Клиничните симптоми на миеломна нефропатия включват персистираща протеинурия и постепенно развитие на бъбречна недостатъчност.
Протеинурията е признак на миеломна нефропатия, наблюдава се при 60 - 80% от пациентите. По-често има значителна загуба на протеини - до 20 g на ден, но може и по-малко.
Електроимунофоретичното изследване на урината разкрива предимството на глобулините пред албумините с "пикове на глобулинурия" в зоната на γ-глобулини, по-рядко - β-глобулини, характерно е наличието на протеин на Bence-Jones ( голяма светлинаверига).
Бъбречни миеломни симптоми
AT клинична картинапри миеломна нефропатия липсва класическата версия на HC: оток, хипопротеинемия, хиперхолестеролемия; не виждам симптоми съдови лезиибъбреци - хипертония, ретинопатия. Характеризира се с хипер- и диспротеинемия с преобладаващо съдържание на β-глобулини и патологичен парапротеин. В седимента на урината се откриват различни видове цилиндри, по-често гигантски цилиндри. слоеста структура. Често отсъстват еритроцитурия и левкоцитурия.
При някои пациенти (23%) се наблюдава остра нефронекроза, която води до остра бъбречна недостатъчност с олиго- или анурия и непрекъснато нарастване на азотемията.
Хроничната бъбречна недостатъчност се развива на фона на продължителна протеинурия с освобождаване на протеин Bence-Jones. Ако този протеин липсва в урината, тогава при наличие на значителна и продължителна протеинурия се развива бъбречна недостатъчност. Увреждането на парапротеиновите тубули е причина за полиурия и вторична склероза на интерстициалната тъкан.
Диагностика на бъбречна миелома
Подозрението за развитие на миеломна нефропатия трябва да възникне при всички нефропатии с неизвестен произход, особено ако няма признаци на HC на фона на висока протеинурия, наличие на висока ESR, хиперпротеинемия, хиперкалцемия, анемия, чиято степен не съответства на до степента на бъбречна недостатъчност.
Помага за изясняване на диагнозата рентгеново изследванеплоски кости на таза, черепа, ребрата; пункция на костния мозък на гръдната кост или крилото на илиума, електрофоретични изследвания на кръв и урина с откриване на парапротеини и накрая, пункционна биопсия на бъбрека.
Трудна е диференциалната диагноза при миеломна нефропатия, когато тя е първата и единствена проява на заболяването, тогава има съмнение за ХГН, амилоидоза.
Много диагностични грешки възникват при миелома на Bence-Jones, един от имунохимичните варианти на мултиплен миелом, когато няма увеличение на ESR, а голямата протеинурия се интерпретира като проява на нефрит, амилоидоза и бъбречни тумори. При това състояние изследването на пациенти с интравенозна урография е абсолютно противопоказано поради възможността от необратима анурия.
Лечение на миеломна нефропатия
Сега лечението на мултиплен миелом се състои в използването на цитостатични средства (химиотерапевтични средства, лъчетерапия), глюкокортикоиди, анаболни стероиди, средства, които предотвратяват метаболитни промени. Използват се сарколизин, циклофосфамид, нитрозоурейни производни (BCNV, CCNH), действащи независимо от фазата на клиничното протичане. При наличие на бъбречна недостатъчност е необходимо внимателно да се предпише сарколизин (10 mg n.-и един ден след два дни на третата, 2-5 седмици), като се има предвид неговият възможен кумулативен миелотоксичен ефект - развитието на агранулоцитоза, която може се появяват 2-3 седмици след спиране на лекарството. Предпочитание се дава на употребата на циклофосфамид с предишна серия от плазмафереза.
Критерият за ефективност на лечението е в рамките на 2 месеца намаляване на екскрецията на протеина на Bence-Jones с повече от 50% от първоначалното ниво и стабилно повишаване на нивата на червените кръвни клетки (хемоглобин - над 90 g / l) и намаляване на ниво на калций в кръвта без увеличаване на броя и размера на остеодеструктивните огнища.
Лечението на бъбречната недостатъчност е традиционно. Показани са многократни сесии на плазмафереза, хемосорбция, в тежки случаи - хемодиализа.
Прогноза. Съвременното лечение на мултиплен миелом значително удължава живота на пациентите, чиято продължителност зависи от чувствителността към цитостатична терапия и стабилността на бъбречната недостатъчност. След периоди на цитостатична терапия може да има остри левкемии, чиято честота (до 60%) не зависи от вида на цитостатичната терапия, възрастта на пациентите и подвидовете на заболяването.
Диагнозата се поставя чрез изследване на урината (тест със сулфосалицилова киселина или протеинова електрофореза) или чрез бъбречна биопсия. Лечението е насочено към лечение на мултиплен миелом и осигуряване на адекватен поток на урина.
Тубулоинтерстициалните и гломерулните лезии са най-характерни за засягане на бъбреците при миелома. Директните механизми на увреждане на леката верига на нефроните са неизвестни.
Тубулоинтерстициална болест.Леките вериги се реабсорбират в проксималния тубул, достигат дисталния нефрон и се свързват с филтрирани протеини и мукопротеин на Tamm-Horsfall (секретиран от клетките на дебелия възходящ тубул на Henle), за да образуват обструктивна утайка. Срок миеломен бъбрекили миеломна тубулна нефропатия обикновено се отнася до тубулоинтерстициални нарушения, които възникват в резултат на тези процеси. Следните фактори предразполагат към образуване на утайки:
- ниска скорост на колбата за урина,
- рентгеноконтрастни средства,
- хиперурикемия,
- НСПВС
- повишаване на концентрацията на NaCL в лумена на тубулите (например под въздействието на бримкови диуретици),
- повишено нивоинтраканален калций, дължащ се на хиперкалцемия, която често се развива вторично на разграждането на костната тъкан при мултиплен миелом.
Други видове тубулоинтерстициални нарушения, свързани с протеинурията на Bene Jones, включват нарушения на проксималния тубулен транспорт, причиняващи синдром на Fanconi и отлагане на интерстициална лека верига с възпалителни инфилтрати и активно тубулно увреждане.
Гломерулопатии. Миеломната гломерулопатия се характеризира с 2 механизма: първична (AL) амилоидоза и гломерулно отлагане на леки вериги или, рядко, тежки вериги. AL-амилоидозата се проявява чрез гломерулно натрупване на AL-амилоид в мезангиума, субепителния или субендотелния, или и двата. Отлагането на амилоид възниква с хаотични, неразклонени влакна, съставени от различни участъци на леките вериги. Болестта на леката верига (BLC), която може да съществува едновременно с лимфома и макроглобулинемията на Waldenstrom, е отлагането на неполимеризирани леки вериги (т.е. без влакна) в гломерула, обикновено постоянни верижни региони.
Симптоми и признаци на множествена миеломна нефропатия
Преобладават клиничните прояви на мултиплен миелом, развива се и нормохромна нормоцитна анемия.
Диагностика на множествена миеломна нефропатия
- Анализ на урината със сулфосалицилова киселина или електрофореза на протеини в урината (бъбречен миелом).
- Биопсия (гломерулопатия).
Подозира се миеломна бъбречна болест, ако е налице комбинация от следните:
- Бъбречна недостатъчност.
- Минимални промени в седимента в урината.
- Отрицателен или слабо положителен тест за тестване на протеин в урината (въпреки повишения албумин в урината при пациент с нефротичен синдром).
Това заболяване трябва да се подозира дори при пациенти без анамнестична или клинична находка, предполагаща наличието на мултиплен миелом. Диагнозата тубулоинтерстициална болест на леките вериги (миеломен бъбрек) е потвърдена положителен резултатанализ на урината със сулфосалицилова киселина, показващ наличието на значително количество неалбуминови протеини и/или електрофореза на протеини в урината (EPBM). Диагнозата гломерулопатия се потвърждава с бъбречна биопсия. Бъбречната биопсия може да открие отлагане на лека верига при 30-50% от пациентите с миелом, въпреки липсата на откриване на парапротеини чрез протеинова имуноелектрофореза или урина.
Прогноза на миеломна нефропатия
Бъбречно увреждане – основно прогностичен факторс мултиплен миелом. Прогнозата е по-лоша при пациенти с AL-амилоидоза, при които натрупването на амилоид продължава и бъбречното увреждане прогресира в повечето случаи до бъбречна недостатъчност. Във всяка форма, без лечение, почти всички бъбречни увреждания прогресират до бъбречна недостатъчност.
Лечение на миеломна нефропатия
- Лечение на мултиплен миелом.
- Предотвратяване на намаляване на BCC и поддържане на обилна диуреза.
Лечение на мултиплен миелом. Предотвратяването на намаляване на BCC и поддържането на обилна диуреза са основните медицински мерки. В допълнение, фактори, които увреждат бъбречната функция (напр. хиперкалциемия, хиперурикемия, нефротоксични лекарства) трябва да се избягват или лекуват. Някои интервенции често се препоръчват, но тяхната ефективност не е доказана. Плазмаферезата може да се използва за отстраняване на леки вериги, алкализиране на урината за насърчаване на промяна на заряда на леката верига и намаляване на взаимодействието с мукопротеина на Tamm-Horsfall, което прави леките вериги по-разтворими. Бримковите диуретици трябва да се избягват, за да се предотврати изчерпването на обема на циркулиращата кръв и високите концентрации на натрий в дисталните тубули, което може да влоши хода на миеломното бъбречно заболяване ( бримкови диуретиципредписва се при наличие на хиперкалцемия).
Обратно в стаята
Съвременни подходи за лечение на миеломна нефропатия
Автори: Б.А. Ребров, Н.Г. Стройло, О.А. Реброва, Е.А. Бондарева, Лугански държавен медицински университет, Катедра по вътрешни болести, Факултет за следдипломно обучение
Множественият миелом (мултиплен миелом, миелом) е злокачествена пролиферация на плазмени клетки в костния мозък, придружена от секреция на моноклонален имуноглобулин (Ig). Разпространението на мултиплен миелом (ММ) варира от 0,5-1,0 при азиатците до 10-12 на 100 хиляди души сред афро-американците. В Украйна честотата на ММ е 2,4 случая на 100 000 души. ММ е заболяване на възрастните хора: по-малко от 2% от пациентите под 40 години, 15% от пациентите под 60 години. За съжаление диагнозата ММ често се забавя. При 35% от пациентите интервалът между появата на симптомите и диагнозата е повече от 3 месеца. и 15% - над 6 месеца. .
Миеломна нефропатия - група патологични състояниякоито се появяват в бъбреците при мултиплен миелом.
Повечето пациенти с протеинурия при ММ развиват бъбречна недостатъчност (БН). Остър PN (ARF) се наблюдава в 8-30% от случаите, а хроничен (CRF) - в 30-60%. Към момента на кандидатстване за медицински грижибъбречно увреждане се наблюдава при половината от пациентите с ММ. ПН се среща при 20-30% от пациентите с ММ в началото на заболяването и при 50% по-късно. Повече от 50% от пациентите с ММ умират от ПН.
В основата на лечението на миеломната нефропатия (МН) е лечението на основното заболяване – ММ. Това е на първо място различни опциихимиотерапия (най-често мелфалан (алкеран) и глюкокортикоиди), както и различни варианти на полихимиотерапия (PCT): VAD, ABCM, MEVP и др. Средната преживяемост на пациентите с ММ е 2,5 години, а средният отговор на лечението е 1,5 години, независимо от варианта на химиотерапията. Анализ на подгрупи с MN в клирънс на креатинин (SCr)< 130, 130-200 и >200 µmol/l не показва ефект на PCT опциите върху резултатите, въпреки че дозата на лекарствата за CRF е по-ниска и поддържащата доза не е предписана след постигане на ремисия. Ремисия при ММ се постига в 14-27% от случаите и се проявява чрез нормализиране на уринарния седимент, нормализиране или подобряване на бъбречната функция. Обратимостта на PI е по-важен предиктор за преживяемостта, отколкото отговора на химиотерапията.
Висока доза PCT по-често се използва при по-млади пациенти. Използването на тази техника увеличава средната преживяемост до 54 месеца. . Преди това високите дози PCT бяха изключени при пациенти с MN, но наскоро имаше съобщения за успешното му използване. Въпреки това високодозовата PCT може да се използва само при лека до умерена СН и не се препоръчва при тежка ХБН, особено при пациенти, зависими от диализа. Редица изследователи все още не изключват използването на висока доза PCT за MN с SCr > 179 µmol/L (≈GFR< 30 мл/мин) и рекомендуют уменьшать дозу препаратов на 25 %, что для мелфалана соответствует 140 мг/м2 . Важно отметить и то, что результаты высокодозовой ПХТ не зависят от морфологичен типувреждане на бъбреците.
През последните години трансплантацията на костен мозък все повече се препоръчва за ММ, но пациентите с MR имат по-лоши резултати, а пациентите с SCr> 440 µmol/L се препоръчва да бъдат изключени от програмата за трансплантация.
Наскоро бяха въведени нови лекарства, които са по-токсични за лечението на ММ. Въпреки това има данни за успешното им приложение при пациенти с MN. Това са талидомид (thalidomide) и бортезомиб (bortezomib), които са използвани при хронична бъбречна недостатъчност при обичайни дозибез повишаване на токсичността.
При висок вискозитеткръв, клинично проявяващи нарушено съзнание и неврологични симптоми, извършват плазмен обмен ( плазмафереза, PF). Индикацията за процедурата също е много високо нивопарапротеин в кръвта (> 130 g / l). Използването на PF е патогенетично обосновано; използва се повече от 15 години, но все още не са получени убедителни данни (ниво на доказателства C - консенсус). Доказано е, че PF предотвратява повишаването на PI и намалява нивото на SCr при остра бъбречна недостатъчност, но при пациенти, които не са достигнали олигуричен стадий на ХБН, се получават същите резултати. форсирана диуреза .
Задържане хроничен (софтуер) хемодиализа (HD) или перитонеална диализа (PD) при пациенти с MR трябва да се обсъди. Пациентите с прогресираща ММ и краен стадий на бъбречно заболяване, които не отговарят на PCT, имат лоша прогноза: около 20% умират през първия месец, а 50% живеят повече от 1 година. Като цяло в страните от Северозападна Европа продължителността на диализния период (до смъртта) при пациенти с MN е 3,5 месеца. . Въпреки това, ранното използване на диализа избягва уремията, усложняваща основното заболяване. Трябва също да се направи диализа, тъй като възстановяването на бъбречната функция от успешна PCT може да се забави с няколко месеца. PD е теоретично за предпочитане по отношение на елиминирането на патологични Ig, но процентът на преживяемост е нисък и сравним с HD. В същото време рискът от инфекции е по-висок при PD. В случай на амилоидоза по време на HD, може да има проблеми с хипотония и фистула. Показанията за диализа са общи - в съответствие с тежестта на PI (с хронична бъбречна недостатъчност, GFR< 15 мл/мин/м2) . В то же время Л.С. Бирюкова и соавт. (С.-Петер-бург, 2002) считают показанием к ГД СКр 500-600 мкмоль/л из-за дефицита массы тела у 40 % больных с МН . В настоящее время имеются лишь единичные данные о восстановлении функции почек у больных, находившихся на ГД и продолжавших интенсивную ПХТ .
трансплантация на бъбрек може да се обсъжда при пациенти с МР, които са постигнали хематологична ремисия. Различни автори съобщават за изолирани случаии много висока смъртност поради инфекции.
Амилоидоза или болест на отлагането на леки вериги открити при пациент, като правило, не отговарят на лечението. Основното лечение на тези състояния е PCT. Високите дози PCT с мелфалан и поддръжка на стволови клетки изглеждат по-ефективни, но участието на други органи, включително сърцето, и наличието на краен стадий на бъбречна недостатъчност правят такава терапия необещаваща.
Общи аспекти на лечението на пациенти с MN включват енергична рехидратация, особено в началните стадии на MN; корекция на хиперкалцемия, хиперурикемия, анемия; контрол синдром на болкаи лечение на инфекции.
Дехидратацията в комбинация с ацидурия е причина за AKI при 95% от пациентите и водеща причина за утаяване на леки вериги на Ig, така че е необходима адекватна рехидратация, особено преди висока доза PCT. Препоръчва се рехидратация с натриев бикарбонат поради развитието на дистална тубулна ацидоза. Бъбречната функция се оптимизира чрез поддържане на приема на вода (най-малко 3 L/ден) през цялото време на заболяването. Рехидратацията е метод за предотвратяване на MN. Изключва се употребата на нефротоксични лекарства, включително аминогликозиди и НСПВС. При олигурия трябва да се извърши натоварване с течности, докато се наблюдава CVP.
Хиперкалциемия - една от причините за остра бъбречна недостатъчност, наблюдавана в 30% от случаите, нарушава способността на бъбреците да се концентрират, което води до дехидратация и утаяване на леки вериги на Ig. Хиперкалциемията се управлява чрез използване на диуретици, глюкокортикоиди, калцитонин и бифосфонати. С мека хиперкалцемия(2,6-2,9 mmol/l) и МЗ се провежда орална рехидратация, а при Ca> 2,9 mmol/l - венозна, в комбинация с фуроземид. Неефективността на IV рехидратация изисква назначаването на бифосфонати. При пациенти с MN при GFR 30-60 ml/min се препоръчва да намалят дозата на золедронова киселина, без да променят времето и интервалите на приложение. За пациенти със SCr > 265 µmol/L или GFR< 30 мл/мин может быть рекомендовано введение памидроната — 90 мг в/в в течение 4-6 ч. Важно контролировать СКр перед каждым введением, при увеличении СКр >10% от следващото въвеждане не се извършва. При албуминурия > 500 mg/ден се препоръчва да се увеличи времето за приложение на памидронат > 4 часа и золедронова киселина ≥ 30 минути.
Сред редките причини за остра бъбречна недостатъчност се отбелязва литичен туморен синдром като последица от PCT, който се развива, като правило, поради освобождаването на пикочна киселинаотложени в тубулите. Ето защо, преди провеждането на PCT (особено във високи дози), е важно да се лекува с диуретици и алопуринол.
Риск инфекции при ММ е много висока, поради както самото заболяване, така и агресивната химиотерапия, засягаща имунна система. Максималният риск се отбелязва през първите 3 месеца. и намалява при положителен отговор на лечението. Хипертермията при пациенти с ММ трябва незабавно да се лекува с антибиотици. широк обхватдействия, засягащи S.pneumoniae, H.influenzaeи E.coli, които са най обща каузаинфекции. Важно е да се отбележи, че при ММ, за разлика от други лимфопролиферативни заболявания, температурата като независим симптомпочти никога не протича без признаци на инфекция.
Пациенти с ХБН и анемия трябва да получават еритропоетин.
По този начин лечението на множествена миеломна нефропатия е сложен проблем, който трябва да бъде решен само с общи усилияхематолог и нефролог. Лечението на пациенти с МР от нефролог трябва да бъде непрекъснато, въпреки постигането на хематологични ремисии и възможното временно възстановяване на бъбречната функция.
Библиография
1. Бирюкова Л.С., Тангиева Л.М., Тимохов В.С., Фетисова Е.В., Пивник А.В., Марина С.А. Комплексна терапия на хронична бъбречна недостатъчност при пациенти с множествена миелома // Нефрология и диализа. - 2002. - Т. 4, № 2.
2. Матлан В.Л. Множествен миелом // Mystetstvo likuvannya. - 2006. - 1 (27). - С. 5-8.
3. Вътрешни заболявания: В 2 тома / Ред. НА. Мухин. - 2-ро изд. - М .: Litterra, 2009. - Т. 2: Клинични прегледи. — 448 стр.
4. Новак В.Л. Хематология в Украйна: проблеми, перспективи за развитие // Art of Likuvannya. - 2006. - 1 (27). — С. 9-11.
5. Blade J. Бъбречна недостатъчност при мултиплен миелом // Миеломът днес. - 2000. - кн. 4, № 1. - Р. 3.
6 Durie B.G.M. Наръчник на пациента Множествен миелом (рак на костния мозък). Международна миеломна фондация. Издание 2008/2009 г. - 2008. - 44 с.
7. Casserly L.F., Fadia A., Sanchorawala V. et al. Висока доза интравенозен мелфалан с автоложна трансплантация на стволови клетки при свързана с AL амилоидоза краен стадий на бъбречно заболяване // Kidney Int. - 2003. - 63. -Р. 1051-1057.
8. Child J.A., Morgan G.J., Davies F.E. et al. Висока доза химиотерапия със спасяване на хемопоетични стволови клетки за мултиплен миелом // N. Engl. J. Med. - 2003. - 348. -Р. 1875-1883.
9. Durie B.G.M., Kyle R.A. et al. Насоки за управление на миелома: консенсусен доклад от научните съветници на Международната фондация за миелома // Hemat. J. - 2003. - 4. -Р. 379-398.
10 Финландско медицинско дружество Duodecim. Множествен миелом (ММ). — Хелзинки, Финландия: Wiley Interscience. John Wiley & Sons, 30 май 2007 г
11. Haubitz M., Peest D. Myeloma-нови подходи за комбинирано нефрологично-хематологично лечение // Nephrol. Набиране. трансплантация. - 2006. - 21. - 582-590.
12. Джаганат С., Барлоги Б., Берен син J.R. et al. Бортезомиб при рецидивиращ и/или рефрактерен мултиплен миелом. Първоначален клиничен опит при пациенти с увредена бъбречна функция // Рак. - 2005. - 103. -Р. 1195-1200.
13. Knudsen L.M., Hjorth M., Hippe E. Бъбречна недостатъчност при мултиплен миелом: обратимост и влияние върху прогнозата. Nordic Myeloma Study Group // European Journal of Haematology. - 2000. - 65. - Р. 175-181.
14. Kyle R.A., Gertz M.A., Witzig T.E., Lust J.A., Lacy M.Q., Dispenzieri A., Fonseca R., Rajkumar S.V., Offord J.R., Larson D.R., Plevak M.E., Therneau T.M., Greipp P.R. Преглед на 1027 пациенти с новодиагностициран множествен миелом // Mayo Clin. Proc. - 2003. - 78. - 21-33.
15. Kyle R.A., Yee G.C., Somerfield M.R., Flynn P.J., Halabi S., Jagannath S., Orlowski R.Z., Roodman D.G., Twilde P., Anderson K. American Society of Clinical Oncology. 2007 г. Актуализация на насоките за клинична практика относно ролята на бифосфонатите при множествен миелом // Journal of Clinical Oncology. - 2007. - кн. 25. - С. 1-9.
16. Malvinder S.P., Бъбречни нарушения, свързани с лека верига // 21 август 2008 г. http://emedicine.medscape.com/article/244082 - преглед 2009 г.
17. Movilli E., Guido J., Silvia T., Francesco S., Giovanni C. Плазмен обмен при лечението на остра бъбречна недостатъчност на миелома // Nephrol. Набиране. трансплантация. - 2007. - 22. -Р. 1270-71.
18. Съвместна група за изпитване на миелома. Интерферон като терапия за мултиплен миелом: преглед на индивидуални данни за пациенти от 24 рандомизирани проучвания и 4012 пациенти // Br. J. Haematol. - 2001. - 113. - 1020-1034.
19. Parmar M.S. Бъбречни нарушения, свързани с лека верига // http://emedicine. medscape. com/nephrology#systemic. Актуализирано: 21 август 2008 г.
20. Peniket A.J., Littlewood T.J., Winearls C.G. Радикалното лечение на парапротеинови нарушения, засягащи бъбреците // Nephrol. Набиране. трансплантация. - 2003. - 18. -Р. 1431-1434.
21. San Miguel J.F., Lahuerta J.J., Garcia-Sanz R. et al. Пациенти с миелом с бъбречна недостатъчност кандидати ли са за автоложна трансплантация на стволови клетки? // Hematol. J. - 2000. - 1. -Р. 28-36.
22. Smith A., Wisloff F., Samson D. UK Myeloma Forum and the Nordic Study Group: Guidelines on the diagnostic and management of multiple myeloma 2005 // British Journal of Haematology. - 2005. - 132. - 410-451.
Бъбречното увреждане се счита за най-честата клинична, морфологична и лабораторна (биохимична) проява на мултиплен миелом и в същото време едно от най-тежките и неблагоприятни прогностични усложнения на това заболяване. Честотата на бъбречно увреждане при мултиплен миелом варира от 60 до 90 и дори до 100%. В много случаи (според A.P. Peleshchuk, 28%), патологичните промени в бъбреците са първите, най-ранните клинични и лабораторни прояви на множествена миелома, които послужиха като основа за изолиране на бъбречната форма на това заболяване. Увреждането на бъбреците, причинено от множествена миелома, се нарича "миеломна нефропатия" или "миеломен бъбрек", по-рядко "парапротеинемична нефроза" (Н. Е. Андреева, 1979). Патологични променив бъбреците може да има различен характер и да се различава в значителен полиморфизъм. В някои случаи те са строго специфични за множествения миелом и се причиняват от пара- и диспротеиноза. Този характер на увреждане на бъбреците съответства на термина "миеломен бъбрек". В други случаи на миеломна нефропатия промените в бъбреците са неспецифични (или не са строго специфични) за това заболяване по природа и се проявяват като пиелонефрит, бъбречна амилоидоза, нефрокалциноза, артериолосклероза.
Относително чести пиелонефритии артериолосклерозата на бъбреците се обяснява с преобладаването на възрастните хора сред пациентите с множествена миелома и намаляването на устойчивостта на организма към инфекция при това заболяване.
За по-добро разбиране на механизма на развитие на миеломната нефропатия, нейните морфологични и клинични прояви, препоръчително е, без да се спираме подробно на патогенетичната същност на самата миеломна болест, да напомним на читателя основните симптоми на това заболяване и критерии за диагностицирането му.
Миелом (миелом, плазмоцитом). то системно заболяванетуморно-хиперпластичен тип с преобладаваща лезия на костите на скелета, характеризираща се със злокачествена пролиферация на клетки от ретикулоплазмен характер (GA Alekseev, 1970).
Какво провокира увреждане на бъбреците при мултиплен миелом:
Етиологията на мултипления миелом все още не е изяснена. Неговата характерна особеност е способността на миеломните клетки да произвеждат патологични протеини - парапротеини. Следователно множествената миелома се нарича още "парапротеиноза".
Заболяването се среща главно на възраст 45-65 години и има тенденция да нараства значително. Това се дължи не само на подобрената диагностика, но и на увеличаването на дела на възрастните хора. Въпреки че има случаи на мултиплен миелом и: в повече ранна възраст. Мъжете и жените боледуват приблизително с еднаква честота.
Симптоми на бъбречно увреждане при мултиплен миелом:
Клиничната картина на множествения миелом се дължи на увреждане на костната и хематопоетичната система, метаболитни нарушения (главно протеинови и минерални) и висцерална патология.
Първите клинични симптоми на мултиплен миелом, които се откриват при повече от 50% от пациентите, са: общи симптомикато слабост, намалена работоспособност и апетит, астения, загуба на тегло и болки в костите. Често заболяването започва с внезапна болка в костите или дори спонтанно счупване на една от костите. В някои случаи пациентите търсят медицинска помощ при случайно открит протеин в урината или повишаване на ESR.
Патологичните промени в костната система са едни от най-честите и характерни клинични проявлениямиелом. Те се изразяват с класическата триада от симптоми: болка, подуване и фрактури. В 75-90% от случаите пациентите търсят медицинска помощ именно при болки в костите (осалгия). Появата им е свързана с деструктивни промени в костите поради туморен растеж на миеломна тъкан. Засегнати са предимно плоските кости - черепа, гръдната кост, ребрата, прешлените, илиачните, а също и проксималните отдели. тръбести кости(рамо, бедро). В повече късен стадийзаболяванията се появяват деформация, видима за окото, а след това спонтанни фрактури, които се наблюдават при 50-60% от пациентите; особено чести са счупванията на ребрата, прешлените и бедрата. В този случай телата на прешлените са сплескани, деформирани (компресионна фрактура), придобиващи формата на "рибни прешлени" и придружени от скъсяване на растежа на пациента. Туморите (миеломи), произлизащи от плоските кости, обикновено са множествени, понякога достигащи големи размери; се срещат в около 15-20% от случаите.
На рентгенография се откриват дефекти в костната тъкан със закръглена форма с диаметър от няколко милиметра до 2-3 cm или повече, които в костите на черепа изглеждат като "проядени от молци" или "избити с удар “, създавайки характеристика рентгенова снимкатака нареченият "спукан череп". В проксималните части на тръбните кости (рамо, бедрена кост) рентгенографски се откриват костни дефекти под формата на "сапунени мехурчета" или "пчелни пити", а патологично променените прешлени приличат на "рибни прешлени".
Снимка на периферна кръв в начална фазазаболяване обикновено няма значителни отклонения от нормата. Въпреки това, с напредването на заболяването, всички пациенти развиват анемия от нормохромен тип, чиято патогенеза не е напълно ясна. Появата и нарастването на анемията се свързва с заместването на костния мозък с елементи на миеломна тъкан. Тежестта и скоростта на нарастване на анемията могат да бъдат различни. С напредването на заболяването се отбелязва повече или по-малко изразена левкопения (неутропения). Често има абсолютна моноцитоза, а при 2-3% от пациентите - и еозинофилия. Някои пациенти имат склонност към хипертромбо-
цитоза (главно в началния стадий на заболяването); Тромбоцитопенията не е характерна за множествения миелом. Броят на ретикулоцитите, като правило, не се увеличава. Възможно развитие хеморагичен синдром, чийто генезис е сложен и не съвсем ясен. Класически признак на множествена миелома е изразено (до 50-70 mm / h) и стабилно увеличение на ESR, което често се открива много преди появата на костни и други симптоми на това заболяване.
Анализът на миелограмата, получена чрез стернална пункция, разкрива при по-голямата част от пациентите (90-95%) ясно изразена пролиферация на миеломни клетки с наличие на туморни (миеломни) клетки повече от 15%. Изследването на пунктата на костния мозък е от решаващо значение диагностична стойност.
Синдромът на протеинова патология при множествен миелом се проявява най-ясно под формата на хипер- и парапротеинемия (или патопротеинемия). Тези нарушения на протеиновия метаболизъм са свързани с прекомерно производство от патологично променени плазмени (миеломни) клетки на анормални протеини - пато (или пара) протеини от групата на имуноглобулините, които обаче, въпреки че са свързани (подобни), но не са идентични със съответните нормална фракция на IgM, IgG и IgA. Това е основната разлика между миеломната парапротеинемия и диспротеинемията от друг произход (например с ревматоиден артрит, цироза на черния дроб и др.), характеризиращ се с хипергамаглобулинемия. Следователно, диагностичната стойност при множествен миелом не е количественото съотношение на глобулиновите фракции на електрофореграмата, а техните качествени характеристики. Що се отнася до съдържанието на обикновени у-глобулини в кръвния серум при множествена миелома, то не само не се повишава, но, напротив, винаги е значително намалено, т.е. има постоянна хипогамаглобулинемия. Методът на протеиновата електрофореза открива парапротеинемия в 90-92% от случаите. В същото време най-важният и специфичен критерий за миеломна парапротеинемия е наличието на тясна интензивна М лента на протеинограмата между y-, b-фракциите или в областта на y-, b- и по-малко често а-2-глобулинова фракция.
За миеломната парапротеинемия много характерен и патогномоничен признак е и наличието в урината на нискомолекулен протеин на Bens-Jones (с молекулно тегло 40 000). Този протеин се синтезира само от миеломни клетки. Влизайки в кръвния поток поради малкия си размер, той бързо се екскретира от бъбреците и се появява в урината. Подобно на креатинина, почти пълното пречистване на кръвта от този протеин се случва в бъбреците. Следователно, той може да бъде открит в кръвта само в минимални количества и само с помощта на имуноелектрофореза. Свободно прониквайки през гломерулния филтър, протеинът на Bence-Jones дава картина на изолирана протеинурия, типична за миелома. Откриването на този протеин чрез електрофореза има изключително важно диагностично значение, което позволява да се постави диагноза ранна фаза, още преди изразеното клинични признаци, което е особено важно при възрастни хора с протеинурия с неясен произход. Само в късния стадий на множествена миелома в урината има значително количество други (серумни) протеини, които изравняват електрофоретичната картина, характерна за протеинурията на Bence-Jones.
Хиперпротеинемия (над 80-90 g / l) при мултиплен миелом се среща в 50-85% от случаите и понякога достига 150-180 g / l. Дължи се на хиперглобулинемия, която в комбинация с хипоалбуминемия води до значително намаляване на съотношението A / G (до 0,6-0,2).
Висцералната патология при мултиплен миелом най-често се проявява чрез увреждане на бъбреците и много по-рядко - на черния дроб, далака и други органи. При 5-17% от пациентите се открива хепато- и (или) спленомегалия. Инфилтрати от туморни плазмени клетки могат да бъдат намерени във всички вътрешни органи, но клинично те са редки: обикновено се откриват при аутопсия.
Бъбречните заболявания, провокирани от други патологии, изискват лечение на основната причина за заболяването, в резултат на което нефрологичната патология се лекува или преминава в ремисия от само себе си. Но ако причината за заболяването е нелечима, пациентът е задължителен специален подход. Това може да се види в примера с миеломна нефропатия.
Миеломна нефропатия
Миеломната нефропатия е лезия на гломерулите и тубулите на бъбреците на фона на миелома. Миеломът е злокачествено онкологично заболяване, при което Костен мозъкЧовекът произвежда голям брой плазмени клетки.
Патологичният протеин, секретиран в кръвта от миеломните клетки, се отлага в тъканите на бъбреците, което води до такова явление като нефропатия - белези на тъканта. Към днешна дата това заболяване е нелечимо. Освен това е трудно да се диагностицира.
Кодът на заболяването според МКБ-10 е С90.
Патогенеза
Плазмените клетки, циркулиращи в кръвния поток при миелома, произвеждат протеин на Бенс-Джоунс (Bence-Jones). Размерът на протеиновата молекула й позволява да преминава през дупките в бъбречните мембрани дори когато те са непокътнати, тоест с абсолютно здрава и непокътната гломерулна тъкан. Но ако протеинът се окислява вътре в бъбрека, протича процесът на неговата коагулация и образуваното в резултат на това вещество блокира работата на гломерулите.
Кръвното налягане в бъбреците се повишава, филтрационният капацитет на органа се нарушава. Високото интраренално налягане води до увреждане на тъканите, засегнатите области са белязани от заместваща тъкан, която не може да изпълнява функционално натоварване.
В допълнение, нарушената филтрация поради блокирани бъбречни канали води до, което също провокира увреждане на бъбреците.
Миеломната нефропатия възниква при различна скоростно прогнозата винаги е лоша. Като се използва ранна диагностика, което е статистически изключително рядко, лекарите могат да постигнат ремисия на пациента, която продължава до 5 години (в изключителни случаи - до 10 години).
Патогенезата на миеломната нефропатия
Симптоми
Отличителна черта на миеломната нефропатия е неспецифичността на признаците. Сравнявайки патологията, при която се фиксира и увреждане на тъканите на бъбреците, може да се види, че в първия случай пациентът е изправен пред класическата картина на хронична нефрогенна недостатъчност: образуване на пастозност и повишаване на кръвното налягане.
При миеломна нефропатия функционалната бъбречна недостатъчност прогресира с висока скорост, но без никакви симптоми, показващи този процес. Това се отразява негативно на диагностичния процес и лишава пациента от възможността да започне своевременно лечение.
единственият специфична особеност, което винаги присъства в клиничната картина на заболяването на фона на мултиплен миелом, е, с други думи, наличието на протеин в урината. В същото време е по-уместно да се говори за макропротеинурия, тъй като количеството протеин в урината може да достигне 50-60 грама на литър.
Понякога протеинурията може да се забележи дори без изследване на урината - по капачката, образувана по време на уриниране. Но този знак не може да се характеризира като специфичен, освен това този факт е лесно да се пренебрегне.
Предвид факта, че миеломът засяга не само бъбреците, но и скелетна системана човек, списъкът със симптоми включва болка в костите.
Клинична картина на миеломна нефропатия 
Диагностика
Диагнозата на нефропатия при миелом обикновено започва с анализ на урината и протеинурия. Важно е да се разграничи патологията от гломерулонефрит. Ако пациентът не е имал преди това стафилококови и стрептококови инфекции, както и остра формагломерулонефрит, има причина да се подозира множествена миеломна нефропатия и да се продължи диагнозата.
Точната диагноза се поставя след три изследвания:
- електрофореза на урината, която определя състава на урината и открива в нея не албумин, а протеин на Bence-Jones;
- откриване на парапротеини в кръвта и урината;
- извършване на стернална пункция за определяне на броя на плазмените клетки.
Стерналната пункция е най-подходящият метод. Диагнозата на миелома на фона на прогресираща бъбречна недостатъчност и висока протеинурия позволява да се постави диагноза с максимална точност.
Нефробиопсията е включена в диагностичния план при съмнение за миеломна нефропатия е изключително рядко, тъй като вземането на тъканни проби от органа до микроскопско изследванее доста сложен и опасен процес от техническа гледна точка. Стерналната пункция, съчетана с изследвания на урина и кръв, ви позволява да поставите диагнозата възможно най-точно.
Лечение
Няма лек за миелома и свързаната с него нефропатия. Лекарите са изправени пред задачата да доведат болестта до ремисия, като по този начин удължат живота с няколко години. За тази цел се използват глюкокортикостероиди и цитостатици, които потискат активността на имунната система.
Но трудността е фактът, че тези лекарства от тези групи са противопоказани при нефрогенна недостатъчност. Следователно, на пациент с CRF се препоръчва симптоматична терапия, предназначена да поддържа неговото благосъстояние и плазмафереза, която ще премахне протеина на Bence-Jones от кръвния поток.
Лечението включва също назначаването на диуретици и използването на големи количества течност.
Във видеото, причините, симптомите, диагностиката и лечението на миеломна нефропатия: