Steroid myopati. Myopati - symptomer og behandling av myopati

- Dette patologisk tilstand forårsaket av langvarig bruk av hormonelle glukokortikosteroider (GCS). Kliniske manifestasjoner inkluderer muskelsvakhet, muskelsmerter, stemmeendringer (ved bruk av inhalerte kortikosteroider). I alvorlige tilfeller oppstår døden fra alvorlig funksjonssvikt i luftveismusklene. Diagnosen stilles på bakgrunn av symptomer, anamnestiske data (pasientomtaler om å ta kortikosteroider) og økte markører for muskelbetennelse i blodet. Hovedbehandlingen består av seponering av kortikosteroider, forskrivning av kaliumtilskudd, aminosyrer og om nødvendig anabole steroider.

ICD-10

G72.0 Legemiddelindusert myopati

Generell informasjon

Steroid myopati (SM) er en komplikasjon ved kortikosteroidbehandling, preget av skade på de tverrstripete muskler. Omtrent 60 % av pasientene som får GCS i mer enn 1 år har tegn på myopati. GCS foreskrevet for behandling av bronkopulmonale sykdommer forverrer ofte forløpet, og forårsaker myopati i luftveismusklene. Stemmeforandringer (dysfoni) forekommer hos 70 % av pasientene, lang tid tar inhalerte kortikosteroider. Steroid myopati er en del av medikamentindusert (iatrogent) Cushings syndrom og kan forekomme enten alene eller sammen med andre tegn på hyperkortisolisme. Det er mer sannsynlig at barn og eldre lider av SM. Kvinner er mer utsatt for sykdommen.

Fører til

Hovedgrunnen steroid myopati- bruk av GCS for behandling av ulike patologier (bronkial astma, revmatoid artritt, etc.). Sannsynligheten for å utvikle SM er høyere ved systemisk bruk av hormoner (i form av tabletter, injeksjoner) enn ved lokal bruk (salver, inhalatorer). Risikoen for myopati øker flere ganger ved bruk av fluorerte kortikosteroider (triamcinolon).

Faktorer som bidrar til SM inkluderer langvarig og regelmessig inntak GCS, høy dose av stoffet, lav kroppsvekt til pasienten. Omstendigheter som disponerer for forekomsten av steroidmyopati er utilstrekkelig proteininnhold i kostholdet og mineraler(spesielt kalium), farmakoterapi av samtidige sykdommer med muskelavslappende midler, diuretika og aminoglykosidantibiotika.

Patogenese

Forekomsten av myopati skyldes flere virkningsmekanismer for glukokortikoider. Grunnleggende ugunstig effekt er viet til å stimulere proteinkatabolisme (nedbrytning) muskelvev, som fører til atrofi. GCS undertrykker den anabole effekten av insulin og insulinlignende vekstfaktor på syntesen av proteiner fra aminosyrer i muskler.

GCS forårsaker også elektrolyttubalanse, noe som øker nyrenes utskillelse av kaliumioner i urinen. Når konsentrasjonen av kalium i blodet synker, reduseres musklenes evne til å begeistre kraftig. Noen forskere anser den ledende patogenetisk koblingøkt produksjon av myostatin (et protein som hemmer spredningsprosesser i muskelceller) under påvirkning av GCS. En patologisk undersøkelse avslører degenerative endringer i muskelfibre og akkumulering av glykogen i dem.

Symptomer på steroid myopati

Kliniske manifestasjoner består hovedsakelig av muskelsvakhet og muskelsmerter. Symptomer kan oppstå enten akutt eller gradvis. Musklene i bekkenet, skulderbeltet og proksimale lemmer er oftest påvirket. Dette forklares med innholdet i disse musklene av et stort antall fast-twitch-fibre (type 2-fibre), som er svært følsomme for GCS. Pasienten opplever problemer med å gre håret på hodet, gå (spesielt når han går i trapper eller går oppover flater), og reiser seg fra en stol.

Med myopati av musklene i strupehodet og svelget, under langvarig bruk av inhalerte kortikosteroider, blir stemmen svekket - den blir hes, hes og svekkes under tale. Involvering av åndedrettsmuskulaturen (diafragma og interkostale muskler) er ledsaget av pustevansker (blandet kortpustethet). På grunn av dette får man inntrykk av forverring av bronkial astma eller kronisk obstruktiv lungesykdom. Resultatet er en urimelig økning i dosen av GCS. Andre tegn på den patologiske effekten av kortikosteroider på kroppen (medikamentindusert Cushings syndrom) kan forekomme - sentral fedme, måneformet ansikt, hudstrekkmerker på sideflatene av magen (striae), etc.

Komplikasjoner

Uheldige konsekvenser er typiske for alvorlige former steroid myopati, som betydelig begrenser pasientens bevegelser. Disse inkluderer hypostatisk lungebetennelse på grunn av lav respiratorisk ekskursjon av brystet. Hyperkoagulerbar effekt av GCS i kombinasjon med lav motorisk aktivitet pasient på grunn av alvorlig muskelsvakhet øker risikoen for trombose. Mest farlig komplikasjon respirasjonssvikt anses på grunn av myopati i respirasjonsmusklene. I noen tilfeller utvikles rabdomyolyse (massiv skade på muskelvev), der et stort nummer av myoglobin, som kan føre til akutt nyresvikt.

Diagnostikk

Pasienter med steroid myopati behandles av revmatologer eller internister. For diagnose spiller anamnese en viktig rolle, nemlig data om bruk av GCS. Når man forsker Muskelform og styrke er det en nedgang i deres styrke. Under en generell undersøkelse trekkes oppmerksomheten mot de atrofierte musklene i fremre bukveggen("froskemage") og bakdel ("skrå bakdel"). For å bekrefte diagnosen er følgende undersøkelse foreskrevet:

Laboratorieforskning. Hovedlaboratoriefunnet vurderes høyt innhold kreatinfosfokinase (CPK) i blodet. også i generell analyse blod, oppdages en liten reduksjon i nivået av eosinofiler og lymfocytter, i biokjemisk analyse blod - økt konsentrasjon glukose. Endringer i koagulogrammet tilsvarer høy aktivitet i blodkoagulasjonssystemet. En urinprøve oppdager ofte kreatin (kreatinuri). Noen ganger er det store mengder kortisol i blodet, men deksametasonprøver er negative.
Muskelforskning. Nåleelektromyografi viser lav amplitude og varighet av aksjonspotensialer. Muskelbiopsi utføres ekstremt sjelden og kun i tvilsomme tilfeller. Et typisk histologisk bilde av en muskelbiopsi er nedbrytning av cellekjerner, degenerasjon og nekrose av muskelfibre, og deres erstatning med fettvev.

Steroid myopati bør skilles fra inflammatoriske myopatier (dermato- og polymyositt), arvelige muskeldystrofier og nevromuskulære sykdommer (Guillain-Barré syndrom, myasthenia gravis). I nærvær av symptomer som strekkmerker eller et måneformet ansikt, er endokrinologer involvert i differensialdiagnosen for å skille iatrogent Cushings syndrom fra endogen hyperkortisolisme.

Behandling av steroid myopati

Avhengig av pasientens tilstand kan behandlingen gjennomføres enten poliklinisk eller poliklinisk på klinisk revmatologisk avdeling. Etiotropisk terapi består i å maksimalt redusere dosen av GCS eller fullstendig kansellere dem og søke etter et alternativt medikament for behandling samtidig patologi. Patogenetisk behandling inneholder parenteral administrering kaliumpreparater og blandinger av aminosyrer.

For bruk med alvorlig muskelatrofi anabole steroider(nandrolondekanoat). Vitamin D (kolekalsiferol) har god terapeutisk effekt ved steroidmyopati. Ved hyperkoagulabilitet er antikoagulantia (heparin, warfarin) foreskrevet. Forekomsten av lungebetennelse er en indikasjon for antibiotikabehandling.

Forebygging og prognose

Steroid myopati har en gunstig prognose hos de fleste pasienter. Etter å ha stoppet bruken av GCS, rask bedring, er muskelstyrken fullstendig gjenopprettet over tid. Dødsfall er ekstremt sjeldne og er forbundet med utvikling av komplikasjoner. For å forhindre steroidmyopati, må du trene regelmessig og inkludere mat som er rik på protein og kalium (kjøtt, fisk, tørket frukt) i kostholdet ditt. Hvis pasienten vitalt trenger GCS, bør lokale former (inhalatorer, salver) foretrekkes. Et vekslende behandlingsregime (tar stoffet annenhver dag) vil også bidra til å forhindre steroidmyopati.

Behandling av inflammatoriske myopatier

Bruken av legemidler for inflammatoriske myopatier er empirisk. Effektiviteten deres er ikke bekreftet i store, dobbeltblindede, placebokontrollerte studier. Dessuten har mange kliniske studier ikke identifisert undergrupper av pasienter med dermatomyositt og polymyositt. I denne forbindelse er forløpet og den sanne effektiviteten til visse behandlingsmetoder for hver av disse forskjellige sykdommene fortsatt uklart. Dermed er moderne behandlingsregimer ofte kun basert på individuelle kasuistiske observasjoner. Til tross for mangelen på omfattende informasjon, er de fleste eksperter enige om at immunsuppressiv terapi er effektiv hos mange pasienter med inflammatoriske myopatier. Dette vil skape etiske vanskeligheter for fremtidig storskala kontrollerte studier disse midlene. Slike studier er imidlertid kritiske for å vurdere effektiviteten av nye, mer spesifikke tilnærminger til behandling av inflammatoriske myopatier rettet mot de immunologiske "målene" som for øyeblikket ikke er påvirket (for eksempel det komplementmedierte humorale "angrepet" på de perimysiale karene under dermatomyositt eller angrep av oligoklonale cytotoksiske T-lymfocytter på muskelfibre ved polymyositt).

Behandling for både dermatomyositt og polymyositt begynner vanligvis med kortikosteroider. Startdosen av oral prednisolon varierer fra 30 til 100 mg/dag, men en mer aggressiv tilnærming anses å foretrekke, siden jo høyere totaldosen er, desto mer signifikant vil effekten være. klinisk effekt i de første månedene av behandlingen. I tillegg, jo tidligere behandlingen startes, desto bedre kan resultatet bli. Hvis behandlingen startes sent, reduseres effektiviteten. Daglig dose Prednisolon (80-100 mg, eller 1 mg/kg) tas vanligvis en gang om morgenen daglig i 4-6 uker til muskelstyrken øker og/eller CPK-nivået begynner å synke. Selv om det er rapportert at en reduksjon i CPK-nivåer vanligvis går foran en økning i muskelstyrke, har vi observert en rekke pasienter hvor en reduksjon i CPK-aktivitet oppstod en tid etter en reduksjon i muskelsvakhet. Når du bestemmer dosen av et kortikosteroid, kan du derfor fokusere på begge indikatorene, men det anses som mer pålitelig klinisk respons, og ikke en endring i en eller annen laboratorieindikator.

Hvis reaksjonen er gunstig og det er ingen uønskede bivirkninger Dosen av prednisolon kan gradvis reduseres med 20 mg hver 3.-4. uke inntil en vedlikeholdsdose på 15-20 mg daglig eller 30 mg annenhver dag nås (vanligvis etter 4-6 måneder). Den påfølgende dosereduksjonen utføres veldig sakte - med 2,5 mg (når det tas daglig) eller 5 mg (når det tas annenhver dag) hver 4-6 uke, forutsatt at den terapeutiske effekten opprettholdes eller forsterkes. En vedlikeholdsdose prednisolon er ofte nødvendig for å opprettholde effekten.

I alvorlige tilfeller tyr de ofte til intravenøs administrering av en høy dose metylprednisolon (1 g/dag). Selv om det ikke har vært noen kontrollerte studier som sammenligner effektiviteten av orale og intravenøse administreringsveier, er den høye effektiviteten av i.v. høye doser steroider for inflammatoriske sykdommer som antas å være relatert til immunologiske mekanismer (for eksempel vaskulitt og sykdommer bindevev), rettferdiggjør bruken av denne metoden i behandlingen av dermatomyositt og polymyositt. Erfaring viser at daglig administrering av metylprednisolon (1 g IV om morgenen over 2 timer) i 3-5 dager kan løse problemet med tidlig aktiv lindring inflammatorisk prosess. Denne behandlingsmetoden kan utføres under forhold med " dagsykehus» underlagt nøye overvåking av nivået av elektrolytter, glukose, vitale tegn, uønskede emosjonelle reaksjoner. I noen tilfeller må administrasjonen av høye doser kortikosteroider avbrytes på grunn av forekomsten av alvorlig hyperaktivitet eller omvendt alvorlig depresjon. Etter fullføring av IV-administrasjonen overføres pasientene til oral prednisolon. I utgangspunktet er en relativt høy dose foreskrevet - 80 mg / dag, som pasienter tar i 2 uker. Deretter reduseres dosen gradvis, først til 60 mg/dag (i 3-4 uker), deretter 50 mg/dag (3-4 uker) og 40 mg/dag (3-4 uker). Et alternativ til dette regimet er gjentatt enkelt (“booster”) IV-administrasjon av metylprednisolon hver 3.-4. uke, men denne tilnærmingen er dyrere og mindre praktisk i praksis.

I fravær av objektive tegn forbedring (økning i muskelstyrke), 3 måneder etter oppstart av oral eller intravenøs kortikosteroidbehandling, kan kortikosteroidresistens noteres - i dette tilfellet bør uttak av medikamenter fremskyndes.

Ved forskrivning av kortikosteroider må pasienten undersøkes nøye for å utelukke samtidige sykdommer som øker risikoen for bivirkninger. I nærvær av sukkersyke, gastritt, magesår, arteriell hypertensjon, osteoporose eller infeksjon på grunn av risikoen for komplikasjoner, er kortikosteroider kontraindisert. Men selv i fravær av disse tilstandene, kan bivirkninger som vektøkning, nedsatt glukosetoleranse, Cushingoid-egenskaper, høyt blodtrykk, gastritt og magesår, osteoporose, avaskulær nekrose i hoften, grå stær, glaukom, irritabilitet utvikles under behandlingen. med kortikosteroider hos barn - veksthemming. Administrering av stoffet annenhver dag reduserer sannsynligheten for disse bivirkningene. Selv om det ikke finnes studier som viser at effektiviteten av behandling med alternativ-dagsdosering er lavere enn med daglig dosering, foretrekker de fleste klinikere å foreskrive et kortikosteroid daglig i flere måneder inntil en terapeutisk effekt sees, og deretter bytte pasienten til en alternativ- dags doseringsregime. For å forhindre bivirkninger foreskrives antacida og H2-reseptorantagonister, det anbefales lavkaloridiett Og begrenset forbruk salt. Ansiktshyperemi og generell irritabilitet forekommer ofte, men mange pasienter er klare til å tåle disse bivirkninger, når de vet at disse effektene vil avta så snart dosen av kortikosteroider reduseres. Søvnløshet kan reduseres hvis prednisolon gis tidlig om morgenen. Hvis det oppstår utålelige bivirkninger, bør dosen av prednisolon reduseres eller stoffet seponeres.

Steroid myopati er en av de alvorligste bivirkningene og er vanskelig å korrigere. Ved langvarig bruk av høye doser prednisolon kan det utvikles selektiv atrofi av type 2 muskelfibre, noe som fører til økt muskelsvakhet. Svakhet er spesielt vanlig i de proksimale musklene i underekstremitetene, slik som hoftebøyerne. De samme musklene påvirkes ofte under en forverring av dermatomyositt eller polymyositt. Derfor kan steroidmyopati være vanskelig å skille fra progresjon av selve den inflammatoriske myopatien. Vedvarende flimmer og positive skarpe bølger (ifølge EMG-data) indikerer inflammatorisk myopati. Fra et praktisk synspunkt er det mer sannsynlig at økende muskelsvakhet er forårsaket av sykdomsprogresjon og krever derfor en økning i prednisolondosen. Men i hvert slikt tilfelle bør pasientens tilstand vurderes nøye for å se om han har noen tegn på systemisk sykdom eller infeksjoner som kan fremprovosere en forverring, enten forverringen av tilstanden ble innledet av en økning i dosen av prednisolon, hvor muskelgruppenes svakhet økte. For eksempel, hvis økende svakhet i de proksimale underekstremitetsmusklene er ledsaget av økende svakhet i nakkebøyerne og økende dysfagi, er steroidmyopati mindre sannsynlig. På den annen side er en kombinasjon av steroidmyopati med forverring av inflammatorisk myopati mulig. I dette tilfellet er det nødvendig å redusere dosen av kortikosteroider, og kompensere for dette ved å foreskrive et annet (“steroiderstattende”) immunsuppressivt middel.

Azatioprin brukes ofte i kombinasjon med kortikosteroider. Hos pasienter med dermatomyositt og polymyositt er det foreskrevet å redusere dosen av prednisolon når bivirkninger utvikles eller som en primær behandling for kortikosteroidresistens. Forskrivning av azatioprin før bruk av kortikosteroider er ikke berettiget. Dosen av azatioprin er 2 mg/kg/dag, men noen klinikere bruker høyere doser på opptil 3 mg/kg/dag. De viktigste bivirkningene av azatioprin er vanligvis doserelaterte og kan derfor elimineres ved å redusere dosen av legemidlet. Depresjon kan oppstå når du tar azatioprin beinmarg med utvikling av leukopeni, trombocytopeni og anemi, samt giftig leverskade. Betydelig ulempe azathioprin er at dens effekt vises innen 3-6 måneder, noe som gjør bruken upassende i tilfeller hvor en rask effekt er nødvendig. Derfor er det fornuftig å legge til azatioprin til behandlingsregimet bare hvis kortikosteroider er utilstrekkelig effektive.

Det er noen rapporter om at metotreksat kan være effektivt hos pasienter med inflammatoriske myopatier som er refraktære overfor kortikosteroider. Metotreksat virker raskere enn azatioprin, selv om dets orale absorpsjon er variabel. Metotreksat kan forårsake levertoksisitet giftig effekt, forårsake stomatitt, benmargsdepresjon, pneumonitt. Når det tas oralt i løpet av de første 3 ukene, foreskrives metotreksat i en dose på 5-10 mg per uke (2,5 mg tatt med intervaller på 12 timer), deretter økes dosen gradvis med 2,5 mg per uke - opp til 20-25 mg per uke. Legemidlet kan også foreskrives intravenøst i en dose på 0,4-0,8 mg/kg per uke. Generelt behandler nevrologer oftere inflammatoriske myopatier med andre immunsuppressive midler og bruker sjelden metotreksat.

Intravenøst immunglobulin for inflammatoriske myopatier brukes oftest når kortikosteroidbehandling er ineffektiv. Hos barn og eldre, samt hos andre kategorier av pasienter med høy risiko utvikling av komplikasjoner under kortikosteroidbehandling, blir IV-immunoglobulin ofte ansett som førstevalgsmedisin. I kombinasjonsstudier ga intravenøst immunglobulin klinisk signifikant forbedring hos 20 av 23 pasienter med dermatomyositt og 11 av 14 pasienter med polymyositt. Hos pasienter med dermatomyositt reduserte intravenøst immunglobulin alvorlighetsgraden av muskelsvakhet, hudforandringer, abnormiteter av immunologiske parametere, og økte også tettheten av kapillærer, reduserte deteksjonen av membranangrepskomplekset i karene og graden av uttrykk for MHC-1 på muskelfibre. Resultatene av kontrollerte studier som sammenligner ulike behandlingsregimer er ikke rapportert, men empirisk immunglobulin foreskrives oftest i en total dose på 2 g/kg, administrert over 2-5 dager. Effekten av IV immunglobulin varer vanligvis ikke mer enn 4-8 uker. Derfor, for å opprettholde effekten i flere måneder, fortsetter stoffet å administreres en gang i måneden ("boosters"). Hvis det ikke er noen effekt innen 3-4 måneder, er ytterligere månedlig administrering av stoffet ikke tilrådelig. Lavdose orale kortikosteroider og IV-immunoglobulin kan virke synergistisk, men kontrollerte studier er nødvendig for å bekrefte denne effekten.

De viktigste ulempene med intravenøst immunglobulin er dets høye kostnader og korte virkningsvarighet, noe som nødvendiggjør månedlig vedlikeholdsadministrasjon. Bivirkninger av IV-immunoglobulin er vanligvis minimale hvis administreringshastigheten ikke overstiger 200 ml/t og dosen er 0,08 ml/kg. Bivirkninger inkluderer hodepine, frysninger, ubehag, myalgi, ubehag i brystet og økt blodtrykk, som ofte korrigeres ved å redusere infusjonshastigheten. Anafylaktiske reaksjoner er sjeldne, men er mulige når pasienten lavt nivå IgA (muligens på grunn av tilstedeværelsen av antistoffer mot det), og immunglobulinpreparatet inneholder minst en liten mengde IgA. Nyretoksisitet er også mulig, spesielt hos personer med nedsatt nyrefunksjon. Tilfeller av aseptisk meningitt er beskrevet, oftere hos pasienter med migrene. Det er også økt risiko tromboemboliske komplikasjoner, siden IV immunglobulin øker serumviskositeten.

Virkningsmekanismen til IV-immunoglobulin er fortsatt uklar. Eksperimentelle data viser at høye doser immunglobulin er i stand til å svekke komplementavhengig immunskade, noe som kan forklare dens terapeutisk effekt. I tillegg kan intravenøst immunglobulin hemme komplementavsetning, nøytralisere cytokiner, forhindre Fc-reseptormediert fagocytose, redusere produksjonen av autoantistoffer (på grunn av negative tilbakemelding) eller utføre andre modulerende effekter assosiert med tilstedeværelsen av anti-idiotypiske antistoffer. Virkningsmekanismen til IV-immunoglobulin i inflammatoriske myopatier hos mennesker gjenstår å bli belyst.

Cyklofosfamid og cyklosporin har også blitt brukt for dermatomyositt og polymyositt, men deres bivirkninger og muligheten for vedvarende komplikasjoner med moderat effektivitet begrenser bruken til visse tilfeller med aggressiv kurs, motstand mot kortikosteroider og økende systemiske manifestasjoner. Mangelen på kontrollerte studier av disse forbindelsene (alene eller i kombinasjon med andre legemidler) begrenser også bruken. Cyklofosfamid foreskrives oralt i en dose på 1-2,5 mg/kg/dag; antall leukocytter under behandling bør ikke falle under 2500/μl. På grunn av alvorlige bivirkninger - hemorragisk blærebetennelse, alopecia, infertilitet, benmargsundertrykkelse og økt risiko for utvikling ondartede svulster- stoffet brukes kun som en siste ressurs. I denne situasjonen kan den brukes i henhold til skjemaet som brukes til behandling av nekrotiserende vaskulitt - 3 g IV over 5-6 dager under kontroll av antall leukocytter og granulocytter, deretter er vedlikeholdsbehandling nødvendig i form av månedlige administrasjoner ved en dose på 750-1000 mg/m 2.

Cyklosporin, som hemmer T-celleaktivering ved interleukin-2 eller andre T-celleaktiverende responser, virker ved å binde seg til et spesifikt immunofilin og kan forårsake nefrotoksiske og hepatotoksiske effekter, samt arteriell hypertensjon. Flere studier utført i små grupper av pasienter med dermatomyositt og polymyositt har rapportert en gunstig effekt av ciklosporin, men de høye kostnadene for stoffet og dets potensielle bivirkninger begrenser bruken. Behandlingen starter med en dose på 6 mg/kg/dag, deretter reduseres den til 4 mg/kg/dag for å redusere risikoen for nefrotoksisitet. Overvåking av serumkonsentrasjoner av stoffet kan gjøre bruken tryggere. Det anbefalte serumnivået av stoffet er fra 100 til 150 mcg/ml.

Teoretisk kan plasmaferese ha en gunstig effekt ved inflammatoriske myopatier, spesielt dermatomyositt, siden det kan redusere sirkulasjonsnivået immunkomplekser og immunglobuliner. I en dobbeltblind, placebokontrollert studie med 39 pasienter med polymyositt og dermatomyositt som er resistente mot kortikosteroider, kunne plasmaferese ikke vises å være effektiv.

Den viktigste egenskapen som skiller inklusjonskroppsmyositt fra dermatomyositt og polymyositt er den lave effektiviteten av immunsuppressiv terapi. I tilfeller av kortikosteroid-resistent polymyositt, avslører gjentatt biopsi ofte morfologiske trekk ved inklusjonskroppsmyositt. Imidlertid reagerer en liten prosentandel av pasienter med inklusjonskroppsmyositt positivt på kortikosteroider. Derfor anbefales en 3-måneders prøveperiode med oral prednisolonbehandling i alle tilfeller. I fravær av effekt er administrering av intravenøst immunglobulin indisert. I en dobbeltblind, placebokontrollert studie av 19 pasienter med inklusjonskroppsmyositt, ble "funksjonell signifikant forbedring notert i 6 (28%) tilfeller. Imidlertid var effekten i beste fall beskjeden, men en studie på et lite antall pasienter har kanskje ikke i tilstrekkelig grad vist den gunstige effekten av IV-immunoglobulin ved myositt i inklusjonskroppen. Obligatorisk videre forskning patogenesen av denne sykdommen og søket etter dens effektive behandling.

En kronisk sykdom preget av progressiv muskelatrofi. Det er ervervede og arvelige myopatier (muskulære dystrofier). Arvelige myopatier kan skyldes både primær muskelskade og muskeldenervering som følge av skade på nervesystemet.

Ervervede myopatier:

skjoldbrusk myopati;
steroid myopati;
alkoholisk myopati;
polymyositt (idiopatisk eller tumorrelatert).

Muskeldystrofier begynner sjelden etter 30 år og inkluderer:

Duchennes muskeldystrofi rammer gutter, sykdommen begynner i de første leveårene, og døden inntreffer ved fylte 20 år.
Facioscapulohumeral myodystrofi Landouzy-Dejerine er en sykdom med en autosomal dominant arvemåte, sykdomsdebut mellom 10 og 20 år.
Limb-belte muskeldystrofi - sykdommen påvirker musklene i skulder og bekkenbelte, sykdomsutbruddet er mellom 15 og 25 år.
Dystrofisk myotoni - sykdommen viser seg ofte i ungdomsårene og i ung alder myotoni, tap av distale muskler, endokrinopatier, impotens, frontal skallethet, grå stær. Sykdommen arves på en autosomal dominant måte.
Myasthenia gravis - påvirker vanligvis de ytre musklene i øyet; symptomene er ganske varierende; som med myopati, påvirkes hovedsakelig proksimale (plassert nærmere midten av kroppen) muskler.

Symptomer og diagnose av myopati

Hvis pasienten klager over muskelsvakhet, kan følgende tegn indikere myopati:

Muskelsvakhet utvikler seg gradvis og er symmetrisk.
Det er ingen parestesi i ekstremitetene.
Svakhet er mest uttalt i de proksimale ekstremiteter, noe som resulterer i at aktiviteter som å gå i trapper og gre hår forårsaker betydelige vanskeligheter for pasienten.
Funksjonene til bekkenorganene er vanligvis ikke svekket.
Svakhet er vanligvis ikke ledsaget av smerte, men smertefulle kramper (campri) er også mulig.

Når du undersøker en pasient med mistenkt myopati, må legen løse tre hovedproblemer:

finne ut om svakheten virkelig er forårsaket av en primær muskellesjon;
avgjøre om myopatien er ervervet eller medfødt;
ved ervervet myopati, finn ut om det er assosiert med en annen sykdom.

Du bør finne ut:

En familiehistorie med andre tilfeller av lignende sykdom.
Tilstedeværelsen av problemer med å svelge (et tegn på polymyositt), dobbeltsyn (et tegn på myasthenia gravis) og periodisk svakhet i løpet av dagen.
Myotonisk fenomen - etter å ha knyttet en knyttneve tett, kan pasienten ikke raskt løsne den.
Å vite alderen til pasienten der de første symptomene på sykdommen dukket opp, hjelper til med å skille medfødt myopati fra ervervet.

Myopati er preget av følgende symptomer:

Svakhet i de proksimale lemmer er mer uttalt enn de distale (med unntak av myotonisk dystrofi). Sjekk styrken til deltoid- og iliopsoas-musklene. Redusert styrke distale seksjoner ekstremiteter er mer typisk for polynevropatier.
Nakkebøyemusklene er svakere enn ekstensormusklene.
Dype reflekser er bevart eller svakt redusert (unntak er sent stadium sykdommer).
Sensitiviteten er ikke svekket – i motsetning til nevropatier.

Følgende tegn hjelper til med å skille en myopati fra en annen:

Svakhet i ansiktsmusklene - det er vanskelig for pasienten å lukke øynene, puste ut kinnene eller fløyte. Skader på ansiktsmuskulaturen er karakteristisk for facioscapulohumeral muskeldystrofi.
Muskeltretthet, spesielt av de ytre øyemusklene. Nesten alle pasienter med myasthenia gravis med et eller annet stadium av sykdommen opplever ptose eller dobbeltsyn, og det er variasjon i symptomene. I tillegg er dysartri og dysfagi mulig.
Skader hovedsakelig på musklene i bekkenbeltet og hoftene er et tegn på lem-belte muskeldystrofi.
Tester for myotoni. Perkusjonsmyotoni i tungen og thenar undersøkes, tilstedeværelsen av øyelokkmyotoni kontrolleres - pasienten blir bedt om å lukke øynene og deretter raskt åpne øynene. Pasienter med myotoni kan heller ikke raskt rette ut håndflaten etter å ha knyttet den til en knyttneve (myotonisk fenomen).

Behandling av myopati

Behandling av arvelige myopatier er hovedsakelig rettet mot å korrigere metabolisme i nerve- og muskelvev. Behandling av myopati utføres ved hjelp av anabole midler, vitaminer, biogene sentralstimulerende midler, kaliumpreparater, antikolinesterasemedisiner, vasoaktive midler og trofotropiske stoffer.
Ved behandling av ervervede myopatier brukes også denne terapien, men hovedvekten er å eliminere den underliggende sykdommen. Behandlingen er vanligvis langsiktig.

Sykdommer som kan behandles:

Steroid myopati. Pasienten kan ta kortikosteroider for å behandle en annen tilstand. Myopati er spesielt ofte forårsaket av bruk av fluorholdige kortikosteroider. Du bør sjekke om symptomer på Cushings sykdom er tilstede.

Alkoholisk myopati. Historien kan indikere alkoholisme; bestemme tilstedeværelsen av tegn på kardiomyopati. I noen tilfeller kan alkoholisk myopati være ledsaget av smerte.

Skjoldbrusk myopati. Sykdommen kan følge med både hypotyreose og tyreotoksikose.

Polymyositt. Idiopatisk polymyositt er preget av økte nivåer av kreatinfosfokinase (CPK). Noen ganger oppdages tegn på andre bindevevssykdommer ( leddgikt, systemisk lupus erythematosus). Med dermatomyositt, i tillegg til symptomene som er karakteristiske for polymyositt, er det karakteristiske endringer hud. Behandlingen består av kortikosteroider. Hvis kortikosteroider er ineffektive eller har en toksisk effekt, erstattes de med metotreksat eller cyklofosfamid.

Periodisk lammelse. Anfall av sykdommen kan utløses av forkjølelse, spising eller fysisk aktivitet. Under et angrep bør nivået av kalium i blodet kontrolleres. Familiehistorien kan indikere andre tilfeller av denne sykdommen. I den hyperkalemiske formen av sykdommen er myotoni mulig.

Polymyalgia rheumatica. Muskelsvakhet er ikke typisk for denne sykdommen, men pasienter klager ofte over smerter i muskler og ledd. Ery(ESR) er økt. Positiv effekt gir forskrivning av kortikosteroider i lave doser.

Myasthenia gravis. Myasthenia gravis er preget av svingninger i muskelsvakhet gjennom dagen. For å bekrefte diagnosen, en proserintest, EMG med rytmisk stimulering av motoriske nerver, og EMG av en enkelt muskelfiber. En blodprøve utføres også for å bestemme tilstedeværelsen av antistoffer mot acetylkolinreseptorer. Behandling av myasthenia gravis består av forskrivning av antikolinesterasemedisiner, prednison, tymektomi, og i noen tilfeller bruk av immunsuppressiva og plasmaferese. Noen eksperter anser myasthenia gravis på linje med myopatier.

Eaton-Lambert syndrom- en sjelden paraneoplastisk patologi assosiert med nedsatt nevromuskulær overføring. Den underliggende patologien er oftest en ondartet lungesykdom. I motsetning til myasthenia gravis, er de ytre øyemusklene sjelden involvert i den patologiske prosessen.

Medfødte myopatier manifesterer seg vanligvis i barndom"floppy baby" syndrom med dårlig muskelstyrke. Plasmakreatinkinasenivåer er normale, og EMG er av myopatisk type. Sentral kjernesykdom gir vanligvis mild, ikke-progressiv muskelsvakhet i nyfødtperioden, noe som fører til forsinkelser i gange og andre milepæler fysisk utvikling. Denne sykdommen arves på en autosomal dominant måte. Nemaline myopati (medfødt ikke-progressiv myopati, trådlignende myopati) - mer alvorlig sykdom manifestert av muskelsvakhet og hypotensjon. Sykdommen resulterer i problemer med mating, forsinket gange og noen ganger svakhet i åndedrettsmuskulaturen. Sykdommen utvikler seg sakte; for eldre barn eller voksne med denne myopatien, en nedgang i muskelmasse og et unormalt langt ansikt med en utstående underkjeve. Nemaline myopati er arvet enten på en dominant eller recessiv måte. Sentronukleær (myotubulær) myopati manifesterer seg igjen i nyfødtperioden. Skader på de ekstraokulære musklene er typiske.

Muskeldystrofier

Utbruddet og alvorlighetsgraden av sykdommene varierer. Spesifikke tester er tilgjengelige for diagnostisering av mange av disse sykdommene. genetiske tester, og alle pasienter/familier bør få genetisk veiledning. Utbruddet av sykdommer oppstår vanligvis i barndom, selv om noen former vises senere. Følgende vanlige muskeldystrofier skilles ut.

Myotonisk dystrofi

Dette er det vanligste arvelig sykdom muskler. Myotonisk dystrofi type 1 arves på en autosomal dominant måte og oppstår på grunn av utvidelsen av cytosin-tymin-guanin (CTG) trinukleotid-repetisjoner i den 3"-utranslaterte regionen av genet som koder for muskelproteinkinase (DMPK), lokalisert på kromosom 19q13 .3. I tillegg til myopati, mulige bevissthetsforstyrrelser, subkapsulær grå stær, hjerteledningsforstyrrelser, sensorinevralt hørselstap, skallethet i frontal regionen og hypogonadisme. Myotonisk dystrofi type 2 er også en autosomal dominant sykdom, som er et resultat av utvidelsen av cytosin-cytosin-tymin-guanin (CCTG) nukleotidrepetisjoner i intron 1 av ZNF9-genet, lokalisert på kromosom 3q. Hun ringer proksimalt muskeltype dystrofi, noen ganger med smerte og hypertrofi, men uten svekkelse av bevisstheten. Myotonisk dystrofi type 1 og 2 fører til alternativ spleising av den spenningsstyrte kloridkanalen (C1C-1) og vurderes derfor sammen med kanalopatier.

Duchenne muskeldystrofi

Det er en X-bundet sykdom og rammer derfor gutter; assosiert med sletting av dystrofingenet. Oppstår vanligvis mellom 2 og 6 år. Som regel er pasienten begrenset til rullestol. De fleste pasienter lever ikke over 20 år. Duchenne muskeldystrofi er preget av svakhet i de proksimale muskelgruppene og musklene i nedre og øvre ekstremiteter, pseudohypertrofi leggmuskler, hjerteledningsforstyrrelser og skoliose er mulig.

Becker muskeldystrofi

Det er også en X-koblet lidelse og har en fordeling av muskelsvakhet som ligner på Duchennes muskeldystrofi (betraktes som en variant av Duchennes muskeldystrofi). Det er vanligvis mildere enn Duchenne myopati, men alvorlighetsgraden kan variere. Symptomer kan ikke vises før 10 år eller senere, og pasienter kan ha lang forventet levealder, men med i varierende grad uførhet.

Amery-Dreyfus muskeldystrofi

En X-koblet sykdom assosiert med en mutasjon i emeringenet. Sykdommen manifesterer seg i en alder av ca 5 år med svakhet i musklene i øvre og nedre ekstremiteter. Svakhet i den proksimale muskelgruppen utvikler seg senere. Det er mulig å utvikle kontrakturer og bevegelsesforstyrrelser i leddene; pasienter er i fare for plutselig hjertedød på grunn av ledningsforstyrrelser.

Bekken-armmuskulær dystrofi Leiden-Moebius

Både dominerende (type I) og recessive (type II) typer arv er mulig. Flere genavvik kan forårsake dette syndromet, så prognosen er variabel. Hjerteavvik kan forekomme. Gutter og jenter blir syke med samme frekvens; symptomer vises vanligvis sent i barndommen.

Landouzy-Dejerine muskeldystrofi

Det er en autosomal dominant lidelse som rammer både menn og kvinner. Utbruddet skjer vanligvis i sen barndom eller tidlig voksen alder. Symptomene kan være milde, selv om generalisering er mulig; nedre lemmer påvirkes senere.

Channelopatier er en nylig identifisert gruppe sykdommer der det er en defekt i genene til en av ionekanalene som er involvert i reguleringen av normalt muskelvev. Myotoni er forårsaket av gjentatte utbrudd av aksjonspotensialer der muskelkontraksjon er spontant aktivert. Resultatet er en manglende evne til å slappe av muskelen. Symptomene bedres vanligvis med fysisk aktivitet. Omvendt forverres paramyotoni i kulde og etter utførelse fysisk trening. Beckers sykdom er mest vanlig form, mens Thomsens sykdom, selv om den er mindre vanlig, vanligvis preges av et mildere forløp. Hyperkalemisk periodisk lammelse kan utløses av kaliuminntak, og glukose kan bidra til å lindre symptomene på sykdommen. Det motsatte gjelder hypokalemisk periodisk lammelse. Andersen syndrom er en autosomal dominant lidelse der anfall av lammelse utløses av langvarig inaktivitet (inkludert søvn), kalorimangel og kulde. Det er ledsaget av en forlengelse av Q-G-intervallet på elektrokardiogrammet og en tendens til takykardi. Ondartet hypertermi kan være provosert av dampbedøvelse, depolariserende muskelavslappende midler eller overdreven fysisk aktivitet. Vedvarende økning i intracellulær kalsiumkonsentrasjon i skjelettmuskulatur fører til overdreven muskelkontraksjon med hypertermi, metabolsk acidose, hypoksi og hyperkalemi.

Stadig mer inn klinisk praksis oppdage mitokondrielle myopatier, men de er fortsatt sjeldne sykdommer.

MELAS syndrom - episodisk encefalopati, slaglignende episoder; en progressiv nevrodegenerativ sykdom, som i mange tilfeller også forårsaker diabetes mellitus.
MERRF syndrom - atrofi synsnerven, perifer nevropati, demens, myoklonisk epilepsi, cerebellar ataksi og sensorineuralt hørselstap.
Kearns-Sayre syndrom - progressive symptomer på skade på de ekstraokulære musklene, inkludert ptosis, pigmentær retinal degenerasjon, sensorineuralt hørselstap, proksimal myopati og hjerteledningsavvik.
CPEO-syndrom (kronisk progressiv ekstern oftalmoplegi) ligner på Kearns-Sayre syndrom, men har en senere debut og er ikke ledsaget av retinal degenerasjon.

Medfødte metabolske sykdommer bør vurderes i differensialdiagnosen av muskellesjoner, spesielt når de oppstår i tidlig alder eller når det er en relevant familiehistorie. Differensialdiagnose inkluderer glykogenoser. Sykdommene oppført nedenfor er: klinisk bilde som først og fremst vises som muskelsymptomer.

Pompes sykdom (glykogenose type II) oppstår på grunn av mangel på det lysosomale enzymet α-1,4-glukosidase (sur maltase), som fører til uregulert glykogenakkumulering med nedsatt muskelstruktur og funksjon.
Meslingersykdom (glykogenose III type; limit dextrinosis) oppstår på grunn av mangel på amylo-1,6-glukosidase, noe som fører til akkumulering av unormalt glykogen, som ikke kan brytes ned for å frigjøre glukose.
McArdles sykdom (type V glykogenose) oppstår på grunn av myofosforylase-mangel, som også fører til nedsatt glykogennedbrytning. Hevelse og ømhet i muskelvev observeres, kreatinkinasekonsentrasjoner er generelt svært høye, og episoder med rabdomyolyse kan forekomme.
Tarui sykdom (glykogenose type VII) resulterer i kliniske manifestasjoner som ligner på McArdle sykdom og er assosiert med mangel på muskelfosfofruktokinase.
Karnitinpalmitoyltransferase-mangel forårsaker episoder med muskelsmerter og -svakhet, periodiske økninger i kreatinkinasekonsentrasjoner og myoglobinuri.

I klinikker for voksne, i tillegg til høyt spesialiserte sentre, er ervervede muskelsykdommer mye mer vanlig enn medfødte. Blant dem, myopati forårsaket av alkoholmisbruk eller medisiner, inkludert glukokortikoider.

Akutt alkoholisk myopati er relativt sjelden og fører til muskelnekrose; et inflammatorisk infiltrat av varierende volum forårsaker muskelsvakhet og muskelsmerter. Plasmakreatinkinasenivåer er betydelig forhøyet, og denne sykdommen kan forårsake myoglobinuri og rabdomyolyse med samtidig nyresvikt. Gjenoppretting skjer i de fleste tilfeller etter å ha stoppet alkoholforbruket og brukt støttende tiltak. Kronisk alkoholisk myopati påvirker først og fremst type II-fibre (rask rykning, anaerob, glykolytisk). Klassisk sett er akutt alkoholisk myopati observert etter 10 års drikking av alkohol daglig i mengder som overstiger 100 g (10-12 enheter) i form av etanol. Etiologien er ikke nøyaktig kjent. Faktorer inkluderer etanols induksjon av mitokondriell dysfunksjon, som igjen fører til nedsatt ATP-produksjon og fettsyreutnyttelse; akkumulering av acetaldehyd, som undertrykker proteinsyntese; nedsatt proteinsyntese på grunn av redusert aminosyretilgjengelighet og veksthormon/IGF-1-aktivitet; dannelsen av frie radikaler forårsaker skade på cellemembraner.

Steroid myopati forekommer ikke alltid med langvarig bruk høye doser av glukokortikoider. Det utvikler seg oftere når du tar sterke fluorerte glukokortikoider (deksametason, betametason og triamcinolon). Som med alkoholisk myopati, akutt og kroniske former. Akutt steroidmyopati oppstår vanligvis etter akutt eksponering for høye doser av glukokortikoider og kan ta mange måneder å komme seg. En subakutt, nekrotiserende form for myopati er beskrevet når du tar glukokortikoider; den er preget av alvorlige symptomer, konsentrasjonen av kreatinkinase overstiger normen med mer enn 10 ganger. Eksponering av myocytter for glukokortikoider svekker proteinsyntesen og resulterer i tap av den beskyttende effekten av IGF-1. Dessuten øker økt cellulær proteaseaktivitet muskelproteinnedbrytningen. Biopsi avslører en rekke fiberstørrelser, tap av type II-fibre og nekrotiske og basofile fibre i hele muskelen. Som med andre metabolske myopatier, er de proksimale musklene vanligvis påvirket, selv om det i alvorlige tilfeller kan være mer generalisert involvering, inkludert respirasjonsmuskulaturen. Hos pasienter som får glukokortikoider i lang tid, eksisterer vanligvis andre kliniske manifestasjoner av glukokortikoider når myopati oppstår. Behandlingen består i å minimere eksponeringen av glukokortikoid ved å redusere dosen, bruke aktuelle formuleringer, ta stoffet annenhver dag og unngå fluorholdige glukokortikoider. Å utføre motstandsøkende trening er gunstig for restitusjonen normal funksjon muskler og muskelmasse. Gjenoppretting i kroniske tilfeller er langsom og fullstendig gjenoppretting kan ikke forekomme.

En fullt utviklet form for akutt myopati med tetraparese er sjelden. Til av denne sykdommen karakterisert ved en akutt debut med generalisert svakhet. Det ligner på steroidmyopati, men har et mer alvorlig og mer generalisert forløp. Muskelavslappende midler spiller også en rolle i etiologi.

EMG viser lave eller normale aksjonspotensialer. Biopsi kan avsløre type II fiberatrofi eller nekrose, som ligner på steroidmyopati. Det er ingen spesifikk behandling. Gjenopprettingen er vanligvis fullstendig, men kan være langvarig.

Siste forskningsresultater

Myopati med kritisk sykdom er assosiert med langvarig sykehusinnleggelse, økt risiko for å kreve mekanisk ventilasjon og økt dødelighet. Pasienter har økt risiko for å utvikle kritisk sykdom myopati hvis de har sepsis, hyperglykemi, eller hvis de trenger behandling med glukokortikoider. Blant etiologiske faktorer skille mellom systemisk betennelse (spesielt ved sepsis), økt proteolyse, oksidativt og metabolsk stress. Utvikler seg ofte nevrologiske symptomer og det er brudd på det elektromekaniske grensesnittet. Intensiv insulinbehandling er anerkjent som et tiltak for å beskytte pasienter mot konsekvensene av kritisk sykdom myopati.

Tap av muskelmasse ved adynami øker når det kombineres med stress og antas å være assosiert med hyperkortisolemi. Essensielle aminosyrer, kombinert for å reprodusere forholdet som finnes i muskelvev, tjener som en sterk anabole stimulans i myopati forårsaket av adynami eller bruk av glukokortikoider. Det er verdt å ta hensyn til ernæringen til pasienter som får glukokortikoider, de som er kritisk syke og pasienter som sannsynligvis vil være immobilisert i lang tid.

Tilsetning av kreatin øker fysiske evner, hvis brudd observeres når glukokortikoider administreres til forsøksdyr i doser som overstiger de fysiologiske. Tilskuddet reduserer tap av muskelmasse når du tar glukokortikoider. Obligatorisk kliniske undersøkelser pasienter som tar glukokortikoider eller på intensivavdelingen for å studere dette stoffet, hvis administrering kan være en sikker forebyggende metode.

Steroid myopati er diagnostisert etter at andre årsaker til muskelsvakhet og sløsing er utelukket. Bortsett fra den akutte nekrotiserende formen for steroidmyopati, er det vanligvis ingen aktivering av systemisk betennelse eller forhøyelse av sirkulerende muskelmarkører. For å forhindre at pasienten utvikler myopati, bør dosen av glukokortikoid ikke være høy og varigheten av administrasjonen bør ikke være lang. Til endelig diagnose En muskelbiopsi kan være nødvendig. Prognosen varierer og er relatert til alvorlighetsgraden av sykdommen. Forbedring skjer vanligvis hvis glukokortikoider reduseres eller seponeres. Om mulig bør andre risikofaktorer for muskeltap utelukkes. Disse inkluderer visse rusmidler og alkoholmisbruk. Det er ingen spesifikk behandling. Det anbefales å utføre motstandstrening for å gjenopprette muskelmasse og bruk mattilsetningsstoffer, men det er ingen RCT-er som beviser deres effektivitet ennå.