Черният дроб е най-голямата жлеза в човешкото тяло. Намира се вдясно в долна частгръден кош. Функциите му са разнообразни. Това е "филтър" на тялото, който поддържа постоянството на вътрешната среда.
Методът, който ви позволява да разберете размера на черния дроб според Курлов и следователно да прецените неговите функции, има голямо диагностична стойност. Позволява ни да предложим диагноза вече при ранни стадиибез допълнителни прегледи.
Същността на метода Курлов
Човешките тъкани имат различна плътност. По време на перкусия, тоест потупване в проекционната зона на определена част от тялото, възникват различни звукови явления. Това е основата за определяне на размера на черния дроб според Kurlov.
Изследването може да бъде директно, когато се нанасят удари с пръстите на едната ръка, или посредствено. В последния случай потупването се извършва с третия пръст на дясната ръка. средна фалангасъщия пръст на лявата ръка.
Перкусията трябва да се извършва, докато лежите по гръб.Първо се определя средноклавикуларната линия вдясно. Тя минава по средата на ключицата, след това по зърната при мъжете. Жените не трябва да се ръководят от зърната си, тъй като гърдите имат различни форми. След това има предната медиана, която минава по протежение на центъра на гръдната кост и лявата ребрена дъга.
Горната граница на жлезата се перкутира отгоре надолу по средноключичната линия. С плавни перкусионни удари отгоре надолу по средноклавикуларния диагонал се чува ясен белодробен звук, който се дължи на съдържанието на свободен газ в белите дробове, след което звукът става тъп. Това е горната проекция на органа. Обикновено тази проекция се транслира хоризонтално към средата. Горната проекция не се определя по ребрената дъга.
Долната граница на частта на тялото се изследва и по трите линии. В този случай се получава преход от тимпаничен звук (подобен на звука на барабан; възниква и поради съдържанието на въздух в червата, но в по-малко количество, отколкото в белия дроб) към тъп.
Детски размери
Размер на органа при деца младенческа възрасти учениците е много различно. В края на краищата, до края на училище, тялото е физически напълно оформено, вече съответстващо по размер и пропорции на тези на възрастните. При кърмачетата тя е по-голяма и заема 4,2% от тялото, а при възрастен само 2,7%.
Таблица на теглото по възраст:
При кърмачетата най-важната част от тялото все още няма лобуларна структура и дейността му все още е несъвършена. До годината тя придобива дялове, правилният съставлява мнозинството. До осемгодишна възраст той започва да изпълнява напълно всички функции, тъй като чернодробните клетки се подобряват и придобиват характерна радиална позиция.
Границите на черния дроб при деца под 6-8 години се различават значително от тези при по-големи деца. При перкусия по метода на Курлов долната граница по трите прави линии ще бъде по-ниска с 2-4 см. Общата маса се увеличава значително при деца с инфекциозни заболявания, разстройства стомашно-чревния тракт. Придържането към такива заболявания е лесно обяснимо.
Клетките в лобулите продължават да се диференцират до 8-10-годишна възраст и дотогава не могат да детоксикират бактериалните токсини. Тъканите обаче са добре кръвоснабдени и бързо се регенерират.
Размери за възрастни
При възрастните черният дроб обикновено се намира в епигастралната област в десния хипохондриум, покрит от диафрагмата. Състои се от четири лоба: квадратен, опашат, десен и ляв.
Последният лоб частично заема епигастриума.Общата маса на жлезата е приблизително 1,5 килограма. Теглото на всеки дял се определя с точност до сантиметър ултразвуково изследване.
Границите на паренхимния орган отгоре достигат до хрущяла на петото ребро отдясно, където органът е покрит от диафрагмата, и отляво на шестото ребро. Долният ръб на черния дроб обикновено не трябва да надхвърля ребрената дъга, а отляво да минава под него до точката на съединяване на хрущялите на седмото и осмото ребро.
По предната средна линия границата е между горната и средната третина от разстоянието до пъпа и мечовиден процес, а по лявата ребрена дъга - на нивото по ръба на гръдната кост.
Общата маса на „филтъра“ на тялото варира в зависимост от структурата на човека и също така лесно се променя различни заболявания. Повечето често срещани причинипри възрастни - вирусен хепатити алкохолна цироза. Нормални размери: дължина приблизително 28 сантиметра, височина на левия лоб е 15 см, а на обратния до 20-21 см.
Норми според метода на Курлов при възрастен:
При перкусия на черния дроб се получава тъп звук. Най-голямата жлеза е частично покрита от белия дроб, така че се появяват два тембъра: абсолютен и относителен. Обикновено за ориентация е достатъчно определението абсолютна глупост. При това учениелицето трябва да е в хоризонтално положение, а ръката да е успоредна на проекцията.
Трябва да се има предвид и техниката. Почукването може да бъде силно, тихо или тихо. При изследване на тази част от тялото се използва тиха перкусия, като се нанасят средни по сила удари с пръст.
Най-честият начин за определяне на размера на жлезата е описаният по-горе метод.
Методът за определяне на чернодробната тъпота според Образцов не е загубил своето значение.
Горната граница на абсолютната тъпота е фиксирана по три линии: парастернална, средноклавикуларна и предна аксиларна.
Долната се перкутира по всичките пет, включително предния среден ректум и ребрената дъга. Техниката е подобна на метода, описан по-горе.
Размерите според Образцов са нормални:
Палпация на черния дроб
Палпацията на части от тялото може да бъде повърхностна и дълбока. При повърхностна палпацияръката прави лек натиск отпред коремна стена. Определя локална болка в десния хипохондриум и епигастрална област при заболявания на жлезата. Силна болкаговорим за перитонит, остър холецистит и холелитиаза.Лека или умерена болка в десния хипохондриум често се появява при хроничен холецистит.
Дълбоката палпация се основава на факта, че съдържанието коремна кухинапри дълбоко вдишване се спуска и можете да усетите долния ръб на изследваната част от тялото с възглавничките на 2-5 пръста.
Според техниката трябва да седнете отдясно на изследваното лице и да хванете ребрената дъга с лявата си ръка. При което палецсе намира отпред, а останалите четири са включени лумбална област. Това затруднява разширяването на ребрата по време на вдишване и насърчава изтласкването на паренхимния орган от диафрагмата. Четири пръста на дясната ръка се поставят върху хипохондриума.
След това субектът трябва да поеме дълбоко въздух със стомаха си. Ръбът на капсулата обикновено трябва да е гладък, заоблен, безболезнен и плътен. Палпацията може да бъде затруднена при силно затлъстели индивиди, както и при спортисти с добре развити прави мускули на корема.
Силно уплътняване на тъканите възниква при рак, цироза или хроничен хепатит.
Възможно е увеличение при деснокамерна сърдечна недостатъчност, кръвни заболявания като левкемия, анемия, инфекциозни заболявания, хепатит и цироза. Придружава се от силна болка поради разтягане на капсулата, с изключение на цирозата.
е набор от методи, които включват перкусия. Този термин означава потупване за определяне на границите и локализацията на органа. Процедурата се извършва при първоначалния преглед, преди ултразвук и кръвни изследвания, за да се идентифицират очевидните му патологии. Въпреки факта, че формулата за перкусия на черния дроб е получена от учения Курлов още преди изобретяването на повече информативно изследване, все още се използва в практиката.
Какво е перкусия и какво е нейното предназначение?
Перкусията на черния дроб според Курлов е метод за потупване на орган, за да се определят неговите граници. Факт е, че паренхимните органи създават тъп звук по време на перкусия, докато кухите органи създават по-звучен звук. Границите на черния дроб са областите, където започва зоната на притъпяване на звука при почукване с пръсти или специален чук.
Има два основни метода на перкусия вътрешни органи:
- директно - извършва се с помощта на пръсти директно по протежение на коремната стена;
- индиректно - върху изследваната област се поставя плесиметър, който играе ролята на метална плоча, ако липсва, можете да поставите пръстите на лявата си ръка.
Индиректната перкусия е по-информативна. С негова помощ можете да определите границите на черния дроб и да изследвате състоянието на вътрешните органи на дълбочина до 7 см. Размерите на черния дроб според Курлов се определят отделно за възрастни и деца. Факт е, че при възрастен теглото на черния дроб е не повече от 3% от телесното тегло. При дете тази цифра обикновено може да достигне 7%, поради което черният дроб се движи леко надолу.
Техника на перкусия на черния дроб
Черният дроб е паренхимен орган, разположен в дясното подребрие. Първата техника се основава на определяне на нейните размери. За да направите това, потупването се извършва по определени линии, а областите, където започва тъпата зона, се считат за границите на черния дроб. Общо има 3 такива линии:
- средноключична – минава вертикално през средата на ключицата;
- парастернална - в средата между средноключичната и гръдната кост, която е разположена вертикално по ръбовете на гръдната кост;
- предна аксиларна - вертикално по протежение на предния ръб на аксиларната ямка.
Тези линии се използват за определяне на горната и долната граница на черния дроб. След това между крайните точки трябва да направите измервания и да сравните резултата с нормата. Освен това се взема предвид и топографията на черния дроб по отношение на други вътрешни органи, но обикновената перкусия може да не е достатъчна за тези изследвания.
Определяне на размера на черния дроб според Kurlov
Размерите на черния дроб според Kurlov се определят чрез измерване на разстоянието между неговите крайни точки. Курлов идентифицира 5 такива точки, които се намират в крайните части на черния дроб. В тези зони трябва да се чуе преход към тъп звук при почукване.
Фигурата показва 5 основни точки, които се използват за определяне на границите на черния дроб, както и 3 от неговите размери
Основните точки, които се използват за промяна на размера на черния дроб (граници на тъпота) и тяхното нормално местоположение:
- първа (горна граница) – разположена около долен ръб 5-то ребро по средноключичната линия, идентифицирано чрез почукване отгоре надолу;
- втората (долната граница на тъпия ръб) - разположена на нивото на долния ръб на ребрената дъга или 1 cm над нея, също по протежение на средноклавикуларната линия, може да се открие чрез перкусия отдолу нагоре;
- третата - на същата хоризонтална линия като първата точка, на предната средна линия (определянето на тази точка е трудно поради наличието на гръдната кост в тази област, така че се счита за постоянна стойност);
- четвърта - долната граница, нормално разположена на 8 cm под мечовидния процес на гръдната кост;
- петата е границата на острия ръб, определена чрез перкусия по лявата ребрена дъга по него.
Тези точки представляват ръбовете на черния дроб. Ако ги свържете, можете да получите представа за размера на органа и местоположението му в коремната кухина. Методът за определяне на размера на органа според Курлов се основава на измерване на разстоянието между контролните точки. Нормалните стойности се изчисляват отделно за възрастни и деца.
Нормално при възрастни
След като идентифицирате основните ударни точки, трябва да направите няколко измервания. Те се наричат размери на черния дроб и представляват разстоянието между неговите краища. Има 3 основни размера на органите:
- първото е разстоянието между точки 1 и 2;
- второто – между 2 и 3 точки;
- третата е между 3 и 4 точки.
Таблица за нормален размер на черния дроб за възрастни:
Резултатите от перкусията може да не са достатъчно точни в сравнение с инструментални методипрегледи. Наличието на газ или течност в корема или червата значително намалява вероятността за получаване на надеждни данни.
Нормално при деца
Нормален размер на черния дроб в детствое различен. Едва до 8-годишна възраст структурата на чернодробния паренхим при децата започва да съответства на стандартите за възрастни. Таблицата показва данни, които се считат за нормални за дете в предучилищна и по-малка възраст училищна възраст. Ценностите на учениците вече се доближават до ценностите на възрастните.
За деца под 3-годишна възраст перкусионното изследване на черния дроб няма да бъде информативно. При новородени сегментната структура на органа е слабо изразена, а долната му част излиза извън ръбовете на крайбрежната дъга. При пациенти на възраст под 7-8 години се препоръчва изследване на черния дроб чрез палпация (опипване).
Местоположението на черния дроб зависи не само от неговото състояние, но и от местоположението на съседните органи
Техника на палпиране на черния дроб
Палпацията на черния дроб е друг начин за определяне на неговия размер. Целта на изследването е да усетите с помощта на пръстите си къде се намират границите на вътрешните органи. Можете също така да определите техния размер и консистенция, степента на изглаждане на острите ъгли. По време на прегледа обърнете внимание на усещанията на пациента - наличието на болезнени зони може да означава огнища на възпаление или разрушаване на чернодробната тъкан.
Процедурата може да се извърши както хоризонтално, така и вертикално положение. Същността му се свежда до факта, че когато поемете дълбоко дъх, органът леко излиза извън ръбовете на крайбрежната дъга. Долният му ръб може да се изследва с леки палпиращи движения. Обикновено резултатите от изследването ще бъдат както следва:
- долният ръб е умерено плътен, гладък, леко заоблен;
- границата на органа е на нивото на ръба на дясната ребрена дъга или излиза извън нея с максимум 1 cm при вдъхновение;
- при издишване при възрастен не е възможно да се палпира черният дроб;
- палпацията не причинява болка или дискомфорт.
По време на изследването пациентът трябва да си поеме въздух, като същевременно отпусне коремните мускули. Ако чернодробните граници могат да се усетят по време на издишване и се придружава от палпация болезнени усещания, това показва необходимостта от допълнителни анализи.
Причини за отклонения от нормата
Размерите и границите на черния дроб според Курлов са показатели, които ще помогнат да се определят много от неговите патологии преди допълнителни изследвания. Резултатите от теста могат да варират леко за всеки пациент, но всички случаи на отклонение от нормата изискват допълнително изследване.
Въз основа на резултатите от перкусията може да се приеме диагноза, ако има други симптоми на чернодробно увреждане. Възпаленият орган ще се увеличи по размер, причинявайки болка и тежест в десния хипохондриум. Данните от перкусия обаче могат да дадат по-точна информация за състоянието на черния дроб.
Заболяванията на хепатобилиарната система се характеризират с това, че рядко могат да бъдат открити на начални етапи. Структурна единицаОрганът е чернодробната лобула, която се състои от функционални клетки или хепатоцити. В чернодробния паренхим няма нервни окончания, следователно, увреждане на неговите клетки не е придружено болезнени усещания. Болката се появява само когато възпалената тъкан разтегне чернодробната капсула, където има рецептори за болка. Поради тази причина изследването на черния дроб чрез перкусия или палпация ще бъде информативно само на тези етапи, които проявяват клинични признаци.
Перкусията е един от първите начини за изследване на вътрешните органи. Въпреки простотата на метода и възможността за извършване на процедурата без импровизирани средства, този метод може да открие най-основните патологии на хепатобилиарния тракт. Въпреки това, благодарение на наличието на по-информативни методи за изследване и наличието на специализирано оборудване, базирано на перкусия и палпация окончателна диагнозане го слагат. Ако се подозира хепатит, хепатоза или други аномалии, на пациента се предписва ултразвук на коремната кухина и, ако е необходимо, CT или MRI.
Черен дроб при перкусияиздава тъп звук, но тъй като долната ръба на белия дробчастично го покрива, тогава могат да се определят две горни граници на чернодробна тъпота: относително (вярно)И абсолютен. На практика по правило границите се определят абсолютна глупост, отгоре и отдолу.
При перкусия на черния дроб пациентът трябва да е в хоризонтално положение. Пръстът на песиметъра се поставя успоредно на желаната граница.
Горен лимитабсолютната чернодробна тъпота може да се определи от всички линии, които се използват за намиране на долната граница на белите дробове, но обикновено се ограничава до перкусия по дясната парастернална, средноклавикуларна и предна аксиларна линия. В този случай те използват тихи перкусии. Перкусията се извършва отгоре надолу, от чист звук до тъп звук. Намерената граница е маркирана с точки върху кожата по горния ръб на пръста на песиметъра, т.е. от страната на ясния звук. Обикновено горната граница на абсолютната чернодробна тъпота се намира съответно на периостерналната и средноклавикуларната линия, на горния и долния ръб на VI ребро и на предната аксиларна линия на VII ребро. Горната граница на относителната тъпота е на ръба отгоре. За определянето му се използва перкусия със средна сила.
Долна границаабсолютната чернодробна тъпота се определя от предните аксиларни, средноклавикуларни и парастернални линии отдясно, по предната средна линия, отляво - по парастерналната линия. Перкусията се извършва отдолу нагоре от тимпаничен до тъп звук.
Ориз. 58. Перкусия на черния дроб:
а - диаграма за определяне на горната (1) и долната (2) граници на абсолютната чернодробна тъпота (според V. X. Vasilenko, A. L. Grebenev, 1982);
b, c - определяне на горната и долната граница на черния дроб по средноклавикуларната линия;
d, e - определяне на долната и горната граница на черния дроб по средната линия;
д - определяне на долната граница на черния дроб по лявата ребрена дъга.
Намерената граница се маркира върху кожата с точки по долния ръб на пръста на плесиметъра, т.е. от страната на тимпанита.
U здрав човекнормостенична физика, долната граница на чернодробната тъпота на лявата парастернална линия е разположена по долния ръб на лявата ребрена дъга, на предната средна - на границата между горната и средната третина на разстоянието от мечовидния процес до пъпа , по дясната парастернална линия - 1,5-2 см под долния ръб на дясната ребрена дъга, по средноключичната - по долния ръб на дясната ребрена дъга, по предната аксиларна линия - по долния ръб на X ребро.
При лица с астенично телосложение долният ръб на черния дроб е разположен малко по-ниско, а при хиперстенични лица - по-високо, отколкото при нормостеници, но това се отнася главно само до границата, разположена по протежение на предната средна линия. Във вертикално положение на пациента долният ръб на черния дроб се измества надолу с 1-1,5 cm.
Граници на черния дробможе да се определи по метода на Курлов. За тази цел по средноключичната линия вдясно се намира горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб, както и долният му ръб (фиг. 58, b, c), а долната граница се определя по предната средна линия (фиг. 58, а). Горната граница на тази линия е произволна (невъзможно е да се установи, тъй като тук черният дроб граничи със сърцето, което също издава тъп звук при перкусия). За да се определи тази граница чрез точка, разположена на средноключичната линия и съответстваща на нивото горен лимитабсолютна чернодробна тъпота, начертайте хоризонтална линия, докато се пресече с предната средна линия(Фиг. 58, d). Пресечната точка ще бъде горната граница на чернодробната тъпота по предната средна линия.
След това се определят границите на черния дроб по лявата ребрена дъга. За да направите това, пръстовият песиметър се монтира перпендикулярно на долния ръб на лявата ребрена дъга, леко навътре от предната аксиларна линия (фиг. 58, д). Перкусията се извършва по протежение на ребрената дъга, докато се появи тъп звук и се направи точка. Това ще бъде границата на черния дроб в областта на лявата ребрена дъга.
Размерът на черния дроб може да се определи само след палпация на долния му ръб, което дава възможност да се изясни локализацията му, както и да се получи представа за неговите очертания, форма, консистенция, болезненост и характеристики на повърхността на черния дроб. себе си.
Ударният метод се използва за определяне на:
горен лимит- по дясна предна аксиларна линия - 7-мо ребро
по дясната средноклавикуларна линия - 6-то ребро по дясната парастернална линия - 5-то ребро
· долната линия- по дясна предна аксиларна линия - 2 см надолу от 10-то ребро
· по дясната средноключична линия - 3 см надолу от ребрената дъга
по дясната парастернална линия - 4 см надолу от ребрената дъга по предната средна линия - 8 см надолу от основата
· мечовиден процес
лява границачернодробната тъпота излиза извън парастерналната линия по ръба на ребрената дъга с 1 cm.
размери на чернодробна тъпота:
по дясната предна аксиларна линия - 14 см,
по дясна средноключична линия - 13см
по парастернална линия - 12см
· по предна средна линия - 12см
· наклонен размер (по Курлов) - 9 см
черният дроб се палпира на 1 cm под ръба на ребрената дъга (по дясната средноключична линия); ръбът на черния дроб е плътен, гладък, с гладка повърхност, леко заострен; левият лоб на черния дроб е леко болезнен; жлъчен мехурне се опипва; няма болка при палпация в точката на проекцията на жлъчния мехур; симптомите на Ortner, Zakharyin, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-Mussi са отрицателни.
Симптом на Ортнер- пациентът е в легнало положение. Когато потупате с ръба на дланта си ръба на ребрената дъга вдясно, се открива болка.
Симптом на Захарьин- болка при потупване или натискане върху областта на проекцията на жлъчния мехур.
Знак на Мърфи- пациентът е в легнало положение; лявата ръка е разположена така, че палецът да пасва под ребрената дъга, приблизително на мястото на жлъчния мехур. Останалите пръсти на ръката са по ръба на ребрената дъга. Ако помолите пациента да поеме дълбоко дъх, той ще бъде прекъснат, преди да стигне до върха поради остра болкав стомаха под палеца.
Знак на Муси-Георгиевски(симптом на френикус) - болка при натискане с пръст над ключицата между предните крака на стерноклеидомастоидния мускул.
Перкусия на далака
по протежение на линия, минаваща на 4 см отзад и успоредна на лявата костартикуларна линия, се определят границите на тъпотата на далака:
· горна – на нивото на 9 ребро;
· долна – на нивото на 11 ребро.
предната граница на тъпотата на далака не се простира отвъд linea costoarticularis sinistra.
размери на далачната тъпота: диаметър - 6 см; дължина - 8 см.
далакът не се палпира.
Изследване на панкреаса
панкреасът не се палпира; няма болка при палпация в областта на Choffard и панкреасната точка на Desjardins; Симптомът на Мего-Робсън е отрицателен.
Знак на Майо-Робсън- болка в областта на левия костовертебрален ъгъл.
ГАНОРОГЕНИТАЛНА СИСТЕМА.
Инспекция:
Няма хиперемия или подуване в областта на бъбреците.
Бъбречно изследване:
Симптомът на Пастернацки по време на изследването е отрицателен и от двете страни.
При перкусия на пикочния мехур над пубисна симфизанеопределен.
Уринирането е свободно, няма болка при уриниране.
При изследване на бъбречната област няма патологични промени. Бъбреците не се напипват.
Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.
Няма болка в точките на уретера.
Пикочен мехурперкусия не изпъква над пубисната симфиза.
Симптом на Пастернацки- знак бъбречна патология; чувствителност или болка при потупване в лумбалната област, последвано от краткотрайно повишаване или увеличаване на еритроцитурията.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА.
Без оплаквания.
При изследване на предната повърхност на шията не се отбелязват промени. Щитовидната жлеза не е увеличена.
Ниво на обиколката на врата щитовидната жлеза 36 см.
Симптомите на Stellwag, Graefe, Mobius са отрицателни. Няма екзофталм, няма тремор на пръстите на протегнатите ръце.
Симптом на Stellwag– издатина очна ябълкаи набръчкване на тъканта на горния клепач, заслужава да се отбележи допълнително рядкото мигане на клепачите, което е свързано с намаляване на чувствителността на роговицата, характерно за екзофталмичната гуша.
Симптом на Graefe- признак на тиреотоксичен екзофталм; когато гледате отгоре надолу горен клепачотначало изостава донякъде, а след това наваксва мембраната на очната ябълка; когато това се случи, между тях се появява ивица склера горен клепачи ирис.
Знак на Мьобиус- признак на тиреотоксикоза; при фиксиране на погледа върху близък обект, очите не могат да останат в позиция на сближаване за дълго време и едно от тях скоро се премества навън.
Невропсихическа сфера.
Оплаквания от главоболие, световъртеж, петна пред очите, шум в ушите.
Съзнанието е ясно. Степента на ефективност е намалена. Сънят е нарушен. Вашата оценка за състоянието Ви е адекватна.
Интелигентността съответства на нивото на развитие. Вниманието не е отслабено. Паметта не е нарушена.
Настроението е равномерно, общително.
Няма хипохондрична тревожност. Балансиран.
Сетивните органи са нормални.
Въз основа на данните от обективен преглед на пациента е възможно да се идентифицират основните „преки признаци“ на заболяването, които включват раздуващ систоличен шум, открит по време на аускултация във второто междуребрие вдясно от гръдната кост (над аорта). Шумът се чува по-добре, когато пациентът е разположен от дясната страна и задържа дъха си по време на фазата на вдишване. , но също и в точката на Боткин, което показва затруднение в притока на кръв през устието на аортата, особено в комбинация с отслабване на тонове във всички точки на аускултация. Това ни позволява да говорим с по-голяма увереност за преобладаването на аортната стеноза
Изместването на апикалния импулс наляво и надолу, увеличаването му в площта показва дилатация на лявата камера. Това се доказва и от значителното външно разширяване на границата на сърцето, разкрито чрез перкусия, което съответства на дясно: 2 cm навън от дясната парастернална линия, отгоре - във 2-ро междуребрие по средноключичната линия, вляво - в 6-то междуребрие по лявата предна аксиларна линия.
Дефицит на пулса, малък бавен пулс може да означава намаление сърдечен дебит. IN в такъв случайби било логично да се наблюдава намаление систолно наляганеВъпреки това, такива относително високи стойности на систолното налягане при пациента (140 mmHg) могат да възникнат в резултат на артериална хипертония, като следствие от включването на ренин-ангиотензин
механизъм, дължащ се на намален бъбречен кръвоток в условия на намален сърдечен дебит.
оток долните крайници, тежест в десния хипохондриум, уголемяване на черния дроб (черният дроб се палпира 3 cm под ръба на ребрената дъга по дясната средноключична линия) показва деснокамерна недостатъчност.
Предварителна диагноза: Ревматизъм, неактивна фаза. Протезиране митрална клапатопчеста протеза през 1982 г. Комбинирано аортно заболяване с преобладаваща стеноза. Циркулаторна недостатъчност P b st. Исхемична болестсърца. Атеросклеротична кардиосклероза, атеросклероза на аортата и сърдечните съдове. Артериална хипертония I чл.
Анализ на кръвта
Резултати Норми в единици. SI
Хемоглобин М 130-160 g/l
F 133.5 120-140 g/l
Червени кръвни клетки М 4-5*^12/л
F 4.4 3.9-4.7* 10^12/l
Цветен индекс 0,9 0,85-1,05
Хематокрит M 40-54%
Тромбоцити 260 180-320*10^9/l
Левкоцити 6,84 4-9*10^9/л
Група 2 1-6%
Сегментиран 54 47-72%
Еозинофили 2 0,5-5%
Базофили - 0-1%
Лимфоцити 38 19-37%
Моноцити 4
ESR 10 2-15 mm/час
Биохимичен анализкръв.
Норма Единица Резултат
Общ протеин 8,5 g % 6,0-8,0
Албумин 4,8 g % 3,5-5,0
Креатинин 1,3 mg % 0,7-1,4
Глюкоза 119 mg % 80-120
Пикочна киселина 4,8 mg % 2,5-7,0
Общ билирубин 0,9 mg % 0,1-1,0
Директен билирубин 0,4 mg % 0,0-0,3
Протромбинов индекс 36% (N 85-110
СУЕ 6 mg/l
RBC 4,57 10^12\l
PLT 108,0 ^10 ^12
WBC 4,31* 10^9\l
Анти-о стрептолизин титър под 200 mg/l
Хормони на щитовидната жлеза
T3 - 1,22 (0,6 – 1,29)
Т4 - (свободен) 191.2 (60-160 mmol\l)
T4 - (сума) 5,4 (0,25 4,0 IU\l)
Чернодробни ензими
AsT 69,1 единици/л
AlT 55,4 единици/л
ADH 902 единици/л
Коагулограма.
Индикатор Резултат Единици от нормата
AVR (време на активиране 99 сек. 50-70
калцификация)
APTT (активиран частично 43 сек. 38-55
тромбопластиново време)
PI (протромбинов индекс) 82% 85-110
Фибриноген 3,35 mg/ml 2,0-4,0
ТВ 34 г/л 28-32
Изпускане от храчки
S. saprophyticus 10^7
С. гр. виринданс 10^4
Анализ на урината.
Количество: 250 мл
Цвят: кехлибар
Реакция: слабо кисела
Специфично тегло: 1010
Протеин: не
Глюкоза: не
Ацетон: не
Жлъчни киселини: отрицателен
Уробилин: нормално
Епителни клеткиплосък: малко
Левкоцити: 2-4 на зрително поле
Червени кръвни клетки: 0-1-2 на зрително поле
Хиалинни цилиндри: липсват
Цилиндри за зърно: няма
клетки бъбречен епител: нито един
Соли: никакви
Черният дроб изпълнява цяла линия основни функциив човешкото тяло това е най-голямата (масата му варира от един и половина до два килограма) жлеза на храносмилателната система.
Функции на чернодробната тъкан
Структурите на това тяло извършват:
- Производство на жлъчка.
- Неутрализиране на токсични и чужди веществавлезли в тялото.
- Размяна полезни вещества(представени от витамини, мазнини, протеини и въглехидрати).
- Натрупването на гликоген, което е основната форма за съхранение на глюкоза в човешкото тяло. Отложен в цитоплазмата на чернодробните клетки, гликогенът е енергиен резерв, който, ако е необходимо, може бързо да възобнови острия глюкозен дефицит.
Като се има предвид огромното значение на този орган за човешкото тяло, е необходимо своевременно да се идентифицира и лекува патологични процеси, способен да предизвика раздор в работата му. Известно е, че в най-ранните стадии на увреждане на чернодробните клетки клинични проявленияболестите могат напълно да отсъстват.
Болезнените усещания, като правило, се появяват заедно с увеличаването на органа и произтичащото от това разтягане на капсулата. По-специално, продължителността инкубационен периодхепатитът с вирусна етиология може да продължи най-малко шест месеца.
На този етап все още няма клинични симптоми, но патологични променивече се срещат в чернодробните структури.
Първата задача на лекаря е внимателно да събере информация, включително анализ на оплакванията и оценка общо състояниеболен. Следващият етап от диагностиката е физически преглед на пациента, който включва задължителна перкусия и палпация на черния дроб.
Тези диагностични техники, които не отнемат много време и не изискват никакво предварителна подготовкапациент, помагат да се установи истинският размер на засегнатия орган, което е изключително важно за навременната диагноза и предписването на правилната тактика на лечение.
Предвид широкото разпространение на заболявания, водещи до увреждане на черния дроб, проблемът за тяхното навременно диагностициране продължава да бъде актуален и днес. Най-значим принос в развитието на методите за палпация и перкусия на черния дроб са направили терапевтите Образцов, Курлов и Стражеско.
Перкусии
Ударният метод, който позволява да се определи местоположението, състоянието и различни видове нарушения във функционирането на вътрешните органи, се състои в потупване на коремната кухина или гръдния кош. Разнообразният характер на възникващите звуци се дължи на различната плътност на вътрешните органи.
Поставянето на предварителна диагноза зависи от способността на лекаря да анализира правилно информацията, получена по време на перкусия.
Има два вида ударни инструменти:
- Директен, състоящ се от потупване по повърхността на гръдния кош или коремната стена.
- Посредствено, извършва се с помощта на плесиметър, чиято роля може да играе специална пластина (метална или костна) или пръстите на самия лекар. Чрез постоянна промяна на амплитудата на ударните манипулации, опитен специалист може да определи функционалните способности на вътрешните органи, разположени на дълбочина до седем сантиметра. Резултатите от перкуторно изследване могат да бъдат повлияни от фактори като: дебелината на предната коремна стена, натрупването на газове или свободна течност в коремната кухина.
При перкусия на черния дроб е клинично важно да се определи абсолютната тъпота на онези части от черния дроб, които не са покрити от белодробна тъкан. При определяне на границите на изследвания орган лекарят се ръководи от промените в естеството на перкусионните звуци, чийто диапазон може да варира от ясен (белодробен) до скучен.
За да определи горната и долната граница на черния дроб, специалистът използва три вертикални линии като визуално ръководство:
- предна аксиларна;
- парастернална;
- средноключична.
При човек, който има нормостенично телосложение и няма външни признацилезии на вътрешни органи, зоната на абсолютна тъпота може да бъде открита с помощта на предната аксиларна линия: тя ще бъде локализирана с правилната страна, приблизително на нивото на десетото ребро.
Следващият ориентир - средноклавикуларната линия - ще покаже, че границата на черния дроб продължава по долния ръб на дясната ребрена дъга. След като достигне следващия ред (десен парастернален), той ще слезе няколко сантиметра под току-що споменатия знак.
В точката на пресичане с предната средна линия границата на органа не достига до края на мечовидния процес с няколко сантиметра. В точката на пресичане с парастерналната линия, границата на черния дроб, след като се премести в лява половинатяло, достига нивото на лявата ребрена дъга.
Местоположението на долната граница на черния дроб може да варира в зависимост от вида на човешкото тяло. При астениците (хора с астенична физика) по-ниското положение на този орган се счита за нормално. При пациенти с хиперстенична физика (хиперстеници) параметрите на местоположението на черния дроб се изместват с един до два сантиметра над току-що описаните ориентири.
Когато се анализират резултатите от перкусията, е необходимо да се вземе предвид възрастта на пациента, тъй като при млади пациенти има изместване надолу на всички граници.
Така при възрастен пациент черният дроб представлява не повече от 3% от общото телесно тегло, докато при новородено бебе тази цифра е най-малко 6%. По този начин, отколкото по-малко дете, толкова повече място в коремната му кухина заема интересуващият ни орган.
Видеото показва метода на Курлов за перкусия на черния дроб:
Размери според Курлов
Същността на метода на Курлов, предназначен за определяне на размера на черния дроб, е следната: границите и размерите на този орган се разкриват с перкусия - диагностична манипулация, която се свежда до потупване на този орган и анализиране на звуковите явления, които възникват.
Поради висока плътностчерния дроб и липсата на въздух в тъканите му по време на перкусия се появяват тъпи звуци; при потупване на част от орган, блокиран от белодробна тъкан, ударният звук е значително съкратен.
Методът на Курлов, който е най-информативният начин за определяне на границите на черния дроб, се основава на идентифицирането на няколко точки, които ви позволяват да посочите истинския му размер:
- Първа точка, показващ горната граница на чернодробната тъпота, трябва да се намира в долния ръб на петото ребро.
- Второточката, съответстваща на долната граница на чернодробната тъпота, е локализирана или на нивото на, или на един сантиметър над ребрената дъга (по отношение на средноключичната линия).
- третоточката трябва да съответства на нивото на първата точка (спрямо предната средна линия).
- Четвъртоточката, маркираща долната граница на черния дроб, обикновено се намира на границата на горната и средната трета на сегмента между пъпа и мечовидния сегмент.
- Петоточката, маркираща долния ръб на клиновидния стесняващ се орган, трябва да бъде разположена на нивото на седмото или осмото ребро.
След като очертахме границите на местоположението на горните точки, започваме да определяме трите размера на изследвания орган (тази техника обикновено се използва по отношение на възрастни пациенти и деца над седем години):
- Разстоянието между първата и втората точка е първото измерение.Неговата нормална стойностпри възрастни варира от девет до единадесет, при деца предучилищна възраст- шест до седем сантиметра.
- Вторият размер се определя от разликата в естеството на перкусионните звуци, дава разстоянието между третата и четвъртата точка. При възрастни е осем до девет, при деца в предучилищна възраст е пет до шест сантиметра.
- Третият - наклонен - размер се измерва диагоналносвързване на четвъртата и петата точка. При възрастни пациенти обикновено е седем до осем, при деца - не повече от пет сантиметра.
Норми за деца и възрастни
В съвременните клиники резултатите, получени при палпация и перкусия на черния дроб, могат да бъдат изяснени с помощта на високотехнологично оборудване, използвано за ултразвук, магнитен резонанс и компютърна томография.
Всички тези процедури дават изчерпателна информация за границите, размера, обема на изследвания орган и вероятни нарушенияв работата си.
Измерването на десния и левия дял на черния дроб се извършва поотделно, като се фокусират върху три основни показателя: наклонен вертикален размер, височина и дебелина.
- Предно-заден размер(дебелината) на левия лоб на органа при здрав възрастен не трябва да надвишава осем сантиметра, десният - дванадесет.
- Краниокаудален размер(височина) десен лобможе да варира между 8,5-12,5 cm, отляво - 10 cm.
- Стойност на наклонен вертикален размерза десния лоб на органа обикновено е петнадесет сантиметра, за левия - не повече от тринадесет.
Задължителните измерени параметри включват дължината на изследвания орган в напречната равнина. Стойността му за десния лоб е от четиринадесет до деветнадесет сантиметра, за левия - от единадесет до петнадесет.
Параметрите на черния дроб при дете се различават значително от тези при възрастен. Размерите и на двата му лоба (заедно с диаметъра на порталната вена) непрекъснато се променят с нарастването на тялото му.
Например, дължината на десния лоб на черния дроб е едногодишно детеравен на шест, левият лоб - три и половина сантиметра, диаметърът на порталната вена може да бъде от три до пет сантиметра. До петнадесетгодишна възраст (на тази възраст растежът на жлезата завършва), тези параметри са съответно: дванадесет, пет и от седем до дванадесет сантиметра.
Подготовка за палпация
IN лечебни заведенияВ Русия палпацията на чернодробните структури при възрастни пациенти и деца най-често се извършва по класическия метод на Образцов-Стражеско. Наричана бимануална палпация, тази техника се основава на палпиране на долния ръб на черния дроб по време на извършване поеми си дълбоко въздух.
Преди да извърши този тест, лекарят трябва правилно да подготви пациента (особено малко дете), убеждавайки го да се отпусне напълно, облекчавайки напрежението от коремните мускули. Предвид високата заболеваемост на засегнатия орган, това не е никак лесно да се направи.
Палпацията на черния дроб може да се извърши както във вертикално, така и в хоризонтално положение на пациента, но в легнало положение той ще се чувства по-удобно. Това твърдение важи особено за малките деца.
- Преди палпиране на черния дроб специалистът трябва да застане от дясната страна на пациента, с лице към него.
- Пациентът е помолен да легне по гръб (на диван с леко повдигната глава на леглото). Предмишниците и ръцете му трябва да лежат на гърдите му; краката могат да бъдат изправени или огънати.
- Лявата ръка на специалиста, извършващ палпация, трябва да бъде фиксирана долна частдясната половина на гръдния кош на пациента. Задържайки ребрената дъга и по този начин ограничавайки нейното отклонение в момента на вдишване, лекарят провокира по-голямо изместване надолу на изследвания орган. Палпиращата (дясна) ръка се поставя плоско на нивото на пъпа на дясната половина на предната стена на корема, леко встрани от външния ръб на правия мускул. Средният пръст на дясната ръка трябва да е леко свит.
Техника за извършване на палпация на черния дроб
При изследване на черния дроб на пациента лекарят използва техники за дълбоко палпиране, прилагани към коремните органи.
За извършване на палпация пациентът най-често заема легнало положение, много по-рядко се извършва с тялото в изправено положение.
Някои специалисти сядат пациентите си или ги поставят на лявата им страна, преди да извършат палпация. Нека разгледаме по-подробно няколко техники за палпиране.
- Палпация на черния дроб, извършена в легнало положение на пациента, се извършва синхронно с дишането на пациента ( Подробно описаниеПозата на пациента и позицията на ръцете на лекаря са дадени в предишния раздел на нашата статия). По време на фазата на издишване лекарят потапя палпиращата ръка в коремната кухина на пациента, като я държи перпендикулярно на предната стена на корема и успоредно на ръба на черния дроб.
Характерна особеност на палпацията на черния дроб, извършвана в легнало положение, е изключителното отпускане на коремните мускули, лекото притискане на раменете на пациента към гръден коши поставяйки предмишниците и ръцете си на гърдите си. Тази позиция на ръцете помага за значително намаляване на дишането в горната част на крайбрежието, увеличавайки диафрагмалното дишане.
Благодарение на правилната подготовка на пациента, лекарят успява да постигне максимално изместване на изследваната жлеза надолу по време на дълбоко вдишване и излизането й от хипохондриума, което прави органа по-достъпен за изследване.
По време на фазата на вдишване палпиращата ръка се движи напред и нагоре, образувайки кожна гънка, наречен „изкуствен джоб“. В момента на много внимателно и постепенно потапяне на пръстите дълбоко в коремната кухина, лекарят моли пациента да прави бавни вдишвания и издишвания със средна дълбочина.
При всяко издишване пръстите на изследователя се придвижват равномерно надолу и леко напред - под изследваната жлеза. В момента на вдишване пръстите на лекаря, осигуряващи съпротивление на издигащата се стена на корема, остават потопени в областта на десния хипохондриум.
След два или три цикъла на дишане се постига контакт с ръба на изследвания орган, благодарение на който специалистът може да получи информация за очертанията, границите, размера и качеството на повърхността му.
- Ръбът на здрава, безболезнена жлеза, която има гладка повърхност и мека еластична консистенция, трябва да бъде разположена на нивото на ребрената дъга.
- Пролапсът на черния дроб води до изместване на горната му граница, определено по време на перкусия. Това явление обикновено придружава увеличена жлеза, която се среща при пациенти, страдащи от остър и хроничен хепатит, обструкция жлъчните пътища, цироза, кисти и туморни лезии на черния дроб.
- Застоялият черен дроб има мека консистенция и остър или заоблен ръб.
- Пациенти с цироза или хроничен хепатитса собственици на жлеза с по-плътен, заострен, болезнен и неравен ръб.
- Наличието на тумор провокира образуването на назъбен ръб.
- При пациенти с бързо развиващ се хепатом (първичен злокачествен туморна изследвания орган) или наличие на метастази, палпацията разкрива наличието на увеличен плътен черен дроб с големи възли на повърхността.
- Наличието на декомпенсирана цироза се показва от малкия размер на значително уплътнен орган с неравна повърхност. Палпацията е изключително болезнена.
- Гранулираната повърхност на засегнатия орган се наблюдава по време на развитието на абсцес и при пациенти, страдащи от сифилис или атрофична цироза.
- Ако бързото свиване на черния дроб продължи известно време по-късно, лекарят може да предположи развитието на тежък хепатит или масивна некроза.
Описаната по-горе техника на палпиране се използва няколко пъти, като постепенно се увеличава дълбочината на потапяне на пръстите в хипохондриума. Ако е възможно, препоръчително е да изследвате ръба на интересния орган по цялата му дължина.
Ако въпреки всички усилия не е възможно да усетите ръба на жлезата, е необходимо да промените позицията на пръстите на палпиращата ръка, като ги преместите леко нагоре или надолу. Този метод може да се използва за палпиране на черния дроб при почти 90% от напълно здрави хора.
След приключване на процедурата на палпиране, пациентът трябва да остане в легнало положение за известно време, след което внимателно и бавно да му помогнете да стане. Пациенти в старческа възраст, които са претърпели тази процедура, се препоръчва да заемете седнало положение за известно време: това ще предотврати появата на световъртеж и други негативни последици.
- Възможно е и палпиране на черния дроб при пациент в седнало положение.За да отпуснете максимално коремните мускули, той трябва да се наведе леко напред, опирайки ръцете си на ръба на твърд стол или диван.
Стоейки от дясната страна на пациента, лекарят трябва да го държи за рамото с лявата си ръка, като накланя тялото на пациента, ако е необходимо, помагайки за отпускане на мускулите. След като постави дясната си ръка на външния ръб на правия мускул, лекарят, в продължение на три дихателни цикъла, постепенно, без да променя позицията си, потапя пръстите си в дълбините на десния хипохондриум.
Като достигна задна стена, специалистът моли пациента да поеме бавно и дълбоко въздух. В този момент долната повърхност на изследвания орган ще лежи върху дланта на лекаря, което му дава възможност внимателно да опипа повърхността му. Чрез леко огъване на пръстите и извършване на плъзгащи се движения с тях, специалистът може да оцени степента на еластичност на органа, чувствителността и характера на неговия ръб и долната повърхност.
Палпацията, извършена в седнало положение (за разлика от класическия метод, описан по-горе, който позволява докосването на черния дроб само с върховете на пръстите), позволява на лекаря да усети интересуващата ни жлеза с цялата повърхност на крайните фаланги, надарени с максимална чувствителност за човек.
- При пациенти с тежки (патологично състояниепридружено от натрупване на свободна течност в коремната кухина), не винаги е възможно черният дроб да се палпира с помощта на описаните по-горе методи. В такива случаи специалистите използват техниката на палпиране с резки (или „балотиране“).
Свивайки заедно три пръста на дясната си ръка (втори, трети и четвърти), лекарят ги поставя върху коремната стена - над мястото на черния дроб - и прави поредица от кратки резки движения, насочени към коремната кухина. Дълбочината на потапяне на пръстите трябва да бъде от три до пет сантиметра.
Започвайки изследването от долната трета на корема, лекарят постепенно, придържайки се към специални топографски линии, се придвижва към черния дроб.
В момента на удара пръстите на изследователя усещат наличието на плътно тяло, което лесно потъва в асцитната течност и скоро се връща в предишното си положение (това явление се нарича симптом на "плаващ лед").
Изтеглящата палпация може да се използва и при пациенти, които нямат асцит, но имат увеличен черен дроб и много слаба коремна стена, за да се открие ръбът на засегнатия орган.
Държейки два или три пръста плътно един до друг дясна ръка, лекарят започва да извършва леки резки или плъзгащи се движения надолу от края на мечовидния процес и от ръба на ребрената дъга. При сблъсък с черния дроб пръстите ще почувстват съпротива, но на мястото, където свършва, пръстите, без да срещнат съпротива, просто ще паднат дълбоко в коремната кухина.
Видеото показва техниката на палпация на черния дроб по Образцов-Стражеско:
Какви заболявания показва промяната в границите?
Изместване нагоре на горната граница на черния дроб може да бъде причинено от:
- тумор;
- висока позиция на диафрагмата;
- ехинококова киста;
- поддиафрагмален абсцес.
Преместването на горната граница на органа надолу може да възникне поради:
- пневмоторакс - натрупване на газове или въздух в плевралната кухина;
- емфизем - хронично заболяваневодещо до патологично разширениедистални клонове на бронхите;
- висцероптоза (синонимно име - спланхноптоза) - пролапс на коремните органи.
Преместването на долната граница на черния дроб нагоре може да се дължи на:
- остра дистрофия;
- атрофия на тъканите;
- чернодробна цироза, която е достигнала последния етап;
- асцит (коремна воднянка);
- повишен метеоризъм.
Долната граница на черния дроб може да се измести надолу при пациенти, страдащи от:
- хепатит;
- увреждане на черния дроб, причинено от стагнация на кръвта в резултат на високо кръвно наляганев дясното предсърдие (тази патология се нарича "конгестивен" черен дроб).
Виновниците за значителното уголемяване на черния дроб могат да бъдат:
- хронични инфекциозни заболявания;
- деснокамерна сърдечна недостатъчност;
- различни видове анемия;
- нейните хронични заболявания;
- цироза;
- злокачествени новообразувания;
- смущения в изтичането на жлъчката;
- хепатит.