена от тънка (6-12 µm), много плътна еластична задна гранична пластина, чиито фибрили са изградени от вещество, идентично на колагена. Характерна особеност на задната гранична плоча е устойчивостта на химически реагенти, важна е като защитна бариера срещу бактериална инвазия и капилярно врастване, способна е да издържи на литичните ефекти на гноен ексудат при язви на роговицата, регенерира добре и бързо се възстановява в случай на разрушаване, при повреда зее, краищата му се извиват. По-близо до лимба става по-дебел, след което постепенно се освобождава от влакна, преминава към сърцевината-неосклерална трабекула, участвайки в нейното формиране.

От страната на предната камера задната гранична пластина е покрита със заден епител. Това е един слой от плоски призматични шестоъгълни клетки, плътно прилежащи една към друга. Има мнение, че този епител има глиален произход. Задният епител е отговорен за обменните процеси между роговицата и влагата на предната камера и играе важна роля за осигуряване на прозрачност на роговицата. Когато се повреди, се появява оток на роговицата. Задният епител също участва в образуването на кориосклералната трабекула, образувайки покритието на всяко трабекуларно влакно.

Роговицата изобщо не съдържа кръвоносни съдове; само повърхностните слоеве на лимба са снабдени с маргинален хориоиден сплит и лимфни съдове. Обменните процеси се осигуряват от периферната съдова мрежа, сълзите и влагата на предната камера.

Тази относителна изолация има благоприятен ефект върху трансплантацията на роговица за катаракта. Антителата не достигат до трансплантираната роговица и не я унищожават, както се случва с други чужди тъкани. Роговицата е много богата на нерви и е една от най-чувствителните тъкани на човешкото тяло. Наред със сетивните нерви, чийто източник е тригеминалният нерв, в роговицата е установено наличието на симпатикова инервация, която изпълнява трофична функция. За нормалното протичане на метаболизма е необходим точен баланс между тъканните процеси и кръвта. Ето защо любимото място на гломерулните рецептори е корнеално-склералната зона, богата на кръвоносни съдове. Тук се намират рецепторите на съдовата тъкан, които регистрират най-малките промени в нормалните метаболитни процеси.

Нормално протичащите метаболитни процеси са ключът към прозрачността на роговицата. Въпросът за прозрачността е може би най-важният във физиологията на роговицата. Все още е загадка защо роговицата е прозрачна. Предполага се, че неговата прозрачност зависи от свойствата на протеините и нуклеотидите на тъканта на роговицата. Те отдават значение на правилното разположение на колагеновите фибрили. Хидратацията се влияе от селективната пропускливост на епитела. Нарушаването на една от тези сложни вериги води до загуба на прозрачност на роговицата.

По този начин основните свойства на роговицата трябва да се считат за прозрачност, огледалност, сферичност, определен размер, висока чувствителност и липса на кръвоносни съдове.

кератити тяхкласификация

Според етиологията кератитите се разделят на екзогенни и ендогенни, а според дълбочината на поражението - на повърхностни и дълбоки.

А. Екзогенен кератит:

1. Травматични, причинени от механично, физическо или химическо нараняване.

3. Кератит, причинен от заболяване на конюнктивата, клепачите и мейбомиевите жлези.

B. Ендогенен кератит:

1. Инфекциозни: херпетични, туберкулозни, сифилитични.

2. Неинфекциозни, възникващи на фона на системни заболявания на съединителната тъкан.

3. Невропаралитичен кератит.

Б. Кератит с неизвестна етиология

Форма на роговицата, външна обвивка очна ябълка- топка, пет шести от която е . Това е плътна сухожилна тъкан със скелетни функции.

Роговицата на окото заема 1/6 от предната фиброзна мембрана и е основната пречупваща среда на оптичната система на органа на зрението; нейната оптична мощност е приблизително 44 диоптъра.

Такива свойства са възможни поради структурните особености на роговицата, която е прозрачна безсъдова тъкан с подредена структура и строго определено съдържание на вода. Обикновено тъканта на роговицата е сферична, прозрачна, лъскава и гладка, с най-висока чувствителност.

Структура на роговицата

Диаметърът на роговицата е средно 11,5 mm вертикално и до 12 mm хоризонтално, дебелината му е разнородна: в центъра е приблизително 500 микрона, а в периферията може да достигне 1 mm.

Роговицата се състои от 5 слоя: преден епителен слой, мембрана на Боуман, строма, десцеметова мембрана и вътрешен ендотелен слой.

• Предният епителен слой е плосък стратифициран некератинизиращ епител, надарен със защитна функция. Устойчив е на механични натоварвания и бързо се възстановява при повреда. Благодарение на способността на епитела да се регенерира бързо, върху него не се образуват белези.
• Мембраната на Bowman е безклетъчен слой на повърхността на стромата. Повредената му повърхност е подложена на белези.
• Стромата е тъкан на роговицата, заемаща около 90% от нейната дебелина. Състои се от правилно ориентирани колагенови влакна, в които междуклетъчното пространство е изпълнено с кератан сулфат и хондроитин сулфат.
• Десцеметовата мембрана е основната мембрана на ендотела на роговицата, която представлява мрежа от тънки колагенови влакна. Служи като надеждна бариера за инфекция.
• Ендотелът на роговицата е монослой от клетки, които имат шестоъгълна форма. Играе една от основните роли в подхранването и поддържането на функциите на роговицата, предотвратявайки нейното подуване под въздействието на ВОН. Няма способността да се регенерира. С възрастта броят на клетките му постепенно намалява.

Окончанията на първия клон участват в инервацията на роговицата тригеминален нерв. Процесът на хранене на роговицата се осъществява благодарение на мрежата от кръвоносни съдове, както и нервите, слъзния филм и влагата на предната камера.

Защитна функция на роговицата

Роговицата е външният защитен слой на окото и следователно е първата, изложена на вредни въздействия. заобикаляща среда: въздействието на механични частици върху повърхността му, влиянието на химикали, суспендирани във въздуха, движението на въздуха, влиянието на температурата и др.

Свойствата на защитната функция на роговицата се определят от нейната висока чувствителност. Най-малкото дразнене на повърхността му, например от частица прах, предизвиква мигновен безусловен рефлекс при човек, изразяващ се в затваряне на клепачите, повишена фотофобия. По същия начин роговицата предпазва окото от възможно увреждане. Когато клепачите се затворят, очните ябълки едновременно се навиват и има обилна секреция на сълзи, които отмиват малки механични частици или химикали от повърхността на окото.

Видео за структурата на роговицата на окото

Симптоми на увреждане на роговицата при различни заболявания

Промени във формата на роговицата и нейната пречупваща сила

• прави формата на роговицата по-стръмна спрямо нормата, това определя нейната по-голяма пречупваща сила.
• , напротив, изравнява роговицата и нейната оптична сила намалява.
• придружава неправилната форма на роговицата, проявяваща се в различни равнини.
• Има вродени изменения в корнеалната форма - мегалокорнея и микрокорнея.

Увреждане на повърхността на епитела на роговицата:

• Точковите ерозии са малки дефекти в епитела, разкрити чрез оцветяване с флуоресцеин. Този неспецифичен признак на заболяване на роговицата може да се наблюдава при пролетен катар, синдром на сухото око, неправилен избор на контактни лещи, лагофталм и понякога се причинява от токсичния ефект на местните офталмологични лекарства.
• Подуването на епитела на роговицата е доказателство за увреждане на ендотелния слой или бързо и значително повишаване на ВОН.
• Точковият епителен кератит е проява на вирусни инфекции на очната ябълка. Характеризира се с гранулирани, подути епителни клетки.
• Нишките са тънки лигавични нишки с форма на запетая, свързани от едната страна с повърхността на роговицата. Те се откриват с кератоконюнктивит, синдром на сухото око и повтаряща се ерозия на роговицата.

Увреждане на стромата на роговицата:

• Инфилтратите са области на активно възпаление в роговицата. Те могат да имат неинфекциозен (при носене на контактни лещи) и инфекциозен характер - бактериален, гъбичен, вирусен кератит.
• Подуване на стромата, проявяващо се с увеличаване на дебелината на роговицата и намаляване на нейната прозрачност. Наблюдава се при кератит, увреждане на ендотела поради офталмологични операции.
• Врастването на кръвоносните съдове (васкуларизацията) става проява на резултат от възпалително заболяване на роговицата.
• Увреждане на десцеметовата мембрана.
• Гънките са резултат от хирургична травма.
• Сълзите могат да се появят поради нараняване на роговицата, а също и при кератоконус.

Диагностика на патологии на роговицата

• – изследване на роговицата в светлината на прорезна лампа, което позволява да се идентифицира почти целия спектър от заболявания.
• Пахиметрията е измерване на размера на роговицата с помощта на ултразвуково устройство.
• Огледалната микроскопия е фотографско сканиране на ендотелния слой на роговицата, преброяване на броя на клетките и анализиране на формата им. Обикновено плътността на клетките е 3000 на 1 mm2.
• Кератометрията е изследване на кривината на предната повърхност на роговицата.
• Топографията е компютърно изследване на цялата повърхност на роговицата, с точен анализ на нейната форма и възможности за пречупване.
• Микробиологични изследвания - изстъргване от повърхността (под капкова анестезия). Ако резултатите от остъргването са неубедителни, може да се извърши биопсия на роговицата.

Лечение на заболявания на роговицата

При промени във формата, както и силата на пречупване на роговицата, придружаващи късогледство, далекогледство и астигматизъм, трябва да се извърши корекция на зрението с помощта на очила, контактни лещи или рефрактивна хирургия.

Устойчивите непрозрачности и катаракта на роговицата се елиминират чрез операция, трансплантация на ендотел на роговицата.

В случай на инфекция на роговицата, антибактериални, антивирусни или противогъбични лекарства, в зависимост от естеството на инфекциозния агент. Освен това се препоръчват локални глюкокортикоиди за потискане на възпалителния отговор, като същевременно ограничават процеса на белези. За повърхностно увреждане на роговицата са необходими и лекарства, които ускоряват регенерацията. Когато слъзният филм е изчерпан, се използват овлажнители и агенти, заместващи сълзите.

Роговицата на окото- това е предната обвивка на окото, която няма кръвоносни съдове, така че е абсолютно прозрачен, като същевременно е добре инервиран.

Роговицата на окото е основната част от пречупващия апарат на окото с пречупваща сила от 40 диоптъра. Диаметърът на роговицата е 11 mm вертикално и 12 mm хоризонтално, дебелината в центъра е 550 µm, а в периферията е 700 µm. Радиусът на кривината на роговицата е равен на 7,8 mm. Диаметърът на роговицата на окото може леко да се увеличи от момента на раждането, но от момента на увеличаване тази цифра става постоянна.

Слоеве на роговицата

Анализирайки структурата на роговицата на окото, не може да не се отбележи, че до 2013 г. се смяташе, чероговицата на окотоима само 5 слоя. Сега, следоткриване през 2013 г В роговицата има 6 слоя.

Структурата на роговицата на окото се състои от 6 слоя:

— Епителният слой е плосък, многослоен, некератинизиращ епител. Изпълнява защитна функция. Устойчив на механични повреди и бързо се възстановява.

- Мембраната на Боуман е повърхностният слой на стромата, който няма клетки. След увреждането му остават белези.

— Стромата на роговицата на окото заема най-голямата площ, която е 90% от дебелината на роговицата.

— Слоят Dua е с дебелина само около 15 микрона, много е издръжлив, издържа на налягане от 150-200 kPa и се намира между стромата и мембраната на Десцемет.

- Десцеметова мембрана – структурата на тази мембрана е изградена от колагенови влакна. Той служи като защитна бариера, предотвратявайки разпространението на инфекцията.

— Ендотелът е вътрешният или задният слой на роговицата, който играе критична роля в нейното хранене и е отговорен за прозрачността на роговицата, а също така участва в поддържането на нейното състояние, предпазва роговицата от подуване под въздействието на вътреочно налягане . С течение на времето броят на ендотелните клетки намалява, различни очни заболявания ускоряват този процес. Колкото по-малко са ендотелните клетки, толкова по-голям е подуването на роговицата и толкова по-малка е прозрачността.

Функции на роговицата

Роговицата на окото е първата бариера пред вредните въздействия на околната среда - прах, вятър, механични частици, химически частици и др. Защитната функция на роговицата се изразява в нейната висока чувствителност. Когато роговицата е раздразнена от чуждо тяло, човек рефлекторно затваря клепачи, окото се завърта нагоре и в този момент започва обилно отделяне на сълзи, които отмиват чуждото тяло, като в същото време се повишава чувствителността към светлина, т. роговицата се предпазва от увреждане.

Роговицата на окото и нейните методи за изследване

- За да се определят всички промени в роговицата по време на заболявания, се използват микроскоп и източник на светлина, този метод на изследване се нарича - Биомикроскопия на роговицата .

— Кератометрия– позволява измерване на радиуса на кривината на роговицата.

- С помощта на ултразвуков сензор се измерва дебелината на роговицата, този метод на изследване се нарича - Пахиметрия.

- Изследването на цялата повърхност на роговицата, прецизното определяне на нейната форма, както и нейната пречупваща сила ни позволява да направим - Топография на роговицата.

— Микробиологично изследване- Това е остъргване от повърхността на роговицата.

— Биопсия на роговицатае изследователски метод, при който се вземат телесни тъкани или клетки. Използва се само когато резултатите от остъргването и културата са недостатъчни за диагностика.

Заболявания на роговицата на окото

— Кератит;
— Кератоконус;
— кератомалация;
— дистрофия на роговицата;
— Булозна кератопатия.

– специална диагностична процедура в офталмологията, която не се използва толкова често. Целта на това изследване е да се проучат в детайли рефракционните свойства на роговицата, което дава представа за ефективността на зрителния апарат като цяло.

Офталмолозите много по-често прибягват до използването на по-рутинни методи - офталмоскопия и таблици за определяне на зрителната острота. Дешифрирането на кератометрията може да покаже определени патологични промени в роговицата на окото.

Кератометрия - топография на роговицата

Кератометрията се нарича още топография на роговицата. Това е компютърно контролирана диагностична техника, която създава триизмерна карта на повърхностната кривина.

Факт е, че роговицата е основната пречупваща структура на очната ябълка, тя е отговорна за 70% от пречупващата сила на зрителния апарат.

Човек с нормално зрениеима равномерно заоблена роговица, но ако роговицата е твърде плоска или твърде кръгла и неравномерно извита, тогава зрителната острота намалява. Най-голямото предимство на кератометрията е нейната способност да открива преходни патологии, които не могат да бъдат диагностицирани с конвенционалните методи.

Топографията на роговицата предоставя подробно визуално описание на формата и свойствата на роговицата. Този метод предоставя на офталмолога много фини детайли за състоянието на оптичната система на окото. Дешифрирането на кератометрията помага при диагностиката, наблюдението и лечението на различни очни заболявания.

Тези данни се използват и за предписване на контактни лещи и за планиране на операции, включително лазерна корекция на зрението. Ако е необходима лазерна корекция, се използва топографска карта на роговицата заедно с други методи за точно определяне на необходимия обем роговична тъкан за отстраняване.

Технологиите за изображения на роговицата напредват бързо, главно поради значителния напредък в рефрактивната хирургия. За да разберем значението на новите техники за изобразяване, е необходимо да разгледаме механизма на оптиката на окото.

Структура и функции на роговицата на окото

Роговицата е прозрачна изпъкнала леща от структура на съединителна тъкан, която е част от очната ябълка. Това е най-външната структура на окото.

Най-важната структура на зрителния апарат е ретината. Той съдържа огромен брой цветни и черно-бели рецептори, които улавят светлината, отразена от околните обекти. За да може светлината да достигне правилно до ретината, е необходим пречупващият апарат на окото. Това са роговицата, водната течност и стъкловидното тяло.

Роговицата изпълнява основната пречупваща функция.

Оптични свойства на роговицата и тяхното измерване

Ето как изглежда кератометърът

Използват се различни концепции за описание на оптичните свойства на роговицата, а именно:

• Изкривяване на предната и задната повърхност на роговицата. Може да се изрази както в радиуси на кривина в милиметри, така и в кератометрични диоптри.
• Форма на предната и задната повърхност на роговицата. Тази характеристика може да бъде изразена в микрометри като височината на действителната повърхност на роговицата спрямо референтна точка. Тази концепция включва не само описание на формата на роговицата, но и анализ на неравностите по повърхността на роговицата (например роговичен астигматизъм).
• Локални промени в повърхността на роговицата. Те могат да бъдат изразени в микрометри. Оптичната гладкост на повърхността на роговицата е много важна, така че всякакви микроскопични неравности могат значително да намалят зрителната острота.
• Мощност на роговицата. Това е силата на пречупване на роговицата, изразена в диоптри. Терминът се отнася до оптичните свойства на роговицата, в зависимост от формата на повърхността и индекса на пречупване.
• Дебелина и триизмерна структура на роговицата. Тези показатели могат да бъдат изразени в микрометри. Промените в триизмерната структура на роговицата (напр. след рефрактивна хирургия) могат да причинят допълнителни промени в нейната форма поради биомеханични промени, като променена еластичност на остатъчната тъкан на роговицата.

Кератометричният диоптър се изчислява от радиусите на кривина на роговицата. Използва се специална формула:
K = индекс на пречупване x 337,5 / радиус на кривина.

Това изчисление може да се нарече опростено, тъй като пренебрегва факта, че пречупващата повърхност е в контакт с въздушното пространство. Това изчисление също не взема предвид наклонената честота на входящата светлина към периферията на окото.

В резултат на това кератометричното измерване на диоптъра взема предвид истинския индекс на пречупване на роговицата от 1,375 до 1,338. Ето защо диоптрите в в такъв случайпо-правилно е да ги наричаме кератометрични доптрии, за да разграничим двата различни термина.

Форма на роговицата

Средният индекс на пречупване на предната и задната повърхност на роговицата е съответно 48,5 и -6,9 диоптъра. За да се опростят тези показатели, в клиничната практика често се използва нетен индикатор за мощност на роговицата от 43-45 кератометрични диоптъра.

Обикновено роговицата се променя малко с възрастта. Той се изравнява с около 0,5 диоптъра до 35-годишна възраст и се закръгля с 1 диоптър до 75-годишна възраст.

В зряла възраст роговицата има тенденция да бъде по-изпъкнала във вертикалния меридиан, с около 0,5 диоптъра в сравнение с хоризонталния меридиан, което допринася за по-висок риск от астигматизъм при младите хора.

Тази разлика между вертикалната и хоризонталната кривина намалява с възрастта, като най-накрая изчезва на 75-годишна възраст. Промените във формата на роговицата допринасят значително за разпространението на астигматизма.

Нормалната роговица е изпъкнала леща, което означава, че има по-стръмна повърхност в центъра и по-гладка повърхност в периферията. Намалена повърхност (например на фона на лазерна корекция) може, напротив, да бъде по-плоска в центъра и по-стръмна в периферията.

Визуално значимата повърхност на роговицата е приблизително равна на площта на разширената зеница. Диаметърът на зеницата намалява с възрастта. Всички тези показатели варират при хора от различни възрастови групи. Изследванията показват, че средният размерРазмерът на зеницата при ярка светлина при хора на възраст от 25 до 75 години е съответно 4,5 и 3,5 милиметра.

Тези данни са важни клинично значение, тъй като повечето лазерни техники третират област от роговицата с диаметър 6,5 милиметра.

Механични свойства на роговицата

Механичните свойства на човешката роговица не са достатъчно проучени. Централната дебелина на роговицата е 250 микрометра, което се счита за достатъчно за осигуряване на дългосрочна механична стабилност.

Периферната дебелина се изследва по-рядко, но със сигурност също е от клинично значение при изследване на силата на пречупване на окото с помощта на радиална и астигматична кератометрия.

Последните постижения в офталмологията могат да помогнат за по-подробно изучаване на механиката на роговицата.

Кератометрия - информационен диагностичен метод

За да се изгради топографска карта, няколко светлинни концентрични пръстена се проектират върху роговицата. Отразеното изображение се заснема от камера, свързана с компютър. Компютърният софтуер анализира данните и показва резултатите в няколко формата.

Всяка карта има цветова скала, която присвоява на всеки конкретен кератометричен диапазон определен цвят. При тълкуването се използват не само цветове, но и други показатели. Кератометричните диоптри са критични при интерпретацията на диаграмата.

Абсолютните топографски карти на роговицата имат зададена цветова скала с вече известни диоптрични стъпки. Недостатъкът е недостатъчната точност - диоптричните стъпки се променят в големи количества (обикновено 0,5 диоптъра), което не позволява да се изследват в детайли локалните промени в роговицата.

Адаптираните карти имат различни цветови скали, изградени с помощта на специални програми, които идентифицират минималните и максималните стойности на кератометричните диоптри. Диапазонът на диоптъра на адаптираните карти обикновено е по-малък от този на абсолютната карта.

Само офталмолог може да коментира крайните кератометрични стойности. Дешифрирането на кератометрията е трудоемък процес, който изисква опит.

Установихме, че кератометрията е важна диагностична мярка за пречупващата сила на роговицата. За съжаление, този тест не се използва често, въпреки че неговата точност може да съперничи на много други методи.

Как се извършва кератометрията ще видите във видеото:

Очите са портите на слънцето.

Питагор

Лъчите на спокойните очи са по-силни от всичко на света.

Анна Ахматова

11.1. Устройство и функции на роговицата

Роговицата (роговицата) е предната прозрачна част на външната капсула на очната ябълка и в същото време основната пречупваща среда в оптична системаочи.

Роговицата заема 1/6 от площта на външната капсула на окото и има формата на изпъкнало-вдлъбната леща. В центъра дебелината му е 450-600 микрона, а в периферията - 650-750 микрона. Поради това радиусът на кривината на външната повърхност е по-голям от радиуса на кривината вътрешна повърхности е средно 7,7 мм. Хоризонталният диаметър (11 mm) е по-голям от вертикалния (10 mm). Полупрозрачната линия на преход между роговицата и склерата е широка около 1 mm и се нарича лимб. Вътрешната част на лимбусната зона е прозрачна. Тази функция прави роговицата да изглежда като часовниково стъкло, поставено в непрозрачна рамка (вижте Глава 3).

До 10-12 години от живота формата на роговицата, нейният размер и оптична сила достигат параметрите, характерни за възрастен. В напреднала възраст понякога се образува непрозрачен пръстен по периферията, концентричен на крайника, от отлагането на соли и липиди - старческата дъга (arcus senilis).

В тънката структура на роговицата има 5 слоя, които изпълняват специфични функции (фиг. 11.1). На

Напречен разрез показва, че 9/10 от дебелината на роговицата е заета от нейната собствена субстанция - стромата. Отпред и отзад е покрита с еластични мембрани, върху които са разположени съответно преден и заден епител.

Некератинизиращ преден епителсе състои от няколко реда клетки. Най-вътрешният от тях, слой от високи призматични базални клетки с големи ядра, се нарича герминативен, т.е. зародишен. Благодарение на бързата пролиферация на тези клетки, епителът се обновява и дефектите по повърхността на роговицата се затварят. Двата външни слоя на епитела се състоят от рязко сплескани клетки, в които дори ядрата са разположени успоредно на повърхността и имат плосък външен ръб. Това осигурява идеална гладкост на роговицата. Между покривните и базалните клетки има 2-3 слоя многопроцесорни клетки, които държат заедно цялата структура на епитела. Слъзната течност придава на роговицата огледална гладкост и блясък. Благодарение на мигащите движения на клепачите, той се смесва със секрета на мейбомиевите жлези и получената емулсия с тънък слой покрива роговичния епител под формата на прекорнеален филм, който изравнява оптичната повърхност и я предпазва от изсушаване.

Покривният епител на роговицата има способността бързо да се регенерира, предпазвайки роговицата от неблагоприятни

Ориз. 11.1.Структура на роговицата (диаграма).

приятни влияния външна среда(прах, вятър, температурни промени, суспендирани и газообразни токсични вещества, термични, химични и механични увреждания).Обширните посттравматични неинфектирани ерозии в здрава роговица се затварят за 2-3 дни. Епителизация на дребноклетъчен дефект може да се види дори в трупно око в първите часове след смъртта, ако изолираното око се постави в термостат.

Под епитела има тънка (8-10 µm) безструктурна предна ограничаваща мембрана - мембрана на Bowman. Това е хиалинизираната горна част на стромата. В периферията тази черупка завършва, не достигайки 1 mm от лимба. Издръжливата мембрана запазва формата на роговицата при удари, но не е устойчива на действието на микробните токсини.

Най-дебелият слой на роговицата е стромата. Представлява се от най-тънките пластини, изработени от колагенови влакна. Плочите са разположени успоредно една на друга и на повърхността на роговицата. Всяка плоча показва собствена посока на движение на колагеновите фибрили. Тази структура осигурява здравината на роговицата. Всеки офталмохирург знае, че пробиването на роговицата с не много остро острие е доста трудно или дори невъзможно. В същото време чужди тела, летящи с висока скорост, проникват през него. Между плочите на роговицата има система от комуникационни празнини, в които са разположени кератоцити (тела на роговицата), които са многообработени плоски клетки - фиброцити, които образуват тънък синцитиум.

Те участват в заздравяването на рани. В допълнение към такива фиксирани клетки, роговицата съдържа скитащи клетки - левкоцити, чийто брой бързо се увеличава на мястото на възпалението. Плочите на роговицата се държат заедно чрез лепило, съдържащо сярната сол на сулфохиалуроновата киселина. Мукоидният цимент има същия индекс на пречупване като влакната на роговичните пластини. Това е важен фактор за осигуряване на прозрачност на роговицата.

От вътрешната страна еластичната задна част гранична плоча (десцеметова мембрана),имащи тънки фибрили от вещество, подобно на колаген. В близост до лимба десцеметовата мембрана се удебелява и след това се разделя на влакна, които покриват трабекуларния апарат на иридокорнеалния ъгъл отвътре. Десцеметовата мембрана е хлабаво свързана със стромата и образува гънки с рязко намаляване на вътреочното налягане. Когато роговицата се разреже, еластичната задна гранична пластина се свива и се отдалечава от краищата на разреза. При сравняване на повърхностите на раната краищата на десцеметовата мембрана не се докосват, така че възстановяването на целостта на мембраната се забавя с няколко месеца. От това зависи силата на белега на роговицата като цяло. При изгаряния и гнойни язви, цялото вещество на роговицата може бързо да се унищожи и само десцеметовата мембрана може да издържи дълго време на действието на химически агенти и протеолитични ензими.Ако на фона на язвен дефект остане само десцеметовата мембрана, тогава под въздействието на вътреочното налягане тя изпъква напред под формата на везикула (десцеметоцеле).

Най-вътрешният слой на роговицата е заден епител(по-рано наричан ендотел или десцеметов епител). Това е едноредов слой от плоски шестоъгълни клетки,

прикрепени към базалната мембрана с помощта на цитоплазмени процеси. Тънките процеси позволяват на клетките да се разтягат и свиват с промени във вътреочното налягане, като същевременно остават на място. В същото време клетъчните тела не губят контакт помежду си. В крайната периферия задният епител, заедно с десцеметовата мембрана, покрива корнеосклералните трабекули на филтрационната зона на окото. Има мнение, че това са клетки от глиален произход. Те не се обменят, така че могат да се нарекат дълголетни. Броят на клетките намалява с възрастта. Клетките на задния епител на човешката роговица при нормални условия не са способни на пълна регенерация. Замяната на дефекти става чрез затваряне на съседни клетки, докато те се разтягат и увеличават по размер. Този процес на подмяна не може да бъде безкраен. Обикновено при човек на възраст 40-60 години 1 mm 2 от задния роговичен епител съдържа от 2200 до 3200 клетки. Когато техният брой намалее до 500-700 на 1 mm 2, се развива едематозна дистрофия на роговицата. През последните години се появиха съобщения, че при хора при специални условия (развитие на вътреочни тумори, тежко тъканно недохранване) може да се открие истинско делене на единични клетки на задния епител на роговицата в периферията.

Монослоят от клетки на задния роговичен епител действа като помпа с двойно действие, осигурявайки доставянето на хранителни вещества в стромата на роговицата и отстраняването на метаболитните продукти и се характеризира със селективна пропускливост към различни съставки. Задният епител предпазва роговицата от прекомерно насищане с вътреочна течност.

Появата на дори малки празнини между клетките води до подуване на роговицата и намаляване на нейната прозрачност. Много функции

Ориз. 11.2.Клетки на задния епител на роговицата.

А - висока плътностклетки; b - ниска плътност.

структурата и физиологията на задните епителни клетки станаха известни през последните години във връзка с появата на метода за интравитална огледална биомикроскопия (фиг. 11.2).

В роговицата няма кръвоносни съдове, така че метаболитните процеси в нея се забавят. Те се извършват поради влагата на предната камера на окото, слъзната течност и съдовете на мрежата от перикорнеални бримки, разположени около роговицата. Тази мрежа се образува от клонове на конюнктивалните, цилиарните и еписклералните съдове, така че роговицата реагира на възпалителни процеси в конюнктивата, склерата, ириса и цилиарното тяло. Тънка мрежа от капилярни съдове около обиколката на лимба се простира в роговицата само на 1 mm.

Липсата на кръвоносни съдове в роговицата се компенсира от изобилна инервация, която е представена от трофични, сензорни и автономни нервни влакна.

Метаболитните процеси в роговицата се регулират от трофичните нерви, произтичащи от тригеминалния и лицевия нерв.

Високата чувствителност на роговицата се осигурява от система от дълги цилиарни нерви (от офталмологичния клон на тригеминалния нерв), които образуват перилимбалния нервен плексус около роговицата. Когато навлязат в роговицата, те губят миелиновата си обвивка и стават невидими. В роговицата се образуват три нива на нервните плексуси - в стромата, под базалната (Боуманова) мембрана и субепителния. Колкото по-близо до повърхността на роговицата, толкова по-тънки стават нервните окончания и толкова по-плътно е тяхното преплитане. Почти всяка клетка на предния епител на роговицата е снабдена с отделно нервно окончание. Това обяснява високата тактилна чувствителност на роговицата и изразения синдром на болка при разкриване на чувствителните окончания (ерозия на епитела). Високата чувствителност на роговицата е в основата на нейната защитна функция: при леко докосване на повърхността на роговицата и дори когато духа вятър, възниква безусловен роговичен рефлекс - клепачите се затварят, очната ябълка се обръща нагоре, отдалечавайки роговицата от опасност и появява се слъзна течност, която отмива частиците прах. Аферентната част на корнеалната рефлекторна дъга се осъществява от тригеминалния нерв, а еферентната част се осъществява от лицевия нерв. Загубата на роговичния рефлекс възниква при тежки мозъчни лезии (ОК, кома). Изчезването на корнеалния рефлекс е показател за дълбочината на анестезията. Рефлексът изчезва с някои лезии на роговицата и горната част на гръбначния мозък.

Трябва да се отбележи, че при дете под 3-месечна възраст чувствителността на роговицата е значително намалена: той не

реагира на чужди тела, навлизащи в окото.

Бързата директна реакция на съдовете на маргиналния лемнискус към всяко дразнене на роговицата се дължи на влакната на симпатиковите и парасимпатиковите нерви, присъстващи в перилимбалния нервен плексус. Те са разделени на 2 окончания, единият от които преминава към стените на съда, а другият прониква през роговицата и контактува с разклонената мрежа на тригеминалния нерв.

Обикновено роговицата е прозрачна. Това свойство се дължи на специалната структура на роговицата и липсата на кръвоносни съдове. Конвексно-вдлъбнатата форма на прозрачната роговица осигурява нейните оптични свойства. Силата на пречупване на светлинните лъчи е индивидуална за всяко око и варира от 37 до 48,0 диоптъра, като най-често е 42,0-43,0 диоптъра. Централната оптична зона на роговицата е почти сферична. Към периферията роговицата се сплесква неравномерно в различните меридиани.

Функции на роговицата:

Как външната капсула на окото изпълнява поддържащи и защитни функции поради силата, високата чувствителност и способността за бързо регенериране на предния епител;

Като оптичен носител той изпълнява функцията на пропускане на светлина и пречупване на светлината поради своята прозрачност и характерна форма.

11.2. Аномалии в развитието на роговицата

Аномалиите в развитието на роговицата се изразяват в промени в нейния размер и форма.

Мегалокорнея- гигантска роговица (диаметър над 11 mm) - понякога семейна наследствена аномалия. В този случай няма друга патология (фиг. 11.3).

Голямата роговица може да бъде не само вродена, но и придобита патология. В този случай роговицата се увеличава вторично поради наличието на некомпенсирана глаукома в млада възраст.

Микрокорнея- малка роговица (диаметър 5-9 mm) - може да бъде както едностранна, така и двустранна аномалия. Очната ябълка в такива случаи също е намалена по размер (микрофталм), въпреки че има случаи на малки роговици в очите нормален размер. Ако роговицата е необичайно малка или голяма, има предразположение към развитие на глаукома. Като придобита патология, намаляването на размера на роговицата придружава субатрофия на очната ябълка. В тези случаи роговицата става непрозрачна.

Ембриотоксон- пръстеновидно помътняване на роговицата, разположено концентрично спрямо лимба. Много прилича на старческа арка. Не е необходимо лечение (фиг. 11.4).

Плоска роговицаможе да се комбинира с микрокорнея, нейното пречупване

Ориз. 11.3.Мегалокорнея.

Диаметърът на роговиците е 14 mm. Ненормален размер на очните ябълки. Дължината на дясното око е 32 мм, лявото е повече от 40 мм (уредът не регистрира повече от 40 мм). Обикновено при съразмерна рефракция дължината на окото е 23-24 mm.

Ориз. 11.4.Ембриотоксон.

намалено (28,0-29,0 диоптъра), има предразположение към повишено вътреочно налягане поради стесняване на ъгъла на предната камера.

кератоконус,или конична роговица,е генетично обусловена патология на роговицата, чиято външна проява е промяна на нейната форма. Роговицата става по-тънка в центъра и се разтяга във формата на конус. Това се дължи на недоразвитие на мезенхимната тъкан на роговицата и склерата. Цялата външна капсула на окото губи нормалната си еластичност. Заболяването се проявява на възраст 10-18 години, а понякога и по-рано. Появява се неправилен астигматизъм, който не може да се коригира. Пациентът често сменя очила поради факта, че степента и осите на астигматизма се променят. Понякога може да се забележи промяна в оста на астигматизма дори при промяна на позицията на главата.

Процесът често е двустранен, но не винаги се развива еднакво и едновременно в двете очи. Наблюдението на еднояйчни близнаци с кератоконус показа, че те развиват симптоми на заболяването на една и съща възраст и записват същите рефрактивни данни на окото, роговицата, както и степента и оста на астигматизма. Няколко години по-късно и двамата близнаци също развиха кератоконус в очите си близнаци по едно и също време.

Слабостта на еластичната рамка на роговицата се отбелязва главно в централната област. Върхът на коничната роговица винаги е спуснат надолу и не съответства на центъра в проекцията на зеницата (фиг. 11.5, а). Това е свързано с появата на неправилен астигматизъм. При внимателно изследване в светлината на прорезна лампа можете да видите едва забележими тънки ивици, почти успоредни една на друга, локализирани в централната част на десцеметовата мембрана - гънки и пукнатини на еластичната мембрана (фиг. 11.5, b). Появата на този симптом може да се счита за първия надежден признак на кератоконус. Дебелината на роговицата в центъра постепенно намалява, дълбочината на предната камера се увеличава, а оптичната сила достига 56,0-62,0 диоптъра. При изследване с помощта на метода на кератотопографията се откриват характерни симптоми на промени в оптичните свойства на роговицата - изместване надолу на оптичния център, наличие на неравномерен

Ориз. 11.5.Кератоконус. а - предната камера е дълбока, върхът на роговицата е спуснат надолу спрямо центъра на зеницата.

Ориз. 11.5.Продължение.

b - гънки на десцеметовата мембрана в центъра на роговицата; в - след проникваща субтотална кератопластика роговицата е сферична.

астигматизъм, големи разлики в силата на пречупване между противоположните части на роговицата.

Когато се появят големи пукнатини в мембраната на Десцемет, внезапно възниква състояние, наречено остър кератоконус (фиг. 11.6).

Стромата на роговицата се насища с вътреочна течност, става мътна и само най-периферните части остават прозрачни. IN остър стадийКератоконус, централната част на роговицата е значително удебелена, понякога с биомикроскопия можете да видите пукнатини и кухини, пълни с течност. Зрителната острота рязко намалява. Отокът в центъра на роговицата постепенно изчезва, понякога дори без лечение. Този процес винаги завършва с образуването на повече или по-малко груб белег в централната област и изтъняване на роговицата.

В началните етапи на кератоконус корекция на контактазрението е много ефективно. Въпреки това, тъй като роговицата прогресивно изтънява и се издува, контактната леща няма да остане на върха на конуса.

Радикален метод за лечение на кератоконус е проникващата субтотална кератопластика с изрязване на цялата променена роговица (виж фиг. 11.5, c). Повечето пациенти (до 95-98%) имат висока острота след операцията

Ориз. 11.6.Остър кератоконус.

Ориз. 11.7.Кератоглобус хроничен (а) и остър (б).

зрение - от 0,6 до 1,0. Високият процент на ясно присаждане на корнеален графт се обяснява с редица фактори. При кератоконус няма възпаление на роговицата, няма кръвоносни съдове и, като правило, няма друга очна патология.

Индикацията за операция се определя не от степента на разтягане на роговицата, а от състоянието на очната функция.

Кератоглобус- сферична роговица. Причината за заболяването, както при кератоконуса, е генетично обусловена слабост на еластичните свойства на роговицата. За разлика от кератоконуса, не централните, а периферните части на роговицата се разтягат, поради което тя се увеличава, издува се и придобива форма на ара. Дълбочината на предната камера се увеличава и може да достигне 8-10 mm. Внезапната поява на подуване на цялата роговица се нарича остър кератоглобус или хидроцеле на роговицата (фиг. 11.7).

Кератоглобусът се проявява в детска възраст и може да се комбинира с други промени в окото и обща патология, например със син-

синдром на синя склера (синдром на Vander Hoeve), който включва загуба на слуха и чупливи кости.

С напредването на процеса кривината на роговицата и общата дължина на очната ябълка постепенно се увеличават, рефракцията на окото се увеличава, степента на късогледство и астигматизъм нараства. В началните етапи ефективна е зрителната и контактна корекция на зрителната острота.

Ако роговицата е значително разтегната и има неправилен астигматизъм, не е възможно да се намери задоволителна корекция, така че се разглежда въпросът за хирургично лечение. Проникващата субтотална кератопластика при кератоглобус е много по-трудна за изпълнение, отколкото при кератоконус, поради рязкото изтъняване на периферната част на роговицата, където е фиксирана донорната присадка. Операцията дава добър резултат, ако родителите помагат на детето в следоперативния период през годината да внимава при движение и да избягва случайни наранявания.

11.3. Болести на роговицата

Поради факта, че роговицата е част от външната капсула на окото, тя е изложена на всички неблагоприятни фактори на околната среда. Структурните особености, анастомозата и инервацията на маргиналната верига от съдове около роговицата обясняват нейната бърза реакция към развитието на патологичния процес

в склерата, конюнктивата, ириса и цилиарното тяло (фиг. 11.8, а). Конюнктивалната кухина, която комуникира през слъзните канали с носната кухина, винаги съдържа микрофлора. Най-малкото нараняване на епитела на роговицата е достатъчно, за да отвори входната врата за инфекция.

Роговицата лесно се включва в патологичния процес и бавно излиза от него, тъй като няма

Ориз. 11.8.Видове инжектиране на съдове на предния сегмент на окото.

а - видове инжектиране на конюнктивата и склерата около роговицата; b - видове неоваскуларизация роговица.

съдове. Всички метаболитни процеси в роговицата се забавят.

Сред различните видове патология на роговицата основното място заемат възпалителните заболявания (кератит) и дистрофиите. В допълнение, роговицата е обект на нараняване и изгаряния. Рядко се развиват тумори на роговицата (виж глави 20, 23).

Според статистиката от всички пациенти, идващи за амбулаторна среща, всеки четвърти има заболяване на роговицата. Социалното значение на заболяванията на роговицата се обяснява не само висока честотаразвитие, но и продължителността на лечението, чести рецидиви, както и намалена зрителна острота. Болестите на роговицата са една от основните причини за слепота и слабо зрение.

За диагностициране на патологията на роговицата се използва методът на външен преглед и странично осветление. Максимална информация за локализацията на източника на възпаление, дълбочината на неговото възникване, естеството на инфилтрацията и реакцията на външните тъкани може да бъде получена чрез изследване на светъл участък от роговицата по време на биомикроскопия с достатъчно увеличение. Изследването на чувствителността на роговицата е важно. Причината за увреждане на роговицата може да е вътрешна за тялото. Трябва да се установи и тогава лечението, насочено към елиминиране на причината за заболяването, в комбинация с локална терапия, ще бъде най-ефективно.

11.3.1. Възпалителни заболявания на роговицата - кератит

Структурните особености на роговицата и липсата на кръвоносни съдове обясняват наличието на общи субективни и обективни симптоми по време на развитието на възпалителни процеси с различна етиология в нея, както екзогенни, така и ендогенни по произход.

Дения. В отговор на всяко дразнене на роговицата се появява характерна триада от субективни симптоми - фотофобия, лакримация и блефароспазъм.(Фиг. 11.9, а), които често са придружени от усещане за чуждо тяло под клепача. Всичко това се нарича корнеален синдром, който е важен защитен механизъм на окото, в който поради сложната му инервация участват клепачите и слъзната жлеза.

Ако дразненето на роговицата е причинено от уловено петно, тогава слъзната течност отмива чуждото тяло, почиства раната и я дезинфекцира благодарение на съдържащия се в тази течност лизозим. След отстраняване на чуждото тяло лакримацията спира, фотофобията намалява, но усещането за чуждо тяло може да остане, ако има епителен дефект. Всяка грапавост на повърхността на роговицата се усеща като чуждо тяло под клепача.

Оплакванията от болка в окото се появяват при ерозия на повърхността на роговицата. Те могат да излъчват по цялата половина на главата.

Обективните симптоми на кератит включват зачервяване на окото (перикорнеална инжекция на кръвоносни съдове), възпалителна инфилтрация (фокална или дифузна), промени във всички свойства на роговицата в областта на възпалението и врастване на новообразувани съдове.

Перикорнеална съдова инжекция - ранна и постоянен симптомвъзпаление на роговицата, причинено от дразнене на дълбоките съдове на маргиналната бримкова мрежа.Изглежда като розово-синкав ореол около роговицата. Зачервяването винаги е дифузно. Индивидуалните съдове не се виждат дори при биомикроскопия. В зависимост от размера на възпалението, перикорнеалното инжектиране на кръвоносни съдове може да обгражда роговицата от всички страни или да се появи само в сектора на лезията на роговицата. В тежки случаи придобива синьо-виолетов цвят

Ориз. 11.9.Кератит.

а - триада от симптоми: фотофобия, лакримация и блефароспазъм; b - гноен инфилтрат в роговицата, смесена инжекция на съдовете на очната ябълка, хипопион.

летен цвят (виж фиг. 11.8, а). Перикорнеалното инжектиране може да бъде придружено от дразнене на конюнктивалните съдове, след което се появява смесена хиперемия на съдовете на очната ябълка.

Първи етапВъзпалителният процес в роговицата започва с клетъчна инфилтрация и често има фокален характер. Инфилтратите могат да бъдат разположени във всяка област и на различна дълбочина. Те могат да имат правилни заоблени форми под формата на точки, монети, формата на диск или клон на дърво или всяка друга форма. В острата фаза на възпалението границите на лезията винаги са неясни поради подуване на околните тъкани. Цветът на инфилтрата зависи от неговия клетъчен състав. При слаба инфилтрация на левкоцити, лезията е сива на цвят. В случаите, когато гнойната инфилтрация се засилва, лезията придобива жълтеникав оттенък или жълт цвят (фиг. 11.9, b).

Обикновено роговицата е гладка, лъскава, прозрачна, сферична и силно чувствителна.В областта на възпалението се променят всички свойства на роговицата: повърхността става неравна, грапава поради подуване и десквамация на епитела,

Огледалният блясък изчезва и прозрачността е нарушена. В процеса на белези на големи дефекти на роговицата, сферичността на повърхността се губи. Чувствителността на роговицата може да намалее, до пълно отсъствие. Рядко се наблюдава повишена чувствителност, главно при токсико-алергични заболявания. Промени в чувствителността на роговицата могат да се наблюдават не само в пациента, но и в другото око.

Няколко дни след началото на възпалението съдовете растат към инфилтрата. На първия етап те играят положителна роля, тъй като насърчават заздравяването на роговицата, но впоследствие, въпреки факта, че съдовете са частично празни, водят до значително намаляване на зрителната острота. При повърхностно разположени инфилтрати яркочервените съдове на конюнктивата пресичат границата на лимба, разклоняват се като дърво и отиват до инфилтрата под покритието на епитела (виж Фиг. 11.8, b). При биомикроскопия в тях се вижда кръвен поток. Това повърхностна неоваскуларизация на роговицата. Възпалителни процеси, проникващи дълбоко в тъканите на роговицата, придружени от

се причиняват от врастване на склерални и еписклерални съдове. Това дълбока неоваскуларизация на роговицата.Има характерни черти. Дълбоките съдове преминават през средните и дълбоките слоеве на стромата, трудно преминават между плочите на роговицата, не се разклоняват и имат вид на четка или успоредни нишки. Яркостта на цвета и яснотата на модела на съдовете е затъмнена от дебел слой от едематозни корнеални плочи, разположени над тях.

В някои случаи повърхностните и дълбоките съдове растат в - смесена неоваскуларизация на роговицата.

Втори етапвъзпалителен процес в роговицата - тъканна некроза в централната част на инфилтрата, ерозия и улцерация на повърхността. Ходът на процеса на този етап зависи от неговата етиология, патогенността на патогена, общо състояниетялото, провежданото лечение и други фактори. В патогенезата на кератита е важно състоянието на общия и локален имунитет. В някои случаи язвата на роговицата може да бъде ограничена до областта на първичната лезия, в други тя бързо се разпространява в дълбочина и ширина и може да разтопи цялата роговица за няколко часа. Дъното на язвата може да бъде чисто или покрито с гноен ексудат, ръбовете на язвата могат да бъдат гладки или подути, инфилтрирани. Наличието на един подкопан ръб с надвиснала козирка показва прогресирането на процеса в тази посока.

Тъй като некротичните маси се отхвърлят, дъното и ръбовете на язвата се изчистват, започва период на регресия, възпалителният процес се превръща в трети етап:неоваскуларизацията на роговицата се увеличава, ръбовете на язвата се изглаждат, дъното започва да се изпълва с белезникава тъкан. Появата на огледален блясък показва началото на

Ориз. 11.10.Кератит. Епителният дефект се оцветява в кафяво с коларгол.

процес на епителизация. Ако не сте сигурни, че епителизацията е завършена, капнете коларгол или флуоресцеин върху роговицата: дефектите на епитела ще станат кафяви или оранжеви (фиг. 11.10). Когато дефектът е напълно покрит с епител, режим на лечениепостепенно намалява.

Последици от кератитне са еднакви. От съществено значение е дълбочината на разпространение на възпалителния процес. Повърхностните ерозии и инфилтрати, които не достигат мембраната на Bowman, заздравяват, без да оставят белег. След заздравяване на по-дълбоките инфилтрати се образуват дефекти под формата на фасети с различна големина и дълбочина. Дъното им е покрито със съединителнотъканен белег различни степениплътност и дълбочина. Зрителната острота зависи от местоположението на белега. Всяко помътняване в периферната част на роговицата не засяга зрителната острота и е само козметичен дефект. Централно разположените белези винаги причиняват намалено зрение. Има три вида облачност: облак, петно ​​и катаракта.

Облак(nubecula) - тънка полупрозрачна ограничена сивкава облачност, невидима

с просто око. Въпреки това, когато облакът е разположен точно в центъра на роговицата, зрението се влошава леко (фиг. 11.11, а).

Ориз. 11.11.Видове непрозрачности на роговицата. а - облак в центъра на корнеалния присадък; б - петно; в - трън.

Спот(macula) - по-плътно ограничено белезникаво замъгляване. Вижда се при външен преглед. Такова замъгляване води до значително намаляване на зрителната острота (фиг. 11.11, b).

Белмо(левкома) - плътен, дебел, непрозрачен, бял белег на роговицата. Той се обажда рязък спадзрителна острота до пълна загуба на обективно зрение, в зависимост от размера на катаракта и съотношението му към площта на зеницата (фиг. 11.11, c).

Дълбоките язви могат да разтопят роговицата до вътрешната еластична мембрана. Той остава прозрачен, но под влияние на вътреочното налягане се издува напред под формата на везикула (десцеметоцеле; фиг. 11.12). Такава херния на десцеметовата мембрана не само пречи на зрението, но също така представлява заплаха от перфорация на роговицата. Перфорацията на язвата обикновено води до образуването на груба катаракта, слята с ириса (leucoma cornea adherens). При изтичане на вътреочна течност ирисът се придвижва към перфорирания отвор и го запушва. Предната камера е намалена или липсва. Сливането на ириса с роговицата се нарича предни синехии. Впоследствие те могат да предизвикат развитие на вторична глаукома.

Ориз. 11.12.Десцеметоцеле с централна лента. Невус на долния клепач.

Ориз. 11.13.Корнеална фистула.

кома. Ако ирисът е прищипан в перфорацията, това може да попречи на образуването на плътен белег, което води до образуване на роговична фистула (фиг. 11.13).

Под въздействието на повишено вътреочно налягане, изтънените катаракти, слети с ириса, могат да се разтегнат, образувайки издатини над повърхността на роговицата (фиг. 11.14) - стафиломи(staphyloma corneae).

Последствията от кератит стават още по-тежки, ако възпалителният процес се разпространи в склерата, ириса и цилиарното тяло.

Класификация на кератит.Има две основни групи кератити – екзогенни и ендогенни.

Екзогенният кератит понякога се свързва със заболявания на очните придатъци - конюнктивата на клепачите и слъзните

Ориз. 11.14.Стафиломи на роговицата.

органи, с травма на очите и носене на контактни лещи (виж Глава 9).

ДА СЕ екзогенен кератитвключват:

Вирусни и хламидиални;

гъбични;

Алергичен.

Към групата ендогенен кератитвключват:

Инфекциозни, причинени от специфични инфекции (сифилис, туберкулоза, бруцелоза, малария, проказа и др.);

Вирусни (херпетични, морбили, едра шарка);

неврогенен;

Дефицит на витамини и хиповитаминоза;

Неизяснена етиология.

Диагнозата на кератит в повечето случаи не създава затруднения. Роговицата е достъпна за проверка, така че не са необходими сложни изследвания; освен това при кератит има характерни субективни и обективни симптоми. Много по-трудно е да се определи етиологията на процеса. За тази цел специални лабораторни методиза потвърждаване или изключване на причината за възпалителния процес, установена въз основа на характеристиките на клиничния ход на кератит.

Перикорнеалната съдова инжекция в комбинация с корнеален синдром винаги показва наличието на възпаление в предния сегмент на окото. Необходимо е да се извърши диференциална диагнозамежду кератит и иридоциклит. Ако няма помътняване на роговицата, тя е гладка, лъскава, сферична и чувствителността й не е нарушена, кератитът е изключен. По-трудно е да се разбере дали вече е имало кератит в това око. Старата мътност се различава от новото огнище на възпаление по това, че има ясни граници, гладка, лъскава повърхност и е просмукана с отпуснат

При полупусти съдове няма перикорнеално инжектиране на съдове. Роговицата в тази област не е удебелена, напротив, може да е по-тънка от околните области.

Важен диференциално-диагностичен симптом на кератит е намаляването на чувствителността в здравите области на роговицата и в другото око. Това показва наличието на херпетичен или неврогенен кератит. Кератитът, причинен от различни екзогенни фактори, се характеризира с остро начало с увреждане на повърхностните слоеве на роговицата, некроза на инфилтрата, образуване на ерозии и язви на роговицата с различна дълбочина и степен, следователно екзогенният кератит в някои класификации се нарича повърхностен. За разлика от екзогенните, ендогенните възпаления на роговицата се характеризират с по-бавно и продължително протичане. Инфилтрацията може да бъде дифузна или локална, разположена предимно в дълбоки слоеве. Повърхностните слоеве не се разязвяват. Такъв кератит се нарича дълбок.

При повърхностен кератит с отворена ерозирана повърхност винаги е необходима спешна помощ.

11.3.1.1. Екзогенен (повърхностен) кератит

Бактериален кератитобикновено се появяват като пълзяща язва. Най-често се причинява от пневмококи, понякога от стрептококи и стафилококи, съдържащи се в застоялото съдържание на слъзния сак и конюнктивалната кухина. Непосредственият провокиращ фактор обикновено е травма - въвеждане на чуждо тяло, случайно одраскване от клон на дърво, лист хартия или изгубена мигла. Често дребните щети остават незабелязани. За изпълнение

Ориз. 11.15.Пълзяща язва на роговицата. Подкопаният прогресивен ръб е насочен надолу. Новообразуваните съдове навлизат в роговицата отдолу.

За да се елиминира коковата флора, е достатъчна минимална входна врата.

Заболяването започва остро: появяват се сълзене, фотофобия, пациентът не може сам да отвори очите си и дискомфорт силна болкав окото. При преглед се открива перикорнеална инжекция от кръвоносни съдове и жълтеникав инфилтрат в роговицата. След разпадането му се образува язва, която е склонна към разпространение. Докато единият му ръб е епителизиран, другият остава инфилтриран, подкопан под формата на джоб (фиг. 11.15). В рамките на няколко дни язвата може да заема значителна площ от роговицата. Възпалителният процес бързо обхваща ириса и цилиарния

Ориз. 11.16.Язва на роговицата. Хипопион.

тялото, болката в очите и перикорнеалната инжекция се засилват, появяват се симптоми, характерни за иридоциклит. Пълзящата язва често се придружава от образуването на хипопион - утайка от гной в предната камера с гладка хоризонтална линия (фиг. 11.16). Утайка от кръв в предната камера на окото се нарича хифема (виж Фиг. 23.4). Наличието на фибрин във влагата на предната камера води до залепване на ириса към лещата. Възпалителният процес "пълзи" не само на повърхността, но и дълбоко до десцеметовата мембрана, която най-дълго време устоява на литичното действие на микробните ензими. Често се образува десцеметоцеле, а след това и перфорация на роговицата. Причинителят на пълзяща язва прониква в предната камера, което значително усложнява хода на възпалителния процес. При отслабено тяло и при недостатъчно лечение микробите проникват в задната част на окото, причинявайки фокални или дифузни гнойно възпалениев стъкловидното тяло (ендофталмит) или стопяване на всички мембрани на окото (панофталмит; вижте глава 23). Когато се появят огнища на инфекция в стъкловидното тяло, е показано спешно отстраняване на гнойно съдържание от очната кухина (витректомия) с промиване с антибиотици, което позволява запазване на окото като козметичен орган, а понякога и остатъчно зрение.

В случаите, когато след перфорация на роговицата възпалителният процес отшуми, започва да се образува груба роговична катаракта, обикновено слята с ириса.

При пълзяща язва дълго време няма врастнали съдове. С появата на неоваскуларизация, процесът на белези протича по-бързо.

Предотвратяването на екзогенен кератит трябва да се извършва в случай на всяко, дори незначително, нараняване на роговицата: петънце, мигла, случайна лека драскотина. За това

За да предотвратите ерозията на роговицата да стане входна точка за инфекция, достатъчно е да капете всякакви антибактериални капки за очи в окото 2-3 пъти на ден и да поставите очен мехлем с антибиотик зад клепача през нощта.Същото трябва да се направи при оказване на първа помощ на пациент, който е диагностициран с повърхностен кератит, само накапването на антибактериални капки трябва да се извършва на всеки час, докато пациентът получи среща със специалист. Ако диагнозата кератит се постави на среща с офталмолог, първо се взема намазка от съдържанието на конюнктивалната кухина или изстъргване от повърхността на язвата на роговицата, за да се идентифицира причинителя на заболяването, да се определи неговата чувствителност към антибактериални лекарства и незабавно предписват лечение, насочено към потискане на инфекцията и възпалителната инфилтрация, подобряване на трофизма на роговицата. За потискане на инфекцията се използват антибиотици (капки и мехлеми). Изборът на антимикробни лекарства и тяхната комбинация зависи от вида на патогена и неговата чувствителност към лекарства.

При тежки случаи антибиотиците се прилагат субконюнктивално или парабулбарно, като се спазват препоръчителните дози.

За да се предотврати иридоциклит, се предписват инстилации на мидриатици. Честотата на тяхното вливане е индивидуална и зависи от тежестта на възпалителната инфилтрация и реакцията на зеницата.

Стероидните лекарства се предписват локално в периода на резорбция на възпалителни инфилтрати след епителизиране на повърхността на язвата. Антибиотиците са ефективни по това време широк обхватдействия и глюкокортикоиди. Заедно с тези лекарства, инхибитори на протеолизата, имунокоректори, антихистамини и витаминни препарати се използват локално и перорално,

както и продукти, които подобряват трофизма и процеса на епителизация на роговицата (баларпан, тауфон, солкосерил, актовегин, корнерегел и др.).

Бактериалният кератит най-често завършва с образуването на повече или по-малко плътна катаракта в роговицата. Ако помътняването е централно разположено, възстановителното хирургично лечение се извършва не по-рано от една година след затихване на възпалителния процес.

Маргинален кератитвъзникват, когато възпалителни заболяванияклепачи, конюнктива и мейбомиеви жлези. Директният тласък за развитието на възпаление в роговицата може да бъде микротравма или разрушителният ефект на токсините на конюнктивалната секреция. Има предположение, че маргиналните инфилтрати и язви възникват поради недохранване на роговицата (особено при по-възрастни хора) поради компресия на маргиналната петлична мрежа от едематозната конюнктива на очната ябълка.

При продължителен конюнктивит по ръба на роговицата първо се появяват едва забележими сиви точки, които бързо се превръщат в възли. При своевременно лечениебързо се разтварят, без да оставят следа. В други случаи възлите се сливат в непрекъснат маргинален полулунен инфилтрат, склонен към улцерация. Регионалните язви се характеризират с обилна неоваскуларизация от съдовете на мрежата на маргиналната бримка, но въпреки това те не се лекуват дълго време. След белези понякога остават доста груби помътнявания, но те не засягат функциите на окото.

Лечението трябва да е насочено към елиминиране на причината за заболяването, в противен случай е същото като при други язви на роговицата.

Гъбичен кератитсе развиват рядко, причиняват се от плесени, лъчисти и дрождеви гъбички. Инфекцията настъпва след леко увреждане на роговицата, най-често в

селски райони. Гъбичките могат да се прехвърлят от кожни лезии в окото. Първите симптоми се появяват бързо - още на 2-3-ия ден след нараняването. Възпалителният фокус често се локализира в повърхностните слоеве.

Гъбичките могат да проникнат в по-дълбоките слоеве заедно с раняващ предмет. Ако чуждо тяло остане в роговицата за дълъг период от време, може да се развие пълзяща язва с всички характерни симптоми и последствия.

Клиничната картина на гъбичните инфекции на роговицата показва характерни черти. Вече се основава на външен видможе да се предположи инфилтрация гъбична природазаболявания. Субективните симптоми и перикорнеалната съдова инжекция са леки при наличие на доста голяма лезия в роговицата. Фокусът на възпалението, който има ясни граници, се характеризира с бял или жълтеникав цвят. Повърхността му е суха, зоната на инфилтрация е подобна на солена кора, понякога е бучка или пресечена, сякаш се състои от зърна и леко изпъква над повърхността на роговицата. Лезията обикновено е заобиколена от ограничителен ръб на инфилтрация.Клиничната картина може да изглежда замразена за няколко дни или дори 1-2 седмици. Промените обаче постепенно нарастват. Инфилтрационната възглавница около лезията започва да се разпада и тъканта на роговицата става некротична. По това време цялата бяла, суха на вид лезия може да се отдели сама или може лесно да бъде отстранена със скрепер. Под него се отваря вдлъбнатина, която бавно се епителизира и впоследствие се замества от катаракта. Гъбичният кератит се характеризира с липса на неоваскуларизация. Пълзящите язви от гъбичен характер обикновено се комбинират с хипопион. Възможни са и перфорации на роговицата с образуването на груба катаракта, слята с

ирис, въпреки че това не е типично за гъбичния кератит. В материала, получен от огнището на възпаление, микроскопското изследване разкрива плътно преплитане на нишки от мухъл или друзи от лъчева гъбичка.

Въпреки факта, че в типичните случаи клиничната картина на гъбичния кератит има доста забележими характеристики, надеждната етиологична диагноза не винаги е проста, тъй като наред с характерните се наблюдават и други прояви на гъбичен кератит. В допълнение, гъбичките могат да усложнят хода на бактериалния кератит в некротичния стадий на възпалението. Те се възпроизвеждат добре в тъкани, в които окислителните процеси са слабо изразени. В тази връзка при всички торпидни кератити е необходимо да се изследва некротичният материал за наличие на гъбички. При съмнение за гъбичен кератит не се използват стероиди, тъй като те стимулират растежа на гъбичките. Сгънатата централна област на мястото на възпалението се отстранява със скрепер, дъното и краищата се почистват с остра лъжица, след което се задушават с 5% алкохолен разтвор на йод. Отстраненият материал се изследва.

При лечение на гъбичен кератит се предписват перорално интраконазол или кетоконазол, нистатин или други лекарства, към които е чувствителен определен вид гъбички. Използват се локални инстилации на амфотерицин, нистатин, сулфадимизин и актинолизат (при актиномикоза). Интраконазол се предписва 200 mg перорално веднъж дневно в продължение на 21 дни. За да се предотврати развитието на странични инфекции, се използват сулфонамиди в капки и очни мехлеми с антибиотици. При дълготраен персистиращ гъбичен кератит с локализация на възпалението в централната част на роговицата е показана терапевтична послойна кератопластика.

11.3.1.2. Ендогенен (дълбок) кератит

Паренхимен кератит при вроден сифилисразглежда като късно проявлениеобщо заболяване. Кератитът обикновено се развива на възраст между 6 и 20 години, но са известни случаи на типичен паренхимен кератит както в ранна детска, така и в зряла възраст. Дълго време дълбокият стромален кератит се смяташе за проява на туберкулоза и едва с появата на серологични диагностични методи беше установено, че причината за заболяването е вроден сифилис. Почти всички пациенти с паренхимен кератит (80-100%) имат положителна реакция на Васерман. Понастоящем рядко се открива пълната триада от симптоми на вроден сифилис (паренхимен кератит, промени в предните зъби и глухота), но винаги, в допълнение към заболяването на очите, се откриват някои други прояви на основното заболяване: промени в костите на черепа, носа, увисване и нагъване на кожата на лицето, гумозен остеомиелит, възпаление на коленните стави.

Що се отнася до патогенезата на това заболяване, тя също е доста сложна. Известно е, че основната връзка в патогенезата на сифилитичното възпаление е васкулитът, а в роговицата няма съдове. Сега е точно установено, че паренхимният кератит при плода и новороденото се причинява от спирохети, които са проникнали в роговицата по време на вътрематочно развитие, когато в нея е имало съдове.

Друга патогенеза на късния вроден стромален кератит, който се развива при липса на кръвоносни съдове: това е анафилактична реакция на роговицата. В края на периода на вътрематочно развитие, когато съдовете са намалени, настъпва сенсибилизация на тъканта на роговицата към разпадните продукти на спирохетите. Следване-

Последствията от това през първите две десетилетия от живота, когато се активира вроден сифилис, когато се увеличи концентрацията на продуктите на разпадане на спирохети в кръвта, всеки провокиращ фактор (травма, настинка) води до развитие на анафилактична реакция в роговицата. Има и други доказателства, че сифилитичният кератит се причинява от специална форма на филтрируеми спирохети.

Възпалителният процес започва с появата на фини точковидни лезии в периферната част на роговицата, обикновено в горния сектор. Субективните симптоми и перикорнеалната съдова инжекция са леки. Броят на инфилтратите постепенно се увеличава, те могат да заемат цялата роговица. При външен преглед роговицата изглежда дифузно мътна, като шлифовано стъкло. Биомикроскопията показва, че инфилтратите са разположени дълбоко и имат нееднаква форма (точки, петна, ивици); разположени в различни слоеве, те се припокриват, което води до впечатление за дифузна мътност. Повърхностните слоеве, като правило, не са повредени и не се образуват епителни дефекти. Оптичният участък на роговицата може да бъде удебелен почти 2 пъти.

Маркирайте 3 етапахода на възпалителния процес. Продължителността на първоначалния период на инфилтрация е 3-4 седмици. Той се заменя с етап на неоваскуларизация и разпространение на патологичния процес върху областта на роговицата. Дълбоките съдове се приближават до първите инфилтрати, насърчавайки резорбцията на непрозрачностите, а до тях се появяват нови огнища на възпаление, към които се приближават и четките на дълбоките съдове след 3-4 седмици. Така процесът бавно се разпространява от периферията към центъра. Около лимба непрозрачността изчезва, но се увеличава

Увеличава се броят на съдовете, отиващи към нови огнища в центъра. До края на този период цялата роговица е проникната от гъста мрежа от дълбоки съдове. В този случай може да възникне и повърхностна неоваскуларизация.

Във II стадий на заболяването обикновено се появяват симптоми на иридоциклит, перикорнеалната съдова инжекция се засилва, моделът на ириса се замъглява, зеницата се свива и се появяват преципитати, които трудно се виждат зад сянката на инфилтратите на роговицата.

Прогресията на заболяването продължава 2-3 месеца, след което започва етап III - период на регресия, чиято продължителност е 1-2 години. През този период, започвайки от периферията, роговицата става прозрачна, някои от съдовете се изпразват и изчезват, но зрителната острота не се възстановява дълго време, тъй като централната част се изчиства последна.

След прекаран паренхимен кератит следи от празни и отделни полупразни съдове, огнища на атрофия в ириса и хориоидеята остават в стромата на роговицата за цял живот. При повечето пациенти зрителната острота се възстановява до 0,4-1,0, те могат да четат и работят.

Ако се открие паренхимен кератит при дете, консултацията с венеролог е необходима не само за детето, но и за членовете на неговото семейство.

Паренхимен кератит при придобит сифилис.Заболяването се развива изключително рядко и е едностранно с леки симптоми. Обикновено липсва васкуларизация на роговицата и ирит. Възпалителният процес може да отшуми, без да оставя следи. Диференциална диагноза се извършва с дифузен туберкулозен кератит.

Гумен кератит- Това е фокална форма на възпаление, рядко се наблюдава при придобит сифилис. Gumma винаги е имало

възниква в дълбоки слоеве. Процесът се усложнява от ирит или иридоциклит. Когато лезията се разпадне, може да се образува язва на роговицата. Тази форма на кератит трябва да се диференцира от дълбок фокален туберкулозен кератит.

Лечението се извършва съвместно от венеролог и офталмолог, тъй като основното заболяване и причина за кератит е сифилисът. Специфичното лечение не предотвратява развитието на паренхимен кератит на второто око, но значително намалява честотата на рецидивите. На пациентите се предписват пеницилин, бицилин, новарсенол, миарсенол, бийохинол, осарсол, йодни препарати според наличните схеми, десенсибилизиращи и витаминни препарати.

Локално лечениее насочен към разрешаване на инфилтрати в роговицата, предотвратяване на иридоциклит и случайни ерозии на роговицата. За да се предотврати развитието на иридоциклит, инстилацията на мидриатици се предписва веднъж дневно или през ден под контрола на разширяването на зеницата. Ако възникне ирит, броят на инстилациите се увеличава до 4-6 пъти на ден (1% разтвор на атропин сулфат). Ако са се образували сраствания и зеницата не се разширява, използвайте електрофореза с атропин, капки и турунди с адреналин (1: 1000). Кортикостероидите (дексазон, дексаметазон) под формата на субконюнктивални инжекции и инстилации осигуряват добър терапевтичен ефект. Поради факта, че лечението се провежда за дълъг период от време (1-2 години), е необходимо да се редуват лекарства от една и съща група лекарства и периодично да се прекъсват. Приложението на мидриатик също трябва да се спре за няколко дни. Ако зеницата не се свие сама, се използват миотици. Веднага след като зеницата се стесни, тя отново се разширява. Тази процедура е

Нарича се ирисова гимнастика. Предотвратява сливането на обездвижената широка зеница с лещата.

По време на периода на регресия се предписват капки и мехлеми за подобряване на трофизма и предотвратяване на образуването на ерозии на роговицата.

Туберкулозен кератит.Туберкулозният кератит може да се развие в резултат на хематогенни метастази на Mycobacterium tuberculosis или като туберкулозно-алергично заболяване.

Хематогенен туберкулозен кератитсе проявяват в три форми - като дифузен, фокален или склерозиращ кератит. Клиничната картина на тези форми на възпаление има отличителни черти.

Дифузен кератитхарактеризиращ се с местоположението на инфилтрация в дълбоките слоеве на роговицата. По отношение на външните прояви понякога може да наподобява сифилитичен паренхимен кератит, но биомикроскопията разкрива симптоми, характерни за туберкулозен кератит. Сред дифузната инфилтрация на стромата има отделни доста големи жълтеникави огнища, които не се сливат един с друг. Възпалителният процес не обхваща цялата роговица: незасегнатите области остават в центъра или по периферията. Новообразуваните съдове се появяват късно, след 2-4 месеца. Те преминават в дълбоките слоеве, но в допълнение към тези съдове почти винаги има повърхностна неоваскуларизация. Едното око е засегнато. Протичането на заболяването е продължително с периодични обостряния. Възпалението завършва с образуването на груба, васкуларизирана катаракта, чието отстраняване изисква хирургично лечение (фиг. 11.17).

Дълбок инфилтрат на роговицата- Това е огнищен туберкулозен възпалителен процес. Едно или повече огнища лежат в повечето

Ориз. 11.17.Резултат от дифузен туберкулозен кератит.

а - роговичен трън; b - шест месеца след кератопластика: прозрачен корнеален графт.

дълбоки слоеве на роговицата, в близост до десцеметовата мембрана, в резултат на което тя може да се събере на гънки. Васкуларизацията е незначителна. Новообразуваните съдове растат под формата на пътека към огнището на възпаление и имат необичаен вид за дълбоките съдове - те се разклоняват. Протичането на заболяването е продължително и могат да се появят рецидиви. Фокалният и дифузен хематогенен туберкулозен кератит почти винаги се усложнява от иридоциклит. Оздравяването на фокален кератит е придружено от образуване на катаракта.

Склерозиращ туберкулозен кератитсе развива едновременно с възпаление на склерата. Първоначално се появяват малки огнища на инфилтрация близо до лимба в дълбоките слоеве на стромата. Субективните симптоми на възпаление и неоваскуларизация са слабо изразени. Тъй като лезиите от първата вълна отзвучават, новите лезии се появяват по-близо до центъра на роговицата. Възпалителният процес продължава няколко години. Може да се развие в кръг от всички страни или само от едната страна. След заздравяване на лезиите никога не настъпва пълно изчистване на роговицата. Изглежда, че склерата пълзи по роговицата. Поради значителни

Поради продължителността на заболяването и хроничното дразнене на съдовете и нервните окончания на маргиналната верига на роговицата, анастомозираща със съдовете на големия артериален кръг на ириса, склерозиращият кератит винаги е придружен от ирит или иридоциклит и е често се усложнява от вторична глаукома. Склерозиращият кератит може да възникне не само при туберкулоза, но и при сифилис, ревматизъм и подагра.

Етиологичната диагноза на всеки туберкулозен метастатичен кератит е трудна. Дори откриването на фокален туберкулозен процес в белите дробове не е доказателство за туберкулозния характер на очното заболяване, тъй като рядко се наблюдава едновременно развитие на фокално метастатично възпаление на окото и белите дробове. Положителните туберкулинови проби Pirquet и Mantoux показват инфекция на тялото, но това не означава, че кератитът също има туберкулозна етиология. Причината за развитието на възпаление в окото може да бъде различна. Възможно е да се каже с увереност, че кератитът е от туберкулозна природа само ако в отговор на подкожно приложение на малки дози туберкулин

след 72 часа се появява фокална реакция в окото (в роговицата, ириса или хороидеята). Тази диагноза не е напълно безопасна, но при липса на други начини за установяване на етиологията на кератита е много важна. Само етиологичната терапия може да помогне за намаляване на продължителността на лечението и предотвратяване на рецидиви на заболяването. Колкото по-бързо спре възпалителният процес в окото, толкова по-малко усложнения ще възникнат в хода на заболяването и толкова по-голяма е надеждата за запазване на зрението.

Туберкулозно-алергичен (фликтенулозен, скрофулозен) кератит- често срещана форма на туберкулозни лезии на роговицата при деца и възрастни. Повечето пациенти са деца и юноши.

Характерен признак на туберкулозно-алергичния кератит са дребни (милиарни) или по-едри единични (единични) нодуларни обриви по роговицата, наречени фликтени, което на гръцки означава „балон“.Понастоящем е известно, че фликтените, морфологично, са огнища на инфилтрация на роговицата от лимфоцити, плазма и епителни клетки. Броят и дълбочината на конфликтите може да варира. Сивкави полупрозрачни издигания се появяват първо на лимба, след това нови възли се появяват както в периферията, така и в центъра на роговицата.

Фликтенулозен кератит се развива на фона на туберкулоза на белите дробове или лимфните възли.Появата на специфични конфликти на лимба потвърждава диагнозата туберкулоза. Морфологичното изследване не разкрива Mycobacterium tuberculosis в конфликтите. Възпалителният процес е алергична реакциявърху разпадните продукти на Mycobacterium tuberculosis, циркулиращи в кръвта.Общо отслабване на тялото, авиация

аминоза, хелминтиазите могат да действат като фактори, допринасящи за развитието на възпаление.

Триадата от субективни симптоми на роговицата (фотофобия, лакримация, блефароспазъм) е изразена. Децата се крият в тъмен ъгъл, лежат с лице надолу във възглавница и не могат да отворят очи без капкова анестезия. Конвулсивното свиване на клепачите и постоянната лакримация причиняват подуване и мацерация на кожата на клепачите и носа. Тази клинична картина е характерна за скрофулозен кератит.

При обективно изследване се установява ярка перикорнеална или смесена съдова инжекция. Клоновете на новообразуваните повърхностни съдове винаги са подходящи за конфликти. Под въздействието на активно специфично и антиалергично лечение, конфликтите могат да се разрешат, оставяйки леко замъгляване на роговицата, надупчено с полупусти съдове.

Заболяването започва остро, след което обикновено протича продължително и се характеризира с чести рецидиви. Повтарящите се атаки са по-бавни и отнемат повече време. Фокусите на инфилтрация се разпадат и се превръщат в язви. При наличие на обилна неоваскуларизация, дефектите се епителизират доста бързо - в рамките на 3-7 дни. В резултат на това остават дълбоки ями - фасети, които се запълват много бавно от съединителната тъкан.

В сложни случаи некрозата на стромата на роговицата може да достигне до най-дълбоките слоеве. Известни са случаи на перфорация на роговицата с пролапс на ириса. При отслабени хора дезинтегриращите фликтени могат да се слеят, което води до образуването на големи области на некроза. Прикрепване на гъбични или кокова инфекцияможе да доведе до смърт на окото.

През последните години, благодарение на появата на стероидни лекарства, рядко се наблюдават продължителни форми на заболяването. Алергична грудка-

кулозното възпаление на роговицата може да се прояви като атипични форми- фасцикуларен кератит или фликтенулозен панус.

Фасцикуларен кератит(туфтинг кератит, "скитаща" фликтена) започва с появата на една фликтена в лимба в комбинация с изразено перикорнеално инжектиране на кръвоносни съдове и триада от субективни симптоми. След врастването на новообразуваните съдове възпалителната инфилтрация постепенно отшумява по периферния ръб и се засилва в централната част. Фликтената бавно се придвижва към центъра, последвана от сноп от новообразувани съдове. Разхлабеният, повдигнат, прогресиращ ръб на инфилтрата не претърпява дълбока язва, но протичането на възпалителния процес е продължително, често рецидивиращо. Напредването на инфилтрата може да продължи, докато "скитащата" фликтена достигне противоположния ръб на роговицата.

Фликтенулозен пануссе образува, когато голям брой повърхностни съдове растат в роговицата. Те се привличат към възлите на възпалението и плътно проникват в цялата повърхност на роговицата, в резултат на което тя става тъмночервена. За разлика от трахоматозния панус, съдовете растат от всички страни, а не само отгоре. Подобно на фликтенуларния кератит, панусът се характеризира с чести рецидиви и образуване на груба, васкуларизирана катаракта.

Лечение: изборът на общ режим на лечение на туберкулоза се извършва от фтизиатър. Определя рационална схема за комбиниране на лекарства от първия и втория ред, продължителността на курса на лечение, времето на втория курс, като се вземат предвид имунният статус на пациента, диетата и необходимостта от климатотерапия.

Целта на локалното лечение е да потисне възпалителния процес в

око, предотвратявайки образуването на задни синехии, подобрявайки метаболизма в тъканта на роговицата. Под формата на инстилации се предписват 3% разтвор на тубазид, 5% разтвор на салузид, комплекс стрептомицин-калциев хлорид (50 000 единици в 1 ml дестилирана вода), хидрокортизон или дексаметазон. Мидриатиците се използват за предотвратяване или лечение на ирит и иридоциклит. Честотата на инстилациите се определя в зависимост от стадия на възпалителния процес. През нощта зад клепача се поставят 5-10% PASK маз или витаминозни мехлеми, 20% Actovegin гел. Дексазон се инжектира под конюнктивата, като се редува с 5% разтвор на салузид през ден или с друга честота през различните периоди на лечение. В стадия на белези дозите на противовъзпалителните лекарства се намаляват, провежда се физиотерапия, витаминни препарати и ензими (трипсин, фибринолизин) се използват за отстраняване на срастванията.

При лечение на туберкулозно-алергичен кератит голямо значениеимат десенсибилизираща терапия, диета с ограничен прием на въглехидрати и готварска сол, климатотерапия.

Херпетичен кератит.Честотата на херпетичните очни лезии непрекъснато нараства. Херпесът е причина за развитието на кератит при 50% от възрастните пациенти и при 70-80% от децата. Разпространението на херпес през последните години се свързва с широкото използване на стероидни лекарства, както и с увеличаването на броя на грипните епидемии, които провокират огнища на вирусни очни инфекции.

Различават се първични и следпървични херпесни възпалителни процеси в роговицата.

Първичните се наричат ​​кератити, които се развиват, когато тялото за първи път се сблъска с вируса, когато все още няма специфични антитела в кръвта. През първата половина на живота детето е защитено от инфекция с антитела,

получени от майката, така че инфекцията настъпва в периода от 6 месеца до 5 години.

Започва първичен херпетичен кератит остър,протича тежко и дълго време, често на фона на грип или други настинки. Паротидните лимфни жлези са увеличени; Развива се конюнктивит и след това в роговицата се появяват белезникави огнища на инфилтрация или везикули, които са склонни към улцерация. Синдромът на роговицата е изразен (фотофобия, лакримация, блефароспазъм), развива се изобилна неоваскуларизация на роговицата и ирисът и цилиарното тяло могат да бъдат включени в патологичния процес. Възпалителният процес завършва с образуването на груба роговична катаракта. Първичният херпес се характеризира с рецидив на възпаление по ръба на образувания белег на роговицата.

Постпървичният херпетичен кератит е възпаление на роговицата при предишно заразен човек, при който се определя слаб титър на антигени, когато балансът между вирусите, които са се заселили в тялото, и нивото на антителата е нарушен.Охлаждане, стрес, ултравиолетово облъчване, възпалителните процеси водят до намаляване на съпротивителните сили на организма. Септичните лезии могат да бъдат открити и в други органи. Постпървичен кератит има подостраразбира се, в патогенетично отношение са проява на хрон заразна болест. Те обикновено не са придружени от конюнктивит. С намаляване на чувствителността на роговицата, фотофобията и лакримацията са леки, а неоваскуларизацията е незначителна. Има склонност към рецидив.

Въз основа на естеството на клиничните прояви се разграничават повърхностни и дълбоки форми на херпетичен кератит.

Повърхностни форми Херпетичният кератит включва везикуларен (везикуларен) херпес на роговицата, дендритен, ландкартобразен и маргинален кератит.В клиничната практика най-често се сблъскваме с везикулозен и дендритен кератит.

Везикулозен херпес на роговицатазапочва с появата на изразена фотофобия, лакримация, блефароспазъм и усещане за чуждо тяло в окото, които се причиняват от образуването на малки мехурчета на повърхността на роговицата под формата на надигнат епител. Мехурчетата бързо се пукат, оставяйки след себе си ерозирана повърхност. Зарастването на дефектите е бавно, често се инфектират кокова флора, което значително усложнява хода на заболяването. На мястото на ерозията се появяват инфилтрати, които могат да станат гнойни. При неусложнен ход, след затваряне на дефектите, в роговицата остават деликатни белези под формата на облак, чийто ефект върху функцията на окото зависи от мястото на тяхната локализация.

Арборесциращ кератитзапочва, като везикулозен, с появата на везикулозен обрив. Те се свързват и образуват странен модел под формата на клон на дърво в центъра на роговицата. При внимателно изследване на прорезната лампа може да се види удебеляване или мехурче в края на всеки клон. Това е характерен признак на херпетичен кератит, който позволява да се разграничи от друга, рядка дървовидна патология на роговицата. Характерният модел на възпалителна инфилтрация се обяснява с разпространението на вируса по клоните на субепителните нерви на роговицата. Заболяването се причинява не само от вируса на херпес симплекс, но и от вируса варицела(фиг. 11.18).

Арборесцентният кератит е придружен от тежък корнеален синдром и невралгична болка

Ориз. 11.18.Арборесциращ кератит.

в окото. Перикорнеалната съдова инжекция първоначално е локална, след това може да се разпространи около обиколката на цялата роговица. Чувствителността на роговицата в незасегнатите области е намалена. След десквамация на епитела се образуват язви. Острото начало на заболяването се заменя с бавен, упорит курс в продължение на 3-5 седмици. Възпалителната инфилтрация често засяга не само епителния слой, но и преминава в повърхностните части на стромата. Новообразуваните съдове се появяват късно, само в периода на епителизация. Всеки трети пациент изпитва рецидив на заболяването, което може да бъде усложнено от иридоциклит.

Landcard херпетичен кератит- това е следствие от прехода на дървовидно възпаление в широка повърхностна язва с неравни ръбове; заболяването често се разглежда като усложнение на стероидната терапия.

Маргинален херпетичен кератитКлиничната картина и протичането са подобни на бактериалния маргинален кератит. Етиологичната диагноза се основава на резултатите от лабораторните изследвания.

Дълбоки (стромални) форми

Херпетичният кератит се различава от повърхностния по разпространението на възпалителния процес в дълбоките слоеве на роговицата и засягането на ириса и цилиарното тяло.В някои случаи, напротив, първо се появява херпетичен иридоциклит, а след това роговицата се включва в патологичния процес. Инфекцията прониква в стромата от задния роговичен епител. Това се улеснява от масивни възпалителни преципитати, които се придържат за дълго време към задната повърхност, парализирайки метаболитната функция в централната и долни секциироговица. Възпалителният процес обхваща цялата предна част на окото (кератоиридоциклит) и се характеризира с тежко и продължително протичане, с тенденция към рецидив. При чести рецидиви съществува опасност от увреждане на второто око.

Дълбоките херпетични лезии на роговицата включват метахерпетичен, дискоиден и дифузен стромален кератит.

Метахерпетичен кератитзапочва като повърхностно дървовидно възпаление, което бързо прогресира до дълбоките слоеве на стромата. Във фазата на разпадане на инфилтратите се образува обширна дълбока язва с неправилни очертания. На фона на незарастваща основна лезия може да се появи нова инфилтрация близо до язвата или по нейния ръб. Откриването на дървовидни очертания в областта на възпалителната инфилтрация около язвата потвърждава херпесния характер на възпалението. Новообразуваните съдове в роговицата се появяват късно - след 2-3 седмици. Общата продължителност на заболяването е 2-3 месеца, понякога по-дълго (фиг. 11.19). Отворената улцеративна повърхност на роговицата може да бъде вторично заразена с кокова флора, да се появят гнойни плаки и хипопиони и да се увеличи утаяването. Присъединяване към кок-

Ориз. 11.19.Резултат от метахерпетичен кератит.

kovy инфекцията е по-характерна за рецидивите на заболяването.

Дискоиден херпетичен кератитсе развива в центъра на роговицата под формата на голям бяло-сив фокус на инфилтрация в дълбоките слоеве. Роговицата може да бъде удебелена 2-3 пъти. Повърхността му обикновено не е разязвена. Дискоидният кератит винаги се комбинира с иридоциклит. Поради значително помътняване на роговицата в центъра и подуване на нейните периферни части е трудно да се видят преципитати и хиперемия на ириса и да се оцени състоянието на зеницата. Корнеалната триада от симптоми и перикорнеалната съдова инжекция са леки. Възпалителният процес протича бавно в продължение на няколко месеца без появата на новообразувани съдове. Чувствителността на роговицата е рязко намалена. Чувствителността на роговицата на второто, здраво око често намалява. Тъй като подуването на роговицата намалява, могат да се видят гънките на десцеметовата мембрана. Заболяването завършва с образуването на груба катаракта (фиг. 11.20), при която малки огнища на възпаление продължават дълго време с клинично спокойно състояние на роговицата. Те могат да бъдат открити чрез хистологично изследване

мътна роговица, отстранена по време на кератопластика. При настинка или настинки такива лезии могат да доведат до рецидив на заболяването.

Дискоидната форма на лезии на роговицата не е строго специфична за херпесния вирус, така че трябва да се извърши диференциална диагноза с инфекции, причинени от аденовирус, вирус на ваксина, гъбички, както и със специфични бактериални инфекции (сифилис, туберкулоза).

Дълбок дифузен херпетичен кератит(интерстициален кератоиридоциклит) е подобен по клинични прояви на дискоидния кератоиридоциклит, като се различава от него главно по това, че възпалителната инфилтрация няма ясни заоблени граници. Дълбоко дифузно увреждане на стромата на роговицата може да се развие на фона на стари белези като рецидив на херпесен кератоувеит и след това се наблюдава атипична картина на увреждане на роговицата.

Диагнозата на херпетичния кератит се основава главно на типичната клинична картина на заболяването. Част характерни особеностисе откриват още в началото на заболяването, например везикуларни, дървовидни обриви -

Ориз. 11.20.Резултат от дискоиден херпетичен кератит.

ния, намалена чувствителност, връзка с настинки и херпесни огнища на възпаление в други части на тялото. Някои характеристики на клиничната картина се появяват твърде късно: липса на неоваскуларизация за дълъг период от време, продължителен ход на възпалителния процес, склонност към рецидив. В тази връзка, в случай на атипичен кератит, се използват лабораторни диагностични методи. За изследване се вземат изстъргвания от епитела на конюнктивата и роговицата, както и слъзната течност. Най-информативен и най-бърз за изпълнение е методът за откриване на флуоресцентни антитела. Интрадермален тест с антихерпетична ваксина се прави само при първичен контакт с вируса. Тестът за фокална алергия с антихерпетична ваксина е важен метод за етиологична диагностика при атипични случаи. Този провокативен тест се счита за положителен, ако в отговор на интрадермално приложение на ваксината в слаби разреждания настъпва обостряне на възпалителния процес, болката и перикорнеалното инжектиране на кръвоносните съдове се засилват и се появяват свежи преципитати. Диагностичните изследвания се провеждат с повишено внимание по строги показания.

Лечението на херпесния кератит е сложно и продължително. Той е насочен към потискане на активността на вируса, подобряване на трофичните процеси в роговицата, ускоряване на епителизацията на дефекти и повишаване на местния и общ имунитет (виж Глава 24).

Антивирусното лечение включва химиотерапия, неспецифична и специфична имунотерапия. В различни стадии на заболяването се използват подходящи комбинации от лекарства. В началото на заболяването честото вливане на керецид, дезоксирибонуклеаза и мехлеми с

теброфен, флоренал, бонафтон, оксолин, зовиракс 3-4 пъти на ден. Лекарствата се сменят на всеки 5-10 дни. Ацикловир се приема перорално в продължение на 10 дни. Ако заболяването на очите се комбинира с херпесно възпаление на друга локализация, тогава продължителността на курса на лечение се увеличава до 1-2 месеца. При тежки усложнения се прилагат интравенозни инфузии на ацикловир на всеки 8 часа в продължение на 3-5 дни. Това е силно активно лекарство, но има тесен спектър на действие, така че се използва срещу вирусите на херпес симплекс и херпес зостер (виж Глава 25).

Едновременно с химиотерапевтичните лекарства се използват неспецифични антивирусни средства - интерферон, офталмоферон на капки и субконюнктивално, както и лекарства, които стимулират производството на ендогенен интерферон (интерфероногени), които предотвратяват размножаването на вируса в клетката - полудан (курсова доза 2000 единици). ), пирогенал в апирогенни дози, продигиозан (3-5 интрамускулни инжекции). При намален имунитет, хроничен и рецидивиращ ход на заболяването се предписват имуностимуланти - левамизол, тималин. За специфична имунотерапия се използват човешки имуноглобулин и антихерпетична ваксина.

За лечение различни формикератит, са разработени оптимални комбинации от антивирусни лекарства

средства и схеми за тяхното използване.

За почистване на язвени повърхности от некротични маси се използва криосонда или лазерна коагулация. При дълготраен нелекуващ херпесен кератит се извършва трансплантация на роговица с терапевтична цел.

В случаите, когато е засегната бактериална флора, допълнително се предписват сулфонамидни лекарства, антибиотици, нестероидни противовъзпалителни средства.

нални продукти под формата на капки и мехлеми. За профилактика и лечение на съпътстващи ирит и иридоциклит се използват мидриатици.

В допълнение към основното антивирусно лечение се предписват витамини и лекарства, които подобряват трофизма на роговицата, както и, ако е необходимо, антиалергични лекарства.

Кортикостероидните лекарства се използват с голямо внимание само в стадия на регресия на дълбок стромален кератит, при постоянно наблюдение на състоянието на епитела на роговицата и вътреочното налягане, тъй като те могат да усложнят хода на херпетичния кератит и в междупристъпния период да допринесат за появата на рецидиви поради изразен имуносупресивен ефект.

След края на противовъзпалителното и симптоматично лечение на кератит, когато окото се успокои напълно, е необходимо възстановително лечение - трансплантация на роговица за оптични цели.

Невропаралитичен кератит.Заболяването се развива след преминаване на първия клон на тригеминалния нерв, понякога след инжектиране в областта на гасеровия ганглий или след екстирпацията му. При някои инфекциозни заболявания се блокира проводимостта на първия клон на тригеминалния нерв.Заедно с нарушение на тактилната чувствителност настъпва промяна в трофичните процеси. Заболяването на роговицата може да не се появи веднага, а след известно време.

Клиничната картина на невропаралитичния кератит има свои собствени характеристики. Първоначално заболяването протича безсимптомно и често се открива случайно. Липсва чувствителност на роговицата, следователно няма характерен субективен корнеален синдром: фотофобия, лакримация и блефароспазъм, усещане за чуждо тяло,

Ориз. 11.21.Невропаралитичен кератит.

гледайки грапавостта на повърхността на роговицата. Всички предупредителни механизми за началото на патологичния процес са парализирани. Също така няма перикорнеална съдова инжекция. Първо се появяват промени в централната част на роговицата: подуване на повърхностните слоеве, подуване на епитела, който постепенно се ексфолира, образуват се ерозии, които бързо се сливат в голям дефект (фиг. 11.21). Дъното и ръбовете на такъв дефект остават чисти за дълго време. Ако се присъедини кокова флора, се появява мътна сиво-бяла или жълтеникава инфилтрация и гнойна язвароговица.

Протичането на невротрофичния кератит е бавно и продължително.

Лечението е симптоматично. На първо място, е необходимо да се предпази засегнатата роговица от изсушаване и прах с помощта на полухерметични очила. Предписват се лекарства, които подобряват трофизма на роговицата и процесите на регенерация, както и я предпазват от инфекция. Накапването на лекарства се комбинира с поставяне на мехлеми и гелове зад клепача. Те задържат лекарството на повърхността на роговицата по-дълго и в същото време покриват откритата повърхност и улесняват епителизацията. Ако е налична

В случаите, когато има заплаха от перфорация на роговицата, те прибягват до хирургична защита на очите - зашиване на клепачите, като оставят празнина във вътрешния ъгъл на окото за вливане на лекарства.

Кератит с хипо- и авитаминозапричинени от нарушение на общ метаболитни процесив организма. Те възникват поради прием на недостатъчно количество витамини или лошо усвояване на определени групи витамини. Увреждането на роговицата се наблюдава по-често при липса на витамини A, B 1, B 2, C, PP, E. Болестите на роговицата се развиват на фона на тежки

Ориз. 11.22.Дефицит на витамин А.

а - етап на прексерозата на роговицата; b - керато-

малария, перфорация на роговицата.

loy обща патология на тялото, която е следствие от недостиг на витамини или, обратно, усложнява усвояването на витамини. Обикновено се засягат и двете очи. Тежестта на промените в роговицата зависи от степента на витаминен дефицит в организма по време на хиповитаминоза, а в изключително тежки случаи (витаминоза) - от продължителността на заболяването и съдържанието на други витамини.

Дефицит на витамин Апричинява промени в епителния слой на конюнктивата и роговицата. В началния етап чувствителността на роговицата намалява и дистрофичните промени бавно нарастват, нормалният блясък и влажност на повърхността изчезват. Тя става тъмна, появяват се облачни непрозрачности (фиг. 11.22, а). Това е етапът на прексероза, който се заменя с епителна ксероза, т.е. кератинизация на епитела. Първоначално ксеротични сухи плаки, подобни на малки капки замръзнала мазнина, се появяват върху конюнктивата на очната ябълка и роговицата в рамките на отворената палпебрална фисура. Повърхностните сухи клетки се отлепват, което води до неприятни усещания. На този етап, с балансирана диета и лечение, възстановяването с незначителна загуба на очна функция все още е възможно. Третият стадий на дефицит на витамин А е кератомалация. Цялата роговица става мътна. Промените бързо преминават от повърхностни към дълбоки слоеве. Едновременно с разпространението на помътняването започва процесът на разпадане на роговицата. В ъглите на очите има обилен секрет. Лечението, започнало на този етап, завършва с грубо белези на дефектите. Без лечение настъпва перфорация на роговицата (фиг. 11.22, b). Поради липсата на чувствителност на роговицата разпадането на тъканите е безболезнено.

Лечение: питателна диета, включваща животински продукти и

от растителен произход, богат на витамини А и каротин, маслен разтвор на ретинол ацетат перорално или интрамускулно в дневна доза 100 000 IU и мултивитаминен комплекс.

Локално: инсталация на сулфатни лекарства 3-4 пъти на ден за предотвратяване на инфекция на ерозираната повърхност; витаминни капки(цитрал и рибофлавин при редуване), лекарства, които насърчават регенерацията на епитела (ретинол, актовегин, баларпан, рибено масло), освен това са необходими мехлеми, съдържащи витамини.

Дефицит на витамин В jв роговицата се проявява на фона на общи промени в тялото: полиневрит, загуба на мускулен тонус, дисфункция на стомашно-чревния тракт. Появяват се помътнявания в централната част на роговицата, подуване на епитела, след което се развива дисковиден кератит с персистиращо дълготрайно протичане и тежък изход. Повърхностните слоеве на роговицата се инфектират, некротират и могат да перфорират. Още на етапа на развитие на дискоиден кератит, ирисът и цилиарното тяло, а след това и хороидеята, са включени в патологичния процес.

Лечение: балансирана диета, включваща ястия от бобови растения, зърнени храни, черен дроб, бъбреци. Тиамин бромид и мултивитамини се предписват в терапевтични дози.

Локалното лечение зависи от стадия на заболяването. Общият подход е същият като при дефицит на витамин А.

Дефицит на витамин B2може да причини повърхностен кератит с улцерация, но е възможна и стромална форма на възпаление. Кератитът с дефицит на витамин В2 се характеризира с врастване на голям брой повърхностни съдове. Рационалното лечение на етапа на ранните прояви води до възстановяване. Заболяването на роговицата възниква на фона на себореен дерматит, ангина

лари стоматит, глосит и други прояви на дефицит на витамин В 2.

Лечение: правилно хранене със задължително ежедневно включване на мляко, месо, бобови растения; Предписвайте рибофлавинови препарати и мултивитамини в терапевтични дози според възрастта.

Локалното лечение е симптоматично. Нанесете 0,02% разтвор на рибофлавин на капки. Общият принцип на локално лечение е същият като при дефицит на витамин А. За потискане на растежа на новообразуваните съдове се извършват субконюнктивални инжекции на стероидни лекарства (Dexazone 0,5 ml веднъж дневно) на курсове от 7-10 дни.

Авитаминоза B 6, B 12, PP, Eвинаги засягат състоянието на роговицата, проявяващо се с нарушение на епителизацията, главно в централната част, след което роговицата се насища със слъзна течност, нейната прозрачност се променя, появяват се инфилтрати, след това ерозия и язва. IN различни терминиПоникват новообразувани съдове. Кератитът възниква на фона на общи промени в тялото, характерни за тази хиповитаминоза или дефицит на витамини. Именно идентифицирането на връзката със специфична обща патология позволява да се установи правилната диагноза и да се предпише общо етиологично лечение, без което локалната терапия е неефективна.

Кератит с неизвестна етиология.Розацея-кератит(кератит розацея) е често рецидивиращо заболяване. Среща се при пациенти с розацея (акне розацея) по лицето. Етиологията на кожното заболяване е неизвестна. Предполага се, че това е следствие от дефицит на пиридоксин (хиповитаминоза B 6). Розацеята обикновено се комбинира с ниска киселинност на стомашния сок.

Розацея кератит започва с появата на един или повече инфилтрационни възли. Над-

Ориз. 11.23.Резултат от розацея-кератит.

а - тотална васкуларизирана катаракта на роговицата с фистула в центъра; b - 1 година след проникваща кератопластика.

Дебелината им е ерозирана, след което инфилтратът става некротичен. Повърхностните новообразувани съдове се приближават до образуваната язва. Изразени са перикорнеална съдова инжекция и триада от корнеални симптоми. След 3-4 седмици може да настъпи епителизация на дефекта. Окото се успокоява, но не за дълго. Заедно с нова атака на розацея по лицето се появява нов възел (или възли) на инфилтрация в роговицата с образуване на по-дълбока язва и врастване на нови съдове. По време на периода на белези се образува васкуларизирана катаракта с ярко бели варовикови включвания (фиг. 11.23). Последващите рецидиви зачестяват. Язвата зараства на едното око и след няколко дни се отваря на другото. Понякога пациентите нямат време да отидат на работа, преди възпалението да се появи в другото око.

Честите рецидиви водят до инвалидност. Припокриващите се белези изтъняват и деформират роговицата и често се образуват фистули. Зрителната острота намалява с всяко ново обостряне.

Лечението на общо заболяване се предписва от дерматолог. Локалното лечение на кератит се извършва според общото

схема. По време на периода на рецидив мидриатиците се вливат за предотвратяване на иридоциклит. В сложни случаи е показана проникваща кератопластика.

Повтаряща се ерозия на роговицатае рядко. Може да се прояви в дифузна или локална форма. Оплакванията на пациента са много характерни: на сутринта той отвори очи и почувства остър режеща болка, усещането за петънце в окото ме притеснява, потича сълза. Биомикроскопията разкрива ограничен (1-2 mm) епителен дефект и леко подуване около ерозията. В други случаи цялата централна зона на роговицата е подута и има няколко области на епителна десквамация.

Патологията на мембраната на Bowman играе важна роля в патогенезата на повтарящата се ерозия.Епителът не прилепва към повърхността му. Отделената част от епитела набъбва под формата на мехурче и през нощта полепва върху лигавицата на неподвижните клепачи. Веднага щом клепачите се отворят, епителът се откъсва. Под прикритието на мехлеми, епителизацията може да настъпи доста бързо - след 3-7 дни, но след това на неопределени интервали от време отново се образуват ерозии. Дефектите могат

лекуват, без да оставят белег, но след многократни ерозии се образуват тънки полупрозрачни белези. Етиология на това заболяваненеизвестен. Получени са доказателства, че промените в мембраната на Bowman могат да бъдат причинени от херпесния вирус. Съществува и предположение, че основна роля в развитието на болестта играе травмата. Не може да се изключи влиянието на наследствени фактори. Очевидно това заболяване е полиетилогично, а предишна травма и настинка играят ролята на отключващ фактор.

Лечението е насочено към предотвратяване на инфекция на ерозираната повърхност и подобряване на епителизацията. Инстилацията на анестетици е непрактична, тъй като те насърчават десквамацията на епитела. Не забравяйте да предписвате мехлеми, съдържащи витамини и лекарства, които подобряват трофичните процеси (с редуване). Мехлемът предпазва повърхността на раната и откритите нервни окончания от изсушаване и дразнене, като по този начин намалява болката.Основата на мехлема задържа съдържащите се в мехлема дезинфектанти, витамини и лекарства за подобряване на трофизма в конюнктивалната кухина и върху роговицата за дълъг период от време. Това е вид превръзка, която предпазва младия епител от изместване по време на мигащи движения на клепачите и го предпазва от залепване към конюнктивата на клепачите. Последният мехлем се прилага ежедневно точно преди лягане.

Нишковиден кератит(keratoconjunctivitis sicca) също се отнася до заболявания на роговицата с неизвестна етиология и е един от симптомите на общо заболяване на тялото, наречено синдром на Sjogren. Изразява се в сухота на всички лигавици, намалена или липсваща секреция на слъзните и слюнчените жлези (виж гл. 9 и 22).

11.4. Корнеални дистрофии

Дистрофии (дегенерация, кератопатия) на роговицата - хронични болести, които се основават на нарушение на общи или локални метаболитни процеси.

Естеството на дистрофията на роговицата може да бъде различно: фамилно-наследствени фактори, автоимунни, биохимични, невротрофични промени, травми, последствия от възпалителни процеси и др. Първоначалната връзка на лезията може да остане неизвестна. Различават се първични и вторични дистрофии на роговицата.

Първични дистрофииобикновено двустранно. Сред тях основното място е заето фамилни наследствени дегенерации.Заболяването започва в детството или юношеството, прогресира много бавно, в резултат на което може да остане неоткрит за дълъг период от време. Чувствителността на роговицата постепенно намалява, няма признаци на дразнене на очите или възпалителни промени. По време на биомикроскопско изследване първо се откриват много деликатни помътнявания в централната част на роговицата, които изглеждат като малки възли, петна или ивици. Патологичните включвания в роговицата най-често се намират в повърхностните слоеве на стромата, понякога субепителни. Предният и задният епител, както и еластичните мембрани на роговицата не се променят. Периферните части на роговицата могат да останат прозрачни, няма новообразувани съдове. До 30-40-годишна възраст загубата на зрение става забележима и роговичният епител започва да се променя. Периодичната десквамация на епитела причинява болка, фотофобия и блефароспазъм.

Различните видове наследствени дистрофии на роговицата се различават един от друг главно по форма и

местоположението на фокалните промени в роговицата. Известни нодуларни, петнисти, решетъчни и смесени дистрофии (фиг. 11.24). Наследственият характер на тези заболявания е установен в началото на миналия век.

Ориз. 11.24.Фамилни наследствени корнеални дистрофии.

а - решетка; b - нодуларен; в - петнист.

В Русия тази патология е по-рядко срещана, отколкото в други европейски страни.

Лечението на фамилните наследствени дистрофии е симптоматично. Предписват витаминни капки и мехлеми, лекарства, които подобряват трофизма на роговицата: баларпан, тауфон, адгелон, емоксипин, етаден, ретинол, солкосерил гел, актовегин; Приемайте мултивитамини перорално. Консервативното лечение не спира прогресията на заболяването. Ако зрението е значително намалено, се извършва послойна или проникваща кератопластика. Най-добрите оптични резултати се постигат чрез трансплантация на роговица от край до край. Фамилната наследствена дистрофия е единственият вид патология на роговицата, която се подновява в донорския графт. 5-7 години след операцията в прозрачната присадка по периферията се появяват единични възли или ивици от деликатни непрозрачности, подобни на тези, които са били в собствената роговица. Броят им бавно се увеличава и зрението постепенно се влошава. След 10-15 години се налага повторна трансплантация на роговицата, която в повечето случаи оцелява добре, осигурявайки висока зрителна острота.

Едемна дистрофия на роговицата(синоними: епителна-ендотелна, ендотелна-епителна, булозна, дълбока дистрофия) може да бъде първична или вторична. Дълго време причината за това заболяване остава неизвестна. В момента никой не се съмнява в товаПървична едематозна дистрофия на роговицата възниква, когато бариерната функция на едноредовия слой от задни епителни клетки се провали, причинена от дистрофични промени в клетките или от критично малък брой от тях (по-малко от 500-700 клетки на 1 mm2) .

Огледалната биомикроскопия ви позволява да идентифицирате фините инициали

промени, когато роговицата е все още прозрачна и няма подуване. Те могат да бъдат диагностицирани и с конвенционална биомикроскопия, ако внимателно изследвате задната повърхност на роговицата в тънък светлинен участък. Обикновено клетките на задния роговичен епител не се виждат, защото са много малки. Когато броят на клетките е значително намален, останалите клетки се сплескват и разтягат, за да покрият цялата задна повърхност на роговицата. Размерът на клетките се увеличава 2-3 пъти, така че те вече могат да се видят по време на биомикроскопия. Задната повърхност на роговицата става като замъглено стъкло. Това явление се нарича капкова роговица(роговицата guttata). В момента обаче няма начин да се промени радикално това състояние ранна диагностикапредвестници на предстоящо заболяване ви позволява правилно да планирате лечението съпътстваща патология, например, изберете метод за екстракция на катаракта, който е най-щадящ за задната повърхност на роговицата, изберете оптималния модел на изкуствена леща и най-важното, поверете операцията на най-опитния хирург. Чрез елиминиране или намаляване на травмата на клетките на задния роговичен епител е възможно да се отложи развитието на едематозна дистрофия с няколко месеца или години.

Наличието на симптом на капка на роговицата все още не означава начало на заболяването (роговицата е прозрачна и не е удебелена), но е доказателство, че функционалността на клетките на задния епител на роговицата е близо до границата. Загубата на малък брой клетки е достатъчна, за да причини незатварящи дефекти. Това може да бъде улеснено от инфекциозни заболявания, контузии, наранявания, особено коремни операции.

В случаите, когато се появяват празнини между клетките на задния роговичен епител, вътреочно

течността започва да прониква в стромата на роговицата. Отокът постепенно се разпространява от задните слоеве към цялата роговица. Дебелината му в центъра може почти да се удвои. В този случай зрителната острота е значително намалена поради факта, че течността раздалечава роговичните пластини, в резултат на което се нарушава тяхната строга подреденост. По-късно едематозната дистрофия се разпространява към предния епител на роговицата. Тя става груба, набъбва под формата на мехурчета с различни размери, които лесно се отлепват от мембраната на Боуман и се пукат, оголвайки нервните окончания. Появява се изразен корнеален синдром: болка, усещане за чуждо тяло, фотофобия, лакримация, блефароспазъм. Следователно, дистрофията на предния епител е последният етап на едематозна дистрофия на роговицата, която винаги започва от задните слоеве.

Състоянието на задния епителен клетъчен слой на роговицата обикновено е еднакво и в двете очи. Едематозната корнеална дистрофия обаче се развива първо в окото, което е било подложено на травма (битова или хирургична).

Лечението на едематозна дистрофия на роговицата първоначално е симптоматично. При инстилации се предписват деконгестанти (глюкоза, глицерин), както и витаминни капки и средства, които подобряват трофизма на роговицата (баларпан, тауфон). Когато подуването достигне епитела на роговицата, не забравяйте да добавите антибактериални средства под формата на капки и мехлеми, както и маслен разтвор на токоферол, Korneregel, солкосерил гел, Actovegin и витаминни мехлеми, които подобряват регенерацията на епитела. Мехлемите и медицинските контактни лещи служат като вид превръзка за роговицата, предпазват откритите нервни окончания от външни дразнения и облекчават болката.

Добър терапевтичен ефект се постига чрез нискоенергийна лазерна стимулация на роговицата с дефокусиран лъч на хелиево-неонов лазер.

Консервативното лечение осигурява само временен положителен ефект, така че се повтаря периодично, тъй като състоянието на роговицата се влошава.

Радикален метод на лечение е проникващата субтотална кератопластика. Донорският графт в 70-80% от случаите остава прозрачен, дава възможност за подобряване на зрителната острота и има терапевтичен ефект върху останалия едематозен ръб на роговицата, който може да е полупрозрачен, но повърхността му става гладка и отокът изчезва. Само след 1-2 месеца роговицата на донора и реципиента има еднаква дебелина.

Дългосрочната едематозна дистрофия на роговицата обикновено се комбинира с дистрофични промени в ретината, така че дори при идеална прозрачност на донорния присадък не винаги може да се разчита на възможно най-високата зрителна острота: често е в диапазона 0,4-0,6.

Вторична едематозна дистрофия на роговицата възниква като усложнение

Ориз. 11.25.Локален оток на роговицата, причинен от посттравматична дислокация на двете рамена на вътреочната леща, които периодично контактуват със задната повърхност на роговицата.

очни коремни операции, наранявания или изгаряния.

Клиничните прояви на първичната и вторичната едематозна дистрофия на роговицата са много сходни, но има и значителни разлики. Обикновено се засяга едното око. Основната причина за подуването винаги се проследява - домашно, промишлено или хирургично нараняване. Основната разлика е, че отокът на роговицата се появява в ограничена област, съответстваща на мястото на контакт с травматичен агент, и около тази област има здрави клетки на задния роговичен епител, които могат да заменят дефекта.

Чрез дефект в слоя от задни епителни клетки вътреочната течност прониква в стромата на роговицата. Локалният оток постепенно достига до повърхностните слоеве и предния епител. В случаите, когато патологичният фокус не е в центъра на роговицата, зрителната острота може леко да намалее. Когато се появи булозна дегенерация на предния епител, се появява дразнене на очната ябълка в сектора на патологичния фокус, болка, фотофобия, лакримация и блефароспазъм.

Лечението е същото като при първична дистрофия на роговицата. Отокът започва да намалява след 7-10 дни, когато раната на роговицата зарасне. При вторичната форма на дистрофия е възможно пълно излекуване на лезията и изчезване на оток. Това изисква различен период от време - от един до няколко месеца, в зависимост от клетъчната плътност и зоната на увреждане на задния епител, както и от скоростта на заздравяване обща ранароговица.

Ако чуждо тяло, например опорен елемент на изкуствена леща, периодично докосва задната повърхност на роговицата, тогава отокът се увеличава и болката се усилва, независимо от лечебни мерки(фиг. 11.25). В този случай имате нужда от

Ориз. 11.26.Вторична едематозна дистрофия на цялата роговица при псевдофакия.

а - 1 година след екстракция на катаракта с въвеждането на изкуствена леща; b - чрез

1,5 години след проникваща кератопластика.

или фиксирайте лещата (зашийте я към ириса), или я сменете, ако дизайнът й е несъвършен.

Фиксираният (постоянен) контакт на поддържащия елемент на лещата не причинява едематозна дегенерация на роговицата и не изисква нейното елиминиране, освен ако няма други причини за това. При фиксиран контакт, когато опората на лещата е затворена в белега на роговицата и ириса, вече не възниква ново увреждане на задния роговичен епител, за разлика от ситуацията с периодично повтарящи се контакти.

Вторична едематозна дистрофия на роговицата може да възникне в око с изкуствена леща, където няма контакт на тялото на лещата или неговите поддържащи части с роговицата (фиг. 11.26, а). В този случай отстраняването на лещата не осигурява терапевтичен ефект, а напротив, ще бъде допълнително нараняване на болната роговица. Не трябва да „наказвате“ лещата, ако тя „не е виновна“ за появата на оток на роговицата. В този случай причината за вторичната едематозна дегенерация трябва да се търси в травматичния характер на самата операция за екстракция на катаракта.

Под въздействието на горните лечебни мерки обаче може да настъпи възстановяване

повече или по-малко плътна облачност винаги остава на мястото на отока. В тежки случаи, когато едематозната дистрофия обхваща цялата роговица или нейния център и консервативната терапия не работи дълго време положителен резултат, извършете проникваща субтотална кератопластика, но не по-рано от 1 година след операция или нараняване на окото. Колкото по-малко е удебелена роговицата, толкова по-голяма е надеждата за благоприятен изход от операцията (фиг. 11.26, b).

Лентова дистрофия (дегенерация) на роговицатае бавно нарастващо повърхностно помътняване в слепи или частично зрящи очи.

Лентовата дистрофия се развива няколко години след тежък иридоциклит, хороидит в очите, които са слепи поради глаукома или тежка травма. Помътняването възниква на фона на променена чувствителност на роговицата, намалена подвижност на очната ябълка и намалени метаболитни процеси в окото. С увеличаване на атрофията на мускулната система се появяват неволни движения на очната ябълка (нистагъм). Непрозрачностите са разположени повърхностно в областта на мембраната на Боуман и предния епител. Строма и задна част на роговицата

Ориз. 11.27.Лентовидна дистрофия на роговицата.

Слоевете остават прозрачни. Промените започват в периферията на роговицата от вътрешния и външния ръб и, бавно нараствайки, се придвижват към центъра в рамките на отворената цепнатина на окото под формата на хоризонтална лента. Отгоре, където роговицата е покрита от клепача, тя винаги остава прозрачна. Непрозрачностите са разпределени неравномерно, може да има острови от прозрачната повърхност на роговицата, но с течение на времето те също се затварят (фиг. 11.27). Лентовидна дегенерация се характеризира с отлагане на варовикови соли, така че повърхността на роговицата става суха и грапава. Когато такива промени са настъпили отдавна, тънките пластини от кератинизиран епител, импрегнирани със соли, могат да бъдат откъснати сами. Повдигнатите солни израстъци нараняват лигавицата на клепача, така че трябва да бъдат отстранени.

На фона на изразени общи трофични промени в сляпото око се образуват груби помътнявания и солни отлагания в роговицата, които могат да доведат до субатрофия на очната ябълка. Известни са случаи, при които варовити отлагания се образуват не само в роговицата, но и по съдовия тракт на окото. Настъпва осификация на хороидеята. Такива очи подлежат на отстраняване с последващо козметично протезиране. В очите с

При остатъчно зрение се извършва повърхностна кератектомия (отрязване на мътните слоеве) в оптичната зона на роговицата (4-5 mm). Откритата повърхност е покрита с епител, който расте от непокътнатата горна част на роговицата, и може да остане прозрачен в продължение на няколко години, ако пациентът редовно влива капки, които поддържат трофизма на роговицата, и прилага мехлеми, които предотвратяват кератинизацията на епитела.

Лентовидна дистрофия на роговицата при деца, съчетана с фибринозно-пластичен иридоциклит и катаракта, е характерна за болестта на Still (синдром на Still). В допълнение към триадата от очни симптоми се отбелязва полиартрит, уголемяване на черния дроб, далака и лимфните възли. След курс на противовъзпалително лечение на иридоциклит, екстракт

Ориз. 11.28.Регионална дистрофия на роговицата.

ция на катаракта. Когато непрозрачността на роговицата започне да покрива централната зона, се взема решение за извършване на кератектомия. Лечението на основното заболяване се извършва от терапевт.

Маргинална дистрофия (дегенерация) на роговицатаобикновено се появява в двете очи и се развива бавно, понякога в продължение на много години. Роговицата изтънява близо до лимба и се образува дефект с форма на полумесец (фиг. 11.28). Неоваскуларизацията липсва или е слабо изразена. При изразено изтъняване на роговицата, нейната сферичност се нарушава, зрителната острота намалява, появяват се области на ектазия и следователно съществува заплаха от перфорации. Традиционното лечение с лекарства дава само временен ефект. Радикален метод на лечение е маргиналната послойна трансплантация на роговица.

11.5. Хирургично лечение на патология на роговицата

Операцията на роговицата може да бъде разделена на няколко раздела в зависимост от целта на операцията, дълбочината на изрязване на тъканта, както и вида на пластмасовия материал, използван за заместване на увредената роговица.

Кератектомия- отстраняване на малки повърхностни непрозрачности в централната част на роговицата хирургично или с помощта на ексимерен лазер (фиг. 11.29). Дефектът се затваря от епитела самостоятелно в рамките на няколко часа. Кератектомията се извършва рядко поради рядката поява на повърхностни непрозрачности, разположени точно в центъра. Най-често офталмолозите се сблъскват с по-груби и обширни помътнявания на роговицата.

Кератопластика(трансплантация на роговица) е основният раздел в корнеалната хирургия. Операциите са различни

Ориз. 11.29.Повърхностно помътняване на роговицата (а) и същото око след ексимерно лазерно изпаряване на помътнените слоеве на роговицата (б).

нова целева настройка. Основната цел на операцията е оптичен,т.е. възстановяване на загубеното зрение. Има обаче ситуации, когато оптичната цел не може да бъде постигната незабавно, например при тежки изгаряния, дълбоки язви и дълготраен незаздравяващ кератит. Прогнозата за ясно присаждане на присадката при такива пациенти е съмнителна. В тези случаи може да се извърши кератопластика с за медицински цели,т.е. да се изреже некротична тъкан и да се спаси окото като орган. На втория етап се извършва оптична кератопластика.

стик върху спокойна роговица, когато няма инфекция, обилна васкуларизация и присадката няма да бъде заобиколена от разпадаща се роговична тъкан. Тези два вида кератопластика, различни по предназначение, се различават малко един от друг по отношение на действителността хирургична техникаЕто защо в клиничната практика често има случаи, когато след терапевтична кератопластика присадката оцелява прозрачно и пациентът едновременно изпитва както терапевтични, така и оптични ефекти.

Рекултивациянаречена трансплантация на роговица, извършена за подобряване на почвата, като подготвителен етап за последваща оптична кератопластика. За тектонични цели се извършва операция при фистули и други дефекти на роговицата. Може да се счита, че рекултивацията и тектоничните операции са видове терапевтична трансплантация на роговица.

Козметичникератопластиката се извършва на слепи очи, когато е невъзможно да се възстанови зрението, но пациентът се смущава от ярките Бяло петновърху роговицата. В този случай катарактата се изрязва с трепан с подходящ диаметър и полученият дефект се замества с прозрачна роговица. Ако по периферията има бели зони, които не са уловени в зоната на трепанация, те се маскират с мастило или сажди по метода на татуирането.

пречупванекератопластиката се извършва на здрави очи за промяна на оптиката на окото, ако пациентът не желае да носи очила и контактни лещи. Операциите са насочени към промяна на формата на цялата прозрачна роговица или само на профила на нейната повърхност (виж Глава 5).

Въз основа на фундаменталните различия в хирургичните техники се разграничават послойна и през и през трансплантация на роговица.

Пласт по слойкератопластиката се извършва в случаите, когато непрозрачностите не засягат дълбоките слоеве

Ориз. 11.30 ч.Послойна кератопластика.

а - оперативна схема; b - изглед на окото след кератопластика.

роговица. Операцията се извършва под локална анестезия. Повърхностната част на мътната роговица се отрязва, като се вземе предвид дълбочината на непрозрачността и техните повърхностни граници (фиг. 11.30). Полученият дефект се заменя с прозрачна роговица със същата дебелина и форма. Присадката се укрепва с прекъснати конци или един непрекъснат шев. При оптичната ламеларна кератопластика се използват централно разположени кръгли присадки. Терапевтични послойни трансплантации от различен тип могат да се извършват както в центъра, така и по периферията на роговицата в рамките на засегнатата област. Присадката може да има кръгла или друга форма. Като майка донор

Ориз. 11.31.Техника на проникваща кератопластика с интраоперативна профилактика на астигматизъм (според V. G. Kopaeva).

а - въз основа на маркиращата точка на центъра на роговицата, маркирайте зоната на трефиниране на катаракта (кръг) и четирите основни меридиана (линии, разделящи кръга на четири равни части); b - същите маркировки се правят в роговицата на донора; режещата корона на кръгъл нож - трепан - е монтирана върху кръгла маркировка; c - присадката на роговицата се изрязва с помощта на ротационни движения; d - след отстраняване на катаракта дупката на раната в роговицата на реципиента се затваря с прозрачен донорски графт със същия диаметър с маркировка на четирите главни меридиана; d - предварителна фиксация на присадката се извършва в четири точки според маркировката на главните меридиани, което позволява да се адаптира точно и да се предотврати развитието на следоперативен астигматизъм; д - окончателното фиксиране на присадката се извършва с непрекъснат преплитащ шев, който се отстранява след 8-12 месеца.

риалите използват главно роговицата на човешко трупно око. За терапевтична послойна трансплантация на роговица е подходящ консервиран материал различни начини(замразяване, сушене, съхранение във формалдехид, мед, различни балсами, кръвен серум, гама глобулин и др.). Ако присадката е мътна, може да се извърши повторна операция.

Презкератопластиката най-често се извършва за оптични цели, въпреки че може да бъде както терапевтична, така и козметична. Същността на операцията е чрез изрязване на централната част на мътната роговица на пациента и заместване на дефекта с прозрачна присадка от окото на донора (фиг. 11.31). Роговицата на реципиента и донора се изрязва с кръгъл тръбен трепанен нож. Хирургичният комплект съдържа трепани с режещи корони с различен диаметър от 2 до 11 мм.

В исторически аспект добрите резултати от проникващата кератопластика са получени за първи път с помощта на присадки с малък диаметър (2-4 mm) (фиг. 11.32, а). Тази операция беше наречена частичнопроникваща кератопластика и се свързва с името

mi Tsirma (1905), Elshniga (1908) и V.P. Filatova (1912).

Трансплантацията на роговица с голям диаметър (повече от 5 mm) се нарича субтотална проникваща кератопластика (фиг. 11.32, b). Прозрачното присаждане на голям трансплантант е постигнато за първи път от Н. А. Пучковская (1950-1954), ученик на В. П. Филатов. Масовата успешна подмяна на големи дискове на роговицата стана възможна едва след появата на микрохирургични хирургични техники и най-финия атравматичен конец [Kopaeva V. G., 1973; Каспаров А. А., 1976]. Появи се ново направление в очната хирургия - реконструкция на преден и заден сегмент на окото на базата на свободен хирургичен достъп, който се отваря с широка трепанация на роговицата. В тези случаи кератопластиката се извършва в комбинация с други интервенции (фиг. 11.33), като дисекция на сраствания и възстановяване на предната камера на окото, пластична хирургия на ириса и репозиция на зеницата, отстраняване на катаракта, въвеждане на изкуствена леща, витректомия, отстраняване на луксирана леща и чужди тела и др.

При извършване на проникваща субтотална кератопластика е необходимо

Ориз. 11.32.Проникваща кератопластика. а - частично; b - междинна сума.

Ориз. 11.33.Етапи на различни реконструктивни интервенции, извършени на базата на проникваща субтотална кератопластика през централния отвор на роговицата.

а - отделяне на срастванията на катаракта с ириса и лещата; b - зашиване на дефекти на ириса, репозиция на изместена зеница; в - след трефинация катарактата е видима незряла катаракта, отдолу лежи изрязан мътен диск на роговицата; г - отстраняване на ядрото на лещата през централния отвор в роговицата; d - въвеждане на изкуствена леща; f - върхът на витреотома се използва за изрязване на промененото стъкловидно тяло, освобождаване на подхода към чуждото тяло в очната кухина; вижда се белият ръб на мембранозната катаракта, слят с частично отрязания диск на мътната роговица.

От съществено значение е добрата анестезиологична подготовка на пациента и изключително внимателното извършване на манипулациите от страна на хирурга. Незначително мускулно напрежение и дори неравномерно дишане на пациента може да доведе до загуба на лещата в раната и други усложнения, така че при деца и неспокойни възрастни операцията се извършва под обща анестезия.

Проникващата кератопластика, при която диаметърът на трансплантираната роговица е равен на диаметъра на роговицата на реципиента, се нарича обща сума.Тази операция практически не се използва за оптични цели.

Биологичен резултат кератопластиките се оценяват според състоянието на трансплантираната присадка: прозрачна, полупрозрачна и мътна. Функционален резултат операцията зависи не само от степента на прозрачност на присадката, но и от безопасността на зрително-нервния апарат на окото. Често при наличие на прозрачен графт зрителната острота е ниска поради появата на следоперативен астигматизъм. В тази връзка спазването на интраоперативните мерки за превенция на астигматизма става важно.

Най-добри резултати могат да се получат при извършване на операции на тихи очи, които нямат голям брой съдове. Най-ниските функционални показатели след операция се наблюдават при всички видове изгаряния, дълготрайни незаздравяващи язви и силно васкуларизирани катаракти.

Кератопластиката е част от големия общ биологичен проблем на трансплантацията на органи и тъкани. Трябва да се отбележи, че роговицата е изключение сред другите тъкани, подлежащи на трансплантация. Тя няма съдове и е отделена от съдовия тракт на окото с вътреочна течност, което обяснява относителната имунна изолация на роговицата, което позволява успешно извършване на кератопластика

без строг подбор на донор и реципиент.

Изискванията за донорски материал за проникваща кератопластика са значително по-високи, отколкото за послойна кератопластика. Това е така, защото присадката от край до край съдържа всички слоеве на роговицата. Сред тях има слой, който е много чувствителен към променящите се условия на живот. Това е вътрешният едноредов слой от клетки на задния роговичен епител, който има специален, глиален произход. Тези клетки винаги умират първи, те не са способни на пълна регенерация. След операцията всички структури на роговицата на донора постепенно се заменят с тъкани на роговицата на реципиента, с изключение на задните епителни клетки, които продължават да живеят, осигурявайки живота на цялата присадка, поради което проникващата кератопластика понякога се нарича изкуството на трансплантацията един слой от задни епителни клетки. Това обяснява високите изисквания към качеството на донорския материал за проникваща кератопластика и максимална предпазливост по отношение на задната повърхност на роговицата по време на всички манипулации по време на операцията. За проникваща кератопластика се използва трупна роговица, запазена не повече от 1 ден след смъртта на донора без консервация. Трансплантират се и роговици, запазени в специална среда, включително използване на ниски и ултраниски температури.

В големите градове се организират специални очни банкови служби, които събират, съхраняват и контролират съхранението на донорски материал в съответствие с изискванията на съществуващото законодателство. Методите за запазване на роговицата непрекъснато се подобряват. Донорският материал задължително се изследва за наличие на СПИН, хепатит и други инфекции; направете биомикроскопия на окото на донора, за да използвате

Ориз. 11.34.Пълна катаракта на роговицата. Изглед на окото 2 години след проникваща кератопротеза. Зрителна острота 0,6.

идентифициране на патологични промени в роговицата, идентифициране на последствията от хирургични интервенции в предната част на окото.

Кератопротезиране.В случаите, когато трансплантацията на роговица не може да осигури прозрачно присаждане, се извършва кератопротезиране - замяна на мътната роговица с биологично инертен пластмасов материал. Има 2 вида кератопротези - непроходни, използвани при булозна едематозна роговица, и проходни, използвани при рани от изгаряне. Тези кератопротези имат различен дизайн.

Проникващи кератопротезиса предназначени за лечение на груби васкуларизирани лезии от изгаряне (Фиг. 11.34), когато са засегнати и двете очи, когато функцията на ретината е запазена, но няма надежда за ясно присаждане на корнеалния графт. Операцията се извършва на два етапа. Първо, катарактата се разделя на две пластини (фиг. 11.35, I, a) и поддържащата метална част на протезата, извита според кривината на роговицата, се поставя в образувания джоб (фиг. 11.35, I, b ). Основната плоча има 2 големи отвора по ръбовете. В тези дупки дисектираната роговица се слива и фиксира

Ориз. 11.35 ч.Въвеждане на проникваща кератопротеза по модела на Федоров-Зуев.

1 - първи етап на операцията: a-c - въвеждане на поддържащата част на кератопротезата, d - око през

2 месеца след първия етап от операцията.

кератопротеза (фиг. 11.35, I, c). В центъра на опорната плоча има кръгъл отвор за поставяне на оптичната част на протезата. На първия етап от операцията се затваря с временна подложка (тапа).

Вторият етап от операцията се извършва след 2-3 месеца. До този момент

Ориз. 11.35 ч.Продължение.

II - втори етап на операцията: d-g - въвеждане на оптичната част на кератопротезата, h - очи 14 месеца след втория етап на операцията, зрителна острота 0,8. Обяснение в текста.

опорната плоча на протезата вече е здраво фиксирана в слоевете на катаракта (фиг. 11.35, I, d). Над централния отвор на кератопротезата се извършва трефиниране на мътните слоеве на роговицата с диаметър 2,5 mm (фиг. 11.35, II, e). Отстранете временния щепсел

четете със специален ключ. Вътрешните слоеве на роговицата се изрязват и на мястото на временната вложка се завинтва оптичен цилиндър (фиг. 11.35, II, e). Оптичната сила на кератопротезата се изчислява индивидуално за всяко око. Средно е 40,0 диоптъра. Ако в оперираното око няма леща, тогава кератопротезата компенсира цялата оптична сила на окото, тоест 60,0 диоптъра. Вътрешната и външната част на оптичния цилиндър изпъкват над повърхностите на роговицата, което предотвратява нейния свръхрастеж (фиг. 11.35, II, g, h).

След операцията пациентите трябва да бъдат под наблюдението на лекар, тъй като могат да получат усложнения. Израстването на оптичния цилиндър на предната или задната повърхност се отстранява хирургично. Оптичният цилиндър може да бъде заменен, ако оптиката не съвпада или не е достатъчно позиционирана над предната или задната повърхност. При използване на двуетапна хирургична техника рядко се наблюдава филтриране на влагата в предната камера. Най-честото и тревожно усложнение е оголването на поддържащите части на кератопротезата поради асептична некроза на повърхностните слоеве на роговицата. За укрепване на протезата се използват донорска роговица и склера и автохрущял ушна мида, лигавицата на устната и други тъкани. За да се избегнат тези усложнения, моделите на кератопротезите и хирургичните техники продължават да се подобряват.

Непроникваща кератопротезапроизведени за булозна дистрофия на роговицата. Операцията включва поставяне на прозрачна пластина с отвори по периферията в слоевете на роговицата. Той затваря предните слоеве на роговицата от прекомерно насищане на предната камера с влага. В резултат на операцията общият оток намалява.

нежност на роговицата и булозност на епитела, което от своя страна освобождава пациента от болка. Все пак трябва да се отбележи, че операцията само леко подобрява зрителната острота и само чрез краткосрочен- до 1-2 години. Задните слоеве на роговицата остават подути, а предните постепенно се удебеляват и помътняват. В тази връзка днес, благодарение на усъвършенстването на техниката на проникваща субтотална кератопластика, трансплантацията на роговицата е за предпочитане при едематозна дистрофия на роговицата.

Въпроси за самоконтрол

1.Структура и функции на роговицата.

2.Какви свойства има здравата роговица?

3.Какво представляват кератоконус и кератоглобус?

4. Какво представлява перикорнеалната съдова инжекция?

5. Как се различават дълбоките новообразувани съдове в роговицата от повърхностните?

6. Защо аваскуларната роговица реагира на възпалителни процеси в конюнктивата, склерата, ириса и цилиарното тяло?

7. Профилактика на бактериален кератит при ерозии на роговицата.

8.Особености на клиничната картина на гъбичен кератит.

9. Първа помощ при повърхностен кератит.

10. Клинична картина на дълбок кератит.

11. Причини за дълбок кератит.

12. Какво е склерозиращ кератит?

13. Каква е разликата между повърхностен кератит и дълбок кератит? Коя от тези форми на кератит изисква спешна употреба на лекарства?

14. Клинични прояви на паренхимен кератит при вроден сифилис.

15. Хематогенен туберкулозен кератит.

16. Туберкулозно-алергичен кератит.

17. Какво е първичен и постпървичен херпетичен кератит?

18. Основни форми на повърхностен херпетичен кератит.

19. Обща характеристика на дълбокия херпетичен кератит.

20. Фамилна наследствена дистрофия на роговицата.

21. Причината за първична и вторична едематозна дистрофия на роговицата.

22. Какви видове кератопластика познавате: по целева настройка, по размер на трансплантанта, по дълбочина на изрязване на роговицата?

23. Защо има по-високи изисквания към донорския материал, предназначен за проникваща кератопластика, отколкото към този, използван за послойна трансплантация на роговица?