Местоположение на червата в коремната кухина. Местоположение и анатомия на коремните органи на човека. Анатомична структура на органите на храносмилателната система

Коремната кухина на човека има значителни разлики в структурата от коремната кухина на други видове бозайници. Коремната кухина (cavum abdominis) или коремната кухина се обозначава като пространството, облицовано от интраабдоминалната кухина.

Ограничава се отгоре от областта на диафрагмата, от двете страни и отпред от масивните мускули (musculi obliqui et transversus abdominis) на корема, а отзад от областта на лумбалния гръбначен стълб и подлежащите мускулни тъкани.

Анатомия на корема

Отдолу кухината, тоест коремната или коремната кухина, има плавен преход в малкото пространство на таза. В коремната кухина има различни видове системи от вътрешни органи заедно с обвиващия ги перитонеум, както и обемни стволове на кръвоносни съдове и нервни окончания.

Коремната кухина и нейната структура се изучават задълбочено в медицинските училища, тъй като заболяванията на разположените в нея органи са най-често срещаните в медицинската практика. Задълбочените познания на лекарите за структурата на коремната кухина помагат при стадирането правилна диагноза, от които понякога дори зависи животът на много болни пациенти.

Същността на структурата на коремните органи на хората е, че повечето от тях са покрити с тънка серозна мембрана, която се нарича перитонеум.

Функции и структура на перитонеума

Перитонеумът е деликатна и много тънка структура на съединителната тъкан, която има голям брой различни здрави влакна и е покрита отвътре с едностранна епителна тъкан, която се нарича мезотелиална тъкан.

Тази еластична серозна мембрана има голям и много специфичен капацитет на абсорбция. Серозната течност, която се произвежда в големи количества от мезотелиума на коремната област, смазва повърхността на всеки вътрешен орган, намалявайки количеството на триене.

С оглед на това уникален имотперитонеалната кухина при здрав човек не причинява дискомфорт или промени в перитонеума. Въпреки това, ако възникне едно или друго възпалително явление, когато инфекцията навлезе в перитонеалната кухина, се появява остра и непрекъсната болка.

Когато възникне възпаление, коремната област образува група от сраствания, за да предотврати разпространението на инфекцията в цялото пространство.

Разлики между мъжкия и женския корем

Коремната кухина има същата структура при всеки представител на Хомо сапиенс. Разликата може да бъде само в различни периоди от живота. Детството има някои характеристики, животът на възрастните има други.

Съществуват и редица разлики между мъжката и женската коремна система.

При мъжете тази зона е затворено пространство, а в женска частпланетата няма такъв, тъй като процесът на комуникация с областта на матката се осъществява през фалопиевите тръби и през вагиналната кухина с външната среда. Органите в коремната или коремната кухина могат да бъдат покрити със серозна мембрана от всяка страна или частично.

Някои от тях изобщо не са с покритие. Коремната кухина, която обгръща стените на корема, се нарича париетален перитонеум.

Коремотгоре е ограничен от диафрагмата - плосък мускул, който разделя гръдната кухина от коремната кухина, разположен между долната част на гръдния кош и долната част на таза. IN долна частКоремната кухина съдържа много органи на храносмилателната и пикочно-половата система.

В горната част на коремната кухина се намират главно органите на храносмилателната система. Коремможе да се раздели с две хоризонтални и две вертикални линии, които образуват коремни области. Така се идентифицират девет условни зони.

В целия медицински свят е валидно специално разделение на корема на области (зони). В горния ред са десният хипохондриум, епигастриум и ляв хипохондриум. В тези области се опитваме да палпираме черния дроб, жлъчния мехур, стомаха и далака. В средния ред са дясната странична, мезогастрална или пъпна, пъпна и лява странична области, където се извършва ръчно изследване на тънките черва, възходящото и низходящото дебело черво, бъбреците, панкреаса и т.н. В долния ред се разграничават дясната илиачна област, хипогастриума и лявата илиачна област, в която с пръсти се изследват сляпото и дебелото черво, пикочният мехур и матката.

И коремна кухина, и разположен над него гръден кошизпълнени с различни органи. Нека споменем тяхната проста класификация. Има органи, които на допир приличат на гъба за баня или самун пресен хляб, т.е. когато се нарязват, те са напълно пълни с някакво съдържание, представено от функциониращи елементи (обикновено епителни клетки), структури на съединителната тъкан, наричани строма на органа и съдове с различни размери. Това паренхимни органи(На гръцки enchyma се превежда като „нещо излято“). Те включват белите дробове, черния дроб, почти всички големи жлези (панкреас, слюнчени жлези, щитовидна жлеза и т.н.).

За разлика от паренхиматозните са кухи органи, те са кухи, защото не са пълни с нищо. Те имат голяма (стомах, пикочен мехур) или малка (уретер, артерия) кухина вътре, заобиколена от относително тънки (черва) или дебели (сърце, матка) стени.

И накрая, ако характерните черти на двете групи се комбинират, тоест има кухина (обикновено малка), заобиколена от паренхим, говорим за смесени тела. Към тях се отнасят преди всичко бъбреците, а редица автори, с известни резерви, тук включват гръбначния и главния мозък.

Вътре в коремната кухина има различни органи на храносмилателната система(стомах, тънки и дебели черва, черен дроб, жлъчен мехур с канали, панкреас), далак, бъбреци и надбъбречни жлези, пикочни пътища (уретра) и пикочен мехур, репродуктивни органи(различни при мъжете и жените: при жените матката, яйчниците и фалопиевите тръби; при мъжете гениталиите са разположени отвън), множество кръвоносни и лимфни съдове и връзки, които държат органите на място.

В коремната кухина има голяма серозна мембрана, състояща се главно от съединителна тъкан, която покрива вътрешните стени на перитонеума и също така покрива повечето органи, разположени в него. Общоприето е, че мембраната е непрекъсната и се състои от два слоя: париетален и висцерален перитонеум. Тези слоеве са разделени от тънък филм, навлажнен със серозна течност. Основната функция на този лубрикант е да намали триенето между слоевете, както и между органите и стените на перитонеума, като същевременно осигурява движението на слоевете.

Лекарите често използват термина "остър корем", за да опишат тежък случай, който изисква незабавна намеса, в много случаи операция. Произходът на болката може да бъде различен, възниква не само поради заболявания на храносмилателната система, както често се смята. Има много други причини за остра коремна болка; често се придружава от повръщане, втвърдяване на коремните стени и треска. Тук ние говорим зане за специфично заболяване, а относно първичната диагноза е много опасно състояниеизискващи спешно медицински прегледза установяване на причината и провеждане на подходящо лечение.

ЧЕРЕН ДРОБ И ТОПЧЕН ТРАКТ
травматично разкъсване
абсцес
остър холецистит
жлъчни колики
ТЪНКО ЧЕРВО
язва на дванадесетопръстника
запушване, разкъсване
остър гастроентерит
Дивертикул на Мекел
локален ентерит
чревна туберкулоза
ДЕБЕЛО ЧЕРВО
язвен колит
инфекциозен колит
волвулус
рак
инвагинация
дивертикулит
празнина
апендицит
СТОМАХ
язва
рак
ДАЛАКА
сърдечен удар
абсцес
празнина
ПЕРИТОНЕУМ
перитонит
ВЪТРЕШНИ ПОЛОВИ ОРГАНИ НА ЖЕНА
празнина
инфекция
конвулсии
разкъсване на киста на яйчника
извънматочна бременност
абсцеси
остър салпингит

Перитонеална херниявъзниква, когато има слабо място в коремната стена, което кара част от червата да излиза извън коремната кухина. Коремната херния е излизане или излизане на тънкото или дебелото черво или части от него от кухината, в която се намират през вроден или придобит отвор в перитонеума. Коремната херния може да възникне поради продължителен натиск на вътрешните органи върху стените на коремната кухина или отслабване на определена точка - например в резултат на бременност, затлъстяване, постоянна физическа активност и др. Перитонеална хернияизлиза, когато част от коремната кухина изпъкне и образува херниален сак, който понякога съдържа част от тънкото или дебелото черво. Единствения ефективен методЛечението на херния е хирургично.

За да се направи правилна диагноза за различни заболявания, често е необходимо не само да се подложат на определени тестове, но и да се подложи на ултразвуково изследване. Когато лекарят предписва ултразвук на корема, той трябва да ви каже как правилно да се подготвите за това изследване. Нека разгледаме основните моменти от подготовката за ултразвук.

Какви са коремните органи?

Когато отидете на ехография на коремни органи, трябва да знаете какво точно ще изследва специалистът. Ще бъдат прегледани следните органи:

• далак;
• черен дроб;
• ретроперитонеално пространство;
• панкреас;

Също така, този преглед често се предписва за изследване на състоянието на кръвоносните съдове и бъбреците. Тази процедура е задължителна стъпка при планиране на бременност.

Как правилно да се подготвим за ултразвук на корема?

За да бъдат резултатите от ултразвука надеждни, е необходимо правилно да се подготвите за процедурата. 3 дни преди изследването трябва да спазвате диета. Препоръчва се да се изключат от диетата храни, които допринасят за образуването на газове. Те включват следните продукти:

• сладка;
• бобови растения;
• хлебни и маслени изделия;
• алкохол;
• Газирани напитки;
• кафе;
• сурови плодове и зеленчуци;

Лекарите често предписват лекарства, които пациентите да приемат за намаляване на образуването на газове преди изследването. Ако човек страда от запек, се препоръчва да се правят почистващи клизми в продължение на няколко дни. Специалист може също да предпише лекарства, които ще помогнат за прочистване на червата. Ако пациентът приема някакви лекарства, в някои случаи те се отменят за няколко дни.

Важно е да знаете, че ехографията на корема трябва да се извършва на празен стомах. Но когато тази процедура е насрочена за следобед, е разрешена лека закуска. Тя трябва да се състои от каша. В деня на изследването пушенето е забранено, тъй като никотинът предизвиква свиване на жлъчния мехур и това ще изкриви резултатите от ултразвука.

Можете да разберете какво можете да ядете преди абдоминален ултразвук.

Коремната кухина е пространство, което се намира под диафрагмата, а отдолу е ограничено от условна линия, минаваща през граничната линия на таза. Други граници: отпред - апоневрозата на външната и вътрешната наклонена, както и напречния коремен мускул, ректусните мускули; зад- гръбначен стълб(лумбална област), илиопсоас мускули, отстрани - всички странични коремни мускули.

Описание на коремната кухина

Човешката коремна кухина е вместилище на органи, анатомични образувания: стомах, жлъчен мехур, далак, черва (йеюнална, илеална, напречно дебело черво, сляпо и сигмоидна), коремна аорта. Местоположението на тези органи е интраперитонеално, т.е. те са покрити от перитонеума, или по-точно от неговия висцерален слой, изцяло или частично.

Екстраперитонеално (т.е. в ретроперитонеалното пространство) има органи на коремната кухина: бъбреци, надбъбречни жлези, панкреас, уретери, основната част на дванадесетопръстника.

33 - дясна флексура на дебелото черво; 34 - пилорна част на стомаха; 35 - жлъчен мехур; 36 - кистозна канал; 37 - общ чернодробен канал; 38 - лобарни чернодробни канали; 39 - черен дроб; 40 - диафрагма; 41 - бял дроб

15.2.2. Топография на слоевете и слабите места на предно-латералната коремна стена

КожаОбластта е подвижна и еластична, което позволява да се използва за пластични цели в пластичната хирургия на лицеви дефекти (метод на Филатов). Линията на косата е доста добре развита.

Подкожна мазнина разделен от повърхностната фасция на два слоя, степента на неговото развитие може да варира от човек на човек. В областта на пъпа фибрите практически липсват, по бялата линия са слабо развити.

Повърхностна фасция се състои от два слоя - повърхностен и дълбок (фасция на Томпсън). Дълбокият лист е много по-силен и по-плътен от повърхностния и е прикрепен към ингвиналния лигамент.

Собствена фасция покрива коремните мускули и се слива с ингвиналния лигамент.

Най-повърхностно разположени външен наклонен коремен мускул.Състои се от две части: мускулна, разположена по-странично, и апоневротична, разположена отпред на правия коремен мускул и участваща в образуването на обвивката на правия мускул. Долният ръб на апоневрозата се удебелява, завива надолу и навътре и образува ингвиналния лигамент.

Разположен по-дълбоко вътрешен наклонен коремен мускул.Състои се също от мускулна и апоневротична част, но апоневротичната част има по-сложна структура. Апоневрозата има надлъжна фисура, разположена на около 2 cm под пъпа (линия на Дъглас или дъговидна). Над тази линия апоневрозата се състои от два листа, единият от които е разположен пред ректуса на коремния мускул, а другият - зад него. Под линията на Дъглас и двата листа се сливат един с друг и са разположени пред ректусния мускул (фиг. 15.4).

Прав коремен мускул разположен в средната част на корема. Влакната му са насочени отгоре надолу. Мускулът е разделен от 3-6 сухожилни моста и лежи в собствената си вагина, образувана от апоневрозите на вътрешните и външните коси и напречни коремни мускули. Предната стена на вагината е представена от апоневроза

външни наклонени и частично вътрешни наклонени коремни мускули. Той е хлабаво отделен от правия мускул, но се слива с него в областта на сухожилните джъмпери. Задната стена се образува от апоневрозата на вътрешната наклонена (частично), напречните коремни мускули и интраабдоминалната фасция и не се слива никъде с мускула, образувайки

Ориз. 15.3.Слоеве на предно-страничната коремна стена (от: Voylenko V.N. et al.,

1 - ректус коремен мускул; 2 - външен наклонен коремен мускул; 3 - джъмпер между сегментите на правия мускул; 4 - апоневроза на външния наклонен коремен мускул; 5 - пирамидален мускул; 6 - семенна връв; 7 - илиоингвинален нерв; 8 - предни и странични кожни клонове на илиохипогастричния нерв; 9, 12 - предни кожни клонове на междуребрените нерви; 10 - странични кожни клонове на междуребрените нерви; 11 - предна стена на обвивката на ректуса

клетъчното пространство, в което преминават горните и долните епигастрални съдове. В този случай съответните вени в областта на пъпа се свързват помежду си и образуват дълбока венозна мрежа. В някои случаи ректусът на корема се поддържа отдолу от пирамидалния мускул (фиг. 15.3).

Ориз. 15.4.Дълбоките кръвоносни съдове на предно-страничната коремна стена (от: Войленко В.Н. и др., 1965):

I - горна епигастрална артерия и вена; 2, 13 - задната стена на обвивката на ректуса; 3 - междуребрени артерии, вени и нерви; 4 - напречен коремен мускул; 5 - илиохипогастрален нерв; 6 - дъгообразна линия; 7 - долна епигастрална артерия и вена; 8 - ректус коремен мускул; 9 - илиоингвинален нерв; 10 - вътрешен наклонен коремен мускул;

II - апоневроза на вътрешния наклонен коремен мускул; 12 - предна стена на обвивката на ректуса

Напречен коремен мускул лежи по-дълбоко от всички останали. Състои се също от мускулни и апоневротични части. Неговите влакна са разположени напречно, докато апоневротичната част е много по-широка от мускулната част, в резултат на което на мястото на прехода им има малки цепнатини. Преходът на мускулната част към сухожилната част изглежда като полукръгла линия, наречена полулунна линия или линия на Шпигел.

По линията на Дъглас апоневрозата на напречния коремен мускул също се разцепва: над тази линия тя преминава под правия коремен мускул и участва в образуването на задната стена на обвивката на правия мускул, а под линията участва в образуването на предната стена на влагалището.

Под напречния мускул има интраабдоминална фасция, която в разглежданата област се нарича напречна (по името на мускула, върху който лежи) (фиг. 15.4).

Трябва да се отбележи, че апоневрозите на левия и десния наклонен и напречен коремен мускул по протежение на средната линия се сливат един с друг, образувайки linea alba. Като се има предвид относителната липса на кръвоносни съдове, наличието на връзки между всички слоеве и достатъчна здравина, именно бялата линия е мястото на най-бързия хирургичен достъп за интервенции на вътрешните органи на корема.

На вътрешна повърхностна коремната стена могат да се идентифицират редица гънки и вдлъбнатини (ямки).

Директно по протежение на средната линия има вертикална средна пъпна гънка, която е остатъкът от феталния пикочен канал, който впоследствие се разраства. В наклонена посока от пъпа към страничните повърхности на пикочния мехур има вътрешни, или медиални, дясна и лява пъпна гънка. Те представляват останки от заличени пъпни артерии, покрити с перитонеум. Накрая, от пъпа до средата на ингвиналния лигамент, страничните или външните пъпни гънки се простират, образувани от перитонеума, покриващ долните епигастрални съдове.

Между тези гънки има надвезикална, медиална ингвинална и латерална ингвинална ямки.

Понятието "слаби места на коремната стена" включва онези части от нея, които слабо въздържат вътреабдоминалното налягане и, когато се увеличи, могат да бъдат места, където се появяват хернии.

Такива места включват всички горепосочени ямки, ингвиналния канал, linea alba, полулунните и дъговидните линии.

Ориз. 15.5.Топография на вътрешната повърхност на антеролатералната коремна стена:

1 - ректус коремен мускул; 2 - напречна фасция; 3 - средна гънка; 4 - вътрешна пъпна гънка; 5 - външна пъпна гънка; 6 - странична ингвинална ямка; 7 - медиална ингвинална ямка; 8 - суправезикална ямка; 9 - бедрена ямка; 10 - лакунарен лигамент; 11 - дълбок бедрен пръстен; 12 - външна илиачна вена; 13 - външен илиачна артерия; 14 - семенна връв, 15 - дълбок пръстен на ингвиналния канал; 16 - долни епигастрални съдове; 17 - пъпна артерия; 18 - париетален перитонеум

15.2.3. Топография на ингвиналния канал

Ингвиналният канал (canalis inguinalis) се намира над ингвиналния лигамент и представлява прорезно пространство между него и широките коремни мускули. В ингвиналния канал има 4 стени: предна, горна, долна и задна и 2 отвора: вътрешен и външен (фиг. 15.6).

Предна стена на ингвиналния канал е апоневрозата на външния кос коремен мускул, която в долната си част се удебелява и завива назад, образувайки ингвиналния лигамент. Последното е долната стена на ингвиналния канал.В тази област ръбовете на вътрешните коси и напречни мускули са разположени малко над ингвиналния лигамент и така се образува горната стена на ингвиналния канал. Задна стенапредставена от напречната фасция.

външен отвор, или повърхностен ингвинален пръстен (annulus inguinalis superficialis), образуван от два крака на апоневрозата на външния наклонен коремен мускул, които се отклоняват отстрани и се прикрепват към пубисна симфизаи срамната туберкулоза. В този случай краката се укрепват отвън от така наречения интерпедункуларен лигамент, а отвътре - от извития лигамент.

вътрешен отвор, или дълбок ингвинален пръстен (annulus inguinalis profundus), е дефект в напречната фасция, разположен на нивото на страничната ингвинална ямка.

Съдържанието на ингвиналния канал при мъжете е илиоингвиналният нерв, гениталния клон на феморогениталния нерв и семенната връв. Последният представлява съвкупност от анатомични образувания, свързани с рехави влакна и покрити с вагиналната туника и мускула повдигащ тестиса. В семенната връв отзад има семепровод с a. cremasterica и вени, пред тях лежат тестикуларната артерия и пампиниформеният венозен плексус.

Съдържанието на ингвиналния канал при жените е илиоингвиналният нерв, гениталния клон на гениталния феморален нерв, процесус вагиналис на перитонеума и кръглата връзка на матката.

Трябва да се има предвид, че ингвиналният канал е мястото на два вида херния: директна и наклонена. В случай, че ходът на херниалния канал съответства на местоположението на ингвиналния канал, т.е. устата на херниалния сак се намира в страничната ямка, хернията се нарича наклонена. Ако хернията излезе в областта на медиалната ямка, тогава тя се нарича директна. Възможно е и оформяне вродени хернииингвинален канал.

Ориз. 15.6.Ингвинален канал:

1 - предна стена на ингвиналния канал (апоневроза на външния наклонен коремен мускул); 2 - горна стена на ингвиналния канал (долните ръбове на вътрешните коси и напречни коремни мускули; 3 - задна стена на ингвиналния канал (напречна фасция); 4 - долна стена на ингвиналния канал (ингвинален лигамент); 5 - апоневроза на външният наклонен коремен мускул; 6 - ингвинален лигамент; 7 - вътрешен наклонен мускул на корема; 8 - напречен коремен мускул; 9 - напречна фасция; 10 - илиоингвинален нерв; 11 - генитален клон на феморогениталния нерв; 12 - семенна връв; 13 - повдигащ тестис мускул; 14 - семе - еферентен канал; 15 - външна семенна фасция

15.2.4. Топография на кръвоносните съдове и нервите на предно-латералната коремна стена

Кръвоносните съдове на предно-латералната коремна стена са разположени на няколко слоя. Най-повърхностните клонове на феморалната артерия преминават през подкожната мастна тъкан на хипогастриума: външните гениталии, повърхностната епигастрална и повърхностната артерия на циркумфлекса илиума. Артериите са придружени от една или две вени със същото име. В подкожната мастна тъкан на епигастриума торакоепигастралната вена (v. thoracoepigastrica) преминава отгоре надолу, която се простира до пъпната област, където се слива с повърхностната околопъпна венозна мрежа. Така в областта на пъпа се образува анастомоза между системата на долната куха вена (поради повърхностните епигастрални вени) и горната куха вена (поради гръдната вена).

Между напречните и вътрешните коси коремни мускули има междуребрени артерии и вени, принадлежащи към 7-12 междуребрени пространства.

По протежение на задната стена на обвивката на ректуса лежат долната епигастрална артерия и вена (под пъпа) и горните епигастрални съдове (над пъпа). Първите са клонове на външните илиачни артерии и вени, вторите са пряко продължение на вътрешните и вените. В резултат на свързването на тези вени в пъпната област се образува друга анастомоза между системата на долната куха вена (поради долните епигастрални вени) и горната куха вена (поради горните епигастрални вени).

В областта на пъпа кръглият лигамент на черния дроб е прикрепен отвътре към предно-латералната коремна стена, в дебелината на която са разположени околопъпните вени, които са свързани с порталната вена. В резултат на това се образуват така наречените портокавални анастомози в пъпната област между параумбиликалните вени и долните и горните епигастрални вени (дълбоки) и повърхностните епигастрални вени (повърхностни). Повърхностната анастомоза има по-голямо клинично значение: при портална хипертония сафенозните вени рязко се увеличават по размер, този симптом се нарича "главата на медузата".

Предно-латералната коремна стена се инервира от долните 6 междуребрени нерви. Нервните стволове са разположени между напречните и вътрешните коси мускули, докато епигастриумът се инервира от 7-ми, 8-ми и 9-ти междуребрени нерви, матката - от 10-ти и 11-ти, а хипогастриумът - от 12-ти междуребрен нерв, който се нарича субкосталния нерв.

15.3. ДИАФРАГМА

Диафрагмата е куполообразна преграда, която разделя гръдната кухина и коремната кухина. Отстрани е покрита от интраторакална фасция и париетална плевра, от страната на коремната кухина - от интраабдоминална фасция и париетален перитонеум. Анатомични характеристики

Различават се сухожилните и мускулните участъци на диафрагмата. В мускулната част се разграничават три части според точките на закрепване на диафрагмата: стернална, костална и лумбална.

Ориз. 15.7.Долна повърхност на диафрагмата:

1 - сухожилие част; 2 - гръдна част; 3 - ребрена част; 4 - лумбална част; 5 - стернокостален триъгълник; 6 - лумбокостален триъгълник; 7 - отвор на долната празна вена; 8 - езофагеален отвор; 9 - аортен отвор; 10 - медиална интерпедукулярна пукнатина; 11 - странична interpeduncular пукнатина; 12 - аорта; 13 - хранопровод; 14 - десен вагусов нерв; 15 - аорта; 16 - гръден лимфен канал; 17 - симпатичен багажник; 18 - азигосна вена; 19 - спланхични нерви

Топография на апертурни отвори и триъгълници

Отпред, между гръдната кост и ребрените части, има стернокостални триъгълници, а отзад - лумбокостални триъгълници. Тези триъгълници липсват мускулни влакнаи листата на интраабдоминалната и интраторакалната фасция са в контакт.

Лумбалната част на диафрагмата образува три чифтни крака: медиален, среден и страничен. Медиалните крака се кръстосват, в резултат на което между тях се образуват два отвора - аортен (отзад) и езофагеален (отпред). В този случай мускулните влакна, обграждащи отвора на хранопровода, образуват езофагеалния сфинктер. Съдържанието на останалите дупки е показано на фиг. 15.7.

15.4. ПРЕГЛЕД ТОПОГРАФИЯ НА ГОРНИЯ ЕТАЖ

КОРЕМНА

Горният етаж на коремната кухина е разположен от диафрагмата до корена на мезентериума на напречното дебело черво, чиято проекция повече или по-малко съвпада с бикосталната линия.

Вътрешни органи

Горният етаж на коремната кухина съдържа черния дроб, жлъчния мехур, стомаха, далака и част от дванадесетопръстника. Въпреки факта, че панкреасът се намира в ретроперитонеалната тъкан, поради своята топографска, клинична и функционална близост до изброените органи, той също се класифицира като орган на горния етаж на коремната кухина.

Перитонеални бурси и връзки

Перитонеумът на горния етаж, покриващ вътрешните органи, образува три торби: чернодробна, предстомашна и оментална. В този случай, в зависимост от степента на покритие от перитонеума, се разграничават органи, разположени интраперитонеално или интраперитонеално (от всички страни), мезоперитонеално (от три страни) и ретроперитонеално (от едната страна) (фиг. 15.8).

Чернодробната бурса е ограничена медиално от falciform и кръгъл лигаментчерен дроб и се състои от три дяла. Супрахепаталната област или дясното субфренично пространство се намира между диафрагмата и черния дроб и е най-високото място в коремната кухина.

Ориз. 15.8.Схема на сагитален разрез на корема:

1 - антеролатерална коремна стена; 2 - субфренично пространство; 3 - черен дроб; 4 - хепатогастрален лигамент; 5 - субхепатално пространство; 6 - стомаха; 7 - гастроколичен лигамент; 8 - жлеза дупка; 9 - панкреас; 10 - саменна чанта; 11 - мезентериум на напречното дебело черво; 12 - напречно дебело черво; 13 - голямо маслено уплътнение; 14 - париетален перитонеум; 15 - бримки на тънките черва и мезентериума на тънките черва

кухини. Въздухът се натрупва в това пространство, когато вътрешните органи са перфорирани. Отпред преминава в прехепаталната фисура, която се намира между черния дроб и предно-страничната стена на корема. Прехепаталната фисура отдолу преминава в субхепаталното пространство, разположено между висцералната повърхност на черния дроб и подлежащите органи - част от дванадесетопръстника и чернодробната флексура на дебелото черво. От латералната страна субхепаталното пространство комуникира с десния страничен канал. В постеромедиалната част на субхепаталното пространство между хепатодуоденалните и хепатореналните връзки има процеп, подобен на процеп - оменталният или Winslow, отвор, свързващ чернодробната бурса с оменталната бурса.

Оменталната бурса заема задна лява позиция. Ограничен е отзад от париеталния перитонеум, отпред и отстрани от стомаха с неговите връзки и медиално от стените на оменталния отвор. Това е процеповидно пространство, което освен с оменталния форамен няма връзка с коремната кухина. Този факт обяснява възможността за дълъг, асимптоматичен ход на абсцес, локализиран в оменталната бурса.

Предстомашната бурса заема предно ляво положение. Отзад е ограничен от стомаха с неговите връзки и частично от далака, отпред - от предно-страничната стена на корема. Горната част на предстомашната бурса се нарича ляво субфренично пространство. От страничната страна торбата комуникира с левия страничен канал.

Кръвоносни съдове

Кръвоснабдяванеоргани на горния етаж на коремната кухина (фиг. 15.9) се осигурява от коремната част на низходящата аорта. На нивото на долния ръб на XII гръден прешлен, целиакият ствол се отклонява от него, който почти веднага се разделя на крайните си клонове: лявата стомашна, общата чернодробна и далачната артерия. Лявата стомашна артерия отива към сърдечната част на стомаха и след това се намира в лявата половина на малката кривина. Общата чернодробна артерия дава клонове: към дванадесетопръстника - гастродуоденалната артерия, към стомаха - дясната стомашна артерия и след това преминава в собствената чернодробна артерия, която кръвоснабдява черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища. Далачната артерия минава почти хоризонтално вляво към далака, като по пътя дава къси клони към стомаха.

Венозната кръв от органите на горния етаж на коремната кухина се влива в порталната вена (от всички несдвоени органи, с изключение на черния дроб), която е насочена към портала на черния дроб, разположен в хепатодуоденалния лигамент. От черния дроб кръвта се влива в долната празна вена.

Нерви и нервни плексуси

Инервациягорният етаж на коремната кухина се осъществява от вагусните нерви, симпатиковия ствол и спланхичните нерви. По целия ход на коремната аорта има коремен аортен плексус, образуван от симпатикови и парасимпатикови клонове. В точката, където стволът на цьолиака се отклонява от аортата, се образува плексусът на цьолиака, който отделя клони

Ориз. 15.9.Горен етаж на коремната кухина (от: Voylenko V.N. et al., 1965):

I - обща чернодробна артерия; 2 - слезка артерия; 3 - целиакия ствол; 4 - лява стомашна артерия и вена; 5 - далак; 6 - стомаха; 7 - лява гастроколна артерия и вена; 8 - голямо маслено уплътнение; 9 - дясна стомашно-чревна артерия и вена; 10 - дванадесетопръстника;

II - дясна стомашна артерия и вена; 12 - гастродуоденална артерия и вена; 13 - общ жлъчен канал; 14 - долна празна вена; 15 - портална вена; 16 - собствена чернодробна артерия; 17 - черен дроб; 18 - жлъчен мехур

разпространявайки се заедно с клоните на целиакия ствол. В резултат на това в близост до органите се образуват органни нервни плексуси (чернодробен, далачен, бъбречен), осигуряващи инервация на съответните органи. В началото на горната мезентериална артерияРазположен е горният мезентериален плексус, който участва в инервацията на стомаха.

Групи лимфни възли

Лимфна система Горният етаж на коремната кухина е представен от лимфни колектори, образуващи гръдния лимфен канал, лимфни съдове и възли. Възможно е да се разграничат регионални групи от лимфни възли, които събират лимфа от отделни органи (десен и ляв стомах, черен дроб, далак), и колекторни групи, които получават лимфа от няколко органа. Те включват цьолиакия и аортни лимфни възли. От тях лимфата се влива в гръдния лимфен канал, който се образува от сливането на два лумбални лимфни ствола.

15.5. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА СТОМАХА

Анатомични характеристики

Стомахът е кух мускулен орган, в който се разграничават сърдечната част, дъното, тялото и пилорната част. Стената на стомаха се състои от 4 слоя: лигавица, субмукоза, мускулен слой и перитонеум. Слоевете са свързани помежду си по двойки, което им позволява да бъдат комбинирани в случаи: мукосубмукозен и серомускулен (фиг. 15.10).

Топография на стомаха

Холотопия.Стомахът е разположен в левия хипохондриум, частично в епигастриума.

СкелетотопияСтомахът е изключително нестабилен и варира в пълно и празно състояние. Входът на стомаха се проектира върху точката на свързване с гръдната кост на VI или VII крайбрежен хрущял. Пилорът се проектира на 2 cm вдясно от средната линия на нивото на VIII ребро.

Синтопия.Предната стена на стомаха е в съседство с предно-страничната коремна стена. По-голямата кривина е в контакт с напречната

дебело черво, тънко черво - с левия лоб на черния дроб. Задната стена е в тясна връзка с панкреаса и малко по-свободна с левия бъбрек и надбъбречната жлеза.

Лигаментен апарат. Има дълбоки и повърхностни връзки. Повърхностните връзки са прикрепени по голяма и малка кривина и са разположени във фронталната равнина. Те включват, по дължината на голямата кривина, гастроезофагеалния лигамент, гастрофреничния лигамент, гастроспленичния лигамент и гастроколичния лигамент. По дължината на малката кривина са хепатодуоденалните и хепатогастралните връзки, които заедно с гастродиафрагмалния лигамент се наричат ​​малък оментум. Дълбоките връзки са прикрепени към задната стена на стомаха. Това са гастропанкреатичният лигамент и пилоропанкреатичният лигамент.

Ориз. 15.10.Секции на стомаха и дванадесетопръстника. Стомах: 1 - сърдечна част; 2 - дъно; 3 - тяло; 4 - антрална част; 5 - вратар;

6 - гастродуоденална връзка. дванадесетопръстника;

7 - горна хоризонтална част;

8 - низходяща част; 9 - долна хоризонтална част; 10 - възходяща част

Кръвоснабдяване и венозен дренаж

Кръвоснабдяване.Има 5 източника на кръвоснабдяване на стомаха. По голямата кривина са разположени дясната и лявата гастроепиплоична артерия, а по малката кривина са дясната и лявата стомашна артерия. В допълнение, част от кардията и задната стена на тялото получават храна от къси стомашни артерии (фиг. 15.11).

Венозно леглоСтомахът е разделен на интраорганни и екстраорганни части. Интраорганната венозна мрежа е разположена на слоеве, съответстващи на слоевете на стомашната стена. Екстраорганната част съответства главно на артериалното легло. Венозна кръв от стомаха

се влива в порталната вена, но трябва да се помни, че в областта на кардията има анастомози с вените на хранопровода. Така се образува портакавална венозна анастомоза в областта на стомашната кардия.

Инервация

Инервациястомаха се осъществява от клоните на блуждаещите нерви (парасимпатиковия) и целиакия плексус.

Ориз. 15.11.Артериите на черния дроб и стомаха (от: Голямата медицинска енциклопедия. - Т. 10. - 1959):

1 - кистозна канал; 2 - общ чернодробен канал; 3 - собствена чернодробна артерия; 4 - гастродуоденална артерия; 5 - обща чернодробна артерия; 6 - долна диафрагмална артерия; 7 - целиакия багажника; 8 - заден вагусов нерв; 9 - лява стомашна артерия; 10 - преден вагусов нерв; 11 - аорта; 12, 24 - далачна артерия; 13 - далак; 14 - панкреас; 15, 16 - лява гастроепиплоална артерия и вена; 17 - лимфни възли на гастроепиплоичния лигамент; 18, 19 - дясна гастроепиплоична вена и артерия; 20 - голямо маслено уплътнение; 21 - дясна стомашна вена; 22 - черен дроб; 23 - далачна вена; 25 - общ жлъчен канал; 26 - дясна стомашна артерия; 27 - портална вена

Лимфен дренаж. Подобно на венозното русло, лимфната система също се разделя на интраорганни (според слоевете на стената) и извънорганни части, съответстващи на хода на вените на стомаха. Регионалните лимфни възли за стомаха са възлите на малкия и големия оментум, както и възлите, разположени на портата на далака и по протежение на целиакия (фиг. 15.12).

Ориз. 15.12.Групи лимфни възли в горния етаж на коремната кухина: 1 - чернодробни възли; 2 - целиакия възли; 3 - диафрагмени възли; 4 - леви стомашни възли; 5 - възли на далака; 6 - леви гастроепиплоични възли; 7 - десни гастроепиплоични възли; 8 - десни стомашни възли; 9 - пилорни възли; 10 - панкреатодуоденални възли

15.6. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ И ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА

Анатомични характеристики

Черен дробТова е голям паренхимен орган с клиновидна или триъгълно-плоска форма. Има две повърхности: горна, или диафрагмална, и долна, или висцерална. Черният дроб е разделен на десен, ляв, квадратен и каудален дял.

Топография на черния дроб

Толотопия.Черният дроб е разположен в десния хипохондриум, отчасти в епигастриума и отчасти в левия хипохондриум.

Скелетотопия.Горната граница на проекцията на черния дроб върху коремната стена съответства на височината на купола на диафрагмата вдясно, докато долната граница е изключително индивидуална и може да съответства на ръба на ребрената дъга или да бъде по-висока или по-ниска.

Синтопия.Диафрагмената повърхност на черния дроб е в непосредствена близост до диафрагмата, чрез която влиза в контакт с десния бял дроб и частично със сърцето. Съединението на диафрагмалната повърхност на черния дроб с висцералната повърхност отзад се нарича заден ръб. Той е лишен перитонеум, което ни позволява да говорим за перитонеалната повърхност на черния дроб, или pars nuda. В тази област аортата и особено долната куха вена са в непосредствена близост до черния дроб, който понякога е заровен в паренхима на органа. Висцералната повърхност на черния дроб има множество бразди и вдлъбнатини, или вдлъбнатини, чието разположение е изключително индивидуално и се залага в ембриогенезата; браздите се образуват от преминаващи съдови и дуктални образувания, а вдлъбнатините се образуват от подлежащи органи които притискат черния дроб нагоре. Има десен и ляв надлъжни жлебове и напречен жлеб. Десният надлъжен жлеб съдържа жлъчния мехур и долната празна вена, левият надлъжен жлеб съдържа кръглите и венозни връзки на черния дроб, напречният жлеб се нарича порта хепатис и е мястото на проникване в органа на клоновете на портала вена, същинската чернодробна артерия и изхода на чернодробните канали (дясно и ляво). В левия лоб можете да намерите отпечатъци от стомаха и хранопровода, вдясно - от дванадесетопръстника, стомаха, дебелото черво и десния бъбрек с надбъбречната жлеза.

Лигаментен апарат представени от местата на преход на перитонеума от черния дроб към други органи и анатомични образувания. Хепатофренният лигамент се отличава на диафрагмалната повърхност,

състоящ се от надлъжна (фалциформен лигамент) и напречна (коронарен лигамент с десни и леви триъгълни връзки) части. Този лигамент е един от основните елементи на фиксацията на черния дроб. На висцералната повърхност са хепатодуоденалните и хепатогастралните връзки, които са дубликати на перитонеума с разположени вътре съдове, нервни плексуси и влакна. Тези два лигамента, заедно с гастрофреничния лигамент, образуват малкия оментум.

Кръвта навлиза в черния дроб през два съда - порталната вена и правилната чернодробна артерия. Порталната вена се образува от съединението на горната и долната мезентериална вена със слезката. В резултат на това порталната вена носи кръв от несдвоените органи на коремната кухина - тънките и дебелите черва, стомаха и далака. Правилната чернодробна артерия е един от крайните клонове на общата чернодробна артерия (първият клон на целиакия ствол). Порталната вена и правилната чернодробна артерия са разположени в дебелината на хепатодуоденалния лигамент, докато вената заема междинно положение между ствола на артерията и общата жлъчен канал.

Недалеч от портата на черния дроб тези съдове се разделят всеки на двата си крайни клона - десен и ляв, които проникват в черния дроб и се разделят на по-малки клонове. Жлъчните пътища са разположени успоредно на съдовете в чернодробния паренхим. Близостта и паралелността на тези съдове и канали направи възможно разграничаването им във функционална група, така наречената глисонова триада, чиито клонове осигуряват функционирането на строго определен участък от чернодробния паренхим, изолиран от други, наречен сегмент. Чернодробният сегмент е част от чернодробния паренхим, в която се разклонява сегментният клон на порталната вена, както и съответният клон на същинската чернодробна артерия и сегментния жлъчен канал. Понастоящем е прието разделението на черния дроб според Couinaud, според което се разграничават 8 сегмента (фиг. 15.13).

Венозен дренажот черния дроб се осъществява през системата от чернодробни вени, чийто ход не съответства на местоположението на елементите на глисоновата триада. Характеристиките на чернодробните вени са липсата на клапи и силна връзка със стромата на съединителната тъкан на органа, в резултат на което тези вени не се свиват при увреждане. В количество от 2-5, тези вени се отварят в устата си в долната празна вена, минаваща зад черния дроб.

Ориз. 15.13.Лигаменти и сегменти на черния дроб: 1 - десен триъгълен лигамент; 2 - десен коронарен лигамент; 3 - ляв коронарен лигамент; 4 - триъгълен лигамент; 5 - фалциформен лигамент; 6 - кръгъл лигамент на черния дроб; 7 - портата на черния дроб; 8 - хепатодуоденален лигамент; 9 - венозен лигамент. I-VIII - чернодробни сегменти

Топография на жлъчния мехур

жлъчен мехурТова е кух мускулест орган, в който има дъно, тяло и шийка, чрез които пикочният мехур се свързва чрез кистозния канал с останалите компоненти на жлъчния канал.

Толотопия.Жлъчният мехур се намира в десния хипохондриум.

Скелетотопия.Проекцията на дъното на жлъчния мехур съответства на точката на пресичане на ребрената дъга и външния ръб на правия коремен мускул.

Синтопия.Горната стена на жлъчния мехур е плътно прилепена към висцералната повърхност на черния дроб, в която се образува мехурна ямка с подходящ размер. Понякога изглежда, че жлъчният мехур е вграден в паренхима. Много по-често долната стена на жлъчния мехур влиза в контакт с напречното дебело черво (понякога с дванадесетопръстника и стомаха).

Кръвоснабдяванежлъчния мехур се извършва от кистозната артерия, която като правило е клон на дясната чернодробна артерия. Като се има предвид, че ходът му е много променлив, на практика триъгълникът на Кало се използва за откриване на кистозната артерия. Стените на този триъгълник са

Ориз. 15.14.Екстрахепатални жлъчни пътища: 1 - десен чернодробен канал; 2 - ляв чернодробен канал; 3 - общ чернодробен канал; 4 - кистозна канал; 5 - общ жлъчен канал; 6 - супрадуоденална част на общия жлъчен канал; 7 - ретродуоденална част на общия жлъчен канал; 8 - панкреатична част на общия жлъчен канал; 9 - интрамурална част на общия жлъчен канал

кистичен канал, общ жлъчен канал и кистична артерия. Кръвта от пикочния мехур тече през кистозната вена в десния клон на порталната вена.

Топография на жлъчните пътища

Жлъчни пътищаТе са кухи тръбести органи, които осигуряват преминаването на жлъчката от черния дроб до дванадесетопръстника. Директно в porta hepatis са разположени десният и левият чернодробен канал, които се сливат и образуват общия чернодробен канал. Сливайки се с кистозния канал, последният образува общия жлъчен канал, който, разположен в дебелината на хепатодуоденалния лигамент, се отваря в лумена на дванадесетопръстника с голяма папила. Топографски се разграничават следните части на общия жлъчен канал (фиг. 15.14): супрадуоденален (каналът е разположен в хепатодуоденалния лигамент, заемайки крайната дясна позиция по отношение на порталната вена и чернодробната артерия), ретродуоденален (каналът е разположен зад горната хоризонтална част на дванадесетопръстника), панкреатичен (каналът е разположен зад главата на панкреаса, понякога изглежда, че е вграден в паренхима на панкреаса) и интрамурален (каналът минава през стената на дванадесетопръстника и отваря се в папилата). В последната част общият жлъчен канал обикновено се свързва с общия панкреатичен канал.

15.7. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ПАНКРЕАСА

Анатомични характеристики

Панкреасът е удължен паренхимен орган, който има глава, тяло и опашка.

(фиг. 15.15).

Толотопия.Панкреасът се проектира върху епигастричния и частично левия хипохондриум.

Скелетотопия.Тялото на жлезата обикновено се намира на нивото на втори поясен прешлен. Главата лежи по-ниско, а опашката лежи 1 прешлен по-високо.

Синтопия.Главата на жлезата отгоре, отдолу и отдясно е плътно до извивката на дванадесетопръстника. Зад главата са аортата и долната празна вена, а над задна повърхност -

началната част на порталната вена. Отпред на жлезата, отделен от нея от оменталната бурса, лежи стомахът. Задната стена на стомаха прилепва доста плътно към жлезата и когато върху нея се появят язви или тумори, патологичният процес често се разпространява в панкреаса (в тези случаи се говори за проникване на язва или туморен растеж в жлезата). Опашката на панкреаса е много близо до хилуса на далака и може да бъде повредена при отстраняване на далака.

Ориз. 15.15.Топография на панкреаса (от: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - далак; 2 - стомашно-спленичен лигамент; 3 - опашка на панкреаса; 4 - йеюнума; 5 - възходящ дванадесетопръстник; 6 - главата на панкреаса; 7 - лява обща артерия на дебелото черво; 8 - лява обща вена на дебелото черво; 9 - хоризонтална част на дванадесетопръстника; 10 - долен завой на дванадесетопръстника; 11 - корен на мезентериума; 12 - низходяща част на дванадесетопръстника; 13 - горна панкреатодуоденална артерия; 14 - горната част на дванадесетопръстника; 15 - портална вена; 16 - собствена чернодробна артерия; 17 - долна празна вена; 18 - аорта; 19 - целиакия ствол; 20 - слезка артерия

Кръвоснабдяване и венозен отток. Три източника участват в кръвоснабдяването на жлезата: целиакичният ствол (през гастродуоденалната артерия) и горната мезентериална артерия осигуряват главно кръвоснабдяването на главата и част от тялото на жлезата; тялото и опашката на жлезата получават кръв от късите панкреатични клонове на далачната артерия. Венозната кръв се оттича в слезката и горната мезентериална вена (фиг. 15.16).

Ориз. 15.16.Артериите на панкреаса, дванадесетопръстника и далака (от: Sinelnikov R.D., 1979):

I - долна вена кава; 2 - обща чернодробна артерия; 3 - слезка артерия; 4 - лява стомашна артерия; 5 - лява гастроепиплоална артерия; 6 - къси стомашни артерии; 7 - аорта; 8 - слезка артерия; 9 - слезка вена; 10 - горна панкреатодуоденална артерия;

II - гастродуоденална артерия; 12 - портална вена; 13 - дясна стомашна артерия; 14 - собствена чернодробна артерия; 15 - дясна гастроепиплоална артерия

15.8. ОБЗОРНА ТОПОГРАФИЯ НА ДОЛНАТА КОРЕМНА КУХИНА

Вътрешни органи

Долният етаж на коремната кухина е разположен от корена на мезентериума на напречното дебело черво до граничната линия, т.е. вход към тазовата кухина. В този етаж се намират тънкото и дебелото черво, докато перитонеумът ги покрива различно, в резултат на което се образуват редица вдлъбнатини в местата, където висцералният перитонеум преминава в париеталния перитонеум и когато перитонеумът преминава от орган към орган - канали, синуси и джобове. Практическото значение на тези депресии е възможността за разпространение (канали) или, напротив, ограничаване (синуси, джобове) на гноен патологичен процес, както и възможността за образуване на вътрешни хернии (джобове) (фиг. 15.17).

Коренът на мезентериума на тънките черва е дупликация на перитонеума с влакна, съдове и нерви, разположени вътре. Разположен е наклонено: отгоре надолу, отляво надясно, започвайки от нивото на лявата половина на втория лумбален прешлен и завършвайки в дясната илиачна ямка. По пътя си пресича дванадесетопръстника (краен отдел), коремната аорта, долната куха вена и десния уретер. През неговата дебелина преминават горната мезентериална артерия с нейните клонове и горната мезентериална вена.

Перитонеални синуси и торбички

ограничена отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отляво и отдолу от корена на мезентериума на тънките черва, отдясно от вътрешната стена на възходящото дебело черво.

Ляв мезентериален синус ограничена отгоре от корена на мезентериума на тънките черва, отдолу от крайната линия, отляво от вътрешната стена на низходящото дебело черво.

Ориз. 15.17.Канали и синуси на долния етаж на коремната кухина: 1 - десен страничен канал; 2 - ляв страничен канал; 3 - десен мезентериален синус; 4 - ляв мезентериален синус

Десен страничен канал разположен между възходящото дебело черво и предно-латералната коремна стена. Чрез този канал е възможна комуникация между чернодробната бурса и дясната илиачна ямка, т.е. между горния и долния етаж на коремната кухина.

Ляв страничен канал лежи между предно-страничната стена на корема и низходящото дебело черво. В горната част на канала се намира диафрагмено-количният лигамент, който затваря канала отгоре при 25% от хората. Чрез този канал е възможна комуникация (ако лигаментът не е изразен) между лявата илиачна ямка и предстомашната бурса.

Перитонеални джобове. В областта на дуоденоеюналната флексура има торбичка на Treitz или recessus duodenojejunalis. Клиничното му значение се крие във възможността тук да се появят истински вътрешни хернии.

В областта на илеоцекалното съединение могат да бъдат открити три торбички: горната и долната илеоцекална, разположени съответно над и под кръстовището, и ретроцекалната, разположена зад цекума. Тези джобове изискват специално внимание от страна на хирурга при извършване на апендектомия.

Между бримките на сигмоидното дебело черво има интерсигмоидна торбичка (recessus intersigmoideus). Вътрешни хернии също могат да се появят в този джоб.

Кръвоносни съдове (фиг. 15.18). На нивото на тялото на първия лумбален прешлен горната мезентериална артерия се отклонява от коремната аорта. Навлиза в корена на мезентериума на тънките черва и се разклонява в него

Ориз. 15.18.Клонове на горната и долната мезентериална артерия: 1 - горна мезентериална артерия; 2 - средна артерия на дебелото черво; 3 - дясна артерия на дебелото черво; 4 - илеоцекална артерия; 5 - артерия на вермиформения апендикс; 6 - йеюнални артерии; 7 - илеални артерии; 8 - долна мезентериална артерия; 9 - лява артерия на дебелото черво; 10 - сигмоидни артерии; 11 - горна ректална артерия

Ориз. 15.19.Портална вена и нейните притоци (от: Sinelnikov R.D., 1979).

I - езофагеални вени; 2 - ляв клон на порталната вена; 3 - лява стомашна вена; 4 - дясна стомашна вена; 5 - къси стомашни вени; 6 - слезка вена; 7 - лява гастроепиплоична вена; 8 - вени на оментума; 9 - лявата бъбречна вена; 10 - място на анастомоза на средната и лявата вена на дебелото черво;

II - лява колична вена; 12 - долна мезентериална вена; 13 - йеюнални вени; 14, 23 - общи илиачни вени; 15 - сигмоидна вена; 16 - горна ректална вена; 17 - вътрешна илиачна вена; 18 - външна илиачна вена; 19 - средна ректална вена; 20 - долна ректална вена; 21 - ректален венозен плексус; 22 - вена на апендикса; 24 - илеоколична вена; 25 - дясна вена на дебелото черво; 26 - средна вена на дебелото черво; 27 - горна мезентериална вена; 28 - панкреатодуоденална вена; 29 - дясна гастроепиплоична вена; 30 - периумбиликални вени; 31 - портална вена; 32 - десен клон на порталната вена; 33 - венозни капиляри на черния дроб; 34 - чернодробни вени

крайни разклонения. На нивото на долния ръб на тялото на третия лумбален прешлен долната мезентериална артерия се отклонява от аортата. Разполага се ретроперитонеално и дава разклонения на десцендентното дебело черво, сигмоида и ректума.

Венозната кръв от органите на долния етаж се влива в горните и долните мезентериални вени, които, сливайки се с далачната вена, образуват порталната вена (фиг. 15.19).

Нервни плексуси

Нервни плексуси долният етаж е представен от части на аортния плексус: на нивото на произхода на горната мезентериална артерия има горния мезентериален сплит, на нивото на произхода на долния мезентериален сплит - долния мезентериален сплит, между които лежи интермезентериалния плексус. Над входа на таза долният мезентериален плексус преминава в горния хипогастрален плексус. Тези плексуси осигуряват инервация на тънките и дебелите черва.

Групи лимфни възли

Лимфна система Тънкото черво е подобно на артериалното и е представено от няколко реда лимфни възли. Първият ред е разположен по маргиналната артерия, вторият - до междинните аркади. Третата група лимфни възли лежи по дължината на горната мезентериална артерия и е обща за тънките черва и част от дебелото черво. Лимфната система на дебелото черво също се състои от няколко реда, като първият лежи по протежение на мезентериалния ръб на червата. В тази серия се разграничават групите лимфни възли на цекума, възходящото, напречното дебело черво, низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво. На нивото на аркадите се намира вторият ред лимфни възли. И накрая, по дължината на ствола на долната мезентериална артерия лежи третият ред лимфни възли. На нивото на втори поясен прешлен се образува гръдният лимфен канал.

15.9. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА МАЛКОТО

И ДЕБЕЛО ЧЕРВО

Дебелите и тънките черва са кухи мускулни тръбести органи, чиято стена се състои от 4 слоя: лигавица, субмукоза, мускулни и серозни мембрани. Слоеве

се комбинират в случаи, подобни на структурата на стомашната стена. Тънкото черво е разделено на три части: дванадесетопръстник, йеюнум и илеум. Дебелото черво е разделено на 4 части: цекум, дебело черво, сигмоиден и ректум.

По време на коремна хирургия често е необходимо да се разграничи тънкото черво от дебелото черво. Има основни и допълнителни признаци, които позволяват да се разграничи едно черво от друго.

Основни характеристики: в стената на дебелото черво надлъжният слой от мускулни влакна е разположен неравномерно, той е комбиниран в три надлъжни ленти; между лентите, чревната стена изпъква навън; Между издатините на стената има стеснения, които причиняват неравности на стената на дебелото черво. Допълнителни признаци: дебелото черво обикновено има по-голям диаметър от тънкото черво; стената на дебелото черво е сиво-зелена, стената на тънките черва е розова; артериите и вените на дебелото черво рядко образуват развита мрежа от аркади, за разлика от артериите на тънките черва.

15.9.1 Дуоденум

Дванадесетопръстникът е кух мускулест орган с 4 отдела: горен хоризонтален, низходящ, долен хоризонтален и възходящ.

Толотопия.Дванадесетопръстникът е разположен главно в епигастралната и отчасти в пъпната област.

Скелетотопия.Формата и степента на червата могат да бъдат различни, горният му ръб е разположен на нивото на горния ръб на 1-ви лумбален прешлен, долният - на нивото на средата на 4-ти лумбален прешлен.

Синтопия.Коренът на мезентериума на напречното дебело черво преминава хоризонтално през средата на низходящата част на дванадесетопръстника. Вътрешната повърхност на дванадесетопръстника е тясно свързана с панкреаса, където се намира папилата на Vater - мястото, където общите жлъчни и панкреатични канали се вливат в червата. Външната дясна стена на червата е в съседство с десния бъбрек. Горната стена на чревната ампула образува съответно вдлъбнатина върху висцералната повърхност на черния дроб.

Лигаментен апарат. По-голямата част от червата е фиксирана към задната стена на корема, но началната и крайната част са свободни и се държат на място от връзки. Ампулата се поддържа от хепатодуоденалните и дуоденалните връзки. Краен

отдел, или flexura duodenojejuna л,фиксиран с помощта на лигамента на Treitz, който за разлика от други връзки има мускул в дебелината си - m. suspensorius duodeni.

КръвоснабдяванеДванадесетопръстникът се осигурява от две артериални дъги - предна и задна. В този случай горната част на тези дъги се образува от клоните на гастродуоденалната артерия, а долната част от клоните на горната мезентериална артерия. Венозните съдове са разположени подобно на артериите.

Инервациядванадесетопръстника се извършва главно от блуждаещите нерви и целиакия плексус.

Лимфен дренаж.Основните лимфни съдове са разположени заедно с кръвоносните съдове. Регионалните лимфни възли са възлите, разположени в porta hepatis и в корена на мезентериума на тънките черва.

15.9.2. Йеюнум и илеум

Толотопия.Йеюнумът и илеумът могат да бъдат намерени в мезогастралната и хипогастралната област.

Скелетотопия.Тънкото черво не е постоянно в позицията си, фиксирани са само началото и краят му, чиято проекция съответства на проекцията на началото и края на корена на мезентериума на тънките черва.

Синтопия.В долния етаж на коремната кухина йеюнума и илеума са разположени в централната част. Зад тях лежат органите на ретроперитонеалното пространство, отпред - големият оментум. Отдясно са възходящото дебело черво, сляпото черво и апендиксът, отгоре е напречното дебело черво, отляво е низходящото дебело черво, което долу вляво се превръща в сигмоидно дебело черво.

КръвоснабдяванеЙеюнумът и илеумът се извършват от горната мезентериална артерия, която води до йеюнумната и илеалната артерия (общо 11-16). Всяка от тези артерии се разделя според вида на бифуркацията и получените клонове се сливат помежду си, образувайки система от колатерали, наречени аркади. Последният ред аркади е разположен до стената на тънките черва и се нарича паралелен или маргинален съд. Директни артерии минават от него към чревната стена, всяка от които доставя кръв към определена област на тънките черва. Венозните съдове са разположени подобно на артериалните. Венозната кръв се влива в горната мезентериална вена.

Инервациятънките черва се осъществява от горния мезентериален плексус.

Лимфен дренажот йеюнума и илеума отива към мезентериалните лимфни възли, след това към лимфните възли, разположени по протежение на аортата и долната празна вена. Някои лимфни съдове се отварят директно в гръдния лимфен канал.

15.9.3. Сляпо черво

Цекумът се намира в дясната илиачна ямка. На дъното на червата лежи вермиформен апендикс или апендикс.

Толотопия.Цекумът и вермиформният апендикс обикновено се проектират върху дясната илиоингвинална област, но апендиксът може да има много различна позиция и посока - от надпубисната до дясната странична или дори субкостална област. По време на операцията мускулните ленти на сляпото черво се използват за търсене на апендикса - устата на апендикса се намира на кръстопътя на трите ленти един с друг.

СкелетотопияСляпото черво, подобно на дебелото черво, е индивидуално. По правило сляпото черво се намира в дясната илиачна ямка.

Синтопия.От вътрешната страна крайната част на илеума е в съседство с цекума. На кръстовището на илеума и цекума има така наречената илеоцекална клапа или клапа. В горната част сляпото черво преминава във възходящото дебело черво.

КръвоснабдяванеЦекумът, подобно на апендикса, се извършва от последния клон на горната мезентериална артерия - илеоколичната артерия, която от своя страна, приближавайки се до илеоцекалното съединение, се разделя на възходящ клон, предната и задната цекумна артерия и артерията на апендикса. Венозните съдове са разположени подобно на артериалните съдове (фиг. 15.20).

Инервациясляпото черво и апендиксът се извършват през мезентериалния плексус.

Лимфен дренаж.Регионалните лимфни възли за сляпото черво и апендикса са тези, разположени по дължината на горните мезентериални съдове.

Ориз. 15.20.Части и кръвоносни съдове на илеоцекалния ъгъл: 1 - илеум; 2 - вермиформен придатък; 3 - сляпо черво; 4 - възходящо дебело черво; 5 - горен илеоцекален вдлъбнатина на перитонеума; 6 - долна илеоцекална вдлъбнатина на перитонеума; 7 - мезентериум на апендикса; 8 - предна лента на дебелото черво; 9 - горна листовка на илеоцекалната клапа; 10 - долно крило; 11 - горна мезентериална артерия и вена; 12 - артерия и вена на апендикса

15.9.4. Дебело черво

Различават се възходящо, напречно, низходящо и сигмоидно дебело черво. Напречното дебело черво е покрито с перитонеум от всички страни, има мезентериум и се намира на границата на горния и долния етаж. Възходящото и низходящото дебело черво са покрити с мезоперитонеален перитонеум и са твърдо фиксирани в коремната кухина. Сигмоидното дебело черво се намира в лявата илиачна ямка, покрита е с перитонеум от всички страни и има мезентериум. Зад мезентериума е интерсигмоидният рецесус.

КръвоснабдяванеДебелото черво се осъществява от горната и долната мезентериална артерия.

ИнервацияДебелото черво се захранва от клонове на мезентериалния плексус.

Лимфен дренажизвършва се до възли, разположени по протежение на мезентериалните съдове, аортата и долната празна вена.

15.10. ОБЗОРНА ТОПОГРАФИЯ НА РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНАТА

ПРОСТРАНСТВА

Ретроперитонеалното пространство е клетъчно пространство с разположени в него органи, съдове и нерви, съставляващи задната част на коремната кухина, ограничена отпред от париеталния перитонеум, отзад от интраабдоминална фасция, покриваща гръбначния стълб и мускулите на лумбални области, простиращи се отгоре надолу от диафрагмата до входа на таза. Отстрани ретроперитонеалното пространство преминава в преперитонеалната тъкан. В ретроперитонеалното пространство има средна секция и две странични секции. В страничната част на ретроперитонеалното пространство се намират надбъбречните жлези, бъбреците и уретерите. В средната част се намират коремната аорта, долната празна вена и нервните плексуси.

Фасции и клетъчни пространства

Ретроперитонеалната фасция разделя ретроперитонеалното пространство на влакнести слоеве, първият от които е самото ретроперитонеално влакно, което е ограничено от интраабдоминалната фасция отзад и ретроперитонеалната фасция отпред (фиг. 15.21, 15.22). Този слой е продължение на преперитонеалната тъкан, нагоре преминава в тъканта на поддиафрагмалното пространство, надолу в тъканта на таза.

На външния ръб на бъбрека ретроперитонеалната фасция е разделена на два слоя, които се наричат ​​преренална и ретроренална фасция. Тези листове се ограничават взаимно до следващия слой влакна - перинефралното влакно. Мастната тъкан на този слой обгражда бъбреците от всички страни, простира се нагоре, покривайки надбъбречната жлеза, а надолу преминава в периуретерната тъкан и след това се свързва с тазовата тъкан.

В медиалната посока ретрореналната фасция се слива с интраабдоминалната фасция, както и с периоста на XI-XII ребра, като по този начин самият ретроперитонеален влакнен слой изтънява и изчезва. Пререналната фасция минава отзад

дванадесетопръстника и панкреаса и се свързва със същата фасция на противоположната страна. Между тези органи и пререналната фасция остават цепнатини, съдържащи рехава, неоформена съединителна тъкан.

Зад възходящата и низходящата част на дебелото черво има ретроколична фасция (фасция на Толд), която ограничава третия влакнест слой отпред - параколичната тъкан. Отзад параколичната тъкан е ограничена от пререналната фасция.

Тези клетъчни пространства са мястото на възникване и пътища на разпространение на гнойни процеси. Поради наличието на нервни плексуси в клетъчните пространства, локалните блокади за облекчаване на болката играят важна клинична роля.

Ориз. 15.21.Схема на ретроперитонеалното пространство на хоризонтален разрез: 1 - кожа; 2 - подкожна мастна тъкан; 3 - повърхностна фасция; 4 - собствена фасция; 5 - сухожилие на мускула latissimus dorsi; 6 - latissimus dorsi мускул; 7 - еректор спинен мускул; 8 - външни наклонени, вътрешни наклонени и напречни коремни мускули; 9 - квадратен мускул; 10 - псоас основен мускул; 11 - интраабдоминална фасция; 12 - ретроперитонеална фасция; 13 - преперитонеална тъкан; 14 - ляв бъбрек; 15 - перинефрално влакно; 16 - периколично влакно; 17 - възходящо и низходящо дебело черво; 18 - аорта; 19 - долна празна вена; 20 - париетален перитонеум

Ориз. 15.22.Схема на ретроперитонеалното пространство на сагитален разрез: - интраабдоминална фасция; 2 - собствен слой ретроперитонеални влакна; 3 - ретроренална фасция; 4 - слой перинефрални влакна; 5 - преренална фасция; 6 - бъбрек; 7 - уретер; 8 - слой периуретерни влакна; 9 - слой от периколни влакна; 10 - възходящо дебело черво; 11 - висцерален перитонеум

15.11. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА БЪБРЕКА

Анатомични характеристики

Външна сграда. Бъбреците са разположени в страничната част на ретроперитонеума отстрани на гръбначния стълб. Имат предна и задна повърхности, външни изпъкнали и вътрешни вдлъбнати ръбове. На вътрешния ръб има бъбречен хълм, където влиза бъбречната дръжка. Бъбречната дръжка съдържа бъбречна артерия, бъбречна вена, легенче, бъбречен нервен плексус и лимфни съдове, които завършват в бъбречните лимфни възли. Топографията на елементите на бъбречната дръжка е следната: бъбречната вена заема предна позиция, бъбречната артерия е разположена зад нея, а бъбречното легенче следва артерията. Паренхимът на бъбреците е разделен на сегменти.

Сегментна структура. Анатомичната основа за разделянето на бъбрека на сегменти е разклонението на бъбречната артерия. Най-често срещаният вариант е разделянето на 5 сегмента: 1-ви - горен, 2-ри - предно-горен, 3-ти - предно-долен, 4-ти - долен и 5-ти - заден. Между първите 4 сегмента и 5-ия сегмент има линия на естествена делимост на бъбрека. Бъбреците са заобиколени от три мембрани. Първата, фиброзна капсула на бъбрека, е в съседство с паренхима, с който е свързана хлабаво, което позволява нейното тъпо отделяне. Втора капсула

Адипозна - образува се от перинефрална мастна тъкан. Третата капсула е фасциална

Образува се от слоеве пре- и ретроренална фасция. В допълнение към тези три капсули, бъбречният фиксиращ апарат включва бъбречната дръжка, мускулното легло и интраабдоминалното налягане.

Топография на бъбреците

Скелетотопия(фиг. 15.23). Скелетотопично бъбреците се проектират на нивото на XI гръден до I лумбален прешлен вляво и на нивото на XII гръден - II лумбален прешлен вдясно. XII ребро пресича ляво

Ориз. 15.23.Скелетотопия на бъбреците (изглед отпред)

бъбрек в средата, а десният бъбрек - на нивото на горната и средната трета. Бъбреците се проектират върху предната коремна стена в епигастричния регион, хипохондриума и страничните области. Бъбречният хилум се проектира отпред до пресечната точка на външния ръб на правия коремен мускул с линията, свързваща краищата на 11-то ребро. Отзад портата се проектира в ъгъла между екстензора на гърба и XII ребро.

Синтопия.Синтопията на бъбреците е сложна, като бъбреците са в контакт с околните органи чрез техните мембрани и съседна тъкан. И така, десният бъбрек граничи отгоре с черния дроб и дясната надбъбречна жлеза, отляво - с низходящата част на дванадесетопръстника и долната празна вена, отпред - с възходящата част на дебелото черво и бримките на малкия черво. Левият бъбрек е в контакт с надбъбречната жлеза отгоре, отпред - с опашката на панкреаса, низходящото дебело черво, отдясно - с коремната аорта. Отзад двата бъбрека лежат в легло, образувано от мускулите на лумбалната област.

Холотопия.Надлъжните оси на бъбреците образуват ъгъл, отворен надолу; освен това в хоризонталната равнина бъбреците образуват ъгъл, отворен отпред. Така бъбречният хилус е насочен надолу и отпред.

Кръвоснабдяване и венозен дренаж

Бъбреците се кръвоснабдяват от бъбречните артерии, които са клонове на коремната аорта. Дясната бъбречна артерия е по-къса от лявата, минава зад долната куха вена и низходящата част на дванадесетопръстника. Лявата бъбречна артерия минава зад опашката на панкреаса. Преди да навлязат в бъбрека, долните надбъбречни артерии излизат от артериите. В хилуса на бъбреците артериите са разделени на предни и задни клонове, а предната от своя страна е разделена на 4 сегментни клона. В 20% от случаите бъбреците получават допълнително кръвоснабдяване от допълнителни клонове, които произтичат или от самата коремна аорта, или от нейните клонове. Допълнителните артерии най-често проникват в паренхима в областта на полюса. Венозният дренаж се осъществява през бъбречните вени в долната празна вена. По пътя си тестикуларната (яйчниковата) вена се влива в лявата бъбречна вена.

Бъбреците се инервират от бъбречния нервен плексус, който е локализиран по дължината на бъбречната артерия.

Лимфните съдове на бъбреците се вливат в лимфните възли на бъбречния портал и след това във възлите по протежение на аортата и долната празна вена.

15.12. УРЕТЕРИ

Уретерите започват от таза и завършват на кръстовището с пикочния мехур. Те са кух мускулест орган с типична структура на стената. Дължината на уретера е 28-32 см, диаметърът е 0,4-1 см. Има две секции на уретера: коремна и тазова, границата между тях е граничната линия. По уретера има три стеснения. Първото стеснение се намира на мястото на свързване на легенчето с уретера, второто на нивото на граничната линия и третото на мястото на свързване на уретера с пикочния мехур.

Проекцията на уретерите върху предната коремна стена съответства на външния ръб на правия коремен мускул. Синтопичните отношения на уретерите, както и на бъбреците, се медиират от околната мастна тъкан. Медиално от десния уретер преминава долната празна вена, а латерално - възходящото дебело черво. Коремната аорта преминава навътре от левия уретер, а низходящото дебело черво преминава навън. Отпред двата уретера се пресичат от гонадални съдове. В тазовата кухина вътрешната илиачна артерия е в съседство с уретерите. Освен това при жените уретерите пресичат маточните придатъци отзад.

Уретерите се кръвоснабдяват в горната част от клоновете на бъбречната артерия, в средната трета от тестикуларната или яйчниковата артерия и в долната трета от везикалните артерии. Инервацията идва от бъбречните, лумбалните и кистозните плексуси.

15.13. НАДБЪБРЕЧНИ ЖЛЕЗИ

Надбъбречни жлези - чифтни жлези вътрешна секреция, които се намират в горната част на ретроперитонеалното пространство. Надбъбречните жлези могат да бъдат лунни, U-образни, овални или с форма на шапка. Дясната надбъбречна жлеза се намира между черния дроб и лумбалната част на диафрагмата, докато между жлезата и горния полюс на десния бъбрек има слой мастна тъкан с дебелина до 3 см. Позицията на лявата надбъбречна жлеза е по-променлив: той може да бъде разположен над горния полюс на левия бъбрек или може да се приближи до страничния му ръб, а също и да се спусне върху бъбречната дръжка. Кръвоснабдяването на надбъбречните жлези идва от три основни източника: горната надбъбречна артерия (клон на долната диафрагмална артерия), средната

надбъбречната артерия (клон на коремната аорта) и долната надбъбречна артерия (клон на бъбречната артерия). Венозният дренаж отива към централната вена на надбъбречната жлеза и след това към долната празна вена. Жлезите се инервират от надбъбречния нервен плексус. Жлезите се състоят от кора и медула и произвеждат редица хормони. Кората произвежда глюкокортикоиди, минералкортикоиди и андрогени, а медулата синтезира адреналин и норепинефрин.

15.14. ЛАПАРОТОМИЯ

Лапаротомията е хирургичен достъп до коремните органи, извършван чрез послойна дисекция на предно-латералната коремна стена и отваряне на перитонеалната кухина.

Има различни видове лапаротомия: надлъжна, напречна, наклонена, комбинирана, тораколапаротомия (фиг. 15.24). При избора на достъп се ръководят от изискванията за разрези на коремната стена, които трябва да съответстват на проекцията на органа, да разкриват достатъчно органа, да са ниско травматични и да образуват траен следоперативен белег.

Надлъжните разрези включват разрези по средна линия (горна средна, средна средна и долна средна лапаротомия), трансректални, параректални, надлъжни странични. Най-често използваните средни разрези в клиниката се характеризират с минимална тъканна травма, леко кървене, липса на мускулно увреждане и широка

Ориз. 15.24.Видове лапаротомични разрези:

1 - горна средна лапаротомия;

2 - разрез в десния хипохондриум според Fedorov; 3 - параректален разрез; 4 - по Волкович-Дяконов; 5 - долна средна лапаротомия

достъп до коремните органи. Но в редица клинични случаи надлъжните медианни подходи не могат да осигурят пълен хирургичен преглед. Тогава те прибягват до други, включително по-травматични комбинирани подходи. При извършване на параректален, наклонен, напречен и комбиниран достъп хирургът задължително пресича мускулите на предно-страничната коремна стена, което може да доведе до тяхното частична атрофияи, като следствие, появата на следоперативни усложнения, като следоперативни хернии.

15.15. ХЕРНИЯ

Хернията е изпъкналост на коремни органи, покрити с перитонеум, поради вроден или придобит дефект в мускулно-апоневротичните слоеве на коремната стена. Компонентихерниите са херниалният отвор, херниалният сак и херниалното съдържимо. Под херниален отворразбирайте естествен или патологичен отвор в мускулния апоневротичен слой на коремната стена, през който излиза херниална издатина. Херниалният сак е част от париеталния перитонеум, която излиза през херниалния отвор. Органи, части от органи и тъкани, разположени в кухината на херниалния сак, се наричат ​​херниално съдържание.

Ориз. 15.25.Етапи на изолиране на херниалния сак с наклонена ингвинална херния: а - апоневрозата на външния наклонен коремен мускул е изложена; b - херниалният сак е подчертан; 1 - апоневроза на външния наклонен коремен мускул; 2 - семенна връв; 3 - херниален сак

IN клинична практиканай-често срещаните са ингвиналната, бедрената и пъпната херния.

При ингвинална херния, под въздействието на херниална изпъкналост, стените на ингвиналния канал се разрушават и херниалният сак със съдържанието му излиза под кожата над ингвиналния лигамент. Херниалното съдържание обикновено е бримки на тънките черва или големия оментум. Има директни и коси ингвинални хернии. Ако задната стена на ингвиналния канал е разрушена, тогава херниалният сак следва най-късия път, а херниалният отвор се намира в средната ингвинална ямка. Такава херния се нарича директна. При непряка ингвинална херния портата се намира в страничната ингвинална ямка, херниалната торбичка навлиза през дълбокия ингвинален пръстен, минава по целия канал и след като разруши предната му стена, излиза през повърхностния пръстен под кожата. В зависимост от естеството на хернията - директна или наклонена - има различни методи за нейното хирургично лечение. При директна ингвинална херния е препоръчително укрепване на задната стена, а при наклонена херния – предна стена на ингвиналния канал.

При феморална херния портата му се намира под ингвиналния лигамент, а херниалната торбичка излиза под кожата през мускулна или съдова празнина.

Пъпната херния се характеризира с появата на издатина в областта на пъпа; като правило се придобива.

15.16. ОПЕРАЦИИ НА СТОМАХА

Гастротомия- операция за отваряне на лумена на стомаха с последващо затваряне на този разрез.

Показания за операция: трудност при диагностициране и изясняване на диагнозата, единични полипи на стомаха, удушаване в пилорната зона на стомашната лигавица, чужди тела, кървящи язви при отслабени пациенти.

Оперативна техника. Достъпът се осъществява чрез горна средна лапаротомия. На границата на средната и долната трета на предната стена се прави разрез на стената на стомаха през всички слоеве с дължина 5-6 cm, успоредно на надлъжната ос на органа. Ръбовете на раната се раздалечават с кукички, съдържанието на стомаха се изсмуква и се изследва лигавицата му. При откриване на патология (полип, язва, кървене) се извършват необходимите манипулации. След това гастротомната рана се зашива с двуредов шев.

Гастростомия- операция за създаване на външна стомашна фистула с цел изкуствено хранене на пациента.

Показания за операция: цикатрициална, туморна стеноза на хранопровода, тежка черепно-мозъчна травма, булбарни нарушения, изискващи дългосрочно изкуствено хранене на пациента.

Оперативна техника. Влизането в коремната кухина се извършва чрез левостранна трансректална лапаротомия. Предната стена на стомаха се вкарва в раната и в средата на разстоянието между голямата и малката кривина по надлъжната ос на стомаха се поставя гумена тръба към стената на стомаха, чийто край трябва да да бъдат насочени към сърдечната част. Около тръбата от стената на стомаха се образуват гънки, които се закрепват с няколко серомускулни конци. На последния шев се поставя кисетичен шев, в центъра му се прави разрез и краят на сондата се вкарва в стомаха. Конецът на портмоне се затяга и гънките на стената се зашиват над тръбата. Проксималният край на тръбата се извежда през оперативната рана и стомашната стена се зашива към париеталния перитонеум с прекъснати сиво-серозни конци. Оперативната рана се зашива на слоеве.

Гастроентеростомия - операция за създаване на анастомоза между стомаха и тънките черва.

Показания за операция: неоперабилен рак на антралната част на стомаха, цикатрициална стеноза на пилора и дванадесетопръстника.

Оперативна техника. Създаването на анастомоза на стомаха с тънките черва може да се извърши по различни начини: зад или пред дебелото черво, както и в зависимост от това към коя стена на стомаха - предна или задна - е зашито тънкото черво. Най-често използваните са преден преколичен и заден ретроколичен вариант.

Предна предколична гастроентеротостомия (по Welfler) се извършва от горно-медианна лапаротомия. След отваряне на коремната кухина се намира дуоденоеюналната флексура и на разстояние 20-25 cm от нея се взема бримка от йеюнума, която се поставя до стомаха над напречното дебело черво и големия оментум. Чревната бримка трябва да бъде разположена изоперисталтично със стомаха. След това между тях се прилага анастомоза от страна до страна с помощта на двуредов шев. За да се подобри преминаването на храната между аферентните и еферентните бримки на тънките черва, се извършва втора Браунова анастомоза отстрани. Операцията завършва с послойно плътно зашиване на коремната кухина.

Задна ретроколична гастроентеростомия. Достъпът е подобен. При отваряне на коремната кухина големият оментум и напречното дебело черво се повдигат нагоре и се прави разрез от около 10 см в мезентериума на напречното дебело черво (мезоколон) в аваскуларна област.Задната стена на стомаха се вкарва в този отвор, върху който се образува вертикална гънка. Отдалечавайки се от дуоденално-йеюнуалната флексура, се изолира бримка на йеюнума и между нея и гънката на задната стена на стомаха се извършва странична анастомоза с двуредов шев. Местоположението на анастомозата може да бъде напречно или надлъжно. След това ръбовете на отвора в мезентериума на напречното дебело черво се зашиват към задната стена на стомаха със сиво-серозни конци, за да се избегне изплъзване и прищипване на тънкочревната бримка. Коремната кухина се зашива плътно на слоеве.

Резекция на стомаха - операция за отстраняване на част от стомаха с образуване на стомашно-чревна анастомоза.

Показания за операция: хронични язви, обширни рани, доброкачествени и злокачествени новообразуваниястомаха.

В зависимост от частта от стомаха, която трябва да се отстрани, проксимална (отстраняване на сърдечната част, дъното и тялото), пилороантрална (отстраняване на пилорната част и част от тялото) и частична (отстраняване само на засегнатата част от стомаха) резекция се отличават. Въз основа на обема на отстранената част може да се разграничи резекция на една трета, две трети, половината от стомаха, субтотална (отстраняване на целия стомах, с изключение на кардията и форникса), тотална (или гастректомия).

Оперативна техника. Има много възможности за гастректомия, от които най-често използваните са операциите Billroth I и Billroth II и техните модификации (фиг. 15.26). Достъпът до стомаха се осъществява чрез горна средна лапаротомия. Ръководството за работа се състои от няколко етапа. Първоначално след достъп се мобилизира стомаха. Следващият етап е резекция на частта от стомаха, подготвена за отстраняване, докато останалите проксимални и дистални пънове се зашиват. След това необходима и задължителна стъпка е възстановяването на непрекъснатостта на храносмилателния тракт, което се осъществява по два начина: по Billroth-I и Billroth-II. Операцията и в двата случая завършва със саниране на коремната кухина и нейното послойно зашиване.

Гастректомия- пълно премахванестомах с анастомоза между хранопровода и йеюнума. Показания и основни етапи

Ориз. 15.26.Схеми на резекция на стомаха: а - граници на резекция: 1-2 - пилороантрална; 1-3 - междинна сума; b - схема на резекция по Billroth-I; в - схема на резекция по Billroth-II

Операциите са подобни на тези при резекция на стомаха. След отстраняване на стомаха, непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт се възстановява чрез свързване на хранопровода с тънките черва (формиране на езофагоеюностомия).

Гастропластика- автопластична операция за заместване на стомаха със сегмент от тънкото или дебелото черво. Извършва се след гастректомия, което значително разстройва храносмилателна функция. Като автотрансплантат се използва участък от тънките черва с дължина 15-20 см, който се вкарва между хранопровода и дванадесетопръстника, напречното или низходящото дебело черво.

Пилоропластика по Heineke-Mikulicz - операция на надлъжна дисекция на пилорния сфинктер без отваряне на лигавицата, последвано от зашиване на стената в напречна посока. Използва се при хронични и усложнени язви на дванадесетопръстника.

Ваготомия- операция на пресичане на блуждаещите нерви или техните отделни клонове. Не се използва самостоятелно, използва се като допълнителна мярка по време на операции за язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Има ствол и селективна ваготомия. При трункална ваготомия стволовете на блуждаещите нерви се пресичат под диафрагмата, докато се разклонят; при селективна ваготомия се пресичат стомашните клонове на блуждаещия нерв, като се запазват клоните към черния дроб и целиакия.

15.17. ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ И БАЛНИЯ ПЪТ

Резекция на черния дроб- операция за отстраняване на част от черния дроб.

Резекциите се делят на две групи: анатомични (типични) и атипични резекции. Анатомичните резекции включват: сегментни резекции; лява хемихепатектомия; дясна хемихепатектомия; лява латерална лобектомия; дясна латерална лобектомия. Атипичните резекции включват клиновидна; маргинална и напречна резекция.

Индикациите за резекция включват травми, доброкачествени и злокачествени тумори и други патологични процеси, които имат ограничено разпространение.

Достъпът до черния дроб варира в зависимост от местоположението на патологичния фокус. Най-често се използват лапаротомични разрези, но могат да се използват и комбинирани подходи. Етапите на анатомичната резекция започват с изолирането на сегментния клон на чернодробната артерия, сегментния клон на порталната вена и сегментния жлъчен канал в porta hepatis. След лигиране на сегментния клон на чернодробната артерия, областта на чернодробния паренхим променя цвета си. По тази граница се отрязва сегмент от черния дроб и се намира чернодробната вена, която дренира венозната кръв от тази област, лигира се и се пресича. След това повърхността на раната на черния дроб се зашива с помощта на прави атравматични игли, като чернодробната капсула се улавя в конеца.

При атипични резекции първата стъпка е дисекция на паренхима и след това лигиране на кръстосаните съдове и жлъчните пътища. Последната стъпка е да се зашие повърхността на раната на черния дроб.

Специална група чернодробни операции включва операции при портална хипертония. От многото предложени операции за създаване на анастомоза между системите на портала и долната вена кава, операцията по избор е спленоренална анастомоза, която понастоящем се препоръчва да се извършва с помощта на микрохирургични техники.

Операциите на жлъчните пътища могат да бъдат разделени на операции на жлъчния мехур, операции на общия жлъчен канал, големи операции на дуоденалната папила и реконструктивни операции на жлъчните пътища.

Основните подходи към екстрахепаталните жлъчни пътища са наклонени разрези според Fedorov, Kocher, горна средна лапаротомия и по-рядко други видове лапаротомия. Анестезия: анестезия, позиция на пациента - легнал по гръб с опора.

Операция на жлъчния мехур

Холецистотомия- операция за дисекция на стената на жлъчния мехур за отстраняване на камъни от неговата кухина, последвано от зашиване на стената на пикочния мехур.

Холецистостомия - операция за прилагане на външна фистула на жлъчния мехур. Извършва се при отслабени пациенти за елиминиране на обструктивна жълтеница.

Холецистектомия - операция за отстраняване на жлъчния мехур.

Технически се извършва в две модификации: с освобождаване на пикочния мехур от шията или дъното. Извършва се при остри или хронично възпалениежлъчен мехур. В съвременните условия все повече се използват лапароскопски техники за отстраняване на пикочния мехур.

Операции на общия жлъчен канал

Холедохотомия- операция за отваряне на лумена на общия жлъчен канал чрез дисекция на стената му, последвано от зашиване или дренаж. В зависимост от местоположението на отвора на лумена се разграничават супрадуоденална, ретродуоденална и трансдуоденална холедохотомия. Външният дренаж на общия жлъчен канал се нарича холедохостомия.

Операции на голямата дуоденална папила

По-голяма стеноза дуоденална папилаи вклиняване на камък в устието му са основните индикации за извършване на следните операции.

Папилотомия- дисекция на стената на голямата дуоденална папила.

Папилопластика - дисекция на стената на голямата дуоденална папила с последващо зашиване.

Папилосфинктеротомия - дисекция на стената и сфинктера на голямата дуоденална папила.

Папилосфинктеропластика - дисекция на стената и сфинктера на голямата дуоденална папила, последвано от зашиване на отрязаните ръбове.

Папилотомията и папилосфинктеротомията могат да се извършват ендоскопски, т.е. без отваряне на дуоденалния лумен. Папилосфинктеропластиката се извършва чрез отваряне на коремната кухина и дванадесетопръстника.

Реконструктивните операции включват билиодигестивни анастомози. Показания: стенози на екстрахепаталните жлъчни пътища

от различен произход, ятрогенно увреждане на жлъчните пътища и др.

Холецистодуоденостомия - операция на анастомоза между жлъчния мехур и дванадесетопръстника.

Холецистоеюностомия - операция на анастомоза между жлъчния мехур и йеюнума.

Холедоходуоденостомия - анастомоза между общия жлъчен канал и дванадесетопръстника.

Холедохоеюностомия - операция за прилагане на анастомоза между общия жлъчен канал и бримката на йеюнума.

Хепатикодуоденостомия - операция на анастомоза между общия чернодробен канал и йеюнума.

Понастоящем билиодигестивните анастомози трябва задължително да имат арефлуксни и сфинктерни свойства, което се постига с помощта на микрохирургични техники.

15.18. ОПЕРАЦИИ НА ПАНКРЕАС

Операциите на панкреаса са сложни хирургични интервенции. Достъпът до жлезата може да бъде екстраперитонеален (до задната повърхност на жлезата) или трансперитонеален, с дисекция на стомашно-чревния лигамент или мезентериума на напречното дебело черво.

Некректомия- щадяща операция за отстраняване на некротични участъци от панкреаса. Извършва се при панкреатична некроза, гноен панкреатит на фона на тежкото състояние на пациента.

Цистоентеростомия - операция за налагане на комуникация между кистата на панкреаса и лумена на тънките черва.

Индикация за операция: панкреатична киста с добре оформени стени.

Оперативна техника. След отваряне на коремната кухина се прави разрез на стената на кистата, съдържанието й се евакуира и преградите в нея се разрушават, за да се образува единна кухина. След това се извършва анастомоза между стената на кистата и тънките черва. Операцията завършва с дренаж и послойно зашиване на оперативната рана.

Левостранна панкреатектомия - отстраняване на опашката и част от тялото на панкреаса.

Показания за операция: травма на опашката на жлезата, панкреатична некроза на тази област, туморни лезии. Достъпът до жлезата е описан по-горе.

Основни условия успешна операция: запазване на пълното изтичане на панкреатичен секрет по главния канал, пълна перитонизация на панкреатичното пънче. След операцията е необходимо внимателно проследяване на нивата на инсулина на пациента.

Панкреатодуоденектомия - операция за отстраняване на главата на панкреаса заедно с част от дванадесетопръстника, последвано от прилагане на гастройеюно-, холедохоеюно- и панкреатоеюноанастомоза за възстановяване на пасажа на стомашно съдържимо, жлъчка и панкреатичен сок. Операцията е една от най-трудните хирургични интервенции поради значителна травма на органите.

Показания за операция: тумори, некроза на главата на панкреаса.

Оперативна техника. Достъп - лапаротомия. Първоначално се мобилизират дванадесетопръстника, панкреаса, стомаха и общия жлъчен канал. След това тези органи се отрязват с внимателно покриване на пънчето на панкреаса, за да се избегне изтичане на панкреатичен сок. На този етап е необходимо голямо внимание при всички манипулации със съседни съдове. Следващият етап е реконструктивният, през който последователно се прилагат панкреатоеюно-, гастроеюно- и холедохоеюностомия. Операцията завършва с измиване, дрениране и зашиване на коремната кухина.

15.19. ОПЕРАЦИИ НА ТЪНКО И ДЕБЕЛО ЧЕРВА

Чревният шев е шев, който се използва за зашиване на всички кухи тръбни органи, чиито стени имат корпусна структура, т.е. се състои от 4 мембрани: лигавична, субмукозна, мускулна и серозна (или адвентициална), обединени в две слабо свързани помежду си случаи: муко-субмукозна и мускулно-серозна.

Чревният шев трябва да отговаря на няколко изисквания: той трябва да бъде запечатан, за да се предотврати изтичане на съдържанието на кух орган и механично здрав, освен това, когато се прави шев, той трябва да бъде хемостатичен. Друго изискване е асептичността на чревния шев, т.е. иглата не трябва да прониква през лигавицата в лумена на органа, вътрешната мембрана трябва да остане непокътната.

Ентеростомия- операция за поставяне на външна фистула върху йеюнума (йеюностомия) или илеума (илеостомия).

Показания за операция: дренаж на общия жлъчен канал, парентерално хранене, декомпресия. чревна тръба, рак на цекума.

Оперативна техника. Достъп - лапаротомия. Примката на тънките черва се зашива с прекъснати шевове към париеталния перитонеум. Червата се отварят веднага или след 2-3 дни. Краищата на чревната стена се зашиват към кожата.

Колостомия- операция за прилагане на външна фистула на дебелото черво. Само част от изпражненията се освобождават през колостомията, останалата част върви по нормалния си път.

Показания за колостомия: некроза или перфорация на част от дебелото черво, когато резекцията е невъзможна, тумори на дебелото черво. В зависимост от местоположението се разграничават цекостомия, сигмоидеостомия и трансверсостомия. Най-често извършваната процедура е цекостомията - операцията за поставяне на външна фистула върху цекума. Техниката на цекостомията е както следва. Прави се разрез в дясната илиачна област през точката на McBurney. Цекумът се въвежда в раната и се зашива към париеталния перитонеум. Червата не се отварят, върху раната се прилага асептична превръзка. В рамките на 1-2 дни висцералният перитонеум се слива по цялата обиколка на шева с париеталния перитонеум. След това чревният лумен може да се отвори. За известно време в червата може да се постави дренажна тръба. Понастоящем се използват специално проектирани торбички за колостома.

Техниката на сигмоидеостомия и трансверсостомия е подобна.

Неестествен анус - изкуствено създадена чрез операция външна фистула на дебелото черво, през която фекалното съдържание се освобождава напълно навън.

Показания за операция: тумори на подлежащото дебело черво, наранявания на ректума, перфорация на язви и дивертикули.

Оперативна техника. Операцията се извършва само върху свободни участъци на дебелото черво - напречно дебело черво или сигма. Достъп - кос разрез в лява илиачна област. Париеталният перитонеум се зашива към кожата. Аферентните и еферентните бримки на сигмоидното дебело черво се въвеждат в раната, техните мезентериални ръбове се зашиват със сиво-серозни прекъснати конци, за да се образува "двуцев". Висцералният перитонеум на червата се зашива към париеталния перитонеум, за да се изолира перитонеалната кухина от външната среда. Стена на червата

отваря се след няколко дни с напречен разрез, като по този начин се отварят лумените както на аферентната, така и на еферентната бримка, което предотвратява преминаването на изпражненията в дисталната бримка. Необходими са внимателни грижи за изкуствен анус.

Резекция на тънките черва - операция за отстраняване на част от йеюнума или илеума с образуването на ентероанастомоза от край до край или отстрани до страната.

Показания за операция: тумори на тънките черва, некроза на тънките черва поради тромбоза на мезентериалните съдове, чревна непроходимост, удушена херния.

Оперативна техника. Достъп - лапаротомия. След отваряне на коремната кухина частта от червата, която трябва да се резецира, се изважда в раната и се отделя с марля. След това в тази област се лигират всички съдове на мезентериума, след което се отделя от чревната стена. След това се извършва чревна резекция и се образуват пънове в останалите краища. Пънчетата се прикрепват един към друг изоперисталтично и се извършва ентероентероанастомоза отстрани, за да се възстанови проходимостта на храносмилателната тръба. Някои хирурзи извършват анастомоза от край до край, което е по-физиологично. Лапаротомната рана се зашива на слоеве.

Напречна резекция на дебелото черво - операция за отстраняване на част от напречното дебело черво с анастомоза от край до край между частите.

Показания за операция: некроза на части от червата, неговият тумор, инвагинация.

Хирургичната техника е подобна на резекция на тънките черва. След отстраняване на част от червата, проходимостта се възстановява чрез анастомоза от край до край. Като се има предвид значителното бактериално замърсяване на дебелото черво, при прилагане на анастомоза се използва триредов шев или анастомозата се извършва по забавен начин.

Дясна хемиколектомия - операция за отстраняване на сляпото черво с крайния участък на илеума, възходящото дебело черво и десния участък на напречното дебело черво с налагане на анастомоза между илеума и напречното дебело черво по начин от край до страна или от страна до страна .

Показания за операция: некроза, инвагинация, тумори.

Оперативна техника. Извършва се лапаротомия. След отваряне на коремната кухина илеумът се изолира и превързва

съдовете на неговия мезентериум, след което мезентериумът се отрязва. Илеумът се пресича на необходимото място. Следващата стъпка е изолиране на цекума и възходящото дебело черво и лигиране на захранващите ги съдове. Отстраняващата се част от дебелото черво се отрязва и пънчето му се зашива с триредов шев. За възстановяване на чревната проходимост се извършва илеотрансверсална анастомоза в последния етап на операцията. Раната се дренира и зашива слой по слой.

Лява хемиколектомия - операция за отстраняване на лявата част на напречното, низходящото дебело черво и по-голямата част от сигмоидното дебело черво с налагане на анастомоза от край до край между напречното дебело черво и пънчето на сигмоидното дебело черво или началната част на ректума. Индикация за операция: туморен процесв лявата половина на дебелото черво.

15.20. АПЕНДЕКТОМИЯ

Апендектомията е операция за отстраняване на апендикса. Тази операция е една от най-често извършваните в коремната хирургия.

Индикацията за апендектомия е катарално, флегмонозно или гнилостно възпаление на апендикса.

Оперативна техника. В дясната илиачна област се прави променлив разрез на предната коремна стена по Volkovich-Dyakonov успоредно на ингвиналния лигамент през точката на Макбърни, която се намира на границата на външната и средната трета на линията, свързваща пъпа и горен преден илиачен бодил (фиг. 15.27). Първо, кожата, подкожната мастна тъкан, повърхностната фасция и апоневрозата на външния наклонен коремен мускул се дисектират със скалпел. След това, по протежение на влакната, вътрешните коси и напречни коремни мускули са тъпо разделени (мускулите не могат да бъдат пресечени със скалпел поради последващото нарушаване на кръвоснабдяването им). След това напречната фасция на корема и париеталния перитонеум се изрязват със скалпел и се въвеждат в коремната кухина. Куполът на сляпото черво заедно с вермиформения апендикс се вкарва в раната. Отличителна чертасляпото черво от илеума е наличието на мастни процеси, отоци и надлъжни мускулни ленти, трябва да се помни, че и трите ленти се събират в основата на апендикса, което може да служи като ръководство за откриването му. Асистент фиксира сляпото черво, хирургът към края на процеса

Ориз. 15.27.Наклонен разрез за апендектомия:

1 - външен наклонен коремен мускул; 2 - вътрешен наклонен коремен мускул; 3 - напречен коремен мускул; 4 - перитонеум

поставя скоба върху мезентериума му и го повдига. След това върху мезентерията се поставя хемостатична скоба и тя се отрязва. Пънчето на мезентериума на апендикса се превързва под скобите. Отрязването и лигирането на мезентериума изисква внимателно изпълнение, за да се избегне тежко кървене от пънчето на мезентериума.

Следващият етап е манипулация върху самия процес. Придържайки го за остатъка от мезентериума в областта на върха, върху сляпото черво около основата на израстъка се поставя серомускулен шев с портмоне. Когато го прилагате, е необходимо да се гарантира, че иглата е видима през серозата през цялото време, за да се избегне увреждане на стената на цекума. Конецът на портмонето не е временно затегнат. След това, a

скоба, под която апендиксът е здраво завързан с лигатура. След това процесът се прекъсва и пънът му се третира с йод. Като държи пънчето с анатомични пинсети, хирургът го потапя към сляпото черво, като същевременно напълно затяга кисетичния шев. След като го завържете, пънчето трябва да се потопи изцяло в него. Z-образен серомускулен шев се поставя върху кисетичния шев за укрепване.

След това коремната кухина се дренира старателно и се проследява хемостазата. При необходимост се монтират дренажи. Хирургическата рана се зашива слой по слой с кетгут: първо перитонеума, след това мускулните слоеве, след това апоневрозата на външния наклонен коремен мускул и подкожната мастна тъкан. Последният ред шевове се поставя върху кожата с помощта на коприна.

15.21. ОПЕРАЦИИ НА БЪБРЕЦИ

Операциите на органите на отделителната система са разнообразни и се класифицират като отделен раздел на медицината - урология. Отличителни черти на операциите на органите на ретроперитонеалното пространство са наличието на специални хирургически инструменти, използването предимно на екстраперитонеални подходи и напоследък използването на високотехнологични оперативни методи. Съвременни технологиипозволяват използването на минимално инвазивни подходи, микрохирургични техники, ендовидеохирургични и ретроперитонеоскопски методи в урологията.

Нефротомия- дисекция на бъбрека.

Показания за операция са чужди тела в бъбреците, слепи раневи канали, камъни в бъбреците при невъзможност за отстраняването им през таза.

Оперативна техника (фиг. 15.28). Един от достъпите разкрива бъбрека и го отстранява в раната. След това бъбрекът се фиксира и фиброзната капсула и паренхимът се дисектират. След извличане чуждо тялошевовете се поставят върху бъбрека по такъв начин, че да не увреждат пиелокалицеалната система.

Нефростомия- налагане на изкуствена фистула между лумена на таза и външната среда.

Индикация за операция: механични препятствия на нивото на уретера, които не могат да бъдат отстранени по друг начин.

Хирургическата техника включва разкриване на бъбрека, извършване на нефротомия и дисекция на таза. След това дренажната тръба се фиксира с ремъчен шев и се извежда навън.

Бъбречна резекция- отстраняване на част от бъбрека. Следователно резекцията на бъбрека е органоспасяваща операция свидетелствозащото това са процеси, които включват част от орган, например туберкулоза, начална фазабъбречни тумори, ехинококи, увреждане на бъбреците и др.

Според техниката на извършване на резекциите се разделят на анатомични (отстраняване на сегмент или два сегмента) и неанатомични (клиновидни, маргинални и др.). Етапите на операцията са както следва. След разкриване на бъбрека, бъбречната дръжка се затяга, след което засегнатата област се изрязва в рамките на здрава тъкан. Повърхността на раната се зашива чрез зашиване или използване на клапа върху съдова дръжка. Бъбречното легло се дренира и хирургичната рана се зашива слой по слой.

Ориз. 15.28.Дясна нефректомия: етап на лигиране и пресичане на бъбречната дръжка

Нефректомия- отстраняване на бъбрек. Показания за нефректомия са злокачествен тумор, раздробен бъбрек, хидронефроза и др. Особено внимание трябва да се обърне на функционалното състояние на втория бъбрек; Без нейния преглед операцията не се извършва.

Оперативна техника (фиг. 15.28). Използвайки един от подходите, бъбрекът се разкрива и измества в раната. След това се извършва ключовият етап от операцията: лечение на бъбречната дръжка. Първоначално уретерът се третира, като се завързва между две лигатури, а пънчето се обгаря с антисептичен разтвор. След това преминете към лигиране на бъбречната артерия и бъбречната вена. След като се уверите, че лигатурите са здрави, съдовете се пресичат и бъбрекът се отстранява. Раната се дренира и зашива слой по слой.

Нефропексия- фиксиране на бъбрека при пролабиране. Индикацията за нефропексия е пролапс на бъбреците, при който съдовият крак е огънат и кръвоснабдяването му е нарушено. Понастоящем са описани много методи за фиксиране на бъбреците. Например, бъбрекът се фиксира към горното ребро с лигатури, има техники за изрязване на фасциално и мускулно ламбо, с помощта на които органът се фиксира в мускулното легло. За съжаление, всички тези методи често водят до рецидиви.

15.22. ТЕСТОВИ ЗАДАЧИ

15.1. Антеролатералната коремна стена е разделена с хоризонтални и вертикални линии:

1. За 8 области.

2. За 9 района.

3. За 10 области.

4. За 11 региона.

5. За 12 региона.

15.2. Извършвайки средна лапаротомия в епигастриума, хирургът последователно дисектира слоевете на предната коремна стена. Определете последователността на рязане на слоеве:

1. Linea alba.

2. Кожа с подкожна мастна тъкан.

3. Париетален перитонеум.

4. Повърхностна фасция.

5. Transversalis fascia.

6. Преперитонеална тъкан.

7. Собствена фасция.

15.3. Средната везико-пъпна гънка, образувана в резултат на развитието на плода, е:

1. Облитерирана пъпна артерия.

2. Облитерирана пъпна вена.

3. Облитериран пикочен канал.

4. Vas deferens.

15.4. В десния хипохондриум обикновено се проектират 3 от изброените органи или техните части:

1. Част от десния лоб на черния дроб.

2. Далак.

3. Част от десния бъбрек.

4. Опашка на панкреаса.

5. Дясна флексура на дебелото черво.

6. Жлъчен мехур.

15.5. Дуоденумът се проектира върху предно-латералната коремна стена в следните области:

1. В дясната и лявата страна.

2. В областта на пъпа и епигастриума.

3. В епигастриума правилно и вляво латерално.

4. В действителната епигастрална дясна странична.

5. В пъпната и дясната страна.

15.6. В ингвиналния канал могат да се разграничат:

1. 3 стени и 3 дупки.

2. 4 стени и 4 дупки.

3. 4 стени и 2 дупки.

4. 2 стени и 4 дупки.

5. 4 стени и 3 дупки.

15.7. Долната стена на ингвиналния канал се формира от:

1. Долните ръбове на вътрешните наклонени и напречни мускули.

2. Ингвинален лигамент.

3. Пектинеална фасция.

4. Париетален перитонеум.

5. Апоневроза на външния наклонен коремен мускул.

15.8. При извършване на операция на ингвиналния канал при пациент с индиректна ингвинална херния действията на хирурга са насочени към укрепване на:

15.9. При извършване на ремонт на ингвинален канал при пациент с директна ингвинална херния, действията на хирурга са насочени към укрепване на:

1. Горната стена на ингвиналния канал.

2. Предната стена на ингвиналния канал.

3. Задна стенаингвинален канал.

4. Долната стена на ингвиналния канал.

15.10. При извършване на средна лапаротомия:

1. Пъпът се заобикаля отдясно.

2. Пъпът се заобикаля отляво.

3. Пъпът се разрязва по дължина.

4. Пъпът се разрязва напречно.

5. Изборът на страна няма значение.

15.11. Един от симптомите, наблюдавани при редица заболявания, придружени от стагнация в системата на порталната вена, е разширяването на сафенозните вени в пъпната област на предната коремна стена. Това се дължи на присъствието тук:

1. Артериовенозни шънтове.

2. Каво-кавални анастомози.

3. Лимфовенозни анастомози.

4. Портокавални анастомози.

15.12. Горната и долната епигастрална артерия с придружаващите ги вени със същото име са разположени:

1. В подкожната мастна тъкан.

2. Във влагалището на мускулите на ректуса на корема пред мускулите.

3. Във влагалището на мускулите на ректуса на корема зад мускулите.

4. В преперитонеалната тъкан.

15.13. Горният и долният етаж на коремната кухина са разделени от:

1. Голям семеринг.

2. Стомашно-количен лигамент.

3. Мезентериум на напречното дебело черво.

4. Мезентериум на тънките черва.

15.14. Органите на горния етаж на коремната кухина включват 4 от следните:

2. Стомах.

4. Черен дроб с жлъчен мехур.

5. Панкреас.

6. Далак.

8. Сигмоидно дебело черво.

15.15. Органите на долния етаж на коремната кухина включват 5 от следните:

1. Възходящо дебело черво.

2. Стомах.

3. Низходящо дебело черво.

4. Черен дроб с жлъчен мехур.

5. Панкреас.

6. Далак.

7. Сляпо черво с вермиформен апендикс.

8. Сигмоидно дебело черво.

9. Йеюнум и илеум.

15.16. Установете границите на чернодробната бурса.

1. Отгоре.

2. Предна част.

5. Правилно.

А. Странична стена на корема. Б. Коронарен лигамент на черния дроб.

Б. Предна коремна стена.

G. Напречно дебело черво. D. Десен купол на диафрагмата. E. Реберна арка. G. Фалциформен лигамент на черния дроб.

15.17. Установете границите на предстомашната бурса.

1. Отгоре.

3. Предна част.

5. Правилно.

А. Странична стена на корема. B. Ляв купол на диафрагмата.

Б. Стомах.

D. Малък оментум. Г. Предна коремна стена. Д. Напречно дебело черво. G. Фалциформен лигамент на черния дроб.

15.18. Малкият оментум включва 3 връзки от следните:

1. Диафрагмено-стомашен лигамент.

2. Стомашно-спленичен лигамент.

3. Стомашно-количен лигамент.

4. Хепатодуоденален лигамент.

5. Хепатогастрален лигамент.

15.19. Монтирайте стените на кутията за пълнене:

1. Отгоре.

2. Дъно.

3. Предна част.

4. Задна.

А. Мезентериум на напречното дебело черво. Б. Стомах.

Б. Стомашно-количен лигамент. D. Малък оментум.

D. Заден слой на париеталния перитонеум. Д. Напречно дебело черво. G. Каудален лоб на черния дроб.

15.20. От 4-те перитонеални образувания на долния етаж на коремната кухина те свободно комуникират с перитонеалните бурси на горния етаж:

1. Ляв мезентериален синус.

2. Ляв страничен канал.

3. Десен мезентериален синус.

4. Десен страничен канал.

15.21. Стомахът се кръвоснабдява от артерии, произхождащи от:

1. Само от целиакия ствол.

2. От целиакия ствол и горна мезентериална артерия.

3. Само от горната мезентериална артерия.

15.22. Гастростомията е:

1. Въвеждане на сонда в лумена на стомаха.

2. Прилагане на изкуствена външна фистула на стомаха.

3. Оформяне на гастроинтестинална анастомоза.

4. Дисекция на стената на стомаха за отстраняване на чуждото тяло, последвано от зашиване на раната.

5. Отстраняване на част от стомаха.

15.23. Гастропексията е:

1. Зашиване на участъци от стомашната стена около тръбата за гастростомия.

2. Няма такъв термин.

3. Така се нарича дисекция на стомашната стена.

4. Фиксиране на стомаха към париеталния перитонеум с няколко конеца за изолиране на перитонеалната кухина от съдържанието на стомаха.

5. Дисекция на мускулния сфинктер в областта на пилора.

15.24. Тоталната ваготомия включва:

1. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв над диафрагмата.

2. Пресичане на стволовете на левия и десния вагусов нерв непосредствено под диафрагмата.

3. Пресичане на ствола на левия вагусов нерв непосредствено под диафрагмата.

4. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв под началото на неговия чернодробен клон.

5. Пресичане на клоните на левия вагусов нерв, простиращи се до тялото на стомаха.

15.25. Селективната ваготомия включва:

1. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв под началото на неговия чернодробен клон.

2. Пресичане на клоните на левия блуждаещ нерв, простиращи се до тялото на стомаха.

3. Пресичане на клоните на левия блуждаещ нерв, простиращи се до дъното и тялото на стомаха.

4. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв над началото на чернодробния му клон.

5. Нито една от опциите.

15.26. Черният дроб секретира:

1. 7 сегмента.

2. 8 сегмента.

3. 9 сегмента.

4. 10 сегмента.

15.27. По време на холецистектомия кистозната артерия се определя в основата на триъгълника на Calot, чиито странични страни са две от следните анатомични образувания:

1. Общ жлъчен канал.

2. Общ чернодробен канал.

3. Десен чернодробен канал.

4. Кистозен канал.

5. Собствена чернодробна артерия.

15.28. Определете последователността на частите на общия жлъчен канал:

1. Дуоденална част.

2. Супрадуоденална част.

3. Панкреатична част.

4. Ретродуоденална част.

15.29. Относителните позиции в хепатодуоденалния лигамент на общия жлъчен канал, правилната чернодробна артерия и порталната вена са както следва:

1. Артерия по свободния ръб на лигамента, канал вляво, вена между тях и отзад.

2. Канал по свободния ръб на лигамента, артерията вляво, вената между тях и отзад.

3. Вена по свободния ръб на лигамента, артерия вляво, канал между тях и отзад.

4. Канал по свободния ръб на лигамента, вена вляво, артерия между тях и отзад.

15.30 ч. Целиакията обикновено се разделя на:

1. Лява стомашна артерия.

2. Горна мезентериална артерия.

3. Долна мезентериална артерия.

4. Далачна артерия.

5. Обща чернодробна артерия.

6. Артерия на жлъчния мехур.

15.31. Венозната кръв се влива в порталната вена от 5 от следните органи:

1. Стомах.

2. Надбъбречни жлези.

3. Двоеточие.

4. Черен дроб.

5. Панкреас.

7. Далак.

8. Тънко черво.

15.32. Венозната кръв се влива в долната празна вена от 3 от следните органи:

1. Стомах.

2. Надбъбречни жлези.

3. Двоеточие.

4. Черен дроб.

5. Панкреас.

7. Далак.

8. Тънко черво.

15.33. От 4-те външни разлики между дебелото и тънкото черво най-надеждният знак е:

1. Местоположението на надлъжните мускули на дебелото черво под формата на три ленти.

2. Наличие на хаустра и циркулярни канали в дебелото черво.

3. Наличие на мастни придатъци в дебелото черво.

4. Сиво-син цвят на дебелото черво и светлорозов цвят на тънките черва.

15.34. Кръвоснабдяването на цекума идва от басейна на артерията:

1. Горна мезентериална.

2. Долен мезентериален.

3. Външна илиачна.

4. Вътрешна илиачна.

5. Обща чернодробна.

15.35 ч. Венозният излив от цекума се осъществява във венозната система:

1. Долна кухина.

2. Горна куха.

3. Дъното и горната част са кухи.

4. Шлюз.

5. Яка и долна кухина.

15.36. Характеристиките, които определят разликите между операциите на дебелото черво и операциите на тънките черва са следните:

1. Дебелото черво има по-дебела стена от тънката.

2. Дебелото черво има по-тънка стена от тънкото.

3. Тънкото черво има повече инфектирано съдържание от дебелото черво.

4. Дебелото черво има повече инфектирано съдържание от тънкото черво.

5. Мускулните влакна са неравномерно разпределени в стената на дебелото черво.

15.37. В ретроперитонеалното пространство между интраабдоминалната и ретроперитонеалната фасция има:

1. Слой ретроперитонеални влакна.

2. Периколна тъкан.

3. Перинефрално влакно.

15.38. Периколната тъкан се намира между:

1. Възходящо или низходящо дебело черво и ретроколична фасция.

2. Ретроколична и предна бъбречна фасция.

3. Ретроколична и интраабдоминална фасция.

15.39. Перинефралното влакно е разположено около бъбрека:

1. Под фиброзната капсула на бъбрека.

2. Между фиброзната и фасциалната капсула.

3. Над фасциалната капсула на бъбрека.

15.40 часа. Бъбречните артерии излизат от коремната аорта на ниво:

15.41. Определете реда на подреждане на трите капсули на бъбрека, като започнете от неговия паренхим:

1. Мастна капсула.

2. Фасциална капсула.

3. Фиброзна капсула.

15.42. По отношение на гръбначния стълб левият бъбрек се намира на нивото на:

15.43. По отношение на гръбначния стълб десният бъбрек се намира на нивото на:

15.44. Пред левия бъбрек има 4 от следните органи:

1. Черен дроб.

2. Стомах.

3. Панкреас.

4. Дванадесетопръстник.

5. Бримки на тънките черва.

7. Спленична флексура на дебелото черво.

15.45 часа. Пред десния бъбрек има 3 от следните органи:

1. Черен дроб.

2. Стомах.

3. Панкреас.

4. Дванадесетопръстник.

5. Бримки на тънките черва.

6. Възходящо дебело черво.

15.46. Елементите на бъбречната дръжка са разположени в посока отпред назад в следната последователност:

1. Бъбречна артерия, бъбречна вена, легенче.

2. Бъбречна вена, бъбречна артерия, легенче.

3. Таз, бъбречна вена, бъбречна артерия.

4. Таз, бъбречна артерия, бъбречна вена.

15.47. Основата за изолиране на бъбречните сегменти е:

1. Разклонение на бъбречната артерия.

2. Образуване на бъбречната вена.

3. Разположение на малката и голямата бъбречна чашка.

4. Местоположение на бъбречните пирамиди.

15.48. Уретерът по дължината си има:

1. Едно стеснение.

2. Две стеснения.

3. Три стеснения.

4. Четири стеснения.

15.49. Предната и задната граница на ретроперитонеалното пространство са:

1. Париетален перитонеум.

2. Ендоабдоминална фасция.

След изобретяването на диагностиката с ултразвуков апарат лекарите откриха много неразгадани мистерии на човешкото тяло. Лекарите започнаха да виждат вътрешните органи, тяхното състояние и възпалителни процеси, следователно това изследване сега е най-използваното за поставяне на точни диагнози. Абдоминална ехография какво включва? Така се изследва цялото ретроперитонеално пространство, червата, репродуктивната система при жените и простатата при мъжете. Ако ултразвукът се извършва редовно, има голяма вероятност да се предотврати всяко заболяване на ранен етап.

Показания за ултразвук на корема

Ултразвукът не е болезнена процедура, така че пациентите винаги лесно се съгласяват да бъде извършена. Ултразвукът ви позволява точно да определите формата, структурата, размера и местоположението на коремните органи, канали и съдове. Показания за лекар да предпише ултразвуково изследване на коремната кухина са следните симптоми:

1. Тежест в десния хипохондриум.
2. Горчивина в устата.
3. Болка в корема от всякакъв характер.
4. Дърпаща или разпръскваща болка след хранене.
5. Повишено образуване на газове в стомаха или червата.
6. Травми на корема.
7. Оценка на възпалителни лезии на пикочно-половата система.
8. Търсене на първични тумори и метастази.
9. Бременност
10. Клинични симптоми (жълтеница, кръв в урината и др.).

Какви органи се проверяват по време на абдоминален ултразвук?

Коремната кухина е ограничена отгоре от диафрагмата, отзад - от гръбначния стълб, тъканта и мускулите на гърба. Вътрешната повърхност на корема е покрита с перитонеум (тънка мембрана с нервни окончания). Коремните органи, изследвани чрез ултразвук, включват:

1. Изцяло покрити с перитонеум: стомах, панкреас, жлъчен мехур, далак, черен дроб.
2. Частично покрити с перитонеум: дебели и тънки черва, дванадесетопръстник.
3. Ретроперитонеално пространство: долна празна вена и нейните притоци, коремна аорта и нейните клонове, уретери, надбъбречни жлези, бъбреци.
4. Предперитонеално пространство: пикочен мехур, матка, простатна жлеза.

Как да се подготвим за ултразвуково изследване

Абдоминалният ултразвук е процедура, за която трябва да се подготвите предварително, за да гарантирате точни резултати. Например, ако една жена в навечерието на изследването е консумирала храни, които причиняват метеоризъм, тогава след ултразвук този факт ще доведе до затруднения при визуализирането на далака, панкреаса, черния дроб или жлъчната структура. Или ако пациентът приема лекарства, тогава трябва да спрете приема им или да предупредите специалиста, който ще проведе ултразвуковото изследване.

Особено необходимо е да се вземе сериозно диагнозата на малкия таз: преди да се подложите на ултразвук, трябва да почистите червата и няколко дни преди да започнете да пиете билки и лекарства, които подобряват храносмилането и намаляват образуването на газове: чай от маточина, мента, лайка, джинджифил. Ако детето трябва да бъде прегледано, препоръчително е също да го поставите на диета в навечерието на коремния ултразвук. Няколко дни преди определената дата му дайте ензими (фестал, активен въглен), за да избегнете газове по време на ултразвуковото изследване.

Колко дни по-рано трябва да започнете диетата?

Пациентите винаги питат дали е възможно да се яде преди коремен ултразвук? Да, но лекарите предупреждават, че три дни преди процедурата трябва да следвате специална балансирана диета. Препоръчително е да се яде на всеки три до четири часа, като храненията трябва да са поне 4. Препоръчително е да ядете нискомаслено сирене, месо и риба. Ежедневната диета трябва да включва зърнени каши: елда, овесена каша, ечемик. Хармонично допълва диета 1 сварено яйцев един ден.

Какво не трябва да се яде преди теста

В навечерието на ултразвука се предписва диета, така че заключенията от изследването да са правилни, тъй като ултразвуковите вълни няма да могат да преминат през въздуха в стомаха. Преди да се подложите на процедурата, трябва да избягвате продукти, които насърчават образуването на газове: млечни продукти и ферментирало мляко, печени продукти, сурови зеленчуци, сладкиши, газирани напитки. Трябва също така да избягвате храни, които са твърде солени, пикантни и Вредни храни, а непосредствено преди процедурата - от алкохол, тютюнопушене, дъвки, близалки, за да не се провокират стомашни спазми.

Колко по-рано можете да ядете в деня на ултразвука?

Колкото по-чист е тялото в деня на ултразвука, толкова по-точна ще бъде диагнозата и в резултат на това по-ефективно е лечението и по-бързо възстановяване. Краткосрочната диета преди абдоминален ултразвук ще помогне за подобряване на състоянието на тялото като цяло, което е важно както за мъжете, така и за жените. В деня преди процедурата трябва да вечеряте не по-късно от 19:00 часа и не можете да ядете нищо в деня на ултразвука.

Трябва ли да пия преди абдоминален ултразвук?

По време на диетата, 2-3 дни преди ултразвука, лекарите препоръчват да се пие билкови отвари, слаб чай и негазирана вода, но не повече от 1,5 литра на ден. В деня на ултразвука не трябва да пиете нищо. Препоръчително е да не пиете няколко часа преди процедурата, така че храносмилателната система да е напълно празна. Но това не създава много неудобства за пациентите, тъй като повечето лекари предписват ултразвук сутрин и след прегледа им е позволено да пият и ядат колкото искат.

Ако се планира ултразвук на бъбреците или пикочния мехур, подготовката за процедурата включва използването на вода за акустичния прозорец, така че пациентът е инструктиран да пие много течности. Но трябва да имаме предвид, че трябва да пиете негазирани напитки бавно, без да поглъщате много въздух, така че по време на изследването да не се образува пространство в стомаха, което да не позволи на устройството да разчете правилно информацията.

Как работи ултразвукът на коремната кухина и какво дава?

Алгоритъмът за провеждане на ултразвуково изследване е следният: пациентът се съблича в диагностичната зала, разкрива коремната кухина и ляга на дивана, който се намира до устройството. Понякога по време на диагностика човек трябва да лежи настрани или по корем, докато се гледат надбъбречните жлези и бъбреците, тъй като те се визуализират по-добре от няколко ъгъла.

След това лекарят покрива главата на сензора и кожата на пациента със специален проводим гел, който елиминира отразяването на ултразвукови вълни от повърхността на тялото. По време на процедурата лекарят дава команди за дълбочината на дишане и използва сензор за сканиране на коремните органи. Ултразвуковият сигнал преминава от сензора към изследвания орган и, като се отразява, се връща към монитора, където специалист го записва. Процедурата е с продължителност, в зависимост от органите, които се диагностицират, от 5 до 60 минути.

В първите моменти след нанасяне на гела пациентът може да почувства студ в областта на изследването и лек натиск от сензора. Ултразвуковото изследване не носи повече неприятни усещания. Но ако се извърши ултразвук за определяне на вътрешни увреждания, пациентът може да почувства лека болка, когато лекарят движи сондата по тялото. Самите ултразвукови вълни нито се усещат, нито се чуват.

Диагностичната стойност на абдоминалния ултразвук е много висока, това изследване изследва подробно повечето жизненоважни органи на човек. Съвременните ултразвукови апарати ще открият най-незначителните промени в тялото, ще оценят скоростта на развитие на всяко заболяване и ще позволят на лекаря да постави точна диагноза. Основните параметри на изследването включват:

• размер и местоположение на коремните органи;
• наличието и структурата на допълнителни субекти;
• нарушения, деформация на органи;
• хронични болести.

Тълкуването на ултразвука ще покаже всякакви отклонения от нормата, което ще ви позволи да започнете лечението навреме и да избегнете неприятни последици. Ултразвукът на коремната кухина напълно определя следните заболявания:

• разкъсване на жлъчния мехур;
• цироза на черния дроб;
• всички възпалителни процеси;
• наличие на камъни;
• увреждане на тъканите;
• състояние на придатъците и матката при жените;
• натрупване на несвързана течност;
• наличие на тумори в простатната жлезапри мъжете.

Видео за подготовка за ултразвук на коремни органи

Резултатите от ултразвуковото изследване могат да бъдат повлияни от наличието на контрастни вещества в червата или стомаха, пълните черва или наличието на газове в стомаха. Устройството може да изкриви резултатите, ако пациентът е обездвижен по време на процедурата или ако превръзка или бинт попадне в областта на сканиране. отворена рана. Екстремното затлъстяване също влияе върху точността на резултатите.

Ако отидете на процедурата, трябва да вземете със себе си пелена за еднократна употреба, която се продава във всяка аптека, салфетки, за да премахнете останалия гел от себе си след прегледа и калъфи за обувки, за да не си събуете обувките при лекаря . Въпреки че в частна клиника, като правило, всички тези неща са осигурени. Гледайте видеоклипа по-долу, в който специалист ще ви разкаже по-подробно каква подготовка е необходима за ултразвук на коремните органи.

15.1. ГРАНИЦИ, ОБЛАСТИ И РАЗДЕЛЕНИЯ НА КОРЕМА

Коремът е ограничен отгоре от ребрените дъги, отдолу от илиачните гребени, ингвиналните връзки и горния ръб на срамната фузия. Страничната граница на корема минава по вертикални линии, свързващи краищата на 11-те ребра с предно-горните шипове (фиг. 15.1).

Коремът е разделен на три части с две хоризонтални линии: епигастриум (epigastrium), утроба (mesogastrium) и хипогастриум (hypogastrium). Външните ръбове на правите коремни мускули вървят отгоре надолу и разделят всяка секция на три области.

Трябва да се има предвид, че границите на коремната кухина не съответстват на границите на предната коремна стена. Коремната кухина е пространство, покрито с интраабдоминална фасция, ограничено отгоре от диафрагмата, отдолу от граничната линия, която разделя коремната кухина от тазовата кухина.

Ориз. 15.1.Разделяне на корема на секции и области:

1 - проекция на купола на диафрагмата;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; а - епигастриума; b - утроба; в - хипогастриум; I - самата епигастрална област; II и III - дясна и лява подребрие; V - пъпна област; IV и VI - дясна и лява странична област; VIII - супрапубична област; VII и IX - илиоингвинални области

15.2. АНТЕРОЛАТЕРАЛНА КОРЕМНА СТЕНА

Предно-страничната коремна стена е комплекс от меки тъкани, разположени в границите на корема и покриващи коремната кухина.

15.2.1. Проекция на органи върху предно-страничната коремна стена

Черният дроб (десен лоб), част от жлъчния мехур, чернодробна флексура на дебелото черво, дясна надбъбречна жлеза и част от десния бъбрек се проектират в десния хипохондриум (фиг. 15.2).

В същинската епигастрална област са разположени левият дял на черния дроб, част от жлъчния мехур, част от тялото и пилорната част на стомаха, горната половина на дванадесетопръстника, дуоденумно-йеюнуалното съединение (флексура), панкреас, части от десен и ляв бъбрек, аорта с целиакия ствол, целиакия плексус, малка част от перикарда, долната празна вена.

Фундусът, кардията и част от тялото на стомаха, далакът, опашката на панкреаса, част от левия бъбрек и част от левия лоб на черния дроб се проектират в левия хипохондриум.

Възходящото дебело черво, част от илеума, част от десния бъбрек и десния уретер се проектират в дясната странична област на корема.

Проектирани в областта на пъпа са част от стомаха (по-голяма кривина), напречно дебело черво, бримки на йеюнума и илеума, част от десния бъбрек, аорта и долна празна вена.

Низходящото дебело черво, бримките на йеюнума и левият уретер се проектират в лявата странична област на корема.

Сляпото черво с апендикса и крайната част на илеума се проектират в дясната илиоингвинална област.

Бримките на йеюнума и илеума, пикочният мехур в пълно състояние и част от сигмоидното дебело черво (преход към ректума) се проектират в супрапубисната област.

Сигмоидното дебело черво и бримките на йеюнума и илеума се проектират в лявата илиоингвинална област.

Матката обикновено не излиза извън горния ръб на пубисната симфиза, но по време на бременност, в зависимост от периода, тя може да бъде проектирана в надпубисната, пъпната или епигастралната област.

Ориз. 15.2.Проекция на органи върху предната коремна стена (от: Zolotko Yu.L., 1967):

1 - предна граница на плеврата; 2 - гръдна кост; 3 - хранопровода; 4 - сърце; 5 - ляв лоб на черния дроб; 6 - сърдечна част на стомаха; 7 - дъното на стомаха; 8 - междуребрие; 9 - XII ребро; 10 - общ жлъчен канал; 11 - далак; 12 - тяло на стомаха; 13 - лява флексура на дебелото черво; 14 - ребрена дъга; 15 - дуоденоеюнална флексура; 16 - йеюнума; 17 - низходящо дебело черво; 18 - сигмоидно дебело черво; 19 - крило на илеума; 20 - преден горен илеален гръбнак; 21 - V лумбален прешлен; 22 - фалопиева тръба; 23 - ампула на ректума; 24 - вагина; 25 - матка; 26 - ректума; 27 - вермиформен придатък; 28 - илеум; 29 - сляпо черво; 30 - устата на илеоцекалната клапа; 31 - възходящо дебело черво; 32 - дванадесетопръстника;

33 - дясна флексура на дебелото черво; 34 - пилорна част на стомаха; 35 - жлъчен мехур; 36 - кистозна канал; 37 - общ чернодробен канал; 38 - лобарни чернодробни канали; 39 - черен дроб; 40 - диафрагма; 41 - бял дроб

15.2.2. Топография на слоевете и слабите места на предно-латералната коремна стена

КожаОбластта е подвижна и еластична, което позволява да се използва за пластични цели в пластичната хирургия на лицеви дефекти (метод на Филатов). Линията на косата е доста добре развита.

Подкожна мазнина разделен от повърхностната фасция на два слоя, степента на неговото развитие може да варира от човек на човек. В областта на пъпа фибрите практически липсват, по бялата линия са слабо развити.

Повърхностна фасция се състои от два слоя - повърхностен и дълбок (фасция на Томпсън). Дълбокият лист е много по-силен и по-плътен от повърхностния и е прикрепен към ингвиналния лигамент.

Собствена фасция покрива коремните мускули и се слива с ингвиналния лигамент.

Най-повърхностно разположени външен наклонен коремен мускул.Състои се от две части: мускулна, разположена по-странично, и апоневротична, разположена отпред на правия коремен мускул и участваща в образуването на обвивката на правия мускул. Долният ръб на апоневрозата се удебелява, завива надолу и навътре и образува ингвиналния лигамент.

Разположен по-дълбоко вътрешен наклонен коремен мускул.Състои се също от мускулна и апоневротична част, но апоневротичната част има по-сложна структура. Апоневрозата има надлъжна фисура, разположена на около 2 cm под пъпа (линия на Дъглас или дъговидна). Над тази линия апоневрозата се състои от два листа, единият от които е разположен пред ректуса на коремния мускул, а другият - зад него. Под линията на Дъглас и двата листа се сливат един с друг и са разположени пред ректусния мускул (фиг. 15.4).

Прав коремен мускул разположен в средната част на корема. Влакната му са насочени отгоре надолу. Мускулът е разделен от 3-6 сухожилни моста и лежи в собствената си вагина, образувана от апоневрозите на вътрешните и външните коси и напречни коремни мускули. Предната стена на вагината е представена от апоневроза

външни наклонени и частично вътрешни наклонени коремни мускули. Той е хлабаво отделен от правия мускул, но се слива с него в областта на сухожилните джъмпери. Задната стена се образува от апоневрозата на вътрешната наклонена (частично), напречните коремни мускули и интраабдоминалната фасция и не се слива никъде с мускула, образувайки

Ориз. 15.3.Слоеве на предно-страничната коремна стена (от: Voylenko V.N. et al.,

1965):

1 - ректус коремен мускул; 2 - външен наклонен коремен мускул; 3 - джъмпер между сегментите на правия мускул; 4 - апоневроза на външния наклонен коремен мускул; 5 - пирамидален мускул; 6 - семенна връв; 7 - илиоингвинален нерв; 8 - предни и странични кожни клонове на илиохипогастричния нерв; 9, 12 - предни кожни клонове на междуребрените нерви; 10 - странични кожни клонове на междуребрените нерви; 11 - предна стена на обвивката на ректуса

клетъчното пространство, в което преминават горните и долните епигастрални съдове. В този случай съответните вени в областта на пъпа се свързват помежду си и образуват дълбока венозна мрежа. В някои случаи ректусът на корема се поддържа отдолу от пирамидалния мускул (фиг. 15.3).

Ориз. 15.4.Дълбоките кръвоносни съдове на предно-страничната коремна стена (от: Войленко В.Н. и др., 1965):

I - горна епигастрална артерия и вена; 2, 13 - задната стена на обвивката на ректуса; 3 - междуребрени артерии, вени и нерви; 4 - напречен коремен мускул; 5 - илиохипогастрален нерв; 6 - дъгообразна линия; 7 - долна епигастрална артерия и вена; 8 - ректус коремен мускул; 9 - илиоингвинален нерв; 10 - вътрешен наклонен коремен мускул;

II - апоневроза на вътрешния наклонен коремен мускул; 12 - предна стена на обвивката на ректуса

Напречен коремен мускул лежи по-дълбоко от всички останали. Състои се също от мускулни и апоневротични части. Неговите влакна са разположени напречно, докато апоневротичната част е много по-широка от мускулната част, в резултат на което на мястото на прехода им има малки цепнатини. Преходът на мускулната част към сухожилната част изглежда като полукръгла линия, наречена полулунна линия или линия на Шпигел.

По линията на Дъглас апоневрозата на напречния коремен мускул също се разцепва: над тази линия тя преминава под правия коремен мускул и участва в образуването на задната стена на обвивката на правия мускул, а под линията участва в образуването на предната стена на влагалището.

Под напречния мускул има интраабдоминална фасция, която в разглежданата област се нарича напречна (по името на мускула, върху който лежи) (фиг. 15.4).

Трябва да се отбележи, че апоневрозите на левия и десния наклонен и напречен коремен мускул по протежение на средната линия се сливат един с друг, образувайки linea alba. Като се има предвид относителната липса на кръвоносни съдове, наличието на връзки между всички слоеве и достатъчна здравина, именно бялата линия е мястото на най-бързия хирургичен достъп за интервенции на вътрешните органи на корема.

По вътрешната повърхност на коремната стена могат да се идентифицират редица гънки и вдлъбнатини (ямки).

Директно по протежение на средната линия има вертикална средна пъпна гънка, която е остатъкът от феталния пикочен канал, който впоследствие се разраства. В наклонена посока от пъпа към страничните повърхности на пикочния мехур има вътрешни, или медиални, дясна и лява пъпна гънка. Те представляват останки от заличени пъпни артерии, покрити с перитонеум. Накрая, от пъпа до средата на ингвиналния лигамент, страничните или външните пъпни гънки се простират, образувани от перитонеума, покриващ долните епигастрални съдове.

Между тези гънки има надвезикална, медиална ингвинална и латерална ингвинална ямки.

Понятието "слаби места на коремната стена" включва онези части от нея, които слабо въздържат вътреабдоминалното налягане и, когато се увеличи, могат да бъдат места, където се появяват хернии.

Такива места включват всички горепосочени ямки, ингвиналния канал, linea alba, полулунните и дъговидните линии.

Ориз. 15.5.Топография на вътрешната повърхност на антеролатералната коремна стена:

1 - ректус коремен мускул; 2 - напречна фасция; 3 - средна гънка; 4 - вътрешна пъпна гънка; 5 - външна пъпна гънка; 6 - странична ингвинална ямка; 7 - медиална ингвинална ямка; 8 - суправезикална ямка; 9 - бедрена ямка; 10 - лакунарен лигамент; 11 - дълбок бедрен пръстен; 12 - външна илиачна вена; 13 - външна илиачна артерия; 14 - семенна връв, 15 - дълбок пръстен на ингвиналния канал; 16 - долни епигастрални съдове; 17 - пъпна артерия; 18 - париетален перитонеум

15.2.3. Топография на ингвиналния канал

Ингвиналният канал (canalis inguinalis) се намира над ингвиналния лигамент и представлява прорезно пространство между него и широките коремни мускули. В ингвиналния канал има 4 стени: предна, горна, долна и задна и 2 отвора: вътрешен и външен (фиг. 15.6).

Предна стена на ингвиналния канал е апоневрозата на външния кос коремен мускул, която в долната си част се удебелява и завива назад, образувайки ингвиналния лигамент. Последното е долната стена на ингвиналния канал.В тази област ръбовете на вътрешните коси и напречни мускули са разположени малко над ингвиналния лигамент и така се образува горната стена на ингвиналния канал. Задна стенапредставена от напречната фасция.

външен отвор, или повърхностен ингвинален пръстен (annulus inguinalis superficialis), образуван от два крака на апоневрозата на външния наклонен коремен мускул, които се отклоняват отстрани и се прикрепят към пубисната симфиза и пубисния туберкул. В този случай краката се укрепват отвън от така наречения интерпедункуларен лигамент, а отвътре - от извития лигамент.

вътрешен отвор, или дълбок ингвинален пръстен (annulus inguinalis profundus), е дефект в напречната фасция, разположен на нивото на страничната ингвинална ямка.

Съдържанието на ингвиналния канал при мъжете е илиоингвиналният нерв, гениталния клон на феморогениталния нерв и семенната връв. Последният представлява съвкупност от анатомични образувания, свързани с рехави влакна и покрити с вагиналната туника и мускула повдигащ тестиса. В семенната връв отзад има семепровод с a. cremasterica и вени, пред тях лежат тестикуларната артерия и пампиниформеният венозен плексус.

Съдържанието на ингвиналния канал при жените е илиоингвиналният нерв, гениталния клон на гениталния феморален нерв, процесус вагиналис на перитонеума и кръглата връзка на матката.

Трябва да се има предвид, че ингвиналният канал е мястото на два вида херния: директна и наклонена. В случай, че ходът на херниалния канал съответства на местоположението на ингвиналния канал, т.е. устата на херниалния сак се намира в страничната ямка, хернията се нарича наклонена. Ако хернията излезе в областта на медиалната ямка, тогава тя се нарича директна. Възможно е и образуването на вродени хернии на ингвиналния канал.

Ориз. 15.6.Ингвинален канал:

1 - предна стена на ингвиналния канал (апоневроза на външния наклонен коремен мускул); 2 - горна стена на ингвиналния канал (долните ръбове на вътрешните коси и напречни коремни мускули; 3 - задна стена на ингвиналния канал (напречна фасция); 4 - долна стена на ингвиналния канал (ингвинален лигамент); 5 - апоневроза на външният наклонен коремен мускул; 6 - ингвинален лигамент; 7 - вътрешен наклонен мускул на корема; 8 - напречен коремен мускул; 9 - напречна фасция; 10 - илиоингвинален нерв; 11 - генитален клон на феморогениталния нерв; 12 - семенна връв; 13 - повдигащ тестис мускул; 14 - семе - еферентен канал; 15 - външна семенна фасция

15.2.4. Топография на кръвоносните съдове и нервите на предно-латералната коремна стена

Кръвоносните съдове на предно-латералната коремна стена са разположени на няколко слоя. Най-повърхностните клонове на феморалната артерия преминават през подкожната мастна тъкан на хипогастриума: външните гениталии, повърхностната епигастрална и повърхностната артерия на циркумфлекса илиума. Артериите са придружени от една или две вени със същото име. В подкожната мастна тъкан на епигастриума торакоепигастралната вена (v. thoracoepigastrica) преминава отгоре надолу, която се простира до пъпната област, където се слива с повърхностната околопъпна венозна мрежа. Така в областта на пъпа се образува анастомоза между системата на долната куха вена (поради повърхностните епигастрални вени) и горната куха вена (поради гръдната вена).

Между напречните и вътрешните коси коремни мускули има междуребрени артерии и вени, принадлежащи към 7-12 междуребрени пространства.

По протежение на задната стена на обвивката на ректуса лежат долната епигастрална артерия и вена (под пъпа) и горните епигастрални съдове (над пъпа). Първите са клонове на външната илиачна артерия и вена, вторите са пряко продължение на вътрешната гръдна артерия и вена. В резултат на свързването на тези вени в пъпната област се образува друга анастомоза между системата на долната куха вена (поради долните епигастрални вени) и горната куха вена (поради горните епигастрални вени).

В областта на пъпа кръглият лигамент на черния дроб е прикрепен отвътре към предно-латералната коремна стена, в дебелината на която са разположени околопъпните вени, които са свързани с порталната вена. В резултат на това се образуват така наречените портокавални анастомози в пъпната област между параумбиликалните вени и долните и горните епигастрални вени (дълбоки) и повърхностните епигастрални вени (повърхностни). Повърхностната анастомоза има по-голямо клинично значение: при портална хипертония сафенозните вени рязко се увеличават по размер, този симптом се нарича "главата на медузата".

Предно-латералната коремна стена се инервира от долните 6 междуребрени нерви. Нервните стволове са разположени между напречните и вътрешните коси мускули, докато епигастриумът се инервира от 7-ми, 8-ми и 9-ти междуребрени нерви, матката - от 10-ти и 11-ти, а хипогастриумът - от 12-ти междуребрен нерв, който се нарича субкосталния нерв.

15.3. ДИАФРАГМА

Диафрагмата е куполообразна преграда, която разделя гръдната кухина и коремната кухина. От страната на гръдната кухина е покрита с интраторакална фасция и париетална плевра, от страната на коремната кухина - с интраабдоминална фасция и париетален перитонеум. Анатомични характеристики

Различават се сухожилните и мускулните участъци на диафрагмата. В мускулната част се разграничават три части според точките на закрепване на диафрагмата: стернална, костална и лумбална.

Ориз. 15.7.Долна повърхност на диафрагмата:

1 - сухожилие част; 2 - гръдна част; 3 - ребрена част; 4 - лумбална част; 5 - стернокостален триъгълник; 6 - лумбокостален триъгълник; 7 - отвор на долната празна вена; 8 - езофагеален отвор; 9 - аортен отвор; 10 - медиална интерпедукулярна пукнатина; 11 - странична interpeduncular пукнатина; 12 - аорта; 13 - хранопровод; 14 - десен вагусов нерв; 15 - аорта; 16 - гръден лимфен канал; 17 - симпатичен багажник; 18 - азигосна вена; 19 - спланхични нерви

Топография на апертурни отвори и триъгълници

Отпред, между гръдната кост и ребрените части, има стернокостални триъгълници, а отзад - лумбокостални триъгълници. В тези триъгълници няма мускулни влакна и листата на интраабдоминалната и интраторакалната фасция са в контакт.

Лумбалната част на диафрагмата образува три чифтни крака: медиален, среден и страничен. Медиалните крака се кръстосват, в резултат на което между тях се образуват два отвора - аортен (отзад) и езофагеален (отпред). В този случай мускулните влакна, обграждащи отвора на хранопровода, образуват езофагеалния сфинктер. Съдържанието на останалите дупки е показано на фиг. 15.7.

15.4. ПРЕГЛЕД ТОПОГРАФИЯ НА ГОРНИЯ ЕТАЖ

КОРЕМНА

Горният етаж на коремната кухина е разположен от диафрагмата до корена на мезентериума на напречното дебело черво, чиято проекция повече или по-малко съвпада с бикосталната линия.

Вътрешни органи

Горният етаж на коремната кухина съдържа черния дроб, жлъчния мехур, стомаха, далака и част от дванадесетопръстника. Въпреки факта, че панкреасът се намира в ретроперитонеалната тъкан, поради своята топографска, клинична и функционална близост до изброените органи, той също се класифицира като орган на горния етаж на коремната кухина.

Перитонеални бурси и връзки

Перитонеумът на горния етаж, покриващ вътрешните органи, образува три торби: чернодробна, предстомашна и оментална. В този случай, в зависимост от степента на покритие от перитонеума, се разграничават органи, разположени интраперитонеално или интраперитонеално (от всички страни), мезоперитонеално (от три страни) и ретроперитонеално (от едната страна) (фиг. 15.8).

Чернодробната бурса е ограничена медиално от фалциформните и кръгли връзки на черния дроб и се състои от три части. Супрахепаталната област или дясното субфренично пространство се намира между диафрагмата и черния дроб и е най-високото място в коремната кухина.

Ориз. 15.8.Схема на сагитален разрез на корема:

1 - антеролатерална коремна стена; 2 - субфренично пространство; 3 - черен дроб; 4 - хепатогастрален лигамент; 5 - субхепатално пространство; 6 - стомаха; 7 - гастроколичен лигамент; 8 - жлеза дупка; 9 - панкреас; 10 - саменна чанта; 11 - мезентериум на напречното дебело черво; 12 - напречно дебело черво; 13 - голямо маслено уплътнение; 14 - париетален перитонеум; 15 - бримки на тънките черва и мезентериума на тънките черва

кухини. Въздухът се натрупва в това пространство, когато вътрешните органи са перфорирани. Отпред преминава в прехепаталната фисура, която се намира между черния дроб и предно-страничната стена на корема. Прехепаталната фисура отдолу преминава в субхепаталното пространство, разположено между висцералната повърхност на черния дроб и подлежащите органи - част от дванадесетопръстника и чернодробната флексура на дебелото черво. От латералната страна субхепаталното пространство комуникира с десния страничен канал. В постеромедиалната част на субхепаталното пространство между хепатодуоденалните и хепатореналните връзки има процеп, подобен на процеп - оменталният или Winslow, отвор, свързващ чернодробната бурса с оменталната бурса.

Оменталната бурса заема задна лява позиция. Ограничен е отзад от париеталния перитонеум, отпред и отстрани от стомаха с неговите връзки и медиално от стените на оменталния отвор. Това е процеповидно пространство, което освен с оменталния форамен няма връзка с коремната кухина. Този факт обяснява възможността за дълъг, асимптоматичен ход на абсцес, локализиран в оменталната бурса.

Предстомашната бурса заема предно ляво положение. Отзад е ограничен от стомаха с неговите връзки и частично от далака, отпред - от предно-страничната стена на корема. Горната част на предстомашната бурса се нарича ляво субфренично пространство. От страничната страна торбата комуникира с левия страничен канал.

Кръвоносни съдове

Кръвоснабдяванеоргани на горния етаж на коремната кухина (фиг. 15.9) се осигурява от коремната част на низходящата аорта. На нивото на долния ръб на XII гръден прешлен, целиакият ствол се отклонява от него, който почти веднага се разделя на крайните си клонове: лявата стомашна, общата чернодробна и далачната артерия. Лявата стомашна артерия отива към сърдечната част на стомаха и след това се намира в лявата половина на малката кривина. Общата чернодробна артерия дава клонове: към дванадесетопръстника - гастродуоденалната артерия, към стомаха - дясната стомашна артерия и след това преминава в собствената чернодробна артерия, която кръвоснабдява черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища. Далачната артерия минава почти хоризонтално вляво към далака, като по пътя дава къси клони към стомаха.

Венозната кръв от органите на горния етаж на коремната кухина се влива в порталната вена (от всички несдвоени органи, с изключение на черния дроб), която е насочена към портала на черния дроб, разположен в хепатодуоденалния лигамент. От черния дроб кръвта се влива в долната празна вена.

Нерви и нервни плексуси

Инервациягорният етаж на коремната кухина се осъществява от вагусните нерви, симпатиковия ствол и спланхичните нерви. По целия ход на коремната аорта има коремен аортен плексус, образуван от симпатикови и парасимпатикови клонове. В точката, където стволът на цьолиака се отклонява от аортата, се образува плексусът на цьолиака, който отделя клони

Ориз. 15.9.Горен етаж на коремната кухина (от: Voylenko V.N. et al., 1965):

I - обща чернодробна артерия; 2 - слезка артерия; 3 - целиакия ствол; 4 - лява стомашна артерия и вена; 5 - далак; 6 - стомаха; 7 - лява гастроколна артерия и вена; 8 - голямо маслено уплътнение; 9 - дясна стомашно-чревна артерия и вена; 10 - дванадесетопръстника;

II - дясна стомашна артерия и вена; 12 - гастродуоденална артерия и вена; 13 - общ жлъчен канал; 14 - долна празна вена; 15 - портална вена; 16 - собствена чернодробна артерия; 17 - черен дроб; 18 - жлъчен мехур

разпространявайки се заедно с клоните на целиакия ствол. В резултат на това в близост до органите се образуват органни нервни плексуси (чернодробен, далачен, бъбречен), осигуряващи инервация на съответните органи. В началото на горната мезентериална артерия е горният мезентериален плексус, който участва в инервацията на стомаха.

Групи лимфни възли

Лимфна система Горният етаж на коремната кухина е представен от лимфни колектори, образуващи гръдния лимфен канал, лимфни съдове и възли. Възможно е да се разграничат регионални групи от лимфни възли, които събират лимфа от отделни органи (десен и ляв стомах, черен дроб, далак), и колекторни групи, които получават лимфа от няколко органа. Те включват цьолиакия и аортни лимфни възли. От тях лимфата се влива в гръдния лимфен канал, който се образува от сливането на два лумбални лимфни ствола.

15.5. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА СТОМАХА

Анатомични характеристики

Стомахът е кух мускулен орган, в който се разграничават сърдечната част, дъното, тялото и пилорната част. Стената на стомаха се състои от 4 слоя: лигавица, субмукоза, мускулен слой и перитонеум. Слоевете са свързани помежду си по двойки, което им позволява да бъдат комбинирани в случаи: мукосубмукозен и серомускулен (фиг. 15.10).

Топография на стомаха

Холотопия.Стомахът е разположен в левия хипохондриум, частично в епигастриума.

СкелетотопияСтомахът е изключително нестабилен и варира в пълно и празно състояние. Входът на стомаха се проектира върху точката на свързване с гръдната кост на VI или VII крайбрежен хрущял. Пилорът се проектира на 2 cm вдясно от средната линия на нивото на VIII ребро.

Синтопия.Предната стена на стомаха е в съседство с предно-страничната коремна стена. По-голямата кривина е в контакт с напречната

дебело черво, тънко черво - с левия лоб на черния дроб. Задната стена е в тясна връзка с панкреаса и малко по-свободна с левия бъбрек и надбъбречната жлеза.

Лигаментен апарат. Има дълбоки и повърхностни връзки. Повърхностните връзки са прикрепени по голяма и малка кривина и са разположени във фронталната равнина. Те включват, по дължината на голямата кривина, гастроезофагеалния лигамент, гастрофреничния лигамент, гастроспленичния лигамент и гастроколичния лигамент. По дължината на малката кривина са хепатодуоденалните и хепатогастралните връзки, които заедно с гастродиафрагмалния лигамент се наричат ​​малък оментум. Дълбоките връзки са прикрепени към задната стена на стомаха. Това са гастропанкреатичният лигамент и пилоропанкреатичният лигамент.

Ориз. 15.10.Секции на стомаха и дванадесетопръстника. Стомах: 1 - сърдечна част; 2 - дъно; 3 - тяло; 4 - антрална част; 5 - вратар;

6 - гастродуоденална връзка. дванадесетопръстника;

7 - горна хоризонтална част;

8 - низходяща част; 9 - долна хоризонтална част; 10 - възходяща част

Кръвоснабдяване и венозен дренаж

Кръвоснабдяване.Има 5 източника на кръвоснабдяване на стомаха. По голямата кривина са разположени дясната и лявата гастроепиплоична артерия, а по малката кривина са дясната и лявата стомашна артерия. В допълнение, част от кардията и задната стена на тялото получават храна от къси стомашни артерии (фиг. 15.11).

Венозно леглоСтомахът е разделен на интраорганни и екстраорганни части. Интраорганната венозна мрежа е разположена на слоеве, съответстващи на слоевете на стомашната стена. Екстраорганната част съответства главно на артериалното легло. Венозна кръв от стомаха

се влива в порталната вена, но трябва да се помни, че в областта на кардията има анастомози с вените на хранопровода. Така се образува портакавална венозна анастомоза в областта на стомашната кардия.

Инервация

Инервациястомаха се осъществява от клоните на блуждаещите нерви (парасимпатиковия) и целиакия плексус.

Ориз. 15.11.Артериите на черния дроб и стомаха (от: Голямата медицинска енциклопедия. - Т. 10. - 1959):

1 - кистозна канал; 2 - общ чернодробен канал; 3 - собствена чернодробна артерия; 4 - гастродуоденална артерия; 5 - обща чернодробна артерия; 6 - долна диафрагмална артерия; 7 - целиакия багажника; 8 - заден вагусов нерв; 9 - лява стомашна артерия; 10 - преден вагусов нерв; 11 - аорта; 12, 24 - далачна артерия; 13 - далак; 14 - панкреас; 15, 16 - лява гастроепиплоална артерия и вена; 17 - лимфни възли на гастроепиплоичния лигамент; 18, 19 - дясна гастроепиплоична вена и артерия; 20 - голямо маслено уплътнение; 21 - дясна стомашна вена; 22 - черен дроб; 23 - далачна вена; 25 - общ жлъчен канал; 26 - дясна стомашна артерия; 27 - портална вена

Лимфен дренаж. Подобно на венозното русло, лимфната система също се разделя на интраорганни (според слоевете на стената) и извънорганни части, съответстващи на хода на вените на стомаха. Регионалните лимфни възли за стомаха са възлите на малкия и големия оментум, както и възлите, разположени на портата на далака и по протежение на целиакия (фиг. 15.12).

Ориз. 15.12.Групи лимфни възли в горния етаж на коремната кухина: 1 - чернодробни възли; 2 - целиакия възли; 3 - диафрагмени възли; 4 - леви стомашни възли; 5 - възли на далака; 6 - леви гастроепиплоични възли; 7 - десни гастроепиплоични възли; 8 - десни стомашни възли; 9 - пилорни възли; 10 - панкреатодуоденални възли

15.6. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ И ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА

Анатомични характеристики

Черен дробТова е голям паренхимен орган с клиновидна или триъгълно-плоска форма. Има две повърхности: горна, или диафрагмална, и долна, или висцерална. Черният дроб е разделен на десен, ляв, квадратен и каудален дял.

Топография на черния дроб

Толотопия.Черният дроб е разположен в десния хипохондриум, отчасти в епигастриума и отчасти в левия хипохондриум.

Скелетотопия.Горната граница на проекцията на черния дроб върху коремната стена съответства на височината на купола на диафрагмата вдясно, докато долната граница е изключително индивидуална и може да съответства на ръба на ребрената дъга или да бъде по-висока или по-ниска.

Синтопия.Диафрагмената повърхност на черния дроб е в непосредствена близост до диафрагмата, чрез която влиза в контакт с десния бял дроб и частично със сърцето. Съединението на диафрагмалната повърхност на черния дроб с висцералната повърхност отзад се нарича заден ръб. Той е лишен от перитонеално покритие, което ни позволява да говорим за перитонеална повърхност на черния дроб или pars nuda. В тази област аортата и особено долната куха вена са в непосредствена близост до черния дроб, който понякога е заровен в паренхима на органа. Висцералната повърхност на черния дроб има множество бразди и вдлъбнатини, или вдлъбнатини, чието разположение е изключително индивидуално и се залага в ембриогенезата; браздите се образуват от преминаващи съдови и дуктални образувания, а вдлъбнатините се образуват от подлежащи органи които притискат черния дроб нагоре. Има десен и ляв надлъжни жлебове и напречен жлеб. Десният надлъжен жлеб съдържа жлъчния мехур и долната празна вена, левият надлъжен жлеб съдържа кръглите и венозни връзки на черния дроб, напречният жлеб се нарича порта хепатис и е мястото на проникване в органа на клоновете на портала вена, същинската чернодробна артерия и изхода на чернодробните канали (дясно и ляво). В левия лоб можете да намерите отпечатъци от стомаха и хранопровода, вдясно - от дванадесетопръстника, стомаха, дебелото черво и десния бъбрек с надбъбречната жлеза.

Лигаментен апарат представени от местата на преход на перитонеума от черния дроб към други органи и анатомични образувания. Хепатофренният лигамент се отличава на диафрагмалната повърхност,

състоящ се от надлъжна (фалциформен лигамент) и напречна (коронарен лигамент с десни и леви триъгълни връзки) части. Този лигамент е един от основните елементи на фиксацията на черния дроб. На висцералната повърхност са хепатодуоденалните и хепатогастралните връзки, които са дубликати на перитонеума с разположени вътре съдове, нервни плексуси и влакна. Тези два лигамента, заедно с гастрофреничния лигамент, образуват малкия оментум.

Кръвта навлиза в черния дроб през два съда - порталната вена и правилната чернодробна артерия. Порталната вена се образува от съединението на горната и долната мезентериална вена със слезката. В резултат на това порталната вена носи кръв от несдвоените органи на коремната кухина - тънките и дебелите черва, стомаха и далака. Правилната чернодробна артерия е един от крайните клонове на общата чернодробна артерия (първият клон на целиакия ствол). Порталната вена и правилната чернодробна артерия са разположени в дебелината на хепатодуоденалния лигамент, докато вената заема междинно положение между ствола на артерията и общия жлъчен канал.

Недалеч от портата на черния дроб тези съдове се разделят всеки на двата си крайни клона - десен и ляв, които проникват в черния дроб и се разделят на по-малки клонове. Жлъчните пътища са разположени успоредно на съдовете в чернодробния паренхим. Близостта и паралелността на тези съдове и канали направи възможно разграничаването им във функционална група, така наречената глисонова триада, чиито клонове осигуряват функционирането на строго определен участък от чернодробния паренхим, изолиран от други, наречен сегмент. Чернодробният сегмент е част от чернодробния паренхим, в която се разклонява сегментният клон на порталната вена, както и съответният клон на същинската чернодробна артерия и сегментния жлъчен канал. Понастоящем е прието разделението на черния дроб според Couinaud, според което се разграничават 8 сегмента (фиг. 15.13).

Венозен дренажот черния дроб се осъществява през системата от чернодробни вени, чийто ход не съответства на местоположението на елементите на глисоновата триада. Характеристиките на чернодробните вени са липсата на клапи и силна връзка със стромата на съединителната тъкан на органа, в резултат на което тези вени не се свиват при увреждане. В количество от 2-5, тези вени се отварят в устата си в долната празна вена, минаваща зад черния дроб.

Ориз. 15.13.Лигаменти и сегменти на черния дроб: 1 - десен триъгълен лигамент; 2 - десен коронарен лигамент; 3 - ляв коронарен лигамент; 4 - триъгълен лигамент; 5 - фалциформен лигамент; 6 - кръгъл лигамент на черния дроб; 7 - портата на черния дроб; 8 - хепатодуоденален лигамент; 9 - венозен лигамент. I-VIII - чернодробни сегменти

Топография на жлъчния мехур

жлъчен мехурТова е кух мускулест орган, в който има дъно, тяло и шийка, чрез които пикочният мехур се свързва чрез кистозния канал с останалите компоненти на жлъчния канал.

Толотопия.Жлъчният мехур се намира в десния хипохондриум.

Скелетотопия.Проекцията на дъното на жлъчния мехур съответства на точката на пресичане на ребрената дъга и външния ръб на правия коремен мускул.

Синтопия.Горната стена на жлъчния мехур е плътно прилепена към висцералната повърхност на черния дроб, в която се образува мехурна ямка с подходящ размер. Понякога изглежда, че жлъчният мехур е вграден в паренхима. Много по-често долната стена на жлъчния мехур влиза в контакт с напречното дебело черво (понякога с дванадесетопръстника и стомаха).

Кръвоснабдяванежлъчния мехур се извършва от кистозната артерия, която като правило е клон на дясната чернодробна артерия. Като се има предвид, че ходът му е много променлив, на практика триъгълникът на Кало се използва за откриване на кистозната артерия. Стените на този триъгълник са

Ориз. 15.14.Екстрахепатални жлъчни пътища: 1 - десен чернодробен канал; 2 - ляв чернодробен канал; 3 - общ чернодробен канал; 4 - кистозна канал; 5 - общ жлъчен канал; 6 - супрадуоденална част на общия жлъчен канал; 7 - ретродуоденална част на общия жлъчен канал; 8 - панкреатична част на общия жлъчен канал; 9 - интрамурална част на общия жлъчен канал

кистичен канал, общ жлъчен канал и кистична артерия. Кръвта от пикочния мехур тече през кистозната вена в десния клон на порталната вена.

Топография на жлъчните пътища

Жлъчни пътищаТе са кухи тръбести органи, които осигуряват преминаването на жлъчката от черния дроб до дванадесетопръстника. Директно в porta hepatis са разположени десният и левият чернодробен канал, които се сливат и образуват общия чернодробен канал. Сливайки се с кистозния канал, последният образува общия жлъчен канал, който, разположен в дебелината на хепатодуоденалния лигамент, се отваря в лумена на дванадесетопръстника с голяма папила. Топографски се разграничават следните части на общия жлъчен канал (фиг. 15.14): супрадуоденален (каналът е разположен в хепатодуоденалния лигамент, заемайки крайната дясна позиция по отношение на порталната вена и чернодробната артерия), ретродуоденален (каналът е разположен зад горната хоризонтална част на дванадесетопръстника), панкреатичен (каналът е разположен зад главата на панкреаса, понякога изглежда, че е вграден в паренхима на панкреаса) и интрамурален (каналът минава през стената на дванадесетопръстника и отваря се в папилата). В последната част общият жлъчен канал обикновено се свързва с общия панкреатичен канал.

15.7. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ПАНКРЕАСА

Анатомични характеристики

Панкреасът е удължен паренхимен орган, който има глава, тяло и опашка.

(фиг. 15.15).

Толотопия.Панкреасът се проектира върху епигастричния и частично левия хипохондриум.

Скелетотопия.Тялото на жлезата обикновено се намира на нивото на втори поясен прешлен. Главата лежи по-ниско, а опашката лежи 1 прешлен по-високо.

Синтопия.Главата на жлезата отгоре, отдолу и отдясно е плътно до извивката на дванадесетопръстника. Зад главата са аортата и долната празна вена, а отгоре по задната повърхност -

началната част на порталната вена. Отпред на жлезата, отделен от нея от оменталната бурса, лежи стомахът. Задната стена на стомаха прилепва доста плътно към жлезата и когато върху нея се появят язви или тумори, патологичният процес често се разпространява в панкреаса (в тези случаи се говори за проникване на язва или туморен растеж в жлезата). Опашката на панкреаса е много близо до хилуса на далака и може да бъде повредена при отстраняване на далака.

Ориз. 15.15.Топография на панкреаса (от: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - далак; 2 - стомашно-спленичен лигамент; 3 - опашка на панкреаса; 4 - йеюнума; 5 - възходящ дванадесетопръстник; 6 - главата на панкреаса; 7 - лява обща артерия на дебелото черво; 8 - лява обща вена на дебелото черво; 9 - хоризонтална част на дванадесетопръстника; 10 - долен завой на дванадесетопръстника; 11 - корен на мезентериума; 12 - низходяща част на дванадесетопръстника; 13 - горна панкреатодуоденална артерия; 14 - горната част на дванадесетопръстника; 15 - портална вена; 16 - собствена чернодробна артерия; 17 - долна празна вена; 18 - аорта; 19 - целиакия ствол; 20 - слезка артерия

Кръвоснабдяване и венозен отток. Три източника участват в кръвоснабдяването на жлезата: целиакичният ствол (през гастродуоденалната артерия) и горната мезентериална артерия осигуряват главно кръвоснабдяването на главата и част от тялото на жлезата; тялото и опашката на жлезата получават кръв от късите панкреатични клонове на далачната артерия. Венозната кръв се оттича в слезката и горната мезентериална вена (фиг. 15.16).

Ориз. 15.16.Артериите на панкреаса, дванадесетопръстника и далака (от: Sinelnikov R.D., 1979):

I - долна вена кава; 2 - обща чернодробна артерия; 3 - слезка артерия; 4 - лява стомашна артерия; 5 - лява гастроепиплоална артерия; 6 - къси стомашни артерии; 7 - аорта; 8 - слезка артерия; 9 - слезка вена; 10 - горна панкреатодуоденална артерия;

II - гастродуоденална артерия; 12 - портална вена; 13 - дясна стомашна артерия; 14 - собствена чернодробна артерия; 15 - дясна гастроепиплоална артерия

15.8. ОБЗОРНА ТОПОГРАФИЯ НА ДОЛНАТА КОРЕМНА КУХИНА

Вътрешни органи

Долният етаж на коремната кухина е разположен от корена на мезентериума на напречното дебело черво до граничната линия, т.е. вход към тазовата кухина. В този етаж се намират тънкото и дебелото черво, докато перитонеумът ги покрива различно, в резултат на което се образуват редица вдлъбнатини в местата, където висцералният перитонеум преминава в париеталния перитонеум и когато перитонеумът преминава от орган към орган - канали, синуси и джобове. Практическото значение на тези депресии е възможността за разпространение (канали) или, напротив, ограничаване (синуси, джобове) на гноен патологичен процес, както и възможността за образуване на вътрешни хернии (джобове) (фиг. 15.17).

Коренът на мезентериума на тънките черва е дупликация на перитонеума с влакна, съдове и нерви, разположени вътре. Разположен е наклонено: отгоре надолу, отляво надясно, започвайки от нивото на лявата половина на втория лумбален прешлен и завършвайки в дясната илиачна ямка. По пътя си пресича дванадесетопръстника (краен отдел), коремната аорта, долната куха вена и десния уретер. През неговата дебелина преминават горната мезентериална артерия с нейните клонове и горната мезентериална вена.

Перитонеални синуси и торбички

Десен мезентериален синус ограничена отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отляво и отдолу от корена на мезентериума на тънките черва, отдясно от вътрешната стена на възходящото дебело черво.

Ляв мезентериален синус ограничена отгоре от корена на мезентериума на тънките черва, отдолу от крайната линия, отляво от вътрешната стена на низходящото дебело черво.

Ориз. 15.17.Канали и синуси на долния етаж на коремната кухина: 1 - десен страничен канал; 2 - ляв страничен канал; 3 - десен мезентериален синус; 4 - ляв мезентериален синус

Десен страничен канал разположен между възходящото дебело черво и предно-латералната коремна стена. Чрез този канал е възможна комуникация между чернодробната бурса и дясната илиачна ямка, т.е. между горния и долния етаж на коремната кухина.

Ляв страничен канал лежи между предно-страничната стена на корема и низходящото дебело черво. В горната част на канала се намира диафрагмено-количният лигамент, който затваря канала отгоре при 25% от хората. Чрез този канал е възможна комуникация (ако лигаментът не е изразен) между лявата илиачна ямка и предстомашната бурса.

Перитонеални джобове. В областта на дуоденоеюналната флексура има торбичка на Treitz или recessus duodenojejunalis. Клиничното му значение се крие във възможността тук да се появят истински вътрешни хернии.

В областта на илеоцекалното съединение могат да бъдат открити три торбички: горната и долната илеоцекална, разположени съответно над и под кръстовището, и ретроцекалната, разположена зад цекума. Тези джобове изискват специално внимание от страна на хирурга при извършване на апендектомия.

Между бримките на сигмоидното дебело черво има интерсигмоидна торбичка (recessus intersigmoideus). Вътрешни хернии също могат да се появят в този джоб.

Кръвоносни съдове (фиг. 15.18). На нивото на тялото на първия лумбален прешлен горната мезентериална артерия се отклонява от коремната аорта. Навлиза в корена на мезентериума на тънките черва и се разклонява в него

Ориз. 15.18.Клонове на горната и долната мезентериална артерия: 1 - горна мезентериална артерия; 2 - средна артерия на дебелото черво; 3 - дясна артерия на дебелото черво; 4 - илеоцекална артерия; 5 - артерия на вермиформения апендикс; 6 - йеюнални артерии; 7 - илеални артерии; 8 - долна мезентериална артерия; 9 - лява артерия на дебелото черво; 10 - сигмоидни артерии; 11 - горна ректална артерия

Ориз. 15.19.Портална вена и нейните притоци (от: Sinelnikov R.D., 1979).

I - езофагеални вени; 2 - ляв клон на порталната вена; 3 - лява стомашна вена; 4 - дясна стомашна вена; 5 - къси стомашни вени; 6 - слезка вена; 7 - лява гастроепиплоична вена; 8 - вени на оментума; 9 - лявата бъбречна вена; 10 - място на анастомоза на средната и лявата вена на дебелото черво;

II - лява колична вена; 12 - долна мезентериална вена; 13 - йеюнални вени; 14, 23 - общи илиачни вени; 15 - сигмоидна вена; 16 - горна ректална вена; 17 - вътрешна илиачна вена; 18 - външна илиачна вена; 19 - средна ректална вена; 20 - долна ректална вена; 21 - ректален венозен плексус; 22 - вена на апендикса; 24 - илеоколична вена; 25 - дясна вена на дебелото черво; 26 - средна вена на дебелото черво; 27 - горна мезентериална вена; 28 - панкреатодуоденална вена; 29 - дясна гастроепиплоична вена; 30 - периумбиликални вени; 31 - портална вена; 32 - десен клон на порталната вена; 33 - венозни капиляри на черния дроб; 34 - чернодробни вени

крайни разклонения. На нивото на долния ръб на тялото на третия лумбален прешлен долната мезентериална артерия се отклонява от аортата. Разполага се ретроперитонеално и дава разклонения на десцендентното дебело черво, сигмоида и ректума.

Венозната кръв от органите на долния етаж се влива в горните и долните мезентериални вени, които, сливайки се с далачната вена, образуват порталната вена (фиг. 15.19).

Нервни плексуси

Нервни плексуси долният етаж е представен от части на аортния плексус: на нивото на произхода на горната мезентериална артерия има горния мезентериален сплит, на нивото на произхода на долния мезентериален сплит - долния мезентериален сплит, между които лежи интермезентериалния плексус. Над входа на таза долният мезентериален плексус преминава в горния хипогастрален плексус. Тези плексуси осигуряват инервация на тънките и дебелите черва.

Групи лимфни възли

Лимфна система Тънкото черво е подобно на артериалното и е представено от няколко реда лимфни възли. Първият ред е разположен по маргиналната артерия, вторият - до междинните аркади. Третата група лимфни възли лежи по дължината на горната мезентериална артерия и е обща за тънките черва и част от дебелото черво. Лимфната система на дебелото черво също се състои от няколко реда, като първият лежи по протежение на мезентериалния ръб на червата. В тази серия се разграничават групите лимфни възли на цекума, възходящото, напречното дебело черво, низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво. На нивото на аркадите се намира вторият ред лимфни възли. И накрая, по дължината на ствола на долната мезентериална артерия лежи третият ред лимфни възли. На нивото на втори поясен прешлен се образува гръдният лимфен канал.

15.9. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА МАЛКОТО

И ДЕБЕЛО ЧЕРВО

Дебелите и тънките черва са кухи мускулни тръбести органи, чиято стена се състои от 4 слоя: лигавица, субмукоза, мускулни и серозни мембрани. Слоеве

се комбинират в случаи, подобни на структурата на стомашната стена. Тънкото черво е разделено на три части: дванадесетопръстник, йеюнум и илеум. Дебелото черво е разделено на 4 части: цекум, дебело черво, сигмоиден и ректум.

По време на коремна хирургия често е необходимо да се разграничи тънкото черво от дебелото черво. Има основни и допълнителни признаци, които позволяват да се разграничи едно черво от друго.

Основни характеристики: в стената на дебелото черво надлъжният слой от мускулни влакна е разположен неравномерно, той е комбиниран в три надлъжни ленти; между лентите, чревната стена изпъква навън; Между издатините на стената има стеснения, които причиняват неравности на стената на дебелото черво. Допълнителни признаци: дебелото черво обикновено има по-голям диаметър от тънкото черво; стената на дебелото черво е сиво-зелена, стената на тънките черва е розова; артериите и вените на дебелото черво рядко образуват развита мрежа от аркади, за разлика от артериите на тънките черва.

15.9.1 Дуоденум

Дванадесетопръстникът е кух мускулест орган с 4 отдела: горен хоризонтален, низходящ, долен хоризонтален и възходящ.

Толотопия.Дванадесетопръстникът е разположен главно в епигастралната и отчасти в пъпната област.

Скелетотопия.Формата и степента на червата могат да бъдат различни, горният му ръб е разположен на нивото на горния ръб на 1-ви лумбален прешлен, долният - на нивото на средата на 4-ти лумбален прешлен.

Синтопия.Коренът на мезентериума на напречното дебело черво преминава хоризонтално през средата на низходящата част на дванадесетопръстника. Вътрешната повърхност на дванадесетопръстника е тясно свързана с панкреаса, където се намира папилата на Vater - мястото, където общите жлъчни и панкреатични канали се вливат в червата. Външната дясна стена на червата е в съседство с десния бъбрек. Горната стена на чревната ампула образува съответно вдлъбнатина върху висцералната повърхност на черния дроб.

Лигаментен апарат. По-голямата част от червата е фиксирана към задната стена на корема, но началната и крайната част са свободни и се държат на място от връзки. Ампулата се поддържа от хепатодуоденалните и дуоденалните връзки. Краен

отдел, или flexura duodenojejunaл,фиксиран с помощта на лигамента на Treitz, който за разлика от други връзки има мускул в дебелината си - m. suspensorius duodeni.

КръвоснабдяванеДванадесетопръстникът се осигурява от две артериални дъги - предна и задна. В този случай горната част на тези дъги се образува от клоните на гастродуоденалната артерия, а долната част от клоните на горната мезентериална артерия. Венозните съдове са разположени подобно на артериите.

Инервациядванадесетопръстника се извършва главно от блуждаещите нерви и целиакия плексус.

Лимфен дренаж.Основните лимфни съдове са разположени заедно с кръвоносните съдове. Регионалните лимфни възли са възлите, разположени в porta hepatis и в корена на мезентериума на тънките черва.

15.9.2. Йеюнум и илеум

Толотопия.Йеюнумът и илеумът могат да бъдат намерени в мезогастралната и хипогастралната област.

Скелетотопия.Тънкото черво не е постоянно в позицията си, фиксирани са само началото и краят му, чиято проекция съответства на проекцията на началото и края на корена на мезентериума на тънките черва.

Синтопия.В долния етаж на коремната кухина йеюнума и илеума са разположени в централната част. Зад тях лежат органите на ретроперитонеалното пространство, отпред - големият оментум. Отдясно са възходящото дебело черво, сляпото черво и апендиксът, отгоре е напречното дебело черво, отляво е низходящото дебело черво, което долу вляво се превръща в сигмоидно дебело черво.

КръвоснабдяванеЙеюнумът и илеумът се извършват от горната мезентериална артерия, която води до йеюнумната и илеалната артерия (общо 11-16). Всяка от тези артерии се разделя според вида на бифуркацията и получените клонове се сливат помежду си, образувайки система от колатерали, наречени аркади. Последният ред аркади е разположен до стената на тънките черва и се нарича паралелен или маргинален съд. Директни артерии минават от него към чревната стена, всяка от които доставя кръв към определена област на тънките черва. Венозните съдове са разположени подобно на артериалните. Венозната кръв се влива в горната мезентериална вена.

Инервациятънките черва се осъществява от горния мезентериален плексус.

Лимфен дренажот йеюнума и илеума отива към мезентериалните лимфни възли, след това към лимфните възли, разположени по протежение на аортата и долната празна вена. Някои лимфни съдове се отварят директно в гръдния лимфен канал.

15.9.3. Сляпо черво

Цекумът се намира в дясната илиачна ямка. На дъното на червата лежи вермиформен апендикс или апендикс.

Толотопия.Цекумът и вермиформният апендикс обикновено се проектират върху дясната илиоингвинална област, но апендиксът може да има много различна позиция и посока - от надпубисната до дясната странична или дори субкостална област. По време на операцията мускулните ленти на сляпото черво се използват за търсене на апендикса - устата на апендикса се намира на кръстопътя на трите ленти един с друг.

СкелетотопияСляпото черво, подобно на дебелото черво, е индивидуално. По правило сляпото черво се намира в дясната илиачна ямка.

Синтопия.От вътрешната страна крайната част на илеума е в съседство с цекума. На кръстовището на илеума и цекума има така наречената илеоцекална клапа или клапа. В горната част сляпото черво преминава във възходящото дебело черво.

КръвоснабдяванеЦекумът, подобно на апендикса, се извършва от последния клон на горната мезентериална артерия - илеоколичната артерия, която от своя страна, приближавайки се до илеоцекалното съединение, се разделя на възходящ клон, предната и задната цекумна артерия и артерията на апендикса. Венозните съдове са разположени подобно на артериалните съдове (фиг. 15.20).

Инервациясляпото черво и апендиксът се извършват през мезентериалния плексус.

Лимфен дренаж.Регионалните лимфни възли за сляпото черво и апендикса са тези, разположени по дължината на горните мезентериални съдове.

Ориз. 15.20.Части и кръвоносни съдове на илеоцекалния ъгъл: 1 - илеум; 2 - вермиформен придатък; 3 - сляпо черво; 4 - възходящо дебело черво; 5 - горен илеоцекален вдлъбнатина на перитонеума; 6 - долна илеоцекална вдлъбнатина на перитонеума; 7 - мезентериум на апендикса; 8 - предна лента на дебелото черво; 9 - горна листовка на илеоцекалната клапа; 10 - долно крило; 11 - горна мезентериална артерия и вена; 12 - артерия и вена на апендикса

15.9.4. Дебело черво

Различават се възходящо, напречно, низходящо и сигмоидно дебело черво. Напречното дебело черво е покрито с перитонеум от всички страни, има мезентериум и се намира на границата на горния и долния етаж. Възходящото и низходящото дебело черво са покрити с мезоперитонеален перитонеум и са твърдо фиксирани в коремната кухина. Сигмоидното дебело черво се намира в лявата илиачна ямка, покрита е с перитонеум от всички страни и има мезентериум. Зад мезентериума е интерсигмоидният рецесус.

КръвоснабдяванеДебелото черво се осъществява от горната и долната мезентериална артерия.

ИнервацияДебелото черво се захранва от клонове на мезентериалния плексус.

Лимфен дренажизвършва се до възли, разположени по протежение на мезентериалните съдове, аортата и долната празна вена.

15.10. ОБЗОРНА ТОПОГРАФИЯ НА РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНАТА

ПРОСТРАНСТВА

Ретроперитонеалното пространство е клетъчно пространство с разположени в него органи, съдове и нерви, съставляващи задната част на коремната кухина, ограничена отпред от париеталния перитонеум, отзад от интраабдоминална фасция, покриваща гръбначния стълб и мускулите на лумбални области, простиращи се отгоре надолу от диафрагмата до входа на таза. Отстрани ретроперитонеалното пространство преминава в преперитонеалната тъкан. В ретроперитонеалното пространство има средна секция и две странични секции. В страничната част на ретроперитонеалното пространство се намират надбъбречните жлези, бъбреците и уретерите. В средната част се намират коремната аорта, долната празна вена и нервните плексуси.

Фасции и клетъчни пространства

Ретроперитонеалната фасция разделя ретроперитонеалното пространство на влакнести слоеве, първият от които е самото ретроперитонеално влакно, което е ограничено от интраабдоминалната фасция отзад и ретроперитонеалната фасция отпред (фиг. 15.21, 15.22). Този слой е продължение на преперитонеалната тъкан, нагоре преминава в тъканта на поддиафрагмалното пространство, надолу в тъканта на таза.

На външния ръб на бъбрека ретроперитонеалната фасция е разделена на два слоя, които се наричат ​​преренална и ретроренална фасция. Тези листове се ограничават взаимно до следващия слой влакна - перинефралното влакно. Мастната тъкан на този слой обгражда бъбреците от всички страни, простира се нагоре, покривайки надбъбречната жлеза, а надолу преминава в периуретерната тъкан и след това се свързва с тазовата тъкан.

В медиалната посока ретрореналната фасция се слива с интраабдоминалната фасция, както и с периоста на XI-XII ребра, като по този начин самият ретроперитонеален влакнен слой изтънява и изчезва. Пререналната фасция минава отзад

дванадесетопръстника и панкреаса и се свързва със същата фасция на противоположната страна. Между тези органи и пререналната фасция остават цепнатини, съдържащи рехава, неоформена съединителна тъкан.

Зад възходящата и низходящата част на дебелото черво има ретроколична фасция (фасция на Толд), която ограничава третия влакнест слой отпред - параколичната тъкан. Отзад параколичната тъкан е ограничена от пререналната фасция.

Тези клетъчни пространства са мястото на възникване и пътища на разпространение на гнойни процеси. Поради наличието на нервни плексуси в клетъчните пространства, локалните блокади за облекчаване на болката играят важна клинична роля.

Ориз. 15.21.Схема на ретроперитонеалното пространство на хоризонтален разрез: 1 - кожа; 2 - подкожна мастна тъкан; 3 - повърхностна фасция; 4 - собствена фасция; 5 - сухожилие на мускула latissimus dorsi; 6 - latissimus dorsi мускул; 7 - еректор спинен мускул; 8 - външни наклонени, вътрешни наклонени и напречни коремни мускули; 9 - квадратен мускул; 10 - псоас основен мускул; 11 - интраабдоминална фасция; 12 - ретроперитонеална фасция; 13 - преперитонеална тъкан; 14 - ляв бъбрек; 15 - перинефрално влакно; 16 - периколично влакно; 17 - възходящо и низходящо дебело черво; 18 - аорта; 19 - долна празна вена; 20 - париетален перитонеум

Ориз. 15.22.Схема на ретроперитонеалното пространство на сагитален разрез: - интраабдоминална фасция; 2 - собствен слой ретроперитонеални влакна; 3 - ретроренална фасция; 4 - слой перинефрални влакна; 5 - преренална фасция; 6 - бъбрек; 7 - уретер; 8 - слой периуретерни влакна; 9 - слой от периколни влакна; 10 - възходящо дебело черво; 11 - висцерален перитонеум

15.11. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА БЪБРЕКА

Анатомични характеристики

Външна сграда. Бъбреците са разположени в страничната част на ретроперитонеума отстрани на гръбначния стълб. Имат предна и задна повърхности, външни изпъкнали и вътрешни вдлъбнати ръбове. На вътрешния ръб има бъбречен хълм, където влиза бъбречната дръжка. Бъбречната дръжка включва бъбречната артерия, бъбречната вена, таза, бъбречния нервен плексус и лимфните съдове, които са прекъснати в бъбречните лимфни възли. Топографията на елементите на бъбречната дръжка е следната: бъбречната вена заема предна позиция, бъбречната артерия е разположена зад нея, а бъбречното легенче следва артерията. Паренхимът на бъбреците е разделен на сегменти.

Сегментна структура. Анатомичната основа за разделянето на бъбрека на сегменти е разклонението на бъбречната артерия. Най-често срещаният вариант е разделянето на 5 сегмента: 1-ви - горен, 2-ри - предно-горен, 3-ти - предно-долен, 4-ти - долен и 5-ти - заден. Между първите 4 сегмента и 5-ия сегмент има линия на естествена делимост на бъбрека. Бъбреците са заобиколени от три мембрани. Първата, фиброзна капсула на бъбрека, е в съседство с паренхима, с който е свързана хлабаво, което позволява нейното тъпо отделяне. Втора капсула

Адипозна - образува се от перинефрална мастна тъкан. Третата капсула е фасциална

Образува се от слоеве пре- и ретроренална фасция. В допълнение към тези три капсули, бъбречният фиксиращ апарат включва бъбречната дръжка, мускулното легло и интраабдоминалното налягане.

Топография на бъбреците

Скелетотопия(фиг. 15.23). Скелетотопично бъбреците се проектират на нивото на XI гръден до I лумбален прешлен вляво и на нивото на XII гръден - II лумбален прешлен вдясно. XII ребро пресича ляво

Ориз. 15.23.Скелетотопия на бъбреците (изглед отпред)

бъбрек в средата, а десният бъбрек - на нивото на горната и средната трета. Бъбреците се проектират върху предната коремна стена в епигастричния регион, хипохондриума и страничните области. Бъбречният хилум се проектира отпред до пресечната точка на външния ръб на правия коремен мускул с линията, свързваща краищата на 11-то ребро. Отзад портата се проектира в ъгъла между екстензора на гърба и XII ребро.

Синтопия.Синтопията на бъбреците е сложна, като бъбреците са в контакт с околните органи чрез техните мембрани и съседна тъкан. И така, десният бъбрек граничи отгоре с черния дроб и дясната надбъбречна жлеза, отляво - с низходящата част на дванадесетопръстника и долната празна вена, отпред - с възходящата част на дебелото черво и бримките на малкия черво. Левият бъбрек е в контакт с надбъбречната жлеза отгоре, отпред - с опашката на панкреаса, низходящото дебело черво, отдясно - с коремната аорта. Отзад двата бъбрека лежат в легло, образувано от мускулите на лумбалната област.

Холотопия.Надлъжните оси на бъбреците образуват ъгъл, отворен надолу; освен това в хоризонталната равнина бъбреците образуват ъгъл, отворен отпред. Така бъбречният хилус е насочен надолу и отпред.

Кръвоснабдяване и венозен дренаж

Бъбреците се кръвоснабдяват от бъбречните артерии, които са клонове на коремната аорта. Дясната бъбречна артерия е по-къса от лявата, минава зад долната куха вена и низходящата част на дванадесетопръстника. Лявата бъбречна артерия минава зад опашката на панкреаса. Преди да навлязат в бъбрека, долните надбъбречни артерии излизат от артериите. В хилуса на бъбреците артериите са разделени на предни и задни клонове, а предната от своя страна е разделена на 4 сегментни клона. В 20% от случаите бъбреците получават допълнително кръвоснабдяване от допълнителни клонове, които произтичат или от самата коремна аорта, или от нейните клонове. Допълнителните артерии най-често проникват в паренхима в областта на полюса. Венозният дренаж се осъществява през бъбречните вени в долната празна вена. По пътя си тестикуларната (яйчниковата) вена се влива в лявата бъбречна вена.

Бъбреците се инервират от бъбречния нервен плексус, който е локализиран по дължината на бъбречната артерия.

Лимфните съдове на бъбреците се вливат в лимфните възли на бъбречния портал и след това във възлите по протежение на аортата и долната празна вена.

15.12. УРЕТЕРИ

Уретерите започват от таза и завършват на кръстовището с пикочния мехур. Те са кух мускулест орган с типична структура на стената. Дължината на уретера е 28-32 см, диаметърът е 0,4-1 см. Има две секции на уретера: коремна и тазова, границата между тях е граничната линия. По уретера има три стеснения. Първото стеснение се намира на мястото на свързване на легенчето с уретера, второто на нивото на граничната линия и третото на мястото на свързване на уретера с пикочния мехур.

Проекцията на уретерите върху предната коремна стена съответства на външния ръб на правия коремен мускул. Синтопичните отношения на уретерите, както и на бъбреците, се медиират от околната мастна тъкан. Медиално от десния уретер преминава долната празна вена, а латерално - възходящото дебело черво. Коремната аорта преминава навътре от левия уретер, а низходящото дебело черво преминава навън. Отпред двата уретера се пресичат от гонадални съдове. В тазовата кухина вътрешната илиачна артерия е в съседство с уретерите. Освен това при жените уретерите пресичат маточните придатъци отзад.

Уретерите се кръвоснабдяват в горната част от клоновете на бъбречната артерия, в средната трета от тестикуларната или яйчниковата артерия и в долната трета от везикалните артерии. Инервацията идва от бъбречните, лумбалните и кистозните плексуси.

15.13. НАДБЪБРЕЧНИ ЖЛЕЗИ

Надбъбречните жлези са сдвоени ендокринни жлези, които се намират в горната част на ретроперитонеума. Надбъбречните жлези могат да бъдат лунни, U-образни, овални или с форма на шапка. Дясната надбъбречна жлеза се намира между черния дроб и лумбалната част на диафрагмата, докато между жлезата и горния полюс на десния бъбрек има слой мастна тъкан с дебелина до 3 см. Позицията на лявата надбъбречна жлеза е по-променлив: той може да бъде разположен над горния полюс на левия бъбрек или може да се приближи до страничния му ръб, а също и да се спусне върху бъбречната дръжка. Кръвоснабдяването на надбъбречните жлези идва от три основни източника: горната надбъбречна артерия (клон на долната диафрагмална артерия), средната

надбъбречната артерия (клон на коремната аорта) и долната надбъбречна артерия (клон на бъбречната артерия). Венозният дренаж отива към централната вена на надбъбречната жлеза и след това към долната празна вена. Жлезите се инервират от надбъбречния нервен плексус. Жлезите се състоят от кора и медула и произвеждат редица хормони. Кората произвежда глюкокортикоиди, минералкортикоиди и андрогени, а медулата синтезира адреналин и норепинефрин.

15.14. ЛАПАРОТОМИЯ

Лапаротомията е хирургичен достъп до коремните органи, извършван чрез послойна дисекция на предно-латералната коремна стена и отваряне на перитонеалната кухина.

Има различни видове лапаротомия: надлъжна, напречна, наклонена, комбинирана, тораколапаротомия (фиг. 15.24). При избора на достъп се ръководят от изискванията за разрези на коремната стена, които трябва да съответстват на проекцията на органа, да разкриват достатъчно органа, да са ниско травматични и да образуват траен следоперативен белег.

Надлъжните разрези включват разрези по средна линия (горна средна, средна средна и долна средна лапаротомия), трансректални, параректални, надлъжни странични. Най-често използваните средни разрези в клиниката се характеризират с минимална тъканна травма, леко кървене, липса на мускулно увреждане и широка

Ориз. 15.24.Видове лапаротомични разрези:

1 - горна средна лапаротомия;

2 - разрез в десния хипохондриум според Fedorov; 3 - параректален разрез; 4 - по Волкович-Дяконов; 5 - долна средна лапаротомия

достъп до коремните органи. Но в редица клинични случаи надлъжните медианни подходи не могат да осигурят пълен хирургичен преглед. Тогава те прибягват до други, включително по-травматични комбинирани подходи. При извършване на параректален, наклонен, напречен и комбиниран достъп хирургът задължително пресича мускулите на предно-страничната коремна стена, което може да доведе до тяхната частична атрофия и, като следствие, появата на следоперативни усложнения, като постоперативна херния.

15.15. ХЕРНИЯ

Хернията е изпъкналост на коремни органи, покрити с перитонеум, поради вроден или придобит дефект в мускулно-апоневротичните слоеве на коремната стена. Компонентите на хернията са херниалният отвор, херниалният сак и херниалното съдържимо. Херниалният отвор е естествен или патологичен отвор в мускулния апоневротичен слой на коремната стена, през който излиза херниална издатина. Херниалният сак е част от париеталния перитонеум, която излиза през херниалния отвор. Органи, части от органи и тъкани, разположени в кухината на херниалния сак, се наричат ​​херниално съдържание.

Ориз. 15.25.Етапи на изолиране на херниалния сак с наклонена ингвинална херния: а - апоневрозата на външния наклонен коремен мускул е изложена; b - херниалният сак е подчертан; 1 - апоневроза на външния наклонен коремен мускул; 2 - семенна връв; 3 - херниален сак

В клиничната практика най-често срещаните хернии са ингвиналната, бедрената и пъпната.

При ингвинална херния, под въздействието на херниална изпъкналост, стените на ингвиналния канал се разрушават и херниалният сак със съдържанието му излиза под кожата над ингвиналния лигамент. Херниалното съдържание обикновено е бримки на тънките черва или големия оментум. Има директни и коси ингвинални хернии. Ако задната стена на ингвиналния канал е разрушена, тогава херниалният сак следва най-късия път, а херниалният отвор се намира в средната ингвинална ямка. Такава херния се нарича директна. При непряка ингвинална херния портата се намира в страничната ингвинална ямка, херниалната торбичка навлиза през дълбокия ингвинален пръстен, минава по целия канал и след като разруши предната му стена, излиза през повърхностния пръстен под кожата. В зависимост от характера на хернията - директна или наклонена - има различни методинейното хирургично лечение. При директна ингвинална херния е препоръчително укрепване на задната стена, а при наклонена херния – предна стена на ингвиналния канал.

При феморална херния портата му се намира под ингвиналния лигамент, а херниалната торбичка излиза под кожата през мускулна или съдова празнина.

Пъпната херния се характеризира с появата на издатина в областта на пъпа; като правило се придобива.

15.16. ОПЕРАЦИИ НА СТОМАХА

Гастротомия- операция за отваряне на лумена на стомаха с последващо затваряне на този разрез.

Показания за операция: трудност при диагностициране и изясняване на диагнозата, единични полипи на стомаха, удушаване в пилорната зона на стомашната лигавица, чужди тела, кървящи язви при отслабени пациенти.

Оперативна техника. Достъпът се осъществява чрез горна средна лапаротомия. На границата на средната и долната трета на предната стена се прави разрез на стената на стомаха през всички слоеве с дължина 5-6 cm, успоредно на надлъжната ос на органа. Ръбовете на раната се раздалечават с кукички, съдържанието на стомаха се изсмуква и се изследва лигавицата му. При откриване на патология (полип, язва, кървене) се извършват необходимите манипулации. След това гастротомната рана се зашива с двуредов шев.

Гастростомия- операция за създаване на външна стомашна фистула с цел изкуствено хранене на пациента.

Показания за операция: цикатрициална, туморна стеноза на хранопровода, тежка черепно-мозъчна травма, булбарни нарушения, изискващи дългосрочно изкуствено хранене на пациента.

Оперативна техника. Влизането в коремната кухина се извършва чрез левостранна трансректална лапаротомия. Предната стена на стомаха се вкарва в раната и в средата на разстоянието между голямата и малката кривина по надлъжната ос на стомаха се поставя гумена тръба към стената на стомаха, чийто край трябва да да бъдат насочени към сърдечната част. Около тръбата от стената на стомаха се образуват гънки, които се закрепват с няколко серомускулни конци. На последния шев се поставя кисетичен шев, в центъра му се прави разрез и краят на сондата се вкарва в стомаха. Конецът на портмоне се затяга и гънките на стената се зашиват над тръбата. Проксималният край на тръбата се извежда през оперативната рана и стомашната стена се зашива към париеталния перитонеум с прекъснати сиво-серозни конци. Оперативната рана се зашива на слоеве.

Гастроентеростомия - операция за създаване на анастомоза между стомаха и тънките черва.

Показания за операция: неоперабилен рак на антралната част на стомаха, цикатрициална стеноза на пилора и дванадесетопръстника.

Оперативна техника. Създаването на анастомоза на стомаха с тънките черва може да се извърши по различни начини: зад или пред дебелото черво, както и в зависимост от това към коя стена на стомаха - предна или задна - е зашито тънкото черво. Най-често използваните са преден преколичен и заден ретроколичен вариант.

Предна предколична гастроентеротостомия (по Welfler) се извършва от горно-медианна лапаротомия. След отваряне на коремната кухина се намира дуоденоеюналната флексура и на разстояние 20-25 cm от нея се взема бримка от йеюнума, която се поставя до стомаха над напречното дебело черво и големия оментум. Чревната бримка трябва да бъде разположена изоперисталтично със стомаха. След това между тях се прилага анастомоза от страна до страна с помощта на двуредов шев. За да се подобри преминаването на храната между аферентните и еферентните бримки на тънките черва, се извършва втора Браунова анастомоза отстрани. Операцията завършва с послойно плътно зашиване на коремната кухина.

Задна ретроколична гастроентеростомия. Достъпът е подобен. При отваряне на коремната кухина големият оментум и напречното дебело черво се повдигат нагоре и се прави разрез от около 10 см в мезентериума на напречното дебело черво (мезоколон) в аваскуларна област.Задната стена на стомаха се вкарва в този отвор, върху който се образува вертикална гънка. Отдалечавайки се от дуоденално-йеюнуалната флексура, се изолира бримка на йеюнума и между нея и гънката на задната стена на стомаха се извършва странична анастомоза с двуредов шев. Местоположението на анастомозата може да бъде напречно или надлъжно. След това ръбовете на отвора в мезентериума на напречното дебело черво се зашиват към задната стена на стомаха със сиво-серозни конци, за да се избегне изплъзване и прищипване на тънкочревната бримка. Коремната кухина се зашива плътно на слоеве.

Резекция на стомаха - операция за отстраняване на част от стомаха с образуване на стомашно-чревна анастомоза.

Показания за операция: хронични язви, обширни рани, доброкачествени и злокачествени новообразувания на стомаха.

В зависимост от частта от стомаха, която трябва да се отстрани, проксимална (отстраняване на сърдечната част, дъното и тялото), пилороантрална (отстраняване на пилорната част и част от тялото) и частична (отстраняване само на засегнатата част от стомаха) резекция се отличават. Въз основа на обема на отстранената част може да се разграничи резекция на една трета, две трети, половината от стомаха, субтотална (отстраняване на целия стомах, с изключение на кардията и форникса), тотална (или гастректомия).

Оперативна техника. Има много възможности за гастректомия, от които най-често използваните са операциите Billroth I и Billroth II и техните модификации (фиг. 15.26). Достъпът до стомаха се осъществява чрез горна средна лапаротомия. Ръководството за работа се състои от няколко етапа. Първоначално след достъп се мобилизира стомаха. Следващият етап е резекция на частта от стомаха, подготвена за отстраняване, докато останалите проксимални и дистални пънове се зашиват. Следваща необходима и задължителна стъпка е възстановяването на непрекъснатостта на храносмилателния тракт, което се осъществява по два начина: по Billroth-I и Billroth-II. Операцията и в двата случая завършва със саниране на коремната кухина и нейното послойно зашиване.

Гастректомия- пълно отстраняване на стомаха с анастомоза между хранопровода и йеюнума. Показания и основни етапи

Ориз. 15.26.Схеми на резекция на стомаха: а - граници на резекция: 1-2 - пилороантрална; 1-3 - междинна сума; b - схема на резекция по Billroth-I; в - схема на резекция по Billroth-II

Операциите са подобни на тези при резекция на стомаха. След отстраняване на стомаха, непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт се възстановява чрез свързване на хранопровода с тънките черва (формиране на езофагоеюностомия).

Гастропластика- автопластична операция за заместване на стомаха със сегмент от тънкото или дебелото черво. Извършва се след гастректомия, която значително нарушава храносмилателната функция. Като автотрансплантат се използва участък от тънките черва с дължина 15-20 см, който се вкарва между хранопровода и дванадесетопръстника, напречното или низходящото дебело черво.

Пилоропластика по Heineke-Mikulicz - операция на надлъжна дисекция на пилорния сфинктер без отваряне на лигавицата, последвано от зашиване на стената в напречна посока. Използва се при хронични и усложнени язви на дванадесетопръстника.

Ваготомия- операция на пресичане на блуждаещите нерви или техните отделни клонове. Не се използва самостоятелно, използва се като допълнителна мярка по време на операции за язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Има ствол и селективна ваготомия. При трункална ваготомия стволовете на блуждаещите нерви се пресичат под диафрагмата, докато се разклонят; при селективна ваготомия се пресичат стомашните клонове на блуждаещия нерв, като се запазват клоните към черния дроб и целиакия.

15.17. ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ И БАЛНИЯ ПЪТ

Резекция на черния дроб- операция за отстраняване на част от черния дроб.

Резекциите се делят на две групи: анатомични (типични) и атипични резекции. Анатомичните резекции включват: сегментни резекции; лява хемихепатектомия; дясна хемихепатектомия; лява латерална лобектомия; дясна латерална лобектомия. Атипичните резекции включват клиновидна; маргинална и напречна резекция.

Показания за резекция са травми, доброкачествени и злокачествени тумори и др. патологични процеси, които имат ограничено разпространение.

Достъпът до черния дроб варира в зависимост от местоположението на патологичния фокус. Най-често се използват лапаротомични разрези, но могат да се използват и комбинирани подходи. Етапите на анатомичната резекция започват с изолирането на сегментния клон на чернодробната артерия, сегментния клон на порталната вена и сегментния жлъчен канал в porta hepatis. След лигиране на сегментния клон на чернодробната артерия, областта на чернодробния паренхим променя цвета си. По тази граница се отрязва сегмент от черния дроб и се намира чернодробната вена, която дренира венозната кръв от тази област, лигира се и се пресича. След това повърхността на раната на черния дроб се зашива с помощта на прави атравматични игли, като чернодробната капсула се улавя в конеца.

При атипични резекции първата стъпка е дисекция на паренхима и след това лигиране на кръстосаните съдове и жлъчните пътища. Последната стъпка е да се зашие повърхността на раната на черния дроб.

Специална група чернодробни операции включва операции при портална хипертония. От многото предложени операции за създаване на анастомоза между системите на портала и долната вена кава, операцията по избор е спленоренална анастомоза, която понастоящем се препоръчва да се извършва с помощта на микрохирургични техники.

Операциите на жлъчните пътища могат да бъдат разделени на операции на жлъчния мехур, операции на общия жлъчен канал, големи операции на дуоденалната папила и реконструктивни операции на жлъчните пътища.

Основните подходи към екстрахепаталните жлъчни пътища са наклонени разрези според Fedorov, Kocher, горна средна лапаротомия и по-рядко други видове лапаротомия. Анестезия: анестезия, позиция на пациента - легнал по гръб с опора.

Операция на жлъчния мехур

Холецистотомия- операция за дисекция на стената на жлъчния мехур за отстраняване на камъни от неговата кухина, последвано от зашиване на стената на пикочния мехур.

Холецистостомия - операция за прилагане на външна фистула на жлъчния мехур. Извършва се при отслабени пациенти за елиминиране на обструктивна жълтеница.

Холецистектомия - операция за отстраняване на жлъчния мехур.

Технически се извършва в две модификации: с освобождаване на пикочния мехур от шията или дъното. Извършва се при остро или хронично възпаление на жлъчния мехур. В съвременните условия все повече се използват лапароскопски техники за отстраняване на пикочния мехур.

Операции на общия жлъчен канал

Холедохотомия- операция за отваряне на лумена на общия жлъчен канал чрез дисекция на стената му, последвано от зашиване или дренаж. В зависимост от местоположението на отвора на лумена се разграничават супрадуоденална, ретродуоденална и трансдуоденална холедохотомия. Външният дренаж на общия жлъчен канал се нарича холедохостомия.

Операции на голямата дуоденална папила

Стенозата на голямата дуоденална папила и камъкът в устието й са основните индикации за следващите операции.

Папилотомия- дисекция на стената на голямата дуоденална папила.

Папилопластика - дисекция на стената на голямата дуоденална папила с последващо зашиване.

Папилосфинктеротомия - дисекция на стената и сфинктера на голямата дуоденална папила.

Папилосфинктеропластика - дисекция на стената и сфинктера на голямата дуоденална папила, последвано от зашиване на отрязаните ръбове.

Папилотомията и папилосфинктеротомията могат да се извършват ендоскопски, т.е. без отваряне на дуоденалния лумен. Папилосфинктеропластиката се извършва чрез отваряне на коремната кухина и дванадесетопръстника.

Реконструктивните операции включват билиодигестивни анастомози. Показания: стенози на екстрахепаталните жлъчни пътища

от различен произход, ятрогенно увреждане на жлъчните пътища и др.

Холецистодуоденостомия - операция на анастомоза между жлъчния мехур и дванадесетопръстника.

Холецистоеюностомия - операция на анастомоза между жлъчния мехур и йеюнума.

Холедоходуоденостомия - анастомоза между общия жлъчен канал и дванадесетопръстника.

Холедохоеюностомия - операция за прилагане на анастомоза между общия жлъчен канал и бримката на йеюнума.

Хепатикодуоденостомия - операция на анастомоза между общия чернодробен канал и йеюнума.

Понастоящем билиодигестивните анастомози трябва задължително да имат арефлуксни и сфинктерни свойства, което се постига с помощта на микрохирургични техники.

15.18. ОПЕРАЦИИ НА ПАНКРЕАС

Операциите на панкреаса са сложни хирургични интервенции. Достъпът до жлезата може да бъде екстраперитонеален (до задната повърхност на жлезата) или трансперитонеален, с дисекция на стомашно-чревния лигамент или мезентериума на напречното дебело черво.

Некректомия- щадяща операция за отстраняване на некротични участъци от панкреаса. Извършва се при панкреатична некроза, гноен панкреатит на фона на тежкото състояние на пациента.

Цистоентеростомия - операция за налагане на комуникация между кистата на панкреаса и лумена на тънките черва.

Индикация за операция: панкреатична киста с добре оформени стени.

Оперативна техника. След отваряне на коремната кухина се прави разрез на стената на кистата, съдържанието й се евакуира и преградите в нея се разрушават, за да се образува единна кухина. След това се извършва анастомоза между стената на кистата и тънките черва. Операцията завършва с дренаж и послойно зашиване на оперативната рана.

Левостранна панкреатектомия - отстраняване на опашката и част от тялото на панкреаса.

Показания за операция: травма на опашката на жлезата, панкреатична некроза на тази област, туморни лезии. Достъпът до жлезата е описан по-горе.

Основните условия за успешна операция: запазване на пълното изтичане на панкреатични секрети по главния канал, пълна перитонизация на панкреатичния пън. След операцията е необходимо внимателно проследяване на нивата на инсулина на пациента.

Панкреатодуоденектомия - операция за отстраняване на главата на панкреаса заедно с част от дванадесетопръстника, последвано от прилагане на гастройеюно-, холедохоеюно- и панкреатоеюноанастомоза за възстановяване на пасажа на стомашно съдържимо, жлъчка и панкреатичен сок. Операцията е една от най-трудните хирургични интервенции поради значителна травма на органите.

Показания за операция: тумори, некроза на главата на панкреаса.

Оперативна техника. Достъп - лапаротомия. Първоначално се мобилизират дванадесетопръстника, панкреаса, стомаха и общия жлъчен канал. След това тези органи се отрязват с внимателно покриване на пънчето на панкреаса, за да се избегне изтичане на панкреатичен сок. На този етап е необходимо голямо внимание при всички манипулации със съседни съдове. Следващият етап е реконструктивният, през който последователно се прилагат панкреатоеюно-, гастроеюно- и холедохоеюностомия. Операцията завършва с измиване, дрениране и зашиване на коремната кухина.

15.19. ОПЕРАЦИИ НА ТЪНКО И ДЕБЕЛО ЧЕРВА

Чревният шев е шев, който се използва за зашиване на всички кухи тръбни органи, чиито стени имат корпусна структура, т.е. се състои от 4 мембрани: лигавична, субмукозна, мускулна и серозна (или адвентициална), обединени в две слабо свързани помежду си случаи: муко-субмукозна и мускулно-серозна.

Чревният шев трябва да отговаря на няколко изисквания: той трябва да бъде запечатан, за да се предотврати изтичане на съдържанието на кух орган и механично здрав, освен това, когато се прави шев, той трябва да бъде хемостатичен. Друго изискване е асептичността на чревния шев, т.е. иглата не трябва да прониква през лигавицата в лумена на органа, вътрешната мембрана трябва да остане непокътната.

Ентеростомия- операция за поставяне на външна фистула върху йеюнума (йеюностомия) или илеума (илеостомия).

Показания за операция: дренаж на общия жлъчен канал, парентерално хранене, декомпресия на чревната тръба, рак на цекума.

Оперативна техника. Достъп - лапаротомия. Примката на тънките черва се зашива с прекъснати шевове към париеталния перитонеум. Червата се отварят веднага или след 2-3 дни. Краищата на чревната стена се зашиват към кожата.

Колостомия- операция за прилагане на външна фистула на дебелото черво. Само част от изпражненията се освобождават през колостомията, останалата част върви по нормалния си път.

Показания за колостомия: некроза или перфорация на част от дебелото черво, когато резекцията е невъзможна, тумори на дебелото черво. В зависимост от местоположението се разграничават цекостомия, сигмоидеостомия и трансверсостомия. Най-често извършваната процедура е цекостомията - операцията за поставяне на външна фистула върху цекума. Техниката на цекостомията е както следва. Прави се разрез в дясната илиачна област през точката на McBurney. Цекумът се въвежда в раната и се зашива към париеталния перитонеум. Червата не се отварят, върху раната се прилага асептична превръзка. В рамките на 1-2 дни висцералният перитонеум се слива по цялата обиколка на шева с париеталния перитонеум. След това чревният лумен може да се отвори. За известно време в червата може да се постави дренажна тръба. Понастоящем се използват специално проектирани торбички за колостома.

Техниката на сигмоидеостомия и трансверсостомия е подобна.

Неестествен анус - изкуствено създадена чрез операция външна фистула на дебелото черво, през която фекалното съдържание се освобождава напълно навън.

Показания за операция: тумори на подлежащото дебело черво, наранявания на ректума, перфорация на язви и дивертикули.

Оперативна техника. Операцията се извършва само върху свободни участъци на дебелото черво - напречно дебело черво или сигма. Достъп - кос разрез в лява илиачна област. Париеталният перитонеум се зашива към кожата. Аферентните и еферентните бримки на сигмоидното дебело черво се въвеждат в раната, техните мезентериални ръбове се зашиват със сиво-серозни прекъснати конци, за да се образува "двуцев". Висцералният перитонеум на червата се зашива към париеталния перитонеум, за да се изолира перитонеалната кухина от външната среда. Стена на червата

отваря се след няколко дни с напречен разрез, като по този начин се отварят лумените както на аферентната, така и на еферентната бримка, което предотвратява преминаването на изпражненията в дисталната бримка. Необходими са внимателни грижи за изкуствен анус.

Резекция на тънките черва - операция за отстраняване на част от йеюнума или илеума с образуването на ентероанастомоза от край до край или отстрани до страната.

Показания за операция: тумори на тънките черва, некроза на тънките черва поради тромбоза на мезентериалните съдове, чревна непроходимост, удушена херния.

Оперативна техника. Достъп - лапаротомия. След отваряне на коремната кухина частта от червата, която трябва да се резецира, се изважда в раната и се отделя с марля. След това в тази област се лигират всички съдове на мезентериума, след което се отделя от чревната стена. След това се извършва чревна резекция и се образуват пънове в останалите краища. Пънчетата се прикрепват един към друг изоперисталтично и се извършва ентероентероанастомоза отстрани, за да се възстанови проходимостта на храносмилателната тръба. Някои хирурзи извършват анастомоза от край до край, което е по-физиологично. Лапаротомната рана се зашива на слоеве.

Напречна резекция на дебелото черво - операция за отстраняване на част от напречното дебело черво с анастомоза от край до край между частите.

Показания за операция: некроза на части от червата, неговият тумор, инвагинация.

Хирургичната техника е подобна на резекция на тънките черва. След отстраняване на част от червата, проходимостта се възстановява чрез анастомоза от край до край. Като се има предвид значителното бактериално замърсяване на дебелото черво, при прилагане на анастомоза се използва триредов шев или анастомозата се извършва по забавен начин.

Дясна хемиколектомия - операция за отстраняване на сляпото черво с крайния участък на илеума, възходящото дебело черво и десния участък на напречното дебело черво с налагане на анастомоза между илеума и напречното дебело черво по начин от край до страна или от страна до страна .

Показания за операция: некроза, инвагинация, тумори.

Оперативна техника. Извършва се лапаротомия. След отваряне на коремната кухина илеумът се изолира и превързва

съдовете на неговия мезентериум, след което мезентериумът се отрязва. Илеумът се пресича на необходимото място. Следващата стъпка е изолиране на цекума и възходящото дебело черво и лигиране на захранващите ги съдове. Отстраняващата се част от дебелото черво се отрязва и пънчето му се зашива с триредов шев. За възстановяване на чревната проходимост се извършва илеотрансверсална анастомоза в последния етап на операцията. Раната се дренира и зашива слой по слой.

Лява хемиколектомия - операция за отстраняване на лявата част на напречното, низходящото дебело черво и по-голямата част от сигмоидното дебело черво с налагане на анастомоза от край до край между напречното дебело черво и пънчето на сигмоидното дебело черво или началната част на ректума. Индикация за операция: туморен процес в лявата половина на дебелото черво.

15.20. АПЕНДЕКТОМИЯ

Апендектомията е операция за отстраняване на апендикса. Тази операция е една от най-често извършваните в коремната хирургия.

Индикацията за апендектомия е катарално, флегмонозно или гнилостно възпаление на апендикса.

Оперативна техника. В дясната илиачна област се прави променлив разрез на предната коремна стена по Volkovich-Dyakonov успоредно на ингвиналния лигамент през точката на Макбърни, която се намира на границата на външната и средната трета на линията, свързваща пъпа и горен преден илиачен бодил (фиг. 15.27). Първо, кожата, подкожната мастна тъкан, повърхностната фасция и апоневрозата на външния наклонен коремен мускул се дисектират със скалпел. След това, по протежение на влакната, вътрешните коси и напречни коремни мускули са тъпо разделени (мускулите не могат да бъдат пресечени със скалпел поради последващото нарушаване на кръвоснабдяването им). След това напречната фасция на корема и париеталния перитонеум се изрязват със скалпел и се въвеждат в коремната кухина. Куполът на сляпото черво заедно с вермиформения апендикс се вкарва в раната. Отличителна черта на сляпото черво от илеума е наличието на мастни процеси, отоци и надлъжни мускулни ленти, но трябва да се помни, че и трите ленти се събират в основата на апендикса, което може да служи като ръководство за откриването му. Асистент фиксира сляпото черво, хирургът към края на процеса

Ориз. 15.27.Наклонен разрез за апендектомия:

1 - външен наклонен коремен мускул; 2 - вътрешен наклонен коремен мускул; 3 - напречен коремен мускул; 4 - перитонеум

поставя скоба върху мезентериума му и го повдига. След това върху мезентерията се поставя хемостатична скоба и тя се отрязва. Пънчето на мезентериума на апендикса се превързва под скобите. Отрязването и лигирането на мезентериума изисква внимателно изпълнение, за да се избегне тежко кървене от пънчето на мезентериума.

Следващият етап е манипулация върху самия процес. Придържайки го за остатъка от мезентериума в областта на върха, върху сляпото черво около основата на израстъка се поставя серомускулен шев с портмоне. Когато го прилагате, е необходимо да се гарантира, че иглата е видима през серозата през цялото време, за да се избегне увреждане на стената на цекума. Конецът на портмонето не е временно затегнат. След това, a

скоба, под която апендиксът е здраво завързан с лигатура. След това процесът се прекъсва и пънът му се третира с йод. Като държи пънчето с анатомични пинсети, хирургът го потапя към сляпото черво, като същевременно напълно затяга кисетичния шев. След като го завържете, пънчето трябва да се потопи изцяло в него. Z-образен серомускулен шев се поставя върху кисетичния шев за укрепване.

След това коремната кухина се дренира старателно и се проследява хемостазата. При необходимост се монтират дренажи. Хирургическата рана се зашива слой по слой с кетгут: първо перитонеума, след това мускулните слоеве, след това апоневрозата на външния наклонен коремен мускул и подкожната мастна тъкан. Последният ред шевове се поставя върху кожата с помощта на коприна.

15.21. ОПЕРАЦИИ НА БЪБРЕЦИ

Операциите на органите на отделителната система са разнообразни и се класифицират като отделен раздел на медицината - урология. Отличителни черти на операциите на органите на ретроперитонеалното пространство са наличието на специални хирургически инструменти, използването предимно на екстраперитонеални подходи и напоследък използването на високотехнологични оперативни методи. Съвременните технологии позволяват използването на минимално инвазивни подходи, микрохирургични техники, ендовидеохирургични и ретроперитонеоскопски методи в урологията.

Нефротомия- дисекция на бъбрека.

Показания за операция са чужди тела в бъбреците, слепи раневи канали, камъни в бъбреците при невъзможност за отстраняването им през таза.

Оперативна техника (фиг. 15.28). Един от достъпите разкрива бъбрека и го отстранява в раната. След това бъбрекът се фиксира и фиброзната капсула и паренхимът се дисектират. След отстраняване на чуждото тяло върху бъбрека се поставят конци, така че да не увреждат събирателната система.

Нефростомия- налагане на изкуствена фистула между лумена на таза и външната среда.

Индикация за операция: механични препятствия на нивото на уретера, които не могат да бъдат отстранени по друг начин.

Хирургическата техника включва разкриване на бъбрека, извършване на нефротомия и дисекция на таза. След това дренажната тръба се фиксира с ремъчен шев и се извежда навън.

Бъбречна резекция- отстраняване на част от бъбрека. Следователно резекцията на бъбрека е органоспасяваща операция свидетелствозащото това са процеси, които включват част от органа, например туберкулоза, начален стадий на бъбречен тумор, ехинокок, увреждане на бъбреците и др.

Според техниката на извършване на резекциите се разделят на анатомични (отстраняване на сегмент или два сегмента) и неанатомични (клиновидни, маргинални и др.). Етапите на операцията са както следва. След разкриване на бъбрека, бъбречната дръжка се затяга, след което засегнатата област се изрязва в рамките на здрава тъкан. Повърхността на раната се зашива чрез зашиване или използване на клапа върху съдова дръжка. Бъбречното легло се дренира и хирургичната рана се зашива слой по слой.

Ориз. 15.28.Дясна нефректомия: етап на лигиране и пресичане на бъбречната дръжка

Нефректомия- отстраняване на бъбрек. Показания за нефректомия са злокачествен тумор, раздробен бъбрек, хидронефроза и др. Особено внимание трябва да се обърне на функционалното състояние на втория бъбрек; Без нейния преглед операцията не се извършва.

Оперативна техника (фиг. 15.28). Използвайки един от подходите, бъбрекът се разкрива и измества в раната. След това се извършва ключовият етап от операцията: лечение на бъбречната дръжка. Първоначално уретерът се третира, като се завързва между две лигатури, а пънчето се обгаря с антисептичен разтвор. След това преминете към лигиране на бъбречната артерия и бъбречната вена. След като се уверите, че лигатурите са здрави, съдовете се пресичат и бъбрекът се отстранява. Раната се дренира и зашива слой по слой.

Нефропексия- фиксиране на бъбрека при пролабиране. Индикацията за нефропексия е пролапс на бъбреците, при който съдовият крак е огънат и кръвоснабдяването му е нарушено. Понастоящем са описани много методи за фиксиране на бъбреците. Например, бъбрекът се фиксира към горното ребро с лигатури, има техники за изрязване на фасциално и мускулно ламбо, с помощта на които органът се фиксира в мускулното легло. За съжаление, всички тези методи често водят до рецидиви.

15.22. ТЕСТОВИ ЗАДАЧИ

15.1. Антеролатералната коремна стена е разделена с хоризонтални и вертикални линии:

1. За 8 области.

2. За 9 района.

3. За 10 области.

4. За 11 региона.

5. За 12 региона.

15.2. Извършвайки средна лапаротомия в епигастриума, хирургът последователно дисектира слоевете на предната коремна стена. Определете последователността на рязане на слоеве:

1. Linea alba.

2. Кожа с подкожна мастна тъкан.

3. Париетален перитонеум.

4. Повърхностна фасция.

5. Transversalis fascia.

6. Преперитонеална тъкан.

7. Собствена фасция.

15.3. Средната везико-пъпна гънка, образувана в резултат на развитието на плода, е:

1. Облитерирана пъпна артерия.

2. Облитерирана пъпна вена.

3. Облитериран пикочен канал.

4. Vas deferens.

15.4. В десния хипохондриум обикновено се проектират 3 от изброените органи или техните части:

1. Част от десния лоб на черния дроб.

2. Далак.

3. Част от десния бъбрек.

4. Опашка на панкреаса.

5. Дясна флексура на дебелото черво.

6. Жлъчен мехур.

15.5. Дуоденумът се проектира върху предно-латералната коремна стена в следните области:

1. В дясната и лявата страна.

2. В областта на пъпа и епигастриума.

3. В епигастриума правилно и вляво латерално.

4. В действителната епигастрална дясна странична.

5. В пъпната и дясната страна.

15.6. В ингвиналния канал могат да се разграничат:

1. 3 стени и 3 дупки.

2. 4 стени и 4 дупки.

3. 4 стени и 2 дупки.

4. 2 стени и 4 дупки.

5. 4 стени и 3 дупки.

15.7. Долната стена на ингвиналния канал се формира от:

1. Долните ръбове на вътрешните наклонени и напречни мускули.

2. Ингвинален лигамент.

3. Пектинеална фасция.

4. Париетален перитонеум.

5. Апоневроза на външния наклонен коремен мускул.

15.8. При извършване на операция на ингвиналния канал при пациент с индиректна ингвинална херния действията на хирурга са насочени към укрепване на:

15.9. При извършване на ремонт на ингвинален канал при пациент с директна ингвинална херния, действията на хирурга са насочени към укрепване на:

1. Горната стена на ингвиналния канал.

2. Предната стена на ингвиналния канал.

3. Задна стена на ингвиналния канал.

4. Долната стена на ингвиналния канал.

15.10. При извършване на средна лапаротомия:

1. Пъпът се заобикаля отдясно.

2. Пъпът се заобикаля отляво.

3. Пъпът се разрязва по дължина.

4. Пъпът се разрязва напречно.

5. Изборът на страна няма значение.

15.11. Един от симптомите, наблюдавани при редица заболявания, придружени от стагнация в системата на порталната вена, е разширяването на сафенозните вени в пъпната област на предната коремна стена. Това се дължи на присъствието тук:

1. Артериовенозни шънтове.

2. Каво-кавални анастомози.

3. Лимфовенозни анастомози.

4. Портокавални анастомози.

15.12. Горната и долната епигастрална артерия с придружаващите ги вени със същото име са разположени:

1. В подкожната мастна тъкан.

2. Във влагалището на мускулите на ректуса на корема пред мускулите.

3. Във влагалището на мускулите на ректуса на корема зад мускулите.

4. В преперитонеалната тъкан.

15.13. Горният и долният етаж на коремната кухина са разделени от:

1. Голям семеринг.

2. Стомашно-количен лигамент.

3. Мезентериум на напречното дебело черво.

4. Мезентериум на тънките черва.

15.14. Органите на горния етаж на коремната кухина включват 4 от следните:

2. Стомах.

4. Черен дроб с жлъчен мехур.

5. Панкреас.

6. Далак.

8. Сигмоидно дебело черво.

15.15. Органите на долния етаж на коремната кухина включват 5 от следните:

1. Възходящо дебело черво.

2. Стомах.

3. Низходящо дебело черво.

4. Черен дроб с жлъчен мехур.

5. Панкреас.

6. Далак.

7. Сляпо черво с вермиформен апендикс.

8. Сигмоидно дебело черво.

9. Йеюнум и илеум.

15.16. Установете границите на чернодробната бурса.

1. Отгоре.

2. Предна част.

3. Отзад.

4. Отдолу.

5. Правилно.

6. Ляво.

А. Странична стена на корема. Б. Коронарен лигамент на черния дроб.

Б. Предна коремна стена.

G. Напречно дебело черво. D. Десен купол на диафрагмата. E. Реберна арка. G. Фалциформен лигамент на черния дроб.

15.17. Установете границите на предстомашната бурса.

1. Отгоре.

2. Отдолу.

3. Предна част.

4. Отзад.

5. Правилно.

6. Ляво.

А. Странична стена на корема. B. Ляв купол на диафрагмата.

Б. Стомах.

D. Малък оментум. Г. Предна коремна стена. Д. Напречно дебело черво. G. Фалциформен лигамент на черния дроб.

15.18. Малкият оментум включва 3 връзки от следните:

1. Диафрагмено-стомашен лигамент.

2. Стомашно-спленичен лигамент.

3. Стомашно-количен лигамент.

4. Хепатодуоденален лигамент.

5. Хепатогастрален лигамент.

15.19. Монтирайте стените на кутията за пълнене:

1. Отгоре.

2. Дъно.

3. Предна част.

4. Задна.

А. Мезентериум на напречното дебело черво. Б. Стомах.

Б. Стомашно-количен лигамент. D. Малък оментум.

D. Заден слой на париеталния перитонеум. Д. Напречно дебело черво. G. Каудален лоб на черния дроб.

15.20. От 4-те перитонеални образувания на долния етаж на коремната кухина те свободно комуникират с перитонеалните бурси на горния етаж:

1. Ляв мезентериален синус.

2. Ляв страничен канал.

3. Десен мезентериален синус.

4. Десен страничен канал.

15.21. Стомахът се кръвоснабдява от артерии, произхождащи от:

1. Само от целиакия ствол.

2. От целиакия ствол и горна мезентериална артерия.

3. Само от горната мезентериална артерия.

15.22. Гастростомията е:

1. Въвеждане на сонда в лумена на стомаха.

2. Прилагане на изкуствена външна фистула на стомаха.

3. Оформяне на гастроинтестинална анастомоза.

4. Дисекция на стената на стомаха за отстраняване на чуждото тяло, последвано от зашиване на раната.

5. Отстраняване на част от стомаха.

15.23. Гастропексията е:

1. Зашиване на участъци от стомашната стена около тръбата за гастростомия.

2. Няма такъв термин.

3. Така се нарича дисекция на стомашната стена.

4. Фиксиране на стомаха към париеталния перитонеум с няколко конеца за изолиране на перитонеалната кухина от съдържанието на стомаха.

5. Дисекция на мускулния сфинктер в областта на пилора.

15.24. Тоталната ваготомия включва:

1. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв над диафрагмата.

2. Пресичане на стволовете на левия и десния вагусов нерв непосредствено под диафрагмата.

3. Пресичане на ствола на левия вагусов нерв непосредствено под диафрагмата.

4. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв под началото на неговия чернодробен клон.

5. Пресичане на клоните на левия вагусов нерв, простиращи се до тялото на стомаха.

15.25. Селективната ваготомия включва:

1. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв под началото на неговия чернодробен клон.

2. Пресичане на клоните на левия блуждаещ нерв, простиращи се до тялото на стомаха.

3. Пресичане на клоните на левия блуждаещ нерв, простиращи се до дъното и тялото на стомаха.

4. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв над началото на чернодробния му клон.

5. Нито една от опциите.

15.26. Черният дроб секретира:

1. 7 сегмента.

2. 8 сегмента.

3. 9 сегмента.

4. 10 сегмента.

15.27. По време на холецистектомия кистозната артерия се определя в основата на триъгълника на Calot, чиито странични страни са две от следните анатомични образувания:

1. Общ жлъчен канал.

2. Общ чернодробен канал.

3. Десен чернодробен канал.

4. Кистозен канал.

5. Собствена чернодробна артерия.

15.28. Определете последователността на частите на общия жлъчен канал:

1. Дуоденална част.

2. Супрадуоденална част.

3. Панкреатична част.

4. Ретродуоденална част.

15.29. Относителните позиции в хепатодуоденалния лигамент на общия жлъчен канал, правилната чернодробна артерия и порталната вена са както следва:

1. Артерия по свободния ръб на лигамента, канал вляво, вена между тях и отзад.

2. Канал по свободния ръб на лигамента, артерията вляво, вената между тях и отзад.

3. Вена по свободния ръб на лигамента, артерия вляво, канал между тях и отзад.

4. Канал по свободния ръб на лигамента, вена вляво, артерия между тях и отзад.

15.30 ч. Целиакията обикновено се разделя на:

1. Лява стомашна артерия.

2. Горна мезентериална артерия.

3. Долна мезентериална артерия.

4. Далачна артерия.

5. Обща чернодробна артерия.

6. Артерия на жлъчния мехур.

15.31. Венозната кръв се влива в порталната вена от 5 от следните органи:

1. Стомах.

2. Надбъбречни жлези.

3. Двоеточие.

4. Черен дроб.

5. Панкреас.

6. Бъбреци.

7. Далак.

8. Тънко черво.

15.32. Венозната кръв се влива в долната празна вена от 3 от следните органи:

1. Стомах.

2. Надбъбречни жлези.

3. Двоеточие.

4. Черен дроб.

5. Панкреас.

6. Бъбреци.

7. Далак.

8. Тънко черво.

15.33. От 4-те външни разлики между дебелото и тънкото черво най-надеждният знак е:

1. Местоположението на надлъжните мускули на дебелото черво под формата на три ленти.

2. Наличие на хаустра и циркулярни канали в дебелото черво.

3. Наличие на мастни придатъци в дебелото черво.

4. Сиво-син цвят на дебелото черво и светлорозов цвят на тънките черва.

15.34. Кръвоснабдяването на цекума идва от басейна на артерията:

1. Горна мезентериална.

2. Долен мезентериален.

3. Външна илиачна.

4. Вътрешна илиачна.

5. Обща чернодробна.

15.35 ч. Венозният излив от цекума се осъществява във венозната система:

1. Долна кухина.

2. Горна куха.

3. Дъното и горната част са кухи.

4. Шлюз.

5. Яка и долна кухина.

15.36. Характеристиките, които определят разликите между операциите на дебелото черво и операциите на тънките черва са следните:

1. Дебелото черво има по-дебела стена от тънката.

2. Дебелото черво има по-тънка стена от тънкото.

3. Тънкото черво има повече инфектирано съдържание от дебелото черво.

4. Дебелото черво има повече инфектирано съдържание от тънкото черво.

5. Мускулните влакна са неравномерно разпределени в стената на дебелото черво.

15.37. В ретроперитонеалното пространство между интраабдоминалната и ретроперитонеалната фасция има:

1. Слой ретроперитонеални влакна.

2. Периколна тъкан.

3. Перинефрално влакно.

15.38. Периколната тъкан се намира между:

1. Възходящо или низходящо дебело черво и ретроколична фасция.

2. Ретроколична и предна бъбречна фасция.

3. Ретроколична и интраабдоминална фасция.

15.39. Перинефралното влакно е разположено около бъбрека:

1. Под фиброзната капсула на бъбрека.

2. Между фиброзната и фасциалната капсула.

3. Над фасциалната капсула на бъбрека.

15.40 часа. Бъбречните артерии излизат от коремната аорта на ниво:

15.41. Определете реда на подреждане на трите капсули на бъбрека, като започнете от неговия паренхим:

1. Мастна капсула.

2. Фасциална капсула.

3. Фиброзна капсула.

15.42. По отношение на гръбначния стълб левият бъбрек се намира на нивото на:

15.43. По отношение на гръбначния стълб десният бъбрек се намира на нивото на:

15.44. Пред левия бъбрек има 4 от следните органи:

1. Черен дроб.

2. Стомах.

3. Панкреас.

4. Дванадесетопръстник.

5. Бримки на тънките черва.

7. Спленична флексура на дебелото черво.

15.45 часа. Пред десния бъбрек има 3 от следните органи:

1. Черен дроб.

2. Стомах.

3. Панкреас.

4. Дванадесетопръстник.

5. Бримки на тънките черва.

6. Възходящо дебело черво.

15.46. Елементите на бъбречната дръжка са разположени в посока отпред назад в следната последователност:

1. Бъбречна артерия, бъбречна вена, легенче.

2. Бъбречна вена, бъбречна артерия, легенче.

3. Таз, бъбречна вена, бъбречна артерия.

4. Таз, бъбречна артерия, бъбречна вена.

15.47. Основата за изолиране на бъбречните сегменти е:

1. Разклонение на бъбречната артерия.

2. Образуване на бъбречната вена.

3. Разположение на малката и голямата бъбречна чашка.

4. Местоположение на бъбречните пирамиди.

15.48. Уретерът по дължината си има:

1. Едно стеснение.

2. Две стеснения.

3. Три стеснения.

4. Четири стеснения.

15.49. Предната и задната граница на ретроперитонеалното пространство са:

1. Париетален перитонеум.

2. Ендоабдоминална фасция.

Коремната кухина има следната структура: тя е специална зона, разположена под диафрагмата и се състои от много органи. Диафрагмата е горната му част и отделя тази област от гръдната кост.

Основната област на перитонеума се състои от сухожилия и коремни мускули.

Анатомията на някои човешки коремни органи е отделен предмет на изследване в медицинската литература.

Какво влиза в коремната кухина?

Коремната кухина се състои от 2 основни части:

Перитонеум.
. Ретроперитонеално пространство

Органите, намиращи се в коремната кухина, са разположени между перитонеума и стените на корема. С увеличаване на обема те започват да изостават от основната част, свързват се с тъканите на перитонеума и образуват едно цяло с него. Така се появява серозна гънка, която включва два листа. Тези гънки се наричат ​​мезентериуми.

Пълното покриване на органите от перитонеума показва интраперитонеално местоположение. Например, такива органи включват червата. Когато само три страни са покрити от перитонеума, те показват мезоперитонеална позиция. Такъв орган е черният дроб. Когато перитонеумът е разположен в предната част на органите, това показва екстраперитонеална структура. Тези органи са бъбреците.
Коремната кухина е покрита с гладък слой, наречен епител. Високата му влажност се осигурява от слой капиляри на серозното вещество. Перитонеумът улеснява движението на вътрешните органи един спрямо друг.

Какви и какви основни органи влизат в коремната кухина?

Когато изучават анатомията и структурата на човешкото тяло, специалистите разделят човешката коремна кухина на няколко части:

Структурата на горната му област включва: чернодробна бурса, оментална жлеза и предстомашна фисура. Чернодробната бурса се намира вдясно от черния дроб. Той е свързан с перитонеума с помощта на специален отвор. Черният дроб е разположен в горната му част. В предната част е разделена от различни връзки.

Черният дроб се намира вдясно, между ребрата. Затворен е от висцералния перитонеум. Долна зонана този орган е свързан с вена и част от диафрагмата. Разделен е на две части от фалциформения лигамент. Всичко е проникнато от много различни съдове на кръвоносната система, влакна и възли на лимфната система. С тяхна помощ той се свързва с други органи, разположени в коремната област. При палпиране на черния дроб надбъбречната жлеза се идентифицира лесно.

Предстомашната фисура се състои от далака, стомаха и левия чернодробен дял.
Далакът е основният орган, снабдяващ тялото с кръв и осигурява правилна работалимфна система. Цялата е пронизана с много капиляри и има нервни окончания. Артерията на далака участва в снабдяването на този орган с голямо количество кръв. Основният орган на храносмилателната система е стомахът. Той участва в снабдяването на тялото с хранителни вещества. С негова помощ храната се обработва с участието на стомашен сок. Той също така обработва храната и я предава на червата.

Много хора вярват, че панкреасът се намира под стомаха, но това не е съвсем вярно. Намира се близо до задната част на стомаха на нивото на първия лумбален прешлен. Анатомия на този орган: разделена на 3 основни зони: опашка, тяло и глава. Главата има продължение под формата на малък процес с форма на кука. Стомахът е напълно проникнат от капиляри, разположени в дорзалната повърхност на жлезите. Той я отделя от долната празна вена. Панкреатичният канал е разположен в целия стомах. Завършва в областта на червата.

В червата органичните елементи навлизат в кръвта и образуват изпражнения. Масите се отстраняват от тялото естествено през ануса.

Анатомията на задната част се състои от париеталния слой, който покрива цялата коремна аорта, панкреаса, бъбреците от лявата страна, надбъбречните жлези и долната пудендална вена. Областта на дебелото черво включва големия оментум. Той обхваща някои области на тънките черва. Този орган е представен от 4 свързани серозни листа. Между венчелистчетата има зона, свързана с оменталната бурса. Най-често можете да наблюдавате липсата на тази кухина, особено при възрастни. В областта на оментума има възли на лимфната система, които са необходими за елиминирането на лимфата от тялото.

Структурата на основната част: включва възходящите, низходящите кухини на дебелото черво и мезентериума на тънките черва. Коремната кухина е разделена на няколко основни части: странични канали и два мезентериални синуса. Мезентериумът е гънка, състояща се от 2 серозни слоя. Необходимо е тънките черва да се закотвят в задната част на човешкия корем. Основата на прикрепването се нарича мезентериален корен. Състои се от кръвоносната и лимфната система, както и от много различни нервни влакна. Задната област на коремната кухина се състои от огромен брой хетерогенности, които са от особено значение за човешкото тяло.

Най-често при тях се появяват ретроперитонеални хернии.

Долната част е представена от много органи, които изграждат човешката тазова област.
За да могат всички органи в човешката коремна кухина да са разположени строго хоризонтално и да имат нормална структура, е необходимо да имате добри коремни мускули.
За да бъдат надеждно защитени вътрешните органи, кухината отвън е затворена със следните органи:
. гръбначен стълб
. Тазови кости
. Коремни мускули

Жлъчният мехур, разположен от дясната страна, е прикрепен към долната дясна стена на черния дроб. Обикновено на снимките се представя под формата на малка круша. Състои се от гърло, тяло и дъно. Свързва се и с такива важни органикато: черен дроб, кръвоносни съдове и перитонеална област.

Ако човек развие патологии в структурата на органи, разположени в коремната кухина, трябва да се потърси помощта на лекар.

Неправилното развитие и местоположение могат да бъдат причина за образуването на сраствания в тънките черва.
За да се идентифицират аномалии във формирането на вътрешните органи, те прибягват до ултразвукова диагностика.
Структурата на коремната кухина при мъжете и жените и основните им разлики.
Всички органи, включени в тази част на тялото, са снабдени с тънка серозна мембрана. Представя се мека съединителната тъканимайки голям бройплътни диференцирани влакна и едностранна епителна тъкан. Епителната тъкан се нарича мезотелиална тъкан. Основното му предимство е висока степензасмукване полезни вещества. Само в него се произвеждат полезни вещества, които предотвратяват триенето на органите един срещу друг. Благодарение на това човек не изпитва болка в тази област.

Коремните органи на жените са малко по-различни по структура от тези на мъжете. Първоначално при жените в тази област, особено в долната й част, има фалопиеви тръби, които са свързани с матката. Те са необходими за нормалното функциониране на яйчниците, процеса на оплождане и раждане на дете. Женската репродуктивна система е външно белязана от вагиналния отвор. При извършване на пълен преглед на жена се използват ултразвукови диагностични методи. Те помагат да се идентифицира текущото състояние на човешкото тяло, да се идентифицират съществуващите проблеми и да се предпише необходимото лечение.

Когато изучаваме анатомията на мъжките коремни органи, трябва да се отбележи, че те са в ограничено пространство и са свързани помежду си.
Приликите между мъжката и женската система са, че вътрешните органи имат серозна мембрана. При жените обаче те са само частично покрити, или от едната страна, или върху някои органи.
Освен това основната разлика са клетките, които възникват в тялото на мъжа и жената. Например, при жената това са яйцеклетки, а при мъжете - сперма.

Друга разлика според специалистите е, че повечето жени имат голям корем, за разлика от мъжете. И това се случва поради следните причини:
. Дебелото черво на жената е 10 пъти по-дълго от това на мъжа
. Жените пият повече течности
. При мъжете червата са разположени под формата на подкова, докато при жените те са гладки, но имат много бримки.
. Тази функция е свързана с анатомията и структурата на жената и нейната способност да роди дете и да го предпази от възможни щети.
. Хормонален фактор.

Диагностика.

Основният диагностичен метод е ултразвуковото изследване на човек.

Лечение.

Ако се постави диагноза: апендицит, тогава в такъв случайСамо операция може да помогне.
Възпалението на стомаха може да изчезне от само себе си и е необходимо посещение на лекар, ако симптомите продължават 2-3 дни. Поради голямата загуба на вода, на човек се препоръчва да пие колкото е възможно повече течност. Ако се развие възпаление, е необходимо да се консултирате със специалист, който да извърши цялостен преглед и да предпише правилното лечение. Това обикновено включва прием на лекарства.

Най-неприятната проява на заболяване в коремната кухина при човек е хемороидите. Това създава много проблеми на пациента. Лечението обикновено се извършва у дома. Това включва използването лекарства, различни лосиони и компреси с лечебни и билкови отвари. Ако хемороидите са в прогресивен стадий и причиняват силна болка, тогава на лицето се препоръчва хирургична интервенция.

В момента анатомията на човешката коремна кухина се изучава подробно в много научни лаборатории. Интересът към него е свързан с прогресията на заболяванията в тази област. Благодарение на факта, че тази област ще бъде добре проучена от лекарите, ще бъде възможно точно да се диагностицира дори в ранните стадии на заболяването и да се предпише правилното и компетентно лечение на лицето. Това ще помогне да се намали времето, необходимо за лечение на хората и да се отървете от тежките случаи на заболяването, при които единственият изходМоже да има само хирургическа намеса.