Kazharskaya E.Yu
Kagawaran ng Pediatric Surgery RSMU
Sa mga nagdaang taon, ang laparoscopy, bilang isang paraan ng paggamot sa iba't ibang mga pathologies sa kirurhiko, ay naging mas at mas popular sa mundo. Una sa lahat, dahil sa mababang traumatikong katangian ng ganitong uri ng operasyon, ang malawak na mga posibilidad para sa pag-diagnose at pagtukoy ng mga taktika ng karagdagang paggamot sa kirurhiko, pagbabawas ng panganib ng malagkit na sakit at magandang resulta ng kosmetiko. Ang gastos ng paggamot ay nababawasan pangunahin dahil sa mas maiikling pamamalagi sa ospital at isang pinababang pangangailangan para sa postoperative analgesics.
Sa palagay ko, sa madla na ito ay hindi na kailangang kumbinsihin ang sinuman sa mga pakinabang ng mga pamamaraan ng laparoscopic kumpara sa tradisyonal na laparotomy para sa ilang mga uri ng mga pathology ng kirurhiko. Gayunpaman, may kaugnayan sa pagpapakilala ng pamamaraang ito, ang anesthesiologist, lalo na ang pediatric, ay nakaharap buong linya mga tiyak na problema na nauugnay sa mga kakaibang katangian ng pagpapanatili ng mahahalagang pag-andar ng katawan sa panahon ng operasyon. Dapat tandaan na ang mga anesthetic na problema ng laparoscopic intervention sa mga matatanda ay lubos na inilarawan sa modernong panitikan, at ang katulad na impormasyon mula sa pediatric practice ay halos ganap na wala.
Ang pagiging natatangi ng anesthetic management ng laparoscopy ay pangunahing tinutukoy ng pagkakaroon ng pneumoperitoneum.
Ito ay kilala na ang gas ay ipinakilala sa lukab ng tiyan pinapataas ang presyon nang pantay-pantay. Ang isa sa mga pinaka makabuluhang resulta nito ay ang posibleng compression ng vena cava at maging ang aorta na matatagpuan retroperitoneally. External compression ng inferior vena cava at iliac veins na nasa pressure na sa br. Ang lukab ng 14 mm Hg sa mga matatanda ay humahantong sa "pagipit" ng dugo sa paligid, na nagiging sanhi ng isang makabuluhang (hanggang sa 20% ng orihinal) pagbaba sa venous return sa puso. Sa direktang ugnayan sa antas ng presyon sa br. ang mga cavity ay matatagpuan at mga tagapagpahiwatig ng pag-agos sa pamamagitan ng mga ugat ng bato. Sa antas ng presyon na 20-25 mmHg ginamit sa pang-adultong ginekolohiya, ang pagbaba sa daloy ng dugo sa bato, glomerular filtration, at tubular absorption ay maaaring humantong sa pinsala sa renal parenchyma. Sa ilalim ng mga kondisyon ng kamag-anak na hypovolemia, ang produksyon ng antidiuretic hormone ay pinasigla.
Pagbabago sa arterial system pangunahing nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagtaas sa systemic vascular resistance. Dahil sa mekanikal na compression ng arterial trunks br. cavity, ang pagkilos ng vasoconstrictor reflex, na na-trigger ng pagbaba ng venous return at output ng puso, pati na rin dahil sa pag-activate ng mga vasoactive substance (KA at ang renin-angiotensin system) na dulot ng pagbaba ng daloy ng dugo sa bato, ang systemic vascular resistance sa panahon ng laparoscopic intervention ay maaaring tumaas ng 50%. Sa klinika, ito ay ipinahayag sa isang pagtaas sa arterial systolic at diastolic pressure, at ang hitsura ng marbling ng balat.
Hindi natin dapat kalimutan ang tungkol sa posisyon ng katawan ng pasyente sa operating table. Napansin na ang posisyon ng Fowler (na nakataas ang dulo ng ulo), na ginagamit sa panahon ng mga operasyon sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan, ay nag-aambag sa pagbuo ng mas malubhang mga pagbabago sa hemodynamic, dahil kasama nito, ang impluwensya ng mataas na intra-abdominal pressure ay sinamahan ng isang gravitational effect sa pagbabalik ng dugo sa puso na may natural na pag-unlad venous stagnation sa paligid at isang binibigkas na pagbaba sa parehong preload at cardiac output.
Ang posisyon ng Trendelenburg (na may dulo ng ulo pababa), na kinakailangan para sa mga operasyon sa ibabang palapag ng lukab ng tiyan, sa kabaligtaran, ay kanais-nais para sa pagpapanatili ng wastong mga halaga ng cardiac output, dahil nag-aambag sa normalisasyon ng venous return at, sa gayon, isang pagtaas sa dami ng gitnang dugo sa ilalim ng mga kondisyon ng pneumoperitoneum.
Bilang resulta ng lahat ng nasa itaas, ang kalamnan ng puso ay kailangang gumana sa ilalim ng mga kondisyon ng mas mataas na post- at nabawasan na preload. Sa isang sapat na antas ng aktibidad ng mga mekanismo ng compensatory, ang isang pagtaas sa Cardiac Output ay posible, pangunahin dahil sa pag-unlad ng tachycardia. Gayunpaman, na may tagal ng pneumoperitoneum na higit sa 15-20 minuto sa mga matatanda, o kung ang pasyente ay may nakompromiso na cardiovascular system, ang pagbaba ng CO ay nangyayari, na kahanay ng pagtaas ng presyon sa circulatory system. mga cavity. Ang sitwasyong ito ay nangangailangan ng pagbawas sa oxygen transport function ng dugo, pagkagambala ng microcirculation sa mga organo at tisyu, at lumilikha din ng mga preconditions para sa pagbuo ng tachycardia at iba't ibang uri ng mahirap na kontrolin na arrhythmias.
Hindi gaanong makabuluhan ang epekto ng mataas na presyon ng intra-tiyan sa pag-andar ng respiratory apparatus. Napansin ng lahat ng mga may-akda ang panganib ng pagsasagawa ng laparoscopic na operasyon laban sa background ng kusang paghinga. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na ang kadaliang mapakilos ng dayapragm ay limitado sa pamamagitan ng mataas na posisyon nito. Bilang resulta, bumababa ang distensibility ng tissue ng baga, lumilitaw ang macro- at microatelectasis ng mga lugar ng baga, bumababa ang functional na natitirang kapasidad ng baga, lumilitaw at umuunlad ang mga karamdaman sa bentilasyon-perfusion, pulmonary shunting, pagtaas ng hypoxemia, hypoventilation, hypercapnia at bubuo ang respiratory acidosis.
Dapat pansinin na ang pag-unlad ng hypercapnia ay sanhi hindi lamang ng mga pagbabago sa gas exchange sa baga bilang isang resulta ng pagtaas ng presyon ng intra-tiyan sa panahon ng laparoscopic manipulations, kundi pati na rin sa pamamagitan ng adsorption ng carbon dioxide mula sa cavity ng tiyan. Ang CO2 ay lubos na natutunaw sa dugo at mabilis na kumakalat sa pamamagitan ng peritoneum. Ang dami ng pagpasok nito sa dugo ay depende sa intraperitoneal pressure at sa tagal ng interbensyon sa kirurhiko. Ang pagsipsip ng gas sa dugo kapag inilapat ang pneumoperitoneum gamit ang CO2 ay makikita sa pagtaas ng konsentrasyon ng carbon dioxide sa pagtatapos ng expiration (ETCO2), ang bahagyang presyon ng carbon dioxide sa arterial na dugo(PaCO2), ang antas ng produksyon ng CO2 ng mga baga (VCO2), sa pagbuo ng acidosis. Ang mga kaguluhang ito, na likas sa paghinga, ay maaaring humantong sa peripheral vasodilation, na maaaring lalong magpalala sa mga pagbabago sa hemodynamic na nauugnay sa pneumoperitoneum. Bilang karagdagan, hindi natin dapat kalimutan ang tungkol sa pagbuo ng mga perversions ng cellular metabolism, kabilang ang paghinga ng tissue, pati na rin ang pagpapasigla ng sympathetic-adrenal system na pinukaw ng acidosis, na nagsasara ng mabisyo na bilog ng mga pathological na epekto ng pneumoperitoneum.
Lalo na dapat pansinin na sa mga pasyenteng pediatric ay maaaring asahan ng isang mas mabilis at mas malawak na paggamit ng CO2 sa dugo na may binibigkas na mga pagbabago sa kaukulang mga parameter. Hindi natin dapat kalimutan na ang lugar ng suction surface ng peritoneum na may kaugnayan sa isang yunit ng timbang ng katawan sa mga bata ay 2 beses na mas malaki kaysa sa mga matatanda. Ayon sa panitikan, sa mga may sapat na gulang, ang hypercapnia at respiratory acidosis ay karaniwang nabubuo nang hindi mas maaga kaysa sa 15 minuto pagkatapos ng insufflation ng carbon dioxide sa mga baga. cavity, samantalang sa mga bata mga katulad na pagbabago mangyari kaagad pagkatapos ng aplikasyon ng pneumoperitoneum.
Napansin ng ilang may-akda ang pagtaas ng paglabas ng carbon dioxide ng mga baga sa unang 30-180 minuto pagkatapos alisin ang pneumoperitoneum. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang 20-40% ng adsorbed CO2 ay nananatili sa katawan ng pasyente pagkatapos na alisin ang gas mula sa lukab ng tiyan at unti-unting pumasa mula sa mga tisyu patungo sa dugo. Ang mga kundisyong ito ay lumilikha ng mga paunang kondisyon para sa pagbuo ng naantalang acidosis, sa ilang mga kaso na humahantong sa kamatayan sa postoperative period.
Sa kabila ng iba't ibang negatibong epekto ng carbon dioxide, mas pinili ito para sa iniksyon sa lukab ng tiyan sa panahon ng laparoscopy. Sa kasamaang palad, ang paggamit ng oxygen o hangin upang lumikha ng pneumoperitoneum, na napakalohikal sa isang operating room, ay naging ganap na imposible, dahil ang pagsabog ng mga gas na ito ay ganap na hindi kasama ang paggamit ng mga electric coagulator at electric knives.
Ang paulit-ulit na pagtatangka na gumamit ng nitrous oxide, na hindi sumasabog, para sa parehong layunin ay nagpapahiwatig ng posibilidad ng paggamit ng gas na ito. Gayunpaman, habang ang N2O ay kumakalat mula sa lukab ng tiyan, binabago nito ang kurso ng kawalan ng pakiramdam sa mga hindi inaasahang paraan. Bilang karagdagan, ang gas na ito ay may kakayahang maipon sa lahat ng natural at pathological na mga lukab ng katawan na puno ng hangin, na matalim na pagtaas ng presyon sa kanila. Ang helium ay naging masyadong mahal at mahirap dalhin.
Ngayon, na isinasaalang-alang batayan ng pathophysiological mga pagbabago sa mahahalagang pag-andar ng katawan sa panahon ng laparoscopic manipulations, dapat isaalang-alang ng isa ang mga komplikasyon na tiyak sa mga manipulasyong ito.
Una, ang panganib ng regurgitation at aspiration na may kasunod na pag-unlad ng malubhang pneumonia. Hindi tulad ng tradisyonal mga interbensyon sa kirurhiko, ang panganib ng passive leakage ng gastric contents ay lalong malaki hindi sa simula, ngunit sa induction anesthesia, at na kapag ang gas ay pumped sa lukab ng tiyan. Ang epekto ng tumaas na presyon ay pantay na ipinamamahagi sa lahat ng mga organo ng katawan. n. Kapag idinagdag dito ang myoplegia, ang mga laman ng tiyan ay idiniin sa esophagus at may posibilidad na dumaloy ito sa oropharynx at trachea. At kung naaalala natin na ang antas ng pangunahing pagtatago ng gastric juice sa isang may sapat na gulang ay humigit-kumulang 50 ML kada oras, kung gayon nagiging malinaw na ang konsepto ng isang "walang laman na tiyan" ay labag sa batas kahit na para sa isang nakaplanong pasyente na malinaw na hindi pinapakain. Kaya, walang pasyente na sumasailalim sa laparoscopy ang immune mula sa komplikasyon na ito.
Pangalawa, ang low cardiac output syndrome, na nauugnay sa compression ng vena cava at aorta, muling pamamahagi ng dugo at ang paglitaw ng kamag-anak na hypovolemia.
Pangatlo, ang mga kaguluhan sa pagpapalitan ng gas sanhi ng mataas na posisyon ng diaphragm at ang adsorption ng carbon dioxide mula sa b.p.
Pang-apat, ang posibilidad ng paglitaw, at ang mga ganitong kaso ay inilarawan, ng malawak na subcutaneous emphysema, na kung minsan ay nalulutas sa sarili nitong hindi nangangailangan ng espesyal na therapy. Ang sitwasyon ay mas kumplikado sa pag-unlad ng pneumomediastinum (na palaging naitala kapag nagtatrabaho sa lugar ng esophagogastric junction at maaaring maging sanhi ng cardiac tamponade) o pneumothorax. Ang mga sanhi ng mga komplikasyon na ito ay kadalasang ang dislokasyon ng mga surgical instrument, o barotrauma ng mga baga, o ang pagtagos ng gas mula sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng anatomical o pathological na mga depekto ng diaphragm.
Ang isa sa mga pinaka-mapanganib at potensyal na nakamamatay na komplikasyon ng laparoscopic surgery ay ang gas embolism. Ang CO2 ay mabilis na hinihigop sa pamamagitan ng peritoneum at hinihigop sa mga splanchnic vessel. Dahil ito ay lubos na natutunaw sa dugo, ang isang maliit na halaga nito ay pumapasok sa daluyan ng dugo nang walang nakikitang mga komplikasyon. Sa panahon ng laparoscopy, ang mga kondisyon ay madalas na nilikha para sa napakalaking pagsipsip ng carbon dioxide, na humahantong sa CO2 embolism. Una sa lahat, ang ganitong kondisyon ay nabawasan ang splanchnic na daloy ng dugo, na sinusunod na may mataas na intra-tiyan na presyon o may binibigkas na generalization ng sirkulasyon ng dugo (peripheral vasoconstriction). Ang hitsura ng nakanganga na mga venous vessel bilang resulta ng surgical trauma ay lumilikha ng mga ideal na kondisyon para sa pagtagos ng buo, hindi natunaw na mga bula ng gas sa daluyan ng dugo. Ang pasyente ay nakakaranas ng biglaang cyanosis, arrhythmia, isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo, murmurs ng puso, isang makabuluhang pagtaas sa ETCO2, iyon ay, isang larawan ng pag-unlad ng right ventricular heart failure laban sa background. pulmonary hypertension at hypoxemia, na may malaking katiyakan ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng gas embolism at nangangailangan ng agarang pag-alis ng pneumoperitoneum at masinsinang mga hakbang, ang una ay ang pagpapababa sa dulo ng ulo ng operating table, napakalaking infusion therapy at isang resuscitation complex.
Dahil sa mga kaguluhan sa splanchnic na daloy ng dugo, muling pamamahagi ng dugo at mga kaguluhan sa gitnang hemodynamics, ang pag-andar ng bato ay maaaring may kapansanan sa isang matalim na pagbaba sa diuresis.
Sa postoperative period, ang pinaka makabuluhang partikular na komplikasyon ay naantala sa respiratory acidosis. Utang nito ang hitsura nito sa natunaw na carbon dioxide, na tumatagal ng ilang oras upang maalis mula sa mga tisyu. Ito ay para sa pagwawasto ng karamdaman na ito na ang pinakamabilis na pagpapanumbalik ng kusang sapat na paghinga ay napakahalaga. Ito ay totoo lalo na para sa mga bata, dahil kahit na ang mga karaniwang dosis ng narcotic analgesics ay maaaring magdulot ng matagal na respiratory depression sa kanila. Ang ilang mga pasyente, lalo na pagkatapos ng matagal na laparoscopic intervention, ay ipinahiwatig para sa matagal na artipisyal o tinulungang bentilasyon sa ilalim ng pagsubaybay sa gas ng dugo.
Ang tinatawag na "phrenicus syndrome", na lumilitaw sa postoperative period, ay nauugnay din sa mataas na intra-abdominal pressure. Ang mga matalim na displacement ng diaphragm sa panahon ng paglikha at pag-alis ng pneumoperitoneum, intraoperative mataas na standing ng diaphragm ay humantong sa medyo matinding pangangati ng phrenic nerves. Bilang isang resulta, pagkatapos ng operasyon, ang mga pasyente ay dumaranas ng sakit sa supraclavicular at subclavian na mga lugar, na makabuluhang nagpapalubha sa paghinga at nagdudulot ng pagkabalisa. Magkita sa pediatric clinic nakahiwalay na mga kaso Ang Phrenicus syndrome ay higit sa lahat dahil sa ang katunayan na ang mga surgeon ay gumagamit ng makabuluhang mas kaunting intra-tiyan na presyon kaysa kapag nagtatrabaho sa mga matatanda.
Mula sa lahat ng nasa itaas, malinaw na ang laparoscopic manipulations, sa kabila ng mababang trauma ng operasyon, ay nangangailangan ng katawan ng pasyente na i-on ang maraming mga compensatory na mekanismo, na sa ilalim ng ilang mga kundisyon ay maaaring maging pathological.
Upang matiyak ang kaligtasan ng pasyente sa panahon ng laparoscopy, dapat na mahigpit na sundin ang mga sumusunod na patakaran.
Ang isang pasyente na sumasailalim sa elective laparoscopy ay dapat na maingat na suriin. Maraming pansin ang binabayaran sa pagkolekta ng anamnesis. Sa pagkakaroon ng patolohiya, ito ay mahalaga mahahalagang organo Ang mga karagdagang konsultasyon at pag-aaral ay inireseta. Kinakailangan na magkaroon ng data sa paggana ng CV at pulmonary system upang masuri ang kanilang mga kakayahan sa pagbabayad; coagulogram. Sa bisperas ng operasyon, ang isang pag-aaral ng katayuan ng acid-base at mga gas ng dugo ay inireseta.
Ang isang pasyente na may emergency surgical pathology ay palaging kabilang sa grupo tumaas ang panganib. Ito ay pinaniniwalaan na ang pasyenteng ito ay laging may laman na tiyan (anuman ang impormasyon tungkol sa tiyempo huling appointment pagkain). Upang maiwasan ang aspirasyon at pinsala sa gastric wall sa panahon ng laparoscopy, kinakailangan na gumawa ng mga hakbang para sa pag-alis nito bago ang operasyon. Bago pa man magsimula ang anesthesia d.b. Ang hypovolemia ay naitama. Hindi mahalaga kung ito ay sanhi ng surgical pathology, pagdurugo o isang mahabang panahon ng gutom, paulit-ulit na pagsusuka, lagnat at tachypnea. Kung maaari, isang detalyadong kasaysayan ang nakolekta. Sa pagkakaroon ng malubhang mga functional disorder Ang LVO mula sa laparoscopic intervention ay dapat na iwanan, dahil sa sitwasyong ito ang panganib ay ilang mga order ng magnitude na mas mataas kaysa sa laparotomy.
· Ang lahat ng mga pasyente ay dapat bigyan ng sapat na lunas sa pananakit, kabilang ang pang-iwas sa pananakit. Ang tugon ng stress sa sakit ay maaaring lalong magpalala sa sitwasyong intraoperative. Dapat isama ng premedication hindi lamang ang tradisyonal na anticholinergics at pampakalma, pero baka narcotic analgesics. Kamakailan lamang, lumitaw ang mga artikulo sa positibong epekto ng paggamit ng lokal na anesthetics para sa intraperitoneal irrigation ng surgical field bago at sa pagtatapos ng mga manipulasyon.
· Kinakailangang maglagay ng gastric tube at catheter sa pantog. Ito ay hindi lamang nagpapabuti ng visualization ng surgical field para sa mga surgeon, binabawasan ang panganib ng aspirasyon at pinsala sa tiyan at pantog, ngunit nagbibigay din ng isa pang pagkakataon upang makontrol ang kasapatan ng kawalan ng pakiramdam sa pamamagitan ng dami ng diuresis.
· Ito ay kinakailangan upang matiyak ang maaasahang pag-access sa vascular bed, dahil ito ay kilala nang maaga na ang makabuluhang suporta sa pagbubuhos ay kinakailangan, hindi banggitin ang mga sitwasyon ng posibleng pinsala sa malalaking vascular trunks at gas embolism.
· Ang laparoscopy ay dapat gawin lamang sa ilalim ng endotracheal anesthesia na may mekanikal na bentilasyon sa hyperventilation mode. Ayon sa panitikan, ang mga karamdaman na nauugnay sa adsorption ng carbon dioxide mula sa BP ay maaaring itama sa pamamagitan ng pagtaas ng minutong dami ng bentilasyon ng 30% o higit pa. Ang pagbubukod ay diagnostic laparoscopy sa mga may sapat na gulang na may napanatili na respiratory at circulatory function, na tumatagal ng hindi hihigit sa 20 minuto.
· Kinakailangang ibukod ang nitrous oxide mula sa plano sa pamamahala ng anesthesia at, sa panahon ng pangmatagalang operasyon, fluorotan.
· Ang kumplikado ng kinakailangang pagsubaybay ay dapat kasama ang mga sumusunod na parameter:
1. Presyon sa b.p., bilang pangunahing pathogenic factor.
2. Maingat na pagsubaybay at, kung kinakailangan, pagwawasto ng mga parameter ng bentilasyon.
3. Mga parameter ng hemodynamic. Ang rate ng puso at presyon ng dugo ay ang pinakamababang kinakailangang pagsubaybay. Sa kasamaang palad, ang mga tagapagpahiwatig na ito ay hindi maaaring palaging magbigay ng kumpleto at layunin na impormasyon tungkol sa estado ng hemodynamics sa panahon ng laparoscopy. Ang pagsubaybay sa SV at SV ay kanais-nais.
4. Acid-base na estado at komposisyon ng gas ng dugo.
5. Rate ng diuresis.
6. ETCO2, SaO2.
Sa panahon ng laparoscopic operations, ang koordinasyon sa pagitan ng mga surgeon at anesthesiologist ay lalong kinakailangan. Kung ang mga tagapagpahiwatig ng hemodynamic ay nagpapahiwatig na ang katawan ng pasyente ay hindi sapat na tumugon sa mga kondisyon na nilikha ng ipinataw na pneumoperitoneum, ang intra-tiyan na presyon ay dapat na bawasan man lang. Kung mangyari ang mga komplikasyon, kailangan munang alisin ang pneumoperitoneum.
Sa konklusyon, nais kong bigyang-diin muli na ang hindi maikakaila na mga pakinabang ng laparoscopic na teknolohiya ay hindi. ganap na indikasyon sa paghirang ng partikular na pamamaraang ito. Hindi natin dapat kalimutan iyon madalas panganib sa anestesya sa mga manipulasyong ito, ang panganib sa pagpapatakbo ay lumampas nang malaki.
Mangyaring paganahin ang JavaScript upang tingnan ang
Ang operasyon ay nagsisimula sa paglalapat ng pneumoperitoneum - isa sa pinaka mahahalagang yugto laparoscopy. Una, sa yugtong ito na ang mga komplikasyon tulad ng mga pinsala sa bituka, omentum, malalaking sisidlan, subcutaneous emphysema ay madalas na lumitaw at, pangalawa, ang kaligtasan ng pagpasok ng una ("bulag") na trocar, ang pinakamahalagang sandali, ay nakasalalay. sa katumpakan ng pagmamanipula na ito sa pamamaraan ng laparoscopy. Ang carbon dioxide at nitrous oxide ay ginagamit upang lumikha ng pneumoperitoneum. Ang mga kemikal na compound na ito ay madali at mabilis na na-resorbed, hindi katulad ng oxygen at hangin, hindi sila nagdudulot ng sakit o kakulangan sa ginhawa sa mga pasyente (sa kabaligtaran, ang nitrous oxide ay may analgesic effect) at hindi bumubuo ng emboli (halimbawa, carbon dioxide, na tumagos sa daluyan ng dugo, aktibong pinagsama sa hemoglobin ). Ang pinakamainam na lugar para sa gas insufflation sa lukab ng tiyan ay ang punto na matatagpuan sa lugar kung saan ang midline ng tiyan ay sumasalubong sa babang dulo umbilical ring (kapag pumipili ng gas insufflation point, ang lokasyon ng epigastric vessels, aorta, at inferior vena cava ay isinasaalang-alang; sa bagay na ito, ang lugar na nakapalibot sa umbilical ring sa loob ng radius na 2 cm ay itinuturing na pinakaligtas). Ang gas ay itinuturok sa lukab ng tiyan gamit ang isang Veress needle. Ang isang tampok na disenyo ng Veress needle ay ang pagkakaroon ng isang mapurol na spring mandrel na nakausli sa kabila ng karayom sa kawalan ng panlabas na pagtutol. Pinoprotektahan ng disenyo na ito ang mga organo ng tiyan mula sa pinsala mula sa punto ng karayom. Ang traksyon ng karayom ay isinasagawa nang may patuloy na puwersa, nang walang pagkagambala, hanggang sa maramdaman ang epekto ng "paglubog" at lumitaw ang isang pag-click ng mekanismo ng tagsibol. Ang gas ay ibinobomba sa lukab ng tiyan gamit ang isang laparoflator, na nagbibigay ng kontrol sa presyon at rate ng daloy ng gas.
Ang paggamit ng isang laparoflator ay nagbibigay-daan sa iyo upang malutas ang dalawang problema nang sabay-sabay:
1. kapag nagpapatakbo sa awtomatikong mode, awtomatikong pinapatay ng aparato ang suplay ng gas kapag lumampas ang paglaban sa 12 mmHg;
2. Kapag ang karayom ay tumagos nang walang harang sa lukab ng tiyan, ang presyon ng insufflated gas ay bumababa kumpara sa una (ang tinatawag na negatibong presyon na naitala sa tagapagpahiwatig ng presyon ng gas).
Ang pagpapakilala ng unang trocar ("bulag") ay ang pinaka kritikal na yugto sa pamamaraan ng laparoscopy, dahil ang mga komplikasyon nito ay maaaring magsama ng malawak na pinsala sa mga parenchymal organ, bituka, at malalaking sisidlan. Samakatuwid, ang pagsasagawa ng yugtong ito ay nangangailangan ng espesyal na pangangalaga at isang masusing diskarte sa pagpapatupad nito.
Ang kasalukuyang antas ng pag-unlad ng teknolohiyang laparoscopic ay nagbibigay para sa paggamit ng dalawang uri ng trocars na nagsisiguro sa kaligtasan ng "bulag" na pagpasok:
1. ang mga trocar na may proteksiyon na mekanismo ay kahawig ng disenyo ng isang Veress needle (sa kawalan ng panlabas na pagtutol, ang dulo ng trocar ay naharang ng isang mapurol na fuse);
2. "visual" trocars - ang pagsulong ng trocar sa lahat ng mga layer ng anterior na dingding ng tiyan ay kinokontrol ng isang teleskopyo. Ang pagpapakilala ng mga karagdagang trocar ay isinasagawa nang mahigpit sa ilalim ng visual na kontrol.
Sa endosurgical na paggamot ng mga sakit ng matris at mga appendage nito, ang mga sumusunod na uri ng operasyon ay ginaganap:
1. may isang ina fibroids
Organ-sparing myomectomy;
2. peritoneal endometriosis
Coagulation (vaporization) ng endometriosis foci (ginagawa para sa layunin ng kanilang pagkasira);
Excision ng heterotopia na may kasunod na coagulation (ginagawa para sa layunin ng biopsy at kasunod na pagkasira ng endometrioid heterotopia);
Pagputol ng obaryo (para sa ovarian endometriosis, endometrioid ovarian cysts);
3. benign tumor at non-infectious tumor-like formations ng ovaries
Ovarian resection;
Pag-alis ng mga ovary (ginagawa sa mga pasyenteng premenopausal);
Pag-alis ng mga appendage ng matris (sa kaso ng pamamaluktot ng isang ovarian tumor (cyst) na may pagbuo ng isang kirurhiko "binti");
4. purulent na nagpapaalab na sakit ng mga appendage ng matris
Paglisan ng pathological effusion, sanitation ng cavity ng tiyan na may mga antiseptic solution (furacilin, chlorhexidine 0.05%) o isotonic sodium chloride solution na naglalaman ng antibiotic o mga gamot ng metronidazole group;
Pag-dissection ng adhesions sa pagitan ng fallopian tubes, ovaries, at mga nakapaligid na tissue;
Pagbubukas ng purulent tubo-ovarian formations, paglisan ng nana, kalinisan ng cavity ng pathological formations.
Sa loob ng mahabang panahon, ang mga talamak na nagpapaalab na sakit ng matris at mga appendage ay isinasaalang-alang ganap na kontraindikasyon upang magsagawa ng laparoscopy, gayunpaman, sa mga nakaraang dekada ang pagiging posible ng paggamit ng mga endoscopic na pamamaraan ng diagnosis at paggamot para sa patolohiya na ito ay napatunayan. Ginawa nitong posible ang makabuluhang pag-optimize ng therapy nagpapasiklab na proseso, kabilang ang mga pasyente na may mga sintomas ng "talamak na tiyan".
Mga pasyenteng may matinding pamamaga may isang ina appendages sa kawalan ng epekto mula sa kumplikadong therapy sa loob ng 12-48 na oras, ang diagnostic laparoscopy ay ipinahiwatig upang matukoy ang likas na katangian ng kasunod na interbensyon sa operasyon, ang pagpili sapat na therapy, pati na rin ang pagkuha ng exudate mula sa lukab ng tiyan para sa pananaliksik sa bacteriological at pagtukoy ng sensitivity ng microflora sa mga antibiotics. Sa panahon ng phenomena talamak na salpingitis at pelvioperitonitis, ang laparoscopic sanitation ng pelvic organs ay ginaganap na may malaking halaga ng likido (hanggang sa 3 litro ng physiological solution), ang mga antibacterial at proteolytic na gamot (fibrolan) ay ibinibigay sa intraabdominally. Ang operasyon ay nagtatapos sa pagpapakilala sa lukab ng tiyan mga tubo ng paagusan. Para sa talamak at subacute na salpingoophoritis, na sinamahan ng mga adhesion iba't ibang antas kalubhaan at sintomas ng pelvioperitonitis, ang laparoscopy ay nagsasangkot ng paghihiwalay ng mga adhesion at sanitasyon ng mga pelvic organ.
Ang mga taktika ng pamamahala ng mga pasyente na may mga komplikasyon ng mga nagpapaalab na proseso ng uterine appendages (pyosalpinx, tubo-ovarian abscesses na may peritonitis) ay nangangailangan ng hiwalay na pagsasaalang-alang. Depende sa edad ng mga pasyente, ang pangangailangan upang mapanatili ang reproductive function at ang kalubhaan ng mga anatomical na pagbabago sa mga apektadong istruktura (kabilang ang kawalan ng mga palatandaan ng diffuse peritonitis), alinman sa pagbubukas at sanitasyon ng pyosalpinx (na may paghuhugas ng mga fallopian tubes na may mga solusyon sa antiseptiko), tubo-ovarian abscess, o ang kanilang pag-alis ay isinasagawa. Ang operasyon ay nagtatapos sa pagpapatuyo ng pelvis. Sa unang bahagi ng postoperative period, ang 2-3 paulit-ulit na laparoscopies ay ipinahiwatig sa pagitan ng 1-2 araw; kung kinakailangan - pagpapakilala mga gamot direkta sa mga sentro ng impeksyon; paghihiwalay ng mga adhesions, kalinisan ng lukab ng tiyan. Sa lahat ng mga yugto sa postoperative period, ang kumplikadong antibacterial, anti-inflammatory, desensitizing, at infusion therapy ay isinasagawa.
Tubal na pagbubuntis:
1. salpingectomy (kung hindi interesado ang pasyente sa pagpreserba reproductive function at/o kakulangan ng mga kondisyon para sa konserbatibong operasyon);
Ang laparoscopy ay nakakatulong hindi lamang upang mapagkakatiwalaan na maitatag ang diagnosis ng tubal pregnancy, kundi pati na rin upang matukoy ang tumpak na lokalisasyon ng fertilized egg, ang diameter ng buntis na fallopian tube, at ang dami ng pagkawala ng dugo. Ang lawak ng kirurhiko paggamot ay depende sa ilang mga kadahilanan. Ang mga kondisyon para sa salpingotomy ay ang laki ng pangsanggol na itlog, hindi lalampas, sa karaniwan, 2.5 cm, ang kawalan ng mga palatandaan ng paglaki ng chorionic villi sa intima ng fallopian tube, at ang interes ng pasyente sa pagpapanatili ng reproductive function. Sa kawalan ng mga indikasyon na ito, ang isang tubectomy ay ginaganap.
Tubal-peritoneal infertility:
1. salpingo-ovariolysis (sa pagkakaroon ng mga adhesions at adhesions na nag-aayos ng fallopian tube at ovary, ihiwalay ang obaryo mula sa tubo (peritoneal infertility) at/o guluhin ang anatomical at topographic na relasyon sa pagitan ng pelvic organs);
2. fimbryolysis (na may pagsasanib ng fimbriae);
3. salpingostomy (upang ibalik ang patency ng fallopian tube kung ito ay nakabara sa distal ampulla);
4. salpingoneostomy (sa mga tuntunin ng pamamaraan at pamamaraan ng operasyon, ito ay magkapareho sa salpingostomy, gayunpaman, hindi katulad ng huli, ito ay ginaganap sa isang hindi tipikal na lugar sa ampulla ng fallopian tube).
Humigit-kumulang 12% ng mga mag-asawang nasa edad ng panganganak ay baog, at sa 30% ng mga kaso ang pangunahing sanhi ng kawalan ng katabaan ay ang patolohiya ng mga fallopian tubes, kadalasan ay nagmumula sa pamamaga. Ang mga direktang pagbabago sa mga tubo ay nabawasan sa kumpleto o bahagyang sagabal, pinsala sa muscular layer, mga pagbabago sa malagkit na peritubar, mga kaguluhan sa contractile function ng mga tubo, na isa-isa o sa iba't ibang kumbinasyon ay nagdudulot ng pagkagambala o imposibilidad ng transportasyon ng itlog sa matris. at ilang mga yugto ng pag-unlad sa panahon ng pagpasa sa fallopian tube.
Sa kasamaang palad, ayon sa isang bilang ng mga may-akda, ang pagiging epektibo ng mga operasyon para sa anatomically tinutukoy kawalan ng katabaan ng babae ay hindi lalampas, sa karaniwan, 20%, habang ang pagpapanumbalik ng anatomical patency ay posible sa 97% ng mga kaso. Kasabay nito, ang dalas ng ectopic na pagbubuntis ay medyo mataas - 9-10%. Ang mga gynecologist sa buong mundo ay hindi nasisiyahan sa mga resulta ng paggamot sa mga organikong uri ng kawalan ng katabaan gamit ang mga tradisyonal na pamamaraan, parehong konserbatibo at kirurhiko. Ang isyu ay lalo na talamak sa mga kaso kung saan ang kawalan ng katabaan ay nauugnay sa isang paglabag sa mga mekanismo ng transportasyon ng mga itlog at tamud. Gayunpaman, ang mabilis na pag-unlad ng mga bagong pamamaraang medikal sa nakalipas na ilang dekada ay nagbibigay-daan sa amin upang tumingin nang mas optimistically sa hinaharap.
Upang ihinto ang pagdurugo sa endosurgery, tatlong pangunahing pamamaraan ang kasalukuyang ginagamit:
1. ligation (o clipping) ng mga daluyan ng dugo;
2. high-energy thermal effect sa biological tissues - electrosurgery, laser radiation, thermal effect;
3. gamot hemostasis.
Ang high-frequency electrosurgery ay itinuturing na pangunahing paraan ng endosurgical hemostasis. Depende sa pamamaraan ng impluwensya sa pasyente, tatlong pangunahing teknolohiya ng HF electrosurgery ay nakikilala: monopolar, bipolar at monoterminal monopolar nang walang paggamit ng passive electrode (monoteric type dahil sa tumaas na panganib para sa pasyente at mga tauhang medikal hindi ginagamit sa endoscopy).
Kapag nagtatrabaho gamit ang monopolar na teknolohiya, ang iba't ibang mga instrumento na may insulated metal rod (clamp, dissector, gunting, atbp.) ay ginagamit bilang isang aktibong elektrod, ang bukas na ibabaw na ginagamit upang magsagawa ng operasyon (coagulation o tissue dissection). Ang passive electrode (ang pangalawang output ng RF generator) ay konektado sa pasyente. Sinusuportahan ng teknolohiyang ito ang parehong cutting at coagulation mode. Tinitiyak ang paghihiwalay ng tissue mataas na density Ang kapangyarihan ng RF sa contact zone, bilang isang resulta kung saan ang interstitial fluid, na biglang tumataas sa dami, ay agad na nagiging singaw. Ang proseso ng singaw ay sumisira sa istraktura ng tissue, na humahantong sa paghihiwalay nito (ang mga crossed vessel ay hindi namumuo). Ang coagulation ay nakamit sa pamamagitan ng paggamit ng mga HF na alon na may makabuluhang mas mababang density, sa ilalim ng impluwensya kung saan nangyayari ang pag-aalis ng tubig at pagpapatuyo ng biological tissue, coagulation ng cellular protein at dugo, na sinamahan ng pagbuo ng thrombus at hemostasis.
Mga disadvantages ng monopolar current:
1. pag-claim ng electric shock sa pasyente sa paglabag sa mga panuntunan sa kaligtasan para sa paggamit ng monopolar current.
2. pagtaas ng panahon pagpapagaling pagkatapos ng operasyon mga sugat na may labis na pagbuo ng eschar.
Ang bipolar na uri ng HF electrosurgery ay nagsasangkot ng sabay-sabay na koneksyon ng parehong aktibo at passive na generator na humahantong sa surgical site (samakatuwid, ang mga instrumento para sa bipolar na teknolohiya ay may dalawang electrodes na nakahiwalay sa isa't isa). Ang kakanyahan ng teknolohiyang bipolar ay upang limitahan ang epekto ng electric current sa biological tissues sa loob ng maikling distansya sa pagitan ng mga electrodes (2-3 mm) at sa gayon ay mabawasan ang lugar. pinsala sa init mga tela. Kaya, ang bipolar technology ay nagbibigay ng point coagulation effect, na kailangang-kailangan sa reconstructive plastic surgeries.
Ang bipolar module ay ang ginustong paraan ng electrosurgical hemostasis, dahil mayroon itong dalawang hindi mapapalitang katangian:
1. Ang teknolohiyang bipolar ay nagbibigay ng "malambot" at sa parehong oras maaasahang pamumuo;
2. Ang uri ng bipolar ay itinuturing na pinakaligtas na high-frequency na teknolohiya (tinatawag na kontroladong HF na enerhiya).
Mga disadvantages ng bipolar coagulator:
1. Mabilis na kontaminasyon ng mga panga ng instrumento na may coagulated at charred na dugo, na nagiging dielectric at pinipigilan ang pagpasa ng kasalukuyang.
2. Ang pangangailangan na patuloy na palitan ang mga instrumento, ibig sabihin, gumamit ng ibang instrumento upang maghiwa ng tissue. Ang gamot (lokal) na hemostasis ay ginagamit bilang karagdagan sa pangunahing paraan ng paghinto ng pagdurugo. Ang Vasopressin (antidiuretic hormone), terlipressin, aminocaproic acid, aminomethylbenzoic acid, tranexamic acid, at etamsylate ay ginagamit bilang mga gamot na sangkap na nagbibigay ng hemostasis na dulot ng droga.
Bagama't ang endosurgery ay tinatawag na minimally invasive at low-traumatic na teknolohiya, nananatili itong operasyon - isang espesyalidad kung saan nangyayari ang mga pagkakamali, pagkabigo at komplikasyon.
Ang mga komplikasyon ay nahahati sa tatlong grupo:
1. Mga komplikasyon ng kawalan ng pakiramdam, cardiovascular at mga komplikasyon sa baga(carbon dioxide embolism, arrhythmias, arterial hypotension at iba pa.).
2. Mga komplikasyon na nauugnay sa likas na katangian ng sakit at ang uri ng operasyon na isinagawa, ibig sabihin, likas sa mga katulad na interbensyon sa bukas na operasyon.
3. Mga partikular na komplikasyon na likas lamang sa teknolohiyang endosurgical at hindi matatagpuan sa open surgery.
Kabilang dito ang:
1. Extraperitoneal insufflation:
Subcutaneous emphysema;
Pneumomentum;
Pneumomediastinum.
2. Pinsala sa mga sisidlan ng anterior na dingding ng tiyan.
3. Pinsala sa mga panloob na organo.
4. Pinsala sa malalaking retroperitoneal vessel.
5. Pagbuo ng hernias.
Ang proseso ng malagkit ay isang hindi maiiwasang kahihinatnan ng anuman operasyon. Ang mga adhesion ay maaaring umiral nang asymptomatically o magdulot ng sakit: talamak na pananakit ng tiyan, kapansanan sa motility ng mga panloob na organo, talamak na sagabal sa bituka.
Ang laparoscopic access ay nagbibigay-daan upang bawasan ang saklaw ng mga adhesion ng 75% ang mga sumusunod na dahilan:
1. Nagpapatakbo sa nakakulong na espasyo pinipigilan ang pagpapatuyo ng mga tela.
2. Ang tamponing effect ng pneumoperitoneum ay sinamahan ng isang hemostatic effect.
3. Ang mga salik tulad ng gauze dust at manual trauma ay hindi kasama.
Ang paraan ng tissue dissection - laser, high-frequency electrosurgery, tradisyonal na scalpel - ay hindi nakakaapekto sa dalas ng pagbuo ng adhesions.
Gayunpaman, upang maiwasan ang mga adhesion sa panahon ng laparoscopy, maraming mga punto ang dapat tandaan: pangunahing mga prinsipyo:
1. Maingat na paghawak ng mga tela.
2. Tumpak, napapanahon at tumpak na hemostasis.
3. Maramihang pagpapalaki ng imahe ng bagay na interbensyon upang matiyak ang naka-target na hemostasis.
4. Paggamit ng manipis na mga instrumento at non-reactive suture material.
Ang Laparoscopy ay isang paraan ng direktang optical na pagsusuri ng mga organo ng tiyan.
Depende sa oras ng pagpapatupad, ang laparoscopy ay maaaring planuhin o isagawa sa isang emergency na batayan, bago ang operasyon at sa maaga o huli na mga postoperative period.
Sa kasalukuyan, sa operative gynecology, tatlong pangunahing lugar ng laparoscopic research ang maaaring makilala - diagnostic, therapeutic at control.
Ang therapeutic laparoscopy ay maaaring konserbatibo at operative. Ang konserbatibong therapeutic laparoscopy ay ang pagganap non-invasive na pamamaraan paggamot sa ilalim ng kontrol ng isang laparoscope (pagbibigay ng mga panggamot na sangkap, pagbubutas ng tissue, atbp.). Ang operative therapeutic laparoscopy ay isang interbensyon sa kirurhiko na sinamahan ng pagkagambala sa integridad ng mga organo at tisyu (tissue dissection, drainage ng mga cavity, coagulation ng mga dumudugo na lugar, atbp.). Sa kasalukuyan, isang bagong uso ang lumitaw sa laparoscopy - ang paggamit nito upang subaybayan ang pag-unlad ng mga proseso ng pagpapagaling, ang bisa ng surgical intervention sa mga genital organ, at pangmatagalang resulta ng paggamot (control laparoscopy).
Ang diagnostic laparoscopy ay ang pangwakas, hindi ang unang yugto ng diagnosis. Hindi dapat kalimutan ng practitioner ang tungkol sa nangungunang kahalagahan ng mga pamamaraan mga klinikal na diagnostic, kapag ang diagnosis ay itinatag ayon sa anamnesis sa higit sa kalahati ng mga kaso. Gayunpaman, ang labis na mahabang pagsusuri, hindi makatwirang paulit-ulit at maraming taon ng hindi matagumpay na paggamot sa mga pasyente nang walang pag-verify ng diagnosis ay hindi katanggap-tanggap, na humahantong sa mga advanced na anyo ng sakit, binabawasan ang lakas ng immune ng katawan, at pinalala ang pagbabala ng paggamot.
Ang mahusay na mga kakayahan ng modernong endoscopy ay makabuluhang pinalawak ang mga indikasyon para sa laparoscopy at mahigpit na pinaliit ang mga kontraindiksyon. Sa pangkalahatang mga termino, ang indikasyon para sa laparoscopy ay ang imposibilidad ng paggawa ng diagnosis gamit ang maginoo mga klinikal na pagsubok o ang pangangailangan para sa isang differential diagnosis.
Posisyon ng pasyente sa mesa. Paghahanda ng larangan ng kirurhiko. Ang bata ay inilagay sa operating table na nakaharap, naka-secure sa mesa na may mga strap. Ang patlang ng kirurhiko ay ginagamot sa mga solusyon na antiseptiko, tulad ng sa isang maginoo na pamamaraan ng operasyon. Pagkatapos ang gitnang patlang, kung saan ang mga pagbutas ay binalak, ay natatakpan ng mga sterile na diaper at mga sheet.
Pangpamanhid. Ang laparoscopy sa mga bata ay inirerekomenda na isagawa lamang sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam [Okulov A. B., 1969; Cadranel S. et al., 1977; Burdelski M., 1979].
Depende sa karanasan anesthesiologist, ang likas na katangian ng paparating na laparoscopy at ang tagal ng interbensyon, intubation o mask anesthesia ay maaaring gamitin. Ang iba't ibang mga kumbinasyon ng mga narcotic na gamot ay ginagamit (fluorotane na may nitrous oxide at oxygen), neuroleptanalgesia sa kumbinasyon ng nitrous oxide, intravenous anesthesia kasama ng nitrous oxide. Gamit maskara anesthesia sa ilang mga yugto ng laparoscopy, ang paglikha ng artipisyal na apnea ay kinakailangan, na nakamit sa pamamagitan ng pagbibigay ng mga relaxant ng kalamnan. Para dito, ang pasyente ay inilipat sa sapilitang bentilasyon sa pamamagitan ng isang maskara hanggang sa mawala ang epekto ng mga relaxant ng kalamnan.
Paglalapat ng pneumoperitoneum. Ang punto para sa paglalapat ng pneumoperitoneum ay pinili na isinasaalang-alang ang topographic na lokasyon ng mga organo ng tiyan at mga tampok na anatomikal anterior na dingding ng tiyan. Ang punto para sa unang pagbutas ay dapat na hindi bababa sa mapanganib sa mga tuntunin ng posibleng pinsala sa mga organo ng tiyan sa pamamagitan ng karayom. Ang paraan na iminungkahi ni A.B. ay nakakatulong upang ma-secure ang pagbutas. Okulov (1969). Binubuo ito ng pagtahi sa balat ng anterior na dingding ng tiyan na may makapal na sutla na ligature kasama ang aponeurosis sa lugar ng umbilical ring, sa kaliwa at kanan nito. Ang mga dulo ng ligature ay kinukuha gamit ang isang Kocher clamp at ang dingding ng tiyan na may aponeurosis ay itinaas pataas hangga't maaari (Larawan 166).
At tiyaka midline 1 cm sa ibaba ng pusod na may matulis na scalpel, isang paghiwa na 0.2-0.3 cm ang haba ay ginawa sa balat. Sa pamamagitan ng paghiwa sa tiyan sa isang anggulo na 45-65° na may dingding ng tiyan ipasok ang Veress needle hanggang sa maramdaman mong "nahuhulog sa kawalan." Sa lugar na iminungkahi para sa pagpasok ng Veress needle mayroong pinakamaliit na bilang ng mga sisidlan, na nagpapaliit sa panganib ng pinsala. Ang dulo ng karayom ay dapat na malayang gumagalaw sa lukab ng tiyan. Upang kumpirmahin na ang karayom ay nasa lukab ng tiyan, isang 10-gramo na Record syringe na may libreng sliding piston ay nakakabit dito; kapag ang piston ay hinila patungo sa sarili nito, ang dugo, hangin, at mga nilalaman ng bituka ay lilitaw sa hiringgilya, pagkatapos ay maaaring ipagpalagay na ang karayom ay nasa sisidlan o sa bituka.
Tukuyin lokasyon Ang isang pagsubok na may novocaine ay nakakatulong din. Kung, sa ilalim ng presyon ng piston, ang novocaine ay malayang dumadaloy sa lukab ng tiyan, at kapag ang karayom ay inilabas mula sa hiringgilya, ang isang malukong meniskus ng likido ay nananatili sa channel nito, kung gayon ang karayom ay nasa lukab ng tiyan. Kung ang dulo ng karayom ay nakasalalay sa tissue o sa dingding ng organ, ang novocaine ay dadaloy sa patak ng patak mula sa karayom.
Ang ilan mga may-akda Inirerekomenda na piliin ang lugar ng pagbutas sa mga sanggol medial na gilid ng kaliwang rectus abdominis na kalamnan sa antas ng . Ito ay dahil sa ang katunayan na sa isang manipis at mahina na dingding ng tiyan, ang hangin ay tumagas sa pamamagitan ng isang pagbutas sa midline at mahirap mapanatili ang kinakailangang presyon sa lukab ng tiyan.
Kung may binibigkas hepatomegaly, splenomegaly o malaking tumor cavity ng tiyan, ipinapayong gawin ang unang pagbutas ng dingding ng tiyan sa hangganan ng panlabas at gitnang ikatlong bahagi ng linya na nagkokonekta sa pusod at sa itaas na anterior spine ng kaliwang ilium. Sa prinsipyo, ang pagbutas ay dapat isagawa malayo sa inaasahang lokalisasyon ng proseso ng pathological.
Sa simula 20-30 ML ay ibinibigay. Kung walang pagbabago sa kondisyon ng pasyente, ang pangangasiwa ng gas ay ipagpapatuloy sa loob ng 2-3 minuto. Pagkatapos ng pangangasiwa ng 300-400 ML ng gas, nawawala ang pagkapurol ng atay. Mas tama na isaalang-alang hindi ang kabuuang halaga ng gas na ipinakilala, ngunit ang presyon na nilikha nito sa lukab ng tiyan. Sa isang anesthetized at relaxed na bata, ang pinakamainam na presyon ay 1.33-2.67 kPa (10-20 mm Hg), at ang gas injection rate ay hindi dapat lumampas sa 1 l/min. Ang hindi sapat na presyon ay hindi nagbibigay ng mga kondisyon na kinakailangan para sa visual na pagmamasid. Ang isang makabuluhang pagtaas sa presyon ay nagbabanta sa compression ng vena cava.
Ang pagkakaroon ng tiyak kasanayan At Personal na karanasan, maaaring matukoy ng doktor ang kinakailangang antas ng pneumoperitoneum sa pamamagitan ng palpation at pagtambulin ng dingding ng tiyan at, nang naaayon, matukoy ang posibilidad ng karagdagang yugto ng laparoscopy - pagpasok ng isang trocar.
Noong Disyembre 22-23, 2006, isang internasyonal na kumperensya "Modern minimally invasive interventions on organs" ay ginanap sa Kyiv sa Medicom clinic reproductive system At pelvic floor sa mga kababaihan". Ang isang espesyal na tampok ng kumperensyang ito ay hindi lamang ang pinaka mataas na lebel ulat (kilalang mga espesyalista mula sa Italya, France, Russia, Ukraine lumahok sa conference), ngunit din natatanging interactivity.
pampakay na isyu: PEDIATRICS, OBSTETRICS, GYNECOLOGY
Halos bawat tagapagsalita ay hindi lamang nakipag-usap sa madla na may mga presentasyon, mga larawan at mga video ng mga operasyon, ngunit direktang nagsagawa ng isang operasyon na naglalarawan ng kanyang mensahe. Ang mga operasyon ay nai-broadcast sa bulwagan sa malalaking screen gamit ang modernong kagamitan at sinamahan ng mga komento mula sa mga operating specialist. Sinumang kalahok sa kumperensya ay nagkaroon ng pagkakataong magtanong sa operating surgeon at makipag-usap sa kanya ng ilang mahihirap na aspeto ng operasyon. Sa loob ng dalawang araw ng kumperensya, nakinig ang mga kalahok nito sa maraming kawili-wiling ulat at nasaksihan ang mga operasyon tulad ng outpatient hysteroscopy, laparoscopic myomectomy at sacrocolpopexy, TVT-plasty surgery para sa urinary incontinence sa mga kababaihan, Profit surgery para sa genital prolapse. Nang walang pagmamalabis, maaari nating sabihin na ang mga naturang kumperensya sa ating bansa ay isang napaka hindi pangkaraniwan at lubhang kawili-wiling kababalaghan.
Sa kasamaang palad, imposibleng ipakita ang kahit isang daang bahagi ng interaktibidad ng kumperensyang ito sa publikasyon, ngunit ang aming mga mambabasa ay maaaring maging pamilyar sa buod ang pinaka-kagiliw-giliw na mga ulat. Ang pagtatanghal ni Dr. Revaz Bochorishvili, na kumakatawan sa Clermont-Ferrand Hospital (France) at, sa partikular, ang diagnostic at treatment center nito para sa endoscopic surgery, ay nakatuon sa mga pamamaraang iyon na bumubuo sa batayan ng epektibo at ligtas na laparoscopy.
Ngayon, imposibleng isipin ang operasyon, at lalo na ang ginekolohiya, nang walang laparoscopy. Ginagawa nitong posible na magsagawa ng mataas na kalidad na mga diagnostic ng mga sakit, minimally invasive therapeutic intervention, simple at kumplikadong mga operasyon, kabilang ang ectopic na pagbubuntis, mga tumor ng reproductive system at marami pang iba mga proseso ng pathological. Ang lahat ng mga interbensyon na ito ay magagamit na ngayon at malawakang ginagamit sa maraming bansa sa buong mundo. Halos walang mga lugar na natitira sa ginekolohiya kung saan hindi ginagamit ang mga kakayahan ng laparoscopy.
Kasabay nito, kasama ang pagiging epektibo ng laparoscopy, ang kaligtasan nito ay nananatiling pinakamahalagang prinsipyo. Ang mga laparoscopic na interbensyon ay may sariling mga detalye, na dapat tandaan ng bawat doktor kapag tinatasa ito mula sa isang punto ng kaligtasan.
Pagpasok ng mga instrumento sa lukab ng tiyan
Una sa lahat, nais kong manatili sa yugto ng pagpapakilala ng mga instrumento, na kadalasang tumutukoy sa kasapatan ng pag-access at ang kaligtasan ng mga medikal na aksyon sa lukab ng tiyan. Ang pagkakaroon ng mga nakapirming laparoscopic access point ay naglilimita sa kalayaan ng siruhano sa pagkilos; samakatuwid, sa mahihirap na sitwasyon (halimbawa, pagdurugo), hindi laging posible na mabilis na iwasto ang sitwasyon. Samakatuwid, ang siruhano ay lubos na umaasa sa laparoscopic approach na teknolohiya para sa teknikal na kasanayan. Ang mga problema ay madalas na nagsisimula sa pagpapakilala ng mga trocar sa lukab ng tiyan at ang paglikha ng pneumoperitoneum; Ang pinsala sa mga daluyan ng dugo ay lalong mapanganib. Bawat taon ay lumalabas ang mga publikasyon sa panitikan tungkol sa malubhang komplikasyon nauugnay sa maling pagpasok ng mga instrumento. Bukod, siyempre, maraming mga ganitong kaso ang hindi naiulat. Maging sa mga mauunlad na bansa tulad ng France, halos araw-araw nangyayari ang mga aksidente. mga pagkamatay sa panahon ng laparoscopic operation na partikular na nauugnay sa yugtong ito ng interbensyon. Napakaraming mga komplikasyon na ito ay sinusunod sa panahon ng diagnostic laparoscopy, dahil ang mga walang karanasan na siruhano ay gumagamit nito nang mas madalas kaysa sa mga kumplikadong operasyon ng laparoscopic.
Umiiral ilang mga tuntunin na dapat palaging obserbahan kapag nagpasok ng isang trocar. Ang lahat ng mga tanong na ito, hanggang sa mga bagay na tulad ng sa kung anong anggulo ang mga instrumento ay dapat ipasok sa iba't ibang mga punto, ngayon ay hindi na nalutas sa empirikal, ngunit maingat na pinag-aralan mula sa punto ng view ng gamot na nakabatay sa ebidensya.
Ang paraan ng pagpapakilala ng isang trocar ay ang bulag na pagpasok ng isang medyo matalim na instrumento sa lukab ng tiyan, kaya dapat na malinaw na maunawaan ng doktor kung anong mga panganib ang naghihintay sa kanya sa landas na ito. Una sa lahat, dapat kang mag-ingat sa pinsala sa malalaking sisidlan, at pangalawa, sa mga bituka at iba pang mga organo. Kapag ang malalaking sasakyang-dagat ay nasugatan ng isang trocar, ang pasyente ay namamatay sa operating table sa 25% ng mga kaso, kaya dapat nating sikaping maiwasan ang komplikasyon na ito, at ito ay isang ganap na makakamit na layunin kung tayo ay ginagabayan ng modernong pananaliksik at mga prinsipyo ng laparoscopic. mga pamamaraan. Walang ganap na ligtas na paraan ng pagsasagawa ng operasyon o ganap na ligtas na mga instrumento, at samakatuwid ang kahusayan at kakayahang umangkop ng klinikal na pag-iisip ng surgeon ay nauuna.
Upang piliin ang pinaka-makatwirang paraan ng pagpasok ng trocar, dapat isaalang-alang ng doktor ang ilang mga kadahilanan: ang kasaysayan ng pasyente ng mga nakaraang operasyon, ang labis na katabaan ng pasyente, ang kasapatan ng pagpapahinga ng kalamnan sa simula ng operasyon, at ang karanasan ng operating surgeon. Ang lugar para sa paunang iniksyon ay madalas na pinili sa pagitan ng pusod at kaliwang hypochondrium. Kaliwang hypochondrium mas mainam sa mga pasyenteng napakataba, mga buntis na kababaihan, sa pagkakaroon ng malalaking (tumor) na mga pormasyon sa lukab ng tiyan, pagkatapos ng kasaysayan ng midline laparotomy. Ngunit, kung ang pasyente ay dati nang sumailalim sa operasyon, kung gayon ito ay pinaka ipinapayong tumagos sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng pusod (sa istatistika, ang panganib ng mga adhesion sa lugar ng pusod ay pinakamababa, maliban sa mga kaso ng midline laparotomy). Kung ang trocar ay ipinasok sa pamamagitan ng pusod, kung gayon ang paggalaw ay dapat na isagawa nang mahigpit sa direksyon ng sagittal. Ito ay lalong mahalaga na tandaan ito para sa mga batang surgeon, na, dahil sa kakulangan ng karanasan, ay madalas na lumihis ng trocar sa kaliwang bahagi (kung ang siruhano ay kanang kamay). Kinumpirma ng mga pag-aaral na mas madalas na apektado ang mga kaliwang sisidlan kaysa sa kanan. Ang anggulo ng pagtagos ng trocar ay napakahalaga din - hindi katanggap-tanggap na ipasok ito sa tamang anggulo; ang pinakaligtas na anggulo ay humigit-kumulang 45° na may kaugnayan sa pahalang na linya. Ang pamamaraan ng pag-angat ng dingding ng tiyan sa pamamagitan ng fold gamit ang parehong mga kamay ay kadalasang ginagamit - ang pamamaraan na ito ay itinuturing na pinakaligtas ngayon, kahit na ang pagpapatupad nito ay hindi posible sa lahat ng mga pasyente, kahit na may mahusay na relaxation ng kalamnan.
Dapat mo ring tandaan ang tungkol sa paglalagay ng pasyente sa operating table. Ang posisyon ng Trendelenburg sa simula ng operasyon ay isa sa pinaka makabuluhang salik, nang husto ang pagtaas ng panganib ng pinsala sa malalaking sisidlan, dahil ang lordosis rehiyon ng lumbar dinadala ng gulugod ang mga iliac vessel na mas malapit sa anterior na dingding ng tiyan. Ito ay totoo lalo na para sa laparoscopy sa ginekolohiya, kung saan ang posisyon ng Trendelenburg ay madalas na ginagamit. Samakatuwid, hindi mo dapat ilagay ang pasyente sa posisyon ng Trendelenburg bago ipasok ang trocar.
Ang trocar ay hindi dapat itulak sa panahon ng pagpapasok; dapat itong paikutin; mas gusto ang mga pyramidal trocar. Sa ngayon, sapat na mga publikasyon ang naipon na nagpapatunay sa mas mataas na kaligtasan ng mga pyramidal trocar kumpara sa mga conical, dahil ang mga pyramidal trocar ay nakakapunit ng tissue (lalo na sa kanilang pag-ikot), at ang mga conical ay nabutas (at ang pag-ikot ay hindi nagbabago ng anuman).
Ang presyon ng pneumoperitoneum sa panahon ng pagpasok ng trocar ay dapat na maximum - hindi bababa sa 15 mm Hg. Art., Sa parehong oras, sa panahon ng operasyon mismo, ang espesyalista ay nagsusumikap na bawasan ang presyon, lalo na sa mga matatandang pasyente. Napatunayan na ang pananakit ng postoperative sa mga pasyenteng sumailalim sa laparoscopic surgery ay higit sa lahat dahil sa pag-uunat ng dingding ng tiyan, at mas mababa ang presyon ng pneumoperitoneum sa panahon ng operasyon, mas kaunting gamot sa pananakit ang kailangang ibigay ng pasyente.
Ang operasyon ng mga instrumento sa lukab ng tiyan
Mayroong ilang mga partikular na punto sa laparoscopic surgery na ganap na walang kaugnayan para sa open surgery. Halimbawa, dapat palaging tandaan ng doktor ang prinsipyo ng pagkilos, na ipinatupad kapag nagpapatakbo ng mga instrumento sa lukab ng tiyan. Ang fulcrum para sa mga instrumentong ito ay ang lugar kung saan sila ipinasok sa lukab ng tiyan. Depende sa kung aling braso ng lever ang mas mahaba - ang panlabas o panloob, ang nagresultang puwersa na inilapat ng siruhano kapag nagtatrabaho sa mga instrumento ay nagbabago nang malaki. Kung mas mahaba ang braso ng lever (bahaging iyon ng instrumento) na matatagpuan sa lukab ng tiyan na may kaugnayan sa panlabas, mas malaki ang amplitude ng paggalaw ng instrumento, mas mahirap na magsagawa ng tumpak na maliliit na operasyon. Ang sitwasyong ito ay tipikal para sa mga operasyon ng ginekologiko, kapag ang trocar ay ipinasok nang mataas, at ang operasyon ay ginanap nang malalim sa pelvis, kaya naman ang panloob na bahagi ng instrumento ay halos palaging mas mahaba kaugnay sa panlabas na bahagi. Kung ang panloob na braso ng lever ay napakaikli, ang katumpakan ng mga paggalaw ay tumataas, ngunit sa parehong oras ang kanilang puwersa ay tumataas, at kapag ang siruhano ay kailangang magtrabaho sa ilalim ng mga ganitong kondisyon, kahit na ang mga maliliit na maling paggalaw ay maaaring humantong sa mga komplikasyon, tulad ng pinsala sa dugo. mga sisidlan o bituka. Sa pagsasaalang-alang na ito, kinakailangan na napakahusay na kalkulahin ang posisyon ng trocar, ang pinaka-makatuwiran para sa isang tiyak na operasyon at ang mga indibidwal na yugto nito.
Bilang karagdagan, ang ilang mga prinsipyo ay dapat sundin sa laparoscopic surgery. Isinasaalang-alang na halos ang tanging reference point para sa isang surgeon sa panahon ng laparoscopic surgery ay paningin, ang kalidad ng mga kagamitan sa video at mga monitor ay napakahalaga. Kung walang malinaw na visualization ng lahat ng anatomical landmark, ang laparoscopic surgery ay lubhang mapanganib. Kung sa panahon ng isang bukas na operasyon ang siruhano ay maaaring palpate at ilipat sa kanyang kamay ang mga pormasyon na dapat na lampasan, pagkatapos ay sa panahon ng isang laparoscopic na operasyon ang lahat ng pag-asa ay naka-pin lamang sa malinaw na pagkakakilanlan ng imahe ng video.
Napakahalaga rin na patuloy na subaybayan ang mga instrumento na ipinakilala sa lukab ng tiyan. Ang lahat ng ipinasok na mga instrumento, lalo na ang mga matutulis (karayom, gunting), ay dapat palaging nasa larangan ng view ng video camera. Kung ang instrumento ay umalis sa paningin, maaari itong makapinsala sa isang sisidlan o isang organ.
Ang susunod na napakahalagang prinsipyo ay ang pagkakalantad, na may kaugnayan sa anumang operasyon ng kirurhiko. Sa laparoscopy, dahil sa limitadong larangan ng pagtingin, ang mga espesyal na pamamaraan ay kadalasang ginagamit para sa mas mahusay na pagkakalantad, halimbawa, pansamantalang sinuspinde ang organ mula sa dingding ng tiyan upang maiangat ito at ilipat ito palayo sa lugar ng pangunahing interbensyon. Minsan ang mga bituka at ovary ay pansamantalang tinatahi sa ganitong paraan kung makagambala sila sa isang partikular na operasyon. Hindi na kailangang matakot sa mga pamamaraan na ito - ang patuloy na paghawak sa organ at paglipat nito sa gilid gamit ang isang instrumento ay mas traumatiko kaysa sa pagtahi nito nang isang beses at paghila nito sa gilid. Ito ay nagkakahalaga ng paglalaan ng oras upang gawin sa simula ng operasyon.
Ang problema sa hemostasis ay na sa laparoscopy palaging tumatagal ng mas maraming oras upang ihinto ang pagdurugo kaysa sa bukas na operasyon. Hindi agad mai-clamp ng doktor ang dumudugo gamit ang kanyang kamay; kailangan niyang magsagawa ng serye ng mga operasyon gamit ang iba't ibang instrumento. Samakatuwid, ang laparoscopy ay napaka pinakamahalaga ay ibinibigay sa preventive hemostasis, at ngayon maraming mga operasyon ang maaaring isagawa nang may kaunting pagkawala ng dugo. Ito ay napakahalaga hindi lamang mula sa punto ng view ng kaligtasan ng pasyente, kundi pati na rin para sa sapat na teknikal na suporta ng operasyon, dahil ang anumang pagdurugo ay nagpapalubha ng visualization sa pamamagitan ng optical system. Para sa preventive hemostasis, isa sa mga pinaka-epektibong pamamaraan ay bipolar coagulation.
Kaya, upang magsagawa ng matagumpay na laparoscopic na operasyon, kailangan mo ng wastong teknikal na kasanayan mula sa siruhano, isang may karanasan na koponan, lahat ng kinakailangang kagamitan at instrumento, at isang mahusay na kagamitan sa operating room. Ang mga katangian na dapat taglayin ng isang espesyalista na nagsasagawa ng mga operasyong laparoscopic, bilang karagdagan sa mga kasanayan sa kirurhiko, ay kinabibilangan ng katumpakan, bilis (gayunpaman, ang bilis ay hindi dapat maging isang wakas sa sarili nito, ito ay nagmumula sa sarili nitong may mataas na katumpakan), ekonomiya ng mga paggalaw (ito ay kinakailangan upang malinaw na kalkulahin ang lahat ng mga yugto ng operasyon at matukoy ang mga tool, na ginagamit sa kasong ito), at gayundin, na napakahalaga, kakayahang umangkop ng pag-iisip, ang kakayahang mabilis na umangkop sa anumang mga pagbabago sa mga kondisyon ng operasyon at, kung kailangan, baguhin ang diskarte depende sa sitwasyon. Ang mabisang pag-iisip ng operating surgeon ay kadalasang tumutukoy sa tagumpay ng operasyon sa mas malaking lawak kaysa sa puro teknikal na kasanayan. Kasabay nito, kahit gaano ka birtuoso ang siruhano, kung walang mahusay na organisadong koponan sa malapit, napakahirap na makamit ang isang magandang resulta.
Dapat alalahanin na sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko, ang mga operating room ay palaging puno ng mga tao, at palaging napakahirap na makatwirang ayusin ang magagamit na espasyo. Sa karamihan ng mga kaso, ang problemang ito ay nalutas sa pamamagitan ng isang malinaw na pamamahagi ng mga responsibilidad sa pagitan ng mga kawani. Bilang karagdagan, ngayon posible na gumamit ng mga robot at iba't ibang sistema pagsasama sa operating room, na nagpapababa sa bilang ng mga taong kailangan para patakbuhin ang operasyon at binabawasan ang bilang ng mga wire at kagamitan sa paligid nila.
Maaari nating pag-usapan ang tungkol sa mga instrumento na ginagamit sa laparoscopy sa loob ng napakatagal na panahon - patuloy silang napabuti, at lumilitaw ang mga bago. Nais kong maikling i-highlight ang pinakamahalagang punto. Una sa lahat, tulad ng nasabi na, ang isang mahusay na sistema ng pag-render ng imahe ay kinakailangan, kaya optical system dapat palaging ang pinakamahusay. Dapat alalahanin na upang magsagawa ng laparoscopy ay hindi kailangan ng isang malaking hanay ng mga mahal at kumplikadong mga instrumento - sapat na upang magkaroon ng pinakamahalagang instrumento na may magandang kalidad (maaasahang mga clamp, may hawak ng karayom, atbp.). Minsan ang pinaka-kumplikadong mga operasyon, tulad ng pagtanggal ng malalim na endometriosis, ay ginagawa gamit ang isang maginoo na clamp, bipolar at gunting. Ang isang tao ay hindi dapat maglagay ng mataas na pag-asa sa mga mamahaling sistema at aparato para sa pagkonekta ng mga tisyu - kung minsan ay mas kanais-nais sila, ngunit sa karamihan ng mga kaso ang unang priyoridad teknikal na pamamaraan Para sa mga hakbang na ito ng operasyon dapat mayroong normal na pananahi. Sa panahon ng laparoscopic na operasyon, ang siruhano ay dapat, una sa lahat, ay maaaring manahi, kung saan kailangan lamang niyang gumamit ng isang may hawak ng karayom, isang karayom at sinulid, at isang espesyal na mahabang salansan upang gabayan ang mga buhol. Mas gusto ang mga disposable cutting at piercing tool dahil laging matalim ang mga ito. Bilang karagdagan, hindi katanggap-tanggap na magsagawa ng laparoscopy nang hindi gumagamit ng bipolar ngayon.
Mga elemento ng electrosurgery
Napakahalaga para sa isang espesyalista sa laparoscopy na malaman ang mga pangunahing kaalaman sa electrosurgery. Kung ang isang doktor ay may mga problema sa mga power tool, madalas niyang hinihiling na taasan ang boltahe, na naniniwala na ang mas mataas na boltahe, mas mabuti. magtrabaho nang mas mahusay gamit ang isang kasangkapan. Ito ay isang sikolohikal na aspeto na walang kinalaman sa aktwal na pagiging epektibo ng tool. Ang doktor ay madalas na "nabighani" sa mga numero at naniniwala na kung mas mataas ang mga ito, mas mahusay ito para sa trabaho. Sa katunayan, walang ganoong direktang ugnayan; mas tiyak, ang kahusayan ng mga power tool ay tinutukoy ng isang kumplikadong mga kadahilanan.
Mayroong dalawang pangunahing mode sa electrosurgery: cutting at coagulation. Kasabay nito, ang 100 W sa cutting mode ay malayo sa kapareho ng 100 W sa coagulation mode. Kung sa cutting mode ang epekto ay nakamit dahil sa isang malaking daloy ng mga electron, pagkatapos ay sa coagulation mode - dahil sa mataas na boltahe (ang puwersa na "nagtulak" ng mga electron). Samakatuwid, sa mode ng pagputol, ang tissue ay nasira nang mas kaunti, habang ang monopolar ay halos gumagana tulad ng isang mekanikal na scalpel. Sa coagulation mode, ang mga tissue ay lubhang nasugatan, lalo na kapag gumagamit ng monopolar. Mula sa punto ng kaligtasan, ang 60 W sa cutting mode ay mas ligtas kaysa sa 30 W sa coagulation mode. Bilang karagdagan, kapag gumagamit ng isang monopolar sa coagulation mode, pinipili ng mga electron ang pinaka shortcut para sa pagpasa, at ito ay maaaring ang yuriter, mga daluyan ng dugo at iba pang mga organo na napakadaling masira.
Kaugnay nito, ipinapanukala naming gumamit ng monopolar na eksklusibo para sa pagputol, at ang bipolar ay mas angkop na gamitin para sa coagulation. Ang lugar ng pakikipag-ugnay ng power tool na may tissue ay mahalaga din: sa parehong boltahe, kung ang tool ay ginamit sa pointwise, ang isang cutting effect ay maaaring mangyari, at kung ito ay inilapat sa tissue na may isang malaking eroplano, isang coagulation maaaring mangyari ang epekto.
Dapat tandaan ng doktor na sa panahon ng laparoscopic surgery, ang mga kondisyon para sa pagsasagawa ng kasalukuyang sa pamamagitan ng tissue ay mas mahusay kaysa sa iba pang mga sitwasyon, dahil gumagana ang mga power tool sa isang saradong espasyo na may maliit na distansya sa pagitan. iba't ibang organo, sa mga kondisyon ng mataas na kahalumigmigan at kakulangan ng pagkakabukod sa pagitan ng mga organo. Samakatuwid, kapag nagpapatakbo ng mga power tool, ang panganib ng "sparks" sa pagitan ng mga organo at ang aktibong tool (lalo na ang monopolar) sa isang distansya ay tumataas. Sa kasong ito, ang mga de-koryenteng trauma sa mga organo ay kadalasang hindi agad napansin, ngunit lumilitaw ilang araw pagkatapos ng operasyon. Kaya, hindi lamang ang kapangyarihan ng boltahe ay mahalaga, kundi pati na rin ang maraming iba pang mga kadahilanan, dahil ang isang hindi makatwirang pagtaas sa boltahe ay maaaring humantong sa mga komplikasyon. Hindi kalabisan na muling paalalahanan ang tungkol sa gayong pagbabawal bilang ang hindi katanggap-tanggap na pagpindot sa pedal para sa pag-on ng boltahe kapag ang lahat ng bahagi ng power tool ay hindi nakikita.
Konklusyon
Imposible ang laparoscopy nang walang mahusay na kaalaman sa anatomy. Gayunpaman, ang mga operasyong laparoscopic, tulad ng walang iba, ay nagpapahintulot sa amin na maunawaan ang anatomya ng mga panloob na organo. Samakatuwid, ang anumang laparoscopic intervention ay isa ring yugto ng pagsasanay kahit na para sa pinaka-karanasang siruhano, isang paraan ng pagtaas ng antas ng kanyang kaalaman. Ang laparoscopy ay isang kumplikado at promising na paraan ng operasyon, na hindi lamang nangangailangan ng pagsasanay upang makabisado ito, ngunit nagbibigay din ng pagkakataong matuto sa panahon ng interbensyon. Kung paanong imposibleng isipin ang isang piloto ng eroplano na walang oras ng pagsasanay sa mga simulator, imposibleng hindi maingat na maghanda para sa mga operasyon ng laparoscopic, kabilang ang sa mga espesyal na simulator. Ang pagganyak ng isang doktor na mapabuti ang kanyang mga teknikal na kasanayan ay dapat na mataas at pangunahing nakabatay sa mga interes ng mga pasyente. Ito ay lalong mahalaga sa ginekolohiya, kung saan pinag-uusapan natin hindi lamang tungkol sa pangangalaga sa kalusugan ng isang partikular na pasyente, kundi pati na rin sa pagpapanatili ng kanyang kabataan, kagandahan, potensyal sa reproduktibo, at kakayahang mabuhay nang buo.
Inihanda ni Irina Starenkaya