MEMBRANOPROLIFERATIV GLOMERULONEFRITT
Membranoproliferativ GN (MPGN) er en sykdom og samtidig en morfologisk variant av glomerulære lesjoner, inkludert heterogene patologiske tilstander med ulike patogenetiske mekanismer utvikling: avsetning immunkomplekser, kronisk trombotisk mikroangiopati, kronisk transplantasjonsavvisning, etc. Det histologiske bildet er preget av glomerulær hypercellularitet, utvidelse av mesangialmatrisen, fortykkelse av kapillærveggen.
Patogenetisk skiller MPGN seg i utgangspunktet fra andre varianter kronisk glomerulonefritt tilstedeværelse hos de fleste pasienter hypokomplementemi.
Alloker primære (idiopatiske) og sekundære varianter av MPGN. Tidligere ble primær MPGN delt inn i 3 typer. Foreløpig er det bare type I med subendoteliale avsetninger som tilhører MPGN. På grunn av forskjeller i patogenese, arten av histologiske endringer, forløp og prognose (inkludert etter nyretransplantasjon), er BPD (tidligere referert til type II MPGN) nå fjernet fra gruppen av MPGN og tilordnet gruppen av C3 glomerulopatier (uten Ig-avleiringer) ). Type III skiller seg ikke vesentlig fra type I MPGN, både mht morfologisk bilde, i tillegg til klinisk forløp og prognose, derfor ble det ekskludert.
Epidemiologi. Tidligere var MPGN mer vanlig, men på grunn av vellykkede tiltak for forebygging og behandling av infeksjonssykdommer det siste tiåret i de utviklede landene i Europa og Nord-Amerika, har forekomsten av MPGN gått ned. Generelt er forekomsten av primær MPGN i økonomisk utviklede land svært lav, mens den fortsatt er høy i utviklingsland. Idiopatisk MPGN påvirker vanligvis barn og ungdom. MPGN I er mer vanlig.BPD er en sjelden sykdom, og utgjør bare 5 % av alle primære tilfeller av MPGN. I likhet med MPGN I er det også typisk for barn og ungdom.
Skriv I MPGN
Patogenese. Type I MPGN, eller nå ganske enkelt MPGN, utvikler seg som et resultat av avsetning av sirkulerende immunkomplekser i subendotelrommet til GBM og mesangium, noe som fører til komplementaktivering langs den klassiske banen. Karakterisert av hypokomplementemi. Disse prosessene fører til spredning av mesangiale celler og utvidelse av mesangialmatrisen. Mesangiale celler danner cytoplasmatiske utvekster som passerer under endotelceller og syntetiserer GBM-materiale bestående av type IV kollagen (samt mesangium). Dermed blir kapillærveggen til glomerulus fra trelag femlags:
1) endotelcelle;
2) nyopprettet GBM;
3) cytoplasma til mesangialcellen;
4) innledende GBM med innskudd;
5) podocytter.
Glomeruli får et flercellet, lobulært utseende, lumenene til kapillærløkkene smale. Denne prosessen er diffus.
Ved farget i henhold til Jones skaper doble kjellermembraner et typisk "trikkeskinne"-mønster. Med IF, en granulær luminescens av IgG, C3, skjer sjeldnere IgM langs periferien av kapillærveggen. Når MPGN også er preget av skade på tubuli og interstitium. Inflammatorisk infiltrasjon av nøytrofiler og mononukleære celler, makrofager avsløres. Påvisning av MPGN hos voksne krever utelukkelse av kronisk antigenemi. Mer vanlig er sekundær MPGN assosiert med viral hepatitt B, C, bakteriell endokarditt, SLE, Sjögrens syndrom, kronisk lymfatisk leukemi, α1-antitrypsin-mangel, mot bakgrunn av shuntnefritt. Med viral hepatitt C utvikles kryoglobulinemisk GN, som er morfologisk karakterisert, i tillegg til MPGN-varianten, av tilstedeværelsen av kapillære tromber (kryoglobuliner og immunglobuliner), arteritt. I EM er avleiringer og masser i kapillærlumen organisert som tubuli eller taktoide forandringer. Med IF er luminescensen til IgM, C3, IgG ikke bare langs periferien av kapillærløkkene, men også i lumen av kapillærene, tilsvarende kapillære tromber.
Klinisk bilde. MPGN manifesteres av nefrotisk syndrom, nefrotisk syndrom eller en kombinasjon av begge. Ved sykdomsutbruddet har en tredjedel av pasientene hypertensjon og nyresvikt. Samtidig kan det være vanskelig å skille det fra OPIGN. Men OPGN kjennetegnes av en bedring i forløpet med lindring av hovedsymptomene på nefritisk syndrom i løpet av de første ukene. Ved type I MPGN er symptomene stabile eller blir mer alvorlige. Det er ingen spontane remisjoner av sykdommen, den flyter kronisk og utvikler seg til utvikling av ESRD innen 5-10 år.
Behandling. MPGN er vanskelig å behandle. Ved idiopatisk type I MPGN kan imidlertid immunsuppressiv terapi bremse progresjonen. Hos barn og ungdom langtidsbehandling PZ i en dose på 60 mg/m 2 med et vekslende forløp etterfulgt av en langsom dosereduksjon med en total maksimal behandlingsvarighet på opptil 5 år førte i noen tilfeller til en reduksjon i proteinuri og forbedret nyreoverlevelse, selv om det ikke var noen påfølgende randomiserte studier. Hos voksne og barn med MPGN med NS og en progressiv nedgang i GFR, foreslås oral cyklofosfamid eller MMF, kombinert med alternerende eller daglige lavdose kortikosteroider, som induksjonsterapi (KDIGO, 2012). Andre valgte medikamenter kan være rituximab og in mindre grad kalsineurinhemmere (økt hypertensjon, raskere reduksjon i nyrefunksjonen). På grunn av det lave antallet observasjoner er det vanskelig å trekke konklusjoner angående effektivitet. Mange pasienter er foreskrevet vedlikeholdsbehandling (symptomatisk, vanndrivende, antihypertensiv, nefroprotektiv).
I sekundær MPGN, som utvikler seg mot bakgrunnen av infeksjon (viral hepatitt B og C), systemiske sykdommer (kryoglobulinemi, SLE, etc.), med tumorsykdommer, skiller histologiske endringer seg ikke fra de i den idiopatiske varianten. I behandlingen kreves ovennevnte typer vedlikeholdsterapi i kombinasjon med behandling av triggerfaktoren for utvikling av MPGN - infeksjon. I nærvær av hepatitt C-viruset brukes kombinert antiviral terapi. Dette bør ta hensyn til stadium av CKD, medikamenttoleranse hos pasienter. Hos pasienter med blandet kryoglobulinemi, nefrotisk PU og redusert GFR anbefales det å foreskrive antiviral behandling i kombinasjon med plasmaferese, rituximab eller CF i kombinasjon med kortikosteroidpulser (KDIGO, 2012).
Nedenfor er historien til pasienten, observert fra sykdomsutbruddet til nyretransplantasjon.
Figur 4.7. Membranproliferativ glomerulonefritt type I. (Mikrofotografi - A.V. Sukhanov, Moskva, 2004).
Jente M., 9 år gammel, nefrotisk + nefrotisk syndrom.
A. Lobulært utseende av glomeruli på grunn av uttalt spredning av mesangiale celler, en økning i mesangial matriks, stase av mononukleære celler og nøytrofiler i lumen av kapillærløkker. Lysmikroskopi, PAS x100.
C. På EM kan fem nivåer av kapillærveggen skilles, med utgangspunkt i lumen av kapillæren: 1) endotelcelle; 2) nyopprettet GBM; 3) cytoplasma til mesangialcellen; 4) initial GBM med subendoteliale avsetninger; 5) podocytter. Stasis av mononukleære i lumen av kapillæren. Elektronmikroskopi.
Ved lysmikroskopi: 20 glomeruli, alle forstørret, lobulære (Figur 4.7A). Hypercellularitet på grunn av spredning av mesangiocytter, endoteliocytter og retensjon av leukocytter i glomerulære løkker. Veggen av kapillærløkker er betydelig fortykket. diffuse degenerative forandringer i kanalene. Lett fokal infiltrasjon av interstitium med mononukleære celler. Arterier og arterioler endres ikke. Immunfluorescensmikroskopi avslører en uttalt (+++) luminescens av IgG og C3 langs kapillærløkkene til granulære glomeruli og i mesangium. Elektronmikroskopisk undersøkelse avdekket mange mesangiale, subendoteliale og få intramembranøse avleiringer av typen immunkompleks. Mange subendoteliale avsetninger er i ferd med å løses opp. I mange områder av kapillærløkkene noteres dannelsen av en ny basalmembran og interposisjon av mesangium (Figur 4.7B). Betydelig økning i mesangial matrise og spredning av mesangiocytter. Det er mange lymfocytter og segmenterte leukocytter i kapillærløkkene.
Morfologisk konklusjon: Membranoproliferativ glomerulonefritt type 1.
Klinisk og morfologisk diagnose: Steroidresistent nefrotisk syndrom med hematuri og arteriell hypertensjon med type 1 membranproliferativ glomerulonefritt.
Barnet ble overført til terapi med et vekslende kurs med prednisolon med en reduksjon til 40 mg/m2/48 timer i kombinasjon med en ACE-hemmer, mot hvilken jentas GFR forble normal i de første 3,5 årene - 101 ml/min. til tross for vedvarende proteinuri 1-1 ,5 g/s.
Dette kliniske tilfellet demonstrerer effekten på nyreoverlevelsen av langvarig alternerende prednisolonbehandling i kombinasjon med ACE-hemmere i type 1 membranproliferativ GN. Senere, under forverringer av nefrotisk syndrom, fikk jenta CsA, CF, MMF, men uten varig effekt. Etter 8 år fra sykdomsutbruddet, på grunn av utviklingen av terminalstadiet av CKD, ble det utført en proaktiv (uten dialyse) nyretransplantasjon.
Kronisk glomerulonefritt er en kronisk immunbetennelsessykdom i nyrene med et langvarig vedvarende eller tilbakevendende urinsyndrom (proteinuri og/eller hematuri) og en gradvis forverring av nyrefunksjonene. Kronisk glomerulonefritt er en av hovedårsakene til CRF som krever program hemodialyse eller nyretransplantasjon.
KLASSIFISERING
Klassifiseringen av kronisk glomerulonefritt har nylig gjennomgått en betydelig transformasjon. Hvis klassifiseringen tidligere var basert på det kliniske bildet av sykdommen, er kronisk glomerulonefritt over hele verden klassifisert i henhold til patomorfologiske endringer oppdaget under den histologiske undersøkelsen av nyrebiopsien. For å stille en diagnose i henhold til patomorfologiske kriterier, er en punkteringsbiopsi av nyren nødvendig, noe som imidlertid ikke alltid er mulig. I denne forbindelse brukes begge klassifiseringene fortsatt, selv om preferanse gis til patomorfologisk.
KLINISK KLASSIFISERING
I vårt land er den kliniske klassifiseringen av kronisk glomerulonefritt av E.M. Tareeva (1958, 1972, pl. 33-1).
Tabell 33-1. Klinisk klassifisering av kronisk glomerulonefritt
Klinisk skjemaer* |
Latent (kronisk glomerulonefritt med isolert urinsyndrom) |
Hematurisk |
Hypertensive |
Nefrotisk |
Blandet (nefrotisk syndrom i kombinasjon med hypertensjon) |
Faser |
Forverring |
Remisjon |
etapper kronisk nyre insuffisiens |
MORFOLOGISK KLASSIFISERING
I henhold til patomorfologiske trekk skilles følgende former for kronisk glomerulonefritt * ut (basert på klassifiseringen av V.V. Serov et al., 1978, 1983, samt senere tillegg).
* Det antas at alle disse patomorfologiske formene kan forekomme i både akutte og kroniske former. Akutt glomerulonefritt er oftest representert av en diffus proliferativ variant, raskt progressiv glomerulonefritt - glomerulonefritt med "halvmåner". Alle andre alternativer er mer karakteristiske for kronisk glomerulonefritt, og derfor presenterer vi den patomorfologiske klassifiseringen i kapittelet om kronisk glomerulonefritt.
Diffus proliferativ (diskutert i kapittel 30 "Akutt glomerulonefritt").
Med "Crescents" (diskutert i kapittel 31 "Rapidly Progressive Glomerulonephritis").
Mesangioproliferativ.
Membranproliferativ (mesangiokapillær).
Membran med minimale endringer.
Fibrillær-immunotaktoid.
Fibroplast.
For mer informasjon om hver form for glomerulonefritt, se nedenfor i avsnittet "Patomorfologi og patogenese av individuelle former."
EPIDEMIOLOGI
Det er notert i 5-10% av tilfellene av idiopatisk nefrotisk syndrom hos voksne. Bergers sykdom er en hematurisk variant med IgA-avleiringer; utvikler seg hovedsakelig hos unge menn; en av de vanligste glomerulopatiene.
Forekommer like ofte hos menn og kvinner. Membranoproliferativ glomerulonefritt står for 15 % av tilfellene av idiopatisk nefrotisk syndrom hos barn og 30 % av tilfellene av dette syndromet hos voksne.
Membranøs glomerulonefritt observeres vanligvis i en alder av 30-50 år, dobbelt så ofte hos menn. Det finnes i 30-40% av tilfellene av nefrotisk syndrom hos voksne og i 5% av tilfellene av nefrotisk syndrom hos barn.
Toppfrekvensen inntreffer i alderen 6-8 år. Denne morfologiske formen forårsaker nefrotisk syndrom hos barn i 80% av tilfellene.
Fokal segmentell glomerulosklerose er årsaken til 10-15% av tilfellene av nefrotisk syndrom hos barn og 15-25% av tilfellene hos voksne.
Mindre enn 1 % av alle tilfeller av glomerulonefritt hos voksne.
ETIOLOGI
Etiologien til kronisk glomerulonefritt er presentert i tabell. 33-2.
Tabell 33-2. Etiologi av kronisk glomerulonefritt
Mesangioproliferativ glomerulonefritt |
IgA nefropati (det regnes som en monosyndromisk variant av voksen hemorragisk vaskulitt), kronisk viral hepatitt B, Crohns sykdom, Sjögrens syndrom, ankyloserende spondylitt, adenokarsinomer i mage-tarmkanalen |
Membran-proliferativ (mesangiokapillær) glomerulonefritt |
idiopatisk Sekundært ved SLE, kryoglobulinemi, kroniske virale (hepatitt C-virus) eller bakterielle infeksjoner, skade på glomeruli av legemidler av toksiner |
membranøs glomerulonefritt |
Kreft i lunge, tarm, mage, bryst og nyre (paraneoplastisk glomerulonefritt), non-Hodgkins lymfom, leukemi, SLE (lupus glomerulonefritt), viral hepatitt B, syfilis, filariasis, malaria, schistosomiasis, eksponering for legemidler (gull og kvikksølvpreparater) , penicillamin) |
Glomerulonefritt Med minimal Endringer |
Akutte luftveisinfeksjoner, vaksinasjoner; oppstår noen ganger etter manifestasjonen av en atopisk fenotype (assosiert med HLA B12 Ag), når du tar NSAIDs, rifampicin eller interferon alfa; Fabrys sykdom, diabetes mellitus, lymfoproliferativ patologi (Hodgkins lymfom). I de fleste tilfeller forblir årsaken uidentifisert. |
fokal segmentell glomerulosklerose |
idiopatisk Sekundær: sigdcelleanemi, avvisning av nyretransplantasjon, toksiske effekter av ciklosporin, kirurgisk utskjæring av del nyreparenkym, kronisk vesikoureteral refluks, heroinbruk; medfødte (nefrondysgenese, sene stadier av Fabrys sykdom) defekter; HIV-infeksjon (kollapsende nefropati) |
Fibrillær-immunotaktoid glomerulonefritt |
Ofte assosiert med lymfoproliferative sykdommer (kronisk lymfatisk leukemi, Hodgkins lymfom) |
fibroplastisk glomerulonefritt |
Utfall av de fleste glomerulopatier |
PATOGENESE
De samme mekanismene er involvert i utvikling og vedlikehold av immunbetennelse som ved akutt glomerulonefritt. Etter at de initierende skadefaktorene er utløst, utskiller cellene i det inflammatoriske infiltratet og cellene i glomerulus forskjellige mediatorer. Komplementaktivering skjer, cytokinene TNF-α, IL-1 og IL-6, γ-IF produseres, vekstfaktorer (blodplater og transformerende vekstfaktorer-β) somatomediner, kjemokiner frigjøres proteolytiske enzymer og oksygenradikaler, koagulasjonskaskaden aktiveres, pro-inflammatoriske prostaglandiner produseres.
Spredning og aktivering av mesangiale celler spiller en nøkkelrolle i prosessene med akkumulering og endringer i strukturen til den ekstracellulære matrisen, som ender i sklerose av glomerulus.
Ikke-immune faktorer er imidlertid også viktige for videre progresjon av glomerulonefritt.
Endringer i hemodynamikk (intraglomerulær hypertensjon og hyperfiltrering) inntar en ledende plass blant ikke-immune mekanismer for progresjon av kronisk glomerulonefritt. En økning i intraglomerulært trykk lettes av systemisk hypertensjon, adaptiv hypertrofi og hyperfunksjon av bevarte nefroner, samtidig nedgang arteriole tonus (mer afferent enn efferent) med dannelsen av en transkapillær trykkgradient. På bakgrunn av høyt intraglomerulært trykk øker permeabiliteten til det glomerulære filteret, som er ledsaget av avsetning av forskjellige blodplasmamakromolekyler i nefronens vev. Under påvirkning av intraglomerulær hypertensjon aktiveres renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Det er fastslått at angiotensin II fremmer syntesen av transformerende vekstfaktor-β, og sistnevnte stimulerer i sin tur produksjonen av ekstracellulær matrise. På den annen side stimulerer angiotensin II direkte eller gjennom produksjon av transformerende vekstfaktor-β ekspresjonen av en plasminogenaktivatorhemmer, noe som fører til en reduksjon i lokal nyreproduksjon av plasmin, som undertrykker dannelsen av ekstracellulære matrikskomponenter. Dette er en av de viktige mekanismene for utvikling av glomerulosklerose og tubulointerstitiell fibrose.
Det var en direkte korrelasjon mellom progresjon av kronisk glomerulonefritt og tilstedeværelsen av tubulointerstitielle endringer. I deres utvikling er proteinuri av stor betydning, først og fremst med frigjøring av albumin, transferrin. Overdreven filtrerte proteiner forårsaker aktivering og frigjøring av vasoaktive og inflammatoriske faktorer av tubulære epitelceller, blant annet kjemokiner, MCP-1, er av stor betydning ( M onocytt C hemoattractant P rotein-1 - monocytisk kjemotaktisk protein-1), RANTES ( R regulert etter EN aktivering N vanlig T-celle E uttrykt og S utskilles - en faktor som regulerer aktiveringen av normal T-celleekspresjon og sekresjon) og endotelin. Disse faktorene forårsaker en inflammatorisk interstitiell respons, markert akkumulering av fibroblaster og økt produksjon av ekstracellulær matrise, noe som fører til en økning i tubulointerstitiell fibrose. Etablering av rollen til proteinuri i utviklingen av tubulointerstitiell fibrose, som er det patologiske grunnlaget for nyresvikt, spilte en viktig rolle i utviklingen av en nefroprotektiv strategi (se nedenfor).
Hyperlipidemi som følger med nefrotisk syndrom bidrar til utviklingen av glomerulosklerose. Lipidperoksidasjonsprodukter har en giftig effekt på nefronceller, forårsaker mesangial spredning og stimulerer kollagensyntese.
Interkurrente tilbakevendende infeksjoner urin vei kan spille en kritisk rolle i forverring av nyrefunksjonen.
Nylig har mye oppmerksomhet blitt viet til rollen til fedme i patogenesen av kronisk nyresvikt. Overvekt anses ikke bare som en ugunstig "ikke-immun" faktor i progresjonen nyresykdom, men også som en uavhengig etiologisk faktor ved nyreskade. På tidlige stadier Overvekt utvikler en tilstand av relativ oligonefroni (underskudd i massen av nefroner i forhold til økt kroppsvekt), noe som fører til økt filtreringsbelastning av glomeruli (hyperfiltrering). Hyperfiltrering initieres og vedlikeholdes av metabolitter og hormoner i selve fettvevet, primært leptin, gjennom aktivering av intrarenale hormoner (anotensin II, endotelin) og ekspresjon av transformerende vekstfaktor-β-reseptorer på nefrocyttmembraner med utvikling av glomerulo- og tubulointerstitiell fibrose.
PATOMORFOLOGI OG PATOGENESE AV INDIVIDUELLE FORMER
Patologisk undersøkelse av nyrebiopsien har stor betydning for diagnose, behandling og prognose.
MEsangioproliferativ glomerulonefritt
Mesangioproliferativ glomerulonefritt er preget av mesangial utvidelse på grunn av mesangial celleproliferasjon og monocyttinfiltrasjon. For aktivering og proliferasjon av mesangiale celler er blodplateavledet vekstfaktor og transformerende vekstfaktor-β viktigst.
IgA nefropati er en form for mesangioproliferativ glomerulonefritt med avsetning av immunkomplekser som inneholder IgA i mesangium. I utviklingen av IgA nefropati er dysregulering av syntesen eller strukturen til IgA viktig - en glykosylert isotype av IgA 1 finnes i glomerulære avleiringer. Unormal IgA-glykosylering antas å hjelpe IgA-holdige immunkomplekser med å unngå clearance av celler fra det retikuloendoteliale systemet og fremme deres avsetning i nyrenes glomeruli.
MEMBRANPROLIFERATIV (MESANGIOKAPILLÆR) GLOMERULONEFRITT
Hovedtegnene er spredning av mesangiale celler og utvidelse av volumet til mesangial matrisen med diffus økning vaskulære løkker, som skaper et bilde av lobulasjonen av glomerulus, samt fortykkelse av kjellermembranen. Spredningen av mesangiale celler skyldes påvirkning av vekstfaktorer: epidermal vekstfaktor, blodplatevekstfaktor; trombospondin. Kombinasjonen av skade på den glomerulære membranen og mesangial spredning forårsaker utvikling av tegn på nefrotisk og nefritisk syndrom. Ved ultrastrukturell undersøkelse skilles to hovedtyper av mesangiokapillær nefritt: type 1 (med en subendotelial plassering av immunkomplekser) og type 2 ("dense deposit disease") med påvisning av tette avleiringer inne i den glomerulære basalmembranen. Omtrent 30 % av tilfellene av mesangiokapillær nefritt type 1 er assosiert med infeksjon med hepatitt C-virus.
MEMBRANØS GLOMERULONEFRITT
Membranøs glomerulonefritt er karakterisert ved diffus fortykning av den glomerulære basalmembranen med dannelse av subepiteliale fremspring rundt immunkompleksavleiringer. Immunavleiringer avsatt under epitelceller (podocytter) forstyrrer deres funksjoner betydelig, noe som manifesteres av massiv proteinuri. Gradvis utvider basalmembranen seg, deler seg og "absorberer" immunavleiringer, og danner de såkalte "piggene". Sklerotiske prosesser utvikles som fanger oppsamlingskanalene og interstitium. Mest sannsynlig grunn utvikling av denne varianten av glomerulonefritt anses som "molekylær mimikk" og tap av toleranse for autoantigener. Sirkulerende komplementfikserende antistoffer kombineres med antigen på podocyttprosesser for å dannes i situ immunkomplekser. Komplementaktivering fører til dannelse av et membranangrepskompleks (C5b-C9) med skade på podocytter.
GLOMERULONEFRITT MED MINIMALE ENDRINGER
Glomerulonefritt med minimale endringer - med lysmikroskopi og immunfluorescens, ingen tegn på patologiske endringer Elektronmikroskopi avslører imidlertid fusjon (utjevning) av de små bena til podocytter gjennom de glomerulære kapillærene, noe som forårsaker tap av den negative ladningen til den glomerulære basalmembranen og vanligvis "stor" proteinuri. Immunforekomster er ikke funnet. Glomerulær skade er assosiert med sirkulerende permeabilitetsfaktorer - lymfokiner, på grunn av en svekket T-cellerespons. Hos noen pasienter observeres transformasjon til fokal segmentell glomerulosklerose.
FOKAL SEGMENTELL GLOMERULOSCLEROSE
Individuelle glomeruli (fokale endringer) er involvert i prosessen, sklerose av individuelle segmenter oppstår i dem (segmentelle endringer); resten av glomeruli er intakte. I patogenesen av fokal segmentell glomerulosklerose er humorale permeabilitetsfaktorer, så vel som molekylære mekanismer, viktige. I familiære former for fokal segmentell glomerulosklerose er det identifisert mutasjoner i genene til flere podocyttproteiner (podocin, α-aktin, nefrin), med svekket uttrykk og funksjon hvorav en defekt i barriereegenskapene til glomerulære kapillærer og utvikling av proteinuri er assosiert med disse og noen sporadiske former for fokal segmentell glomerulosklerose. Sklerose akselereres av hyperfiltrering og økt intraglomerulært trykk, noe som bidrar til overdreven akkumulering av ekstracellulær matrise. Transformerende vekstfaktor-β, angiotensin II, reaktive oksygenradikaler, endoteliner, inhibitorer av cyclin-avhengig kinase p21 og p27 betraktes som modulatorer av denne prosessen. Hyppig tegn, i de fleste tilfeller før fokal segmentell glomerulosklerose, - enkelt "mild" synechia av kapillærer med en glomerulær kapsel. Deretter vises hyalint materiale i individuelle glomerulære kapillærer i form av enkle eller flere sfæriske avleiringer, vanligvis assosiert med den glomerulære kapselen. Foci for kollaps og atrofi av tubuli i kombinasjon med stromal sklerose er patognomoniske. Vanskeligheten med morfologisk diagnose av fokal segmentell glomerulosklerose som en uavhengig form er at utviklingen forskjellige typer glomerulonefritt kan føre til lignende endringer. Vurderingen av dynamikken til morfologiske endringer er viktig. Immunforekomster er vanligvis ikke funnet; i noen tilfeller er segmentell luminescens av IgM notert.
Tildel den såkalte kollapser nefropati, preget av betydelig skade på podocytter og en uttalt kollaps av kapillærløkkene til glomeruli i de berørte segmentene. Den kollapsende formen for fokal segmentell glomerulosklerose er den vanligste varianten av nyreskade hos HIV-infiserte personer (markør - påvisning i podocytter og tubulære celler av HIV-genomet ved hjelp av PCR) og personer som bruker heroin.
fibrillær-immunotaktoid glomerulonefritt
Ved lysmikroskopi varierer endringer fra mesangial ekspansjon og fortykning av basalmembranen til proliferativ glomerulonefritt og ekstrakapillære halvmåner. Typiske endringer oppdages ved elektronmikroskopi - ekstracellulære amyloidlignende fibrillære inneslutninger i mesangium eller kapillærvegg; de skiller seg fra amyloid ved en større diameter, i tillegg farges de ikke med Kongo-rødt.
Fibroplastisk glomerulonefritt er preget av en betydelig alvorlighetsgrad av fibrotiske prosesser: adhesjoner (synechia) av vaskulære lobuler med en kapsel dannes, kapillærløkker av glomerulus skleroseres. Sklerose av de glomerulære kapillærene skyldes den progressive akkumuleringen i mesangium og utover av den ekstracellulære matrisen syntetisert av mesangiale celler under påvirkning av transformerende vekstfaktor-β. Hvis integriteten til kapillærveggene blir krenket, trenger plasmakomponenter inn i det ekstrakapillære rommet, og det resulterende fibrinet provoserer utviklingen av sklerotiske endringer. Generelt er fibroplastiske forandringer det siste leddet i "skade-betennelse-fibrose"-kjeden.
KLINISK BILDE
Det kliniske bildet av kronisk glomerulonefritt varierer betydelig avhengig av den kliniske og morfologiske varianten.
KLINISK BILDE AVHENGIG AV DET KLINISKE VALGET
KRONISK GLOMERULONEFRITT MED ISOLERT URINSYNDROM (LATENT FORM)
Dette skjemaet utgjør opptil 50 % av alle tilfeller av kronisk glomerulonefritt. Sykdommen fortsetter ubemerket av pasienten (ødem og hypertensjon er fraværende). Studien avslører proteinuri (ikke mer enn 1-2 g / dag), mikrohematuri, leukocyturi, sylindruri (hyalin- og erytrocyttsylindere). Den relative tettheten av urin endres ikke. Kanskje et primært latent og sekundært latent forløp (med delvis remisjon av en annen klinisk form for kronisk glomerulonefritt). I sin tur kan latent kronisk glomerulonefritt forvandles til nefrotiske eller hypertensive former. Utviklingen av CRF mot bakgrunnen av den latente formen er langsom (i 10-15 år eller mer).
HEMATURISK FORM
Endringer i urinen - mikrohematuri og vanligvis uuttrykt proteinuri (mindre enn 1,5 g / dag). Ekstrarenale symptomer (ødem, hypertensjon) er fraværende. CKD utvikler seg sakte.
HYPERTONISK FORM
Forløpet er langt, før utvikling av kronisk nyresvikt tar 20-30 år. Det kliniske bildet er dominert av symptomer på økt blodtrykk (hodepine; synsforstyrrelser - et slør, blinkende "fluer" foran øynene; karakteristiske endringer fundus; smerte i prekordialområdet; tegn på venstre ventrikkelhypertrofi). Hypertensjon er i utgangspunktet intermitterende og tolereres godt av pasienter. Urinsyndromet er minimalt uttrykt - lett proteinuri, noen ganger mikrohematuri, sylindruri. I motsetning til hypertensjon, disse endringene i urinen ved kronisk glomerulonefritt observeres helt fra begynnelsen av sykdommen. AH blir gradvis stabil og resistent mot medikamentell behandling, og blir i terminalperioden ofte ondartet. På bakgrunn av en betydelig økning i blodtrykket er utviklingen av akutt venstre ventrikkelsvikt mulig.
NEFROTISK FORM
Denne formen er preget av utviklingen av nefrotisk syndrom - daglig proteinuri over 3,5 g / dag (mer presist, mer enn 3,5 g / 1,75 m 2 på 24 timer), hypoalbuminemi, hyperlipidemi etterfulgt av lipiduri, hyperkoagulasjon, ødem. Nøkkelsymptom- massiv ("stor") proteinuri assosiert med skade på nyrefilteret, dvs. basalmembran og podocytter. Andre manifestasjoner av nefrotisk syndrom er avledet fra proteinuri og kan uttrykkes i varierende grad.
Jo høyere nivå av proteinuri, jo lavere er innholdet av albumin i blodet. Konsekvensen av hypoalbuminemi er en reduksjon i plasma onkotisk trykk, noe som fører til utseendet av ødem. En reduksjon i intravaskulært væskevolum fører til aktivering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet, samt en økning i tonus. sympatisk avdeling vegetativ nervesystemet. Det er en frigjøring av antidiuretisk hormon og hemming av syntesen av atrial natriuretisk faktor. Kombinasjonen av nevrohumorale mekanismer fører til en forsinkelse i kroppen av salter og vann.
Urinutskillelse av transferrin forklarer den mikrocytiske hypokrome anemien assosiert med nefrotisk syndrom.
Urinstap av kolekalsiferolbindende protein fører til vitamin D-mangel og følgelig til hypokalsemi og sekundær hyperparatyreoidisme.
Urinutskillelse av tyroksinbindende protein er ledsaget av en reduksjon i konsentrasjonen av tyroksin i blodet.
Hypoalbuminemi endrer farmakokinetikken til legemidler som transporteres av blodet i en proteinbundet tilstand betydelig, noe som betydelig øker risikoen for bivirkninger og toksiske effekter av legemidler under tilstander med nefrotisk syndrom.
Hyperlipidemi kan skyldes urintap av et protein som regulerer lipidhomeostase; i tillegg, med en reduksjon i plasma onkotisk trykk, er det en økning i syntesen av LP i leveren. Hos de fleste pasienter øker konsentrasjonen av triglyserider, totalt kolesterol, LDL, og ved alvorlig nefrotisk syndrom - VLDL. Endringer i lipidmetabolismen kan bidra til aterosklerotiske vaskulære endringer (utvikling av hjerteinfarkt hos pasienter med langvarig nefrotisk syndrom) og ikke-immun progresjon av glomerulopati.
Tendensen til hyperkoagulabilitet er assosiert med utskillelse av antitrombin III i urinen, endringer i konsentrasjonene av proteiner C og S, hyperfibrinogenemi på grunn av økt syntese av fibrinogen i leveren, kombinert med en svekkelse av fibrinolyseprosesser. I tillegg, under tilstander med nefrotisk syndrom, er hyperaggregering av blodplater notert.
Tendensen til hyperkoagulabilitet ved nefrotisk syndrom bestemmer den økte risikoen for nyrevenetrombose og PE. Sannsynligheten for trombose av nyrevenene er høyest ved tilstander med nefrotisk syndrom med membranøs og membranproliferativ glomerulonefritt, så vel som ved amyloidose. Renal venetrombose (som en komplikasjon til nefrotisk syndrom) kan være akutt (utvikler magesmerter, kraftig hematuri, venstresidig vatt i testikkelmembranene, GFR-reduksjon) eller kronisk (malosymptomatisk, ofte vanskelig å diagnostisere).
Unntatt et stort antall protein, i urinen, erytrocytter, leukocytter (hovedsakelig lymfocytter) og sylindre kan påvises i små mengder. En økning i ESR og anemi er også karakteristiske.
BLANDET FORM
Denne formen antyder en kombinasjon av nefrotisk syndrom og hypertensjon. Vanligvis er det notert ved sekundær kronisk glomerulonefritt (for eksempel med SLE, systemisk vaskulitt). Har en ugunstig prognose: CRF utvikler seg på 2-3 år.
TERMINAL GLOMERULONEFRITT
Denne formen regnes som den endelige av enhver glomerulonefritt (tildelingen av dette skjemaet er ikke anerkjent av alle forfattere). Det kliniske bildet tilsvarer CRF og eliminerer forskjellene mellom formene for kronisk glomerulonefritt som førte til utviklingen. Nylig har begrepet " kronisk sykdom nyrer" (CKD - C kronisk K idney D isease) for alle former for nyreskade med en indikasjon på stadiet av CRF, som er begrunnet med løsningen av vanlige taktiske oppgaver: nyreerstatningsterapi og nyretransplantasjon.
KLINISK BILDE AVHENGIG AV DEN MORFOLOGISKE FORMEN
MEsangioproliferativ glomerulonefritt
Mesangioproliferativ glomerulonefritt manifesterer seg som et isolert urinsyndrom, akutt nefritisk eller nefrotisk syndrom.
IgA nefropati (Bergers sykdom) er den vanligste kliniske varianten (50-60 % av alle tilfeller), observert hovedsakelig hos personer under 25 år, med en overvekt hos menn. Karakterisert av episoder med grov hematuri med smerter i lumbalområdet assosiert med nasofaryngeale eller gastrointestinale infeksjoner. I motsetning til akutt post-infeksiøs glomerulonefritt, tidspunktet for utbruddet nyresymptomer sammenfaller med påvirkning av provoserende faktorer. Proteinuri er ubetydelig, så det er ingen ødem eller de er milde. BP er innenfor normalområdet. Omtrent 30 % av tilfellene (vanligvis hos personer over 25 år, uavhengig av kjønn) har vedvarende mikrohematuri med samtidig proteinuri varierende grader uttrykksfullhet. Hos 10 % av pasientene kan det utvikles akutte nefrotisk eller nefrotisk syndrom.
I de fleste tilfeller er kurset godartet, men hos 20-40% av pasientene noteres progresjon til sluttstadiet av kronisk nyresvikt i form av 5 til 25 år.
MEMBRANPROLIFERATIV (MESANGIOKAPILLÆR) GLOMERULONEFRITT
Membranproliferativ glomerulonefritt (mesangiokapillær) begynner ofte med akutt nefritisk syndrom (som akutt glomerulonefritt); ca. 50 % av pasientene utvikler nefrotisk syndrom. Mulig isolert urinsyndrom med hematuri. Alvorlig hypertensjon, hypokomplementemi og anemi er karakteristisk, kryoglobulinemi er mulig, spesielt hos pasienter med kronisk hepatitt C. Forløpet er jevnt progressivt, og en raskt progressiv variant observeres også.
MEMBRANØS GLOMERULONEFRITT
I 80% av tilfellene manifesterer det seg som et nefrotisk syndrom, og oftere enn i andre varianter, er det komplisert av utviklingen av venøs trombose, inkludert renal venetrombose.
GLOMERULONEFRITT MED MINIMALE ENDRINGER
I forgrunnen i det kliniske bildet - nefrotisk syndrom. Hypertensjon og nyresvikt er sjeldne, prosessen har en tendens til å løse seg spontant. Proteinuri er massiv, hovedsakelig på grunn av albumin, men små mengder IgG og α 2 -makroglobulin påvises. Gradvis forsvinner selektiviteten til proteinuri, og den blir ikke-selektiv. I 20-30% av tilfellene er mikrohematuri notert.
FOKAL SEGMENTELL GLOMERULOSCLEROSE
I nesten 70% av tilfellene observeres vedvarende nefrotisk syndrom. I urinsedimentet finnes erytrocytter og leukocytter. AG - viktig komponent klinisk bilde. Utviklingen av kronisk nyresvikt er naturlig; hos 20 % av pasientene er nyresvikt registrert ved sykdomsutbruddet. Et alvorlig progressivt forløp er preget av en kollapsende form for fokal segmentell glomerulosklerose assosiert med HIV-infeksjon.
fibrillær-immunotaktoid glomerulonefritt
Det manifesteres av alvorlig proteinuri, i 50% av tilfellene - nefrotisk syndrom. De fleste pasienter har hematuri, hypertensjon og nedsatt nyrefunksjon. I noen tilfeller er monoklonal gammopati funnet. Kurset er progressivt.
fibroplastisk glomerulonefritt
I 43 % av tilfellene vedvarer nefrotisk syndrom. Karakterisert av kronisk nyresvikt, assosiert med tap av funksjonelle egenskaper til sklerotisk endrede nefroner.
Alle disse kliniske variantene og morfologiske former for kronisk glomerulonefritt er forskjellige i varigheten av kurset, graden av dannelse av nyresvikt og tendensen til tilbakefall av prosessens aktivitet. Det bør vurderes viktigheten av å identifisere en eksacerbasjon, som noen ganger viser seg som et bilde av raskt progredierende glomerulonefritt, som krever en hastebeslutning om spørsmålet om mer aktiv behandling (se kapittel 31 "Raskt progressiv glomerulonefritt").
KOMPLIKASJONER
Komplikasjoner av kronisk glomerulonefritt - nyresvikt, venstre ventrikkelsvikt på bakgrunn av hypertensjon, hjerneslag, interkurrente infeksjoner (inkludert urinveisinfeksjoner), trombose, nefrotisk krise. Sistnevnte er preget av feber, magesmerter, migrerende erythema erysipelas og utvikling av hypovolemisk sjokk. Patogenesen til nefrotisk krise fortsetter å bli studert, og aktiveringen av kallikrein-kinin-systemet, DIC, er av stor betydning. Spesielt bør nevnes mulige komplikasjoner ved aktiv immunsuppressiv terapi - cytopenier (agranulocytose, etc.), infeksjoner (inkludert "steroid tuberkulose"), osteoporose, hemorragisk cystitt, hyperglykemiske tilstander.
DIAGNOSTIKK
Diagnose av kronisk glomerulonefritt er basert på definisjonen av det ledende syndromet - isolert urin, akutt nefritisk, nefrotisk syndrom, hypertensjonssyndrom. Et ekstra tegn er symptomene på kronisk nyresvikt.
SYNDROMDIAGNOSE
NEFROTISK SYNDROM
Nefrotisk syndrom er oftest notert ved glomerulonefritt med minimale endringer, membranøs glomerulonefritt (både primær og sekundær), fokal segmentell glomerulosklerose, diabetisk glomerulosklerose, amyloidose i nyrene.
AKUTT SYNDROM
Akutt nefritisk syndrom er en kombinasjon av hematuri, proteinuri, hypertensjon og ofte nedsatt nyrefunksjon. Mulig med raskt progressiv glomerulonefritt, mesangiokapillær glomerulonefritt, mesangioproliferativ glomerulonefritt, forverring av lupusnefritt.
ARTERIAL HYPERTENSJON
Hypertensjon i kombinasjon med proteinuri og minimale endringer i urinsediment forekommer, i tillegg til kronisk glomerulonefritt, med diabetisk nefropati, nyreskade som en del av hypertensjon. I sistnevnte tilfelle overgår hypertensjon betydelig utbruddet av nyresymptomer; oftere enn med glomeruloneritt oppstår hypertensive kriser.
URINSYNDROM
Urinsyndromet består vanligvis av symptomer på hematuri, proteinuri, leukocyturi med lymfocyturi, sylindruri og deres kombinasjoner (tabell 33-3).
Tabell 33-3. Årsaker til isolert hematuri
. Hematuri. Basert på disse årsakene er isolert hematuri en indikasjon for ekskretorisk urografi, cystoskopi og selektiv angiografi. I de fleste nefrologiske sykdommer er hematuri kombinert med proteinuri.
. Proteinuri kan være assosiert med inflammatorisk (glomerulonefritt) eller ikke-inflammatorisk (diabetisk nefropati, amyloidose) glomerulær sykdom eller tubulointerstitielle lesjoner av ulike etiologier (se kapittel 36 "Tubulointerstitielle nefropatier"). I det siste tilfellet er proteinuri aldri massiv. Fyllende proteinuri utmerker seg - en spesiell variant, oftere "stor" proteinuri, assosiert med multippelt myelom med tilstedeværelse av paraprotein i blodet (hyperproteinemi). Det er også godartet proteinuri (oppstår med en febril reaksjon, hypotermi, følelsesmessig stress, følger med hjertesvikt og obstruktiv søvnapné-syndrom). Begrepet "godartet" gjenspeiler en gunstig prognose for nyrefunksjonen. Ortostatisk proteinuri forekommer bare i vertikal posisjon; det er ofte sett hos ungdom, kan være konstant eller intermitterende, og har en gunstig prognose.
. Leukocyturi med glomerulonefritt har den ofte karakter av lymfocyturi (mer enn 20 % av leukocyttene i urinsedimentet er lymfocytter).
NYREBIOPSI
Nålbiopsi av nyren utføres for å bestemme den morfologiske formen for kronisk glomerulonefritt, som er nødvendig for et adekvat valg av behandlingstaktikk. Denne prosedyren kontraindisert i følgende tilfeller.
Å ha en enkelt fungerende nyre.
Hypokoagulasjon.
En økning i venetrykket i den systemiske sirkulasjonen - med høyre ventrikkelsvikt.
Mistanke om nyrevenetrombose.
Hydro og pyonefrose.
Polycystisk nyresykdom.
Aneurisme i nyrearterien.
Bevissthetsforstyrrelser.
Mistanke om ondartet neoplasma.
DIFFERENSIALDIAGNOSE
Kronisk glomerulonefritt må skilles fra kronisk pyelonefritt, akutt glomerulonefritt, svangerskapsnefropati, kronisk tubulointerstitiell nefritis av ulike etiologier, alkoholisk nyreskade, amyloidose og diabetisk nefropati, så vel som systemisk nyresykdom. bindevev(primært SLE) og systemisk vaskulitt, myelomatose, trombose i nyrene og nedre hulvene (se "Komplikasjoner" ovenfor).
Til kronisk pyelonefritt asymmetri av lesjonen, endringer i pyelocaliceal-systemet, eksacerbasjoner med feber og frysninger, bakteriuri, nøytrofiluri er karakteristiske (med glomerulonefritt i urinsedimentet - lymfocytter, mikrobiell flora er fraværende).
Ved akutt glomerulonefritt avdekkes ofte en sammenheng med en tidligere streptokokkinfeksjon, men i motsetning til IgA nefropati er eksponeringen 10-14 dager. Karakterisert av akutt debut og spontan bedring. Vanligvis blir barn og unge syke.
Kronisk tubulointerstitiell nefritis manifesteres ved brudd på tubulære funksjoner: proteinuri (når ikke verdiene som er karakteristiske for nefrotisk syndrom), polyuri, en reduksjon i relativ tetthet og brudd på urinforsuring, hyperproteinemi, etc.
Ved mistanke om amyloidose, påvisning av bakgrunnspatologi (kronisk betennelse, primært - leddgikt; multippelt myelom; Middelhavs familiær feber). Vedvarende normal eller forstørret nyrestørrelse og nefrotisk syndrom ved CKD øker sannsynligheten for amyloidose (så vel som diabetisk nefropati). Av avgjørende betydning er vevsbiopsi (påvisning av amyloid i vevet i nyrene, tannkjøttet, endetarmen, fettvevet).
Hvis pasienten har diabetes eller dens komplikasjoner (f.eks. diabetisk retinopati), sparsomme endringer i urinsediment, normale eller lett forstørrede nyrer, diagnosen diabetisk nefropati er sannsynlig selv uten å utføre en nyrebiopsi.
Nefropati ved graviditet: symptomer på nyreskade vises i andre halvdel av svangerskapet, ledsaget av høyt blodtrykk og andre tegn på pre- og eclampsia. En spesiell form for alvorlig svangerskapsforgiftning - HELLP syndrom ( H følelse, E levated L iver enzymer, L ow P latelet), der, sammen med hypertensjon og nyreskade, utvikles hemolyse, leverskade og trombocytopeni.
Funksjonene ved alkoholisk nefropati inkluderer vedvarende smertefri mikrohematuri i kombinasjon med minimal eller moderat proteinuri, en vedvarende økning i konsentrasjonen av IgA i blodet og hyperurikemi.
Nyreskade ved SLE (lupus nefritis) og systemisk vaskulitt er ledsaget av tegn systemisk sykdom(artikulære og hudsyndromer; påvisning av LE-celler, hypergammaglobulinemi, autoantistoffer, som ANCA, etc.).
BEHANDLING
Behandling for kronisk glomerulonefritt inkluderer:
Eliminering av den etiologiske faktoren (inkludert under eksacerbasjon);
Eliminering fra blodet til CEC og andre faktorer for immunbetennelse;
Gjennomføring av immunsuppressiv terapi;
Redusere forhøyet blodtrykk og andre effekter som reduserer intraglomerulær hypertensjon;
Korrigering av hyperlipidemi og hyperkoagulabilitet;
Reduksjon av ødem;
Fjerning av produkter av nitrogenmetabolisme (hemodialyse og hemosorpsjon).
Ved avansert CRF er kronisk hemodialyse og nyretransplantasjon indisert.
En av de lovende retningene innen nefrologi de siste årene er utviklingen av nefroprotektiv terapi rettet mot å hemme utviklingen av nyresykdommer ved å påvirke de vanlige ikke-immune koblingene til deres patogenes. Blant tilnærmingene til nefrobeskyttelse er det viktig å utjevne de nefrotoksiske effektene av proteinuri, som til slutt fører til remodellering av det tubolointerstitielle vevet - tubulointerstitiell fibrose (se nedenfor).
GENERELLE AKTIVITETER
Hypotermi må unngås fysisk overspenning. Ugunstige temperaturforhold er kontraindisert (arbeid under forhold med høye og lave temperaturer miljø). spesialbehandling må observeres ved akutte luftveissykdommer eller forverring av kroniske infeksjonsfoci (tonsillitt, bihulebetennelse, etc.). I disse situasjonene viser det seg sengeleie gis antibiotikabehandling.
En diett med lavt proteininnhold anbefales (positiv effekt på intraglomerulær hypertensjon). Unntaket er tilfeller av nefrotisk syndrom med hypoalbuminemi under 30 g/l, når proteinrestriksjon er ineffektiv. En streng diett med lavt proteininnhold (0,3 g / kg per dag) hos pasienter med kronisk nyresvikt er mulig på bakgrunn av samtidig administrering av legemidler essensielle aminosyrer og deres ketoanaloger (for eksempel "Ketosteril" 10-12 tabletter per dag). Ved nefrotisk syndrom rasjonell hypokolesterol diett og mat som inneholder flerumettede fettsyre (sjøfisk, solsikkeolje).
IMMUNSUPPRESSIV TERAPI
Denne typen terapi innebærer utnevnelse av to grupper medikamenter - HA og cytostatika (både individuelt og i kombinasjon). Hensiktsmessigheten av deres bruk avhenger betydelig av den morfologiske formen for glomerulonefritt.
GCs er indisert i nærvær av nefrotisk syndrom eller alvorlig proteinuri med høy sannsynlighet utvikling av nefrotisk syndrom. Kontraindikasjoner for utnevnelse av HA ved kronisk glomerulonefritt anses høy (dårlig korrigerbar) hypertensjon og kronisk nyresvikt. Legemidlene i denne gruppen er mest effektive i mesangioproliferativ glomerulonefritt og glomerulonefritt med minimale endringer. Ved membranøs glomerulonefritt er effekten tvilsom. Med membranproliferativ glomerulonefritt og fokal segmentell glomerulosklerose er GC mindre effektive. To administreringsveier for HA brukes.
◊ Oralt: den gjennomsnittlige dosen er i form av prednisolon 1 mg / kg / dag (vanligvis er det foreskrevet for en periode på 2 måneder) etterfulgt av en gradvis reduksjon (5 mg / uke til en dose på 30 mg / dag, deretter 2,5 -1, 25 mg/uke til fullstendig seponering).
◊ Pulsbehandling innebærer intravenøst drypp av metylprednisolon i en dose på 1000 mg 1 gang per dag i 3 dager på rad. Vanligvis foreskrevet for alvorlig nefrotisk syndrom, rask progresjon av sykdommen.
Cytostatika (cyklofosfamid 2-3 mg/kg/dag, klorambucil 0,1-0,2 mg/kg/dag, cyklosporin 2,5-3,5 mg/kg/dag) er indisert for aktive former for glomerulonefritt med høy risiko for progresjon av nyresvikt, som så vel som i nærvær av kontraindikasjoner for utnevnelse av HA, fraværet terapeutisk effekt eller utvikling av uttalte bivirkninger under bruken (i sistnevnte tilfelle er kombinert bruk foretrukket, noe som gjør det mulig å redusere dosen av HA). Preparater fra denne gruppen foreskrives muntlig; cyklofosfamid også i form av pulsbehandling ved 15 mg / kg (eller 0,6-0,75 g / m 2 kroppsoverflate) intravenøst månedlig.
Kombinert bruk av GC og cytostatika anses som mer effektiv enn GC monoterapi. Ponticelli-ordningen gir vekslende behandlingssykluser med prednisolon (1 måneds varighet) og klorambucil (1 måneds varighet) i 6 måneder. I begynnelsen av det månedlige behandlingsforløpet med prednisolon utføres en tre-dagers pulsbehandling med metylprednisolon, deretter foreskrives prednisolon med 0,4 mg/kg/dag oralt i de resterende 27 dagene. Et månedlig behandlingsforløp med klorambucil innebærer oralt inntak stoffet ved 0,2 mg / kg / dag.
Selektive immunsuppressiva: legemidler fra kalsineuringruppen - cyklosporin, en hemmer av nukleotidsyntese - mykofenolatmofetil, en hemmer av intracellulær signaloverføring fra vekstfaktorreseptorer - sirolimus. Den største erfaringen er akkumulert i forhold til ciklosporin (se nedenfor - "Behandling av individuelle morfologiske former"). Indikasjoner for cyklosporinbehandling er hyppige tilbakefall av GC-sensitivt nefrotisk syndrom (med glomerulonefritt med minimale endringer) og GC-resistent nefrotisk syndrom (med fokal segmentell glomerulosklerose og membranøs glomerulonefritt). På grunn av den mulige nefrotoksiske effekten er bruken av ciklosporin begrenset ved alvorlige sklerotiske forandringer med nedsatt nyrefunksjon og alvorlig hypertensjon.
ANTIKOAGULANTER OG ANTIAGGREGANTIER
Preparatene til disse legemidlene brukes som en del av kombinerte regimer for den hypertensive formen for glomerulonefritt og kronisk glomerulonefritt med isolert urinsyndrom og redusert nyrefunksjon. Dipyridamol er foreskrevet i en dose på 400-600 mg / dag, klopidogrel - i en dose på 0,2-0,3 g / dag.
KOMBINASJONSTERAPI
Det innebærer utnevnelse av et trekomponentskjema (cytostatika eller GCs, antiplatemidler, natriumheparin) eller et firekomponentskjema (GCs, cytostatika, antiblodplatemidler, natriumheparin med overgang til warfarin eller fenindion).
ANTIHYPERTENSIV OG NEFROBESKYTTENDE TERAPI
Ideelt sett er det nødvendig å kompensere ikke bare systemisk arteriell, men også intraglomerulær hypertensjon. Det er nødvendig å begrense inntaket av bordsalt til 3-5 g / dag og observere sengeleie med høyt blodtrykk. Medikamentell behandling har imidlertid størst effekt.
ACE-hemmere og AT1 angiotensinreseptorblokkere, i tillegg til å senke blodtrykket, reduserer intraglomerulært kapillærtrykk, hyperfiltrering og proteinuri. I tillegg reduserer legemidler fra denne gruppen de pro-inflammatoriske effektene av proteinuri ved å forhindre proteinuri-indusert aktivering av transkripsjonsfaktoren NF-κ B i tubulære celler. epitelceller og deres frigjøring til interstitium av kjemokiner, hemmer tubulointerstitiell fibrose gjennom hemming av syntesen av makrofager og prolifererende fibroblaster av det viktigste profibrogene cytokinet - transformerende vekstfaktor-β og ved å redusere dannelsen av en plasminogenaktivatorhemmer, som hemmer proteotiske prosesser nedbrytning av den ekstracellulære matrisen. I forbindelse med disse multilaterale effektene anses ACE-hemmere og AT1-angiotensinreseptorblokkere for tiden som det sentrale leddet i den nefroprotektive strategien. Tidlig oppstart av behandling med ACE-hemmere og / eller AT1-reseptorblokkere av angiotensin bidrar i større grad til hemming av utviklingen av kronisk nyresvikt, og utnevnelsen av dem er berettiget selv i situasjoner som ikke er ledsaget av hypertensjon.
◊ Av ACE-hemmere brukes oftest enalapril 5-20 mg / dag i 1-2 doser, fosinopril 10-20 mg 1 gang per dag, trandolapril 2-8 mg 1 gang per dag, og fra angiotensin AT1-reseptorblokkere - losartan 25-100 mg / dag i 1-2 doser, valsartan 80-160 mg 1 gang per dag, irbesartan 150-300 mg 1 gang per dag. Dosen av legemidler justeres avhengig av nivået av blodtrykk, serumkonsentrasjoner av kreatinin og kalium. Disse to gruppene av legemidler kan kombineres med hverandre for å oppnå en mer uttalt antihypertensiv og antiproteinurisk effekt.
◊ Kontraindikasjoner for utnevnelse av ACE-hemmere: alvorlig nyresvikt (hyperkalemi, serumkreatininkonsentrasjon over 500-600 µmol/l), bilateral stenose nyrearterier.
◊ Ved hyperkalemi eller dårlig toleranse for ACE-hemmere foreskrives de i mindre doser i kombinasjon med langsomme kalsiumkanalblokkere av ikke-dihydropyridinserien.
Av blokkere av langsomme kalsiumkanaler er legemidler av ikke-dihydropyridin-serien å foretrekke (verapamil 120-480 mg / dag i 2-3 doser, diltiazem 180-360 mg / dag i 2-3 doser). Blokkere av langsomme kalsiumkanaler i dihydropyridin-serien kan redusere GFR, slik at de kan brukes ved alvorlig hypertensjon i kombinasjon med andre legemidler. Langsomme kalsiumkanalblokkere har i tillegg til antihypertensive effekter også en antiproteinurisk effekt, men i mindre grad enn ACE-hemmere. Den antiproteinuriske effekten av denne gruppen medikamenter er hovedsakelig assosiert med en reduksjon i alvorlighetsgraden av systemisk hypertensjon og blodplatehemmende virkning.
Statiner (hemmere av 3-hydroksy-3-metyl-glutaryl-koenzym A-reduktase) har også nefroprotektive egenskaper, og den antiinflammatoriske effekten av statiner er ikke mindre viktig for implementeringen av nefroproteksjon enn deres antilipidemiske effekt. Statiner hemmer uttrykket av plasminogenaktivatorhemmer, øker syntesen av vevsplasminogenaktivator. Foreskriv simvastatin 20-40 mg/dag, fluvastatin 20-80 mg/dag, etc.
Foreløpig er muligheten for å bruke nye klasser av medikamenter for nefroprotektive formål, slik som vasopeptidasehemmere, endotelin-1-antagonister, antikjemokinmedisiner (AT-er som nøytraliserer kjemokiner, kjemokinreseptorantagonister), hemmere av proteinkinase som aktiverer transkripsjonsfaktoren B NF-κ , etc. Noen av dem har allerede bestått vellykkede prekliniske tester.
ANTIOKSIDANTTERAPI
Antioksidanter (f.eks. tokoferol, trimetazidin) har tiltrukket seg oppmerksomheten til mange forskere, men overbevisende bevis for deres effektivitet er ennå ikke oppnådd.
BEHANDLING AV ØDEMER
Ved alvorlig ødematøst syndrom er saltinntaket begrenset og sengeleie er foreskrevet. Furosemid er det mest brukte vanndrivende middelet. Ikke bruk hydroklortiazid (svekker nyrefunksjonen); forsiktighet er nødvendig med kaliumsparende diuretika (fare for hyperkalemi), guanethidin og minoxidil (skarp retensjon av natriumioner og reduksjon i GFR).
BEHANDLING AV UTVALGTE MORFOLOGISKE FORMER
I enhver form for kronisk glomerulonefritt foreskrives sengeleie, kosthold, symptomatisk terapi (beskrevet ovenfor), hvis mulig elimineres den etiologiske faktoren (infeksjon, svulst). Funksjoner ved behandlingen av individuelle morfologiske former er hovedsakelig relatert til patogenetisk immunsuppressiv terapi.
MEsangioproliferativ glomerulonefritt
I sakte progressive varianter, inkludert pasienter med IgA nefropati med episoder med grov hematuri og minimal proteinuri, er det ikke behov for immunsuppressiv behandling. Hos pasienter med høyere risiko for progresjon (alvorlig proteinuri eller nefrotisk syndrom, hypertensjon) foreskrives HA i en dose på 1 mg/kg/dag i 2-3 måneder; i tilfelle tilbakefall økes terapi med cytostatika. Det er mulig å bruke tre- og firekomponentskjemaer. Effekten av aktiv immunsuppressiv terapi på langtidsprognosen (varigheten av nyrefunksjonen) ved denne formen for glomerulonefritt er imidlertid fortsatt uklar.
MEMBRANPROLIFERATIV (MESANGIOKAPILLÆR) GLOMERULONEFRITT
Det er ingen overbevisende data om fordelen med noen patogenetisk behandling for denne formen for glomerulonefritt. Behandlingens ubestridelige betydning bakgrunnssykdom. Hypertensjonskontroll kreves; ACE-hemmere foretrekkes. I nærvær av nefrotisk syndrom og en reduksjon i nyrefunksjonen, er kombinert terapi med GC og cyklofosfamid oralt eller i form av pulser i minst 6 måneder berettiget, det er mulig med tillegg av blodplatehemmende midler (dipyridamol) og antikoagulantia (warfarin) , fenindion).
MEMBRANØS GLOMERULONEFRITT
Angående bruk av immunsuppressiv terapi er oppfatningen tvetydig. Mange mener at immunsuppressiva kun bør brukes hos pasienter med høy proteinuri og/eller nyresvikt for å unngå progresjon, men det er også talsmenn for tidlig bruk av "aggressive" tilnærminger. Det er ikke mulig å oppnå remisjon med HA-monoterapi, de beste resultatene oppnås ved kombinert bruk av HA og cytostatika, for eksempel i henhold til Ponticelli-ordningen med månedlig veksling av metylprednisolon og klorambucil. Det er bevis på vellykket bruk av pulsbehandling med cyklofosfamid 1 g intravenøst månedlig ved membranøs glomerulonefritt. Likevel, på grunn av hyppige spontane remisjoner, er det nødvendig å veie fordelene og skadene ved behandling med cytostatika i hver spesifikke situasjon. Til dags dato virker det passende hos pasienter med membranøs glomerulonefritt uten nefrotisk syndrom (med mulige komplikasjoner) og normal funksjon nyrene for å foreskrive ACE-hemmere med antiproteinuriske og nefroprotektive formål.
GLOMERULONEFRITT MED MINIMALE ENDRINGER
Glomerulonefritt med minimale endringer behandles med GC. 90 % av barn og 50 % av voksne med denne formen for glomerulonefritt går i remisjon innen 8 uker etter behandling med prednison. Prednisolon hos voksne er foreskrevet med 1-1,5 mg / kg i 4 uker, deretter med 1 mg / kg annenhver dag i ytterligere 4 uker. Med en økning i behandlingsvarigheten opp til 20-24 uker, oppstår remisjon hos 90% av voksne pasienter. Immundempende midler - cyklofosfamid 2-3 mg / kg / dag eller klorambucil 0,1-0,2 mg / kg / dag brukes i tilfeller der GC i tilstrekkelig dose er ineffektive, og også hvis de ikke kan kanselleres etter langvarig bruk på grunn av tilbakefall.
Hvis forsøk på å forhindre tilbakefall av nefrotisk syndrom ved hjelp av alkyleringsmidler mislykkes, foreskrives cyklosporin med 3-5 mg / kg / dag (barn ved 6 mg / m 2). Langtidsbehandling, dosen av stoffet begynner å bli redusert tidligst 6-12 måneder etter oppnåelse av remisjon; minste vedlikeholdsdose (vanligvis 2,5-3,0 mg/kg) tas noen ganger selv i 2 år. Under behandling med ciklosporin bør konsentrasjonen i blodet overvåkes. Forekomsten av komplikasjoner (hypertensjon, hyperkalemi, en økning i serumkreatinin med 30 % av det opprinnelige nivået eller mer) krever dosejustering eller seponering av legemidlet. Manglende effekt av cyklosporinbehandling med tilstrekkelig konsentrasjon i blodet vurderes etter 3-4 måneders administrasjon, hvoretter stoffet avbrytes.
FOKAL SEGMENTELL GLOMERULOSCLEROSE
Immunsuppressiv behandling er ikke effektiv nok. En reduksjon i alvorlighetsgraden av proteinuri er notert i 20-40% av tilfellene med 8-ukers GC-behandling, effektiviteten øker til 70% med en behandlingsvarighet på 16-24 uker. Pasienter med nefrotisk syndrom foreskrives prednisolon 1-1,2 mg/kg daglig i 3-4 måneder, deretter annenhver dag i ytterligere 2 måneder, hvoretter dosen gradvis reduseres til legemidlet seponeres fullstendig. Effektiviteten til cytostatika (cyklofosfamid, cyklosporin) er omtrent 50-60%, med kombinert bruk av cytostatika med GC, reduseres frekvensen av påfølgende forverringer. Cyklofosfamid kan brukes oralt med 2-3 mg/kg/dag eller som pulsbehandling intravenøst med 1000 mg/dag en gang i måneden. Med resistens mot GC foretrekkes ciklosporin (oralt ved 3-5 mg / kg / dag), remisjoner oppnås hos 25-50% av pasientene.
fibrillær-immunotaktoid glomerulonefritt
Behandling av fibrillær-immunotaktoid glomerulonefritt er ikke utviklet. Det er innhentet data om effektiviteten av nyretransplantasjon.
fibroplastisk glomerulonefritt
Den diffuse formen for fibroplastisk glomerulonefritt er mer en kontraindikasjon enn en indikasjon for aktiv immunsuppressiv terapi, siden oppløsningen av sklerotiske prosesser ikke forekommer, og de resulterende bivirkningene av legemidlene er ganske alvorlige.
BEHANDLING AV KRONISK GLOMERULONEFRITT I HENHOLD TIL KLINISKE FORMER
Utføres når det er umulig å utføre en nyrebiopsi. I alle kliniske former er det først og fremst nødvendig å påvirke den etiologiske faktoren, hvis den kan etableres (infeksjon, svulster, medikamenter). Selv når du mottar data fra en morfologisk studie av nyrevev kliniske kriterier vurdering av alvorlighetsgraden og prognosen for glomerulonefritt er viktig for valg av adekvat behandling.
KRONISK GLOMERULONEFRITT MED ISOLERT URINSYNDROM
I latent form (uten hypertensjon og uendret nyrefunksjon) er aktiv immunsuppressiv terapi ikke indisert; gjennomføre regelmessig overvåking med kontroll av blodtrykk og kreatininnivåer i blodet. Med proteinuri mer enn 1 g / dag, er ACE-hemmere foreskrevet.
HEMATURISK FORM
Legg merke til den intermitterende effekten av prednisolon og cytostatika. Pasienter med isolert hematuri eller hematuri assosiert med mild proteinuri anbefales langtidsbruk av ACE-hemmere (selv med normalt blodtrykk) og dipyridamol.
HYPERTONISK FORM
En uunnværlig regel er korrigering av hypertensjon, først og fremst med ACE-hemmere. Det er nødvendig å strebe etter å redusere nivået av blodtrykk til 120-125/80 mm Hg. Med eksacerbasjoner (spesielt av typen akutt nefritisk syndrom), brukes cytostatika som en del av et trekomponentskjema. GC kan noen ganger foreskrives som monoterapi i en dose på 0,5 mg / kg / dag (i form av prednisolon) oralt eller i samme dose som en del av kombinerte regimer.
NEFROTISK FORM FOR KRONISK GLOMERULONEFRITT
Den nefrotiske formen for kronisk glomerulonefritt anses som en indikasjon for utnevnelse av prednisolon (metylprednisolon) oralt og i form av "pulsterapi", cytostatika, blodplatehemmere og antikoagulantia. Diuretika og antihyperlipidemiske legemidler brukes.
KRONISK GLOMERULONEFRITIS AV BLANDET TYPE
Kronisk blandet glomerulonefritt behandles aktivt med tre- eller firekomponentregimer. Bruk antihypertensiva, diuretika.
SPA BEHANDLING
Den viktigste terapeutiske faktoren er effekten av tørt og varmt klima.
Indikasjoner: latent form glomerulonefritt, hematurisk form uten grov hematuri, hypertensiv form med blodtrykk ikke høyere enn 180/105 mm Hg, nefrotisk form i remisjon.
Kontraindikasjoner: forverring av glomerulonefritt, alvorlig nyresvikt, høyt blodtrykk, grov hematuri. Innledende manifestasjoner CRF anses ikke som en kontraindikasjon for spabehandling.
DISPENSERISERING
Pasienter med kronisk glomerulonefritt bør være under konstant tilsyn av en terapeut (nefrolog). Reglene for klinisk undersøkelse for kronisk glomerulonefritt er utviklet under hensyntagen til den kliniske klassifiseringen.
. Latent og hematurisk formen. Besøksfrekvens - 2 ganger i året. Observerte parametere: kroppsvekt, blodtrykk, fundus, urinanalyse ifølge Nechiporenko, generell analyse og blodelektrolytter, proteinogram, proteininnhold i daglig urin, serumkreatininkonsentrasjon, urea, Reberg-Tareev test. Årlig ultralyd av nyrene. Ved hematuri henvises pasienten til konsultasjon hos urolog.
. Hypertensive formen- de samme forskningsmetodene, men observasjon bør utføres 1 gang på 1-3 måneder.
. Nefrotisk og blandet formen. Volumet av studier er det samme, observasjonsfrekvensen er 1 gang på 1-2 måneder. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot alvorlighetsgraden av det ødematøse syndromet og elektrolyttsammensetningen av blodet i forbindelse med bruk av diuretika.
Forverring av enhver form for kronisk glomerulonefritt regnes som en indikasjon for sykehusinnleggelse. I tilfelle av midlertidig funksjonshemming (mer enn 2 måneder) uten regresjon av symptomer på sykdommen, er det nødvendig å løse problemet med funksjonshemming.
PROGNOSE
Mesangioproliferativ glomerulonefritt. Proteinuri som når terskelen for nefrotisk syndrom har en ugunstig prognostisk verdi. IgA nefropati har i de fleste tilfeller et benignt forløp, men 20-40 % av pasientene når sluttstadiet av kronisk nyresvikt. Ugunstige prognostiske faktorer for IgA nefropati: høy alder, mannlig kjønn, proteinuri over nefrotisk terskel (3,5 g/dag), nedsatt nyrefunksjon ved sykdomsdebut, påvisning av ekstrakapillære halvmåner eller glomerulær hyalinose, interstitiell fibrose under biopsi.
membranøs glomerulonefritt. Nefrotisk syndrom med membranøs glomerulonefritt forsvinner spontant hos 40 % av pasientene, gjentar seg hos 40 % og fortsetter kontinuerlig med langsom utvikling av CRF hos 20 % av pasientene. Ugunstige prognostiske faktorer: mannlig kjønn, høy alder, vedvarende hypertensjon, alvorlig proteinuri og hyperlipidemi, forverring av nyrefunksjonen, sen gjenkjennelse av paraneoplastisk genese av glomerulonefritt. Komplikasjoner inkluderer nyrevenetrombose og lungeemboli.
Membran-proliferativ (mesangiokapillær) Glmerulonefritt har generelt en ugunstig prognose, siden patogenetisk terapi er ineffektiv i denne formen. Til faktorer høy risiko progresjon inkluderer nyresvikt ved diagnosetidspunktet, alder over 50 år, hypertensjon, påvisning av ekstrakapillære cellulære "halvmåner" i glomeruli i nyrene.
Glomerulonefritt Med minimal Endringer prediktivt vurdere positivt. Spontane remisjoner observeres hos 30-40 % av barna, men i voksen alder er de mye mer sjeldne.
fokal segmentell glomerulosklerose. Til ugunstig prognostiske faktorer, som indikerer muligheten for rask progresjon, inkluderer hypertensjon i kombinasjon med vedvarende behandlingsresistent nefrotisk syndrom og trombotiske komplikasjoner.
Fibrillær-immunotaktoid glomerulonefritt utvikler seg til sluttstadiet av kronisk nyresvikt i løpet av 1-10 år.
fibroplastisk glomerulonefritt - et skritt til en sekundært rynket nyre og kronisk nyresvikt; den omvendte utviklingen av fibroplastiske endringer forekommer ikke.
gravid med glomerulonefritt utgjør en risikogruppe for komplikasjoner under graviditet og fødsel.
Etiologi. Membran-proliferativ glomerulonefritt kan være idiopatisk og sekundær (med SLE, kryoglobulinemi, kronisk viral eller bakteriell infeksjon, skade på glomeruli av legemidler, toksiner, metabolitter).
Patomorfologi. Det er tre typer patologiske endringer i membranøs proliferativ glomerulonefritt. Alle former er preget av spredning av mesangiale celler og en økning i volumet av den mesangiale matrisen (kapillær glomerulus blir lobulert), samt fortykkelse av basalmembranen. Denne fortykkelsen gjenspeiler dannelsen av nye kjellermembraner. Denne doblingen av kjellermembranene er synlig med elektronmikroskopi og noen spesielle metoder materialforberedelse (spesielt under impregnering med sølvsalter). I dette tilfellet er mesangiale celler mellom den nye og gamle basalmembranen.
positiv immunfluorescens for IgG, C3 og properdin
Glomerulonephritis membranøs-proliferativ - et klinisk bilde
Behandling:
Membranproliferativ GN- en heterogen gruppe sykdommer som har blandede nefritiske og nefrotiske trekk og morfologiske egenskaper. De finnes hovedsakelig hos barn. Årsak til membranøs proliferativ glomerulonefritt- avsetning av immunkomplekser, som er idiopatisk eller sekundært til systemisk patologi. Diagnose av membranøs proliferativ glomerulonefritt bekreftet av nyrene. Prognosen er vanligvis ugunstig. Behandling av membranøs proliferativ glomerulonefritt inkluderer blodplatehemmere og glukokortikoider.
Membranproliferativ GN er en gruppe immunmedierte lidelser karakterisert histologisk ved fortykning av GBM og proliferative endringer ved lysmikroskopi. Det er tre typer, som hver kan ha primære eller sekundære årsaker. De primære formene forekommer hos barn og unge voksne i alderen 8–30 år og er ansvarlige for 10 % av alle tilfeller av NS hos barn, mens sekundærformene har en tendens til å påvirke voksne over 30 år. Menn og kvinner blir syke like ofte; familiære tilfeller av noen typer sykdom er kjent. Det antas at genetiske faktorer spille en rolle, i hvert fall i noen tilfeller.
Typen utgjør 80-85 % av tilfellene. Det oppstår vanligvis sekundært til systemiske immunsykdommer, kroniske smittsomme prosesser, ondartede neoplasmer og andre brudd.
Type er 15-20%. Det er han sannsynligvis autoimmun sykdom, hvori autoantistoffer gG binder convertase C3, noe som gjør sistnevnte motstandsdyktig mot inaktivering; immunfluorescerende farging avslører SZ rundt tette inneslutninger og i mesangium.
En type anses å være en type-lignende krenkelse. Årsaken er ukjent, men kan være relatert til avsetning av immunkomplekser. Autoantistoffer gG mot terminale komplementkomponenter ble påvist hos 70 % av pasientene.
Symptomer på membranøs proliferativ glomerulonefritt
Symptomer tilsvarer de med nefrotisk syndrom i 60-80 % av tilfellene. Symptomer på nefritisk syndrom er tilstede i 15-20% av tilfellene og typen, og oftere i typen sykdom. På tidspunktet for diagnosen har 30% av pasientene arteriell hypertensjon, og 20% -. Arteriell hypertensjon utvikler seg ofte selv før en reduksjon i den glomerulære filtrasjonshastigheten. Pasienter med denne typen sykdom har høy forekomst av øyelidelser som til slutt svekker synet.
Diagnose av membranøs proliferativ glomerulonefritt
Diagnosen er basert på resultatene av en nyrebiopsi. Serumkomplementprofiler er hyppigere endret i membranproliferativ GN enn ved andre glomerulære lidelser og representerer diagnostisk verdi; hypokomplementemi har en multifaktoriell opprinnelse og regnes som en sykdomsmarkør snarere enn en årsak. Med sykdomstypen er konsentrasjonen av C3 ofte lavere enn C4 ved diagnosetidspunktet, deretter avtar den under observasjon, men normaliserer seg til slutt. Innholdet av SZ avtar oftere og mer intensivt med sykdomstypen. Med typen reduseres konsentrasjonen av C3, og C4 forblir normal. Nefritisk faktor C3 finnes hos 80 % av pasientene med typen og hos noen pasienter med typen GN. Terminal komplement nefritisk faktor påvises i 20 % av typen, i sjeldne tilfeller av typen, og i 70 % av tilfellene av sykdomstypen.
Serologiske tester er nødvendig for å avklare sekundære årsaker til type GN. Klinisk analyse blod oppnådd under diagnosen viser normokromo-normocytisk, ofte ikke proporsjonal med scenen, og trombocytopeni av forbruk.
Prognose og behandling av membranproliferativ glomerulonefritt hos barn
Membranproliferativ type GN utvikler seg ofte sakte. Typen utvikler seg merkbart raskere. Generelt er langtidsprognosen ugunstig. Sluttstadium nyresvikt utvikler seg hos 50 % av pasientene innen 3-5 år og hos 75 % innen 10 år; etter 5 år har bare 25 % av pasientene normal nyrefunksjon. Spontan remisjon forekommer hos mindre enn 5 % av pasientene. Membranproliferativ type GN kommer tilbake i 30 % av tilfellene etter transplantasjon; type går igjen i 90 % av tilfellene.
Spesifikk terapi er sannsynligvis ikke indisert for pasienter med ikke-nefrotisk proteinuri, da sykdommen vanligvis utvikler seg sakte. Barn med nefrotisk proteinuri gis peroralt prednison 2,5 mg/kg én gang daglig vekselvis i ett år, etterfulgt av en vedlikeholdsdose på 20 mg annenhver dag i 3-10 år, noe som kan stabilisere nyrefunksjonen. Imidlertid kan glukokortikoider forårsake veksthemming og arteriell hypertensjon. Hos voksne, dipyridamol med acetylsalisylsyre innen et år ser ut til å kunne stabilisere nyrefunksjonen etter 3-5 år fra sykdomsdebut, men etter 10 år er det ingen forskjell fra placebo. Langtidsbehandling kan være nødvendig.
Ytterligere metoder for behandling av membranproliferativ glomerulonefritt inkluderer interferon-2 i patologi assosiert med, og plasmaferese med glukokortikoider ved samtidig alvorlig kryoglobulinemi eller raskt progressiv GN. ACE-hemmere kan redusere proteinuri og bidra til å kontrollere hypertensjon.
Glomerulonefritt er en sykdom av smittsom natur, som manifesteres av bilateral betennelse i glomeruli i nyrene. Utvikler seg spesielt ofte etter streptokokkbakterieinfeksjoner (skarlagensfeber, betennelse i mandlene, faryngitt, etc.).
Glomeruli er strukturer i nyrene som består av bittesmå blodårer. Knutene til disse karene hjelper til med å filtrere blodet og fjerne overflødig væske. Hvis glomeruli er skadet, vil nyrene dine svikte, noe som kan føre til nyresvikt. Tilstander der glomeruli er skadet kalles glomerulonefritt (GN).
Glomerulonefritt er alvorlig sykdom, som kan være livstruende og krever umiddelbar behandling. Proliferativ glomerulonefritt manifesteres av tegn som er preget av høy permeabilitet av den glomerulære membranen.
Årsaker til utvikling av proliferativ glomerulonefritt
Nyrene kan kalles et slags "kloakksystem" i menneskekroppen. Når blod kommer inn i dette paret orgel, hennes vei går langs de minste fartøyene direkte inn i glomerulus. Deretter skjer dannelsen av primær urin gjennom tre hovedprosesser: filtrering, reabsorpsjon og sekresjon. All væske siver gjennom glomerulære membraner, og primærurinen blir værende i selve kapselen.
Hvilke sykdommer er ledsaget av glomerulonefritt:
1. nyresvikt(kronisk).
2. Proteinuri (når protein er tilstede i urinen).
3. Hematuri (tilstedeværelse av rødt blodceller i urinen).
Alle disse sykdommene er preget av økt permeabilitet av de glomerulære membranene (glomerulære membraner). Diagnosen "proliferativ glomerulonefritt" finner sted når alle de ovennevnte sykdommene kombineres med hverandre og forårsaker vekst av nyreglomeruli og en økning i membranen. Denne prosessen kalles spredning, der det er en fullstendig fylling av kapselen med kapillærløkker.
Mekanismen som forårsaker lidelsen er fortsatt ukjent, men antas å være en immunsystemrespons, da betennelse i glomerulus utløser frigjøring av antistoffer. Lidelsen forårsaker vanligvis nefrotisk syndrom (tap av protein i urinen og hevelse i kroppen). Dette kan vise seg som akutt, kronisk eller raskt progressiv glomerulonefritt, og kan utvikle seg til kronisk nyresvikt.
Tegn på proliferativ glomerulonefritt
De viktigste symptomene som karakteriserer denne sykdommen:
Også, hvis du legger merke til et brunt belegg på tungen, en lukt som minner om ammoniakk fra munnen, og huden har blitt gulaktig, må du snarest søke medisinsk hjelp.
Hvilke behandlinger er tilgjengelige for glomerulonefritt?
En av de første behandlingslinjene er kontroll av høyt blodtrykk. Legen din kan foreskrive blodtrykksmedisiner, inkludert:
Grupper av angiotensin-konverterende enzymhemmere:
Angiotensin reseptor blokkere:
- losartan,
- irbesartan,
- valsartan.
Andre medisiner, for eksempel kortikosteroider, kan foreskrives for å redusere responsen hvis immunsystemet ditt angriper nyrene.
Du må også endre kostholdet ditt. Reduser mengden protein, salt og kalium i maten. Se hvor mye væske du drikker. I tillegg kan kalsiumtilskudd og diuretika anbefales for å redusere hevelse.