RCHR ( Republikansk senter helsetjenester utvikling av helsedepartementet i Republikken Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2013
Leddgikt uspesifisert (M06.9)
Revmatologi
generell informasjon
Kort beskrivelse
Godkjent av møteprotokollen
Ekspertkommisjon for helseutvikling fra helsedepartementet i republikken Kasakhstan
nr. 23 fra 12.12.2013
Revmatoid artritt (RA)- autoimmun revmatisk sykdom av ukjent etiologi, preget av kronisk erosiv artritt (synovitt) og systemisk skade Indre organer.
I. INNLEDENDE DEL
Protokollnavn: Leddgikt
Protokollkode:
ICD-10 koder:
M05 Seropositiv revmatoid artritt;
M06 Annen revmatoid artritt;
M05.0 Feltys syndrom;
M05.1 Revmatoid lungesykdom;
M05.2 Revmatoid vaskulitt;
M05.3 Revmatoid artritt som involverer andre organer og systemer;
M06.0 Seronegativ revmatoid artritt;
M06.1 Stills sykdom hos voksne;
M06.9 Revmatoid artritt, uspesifisert.
Forkortelser brukt i protokollen:
ARR - Association of Rheumatologists of Russia
ACCP - antistoffer mot syklisk sitrullinert peptid
DMARDs - grunnleggende antiinflammatoriske legemidler
VAS - Visual Analog Scale
GIBP - genetisk konstruert biologiske legemidler
GK - glukokortikoider
Mage-tarmkanalen - mage-tarmkanalen
kjønnssykdommer - seksuelt overførbare sykdommer
LS - medisiner
MTX - metotreksat
MR - magnetisk resonansavbildning
NSAIDs - ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler
GHS - generell helsetilstand
RA - revmatoid artritt
RF - revmatoid faktor
CRP - C-reaktivt protein
Ultralyd - ultralydundersøkelse
FC - funksjonsklasse
NPV - antall hovne ledd
COX - cyklooksygenase
FGDS - fibrogastroduodenoskopi
EKG - elektrokardiogram
ECHO KG - ekkokardiogram
Dato for utvikling av protokollen: 2013
Pasientkategori: pasienter med RA
Protokollbrukere: revmatologer, terapeuter, allmennleger.
Klassifisering
Klinisk klassifisering
Arbeidsklassifisering av revmatoid artritt (ARR, 2007)
Hoveddiagnose:
1. Revmatoid artritt, seropositiv (M05.8).
2. Seronegativ revmatoid artritt (M06.0).
Spesiell kliniske former leddgikt
1. Feltys syndrom (M05.0);
2. Stills sykdom utviklet hos voksne (M06.1).
3. Sannsynlig revmatoid artritt (M05.9, M06.4, M06.9).
Klinisk stadium:
1. Svært tidlig stadium: sykdommens varighet<6 мес..
2. Tidlig stadium: sykdomsvarighet 6 måneder - 1 år.
3. Avansert stadium: sykdomsvarighet >1 år i nærvær av typiske RA-symptomer.
4. Sen fase: sykdomsvarighet på 2 år eller mer + uttalt ødeleggelse av små (III-IV røntgenstadium) og store ledd, tilstedeværelse av komplikasjoner.
Sykdomsaktivitetsnivå:
1. 0 - remisjon (DAS28<2,6).
2. Lav (DAS28=2,6-3,2).
3. II - gjennomsnitt (DAS28=3,3-5,1).
4. III - høy (DAS28>5.1).
Ekstraartikulære (systemiske) tegn:
1. Revmatoid knuter.
2. Kutan vaskulitt (ulcerøs-nekrotiserende vaskulitt, spikersenginfarkt, digital arteritt, livedoangiitt).
3. Nevropati (mononeuritt, polynevropati).
4. Pleuritt (tørr, effusjon), perikarditt (tørr, effusjon).
5. Sjögrens syndrom.
6. Øyeskade (skleritt, episkleritt, retinal vaskulitt).
Instrumentelle egenskaper.
Tilstedeværelse eller fravær av erosjoner [i henhold til radiografi, magnetisk resonansavbildning (MRI), ultralyd (ultralyd)]:
- ikke-eroderende;
- eroderende.
Røntgenstadium (ifølge Steinbrocker):
I - periartikulær osteoporose;
II - periartikulær osteoporose + innsnevring av leddrommet, det kan være enkelt erosjoner;
III - tegn på forrige stadium + flere erosjoner + subluksasjoner i leddene;
IV - tegn på tidligere stadier + benankylose.
Ytterligere immunologiske egenskaper - antistoffer mot syklisk citrullinert peptid (ACCP):
1. Anti-CCP - tilstede (+).
2. Anti-CCP - fraværende (-).
Funksjonsklasse (FC):
Klasse I - mulighetene for selvbetjent, ikke-profesjonell og profesjonell virksomhet er fullt bevart.
Klasse II - muligheter for selvbetjening, ikke-profesjonelt yrke bevares, muligheter for å engasjere seg i profesjonelle aktiviteter er begrenset.
Klasse III - selvbetjeningsmuligheter bevares, muligheter for ikke-faglige og profesjonelle aktiviteter begrenses.
Klasse IV - selvbetjeningsmuligheter for ikke-profesjonelle og profesjonelle aktiviteter er begrenset.
Komplikasjoner:
1. Sekundær systemisk amyloidose.
2. Sekundær artrose
3. Osteoporose (systemisk)
4. Osteonekrose
5. Tunnelsyndromer(karpaltunnelsyndrom, kompresjonssyndrom i ulnar- og tibialnervene).
6. Subluksasjon i atlantoaksialleddet, inkl. med myelopati, ustabilitet livmorhalsregionen ryggrad
7. Aterosklerose
Kommentarer
Til avsnittet "Hoveddiagnose". Seropositivitet og seronegativitet bestemmes av en test for revmatoid faktor (RF), som må utføres ved hjelp av en pålitelig kvantitativ eller semi-kvantitativ test (latextest, enzymimmunanalyse, immunonefelometrisk metode),
Til overskriften "Sykdomsaktivitet". Vurdering av aktivitet i samsvar med moderne krav utføres ved hjelp av indeksen - DAS28, som evaluerer smerte og hevelse av 28 ledd: DAS 28 = 0,56. √ (BBS) + 0,28. √ (NPV)+ 0,70 .Ln (ESR)+0,014 ESHR, hvor NPV er antall smertefulle ledd av 28; NPS - antall hovne ledd; Ln - naturlig logaritme; Generell helsestatus eller generell vurdering av sykdomsaktivitet i henhold til pasienten ved bruk av en Visual Analog Scale (VAS).
En DAS28-verdi >5,1 tilsvarer høy sykdomsaktivitet; DAS<3,2 - умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 - соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.
Til overskriften "Instrumentelle egenskaper".
Modifiserte stadier av RA ifølge Steinbrocker:
Trinn I- periartikulær osteoporose, enkelt små cystelignende klaringer av beinvev (cyster) i den subkondrale delen av leddoverflaten av beinet;
Trinn 2A - periartikulær osteoporose, flere cyster, innsnevring av leddrom;
Trinn 2B - stadium 2A symptomer av varierende alvorlighetsgrad og enkelt erosjoner av leddflatene (5 eller færre erosjoner);
Trinn 3 - stadium 2A symptomer av varierende alvorlighetsgrad og multiple erosjoner (6 eller flere erosjoner), subluksasjoner og dislokasjoner av ledd;
Trinn 4 - symptomer på stadium 3 og ankylose i leddene.
Til overskriften "Funksjonsklasse". Beskrivelse av egenskaper. Egenpleie - påkledning, spising, personlig pleie, etc. Ikke-profesjonelle aktiviteter - kreativitet og/eller rekreasjon og faglige aktiviteter - arbeid, studier, husstell - er ønskelig for pasienten, spesifikt for kjønn og alder.
Flytalternativer:
I henhold til arten av progresjon av leddødeleggelse og ekstraartikulære (systemiske) manifestasjoner, er forløpet av RA variabel:
- Langvarig spontan klinisk remisjon (< 10%).
- Intermitterende forløp (15-30%): periodisk forekommende fullstendig eller delvis remisjon (spontan eller behandlingsindusert), etterfulgt av eksacerbasjon som involverer tidligere upåvirkede ledd.
- Progressivt forløp (60-75%): økende ødeleggelse av ledd, skade på nye ledd, utvikling av ekstraartikulære (systemiske) manifestasjoner.
- Raskt progressivt forløp (10-20%): konstant høy sykdomsaktivitet, alvorlige ekstraartikulære (systemiske) manifestasjoner.
Spesielle kliniske former
- Feltys syndrom er et symptomkompleks som inkluderer alvorlig destruktiv leddskade med vedvarende leukopeni med nøytropeni, trombocytopeni, splenomegali; systemiske ekstraartikulære manifestasjoner (reumatoid knuter, polynevropati, kroniske trofiske sår i bena, lungefibrose, Sjogrens syndrom), høy risiko for smittsomme og inflammatoriske komplikasjoner.
- Adult Stills sykdom er en unik form for RA, karakterisert ved alvorlig, raskt progredierende artikulært syndrom i kombinasjon med generalisert lymfadenopati, makulopapulært utslett, høy laboratorieaktivitet, betydelig vekttap, langvarig remitterende feber, intermitterende eller septisk natur, seronegativitet for RF og ANF.
Diagnostikk
II. METODER, TILNÆRINGER OG PROSEDYRER FOR DIAGNOSE OG BEHANDLING
Liste over grunnleggende og tilleggsdiagnostiske tiltak før planlagt sykehusinnleggelse
Laboratorieforskning:
1. Generell blodprøve
2. Generell urinprøve
3. Mikroreaksjon
4. Fekal okkult blodprøve
5. Aktiviteten til leverenzymer (ALT, AST)
6. Innhold av kreatinin, urea, totalt protein, glukose, bilirubin, kolesterol
7. Innhold av C-reaktivt protein (CRP), revmatoid faktor
8. Antistoffer mot syklisk sitrullinert peptid (ACCP)
9. Ved første diagnose - ELISA for kjønnssykdommer (chlamydia, gonoré, trichomonas), hvis resultatet er positivt, er det nødvendig med foreløpig sanering av infeksjonskilden før sykehusinnleggelse
Instrumentell eksamen:
1. Røntgen av OGK; FLG;EKG
2. Røntgen av hendene - årlig
3. Røntgen av bekkenbenet (påvisning av aseptisk nekrose av lårbenshodet) og andre ledd - i henhold til indikasjoner
4. FGDS
5. Ultralyd av abdominale organer
Liste over ytterligere diagnostiske tiltak (i henhold til indikasjoner):
1. Markører for hepatitt B, C og HIV-virus
2. Daglig proteinuri;
3. EKKO-KG
4. Biopsi for amyloidose
5. CT-skanning av thoraxsegmentet
Liste over grunnleggende diagnostiske tiltak på sykehuset
1. CBC, utvidet med blodplater
2. Koagulogram
3. CRP, RF, ACCP, proteinfraksjoner, kreatinin, triglyserider, lipoproteiner, ALT, AST, tymol test
4. EkkoCG
5. Ultralyd av abdominale organer og nyrer
6. R-grafisk børster
Liste over ytterligere diagnostiske tiltak på sykehuset:
1. FGDS i henhold til indikasjoner
2. R-grafi av bekkenben og andre ledd - i henhold til indikasjoner
3. R-graf av OGK - i henhold til indikasjoner
4. Urinalyse ifølge Nechiporenko - i henhold til indikasjoner
5. Densitometri i henhold til indikasjoner
6. Bestemmelse av Ca, alkalisk fosfatase
7. Avføring for okkult blod
8. Ultralyd av ledd - i henhold til indikasjoner
9. Konsultasjon med smale spesialister - i henhold til indikasjoner
10. Analyse av leddvæske
Diagnostiske kriterier for RA.
For å stille en diagnose av RA, må en revmatolog bruke American League of Rheumatology-kriteriene (1997).
American League of Rheumatology Criteria (1997).
Morgenstivhet er stivhet om morgenen i ledd eller periartikulært vev, som varer i minst 1 time og eksisterer i 6 uker.
Leddgikt av 3 eller flere ledd - hevelse i periartikulært bløtvev eller tilstedeværelse av væske i leddhulen, som bestemt av en lege i det minste i 3 ledd.
Leddgikt i leddene i hendene er hevelse av minst en av følgende leddgrupper: håndledd, metatarsophalangeal og proksimal interfalangeal.
Symmetrisk leddgikt - bilateral skade på leddene (metacarpophalangeal, proksimal interfalangeal, metatarsophalangeal).
Revmatoid knuter er subkutane knuter (diagnostisert av en lege), lokalisert hovedsakelig på utstående områder av kroppen, ekstensoroverflater eller i periartikulære områder (på ekstensoroverflaten av underarmen, nær albueleddet, i området til andre ledd) .
RF - påvisning av forhøyede titere i blodserum ved enhver standardisert metode.
Røntgenforandringer typiske for RA: erosjoner eller periartikulær osteoporose, benavkalking (cyster), lokalisert i håndledd, håndledd og mest uttalt i klinisk affiserte ledd.
Diagnosen RA stilles når minst 4 av 7 kriterier er oppfylt, og kriteriene 1 til 4 må opprettholdes i minst 6 uker.
For de nye diagnostiske kriteriene ble fire grupper av parametere valgt, og hver parameter, basert på multivariat statisk analyse, fikk en skåre; med en skåre på 6 eller mer, er en sikker diagnose av RA etablert.
Det er nødvendig å samle informasjon om samtidig patologi, tidligere terapi og tilstedeværelsen av dårlige vaner.
Klager og anamnese
Startalternativer
Karakterisert av en rekke alternativer for utbruddet av sykdommen. I de fleste tilfeller begynner sykdommen med polyartritt; sjeldnere kan manifestasjoner av leddgikt være moderat uttrykt, og artralgi, morgenstivhet i leddene, forverring av allmenntilstand, svakhet, vekttap, lavgradig feber, lymfadenopati dominerer, som kan før klinisk signifikant leddskade.
Symmetrisk polyartritt med gradvis(over flere måneder) økende smerte og stivhet, hovedsakelig i små ledd børster (i halvparten av tilfellene).
Akutt polyartritt med overveiende skade på leddene i hender og føtter, alvorlig morgenstivhet (vanligvis ledsaget av tidlig opptreden av RF i blodet).
Mono-, oligoartritt i kne- eller skulderledd med påfølgende rask involvering av små ledd i hender og føtter i prosessen.
Akutt monoartritt i store ledd, som ligner septisk eller mikrokrystallinsk artritt.
Akutt oligo- eller polyartritt med Alvorlige systemiske fenomener (febril feber, lymfadenopati, hepatosplenomegali) er oftere observert hos unge pasienter (som minner om Stills sykdom hos voksne).
"Palindromisk revmatisme": flere tilbakevendende angrep av akutt symmetrisk polyartritt i leddene i hendene, sjeldnere i kne- og albueleddene; varer i flere timer eller dager og avsluttes med fullstendig restitusjon.
Tilbakevendende bursitt og tenosynovitt, spesielt ofte i området av håndleddsleddene.
Akutt polyartritt hos eldre: flere lesjoner i små og store ledd, sterke smerter, diffus hevelse og begrenset bevegelighet. Det kalles "RSPE-syndrom" (remitterende seronegativ symmetrisk synovitt med pittingødem).
Generalisert myalgi:
stivhet, depresjon, bilateralt karpaltunnelsyndrom, vekttap (utvikler seg vanligvis i høy alder og ligner polymyalgia rheumatica); karakteristiske kliniske tegn på RA utvikler seg senere.
Fysisk undersøkelse
Leddskader
De mest karakteristiske manifestasjonene ved utbruddet av sykdommen:
- smerte (under palpasjon og bevegelse) og hevelse (assosiert med effusjon i leddhulen) i de berørte leddene;
- svekkelse av håndkomprimeringskraften;
- morgenstivhet i leddene (varigheten avhenger av alvorlighetsgraden av synovitt);
- revmatoide knuter (sjelden).
De mest karakteristiske manifestasjonene i de avanserte og siste stadiene av sykdommen:
- Børster:
ulnar avvik av metacarpophalangeal ledd, vanligvis utvikle 1-5 år fra begynnelsen av sykdommen; lesjoner av fingrene på hendene i typen "boutonniere" (fleksjon i de proksimale interfalangeale leddene) eller "svanehalsen" (hyperekstensjon i de proksimale interfalangeale leddene); "lornette" type deformasjon av hånden.
- Kneledd: fleksjon og valgus deformitet, Bakers cyste.
- Føtter: subluksasjon av hodene til metatarsophalangeale ledd, sideavvik, deformasjon av stortåen.
- Cervikal ryggrad:
subluksasjoner i området av atlantoaksialleddet, noen ganger komplisert av kompresjon av ryggmargen eller vertebralarterien.
- Cricoid-arytenoid ledd:
utdyping av stemmen, kortpustethet, dysfagi, tilbakevendende bronkitt.
- Ligamentøst apparat og synovial bursae:
tenosynovitt i området av håndleddet og hånden; bursitt, oftest i albueleddet; synovial cyste på baksiden av kneleddet (Bakers cyste).
Ekstraartikulære manifestasjoner
Noen ganger kan følgende råde i det kliniske bildet:
- Konstitusjonelle symptomer:
generalisert svakhet, ubehag, vekttap (opp til kakeksi), lavgradig feber.
- Det kardiovaskulære systemet:
perikarditt, vaskulitt, granulomatøs hjerteklaffsykdom (svært sjelden), tidlig utvikling av aterosklerose.
- Lungene:pleuritt, interstitiell lungesykdom, bronchiolitis obliterans, revmatoide knuter i lungene (Kaplan syndrom).
- Skinn:revmatoid knuter, fortykkelse og hypotrofi av huden; digital arteritt (sjelden med utvikling av koldbrann i fingrene), mikroinfarkter i neglesengen, livedo reticularis.
- Nervesystemet:kompresjonsnevropati, symmetrisk sensorisk-motorisk nevropati, multippel mononeuritt (vaskulitt), cervikal myelitt.
- Muskler:generalisert amyotrofi.
- Øyne:tørr keratokonjunktivitt, episkleritt, skleritt, skleromalacia, perifer ulcerøs keratopati.
- Nyrer:amyloidose, vaskulitt, nefritt (sjelden).
- Blodsystemet:
anemi, trombocytose, nøytropeni.
Kardiovaskulære og alvorlige infeksjonskomplikasjoner er risikofaktorer for dårlig prognose.
Laboratorieforskning
Mål for laboratorieundersøkelse
- bekreftelse av diagnose;
- utelukkelse av andre sykdommer;
- vurdering av sykdomsaktivitet;
- prognosevurdering;
- vurdering av effektiviteten av terapi;
- identifisering av komplikasjoner (både selve sykdommen og bivirkninger av behandlingen).
Klinisk betydning av laboratorietester
Generell blodanalyse:
- leukocytose/trombocytose/eosinofili - alvorlig RA med ekstraartikulære (systemiske) manifestasjoner; kombinert med høye RF-titere; kan være assosiert med GC-behandling.
- vedvarende nøytropeni - utelukke Feltys syndrom.
- anemi (Нь< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) - активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.
- økning i ESR og CRP - differensialdiagnose av RA fra ikke-inflammatoriske leddsykdommer; vurdering av betennelsesaktivitet, terapieffektivitet; forutsi risikoen for progresjon av leddødeleggelse.
Biokjemisk forskning:
- en reduksjon i albumin korrelerer med alvorlighetsgraden av sykdommen.
- En økning i kreatinin er ofte assosiert med nefrotoksisitet av NSAIDs og/eller DMARDs.
- økning i nivået av leverenzymer - sykdomsaktivitet; levertoksisitet av NSAIDs og DMARDs; leverskade forbundet med transport av hepatitt B- og C-virus.
- hyperglykemi - glukokortikoidbehandling.
- dyslipidemi - glukokortikoidbehandling; inflammatorisk aktivitet (reduserte konsentrasjoner av lipoproteinkolesterol med høy tetthet, økte konsentrasjoner av lipoproteinkolesterol med lav tetthet).
Immunologisk studie:
- økning i RF-titere (70-90% av pasientene), høye titere korrelerer med alvorlighetsgrad, progresjon av leddødeleggelse og utvikling av systemiske manifestasjoner;
- en økning i anti-CCP-titere er en mer "spesifikk" markør for RA enn RF;
- økning i ANF-titere (30-40 % av pasientene) - ved alvorlig RA;
- HLA-DR4 (DRB1*0401 allel) er en markør for alvorlig RA og dårlig prognose.
I leddvæsken ved RA er det en reduksjon i viskositet, en løs mucinpropp, leukocytose (mer enn 6x109/l); nøytrofili (25-90%).
I pleuravæsken bestemmes den inflammatoriske typen: protein >3 g/l, glukose<5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа >1000 U/ml, pH 7,0; RF-titere > 1:320, komplement redusert; cytose - celler 5000 mm3 (lymfocytter, nøytrofiler, eosinofiler).
Instrumentale studier
Røntgenundersøkelse av ledd:
Bekreftelse av diagnosen RA, stadium og vurdering av progresjonen av ødeleggelse av leddene i hender og føtter.
Endringer som er karakteristiske for RA i andre ledd (minst i tidlige stadier sykdommer) ikke observeres.
Røntgen av brystorganene indisert for å identifisere revmatoide lesjoner i luftveiene og samtidige lesjoner i lungene (tuberkulose-KOLS, etc.).
Magnetisk resonansavbildning (MRI):
- en mer sensitiv (enn røntgen) metode for å oppdage leddskade ved utbruddet av RA.
- tidlig diagnose av osteonekrose.
Doppler ultralyd: en mer sensitiv (enn røntgen) metode for å oppdage leddskade ved utbruddet av RA.
CT skann høy oppløsning: diagnose av lungeskade.
Ekkokardiografi: diagnose av revmatoid perikarditt, myokarditt og koronarsykdom-relatert hjerteskade.
Dual-energi røntgen absorptiometri
Diagnose av osteoporose i nærvær av risikofaktorer:
- alder (kvinner >50 år, menn >60 år).
- sykdomsaktivitet (vedvarende økning i CRP >20 mg/l eller ESR >20 mm/t).
- funksjonell status (Steinbroker score >3 eller HAQ score>1,25).
- kroppsmasse<60 кг.
- tar GK.
- sensitivitet (3 av 5 kriterier) for diagnostisering av osteoporose ved RA er 76 % hos kvinner, 83 % hos menn, og spesifisitet er henholdsvis 54 % og 50 %.
Artroskopi indisert for differensialdiagnose av RA med villøs-nodulær synovitt, slitasjegikt og traumatisk leddskade.
Biopsi indisert for mistanke om amyloidose.
Indikasjoner for konsultasjon med spesialister:
- Ortopedisk traumatolog - for å løse problemet med kirurgisk inngrep.
- Oculist - ved skade på synsorganene.
Differensialdiagnose
Differensialdiagnose Det utføres ofte med sykdommer som slitasjegikt og revmatisk feber (tabell 1).
Tabell 1. Kliniske og laboratoriemessige egenskaper ved revmatoid artritt, revmatoid artritt og slitasjegikt
| Skilt | Leddgikt | Revmatisk feber | Artrose |
|
Leddsmerter i den akutte fasen Morgenstivhet Tegn på leddbetennelse Leddmobilitet Hjerteskade Sykdomsforløpet Amyotrofi Assosiasjon med fokal infeksjon Hyper-Y-globulinemi Titer ASL-O, ASL-S Revmatoid faktor Effekten av å bruke salisylater |
Intensiv Uttrykte Litt begrenset Progressiv Uttrykt, utvikler seg Osteoporose, innsnevring av leddrom, usuri, ankylose Karakteristisk Mindre enn 1:250 Positiv for seropositiv RA |
Intensiv Fraværende Uttrykte Ingen forandringer Økt i den akutte fasen Negativ Flink |
Moderat Fraværende Normal eller begrenset Sakte progressiv Ikke uttrykt Innsnevring av leddrom, eksostoser Fraværende Negativ Fraværende |
Ved utbruddet av RA er leddskade (og noen andre kliniske manifestasjoner) lik leddskade ved andre revmatiske og ikke-reumatiske sykdommer.
Artrose. Mindre hevelse av bløtvev, involvering av distale interfalangeale ledd, fravær av alvorlig morgenstivhet, økt alvorlighetsgrad av smerte mot slutten av dagen.
Systemisk lupus erythematosus. Symmetrisk skade på de små leddene i hender, håndledd og knær. Leddgikt er ikke-deformerende (med unntak av Jaccouds leddgikt); det kan være bløtvevshevelse, men intraartikulær effusjon er minimal; høye titere av ANF (men opptil 30% av RA-pasienter har ANF), sjelden - lave titere av RF; Røntgen viser ingen beinerosjoner.
Gikt. Diagnosen stilles basert på identifisering av krystaller i leddvæsken eller tophi med karakteristisk negativ dobbeltbrytning under polariserende mikroskopi. I den kroniske formen kan det være symmetrisk skade på de små leddene i hender og føtter med tilstedeværelse av tophi; subkortikale erosjoner er mulig på røntgenbilder.
Psoriasisartritt. Monoartritt, asymmetrisk oligoartritt, symmetrisk polyartritt, lemlestende leddgikt, lesjoner i det aksiale skjelettet. Hyppig skade på de distale interfalangeale leddene, fusiform hevelse av fingrene, endringer i hud og negler som er karakteristiske for psoriasis.
Ankyloserende spondylitt. Asymmetrisk mono-, oligoartritt av store ledd (hofte, kne, skulder), ryggraden, sacroiliac-leddene; perifere ledd kan være involvert; HLA-B27 uttrykk.
Reaktiv leddgikt. Leddgikt er oligoartikulær og asymmetrisk, med overveiende involvering av underekstremitetene, HLA-B27-uttrykk. Forårsaket av infeksjon med ulike mikroorganismer (Klamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia og så videre.); Reiters syndrom: uretritt, konjunktivitt og leddgikt; tilstedeværelsen av smerte i hælområdene med utvikling av entesitt, keratoderma på håndflatene og sålene og sirkulær balanitt.
Bakteriell endokarditt. Skader på store ledd; feber med leukocytose; bilyd i hjertet; En blodkulturprøve er obligatorisk hos alle pasienter med feber og polyartritt.
Revmatisk feber. Migrerende oligoartritt med overveiende skade på store ledd, karditt, subkutane knuter, chorea, ringformet erytem, feber. Spesifikke (for streptokokker) serologiske reaksjoner.
Septisk leddgikt. Vanligvis monoartikulær, men kan også være oligoartikulær; med overveiende skade på store ledd; kan være migrerende. Blodkultur, aspirasjon av væske fra leddhulen med en studie av cellulær sammensetning, Gramfarging og kultur; RA-pasienter kan også ha septisk artritt.
Viral leddgikt. Morgenstivhet med symmetrisk skade på leddene i hendene og håndleddsleddene er karakteristisk; RF og viralt eksantem kan påvises. I de fleste tilfeller går det spontant over i løpet av 4-6 uker (med unntak av leddgikt assosiert med parvovirusinfeksjon).
Systemisk sklerodermi. Raynauds fenomen og hudfortykkelse; sjelden artritt, vanligvis artralgi, kan oppdages; begrensning av bevegelsesområde knyttet til festet av huden til den underliggende fascien.
Idiopatiske inflammatoriske myopatier. Leddgikt med alvorlig synovitt er sjelden funnet. Muskelbetennelse, preget av proksimal muskelsvakhet, økte nivåer av CPK og aldolase, artralgi og myalgi, og patologiske endringer i elektromyogrammet.
Blandet sykdom bindevev. I 60-70 % av tilfellene kan leddgikt være deformerende og eroderende. Karakteristiske trekk ved SLE, systemisk sklerodermi og myositt; AT-er til ribonukleoprotein er karakteristiske.
Lyme sykdom. I de tidlige stadiene - erythema migrans og kardiovaskulær patologi, i de senere stadiene - intermitterende mono- eller oligoartritt (hos 15% av pasientene kan det være kronisk og erosivt), encefalopati og nevropati; 5 % av friske mennesker reagerer positivt på Lyme-borreliose.
Polymyalgia rheumatica. Diffus smerte og morgenstivhet i aksiale ledd og proksimale muskelgrupper; hevelse i leddene oppdages sjeldnere; uttalt ESR; forekommer sjelden før fylte 50 år. Uttalt respons på glukokortikoidbehandling; hos 10-15 % er det kombinert med kjempecellearteritt.
Behçets sykdom. Differensialdiagnose med skleritt ved RA.
Amyloidose. Periartikulær amyloidavsetning; det kan være effusjon inn i leddhulen. Kongorød farging av aspirert leddvæske.
Hemokromatose. Forstørrelse av beinstrukturene til andre og tredje metacarpophalangeale ledd; økte serumjern- og ferritinnivåer med redusert transferrinbindingskapasitet; Røntgenstråler kan avsløre kondrokalsinose. Diagnostisert ved leverbiopsi.
Sarcoidose. Kronisk granulomatøs sykdom, hos 10-15% ledsaget av kronisk symmetrisk polyartritt.
Hypertrofisk osteoartropati. Oligoartritt i kne-, ankel- og håndleddsledd; periosteal ny beindannelse; dyp og vond smerte. "Trommestikker", forbindelse med lungesykdom, smerter i lemmer i en viss stilling.
Multisentrisk retikulohistiocytose. Dermatoartritt, periunguale papler, smertefull destruktiv polyartritt. Karakteristiske endringer under biopsi av det berørte hudområdet.
Familiær middelhavsfeber. Gjentatte angrep av akutt synovitt (mono- eller oligoartikulær) av store ledd, assosiert med feber, pleuritt og peritonitt.
Tilbakevendende polykondritis. Utbredt progressiv betennelse og ødeleggelse av brusk og bindevev; migrerende asymmetrisk og ikke-erosiv leddgikt av små og store ledd; betennelse og deformasjon av brusken i auricleen.
Fibromyalgi. Utbredt muskel- og skjelettsmerter og stivhet, parestesi, uproduktiv søvn, tretthet, flere symmetriske "trigger"-punkter (tilstedeværelse av 11 av 18 er tilstrekkelig for diagnose); laboratorieprøver og leddundersøkelse - uten patologi.
Behandling i utlandet
Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA
Få råd om medisinsk turisme
Behandling
Behandlingstaktikker for pasienter med RA
ANBEFALINGER FOR BEHANDLING AV PASIENTER MED REVMATOID ARTRITT
I henhold til moderne standarder bør behandling av RA være basert på følgende grunnleggende prinsipper:
Hovedmålet er å oppnå fullstendig (eller i det minste delvis) remisjon.
For å oppnå dette målet:
1. Behandling med DMARDs bør starte så tidlig som mulig;
2. Behandlingen bør være så aktiv som mulig med endringer (om nødvendig) i behandlingsregimet i 2-6 måneder;
3. Når du velger terapi, må du vurdere:
- risikofaktorer for dårlig prognose, som inkluderer høye RF-titere, økt ESR og CRP, rask utvikling av leddødeleggelse
- varigheten av perioden mellom symptomdebut og starten av DMARD-behandling:
a) hvis det er mer enn 6 måneder, bør behandlingen være mer aktiv;
b) i nærvær av risikofaktorer, er det foretrukne stoffet metotreksat (startdose 7,5 mg/uke) med en rask (over ca. 3 måneder) doseøkning til 20-25 mg/uke;
c) effektiviteten av behandlingen bør vurderes ved å bruke standardiserte kliniske og radiologiske kriterier.
Bruk av ikke-farmakologiske og farmakologiske metoder, involvering av spesialister fra andre spesialiteter (ortopeder, fysioterapeuter, kardiologer, nevrologer, psykologer, etc.); Behandling av pasienter bør utføres av revmatologer og være så individualisert som mulig avhengig av kliniske manifestasjoner og aktivitet.
Ikke-medikamentell behandling
1. Unngå faktorer som potensielt kan fremprovosere en forverring av sykdommen (interkurrente infeksjoner, stress osv.).
2. Slutte å røyke og drikke alkohol:
- røyking kan spille en rolle i utviklingen og progresjonen av RA;
- Det ble identifisert en assosiasjon mellom antall røykte sigaretter og RF-positivitet, erosive forandringer i leddene og utseendet av revmatoidknuter, samt lungeskader (hos menn).
3. Opprettholde ideell kroppsvekt.
4. Et balansert kosthold, inkludert mat med høyt innhold av flerumettede fettsyrer (fiskeolje, oliven olje etc.), frukt, grønnsaker:
- Demper potensielt betennelse;
- reduserer risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner.
5. Pasientopplæring (endring av stereotypen av fysisk aktivitet, etc.)
6. Fysioterapi (1-2 ganger i uken)
7. Fysioterapi: varme- eller kuldeprosedyrer, ultralyd, laserterapi (for moderat RA-aktivitet)
8. Ortopediske fordeler (forebygging og korrigering av typiske ledddeformiteter og ustabilitet i cervikal ryggraden, håndleddsskinner, nakkekorsett, innleggssåler, ortopediske sko)
9. Sanatorium-resortbehandling er kun indisert for pasienter i remisjon.
10. Gjennom hele sykdomsforløpet er aktiv forebygging og behandling av samtidige sykdommer nødvendig.
Medikamentell behandling
Grunnleggende bestemmelser
For å redusere leddsmerter foreskrives alle pasienter NSAIDs
- NSAIDs har god symptomatisk (analgetisk) effekt
- NSAIDs påvirker ikke progresjonen av leddødeleggelse
Behandling av RA er basert på bruken DMARDs
- Behandling av RA med bruk av DMARDs bør startes så tidlig som mulig, helst innen 3 måneder fra symptomene på sykdommen debuterer
- tidlig oppstart av DMARD-behandling forbedrer funksjonen og bremser utviklingen av leddødeleggelse
- "sen" administrering av DMARDs (3-6 måneder fra sykdomsutbruddet) er assosiert med en reduksjon i effektiviteten av DMARD monoterapi
- jo lenger sykdommen varer, desto lavere er effekten av DMARDs.
Effektiviteten av behandlingen bør vurderes ved bruk av standardiserte metoder
Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs)
Viktige punkter:
1. NSAIDs er mer effektive enn paracetamol.
2. Behandling med NSAIDs bør utføres i kombinasjon med aktiv DMARD-behandling.
3. Forekomsten av remisjon under NSAID monoterapi er svært lav (2,3 %).
I den generelle populasjonen av RA-pasienter avviker ikke NSAIDs i ekvivalente doser signifikant i effektivitet, men de er forskjellige i frekvensen av bivirkninger:
- siden effektiviteten av NSAIDs kan variere betydelig hos individuelle pasienter, er individuelt valg av det mest effektive NSAID for hver pasient nødvendig
- valg av en effektiv dose av NSAIDs utføres innen 14 dager.
Ikke overskrid den anbefalte dosen av NSAIDs og COX-2-hemmere: dette fører vanligvis til økt toksisitet, men ikke effektiviteten av behandlingen.
Det anbefales å starte behandlingen med administrering av de sikreste NSAID-ene (kort T1/2, ingen akkumulering) og med minimum effektive dose.
Du bør ikke ta 2 eller flere forskjellige NSAIDs samtidig (med unntak av lavdose aspirin).
Hemmere (selektive) COX-2 er ikke dårligere i effektivitet enn standard (ikke-selektive) NSAIDs.
Når du velger et NSAID, må følgende faktorer tas i betraktning:
- sikkerhet (tilstedeværelse og art av risikofaktorer for bivirkninger);
- tilstedeværelse av samtidige sykdommer;
- arten av interaksjon med andre legemidler tatt av pasienten;
- pris.
Alle NSAIDs (så vel som selektive COX-2-hemmere) er mer sannsynlig å forårsake gastrointestinale, nyre- og kardiovaskulære bivirkninger enn placebo.
Selektive COX-2-hemmere er mindre sannsynlig å forårsake gastrointestinale skader enn standard NSAIDs.
Hvis det er en historie med alvorlig gastrointestinal skade, er antiulcusbehandling med protonpumpehemmere (omeprazol) nødvendig.
Selv om en økning i risikoen for trombose under behandling med COX-2-hemmere (med unntak av rofecoxib) ikke er bevist, må følgende trinn tas før en endelig beslutning om kardiovaskulær sikkerhet tas:
- informere leger og pasienter i detalj om potensielle kardiovaskulære bivirkninger av alle legemidler som har egenskapene til COX-2-hemmere;
- foreskrive dem med ekstrem forsiktighet til pasienter med risiko for kardiovaskulære komplikasjoner;
- utfør nøye overvåking av kardiovaskulære komplikasjoner (spesielt arteriell hypertensjon) gjennom hele perioden du tar medisinene;
- ikke overskrid anbefalte doser.
Når de administreres parenteralt og rektalt, reduserer NSAIDs alvorlighetsgraden av symptomatiske gastroenterologiske bivirkninger, men reduserer ikke risikoen for alvorlige komplikasjoner (perforasjon, blødning).
Hos pasienter med risikofaktorer for NSAID-gastropati bør behandlingen begynne med COX-2-hemmere (meloksikam, nimesulid).
Risikofaktorer for utvikling av NSAID-gastropati inkluderer følgende:
- alder over 65 år;
- historie med alvorlig gastrointestinal skade (sår, blødning, perforering);
- samtidige sykdommer (kardiovaskulær patologi, etc.);
- ta høye doser NSAIDs;
- kombinert bruk av flere NSAIDs (inkludert lave doser aspirin);
- tar GC og antikoagulantia;
- infeksjon Helicobacter pylori.
Celecoxib bør ikke forskrives til pasienter med en historie med allergi mot sulfonamider eller cotrimaxozol.
Anbefalte doser av NSAIDs: lornoxicam 8 mg. 16 mg/dag i 2 delte doser, diklofenak 75-150 mg/dag i 2 delte doser; ibuprofen 1200-2400 mg/dag i 3-4 doser; indometacin 50-200 mg/dag i 2-4 doser (maks. 200 mg); ketoprofen 100-400 mg/dag i 3-4 doser; aceclofenak 200 mg i 2 doser; meloksikam 7,5-15 mg/dag i 1 dose; piroxicam 20 - 20 mg/dag i 1 dose; etorikoksib 120 - 240 mg/dag i 1-2 doser; etodolac 600 - 1200 mg/dag i 3 - 4 doser.
Merk. Ved behandling med diklofenak bør konsentrasjoner av aspartataminotransferase og alaninaminotransferase bestemmes 8 uker etter behandlingsstart. Når du tar angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hemmere sammen, bør serumkreatinin bestemmes hver 3. uke.
Glukokortikoider (GC)
Viktige punkter:
1. GCs (metylprednisolon 4 mg) bremser i noen tilfeller progresjonen av leddødeleggelse.
2. Effektivitet/kostnadsforholdet til GC er bedre enn NSAIDs.
3. I mangel av spesielle indikasjoner bør dosen av GC ikke overstige 8 mg/dag når det gjelder metylprednisolon og 10 mg når det gjelder prednisolon.
4. HA bør kun brukes i kombinasjon med DMARDs.
De fleste bivirkningene av GC er en uunngåelig konsekvens av GC-terapi:
- utvikle seg oftere ved langvarig bruk av høye doser GC;
- noen bivirkninger utvikler seg sjeldnere enn ved behandling av NSAIDs og DMARDs (for eksempel alvorlig skade på mage-tarmkanalen);
- forebygging og behandling av enkelte bivirkninger (for eksempel glukokortikoid osteoporose) er mulig.
Indikasjoner for forskrivning av lave doser GC:
- undertrykkelse av leddbetennelse før utbruddet av DMARD-virkningen.
- undertrykkelse av leddbetennelse under forverring av sykdommen eller utvikling av komplikasjoner ved DMARD-behandling.
- ineffektivitet av NSAIDs og DMARDs.
- kontraindikasjoner for bruk av NSAIDs (for eksempel hos eldre personer med en historie med magesår og/eller nedsatt nyrefunksjon).
- oppnå remisjon ved noen typer RA (for eksempel med seronegativ RA hos eldre, som minner om polymyalgia rheumatica).
Ved revmatoid artritt bør glukokortikoider kun foreskrives av revmatolog!
Pulsterapi HA(Metylprednisolon 250 mg):
alvorlige systemiske manifestasjoner av RA ved en dose på 1000 mg-3000 mg per kurs.
- brukes til pasienter med alvorlige systemiske manifestasjoner av RA;
- noen ganger lar deg oppnå rask (innen 24 timer), men kortvarig undertrykkelse av aktiviteten til betennelse i leddene;
- siden den positive effekten av GC-pulsbehandling på progresjon av leddødeleggelse og prognose ikke er påvist, anbefales ikke bruk (uten spesielle indikasjoner).
Lokal (intraartikulær) terapi(betametason):
Viktige punkter:
- brukes til å undertrykke leddgikt ved begynnelsen av sykdommen eller forverring av synovitt i ett eller flere ledd, forbedre leddfunksjonen;
- fører bare til midlertidig forbedring;
- effekten på progresjonen av leddødeleggelse er ikke bevist.
Anbefalinger:
- gjentatte injeksjoner i samme ledd ikke mer enn 3 ganger i året;
- bruk sterile materialer og instrumenter;
- skyll leddet før du administrerer medisiner;
- unngå å belaste leddet i 24 timer etter injeksjonen.
Grunnleggende antiinflammatoriske legemidler (DMARDs)
Grunnleggende bestemmelser
For å nå målet er det nødvendig å tidlig foreskrive DMARDs til alle RA-pasienter, uavhengig av stadium og grad av behandlingsaktivitet, tatt i betraktning samtidige sykdommer og kontraindikasjoner, langsiktig kontinuerlig, aktiv behandling med endringer (om nødvendig) i regime i 2-6 måneder, konstant overvåking av terapitolerabilitet , informere pasienter om sykdommens natur, bivirkningene av medisinene som brukes og, hvis passende symptomer vises, behovet for å umiddelbart slutte å ta dem og konsultere en lege. Ved valg av terapi er det nødvendig å ta hensyn til risikofaktorer for dårlig prognose (høye titere av RF og/eller ACCP, økt ESR og CRP, rask utvikling av leddødeleggelse).
Metotreksat (MTX):
1. Valgt legemiddel ("gullstandard") for "seropositiv" aktiv RA.
2. Sammenlignet med andre DMARDs har den det beste effekt/toksisitetsforholdet.
3. Behandlingsavbrudd er oftere forbundet med legemiddeltoksisitet enn med manglende effekt.
4. Hovedmedisin for kombinasjonsbehandling av DMARDs.
5. Behandling med metotreksat (sammenlignet med behandling med andre DMARDs) er assosiert med redusert risiko for dødelighet, inkludert kardiovaskulær dødelighet
Anbefalinger for bruk:
1. Metotreksat foreskrives en gang i uken (oralt eller parenteralt); hyppigere bruk kan føre til utvikling av akutte og kroniske toksiske reaksjoner.
2. Fraksjonerte doser med 12-timers intervaller (om morgenen og kvelden).
3. Hvis det ikke er effekt når det tas oralt (eller hvis det utvikles toksiske reaksjoner fra mage-tarmkanalen), bytt til parenteral administrering (im eller subkutan):
- manglende effekt ved oral inntak av metotreksat kan skyldes lav absorpsjon i mage-tarmkanalen;
- startdosen metotreksat er 7,5 mg/uke, og hos eldre og med nedsatt nyrefunksjon 5 mg/uke;
- ikke gis til pasienter med nyresvikt;
- ikke forskriv til pasienter med alvorlig lungeskade.
4. Effekt og toksisitet vurderes etter ca. 4 uker; med normal toleranse økes dosen av metotreksat med 2,5-5 mg per uke.
5. Den kliniske effekten av metotreksat er doseavhengig i området fra 7,5 til 25 mg/uke. Det er ikke tilrådelig å ta en dose på mer enn 25-30 mg/uke (økt effekt er ikke bevist).
6. For å redusere alvorlighetsgraden av bivirkninger, om nødvendig, anbefales det:
- bruk korttidsvirkende NSAIDs;
- unngå å foreskrive acetylsalisylsyre (og, hvis mulig, diklofenak);
- på dagen du tar metotreksat, erstatte NSAIDs med GC i lave doser;
- ta metotreksat om kvelden;
- redusere dosen av NSAIDs før og/eller etter inntak av metotreksat;
- bytte til å ta et annet NSAID;
- ved utilstrekkelig effektivitet og toleranse (ikke-alvorlige bivirkninger) av oral MTX, er det tilrådelig å foreskrive en parenteral (subkutan) form av legemidlet;
- foreskrive antiemetika;
- ta folsyre i en dose på 5-10 mg/uke etter inntak av metotreksat (å ta folsyre reduserer risikoen for å utvikle gastroenterologiske og leverbivirkninger og cytopeni);
- utelukke alkoholinntak (øker toksisiteten til metotreksat), stoffer og matvarer som inneholder koffein (reduserer effektiviteten til metotreksat);
- utelukke å ta legemidler med antifolataktivitet (primært kotrimoksazol).
- ved overdosering av metotreksat (eller utvikling av akutte hematologiske bivirkninger), anbefales det å ta folsyre (15 mg hver 6. time), 2-8 doser avhengig av dosen metotreksat.
Hovedbivirkninger: infeksjoner, gastrointestinale og leverskader, stomatitt, alopecia, hematologisk (cytopeni), noen ganger myelosuppresjon, overfølsomhetspneumonitt.
Sulfasalazin 500 mg- en viktig komponent i kombinasjonsbehandling for pasienter med RA eller i nærvær av en kontraindikasjon for bruk av MT.
Anbefalinger for bruk.
1. Vanlig brukt dose hos voksne er 2 g (1,5-3 g, 40 mg/kg/dag) 1 g 2 ganger daglig med mat:
- 1. uke - 500 mg
- 2. uke - 1000 mg
- 3. uke - 1500 mg
- 4. uke - 2000 mg.
2. Hvis det oppstår sår hals, munnsår, feber, alvorlig svakhet, blødning eller hudkløe, bør pasienter umiddelbart avbryte behandlingen på egen hånd.
Hovedbivirkninger: skade på mage-tarmkanalen (GIT), svimmelhet, hodepine, svakhet, irritabilitet, leverdysfunksjon, leukopeni, hemolytisk anemi, trombocytopeni, utslett, noen ganger myelosuppresjon, oligospermi.
Legemidlet Leflunomide:
1. Det er ikke dårligere i effektivitet enn sulfasalazin og metotreksat.
2. Det er overlegent metotreksat og sulfasalazin når det gjelder effekten på pasientenes livskvalitet.
3. Forekomsten av bivirkninger er lavere enn for andre DMARDs.
Hovedindikasjon for bruk: utilstrekkelig effektivitet eller dårlig toleranse for metotreksat.
Anbefalinger for bruk
1. 100 mg/dag i 3 dager («mettende» dose), deretter 20 mg/dag.
2. Ved bruk av en «mettende» dose øker risikoen for behandlingsavbrudd på grunn av utvikling av bivirkninger; Nøye overvåking av bivirkninger er nødvendig.
3. For tiden anbefaler de fleste eksperter å starte behandling med leflunomid i en dose som starter på 20 mg/dag (eller til og med 10 mg/dag); Det anbefales å kompensere for den langsomme økningen i klinisk effekt ved å intensivere samtidig behandling (for eksempel lave doser GC).
| Undersøkelser før forskrivning av terapi | I dynamikk |
| Generell blodanalyse | Hver 2. uke i 24 uker, deretter hver 8. uke |
| Leverenzymer (AST og ALT) | Hver 8. uke |
| Urea og kreatinin | Hver 8. uke |
| HELVETE | Hver 8. uke |
Hovedbivirkninger: cytopeni, lever- og gastrointestinale skader, destabilisering av blodtrykket, noen ganger myelosuppresjon.
4-aminokinolinderivater:
1. Dårlig klinisk effektivitet enn andre DMARDs.
2. De bremser ikke progresjonen av leddødeleggelse.
3. Påvirker lipidprofilen positivt.
4. Klorokin er mer sannsynlig å forårsake bivirkninger enn hydroksyklorokin.
5. Potensielle indikasjoner for bruk:
- tidlig stadium, lav aktivitet, fravær av risikofaktorer for dårlig prognose
- udifferensiert polyartritt, hvis det er umulig å utelukke utbruddet av en systemisk bindevevssykdom.
Anbefalinger for bruk:
1. Ikke overskrid den daglige dosen: hydroksyklorokin 400 mg (6,5 mg/kg), klorokin 200 mg (4 mg/kg).
2. Utfør oftalmologisk overvåking før forskrivning av aminokinolinderivater og hver 3. måned under behandlingen:
- spørre pasienten om synsforstyrrelser;
- fundusundersøkelse (pigmentering);
- studie av synsfelt.
3. Må ikke gis til pasienter med ukontrollert arteriell hypertensjon og diabetisk retinopati.
4. Må ikke brukes samtidig med legemidler som har en affinitet for melanin (fenotiaziner, rifampicin).
5. Forklar pasienten behovet for egenkontroll av synshemming.
6. Anbefaler å bruke vernebriller i solskinnsvær (uavhengig av årstid).
Merk: Reduser dosen for lever- og nyresykdommer.
Hovedbivirkninger: retinopati, nevromyopati, kløe, diaré.
Syklosporin:
Anbefalt for bruk når andre DMARDs er ineffektive. Samtidig er ciklosporin preget av høy frekvens av bivirkninger og høy frekvens av uønskede legemiddelinteraksjoner. Ta 75-500 mg oralt 2 ganger daglig (<5 мг/кг/сут.).
Indikasjoner: RA er alvorlige former for aktivt forløp i tilfeller der klassiske DMARDs er ineffektive eller deres bruk er umulig.
Hovedbivirkninger:økt blodtrykk, nedsatt nyrefunksjon, hodepine, skjelvinger, hirsutisme, infeksjoner, kvalme/oppkast, diaré, dyspepsi, tannkjøtthyperplasi. Dersom kreatininnivået øker med mer enn 30 %, er det nødvendig å redusere legemiddeldosen med 0,5-1,0 mg/kg/dag i 1 måned. Hvis kreatininnivået synker med 30 %, fortsett medikamentell behandling, og hvis økningen forblir 30 %, stopp behandlingen.
Azatioprin, D-penicillamin, cyklofosfamid, klorambucil.
Potensiell indikasjon: ineffektivitet av andre DMARDs eller kontraindikasjoner for deres bruk.
Kombinasjonsbehandling av DMARDs.
Det er 3 hovedalternativer for kombinasjonsterapi: start behandling med monoterapi etterfulgt av en eller flere DMARDs (i 8-12 uker) mens du opprettholder prosessens aktivitet ;
begynne behandling med kombinasjonsterapi, etterfulgt av overføring til monoterapi (etter 3-12 måneder) hvis aktiviteten til prosessen er undertrykt, utføres kombinasjonsterapi gjennom hele sykdomsperioden. Hos pasienter med alvorlig RA bør behandlingen begynne med kombinasjonsbehandling, og hos pasienter med moderat aktivitet - med monoterapi, etterfulgt av overgang til kombinasjonsbehandling dersom behandlingen ikke er tilstrekkelig effektiv.
Kombinasjoner av DMARDs uten tegn på dårlig prognose:
- MTX og hydroksyklorokin - med lang varighet av RA og lav aktivitet;
- MT og leflunomid - med en gjennomsnittlig varighet (≥ 6 måneder), tilstedeværelse av dårlige prognosefaktorer;
- MTX og sulfasalazin - for enhver varighet av RA, høy aktivitet, tegn på dårlig prognose;
- MTX + hydroksyklorokin + sulfasalazin - i nærvær av dårlige prognosefaktorer og med moderat/høy sykdomsaktivitet, uavhengig av sykdommens varighet.
Genmanipulerte biologiske produkter
For behandling av RA brukes GEBD-er, som inkluderer TNF-α-hemmere (etanercept, infliximab, golimumab), anti-B-cellemedisinen rituximab (RTM) og interleukin 6-reseptorblokkeren tocilizumab (TCZ).
Indikasjoner:
- pasienter med RA som ikke responderer tilstrekkelig på MT og/eller andre syntetiske DMARDs, med moderat/høy aktivitet av RA hos pasienter med tegn på dårlig prognose: høy sykdomsaktivitet, RF + /ACCP +, tidlig forekomst av erosjoner, rask progresjon (utseende av mer enn 2 erosjoner i 12 måneder selv med en reduksjon i aktivitet);
- vedvarende moderat/høy aktivitet eller dårlig toleranse for behandling med minst to standard DMARDs, hvorav den ene bør være MTX i 6 måneder og mer eller mindre 6 måneder hvis det er nødvendig å seponere DMARDs på grunn av utvikling av bivirkninger (men vanligvis ikke mindre enn 2 måneder);
- tilstedeværelsen av moderat/høy RA-aktivitet eller en økning i titere av serologiske tester (RF + /ACCP +) må bekreftes i prosessen med 2-dobbelt bestemmelse innen 1 måned.
Kontraindikasjoner:
- graviditet og amming;
- alvorlige infeksjoner (sepsis, abscess, tuberkulose og andre opportunistiske infeksjoner, septisk leddgikt i ikke-protetiske ledd i løpet av de siste 12 månedene, HIV-infeksjon, hepatitt B og C, etc.);
- hjertesvikt III-IV funksjonsklasse (NYHA);
- historie med demyeliniserende sykdommer i nervesystemet;
- alder under 18 år (avgjørelsen er individuell for hver sak).
Behandling av DMARDs hos voksne pasienter med alvorlig aktiv RA i tilfelle ineffektivitet eller intoleranse mot andre DMARDs kan begynne med hemming av tumornekrosefaktor (etanercept, infliximab).
Etanercept foreskrevet til voksne for behandling av aktiv revmatoid artritt av moderat og høy grad alvorlighetsgrad i kombinasjon med metotreksat, når responsen på grunnleggende antiinflammatoriske legemidler (DMARDs), inkludert metotreksat, var utilstrekkelig.
Etanercept kan foreskrives som monoterapi i tilfeller av ineffektivitet eller intoleranse overfor metotreksat. Etanercept er indisert for behandling av alvorlig, aktiv og progressiv revmatoid artritt hos voksne som ikke tidligere har fått metotreksatbehandling.
Behandling med etanercept bør foreskrives og overvåkes av en lege med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt.
Etanercept i form av en ferdig løsning brukes til pasienter som veier mer enn 62,5 kg. Hos pasienter som veier mindre enn 62,5 kg, bør lyofilisat brukes til å tilberede oppløsningen.
Anbefalt dose er 25 mg etanercept to ganger i uken med et intervall på 3-4 dager. En alternativ dose er 50 mg én gang i uken.
Etanercept-behandlingen bør fortsettes til remisjon er oppnådd, vanligvis ikke mer enn 24 uker. Administrering av legemidlet bør avbrytes dersom det ikke observeres noen positiv dynamikk i symptomene etter 12 ukers behandling.
Hvis det er nødvendig å foreskrive etanercept på nytt, bør behandlingsvarigheten som er angitt ovenfor observeres. Den anbefalte dosen er 25 mg to ganger i uken eller 50 mg en gang i uken.
Behandlingsvarigheten hos noen pasienter kan overstige 24 uker.
Eldre pasienter (65 år og eldre)
Det er ikke nødvendig å justere verken dosen eller administrasjonsmåten.
Kontraindikasjoner
- overfølsomhet overfor etanercept eller noen annen komponent i doseringsformen;
- sepsis eller risiko for sepsis;
- aktiv infeksjon, inkludert kroniske eller lokaliserte infeksjoner (inkludert tuberkulose);
- graviditet og amming;
- pasienter som veier mindre enn 62,5 kg.
Forsiktig:
- Demyeliniserende sykdommer, kongestiv hjertesvikt, immunsvikttilstander, bloddyskrasi, sykdommer som disponerer for utvikling eller aktivering av infeksjoner (diabetes mellitus, hepatitt, etc.).
Infliximab foreskrevet i samsvar med dose og administreringsfrekvens, i kombinasjon med Behandling av GEBD hos voksne pasienter med alvorlig aktiv RA i tilfelle ineffektivitet eller intoleranse av andre DMARDs, kan du begynne med hemming av tumornekrosefaktor (infliximab). Infliximab foreskrives i samsvar med dosen og administreringsfrekvensen, i kombinasjon med MTX.
Infliksimab med en hastighet på 3 mg/kg kroppsvekt i henhold til regimet. Det brukes i kombinasjon med MT når det er utilstrekkelig effektivt, og sjeldnere med andre DMARDs. Effektiv hos pasienter med utilstrekkelig "respons" på MTX i tidlig og sen RA. Relativt trygt for bærere av hepatitt C-viruset. Bivirkninger som krever avbrudd i behandlingen forekommer sjeldnere enn ved behandling med andre DMARDs.
Før infliximab foreskrives, bør alle pasienter screenes for mykobakteriell infeksjon i henhold til gjeldende nasjonale retningslinjer
Indikasjoner:
- manglende effekt ("uakseptabelt høy sykdomsaktivitet") under behandling med metotreksat ved den mest effektive og tolerable dosen (opptil 20 mg/uke) i 3 måneder eller andre DMARDs
- 5 eller flere hovne ledd
- økning i ESR mer enn 30 mm/t eller CRP mer enn 20 mg/l.
- aktivitet tilsvarer DAS>3.2
- ineffektivitet av andre DMARDs (hvis det er kontraindikasjoner for forskrivning av metotreksat)
- nBehovet for å redusere dosen av GC.
- hvis det er kontraindikasjoner for bruk av standard DMARDs, kan infliximab brukes som første DMARD.
Infliximab foreskrives i samsvar med dosen og administreringsfrekvensen, i kombinasjon med metotreksat. Behandling med infliksimab fortsettes kun hvis tilstrekkelig respons observeres 6 måneder etter behandlingsstart. Effekten anses som tilstrekkelig dersom det er en reduksjon i sykdomsaktivitetsskåren (DAS28) med 1, 2 poeng eller mer. Overvåk behandlingen med DAS28 vurdering hver 6. måned.
Kontraindikasjoner:
- alvorlige infeksjonssykdommer (sepsis, septisk artritt, pyelonefritt, osteomyelitt, tuberkulose og soppinfeksjoner, HIV, hepatitt B og C, etc.); - ondartede neoplasmer;
- graviditet og amming.
Anbefalinger for bruk:
- intravenøs infusjon i en dose på 3 mg/kg, infusjonsvarighet - 2 timer;
- 2 og 6 uker etter den første administrasjonen foreskrives ytterligere infusjoner på 3 mg/kg hver, deretter gjentas administrasjonen hver 8. uke;
- Gjentatt administrering av infliksimab 2-4 år etter forrige injeksjon kan føre til utvikling av forsinkede overfølsomhetsreaksjoner;
- Pasienter med RA som har tegn på mulig latent tuberkulose (historie med tuberkulose eller endringer på røntgen av thorax) bør gis anbefalinger for forebyggende anti-tuberkulosebehandling, i samsvar med gjeldende nasjonale anbefalinger, før oppstart av HIBT;
- Når det er klinisk berettiget, bør pasienter med RA evalueres for mulige svulster. Hvis en ondartet svulst oppdages, bør behandling med anti-TNF-medisiner avbrytes.
Golimumab brukes i kombinasjon med MT. Golimumab er effektivt hos pasienter som ikke tidligere har fått MTX, hos pasienter med utilstrekkelig "respons" på MTX ved tidlig og sen RA, samt hos pasienter som ikke responderer på andre TNF-alfa-hemmere. Det påføres subkutant.
Før golimumab forskrives, bør alle pasienter vurderes for aktive infeksjonssykdommer (inkludert tuberkulose) i henhold til gjeldende nasjonale anbefalinger.
Indikasjoner:
Golimumab i kombinasjon med metotreksat (MTX) er indisert for bruk i
kvalitet:
- behandling av moderat og alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne som har en utilfredsstillende respons på DMARD-behandling, inkludert MTX;
- behandling av alvorlig, aktiv og progressiv revmatoid artritt hos voksne som ikke tidligere har fått MTX-behandling.
Golimumab i kombinasjon med MTX har vist seg å redusere forekomsten av progresjon av leddpatologi, som vist ved radiografi, og forbedre deres funksjonelle status
Golimumab foreskrives i samsvar med dosen og administreringsfrekvensen, i kombinasjon med MTX. Golimumab-behandlingen fortsettes kun hvis tilstrekkelig respons observeres 6 måneder etter behandlingsstart. Effekten anses som tilstrekkelig hvis det er en reduksjon i sykdomsaktivitetsscore (DAS28) på 1,2 poeng eller mer. Overvåk behandlingen med DAS28 vurdering hver 6. måned.
Kontraindikasjoner:
- overfølsomhet overfor virkestoffet eller hjelpestoffer;
- aktiv tuberkulose (TB) eller andre alvorlige infeksjoner, som sepsis og opportunistiske infeksjoner;
- moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV) .
Anbefalinger for bruk:
- behandlingen utføres under tilsyn av en revmatolog med erfaring i å diagnostisere og behandle RA;
- Golimumab i en dose på 50 mg administreres subkutant en gang i måneden, på samme dag i måneden;
- Golimumab hos pasienter med RA bør brukes i kombinasjon med MTX;
- Hos pasienter som veier mer enn 100 kg som ikke har oppnådd en tilfredsstillende klinisk respons etter administrering av 3-4 doser av legemidlet, kan det vurderes å øke dosen av golimumab til 100 mg en gang i måneden.
Pasienter med RA som har tegn på mulig latent tuberkulose (historie med tuberkulose eller endringer på røntgen av thorax) bør informeres om forebyggende anti-tuberkulosebehandling, i samsvar med gjeldende nasjonale anbefalinger, før oppstart av tuberkulosebehandling.
Når det er klinisk berettiget, bør pasienter med RA evalueres for mulige svulster. Hvis en ondartet svulst oppdages, bør behandling med anti-TNF-medisiner avbrytes.
Rituximab. Terapi betraktes som et behandlingsalternativ for voksne pasienter med alvorlig aktiv RA, med utilstrekkelig effektivitet, intoleranse mot TNF-a-hemmere eller med kontraindikasjoner for deres bruk (historie med tuberkulose, lymfoproliferative svulster), samt med revmatoid vaskulitt eller tegn på dårlig prognose (høye RF-titere, økning i ACCP-konsentrasjon, økning i ESR- og CRP-konsentrasjon, rask utvikling av ødeleggelse i ledd) innen 3-6 måneder fra behandlingsstart. Rituximab foreskrives i henhold til dose og administreringsfrekvens (minst hver 6. måned), i kombinasjon med metotreksat. Behandling med rituximab fortsettes hvis tilstrekkelig respons observeres etter behandlingsstart og hvis denne responsen opprettholdes etter re-administrering av rituximab etter minst 6 måneder. Effekten anses som tilstrekkelig hvis det er en reduksjon i sykdomsaktivitetsscore (DAS28) på 1,2 poeng eller mer.
Tocilizumab. Den brukes ved RA-varighet på mer enn 6 måneder, høy sykdomsaktivitet og tegn på dårlig prognose (RF+, ACCP+, tilstedeværelse av flere erosjoner, rask progresjon). Tocilizumab foreskrives i samsvar med dosen og administreringsfrekvensen (en gang i måneden) som monoterapi eller i kombinasjon med DMARDs hos pasienter med moderat til alvorlig revmatoid artritt. Fører til vedvarende objektiv klinisk forbedring og økning i livskvaliteten til pasientene. Behandling i monoterapi eller i kombinasjon med metotreksat bør fortsettes dersom tilstrekkelig effekt observeres 4 måneder etter behandlingsstart. Effekten anses som tilstrekkelig hvis det er en reduksjon i sykdomsaktivitetsscore (DAS28) på 1,2 poeng eller mer. Ved intravenøs administrering av tocilizumab reduseres serumnivåer av akutte inflammatoriske markører som C-reaktivt protein og amyloid-A, samtt. Hemoglobinnivået øker ettersom tocilizumab reduserer effekten av IL-6 på hepcidinproduksjonen, noe som resulterer i økt jerntilgjengelighet. Den største effekten er observert hos pasienter med revmatoid artritt med samtidig anemi. Sammen med hemming av faktorer i den akutte fasen av betennelse, er behandling med tocilizumab ledsaget av en reduksjon i antall blodplater innenfor normale verdier.
Indikasjoner for bruk:
- revmatoid artritt med moderat eller høy aktivitet i monoterapi eller som en del av kompleks terapi (metotreksat, grunnleggende antiinflammatoriske legemidler), inkludert for å forhindre progresjon av radiologisk påvist leddødeleggelse.
- systemisk juvenil idiopatisk artritt i monoterapi eller i kombinasjon med metotrekstat hos barn over 2 år.
Bruksanvisning og dosering: Anbefalt dose for voksne er 8 mg/kg kroppsvekt én gang hver 4. uke som en intravenøs infusjon over 1 time. Tocilizumab brukes som monoterapi eller i kombinasjon med metotreksat og/eller andre grunnleggende terapilegemidler.
Anbefalte doser til barn:
- Kroppsvekt mindre enn 30 kg: 12 mg/kg annenhver uke
- Kroppsvekt 30 kg eller mer: 8 mg/kg annenhver uke
Kontraindikasjoner:
- overfølsomhet overfor tocilizumab eller andre komponenter av legemidlet,
- akutte infeksjonssykdommer og kroniske infeksjoner i det akutte stadiet,
- nøytropeni (absolutt antall nøytrofiler mindre enn 0,5*109/l),
- trombocytopeni (blodplateantall mindre enn 50*109/l),
- økning i ALAT/AST-nivåer mer enn 5 ganger sammenlignet med normalt (mer enn 5N),
- graviditet og amming,
- barn under 2 år.
Anbefalinger for behandling av anemi
Anemi på grunn av kronisk betennelse - intensiver DMARD-behandlingen, foreskriv GC (0,5-1 mg/kg per dag).
Makrocytisk - vitamin B12 og folsyre.
Jernmangel - jerntilskudd.
Hemolytisk - GK (60 mg/dag); hvis ineffektivt innen 2 uker, azatioprin 50-150 mg/dag.
Blodoverføringer anbefales bortsett fra ved svært alvorlig anemi, som er forbundet med risiko for kardiovaskulære komplikasjoner.
Feltys syndrom:
- de viktigste stoffene er MT, taktikken for bruk er den samme som for andre former for RA;
- GC monoterapi (>30 mg/dag) fører kun til midlertidig korreksjon av granulocytopeni, som kommer tilbake etter en reduksjon i GC-dosen.
Hos pasienter med agranulocytose er bruk av GC-pulsbehandling i henhold til vanlig regime indisert.
Anbefalinger for behandling av ekstraartikulære manifestasjoner av RA:
Perikarditt eller pleuritt - GC (1 mg/kg) + DMARDs.
Interstitiell lungesykdom - GC (1 - 1,5 mg/kg) + cyklosporin A eller cyklofosfamid; Unngå å foreskrive metotreksat.
Isolert digital arteritt - symptomatisk vaskulær terapi.
Systemisk revmatoid vaskulitt - intermitterende pulsbehandling med cyklofosfamid (5 mg/kg/dag) og metylprednisolon (1 g/dag) hver 2. uke. i 6 uker, etterfulgt av forlengelse av intervallet mellom administreringene; vedlikeholdsbehandling - azatioprin; i nærvær av kryoglobulinemi og alvorlige manifestasjoner av vaskulitt, er plasmaferese tilrådelig.
Kutan vaskulitt - metotreksat eller azatioprin.
Kirurgisk inngrep
Indikasjoner for akutt- eller akuttkirurgi:
- Nervekompresjon på grunn av synovitt eller tenosynovitt
- Forestående eller faktisk seneruptur
- Atlantoaksial subluksasjon, ledsaget av nevrologiske symptomer
- Deformasjoner som gjør det vanskelig å utføre enkle daglige aktiviteter
- Alvorlig ankylose eller dislokasjoner underkjeve
- Tilstedeværelsen av bursitt, som svekker pasientens evne til å arbeide, samt revmatiske knuter, som har en tendens til å danne sår.
Relative indikasjoner for operasjon
- Motstandsdyktig mot medikamentell behandling synovitt, tenosynovitt eller bursitt
- Alvorlig smertesyndrom
- Betydelig begrensning av bevegelser i leddet
- Alvorlig ledddeformasjon.
Hovedtyper kirurgisk behandling:
- leddproteser,
- synovektomi,
- artrodese.
Anbefalinger for perioperativ pasientbehandling:
1. Acetyl salisylsyre
(risiko for blødning) - avbryt 7-10 dager før operasjonen;
2. Ikke-selektive NSAIDs(blødningsfare) - avbryt 1-4 dager i forveien (avhengig av T1/2 av stoffet);
3. COX-2-hemmere kan ikke avbrytes (det er ingen risiko for blødning).
4. Glukokortikoider(risiko for binyrebarksvikt):
- liten kirurgi: 25 mg hydrokortison eller 5 mg metylprednisolon IV på operasjonsdagen;
- gjennomsnittlig operasjon - 50-75 mg hydrokortison eller 10-15 mg metylprednisolon IV på operasjonsdagen og rask seponering innen 1-2 dager før vanlig dose,
- større operasjon: 20-30 mg metylprednisolon IV på prosedyredagen; rask seponering innen 1-2 dager før vanlig dose;
- kritisk tilstand - 50 mg hydrokortison IV hver 6. time.
5. Metotreksat -
avbryt hvis følgende faktorer eksisterer:
- eldre alder;
- nyresvikt;
- ukontrollert diabetes mellitus;
- alvorlig skade på leveren og lungene;
- tar GC > 10 mg/dag.
Fortsett å ta samme dose 2 uker etter operasjonen.
6. Sulfasalazin og azatioprin - avbryt behandlingen 1 dag før operasjonen, gjenoppta behandlingen 3 dager etter operasjonen.
7. Hydroksyklorokin kan ikke kanselleres.
8. Infliximab Du kan ikke avbryte det eller avbryte det en uke før operasjonen og fortsette å ta det 1-2 uker etter operasjonen.
Forebyggende tiltak : røykeslutt, spesielt for førstegradsslektninger til pasienter med anti-CCP positiv RA.
Forebygging av tuberkuloseinfeksjon: foreløpig screening av pasienter kan redusere risikoen for å utvikle tuberkulose under behandling med infliksimab; Alle pasienter før oppstart av behandling med infliksimab og de som allerede får behandling bør gjennomgå en røntgenundersøkelse av lungene og konsultere en phtisiater; dersom hudtesten er positiv (reaksjon >0,5 cm) bør det utføres røntgenundersøkelse av lungene. Med fravær radiografiske endringer behandling med isoniazid (300 mg) og vitamin B6 bør utføres i 9 måneder, etter 1 måned. Infliximab kan foreskrives; ved positiv hudtest og tilstedeværelse av typiske tegn på tuberkulose eller forkalkede mediastinale lymfeknuter, må minst 3 måneders behandling med isoniazid og vitamin B6 utføres før infliksimab forskrives. Ved forskrivning av isoniazid til pasienter over 50 år er det nødvendig dynamisk studie leverenzymer.
Videre ledelse
Alle RA-pasienter er utsatt for dispensær observasjon:
- gjenkjenne umiddelbart begynnelsen av forverring av sykdommen og korrekt terapi;
- anerkjennelse av komplikasjoner av medikamentell behandling;
- manglende overholdelse av anbefalinger og uavhengig behandlingsavbrudd er uavhengige faktorer for ugunstig prognose av sykdommen;
- nøye overvåking av klinisk og laboratorieaktivitet av RA og forebygging bivirkning medikamentell behandling;
- gå til revmatolog minst 2 ganger hver 3. måned.
Hver 3. måned: generelle prøver blod og urin, biokjemisk blodprøve.
Årlig: lipidprofilstudie (for å forhindre aterosklerose), densitometri (diagnose av osteoporose), radiografi av bekkenbenet (påvisning av aseptisk nekrose av lårbenshodet).
Behandling av pasienter med RA under graviditet og amming:
- Unngå å ta NSAIDs, spesielt i andre og tredje trimester av svangerskapet.
- Unngå å ta DMARDs.
- Du kan fortsette behandlingen med GC i minimalt effektive doser.
Indikatorer for behandlingseffektivitet og sikkerhet for diagnostiske og behandlingsmetoder: oppnå klinisk og laboratoriemessig remisjon.
Ved vurdering av behandlingen av pasienter med RA anbefales det å bruke kriteriene til European League of Rheumatology (tabell 9), ifølge hvilke (%) forbedringer i følgende parametere registreres: hjertefrekvens; NPV; Forbedring av 3 av følgende 5 parametere: pasientens globale vurdering av sykdomsaktivitet; generell vurdering av sykdomsaktivitet av legen; pasientvurdering av smerte; Health Assessment Questionnaire (HAQ); ESR eller CRP.
Tabell 9. European League of Rheumatology Response to Therapy Criteria
| DAS28 |
Forbedring av DAS28 sammenlignet med originalen >1,2 >0,6 og ≤1,2 ≤0,6 |
||
| ≤3.2 | flink | ||
| >3,2 og ≤5,1 | moderat | ||
| >5.1 | fravær | ||
Minimum forbedringsgrad anses å være en effekt tilsvarende 20 % forbedring. I henhold til anbefalingene fra American College of Rheumatology krever det å oppnå en effekt under 50 % forbedring (opptil 20 %) justering av behandlingen i form av å endre dosen av DMARDs eller legge til et annet medikament.
Ved behandling av DMARDs inkluderer mulige behandlingsresultater:
1. Redusere aktivitet til lav eller oppnå remisjon;
2. Redusert aktivitet uten å nå et lavt nivå;
3. Minimal eller ingen forbedring.
Med alternativ 1 fortsetter behandlingen uten endringer; i tilfelle den andre - du må endre DMARDs hvis graden av forbedring i aktivitetsparametere ikke overstiger 40-50% eller bli med i en DMARD hvis det er en 50% forbedring i en annen DMARD eller GEBD; ved den tredje - seponering av stoffet, valg av en annen DMARD.
Sykehusinnleggelse
Indikasjoner for sykehusinnleggelse:
1. Avklaring av diagnose og vurdering av prognose
2. Valg av DMARDs i begynnelsen og gjennom sykdomsforløpet.
3. RA artikulær-visceral form av høy aktivitet, forverring av sykdommen.
4. Utvikling av interkurrent infeksjon, septisk artritt eller andre alvorlige komplikasjoner av sykdommen eller medikamentell behandling.
Informasjon
Kilder og litteratur
- Referater fra møter i ekspertkommisjonen for helseutvikling i Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, 2013
- 1. Rheumatology, red. PÅ. Shostak, 2012 2. Hofteprotese, Zagorodniy N.V., 2011 3. Kliniske anbefalinger. Revmatologi 2. utgave, korrigert og utvidet / utg. E.L. Nasonova. - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 738 s. 4. Karateev D.E., Olyunin Yu.A., Luchikhina E.L. Nye klassifiseringskriterier for revmatoid artritt ACR/EULAR 2010 - et skritt fremover mot tidlig diagnose // Scientific and Practical Rheumatology, 2011, nr. 1, s. 10-15. 5. Diagnostikk og behandling i revmatologi. Problematisk tilnærming, Pyle K., Kennedy L. Oversettelse fra engelsk. / Ed. PÅ. Shostak, 2011 6. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR-anbefalinger for behandling av revmatoid artritt med syntetiske og biologiske sykdomsmodifiserende antireumatiske legemidler. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 7. Nasonov E.L. Nye tilnærminger til farmakoterapi av revmatoid artritt: utsikter for bruk av tocilizumab ( monoklonale antistoffer til interleukin-6-reseptoren). Ter Arch 2010;5:64–71. 8. Kliniske anbefalinger. Revmatologi. 2. utgave, S.L. Nasonova, 2010 9. Nasonov E.L. Bruk av tocilizumab (Actemra) for revmatoid artritt. Nauch-praktichrevmatol 2009; 3(Legg til):18–35. 10. Van Vollenhoven R.F. Behandling av revmatoid artritt: state of the art 2009. Nat Rev Rheumatol 2009;5:531–41. 11. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. etc. Bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Kliniske anbefalinger. M.: IMA-PRESS, 2009. 12. Revmatologi: nasjonal manual / utg. E.L. Nasonova, V.A. Nasonova. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 720 s. 13. Emery P., Keystone E., Tony H.-P. et al. IL-6-reseptorhemming med tocilizumab forbedrer behandlingsresultater hos pasienter med revmatoid artritt som er motstandsdyktig mot anti-TNF biologiske midler: resultater fra en 24-ukers multisenter randomisert placebokontrollert studie. 14. West S.J. - Secrets of Rheumatology, 2008 15. AnnRheumDis 2008;67:1516–23. 16. Rasjonell farmakoterapi revmatiske sykdommer: Kompendium/ Nasonova V.A., Nasonov E.L., Alekperov R.T., Alekseeva L.I. og så videre.; Under generelt utg. V.A. Nasonova, E.L. Nasonova. – M.: Literra, 2007. – 448 s. 17. Nam J.L., Winthrop K.L., van Vollenhoven R.F. et al. Gjeldende bevis for håndtering av revmatoid artritt med biologiske sykdomsmodifiserende antireumatiske legemidler: en systemisk litteratur som informerer EULAR-anbefalingene for håndtering av RA. 18. Nasonov E.L. Bruk av tocilizumab (Actemra) for revmatoid artritt. Vitenskapelig og praktisk revmatologi, 2009; 3(Legg til):18–35. 19. Vorontsov I.M., Ivanov R.S. - Juvenil kronisk artritt og revmatoid artritt hos voksne, 2007. 20. Belousov Yu.B. - Rasjonell farmakoterapi av revmatiske sykdommer, 2005. 21. Klinisk revmatologi. Veiledning for utøvere. Ed. I OG. Mazurova - St. Petersburg. Folio, 2001.- S.116 22. Paul Emery et al. "Golimumab, et humant monoklonalt antistoff mot tumornekrosefaktor alfa administrert ved subkutan injeksjon hver fjerde uke til pasienter med aktiv revmatoid artritt som ikke tidligere er behandlet med metotreksat," ARTHRITIS & RHEUMATISM, Vol. 60, nr. 8, august 2009, s. –2283 , DOI 10.1002/art.24638 23. Mark C. Genovese et al. "Effekten av Golimumab Therapy on Patient-Reported Outcomes in Rheumatoid Arthritis: Results from the GO-FORWARD Study," J Rheumatol første utgave 15. april 2012, DOI: 10.3899/jrheum.111195 24.Golim S Smolen-pasienter med aktiv revmatoid artritt etter behandling med tumornekrosefaktorhemmere (GO-AFTER-studie): en multisenter, randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert fase III-studie,” Lancet 2009; 374:210–21
Informasjon
III. ORGANISASJONISKE ASPEKTER VED PROTOKOLLIMPLEMENTERING
Liste over utviklere
1. Togizbaev G.A. - lege medisinske vitenskaper, sjeffrilansrevmatolog ved Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, leder for Revmatologisk avdeling, AGIUV
2. Kushekbaeva A.E. - Medisinsk kandidat, førsteamanuensis ved Revmatologisk avdeling, ASIUV
3. Aubakirova B.A. - sjeffrilansrevmatolog i Astana
4. Sarsenbayuly M.S. - sjeffrilansrevmatolog i Øst-Kasakhstan-regionen
5. Omarbekova Zh.E. - sjeffrilansrevmatolog i Semey
6. Nurgalieva S.M. - sjeffrilansrevmatolog i Vest-Kasakhstan-regionen
7. Kuanyshbaeva Z.T. - sjeffrilansrevmatolog i Pavlodar-regionen
Anmelder:
Seisenbaev A.Sh. Doktor i medisinske vitenskaper, professor, leder for revmatologimodulen til Kazakh National medisinsk universitet oppkalt etter S.D. Asfendiyarova
Avsløring av ingen interessekonflikt: fraværende.
Vilkår for gjennomgang av protokollen: tilgjengelighet av nye diagnostiske og behandlingsmetoder, forverring av behandlingsresultater knyttet til bruk av denne protokollen
Vedlagte filer
Merk følgende!
- Ved selvmedisinering kan du forårsake uopprettelig skade på helsen din.
- Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet og i mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sykdommer: Therapist's Guide" kan og bør ikke erstatte en ansikt-til-ansikt konsultasjon med en lege. Sørg for å kontakte et medisinsk anlegg hvis du har noen sykdommer eller symptomer som angår deg.
- Valg av medisiner og deres dosering må diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive riktig medisin og doseringen tar hensyn til sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
- MedElement-nettstedet og mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" er utelukkende informasjons- og referanseressurser. Informasjonen som legges ut på dette nettstedet skal ikke brukes til å uautorisert endre legens ordre.
- Redaksjonen av MedElement er ikke ansvarlig for personskade eller skade på eiendom som følge av bruken av dette nettstedet.
Leddgikt- en kronisk inflammatorisk sykdom i bindevev, preget av sin egen immunrespons, av systemisk natur.
Årsakene til sykdommen er fortsatt ukjente. Stort sett er store leddledd, som er plassert i periferien av kroppen, påvirket. I strukturen til leddet oppstår erosjon og ødeleggelse av alle vevsstrukturer.
Befolkningsmessig lider 1 % av befolkningen av revmatoid artritt. Kvinner blir syke 4 ganger oftere enn menn. Sykdommen oppstår i alle aldre, men oftest i 40-50 års alder.
Hovedtoppen forekommer i 30-35 års alder.
Etter 1 års sykdom opplever hver 3.-4. pasient erosive endringer i leddapparatet, noe som fører til nedsatt ytelse.
Årsaker til revmatoid artritt
I den moderne verden kan ikke medisinsk vitenskap gi et eksakt svar om årsaken til revmatoid artritt.
Det identifiseres risikofaktorer som i en eller annen grad kan føre til endringer i den autoimmune responsen til egne mediatorer.
Hovedrisikofaktorer:
- Genetisk mediert disposisjon. Tilstedeværelse av spesifikke antigener.
- Medfødt deformitet muskel- og skjelettsystemet.
- Ubalanse hormonelle nivåer under graviditet, bruk av p-piller og amming. Postmenopause hos kvinner.
- Giftige effekter av nikotin på bindevev (tobakksrøyking).
- Ulike smittestoffer(mykobakterier, tarminfeksjoner, giftstoffer).
- Ikke-spesifikke midler(skader, hypotermi, abort).
- Spesifikke proteiner produsert under varmesjokk.
Triggere for utvikling av revmatoid artritt:
- Akutte infeksjonssykdommer.
- Perioden med forverring av en kronisk sykdom.
- Klima forandringer.
- Pubertet.
- Overgangsalder.
- Perioden etter fødsel.
- Skade.
- Stressreaksjoner.
Typer og koder for revmatoid artritt i henhold til ICD-10
Leddgikt- en multimodal sykdom og forskjellige varianter av dens manifestasjon er mulig. Mekanismen for dannelse og migrering av den inflammatoriske prosessen i leddene er uklar.
Hovedtyper
- Artikulær form for revmatoid artritt:
- M05.8 - annen seropositiv revmatoid artritt.
- M06.0 - seronegativ revmatoid artritt.
- M08.0 - juvenil revmatoid artritt.
- M08.1 - juvenil ankyloserende spondylitt.
- M08.3 - juvenil polyartritt.
- Revmatoid artritt som involverer indre organer eller systemiske lesjoner:
- M05.0 - Feltys syndrom.
- M05.1 - revmatoid lungesykdom.
- M05.2 - revmatoid vaskulitt.
- M06.1 - Stills sykdom hos voksne.
- M06.2 - revmatoid bursitt.
- M06.3 - revmatoid knute.
- M06.4 - inflammatorisk polyartropati.
- M08.2 - juvenil revmatoid artritt med systemisk debut.
- M35.0 - Sjögrens syndrom.
De presenterte sykdomskodene brukes i den internasjonale klassifiseringen av sykdommer
Tildelingen av en av kodene må ledsages av en detaljert studie, og på grunnlag av den avgjøres spørsmålet om detaljering av sykdommen i henhold til ICD-10. Kanskje en kombinasjon av flere kodinger i ett klinisk tilfelle.
Grader av sykdommen
Siden revmatoid artritt er en uavhengig nosologisk enhet, er det grader av progresjon av prosessen, som er basert på en rekke kliniske og instrumentelle forskningsmetoder.
Disse inkluderer:
- Klinisk stadium.
- Grader av aktivitet.
- Røntgenstadium.
- Funksjonell klasse.
Klinisk stadium
Det er etablert basert på tidsintervallet fra de første manifestasjonene av sykdommen.
- Veldig tidlig fase- sykdommens varighet fra de første manifestasjonene, ikke mer enn 6 måneder.
- Tidlig stadie- varighet fra 6 måneder til ett år.
- Utvidet scene- sykdommen varer mer enn 1 år, med tilstedeværelse av kliniske symptomer.
- Sen fase- sykdomsperiode på mer enn 2 år. Betydelig skade på små ledd og symmetrisk ødeleggelse av de viktigste store leddene med dannelse av flere erosjoner.
Sykdomsaktivitetsnivå
- Lav- Kliniske symptomer er få, forverringer opptil 1 gang per år.
- Moderat- uttalt klinisk bilde, forverring av smertesyndrom opptil 4 ganger i året. Skade på ett målorgan.
- Høy- konstant smertesyndrom. Nedsatt bevegelsesfunksjon. Komplikasjoner fra mange fysiologiske systemer.
- Remisjon- fravær kliniske tegn sykdommer.
Funksjonsklasse
Brukes til å vurdere arbeidsaktivitet og egenomsorgsfunksjoner. Nødvendig for å vurdere sykdomsprogresjon.
- Funksjonsklasse 1- evne til å utføre standard fysisk aktivitet lagret.
Daglige og profesjonelle aktiviteter er ikke svekket. - Funksjonsklasse 2– evnen til å utføre daglige aktiviteter er bevart, men det er en begrensning på det ikke-faglige området.
- Funksjonsklasse 3- utførelsen av arbeidshverdagen er bevart, men det er begrensninger på faglige og ikke-faglige områder.
- Funksjonsklasse 4- vedvarende brudd på egenomsorg. Manglende evne til å utføre profesjonelle aktiviteter.
Klinisk bilde
Symptomene på sykdommen består av flere varianter av forløpet av revmatoid artritt.
- Klassisk versjon- flere lesjoner av små ledd i hender og føtter. Det er symmetrisk i naturen.
- Monoartrose- store ledd er påvirket.
- Polyartritt med skade på små og store ledd, etter en infeksjonssykdom.
Med alle varianter av utbruddet av sykdommen noteres forekomsten av alvorlige symptomer, som er progressiv over tid.
Hovedsymptomer:
- Generell svakhet.
- Hyperhidrose.
- Sjelden, stige lavgradig feber Utpå kvelden.
- Muskelsvakhet, opp til underernæring og atrofi.
- Morgenstivhet i de små leddene i hendene, store ledd. Går bort etter oppstart av fysisk aktivitet.
Etter hvert som prosessen skrider frem, blir leddene deformert. Vedvarende kontrakturer og begrenset bevegelse forekommer. Endringer i leddene i hånden forårsaker deformasjon som en hvalrossflipper.
Ekstraartikulære endringer kan forekomme:
- Hjerteskade med utvikling av revmatisk perikarditt.
- Skader på blodårer og indre organer.
- Kronisk betennelse i muskelsystemet.
- Lungeskade (interstitiell lungefibrose).
- Nyreskade (nyreamyloidose, glomerulonefritt).
- Lymfadenopati.
- Systemisk leverskade.
- Forekomsten av komplikasjoner fra mage-tarmkanalen.
Diagnostikk
Diagnostiske tiltak består av fire hovedtyper av forskning:
- Anamnese.
- Fysisk undersøkelse.
- Laboratorieforskning.
- Instrumentelle forskningsmetoder.
Anamnese
- Klager.
- Øyeblikket for smerte eller stivhet i leddene.
- Graden av begrensning av arbeidsaktivitet.
- Nylige infeksjonssykdommer.
- Allergihistorie.
- Arvelighet.
Fysisk undersøkelse
- Hvert ledd undersøkes i detalj.
- Mobilitet vurderes.
- Auskultasjon av hjertet og brachycephalic arteries utføres.
- Huden undersøkes for å vurdere tilstanden.
Laboratorieforskning
- Generell blodanalyse.
- Klinisk blodprøve.
- Generell urinanalyse.
- Biokjemi av blod.
- Lipidspekter.
Instrumentelle forskningsmetoder
- Radiografi.
- CT skann.
- Magnetisk resonansavbildning.
Forskrivning og påfølgende vurdering av diagnoseresultater bør utføres av lege.
Behandling av revmatoid artritt
Moderne terapi består av å ta to hovedgrupper av medikamenter:
- Hurtigvirkende legemidler (NSAIDs, glukokortikosteroider). De er designet for rask smertelindring og eliminering inflammatorisk reaksjon i leddet. Påvirker ikke sykdomsforløpet.
- Grunnleggende legemidler (metotreksat, cuprenil, plaquenil, arava). De er i stand til å forsinke utviklingen av erosjoner og forekomsten av ankylose. Takket være disse egenskapene bevarer de funksjonaliteten til leddene.
Livsstilsendring er nødvendig, med en endring i det motoriske mønsteret
Ny generasjon medisiner
I den moderne verden er det få nye doseringsformer for å dempe utviklingen av sykdommen.
Hovedgrupper av legemidler:
- Aminokinoliner.
- Sulfonamider.
- Salter av gull.
- Cytostatiske immundempende midler.
- Biologiske modifikatorer av immunresponsen.
Valget av medikament i behandlingen av revmatoid artritt bør kun gjøres av den behandlende legen, under tilsyn kliniske indikatorer blod og røntgenbilde
Mulige komplikasjoner
Komplikasjoner av sykdommen er vanligvis forbundet med involvering av indre organer og systemer i prosessen.
De vanligste komplikasjonene:
- Revmatoid perikarditt.
- Amyloidose i nyrene.
- Intestinal amyloidose.
- Seropositiv keratokonjunktivitt.
- Osteoporose.
- Økt benskjørhet.
Komplikasjoner oppstår hovedsakelig i de senere stadier av sykdommen.
Komplikasjoner ved langvarig bruk av medikamentell behandling:
- Dysfunksjon i mage-tarmkanalen.
- Hormonell ubalanse.
- Akutt nyre-, leversvikt.
- Hodepine.
- Kvalme oppkast.
- Forstoppelse, diaré.
Hvis det oppstår komplikasjoner, må du umiddelbart søke hjelp fra et diagnose- og behandlingsinstitusjon.
Forebygging
Forebygging består av livsstilsendringer og konstant bruk av medisiner.
Nødvendig:
- Unngå utkast.
- Bruk varme klær.
- Fortsett å ta NSAIDs hvis stressende situasjoner og irrasjonell fysisk aktivitet.
Det er ingen strenge regler for forebygging. Ingen av metodene garanterer beskyttelse mot forekomsten av revmatoid artritt.
Når en person merker visse symptomer, løper han nesten umiddelbart til klinikken. Etter å ha gjennomgått diagnostikk og tester, setter legen en diagnose av revmatoid artritt.
Generelt begynner sykdomsaktiviteten omtrent et år eller to etter at den har startet. Sykdommen er preget av manifestasjon vanlige symptomer, slik som betennelse i leddene og ubehag om morgenen.
Men revmatoid artritt er en sykdom som har mange undertyper.
Klassifisering i henhold til ICD-10
I følge International Classification of Diseases, 10. revisjon, er revmatoid artritt klassifisert som seropositiv og seronegativ. Disse to typene har også sin egen klassifisering og hver undertype av sykdommen har sin egen kode.
Seronegativ RA, ICD-10-kode – M-06.0:
- Stills sykdom hos voksne – M-06.1;
- bursitt – M-06.2;
- revmatoid knute – M-06.3;
- inflammatorisk polyartropati – M-06.4;
- annen spesifisert RA – M-06.8;
- seronegativ RA, uspesifisert – M-06.9.
Seropositiv RA, ICD-10-kode – M-05:
- Felty syndrom – M-05.0;
- revmatoid lungesykdom– M-05.1;
- vaskulitt – M-05.2;
- revmatoid artritt med involvering av andre organer og systemer – M-05.3;
- annen seropositiv RA – M-05.8;
- uspesifisert RA – M-05.9.
Historisk utvikling av revmatoid artritt
Historien sier at leddgikt og lignende sykdommer var kjent for våre forfedre.
Antikkens historie navngir Papyrus Ebers som den første personen som navnga helsetilstanden som ligner på revmatoid artritt.
Historien til Egypt fastslår at revmatoid artritt var en ledende sykdom i dette landet.
Historien til India navngir symptomene som sykdommen kan identifiseres ved: smertefulle manifestasjoner, hevelse og begrensning i bevegelse.
Historie 1858: B Garrod nevner årsakene som skiller revmatoid artritt, slitasjegikt og gikt.
Fjernøstens historie: ved sykdom brukes akupunktur som behandling.
Historien om 1880: publikasjonen kjent på den tiden definerer kronisk forløp sykdommer, effekter på senemembranen, inflammatorisk prosess.
Den berømte figuren Hippokrates brukte pilekstrakter for å lindre smerter under sykdom.
Historien fra 1929: Leroux navngir stoffet salisylsyre som en lindring for leddgiktsmerte.
Diagnose av sykdommen
Definisjonen og diagnosen av sykdommen er basert på indikatorer som kriteriene for revmatoid artritt. Disse inkluderer:
- ubehag i ledd og periartikulært vev etter søvn, som er typisk om morgenen. Som regel varer aktiviteten til slike smerter i en time;
- leddgikt aktivitet manifesterer seg i tre eller flere leddområder;
- Sykdommen er typisk for leddene i hendene. Observert svulstprosess i et av leddene: håndledd, metacarpophalangeal, proksimal interfalangeal;
- symmetrisk form av sykdommen. Den inflammatoriske prosessen begynner i lignende leddområder på begge sider.
- utseendet av revmatoide knuter;
- kliniske tester viser tilstedeværelsen av revmatoid faktor i blodet;
- tilstedeværelse av endringer på røntgenbildet: erosjon.
Diagnosen av sykdommen anses som bekreftet hvis fire av symptomene ovenfor er identifisert, hvis aktivitet bør observeres i seks uker.
Tester for å avklare diagnosen
Som regel, når du diagnostiserer en sykdom, foreskriver legen følgende tester:
Laboratorietester som bidrar til riktig diagnose. Kliniske tester. Disse inkluderer en klinisk blodprøve, som hjelper til med å bestemme hvor mye hemoglobin som er redusert i pasientens kropp.
Kliniske tester er ikke det avgjørende leddet for å stille en diagnose, men takket være dem kan de fastslå hvor komplekst sykdomsforløpet er.
Biokjemiske tester. Disse inkluderer en biokjemisk blodprøve som kan fastslå tilstedeværelse eller fravær av revmatoid faktor og C-reaktivt protein.
Bestemmelse avt. Hastigheten kan være normal eller økt. Økt hastighet betyr at det er en inflammatorisk prosess i menneskekroppen, en forverring av sykdommen eller et alvorlig forløp.
Røntgenundersøkelse. Når sykdommen så vidt har begynt, vil røntgenbilder ikke vise noen synlige endringer. Du kan bare merke overflødig leddvæske og hevelse. Men ikke bare røntgen og tester kan vise slike symptomer. De kan også sees ved direkte undersøkelse av lege. Med aktiv utvikling av leddgikt vil røntgenstråler kunne vise tilstedeværelsen spesifikke tegn: erosjon, reduksjon av leddrom, ankylose.
Analyse for tilstedeværelse av antistoffer mot syklisk peptid. Denne analysen er den mest pålitelige moderne medisin. Takket være det kan revmatoid artritt oppdages i 80% av diagnostiske tilfeller.
Juvenil (ungdomlig) type revmatoid artritt
Juvenil type revmatoid artritt er en revmatisk sykdom som oppstår før barnet (ungdommen) er 16 år.
Som regel er det i medisin ikke noe klart svar på hvorfor en sykdom oppstår. Personer med genetisk disposisjon er i faresonen.
Den juvenile typen revmatoid artritt har følgende symptomer, som hevelse i leddene, følelse av stivhet, smerte, og det er også bemerket at sykdommen påvirker øynene.
Fotofobi, konjunktivale infeksjoner, glaukom og kerotopati vises. Den juvenile typen revmatoid artritt manifesterer seg med en økning i temperaturen.
Diagnose av sykdommen inkluderer alle de samme metodene som brukes for voksne pasienter.
Som regel i tilfelle tilstrekkelig behandling, kan den juvenile typen revmatoid artritt beseires i 50 % av tilfellene. Hvor lang tid det vil ta for behandling og hvilke medisiner som må tas kan bare bestemmes av behandlende lege.
Biologiske midler som behandlingsmetode
Biologiske midler er proteiner som utvikles på en måte genteknologi. Menneskelige gener ble tatt som grunnlag.
Denne behandlingsmetoden er rettet mot å undertrykke betennelse i sykdommen. Hvilke forskjeller har biologiske midler uten å gi bivirkninger? Proteiner påvirker en rekke spesielle komponenter menneskelig immunitet, samtidig som ytterligere komplikasjoner elimineres.
Til tross for færre bivirkninger, eksisterer de fortsatt. Dermed er det en økning i kroppstemperaturen, forekomsten av Smittsomme sykdommer. I tillegg til slike milde bivirkninger, er en forverring av en eksisterende kronisk sykdom mulig.
Det er ikke så mange anbefalinger som et forbud mot bruk av biologiske midler ved sklerose og kronisk hjertesvikt. Bruk av slike midler bør kun skje i nærvær av en lege. Påføring utføres ved intravenøs administrering. Det er forbudt å administrere stoffet under graviditet.
Uførhet på grunn av revmatoid artritt
Uførhet bestemmes under hensyntagen til følgende faktorer:
- grad av sykdom;
- sykdomsforløpet;
- eksisterende eksaserbasjoner og remisjoner i løpet av det siste året;
- ledende leges prognose;
- pasientens evne til å forsørge seg selv.
Uførhet på grunn av sykdom har to underseksjoner: funksjonshemming fra barndommen (før voksen alder) og generell funksjonshemming (etter voksen alder).
Det er 3 funksjonshemmingsgrupper:
- Plasseres ved mildt eller moderat sykdomsforløp. En person kan tjene seg selv og bevege seg rundt.
- Plassert i gjennomsnitt eller alvorlig kurs sykdommer. Personen trenger omsorg, kan delvis ta vare på seg selv, og har begrenset bevegelighet.
- Plasseres ved alvorlig sykdom. Det er ingen uavhengig bevegelse. En person kan ikke tjene seg selv. Krever konstant omsorg.
Psykosomatikk
Sykdommens psykosomatikk bestemmer samspillet mellom revmatoid artritt (ICD-10-kode) med psykologisk tilstand syk. Så, mental påvirkning på sykdomsforløpet kan helt endre det.
Ved ulike lidelser vil også psykosomatikken være forskjellig. Derfor kreves individuell psykologisk diagnostikk.
Psykosomatikk er preget av følgende faktorer, for eksempel følelsen av at en person er sentrum for alle saker og bekymringer, og i barndommen blir slike mennesker oppdratt med visse metoder. De er preget av hyper-samvittighetsfullhet og ytre etterlevelse, selvoppofrelse og overdreven behov for fysisk aktivitet.
Psykosomatikk er en av hovedårsakene til utviklingen av sykdommen.
Medikamentell behandling av revmatoid artritt
Hvilke medisiner foreskriver legen for å behandle sykdommen? Som regel bidrar bruken av tradisjonelle antiinflammatoriske legemidler til å redusere smerte, hevelse og øke funksjonen til leddene.
Hvor mye av stoffet kreves for å behandle revmatoid artritt? Som regel brukes en redusert dose.
Det er også mulig å bruke smertestillende midler, som også bidrar til å lindre smerte.
Vanlige medisiner i behandling av leddgikt
I dag har medisinen mange medisiner som hjelper til med å behandle revmatoid artritt (ICD-10-kode). Disse inkluderer:
Sulfasalazin
Sulfasalazin er forbudt i noen amerikanske land. I vårt land er Sulfasalazin mest trygge midler, som kan bremse utviklingen av sykdommen.
Vær oppmerksom på at Sulfasalazin kan forårsake en rekke bivirkninger. Dermed er det forbudt å bruke stoffet Sulfasalazin dersom du er overfølsom.
Som regel startes stoffet Sulfasalazin med 500 mg/dag, og etter 14 dager økes dosen. Vedlikeholdsdosen er 2 g/dag.
Sulfasalazin deles inn i to doser per dag. For barn er Sulfasalazin delt inn i fire doser.
Som regel kommer effektiviteten av stoffet Sulfasalazin i begynnelsen - slutten av den tredje behandlingsmåneden. Sulfasalazin kan forårsake følgende negative effekter: kvalme, tap av appetitt, agranulocytose.
Metotreksat
Metotreksat er mye brukt i onkologi. Dermed, takket være det, hemmes delingen av kreftceller. Men metotreksat har også funnet sin bruk i revmatoid artritt.
Bare en lege kan foreskrive riktig dosering stoffet Metotreksat.
I utgangspunktet fører Methotrexate til bedring 6 måneder etter bruk. Det må huskes at hyppigheten av å ta Metotreksat fremmer rask behandling.
Wobenzym
Legemidlet Wobenzym bidrar til å redusere bivirkninger, samt redusere dosen av grunnleggende medisiner. Wobenzym bidrar også til å redusere dosen av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler.
Legemidlet Wobenzym kan foreskrives av lege ved mild sykdom. Wobenzym er også foreskrevet for kontraindikasjoner for behandling med immunsuppressiv terapi.
Metipred
Metypred tilhører gruppen kortikosteroider. Metypred blir med andre ord referert til som metylprednisolon.
I tilfelle av revmatoid artritt, hjelper Metypred med å eliminere smertefulle manifestasjoner, samt forbedre den generelle tilstanden til sykdommen.
Metypred har sine bivirkninger. Det er derfor dette stoffet må brukes som foreskrevet av en lege.
Gurkemeie
Gurkemeie er ikke en medisin i det hele tatt, men snarere en folkemetode for behandling.
Gurkemeie er populært kjent som krydder til mange retter. I tillegg til denne eiendommen er gurkemeie kjent for sin medisinske egenskaper. Dermed hjelper gurkemeie å lindre smertefulle symptomer, samt hevelse i det betente leddet.
Å tilberede en medisinsk blanding er ikke i det hele tatt vanskelig. For å gjøre dette må du blande knust gurkemeie og olivenolje i like deler. Ta mirakelblandingen i mengden 2 teskjeer med mat.
Gurkemeie er nyttig som krydder, som må tilsettes maten minst 2 ganger på 7 dager.
Og de fleste viktig regel- uautorisert behandling vil bare forverre sykdomsforløpet.
2016-11-29
Blant alle bindevevssykdommer forårsaker artikulære manifestasjoner av revmatiske sykdommer mest problemer for menneskeheten.
Det første som er nødvendig for effektiv behandling av enhver sykdom er en klar og universell klassifisering patologisk tilstand på et enkelt tidspunkt hos en bestemt pasient.
Nøkkelkonsepter
Riktig diagnose er 80 % av vellykket behandling. Hvis formuleringene er forståelige for enhver lege, øker sannsynligheten for adekvat terapi med en størrelsesorden.
Ifølge den allment aksepterte oppfatningen blant leger, bør klinisk klassifisering utføre praktiske funksjoner. I henhold til definisjonen av den spanske revmatologiske foreningen, må den løse følgende problemer:
- Å fremme adekvat og riktig valg av behandlingstaktikk.
- Assistere den praktiserende legen i hans rutinemessige daglige arbeid.
- Vær nyttig for statistisk databehandling.
Ved første øyekast er det få krav. Imidlertid krever spesifikasjonene ved revmatoid artritt en mer detaljert tilnærming til nesten hvert punkt.
ICD 10
Det gjorde ikke International Classification of Diseases 10. revisjon (ICD 10). universalmiddel. Dens ulemper er som følger:
- Ikke egnet for indeksering av individuelle kliniske tilfeller.
- Tillater ikke vurdering av pasientens nåværende tilstand.
- Gjør det ikke mulig å lage en medisinsk prognose.
Det gir data som er nyttige for statistisk prosessering, men som har liten nytte for behandling spesifikk pasient. Skaperne innrømmer åpent at ICD 10 er ment å vurdere nasjonens helse og ikke er egnet for bruk av revmatologer.
Statistikk er svært viktig for store studier og prognoser.
Jakten på en universell mekanisme
Derfor ble det i lang tid forsøkt å finne et kompromissalternativ som kunne løse begge problemene: det inkluderte statistikk og ga leger all nødvendig informasjon om en individuell pasient.
Å løse problemet viste seg å være vanskelig. På den praktiske siden bør den kliniske klassifiseringen av revmatoid artritt hjelpe:
- Dannelse av en klar forståelse av sykdommen hos den behandlende legen i samsvar med prestasjonene til moderne medisin.
- Riktig og fullstendig formulering av diagnosen.
- Velge adekvat terapi på det nåværende stadiet av leddgikt.
For å være egnet for statistisk behandling, må en klassifisering tillate:
- Sammenlign individuelle indikatorer på tvers av forskjellige medisinske institusjoner(mellom forskjellige land også).
- Registrere forskjellige former sykdommer.
Hvis du bare tar og kombinerer de nødvendige formuleringene, blir diagnosen revmatoid artritt oppblåst og til liten nytte for klinisk praksis.
Prosessen med å forbedre klassifiseringen av revmatoid artritt fortsetter i dag.
Nåværende situasjon
Til forskjellige tider har forskjellige versjoner av arbeidsklassifiseringen av revmatoid artritt (RA) blitt brukt. Den første, fra 1959, hadde 5 seksjoner. Deretter ble antallet seksjoner redusert til 4.
Men vitenskapen står ikke stille. Spesielt merkbare fremskritt er gjort i diagnostiske metoder. Takket være dette har leger muligheten til å stille en diagnose på ganske tidlige stadier. Følgelig er effekten av terapi mer uttalt.
I moderne innenlandsmedisin inkluderer klassifiseringen 8 seksjoner. Hver av dem karakteriserer en eller annen side av RA.
Praktisk bruk
Tilnærmingen som brukes ser ganske harmonisk og universell ut: for ICD 10 er det en første seksjon, for en praktiserende lege - alt sammen. Kategorien med obligatoriske studier inkluderer påvisning av revmatoid faktor (RF); for første gang har en analyse for antistoffer mot den viktigste skadelige faktoren til RA: syklisk sitrullert peptid (CCCP) blitt introdusert.
| Antall | Navn | Klassifikasjonsunderseksjoner (i parentes - ICD 10-indeks) | |||||
| 1. | Grunnleggende | Seropositiv (RF funnet) revmatoid artritt (M05.8) |
Seronegativ (RF ikke oppdaget) (M06.0) | Spesielle skjemaer: Feltys syndrom (M05.0); En av formene for juvenil RA er Steeles sykdom hos voksne (M06.1) |
Sannsynlig RA (M05.9, M06.4, M06.9) | ||
| 2. | Klinisk stadium | Veldig tidlig - varigheten av den patologiske prosessen er mindre enn 6 måneder | Tidlig – fra 6 til 12 måneder | Utfoldet: ja klassiske symptomer, prosessen varer mer enn ett år | Sen fase (stadium): sykehistorie i mer enn 2 år + tilstedeværelse av komplikasjoner + leddlesjoner oppdaget på røntgen | ||
| 3. | Aktivitetsnivå | Null grad (0) eller tilstand av remisjon: internasjonal DAS28-indeks mindre enn 2,6 | Første grad (I): DAS28>2.6<3,2 | Andre grad (II) eller gjennomsnitt: DAS28 i området 3,3 og 5,1 |
Tredje (III) aktivitetsgrad: DAS28 større enn 5,1 | ||
| 4. | Systemisk (ekstraartikulær) syndromer og manifestasjoner |
Revmatoid knuter | Vaskulitt (vaskulære manifestasjoner) | Nevropati | Serositt (pleuritt, perikarditt) | Primært Sjögrens syndrom (sicca syndrom) | Øyeskader |
| 5. | Kjennetegn basert på instrumentelle (røntgen, ultralyd, MR) studier | Påvisning av erosjoner: | Røntgenstadium: Den første (I) er osteoporose i områdene ved siden av leddene; Den andre (II) er osteoporose på grunn av innsnevring av leddrommet; Tredje (III) – tegn på det andre stadiet + erosjon og subluksasjon av leddene; Fjerde (IV) - alt angitt i den tredje med fenomenene leddfusjon (ankylose). |
||||
| 6. | Ytterligere immunologiske indikatorer | ACDC er funnet, betegnet (+) | ADDC er ikke oppdaget, indikert med (-) | ||||
| 7. | Aktivitetsbegrensninger (funksjonelle klasser) | FC I - det er ingen begrensninger i den vanlige aktiviteten til en person. | FC II - det er tegn på begrensning av profesjonell aktivitet. Ikke-profesjonelle aktiviteter er ikke svekket. Selvbetjening er ikke vanskelig. | FC III – vanskeligheter med aktiviteter av noe slag er notert. Selvbetjening er også vanskelig, men mulig | FC VI – grove brudd på og restriksjoner på alle typer aktiviteter. Selvbetjening er umulig eller ekstremt vanskelig |
||
| 8. | Artikulære og systemiske komplikasjoner tilstede | Sekundær amyloidose, artrose og osteonekrose. Vanlig osteoporose. Aterosklerose. Nervestammekompresjonssyndromer. Brudd på stabiliteten til artikulasjonen av den første og andre nakkevirvlene. |
|||||
En positiv innovasjon var bruken av en spesiell indeks DAS28. Det beregnes i henhold til flere parametere:
- Antall ledd med smertefulle opplevelser.
- Antall hovne ledd av de forhåndsvalgte er 28.
- Erytrocyttsedimentasjonshastighet.
- Generell helsetilstand.
DAS28-indikatoren er oppnådd som et resultat av komplekse matematiske beregninger og er gjenstand for vurdering kun av spesialister.
Avsnitt "Hoveddiagnose"
Dets særegenhet er at formuleringen av diagnosen kan inneholde to kriterier fra denne delen samtidig. For eksempel hvis revmatoid faktor ikke er påvist i blodet, men det er en rekke andre tegn som gjør at man mistenker RA. Da vil begynnelsen av diagnosen høres slik ut: "Sannsynlig seronegativ revmatoid artritt M06.9."
Konseptet med sannsynlig RA ble introdusert nylig. Målet er å etablere en diagnose så tidlig som mulig, uten å vente på de allment aksepterte 6 månedene med sykdomsvarighet. Denne muligheten tillater leger å bevare en persons helse mye lenger.
Begrepet "revmatoid faktor" refererer til antistoffer som pålitelig skader kroppens eget vev (la oss ikke glemme at RA er en autoimmun sykdom). Spesielle teknikker brukes for å oppdage dem.
- ELISA – enzymimmunanalyse.
- Immunonefelometrisk (basert på lysspredning) metode.
- Lateks test.
Påvisningen av revmatoid faktor lar oss trygt snakke om den revmatiske naturen til artikulær patologi.
Hvis det ikke oppdages, men risikoen for å utvikle RA anses som høy (genetisk predisposisjon, risikofaktorer og et lignende klinisk bilde), så snakker de om sannsynlig revmatoid artritt. Og de begynner riktig behandling.
Seksjon "Klinisk stadium"
Den praktiske verdien av disse dataene er ganske høy. Avhengig av hvor langt sykdommen har kommet, settes det mål som skal nås under behandlingen. Så:
- Det forventede resultatet av behandlingen for den første fasen er oppnåelse av fullstendig remisjon.
- Når det kliniske stadiet allerede er avansert (mer enn 12 måneder, patologiske endringer er ganske uttalte), er den primære oppgaven til revmatologer å redusere sykdommens aktivitet. Remisjon blir sett på som et ønskelig resultat.
- I senfasen kommer det å opprettholde en akseptabel livskvalitet i forgrunnen. På dette stadiet er det også viktig å håndtere komplikasjoner. Kirurgi kan være indisert.
Det kliniske bildet som observeres hos en enkelt pasient på et bestemt tidspunkt må nødvendigvis inkluderes i utformingen av diagnosen.
Seksjon "Sykdomsaktivitet"
En svært viktig del av diagnosen behandlingsmessig. Med høye DAS28-indeksverdier kreves mer intensiv og aggressiv behandling, for eksempel cytostatika. Moderate indikatorer tillater bruk av skånsomme ordninger. En lav indeks, mindre enn 2,6, indikerer remisjon.
Hvis DAS28 er svært høy eller ikke avtar i lang tid under behandlingen, bør pasienten vurderes som en kandidat for spesielle terapeutiske teknikker (cytokiner, pulsterapi).
Betydningen av denne indeksen er også høy for farmakoøkonomisk vurdering. Enkelt sagt bidrar det til å bestemme den økonomiske gjennomførbarheten av et bestemt behandlingsregime.
Seksjon "Systemiske manifestasjoner"
Påvirkningen som revmatoid artritt har på kroppen er ikke begrenset til leddene. Med det observeres ofte patologiske endringer i andre organer, som også krever medisinsk intervensjon.
Noen ganger, etter graden av utvikling eller omvendt, utryddelse av disse ekstraartikulære fenomenene, kan man bedømme aktiviteten til den underliggende sykdommen.
Systemiske manifestasjoner bør ikke overses, da de kan komplisere pasientens tilstand betydelig og forverre prognosen.
Avsnitt "Instrumentelle egenskaper"
Moderne medisin har minst tre tilgjengelige måter å se på leddenes tilstand: radiografi, ultralyd, magnetisk resonansavbildning.
Hver av disse metodene har sine egne spesielle egenskaper, og de kan ikke erstatte hverandre. Med deres hjelp kan du vurdere:
- Tilstanden til leddkapselen (hevelse, rynker).
- Benområder ved siden av leddflatene (osteoporose).
- Tilstedeværelsen eller fraværet av subluksasjoner i et avansert stadium av sykdommen.
- Graden av atrofi av de interosseous (lumbrical) musklene.
- Er det erosjoner på leddflatene (erosiv artritt er lett å oppdage på MR).
Det siste punktet er svært viktig for prognose og utvikling av behandlingstaktikk.
Utseendet til erosjoner indikerer utviklingen av sykdommen. Hvis dette skjer under behandlingen, er det nødvendig å endre behandlingsregimet til et mer aggressivt.
Avsnitt "Ytterligere immunologiske indikatorer"
Evnen til å oppdage ACCP er sammenlignbar i diagnostisk betydning med påvisning av revmatoid faktor. Denne indikatoren gjør det mulig å evaluere effektiviteten av behandlingen (antistoffnivået reduseres). Gir pålitelig tidlig diagnose av RA.
Seksjon "Funksjonsklasser"
For helsevesenet har det praktisk verdi når det gjelder funksjonshemmingsundersøkelse. Basert på disse indikatorene avgjøres spørsmålet om å anerkjenne en syk person som funksjonshemmet og tildele sosialhjelp.
Del "Komplikasjoner"
Noen komplikasjoner kan være svært alvorlige. For eksempel fører subluksasjon av artikulasjonen mellom første og andre nakkevirvler til ustabilitet i hele nakkeryggraden.
Sekundær amyloidose, osteonekrose og andre patologiske tilstander forårsaket av RA kan overgå det i graden av innvirkning på menneskers helse.
Komplikasjoner av revmatoid artritt krever oppmerksomhet, behandling og må inngå i diagnosen.
Bruk i praksis
Nå har legen muligheten til å formulere en diagnose som utfyllende vil karakterisere pasienten for enhver revmatolog. Selv om pasienten ikke går til stedet for primærbehandling.
Det er enkelt: dataene er oppført i rekkefølge, og starter med den første delen. Hvis det ikke er data, er de utelatt. Hvis noen undersøkelser ikke er utført, settes et spørsmålstegn.
La oss vurdere i detalj hva ordene betyr i formuleringen av diagnosen. For å gjøre dette vil vi igjen bruke tabellvisningen:
| Revmatoid artritt seronegativ | Vi indikerer at pasienten har artikulære manifestasjoner og har høy risiko for RA. Studien om Den russiske føderasjonen er negativ |
| Klinisk stadium veldig tidlig | Sykdommens varighet er mindre enn seks måneder |
| Aktiviteten er gjennomsnittlig | Den beregnede DAS28-indeksen er større enn 3,3, men når ikke 5,1 |
| Ikke-eroderende, radiografisk stadium II | Det ble ikke påvist erosjoner på arbeidsflatene til de berørte leddene. På beinsiden - lokal, periartikulær osteoporose, er leddrom allerede normale |
| ADDC (+) | En analyse for ACCP ble utført, resultatet er positivt. Kanskje denne studien lar oss nøyaktig etablere diagnosen RA hos denne pasienten |
| FC I | Det korte sykdomsforløpet påvirker ennå ikke pasientens liv og arbeid |
Siden det ikke er noen, er ikke data fra avsnitt 4 og komplikasjoner inkludert i formuleringen.
Her er et annet alternativ, allerede i små bokstaver:
Revmatoid artritt seropositiv (M05.8), avansert klinisk stadium, erosiv (radiologisk stadium III), aktivitet III, med systemiske manifestasjoner (bilateral pleuritt, perikarditt), ACCP (+), FC II, komplikasjoner - sekundær amyloidose med skade på myokardiet og nyrer.
Her har vi å gjøre med en ganske kompleks form av prosessen. Hvis det utvikler seg relativt raskt, krever en slik pasient nøye oppmerksomhet og akutt hjelp.
Til tross for den tilsynelatende perfeksjonen til den nåværende klassifiseringen, er det de som ønsker å endre den igjen. Det foreslås å legge til en vurdering av pasientens velvære (smerteskala) og omarbeide algoritmen for diagnostisering av revmatoid artritt. Så langt er disse endringene ikke gjort i klassifiseringen.
RCHR (Republican Center for Health Development of the Health Department of the Republic of Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2013
Seksjoner for medisin: Revmatologi
generell informasjon Kort beskrivelse
Godkjent av møteprotokollen
Ekspertkommisjon for helseutvikling fra helsedepartementet i republikken Kasakhstan
nr. 23 fra 12.12.2013
Revmatoid artritt (RA)– en autoimmun revmatisk sykdom med ukjent etiologi, preget av kronisk erosiv artritt (synovitt) og systemisk skade på indre organer.
I. INNLEDENDE DEL
Protokollnavn: Leddgikt
Protokollkode:
ICD-10 koder:M05 Seropositiv revmatoid artritt;
M06 Annen revmatoid artritt;
M05.0 Feltys syndrom;
M05.1 Revmatoid lungesykdom;
M05.2 Revmatoid vaskulitt;
M05.3 Revmatoid artritt som involverer andre organer og systemer;
M06.0 Seronegativ revmatoid artritt;
M06.1 Stills sykdom hos voksne;
M06.9 Revmatoid artritt, uspesifisert.
Forkortelser brukt i protokollen: ARR – Association of Rheumatologists of Russia
ACCP – antistoffer mot syklisk sitrullinert peptid
DMARDs – grunnleggende antiinflammatoriske legemidler
VAS – Visual Analog Scale
GIBP – genetisk konstruerte biologiske legemidler
GK – glukokortikoider
Mage-tarmkanalen - mage-tarmkanalen
kjønnssykdommer – seksuelt overførbare sykdommer
legemidler
MTX – metotreksat
MR – magnetisk resonansavbildning
NSAIDs – ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler
GHS – generell helsetilstand
RA – revmatoid artritt
RF – revmatoid faktor
CRP - C-reaktivt protein
Ultralyd – ultralydundersøkelse
FC – funksjonsklasse
NPV – antall hovne ledd
COX - cyklooksygenase
FGDS – fibrogastroduodenoskopi
EKG – elektrokardiogram
ECHO CG – ekkokardiogram
Dato for utvikling av protokollen: 2013Pasientkategori: pasienter med RA
Protokollbrukere: revmatologer, terapeuter, allmennleger.
Klassifisering
Klinisk klassifisering
Arbeidsklassifisering av revmatoid artritt (ARR, 2007)Hoveddiagnose: 1. Revmatoid artritt, seropositiv (M05.8).
2. Seronegativ revmatoid artritt (M06.0).
Spesielle kliniske former for revmatoid artritt 1. Feltys syndrom (M05.0);
2. Stills sykdom utviklet hos voksne (M06.1).
3. Sannsynlig revmatoid artritt (M05.9, M06.4, M06.9).
Klinisk stadium: 1. Svært tidlig stadium: sykdomsvarigheten er 1 år i nærvær av typiske RA-symptomer.
4. Sen stadium: sykdomsvarighet på 2 år eller mer + uttalt ødeleggelse av små (III–IV radiografisk stadium) og store ledd, tilstedeværelse av komplikasjoner.
Sykdomsaktivitetsnivå: 1. 0 – remisjon (DAS285.1).
Ekstraartikulære (systemiske) tegn: 1. Revmatoid knuter.
2. Kutan vaskulitt (ulcerøs-nekrotiserende vaskulitt, spikersenginfarkt, digital arteritt, livedoangiitt).
3. Nevropati (mononeuritt, polynevropati).
4. Pleuritt (tørr, effusjon), perikarditt (tørr, effusjon).
5. Sjögrens syndrom.
6. Øyeskade (skleritt, episkleritt, retinal vaskulitt).
Instrumentelle egenskaper. Tilstedeværelse eller fravær av erosjoner:
Ikke-eroderende;
Eroderende.
Røntgenstadium (ifølge Steinbrocker): I – periartikulær osteoporose;
II – periartikulær osteoporose + innsnevring av leddrommet, det kan være enkelt erosjoner;
III – tegn på forrige stadium + multiple erosjoner + subluksasjoner i leddene;
IV – tegn på tidligere stadier + benankylose.
Ytterligere immunologiske egenskaper – antistoffer mot syklisk citrullinert peptid (ACCP): 1. Anti – CCP – tilstede (+).
2. Anti-CCP – fraværende (-).
Funksjonsklasse (FC): Klasse I – mulighetene for selvbetjening, ikke-profesjonell og profesjonell virksomhet er fullt bevart.
Klasse II – muligheter for selvbetjening og ikke-profesjonelt yrke bevares, mulighetene for å drive faglig virksomhet begrenses.
III klasse – selvbetjeningsmuligheter bevares, muligheter for ikke-faglige og profesjonelle aktiviteter begrenses.
Klasse IV – selvbetjeningsmuligheter for ikke-profesjonelle og profesjonelle aktiviteter er begrenset.
Komplikasjoner: 1. Sekundær systemisk amyloidose.
2. Sekundær artrose
3. Osteoporose (systemisk)
4. Osteonekrose
5. Tunnelsyndromer (karpaltunnelsyndrom, kompresjonssyndrom i ulnar- og tibialnervene).
6. Subluksasjon i atlantoaksialleddet, inkl. med myelopati, ustabilitet i cervikal ryggraden
7. Aterosklerose
Kommentarer
Til avsnittet "Hoveddiagnose". Seropositivitet og seronegativitet bestemmes av en test for revmatoid faktor (RF), som må utføres ved hjelp av en pålitelig kvantitativ eller semi-kvantitativ test (latextest, enzymimmunanalyse, immunonefelometrisk metode),
Til overskriften "Sykdomsaktivitet". Vurdering av aktivitet i samsvar med moderne krav utføres ved å bruke indeksen - DAS28, som evaluerer smerte og hevelse av 28 ledd: DAS 28 = 0,56 √ (CHB) + 0,28 √ (CHB) + 0,70 Ln (ESR) + 0,014 OSZ, hvor NBS er antall smertefulle ledd av 28; NPS – antall hovne ledd; Ln - naturlig logaritme; OSHA er den generelle helsestatusen eller den generelle vurderingen av sykdomsaktivitet i henhold til pasienten ved bruk av en Visual Analogue Scale (VAS).
En DAS28-verdi >5,1 tilsvarer høy sykdomsaktivitet; DAS3 g/l, glukose 1000 U/ml, pH 7,0; RF-titere > 1:320, komplement redusert; cytose - celler 5000 mm3 (lymfocytter, nøytrofiler, eosinofiler).
Instrumentale studierRøntgenundersøkelse av ledd: Bekreftelse av diagnosen RA, stadium og vurdering av progresjonen av ødeleggelse av leddene i hender og føtter. Endringer som er karakteristiske for RA i andre ledd (i hvert fall i de tidlige stadier av sykdommen) observeres ikke.
Røntgen av brystorganene indisert for å identifisere revmatoide lesjoner i luftveiene og samtidige lesjoner i lungene (tuberkulose-KOLS, etc.).
Magnetisk resonansavbildning (MRI):- en mer sensitiv (enn røntgen) metode for å oppdage leddskade ved utbruddet av RA. - tidlig diagnose av osteonekrose.
Doppler ultralyd: en mer sensitiv (enn røntgen) metode for å oppdage leddskade ved utbruddet av RA.
Computertomografi med høy oppløsning: diagnose av lungeskade.
Ekkokardiografi: diagnose av revmatoid perikarditt, myokarditt og koronarsykdom-relatert hjerteskade.
Dual-energi røntgen absorptiometri
Diagnose av osteoporose i nærvær av risikofaktorer:- alder (kvinner >50 år, menn >60 år). - sykdomsaktivitet (vedvarende økning i CRP >20 mg/l eller ESR >20 mm/t) - funksjonell status (Steinbrocker-score >3 eller HAQ-score>1,25). - kroppsvekt 30 mg/dag) fører bare til midlertidig korreksjon av granulocytopeni, som gjentar seg etter å ha redusert dosen av GC.
Hos pasienter med agranulocytose er bruk av GC-pulsbehandling i henhold til vanlig regime indisert.
Interstitiell lungesykdom – GC (1 - 1,5 mg/kg) + cyklosporin A eller cyklofosfamid; Unngå å foreskrive metotreksat.
Isolert digital arteritt – symptomatisk vaskulær terapi.
Systemisk revmatoid vaskulitt - intermitterende pulsbehandling med cyklofosfamid (5 mg/kg/dag) og metylprednisolon (1 g/dag) hver 2. uke. i 6 uker, etterfulgt av forlengelse av intervallet mellom administreringene; vedlikeholdsbehandling - azatioprin; i nærvær av kryoglobulinemi og alvorlige manifestasjoner av vaskulitt, er plasmaferese tilrådelig.
Kutan vaskulitt - metotreksat eller azatioprin.
Kirurgisk inngrepIndikasjoner for akutt- eller akuttkirurgi:- Nervekompresjon på grunn av synovitt eller tenosynovitt
Forestående eller faktisk seneruptur
- Atlantoaksial subluksasjon, ledsaget av nevrologiske symptomer
- Deformasjoner som gjør det vanskelig å utføre enkle daglige aktiviteter
- Alvorlig ankylose eller dislokasjon av underkjeven
- Tilstedeværelsen av bursitt, som svekker pasientens evne til å arbeide, samt revmatiske knuter, som har en tendens til å danne sår.
Relative indikasjoner for operasjon- Medikamentresistent synovitt, tenosynovitt eller bursitt
Alvorlig smertesyndrom
- Betydelig begrensning av bevegelser i leddet
- Alvorlig ledddeformasjon.
Hovedtyper av kirurgisk behandling:- leddproteser,
synovektomi,
- artrodese.
2. Ikke-selektive NSAIDs(blødningsfare) - avbryt 1-4 dager i forveien (avhengig av T1/2 av stoffet);
3. COX-2-hemmere kan ikke avbrytes (det er ingen risiko for blødning).
4. Glukokortikoider(risiko for binyrebarksvikt):
- mindre kirurgi: 25 mg hydrokortison eller 5 mg metylprednisolon IV på operasjonsdagen;
- gjennomsnittlig operasjon - 50-75 mg hydrokortison eller 10-15 mg metylprednisolon IV på operasjonsdagen og rask seponering innen 1-2 dager før vanlig dose,
- større operasjon: 20-30 mg metylprednisolon IV på prosedyredagen; rask seponering innen 1-2 dager før vanlig dose;
- kritisk tilstand - 50 mg hydrokortison IV hver 6. time.
5. Metotreksat– avbryt hvis følgende faktorer er til stede:
- eldre alder;
- nyresvikt;
- ukontrollert diabetes mellitus;
- alvorlig skade på leveren og lungene;
- tar GC > 10 mg/dag.
Fortsett å ta samme dose 2 uker etter operasjonen.
6. Sulfasalazin og azatioprin – avbryt behandlingen 1 dag før operasjonen, gjenoppta behandlingen 3 dager etter operasjonen.
7. Hydroksyklorokin kan ikke kanselleres.
8. Infliximab Du kan ikke avbryte det eller avbryte det en uke før operasjonen og fortsette å ta det 1-2 uker etter operasjonen.
Forebyggende tiltak: røykeslutt, spesielt for førstegradsslektninger til pasienter med anti-CCP positiv RA.
Forebygging av tuberkuloseinfeksjon: foreløpig screening av pasienter kan redusere risikoen for å utvikle tuberkulose under behandling med infliksimab; Alle pasienter før oppstart av behandling med infliksimab og de som allerede får behandling bør gjennomgå en røntgenundersøkelse av lungene og konsultere en phtisiater; dersom hudtesten er positiv (reaksjon >0,5 cm) bør det utføres røntgenundersøkelse av lungene. I fravær av radiologiske endringer bør behandling med isoniazid (300 mg) og vitamin B6 utføres i 9 måneder, etter 1 måned. Infliximab kan foreskrives; ved positiv hudtest og tilstedeværelse av typiske tegn på tuberkulose eller forkalkede mediastinale lymfeknuter, må minst 3 måneders behandling med isoniazid og vitamin B6 utføres før infliksimab forskrives. Ved forskrivning av isoniazid til pasienter over 50 år er en dynamisk studie av leverenzymer nødvendig.
Videre ledelse Alle pasienter med RA er gjenstand for dispensalobservasjon:
Rettidig anerkjennelse av utbruddet av forverring av sykdommen og korreksjon av terapi;
- anerkjennelse av komplikasjoner av medikamentell behandling;
- manglende overholdelse av anbefalinger og uavhengig behandlingsavbrudd er uavhengige faktorer for ugunstig prognose av sykdommen;
- nøye overvåking av klinisk og laboratorieaktivitet av RA og forebygging av bivirkninger av medikamentell behandling;
- gå til revmatolog minst 2 ganger hver 3. måned.
Hver 3. måned: generelle blod- og urinprøver, biokjemisk blodprøve.
Årlig: lipidprofilstudie (for å forhindre aterosklerose), densitometri (diagnose av osteoporose), radiografi av bekkenbenet (påvisning av aseptisk nekrose av lårbenshodet).
Behandling av pasienter med RA under graviditet og amming:- Unngå å ta NSAIDs, spesielt i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Unngå å ta DMARDs.
- Du kan fortsette behandlingen med GC i minimalt effektive doser.
Indikatorer for behandlingseffektivitet og sikkerhet for diagnostiske og behandlingsmetoder: oppnå klinisk og laboratoriemessig remisjon.
Ved vurdering av behandlingen av pasienter med RA anbefales det å bruke kriteriene til European League of Rheumatology (tabell 9), ifølge hvilke (%) forbedringer i følgende parametere registreres: hjertefrekvens; NPV; Forbedring av 3 av følgende 5 parametere: pasientens globale vurdering av sykdomsaktivitet; generell vurdering av sykdomsaktivitet av legen; pasientvurdering av smerte; Health Assessment Questionnaire (HAQ); ESR eller CRP.
Tabell 9. European League of Rheumatology Response to Therapy Criteria
Minimum forbedringsgrad anses å være en effekt tilsvarende 20 % forbedring. I henhold til anbefalingene fra American College of Rheumatology krever det å oppnå en effekt under 50 % forbedring (opptil 20 %) justering av behandlingen i form av å endre dosen av DMARDs eller legge til et annet medikament.
Ved behandling av DMARDs inkluderer mulige behandlingsresultater:
1. Redusere aktivitet til lav eller oppnå remisjon;
2. Redusert aktivitet uten å nå et lavt nivå;
3. Minimal eller ingen forbedring.
Med alternativ 1 fortsetter behandlingen uten endringer; i tilfelle det andre – du må endre DMARDs hvis graden av forbedring i aktivitetsparametere ikke overstiger 40-50 % eller bli med i en DMARD hvis det er 50 % forbedring i en annen DMARD eller GEBD; ved 3. seponering av stoffet, valg av en annen DMARD.
Sykehusinnleggelse
Indikasjoner for sykehusinnleggelse: 1. Avklaring av diagnose og vurdering av prognose
2. Valg av DMARDs i begynnelsen og gjennom sykdomsforløpet.
3. RA artikulær-visceral form av høy aktivitet, forverring av sykdommen.
4. Utvikling av interkurrent infeksjon, septisk artritt eller andre alvorlige komplikasjoner av sykdommen eller medikamentell behandling.
Informasjonskilder og litteratur
- Referater fra møter i ekspertkommisjonen for helseutvikling i Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, 2013
- 1. Rheumatology, red. PÅ. Shostak, 2012 2. Hofteprotese, Zagorodniy N.V., 2011 3. Kliniske anbefalinger. Revmatologi 2. utgave, korrigert og utvidet / utg. E.L. Nasonova. - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 738 s. 4. Karateev D.E., Olyunin Yu.A., Luchikhina E.L. Nye klassifiseringskriterier for revmatoid artritt ACR/EULAR 2010 - et skritt fremover mot tidlig diagnose // Scientific and Practical Rheumatology, 2011, nr. 1, s. 10-15. 5. Diagnostikk og behandling i revmatologi. Problematisk tilnærming, Pyle K., Kennedy L. Oversettelse fra engelsk. / Ed. PÅ. Shostak, 2011 6. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR-anbefalinger for behandling av revmatoid artritt med syntetiske og biologiske sykdomsmodifiserende antireumatiske legemidler. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 7. Nasonov E.L. Nye tilnærminger til farmakoterapi av revmatoid artritt: utsikter for bruk av tocilizumab (monoklonale antistoffer mot interleukin-6-reseptoren). Ter Arch 2010;5:64–71. 8. Kliniske anbefalinger. Revmatologi. 2. utgave, S.L. Nasonova, 2010 9. Nasonov E.L. Bruk av tocilizumab (Actemra) for revmatoid artritt. Nauch-praktichrevmatol 2009; 3(Legg til):18–35. 10. Van Vollenhoven R.F. Behandling av revmatoid artritt: state of the art 2009. Nat Rev Rheumatol 2009;5:531–41. 11. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. etc. Bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Kliniske anbefalinger. M.: IMA-PRESS, 2009. 12. Revmatologi: nasjonal manual / utg. E.L. Nasonova, V.A. Nasonova. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 720 s. 13. Emery P., Keystone E., Tony H.-P. et al. IL-6-reseptorhemming med tocilizumab forbedrer behandlingsresultater hos pasienter med revmatoid artritt som er motstandsdyktig mot anti-TNF biologiske midler: resultater fra en 24-ukers multisenter randomisert placebokontrollert studie. 14. West S.J. - Secrets of Rheumatology, 2008 15. AnnRheumDis 2008;67:1516–23. 16. Rasjonell farmakoterapi av revmatiske sykdommer: Kompendium/ Nasonova V.A., Nasonov E.L., Alekperov R.T., Alekseeva L.I. og så videre.; Under generelt utg. V.A. Nasonova, E.L. Nasonova. – M.: Literra, 2007. – 448 s. 17. Nam J.L., Winthrop K.L., van Vollenhoven R.F. et al. Gjeldende bevis for håndtering av revmatoid artritt med biologiske sykdomsmodifiserende antireumatiske legemidler: en systemisk litteratur som informerer EULAR-anbefalingene for håndtering av RA. 18. Nasonov E.L. Bruk av tocilizumab (Actemra) for revmatoid artritt. Vitenskapelig og praktisk revmatologi, 2009; 3 (Legg til. ):18–35. 19. Vorontsov I.M., Ivanov R.S. - Juvenil kronisk artritt og revmatoid artritt hos voksne, 2007. 20. Belousov Yu.B. - Rasjonell farmakoterapi av revmatiske sykdommer, 2005. 21. Klinisk revmatologi. Veiledning for utøvere. Ed. I OG. Mazurova - St. Petersburg. Folio, 2001.- S.116 22. Paul Emery et al. "Golimumab, et humant monoklonalt antistoff mot tumornekrosefaktor alfa administrert ved subkutan injeksjon hver fjerde uke til pasienter med aktiv revmatoid artritt som ikke tidligere er behandlet med metotreksat," ARTHRITIS & RHEUMATISM, Vol. 60, nr. 8, august 2009, s. –2283 , DOI 10.1002/art.24638 23. Mark C. Genovese et al. "Effekten av Golimumab Therapy on Patient-Reported Outcomes in Rheumatoid Arthritis: Results from the GO-FORWARD Study," J Rheumatol første utgave 15. april 2012, DOI: 10.3899/jrheum.111195 24.Golim S Smolen-pasienter med aktiv revmatoid artritt etter behandling med tumornekrosefaktorhemmere (GO-AFTER-studie): en multisenter, randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert fase III-studie,” Lancet 2009; 374:210–21
Informasjon
III. ORGANISASJONISKE ASPEKTER VED PROTOKOLLIMPLEMENTERING
Liste over utviklere 1. Togizbaev G.A. – Doktor i medisinske vitenskaper, sjeffrilansrevmatolog ved Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, leder for Revmatologisk avdeling, AGIUV
2. Kushekbaeva A.E. – Medisinsk kandidat, førsteamanuensis ved Revmatologisk avdeling, ASIUV
3. Aubakirova B.A. - sjeffrilansrevmatolog i Astana
4. Sarsenbayuly M.S. - sjeffrilansrevmatolog i Øst-Kasakhstan-regionen
5. Omarbekova Zh.E. – sjeffrilansrevmatolog i Semey
6. Nurgalieva S.M. – sjeffrilansrevmatolog i Vest-Kasakhstan-regionen
7. Kuanyshbaeva Z.T. – sjeffrilansrevmatolog i Pavlodar-regionen
Anmelder: Seisenbaev A.Sh. Doktor i medisinske vitenskaper, professor, leder for revmatologimodulen ved Kazakh National Medical University oppkalt etter S.D. Asfendiyarova
Avsløring av ingen interessekonflikt: fraværende.
Vilkår for gjennomgang av protokollen: tilgjengelighet av nye diagnostiske og behandlingsmetoder, forverring av behandlingsresultater knyttet til bruk av denne protokollen
Vedlagte filer Mobilapplikasjon "Doctor.kz"
Ser du etter en lege eller klinikk?Doctor.kz vil hjelpe!
Den gratis mobilapplikasjonen "Doctor.kz" vil hjelpe deg å finne: hvor han godtar rett lege, hvor man kan bli undersøkt, hvor man kan testes, hvor man kan kjøpe medisin. Den mest komplette databasen med klinikker, spesialister og apotek i alle byer i Kasakhstan.
Bestill time via appen! Rask og praktisk når som helst på dagen.
Last ned: Google Play Market | App Store
Merk følgende! Hvis du ikke er lege:
- Ved selvmedisinering kan du forårsake uopprettelig skade på helsen din.
- Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet kan og bør ikke erstatte en ansikt-til-ansikt konsultasjon med en lege. Sørg for å kontakte et medisinsk anlegg hvis du har noen sykdommer eller symptomer som angår deg.
- Valg av medisiner og deres dosering må diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive riktig medisin og dens dosering, med tanke på sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
- MedElement-nettstedet er utelukkende en informasjons- og referanseressurs. Informasjonen som legges ut på dette nettstedet skal ikke brukes til å uautorisert endre legens ordre.
- Redaksjonen av MedElement er ikke ansvarlig for personskade eller skade på eiendom som følge av bruken av dette nettstedet.
Det viktigste for å diagnostisere og behandle enhver sykdom er å diagnostisere riktig diagnose. Å forstå årsakene og kunnskapen om symptomene hjelper legen med å vurdere situasjonen og ta beslutninger om behandlingstaktikker, noe som er spesielt viktig for et bredt spekter av menneskelige sykdommer. International Classification of Diseases, 10. revisjon (ICD-10) er ikke bare statistikk over sykdommer, men også en ekte assistent for legen i det daglige arbeidet. Revmatoid artritt er klassifisert i seksjonen "Artropati", som er en av typene sykdommer som påvirker perifere ledd. Forskjellige typer patologiske prosesser Det er mange ting forbundet med betennelse. For enkelt å navigere blant dette mangfoldet, bruker spesialisten en praktisk og detaljert klassifisering som tar hensyn til alle nyansene til leddsykdommer.
Varianter av artropati Å stille riktig diagnose er hovedoppgaven ved diagnostisering og behandling av revmatoid artritt
Leddsykdommer som først og fremst rammer ekstremitetene inkluderer følgende typer patologier:
- smittsomme (i ICD-10 har de kode M00-M03);
- inflammatorisk patologi av ledd (M05-M14);
- artrose (M15-M19);
- andre leddlesjoner (M20-M24).
Revmatoid artritt er inkludert i gruppen "Inflammatorisk artropati", som indikerer arten av sykdommen og hjelper legen med å korrekt vurdere årsaksfaktoren til leddpatologi.
Sykdomskoding
Skader på ledd av revmatisme manifesterer seg på forskjellige måter, forårsaker sykdommer i indre organer og danner komplekse syndromer. Legen må velge riktig kode i ICD-10 for å utføre effektiv behandling, med tanke på mulig skade ikke bare på leddene, men også på andre organer og systemer i menneskekroppen. På det foreløpige undersøkelsesstadiet kan en spesialist bruke en kode som ikke nøyaktig indikerer en spesifikk sykdom, men etter hvert som ny diagnostisk informasjon mottas, blir diagnosen rettet.
Bord. ICD-10 kode for ulike alternativer revmatoid leddskade
| Kode | Sykdom | Kort beskrivelse |
| M05.0 | Feltys syndrom | En spesiell variant av leddskade, ledsaget av endringer i blodet (anemi, reduserte leukocytter og blodplater) og patologi i milten |
| M05.1 | Revmatoid lungesykdom | Kombinert revmatoid artritt og sykdommer luftveiene(bronkitt, pleuritt, interstitiell lungebetennelse) |
| M05.2 | Vaskulitt | Sykdom i små og mellomstore kar assosiert med artikulær patologi |
| M05.3 | Revmatoid artritt med skade på andre organer og systemer | Legen vil bruke denne koden når han oppdager samtidige sykdommer i organer og systemer (nyrer, lever, mage-tarmkanalen og andre) |
| M05.8 | Andre seropositive leddproblemer | Koden brukes for enhver type leddpatologi og mot bakgrunnen for påvisning av en spesifikk faktor i blodet |
| M05.9 | Uspesifisert seropositiv patologi | Sjelden brukt kode, som er nødvendig på det foreløpige diagnosestadiet |
| M06.0 | Seronegativ leddgikt |
Den klassiske versjonen av sykdommen, når legen ser typiske endringer, men det er ingen spesifikk faktor i blodet |
| M06.1 | Stills sykdom hos voksne | Koden brukes når en person over 16 år får diagnosen juvenil revmatoid artritt |
| M06.2 | Bursitt | Inflammatorisk lesjon av leddkapselen mot bakgrunnen av revmatoid lesjon |
| M06.3 | Revmatoid knute | Påvisning av spesifikke subkutane formasjoner i leddområdet, men i fravær av klassiske manifestasjoner av sykdommen |
| M06.4 | Flere inflammatoriske leddlesjoner | Koden indikerer polyartritt i ekstremitetene av inflammatorisk opprinnelse, og brukes på det foreløpige diagnostiske stadiet |
| M06.8 | Annen leddgikt | Kode for eventuelle varianter av artikulær patologi assosiert med den revmatiske prosessen |
| M06.9 | Uspesifisert leddpatologi av revmatisk opprinnelse | Koden brukes på det foreløpige diagnosestadiet |
I ICD-10 krypterer kodene M07-M14 en rekke leddsykdommer forårsaket av andre faktorer bortsett fra revmatisme. Bruken av dem innebærer å identifisere de eksakte årsakene og oppdage typiske symptomer patologi.
For enhver type leddsykdom kan legen finne riktig ICD-10-kode. Det er viktig å utføre en fullstendig diagnose og identifisere den viktigste årsaksfaktoren til sykdommen for å nøyaktig bestemme koden.
Betydningen av ICD-10
Klassifiseringen av sykdommer som brukes av leger over hele verden lar oss nøyaktig redegjøre for alle tilfeller av alvorlig artikulær patologi assosiert med revmatiske lesjoner. Takket være dette kan spesialister i forskjellige land lære og adoptere erfaringene til andre leger, bedre forstå årsakene til inflammatorisk artropati og bruke avanserte behandlingsmetoder. Revmatoid artritt krever en nøye tilnærming til undersøkelse og behandling, fordi dette problemet kan bli grunnlaget for alvorlige komplikasjoner og funksjonshemming hos en person.
ICD-10 - generelt akseptert internasjonal klassifisering sykdommer
Etter å ha bestemt diagnosen, vil legen foreskrive behandling. Revmatoid artritt må behandles omfattende, gir terapeutisk effekt medisiner hvis handling er rettet mot å fjerne smerte og forbedre leddmobilitet. Det er nødvendig å følge spesialistens anbefalinger nøyaktig og konsekvent for å bli kvitt problemer i dag og forhindre komplikasjoner i fremtiden. Dette er spesielt viktig ved komplisert leddsykdom, når det er skade på indre organer. Hovedfaktoren i behandlingen er grunnleggende terapi foreskrevet for en lang periode. Du må definitivt bruke symptomatisk behandling. Effektiviteten av behandlingen vil være betydelig høyere hvis du starter terapeutiske tiltak så tidlig som mulig, før ytre forandringer i små ledd. Det er derfor rettidig undersøkelse og korrekt diagnose, tilsvarende ICD-10, er den optimale metoden for å forhindre kompliserte former for sykdommen.
Revmatoid artritt ICD-kode 10: juvenil, seropositiv, seronegativ.
Det kliniske bildet er en skjematisk fremstilling av et ledd skadet av revmatoid artritt.
Sykdommen begynner med vedvarende leddgikt, som hovedsakelig påvirker leddene i føtter og hender.
Deretter kan alle leddene i lemmer uten unntak være involvert i den inflammatoriske prosessen.
Leddgikt er symmetrisk, og påvirker leddene til en leddgruppe på begge sider.
Før symptomene på leddgikt viser seg, kan pasienten bli plaget av muskelsmerter, lett flyvesmerter i leddene, betennelse i leddbånd og leddbånd. leddkapsler, vekttap, generell svakhet.
I det første stadiet Leddgikt, det kliniske bildet av leddskade kan være ustabilt, med utvikling av spontan remisjon og fullstendig forsvinning av artikulært syndrom.
Men etter en tid gjenopptar den inflammatoriske prosessen, påvirker flere ledd og øker smerte.
Mekanismen for utvikling av revmatoid artritt
Til tross for at etiologien til revmatoid leddskade ikke er klar, har patogenesen (utviklingsmekanismen) blitt tilstrekkelig studert.
Patogenesen for utviklingen av revmatoid artritt er kompleks og flertrinnsvis; den er basert på lanseringen av en patologisk immunrespons på påvirkningen av en etiologisk faktor.
Betennelse begynner fra leddets synovialmembran - det er det indre laget av leddkapselen.
Cellene som utgjør den kalles synoviocytter eller synovialceller. Normalt er disse cellene ansvarlige for produksjon av leddvæske, syntese av proteoglykaner og fjerning av avfallsstoffer.
Under betennelse infiltreres synovialmembranen av celler immunforsvar, med dannelsen av et ektopisk fokus i form av spredning av synovialmembranen, kalles slik spredning av synoviocytter pannus.
Stadig økende i størrelse, begynner pannus å produsere inflammatoriske mediatorer og antistoffer (endret IgG) mot komponentene i synovium, som ødelegger de omkringliggende brusk- og beinvev. Dette er patogenesen til begynnelsen av dannelsen av artikulære erosjoner.
I dette tilfellet stimuleres veksten av celler som produserer antistoffer mot synoviale strukturer av ulike kolonistimulerende faktorer, cytokiner og produkter av arakidonsyremetabolisme.
Patogenesen for utvikling av revmatoid betennelse i leddene på dette stadiet går inn i en slags ond sirkel: jo flere celler som produserer aggresjonsfaktorer, jo større betennelse, og jo større betennelse, jo mer stimuleres veksten av disse cellene. .
Det endrede IgG produsert av synovialmembranen gjenkjennes av kroppen som et fremmedmiddel, som utløser autoimmune prosesser og produksjonen av antistoffer mot denne typen immunglobuliner begynner.
Denne typen antistoffer kalles revmatoid faktor, og dens tilstedeværelse forenkler diagnosen revmatoid artritt i stor grad.
Revmatoid faktor, som kommer inn i blodet, interagerer med endret IgG, og danner immunkomplekser, sirkulerer i blodet. De dannede immunkompleksene (CIC) legger seg på leddvevet og vaskulært endotel og forårsaker skade.
CECs avsatt i veggene i blodårene fanges opp av makrofager, noe som fører til dannelse av vaskulitt og systemisk betennelse.
Dermed ligger patogenesen av systemisk revmatoid artritt i dannelsen av vaskulitt av en immunkompleks natur.
Cytokiner, spesielt tumornekrosefaktor, har også stor innflytelse på patogenesen av sykdommen.
Han lanserer hele linjen immunologiske reaksjoner som fører til stimulering av produksjonen av inflammatoriske mediatorer, leddødeleggelse og kronisk prosess.
Revmatoid artritt ICD 10
For å klassifisere revmatoid artritt i moderne medisinsk praksis, brukes ICD 10 og klassifiseringen til den russiske revmatologiske foreningen fra 2001.
Klassifiseringen av revmatoid artritt i henhold til ICD klassifiserer det som en sykdom muskel- og skjelettsystemet og bindevev (kode M05, M06).
Klassifiseringen til Revmatologisk forening er mer omfattende.
Den deler ikke bare revmatoid artritt i henhold til kliniske manifestasjoner, men tar også hensyn til resultatene av serologisk diagnose, radiologisk bilde og lidelse funksjonell aktivitet pasient.
Revmatoid artritt-kode i henhold til ICD 10:
- M05 – seropositiv revmatoid artritt (revmatoid faktor er tilstede i blodet):
- Feltys syndrom – M05.0;
- Revmatoid vaskulitt – M05.2;
- Revmatoid artritt, spredning til andre organer og systemer (M05.3);
- RA seropositiv uraffinert M09.9.
- M06.0 – seronegativ RA (ingen revmatoid faktor):
- Stills sykdom – M06.1;
- Revmatoid bursitt – M06.2;
- Uraffinert RA M06.9.
- M08.0 – juvenil eller barndom RA (hos barn fra 1 til 15 år):
- ankyloserende spondylitt hos barn – M08.1;
- RA med systemisk debut – M08.2;
- Juvenil seronegativ polyartritt – M08.3.
Inflammatorisk aktivitet, reflektert i denne klassifiseringen, vurderes ved en kombinasjon av følgende symptomer:
- smerteintensitet i henhold til VAS-skalaen (Skala fra 0 til 10, hvor 0 er minimum smerte, og 10 er maksimalt mulig. Vurderingen utføres subjektivt). Opptil 3 poeng – aktivitet I, 3-6 poeng – II, mer enn 6 poeng – III;
- morgenstivhet. Opptil 60 minutter – aktivitet I, opptil 12 timer – II, hele dagen – III;
- ESR nivå. 16-30 – aktivitet I, 31-45 – II, mer enn 45 – III;
- C-reaktivt protein. Mindre enn 2 normer - I, mindre enn 3 normer - II, mer enn 3 normer - III.
Hvis symptomene ovenfor er fraværende, etableres aktivitetsstadium 0, det vil si remisjonsstadiet.
Forløp og prognose
Revmatoid artritt er en kronisk, stadig progredierende sykdom med perioder med eksaserbasjoner.
Forverring av revmatoid artritt kan provosere virusinfeksjoner, hypotermi, stress, skade.
Prognosen for revmatoid artritt avhenger først og fremst av stadiet der sykdommen ble oppdaget og leseferdigheten til den valgte behandlingen.
Jo tidligere grunnleggende legemiddelbehandling starter, desto bedre er prognosen for sykdommen når det gjelder bevaring av arbeidsevne og evne til egenomsorg.
De vanligste komplikasjonene av revmatoid artritt er utvikling av leddluksasjoner, deres deformasjon og forekomst av ankylose, som forårsaker konsekvenser som begrensning av pasientens normale daglige aktiviteter og manglende evne til å bevege seg.
En tilstand som ankylose er den verste faren for revmatoid artritt; den fører til fullstendig immobilitet i leddet og tap av egenomsorg.
Gangarten blir forstyrret, og over tid blir det vanskeligere og vanskeligere å bevege seg. Til syvende og sist fører progressiv revmatoid artritt til funksjonshemming.
Prognosen for livet er gunstig; gjennomsnittlig levealder hos pasienter med bekreftet revmatoid artritt er bare 5 år mindre enn hos personer fra den generelle befolkningen.
På kompleks behandling Med vanlig treningsterapi klarer 20-30 % av pasientene å holde seg aktive til tross for den progressive sykdommen.