План на лекцията 1. Дефиниция на остър апендицит. 2. Анатомо-физиологични особености. 3. Класификация на апендицита. 4. Клинични симптоми на апендицит. 5. Атипични формиостър апендицит. 6. Диференциална диагноза. 6. Лечебна тактика и избор на метод на лечение. 7. Усложнения на острия апендицит, клиника, диагноза, лечение. 8. Хроничен апендицит, клиника, диагноза, лечение. 9. Видео.
Острият апендицит е неспецифичен (често флегмонозно-гноен) възпалителен процес. вермиформен придатък, което възниква в резултат на действието (предимно на комбинация) от редица фактори: първична неспецифична инфекция, промени в общата и локалната реактивност, нарушено кръвоснабдяване, причинено от дисфункция на неврохуморалния апарат от локален или общ произход. Терминът е предложен от R. Fitz през 1886 г. Острият апендицит е един от най-честите остри хирургични заболяваниякоремни органи. Честотата преобладава при жените, зависи главно от възрастта и е (V.G. Zaitsev, 1989): при деца под 1 година - 3,48 случая на 10 хиляди души от населението, при деца от 1 до 14 години - 11,4, от 15 до 59 години - 114,9, от 60 до 69 години - 29,7, 70 и повече години - 15,8. Така, ако условно средната продължителност на живота е 60 години, то всеки човек ще има отстранен апендикс до края на живота си.
През последните 10 години следоперативна смъртноств Украйна за остър апендицит варира от 0,16-0,24%. Абсолютните цифри са особено поразителни: 0,2% от 220 хиляди души, подложени на операция, са 440 души!, тоест малко повече от броя на студентите в един курс в Тернополския медицински университет. Смъртността при остър апендицит в 10 региона на Украйна през 2005 г. се определя от следните фактори: - тежест на заболяването 19,7% - късна хоспитализация 46,1% - технически грешки по време на операция 5,2% - тактически грешки 6,8% - дефекти следоперативно лечение 7,7% - придружаващи заболявания 9,3% - късна операция 5,2%
Кортико-висцерални, висцерално-висцерални, автовисцерални (на самия процес), неврорегулаторни нарушения Съдови и мускулни спазми, тромбоза, емболия на клоновете на апендикуларната артерия Остър апендицит Активиране на неспецифична инфекция (Ешерихия коли, ентерококи) Увреждане на общ. и локална реактивност Исхемия и трофични разстройства зони или самия апендикс Патогенеза на остър апендицит
Клинична класификация (V.I. Kolesov, 1959). аз Остър прост (повърхностен) апендицит: а) без общи клинични признаци и с изразени, бързо изчезващи локални прояви; б) с незначителни общи клинични признаци и изразени локални прояви на заболяването. II. Деструктивен апендицит (флегмонен, гангренозен, перфориран): а) с клинична картина на заболяването умерена тежести признаци на локален перитонит; б) с тежка клинична картина и признаци на локален перитонит. III. Усложнен апендицит: а) с апендициален инфилтрат; б) с апендикуларен абсцес; в) с дифузен перитонит; г) с други усложнения (пилефлебит, сепсис).
аз Остър прост апендицит. II. Остър деструктивен апендицит: 1. С локален неограничен перитонит. 2. Усложнени: а) апендициален инфилтрат с различна локализация; б) абсцес на апендикса с различна локализация; в) дифузен гноен перитонит; г) пилефлебит; д) чернодробни абсцеси; д) сепсис. Клинична класификация
Патанатомична класификация на острия апендицит (A.I. Абрикосов, 1957). аз Катарален (повърхностен) апендицит, първичен афект. II. Флегмонозен апендицит: 1. Прост флегмонозен апендицит. 2. Флегмонозно-язвен апендицит. 3. Апостематозен апендицит: а) без перфорация; б) с перфорация. III. Гангренозен апендицит (първичен, вторичен): а) без перфорация; б) с перфорация.
Общи 1. Ограничение на движенията вдясно тазобедрена ставапри ходене, опора дясна ръкаилиачна област, в леглото основно лежи на правилната странакато дясната е леко свита в тазобедрената става долен крайник: 2. Езикът често е сух и обложен 3. Телесната температура е умерено повишена (до 38°C), постоянна; ректална температура - повишена с повече от един градус от телесната температура (симптом на Ленандер); 4. Пулс - адекватен на повишаването на телесната температура - тахикардия. Обективни признаци
Местен - 1. Ограничение дихателни движенияпредна коремна стена в дясната илиачна област и дясната половина на корема 2. Хиперстезия на кожата в дясната илиачна област 3. Напрежение на мускулите на предната коремна стена в дясната илиачна област и дясната половина на корема с повърхностна палпация, често в комбинация с повишена чувствителност и умерена болка 4. Силна локална болка при дълбока палпация в дясната илиачна област, понякога с ирадиация към параумбиликалната и епигастралната област 5. Отслабване на перисталтичните звуци по време на аускултация на корема 6. Положителни апендиксни симптоми
Апендициален инфилтрат Субективни признаци 1. пристъп на остър апендицит преди няколко дни с последващо подобрение на общото състояние 2. умерено, незначително постоянна болкав дясната илиачна област, която може леко да се засили при движение и кашлица Обективни признаци 1 субфебрилна телесна температура (до 38,0-38,5 0 C), адекватна на телесната температура тахикардия в дясната илиачна област (или в друга, в зависимост от местоположението и позицията на апендикса при конкретен пациент на фона на различна степен на изразено напрежение в мускулите на коремната стена и възпалителни признаци на дразнене на перитонеума, палпацията определя туморно образуване с неправилна форма с повече или по-малко ясни контури, не съвсем гладка повърхност, плътна, малка или неподвижна, болезнена, с размери от 3-4 до cm; същото туморно образувание може да се определи при вагинален или ректален преглед; умерена левкоцитоза с леко изместване на левкоцитната формула към ляво и увеличаване на NRC.
Абсцес на апендикса Признаци 1 засилване и разпространение на локална болка (субективна и обективна) 2 влошаване на общото състояние (треска, неразположение, интоксикация) 3 хектична телесна температура при измерване на всеки час, понякога треска 4 поява или увеличаване на признаци на перитонеално дразнене в зоната на инфилтрата 5 възможна поява на симптом на флуктуация при палпация на инфилтрата през предната коремна стена или по време на вагинален (ректален) преглед 6 изразено повишаване на левкоцитозата и изместване на левкоцитната формула наляво 7 признаци на абдоминален абсцес с ултразвуково изследване
Пилефлебит Признаци 1 тежко общо състояние, бледо лице, суп- или иктерични склери, тежка обща слабост 2 постоянна умерена болка главно в дясната половина на корема, десния хипохондриум 3 телесна температура 39-40 ° C, периодична, с тежка треска, тежка изпотяване 4 пулс учестен, слаб 5 корем умерено подут, мек, леко болезнен, симптомите на перитонеално дразнене са отрицателни 6 увеличен, болезнен при палпация черен дроб, положителен знак на Ортнер, понякога увеличена далака 7 висока неутрофилна левкоцитоза (15-30 х 10 9) с изразено изместване наляво, прогресивна анемия, хипербилирубинемия 8 вдясно плеврална кухиначесто се появява реактивен ексудат, който се проверява чрез рентгенова снимка или ултразвук; наличие на признаци на чернодробен абсцес при ултразвук
Лабораторни и инструментални диагностични методи. За потвърждаване на диагнозата "остър апендицит" най-често в клинична практикаизползвайте: - общ анализкръв - най характерна промянапомислете за неутрофилна левкоцитоза с повече или по-малко изразено изместване на левкоцитната формула вляво (появата на млади форми на неутрофилни левкоцити); - общ анализ на урината - нормален при прост и с неспецифични признаци на интоксикация при деструктивен остър апендицит. В допълнение, за да проверите остър апендицит в някои случаи, можете да използвате рентгенова снимка на коремните органи, измерване на температурата на контактната кожа или термично изображение на предната коремна стена, ехографиякоремни органи, лапароцентеза, лапароскопия.
Диференциална диагнозаДесностранна базална плевропневмония Инфаркт на миокарда Интеркостална невралгия Остър гастритФлегмон на стомаха Обостряне на пептична язва Остър холецистит Остър панкреатитОстра чревна непроходимост Остра мезентериална тромбоза Остър дивертикулит (Meckel) Остри заболявания на женските вътрешни полови органи (апоплексия на яйчника, нарушена извънматочна бременност, усукване на киста на яйчника, остър аднексит, ендометрит, пелвиоперитонит) Заболяване пикочните пътища (бъбречна колика, пиелонефрит)
Тактика на лечениеи избор на метод на лечение Консервативното лечение е показано само при инфилтрация на апендикса, диагностицирана преди или по време на операцията и включва: ограничен двигателен режим; пълна висококалорична диета с изключване на богати на фибри храни от диетата; студ в дясната илиачна област, ако има локални признаци на дразнене на перитонеума (0,5-1,5 дни), при елиминиране на последното - топлина (нагряваща подложка, UHF); цялостна, според общоприетите принципи антибактериална терапия(за предпочитане парентерално), насочено към колонната флора; периренални новокаинови блокади с антибиотици през ден (3-5 на курс); детоксикационна инфузионна терапия (осмотерапия, стимулиране на диурезата през първите дни); стимулиране на защитните сили на организма. При положителен резултатСлед такова лечение инфилтратът на апендицита постепенно се разтваря (средно след 1-2 седмици), през този период обемът на консервативното лечение се намалява адекватно. След елиминиране на клиничните признаци пациентът се изписва от болницата с препоръка, че след 2-4 месеца е необходимо да се извърши апендектомия, както е планирано.
Хроничен апендицит Класификация 1. Първичен - патологични променив апендикса се развиват постепенно без признаци на остра атака. 2. Вторичен: 1). остатъчен (остатъчен) - патологични промени се появяват след пристъп на остър апендицит, апендициален инфилтрат, апендиксален абсцес; 2). рецидивиращ – при него има повторни остри пристъпи. Клинични симптоми Субективни признаци: - прекаран остър апендицит (неопериран), апендикуларен инфилтрат (абсцес); - болка в дясната илиачна област от различен характер в началото, свързана с хранене, физическа дейностпациент, умерен интензитет; - непостоянни, умерени (или незначителни) признаци на нарушения в пасажа на чревното съдържимо и чревната подвижност; - липса на признаци на възпалителен процес. Обективни признаци: - болка при дълбока палпация в дясната илиачна област (в областта, където се намира апендиксът); - липса на локални признаци на възпаление и признаци на перитонеално дразнене; - възможни (без патогномонични) положителни апендикуларни симптоми
Слайд 1
Остър апендицит
Катедра по хирургия № 2 KhNMU
Слайд 2
Дефиниция и разпространение
Острият апендицит е възпаление на апендикса на сляпото черво, едно от най-честите хирургични заболявания. Заболеваемостта от остър апендицит е 4-5 души на 1000 души от населението. Острият апендицит се проявява най-често на възраст между 20 и 40 години, като жените боледуват 2 пъти по-често от мъжете. Смъртността е 0,1-0,3%, следоперативни усложнения - 5-9 %.
Слайд 3
През 1886 г. Реджиналд Фиц за първи път описва и назова ОА като „възпаление на апендикса“.
Слайд 4
Анатомия
Вермиформният апендикс е пряко продължение на цекума. Разположен е при сливането на три надлъжни ленти (сенки). Дължината му варира в много широки граници. Средно е 7-10 cm, но може да варира от 0,5 до 30 cm или повече. В повечето случаи апендиксът има мезентериум - дубликат на перитонеума. Периваскуларно по протежение на артерията на апендикса, нервите - производни на горния мезентериален плексус - проникват в него.
Слайд 5
Физиология
Повечето изследователи го смятат за вид сливица стомашно-чревния тракт, тъй като съдържа голямо количество лимфоидна тъкан. Лимфоидната тъкан е най-развита в детството, особено на 12-16-годишна възраст. Започвайки от 30-годишна възраст, броят на фоликулите намалява значително и до 60-годишна възраст те напълно изчезват.
Слайд 6
Опции за местоположение
Най-често вермиформният апендикс се намира вътре в перитонеума и върхът му е насочен надолу. Има обаче различни опцииместоположението му както по отношение на цекума, така и в зависимост от местоположението на самото черво.
Слайд 7
Опции за местоположение на приложението *
Те се отличават (според Алън):
в дясната илиачна ямка
медиален ретроцекален
Слайд 8
Те се отличават (според Алън):
под терминалния илеум
страничен
Слайд 9
Слайд 10
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА *
Причините за острия апендицит не са напълно проучени досега. Много теории са предложени за обяснение на механизмите на развитие на възпаление в апендикса. Основни теории: Инфекциозна; невроваскуларна; Допринасящи фактори: Запушване (камък, червеи и др.) Стомашно-чревни заболявания
Слайд 11
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
Слайд 12
Невроваскуларна теория: Привържениците на невроваскуларната теория смятат, че първо ще има рефлекторно нарушение на регионалния кръвен поток в апендикса (вазоспазъм, исхемия), а след това тромбоза на захранващите съдове, което води до трофични нарушения в стената на апендикса, нагоре до некроза. Някои изследователи отдават значение на алергичния фактор. Тази теория се подкрепя от значително количество слуз и кристали на Charcot-Leyden в лумена на апендикса.
Слайд 13
Съвременни представи: Процесът започва с функционални нарушения на илеоцекалния ъгъл (баугиноспазъм), цекума и вермиформения апендикс. Храносмилателните разстройства водят до появата на спастични явления (повишени гнилостни процеси в червата, атония и др.), В резултат на което дебелото черво и апендиксът се изпразват лошо. Чужди тела в апендикса, фекални камъни и червеи могат да провокират спазми. Спазмът на гладката мускулатура на апендикса също води до регионален съдов спазъм и локално нарушениетрофизъм на лигавицата (първичен ефект на Ашоф).
Слайд 14
Съвременни идеи: Нарушената евакуация, стагнацията на чревното съдържание допринасят за повишена вирулентност чревна микрофлора, който при наличие на първичен афект лесно прониква в стената на процеса и предизвиква типичен възпалителен процес в него. Първоначално се наблюдава насищане с левкоцити само в лигавицата и субмукозния слой, а след това във всички слоеве на апендикса. Инфилтрацията също е придружена от преструктуриране на лимфоидната тъкан (хиперплазия). Появата на зони на исхемия и некроза допринася за образуването на патологични ензими (цитокиназа, каликреин и др.) С висока протеолитична активност, което води до по-нататъшно разрушаване на стената на апендикса, до неговата перфорация и развитието на гноен перитонит .
Слайд 15
Класификация (V.I. Kolesov, 1972) *
Различават се следните форми на остър апендицит: 1) лека (апендикуларна колика); 2) прост (повърхностен); 3) разрушителни: а) флегмонозни, б) гангренозни, в) перфоративни; 4) усложнени: а) апендикуларен инфилтрат (добре демаркиран, прогресиращ), б) апендикуларен абсцес, в) гноен перитонит, г) други усложнения на острия апендицит (сепсис, пилефлебит и др.).
Слайд 16
Патология
Остър прост апендицит Остър флегмонозен Остър гангренозен Перфориран
Слайд 17
Слайд 18
Слайд 19
Слайд 20
Слайд 21
Острият апендицит се характеризира с определен симптомокомплекс, който зависи от редица причини: времето, изминало от момента на заболяването, местоположението на апендикса, естеството на патоморфологичните промени както в самия апендикс, така и в коремната кухина, възрастта на пациента, присъствието съпътстваща патологияИ физиологично състояниетяло.
Слайд 22
КЛИНИКА *
Заболяването започва внезапно, в средата на пълно благополучие, без продромален период. Повечето постоянен симптом- коремна болка, която обикновено е постоянна. Локализацията на болката в началото на заболяването е променлива. Най-често се появява веднага в дясната илиачна област, но може да се появи в епигастриума (симптом на Кохер) или в пъпна област(симптом на Kümmel) и само след няколко часа се преместете в дясната илиачна област. В някои случаи клиничната картина на острия апендицит се развива много бързо и болката не е локализирана, а се появява веднага в целия корем.
Слайд 23
Друг важен симптом- повръщане. Наблюдава се при приблизително 40% от пациентите и има рефлексен характер в началните стадии на заболяването. Повръщането често е еднократно. Гаденето обикновено се появява след болка и е вълнообразно. Понякога има задържане на изпражненията и загуба на апетит, но може да има еднократна диария, която става по-честа при ретроцекалното или тазовото местоположение на възпаления апендикс и може да служи патогномоничен симптоматипични форми на заболяването. Нарушенията на уринирането са редки и могат да бъдат свързани с необичайното местоположение на процеса (в съседство с бъбреците, уретера, пикочния мехур). Температурната реакция зависи от формата на заболяването и наличието на усложнения (от субфебрилни, по-рядко хектични)
Слайд 24
Основни симптоми: Симптом на Razdolsky - при повърхностна палпация е възможно да се идентифицира област на хиперестезия в дясната илиачна област Симптом на Rovsing - прегледащият лекар с лявата си ръка натиска коремната стена в лявата илиачна област според местоположението на низходящата секция дебело черво; Без да отстранявате лявата ръка, дясната прави кратък тласък на предната коремна стена върху надлежащата част на дебелото черво. При положителен симптом пациентът чувства болка в дясната илиачна област.
Слайд 25
Основни симптоми: Симптом на Воскресенски - лекарят, разположен отдясно на пациента, дърпа ризата му с лявата ръка, а с дясната ръка плъзга върховете на пръстите си по нея от епигастрална областкъм дясната илиачна. В края на слайда пациентът чувства остра болка (симптомът се счита за положителен). Симптом на Ситковски - Пациентът се поставя на лявата страна. Усилването или появата на болка в дясната илиачна област е характерно за острия апендицит.
Слайд 26
Слайд 27
Основни симптоми: Симптом на Думбадзе - появата на болка при изследване на перитонеума с върха на пръста през пъпа. Симптомът Yaure-Rozanov се използва за диагностициране на апендицит с ретроцекално местоположение на апендикса: при натискане с пръст в областта на лумбалния триъгълник на Petit се появява болка.
Слайд 28
Слайд 29
Слайд 30
Слайд 31
Основни симптоми: Ректалното (при мъжете) или вагиналното (при жените) изследване е важно за разпознаването на острия апендицит. Те трябва да се извършват при всички пациенти и са насочени към определяне на чувствителността на тазовия перитонеум (плач на Дъглас) и състоянието на други тазови органи, особено при жените. Симптомът на Shchetkin-Blumberg се причинява от бавно натискане на пръстите на коремната стена и бързо отдръпване на ръката. В момента на отстраняване на ръката се появява остра локализирана болка поради дразнене на възпаления перитонеум.
Слайд 32
Особености клинично протичане *
Слайд 33
Характеристики на хода на остър апендицит при деца *
Острият апендицит при деца се среща на всяка възраст и неговият ход се дължи на намалената устойчивост на перитонеума към инфекция, малкия размер на омента, както и повишената реактивност тялото на детето. В тази връзка острият апендицит при деца протича тежко, заболяването се развива по-бързо, отколкото при възрастните, с голям процент деструктивни и перфоративни форми.
Слайд 34
бързо начало на заболяването; топлина 38-40° C; спазми коремна болка; многократно повръщане, диария; Пулсът често не съответства на температурата; бързо развитие на деструктивни промени в апендикса; тежки симптоми на интоксикация; често развитиедифузен перитонит.
Слайд 35
Характеристики на хода на острия апендицит при възрастни и старост *
изтрит ход на заболяването поради липса на реакция на тялото и съпътстващи заболявания; температурата често е нормална, при малък брой пациенти се наблюдава повишаване до 38o C и по-висока, коремната болка е леко изразена; защитното мускулно напрежение липсва или е слабо изразено; бързо развитие на деструктивни промени в апендикса (поради съдова склероза), леко увеличение на броя на левкоцитите в кръвта, умерено изместване на левкоцитната формула наляво дори при деструктивни форми.
Слайд 36
Характеристики на хода на остър апендицит при бременни жени *
През първата половина на бременността проявите на острия апендицит не се различават от обичайните му прояви
Слайд 37
През втората половина на бременността локализацията на болката и чувствителността се променя (изместване на цекума и апендикса от разширена матка). Заболяването често започва внезапно с появата остра болкав стомаха, постоянен характер, гадене и повръщане. Поради промените в местоположението на апендикса, коремната болка може да се открие не само в дясната илиачна област, но и в десния страничен хълбок на корема, десния хипохондриум и дори в епигастралната област. Мускулното напрежение не винаги може да бъде установено, особено в последната трета от бременността, поради силно преразтягане на предната коремна стена. От болезнените техники най-голяма диагностична стойност имат симптомите на Shchetkin-Blumberg, Voskresensky и Rozdolsky. Левкоцитозата при остър апендицит при бременни жени в повечето случаи е 810912109 / l, често с изместване вляво.
Слайд 38
ДИАГНОСТИКА *
Внимателно събиране и детайлизиране на оплакванията и медицинската история на пациента. Идентифициране на симптоми, характерни за остър апендицит (палпация, перкусия на корема). Ректални и вагинални прегледи. Лабораторни изследвания. Изключване на заболявания, симулиращи остра патология в коремната кухина
Слайд 39
Лабораторни изследвания *
До минимума лабораторни изследванияЗа да се установи диагнозата на остър апендицит, включва: общ кръвен тест, тест за урина, определяне на съотношението неутрофили-левкоцити (n / l), индекс на левкоцитна интоксикация на Kalf-Kalifa.
Слайд 40
Лабораторни изследвания
Левкоцитозата е характерна за всички форми на остър апендицит и няма патогномонично значение, тъй като се наблюдава и при други възпалителни заболявания. Трябва да се разглежда и тълкува само във връзка с клинични проявлениязаболявания. Оценката на левкоцитната формула има по-значима диагностична стойност (наличието на неутрофилна промяна - появата на ювенилни форми, увеличаването на съотношението n / l над 4 показва деструктивен процес). С развитието на деструктивния процес може да има (понякога много значително) намаляване на броя на левкоцитите в сравнение с нормата с преобладаване на лентови неутрофили и други млади форми.Това показва изразено напрежение на хемопоетичната система. Това явление се нарича "консумативна левкоцитоза".
Слайд 41
Слайд 42
Инструментални изследвания
Рентген ABP Ултразвук CT Лапароскопия Тези методи се използват в съмнителни случаи, включително за диференциална диагноза и изключване на други заболявания, симулиращи остър апендицит
Слайд 43
Инструментална диагностика
Рентгеновото изследване на обструктивната артерия позволява в някои случаи да се диагностицира ОА и да се изключат други остри хирургични заболявания.
Слайд 44
Слайд 45
Слайд 46
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
Острият апендицит трябва да се разграничава от остри заболяваниякоремни органи и ретроперитонеално пространство. Това се дължи на значителната вариабилност в местоположението на апендикса в перитонеалната кухина и често липсата на типична клинична картина на заболяването.
Слайд 47
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА *
Остър панкреатит Остър холецистит Перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника Остра чревна непроходимост Прекъсната извънматочна бременност Усукана киста или руптура на яйчниците Остър аднексит Болест на Crohn Перфорация на дивертикула на Meckel или дивертикулит на Meckel. Десностранна бъбречна колика Хранително отравянеОстър мезентериален лимфаденит Остра плевропневмония Инфаркт на миокарда (коремна форма)
Слайд 48
ХИРУРГИЯ
Всички пациенти с установена диагноза остър апендицит, независимо от времето, изминало от началото на заболяването, подлежат на хирургично лечение. Принципът на ранната хирургия трябва да бъде непоклатим. Значително забавяне на операцията, дори и с относително леко течениезаболяване, създава риск от тежки и дори фатални усложнения.
Слайд 49
Хирургичното лечение не е показано при две категории пациенти: с добре ограничен, оформен апендициален инфилтрат, който няма тенденция към абсцедиране; с лек апендицит, наречен „апендикуларна колика“. В този случай, ако има нормална температуратяло, нормалните нива на левкоцитите в кръвта показват наблюдение на пациента в продължение на 4-6 часа с необходими методиизследвания (лабораторни, рентгенови, инструментални и др.).
Слайд 50
Достъпи: Наклонен вариабилен разрез в дясна илиачна област (по McBurney, по Volkovich-Dyakonov) Paramedian по Lennander Лапароскопска Средномедианна лапаротомия
да е над посочената линия и 2/3 под нея (фиг. 5. 1).
Слайд 51
Слайд 53
Слайд 54
Слайд 55
Слайд 56
Слайд 57
Слайд 58
Слайд 59
Слайд 60
Слайд 61
БЕЛЕЖКИ – Транслуменална ендоскопска хирургия с естествен отвор
Ендоскопска транслуминална хирургия през естествени отвори
Трансгастрален Трансвагинален Трансректален Трансвезикален Комбиниран
Слайд 62
Слайд 63
УСЛОЖНЕНИЯ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ
Апендиксален инфилтрат: с инволюция на инфилтрата след 4-6 седмици. и с образуване на абсцес Широко разпространен гноен перитонит Интраабдоминални абсцеси (тазови, междучревни, субфренични) Пилефлебит (септичен тромбофлебит на порталната вена и нейните притоци) Чернодробни абсцеси Сепсис
Слайд 64
Апендикулярен инфилтрат
Апендикулярният инфилтрат обикновено се образува на 3-5-ия ден от началото на заболяването. Това е конгломерат, състоящ се от възпалително променени чревни бримки, оментум, ограничаващ възпаления апендикс и натрупания около него ексудат от свободната коремна кухина. Клиничен признакинфилтрат - откриване на болезнена палпация възпалителен туморв дясната илиачна област. По това време общото състояние на пациента се подобрява, телесната температура намалява и болката намалява. Пациентът отбелязва тъпа болка в дясната илиачна област, която се засилва при ходене. Няма признаци на перитонеално дразнене. Апендикуларният инфилтрат може да се разпадне или да абсцедира.
Слайд 65
В първия случай температурата се нормализира, размерът на инфилтрата намалява, болката в дясната илиачна област изчезва, кръвната картина се нормализира след консервативно лечение, включително почивка на легло, антибиотична терапия и физиотерапевтични процедури. Всички пациенти, при които консервативната терапия е била ефективна, се препоръчва да се подложат на апендектомия след 1,5-2 месеца. след изписване от болницата.
Слайд 66
Образуване на абсцес на апендикуларен инфилтрат
При втория вариант възниква абсцесиране на апендиксния инфилтрат. Апендикуларният абсцес се отваря под ендотрахеална анестезия с помощта на мускулни релаксанти чрез обичайния хирургичен разрез на Volkovich-Dyakonov или екстраперитонеален достъп по-близо до илиачния гребен, за да се предотврати навлизането на гной в свободния коремна кухина. След отстраняване на гнойта се извършва внимателен оглед на илеоцекалната област и при установяване на гангренозен процес се отстранява. Абсцесната кухина се дренира. По този начин, при абсцедиращ апендициален инфилтрат е показано отваряне на абсцеса, но при образуван плътен инфилтрат всички манипулации с изключение на тампонадата са противопоказани.
Слайд 67
Слайд 68
Генерализиран гноен перитонит
Ако при отваряне на коремната кухина се открие дифузен гноен перитонит, операцията чрез локален достъп в дясната илиачна област се спира и се извършва средна лапаротомия. Допълнителни тактики хирургична интервенцияне се различава от принципите на лечение на широко разпространен перитонит.
Слайд 69
СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ
Усложнения от оперативната рана (инфилтрация, нагнояване, лигатурни фистули). Усложнения от коремните органи: гнойно-септични (разпространен перитонит, интраабдоминални абсцеси), както и интраабдоминално кървене, остра чревна непроходимост, чревни фистули. Усложнения от други органи и системи.
Слайд 70
Усложнения от страна на коремните органи
Тази група от усложнения включва следоперативен перитонит, образуване на перикултурни инфилтрати, абсцеси (междинни, тазови и субфренични абсцеси), кървене в коремната кухина, остра чревна непроходимост и чревни фистули.
Слайд 71
Следоперативният перитонит е относително рядък, но опасни усложнения. Причината за перитонит е неуспехът на шевовете на неговия пън, както и перфорация на некротични участъци на цекума или нагнояване на хематоми. Лечението е релапаротомия и лечение на перитонит по всички правила за това усложнение.
Слайд 72
Инфилтрати и абсцеси на коремната кухина. Може да бъде свързано с грешки, направени по време на изпълнение хирургична интервенция, чрез пробиви на стената на сляпото черво при налагане на кисетичен шев. Инфилтрати в дясната илиачна област могат да възникнат и в резултат на други причини, често независими от хирурга, но най-вероятно поради характеристиките на патологията (перифокално възпаление, напускане на области от възпалената серозна мембрана на апендикса по време на апендектомия, отделяне по време на груба изолация на върха му, пролапс на изпражненията в коремната кухина, камъни и др.) Такива пациенти се подлагат на релапаротомия и отваряне на абсцеса и неговото дрениране.
Слайд 73
Интраабдоминално кървене обикновено възниква, когато лигатурата се изплъзне от мезентериума на апендикса или когато съдовете са непълно лигирани по време на операция. Острата чревна непроходимост след операция за остър апендицит е рядка. Причина за остър чревна непроходимост, развиващ се след операция, е адхезивен процес или образуване на възпалителен инфилтрат.
Слайд 74
Чревни фистули възникват след операция на остър апендицит, най-често поради възпалителна деструкция на цекума и тънко черво, развит по време на прехода на деструктивния процес от апендикса към съседната чревна стена, или възпалителни и гнойни усложнения, по-специално перитонит, абсцеси, флегмон. Често чревните фистули се развиват на фона на евентрация в резултат на дехисценция на шева. Техническите грешки по време на апендектомия, допуснати при прилагане на кисетичен шев, също играят роля.
Слайд 75
Усложнения от други органи и системи
Това са преди всичко постоперативна пневмония и тромбоза, за които е подходящо консервативно лечение. Усложнения от сърдечно-съдовата система могат да възникнат при пациенти в напреднала и сенилна възраст, ако имат съпътстващи заболявания.Основното е да се предотвратят тези усложнения на всички етапи от лечението на пациентите.
АПЕНДИЦИТ - възпаление на червеобразния апендикс (апендикс) на сляпото черво, най-често срещаното заболяване сред острите заболявания на коремните органи. Той представлява до 70% от случаите остър корем. Средно всяка година един на всеки 250 души развива остър апендицит. Смъртността от остър апендицит е 0,1% с неперфориран апендикс и до 3% с неговата перфорация, а смъртността сред хоспитализираните на първия ден е 5-10 пъти по-ниска, отколкото при пациентите, приети в болницата на по-късна дата. Тези данни подчертават необходимостта от ранна диагностика на това заболяване: в повечето случаи смъртта на пациентите може да бъде предотвратена, ако навременна диагнозаи незабавна операция.
Причини за апендицит Смята се, че апендицитът започва, когато отворът между апендикса и цекума се запуши. Може да възникне запушване поради наслоявания гъста слузвътре в апендикса или поради изпражнения, които влизат в апендикса от цекума. Слуз или изпражнениявтвърдяват се, стават плътни като камък и запушват дупката. Тези камъни се наричат копролити.В други случаи лимфоидната тъкан в апендикса може да набъбне и да блокира апендикса. Тялото реагира на такова проникване с възпаление. Друга теория за причината за апендицит е първоначално разкъсване на апендикса с последващо разпространение на бактерии извън апендикса. Причината за това разкъсване е неясна, но може да е свързано с промени, които настъпват в лимфоидната тъкан, покриваща стената на апендикса.
Ако възпалението и инфекцията се разпространят дълбоко в стената на апендикса, той може да се спука. След разкъсване инфекцията може да се разпространи в цялата коремна кухина; процесът обаче обикновено е ограничен до малко пространство около апендикса (образувайки това, което се нарича „периапендициален абсцес“).
Клинична картинаапендицит Болката е дифузна, но в първите часове пациентите особено често я локализират в епигастралната област (така наречената епигастрална фаза). В следващите часове независимата болка започва да се локализира в дясната илиачна област (симптом на изместване на болката на Kocher-Volkovich). Обикновено те са постоянни и като правило умерено изразени. Болката при апендицит може да бъде по-силна или по-слаба, понякога търпеливите пациенти я наричат незначителна, но не спира нито за минута.
Внезапното и рязко увеличаване на болката, като правило, е изключително тревожен знак и показва перфорация на апендикса. Остра болка, придружена от безпокойство на пациентите, се проявява при форми на остър апендицит, характеризиращ се с образуването на затворена гнойна кухина в апендикса (така наречения емпием на апендикса). Характерна е загубата на апетит, в около половината от случаите има гадене и еднократно повръщане в първите часове на заболяването. Многократното повръщане на стомашно съдържимо или жлъчка при остър апендицит показва прогресиране на перитонит. Често се наблюдава задържане на изпражненията. Запекът е следствие от чревна пареза, характерна за всеки перитонит.
При изследване на корема се установява картина на локален перитонит в дясната илиачна област. Състои се от мускулна резистентност и локална болка при палпация в дясната илиачна област (тези симптоми липсват само когато апендиксът е разположен зад цекума или в тазовата кухина). Симптомите на локално дразнене на перитонеума също са изразени (симптом на Shchetkin-Blumberg и перкусионна болка в областта на предната коремна стена в илиачната област вдясно). При потупване, дори предпазливо, пациентите отбелязват болка в дясната илиачна област поради треперене на възпаления перитонеум (симптом на Razdolsky).
Допълнителни признаци на апендицит: Симптом на Rovsing - болка в дясната илиачна област при натискане с пръсти в лявата илиачна област (поради движението на газове през дебелото черво); Симптом на Ситковски - повишена болка в позиция от лявата страна (поради изместване на цекума и апендикса и напрежение на възпаления перитонеум); Симптом на Образцов - повишена болка при повдигане на изправеното десен кракв легнало положение
С изключение на редките и много бързо прогресиращи така наречените хипертоксични форми на остър апендицит, общото състояние на пациентите в първите часове се нарушава сравнително малко и почти винаги остава задоволително. Температурата обикновено е леко повишена, рядко достига и дори по-рядко надвишава 38 ° C и по-високи стойности, понякога остава в нормалните граници. В кръвта се наблюдава умерено увеличение на броя на левкоцитите до 10 000-12 000, по-рядко до 15 000 в 1 μl, с изместване на формулата наляво (появата на повишен брой пръчковидно-ядрени левкоцити ).
Тазовият и ретроцекален апендицит се различават най-много тежко протичане, много по-често се наблюдават гангренозни и перфоративни форми, характеризиращи се със значително по-висока смъртност. Това се случва не защото анормалното разположение на апендикса предразполага към по-тежко протичане на възпалителния процес, а само защото тазовият и ретроцекален апендицит често се разпознават късно - още при появата на тежки усложнения (перитонит, ретроперитонеален флегмон). Характерна особеносттазовият апендицит се причинява от появата на дизурични разстройства (често, болезнено уриниране), често редки изпражнения, понякога с тенезми. Тези симптоми се причиняват от прехода на възпалителния процес от апендикса, висящ в малкия таз към стената Пикочен мехурили ректума.
Още по-трудно е разпознаването на ретроцекален апендицит, при който в началото често преобладават общите явления (треска, главоболие, повръщане), а локалните симптоми са леки. В тези случаи болката често се забелязва значително странично от дясната илиачна област и се открива по време на бимануално (с две ръце) абдоминално-лумбално изследване, като пациентът е позициониран от лявата страна.
Лабораторна и инструментална диагностика Рентгеновото изследване на коремната кухина може да разкрие копролит (втвърдено и калцифицирано парче изпражнения с размер на грахово зърно, което блокира изхода на апендикса), което може да причини апендицит. Това е по-често при деца. Лапароскопията е хирургична процедура, при която тънка фиброоптична тръба с камера се вкарва в коремната кухина през малък отвор в коремната стена. Лапароскопията ви позволява да видите апендикса и други органи на коремната кухина и таза. Ако се открие апендицит, апендиксът може да бъде отстранен незабавно.
Усложнения на апендицит Мезентерицит (възпаление на мезентериума на апендикса), инфилтрат (може да се развие на 3-4-ия ден от заболяването, когато възпалителният процес е ограничен), абсцес (проявява се с увеличаване на размера на инфилтрата и появата на хектична треска), перитонит (развива се веднага след болезнена атака или на 3-4-ия ден поради гангрена или перфорация на апендикса), сепсис
Лечение на апендицит При диагностициране на апендицит най-често се извършва отстраняване на апендикса (апендектомия). Антибиотиците започват да се приемат преди операцията след поставяне на диагнозата. Лечението на всички форми на остър апендицит е само хирургично. Пациентите с диагноза остър апендицит (или със съмнение за това заболяване) изискват незабавна хоспитализация в хирургичния отдел с максимална почивка при транспортиране в легнало положение. Строго противопоказани са клизми и лаксативи, които засилват перисталтиката. Неотложна помощна доболничния етап се свежда до назначаването почивка на леглои забрана за пиене на вода и храна.
В момента се използват две техники за отстраняване на апендикса: традиционна хирургия, извършвана чрез разрез, и ендоскопска хирургия, която се извършва чрез пункции под телевизионен контрол. По време на апендектомия, извършена чрез разрез, се прави 8-10 см разрез през кожата и слоевете на коремната стена над областта, където се намира апендиксът.Хирургът изследва апендикса, обикновено разположен в долната дясна част на корема . След изследване на областта около апендикса, за да се уверите, че няма друго заболяване в областта, апендиксът се отстранява. Мезентериумът на апендикса и самият апендикс се изрязват и по този начин се освобождават от връзката му с червата; дупката в червата се зашива. Ако има абсцес, той може да се дренира с помощта на дренажи (гумени тръби), които се простират от абсцеса през разрез навън. След това разрезът се зашива.
Нов метод за отстраняване на апендикса включва използването на лапароскоп. Лапароскопът е тънък оптична система, свързан с видеокамера, което позволява на хирурга да погледне вътре в корема през малък отвор за пробиване (вместо голям разрез). Ако се открие апендицит, апендиксът се отстранява с помощта на специални инструменти, които се вкарват в коремната кухина, като лапароскоп, през малки дупки. Все още не е ясно дали вермиформеният апендикс изпълнява някакви важна функция. По правило след отстраняването на апендикса не възникват здравословни проблеми. Повечето обща последицаоперации - възможно развитиеадхезивен процес За щастие, след лапароскопска хирургия, адхезивният процес се развива много по-рядко. Ако хирургичното лечение се извърши своевременно, прогнозата е благоприятна, работоспособността на пациентите се възстановява 3-4 седмици след операцията.
Предотвратяване на апендицит Важно е да се следи редовността на движенията на червата и да се предотврати образуването на запек. Всяка проява на стагнация в червата води до образуване на нагнояване. Освен това е важно да знаете, че тежкият апендицит може да бъде предотвратен. А именно, по време на медицинския преглед, който е доста разпространен сред хората, на пациент, който преди многократно или поне веднъж е проявявал симптоми на това заболяване, т.е. който има хроничен апендицит, се препоръчва изрязване на апендикса. По този начин ще се предотврати проявата на допълнителни симптоми.
ML-502
Ахунов Ш.Ш.
Атипични форми на ОА
Ретроцекален апендицитТазов остър апендицит
Субхепатален апендицит
Левичар
Остър апендицит при деца
Остър апендицит при възрастни хора
възраст
Остър апендицит при бременни жени
Опции за местоположение на приложението
Ретроцекално местоположение
Честота на местоположението на апендикса зад сляпото черво 17%Процесът обикновено е деформиран, с извивки и се намира в 20%
напълно ретроперитонеално и в този случай няма мезентериум
Подобно на други форми, тя започва с болка в епигастричния регион или
в целия корем, в края на болката в лумбална област(и/или област
десен страничен канал)
Мускулното напрежение в дясната илиачна област е слабо
(тъй като е в непосредствена близост до задна стена PSU) и е открито напрежение
мускули в дясната лумбална област и в триъгълника Petit -
положителни симптоми на Шчеткин-Блумберг и Образцов
Възпалителният процес бързо се разпространява в ретроперитонеума
фибри, настъпват разрушителни промени; появява се
флексионна контрактура на дясното бедро, дизурия, в урината
червени кръвни клетки (участие във възпалителния процес (IP)
уретер)
Интоксикация, висока телесна температура, левкоцитоза
Малък триъгълник
Симптом на Shchetkin-Blumberg - рязко увеличаване на коремната болка, когато палпиращата ръка бързо се отстрани от предната коремна стена след
натискане.Симптом на Образцов
Тазов остър апендицит
Честота при мъжете 16% и при жените 30%Началото е типично, след няколко часа болката
локализиран над пубиса или над ингвиналната гънка
на дясно
Често срещан кашави изпражнениясъс слуз и дизурия (в
комуникации, включващи компютри и депутати)
Мускулното напрежение е незначително, други симптоми
типичните не са типични
Болезнени зони и наличие на излив в Дъглас
пространство и коремната кухина по време на влагалищни и
ректални изследвания
Поради бързото разграничаване на VP, температурата и
левкоцитната реакция е по-слабо изразена
Ректално изследване за тазов апендицит
Субхепатален апендицит
Наблюдава се при високо(субхепатална) локализация на процеса
Болка в десния хипохондриум и
в тази област се появява напрежение
мускулна клиника на остър холецистит
Също така с климатик, уголемен
жлъчен мехур
Левостранен остър апендицит
Рядко се среща - иначеместоположение вътрешни органиили
ако сляпото черво е твърде подвижно,
имащ мезентериум
всичко типични симптомиапендицит
наблюдава се в лявата илиачна
регион
Остър апендицит при деца
Анатомични и физиологични особеностиОстро начало с остри или спазми
болка
Многократно повръщанеи диария
Признаци на интоксикация, висока температура
тяло (до 40*C)
„Болезнени“ симптоми и локални симптоми
перитонит
П-ние „издърпваме краката“ и „оттласкваме“
ръце"
Остър апендицит при възрастни хора
Изтрит курс, слаба клиникаПреобладаване на деструктивни форми
(първичен гангренозен апендицит -
липса на катарален и флегмонозен
етапи на възпаление при атеросклероза или
тромбоза на апендикуларната артерия)
Късна поява"болкови" симптоми
и признаци на перитонит.
Остър апендицит при бременни жени
Клиниката през първото полувреме не е по-различнаХарактеристики в клиниката по време на бременност повече от
20 седмици
Положителни симптомиКохер-Волкович,
Бартомиер-Михелсон, Воскресенски и ШчеткинБлумберг
Оскъдни локални симптоми
Липса или слаб локален мускул
волтаж
Късно откриване на симптомите на перитонит
Промяна в местоположението и областта на болката по различно време
бременност (поради изместване на цекума и
придатък от увеличена матка)
На подлежат всички бременни с остър апендицит
хирургично лечение
Достъпи от бременност
Знак Кохер-Волкович
Симптом на Бартомие-Микелсън
Симптом на Воскресенски
Други симптоми при диагностициране на ОА
Други симптоми при диагностициране на ОА
ДИАГНОСТИКА
Анамнеза и преглед: обща клиника:термометрия, изследване на сърдечната честота (пулс), кръвно налягане,
телесна температура, ЕКГ (всички пациенти над 40 години и
също ако е клинично показано),
Лабораторна диагностика
мащаб на Алварадо
Специални изследвания: преглед на пръстите
ректум, вагинален преглед (преглед
гинеколог) жени, абдоминален ултразвук, компютърна томография и
MRI на коремната кухина, рентгенография на белите дробове,
екскреторна урография, FGDS и диагностика
лапароскопия - от клинични показания.
мащаб на Алварадо
ЗНАЦИБолка в дясната илиачна ямка
+2
Повишаване на температурата >37,3°C
+1
Симптом на Шчеткин
+1
СИМПТОМИ
Миграция на болката към дясната илиачна област (симптом на Кохер)
+1
Загуба на апетит
+1
Гадене, повръщане
+1
ЛАБОРАТОРНИ ДАННИ
Левкоцитоза > 10x109/l2
+2
Изместване на левкоцитната формула наляво (неутрофили > 75%)
+1
Обща сума
10
мащаб на Алварадо
Оценка на данните:ПО-МАЛКО ОТ 5 ТОЧКИ
остър апендицит е малко вероятен
5-6 ТОЧКИ
е възможен остър апендицит и пациентът се нуждае от наблюдение
7-8 ТОЧКИ
е възможен остър апендицит
9-10 ТОЧКИ
има остър апендицит и пациентът се нуждае от спешна помощ
хирургична интервенция.
Показания:
1. Съмнение за остър апендицит.
2. Наличие на остър апендицит (да се изпълни
лапароскопска апендектомия, ако има налично оборудване и
подготвена бригада)
Противопоказания:
1. Изразено намаляване на дихателните функции.
2. Изразено намаляване на функцията на кръвообращението (намалено
систолично кръвно налягане под 100 mmHg, намалена фракция
емисия според данните на ECHO CG по-малко от 40)
3. Перитонит с тежка пареза на стомашно-чревния тракт (наличие на компартмент синдром, внезапно подуванекорема).
4. Невъзможност за поставяне на първия троакар поради сраствания
коремен процес.
ОСОБЕНОСТИ НА ДИАГНОСТИЧНАТА ЛАПАРОСКОПИЯ
Извършва се под обща анестезияОптималната точка на въвеждане на първия троакар е веднага
над пъпа.
необходим е послоен достъп до коремната кухина,
контролирано отваряне на париеталния перитонеум
визия.
косвени признациостър апендицит:
хиперемия на париеталния и висцералния перитонеум
в дясната илиачна област, светлина или
мътен излив в дясната илиачна ямка, в
таза, по десния страничен канал.
При визуализиране на ОР: макроскопски
признаци на деструктивни форми на ОА: удебеляване
диаметър на хориоидеята и нейната ригидност, хиперемия или
лилав цвят на процеса, наслагване на фибрин,
перфорация PO.
При откриване на деструктивен апендицит
за предпочитане да се трансформира
диагностична лапароскопия в
лапароскопска апендектомия
Определяне на индикации за апендектомия по време на лапароскопия.
Ако се забележи само инжектиране на кръвоносните съдове на хороидеята слипса на други признаци на разрушаване
възпаление, тогава ключовият метод за определяне
ригидността на хороидалния процес се определя от палпацията му
челюстите на инструмента и „виси“ на
инструмент. Ако PO не виси на инструмента
„симптом на молив „+““, тогава е необходимо да се оцени
това е като флегмонозен апендицит и изпълнява
апендектомия, ако има свободно висене
върху инструмента „симптом на молив „-““, след това
е необходимо да се откаже от апендектомията и да се извърши
допълнителна проверка на коремните органи,
таза, лимфните възли на мезентериума на тънките черва
(вирусна лимфаденопатия, онкология, туберкулоза и
и т.н.).
ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ.
Антеградно (типично) – когато процесътсвободно се отделя в раната
Ретрограден - когато върхът на процеса е навътре
раната не се отстранява
Видеоендоскопски
Достъпи
Макбърни достъп
ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ
Острият апендицит е индикация за спешна операция.Противопоказания за апендектомия:
Инфилтрат на апендикса, открит преди операцията
(показано е консервативно лечение).
Идентифициран плътен неразделим инфилтрат
интраоперативно (показано е консервативно лечение).
Периапендикулярен абсцес, идентифициран предоперативно
без признаци на пробив в коремната кухина (показано
перкутанен дренаж на абсцесната кухина, при липса
техническа възможност – отваряне на абсцес
екстраперитонеален достъп).
Идентифициран периапендикуларен абсцес
интраоперативно при наличие на плътен неразделим
апендикуларен инфилтрат.
Изключителна тежест на пациента (понижаване на систолното кръвно налягане
под 100 mmHg)