Subclavian venekateteriseringsteknikk

For kateterisering av venen subclavia kan ulike tilganger brukes:

1) gjennomgående (cubital, brachial, ekstern halsvene);

2) lokal (supraclavicular og subclavian).

Den subklavian tilgangen har fått størst utbredelse. Pasienten legges på et flatt underlag med hevet fotende. Armene er forlenget langs kroppen. En rulle er plassert under skulderbladene, hodet dreies i motsatt retning av punkteringen. Hvis disse betingelsene ikke kan oppfylles, bør en annen metode for kateterisering brukes.

Nålen settes inn i midten av kragebenet 1 cm under kanten, i en vinkel på 45 ° til den parallelt med brystet, og trekker hele tiden sprøytestempelet mot deg. Kriteriet for at nålen skal komme inn i lumen i venen er utseendet av blod i sprøyten. Punkteringen utføres etter obligatorisk lag-på-lag og perivasal anestesi. For langvarig kateterisering brukes termoplastiske eller høyelastiske katetre; for kortvarig bruk av tette katetre, inkludert polyetylen, er akseptabelt.

Intern kateteriseringsteknikk halsvenen

Punkteringen av den indre halsvenen utføres fra to hovedtilganger:

1) nedre (supraklavikulær) - 1 cm over kanten av kragebenet mellom bena på sternocleidomastoideusmuskelen

2) øvre - ved den øvre kanten av skjoldbruskbrusken (stedet hvor sternocleidomastoidmuskelen er delt inn i ben). Den mest utbredte er den nedre (supraklavikulær tilgang), der punkteringspunktet er plassert midt i avstanden mellom bena på muskelen, 1 cm over øvre kant av kragebenet. Nålen plasseres med et kutt til kragebeinet vertikalt eller i en vinkel på 45–75° i forhold til nakkeaksen. Etter lag-på-lag og perinatal anestesi utføres en punktering i angitt retning mens man hele tiden trekker sprøytestempelet mot seg selv. Venens lumen er lokalisert i bløtvevet i en dybde på 1-2 cm Kriteriet for å komme inn i venens lumen er utseendet av blod i sprøyten. Kateteret settes inn enten gjennom lumen av shla eller langs Seldingers metode.

Når du kjenner anatomien, er det lett å forstå årsakene til at komplikasjoner er mulige under punktering og kateterisering av den subclaviane venen:

1) skade på kuppelen av pleura og spissen av lungen med utvikling (spesielt ved mekanisk ventilasjon) av spenningspneumotoraks. En komplikasjon kan ikke føre til alvorlige konsekvenser hvis den diagnostiseres i tide og behandlingen startes umiddelbart ved å drenere pleurahulen med aktiv luftaspirasjon eller undervannsdrenering;

2) punktering med enden av kateteret av den bakre eller laterale veggen av subclavia eller innominate vene med utgangen av enden av kateteret inn i pleurahulen og inntrenging av tilførte medier i den. En komplikasjon oppdages ofte veldig sent, med akkumulering av flere liter væske i pleurahulen, når alvorlige forstyrrelser i lungeventilasjon og hemodynamikk allerede er under utvikling. Diagnostiske funksjoner Det faktum at kateteret er i pleurahulen er fraværet av den forventede effekten av administrerte legemidler og infusjonsmedier, gradvis økende respirasjons- og gassutvekslingsforstyrrelser, hemodynamiske forstyrrelser, fysiske og radiologiske tegn på hydrothorax.

Dersom anestesilege tar ansvar for å utføre sentral venekateterisering utenfor kirurgisk enhet eller avdeling intensiven og gjenopplivning, skal det gi dynamisk overvåking av pasientens tilstand og kateterets funksjon. Dessverre er de tragiske konsekvensene av å neglisjere denne bestemmelsen kjent når man etterlater pasienter med et kateter i den sentrale venen i medisinsk institusjon der det ikke er 24-timers anestesitjeneste. Noen ganger gjøres det forsøk på å bringe pasienten ut av en kritisk tilstand, hypovolemisk sjokk ved hjelp av ITT, og en patoanatomisk undersøkelse avslører en enorm ansamling av intensivt infunderte medier i pleurahulen.

Injiser intravenøse anestesikomponenter gjennom et kateter direkte inn i sentral vene bør tas veldig sakte, unngå å få stoffet på snarvei i hjerte. Ellers er alvorlige komplikasjoner mulig: rytmeforstyrrelser og til og med hjertestans med innføring av et depolariserende muskelavslappende middel, hemming av myokardial kontraktilitet med introduksjon av legemidler som har en kardiodepressiv effekt, luftveisforstyrrelser.

Inflammatoriske og purulente prosesser kan oppstå ved "brudd på asepsis under installasjon og bruk av kateteret. Selv om disse komplikasjonene vises senere, allerede i postoperativ periode, deres årsak kan være feil i arbeidet til anestesilege på det første stadiet infusjonsterapi.

Under operasjonen kan ITT utføres ved hjelp av en konvensjonell dropper eller en spesiell enhet - en dispenser - for automatisk, godt dosert når det gjelder hastigheten på innføring av løsninger. Bruk av doseringsapparater blir mer vanlig både ved ITT og ved administrering av medikamenter for anestesi.

Valget av medikament for ITT utføres avhengig av pasientens tilstand, behovet for å korrigere eventuelle brudd på kroppssammensetningen eller kompensere for tap av blod, plasma eller andre kroppsmedier. Nedenfor er de mest brukte løsningene og preparatene for ITT, samt indikasjoner for deres bruk.

Isotonisk (5 %) glukoseløsning kan brukes i de fleste tilfeller. Dens introduksjon under operasjonen er også indikert for å kompensere for energikostnader, siden glukose er en lett fordøyelig energikilde. Som sistnevnte brukes også hypertone (10--40%) glukoseløsninger i moderat mengde til indikasjoner.

Krystalloidløsninger, som også kalles saltvann, elektrolytt, ionisk, polyionisk, brukes til å opprettholde den venøse infusjonsveien, kompensere for vanntap under kirurgi og anestesi, så vel som i strid med elektrolyttsammensetningen i plasma. I fravær av brudd, sammen med isotonisk 5% glukoseløsning, kan infusjon med isotonisk natriumkloridløsning eller en blanding av dem i forholdet 1:1 opprettholdes. Ringers løsning - Locke og andre multikomponentblandinger brukes også til indikasjoner for korrigering av brudd på CBS og vann-saltbalanse. Valget avhenger av den eksisterende patologien.

Ved infusjon, prinsippet om langsom, gradvis korreksjon av individuelle elektrolyttforstyrrelser(innen flere timer, og noen ganger til og med dager), siden bare i dette tilfellet har den kompenserende omfordelingen av elektrolytter mellom de intravaskulære og ekstravaskulære væskesektorene tid til å skje. Rask innføring av individuelle elektrolytter i store doser bør ikke skyldes faren for uventede kliniske komplikasjoner og utilsiktede metabolske konsekvenser. For eksempel kan rask administrering av natriumbikarbonat i en stor dose, beregnet i henhold til indikatorene for CBS hos en pasient med acidose, føre til rask utvikling av dekompensert alkalose. På rask introduksjon kaliumklorid kan også forårsake komplikasjoner.

Plasma-substituerende mellom- og stormolekylære løsninger av sukker (reopolyglucin, polyglucin), gelatin (gelatinol) er kun indisert i løpet av anestesiperioden hvis det er nødvendig å øke volumet av intravaskulær væske, dvs. for å bekjempe volemiske lidelser. Infusjonsbehandling med disse legemidlene bør ikke utføres i tilfeller der det bare er nødvendig å erstatte vanntap og fylle på energireserver. Polysukker-, krystalloid- og glukoseløsninger administreres:

1) for å kompensere for mindre blodtap (mindre enn 500 ml hos en voksen);

2) å øke fyllingen av karsengen, dvs. økning i mengden intravaskulær væske, med innledende hypovolemiske tilstander;

3) med relativ hypovolemi forårsaket av en økning i kapasiteten til den vaskulære sengen under påvirkning av vasodilatorer eller når patologiske forhold ledsaget av nedsatt vaskulær tone;

4) når du utfører infusjonsterapi med metoden for autoeksfusjon med hemodilusjon og påfølgende autotransfusjon.

Det er nødvendig å strengt nærme seg utnevnelsen av blodoverføring. Blodoverføring uten indikasjoner regnes i moderne hematologi som medisinsk feil, ligner på å gjøre kirurgisk operasjon uten bevis.

Under blodoverføring kan mottakeren bli smittet med AIDS-viruset. For øyeblikket er alle givere gjenstand for obligatorisk testing, men muligheten for overføring av infeksjon i inkubasjonsperioden er kjent, når prøver ennå ikke avslører at de bærer infeksjonen. Faren for spredning av AIDS har ført til en betydelig innsnevring av indikasjonene for blodoverføring ved blodtap. Mange eksperter anser det som mulig å ty til blodtransfusjoner bare med farlige grader av hemodilusjon (hematokrit under 25%). Transfusjon av autologt blod forberedt på forhånd eller rett før operasjonen blir mer vanlig.

Ved behandling av blodtap er det tilrådelig å ikke bruke ordninger, men data fra gjentatte studier av hemoglobin og hematokrit. Transfusjon startes når hemoglobininnholdet er under 80 g og hematokriten er under 30 %. Mange retningslinjer inneholder anbefalinger for transfusjon av konservert blod i anestesiperioden og ved kirurgisk blodtap over 500 ml (8-10 ml/kg). Disse tallene er ikke absolutte: hos svekkede og anemiske pasienter anses blodoverføring som indisert selv med mindre blodtap. Med et gjennomsnittlig blodtap (10-20 ml / kg), anbefales ITT, i totalt volum som overstiger volumet av blodtap med 30%; mens 50--60% av transfunderte legemidler er blod og 40--50% - plasmaerstatninger og krystalloide løsninger. For eksempel, med et blodtap på 1000 ml, er volumet av den transfuserte væsken 1300 ml, hvorav 650-800 ml blod (50-60%) og 500-650 ml plasmaerstatninger og krystalloide løsninger i forholdet mellom 1: 1 (40-50 % av de injiserte onsdagene).

Betydelig blodtap (1000-1500 ml, eller 20-30 ml/kg) krever infusjonsbehandling i et totalvolum som er 50 % større enn blodtap (1500-2250 ml). Av den totale mengden medikamenter som administreres, bør 30-40% tilføres med blod, 30-35% av kolloidale plasmaerstatninger og 30-35% av krystalloide løsninger. For eksempel, med et blodtap på 1500 ml, er en transfusjon på 2250 ml væske indikert, hvorav 750–900 ml blod (30–40%) og 1300–1500 ml plasmaerstatninger og krystalloide løsninger i forholdet mellom 1:1 (60–70 % av det injiserte mediet) .

Alvorlig (1500–2500 ml, eller 30–35 ml/kg) eller massivt (mer enn 2500 ml, eller mer enn 35 ml/kg) blodtap krever et totalt volum av ITT som er 2–2,5 ganger mengden tapt blod (3000-7000 ml). Det anbefales å observere følgende forhold mellom legemidler: 35--40% blod, 30% kolloid og 30% krystalloidløsninger. For å kompensere for et blodtap på 2000 ml, er det for eksempel nødvendig å transfusere 4000-5000 ml: 1400-2000 ml blod og 2600-3000 ml plasmaerstatninger og krystalloide løsninger i forholdet 1:1 (65- -70 % av ITT-volumet).

Under ITT kompenseres således volumet av tapt blod delvis eller fullstendig og en betydelig mengde kolloid- og krystalloidpreparater introduseres i tillegg, noe som oppnår stabilisering av hemodynamikk, oksygentransport og effekten av hemodilusjon, som forbedrer mikrosirkulasjonen.

Transfusjoner av fersk frossen naturlig eller tørr blodplasma, dets individuelle komponenter (albumin, globuliner) bør utføres under operasjonen, så vel som i rekkefølgen av pre- og postoperativ terapi brudd på proteinsammensetningen av plasma. Det er neppe mulig å forvente et raskt resultat ved behandling av proteinmetabolismeforstyrrelser og betydelig endring laboratorieindikatorer under anestesi og operasjon. Ved behandling av alvorlig blodtap for å forhindre hemodilusjonskoagulopati (hypokoagulasjon), er det nødvendig å introdusere blodkoagulasjonsfaktorer fersk frossen plasma og blodplatemasse. Intensiv administrering av plasmapreparater og dets komponenter i løpet av anestesi er tilrådelig hovedsakelig for å kompensere for brudd på blodsammensetningen i tilfelle massivt blodtap, brannskader, store tap av plasma under akutt pankreatitt. Hvis det er mulig, ved kompensasjon for kirurgisk blodtap, bør man forsøke å bruke pasientens eget blod, tidligere oppsamlet (autoeksfusjon) eller hellet inn i kroppshulen under indre blødninger eller i et operasjonssår.

Ved kirurgisk blodtap fra 500 til 1000 ml (8-15 ml/kg) kan metoden for autotransfusjon med hemodilusjon brukes uten forutgående akkumulering av pasientens eget blod. Før innføring i anestesi utføres autoeksfusjon av 500-1000 ml blod med samtidig infusjon av en plasmaerstattende løsning i en mengde som overstiger eksfusjonen med 30-50%. Mye store mengder pasientens eget blod kan akkumuleres ved hjelp av flere foreløpige eksfusjoner (hver 3.-4. dag). Med denne metoden, før eksfusjon, er det mulig å transfusere blodet som tidligere ble tatt fra ham tilbake til pasienten, hver gang øke volumet av autoeksfusjon. Dette lar deg ha friskt eget blod innen operasjonen. Metoden for foreløpig akkumulering av pasientens eget blod kan sikre utførelse av de fleste operasjoner uten bruk av donorblod, inkludert enkelte operasjoner med kardiopulmonal bypass. Denne metoden er imidlertid arbeidskrevende og forlenger lengden på pasientens opphold på sykehuset før operasjonen.

I arbeidet til blodoverføringstjenesten kunne han finne flere bred applikasjon, men på grunn av ytterligere vanskeligheter brukes den sjelden.

Retransfusjon av blod sølt inn i kroppshulen er mye brukt, spesielt når svangerskap utenfor livmoren, skader på milten, skade på karene i brystet eller bukhulen, etc. Det er også utviklet metoder effektiv innsamling blod som strømmer inn i operasjonssåret. I alle disse situasjonene er det viktig å sjekke blodet som er samlet i hulrommene eller operasjonssåret for fravær av hemolyse. Det er ønskelig å bestemme konsentrasjonen av fritt hemoglobin i plasma. Svak rosa farge plasma forekommer ved en ubetydelig og ufarlig konsentrasjon av fritt hemoglobin (mindre enn 0,01 g / l). Med slike grader av hemolyse er transfusjon av oppsamlet blod akseptabelt.

I en kritisk situasjon, når det ikke er bevart blod og autotransfusjon er nødvendig for å redde pasienten, er det tillatt å transfusere blod hvis det er en kilde til infeksjon i effusjonshulen (for eksempel med mindre tarm sår uten synlig tarminnhold som kommer inn de bukhulen). Ufrivillig autotransfusjon av infisert blod bør kombineres med profylaktisk aktiv antibiotikabehandling.

Et sentralt venekateter (CVC) er ikke nødvendig hos våkne pasienter med stabil sirkulasjon og hos pasienter som ikke får løsninger med høy osmolaritet. Før du plasserer et slikt kateter, er det nødvendig å veie alle mulige komplikasjoner og risikoer. I denne artikkelen skal vi se på hvordan sentral venekateterisering utføres.

Velge et installasjonssted

Når du velger et sted for å installere et kateter (punktering), tas først og fremst helsearbeiderens erfaring i betraktning. Noen ganger tas det hensyn til typen kirurgisk inngrep, skadens art og anatomiske egenskaper. Spesielt for mannlige pasienter plasseres et kateter i venen subclavia (fordi de har skjegg). Hvis pasienten har høyt intrakranielt trykk, ikke plasser et kateter i halsvenen, da dette kan hindre utstrømningen av blod.

Alternative punkteringssteder er aksillære, mediale og laterale. saphenøse årer hender, hvor installasjon av et sentralt kateter også er mulig. PICC katetre er i en spesiell kategori. De er installert i venen i skulderen under kontroll av ultralyd og kan ikke endres på flere måneder, og representerer faktisk, Alternativt alternativ havn. Komplikasjoner bestemt type er trombose og tromboflebitt.

Indikasjoner

Kateterisering av den sentrale venen utføres i henhold til følgende indikasjoner:

• Behovet for å administrere hyperosmolare løsninger til pasienten (mer enn 600 mosm / l).
• Hemodynamisk kontroll - måling av sentralt venetrykk (CVP), PICCO hemodynamisk overvåking. Kun måling av CVP er ikke en indikasjon for installasjon av kateter, siden målingene ikke gir et nøyaktig resultat.
• Måling av blodmetningsnivå med karbondioksid (i enkelttilfeller).
• Bruk av katekolaminer og andre stoffer som irriterer venene.
• Langvarig, mer enn 10 dager, infusjonsbehandling.
• Venøs dialyse eller venøs hemofiltrering.
• Utnevnelsen av infusjonsterapi for dårlig tilstand perifere vener.

Kontraindikasjoner

Kontraindikasjoner for installasjon av et kateter er:

• Infeksiøs lesjon i punkteringsområdet.
• Trombose i venen som kateteret planlegges satt inn i.
• Nedsatt koagulasjon (tilstand etter systemsvikt, antikoagulasjon). PÅ denne saken det er mulig å installere et kateter i perifere vener på armer eller lår.

Stedsvalg og forholdsregler

Før kateterisering av den sentrale venen, må noen regler overholdes:

• Forholdsregler: bruk av sterile hansker, maske, caps, steril kjole og kluter, Spesiell oppmerksomhet bør gis desinfeksjon av huden.
• Pasientstilling: hode-ned-posisjonen er det beste alternativet, da dette letter innføringen av kateteret i hals- og halsen. subklavian vene. Det reduserer også risikoen for å utvikle lungeemboli. Det bør imidlertid huskes at en slik stilling av kroppen kan provosere en økning intrakranielt trykk. Settet for kateterisering av de sentrale venene i følge Seldinger vil bli vurdert nedenfor.

Begrensninger

Valget av stikksted er milepæl prosedyrer og underlagt følgende restriksjoner:

Kateterpleie

Frakobling og manipulering av systemet må unngås. Bøyninger og uhygieniske tilstander til kateteret er uakseptable. Systemet er festet på en slik måte at det ikke er forskyvninger i punkteringsområdet. Utviklingen av komplikasjoner og risikoen for at de oppstår bør kontrolleres daglig. Det beste alternativet er å påføre en gjennomsiktig bandasje på kateterinnføringsstedet. Kateteret er gjenstand for hastefjerning ved systemisk eller lokal infeksjon under sentral venekateterisering.

Hygienestandarder

For å unngå akutt fjerning av kateteret er det nødvendig streng overholdelse hygienestandarder og asepsis under installasjonen. Hvis CVC ble installert på ulykkesstedet, fjernes det etter at pasienten er ført til sykehuset. Det er nødvendig å utelukke unødvendige manipulasjoner med kateteret og observere reglene for asepsis når du tar blod og injeksjoner. Kobling av kateteret fra infusjonssettet krever desinfeksjon av CVC-håndstykket med en spesiell løsning. Det er nødvendig å bruke sterile engangsbandasjer og plugger for treveiskranen, for å minimere antall teer og koblinger, og for å strengt kontrollere nivåene av protein, leukocytter og fibrinogen i blodet for å unngå infeksjon.

Etter alle disse reglene kan du ikke bytte kateter ofte. Etter fjerning av CVC sendes sprøyten til spesiell undersøkelse, selv om det ikke er symptomer på infeksjon.

Erstatning

Nålens liggetid for sentral venekateterisering er ikke regulert, det avhenger av pasientens mottakelighet for infeksjoner og kroppens respons på innføring av CVC. Hvis kateteret er plassert i perifer vene, da er utskifting nødvendig hver 2-3 dag. Hvis det plasseres i en sentral vene, fjernes kateteret ved de første symptomene på sepsis eller feber. Sprøyten, fjernet under sterile forhold, sendes til mikrobiologisk forskning. Dersom behovet for å erstatte CVC oppstår innen de første 48 timene, og det ikke er irritasjon eller tegn på infeksjon ved punkteringspunktet, legges et nytt kateter ved bruk av Seldinger-metoden. Under overholdelse av alle aseptiske krav, trekkes kateteret noen centimeter tilbake slik at det, sammen med sprøyten, fortsatt forblir i karet, og først etter det fjernes sprøyten. Etter at hanskene er skiftet, føres en guidewire inn i lumen og kateteret fjernes. Deretter settes et nytt kateter inn og fikses.

Mulige komplikasjoner

Etter prosedyren er følgende komplikasjoner mulig:

• Pneumotoraks.
• Hematom, hemomediastinum, hemothorax.
• Arteriell punktering med fare for skade på integriteten til karene. Hematomer og blødninger, slag, arteriovenøse fistler og Horners syndrom.
• Lungeemboli.
• Punktering av lymfekar med chylomediastinum og chylothorax.
• Feil plassering av kateteret i venen. Infusothorax, kateter i pleurahulen eller for dypt i ventrikkelen eller atriumet med høyre side, eller feil retning av CCV.
• Skade på nervene brachialis eller phrenic eller vagus, stellate ganglion.
• Sepsis og infeksjon i kateteret.
• venetrombose.
• Brudd på hjerterytmen under fremføring av kateteret for kateterisering av de sentrale venene ifølge Seldinger.

CVC installasjon

Det er tre hovedområder for plassering av et sentralt venekateter:

En kvalifisert person bør kunne plassere et kateter i minst to av de oppførte venene. Ved kateterisering av de sentrale venene er ultralydveiledning spesielt viktig. Dette vil bidra til å lokalisere venen og identifisere strukturene knyttet til den. Derfor er det viktig å kunne bruke ultralydapparatet når det er mulig.

Steriliteten til det sentrale venekateteriseringssettet er av største betydning, da risikoen for infeksjon må minimeres. Huden må behandles med spesielle antiseptika, injeksjonsstedet skal dekkes med sterile kluter. Sterile kjoler og hansker er strengt påkrevd.

Pasientens hode går ned, noe som lar deg fylle de sentrale venene og øke volumet. Denne posisjonen letter prosessen med kateterisering, minimerer risikoen for lungeemboli under selve prosedyren.

Den indre halsvenen brukes oftest til å plassere et sentralt venekateter. Denne typen tilgang reduserer risikoen for pneumothorax (sammenlignet med subclavian kateterisering). I tillegg, ved blødning, stoppes den ved å klemme venen ved hjelp av kompresjonshemostase. Imidlertid er denne typen kateter upraktisk for pasienten, den kan løsne ledningene til den midlertidige pacemakeren.

Protokollhandlinger

Protokollen for sentral venekateterisering innebærer følgende trinn:

Tilgang til venen subclavia

Installasjon av kateter i brukes når det ikke er tilgang til pasientens nakke. Dette er mulig med hjertestans. Kateteret installert på dette stedet er plassert på den fremre delen bryst, det er praktisk å jobbe med ham, han forårsaker ikke ulempe for pasienten. Ulempene med denne typen tilgang er høy risiko utvikling av pneumothorax og manglende evne til å komprimere karet hvis det er skadet. Hvis det ikke var mulig å installere et kateter på den ene siden, bør du ikke umiddelbart prøve å sette det inn på den andre siden, da dette dramatisk øker risikoen for utvikling av pneumothorax.

Installasjon av et kateter innebærer følgende trinn:

• Det er et punkt på toppen av den avrundede kanten av kragebenet mellom en tredjedel av den mediale og to tredjedeler av den laterale.
• Injeksjonsstedet er plassert 2 centimeter under dette punktet.
• Deretter introduseres anestesi, og både punkteringsstedet og området av kragebeinet rundt startpunktet blir bedøvet.
• Kateteriseringsnålen settes inn på samme måte som anestesi.
• Så snart enden av nålen er under kragebeinet, må du distribuere den til det nedre punktet av halshakket i brystbenet.

Adkomst gjennom lårbensarterien brukes spesielt ofte i nødstilfeller, da det hjelper å gå inn i en stor vene for ytterligere manipulasjoner. I tillegg, med denne typen tilgang, er det lett å stoppe blødninger ved å klemme venen. Denne tilgangen lar deg sette inn en midlertidig pacemaker. Hovedkomplikasjonen ved denne typen kateterisering er den høye risikoen for infeksjon og den nødvendige immobiliteten til pasienten.

Hvordan plasseres kateteret?

Kateteret installeres som følger:

• Pasienten er i horisontal stilling. Benet snur seg og beveger seg til siden.
• Lyskeområdet er barbert, huden behandles med et antiseptisk middel og fores med sterile våtservietter.
• palperes i området av folden ved foten av benet.
• Området hvor kateteret settes inn er bedøvet.
• Nålen settes inn i en vinkel på 30-45 grader.
• Venen er vanligvis plassert i en dybde på ca 4 cm.

Sentral venekateterisering er vanskelig og farlig medisinsk manipulasjon. Det bør kun utføres av en erfaren og kvalifisert spesialist, siden en feil i dette tilfellet kan koste pasientens liv og helse.

Hva er inkludert i det tokanals sentrale venekateteriseringssettet?

Som en del av sterile (engangs) installasjonssett - et portkammer, et portkateter, en tynnvegget nål, en 10 cm 3 sprøyte, to festelåser, en ledning med en myk J-formet spiss i en avviklingsenhet, to Huber nåler uten kateter, en veneløfter, en Huber-nål med festevinger og påsatt kateter, bougie-dilatator, tunneler, delt innføring.

Sett for kateterisering av den sentrale venen

Settet er designet for kateterisering i henhold til Seldinger-metoden. Kan kreve langvarig administrasjon medisiner holder parenteral ernæring, invasiv blodtrykksmåling.

Kjent sett for kateterisering av de sentrale venene "Certofix".

I settet kan du se:

• Polyuretan røntgentett kateter med forlengelser utstyrt med en klips.
• Seldinger nål (introduser).
• Lederen er rett kapron.
• Dilatator (ekspander).
• Ekstra feste for feste til pasientens hud.
• Plugg med injeksjonsmembran.
• Mobil klemme.

Settet for kateterisering av de sentrale venene "Certofix" brukes oftest.

Ris. 27. Teknikk for kateterisering av venen subclavia. 1 - punkteringspunkt

subklavian vene (på ! se nedenfor kragebenet på grensen til den indre og midtre tredjedelen av den); 2 - innføring av en nylonleder i venen etter uttak sprøyte med en nål; 3 - innføring av et kateter i en vene langs en leder og utvinning dirigent; 4- fiksering av kateteret til huden klissete gips.

fot blodstrøm, hva advarer utseendet til erosjon eller veneperforering, høyre atrium og ventrikkel. Det samsvarer artikulasjonsnivå 11 ribben med brystbenet, hvor det er dannet øverste hul blodåre.

Lengden på den innsatte delen av kateteret bør bestemmes av dybden av nålens penetrering med tillegg av avstanden fra brystbenet til o-klavikulærleddet til nederste kant 11. ribben (Yu.F. Isakov, Yu.M. Lopukhin, 1989). En nålekanyle settes inn i den ytre enden av kateteret, som fungerer som en adapter for tilkobling til en sprøyte eller infusjonssystem. Produser kontrollaspirasjon av blod. Den korrekte plasseringen av kateteret gjenkjennes av den synkrone bevegelsen av blod i det med et spenn på opptil 1 cm. Hvis væskenivået i kateteret beveger seg bort fra den ytre enden av kateteret med hvert pust av pasienten, vil det indre en er på rett plass. Hvis væsken aktivt går tilbake, har kateteret nådd atriet eller til og med ventrikkelen.

Ved ferdigstillelse hvert infusjonskateter stengt av en spesiell plugg-plugg, pre- fyller ut hans heparinløsning 1000-2500 enheter 5 ml isotonisk kloridløsning natrium. Det kan lage og ved å punktere korken tynn nål.

Den ytre enden av kateteret må festes sikkert til huden med silkesutur, limplaster osv. Fiksering av kateteret hindrer bevegelsen, noe som bidrar til mekanisk og kjemisk irritasjon av intima, og reduserer infeksjon ved å migrere bakterier fra hudoverflaten inn i dypere vev. Under infusjon eller midlertidig blokkering av kateteret med en plugg, er det nødvendig å overvåke det. slik at kateteret ikke fylles med blod, pga dette kan føre til rask trombose. Under daglige bandasjer bør tilstanden til det omkringliggende bløtvevet vurderes, og et bakteriedrepende plaster bør brukes.

2. Supraklavikulær måte:

Fra flere metoder, foretrekkes tilgang fra Ioff-fa-punktet. Injeksjonspunktet er lokalisert i hjørnet dannet av den ytre kanten av clavicular pedicle av sternocleidomastoid muskel og øvre kant av clavicula. Spillet er rettet i en vinkel på 45° mot sagittalplanet og 15° mot fronten. På en dybde på 1-1,5 cm registreres et treff i en blodåre. Fordelen med denne tilnærmingen fremfor den subclavian er at punkteringen er mer tilgjengelig for anestesilegen under operasjoner, når han er på siden av pasientens hode: nålens forløp under punktering tilsvarer retningen til venen. I dette tilfellet avviker nålen gradvis fra arterien subclavia og pleura, noe som reduserer risikoen for skade på dem; skjelettinjeksjonssted

bildet er klart definert; avstanden fra huden til venen er kortere, dvs. det er praktisk talt ingen hindringer under punktering og kateterisering.

Komplikasjoner av punktering og kateterisering av den subclaviane venen er delt inn i 3 grupper:

1. Assosiert med teknikken for punktering og kateterisering: pneumothorax, skade på thorax lymfekanal, punktering av pleura og lunge med utvikling av pneumo-. hemo-, hydro- eller chylothorax (på grunn av faren for bilateral pneumothorax, bør forsøk på å punktere en vene utføres kun på den ene siden (M. Rosen et al., 1986), skade på skulderen nerve plexus, luftrør, skjoldbruskkjertelen, luftemboli, punktering av arterien subclavia.

Punktering av arterien subclavia er mulig:

a) hvis punkteringen av venen utføres ved inspirasjon, når dens lumen reduseres kraftig;

b) arterien, som et stedsalternativ, er kanskje ikke bak, men foran venen (R.N. Kalashnikov, E-V. Nedashkovsky, P.P.Savin, A.V. Smirnov 1991).

Feil fremføring av kateteret kan avhenge av størrelsen på Pirogov-vinkelen (fusjon av subclavia og indre halsvener), som, spesielt til venstre, kan overstige 90°. Vinkelen til høyre er i gjennomsnitt 77° (fra 48-103°), til venstre - 91° (fra 30 til 122°) (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). Dette lar noen ganger kateteret komme inn i den indre halsvenen. Denne komplikasjonen ledsaget av et brudd på utstrømningen av venøst ​​blod fra denne venen, hevelse i hjernen, den tilsvarende halvdelen av ansiktet og halsen (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov et al., 1984). Hvis administrert mot venøs strøm medisinske stoffer muligens en lidelse cerebral sirkulasjon, det er smerter i nakken, som stråler ut til det ytre øre kanal. En ledelinje ved et uhell avskåret av en nål kan migrere inn i den indre halsvenen (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Forårsaket av kateterets plassering: arytmier, perforering av veggen i venen eller atriumet, migrering av kateteret inn i hulrommet i hjertet eller lungearterien, utgang fra venen til utsiden, paravasal injeksjon av væske, skjæring av lederlinjen ved kanten av nålespissen og embolisering av hjertehulen, langvarig blødning fra punkteringshullet i skum;

6 Zek- 2399

3. Forårsaket av langvarig opphold av kateteret i en vene: flebot-rombose, tromboflebitt, tromboemboli lungearterien, suppuration av bløtvev langs kateteret, "kateter" sepsis, septikemi, septisk-pyemi.

Yu.M. Lubensky (1981) forbinder årsaken til katetertrombose med blod som strømmer inn i den hos pasienter med paroksysmal hoste, rastløse pasienter, ofte skiftende stilling i sengen. Før han hoster, tar pasienten en tvungen pust. I dette øyeblikket faller CVP, infusatet strømmer ut av kateteret inn i venen subclavia. Med det påfølgende hostesjokket stiger CVP-nivået kraftig og blodet "flyter inn i kateteret og slangesystemet opp til kontrollglasset. Blodet koagulerer før det rekker å gå tilbake til blodbanen.

Occipital, bakre auricular, anterior jugular, suprascapular og tverrgående vener av halsen, jugular venøs bue strømmer inn i den eksterne halsvenen. Hovedstammen til den ytre halsvenen har sin opprinnelse bak aurikkel, da plassert under den subkutane muskelen, krysser skrått sternocleidomastoidmuskelen, går ned langs dens bakre kant. I den supraklavikulære regionen (midt i kragebenet) gjennomborer venen den andre fascien i nakken og renner inn i venen subclavia kl. 1-2 se lateralt for venevinkelen. Den anastomoserer med den indre halsvenen under underkjevens vinkel.

Projeksjonårer: fra underkjevens vinkel ut og ned gjennom abdomen og midten av bakre margin sternocleidomastoideus muskel til

midten av kragebenet, hos overvektige pasienter og pasienter med kort nakke vene er det ikke alltid synlig og ikke følbar. preget manifestasjonen blir hjulpet ved å holde pusten, klemme de indre halsvenene eller ytre vene på bunnen deler, under anestesi: lungene etterlates i en tilstand av innånding.

Pasienten er i Trendelenburg-posisjon, hodet er vendt i motsatt retning fra stikkstedet, armene er forlenget langs kroppen.

Venen er punktert i kaudal retning (fra topp til bunn) langs aksen på stedet for dens største alvorlighetsgrad. Etter at nålen kommer inn i lumen, settes et kateter inn i henhold til Seldipger-metoden, som fører det til nivået av sternocleidomastoid-leddet. Fest systemet for transfusjon. Etter å ha eliminert faren for luftemboli, slutter de å klemme venen over kragebenet.

Den indre halsvenen er lokalisert i carotiskanalen utenfor fra halspulsåren, og vagus nerve litt under sternocleidomastoidmuskelen. Den indre halsvenen er synlig i nakken.

1. Kateterisering av den indre halsvenen utføres i liggende stilling, mens hodet skal være litt senket, denne posisjonen (Trendelenburg-stilling) sikrer bruk av et bord med skrånende hodeende. På grunn av denne posisjonen fylles venen lett med blod, mens penetrering av luft gjennom kateteret er utelukket.
2. Kateteriseringsstedet må behandles, hvoretter pasienten må være lokalbedøvelse. Pasientens hode skal snus i motsatt retning av manipulasjonen.
3. Med en skalpell gjør legen et lite hudsnitt i området. Kateterisering av den indre halsvenen utføres ved hjelp av en nål med stor indre diameter. Denne nålen, koblet til en sprøyte, settes inn i venen gjennom snittet laget av legen. For å bestemme punkteringspunktet, bestemmer legen pulsen på halspulsåren og setter en nål inn i halsvenen nær pulsstedet. Nålens retning går i dette tilfellet til den indre enden av kragebenet, det vil si ned. Når nålen kommer inn i venen, fyller blod sprøyten.
4. Ved kateterisering av den indre halsvenen settes nålen inn 5 mm. Det er nødvendig å føre guidewiren gjennom nålen og fjerne nålen, mens den fleksible guidewiren er i venen.

Hva er en indre halsvenekateterisering?

Kateterisering av den indre halsvenen består i innføring av et sentralt venekateter gjennom lederen, som etter innføringen av kateteret må fjernes, og selve kateteret kan føres inn i vena cava superior.

Når det tas med kateter riktig posisjon det må festes på huden med en sutur, hvoretter legen renser og binder såret.

Kateterisering av den indre halsvenen kan kompliseres av et slikt fenomen som at luft kommer inn i pleura, som kan oppstå under innføring av en nål gjennom mykt vev. Men (dette er navnet på inntrengning av luft i pleurahulen) er mulig under en røntgenundersøkelse. I tillegg kan kateterisering av den indre halsvenen provosere blødning inn i pleurahulen, luftinntrengning i venen, arytmi, sepsis (hvis kateteret ikke er sterilt).

Fordeler og ulemper. De fleste forskere
indikerer en lav rate av vellykket kateterplassering i
sentral posisjon. Den eneste kontraindikasjonen er
lokal infeksjon av kateterinnføringsstedet. Mo-
Det kan oppstå vanskeligheter ved fiksering av et kateter som er satt inn gjennom
halsvenekutt.

foretrukket side. Kateterisering kan utføres
ta fra hvilken som helst side.

Posisjonen til pasienten(Fig. 7.1.a). Senk hodeenden av bordet
schen på 25 °. Pasientens hode snus til siden,
falskt stikksted, armene forlenget langs kroppen.

Driftsstilling(se fig. 7.1.a). Stå bak hodet
syk.

Verktøy. Sett for innføring av kateteret gjennom kanylen.

Anatomiske landemerker(Fig. 7.1.6). Utvendig hals
vene og sternocleidomastoid muskel. (ytre åk-
venen kan ikke alltid ses eller palperes -
i disse tilfellene bør kateteriseringsforsøket avbrytes.)

Opplæring. Punkteringen utføres under aseptiske forhold,
ved bruk av lokalbedøvelse om nødvendig.

Forholdsregler og anbefalinger. Hvis pasienten er dopet
zom, for å utvide venen på en kort tid lungene forlater
i en tilstand av innånding, og hvis pasienten er ved bevissthet, blir han bedt om å utføre
tråd Valsalva manøver. For å utvide venen, presses den inn
nedre del av fingeren, og skaper en hindring for utstrømning av blod.

Punkteringssted(se fig. 7.1.6). Over stedet hvor venen er bedre
synlig. For å unngå pneumothorax utføres punkteringen høyt
over kragebeinet.

Retning av nåleinnføring og kateteriseringsteknikk
(Fig. 7.1.c, d, e). Nålen er festet til en sprøyte fylt med
isotonisk natriumkloridløsning. Sett enden av nålen
helles inn i stikkstedet på huden, retter sprøyten med en nål til
langt (A). Sprøyten med kanyle snus slik at de er
rettet langs veneaksen (fra posisjon A til posisjon B).
Sprøyten er litt hevet over huden. Nålen er satt inn, opprettet

Fig. 71 Forfatterens teknikk for kateterisering.

wai i sprøyte et lite vakuum. Etter treff i blodåre
nålen fjernes fra kanylen og det sentrale venekateteret settes inn
ter Kateteret er sikkert festet. Hvis motstand merkes
ne innføring av kateteret, produsere en injeksjon av isotonisk
løsning under innføringen, roteres kateteret rundt
sin akse eller trykk på huden over kragebeinet. Hvis pass-
kateteret inn i den sentrale venen svikter, det er igjen i det
posisjon som er oppnådd, fordi oftest
dette er tilstrekkelig for å måle sentralt venetrykk
niya og ta blod for analyse under anestesi.

Frekvens for vellykket kateterisering. Hos 50 pasienter utføres en
teter i sentral posisjon var vellykket i 72 % av tilfellene.

Komplikasjoner. Fraværende.