Коронарната болест на сърцето (ИБС) е заболяване, което се развива при недостатъчно снабдяване на сърдечния мускул с кислород през коронарните артерии. Най-честата причина за това е атеросклерозата на коронарните артерии с образуване на плаки и стесняване на лумена им. То може да бъде остро или хронично (продължително). Проявите на ИБС могат да бъдат: ангина пекторис, миокарден инфаркт, сърдечни аритмии и внезапна сърдечна смърт.
Разпространение
В развитите страни коронарната болест на сърцето стана най-много обща каузасмърт и инвалидност - тя представлява около 30 процента от смъртността. Изпреварва много други заболявания като причина за внезапна смърт и се среща при всяка трета жена и половината мъже. Тази разлика се дължи на факта, че женските полови хормони са едно от средствата за защита срещу атеросклеротично съдово увреждане. Поради промяната хормонални ниваПо време на менопаузата вероятността от инфаркт при жените след менопаузата се увеличава значително.
Форми
В зависимост от това колко е изразено кислородно гладуванесърдечно заболяване, колко дълго продължава и колко бързо е възникнало, има няколко форми на коронарна болест на сърцето.
- Безсимптомна или „тиха“ форма на ИБС– не предизвиква оплаквания от пациента.
- Ангина пекторис - хронична форма, проявяваща се със задух и болка в гърдите при физическа активност и стрес, под въздействието на някои други фактори.
- Нестабилна ангина- всеки пристъп на ангина пекторис, значително по-силен от предишните или придружен от нови симптоми. Такива засилващи се атаки показват влошаване на заболяването и могат да бъдат предвестници на инфаркт на миокарда.
- Аритмична форма– проявява се със смущения сърдечен ритъм, най-често предсърдно мъждене. Протича остро и може да хронифицира.
- Инфаркт на миокарда- остра форма, смърт на участък от сърдечния мускул, най-често причинена от отлепване на плака от стената на коронарната артерия или кръвен съсирек и пълно запушване на нейния лумен.
- Внезапна сърдечна смърт- сърдечен арест, в повечето случаи, причинен от рязко намаляване на количеството кръв, доставяно към него в резултат на пълно запушване на голяма артерия.
Тези форми могат да се комбинират и наслагват една върху друга. Например стенокардията често е придружена от аритмия, а след това настъпва инфаркт.
Причини и механизъм на развитие
Въпреки че сърцето изпомпва кръв в тялото, самото то се нуждае от кръвоснабдяване. Сърдечният мускул (миокард) получава кръв през две артерии, които излизат от корена на аортата и се наричат коронарен(поради факта, че обикалят сърцето като корона). След това тези артерии се разделят на няколко по-малки клона, всеки от които захранва своя собствена част от сърцето.
Вече няма артерии, доставящи кръв към сърцето. Следователно, когато луменът се стеснява или един от тях се блокира, зоната на сърдечния мускул няма кислород и хранителни вещества и заболяването се развива.
Основната причина за коронарната артериална болест понастоящем се счита за атеросклероза на коронарните артерии с отлагане на холестеролни плаки в тях и стесняване на лумена на артерията (коронарна болест). В резултат на това кръвта не може да тече достатъчно към сърцето.
Първоначално липсата на кислород се проявява само при повишен стрес, например при бягане или бързо ходене с товар. Получената болка в гърдите се нарича ангина пекторис. Тъй като луменът на коронарните артерии се стеснява и метаболизмът на сърдечния мускул се влошава, болката започва да се появява при все по-ниски натоварвания и накрая в покой.
Едновременно с ангина пекторис може да се развие хронична сърдечна недостатъчност, проявяваща се с оток и задух.
При внезапно разкъсване на плаката може да настъпи пълно запушване на лумена на артерията, миокарден инфаркт, сърдечен арест и смърт. Степента на увреждане на сърдечния мускул зависи от това в коя артерия или клон е настъпило запушването - колкото по-голяма е артерията, толкова по-лоши са последствията.
За да се развие инфаркт на миокарда, луменът на артерията трябва да намалее с поне 75%. Колкото по-бавно и постепенно става това, толкова по-лесно се адаптира сърцето. Острата блокада е най-опасна и често води до смърт.
Симптоми
В зависимост от формата на заболяването:
- Безсимптомна форма– няма прояви на заболяването, разкрива се само при преглед.
- Ангина пекторис– болка зад гръдната кост с притискащ характер (сякаш е поставена тухла), излъчваща се до лява ръка, врата. Недостиг на въздух при ходене, изкачване на стълби.
- Аритмична форма– задух, сърцебиене, прекъсвания на сърдечната функция.
- Инфаркт на миокарда – силна болказад гръдната кост, напомнящ ангина атака, но по-интензивен и не може да бъде облекчен с конвенционални средства.
Ход и прогноза
Протичането на коронарната болест на сърцето е необратимо. Това означава, че няма лекарства, които да го излекуват напълно. Всички съвременни методи на лечение позволяват по един или друг начин да контролират хода на заболяването и да забавят развитието му, но не могат да обърнат процеса.
Увреждането на сърцето се случва непрекъснато и успоредно с други органи: бъбреци, мозък, панкреас. Този процес се нарича „сърдечно-съдов континуум“ и включва заболявания като исхемична болест на сърцето, атеросклероза, хипертония, инсулт, предсърдно мъждене, метаболитен синдроми други. Всички тези заболявания са взаимосвързани и причинени от общи причини.
Накратко, основните етапи на сърдечно-съдовия континуум могат да бъдат описани по следния начин.
- Безсимптомен стадий– рисковите фактори оказват негативно влияние, в съдовете на сърцето се появяват холестеролни отлагания, но луменът им все още е доста широк.
- Появата на първите предвестници– високо кръвно налягане, кръвна захар, холестерол. На този етап холестеролните плаки в съдовете нарастват и вече могат да покрият до 50% от лумена. Процесите на ремоделиране започват в сърдечния мускул, тоест промени в неговата структура, които водят до сърдечна недостатъчност.
- Поява и прогресия на симптомите– задух, смущения в сърдечната дейност, болка в гърдите. В този момент ултразвукът на сърцето показва разширяване на сърдечните кухини и изтъняване на сърдечния мускул. Луменът на артериите е още по-стеснен.
- Краен етап– поява на застойна сърдечна недостатъчност, рязко влошаванесърдечна функция, поява на оток, задръствания в белите дробове, рязко увеличениеналягане, предсърдно мъждене. Болка зад гръдната кост при най-малкото натоварване и дори в покой.
На всеки от тези етапи, но обикновено на трети или четвърти етап, може да настъпи инфаркт на миокарда или внезапен сърдечен арест. Инфарктът не води непременно до смърт, но след него коронарната болест винаги ускорява хода си.
Исхемията възниква поради липса на кислород поради неадекватна перфузия. Етиологията на коронарната болест на сърцето е много разнообразна. Общото за различните форми на коронарна болест на сърцето е нарушаването на сърдечния мускул поради несъответствие между доставката на кислород на миокарда и нуждата от него.
Коронарна болест на сърцето (ИБС): Етиология и патофизиология
Най-честата причина за миокардна исхемия са атеросклеротичните промени в епикардните коронарни артерии, които водят до стесняване на тези артерии, което причинява намаляване на миокардната перфузия в покой или ограничаване на способността за адекватно увеличаване на миокардната перфузия, когато има нужда от увеличете го. Коронарният кръвен поток също намалява при наличие на кръвни съсиреци в коронарните артерии, когато в тях се появи спазъм, понякога с емболия на коронарните артерии или тяхното стесняване от сифилитични гуми. Вродени аномалии на коронарните артерии, като аномален произход на лявата предна низходяща коронарна артерия от белодробния ствол, могат да причинят миокардна исхемия и дори инфаркт при деца, но рядко причиняват миокардна исхемия при възрастни. Миокардна исхемия може да възникне и при значително увеличение на миокардната нужда от кислород, като например при тежка левокамерна хипертрофия поради хипертония или аортна стеноза. В последния случай могат да се появят пристъпи на ангина пекторис, които не могат да бъдат разграничени от пристъпи на ангина пекторис, които се появяват при атеросклероза на коронарните артерии. Рядко може да възникне миокардна исхемия, когато способността на кръвта да пренася кислород е намалена, например поради необичайно тежка анемия или наличие на карбоксихемоглобин в кръвта. Често исхемията на миокарда може да бъде причинена от две или повече причини, например повишена нужда от кислород поради хипертрофия на лявата камера и намалено снабдяване на миокарда с кислород поради атеросклероза на коронарните артерии.
Обикновено коронарното кръвообращение се регулира и контролира от миокардната нужда от кислород. Това се случва в резултат на значително променящо се коронарно съпротивление и следователно на кръвния поток. В същото време количеството кислород, извлечено от миокарда от кръвта, е относително постоянно и доста голямо. Обикновено интрамиокардните резистивни артерии имат много значителна способност да се разширяват. Промените в търсенето на кислород, които настъпват по време на физически и емоционален стрес, засягат коронарната резистентност и по този начин регулират доставката на кръв и кислород (метаболитна регулация). Същите тези съдове се адаптират към физиологични променикръвно налягане и по този начин поддържа коронарен кръвен поток на ниво, съответстващо на нуждите на миокарда (авторегулация). Голям епикарден коронарни артерии, въпреки че може да се свива и разширява, здрави индивидислужат като резервоар и се считат само за проводящи съдове. В същото време интрамиокардните артерии обикновено могат значително да променят своя тонус и следователно се считат за резистивни съдове.
Коронарна атеросклероза.Атеросклеротичните промени са локализирани главно в епикардните коронарни артерии. Субинтималните отлагания на патологични мазнини, клетки и продукти на разпадане, т.е. атеросклеротични плаки, са разпределени неравномерно в различните сегменти на епикардната коронарна мрежа. Увеличаването на размера на тези плаки води до стесняване на лумена на съда. Има връзка между пулсиращия кръвен поток и размера на стенозата. Експерименталните проучвания показват, че когато степента на стеноза достигне 75% от общата площ на лумена на съда, максималното увеличение на кръвния поток в отговор на нарастващата нужда от кислород на миокарда вече не е възможно. Ако степента на стеноза е повече от 80%, тогава е възможно намаляване на кръвния поток дори в покой. По-нататъшното, дори много малко увеличение на степента на стенозата води до значително ограничение коронарен кръвен потоки появата на миокардна исхемия.
Сегментното атеросклеротично стесняване на епикардните коронарни артерии най-често се причинява от образувани плаки, в областта на които могат да се появят пукнатини, кръвоизливи и кръвни съсиреци. Всяко от тези усложнения може да доведе до временно повишаване на степента на обструкция и намаляване на коронарния кръвен поток и да причини клинични прояви на миокардна исхемия. Зона на исхемичен миокард и тежест клинични проявлениязависи от мястото на стенозата. Стесняването на коронарната артерия, което причинява миокардна исхемия, често насърчава развитието на колатерални съдове, особено в случаите, когато това стесняване се развива постепенно. Ако колатералните съдове са добре развити, те могат да осигурят достатъчен кръвен поток за поддържане на нормална миокардна функция в покой, но не и по време на повишена нуждамиокард в кислород.
След като тежестта на стенозата на проксималната част на епикардната артерия достигне 70% или повече, дистално разположените резистивни съдове се разширяват, тяхното съпротивление намалява, като по този начин се поддържа адекватен коронарен кръвен поток. Това води до появата на градиент на налягането в областта на проксималната стеноза: постстенотичното налягане пада, с максимално разширяване на резистивните съдове, миокардният кръвен поток става зависим от налягането в тази част на коронарната артерия, която е разположена дистално от място на обструкция. След като резистивните съдове са се разширили до максимума си, смущенията в доставката на кислород към миокарда могат да бъдат причинени от промени в миокардната нужда от кислород, както и от промени в калибъра на стенотичната коронарна артерия поради физиологични колебания в нейния тонус, патологичен спазъм на коронарната артерия и образуване на малки тромбоцитни тапи. Всичко това може да повлияе негативно на връзката между доставката на кислород до миокарда и нуждата на миокарда от него и да причини миокардна исхемия.
Последици от исхемия.Неадекватното снабдяване на сърдечния мускул с кислород, причинено от коронарна атеросклероза, може да доведе до нарушаване на механичните, биохимичните и електрическите функции на миокарда. Внезапното развитие на исхемия обикновено засяга функцията на миокарда на лявата камера, което води до нарушаване на процесите на релаксация и свиване. Поради факта, че субендокардните части на миокарда са по-слабо кръвоснабдени, първо се развива исхемия на тези области. Исхемията, включваща големи сегменти на лявата камера, води до развитие на преходна недостатъчност на последната. Ако исхемията засяга и областта на папиларните мускули, тогава тя може да бъде усложнена от недостатъчност на лявата атриовентрикуларна клапа. Ако исхемията е преходна, тя се проявява с появата на пристъп на ангина. При продължителна исхемия може да настъпи миокардна некроза, която може да бъде придружена или не клинична картинаостър миокарден инфаркт. Коронарната атеросклероза е локален процес, който може да причини исхемия различни степени. Фокалните нарушения в контрактилитета на лявата камера в резултат на исхемия причиняват сегментно изпъкналост или дискинезия и могат значително да намалят помпената функция на миокарда.
Механичните нарушения, споменати по-горе, се основават на широк обхватпромени в клетъчния метаболизъм, тяхната функция и структура. В присъствието на кислород нормалният миокард метаболизира мастни киселини и глюкоза във въглероден диоксид и вода. При условия на недостиг на кислород мастните киселини не могат да се окислят и глюкозата се превръща в лактат; pH вътре в клетката намалява. В миокарда се намаляват запасите от високоенергийни фосфати, аденозин трифосфат (АТФ) и креатин фосфат. Дисфункция клетъчни мембраниводи до липса на K йони и абсорбция на Na йони от миоцитите. Дали тези промени са обратими или водят до развитие на миокардна некроза зависи от степента и продължителността на дисбаланса между снабдяването на миокарда с кислород и нуждата от него.
По време на исхемия се нарушават и електрическите свойства на сърцето. Най-характерните ранни електрокардиографски промени са реполяризационните нарушения, представляващи инверсия на Т вълната и по-късно изместване на ST сегмента. Преходната депресия на ST сегмента често отразява субендокардиална исхемия, докато се смята, че преходната елевация на ST сегмента е резултат от по-тежка трансмурална исхемия. В допълнение, поради миокардна исхемия възниква електрическа нестабилност, която може да доведе до развитие камерна тахикардияили вентрикуларна фибрилация.
В повечето случаи внезапната смърт на пациенти с коронарна болест на сърцето се обяснява именно с появата на тежки ритъмни нарушения поради миокардна исхемия.
Коронарна болест на сърцето (ИБС): Клинични прояви на исхемия
Безсимптомно протичане на коронарна болест на сърцето и неговото протичане, придружено от клинични прояви.
Посмъртни изследвания на жертви на катастрофи и убити по време на война показват, че атеросклеротичните промени в коронарните артерии обикновено настъпват преди 20-годишна възраст. Тези промени се появяват при възрастни, които не са имали клинични прояви на заболяването през живота си. Използвайки тест за натоварване при лица без клинични прояви на коронарна болест на сърцето, понякога е възможно да се открие така наречената "тиха" миокардна исхемия, т.е. наличието на ЕКГ на промени, характерни за миокардна исхемия, които не са придружени от пристъп на стенокардия. При такива пациенти коронарографията често разкрива обструктивни промени в коронарните артерии. Следсмъртни изследвания на индивиди с обструктивни промени в коронарните артерии, които не са имали данни за миокардна исхемия по време на живота, често разкриват макроскопски белези, съответстващи на миокарден инфаркт, в областите, доставяни от болната коронарна артерия. Освен това популационни проучвания показват, че приблизително 25% от пациентите с остър инфарктмиокарда остават извън вниманието на лекарите поради нетипичната клинична картина на заболяването. Прогнозата за живота на такива пациенти и вероятността от усложнения са същите като при пациенти с класическа клинична картина. Внезапната смърт винаги е неочаквана и обикновено е резултат от коронарна болест на сърцето. При пациенти, които нямат клинични прояви на исхемия преди развитието на сърдечна недостатъчност, първите прояви на коронарна болест на сърцето могат да бъдат кардиомегалия или сърдечна недостатъчност, която се развива в резултат на исхемично увреждане на миокарда на лявата камера. Това състояние се класифицира като исхемична кардиомиопатия. За разлика от асимптоматичния ход на коронарната болест на сърцето, клинично изразената форма на заболяването се проявява с болка в гърдите поради ангина пекторис или инфаркт на миокарда. След първата поява клинични признацизаболяването може да бъде стабилно или да прогресира, или да се върне към асимптоматична форма, или да завърши с внезапна смърт.Смъртността от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) в Русия остава висока както в общи, така и в стандартизирани показатели. Сърдечно-съдовата смъртност се дължи до голяма степен на коронарна болест на сърцето (ИБС).
Според Росстат през 2011 г. в страната са били наблюдавани 7 милиона 411 хиляди пациенти с диагноза коронарна артериална болест, като за първи път през годината тази диагноза е установена при 738 хиляди пациенти. През същата година диагнозата ИБС като причина за смъртта е посочена в 568 хил. случая, което е 397,4 на 100 хил. население. У нас коронарната болест сред всички ССЗ е най-честата причина за посещение на възрастни в лечебни заведения (28% от случаите).
Реалният брой на пациентите с коронарна болест на сърцето обаче е значително по-висок. Според Руския регистър на острия коронарен синдром (ОКС), при почти половината от пациентите с остра коронарна недостатъчност първата проява на ИБС е инфаркт на миокарда (МИ). Следователно може да се приеме, че само 40-50% от всички пациенти с коронарна болест на сърцето знаят, че имат заболяването и получават подходящо лечение, докато в 50-60% от случаите заболяването остава неразпознато.
С напредване на възрастта разпространението на коронарната артериална болест и нейната най-често срещана форма, стенокардия, нараства, а разликите в заболеваемостта по пол се изравняват.
Годишната смъртност на пациентите със стабилна стенокардия е почти 2%, а други 2-3% от пациентите годишно получават нефатален миокарден инфаркт. Пациентите, диагностицирани със стабилна стенокардия, умират от коронарна артериална болест 2 пъти по-често от хората без това заболяване. Мъжете с ангина живеят средно с 8 години по-малко от тези без заболяването.
Коронарната болест на сърцето е увреждане на миокарда, причинено от нарушен кръвен поток през коронарните артерии. Увреждането на коронарните артерии може да бъде органично (необратимо) или функционално (преходно). Основната причина за органично увреждане на коронарните артерии е стенотична атеросклероза. Факторите за функционално увреждане на коронарните артерии са спазъм, преходна тромбоцитна агрегация и интраваскуларна тромбоза.
Понятието "ИБС" включва остри преходни и хронични патологични състояния. В повечето случаи основните причини за развитие на ИБС са стабилна анатомична атеросклеротична и/или функционална стеноза на епикардни съдове и/или микроциркулация. Други причини за ИБС (< 5 % случаев) являются: вродени аномалиипроизход на коронарните артерии, бактериален ендокардит, предозиране на вазоконстрикторни лекарства и някои лекарства, дифузна стеноза на коронарните артерии при трансплантирано сърце и др.
Основните модифицируеми рискови фактори за коронарна артериална болест включват хиперхолестеролемия; артериална хипертония; диабет; пушене; ниска физическа активност; затлъстяване.
Непроменими рискови фактори за ИБС са мъжки пол; възраст; фамилна анамнеза за сърдечно-съдови заболявания.
От гледна точка на патогенезата на коронарната артериална болест, миокардната исхемия възниква, когато миокардната нужда от кислород надвишава капацитета за доставката му през коронарните артерии. Основните механизми на исхемията включват: намалена способност за увеличаване на коронарния кръвен поток с повишени метаболитни нужди на миокарда (намален коронарен резерв); първично намаляване на коронарния кръвен поток.
Потребността на миокарда от кислород се определя от три основни фактора: напрежение на стената на лявата камера (LV); сърдечен ритъм; контрактилитет на миокарда. Колкото по-висока е стойността на всеки от тези показатели, толкова по-висока е консумацията на кислород от миокарда.
Количеството на коронарния кръвен поток зависи от три основни фактора: резистентност на коронарната артерия; сърдечен ритъм; перфузионно налягане (разликата между диастолното налягане в аортата и диастолното налягане в LV).
Коронарната болест на сърцето може да възникне под формата на хронична исхемична болест на сърцето (ИБС) и под формата на остър коронарен синдром (ОКС).
Хроничната форма на ИБС може да бъде под формата на ангина пекторис, причините за която могат да бъдат стеноза на епикардните артерии, дисфункция малки съдове, вазоконстрикция в областта на динамична стеноза или стенокардия в покой, причините за които могат да бъдат вазоспазъм (локален или дифузен) в областта на стеноза на епикардните артерии, дифузен спазъм на епикардните съдове, спазъм на малки съдове и комбинация от горните причини или асимптоматични поради липса на клинични или инструментални признаци миокардна исхемия и/или LV дисфункция.
Хроничната исхемична болест на сърцето може да има относително доброкачествено протичане в продължение на много години. Има стабилни симптоматични или асимптоматични фази, които могат да бъдат прекъснати от развитието на ОКС. Постепенното прогресиране на атеросклерозата на коронарните артерии и сърдечната недостатъчност води до намаляване на функционалната активност на пациентите, а при някои остри усложнения (нестабилна стенокардия, MI), което може да бъде фатално (внезапна сърдечна смърт).
Съвременната класификация на ИБС включва
- внезапна сърдечна смърт (смърт в присъствието на свидетели, настъпваща незабавно или в рамките на 6 часа от началото на сърдечния удар);
- ангина пекторис: ангина пекторис, която включва ангина пекторис при усилие за първи път (продължителност на заболяването е до 1 месец от момента на началото); стабилна стенокардия при усилие, показваща функционален клас IIV (продължителност на заболяването повече от 1 месец); прогресивна ангина при усилие (повишена честота, тежест и продължителност на пристъпите в отговор на нормалното натоварване на пациента, намалена ефективност на нитроглицерин; понякога промени в ЕКГ); спонтанна ангина: вазоспастична, специална, вариантна, на Prinzmetal (пристъпите възникват в покой, трудно се повлияват от нитроглицерин, могат да се комбинират с ангина при усилие);
- миокарден инфаркт, при който се разграничават две форми: с Q вълна (голям фокален, трансмурален) и без Q вълна (малък фокален, интрамурален, субендокарден);
- циркулаторна недостатъчност (исхемична кардиопатия);
- нарушения на сърдечния ритъм;
- безболезнена ("тиха") исхемия;
- микроваскуларна (дистална) исхемична болест на сърцето;
- нови исхемични синдроми ("зашеметяване" на миокарда, "хибернация" на миокарда).
Признак на типична (без съмнение) ангина пекторис е болка в гръдната кост, която може да се излъчва към лявата ръка, гърба или Долна челюст, с продължителност 2-5 минути, възникваща при силен емоционален стрес или физическа активност; бързо изчезващи след прекратяване на физическата активност или след прием на нитроглицерин. Еквивалентите на болката са задух, усещане за „тежест“, „парене“. Има атипични видове облъчване (в епигастричния регион, в лопатката, в дясната половина на гръдния кош).
Основният признак на ангина при усилие е ясна зависимост на появата на симптомите от физическата активност. Еквиваленти на ангина пекторис могат да бъдат задух (дори задушаване), усещане за „топлина“ в гръдната кост и пристъпи на аритмия по време на физическа активност. Еквивалентът на физическа активност може да бъде кризисно повишаване на кръвното налягане с увеличаване на натоварването на миокарда, както и обилно хранене.
По време на разпита, в зависимост от поносимата физическа активност, се разграничават 4 функционални класа на стенокардия (според класификацията на Канадското дружество по кардиология):
- FC I ("латентна" ангина) включва пациенти, при които пристъпите възникват само при екстремен стрес;
- FC II включва пациенти, чиито пристъпи на стенокардия се появяват по време на нормално физическо натоварване: бързо ходене, изкачване нагоре, изкачване по стълби (повече от 1-2 полета), след обилно хранене, силен стрес;
- Пристъпите на стенокардия III FC рязко ограничават физическата активност, възникват при незначително натоварване: ходене със средно темпо по-малко от 500 м, при изкачване на 1-2 стълби, понякога пристъпи се появяват в покой;
- Пациентите с FC IV не могат да изпълняват каквото и да е, дори минимално натоварване; поради появата на стенокардия пристъпите се появяват в покой; често има анамнеза за МИ и сърдечна недостатъчност.
Значителна част от епизодите на миокардна исхемия възникват при липса на симптоми на стенокардия или нейни еквиваленти до развитието на тих MI.
В рамките на хроничната исхемична болест на сърцето има 2 вида тиха миокардна исхемия (SPMI):
- Тип I е напълно безболезнена миокардна исхемия;
- Тип II е комбинация от безболезнени и болезнени епизоди на миокардна исхемия.
Епизодите на BBIM обикновено се откриват по време на тестове с натоварване и ежедневно наблюдениеЕКГ. Напълно тиха миокардна исхемия се открива при приблизително 18-25% от лицата с доказана атеросклероза на коронарните артерии. При съпътстващ захарен диабет вероятността от BBIM тип I и тип II е по-висока.
Диагнозата на хроничната исхемична болест на сърцето се основава на разпит и медицинска история; физическо изследване; инструментални изследвания; лабораторни изследвания. Преди да се обмисли каквото и да е изследване, трябва да се оцени общото здраве на пациента, съпътстващите заболявания и качеството на живот (QoL).
В повечето случаи физикалното изследване на хроничната исхемична болест на сърцето не е много специфично. Необходимо е да се идентифицират признаци на рискови фактори и симптоми на усложнения на коронарната артериална болест. Симптоми на сърдечна недостатъчност (задух, хрипове в белите дробове, кардиомегалия, ритъм на галоп, подуване на вените на шията, хепатомегалия, подуване на краката), атеросклероза на периферните артерии (интермитентно накуцване, отслабване на артериалната пулсация и атрофия на мускулите на долните крайници), артериална хипертония, аритмия, шум над каротидните артерии.
Освен това трябва да обърнете внимание на наднорменото телесно тегло и външни симптомианемия, захарен диабет(разчесване, суха и отпусната кожа, намалена кожна чувствителност, кожни трофични нарушения). При пациенти с фамилни форми на хиперхолестеролемия при внимателен преглед могат да се открият ксантоми по ръцете, лактите, задните части, коленете и сухожилията, както и ксантелазми по клепачите.
Не забравяйте да изчислите индекса на телесна маса, обиколката на талията, да определите сърдечната честота и да измерите кръвното налягане (BP) на двете ръце. Всички пациенти трябва да бъдат подложени на палпация на периферния пулс, аускултация на каротидните, субклавиалните и феморалните артерии. При атипична стенокардия се палпират болезнени точки в парастерналната област и междуребрените пространства.
Основният преглед на пациент със съмнение за CAD включва стандартни биохимични изследвания. Най-важният параметър е липидният спектър. Препоръчително е да се определи липидният профил на кръвта на гладно, включително нивата на общия холестерол (TC), липопротеиновия холестерол висока плътност(HDL-C), липопротеинов холестерол с ниска плътност (LDL-C) и триглицериди.
Дислипопротеинемията, дисбаланс в съотношението на основните класове липиди в плазмата, е водещ рисков фактор за атеросклероза. При много високо съдържаниехолестерол CHD се развива дори при млади хора. Хипертриглицеридемията също е важен предиктор за усложненията на атеросклерозата.
Нивата на плазмената глюкоза на гладно и гликирания хемоглобин (HbAlc) трябва да се измерват при всеки пациент със съмнение за CAD. Ако и двата резултата са неубедителни, се препоръчва орален тест за глюкозен толеранс (OGTT).
Ако има клинично съмнение за нестабилна CAD, трябва да се измерят нивата на биохимични маркери за увреждане на миокарда, като тропонин Т или тропонин I, за предпочитане с използване на високо или ултрачувствителни методи. Тъй като тропонините играят централна роля при идентифицирането на нестабилни пациенти, препоръчва се те да бъдат измервани при всеки пациент, хоспитализиран за симптоматична стабилна CAD.
Неинвазивни методиОценките на сърдечната анатомия могат да определят вероятността от обструктивна коронарна артериална болест с приемлива степен на сигурност.
Всички пациенти със съмнение за CAD трябва да имат записана 12-канална ЕКГ в покой. При неусложнена хронична исхемична болест на сърцето извън физическо натоварване обикновено липсват специфични ЕКГ признаци на миокардна исхемия. Единственият специфичен признак на коронарна артериална болест на ЕКГ в покой са едрофокалните белези в миокарда след МИ.
Регистрацията на ЕКГ по време на болезнена атака в гърдите има много по-висока стойност. Ако няма промени в ЕКГ по време на болка, вероятността от исхемична болест на сърцето при такива пациенти е ниска, въпреки че не е напълно изключена. Появата на промени в ЕКГ по време на болезнена атака или непосредствено след нея значително увеличава вероятността от коронарна артериална болест. Исхемичен ЕКГ променив няколко отвеждания наведнъж са неблагоприятен прогностичен знак.
Стрес тестовете са показани за всички пациенти със съмнение за стенокардия при усилие и голяма вероятностИБС (15-85%). Показания за стрес тестове при лица с предварително установена диагноза коронарна артериална болест: първоначална и повторна стратификация на риска от усложнения, оценка на ефективността на медикаментозното и хирургично лечение.
Обикновено се извършва тест с велоергометър (VEM тест) или тест на бягаща пътека. Тестът с ходене (тредмил тест) е по-физиологичен и по-често се използва за определяне на функционалния клас на пациенти с коронарна артериална болест. Велоергометрията е по-информативна за идентифициране на исхемична болест на сърцето при неясни случаи, но изисква от пациента поне основни умения за каране на велосипед; по-трудно е да се извърши при пациенти в напреднала възраст и при съпътстващо затлъстяване.
Разпространение на трансезофагеалната стимулация (TEES) на предсърдията в ежедневието диагноза исхемична болест на сърцетопо-долу, въпреки че този метод е сравним по информационно съдържание с VEM теста и теста на бягаща пътека. TEES методът е средство на избор, когато пациентът не може да извърши други стрес тестове поради несърдечни фактори (заболявания на опорно-двигателния апарат, интермитентно накуцване, склонност към изразено повишаване на кръвното налягане при динамична физическа активност, детренираност, дихателна недостатъчност).
Методът за провеждане на фармакологични тестове се основава на провокиране на атака на миокардна исхемия с помощта на лекарства с едновременно записване на ЕКГ. В зависимост от приложеното лекарство има тестове с вазодилататор (дипиридамол) или с инотропно средство (добутамин). Тези лекарства се прилагат интравенозно в интензивно отделение под строг контрол на артериалното налягане и сърдечната честота, под непрекъснат ЕКГ монитор.
Извънболничното (Холтер) ЕКГ наблюдение е показано при всички пациенти с коронарна артериална болест, ако има съмнение за съпътстващи аритмии, както и ако е невъзможно да се извърши стрес тест поради съпътстващи заболявания (мускулно-скелетни заболявания, интермитентно накуцване, тенденция към изразено увеличение кръвно налягане при динамична физическа активност, детрениране, дихателна недостатъчност). Позволява ви да определите честотата на болезнена и тиха миокардна исхемия, както и да извършите диференциална диагнозас вазоспастична ангина.
Ултразвуковото изследване на каротидните артерии се извършва при пациенти с диагностицирана коронарна болест на сърцето и умерен риск тежки усложненияза оценка на тежестта и разпространението на атеросклерозата. В допълнение, ултразвук на каротидните артерии се извършва при всички пациенти с коронарна артериална болест, които са планирани за хирургична миокардна реваскуларизация.
При всички пациенти със суспектна и доказана диагноза хронична исхемична болест на сърцето се извършва ехокардиографско изследване (ехография на сърце) в покой. Основната цел на ехокардиографията (ЕхоКГ) в покой диференциална диагнозаангина пекторис с некоронарна болка в гърдите поради дефекти аортна клапа, перикардит, аневризми на възходящата аорта, хипертрофична кардиомиопатия, пролапс митрална клапаи други заболявания.
Стрес ехокардиографията е един от най-популярните и високоинформативни методи неинвазивна диагностикаИБС. Методът се основава на визуално откриване на локална дисфункция на лявата камера по време на физическа активност (на бягаща пътека или велоергометър) или фармакологичен тест. Stress EchoCG превъзхожда конвенционалната стрес ЕКГ в диагностична стойност, има по-голяма чувствителност (80-85%) и специфичност (84-86%) в диагностиката на ИБС. При техническа възможност методът е показан при всички пациенти с доказана коронарна болест за верификация на свързаната със симптома коронарна артерия, както и при съмнителни резултати от конвенционален стрес тест при първоначалната диагностика.
При всички пациенти с коронарна болест на сърцето се извършва рентгеново изследване на гръдните органи. Но това изследване е най-ценно при лица с постинфарктна кардиосклероза, сърдечни пороци, перикардит и други причини за съпътстваща сърдечна недостатъчност, както и при съмнение за аневризма на възходящата аортна дъга.
Магнитен резонанс (MRI) на сърцето в покой също може да се използва за откриване структурни повредисърце и оценка на камерната функция. ЯМР на сърцето се препоръчва при пациенти, при които, въпреки използването на ехоконтрастни вещества, трансторакалната ехокардиография не дава отговор на клиничния въпрос (обикновено поради недостатъчен акустичен прозорец), освен ако няма противопоказания за ЯМР на сърцето.
ЯМР на сърцето с фармакологично предизвикателство чрез инфузия на добутамин може да се използва за идентифициране на аномалии на движение на стената, причинени от исхемия. Доказано е, че този метод има сходни характеристики на безопасност като стрес ехокардиографията с добутамин.
Радиоизотопните методи за изследване включват миокардна перфузионна сцинтиграфия (еднофотонна емисионна компютърна томография и позитронно-емисионна томография), чувствителен и високоспецифичен изследователски метод с висока прогностична значимост. Радиофармацевтичните продукти технеций-99t (99mTc) са най-широко използваните маркери, използвани при еднофотонно излъчване компютърна томография(SPECT).
Съчетаването на сцинтиграфия с физическа активност или фармакологични тестове (дозирано интравенозно приложение на добутамин, дипиридамол) значително повишава стойността на получените резултати. Откриването на значителни нарушения на кръвоснабдяването по време на сцинтиграфски изследвания при пациенти с коронарна артериална болест показва неблагоприятна прогноза и служи като убедителна основа за извършване на коронарна ангиография с последващо решение по въпроса за хирургична реваскуларизация на миокарда.
Неинвазивните методи за оценка на анатомията на коронарните артерии се състоят от определяне на коронарния калциев индекс, ядрено-магнитен резонанс на коронарните артерии и електронно-лъчева томография на коронарните артерии.
Пространствената и времева разделителна способност и обемно покритие на съвременните мултидетекторни (многосрезови) КТ системи са достатъчни за получаване на ясни изображения на коронарните артерии при много пациенти. Една грижа е радиационната доза и трябва да се обърне специално внимание, за да се избегнат ненужни високи дози радиация, когато се използва компютърна томография (CT) за изобразяване на коронарните артерии. КТ на коронарните артерии може да се извърши без приложение на контраст (за определяне на коронарния калциев индекс) или след интравенозно инжектиране на йоден контраст (CTA на коронарните артерии).
Коронарен калциев индекс. Мултидетекторна КТ може да открие калцификация на коронарната артерия в набори от данни без контраст. По конвенция пикселите с плътност, по-голяма от прагова стойност от 130 Hounsfield Units (HU), се считат за коронарен калций. Калцифицираните лезии обикновено се определят количествено с помощта на индекса на Agatston.
Коронарната магнитно-резонансна ангиография (MRA) осигурява неинвазивна визуализация на коронарните артерии при липса на излагане на пациента на йонизиращо лъчение. Предимства този методвключват глобална оценка на сърдечната анатомия и функция в едно изследване. Въпреки това, на този моментКоронарна MRA все още трябва да се счита за изследователски инструмент и не се препоръчва за рутинна клинична практика при диагностичната оценка на CAD.
Електронно-лъчевата томография на коронарните артерии се използва при диагностицирането на атеросклероза на коронарните артерии, особено при проверка на многосъдови лезии и лезии на лявата главна коронарна артерия. Въпреки това, за широко приложение този метод все още е недостъпен, скъп и има редица ограничения. Възможността за универсално провеждане на това изследване при исхемична болест на сърцето все още не е доказана.
Крайната цел на неинвазивните диагностични изследвания е да категоризират пациентите с доказана CAD в групи с висок, умерен или нисък риск от тежки усложнения и фатален изход.
Към инвазивни методи за изследване на артериите на сърцетовключват КТ ангиография на коронарните артерии, коронарна ангиография, мултиспирална рентгенова компютърна томография на коронарните артерии, интракоронарна ехография.
CT ангиография (CTA) на коронарните артерии. След интравенозно инжектиране на контрастно вещество КТ позволява визуализиране на лумена на коронарните артерии. Необходими условияе адекватен подбор на технология (поне 64-срезов КТ) и пациенти, както и внимателна подготовка на пациента. Според експертното мнение, коронарна CTA трябва да се има предвид само при пациенти с адекватна способност за задържане на дишането, без тежко затлъстяване и с благоприятен калциев индекс.
Коронарната ангиография (CAG) е „златен стандарт“ за идентифициране и оценка на степента на коронарната артериална болест. Индикации за CAG при хронична исхемична болест на сърцето: верификация на диагнозата исхемична болест на сърцето при неизяснени случаи; определяне на тактика за миокардна реваскуларизация при доказана коронарна болест на сърцето: при неефективност на медикаментозното лечение на коронарна болест на сърцето; при висок рисксърдечно-съдови усложнения по клинични данни и резултати от неинвазивни изследвания.
Понякога коронарографията се допълва с вентрикулографско изследване. Основната индикация за вентрикулография е подробна оценка на общия и локален контрактилитет на лявата камера. Стойността на левокамерната дисфункция, открита чрез вентрикулография, е много важна за прогнозиране на преживяемостта на пациенти с всички форми на коронарна артериална болест. Вентрикулография се извършва, когато ехокардиографското изследване е неинформативно.
Мултисрезовата рентгенова компютърна томография на коронарните артерии е алтернатива на конвенционалната инвазивна коронарна ангиография при диагностициране на коронарна артериална болест при неясни случаи и може да се извършва при същите показания. След интравенозно приложение на рентгеноконтрастно вещество е възможно да се визуализират коронарните артерии и шунтите към тях, доста точно да се идентифицират атеросклеротичните плаки и да се определи степента на интраваскуларна стеноза. Предимството на метода е неговата минимална инвазивност. При пациенти в напреднала възраст с множество калцирани интраваскуларни плаки този метод често води до свръхдиагностика на стеноза на коронарната артерия. При доказана коронарна болест и избор на метод за хирургична реваскуларизация е за предпочитане провеждането на КАГ.
Интракоронарният ултразвук (IC-US) е сравнително нов метод диагностично изследване, допълващ CAG. Той е лишен от някои от недостатъците на CAG, тъй като ви позволява да изследвате повърхността и вътрешната структура на атеросклеротичните плаки, да идентифицирате тромбоза на коронарната артерия и да изследвате състоянието съдова стенаоколо плаки. В допълнение, с помощта на Vc-ултразвук е възможно по-точно да се верифицират плаки със сложни конфигурации, които са трудни за количествено определяне с коронарна ангиография в конвенционални проекции.
Коронарната болест на сърцето се счита за водеща причина за инвалидност и смърт и води до много хронични болести. Появата му се дължи на недостатъчен кръвен поток, което води до гладуване на органа и също така не му позволява да снабдява напълно други тъкани с кислород.
Най-често развитието на исхемия се провокира от атеросклероза на коронарните артерии, когато поради холестеролни плаки луменът в тях се стеснява, намалявайки притока на кръв. Второто място на възникване на заболяването е тромбоза, спазъм, артериална емболия, след това вродени патологии.
Анатомия
За постоянно снабдяване на тялото с кислород и хранителни веществасърцето трябва да получава достатъчно енергия, за да може да изпомпва кръв. Всяка минута един мускулен орган изисква много повече кислород за работата си от други.
- Цялата информация на сайта е само за информационни цели и НЕ е ръководство за действие!
- Може да Ви постави ТОЧНА ДИАГНОЗА само ДОКТОР!
- Молим Ви да НЕ се самолекувате, но запишете час при специалист!
- Здраве за вас и вашите близки!
За интензивния режим е необходима непрекъсната работа на дясната и лявата коронарна артерия, която поради функционални характеристикиспособен да направи това. Предната интервентрикуларна и циркумфлексната са клоните, на които е разделена лявата артерия.
За да се снабдят левите и частично десните вентрикули, кръвта навлиза през предния интервентрикуларен клон. Разклоненията на съдовете, които излизат от него, се хранят междукамерна преградас 2/3.
Ляво предсърдие, предно и задна стенаЛявата камера и синусът се кръвоснабдяват благодарение на циркумфлексния клон на лявата коронарна артерия.
Дясната артерия доставя кръв на други части на органа. Поради индивидуалните различия, дължащи се на местоположението на артериите, миокардният кръвоток може да варира.
Следователно кръвоснабдяването на сърцето може да бъде:
- униформа;
- ляв коронален;
- правен.
При еднородност двете артерии изпълняват работата си еднакво, кръвоснабдяването е стабилно и без отклонения. Този тип кръвоснабдяване се счита за най-често срещаният. Другите два вида се дължат на доминирането на един от големите съдове.
Функционалното значение на лявата коронарна артерия преобладава над дясната, тя най-често кръвоснабдява по-голямата част от органа. Кръвоснабдяването на сърдечния мускул се осигурява от широка мрежа от синуси, капиляри и съдове; изтичането на кръв става през вените.
Анатомично коронарните артерии произхождат от устието на аортата, поради което в тях преобладава повишеното налягане, което насърчава притока на кръв. Дори когато човек е в спокойно състояние, сърцето е в състояние да извлече до 75% от кислорода от кръвта, което се превръща в енергия за него, която му позволява да работи.
В патологията важна роля за коронарната подкрепа се дава на образуването на междукоронарни анастомози, чийто брой надвишава 10–20% от нормалния ход на процесите. Тяхното образуване, количество и размер се влияят не от възрастта на човека, а от наличието на коронарна атеросклерозаили дефекти на клапите.
Норми
За да се осигури коронарен кръвоток, който да отговаря на нуждите на сърдечния мускул, е необходим добър артериален капацитет. При здрав човек нивото на кръвния поток може да се увеличи 5-6 пъти по време на интензивно физическо натоварване в сравнение със спокойно състояние.
Когато натоварването на сърцето се увеличи, кръвният поток в коронарните артерии се увеличава поради:
- налягането, което се създава в тях;
- поради разширяването на коронарните артерии, което намалява съпротивлението на кръвния поток;
- повишаване на сърдечната честота.
Развитието на миокардна патология и появата на исхемична болест на сърцето при всеки здрав човек се влияе от наличието на причини, които могат да я причинят, но и анатомична структура– съдови и артериални извивки, високо налягане, което се създава в тях.
В сравнение с други области на сърдечно-съдовата системаТук най-често се наблюдава появата на атеросклероза.
При исхемия само малък процент от хората имат коронарни артерии, които не преживяват промени, при повечето хора се наблюдава тяхната атеросклероза.
Основи на патогенезата на ИБС
Исхемията на сърдечния мускул причинява редица събития:
- намалено налягане в коронарните артерии;
- метаболизъм без използване на кислород (анаеробен метаболизъм);
- механични промени в миокарда, когато неговата диастолна функция и контрактилитет са нарушени;
- промени в електрокардиограмата;
- болезнени прояви.
Когато кръвотокът се възстанови и исхемията изчезне, се наблюдава постисхемична депресия на метаболитните процеси и функциите на сърдечния мускул за дълго време, до няколко дни.
Исхемичната каскада завършва с клинични прояви именно в следващите етапи, което може да доведе до камерно мъждене. Функционално състояниемиокардът не може да се възстанови бързо, метаболитните нарушения не изчезват, дори ако синдромът на болката е облекчен.
Патогенезата на ИБС значително се влияе от броя на артериите, засегнати от атеросклероза, и степента на стесняване на лумена в тях. Важни факторикоито влияят на хода на заболяването са:
| Атеросклеротични плаки | Важно е местоположението на плаките в съдовете. Повечето хора, които умират, имат степен на увреждане на главните артерии от 75%. Най-често атеросклерозата засяга:
Най-опасно за здравето е локализирането на плаки в ствола на лявата артерия, което води до тежка стенокардия и внезапна смърт. Но интензивните натоварвания също са значителни, когато малките съдове, излизащи от коронарните артерии, са повредени. Развитието на меки атеросклеротични плаки с тънко покритие, които не причиняват значителна вазоконстрикция, води до бързото им нарастване и разкъсване поради структурни особености. Кръвта навлиза в получените микропукнатини, увеличавайки размера на плаката. Съдържанието му се освобождава заедно с кръвния поток в артерията, което най-вероятно води до образуване на тромб, стеноза на артерията, причинявайки ангина пекторис, инфаркт и внезапна смърт. Но събитията могат да се развият по различен начин. Покритието на плаката се удебелява, обемът му намалява, което увеличава притока на кръв. Вероятността от развитие на патология намалява. ИБС може да се характеризира като монотонен процес, при който фазите на обостряне се заменят със стабилизиране. |
| Съдови спазми |
|
| Кръвни съсиреци |
|
Три основни фактора, в зависимост от индивидуалните характеристики на човека и стадия на заболяването, могат да причинят прогресия на ИБС или да доведат до поносимо хронична патология. Но процесът на образуване на плака е основният и най-важен.
Клинични форми
Диагнозата ИБС се установява чрез клиничната му форма, приета според класификацията на СЗО. При повечето пациенти заболяването възниква внезапно, без предшестваща клинична картина, при по-малка част от хората развитието става постепенно, като симптомите се увеличават с времето.
Клиничните прояви показват, че пациентът има:
| Внезапна коронарна смърт |
|
| Ангина пекторис |
|
| Инфаркт на миокарда |
|
|
|
| Нарушения на сърдечния ритъм | На фона може да се появи аритмия различни заболявания, понякога не е свързано с функциите на сърцето, но най-често придружава атеросклеротична патология. |
|
Структура на съдържанието на темата (времева карта, план на урока).
| № | Етапи на урока | Време (мин) | Оборудване |
| 1. | Организация на урока | Проверка на присъствието и външен видстуденти | |
| 2. | Формулиране на темата и целта | Учителят обяснява темата и нейната актуалност, целите на урока | |
| 3. | Контрол на изходното ниво на знания и умения | Тестове № 1, индивидуално устно анкетиране. | |
| 4. | Разкриване на учебно-целевата проблематика | Инструктаж на учениците от учителя (ориентировъчна основа на дейност) | |
| 5. | Самостоятелна работастуденти 1) разпит, преглед на пациент с коронарна болест на сърцето, инфаркт на миокарда под наблюдението на учител. 2) интерпретация на ЕКГ, Ехо-КГ, VEM тест, рентгенография на гръдния кош, CBC, биохимични изследваниякръв, пациенти с исхемична болест на сърцето, инфаркт на миокарда. 3) анализ на наблюдавани пациенти. 4) идентифициране на типичните грешки. | Работа: 1) В отделенията на кардиологичното отделение на Градска клинична болница № 6 2) С резултатите от допълнителните методи на изследване при наблюдавани пациенти. 2) В стаята за обучение с набор от ЕКГ, ЕхоКГ, кръвни изследвания, рентгенови лъчи. | |
| 6. | Финален контрол на знанията писмено или устно с обявяване на оценката на всеки студент за теоретични знания и практически умения по изучаваната тема | Тестове No2, ситуационни задачи. | |
| 7. | Обобщаване, домашна работа. | Учебни и методически разработки за следващ урок, индивидуални задачи (направете диаграми, графологични таблици и др. | |
| Обща сума: |
8. Резюме ( резюме) Теми:
определение:
Сърдечна исхемия(ИБС) - остро или хронично сърдечно увреждане, причинено от намаляване или спиране на кръвоснабдяването на миокарда поради атеросклеротичен процес в коронарните артерии, което нарушава баланса между коронарния кръвен поток и нуждите на миокарда от кислород.
Рисковите фактори за ИБС са:
· мъжки пол (мъжете боледуват от ИБС по-рано и по-често от жените);
· възраст (рискът от коронарна артериална болест нараства с възрастта, особено след 45 години при мъжете и 55 години при жените).
· наследствено предразположение(родителите са с ИБС, хипертонияи техните усложнения на възраст до 55 години при мъжете, до 65 години при жените).
· хиперхолестеролемия (ниво на общ холестерол на гладно 250 mg/dL или 6,5 mmol/L или повече).
· артериална хипертония: ниво на артериалното налягане 140/90 mm Hg. Изкуство. и по-висока или анамнеза за артериална хипертония при лица, приемащи по време на прегледа антихипертензивни лекарства, независимо от регистрираното ниво на кръвното налягане.
· наднормено теглотяло (определено от индекса на Quetelet). При нормално теглотелесният индекс на Quetelet не надвишава 20-25; за затлъстяване I-II етап. Индекс на Quetelet над 25, но по-малко от 30; за затлъстяване III степен. Индекс на Quetelet над 30.
Пушене (редовно пушене понеедна цигара на ден).
· липса на физическа активност (ниска физическа активност) - работа повече от половината от работното време седнало и неактивно свободно време (разходки, спортуване, работа в градината и др. по-малко от 10 часа седмично).
· повишено ниво на психо-емоционален стрес.
· диабет.
· хиперурикемия.
Основните рискови фактори за коронарна болест на сърцето в момента са артериалната хипертония, хиперхолестеролемията и тютюнопушенето ("големите три").
Основен етиологични факториИБС са както следва.
1. Атеросклероза на коронарните артерии.
Степента на коронарна обструкция достига 75%, което причинява клинични прояви на коронарна артериална болест.
2. Спазъм на коронарните артерии. Понастоящем ролята на коронарния спазъм в развитието на коронарна артериална болест е доказана с помощта на селективна коронарна ангиография.
· Фактори, провокиращи развитието на клиничните прояви на коронарната артериална болест са:
стрес от упражнения; стресови емоционални и психосоциални ситуации.
Патогенеза на ИБС.
Основният патофизиологичен механизъм на ИБС е несъответствието между потребността на миокарда от кислород и способността на коронарния кръвен поток да задоволи тези нужди.
Клинична класификация ИБС.
I. Внезапна коронарна смърт, първичен сърдечен арест.
II. Ангина пекторис.
А. Ангина пекторис.
1. Новопоявила се ангина.
2. Стабилна стенокардияс посочване на функционален клас (I-IV).
3. Прогресираща ангина пекторис.
Б. Спонтанна ангина (вазоспастична).
III. Инфаркт на миокарда.
А. Голям фокален (трансмурален).
Б. Фино фокусен.
IV. Постинфарктна кардиосклероза.
V. Нарушения на сърдечния ритъм (посочва се формата).
VI. Сърдечна недостатъчност (с посочване на формата и етапа).
Х синдром - синдром на миокардна исхемия, характеризиращ се с типични пристъпи на стенокардия и депресия на ST сегмента по време на физическа активност, преходна исхемичендепресия на ST сегмента (> 1 mm, продължителност над 1 min), установена чрез 48-часово ЕКГ мониториране (миокардна сцинтиграфия), липса на спазъм на коронарните артерии и атеросклероза на коронарните артерии по време на коронарна ангиография .
Произходът на X синдрома е свързан с морфологични промени и спазъм на малки коронарни артерии, нарушения на микроциркулацията.
I. Внезапна коронарна смърт-внезапно събитие, за което се подозира, че е свързано с миокардна нестабилност (вентрикуларна фибрилация), ако няма признаци, водещи до друга диагноза. Внезапната смърт се определя като смърт в присъствието на свидетели, настъпила мигновено или в рамките на 2 часа от началото на сърдечния удар.
Рискови фактори за внезапна коронарна смърт:
ü Рязко намаляване на толерантността към физическо натоварване и депресия на ST сегмента.
ü Особено чести и политопни са камерните екстрасистоли.
ü Пациенти с анамнеза за МИ или камерно мъждене.