Отделение по детски болести с курс на детски инфекции.
Финален изпит.
Обективно структурирано клинично изследване OSCE
Дисциплина
"детски болести"
Студенти от 4 курс на Педагогическия факултет.
Уч. година.
Редът и последователността на етапите на ОССЕ.
Стандарти за реакция.
Етап №1
Техника на сърдечна перкусия при деца
(определяне на границите на сърдечната тъпота).
За директна перкусия с огънати палпации трябва да използвате не два или три, а само един перкусионен пръст, а за индиректна перкусия с пръст върху пръст, приложете плексиметър пръст само с 1 фаланга и перкусия по задната повърхност на 1 фаланга. Това създава известно огъване на пръста на песиметъра. За перкусия на лявата граница на сърцето кърмачетаи децата с уголемени сърца има само едно относително точен начин- така наречената ортоперкусия, т.е. перкусия стриктно в сагиталната равнина. За такава перкусия, пръст-песиметър в дъгата на прехода на предната повърхност гръден кошв странична посока се притиска към повърхността не с цялата равнина на възглавничката на пръста, а само със страничната повърхност, а ударният пръст удря пръста на песиметъра строго в предно-задната посока.
Етап №2
Техника за аускултация на сърцето:
Слушането на сърцето се извършва при спокойно дете в различни позиции: легнало по гръб, легнало на лявата страна, изправено. Аускултацията се извършва на височината на вдъхновение при задържане на дъха и пълно издишване. Процедурата за слушане на сърцето:
- върха на сърцето ( митрална клапа);
- основата на сърцето (2-ро междуребрие вдясно - аорта);
- основата на сърцето (2-ро междуребрие вляво - белодробна артерия);
- на мястото на закрепване на мечовидния процес към гръдната кост (трикуспидна клапа);
- на мястото на закрепване на 3-4 ребра към гръдната кост вляво (аорта).
След като слушате основните точки, не забравяйте да слушате цялата област на сърцето, характеризирайте сърдечните тонове във всяка точка и след това характеризирайте аускултираните шумове.
Етап №3
Методи за перкусия и аускултация на белите дробове при деца.
Предната повърхност на гръдния кош се перкутира в легнало положение. При перкусия при по-големи деца се перкутира предната повърхност на белите дробове в легнало положение, а задната - в седнало положение. Пациентът трябва да е отдясно на лекаря.
При определяне на границите на белите дробове чрез топографска перкусия, песиметърът на пръста се позиционира успоредно на желаната граница (ребра), а в междулопаточната област - успоредно на гръбначния стълб.
Определянето на височината на изправено положение на върховете на белите дробове започва отпред. Пръстът на песиметъра се поставя над ключицата, като крайната фаланга докосва външния ръб на гръдно-цикълно-мастоидния мускул. Удари върху пръста на плесиметъра, като движите върха му, докато звукът се скъси. Обикновено тази зона се намира на разстояние 2-4 см от средата на ключицата. Границата е маркирана от страната на пръста на песиметъра, обърната към чистия звук. Отзад се извършва перкусия на върховете от spina scapulae към спинозния процес на VII шиен прешлен. При първата поява на скъсяване на перкуторния звук перкусията се спира. Обикновено задната височина на върха се определя на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен.
Ширината на полетата на Крьониг се определя чрез непряка перкусия. Пръстът на песиметъра се поставя в средата на горния ръб на трапецовидния мускул. От тази точка перкусията се извършва последователно към шията и рамото до затъпяване. Полученото разстояние между двете най-отдалечени точки е ширината на полетата на Крьониг.
Когато слушате, първо трябва да разберете естеството на основния дихателен шум и след това да оцените вторичния шум. Позицията на пациента може да бъде всякаква - седнала, легнала и др. Неспокойствието на малките деца прави слушането им с твърд стетоскоп трудно, а понякога и направо невъзможно. Затова е по-добре да използвате мек стетоскоп.
Етап №4
Има два вида белодробна перкусия: топографска и сравнителна.
Топографска перкусия на белите дробове
Топографската перкусия на белите дробове включва топография на върховете на белите дробове, топография долен ръббелите дробове и определяне на подвижността на долния белодробен ръб, както и топографията на белодробните дялове.
Отпред перкусията се извършва от средата на ключицата нагоре и медиално към мастоидния процес. Обикновено върхът на белия дроб е 3-5 cm над ключицата. Ако има добре изразени супраклавикуларни ямки, се извършва перкусия по протежение на нокътната фаланга. Отзадграницата се определя от средата на гръбначния стълб на лопатката към спинозния процес на VII шиен прешлен, на чието ниво е нормално.
Определянето на ширината на върховете на белите дробове или полетата на Крьониг също има диагностична стойност. Те се определят от двете страни, тъй като е важно да се оцени тяхната симетрия. Перкусията се извършва по горния ръб на трапецовидния мускул от средата му - медиално и латерално. Обикновено тяхната стойност е 4–8 см. Когато върхът на белия дроб е засегнат от туберкулозния процес с развитието на фиброза, размерът на полето на Крьониг намалява от засегнатата страна, а при белодробен емфизем се увеличава от двете страни. Стандартите за долната граница на белите дробове са дадени в таблица 3.
Таблица 3
Стандарти за долната граница на белите дробове
|
Топографски линии |
На дясно |
Наляво |
|
Чрез средноключична |
Не е дефинирано |
|
|
Предна аксиларна | ||
|
Средна аксиларна | ||
|
Задна аксиларна | ||
|
Покрай лопатката | ||
|
По паравертебралната |
11-то ребро (или спинозен процес на XI гръден прешлен) |
|
При тежки хиперстеници долният ръб може да е едно ребро по-високо, а при астеници – едно ребро по-ниско.
Подвижността на долния белодробен ръб се определя чрез перкусия по всяка топографска линия, винаги по време на вдишване и издишване. Първо, долната граница на белия дроб се определя по време на тихо дишане, след това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух и, докато задържа дъха си, той перкутира по-нататък, докато ударният звук стане тъп. След това пациентът се иска да издиша напълно и също се перкутира отгоре надолу, докато звукът стане тъп. Разстоянието между границите на получената тъпота при вдишване и издишване съответства на подвижността на белодробния ръб. По протежение на аксиларните линии е 6–8 см. При оценката на подвижността на долните ръбове на белите дробове е важно да се обърне внимание не само на техния размер, но и на тяхната симетрия. Асиметрия се наблюдава при едностранни възпалителни процеси (пневмония, плеврит, при наличие на сраствания), а двустранното намаление е характерно за белодробен емфизем,
Сравнителна перкусия на белите дробове
Сравнителната перкусия на белите дробове се извършва последователно по протежение на предната, страничната и задната повърхност на белите дробове. При провеждане на сравнителна перкусия трябва да се спазват следните условия:
а) извършва перкусия в строго симетрични зони;
б) спазвайте същите условия, което означава позицията на пръста на песиметъра, натиска върху гръдната стена и силата на перкусионните удари. Обикновено се използва перкусия със средна сила, но при идентифициране на фокус, разположен дълбоко в белия дроб, се използват силни перкусионни удари.
Отпред перкусията започва от супраклавикуларната ямка, като пръстът на песиметъра е разположен успоредно на ключицата. След това самата ключица и областите на 1-во и 2-ро междуребрие се перкутират по средноключичните линии, докато пръстът на песиметъра се разполага по междуребрените пространства.
На страничните повърхности се извършва сравнителна перкусия по предната, средната и задната аксиларна линия, като ръцете на пациента се повдигат. При перкусия на задната повърхност на белите дробове пациентът е помолен да кръстоса ръцете си на гърдите си, докато лопатките се разминават и междулопаточното пространство се увеличава. Първо се перкутира супраскапуларното пространство (пръстът на плесиметъра се поставя успоредно на шипа на лопатката). След това последователно се перкутира интерскапуларното пространство (пръстът на песиметъра се поставя успоредно на гръбначния стълб). В субскапуларната област перкусията се извършва първо паравертебрално, а след това по скапуларните линии, като пръстът на песиметъра се поставя успоредно на ребрата.
Обикновено при сравнителна перкусия се възпроизвежда ясен белодробен звукосновно същото в симетрични области на гръдния кош, въпреки че трябва да се помни, че вдясно перкуторният звук е по-заглушен, отколкото вляво, тъй като върхът на десния бял дроб е разположен под левия и мускулите на раменния пояс в повечето пациенти отдясно са по-развити, отколкото отляво и частично заглушават звука.
Тъп или притъпен белодробен звук се наблюдава при намаляване на въздушността на белия дроб (инфилтрация на белодробната тъкан), натрупване на течност в плевралната кухина, при колапс на белия дроб (ателектаза) или когато има кухина в белия дроб, изпълнена с течно съдържание.
Тимпаничният перкуторен звук се определя, когато въздушността на белодробната тъкан се увеличи (остра и хроничен емфизем), което се наблюдава при различни кухини образувания: кухина, абсцес, както и натрупване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс).
Тъп тимпаничен звук възниква, когато еластичността на белодробната тъкан намалява и нейната въздушност се увеличава. Подобни състояния възникват при пневмококова (лобарна) пневмония (стадий на приток и стадий на разрешаване), в областта на лентата Skoda с ексудативен плеврит, с обструктивна ателектаза.
Определяне на границите на белите дробове има голямо значениеза диагностика на много патологични състояния. Способността за перкусия да открие изместването на гръдните органи в една или друга посока позволява вече на етапа на изследване на пациента без използването на допълнителни методиизследвания (по-специално рентгенови лъчи), за да се подозира наличието на определено заболяване.
Как да измерим границите на белите дробове?
Разбира се, можете да използвате инструментални методидиагностика, направи Рентгенови го използвайте, за да оцените как са разположени белите дробове спрямо костната рамка на гръдния кош. Това обаче се прави най-добре, без да се излага пациентът на радиация.
Определянето на границите на белите дробове на етапа на изследване се извършва с помощта на метода на топографска перкусия. Какво е? Перкусията е изследване, което се основава на идентифициране на звуците, които възникват при потупване по повърхността на човешкото тяло. Звукът се променя в зависимост от областта, в която се провежда изследването. Над паренхимни органи (черен дроб) или мускули той става тъп, над кухи органи (черва) става тимпаничен, а над пълни с въздух бели дробове придобива особен звук (белодробен перкуторен звук).
Изпълнено това учениепо следния начин. Едната ръка се поставя с длан върху зоната на изследване, два или един пръст на втората ръка удрят средния пръст на първата (плезиметър), като чук върху наковалня. В резултат на това можете да чуете един от вариантите на перкусионния звук, които вече бяха споменати по-горе. Перкусията може да бъде сравнителна (звукът се оценява в симетрични области на гръдния кош) и топографска. Последният е предназначен именно за определяне на границите на белите дробове.
Как правилно да извършваме топографска перкусия?
Пръстът на песиметъра се монтира в точката, от която започва изследването (например, когато се определя горната граница на белия дроб по предната повърхност, тя започва над средната част на ключицата) и след това се придвижва до точката, където приблизително това измерването трябва да приключи. Границата се определя в областта, където белодробният перкуторен звук става тъп.
За по-лесно изследване пръстът на песиметъра трябва да лежи успоредно на желаната граница. Стъпката на изместване е приблизително 1 cm. Топографска перкусия, за разлика от сравнителния, се извършва с леко (тихо) потупване.
Горен лимит
Положението на върховете на белите дробове се оценява както отпред, така и отзад. На предната повърхност на гръдния кош ключицата служи като отправна точка, на гърба - седмият шиен прешлен (има дълъг спинозен процес, по който лесно може да се разграничи от другите прешлени). Горните граници на белите дробове обикновено са разположени, както следва:
Изследването трябва да се извърши, както следва:
Изместване на горните граници на белите дробове
Изместването на границите нагоре възниква поради прекомерната въздушност на белодробната тъкан. Това състояние е характерно за емфизема, заболяване, при което стените на алвеолите са преразтегнати, а в някои случаи и тяхното разрушаване с образуването на кухини (були). Промените в белите дробове с емфизем са необратими, алвеолите са подути, способността за колапс е загубена, еластичността е рязко намалена. Границите на човешките бели дробове (в в такъв случайграниците на върха) могат да се движат надолу. Това се дължи на намаляване на въздушността на белодробната тъкан, състояние, което е признак на възпаление или неговите последствия (пролиферация съединителната тъкани свиване на белия дроб). Граници на белите дробове (горни), разположени отдолу нормално ниво, – диагностичен знакпатологии като туберкулоза, пневмония, пневмосклероза.
Долен ред
За да го измерите, трябва да знаете основните топографски линии на гръдния кош. Методът се основава на движение на ръцете на изследователя по посочените линии отгоре надолу, докато перкуторният белодробен звук стане тъп. Трябва също да знаете, че предната граница на левия бял дроб не е симетрична на дясната поради наличието на джоб за сърцето.
Отпред долните граници на белите дробове се определят от линия, минаваща по страничната повърхност на гръдната кост, както и по линия, спускаща се от средата на ключицата. Отстрани важни ориентири са трите аксиларни линии - предна, средна и задна, които започват от предния ръб, центъра и задния ръб. подмишницасъответно. Задният ръб на белите дробове се определя спрямо линия, която се спуска от ъгъла на лопатката и линия, разположена отстрани на гръбначния стълб.
Изместване на долните граници на белите дробове
Трябва да се отбележи, че по време на дишането обемът на този орган се променя. Следователно долните граници на белите дробове обикновено се изместват с 20-40 mm нагоре и надолу. Постоянната промяна в позицията на границата показва патологичен процесв гърдите или коремна кухина.
Белите дробове стават прекомерно уголемени с емфизем, което води до двустранно изместване на границите надолу. Други причини могат да бъдат хипотония на диафрагмата и тежък пролапс на коремните органи. Долната граница се измества надолу от едната страна в случай на компенсаторно разширяване на здрав бял дроб, когато вторият е в колабирано състояние в резултат на, например, пълен пневмоторакс, хидроторакс и др.
Границите на белите дробове обикновено се изместват нагоре поради набръчкване на последните (пневмосклероза), колапс на лоба в резултат на бронхиална обструкция и натрупване на ексудат в плевралната кухина (в резултат на което белият дроб колабира и се притиска към коренът). Патологичните състояния в коремната кухина също могат да изместят белодробните граници нагоре: например натрупване на течност (асцит) или въздух (с перфорация на кух орган).
Нормални белодробни граници: табл
Долни граници при възрастен
Област на обучение
Десен бял дроб
Ляв бял дроб
Линия на страничната повърхност на гръдната кост
5-то междуребрие
-
Линия, спускаща се от средата на ключицата
6 ребро
-
Линия, започваща от предния ръб на аксилата
7-мо ребро
7-мо ребро
Линия, простираща се от центъра на подмишницата
8 ребро
8 ребро
Линия от задния ръб на подмишницата
9-то ребро
9-то ребро
Линия, спускаща се от ъгъла на лопатката
10 ребро
10 ребро
Линия отстрани на гръбнака
11-ти гръден прешлен
11-ти гръден прешлен
Местоположение на горната белодробни границиописано по-горе.
Промени в индикатора в зависимост от типа на тялото
При астениците белите дробове са удължени в надлъжна посока, така че често падат малко под общоприетата норма, завършвайки не в ребрата, а в междуребрените пространства. Хиперстениците, напротив, се характеризират с по-висока позиция на долната граница. Белите им дробове са широки и сплескани по форма.
Как се намират белодробните граници при дете?
Строго погледнато, границите на белите дробове при децата практически съответстват на тези на възрастен. Върховете на този орган са при момчета, които все още не са достигнали предучилищна възраст, които не са определени. По-късно се появяват отпред на 20-40 mm над средата на ключицата, отзад - на нивото на седми шиен прешлен.
Местоположение долни границиса обсъдени в таблицата по-долу.
Граници на белите дробове (таблица)
Област на обучение
Възраст до 10 години
Възраст над 10 години
Линия, започваща от средата на ключицата
Вдясно: 6-то ребро
Вдясно: 6-то ребро
Линия, започваща от центъра на подмишницата
Дясно: 7-8 ребро Ляво: 9 ребро
Вдясно: 8-мо ребро Вляво: 8-мо ребро
Линия, спускаща се от ъгъла на лопатката
Дясно: 9-10 ребра Ляво: 10 ребра
Вдясно: 10-то ребро Вляво: 10-то ребро
Причини за изместване на белодробните граници при деца нагоре или надолу спрямо нормални стойностисъщото като при възрастните.
Как да се определи подвижността на долния ръб на органа?
Вече беше споменато по-горе, че при дишане долните граници се изместват спрямо нормални показателипоради разширяването на белите дробове при вдишване и намаляване при издишване. Обикновено такова изместване е възможно в рамките на 20-40 mm нагоре от долната граница и същото количество надолу. Определянето на подвижността се извършва по три основни линии, започващи от средата на ключицата, центъра на подмишницата и ъгъла на лопатката. Изследванията се провеждат по следния начин. Първо определете позицията на долната граница и направете маркировка върху кожата (можете да използвате химикалка). След това пациентът е помолен да поеме дълбоко дъх и да задържи дъха си, след което отново се намира долната граница и се прави знак. И накрая, определете позицията на белия дроб при максимално издишване. Сега, въз основа на оценките, можем да преценим как белият дроб се измества по долната си граница. При някои заболявания подвижността на белите дробове е значително намалена. Например, това се случва по време на сраствания или големи количестваексудат в плеврални кухини, загуба на белодробна еластичност поради емфизем и др.
Трудности при извършване на топографска перкусия
Този метод на изследване не е лесен и изисква определени умения и още по-добре опит. Усложненията, които възникват по време на употребата му, обикновено са свързани с неправилна техника на изпълнение. Относно анатомични особеностикоето може да създаде проблеми за изследователя, главно тежко затлъстяване. Като цяло, най-лесно е да се извършва перкусия на астеници. Звукът е ясен и силен.
Какво трябва да се направи, за да се определят лесно границите на белия дроб?
И, разбира се, опитът е много важен. Практиката ви дава увереност във вашите способности.
Обобщете
Перкусията е много важен диагностичен метод. Това позволява да се подозират много патологични състояниягръдни органи. Отклоненията на границите на белите дробове от нормалните стойности, нарушената подвижност на долния ръб са симптоми на някои тежки заболявания, навременна диагнозакоето е важно за извършване пълно лечение.
Заключение:При топографска перкусия височината на върховете на белите дробове и ширината на полетата на Крениг са нормални.
Подвижност на долния белодробен ръб:
Заключение:При топографска перкусия подвижността на долния белодробен ръб не се измества.
Аускултация на белите дробове.При аускултация на белите дробове се чува везикуларно дишане по цялата повърхност, същото и върху симетрични области на белите дробове.
Неблагоприятни дихателни звуци:Не са открити хрипове, крепитус или звуци от плеврално триене. Бронхофонията е еднаква и от двете страни.
Сърдечно-съдовата система.
Изследване на сърдечната област и големи съдове: Няма издатини в областта на сърцето и гръдния кош. Върховият удар не се вижда визуално. Няма пулсация в областта на югуларната ямка, съдовете на шията, супраклавикуларните и субклавиалните артерии или епигастралната област. Не се наблюдават симптоми на Musset и подути вени.
Пулс на радиалните артерии:симетричен, ритъмът е правилен, със сърдечна честота = 78 удара/мин, пулсът е задоволително интензивен, пълен, средно голям, стената на артериите на извънпулсовата вълна е мека, еластична.
Палпация в областта на сърцето.Апикалният импулс е разположен в 5-то междуребрие на 1,5 cm медиално от SCL, нисък, с умерена сила. Систолен и диастоличен тремор в областта на сърцето и големите съдове не се открива. Няма кожна хипералгезия.
Перкусия на сърцето:
Граници на относителната тъпота на сърцето:
Граници абсолютна глупостсърца:
Вдясно - на нивото на 4-то междуребрие по левия ръб на гръдната кост.
Ляво – на ниво 5-то междуребрие, на 2 см медиално от левия STS.
Горна - на нивото на 4-то ребро по лявата парастернална линия.
Конфигурация на сърцето:
Конфигурация на сърцето – нормално.
Талия сърце – в III м/р по лява парастернална линия – загладени
Ширина на съдовия сноп - 6 см
Аускултация на сърцето: Сърдечният ритъм е правилен, двучленен, с пулс 78 уд.мин. Сърдечните тонове са чисти, ритмични, акцентът на втория тон е върху аортата.Няма раздвояване и раздвояване на тоновете. Не се чуват шумове. Няма екстракардиални шумове. Слушане на големи съдове: наличие на двоен звук на Traube и двоен шум на Durosier на феморалните артерии, без шум на „въртящ се връх“ на югуларните вени.
Артериално налягане 140/90 mm Hg. ст. на двете ръце
Храносмилателната система.
Устен преглед: Прегледът на устата и устните не показа пукнатини. Лигавицата на устните, бузите, твърдите и меко небцерозов цвят без повреди или обриви. Венците не кървят. Езикът е физиологично оцветен, влажен, без налепи. Няма пукнатини, язви, абсцеси или следи от зъби. Сливиците не са уголемени и розови на цвят. Няма плаки, гнойни тапи или язви. Лигавицата е гладка, влажна; гранулиране на задна стенафаринкси липсват.
Коремни изследвания: Коремът е с правилна форма, симетрично участва в акта на дишане, не е подут, физиологично оцветен. Не се наблюдава дилатация на сафенозните вени. Не се вижда видима перисталтика на стомаха и червата. Коремна стенане участва в акта на дишане.
Перкусия на корема:няма свободна течност в коремната кухина, няма симптом на флуктуация, няма изпъкналост на пъпа.Липсва симптом на локална перкуторна болка в епигастриума.
Повърхностна индикативна палпация на корема: Коремната стена не е напрегната, няма дифузно или локално напрежение, безболезнена, симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен. Няма зони на кожна хипералгезия.
Аускултация на коремните органи: няма перисталтични шумове, не се отбелязва предавателна пулсация на големи съдове, не се открива шум от перитонеално триене.
Дълбока методична плъзгаща палпация на корема по метода на Образцов-Стражеско:
Сигмоидно дебело черво
в лява илиачна област с диаметър 3 см, неболезнена, еластична, подвижна, гладка повърхност.
Напречно дебело черво
умерена плътност, цилиндър с диаметър 2 см, безболезнен, движещ се нагоре-надолу, не бучи.
Крайният сегмент на илеума, цекума и апендикса не се палпират.
Изследване на стомаха: долната граница на стомаха е на 2 см над пъпа. Не е открита видима перисталтика.
Палпация на черния дроб
При палпиране на долния ръб на черния дроб с помощта на метода за образуване на „джоб“, той е заоблен, мек, безболезнен и не е бучка.
Долен ред
по дясната средноклавикуларна линия под ребрената дъга с 5 cm;
по дясна парастернална линия - 6,5 см под ребрената дъга;
от пред средна линия- на границата на горната и средната трета на линията,
свързване мечовиден процесс пъп;
по лявата парастернална линия - на нивото на ребрената дъга.
Размери на черния дроб според Курлов:
Първа 9 см, Втора 8 см, Трета 7 см.
жлъчен мехур, панкреасът не се палпира.
Палпация на далака:При палпиране на далака в позицията на пациента на гърба и от дясната страна (според Sali) далакът не се палпира.При перкусия на горната граница на тъпотата на далака не беше възможно да се определи. Долната граница на тъпота на далака не може да се определи чрез перкусия.
Аускултация на корема:не са открити перисталтични звуци. Долната граница на стомаха според „шумоленето“ се намира на 2,5 cm над нивото на пъпа в средната линия.
Пикочна система.
При преглед лумбална областподуване, зачервяване на кожата, туморни образувания не се откриват.
Палпация на бъбреците:бъбреците не могат да се усетят в изправено или легнало положение по гръб. Няма болка в областта на бъбреците и уретералните точки. Симптомът на Пастернацки (симптом на потупване) е отрицателен и от двете страни.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Щитовидна жлезане се открива визуално или чрез палпация. Няма екзофталм или повишен блясък на очите. Не се наблюдават смущения в растежа. Пропорционалността на частите на тялото и крайниците е запазена. Няма косопад. Вторичните полови белези се развиват нормално. Физиологично развитиеподходящи за възрастта. Мастните натрупвания са предимно по корема. Няма изтощение.
Няма гинекомастия. Няма индикации за изследване на външни полови органи.
НЕРВНА СИСТЕМА
Походката и координацията на движенията не се променят. Коремните и сухожилните рефлекси са отрицателни. Говорът не е нарушен. Чувствителността е запазена. Няма конвулсии, парези и парализи.
Психическо състояние.
Добре ориентиран във времето и мястото. Разузнаването е запазено. Паметта за текущи събития се запазва. Настроението е добро и стабилно. Няма намаление на лихвите. Вниманието се поддържа. Поведението не се е променило. ОбсесииНе.
Предварителна диагноза.
Хипертонична болестЕтап II, 3 градуса, 3 риска. Хипертонична кризаот 08.12.2015г
Определянето на границите на белите дробове е от голямо значение за диагностицирането на много патологични състояния. Способността за перкусия да открие изместването на гръдните органи в една или друга посока позволява да се подозира наличието на определено заболяване още на етапа на изследване на пациента, без да се използват допълнителни методи за изследване (по-специално рентгеново).
Как да измерим границите на белите дробове?
Разбира се, можете да използвате инструментални диагностични методи, да направите рентгенова снимка и да оцените местоположението на белите дробове спрямо костната рамка, но това е най-добре, без да излагате пациента на радиация.
Определянето на границите на белите дробове на етапа на изследване се извършва с помощта на метода на топографска перкусия. Какво е? Перкусията е изследване, което се основава на идентифициране на звуците, които възникват при потупване по повърхността на човешкото тяло. Звукът се променя в зависимост от областта, в която се провежда изследването. Над паренхимни органи (черен дроб) или мускули той става тъп, над кухи органи (черва) става тимпаничен, а над пълни с въздух бели дробове придобива особен звук (белодробен перкуторен звук).
Това изследване се провежда по следния начин. Едната ръка се поставя с длан върху областта на изследване, два или един пръст на втората ръка удрят средния пръст на първата (песиметър), като чук върху наковалня. В резултат на това можете да чуете един от вариантите на перкусионния звук, които вече бяха споменати по-горе.
Перкусията може да бъде сравнителна (звукът се оценява в симетрични области на гръдния кош) и топографска. Последният е предназначен именно за определяне на границите на белите дробове.
Как правилно да извършваме топографска перкусия?
Пръстът на песиметъра се монтира в точката, от която започва изследването (например, когато се определя горната граница на белия дроб по предната повърхност, тя започва над средната част на ключицата) и след това се придвижва до точката, където приблизително това измерването трябва да приключи. Границата се определя в областта, където белодробният перкуторен звук става тъп.
За по-лесно изследване пръстът на песиметъра трябва да лежи успоредно на желаната граница. Стъпката на изместване е приблизително 1 см. Топографската перкусия, за разлика от сравнителната, се извършва чрез леко (тихо) потупване.
Горен лимит
Положението на върховете на белите дробове се оценява както отпред, така и отзад. На предната повърхност на гръдния кош референтната точка е ключицата, на гърба - седмият шиен прешлен (има дълъг спинозен процес, по който може лесно да се разграничи от другите прешлени).
Горните граници на белите дробове обикновено са разположени, както следва:
- Отпред 30-40 мм над нивото на ключицата.
- Отзад, обикновено на същото ниво като седмия шиен прешлен.
Изследването трябва да се направи по следния начин:
- Отпред пръстът на песиметъра се поставя над ключицата (приблизително в проекцията на нейната среда), след което се движи нагоре и навътре, докато перкусионният звук стане тъп.
- Отзад прегледът започва от средата на гръбначния стълб на лопатката, след което пръстът на песиметъра се премества нагоре, така че да е от страната на седмия шиен прешлен. Перкусията се извършва до появата на тъп звук.
Изместване на горните граници на белите дробове
Изместването на границите нагоре се дължи на излишната въздушност на белодробната тъкан. Това състояние е характерно за емфизема, заболяване, при което се получава преразтягане на стените на алвеолите, а в някои случаи и тяхното разрушаване с образуването на кухини (були). Промените в белите дробове с емфизем са необратими, алвеолите се подуват, способността за колапс се губи и еластичността рязко намалява.
Границите на белите дробове на човек (в този случай границите на върха) също могат да се изместят надолу. Това се дължи на намаляване на въздушността на белодробната тъкан, състояние, което е признак на възпаление или неговите последствия (свръхрастеж на съединителната тъкан и свиване на белия дроб). Границите на белите дробове (горните), разположени под нормалното ниво, са диагностичен знак за патологии като туберкулоза, пневмония и пневмосклероза.
Долен ред
За да го измерите, трябва да знаете основните топографски линии на гръдния кош. Методът се основава на движение на ръцете на изследователя по посочените линии отгоре надолу, докато белодробният перкуторен звук се промени в тъп. Трябва също да знаете, че предната граница на левия бял дроб не е симетрична на дясната поради наличието на джоб за сърцето.
Отпред долните граници на белите дробове се определят от линия, минаваща по страничната повърхност на гръдната кост, както и по линия, спускаща се от средата на ключицата.
Отстрани важни ориентири са трите аксиларни линии - предна, средна и задна, които започват съответно от предния ръб, центъра и задния ръб на аксилата. Задният ръб на белите дробове се определя спрямо линия, спускаща се от ъгъла на лопатката и линия, разположена отстрани на гръбначния стълб.
Изместване на долните граници на белите дробове
Трябва да се отбележи, че по време на дишането обемът на този орган се променя. Следователно долните граници на белите дробове обикновено се изместват с 20-40 mm нагоре и надолу. Постоянната промяна в положението на границата показва патологичен процес в гръдния кош или коремната кухина.
Белите дробове стават прекомерно уголемени с емфизем, което води до двустранно изместване на границите надолу. Други причини могат да бъдат хипотония на диафрагмата и тежък пролапс на коремните органи. Долната граница се измества надолу от едната страна в случай на компенсаторно разширяване на здрав бял дроб, когато вторият е в колабирано състояние в резултат на, например, пълен пневмоторакс, хидроторакс и др.
Границите на белите дробове обикновено се изместват нагоре поради набръчкване на последните (пневмосклероза), колапс на лоба в резултат на бронхиална обструкция и натрупване на ексудат в плевралната кухина (в резултат на което белият дроб колабира и се притиска към коренът). Патологичните състояния в коремната кухина също могат да изместят белодробните граници нагоре: например натрупване на течност (асцит) или въздух (с перфорация на кух орган).
Нормални белодробни граници: табл
Долни граници при възрастен |
||
Област на обучение | Десен бял дроб | Ляв бял дроб |
Линия на страничната повърхност на гръдната кост | 5-то междуребрие | |
Линия, спускаща се от средата на ключицата | ||
Линия, започваща от предния ръб на аксилата | ||
Линия, простираща се от центъра на подмишницата | ||
Линия от задния ръб на подмишницата | ||
Линия отстрани на гръбнака | 11-ти гръден прешлен | 11-ти гръден прешлен |
Местоположението на горните белодробни граници е описано по-горе.
Промени в индикатора в зависимост от типа на тялото
При астениците белите дробове са удължени в надлъжна посока, така че често падат малко под общоприетата норма, завършвайки не на ребрата, а в междуребрените пространства. Хиперстениците, напротив, се характеризират с по-висока позиция на долната граница. Белите им дробове са широки и сплескани по форма.
Как се намират белодробните граници при дете?
Строго погледнато, границите на белите дробове при децата практически съответстват на тези на възрастен. Върховете на този орган не се идентифицират при деца, които все още не са достигнали предучилищна възраст. По-късно се разкриват отпред на 20-40 mm над средата на ключицата, отзад - на нивото на седми шиен прешлен.
Местоположението на долните граници е разгледано в таблицата по-долу.
Граници на белите дробове (таблица) |
||
Област на обучение | Възраст до 10 години | Възраст над 10 години |
Линия, започваща от средата на ключицата | Вдясно: 6-то ребро | Вдясно: 6-то ребро |
Линия, започваща от центъра на подмишницата | Вдясно: 7-8 ребро Ляво: 9-то ребро | Вдясно: 8-мо ребро Ляво: 8-мо ребро |
Линия, спускаща се от ъгъла на лопатката | Вдясно: 9-10 ребро Ляво: 10-то ребро | Вдясно: 10-то ребро Ляво: 10-то ребро |
Причините за изместване нагоре или надолу на белодробните граници при деца спрямо нормалните стойности са същите като при възрастните.
Как да се определи подвижността на долния ръб на органа?
Вече беше споменато по-горе, че при дишане долните граници се изместват спрямо нормалните стойности поради разширяването на белите дробове по време на вдишване и намаляване по време на издишване. Обикновено такова изместване е възможно в рамките на 20-40 mm нагоре от долната граница и същото количество надолу.
Определянето на подвижността се извършва по три основни линии, като се започне от средата на ключицата, центъра на подмишницата и ъгъла на лопатката. Изследването се провежда по следния начин. Първо определете позицията на долната граница и направете маркировка върху кожата (можете да използвате химикалка). След това пациентът е помолен да поеме дълбоко дъх и да задържи дъха си, след което отново се намира долната граница и се прави знак. И накрая, определете позицията на белия дроб при максимално издишване. Сега, фокусирайки се върху белезите, можете да прецените как белият дроб се измества спрямо долната му граница.
При някои заболявания подвижността на белите дробове е значително намалена. Например, това се случва при сраствания или голямо количество ексудат в плевралните кухини, загуба на еластичност на белите дробове поради емфизем и др.
Трудности при извършване на топографска перкусия
Този метод на изследване не е прост и изисква определени умения и още по-добре опит. Трудностите, които възникват при използването му, обикновено са свързани с неправилна техника на изпълнение. Що се отнася до анатомичните особености, които могат да създадат проблеми на изследователя, това са основно тежко затлъстяване. Като цяло, най-лесно е да се извършва перкусия на астеници. Звукът е ясен и силен.
Какво трябва да се направи, за да се определят лесно границите на белия дроб?
- Знайте точно къде, как и какви граници да търсите. Добрата теоретична подготовка е ключът към успеха.
- Преминете от чист звук към тъп звук.
- Пръстът на песиметъра трябва да лежи успоредно на определяната граница, но трябва да се движи перпендикулярно на нея.
- Ръцете трябва да са отпуснати. Перкусията не изисква много усилия.
И, разбира се, опитът е много важен. Практиката ви дава увереност във вашите способности.
Обобщете
Перкусията е много важен диагностичен метод за изследване. Тя ви позволява да подозирате много патологични състояния на гръдните органи. Отклонението на границите на белите дробове от нормалните стойности, нарушената подвижност на долния ръб са симптоми на някои сериозни заболявания, чиято навременна диагноза е важна за правилното лечение.