Синдром на Zollinger-Ellison: причини, клинична картина, лечение. Какво представлява синдромът на Zollinger Ellison, неговите симптоми и лечение

Синдромът на Zollinger-Ellison (гастрином) има редица симптоми, които възникват поради тумор, произвеждащ гастрин в дванадесетопръстника или панкреаса, с хиперсекреция на солна киселина в стомашно-чревния тракт, която има улцерогенен ефект върху лигавицата в стомашно-чревния тракт . В този случай заболяването има изразени симптоми, които са характерни за. Много е важно правилно да се диагностицира заболяването и да се започне лечение.

Симптоми на гастринома

Заболяването може да се диагностицира въз основа на количеството на базалния гастрин, ендоскопия и рентгенова снимка, също така е необходимо да се извърши компютърна томография, ултразвук и селективна ангиография. Лечението на заболяването може да зависи от стадия на заболяването, може да се наложи отстраняване на гастринома, ваготомия, пълна гастректомия, химиотерапия, прием на H2-блокери, m-антихолинергици.

Диарията най-често възниква поради факта, че съдържанието в йеюнума се окислява, перисталтиката се увеличава, възпалението започва да се развива и функцията на абсорбция е нарушена.

Синдромът на Zollinger е злокачествен, когато телесното тегло намалява и могат да се развият деструктивни процеси и усложнения - кървене в стомашно-чревния тракт.

Какво представлява синдромът на Zollinger-Ellison?

Развива се поради факта, че в панкреаса или дванадесетопръстника се развива хормонално активен тумор, поради което се освобождава много гастрин, поради което се повишава киселинността в стомаха и се развиват пептични и дуоденални язви.

Гастриномите могат да имат единични или множество възли с тъмночервен цвят, които имат кръгла форма, плътна консистенция и малък размер.

При синдрома на Zollinger гастриномите започват да се локализират в панкреаса, някои в дванадесетопръстника и много рядко в черния дроб, стомаха и далака.

Две трети от гастринома е злокачествен тумор, расте бавно, има метастази в лимфните възли, черния дроб, медиастинума, кожата, перитонеума и др.

При синдрома на Zollinger се появяват много язви в горната част на стомашно-чревния тракт, които имат атипична локализация, те продължават дълго време и често се повтарят. Това заболяване не е толкова често, най-често се среща при мъже на възраст 20-50 години.

Причини за синдрома на Zollinger-Ellison

Основната причина за заболяването е хипергастринемията, която е персистираща, неконтролирана, най-често причинена от гастринпродуциращ тумор в дуоденума и панкреаса. Една четвърт от пациентите откриват заболяването не само в панкреаса, но и в щитовидната жлеза и надбъбречните жлези.

Диагностика на синдрома на Zollinger-Ellison

Много е трудно да се диагностицира синдромът навреме, тъй като всички симптоми са подобни на тези на язва. Чрез докосване можете да идентифицирате областта на болката. При диагностицирането е много важно да се изследва нивото на базалния гастрин в кръвта и стомашните секрети, за това трябва да проведете функционален тест. При синдрома на Zollinger-Ellison нивата на гастрин са значително по-високи, отколкото при язви.

Отличен диагностичен метод е секретин тест, стрес тест с калциев глюконат и глюкагон.

Диагностиката може да бъде допълнена инструментални методиизследвания. Синдромът възниква поради улцеративни лезии и необичайно разположени язви; те могат да бъдат открити чрез FGDS и рентгеново изследване на стомаха.

Използване на CT и ултразвук в органи коремна кухинаМожете да разберете за тумор в панкреаса, ако гастриномът е злокачествен, черният дроб може да се увеличи и в него да се появят туморни образувания.

Сложен диагностичен метод за синдрома на Zollinger-Ellison е ангиографията, която ще помогне да се определят нивата на гастрин.

Лечение на синдрома на Zollinger-Ellison

Курсът на терапия зависи от сложността на заболяването. По-радикален метод е хирургично отстраняване на гастринома, за това се извършва фиброоптична диафаноскопия в дванадесетопръстника. Често преди операцията се откриват метастази на гастринома в различни органи, почти невъзможно е напълно да се отървете от болестта.

В някои случаи се извършва гастректомия или пилоропластика, но това не е ефективен метод, тъй като язвите постоянно рецидивират. Преди това тоталната гастректомия беше широко използвана, но сега може да се използва само ако няма консервативни методи на лечение и язвените процеси са тежки.

При лечението се използват лекарства, които ще помогнат за намаляване на секрецията на киселинни соли - фамотидин, ранитидин, понякога се комбинират с платифилин, пирензепино, омепразол, лансопразол.

Лекарствата могат да бъдат предписани да се приемат непрекъснато, тъй като язвата може да се повтори по всяко време, но не забравяйте, че дозировката е много по-висока от тази за лечение на обикновена язва и трябва да се вземе предвид нивото на солна киселина.

Ако гастриномът е злокачествен и неоперабилен, може да се използва химиотерапия, когато се комбинират флуороурацил, стрептозоцин и доксорубицин.

Прогноза за синдрома на Zollinger-Ellison

Това заболяване не е толкова агресивно, колкото другите злокачествени тумори. Тъй като туморът расте много бавно, дори ако метастазите са в черния дроб, човек може да живее още 5 години, след радикални операции също е възможно да се удължи живота на човек. Смъртта може да настъпи не поради тумора, а поради усложнения, когато възникнат тежки язвени лезии.

И така, синдромът на Zollinger-Ellison се развива поради факта, че нивото на гастрин в кръвта се повишава, причинява се от гастринома, който се появява в дванадесетопръстника и панкреаса. Заболяването се характеризира с появата на пептична, дуоденална язва, която е много трудна за лечение. Гастриномите са доброкачествени и злокачествени.

Тумороподобни образувания в дванадесетопръстника, панкреаса и стомаха са чести заболявания. Счита се за често срещано Синдром на Zollinger Ellison. Представлява цял симптоматичен комплекс. Развитието на тумора е свързано с прекомерно производство на гастрин и хиперсекреция на солна киселина.

Водещи клиники в чужбина

Етиология

Заболяването е свързано с язвени лезии на стомаха, дванадесетопръстника и панкреаса. Честите рецидиви са основен фактор за прогресирането на заболяването. Клиничните прояви на синдрома са постоянни и интензивни. Поради неговата неспецифичност е доста трудно да се постави предварителна диагноза.

Хората с наследствена предразположеност са изложени на риск. Ненавременното лечение на лезии на стомашно-чревния тракт може да доведе до появата на заболяването.

Патогенеза

Установено е, че в 90% от всички случаи туморът се намира в панкреаса. В 10% се открива в дванадесетопръстника, изключително рядко в стомаха и други органи. По време на изследването пациентът се диагностицира не със самия тумор, а с наличието на G-клетъчна хиперплазия.

Почти 25% от всички жертви развиват симптоми на тип I ендокринна аденоматоза. За съжаление в 60% от случаите образуванието е злокачествено и се характеризира с бавен растеж. Метастазите могат да се разпространят в далака, черния дроб и лимфните възли. Размерът на образуванието варира от 2 mm до 5 cm.

Тази патология е рядка, среща се не повече от 4 пъти на 1 000 000 милиона души. Наблюдава се на възраст 20-50 години, предимно мъжете са податливи на заболяването.

Защо синдромът на Zollinger Ellison е опасен?

На ранни стадииРазвитието на болестта не е опасно. Доброкачествената форма на синдрома се елиминира чрез лекарствени ефекти. Дегенерацията в злокачествен тип е трудна за лечение. Вероятността за положителен резултат бързо намалява.

Водещи специалисти от клиники в чужбина

Симптоми

Клиничните прояви на заболяването не са специфични. Основните симптоми са:

  • синдром на болка, който е локализиран в долната част на корема;
  • честа диария;
  • парене в гръдната кост;
  • тежки киселини в стомаха;
  • оригване с кисел вкус;
  • бърз ;
  • наличието на образувания в черния дроб;
  • чревно и стомашно кървене;
  • хепатит.

При изследване на стомашно-чревния тракт се наблюдават единични или множествени язви. Невъзможно е да се постигне пълното им премахване. Запазено голяма вероятностразвитие на езофагит с последващо стесняване на хранопровода.

Диагностика

Ако се развие неприятна клинична картина, трябва да отидете в болницата по местоживеене. Изследването трябва да се извърши от опитен гастроентеролог. При първоначалния преглед се изследва медицинската история на пациента. Физикалният преглед е задължителен за установяване на болка в епигастралната област. При палпация се открива увеличен черен дроб.

Един първоначален преглед не е достатъчен за поставяне на точна диагноза. Като допълнителен диагностични меркиговорители:

  1. общо и биохимичен анализкръв;
  2. определяне на киселинността;
  3. езофагогастродуоденоскопия;
  4. Рентгенов;
  5. компютърна томография;
  6. Магнитен резонанс;
  7. ехография.

Въз основа на получените данни специалистът поставя правилна диагнозаи назначава оптимална схемалечение.

Лечение на синдрома на Zollinger Ellison

Болестта може да бъде елиминирана по два начина:

  1. лекарствен;
  2. хирургически.

Радикалното отстраняване е подходящо, ако туморът се е разпространил и има единична лезия. Когато се появят множество образувания и метастази, се използва химиотерапия и медикаменти.

Лекарствената терапия включва използването на инхибитори на протонната помпа. Те включват Омепразол, Квамател и Октреотид. Химиотерапията служи като спомагателна терапия. Позволява ви да намалите размера на тумора и да спрете прогресията на тумора.

В някои случаи прибягват до хирургично отстраняване. Не може да се използва във всички случаи. Ако се открие, се извършва резекция на органа. В повечето случаи се извършва гастректомия.

Достигнат пълно излекуваненевъзможен. Смъртне възниква от доброкачествена неоплазма. Язвените усложнения могат да доведат до неблагоприятни последици.

Прогноза

Това заболяване има най-благоприятен изход в сравнение с други злокачествени тумори. Това се дължи на бавната прогресия туморен процес. В 80% от случаите се наблюдава петгодишна преживяемост, дори при наличие на чернодробни метастази.

Ако се извърши радикална операция, Синдром на Zollinger Ellisonима положителен резултат. В 70% от случаите всичко завършва благоприятно. Смъртоносен изход може да настъпи не поради самото образуване на тумор, а от усложнения. Язвените лезии причиняват тежки последици. Навременно лечениеще ви позволи да постигнете добър терапевтичен резултат, но не е възможно напълно да излекувате болестта.

Състоянието, при което различни образувания в органите на храносмилателната система отделят големи количества гастрин, се класифицира в медицината като синдром на Zollinger-Ellison. Гастрин може да бъде освободен от тумор на панкреаса, неоплазма по стените на стомаха или дванадесетопръстника и/или тънко черво. Това явление винаги провокира образуването на дълбоки язви, които са трудни за лечение. Гастриномът е доброкачествен тумор, но с течение на времето, без професионална помощ, може да се изроди в злокачествено заболяване(рак).

причини

Синдромът на Zollinger-Ellison не е самостоятелно/самостоятелно заболяване - той винаги присъства в туморите с различна етиологияпанкреас, стомах и определени части на червата (дванадесетопръстника и тънките черва). Единствената причина за появата на това патологично състояние е твърде много секретиран гастрин – в случая ние говорим заотносно гастринома. Този вид патология може да бъде наследена, но този факт все още не е напълно проучен и следователно не говорим за генетична предразположеност като абсолютна причина за синдрома.

Класификация

Има само три форми на тумори, които секретират твърде много гастрин. Те се класифицират по местоположение - панкреас, стомах, малък/дуоденален.

Как се проявява

Синдромът на Zollinger-Ellison се проявява с всички признаци, характерни за протичането на стомашна и/или дуоденална язва. Ето защо за диагностика ще ви е необходима помощта на специалисти - само пълен, задълбочен преглед ще ви помогне да направите точна диагноза. Симптомите на въпросното патологично състояние включват:

  1. Болка в горната част на корема. Появява се или веднага след хранене (особено при ядене на мазни или пикантни храни), или на празен стомах.
  2. Диария (диария). Често този симптом е единствената причина да посетите лекар. Изпражненията са твърде обилни, воднисти, но осеяни с несмляна храна.
  3. киселини в стомаха. Този симптом често се бърка с признак на стомашен рефлукс, особено след като е придружен от чести оригвания и усещане за парене в гърдите.

Много по-рядко, но със синдрома на Zollinger-Ellison се появяват повръщане, неразумна загуба на тегло и наличие на кръв в изпражненията.

Диагностични методи

Синдромът на Zollinger-Ellison се диагностицира точно и безусловно само след задълбочен преглед на пациента. На първо място, лекарите вземат кръв за лабораторни изследвания- гастрин секретиран в големи количествасъществуващ тумор се открива в кръвта. Това веднага може да бъде причина за предварителна диагноза. Стомашният сок трябва да се изследва в лабораторията - при разглежданото патологично състояние той ще има повишена киселинност.

По време на диагностичния процес лекарят извършва и езогастродуоденография - изследване на стомаха и хранопровода с помощта на специално оборудване. Първо, лекарят определя състоянието на стените на органите на храносмилателния тракт и второ, извършва биопсия - вземане на малък фрагмент от материал за хистологично изследване (това ще идентифицира раковите клетки).

Самият гастрином (тумор) може да бъде открит с помощта на ултразвуково изследване, неговият размер, форма и местоположение ще бъдат незабавно определени. Можете да замените ултразвука с CT (компютърна томография) - ще получите по-точни резултати.

Необходимо е задълбочено интервю с пациента, за да се установи причината за появата и развитието на въпросното патологично състояние - изясняват се диагностицирани по-рано заболявания на стомашно-чревния тракт, дали членове на семейството имат подобни заболявания и др.

Принципи на лечение

Синдромът на Zollinger-Ellison може да се лекува по два метода - терапевтичен и хирургичен.

Терапията е препоръчителна, ако се изключи злокачествената природа на открития тумор. В този случай ще бъдат предписани специални лекарства, които значително намаляват нивото на концентрация на киселина (солна) в стомашния сок. Между другото, в същото време същите тези средства ще предоставят терапевтичен ефектза язвени образувания.

Ако състоянието на пациента е критично, синдромът на Zollinger-Ellison е вече доста напреднал и е започнало образуването на дълбоки язви по стените на органите на храносмилателната система, тогава ще трябва да се използва хирургична интервенция. В този случай се извършва операция за отстраняване на диагностицирания тумор. Същият този метод на лечение се счита за подходящ и единствено възможен, ако злокачествен туморпанкреас, стомашна стена, дванадесетопръстник или тънки черва.

Дори след операция и изписване, пациентът трябва да се подлага на редовни превантивни прегледи от гастроентеролог, за да се изключат рецидиви - ако туморът е бил злокачествен по природа, тогава е напълно възможно той да се развие отново.

Предпазни мерки

Тъй като синдромът на Zollinger-Ellison се появява само на фона на определени заболявания на храносмилателната система, само следното може да се счита за превенция:

  • редовен преглед от Вашия лекар;
  • спазване и изпълнение на всички терапевтични назначения;
  • получаване на съвет от диетолог и спазване на препоръките;
  • ограничаване на физическата активност;
  • избягване на стресови ситуации.

Синдромът на Zollinger-Ellison е доста сложен и опасен патологично състояние. Ако пренебрегнете симптомите му, откажете хирургична интервенция, тогава те могат да се развият трофични язвистомаха, панкреаса, дванадесетопръстника и стомашно кървенеи кахексия (изтощение) и жълтеница. Но навременната професионална помощ не само предотвратява подобно развитие на болестта, но и предотвратява разпространението на метастази, ако туморът се окаже злокачествен.


За оферта:Охлобистин А.В. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМА НА ЗОЛИНГЕР-ЕЛИСЪН // Рак на гърдата. 1998. № 7. С. 4

Синдромът на Zollinger-Ellison (ZES) е клинична проява на хипергастринемия, причинена от гастрин-продуциращ тумор на панкреаса или дванадесетопръстника. Това заболяване трябва да се изключи при пациенти с трудни за белези, често рецидивиращи язви, особено след хирургично лечение на пептична язва при пациенти с езофагит, диария и загуба на тегло. ZES може да бъде компонент на множествена ендокринна аденоматоза тип 1. Пълно премахванегастриноми е невъзможно при 70 - 70% от пациентите, което изисква масивна продължителна антисекреторна терапия под ендоскопски и нивоконтрол стомашна секреция.

Синдромът на Zollinger-Ellison (ZES) е клинична проява на хипергастринемия, причинена от гастрин-продуциращ тумор на панкреаса или дванадесетопръстника. Това заболяване трябва да се изключи при пациенти с нецикатризиращи, често рецидивиращи язви, особено след операция за язвена болест при пациенти с езофагит, диария, загуба на тегло. ZES може да бъде компонент на множествена ендокринна аденоматоза тип I. Гастриномът не може да бъде напълно отстранен при 70-70% от пациентите, тъй като основната продължителна антисекреторна терапия трябва да се извършва чрез наблюдение под ръководството на ендоскопия и чрез контролиране на нивото на стомашна секреция.

А.В. Охлобистин, Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, 1-ва година. Факултет по ММА на името на. ТЯХ. Сеченов (ръководител - академик на Руската академия на медицинските науки проф. В.Т. Ивашкин)

A.V.Okhlobystin, Катедра по вътрешна пропедевтика, (ръководител - проф. V.I.Ivashkin, академик на Руската академия на медицинските науки), Първи терапевтичен факултет, Московска медицинска академия I.M.Sechenov

IN 1955 R.M. Zollinger и E.H. Елисън описва синдром, характеризиращ се с тежка хипергастринемия, стомашна хиперсекреция и пептични язви на горната част на стомашно-чревния тракт. Хипергастринемията при това заболяване е свързана с наличието на хормонално активен тумор - гастрином.
Според статистиката разпространението на синдрома на Zollinger-Ellison (ZES) варира от 0,1 до 4 на 1 милион население, но реалната честота на заболяването е много по-висока, което е свързано със значителната сложност на диагнозата. Известно е, че правилната диагноза при пациентите се поставя средно от 5 до 7 години от появата на първите симптоми. Пациентите със SZE представляват до 1% от всички пациенти с дуоденална язва.

Патогенеза

Нормално регулирането на секрецията на гастрин се осъществява поради отрицателния механизъм обратна връзка: Освобождаването на солна киселина потиска функцията на G клетките антрумастомаха, който отделя гастрин. Солната киселина обаче не влияе върху производството на гастрин от тумора, което води до неконтролирана хипергастринемия.
Появата на стомашно-чревни язви при SZE не е свързана с инфекция с Helicobacter r pylori. Честотата на тази инфекция при пациенти с гастриноми е 23% (10% с активна инфекция), което е значително по-ниско в сравнение с общата популация и пациентите с пептична язва.
Гастриномите се класифицират като APUD клетъчни аденоми (клетки на Кулчицки). Обикновено туморите образуват и отделят не само гастрин, но и други хормони: панкреатичен полипептид, соматостатин, адренокортикотропен хормон, глюкагон, инсулин, вазоактивен интестинален пептид (VIP), но най-често ефектът на тези вещества не се проявява клинично. Туморите могат да бъдат единични или по-често множествени, с размери от 2 до 20 mm. При по-голямата част от пациентите (около 80%) туморите са разположени в така наречения „гастриномен триъгълник“, който се образува от панкреаса (тялото и опашката), дванадесетопръстника и кръстовището на кистозния и общия чернодробен канал. Традиционно GES се описва като ендокринен тумор на панкреаса, но около една трета от гастриномите са разположени в стената на дванадесетопръстника или перипанкреатичните лимфни възли. В допълнение, туморите могат да бъдат локализирани в хилуса на далака и стената на стомаха.
Таблица 1. Провокативни тестове за откриване на SES

болест Серумни нива на гастрин по време на провокационни тестове

секретин

калций

std. закуска

GES (гастрином) -> 200 pg/ml) --- (> 395 pg/ml) = или - (до 50%)
язва

дванадесетопръстника
G клетъчна хиперплазия
Забележка: Ї - намаление; " - без промени, леко увеличениеили упадък; - - леко повишение; -- - умерено повишение; --- - рязко увеличение.

Гастриномите могат да бъдат злокачествени в 2/3 от случаите, но тяхната хистологична хетерогенност често затруднява разграничаването между злокачествени и доброкачествени тумори. Туморите могат да изглеждат подобни на карциноиди при светлинна микроскопия, особено ако възникват от тънките черва или стомаха. Злокачествените гастриноми обикновено растат бавно. Метастазите се появяват в регионалните лимфни възли, черния дроб, както и в перитонеума, далака, костите, кожата и медиастинума.
Схема 1. Диагностика на множествена ендокринна аденоматоза тип 1.

1. Тумори или хиперплазия, обикновено множествени, от различни видове ендокринни органи:
. Паращитовидни жлези (хиперплазия) - 87 - 97% от случаите: хиперкалцемия, нефролитиаза.
. Панкреас - 80%, обикновено функционални островноклетъчни тумори
(гастринома - 54%, инсулинома - 21%, глюкагонома - 3%, ВИпома - 1%).
. Хипофизна жлеза - 6 5%, обикновено нефункциониращи тумори: хиперсекреция на пролактин, зрителна компресия
нерви, акромегалия (хиперсекреция на растежен хормон) - 1%, синдром на Кушинг (хиперсекреция на ACTH) - 1%.
. Надбъбречна кора - 38%, обикновено нефункциониращи тумори.
. Щитовидна жлеза- 19%, обикновено нефункциониращи тумори.
2. Унаследява се по автозомно-доминантен начин (дефект на хромозома 11), висока пенетрантност.
Фамилната обремененост е усложнена в 50 - 75% от случаите.
3. Възраст над 20 години, обикновено 40 - 50 години.

Приблизително 80% от пациентите със ZES имат изолирани (спорадични) гастриноми. При 20% от пациентите гастриномите са компонент на множествена ендокринна аденоматоза тип 1 (синдром на Wermer, MEN-1). В допълнение към гастринома, повечето от тези пациенти имат хиперплазия на паращитовидните жлези и повишени серумни нива на калций. В допълнение, множествената ендокринна аденоматоза може да се прояви като тумори или хиперплазия на островните клетки на панкреаса (b-клетъчен аденом, глюкагоном, VIPoma) , надбъбречната кора, хипофизната жлеза и щитовидната жлеза(Схема 1). В 47% от случаите туморите са злокачествени, като най-често метастазират в черния дроб.

Клинична картина

Най-важният признак на гастринома, който се наблюдава при 90 - 95% от пациентите, е появата на язви на стомашно-чревния тракт. При приблизително 75% от пациентите се появяват язви в проксималната част на дванадесетопръстника и стомаха. Язвите могат да бъдат локализирани в дисталните части на дванадесетопръстника, йеюнума (до 25% от случаите). Обикновено язвите са единични, но могат да бъдат и множествени, особено при постбулбарна локализация. Клинични симптомиЯзвите, които се появяват с гастрином, приличат на прояви на обикновена пептична язва, но SZE се характеризира с постоянна коремна болка, която трудно се повлиява от конвенционалната противоязвена терапия. Язвите често рецидивират, развиват се усложнения: кървене, перфорация, стеноза. Усложненията на язвите са тежки и са основната причина за смърт на пациентите. Около половината от пациентите страдат от езофагит.
Схема 2. Ситуации, при които трябва да се изключи наличието на PPA.

Характерен симптом на това заболяване е диарията, която се среща при 30 - 65% от пациентите. Освен това при 25–40% от пациентите диарията е първият симптом, а при 7–18% тя е единственият симптом. Тежката хиперсекреция на солна киселина води до увреждане на лигавицата йеюнум, което предизвиква повишена подвижност на тънките черва, повишена секреция на калиеви йони и по-бавно усвояване на натрий и вода. При ниска стойност на pH настъпва инактивиране на панкреатичните ензими (по-специално липаза) и утаяване на жлъчни соли с нарушено образуване на мицели. В резултат на това се намалява абсорбцията на мазнини и моноглицериди, възниква стеаторея и загуба на тегло.
Схема 3. Тактики за лечение на пациенти със SES

. Установена е локализацията на тумора: оперативно лечение (по време на операцията и в следоперативния период извършват интравенозно приложение на H2-блокери); повторен преглед за гастрином
(стомашна секреция, серумен гастрин) се провеждат 1, 6 и 12 месеца след операцията, след това на всеки 1 - 2 години в продължение на 3 - 5 години.
. Локализацията на тумора не е установена: поддържаща терапия с протонни инхибитори помпи; провежда се повторно изследване (EGD, стомашна секреция, серумен гастрин).на всеки 6-12 месеца.
. Множествена ендокринна аденоматоза тип 1: поддържаща терапия с инхибитори
протонна помпа; повторен преглед (EGD, стомашна секреция, ендокринологичен преглед, включително хормонални изследвания) се извършва на всеки 6 до 12 месеца.
. Гастрином с метастази: поддържаща терапия с инхибитори на протонната помпа;
наблюдение от онколог. Лечението обикновено е неефективно.

Метастази в регионалните лимфни възли се развиват при 1/3 от пациентите със ZES. При 10-20% от пациентите при първоначалното лечение се откриват метастази на гастринома в черния дроб, а впоследствие се появяват метастази в костите. Наличието на чернодробни метастази обикновено определя лоша прогноза за пациента, но Елисън също описва няколко пациенти с чернодробни метастази, които са живели 15 до 20 години след тотална гастректомия. При пациенти след успешна резекция на тумор или ако туморът не е открит по време на операцията, 10-годишната преживяемост е 60 - 100%. При неоперабилни тумори 5-годишната преживяемост е 40%. Процентът на преживяемост при пациенти с множествена ендокринна аденоматоза тип 1 обикновено е по-висок от този на пациенти с изолиран EDS. Това е свързано с по-изразена клинична симптоматика, което води до по-ранна диагностика и започване на антисекреторна терапия.

Диагностика

SES трябва да се подозира при всички пациенти с тежък езофагит (степен 3 - 4 по Savary-Miller), особено при тези, които страдат от нелечими дуоденални язви или с диария неизвестен произход(Схема 2). Наличието на SZE при стомашни язви е малко вероятно: такива язви се наблюдават при по-малко от 5% от пациентите с гастриноми.
Голямо значениеЗа диагностика се използва аспирационно изследване на стомашната секреция: при пациенти със ZES базалното производство на солна киселина за 1 час (BAO) е 15 mEq/h или повече. Понякога BAO надвишава 100 mEq/h. След операция за язва на стомаха или дванадесетопръстника нивото на BAO > 5 mEq/h е диагностично. Стойност на BAO над 15 mEq/h се среща само в 10% пациенти, страдащи от пептична язва, докато със SZE - при 70% от пациентите. Друга характерна особеност е, че при SZE основното производство на солна киселина е 60% или повече от максималното (MAO). Трябва да се помни обаче, че както при пациенти с пептична язва, така и при здрави индивиди може да се наблюдава както високо киселинно производство, така и малка разлика между основното и максималното производство на солна киселина.
При SZE се повишава нивото на серумния гастрин: при 70% от пациентите той надвишава 100 pg/ml, когато се определя на празен стомах чрез радиоизотопен метод и може да достигне 450 000 pg/ml, но повишаването на нивото на серумния гастрин може се наблюдава при заболявания като злокачествена анемия, хроничен атрофичен гастрит, феохромацетом, бъбречна недостатъчност, след обширна резекция на тънките черва. Понякога (в по-малко от 1% от случаите) при язва на дванадесетопръстника може да се наблюдава хипергастринемия поради хиперфункция и/или хиперплазия на G-клетките в антралната част на стомаха. В товаВ този случай биопсията разкрива увеличение на съдържанието на гастрин в лигавицата на антрума. Ниво на гастрин над 250 pg/ml се счита за диагностично значимо за SZE, а повече от 1000 g/ml се счита за безусловно значимо.
В случаите, когато се наблюдава висока стомашна секреция, но серумните нива на гастрин са между 100 и 1000 pg/ml, диагнозата гастрином трябва да се потвърди с помощта на провокативни тестове. Изследванията се правят със секретин, калций или стандартна закуска. При провеждане на тест със секретин Каби-секретин се инжектира венозно в доза 2 единици/kg/час; нивата на гастрин се измерват два пъти преди инжектирането и след него на всеки 5 минути в продължение на 30 минути (друг вариант: на 2, 5, 10, 15 и 20 минути след инжектирането). Калциевият тест се провежда по следния начин: 10% разтвор на калциев глюконат се прилага интравенозно в продължение на 3 часа в доза 5 mg Ca/kg/h; гастрин се определя преди прилагането на калций и на всеки 30 минути в продължение на 4 часа.Тестът с калций е по-опасен за пациента в сравнение с теста с въвеждането на секретин, така че не се препоръчва като първичен тест. При провеждане на тест със стандартна закуска активността на гастрина се определя на празен стомах и на всеки 15 минути в продължение на 1,5 часа след хранене.
SZE се характеризира с рязко повишаване на съдържанието на гастрин след прилагане на калциев разтвор, парадоксално увеличение след инжектиране на секретин, а след пробна закуска няма увеличение на гастрина с повече от 50% (Таблица 1). Най-голяма диагностична стойност има секретиновият тест. Положителен е при 87% от пациентите със ЗЕС. Показанието за калциев тест е отрицателен резултат от секретиновия тест (13% от пациентите със ZES). За съжаление калциевият тест може допълнително да идентифицира само 4% от пациентите с гастриноми. Така при 9% от пациентите със SES и двата провокативни теста са отрицателни.
За да изберете правилната тактика на лечение, е фундаментално важно да се определи дали гастриномът е изолиран или съществува като част от множествена ендокринна аденоматоза тип 1 (виж Диаграма 1). В последния случай повечето пациенти имат фамилна обремененост, първо се появява хиперпаратироидизъм и едва след това гастрином. Описани са обаче пациенти, при които признаците на хиперпаратироидизъм се появяват години след развитието на пълната клинична картина на ZES. Изследването на спектъра на хормоните, радиографията на sela turcica и компютърната томография на хипофизната жлеза ще помогнат за установяване на диагнозата.
Не по-малко трудно от лабораторната диагностика на гастринома е установяването на местоположението му. Това се дължи на малкия размер на гастриномите. Тумор с размер под 1 mm може да бъде злокачествен и да метастазира в регионалните лимфни възли и черния дроб. Обикновено е трудно да се открие тумор, по-малък от 1 см. Алгоритъмът за изследване на пациент за идентифициране на местоположението на гастринома включва:
. ултразвуково изследване на коремни органи;
. компютърна томография на коремната кухина;
. ангиография на черен дроб/панкреас.
В допълнение, ендоскопски Ултразвуковото изследване, трансилюминацията по време на диагностична лапаротомия и интраоперативният ултразвук могат да открият 80% от туморите с размери 1 cm или повече, разположени в гастриномния триъгълник. Сканирането на скелета дава възможност за откриване на костни метастази.

Лечение на пациенти със SZE

При изолирани гастриноми с установена локализация се извършва резекция на тумора. Това се оказва възможно при 20% от пациентите с изолирани гастриноми. Основните показания за хирургично лечение са: установена локализация на тумора, липса на множествена ендокринна аденоматоза тип 1, метастази. Въпреки това, дори при такива пациенти след резекция на тумора, ремисия в рамките на 5 години се наблюдава в по-малко от 30% от случаите. Следователно, за повечето пациенти със SES е необходимо да се извърши симптоматично лечение: облекчаване на симптомите на заболяването и постигане на белези на язви на дванадесетопръстника и йеюнума чрез антисекреторна терапия.
При пациенти след частична гастректомия или ваготомия, повече тежко протичане PPA. Както казва Золингер, най-лошата операцияс SZE - частична резекция на стомаха. След такива операции е необходима още по-активна антисекреторна терапия.
Мощен продължителен антисекретор Терапията под постоянен контрол с ендоскопия и изследвания на стомашната секреция е основният компонент на консервативното лечение на пациенти със ZES. За целта се използват две групи лекарства: H блокери 2 -хистаминови рецептори и инхибитори на протонната помпа. Преди да се появят тези инструменти единствената възможностпотискане на стомашната секреция беше тотална гастректомия.
H блокери 2 -рецепторите трябва да се предписват в доза от 2 до 5 пъти по-висока от тази при язва на дванадесетопръстника. По-специално, ранитидин се използва в доза от 1,5 - 9 g / ден. Лекарствата трябва да се приемат по-често: на всеки 4-6 часа. Според препоръките на Националния институт по здравеопазване (САЩ), целта на терапията е H 2-блокерите са насочени към намаляване на BAO до по-малко от 10 mEq/h. За съжаление, с помощта на H 2 блокери, дори и във висока доза, може да бъде трудно да се постигне този показател (който може да не е достатъчен за белези на язви и отшумяване на езофагит). Освен това в повечето случаи е необходимо годишно увеличение на дозата. Следователно, в момента H2 блокери -рецепторите се използват само за венозно приложениепо време на хирургични интервенции, в постоперативен периоди ако е невъзможно да се приемат лекарства през устата.
Инхибиторите на протонната помпа (омепразол и лансопразол), които блокират крайния етап на секрецията на солна киселина, имат по-мощен и дълготраен антисекреторен ефект в сравнение с H 2 - блокери. С тези лекарства BAO може лесно да се намали до нива от 10 mEq/час и обикновено могат да се постигнат нива от не повече от 2 mEq/час. Употребата на инхибитори на протонната помпа не изисква увеличаване на дневната доза с течение на времето, освен това дозата често може да бъде леко намалена.
Омепразол и ланзопразол имат приблизително еднаква ефективност. Lansoprazole обаче има по-голям брой места на свързване в париеталните клетки, което обяснява малко по-високата му активност при експериментални условия. Клинични проучвания, използващи 24-часова pH-метрия, показват, че омепразол (в доза 20 - 160 mg/ден) и ланзопразол (в доза 30 - 165 mg/ден) при пациенти със SZE имат сходен pH профил и средно pH ниво през деня (съответно 1,8 - 6,4 единици и 2,1 - 6,4 единици). Въпреки съществуващите публикации, че дневната доза инхибитори на протонната помпа може да се предпише наведнъж, разделянето й на две дози повишава ефективността на терапията.
Пациентите със SZE изискват внимателен подбор и проследяване на терапията. Целта на терапията при неоперирани пациенти с неусложнен SES е намаляване на BAO под 5 mEq/h. Пациенти с езофагит или след стомашна операция (с изключение на тотална гастректомия) се нуждаят от по-изразено потискане на производството на стомашна киселина (до BAO по-малко от 1 mEq/h). Началната доза е 60 mg/ден омепразол или ланзопразол. След това се извършва "титриране" на лекарството: дневната доза се увеличава на всеки 1 - 2 седмици с 20 - 30 mg под контрола на изследванията на стомашната секреция, докато се постигне необходимото ниво на BAO. Изследването на стомашната секреция се извършва приблизително 1 час преди приема на следващата доза от лекарството. За да се оцени адекватната честота на дозиране, е препоръчително да се извършват 24-часови pH измервания. Последващите контролни прегледи, включително ендоскопия и стомашна интубация, се извършват след 3 месеца. Липсата на рецидив на язви през този период може да показва потенциално резектируем тумор. Динамично наблюдение на пациенти ( клинично изпитване, ендоскопска гастродуоденоскопия, стомашна интубация) се извършват 2 - 4 пъти през първата година, след това - 2 пъти годишно. Ако BAO е нула и MAO е под 5 mEq/h, е възможно внимателно намаляване на дозата, но ако MAO е равно или повече от 5 mEq/h, дозата на лекарството трябва да остане същата.
Неспазването на предписания режим на лечение или редовен контролен преглед е индикация за тотална гастректомия. Пациентите със ЗЕС обикновено понасят тази операция добре, но в бъдеще се нуждаят от интрамускулно приложение на витамин В12, желязо и калций.
Дори и внимателно клинично наблюдениеПротичането на SZE е непредвидимо и трудно се контролира с антисекреторни лекарства. Има известни случаи на перфорация на язви и кървене след тотална гастректомия при пациенти с киселинна продукция под 1 mEq/h. Системната ендоскопия може да предотврати подобни ситуации.
При гастрином с метастази, в допълнение към антисекреторната терапия или тоталната гастректомия, приложението на стрептозоцин и 5-флуороурацил може да намали размера на тумора и да намали нивото на серумния гастрин.
Наличието на множествена ендокринна аденоматоза тип 1 изисква преди всичко отстраняване на паращитовидните жлези. При някои пациенти след това Операцията нормализира нивото на гастрина и стомашната секреция.
По този начин не може да се извърши хирургично лечение при повечето пациенти със ZES. Тези пациенти изискват продължителна терапия с инхибитори на протонната помпа под ендоскопски контрол и изследвания на стомашната секреция.

Литература:

1. Ръководство по гастроентерология: в три тома / Под общата редакция на F.I. Комаров и А.Л. Гребенева. T.1 Болести на хранопровода и стомаха / F.I. Комаров, А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин и др.. - М.: Медицина, 1995. - С. 672: ил.
2. Hirschowitz B.I. Синдром на Zollinger-Ellison: патогенеза, диагноза и лечение. амер. J. Gastroent. 1997 г.; 92(3):44-8.
3. Weber H.C., Venzon DJ, Jensen R.T., Metz DC. Изследвания на взаимовръзкатавръзка между синдрома на Zollinger - Ellison, Helicobacter pylori и терапията с инхибитори на протонната помпа. Стомашно-чревен. 1997 г.; 112 (1): 84-91.
4. Hirschowitz B.I. Патобиология и лечение на хипергастринемия и синдром на Zollinger-Ellison. Yale J Biol Med 1992; 65:659-76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Синдром на Zollinger-Ellison: Клинична картина, патология, диагноза и лечение. В: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Пептична язва и други заболявания, свързани с киселини. Ню Йорк: Academic Research Assoc Inc 1991:117-212.
6. Schroder W., Holscher A.H., Beckurts T., et al. Дуоденални микрогастриноми, свързани със синдрома на Zollinger - Ellison. Hepato-Gastroent. 1996 г.; 43(12):1465-9.
7. Mignon M., Ruszniewski R., Haffar S., et al. Съвременен подход към лечението на туморния процес при пациенти с гастрином. World J Surg 1986; 10:703-10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Лечебна резекция при пациенти със синдром на Zollinger - Ellison: Резултати от 10-годишно проспективно проучване. Am Surg 1992; 215:8-18.
9. Farley D.R., van Heerden J., Grant C.S., et al. Синдромът на Zollinger - Ellison: колективен хирургичен опит. Ан Сърг 1991; 215:561-9.
10. Вътрешни болести. В 10 книги. Книга 7: прев. от английски / Ед. E. Braunwald, K.J. Isselbacher, R.G. Петерсдорф и др. - М.: Медицина, 1996. - С. 720: ил.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Синдром на Zollinger-Ellison. В: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. Стомахът. Лондон: Churchill Living stone, 1991:341-74.
12. Мец, Писегна J.R., Ringham G.L., et al. Проспективно проучване на ефикасността и безопасността на лансопразол при синдром на Zollinger-Ellison. Dig Dis Sci 1993; 38:245-56.
13. Metz D.C., Pisegna J.R., Fishbeyn V.A., et al. Понастоящем използваните дози омепразол за лечение на хиперсекреция на стомашна киселина при синдром на Zollinger-Ellison са твърде високи. Гастроентерология 1992; 103: 1498-1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., et al. Проспективно проучване на дългосрочната ефикасност и безопасност на лансопразол при пациенти със синдрома на Zollinger-Ellison. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7:41-50.
15. Nagaya H., Satoh H., Maki Y. Възможен механизъм за инхибиране на образуването на киселина от инхибитора на протонната помпа AG 1749 в изолирани кучешки париетални клетки. J Pharmacol Exp Ther 1990; 252:1289-95.
16. Толман К.Г., Сандърс С.В., Бучи К.Н. Стомашни нива на pH след 15 mg и 30 mg ланзопразол и 20 mg омепразол. Гастроентерология 1994; 106:A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., et al. Сравнителна ефективност на лансопразол и омепразол при 24-часово интрагастрално рН измерване в 9 случая на синдром на Zollinger - Ellison. Гастроентерология 1992; 102:A151.
18. Maton P.N., Frucht H., Vinayek R., et al. Медицинско управление на пациенти със синдром на Zollinger-Ellison, които са имали предишна стомашна операция: проспективно проучване. Гастроентерология 1988; 94:294-9.
19. Hirschowitz B.I. Клинично протичане на нехирургично лекуван синдром на Zollinger-Ellison. В: Mignon M, Jensen RT, eds. Ендокринни тумори на панкреаса, том. 23. Базел, Швейцария: S. Karger AG, 1995:360-71. Граници в поредицата за изследване на стомашно-чревния тракт.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., et al. Рефлуксен езофагит при пациенти със синдром на Zollinger - Ellison. Гастроентерология 1990; 98:341-6.
21. Berkow R. главен изд., Fletcher AJ: Наръчникът на Merck за диагностика и терапия. Изследователски лаборатории Merck. 16-то изд. Рауей, Ню Джърси, 1992 г.


Синдромът на Zollinger-Ellison (ZES) е доста рядко заболяване, при което един или повече тумори (гастриноми) се появяват в дванадесетопръстника или панкреаса. В резултат на развитието на гастринома на панкреаса се повишава киселинността на стомашния сок. Това определя образованието и развитието пептични язви, диария и др.

1 Причини за синдрома

Експертите все още не знаят какво точно причинява синдрома на Zollinger-Ellison. За тях обаче е ясна последователността на прогресиране на това заболяване. Когато болестта на Zollinger-Ellison се появи в областта на дванадесетопръстника, панкреаса и лимфните възли в близост до черния дроб, се появява тумор.

Панкреасът се намира под и зад стомаха. Той служи за осигуряване на ензими на храносмилателните органи и произвежда хормони, които влияят върху поддържането на нормално количество глюкоза в кръвта.

Клетките на неоплазмата, които се появяват в резултат на PZE, произвеждат излишно количество гастрин, в резултат на което в стомаха се произвежда твърде много солна киселина. Прекомерното количество солна киселина от своя страна води до образуване на пептична язва и други негативни ефекти.

В допълнение към факта, че туморът засяга не само синтеза на солна киселина, той може да стане и злокачествен. Въпреки факта, че растежът на тези образувания протича доста бавно, ракът може да засегне близките органи и системи, особено лимфните възли, които се намират до черния дроб.

2 Диагностика на заболяването

Диагнозата от гастроентеролог се основава на следните изследвания:

  1. Лекарят трябва да оцени медицинската история на пациента, за да разбере за всички, които са били диагностицирани преди това, включително при членове на семейството.
  2. Изследване на кръвни проби за определяне на количеството гастрин в нея. Високо нивогастрин може да показва възможен тумор на панкреаса, дванадесетопръстника или друга патология. Така че, в случай на използване антиацидиили ниско производство на киселина от стомаха, съдържанието на гастрин може да е прекомерно. За да направите тест за определяне на точното ниво на гастрин в кръвта, първо трябва да спрете употребата антиациди, и няма нищо. Тъй като количеството на съдържанието на гастрин може да се променя периодично, тестовете се вземат няколко пъти след определено време.
  3. Вашият доставчик на здравни услуги може да извърши тест, който включва стимулация на секретин. Този тест прави измервания преди и след прилагането на секретин. Ако след прилагането на последното съдържанието на гастрин стане още по-високо, това е ясен знак за наличието на болест на Zollinger-Ellison при пациента.
  4. Гастродуоденоскопия. По време на този тест лекарят търси язви с помощта на ендоскоп, оборудван с камера и източник на светлина, поставен в дванадесетопръстника и стомаха. Тази процедура открива тумори, произвеждащи гастрин, чрез вземане на тъканни проби от дванадесетопръстника. За да извлечете максимума от теста, не трябва да ядете след полунощ в деня на теста.
  5. Образни изследвания. По време на това изследване специалист може да използва сцинтиграфия на соматостатиновия рецептор. Този метод дава възможност за откриване на тумори благодарение на радиоактивно белязани атоми. Полезните образни тестове включват MRI, CT и ултразвук.
  6. Ендоскопски ултразвук. При това изследване специалистът използва ендоскоп, оборудван с ултразвуков сензор, за да изследва панкреаса, дванадесетопръстника и стомаха. Инспекцията ви позволява да видите добре отблизо възможни неоплазмии вземете тъканна проба за по-подробен анализ.

3 Възможности за лечение

Лечението на синдрома на Zollinger-Ellison може да се извърши по 2 начина - хирургично и терапевтично.

Терапевтичният метод се използва, когато туморът не е злокачествен. В този случай на пациента се предписват лекарства, които значително намаляват киселинността на стомашния сок. Същите тези лекарства ще имат благоприятен ефект и върху язвените образувания. Най-често предписваните лекарства са Езомепразол, Омепразол, Лансопразол и други техни аналози.

В случай на критично състояние на пациента, когато заболяването вече е напреднало и по стените на органите са започнали да се развиват язви, вече не е възможно да се направи без хирургическа намеса.

За отстраняване на тумори, които се появяват в резултат на синдрома на Zollinger-Ellison, е необходим висококвалифициран опериращ хирург. Това е така, защото гастриномите са трудни за забелязване и обикновено са малки по размер. Когато има 1 тумор, отстраняването му може да стане доста лесно, но при голям брой гастриноми или при увреждане на черния дроб хирургична интервенцияпонякога не може да се направи. Ако има множество тумори, специалистите могат да предложат премахване само на най-големия от тях.

  • опитайте се да премахнете тумора чрез радиовълнова аблация (използвайте високи температури) или емболизация (лишаване на кръвоснабдяването на злокачествено новообразувание);
  • отстраняване на по-голямата част от черния дроб;
  • за облекчаване на симптомите, инжектиране на лекарства директно в самия тумор;
  • чернодробна трансплантация;
  • използване на химиотерапия.

4 Превантивни мерки

Тъй като съпътстващите заболявания при появата на болестта на Zollinger-Ellison са патологии на храносмилателните органи, когато се обмислят превантивните мерки, трябва да се придържат главно към следните препоръки:

  • редовно се подлага на преглед от специалист;
  • стриктно спазвайте и изпълнявайте всички действия, свързани с терапията, предписани от лекуващия лекар;
  • избягвайте стреса;
  • намаляване на физическата активност;
  • консултирайте се и следвайте всички препоръки на диетолог.

Смята се, че болестта на Zollinger-Ellison е доста опасна и сериозна патология. И ако не вземете предвид симптомите на заболяването и откажете необходимостта от операция, тогава в този случай могат да се появят трофични язви на дванадесетопръстника, стомаха, панкреаса и дори хепатит, изтощение и др. Но навременните мерки могат не само да предотвратят развитието на синдрома, но и да избегнат разпространението на метастази, ако неоплазмата е злокачествена.

Ранната диагностика на заболяването и наличието само на 1 тумор увеличават вероятността за благоприятна прогноза. При късно диагностициране на заболяването и неговото лечение в 60% от случаите пациентите развиват рак на панкреаса.