Страница 10 от 114
Неврологичният преглед е основният изследователски метод в неврологията. Това е набор от техники, насочени към характеризиране на нарушенията на неврологичните функции възможно най-точно и по този начин да изяснят местоположението на лезията. Огледът се извършва по определен план, обикновено отгоре надолу.
Състояние на съзнанието. Депресията на съзнанието е един от най-важните неврологични синдроми, свързани с дисфункция на горната част на мозъчния ствол (възходяща активираща система) или на двете полукълба голям мозъки възникващи при различни неврологични и соматични заболявания. Състоянието на съзнанието се определя от реакцията на външни стимули, докато ясното съзнание съответства на адекватен, диференциран отговор на сложни стимули, а дълбоката кома съответства на абсолютна липса на реакция. Между тези две крайни разстройства има непрекъснат спектър, който за удобство е условно разделен на няколко състояния (Таблица 3.1).
Изследване на черепномозъчни нерви. Обонятелен нерв (I). За да се провери функцията на нерва, пациентът е помолен да разпознае миризмата на всяко ароматно вещество (кафе, цитрусови плодове или шоколад), с изключение на алкохол и тютюн, които дразнят окончанията на тригеминалния нерв в носната лигавица и могат да бъдат разпознати дори ако обонянието е нарушено. При изследване едната ноздра трябва да бъде запушена.
Оптичен нерв (II). Можете да получите представа за състоянието на нерва, като изследвате зрителната острота, зрителните полета, дъното на окото и реакцията на зениците към светлина. При изразено намаляване на зрителната острота пациентът може да види източник на светлина или да преброи броя на пръстите, доближени до лицето му. По-лесни намаления могат да бъдат открити с помощта на специални таблици.
Таблица 3.1. Степени на депресия на съзнанието
За да оцени зрителното поле на дясното око, лекарят стои или сяда срещу пациента на разстояние 1 м и го моли да покрие лявото си око с длан и да фокусира погледа си върху моста на носа си, докато самият той затваря дясното си око и премества пръст или малък предмет (обикновено неврологичен чук) от периферията към центъра, като отбелязва момента, в който пациентът го забелязва. Обикновено в зрителното поле на субекта и лекаря се появява обект едновременно. По този начин се изследват всички 4 квадранта на зрителното поле. Зрителните полета могат да се определят по-точно с помощта на периметрия. В този случай може да се открие загуба на зрение в централната област (централна скотома), концентрично стесняване на зрителните полета, загуба на същите или противоположни половини на зрителните полета (хомонимна или хетеронимна хемианопсия).
Изследването на фундуса разкрива папилит, подуване или атрофия на оптичните дискове.
При оценката на зениците е необходимо да се определи техният размер, форма, симетрия, директна реакция на светлина (свиване на зеницата при доближаване на източник на светлина), кооперативна реакция на светлина (свиване на зеницата при осветяване на друга зеница). ), реакция на акомодация и конвергенция (свиване на зеницата, когато се насочва към поглед към близък обект). При увреждане на зрителния нерв се нарушава директната реакция от същата страна и конюгираната реакция от противоположната страна.
Окуломоторни (III), трохлеарни (IV) и абдуцентни (VI) нерви. Увреждането на тези нерви причинява ограничена подвижност на очните ябълки, проявяваща се субективно с двойно виждане и обективно със страбизъм. При изследване на подвижността на очните ябълки пациентът е помолен да гледа настрани, нагоре, надолу, първо активно, а след това пасивно, следвайки движещ се обект. В този случай се определя обемът на движенията на двете очи в хоризонтална и вертикална посока.
Отваряне |
Моторна реакция към болка |
арефлексия, |
Потисничество |
Нарушаване на жизнените функции |
Запазено |
Фокусиран |
|||
Запазено |
Фокусиран |
|||
Само при силна болка |
Фокусиран |
|||
стимул |
Нефокусиран |
|||
За да се свърже по-точно установеното ограничение в подвижността на очната ябълка със слабостта на определен мускул и увреждането на определен нерв, движението на очите се изследва в 6 различни посоки (фиг. 3.2).
При проверка на движенията на очните ябълки също се разкрива способността за фиксиране на предмети и наличието на нистагъм (колебателни движения на очните ябълки). Нистагъмът се проявява чрез бавно движение на очите в една посока, последвано от бързо обратно коригиращо движение. По посока на движение на очните ябълки нистагъмът може да бъде хоризонтален, вертикален или ротационен.
Ориз. 3.2. Схема за изследване на функцията на външните очни мускули и окуломоторните нерви. 
Ориз. 3.3. Инервация на кожата на лицето и главата.
А - зони на инервация на клоните на тригеминалния нерв: I - очен нерв; II - максиларен; III - мандибуларен; B - зони на инервация на различни части на ядрото на тригеминалния нерв; 1 - горна част на сърцевината; 2-4 - средни части на ядрото; 5 - долна (цервикална) част на ядрото; 6 - ядрото на тригеминалния нерв.
Когато очните ябълки се преместят в крайна позиция, може да се появи малък "физиологичен" (инсталационен) нистагъм, който няма клинично значение.
Тригеминалният нерв (V) инервира кожата на лицето на челната и темпоралната област, лигавицата на устната кухина, Vi езика, зъбите, конюнктивата на окото, дъвкателните мускули и мускулите на дъното на устата. Състоянието му може да се определи чрез проверка на болката, температурата и тактилната чувствителност на лицето. След като забележите зоната с намалена чувствителност, е необходимо да я идентифицирате. съответства ли на зоните на инервация на отделните клонове на тригеминалния нерв (офталмични, максиларни и долночелюстни нерви), разделени от хоризонтални граници (по линията на разреза на очите и линията на устата), или зоните на инервация на части на стволовото ядро, разделени от вертикални граници. В този случай горната част на ядрото се проектира върху средната област на лицето и Долна частядра - навън (фиг. 3.3). Чувствителен индикатор за състоянието на тригеминалния нерв (първият му клон) може да бъде роговичният рефлекс (докосването на парче памучна вата върху роговицата причинява двустранно мигане). Тя също може да бъде нарушена в случай на поражение лицев нерв, осигуряваща еферентната част на рефлекса. За да се провери функцията на дъвкателните мускули, пациентът е помолен да стисне челюстите си и осезаемо да оцени свиването на темпоралните и дъвкателните мускули, а също така да се опита да затвори устата си, преодолявайки съпротивлението на пациента. Ако птеригоидният мускул е слаб, челюстта ще се измести към засегнатата страна при отваряне на устата.
Лицевият нерв (VII) инервира лицевите мускули; съдържа и влакна, които инервират слъзните и слюнчените жлези, вкусовата чувствителност в предните две трети на езика. От пациента се иска да сбръчка чело, да смръщи вежди, да издуе бузи и да оголи зъбите си. Проверете дали пациентът е в състояние да затвори плътно очи или затвори устни. При централна лезиянерв (например по време на инсулт), възниква само слабост на лицевите мускули долна половиналипа (спускане на назолабиалната гънка) от страната, противоположна на лезията (горните лицеви мускули се инервират от двете полукълба); при периферна лезияЛицевият нерв е засегнат от мускулите на цялата половина на лицето (очната фисура от засегнатата страна е разширена, веждата е разположена по-високо, фронталните бръчки са изгладени, ъгълът на устата е спуснат). Трябва да се има предвид, че лицата на повечето хора са донякъде асиметрични, така че трябва да се вземе предвид само очевидната патология.
Слуховият (вестибуларно-кохлеарен) нерв (VIII) се състои от вестибуларна (вестибуларна) и кохлеарна (слухова) част. За да тестват слуха ви, те прошепват няколко числа и ви позволяват да слушате шума от триене на пръсти или тиктакането на часовник, след като запушите противоположното ухо. В допълнение към увреждането на нервите, загубата на слуха може да бъде причинена от серумен, възпаление на средното ухо или увреждане на звукопроводната система (кондуктивна загуба на слуха). При увреждане на вестибуларната част на нерва възниква нистагъм, чийто бърз компонент е насочен в посока, противоположна на лезията, ротационен световъртеж в посока на бързия компонент на нистагъм, нестабилност в позицията на Ромберг с тенденция към падане. по посока на лезията, както и отклонение в същата посока при ходене с затворени очи.
Глософарингеалният (IX) и блуждаещият (X) нерв инервират мускулите на фаринкса и ларинкса. При пареза на гласните струни се появява дрезгав глас (дисфония). Състоянието на гласните гънки може да се изследва от отоларинголог с индиректна ларингоскопия. В същото време може да се появи затруднено преглъщане и задавяне (регургитация на храна през носа). Оценява се и състоянието на мекото небце. От засегнатата страна е по-малко подвижен, увиснал, езикът е извит към здравата страна. За да проверите фарингеалния рефлекс, натиснете надолу езика и докоснете областта на сливиците и задна стенафаринкса (от двете страни). В този случай обърнете внимание на чувствителността от всяка страна, симетрията на свиването на мекото небце. За да се провери преглъщането, на пациента се дава малко количество течност за пиене.
Допълнителният нерв (XI) инервира стерноклеидомастоидния (стерноклеидомастоиден) мускул, който обръща главата в обратна посока и горна часттрапецовиден мускул. За да тестват силата на тези мускули, те ви молят да обърнете главата си настрани и да се опитате да я върнете в средно положение, а също така ви молят да повдигнете раменете си и да се опитате да ги спуснете, преодолявайки съпротивлението на пациента.
Хипоглосният нерв (XII) инервира мускулите на езика. Пациентът е помолен да отвори устата си, докато прегледът на езика може да разкрие неговата атрофия и мускулни потрепвания (фасцикулации). След това те молят да изплезиш езика си, отбелязвайки отклонението му към слабия мускул.
Система за задвижване. Изследването на двигателната система започва с оценка на външния вид на опорно-двигателния апарат, мускулния тонус и сила. При изследване обърнете внимание на загуба на тегло (атрофия) или хипертрофия определени групимускули, фасцикулации - спонтанни неритмични контракции на мускулни снопове, особености на статиката (поза) и двигателните умения (главно ходене).
Мускулният тонус се изследва с помощта на повтарящи се пасивни движения, като се оценява пасивното съпротивление. Първо, крайникът трябва да бъде възможно най-отпуснат (понякога чрез разсейване на пациента). Тонусът може да бъде намален (мускулна хипотония) или повишен (хипертонус). Когато тонът се повишава, трябва да го класифицирате като една от трите опции. При увреждане на двигателните неврони на кората тонусът се повишава според вида на спастичността, която се характеризира с феномена на „ножа” (първоначалното съпротивление на движение внезапно се преодолява с повтарящи се движения). При екстрапирамидни разстройства се открива ригидност - повишаване на тонуса на типа "зъбно колело" (интермитентна хипертоничност) или пластичен тип (хипертоничността е постоянна в целия диапазон на движение или постепенно се увеличава с повторение на движенията - "восъчна кукла" ” феномен). При увреждане на фронталните дялове може да възникне паратония, характеризираща се с неволно съпротивление на пациента към пасивни движения, което се изразява в нестабилно повишаване на тонуса в зависимост от посоката на движение.
Намаляване на мускулния тонус се наблюдава при периферна пареза, церебеларни лезии - церебеларна атаксия, хорея. Има липса на съпротивление по време на пасивно движение, отпусната мускулна консистенция и увеличаване на обхвата на движение в ставите (например възможност за хиперекстензия в колянната става).
Мускулната сила се оценява чрез усилието, необходимо за преодоляване на активното съпротивление на определена мускулна група. Оценява се по 6-точкова система (виж по-долу).
В този случай е необходимо да се изследват различни мускулни групи в проксималните и дисталните части на крайниците.
За идентифициране на пареза може да се използва тестът на Barre: пациентът е помолен да протегне ръцете си с длани нагоре и да затвори очи - паретичната ръка ще падне надолу, постепенно се върти (с пирамидална пареза) навътре. Подобен тест съществува за долните крайници (пациентът, легнал по корем, повдига двата си крака, като ги огъва в коляното, докато паретичният крак постепенно се спуска надолу). При лека пирамидална пареза силата понякога е нормална, но се открива нарушение на фините движения на ръката (например пронация-супинация на ръката или пръстите стават бавни и неудобни).
Количествена оценка на мускулната сила
5 точки Нормална мускулна сила
4 точки Силата е намалена, но пациентът е в състояние да упражнява активни движенияпреодоляване на съпротивата на лекаря
3 точки Пациентът е в състояние да извършва движения срещу гравитацията (например да повдигне крака си нагоре), но не и срещу съпротивлението на лекаря
2 точки Пациентът е само частично способен или неспособен да устои на гравитацията
1 точка Пациентът е в състояние да напрегне мускула
0 точки Няма видими мускулни контракции
Тестът за чувствителност включва оценка на повърхностната и дълбоката чувствителност. Чувствителността към болка обикновено се тества с помощта на игла, чувствителността към температура с помощта на епруветки с топла и студена вода и тактилната чувствителност с помощта на парче памучна вата. Ставно-мускулното усещане може да се тества, като се помоли пациентът да затвори очи и се определя способността на пациента да отгатне посоката на движение в ставата (нагоре или надолу). Ставно-мускулното усещане може да се изследва и като се помоли пациентът с протегната ръка да докосне носа си с показалец със затворени очи или да докосне показалеца си един с друг.
Чувствителността към вибрации се тества с помощта на камертон (обикновено 128 Hz), който се прилага върху костни изпъкналости (глезен, шилоиден процес, олекранон, глава на фибулата, капачка на колянотои т.н. Пациентът е помолен да определи момента, в който камертонът спира да вибрира. След това лекарят може да постави камертон на ръката му и да провери колко дълго ще усеща вибрации - колкото по-дълго е това време, толкова по-сериозно е нарушена чувствителността към вибрации. 
Ориз. 3.4. Сухожилни и периостални рефлекси.
А - карпален радиален рефлекс (C5-C8); B - рефлекс от трицепсния мускул (C7-C8); B - рефлекс от двуглавия мускул (C5-C6); G - Ахилесов рефлекс (S1-S2).
Ако горните сетивни функции са запазени, тогава се изследват по-сложни форми на дълбока чувствителност, свързани с функцията на кортикалните части (стереогнозия, графестезия, дискриминационно чувство, чувство за локализация). Стереогнозия - способността да се разпознават обекти чрез докосване (пациентът е помолен да затвори очи и в дланта му се поставя ключ или молив): графестезия - способността да се разпознават букви или цифри, нарисувани върху кожата; дискриминационно усещане - способността да се прави разлика между две едновременно приложени дразнения към близко разположени точки (обикновено човек различава две дразнения, ако разстоянието между тях на върха на пръста надвишава 3 mm, на дланта - 1 cm, на ходилото - 3 cm) . За да се тества чувството за локализация, пациентът е помолен да затвори очи и да определи коя част от тялото е докоснал лекарят.
Рефлексите се разделят на дълбоки (сухожилни и периостални) и повърхностни (от кожата и лигавиците). На фиг. 3.4 е представена методика за изследване на основните дълбоки рефлекси, както и на сегментите на гръбначния мозък, чрез които те се затварят. 
Ориз. 3.5. Плантарен рефлекс.
А - нормален плантарен рефлекс; Б - рефлекс на Бабински.
Увреждането на периферните нерви, плексусите, корените на гръбначните нерви, както и сегментите на гръбначния мозък, през които се затварят рефлексните дъги, води до тяхното намаляване (хипорефлексия) или загуба (арефлексия). Увеличаването на дълбоките рефлекси (хиперрефлексия), обикновено в комбинация с разширяването на рефлексогенните зони (т.е. зоните, от които може да се предизвика рефлекс), показва увреждане на кортикоспиналните (пирамидални) пътища. При някои се открива и умерено активиране на рефлексите здрави хораили пациенти с неврози, но техните рефлексогенни зони не са разширени.
От повърхностните рефлекси обикновено се изследват коремните: ивичното дразнене на кожата от всяка страна предизвиква свиване на коремните мускули. Рефлексите не се предизвикват, когато пирамидните пътища са увредени, но това има значение само когато дълбоките коремни рефлекси, предизвикани от перкусия по ребрената дъга, са запазени.
При увреждане на пирамидните пътища поради дезинхибиране на сегментния апарат на гръбначния мозък се появяват патологични рефлекси на краката и китките. Патологичните рефлекси на краката са разделени на екстензия и флексия. Основният екстензорен рефлекс е рефлексът на Бабински (фиг. 3.5). Причинява се от ивично дразнене на външния ръб на подметката (отдолу до основата на малкия пръст, след това медиално до основата палец). Обикновено това води до флексия на големия пръст на крака; при патология има екстензия на големия пръст (контракция на extensor pollicis longus), което може да бъде придружено от ветрилообразно разминаване на останалите пръсти, флексия на подбедрицата , и свиване на мускула, който дърпа фасцията lata на бедрото. Удължаването на палеца може да бъде причинено и от натискане на възглавничката на палеца на терапевта по гребена. тибия(рефлекс на Опенхайм) или компресия на мускула на прасеца (рефлекс на Гордън). Патологичните флексионни рефлекси включват предимно рефлекса на Росолимо (плантарна флексия на пръстите на краката при потупване върху плантарната повърхност на дисталните им фаланги).
Карпалните патологични рефлекси включват рефлекса на Хофман (флексия и аддукция на палеца и флексия на останалите пръсти с подобно на щипка дразнене на нокътната фаланга на третия пръст), ръчния аналог на рефлекса Росолимо (флексия и аддукция на палеца, когато удряне на върховете на пръстите на свободно висяща ръка).
Когато връзките на кората с ядрата на черепните нерви са нарушени, възникват рефлекси на оралния автоматизъм: палмарно-ментален (дразненето на дланта в областта на издигането на палеца причинява свиване на умствения мускул на същия страна), хобот (дърпане на устните в тръба при потупване на горната устна), смучене (смукателни движения при дразнене на ъгъла на устата). Когато фронталният лоб е повреден, възниква рефлекс за хващане (неволно хващане на пръстите на лекаря или предмет, поставен в дланта).
Изследването на двигателната координация дава представа за функцията на малкия мозък. За изследване на координацията на движенията в крайниците се използват: 1) тестове пръст-нос и коляно-пета, които могат да открият деметрия (бързо, но обикновено коригирано пропускане на целта) и интенционен тремор (треперене, което се засилва при приближаване до target, лат. intentio - намерение, цел ); 2) тест за дисдиадохокинеза (нарушение на бързите редуващи се движения, например въртене на ръцете навътре и навън или търкаляне на крака от петата към пръстите и обратно).
За оценка на баланса се използва тестът на Romberg (пациентът е помолен да стане и да събере петите и пръстите си заедно, като по този начин ограничава максимално зоната на опора). Първо, тестът се провежда с отворени, след това със затворени очи. При увреждане на малкия мозък в това положение се появяват трептения на тялото и загуба на равновесие, чиято тежест слабо се влияе от визуалния контрол. При чувствителна атаксия, свързана с нарушение на дълбоката чувствителност и вестибуларна атаксия, затварянето на очите рязко увеличава атаксията.
Оценката на походката е един от най-важните компоненти на неврологичния преглед, позволяващ бърза оценка на двигателните функции на пациента. По време на изследването е необходимо да се оцени позата, дължината на стъпката, опорната площ, нестабилността и движението на ръката. Лека церебеларна недостатъчност се открива по време на ходене в тандем (пета до пръсти). 
Ориз. 3.6. Изследване на знака на Керниг.
За да провери постуралните рефлекси, които могат да бъдат нарушени, например при паркинсонизъм, лекарят застава зад пациента и го притиска към себе си за раменете. Обикновено пациентът поддържа равновесие, като рефлекторно повдига пръстите на краката си, навежда торса си напред или прави една крачка назад. При патология той пада без никакъв опит да поддържа равновесие или прави няколко малки крачки назад (ретропулсия).
Изследване на менингеални симптоми. Менингеалните симптоми, показващи дразнене на менингите, включват скованост на мускулите на врата, симптом на Керниг, симптоми на Брудзински.
Сковаността на мускулите на врата се проверява, като пациентът лежи по гръб с изправени крака; при наличието на този симптом не е възможно да се огъне главата и да се приведе брадичката на пациента към гърдите. Трябва да се помни, че схванатите мускули на врата, особено при възрастните хора, могат да бъдат следствие цервикална остеохондрозаили паркинсонизъм. За разлика от всички тези състояния, при менингита се затруднява само флексията на врата, но не и неговата ротация или екстензия.
Симптомът на Керниг се характеризира с невъзможността за пълно изправяне на крака в колянната става, преди това сгънат под прав ъгъл в тазобедрената и коленната става (фиг. 3.6).
Симптомите на Brudzinski включват флексия на бедрото и долната част на крака при тестване за скованост на врата (горен знак на Brudzinski) и тестване за знак на Kernig на другия крак (долен знак на Brudzinski).
Кратко изследване на невропсихологичните функции трябва да включва оценка на ориентацията (пациентът е помолен да назове дата, ден от седмицата, месец, година, име на болницата, отдел, етаж, на който се намира, номер на стая и др. ), памет (помолен да повтори след определен интервал 3-4 думи, назовани му или да нарисува представена му картина, за тестване на дистанционната памет те питат за детството и ученическите години, работата, семейните спомени), внимание и броене (пациентът се иска да извади 7 от 100 последователно или да повтори месеците от годината в обратен ред), реч (пациентът трябва да назове определени предмети, например часовник или молив, да повтори фразата), писане, способността да чете, гнозис (способността да разпознава обекти, посочени за него, да се ориентира в пространството, включително разпознаване на дясно и ляво), праксис (способността да извършва символични жестове, обличане, закопчаване на копчета, копиране на геометрични фигури), мислене (пациентът е помолен да реши аритметична задача, обяснете значението на поговорка или поговорка, намерете обобщаваща дума). При оценката на получените резултати е важно да се вземе предвид образователното ниво и професията на пациента. Освен това е важно да се отбележат особеностите на неговото поведение и емоционално състояние (тревожност, възбуда, дезинхибиране, емоционална лабилност, депресия, апатия и др.).
Неврологичните симптоми не винаги са специфични и често се появяват при други заболявания. Историята и неврологичният преглед обикновено помагат да се идентифицират нарушения, които изискват спешна намеса. В същото време залогът е върху резултатите и лабораторни изследванияВместо задълбочено обективно изследване, то е изпълнено с грешки и неразумни разходи. Основните цели на неврологичния преглед са да се определи степента на увреждане и неговата патофизиологична същност.
Диагностика на неврологичен пациент
някои неврологични симптомиса функционални или истерични и са свързани с психичните разстройства на пациента. Оплакванията на прекалено депресиран или уплашен пациент, както и симптомите са променливи и субективни и често не се вписват в анатомичните и физиологични рамки. В същото време трябва да се помни възможността за съвместно съществуване на „психогенни“, т.е. функционални, нарушения с органични изменения и диференцирането им винаги ще бъде трудна задача за лекаря.
Неврологичен преглед
Неврологичният преглед започва с внимателно наблюдение на пациента: когато пациентът влезе в кабинета и седне на стол, лекарят вече оценява скоростта, симетрията и координацията на движенията, позата и походката на пациента. Поведението, външният вид и отговорите на въпросите ни позволяват да преценим психическо състояниеИ социална адаптациятърпелив. Нарушения в говора или праксиса, пространствената ориентация или позата, както и други двигателни нарушения могат да възникнат по всяко време на изследването. Информация, получена преди обективен преглед в комбинация със знания топографска анатомияи патофизиологията позволява на опитен лекар да намали донякъде програмата за по-нататъшно изследване още на този етап. Полезно е начинаещият лекар да проведе пълен преглед, за да не пропусне никакви аномалии.
Психическо състояние.Първо се оценява нивото на внимание на пациента: невнимателният пациент не може да взаимодейства адекватно с лекаря и пречи на изследването. Всички признаци на когнитивна дисфункция изискват оценка на интелектуалните функции, включително ориентация към човек, време и място, оценка на паметта, речта и изчислителната способност, способност за адекватна оценка на ситуацията и абстрактно мислене. Загубата на ориентация в личността се проявява само в състояние на глухота, с тежък делириум или и като изолиран симптом най-вероятно показва злоупотреба. Те анализират оценката на пациента за неговото състояние и общия обем от знания въз основа на нивото на неговото образование и оценяват емоционалния му статус и настроение.
От пациента се иска да изпълнява сложни команди, които включват три части на тялото и изискват правилно разграничаване между дясно и ляво. От пациента се иска да назовава прости предмети и части от тялото, да чете, пише и повтаря прости фрази, а в случай на грешки се провеждат допълнителни тестове за афазия. Пространственото възприятие може да бъде тествано, като помолите пациента да образува сложни форми с пръстите си, като нарисува часовник, куб, къща или свързани петоъгълници. Усилието, с което пациентът изпълнява дадена задача, често е по-информативно от крайния резултат. На този етап от изследването могат да се установят нарушения на вниманието, персеверация, микрография и нарушения в пространствената ориентация. За да тествате праксиса, можете да помолите пациента да покаже как да си мие зъбите, да сресва косата си или да щрака с пръсти.
Краниални нерви. Обонянието, функция на двойка черепномозъчни нерви, обикновено се оценява или само след травматично мозъчно увреждане, когато се подозира засягане на предната ямка, или когато пациентът съобщава за нарушения на обонянието или вкуса. Пациентът е помолен да идентифицира миризмите, приложени към всяка ноздра на свой ред. Алкохол, амоняк и други дразнители, които засягат ноцицептивните рецептори на V двойка черепни нерви, се използват само при съмнение за малингиране.
За оценка, 4-та и 5-та двойка черепни нерви изследват зрителната функция и обхвата на движение на очните ябълки. За да се изследва чифт черепни нерви, зрителната острота се определя с помощта на диаграма на Snellen за оценка на зрението надалеч и преносима диаграма за оценка на зрението наблизо, за всяко око поотделно, покриващо другото. Цветовото възприятие се оценява с помощта на псевдоизохроматични карти на Ишихара или Харди-Ранд-Ритер, където числата и изображенията са вградени в поле с множество специфично оцветени точки. Границите на зрителните полета се определят от четири зрителни квадранта. Определете директен и приятелски отговор
Оценка на психичното състояние
Оценката на психичното състояние започва с оценка на външния вид, поведението, настроението, перцептивните нарушения и оценка на когнитивната функция на пациента.
Оценката на психичното състояние е задължителна при възрастни хора и при пациенти с анамнеза за черепно-мозъчна травма или епизоди на нарушено съзнание. Използват се стандартизирани методи за скрининг, най-често тестът на Фолщайн. Първоначалните данни се записват, повтарящи се изследвания се провеждат веднъж годишно или по-често, когато заболяването прогресира. На пациента трябва да се обясни, че оценката на психичното състояние е рутинна процедура.
Проучването се провежда в спокойна среда, лекарят трябва да се увери, че пациентът чува и разбира добре въпросите си.
Оценката на психичното състояние включва оценка на редица когнитивни параметри. За да направи това, лекарят трябва да се увери, че пациентът е внимателен, като го помоли например бързо да повтори три думи. В противен случай тестването е безсмислено.
Параметрите на когнитивната функция, които трябва да бъдат тествани, включват следното. ученици. За състоянието на V и V двойките на черепните нерви се съди по симетрията на движенията на очите, позицията на очните ябълки, асиметрията или увисването на горните клепачи, както и потрепванията на очните ябълки или клепачите. За да се определи обхватът на движение на очните ябълки, пациентът е помолен да следва движещ се обект във всичките четири квадранта, което прави възможно откриването на нистагъм и парализа на очните мускули. След това се оценява синхронността и жизнеността на реакцията на зениците към светлина и се оглежда очното дъно.
За да се изследват трите сензорни клона на V двойката на черепните нерви, чувствителността на кожата на лицето се определя с помощта на игла или четка; Корнеалният рефлекс се проверява чрез докосване на парче памук на границата на роговицата и конюнктивата. Ако чувствителността на лицето е нарушена, трябва да се провери чувствителността в ъгъла Долна челюст; запазването му потвърждава увреждане на тригеминалния нерв. Намаляването или отсъствието на роговичния рефлекс трябва да се разграничава от отслабеното мигане поради пареза на лицевите мускули. При засягане на лицевите мускули остава чувствителността при докосване на парче памук от двете страни. За да оцените двигателната функция на тригеминалния нерв, трябва да палпирате дъвкателните мускули с плътно стиснати челюсти и също така да помолите пациента да отвори устата си, преодолявайки външната съпротива. Когато птеригоидният мускул е слаб, челюстта се отклонява в посоката на лезията.
При проверка на V двойката на черепните нерви първо трябва да се изключи лицева хемипареза. Асиметрията на лицето обикновено се забелязва по време на разговор, особено когато пациентът се усмихва или прави гримаси в отговор на болезнени стимули в зашеметено състояние. От засегнатата страна има гладкост на назолабиалната гънка и разширяване палпебрална фисура. Ако пациентът има слабост само в долната част на лицевите мускули и може да набръчка челото си и да затвори очи, тогава парезата на лицевите мускули е от централен, а не от периферен произход. Вкусовата чувствителност на предните две трети от езика се определя чрез прилагане на сладък, кисел, солен и горчив разтвор от двете страни на езика. Хиперакузисът се открива чрез поставяне на звуков камертон до ухото.
Тъй като петата двойка черепни нерви носи сигнали от органа на слуха и равновесието, тяхната оценка включва тест за слуха и равновесието.
9-та и 10-та двойка черепни нерви обикновено се изследват заедно. По време на фонация движенията на мекото небце трябва да са симетрични; докосването на всяка страна на задната стена на фаринкса с шпатула причинява рефлекс на повръщане. Двустранно отсъствие на повръщащ рефлекс се среща при здрави хора и няма диагностична стойност. При пациент в кома, когато слузта се изсмуква през ендотрахеална тръба, това обикновено трябва да се случи. Ако е налице дисфония, проучете гласни струни. Изолираната дисфония може да показва наличието на образувания, притискащи рецидивиращите ларингеални нерви.
X двойката черепни нерви се оценява чрез изследване на мускулите, които инервират. Функцията на стерноклеидомастоидния мускул се изследва чрез завъртане на главата срещу съпротивлението, оказвано от ръката на лекаря; Със свободната си ръка лекарят палпира активния мускул. За да се оцени горният трапецовиден мускул, пациентът е помолен да повдигне раменете си срещу съпротивлението, оказано от лекаря.
X двойката черепни нерви инервира мускулите на езика, чието изследване може да разкрие атрофия, фасцикулации и слабост; При увреждане на нерв езикът се отклонява по посока на лезията.
Изследване на двигателната функция.Крайниците и раменният пояс трябва да бъдат напълно открити, проверени и палпирани за атрофия, хипертрофия, асиметрично развитие, фасцикулации, миотония, тремор и други неволеви движения, включително хорея, атетоза и миоклонус. Мускулен тонусизследвани чрез пасивна флексия и екстензия на крайниците при напълно релаксиран пациент. Откажи мускулна масапоказва атрофия, но двустранна атрофия или атрофия на големи или дълбоки мускули може да не е очевидна. При възрастните хора има известна загуба на мускулна маса - често срещано явление. Хипертрофия възниква, когато един от мускулите трябва да изпълнява функцията на засегнатия, а псевдохипертрофия възниква, когато мускулната тъкан се заменя с нарастваща фиброзна или мастна тъкан.
Фацикулациите са относително чести. Фасцикулациите понякога се наблюдават нормално, особено в мускулите на прасеца на възрастните хора, но обикновено показват периферно увреждане на моторния неврон, дегенерация или увреждане и регенерация на нервите. Миотонията показва миотонична дистрофия; миотонията може да бъде идентифицирана и по невъзможността за бързо разтискане на стиснат юмрук. Повишената устойчивост на пасивни движения, последвана от бърза релаксация и спастичност показват увреждане на централния двигателен неврон. Ригидност с феномен на зъбно колело показва засягане на базалните ганглии.
Изследване на мускулната сила
Оплакването на пациента от мускулна слабост може да включва умора, неловкост при движение или самата мускулна слабост. По този начин лекарят трябва да определи естеството на симптомите, включително точното местоположение, времето на поява, провокиращи и инвалидизиращи фактори и свързаните симптоми. Крайниците се изследват за определяне на мускулната сила, откриване на тремор и други хиперкинези. Сила различни групимускулите се определят от способността им да преодолеят допълнителната съпротива, предоставена от лекаря; силата на десния и левия крайник се изследва симетрично в сравнение. Мускулната или ставната болка може да ограничи силата на мускулната контракция, което се отразява на точността на оценката. При истерична парализа лекарят чувства нормално съпротивление в началото на изследването, след което изведнъж изчезва.
Леката пареза може да се прояви чрез намаляване на замаха на ръката при ходене, склонност към пронация на протегнатата ръка, щадене на засегнатия крайник, външна ротация на стъпалото, забавяне при извършване на тестове с бързо редуване на движения или загуба на сръчност на движенията .
За количествено определяне на парезата се използват различни скали. В най-често срещания 0 точки означава пълно отсъствиедвижения, 1 - много незначителни движения, 2 - движения извън влиянието на гравитацията, 3 - движения, които могат да преодолеят силата на гравитацията, но не и съпротивлението, оказано от лекаря, 4 - движения, които преодоляват съпротивлението на лекаря и 5 - нормална мускулна сила. Трудностите при използването на тази и подобни скали се дължат на значителния диапазон на стойностите на мускулната сила между оценки от 4 и 5 точки. Силата на ръката може да се определи полуколичествено с помощта на ръчен динамометър или чрез степента, до която пациентът притиска напомпания маншет за кръвно налягане.
Функционалните тестове дават по-ясна представа за тежестта на двигателните нарушения. Пациентът е помолен да извърши определено движение, което разкрива специфичен двигателен дефект, който в някои случаи може да бъде оценен количествено. Изправянето от клек и сядането на стол определя силата на бедрените мускули; Ходенето на пети и пръсти определя силата на мускулите на подбедрицата и ходилото. Отблъскването с ръце при ставане от стол показва слабост в четириглавия бедрен мускул. Люлеещите движения на тялото за преместване на ръцете в различна позиция показват пареза на мускулите на раменния пояс. Пациентите със слабост на мускулите на тазовия пояс са принудени да се изправят от легнало положение в определена последователност: първо се преобръщат от гърба към корема, след това коленичат, изправят краката си с отделни тласъци и постепенно се изправят отпред позиция на накланяне, катерене на ръцете си по бедрата.
Изследване на походката, статиката и координацията на движенията. Уверена походка статично равновесиеи добрата координация на движенията изискват съгласуваност в работата на двигателните, вестибуларните и проприоцептивните пътища. Увреждането на някой от пътищата причинява характерни синдроми: при церебеларна атаксия пациентът трябва да разтвори краката си широко за стабилност при ходене; с пареза на екстензорите на стъпалото, пациентът е принуден да повдигне крака си по-високо, за да не се придържа към повърхността с висящия си крак; с пареза на мускулите на тазовия пояс може да се появи клатеща се походка; със спастична пареза, кракът описва полукръг от засегнатата страна. Ако проприоцепцията е нарушена, пациентът е обречен на постоянен визуален контрол на краката си, за да не се спъне или падне. Координацията се тества с помощта на тестове пръст-нос или коляно-пета, които помагат за идентифициране на атактичен синдром.
Изследване на чувствителността.Нарушената чувствителност към болка се идентифицира чрез изследване на симетрични зони на лицето, тялото и крайниците с помощта на безопасна игла, като се пита пациента дали усеща инжекциите еднакво от двете страни, тъпи инжекции или остри. Щифтът се изхвърля след преглед, за да се избегне предаване и. Да се провери целостта на соматосензорните функции на кората мозъчни полукълбатрябва да помолите пациента да разпознае със затворени очи познат предмет, поставен в ръката му, или число, начертано на дланта, както и да определите способността да възприемате отделно едновременното дразнене на две близки точки на пръста или длан. Температурната чувствителност се изпитва с помощта на студен камертон, чийто един крак се затопля с длан, или епруветки, съдържащи топла и студена вода. Ставно-мускулното усещане се оценява чрез пасивни движения на крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката нагоре и надолу. Ако пациентът не възприема тези движения със затворени очи, се изследват по-проксималните стави. При тежки нарушения на ставно-мускулния сетив често се наблюдават псевдоатетоидни движения с непокътнати двигателни пътища и базални ганглии. Пациентът не може да определи позицията на крайниците си в пространството без помощта на зрението и извършва всички движения под визуален контрол. Ако проприоцепцията е нарушена, пациентът не може да поддържа равновесие в позицията на Ромберг - със събрани крака и затворени очи. За да тества чувствителността към вибрации, лекарят поставя пръста си под дисталната интерфалангеална става на пациента и докосва задната повърхност на пръста на пациента с камертон с честота 128 Hz, който вибрира след леко щракване. Обикновено пациентът и лекарят отбелязват края на вибрацията приблизително по едно и също време. За да оцените тактилното усещане, използвайте парче памучна вата.
Ако се установят нарушения на чувствителността, трябва да се установи анатомичната локализация на лезията, т.е. направете топична диагноза и установете дали не става въпрос за увреждане на няколко нерва - полиневропатия; или за поражението индивидуални нервиили нервни корени в случай на нарушена чувствителност на подерматома; или гръбначния мозък, когато чувствителността намалее под определено ниво; или на тялото - с кръстосано намалена чувствителност на лицето и тялото; или мозъчни полукълба с хемихипестезия. За да потвърдите локалната диагноза, разберете дали двигателните нарушения и промените в рефлексите съответстват на нея. Неравномерни сетивни и двигателни нарушения и промени в рефлексите на крайниците предполагат лезии на брахиалния или тазовия плексус.
Изследване на рефлексите.Чрез проверка на дълбоките сухожилни рефлекси можете да получите информация за състоянието на аферентния нерв, синаптичните връзки в гръбначен мозък, двигателни нерви и низходящи двигателни проводници. Увреждането на периферния двигателен неврон причинява намалени рефлекси; увреждането на централния двигателен неврон причинява повишени рефлекси.
Неврологични заболявания
Оценяват се симетрията и усилването/отслабването на рефлексите от бицепс мускул, брахиорадиалис, трицепс мускул, четириглав бедрен мускул и ахилесов рефлекс. Отбелязва се всяко асиметрично повишаване или намаляване на рефлексите. При липса на рефлекс се използва техниката на Jendrassik: за да се получи рефлекс на коляно, пациентът стиска ръцете си и енергично ги дърпа в противоположни посоки, докато тества рефлекса.
Леко ивично дразнене на всеки от 4-те квадранта на предната част коремна стенапредизвиква повърхностни коремни рефлекси. Изчезването на рефлекса се наблюдава при повечето лезии на централната нервна система, затлъстяване или отпуснатост на мускулите на коремната стена; липсата му може да показва лезия на нивото на гръбначния мозък.
Патологични рефлекси- това е връщане към по-примитивни реакции поради загубата на кортикално инхибиране. Рефлексите на Бабински, Чадок и Опенхайм са плантарни. При здрав човек в отговор на приложено дразнене се наблюдава флексия на палеца на крака, а при патология - бавно разгъване с ветрилообразно разпръскване на останалите пръсти, често придружено от флексия в тазобедрените и коленните стави. Такава реакция показва загуба на контрол от централния двигателен неврон и преход към нивото на гръбначните рефлекси. За да се предизвика рефлексът на Бабински, се прилага дразнене по външния ръб на стъпалото; изместването в медиалната посока може да предизвика прост защитен рефлекс. При пациенти с свръхчувствителноствъзможно е бързо доброволно отдръпване на крака, което не пречи на оценката на рефлексите на Chaddock или Oppenheim. Рефлексът на Chaddock включва удължаване на палеца на крака в отговор на дразнене на кожата под външния малеол. Рефлекс на Опенхайм - удължаване на големия пръст с ветрилообразно разминаване на останалите пръсти в отговор на прокарване на кокалчетата на ръката по гребена на пищяла отгоре надолу.
Хоботен рефлекссе счита за положителен, когато бърз лек удар на устните с шпатула предизвиква свиване на orbicularis oris мускул и устните се изтеглят с хоботчето. Смукателният рефлекс се счита за положителен, когато смучещите движения се появят в отговор на ударно дразнене на лигавицата на устните. Палмоменталният рефлекс се състои от неволно свиване на мускулите на брадичката в отговор на ивично дразнене на кожата от същата страна на тялото. Симптомът на Хофман се счита за положителен, когато потупването върху нокътните фаланги или V пръстите причинява неволно огъване на дисталната фаланга на палеца и показалеца.
Глабеларният рефлекс се счита за положителен, когато перкусията на челото причинява мигане. Обикновено мигането придружава приблизително всяко от първите 5 докосвания, след което рефлексът изчезва. Персистирането му е характерно за дифузното мозъчно увреждане.
Клонусът е ритмично, бързо редуващо се свиване и отпускане на мускул, причинено от внезапно пасивно разтягане на сухожилието. Продължителният клонус показва увреждане на централния двигателен неврон.
По време на ректален преглед се изследват сфинктерните рефлекси. Лекото дразнене на перианалната област обикновено причинява свиване на външния сфинктер; липсата на рефлекс не винаги показва патология. Булбоспонгиозният рефлекс обикновено включва свиване на луковично-спонгиозния мускул в отговор на дразнене на дорзалната повърхност на пениса. Кремастеричният рефлекс е свиване на повдигащия тестисния мускул от страната на дразненето в отговор на трихолично дразнене на кожата. вътрешна повърхностбедрата.
Вегетативни изследвания нервна система. Изследването е насочено към идентифициране на ортостатична хипотония, промени в сърдечната честота в отговор на маневрата на Valsalva, намалено или липсващо изпотяване и синдром на Horner. Необходимо е да се установи дали има дисфункции на червата, пикочния мехур, гениталната област, както и нарушения на хипоталамуса.
Изследване на мозъчните съдове.Рискът се увеличава при пациенти в напреднала възраст на фона на артериална хипертония, хиперхолестеролемия, патология на коронарните и периферните съдове. За да изключите дисекация на аортата, която може да причини смущения в кръвния поток през каротидната артерия, която е изпълнена, сравнете пулса и артериалния пулс на двете ръце. Внимателно прегледайте кожата, склерата, фундуса, устната лигавица и нокътните легла за кръвоизлив и признаци на холестерол или септична емболия. Аускултирайте сърцето, за да откриете шумове и аритмии.
Съдови шумове в областта на главата могат да показват артериовенозна малформация, фистула и понякога ретрограден кръвен поток по кръга на Уилис поради оклузия на каротидната артерия. Аускултацията на каротидните артерии може да разкрие шумове при бифуркацията; Трябва да се избягва грубото палпиране на тази област. Чрез преместване на главата на стетоскопа надолу по протежение на шията към сърцето е възможно да се направи разлика между съдов шум с прекъсващ характер и сърдечен систоличен шум. Намалена сила пулсова вълнанад каротидната артерия показва стенотична лезия. За идентифициране на периферна съдова патология се изследва периферният пулс. Удебеляване или чувствителност на темпоралните артерии при палпация показва темпорален артериит.
Конотопская Татяна
20 причини да посетите невролог:
и 5 го направи спешно
Характеристики на неврологичния преглед.
Срещата с невролог, както по принцип с лекар от всяка друга специалност, е разделена на няколко етапа. Те включват изясняване на оплакванията, изясняване на историята на настоящото заболяване, характеристиките на живота на пациента и, разбира се, провеждане на обективно изследване. Тъй като последната точка е изключително специфична в неврологичната практика, тя трябва да бъде обсъдена по-подробно.
Както винаги, всичко започва с проверка. Още от вратата, с тренирано око, лекарят ще оцени вашата походка и поза, промени, които могат да показват много неща. След това ще бъдете внимателно прегледани за асиметрия на лицето и тялото, наличие на атрофични или хипертрофични промени в кожата и мускулите, треперене на ръцете и други също толкова важни симптоми. Следващият етап е изследване на функцията на черепните нерви (12 чифта). Както подсказва името, те излизат от черепната кухина и осигуряват инервация на главата. По този начин цялата чувствителност, както и всички двигателни функции (мимики и дъвчене) се осъществяват с тяхното пряко участие. По време на прегледа неврологът използва специални инструменти - чук и игла. Първо, трябва да проследите чука с очи, без да обръщате глава - нагоре, надолу, настрани и към върха на носа. Така се изследват функциите на окуломоторните нерви. По някаква причина именно тази част от програмата обикновено кара младите пациенти да се усмихват. След това се отпуснете - лекарят ще провери жизнеността на нормалните рефлекси на лицето и ще се увери, че няма патологични. Сега работете усилено отново - трябва да следвате команди приблизително както следва: „набръчкайте челото си, повдигнете веждите си, сбръчкайте носа си, оголете зъбите си, изплезете езика си, кажете „А“. Тези задачи служат главно за установяване на обхвата на функциониране на главния двигателен нерв на тази област - лицевия За да изследва чувствителността към болка на лицето, неврологът ще убожда с игла в симетрични области По това време ще се съсредоточите върху усещанията и ще докладвате дали усещате инжекциите със същата интензивност.В някои случаи неврологът ще изследва вкуса, обонянието, както и общите видове чувствителност на лицето, които ще бъдат посочени по-долу.
Допълнителни събития включват ревизия на двигателната сфера. Включва тестване на мускулна сила, тонус и рефлекси. За да определи вашата сила, вашият лекар ще ви помоли да направите нещо активно действие- например ръкостискане или съпротива при сгъване на тазобедрената става. За тези действия ще получите оценка от 1 до 5 точки (колкото повече, толкова по-добре). Мускулният тонус се изследва при напълно отпуснати крайници, като се използват пасивни движения. Резултатът също се превежда в числа. След това се предизвикват рефлекси с помощта на чук. Проверяват се дълбоките рефлекси от ръцете и краката, включително стъпалата. За да направите това, лекарят удря определени сухожилия с чук. Реакцията на коляното е най-познатата част от неврологичния преглед. От повърхностните рефлекси неврологът най-често се интересува от коремните (използва се игла, за да се нанесе ивица от дразнене върху кожата на корема). Между другото, повърхностните включват аналния и кремастеричния (тестикуларен) рефлекс, които не се предизвикват по очевидни причини.
Сега ще получите тест за чувствителност. Провежда се по същия начин както на лицето: болка - с игла в симетрични зони на торса и крайниците. В някои случаи тактилната чувствителност се изследва допълнително с помощта на памучна вата и температурната чувствителност с помощта на епруветки. различни температури. Това са всички видове повърхностна чувствителност. Изследването на дълбоки (мускулно-ставни, вибрационни и сложни видове) се извършва, както следва. Лекарят ще ви помоли да затворите очи и ще посочи в каква посока движи пръста ви. Това е тест за мускулно-ставно усещане. Чувствителността към вибрации се изследва с помощта на камертони, но по-често това се прави от отоларинголози.
Триизмерното усещане за пространство се изучава по следния начин: неврологът ти рисува върху кожата фигури, числа и т.н., а ти със затворени очи казваш какво точно е. При необходимост ще бъдете проверени за паравертебрални (паравертебрални) болезнени точкии симптоми на напрежение в корените на гръбначните нерви. При болки в гърба това е задължителна манипулация.
Следващият номер на програмата е изследване на координацията на движението. За няколко секунди ще застанете в поза Ромберг - пети и пръсти събрани, ръце напред, затворени очи. В идеалния случай стоите прави, без да се отклонявате или залитате. След това лекарят ще ви помоли да докоснете бавно върха на носа си с показалеца (с двете си ръце последователно) - така нареченият тест пръст-нос. При съмнение за менингит се проверяват менингеалните признаци. Последният етап е търсене на интелектуални и паметови увреждания (ако има причина за такива).
И накрая, лекарят ще постави предварителна диагноза и ще предпише изследвания, ако е необходимо. Ако диагнозата е ясна, веднага ще получите препоръки за лечение. Желаем Ви много здраве!
Черепът се развива от живота
По цялото чело - от слепоочието до слепоочието. . .
О. Манделщам
Вашето бебе скоро ще стане или вече е навършило 1 месец!
Един от най-трудните периоди в живота на новороденото е зад нас. В края на краищата, първият месец от живота на детето става за него първият критичен период след раждането: той се характеризира с интензивната работа на всички органи и системи на тялото, „отговорни“ за адаптирането на новороденото към условията на околната среда, които са фундаментално ново за него. До края на този период всички преходни процеси трябва да бъдат завършени, но под въздействието на неблагоприятни условия на околната среда, с утежнена бременност и раждане, естествените процеси на адаптация на новороденото могат да поемат патологична посока и да доведат до неврологично заболяванедете.
Точно по това време е необходимо да посетите невролог за първи път - обикновено само за да се уверите, че всичко с бебето е наред; но ако това не е така, за да се идентифицира и „улови“ патологията в самото начало, за да се предотврати развитието на болестта. За да се определи нивото на развитие на детето и да се изключи неврологичната патология, е важно не само да се оценят формираните реакции към светлина, звук, двигателна и психо-емоционална активност на новороденото, но и външният му вид (всъщност това е това последната тема, на която ще бъде посветена основно моята статия).
И така, на какво първо ще обърне внимание неврологът при преглед на едномесечно бебе? От формата и размера на черепа му, изражението на лицето, позата, външния вид кожата. Защо това е толкова важно? Защо нашите тревоги и тревоги често са свързани с наличието на отклонения във външния вид на детето, особено ако това е промяна във формата и размера на черепа? Това се дължи преди всичко на факта, че такива промени могат да бъдат диагностичен признак на сериозни заболявания - и микроцефалия.
Форма и размер на черепа
Отклонението от нормата е възможна патология. . .
Хидроцефалия- това е прекомерно увеличаване на размера на черепа и фонтанела, причинено от увеличаване на количеството цереброспинална течност в черепната кухина. При това заболяване се променя и формата на черепа - мозъчната му част значително преобладава над лицевата, челната част изпъква рязко напред, а в областта на слепоочията и челото се наблюдава изразена венозна мрежа.
Микроцефалия- това е намаляване на размера на черепа и ранно затваряне на фонтанелите. При вродена микроцефалия размерът на черепа е малък от раждането, черепните шевове са стеснени или затворени или малки по размер. Впоследствие се отбелязва бавен темп на нарастване на обиколката на главата, така че понякога размерът на черепа на 2-3-годишно дете е почти същият като при раждането. При микроцефалия черепът има специфична форма: мозъчната част на черепа е по-малка от лицевата част, челото е малко, наклонено, линията на челото и носа е наклонена.
Състояния като хидро- и микроцефалия допълнително водят до умствена и умствена изостаналост. физическо развитиеи следователно изискват корекция от самото начало ранна възраст!
. . .или причина за допълнителни изследвания?
Но трябва ли всяко отклонение от нормата ясно да показва патологично състояние? Разбира се, че не! Клинични наблюденияпоказват, че има много фактори, които влияят върху формата и размера на главата. Разбира се, дори леко увеличение или намаляване на обиколката на черепа при новородено в сравнение с възрастовата норма може да се счита за рисков фактор за развитието на хидроцефалия или микроцефалия, но не трябва да се паникьосвате, когато откриете, че главата на бебето е малко по-голям или по-малък от нормалното: това обстоятелство трябва преди всичко да стане сигнал за необходимостта от допълнителни изследвания за изключване на патологични състояния. Какви са тези прегледи?
- Абсолютно безопасен и надежден метод е невросонографията (ултразвуково изследване на мозъка през голямата фонтанела). Това изследване ще помогне не само да се видят промени в структурата на мозъка и признаци на повишена вътречерепно налягане, но и за оценка на кръвотока през главните съдове на мозъка.
- Още по-надежден метод е ядрено-магнитен резонанс на мозъка (ЯМР), но това изследване при деца се провежда под обща анестезияследователно се извършва само при достатъчно убедителни показания.
- IN в такъв случайНеобходими са и консултации с офталмолог и неврохирург.
„Домашна работа“ за родители
Освен това, още от раждането, можете независимо да наблюдавате растежа на обиколката на главата на детето, което е един от основните показатели за нормалност и патология. Как да направите това правилно?
- Ежеседмично измервайте обиколката на главата на детето и записвайте получените числа в специално пазена тетрадка.
- Когато измервате, поставете измервателната лента в най-изпъкналите точки на черепа (фронтални и тилни издатини).
- За да се избегнат недоразумения, измерването трябва да се извърши от едно и също лице.
В допълнение към увеличаването на обиколката на главата, можете да наблюдавате увеличаването на гръдната обиколка, която е един от общите антропометрични показатели за детското развитие. За това:
- Измервайте гръдната си обиколка всяка седмица в същия ден, в който измервате обиколката на главата си;
- Поставете измервателната лента на нивото на зърната на бебето.
Защо е необходима такава „аматьорска дейност“? Като направите тези прости измервания, вие ще помогнете на лекаря да изготви обективна картина на развитието на детето, а вие сами можете да сте спокойни, като изключите възможността за развитие на сериозни заболявания (обикновено месечното увеличение на обиколката на главата през първите три месеца на доносено бебе не трябва да надвишава 2 см на месец; до една година обиколката на гръдния кош е приблизително 1 см по-голяма от обиколката на главата на детето).
Е, сега няколко думи за това какво може и трябва да бъде нормално и какво е патология. Опитах се да оформя разговора по тази тема под формата на отговори на въпроси, които най-често вълнуват младите родители.
Какво определя формата на черепа?
Обикновено, докато детето преминава през родовия канал, костите на черепа се припокриват. Характеристиките на хода на процеса на раждане засягат промените във формата на черепа. В случай на сложно раждане може да възникне рязко съпоставяне на костите на черепа една върху друга и това ще доведе до неговата деформация, която ще продължи доста дълго време.
Промяната във формата на черепа може да се изрази в запазването на подуване на меките тъкани на главата на мястото, където детето се движи напред по родовия канал. Отокът изчезва през първите 2-3 дни. (кръвоизлив под периоста) също променя формата на черепа. Той преминава по-бавно от подуването и този процес изисква наблюдение на специалисти (невролог, хирург).
Промените във формата на черепа също са свързани с характеристики, свързани с възрастта. При новороденото черепът е удължен в предно-задната посока и след няколко месеца напречният размер на черепа ще се увеличи и формата му ще се промени.
Някои промени във формата и размера на черепа могат да настъпят и по време на нормалното развитие на недоносените бебета или когато детето често се поставя на една и съща страна, или когато детето лежи по гръб за дълго време.
Как расте главата?
Средната обиколка на главата на новороденото е 35,5 cm (диапазонът от 33,0-37,5 cm се счита за нормален). Най-интензивно нарастване на обиколката на главата при доносените бебета се наблюдава през първите 3 месеца - средно по 1,5 см за всеки месец. След това растежът леко намалява и до една година обиколката на главата на детето е средно 46,6 cm (нормалните граници са 44,9-48,9 cm).
Днес заболяванията на нервната система при децата са сред най-често срещаните. Често е необходимо да се идентифицират някои аномалии на нервната система дори при новородени деца. На първо място, това се дължи на патология по време на бременност и раждане: хипоксична, инфекциозни процесивътреутробно пренесени от плода, фетоплацентарна недостатъчност (нарушения на кръвообращението в системата „майка-дете”), групови и Rh кръвни конфликти, стресови фактори, вредни...
Минималната мозъчна дисфункция (ММД) е често срещана форма на невропсихиатрично разстройство детство, това не е поведенчески проблем, не е резултат от лошо възпитание, а медицинска и невропсихологична диагноза, която може да се постави само въз основа на резултатите от специална диагностика. Външните прояви на заболяването при деца с минимална мозъчна дисфункция, на които учителите и родителите обръщат внимание, често са подобни и обикновено...
На 1 октомври започна приемането на творби за Всеруския конкурс за рецитация на поезия „Децата четат стихове“. Конкурсът „Деца четат стихове” се превърна в един от най-мащабните проекти в Годината на литературата. Над 20 000 деца от различни региони на Русия, от повече от 700 големи и малки градове, взеха участие в събитията от предишните сезони. Този път творческата тема е „Моят любим поет”, децата могат да рецитират наизуст стихотворение от любим автор и да разкажат за причините за своя избор. За участие...
Получих въпроси, темата е много актуална за близките ми, за да не се повтарям, ще пиша тук. Като начало трябва да се опитате да разрешите този проблем с помощта на диета. Повечето холестерол се намират в карантия (черен дроб, мозък, бъбреци), тлъсти меса, яйчни жълтъци, масло, мазни млечни продукти. Трябва да ограничите консумацията на животински мазнини. Научете за лошите и добър холестерол, помощни продукти. Фибрите също помагат за елиминирането на холестерола. Каквото и да се говори, без...
Докторе, където и да отидем, няма резултат. Помогне. Както виждате - тя нежно побутна детето към лекаря - то заеква, въпреки че това не му пречи да бърбори непрестанно. - Първо ми кажете какво става, може би нещо се е случило? - Да, нямаше нищо особено. Като че ли винаги говореше нормално, като цяло е приказлив сред нас, нищо повече. И тук – вече месец – нищо не разбирам. Сега е добре, още е малък, но като тръгне на училище, ще го закачат, а после... Докторът прегледа детето...
Дъщеря ми е на 1,5г. Тя повръща от емоции. Преди това, в ранна детска възраст, имаше регургитация, все още не можех да разбера какво не е наред, държах я в изправено положение дълго време, но сега разбирам всичко: тя е много щастлива (татко се прибра от работа, давам й бисквитка) или плач, по-често второто, тя може да изпита рефлекс на повръщане. Освен това забелязах, че понякога нарочно пъха ръце в устата си. Само да можеше да говори! Не знам какво да правя. Ходих на невролог, каза да изчакам още...
Дискусия
Имаме това вече 16 години.Всякакви емоции - положителни или отрицателни, или очакване на нещо, било то празник, тестове или пътуване до лекар, всичко предизвиква рефлекс на повръщане, "оригва се", успокоява се и ние продължа напред. Случвало се е в магазина, на парти и в училище. Беше ядосана, крещеше, караше се - само по-лошо. Тя спря да обръща внимание, опитва се да се справи сама. Диагнозата беше синдром на Мьобиус, опитахме всичко възможно да го лекуваме, но нямаше резултат. Имахме консултации както в Талдомски, така и в Одеса, всичко, което можеше да се избегне, всички единодушно казаха, че трябва да се научите да живеете с това и с възрастта вие сами ще се научите да сдържате емоциите си. Сега ходи на психолог веднъж седмично. Но тук е малко скъпичко. Трябва да отидете на невролог, преглед, генетика, ако е показано, повече общуване с деца, за да ви отклони от зависимостта. Гърдите - най-вероятно натрапчиви движения.Успех и без паника - това е най-важното.
Прочетете за рефлуксния езофагит, по добър начин би си струвало да отидете на гастроентеролог. Ваше право е да откажете проучването.
Процедурата за регистриране на увреждане на дете протича на няколко етапа и като правило отнема най-малко 3 месеца. Бъдете търпеливи: за да постигнете целта си, ще трябва да направите, както в онази китайска поговорка, 1000 малки стъпки. Кой дава направление за ITU? В клиниката (или психиатричния диспансер), където се наблюдава детето, лекар от съответния профил издава направление за медицински и социален преглед (МСЕ). Дете с увреден слух е насочено от УНГ (отоларинголог), с увреден слух...
Моля, споделете опит, който има деца на 2,8 години (ние сме родени януари 2011), които вече говорят добре, т.е. построяване на изречения и изговаряне на съскащи съгласни, 2 съгласни подред (СЛОН например), буквата Р? И как успяхте да постигнете такива резултати? Или просто беше добра генетика и беше лесно? Дъщеря ми при поискване повтаря елементарни думи като ВАГОН, БУХАЛ, но по своя инициатива - нищо. А най-дългото ни предложение досега е КЪЩАТА НА БАБА АНИ ТУК (отиваме на консултация с...
Дискусия
Нашият син 2.4 се роди през май 2011 г. Започна да говори добре на 2 години. Говори сложни изречения, назовава всички предмети. Не мога да кажа със сигурност дали е генетика или професия. Защото и първият син проговори бързо на 1,8, но и с двамата си играехме много. Например с малкия ми пеехме много и свирехме на синтезатор. Писах малко за това тук - [link-1]
Дъщеря ми е на 2,7. Говори много гладко и ясно. И проговори много рано, още преди да е навършила годинка. Преди това големият син говореше с изречения на две години и имаше добър речник, но логопедът успя да заподозре, че има нарушение на говора. Сега е 6.9 и говори перфектно, няма проблеми. Но средният син (сега е на 4,6) все още не говори много ясно и проговори късно, на тригодишна възраст, почти едновременно с по-малката си сестра и разликата им е 2 години! В периода от 2 до 3 години ходихме на логопед, направиха всякакви тестове и ни казаха да оставим детето, не е лишено от интелигентност, фината моторика е на добро ниво, ще говори своевременно. Той говореше, разбира се, но все още трябваше да работи и да работи върху речта си. Написах всичко това, защото е вярно, че всички деца са различни, дори и в едно семейство. Така че не се притеснявайте, със сигурност ще имате разговор! Определено няма да е лоша идея да работите с детето си. Пръстова гимнастика, различни логопедични упражнения (ако успеете да заинтересувате детето). Ти дори казваш дума, ние като цяло мълчахме и не се съгласявахме на никакви занятия :)
Най-продаваните на нашия руски цветен пазар сега са, разбира се, розите. Това цвете е любимо на нашите руски мъже, чийто статистически букет днес се състои от набор от бордо рози с възможно най-дългото стъбло. Техният брой се определя от размера на възможната сума на изразходваните средства. Преди около пет или шест години розите представляваха 75% от всичко, което беше в асортимента на обикновен магазин за цветя. Днес този показателнамаля значително. Приблизително...
Потресена съм... Днес бяхме на педиатър... Срамота... Сашка наддаде само 128 г от раждането си, или 438 г от минималното. Аринка първия месец наддаде 1300гр, а Костка 1100... Силно се надявам причината да е моя мастит, храних го 2 седмици на една гърда, а в болната гърда има още много малко мляко. И ние прекарваме много време на гърдата... с часове... И той пикае и ака нормално, поне сега, преди наистина пикаеше осезаемо по-малко. Общата височина е измерена на 54,5 см, но...
Дискусия
На тази възраст те гледат дълго време далечни големи неподвижни обекти. Моето едномесечно бебе обичаше килера. Тя се взира в него и лежи там и гледа. Така че това е нормално)) Ако тонът е намален, тогава детето ще направи главата и всичко останало по-късно. Нищо лошо в това. У. Поради това голямата ми правеше всичко много късно и като цяло беше физически слабо развита много дълго време - беше непохватна, но нейното умствено и психо-емоционално развитие винаги изпреварваше връстниците си и дори сега, в сравнение с много, тя е много различна от много, но физически е наваксала . Така че не се притеснявайте преди време. Колкото до окото, бих го показала на офталмолога за всеки случай.
Е, какво да кажа, бях в болницата с Вовка - всичките им везни показват различно) И като се има предвид, че аз също „намалях“ на височина за един месец, това е 100% нечия грешка))
ОЩЕ 39 СЕДМИЦИ Да. Върнах се :) Не успяха да ме затворят :) Казвам ви: имах планово секцио поради белег на матката и пренатална хоспитализация по настояване на лекаря в ЛК.Безплатно. Е, не се съпротивих и в уречения ден, след като се сбогувах с вас тук, дойдох с пакетите в жилищния комплекс, за да взема тоалета. Преди това, след като прегледа всички родилни домове в района и избра 7-ия, в който да остане, тя заяви: Искам да отида в 7-ми. Докторът отиде да вземе облеклото. при което се оказа, че в нашия Югозападен административен район изобщо няма места...
Не знам за вашите деца, но дъщеря ми просто обожава всичко, което може да се залепи/залепи/залепи/залепи. За нейна радост тя си купи книга със стикери от този мини магазин: [link-1] По-точно имаше две книги: за дъщеря ми и нейната приятелка. Какво да кажа...страхотни са! Голям формат, красиви картинки, дебели листове, стикери за многократна употреба, много страници детска радост! :) И двете книги са приблизително еднакви: първите 20 страници са много снимки на различни теми (в случай на книга с принцеси е ден...
Конференция с Юлия Борисовна Жихарева, психолог-дефектолог в детския клиничен диагностичен център MEDSI II 1. Моята 3-годишна дъщеря говори много зле. Да започна ли да я водя на логопед? да Преди всичко трябва да дойдете на консултация с логопед, който ще направи заключение: какво и защо? След това вие и вашият логопед ще обсъдите необходимостта от логопедични сесии. 2. Дъщеря ми е на 4,5г. Постоянно казва “аз”, “разходих се”, накратко бърка женския и мъжкия род. На вашият...
През последните години значително нараства процентът на децата с говорни нарушения. За съжаление, такива деца посещават логопед преди да тръгнат на училище, в най-добрия случай след петгодишна възраст. Пропусната е най-значимата възраст за развитието на детето (сензитивния период). Следователно има много проблеми не само с устната реч, но и с писмената реч. Тези проблеми са особено изразени при децата, когато се учат да четат и пишат. Но внимателното отношение към детето от първите дни на живота му дава възможност на майките, лекарите...
Неврологичният преглед започва с идентифициране на общи церебрални (замаяност, главоболие, гадене, повръщане) и менингеални симптоми (главоболие, повръщане, обща хиперестезия, менингеална поза, ригидност тилни мускули, симптоми на Керниг, Брудзински и др.).
Какво включва неврологичният преглед?
По време на неврологичен преглед се оценява съзнанието на пациента, наличието на психомоторна възбуда, изследват се говорните функции и тяхното увреждане. Нарушения на говорасвързани с парализа или пареза на мускулите, участващи в артикулацията (анартрия), могат да показват булбарни и псевдобулбарни лезии и се изразяват под формата на алалия, говорене на езика и някои форми на заекване. Афазията, която възниква при запазена функция на говорния апарат (език, небце, устни, ларинкс), се причинява от увреждане на говорните зони на мозъчната кора или техните пътища.
При дизартрия има затруднения при произнасянето на звуците на речта в резултат на пареза, спазъм, хиперкинеза или атаксия на говорните мускули. Причина за дизартрия могат да бъдат съдови, дегенеративни или възпалителни заболявания на мозъка, при които са увредени пирамидните и екстрапирамидните системи или патологични промени в черепните нерви и техните ядра в мозъчния ствол, инервиращ говорната мускулатура.
Неврологично изследване на черепномозъчни нерви
След това започват да изследват черепните нерви.
Първата двойка черепни нерви е обонятелният нерв.
Функцията на този нерв се изследва с помощта на специален набор от миризливи вещества.
Нарушеното обоняние може да показва увреждане на различни части на централната нервна система (фронтални, темпорални лобове, основа на мозъка - областта на предната черепна ямка).
Нарушения на обонянието:
1) аносмия - пълна загуба на обоняние;
2) хипосмия - нарушено обоняние под формата на намалено усещане за миризма;
3) паросмия - нарушение на обонянието под формата на перверзия на възприятието;
4) хиперосмия - нарушения на обонянието под формата на обостряне.
Нарушения на обонянието, които са симптоми патологични процесинервна система трябва да се диференцират от обонятелните разстройства, които възникват при възпалителни и атрофични процесив носната лигавица и обонятелни халюцинациив някои форми психични разстройства.
Втората двойка черепни нерви е зрителният нерв.
Изследвания на зрителната острота, зрителното поле и фундуса
Те провеждат изследване на зрителната острота и полето, характеристиките на цветното зрение и изследване на фундуса. Окуломоторни нерви:
III чифт – окуломоторни нерви;
IV чифт – трохлеарен нерв; VI чифт – абдуценс нерв.
По време на неврологичен преглед, на първо място, прост преглед определя размера и формата на зениците. Пациентът трябва да бъде разположен срещу източника на светлина.
В същото време неравномерният размер на зеницата като отделен симптом не може да означава органично увреждане на нервната система (трябва да се разграничава от вродени характеристики, неравномерност симпатикова инервацияИ различни заболяванияоко). Но промяната във формата по време на неврологично изследване на зениците е по-важен прогностичен признак за органични промени в нервната система. Специално вниманиетози симптом се появява, когато има промяна в реакцията на зениците към светлина и реакцията на настаняване с конвергенция.
Методика за изследване на реакцията на учениците към светлина
Лекарят плътно покрива двете очи на пациента с длани, които през цялото време трябва да са широко отворени. След това, едно по едно, лекарят бързо отдалечава дланта си от всяко око, отбелязвайки реакцията на всяка зеница.
Друг вариант за изследване на тази реакция е да включите и изключите електрическа лампа или преносимо фенерче, доближено до окото на пациента, пациентът плътно покрива другото око с дланта си.
Изследването на реакциите на зеницата трябва да се извършва с най-голямо внимание, като се използва достатъчно интензивен източник на светлина (лошото осветление на зеницата може или изобщо да не се свие, или да предизвика бавна реакция).
Методика за изследване на реакцията на акомодация с конвергенция
Лекарят моли пациента да погледне в далечината за известно време и след това бързо да премести погледа си, за да фиксира предмет (пръст или чук), доближен до очите. Изследването се провежда отделно за всяко око. При някои пациенти този метод за изследване на конвергенцията е труден и лекарят може да има погрешно мнение за конвергентната пареза. За такива случаи има "тестваща" версия на изследването. След като погледне в далечината, пациентът е помолен да прочете малка написана фраза (например етикет върху кибритена кутия), поставена близо до очите.
Трябва да се припомни, че лекарят трябва да обърне внимание не само на изразените смущения в зеничните реакции, но и на характеристиките на реакциите на всеки ученик поотделно, да изследва както реакцията на зениците към светлина, така и реакцията на настаняване с конвергенция, отбелязвайки всякакви комбинации от промени в реакциите на зеницата.
Например, синдромът на Argyll-Robertson се характеризира с рефлексна неподвижност на зениците към светлинна стимулация, като същевременно се поддържа реакцията на конвергенция. А последствието от епидемичния енцефалит често е пареза на конвергенция и бавно стесняване на зениците по време на настаняване с жива реакция към светлина, въпреки че други комбинации от промени в реакциите на зеницата не са необичайни. Въз основа на сбора от визуални признаци може да се прецени предварителната диагноза. В този случай трябва внимателно да проучите двигателните умения на пациента. Хипомимия, маскообразно лице, монотонност на гласа, намалена двигателна активност, лек тремор на дисталните части на който и да е крайник, съчетан с оплаквания от лигавене, периодично появяващо се „въртене“ на очите (в този случай склонност към досада, натрапчивост се отбелязва в поведението) позволява на лекаря да предположи, че този пациент лека формапаркинсонизъм.
Най-често промените в реакциите на зеницата са симптоми на сифилитично увреждане на нервната система, епидемичен енцефалит, по-рядко - алкохолизъм и органични патологии като увреждане на областта на стъблото, пукнатини в основата на черепа.
Изследване на позицията и движенията на очните ябълки
При патология на окуломоторните нерви (III, IV и VI двойки) се наблюдава конвергентен или дивергентен страбизъм, диплопия, ограничени движения на очната ябълка отстрани, нагоре или надолу, увисване горен клепач(птоза).
Трябва да се помни, че страбизмът може да бъде вроден или придобит зрителен дефект, но пациентът не изпитва двойно виждане. Когато един от окуломоторните нерви е парализиран, пациентът изпитва диплопия, когато гледа към засегнатия мускул.
По-ценен за диагностиката е фактът, че при изясняване на оплакванията самият пациент е заявил двойно виждане при гледане във всяка посока. По време на проучването лекарят трябва да избягва водещи въпроси за двойно виждане, тъй като определен контингент от пациенти ще отговори утвърдително дори при липса на данни за диплопия.
За да се установят причините за диплопията, е необходимо да се определят зрителните или окуломоторните нарушения, налични при даден пациент.
Използваният метод за диференциална диагноза на истинската диплопия е изключително прост. При оплаквания от двойно виждане в определена посока на погледа пациентът трябва да затвори едното си око с длан - истинската диплопия изчезва, но при истеричната диплопия оплакванията остават.
За точна диагнозаПри диплопия пациентът се насочва към офталмолог.
Техниката за изучаване на движенията на очите също е доста проста. Лекарят моли пациента да следва обект, движещ се в различни посоки (нагоре, надолу, настрани). Тази техника ви позволява да откриете увреждане на всеки очен мускул, пареза на погледа или наличие на нистагъм.
Най-често хоризонталният нистагъм се открива при гледане отстрани (отвличането на очните ябълки трябва да бъде максимално). Ако нистагъмът е отделен идентифициран симптом, тогава това е ясен знак органични уврежданияне може да се нарече нервна система. При напълно здрави хора изследването може да разкрие и „нистагмоидни“ движения на очите. Постоянният нистагъм често се среща при пушачи, миньори и водолази. Съществува и вроден нистагъм, характеризиращ се с грубо (обикновено ротаторно) потрепване на очните ябълки, което продължава при „статично положение“ на очите.
Диагностичната техника за определяне на вида на нистагъм е проста. Лекарят моли пациента да погледне нагоре. При вроден нистагъм неговата интензивност и характер (хоризонтален или ротационен) се запазват. Ако нистагъмът е причинен органично заболяванецентралната нервна система, тя или отслабва, ставайки вертикална, или напълно изчезва.
Ако природата на нистагъма е неясна, е необходимо да се изследва чрез преместване на пациента в хоризонтално положение, последователно от лявата и дясната страна.
Симптоми множествена склероза
Ако нистагъмът продължава, трябва да се изследват коремните рефлекси. Наличието на нистагъм и общото изчезване на коремните рефлекси са ранни признацимножествена склероза. Трябва да се изброят симптомите, които потвърждават предполагаемата диагноза множествена склероза:
1) оплаквания от периодично двойно виждане, умора на краката, нарушения на уринирането, парестезия на крайниците;
2) откриване по време на изследването на повишена неравномерност на сухожилните рефлекси, появата на патологични рефлекси, умишлено треперене.
V двойка черепни нерви – тригеминален нерв.
За изследване на тригеминалния нерв се определя функционалната активност на анатомичните и физиологичните елементи, разположени в зоната на инервация, съответстваща на неговите клонове. Определят се функциите на дъвкателните мускули, степента на отваряне на устата (подвижност на челюстта), конюнктивалните и роговичните рефлекси. Изследва се чувствителността на точките - изходните точки на клоновете на троичния нерв (точките на Вале) в супраорбиталната, инфраорбиталната и менталната области.
VII двойка черепни нерви - лицев нерв.