Допълнителни методи за изследване. Гласови тремори и бронхофония

Бронхофония, метод за определяне, диагностична стойност

. Бронхофония

Бронхофония - пренасяне на гласа от ларинкса по въздушния стълб на бронхите до повърхността гръден кош. Оценява се чрез аускултация. За разлика от определението за гласов тремор, думите, съдържащи буквата "p" или "ch", се произнасят шепнешком при изучаване на бронхофонията. При физиологични условия гласът, предаван на повърхността на кожата на гръдния кош, се чува много слабо и еднакво от двете страни в симетрични точки. Повишена гласова проводимост - повишена бронхофония, както и повишен гласов тремор, се появяват при наличие на уплътняване на белодробната тъкан, която по-добре провежда звуковите вълни, и кухини в белия дроб, резониращи и усилващи звуци. Бронхофонията позволява по-добре от вокалното треперене да идентифицира огнищата на уплътняване в белите дробове при отслабени индивиди с тих и висок глас.

Събиране на храчки. Макроскопско изследване на храчки. Причините за промени в цвета, миризмата и появата на патологични елементи. Разделяне на храчките на слоеве. Видове храчки. Анализ на резултатите от микроскопията на храчките.

Изследване на храчки. Храчките са патологична секреция от дихателната система, изхвърляна при кашляне. Храчките могат да съдържат слуз, серозна течност, клетки на кръвта и дихателните пътища, протозои, рядко хелминти и техните яйца. Изследването на храчките помага да се установи естеството на патологичния процес в дихателните органи и в някои случаи да се определи неговата етиология.

Храчките за изследване трябва да се вземат сутрин, пресни, по възможност преди хранене и след изплакване на устата. Само за откриване на Mycobacterium tuberculosis може да се вземе храчка в рамките на 1-2 дни (ако пациентът отделя малко от нея). В застоялата храчка сапрофитната микрофлора се размножава и образуваните елементи се унищожават. За събиране на храчки се използват специални буркани (плювалници) с винтови капачки и мерителни деления.

Изследването на храчките започва с изследването им, първо в прозрачен буркан, а след това в петриево блюдо, което се поставя последователно на черен и бял фон. Отбелязват се следните признаци.

Характер, цвят и консистенция на храчките. Мукозната храчка обикновено е безцветна, вискозна и се среща при остър бронхит. Серозната храчка също е безцветна, течна, пенеста и се наблюдава при белодробен оток. Мукопурулентни храчки, жълти или зеленикави, вискозни, възникват при хроничен бронхит, туберкулоза и др. Чистите гнойни храчки са хомогенни, полутечни, зеленикаво-жълти, характерни за белодробен абсцес при разкъсване. Кървавата храчка може да бъде или чисто кървава в случай на белодробно кървене (туберкулоза, рак, бронхиектазии), или смесена по природа, например мукопурулентна с ивици кръв (в случай на бронхиектазия), серозно-кървава пенеста (в случай на белодробен оток ), мукопурулентни (при белодробен инфаркт или застой в белодробната циркулационна система), гнойно-кървави, полутечни, кафеникаво-сиви (с гангрена и белодробен абсцес). Ако кръвта от дихателните пътища не се освобождава веднага, а остава в него за дълго време, нейният хемоглобин се превръща в хемосидерин и придава на храчките ръждив цвят (характерно за лобарна пневмония).

При изправяне храчките могат да се отделят. Хроничните гнойни процеси се характеризират с трислойна храчка: горният слой е мукопурулентен, средният слой е серозен, долният слой е гноен. Понякога гнойната храчка се разделя на два слоя - серозен и гноен.

Отделни елементи, видими с просто око. Спиралите на Kurshman могат да бъдат намерени в храчките под формата на малки плътни, усукани белезникави нишки; фибринови съсиреци - белезникави и червеникави дървовидни разклонени еластични образувания, срещат се при фибринозен бронхит, понякога при пневмония; "леща" - малки зеленикаво-жълти плътни бучки, състоящи се от калцирани еластични влакна, холестеролни кристали и сапуни и съдържащи mycobacterium tuberculosis; Тапи на Дитрих, подобни на "леща" по външен вид и състав, но не съдържат туберкулозни микобактерии и излъчват неприятна миризма при смачкване (среща се при гангрена, хроничен абсцес, гнилостен бронхит); варовикови зърна, открити по време на разпадането на стари туберкулозни лезии; друзи на актиномицети под формата на малки жълтеникави зърна, наподобяващи грис; некротични парчета белодробна тъкани тумори; остатъци от храна.

Реакция на околната среда. В храчките реакцията на околната среда обикновено е алкална; тя става кисела, когато храчките се разлагат и от примеса на стомашен сок, което помага да се разграничи хемоптизата от хематемезата.

Микроскопско изследване на храчки. Произвежда се както в нативен, така и в цветен препарат. За първото се избират гнойни, кървави, ронливи бучки и усукани бели нишки от материала, излят в петриево блюдо и прехвърлен върху предметно стъкло в такова количество, че когато се покрие с покривно стъкло, се образува тънък полупрозрачен препарат. Разглежда се първо при ниско увеличение за първоначална ориентация и търсене на спирали на Кършман, а след това при голямо увеличение за разграничаване на оформените елементи. Спиралите на Kurshman са нишки от слуз, състоящи се от централна плътна аксиална нишка и спираловидна мантия, която я обгръща, в която са разпръснати левкоцити (често еозинофилни) и кристали на Charcot-Leyden (фиг. 27). Спиралите на Kurshman се появяват в храчките по време на бронхоспазъм, най-често с бронхиална астма, по-рядко с пневмония, рак на белия дроб. При голямо увеличение в нативния препарат могат да се открият левкоцити, малък брой от които присъстват във всяка храчка, а голям брой - при възпалителни и особено гнойни процеси; еозинофилите (фиг. 28) могат да бъдат разграничени в нативния препарат по тяхната равномерна, голяма, лъскава грануларност, но те се разпознават по-лесно при оцветяване. Червените кръвни клетки се появяват при разрушаване на белодробната тъкан, пневмония, стагнация в белодробната циркулация, белодробен инфаркт и др.

Плоският епител навлиза в храчките главно от устната кухина и няма диагностична стойност. Колонният ресничест епител присъства в малки количества във всяка храчка и в големи количества при лезии на дихателните пътища (бронхит, бронхиална астма). Алвеоларните макрофаги са големи клетки (2-3 пъти повече левкоцити) с ретикулохистиоцитен произход. Цитоплазмата им съдържа обилни включвания. Те могат да бъдат безцветни (миелинови зърна), черни от въглищни частици (прахови клетки) (фиг. 29) или жълто-кафяви от хемосидерин (клетки на сърдечни дефекти, сидерофаги). Алвеоларните макрофаги присъстват в малки количества във всяка храчка, тяхното съдържание се увеличава при възпалителни заболявания. Клетки на сърдечни дефекти (фиг. 30) се откриват, когато червените кръвни клетки навлизат в кухината на алвеолите (със застой в белодробната циркулация, особено с митрална стеноза, белодробен инфаркт, както и с лобарна пневмония и хемосидероза). За по-надеждно определяне се извършва така наречената реакция на пруско синьо: върху предметно стъкло се поставя малко храчка, наливат се 1-2 капки 5% разтвор на жълта кръвна сол, след 2-3 минути - същото количество 2% разтвор на солна киселина, смесено и покрито с покривно стъкло. След няколко минути зърната хемосидерин стават сини.

Злокачествените туморни клетки често попадат в храчките, особено ако туморът расте ендобронхиално или се разпада. В нативния препарат тези клетки се отличават със своята атипия: те са предимно големи, имат грозна форма, голямо ядро, а понякога и няколко ядра. При хронични възпалителни процеси в бронхите епителът, който ги покрива, метаплазира, придобива атипични характеристики и може да наподобява туморни клетки. Следователно е възможно да се идентифицират клетките като туморни само ако се открият комплекси от атипични и освен това полиморфни клетки, особено ако са разположени на фиброзна основа или заедно с еластични влакна.

Еластични влакна (фиг. 31) се появяват в храчките по време на разпадането на белодробната тъкан: туберкулоза, рак, абсцес. Еластичните влакна имат вид на тънки двуверижни влакна с еднаква дебелина навсякъде, дихотомно разклонени. Те често се намират в пръстеновидни снопове, които поддържат алвеоларно разположение. Тъй като тези влакна не се намират във всяка капка храчка, за да се улесни търсенето, те прибягват до тяхната концентрация. За тази цел към няколко милилитра храчка се добавя равно или двойно количество 10% алкален разтвор на каустик и се загрява до разтваряне на слузта. В този случай всички формирани елементи на храчките се разтварят, с изключение на еластичните влакна. След охлаждане течността се центрофугира, като се добавят 3-5 капки 1% алкохолен разтвор на еозин и утайката се изследва под микроскоп. Еластичните влакна запазват описания по-горе характер и се отличават ясно с яркочервения си цвят.

Актиномицетите се откриват чрез избиране на малки плътни жълтеникави зърна - друзи - от храчки. В друза, натрошена под покривно стъкло в капка глицерин или основа, под микроскоп се вижда централната част, състояща се от плексус от мицел и заобикалящата зона от лъчисти колбовидни образувания. При оцветяване на натрошена друза с оцветяване по Грам мицелът става лилав, а шишарките стават розови. От другите гъбички, открити в храчките, най-важна е Candida albicans, която засяга белите дробове при продължително лечение с антибиотици и при много отслабени хора. В нативния препарат се откриват пъпкуващи дрождеподобни клетки и разклонен мицел, върху който спорите са разположени на спирали.

От кристалите в храчките се откриват кристали на Charcot-Leyden: безцветни октаедри с различни размери, напомнящи по форма игла на компас. Те се състоят от протеин, освободен по време на разграждането на еозинофилите, и следователно се намират в храчка, съдържаща много еозинофили, и повече от тях в остаряла храчка. След белодробно кървене, ако кръвта не се освободи незабавно с храчка, могат да се открият кристали хематоидин - ромбични или игловидни образувания с жълто-кафяв цвят.

Микроскопия на оцветени препарати. Произвежда се с цел изследване на микробната флора на храчките и някои от нейните клетки. От тях най-важното е идентифицирането на злокачествени клетки

Бактериоскопско изследване: за търсене на mycobacterium tuberculosis - по Ziehl-Neelsen, в останалите случаи - по Gram.

Бактериологични изследвания(култивиране на храчки върху хранителни среди). Използва се, когато бактериоскопското изследване не открива предполагаемия патоген.

1. Тимпаничен звук (силен, продължителен, нисък, тимпаничен) се наблюдава:

1. Ако има въздушна кухина в белия дроб:

а) стадий II на белия дроб, когато течното съдържание се отделя през бронха, комуникиращ с абсцеса, и се образува въздушна кухина;

б) туберкулозна кухина.

2. Ако се натрупа въздух в плеврална кухина(пневмоторакс) Видове тимпаничен звук:

метал -прилича на звук от удар върху метал, се открива върху голяма, гладкостенна кухина с диаметър най-малко 6-8 см, разположена повърхностно, на дълбочина не повече от 1-2 см. Този звук е характерен за пневмоторакс, особено отворен. По-рядко се наблюдава при голям абсцес или кухина.

Звукът на спукана тенджера -наподобява звука, който се получава при удряне на затворена и празна тенджера с пукнатина в стената. Такъв ударен звук се определя върху голяма, гладкостенна, повърхностно разположена кухина, комуникираща с бронха през тесен отвор, подобен на прорез (абсцес, каверна).

Тъп тимпаничен звук

С едновременното натрупване на въздух и течност в алвеолите, което е типично за лобарна пневмония от етапи I и III. Появата на възпалителен ексудат в кухината на алвеолите води до уплътняване на белодробната тъкан и появата на тъп звук. Едновременното присъствие на въздух в кухината на алвеолите с намалена еластичност на алвеоларната стена допринася за появата на тимпаничен нюанс на перкусионния звук.

Когато въздушността на белодробната тъкан намалява и нейната еластичност намалява (компресионна ателектаза). Компресионната ателектаза се появява над зоната на натрупване на течност в плевралната кухина. В този случай се получава компресия на белодробната тъкан, намалявайки нейната въздушност и появата на уплътняване, което обяснява наличието на тъп звук. В допълнение, в областта на компресионната ателектаза се наблюдава намаляване на еластичността на белодробната тъкан, което придава на звука тимпаничен нюанс. Известно е, че тимпаничността на звука е обратно пропорционална на еластичността на тъканта.

Звук в кутия(силен, непрекъснат, много нисък, тимпаничен) наподобява звука, който се появява, когато почуквате върху възглавница или кутия. Появява се при повишаване на въздушността на белодробната тъкан и намаляване на нейната еластичност (емфизем, пристъп бронхиална астма).

2. Тъп тимпаничен звук (тихо, кратко, високо, тимпанично) се определя от:

1. С едновременното натрупване на въздух и течност в алвеолите, което е типично за лобарна пневмония от етапи I и III. Появата на възпалителен ексудат в кухината на алвеолите води до уплътняване на белодробната тъкан и появата на тъп звук. Едновременното присъствие на въздух в кухината на алвеолите с намалена еластичност на алвеоларната стена допринася за появата на тимпаничен нюанс на перкусионния звук.

2. При намаляване на въздушността на белодробната тъкан и намаляване на нейната еластичност (компресионна ателектаза). Компресионната ателектаза се появява над зоната на натрупване на течност в плевралната кухина. В този случай се получава компресия на белодробната тъкан, намаляване на нейната въздушност и появата на уплътняване, което обяснява наличието на тъп звук. В допълнение, в областта на компресионната ателектаза се наблюдава намаляване на еластичността на белодробната тъкан, което придава на звука тимпаничен нюанс. Известно е, че тимпаничността на звука е обратно пропорционална на еластичността на тъканта

3.Бронхофония.

Застанете отпред отдясно на пациента. Поставете фонендоскопа в супраклавикуларната ямка вдясно. Помолете пациента да прошепне думи, съдържащи съскащи звуци („чаша чай“), преместете стетоскопа в симетрична област и помолете пациента да повтори подобни думи. Оценете резултатите от изследването. По подобен начин извършете бронхофония във всички точки на аускултация.

Повишена бронхофония:

Консолидация на белодробната тъкан (пневмония, фиброза, белодробен инфаркт, инфилтративна туберкулоза).

Въздушна кухина, комуникираща с бронха (отворен пневмоторакс, абсцес, кухина, бронхиектазии).

Колапс на белодробната тъкан поради външна компресия (компресивна ателектаза).

Отслабване на бронхофонията:

Бронхиална обструкция (обструктивна ателектаза).

Течност, въздух, съединителната тъкан, в плевралната кухина (ексудативен плеврит, хемоторакс, затворен пневмоторакс, хидропневмоторакс, фиброторакс).

4. Мокри хрипове

Мокри хриповесе проявяват с кратки, резки звуци, напомнящи спукване на мехурчета и се чуват и в двете фази на дишане, но по-добре във фазата на вдишване. Влажни хрипове се появяват при наличие на течен секрет (храчки, трансудат, кръв) в трахеята, бронхите, комуникиращите с бронхите кухини и през този секрет преминава въздух с образуване на въздушни мехурчета с различен диаметър, които се пукат и издават особени звуци.

В зависимост от размера на бронхите, в които се появяват влажни хрипове, се разграничават хрипове с големи, средни и фини мехурчета:

1. Големи балонни влажни хрипове се образуват при натрупване на течни секрети в трахеята, големите бронхи, големите кухини, комуникиращи с бронхите (белодробен оток, белодробен кръвоизлив, белодробен абсцес II стадий, туберкулозна кухина).

Средно мехурчести мокри хрипове се наблюдават при натрупване на течен секрет в бронхите със среден калибър, при бронхиектазии (бронхит, белодробен оток, бронхиектазии, белодробен кръвоизлив).

Влажни хрипове с фини мехурчета се появяват, когато течни секрети се натрупват в лумена на малки бронхи, бронхиоли (фокална пневмония, бронхит, задръстванияв белодробната циркулация, бронхиолит) Хрипове с фини мехурчета понякога звучат като крепитация.

Въз основа на силата на звука (звучност) влажните хрипове се разделят на звучни (звучни, съгласни) и безшумни (негласни, несъгласни), което зависи от естеството на патологичния процес в белите дробове:

1. Звукови влажни хрипове се появяват в малки бронхи, бронхиоли, въздушни кухини, комуникиращи с бронхите, при наличие на промени в околната белодробна тъкан, които допринасят за по-добра проводимост на звуците:

а) уплътняване на белодробната тъкан (фокална пневмония, хроничен бронхит със симптоми на пневмосклероза).

б) въздушна кухина, комуникираща с бронха поради резонанс и уплътняване на белодробната тъкан около кухината поради перифокално възпаление (белодробен абсцес II етап, туберкулозна кухина).

Тихите влажни хрипове се появяват в бронхите с всякакъв размер, трахеята при липса на промени в белодробната тъкан, които допринасят за по-доброто провеждане на звуците. В този случай звукът от спукване на мехурчета, възникващи в бронхите, се заглушава от белодробната тъкан, заобикаляща бронхите (бронхит, конгестия в белодробната циркулация, белодробен оток).

Бронхофонията е провеждането на гласа от ларинкса по въздушния стълб на бронхите до повърхността на гръдния кош. Оценява се чрез аускултация. За разлика от определението за гласов тремор, думите, съдържащи буквата "p" или "ch", се произнасят шепнешком при изучаване на бронхофонията. При физиологични условия гласът, предаван на повърхността на кожата на гръдния кош, се чува много слабо и еднакво от двете страни в симетрични точки. Повишена гласова проводимост - повишена бронхофония, както и повишен гласов тремор, се появяват при наличие на уплътняване на белодробната тъкан, която по-добре провежда звуковите вълни, и кухини в белия дроб, резониращи и усилващи звуци. Бронхофонията позволява по-добре от вокалното треперене да идентифицира огнищата на уплътняване в белите дробове при отслабени индивиди с тих и висок глас.

Отслабването и засилването на бронхофонията е от диагностично значение. Това се случва по същите причини като отслабването и засилването на вокалните тремори. Отслабването на бронхофонията се наблюдава при условия на влошаване на проводимостта на звуците бронхиално дърво, с емфизем, натрупване на течност и въздух в плевралната кухина. Повишена бронхофония възниква при условия по-добро изпълнениезвук - при уплътнена белодробна тъкан при запазена бронхиална проходимост и наличие на кухина, дренирана от бронха. Засилената бронхофония ще се чува само над засегнатата област, където звукът на думите ще бъде по-силен, думите ще бъдат по-различими. Думите могат да се чуят особено ясно над големи кухини в белите дробове и се забелязва метален оттенък на речта.
Треперене на гласа(fremitus vocalis, s. pectoralis) - вибрация на гръдната стена по време на фонация, усетена от ръката на изследващия. Причинява се от вибрации на гласните струни, които се предават на въздушния стълб на трахеята и бронхите и зависи от способността на белите дробове и гръдния кош да резонират и да провеждат звука. G.D. се изследва чрез сравнително палпиране на симетрични области на гръдния кош, когато изследваното лице произнася думи, съдържащи гласни и звучни съгласни (например артилерия). При нормални условия G. d. се усеща добре с нисък глас при хора с тънка гръдна стена, главно при възрастни мъже; тя е по-добре изразена в горната част на гръдния кош (близо до големите бронхи), както и вдясно, т.к. десният главен бронх е по-широк и по-къс от левия.

Локалното повишаване на кръвното налягане показва уплътняване на белодробната област със запазена проходимост на аферентния бронх. Повишено кръвно налягане се наблюдава в областта на пневмонията, фокуса на пневмосклерозата, в областта на компресирания бял дроб по горната граница на интраплевралния излив. G.d. е отслабена или липсва над течността в плевралната кухина (хидроторакс, плеврит), с пневмоторакс, с обструктивна ателектаза на белия дроб, както и със значително развитие на мастна тъкан на гръдната стена.
Плеврално триене вижте въпрос 22

24. Понятие за флуороскопия, рентгенография и томография на белите дробове. Бронхоскопия, показания и противопоказания за бронхоскопия. Концепцията за биопсия на лигавицата на бронхите, белите дробове, плеврата, увеличените трахеобронхиални лимфни възли. Изследване на бронхоалвеоларното съдържание.

Рентгенографията на белите дробове е най-често срещаният метод за изследване, който ви позволява да определите прозрачността на белодробните полета, да откриете огнища на уплътняване (инфилтрати, пневмосклероза, неоплазми) и кухини в белодробната тъкан, чужди тела на трахеята и бронхите, откриване на наличие на течност или въздух в плевралната кухина, както и груби плеврални сраствания и акостиране.

Рентгенографията се използва за диагностициране и записване на рентгенови лъчи на патологични промени в дихателните органи, открити по време на флуороскопия; някои промени (неостри фокални консолидации, бронховаскуларен модел и т.н.) се определят по-добре при рентгенова снимка, отколкото при флуороскопия.

Томографията дава възможност за слой по слой рентгеново изследванебели дробове. Използва се за по-точна диагностика на тумори, както и малки инфилтрати, кухини и кухини.

Бронхографията се използва за изследване на бронхите. След предварителна анестезия на дихателните пътища, пациентът се инжектира в лумена на бронхите с контрастен агент (йодолипол), който блокира рентгеновите лъчи. След това се правят рентгенови снимки на белите дробове, които осигуряват ясен образ на бронхиалното дърво. Този метод позволява да се открият бронхиектазии, абсцеси и белодробни кухини, както и стесняване на бронхиалния лумен от тумор.

Флуорографията е вид рентгеново изследване на белите дробове, при което се прави снимка върху филм с малък формат. Използва се за масови профилактични прегледи на населението.

Бронхоскопия (от старогръцки βρόγχος - дихателна тръба, трахея и σκοπέω - гледам, изследвам, наблюдавам), наричана още трахеобронхоскопия, е метод за директно изследване и оценка на състоянието на лигавиците на трахеобронхиалното дърво: трахеята и бронхите с помощта на специално устройство - бронхофиброскоп или твърд респираторен бронхоскоп, вид ендоскоп. Модерният бронхофиброскоп е сложно устройство, състоящо се от гъвкав прът с контролирано огъване на далечния край, контролна ръкохватка и осветителен кабел, свързващ ендоскопа към източник на светлина, често оборудван с фото или видео камера, както и манипулатори за извършване на биопсия и отстраняване на чужди тела.

Показания

Препоръчително е да се извършва диагностична бронхоскопия при всички пациенти с респираторна туберкулоза (както новодиагностицирани, така и с хронични форми) за оценка на състоянието на бронхиалното дърво и идентифициране на бронхиална патология, съпътстваща или усложняваща основния процес.

Задължителни показания:

Клинични симптоми на туберкулоза на трахеята и бронхите:

Клинични симптоми на неспецифично възпаление на трахеобронхиалното дърво;

Неясен източник на бактериална екскреция;

хемоптиза или кървене;

Наличието на „подути“ или „блокирани“ кухини, особено с нива на течности;

Предстои хирургична интервенцияили създаване на терапевтичен пневмоторакс;

Одит на бронхиален пън след операция;

Неясна диагноза на заболяването;

Динамично наблюдение на диагностицирани преди това заболявания (туберкулоза на трахеята или бронхите, неспецифичен ендобронхит);

Следоперативна ателектаза;

Чужди тела в трахеята и бронхите.

Показания за терапевтична бронхоскопия при пациенти с респираторна туберкулоза:

Туберкулоза на трахеята или големите бронхи, особено при наличие на лимфобронхиални фистули (за отстраняване на гранулации и бронхолити);

Ателектаза или хиповентилация на белите дробове в постоперативен период;

Саниране на трахеобронхиалното дърво след белодробен кръвоизлив;

Саниране на трахеобронхиалното дърво при гноен неспецифичен ендобронхит;

Въвеждане на противотуберкулозни или други лекарства в бронхиалното дърво;

Неуспех на бронхиалното пънче след операция (за отстраняване на лигатури или танталови скоби и прилагане на лекарства).

Противопоказания

Абсолютно:

Заболявания на сърдечно-съдовата система: аневризма на аортата, сърдечни заболявания в стадия на декомпенсация, остър инфарктмиокарда;

Белодробна недостатъчност III степен, която не е причинена от обструкция на трахеобронхиалното дърво;

Уремия, шок, церебрална или белодробна тромбоза. Относително:

Активна туберкулоза на горните дихателни пътища;

Интеркурентни заболявания:

Менструален период;

Хипертония стадий II-III;

Общо тежко състояние на пациента (треска, задух, пневмоторакс, наличие на оток, асцит и др.).

25. Методи за изследване на функционалното състояние на белите дробове. Спирография. Дихателни обеми и капацитети, диагностично значение на промените им. Tiffno проба. Понятие за пневмотахометрия и пневмотахография.

Методи за функционална диагностика

Спирография. Най-достоверни данни се получават от спирография (фиг. 25). В допълнение към измерването на белодробните обеми, с помощта на спирограф можете да определите редица допълнителни показатели за вентилация: приливни и минутни вентилационни обеми, максимална вентилация на белите дробове, обем на принудително издишване. С помощта на спирограф можете също да определите всички показатели за всеки бял дроб (с помощта на бронхоскоп, подаващ въздух отделно от десния и левия главен бронх - „отделна бронхоспирография“). Наличието на абсорбер за въглероден окис (IV) позволява да се определи абсорбцията на кислород от белите дробове на субекта за минута.

Спирографията също определя ОО. За тази цел се използва спирограф със затворена система с CO 2 абсорбер. Изпълнен е с чист кислород; субектът диша в него в продължение на 10 минути, след което остатъчният обем се определя чрез изчисляване на концентрацията и количеството азот, който е влязъл в спирографа от белите дробове на субекта.

HFMP е трудно да се определи. Количеството му може да се прецени от изчисленията на съотношението на парциалното налягане на CO 2 в издишания въздух и артериална кръв. Увеличава се при наличие на големи кухини и вентилирани, но недостатъчно кръвоснабдени участъци от белите дробове.

Изследване на интензивността на белодробната вентилация

Минутен дихателен обем (MRV)определя се чрез умножаване на дихателния обем по дихателната честота; средно е 5000 мл. Може да се определи по-точно с помощта на сак Douglas и спирограми.

Максимална вентилация на белите дробове (MVL,"граница на дишане") - количеството въздух, което може да бъде вентилирано от белите дробове при максимално напрежение на дихателната система. Определя се чрез спирометрия с максимално дълбоко дишане с честота около 50 в минута, нормално 80-200 l/min. Според A.G. Dembo правилното MVL = витален капацитет 35.

Резерв на дишане (RR)определя се по формулата RD = MVL - MOD. Обикновено RD надвишава MOD поне 15-20 пъти. U здрави индивиди RD е равен на 85% от MVL, с дихателна недостатъчност намалява до 60-55% и по-ниско. Тази стойност до голяма степен отразява функционалните възможности на дихателната система на здрав човек при значително натоварване или пациент с патология на дихателната система за компенсиране на значителна дихателна недостатъчност чрез увеличаване на минутния обем на дишане.

Всички тези изследвания позволяват да се изследва състоянието на белодробната вентилация и нейните резерви, необходимостта от които може да възникне при извършване на тежка физическа работа или в случай на респираторно заболяване.

Изследване на механиката на дихателния акт. Позволява ви да определите промяната в съотношението на вдишване и издишване, дихателно усилие в различни фазидишане и други показатели.

Експираторен форсиран жизнен капацитет (EFVC)изследвани по Votchal-Tiffno. Измерването се извършва по същия начин, както при определяне на жизнения капацитет, но с най-бързо, принудително издишване. EFVC при здрави индивиди е с 8-11% (100-300 ml) по-малък от VC, главно поради увеличаване на съпротивлението на въздушния поток в малките бронхи. Ако това съпротивление се увеличи (с бронхит, бронхоспазъм, емфизем и др.), Разликата между EFVC и VC се увеличава до 1500 ml или повече. Определят се и обемът на форсираното издишване за 1 секунда (FVC), който при здрави индивиди е средно 82,7% от VC, и продължителността на форсираното издишване до внезапното му забавяне; Това изследване се извършва само с помощта на спирография. Използването на бронходилататори (например теофедрин) по време на определянето на EFVC и различни варианти на този тест позволява да се оцени значението на бронхоспазма при появата на дихателна недостатъчност и намаляването на тези показатели: ако след приемане на теофедрин получената данните от теста остават значително по-ниски от нормалното, тогава бронхоспазмът не е причина за тяхното намаляване.

Инспираторен форсиран жизнен капацитет (IFVC)определени с възможно най-бързо принудително вдъхновение. IFVC не се променя при емфизем, който не е усложнен от бронхит, но намалява при обструкция на дихателните пътища.

Пневмотахометрия- метод за измерване на "пикови" скорости на въздушния поток при принудително вдишване и издишване; ви позволява да оцените състоянието на бронхиалната проходимост.

Пневмотахография- метод за измерване на обемна скорост и налягания, възникващи в различни фази на дишане (тихо и форсирано). Извършва се с помощта на универсален пневмотахограф. Принципът на метода се основава на записване на налягания в различни точки от движението на въздушната струя, които се променят във връзка с дихателния цикъл. Пневмотахографията ви позволява да определите обемната скорост на въздушния поток по време на вдишване и издишване (обикновено при тихо дишане е 300-500 ml / s, при принудително дишане - 5000-8000 ml / s), продължителността на фазите на дихателния цикъл , MOD, интраалвеоларно налягане, респираторно съпротивление, пътищата на въздушния поток, разтегливостта на белите дробове и гръдната стена, работата на дишането и някои други показатели.

Тестове за откриване на явна или скрита дихателна недостатъчност.Определяне на кислородна консумация и кислороден дефицитизвършва се чрез спирография със затворена система и абсорбция на CO2. При изследване на недостиг на кислород получената спирограма се сравнява със спирограма, записана при същите условия, но когато спирометърът е пълен с кислород; направете съответните изчисления.

Ергоспирография- метод, който ви позволява да определите количеството работа, което субектът може да извърши без появата на признаци на дихателна недостатъчност, т.е. да изследвате резервите на дихателната система. Методът спирография се използва за определяне на кислородната консумация и кислородния дефицит при пациент в покой и при извършване на определена физическа активност на велоергометър. За дихателната недостатъчност се съди по наличието на спирографски кислороден дефицит над 100 l/min или латентен кислороден дефицит над 20% (дишането става по-спокойно при преминаване от дишане с въздух към дишане с кислород), както и по промени в парциалното налягане на кислород и въглехидратен оксид (IV) кръв.

Изследване на кръвни газовеизвършва се по следния начин. Кръвта се получава от рана от убождане на кожата на нагрят пръст (доказано е, че капилярната кръв, получена при такива условия, е сходна по газов състав с артериалната кръв), като се събира веднага в чаша под слой нагрята Вазелиново маслоза да се избегне окисление от атмосферния кислород. След това газовият състав на кръвта се изследва с помощта на апарат Van Slyke, който използва принципа на изместване на газовете от връзката с хемоглобина. химическивъв вакуумно пространство. Определят се следните показатели: а) съдържание на кислород в обемни единици; b) кислороден капацитет на кръвта (т.е. количеството кислород, което единица от дадена кръв може да свърже); в) процент на насищане на кръвта с кислород (нормално 95); г) парциално налягане на кислорода в кръвта (нормално 90-100 mm Hg); д) съдържанието на въглероден окис (IV) в обемни проценти в артериалната кръв (обикновено около 48); е) парциално налягане на въглероден окис (IV) (обикновено около 40 mm Hg).

Напоследък частичното напрежение на газовете в артериалната кръв (PaO2 и PaCO2) се определя с помощта на апарата micro-Astrup или други методи.

определяне на показанията на скалата на инструмента, докато диша въздух и след това чист кислород; значително увеличение на разликата в показанията във втория случай показва кислороден дълг в кръвта.

Определяне на скоростта на кръвния поток отделно в белодробната и системната циркулация. U

Пациенти с дисфункция външно дишанесъщо така предоставя ценни данни за диагностика и прогноза

Спирография- метод за графично записване на промените в белодробните обеми по време на естествени дихателни движения и волеви принудителни дихателни маневри. Спирографията ви позволява да получите редица показатели, които описват белодробната вентилация. На първо място, това са статични обеми и капацитети, които характеризират еластичните свойства на белите дробове и гръдната стена, както и динамични показатели, които определят количеството въздух, вентилиран през Въздушни пътищапо време на вдишване и издишване за единица време. Индикаторите се определят в режим на тихо дишане, а някои - при маневри за принудително дишане.

По отношение на техническите характеристики всички спирографи са разделени нана апарати от отворен и затворен тип.При апарати от отворен тип пациентът вдишва през клапанната кутия атмосферен въздух, а издишаният въздух влиза в чанта Douglas или в спирометър Tiso(с вместимост 100-200 л), понякога към газомер, който непрекъснато определя обема му. Събраният по този начин въздух се анализира: определят се стойностите на абсорбцията на кислород и отделянето на въглероден диоксид за единица време. Устройствата от затворен тип използват въздуха от камбаната на устройството, циркулиращ в затворена верига без комуникация с атмосферата. Издишаният въглероден диоксид се абсорбира от специален абсорбер.

Показания за спирографияследното:

1. Определяне на вида и степента на белодробна недостатъчност.

2.Мониторинг на показателите на белодробната вентилация с цел определяне на степента и скоростта на прогресия на заболяването.

3. Оценка на ефективността на курсовото лечение на заболявания с бронхиална обструкция с бронходилататори, кратко- и дългодействащи β2-агонисти, антихолинергици), инхалаторни кортикостероиди и мембраностабилизиращи лекарства.

4.Поведение диференциална диагнозамежду белодробна и сърдечна недостатъчност в комбинация с други методи на изследване.

5. Идентификация начални признацинедостатъчност на вентилацията при хора в опасност белодробни заболявания, или за лица, работещи под въздействието на вредни производствени фактори.

6. Експертиза на изпълнението и военен преглед въз основа на оценка на функцията на белодробната вентилация в комбинация с клинични показатели.

7. Провеждане на бронходилатационни тестове за идентифициране на обратимостта на бронхиалната обструкция, както и провокативни инхалационни тестове за идентифициране на бронхиална хиперреактивност.

Ориз. 1. Схематично представяне на спирограф

Въпреки широките клинично приложение, спирографията е противопоказана при следните заболявания и патологични състояния:

1. тежък общо състояниепациент, който не позволява провеждането на изследването;

2. прогресираща стенокардия, миокарден инфаркт, остро разстройство мозъчно кръвообращение;

3. злокачествена артериална хипертония, хипертонична криза;

4. токсикоза на бременността, втора половина на бременността;

5. етап III циркулаторна недостатъчност;

6. тежка белодробна недостатъчност, която не позволява дихателни маневри.

Техника спирография. Изследването се провежда сутрин на празен стомах. Преди изследването на пациента се препоръчва да остане спокоен в продължение на 30 минути и също така да спре приема на бронходилататори не по-късно от 12 часа преди началото на изследването. Спирографската крива и показателите за белодробна вентилация са показани на фиг. 2.
Статичните показатели се определят по време на тихо дишане. Измерете дихателен обем (ПРЕДИ) - средният обем въздух, който пациентът вдишва и издишва по време на нормално дишане в покой. Обикновено е 500-800 мл. Частта от утайките, която участва в газообмена, се нарича алвеоларен обем (АД) и се равнява средно на 2/3 от стойността на DO. Остатъкът (1/3 от стойността на DO) е обемът функционално мъртво пространство (FMP). След спокойно издишване пациентът издишва възможно най-дълбоко - премерено експираторен резервен обем (ROVyd), което обикновено възлиза на IOOO-1500 ml. След спокойно вдишване се поема възможно най-дълбок дъх – премерен инспираторен резервен обем (Районно управление на вътрешните работи). При анализиране на статичните показатели се изчислява инспираторният капацитет (EIC) - сумата от IR и IR, която характеризира способността на белодробната тъкан да се разтяга, както и жизнения капацитет на белите дробове ( жизнен капацитет) - максималният обем, който може да се вдиша след най-дълбокото издишване (сумата от DO, ROVD и ROVd обикновено варира от 3000 до 5000 ml). След нормално тихо дишане се извършва дихателна маневра: поема се възможно най-дълбокото дъх и след това най-дълбокото, най-рязко и най-дълго (поне 6 s) издишване. Така се определя форсиран жизнен капацитет (FVC) - обемът въздух, който може да се издиша по време на принудително издишване след максимално вдишване (обикновено 70-80% жизнен капацитет). Като последен етап от изследването се извършва запис максимална вентилация (MVL) - максималният обем въздух, който може да бъде вентилиран от белите дробове за 1 минута. MVL характеризира функционалния капацитет на апарата за външно дишане и обикновено е 50-180 литра. Намаляване на MVL се наблюдава при намаляване на белодробните обеми поради рестриктивни (ограничаващи) и обструктивни нарушения на белодробната вентилация.

Ориз. 2.Спирографска крива и показатели за белодробна вентилация

При анализ на спирографската крива, получена при маневра с принудително издишване, се измерват определени скоростни показатели (фиг. 3): 1) o форсиран експираторен обем през първата секунда (FEV1) - обемът въздух, който се издишва през първата секунда при възможно най-бързото издишване; измерва се в ml и се изчислява като процент от FVC; здравите хора издишват най-малко 70% от FVC през първата секунда; 2) проба или Индекс Tiffno - съотношение FEV1 (ml)/VC (ml), умножено по 100%; обикновено е поне 70-75%; 3) максимум обемна скороствъздух на ниво на издишване 75% FVC ( MOS75), оставащи в белите дробове; 4) максимална обемна скорост на въздуха при ниво на издишване от 50% FVC (MOC50), оставащ в белите дробове; 5) максимална обемна скорост на въздуха на ниво на издишване 25% FVC ( MOS25), оставащи в белите дробове; 6) средна обемна скорост на принудително издишване, изчислена в интервала на измерване от 25 до 75% FVC ( SOS25-75).

Ориз. 3. Спирографска крива, получена при форсирана експираторна маневра. Изчисляване на показателите FEV1 и SOS25-75

Изчисляването на показателите за скорост има голямо значениеза идентифициране на признаци на бронхиална обструкция. Намаляване Индекс Tiffnoи FEV1 е характерна особеностзаболявания, които са придружени от намаляване на бронхиалната проходимост - бронхиална астма, хронична обструктивна белодробна болест, бронхиектазии и др. Показателите на MOS са от най-голяма стойност при диагностицирането на началните прояви на бронхиална обструкция. SOS25-75 показва състоянието на проходимостта на малките бронхи и бронхиолите. Последният показател е по-информативен от FEV1 за идентифициране на ранни обструктивни нарушения.

Всички показатели на белодробната вентилация са променливи. Те зависят от пола, възрастта, теглото, ръста, положението на тялото, състоянието на нервната система на пациента и други фактори. Следователно, за правилна оценка на функционалното състояние на белодробната вентилация, абсолютната стойност на един или друг показател е недостатъчна. Необходимо е да се сравнят получените абсолютни показатели със съответните стойности при здрав човек на същата възраст, ръст, тегло и пол - така наречените правилни показатели. Това сравнение се изразява като процент спрямо съответния индикатор. За патологични се считат отклонения, надвишаващи 15-20% от очакваната стойност.

Бронхофонията е метод за слушане на гласа на човек с фонендоскоп на повърхността на гръдния кош. Звуковите вибрации, които възникват при произнасяне на думи, се предават от ларинкса през въздушния стълб и бронхиалното дърво до периферията до външната повърхност на гръдната стена. Както при изследването на вокален тремор (вижте раздел Палпация на гръдния кош), тези звуци могат също да бъдат оценени чрез аускултация.
Белите дробове се аускултират на същите места, както при сравнителната аускултация, при стриктно спазване на симетрията, не се аускултират само върховете, където аускултативната картина е трудна за разграничаване. Пациентът е помолен да произнася думи, съдържащи буквата „P“ със спокоен глас, както при изследването на th
гласови тремори. Слушането на белите дробове се извършва с фонендоскоп, но директното слушане с ухото се счита за идеално.
При здрави хора е трудно да се разберат думите, аускултирани от пациента, вместо думи се чува само неясно, тихо, нечленоразделно мърморене, понякога се чуват само бръмчене и бръмчене. При мъже с нисък глас и при възрастни хора звуците са по-отчетливи.
Отслабването и засилването на бронхофонията е от диагностично значение. Това се случва по същите причини като отслабването и засилването на вокалните тремори. Отслабване на бронхофонията се наблюдава при условия на влошаване на проводимостта на звука през бронхиалното дърво, с емфизем и натрупване на течност и въздух в плевралната кухина. Повишената бронхофония се получава при условия на по-добра звукопроводимост – при уплътнена белодробна тъкан при запазена бронхиална проходимост и наличие на дренирана от бронха кухина. Засилената бронхофония ще се чува само над засегнатата област, където звукът на думите ще бъде по-силен, думите ще бъдат по-различими. Думите могат да се чуят особено ясно над големи кухини в белите дробове и се забелязва метален оттенък на речта.
Вид бронхофония е слушането на шепнешна реч. Този метод се използва в съмнителни случаи при определяне на вокален тремор и бронхофония и обикновено се използва в ограничени области, сравнявайки ги със здрави симетрични области. Пациентът е помолен да прошепне думи, съдържащи звука "Ch" - "чаша чай". При здрави хора изговорените думи също се чуват неразбираемо. Когато белодробната тъкан се удебели и има кухина в белия дроб, думите стават различими. Много клиницисти предпочитат шепотната реч пред бронхофонията като най-информативна.
Допълнителни (странични) звуци при дишане
Те се образуват в плевралната кухина, дихателните пътища и алвеолите. Само с няколко изключения (физиологичен крепитус) те показват патология.
Допълнителните шумове при дишане включват:

хрипове;
крепитус;
шум от плеврално триене;
плевроперикарден шум.

Хриптенето е шум, който се появява в трахеята, бронхите или белодробните кухини. Те винаги са свързани с акта на дишане и могат да бъдат чути по време на вдишване, издишване или в двете фази едновременно (фиг. 312). Те са нестабилни и могат да изчезнат или да се засилят по време на поеми си дълбоко въздух, след кашлица. Хриповете се делят на сухи и мокри.
Терминът "сухи хрипове" е донякъде произволен, той показва, че има вискозна секреция или локално стесняване на лумена в бронхиалния лумен.
Терминът "влажни хрипове" означава, че в лумена на бронхите има течен секрет, през който въздухът преминава по време на вдишване и издишване, създавайки тънък слой коремчета. Следователно такова хриптене се нарича още хриптене или образуване на мехури.
Сухи хрипове
Те могат да бъдат чути по цялата повърхност на белите дробове или в ограничена област на гръдния кош. Широко разпространените сухи хрипове (обикновено свистящи) показват пълно засягане на бронхите - бронхоспазъм при бронхиална астма, алергии, вдишване на органофосфорни вещества. Локални сухи хрипове

КРЕПИТАЦИЯ ШУМ ОТ ТРИЕНИЕ
ПЛЕВРА
Ориз. 312. Графично представяне на появата на неблагоприятни дихателни шумове в зависимост от фазата на дишане.

те говорят за ограничен бронхит, който се случва при обикновен бронхит, белодробна туберкулоза и тумори.
Сухи хрипове се чуват в едната или двете фази на дишане, но понякога е по-добре по време на вдишване, по време на периода на най-висок въздушен поток в бронхите. Сухите хрипове често са продължителни и могат да бъдат чути през цялата фаза на дишане.
Силата, височината и тембърът на сухите хрипове зависят от калибъра на бронха, вискозитета на секрета и скоростта на въздушната струя.Сухите хрипове обикновено се разделят на:

високо - високи, свирка;
ниско - бас, бръмчене, бръмчене (фиг. 313-L).

А Б

Ориз. 313. Места на възникване на неблагоприятни респираторни шумове А. Сухи хрипове:
1 - ниско (бас, ходене, бръмчене), възникват в трахеята, в големи и средни бронхи.
2~3 - хрипове с високи тонове (тройни), появяващи се в малки бронхи и бронхиоли.
Б. Влажни хрипове, крепитус, шум от плеврално триене:

- голям мехур, възникват в трахеята и големите бронхи.
- средно везикуларни, възникват в средните бронхи.
- фино мехурчета, възникват в малки бронхи.
- крепитус, възниква в алвеолите
- шум от плеврално триене, възниква в плевралната кухина поради възпаление на превралните слоеве и тяхната грапавост.

Високите (хрипове) хрипове са високи хрипове, звукът им е подобен на свирене или скърцане. Те се образуват в малки бронхи и бронхиоли и се отличават с аускултаторна стабилност. Основната причина за тяхното възникване е стесняването на лумена на бронхите, което се улеснява от:

спазъм на малки бронхи и бронхиоли;
подуване на лигавиците им;
натрупване на вискозен секрет в тях.

Хрипове, причинени от спазъм или подуване на лигавицата, не се променят количествено или качествено след кашлица. Основната диагностична стойност на хриптящите бронхи е наличието на бронхоспазъм (бронхиална астма, алергичен или токсикогенен бронхоспазъм) или възпаление на бронхите (бронхиолит, бронхит). Такива хрипове почти винаги се чуват по цялата повърхност на белите дробове и често се чуват на разстояние. Когато пациентът лежи, броят на тези хрипове се увеличава поради повишен вагусов тонус, което води до бронхоспазъм.
Ако хрипове се чуват в ограничена област, тогава причината за появата му е възпаление на малките бронхи, което се случва с фокална пневмония и белодробна туберкулоза. Хрипове, причинени от натрупването на секрети в малките бронхи, изчезват след кашляне или промяна в тона поради движението на секрети в по-големите бронхи.
Ниски сухи хрипове се образуват в бронхите със среден, голям калибър и дори в трахеята в резултат на натрупването в техния лумен на лепкава, вискозна секреция под формата на стенни запушалки, стесняващи вътрешния диаметър на тръбата. При преминаване на мощен въздушен поток по време на дишане, особено при вдишване, секретът образува вибриращи „езици“, нишки, мембрани, мостове под формата на струна, генериращи звуци с различна сила, височина и тембър, в зависимост от калибъра на бронхите, вискозитета на секрета и скоростта на въздушния поток.
Понякога париеталните слузни тапи създават условия за свирене, но получените хрипове ще имат по-ниска височина. Това може да се случи при деформиращ бронхит на места, където луменът на бронхите е стеснен.
Степента на ниско, сухо хриптене зависи от разпространението на бронхит. По-често са разсеяни. Тананикащите хрипове са по-ниски, тъпи. Бръмчащите хрипове са най-силните, най-грубите, най-продължителните. Те са толкова силни, че лесно се определят
се чуват с длан, поставена върху мястото на аускултацията им.Вихровите потоци придават на тези хрипове музикална окраска. Бръмчащите хрипове се чуват по-добре по време на вдъхновение през цялата фаза. По локализация те най-често се чуват в междулопаточното пространство, тъй като се образуват в бронхите на предкоренните зони.
Диагностичната стойност на ниските сухи хрипове е голяма, те се чуват при остри и хроничен бронхитс увреждане на бронхите от среден и голям калибър.
Влажни хрипове (фиг. 313~B)
Мястото на тяхното възникване са бронхите от всякакъв калибър, съдържащи течна секреция на лигавицата, едематозна течност, кръв или течна гной. Въздушните мехурчета, преминаващи през тези среди по време на дишане, се пукат на повърхността на течността и създават особен звуков феномен, наречен влажни или мехурчета. Влажните хрипове са кратки, често множество звуци от различен калибър. Размерът им зависи от диаметъра на бронха, където са възникнали, разграничават се дребномехурчести, средномехурчести и едромехурчести хрипове.Могат да се образуват влажни хрипове в кухини с течно съдържание (туберкулозна кухина, абсцес, гангрена на белия дроб) . Над тях често се чуват средно- и едроперфорирани хрипове.
Влажни хрипове обикновено се чуват и в двете фази на дишането, докато при вдишване техният брой и звучност са по-големи, отколкото при издишване, което се дължи на скоростта на въздушния поток, а при вдишване е по-голяма. Влажните хрипове се характеризират със значителна непоследователност, след принудително дишане, след няколко дълбоки вдишвания, те могат да изчезнат и след това да се появят отново. След кашлица те могат да изчезнат, да променят размера си или да се появят Повече ▼, което е свързано с движението на секрета от малките към по-големите бронхи. Грубите хрипове произвеждат по-дълги, по-ниски и по-силни звуци.
Въз основа на естеството на звука на влажните хрипове може да се предположи локализацията на патологичния процес, участието на бронхите от определен калибър, но трябва да се вземе предвид способността на течната секреция да се движи от малки бронхи към по-големи. .
Броят и местоположението на чутите влажни хрипове зависи от естеството на патологичния процес. При ограничена патология броят им ще бъде малък и могат да се чуят в ограничена област (фокална пневмония, туберкулоза, абсцес)

При широко разпространен патологичен процес техният брой рязко се увеличава и зоната на слушане става значителна. Това се наблюдава при тотална пневмония, белодробен оток.
Мокрите хрипове се разделят на:

тих (тих, несъгласен);
сонорни (звучни, високи, съгласни).

Тихите (тихи) влажни хрипове се появяват в бронхите от всякакъв калибър, когато са възпалени, белодробната тъкан не е засегната и поради това предаването на тези звуци към периферията е трудно. Понякога такива звуци са едва доловими за ухото. Тихите влажни хрипове се появяват при широко разпространен бронхит, което означава, че обикновено се чуват на голяма площ от двете страни. Тези звуци са приглушени и се чуват в далечината.
Тихите влажни хрипове от малки до големи количества се появяват при белодробен оток от всякакъв произход. Белодробният оток с венозен произход (остра или хронична левокамерна, лявопредсърдна недостатъчност) в началните фази се проявява с конгестивни, тихи, влажни, фини мехурчета хрипове в задните и долните части на белите дробове; с увеличаване на оток, горното ниво на аускултация се издига до върховете, броят на хриповете също се увеличава, те стават с различни размери и мехурчещо дишане поради натрупване на течност в големите бронхи и трахеята. Винаги се чуват хрипове на симетрични места, но малко повече отдясно. Мехурчести влажни хрипове също се появяват при значителен белодробен кръвоизлив.
Силни (високи) влажни хрипове се чуват, когато има безвъздушна, уплътнена белодробна тъкан около бронха, в който са възникнали влажните хрипове (фиг. 314). Това означава, че има комбинация от локален бронхит с възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан (фокална пневмония, туберкулоза, алергичен инфилтрат). При тези условия звуците, възникващи в бронхите, се предават добре към периферията и се чуват по-ясно, силно, рязко и с известна музикалност. Понякога придобиват пращящ характер.
Наличието на кухина с гладка стена, комуникираща с бронха и особено с ниво на течност, допринася за резонанса на влажните хрипове, а възпалителният ръб около кухината подобрява проводимостта им към периферията.
По този начин инфилтрацията около засегнатия бронх и кухината, дренирана от бронха, предизвикват звучни влажни хрипове. Техният ти-

Ориз. 314. Условия, благоприятстващи появата на звучни влажни хрипове.
А. Звучащи влажни мехурчести хрипове се появяват при наличие на възпалителна инфилтрация около бронха (пневмония, туберкулоза, алергичен оток), инфилтрацията подобрява проводимостта на звука към гръдната стена.
Б. Звучащи влажни едромехурчати хрипове се появяват при наличие на голяма кухина в белите дробове (туберкулозна кухина, абсцес, голяма бронхиектазия, гнойна киста) Влажни хрипове, образувани в големи дрениращи бронхи, резонирам! в кухината, а възпалителният гребен улеснява по-доброто им провеждане към стената на руда.Влажните хрипове, които се появяват в бронхите на възпалителния гребен, се провеждат добре към руда C1enka, съседната ивица подобрява звучността на хриповете поради резонанс.
слушането на записа има огромна диагностична стойност и ни позволява да предположим фокална пневмония, туберкулоза (инфилтрат), кухина в белия дроб, гангрена на белите дробове, стафилококова пневмония, разпадащ се тумор. Трябва да се има предвид, че звучните хрипове с малки мехурчета са характерни за пневмония и туберкулоза без разпадане, а хриповете с големи мехурчета в повечето случаи се появяват при наличие на кухина (туберкулозна кухина или абсцес). Над големи гладкостенни кухини с амфорично дишане могат да се чуят влажни хрипове с метален оттенък. В тези случаи металният оттенък е свързан с изразения резонанс на съществуващите кухини.

1. Определяне на болка в гърдите

Целта на палпацията е да се определи чувствителността на гръдния кош, гръдното съпротивление и вокалния тремор. Определянето на гръдната болка се извършва в седнало или изправено положение на пациента. По-често палпацията се извършва с двете ръце едновременно, като върховете на пръстите на двете ръце се поставят върху симетрични области на гръдния кош. По този начин се палпират последователно супраклавикуларните области, ключиците, субклавиалните области, гръдната кост, ребрата и междуребрените пространства, след това страничните части на гръдния кош и след това над, между и субскапуларните области. Когато се идентифицира област на болка, тя се палпира по-внимателно, ако е необходимо, с двете ръце (за идентифициране на хрускане на фрагменти от ребра, крепитус) и се отбелязва промяна в болката на височината на вдишване и издишване, при огъване тялото към болезнените и здравите страни. За да се разграничи болката, причинена от увреждане на гръдните мускули, мускулите се хващат в гънката между палеца и показалеца. По-добре е да се определи болката на спинозните процеси и паравертебралните области палецдясна ръка. Болезнените зони и точки, открити при палпиране на гръдния кош, са източник на болка (кожа, подкожна тъкан, мускули, междуребрени нерви, костен, плеврата).

2. Определяне на гръдното съпротивление

Съпротивлението на гръдния кош се определя от устойчивостта му на компресия. В този случай пациентът стои или седи, а лекарят е отдясно на пациента. Изследователят (лекарят) поставя дясната ръка с палмарната повърхност върху предната гръдна стена напречно на нивото на тялото на гръдната кост, а лявата ръка поставя върху задната гръдна стена успоредно на дясната ръка и на същото ниво. След това гърдите се компресират. При определяне на съпротивлението на гръдния кош в страничните му части ръцете се намират в дясната и лявата аксиларна област в симетрични зони. Ако изследващият забележи, че гръдният кош се компресира лесно, тогава се посочва еластичността (податливостта) на гръдния кош. Ако гръдният кош не е компресиран, тогава се посочва неговата твърдост (устойчивост на компресия). Гърдите, когато са компресирани в страничните части, са по-гъвкави, отколкото когато са компресирани отпред назад. За да определите съпротивлението на гръдната стена, трябва да палпирате междуребрените пространства, като прокарате пръсти по тях. Обикновено тази манипулация дава усещане за еластичност. При патологични състояния (ексудативен плеврит, белодробно уплътняване, плеврален тумор) се появява усещане повишена плътност. При младите хора гръдният кош обикновено е резистентен, при по-възрастните е трудно да се компресира.

Палпацията е най-информативна при определяне на вокалните тремори. Гласовият тремор е усещане за вибрация в гръдния кош, което се получава от ръцете на лекаря, поставени върху гърдите на пациента, когато последният произнася думи със звука „р“ с висок и нисък глас (например „тридесет и три“, „ едно, две, три” и т.н.). d.). Вибрацията на гласните струни се предава на гръдния кош поради въздуха в трахеята, бронхите и алвеолите. За да се определи вокалното треперене, е необходимо бронхите да са отворени и белодробната тъкан да е в съседство с гръдната стена. Треперенето на гръдния кош се проверява едновременно с двете ръце върху симетрични области на гръдния кош, последователно отпред и отзад. При определяне на вокален тремор отпред пациентът е в изправено или седнало положение. Лекарят е разположен пред пациента и с лице към него. Изследващият поставя двете си ръце с изправени и затворени палмарни повърхности върху симетрични участъци на предната гръдна стена надлъжно, така че върховете на пръстите да са разположени в супраклавикуларните ямки. Върховете на пръстите трябва да бъдат леко притиснати към гърдите. Пациентът е помолен да каже на висок глас „тридесет и три“. В този случай лекарят, фокусирайки се върху усещанията в пръстите, трябва да улови вибрацията (тремора) под тях и да определи дали тя е еднаква и под двете ръце. След това лекарят променя позицията на ръцете си: поставя дясната си ръка на мястото на лявата и лявата си ръка на мястото на дясната, предлага отново да каже силно „тридесет и три“. Той отново оценява усещанията си и сравнява природата на треперенето под двете ръце. Въз основа на такова двойно изследване окончателно се установява дали гласовият тремор е еднакъв и върху двата върха или преобладава над единия от тях.
По същия начин се проверява вокален тремор отпред в субклавиалните области, в страничните участъци и отзад - в над-, между- и подлопатъчните области. Този метод на изследване позволява палпация за определяне на проводимостта на звуковите вибрации към повърхността на гръдния кош. При здрав човек гласовият тремор в симетрични области на гръдния кош е еднакъв, при патологични състояния се разкрива неговата асиметрия (увеличена или отслабена). Повишени вокални тремори се появяват при тънък гръден кош, синдром на уплътнена белодробна тъкан (пневмония, пневмосклероза, белодробна туберкулоза), компресионна ателектаза, при наличие на кухини и абсцеси, заобиколени от уплътнена белодробна тъкан. Отслабването на вокалния тремор се проявява със синдрома на повишена въздушност на белодробната тъкан (белодробен емфизем), наличието на течност или газ в плевралната кухина (хидроторакс, пневмоторакс, ексудативен плеврит, хемоторакс) и наличието на масивни сраствания. Чрез палпация, в допълнение, е възможно да се определи шумът от триене на плеврата (с обилни и груби отлагания на фибрин), сухи хрипове, хрипове при бронхит и особена криза с подкожен емфизем.

4. Сравнителна перкусия

Най-удобно е да се извършва перкусия на белите дробове, когато пациентът е в спокойно, вертикално (изправено или седнало) положение. Ръцете му трябва да са надолу или на колене.
Идентификационни линии на гърдите:
предна средна линия - вертикална линия, минаваща през средата на гръдната кост;
дясната и лявата гръдна линия - линиите, минаващи по ръбовете на гръдната кост;
дясна и лява средноключични линии - вертикални линии, минаващи през средата на двете ключици;
дясна и лява парастернални линии - вертикални линии, минаващи по средата между стерналната и средноключичната линия;
дясна и лява предна, средна и задна аксиларни (аксиларни) линии - вертикални линии, минаващи по предния, средния и задния ръб подмишница;
дясна и лява скапуларни линии - вертикални линии, минаващи през ъглите на лопатките;
задна средна линия - вертикална линия, минаваща по спинозните израстъци на прешлените;
паравертебрални линии (вдясно и вляво) - вертикални линии, преминаващи по средата между задните гръбначни и лопатъчни линии.
Перкусията се разделя на сравнителна и топографска. Необходимо е изследването да започне със сравнителна перкусия и да се проведе в следната последователност: супраклавикуларна ямка; предна повърхност в 1-во и 2-ро междуребрие; странични повърхности (ръцете на пациента са поставени върху главата); задната повърхност в супраскапуларните области, в междулопаточното пространство и под ъглите на лопатките. Пръстовият песиметър в супра- и субклавиалните области е монтиран успоредно на ключицата, на предната и страничните повърхности - по протежение на междуребрените пространства, в супраскапуларните области - успоредно на гръбначния стълб на лопатката, в междулопатковото пространство - успоредно на гръбнака, а под ъгъла на лопатката - отново хоризонтално, по междуребрията. Прилагайки перкуторни удари с еднаква сила последователно върху симетрични области на гръдния кош над проекцията на белите дробове, се оценяват и сравняват физическите характеристики на перкуторния звук (сила, продължителност, височина) над тях. В случаите, когато е възможно грубо да се локализира засегнатата страна (десен или ляв бял дроб) въз основа на оплаквания и данни от прегледа, сравнителната перкусия трябва да започне от здравата страна. Сравнителната перкусия на всяка нова симетрична област трябва да започне от същата страна. В този случай пациентът трябва да е седнал или прав, а лекарят трябва да стои прав. Перкусия на гръдния кош над белите дробове се извършва в определена последователност: отпред, отстрани и отзад. Отпред: ръцете на пациента трябва да бъдат спуснати, лекарят стои отпред и отдясно на пациента. Перкусията започва от горните части на гръдния кош. Пръстът на плесиметъра се поставя в супраклавикуларната ямка успоредно на ключицата, средноклавикуларната линия трябва да пресича средата на средната фаланга на пръста на плесиметъра. С помощта на пръст с чук се нанасят удари със средна сила върху пръста на песиметъра. Пръстът на плесиметъра се премества в симетричната надключична ямка (в същото положение) и се нанасят удари със същата сила. Перкуторният звук се оценява във всяка точка на перкусия и звуците в симетрични точки се сравняват. След това с пръст-чук се нанасят удари със същата сила по средата на ключиците (в в такъв случайключиците са естествени плесиметри). След това изследването продължава с перкусия на гръдния кош на ниво 1-во междуребрие, 2-ро междуребрие и 3-то междуребрие. В този случай пръстът на песиметъра се поставя върху междуребрието и се насочва успоредно на ребрата. Средата на средната фаланга е пресечена от средноключичната линия, докато пръстът на песиметъра е леко притиснат в междуребрието.
В страничните части: ръцете на пациента трябва да бъдат сгънати и повдигнати на главата. Лекарят застава пред пациента, с лице към него. Пръстът на песиметъра се поставя на гърдите в подмишницата. Пръстът е насочен успоредно на ребрата, средата на средната фаланга се пресича от средната аксиларна линия. След това се извършва перкусия на симетричните странични области на гръдния кош на нивото на междуребрените пространства (до VII-VIII ребра включително).
Отзад: пациентът трябва да кръстоса ръце на гърдите си. В същото време лопатките се разминават, разширявайки междулопаточното пространство. Перкусията започва в супраскапуларните области. Пръстът на песиметъра се поставя успоредно на гръбнака на лопатката. След това те перкусия в interscapular пространство. Пръстът на песиметъра се поставя върху гърдите успоредно на линията на гръбначния стълб в края на лопатките. След перкусия на междулопаточното пространство гръдният кош се перкутира под лопатките на нивото на VII, VIII и IX междуребрие (пръстът на песиметъра се поставя върху междуребрието успоредно на ребрата). В края на сравнителната перкусия се прави заключение за хомогенността на перкуторния звук в симетрични области на белите дробове и неговите физически характеристики (ясен, белодробен, тъп, тимпаничен, тъпо-тимпаничен, тъп, квадратен). Ако се открие патологичен фокус в белите дробове, чрез промяна на силата на перкусионния удар можете да определите дълбочината на неговото местоположение. Перкусията с тиха перкусия прониква на дълбочина 2-3 см, с перкусия със средна сила - до 4-5 см и силна перкусия - до 6-7 см. Перкусията на гръдния кош дава всичките 3 основни типа перкусионен звук : ясна белодробна, тъпа и тимпанична. Ясен белодробен звук се получава, когато се появи перкусия в онези места, където непроменената белодробна тъкан лежи точно зад гръдния кош. Силата и височината на белодробния звук варира в зависимост от възрастта, формата на гръдния кош, развитието на мускулите и размера на подкожния мастен слой. Тъп звук се получава в гръдния кош навсякъде, където плътни паренхимни органи са съседни на него - сърцето, черния дроб, далака. При патологични състояния се определя във всички случаи на намаляване или изчезване на въздушността на белодробната тъкан, удебеляване на плеврата и запълване на плевралната кухина с течност. Тимпаничният звук се появява там, където кухините, съдържащи въздух, са в съседство с гръдната стена. При нормални условия се определя само в една област - вляво отдолу и отпред, в така нареченото полулунно пространство на Траубе, където стомахът с въздушен мехур е в съседство с гръдната стена. При патологични състояния тимпаничен звук се наблюдава при натрупване на въздух в плевралната кухина, наличие на кухина (абсцес, кухина), изпълнена с въздух в белия дроб, или при белодробен емфизем в резултат на увеличаване на тяхната въздушност и намаляване в еластичността на белодробната тъкан.

5. Топографска перкусия

Целта на изследването е да се определи височината на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крьониг, долните граници на белите дробове и подвижността долен ръббели дробове. Правила за топографска перкусия:
перкусията се извършва от органа, издаващ силен звук, към органа, издаващ тъп звук, тоест от ясен до тъп;
пръстът на песиметъра е разположен успоредно на определената граница;
границата на органа е маркирана по протежение на страната на пръста на песиметъра, обърната към органа, който произвежда ясен белодробен звук.
Определянето на горните граници на белите дробове се извършва чрез перкусия на белодробните върхове отпред над ключицата или зад гръбначния стълб на лопатката. Отпред се поставя песиметър с пръст над ключицата и се перкутира нагоре и медиално, докато звукът стане тъп (върхът на пръста трябва да следва задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул). Отзад перкусията се извършва от средата на supraspinatus fossa към VII шиен прешлен. Обикновено височината на върха на белите дробове се определя отпред на 3-4 cm над ключицата, а отзад е на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. Пациентът е в изправено или седнало положение, а лекарят е прав. Перкусията се извършва със слаб удар (тиха перкусия). Топографската перкусия започва с определяне на височината на върховете и ширината на полетата на Крениг.
Определяне на височината на върха на белия дроб отпред: пръстът на песиметъра се поставя в супраклавикуларната ямка точно над ключицата и успоредно на последната. С помощта на пръст с чук нанесете 2 удара върху пръста на песиметъра и след това го преместете нагоре, така че да е успореден на ключицата, и нокътна фалангаопира се на ръба на стерноклеидомастоиден мускул (m. Sternocleidomastoideus). Перкусията продължава, докато перкусионният звук се промени от силен на тъп, маркирайки границата по ръба на пръста на песиметъра, обърнат към чистия перкусионен звук. С помощта на сантиметрова лента измерете разстоянието от горния ръб на средата на ключицата до маркираната граница (височината на върха на белия дроб отпред над нивото на ключицата).
Определяне на височината на изправено положение на върха на белия дроб отзад: пръстът на песиметъра се поставя в supraspinatus fossa точно над гръбначния стълб на лопатката. Пръстът е насочен успоредно на гръбначния стълб, средата на средната фаланга на пръста е разположена над средата на вътрешната половина на гръбначния стълб. С пръст на чука нанесете слаби удари върху пръста на плесиметъра. Чрез преместване на пръста на песиметъра нагоре и навътре по линията, свързваща средата на вътрешната половина на гръбначния стълб на лопатката с точката, разположена в средата между VII шиен прешлен и външния ръб на мастоидния край на трапецовидния мускул, перкусия е продължено. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чистия белодробен звук. Задната височина на върха на белия дроб се определя от спинозния процес на съответния прешлен.
Определяне на ширината на ръбовете: Krenig: пръстът на песиметъра се поставя върху предния ръб на трапецовидния мускул над средата на ключицата. Посоката на пръста е перпендикулярна на предния ръб на трапецовидния мускул. С пръст на чука нанесете слаби удари върху пръста на плесиметъра. Премествайки пръста на песиметъра навътре, продължете перкусията. Въз основа на промяната на перкусионния звук от силен към тъп, се маркира граница по ръба на пръста на песиметъра, обърнат навън (вътрешната граница на полето на Крениг). След това пръстът на плесиметъра се връща в първоначалното си положение и перкусията продължава, като пръстът на плесиметъра се движи навън. Когато перкусионният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат навътре (външната граница на полето на Крениг). След това използвайте сантиметрова лента, за да измерите разстоянието от вътрешната граница на полето на Крениг до външната граница (ширината на полето на Крениг). По подобен начин се определя ширината на полето на Крениг на другия бял дроб. Наблюдава се изместване надолу във височината на върховете на белите дробове и намаляване на ширината на полетата на Крениг с набръчкване на върховете на белите дробове с туберкулозен произход, пневмосклероза и развитие на инфилтративни процеси в белите дробове. Увеличаване на височината на върховете на белите дробове и разширяване на полетата на Крениг се наблюдават при повишена въздушност на белите дробове (белодробен емфизем) и по време на пристъп на бронхиална астма.
Определение долна границана десния бял дроб перкусията се извършва в определена последователност по следните топографски линии:
по дясната парастернална линия;
по дясната средноключична линия;
по дясната предна аксиларна линия;
по дясната средна аксиларна линия;
по дясната задна аксиларна линия;
по дясната скапуларна линия;
по дясната паравертебрална линия.
Перкусията започва с определяне на долната граница на десния бял дроб по парастерналната линия. Пръстът на песиметъра се поставя върху второто междуребрие успоредно на ребрата, така че дясната парастернална линия пресича средната фаланга на пръста в средата. Леки удари се нанасят върху пръста на плесиметъра с пръст с чук. Придвижвайки пръста-песиметър последователно надолу (към черния дроб), перкусията продължава. Позицията на пръста на песиметъра всеки път трябва да бъде такава, че посоката му да е перпендикулярна на перкусионната линия, а парастерналната линия да пресича основната фаланга в средата. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп (не тъп, а тъп), перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на песиметъра, обърнат нагоре (към белия дроб). След това се определя на нивото на кое ребро се намира долната граница на белия дроб по тази топографска линия. За да се определи нивото на откритата граница, визуално се намира angulus Ludovici (на това ниво второто ребро е прикрепено към гръдната кост) и след палпиране на второто ребро с палеца и показалеца, третото, четвъртото, петото и т.н. ребрата се палпират последователно по тази топографска линия. Така те установяват на нивото на кое ребро се намира откритата долна граница на белия дроб по дадена топографска линия. Такава перкусия се извършва по всички горепосочени топографски линии и в предварително посочената последователност. Началната позиция на пръстовия песиметър за определяне на долната граница на белия дроб е: по средноключичната линия - на нивото на 2-ро междуребрие, по всички аксиларни линии - на нивото на върха на аксилата, по лопатката линия - директно под долния ъгъл на лопатката, по паравертебралната линия - от нивото на шипа на лопатката. При перкусия по предната и задната топографска линия ръцете на пациента трябва да бъдат спуснати. При извършване на перкусия по всички аксиларни линии, ръцете на пациента трябва да бъдат скръстени над главата му. Долната граница на белия дроб по парастерналната, средноклавикуларната, всички аксиларни линии и по скапуларната линия се определя по отношение на ребрата, по паравертебралната линия - по отношение на спинозните процеси на прешлените.
Определяне на долната граница на левия бял дроб: перкусионното определяне на долната граница на левия бял дроб се извършва подобно на определянето на границите на десния бял дроб, но с две характеристики. Първо, не се извършва перкусия по парастерналните и средноклавикуларните линии, тъй като сърдечната тъпота предотвратява това. Перкусията се извършва по лявата предна аксиларна линия, лявата средна аксиларна линия, лявата задна аксиларна линия, лявата скапуларна линия и лявата паравертебрална линия. Второ, перкусията по всяка топографска линия спира, когато ясният белодробен звук се промени в тъп по скапуларната, паравертебралната и задната аксиларна линия и към тимпаничен - по предната и средната аксиларна линия. Тази особеност се дължи на влиянието на газовия мехур на стомаха, заемащ пространството на Траубе.
Трябва да се има предвид, че при хиперстениците долният ръб може да е с едно ребро по-високо, а при астениците - с едно ребро по-ниско от нормалното. Наблюдава се изместване надолу на долните граници на белите дробове (обикновено двустранно), когато остра атакабронхиална астма, емфизем, пролапс вътрешни органи(спланхноптоза), астения в резултат на отслабване на коремните мускули. Изместване нагоре на долните граници на белите дробове (обикновено едностранно) се наблюдава при пневмофиброза (пневмосклероза), ателектаза (колапс) на белите дробове, натрупване на течност или въздух в плевралната кухина, чернодробни заболявания, увеличен далак; двустранно изместване на долните граници на белите дробове се наблюдава при асцит, метеоризъм и наличие на въздух в коремната кухина (пневмоперитонеум). Обикновено границите на белодробните дялове не могат да бъдат идентифицирани чрез перкусия. Те могат да бъдат определени само с лобарно уплътняване на белите дробове (лобарна пневмония). За клинична практикаПолезно е да се знае топографията на лобовете. Както знаете, десният бял дроб се състои от 3, а левият - от 2 лоба. Границите между дяловете на белите дробове се простират отзад от спинозния процес на третия гръден прешлен, странично надолу и отпред до пресечната точка на четвъртото ребро със задната аксиларна линия. Така границата минава по същия начин за десния и левия бял дроб, разделяйки долния и горния лоб. След това вдясно границата на горния лоб продължава по IV ребро до мястото на прикрепването му към гръдната кост, разделяйки горния лоб от средния лоб. Границата на долния лоб продължава от двете страни от пресечната точка на IV ребро със задната аксиларна линия наклонено надолу и отпред до мястото на закрепване на VI ребро към гръдната кост. Той разграничава горния лоб от долния в левия бял дроб и средния лоб от долния в десния. По този начин долните лобове на белите дробове са по-близо до задната повърхност на гръдния кош, горните лобове са отпред, а всичките 3 лоба отдясно и 2 отляво са отстрани.

6. Определяне на подвижността на белодробните ръбове

По време на дихателните движения диафрагмата се спуска и повдига и в зависимост от тези движения се променя нивото на долната граница на белите дробове. Най-голямото понижаване на диафрагмата и долната граница на белите дробове се наблюдава при максимално възможно вдишване, най-голямото повдигане на диафрагмата и долната граница на белите дробове се наблюдава при максимално възможно издишване. Разстоянието (в cm) между нивото на долните граници на белия дроб, определено при задържане на дъха на височината на дълбоко вдишване и след максимално издишване, се нарича подвижност или екскурзия на белодробната граница. Екскурзията на различните части на белодробния ръб не е еднаква: екскурзията на страничните сегменти е по-голяма от медиалната. Подвижността на белодробния ръб може да се определи по всяка от топографските линии, но обикновено се ограничава до определяне на подвижността на белодробния ръб само по средната или задната аксиларна линия, където е най-голяма. По време на този преглед пациентът стои или седи, със скръстени ръце и вдигнати на главата. Лекарят е позициониран изправен или седнал, в зависимост от позицията и височината на пациента. Първо се определя долната граница на белия дроб по средната или задната аксиларна линия с тихо, плитко дишане на пациента (вижте по-горе за техниката на определяне). Границата се маркира по ръба на пръста - плесиметър, обърнат нагоре. След това, без да отстранява пръста на песиметъра, пациентът е помолен да поеме максимално въздух и да задържи дъха си и да извърши тиха перкусия, като движи пръста на песиметъра последователно надолу.
Когато се промени силен звукпри тъпа, перкусията спира и се маркира граница по ръба на пръста на песиметъра, обърнат нагоре (след което на пациента се дава команда да диша свободно). След това пръстовият песиметър се придвижва нагоре по същата топографска линия и се поставя на 7-8 cm над нивото на долната граница на белия дроб, определена при тихо дишане на пациента. На пациента се дава команда да издиша максимално, след което се извършва тиха перкусия с последователно движение надолу на пръста на плексиметъра. При промяна на перкуторния звук от силен в тъп, перкусията спира и по ръба на пръста се отбелязва граница - плесиметър, обърната нагоре (в този случай на пациента се дава команда да диша свободно). Разстоянието между нивата на долната граница на белите дробове се измерва при максимално вдишване и максимално издишване (екскурзия на долната граница на белите дробове). Екскурзията (мобилността) на долния ръб на другия бял дроб се извършва по подобен начин. Наблюдава се намаляване на подвижността на долния белодробен ръб със загуба на еластичност на белодробната тъкан (белодробен емфизем), пневмосклероза, натрупване на течност в плевралната кухина, плеврални сраствания и пареза на диафрагмата.

7. Аускултация
Целта на изследването е да се определят и оценят дихателните шумове (основни и вторични) и бронхофонията по цялата повърхност на белите дробове. Определянето на дихателните звуци се извършва в седнало, изправено положение на пациента (при продължително дълбоко дишане в резултат на хипервентилация на белите дробове, пациентът може да стане замаян или припаднал) или в легнало положение (извършва се при много слаби пациенти). Лекарят е разположен седнал или изправен, като се има предвид позицията на пациента, но винаги удобно, без напрежение. Аускултацията на белите дробове се извършва отпред, отстрани и отзад. За по-добро идентифициране на дихателните звуци по време на аускултация на белите дробове е необходимо пациентът да диша дълбоко, така че непосредствено преди изследването му се дава команда да диша по-дълбоко и малко по-често от обикновено.
Аускултация отпред. Ръцете на пациента трябва да бъдат спуснати. Лекарят стои отпред и отдясно на пациента. Аускултацията започва от върха на белите дробове. Фонендоскопът (стетоскоп) се поставя в супраклавикуларната ямка, така че мембраната на фонендоскопа (звънецът на стетоскопа) да е в контакт с повърхността на тялото на пациента по целия периметър. Чрез фокусиране върху звуците, чути в слушалките на фонендоскопа, звуците се оценяват през целия дихателен цикъл (вдишване и издишване). След това фонендоскопът се премества в симетрична зона на другата супраклавикуларна ямка, където се чуват шумове по същия начин. След това изследването продължава с последователно поставяне на фонендоскопа върху симетрични зони на предната гръдна стена на нивото на I, II и III междуребрие, като средноключичната линия трябва да пресича сензора на фонендоскопа в средата. Аускултация в страничните области. Пациентът продължава да диша дълбоко и равномерно. Лекарят го моли да сключи ръце и да ги вдигне към главата си. Фонендоскопът се поставя на страничната повърхност на гръдния кош в дълбочината на аксиларната ямка. Слушайте и оценявайте дихателните звуци в този момент. След това фонендоскопът се премества в симетрична зона на другата аксиларна ямка, където се слушат и оценяват дихателните звуци по същия начин. След това изследването продължава чрез последователно поставяне на фонендоскопа върху симетрични области на страничната повърхност на гръдния кош (при сравнителни точки на перкусия), като постепенно се спуска до долната граница на белите дробове. Аускултация отзад. Пациентът е помолен да кръстоса ръце на гърдите си. Фонендоскопът се поставя последователно в симетрични точки на нивото на надостната ямка, в междулопатъчните пространства на 2-3-то ниво и в субскапуларните области на ниво VII, VIII и IX междуребрия.

8. Определение за бронхофония

Определението за бронхофония е чуване на шепот на гърдите, когато пациентът произнася думи със съскащи и свистящи звуци, например „шестдесет и шест“, „чаша чай“. Това изследване оценява проводимостта на гласа към повърхността на гръдния кош над проекцията на белите дробове. Проводимостта на гласа се записва чрез фонендоскоп (стетоскоп). Изходната позиция на пациента и лекаря, както и точките на приложение на фонендоскопа са същите като при определяне на дихателните звуци. След прилагане на фонендоскопа към повърхността на гърдите на пациента, прасенцата шепнат думи, съдържащи съскащи звуци. В края на изследването резултатите от него се оценяват. Необходимо е да се установи дали бронхофонията е еднаква в симетрични области на белите дробове и дали е засилена или отслабена. Ако при произнасяне на изследваните думи в симетрични зони в слушалките на фонендоскопа се чува неопределено бръмчене, се посочва нормална бронхофония. В случай на уплътняване на белодробната тъкан, образуването на кухина в белия дроб, когато се подобри провеждането на звука, то се оказва положително, т.е. изговорените думи стават различими. И накрая, ако при произнасяне на изследваните думи от едната страна не се чуват звуци в слушалките на фонендоскопа, се посочва отслабване на бронхофонията. По същество бронхофонията е акустичният еквивалент на вокалните тремори, т.е. провеждането на звукови вибрации от ларинкса по въздушния стълб на бронхите до повърхността на гръдния кош. Следователно, положителната бронхофония се открива едновременно с тъп ударен звук, повишен гласов тремор, както и с появата на бронхиално дишане.

9. Изследване на пулса

1. Определяне на синхронизма и равномерността на пулса в радиалните артерии

Лекарят покрива лявата ръка на пациента над ставата на китката с дясната си ръка, а дясната ръка с лявата си ръка, така че върховете на II-IV пръстите на изследващия да са разположени на предната повърхност радиусна изследваното лице между външния му ръб и сухожилията на флексора на ръката, а палецът и дланта са разположени на гърба на предмишницата. В този случай човек трябва да се стреми да гарантира, че позицията на ръцете е удобна както за лекаря, така и за пациента. Фокусирайки се върху усещанията в върховете на пръстите, лекарят ги поставя в позицията, в която се открива пулсът, и определя синхронността на появата на пулсови вълни в двете артерии (т.е. едновременната поява на пулсови вълни на лявата и дясната ръка) и тяхното сходство. При здрав човек пулсът в двете радиални артерии е синхронен и идентичен. При пациенти с изразена стеноза на левия атриовентрикуларен отвор поради дилатация на лявото предсърдие и компресия на лявата субклавиална артерия, пулсовата вълна на лявата радиална артерия (в сравнение с дясната) е по-малка и забавена. При синдрома на Takayasu (облитериращ артериит на клоните на аортната дъга) пулсът в една от артериите може напълно да липсва. Неравномерният и асинхронен импулс се нарича pulsus differents. Ако пулсът е синхронен и идентичен, останалите свойства на пулса се определят чрез палпиране на едната ръка.

2. Ритъм и пулс
Определете дали пулсовите вълни се появяват на равни (ритмичен пулс) или неравни интервали от време (аритмичен пулс). Появата на отделни пулсови вълни, по-малки по величина и възникващи по-рано от обикновено, последвани от по-дълга (компенсаторна) пауза, показва екстрасистол. При предсърдно мъжденепулсовите вълни се появяват на неравномерни интервали и са ограничени по големина. Ако пулсът е ритмичен, той се брои за 20 или 30 секунди. След това определя пулса за 1 минута, като получената стойност се умножава съответно по 3 или 2. Ако пулсът е неравномерен, той се отчита най-малко 1 минута.

3. Напрежение и изпълване на пулса
Ръката на лекаря се поставя в типична позиция. С помощта на проксимален пръст артерията постепенно се притиска към радиуса. С пръст, разположен дистално, се открива моментът на спиране на пулсацията на артерията. Напрежението на импулса се оценява по минималната сила, която трябва да се приложи, за да се притисне напълно артерията с проксимално разположен пръст. В този случай с пръст, разположен дистално, е необходимо да се хване моментът, в който пулсацията спре. Пулсовото напрежение зависи от систоличното кръвно налягане: колкото по-високо е, толкова по-интензивен е пулсът. При високо систолно кръвно налягане пулсът е твърд, при ниско - мек. Импулсното напрежение зависи и от еластичните свойства на стената на артерията. Когато стената на артерията се втвърди, пулсът ще бъде труден.
При изследване на напълването на пулса, изследващият поставя ръката в положение, типично за изследване на пулса. На първия етап с пръст, поставен проксимално върху ръката на субекта, артерията се притиска напълно, докато пулсацията спре. Моментът на спиране на пулсацията се улавя с пръст, разположен дистално. На втория етап пръстът се повдига до ниво, при което възглавничката на палпиращия пръст едва усеща пулсацията. Напълването се оценява по разстоянието, на което трябва да се повдигне натискащият пръст, за да се възстанови първоначалната амплитуда на пулсовата вълна. Това съответства на пълното разширяване на артерията. Така напълването на пулса се определя от диаметъра на артерията в момента на пулсовата вълна. Зависи от ударния обем на сърцето. Когато ударният обем е висок, пулсът е пълен; когато ударният обем е нисък, той е празен.

4. Размер и форма на пулса
Изследващият поставя дясната си ръка в типична позиция за изследване. След това със средния (от 3 палпиращи) пръста той притиска артерията към лъчевата кост до пълното й притискане (проверява това с дисталния пръст) и фокусирайки се върху усещането в проксималния пръст, определя силата на пулса. импулси. Колкото по-голямо е напрежението и изпълването на пулса, толкова по-голяма е стойността на пулса и обратно. Пълният плътен пулс е голям, празният и мек пулс е малък. Чрез поставяне на дясната ръка в положение, типично за палпиране на пулса и фокусиране върху усещането на върховете на палпиращите пръсти, изследващият трябва да определи скоростта на нарастване и спадане на пулсовата вълна. Формата на пулса зависи от тонуса на артериите и скоростта на тяхното систолно пълнене: с намаляване на съдовия тонус и недостатъчност на аортните клапи, пулсът става бърз, но с повишаване на съдовия тонус или тяхното уплътняване, той става бавен.

5. Равномерност на пулса
Като се фокусира върху усещането в върховете на пръстите на палпиращата ръка, лекарят трябва да определи дали пулсовите вълни са еднакви. Обикновено пулсовите вълни са еднакви, т.е. пулсът е равномерен. По правило ритмичният пулс е равномерен, а аритмичният - неравномерен.

6. Пулсов дефицит
Изследователят определя честотата на пулса, а неговият асистент едновременно брои броя на сърдечните удари за 1 минута чрез аускултация. Ако сърдечната честота е по-висока от честотата на пулса, има пулсов дефицит. Големината на дефицита е равна на разликата между тези 2 стойности. Дефицитът на импулса се открива с аритмичен импулс (например с предсърдно мъждене). Изследването на съдовете завършва с последователно палпиране на останалите артерии: каротидна, темпорална, брахиална, улнарна, бедрена, подколенна, задна тибиална, дорзална артерия на краката. В този случай лекарят трябва да определи наличието на пулсация на артериите, да сравни пулсацията на симетричните артерии със същото име и да определи нейното сходство.
Сърцето, определено чрез перкусия, се формира от дясната камера, горната от лявото предсърдно ухо и конусната белодробна артерия, а лявата от лявата камера. Десният контур на сърцето на рентгеновото изображение се формира от дясното предсърдие, което е разположено по-дълбоко и латерално от дясната камера и поради това не може да се открие перкуторно.

10. Перкусия на сърцето

Перкуторното изследване на сърцето определя:
граници на относителна тъпота на сърцето (дясно, ляво, горно);
конфигурация на сърцето (десния и левия му контур);
диаметър на сърцето;
ширина съдов сноп;
граници абсолютна глупостсърце (областта на сърцето в пряк контакт с предната стена на гръдния кош).
В резултат на това изследване лекарят получава информация за позицията, размера на сърцето, формата на проекцията му върху предната гръдна стена и областта на предната стена на сърцето, която не е покрита от белите дробове. Изследването се провежда в изправено, седнало или легнало положение на пациента по гръб. Лекарят стои отпред и отдясно на пациента или сяда отдясно на него.

Определяне на границите на относителната сърдечна тъпота
По-голямата част от сърцето е покрита отстрани от белите дробове и само малка част в центъра е в непосредствена близост до гръдната стена. Като безвъздушен орган, частта от сърцето, която не е покрита от белите дробове, издава тъп ударен звук и образува зона на „абсолютна тъпота на сърцето“. „Относителна сърдечна тъпота“ съответства на истинския размер на сърцето и е неговата проекция върху предната гръдна стена. В тази зона се засича тъп звук. Определяне на дясната граница на относителната тъпота на сърцето: определянето на дясната граница на сърцето трябва да бъде предшествано от определяне на долната граница на десния бял дроб по средноключичната линия. За да направите това, пръстът на песиметъра се поставя върху второто междуребрие, успоредно на ребрата, така че дясната средноключична линия пресича средната фаланга на пръста в средата. Леки удари се нанасят върху пръста на плесиметъра с пръст с чук. Придвижвайки пръста-песиметър последователно надолу (към черния дроб), перкусията продължава. Позицията на пръста на песиметъра всеки път трябва да бъде такава, че посоката му да е перпендикулярна на перкусионните линии.
Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на песиметъра, обърнат към белия дроб. След това започват да определят дясната граница на сърцето. За да направите това, пръстът на песиметъра се повдига едно междуребрие над намерената долна граница на белия дроб и се поставя върху дясната средноключична линия, успоредна на ръба на гръдната кост. Перкусията на относителна тъпота на сърцето се извършва с удар със средна сила, така че перкусионният удар да пробие ръба на белия дроб, покриващ външния контур на сърцето. Пръстът на песиметъра се премества към сърцето. Когато перкусионният звук се промени от силен на тъп, спрете перкусията и маркирайте границата по протежение на ръба на пръста на песиметъра, обърнат към сърцето (дясната граница на сърцето). Определят се координатите на границата (на нивото на кое междуребрие и на какво разстояние от десния край на гръдната кост). Определяне на лявата граница на относителната тъпота на сърцето: определянето на лявата граница на сърцето се предхожда от определяне на върховия удар чрез палпация, след което пръстът на песиметъра се поставя върху гръдната стена, успоредно на топографските линии, навън от върхов удар. Средата на средната фаланга на пръста на песиметъра трябва да бъде в междуребрието, съответстващо на апикалния импулс. Ако апикалният импулс не може да се усети, пръстът на песиметъра се поставя върху гръдната стена по лявата средна аксиларна линия в 5-то междуребрие. Перкусията се извършва с удар със средна сила. Премествайки пръста-песиметър към сърцето, продължете перкусията. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на песиметъра, обърнат към сърцето (лявата граница на сърцето). Определят се координатите на границата (интеркостално пространство и разстояние от най-близката топографска линия).
Определяне на горната граница на относителната тъпота на сърцето: пръстът на песиметъра се поставя върху гръдната стена точно под лявата ключица, така че средата на средната фаланга на пръста да е точно в левия край на гръдната кост. Перкусията се извършва с удар със средна сила. Премествайки пръста на песиметъра надолу, продължете перкусията. Когато перкусионният звук се промени от силен на тъп, спрете перкусията и маркирайте границата по протежение на ръба на пръста на песиметъра, обърнат към сърцето (горната граница на сърцето). Определят се координатите на границата, т.е. на нивото на кой ръб се намира.

Определяне на конфигурацията, диаметъра на сърцето и ширината на съдовия сноп
Определят се десния и левия контур на сърцето. За определяне на десния контур на сърцето се извършва перкусия на ниво IV, III, II междуребрие; за определяне на левия контур се извършва перкусия на нивото на V, IV, III, II междуребрие. Тъй като границите на сърцето на нивото на IV междуребрие отдясно и V междуребрие отляво бяха определени в предишни изследвания (вижте определянето на дясната и лявата граница на сърцето), остава да ги определите при нивото на IV, III и II междуребрие вляво и II и III междуребрие вдясно. Определяне на контурите на сърцето на нивото на III и II междуребрие отдясно и IV-II междуребрие отляво: първоначалното положение на пръста на песиметъра е на средноключичната линия от съответната страна, така че средата на средната фаланга е в съответното междуребрие. Перкусията се извършва с удар със средна сила. Преместете пръста на плесиметъра навътре (към сърцето).
Когато перкусионният звук се промени от силен на тъп, спрете перкусията и маркирайте границата по протежение на ръба на пръста на песиметъра, обърнат към сърцето. Контурите на сърцето, определени във второто междуребрие отдясно и отляво, съответстват на ширината на съдовия сноп. Тъпостта на перкуторния звук, която е ширината на съдовия сноп, се причинява от аортата. След като по този начин се определят контурите на сърдечната тъпота, се оценява конфигурацията (нормална, митрална, аортна, трапецовидна, cor bovinum) на сърцето, след което се измерват размерите на диаметъра на сърцето и съдовия сноп. Размерът на диаметъра на сърцето е равен на сумата от разстоянията от дясната граница на сърцето (на нивото на IV междуребрие) до предната средна линия и от лявата граница (на нивото на V междуребрие пространство) до предната средна линия. Размерът на съдовия сноп е равен на разстоянието от десния до левия контур на сърцето на нивото на 2-ро междуребрие.

Определяне на границите на абсолютната сърдечна тъпота
Определят се дясната, лявата и горната граница на абсолютната сърдечна тъпота. Определяне на дясната граница на абсолютната тъпота на сърцето: началната позиция на пръста на песиметъра е дясната граница на относителната тъпота на сърцето (на нивото на IV междуребрие). Перкусията се извършва с най-тихия удар (прагова перкусия). Продължавайки перкусията, пръстът на песиметъра се премества навътре. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп (в същото време усещането за палпация на перкусионния удар ясно се променя, става по-меко), перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на песиметъра, обърнат към десния бял дроб (дясна граница на абсолютна тъпота на сърцето). Определете координатите на границата.
Определяне на лявата граница на абсолютната тъпота на сърцето: първоначалната позиция на пръстовия песиметър е лявата граница на относителната тъпота на сърцето (на нивото на V междуребрието) и успоредна на нея. Перкусията се извършва с най-тихия удар (прагова перкусия). Продължавайки перкусията, пръстът на песиметъра се премества навътре. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към левия бял дроб (лявата граница на абсолютната тъпота на сърцето). Определете координатите на границата. Определяне на горната граница на абсолютната тъпота на сърцето: началната позиция на пръста на песиметъра е горната граница на сърцето. Перкусията се извършва с най-тихия удар. Продължавайки перкусията, пръстът на песиметъра се премества надолу. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, спрете перкусията и маркирайте границата по горния ръб на пръста (горната граница на абсолютната тъпота на сърцето). Определете нивото на тази граница по отношение на ребрата.

11. Аускултация на сърцето

Точки за слушане на сърцето:
1-ва - точка на апикален импулс (точка на слушане митрална клапаи ляв атриовентрикуларен отвор);
2-ра - точка във 2-ро междуребрие директно в десния край на гръдната кост (точката на слушане на аортните клапи и аортната уста);
3-та - точка във 2-ро междуребрие директно в левия край на гръдната кост (точка на слушане на белодробните клапи);
4-та - долната трета на гръдната кост в основата мечовиден процеси мястото на закрепване на V ребро към десния ръб на гръдната кост (точката на слушане на трикуспидалната клапа и десния атриовентрикуларен отвор);
5-ти - на нивото на III междуребрие в левия край на гръдната кост (допълнителна точка за слушане на аортните клапи).
Последователността на слушане на сърцето се извършва в горния ред.
Аускултация на сърцето в 1-ва точка: изследващият палпаторно определя локализацията на удара на върха и поставя фонендоскопа върху зоната на удара. В случаите, когато ударът на върха не се палпира, лявата граница на относителната тъпота на сърцето се определя чрез перкусия, след което фонендоскопът се монтира на определена граница. На субекта се дава команда да вдиша и издиша и да задържи дъха си. Сега лекарят, слушайки звуците на сърцето, ги идентифицира и оценява. Първият е тонът, който следва дълга пауза, вторият е тонът след кратка пауза. В допълнение, първият звук съвпада с апикалния импулс или пулсовия импулс на каротидната артерия. Това се проверява чрез палпация на дясната каротидна артерия с върховете на II-IV пръсти на лявата ръка, поставени под ъгъла на долната челюст във вътрешния ръб на m. sternocleidomastoideus. При здрав човек съотношението на тонове I и II в силата на звука в този момент е такова, че тон I е по-силен от тон II, но не повече от 2 пъти. Ако звучността на първия тон е повече от 2 пъти по-висока от силата на втория тон, тогава се посочва усилването на първия тон (тракащ първи тон) в тази точка. Ако съотношението на първия тон и втория тон е такова, че силата на звука на първия тон е равна или по-слаба от звука на втория тон, тогава се посочва отслабване на първия тон в тази точка. В някои случаи на върха се чува ритъм, състоящ се от 3 тона. III тон здраво сърцечесто се чува при деца, изчезва с възрастта. При приблизително 3% от здравите хора на възраст от 20 до 30 години третият звук все още може да се чуе; в по-напреднала възраст той се чува много рядко. При възрастни клиниката по-често трябва да се занимава с раздвоен тон или допълнителни тонове, които образуват тричленен сърдечен ритъм (ритъм на пъдпъдъци, ритъм на галоп, раздвоен първи тон). Ритъмът на пъдпъдъка („време е за сън“) се причинява от появата на допълнителен тон в диастола (тона на отваряне на митралната клапа) и обикновено се комбинира с пляскащия звук на първия звук. С ритъма на галоп тон I е отслабен; ако тонът на галоп предшества първия тон, се открива пресистоличен галоп; ако тонът на галопа следва втория тон, се посочва диастоличен галоп. При тахикардия звуците, които формират пресистоличния и диастолния галоп, могат да се слеят, давайки един допълнителен звук в средата на диастола; такъв галоп се нарича сумиран. Когато първият тон е раздвоен, и двата систолни тона са еднакви или близки по обем.
Аускултация на сърцето на 2-ра точка: изследващият палпира (с лявата си ръка) намира точката (във 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост) и поставя фонендоскопа върху гръдната стена в тази област. На субекта се дава команда да вдиша и издиша и да задържи дъха си. Сега лекарят, слушайки звуците на сърцето, ги идентифицира и оценява. По правило се чува мелодия от два тона. Идентифицирането на тонове I и II се извършва съгласно описания по-горе метод. При здрав човек в този момент вторият тон е по-силен от първия. Ако съотношението на тоновете I и II е такова, че силата на звука на тон II е равна или по-слаба от звука на тон I, тогава се констатира отслабване на тон II в тази точка. В случай, че вместо втория тон се чуват два размити тона, се констатира разцепване на втория тон в този момент, а ако се чуват ясно - разцепване на втория тон.
Аускултация на 3-та точка: изследващият палпира (с лявата си ръка) намира точката (във 2-ро междуребрие в левия край на гръдната кост) и поставя фонендоскопа върху гръдната стена в тази област. На субекта се дава команда да вдиша и издиша и да задържи дъха си. Сега лекарят, слушайки звуците на сърцето, ги идентифицира и оценява. По правило се чува мелодия от два тона. Идентифицирането на тонове I и II се извършва съгласно описания по-горе метод. При здрав човек в този момент тон II е по-силен от тон I. При патология промените в съотношението на тоновете и мелодията на тоновете могат да бъдат същите като при 2-ра точка на аускултация. След приключване на прослушването на сърцето в 3-та точка, сърцето се прослушва отново във 2-ра и 3-та точка, за да се сравни силата на втория тон в тези две точки. При здрави хора обемът на тон II в тези точки е еднакъв. Ако силата на звука на втория тон преобладава в една от тези точки (при условие, че във всяка точка вторият тон е по-силен от първия, т.е. няма отслабване), ударението на втория тон се посочва върху аортата или белодробната артерия, съответно.
Аускултация на сърцето в 4-та точка: изследващият палпаторно (с лявата си ръка) намира основата на мечовидния процес и поставя фонендоскопа върху десния ръб на долната трета на гръдната кост. На субекта се дава команда да вдиша и издиша и да задържи дъха си. Сега лекарят, слушайки звуците на сърцето, ги идентифицира и оценява. По правило се чува мелодия от два тона. При здрав човек в този момент тон I е по-силен от тон II. При патологията промените в съотношението на тоновете и мелодията на тоновете могат да бъдат същите като в 1-ва точка на аускултация.
Аускултация на сърцето в 5-та точка: изследващият палпира (с лявата си ръка) намира точката (в третото междуребрие в левия край на гръдната кост) и поставя фонендоскопа върху гръдната стена в тази област. На субекта се дава команда да вдиша и издиша и да задържи дъха си. Сега лекарят, слушайки звуците на сърцето, ги идентифицира и оценява. По правило се чува мелодия от два тона. Обемът на двата тона в този момент при здрав човек е приблизително еднакъв. Промяната в съотношението на звучността на първия и втория тон по време на аускултация в 5-та точка няма независима диагностична стойност. Ако освен тоновете между тях се чува и продължителен звук, то това е шум. В случай, че шумът се чува в интервала между първия и втория звук, той се нарича систоличен; ако шумът се определя между II и I звуци, тогава той се нарича диастоличен.

12. Перкусия на корема

Основната цел на перкусията на корема е да се установи доколко коремното разширение се дължи на наличието на газ, течност или плътно образувание. Подуването, свързано с образуването на газове, се характеризира с тимпаничен звук. При асцит обикновено се отбелязва притъпяването на перкуторния звук.

13. Палпация на корема

При извършване на палпация е важно ръцете на лекаря да са топли, а пациентът, за да отпусне мускулите на предната коремна стена, трябва да е в удобно положение с ниско спусната глава и протегнати по тялото ръце.
Палпацията първо се извършва повърхностно с двете ръце и започва със сравняване на симетрични зони на корема (болка, мускулно напрежение, наличие на туморни образувания и др.). След това, поставяйки цялата длан върху стомаха, лекарят започва да опипва стомаха с върховете на пръстите на дясната ръка, започвайки от зоните, които са най-отдалечени от мястото на болката. При движение на ръката по повърхността на корема се определя по-точно напрежението в коремната стена, херниалните отвори, разминаването на мускулите на коремната стена и болката в определени части на червата. След това се извършва дълбока плъзгаща палпация по метода на V.P. Obraztsov по всички правила.
Техниката на тази палпация включва 4 точки. Първата точка е инсталирането на ръцете на лекаря. Лекарят поставя дясната си ръка плоско върху предната коремна стена на пациента перпендикулярно на оста на изследваната част от червата или на ръба на изследвания орган. Вторият момент е изместването на кожата и образуването на кожна гънка, така че в бъдеще движенията на ръката да не се ограничават от напрежението на кожата. Третата точка е да потопите ръката си дълбоко в стомаха. Дълбоката палпация се основава на факта, че пръстите се потапят в коремната стена постепенно, като се възползват от отпускането на коремната стена, което се случва при всяко издишване, и достигат задната стена на коремната кухина или подлежащия орган. Четвъртият момент е плъзгане на върховете на пръстите в посока, напречна на оста на изследвания орган; в същото време органът се притиска към задната стена и, продължавайки да се плъзга, се търкаля през палпираните черва или стомаха. В зависимост от позицията на органа, плъзгащите се движения се извършват или отвътре навън (сигмоидно дебело черво, цекум), или отгоре надолу (стомах, напречно дебело черво). дебело черво), движещи се в повече или по-малко наклонена посока, тъй като тези органи се отклоняват от хоризонталния или вертикалния ход. Движението на палпиращата ръка трябва да се извършва заедно с кожата, а не по протежение на кожата.
Трябва да започнете дълбоко палпиране от най-достъпната част - сигмоидното дебело черво, след това да преминете към цекума, илеума, възходящо, низходящо и напречно дебело черво, тогава трябва да се палпират черния дроб и далака.
Сигмоидното дебело черво може да се палпира при всички здрави хора, с изключение на тези с големи мастни натрупвания. Сигмоидно дебело червоОбикновено се напипва под формата на плътен, гладък цилиндър с дебелина колкото палец. Обикновено е безболезнено, няма къркорене в него.
Сляпото черво се палпира в дясната илиачна област под формата на безболезнен цилиндър с дебелина 2 пръста. Други части на червата дават малко информация при палпация. Палпацията на корема ви позволява да определите формата, размера и подвижността на различни части на червата, да идентифицирате неоплазми и фекални камъни.
Палпацията на ректума с пръст е задължителен метод за диагностициране на заболявания на ректума. Понякога дигиталното изследване е единственият метод за откриване на патологичен процес, локализиран в задния полукръг на стената на ректума над ануса, в трудно достъпна за други методи зона.
Дигиталното изследване на ректума е противопоказано само при силно стеснение на ануса и силна болка.

14. Аускултация на корема

Аускултацията позволява да се изследва двигателната функция на червата, т.е. да се открие къркорене и кръвопреливане, свързани с чревната перисталтика и преминаването на газови мехурчета през течното съдържание. Ако чревната проходимост е нарушена, тези симптоми ще се засилят, а при чревна пареза аускултаторните признаци отслабват или изчезват.