Hvordan beregne volumet av infusjonsterapi. daglig fysisk væskebehov daglig fysisk væskebehov

ICD-10: A 02-A 04, A 08

generell informasjon

Patogenesen av diaré i AII

For tiden er det slike mekanismer for utvikling av diarésyndrom ved akutte tarminfeksjoner:
1. Osmotisk.
I de fleste viral diaré er epitelet til tarmvilli skadet, på overflaten som syntesen av disakkaridaser (laktase, maltase, sukrase) oppstår. Deres utilstrekkelige syntese fører til akkumulering av disakkarider i tarmhulen, en økning i osmotisk trykk i tarmen, noe som forhindrer absorpsjon av vann. I tillegg, under viral diaré i enterocytter, avtar aktiviteten til K-Na-ATPase, som et resultat av at transporten av natrium og glukose inn i tarmcellene, som igjen er vannledere, reduseres.
Den osmotiske mekanismen til diaré dominerer i viral AII.
2. Sekretær.
Under påvirkning av enterotoksiner i enterocyttmembranen aktiveres enzymet adenylatcyklase, som, med deltakelse av ATP, fremmer syntesen av sykliske nukleotider (cAMP og cGMP). Akkumuleringen av sistnevnte forårsaker stimulering av spesifikke fosfolipaser som regulerer permeabiliteten cellemembraner, og øker utskillelsen av vann og elektrolytter i tarmhulen.
Den sekretoriske mekanismen til diaré forekommer i AII, de forårsakende stoffene som utskiller enterotoksin. Et klassisk eksempel på dette er kolera og enterotoksigen escherichiosis.
3. Eksudativ eller inflammatorisk.
Når noen patogener invaderer tarmveggen, utvikles betennelse i den, som er ledsaget av syntesen av inflammatoriske mediatorer (kininer, prostaglandiner, histamin, serotonin, cytokiner). Samtidig er det direkte skade på cellemembraner, en økning i deres permeabilitet, et brudd på mikrosirkulasjonen i tarmslimhinnen og en økning i tarmens motilitet. Inflammatoriske mediatorer kan i seg selv direkte aktivere adenylatcyklase. I tarmhulen under invasive tarminfeksjoner frigjøres et stort nummer av ekssudat, som inneholder slim, protein, blod, som øker volumet av tarminnholdet og mengden væske i det.
En eksudativ mekanisme oppstår ved invasiv diaré.

Behandling av akutte tarminfeksjoner hos barn

diett terapi

De siste årene har tilnærminger til diettbehandling ved akutte tarminfeksjoner endret seg. Medisinsk ernæring er permanent og viktig komponent behandling av diaré i alle stadier av sykdommen. I bunn og grunn viktig poeng i organiseringen av ernæringen til syke barn er nektet å gjennomføre vann-te-pauser, siden det har blitt bevist at selv i alvorlige former for diaré bevares fordøyelsesfunksjonen til de fleste tarmene, og sultedietter bidrar til å bremse reparasjonsprosessene , redusere tarmens toleranse for mat, bidra til underernæring og betydelig svekke kroppens forsvar. Volumet og sammensetningen av maten avhenger av alderen, kroppsvekten til barnet, alvorlighetsgraden av diarésyndromet, arten av tidligere sykdommer. Balansert kosthold viktig for rask gjenopptakelse av tarmfunksjonen. I den akutte perioden med gastroenteritt anbefales det å redusere den daglige mengden mat med 1/2-1/3, i den akutte perioden med kolitt - med 1/2-1/4. Det er mulig å øke fôringsfrekvensen opptil 8-10 ganger om dagen for spedbarn og opptil 5-6 ganger - for eldre barn, spesielt med trang til å kaste opp. På dette tidspunktet anses det mest fysiologiske å være en tidlig, gradvis gjenopptakelse av ernæringen. Gjenopptagelsen av den kvalitative og kvantitative sammensetningen av mat, karakteristisk for en gitt alder av barnet, utføres så snart som mulig etter rehydrering og forsvinningen av tegn på dehydrering. Tidlig gjenopptakelse av et normalt kosthold, sammen med oral rehydrering, antas å redusere diaré og fremme raskere tarmreparasjon.
Amming bør fortsette til tross for diaré. Dette er fordi brystmelk laktose tolereres godt av barn med diaré. I tillegg inneholder morsmelk epiteliale, transformerbare og insulinlignende vekstfaktorer. Disse stoffene bidrar til rask bedring tarmslimhinnen hos barn. Også kvinnemelk inneholder anti-infeksiøse faktorer som laktoferrin, lysozym, lg A, bifidum faktor.
I strid med absorpsjon av karbohydrater og utvikling av sekundær laktasemangel på bakgrunn av viral, vannaktig diaré, er det angst, oppblåsthet, oppstøt, sprut skumkrakk etter hver fôring. Samtidig kan tidlig introduksjon til kostholdet av tilpassede blandinger som inneholder kumelk laktose, juice forverre barnets tilstand og øke varigheten av diaré. I tillegg, kumelk inneholder allergifremkallende proteiner i barnets kropp.
Det anbefales ikke å bruke soyabaserte melkeblandinger i den akutte perioden med diaré. Installert overfølsomhet tarmslimhinnen til barn til soyaprotein i diaré. Dette øker risikoen for å utvikle protein enteropati.
Et viktig poeng som påvirker varigheten av vannaktig diaré er utelukkelse, hvis mulig, av disakkarider fra kostholdet. I den akutte perioden med viral diaré hos spedbarn anbefales det å erstatte de vanlige tilpassede blandingene med lavlaktose. Varigheten av en lavlaktosediett er individuell og avhenger av barnets tilstand. Vanligvis er det foreskrevet for den akutte perioden av sykdommen og avbrytes umiddelbart etter starten av avføringsdannelsen.
Hos barn som mottar komplementær mat, anbefales det å introdusere frokostblandinger på vannet i kostholdet, en tidligere utnevnelse av most kjøtt. Kan tildeles bakt eple, meieriprodukter. Anbefalt introduksjon til kosthold av mat rik på pektin (bakt eple, bananer, eple og gulrotpuré). Sistnevnte er spesielt indisert for akutte tarminfeksjoner, som er ledsaget av et kolittsyndrom.

Rehydreringsterapi
Rettidig og adekvat rehydreringsterapi er det primære og viktigste leddet i behandlingen av akutte tarminfeksjoner, både sekretoriske og invasive. Tidlig søknad adekvat rehydreringsterapi er hovedbetingelsen for rask og vellykket behandling sykdommer.
Når du utfører rehydreringsterapi, bør oral rehydrering foretrekkes. Det er svært effektivt, enkelt, tilgjengelig hjemme og rimelig. Det bør understrekes at oral rehydrering er mest effektiv når den brukes fra de første timene etter sykdomsdebut. Oral rehydreringsterapi for akutte tarminfeksjoner bør være det første terapeutiske tiltaket som utføres hjemme når de første symptomene på sykdommen vises. Tidlig forskrivning av orale løsninger gjør at de fleste barn kan behandles effektivt hjemme, redusere prosentandelen av pasienter som er innlagt på sykehus og forhindre utvikling av alvorlige former for ekssicosis. Det er ingen kontraindikasjoner for oral rehydrering. Til og med gjentatte oppkast forstyrrer ikke oral væskeadministrasjon. I denne forbindelse er det tilrådelig å ha preparater for oral rehydrering i alle medisinske skap ved siden av febernedsettende og smertestillende midler. Det må huskes at i løsninger som brukes til oral rehydrering, bør konsentrasjonen av glukose ikke overstige 2%. Hvis den er større, øker osmolariteten i tarmhulen sammenlignet med blodet, noe som resulterer i økt flyt av væske fra blodet inn i tarmen og tap av det med diaré. Ved en lav konsentrasjon av glukose (mindre enn 1%) vil den ikke i tilstrekkelig grad utføre funksjonen som samtransport for natriummolekyler, som et resultat av at tilstrekkelig absorpsjon av natrium og vann fra tarmen ikke vil bli sikret.
I henhold til WHOs anbefalinger er den optimale sammensetningen av løsninger for oral rehydrering løsninger med følgende sammensetning:
natrium - 60-75 mmol / l (2,5 g / l);
kalium - 20 mmol/l (1,5 g/l);
bikarbonater (natriumsitrat) - 10 mmol / l (2,9 g / l);
glukose - 75 mmol/l (13,5 g/l);
osmolaritet - 245-250 mOsmol / l.

Innholdet av natrium og kalium i orale rehydreringsløsninger bør svare til deres gjennomsnittlige tap under AII. Konsentrasjonen av glukose i dem bør fremme resorpsjonen av vann ikke bare i tarmene, men også i nyrenes tubuli. Optimal absorpsjon av vann fra tarmhulen utføres fra isotoniske og lette hypotoniske løsninger med en osmolaritet på 245-250 mosmol / l.
På grunn av den høye konsentrasjonen av glukose, høy osmolaritet i dem og utilstrekkelig natriumkonsentrasjon, anbefales ikke bruk av fruktjuicer, søte kullsyreholdige drikker (Coca-Cola, etc.) under oral rehydrering.
For tiden er det tre generasjoner med legemidler som er beregnet på oral rehydrering. Den første generasjonen er den berømte WHO-løsningen som inneholder 3,5 g natriumklorid, 2,5 g natriumbikarbonat, 1,5 g kaliumklorid og 20 g glukose.
Representanter for den andre generasjonen av orale rehydreringsløsninger i deres sammensetning er nærmere elektrolyttsammensetningen av barnets avføring. De økte mengden kalium, reduserte mengden glukose, natriumbikarbonat ble erstattet av natriumsitrat. Dette gir dem en fordel i pediatrisk praksis. Begge generasjoner av løsninger, selv om de er effektive for rehydrering, reduserer ikke volumet og frekvensen av tarmbevegelser. De siste årene har det blitt utviklet tredjegenerasjons orale rehydreringsløsninger som erstatter glukosemonohydrat med dets kortkjedede polymerer. Sistnevnte finnes i avkok av frokostblandinger (ris, mais), gulrøtter. Den sympatiske effekten av løsninger av 3. generasjon er høyere enn løsninger av 1. og 2. generasjon, i tillegg kan de brukes som erstatning for matblandinger i de første timene av behandlingen. En lignende oral rehydreringsløsning er effektiv i AII og kan fremme tidlig gjenføding.

Oral rehydreringsteknikk
Hvis et barn med diaré ikke viser tegn på dehydrering, er hovedmålet med rehydreringsterapi dens forebygging. For å gjøre dette, fra de første timene av sykdommen, får barnet drikke en økt mengde væske: barn under 2 år - 50-100 ml etter hver avføring; barn fra 2 til 10 år - 100-200 ml etter hver avføring; barn over 10 år - så mye væske de vil drikke. Følgende væsker anbefales for å forhindre dehydrering hos barn med AII:
- glukosesaltløsninger for oral rehydrering;
- saltet grønnsaksbuljong eller saltet risbuljong (anbefalt 3 g salt per liter løsning);
- saltet kyllingbuljong (anbefalt 3 g salt per liter løsning);
- svak te uten sukker (helst grønn);
- et avkok av tørket frukt.

Definisjon av væskemangel ved dehydrering
Væskeunderskudd i AII beregnes ut fra prosentandelen av kroppsvekten som går tapt under sykdom. Hvis kroppsvekten som var før sykdommen er ukjent, bestemmes graden av dehydrering av følgende kliniske tegn.

Det er en enklere og rimeligere måte å bestemme alvorlighetsgraden av dehydrering, anbefalt av WHO.

Mengden væske som kreves under dehydrering beregnes, avhengig av graden av ekssicosis. Som regel er oral rehydrering uten bruk av infusjonsbehandling tilstrekkelig for rehydrering av pasienter med grad 1-2 exsicosis.
Oral rehydrering utføres i to trinn:
Trinn 1: i løpet av de første 4-6 timene utføres likvideringen av vann-saltmangelen som oppsto under sykdommen. På dette stadiet av rehydrering er det nødvendig å bruke spesielle løsninger for oral rehydrering.

4-6 timer etter behandlingsstart er det nødvendig å evaluere effekten av terapien og velge ett av følgende alternativer:
1) overgang til vedlikeholdsbehandling (stadium 2) med forsvinning eller signifikant reduksjon i tegn på dehydrering;
2) mens du opprettholder tegn på dehydrering på samme nivå, gjentas behandlingen i de neste 4-6 timene i samme modus;
3) med en økning i alvorlighetsgraden av dehydrering bytter de til parenteral rehydrering.
Trinn 2: vedlikehold rehydrering, som utføres, avhengig av dagens tap av væske og salter, som fortsetter med oppkast og avføring. Det omtrentlige volumet av løsningen for vedlikeholdsrehydrering er 50-100 ml eller 10 ml/kg kroppsvekt etter hver avføring. På dette stadiet veksler glukosesaltløsninger med saltfrie løsninger - frukt- og grønnsaksavkok uten sukker, te, spesielt grønn te.
Ved oppkast etter 10 minutters pause gjenopptas rehydreringsbehandlingen. På sykehus, når et barn nekter å drikke eller i nærvær av oppkast, brukes sonderehydrering.

Parenteral rehydrering
Ved alvorlig dehydrering kombineres oral rehydrering med parenteral.

Det parenterale rehydreringsterapiprogrammet bør ta hensyn til
1. Definisjon daglig behov baby i væsker og elektrolytter.
2. Bestemmelse av type og grad av dehydrering.
3. Bestemmelse av væskemangel.
4. Bestemmelse av aktuelle væsketap.

Prinsippet for å beregne volumet av infusjonsterapi for rehydrering
Beregning av det daglige væskevolumet: mengden væskemangel under sykdom, barnets fysiologiske behov for væske, nåværende patologiske tap.
Målingen av væskemangel bestemmes av kliniske tegn eller av prosentandelen av kroppsvektstap og er lik: 1 % dehydrering = 10 ml / kg, 1 kg kroppsvektstap = 1 liter.

De fysiologiske behovene til barnet for væske
De kan beregnes ved hjelp av Holiday Segar-metoden, som er den mest brukte i verden.

Et eksempel på beregning av det fysiologiske behovet for væske i henhold til Holiday-Segar-metoden: hos et barn som veier 28 kg er det daglige fysiologiske behovet for væske: (100 ml X 10 kg) + (50 ml X 10 kg) + (20 ml X 8 kg) = 1660 ml/dag.
Beregningen av væskebehovet, med tanke på administrasjonstidspunktet, er mer fysiologisk enn den daglige bestemmelsen, siden det skaper forutsetninger for å redusere antall komplikasjoner under infusjonsbehandling.
Det fysiologiske behovet for væske på denne måten kan beregnes som følger:
Nyfødte: 1. levedag - 2 ml / kg / time;
2. levedag - 3 ml/kg/time;
3. levedag - 4 ml/kg/time;
barn: veier opptil 10 kg - 4 ml / kg / time;
med en vekt på 10 til 20 kg - 40 ml / time + 2 ml for hver kg vekt over 10 kg;
med en vekt på mer enn 20 kg - 60 ml / time + 1 ml for hver kg vekt over 20 kg.

Nåværende patologiske tap bestemmes ved å veie tørre og brukte bleier, bleier, bestemme mengden av oppkast eller ved følgende beregninger:
10 ml/kg/dag for hver grad av kroppstemperatur over 37 °C;
20 ml/kg/dag med oppkast;
20-40 ml / kg / dag med intestinal parese;
25-75 ml/kg/dag for diaré;
30 ml/kg/dag for svettetap.

Beregning av behovet for salter i exicosis
Spesiell oppmerksomhet ved eliminering av dehydrering bør gis til korreksjon av natrium- og kaliummangel, hvis tap er betydelig. Det må huskes at barnet får natrium med krystalloide løsninger, som administreres i visse proporsjoner med glukose, avhengig av type og grad av dehydrering.
Dersom laboratoriekontroll ikke utføres, administreres kalium i takt med fysiologisk behov (1-2 mmol/kg/dag). Maksimumsbeløp daglig kalium bør ikke overstige 3-4 mmol / kg / dag. Kaliumpreparater, hovedsakelig kaliumklorid, administreres intravenøst i en 5% glukoseløsning. På dette tidspunktet anbefales ikke tilsetning av insulin. Konsentrasjonen av kaliumklorid i infusatet bør ikke overstige 0,3-0,5 % (maksimalt - 6 ml 7,5 % kaliumklorid per 100 ml glukose). Oftest brukes en 7,5 % kaliumkloridløsning (1 ml 7,5 % kaliumklorid inneholder 1 mmol kalium). Tilfredsstillende diurese må oppnås før infusjon av kalium i infusatet, siden tilstedeværelse av anuri eller alvorlig oliguri er en kontraindikasjon for intravenøs administrering kalium. En trussel mot livet til et barn oppstår når innholdet av kalium i blodplasmaet
6,5 mmol/l. Ved en konsentrasjon på 7 mmol / l er hemodialyse nødvendig.

Kompensasjon for elektrolyttmangel
Definisjonen av saltmangel er basert på laboratoriedata. Gitt den overveiende isotoniske typen dehydrering hos AII hos barn, er bestemmelse av blodelektrolytter ikke nødvendig for alle barn med diaré. Det er indisert for alvorlige former av sykdommen.
Definisjonen av Na + og K + er obligatorisk for ekssicosis 3 ss. og hos barn med exsicosis
Stadium 2, hvor alvorlighetsgraden av tilstanden ikke samsvarer med alvorlighetsgraden av diaré, det er en belastet historie, det er ingen rask effekt av rehydreringsterapi.
Du kan beregne mangelen på natrium, kalium eller andre ioner ved å bruke følgende formel:
Ionmangel i føflekker \u003d (ION-norm - ION av pasienten) x M x C, hvor
M - kroppsvekt til pasienten,
C - koeffisient for ekstracellulært væskevolum,
C-0,5 - hos nyfødte,
C-0.3 - hos barn under 1 år,
C-0,25 - hos barn etter 1 år,
C-0,2 - hos voksne.

Deretter er det nødvendig å bestemme og ta hensyn til mengden natrium og kalium i løsningene som renner over, volumet og forholdet som allerede er beregnet. Etter å ha utført akutt intravenøs rehydrering, er det nødvendig å kontrollere nivået av natrium og kalium i blodplasmaet. Tatt i betraktning betydningen av magnesiumioner for barnets kropp, samt det faktum at tapet av magnesium går parallelt med tapet av kalium, i den første fasen av rehydreringsterapi, innføringen av en 25% løsning av magnesiumklorid i en dose på 0,5-0,75 mmol / kg kroppsvekt (1 ml løsning inneholder 1 mmol magnesium).
Det beregnede væskevolumet må administreres i løpet av dagen. Hvis det ikke er tilgang til den sentrale venen, injiseres væsken i perifere vener, så skal infusjonen utføres innen 4-8 timer, gjenta infusjonen, om nødvendig, etter 12 timer. Følgelig mottar denne pasienten intravenøst den delen av det beregnede daglige volumet av væske som faller på denne tidsperioden (1/6 av det daglige volumet - i 4 timer, 1/3 - i 8 timer, etc.). Volumet som gjenstår administreres gjennom munnen.
Kontrollen av korrekt rehydreringsterapi er tilstanden til barnet, dynamikken i kroppsvekt og diurese.
Når du velger løsninger og deres forhold for rehydreringsterapi, er det nødvendig å ta hensyn til typen dehydrering. Det er 3 typer dehydrering: isotonisk, hypertonisk (vannmangel) og hypotonisk (saltmangel).

Isotonisk type. Den utvikler seg med jevn fjerning av vann og elektrolytter fra pasientens kropp. Denne typen exsicosis forekommer oftest hos barn med akutte tarminfeksjoner.
Med tanke på funksjonene barndom, som skaper forhold for utvikling av hypernatremi, celleødem med utilstrekkelig rehydreringsterapi, hos barn tidlig alder forsiktighet må utvises ved valg av løsninger for parenteral rehydrering. Løsninger som inneholder en relativt stor mengde natrium bør begrenses eller utelukkes så mye som mulig (Disol, Trisol, Quartasol, Acesol, Lactasol, Chlosol, etc.).
De mest optimale krystalloide løsningene for parenteral rehydrering hos små barn er 5 % glukoseløsning og 0,9 % natriumkloridløsning, Ringers laktatløsning. Kolloide løsninger
5-10 % albumin anbefales kun å bruke ved hypovolemisk sjokk eller hypoalbuminemi.
Under isotonisk rehydrering på den første dagen, under forhold for å opprettholde mikrosirkulasjonen, er startløsningen en 5% glukoseløsning med en isotonisk natriumkloridløsning i forholdet 2:1. I strid med mikrosirkulasjonen, tegn på eksikose 3 ss. og sjokkterapi begynner med 5 % albumin.
Parallelt korrigeres innholdet av kalium, magnesium, i henhold til det fysiologiske behovet og beregningen for en mangel i nærvær av et ionogram.
Ved alvorlig exsicosis må syre-basebalansen i blodet korrigeres i henhold til visse parametere. For denne bruken
4-8,5 % natriumbikarbonatløsning. 8,5 % natriumbikarbonatløsning fortynnes med 5 % glukose i forholdet 1:1. Dosen av bikarbonat, hvis det er mulig å bestemme syre-base-balansen, beregnes med formelen: 4% NaHCO3 ml \u003d BE mmol / l x kroppsvekt x 0,5. Hvis det er umulig å bestemme parametrene for syre-basebalansen, administreres natriumbikarbonat kun til pasienter med alvorlige former for akutte tarminfeksjoner med åpenbare kliniske tegn exicosis grad 3, hypovolemisk sjokk. I slike tilfeller administreres en 4% brusløsning i en dose
4 ml/kg av barnets kroppsvekt. Den beregnede mengden bikarbonat deles på
3-4 injeksjoner og injiseres intravenøst med glukoseløsninger. Innføringen av natriumbikarbonat kompenserer for mangelen på alkalisk valens, men bidrar ikke til utskillelse og nøytralisering av organiske syrer. Derfor, ved behandling av akutte tarminfeksjoner, bør hovedoppmerksomheten rettes mot gjenopptakelsen av volumet av sirkulerende blod og dets reologi. I tillegg introduseres en ekstra mengde natrium med bikarbonat, som bør tas i betraktning under beregninger, spesielt i koma, for ikke å utdype hjerneødem.
Deretter administreres glukose-saltløsninger i et volum som gir kroppens fysiologiske behov for væske for å kompensere for dehydrering, strøm patologiske tap, korrigering av innholdet av elektrolytter i blodplasma.

hypertonisk type. Innholdet av natrium i blodplasma er mer enn 150 mmol / l. Det utvikler seg som et resultat av overvekt av væsketap over tap av salter med avføring, oppkast, med overdreven rask administrering av salter på bakgrunn av utilstrekkelig administrert mengde væske. Klinisk manifesteres dette av tørst, afoni, gråt uten tårer. Vevsturgor er bevart. Huden er tørr, varm; hos små barn synker ikke en stor fontanel som følge av en økning i volum cerebrospinal væske. I alvorlige tilfeller kan en økning i den osmotiske konsentrasjonen av CSF føre til anfall.
På den første dagen begynner terapi for hypertensiv dehydrering med introduksjon av 2,5% glukose, i kombinasjon med en isotonisk natriumkloridløsning i forholdet 2-3:1.
Når du utfører rehydreringsterapi hos pasienter med hypertensiv dehydrering, er det nødvendig å ta hensyn til kroppens daglige behov for natrium, som er 2-3 mmol/kg kroppsvekt. Dette behovet bør også ta hensyn til natriuminnholdet i infusjonsløsninger.
Hvis nivået av natrium i blodplasmaet under eksikose er 140-150 mmol / l, reduseres mengden natrium med 2 ganger fra de fysiologiske behovene, og når det øker i blodplasmaet med mer enn 150 mmol / l, oppløsninger som inneholder natrium er helt utelukket.
For å forhindre cerebralt ødem under infusjonsbehandling er det nødvendig med konstant overvåking av osmolariteten til blodplasma og kroppsvekten til pasienten. Tillatt er økningen i blodplasmaosmolaritet per 1 mosmol/leveår og kroppsvekt (opptil 8 % per dag). På dette stadiet utføres infusjonen med en hastighet på 15-20 dråper per time, siden den raske introduksjonen av glukose initierer osmotisk diurese og dette forhindrer tilstrekkelig absorpsjon av væske i nyrene.

hypotonisk type. Innholdet av natrium i blodplasma er mindre enn 130 mmol / l. Årsaken til dette er overvekt av salttap over væsken, eller overflødig innføring av vann uten tilstrekkelig mengde salt. Det oppstår med tarminfeksjoner, som er ledsaget av hyppige oppkast eller under oral rehydrering med løsninger som inneholder en utilstrekkelig mengde salter.
Med denne typen exsicosis er tørsten moderat, pasienter foretrekker brakkløsninger. Eksterne tegn dehydrering er ikke uttalt: huden er kald, blek, fuktig, "marmor", akrocyanose er uttalt. Slimhinnene er moderat tørre, en stor fontanel synker hos små barn, noe som skiller denne typen dehydrering fra hypertensive. Vevsturgor reduseres, hudfolden retter seg sakte. Barn er sløve, hemmet, adynamiske. I alvorlige tilfeller er kramper mulig (ved et natriumnivå på 120 mmol / l eller mindre), sløvhet, hypotermi.
Mengden natrium administrert per dag består av det daglige behovet og dets mangel, som beregnes av formelen, men økningen i natrium i blodplasma bør ikke overstige 3-5 mmol / kg / dag. Natriumkorreksjon utføres med polyioniske løsninger, som i sin sammensetning nærmer seg den intercellulære væsken (0,9% natriumkloridløsning, Ringers laktat) i en blanding med 5% glukose i forholdet 1:1. Hos nyfødte og barn i de første 3 levemånedene brukes kun isotonisk natriumkloridløsning fra saltvannsløsninger.
Hvis det er umulig å overvåke elektrolytter i blodserumet, administreres glukose-saltløsninger i forholdet 1:1.
Parallelt med korrigeringen av natriuminnholdet i blodplasmaet korrigeres innholdet av kalium og magnesium, som består av summen av fysiologiske behov og mangel, som beregnes av formelen.
I henhold til anbefalingene fra WHO-eksperter, hvis det er nødvendig å utføre rask (bolusadministrering) infusjonsterapi i fravær av laboratoriekontroll, i det første stadiet av rehydrering, volumet av løsningen (Ringer-laktat eller 0,9 % natriumkloridløsning) for infusjonsbehandling og administreringshastigheten er som følger.

Overvåking av barnet under rehydreringsterapi, om nødvendig, rask rehydrering, består av følgende:
barnets tilstand kontrolleres hvert 15.-30. minutt til fyllingen av pulsen på den radiale arterien er gjenopprettet. Hvis barnets tilstand ikke forbedres, øk administrasjonshastigheten av løsninger. Etter hver time vurderes barnets tilstand ved kontroll hudfold på magen, bevissthetsnivået, evnen til å drikke.

Etter at hele væskevolumet er introdusert, vurderes tilstanden igjen:
- Hvis tegn på alvorlig dehydrering vedvarer, gjentas introduksjonen av løsninger i henhold til samme skjema.
– Hvis tilstanden bedres, men tegn på moderat ekssikose forblir, går de over til oral administrering av glukose-saltløsninger. Hvis barnet er på amming, anbefales det å fortsette å mate.
- Hvis det ikke er tegn til dehydrering, så øker ammende barn lengden på matetiden. Samtidig, i nærvær av diaré, for vedlikeholdsrehydrering, gis barn under 2 år 50-100 ml, barn over 2 år - 100-200 ml eller 10 ml / kg kroppsvekt av oral rehydreringsløsning, i tilsetning (til 1/3 av det beregnede volumet av løsningen for oral rehydrering). Barn på kunstig fôring utføres i henhold til samme skjema, men lavlaktoseblandinger brukes i fôring.
Ved parenteral rehydrering hos barn med lungebetennelse, toksisk encefalopati, bør administreringshastigheten av oppløsninger ikke overstige
15 ml/kg/time. Under disse forholdene bør den daglige vektøkningen de første 3 dagene ikke overstige 1-3%.

Antibakteriell terapi

Indikasjoner for forskrivning av antibiotika for AII
- alvorlige former invasiv diaré (hemokolitt, nøytrofiler i koprogrammet).
- Barn under 3 måneder.
- Barn med tilstander med immunsvikt, HIV-smittede barn; barn som er på immunsuppressiv terapi (kjemikalier, stråling), langvarig kortikosteroidbehandling; barn med hemolytisk anemi, hemoglobinopatier, aspleni, kroniske sykdommer tarmer, onko-, hematologiske sykdommer.
- Hemokolitt, shigellose, campylobacteriosis, kolera, amoebiasis (selv om disse sykdommene er mistenkt).

Indikasjoner for parenteral administrering av antibiotika
- Umulighet av å ta gjennom munnen (oppkast, mangel på bevissthet, etc.).
- Pasienter med alvorlige og moderate former for akutte tarminfeksjoner og immunsvikttilstander.
- Mistanke om bakteriemi (sepsis), ekstraintestinale infeksjonsfoci.
- Barn under 3 måneder med høy feber.

Komplementær terapi
Verdens praksis og egen erfaring viser at bruk av adekvat rehydreringsterapi, diettbehandling og om nødvendig antibiotikabehandling, sikrer nesten alltid restitusjonen til pasienten. Sammen med dette kan en rekke medikamenter ha en positiv effekt på barnets kropp under sykdom, bidra til å redusere varigheten av AII symptomer, lindre pasientens tilstand, selv om de ikke er avgjørende for å komme ut av sykdommen. Av disse legemidlene er probiotika mye brukt. De bidrar til normalisering av intestinal biocenose, kan fungere som antagonister av patogene bakterier på grunn av deres konkurrerende handling. Med invasiv diaré øker effektiviteten av behandlingen med parallell bruk av probiotika og antibiotika. For sekretorisk diaré kan probiotika fungere som uavhengige behandlinger. Forløpet av probiotisk terapi bør være 5-10 dager.
Fysiologisk er bruken av probiotika i perioden med rekonvalesens av akutte tarminfeksjoner, siden tarmdysbiose utvikler seg under sykdommen. Det finnes ulike tilnærminger til valg av doser av biologiske legemidler. De fleste spesialister bruker middels terapeutiske doser. I tillegg til dosen av stoffet, er varigheten av det terapeutiske kurset viktig, som bør være minst 21-30 dager.
Enterosorbenter (Enterosgel) kan redusere varigheten av forgiftning ved akutte tarminfeksjoner og fremskynde restitusjonen. Grunnlaget for bruk av enterosorbenter i AII hos barn er at de er i stand til å fikse AII-patogener på overflaten av cellene deres. Sorbenter hemmer adhesjonen av mikroorganismer på overflaten av tarmslimhinnen, reduserer translokasjonen av mikroflora fra tarmen til Internt miljø organisme og dermed forhindre generaliseringen smittsom prosess. Enterosorbenter fester på overflaten rotavirus som er i tarmhulen.
I tillegg til alle patogener fjerner enterosorbenter mikrobielle toksiner og deres metabolske produkter fra kroppen.
Lovende i behandlingen av akutte tarminfeksjoner hos barn er "hvite" aluminosilikatsorbenter, som overgår andre enterosorbenter i deres aktivitet. I motsetning til kullsorbenter, krever de ikke innføring av store doser forberedelse, overgår dem betydelig i deres organoleptiske egenskaper. Tilstedeværelsen av mikroporer i karbonsorbenter forhindrer sorpsjon av høymolekylære proteintoksiner, som er tilstede i mikrobielle patogener av akutte tarminfeksjoner. Også karbonsorbenter trenger inn i det submukosale laget av tarmen og kan skade det.
I følge WHOs anbefalinger (2006) anbefales sinkpreparater som adjuvant terapi for AII hos barn. Per i dag er sinkpreparater for barn ikke registrert i Ukraina.

Metoden for å behandle en pasient, der medisinske løsninger introduseres i kroppen ved hjelp av infusjoner, bidrar til å gjenopprette svekkede funksjoner til organer og systemer hos pasienter under de mest alvorlige tilstandene. Infusjonsterapi krever høy profesjonalitet fra leger, siden effektiviteten avhenger av riktigheten av beregningen av parametrene for prosedyren, nøyaktigheten av å vurdere den nåværende tilstanden til pasienten.

Hva er infusjonsterapi

Intravenøs parenteral administrering av legemidler(forbi mage-tarmkanalen) kalt infusjonsmetoden for behandling. Denne terapien er ikke bare en påføringsmetode medisiner, men også et system med påvirkning på kroppen for å opprettholde dens funksjoner. For eksempel, avhengig av målene for prosedyren, kan infusjonsvolumer for en intensivpasient nå flere liter per dag.

Infusjons-transfusjonsbehandling (eller korrigerende terapi) er en teknikk for å regulere kroppsfunksjoner ved å korrigere sammensetningen og volumet av blod, intracellulær, intercellulær væske. Slik behandling krever kontinuerlig intravenøs tilgang, som utføres ved hjelp av sentral eller perifer venekateterisering eller veneseksjon.

Indikasjoner for infusjonsbehandling

Målene med infusjonsmetoden for behandling er å gjenopprette normal sammensetning, volum og egenskaper til blod og plasma, for å sikre normalisering vannbalansen, avgiftning, parenteral ernæring, medikamentadministrasjon, gjenoppretting av naturlig immunitet. Indikasjoner for bruk av denne terapimetoden er:

smittsom-giftig, allergisk, hypovolemisk eller annen form for sjokk;
omfattende blodtap;
hypovolemi som følge av alvorlig blødning;
væsketap fra kroppen på grunn av dehydrering eller alvorlig forbrenning;
tapet mineralske elementer og proteiner på grunn av vedvarende oppkast eller diaré;
brudd på syre-basebalansen i blodet ved sykdommer i leveren, nyrene;
alkalose (en økning i pH i blodet på grunn av akkumulering av alkaliske forbindelser i vevet, et brudd på syre-basebalansen i kroppen);
acidose (reduksjon i blodets pH på grunn av akkumulering av organiske syreoksidasjonsprodukter i vev);
alvorlig forgiftning alkohol medisiner, narkotika, andre giftige stoffer.

Metodemål

Infusjonsbehandling utføres med sjokk, alvorlige brannskader, alvorlig forgiftning etter forgiftning, fordi denne behandlingsmetoden lar deg opprettholde alle vitale tegn på en pasient i alvorlig tilstand på det nødvendige nivået, for å gjenopprette hovedfunksjonene til hovedorganene og livet støttesystemer så snart som mulig. Hovedmålene for terapi ved bruk av infusjoner i intensivbehandling er:

restaurering av sirkulerende blodvolumer i alvorlig patologiske forhold;
regulering av syre-base balanse;
regulering av osmolart blodtrykk(for å forhindre cerebralt ødem i hjerneslag eller traumatiske hjerneskader);
avgiftningsterapi med tvungen diurese (for forgiftning);
normalisering av vevsmikrosirkulasjon;
normalisering av oksygentransportfunksjonen til blodet;
gjenoppretting hjerteutgang, stabilisering av hjertet.

Prinsipper for infusjonsterapi

Anvendelsen av metoden bør føre til bedring av pasientens tilstand eller stabilisering. bivirkning slik terapi er å nøytralisere effekten av giftige forbindelser på kroppen. For å nå disse målene infusjonsbehandling utføres i samsvar med følgende prinsipper:

tidlig identifisering av kontraindikasjoner for bruk av metoden;
korrekt beregning av volumet av infusjoner, valg av riktige legemidler for voksne pasienter og for barn;
kontinuerlig overvåking, rettidig justering av introduksjonen av medisinske løsninger(dose, nødvendig konsentrasjon av komponentene i løsningen);
tett kontroll er viktig viktige funksjoner kroppen (blodtrykk, hjertefrekvens, diurese (mengden urin som skilles ut), andre indikatorer).

Metodikk

Etter å ha undersøkt pasienten og målt de viktigste vitale tegnene, om nødvendig, utfør akutte terapeutiske tiltak (for eksempel hjerte-lunge-redning). Terapi ved infusjonsadministrering av medisinske løsninger utføres i henhold til følgende algoritme:

"Regel med tre katetre" - kateterisering sentral vene, Blære(for introduksjon av medisiner og sporing av volumet og sammensetningen av væsker som skilles ut fra kroppen), installasjon av en magesonde. I moderat tilstand til pasienten utføres infusjonen gjennom en perifer vene.
Bestemmelse av kvantitativ og kvalitativ sammensetning, valg av egnet teknikk (kontinuerlig (drypp) administrering ved bruk av et dryppsystem eller jet (intermitterende) ved bruk av sprøyter).
Start av infusjoner.
Ytterligere undersøkelser og analyser utført på bakgrunn av pågående behandling, basert på resultatene som, om nødvendig, justeres den kvantitative og kvalitative sammensetningen av infusjoner, blir dynamikken i pasientens tilstand vurdert.

Løsninger for administrasjon

Ved valg av medisiner for terapi, alvorlighetsgraden av tilstanden og pasientens alder, tas oppgavene med infusjonsbehandling i betraktning. I henhold til deres formål er løsninger for parenteral administrering ved infusjon delt inn i følgende grupper:

Kolloide løsninger for infusjonsbehandling. Høymolekylære og lavmolekylære forbindelser, hvis innføring i kroppen er indisert for desentralisering av blodsirkulasjonen, nedsatt mikrosirkulasjon av vev, etter forgiftning (Reogluman, Reopoliglyukin, Poliglukin; Neocompensan, Gemodez).
Krystalloid saltvannsoppløsning for infusjonsbehandling. Kompenser for mangelen på vann og salter(glukoseløsning, saltvannsløsning, hyperton natriumkloridløsning, Ringer-Locke løsning).
Blodprodukter. Indisert for DIC-syndrom (blodkoagulasjonsforstyrrelse), omfattende blodtap (erytrocyttmasse, plasma).
Løsninger for regulering av syre-basebalansen (natriumbikarbonatløsning).
Osmotiske diuretika for forebygging av cerebralt ødem (for eksempel Mannitol).
Løsninger for parenteral ernæring.

Beregning av infusjonsbehandling hos voksne

Etter å ha stilt hoveddiagnosen og bestemt tilstanden til viktige livsstøttesystemer (kardiovaskulær, urin, sentral nervesystemet), graden av intravaskulær og intracellulær mangel eller overskudd av væske og ioner, bestemmes nivået av hydrering. Deretter settes terapioppgavene (rehydrering, avgiftning, opprettholdelse av vannbalansen, administrering av medikamenter, etc.), dens metoder og metoden for tilgang til vaskulærsengen velges. Beregningen av infusjonsprogrammet gjøres på grunnlag av følgende data:

Vurdering av nåværende patologiske tap, tatt i betraktning alvorlighetsgraden av symptomene (oppkast, diaré, hypertermi, etc.)
Bestemmelse av underskuddet (overskuddet) av det ekstracellulære væskevolumet som har utviklet seg i løpet av den nåværende perioden (for eksempel siden skadeøyeblikket, skade).
Beregning av det fysiologiske behovet for vann og elektrolytter.
Oppsummering av volumer av fysiologiske behov, mangel (overskudd), prognose for ytterligere tap (natrium, kaliumioner).
Bestemmelse av de nødvendige volumene av administrering av terapeutiske løsninger basert på dataene som er oppnådd og pasientens nåværende tilstand (utilstrekkelige funksjoner av indre organer, brudd på deres aktivitet)
Valg av grunnleggende (i de fleste tilfeller - 5% glukoseløsning) og startløsninger (avhengig av diagnosen).
Avklaring av behovet for bruk av blodprodukter, plasma, reoprotektorer basert på nåværende tilstand, diagnose.
Beregning av antall drypp- og jet-infusjoner, deres volumer, sekvens, varighet og frekvens av administrering, andre tekniske parametere for terapi.
Detaljering av programmet med en detaljert rekkefølge av avtaler, tar hensyn til alle tekniske detaljer om gjenopplivningskort.

Det totale volumet av infusjonsmetoden for administrering av medisinske løsninger beregnes for forskjellige terapiformål i henhold til følgende formler:

Væskevolum (kjølevæske) = fysiologisk behov (FP) (om nødvendig for å opprettholde vannbalansen).
OL = intracellulært volumunderskudd (IDV) + nåværende patologiske tap (TPL). Etter eliminering av mangel: OB = TPP + FP (med dehydrering).
Kjølevæske \u003d FP + volum av aldersrelatert daglig diurese (ATD) (med avgiftning).
Kjølevæske = faktisk diurese (PD) + svettevolum (OP) (PD og OP er beregnet basert på data for foregående dag) (med oligoanuri).
Ved akutt hjertesvikt: 1. grad OB = 2/3 AF, 2. grad OB = 1/3 AF, 3. grad OB = 0

Infusjonsbehandling hos barn

I pediatri brukes metoden når det er nødvendig å korrigere vitale prosesser i kroppen mot bakgrunn av alvorlig forgiftning, med metabolske forstyrrelser, for å gjenopprette syre-base og vann-elektrolyttbalanse. Terapien utføres i etapper, i samsvar med følgende sekvens:

Behandling av hypovolemisk sjokk eller dehydrering (albuminløsning 5 %, fersk frossen donorplasma eller røde blodlegemer).
Etter stabilisering av indikatorer blodtrykk, hjertefrekvenser beveger seg for å fylle opp mangelen på ekstracellulær væske og korrigere metabolske forstyrrelser(saltfrie og saltvannskrystalloide løsninger).
Kompensasjon for kaliummangel etter gjenoppretting av adekvat diurese.

Definisjon daglig fysiologisk behov i vann ved direkte måling er umulig, så verdien beregnes. Vi gir eksempler på beregninger forskjellige måter.

Eksempel 1 Babyalder 2 uker.
1) Vektmetode - 140 ml / (kg * dag) * 3 kg \u003d 420 ml / dag
2) Kalori -100 ml / 100 kcal "125 kcal / (kg" dag) * 3 kg \u003d 375 ml / dag
3) Etter kroppsoverflate - 1500 ml / m2 * 0,2 m2 \u003d 300 ml / dag
4) Etter kroppsoverflate -2000 ml/m2*0,2 m2=400 ml/dag
5) I henhold til Weil-formelen (1977) - (100-MT) ml / (kg-dag) * 3 kg \u003d 291 ml / dag

Dermed kan man se at barnets "behov" for vann er 291-420 ml/døgn. Forskjellen er 130 ml, som tilsvarer 10,84 % ECF (!), 12,4 % ICF (!) og 5,8 % OBT. Så hvis du "underfyller", så gå bevisst for dehydrering av II-graden på en dag, og "overfyll" - forårsake iatrogen hyperhydrering av II-graden. Begge er dårlige. Beslutningen avhenger av legens kunnskap og erfaring innen IT.

Vi vanligvis bruk den første måten, men hvis vi snakker om den "gyldne middelvei", en kompromissløsning, vil sannsynligvis verdien på 360 ml være tilfredsstillende. Dessuten skiller det seg litt fra resultatet beregnet etter kalorimetoden.

Eksempel 2 Barn alder 1 år.
1) 120 ml/(kg*dag)*10 kg=1200 ml/dag
2) 100 ml/100 kcal*110 kcal/(kg*dag)*10 kg=1100 ml/dag
3) 1500 ml/m2*0,5 m2=750 ml/døgn
4) 2000 ml/(m2 dag)*0,5 m2=1000 ml/dag
5) 1000 kcal + (100 * 1) \u003d 1100 kcal / dag - 100 ml / 100 kcal \u003d 1100 ml / dag
6) (95-3, multiplisert med alder i år) * MT = 92 * 10 = 920 ml / dag

Forskjell mellom ekstreme verdier med unntak av den 3. metoden er den 280 ml, 4,67 % av OBT, 8,48 % av ICG og 10,37 % av EKG. Resultatene er ganske nær hverandre, og den maksimale forskjellen i forhold til størrelsen på kroppens vannrom er noe mindre enn i det første eksemplet. Den tredje metoden, som utilfredsstillende, vil bli ekskludert fra videre beregninger.

Eksempel 3 Barn alder 10 år.
1) 80 ml/(kg*dag)*30 kg=2400 ml/dag
2) 100 ml/100 kcal-80 kcal/(kg-dag)*30 kg=2400 ml/dag
3) 2000 ml/(m2*dag)-1 m2=2000 ml/dag
4) 1000 kcal+(100 kcal-10 år)*100 ml/100 kcal=2000 ml/dag
5) (95-3*10)-30 kg=1950 ml/dag

Forskjell mellom ekstreme verdier er 450 ml, som tilsvarer 2,5 % OBT, 3,75 % ICG og 7,5 % EKG. Med økende alder avtar spekteret av fluktuasjoner i det totale volumet av fysiologisk behov for vann, beregnet på forskjellige måter, relatert til verdiene til kroppens vannrom. Det er altså ingen enhet i de ulike anbefalingene så langt.

Hvilken måte skal velge en lege drive IT? PÅ denne saken han vil ikke gjøre en feil ved å velge en metode for beregning, siden kroppens reguleringssystem utjevner feilen hvis den ble gjort med hensyn til kroppens sanne behov dette barnet. Situasjonen er mer komplisert når man jobber i spesifikke situasjoner.

Der er problemet løst etter en omfattende estimater barnets tilstand, dets vitale funksjoner viktige organer og systemer: kardiovaskulært system, nyrer, åndedrettsorganer, stoffskifte. Basert på den «gyldne middelvei» kan du nesten alltid ta den riktige avgjørelsen.

Bestemme behovet for ioner. Oftest beregnes behovet for ioner på grunnlag av kroppsvekt, kroppsoverflate og kroppens energikostnader. For en nyfødt bestemmes behovet for natrium som følger.
1) 2-3 mmol / (kg * dag) * 3 kg \u003d 6-9 mmol / dag
2) 35-50 mmol/(m2*dag)*0,2 m2=7-10 mmol/dag
3) 1-3 mmol / 100 kcal * 125 kcal / (kg "dag) -3 kg \u003d 3,75-11,25 mmol / dag

Bestemme natriumbehovet for en 1 år gammel baby.
1) 2-3 mmol/(kg*dag)*10 kg=20-30 mmol/dag
2) 35-50 mmol/(m2*dag)*0,5 m2 = 17,5-25 mmol/dag
3) 2-3 mmol/100 kcal*110 kcal/(kg-dag)-10 kg=22-33 ml/dag

Bestemme natriumbehovet for et 10 år gammelt barn.
1) 1,5 mmol/(kg*dag)*30 kg=45 mmol/dag
2) 35-50 mmol/(m2*dag)*1 m2=35-50 mmol/dag
3) 1-3 mmol/100 kcal*2400 kcal/dag=24-72 mmol/dag

Som man kan se av eksempler, de største svingningene noteres ved beregning av energibehov, som er forbundet med en stor mengde svingninger i etterspørselen, bestemt per 100 metaboliserte kilokalorier. Mer presist skal det sies at heller ikke dette behovet er etablert ennå. Men hvis vi går tilbake til MT-enheten som et beregningskriterium, vil gjennomsnittsverdiene oppnådd ved disse metodene, tatt i betraktning grensene for svingninger, for nyfødte være 2,6 mmol / (kg * dag), for en en- år gammelt barn - 2,5 mol / (kg * dag ), og for et barn på 10 år - 1,5 mmol / (kg * dag).

Gjør lignende beregninger behov i kaliumionet vil vi se at i forhold til MT-enheten vil behovet for en nyfødt være ca 2,4-2,5 mmol / (kg "dag), et ett år gammelt barn i gjennomsnitt ca 2,15 mmol / (kg" dag), og et ti år gammelt barn - ca 1,4 mmol/(kg dag).

Altså barnas behov vann og grunnleggende ioner bestemmes av ganske enkle beregninger. Basert på disse dataene er det mulig å løse problemet med å møte behovene til barn i grunnleggende ioner.

Det er mange tilnærminger for rehydrering; de fleste av dem er utskiftbare, basert på de samme prinsippene, og overlegenheten til noen av dem er ikke bevist. Av praktiske grunner tas det for beregninger verdien av vekten ved opptak, og ikke verdien av riktig vekt. Først av alt bør hemodynamisk stabilitet oppnås; dette sikrer vedlikehold av cerebral og renal blodstrøm og inkludering av kompenserende mekanismer rettet mot å gjenopprette BCC.

Det første stadiet av behandlingen består av en rask infusjon av en relativt isotonisk væske (normalt saltvann eller Ringers laktasjonsløsning). Hvis hovedrollen i dehydrering spiller (for eksempel med pylorusstenose), brukes ikke Ringers løsning med laktat, siden laktat forverrer den metabolske alkalose forårsaket av tap av surt mageinnhold. De fleste orale rehydreringsløsninger inneholder buffere som også øker metabolsk alkalose hos små barn med kraftig oppkast. Ved mild og moderat dehydrering utføres infusjonen over 1-2 timer med en hastighet på 10-20 ml / kg (1-2% av vekten).

Ved alvorlig dehydrering utføres en infusjon med en hastighet på 30-50 ml/kg/t inntil stabil hemodynamikk er gjenopprettet. Den første raske infusjonen av isotonisk væske tjener flere formål:
1) få tid til resultatene av analysene er mottatt;
2) forhindre ytterligere dehydrering;
3) fokus på å utvikle et rehydreringsprogram.

Volumet av væske introdusert på dette stadiet blir ikke tatt med i videre beregninger.

På andre trinn væske- og elektrolytttap dekkes inntil barnet er innlagt på sykehus. Mange tilnærminger til rehydrering er basert på de samme prinsippene.
1. Ved alle typer rehydrering utføres etterfylling av tap sakte.
2. Kaliumtap bør ikke raskt etterfylles. Kalium er hovedsakelig et intracellulært ion, og derfor til og med dets raske administrasjon konsentrerte løsninger vil ikke ha ønsket effekt, men kan være dødelig farlige komplikasjoner. Kalium tilsettes kun etter dobbel vannlating i en konsentrasjon på ikke mer enn 40 mekv/l eller med en infusjonshastighet på 0,5 mekv/kg/t.
3. For å kompensere for mangelen på vann og NaCl er en 0,45 % NaCl-løsning som inneholder 77 mekv/l Na + og Cl- best egnet. Den inneholder mer natrium enn standard vedlikeholdsløsninger, men har et høyere forhold mellom vann og natrium enn plasma.

Ovenfor er to eksempler på programmer etterfyllende infusjonsterapi. I program I legges ikke vedlikeholdsterapi til etterfyllingsterapi. Infusjonshastigheten beregnes på en slik måte at det estimerte underskuddet kompletteres fullstendig innen 6-8 timer. Hovedoppmerksomheten rettes mot å fylle på underskuddet, og de resterende komponentene i infusjonsbehandlingen blir stående til senere.

I noen tilfeller er rask administrering av høyt volum antydet, noe som begrenser bruken av dette programmet til ungdom, pasienter med diabetisk ketoacidose, spedbarn med hypertonisk dehydrering og barn med dehydrering over 10 %. I slike tilfeller, så vel som hos eldre barn, er program II å foretrekke - langsom og langvarig påfyll av væskemangel. I dette tilfellet suppleres påfyllingsterapi med vedlikehold. Beregningene i dette tilfellet er mer kompliserte enn i program I. Infusjonshastigheten er summen av hastigheten som kreves for vedlikeholdsbehandling og hastigheten som eliminerer halvparten av væskemangelet innen 8 timer.

For barn som veier opptil 10 kg er infusjonsvolumet omtrent det samme i begge programmene. Så hos et barn som veier 10 kg med en dehydreringsgrad på 10%, vil væskeunderskuddet være 1000 ml. I samsvar med program I er det mulig å fylle på et slikt underskudd på 8 timer med en infusjonshastighet på 125 ml / time. Ved program II erstattes halvparten av underskuddet (500 ml) på 8 timer, dvs. påfyllingsinfusjonshastigheten er 62,5 ml/t; er 40 ml/t. Dermed er den totale infusjonshastigheten 102 ml/t. Begge disse programmene er mulig med isotonisk eller hypotonisk dehydrering, men ikke med hypertonisk dehydrering.

Behandling av hypertensiv dehydrering er en veldig spesiell og kompleks oppgave som krever en nøye vurdering av tilstanden og en annen tilnærming til hastigheten på utvinning av væskemangel. Hos disse barna, basert på klinisk bilde det er lett å undervurdere alvorlighetsgraden av dehydrering. Tapet av natrium er mindre enn ved andre typer dehydrering, derfor ser det ut til at natriuminnholdet i de injiserte oppløsningene bør reduseres.

Imidlertid innebærer den raske introduksjonen av hypotoniske løsninger bevegelse av vann inn i dehydrerte celler med hypertonisk cytoplasma, noe som kan føre til hjerneødem. I denne forbindelse, med hypertensiv dehydrering, bør infusjonshastigheten beregnes med spesiell forsiktighet. Du kan bruke 0,18 % NaCl med 5 % glukose eller 0,45 % NaCl med 5 % glukose. Mangelen bør fylles på innen 24-48 timer samtidig med vedlikeholdsvæskebehandling. Infusjonshastigheten justeres slik at serumnatriumkonsentrasjonen reduseres med 0,5 mekv/l/t, eller 12 mekv/l/dag. Hypertensiv dehydrering kan kompliseres av hypokalsemi (sjelden) eller hyperglykemi.

I nærvær av kliniske manifestasjoner av hypokalsemi, administreres kalsiumglukonat intravenøst under overvåking. Hyperglykemi oppstår på grunn av en reduksjon i insulinsekresjon og insulinfølsomhet i cellene. Det er viktig å huske at på bakgrunn av hyperglykemi, gir målingen av serum Na + -konsentrasjon et undervurdert resultat: en økning i glukosekonsentrasjonen for hver 100 mg% over nivået på 100 mg% senker Na + -konsentrasjonen med 1,6 mEq / l. For eksempel, med en målt natriumkonsentrasjon på 178 mekv/l og en glukosekonsentrasjon på 600 mg%, er den faktiske natriumkonsentrasjonen 170 mekv/l (600 - 100 = 500; 500 x x 1,6/100 = 8).

For alle typer dehydrering den andre fasen av etterfylling av infusjonsterapi krever nøye overvåking. Siden den innledende graden av dehydrering bestemmes av subjektive kriterier, er det ekstremt viktig å kontinuerlig evaluere tilstrekkeligheten av infusjonsterapi ved å endre kliniske indikatorer. Så hvis det ved innleggelse er økt egenvekt av urin (1.020-1.030), bør urineringsfrekvensen øke med riktig valgt infusjonsbehandling og urinens egenvekt reduseres. Infusjonsparametere (hastighet, volum, varighet) beregnes på forhånd, men konstant korreksjon er nødvendig basert på endringer i det kliniske bildet.

Hvis takykardi og andre tegn på dehydrering vedvarer, er enten alvorlighetsgraden av dehydreringen undervurdert eller det pågående væsketapet er større enn forventet. I dette tilfellet bør infusjonshastigheten økes eller en ekstra rask infusjon bør utføres. Tegn på bedring i tilstanden anses å være en økning i diurese, en reduksjon i urinens egenvekt og gjenoppretting av BCC. Med en rask bedring av tilstanden kan det andre stadiet av påfyllingsterapi reduseres og pasienten overføres til vedlikeholdsbehandling.

Behovet for vann i en sunn eller syk organisme bestemmes av den totale mengden av dens utskillelse fra kroppen med urin, gjennom huden, fra overflaten av lungene, med avføring. For voksne er behovet for vann 40 ml / kg per dag (V. A. Negovsky, A. M. Gurvich, E. S. Zolotokrylina, 1987), det daglige behovet for natrium er 1,5 mmol / kg, for kalsium - ca. 9 mmol (10 ml av en 10) % oppløsning av glukonat eller kalsiumklorid), og det daglige behovet for magnesium er 0,33 mmol/kg. Mengden av 25% magnesiumsulfat kan bestemmes av formelen:

Totalt daglig behov (MgSO4) i mmol: 2 = ml / dag.

Kaliumklorid er ønskelig å administreres i en glukoseløsning med insulin, men konsentrasjonen bør ikke overstige 0,75 %, og administrasjonshastigheten er 0,5 mmol / (kg. time). Den totale kaliumbelastningen bør ikke overstige 2-3 mmol/(kg dag).

Det fysiologiske behovet for væske kompenseres av saltvannsløsninger og 5-10 % glukoseløsning i forholdet 1:2 eller 1:1.

Det neste trinnet i implementeringen av infusjonsprogrammet er å kompensere for mangel på væske og ioner og de nåværende patologiske tapene i pasientens kropp. Det skal bemerkes at dette problemet bør løses i utgangspunktet, siden det er her suksessen til behandlingen i stor grad er basert.

Det er fysiologiske og patologiske tap. Så svette hos voksne er 0,5 ml / kg time. Tap ved diurese er normalt 1 ml/kg time.

Kunnskap om fysiologiske tap er spesielt viktig og nødvendig ved gjennomføring av infusjonsbehandling hos pasienter med nyresvikt, siden tallene gitt for det daglige væskebehovet allerede inkluderer fysiologiske tap. Det er like viktig å ta hensyn til patologiske tap, som kan nå betydelige verdier. Så, med hypertermi (mer enn 37 °) og en økning i kroppstemperatur med 1 °, øker vanntapet med gjennomsnittlig 500 ml per dag. Vann som skilles ut med svette inneholder 20-25 mosmol/l Na+ og 15-35 mosmol/l SG. Tap kan øke med feber, skjoldbruskkriser, behandling med visse legemidler (pilokarpin), høy temperatur miljø.

Tapet av vann med avføring hos en voksen er normalt ca. 200 ml/dag. Fordøyelsen er ledsaget av frigjøring av omtrent 8-10 liter vann med ioner oppløst i det inn i lumen i magen og tarmene. I en sunn tarm blir nesten alt dette volumet reabsorbert.

Ved patologiske forhold (diaré, oppkast, fistler, tarmobstruksjon) mister kroppen en betydelig mengde vann og ioner. I strid med prosessene for absorpsjon fra tarmen, dannes transcellulære bassenger, som binder en stor mengde vann og elektrolytter. For en omtrentlig korreksjon anbefales det å øke volumet av væske med 20 ml / (kg dag), III grad - med 40 ml / (kg dag) med utvikling av tarmparese av II-graden. Korrigerende løsninger bør inneholde ioner av natrium, kalium, klor, etc.

Hyppige oppkast gir et vannunderskudd på 20 ml/(kg dag) i gjennomsnitt, og det er bedre å korrigere med løsninger som inneholder klorider og kalium.

Ved moderat diaré anbefales væskeerstatning med en hastighet på 30-40 ml/(kg dag), ved alvorlig diaré - 60-70 ml/(kg dag), og ved kraftig diaré - opptil 120-40 ml/(kg) dag) med løsninger som inneholder ioner natrium, kalium, klor, magnesium.

Ved hyperventilering er det tilrådelig for hver 20 åndedrettsbevegelser over normen, injiser 15 ml / (kg daglig) glukoseløsning. Under mekanisk ventilasjon uten tilstrekkelig fukting går opptil 50 ml/time tapt, det vil si at ventilasjon med en RO-6-enhet på dagtid krever en ekstra injeksjon på 1,5 til 2 liter væske.

Den mest ideelle og mest kompetente måten å korrigere patologiske tap er å bestemme sammensetningen av det tapte mediet og deres mengde. I dette tilfellet, til og med bruk offisielle løsninger, er det mulig å korrigere eksisterende brudd nøyaktig.

Når du beregner og velger forskjellige infusjonsmedier, oppstår det noen vanskeligheter ved å konvertere mengden av et stoff i en løsning til mmol og omvendt. Nedenfor presenterer vi derfor slike forhold for de mest brukte stoffene.

Så, 1 ml inneholder:

7,4 % KCl-løsning - 1 mmol K+ og 1 mmol Cl‾

3,7 % KCl-løsning - 0,5 mmol K+ og 0,5 mmol Cl‾

5,8 % NaCl-løsning - 1 mmol Na+ og 1 mmol Cl‾

8,4 % NaHCO3-løsning - 1 mmol Na+ og 1 mmol HCO3‾

4,2 % NaHCO3-løsning - 0,5 mmol Na+ og 0,5 mmol HCO‾

10 % CaCl2-løsning - 0,9 mmol Ca++ og 1,8 mmol Cl‾

10 % NaCl-løsning -1,7 mmol Na+ og 1,7 mmol Cl‾

25 % MgSO4-løsning - 2,1 mmol Mg++ og 2,1 mmol SO4 ²‾

1 mol er lik:

For vellykket terapi er det viktig å bestemme forholdet mellom glukose og saltvannsløsning. Dette forholdet vil avhenge av utbredelsen av vann- eller elektrolytttap. Ved isotonisk dehydrering er det tilrådelig å opprettholde forholdet mellom saltfrie løsninger og saltvannsløsninger 1:1, med vannmangel - 4:1, saltmangel - 1:2.

Volumet av kolloider avhenger for det første av alvorlighetsgraden av hemodynamiske lidelser og tilstanden til volemi; for det andre, fra behovet for å administrere bloderstatninger av helsemessige årsaker (for eksempel i nærvær av blødning - innføring av plasma, blod).

Valget av den såkalte "startløsningen" vil også avhenge av graden av dehydrering og dens form. La oss forklare denne ideen. Den tredje graden av dehydrering oppstår med alvorlige hemodynamiske forstyrrelser og bør betraktes som hypovolemisk sjokk. I denne forbindelse, til tross for formen for dehydrering, bør terapeutiske tiltak startes med legemidler som skaper en volemisk effekt (albumin, rheopolyglucin, hemodez), hvoretter det er nødvendig å fortsette til innføring av væsker, avhengig av formen for dehydrering.

Behandling av ekstracellulær dehydrering (saltmangel exicosis) er derfor tilrådelig å begynne med introduksjon av en isotonisk natriumkloridløsning. Innføring av 5% glukose er kontraindisert, siden dens raske bevegelse inn i den intracellulære sektoren kan forårsake hjerneødem. Tvert imot, med cellulær dehydrering anbefales en 5% glukoseløsning som startløsning. Forårsaker en viss hypotonisitet av den ekstracellulære sektoren, gir den metning av det intracellulære rommet med vann. Ved syndromet med total (generell) dehydrering anbefales det å starte behandlingen med en isotonisk glukoseløsning, etterfulgt av en overgang til introduksjon av isotoniske saltvannsløsninger.

Når du utfører infusjonsbehandling under operasjonen keisersnitt eller i fødsel, må det huskes at introduksjon av glukoseløsninger før fødselen av et barn kun er indisert for kvinner med opprinnelig lavt nivå Sahara. Dette er diktert av det faktum at tilførsel av glukose til fosteret gjennom den uteroplacentale sirkulasjonen forårsaker hyperinsulinemi, som, etter fjerning av fosteret og opphør av tilførsel av glukose fra moren, kan forårsake hypoglykemi og forverring av det nyfødte. Etter at barnet er fjernet, gis vanligvis glukose og saltvann i forholdet 1:1.

Den totale mengden væske som trengs for å rette opp mangelen og daglig behov avhenger av graden av dehydrering. Et viktig kriterium for bestemmelsen er kliniske og laboratoriedata.

Den neste oppgaven som skal løses er å bestemme tiden det er planlagt å utføre korrigering av dehydrering. Det anbefales å følge prinsippet om at det totale volumet av administrert væske (enteralt og intravenøst) skal være innenfor 5-9 % av kroppsvekten og vektøkning bør ikke overstige disse tallene, fordi de indikerer grensen for kompensasjonsevnen til kardiovaskulære og urinveier.

I følge V. M. Sidelnikov (1983) bør underskuddet av vann og salter kompenseres innen 24-36 timer, og 60 % av vannunderskuddet bør introduseres innen de første 12 timene. Hos pasienter med hjertesvikt kan denne perioden økes til 3-5 dager. Finberg (1980) anbefaler at halvparten av dagsbehovet administreres innen 6-8 timer, og det resterende volumet, pluss volumet av patologiske tap, bør administreres i de resterende timene før dagens slutt.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

Nødforhold og anestesi i obstetrikk. Klinisk patofysiologi og farmakoterapi