ABSTRAK
SA PAKSA NG: Addison-Biermer anemia. Anemia sa kanser sa tiyan. Hypoplastic anemia
Addison-Birmer anemia
Etiology at pathogenesis. Ang pagbuo ng Addison-Beermer anemia ay nauugnay sa isang kakulangan ng gastromucoprotein at, bilang isang resulta, isang paglabag sa pagsipsip ng bitamina B 12 na ibinibigay sa pagkain. Dahil sa kakulangan ng cyanocobalamin, ang conversion ng folic acid sa folinic acid, na pumipigil sa synthesis mga nucleic acid. Bilang isang resulta, ang megaloblastic hematopoiesis ay bubuo at ang pag-andar ng sentral at paligid na dugo ay nagambala. sistema ng nerbiyos (degenerative na pagbabago spinal cord- funicular myelosis, demyelination ng nerve fibers, atbp.). Ang mga karamdamang ito ay batay sa matinding pagbabago sa atrophic sa glandular epithelium ng tiyan, ang sanhi nito ay nananatiling hindi maliwanag. May isang opinyon tungkol sa kahalagahan ng immune mekanismo, bilang ebedensya sa pamamagitan ng presensya sa suwero ng dugo ng mga pasyente na may Addison-Biermer anemia ng antibodies laban parietal cell ng tiyan, at sa gastric juice - antibodies laban sa gastromucoprotein.
Ito ay itinatag na sa pagbuo ng ilang mga anyo ng megaloblastic anemia ay gumaganap ng isang papel genetic na mga kadahilanan. Ang isang autosomal recessive hereditary form ng B12 ay inilarawan kakulangan sa anemia sa mga bata, sanhi ng kawalan ng gastromucoprotein sa gastric juice na may normal na pagtatago ng hydrochloric acid at pepsin.
Klinika. Ang Addison-Birmer anemia ay kadalasang nakakaapekto sa mga kababaihan na may edad 50-60 taon. Ang sakit ay nagsisimula nang paunti-unti. Ang mga pasyente ay nagreklamo ng kahinaan, pagkapagod, pagkahilo, sakit ng ulo, palpitations at igsi ng paghinga kapag gumagalaw. Sa ilang mga pasyente, ang klinikal na larawan ay pinangungunahan ng mga sintomas ng dyspeptic (belching, pagduduwal, nasusunog sa dulo ng dila, pagtatae), at hindi gaanong karaniwan, dysfunction ng nervous system (paresthesia, cold extremities, unsteadiness of gait).
Layunin - maputlang balat (na may lemon-dilaw na tint), dilaw ng sclera, puffiness ng mukha, kung minsan ay pamamaga ng mga binti at paa at, na halos natural, sakit ng sternum kapag matalo. Ang nutrisyon ng mga pasyente ay napanatili dahil sa pagbaba sa taba metabolismo. Ang temperatura ng katawan sa panahon ng pagbabalik ay tumataas sa 38-39 °C.
Mga pagbabago sa katangian digestive apparatus. Ang mga gilid at dulo ng dila ay karaniwang matingkad na pula na may mga bitak at aphthous na pagbabago (glossitis). Nang maglaon, ang papillae ng dila ay pagkasayang, at ito ay nagiging makinis ("varnished"). Ang mga sintomas ng dyspeptic ay sanhi ng pag-unlad ng achylia dahil sa pagkasayang ng gastric mucosa. Sa kalahati ng mga pasyente ang atay ay pinalaki, sa isang ikalimang bahagi ng pali ay pinalaki.
Ang mga pagbabago sa pag-andar ng mga organo ng sirkulasyon ay ipinahayag sa pamamagitan ng tachycardia, hypotension, pinalaki na puso, pagkapurol ng mga tono, systolic murmur sa tuktok at sa ibabaw ng pulmonary trunk, "spinning top noise" sa mga jugular veins, at sa mga malubhang kaso - circulatory failure . Ang resulta dystrophic na pagbabago sa myocardium sa ECG ay tinutukoy mababang boltahe mga alon at pagpapahaba ng ventricular complex; ngipin Τ pagbaba sa lahat ng mga lead.
Ang mga pagbabago sa sistema ng nerbiyos ay nangyayari sa humigit-kumulang 50% ng mga kaso. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pinsala sa posterior at lateral na mga haligi ng spinal cord (funicular myelosis), na ipinakita ng paresthesia, hyporeflexia, may kapansanan sa malalim at sensitivity ng sakit, at sa mga malubhang kaso, paraplegia at dysfunction ng pelvic organs.
Ang isang pagsusuri sa dugo ay nagpapakita ng isang mataas na index ng kulay (1.2-1.5), binibigkas na macro- at anisocytosis na may pagkakaroon ng mga megalocytes at kahit na mga solong megaloblast, pati na rin ang matalim na poikilocytosis. Ang mga pulang selula ng dugo na may mga labi ng nuclei sa anyo ng mga singsing na Cabot at Jolly na katawan ay madalas na matatagpuan. Ang bilang ng mga reticulocytes ay nabawasan sa karamihan ng mga kaso. Leukopenia, neutropenia na may hypersegmentation ng neutrophilic granulocyte nuclei (6-8 segment sa halip na 8), at ang kamag-anak na lymphocytosis ay nabanggit. Isang palaging tanda Ang Addison-Beermer anemia ay thrombocytopenia din. Ang halaga ng bilirubin sa dugo ay kadalasang tumataas dahil sa hindi direktang bahagi nito dahil sa pagtaas ng hemolysis ng mga megaloblast at megalocytes, ang osmotic resistance na kung saan ay nabawasan.
Sa punctate utak ng buto ang isang matalim na hyperplasia ng mga elemento ng erythropoiesis ay napansin, ang hitsura ng mga megaloblast, ang bilang ng kung saan sa mga malubhang kaso ay umabot sa 60-80% na may kaugnayan sa lahat ng mga erythroblastic na selula (tingnan, kasama ang kulay ng Fig. II, p. 480). Kasama nito, mayroong pagkaantala sa pagkahinog ng mga granulocytes at hindi sapat na paglabas ng mga platelet.
Ang kurso ng sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng cyclicity. Sa matinding anemia, posible ang coma. Gayunpaman, sa pagpapakilala sa klinikal na kasanayan paghahanda sa atay at lalo na cyanocobalamin, ang kurso ng sakit ay naging mas kanais-nais, maliban sa mga kaso na may mga sintomas ng funicular myelosis, na nagiging sanhi ng maagang kapansanan sa mga pasyente. Sa pamamagitan ng paggamit makabagong pamamaraan ang paggamot ay maaaring maiwasan ang pagbabalik ng sakit at magbigay sa pasyente ng praktikal na paggaling sa loob ng maraming taon. Sa bagay na ito, ang terminong "malignant anemia" ay walang kahulugan.
Ang diagnosis ng Addison-Biermer anemia ay hindi partikular na mahirap. Ang hyperchromic na katangian ng anemia, megalocytosis, tumaas na hemolysis, mga pagbabago sa alimentary canal at nervous system, sternalgia, bone marrow puncture data ay ang pinakamahalaga. mga palatandaan ng diagnostic Addison-Beermer anemia.
Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ay isinasagawa sa mga sintomas na anyo ng megaloblastic anemia. Ang huli ay nailalarawan sa pagkakaroon ng isang pangunahing proseso ng pathological (helminthic infestation, prolonged enteritis, agastria, atbp.) at ang kawalan ng tipikal na Addison-Birmer anemia clinical symptom complex ng pinsala sa tatlong sistema: digestive, nervous at hematopoietic.
Maaaring magkaroon ng malubhang kahirapan sa pagkakaiba ng Addison-Biermer anemia mula sa symptomatic megaloblastic anemia na nangyayari sa gastric cancer, gayundin sa talamak na leukemia- erythromyelosis, na sinamahan ng hitsura sa peripheral blood ng mga elemento ng megaloblastoid, na, sa katunayan, mga malignant na leukemic cells, morphologically na halos kapareho sa mga megaloblast. Ang reference differential diagnostic criteria sa ganitong mga kaso ay ang mga resulta ng fluoroscopy ng tiyan, gastroscopy at pagsusuri ng bone marrow puncture (sa talamak na erythromyelosis, ang mga blast cell ay nakita sa myelogram).
Paggamot. Ang isang epektibong paggamot para sa Addison-Birmer anemia ay cyanocobalamin, ang aksyon na naglalayong i-convert ang mga promegaloblast sa erythroblast, ibig sabihin, ang paglipat ng megaloblastic hematopoiesis sa normoblastic. Ang Cyanocobalamin ay pinangangasiwaan araw-araw sa isang dosis na 200-400 mcg subcutaneously o intramuscularly 1 oras bawat araw (sa mga malubhang kaso 2 beses) hanggang sa simula ng krisis sa reticulocyte, na kadalasang nangyayari sa ika-4-6 na araw mula sa simula ng paggamot. Pagkatapos ay binabawasan ang dosis (200 mcg bawat ibang araw) hanggang sa mangyari ang hematological remission. Ang average na kurso ng paggamot ay 3-4 na linggo. Ang pangangasiwa ng folic acid para sa nakahiwalay na kakulangan sa cyanocobalamin ay hindi ipinahiwatig. Para sa funicular myelosis solong dosis Ang cyanocobalamin ay dinadagdagan sa 1000 mcg araw-araw sa loob ng 10 araw kasabay ng 5% na solusyon ng pyridoxine hydrochloride at thiamine chloride (1 ml bawat isa), calcium pantothenate (0.05 g) at nikotinic acid(0.025 g) araw-araw. Para sa funicular myelosis, ang cobamide ay epektibo, na dapat ibigay ng 500-1000 mcg bawat ibang araw kasama ng cyanocobalamin.
Sa pagbuo ng pagkawala ng malay, ang agarang pagsasalin ng mga pulang selula ng dugo (150-300 ml o buong dugo (250-500 ml)) ay ipinahiwatig nang paulit-ulit (hanggang ang pasyente ay inilabas mula sa pagkawala ng malay) kasama ng naglo-load ng mga dosis cyanocobalamin (500 mcg 2 beses sa isang araw).
Ang mga pasyente na may Addison-Birmer anemia sa panahon ng pagpapatawad ay dapat na subaybayan sa dispensaryo. Upang maiwasan ang mga relapses, kinakailangan na sistematikong magbigay ng cyanocobalamin (200-400 mcg 1 - 2 beses sa isang buwan). Sa kaso ng intercurrent infection, mental trauma, mga interbensyon sa kirurhiko, pati na rin sa tagsibol at taglagas (kapag ang mga relapses ng sakit ay nagiging mas madalas), ang cyanocobalamin ay pinangangasiwaan minsan sa isang linggo. Ang mga pasyente ay sinusubaybayan sa pamamagitan ng sistematikong pagsusuri ng dugo. Ang pana-panahong fluoroscopy ng tiyan ay kinakailangan: kung minsan ang kurso ng anemia ay kumplikado ng kanser sa tiyan.
Anemia sa kanser sa tiyan
Ang megaloblastic anemia sa kanser sa tiyan ay nabubuo bilang resulta ng pagkasira ng tumor sa mga glandula ng fundus ng tiyan na gumagawa ng gastromucoprotein, at kadalasang sinasamahan ng tumor metastases sa bone marrow. Ang megaloblastic anemia sa gastric cancer ay naiiba sa classical na Addison-Biermer anemia sa pamamagitan ng mga sumusunod na katangian: progresibong pagbaba ng timbang, hindi epektibo ng cyanocobalamin, banayad na kalubhaan ng hyperchromic-megalocytic na tints ng dugo, kadalasan ay isang predominance ng erythroblasts (normocytes) sa mga megalocytes, megaloblasts, madalas na neukocyitosis na may isang leukemoid shift, at sa ilang mga kaso - hyperthrombocytosis at, bilang isang panuntunan, ang kawalan ng mga palatandaan ng hyperhemolysis. Ang mapagpasyang diagnostic criterion ay ang data ng fluoroscopy ng tiyan at pagsusuri ng bone marrow puncture, kung saan madalas na matatagpuan ang mga selula ng kanser.
Hypoplastic (aplastic) anemia
Ang hypo- at aplastic anemia ay anemia na may patuloy na progresibong kurso, na umuunlad bilang resulta ng malalim na pagsugpo sa hematopoiesis.
Etiology. Ang hypoplaetic anemia ay nangyayari sa ilalim ng impluwensya ng iba't ibang panlabas na mga kadahilanan, na kinabibilangan ng mga gamot: amidopyrine, cytostatic na gamot (myelosan, chlorbutin, cytosar, dopan, thiophosphamide, benzoteph, mercaptopurine, atbp.), antibiotics (chloramphenicol, streptomycin, atbp.); mga kemikal na sangkap: benzene, gasolina, arsenic, mabigat na bakal(mercury, zismuth); enerhiya ng radiation (x-ray, radium, radioisotopes); mga nakakahawang proseso(sepsis, trangkaso, viral hepatitis, ilang uri ng tuberculosis). Ang tunay na hypoplastic anemia ay nakikilala din.
Ang pathogenesis ng hypoplastic anemia ay nauugnay sa nakakalason na epekto ng pathogenic na mga kadahilanan sa bone marrow hematopoiesis, lalo stem cell, ang kakulangan nito ay humahantong sa pagkagambala sa mga proseso ng paglaganap at pagkakaiba-iba ng lahat ng mga buto ng utak ng buto. Ang posibilidad ng mga pagbabago sa antas ng mga elemento ng stromal na bumubuo sa microenvironment ng stem cell, pati na rin ang pagsugpo sa hematopoiesis ng mga immune lymphocytes, ay hindi maibubukod.
Ipinahayag ang mga pag-aaral ng cytochemical at autoradiographic iba't ibang karamdaman metabolismo ng hematopoietic na mga selula ng dugo at, higit sa lahat, ang metabolismo ng mga nucleoproteins. Tila, bilang isang resulta ng mga karamdaman na ito, ang mga hematopoietic na selula ay hindi maaaring sumipsip ng iba't ibang mga hematopoietic na sangkap (cyanocobalamin, iron, hematopoietins), na kinakailangan para sa kanilang pagkita ng kaibhan at paglaganap. Ang antas ng mga sangkap na ito sa serum ng dugo ay nadagdagan sa hypo- at aplastic anemia. Ang pagtitiwalag ng pigment na naglalaman ng bakal sa iba't ibang organo at tisyu (atay, pali, bone marrow, balat, atbp.) ay sinusunod din. Ang mga sanhi ng hemosiderosis ay may kapansanan sa pagbuo ng hemoglobin, pagsugpo ng erythropoiesis at pagtaas ng pagkasira ng mga may depektong pulang selula ng dugo. Ipinapalagay din na may posibilidad ng isang mas masinsinang paggamit ng bakal sa mga elemento ng cellular ng mga organo at tisyu dahil sa pagkagambala ng mga proseso ng metabolic sa kanila. May papel din ang madalas na pagsasalin ng dugo.
Sa pag-unlad ng sakit, ang isang mapagpasyang papel, tila, ay kabilang sa mga pagbabago sa immune at endocrine-metabolic. Mayroong ebidensya na nagpapatunay sa pathogenetic na papel ng disorder functional na estado pituitary-adrenal system at spleen, na may perverse, nagbabawal na epekto sa hematopoiesis.
Klinika. Ang hypoplastic (aplastic) na anemia ay nangyayari pangunahin sa bata at nasa katanghaliang edad. Ang sakit ay nagsisimula sa hitsura pangkalahatang kahinaan, pagkahilo, sakit ng ulo, ingay sa tainga. Sa ilang mga kaso, mayroong isang talamak na simula, na nailalarawan sa pamamagitan ng pangkalahatang adynamia, sakit ng buto, hemorrhagic manifestations (ilong, gingival, matris, bato, gastrointestinal at iba pang pagdurugo). Sa pathogenesis ng pagdurugo, ang mga kaguluhan sa sistema ng coagulation ng dugo ay may papel, pangunahin sa unang yugto nito, patungo sa hypocoagulation dahil sa thrombocytopenia, pati na rin ang pagtaas ng permeability at pagbaba ng resistensya ng vascular wall.
Mayroong isang matalim na pamumutla ng balat at mauhog na lamad na may mga pagdurugo, at sa pagkakaroon ng isang hemolytic component - jaundice. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga pagbabago sa sistema ng sirkulasyon ay sinusunod: tachycardia, pagpapalawak ng mga hangganan ng puso, dullness ng mga tunog, systolic murmur sa tuktok at base ng puso, nabawasan ang presyon ng dugo. Ang mga peripheral lymph node, atay at pali ay hindi pinalaki. Normal ang temperatura ng katawan sa karamihan ng mga kaso; ang pagtaas nito ay kadalasang nauugnay sa pagdaragdag ng pangalawang impeksiyon.
Ang larawan ng dugo ay nailalarawan sa pamamagitan ng pancytopenia. Malubhang anemia (normochromic, aregenerative), leukopenia dahil sa neutropenia at malubhang thrombocytopenia na may paglitaw ng isang bilang ng mga positibong pagsusuri (extension ng oras ng pagdurugo, positibong sintomas tourniquet, pagpapahina o kawalan ng pagbawi pamumuo ng dugo). Sa bahagyang hypoplastic anemia, ang bilang ng platelet ay normal.
Kapag pinag-aaralan ang bone marrow sa hypoplastic anemia, ang pagbawas sa kabuuang bilang ng mga elemento ng nukleyar ng punctate ay nabanggit na may paglabag sa kanilang pagkahinog sa iba't ibang yugto ng pag-unlad. Sa aplastic anemia, ang progresibong pag-ubos ng bone marrow ay bubuo - panmyelophthisis. Sa mikroskopiko, sa kasong ito, ang mga solong elemento ng utak ng buto lamang ang nakikita, kung saan namamayani ang lymphoid, plasma, fat cells at macrophage. Sa mga specimen na nakuha mula sa trepanobiopsy, ang pagpapalit ng myeloid tissue na may adipose tissue ay sinusunod.
Ginagawa ang differential diagnosis sa aleukemic leukemia. Mapagpasya halaga ng diagnostic may mga resulta ng pagbutas ng sternum at trepanobiopsy ng ilium. Sa leukemia, ang leukemic metaplasia ng bone marrow ay sinusunod, at sa hypoplastic anemia, ito ay nawasak.
Ang hypoplastic anemia, na nagaganap na may mga hemorrhagic phenomena, ay kadalasang ginagaya ang Werlhof's disease. Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis sa pagitan ng mga ito ay isinasagawa pangunahin sa batayan ng likas na katangian ng anemia at ang larawan ng bone marrow hematopoiesis. Kung sa Werlhof's disease ang antas ng anemia ay sapat sa intensity ng pagkawala ng dugo, kung gayon sa hypoplastic anemia ay walang ganoong kasapatan. Kasabay nito, ang sakit na Werlhof ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagtaas ng nilalaman ng megakaryocytes sa bone marrow aspirate, habang sa hypoplastic anemia sila ay wala o ang kanilang nilalaman ay nabawasan nang husto at ang pagsugpo sa iba pang mga buto ng utak ng buto ay nabanggit. Ang pagsusuri sa utak ng buto ay gumaganap din ng isang nangungunang papel sa differential diagnosis hypoplastic anemia na nagaganap na may hemolytic component, na may Marchiafava-Micheli disease.
Daloy. Ayon sa mga katangian ng klinikal na kurso, ang mga sumusunod na variant ng hypo- at aplastic anemia ay nakikilala: acute at subacute aplastic anemia, subacute at chronic hypoplastic anemia, talamak na hypoplastic anemia na may hemolytic component at bahagyang hypoplastic anemia na may napanatili na thrombocytopoiesis.
Ang pag-asa sa buhay ng mga pasyenteng may hypoplastic anemia ay mula 2 hanggang 10 taon o higit pa. Ang aplastic anemia ay may mataas na dami ng namamatay. Karaniwang nauugnay ang sanhi ng kamatayan nagpapasiklab na proseso o pagpalya ng puso na sanhi ng matinding anemia. Ang mga pagdurugo sa mahahalagang bahagi ng katawan (sa partikular, sa utak) ay sinusunod din.
Ang isa sa mga pamantayan para sa pagtukoy ng pagbabala ng sakit ay maaaring isang pagsubok sa pagbuo ng kolonya ng utak ng buto. Sa mga halaga ng CFU (unit na bumubuo ng kolonya ng bone marrow) sa itaas ng 20-10 5 nuclear cells, ang pagbabala ay kanais-nais, higit pa mababang pagganap magpahiwatig ng mahinang pagbabala (bone marrow aplasia). Hindi kanais-nais na palatandaan Mayroon ding pagbaba sa bilang ng mga platelet sa ibaba 10 17 l at neutrophil granulocytes sa ibaba 0.2 G/l.
Paggamot. SA kumplikadong therapy Sa hypoplastic anemia, ang pagsasalin ng dugo ay gumaganap ng isang nangingibabaw na papel. Sa binibigkas hemorrhagic syndrome ang kagustuhan ay ibinibigay sa paulit-ulit na pagsasalin ng sariwang citrated na dugo o dugo na may maikling buhay ng istante (hanggang 5 araw), na nagpapanatili ng mga katangian ng hemostatic, sa isang solong dosis na 250-500 ml. Para sa katamtamang pagdurugo, upang makakuha ng isang pangunahing antianemic na epekto, mas mahusay na gumamit ng 150-300 ml ng mga pulang selula ng dugo. Ang mga pagsasalin ng mga hugasan na pulang selula ng dugo ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may sangkap na hemolytic.
Ang mga pagsasalin ng dugo ay isinasagawa 1-2 beses sa isang linggo, at mas madalas kung kinakailangan. Ang leukocyte at platelet mass ay inireseta para sa matalim na pagbaba ang bilang ng mga leukocytes at platelet, ang hitsura ng purulent-septic na proseso at matinding pagdurugo.
Sa kasong ito, dapat tandaan ng isa ang tungkol sa posibleng sensitization ng tatanggap ng mga antigens ng ipinakilala na mga leukocytes at platelet, lalo na sa paulit-ulit na pagsasalin. Samakatuwid, dapat tayong magsikap na pumili ng transfusion media na isinasaalang-alang ang pagiging tugma ng HLA.
Ang hemotherapy ay dapat na pinagsama sa pagpapakilala ng isang B complex ng mga bitamina bilang mga regulator at stimulator ng erythropoiesis.
Malawakang ginagamit, lalo na sa mga kaso ng matinding pagdurugo at hemolytic syndrome, ang mga corticosteroid, na ibinibigay sa loob ng 2-3 linggo sa malalaking dosis(prednisolone-1 -1.5 mg/kg) na sinusundan ng paglipat sa mga dosis ng pagpapanatili (15-20 mg). Ang tagal ng paggamot na may corticosteroids ay mahigpit na indibidwal (mula 3-4 na linggo hanggang 2-3 buwan) at depende sa kurso ng sakit. Ginamit din anabolic steroid(methandrostenolone - nerobol, retabolil, atbp.) para sa 4-6-8 na linggo; androgens (5% oil solution ng testosterone propionate, 1 ml isang beses sa isang araw) sa loob ng ilang buwan. Para sa mga layunin ng hemostatic, ang mga hemostatic at vascular strengthening agent ay inireseta (ascorbic, aminocaproic acid, ascorutin, dicinone, paghahanda ng calcium, atbp.). Dahil sa pagkakaroon ng hemosiderosis, ang desferal ay inireseta ng 500 mg 1-2 beses sa isang araw intramuscularly.
Kung ang konserbatibong therapy ay hindi epektibo, ang paglipat ng donor (allogeneic) bone marrow at splenectomy ay ipinahiwatig, na mas epektibo sa kumbinasyon sa bawat isa. Ang pag-alis ng pali bilang immune organ ay nagtataguyod ng mas mahusay na bone marrow engraftment. Inalis pagkatapos ng operasyon impluwensya ng pathological pali sa hematopoiesis, na nagpapaliwanag positibong epekto splenectomy.
Salamat sa kumplikadong therapy para sa hypoplastic anemia, posible na ngayong makamit ang mga pangmatagalang remisyon at mabawasan ang dami ng namamatay. Gayunpaman, para sa aplastic anemia, ang paggamit ng mga therapeutic measure sa itaas ay hindi epektibo.
Ang pag-iwas sa hypo- at aplastic anemia ay mahigpit na pagsunod mga pag-iingat sa kaligtasan sa produksyon na may kaugnayan sa pagkakalantad ng katawan sa mga nakakapinsalang salik (X-ray, benzene, atbp.). Ang mga manggagawa ng mga pang-industriya na negosyo kung saan may ilang partikular na panganib sa trabaho na nakakaapekto sa hematopoiesis (mga tina, mercury vapor, gasolina, benzene, atbp.) ay nangangailangan ng sistematikong pagsubaybay sa hematological nang hindi bababa sa dalawang beses sa isang taon. Kailangan ding limitahan walang kontrol na paggamit mga gamot na may cytopenic effect. Sa panahon ng gamot, X-ray at radiotherapy, ang sistematikong pagsubaybay sa komposisyon ng dugo ay dapat isagawa (hindi bababa sa isang beses sa isang linggo). Ang mga pasyente na may hypoplastic anemia ay napapailalim sa patuloy na klinikal na pagmamasid.
Mga sanggunian
1. Mga sakit sa loob/ Sa ilalim. ed. ang prof. G.I. Burchinsky. - 4th ed., binago. at karagdagang ― K.: Vishcha school. Head Publishing House, 2000. - 656 p.
Ang sakit, na inilarawan ni Addison noong 1855 at Biermer noong 1868, ay naging kilala sa mga doktor bilang pernicious anemia, iyon ay, isang nakamamatay, malignant na sakit. Noong 1926 lamang, na may kaugnayan sa pagtuklas ng hepatic therapy para sa pernicious anemia, ang ideya na nanaig sa loob ng isang siglo tungkol sa ganap na kawalan ng lunas ng sakit na ito ay pinabulaanan.
Klinika. Karaniwang nagkakasakit ang mga taong mahigit 40 taong gulang. Ang klinikal na larawan ng sakit ay binubuo ng sumusunod na triad: 1) mga kaguluhan mula sa digestive tract; 2) mga karamdaman ng hematopoietic system; 3) mga karamdaman ng nervous system.
Ang mga sintomas ng sakit ay hindi napapansin. Maraming taon na bago ang binibigkas na larawan ng malignant anemia, ang gastric achylia ay napansin, at sa mga bihirang kaso, ang mga pagbabago sa nervous system ay nabanggit.
Sa simula ng sakit, lumilitaw ang pagtaas ng pisikal at mental na kahinaan. Ang mga pasyente ay mabilis na napapagod, nagrereklamo ng pagkahilo, pananakit ng ulo, ingay sa tainga, "flying spots" sa mga mata, pati na rin ang igsi ng paghinga, palpitations sa pinakamaliit na pisikal na pagsusumikap, pag-aantok sa araw at hindi pagkakatulog sa gabi. Pagkatapos ay nangyayari ang mga sintomas ng dyspeptic (anorexia, pagtatae), at ang mga pasyente ay kumunsulta sa isang doktor na nasa isang estado ng makabuluhang anemia.
Ang ibang mga pasyente sa una ay nakakaranas ng sakit at nasusunog na pandamdam sa dila, at bumaling sila sa mga espesyalista sa mga sakit sa bibig. Sa mga kasong ito, ang isang pagsusuri sa dila, na nagpapakita ng mga palatandaan ng tipikal na glossitis, ay sapat na upang makagawa ng tamang pagsusuri; ang huli ay sinusuportahan ng anemic na hitsura ng pasyente at ang katangian ng larawan ng dugo. Ang sintomas ng glossitis ay napaka-patognomonic, bagaman hindi mahigpit na tiyak para sa sakit na Addison-Biermer.
Medyo bihira, ayon sa iba't ibang mga may-akda, sa 1-2% ng mga kaso, ang pernicious anemia ay nagsisimula sa mga sintomas ng angina pectoris na pinukaw ng myocardial anoxemia. Minsan ang sakit ay nagsisimula bilang isang sakit sa nerbiyos. Ang mga pasyente ay nag-aalala tungkol sa paresthesia - isang pakiramdam ng pag-crawl, pamamanhid sa distal na bahagi ng mga paa't kamay o radicular pain.
Ang hitsura ng pasyente sa panahon ng isang exacerbation ng sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng matinding pamumutla ng balat na may lemon-dilaw na tint. Ang sclera ay subicteric. Kadalasan ang integument at mucous membrane ay mas icteric kaysa maputla. Ang brown pigmentation sa anyo ng isang "butterfly" ay minsan ay sinusunod sa mukha - sa mga pakpak ng ilong at sa itaas ng mga buto ng pisngi. Ang mukha ay namamaga, at ang pamamaga sa mga bukung-bukong at paa ay karaniwan. Ang mga pasyente ay karaniwang hindi payat; sa kabaligtaran, sila ay mahusay na nourished at madaling kapitan ng katabaan. Ang atay ay halos palaging pinalaki, kung minsan ay umaabot sa malalaking sukat, hindi sensitibo, at malambot ang pagkakapare-pareho. Ang pali ay may mas siksik na pagkakapare-pareho at kadalasang mahirap palpate; Ang splenomegaly ay bihirang sinusunod.
Ang klasikong sintomas - Hunter's glossitis - ay ipinahayag sa hitsura ng maliwanag na pulang lugar ng pamamaga sa dila, napaka-sensitibo sa paggamit ng pagkain at mga gamot, lalo na ang mga acidic, na nagiging sanhi ng nasusunog na pandamdam at sakit sa pasyente. Ang mga lugar ng pamamaga ay madalas na naisalokal kasama ang mga gilid at sa dulo ng dila, ngunit kung minsan ay kinasasangkutan nila ang buong dila ("scalded tongue"). Ang mga aphthous rashes at kung minsan ay mga bitak ay madalas na nakikita sa dila. Mga katulad na pagbabago maaaring kumalat sa gilagid, buccal mucosa, malambot na panlasa, at sa mga bihirang kaso, sa mauhog lamad ng pharynx at esophagus. Kasunod nito, ang mga nagpapaalab na phenomena ay humupa at ang mga papillae ng dila ay pagkasayang. Ang dila ay nagiging makinis at makintab (“varnished tongue”).
Ang mga pasyente ay may paiba-ibang gana. Minsan may pag-ayaw sa pagkain, lalo na sa karne. Ang mga pasyente ay nagreklamo ng isang pakiramdam ng bigat sa rehiyon ng epigastric, kadalasan pagkatapos kumain.
Ang X-ray ay madalas na nagpapakita ng kinis ng mga fold ng gastric mucosa at pinabilis na paglisan.
Ang Gastroscopy ay nagpapakita ng nested, mas madalas na kabuuang pagkasayang ng gastric mucosa. Ang isang katangian na sintomas ay ang pagkakaroon ng tinatawag na pearlescent plaques - makintab, tulad ng salamin na mga lugar ng mucosal atrophy, na naisalokal pangunahin sa mga fold ng gastric mucosa.
Ang pagtatasa ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura ay karaniwang nagpapakita ng achylia at pagtaas ng nilalaman ng uhog. Sa mga bihirang kaso, ang libreng hydrochloric acid at pepsin ay nakapaloob sa maliit na dami. Dahil ang pagpapakilala ng histamine testing sa klinikal na kasanayan, ang mga kaso ng pernicious anemia na may napanatili na libreng hydrochloric acid sa gastric juice ay naging mas karaniwan.
Ang pagsubok ng Singer - isang reaksyon ng daga-reticulocyte, bilang panuntunan, ay nagbibigay ng negatibong resulta: ang gastric juice ng isang pasyente na may pernicious anemia, kapag pinangangasiwaan nang subcutaneously sa isang daga, ay hindi nagiging sanhi ng pagtaas sa bilang ng mga reticulocytes dito, na kung saan nagsasaad ng kawalan ng panloob na kadahilanan(gastromucoprotein). Ang glandular mucoprotein ay hindi nakita kahit na may mga espesyal na pamamaraan ng pananaliksik.
Ang histological na istraktura ng gastric mucosa na nakuha sa pamamagitan ng biopsy ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagnipis ng glandular layer at pagbaba sa mga glandula mismo. Ang puno at parietal na mga selula ay atrophic at pinalitan ng mga mucous cell.
Ang mga pagbabagong ito ay pinaka-binibigkas sa fundus, ngunit maaaring makaapekto sa buong tiyan. Conventionally, tatlong degree ng mucosal atrophy ay nakikilala: sa unang degree, ang simpleng achlorhydria ay nabanggit, sa pangalawa, ang pagkawala ng pepsin, sa pangatlo, kumpletong achylia, kabilang ang kawalan ng gastromucoprotein secretion. Sa pernicious anemia, ang ikatlong antas ng pagkasayang ay karaniwang sinusunod, ngunit may mga pagbubukod.
Ang gastric achylia, bilang panuntunan, ay nagpapatuloy sa panahon ng pagpapatawad, sa gayon ay nakakakuha ng isang tiyak na halaga ng diagnostic sa panahong ito. Maaaring mawala ang glossitis sa panahon ng pagpapatawad; ang hitsura nito ay naglalarawan ng isang exacerbation ng sakit.
Ang aktibidad ng enzymatic ng mga glandula ng bituka, pati na rin ang pancreas, ay nabawasan.
Sa mga panahon ng pagpalala ng sakit, minsan ay sinusunod ang enteritis na may masagana, matinding kulay na feces, na sanhi ng pagtaas ng nilalaman ng stercobilin - hanggang sa 1500 mg sa pang-araw-araw na dami.
Dahil sa anemia, ang isang anoxic na estado ng katawan ay bubuo, na pangunahing nakakaapekto sa mga sistema ng sirkulasyon at paghinga. Ang functional myocardial failure sa pernicious anemia ay sanhi ng kapansanan sa nutrisyon ng kalamnan ng puso at ang fatty degeneration nito.
Ang electrocardiogram ay nagpapakita ng mga sintomas ng myocardial ischemia - isang negatibong T wave sa lahat ng lead, mababang boltahe, pagpapalawak ng ventricular complex. Sa panahon ng pagpapatawad, ang electrocardiogram ay nagkakaroon ng normal na hitsura.
Ang temperatura sa panahon ng pagbabalik ay madalas na tumataas sa 38°C o mas mataas, ngunit mas madalas subfebrile. Ang pagtaas ng temperatura ay pangunahing nauugnay sa proseso ng pagtaas ng pagkasira ng mga pulang selula ng dugo.
Ang mga pagbabago sa nervous system ay napakahalaga sa diagnostic at prognostic terms. Ang pathomorphological na batayan ng nervous syndrome ay ang degeneration at sclerosis ng posterior at lateral columns ng spinal cord, o ang tinatawag na funicular myelosis. Ang klinikal na larawan ng sindrom na ito ay binubuo ng mga kumbinasyon ng spastic spinal paralysis at tabetic na sintomas. Ang una ay kinabibilangan ng: spastic paraparesis na may mas mataas na reflexes, clonus at pathological reflexes ng Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Kasama sa mga sintomas na ginagaya ang tabes dorsalis (“pseudotabes”): paresthesia (pandamdam sa pag-crawl, pamamanhid ng mga distal na limbs), pananakit ng girdle, hypotension at pagbaba ng reflexes hanggang areflexia, kapansanan sa vibration at malalim na sensitivity, sensory ataxia at dysfunction ng pelvic organs. .
Minsan nangingibabaw ang mga sintomas ng pinsala sa mga pyramidal tract o posterior column ng spinal cord; sa huling kaso, isang larawan ang nilikha na kahawig ng isang tabes. Sa pinaka-malubhang, bihirang mga anyo ng sakit, ang cachexia ay bubuo na may paralisis, kumpletong pagkawala ng malalim na sensitivity, areflexia, trophic disorder at mga karamdaman ng pelvic organs (aming pagmamasid). Mas madalas na nakikita natin ang mga pasyente na may mga unang sintomas ng funicular myelosis, na ipinahayag sa paresthesia, radicular pain, banayad na pagkagambala ng malalim na sensitivity, hindi matatag na lakad at bahagyang pagtaas ng mga tendon reflexes.
Ang hindi gaanong karaniwang naobserbahan ay ang mga sugat ng cranial nerves, pangunahin ang visual, auditory at olfactory nerves, na nagreresulta sa mga kaukulang sintomas mula sa sensory organs (pagkawala ng amoy, pagbaba ng pandinig at paningin). Ang isang katangian na sintomas ay central scotoma, na sinamahan ng pagkawala ng paningin at mabilis na nawawala sa ilalim ng impluwensya ng paggamot na may bitamina B12 (S. M. Ryse). Sa mga pasyenteng may pernicious anemia, nangyayari rin ang peripheral neuron damage. Ang form na ito, na itinalaga bilang polyneuritic, ay sanhi ng mga degenerative na pagbabago sa iba't ibang nerbiyos - sciatic, median, ulnar, atbp. o mga indibidwal na sanga ng nerve.
Ang mga karamdaman sa pag-iisip ay sinusunod din: mga delusyon, guni-guni, kung minsan ay psychotic phenomena na may depressive o manic moods; Ang demensya ay mas karaniwan sa katandaan.
Sa panahon ng matinding pagbabalik ng sakit, maaaring mangyari ang coma (coma perniciosum) - pagkawala ng kamalayan, pagbaba ng temperatura at presyon ng dugo, igsi ng paghinga, pagsusuka, areflexia, hindi sinasadyang pag-ihi. Walang mahigpit na kaugnayan sa pagitan ng pag-unlad ng mga sintomas ng comatose at pagbaba ng bilang ng pulang dugo. Minsan ang mga pasyente na may 10 yunit ng hemoglobin sa dugo ay hindi nahuhulog sa coma, ngunit kung minsan ang coma ay nabubuo na may 20 unit o higit pa sa hemoglobin. Sa pathogenesis ng pernicious coma, ang pangunahing papel ay nilalaro ng mabilis na tulin ng anemia, na humahantong sa malubhang ischemia at hypoxia ng mga sentro ng utak, sa partikular na rehiyon ng ikatlong ventricle (A. F. Korovnikov).
kanin. 42. Hematopoiesis at pagkasira ng dugo sa pernicious B12 (folate) deficiency anemia.
Larawan ng dugo. Sa gitna ng klinikal na larawan ng sakit ay ang mga pagbabago sa hematopoietic system, na humahantong sa pag-unlad ng malubhang anemia (Larawan 42).
Ang resulta ng may kapansanan sa bone marrow hematopoiesis ay isang uri ng anemia, na sa panahon ng pagbabalik ng sakit ay umabot nang labis. mataas na antas: ang mga obserbasyon ay nalalaman kapag (na may kanais-nais na kinalabasan!) hemoglobin ay bumaba sa 8 mga yunit (1.3 g%), at ang bilang ng mga pulang selula ng dugo - sa 140,000.
Hindi mahalaga kung gaano kababa ang hemoglobin, ang bilang ng mga pulang selula ng dugo ay bumaba nang mas mababa, bilang isang resulta kung saan ang index ng kulay ay palaging lumalampas sa isa, sa mga malubhang kaso na umaabot sa 1.4-1.8.
Ang morphological substrate ng hyperchromia ay malaki, hemoglobin-rich erythrocytes - macrocytes at megalocytes. Ang huli, na umaabot sa diameter na 12-14 microns at higit pa, ay ang huling produkto ng megaloblastic hematopoiesis. Ang tuktok ng erythrocytometric curve ay inilipat sa kanan mula sa normal.
Ang dami ng isang megalocyte ay 165 μm 3 o higit pa, ibig sabihin, 2 beses ang dami ng isang normocyte; Alinsunod dito, ang nilalaman ng hemoglobin sa bawat indibidwal na megalocyte ay makabuluhang mas mataas kaysa sa normal. Ang mga megalocyte ay medyo hugis-itlog o elliptical sa hugis; ang mga ito ay matinding kulay at hindi nagpapakita ng central clearing (Tables 19, 20).
Sa panahon ng pagbabalik, ang mga degenerative na anyo ng erythrocytes ay sinusunod - basophilically punctured erythrocytes, schizocytes, poikilocytes at microcytes, erythrocytes na may napanatili na mga labi ng nucleus sa anyo ng mga Jolly body, Cabot ring, atbp., pati na rin ang mga erythroblast na form - (megaloblasts). Mas madalas ang mga ito ay mga orthochromic form na may maliit na pyknotic nucleus (maling itinalagang "normoblast"), mas madalas - polychromatophilic at basophilic megaloblast na may isang nucleus ng isang tipikal na istraktura.
Ang bilang ng mga reticulocytes sa panahon ng isang exacerbation ay nabawasan nang husto.
Ang hitsura ng mga reticulocytes sa dugo sa maraming dami ay naglalarawan ng isang napipintong pagpapatawad.
Ang mga pagbabago sa puting dugo ay hindi gaanong katangian ng pernicious anemia. Sa panahon ng pagbabalik ng pernicious anemia, ang leukopenia (hanggang 1500 o mas mababa), neutropenia, eosinopenia o aneosinophilia, abasophilia at monopenia ay sinusunod. Kabilang sa mga cell ng serye ng neutrophil, ang isang "paglipat sa kanan" ay nabanggit na may hitsura ng mga kakaibang higanteng polysegmented na mga form na naglalaman ng hanggang 8-10 nuclear segment. Kasabay ng paglilipat ng mga neutrophil sa kanan, ang paglilipat sa kaliwa ay sinusunod din sa paglitaw ng mga metamyelocytes at myelocytes. Kabilang sa mga monocytes ay may mga batang anyo - monoblast. Ang mga lymphocytes sa pernicious anemia ay hindi nagbabago, ngunit ang kanilang porsyento ay nadagdagan (relative lymphocytosis).
mesa 19. Pernicious anemia. Larawan ng dugo sa matinding pagbabalik ng sakit. Sa larangan ng pagtingin, ang mga megaloblast ng iba't ibang henerasyon, megalocytes, erythrocytes na may mga nuclear derivatives (Cabot rings, Jolly bodies) at basophilic punctation, isang katangian na polysegmented neutrophil ay makikita.
mesa 20. Pernicious anemia. Ang larawan ng dugo ay nasa kapatawaran. Macroanisocytosis ng erythrocytes, polysegmented neutrophil.
Ang bilang ng mga platelet ng dugo sa panahon ng isang exacerbation ay bahagyang nabawasan. Sa ilang mga kaso, ang thrombocytopenia ay sinusunod - hanggang sa 30,000 o mas kaunti. Ang mga platelet ay maaaring hindi tipikal sa laki; ang kanilang diameter ay umabot sa 6 microns o higit pa (tinatawag na megaplatelet); Nagaganap din ang mga degenerative na anyo. Ang thrombocytopenia sa pernicious anemia ay karaniwang hindi sinamahan ng hemorrhagic syndrome. Sa mga bihirang kaso lamang ay naobserbahan ang mga phenomena ng pagdurugo.
Hematopoiesis sa utak ng buto. Ang larawan ng bone marrow hematopoiesis sa pernicious anemia ay napaka-dynamic (Fig. 43, a, b; mesa 21, 22).
Sa panahon ng paglala ng sakit, ang pagbutas ng buto sa utak ng buto ay lumilitaw na sagana, maliwanag na pula, na kaibahan sa maputla, puno ng tubig na hitsura ng peripheral na dugo. Ang kabuuang bilang ng mga nucleated bone marrow na elemento (myelokaryocytes) ay nadagdagan. Ang ratio sa pagitan ng mga leukocytes at erythroblast na leuco/erythro sa halip na 3:1-4:1 ay karaniwang nagiging katumbas ng 1:2 at maging 1:3; samakatuwid, mayroong isang ganap na pamamayani ng mga erythroblast.
kanin. 43. Hematopoiesis sa pernicious anemia.
a - bone marrow punctate ng isang pasyenteng may pernicious anemia bago gamutin. Ang erythropoiesis ay nangyayari ayon sa uri ng megaloblastic; b - bone marrow punctate ng parehong pasyente sa ika-4 na araw ng paggamot na may katas ng atay (pasalita). Ang Erythropoiesis ay nangyayari ayon sa uri ng macronormoblastic.
Sa mga malubhang kaso, sa mga hindi ginagamot na pasyente, na may pernicious coma, ang erythropoiesis ay ganap na nangyayari ayon sa megaloblastic na uri. Mayroon ding mga tinatawag na reticulomegaloblasts - mga cell ng reticular na uri ng hindi regular na hugis, na may malawak na maputlang asul na protoplasm at isang nucleus ng isang pinong cellular na istraktura, na matatagpuan medyo kakaiba. Tila, ang mga megaloblast sa pernicious anemia ay maaaring magmula sa parehong hemocytoblast (sa pamamagitan ng erythroblast stage) at mula sa reticular cells (bumalik sa embryonic angioblastic erythropoiesis).
Ang dami ng mga ugnayan sa pagitan ng mga megaloblast ng iba't ibang antas ng kapanahunan (o iba't ibang "edad") ay napaka-variable. Ang pamamayani ng mga promegaloblast at basophilic megaloblast sa sternal punctate ay lumilikha ng larawan ng "asul" na bone marrow. Sa kaibahan, ang pamamayani ng ganap na hemoglobinized, oxyphilic megaloblasts ay nagbibigay ng impresyon ng "pula" na bone marrow.
Ang isang katangian ng mga megaloblastic na mga cell ay ang maagang hemoglobinization ng kanilang cytoplasm habang ang pinong istraktura ng nucleus ay napanatili pa rin. Ang biological feature ng megaloblasts ay anaplasia, i.e. pagkawala ng isang cell ng kanyang likas na kakayahan para sa normal, pagkakaiba-iba ng pag-unlad at sa huli ay pagbabagong-anyo sa isang erythrocyte. Ang isang maliit na bahagi lamang ng mga megaloblast ay nag-mature hanggang sa huling yugto ng kanilang pag-unlad at nagiging anucleate megalocytes.
mesa 21. Megaloblast sa bone marrow sa pernicious anemia (color microphoto).
mesa 22. Pernicious anemia sa advanced stage ng sakit (bone marrow punctate).
Sa ibaba sa alas-7 ay mayroong isang promyelocyte, sa alas-5 ay mayroong isang katangian na hypersegmented neutrophil. Ang lahat ng iba pang mga selula ay megaloblast sa iba't ibang yugto ng pag-unlad, simula sa basophilic promegaloblast na may nucleoli (sa alas-6) at nagtatapos sa isang orthochromic megaloblast na may pyknotic nucleus (sa alas-11). Sa mga megaloblast, ang mga mitose ay gumagawa ng dalawa at tatlong nucleated na mga selula.
Ang cellular anaplasia sa malignant na anemia ay may mga katangiang katulad ng cellular anaplasia sa malignant neoplasms at leukemia. Ang pagkakatulad ng morpolohiya sa mga selula ng blastoma ay lalong maliwanag sa mga polymorphonuclear, "nakakatakot" na megaloblast. Ang isang paghahambing na pag-aaral ng morphological at biological na mga katangian ng mga megaloblast sa malignant anemia, hemocytoblast sa leukemia, at mga selula ng kanser sa malignant neoplasms ay humantong sa amin sa ideya ng isang posibleng pagkakapareho ng mga pathogenetic na mekanismo sa mga sakit na ito. May dahilan upang isipin na ang parehong leukemia at malignant neoplasms, tulad ng malignant anemia, ay bumangon sa ilalim ng mga kondisyon ng kakulangan ng mga partikular na salik na kinakailangan para sa normal na pag-unlad ng mga selula sa katawan.
Ang mga megaloblast ay isang morphological expression ng isang kakaibang "dystrophy" ng red nuclear cell, na "kulang" sa isang tiyak na maturation factor - bitamina B 12. Hindi lahat ng mga cell ng red row ay anaplastic sa parehong lawak; ang ilang mga cell ay lumilitaw na parang nasa ang anyo ng mga transitional cell sa pagitan ng normo- at megaloblasts; ito ang mga tinatawag na macronormoblast. Ang mga cell na ito, na nagpapakita ng mga partikular na paghihirap para sa pagkita ng kaibhan, ay karaniwang matatagpuan sa paunang yugto ng pagpapatawad. Habang umuunlad ang pagpapatawad, nauuna ang mga normoblast, at ang mga selula ng seryeng megaloblastic ay umuurong sa background at ganap na nawawala.
Ang leukopoiesis sa panahon ng isang exacerbation ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagkaantala sa pagkahinog ng mga granulocytes at ang pagkakaroon ng mga higanteng metamyelocytes at polymorphonuclear neutrophils, ang laki nito ay 2 beses na mas malaki kaysa sa normal na neutrophils.
Ang mga katulad na pagbabago - may kapansanan sa pagkahinog at binibigkas na nuclear polymorphism - ay sinusunod din sa mga higanteng selula ng bone marrow. Parehong sa mga immature megakaryocytes at sa "overripe", polymorphic form, ang mga proseso ng pagbuo at pagpapalabas ng mga platelet ay nagambala. Ang Megaloblastosis, polysegmented neutrophils at mga pagbabago sa megakaryocyte ay nakasalalay sa parehong dahilan. Ang kadahilanang ito ay isang kakulangan ng isang tiyak na hematopoietic factor - bitamina B12.
Ang hematopoiesis ng utak ng buto sa yugto ng hematological remission, sa kawalan ng anemic syndrome, ay nangyayari ayon sa normal (normoblastic) na uri.
Ang pagtaas ng pagkasira ng mga erythrocytes, o erythrorrhexis, ay nangyayari sa buong reticulohistiocytic system, kabilang ang mismong bone marrow, kung saan ang ilan sa mga hemoglobin na naglalaman ng erythromegaloblasts ay sumasailalim sa proseso ng karyo- at cytorexis, na nagreresulta sa pagbuo ng mga erythrocyte fragment - schizocytes. Ang huli ay bahagyang pumapasok sa dugo, bahagyang nakuha ng mga phagocytic reticular cells - macrophage. Kasama ang mga phenomena ng erythrophagy, ang mga makabuluhang akumulasyon ng pigment na naglalaman ng bakal - hemosiderin, na nagmula sa hemoglobin ng nawasak na mga pulang selula ng dugo, ay matatagpuan sa mga organo.
Ang tumaas na pagkasira ng mga erythrocytes ay hindi nagbibigay ng mga batayan upang uriin ang pernicious anemia bilang isang hemolytic anemia (tulad ng ipinapalagay ng mga matatandang may-akda), dahil ang erythrorrhexis na nagaganap sa bone marrow mismo ay sanhi ng may depektong hematopoiesis at ito ay pangalawa sa kalikasan.
Ang mga pangunahing palatandaan ng pagtaas ng pagkasira ng mga erythrocytes sa pernicious anemia ay ang icteric na kulay ng integument at mucous membrane, pinalaki ang atay at pali, matinding kulay na gintong serum ng dugo na may mas mataas na nilalaman ng "hindi direktang" bilirubin, ang patuloy na pagkakaroon ng urobilin sa ihi at pleiochromia ng apdo at feces na may makabuluhang pagtaas sa nilalaman ng stercobilin sa kale.
Pathological anatomy. Salamat sa mga tagumpay ng modernong therapy, ang pernicious anemia sa seksyon ay napakabihirang na ngayon. Kapag nag-autopsy ng isang bangkay, napapansin ng isang tao ang anemia ng lahat ng mga organo habang pinapanatili ang fatty tissue. Ang mataba na pagpasok ng myocardium ("puso ng tigre"), mga bato, at atay ay nabanggit, at ang gitnang fatty necrosis ng mga lobules ay matatagpuan din sa huli.
Sa atay, pali, utak ng buto, mga lymph node, lalo na ang mga retroperitoneal, ang isang makabuluhang pagtitiwalag ng pinong dilaw-kayumanggi na pigment - hemosiderin, na nagbibigay ng positibong reaksyon sa bakal, ay tinutukoy. Ang hemosiderosis ay mas binibigkas sa mga cell ng Kupffer sa kahabaan ng periphery ng hepatic lobules, habang sa spleen at bone marrow ang hemosiderosis ay hindi gaanong binibigkas, at kung minsan ay hindi nangyayari sa lahat (salungat sa kung ano ang sinusunod sa totoong hemolytic anemia). Maraming bakal ang idineposito sa convoluted tubules ng kidneys.
Ang mga pagbabago sa mga organ ng pagtunaw ay napaka katangian. Ang dila papillae ay atrophic. Ang mga katulad na pagbabago ay maaaring maobserbahan sa mauhog lamad ng pharynx at esophagus. Sa tiyan, ang pagkasayang ng mauhog lamad at ang mga glandula nito ay napansin - anadenia. Ang isang katulad na proseso ng atrophic ay nangyayari sa mga bituka.
Sa gitnang sistema ng nerbiyos, pangunahin sa posterior at lateral na mga haligi ng spinal cord, ang mga degenerative na pagbabago ay nabanggit, na tinutukoy bilang pinagsamang sclerosis o funicular myelosis. Hindi gaanong karaniwan, ang ischemic foci na may necrotic na paglambot ng nervous tissue ay matatagpuan sa spinal cord. Ang nekrosis at foci ng glial proliferation sa cerebral cortex ay inilarawan.
Ang isang tipikal na palatandaan ng pernicious anemia ay pulang-pula, makatas na utak ng buto, na malinaw na kaibahan sa pangkalahatang pamumutla ng integument at anemia ng lahat ng mga organo. Ang pulang buto ng utak ay matatagpuan hindi lamang sa mga flat bone at epiphyses ng mahabang buto, kundi pati na rin sa diaphysis ng huli. Kasama ng bone marrow hyperplasia, ang extramedullary foci ng hematopoiesis (akumulasyon ng mga erythroblast at megaloblast) ay sinusunod sa splenic pulp, atay at lymph node. Ang mga elemento ng retikulo-histiocytic sa mga hematopoietic na organo at extramedullary foci ng hematopoiesis ay nagpapakita ng mga phenomena ng erythrophagocytosis.
Ang posibilidad ng paglipat ng pernicious anemia sa isang aplastic state, na kinikilala ng mga nakaraang may-akda, ay kasalukuyang tinanggihan. Ang mga sectional na natuklasan ng red bone marrow ay nagpapahiwatig na ang hematopoiesis ay nagpapatuloy hanggang sa huling sandali ng buhay ng pasyente. Ang nakamamatay na kinalabasan ay hindi nangyayari dahil sa anatomical aplasia ng hematopoietic organ, ngunit dahil sa ang katunayan na ang functionally defective megaloblastic hematopoiesis ay hindi makapagbibigay ng mahahalagang proseso ng oxygen respiration para sa katawan na may kinakailangang minimum na pulang selula ng dugo.
Etiology at pathogenesis. Dahil kinilala ni Biermer ang "pernicious" na anemia bilang isang independiyenteng sakit, ang atensyon ng mga clinician at pathologist ay naaakit ng katotohanan na sa sakit na ito ay patuloy na sinusunod ang gastric achylia (na, ayon sa kamakailang data, naging histamine-resistant), at ang pagkasayang ng gastric mucosa ay matatagpuan sa mga seksyon ( anadenia ventriculi). Naturally, nagkaroon ng pagnanais na magtatag ng isang koneksyon sa pagitan ng estado ng digestive tract at pag-unlad ng anemia.
Ayon sa mga modernong konsepto, ang pernicious anemic syndrome ay dapat isaalang-alang bilang isang pagpapakita ng endogenous B12 na kakulangan sa bitamina.
Ang direktang mekanismo ng anemia sa sakit na Addison-Biermer ay dahil sa kakulangan ng bitamina B12, ang metabolismo ng mga nucleoproteins ay nagambala, na humahantong sa isang disorder ng mga proseso ng mitotic sa mga hematopoietic na selula, lalo na sa bone marrow erythroblasts. Ang mabagal na bilis ng megaloblastic erythropoiesis ay sanhi ng parehong pagbagal sa mga mitotic na proseso at isang pagbawas sa bilang ng mga mitoses mismo: sa halip na tatlong mitoses na katangian ng normoblastic erythropoiesis, ang megaloblastic erythropoiesis ay nangyayari sa isang mitosis. Nangangahulugan ito na habang ang isang pronormoblast ay gumagawa ng 8 pulang selula ng dugo, ang isang promegaloblast ay gumagawa lamang ng 2 pulang selula ng dugo.
Ang pagkawatak-watak ng maraming hemoglobinized megaloblast na walang oras upang "mag-denucleate" at maging mga erythrocytes, kasama ang kanilang mabagal na pagkakaiba-iba ("pagpapalaglag ng erythropoiesis") ay ang pangunahing dahilan na humahantong sa katotohanan na ang mga proseso ng hematopoiesis ay hindi nagbabayad para sa Ang mga proseso ng pagkasira ng dugo at anemia ay bubuo, na sinamahan ng isang mas mataas na akumulasyon ng mga hindi nagamit na produkto na pagkasira ng hemoglobin.
Ang huli ay nakumpirma ng data mula sa pagtukoy ng iron cycle (gamit ang radioactive isotopes), pati na rin ang pagtaas ng excretion ng mga pigment ng dugo - urobilin, atbp.
Kaugnay ng hindi mapag-aalinlanganang itinatag na "kulang" endogenous na kakulangan sa bitamina na likas na katangian ng pernicious anemia, ang dating nangingibabaw na mga pananaw sa kahalagahan ng pagtaas ng pagkasira ng mga pulang selula ng dugo sa sakit na ito ay sumailalim sa isang radikal na pagbabago.
Tulad ng nalalaman, ang pernicious anemia ay inuri bilang isang hemolytic anemia, at ang megaloblastic erythropoiesis ay itinuturing bilang tugon ng bone marrow sa pagtaas ng pagkasira ng mga pulang selula ng dugo. Gayunpaman, ang teorya ng hemolytic ay hindi pa nakumpirma alinman sa eksperimento, o sa klinika, o sa medikal na kasanayan. Walang sinumang eksperimento ang nakakuha ng mga larawan ng pernicious anemia kapag ang mga hayop ay nalason ng hemolytic nucleus. Ang anemia ng uri ng hemolytic, hindi sa eksperimento o sa klinika, ay sinamahan ng isang megaloblastic na reaksyon ng utak ng buto. Sa wakas, ang mga pagtatangka na gamutin ang pernicious anemia sa pamamagitan ng splenectomy upang mabawasan ang pagkasira ng mga pulang selula ng dugo ay hindi rin nagtagumpay.
Ang pagtaas ng paglabas ng mga pigment sa pernicious anemia ay ipinaliwanag hindi sa pamamagitan ng pagkasira ng bagong nabuo na mga pulang selula ng dugo sa nagpapalipat-lipat na dugo, ngunit sa pamamagitan ng paghiwa-hiwalay ng mga megaloblast at megalocytes na naglalaman ng hemoglobin bago pa man ang kanilang paglabas sa peripheral blood, i.e. sa bone marrow at foci ng extramedullary hematopoiesis. Ang palagay na ito ay nakumpirma ng katotohanan na natuklasan namin ang pagtaas ng erythrophagocytosis sa bone marrow ng mga pasyente na may pernicious anemia. Ang pagtaas ng nilalaman ng bakal sa serum ng dugo na nabanggit sa panahon ng pagbabalik ng pernicious anemia ay pangunahing ipinaliwanag sa pamamagitan ng kapansanan sa paggamit ng bakal, dahil sa panahon ng pagpapatawad ang nilalaman ng bakal sa dugo ay bumalik sa normal na antas.
Bilang karagdagan sa pagtaas ng pagtitiwalag sa mga tisyu ng pigment na naglalaman ng bakal - hemosiderin at ang pagtaas ng nilalaman ng mga iron-free na pigment (bilirubin, urobilin) sa dugo, duodenal juice, ihi at feces, sa mga pasyente na may pernicious anemia at nadagdagan ang dami ng porphyrin at maliit na halaga ng hematin ay matatagpuan sa serum ng dugo, ihi at bone marrow. Ang porphyrinemia at hematinemia ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng hindi sapat na paggamit ng mga pigment ng dugo ng mga hematopoietic na organo, bilang isang resulta kung saan ang mga pigment na ito ay umiikot sa dugo at pinalabas mula sa katawan sa ihi.
Ang mga megaloblast (megalocytes) sa pernicious anemia, gayundin ang mga embryonic megaloblast (megalocytes), ay napakayaman sa porphyrin at hindi maaaring maging full oxygen carrier sa parehong lawak ng normal na mga pulang selula ng dugo. Ang konklusyon na ito ay naaayon sa itinatag na katotohanan ng pagtaas ng pagkonsumo ng oxygen ng megaloblastic bone marrow.
Ang teorya ng B12-avitaminosis ng genesis ng pernicious anemia, na karaniwang tinatanggap ng modernong hematology at mga klinika, ay hindi ibinubukod ang papel ng mga karagdagang kadahilanan na nag-aambag sa pag-unlad ng anemia, lalo na ang qualitative inferiority ng macromegalocytes at ang kanilang mga "fragment" - poikilocytes, schizocytes at ang "pagkarupok" ng kanilang presensya sa peripheral blood. Ayon sa mga obserbasyon ng isang bilang ng mga may-akda, 50% ng mga pulang selula ng dugo na naisalin mula sa isang pasyente na may pernicious anemia sa isang malusog na tatanggap ay nananatili sa dugo ng huli sa loob ng 10-12 hanggang 18-30 araw. Ang maximum na habang-buhay ng mga erythrocytes sa panahon ng exacerbation ng pernicious anemia ay mula 27 hanggang 75 araw, samakatuwid, 2-4 beses na mas mababa kaysa sa normal. Sa wakas, ang mahinang ipinahayag na hemolytic na mga katangian ng plasma ng mga pasyente na may pernicious anemia ay may ilang (hindi nangangahulugang pangunahing) kahalagahan, na napatunayan ng mga obserbasyon ng mga erythrocytes mula sa malusog na mga donor na naisalin sa mga pasyente na may pernicious anemia at sumailalim sa pinabilis na pagkabulok sa dugo ng mga tatanggap. (Hamilton at mga katrabaho, Yu. M. Bala).
Ang pathogenesis ng funicular myelosis, pati na rin ang pernicious anemic syndrome, ay nauugnay sa mga pagbabago sa atrophic sa gastric mucosa, na humahantong sa isang kakulangan ng bitamina B complex.
Ang mga klinikal na obserbasyon na nagtatag ng kapaki-pakinabang na epekto ng paggamit ng bitamina B12 sa paggamot ng funicular myelosis ay nagpapahintulot sa amin na makilala ang nervous syndrome sa Biermer's disease (kasama ang anemic syndrome) bilang isang pagpapakita ng kakulangan sa bitamina B12 sa katawan.
Ang tanong ng etiology ng Addison-Birmer disease ay dapat pa ring ituring na hindi nalutas.
Ayon sa mga modernong pananaw, ang sakit na Addison-Biermer ay isang sakit na nailalarawan sa congenital inferiority ng glandular apparatus ng fundus ng tiyan, na ipinahayag sa edad sa anyo ng napaaga na involution ng mga glandula na gumagawa ng gastromucoprotein, na kinakailangan para sa asimilasyon ng bitamina B12 .
Hindi namin pinag-uusapan ang tungkol sa atrophic gastritis (gastritis atrophicans), ngunit tungkol sa gastric atrophy (atrophia gastrica). Ang morphological substrate ng kakaibang prosesong dystrophic na ito ay nested, bihirang nagkakalat ng pagkasayang, na nakakaapekto sa pangunahin sa mga fundic glandula ng fundus ng tiyan (anadenia ventriculi). Ang mga pagbabagong ito, na lumilikha ng "mga batik ng perlas" na kilala ng mga pathologist noong nakaraang siglo, ay nakikita nang intravitally sa panahon ng gastroscopic examination (tingnan sa itaas) o sa pamamagitan ng biopsy ng gastric mucosa.
Ang konsepto ng autoimmune genesis ng gastric atrophy sa pernicious anemia, na iniharap ng isang bilang ng mga may-akda (Taylor, 1959; Roitt at mga katrabaho, 1964), ay karapat-dapat ng pansin. Ang konsepto na ito ay sinusuportahan ng pagtuklas sa serum ng dugo ng karamihan sa mga pasyente na may pernicious anemia ng mga tiyak na antibodies laban sa parietal at punong mga selula ng mga glandula ng o ukol sa sikmura na pansamantalang nawawala sa ilalim ng impluwensya ng corticosteroids, pati na rin ang data ng immunofluorescence na nagpapakita ng pagkakaroon ng mga naayos na antibodies. sa cytoplasm ng parietal cells.
Ito ay pinaniniwalaan na ang mga autoantibodies laban sa mga gastric cell ay gumaganap ng isang pathogenetic na papel sa pagbuo ng pagkasayang ng gastric mucosa at kasunod na mga karamdaman ng pag-andar ng pagtatago nito.
Sa pamamagitan ng mikroskopikong pagsusuri ng biopsied gastric mucosa, natuklasan ang makabuluhang lymphoid infiltration sa huli, na itinuturing na katibayan ng pakikilahok ng mga immunocompetent na mga cell sa pagpapakawala ng isang organ-specific na autoimmune inflammatory na proseso na may kasunod na pagkasayang ng gastric mucosa.
Kaugnay nito, ang dalas ng mga kumbinasyon ng histological na larawan ng pagkasayang at lymphoid infiltration ng gastric mucosa, na katangian ng pernicious anemia ni Birmer, na may lymphoid thyroiditis ng Hashimoto, ay kapansin-pansin. Bukod dito, ang mga namatay na pasyente na may Birmer's anemia ay kadalasang nagpapakita (sa autopsy) ng mga palatandaan ng thyroiditis.
Ang immunological commonality ng Biermer's anemia at Hashimoto's thyroiditis ay sinusuportahan ng katotohanan na ang mga antithyroid antibodies ay nakita sa dugo ng mga pasyente na may Biermer's anemia, at, sa kabilang banda, mga antibodies laban sa parietal cells ng gastric mucosa sa mga pasyente na may sugat. thyroid gland. Ayon kay Irvine et al (1965), ang mga antibodies laban sa gastric parietal cells ay matatagpuan sa 25% ng mga pasyente na may Hashimoto's thyroiditis (ang mga antithyroid antibodies sa parehong mga pasyente ay matatagpuan sa 70% ng mga kaso).
Ang mga resulta ng mga pag-aaral ng mga kamag-anak ng mga pasyente na may Birmer's anemia ay interesado din: ayon sa iba't ibang mga may-akda, ang mga antibodies laban sa mga selula ng lining ng gastric mucosa at laban sa mga selula ng thyroid gland, pati na rin ang isang paglabag sa secretory at adsorption ( na may kaugnayan sa bitamina B 12) na mga function ng tiyan, ay sinusunod sa hindi bababa sa 20 % ng mga kamag-anak ng mga pasyente na may pernicious anemia ni Birmer.
Ayon sa pinakahuling pag-aaral na isinagawa gamit ang radiodiffusion method sa 19 na mga pasyenteng may pernicious anemia, isang grupo ng mga Amerikanong mananaliksik ang nagtatag ng pagkakaroon sa serum ng dugo ng lahat ng mga pasyente ng antibodies na maaaring "i-block" ang intrinsic factor o nagbubuklod sa parehong intrinsic factor (IF ) at ang CF+ complex AT 12.
Ang mga anti-HF antibodies ay natagpuan din sa gastric juice at laway ng mga pasyenteng may Birmer's anemia.
Ang mga antibodies ay matatagpuan din sa dugo ng mga sanggol (hanggang 3 linggo ang edad) na ipinanganak mula sa mga ina na may pernicious anemia na naglalaman ng anti-HF antibodies sa kanilang dugo.
Sa mga anyo ng pagkabata ng B12-deficiency anemia, na nangyayari na may buo na gastric mucosa, ngunit may kapansanan sa produksyon ng panloob na kadahilanan (tingnan sa ibaba), ang mga antibodies sa huli (anti-HF antibodies) ay napansin sa humigit-kumulang 40% ng mga kaso.
Ang mga antibodies ay hindi nakita sa childhood pernicious anemia, na nangyayari dahil sa kapansanan sa pagsipsip ng bitamina B 12 sa antas ng bituka.
Sa liwanag ng data sa itaas, ang malalim na pathogenesis ng kakulangan sa B12 Biermer's anemia ay lumilitaw na isang autoimmune conflict.
Sa eskematiko, ang paglitaw ng neuroanemic (B12-deficiency) syndrome sa sakit na Addison-Biermer ay maaaring ilarawan bilang mga sumusunod.
Ang tanong ng kaugnayan sa pagitan ng pernicious anemia at gastric cancer ay nangangailangan ng espesyal na pagsasaalang-alang. Ang tanong na ito ay matagal nang nakakuha ng atensyon ng mga mananaliksik. Mula noong unang paglalarawan ng malignant anemia, nalaman na ang sakit na ito ay madalas na sinamahan ng malignant neoplasms ng tiyan.
Ayon sa mga istatistika ng US (binanggit ni Wintrobe), ang kanser sa tiyan ay nangyayari sa 12.3% (sa 36 na kaso sa 293) ng mga namatay mula sa malignant anemia sa edad na 45 taon. Ayon sa buod ng data na nakolekta ni A.V. Melnikov at N.S. Timofeev, ang saklaw ng kanser sa tiyan sa mga pasyente na may malignant anemia, na itinatag batay sa mga klinikal, radiological at sectional na materyales, ay 2.5%, i.e. humigit-kumulang 8 beses na higit pa kaysa sa pangkalahatang populasyon (0.3%). Ang saklaw ng kanser sa tiyan sa mga pasyente na may pernicious anemia, ayon sa parehong mga may-akda, ay 2-4 beses na mas mataas kaysa sa kanser sa tiyan sa mga taong may parehong edad na hindi nagdurusa sa anemia.
Kapansin-pansin ang pagtaas ng mga kaso ng cancer sa tiyan sa mga pasyenteng may pernicious anemia nitong mga nakaraang taon, na dapat ipaliwanag sa pamamagitan ng pagpapahaba ng buhay ng mga pasyente (dahil sa epektibong Bia therapy) at ang progresibong restructuring ng gastric mucosa. Sa karamihan ng mga kaso, ito ang mga pasyenteng may pernicious anemia na nagkakaroon ng cancer sa tiyan. Gayunpaman, hindi dapat kalimutan ng isa ang posibilidad na ang gastric cancer mismo ay minsan ay nagbibigay ng larawan ng pernicious anemia. Kasabay nito, hindi kinakailangan, tulad ng iminungkahi ng ilang mga may-akda, na ang kanser ay dapat tumama sa fundic na bahagi ng tiyan, bagaman ang lokalisasyon ng tumor sa bahaging ito ay tiyak na "nagpapalubha" ng kahalagahan. Ayon kay S. A. Reinberg, sa 20 mga pasyente na may kumbinasyon ng kanser sa tiyan at pernicious anemia, 4 lamang ang may tumor na naisalokal sa mga rehiyon ng cardial at subcardial; sa 5, isang tumor ang natagpuan sa antrum, sa 11 - sa katawan ng tiyan. Ang isang pernicious anemic na larawan ng dugo ay maaaring bumuo sa anumang lokasyon ng gastric cancer, na sinamahan ng diffuse atrophy ng mucosa na kinasasangkutan ng mga glandula ng fundus ng tiyan. May mga kaso kung kailan ang nabuong pernicious anemic na larawan ng dugo ay ang tanging sintomas kanser sa tiyan (isang katulad na kaso ang inilarawan sa amin) 1.
Ang mga palatandaan na kahina-hinala ng pag-unlad ng isang kanser sa tiyan sa isang pasyente na may pernicious anemia ay dapat isaalang-alang, una, isang pagbabago sa uri ng anemia mula sa hyperchromic hanggang normohypochromic, pangalawa, ang pagbuo ng refractoriness ng pasyente sa bitamina B12 therapy, pangatlo, ang hitsura ng bagong mga sintomas, hindi karaniwan para sa pernicious anemia gaya ng: pagkawala ng gana, pagbaba ng timbang. Ang hitsura ng mga sintomas na ito ay nag-oobliga sa doktor na agad na suriin ang pasyente sa direksyon ng posibleng gastric blastoma.
Dapat itong bigyang-diin na kahit na ang isang negatibong resulta ng pagsusuri sa X-ray ng tiyan ay hindi magagarantiyahan ang kawalan ng isang tumor.
Samakatuwid, sa pagkakaroon ng kahit na mga klinikal at hematological na sintomas lamang na pumukaw ng makatwirang hinala sa pagbuo ng blastoma, kinakailangang isaalang-alang ang interbensyon sa kirurhiko - isang pagsubok na laparotomy - tulad ng ipinahiwatig.
Pagtataya. Ang therapy sa atay, na iminungkahi noong 1926, at modernong paggamot na may bitamina B i2 ay radikal na nagbago sa kurso ng sakit, na nawala ang "malignancy" nito. Ngayon kamatayan Ang malignant anemia, na nangyayari sa panahon ng gutom sa oxygen ng katawan (anoxia) sa isang pagkawala ng malay, ay napakabihirang. Bagaman hindi lahat ng mga sintomas ng sakit ay nawawala sa panahon ng pagpapatawad, gayunpaman, ang patuloy na pagpapatawad ng dugo, na nangyayari bilang resulta ng sistematikong paggamit ng mga antianemic na gamot, ay aktwal na katumbas ng praktikal na pagbawi. May mga kaso ng kumpleto at huling paggaling, lalo na para sa mga pasyente na hindi pa nakakabuo ng nervous syndrome.
Paggamot. Sa unang pagkakataon, iniulat ni Minot at Murphy (1926) ang pagpapagaling ng 45 pasyente na may malignant anemia gamit ang isang espesyal na diyeta na mayaman sa hilaw na atay ng guya. Ang pinaka-aktibo ay ang mababang taba ng atay ng guya, tinadtad ng dalawang beses at inireseta sa pasyente 200 g bawat araw 2 oras bago kumain.
Ang isang mahusay na tagumpay sa paggamot ng pernicious anemia ay ang paggawa ng mabisang katas ng atay. Sa mga extract ng atay na pinangangasiwaan ng parenteral, ang pinakatanyag ay ang Soviet campolon, na nakuha mula sa atay ng mga baka at ginawa sa 2 ml ampoules. Kaugnay ng mga ulat ng antianemic na papel ng kobalt, ang mga concentrates ng atay na pinayaman ng kobalt ay nilikha. Ang isang katulad na gamot ng Sobyet, ang antianemin, ay matagumpay na ginamit sa mga domestic na klinika upang gamutin ang mga pasyente na may pernicious anemia. Ang dosis ng antianemin ay mula 2 hanggang 4 ml sa kalamnan araw-araw hanggang sa makamit ang hematological remission. Ipinakita ng pagsasanay na ang isang solong pangangasiwa ng isang napakalaking dosis ng Campolon sa 12-20 ml (ang tinatawag na "Campolone blow") ay katumbas ng epekto sa isang buong kurso ng mga iniksyon ng parehong gamot, 2 ml araw-araw.
Ayon sa modernong pananaliksik, ang pagtitiyak ng pagkilos ng mga gamot sa atay sa pernicious anemia ay dahil sa nilalaman ng hematopoietic vitamin (B12) sa kanila. Samakatuwid, ang batayan para sa standardisasyon ng mga antianemic na gamot ay ang dami ng nilalaman ng bitamina B12 sa micrograms o gamma bawat 1 ml. Ang Campolon ng iba't ibang serye ay naglalaman ng mula 1.3 hanggang 6 μg/ml, antianemin - 0.6 μg/ml ng bitamina B12.
Kaugnay ng paggawa ng sintetikong folic acid, ang huli ay ginamit upang gamutin ang pernicious anemia. Inireseta sa bawat os o parenteral sa isang dosis na 30-60 mg o higit pa (maximum na hanggang 120-150 mg pro die), ang folic acid ay nagdudulot ng mabilis na pagsisimula ng pagpapatawad sa isang pasyenteng may pernicious anemia. Gayunpaman, ang negatibong pag-aari ng folic acid ay humahantong ito sa pagtaas ng pagkonsumo ng tissue bitamina B12. Ayon sa ilang data, hindi pinipigilan ng folic acid ang pag-unlad ng funicular myelosis, at sa pangmatagalang paggamit ay itinataguyod ito. Samakatuwid, ang folic acid ay hindi ginagamit para sa Addison-Biermer anemia.
Sa kasalukuyan, dahil sa pagpapakilala ng bitamina B12 sa malawakang pagsasanay, ang mga remedyo sa itaas sa paggamot ng pernicious anemia, na ginamit sa loob ng 25 taon (1925-1950), ay nawala ang kanilang kahalagahan.
Ang pinakamahusay na pathogenetic na epekto sa paggamot ng pernicious anemia ay nakamit mula sa parenteral (intramuscular, subcutaneous) na paggamit ng bitamina B12. Ang pagkakaiba ay dapat gawin sa pagitan ng saturation therapy, o "impact therapy", na isinasagawa sa panahon ng exacerbation, at "maintenance therapy", na isinasagawa sa panahon ng pagpapatawad.
Saturation therapy. Sa una, batay sa pang-araw-araw na pangangailangan ng isang tao para sa bitamina B12, na natukoy na 2-3 mcg, iminungkahi na magbigay ng medyo maliit na dosis ng bitamina B12 - 15 araw-araw o 30 bawat 1-2 araw. Kasabay nito, pinaniniwalaan na ang pagpapakilala ng malalaking dosis ay hindi naaangkop dahil sa ang katunayan na ang karamihan sa bitamina B12 na nakuha na higit sa 30 ay excreted mula sa katawan sa ihi. Ang mga sumunod na pag-aaral, gayunpaman, ay nagpakita na ang B12-binding capacity ng plasma (depende pangunahin sa nilalaman ng -globulin) at ang antas ng paggamit ng bitamina B12 ay nag-iiba depende sa pangangailangan ng katawan para sa bitamina B12, sa madaling salita, sa antas ng kakulangan sa bitamina B12 sa mga tisyu. Normal na nilalaman Ang bitamina B12 sa huli, ayon kay Ungley, ay 1000-2000 (0.1-0.2 g), kung saan ang kalahati ay mula sa atay.
Ayon kina Mollin at Ross, na may malubhang kakulangan sa B12 sa katawan, na ipinakita sa klinikal sa pamamagitan ng larawan ng funicular myelosis, pagkatapos ng pag-iniksyon ng 1000 bitamina B12, 200-300 ay nananatili sa katawan .
Ipinakita ng klinikal na karanasan na bagama't ang maliliit na dosis ng bitamina B12 ay praktikal na humahantong sa klinikal na pagpapabuti at pagpapanumbalik ng normal (o malapit sa normal) na mga bilang ng dugo, hindi pa rin sapat ang mga ito upang maibalik ang mga reserbang tissue ng bitamina B12. Ang undersaturation ng katawan na may bitamina B12 ay ipinahayag kapwa sa kilalang kababaan ng klinikal at hematological na pagpapatawad (pagpapanatili ng mga natitirang phenomena ng glossitis at lalo na ang mga neurological phenomena, macrocytosis ng erythrocytes), at sa isang pagkahilig sa maagang pagbabalik ng sakit. Para sa mga kadahilanang nakasaad sa itaas, ang paggamit ng maliliit na dosis ng bitamina B12 ay itinuturing na hindi naaangkop. Upang maalis ang kakulangan sa bitamina B12 sa panahon ng exacerbation ng pernicious anemia, kasalukuyang iminungkahi na gumamit ng medium - 100-200 at malaki - 500-1000 - dosis ng bitamina B12.
Sa praktikal, bilang isang regimen para sa exacerbation ng pernicious anemia, maaari kaming magrekomenda ng mga iniksyon ng bitamina B12 100-200 araw-araw sa unang linggo (bago ang simula ng reticulocyte crisis) at pagkatapos ay bawat ibang araw hanggang sa simula ng hematological remission. Sa karaniwan, na may kurso ng paggamot na tumatagal ng 3-4 na linggo, ang dosis ng kurso ng bitamina B12 ay 1500-3000 .
Para sa funicular myelosis, mas malaki (shock) na dosis ng bitamina B12 ang ipinahiwatig - 500-1000 araw-araw o bawat ibang araw sa loob ng 10 araw, at pagkatapos ay 1-2 beses sa isang linggo hanggang sa isang pangmatagalang therapeutic effect ay makuha - ang pagkawala ng lahat ng neurological sintomas.
Ang mga positibong resulta - isang binibigkas na pagpapabuti sa 11 sa 12 mga pasyente na may funicular myelosis (at sa 8 mga pasyente na may pagpapanumbalik ng kakayahang magtrabaho) - ay nakuha ni L. I. Yavorkovsky na may endolubic na pangangasiwa ng bitamina B12 sa isang dosis na 15-200 mcg Sa sa pagitan ng 4-10 araw, isang kabuuang hanggang 840 mcg bawat kurso ng paggamot . Isinasaalang-alang ang posibilidad ng mga komplikasyon, kabilang ang malubhang meningeal syndrome (sakit ng ulo, pagduduwal, paninigas ng leeg, lagnat), ang indikasyon para sa endolubic na pangangasiwa ng bitamina B12 ay dapat na limitado sa mga eksklusibong malubhang kaso ng funicular myelosis. Iba pang mga paraan ng pagpapagamot ng funicular myelosis na ginamit sa kamakailang nakaraan: spinal diathermy, hilaw na tiyan ng baboy sa malalaking dosis (300-400 g bawat araw), bitamina B1 50-100 mg bawat araw - ngayon ay nawala ang kanilang kahalagahan, maliban sa bitamina. B1 , inirerekomenda para sa mga neurological disorder, lalo na ang tinatawag na polyneuritic form.
Ang tagal ng paggamot na may bitamina B12 para sa funicular myelosis ay karaniwang 2 buwan. Ang dosis ng kurso ng bitamina B12 ay mula 10,000 hanggang 25,000 .
Upang makakuha ng matatag na pagpapatawad, inirerekomenda ni Chevallier ang pangmatagalang paggamot na may bitamina B12 sa napakalaking dosis (500-1000 bawat araw) hanggang sa makuha ang pinakamataas na bilang ng pulang dugo (hemoglobin - 100 mga yunit, mga pulang selula ng dugo - higit sa 5,000,000).
May kaugnayan sa pangmatagalang paggamit ng napakalaking dosis ng bitamina B12, ang tanong ng posibilidad ng hypervitaminosis B12 ay lumitaw. Ang isyung ito ay negatibong nareresolba dahil sa mabilis na pag-alis ng bitamina B12 sa katawan. Ang naipon na kayamanan ng klinikal na karanasan ay nagpapatunay sa virtual na kawalan ng mga palatandaan ng sobrang saturation ng katawan na may bitamina B12, kahit na may pangmatagalang paggamit.
Ang oral administration ng bitamina B12 ay epektibo sa kumbinasyon ng sabay-sabay na pangangasiwa ng gastric antianemic factor - gastromucoprotein. Ang mga kanais-nais na resulta ay nakuha sa paggamot ng mga pasyente na may pernicious anemia sa pamamagitan ng oral administration ng mga paghahanda ng tablet na naglalaman ng bitamina B12 kasama ng gastromucoprotein.
Sa partikular, ang mga positibong resulta ay napansin kapag gumagamit ng domestic drug mucovit (ang gamot ay ginawa sa mga tablet na naglalaman ng 0.2 g ng gastromucoprotein mula sa mucous membrane ng pyloric na bahagi ng mas mababang tiyan at 200 o 500 mcg ng bitamina B12).
Sa mga nakalipas na taon, may mga ulat ng mga positibong resulta sa paggamot sa mga pasyenteng may pernicious anemia na may bitamina B12 na ibinibigay nang pasalita sa dosis na hindi bababa sa 300 bawat araw nang walang intrinsic factor. Sa kasong ito, maaari mong asahan na kahit na 10% ng ibinibigay na bitamina B12 ay masisipsip, ibig sabihin, humigit-kumulang 30 , sapat na upang matiyak ang simula ng hematological remission.
Iminumungkahi din na magbigay ng bitamina B12 sa iba pang mga paraan: sublingually at intranasally - sa anyo ng mga patak o sa pamamagitan ng pag-spray - sa isang dosis ng 100-200 mcg araw-araw hanggang sa simula ng hematological remission, na sinusundan ng maintenance therapy 1-3 beses sa isang linggo.
Ayon sa aming mga obserbasyon, ang pagbabagong-anyo ng hematopoiesis ay nangyayari sa loob ng unang 24 na oras pagkatapos ng iniksyon ng bitamina B12, at ang pangwakas na normalisasyon ng bone marrow hematopoiesis ay nakumpleto 48-72 na oras pagkatapos ng pangangasiwa ng bitamina B12.
Ang posibilidad ng pagbabago ng megaloblastic na uri ng hematopoiesis sa isang normoblastic ay napagpasyahan sa liwanag ng unitary theory mula sa punto ng view ng genesis ng erythroblasts ng parehong uri mula sa isang solong magulang na cell. Bilang resulta ng pagsisimula ng saturation ng bone marrow na may "erythrocyte maturation factor" (bitamina B12, folinic acid), ang direksyon ng pag-unlad ng basophilic erythroblast ay nagbabago. Ang huli, sa proseso ng pagkakaiba-iba ng dibisyon, ay nagiging mga cell ng normoblastic series.
Nasa 24 na oras pagkatapos ng pag-iniksyon ng bitamina B12, ang mga radikal na pagbabago ay nangyayari sa hematopoiesis, na ipinahayag sa napakalaking dibisyon ng basophilic erythroblast at megaloblast na may pagkita ng kaibahan ng huli sa mga bagong anyo ng erythroblast - pangunahin ang meso- at microgeneration. Ang tanging palatandaan na nagpapahiwatig ng "megaloblastic na nakaraan" ng mga selulang ito ay ang disproporsyon sa pagitan ng mataas na antas ng hemoglobinization ng cytoplasm at ng nucleus, na nagpapanatili pa rin ng maluwag na istraktura nito. Habang tumatanda ang cell, ang dissociation sa pagbuo ng nucleus at cytoplasm ay pinalalabas. Kung mas malapit ang isang cell sa huling pagkahinog, mas lumalapit ito sa isang normoblast. Ang karagdagang pag-unlad ng mga cell na ito - ang kanilang denuclearization, huling hemoglobinization at pagbabagong-anyo sa erythrocytes - ay nangyayari ayon sa normoblastic na uri, sa isang pinabilis na bilis.
Sa bahagi ng granulopoiesis, mayroong isang pagtaas ng pagbabagong-buhay ng mga granulocytes, lalo na ang mga eosinophils, kung saan mayroong isang matalim na paglipat sa kaliwa na may hitsura ng isang makabuluhang bilang ng mga eosinophilic promyelocytes at myelocytes. Sa kabaligtaran, sa mga neutrophil ay may isang paglipat sa kanan na may ganap na pamamayani ng mga mature na anyo. Ang pinakamahalaga ay ang pagkawala ng polysegmented neutrophils na katangian ng pernicious anemia. Sa parehong panahon, ang pagpapanumbalik ng normal na morphophysiology ng higanteng mga selula ng utak ng buto at ang normal na proseso ng pagbuo ng platelet ay sinusunod.
Ang krisis sa reticulocyte ay nangyayari sa ika-5-6 na araw.
Ang hematological remission ay tinutukoy ng mga sumusunod na tagapagpahiwatig: 1) ang simula ng isang reaksyon ng reticulocyte; 2) normalisasyon ng bone marrow hematopoiesis; 3) normalisasyon ng peripheral blood; 4) pagpapanumbalik ng normal na antas ng bitamina B12 sa dugo.
Ang tugon ng reticulocyte, na ipinahayag sa grapiko bilang isang curve, ay depende sa antas ng anemia (ito ay inversely proportional sa paunang bilang ng mga pulang selula ng dugo) at ang bilis ng tugon ng bone marrow. Ang mas mabilis na pagtaas ng kurba, mas mabagal ang pagbaba nito, na kung minsan ay naaantala ng pangalawang pagtaas (lalo na sa hindi regular na paggamot).
Iminungkahi nina Isaacs at Friedeman ang isang formula kung saan sa bawat indibidwal na kaso ay maaaring kalkulahin ng isa ang maximum na porsyento ng mga reticulocytes na inaasahan sa ilalim ng impluwensya ng paggamot:
saan R - inaasahang maximum na porsyento ng mga reticulocytes; Sinabi ni En - orihinal na bilang ng mga pulang selula ng dugo sa milyon-milyong.
Halimbawa. Ang bilang ng mga pulang selula ng dugo sa araw ng pagsisimula ng therapy ay 2,500,000.
Ang agarang epekto ng bitamina B12 therapy sa kahulugan ng muling pagdadagdag ng peripheral na dugo na may bagong nabuo na mga pulang selula ng dugo ay nagsisimulang madama lamang mula sa ika-5-6 na araw pagkatapos ng pangangasiwa ng antianemic na gamot. Ang porsyento ng hemoglobin ay tumataas nang mas mabagal kaysa sa bilang ng mga pulang selula ng dugo, kaya ang tagapagpahiwatig ng kulay sa yugto ng pagpapatawad ay kadalasang bumababa at nagiging mas mababa sa isa (Larawan 44). Kasabay ng pagtigil ng megaloblastic erythropoiesis at ang pagpapanumbalik ng isang normal na larawan ng dugo, ang mga sintomas ng pagtaas ng pagkasira ng mga pulang selula ng dugo ay bumababa din: ang pagkadilaw ng integument ay nawawala, ang atay at pali ay nabawasan sa normal na laki, ang dami ng mga pigment. sa serum ng dugo, nababawasan ang apdo, ihi at dumi.
kanin. 44. Ang dinamika ng mga parameter ng dugo sa ilalim ng impluwensya ng bitamina B12.
Ang klinikal na pagpapatawad ay ipinahayag sa pagkawala ng lahat mga sintomas ng pathological, kabilang ang anemic, dyspeptic, neurological at ophthalmic. Ang pagbubukod ay histamine-resistant achylia, na kadalasang nagpapatuloy sa panahon ng pagpapatawad.
Pagpapabuti sa pangkalahatang kondisyon: tumaas na lakas, pagkawala ng pagtatae, pagbaba ng temperatura - kadalasang nangyayari bago ang pagkawala ng mga sintomas ng anemic. Ang glossitis ay tinanggal nang medyo mas mabagal. Sa mga bihirang kaso, ang pagpapanumbalik ng gastric secretion ay nabanggit din. Ang mga nerbiyos na phenomena ay nabawasan sa ilang mga lawak: ang paresthesia at kahit na ang ataxia ay nawawala, ang malalim na sensitivity ay naibalik, at ang mental na estado ay nagpapabuti. Sa mga malubhang anyo, ang mga phenomena ng nerbiyos ay halos hindi maibabalik, na nauugnay sa mga degenerative na pagbabago sa nervous tissue. Ang pagiging epektibo ng therapy ng bitamina B12 ay may alam na limitasyon, pagkatapos nito ay huminto ang pagtaas sa mga bilang ng dugo. Dahil sa mas mabilis na pagtaas sa bilang ng mga pulang selula ng dugo kumpara sa pagtaas ng hemoglobin, ang tagapagpahiwatig ng kulay ay bumababa sa 0.9-0.8, at kung minsan ay mas mababa, ang anemia ay nagiging hypochromic. Tila na ang bitamina B12 therapy, habang nagpo-promote ng maximum na paggamit ng bakal upang bumuo ng red blood cell hemoglobin, ay humahantong sa pag-ubos ng mga reserba nito sa katawan. Pag-unlad hypochromic anemia Sa panahong ito, ang pagbawas sa pagsipsip ng dietary iron dahil sa achylia ay kanais-nais din. Samakatuwid, sa panahong ito ng karamdaman, ipinapayong lumipat sa paggamot na may mga paghahanda sa bakal - Ferrum hydrogenio reductum 3 g bawat araw (dapat hugasan ng hydrochloric acid) o hemostimulin. Ang isang indikasyon para sa pangangasiwa ng bakal sa mga pasyente na may pernicious anemia ay maaaring isang pagbawas sa plasma iron mula sa mataas na antas (hanggang sa 200-300%) sa panahon ng exacerbation sa subnormal na mga antas sa panahon ng pagpapatawad. Ang isang tagapagpahiwatig ng kapaki-pakinabang na epekto ng bakal sa panahong ito ay isang pagtaas sa paggamit ng radioactive iron (Fe 59) mula 20-40% (bago ang paggamot) hanggang sa normal (pagkatapos ng paggamot na may bitamina B12).
Ang isyu ng paggamit ng mga pagsasalin ng dugo para sa pernicious anemia ay napagpasyahan sa bawat kaso ayon sa mga indikasyon. Ang isang ganap na indikasyon ay pernicious coma, na nagdudulot ng banta sa buhay ng pasyente dahil sa pagtaas ng hypoxemia.
Sa kabila ng napakatalino na mga tagumpay sa paggamot ng pernicious anemia, ang problema ng pangwakas na lunas nito ay nananatiling hindi nalutas. Kahit na sa yugto ng pagpapatawad na may normal na bilang ng dugo, ang mga pagbabago sa katangian sa mga erythrocytes (aniso-poikilocytosis, solong macrocytes) at isang paglipat ng mga neutrophil sa kanan ay maaaring makita. Ang pagsusuri sa gastric juice ay nagpapakita ng permanenteng achylia sa karamihan ng mga kaso. Ang mga pagbabago sa sistema ng nerbiyos ay maaaring umunlad kahit na walang anemia.
Sa pagtigil ng pangangasiwa ng bitamina B12 (sa isang anyo o iba pa), may banta ng pagbabalik ng sakit. Ipinapakita ng mga klinikal na obserbasyon na ang mga pagbabalik ng sakit ay karaniwang nangyayari sa loob ng 3 hanggang 8 buwan pagkatapos ng pagtigil ng paggamot.
Sa mga bihirang kaso, ang mga relapses ng sakit ay nangyayari pagkatapos ng ilang taon. Kaya, sa isang 60 taong gulang na pasyente na aming naobserbahan, ang isang pagbabalik sa dati ay naganap lamang 7 (!) taon pagkatapos ng kumpletong pagtigil ng paggamit ng bitamina B12.
Ang maintenance therapy ay binubuo ng pagrereseta ng preventive (anti-relapse) na paggamit ng bitamina B12. Sa kasong ito, dapat magpatuloy mula sa katotohanan na ang pang-araw-araw na pangangailangan ng isang tao para dito ay, ayon sa mga obserbasyon ng iba't ibang mga may-akda, mula 3 hanggang 5 . Batay sa mga datos na ito, maaaring irekomenda na upang maiwasan ang pagbabalik ng pernicious anemia, inirerekumenda na magbigay ng 100 o lingguhang 50 bitamina B12 sa pasyente sa anyo ng mga iniksyon 2-3 beses sa isang buwan.
Bilang maintenance therapy sa isang estado ng kumpletong clinical at hematological remission at para sa pag-iwas sa mga relapses, ang mga oral na gamot - mucovit na may o walang intrinsic factor (tingnan sa itaas) ay maaari ding irekomenda.
Pag-iwas. Ang pag-iwas sa mga exacerbations ng pernicious anemia ay bumababa sa sistematikong pangangasiwa ng bitamina B12. Ang tiyempo at dosis ay itinakda nang paisa-isa (tingnan sa itaas).
Isinasaalang-alang ang mga katangian ng edad (karaniwan ay ang mga matatandang edad ng mga pasyente), pati na rin ang umiiral na pathomorphological substrate ng sakit - atrophic gastritis, na itinuturing bilang isang pre-cancrosis na kondisyon, ito ay kinakailangan upang ipakita ang makatwirang (hindi labis!) Oncological pagbabantay sa kaugnayan sa bawat pasyente na may pernicious anemia. Ang mga pasyente na may pernicious anemia ay napapailalim sa clinical observation na may mandatoryong pagsubaybay sa dugo at X-ray na pagsusuri sa gastrointestinal tract nang hindi bababa sa isang beses sa isang taon (mas madalas kung may hinala).
sakit ni Biermer (Addisson-Birmer) o "pernicious anemia" ay ang pinakakaraniwan at pinakamahusay na pinag-aralan na anyo ng kakulangan sa bitamina B12.
Ang kasaysayan ng medikal ay nagsisimula sa isang paglalarawan Addisson(1885) "tunay" sa mga indibidwal na may sapat na pagkain; Ang mga gastric degenerative lesions ay iminungkahi ni Flint (1860), na kalaunan ay nakumpirma ni Fenwick (1870) sa sectional material, habang ang acid-freeness, na napatunayan ni Cohn at Mehring noong 1886, ay kinilala bilang mandatory lamang ilang dekada mamaya sintomas ng sakit. .
Utang namin ang anatomical at klinikal na paglalarawan kay Birmer " pernicious anemia"(1868-1872), bagaman ang karamihan sa mga kaso na napagmasdan niya ay tila sa katotohanan ay mga uri ng anemia dahil sa kakulangan ng folic acid (Castle, 1970).
Paglalarawan ng megaloblast Ehrlich noong 1908 inilatag ang pundasyon para sa isang morphological diagnosis, na kalaunan ay nagtapos sa pagsasagawa ng bone marrow punctures.
Ang simula ng yugto ng pathophysiological ay minarkahan ng matagumpay na paggamit ng oral hepatotherapy(Minot at Murphy), pagkatapos nito, unti-unti, sa pamamagitan ng paglilinis ng mga extract ng atay, posible na ihiwalay ang bitamina B12 at i-synthesize ito. Noong 1938, pinatunayan ng Castle ang papel ng isang panloob na kadahilanan sa pathogenesis ng sakit na ito. Sa kasunod na mga yugto, mahusay na mga hakbang ang ginawa sa pag-aaral ng metabolismo ng bitamina B12 at ang kaugnayan nito sa iba pang mga metabolic na proseso, at ang isang bilang ng mga argumento ay ibinigay pabor sa mga pahayag tungkol sa autoimmune pathogenesis na may isang paglalarawan ng ilang mga genetic na sakit na nauugnay sa mga enzyme na depende sa bitamina B12.
Batay sa makabagong kaalaman sakit ni Birmer maaaring tukuyin bilang masakit na kalagayan, na nailalarawan sa pamamagitan ng mga pagbabago sa megaloblastic na hitsura ng peripheral blood at bone marrow cells at degenerative lesions ng mucous membranes ng digestive tract at nervous system dahil sa hindi sapat na pagsipsip ng bitamina B12 dahil sa kakulangan ng panloob na kadahilanan, na tila nilikha ng ilang uri ng mekanismo ng autoimmune sa isang namamana na background.
Dalas mga sakit malaki ang pagkakaiba-iba depende sa heograpikal na lugar, habang ang sakit ay mas karaniwan sa mga bansang pinaninirahan ng "mga hilagang lahi" (Holland, ang Scandinavian Peninsula, England, USA, Canada) kaysa sa silangan at timog ng Europa at napakabihirang sa Malayong Silangan at sa mga Negro (Gummert ). Higit pa mataas na rate ang dalas sa mga babae (5:2) ay hindi kinumpirma ng lahat ng may-akda.
Ayon sa pangkat ng edad ang pinakamataas index nahuhulog sa pangkat ng 45-55 taong gulang, ngunit ang porsyento ng mga kaso ay patuloy na lumalaki sa mga susunod na grupo.
Ang mga kondisyon sa ekonomiya at paggawa (propesyonal) ay walang makabuluhang epekto sa saklaw ng sakit na ito ng "endogenous determinism" (hindi katulad ng megaloblastic anemia dahil sa kakulangan ng folic acid).
Sa sakit Birmera ang papel na ginagampanan ng istraktura at pagmamana ay nakilala kapag inilalarawan ang mga unang kaso (Addison). Kasunod nito, iminungkahi na mayroong isang relasyon sa ilang somatic, kinakabahan o mga istruktura ng endocrine, ang dalas ng mga indibidwal na tampok na somatic ay nabanggit (malawak na mukha, malayong mga mata, mapuputing kulay ng buhok, maagang hitsura ng kulay-abo na buhok, atbp.), na, sa kasalukuyan, ay hindi itinuturing na nagpapahiwatig.
Ang mas mahalaga ay ang pagtaas sa dalas ng ganap na pag-unlad ng sakit o ang bahagyang pagpapakita nito sa pamilya ng pasyente.
Sa pamamagitan ng materyales mula kay Werner(binanggit ni Begemann), na nagsagawa ng pagsasaliksik sa ilang pamilya ng mga nagdurusa, 9% ng mga nasuri ay may iba pang halatang kaso ng sakit, at 15% ay may bahagyang mga pagpapakita [nakatagong o mga unang palatandaan ng sakit]. Sa mga malapit na kamag-anak ng pasyente, ang mababang o kawalan ng kaasiman ay madalas na sinusunod (19%), gastrointestinal disorder(33%), cholecystopathy (15%) (mas madalas - 8% na pagbabago sa dila), paresthesia (25%) (sa ilang mga pamilya ang pag-unlad ng sakit na sinamahan ng neuropathy ay sinusunod); Kabilang sa mga pagbabago sa hematological, ang mocrocytosis, ovalicotosis, at hypersegmentation ay nabanggit (sa humigit-kumulang 23% ng mga kaso).
sakit ni Biermer inilarawan din sa monoyolk twins (Arbo at Mohr).
Iba mga argumento, na nagtataguyod ng genetic determinism ng sakit ay isang makabuluhang dalas ng mga antibodies laban sa mga selula ng mural at isang pagbawas sa HF sa mga kamag-anak ng pasyente (Ardeman et al.), at marahil isang makabuluhang pagtaas ng dalas ng pangkat ng dugo A (II) sa mga nagdurusa mula sa Anemia ni Biermer. Bilang karagdagan, ang mga pagbabago sa dami at husay sa mga kromosom (hindi permanente, hindi katangian) ay nakilala (Astaldi et al.).
Ayon sa isang iminungkahing genetic na paliwanag sakit ipinadala sa pamamagitan ng isang gene na kasangkot sa pagbuo ng isang panloob na kadahilanan, habang ang kakulangan ay ipinadala sa isang nangingibabaw na paraan, ngunit may maliit na pagkamatagusin; ang homozytic na estado ay tila tinutukoy ang juvenile form ng sakit (na may congenital absence panloob na kadahilanan), habang para sa pagpapakita ng sakit sa mga heterozygous na kondisyon (karaniwan sa mga matatanda), ang pagbuo, sa paglipas ng panahon, ng mga atrophic lesyon ng gastric mucosa (sa ilalim ng impluwensya ng ilang mga epigenetic na kadahilanan) ay ipinapalagay na kinakailangan.
Ang posibilidad na magkaroon ng polygenetic mekanismo iminungkahi ng medyo mataas na dalas ng mga kaso ng "constitutional hypochromic anemia" (na may pinababang pagtatago ng gastric juice, pamamaga ng mauhog lamad ng dila, atbp.) sa mga kamag-anak ng pasyente.
Pangalawang pangunahing tanong pathogenesis ng sakit na Birmer nauugnay sa pagkakaroon ng mga autoimmune antibodies sa karamihan ng mga pasyente.
Sa suwero ng humigit-kumulang 40% ng mga nagdurusa ay mayroong antibodies laban sa HF, habang humigit-kumulang 90% ay may mga antibodies laban sa mga selula ng mural. Ang huli (sa humigit-kumulang 30% ng mga kaso) ay napansin din sa iba pang mga sakit ng autoimmune pathogenesis, tulad ng thyroidism ni Hashimoto, thyrotoxicosis, at genotypic adrenal insufficiency (Irvine et al.). Sa kabilang banda, 40-50% ng mga nagdurusa ay mayroong antithyroid antibodies.
Gayunpaman antibodies laban sa parietal cells ay matatagpuan din sa simple atrophic gastritis(60%) o kahit na sa mga taong nagdurusa mula sa hindi natukoy na mga sakit (5-8%), lalo na sa mga kababaihan na higit sa 60 taong gulang (Irvine et al.). Ang tanong ay itinaas kung ang pagbuo ng mga autoantibodies na ito ay isang pangalawang kababalaghan ng mga pagbabago sa mga antibodies ng mga istruktura ng cellular.
Antibodies laban sa panloob na kadahilanan ay matatagpuan sa iba't ibang sukat sa laway at gastric juice ng mga dumaranas ng sakit na Biermer; napatunayan na ang kanilang papel sa pagbabawas ng pagsipsip ng bitamina B1a. Tulad ng para sa papel na ginagampanan ng mga antibodies laban sa parietal cells sa pathogenesis ng pinsala sa gastric mucosa, ang tanong ay nananatiling hindi maliwanag (immunological na mekanismo ng humoral at cellular na mga uri ay kasangkot sa pagtatakda ng iba't ibang mga endo- at exogenous na mga kadahilanan).
SA diagnostic na punto ng view sa kaso ng megaloblastic anemia, ang pagkakaroon ng mga antibodies laban sa mga selula ng mural ay nagpapahiwatig na may mataas na posibilidad ng pagkakaroon ng sakit na Biermer, habang ang pagtuklas ng mga antibodies laban sa intrinsic na kadahilanan ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng sakit na ito na may halos katiyakan (Williams).
Sa iba argumento Sa pabor ng autoimmune pathogenesis ng Biermer's disease ay ang kakayahan ng glucocorticosteroids na magdulot ng (pansamantalang) regression ng mga sugat sa gastric mucosa at pagbaba sa coefficient ng antibodies laban sa intrinsic factor (Robro et al.).
Sa mga ito mga argumento, na nagtataguyod, sa isang banda, para sa namamana na katangian ng sakit, at sa kabilang banda, para sa autoimmune factor ng pathogenesis, maraming mga may-akda ang kasalukuyang hilig na isaalang-alang ang Biermer's disease bilang resulta ng genetic deficiency na nagdudulot ng immunological disorder. , na binubuo ng mababang immune tolerance patungo sa gastric epithelial cells (at iba pang mga cell ng parehong embryological na pinagmulan), at samakatuwid ay lumilitaw ang mga autoantibodies (sa ilalim ng impluwensya ng mga karagdagang kadahilanan).
– isang paglabag sa pulang mikrobyo ng hematopoiesis, sanhi ng kakulangan ng cyanocobalamin (bitamina B12) sa katawan. Sa B12 deficiency anemia, circulatory-hypoxic (pallor, tachycardia, shortness of breath), gastroenterological (glossitis, stomatitis, hepatomegaly, gastroenterocolitis) at neurological syndromes (impaired sensitivity, polyneuritis, ataxia) ay nabubuo. Ang pernicious anemia ay nakumpirma batay sa mga resulta pananaliksik sa laboratoryo(klinikal at pagsusuri ng biochemical dugo, pagbutas sa utak ng buto). Kasama sa paggamot ng pernicious anemia ang balanseng diyeta at intramuscular administration ng cyanocobalamin.
ICD-10
D51.0 Anemia sa kakulangan sa bitamina B12 dahil sa kakulangan sa intrinsic factor
Pangkalahatang Impormasyon
Ang pernicious anemia ay isang uri ng megaloblastic deficiency anemia na nabubuo nang hindi sapat ang endogenous intake o pagsipsip ng bitamina B12 sa katawan. Ang "pernicious" na isinalin mula sa Latin ay nangangahulugang "mapanganib, nakapipinsala"; sa katutubong tradisyon, ang naturang anemya ay dating tinatawag na "malignant anemia." Sa modernong hematology, ang pernicious anemia ay kasingkahulugan din ng B12-deficiency anemia at Addison-Birmer disease. Ang sakit ay kadalasang nangyayari sa mga taong higit sa 40-50 taong gulang, medyo mas madalas sa mga kababaihan. Ang pagkalat ng pernicious anemia ay 1%; Gayunpaman, humigit-kumulang 10% ng mga matatanda na higit sa 70 taong gulang ang dumaranas ng kakulangan sa bitamina B12.
Mga sanhi ng pernicious anemia
Ang pang-araw-araw na pangangailangan ng isang tao para sa bitamina B12 ay 1-5 mcg. Ito ay nasiyahan dahil sa paggamit ng bitamina mula sa pagkain (karne, mga produkto ng pagawaan ng gatas). Sa tiyan, sa ilalim ng pagkilos ng mga enzyme, ang bitamina B12 ay nahihiwalay sa protina ng pagkain, ngunit para sa pagsipsip at pagsipsip sa dugo dapat itong pagsamahin sa isang glycoprotein (Castle factor) o iba pang mga kadahilanan na nagbubuklod. Ang pagsipsip ng cyanocobalamin sa daluyan ng dugo ay nangyayari sa gitna at ibabang bahagi ileum. Ang kasunod na transportasyon ng bitamina B12 sa mga tisyu at hematopoietic na mga cell ay isinasagawa ng mga protina ng plasma ng dugo - transcobalamins 1, 2, 3.
Ang pagbuo ng B12 deficiency anemia ay maaaring maiugnay sa dalawang grupo ng mga kadahilanan: nutritional at endogenous. Ang mga kadahilanan sa nutrisyon ay dahil sa hindi sapat na paggamit ng bitamina B12 mula sa pagkain. Maaaring mangyari ito sa pag-aayuno, vegetarianism, at mga diyeta na hindi kasama ang protina ng hayop.
Sa ilalim endogenous na dahilan Ito ay nagpapahiwatig ng isang paglabag sa pagsipsip ng cyanocobalamin dahil sa isang kakulangan ng intrinsic Castle factor kapag ito ay sapat na ibinibigay mula sa labas. Ang mekanismong ito para sa pagbuo ng pernicious anemia ay nangyayari sa atrophic gastritis, isang kondisyon pagkatapos ng gastrectomy, ang pagbuo ng mga antibodies sa intrinsic factor ng Castle o parietal cells ng tiyan, at congenital absence ng factor.
Ang kapansanan sa pagsipsip ng cyanocobalamin sa bituka ay maaaring mangyari sa enteritis, talamak na pancreatitis, celiac disease, Crohn's disease, diverticula ng maliit na bituka, mga bukol ng jejunum (carcinoma, lymphoma). Ang pagtaas ng pagkonsumo ng cyanocobalamin ay maaaring nauugnay sa helminthiases, sa partikular na diphyllobothriasis. May mga genetic na anyo ng pernicious anemia.
Ang pagsipsip ng bitamina B12 ay may kapansanan sa mga pasyente na sumailalim sa maliit na bituka na may gastrointestinal anastomosis. Ang pernicious anemia ay maaaring nauugnay sa talamak na alkoholismo, ang paggamit ng ilang mga gamot (colchicine, neomycin, oral contraceptive, atbp.). Dahil ang atay ay naglalaman ng isang sapat na reserba ng cyanocobalamin (2.0-5.0 mg), ang pernicious anemia ay bubuo, bilang panuntunan, 4-6 na taon lamang pagkatapos na ang supply o pagsipsip ng bitamina B12 ay may kapansanan.
Sa mga kondisyon ng kakulangan sa bitamina B12, mayroong isang kakulangan ng mga form ng coenzyme nito - methylcobalamin (nakikilahok sa normal na kurso ng erythropoiesis) at 5-deoxyadenosylcobalamin (nakikilahok sa mga metabolic na proseso na nagaganap sa central nervous system at peripheral nervous system). Ang kakulangan ng methylcobalamin ay nakakagambala sa synthesis mahahalagang amino acid at mga nucleic acid, na humahantong sa isang kaguluhan sa pagbuo at pagkahinog ng mga pulang selula ng dugo (megaloblastic na uri ng hematopoiesis). Kinukuha nila ang anyo ng mga megaloblast at megalocytes, na hindi gumaganap ng function ng transportasyon ng oxygen at mabilis na nawasak. Kaugnay nito, ang bilang ng mga pulang selula ng dugo sa peripheral na dugo ay makabuluhang nabawasan, na humahantong sa pagbuo ng anemic syndrome.
Sa kabilang banda, na may kakulangan ng coenzyme 5-deoxyadenosylcobalamin, ang metabolismo ay nasisira. mga fatty acid, na nagreresulta sa akumulasyon ng mga nakakalason na methylmalonic at propionic acid, na may direktang nakakapinsalang epekto sa mga neuron ng utak at spinal cord. Sa karagdagan, myelin synthesis ay disrupted, na kung saan ay sinamahan ng pagkabulok ng myelin layer ng nerve fibers - ito ay nagiging sanhi ng pinsala sa nervous system sa pernicious anemia.
Mga sintomas ng pernicious anemia
Ang kalubhaan ng pernicious anemia ay tinutukoy ng kalubhaan ng circulatory-hypoxic (anemic), gastroenterological, neurological at hematological syndromes. Ang mga palatandaan ng anemic syndrome ay hindi tiyak at isang salamin ng isang paglabag sa function ng transportasyon ng oxygen ng mga erythrocytes. Ang mga ito ay kinakatawan ng kahinaan, pagbaba ng tibay, tachycardia at palpitations, pagkahilo at igsi ng paghinga kapag gumagalaw, at mababang antas ng lagnat. Kapag ina-auskulta ang puso, maaaring marinig ang isang spinning top murmur o systolic (anemic) murmur. Sa panlabas, ang balat ay maputla na may subicteric na tint at ang mukha ay namamaga. Ang isang mahabang panahon ng pernicious anemia ay maaaring humantong sa pagbuo ng myocardial dystrophy at pagpalya ng puso.
Gastroenterological manifestations ng B12 deficiency anemia ay nabawasan ang ganang kumain, stool instability, hepatomegaly ( mataba pagkabulok atay). Klasikong sintomas, nakita sa pernicious anemia - isang "varnished" na dila ng pulang-pula na kulay. Ang mga katangiang phenomena ay angular stomatitis at glossitis, pagkasunog at masakit na sensasyon sa wika. Kapag nagsasagawa ng gastroscopy, ang mga pagbabago sa atrophic sa gastric mucosa ay napansin, na kinumpirma ng endoscopic biopsy. Gastric secretion bumababa nang husto.
Ang mga pagpapakita ng neurological ng pernicious anemia ay sanhi ng pinsala sa mga neuron at mga daanan. Ang mga pasyente ay nagpapahiwatig ng pamamanhid at paninigas ng mga paa, kahinaan ng kalamnan, at pagkagambala sa paglalakad. Maaaring mangyari ang urinary at fecal incontinence at patuloy na paraparesis ng lower extremities. Ang isang pagsusuri ng isang neurologist ay nagpapakita ng kapansanan sa sensitivity (pananakit, pandamdam, panginginig ng boses), pagtaas ng tendon reflexes, mga sintomas ng Romberg at Babinsky, mga palatandaan ng peripheral polyneuropathy at funicular myelosis. Sa B12 deficiency anemia ay maaaring bumuo mga karamdaman sa pag-iisip– insomnia, depression, psychosis, guni-guni, demensya.
Diagnosis ng pernicious anemia
Upang mabayaran ang kakulangan ng cyanocobalamin, inireseta ang mga ito intramuscular injection bitamina B12. Ang pagwawasto ng mga kondisyon na humahantong sa B12-deficiency anemia ay kinakailangan (deworming, pagkuha paghahanda ng enzyme, surgical treatment), at sa kaso ng nutritional nature ng sakit - isang diyeta na may tumaas na nilalaman protina ng hayop. Kung ang produksyon ng intrinsic factor Castle ay may kapansanan, ang mga glucocorticoids ay inireseta. Ang mga pagsasalin ng dugo ay ginagamit lamang sa mga kaso ng matinding anemia o mga palatandaan ng anemic coma.
Sa panahon ng therapy para sa pernicious anemia, ang mga bilang ng dugo ay karaniwang bumalik sa normal sa loob ng 1.5-2 buwan. Pinakamatagal ang mga ito (hanggang 6 na buwan) mga pagpapakita ng neurological, at kung ang paggamot ay nagsimula nang huli, ang mga ito ay hindi na maibabalik.
Pag-iwas sa pernicious anemia
Ang unang hakbang patungo sa pag-iwas sa pernicious anemia ay dapat mabuting nutrisyon, tinitiyak ang sapat na paggamit ng bitamina B12 sa katawan (pagkonsumo ng karne, itlog, atay, isda, mga produkto ng pagawaan ng gatas, toyo). Ang napapanahong paggamot ng mga gastrointestinal pathologies na nakakasagabal sa pagsipsip ng bitamina ay kinakailangan. Pagkatapos mga interbensyon sa kirurhiko(pagputol ng tiyan o bituka), ang mga kurso sa pagpapanatili ng bitamina therapy ay kinakailangan.
Ang mga pasyente na may B12-deficiency anemia ay nasa panganib para sa pagbuo ng diffuse toxic goiter at myxedema, pati na rin ang cancer sa tiyan, at samakatuwid ay nangangailangan ng pangangasiwa ng isang endocrinologist at gastroenterologist.