IN клинична практикаПри неврологични пациенти се разграничават четири вида нистагъм:
Вроден нистагъм
Вроденият нистагъм се характеризира с продължителни хоризонтални махалообразни или резки движения на очните ябълки. В някои случаи вроденият нистагъм е придружен от увреждане на зрителния път и влошаване на зрението на пациента. Механизмът и местоположението на лезията при вроден нистагъм не са известни.
Лабиринтно-вестибуларен нистагъм
Увреждането на вестибуларния апарат води до появата на бавна гладка фаза и коригираща бърза фаза, които заедно образуват рязък нистагъм. Това еднопосочно движение на бавната фаза на нистагъм отразява нестабилността на тоничната невронна активност на вестибуларните ядра. Увреждане на полукръговите канали вътрешно уховоди до бавно отклонение на очната ябълка към лезията на полукръговия канал, последвано от бързо компенсаторно движение в обратна посока.
Бавните отклонения на очните ябълки в същата посока също са патологични, но според правилата страната на нистагъм се определя от посоката на бързия коригиращ импулс (бърза фаза на нистагъм). Тази нестабилност на вестибуларния тонус обикновено води до системно замаяност и осцилопсия (илюзорни движения на околните обекти) при пациента.
Увреждане на периферните части вестибуларна системапочти винаги е придружено от увреждане на няколко полукръгли канала едновременно. Това води до дисбаланс между сигналите, постъпващи в мозъка от отделните полукръгли канали на вътрешното ухо. В такъв случай нистагъмът често е смесен:
- с доброкачествен позиционен нистагъм, пациентът обикновено развива смесен вертикално-ротационен нистагъм
- с едностранно разрушаване на лабиринта, пациентът изпитва смесен хоризонтално-ротационен нистагъм
Периферният вестибуларен нистагъм намалява при фиксиране на главата и се увеличава при промяна на позицията (наклон, завъртане, въртене).
В случай на увреждане на централните вестибуларни връзки възниква централен дисбаланс между сигналите, идващи от различни полукръгли канали, а също така се прекъсват възходящите вестибуларни или церебеларно-вестибуларни връзки. Централният вестибуларен нистагъм може визуално да прилича на нистагъм, който се развива с лезии на полукръговия канал, но по-често се среща двустранен вертикален (нагоре, надолу), ротационен или хоризонтален нистагъм. Централният вестибуларен нистагъм леко намалява, когато главата на пациента е фиксирана и се усилва или се причинява от промяна в позицията му в пространството (наклон, завъртане, въртене).
Три вида лабиринти вестибуларен нистагъмса важни за установяване на локализацията на лезията:
- Насочен надолу нистагъм обикновено се наблюдава при гледане право напред и се засилва при гледане на страни. Насоченият надолу нистагъм причинява задни аномалии черепна ямка, като малформация на Arnold-Chiari и платибазия, както и множествена склероза, церебеларна атрофия, хидроцефалия, метаболитни нарушения, фамилна периодична атаксия; Нистагъмът надолу може да възникне и като токсична реакция към антиконвулсивни лекарства.
- Възходящият нистагъм е следствие от увреждане на предните части на вермиса на малкия мозък, както и дифузно увреждане на мозъчния ствол поради енцефалопатия на Вернике, менингит или в резултат на страничен ефектлекарства.
- Хоризонтален (ляв, десен) нистагъм в изходно положение (когато пациентът гледа прав), наблюдава се при засягане на периферната част вестибуларен анализатори само понякога с тумори на задната черепна ямка или малформация на Arnold-Chiari.
Нистагъмът, който възниква при целенасочени движения на очите, се открива, когато очните ябълки се отклоняват от центъра. Способността за задържане на очите в желаната позиция е отслабена поради увреждане на невронния интегратор в мозъчния ствол. Асиметричен, но конюгиран хоризонтален нистагъм по време на целенасочени движения на очните ябълки се среща в случай на едностранни церебеларни лезии и тумори на церебеларно-понтинния ъгъл (акустична неврома или неврома слухов нерв). Обща каузаХоризонтален нистагъм също се причинява от приема на успокоителни и антиконвулсанти. Хоризонтален нистагъм, при който бързата фаза, когато очната ябълка е изведена навътре, е по-бавна, отколкото когато очната ябълка е отвлечена навън ( дисоцииран нистагъм), е характерна особеностмеждуядрена офталмоплегия.
Конвергентен (сближаващ) пулсиращ нистагъм, който се засилва при опит за повдигане на очите нагоре, се характеризира с пулсиращи сакадични движения на очните ябълки един към друг. По правило конвергентният пулсиращ нистагъм е придружен от други симптоми на увреждане на задните части на средния мозък (синдром на Parinaud).
Периодичен редуващ се нистагъм
В случай на периодично редуващ се нистагъм, пациентът изпитва хоризонтален нистагъм, когато гледа право напред, като периодично (на всеки 1-2 минути) променя посоката си надясно или наляво. Може също да се забележи нистагъм, който се появява при целенасочени движения на очите и нистагъм надолу. Тази форма на заболяването (периодичен редуващ се нистагъм) може да бъде наследствена и се среща в комбинация с краниовертебрални аномалии, както и с множествена склероза и отравяне антиконвулсанти. С ненаследствения характер на периодичен редуващ се нистагъм положителен ефектпредписва баклофен на пациента.
Дисоцииран вертикален нистагъм
В случай на дисоцииран вертикален нистагъм се наблюдават редуващи се движения на очните ябълки: докато една очна ябълкаединият се движи нагоре и навътре, другият се движи надолу и навън. Дисоциираният вертикален нистагъм показва увреждане на ядрата на ретикуларната формация на средния мозък, включително междинното ядро на Cajal. Дисоцииран вертикален нистагъм се среща при тумори, разположени над областта на sela turcica (краниофарингиома), травма на главата и по-рядко при мозъчен инфаркт. Дисоциираният вертикален нистагъм често се комбинира с битемпорална хемианопсия.
Състояния, наподобяващи нистагъм
Нистагъмът може да прилича на нарушения на движението на очите като:
- конвулсивно потрепване на очните ябълки с характерен правоъгълен сигнал (малки резки движения встрани от точката на фиксиране и обратно)
- треперене на очните ябълки (хоризонтални пулсиращи вибрации)
- опсоклонус (чести сакадични трептения)
- миокимия на горния наклонен мускул (монокулярни ротаторно-вертикални движения)
- поклащане на окото (поклащане на окото - бързо отклонение на очните ябълки надолу с бавно връщане към върха)
- периодични движения на очните ябълки в хоризонтална посока с промяна на посоката на отклонение на всеки няколко секунди
Зрителните нарушения и движенията на очните ябълки са сигнал за опасност, чието разпознаване значително увеличава знанията на невролога и неврохирурга. Невролог или неврохирург, който е нащрек за такива видими сигнали, които окото може да изпрати, не само ще ги разпознае и разграничи един от друг, но и ще разбере клиничното им значение.
Спонтанен нистагъмможе да бъде вродено или придобито, подобно на махало (люлеещо се) или подобно на рязък удар. Идентифицирането на спонтанен нистагъм става по време на рутинен неврологичен преглед без допълнителни ефекти върху вестибуларния апарат на субекта, необходими за предизвикване на експериментален нистагъм. При изследване на спонтанен нистагъм лекарят и пациентът седят един срещу друг, очите им са приблизително на едно ниво; Очите на пациента трябва да са добре осветени. Първо, пациентът е помолен да фиксира погледа си върху обект, разположен пред лицето му на разстояние приблизително 30 см, след това лекарят премества този обект на една страна, след това на друга, нагоре и надолу, диагонално. В същото време пациентът следва движещия се обект с поглед. По време на прегледа лекарят наблюдава променящата се позиция на очите на пациента и идентифицира възможни проявинистагъм. За да се оцени нистагъмът, се вземат предвид посоката, амплитудата, скоростта, ритъмът, естеството на движенията на очните ябълки, бинокулярността или моноочността (в последния случай - дисоцииран нистагъм). В зависимост от посоката на погледа, в която се появява спонтанен резки нистагъм, се разграничават три степени на нистагъм (Blagoveshchenskaya N.S., 1990): нистагъм от 1-ва степен се появява само когато се гледа към бързата му фаза, нистагъм от 2-ра степен се появява вече при директен поглед, нистагъм от трета степен се наблюдава и когато се гледа към неговата бавна фаза. В случай на проверка на спонтанен нистагъм в здрав човекпри екстремни води В очните ябълки могат да се появят единични малки потрепвания на очните ябълки, които бързо спират. Това явление е инсталационен, фиксационен нистагъм и обикновено се обозначава с термина "нистагмоид", който не трябва да се класифицира като патология. По-често се наблюдава спонтанен хоризонтален нистагъм. Траекторията на движенията на очите по време на хоризонтален нистагъм е насочена в хоризонталната равнина по отношение на главата, независимо от нейния наклон. Хоризонталният нистагъм с форма на махало се характеризира с ритмични, гладки, синусоидални трептения на очите. И двете му фази са еднакви по скорост и продължителност, а движенията на очните ябълки наподобяват люлеещи се движения на махало. Подобният на махало нистагъм често е вроден. По-често се придобива рязък хоризонтален нистагъм - очните ябълки правят бързи движения в една посока и бавни движения в другата; в такива случаи посоката на резкия хоризонтален нистагъм обикновено се определя от неговия бърз компонент. При тази форма на нистагъм обаче решаващи са бавните движения на очите, които провокират появата и продължаването на нистагъм. Бързите движения на очите са само коригиращи. Резкият нистагъм може да бъде клоничен или тоничен. Резкият спонтанен нистагъм с чест ритъм се разпознава като клоничен. Тя може да бъде периферна или централна. Тоничният нистагъм се характеризира с бавна фаза, удължена във времето (съотношението на бързата и бавната фаза е 1:10-1:30), докато нистагъмът е забавен, но неговият ритъм се запазва. Тоничният нистагъм е признак на сериозно състояние на пациента, обикновено е централен, възниква при мозъчно увреждане и показва остър патологичен процес (лошо кръвообращение в мозъчния ствол, тежко черепно-мозъчно увреждане, етап на декомпенсация на вътречерепна хипертония и др.) , Физиологичният нистагъм може да се появи при здрав човек. Така че, ако човек гледа обекти, които бързо се движат настрани, се появява физиологичен оптокинетичен нистагъм. Движението на обектите може да бъде абсолютно или относително. Абсолютното движение на минаващ пред вас влак предизвиква оптокинетичен нистагъм. Видимото движение на обекти се разпознава като относително, причинявайки подобен нистагъм при пътник, който гледа през прозореца на движещ се влак (железопътен нистагъм). Патологичният нистагъм възниква, когато механизмите, които осигуряват фиксиране на погледа, са нарушени. В повечето случаи това е вестибуларен нистагъм, който обикновено е рязък, който се характеризира с редуване на активна бавна фаза и коригираща бърза фаза (съотношението на продължителността на тези фази често е 1:3-1:5). Както вече беше отбелязано, посоката на резкия нистагъм се определя от неговата бърза фаза, тъй като обикновено е по-ясно изразена. Оптичният нистагъм се причинява от нарушена фиксация на погледа поради ниско зрение, тя се проявява от раждането или ранното детство. Възможно с висока степенмиопия (6 диоптъра или повече) и различни заболявания, водещи до намалена зрителна острота. Когато зрителната острота намалява само на едното око, оптичният нистагъм може да бъде моноокуларен. Оптичният нистагъм обикновено е подобен на махало (люлеещ се). Вроденият нистагъм обикновено е хоризонтален, често с форма на махало (люлеещ се) и се проявява от момента на раждането. Може да бъде оптичен, т.е. поради много ниско зрение. Но вроденият нистагъм може да се прояви и при относително запазена зрителна острота. Има мнение (Kamyanov I.M. et al., 1989), че в такива случаи може да означава вродена недостатъчност на структурите нервна система, контролираща фиксацията на погледа, а след това често се комбинира с минимална церебрална дисфункция, заекване, психопатия, нощно напикаване и др. Вроденият нистагъм обикновено се отбелязва от момента на раждането, той е постоянен, проявява се, когато погледът е насочен напред, а когато погледът е обърнат настрани, амплитудата му обикновено се увеличава. Вроденият нистагъм може също да бъде подобен на рязък, като в този случай обикновено е в голям мащаб. Въпреки тежестта на осцилопсията, няма усещане за вибрации във видимото пространство с вроден нистагъм. Патогенезата и локализацията на лезията обикновено остават неуточнени. Има мнение, че появата на вроден нистагъм се дължи на неравномерна активност на вестибуларните рефлексни механизми, отговорни за сакадичните движения на очните ябълки. Симптом на Луи-Бар. Ако пациентът с нистагъм следва движещ се обект, тогава в случай на придобит нистагъм амплитудата на неговото трептене се увеличава с времето, а при вроден нистагъм намалява. Описан от френския лекар Д. Луи-Бар. Вроденият нистагъм може да бъде наследствен. Наследствените форми на вроден нистагъм обикновено се предават от рецесивен тип, свързан с Х-хромозомата, по-рядко от автозомно-доминантен тип. В клиниката на нервните заболявания по-често се среща придобит, резки, вестибуларен нистагъм. Може да се дължи на увреждане на различни нива на вестибуларния апарат: полукръгли канали, вестибуларен ганглий, вестибуларна част на VIII черепномозъчен нерв, вестибуларни ядра, разположени в тегментума на трункуса в долната част на IV вентрикул на мозъка и техните връзки чрез структурите на ретикуларната формация на ствола и медиалния надлъжен фасцикулус с ядрата на VI, IV и III черепни нерви в мозъчния ствол, както и с малкия мозък и структурите на спиналния, междинния и голям мозък. Причинен от дисфункция на структурите на централната нервна система, вестибуларният нистагъм се счита за централен, в други случаи е периферен. При изследване на пациент може да се открие спонтанен нистагъм и експериментален нистагъм. Вестибуларният нистагъм се причинява от дразнене или разрушаване на структурите на вестибуларния анализатор. В съответствие със закона на Евалд (немски физиолог J. Ewald, I855-1921), ако нистагъмът е причинен от дразнене на рецепторния апарат на вестибуларния апарат, неговата бавна фаза е насочена към полукръговия канал на лабиринта, в който се движи лимфният поток към ампулата. Вестибуларният нистагъм е основен компонент на вестибуларно-очния рефлекс. Той е рязък и първичната реакция в отговор на дразнене е бавната фаза на нистагъм, последвана от коригираща бърза фаза, насочена в обратна посока. Вестибуларният нистагъм може да бъде периферен и централен, както и спонтанен и експериментален. Периферен нистагъм възниква при увреждане на периферните структури на вестибуларния апарат. Периферният нистагъм по посока може да бъде само хоризонтален или хоризонтално-ротаторен. Възниква поради патология на лабиринта или вестибуларната част на VIII черепномозъчен нерв. Може да бъде проява на лабиринтит, болест на Мениер, перилимфатична фистула, травма на лабиринта (обикновено поради фрактура темпорална кост), лабиринтна апоплексия, токсично уврежданелабиринт (при приемане на стрептомицин и др.), неврома на VIII черепномозъчен нерв, натиск на съседни съдове върху проксималната част на корена на VIII черепномозъчен нерв. Когато се стимулират рецепторите на лабиринта, нистагъмът (неговата бърза фаза) се насочва в обратна посока, когато лабиринтът е разрушен, той се насочва към лезията. При периферен нистагъм често се наблюдава латентен период от 3-10 s, продължителността му е приблизително 10 s, с изразено затихване, гадене и по-рядко повръщане. Позиционен нистагъмпериферен произход - нистагъм, който се появява или променя с промени в положението на тялото. Обикновено се появява 3-10 секунди след промяна на позицията на главата на пациента (това е времето, съответстващо на латентния период на реакцията), често съчетано със замайване и гадене, продължава около 10 секунди. Този нистагъм обикновено отшумява след няколко последователни опита да бъде предизвикан. Централният нистагъм е следствие от увреждане на структурите на централната нервна система, най-често вестибуларните ядра и връзките им с медиалния надлъжен фасцикулус, ядрата на черепномозъчните нерви, които осигуряват движението на очите, малкия мозък и кората на главния мозък. мозъчни полукълба. За разлика от периферния нистагъм, централният нистагъм може да бъде в различни посоки. По-често е хоризонтален, когато е засегната средната част на ромбовидната ямка (медиално вестибуларно ядро), вертикално и диагонално, когато е засегната горната му част (горно вестибуларно ядро), ротаторният нистагъм показва дразнене на структурите на долната му част. Позиционният нистагъм от централен произход се проявява в съдова недостатъчност във вертебробазиларната система, множествена склероза, кистозни тумори на малкия мозък, черепно-мозъчна травма умерена тежест, алкохолна интоксикация. Възниква веднага след промяна на позицията на главата, продължава повече от 10 секунди, без да избледнява; може да бъде придружено от гадене и повръщане. Синдром на Bonnier. Увреждането на латералната част на булбопонтинното ниво на мозъчния ствол е придружено от нарушение на функциите на латералното вестибуларно ядро (ядрото на Дейтерс) и съседните структури. Характеризира се с нистагъм, световъртеж, гадене, увреждане на слуха и понякога страбизъм поради слабост на външния прав мускул на окото и тригеминална болка, която може да бъде пароксизмална. Описан през 1903 г. от френския оториноларинголог P. Bonnier (186I-1918). Наблюдава се множествен централен нистагъм (комбинация от негови варианти) с изразено въздействие патологичен процесна мозъчния ствол на голямо разстояние. Централният нистагъм може да бъде една от проявите на патологичен процес в субтенториалното пространство (тумор, възпалителни процеси, нарушения на кръвообращението във вертебробазиларната система, демиелинизиращ процес). Ротационният (ротаторен) нистагъм се характеризира с ротационни движения на очните ябълки около техните предно-задни оси. Въртенето с него често се комбинира с неговите хоризонтални или вертикални компоненти. Ротационен нистагъм с малка амплитуда се наблюдава при увреждане на каудалната част на багажника. При увреждане на диенцефалона е възможен ротационен нистагъм с висока амплитуда, в такива случаи той може да бъде в основата на зъбния нистагъм. Кръговият нистагъм е вариант на пендуларен нистагъм, при който очната ябълка осцилира в кръг; могат да бъдат придобити и вродени. За разлика от ротационния (въртящ) нистагъм, осцилаторните движения с него са по-скоро сумиране на едновременни хоризонтални и вертикални колебания, които се различават във фазата на 90 °, докато амплитудите на двата компонента са равни. Възможно е при множествена склероза и след това обикновено се комбинира с атаксия. Елиптичният нистагъм, подобен на кръговия, е следствие от сумирането на едновременни хоризонтални и вертикални колебания с форма на махало, които имат различни амплитуди. Подобно на кръговия нистагъм, той се среща главно при множествена склероза и обикновено се комбинира с атаксия. Наклоненият или диагонален нистагъм може да бъде подобен на махало или подобен на рязък удар. Обикновено се отнася до придобити форми на нистагъм. Трионозъбият нистагъм се характеризира с бързи, подобни на махало, некооперативни движения на очите, при които едната очна ябълка се издига и завърта навътре, докато другата се спуска и завърта навън. Проявява се по-ясно, когато се опитвате да коригирате зрението. Понякога се наблюдава при пациенти в кома. Това е следствие от увреждане на ростралните части на средния мозък или стените на задната част на третата камера на мозъка. Може да се комбинира с промени в зрителните полета като битемпорална хемианопия и намалена зрителна острота. Тази патология е описана през 1963 г. от N. Lourie. Закупен на ранно детствонистагъмът може да се дължи на прогресивна двустранна загуба на зрението, по-специално възникваща във връзка с вътречерепна патология. Трудно е да се разграничи от вроден нистагъм, но не трябва да се счита за вроден, освен ако не е потвърден от медицинска документация. В редки случаи нистагъм може да се появи при дете след загуба на зрението на едното око. Придобитият патологичен нистагъм, проявяващ се при възрастни, често е рязък, но може да бъде и подобен на махало. Обикновено централна, отразяваща дисфункция на мозъчния ствол и/или малкия мозък. Това може да бъде проява, по-специално, на съдови и демиелинизиращи мозъчни лезии. Придобитият пендуларен нистагъм често е хоризонтален, но може да бъде многовекторен, понякога придружен от треперене на главата. Възможно е тежестта на нистагъма в едното и в другото око да не е идентична; в този случай тежестта на нистагъм може да не съответства на състоянието на зрителната острота. Нистагъмът, предизвикан от наркотици и алкохол, често е рязък, може да бъде хоризонтален или хоризонтално-ротаторен, по-рядко вертикален; понякога симетричен поглед-паретичен нистагъм, при който обърнатите настрани очи бавно се връщат към средната линия, последвано от бързото им обратно движение. Може да бъде предизвикано от хинин, барбитурати, фенотиазини, транквиланти, антиконвулсанти и алкохол. При изразена степен на интоксикация хоризонталният нистагъм понякога придобива характер на махало и се проявява при гледане напред. Нистагъмът, предизвикан от лекарства и алкохол, може да бъде придружен от други прояви вестибуларен синдром. Диагнозата обикновено се улеснява от анамнеза и скринингови тестове за наличие на съответните токсини и лекарствав кръвта. Конвергентен нистагъм - рядка формапридобит хоризонтален нистагъм с форма на махало. Проявява се чрез редуване на конвергенция и дивергенция на очните ябълки. Появява се, когато погледът е фиксиран върху предмет, разположен на малко разстояние, или когато очните ябълки се сближат. Конвергентният нистагъм обикновено е следствие от първично увреждане на средния мозък или неговото притискане по време на тенториална церебрална херния. Възможно при прогресивна супрануклеарна парализа. Дисоциираният нистагъм, подобен на махало или шут, има изразена асиметрия на амплитудата или посоката (за разлика от асоциирания, при който се комбинират движенията на очните ябълки). Дисоцииран нистагъм често се появява при отвличане на окото (абдукционен нистагъм) в случаите на междуядрена офталмоплегия. Дисоцииран нистагъм, подобен на махало, може да се появи при пациенти с множествена склероза. По-често се наблюдава при субтенториална локализация на патологичния процес. Абдукционен нистагъм (атаксичен нистагъм на Харис) е дисоциирана, придобита форма на резкоподобен нистагъм с бърза фаза на абдукция (бързи хоризонтални сакадични движения на окото навън) и бавна фаза, насочена към средната линия. Обикновено се получава, когато окото се придвижи към слепоочието, докато другото око остава неподвижно в първичната позиция. Наблюдава се при пациенти с междуядрена офталмоплегия и се проявява от страната, противоположна на засегнатия медиален надлъжен фасцикулус. При двустранна междуядрена офталмоплегия ще се наблюдава абдукционен нистагъм с екстремно отвличане на очите в двете посоки, но резки движения се наблюдават само в окото, което се обръща навън. Вертикалният нистагъм е нистагъм, при който очните ябълки се движат във вертикална равнина. Това е признак на увреждане на горните части на мозъчния ствол или лекарствена интоксикация, най-често причинена от прием на прекомерни дози барбиурати. Вертикалният дисоцииран нистагъм е дисоцииран нистагъм, при който едната очна ябълка се движи нагоре и навътре, а другата надолу и навън. Показва увреждане на ядрата на ретикуларната формация на средния мозък и междинното ядро на Cajal. Е възможен знактумори на селарната област, по-специално краниофарингиоми, травматично мозъчно увреждане. Вертикалният дисоцииран нистагъм може да се комбинира с битемпорална хемианопсия, причинена от включването на централната част на хиазмата в процеса. Нистагъмът на Bruns е хоризонтален дисоцииран нистагъм, подобен на резки, чиято посока зависи от способността за фиксиране на погледа. Характерно за тумор на мостомозъчния ъгъл. Когато се гледа към патологичния процес, нистагъмът става мащабен, докато посоката на неговите бързи фази съвпада с посоката на погледа, а бавните фази се характеризират с експоненциално намаляване на скоростта. При гледане в посока, противоположна на патологичния фокус, се отбелязва нискоамплитуден нистагъм с бавни и бързи фази, чиято посока съвпада с посоката на погледа. Нистагъмът на Bruns е вариант на хоризонтален нистагъм, причинен от едностранно натискане на патологичния фокус върху мозъчния ствол и потискане на вестибуларните функции от страна на компресията на стволовите структури. Центростремителният нистагъм е хоризонтален нистагъм, подобен на рязко движение, чиято бавна фаза се характеризира с експоненциално намаляване на скоростта и е насочена от центъра, докато бързата му фаза е насочена към центъра. Центростремилен нистагъм, едностранен или двустранен, най-често възниква поради увреждане на малкия мозък. Може също да е признак на дисфункция на лабиринта. Дирижиране диференциална диагноза, трябва да се има предвид, че когато лабиринтът е увреден, нистагъмът е насочен към засегнатия лабиринт във всички позиции на погледа и неговият бавен етап е линеен, докато при увреждане на малкия мозък скоростта на бавната фаза на нистагъма намалява експоненциално. Монокулярният нистагъм е изолиран нистагъм на едната очна ябълка. Среща се рядко. То е следствие от увреждане на вестибуло-окуломоторните връзки в системата на медиалния надлъжен фасцикулус. Варианти на централен вертикален нистагъм са биещ надолу нистагъм и биещ нагоре нистагъм. Нистагъмът надолу е особена форма на вертикален нистагъм, подобен на резки, характеризиращ се с периоди на непостоянни, спонтанни, обикновено приятелски, бързи движенияочните ябълки надолу с последващото им бавно връщане в първоначалното им положение, напомнящо движенията на плувка по време на „ухапване“ на риба. Тя е най-силно изразена при отклонение на погледа встрани и малко под хоризонталната равнина. По правило се проявява с тежко първично или вторично увреждане долни секциимозъчен ствол. Е вероятен знакпатологичен процес в краниовертебралната област, например с платибазия, аномалия на Арнолд-Киари, с увреждане на малкия мозък (тумор, атрофичен процеси др.), възможно, по-специално, при множествена склероза, може да бъде следствие от токсична реакция към приема на антиконвулсанти. Тази патология е описана от американския невропатолог С.М. Фишър. Нистагъм, биещ нагоре, когато гледате право, може да бъде следствие от увреждане на предните части на вермиса на малкия мозък, дифузно увреждане на мозъчния ствол с енцефалопатия на Вернике, менингит и обща интоксикация.
нистагъмнаречени ритмични осцилаторни движения на едното или двете очи около една или повече оси. Движенията могат да бъдат ритмични (подобни на махало) или с фази на колебания с различна скорост (подобни на джогинг). Има физиологичен нистагъм (оптокинетичен, инсталационен, произволен) и патологичен. При децата нистагъмът е способен и на двете ранна проява(до 6 месечна възраст), а до поява при повече късна възраст. Късната проява на нистагъм, като правило, показва неговия неврологичен произход. Ранният нистагъм се разделя на три основни форми – сензорен, вроден идиопатичен и неврологичен.
Резки нистагъмима фази на трептене с различни скорости - бързи и бавни.
Нистагъм на махалото- ритмични, с еднакви по скорост фази на трептения. Триъгълен нистагъмможе да има махалоподобен характер, но въпреки равните по скорост фази на трептенията не е ритмичен. Много форми на нистагъм се променят с времето. Промяната в посоката на погледа може да предизвика преход от една форма на нистагъм към друга, например, когато гледате в една посока, нистагъмът се проявява като рязък, а при преместване на погледа от другата страна изглежда като подобни на махало.
Осцилаторните движения се извършват по хоризонтална, вертикална и наклонена ос.
Ротаторен нистагъмпредставлява въртенето на очната ябълка около много оси.
Торзионен нистагъм- ротация на очната ябълка около предно-задната ос.
Посока на нистагъмопределя се от посоката на бързата фаза. Бавната фаза обикновено отразява произхода на нистагъма. Амплитуда на нистагъмсъответства на дължината на движение на бавната или бързата фаза, измерена в градуси, и може да бъде „малка“, „средна“ или „голяма“.
Честота на нистагъмсъответства на броя на вибрациите в секунда.
Интензитет на нистагъм- амплитуда, умножена по честота.
Изявен нистагъм- нистагъм, проявяващ се при отворени очи.
Латентен нистагъмпричинени от монокулярна фиксация, когато едното око е затворено.
Нистагъм на екстремно отвличане на погледапоявява се само при ексцентричен поглед и изчезва в първичната позиция.
Асиметрични и дисоциирани форми на нистагъмхарактеризиращ се с различни параметри в две очи.
Смесен нистагъме комбинация от две или повече форми на нистагъм.
Преглед на пациенти с нистагъм и запис на нистагмоидни движения
При всички случаи на нистагъм е необходим анализ на анамнезата и фамилната анамнеза, препоръчителен е преглед на близките. Ходът на заболяването е внимателно документиран, като се акцентира върху характеристиките на нистагъма, които се променят в зависимост от възрастта и външните условия (осветление, време на деня и т.н.), и се изясняват оплакванията на родителите относно зрението на детето. Идентифицират се съпътстващи разстройства като фотофобия и др.
Визуалният преглед включва изследване на зрителната острота, цветното зрение и изследване на прорезна лампа със задължително трансилюминационно изследване за откриване на албинизъм. В присъствието на принудително положениеглавата, зрението се проверява в две позиции (нормално и принудително).
Допълнителни изследвания
Тези случаи, когато е необходимо неврофизиологично изследване, но детето все още е твърде малко, за да изпълни правилно изискванията на изследването, се класифицират като вроден идиопатичен нистагъм. При липса на патология, според неврофизиологично изследване, компютърна томография(CT) обикновено не се изисква (освен в случаи на неврогенен, тежък торзионен или ротационен нистагъм).
Спонтанният нистагъм е тежка форма на нарушена двигателна функция на очите. Проявата му се наблюдава под формата на неволни движения на очите с висока честота. Причините за това могат да бъдат както физиологични, така и патологични. Например, ако наблюдавате обект, който се движи много бързо, или самият човек се върти в барабан, колело или топка, може да възникне такова явление като защитен механизъмза запазване на зрението.
За да се идентифицира наличието на такова заболяване, е достатъчно да се проведе рутинен преглед от офталмолог, докато вестибуларният апарат не изпитва допълнителен стрес, в резултат на което нистагъмът може да бъде причинен експериментално.
Пациентът седи срещу лекаря, така че очите му да са приблизително на едно ниво. Пациентът трябва да бъде на осветление, за да се видят и най-малките движения на очната ябълка. Срещу пациента, на разстояние около 30 см, има предмет, който лекарят започва да движи от едната страна на другата, отгоре надолу и обратно, в диагонална посока. Пациентът трябва внимателно да наблюдава обекта през цялото това време, а лекарят трябва да следи и най-малките прояви на заболяването. За да направите това, опитен лекар оценява движението на очите, като използва различни параметри.
Когато се проверява спонтанен нистагъм при човек, който е здрав в това отношение, той обикновено изпитва незначителни краткотрайни потрепвания в крайните позиции на очните ябълки; това явление не се счита за патологично.
Ако се идентифицира такъв синдром, тогава, за да се определи заболяването, на което той служи като симптом, пациентът се насочва към невролог за провеждане на по-подробни изследвания на неговата електрофизиологична природа.
Класификация, причини за нистагъм
В зависимост от посоката на осцилаторните движения спонтанният нистагъм може да бъде вертикален, хоризонтален, диагонален или ротационен. Най-често срещаното движение на очите е хоризонтално от едната към другата страна. Най-рядък е дисоциираният спонтанен нистагъм, за който няма определена посока на движение.
Естеството на движенията ни позволява да различим нистагъм, подобен на махало, при който движенията на очите са еднакви, така че те се люлеят от едната страна на другата. Друг вид това заболяване е резкият, при който очите се движат бавно на една страна, но се връщат бързо. Когато няма определено движение, можете да наблюдавате първо един вид, след това друг, нистагъмът в този случай е смесен.
Може да има изразена различна амплитуда на движение на очите, в зависимост от това се разграничават няколко степени на развитие на заболяването.
Основната причина за това заболяване е появата на нестабилност в работата на системата за контрол на движението на очите. Такава нестабилност може да бъде повлияна от местни фактори като различни заболяванияот късогледство и далекогледство до атрофия оптичен нерв. Често срещани причинилезии на церебралния мост, малкия мозък, хипофизната жлеза могат да възникнат в случай на сътресение, след отравяне с лекарства, инфекциозни заболяванияи т.н.
Произволен синдром може да възникне и при здрав човек след излагане на нервната система. Пример за такава ситуация би било карането на атракциони, когато мозъкът и неговият вестибуларен апарат са под силен стрес или когато леко сътресениемозък. Кратко възстановяване връща системата, отговорна за движението на очите, в нормално състояние. Доброволният нистагъм преминава бързо.
Появата на патологичен спонтанен нистагъм е симптом на промени в лабиринта на вътрешното ухо или мозъка. Той казва, че има някакви смущения в системата, които улавят погледа на човек. Степента на увреждане и неговото ниво може да се прецени по това коя посока преобладава в движенията на очите.
Основни симптоми, лечение
Неконтролираното движение на очите е пример за симптом на нистагъм, но не е единственият. Има и намаляване на зрителната острота, повишаване на фоточувствителността, гледането на външния свят създава усещане за замъгляване на картината, нейното изместване и трептене. Успоредно с това в някои случаи се наблюдават световъртеж и липса на стабилност при движение. Най-често това се случва, когато дефектът се появява доста често и започва да причинява известно неудобство, което ви принуждава да му обърнете внимание.
При някои видове синдром зрителното увреждане не се проявява в значителна степен.
Предвид патологичния характер на заболяването е невъзможно напълно да се излекува нистагъмът. Като терапия акцентът е върху лечението на болестта, която е причинила нейното възникване и последващо развитие.
Миопия, далекогледство и астигматизъм се коригират с очила с подходящи стъкла. Освен това произвежда хардуерно лечение, което може да намали проявите на нистагъм, след което се повишава и зрителната острота.
За подобряване на храненето, което получава тъканта на ретината, се използват лекарства с вазодилатиращи свойства, както и витаминни комплекси.
Когато особено тежки формикогато осцилаторните движения причиняват голям дискомфорт, може да се наложи хирургична интервенция. По време на операцията се засягат очните мускули, някои от тях трябва да бъдат отслабени, други засилени, за да се компенсира тяхното влияние. След това се наблюдава намаляване на амплитудата, подобряване на зрителната острота и други положителни промени.
Спонтанният нистагъм може да бъде вроден или придобит, подобен на махало (люлеене) или подобен на рязък удар.
По време на нормалното се открива спонтанен нистагъм неврологичен прегледбез допълнителни ефекти върху вестибуларния апарат на субекта, необходими за предизвикване на експериментален нистагъм.
При изследване на спонтанен нистагъм лекарят и пациентът седят един срещу друг, очите им са приблизително на едно ниво; Очите на пациента трябва да са добре осветени. Първо, пациентът е помолен да фиксира погледа си върху предмет, разположен пред лицето му на разстояние приблизително 30 cm, след това лекарят премества обекта на едната страна, след това на другата, нагоре и надолу, диагонално. В същото време пациентът следва движещия се обект с поглед. По време на прегледа лекарят наблюдава променящата се позиция на очите на пациента и идентифицира нистагъм (ако има такъв).
За оценка на нистагъм се вземат предвид посоката, амплитудата, скоростта, ритъмът, естеството на движенията на очните ябълки, бинокулярността или моноочността (в последния случай - дисоцииран нистагъм).
В зависимост от посоката на погледа, в която се появява спонтанен резки нистагъм, се разграничават три степени на нистагъм [Blagoveshchenskaya N. S., 1990]: нистагъм от 1-ва степен се появява само когато се гледа към бързата му фаза, нистагъм от 2-ра степен се появява вече при директен поглед, нистагъм от 3-та степен степен се наблюдава и когато се гледа към неговата бавна фаза.
При проверка на спонтанен нистагъм при здрав човек, при екстремни отвличания на очните ябълки, могат да се появят единични малки потрепвания на очните ябълки, които бързо спират. Това явление е инсталационен, фиксационен нистагъм и обикновено се обозначава с термина "нистагмоид", който не трябва да се класифицира като патология.
По-често се наблюдава спонтанен хоризонтален нистагъм. Траекторията на движенията на очите по време на хоризонтален нистагъм е насочена в хоризонтална равнина спрямо главата, независимо от нейния наклон.
Хоризонталният нистагъм с форма на махало се характеризира с ритмични, гладки, синусоидални трептения на очите. И двете му фази са еднакви по скорост и продължителност, а движенията на очните ябълки наподобяват люлеещи се движения на махало. Подобният на махало нистагъм често е вроден.
По-често се придобива рязък хоризонтален нистагъм - очните ябълки правят бързи движения в една посока и бавни движения в другата; в такива случаи посоката на резкия хоризонтален нистагъм обикновено се определя от неговия бърз компонент. При тази форма на нистагъм обаче решаващи са бавните движения на очите, които провокират появата и продължаването на нистагъм. Бързите движения на очите са само коригиращи.
Резкият нистагъм може да бъде клоничен или тоничен. Подобен на рязък спонтанен нистагъм с чест ритъм се разпознава като клоничен. Тя може да бъде периферна или централна. Тоничният нистагъм се характеризира с бавна фаза, удължена във времето (съотношение на бърза и бавна фаза 1:10 - 1:30), докато нистагъмът е забавен, но неговият ритъм се запазва. Тоничният нистагъм е признак на сериозно състояние на пациента, обикновено е централен, възниква при мозъчно увреждане и показва остър патологичен процес (лоша циркулация в мозъчния ствол, тежка черепно-мозъчна травма, стадий на декомпенсация на вътречерепна хипертония и др.) .
Физиологичният нистагъм може да се появи при здрав човек. Така че, ако човек гледа обекти, които бързо се движат настрани, се появява физиологичен оптокинетичен нистагъм. Движението на обектите може да бъде абсолютно или относително. Абсолютното движение е движението на влак, който минава пред вас, причинявайки оптокинестетичен нистагъм. Видимото движение на обекти се разпознава като относително, причинявайки подобен нистагъм при пътник, който гледа през прозореца на движещ се влак (железопътен нистагъм).
Патологичният нистагъм възниква, когато механизмите, които осигуряват фиксиране на погледа, са нарушени. В повечето случаи това е вестибуларен нистагъм, който обикновено е рязък, който се характеризира с редуване на активна бавна фаза и коригираща бърза фаза (съотношението на продължителността на тези фази често е 1:3-1:5). Както вече беше отбелязано, посоката на резкия нистагъм се определя от неговата бърза фаза, тъй като бързата фаза на нистагъм обикновено е по-ясно изразена.
Оптичният нистагъм се причинява от нарушена фиксация на погледа поради слабо зрение, проявява се от раждането или ранното детство. Възможно при висока степен на миопия (6 диоптъра или повече) и различни заболявания, водещи до намаляване на зрителната острота. Когато зрителната острота намалява само на едното око, оптичният нистагъм може да бъде моноокуларен. Оптичният нистагъм обикновено е подобен на махало (люлеещ се).
Вроденият нистагъм обикновено е хоризонтален, често с форма на махало (люлеещ се) и се проявява от момента на раждането. Може да бъде оптично, тоест поради много ниско зрение. Но вроден нистагъм може да се появи и при относително запазена зрителна острота. Има мнение [Kamyanov I.M., 1989 и др.], че в такива случаи може да означава вродена недостатъчност на структурите на нервната система, които контролират фиксацията на погледа, а след това често се комбинира с минимална церебрална дисфункция, заекване, психопатия, нощно напикаване Вроденият нистагъм обикновено се отбелязва от момента на раждането, той е постоянен, проявява се, когато погледът е насочен напред, а когато погледът е обърнат настрани, амплитудата му обикновено се увеличава.
Вроденият нистагъм може също да бъде подобен на рязък, като в този случай обикновено е в голям мащаб. Въпреки тежестта на осцилопсията, няма усещане за вибрации във видимото пространство с вроден нистагъм. Патогенезата и локализацията на лезията обикновено остават неуточнени. Има мнение, че появата на вроден нистагъм се дължи на неравномерна активност на вестибуларните рефлексни механизми, отговорни за сакадичните движения на очните ябълки.
Знак Луис-Бар. Ако пациентът с нистагъм следва движещ се обект, тогава в случай на придобит нистагъм амплитудата на неговото трептене се увеличава с времето, а при вроден нистагъм намалява. Описан от френския лекар Б. Лош-Бар.
Вроденият нистагъм може да бъде наследствен. Наследствените форми на вроден нистагъм обикновено се предават според рецесивния, Х-свързан тип, по-рядко - според автозомно-доминантния тип.
В клиниката на нервните заболявания по-често се среща придобит, резки, вестибуларен нистагъм. Може да бъде причинено от увреждане на различни нива на вестибуларния апарат: полуокръжните канали, вестибуларния ганглий, вестибуларната част на VIII черепномозъчен нерв, вестибуларните ядра, разположени в тегментума на трункуса в долната част на IV вентрикул на мозъка и техните връзки чрез структурите на ретикуларната формация на багажника и медиалния надлъжен фасцикулус с ядрата на VI, IV и III черепни нерви в мозъчния ствол, както и с малкия мозък и структурите на гръбначния, диенцефалона и главния мозък. Вестибуларният нистагъм, причинен от дисфункция на структурите на централната нервна система, се счита за централен, в други случаи е периферен.
При изследване на пациент може да се открие спонтанен нистагъм и експериментален нистагъм.
Вестибуларният нистагъм се причинява от дразнене или разрушаване на структурите на вестибуларния анализатор. В същото време, в съответствие със закона на Евалд (немски физиолог I. Eghab, 1855-1921) в случай на кондициониране
нистагъм чрез дразнене на рецепторния апарат на вестибуларния апарат; бавната му фаза е насочена към полукръговия канал на лабиринта, в който лимфният поток се движи към ампулата. Вестибуларният нистагъм е основен компонент на вестибуларно-очния рефлекс. Той е рязък и първичната реакция в отговор на дразнене е бавната фаза на нистагъм, последвана от коригираща бърза фаза, насочена в обратна посока.
Вестибуларният нистагъм може да бъде периферен и централен, както и спонтанен и експериментален.
Периферен нистагъм възниква при увреждане на периферните структури на вестибуларния апарат. Периферният нистагъм по посока може да бъде само хоризонтален или хоризонтално-ротаторен. Възниква при патология на лабиринта или предшестващата част на VIII черепномозъчен нерв. Може да бъде проява на лабиринтит, болест на Мениер, перилимфатична фистула, травма на лабиринта (обикновено поради фрактура на темпоралната кост), лабиринтна апоплексия, токсично увреждане на лабиринта (при приемане на стрептомицин и др.), неврома на VIII черепномозъчен нерв , натиск на съседни съдове върху проксималната част на корена на VIII черепномозъчен нерв. Когато лабиринтните рецептори се стимулират, нистагъмът (неговата бърза фаза) се насочва в обратна посока, когато лабиринтът е разрушен, той се насочва към лезията. При периферен нистагъм е често срещан латентен период от 3-10 s, който продължава приблизително 10 s, с изразено затихване, възможно е гадене и повръщане.
Позиционен нистагъм от периферен произход е нистагъм, който се появява или променя с промени в позицията на тялото. Обикновено се появява 3-10 s след промяна на положението на главата на пациента (това е времето, съответстващо на латентния период на реакцията), често се комбинира със замаяност и гадене, продължава около 10 s и бързо отшумява. Този нистагъм обикновено отшумява след няколко последователни опита да бъде предизвикан.
Централният нистагъм е следствие от увреждане на структурите на централната нервна система, най-често на вестибуларните ядра и връзките им с медиалния надлъжен фасцикулус, ядрата на черепните нерви, които осигуряват движението на очите, малкия мозък и кората на главния мозък. За разлика от периферния нистагъм, централният нистагъм може да бъде в различни посоки. Освен това той е хоризонтален по-често, когато е засегната средната част на ромбовидната ямка (медиално вестибуларно ядро), вертикално и диагонално, когато е засегната горната му част (горно вестибуларно ядро), ротаторният нистагъм показва дразнене на структурите на долната му част.
По-често се наблюдава позиционен нистагъм от централен произход съдова недостатъчноствъв вертебробазиларната система, множествена склероза, кистозни тумори на малкия мозък, умерена черепно-мозъчна травма, алкохолна интоксикация.
Появява се веднага, продължителността на периода е повече от 10 s и не избледнява; може да бъде придружено от гадене и повръщане. Тази форма на нистагъм включва по-специално нистагъм при синдром на Bonnier.
Синдром на Bonnier. Увреждането на латералната част на булбопонтинното ниво на мозъчния ствол е придружено от нарушение на функциите на латералното вестибуларно ядро (ядрото на Дейтерс) и съседните структури. Проявява се като замайване, гадене, нистагъм, увреждане на слуха и понякога страбизъм поради слабост на външния прав мускул на окото и тригеминална болка, която може да бъде пароксизмална. Описан е през 1903 г. от френския оториноларинголог R. Vopscheg (1861 - 1918).
Множествен централен нистагъм (комбинация от неговите варианти) се наблюдава, когато патологичният процес има изразено въздействие върху мозъчния ствол на голямо разстояние. Централният нистагъм може да бъде една от проявите на патологичен процес в субтенториалното пространство (тумор, възпалителни процеси, нарушения на кръвообращението във вертебробазиларната система, демиелинизиращ процес).
Ротационният (ротаторен) нистагъм се характеризира с ротационни движения на очните ябълки около техните предно-задни оси. Няма чист ротационен нистагъм. Ротационният компонент на нистагъм обикновено се комбинира с хоризонтален или вертикален компонент. Ротационен нистагъм с малка амплитуда се наблюдава при увреждане на каудалната част на багажника. При увреждане на диенцефалона е възможен вроден високоамплитуден ротационен нистагъм.
Кръговият нистагъм е вариант на нистагъм с форма на махало, при който очната ябълка осцилира в кръг; могат да бъдат придобити и вродени. За разлика от ротационния (въртящ) нистагъм, оспилаторните движения са по-скоро сумиране на едновременни хоризонтални и вертикални колебания, които се различават във фазата с 90 °.В този случай амплитудите на двата компонента са равни. Възможно е при множествена склероза и след това обикновено се комбинира с атаксия.
Елиптичният нистагъм, подобно на кръговия нистагъм, е следствие от сумирането на едновременни хоризонтални и вертикални колебания, подобни на махало, които имат различни амплитуди. Подобно на кръговия нистагъм, той се среща главно при множествена склероза и обикновено се комбинира с атаксия.
Наклоненият или диагонален нистагъм може да бъде подобен на махало или подобен на рязък удар. Обикновено се придобива.
Трионозъбият нистагъм се характеризира с бързи, подобни на махало, некооперативни движения на очите, при които едната очна ябълка се издига и завърта навътре, докато другата се спуска и завърта навън. Проявява се по-ясно, когато се опитвате да коригирате зрението. Понякога се наблюдава при пациенти в кома. Това е следствие от увреждане на ростралните части на средния мозък или стените на задната част на третата камера на мозъка. Може да се комбинира с промени в зрителните полета като битемпорална хемианопсия и намалена зрителна острота. Тази патология е описана през 1963 г. от N. Boine.
Нистагъм, придобит в ранна детска възраст, може да се дължи на прогресивна двустранна загуба на зрение, по-специално възникваща във връзка с вътречерепна патология. Трудно е да се разграничи от вроден нистагъм, но не трябва да се счита за вроден, освен ако не е потвърдено от медицинска документация. В редки случаи нистагъм може да се появи при дете след загуба на зрението на едното око.
Придобитият патологичен нистагъм, проявяващ се при възрастни, често е рязък, но може да бъде и подобен на махало. Придобитият нистагъм, подобен на махало, обикновено е централен и отразява дисфункция на мозъчния ствол и/или малкия мозък. Това може да бъде проява, по-специално, на съдови и демиелинизиращи мозъчни лезии.
Придобитият пендуларен нистагъм често е хоризонтален, но може да бъде многовекторен, понякога придружен от треперене на главата. Тежестта на нистагъм в едното и другото око може да не е идентична; в този случай тежестта на нистагъм може да не съответства на състоянието на зрителната острота.
Индуцираният от лекарството нистагъм обикновено е подобен на рязък, може да бъде хоризонтален или хоризонтално-ротаторен, по-рядко вертикален; понякога симетричен поглед паретичен нистагъм, при който обърнатите настрани очи бавно се връщат към средната линия, последвано от бързо обратно движение. Може да бъде предизвикано от хинин, барбитурати, фенотиазини, транквиланти, антиконвулсанти и алкохол.
При изразена степен на интоксикация хоризонталният нистагъм понякога придобива характер на махало и се проявява при гледане напред. Нистагъмът може да бъде придружен от други прояви на вестибуларен синдром. Анамнезата и скрининговите тестове за наличие на съответните токсини и лекарства в кръвта обикновено помагат за изясняване на диагнозата.
Конвергиращият нистагъм е рядка форма на придобит, пендуларен, хоризонтален нистагъм. Проявява се чрез редуване на конвергенция и дивергенция на очните ябълки. Появява се, когато погледът е фиксиран върху предмет, разположен на малко разстояние, или когато очните ябълки се сближат. Конвергиращият нистагъм обикновено е следствие от първична лезия на средния мозък или неговата компресия по време на тенториална церебрална херния. Възможно при прогресивна супрануклеарна парализа.
Дисоциираният нистагъм, подобен на махало или шут, има изразена асиметрия на амплитудата или посоката (за разлика от асоциирания, при който се комбинират движенията на очните ябълки). Дисоцииран нистагъм често се появява при отвличане на окото (абдукционен нистагъм) в случаите на междуядрена офталмоплегия. Пациентите с множествена склероза могат да имат подобен на махало дисоцииран нистагъм. Възможно е и при други мозъчни лезии и по-често се наблюдава при субтенториална локализация на патологичния процес.
Абдукционен нистагъм („атаксичен“ нистагъм на Харис) е дисоциирана, придобита форма на резки нистагъм с абдукция бърза фаза(бързи хоризонтални сакадични движения на окото навън) и бавна фаза, насочена към средната линия. Обикновено се появява, когато окото се движи към слепоочието, докато другото око остава неподвижно в първоначалната позиция. Обикновено се наблюдава при пациенти с междуядрена офталмоплегия и се проявява от страната, противоположна на засегнатия медиален надлъжен фасцикулус. При двустранна междуядрена офталмоплегия ще се наблюдава абдукционен нистагъм с екстремно отвличане на очите в двете посоки, но резки движения се наблюдават само в окото, което се обръща навън.
Вертикалният нистагъм е нистагъм, при който движенията на очните ябълки се извършват във вертикална равнина. Това е признак на увреждане на мозъчния ствол или лекарствена интоксикация, причинена най-често от прием на прекомерни дози барбиурати.
Вертикалният дисоцииран нистагъм е дисоцииран нистагъм, при който едната очна ябълка се движи нагоре и навътре, а другата надолу и навън. Показва увреждане на ядрата на ретикуларната формация на средния мозък, включително междинното ядро на Cajal. Това е възможен признак на тумор на селарната област, по-специално краниофарингеални арингеоми и травматично увреждане на мозъка. Вертикалният дисоцииран нистагъм може да се комбинира с битемпорална хемианопия.