Нистагъм на главата. Методика за изследване на спонтанния нистагъм. Проверка на тоногенните реакции. Нистагъм при деца: причини, видове, симптоми, лечение - видео

Дата на публикуване: 2018-02-09

Спонтанният нистагъм може да бъде вроден или придобит, подобен на махало (люлеене) или подобен на рязък удар.

По време на нормалното се открива спонтанен нистагъм неврологичен прегледбез допълнителни ефекти върху вестибуларния апарат на субекта, необходими за предизвикване на експериментален нистагъм.

При изследване на спонтанен нистагъм лекарят и пациентът седят един срещу друг, очите им са приблизително на едно ниво; Очите на пациента трябва да са добре осветени. Първо, пациентът е помолен да фиксира погледа си върху предмет, разположен пред лицето му на разстояние приблизително 30 cm, след това лекарят премества обекта на едната страна, след това на другата, нагоре и надолу, диагонално. В същото време пациентът следва движещия се обект с поглед. По време на прегледа лекарят наблюдава променящата се позиция на очите на пациента и идентифицира нистагъм (ако има такъв).

За да се оцени нистагъм, посоката, амплитудата, скоростта, ритъмът, естеството на движенията на очните ябълки, бинокулярността или моноочността (в последния случай - дисоцииран нистагъм).

В зависимост от посоката на погледа, в която се появява спонтанен резки нистагъм, се разграничават три степени на нистагъм [Blagoveshchenskaya N. S., 1990]: нистагъм от 1-ва степен се появява само когато се гледа към бързата му фаза, нистагъм от 2-ра степен се появява вече при директен поглед, нистагъм от 3-та степен степен се наблюдава и когато се гледа към неговата бавна фаза.

В случай на проверка на спонтанен нистагъм в здрав човекпри екстремни отвличания на очните ябълки могат да се появят единични малки потрепвания на очните ябълки, които бързо спират. Това явление е инсталационен, фиксационен нистагъм и обикновено се обозначава с термина "нистагмоид", който не трябва да се класифицира като патология.

По-често се наблюдава спонтанен хоризонтален нистагъм. Траекторията на движенията на очите по време на хоризонтален нистагъм е насочена в хоризонтална равнина спрямо главата, независимо от нейния наклон.

Хоризонталният нистагъм с форма на махало се характеризира с ритмични, гладки, синусоидални трептения на очите. И двете му фази са еднакви по скорост и продължителност, а движенията на очните ябълки наподобяват люлеещи се движения на махало. Подобният на махало нистагъм често е вроден.

По-често се придобива рязък хоризонтален нистагъм - очните ябълки правят бързи движения в една посока и бавни движения в другата; в такива случаи посоката на резкия хоризонтален нистагъм обикновено се определя от неговия бърз компонент. При тази форма на нистагъм обаче решаващи са бавните движения на очите, които провокират появата и продължаването на нистагъм. Бързите движения на очите са само коригиращи.

Резкият нистагъм може да бъде клоничен или тоничен. Подобен на рязък спонтанен нистагъм с чест ритъм се разпознава като клоничен. Тя може да бъде периферна или централна. Тоничният нистагъм се характеризира с бавна фаза, удължена във времето (съотношение на бърза и бавна фаза 1:10 - 1:30), докато нистагъмът е забавен, но неговият ритъм се запазва. Тоничният нистагъм е признак на сериозно състояние на пациента, обикновено е централен, възниква при мозъчно увреждане и показва остър патологичен процес (лоша циркулация в мозъчния ствол, тежка черепно-мозъчна травма, стадий на декомпенсация на вътречерепна хипертония и др.) .

Физиологичният нистагъм може да се появи при здрав човек. Така че, ако човек гледа обекти, които бързо се движат настрани, се появява физиологичен оптокинетичен нистагъм. Движението на обектите може да бъде абсолютно или относително. Абсолютното движение е движението на влак, който минава пред вас, причинявайки оптокинестетичен нистагъм. Видимото движение на обекти се разпознава като относително, причинявайки подобен нистагъм при пътник, който гледа през прозореца на движещ се влак (железопътен нистагъм).

Патологичният нистагъм възниква, когато механизмите, които осигуряват фиксиране на погледа, са нарушени. В повечето случаи това е вестибуларен нистагъм, който обикновено е рязък, който се характеризира с редуване на активна бавна фаза и коригираща бърза фаза (съотношението на продължителността на тези фази често е 1:3-1:5). Както вече беше отбелязано, посоката на резкия нистагъм се определя от неговата бърза фаза, тъй като бърза фазанистагъмът обикновено е по-изразен.

Оптичният нистагъм се причинява от нарушена фиксация на погледа поради ниско зрение, тя се проявява от раждането или ранното детство. Възможно при висока степен на миопия (6 диоптъра или повече) и различни заболявания, водещи до намаляване на зрителната острота. Когато зрителната острота намалява само на едното око, оптичният нистагъм може да бъде моноокуларен. Оптичният нистагъм обикновено е подобен на махало (люлеещ се).

Вроденият нистагъм обикновено е хоризонтален, често с форма на махало (люлеещ се) и се проявява от момента на раждането. Може да бъде оптично, тоест поради много ниско зрение. Но вроден нистагъм може да се появи и при относително запазена зрителна острота. Има мнение [Kamyanov I.M., 1989 и др.], че в такива случаи може да означава вродена недостатъчност на структурите нервна система, контролираща фиксацията на погледа, а след това често се комбинира с минимална церебрална дисфункция, заекване, психопатия, нощно напикаване и др. Вроденият нистагъм обикновено се отбелязва от момента на раждането, той е постоянен, проявява се, когато погледът е насочен напред, а когато погледът е обърнат настрани, амплитудата му обикновено се увеличава.

Вроденият нистагъм може също да бъде подобен на рязък, като в този случай обикновено е в голям мащаб. Въпреки тежестта на осцилопсията, няма усещане за вибрации във видимото пространство с вроден нистагъм. Патогенезата и локализацията на лезията обикновено остават неуточнени. Има мнение, че появата на вроден нистагъм се дължи на неравномерна активност на вестибуларните рефлексни механизми, отговорни за сакадичните движения на очните ябълки.

Знак Луис-Бар. Ако пациентът с нистагъм следва движещ се обект, тогава в случай на придобит нистагъм амплитудата на неговото трептене се увеличава с времето, а при вроден нистагъм намалява. Описан от френския лекар Б. Лош-Бар.

Вроденият нистагъм може да бъде наследствен. Наследствените форми на вроден нистагъм обикновено се предават според рецесивния, Х-свързан тип, по-рядко - според автозомно-доминантния тип.

В клиниката на нервните заболявания по-често се среща придобит, резки, вестибуларен нистагъм. Може да бъде причинено от увреждане на различни нива вестибуларна система: полукръгли канали, вестибуларен ганглий, превестибуларна част на VIII черепномозъчен нерв, вестибуларни ядра, разположени в тегментума на трункуса в долната част на IV вентрикул на мозъка и техните връзки чрез структурите на ретикуларната формация на трункуса и медиалния надлъжен фасцикулус с ядрата на VI, IV и III черепномозъчни нерви в мозъчния ствол, както и с малкия мозък и структурите на гръбначния мозък, междинния и голям мозък. Вестибуларният нистагъм, причинен от дисфункция на структурите на централната нервна система, се счита за централен, в други случаи е периферен.

При изследване на пациент може да се открие спонтанен нистагъм и експериментален нистагъм.

Вестибуларният нистагъм се причинява от дразнене или разрушаване на структурите на вестибуларния анализатор. В същото време, в съответствие със закона на Евалд (немски физиолог I. Eghab, 1855-1921) в случай на кондициониране

нистагъм чрез дразнене на рецепторния апарат на вестибуларния апарат; бавната му фаза е насочена към полукръговия канал на лабиринта, в който лимфният поток се движи към ампулата. Вестибуларният нистагъм е основен компонент на вестибуларно-очния рефлекс. Той е рязък и първичната реакция в отговор на дразнене е бавната фаза на нистагъм, последвана от коригираща бърза фаза, насочена в обратна посока.

Вестибуларният нистагъм може да бъде периферен и централен, както и спонтанен и експериментален.

Периферен нистагъм възниква при увреждане на периферните структури на вестибуларния апарат. Периферният нистагъм по посока може да бъде само хоризонтален или хоризонтално-ротаторен. Възниква при патология на лабиринта или предшестващата част на VIII черепномозъчен нерв. Може да бъде проява на лабиринтит, болест на Мениер, перилимфатична фистула, травма на лабиринта (обикновено поради фрактура на темпорална кост), лабиринтна апоплексия, токсично уврежданелабиринт (при приемане на стрептомицин и др.), неврома на VIII черепномозъчен нерв, натиск на съседни съдове върху проксималната част на корена на VIII черепномозъчен нерв. Когато лабиринтните рецептори се стимулират, нистагъмът (неговата бърза фаза) се насочва в обратна посока, когато лабиринтът е разрушен, той се насочва към лезията. При периферен нистагъм е често срещан латентен период от 3-10 s, който продължава приблизително 10 s, с изразено затихване, възможно е гадене и повръщане.

Позиционен нистагъмпериферен произход - нистагъм, който се появява или променя с промени в положението на тялото. Обикновено се появява 3-10 s след промяна на положението на главата на пациента (това е времето, съответстващо на латентния период на реакцията), често се комбинира със замаяност и гадене, продължава около 10 s и бързо отшумява. Този нистагъм обикновено отшумява след няколко последователни опита да бъде предизвикан.

Централният нистагъм е следствие от увреждане на структурите на централната нервна система, най-често вестибуларните ядра и връзките им с медиалния надлъжен фасцикулус, ядрата на черепномозъчните нерви, които осигуряват движението на очите, малкия мозък и кората на главния мозък. мозъчни полукълба. За разлика от периферния нистагъм, централният нистагъм може да бъде в различни посоки. Освен това той е хоризонтален по-често, когато е засегната средната част на ромбовидната ямка (медиално вестибуларно ядро), вертикално и диагонално, когато е засегната горната му част (горно вестибуларно ядро), ротаторният нистагъм показва дразнене на структурите на долната му част.

По-често се наблюдава позиционен нистагъм от централен произход съдова недостатъчноствъв вертебробазиларната система, множествена склероза, кистозни тумори на малкия мозък, умерена черепно-мозъчна травма, алкохолна интоксикация.

Появява се веднага, продължителността на периода е повече от 10 s и не избледнява; може да бъде придружено от гадене и повръщане. Тази форма на нистагъм включва по-специално нистагъм при синдром на Bonnier.

Синдром на Bonnier. Увреждането на латералната част на булбопонтинното ниво на мозъчния ствол е придружено от нарушение на функциите на латералното вестибуларно ядро ​​(ядрото на Дейтерс) и съседните структури. Проявява се като замайване, гадене, нистагъм, увреждане на слуха и понякога страбизъм поради слабост на външния прав мускул на окото и тригеминална болка, която може да бъде пароксизмална. Описан е през 1903 г. от френския оториноларинголог R. Vopscheg (1861 - 1918).

Множествен централен нистагъм (комбинация от неговите варианти) се наблюдава, когато патологичният процес има изразено въздействие върху мозъчния ствол на голямо разстояние. Централният нистагъм може да бъде една от проявите на патологичен процес в субтенториалното пространство (тумор, възпалителни процеси, нарушения на кръвообращението във вертебробазиларната система, демиелинизиращ процес).

Ротационният (ротаторен) нистагъм се характеризира с ротационни движения на очните ябълки около техните предно-задни оси. Няма чист ротационен нистагъм. Ротационният компонент на нистагъм обикновено се комбинира с хоризонтален или вертикален компонент. Ротационен нистагъм с малка амплитуда се наблюдава при увреждане на каудалната част на багажника. При увреждане на диенцефалона е възможен вроден високоамплитуден ротационен нистагъм.

Кръговият нистагъм е вариант на нистагъм с форма на махало, при който очната ябълка осцилира в кръг; могат да бъдат придобити и вродени. За разлика от ротационния (въртящ) нистагъм, оспилаторните движения са по-скоро сумиране на едновременни хоризонтални и вертикални колебания, които се различават във фазата с 90 °.В този случай амплитудите на двата компонента са равни. Възможно е при множествена склероза и след това обикновено се комбинира с атаксия.

Елиптичният нистагъм, подобно на кръговия нистагъм, е следствие от сумирането на едновременни хоризонтални и вертикални колебания, подобни на махало, които имат различни амплитуди. Подобно на кръговия нистагъм, той се среща главно при множествена склероза и обикновено се комбинира с атаксия.

Наклоненият или диагонален нистагъм може да бъде подобен на махало или подобен на рязък удар. Обикновено се придобива.

Трионозъбият нистагъм се характеризира с бързи, подобни на махало, некооперативни движения на очите, при които едната очна ябълка се издига и завърта навътре, докато другата се спуска и завърта навън. Проявява се по-ясно, когато се опитвате да коригирате зрението. Понякога се наблюдава при пациенти в кома. Това е следствие от увреждане на ростралните части на средния мозък или стените на задната част на третата камера на мозъка. Може да се комбинира с промени в зрителните полета като битемпорална хемианопия и намалена зрителна острота. Тази патология е описана през 1963 г. от N. Boine.

Нистагъм, придобит в ранна детска възраст, може да се дължи на прогресивна двустранна загуба на зрение, по-специално възникваща във връзка с вътречерепна патология. Трудно е да се разграничи от вроден нистагъм, но не трябва да се счита за вроден, освен ако не е потвърдено от медицинска документация. В редки случаи нистагъм може да се появи при дете след загуба на зрението на едното око.

Придобитият патологичен нистагъм, проявяващ се при възрастни, често е рязък, но може да бъде и подобен на махало. Придобитият нистагъм, подобен на махало, обикновено е централен и отразява дисфункция на мозъчния ствол и/или малкия мозък. Това може да бъде проява, по-специално, на съдови и демиелинизиращи мозъчни лезии.

Придобитият пендуларен нистагъм често е хоризонтален, но може да бъде многовекторен, понякога придружен от треперене на главата. Тежестта на нистагъм в едното и другото око може да не е идентична; в този случай тежестта на нистагъм може да не съответства на състоянието на зрителната острота.

Индуцираният от лекарството нистагъм обикновено е подобен на рязък, може да бъде хоризонтален или хоризонтално-ротаторен, по-рядко вертикален; понякога симетричен поглед паретичен нистагъм, при който обърнатите настрани очи бавно се връщат към средната линия, последвано от бързо обратно движение. Може да бъде предизвикано от хинин, барбитурати, фенотиазини, транквиланти, антиконвулсанти и алкохол.

При изразена степен на интоксикация хоризонталният нистагъм понякога придобива характер на махало и се проявява при гледане напред. Нистагъмът може да бъде придружен и от други прояви вестибуларен синдром. Диагнозата обикновено се улеснява от анамнеза и скринингови тестове за наличие на съответните токсини и лекарствав кръвта.

Конвергиращият нистагъм е рядка форма на придобит, пендуларен, хоризонтален нистагъм. Проявява се чрез редуване на конвергенция и дивергенция на очните ябълки. Появява се, когато погледът е фиксиран върху предмет, разположен на малко разстояние, или когато очните ябълки се сближат. Конвергентният нистагъм обикновено е следствие от първична лезия на средния мозък или неговата компресия по време на тенториална церебрална херния. Възможно при прогресивна супрануклеарна парализа.

Дисоциираният нистагъм, подобен на махало или шут, има изразена асиметрия на амплитудата или посоката (за разлика от асоциирания, при който се комбинират движенията на очните ябълки). Дисоцииран нистагъм често се появява при отвличане на окото (абдукционен нистагъм) в случаите на междуядрена офталмоплегия. Пациентите с множествена склероза могат да имат подобен на махало дисоцииран нистагъм. Възможно е и при други мозъчни лезии и по-често се наблюдава при субтенториална локализация на патологичния процес.

Абдукционен нистагъм (атаксичен нистагъм на Харис) е дисоциирана, придобита форма на резкоподобен нистагъм с бърза фаза на абдукция (бързи хоризонтални сакадични движения на окото навън) и бавна фаза, насочена към средната линия. Обикновено се появява, когато окото се движи към слепоочието, докато другото око остава неподвижно в първоначалната позиция. Обикновено се наблюдава при пациенти с междуядрена офталмоплегия и се проявява от страната, противоположна на засегнатия медиален надлъжен фасцикулус. При двустранна междуядрена офталмоплегия ще се наблюдава абдукционен нистагъм с екстремно отвличане на очите в двете посоки, но резки движения се наблюдават само в окото, което се обръща навън.

Вертикалният нистагъм е нистагъм, при който движенията на очните ябълки се извършват във вертикална равнина. Това е признак на увреждане на мозъчния ствол или лекарствена интоксикация, причинена най-често от прием на прекомерни дози барбиурати.

Вертикалният дисоцииран нистагъм е дисоцииран нистагъм, при който едната очна ябълка се движи нагоре и навътре, а другата надолу и навън. Показва увреждане на ядрата на ретикуларната формация на средния мозък, включително междинното ядро ​​на Cajal. Това е възможен признак на тумор на селарната област, по-специално краниофарингеални арингеоми и травматично увреждане на мозъка. Вертикалният дисоцииран нистагъм може да се комбинира с битемпорална хемианопсия.

Открива се нистагъмчрез визуално фиксиране на пръста на лекаря, поставен на 20-30 cm от слепоочието на изследваното лице последователно от двете страни.

Използва се и методът на електронистагмографията, базиран на графичен запис на биопотенциалите на очната ябълка, променящи се с нейното движение.

В зависимост от посоката на колебателните движения биват:
хоризонтално (най-често срещано)
вертикален
диагонал
ротационен нистагъм

По естеството на движенията:
с форма на махало (с еднаква амплитуда на колебателни движения),
резки (с различна амплитуда на трептенията: бавна фаза - в едната посока и бърза фаза - в другата)
смесени (появяват се или подобни на махало, или резки движения).

Резкият нистагъм се нарича ляв или десен в зависимост от посоката на неговата бърза фаза. При резкия нистагъм има принудително завъртане на главата към бързата фаза. С това въртене пациентът компенсира слабостта на окуломоторните мускули и амплитудата на нистагъма намалява, следователно, ако главата е обърната надясно, „десните“ мускули се считат за слаби: външният ректус на дясното око и вътрешния прав мускул на лявото око. Този тип нистагъм се нарича десен.

Нистагъмът може да бъде:
голям калибър (с амплитуда на осцилаторни движения на очите над 15 °)
среден калибър (с амплитуда 15-5°)
малък калибър (с амплитуда под 5°)

Също така, за да определите тежестта на нистагъм, можете да използвате следните критерии, които са по-прости и по-удобни при изследване на пациента:
нистагъм 1-ва степен – открива се само когато се гледа към бързия компонент на нистагъма
нистагъм 2-ри етап – открива се, когато пациентът гледа право напред
нистагъм 3-та степен. – поява на нистагъм, когато пациентът гледа към бавната фаза на нистагъм

В зависимост от механизма на възникване се разграничават няколко вида нистагъм: най-висока стойностсред които в клинична практикаимам:
вестибуларен нистагъм, причинен от дразнене на рецепторите на вестибуларния анализатор
оптокинетични, причинени от дразнене на оптичния апарат на окото.

Вестибуларен нистагъмсе състои от ритмично редуващи се бързи и бавни фази, чието съотношение във времето при компенсирани процеси и при здрави хора е 1:3 - 1:5. Може да възникне спонтанно и да бъде предизвикано изкуствено.

Спонтанният нистагъм (N) винаги е признак на патологичен процес в лабиринта на вътрешното ухо или мозъка. Може да има хоризонтална, вертикална или диагонална, ротационна и конвергентна посока, които се определят от бързата му фаза.

По посоката на Н. може да се прецени нивото на щетите.

I. хоризонтална N. показва увреждане на лабиринта, средните части на ромбовидната ямка

II.вертикално и диагонално - горните части на ромбовидната ямка

III. ротационен - ​​долните части на ромбовидната ямка

IV.конвергентният Н. е симптом на увреждане на средния мозък

Амплитудата на движенията на очните ябълки по време на N. показва степента на увреждане на вестибуларния анализатор.

Рязкото преобладаване на хоризонталната Н. в една посока показваедностранчивост на лезията на лабиринта или централната нервна система. (едностранен гноен лабиринтит, тромбоза на лабиринтната артерия, пирамидална фисура темпорална кост, тумор на вестибулокохлеарния нерв).

Преобладаването на спонтанния Н. в едното око показваувреждане на мозъчния ствол, задния надлъжен фасцикулус, окуломоторния или абдуценсния нерв.

Рязкото удължаване на бавната фаза на вестибуларния спонтанен Н. в комбинация с плаващи движения на очните ябълки показва тежка лезия в областта на мозъчния ствол и се наблюдава при остър периодинсулт, с травматични кръвоизливи в мозъка, в остър стадийменингоенцефалит, с мозъчни тумори, придружени от рязко увеличение вътречерепно налягане.

Изкуствено причинената N. обикновено се наблюдава при здрави хора; При патология параметрите му се променят.

Основните видове изкуствени Н. са
калоричен,
ротационен
следротационен
пресора

аз Калориен Н.наблюдава се при затопляне или охлаждане на лабиринта. За да се идентифицира, 100 ml вода с температура 25 ° се излива във външния слухов канал за 10 s. При липса на ефект се налива вода с температура 19°. Всеки лабиринт се изследва поотделно (изследването е противопоказано при перфорация на тъпанчето, възпаление на средното ухо). Обикновено калоричният N. се появява след 25-30 s. При патология тя изобщо не се проявява или нейната продължителност и интензивност се увеличават и други характеристики се променят. По този начин, в коматозно състояние от всякаква етиология, по време на калориен тест, очите „отплуват“ към бавната фаза на N. и остават в това положение за дълго време (2-3 минути), което е прогностично неблагоприятен симптом . При дълбока кома калоричният Н. изпада.

II. Ротационен и пост-ротационен N.възниква в резултат на въртене в стола Barany (тестът е противопоказан по време на атака на болестта на Meniere, лабиринтит, инсулт, в острия период на травматично увреждане на мозъка, рязко увеличениевътречерепно налягане). Често се изследва пост-ротационен нистагъм. Обикновено се появява веднага след завъртане и продължава 20-30 s. При патология продължителността на N. се увеличава до 50-55 s, с тежки нарушения (пълна двустранна загуба на вестибуларна функция в резултат на употребата на ототоксични антибиотици или след менингит, с увреждане на подкоровите части на мозъка и др. ) може изобщо да не е причинено.

III. Пресорни Н.възниква при натиск върху трагуса ушна мидапри лица с разрушаване на стената на лабиринта поради хроничен гноен отит.

Оптокинетичен Н.се предизвиква изкуствено чрез въртене на специален барабан пред очите на субекта. Освен това има бавни и бързи фази; промените в параметрите на нистагъм показват патологичен процес в задната черепна ямка или в дълбините на тилния лоб.

Други видове N. включват:
професионален (например треперещ Н. сред миньорите)
вродена (поради недоразвитие на вестибуларния апарат, често придружава наследствени заболяваниянервна система)
фиксиране и инсталиране (възниква, когато екстремно отвличанепоглед в резултат на умора на очните мускули)
произволно (наблюдавано при индивиди, които имат способността да влияят на мускулите, които не се подчиняват на волево съкращение).

Скачащи неволни движения на очите могат да се наблюдават при здрав човек, когато е уморен, ако се опита да фиксира погледа си в една посока. Те се наричат ​​нистагмоидни гърчове, но не показват, че човек има това заболяване.

По-долу е дадено подробно феноменологично описание на някои форми на нистагъм.

Вроден нистагъм
Може да се появи заедно с рефракционни грешки, грешки в цветното зрение, хемералопия, албинизъм или вродена катаракта. При повечето от тези пациенти ретината не е увредена. Причината за вродения нистагъм очевидно се крие в нарушения на окуломоторната функция в областта на мозъчния ствол. Често се открива с развитието на бинокулярна фиксация на погледа 6 седмици след раждането. Посоката му обикновено е хоризонтална; вертикалните движения на очите са непокътнати. Описан е и автозомно-доминантен наследствен хоризонтален нистагъм с вертикален компонент. Формата на нистагъм в повечето случаи е вълнообразна, извита, с потрепвания, трион; фиксирането го подчертава. При затворени очитой е частично инхибиран и в това положение често се записва напълно различен тип нистагъм, отколкото при отворени очи. Хората с този нистагъм обикновено намират позиция на очите, при която нистагъмът е минимален; ако избраната позиция не съвпада със средната линия, тя е придружена от очен тортиколис. В приблизително 50% от случаите се наблюдава инверсия на хоризонтален оптокинетичен нистагъм, често двустранен, когато нистагъмът е насочен от бързия компонент не срещу, а в посока на движещия се стимул.

Латентен нистагъм
Това е форма на вроден фиксиращ нистагъм, който има фамилен модел. Латентният нистагъм може да бъде открит само чрез намеса в бинокулярната фиксация, като затваряне на едното око или използване на двойноизпъкнала леща, разделяща двете зрителни полета. Нистагъмът винаги е насочен към неподвижното око. Постоянно се придружава от съпътстващ страбиспазъм и може да бъде причинен от пълен мракпри липса на визуална аференция.
Счита се за резултат от увреждане на мозъчния ствол (мост, тегментум на средния мозък).

Свободен нистагъм
Причинява се от напрежение в екстраокуларните мускули по време на фиксация или конвергенция. Има честота 10-17/s и е вълнообразна. Трябва да се извърши диференциална диагнозас миоклонус, който също се проявява със затворени очи, но не и с конвергенция. Нарича се още истеричен нистагъм или тремор на очите. Не засяга сакадите или бързия компонент на нистагъма.

Очен миоклонус, опсоклонус, трептене, танц на очната ябълка
Най-често се наблюдават хоризонтални движения на очите с висока честота (13/s), понякога групирани в серии, възникващи на неравномерни интервали, обикновено в хоризонтална посока, както при затворени, така и при отворени очи. Той се появява в остра фазаенцефалит на мозъчния ствол и диспергирани нарушения на малкия мозък с различна етиология. Той нарушава хода на провокираната нистагъм реакция.

миоритмия меко небцеи очен нистагъм
Те се появяват едновременно с нарушения в областта на маслиново назъбения червен триъгълник. Миоритмията на мекото небце и увулата често е придружена от нистагъм, характеризиращ се със същата честота. Повечето от изследваните пациенти са имали лезии на зъбното ядро, а много са имали лезии на маслината. Миоритмията не спира по време на сън, трудно се спира с лекарства.

Вълнообразен нистагъм със spanius nutans
Той си въобразява специална формавроден нистагъм; се проявява на възраст от една година и половина и има благоприятен курс, продължаващ приблизително 12 месеца. Има кимащи или въртеливи движения на главата, придружени от лек вълнообразен нистагъм, често дисоцииран и дори моноокуларен. Има и пароксизмални форми. Възниква при усилия, свързани с фиксиране на погледа или при гледане в определена посока.

Нистагъм на слепите (движения на очите при слепите)
Наблюдава се при хора, които са слепи по рождение или с придобита слепота (много дълготрайна). Причинява се не от липсата на светлинни стимули, а от липсата на зрителен контрол върху позицията на очите. Екскурзиите на очните ябълки са некоординирани, понякога дисоциирани, движенията са предимно вълнообразни, понякога свързани с отклонение на очните ябълки; насън е депресиран.

Пароксизмален нистагъм
Ако фокусът на дразнене се открие едновременно на ЕЕГ, най-вероятно е от епилептичен характер.

Дисоцииран нистагъм по време на фиксиране на погледа
Среща се при едностранна или двустранна предна междуядрена офталмоплегия (увреждане на дългия медиален фасцикулус), има хоризонтална посока и е по-добре изразена в аддуктираното, отколкото в отведеното око. Понякога моноокулярният хоризонтален нистагъм впоследствие се открива само в контралатералното аддуктирано око. Предната междуядрена офталмоплегия може да бъде едностранна с демиелинизация, тумори и съдови увреждания или двустранна с демиелинизация или обширни тумори на пода на четвъртия вентрикул на мозъка.

Дисоцииран нистагъм тип Brunea-Stewart
Този нистагъм е по-изразен от страната на локализацията на увреждането, тук той е по-груб и има по-голяма амплитуда (смес от централен и периферен вестибуларен нистагъм). Проявява се при едностранно увреждане на структури, разположени в задната черепна ямка (абсцес или тумор на малкия мозък, тромбофлебит на синусите на задната ямка). Това служи като безпогрешно диагностичен знак, което може да се установи чрез изследване на движенията на двете очи.

Алтернативен нистагъм
Характеризира се с променлива амплитуда и промяна в посоката на движение. Посоката може да се променя всяка минута с паузи до 20 секунди, през които очите са спокойни. Някои автори смятат този нистагъм за вроден, други са регистрирали появата му при тумори, демиелинизация и токсични лезии на мозъчния ствол.

Нистагъм поради увреждане на екстраокуларните мускули
Отбелязва се например при миастения гравис. Ако е увредено само едното око, при затваряне се появява нистагъм здраво ококогато увреденото око се придвижи към паретичния мускул. Не трябва да се бърка с паретичен страбизъм или пареза на погледа. Този нистагъм е преходен, продължава няколко часа или дни и спира след прилагане на прозерин. Не се открива при прогресивна мускулна дистрофия, миозит на окуломоторните мускули и при псевдомиастеничен синдром в случай на хипертиреоидизъм.

Лекарствен нистагъм
Най-често се появява след въвеждането на барбитурати и алкохол. Това обикновено е позиционен или фиксиран нистагъм на погледа. Понякога барбитуратите причиняват нистагъм само при вертикален поглед и по този начин стимулират нарушения на тегментума на мозъчния ствол. При големи дозибарбитурати, бързият компонент на нистагъм напълно изчезва, остава само бавното тонично отклонение на очните ябълки. Анестетичните дози барбитурати или дълбоката кома могат напълно да нарушат вестибуларна реакция, тогава очите спират в централно положение, което е обратимо и зависи от дълбочината на безсъзнанието или анестезията.

Диагнозата е вертикален нистагъм. Има тумор в главата, зрението се влошава...

Спонтанният нистагъм може да бъде вроден или придобит, подобен на махало (люлеене) или подобен на рязък удар. Идентифицирането на спонтанен нистагъм става по време на рутинен неврологичен преглед без допълнителни ефекти върху вестибуларния апарат на субекта, необходими за предизвикване на експериментален нистагъм. При изследване на спонтанен нистагъм лекарят и пациентът седят един срещу друг, очите им са приблизително на едно ниво; Очите на пациента трябва да са добре осветени. Първо, пациентът е помолен да фиксира погледа си върху обект, разположен пред лицето му на разстояние приблизително 30 см, след това лекарят премества този обект на една страна, след това на друга, нагоре и надолу, диагонално. В същото време пациентът следва движещия се обект с поглед. По време на прегледа лекарят наблюдава променящата се позиция на очите на пациента и идентифицира възможни прояви нистагъм. За да се оцени нистагъмът, се вземат предвид посоката, амплитудата, скоростта, ритъмът, естеството на движенията на очните ябълки, бинокулярността или моноочността (в последния случай - дисоцииран нистагъм). В зависимост от посоката на погледа, в която се появява спонтанен резки нистагъм, се разграничават три степени на нистагъм (Blagoveshchenskaya N.S., 1990): нистагъм от 1-ва степен се появява само когато се гледа към бързата му фаза, нистагъм от 2-ра степен се появява вече при директен поглед, нистагъм от трета степен се наблюдава и когато се гледа към неговата бавна фаза. При проверка на спонтанен нистагъм при здрав човек, при екстремни отвличания на очните ябълки, могат да се появят единични малки потрепвания на очните ябълки, които бързо спират. Това явление е инсталационен, фиксационен нистагъм и обикновено се обозначава с термина "нистагмоид", който не трябва да се класифицира като патология. По-често се наблюдава спонтанен хоризонтален нистагъм. Траекторията на движенията на очите по време на хоризонтален нистагъм е насочена в хоризонталната равнина по отношение на главата, независимо от нейния наклон. Хоризонталният нистагъм с форма на махало се характеризира с ритмични, гладки, синусоидални трептения на очите. И двете му фази са еднакви по скорост и продължителност, а движенията на очните ябълки наподобяват люлеещи се движения на махало. Подобният на махало нистагъм често е вроден. По-често се придобива рязък хоризонтален нистагъм - очните ябълки правят бързи движения в една посока и бавни движения в другата; в такива случаи посоката на резкия хоризонтален нистагъм обикновено се определя от неговия бърз компонент. При тази форма на нистагъм обаче решаващи са бавните движения на очите, които провокират появата и продължаването на нистагъм. Бързите движения на очите са само коригиращи. Резкият нистагъм може да бъде клоничен или тоничен. Резкият спонтанен нистагъм с чест ритъм се разпознава като клоничен. Тя може да бъде периферна или централна. Тоничният нистагъм се характеризира с бавна фаза, удължена във времето (съотношението на бързата и бавната фаза е 1:10-1:30), докато нистагъмът е забавен, но неговият ритъм се запазва. Тоничният нистагъм е признак на сериозно състояние на пациента, обикновено е централен, възниква при мозъчно увреждане и показва остър патологичен процес (лошо кръвообращение в мозъчния ствол, тежко черепно-мозъчно увреждане, етап на декомпенсация на вътречерепна хипертония и др. ). Физиологичният нистагъм може да се появи при здрав човек. Така че, ако човек гледа обекти, които бързо се движат настрани, се появява физиологичен оптокинетичен нистагъм. Движението на обектите може да бъде абсолютно или относително. Абсолютното движение на минаващ пред вас влак предизвиква оптокинетичен нистагъм. Видимото движение на обекти се разпознава като относително, причинявайки подобен нистагъм при пътник, който гледа през прозореца на движещ се влак (железопътен нистагъм). Патологичният нистагъм възниква, когато механизмите, които осигуряват фиксиране на погледа, са нарушени. В повечето случаи това е вестибуларен нистагъм, който обикновено е рязък, който се характеризира с редуване на активна бавна фаза и коригираща бърза фаза (съотношението на продължителността на тези фази често е 1:3-1:5). Както вече беше отбелязано, посоката на резкия нистагъм се определя от неговата бърза фаза, тъй като обикновено е по-ясно изразена. Оптичният нистагъм се причинява от нарушена фиксация на погледа поради слабо зрение, проявява се от раждането или ранното детство. Възможно при висока степен на миопия (6 диоптъра или повече) и различни заболявания, водещи до намаляване на зрителната острота. Когато зрителната острота намалява само на едното око, оптичният нистагъм може да бъде моноокуларен. Оптичният нистагъм обикновено е подобен на махало (люлеещ се). Вроденият нистагъм обикновено е хоризонтален, често с форма на махало (люлеещ се) и се проявява от момента на раждането. Може да бъде оптичен, т.е. поради много ниско зрение. Но вроденият нистагъм може да се прояви и при относително запазена зрителна острота. Има мнение (Kamyanov I.M. et al., 1989), че в такива случаи това може да означава вродена недостатъчност на структурите на нервната система, които контролират фиксацията на погледа, а след това често се комбинира с минимална церебрална дисфункция, заекване, психопатия, нощно напикаване и т.н. Вроденият нистагъм обикновено се отбелязва от момента на раждането, той е постоянен, проявява се, когато погледът е насочен напред, а когато погледът е обърнат настрани, амплитудата му обикновено се увеличава. Вроденият нистагъм може също да бъде подобен на рязък, като в този случай обикновено е в голям мащаб. Въпреки тежестта на осцилопсията, няма усещане за вибрации във видимото пространство с вроден нистагъм. Патогенезата и локализацията на лезията обикновено остават неуточнени. Има мнение, че появата на вроден нистагъм се дължи на неравномерна активност на вестибуларните рефлексни механизми, отговорни за сакадичните движения на очните ябълки. Симптом на Луи-Бар. Ако пациентът с нистагъм следва движещ се обект, тогава в случай на придобит нистагъм амплитудата на неговото трептене се увеличава с времето, а при вроден нистагъм намалява. Описан от френския лекар Д. Луи-Бар. Вроденият нистагъм може да бъде наследствен. Наследствени форми вроденият нистагъм обикновено се предава от рецесивен тип, свързан с Х-хромозомата, по-рядко от автозомно-доминантен тип. В клиниката на нервните заболявания по-често се среща придобит, резки, вестибуларен нистагъм. Може да се дължи на увреждане на различни нива на вестибуларния апарат: полукръгли канали, вестибуларен ганглий, вестибуларна част на VIII черепномозъчен нерв, вестибуларни ядра, разположени в тегментума на трункуса в долната част на IV вентрикул на мозъка и техните връзки чрез структурите на ретикуларната формация на ствола и медиалния надлъжен фасцикулус с ядрата на VI, IV и III черепни нерви в мозъчния ствол, както и с малкия мозък и структурите на гръбначния, диенцефалона и главния мозък. Причинен от дисфункция на структурите на централната нервна система, вестибуларният нистагъм се счита за централен, в други случаи е периферен. При изследване на пациент може да се открие спонтанен нистагъм и експериментален нистагъм. Вестибуларният нистагъм се причинява от дразнене или разрушаване на структурите на вестибуларния анализатор. В съответствие със закона на Евалд (немски физиолог J. Ewald, I855-1921), ако нистагъмът е причинен от дразнене на рецепторния апарат на вестибуларния апарат, неговата бавна фаза е насочена към полукръговия канал на лабиринта, в който се движи лимфният поток към ампулата. Вестибуларният нистагъм е основен компонент на вестибуларно-очния рефлекс. Той е рязък и първичната реакция в отговор на дразнене е бавната фаза на нистагъм, последвана от коригираща бърза фаза, насочена в обратна посока. Вестибуларният нистагъм може да бъде периферен и централен, както и спонтанен и експериментален. Периферен нистагъм възниква при увреждане на периферните структури на вестибуларния апарат. Периферният нистагъм по посока може да бъде само хоризонтален или хоризонтално-ротаторен. Възниква поради патология на лабиринта или вестибуларната част на VIII черепномозъчен нерв. Може да бъде проява на лабиринтит, болест на Мениер, перилимфатична фистула, травма на лабиринта (обикновено поради фрактура на темпоралната кост), лабиринтна апоплексия, токсично увреждане на лабиринта (при приемане на стрептомицин и др.), неврома на VIII черепномозъчен нерв , натиск на съседни съдове върху проксималната част на коренчето VIII черепномозъчен нерв. Когато се стимулират рецепторите на лабиринта, нистагъмът (неговата бърза фаза) се насочва в обратна посока, когато лабиринтът е разрушен, той се насочва към лезията. При периферен нистагъм често се наблюдава латентен период от 3-10 s, продължителността му е приблизително 10 s, с изразено затихване, гадене и по-рядко повръщане. Позиционен нистагъм от периферен произход е нистагъм, който се появява или променя с промени в позицията на тялото. Обикновено се появява 3-10 секунди след промяна на позицията на главата на пациента (това е времето, съответстващо на латентния период на реакцията), често съчетано със замайване и гадене, продължава около 10 секунди. Този нистагъм обикновено отшумява след няколко последователни опита да бъде предизвикан. Централният нистагъм е следствие от увреждане на структурите на централната нервна система, най-често на вестибуларните ядра и връзките им с медиалния надлъжен фасцикулус, ядрата на черепните нерви, които осигуряват движението на очите, малкия мозък и кората на главния мозък. За разлика от периферния нистагъм, централният нистагъм може да бъде в различни посоки. По-често е хоризонтален, когато е засегната средната част на ромбовидната ямка (медиално вестибуларно ядро), вертикално и диагонално, когато е засегната горната му част (горно вестибуларно ядро), ротаторният нистагъм показва дразнене на структурите на долната му част. Позиционният нистагъм от централен произход се проявява в съдова недостатъчност във вертебробазиларната система, множествена склероза, кистозни тумори на малкия мозък, черепно-мозъчна травма умерена тежест , алкохолна интоксикация. Възниква веднага след промяна на позицията на главата, продължава повече от 10 секунди, без да избледнява; може да бъде придружено от гадене и повръщане. Синдром на Bonnier. Увреждането на латералната част на булбопонтинното ниво на мозъчния ствол е придружено от нарушение на функциите на латералното вестибуларно ядро ​​(ядрото на Дейтерс) и съседните структури. Характеризира се с нистагъм, световъртеж, гадене, увреждане на слуха и понякога страбизъм поради слабост на външния прав мускул на окото и тригеминална болка, която може да бъде пароксизмална. Описан през 1903 г. от френския оториноларинголог P. Bonnier (186I-1918). Множествен централен нистагъм (комбинация от неговите варианти) се наблюдава, когато патологичният процес има изразено въздействие върху мозъчния ствол за дълъг период от време. Централният нистагъм може да бъде една от проявите на патологичен процес в субтенториалното пространство (тумор, възпалителни процеси, нарушения на кръвообращението във вертебробазиларната система, демиелинизиращ процес). Ротационният (ротаторен) нистагъм се характеризира с ротационни движения на очните ябълки около техните предно-задни оси. Въртенето с него често се комбинира с неговите хоризонтални или вертикални компоненти. Ротационен нистагъм с малка амплитуда се наблюдава при увреждане на каудалната част на багажника. При увреждане на диенцефалона е възможен ротационен нистагъм с висока амплитуда, в такива случаи той може да бъде в основата на зъбния нистагъм. Кръговият нистагъм е вариант на пендуларен нистагъм, при който очната ябълка осцилира в кръг; могат да бъдат придобити и вродени. За разлика от ротационния (въртящ) нистагъм, осцилаторните движения с него са по-скоро сумиране на едновременни хоризонтални и вертикални колебания, които се различават във фазата на 90 °, докато амплитудите на двата компонента са равни. Възможно е при множествена склероза и след това обикновено се комбинира с атаксия. Елиптичният нистагъм, подобен на кръговия, е следствие от сумирането на едновременни хоризонтални и вертикални колебания с форма на махало, които имат различни амплитуди. Подобно на кръговия нистагъм, той се среща главно при множествена склероза и обикновено се комбинира с атаксия. Наклоненият или диагонален нистагъм може да бъде подобен на махало или подобен на рязък удар. Обикновено се отнася до придобити форми на нистагъм. Трионозъбият нистагъм се характеризира с бързи, подобни на махало, некооперативни движения на очите, при които едната очна ябълка се издига и завърта навътре, докато другата се спуска и завърта навън. Проявява се по-ясно, когато се опитвате да коригирате зрението. Понякога се наблюдава при пациенти в кома. Това е следствие от увреждане на ростралните части на средния мозък или стените на задната част на третата камера на мозъка. Може да се комбинира с промени в зрителните полета като битемпорална хемианопия и намалена зрителна острота. Тази патология е описана през 1963 г. от N. Lourie. Нистагъм, придобит в ранна детска възраст, може да се дължи на прогресивна двустранна загуба на зрение, по-специално възникваща във връзка с вътречерепна патология. Трудно е да се разграничи от вроден нистагъм, но не трябва да се счита за вроден, освен ако не е потвърден от медицинска документация. В редки случаи нистагъм може да се появи при дете след загуба на зрението на едното око. Придобитият патологичен нистагъм, проявяващ се при възрастни, често е рязък, но може да бъде и подобен на махало. Обикновено централна, отразяваща дисфункция на мозъчния ствол и/или малкия мозък. Това може да бъде проява, по-специално, на съдови и демиелинизиращи мозъчни лезии. Придобитият пендуларен нистагъм често е хоризонтален, но може да бъде многовекторен, понякога придружен от треперене на главата. Възможно е тежестта на нистагъма в едното и в другото око да не е идентична; в този случай тежестта на нистагъм може да не съответства на състоянието на зрителната острота. Нистагъмът, предизвикан от наркотици и алкохол, често е рязък, може да бъде хоризонтален или хоризонтално-ротаторен, по-рядко вертикален; понякога симетричен поглед-паретичен нистагъм, при който обърнатите настрани очи бавно се връщат към средната линия, последвано от бързото им обратно движение. Може да бъде предизвикано от хинин, барбитурати, фенотиазини, транквиланти, антиконвулсанти и алкохол. При изразена степен на интоксикация хоризонталният нистагъм понякога придобива характер на махало и се проявява при гледане напред. Нистагъмът, предизвикан от лекарства и алкохол, може да бъде придружен от други прояви на вестибуларен синдром. Диагнозата обикновено се изяснява с анамнеза и скринингови изследвания за наличие на съответни токсини и лекарства в кръвта. Конвергиращият нистагъм е рядка форма на придобит, пендуларен, хоризонтален нистагъм. Проявява се чрез редуване на конвергенция и дивергенция на очните ябълки. Появява се, когато погледът е фиксиран върху предмет, разположен на малко разстояние, или когато очните ябълки се сближат. Конвергентният нистагъм обикновено е следствие от първично увреждане на средния мозък или неговото притискане по време на тенториална церебрална херния. Възможно при прогресивна супрануклеарна парализа. Дисоциираният нистагъм, подобен на махало или шут, има изразена асиметрия на амплитудата или посоката (за разлика от асоциирания, при който се комбинират движенията на очните ябълки). Дисоцииран нистагъм често се появява при отвличане на окото (абдукционен нистагъм) в случаите на междуядрена офталмоплегия. Дисоцииран нистагъм, подобен на махало, може да се появи при пациенти с множествена склероза. По-често се наблюдава при субтенториална локализация на патологичния процес. Абдукционен нистагъм (атаксичен нистагъм на Харис) е дисоциирана, придобита форма на резкоподобен нистагъм с бърза фаза на абдукция (бързи хоризонтални сакадични движения на окото навън) и бавна фаза, насочена към средната линия. Обикновено се получава, когато окото се придвижи към слепоочието, докато другото око остава неподвижно в първичната позиция. Наблюдава се при пациенти с междуядрена офталмоплегия и се проявява от страната, противоположна на засегнатия медиален надлъжен фасцикулус. При двустранна междуядрена офталмоплегия ще се наблюдава абдукционен нистагъм с екстремно отвличане на очите в двете посоки, но резки движения се наблюдават само в окото, което се обръща навън. Вертикалният нистагъм е нистагъм, при който очните ябълки се движат във вертикална равнина. Това е признак на увреждане на горните части на мозъчния ствол или лекарствена интоксикация, най-често причинена от прием на прекомерни дози барбиурати. Вертикалният дисоцииран нистагъм е дисоцииран нистагъм, при който едната очна ябълка се движи нагоре и навътре, а другата надолу и навън. Показва увреждане на ядрата на ретикуларната формация на средния мозък и междинното ядро ​​на Cajal. Е възможен знактумори на селарната област, по-специално краниофарингиоми, травматично мозъчно увреждане. Вертикалният дисоцииран нистагъм може да се комбинира с битемпорална хемианопсия, причинена от включването на централната част на хиазмата в процеса. Нистагъмът на Bruns е хоризонтален дисоцииран нистагъм, подобен на резки, чиято посока зависи от способността за фиксиране на погледа. Характерно за тумор на мостомозъчния ъгъл. Когато се гледа към патологичния процес, нистагъмът става мащабен, докато посоката на неговите бързи фази съвпада с посоката на погледа, а бавните фази се характеризират с експоненциално намаляване на скоростта. При гледане в посока, противоположна на патологичния фокус, се отбелязва нискоамплитуден нистагъм с бавни и бързи фази, чиято посока съвпада с посоката на погледа. Нистагъмът на Bruns е вариант на хоризонтален нистагъм, причинен от едностранно натискане на патологичния фокус върху мозъчния ствол и потискане вестибуларни функцииот страната на компресията на стволовите структури. Центростремителният нистагъм е хоризонтален нистагъм, подобен на рязко движение, чиято бавна фаза се характеризира с експоненциално намаляване на скоростта и е насочена от центъра, докато бързата му фаза е насочена към центъра. Центростремилен нистагъм, едностранен или двустранен, най-често възниква поради увреждане на малкия мозък. Може също да е признак на дисфункция на лабиринта. Дирижиране диференциална диагноза, трябва да се има предвид, че когато лабиринтът е увреден, нистагъмът е насочен към засегнатия лабиринт във всички позиции на погледа и неговият бавен етап е линеен, докато при увреждане на малкия мозък скоростта на бавната фаза на нистагъма намалява експоненциално. Монокулярният нистагъм е изолиран нистагъм на едната очна ябълка. Среща се рядко. То е следствие от увреждане на вестибуло-окуломоторните връзки в системата на медиалния надлъжен фасцикулус. Варианти на централен вертикален нистагъм са биещ надолу нистагъм и биещ нагоре нистагъм. Нистагъмът надолу е особена форма на вертикален нистагъм, подобен на резки, характеризиращ се с периоди на непостоянни, спонтанни, обикновено приятелски, бързи движенияочните ябълки надолу с последващото им бавно връщане в първоначалното им положение, напомнящо движенията на плувка по време на „ухапване“ на риба. Тя е най-силно изразена при отклонение на погледа встрани и малко под хоризонталната равнина. По правило се проявява с тежко първично или вторично увреждане на долните части на мозъчния ствол. Е вероятен знакпатологичен процес в краниовертебралната област, например с платибазия, аномалия на Арнолд-Киари, с увреждане на малкия мозък (тумор, атрофичен процеси др.), възможно, по-специално, при множествена склероза, може да бъде следствие от токсична реакция към приема на антиконвулсанти. Тази патология е описана от американския невропатолог С.М. Фишър. Нистагъм, биещ нагоре, когато гледате право, може да бъде следствие от увреждане на предните части на вермиса на малкия мозък, дифузно увреждане на мозъчния ствол с енцефалопатия на Вернике, менингит и обща интоксикация.

За изследване на нистагъмОт субекта се иска да фиксира погледа си показалецизследователят, разположен точно пред очите му на разстояние не по-близо от 30 и не по-далеч от 50 см. След това, като движите пръста си от едната или другата страна, нагоре и надолу, те се уверяват, че пациентът има нистагъм и определете при каква позиция на очите се появява. По време на този преглед не можете да използвате най-екстремното отвличане и не трябва да привеждате очите към външната комисура, в противен случай може да се направи грешка, тъй като потрепването на очите по време на рязко отвличане може да се дължи на слабост на абдукторния мускул.

За да идентифицирате състоянията на пренистагъм, S. M. Kompaneets препоръчва да обърнете очите си на едната или другата страна няколко пъти, така да се каже, „завъртете погледа си“. Ако се появи вестибуларен рефлекс под формата на ритмично потрепване на очните ябълки, т.е. нистагъм, тогава първо трябва да разберете каква е природата му. Вроденият нистагъм обикновено е с форма на махало без редуване на бавни и бързи фази и пациентът обикновено отбелязва, че очите му „бягат“ от детството.

Същият махалообразен характер на нистагъм се наблюдава при хора с лошо зрение и слепота, със заболяване на очните мускули.

Нистагъмът на миньорите се появява при хората дълго времеработа в мина на тъмно.

Нистагъмът може да бъде "настройващ", след което се открива при екстремно отвличане на погледа, бързо изчезва и се среща при много здрави хора.

Този тип нистагъм се определя най-лесно с очила с 20 диоптъра (очила, предложени от Bartels). Субектът не вижда нищо с тези очила, което елиминира влиянието на фиксацията. Междувременно изследователят през такива очила, като през лупа, може перфектно да наблюдава дали нистагъмът остава или изчезва. По правило при тези условия инсталационният нистагъм изчезва в резултат на премахването на фиксацията, а вестибуларният нистагъм дори се засилва.

Ако пациентът има вестибуларен нистагъм, е необходимо да се определи неговата сила или степен, характер, посока и равнина, в която се движат очните ябълки.

Важна е продължителността на спонтанния нистагъм. Нистагъмът, причинен от лабиринтно заболяване, обикновено продължава 1-2 седмици, като постепенно отслабва и изчезва. Ако спонтанният нистагъм продължава месец или повече, тогава той е свързан с увреждане на централните части на вестибуларния апарат, най-често на нивото на задната черепна ямка.

Интензивността на спонтанния нистагъм зависи от силата на въздействието на патологичния процес върху вестибуларните образувания. Колкото по-далеч се отдалечава патологичният фокус от първичната вестибуларна дъга, толкова по-слаб е нистагъмът. Със слаба лезия вестибуларен апаратнеговият интензитет също е нисък.

Интензивността или степента на спонтанния нистагъм се отбелязва от позицията на очите, в които може да се наблюдава. Ако нистагъмът се изразява само при силно отвеждане на очите, тогава се означава като нистагъм първа степен. Наличието на нистагъм при директен поглед ни позволява да го наречем нистагъм втора степен. Нистагъм трета степен е изразен („биещ”) нистагъм. Вижда се не само при директен поглед, но и в двете посоки (т.е. дори към бавния компонент). Нистагъм трета степен показва много висока степенстимулиране на вестибуларния апарат.

Лабиринтен нистагъм, появяващи се по време на атаката в лабиринта поради възпалителен процесили кръвоизлив, по-често е първа или, в периода на бързо развитие на процеса, втора степен и рядко трета степен. При увреждане на ядрата и проводниците на вестибуларния апарат на нивото на задната черепна ямка спонтанният нистагъм обикновено достига втора и трета степен.

В зависимост от амплитудата или обхвата на трептенията на очните ябълки се разграничава малък, среден и мащабен нистагъм.

Лабиринтният спонтанен нистагъм често е малък или средно широк, докато при лезии на нивото на задната черепна ямка е по-голям и средно широк.

Нистагъм наблюдава с патологични процесисупратенториална локализация, малка. Само при наличие на патологично огнище в супратенториалното пространство, засягащо стволовите вестибуларни образувания, може да се наблюдава нистагъм с голяма амплитуда.

Посоката на нистагъма се определя от неговия бърз компонент (надясно, наляво, нагоре, надолу). Посоката на спонтанния нистагъм зависи от това дали има дразнене или разрушаване на вестибуларните ядра и пътища. В първия случай нистагъмът се наблюдава в болезнената страна, а във втория нистагъмът се определя от функцията на вестибуларните ядра на противоположната страна и е насочен в обратна посока. По този начин е трудно да се определи страната на лезията въз основа на посоката на спонтанния нистагъм, тъй като може да зависи от дразнене на ядрата, от една страна, и загуба на функция, от друга.

Въпреки това, клиницистите смятат, че когато централните части на вестибуларния апарат са повредени, посоката на нистагъма съответства на страната на лезията, тъй като от болната страна патологичният процес засяга вестибуларните ядра по-силно, отколкото от здравата страна.

Равнината на нистагъм зависи от височината на лезията на вестибуларния апарат в мозъчния ствол. То може да бъде просто хоризонтално, въртеливо, вертикално или смесено (хоризонтално-въртеливо).

Обикновено наличието или отсъствието на нистагъм се изследва, когато се гледа настрани, надолу или нагоре.

Нистагъмът може да бъде вертикален нагоре или вертикален надолу; тя може да не е насочена право нагоре, а диагонално (резултат от влиянието на две посоки - хоризонтална и вертикална).

Спонтанен ротационен нистагъмобикновено се наблюдава при патология долни частиромбоидна ямка (в продълговатия мозък) и насочена към лезията. Възниква поради увреждане на ядрото на низходящото коренче на вестибуларния нерв или на излизащия от него вестибуларен път. Ротаторният нистагъм може да възникне вторично в резултат на въздействието на тумор на церебелопонтинния ъгъл или малкия мозък върху продълговатия мозък. Появата на хоризонтален нистагъм показва лезия в средните части на ромбовидната ямка и е най-изразена при лезии в каудалната част на тегментума на моста. Ако има лезия над коляното лицев нервпоявява се вертикален нистагъм.

Наличието на вертикален нистагъм показва увреждане на вестибуларните ядра и техните пътища в областта на горните части на ромбовидната ямка или средния мозък (pons, quadrigeminal).

Спонтанният нистагъм може да бъде множествен, възникващ в няколко равнини, понякога с преобладаване в една от тях, в зависимост от местоположението на лезията. Наличието на множествен нистагъм при пациент показва патологичен процес, локализиран в областта на тялото (множествена склероза или тумор на кръстовището продълговатия мозъки мост).

Множествен нистагъмможе да възникне поради компресия на ядрената област на багажника от патологичен фокус, разположен (в съседство) в областта на задната черепна ямка.

Такъв нистагъм с преобладаване на вертикалния компонент се наблюдава при патологични процеси в областта на средния мозък, както и при тумори на понтинния тегментум.

Понякога можете да наблюдавате нистагъм, който се появява само в едното око, така нареченият монокулярен нистагъм. Монокулярният нистагъм може да бъде причинен от увреждане на мускулите на едното око, нарушаване на окуломоторните ядра или проводници в мозъчния ствол, в неговия заден надлъжен фасцикулус, и е много ценен диагностичен признак.

Неравномерният нистагъм в двете очи се появява с различна степен на увреждане на вестибуларните ядрени пътища от двете страни в мозъчния ствол. При наличие на патологичен процес в областта на горните части на тялото, понякога има перверзен нистагъм, който не се появява в очакваната посока

Ретрактор или пулсиращ нистагъм, възникващ в предно-задната посока, се наблюдава при увреждане на средния мозък.

Друг вид спонтанен нистагъм има много важно значение диагностична стойност- това е така нареченият конвергентен нистагъм, когато бързият компонент на нистагъма е насочен един към друг („очите бият един към друг“). Такъв нистагъм се среща само при лезии в квадригеминалната област. Този симптом е много рядък, ясен и много показателен.

Понякога, вместо нистагъм, се наблюдава нарушение на конюгатните движения на очите под формата на тяхното плаване в средата или пареза на погледа. Според С. Я. Голдин тези симптоми и спонтанен нистагъм се основават на един и същ процес, различаващ се само по степен на интензивност. Например, лезия на хоризонталния вестибуларен тракт вдясно първоначално причинява NyHD-, със задълбочаване на удара, очните ябълки плават към средата, когато се гледа надясно и накрая, пареза на погледа надясно, първоначално непълна (експерименталният нистагъм е запазен), след това пълен (експериментален нистагъм не е причинен). За инфекциозни и съдови лезиина мозъчния ствол, с обратното развитие на процеса, е възможно да се наблюдава как парезата на погледа се заменя с плаващи очи и накрая се появява нистагъм в посока на парезата.

Характерът на нистагъма може да бъде клоничен или тоничен. Лабиринтният нистагъм е клоничен, а централният вестибуларен нистагъм често е клонотонен.

Тоничният характер на нистагъма, т.е. без типична фаза, според нас показва промяна във вътречерепното налягане и понякога се открива, преди да се появят промени в фундуса. Въпреки това, продължителното компенсирано повишаване на вътречерепното налягане може да не доведе до тоничен нистагъм.

Понякога се появява бързата фаза на нистагъм - очите се отклоняват към бавния компонент на очите. Този тип нистагъм се наблюдава при лезии в областта на моста.

Бързият компонент на спонтанния нистагъм се губи по време на очен блок поради дегенеративен процесв областта на мозъчния ствол (в областта на триъгълното ядро, задния надлъжен фасцикулус, близо до ядрото на абдуценсния нерв или между двете ядра на VI двойка нерви).

Ако има изразен вестибуларен нистагъм, трябва да проверите дали той се променя с промени в позицията на тялото. За да направите това, пациентът се поставя по гръб, от едната или другата страна, по корем (в това положение трябва да наблюдавате движенията на очите на пациента през огледало, поставено пред него). Ако, когато позицията на пациента се промени, естеството на спонтанния нистагъм се промени, това показва патологичен процес в тялото на нивото, където се намират вестибуларните образувания.

Промяната в интензивността на спонтанния нистагъм, когато пациентът промени позицията, показва извънстволово местоположение на патологичния фокус в задната черепна ямка.

Понякога при определено положение на главата на пациента може да се появи нистагъм, който обикновено се поддържа, докато пациентът е в това положение. Този нистагъм се нарича позиционен нистагъм. Наблюдава се при патологични процеси на субтенториална локализация - в задната черепна ямка.

Хоризонтален или хоризонтално-ротаторен позиционен нистагъм се появява при лежане на една страна. Причинява се от страничен тумор в задната ямка.

Понякога, когато пациентът промени позицията, се появява вертикален позиционен нистагъм, който може да се появи при медианни тумори на горните части на церебеларния вермис.

Много рядко се появява позиционен нистагъм, когато периферна лезиявестибуларен анализатор. Обикновено в тези случаи то е придружено от увреждане на слуха и често промяна в отоскопската картина.