Болест на Birmer (Addison-Biermer, пернициозна анемия) - история на изследването, причини. Болест на Адисън-Бирмер (злокачествена анемия, пернициозна анемия, β12-дефицитна анемия) Болестта на Адисън-Бирмер причинява патогенеза

РЕЗЮМЕ

ПО ТЕМАТА ЗА: Анемия на Addison-Biermer. Анемия при рак на стомаха. Хипопластична анемия

Анемия на Адисън-Бирмер

Етиология и патогенеза. Развитието на анемия на Addison-Beermer е свързано с дефицит на гастромукопротеин и в резултат на това нарушение на абсорбцията на витамин В 12, приет с храната. Поради дефицит на цианокобаламин, превръщането на фолиева киселинавъв фолинова киселина, която предотвратява синтеза нуклеинова киселина. В резултат на това се развива мегалобластна хематопоеза и се нарушава функцията на централната и периферната кръв. нервна система (дегенеративни промени гръбначен мозък- фуникуларна миелоза, демиелинизация на нервните влакна и др.). Тези нарушения се основават на тежки атрофични промени в жлезистия епител на стомаха, чиято причина все още остава неизяснена. Съществува мнение за значението на имунните механизми, както се доказва от наличието в кръвния серум на пациенти с анемия на Адисън-Биермер на антитела срещу париеталните клетки на стомаха и в стомашния сок - антитела срещу гастромукопротеин.

Установено е, че в развитието на някои форми на мегалобластна анемия играят роля генетични фактори. Описана е автозомно-рецесивна наследствена форма на B12 дефицитна анемияпри деца, причинени от липсата на гастромукопротеин в стомашния сок при нормална секреция на солна киселина и пепсин.

Клиника. Анемията на Адисон-Бирмер най-често засяга жени на възраст 50-60 години. Заболяването започва постепенно. Пациентите се оплакват от слабост, умора, световъртеж, главоболие, сърцебиене и задух при движение. При някои пациенти клиничната картина е доминирана от диспептични симптоми (оригване, гадене, парене на върха на езика, диария) и по-рядко дисфункция на нервната система (парестезия, студени крайници, нестабилна походка).

Обективно - бледа кожа (с лимонено-жълт оттенък), пожълтяване на склерите, подпухналост на лицето, понякога подуване на краката и стъпалата и, което е почти естествено, болезненост на гръдната кост при удар. Храненето на пациентите е запазено поради намаляване на метаболизма на мазнините. По време на рецидив телесната температура се повишава до 38-39 ° C.

Характерни промени храносмилателен апарат. Ръбовете и върхът на езика обикновено са яркочервени с фисури и афтозни изменения (глосит). По-късно папилите на езика атрофират и той става гладък („лакиран“). Диспептичните симптоми се причиняват от развитието на ахилия поради атрофия на стомашната лигавица. При половината от пациентите черният дроб е увеличен, при една пета - далакът.

Промените във функцията на органите на кръвообращението се проявяват с тахикардия, хипотония, уголемяване на сърцето, притъпяване на тоновете, систоличен шум над върха и над белодробния ствол, "въртящ се шум" над югуларните вени, а в тежки случаи - циркулаторна недостатъчност. . Като резултат дистрофични променив миокарда на ЕКГ се определя ниско напрежениевълни и удължаване на камерния комплекс; зъби Τ намаляване на всички потенциални клиенти.

Промени в нервната система настъпват в приблизително 50% от случаите. Характеризира се с увреждане на задните и страничните колони на гръбначния мозък (фуникуларна миелоза), проявяващо се с парестезия, хипорефлексия, нарушена дълбока и болкова чувствителност, а в тежки случаи - параплегия и дисфункция на тазовите органи.

Кръвният тест разкрива висок цветен индекс (1,2-1,5), изразена макро- и анизоцитоза с наличие на мегалоцити и дори единични мегалобласти, както и остра пойкилоцитоза. Често се срещат червени кръвни клетки с остатъци от ядра под формата на пръстени на Кабот и тела на Джоли. Броят на ретикулоцитите в повечето случаи е намален. Отбелязват се левкопения, неутропения с хиперсегментация на неутрофилни гранулоцитни ядра (6-8 сегмента вместо 8) и относителна лимфоцитоза. Постоянен знакАнемията на Addison-Beermer също е тромбоцитопения. Количеството билирубин в кръвта обикновено се повишава поради неговата индиректна фракция поради повишена хемолиза на мегалобластите и мегалоцитите, чиято осмотична резистентност е намалена.

В пунктат костен мозъкоткрива се рязка хиперплазия на елементите на еритропоезата, появата на мегалобласти, чийто брой в тежки случаи достига 60-80% по отношение на всички еритробластни клетки (виж, цвят, вкл. Фиг. II, стр. 480). Заедно с това има забавяне на узряването на гранулоцитите и недостатъчно освобождаване на тромбоцити.

Протичането на заболяването се характеризира с цикличност. При тежка анемия е възможна кома. Въпреки това, с въвеждането на клинична практикачернодробни препарати и особено цианокобаламин, протичането на заболяването става по-благоприятно, с изключение на случаите със симптоми на фуникуларна миелоза, която причинява ранна инвалидизация на пациентите. Като се използва съвременни методилечението може да предотврати рецидивите на заболяването и да осигури на пациента практическо възстановяване в продължение на много години. В тази връзка терминът "злокачествена анемия" е безсмислен.

Диагнозата на анемията на Addison-Biermer не е особено трудна. Най-важни са хиперхромният характер на анемията, мегалоцитозата, повишената хемолиза, промените в храносмилателния канал и нервната система, стерналгия, данните от пункция на костен мозък диагностични признациАнемия на Addison-Beermer.

Диференциална диагноза се извършва със симптоматични форми на мегалобластна анемия. Последните се характеризират с наличието на осн патологичен процес (хелминтна инвазия, продължителен ентерит, агастрия и др.) и липсата на типичния за анемията на Адисън-Бирмер клиничен комплекс от симптоми на увреждане на три системи: храносмилателна, нервна и хемопоетична.

Могат да възникнат сериозни трудности при разграничаването на анемията на Адисън-Биермер от симптоматичната мегалобластна анемия, която се проявява при рак на стомаха, както и остра левкемия- еритромиелоза, придружена от появата в периферната кръв на мегалобластоидни елементи, които всъщност са злокачествени левкемични клетки, морфологично много подобни на мегалобластите. Референтните диференциални диагностични критерии в такива случаи са резултатите от флуороскопия на стомаха, гастроскопия и изследване на пункция на костен мозък (при остра еритромиелоза в миелограмата се откриват бластни клетки).

Лечение. Ефективно лечение на анемията на Адисън-Бирмер е цианокобаламинът, чието действие е насочено към превръщане на промегалобластите в еритробласти, т.е. превключване на мегалобластна хематопоеза към нормобластична. Цианокобаламин се прилага ежедневно в доза от 200-400 mcg подкожно или интрамускулно 1 път на ден (в тежки случаи 2 пъти) до появата на ретикулоцитна криза, която обикновено настъпва на 4-6-ия ден от началото на лечението. След това дозата се намалява (200 mcg през ден) до настъпване на хематологична ремисия. Курсът на лечение е средно 3-4 седмици. Приложението на фолиева киселина при изолиран дефицит на цианокобаламин не е показано. За фуникуларна миелоза единични дозицианокобаламин се увеличава до 1000 mcg дневно в продължение на 10 дни в комбинация с 5% разтвор на пиридоксин хидрохлорид и тиамин хлорид (1 ml всеки), калциев пантотенат (0,05 g) и никотинова киселина(0,025 g) дневно. При фуникуларна миелоза е ефективен кобамид, който трябва да се прилага 500-1000 mcg през ден заедно с цианокобаламин.

С развитието на кома е показана незабавна трансфузия на червени кръвни клетки (150-300 ml или цяла кръв (250-500 ml)) многократно (докато пациентът бъде изведен от кома) в комбинация с натоварващи дозицианокобаламин (500 mcg 2 пъти на ден).

Пациентите с анемия на Адисън-Бирмер в периода на ремисия трябва да бъдат наблюдавани в диспансера. За да се предотвратят рецидиви, е необходимо системно да се прилага цианокобаламин (200-400 mcg 1-2 пъти месечно). При интеркурентна инфекция, психическа травма, хирургични интервенции, както и през пролетта и есента (когато зачестяват рецидивите на заболяването) цианокобаламин се прилага веднъж седмично. Пациентите се проследяват чрез системни кръвни изследвания. Необходима е периодична флуороскопия на стомаха: понякога протичането на анемията се усложнява от рак на стомаха.

Анемия при рак на стомаха

Мегалобластна анемия при рак на стомаха се развива в резултат на туморно увреждане на жлезите на фундуса на стомаха, които произвеждат гастромукопротеин, и често се придружава от туморни метастази в костния мозък. Мегалобластна анемия при рак на стомаха се различава от класическата анемия на Addison-Biermer по следните признаци: прогресивна загуба на тегло, неефективност на цианокобаламин, лека тежест на хиперхромно-мегалоцитни нюанси на кръвта, обикновено преобладаване на еритробласти (нормоцити) над мегалоцити, мегалобласти, честа неутрофилна левкоцитоза с левкемоидна промяна, а в някои случаи - хипертромбоцитоза и, като правило, липса на признаци на хиперхемолиза. Решаващият диагностичен критерий са данните от флуороскопията на стомаха и изследването на пункцията на костния мозък, в която често се откриват ракови клетки.

Хипопластична (апластична) анемия

Хипо- и апластична анемия е анемия с непрекъснато прогресиращ ход, развиваща се в резултат на дълбоко инхибиране на хемопоезата.

Етиология. Хипоплаетичната анемия възниква под влияние на различни външни фактори, които включват лекарства: амидопирин, цитостатични лекарства (миелозан, хлорбутин, цитозар, допан, тиофосфамид, бензотеф, меркаптопурин и др.), антибиотици (хлорамфеникол, стрептомицин и др.); химически вещества: бензен, бензин, арсен, тежки метали(живак, зимут); радиационна енергия (рентгенови лъчи, радий, радиоизотопи); инфекциозни процеси(сепсис, грип, вирусен хепатит, някои форми на туберкулоза). Различава се и истинска хипопластична анемия.

Патогенезата на хипопластичната анемия е свързана с токсичния ефект на патогенните фактори върху хематопоезата на костния мозък, а именно стволови клетки, чийто дефицит води до нарушаване на процесите на пролиферация и диференциация на всички костно-мозъчни кълнове. Не може да се изключи възможността за промени на нивото на стромалните елементи, които изграждат микросредата на стволовите клетки, както и потискане на хемопоезата от имунните лимфоцити.

Разкрити са цитохимични и авторадиографски изследвания различни разстройстваметаболизъм на хематопоетичните кръвни клетки и преди всичко метаболизъм на нуклеопротеините. Очевидно в резултат на тези нарушения хемопоетичните клетки не могат да абсорбират различни хемопоетични вещества (цианокобаламин, желязо, хематопоетини), които са толкова необходими за тяхната диференциация и пролиферация. Нивото на тези вещества в кръвния серум се повишава при хипо- и апластична анемия. Наблюдава се и отлагане на желязосъдържащ пигмент в различни органи и тъкани (черен дроб, далак, костен мозък, кожа и др.). Причините за хемосидерозата са нарушено образуване на хемоглобин, инхибиране на еритропоезата и повишено разрушаване на качествено дефектни червени кръвни клетки. Предполага се също, че има възможност за по-интензивен прием на желязо в клетъчните елементи на органите и тъканите поради нарушаване на метаболитните процеси в тях. Честите кръвопреливания също играят роля.

В развитието на заболяването решаваща роля, очевидно, принадлежи на имунните и ендокринно-метаболитните промени. Има доказателства, потвърждаващи патогенетичната роля на разстройството функционално състояниехипофизно-надбъбречна система и далак, който има перверзен, инхибиторен ефект върху хематопоезата.

Клиника. Хипопластичната (апластична) анемия се среща предимно в млада и средна възраст. Заболяването започва с появата обща слабост, световъртеж, главоболие, шум в ушите. В някои случаи има остро начало, характеризиращо се с обща адинамия, болки в костите, хеморагични прояви (носни, гингивални, маточни, бъбречни, стомашно-чревни и други кръвоизливи). В патогенезата на кървенето играят роля нарушенията в системата за кръвосъсирване, главно в първата му фаза, към хипокоагулация поради тромбоцитопения, както и повишен пермеабилитет и намалена резистентност на съдовата стена.

Има рязка бледност на кожата и лигавиците с кръвоизливи, а при наличие на хемолитичен компонент - жълтеница. В повечето случаи се наблюдават промени в кръвоносната система: тахикардия, разширяване на границите на сърцето, притъпяване на звуците, систоличен шум над върха и основата на сърцето, понижено кръвно налягане. Периферните лимфни възли, черният дроб и далакът не са увеличени. Телесната температура в повечето случаи е нормална, нейното повишаване обикновено е свързано с добавянето на вторична инфекция.

Кръвната картина се характеризира с панцитопения. Тежка анемия (нормохромна, арегенеративна), левкопения поради неутропения и тежка тромбоцитопения с появата на редица положителни тестове (удължаване на времето на кървене, положителен симптомтурникет, отслабване или липса на ретракция кръвен съсирек). При частична хипопластична анемия броят на тромбоцитите е нормален.

При изследване на костния мозък при хипопластична анемия се отбелязва намаляване на общия брой ядрени елементи на пунктата с нарушение на тяхното съзряване на различни етапи на развитие. При апластична анемия се развива прогресивно изчерпване на костния мозък - панмиелофтиза. Микроскопски в този случай се откриват само единични елементи на костния мозък, сред които преобладават лимфоидни, плазмени, мастни клетки и макрофаги. В проби, получени от трепанобиопсия, се наблюдава заместване на миелоидната тъкан с мастна тъкан.

Диференциална диагноза се прави с алеукемична левкемия. Решаващ диагностична стойностима резултати от пункция на гръдната кост и трепанобиопсия на илиума. При левкемия се наблюдава левкемична метаплазия на костния мозък, а при хипопластична анемия той е унищожен.

Хипопластичната анемия, протичаща с хеморагични явления, често симулира болестта на Werlhof. Диференциалната диагноза между тях се извършва главно въз основа на естеството на анемията и картината на хематопоезата на костния мозък. Ако при болестта на Werlhof степента на анемия е адекватна на интензивността на кръвозагубата, то при хипопластичната анемия няма такава адекватност. Заедно с това болестта на Werlhof се характеризира с повишено съдържание на мегакариоцити в аспирата на костния мозък, докато при хипопластична анемия те или липсват, или съдържанието им е рязко намалено и се отбелязва инхибиране на други кълнове на костен мозък. Изследването на костен мозък също играе водеща роля при диференциална диагнозахипопластична анемия, протичаща с хемолитичен компонент, с болест на Marchiafava-Micheli.

Поток. Според характеристиките на клиничния ход се разграничават следните варианти на хипо- и апластична анемия: остра и подостра апластична анемия, подостра и хронична хипопластична анемия, хронична хипопластична анемия с хемолитичен компонент и частична хипопластична анемия със запазена тромбоцитопоеза.

Продължителността на живота на пациентите с хипопластична анемия варира от 2 до 10 години или повече. Апластичната анемия има висока смъртност. Причината за смъртта обикновено е свързана възпалителни процесиили сърдечна недостатъчност, причинена от тежка анемия. Наблюдават се и кръвоизливи в жизненоважни органи (по-специално в мозъка).

Един от критериите за определяне на прогнозата на заболяването може да бъде тест за образуване на колонии в костния мозък. При стойности на CFU (образуваща колония единица на костния мозък) над 20-10 5 ядрени клетки, прогнозата е благоприятна, повече ниска производителностпоказват лоша прогноза (аплазия на костен мозък). Неблагоприятен знакНаблюдава се и намаляване на броя на тромбоцитите под 10 17 l и неутрофилните гранулоцити под 0,2 G/l.

Лечение. IN комплексна терапияПри хипопластичната анемия кръвопреливането играе доминираща роля. С изразени хеморагичен синдромпредпочитание се дава на многократни трансфузии на прясна цитратна кръв или кръв с кратък срок на годност (до 5 дни), която запазва хемостатичните свойства, в еднократна доза от 250-500 ml. При умерено кървене, за да се получи предимно антианемичен ефект, е по-добре да се използват 150-300 ml червени кръвни клетки. При пациенти с хемолитичен компонент са показани трансфузии на промити червени кръвни клетки.

Кръвопреливането се извършва 1-2 пъти седмично, а при необходимост и по-често. Предписват се левкоцитна и тромбоцитна маса рязък спадброят на левкоцитите и тромбоцитите, появата на гнойно-септични процеси и тежко кървене.

В този случай трябва да се помни за възможната сенсибилизация на реципиента от антигени на въведени левкоцити и тромбоцити, особено при многократни трансфузии. Следователно трябва да се стремим да избираме среди за трансфузия, като вземем предвид HLA съвместимостта.

Хемотерапията трябва да се комбинира с въвеждането на витамини от група В като регулатори и стимулатори на еритропоезата.

Широко използвани, особено при силно кървене и хемолитичен синдром, са кортикостероидите, които се прилагат в продължение на 2-3 седмици. големи дози(преднизолон-1 -1,5 mg/kg), последвано от преминаване към поддържащи дози (15-20 mg). Продължителността на лечението с кортикостероиди е строго индивидуална (от 3-4 седмици до 2-3 месеца) и зависи от хода на заболяването. Също така се използва анаболен стероид(метандростенолон - неробол, ретаболил и др.) за 4-6-8 седмици; андрогени (5% маслен разтвор на тестостерон пропионат, 1 ml веднъж дневно) в продължение на няколко месеца. За хемостатични цели се предписват хемостатични и съдоукрепващи средства (аскорбинова, аминокапронова киселина, аскорутин, дицинон, калциеви препарати и др.). Поради наличието на хемосидероз десферал се предписва 500 mg 1-2 пъти на ден интрамускулно.

Ако консервативната терапия е неефективна, са показани трансплантация на донорен (алогенен) костен мозък и спленектомия, които са по-ефективни в комбинация помежду си. Отстраняването на далака като имунен орган спомага за по-доброто присаждане на костен мозък. Отстранен след операция патологично влияниедалак върху хемопоезата, което обяснява положителен ефектспленектомия.

Благодарение на комплексната терапия за хипопластична анемия, сега е възможно да се постигнат дългосрочни ремисии и да се намали смъртността. Въпреки това, при апластична анемия, използването на горните терапевтични мерки е неефективно.

Профилактика на хипо- и апластична анемия е стриктно спазванемерки за безопасност в производството, свързани с излагането на тялото на вредни фактори (рентгенови лъчи, бензол и др.). Работниците в промишлени предприятия, където има определени професионални рискове, които засягат хемопоезата (бои, живачни пари, бензин, бензол и др.), Нуждаят се от системно хематологично наблюдение най-малко два пъти годишно. Също така е необходимо да се ограничи неконтролирана употребалекарства с цитопеничен ефект. По време на лекарствена, рентгенова и лъчева терапия трябва да се извършва системно проследяване на кръвния състав (поне веднъж седмично). Пациентите с хипопластична анемия са обект на постоянно клинично наблюдение.

Препратки

1. Вътрешни заболявания/ Под. изд. проф. Г. И. Бурчински. - 4-то изд., преработено. и допълнителни ― К.: Вища школа. Главно издателство, 2000. - 656 с.

Заболяването, описано от Addison през 1855 г. и Biermer през 1868 г., става известно сред лекарите като пернициозна анемия, тоест фатално, злокачествено заболяване. Едва през 1926 г., във връзка с откриването на чернодробната терапия за пернициозна анемия, преобладаващата в продължение на век идея за абсолютната нелечимост на това заболяване е опровергана.

Клиника.Обикновено боледуват хора над 40 години. Клиничната картина на заболяването се състои от следната триада: 1) смущения от храносмилателен тракт; 2) нарушения на хемопоетичната система; 3) нарушения на нервната система.

Симптомите на заболяването се развиват незабелязано. Вече много години преди изразената картина на злокачествена анемия се открива стомашна ахилия и в редки случаи се отбелязват промени в нервната система.

В началото на заболяването се появява нарастваща физическа и психическа слабост. Пациентите бързо се уморяват, оплакват се от световъртеж, главоболие, шум в ушите, "летящи петна" в очите, както и задух, сърцебиене при най-малкото физическо натоварване, сънливост през деня и безсъние през нощта. След това се появяват диспептични симптоми (анорексия, диария) и пациентите се консултират с лекар вече в състояние на значителна анемия.

Други пациенти първоначално изпитват болка и усещане за парене в езика и се обръщат към специалисти по орални заболявания. В тези случаи е достатъчен един преглед на езика, разкриващ признаци на типичен глосит, за да се постави правилната диагноза; последното се подкрепя от анемичния вид на пациента и характерната кръвна картина. Симптомът на глосит е много патогномоничен, въпреки че не е строго специфичен за болестта на Addison-Biermer.

Сравнително рядко, според различни автори, в 1-2% от случаите, пернициозната анемия започва със симптоми на ангина пекторис, провокирана от миокардна аноксемия. Понякога заболяването започва като нервно заболяване. Пациентите са загрижени за парестезия - усещане за пълзене, изтръпване в дисталните части на крайниците или радикуларна болка.

Появата на пациента по време на обостряне на заболяването се характеризира с тежка бледност на кожата с лимоненожълт оттенък. Склерата е субиктерична. Често обвивката и лигавиците са повече иктерични, отколкото бледи. Понякога се наблюдава кафява пигментация под формата на "пеперуда" на лицето - на крилата на носа и над скулите. Лицето е подпухнало, а подуването на глезените и краката е доста често срещано. Пациентите обикновено не са отслабнали; напротив, те са добре хранени и склонни към затлъстяване. Черният дроб е почти винаги увеличен, понякога достига значителни размери, нечувствителен и мек по консистенция. Слезката има по-плътна консистенция и обикновено трудно се палпира; рядко се наблюдава спленомегалия.

Класическият симптом - глосит на Хънтър - се изразява в появата на яркочервени възпалителни зони на езика, много чувствителни към приема на храна и лекарства, особено киселинни, причинявайки на пациента усещане за парене и болка. Зоните на възпаление най-често са локализирани по краищата и на върха на езика, но понякога обхващат целия език („опарен език“). На езика често се наблюдават афтозни обриви и понякога пукнатини. Подобни промениможе да се разпространи към венците, букалната лигавица, меко небце, а в редки случаи и върху лигавицата на фаринкса и хранопровода. Впоследствие възпалителните явления отшумяват и папилите на езика атрофират. Езикът става гладък и лъскав („лакиран език”).

Пациентите имат капризен апетит. Понякога има отвращение към храната, особено към месото. Пациентите се оплакват от чувство на тежест в епигастричния регион, обикновено след хранене.

Рентгеновите лъчи често показват гладкост на гънките на стомашната лигавица и ускорена евакуация.

Гастроскопията разкрива гнездова, по-рядко тотална атрофия на стомашната лигавица. Характерен симптом е наличието на т. нар. перлени плаки - лъскави, огледални участъци на атрофия на лигавицата, локализирани предимно в гънките на стомашната лигавица.

Анализът на стомашното съдържимо обикновено разкрива ахилия и повишено съдържание на слуз. В редки случаи свободната солна киселина и пепсин се съдържат в малки количества. След въвеждането на изследването за хистамин в клиничната практика зачестиха случаите на пернициозна анемия със запазена свободна солна киселина в стомашния сок.

Тестът на Singer - реакцията на плъх-ретикулоцит, като правило, дава отрицателен резултат: стомашният сок на пациент с пернициозна анемия, когато се прилага подкожно на плъх, не предизвиква увеличаване на броя на ретикулоцитите в него, което показва липсата на вътрешен фактор(гастромукопротеин). Мукопротеинът на жлезите не се открива дори при специални изследователски методи.

Хистологичната структура на стомашната лигавица, получена чрез биопсия, се характеризира с изтъняване на жлезистия слой и намаляване на самите жлези. Главните и париеталните клетки са атрофични и заменени от мукозни клетки.

Тези промени са най-силно изразени в дъното, но могат да засегнат целия стомах. Обикновено се разграничават три степени на атрофия на лигавицата: в първата степен се отбелязва проста ахлорхидрия, във втората - изчезването на пепсин, в третата - пълна ахилия, включително липсата на секреция на гастромукопротеин. При пернициозна анемия обикновено се наблюдава трета степен на атрофия, но има и изключения.

Стомашната ахилия, като правило, продължава по време на ремисия, като по този начин придобива определена диагностична стойност през този период. Глоситът може да изчезне по време на ремисия; появата му предвещава обостряне на заболяването.

Ензимната активност на чревните жлези, както и на панкреаса, е намалена.

В периоди на обостряне на заболяването понякога се наблюдава ентерит с обилни, интензивно оцветени изпражнения, което се дължи на повишено съдържание на стеркобилин - до 1500 mg в дневни количества.

Поради анемията се развива аноксично състояние на тялото, което засяга предимно кръвоносната и дихателната система. Функционалната миокардна недостатъчност при злокачествена анемия се причинява от нарушено хранене на сърдечния мускул и неговата мастна дегенерация.

Електрокардиограмата показва симптоми на миокардна исхемия - отрицателна Т вълна във всички отвеждания, нисък волтаж, разширение на камерния комплекс. По време на периода на ремисия електрокардиограмата придобива нормален вид.

Температурата в периода на рецидив често се повишава до 38 ° C или по-висока, но по-често е субфебрилна. Повишаването на температурата се свързва главно с процеса на повишено разграждане на червените кръвни клетки.

Промените в нервната система са много важни в диагностично и прогностично отношение. Патоморфологичната основа на нервния синдром е дегенерация и склероза на задните и страничните колони на гръбначния мозък или така наречената фуникуларна миелоза. Клиничната картина на този синдром се състои от комбинации от спастична спинална парализа и табетни симптоми. Първите включват: спастична парапареза с повишени рефлекси, клонус и патологични рефлекси на Бабински, Россолимо, Бехтерев, Опенхайм. Симптомите, симулиращи tabes dorsalis ("pseudotabes") включват: парестезия (усещане за пълзене, изтръпване на дисталните крайници), болка в пояса, хипотония и намалени рефлекси до арефлексия, нарушена вибрация и дълбока чувствителност, сензорна атаксия и дисфункция на тазовите органи.

Понякога доминират симптомите на увреждане на пирамидните пътища или задните колони на гръбначния мозък; във втория случай се създава картина, която наподобява tabes. При най-тежките, редки форми на заболяването се развива кахексия с парализа, пълна загуба на дълбока чувствителност, арефлексия, трофични нарушения и нарушения на тазовите органи (наше наблюдение). По-често срещаме пациенти с начални симптоми на фуникуларна миелоза, изразяващи се в парестезия, радикуларна болка, леки нарушения на дълбоката чувствителност, нестабилна походка и леко повишаване на сухожилните рефлекси.

По-рядко се наблюдават лезии на черепномозъчните нерви, главно зрителните, слуховите и обонятелните нерви, водещи до съответните симптоми от страна на сетивните органи (загуба на обоняние, намален слух и зрение). Характерен симптом е централната скотома, съпроводена със загуба на зрение и бързо изчезваща под въздействието на лечение с витамин В12 (S. M. Ryse). При пациенти с пернициозна анемия настъпва и увреждане на периферните неврони. Тази форма, наричана полиневритна, се причинява от дегенеративни промени в различни нерви - седалищен, среден, лакътен и др. или отделни нервни клонове.

Наблюдават се и психични разстройства: налудности, халюцинации, понякога психотични феномени с депресивни или маниакални настроения; Деменцията е по-честа в напреднала възраст.

В периода на тежък рецидив на заболяването може да настъпи кома (coma perniciosum) - загуба на съзнание, спадане на температурата и кръвното налягане, задух, повръщане, арефлексия, неволно уриниране. Няма строга връзка между развитието на коматозни симптоми и спада на червените кръвни показатели. Понякога пациенти с 10 единици хемоглобин в кръвта не изпадат в кома, но понякога кома се развива при 20 единици или повече хемоглобин. В патогенезата на пернициозната кома основната роля играе бързият темп на анемия, водещ до тежка исхемия и хипоксия на центровете на мозъка, по-специално в областта на третата камера (A. F. Korovnikov).

Ориз. 42. Хематопоеза и разрушаване на кръвта при злокачествена анемия с дефицит на B12 (фолат).

Картина на кръв.В центъра на клиничната картина на заболяването са промени в кръвотворната система, водещи до развитие на тежка анемия (фиг. 42).

Резултатът от нарушената хематопоеза на костния мозък е вид анемия, която в периода на рецидив на заболяването достига изключително висока степен: известни са наблюдения, когато (при благоприятен изход!) хемоглобинът намалява до 8 единици (1,3 g%), а броят на червените кръвни клетки - до 140 000.

Колкото и да намалява хемоглобина, броят на червените кръвни клетки пада още по-ниско, в резултат на което цветният индекс винаги надвишава единица, като в тежки случаи достига 1,4-1,8.

Морфологичният субстрат на хиперхромията са големи, богати на хемоглобин еритроцити - макроцити и мегалоцити. Последният, достигащ диаметър 12-14 микрона и повече, са крайният продукт на мегалобластична хематопоеза. Върхът на еритроцитометричната крива е изместен надясно от нормалното.

Обемът на мегалоцита е 165 μm 3 или повече, т.е. 2 пъти по-голям от обема на нормоцита; Съответно съдържанието на хемоглобин във всеки отделен мегалоцит е значително по-високо от нормалното. Мегалоцитите са с овална или елипсовидна форма; те са интензивно оцветени и не показват централно избистряне (табл. 19, 20).

В периода на рецидив се наблюдават дегенеративни форми на еритроцитите - базофилно пунктирани еритроцити, шизоцити, пойкилоцити и микроцити, еритроцити със запазени остатъци от ядрото под формата на телца на Джоли, пръстени на Кабот и др., както и ядрени форми - еритробласти. (мегалобластите). По-често това са ортохромни форми с малко пикнотично ядро ​​(неправилно обозначени като "нормобласти"), по-рядко - полихроматофилни и базофилни мегалобласти с ядро ​​с типична структура.

Броят на ретикулоцитите по време на обостряне е рязко намален.

Появата на ретикулоцити в кръвта в големи количества предвещава предстояща ремисия.

Промените в бялата кръв са не по-малко характерни за пернициозната анемия. По време на рецидив на пернициозна анемия се наблюдават левкопения (до 1500 или по-малко), неутропения, еозинопения или анеозинофилия, абазофилия и монопения. Сред клетките от серията неутрофили се отбелязва „изместване надясно“ с появата на особени гигантски полисегментирани форми, съдържащи до 8-10 ядрени сегмента. Наред с изместването на неутрофилите вдясно се наблюдава и изместване вляво с появата на метамиелоцити и миелоцити. Сред моноцитите има млади форми - монобласти. Лимфоцитите при пернициозна анемия не се променят, но процентът им се увеличава (относителна лимфоцитоза).

Таблица 19. Злокачествена анемия. Кръвна картина при тежък рецидив на заболяването. В зрителното поле се виждат мегалобласти от различни поколения, мегалоцити, еритроцити с ядрени производни (пръстени на Cabot, телца на Jolly) и базофилна точка, характерен полисегментиран неутрофил.

Таблица 20. Злокачествена анемия. Кръвната картина е в ремисия. Макроанизоцитоза на еритроцитите, полисегментирани неутрофили.

Броят на тромбоцитите в кръвта по време на обостряне е леко намален. В някои случаи се наблюдава тромбоцитопения - до 30 000 или по-малко. Тромбоцитите може да са с нетипичен размер; диаметърът им достига 6 микрона или повече (т.нар. мегатромбоцит); Срещат се и дегенеративни форми. Тромбоцитопенията при пернициозна анемия обикновено не е придружена от хеморагичен синдром. Само в редки случаи се наблюдават явления на кървене.

Хемопоеза на костен мозък.Картината на хематопоезата на костния мозък при пернициозна анемия е много динамична (фиг. 43, а, б;маса 21, 22).

По време на периода на обостряне на заболяването костно-мозъчната пункция макроскопски изглежда обилна, яркочервена, което контрастира с бледия воднист вид на периферната кръв. Общият брой на ядрените елементи на костния мозък (миелокариоцити) се увеличава. Съотношението между левкоцитите и еритробластите левко/еритро вместо 3:1-4:1 обикновено става равно на 1:2 и дори 1:3; следователно има абсолютно преобладаване на еритробластите.

Ориз. 43. Хематопоеза при пернициозна анемия.

а - пунктат от костен мозък на пациент с пернициозна анемия преди лечението. Еритропоезата протича според мегалобластичния тип; b - пунктат от костен мозък на същия пациент на 4-ия ден от лечението с чернодробен екстракт (орално). Еритропоезата протича според макронормобластния тип.

В тежки случаи, при нелекувани пациенти, с пернициозна кома, еритропоезата протича изцяло по мегалобластичен тип. Има и така наречените ретикуломегалобласти - клетки от ретикуларен тип с неправилна форма, с широка бледосиня протоплазма и ядро ​​с деликатна клетъчна структура, разположено донякъде ексцентрично. Очевидно мегалобластите при пернициозна анемия могат да произхождат както от хемоцитобласти (през етапа на еритробласти), така и от ретикуларни клетки (връщане към ембрионална ангиобластна еритропоеза).

Количествените отношения между мегалобласти с различна степен на зрялост (или различни „възрасти“) са много променливи. Преобладаването на промегалобласти и базофилни мегалобласти в стерналния пунктат създава картина на "син" костен мозък. Обратно, преобладаването на напълно хемоглобинизирани, оксифилни мегалобласти създава впечатление за „червен” костен мозък.

Характерна особеност на мегалобластните клетки е ранната хемоглобинизация на тяхната цитоплазма, докато деликатната структура на ядрото все още е запазена. Биологичната особеност на мегалобластите е анаплазия, т.е. загуба от клетката на присъщата й способност за нормално, диференциращо се развитие и евентуална трансформация в еритроцит. Само малка част от мегалобластите узряват до последния етап от своето развитие и се превръщат в безядрени мегалоцити.

Таблица 21. Мегалобласти в костния мозък при пернициозна анемия (цветна микроснимка).

Таблица 22. Пернициозна анемия в напреднал стадий на заболяването (костномозъчен пунктат).

Долу на 7 часа има промиелоцит, на 5 часа има характерен хиперсегментиран неутрофил. Всички останали клетки са мегалобласти в различни фази на развитие, започвайки от базофилен промегалобласт с нуклеоли (на 6 часа) и завършвайки с ортохромен мегалобласт с пикнотично ядро ​​(на 11 часа). Сред мегалобластите митозите произвеждат дву- и триядрени клетки.

Клетъчната анаплазия при злокачествена анемия има общи характеристики с клетъчната анаплазия при злокачествени неоплазми и левкемия. Морфологичното сходство с бластомните клетки е особено очевидно в полиморфонуклеарните, "чудовищни" мегалобласти. Сравнителното изследване на морфологичните и биологичните характеристики на мегалобластите при злокачествена анемия, хемоцитобластите при левкемия и раковите клетки при злокачествени неоплазми ни доведе до идеята за възможна общност на патогенетичните механизми при тези заболявания. Има основание да се смята, че както левкемията, така и злокачествените новообразувания, подобно на злокачествената анемия, възникват в условията на дефицит на специфични фактори, необходими за нормалното развитие на клетките в организма.

Мегалобластите са морфологичен израз на един вид "дистрофия" на червените ядрени клетки, на които "липсва" специфичен фактор на узряване - витамин B 12. Не всички клетки от червения ред са анапластични в еднаква степен, някои от клетките се появяват сякаш под формата на преходни клетки между нормо- и мегалобласти; това са така наречените макронормобласти. Тези клетки, които представляват особени трудности за диференциация, обикновено се откриват в началния стадий на ремисия. С напредването на ремисията нормобластите излизат на преден план и клетките от мегалобластната серия се отдръпват на заден план и напълно изчезват.

Левкопоезата по време на екзацербация се характеризира със забавяне на узряването на гранулоцитите и наличието на гигантски метамиелоцити и полиморфонуклеарни неутрофили, чийто размер е 2 пъти по-голям от този на нормалните неутрофили.

Подобни промени - нарушено узряване и изразен ядрен полиморфизъм - се наблюдават и в гигантските клетки на костния мозък. Както в незрелите мегакариоцити, така и в „презрелите“, полиморфни форми, процесите на образуване и освобождаване на тромбоцити са нарушени. Мегалобластозата, полисегментираните неутрофили и промените в мегакариоцитите зависят от една и съща причина. Тази причина е дефицитът на специфичен хемопоетичен фактор - витамин В12.

Хемопоезата на костния мозък в стадия на хематологична ремисия, при липса на анемичен синдром, протича според нормалния (нормобластен) тип.

Повишеното разпадане на еритроцитите или еритрорексисът се наблюдава в цялата ретикулохистиоцитна система, включително в самия костен мозък, където някои от хемоглобин-съдържащите еритромегалобласти преминават през процеса на карио- и циторексис, което води до образуването на еритроцитни фрагменти - шизоцити. Последните отчасти навлизат в кръвта, отчасти се улавят от фагоцитни ретикуларни клетки - макрофаги. Наред с явленията на еритрофагията в органите се откриват значителни натрупвания на желязосъдържащ пигмент - хемосидерин, получен от хемоглобина на разрушените червени кръвни клетки.

Повишеното разпадане на еритроцитите не дава основание да се класифицира пернициозната анемия като хемолитична анемия (както се предполагаше от по-стари автори), тъй като еритрорексисът, възникващ в самия костен мозък, се причинява от дефектна хемопоеза и е вторичен по природа.

Основните признаци на повишено разпадане на еритроцитите при пернициозна анемия са иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, увеличен черен дроб и далак, интензивно оцветен златист кръвен серум с повишено съдържание на „индиректен“ билирубин, постоянно присъствие на уробилин в урината и плейохромия на жлъчката и изпражненията със значително повишаване на съдържанието на стеркобилин в зеле.

Патологична анатомия.Благодарение на успехите на съвременната терапия пернициозната анемия в секциото вече е много рядка. При аутопсия на труп се забелязва анемия на всички органи, като се запазва мастната тъкан. Отбелязва се мастна инфилтрация на миокарда ("тигрово сърце"), бъбреците и черния дроб, а в последния също се открива централна мастна некроза на лобулите.

В черния дроб, далака, костния мозък, лимфните възли, особено ретроперитонеалните, се определя значително отлагане на финозърнест жълто-кафяв пигмент - хемосидерин, който дава положителна реакция към желязото. Хемосидерозата е по-изразена в клетките на Купфер по периферията на чернодробните лобули, докато в далака и костния мозък хемосидерозата е много по-слабо изразена и понякога изобщо не се проявява (противно на това, което се наблюдава при истинска хемолитична анемия). Много желязо се отлага в извитите тубули на бъбреците.

Много характерни са промените в храносмилателните органи. Папилите на езика са атрофични. Подобни промени могат да се наблюдават в лигавицата на фаринкса и хранопровода. В стомаха се открива атрофия на лигавицата и нейните жлези - анадения. Подобен атрофичен процес възниква и в червата.

В централната нервна система, главно в задните и страничните колони на гръбначния мозък, се отбелязват дегенеративни промени, наричани комбинирана склероза или фуникуларна миелоза. По-рядко се откриват исхемични огнища с некротично размекване на нервната тъкан в гръбначния мозък. Описани са некрози и огнища на глиална пролиферация в кората на главния мозък.

Типичен признак на злокачествена анемия е червено-червен, сочен костен мозък, който рязко контрастира с общата бледност на кожата и анемията на всички органи. Червеният костен мозък се намира не само в плоските кости и епифизите на дългите кости, но и в диафизата на последните. Наред с хиперплазията на костния мозък се наблюдават екстрамедуларни огнища на хематопоеза (натрупване на еритробласти и мегалобласти) в пулпата на далака, черния дроб и лимфните възли. Ретикуло-хистиоцитните елементи в хемопоетичните органи и екстрамедуларните огнища на хемопоезата проявяват феномена на еритрофагоцитоза.

Възможността за преход на пернициозна анемия към апластично състояние, призната от предишни автори, понастоящем се отрича. Секционните находки на червения костен мозък показват, че хемопоезата продължава до последния момент от живота на пациента. Смъртоносният изход не настъпва поради анатомична аплазия на хемопоетичния орган, а поради факта, че функционално дефектната мегалобластична хематопоеза не е в състояние да осигури жизненоважните процеси на дишане на кислород за тялото с необходимия минимум червени кръвни клетки.

Етиология и патогенеза.Тъй като Biermer идентифицира "пернициозната" анемия като самостоятелно заболяване, вниманието на клиницистите и патолозите е привлечено от факта, че при това заболяване постоянно се наблюдава стомашна ахилия (която според последните данни се оказа резистентна към хистамин), и атрофия на стомашната лигавица се установява на участъци (anadenia ventriculi). Естествено, имаше желание да се установи връзка между състоянието на храносмилателния тракт и развитието на анемия.

Според съвременните концепции пернициозният анемичен синдром трябва да се разглежда като проява на ендогенен дефицит на витамин В12.

Директният механизъм на анемията при болестта на Адисън-Биермер е, че поради дефицит на витамин В12 се нарушава метаболизмът на нуклеопротеините, което води до нарушение на митотичните процеси в хематопоетичните клетки, по-специално в еритробластите на костния мозък. Бавният темп на мегалобластната еритропоеза се дължи както на забавяне на митотичните процеси, така и на намаляване на броя на самите митози: вместо три митози, характерни за нормобластната еритропоеза, мегалобластната еритропоеза протича с една митоза. Това означава, че докато един пронормобласт произвежда 8 червени кръвни клетки, един промегалобласт произвежда само 2 червени кръвни клетки.

Разпадането на много хемоглобинизирани мегалобласти, които не са имали време да се „денуклеират“ и да се превърнат в еритроцити, заедно с тяхната бавна диференциация („аборт на еритропоезата“) е основната причина, водеща до факта, че процесите на хемопоеза не компенсират развиват се процеси на разрушаване на кръвта и анемия, придружени от повишено натрупване на неизползвани продукти от разпада на хемоглобина.

Последното се потвърждава от данни от определяне на цикъла на желязо (чрез радиоактивни изотопи), както и повишена екскреция на кръвни пигменти - уробилин и др.

Във връзка с безспорно установения „дефицитен“ ендогенен витаминен дефицит на пернициозната анемия, доминиращите преди това възгледи за значението на повишеното разпадане на червените кръвни клетки при това заболяване претърпяха радикална ревизия.

Както е известно, пернициозната анемия се класифицира като хемолитична анемия, а мегалобластната еритропоеза се счита за отговор на костния мозък към повишено разпадане на червени кръвни клетки. Въпреки това хемолитичната теория не е потвърдена нито в експеримента, нито в клиниката, нито в медицинската практика. Нито един експериментатор не успя да получи снимки на пернициозна анемия, когато животни бяха отровени с хемолитично ядро. Анемията от хемолитичен тип, нито в експеримента, нито в клиниката, е придружена от мегалобластна реакция на костния мозък. И накрая, опитите за лечение на пернициозна анемия чрез спленектомия, за да се намали разграждането на червените кръвни клетки, също са неуспешни.

Повишената екскреция на пигменти при пернициозна анемия се обяснява не толкова с разрушаването на новообразуваните червени кръвни клетки в циркулиращата кръв, а с разпадането на хемоглобин-съдържащите мегалобласти и мегалоцити още преди освобождаването им в периферната кръв, т.е. в костния мозък и огнища на екстрамедуларна хемопоеза. Това предположение се потвърждава от факта, че открихме повишена еритрофагоцитоза в костния мозък на пациенти с пернициозна анемия. Повишеното съдържание на желязо в кръвния серум, наблюдавано по време на рецидив на пернициозна анемия, се дължи главно на нарушеното използване на желязото, тъй като по време на периода на ремисия съдържанието на желязо в кръвта се връща към нормалните нива.

В допълнение към повишеното отлагане в тъканите на желязосъдържащия пигмент - хемосидерин и повишеното съдържание на пигменти без желязо (билирубин, уробилин) в кръвта, дуоденалния сок, урината и изпражненията, при пациенти с пернициозна анемия и повишено количество порфирин и малки количества хематин се откриват в кръвния серум, урината и костния мозък. Порфиринемията и хематинемията се обясняват с недостатъчното използване на кръвните пигменти от хемопоетичните органи, в резултат на което тези пигменти циркулират в кръвта и се екскретират от тялото с урината.

Мегалобластите (мегалоцитите) при пернициозна анемия, както и ембрионалните мегалобласти (мегалоцити) са изключително богати на порфирин и не могат да бъдат пълни носители на кислород в същата степен, както нормалните червени кръвни клетки. Това заключение е в съответствие с установения факт на повишена консумация на кислород от мегалобластичния костен мозък.

Теорията на В12-авитаминозата за генезиса на злокачествена анемия, общоприета от съвременната хематология и клиники, не изключва ролята на допълнителни фактори, допринасящи за развитието на анемия, по-специално качествената непълноценност на макромегалоцитите и техните „фрагменти“ - пойкилоцити, шизоцитите и "крехкостта" на тяхното присъствие в периферната кръв. Според наблюденията на редица автори, 50% от червените кръвни клетки, трансфузирани от пациент с пернициозна анемия на здрав реципиент, остават в кръвта на последния от 10-12 до 18-30 дни. Максималната продължителност на живота на еритроцитите в периода на обостряне на злокачествена анемия варира от 27 до 75 дни, следователно 2-4 пъти по-малко от нормалното. И накрая, слабо изразените хемолитични свойства на плазмата на пациенти с пернициозна анемия са от известно (в никакъв случай първостепенно) значение, доказано чрез наблюдения на еритроцити от здрави донори, трансфузирани на пациенти с злокачествена анемия и подложени на ускорено разпадане в кръвта на реципиентите (Хамилтън и сътрудници, Ю. М. Бала).

Патогенезата на фуникуларната миелоза, както и на пернициозния анемичен синдром, е свързана с атрофични промени в стомашната лигавица, водещи до дефицит на витамин В комплекс.

Клиничните наблюдения, които са установили благоприятния ефект от използването на витамин В12 при лечението на фуникуларна миелоза, ни позволяват да разпознаем нервния синдром при болестта на Biermer (заедно с анемичния синдром) като проява на дефицит на витамин В12 в организма.

Въпросът за етиологията на болестта на Addison-Birmer все още трябва да се счита за неразрешен.

Според съвременните възгледи болестта на Адисън-Биермер е заболяване, характеризиращо се с вродена непълноценност на жлезистия апарат на дъното на стомаха, което се разкрива с възрастта под формата на преждевременна инволюция на жлезите, произвеждащи гастромукопротеин, необходим за асимилацията на витамин В12 .

Не говорим за атрофичен гастрит (gastritis atrophicans), а за стомашна атрофия (atrophia gastrica). Морфологичният субстрат на този особен дистрофичен процес е гнездова, рядко дифузна атрофия, засягаща главно фундалните жлези на дъното на стомаха (anadenia ventriculi). Тези промени, които създават "перлени петна", известни на патолозите от миналия век, се откриват интравитално по време на гастроскопско изследване (виж по-горе) или чрез биопсия на стомашната лигавица.

Концепцията за автоимунния генезис на стомашна атрофия при пернициозна анемия, изложена от редица автори (Taylor, 1959; Roitt и сътр., 1964), заслужава внимание. Тази концепция се подкрепя от откриването в кръвния серум на повечето пациенти с пернициозна анемия на специфични антитела към париеталните и главните клетки на стомашните жлези, които временно изчезват под въздействието на кортикостероиди, както и имунофлуоресцентни данни, показващи наличието на фиксирани антитела в цитоплазмата на париеталните клетки.

Смята се, че автоантителата срещу стомашните клетки играят патогенетична роля в развитието на атрофия на стомашната лигавица и последващи нарушения на нейната секреторна функция.

При микроскопско изследване на биопсираната стомашна лигавица се открива значителна лимфоидна инфилтрация в последната, което се счита за доказателство за участието на имунокомпетентни клетки в отключването на органоспецифичен автоимунен възпалителен процес с последваща атрофия на стомашната лигавица.

В тази връзка е забележителна честотата на комбинациите от хистологична картина на атрофия и лимфоидна инфилтрация на стомашната лигавица, характерна за пернициозната анемия на Бирмер, с лимфоидния тиреоидит на Хашимото. Освен това, починали пациенти с анемия на Бирмер често показват (при аутопсия) признаци на тиреоидит.

Имунологичната прилика на анемията на Biermer и тиреоидита на Hashimoto се подкрепя от факта, че в кръвта на пациенти с анемия на Biermer са открити антитиреоидни антитела и, от друга страна, антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица при пациенти с лезия щитовидната жлеза. Според Irvine et al (1965) антитела срещу стомашни париетални клетки се откриват при 25% от пациентите с тиреоидит на Хашимото (антитироидни антитела при същите тези пациенти се откриват в 70% от случаите).

Резултатите от изследвания на роднини на пациенти с анемия на Бирмер също представляват интерес: според различни автори, антитела срещу лигавичните клетки на стомашната лигавица и срещу клетките на щитовидната жлеза, както и нарушение на секреторната и адсорбционната ( по отношение на витамин B 12) функциите на стомаха, се наблюдават при не по-малко от 20% от роднините на пациенти с пернициозна анемия на Birmer.

Според последните проучвания, проведени с помощта на радиодифузионния метод върху 19 пациенти с пернициозна анемия, група американски изследователи установиха наличието в кръвния серум на всички пациенти на антитела, които или „блокират“ вътрешния фактор, или свързват и двата вътрешни фактора (IF ) и CF+ комплекс AT 12.

Анти-HF антитела са открити и в стомашния сок и слюнката на пациенти с анемия на Birmer.

Антитела се откриват и в кръвта на бебета (на възраст до 3 седмици), родени от майки с пернициозна анемия, които съдържат анти-HF антитела в кръвта си.

При детски форми на В12-дефицитна анемия, протичащи с непокътната стомашна лигавица, но с нарушено производство на вътрешен фактор (виж по-долу), антитела към последния (анти-HF антитела) се откриват в приблизително 40% от случаите.

Антитела не се откриват при детска злокачествена анемия, която възниква поради нарушена абсорбция на витамин B 12 на чревно ниво.

В светлината на горните данни дълбоката патогенеза на анемията на Biermer с дефицит на B12 изглежда е автоимунен конфликт.

Схематично появата на невроанемичен (В12-дефицит) синдром при болестта на Адисън-Биермер може да бъде представена по следния начин.

Въпросът за връзката между пернициозната анемия и рака на стомаха изисква специално внимание. Този въпрос отдавна привлича вниманието на изследователите. От първите описания на злокачествената анемия е известно, че това заболяване често се комбинира със злокачествени новообразувания на стомаха.

Според американската статистика (цитирана от Wintrobe), ракът на стомаха се среща при 12,3% (в 36 случая от 293) от починалите от злокачествена анемия на възраст над 45 години. Според обобщените данни, събрани от А. В. Мелников и Н. С. Тимофеев, честотата на рак на стомаха при пациенти със злокачествена анемия, установена въз основа на клинични, радиологични и секционни материали, е 2,5%, т.е. приблизително 8 пъти повече, отколкото в общата популация (0,3%). Честотата на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия, според същите автори, е 2-4 пъти по-висока от тази на рак на стомаха при хора на същата възраст, които не страдат от анемия.

Заслужава да се отбележи увеличаването на случаите на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия през последните години, което трябва да се обясни с удължаването на живота на пациентите (поради ефективната Bia терапия) и прогресивното преструктуриране на стомашната лигавица. В повечето случаи това са пациенти с пернициозна анемия, които развиват рак на стомаха. Не бива обаче да се изпуска от поглед възможността самият рак на стомаха понякога да дава картина на пернициозна анемия. В същото време не е необходимо, както предполагат някои автори, ракът да порази фундалната част на стомаха, въпреки че локализацията на тумора в тази част със сигурност има „утежняващо“ значение. Според S. A. Reinberg, от 20 пациенти с комбинация от рак на стомаха и злокачествена анемия, само 4 са имали тумор, локализиран в кардиалната и субкардиалната област; при 5 е открит тумор в антрума, при 11 - в тялото на стомаха. Пернициозна анемична кръвна картина може да се развие при всяка локализация на рак на стомаха, придружена от дифузна атрофия на лигавицата, включваща жлезите на фундуса на стомаха. Има случаи, когато е развита пернициозна анемия кръвна картина единственият симптомрак на стомаха (подобен случай е описан от нас) 1.

Симптомите, подозрителни за развитие на рак на стомаха при пациент с пернициозна анемия, трябва да се имат предвид, първо, промяна във вида на анемията от хиперхромна към нормохипохромна, второ, развиващата се рефрактерност на пациента към терапия с витамин В12, трето, появата на нови симптоми, нехарактерни за пернициозната анемия като такава: загуба на апетит, загуба на тегло. Появата на тези симптоми задължава лекаря незабавно да прегледа пациента в посока на възможен стомашен бластом.

Трябва да се подчертае, че дори отрицателният резултат от рентгеновото изследване на стомаха не може да гарантира липсата на тумор.

Ето защо при наличието дори само на клинични и хематологични симптоми, които будят основателно съмнение за развитие на бластома, е необходимо да се помисли за оперативна интервенция - пробна лапаротомия - по показания.

Прогноза.Чернодробната терапия, предложена през 1926 г., и съвременното лечение с витамин B i2 коренно променят хода на заболяването, което е загубило своята „злокачественост“. Сега смъртмного рядко се среща злокачествена анемия, която възниква по време на кислородно гладуване на тялото (аноксия) в кома. Въпреки че не всички симптоми на заболяването изчезват по време на ремисия, въпреки това постоянната ремисия на кръвта, която възниква в резултат на системното използване на антианемични лекарства, всъщност е равносилна на практическо възстановяване. Има случаи на пълно и окончателно възстановяване, особено при тези пациенти, които все още не са развили нервен синдром.

Лечение.За първи път Minot и Murphy (1926) съобщават за излекуване на 45 пациенти със злокачествена анемия чрез специална диета, богата на суров телешки черен дроб. Най-активен беше нискомасленият телешки черен дроб, смлян на два пъти и предписан на пациента по 200 g на ден 2 часа преди хранене.

Голямо постижение в лечението на пернициозна анемия е производството на ефективни чернодробни екстракти. От чернодробните екстракти за парентерално приложение най-известен е съветският камполон, извлечен от черен дроб на говеда и произведен в ампули от 2 ml. Във връзка с съобщенията за антианемичната роля на кобалта са създадени чернодробни концентрати, обогатени с кобалт. Подобно съветско лекарство, антианемин, беше успешно използвано в местните клиники за лечение на пациенти с пернициозна анемия. Дозировката на антианемин е от 2 до 4 ml мускулно дневно до постигане на хематологична ремисия. Практиката показва, че еднократното приложение на масивна доза Campolon в 12-20 ml (така нареченият "удар на Campolon") е еквивалентен по ефект на пълен курс от инжекции от същото лекарство, 2 ml дневно.

Според съвременните изследвания спецификата на действието на чернодробните препарати при пернициозна анемия се дължи на съдържанието в тях на хемопоетичен витамин (В12). Следователно основата за стандартизиране на антианемичните лекарства е количественото съдържание на витамин В12 в микрограмове или гама на 1 ml. Campolon от различни серии съдържа от 1,3 до 6 μg / ml, антианемин - 0,6 μg / ml витамин В12.

Във връзка с производството на синтетична фолиева киселина, последната се използва за лечение на пернициозна анемия. Предписана перорално или парентерално в доза от 30-60 mg или повече (максимум до 120-150 mg pro die), фолиевата киселина предизвиква бързо настъпване на ремисия при пациент с пернициозна анемия. Отрицателното свойство на фолиевата киселина обаче е, че води до повишена консумация на тъканен витамин В12. Според някои данни фолиевата киселина не предотвратява развитието на фуникуларна миелоза, а при продължителна употреба дори я насърчава. Следователно фолиевата киселина не е използвана за анемия на Addison-Biermer.

Понастоящем, поради въвеждането на витамин В12 в широката практика, горните средства за лечение на пернициозна анемия, които се използват в продължение на 25 години (1925-1950 г.), са загубили своето значение.

Най-добрият патогенетичен ефект при лечението на пернициозна анемия се постига при парентерално (интрамускулно, подкожно) приложение на витамин В12. Трябва да се прави разлика между насищаща терапия или „въздействаща терапия“, провеждана по време на обостряне, и „поддържаща терапия“, провеждана по време на период на ремисия.

Сатурационна терапия. Първоначално, въз основа на дневната нужда на човек от витамин B12, която беше определена на 2-3 mcg, беше предложено да се прилагат относително малки дози витамин B12 - 15  дневно или 30  на всеки 1-2 дни. В същото време се смяташе, че въвеждането на големи дози е неподходящо поради факта, че по-голямата част от витамин В12, получен над 30 , се екскретира от тялото с урината. Последвалите проучвания обаче показват, че B12-свързващият капацитет на плазмата (зависи главно от съдържанието на   -глобулин) и степента на използване на витамин B12 варират в зависимост от нуждата на организма от витамин B12, с други думи, от степен на дефицит на витамин В12 в тъканите . Нормално съдържаниевитамин B12 в последния според Ungley е 1000-2000  (0,1-0,2 g), от които половината идва от черния дроб.

Според Mollin и Ross при тежък дефицит на В12 в организма, проявяващ се клинично с картината на фуникуларна миелоза, след инжектиране на 1000  витамин В12 в организма се задържат 200-300  .

Клиничният опит показва, че въпреки че малки дози витамин В12 на практика водят до клинично подобрение и възстановяване на нормалните (или почти нормалните) кръвни показатели, те все още са недостатъчни за възстановяване на тъканните резерви от витамин В12. Недостатъчното насищане на тялото с витамин В12 се проявява както в известната непълноценност на клиничната и хематологичната ремисия (запазване на остатъчни явления на глосит и особено неврологични явления, макроцитоза на еритроцитите), така и в склонност към ранни рецидиви на заболяването. Поради посочените по-горе причини, употребата на малки дози витамин B12 се счита за неподходяща. За да се елиминира дефицитът на витамин В12 по време на периода на обостряне на пернициозна анемия, понастоящем се предлага да се използва средна - 100-200  и голяма - 500-1000  - дози витамин В12.

Практически, като режим при екзацербация на пернициозна анемия, можем да препоръчаме инжектиране на витамин B12 100-200  дневно през първата седмица (преди настъпването на ретикулоцитната криза) и след това през ден до настъпване на хематологична ремисия. Средно при курс на лечение с продължителност 3-4 седмици курсовата доза на витамин В12 е 1500-3000  .

При фуникуларна миелоза са показани по-масивни (ударни) дози витамин В12 - 500-1000  дневно или през ден в продължение на 10 дни, а след това 1-2 пъти седмично до постигане на траен терапевтичен ефект - изчезване на всички неврологични симптоми.

Положителни резултати - изразено подобрение при 11 от 12 пациенти с фуникуларна миелоза (и при 8 пациенти с възстановяване на работоспособността) - са получени от Л. И. Яворковски с ендолубично приложение на витамин В12 в доза 15-200 mcg сна интервали от 4-10 дни, общо до 840 mcg на курс на лечение . Като се има предвид възможността от усложнения, включително тежък менингеален синдром (главоболие, гадене, скованост на врата, треска), индикацията за ендолубично приложение на витамин В12 трябва да бъде ограничена до изключително тежки случаи на фуникуларна миелоза. Други методи за лечение на фуникуларна миелоза, използвани в близкото минало: диатермия на гръбначния стълб, суров свински стомах в големи дози (300-400 g на ден), витамин B1 50-100 mg на ден - вече са загубили значението си, с изключение на вит. B1, препоръчва се при неврологични заболявания, особено при т. нар. полиневритна форма.

Продължителността на лечението с витамин B12 за фуникуларна миелоза обикновено е 2 месеца. Курсовата доза на витамин B12 е от 10 000 до 25 000  .

За постигане на стабилна ремисия Chevallier препоръчва продължително лечение с витамин B12 в масивни дози (500-1000  на ден) до получаване на най-високи червени кръвни клетки (хемоглобин - 100 единици, червени кръвни клетки - над 5 000 000).

Във връзка с дългосрочната употреба на големи дози витамин В12 възниква въпросът за възможността от хипервитаминоза В12. Този проблем се решава отрицателно поради бързото отстраняване на витамин В12 от тялото. Натрупаният богат клиничен опит потвърждава фактическата липса на признаци на пренасищане на организма с витамин В12, дори при продължителна употреба.

Пероралното приложение на витамин В12 е ефективно в комбинация с едновременното приложение на стомашен антианемичен фактор - гастромукопротеин. Благоприятни резултати са получени при лечението на пациенти с пернициозна анемия чрез перорално приложение на таблетни препарати, съдържащи витамин В12 в комбинация с гастромукопротеин.

По-специално, положителни резултати са отбелязани при използване на домашното лекарство муковит (лекарството се произвежда в таблетки, съдържащи 0,2 g гастромукопротеин от лигавицата на пилорната част на долния стомах и 200 или 500 mcg витамин В12).

През последните години има съобщения за положителни резултати при лечение на пациенти с пернициозна анемия с витамин B12, прилаган перорално в доза от най-малко 300  на ден без вътрешен фактор. В този случай можете да очаквате, че дори 10% от приложения витамин B12 ще бъде усвоен, т.е. приблизително 30  , напълно достатъчни, за да осигурят настъпването на хематологична ремисия.

Предлага се и приложение на витамин В12 по други начини: сублингвално и интраназално - под формата на капки или чрез спрей - в доза от 100-200 mcg дневно до настъпване на хематологична ремисия, последвано от поддържаща терапия 1-3 пъти дневно. седмица.

Според нашите наблюдения, трансформацията на хемопоезата настъпва през първите 24 часа след инжектирането на витамин В12, а окончателното нормализиране на хематопоезата на костния мозък завършва 48-72 часа след прилагането на витамин В12.

Възможността за трансформиране на мегалобластичния тип хематопоеза в нормобластичен се решава в светлината на унитарната теория от гледна точка на генезиса на еритробластите от двата типа от една родителска клетка. В резултат на началото на насищането на костния мозък с „фактора на узряване на еритроцитите“ (витамин В12, фолинова киселина), посоката на развитие на базофилните еритробласти се променя. Последните, в процеса на диференциращо делене, се превръщат в клетки от нормобластичния ред.

Още 24 часа след инжектирането на витамин В12 настъпват радикални промени в хемопоезата, изразяващи се в масивно делене на базофилни еритробласти и мегалобласти с диференциация на последните в нови форми на еритробласти - главно мезо- и микрогенерация. Единственият признак, показващ "мегалобластичното минало" на тези клетки, е диспропорцията между високата степен на хемоглобинизация на цитоплазмата и ядрото, което все още запазва своята рехава структура. С узряването на клетката дисоциацията в развитието на ядрото и цитоплазмата се изглажда. Колкото по-близо е клетката до окончателното съзряване, толкова повече се доближава до нормобласт. По-нататъшното развитие на тези клетки - тяхната денуклеаризация, окончателна хемоглобинизация и трансформация в еритроцити - протича според нормобластичния тип, с ускорени темпове.

От страна на гранулопоезата се наблюдава повишена регенерация на гранулоцити, особено на еозинофили, сред които има рязко изместване вляво с появата на значителен брой еозинофилни промиелоцити и миелоцити. Напротив, сред неутрофилите има изместване вдясно с абсолютно преобладаване на зрелите форми. Най-важното е изчезването на полисегментираните неутрофили, характерни за пернициозната анемия. През същия период се наблюдава възстановяване на нормалната морфофизиология на гигантските клетки на костния мозък и нормалния процес на образуване на тромбоцити.

Ретикулоцитната криза настъпва на 5-6-ия ден.

Хематологичната ремисия се определя от следните показатели: 1) начало на ретикулоцитна реакция; 2) нормализиране на хематопоезата на костния мозък; 3) нормализиране на периферната кръв; 4) възстановяване на нормалните нива на витамин В12 в кръвта.

Ретикулоцитният отговор, изразен графично като крива, от своя страна зависи от степента на анемията (тя е обратно пропорционална на първоначалния брой червени кръвни клетки) и скоростта на отговора на костния мозък. Колкото по-бързо се покачва кривата, толкова по-бавен е нейният спад, който понякога се прекъсва от втори покачване (особено при нередовно лечение).

Isaac и Friedeman предложиха формула, чрез която във всеки отделен случай може да се изчисли максималния процент ретикулоцити, очакван под въздействието на лечението:

Където Р - очакван максимален процент ретикулоцити; En - първоначален брой червени кръвни клетки в милиони.

Пример. Броят на червените кръвни клетки в деня на започване на терапията е 2 500 000.

Непосредственият ефект от терапията с витамин В12 в смисъл на попълване на периферната кръв с новообразувани червени кръвни клетки започва да се усеща едва от 5-6-ия ден след приложението на антианемичния препарат. Процентът на хемоглобина се увеличава по-бавно от броя на червените кръвни клетки, така че цветният индикатор в етапа на ремисия обикновено намалява и става по-малък от единица (фиг. 44). Успоредно с прекратяването на мегалобластната еритропоеза и възстановяването на нормалната кръвна картина, симптомите на повишено разграждане на червените кръвни клетки също намаляват: жълтеникавостта на кожата изчезва, черният дроб и далакът намаляват до нормални размери, количеството на пигментите в кръвния серум, жлъчката, урината и изпражненията намалява.

Ориз. 44. Динамика на кръвните показатели под влияние на витамин В12.

Клиничната ремисия се изразява в изчезването на всички патологични симптоми, включително анемични, диспептични, неврологични и офталмологични. Изключение прави хистамин-резистентната ахилия, която обикновено персистира по време на ремисия.

Подобряване на общото състояние: повишена сила, изчезване на диарията, спад на температурата - обикновено настъпва преди изчезването на симптомите на анемия. Глоситът се елиминира малко по-бавно. В редки случаи се отбелязва и възстановяване на стомашната секреция. Нервните явления намаляват до известна степен: парестезията и дори атаксията изчезват, дълбоката чувствителност се възстановява и психическото състояние се подобрява. При тежките форми нервните явления са трудно обратими, което е свързано с дегенеративни промени в нервната тъкан. Ефективността на терапията с витамин B12 има известна граница, след която нарастването на кръвните показатели спира. Поради по-бързото увеличаване на броя на червените кръвни клетки в сравнение с увеличаването на хемоглобина, цветният индикатор намалява до 0,9-0,8, а понякога и по-нисък, анемията става хипохромна. Изглежда, че терапията с витамин B12, макар и да насърчава максималното използване на желязо за изграждане на хемоглобин в червените кръвни клетки, води до изчерпване на неговите резерви в тялото. развитие хипохромна анемияПрез този период намалената абсорбция на желязо от храната поради ахилия също е благоприятна. Ето защо през този период на заболяването е препоръчително да преминете към лечение с железни препарати - Ferrum hydrogenio reductum 3 g на ден (трябва да се измие със солна киселина) или хемостимулин. Индикация за прилагане на желязо при пациенти с пернициозна анемия може да бъде намаляване на плазменото желязо от повишени нива (до 200-300%) по време на периода на обостряне до субнормални нива по време на периода на ремисия. Показател за благоприятното действие на желязото през този период е повишаването на усвояването на радиоактивното желязо (Fe 59) от 20-40% (преди лечението) до нормалното (след лечение с витамин B12).

Въпросът за използването на кръвопреливане за пернициозна анемия се решава във всеки случай според показанията. Абсолютна индикация е злокачествена кома, която представлява заплаха за живота на пациента поради нарастваща хипоксемия.

Въпреки блестящите постижения в лечението на пернициозната анемия, проблемът за нейното окончателно излекуване все още остава нерешен. Дори в стадия на ремисия с нормална кръвна картина могат да се открият характерни промени в еритроцитите (анизо-пойкилоцитоза, единични макроцити) и изместване на неутрофилите вдясно. Изследването на стомашен сок разкрива в повечето случаи постоянна ахилия. Промените в нервната система могат да прогресират дори при липса на анемия.

С преустановяването на приема на витамин В12 (под една или друга форма) съществува заплаха от рецидив на заболяването. Клиничните наблюдения показват, че рецидивите на заболяването обикновено се появяват в рамките на 3 до 8 месеца след прекратяване на лечението.

В редки случаи рецидивите на заболяването се появяват след няколко години. Така при 60-годишен пациент, който наблюдавахме, рецидив настъпи само 7 (!) години след пълното спиране на приема на витамин В12.

Поддържащата терапия се състои в предписване на превантивен (противорецидивен) прием на витамин В12. В този случай трябва да се изхожда от факта, че дневната нужда на човек от него е, според наблюденията на различни автори, от 3 до 5 . Въз основа на тези данни може да се препоръча, че за да се предотврати рецидив на пернициозна анемия, се препоръчва да се прилагат 100  или седмично 50 витамин B12 на пациента под формата на инжекции 2-3 пъти месечно.

Като поддържаща терапия в състояние на пълна клинична и хематологична ремисия и за предотвратяване на рецидиви могат да се препоръчат и перорални лекарства - муковит с или без вътрешен фактор (виж по-горе).

Предотвратяване.Предотвратяването на екзацербации на пернициозна анемия се свежда до системното приложение на витамин В12. Времето и дозировката се определят индивидуално (вижте по-горе).

Като се вземат предвид възрастовите характеристики (обикновено напредналата възраст на пациентите), както и съществуващият патоморфологичен субстрат на заболяването - атрофичен гастрит, считан за предканкроза, е необходимо да се прояви разумна (не прекомерна!) Онкологична бдителност при отношение към всеки пациент с пернициозна анемия. Пациентите с пернициозна анемия подлежат на клинично наблюдение със задължителен кръвен контрол и рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт поне веднъж годишно (по-често, ако има съмнение).

Болест на Biermer (Адисон-Бирмер) или „пернициозна анемия“ е най-честата и най-добре проучена форма на дефицит на витамин В12.
Медицинската история започва с описание Адисън(1885) „истински“ при добре хранени индивиди; стомашни дегенеративни лезии са предложени от Flint (1860), което по-късно е потвърдено от Fenwick (1870) върху секционен материал, докато липсата на киселина, доказана от Cohn и Mehring още през 1886 г., е призната за задължителна само няколко десетилетия по-късно като симптом на заболяването .

Дължим анатомичното и клинично описание на Birmer “ злокачествена анемия(1868-1872), въпреки че повечето от случаите, които той изследва, очевидно в действителност са били видове анемия, дължащи се на липса на фолиева киселина (Castle, 1970).

Описание на мегалобластите Ерлихпрез 1908 г. полага основите на морфологична диагноза, която по-късно кулминира в практиката на пункции на костен мозък.
Началото на патофизиологичния етап се бележи от успешното използване на перорално приложение хепатотерапия(Minot и Murphy), след което постепенно, чрез пречистване на чернодробни екстракти, беше възможно да се изолира витамин B12 и да се синтезира. През 1938 г. Касъл доказва ролята на вътрешен фактор в патогенезата на това заболяване. В следващите етапи бяха направени големи крачки в изследването на метаболизма на витамин В12 и връзката му с други метаболитни процеси и бяха дадени редица аргументи в полза на твърденията за автоимунна патогенеза с описание на няколко генетични заболявания, свързани с ензимите, които зависят от витамин B12.

Въз основа на съвременните познания Болест на Бирмерможе да се определи като болезнено състояние, характеризиращ се с промени в мегалобластичния вид на клетките на периферната кръв и костния мозък и дегенеративни лезии на лигавиците на храносмилателния тракт и нервната система поради недостатъчна абсорбция на витамин В12 поради липса на вътрешен фактор, който очевидно се създава от някакъв вид автоимунен механизъм на наследствена основа.

Честота заболяванияварира значително в зависимост от географския район, докато болестта е по-често срещана в страни, обитавани от „северни раси“ (Холандия, Скандинавския полуостров, Англия, САЩ, Канада), отколкото в източната и южната част на Европа и е много рядка в Далечната Изток и сред негрите (Гумерт). | Повече ▼ висока оценкачестотата при жени (5:2) не е потвърдена от всички автори.

По възрастова група най-висока индекспопада в групата на 45-55 години, но процентът на случаите расте стабилно в следващите групи.

Икономическите и трудови (професионални) условия не оказват значително влияние върху честотата на това заболяване на „ендогенния детерминизъм“ (за разлика от мегалобластна анемия поради липса на фолиева киселина).

При болест Бирмераролята на структурата и наследствеността е идентифицирана при описанието на първите случаи (Addison). Впоследствие се предполага, че има връзка с определени соматични, нервни или ендокринни структури, е отбелязана честотата на индивидуалните соматични характеристики (широко лице, раздалечени очи, белезникав цвят на косата, ранна поява на сива коса и др.), Които в момента не се считат за показателни.
По-важно е увеличаването на честотата на напълно развитото заболяване или частичното му проявление в семейството на пациента.

от материали от Werner(цитирано от Begemann), които са провели изследвания в редица семейства на страдащи, 9% от изследваните са имали други очевидни случаи на заболяването, а 15% са имали частични прояви [скрити или първоначални признаци на заболяването]. Сред близките роднини на пациента най-често се наблюдава ниска или липсваща киселинност (19%), стомашно-чревни разстройства(33%), холецистопатия (15%) (по-рядко - 8% промени в езика), парестезия (25%) (в някои семейства се наблюдава развитие на заболяването, придружено от невропатия); Сред хематологичните промени са отбелязани макроцитоза, оваликоза и хиперсегментация (в приблизително 23% от случаите).

Болест на Biermerсъщо описано при едножълтни близнаци (Arbo и Mohr).
други аргументи, застъпващи се за генетичния детерминизъм на заболяването, са значителна честота на антитела срещу стенописни клетки и намаляване на HF при роднините на пациента (Ardeman et al.), и може би значително повишена честота на кръвна група A (II) при страдащите от Анемия на Biermer. Освен това бяха идентифицирани количествени и качествени промени в хромозомите (непостоянни, нехарактерни) (Astaldi et al.).

Според едно предложено генетично обяснение заболяванепредава се чрез ген, участващ в образуването на вътрешен фактор, докато дефицитът се предава по доминиращ начин, но с малка пропускливост; хомозитното състояние очевидно определя ювенилната форма на заболяването (с вродена липсавътрешен фактор), докато за проявата на заболяването в хетерозиготни състояния (често срещани при възрастни) се предполага, че е необходимо образуването с течение на времето на атрофични лезии на стомашната лигавица (под влияние на някои епигенетични фактори).

Вероятността да имате полигенетичен механизъмсе предполага от сравнително високата честота на случаите на "конституционална хипохромна анемия" (с намалена секреция на стомашен сок, възпаление на лигавицата на езика и др.) Сред роднините на пациента.

Втори основен въпрос патогенезата на болестта на Birmerсвързани с наличието на автоимунни антитела при повечето пациенти.

В серума на приблизително 40% от страдащите има антитела срещу HF, докато приблизително 90% имат антитела срещу стенописни клетки. Последните (в приблизително 30% от случаите) се откриват и при други заболявания с автоимунна патогенеза, като тиреоидизъм на Хашимото, тиреотоксикоза и генотипна надбъбречна недостатъчност (Irvine et al.). От друга страна, 40-50% от страдащите имат антитиреоидни антитела.

въпреки това антителасрещу париеталните клетки се срещат и в прости атрофичен гастрит(60%) или дори при хора, страдащи от неоткрити заболявания (5-8%), особено при жени над 60 години (Irvine et al.). Повдигнат е въпросът дали развитието на тези автоантитела е вторичен феномен на промените в антителата на клетъчните структури.

Антителасрещу вътрешния фактор се намират в различни пропорции в слюнката и стомашния сок на страдащите от болестта на Biermer; е доказана ролята им за намаляване на усвояването на витамин B1a. Що се отнася до ролята на антителата срещу париеталните клетки в патогенезата на увреждането на стомашната лигавица, въпросът остава неясен (имунологичните механизми на хуморалния и клетъчния тип участват в определянето на различни ендо- и екзогенни фактори).

СЪС диагностична гледна точкав случай на мегалобластна анемия, наличието на антитела срещу стенописни клетки показва с голяма вероятност наличието на болестта на Biermer, докато откриването на антитела срещу вътрешния фактор показва развитието на това заболяване с почти сигурност (Williams).

На другите аргументВ полза на автоимунната патогенеза на болестта на Biermer е способността на глюкокортикостероидите да предизвикват (временна) регресия на лезиите в стомашната лигавица и намаляване на коефициента на антитела срещу вътрешния фактор (Robro et al.).

На тези аргументи, които се застъпват, от една страна, за наследствения характер на заболяването, а от друга, за автоимунния фактор на патогенезата, много автори понастоящем са склонни да разглеждат болестта на Biermer като резултат от генетичен дефицит, който причинява имунологично разстройство , което се състои в ниска имунна толерантност към стомашни епителни клетки (и други клетки от същия ембриологичен произход), поради което се появяват автоантитела (под влияние на допълнителни фактори).

– нарушение на червения зародиш на хематопоезата, причинено от липсата на цианокобаламин (витамин В12) в организма. При анемия с дефицит на В12 се развиват циркулаторно-хипоксични (бледност, тахикардия, задух), гастроентерологични (глосит, стоматит, хепатомегалия, гастроентероколит) и неврологични синдроми (нарушена чувствителност, полиневрит, атаксия). Въз основа на резултатите се потвърждава злокачествена анемия лабораторни изследвания(клинични и биохимичен анализкръв, пункция на костен мозък). Лечението на злокачествена анемия включва балансирана диета и интрамускулно приложение на цианокобаламин.

МКБ-10

D51.0Анемия с дефицит на витамин В12 поради дефицит на вътрешен фактор

Главна информация

Пернициозната анемия е вид мегалобластна дефицитна анемия, която се развива при недостатъчен ендогенен прием или усвояване на витамин В12 в организма. „Пагубен” в превод от латински означава „опасен, пагубен”; в домашната традиция такава анемия преди това се наричаше "злокачествена анемия". В съвременната хематология пернициозната анемия също е синоним на В12-дефицитна анемия и болест на Адисон-Бирмер. Най-често заболяването се среща при хора над 40-50 години, малко по-често при жени. Разпространението на пернициозната анемия е 1%; Въпреки това около 10% от възрастните хора над 70 години страдат от дефицит на витамин В12.

Причини за пернициозна анемия

Дневната нужда на човек от витамин B12 е 1-5 mcg. Задоволява се благодарение на приема на витамина от храната (месо, млечни продукти). В стомаха, под действието на ензими, витамин В12 се отделя от хранителния протеин, но за абсорбция и абсорбция в кръвта той трябва да се комбинира с гликопротеин (фактор на Castle) или други свързващи фактори. Абсорбцията на цианокобаламин в кръвта се извършва в средните и долните части илеум. Последващият транспорт на витамин В12 до тъканите и хемопоетичните клетки се осъществява от протеини на кръвната плазма - транскобаламини 1, 2, 3.

Развитието на В12 дефицитна анемия може да бъде свързано с две групи фактори: хранителни и ендогенни. Хранителните причини се дължат на недостатъчния прием на витамин В12 от храната. Това може да се случи при гладуване, вегетарианство и диети, изключващи животински протеини.

Под ендогенни причиниТова предполага нарушение на абсорбцията на цианокобаламин поради дефицит на вътрешния фактор на Castle, когато той се доставя достатъчно отвън. Този механизъм за развитие на пернициозна анемия се среща при атрофичен гастрит, състояние след гастректомия, образуване на антитела срещу вътрешния фактор на Castle или париеталните клетки на стомаха и вродена липса на фактора.

Нарушена абсорбция на цианокобаламин в червата може да възникне при ентерит, хроничен панкреатит, целиакия, болест на Crohn, дивертикули на тънките черва, тумори на йеюнума (карцином, лимфом). Повишената консумация на цианокобаламин може да бъде свързана с хелминтиаза, по-специално дифилоботриоза. Има генетични форми на пернициозна анемия.

Усвояването на витамин В12 е нарушено при пациенти, които са претърпели резекция на тънките черва с гастроинтестинална анастомоза. Пернициозната анемия може да бъде свързана с хроничен алкохолизъм, употребата на определени лекарства (колхицин, неомицин, орални контрацептиви и др.). Тъй като черният дроб съдържа достатъчен резерв от цианокобаламин (2,0-5,0 mg), пернициозната анемия се развива, като правило, само 4-6 години след нарушаване на доставката или абсорбцията на витамин В12.

В условията на дефицит на витамин В12 се наблюдава дефицит на неговите коензимни форми - метилкобаламин (участва в нормалното протичане на еритропоезата) и 5-дезоксиаденозилкобаламин (участва в метаболитните процеси, протичащи в централната нервна система и периферната нервна система). Липсата на метилкобаламин нарушава синтеза незаменими аминокиселинии нуклеинови киселини, което води до нарушение в образуването и узряването на червените кръвни клетки (мегалобластичен тип хемопоеза). Те са под формата на мегалобласти и мегалоцити, които не изпълняват функция за транспортиране на кислород и бързо се разрушават. В тази връзка броят на червените кръвни клетки в периферната кръв е значително намален, което води до развитие на анемичен синдром.

От друга страна, при дефицит на коензима 5-деоксиаденозилкобаламин се нарушава метаболизма мастни киселини, което води до натрупване на токсични метилмалонова и пропионова киселини, които имат пряк увреждащ ефект върху невроните на главния и гръбначния мозък. Освен това се нарушава синтеза на миелин, което е придружено от дегенерация на миелиновия слой на нервните влакна - това причинява увреждане на нервната система при пернициозна анемия.

Симптоми на пернициозна анемия

Тежестта на пернициозната анемия се определя от тежестта на циркулаторно-хипоксични (анемични), гастроентерологични, неврологични и хематологични синдроми. Признаците на анемичен синдром са неспецифични и са отражение на нарушение на кислородната транспортна функция на еритроцитите. Те се изразяват в слабост, намалена издръжливост, тахикардия и сърцебиене, замаяност и задух при движение, субфебрилна температура. При аускултация на сърцето може да се чуе въртящ се шум или систоличен (анемичен) шум. Външно кожата е бледа със субиктеричен оттенък, лицето е подпухнало. Дългият период на пернициозна анемия може да доведе до развитие на миокардна дистрофия и сърдечна недостатъчност.

Гастроентерологичните прояви на В12 дефицитна анемия са намален апетит, нестабилност на изпражненията, хепатомегалия ( мастна дегенерациячерен дроб). Класически симптом, открити при пернициозна анемия - „лакиран“ език с пурпурен цвят. Характерни явления са ангуларен стоматит и глосит, парене и болезнени усещанияв езика. При извършване на гастроскопия се откриват атрофични промени в стомашната лигавица, които се потвърждават от ендоскопска биопсия. Стомашна секрециярязко намалява.

Неврологичните прояви на пернициозната анемия се причиняват от увреждане на невроните и пътищата. Пациентите посочват изтръпване и скованост на крайниците, мускулна слабост и нарушение на походката. Може да се появи уринарна и фекална инконтиненция и персистираща парапареза на долните крайници. При преглед от невролог се установява нарушена чувствителност (болка, тактилна, вибрационна), повишени сухожилни рефлекси, симптоми на Ромберг и Бабински, признаци на периферна полиневропатия и фуникуларна миелоза. При дефицит на B12 може да се развие анемия психични разстройства– безсъние, депресия, психоза, халюцинации, деменция.

Диагностика на пернициозна анемия

За да се компенсира дефицитът на цианокобаламин, те се предписват интрамускулни инжекциивитамин B12. Необходима е корекция на състояния, водещи до В12-дефицитна анемия (обезпаразитяване, прием ензимни препарати, хирургично лечение), а в случай на хранителен характер на заболяването - диета с повишено съдържаниеживотински протеин. Ако производството на вътрешния фактор на Castle е нарушено, се предписват глюкокортикоиди. Кръвопреливане се използва само при тежка анемия или признаци на анемична кома.

По време на лечението на злокачествена анемия кръвната картина обикновено се нормализира в рамките на 1,5-2 месеца. Издържат най-дълго (до 6 месеца) неврологични прояви, а ако лечението започне късно, стават необратими.

Профилактика на пернициозна анемия

Първата стъпка към предотвратяването на злокачествена анемия трябва да бъде добро хранене, осигуряване на достатъчен прием на витамин В12 в организма (консумация на месо, яйца, черен дроб, риба, млечни продукти, соя). Необходимо е своевременно лечение на стомашно-чревни патологии, които пречат на усвояването на витамина. След хирургични интервенции(резекция на стомаха или червата), необходими са поддържащи курсове на витаминна терапия.

Пациентите с В12-дефицитна анемия са изложени на риск от развитие на дифузна токсична гуша и микседем, както и рак на стомаха, поради което се нуждаят от наблюдение от ендокринолог и гастроентеролог.