Медиастинумът, медиастинум, е комплекс от органи, разположени между дясната и лявата плеврална кухина. Медиастинумът е ограничен отпред от гръдната кост, отзад от гръдния кош, а отстрани от дясната и лявата медиастинална плевра. В горната част медиастинумът се простира до горната гръдна апертура, а в долната част - до диафрагмата. Медиастинумът е разделен на две части: горен медиастинум и долен медиастинум.

Горният медиастинум, mediastinum superius, се намира над хоризонталната равнина, изтеглена от кръстовището на манубриума на гръдната кост с тялото (отпред) до междупрешленния хрущял между телата на IV и V гръдни прешлени (отзад). В горния медиастинум са тимусът (тимусната жлеза), дясната и лявата брахиоцефални вени, горната част на горната празна вена, дъгата на аортата и съдовете, излизащи от нея (брахиоцефален ствол, лява обща каротидна и лява субклавиална артерия), трахея, горната част на хранопровода и съответните участъци, торакален (лимфен) канал, десен и ляв симпатикови стволове, блуждаещ и диафрагмен нерв.

Долният медиастинум, mediastinum inferius, се намира под хоризонталната равнина. Дели се на преден, среден и заден медиастинум. Предният медиастинум, mediastinum anterius, разположен между тялото на гръдната кост отпред и предната стена отзад, съдържа вътрешните млечни съдове (артерии и вени), парастернални, предни медиастинални и преперикардни лимфни възли. В средния медиастинум, средния медиастинум, има перикард с разположено в него сърце и интракардиални участъци от големи кръвоносни съдове, главни бронхи, белодробни артерии и вени, диафрагмени нерви с придружаващи ги диафрагмално-перикардни съдове, долни трахеобронхиални и латерални перикардни лимфа възли. Задният медиастинум, mediastinum posterius, е ограничен от перикардната стена отпред и гръбначния стълб отзад. Органите на задния медиастинум включват гръдната част на низходящата аорта, азигосните и полуциганските вени, съответните участъци на левия и десния симпатичен ствол, спланхничните нерви, блуждаещите нерви, хранопровода, гръдния лимфен канал, задния медиастинален и превертебрален лимфни възли.

В клиничната практика медиастинумът често се разделя на две части: преден медиастинум, mediastinum anterius, и заден медиастинум, mediastinum posterius. Те са разделени от фронтална равнина, условно изтеглена през корените на белите дробове и трахеята. В предния медиастинум има сърцето с големи съдове, излизащи и влизащи в него, перикарда, аортната дъга, тимуса, диафрагмалните нерви, диафрагмално-перикардния кръвоносни съдове, вътрешни гръдни кръвоносни съдове, парастернални, медиастинални и горни диафрагмални лимфни възли. В задния медиастинум има хранопровода, гръдната аорта, гръдния лимфен канал, азигосните и полуциганските вени, десния и левия вагусов и спланхичен нерв, симпатикови стволове, задни медиастинални и превертебрални лимфни възли.

3. Портална вена. Неговите притоци, тяхната топография, разклонение на порталната вена в черния дроб. Анастомози на порталната вена и нейните притоци.

Портална вена [черен дроб], v. portae (hepatis), разположен в дебелината на хепатодуоденалния лигамент отзад чернодробна артерияи общия жлъчен канал заедно с нервите, лимфните възли и съдовете. Образува се от вените на стомаха, тънките и дебелите черва. Влизайки в портала на черния дроб, порталната вена се разделя на десния клон, г-н декстър, и левия клон, г-н синистър. Всеки от клоните се разпада първо на сегментни, а след това на клонове с все по-малък диаметър, които преминават в интерлобуларни вени. Вътре в лобулите отделят широки капиляри - синусоидални съдове, които се вливат в централна вена. Сублобуларните вени, излизащи от всяка лобула, се сливат, за да образуват чернодробните вени, vv. hepaticae. По този начин кръвта, която се влива в долната празна вена през чернодробните вени, преминава по пътя си през две капилярни мрежи: разположени в стената храносмилателен тракт, откъдето произхождат притоците на порталната вена и се образуват в паренхима на черния дроб от капилярите на неговите лобули.

Преди да влезе в портала на черния дроб, вената на жлъчния мехур, v., се влива в порталната вена. cystlca (от жлъчния мехур), дясна и лява стомашни вени, vv. gastricae dextra et sinistra и препилорна вена, v. prepylorica, доставяйки кръв от съответните части на стомаха. Лявата стомашна вена анастомозира с езофагеалните вени - притоци на азигосната вена от системата на горната празна вена. В дебелината на кръглия лигамент на черния дроб периумбиликалните вени, vv., следват черния дроб. paraumbilicales. Те започват в областта на пъпа, където анастомозират с горните епигастрални вени - притоци на вътрешните гръдни вени (от системата на горната вена кава) и с повърхностните и долните епигастрални вени (vv. epigdstricae superficiales et inferior) - притоци на феморални и външни илиачни вени от вените на системата на долната празна вена.

Притоци на порталната вена:

1. Горна мезентериална вена, v. mesenterica superior, отива в основата на мезентериума на тънките черва вдясно от едноименната артерия. Неговите притоци са йеюнала и илеум,vv. jejundles et ileales; панкреатични вени, vv. pancreaticae; панкреатодуоденални вени, vv. pancreaticoduodenales; илеоколична вена, v. ileocolica; дясна гастроепиплоична вена, v. гастроепиплоика декстра; десни и средни вени на дебелото черво, vv. colicae media et dextra; вена на червеобразния апендикс, v. апендикуларис. Към горната мезентериална вена изброените по-горе вени доставят кръв от стените на йеюнума и илеума и апендикса, възходящото дебело черво и напречното дебело черво, отчасти от стомаха, дванадесетопръстника и панкреаса и големия оментум.

2. Спленична вена, v. lienalis, разположен по протежение на горния ръб на панкреаса под артерията на далака, се слива с горната мезентериална вена. Неговите притоци са панкреатичните вени, vv. pancreaticae; къси стомашни вени, vv. gastricae breves и лява гастроепиплоична вена, v. гастроепиплоика синистра. Последният анастомозира по голямата кривина на стомаха с едноименната дясна вена. Слезката вена събира кръв от далака, част от стомаха, панкреаса и големия оментум.

3. Долна мезентериална вена, v. mesenterica inferior, се образува в резултат на сливането на горната ректална вена, v. rectalis superior, лява вена на дебелото черво, v. colica sinistra и сигмоидни вени, vv. sigmoideae. Долната мезентериална вена се влива в далачната вена. Тази вена събира кръв от стените на горната част на ректума, сигмоидното дебело черво и низходящото дебело черво.

4. Тригеминален нерв, неговите клонове, тяхната анатомия, топография, области на инервация.

Тригеминален нерв, n. trigeminus, смесен нерв. Моторните влакна на тригеминалния нерв започват от моторното му ядро, което се намира в моста. Сетивните влакна на този нерв се приближават до понтинното ядро, както и до ядрата на средния мозък и гръбначния тракт на тригеминалния нерв. Този нерв инервира кожата на лицето, фронталната и темпоралната област, лигавицата на носната кухина и параназалните синуси, устата, езика, зъбите, конюнктивата на окото, дъвкателните мускули, мускулите на дъното на устата (милохиоидния мускул). и предното коремче на дигастралния мускул), както и мускулите, напрягащи пергамента и тъпанчето. В областта на трите клона на тригеминалния нерв има вегетативни (автономни) възли, които са образувани от клетки, които са се преместили от ромбенцефалона по време на ембриогенезата. Тези възли са идентични по структура с интраорганните възли на парасимпатиковата част на автономната нервна система.

Тригеминалният нерв излиза от основата на мозъка с два корена (сензорен и моторен) на мястото, където мостът навлиза в средната малкомозъчна дръжка. Сетивният корен, radix sensoria, е много по-дебел от двигателния корен, radix motoria. След това нервът върви напред и донякъде странично, навлиза в разделянето на твърдата мозъчна обвивка - тригеминалната кухина, cavum trigeminale, разположена в областта на тригеминалната депресия на предната повърхност на пирамидата на темпоралната кост. В тази кухина има удебеляване на тригеминалния нерв - тригеминалния възел, ganglion trigeminale (гасеров възел). Тригеминалният ганглий е с форма на полумесец и е колекция от псевдоуниполярни сензорни нервни клетки, чиито централни израстъци образуват чувствителен корен и отиват към чувствителните му ядра. Периферните процеси на тези клетки се изпращат като част от клоновете на тригеминалния нерв и завършват с рецептори в кожата, лигавиците и други органи на главата. Моторният корен на тригеминалния нерв е в съседство с тригеминалния ганглий отдолу и неговите влакна участват в образуването на третия клон на този нерв.

Три клона на тригеминалния нерв се отклоняват от тригеминалния ганглий: 1) офталмологичният нерв (първи клон); 2) максиларен нерв (втори клон); 3) мандибуларен нерв (трети клон). Очните и максиларните нерви са сетивни, а мандибуларният нерв е смесен, съдържащ сетивни и двигателни влакна. Всеки от клоновете на тригеминалния нерв в началото отделя чувствителен клон към твърдата мозъчна обвивка.

Офталмологичният нерв, п. ophthalmicus, се отклонява от тригеминалния нерв в областта на неговия ганглий, разположен в дебелината на страничната стена на кавернозния синус, прониква в орбитата през горната орбитална фисура. Преди да влезе в орбитата, зрителният нерв отделя тенториален (менингеален) клон, г. tentorii (meningeus). Този клон отива отзад и се разклонява в тенториума на малкия мозък. В орбитата зрителният нерв е разделен на слъзния, фронталния и назоцилиарния нерв.

Максиларният нерв, стр. maxillaris, се отклонява от тригеминалния ганглий, върви напред, излиза от черепната кухина през кръглия отвор в крилопалатиновата ямка.

Дори в черепната кухина, менингеалният (среден) клон, менингеусът (медиус), се отклонява от максиларния нерв, който придружава предния клон на средната менингеална артерия и инервира твърдата мозъчна обвивка в областта на средата черепна ямка. В крилопалатиновата ямка инфраорбиталните и зигоматичните нерви и възловите клонове към крилопалатинния ганглий се отклоняват от максиларния нерв.

Мандибуларният нерв, n.mandibuldris, излиза от черепната кухина през овалния отвор. Съдържа двигателни и сетивни нервни влакна. При напускане на овалния отвор, двигателните клони се отклоняват от мандибуларния нерв към дъвкателните мускули със същото име.

ТОПОГРАФИЯ НА МЕДИАСТИНУМ ОРГАНИ

Целта на този учебник е да очертае относителното разположение на органите на гръдната кухина, да подчертае топографските характеристики, които представляват интерес за поставяне на клинична диагноза, както и да даде представа за основните хирургични интервенции на медиастиналните органи.

МЕДИСТИНУМ - част от гръдната кухина, разположена между гръдните прешлени отзад, гръдната кост отпред и два слоя от медиастиналната плевра отстрани. Медиастинумът е ограничен отгоре от горната торакална апертура и отдолу от диафрагмата. Обемът и формата на това пространство се променят по време на дишане и поради съкращението на сърцето.

За да се улесни описанието на относителното разположение на отделните органи в различни части на медиастинума, е обичайно да се разделя на части. Освен това, поради факта, че няма обективни анатомични и физиологични граници между тези части, това се прави по различен начин в различните литературни източници.

В някои учебници по системна и топографска анатомия се разграничават два медиастинума: преден и заден. Границата между тях е фронталната равнина, прекарана през корена на белия дроб.

В учебниците по хирургия можете да намерите разделяне на медиастинума на дясно и ляво. Подчертава се, че предимно венозни съдове са съседни на дясната медиастинална плевра, а артериалните съдове са съседни на лявата.

Напоследък в анатомичната и клиничната литература най-често срещаното описание на органите на гръдната кухина във връзка с горния и долния медиастинум; последно, c. от своя страна се разделя на предна, средна и задна. Това разделение е в съответствие с последната ревизия на международната анатомична номенклатура и формира основата за представяне на материала в това методическо ръководство.

ГОРЕН СЕД (mediastinum superior) - пространство, разположено между два слоя на медиастиналната плевра и ограничено отгоре от горната апертура на гръдния кош, отдолу от равнина, начертана между ъгъла на гръдната кост и долния ръб на четвъртия гръден прешлен.

Основната структура на горния медиастинум е дъгата на аортата (arcus aonae).Тя започва от нивото на втората дясна стернокостална става, издига се нагоре с около 1 см, извива се дъгообразно наляво и се спуска до нивото на Четвърти гръден прешлен, където продължава в низходящата част на аортата.От изпъкналата страна на дъгата на аортата започват три големи съда (фиг. 1,2).

1. Брахиоцефален ствол (truncus brachiocephalicus) - се отклонява на нивото на горния ръб на хрущяла на второто ребро и се издига до дясната стерноклавикуларна става, където се разделя на дясната обща каротидна и субклавиална артерия.

2. Лява обща сънна артерия (a.carotis communis sinistra) - изхожда вляво от брахиоцефалния трункус, отива до лявата стерноклавикуларна става и след това продължава към шията.

3. Лява подключична артерия (a.subclavia sinistra) - от началото си през горния отвор на клетката излиза към шията.

Следните структури са разположени отпред и отдясно на аортната дъга:

Тимусната жлеза (тимус), която се състои от два лоба и е отделена от манубриума на гръдната кост от ретростерналната фасция. Жлезата достига своя максимален размер при деца и след това претърпява инволюция.В някои случаи горната граница на тимуса може да премине на шията, долната - в предния медиастинум;

Брахиоцефални вени (vv. brachiocephalicae) - лежат зад тимусната жлеза. Тези съдове се образуват в долната част на шията в резултат на сливането на вътрешните югуларни и субклавиални вени. Лявата брахиоцефална вена е три пъти по-дълга от дясната и пресича горния медиастинум отгоре надолу, отляво надясно. В десния ръб на гръдната кост, на нивото на хрущяла на първото ребро, брахиоцефаличните вени се сливат, което води до образуването на горна празна вена;

Горна куха вена (v. cava superior) - спуска се по десния ръб на гръдната кост до второто междуребрие, където навлиза в перикардната кухина;

Десен диафрагмен нерв (n. phrenicus dexter) - навлиза в горния медиастинум между дясната субклавиална вена и артерия, спуска се по страничната повърхност на брахиоцефаличната и горната празна вена и след това лежи пред корена на белия дроб;

Брахиоцефални лимфни възли (nodi lymphatici brachiocephalici) - разположени пред едноименните вени, събират лимфа от тимуса и щитовидната жлеза, перикарда.

Отпред и отляво на аортната дъга са разположени:

Лявата горна междуребрена вена (v. intercostalis superior sinistra), събира кръв от горните три междуребрени пространства и се влива в лявата брахиоцефална вена;

Ляв диафрагмен нерв (n. phrenicus sinister) - навлиза в горния медиастинум в пространството между лявата обща каротидна и субклавиална артерия, пресича лявата брахиоцефална вена отзад и след това лежи пред корена на белия дроб;

Левият блуждаещ нерв (n.vagus sinister) е в съседство с аортната дъга и се пресича с диафрагмения нерв, разположен зад него.

Зад дъгата на аортата са разположени: - трахея - върви във вертикална посока, леко се отклонява вдясно от средната линия. На нивото на четвъртия гръден прешлен трахеята се разделя на два главни бронха;

Хранопроводът (oesophageus) е в пряк контакт с дясната медиастинална плевра, разположена отзад на трахеята и пред телата на прешлените, от които е отделена от превертебралната фасция и интраторакалната фасция;

Десен блуждаещ нерв (n. vagus dexter) - навлиза в горния медиастинум пред субклавиалната артерия, в долния ръб на която от i-та изхожда десният възвратен ларингеален нерв. След това n.vagus зад брахиалната вена се приближава до страничната стена на трахеята, по която отива до корена на белия дроб;

Ляво връщане ларингеален нерв(p. laryngeus recarrens sinister) - започва от вагусния нерв, първо се огъва около аортната дъга отдолу и след това се издига до шията в жлеба между трахеята и хранопровода. Дразненето на ларингеалния нерв с аневризма на аортната дъга или със сифилитично увреждане на стената му обяснява наличието на дрезгав глас при такива пациенти и продължителна суха кашлица. Подобни симптоми могат да се наблюдават и при рак на белия дроб поради дразнене на нерва от увеличени лимфни възли.

Торакален канал(ductus thoracius) - преминава отляво на хранопровода и в областта на шията се влива в левия венозен ъгъл (мястото на свързване на вътрешната югуларна и субклавиална вена);

Паратрахеални лимфни възли (nodi lymphatici paratracheales) – разположени са около трахеята и събират лимфата от горните и долните трахеобронхиални лимфни възли.

ПРЕДНА МЕДИАСТИНУМА (mediastinum anterior) - разположена отпред на перикарда и ограничена отгоре от равнина, свързваща ъгъла на гръдната кост с долния ръб на тялото на четвъртия гръден прешлен, отдолу от диафрагмата, отпред от гръдната кост. В допълнение към насипните фибри, той съдържа:

Перирудинални лимфни възли (nodi lymphatici parasternales) – разположени по хода на a. thoracica interna и събиране на лимфа от млечната жлеза (медиален долен квадрант), горната трета на предно-латералната коремна стена, дълбоките структури на предната гръдна стена и горната повърхност на черния дроб;

-
горни диафрагмални лимфни възли (nodi lymphatici superiores) - разположени са в основата на мечовидния израстък и събират лимфа от горната повърхност на черния дроб и предната част на диафрагмата.

СЪС
МЕДИАСТИНУМ (mediastinum medium) – включва перикарда, десния и левия диафрагмен нерв, перикардните диафрагмални артерии и вени.

Перикард (pericardium) - състои се от два слоя: външен - фиброзен (pericardium fibrosum) и вътрешен - серозен (pericardium serosum). На свой ред, серозният перикард е разделен на две плочи: париеталната плоча, покриваща фиброзния перикард отвътре, и висцералната плоча, покриваща съдовете и сърцето (епикард). Свободното пространство между двете пластини на серозния перикард се нарича перикардна кухина и обикновено е изпълнено с малко количество серозна течност.

Перикардът съдържа следните структури.

Сърцето (cor), което се проектира върху предната повърхност на гръдния кош между четири точки, разположени: първата - на нивото на хрущяла на дясното трето ребро, на 1 - 1,5 сантиметра от ръба на гръдната кост; вторият - на нивото на хрущяла на лявото трето ребро, на 2 - 2,5 сантиметра от ръба на гръдната кост; третата - на нивото на дясната шеста стернокостална става и четвъртата - в петото междуребрие на разстояние 1 - 1,5 сантиметра навътре от лявата средноключична линия.

Възходящата част на аортата (pars ascendens aortae) - започва от лявата камера на нивото на хрущяла на третото ребро вляво от гръдната кост, издига се до хрущяла на второто ребро, където след излизане от перикарда кухина, тя продължава в дъгата на аортата (фиг. 3).

Долният сегмент на горната празна вена, който след навлизане в перикарда на нивото на 2-ро междуребрие завършва в дясното предсърдие.

Белодробен ствол (truncus pulmonalis) - започва от дясната камера и върви от дясно на ляво, отпред назад. В този случай багажникът е разположен първо вентрално, а след това леко вляво от възходящата аорта. Извън перикарда, надолу от аортната дъга, има бифуркация на белодробния ствол (bifurcatio trunci pulmonalis). Белодробните артерии, започващи от това място, се насочват към портите на белия дроб. В този случай лявата белодробна артерия преминава пред низходящата аорта, дясната - зад горната празна вена и възходящата аорта. Бифуркацията на белодробния ствол е свързана с долната повърхност на аортната дъга с помощта на артериалния лигамент, който в плода е функциониращ съд - артериалният (боталов) канал.

Белодробни вени (vv. pulmonales) – навлизат в перикардната кухина малко след излизане от хилуса на белия дроб и завършват в лявото предсърдие. В този случай две десни белодробни вени преминават зад горната празна вена, а две леви преминават вентрално към низходящата аорта.

Френичните нерви в средния медиастинум преминават съответно между дясната и лявата медиостинална плевра от едната страна и перикарда от другата. Нервите придружават перикардните диафрагмални съдове. Артериите са клонове на вътрешните гръдни артерии, вените са притоци w. ihoracicae, internae. В съответствие с международната анатомична номенклатура в перикардната кухина се разграничават два синуса:

Напречно (sinus transversus), ограничено отпред от аортата и белодробния ствол, отзад от лявото предсърдие, дясната белодробна артерия и горната куха вена (фиг. 4);

Наклонен (sinus obliquus), ограничен отпред от лявото предсърдие, отзад от париеталната пластина на серозния перикард, отгоре и отляво от левите белодробни вени, отдолу и отдясно от долната празна вена (фиг. 5).

В клиничната литература се описва третият синус на перикарда, разположен на кръстовището на предната му стена с долната.

ЗАДЕН МЕДИСТИНУМ (mediastinum posierius) - ограничен отзад от телата на пети до дванадесети гръдни прешлени, отпред от перикарда, латерално от медиастиналната плевра, отдолу от диафрагмата, отгоре от равнината, свързваща ъгъла на гръдната кост с долния ръб. на четвъртия гръден прешлен. Ключовата структура на задния медиастинум е низходящата аорта (pars desdendens aortae), която лежи първо от лявата страна на телата на прешлените и след това се придвижва към средната линия (фиг. 6). Следните съдове се отклоняват от низходящата аорта:

Перикардни клонове (rr. pericardiaci) - кръвоснабдяват задната част на перикарда;

Бронхиални артерии (aa. bronchioles) - кръвоснабдяват стената на бронхите и белодробната тъкан;

Езофагеални артерии (aa.oesophageales) - кръвоснабдяват стената на гръдния отдел на хранопровода;

Медиастинални клонове (rr. mediastinales) - кръвоснабдяват лимфните възли и съединителната тъкан на медиастинума;

Задни междуребрени артерии (aa. inrercosiales posreriores) - преминават в междуребрените пространства, кръвоснабдяват кожата и мускулите на гърба, гръбначния мозък, анастомозират с предните междуребрени артерии;

Горна диафрагмена артерия (a. phrenica superior) - разклонява се по горната повърхност на диафрагмата.

Следните структури са разположени около низходящата аорта.

Десен и ляв главни бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) - започват от бифуркацията на трахеята на нивото на долния ръб на четвъртия гръден прешлен. Левият главен бронх се отклонява под ъгъл от 45 ° спрямо средната равнина и се насочва зад аортната дъга към хилуса на белия дроб. Десният главен бронх излиза от трахеята под ъгъл 25° спрямо средната равнина. Той е по-къс от левия главен бронх и по-голям в диаметър. Това обстоятелство обяснява значително по-честото навлизане на чужди тела в десния бронх в сравнение с левия.

Хранопровод (oesophageus) - лежи първо зад лявото предсърдие и вдясно от десцендентната аорта. В долната трета на медиастинума хранопроводът пресича аортата отпред, движи се от нея до лява странаи се определя в рамките на езофагеалния триъгълник, границите на който са: отпред на перикарда, отзад - низходящата част на аортата, отдолу - диафрагмата. На предната и задната повърхност на хранопровода има езофагеален плексус (plexus oesophagealis), в образуването на който участват два вагусови нерва, както и клонове гръдни възлисимпатичен ствол.

Рентгеновите и ендоскопските изследвания разкриват редица стеснения на гръдния отдел на хранопровода, свързани с тясното взаимодействие на стената му със съседните органи. Единият от тях съответства на аортната дъга, другият на пресечната точка на хранопровода с левия главен бронх. Дилатацията на лявото предсърдие също може да причини промени в лумена на хранопровода, когато той е напълнен с рентгеноконтрастно вещество.

Азигосна вена (v. azygos) - започва в коремната кухина, преминава в задния медиастинум вдясно от телата на прешлените до нивото на Th4, огъва около десния главен бронх и се влива в горната празна вена извън перикардната кухина. Неговите притоци са всички задни междуребрени вени от дясната страна, както и бронхиалните, езофагеалните и медиастиналните вени.

Хемизигосна вена (v. hemiazygos) - започва в ретроперитонеалното пространство. В задния медиастинум преминава зад низходящата аорта, на нивото на 7-8 гръден прешлен се отклонява надясно и се влива в азигосната вена. Притоците на хемизигосната вена са петте долни (леви) междуребрени вени, езофагеалната, медиастиналната и спомагателните хемизигосни вени.

Допълнителна хемизигосна вена (V hemiazygos accessoria) - спуска се от лявата страна на гръбначния стълб. В него се вливат първите 5-6 задни (вляво) междуребрени вени.

Гръден канал (ductus thoracicus) - започва в ретроперитонеума. В задния медиастинум преминава между азигосната вена и низходящата част на аортата до нивото на шести - четвърти гръден прешлен, където се отклонява наляво, пресича хранопровода отзад и продължава в горния медиастинум.

Операциите на медиастиналните органи се извършват при следните показания:

1. Тумори на тимуса, щитовидната и паращитовидните жлези, както и тумори от неврогенен характер.

Туморите на тимуса най-често се намират пред аортната дъга и основата на сърцето. Много рано се наблюдава инвазия на тези тумори в стената на горната празна вена, плеврата и перикарда. Компресията на лява брахиоцефална и горна куха вена от тимом е на второ място по честота след запушване на тези съдове от метастази при рак на белия дроб.

При ретростернална гуша жлезистата тъкан на щитовидната жлеза най-често се разполага в пространството, ограничено отдолу от десния главен бронх, латерално от медиастиналната плевра, отпред от горната куха вена, медиално от десния вагусов нерв, трахеята и възходящата аорта .

Туморите от неврогенен характер са най-честите първични тумори на медиастинума. Почти всички от тях са свързани със задния медиастинум и се образуват от симпатиковия ствол или междуребрените нерви. В някои случаи тези тумори се появяват в шията и след това се спускат в горния медиастинум. Поради факта, че туморите се образуват близо до междупрешленните отвори, те могат да навлязат в гръбначния канал, причинявайки компресия на гръбначния мозък.

Следните хирургични подходи се използват за отстраняване на медиастинален тумор:

Долен цервикален разрез;

Средна стернотомия;

Интеркостална торакотомия.

2. Медиастинит. Обикновено се образуват в резултат на разпространение на инфекция от клетъчните пространства на шията или по време на перфорация на хранопровода.

Отварянето и дренажът на язви на горния медиастинум се извършва чрез дъговиден кожен разрез на шията над манубриума на гръдната кост (супрастернална медиастинотомия) чрез създаване на канал зад гръдната кост. Разрезът може да се направи по протежение на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, последван от отваряне на обвивката на невроваскуларния сноп или периезофагеалното тъканно пространство.

Дренирането на предния медиастинум се извършва чрез разрез по средната линия на предно-латералната коремна стена. Отварянето на абсцеса се извършва след дисекция на диафрагмата, без да се нарушава целостта на перитонеума.

Отварянето на абсцеси на задния медиастинум се извършва от коремната кухина (трансабдоминална медиастинотомия) или след извършване на латерална торакотомия в 7-ото ляво интеркостално пространство (трансплеврална медиастинотомия).

3. Перикардит. Те се характеризират с възпаление на висцералните и париеталните пластини на серозния перикард, в резултат на бактериална или вирусна инфекция, ревматизъм или уремия. Перикардитът може да доведе до сърдечна тампонада. За отстраняване на течността и предотвратяване на тампонада се използва перикардна пункция (метод на Larrey).

Когато пациентът е в полуседнало положение, дълга игла се вкарва в ъгъла между основата на мечовидния процес и хрущяла на горното ребро. Освен това иглата е ориентирана перпендикулярно на повърхността на предно-латералната стена на корема, като след преминаване на иглата на дълбочина 1,5 cm се спуска и под ъгъл 45° спрямо повърхността на тялото се прокарва нагоре. успоредно на задната повърхност на гръдната кост, докато проникне в предно-долния синус на перикарда.

4. Сърдечни наранявания. Раната се зашива с прекъснати (линейна рана) или U-образна (разкъсана рана) копринени конци, заобикаляйки ендокарда и коронарни съдове. Ръбовете на перикарда са свързани с редки конци, плевралната кухина е дренирана.

5. В допълнение към изброените случаи се извършват операции на медиастиналните органи:

За спиране на кървене, причинено от нараняване или за коригиране на съдови дефекти (стеноза, аневризма);

С тумор, нараняване или вродени малформации на хранопровода;

Относно вродени и придобити сърдечни пороци, както и остра и хронична коронарна недостатъчност.

mediastinum posterius, отпред е ограничен от бифуркацията на трахеята, бронхоперикардната мембрана и задната стена на перикарда, а отзад от телата на IV-XII гръдни прешлени, покрити с превертебрална фасция. Задният медиастинум съдържа низходящата аорта и хранопровода, азигосни и полуцигански вени, симпатикови стволове, спланхични нерви, вагусови нерви, гръдни канали и лимфни възли. Понастоящем са известни няколко метода за дренаж заден медиастинум: а) през задния екстраплеврален достъп отзад на нивото на корена на белия дроб според I.I. Nasilov (3, 5); б) през цервикалния достъп с надлъжен разрез по вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул с образуването на канал между съдовете, трахеята и щитовидната жлеза и хранопровода до мястото на натрупване, гной и вмъкване, там на дренажна тръба за неговото изсмукване (3, 6); в) през плевралната кухина чрез средство за широка антеролатерална торакотомия в VII интеркостално пространство според V.D.Dobromyslov (3); г) през коремната кухина с горно-среден лапаротомен разрез по Б.С. Розанов (7); д) трансезофагеален достъп с въвеждане на дренаж в задния медиастинум през фалшивия проход на мястото на перфорация на стената на хранопровода или неговия разрез на нивото на абсцеса, направен през тръбата на езофагоскопа Mezlin според A. Seiffert

Анатомични и хирургични обосновки за достъп до горния етаж на коремната кухина.

Достъп до коремните органи Разрези на коремната стена: надлъжни: средна лапаротомия: горна средна (над пъпа); долна средна (под пъпа); тотална (пълна) от мечовидния израстък до пубиса) с байпас на пъпа на отляво (пъпната вена минава отдясно); Отворете слой по слой: кожа, подкожна тъкан, повърхностна фасция, линеа алба, париетален перитонеум Коси разрези - по посока на съкращаване на косите коремни мускули Достъп: до черен дроб, жлъчен мехур, далак, вермис. апендикс и др. Напречни разрези - за разкриване на жлъчните пътища, пилора, стомаха, далака, POC (не пресичай напречния мускул) Комбинирана лапаротомия - комбинация от надлъжна лапаротомия с напречен и кос разрез Торакофрено-абдоминален достъп (Quino, Petrovsky) ) - от долния ъгъл на дясната лопатка по 7-мо междуребрие до пъпа или с границата му вдясно Тораколапаротомия - отваряне на гръдния кош и коремната кухина за достъп до хранопровода, стомаха, SVC и др.) Торакотомия в 7-мо междуребрие пространство + лапаротомия от ребрената дъга до бялата линия. Параректален достъп - разрез успореден на страничния ръб на правия коремен мускул; Трансректален достъп - през дебелината на правия мускул над средата на върха му. Парамедиен достъп – над медиалния ръб на обвивката на ректуса (над или под пъпа);

Билет №21

1. Принципи на операции на периферните нерви: невротомия, невролиза, неврорафия, пластична хирургия.

неврорафия (нервен шев) и невропластика (възстановителна пластична хирургия). Невротомия - пресичане на нерви. Тази операция се извършва при спастична мускулна парализа, при каузалгия, както и за намаляване на киселинно-продуциращата функция на стомаха, когато пептична язвадванадесетопръстника (ваготомия). Нервен шев (неврорафия) - разграничава се според показанията и условията на изпълнение: - първичен (извършва се по време на първоначалната хирургична обработка на раната); - вторичен (ранен - ​​до 2-3 месеца след заздравяването, късен - след 3 месеца) шев. Изискванията за нервен шев са: 1) идеално сравнение на краищата на нервния ствол без изместване по оста и равнината, без компресия и деформация, без интерпозиция на околните тъкани, с херметично зашиване на епиневриума; 2) зашиване на здрави зони на нервния ствол с оптимална производителностелектрическа проводимост и съпротивление на тъканите 3) атравматична операция (нежно боравене с нервния ствол при изолиране на нерва и прилагане на шев, атравматични игли и микрохирургични инструменти, пълно отсъствиенапрежение на шева). За да изпълнят тези изисквания, те прибягват до: 1) изолиране на нерва от жлебовете, каналите и междумускулните пространства на значително разстояние (позволява ви да „удължите“ нерва с 2-3 cm); 2) към движението на нервите в съседни мускулно-фасциални легла (позволява удължаване на нерва с 5-7 cm); 3) до костна резекция (позволява ви да удължите нерва с 8-10 см); 4) за изолиране на нерва от белег (невролиза) с резекция на увредените и белязани области. Ако при определяне на показанията и условията за извършване на шев няма увереност, че горните изисквания ще бъдат изпълнени, не се препоръчва прилагането на първичен шев, по-добре е да се прибегне до извършване на вторичен ранен шев. Достъпът до нервните стволове обикновено е същият като до съдовете, в които са разположени нервите (брахиален сплит - субклавиални, аксиларни артерии; средни, лакътни нерви - брахиална артерия; бедрен нерв– феморална артерия; тибиален нерв, общ перонеален нерв - подколенна, задна тибиална артерия). Директният достъп до радиалните и седалищните нерви се осъществява чрез разрези по техните проекционни линии. Радиалният нерв е изложен в горната и средната трета на задната област на рамото в брахиомускулния канал между дългия и медиален, а отдолу - външната глава на трицепс брахиевия мускул. Седалищният нерв е изложен в глутеалната област и задната мускулна бразда, прибирайки бицепс феморисния мускул навън, полусухожилния и полумембранозния мускул навътре. Невролизата е освобождаване на нерв от тъкан на белег, например при белези на хематом (при фрактури на раменната кост, лъчева кост, кости на крака и др.) Или при извършване на вторичен шев на нерва след нараняване.Операцията се състои от внимателни и цялостно изрязване на всички белези, които притискат нерва и проникват в ствола му. За изрязване на белези вътре в нервния ствол те прибягват до така наречената вътрешна невролиза, когато под оптичното увеличение на микроскопа епиневриумът се дисектира и белезите между нервните снопове се дисектират. Ако цикатричните промени са обхванали нервния ствол и вътрешностволовата невролиза е невъзможна, се извършва резекция на засегнатата област или резекция на така наречената неврома - удебеляване на проксималния край на нерва поради растежа на аксиалните цилиндри в него. След това нервът се зашива. Ако е невъзможно да се направи шев, те прибягват до реконструктивни пластични интервенции. Невропластиката се извършва по няколко начина: - пластична хирургия на нерва със сноп от кожни нервни сегменти, например нерв сафена; - пластика на по-функционално значими нерви с присадки от по-малко значими. Например, ако медианният и лакътният нерв са увредени в рамото, лакътя или предмишницата, лакътният нерв се използва за възстановяване. среден нерв; - свързване на централния край на по-малко функционално значим нерв с шев към периферния край на по-значим (зашиване на хипоглосния или допълнителния нерв към лицевия нерв).

2. Анатомо-хирургична обосновка за достъп до органите на гръдната кухина: сърце, бял дроб, хранопровод.

Всички подходи към органите на гръдната кухина са разделени на две групи: екстраплеврални и трансплеврални. При извършване на екстраплеврални подходи се извършва разкриване на анатомичните образувания на медиастинума без понижаване на налягането в плевралните кухини. Възможността за извършване на тези подходи се определя от позицията и съотношението на предните и задните граници на плеврата.При трансплевралните подходи се отварят една или две (с така наречените трансбиплеврални подходи) плеврални кухини. Трансплевралните подходи могат да се използват за операции както на медиастиналните органи, така и на белите дробове.За извършване на надлъжна стернотомия се прави кожен разрез по средна линиянад гръдната кост, като започва на 2–3 cm над манубриума на гръдната кост и завършва на 3–4 cm под мечовидния процес. След това периостът на гръдната кост се дисектира и се измества 2-3 mm встрани от линията на среза с помощта на распатор. В долната част на раната линеа алба на корема се разрязва на няколко сантиметра и тъпо (с пръст, тампон) се оформя тунел между задната повърхност на гръдната кост и гръдната част на диафрагмата. Защитавайки подлежащите тъкани с лопатката на Буялски (или друг метод), се извършва надлъжна стернотомия. Ръбовете се раздалечават широко с помощта на винтов ретрактор, като се внимава да не се увреди медиастиналната плевра. След приключване на операцията ръбовете на гръдната кост се сравняват и закрепват със специални скоби или здрави конци.На нивото на петото или четвъртото междуребрие се прави предно-латерален разрез. Това е един от най-често използваните „стандартни“ достъпи. Разрезът започва от парастерналната линия и, продължавайки по междуребрието, достига до задната аксиларна линия. След дисекция на повърхностните слоеве на гръдната стена, ръбовете на раната се раздалечават с куки и се откриват междуребрените мускули и съответните ребра, след което започват дисекцията на междуребрените мускули и плеврата.С страничен подход гръдната кухина се отваря по протежение на V–VI ребра от паравертебралната до средноключичната линия.За извършване на постеролатерален достъп. разрезът на меките тъкани започва на нивото на спинозния израстък на III-V гръден прешлен и продължава по паравертебралната линия до нивото на ъгъла на лопатката (VII-VIII ребра). След като се закръгли ъгълът на лопатката отдолу, се прави разрез по шестото ребро до предната аксиларна линия. Всички тъкани се дисектират последователно до ребрата. Плевралната кухина се отваря по протежение на междуребрието или през леглото на резецираното ребро. За да разширят хирургическия достъп, те често прибягват до резекция на шийките на две съседни ребра.Напречната стернотомия се използва, когато е необходимо да се разкрият широко не само органи, но и съдове на медиастинума и близките области. Разрезът се прави по протежение на четвъртото междуребрие от средната аксиларна линия от едната страна, през гръдната кост до средната аксиларна линия от противоположната страна.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

Държавен университет в Санкт Петербург

Факултет по медицина

Катедра по морфология

Резюме по темата:

Клинична анатомия на предния медиастинум

Завършен от студент 2 курс група 2005г

Ишпулаева Любов

Санкт Петербург 2012 г

1. Медиастинум

Медиастинумът е комплекс от органи, разположени в гръдната кухина между дясната и лявата плеврална кухина. Отпред медиастинумът е ограничен от гръдната кост; отзад - гръдни прешлени; отстрани - дясната и лявата медиастинална плевра; В горната част медиастинумът се простира до горната гръдна апертура, а в долната част - до диафрагмата. Медиастинумът не е разположен симетрично в сагиталната равнина, а се отклонява наляво поради определено положение на сърцето. Органите, които изграждат медиастинума, са свързани помежду си с хлабави влакна.

Най-голямо клинично значение има разделянето на медиастинума на преден и заден. Те са разделени от фронтална равнина, условно изтеглена през предната повърхност на трахеята, корените на белите дробове и главните бронхи.

Органите на предния медиастинум включват:

Сърце с перикардна торбичка:

Перикардни съдове - аорта, горна и долна празна вена, белодробен ствол, белодробни вени;

тимус; при децата се намира в долната част на шията и в горната

Плевро-перикарден невроваскуларен сноп: перикардно-френична артерия и вени, диафрагмен нерв;

Вътрешна гръдна артерия и вени;

Парастернални, предни медиастинални и горни диафрагмални лимфни възли.

Важно е да се отбележи, че различни органи, разположени в медиастинума, са под въздействието на специфични физически въздействия, постоянно променящи се при физиологични и още повече при патологични състояния. Силите на еластично налягане на въздуха, белите дробове и гръдния скелет постоянно действат върху медиастиналните органи. и поради дихателна дейност са в постоянно движение. Следователно медиастинумът трябва да се разглежда не само като анатомо-топографско понятие - като вместилище на лежащите в него органи, но и като сложен физиологично функциониращ комплекс от органи, изключително различни по своите функции, но които поради особените си условията на дейността им като органи, имат нещо общо, придобивайки значение не само за тяхната собствена функция, но и в смисъл на отдалечено въздействие върху целия организъм. Поради постоянното действие върху медиастинума на редица сложни физически въздействия, границите на медиастинума (при жив човек) се променят ритмично под въздействието на дишането и са особено подложени на продължителни промени и измествания при заболявания на самия медиастинум. и околните части, които включват тумори, аортни аневризми, патологични процеси в белите дробове и плеврата (пневмоторакс, хидро- и пиоторакс, неоплазми), скелетни деформации (гръбначен стълб - кифоза, лордоза, сколиоза; гръдна кост, ребра), заболявания на диафрагмата.

Дълбоката, скрита позиция на медиастиналните органи, както и сложността на техните взаимоотношения, както при физиологични, така и при патологични условия (с лезии на тези органи), правят разпознаването на медиастиналните заболявания особено трудно.

Сърцето (лат. cor, гръцки cardia) е централният орган на кръвообращението и любовта. Това е кух фибромускулен орган, който, функционирайки като помпа, осигурява движението на кръвта в кръвоносната система.

2. Топография на сърцето, неговата форма и размер

Сърцето, заобиколено от перикардната торбичка, се намира в долната част на предния медиастинум и с изключение на основата, където е свързано с големи съдове, може да се движи свободно в перикардната кухина.

Има две повърхности на сърцето - стернокостална и диафрагмална, два ръба - десен и ляв, основа и връх.

Стернокосталната повърхност на сърцето е изпъкнала, обърната отчасти към гръдната кост и ребрените хрущяли, отчасти към медиастиналната плевра. Стернокосталната повърхност се състои от предните повърхности на дясното предсърдие, дясното предсърдие, горната празна вена, белодробния ствол, дясната и лявата камера, както и върха на сърцето и върха на лявото предсърдие.

Диафрагмалната повърхност е сплескана, в горните части тя е обърната към хранопровода и гръдната аорта, а в долните части е в съседство с диафрагмата. Горните секции включват задните повърхности на предимно лявото предсърдие и отчасти дясното предсърдие; долните секции включват долните повърхности на дясната и лявата камера и отчасти атриума.

От страничните ръбове на сърцето десният, образуван от дясната камера, е обърнат към диафрагмата, а левият, образуван от лявата камера, е обърнат към левия бял дроб. Основата на сърцето, образувана от лявото и отчасти дясното предсърдие, е обърната към гръбначния стълб; върхът на сърцето, образуван от лявата камера, е насочен отпред и се проектира върху предната повърхност на гръдния кош в областта на лявото пето междуребрие, 1,5 cm навътре от линията, прекарана през средата на лявата ключица - лявата гръдна (средноключична) линия.

Десният контур на сърцето се формира обърнат надясно белия дроб външен, вдясно, ръба на дясното предсърдие и по-горе - горната празна вена.

Лявата граница на сърцето се формира от лявата камера, чийто ръб е обърнат към левия бял дроб; над лявата камера лявата граница се формира от лявото ухо, а още по-високо - от белодробния ствол.

Сърцето се намира зад долната половина на гръдната кост, а големите съдове (аорта и белодробен ствол) са разположени зад горната половина.

Лежейки в предния медиастинум, сърцето е разположено асиметрично по отношение на предната средна линия: почти 2/3 от него лежи отляво и около 1/3 отдясно на тази линия.

Надлъжната ос на сърцето, преминаваща от основата към върха, образува ъгъл, достигащ 40° със средната и фронталната равнина на тялото. Самата надлъжна ос на сърцето е насочена отгоре надолу, отдясно наляво и отзад напред. Тъй като сърцето освен това е донякъде завъртяно около оста си отдясно наляво, значителна част от дясното сърце е разположена по-отпред, а по-голямата част от лявото сърце е разположено по-задно, в резултат на което предната повърхност на дясната камера е в съседство с гръдната стена по-близо от всички други части на сърцето; десният ръб на сърцето, образувайки долната му граница, достига ъгъла, образуван от гръдната стена и диафрагмата на дясната костофренична вдлъбнатина, лявото предсърдие на всички кухини на сърцето е разположено най-отзад.

Вдясно от средната равнина на тялото е дясното предсърдие с двете празни вени, малка част от дясната камера и лявото предсърдие; вляво от него е лявата камера, по-голямата част от дясната камера с белодробния ствол и по-голямата част от лявото предсърдие с придатъка; възходящата аорта заема позиция отляво и отдясно на средната линия.

Положението на сърцето и неговите части при човек се променя в зависимост от положението на тялото и дихателните движения.

По този начин, когато тялото е разположено от лявата страна или когато е наклонено напред, сърцето е по-близо до гръдната стена, отколкото при противоположни позиции на тялото; когато стои, сърцето е разположено по-ниско, отколкото когато тялото лежи, така че импулсът на върха на сърцето се движи донякъде; Когато вдишвате, сърцето е по-далеч от гръдната стена, отколкото когато издишвате.

Положението на сърцето също се променя в зависимост от фазите на сърдечната дейност, възрастта, пола и индивидуални характеристики(височина на диафрагмата), от степента на запълване на стомаха, тънките и дебелите черва.

Проекция на границите на сърцето върху предната стена на гръдния кош. Дясната граница се спуска като леко изпъкнала линия на 1,5-2 cm от десния край на гръдната кост и минава от върха на хрущяла на 3-то ребро надолу до кръстовището на хрущяла на 5-то ребро с гръдната кост.

Долен редсърцето се намира на нивото на долния ръб на тялото на гръдната кост и съответства на леко изпъкнала линия, минаваща от мястото на закрепване на хрущяла на дясното V ребро към гръдната кост до точка, разположена в петото междуребрие от лявата страна, 1,5 cm навътре от левите гръдни (средноключични) линии.

Лявата граница на сърцето от точка, разположена в лявото второ междуребрие на 2 cm навън от ръба на гръдната кост, преминава под формата на изпъкнала линия навън, косо надолу и наляво до точка, разположена в лявата пета междуребрие, 1,5-2 см навътре от лявата гръдна (средноключична) линия Лявото ухо се проектира във второто ляво междуребрие, излизайки от ръба на гръдната кост; белодробен ствол - на втория ляв ребрен хрущял на мястото на прикрепването му към гръдната кост.

Дължината на сърцето при възрастен е средно 13 cm, ширината - 10 cm, дебелината (предно-заден размер) - 7 cm, дебелината на стената на дясната камера - 4 mm, лявата - 13 mm, дебелината на камерната преграда - 10 mm Теглото на сърцето при новородено е средно 23-37 g; до 8-ия месец теглото на сърцето се удвоява, а до 2-3-тата година от живота се утроява. Теглото на сърцето на възраст 20-40 години достига средно 300 g при мъжете, 270 g при жените.Съотношението на теглото на сърцето към общо теглотяло е равно на 1:170 за мъжете, 1:180 за жените.

Местата на най-добро откриване на сърдечни тонове - тонове, както и шумове - не винаги съвпадат с анатомичната локализация на техните източници - клапи и отвори, които те затварят (фиг. 2). По този начин митралната клапа се проектира на мястото на закрепване на третото ребро към гръдната кост отляво; аортна - в средата на гръдната кост на нивото на третия ребрен хрущял; белодробна артерия - във второто междуребрие вляво на ръба на гръдната кост; трикуспидна клапа - в средата на линията, свързваща местата на закрепване към гръдната кост на хрущялите на третото ляво и петото дясно ребро. Такава близост на отворите на клапаните един към друг затруднява изолирането на звукови явления на мястото на истинската им проекция върху гръдния кош. В тази връзка са установени места най-доброто възможно изпълнениезвукови явления от всеки от клапаните.

Мястото за слушане на бикуспидалната клапа (фиг. 3, а) е областта на върховия импулс, т.е. 5-то междуребрие на разстояние 1-1,5 cm навътре от лявата средноклавикуларна линия; аортна клапа - II междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост (фиг. 3, b), както и 5-та точка на Botkin-Erb (място на закрепване на III-- IV ребро към левия ръб на гръдната кост 3, в); белодробна клапа - II междуребрие вляво на ръба на гръдната кост (фиг. 3, d); трикуспидна клапа - долната трета на гръдната кост, в основата на мечовидния процес (фиг. 2, д).

Ориз. 2. Проекция на сърдечните клапи върху гръдния кош: А - аортна; L - белодробна артерия; D, T - дву- и трилистни.

Ориз. 3. Слушане на сърдечните клапи: a - бикуспидална на върха b, c - аортна, съответно във второто междуребрие вдясно и в точката на Botkin-Erb; g -- белодробна клапа; d - трикуспидна клапа; e - редът на слушане на сърдечни тонове.

Първият тон е сборът от звукови явления, възникващи в сърцето по време на систола. Ето защо се нарича систолно. Възниква в резултат на вибрации на напрегнатия мускул на вентрикулите (мускулен компонент), затворени платна на бикуспидалната и трикуспидалната клапа (клапен компонент), стените на аортата и белодробната артерия в началния период на кръв, навлизаща в тях от вентрикули (съдов компонент), предсърдията по време на тяхното свиване (предсърден компонент).

Вторият тон се причинява от удрянето и произтичащите от това вибрации на клапите на аортата и белодробната артерия. Появата му съвпада с началото на диастола. Ето защо се нарича диастолно.

Между първи и втори тон има кратка пауза (не се чуват звукови явления), а вторият тон е последван от дълга пауза, след която тонът се появява отново. Започващите студенти обаче често срещат големи трудности при разграничаването на първия и втория тон. За да улесните тази задача, се препоръчва първо да слушате здрави хора с бавен сърдечен ритъм. Обикновено първият звук се чува по-силно на върха на сърцето и в долната част на гръдната кост (фиг. 4, а). Това се обяснява с факта, че звуковите явления от митралната клапа се предават по-добре към върха на сърцето и систоличното напрежение на лявата камера е по-изразено от това на дясната. Вторият тон се чува по-силно в основата на сърцето (на местата, където се чуват аортата и белодробната артерия; фиг. 4, b). Първият тон е по-дълъг и по-нисък от втория.

Ориз. 4. Места на най-добро слушане на сърдечни тонове: а - I тон; b - II тонове.

Като слушате последователно затлъстели и слаби хора, можете да се убедите, че силата на сърдечните звуци зависи не само от състоянието на сърцето, но и от дебелината на тъканите около него. Колкото по-голяма е дебелината на мускулния или мастния слой, толкова по-малък е обемът на тоновете, както първият, така и вторият.

Ориз. 5. Определяне на първия сърдечен тон по апикалния импулс (а) и по пулса на каротидната артерия (б).

Третият тон се причинява от трептене на стените на вентрикулите, главно на лявата (по време на бързото им кръвопълнение в началото на диастола). Чува се при директна аускултация на сърдечния връх или леко навътре от него и е по-добре в легнало положение. Този тон е много тих и при липса на достатъчно опит в аускултацията може да не бъде открит. По-добре се чува при млади хора (в повечето случаи близо до върховия удар).

Четвъртият звук е резултат от вибрациите на стените на вентрикулите по време на бързото им пълнене в края на диастола поради свиване на предсърдията. Рядко се чува.

3. Клинично значениеаускултация

Най-честата причина за усилване е стенозата на левия атриогастрален отвор, понякога екстрасистол. Стенозата произвежда къс, подсилен първи връх, който се нарича „пукане“.

Много по-често има отслабване на първия връх. Протича при: пороци (недостатъчност на съответната клапа; митрална или трикуспидна); при миодистрофия, остър миокардит, кардиосклероза поради отслабване на сърдечния мускул; в случай на недостатъчност аортни клапи(не винаги).

Настъпва повишаване на втория звук в аортата: когато хипертония, нефрит (има увеличение кръвно наляганев системното кръвообращение); със сифилитичен аортит (вторият връх придобива метален нюанс); с атеросклеротични промени в аортните клапи; еклампсия, психо-емоционална възбуда, физическа активност като проява на повишено кръвно налягане (BP).

Усилването на втория тон на аортата е силно и кратко по природа и се нарича приемливо, т.е. подчертаването на втория тон над аортата.

Отслабването на втория връх на аортата се наблюдава при недостатъчност на аортните клапи, в редки случаи със стесняване на аортния отвор поради понижаване на кръвното налягане.

Повишаването на кръвното налягане в белодробната циркулация често води до повишаване на втория звук на белодробната артерия. Причини: белодробни заболявания, които причиняват намаляване на лумена на капилярите на мрежата от малък кръг (емфизем, пневмония); сърдечни дефекти (стеноза на левия атриовентрикуларен отвор), водещи до стагнация в белодробния кръг.

4. Заболявания на предния медиастинум

При разпознаване на заболявания на медиастинума е от голямо значение пациентите да посочат промени във формата, подуване, разширение на вените в горната част на гръдния кош, както и оплаквания от необичайни усещания под формата на промени в налягането, дишане, кашлица, задух, облъчване на болка. Съществуващите нарушения на кръвообращението се откриват под формата на оток, стагнация във видимите вени и развитие на колатерално кръвообращение между областите на горната и долната вена кава. Особено характерен е появата на тези пациенти, при които се получава компресия на горната празна вена от тумор или аневризма и в резултат на това застой на кръв и лимфа в лицето и шията (отпуснато, подуто лице, цианоза, дифузен оток на шия, подуване на вените).

Ориз. 5 Пациент със синдром на компресия на горна празна вена

Лицето е рязко подпухнало, напрегнато, отпуснато и в същото време синьо-лилаво на цвят.Особено се откроява дебелата, широка, издута шия със същия син цвят; върху него ясно се появяват рязко подути вени.Виждат се широки вени отстрани на главата и на челото.Всичко показва рязко затруднено изтичане на кръв от вените на главата и шията. Пневмомедиастинум (синоним на медиастинален емфизем) е натрупване на въздух в медиастиналната тъкан. Пневмомедиастинумът може да възникне в резултат на травма на гръдния кош (фрактури на ребрата), с наранявания, които нарушават целостта на трахеята, бронхите, белите дробове и хранопровода, в резултат на операция на белите дробове (недостатъчни шевове на бронхиалното пънче), като както и с разрушаване на стената на хранопровода или трахеята от разпадащ се злокачествен тумор. Понякога пневмомедиастинумът възниква в резултат на увреждане на хранопровода поради невнимание инструментално изследването (езофагоскопия). Всмукването на въздух с всяко вдишване води до бързо увеличаване на пневмомедиастинума, разпространявайки въздуха в подкожната тъкан на шията, лицето, гърдите и дори цялото тяло.

Има травматичен и спонтанен пневмомедиастинум. Травматичното се развива след увреждане на белите дробове, трахеята, хранопровода, след операции на белите дробове (обикновено поради разминаване на шевовете на бронхиалния пън). Унищожаване на тези органи чрез неоплазма или възпалителен процес (разкъсване на туберкулозната кухина). Понякога се развива спонтанен пневмомедиастенум при деца с магарешка кашлица, пневмония и круп. Острият пневмомедиастинум причинява усещане за натиск в гърдите, задух и цианоза. При постепенно развитие дори значителното не причинява значителни нарушения и въздухът, натрупан в медиастиналната тъкан в количество от 2000-2500 ml, постепенно се абсорбира. Симптомите на пневмомедиастинума са отслабване на сърдечния импулс, изчезване на сърдечната тъпота, въздушна крепитация на шията зад гръдната кост, на гръдната стена; Особено характерна е рентгеновата картина. Лечението се изисква само при тежък, прогресиращ пневмомедиастинум. Състои се от отваряне и дрениране на тъканта на предния медиастинум чрез разрез в югуларната ямка или операция за напрегнат пневмоторакс, ако има такъв.

Фиг. 6 Пациент с подкожен емфизем и след 4 дни. емфиземът изчезна.

Медиастенитът е възпаление на медиастиналната тъкан. Възниква като усложнение гнойни заболяванияплевра, бели дробове, устна кухина, фаринкс, шия и др. поради нараняване на медиастиналните органи (например перфорация на хранопровода от чуждо тяло) или след операция (например резекция на хранопровода). Медиастинитът е придружен от тежка интоксикация поради бързото усвояване на токсични продукти от източника на възпаление. Симптоми: задух, болки в гърдите и гърба, втрисане, висока температура, дрезгав глас и понякога объркване. Най-тежкото усложнение на медиастинита е компресията и перфорацията на съседни органи (трахея, хранопровод, съдове).

Рентгеновото изследване разкрива дифузно разширяване на средната сянка в двете посоки и промяна в нейната конфигурация. Отделните дъги на сърдечния силует не се диференцират. Особено забележимо разширяване на средната сянка се отбелязва в долната му част, където се натрупва най-голямото числогной. Контурите на средната сянка стават неясни поради включването в процеса на медиастиналната плевра и белите дробове, съседни на медиастинума.

Ориз. 7

5. Хематомедиастинум

Медиастинален хематом - натрупване на кръв в медиастинума в резултат на разкъсване на артериален или венозен съд се наблюдава при огнестрелни или ножови рани, затворено нараняване на гръдния кош, понякога като усложнение след операция.

На клиничния фон, характерен за вътрешно кървене, средната сянка придобива формата на триъгълник. Основата на триъгълника е в съседство с диафрагмата. От страните на триъгълника границите между камерите на сърцето не се виждат, тъй като околната тъкан е наситена с кръв. За разлика от острия медиастинит, който се характеризира с неясни контури, при хематом очертанията на средната сянка остават ясни.

За да определи дали кървенето продължава или не, рентгенологът измерва ширината на средната сянка в мястото на най-голямото й увеличение с течение на времето. Увеличаването на размера показва продължаващо кървене, което трябва да се вземе предвид при вземането на решение за тактиката на лечение.

Ориз. 8

6. Тумори на медиастинума

Източникът на развитие на тумори на медиастинума може да бъде:

а) всички органи, разположени и преминаващи през него;

б) стените, ограничаващи тази част от гръдната кухина;

в) тъкани, разположени между органите на т.нар. самата медиастинална тъкан;

г) тъкани, изместени в медиастинума поради нарушена ембриогенеза (рудименти на щитовидната и паращитовидните жлези, недиференцирани зародишни клетки).

В медиастинума също има патологични процеси и малформации, придружени от образуване на кисти, които трябва да се вземат предвид при провеждане на диференциална диагноза при пациенти с идентифицирани неоплазми от тази локализация.

В предния медиастинум най-често се срещат ретростернална гуша, тумори на тимуса, тератоми, лимфоми, съдови неоплазми, перикардни кисти и дивертикули и мастни тумори. Няма типична локализация за фиброми, фибросаркоми и лейомиоми.

Симптоми

Клиничните симптоми на медиастиналните тумори са разнообразни, променливи и не са патогномонични. Тяхното развитие в повечето случаи зависи от размера и локализацията, скоростта на развитие на патологичния процес в медиастинума, степента на компресия, изместване и инвазия на жизненоважни важни органиразположени в медиастинума. При 1/3 от пациентите с тази патология няма клинични симптоми. На практика трябва да се занимаваме с отделни симптоми или техните комбинации, т.е. клинични синдроми. В съответствие с настройките на функцията различни органиМедиастинумът се разделя на:

1) синдром на увреждане на нервите (болка), който възниква при доброкачествени и злокачествени тумори на предния и задния медиастинум;

2) синдром на компресия на трахеята, главните бронхи, белите дробове (кашлица, задух, хемоптиза), характерен за бързорастящи злокачествени тумори на предния медиастинум;

3) синдром на компресия на горната празна вена, характерен за неоплазми с различна хистогенеза (лимфоми, тимоми, медиастинален рак на белия дроб), проявява се с главоболие, задух, цианоза на устните, подпухналост на лицето и шията, дилатация на сафената вени; тези признаци се засилват, когато пациентът се наведе напред;

4) синдром на разстройство на общото състояние (слабост, повишена телесна температура);

5) миастеничен синдром под формата на пълна или частична мускулна слабост - летаргичен и сънлив вид на пациента, увиснали клепачи, затруднено извършване на малки и целенасочени мануални операции, затруднено преглъщане.

В поведението на пациентите може да се обърне внимание на необичайната поза, желанието за принудителна позиция, за да се намали компресията на медиастиналните органи. При преглед понякога се открива локална деформация на предната гръдна стена в парастерналните области или в областта на гръдната кост.

7. Тимус (тимусна жлеза)

Разположена е в медиастинума зад манубриума и тялото на гръдната кост, от която е отделена от рехава мастна тъкан. Отпред тимусната жлеза е в съседство с гръдната кост, отзад е в контакт с трахеята, дясната брахиоцефална и вътрешната югуларна вена. Долната част на тимусната жлеза лежи върху аортата и перикарда, нейната цервикална част изпъква малко над манубриума на гръдната кост, а на върха тимусната жлеза често достига до долния ръб на тироидния хрущял. Понякога излиза през горния отвор на гръдния кош, прониквайки през шията в претрахеалното пространство. Страничните повърхности на двата лоба са покрити с плеврални торбички. Рентгеновото изследване в директна проекция не идентифицира тимусната жлеза, която не се простира навън от големите съдове. Когато жлезата е ексцентрично разположена, един от нейните лобове става оформящ ръба в горната част на средната сянка, обикновено вдясно.

8. Органи на предния медиастинум

Тимусната жлеза се характеризира с голямо разнообразие във външната си форма. Състои се от два лоба - десен и ляв, lobus dexter et sinister, удължени във вертикална посока. Лобовете се разширяват надолу и се стесняват нагоре. Лобовете са плътно прилепени един към друг по средната линия, образувайки, така да се каже, един орган. Лобовете обаче са напълно независими и са свързани само с хлабави влакна.

Ориз. 9. Тимусна жлеза. 1 - лобула на тимусната жлеза; 2 - ляв бял дроб; 3 - тимусна жлеза (ляв лоб); 4 - перикард; 5 - диафрагма; 6, 8 - линия на срязване на медиастиналната плевра; 7 - тимусна жлеза ( десен лоб); 9 - горна празна вена; 10 - десен бял дроб; 11 - субклавиална вена; 12 - субклавиална артерия; 13 - вътрешна югуларна вена; 14 - трахея; 15 - лява обща каротидна артерия

Има еднолобни или многолобни форми на структура (3-4 лоба). С двулобна форма на структура, горният му полюс достига горния ръб на гръдната кост, понякога достигайки долната граница на щитовидната жлеза. Ако се забележи монолобарна форма, тогава жлезата е напълно разположена в гръдната кухина. Формата и позицията на бранхиогенната група жлези се влияят значително от вида на структурата на шията и гърдите.

Дефект в развитието на тимусната жлеза е наличието на връзки на тази жлеза, образувани в резултат на движението й в каудална посока. Теглото на жлезата при новородено е 10-15 g, до 14-16-годишна възраст достига 25-35 g, след което жлезата претърпява обратно развитие. Понякога тимусната жлеза продължава при възрастни. Тимусната жлеза е по-развита при момчетата, отколкото при момичетата. На възраст 40-50 години вместо жлеза се открива мастна тъкан, в която жлезистата тъкан е разположена под формата на малки островчета.

Структурата на жлезата. Жлезата се състои от лобули, чийто диаметър е 4-10 mm. На разрез в жлезата се разграничават два слоя: кортикален и медулен. Първият слой е по-тъмен, вторият е по-светъл. По време на пубертета кората на жлезата претърпява обратно развитие. Мозъчната материя се променя по-малко забележимо. Жлезата има добре очертана капсула.

Болестите на тимуса са сравнително редки и се делят на: 1) вродени; 2) хиперплазия на тимуса и 3) тимома. Вродени заболявания. Вродена аплазия на тимуса (синдром на Di George; A.Di George). Синдромът се развива, когато образуването на 3-та и 4-та хрилни дъги е нарушено в ембрионалния период и се характеризира със следните признаци: 1) аплазия на тимуса, водеща до липса на диференциация на Т-клетки и дефицит на клетъчния компонент на имунитета; 2) вроден хипопаратироидизъм, причинен от агенезия на паращитовидните жлези; 3) дефекти на сърцето и големите съдове. Смъртта може да настъпи в ранна възраст от тетания; По-големите деца развиват повтарящи се и персистиращи инфекции. Кисти на тимуса.

Кистата е кухина, която се появява в тъканите и органите на тялото в резултат на различни патологични процеси. Истинските кисти са облицовани с епител или ендотел; фалшивите нямат специална подплата.

Кистите на тимуса са редки и обикновено се откриват случайно по време на операция или по време на следсмъртно изследване. Кистите рядко достигат 4 cm в диаметър, могат да бъдат сферични или разклонени и са облицовани със стратифициран или призматичен епител. Течното съдържимо може да е серозно или слузесто, а кръвоизливите са чести.

Кистите на тимуса се срещат предимно при деца и млади хора. Те могат да бъдат вродени и придобити. Придобитите кисти се разделят на:

1) възпалителен;

2) тумор (образува се по време на разпадането на тумора).

Кистите често са клинично тихи и могат да бъдат открити на всяка възраст. Протичането на първичната киста е доброкачествено. Рентгеновото изследване може да покаже увеличение на сянката на тимусната жлеза. Отстраняването на тумори и медиастинални кисти трябва да се извърши възможно най-рано, тъй като това е предотвратяването на тяхното злокачествено заболяване или развитието на компресионен синдром.

9. Хиперплазия на тимуса

Заболяването е придружено от появата на лимфоидни фоликули (фоликуларна хиперплазия на тимуса). Жлезата може да не е увеличена. Лимфоидните фоликули не се различават от тези в лимфните възли, имат зародишни центрове и съдържат както дендритни ретикуларни клетки, така и В лимфоцити, които също се намират в малки количества в нормалния тимус. Въпреки че фоликуларната хиперплазия се наблюдава както при хронично възпаление, така и при имунологични заболявания, тя се наблюдава по-често при миастения гравис (65-75% от случаите).

При това нервно-мускулно заболяване автоантителата срещу ацетилхолиновите рецептори нарушават предаването на импулси през мионевралните връзки. Фоликуларната хиперплазия, включваща В клетки, отразява тяхната роля в образуването на автоантитела. Подобни промени в тимуса понякога възникват при болест на Грейвс, системен лупус еритематозус, множествена склерозаи ревматоиден артрит, както и други автоимунни заболявания. Тимоми. В тимуса могат да се образуват различни тумори – от зародишни клетки (зародишни клетки), лимфоми, карциноиди. Въпреки това, терминът "тимоми" се използва изключително за тумори от тимуса епителни клетки.

Има следните видове тимоми:

1) доброкачествени - цитологично и биологично доброкачествени;

2) злокачествен - тип I - цитологично доброкачествен, но биологично агресивен и способен на локална инвазия и по-рядко далечни метастази, тип II - така нареченият тимусен карцином - цитологично злокачествен с всички характеристики на рака и сравнимо поведение.

Всички видове тимоми, доброкачествени и злокачествени, се срещат при възрастни (обикновено над 40 години) и рядко при деца. Мъжете и жените боледуват еднакво често. Тимомите, като правило, се появяват в предния или горния медиастинум, но понякога в шията, щитовидната жлеза, хилуса на белия дроб и по-рядко в задния медиастинум. Макроскопски тимомите са лобулирани, плътни, сиво-бели образувания. Области на кистозна некроза и калцификация понякога се откриват дори в тумори, които по-късно се оказват биологично доброкачествени.

Повечето тумори са капсулирани, но в 20-25% от случаите има ясна пенетрация на капсулата и инфилтрация на околните тъкани от туморни клетки. Микроскопски всички тимоми са смес от епителни клетки и инфилтрат от нетуморни лимфоцити в приблизително равни пропорции. При доброкачествените тимоми епителните клетки приличат на тези в медулата и често са удължени или с вретеновидна форма (медуларен тимом).

Туморите, съдържащи значителни количества медуларни епителни клетки, са почти всички доброкачествени. Тимомите от този тип често съдържат малко лимфоцити. Медуларните и смесените варианти представляват около 50% от всички тимоми. Малигнен тимом тип I - цитологично доброкачествен тумор, който има локален инвазивен растеж и понякога дава далечни метастази. Тези тумори съставляват 20-25% от всички тимоми. Съотношението на епителните клетки и лимфоцитите може да варира.

Прогнозата на тези тумори се определя от проникването на капсулата и степента на инвазия в околните структури. Ако инвазията е незначителна, което позволява пълното отстраняване на тумора, тогава 90% от пациентите преживяват 5-годишния период. Масивната инвазия често е придружена от метастази, след което по-малко от 50% от пациентите преживяват 5-годишния период. Злокачествен тип II тимом се нарича още тимусен карцином. Той представлява около 5% от всички тимоми.

За разлика от тип I, злокачественият тимом тип II има цитологични признаци на злокачествено заболяване. Най-често срещаният хистологичен вариант на тумора е плоскоклетъчен карцином. Друг често срещан тип злокачествен тимом е лимфоепителиом, който се състои от анапластични кортикални епителни клетки, разположени сред голям брой доброкачествени лимфоцити. Някои от тези тумори съдържат генома на вируса Epstein-Barr. Тимомите могат да бъдат асимптоматични, понякога се откриват случайно по време на операции на сърцето и кръвоносните съдове. Сред клинично значимите тимоми 40% от туморите се откриват по време на рентгеново изследване или поради появата на симптоми на натиск върху околните тъкани и 50% поради връзката им с миастения гравис. Около 10% от тимомите са свързани с така наречените системни паранеопластични синдроми, като болест на Грейвс, пернициозна анемия и синдром на Кушинг.

КТ показва тимома. Отстранен тимом.

10. Медиастинални липоми

Срещат се еднакво често при мъжете и жените. Всяка възраст.

Зрелите липоми имат доста мека консистенция, многослойни, заобиколени от тънка гладка капсула.

Рентгеновата картина на медиастиналните липоми е доста характерна. Повечето от тях имат формата на удължен овоид, разширяващ се надолу и са плътно долепени до сърдечната маса, от която не са отделени в нито една от проекциите. Туморите могат да бъдат едностранни и двустранни.

На прегледните рентгенови снимки се определя забележимо разширяване на средната сянка в една или в двете посоки и конфигурацията не се променя. Основата на средната сянка рязко се разширява. Което му придава форма, близка до триъгълна. Страничен контур на медианната сянка, съответстващ на медианната сянка, респ. Ръбът на липома има права или леко изпъкнала форма. Сърдечната пулсация не се открива. Ъгълът с диафрагмата е тъп.

Ориз. 12 Голям медиастинален липом.

Заключение

Медиастинума е сложен комплекс от тясно свързани помежду си и изключително важни за пълноценното функциониране на организма. Необходимо е всеки лекар да познава клиничната анатомия на това образувание, поради факта, че заболяването на един орган или образувание може да повлияе на функционирането на целия комплекс, както и да разпространи болковия синдром. Познаването на клиничната анатомия ще елиминира много медицински грешки, свързани с непълното разбиране на връзката между медиастиналните структури и ще позволи да се определят правилно основните източници на патологични картини.

топлообменен изпарител

Препратки:

1) И.В. Гайворонски „Нормална човешка анатомия” 1 том.

2) “Клинична рентгенова анатомия”, Ковал Г.Ю.. 1972 г., К., Здраве

3) “Рентгенова диагностика на тумори на медиастинума”, Кузнецов И.Д., Розенщтраух Л.С., 1970, М., Мед.

4) Г.Н. Топоров "Клинична анатомия на гърдата: учебник за студенти и стажанти"

Публикувано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Синдром на горна празна вена, клинични прояви на заболяването. Видове хилоторакс, първични доброкачествени и злокачествени тумори и медиастинални кисти. Клинична картинамедиастинални кисти. Стандартни методидиагностика на тумори и кисти.

резюме, добавено на 09/02/2009


Границите на медиастинума са комплекс от органи, разположени между дясната и лявата плеврална кухина. Класификация на медиастинума според Парижката анатомична и Базелската номенклатури. Видове неоплазми и медиастинални кисти по произход.

презентация, добавена на 12/03/2015


Тимомът е тумор, произхождащ от епителните клетки на медулата или кората на тимусната жлеза или нейните остатъци. Диагностика на тимома, методи на лечение, описание на хирургическа интервенция за тимома. Ембрионални тумори на медиастинума.

резюме, добавено на 09/02/2009


Местоположението на медиастинума и процедурата за определяне на локализацията на различни наранявания в неговите граници. Видове наранявания на медиастинума и степента на тяхната опасност за живота на жертвата. Характеристика и лечение на изместване на медиастинума, остър медиастинит.

резюме, добавено на 09/02/2009


Хроничният медиастинит е възпаление на медиастиналната тъкан. Мезенхимните тумори на медиастинума като хетерогенна група от доброкачествени и злокачествени неоплазми. Характеристики на видовете медиастинален лимфом, диагностика и лечение.

резюме, добавено на 09/02/2009


Местоположението и функциите на тимусната жлеза, която принадлежи към централните органи на имунната система. Свързана с възрастта инволюция на тимусната жлеза, която се характеризира с постепенно заместване на нейната тъкан с мастна тъкан. Фази на акцентна трансформация на тимуса.

презентация, добавена на 21.11.2013 г


Анатомична структураи функциите на тимусната жлеза, важен орган на имунната система. Анализ на влиянието на хормоните върху функциите на тимуса. Хистологична структура, дисфункция и заболявания на тимусната жлеза. История на научното изследване на тимусната жлеза.

резюме, добавено на 07/05/2016


Причините за медиастинит са асептични или микробни възпалителни процеси в медиастиналната тъкан. Източници на инфекции. Класификация, симптоми и клиничен ход на заболяването. Методи за диагностика и лечение. Прогноза и профилактика.

презентация, добавена на 10.11.2014 г


Характеристики на клиниката на медиастинит, анатомични предпоставки за развитие, източници на инфекция. Синдром на компресия на медиастинални органи. Диференциална диагноза на преден и заден медиастинит. Парастернален достъп според Maddung. Лечение след операция.

презентация, добавена на 04.10.2016 г


Анатомия и кръвоснабдяване на гръбначния мозък. Диференциална диагноза на синдрома на задния и предния рог, синдрома на задния и предния корен. Анатомични и физиологични характеристики на инервацията на пикочния мехур. Остра и хронична интоксикация.

Регионални граници. Медиастинумът е пространството, разположено в гръдната кухина, ограничено отстрани от медиите с гиналната плевра, отпред и отзад съответно от гръдната кост и гръбначния стълб, с покриващата ги интраторакална фасция, а отдолу от диафрагмата. Включва комплекс от органи, нервно-съдови образувания, лимфоидна тъкан и мастна тъкан. Трябва да се подчертае, че медиастинумът е голямо клетъчно пространство, в което са разположени редица големи жизненоважни органи, големи съдове и нервни стволове.

Областта на интраторакалната фасция, разположена зад гръдната кост, става по-дебела и се нарича ретростернална фасция. За първи път е описано от руския учен В. Г. Руднев, поради което често се нарича фасция на Руднев. Отпред на гръбначния стълб интраторакалната фасция също е удебелена; тя се нарича превертебрална фасция. Тези фасции се класифицират като париетални фасции. Фасциалното покритие на органите и големите съдове се нарича висцерална фасция.

Клетъчните пространства на медиастинума също са разделени на париетални и висцерални. Париеталните клетъчни пространства включват: 1) ретрогруцин (ретростернално) и 2) превертебрално. Ретростерналното клетъчно пространство съдържа вътрешната млечна артерия и ретростерналните лимфни възли. Описаното клетъчно пространство се използва за поставяне на изкуствен хранопровод при заместването му от дебелото черво. Висцералните клетъчни пространства включват: 1) клетъчното пространство на горното-IX) интерплеврално поле. Ограничава се от фасциалната обвивка на тимуса, съдържа самата жлеза или заместващата я мастна тъкан; 2) клетъчното пространство на долното интерплеврално поле; 3) паравазална тъкан на съдовете на сърдечния корен; 4) перитрахеална тъкан; 5) фасциално-клетъчно пространство на корена на белия дроб, в което в допълнение към елементите на корена на белия дроб има коренови лимфни възли; 6) пери-езофагеално тъканно пространство; 7) периаортно клетъчно пространство.

Тъканта на задния медиастинум комуникира с ретровисцералното тъканно пространство на шията, разположено между 4-та и 5-та цервикална фасция. Влакното на превисцералното пространство, разположено на шията, преминава във влакното на предния медиастинум. При такава пряка връзка между клетъчните пространства на шията и медиастинума не е трудно да се разбере как възпалителните процеси - флегмон на шията - могат да се разпространят в медиастинума.

Раздели на медиастинума. Обичайно е медиастинума да се разделя на предна и задна равнини, минаващи по протежение на задната повърхност на главните бронхи. Въпреки това, с развитието на гръдната хирургия, операциите на белите дробове, сърцето и хранопровода, както и широкото въвеждане на нови диагностични технологии (ултразвук, томография) в клиничната практика, това разделение не беше достатъчно. В момента е обичайно медиастинума да се разделя на девет секции или легла с четири проекционни равнини - две фронтални и две напречни. Задната фронтална равнина преминава зад трахеята и главните бронхи, а отдолу зад перикарда. Предната фронтална равнина минава пред трахеята и корена на белия дроб, пред белодробните вени, но зад горната и долната празна вена. Две напречни равнини се пресичат с фронталните. Горната напречна равнина минава над аортната дъга и азигосната вена. Долната напречна равнина минава по долния ръб на долната белодробна вена. Така медиастинума е разделен на три части: предна, средна, задна, всяка от които е разделена от напречни равнини на три етажа: горна, средна и долна (фиг. 98, 99). "

Разположението на органите по протежение на леглата на медиастинума. Задната медиастинална област включва торакалния хранопровод. Този участък от хранопровода се нарича супраортален, тук той лежи почти строго по средната линия. В средния етаж на задния медиастинум отдясно на хранопровода се намира азигосната вена, а отляво е низходящата аорта. Този под се нарича междуаортен под. Тук хранопроводът е отклонен от средната линия надясно (5-ти гръден прешлен).

а б

В долния етаж на задния медиастинум хранопроводът се отклонява отпред и наляво от средната линия, започвайки от 7-ия гръден прешлен. Трябва да се отбележи, че плевралната тъкан съдържа симпатикови стволове със спланхични нерви, а гръдният лимфен канал лежи на предната повърхност на гръбначния стълб. На задната стена, непосредствено до междуребрените пространства, има задни междуребрени артерии, произхождащи от гръдната низходяща аорта и междуребрените вени, вливащи се отдясно във v. azygos, вляво във v. хемиазигос. Пред тях са разположени десният и левият гранични стволове на симпатиковия нерв, съответно от всяка от тези страни, както и големите и малките спланхични нерви.

Гръдният канал, навлязъл в задния медиастинум през хиатус аортикус на диафрагмата до нивото на 5-ти гръден прешлен, се намира вдясно от средната линия или по него, на нивото на 3-ти гръден прешлен преминава извън аортата и се отклонява наляво и нагоре зад левия блуждаещ нерв, издига се до шията зад субклавиалните съдове, след това образува дъговиден проход на шията, с изпъкнала страна, обърната към главата, и се влива в левия венозен ъгъл на шията ( венозен ъгъл на Пирогов).

Средната част на медиастинума също е разделена на три етажа. Горният й етаж съдържа трахеята, нейната част над аортната дъга и азигосната вена. Отдясно на трахеята лежи брахиоцефалният ствол, отляво е общата каротидна артерия. Средният етаж е зает от главните бронхи и елементи на корена на белия дроб. Средният етаж се нарича централното легло на медиастинума. Долният етаж на средната част се нарича интердиафрагмален корен. Отпред е ограничен от фиброзния перикард, а отзад от хранопровода. Това е порталното пространство, кръстено на учения, който го е описал. Пространството съдържа свободна тъкан и лимфни възли.

Трахеята лежи в средния медиастинум почти по средната линия. Скелетотопично достига до 4-ти и 5-ти гръден прешлен и на това ниво се разделя на десен и ляв главни бронхи. Бифуркацията на трахеята се проектира на нивото на 2-ро междуребрие. Връзката му с други органи, разположени в гръдната кухина, е следната: пред нея са аортната дъга с безименната, лявата обща каротидна и субклавиална артерия, както и безименните вени, простиращи се от нея. Хранопроводът минава зад трахеята, отдясно и отстрани на нея
11 е десният блуждаещ нерв, а отляво е рецидивиращият нерв. На нивото на 4-ти и 5-ти гръден прешлен той се разделя на десен и ляв главни бронхи. Десният бронх е по-къс и по-широк от левия и обикновено има по-вертикална посока в сравнение с левия. Пред десния бронх е горната празна вена, азигосната вена, която се влива в горната празна вена, се огъва над горния му ръб, белодробната артерия и n.phrenicus също са разположени пред нея. 11 зад десния бронх преминава десният блуждаещ нерв, v. azigos и десния ствол на симпатикуса. Пред левия бронх са аортната дъга, която го обикаля

отпред назад, ляв клонбелодробна артерия и белодробни вени, а зад нея лежат хранопровода, низходящата аорта, левия блуждаещ нерв, v. hemiazigos и левия ствол на симпатиковия нерв.

Ориз. 100. Разрез на горния медиастинум на нивото на 3-ти гръден прешлен: 1 - хранопровод; 2 - ductus thoracicus; 3 - п. laryngeus recurrens; 4- трахея; 5 - п. vagus sinister; 6-н. phrenicus sinister; 7 - тимус; 8 - м. sternothyroideus; 9 - м. sternohyoideus; 10 - v. brachiocephalica sinistra; 11 - v. brachiocephalica dextra; 12- truncus brachiocephalicus; 13 - n. phrenicus dexter; 14 - n. vagus dexter; 15 - гръден прешлен Th3

Зад гръдната кост се намира предната част на медиастинума. Горният етаж на предния медиастинум съдържа тимусната жлеза или след нейната регресия фибромастните тела на Waldeyer (фиг. 100). Зад жлезата се намират дясната и лявата брахиоцефални вени, които се сливат и образуват горната празна вена (фиг. 101). Средният етаж на предния медиастинум съдържа съдове
корен на сърцето: горна куха вена, аорта и белодробен артериален ствол. В долния етаж на предния медиастинум се намира сърцето с перикарда.

Ориз. 101. Съдове и нерви на горния медиастинум: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2-в. cava superior; 3-п. phrenicus dexter: 4-n. vagus dexter; 5 - n. рецидив на ларингеуса; 6 - v. brachiocephalica sinistra; 7 - n. phrenicus sinister; 8 - м. скален преден; 9 - a., v. субклавия; 10 - n. vagus sinister; // - arcus aortae

Лимфните възли в гръдната кухина са разположени както в предния, така и в задния медиастинум и в зависимост от тяхното местоположение се разделят на трахеобронхиални, бифуркационни, възли на корените на белите дробове, възли по протежение на a. thoracica interna, паравертебрално, от двете страни на гръбначния стълб.

Медиастинални нерви

В инервацията на органите на гръдната кухина участват десният и левият блуждаещ нерв, диафрагмалните нерви и симпатиковият ствол.

Блуждаещи нерви. Топографията на вагусните нерви отдясно и отляво е различна. Десният блуждаещ нерв на входа на гръдната кухина се намира между дясната обща каротидна артерия и югуларната вена. Отдолу е в съседство с предната повърхност на дясната субклавиална артерия в началото си от безименната артерия. Тук повтарящият се клон (n. recurrens dexter) се отклонява от блуждаещия нерв, който се огъва около субклавиалната артерия отдолу и се издига по страничната повърхност на хранопровода до ларинкса (крайният му клон е долният ларингеален нерв). Основният ствол на десния блуждаещ нерв минава зад дясната брахиоцефална вена, след това зад горната куха вена и дъгата, образувана от крайната част на вената азигос, разположена наклонено в посока отгоре надолу и отпред назад, съседни към трахеята. След това преминава зад корена на десния бял дроб, отделя предни и задни бронхиални клони, образувайки тук рефлексогенна зона. От бифуркацията на трахеята до диафрагмата, десният блуждаещ нерв е в съседство с външната повърхност на хранопровода, разположен зад хранопровода, и отива с него в коремната кухина.

Левият блуждаещ нерв на входа на гръдната кухина е в съседство с външната каротидна артерия по цялата й дължина до аортната дъга, където се отклонява рецидивиращият клон (n. recurrens sinister), който се огъва около аортната дъга отдолу и навън от мястото на прикрепване към аортата lig. arteriosum и по предната повърхност на хранопровода се издига до ларинкса. Основният ствол на левия вагус първо прониква в пролуката между аортната дъга и белодробния ствол, преминава към задната повърхност на корена на белия дроб, отделя предните и задните бронхиални клонове, образувайки рефлексогенна зона, преминава от корена на левия бял дроб към предната външна повърхност на хранопровода и с него отива в коремната кухина.

По този начин блуждаещите нерви в медиастинума лежат асиметрично, като асиметрията се проявява както в структурата на самите стволове, така и в техните клони. По този начин десният вагусов нерв в долната част често се изразява под формата на един ствол, докато левият е под формата на няколко, но в някои случаи отдясно, вместо един ствол, могат да се образуват няколко отделни ствола. да се види.

Блуждаещите нерви в медиастинума отделят разклонения, в горната част - към трахеята, хранопровода и перикарда, в средната част - към хранопровода, бронхите, белите дробове и сърцето, а в долната част - към хранопровода, аортата и задната повърхност на перикарда. Клоновете от десния блуждаещ нерв, както към аортата, така и към хранопровода, се простират по-ниско, отколкото вляво.

Има връзки между двата вагусови нерва. Техният брой се увеличава на нивото на корените на белите дробове. Множество връзки между тях в областта на хранопровода образуват езофагеалния плексус. Левият вагусов нерв заема външната предна повърхност на долния сегмент на гръдния хранопровод, а десният вагусов нерв заема външната задна повърхност.

Симпатичен багажник. Граничните стволове на гръдната част на симпатиковия нерв се състоят от възли, свързани помежду си чрез междуганглионарни връзки (rr. interganglionares). Възлите, като правило, са разположени на главите на ребрата, съответстващи на междупрешленните отвори. Стволовете лежат в костовертебралния жлеб по протежение на линия, минаваща наклонено, отгоре надолу и отвън навътре.

Броят на възлите в гръдния симпатиков нерв може да варира от човек на човек в значителни граници от 16 до 6-7.

Първият торакален възел, като правило, е свързан с осмия цервикален възел в едно цяло образувание - звездният възел (g. stellatum). Втората гърда се отличава с голямо постоянство. Както висцералните, така и париеталните клони се простират от граничния ствол. Последните (rr. communicantes) свързват междуребрените нерви с граничния ствол. Висцералните клони участват в образуването на плексуси както на гръдните и коремните органи, така и на ретроперитонеалното пространство. Шийният отдел на симпатиковия нерв участва в образуването на сърдечните плексуси, но преобладават клоните, произлизащи от гръдния отдел на симпатиковия нерв.

Редица клонове се отклоняват от гръдния отдел на граничния ствол към органите на медиастинума - медиастинални клонове, произтичащи от 4-5 горни гръдни възли. Те участват в образуването на сърдечните плексуси на хранопровода, белите дробове, аортата, както и в инервацията на кръвоносните съдове, плеврата и лимфните възли. Клонове възникват както директно от възлите, така и от големия спланхничен нерв.

Големият цьолиакичен нерв (n. splanchnicus major) се образува от клонове, простиращи се от ганглии 5-9. Малкият целиакичен нерв (n. splanchnicus minor) се образува от 10-11 ганглия. Целиакийните нерви преминават косо отгоре надолу и отвън навътре, разположени по страничните повърхности на долните гръдни прешлени и напускат медиастинума през пролуката между горната част на диафрагмата (медиална и странична).

По този начин, във формирането нервни плексусиоргани на гръдната кухина, участват всички възли на шийния отдел на гръбначния стълб | южния граничен ствол и гръдните възли, със сърдечни влакна, преминаващи в предните коренчета на 5-те горни междуребрени нерви.

Диафрагмалните нерви, разположени в предния медиастинум, имат различни топографско-анатомични отношения отдясно и отляво (виж фиг. 101).

Десният диафрагмен нерв (n. phrenicus dexter) в горната част се намира между субклавиалната вена (отпред) и подключичната артерия (отзад). Отдолу е в съседство с първата сутурално-задна повърхност на дясната брахиоцефална вена, а още по-ниско е разположена между външната повърхност на горната кава и дясната медиастинална плевра. В долната част на предния медиастинум диафрагмалният нерв се намира между медиастиналната плевра и външната повърхност на перикарда. Той е придружен от а. pericardiacophrenica, клон на вътрешната гръдна артерия (a. thoracica interna). След това десният диафрагмен нерв преминава през диафрагмата в отвора на долната празна вена, разклонява се и инервира диафрагмата, образувайки диафрагмалния сплит заедно с клоните на симпатиковия нерв.

Левият диафрагмен нерв (n. phrenicus sinister) в горния 11 cm участък на медиастинума се намира под медиастиналната плевра отпред на общата каротидна артерия, зад лявата брахиоцефална вена. Отдолу тя преминава отпред от аортната дъга и е в съседство с медиастиналната плевра; още по-ниско тя е затворена между външната повърхност на перикарда и плеврата пред корена на белия дроб, придружена от a. pericardiacophrenica. След това прониква през диафрагмата близо до върха на сърцето. На диафрагмата този нерв, подобно на десния, също образува с клони, простиращи се от симпатиковата гранична колона и нейните възли, левия диафрагмен плексус (фиг. 102, 103).

Ориз. 102. Медиастинум (изглед отдясно): 1 - truncus sympathicus; 2 - nn. спланчници; 3-в. азигос; 4 - ductus thoracicus; 5 - n. вагус; б- хранопровода; 7-в. cava inferior; 8-п. френикус; 9- vasa pericardiacophrenica; 10- тимус; 11-в. cava superior; 12 - гръдна стена; 13 - p., a., v. междуребрие; 14 - перикард

Топографска анатомиятимусната жлеза. Тимусната жлеза (тимус; синоним: тимусна жлеза) е жлеза с вътрешна секреция, централен орган на имунната система, регулиращ формирането и функционирането на имунната система. Жлезата е разположена в горната част на предния медиастинум от стерналния изрез до 3-4 ребрен хрущял, между десния и

Ориз. 103. Медиастинум (изглед отляво): 1 - n.phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - хранопровод; 3 - n. вагус; 4 - аорта торакика; 5 - v. хемиазигос; 6 - truncus sympathicus; 7 - p., a., v. междуребрие; 8 - гръдна стена; 9 - перикард

пенеста медиастинална плевра. Положението на тимуса съответства на горното интерневрално поле, когато границите на плеврата се проектират върху предната гръдна стена. Горната част на тимуса често се простира в долните части на претрахеалния интерфасциал

празнина и лежи зад стернохиоидния и стернотиреоидния мускул. Предната повърхност на тимуса е изпъкнала, граничи със задната повърхност на манубриума и тялото на гръдната кост. Зад тимуса са горната част на перикарда, която покрива предната част на началните части на аортата и белодробния ствол, аортната дъга с големи съдове, простиращи се от нея, лявата брахиоцефална и горната вена кава.

Външните граници на жлезата се простират отвъд гръдната кост отдясно с 0,5-2 см, отляво с 1-2,5 см. С възрастта проекционното поле на жлезата върху гръдната стена се стеснява. Тимусната жлеза се състои от два дяла, по-рядко от 3-4. Формата на лобовете е конусовидна със заоблена основа. Десният и левият лоб са различни по размер, десният обикновено е малко по-голям, а понякога жлезата има междинен лоб. Поради наличието на относително голяма тимусна жлеза при новородени и малки деца, в плевралната кухина допълнително се разграничават стернотимичният синус и перикардиотимичният синус. Жлезата е покрита с тънка паяжинообразна съединителнотъканна капсула. От капсулата на съединителната тъкан се простират прегради (септи), които разделят паренхима на лобули с различни размери. Кръвоснабдяването на жлезата се осигурява от множество артерии, произхождащи от вътрешната гръдна артерия (a. thoracica interna) и долната тироидна артерия (a. thyroidea inferior). Вените на жлезата се вливат в брахиоцефаличните вени и вътрешната млечна вена. Инервацията се осъществява от клонове на блуждаещия и симпатиковия нерв. Тимусната жлеза се образува през втория месец от вътрематочното развитие. При новородени жлезата тежи от 7,7 до 34 g, значително увеличение на теглото се отбелязва на възраст от 1 година от живота до 3 години, от 3 до 20 години, теглото на жлезата остава постоянно, при лица в зряла възраст и старост тежи средно около 15 g, но дори и при възрастни хора запазва паренхимната тъкан. Основната функция на жлезата е регулирането на диференциацията на лимфоцитите. Той трансформира хематопоетичните стволови клетки в Т-лимфоцити. Малформации (аплазия и хипоплазия на вените) са придружени от симптоми на първичен имунен дефицит с признаци на рязко потискане на имунната система, повтарящи се възпалителни заболяваниядихателните пътища и червата.

Топографска анатомия на перикарда. Перикардът е серозната мембрана, която покрива сърцето. Перикардът има два слоя: париетален и висцерален. Париеталният слой на перикарда е по-дебел, има външен фиброзен и вътрешен серозен слой. При възрастни париеталният слой на перикарда е слабо разтеглив, здрав и може да издържи на налягане до 2 атм.Според 11, дори и с малко количество кръв, изливаща се в перикардната кухина по време на прободни рани на сърцето, сърдечна компресия и може да настъпи сърдечен арест (тампонада).

Париеталният слой на перикарда образува сърдечната торбичка. Сърдечната бурса се намира в пространството между диафрагмата (отдолу), медиастиналната плевра (отстрани), първата рудна стена (отпред) и гръбначния стълб и органите на задния медиастинум (отзад). В съответствие с това париеталният слой на перикарда има четири секции: предна или стернокостална; долна или диафрагмена; задна или медиастиална; страничен или плеврален. Преден отделзапочва от преходната си гънка на възходящата аорта и белодробния ствол и се простира до диафрагмата. Има формата на ъглова плоча, изпъкнала отпред, чийто връх е обърнат нагоре. Този участък е фиксиран към гръдната стена чрез горния и долния стерноперикарден лигамент. Долен участъкслят с диафрагмата. Страничните участъци са слети с париеталната плевра. Задната секция е фиксирана от трахеоперикардните и спиноперикардните връзки.

По отношение на сагиталната равнина сърдечната торбичка е разположена асиметрично: около 2/3 са разположени вляво от тази равнина, 1/3 е вдясно.

Висцералният слой на перикарда или епикардът покрива външната повърхност на сърцето. Между париеталния и висцералния слой има пространство, подобно на цепка - перикардната кухина.

В перикардната кухина има редица доста изолирани пространства, наречени синуси или синуси. Перикардният синус е резервното пространство в перикардната кухина, разположено на кръстопътя на един участък на перикарда с друг. Различават се следните синуси: предно-долни, задно-долни, напречни, наклонени. Предно-долният синус се намира между стернокосталната и долната (диафрагмална) секции.

В този синус се натрупва течност по време на перикардит, хемо- и хидроперикардит. Задно-долният синус се намира между медиастиналния и долния (диафрагмен) отдел. Напречният синус лежи в горната част на задната част и е ограничен отпред от висцералния слой на перикарда, обграждащ възходящата аорта и белодробния ствол, отзад от дясното и лявото предсърдие, сърдечните предсърдия и горната празна вена, отгоре от дясната белодробна артерия, отдолу от лявата камера и предсърдията. Напречният синус осигурява комуникацията между задната част на перикарда и предната. Лесно се влиза, ако раздвижите аортата и белодробна артерияотпред, а горната празна вена отзад. Наклоненият синус се намира между долната куха вена и белодробните вени. Отпред е ограничен от задната повърхност на лявото предсърдие, отзад от задната стена на перикарда. В различни части на преходната гънка между епикарда и перикарда има редица заливовидни цепнатини - перикардни инверсии.

Връзка на епикарда със сърцето и големите съдове. Вентрикулите на сърцето са изцяло покрити с висцералния слой на перикарда (епикард), т.е. те лежат в кухината на сърдечната торбичка. Предсърдията са частично покрити от епикарда. Задната повърхност на лявото предсърдие между отворите на белодробните вени, обърната към задния медиастинум, не е покрита от епикарда. Част от задната повърхност на дясното предсърдие, между отворите на празната вена, също не е покрита от епикарда. Аортата е покрита от епикарда до точката на преход в дъгата (5-6 cm), а белодробният ствол е покрит до точката на разделяне на дясната и лявата белодробна артерия. Крайните участъци на горната и долната празна вена са покрити с епикард отпред и отстрани и са разположени в перикардната кухина.

При новородени и малки деца перикардът има почти сферична форма, която съответства на кръглата форма на сърцето. Впоследствие придобива конусовидна форма и при възрастни прилича на пресечен конус, чийто връх е обърнат нагоре. При децата перикардът е по-прозрачен, еластичен и разтеглив. В ранните детствоперикардните синуси не са изразени.

Топографска анатомия на сърцето. Формата на сърцето прилича на конус, легнал на една страна. Върхът на конуса е насочен наляво, конусът е сплескан в предно-задната посока. Оста на конуса е разположена отзад напред, отдясно наляво, отгоре надолу. Сърцето има три повърхности: предна (стернокостална), задна (вертебрална) и долна (диафрагмална). Сърцето има десен и ляв ръб, както и връх и основа. От практическа гледна точка е важно да се знае как се формират сърдечните повърхности, тъй като при патологията настъпва промяна в конфигурацията на сърцето поради увеличаване на някои от неговите части. Първата медиална повърхност на сърцето се формира от дясното предсърдие и дясната камера. Десният ръб на сърцето се формира от дясното предсърдие, той излиза извън ръба на гръдната кост с 1-2 см. Левият ръб и върхът се образуват от лявата камера, не достигат до средноключичната линия с 1,5-2 см. см. На предната повърхност на сърцето има две бразди. Напречният жлеб свързва основите на ушите на сърцето; нарича се още коронарен жлеб; съответства на границата между дясното предсърдие и вентрикула. Дясната коронарна артерия и малката вена на сърцето са разположени в тази бразда под епикарда. Надлъжният жлеб съответства на интервентрикуларната преграда; съдържа низходящия клон на лявата коронарна артерия и голямата вена на сърцето. Диафрагмалната повърхност на сърцето се формира от лявата и частично от дясната камера. Задната повърхност на сърцето се формира главно от лявото предсърдие, лявата и отчасти дясната камера. На задната първа южна повърхност на сърцето има заден надлъжен жлеб, в който е разположен низходящият клон на дясната коронарна артерия.

Формата на сърцето на възрастен отговаря на неговия тип тяло. При хора с брахиоморфен тип тяло с широк гръден кош сърцето има овална форма, оста на сърцето е разположена по-напречно. При хора с долихоморфен тип тяло с тесен гръден кош сърцето има конусовидна форма, често се среща така нареченото капково сърце, когато оста на сърцето е разположена по-вертикално.

Кръвоснабдяване на сърцето. Артериалното кръвоснабдяване на сърцето се осъществява от дясната и лявата коронарна артерия и допълнителни съдове (клонове на низходящата аорта, бронхиални артерии).

Морфологични характеристики на кръвоснабдяването на сърцето:

1. Артериите на сърцето не са крайни, а образуват множество анастомози, които образуват единна артериална мрежа на органа.

2. Венозното русло значително преобладава над артериалното.

3. Наличието на голям брой интерорецептори в съдовата стена, осигуряващи тясна комуникация с нервна системаи фина регулация на кръвоснабдяването.

Артериите на сърцето могат да бъдат разделени на две групи: 1) основни или основни (субепикардни); 2) интраорганен.

Дясно и ляво коронарни артериипроизхождат от аортния луковица на нивото на полулунните клапи. Произходът на коронарните артерии се нарича коронарни синуси (греховете на Валсалва). Калибърът на артериите е приблизително еднакъв при 29% от хората, но при 69% калибърът на лявата коронарна артерия е по-голям. Дясната коронарна артерия се огъва около аортата и лежи в коронарната бразда, след това отива към задната повърхност на сърцето и лежи в задната надлъжна бразда. На задната повърхност отделя два големи клона: задния низходящ и десния циркумфлекс.

Лявата коронарна артерия, отдалечавайки се от аортата, се разделя на два клона: предната низходяща, разположена в предния надлъжен жлеб, и лявата циркумфлексна, която, свързвайки се в коронарния жлеб с десния циркумфлекс, образува артериален пръстен. Много е важно лявата коронарна артерия да кръвоснабдява по-голямата част от лявата камера и 2/3 от междукамерната преграда.

Въз основа на преобладаването на кръвоснабдяването на лявата или дясната коронарна артерия се разграничават три вида кръвоснабдяване на сърцето:

1) равномерен тип, с еднакво развитие на двете коронарни артерии и приблизително равни области на кръвоснабдяване;

2) ляв коронарен тип, когато преобладава зоната на кръвоснабдяване на лявата коронарна артерия; 3) десен коронарен тип, при който преобладава зоната на кръвоснабдяване на дясната коронарна артерия.

Интраорганните клони се простират от главните артерии строго перпендикулярно, след което отделят странични клони, които образуват няколко слоя на различни нива в дебелината на миокарда. В дебелината на миокарда се образуват множество анастомози, което допринася за развитието на колатерално кръвоснабдяване, когато кръвният поток в отделните клонове е нарушен.

Както беше отбелязано по-горе, венозното легло на сърцето е значително по-голямо по обем от артериалното. Разграничават се видовете венозен отток: I) еубепикардни вени, вливащи се в коронарния венозен синус; 2) предни вени на сърцето; 3) най-малките вени на сърцето (вени на Tebezia - Viessin). Основният път на венозния отток са големите, малките, средните, задните и наклонените вени на сърцето, които се вливат във венозния коронарен синус. Голямата вена на сърцето лежи заедно с низходящия клон на лявата коронарна артерия в предния надлъжен жлеб, след което по коронарния жлеб отива към задната повърхност на сърцето, където образува венозния коронарен синус. Малката вена на сърцето лежи в коронарната бразда отдясно, отива към голямата вена и се влива във венозния коронарен синус. Венозният коронарен синус е разположен на задната повърхност на сърцето и се отваря в дясното предсърдие.

Предните вени на сърцето се вливат независимо в дясното предсърдие, така че това е независим път на венозна циркулация от предните части на сърцето.

Най-малките вени на сърцето (вени на Tebezia - Viessen) са останки от интратрабекуларни съдове на ембрионалното сърце, произхождащи от вътрешна повърхносткамери на сърцето, тъй като храненето на сърцето в ембриогенезата идва директно от неговите камери. Диаметърът на тези вени е 0,5-2 mm. В миокарда те анастомозират с други вени.

Проекция на анатомия на сърцето и големите съдове върху гръдната стена

Следните части на сърцето са в съседство с предната гръдна стена:

Отляво и отгоре е лявото предсърдно ухо;

Отляво и отдолу е тясна ивица на лявата камера;

Отдясно и отгоре е дясното предсърдие;

Отдясно и отдолу е дясната камера.

Граници на сърцето на възрастен:

Горен лимитпроектирани на нивото на горните ръбове на третата двойка ребрени хрущяли;

Долната граница съответства на линия, която се изтегля от долния ръб на хрущяла на 5-то дясно ребро през основата на мечовидния процес до 5-то ляво междуребрие, като не достига средноключичната линия с 1-1,5 cm (проекция на върха на сърцето);

Лявата граница се проектира като изпъкнала външна линия в горната част на 3-3,5 cm навън от ръба на гръдната кост, а в долната част на 1,5 cm навътре от средноключичната линия;

Дясната граница (отгоре надолу) започва от горния ръб на 3-то ребро на 1,5-2 cm навън от ръба на гръдната кост, след което продължава с изпъкнала линия до мястото на закрепване на хрущяла на дясното 5-то ребро към гръдната кост.

Дясното предсърдие (atrium dexter) се проектира върху предната гръдна стена зад и вдясно от гръдната кост, от горния ръб на хрущяла на 3-то ребро до долния ръб на хрущяла на 5-то ребро.

Дясната камера (ventnculus sinister) се проектира върху предната повърхност на гръдната кост и левия ребрен хрущял от 3-ти до 6-ти включително, медиално от периостерналната линия. Малка част от дясната камера се проектира вдясно от гръдната кост, съответстваща на предните краища на 6-ия и 7-ия ребрен хрущял.

Лявото предсърдие (atrium sinister) се проектира в по-голямата си част върху задната гръдна стена на нивото на 7-9-ти гръдни прешлени. Малка част от лявото предсърдие се проектира върху предната гръдна стена, съответстваща на лявата половина на гръдната кост, предните краища на 2-рия ребрен хрущял и 2-то междуребрие вляво.

Лявата камера (ventriculus sinister) се проектира върху предната гръдна стена на нивото на 2-ро и 5-то ляво междуребрие от парастерналната линия, като не достига средноключичната линия 1,5-2 cm.

Забележка. Проекцията на предсърдията и вентрикулите върху гръдната стена до голяма степен зависи от състоянието на сърцето и белите дробове. При патологията значителни промени по-често се откриват от лявата страна на сърцето (фиг. 104).

Проекция на отворите на сърцето:

Левият артериален отвор (ostium arteriosum sinistrum) се проектира върху предната гръдна стена зад гръдната кост вляво на нивото на хрущяла на 3-то ребро и 3-то междуребрие; аортни звуци се чуват във 2-ро междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост;

Десният артериален отвор (белодробен ствол) се проектира върху предната гръдна стена, съответстваща на предния край на 3-тия ребрен хрущял и лявата част на тялото на гръдната кост върху него
същото ниво. Звуците на полулунните клапи на белодробния ствол се чуват във 2-ро междуребрие вляво на ръба на гръдната кост;

Левият венозен отвор (ostium venosus sinistrum) се намира вляво в 3-то междуребрие близо до гръдната кост. Функцията на бикуспидалната клапа се чува на върха на сърцето;

Десният венозен отвор на сърцето (ostium venosum dextrum) се проектира в наклонена посока зад долната трета на тялото на гръдната кост. Звуците на трикуспидалната клапа се чуват в 4-то междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост.

Проекция на аортата:

Възходящата част на аортата (pars ascendens aortae) се проектира върху предната гръдна стена, започвайки от 3-то междуребрие вляво до нивото на връзката на 2-ро ребро с гръдната кост вдясно;

Аортната дъга (arcus aortae) се проектира върху предната гръдна стена в гръдната кост на нивото на хрущялите на 1-во ребро и 1-во междуребрие; най-високата точка на аортната дъга съответства на центъра на манубриума на гръдната кост.

Проекция на големи съдове:

1. Брахиоцефалният ствол (truncus brachiocephalicus) е първият клон на аортната дъга, който се простира от горния й полукръг и се проектира върху стерноклавикуларната става вдясно.

2. Белодробен ствол (truncus pulmonalis). Началото на белодробния ствол се проектира на нивото на прикрепване на 3-тия ребрен хрущял към гръдната кост вляво; разделянето му на лява и дясна артерия съответства на горния ръб на левия 3-ти ребрен хрущял или средата на гела на 4-ти гръден прешлен.

3. Артериалният (Botallov) канал (ductus arteriosus) се проектира върху предната гръдна стена. При деца на възраст шест месеца каналът се намира в областта на левия ръб на гръдната кост, съответстващ на прикрепването на 2-ри ребрен хрущял, над шест месеца - от лявата страна на гръдната кост на нивото на 2-ро междуребрие.

4. Горната куха вена (vena cava superior) се проектира върху предната гръдна стена в областта на десния ръб на гръдната кост и десния ребрен хрущял от 1-ви до 3-ти.

Вътрешното пространство на човешкото сърце се състои от четири изолирани камери. Има две предсърдия и две вентрикули. Предсърдията и вентрикулите са разделени от клапи, чиито клапи са фиксирани от хорди към папиларните мускули на вътрешната повърхност на вентрикуларния миокард. Лявата атриовентрикуларна клапа има две платна; тази клапа обикновено се нарича митрална клапа. Дясната атриовентрикуларна клапа има три платна - трикуспидалната клапа. Големи съдове се отклоняват от вентрикулите, отляво е аортата, отдясно е белодробният артериален ствол. Кухината на вентрикулите е отделена от лумена на тези съдове чрез полулунни клапи. В нормалното анатомично състояние на клапите те напълно изолират вътрешното пространство на сърдечните камери.

Свързани с възрастта особености на сърцето при деца

1. Сърцето на новородено и дете до три месеца има сферична форма, което се свързва с недостатъчното развитие на вентрикулите и сравнително големия размер на предсърдията.

2. До пет-шестгодишна възраст формата на сърцето придобива вид на конус поради увеличаването на масата на лявата камера.

3. Субепикардната мазнина се появява през втората година от живота.

4. При деца в първите месеци от живота овалният прозорец не е затворен и представлява канал, покрит от лявото предсърдие от ендокардна гънка. Овалният прозорец се затваря на 5-10 месеца от живота.

5. Характеристики на кръвоснабдяването на сърцето на детето:

Голям брой странични клони;

Голям брой анастомози, чието намаляване настъпва на възраст между 2 и 6 години;

Добре развита мрежа от вени Tebesia - Viessen, която регресира с възрастта;

Обемът на венозната и артериалната мрежа при раждането е равен, след две години венозната мрежа започва да преобладава.

6. Органите на медиастинума при деца са повдигнати нагоре поради високото положение на диафрагмата, поради което при новородени оста на сърцето е разположена напречно, границите на сърцето са относително разширени.