Екскурзия на белите дробове при деца. Как да измерим границите на белите дробове? Как се намират белодробните граници при дете?

Има два вида белодробна перкусия: топографска и сравнителна.

Топографска перкусия на белите дробове

Топографската перкусия на белите дробове включва топография на върховете на белите дробове, топография долен ръббелите дробове и определяне на подвижността на долния белодробен ръб, както и топографията на белодробните дялове.

Отпред перкусията се извършва от средата на ключицата нагоре и медиално към мастоидния процес. Обикновено върхът на белия дроб е 3-5 cm над ключицата. Ако има добре изразени супраклавикуларни ямки, се извършва перкусия по протежение на нокътната фаланга. Отзадграницата се определя от средата на гръбначния стълб на лопатката към спинозния процес на VII шиен прешлен, на чието ниво е нормално.

Определянето на ширината на върховете на белите дробове или полетата на Крьониг също има диагностична стойност. Те се определят от двете страни, тъй като е важно да се оцени тяхната симетрия. Перкусията се извършва по горния ръб на трапецовидния мускул от средата му - медиално и латерално. Обикновено тяхната стойност е 4–8 см. Когато върхът на белия дроб е засегнат от туберкулозния процес с развитието на фиброза, размерът на полето на Крьониг намалява от засегнатата страна, а при белодробен емфизем се увеличава от двете страни. Стандартите за долната граница на белите дробове са дадени в таблица 3.

Таблица 3

Стандарти за долната граница на белите дробове

Топографски линии	На дясно	Наляво
Чрез средноключична		Не е дефинирано
Предна аксиларна
Средна аксиларна
Задна аксиларна
Покрай лопатката
По паравертебралната	11-то ребро (или спинозен процес на XI гръден прешлен)

При тежки хиперстеници долният ръб може да е едно ребро по-високо, а при астеници – едно ребро по-ниско.

Подвижността на долния белодробен ръб се определя чрез перкусия по всяка топографска линия, винаги по време на вдишване и издишване. Първо, долната граница на белия дроб се определя по време на тихо дишане, след това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух и, докато задържа дъха си, той перкутира по-нататък, докато ударният звук стане тъп. След това пациентът се иска да издиша напълно и също се перкутира отгоре надолу, докато звукът стане тъп. Разстоянието между границите на получената тъпота при вдишване и издишване съответства на подвижността на белодробния ръб. По протежение на аксиларните линии е 6–8 см. При оценката на подвижността на долните ръбове на белите дробове е важно да се обърне внимание не само на техния размер, но и на тяхната симетрия. Асиметрия се наблюдава при едностранни възпалителни процеси (пневмония, плеврит, при наличие на сраствания), а двустранното намаление е характерно за белодробен емфизем,

Сравнителна перкусия на белите дробове

Сравнителната перкусия на белите дробове се извършва последователно по протежение на предната, страничната и задната повърхност на белите дробове. При провеждане на сравнителна перкусия трябва да се спазват следните условия:

а) извършва перкусия в строго симетрични зони;

б) спазвайте същите условия, което означава позицията на пръста на песиметъра, натиска върху гръдната стена и силата на перкусионните удари. Обикновено се използва перкусия със средна сила, но при идентифициране на фокус, разположен дълбоко в белия дроб, се използват силни перкусионни удари.

Отпред перкусията започва от супраклавикуларната ямка, като пръстът на песиметъра е разположен успоредно на ключицата. След това самата ключица и областите на 1-во и 2-ро междуребрие се перкутират по средноключичните линии, докато пръстът на песиметъра се разполага по междуребрените пространства.

На страничните повърхности се извършва сравнителна перкусия по предната, средната и задната аксиларна линия, като ръцете на пациента се повдигат. При перкусия на задната повърхност на белите дробове пациентът е помолен да кръстоса ръцете си на гърдите си, докато лопатките се разминават и междулопаточното пространство се увеличава. Първо се перкутира супраскапуларното пространство (пръстът на плесиметъра се поставя успоредно на шипа на лопатката). След това последователно се перкутира интерскапуларното пространство (пръстът на песиметъра се поставя успоредно на гръбначния стълб). В субскапуларната област перкусията се извършва първо паравертебрално, а след това по скапуларните линии, като пръстът на песиметъра се поставя успоредно на ребрата.

Нормално при сравнителна перкусиявъзпроизведен ясен белодробен звукпо същество еднакви в симетрични области гръден кош, въпреки че трябва да се помни, че отдясно перкуторният звук е по-заглушен, отколкото отляво, тъй като върхът на десния бял дроб е разположен под левия и мускулите на раменния пояс при повечето пациенти отдясно са по-развити от отляво и частично заглушават звука.

Тъп или притъпен белодробен звук се наблюдава при намаляване на въздушността на белия дроб (инфилтрация на белодробната тъкан), натрупване на течност в плевралната кухина, при колапс на белия дроб (ателектаза) или когато има кухина в белия дроб, изпълнена с течно съдържание.

Тимпаничният перкуторен звук се определя, когато въздушността на белодробната тъкан се увеличи (остра и хроничен емфизем), което се наблюдава при различни кухини: кухина, абсцес, както и натрупване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс).

Тъп тимпаничен звук възниква, когато еластичността на белодробната тъкан намалява и нейната въздушност се увеличава. Подобни състояния възникват при пневмококова (лобарна) пневмония (стадий на приток и стадий на разрешаване), в областта на лентата Skoda с ексудативен плеврит, с обструктивна ателектаза.

Диагностиката на дихателната система задължително включва перкусия. Това е процедура, която оценява звука, произведен по време на потупване по гърдите.. С негова помощ можете да идентифицирате различни аномалии в белодробната област (сравнително), както и да разберете къде завършват границите на органа (топографска перкусия).

За да получите по-точен резултат, пациентът трябва да стои изправен със спуснати ръце, когато изследва предната част на гръдния кош. При палпиране на гърба пациентът трябва да кръстоса ръце в областта на гърдите и да се наведе леко напред.

Необходимо е да се прави разлика между перкусия и аускултация на белите дробове. По време на аускултация органът просто се чува по време на естественото дишане на пациента. Обикновено процедурата се провежда за откриване на шум в белите дробове (помага за идентифициране на пневмония, бронхит, туберкулоза и други заболявания). Но по време на перкусия лекарят почуква, за да чуе определени звуци.

Описание и методи на процедурата

Перкусията на белите дробове е процес, който се основава на способността на еластичните тела да вибрират при удар. И ако има някакво препятствие по пътя на вълната, звукът ще започне да се усилва. Въз основа на това се правят заключения относно наличието на белодробни заболявания при пациента.

Има няколко основни метода за извършване на процедурата:

Индиректен, при който лекарят поставя средния си пръст върху гърдите и след това го потупва с показалеца на втората си ръка.
Техниката на Яновски. Това включва потупване на плътта на пръста върху фалангата на пръста, прикрепен към гърдите. Тази техника обикновено се използва при изследване на бебета, тъй като е най-малко травматична.
Техника на Ебщайн. В този случай лекарят леко потупва органа с пулпата на крайната фаланга на всеки пръст.
Техниката на Образцов. Процедурата се извършва със слаб удар - нокътната фаланга се плъзга върху съседния пръст, след което се извършва ударът.

Друг вариант за перкусия е леко потупване по гърба с юмрук. Тази процедура е насочена към идентифициране болкав областта на белия дроб.

Видове белодробна перкусия

В зависимост от целта на процедурата има два основни вида: топографски и сравнителен. В първия случай се оценяват границите на белите дробове, а във втория, различни патологииорган.

Топографско проучване

Топографската перкусия на белите дробове е насочена към определяне на долните граници на органа, неговата ширина и височина. Не забравяйте да измерите и двата параметъра от двете страни - отпред и отзад.

Лекарят леко удря гърдите отгоре надолу. Когато има преход от чист звук към тъп звук, границата на органа ще бъде разположена на това място. След това намерените точки на перкусия на белите дробове се записват с пръст, след което е необходимо да се намерят техните координати.

Можете да направите необходимите измервания с пръсти. За да направите това обаче, трябва предварително да знаете точния им размер - ширината и дължината на фалангите.

Долната граница на белите дробове се определя с помощта на вертикални идентификационни линии. Процесът започва с предните аксиларни линии. Лекарят е с лице към пациента, инструктира го да вдигне ръцете си и да ги постави зад главата си. След това той започва да потупва отгоре надолу във вертикална права линия, започвайки от подмишниците и завършвайки с хипохондриума. Лекарят почуква в областта на ребрата, като внимателно се вслушва в издаваните звуци, за да определи къде точно се намира преходната зона между ясни и приглушени звуци.

Трябва да се има предвид, че може да бъде трудно да се определят границите на левия бял дроб. Наистина, в областта на аксиларната линия има и друг шум - сърцебиене. Поради външния звук е трудно да се определи в кой момент чистият звук се заменя с тъп.

След това процедурата се повтаря, но на гърба. Лекарят стои зад пациента, като в същото време пациентът трябва да спусне ръцете си надолу, да се отпусне и да диша спокойно. След това лекарят потупва от дъното на лопатката, достигайки гръбначен стълби слиза надолу.

Локализацията на органа се показва от ребрата. Броенето започва от ключицата, зърното, долната граница на лопатката или най-долното 12-то ребро (резултатите от изследването трябва да показват от кое ребро е започнало броенето).

При определяне на местоположението на белите дробове от обратната страна, отправната точка са прешлените. Това се дължи на факта, че ребрата на гърба са трудни за палпиране, тъй като мускулите предотвратяват това.

Обикновено долната граница на десния бял дроб трябва да има следните координати: 6-то ребро по средноключичната линия, 7-мо ребро по предната аксиларна линия, 8-мо по средата и 9-то ребро по задната аксиларна линия. Но долната граница на левия орган пада върху 7-то ребро на предната аксиларна линия, 9-то ребро на средната и задната аксиларна линия. Отзад долната граница на двата бели дроба минава по 11-ия гръден прешлен.

Обикновено при нормостеника белодробните граници са нормални - те съответстват на горните параметри. Но за хиперстениците и астениците тези показатели се различават. В първия случай долните граници са разположени един ръб по-високо, а във втория - един ръб по-ниско.

Ако човек има нормално телосложение, но белите дробове са в неправилна позиция, говорим за някакво заболяване.

Когато границите на двата бели дроба увиснат, често се диагностицира емфизем. В допълнение, патологията може да бъде едностранна, развиваща се само отляво или правилната страна. Това състояние често се причинява от образуването следоперативни белезив областта на един орган.

Едновременното повдигане на двата бели дроба може да бъде причинено от повишено интраабдоминално налягане. Това явление често се свързва с наднормено тегло, хроничен метеоризъм и други патологични състояния в тялото.

Когато в плевралната кухина се натрупа голямо количество течност (повече от 450 ml), белите дробове се изместват нагоре. Следователно в тази зона вместо ясен звук се чува приглушен звук. Ако в плевралната кухина има твърде много течност, се чува тъп звук по цялата повърхност на белите дробове.

Трябва да се има предвид, че ако тъпотата се простира до двата бели дроба наведнъж, това показва натрупването на трансудат в областта им. Но ако в един от белите дробове се чува ясен звук, а във втория - тъп, говорим за натрупване на гноен излив.

Определя се и височината на изправяне на белодробните върхове от двете страни - отзад и отпред. Лекарят застава пред пациента, който трябва да стои прав и да е напълно неподвижен. След това лекарят поставя пръста си в надключичната ямка, но винаги успоредно на ключицата. Започва леко да удря пръста отгоре надолу на разстояние 1 см между всеки удар. Но в същото време трябва да се запази хоризонталното положение на пръста.

Когато се открие преход от ясен звук към тъп звук, лекарят държи пръста на това място и след това измерва разстоянието от средната фаланга до средата на ключицата. Ако няма отклонения, това разстояние трябва да бъде приблизително 3-4 cm.

За да се определи височината на върха отзад, палпацията на белите дробове и перкусията започват от центъра на долната част на лопатката, движейки се нагоре. В този случай след всеки перкусионен удар пръстът се издига нагоре с около 1 см, но позицията му трябва да е хоризонтална. Когато се открие точката на преход от ясен към тъп звук, лекарят го фиксира с пръст и моли пациента да се наведе напред, за да види по-добре седмия шиен прешлен. Обикновено горната граница на белите дробове трябва да преминава на това ниво.

Сравнителната белодробна перкусия е насочена към диагностициране на определени заболявания. Потупването се извършва в областта на двата бели дроба от всички страни - отпред, отзад и отстрани. Лекарят слуша звука по време на перкусия и сравнява всички резултати. За да бъде изследването възможно най-точно, лекарят трябва да извърши перкусия с еднакъв натиск с пръсти във всички области, както и с еднаква сила на удара.

Обикновено при извършване на белодробна перкусия са необходими удари със средна сила, тъй като ако са твърде слаби, може да не достигнат повърхността на органа.

Процедурата се извършва по следната схема:

Лекарят е с лице към пациента. В този случай пациентът трябва да е прав или седнал, но винаги с изправен гръб.
След това започва перкусия на двете супраклавикуларни ямки. За целта пръстът се поставя успоредно на ключицата, няколко см над нея.
Ключиците се почукват с пръст.
След това се извършва перкусия по средноключичните линии в областта на първото и второто междуребрие. От лявата страна не се извършва перкусия, тъй като сърдечната тъпота пречи на процеса тук. Звуците на сърцето заглушават звука на белите дробове при почукване.
Отстрани перкусията се извършва по аксиларните линии. В този случай пациентът трябва да вдигне ръцете си нагоре и да ги постави зад главата си.
За да извърши преглед на гърба, лекарят стои зад пациента. В този случай самият пациент трябва леко да се наведе напред, като сведе главата си надолу и кръстоса ръцете си пред гърдите. Поради тази позиция лопатките се разминават настрани, така че пространството между тях се разширява. Първо, лекарят започва да перкутира областта над лопатките и след това последователно се придвижва надолу.

Ако вместо ясен звук се получи тъп звук, е необходимо да се посочи локализацията тази областв медицинското досие на пациента. Тъпостта на звука може да означава, че белодробната тъкан е уплътнена, така че въздушността в зоната на перкусия е намалена. Това състояние показва пневмония, тумори дихателен орган, туберкулоза и други заболявания.

Тъпият звук обикновено е по-тих, има по-висока височина и по-кратка продължителност в сравнение с чистия звук. В случай на натрупване на течност в плевралната кухина, произведеният звук прилича на този, получен при перкусия на бедрените мускули.

Перкусия при деца

Сравнителната перкусия на белите дробове при деца се извършва по същия алгоритъм, както при възрастни. Но по време на него трябва да спазвате редица правила:

Стаята трябва да е топла, за да не настине детето.
Бебето трябва да е в удобна за него позиция.
Лекарят също трябва да заеме удобна позиция, за да извърши процедурата възможно най-бързо.
Ръцете на лекаря трябва да са топли, а ноктите – изрязани, за да не се нарани кожата на детето.
Ударите трябва да са кратки и незначителни.
Резултатите от изследването трябва да бъдат записани в медицинския картон.

Топографската перкусия на белите дробове при деца се извършва при спазване на същите правила. За разлика от перкусията при възрастни, нормата при децата варира и зависи от възрастта.

Таблица по възраст

Перкусията е много важна процедура, което се провежда с диагностична цел, както и за предотвратяване на развитието на определени заболявания. При деца под 10 години е препоръчително процедурата да се извършва ежегодно за проследяване на развитието на белия дроб. След това проверката може да се извършва на всеки 5-10 години. за превантивни цели, а при необходимост и в диагностични.

Включва последователно определяне на долната им граница, подвижността на долния белодробен ръб, височината в изправено положение и ширината на върховете. Определянето на всеки определен параметър се извършва първо от едната страна, а след това от другата. Във всички случаи пръстът на песиметъра се поставя успоредно на определената граница на белия дроб и средна фалангапръстът трябва да лежи върху линията, по която се извършва перкусията, в посока, перпендикулярна на нея.

Използвайки тихи перкусионни удари, те перкусия от зоната на ясен белодробен звук до мястото, където става тъп (или тъп), което съответства на границата на белия дроб. Фиксирайте намерената граница с пръст на песиметър и определете нейните координати. В този случай ръбът на пръста на песиметъра, обърнат към зоната на ясен белодробен звук, се приема за граница на органа. В случаите, когато е необходимо да се направят измервания, е удобно да използвате предварително известната дължина или ширина на фалангите на пръстите си.

Долната граница на белите дробове се определя от вертикални идентификационни линии. Определянето започва по предните аксиларни линии, тъй като по дясната средноклавикуларна линия долната граница на белия дроб вече е открита по-рано преди перкусия на дясната граница на сърцето, а сърцето е в съседство с лявата предна гръдна стена.

Лекарят застава пред пациента, моли го да вдигне ръце зад главата си и последователно перкутира по предната, средната и задната аксиларна линия. Пръстът на песиметъра се поставя в аксиларната ямка успоредно на ребрата и перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се открие границата на прехода на ясен белодробен звук в тъп (фиг. 39а) .

След това лекарят застава зад пациента, моли го да спусне ръцете си и по същия начин перкутира по линията на лопатката, започвайки от долния ъгъл на лопатката (фиг. 39b), след което перкутира по паравертебралната линия от същото ниво.

Трябва да се има предвид, че определянето на долната граница на левия бял дроб по предната аксиларна линия може да бъде трудно поради близкото местоположение на областта на тимпаничния звук в пространството на Траубе.

За да се посочи местоположението на откритите долни граници на белите дробове, се използват ребра (интеркостални пространства), които се броят от ключицата (при мъжете - от зърното, разположено на V ребро), от долния ъгъл на лопатката (VII междуребрие) или от най-долното свободно разположено XII ребро. На практика е възможно, след като се определи локализацията на долната граница на белия дроб по предната аксиларна линия, да се маркира с дермограф и да се използва този знак като ръководство за определяне на координатите на долната граница на този бял дроб по други линии.

Локализацията на долната граница на белите дробове по паравертебралните линии обикновено се обозначава спрямо спинозните процеси на прешлените, тъй като задните мускули пречат на палпацията на ребрата. Когато преброяват спинозните процеси на прешлените, те се ръководят от факта, че линията, свързваща долните ъгли на лопатките (с ръце надолу), пресича VII гръден прешлен.

Нормално местоположение на долните граници на белите дробове при нормостеника

Вертикални идентификационни линии	Долен ред десен бял дроб	Долна граница на левия бял дроб
Средноключична	VI ребро	Не е дефинирано
Предна аксиларна	VII ребро	VII ребро
Средна аксиларна	VIII ребро	IX ребро
Задна аксиларна	IX ребро	IX ребро
Скапулар	X ръб	X ръб
Паравертебрални	Спинозен процес на XI гръден прешлен

При хиперстениците долните граници на белите дробове са разположени едно ребро по-високо, отколкото при нормостениците, а при астениците - едно ребро по-ниско. Равномерно спускане на долните граници на двата бели дроба най-често се наблюдава при емфизем, по-рядко - при изразено пубертет на органите коремна кухина(висцероптоза).

Пролапсът на долните граници на единия бял дроб може да бъде причинен от едностранен (викарен) емфизем, който се развива в резултат на цикатрично набръчкване или резекция на другия бял дроб, чиято долна граница, напротив, се измества нагоре. Равномерното изместване нагоре на долните граници на двата бели дроба се причинява от цикатрициално набръчкване на двата бели дроба или повишаване на вътреабдоминалното налягане, например при затлъстяване, асцит, метеоризъм.

Ако течността се натрупа в плевралната кухина (ексудат, трансудат, кръв), долната граница на белия дроб от засегнатата страна също се измества нагоре. В този случай изливът се разпределя в долна частплеврална кухина по такъв начин, че границата между зоната на тъп перкуторен звук над течността и надлежащата област на ясен белодробен звук е под формата на дъгообразна крива, чийто връх е разположен на задната аксиларна линия , а най-ниските точки са разположени отпред - при гръдната кост и отзад - при гръбначния стълб (линия на Елис - Дамойзо-Соколов). Конфигурацията на тази линия не се променя при промяна на позицията на тялото.

Смята се, че подобна перкусионна картина се появява, ако в плевралната кухина се натрупа повече от 500 ml течност. Въпреки това, с натрупването дори на малко количество течност в левия костофреничен синус над пространството на Траубе, вместо тимпанит се определя тъп перкуторен звук. При много голям плеврален излив горната граница на тъпота е почти хоризонтална или над цялата повърхността на белия дробопределя се пълна тъпотия. Тежкият плеврален излив може да доведе до изместване на медиастинума. В този случай, от страната на гръдния кош, противоположна на излива, в задно-долната му част, перкусията разкрива област на тъп звук във формата на правоъгълен триъгълник, единият от краката на който е гръбначният стълб и хипотенузата е продължението на линията на Елис-Дамойзо-Соколов към здравата страна (триъгълник на Раухфус-Гроко).

Трябва да се има предвид, че едностранният плеврален излив в повечето случаи е с възпалителен произход ( ексудативен плеврит), докато излив в двете плеврални кухини едновременно най-често възниква, когато в тях се натрупа трансудат (хидроторакс).

Някои патологични състояния са придружени от едновременно натрупване на течност и въздух в плевралната кухина (хидропневмоторакс). В този случай, по време на перкусия на засегнатата страна, границата между областта на кутийния звук над въздуха и зоната на тъп звук над течността, определена под нея, има хоризонтална посока. Когато позицията на пациента се промени, изливът бързо се придвижва към подлежащата част на плевралната кухина, така че границата между въздух и течност веднага се променя, отново придобивайки хоризонтална посока.

При пневмоторакс долната граница на звука на кутията от съответната страна е разположена по-ниско от нормалната граница на долната белодробна граница. Масивно уплътняване в долния лоб на белия дроб, например с лобарна пневмония, може, напротив, да създаде картина на видимо изместване нагоре на долната граница на белия дроб.

Подвижността на долната белодробна граница се определя от разстоянието между позициите, заети от долната граница на белия дроб в състояние на пълно издишване и дълбоко вдишване. При пациенти с патология на дихателната система изследването се извършва по същите вертикални идентификационни линии, както при установяване на долните граници на белите дробове. В други случаи можем да се ограничим до изследване на мобилността на долния белодробен ръб от двете страни само по протежение на задните аксиларни линии, където екскурзията на белите дробове е максимална. На практика е удобно да направите това веднага след намиране на долните граници на белите дробове по посочените линии.

Пациентът стои с ръце, вдигнати зад главата. Лекарят поставя пръст на песиметъра върху страничната повърхност на гръдния кош приблизително на ширина на дланта над предварително намерената долна граница на белия дроб. В този случай средната фаланга на пръста на песиметъра трябва да лежи върху задната аксиларна линия в посока, перпендикулярна на нея. Лекарят кара пациента първо да вдиша, след това да издиша напълно и да задържи дъха си, след което перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се установи границата между ясен белодробен звук и тъп звук. Маркира намерената граница с дермограф или я фиксира с пръста на лявата ръка, разположен над пръста на песиметъра.

След това той моли пациента да поеме дълбоко дъх и отново да задържи дъха си. В този случай белият дроб се спуска и под границата, открита при издишване, отново се появява област с ясен белодробен звук. Продължава да перкусира отгоре надолу, докато се появи тъп звук и фиксира тази граница с пръст на песиметъра или прави маркировка с дермограф (фиг. 40).

Чрез измерване на разстоянието между двете граници, намерени по този начин, се установява степента на подвижност на долния белодробен ръб. Обикновено е 6-8 см.

Намалената подвижност на долната белодробна граница от двете страни в комбинация с увисването на долните граници е характерна за белодробния емфизем. В допълнение, намаляването на подвижността на долния белодробен ръб може да бъде причинено от увреждане на белодробната тъкан с възпалителен, туморен или белег произход, белодробна ателектаза, плеврални сраствания, дисфункция на диафрагмата или повишено интраабдоминално налягане. При наличие на плеврален излив долният ръб на белия дроб, притиснат от течност, остава неподвижен по време на дишане. При пациенти с пневмоторакс долната граница на тимпаничния звук от засегнатата страна по време на дишане също не се променя.

Височината на върха на белите дробове се определя първо отпред, а след това отзад. Лекарят застава пред пациента и поставя пръст на песиметъра в супраклавикуларната ямка, успоредна на ключицата. Той перкутира от средата на ключицата нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, като измества пръста на песиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари и запазва хоризонталното си положение (фиг. 41а).

След като откри границата между прехода на чист белодробен звук в тъп, той го фиксира с пръст на песиметъра и измерва разстоянието от средната му фаланга до средата на ключицата. Обикновено това разстояние е 3-4 см.

При определяне на височината на изправяне на върховете на белите дробове отзад, лекарят застава зад пациента, поставя пръст на песиметъра точно над гръбначния стълб на лопатката и успоредно на него. Той перкутира от средата на гръбначния стълб на лопатката нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки пръста на плексиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари и поддържайки хоризонталното си положение (фиг. 41b). Установената граница на прехода на ясен белодробен звук в тъп звук се записва с пръст на плексиметър и пациентът е помолен да наклони главата си напред, така че най-изпъкналият назад спинозен процес на VII шиен прешлен да е ясно видим. Обикновено върховете на белите дробове отзад трябва да са на неговото ниво.

Широчината на върховете на белите дробове (полетата на Крьониг) се определя от наклоните на раменните пояси. Лекарят застава пред пациента и поставя пръста на песиметъра в средата на раменния пояс, така че средната фаланга на пръста да лежи върху предния ръб на трапецовидния мускул в посока, перпендикулярна на него. Поддържайки тази позиция на песиметъра на пръста, той първо перкутира към шията, измествайки песиметъра на пръста с 0,5-1 см след всяка двойка перкусионни удари.Откривайки границата на прехода на ясен белодробен звук в тъп, той го маркира с дермограф или го фиксира с пръст на лявата ръка, разположен по-медиално пръст-песиметър.

След това по подобен начин перкутира от началната точка в средата на раменния пояс към страничната страна до появата на тъп звук и фиксира намерената граница с пръст на плесиметъра (фиг. 42). Чрез измерване на така определеното разстояние между вътрешните и външните перкуторни граници се установява ширината на полетата на Крениг, която обикновено е 5-8 cm.

Увеличаването на височината на върха обикновено се комбинира с разширяване на полетата на Крьониг и се наблюдава при белодробен емфизем. Напротив, ниското положение на върховете и стесняването на полетата на Крьониг показват намаляване на обема на горния лоб на съответния бял дроб, например в резултат на белези или резекция. При патологични процеси, водещи до уплътняване върха на белия дроб, над него, вече със сравнителна перкусия, се долавя тъп звук. В такива случаи определянето на височината на върха и ширината на полетата на Крениг от тази страна често е невъзможно.

Методика за изследване на обективния статус на пациентаМетоди за изследване на обективния статус Общ преглед Локален преглед Сърдечно-съдова система Дихателна система

Обща проверка

ГЕНЕРАЛЕН ПРЕГЛЕД

Последователност на обща проверка:
- общо състояние;
– позиция;
- съзнание;
– походка;
– изследване на части от тялото с оценка на телосложението, типа на конституцията, позата;
- физическо развитие;
– нервно-психическо развитие.

1. Оценка на общото състояние

Обективният преглед на детето започва с описание на общото състояние, което се оценява въз основа на данни от външен преглед (положение в леглото, съзнание, поведенческа активност) и целия комплекс от обективно изследване на пациента. При оценка на общото състояние се вземат предвид оплакванията на детето. Окончателното заключение за оценката на състоянието на пациента се прави в края на обективния преглед, но при описване на неговия статус тази характеристика на оценката на обективния преглед се поставя на първо място.
Общо състояниепациентът може да бъде: задоволителен, умерен, тежък, изключително тежък.
За задоволително състояние се счита, когато не се открият значителни оплаквания от пациента и когато обективното изследване на симптомите, показващи състояние на декомпенсация, е жизненоважно важни функции. Средно тежкото състояние се характеризира с наличие на значителни оплаквания и субкомпенсация на жизнените показатели важни органи. При тежко състояние оплакванията са изразени, загуба на съзнание, ограничена подвижност и декомпенсация на основните физиологични системитяло. Изключително сериозно състояние се характеризира с влошаване на тези явления и появата на признаци, които застрашават живота на детето.
В същото време благосъстоянието на детето се оценява, като се вземат предвид настроението му (равномерно, спокойно, приповдигнато, възбудено или депресирано, нестабилно), реакцията му към изследване и контакт с другите, както и интереса към играчките.

2. Оценка на позицията

Позицията на детето може да бъде: активна, пасивна и принудителна. Под активна разбираме такава позиция на детето, в която то може доброволно да променя позицията си, да изпълнява активни движения. Казва се, че съществува пасивна позиция, ако детето не може да промени позицията си без външна помощ. И накрая, ако за облекчаване на състоянието детето заеме някаква специална поза (позата „куче сочещо” при менингит, седнало положение с опора на ръба на леглото или на колене при пристъп бронхиална астмаи т.н.), то се оценява като принудително. Ограничение на режима от терапевтични показанияне е доказателство за пасивната позиция на пациента.

3. Оценка на съзнанието

Съзнанието може да бъде: ясно, съмнително (зашеметяване, ступор), сопорозно, коматозно (липса на съзнание). Съзнанието се характеризира като ясно, ако пациентът се ориентира в собствената си личност, място, време и среда, отговаря адекватно и без затруднения на въпросите.
При съмнително съзнание реакцията към околната среда е бавна, детето реагира на дразнене с плач, отговаря на въпроси мудно, неподходящо. При съпорозно състояниесъзнанието е замъглено, няма реакция към околната среда, но реакцията към болезнени стимули остава.
При значителна степен на депресия на кората на главния мозък настъпва загуба на съзнание - кома (коматозно състояние). Рационално е да се определи степента на кома. При първа степен на кома - няма съзнание и произволни движения; роговицата и корнеалните рефлекси са запазени. Втората степен на кома се характеризира с липса на съзнание, арефлексия (запазват се само бавни рефлекси на зениците), често се наблюдават нарушения на дихателния ритъм. При третата степен на кома се наблюдава липса на всички рефлекси, дълбоки нарушения на ритъма на дишане и сърдечна дейност, цианоза и хипотермия.
Прекалено възбудено съзнание с нереалистични усещания, халюцинации и психомоторна възбуданаречен делириум.

4. Походка

За да се идентифицират промените в походката, пациентът е помолен да се разхожда из стаята. Обикновено походката е плавна, уверена, а движенията при ходене са свободни, плавни и спокойни. Нарушенията на походката могат да бъдат причинени от патологии на ставите, костите, мускулите, нервите или основните артерии на долните крайници, както и заболявания на главния и гръбначния мозък.

5. Оглед по части на тялото

Описание отделни частитялото се извършва в определена последователност: глава, шия, торс (предна, задна повърхност), горни крайници, долните крайници. При извършване на преглед на части от тялото е необходимо да се опише формата, симетрията на отделните части на тялото, както и наличието на незначителни аномалии в развитието или признаци на дисембриогенеза (Приложение 2). Откриването на 5 или повече незначителни аномалии е от диагностично значение.

Оценява се типът на тялото, типът на конституцията и позата.
Телосложението се разбира като съотношението на височината и напречните размери на тялото, симетрията и пропорционалността на отделните му части. Има разлика между правилно и неправилно телосложение. При правилното телосложениегръдната обиколка е приблизително половината от височината, двете половини на тялото са симетрични, размерите на тялото и отделните му части са пропорционални, телесни повреди, физически недъзии няма аномалии в развитието.

Трябва да се посочи типът на тялото, като се вземе предвид възрастови характеристики. Обичайно е да се прави разлика между пет типа тяло, които са изброени в Приложение 3.
Конституцията се определя при деца в училищна възраст. Според М.В. Черноруцки обикновено разграничава три конституционни типа: нормостеничен, хиперстеничен, астеничен.

Нормостеничен тип – средна височина, правилно съотношението с напречните размери на тялото, пропорционалните размери на главата, шията, торса и крайниците. Гърдите и коремна областТорсовете са приблизително еднакви. Предно-задният размер на гръдния кош е малко по-малък от напречния. Епигастралният ъгъл е прав. Над- и подключичните ямки са умерено изразени, ключиците също са умерено контурирани, ходът на ребрата е умерено наклонен, съотношението на ширината на реброто и междуребрието е 1:1, лопатките са умерено прилегнали към гърдите.

Хиперстеничен тип - нисък ръст с относително преобладаване на напречните размери на тялото. Главата е с кръгла форма, шията е къса и дебела, крайниците са непропорционално къси и широки. Тялото е сравнително дълго, коремната област преобладава над гръдната. Гръдният кош е къс, широк; Епигастралният ъгъл е тъп. Предно-задният размер на гръдния кош се доближава до напречния. Над- и подключичните ямки са слабо очертани, ключиците са слабо очертани, ходът на ребрата е по-близък до хоризонталния, съотношението на широчината на реброто и междуребрието е 2:1, лопатките прилягат плътно към гръден кош.

Астеничен тип - висок растеж с относително преобладаване на размерите на тялото по дължина над напречните размери. Главата е удължена във вертикална посока, шията е дълга и тънка, крайниците са дълги и тънки. Тялото е сравнително късо, гръдна областпо коремна е. Гърдите са удължени, тесни и сплеснати. Епигастралният ъгъл е остър. Предно-задният размер на гръдния кош е намален спрямо напречния. Над- и подключичните ямки са изразени, ключиците са добре контурирани, ходът на ребрата е кос, съотношението на ширината на реброто и междуребрието е 1:2, лопатките са криловидни от гръдния кош. .

За да се оцени позата, детето е помолено да се изправи и да постави ръцете си покрай тялото. За да се идентифицират постуралните нарушения, е необходимо да се сравни отпред нивото на раменете (еднакви или различни), ключиците, тежестта на супра- и субклавиалните ямки, нивото на зърната, както и относителната дължина на крайници (горни и долни). След това се извършва преглед отзад: оценява се нивото на изправяне на раменете, ъглите на лопатките, степента на прилягане на лопатките към гърдите и симетрията на триъгълниците на талията.

С помощта на рулетка измерете разстоянието от гръбначния стълб до ъгъла на лопатките отдясно и отляво. След това е необходимо да се опише тежестта на физиологичните извивки на гръбначния стълб - цервикална и лумбална лордоза, гръдна кифоза. След това карат детето да се наведе напред (ръцете са свободно спуснати) и лекарят палпира (по спинозните процеси) оценява хода на гръбначния стълб. Ако се определят изкривявания, тогава е необходимо да се посочи в коя част на гръбначния стълб: цервикална, гръдна, лумбална. Видовете пози са посочени в Приложение 4.

6. Оценяване физическо развитие(според алгоритъма)

7. Нервна оценка - умствено развитие(за деца под 3 години)

МЕТОД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОЖАТА

Изследването на кожата и нейните производни се извършва в определена последователност:
цвят;
чистота;
влажност на въздуха;
еластичност;
температура.

Цвят на кожата здраво детегладко бледо розово, розово, тъмно. Патологичният цвят е блед, хиперемичен, иктеричен (иктеричен), цианотичен (акроцианоза, тотална цианоза, регионален), земно сив, бронзов (тъмнокафяв).

Чиста кожа. Характерът е описан патологични променивърху кожата. Те включват обриви (екзантема), фокална депигментация и хиперпигментация, повишен съдов модел, съдови тумори, белези, мацерация.

Схема за описание на патологичните елементи:

- локализация;
- размер;
– характер – възпалителен, невъзпалителен (при натиск върху елемента);
– количество (еднократно, многократно);
– адхезия към подлежащите тъкани.

При деца Специално вниманиетрябва да се даде на инспектиране на кожни гънки по време на уши, на врата, в подмишниците, области на слабините, по бедрата, под и между дупето, в пространствата между пръстите и областта на пъпа при новородени.

Изследване на кожни производни (коса, нокти).

Характеристики на скалпа: дебелина на косата, плътност, крехкост, сухота, блясък, състояние на мастна секреция, пърхот, петниста или дифузна плешивост, ниво на растеж на косата.

Линия на косататяло: повишено окосмяване (хипертрихоза), тип окосмяване (нормален - съответстващ на пола и възрастта, хирзутизъм, веридизация).

Характеристики на ноктите: форма, цвят, ивици, чупливост, състояние на околонокътната гънка.

Изследване на видими лигавици - устна кухина, конюнктива, склера. Отбелязва се степента на тяхното кръвоснабдяване и промяна в цвета (бледност, цианоза, хиперемия, жълтеница). Подробно изследване на устната кухина и фаринкса, тъй като процедурата е неприятна за детето ранна възраст, трябва да се постави в самия край на обективното изследване.

Влажност. За определяне на влажността кожата се поглажда с опакото на ръцете върху симетрични зони на тялото в следната последователност: лице, шия, гърди, корем, гръб, седалище, външна и вътрешна повърхност. Горни крайницидлани аксили долни крайници стъпала.

Специален диагностична стойностпри кърмачета определя влажността на кожата на тила, при деца в пубертета - на дланите и стъпалата. Обикновено кожата на детето има умерена влажност.

Еластичност. За да определите еластичността на кожата с помощта на показалеца и палецкожата без подкожния мастен слой се улавя в малка гънка, след което гънката се освобождава. Изследването на еластичността на кожата се извършва на места с малко натрупване на подкожния мастен слой в следния ред: на гърба на ръката, подмишницата, лакътните гънки и гърба на стъпалото.

Еластичността на кожата се счита за нормална, ако кожната гънка се изправи веднага; при намалена еластичност кожната гънка се изправя постепенно. Особено голямо значениеима определение за еластичност на кожата при малки деца.

температура. Кожната температура се определя чрез палпиране на симетрични области на тялото с палмарните повърхности на ръцете в същата последователност, както се определя влажността на кожата, включително големи стави и дистални крайници. Кожната температура може да бъде нормална, повишена или понижена.

За да се изследва крехкостта на кожните съдове, е необходимо да се приложи гумена превръзка, турникет или маншет към долната трета на рамото на детето за 3-5 минути (симптом на турникет, Кончаловски-Румпел-Лееде), като същевременно се увеличи налягането в маншет до нивото систолно налягане, радиалният пулс трябва да се запази. При повишена крехкостсъдове след отстраняване на превръзката или турникета на мястото на прилагането му, както и в лакътя и предмишницата се появяват малки кръвоизливи (обикновено не повече от 4-5 петехии). Можете също да вземете кожна гънка(тест за прищипване), за предпочитане на предната или страничната повърхност на гърдите, използвайте палеца и показалеца си и стиснете гънката или щипете. Ако на мястото на прищипването се появи синина, крехкостта на кръвоносните съдове се счита за повишена.
Изследването на дермографизма се извършва чрез задържане на гърба на показалеца отгоре надолу. дясна ръкаили с помощта на дръжката на чук върху кожата на гърдите и корема. След известно време на мястото на механичното дразнене се появява бяла ивица (бял дермографизъм) или червена ивица (червен дермографизъм), както и скоростта на появата и изчезването му (постоянна, нестабилна).

ТЕХНИКА ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПОДКОЖНАТА МАСТНА СЛОЯ

Техниката включва инспекция и палпация.

По време на прегледа се оценява следното:

* степен на изразеност на подкожния мастен слой (развит задоволително, умерено, недостатъчно, прекомерно, липсва);
* равномерност на разпределение (разпределени равномерно, неравномерно).

При палпация се оценява следното:
* дебелина на подкожния мастен слой - с палеца и показалеца хванете кожата и подкожната тъкан в гънката в следните области: в областта на големия гръден мускул, на корема - на нивото на пъпа навън от него, по вътрешните повърхности на рамото и бедрото. При по-големи деца, вместо вътрешна повърхностбедрата се изследва гънката под ъглите на лопатките. При малките деца дебелината на подкожната мастна гънка е: на гърдите - 1,5 - 2,0 cm; на корема - 2,0 - 2,5 см; на рамото - най-малко 1,5 см; на ханша - 3,0 - 4,0 см.

При по-големи деца дебелината на гънката се оценява с помощта на центилни разпределения.
* консистенция – задоволителна, размекваща (пастообразна, рохкава), уплътняване;
* болезненост;
* Наличност подкожни образувания(тумори, уен);
* наличие на оток - изследване на оток в системата подкожна тъканизвършва се на места, където е слабо изразен - в сакролумбалната област, на предната повърхност на краката (горе пищял) и спрете. В тези области се прилага лек натиск с пръсти за 5 - 10 секунди и се оценява наличието, дълбочината и скоростта на разширяване на получената ямка. При здраво дете впечатление не се образува. Ако при натиск се получи отпечатък, който постепенно изчезва, тогава това е подуване на подкожната тъкан; ако депресията изчезне веднага, говорят за оток на лигавицата(пастообразен).

Тургорът на меките тъкани се определя чрез притискане на всички меки тъкани от вътрешната повърхност на рамото и бедрото с палеца и показалеца и се оценява степента на устойчивост на тъканите на натиск.

Тургорът на меките тъкани може да бъде:

* еластичен – добра степенустойчивост на меките тъкани;
* отпусната – слаба (отпусната, намалена) степен на устойчивост на меките тъкани.

МЕТОД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ОРГАНИ

Обективното изследване на дихателните органи включва следните методи:

* проверка;
* палпация;
* перкусии;
* аускултация.

инспекция

1. Горни дихателни пътища:

нос - назално дишанене е трудно, трудно (дишане отворена уста), участие на крилата на носа в дишането, изпускане от носните проходи и техния характер (серозен, лигавичен, мукопурулентен, гноен, сангвинен); последователно се проверява участието на всеки носов проход в дишането;
параназални синуси (максиларен, фронтален) - промени в кожата в областта на синусите (хиперемия, подуване), наличие на болка при палпация и перкусия;
фаринкс (предна и задна дъга, меко небе, сливици, задна стена на фаринкса) - наличие на хиперемия, подуване, плака, състояние на празнини и хипертрофия на сливиците, наличие на зърнистост и секрет върху задната стена на фаринкса.

2. Гръден кош. При прегледа се описва следното:

* форма, симетрия на гръдния кош; внимание се обръща на съотношението на предно-задните и напречните размери, характеристиките на положението на раменния пояс, състоянието на супра- и субклавиалните области, югуларната ямка, хода на ребрата, ширината на междуребрените пространства, епигастриума ъгъл;
* участие в акта на дишане на двете половини на гръдния кош - симетрично, изоставане в дишането на едната половина на гръдния кош;
* участие в акта на дишане на спомагателни мускули (трапец, гръден мускул, стерноклеидомастоиден, междуребрени мускули, диафрагма, коремни мускули);
*дихателни характеристики:
честота дихателни движенияв минута (нормално при новородено 60 - 40; на 6 месеца 40 - 35; на 1 година 35 - 30; на 2 години 30 - 25; на 5 години 25 -20; на 10 години 20; на 15 години 16-18). ; при патология - тахипнея - повишена дихателна честота, брадипнея - намалена).
ритъм – правилен, неправилен (вид нарушение),
дълбочина – повърхностна, средна дълбочина, дълбока,
тип – гръден, коремен, смесен,
характер - съотношението на вдишване и издишване (нормално 3:1); с патология на диспнея: инспираторна диспнея - вдишването е удължено, експираторно - издишването е удължено, смесено - и двете фази на дишане са трудни.
* гръдна екскурзия - обиколката на гръдния кош се измерва при спокойно дишане, на височината на максимално вдишване и максимално издишване, разликата между тях се определя в cm.

Палпацията на гръдния кош разкрива:

* болезненост;
* еластичност (устойчивост);
* вокален тремор (определен в същите области като сравнителната перкусия, виж по-долу).

При малките деца се изследва треперенето на гласа по време на плач. Обикновено вокалните тремори са слаби и по-изразени от дясната страна в горната част на гърдите. Повишени вокални тремори се наблюдават при уплътняване на белодробната тъкан и наличие на кухини в белите дробове. Отслабване - при запушване на бронхите (белодробна ателектаза), при избутване на бронхите от гръдната стена (ексудат, пневмоторакс).

Перкусии. Има два вида перкусии: индиректни и директни. Директната перкусия е за предпочитане при малки деца.

Сравнителната перкусия ви позволява да определите фоновия звук на белия дроб и да намерите области на патология. Сравняват се анатомично еднакво разположени области на белите дробове от дясната и лявата страна, като се използва удар със средна сила.

Ударни точки:

По предната повърхност на гръдния кош:
* супра- и субклавиални ямки,
* ключици,
* 2-ро междуребрие по парастерналната линия,
* 4-то междуребрие по средноключичната линия.

По страничните повърхности на гръдния кош (по средната аксиларна линия):
2-ро междуребрие - дълбочина на аксиларната ямка,
4-то междуребрие,
6-то междуребрие.

от задна повърхностгръден кош:
* над лопатките,
* между лопатките - две нива (пръстът на плесиметъра е разположен успоредно на гръбначния стълб),
* под лопатките - едно или две нива (в зависимост от възрастта).

При провеждане на сравнителна перкусия се оценява естеството на перкусионния звук (ясен белодробен, тимпаничен, кутия, тъп, тъп и др.) И неговата симетрия отдясно и отляво.

При малки деца (до 2 години) броят на сравнителните перкуторни точки намалява:

* по предната повърхност на гръдния кош: супра- и субклавиални области, ключици, 2-ро междуребрие;
* по страничните повърхности: 2-ро и 4-то междуребрие;
* на задната повърхност на гръдния кош точките на сравнителна перкусия остават същите като при по-големи деца.

Топографска перкусия.

Определянето на долните граници започва с десния бял дроб. В този случай пръстът на песиметъра се поставя успоредно на желаната граница. При деца на възраст над 3 години перкусията се извършва по седем линии, преди 3 години - по три линии (средноключична, средна аксиларна, скапуларна).

таблица 2

Долните граници на белите дробове при деца над 2 години

При деца под 2-годишна възраст долните граници на белите дробове са разположени с едно ребро по-високо (поради високото положение на диафрагмата)

Определянето на горните граници на белите дробове се извършва при деца от 7-годишна възраст. Горната граница на белите дробове отпред е на разстояние 2-4 cm от средата на ключицата, отзад - на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен.

Определянето на ширината на полетата на Крениг (ширината на купола на белия дроб) се извършва от средата на трапецовидния мускул към шията и рамото.
При по-големи деца подвижността на долния белодробен ръб се определя по средната аксиларна линия. Подвижността на белодробните граници се изразява в сантиметри и е разликата между границите на белите дробове при максимално вдишване и издишване.
С помощта на перкусия можете да определите състоянието лимфни възлив областта на корена на белия дроб.

Симптом на Корани: директна перкусия се извършва по спинозните израстъци от VII-VIII гръдни прешлени отдолу нагоре. Обикновено тъпотата на перкуторния звук се определя поради бифуркация на трахеята при малки деца на II гръден прешлен, при по-големи деца - на IV прешлен. Ако има тъпота под тези прешлени (увеличени интраторакални лимфни възли), симптомът се счита за положителен.

Симптом на Философската чаша: извършва се силна перкусия в първо и второ междуребрие от двете страни към гръдната кост (пръстът на песиметъра е разположен успоредно на гръдната кост). Обикновено се забелязва тъпота на гръдната кост (отрицателен симптом), ако се забелязва тъпота отстрани на гръдната кост, симптомът е положителен.

Симптом на Аркавин: перкусията се извършва по предните аксиларни линии отдолу нагоре към подмишниците. Нормално не се наблюдава скъсяване - симптомът е отрицателен. В случай на уголемяване на лимфните възли на корена на белия дроб се отбелязва скъсяване на перкуторния звук - положителен симптом (трябва да се помни, че ако пръстът на плесиметъра се приложи към ръба на големия гръден мускул, тогава ще последва притъпяване на перкусионния звук, което може погрешно да се приеме като положителен симптомАркавина).

Аускултация. Преди да слушате, е необходимо да изпразните носните проходи на детето от съдържанието. Слушането на белите дробове се извършва със стетоскоп в симетрични области отдясно и отляво:

1. по предната повърхност на гръдния кош:
* супра- и субклавиални ямки,
* 2-ро междуребрие,
* 4-то междуребрие.

2. По страничните повърхности на гръдния кош:
* 2-ро междуребрие,
* 4-то междуребрие,
* 6-то междуребрие.

3. По задната част на гърдите:
* над лопатките,
* между лопатките - 2 нива,
* под лопатките - 1-2 нива (в зависимост от възрастта).

По време на аускултация се оценява следното:

* характер на основния дихателен шум - везикулозен, пуерилен, твърд, бронхиален, отслабен, усилен. Когато слушате дете през първата половина на живота, дихателният звук изглежда отслабен. Започвайки от 6 до 18 месеца от живота, децата могат да чуят дишане от засилен везикуларен тип с удължено издишване (така нареченото пуерилно дишане).
* неблагоприятни респираторни шумове - хрипове, крепитус, шум от плеврално триене. Посочва се тяхното местоположение, характер, звучност и фаза на дишане, в която се чуват.

Хриповете могат да бъдат: сухи – високи (хрипове, скърцане), ниски (жужене, жужене); мокри (големи, средни и фини мехурчета, звучни, тихи). Необходимо е да се разграничат хрипове, идващи от белодробната и бронхиалната тъкан, от хрипове, идващи от горната респираторен тракт- така наречените орални или телени хрипове.
* бронхофония – провеждане на гласа от бронхите към гръдния кош, установено при аускултация; За предпочитане е да използвате шепот. Обикновено речта не се чува ясно. Увеличаване на бронхофонията се наблюдава при уплътняване на белия дроб, наблюдава се отслабване при наличие на течност, въздух или повишена въздушност на белите дробове в плевралната кухина.

При увеличаване на бронхиалните лимфни възли се открива симптом на d'Espin: при аускултация над спинозните процеси, започвайки от 7-8-ми гръдни прешлени отдолу нагоре, по време на шепот на детето се наблюдава рязко повишаване на звукопроводимостта под 1-ви - 2-ри гръден прешлен (положителен симптом).

Симптом на Домбровская: сърдечни звуци се чуват в областта на лявото зърно и след това фонендоскопът се прехвърля в дясната аксиларна област. Обикновено тук тоновете практически не се чуват (негативен симптом). Когато белодробната тъкан се удебели (пневмония), те се носят добре тук (симптомът е положителен).
ТЕХНИКА ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА

Проучване на сърдечно-съдовата системавключва:

* проверка;
* палпация;
* перкусии;
* аускултация;
* измерване кръвно налягане;
* извършване на функционални тестове.

Прегледът започва с лицето и шията на пациента. Обръщам внимание на:
* оцветяване кожата;
* наличие на патологична пулсация на каротидните артерии (симптом на „танцуване на каротидите“) медиално от стерноклеидомастоидните мускули (обикновено се отбелязва само слаба пулсация на каротидните артерии);
* подуване и (или) пулсация на югуларните вени навън от стерноклеидомастоидните мускули (отбелязва се само при патология - стагнация в системата на горната вена кава).

II. Инспекция и палпация на сърдечната област

Инспекцията и палпацията на сърдечната област се извършват едновременно.
При преглед и палпация се описва наличието или липсата на деформация на гръдния кош в областта на сърцето.

Оценка на апексния импулс

Първоначално ударът на върха се определя визуално. При липса на визуализация на тласъка се определя чрез палпация (дланта на обекта се поставя в областта на лявата половина на гръдния кош в основата на гръдната кост успоредно на ребрата). След това се извършва палпация с върховете на 2-3 огънати пръста на дясната ръка в междуребрените пространства, където предварително е определен апикалния импулс.

Характеристики на апикалния импулс:

* локализация (междуребрие и отношение към средноключичната линия; съобразено с възрастта; изместено);
* характер: положителен (по време на систола има изпъкване на междуребрените пространства); отрицателен (по време на систола – прибиране на междуребрените пространства);
* ширина (площ): локализирана (площта обикновено не надвишава 1-1,5 cm2); дифузно (при малки деца, тласъкът, който се палпира в две или повече междуребрени пространства, трябва да се счита за дифузен);
* височина (амплитуда): ниска (ниска или ниска амплитуда), средна височина (средна амплитуда), висока (висока амплитуда);
* сила: отслабена, средна сила, усилена (повдигане);
* разместване в стоеж, лег, лег на лява и дясна страна;
* ритъм: правилен, неправилен (аритмия);
* наличие на тремор (диастоличен тремор с митрална стеноза).

3. Оценка на сърдечния импулс

Сърдечният импулс се определя визуално и чрез палпация. Ръката на субекта се поставя успоредно на гръдната кост върху самата гръдна кост и лява половинагръден кош. Обикновено сърдечният ритъм не се открива.

Характеристики на сърдечния импулс:

* не се определя визуално, не се опипва;
* определя се визуално, палпира се (само с патология);
* наличие на симптом на систолен или диастоличен тремор: систолният тремор съвпада с импулса, диастолният се определя в интервала между контракциите.

4. Оценяване съдов сноп(2-ро междуребрие отдясно и отляво на ръба на гръдната кост)

Съдовият сноп се оценява визуално и чрез палпация.

Характеристики на съдовия сноп:

* наличие на визуална и палпаторна пулсация, изпъкналост;
* наличие на симптоми на систолен и дистоличен тремор.

5. Епигастрална пулсация (за пулсация на епигастралната област сърдечен произходтипичната му посока е отгоре надолу отдолу мечовиден процес, – и забележимо увеличение при дълбок дъх):
* не се определя визуално или чрез палпация;
* ако е определен (само за патология): положителен или отрицателен;

III. Ортоперкусия на сърцето

Директни перкусии. Този видперкусията е по-удобна за използване при малки деца, особено при новородени и кърмачета.
Индиректната перкусия се използва при деца от всички възрастови групи.

1) Определяне на границите на относителната сърдечна тъпота (RCD). Преди да се определят границите на относителната тъпота на сърцето, е необходимо перкусия да намери долния ръб на десния бял дроб, за да определи височината на диафрагмата, след което да "повдигне" едно ребро нагоре. След това инсталирайте пръста на песиметъра (крайната фаланга) в междуребрието перпендикулярно на хода на реброто.Определянето на границите на сърцето се извършва в следната последователност:

* дясна граница на относителна тъпота на сърцето;
* лява границаотносителна тъпота на сърцето;
* горна граница на относителна сърдечна тъпота.

Измерване на диаметъра на сърдечната тъпота в детствонеобходимо за оценка на динамиката на патологичния процес под формата на промени в границите на относителната тъпота на сърцето.

Забележка! Диаметърът на сърцето се измерва чрез добавяне на разстоянията от дясната граница до средната линия на тялото и от средната линия на тялото до лявата граница.

Определянето на границите на белите дробове е от голямо значение за диагностицирането на много патологични състояния. Способността за перкусия да открие изместването на гръдните органи в една или друга посока позволява вече на етапа на изследване на пациента без използването на допълнителни методиизследвания (по-специално рентгенови лъчи), за да се подозира наличието на определено заболяване.

Как да измерим границите на белите дробове?

Разбира се, можете да използвате инструментални методидиагностика, направи Рентгенови го използвайте, за да оцените как са разположени белите дробове спрямо костната рамка.Това обаче е най-добре да се направи, без да се излага пациентът на радиация.

Определянето на границите на белите дробове на етапа на изследване се извършва с помощта на метода на топографска перкусия. Какво е? Перкусията е изследване, което се основава на идентифициране на звуците, които възникват при потупване по повърхността на човешкото тяло. Звукът се променя в зависимост от областта, в която се провежда изследването. Над паренхимни органи (черен дроб) или мускули той става тъп, над кухи органи (черва) става тимпаничен, а над пълни с въздух бели дробове придобива особен звук (белодробен перкуторен звук).

Това изследване се провежда по следния начин. Едната ръка се поставя с длан върху областта на изследване, два или един пръст на втората ръка удрят средния пръст на първата (песиметър), като чук върху наковалня. В резултат на това можете да чуете един от вариантите на перкусионния звук, които вече бяха споменати по-горе.

Перкусията може да бъде сравнителна (звукът се оценява в симетрични области на гръдния кош) и топографска. Последният е предназначен именно за определяне на границите на белите дробове.

Как правилно да извършваме топографска перкусия?

Пръстът на песиметъра се монтира в точката, от която започва изследването (например, когато се определя горната граница на белия дроб по предната повърхност, тя започва над средната част на ключицата) и след това се придвижва до точката, където приблизително това измерването трябва да приключи. Границата се определя в областта, където белодробният перкуторен звук става тъп.

За по-лесно изследване пръстът на песиметъра трябва да лежи успоредно на желаната граница. Стъпката на изместване е приблизително 1 см. Топографската перкусия, за разлика от сравнителната, се извършва чрез леко (тихо) потупване.

Горен лимит

Положението на върховете на белите дробове се оценява както отпред, така и отзад. На предната повърхност на гръдния кош референтната точка е ключицата, на гърба - седмият шиен прешлен (има дълъг спинозен процес, по който може лесно да се разграничи от другите прешлени).

Горните граници на белите дробове обикновено са разположени, както следва:

Отпред 30-40 мм над нивото на ключицата.
Отзад, обикновено на същото ниво като седмия шиен прешлен.

Изследването трябва да се направи по следния начин:

Отпред пръстът на песиметъра се поставя над ключицата (приблизително в проекцията на нейната среда), след което се движи нагоре и навътре, докато перкусионният звук стане тъп.
Отзад прегледът започва от средата на гръбначния стълб на лопатката, след което пръстът на песиметъра се премества нагоре, така че да е от страната на седмия шиен прешлен. Перкусията се извършва до появата на тъп звук.

Изместване на горните граници на белите дробове

Изместването на границите нагоре се дължи на излишната въздушност на белодробната тъкан. Това състояние е характерно за емфизема, заболяване, при което се получава преразтягане на стените на алвеолите, а в някои случаи и тяхното разрушаване с образуването на кухини (були). Промените в белите дробове с емфизем са необратими, алвеолите се подуват, способността за колапс се губи и еластичността рязко намалява.

Границите на човешките бели дробове (в в такъв случайграниците на върха) също могат да се изместят надолу. Това се дължи на намаляване на въздушността на белодробната тъкан, състояние, което е признак на възпаление или неговите последствия (пролиферация съединителната тъкани свиване на белия дроб). Граници на белите дробове (горни), разположени отдолу нормално ниво, - диагностичен знакпатологии като туберкулоза, пневмония, пневмосклероза.

Долен ред

За да го измерите, трябва да знаете основните топографски линии на гръдния кош. Методът се основава на движение на ръцете на изследователя по посочените линии отгоре надолу, докато белодробният перкуторен звук се промени в тъп. Трябва също да знаете, че предната граница на левия бял дроб не е симетрична на дясната поради наличието на джоб за сърцето.

Отпред долните граници на белите дробове се определят от линия, минаваща по страничната повърхност на гръдната кост, както и по линия, спускаща се от средата на ключицата.

Отстрани важни ориентири са трите аксиларни линии - предна, средна и задна, които започват от предния ръб, центъра и задния ръб. подмишницасъответно. Задният ръб на белите дробове се определя спрямо линия, спускаща се от ъгъла на лопатката и линия, разположена отстрани на гръбначния стълб.

Изместване на долните граници на белите дробове

Трябва да се отбележи, че по време на дишането обемът на този орган се променя. Следователно долните граници на белите дробове обикновено се изместват с 20-40 mm нагоре и надолу. Постоянната промяна в позицията на границата показва патологичен процесв гърдите или корема.

Белите дробове стават прекомерно уголемени с емфизем, което води до двустранно изместване на границите надолу. Други причини могат да бъдат хипотония на диафрагмата и тежък пролапс на коремните органи. Долната граница се измества надолу от едната страна в случай на компенсаторно разширяване на здрав бял дроб, когато вторият е в колабирано състояние в резултат на, например, пълен пневмоторакс, хидроторакс и др.

Границите на белите дробове обикновено се изместват нагоре поради набръчкване на последните (пневмосклероза), колапс на лоба в резултат на бронхиална обструкция и натрупване на ексудат в плевралната кухина (в резултат на което белият дроб се свива и се притиска към коренът). Патологичните състояния в коремната кухина също могат да изместят белодробните граници нагоре: например натрупване на течност (асцит) или въздух (с перфорация на кух орган).

Нормални белодробни граници: табл

Долни граници при възрастен
Област на обучение	Десен бял дроб	Ляв бял дроб
Линия на страничната повърхност на гръдната кост	5-то междуребрие
Линия, спускаща се от средата на ключицата
Линия, започваща от предния ръб на аксилата
Линия, простираща се от центъра на подмишницата
Линия от задния ръб на подмишницата

Линия отстрани на гръбнака	11-ти гръден прешлен	11-ти гръден прешлен

Местоположението на горните белодробни граници е описано по-горе.

Промени в индикатора в зависимост от типа на тялото

При астениците белите дробове са удължени в надлъжна посока, така че често падат малко под общоприетата норма, завършвайки не на ребрата, а в междуребрените пространства. Хиперстениците, напротив, се характеризират с по-висока позиция на долната граница. Белите им дробове са широки и сплескани по форма.

Как се намират белодробните граници при дете?

Строго погледнато, границите на белите дробове при децата практически съответстват на тези на възрастен. Върховете на този орган при деца, които все още не са достигнали предучилищна възраст, не са определени. По-късно се разкриват отпред на 20-40 mm над средата на ключицата, отзад - на нивото на седми шиен прешлен.

Местоположението на долните граници е разгледано в таблицата по-долу.

Граници на белите дробове (таблица)
Област на обучение	Възраст до 10 години	Възраст над 10 години
Линия, започваща от средата на ключицата	Вдясно: 6-то ребро	Вдясно: 6-то ребро
Линия, започваща от центъра на подмишницата	Вдясно: 7-8 ребро Ляво: 9-то ребро	Вдясно: 8-мо ребро Ляво: 8-мо ребро
Линия, спускаща се от ъгъла на лопатката	Вдясно: 9-10 ребро Ляво: 10-то ребро	Вдясно: 10-то ребро Ляво: 10-то ребро

Причини за изместване на белодробните граници при деца нагоре или надолу спрямо нормални стойностисъщото като при възрастните.

Как да се определи подвижността на долния ръб на органа?

Вече беше споменато по-горе, че при дишане долните граници се изместват спрямо нормални показателипоради разширяването на белите дробове при вдишване и намаляването при издишване. Обикновено такова изместване е възможно в рамките на 20-40 mm нагоре от долната граница и същото количество надолу.

Определянето на подвижността се извършва по три основни линии, като се започне от средата на ключицата, центъра на подмишницата и ъгъла на лопатката. Изследването се провежда по следния начин. Първо определете позицията на долната граница и направете маркировка върху кожата (можете да използвате химикалка). След това пациентът е помолен да поеме дълбоко дъх и да задържи дъха си, след което отново се намира долната граница и се прави знак. И накрая, определете позицията на белия дроб при максимално издишване. Сега, фокусирайки се върху белезите, можете да прецените как белият дроб се измества спрямо долната му граница.

При някои заболявания подвижността на белите дробове е значително намалена. Например, това се случва по време на сраствания или големи количестваексудат в плеврални кухини, загуба на еластичност на белите дробове поради емфизем и др.

Трудности при извършване на топографска перкусия

Този метод на изследване не е прост и изисква определени умения и още по-добре опит. Трудностите, които възникват при използването му, обикновено са свързани с неправилна техника на изпълнение. Относно анатомични особеностикоето може да създаде проблеми за изследователя, главно тежко затлъстяване. Като цяло, най-лесно е да се извършва перкусия на астеници. Звукът е ясен и силен.

Какво трябва да се направи, за да се определят лесно границите на белия дроб?

Знайте точно къде, как и какви граници да търсите. Добрата теоретична подготовка е ключът към успеха.
Преминете от чист звук към тъп звук.
Пръстът на песиметъра трябва да лежи успоредно на определяната граница, но трябва да се движи перпендикулярно на нея.
Ръцете трябва да са отпуснати. Перкусията не изисква много усилия.

И, разбира се, опитът е много важен. Практиката ви дава увереност във вашите способности.

Обобщете

Перкусията е много важен диагностичен метод за изследване. Тя ви позволява да подозирате много патологични състояния на гръдните органи. Отклонение на границите на белите дробове от нормалните показатели, нарушена подвижност на долния ръб - симптоми на някои тежки заболявания, чиято навременна диагностика е важна за правилното лечение.