Нарушаването на реакциите на неутрализация на амоняка може да причини повишени нива на амоняк в кръвта- хиперамонемия, която има токсичен ефект върху тялото. Причините за хиперамонемия могат да бъдат или генетичен дефект в ензимите на орнитиновия цикъл в черния дроб, или вторична лезиячерен дроб в резултат на цироза, хепатит и други заболявания. Има пет известни наследствени заболявания, причинени от дефекти в пет ензима от орнитиновия цикъл (Таблица 9-4).
В литературата са описани случаи на всички тези доста редки ензимопатии, сред които са отбелязани повечето случаи на хиперамонемия тип II.
При хепатит се наблюдава нарушение на орнитиновия цикъл с различна етиологияи някои други вирусни заболявания. Например, установено е, че грип и други остри респираторни вируси вирусни инфекциинамаляват активността на карбамоилфосфат синтетаза I. При цироза и други чернодробни заболявания често се наблюдава и хиперамонемия.
Намаляването на активността на всеки ензим за синтез на урея води до натрупване на субстрата на този ензим и неговите прекурсори в кръвта. По този начин, с дефект в аргининосукцинат синтетазата, съдържанието на цитрулин се увеличава (цитрулинемия); с аргиназен дефект - концентрацията на аргинин, аргининосукцинат, цитрулин и др. При хиперамонемия тип I и II, поради дефект в орнитин карбамоилтрансферазата, карбамоил фосфатът се натрупва в митохондриите и се освобождава в цитозола. Това води до увеличаване на скоростта на синтеза на пиримидинови нуклеотиди (поради активиране на карбамоилфосфат синтетаза II), което води до натрупване на оротат, уридин и урацил и екскрецията им в урината. Съдържанието на всички метаболити се увеличава и състоянието на пациентите се влошава с увеличаване на количеството протеин в храната. Тежестта на заболяването също зависи от степента на намаляване на ензимната активност.
Всички нарушения на орнитиновия цикъл водят до значително повишаване на концентрацията на амоняк, глутамин и аланин в кръвта.
Хиперамонемияпридружени от външния вид следните симптоми:
- гадене, многократно повръщане;
- замаяност, конвулсии;
- загуба на съзнание, мозъчен оток (в тежки случаи);
- умствена изостаналост (в хронична вродена форма).
Таблица 9-4. Наследствени нарушения на орнитиновия цикъл и техните основни прояви
| болест | Ензимен дефект | Тип наследяване | Клинични проявления | Метаболити | |
| кръв | урина | ||||
| Хиперамонемия, тип I | Карбамоил фосфат синтетаза I | Автозомно рецесивен | В рамките на 24-48 часа след раждане, кома, смърт | Gln Ala NH 3 | Оротат |
| Хиперамонемия, тип II | Орнитин карбамоил трансфераза | Х-свързан | Хипотония, намален протеинов толеранс | Gln Ala NH 3 | Оротат |
| Цитрулинемия | Аргинин сукцинат синтетаза | Автозомно рецесивен | Хиперамонемията е тежка при новородени. При възрастни - след протеиново натоварване | Цитрулин NH 3 | Цитрулин |
| Аргинино-сукцина-туриум | Аргинин сукцинат лиаза | Автозомно рецесивен | Хиперамонимия, атаксия, гърчове, косопад | Аргининосукцинат NH3 | Аргинин носукцинат, Gln, Ala, Liz |
| Хипераргининемия | Аргиназа | Автозомно рецесивен | Хипераргининемия | април NH 3 | апр Лиз Орнитин |
Всички симптоми на хиперамонемия са проява на ефекта на амоняка върху централната нервна система (вижте подраздел IV, B по-горе).
За диагностика различни видовехиперамонемията определя съдържанието на амоняк в кръвта, метаболитите на орнитиновия цикъл в кръвта и урината и ензимната активност в чернодробните биопсии.
Основен диагностичен знак - повишена концентрация на амоняк в кръвта. Съдържанието на амоняк в кръвта може да достигне 6000 µmol/l (нормално 60 µmol/l). Въпреки това, в повечето хронични случаи нивата на амоняк могат да се повишат само след протеиново натоварване или по време на остри усложнени заболявания.
Лечениепри пациенти с различни дефекти на орнитиновия цикъл, той е насочен главно към намаляване на концентрацията на амоняк в кръвта чрез диета с ниско съдържание на протеини, въвеждане на кето аналози на аминокиселини в диетата и стимулиране на отделянето на амоняк, заобикаляйки нарушените реакции :
- чрез свързване и отстраняване на NH3 в състава на фенилацетилглутамин и гишгуринова киселина;
- повишаване на концентрацията на междинните метаболити на цикъла (аргинин, цитрулин, глутамат), образувани извън блокираните реакции (фиг. 9-19).
Прилага се при пациенти с дефект на карбамоил-фосфат синтетаза I като Хранителни добавкифенилацетат, в резултат на конюгирането му с глутамин, образува фенилацетилглутамин, който се екскретира от бъбреците. Състоянието на пациентите се подобрява, тъй като се активира синтеза на глутамин и концентрацията на амоняк в кръвта намалява (фиг. 9-19, А).
Подобно действиеима въвеждането на бензоат, който свързва молекулата на глицин. Получената ппуринова киселина се екскретира в урината (фиг. 9-19, Б). Като част от хипурат, азотът се освобождава от тялото. Липсата на глицин се компенсира или чрез синтеза му от серин, или чрез образуването му от NH3 и CO2 в реакция, катализирана от глицин синтетаза. В този случай образуването на глицин се придружава от свързването на една молекула амоняк.
За тип II хиперамонемия (дефект на орнитин карбамоилтрансфераза), прилагане на големи
Ориз. 9-19. Начини за елиминиране на амоняка, когато глутамат и фенилацетат (A), бензоат (B), цитрулин и аргинин (C) са включени в диетата. Фигурата показва ензимни блокове: 1 - дефект на карбамоил фосфат синтетаза I; 2-дефект на орнитин карбамоилтрансфераза; 3 - аргининосукцинат лиазен дефект.
дози цитрулин стимулират синтеза на урея от аспартат (фиг. 9-19, B), което също води до освобождаване на азот от тялото. Въведение големи дозиаргинин при аргининосукцинатурия (аргининосукцинат лиазен дефект) стимулира регенерацията на орнитин и отделянето на азот в състава на цитрулин и аргининосукцинат.
Алкохолните мишки ще помогнат на хората
Учени от Института по теоретична и експериментална биофизика Пушчински научен център RAS откри начин за бързо и ефективно намаляване на нивото на амоняк в кръвта по време на хиперамонемия - фатално опасно заболяване, което изключително рядко се лекува. Наистина ли постиженията на учените от Пущино не представляват интерес за тези, които отделят пари за изследвания у нас?
Елена Косенко с аспирантката си Людмила Тихонова.
„Детето е на 4 дни, поставена е предварителна диагноза - хиперамонемия + аминоацидопатия + органична ацидурия. Момчето е в отделението интензивни грижиот първия ден. Той не абсорбира протеини, изключени кърмене. Дават му се аминокиселини и глюкоза, промиват се стомаха и червата, но концентрацията на амоняк се увеличава и настъпва загуба на тегло. Първите две бременности завършиха с нормални раждания, но смъртта на двете момчета на 5-6-ия ден от живота от мозъчен оток. Генетични изследванияв първите два случая не са извършени. Каква може да бъде прогнозата за развитието на бебето, ако то остане живо? Благодаря ви предварително за отговора". Елена Косенко, доктор на биологичните науки, главен изследовател в Лабораторията по метаболитно моделиране и биоинформатика към ИТЭБ РАН, намери това съобщение на форума за медицински консултации на дискусионния клуб на руския медицински сървър. В отговора се казва, че „най-вероятната диагноза във вашия случай е дефицит на орнитин транскарбамилаза, това е едно от нарушенията на цикъла на урея. В Москва диагностиката на това заболяване се извършва в Центъра за медико-генетични изследвания.
Ще бъде изключително трудно, ако не и невъзможно, да спасим такова дете, казва Елена Косенко, защото времето е загубено. Докато стигнат до Москва, ще направят диагностика.
Хиперамонемията е нарушение, при което нивото на амоняк в кръвта се повишава рязко, 2-3 пъти. И това е мощен невротоксин, тоест действа върху мозъка като отрова, причинявайки конвулсии, след това кома, оток на мозъка и смърт. Часовникът буквално отброява, ако не вземете незабавни мерки.
По принцип самият амоняк е такъв ниска концентрацияпостоянно присъства в човешкото тяло, изпълнявайки много жизненоважни важни функции, а излишъкът му се неутрализира в цикъла на урея изключително в черния дроб. Останалият амоняк, който не влиза в цикъла, се отстранява от специален ензим - глутамин синтетаза. Ако черният дроб е болен, тогава амонякът се натрупва в кръвта и отравя тялото. Хиперамонемия може да възникне и след трансплантация на органи; възниква при вегетарианци, когато използват хранителни добавки, при бегачи на дълги разстояния, при възрастни хора, когато лошо хранене, при деца и възрастни от предозиране на определени лекарства, например парацетамол. Всяка година в европейските страни около петстотин хиляди души умират от хиперамонемия. Но най-опасният случай е вроден дефицит на ензими от цикъла на урея. От сто хиляди новородени 3-4 деца се раждат с това заболяване. Малцина могат да бъдат спасени.
Високата смъртност се дължи на факта, че хиперамонемията възниква неочаквано. Трудно е да се разпознае. Всеки случай на излекуване се счита за голям успех и веднага става известен на научната общност. На запад има бърз кръвен тест за нивата на амоняк, но няма надеждно лекарство, което директно и дългосрочно да намали отровата в тъканите и кръвта. За сега имаме биохимичен анализКръвта не се изследва за нива на амоняк. Няма диагностика на заболяването, няма статистика. Хиперамонемията може да бъде разпозната и лекувана само в Москва.
Мишките не стават пияници
Какво съдържа амоняк големи количестваотровни, доказа преди сто години известният наш сънародник Иван Павлов. Той експериментира с кучета и откри това протеинова храна- а това месо, риба, яйца, мляко, ако не се преработи от черния дроб, буквално тровят тялото. А токсичният агент е амонякът, който се образува при разграждането на протеините. Можете ли да познаете защо в напреднала възраст, когато черният дроб вече работи, диетолозите препоръчват да се ядат по-малко протеинови храни?
Елена Косенко се зае с темата за амонячната токсичност отдавна, още докато работеше върху докторската си дисертация. След това тя провежда експерименти с мишки: дава им алкохол и ги наблюдава как стават алкохолици. След това, след като провери резултатите от експериментите, тя забеляза, че алкохолните мишки имат високи нива на амоняк в кръвта си. При лишаване от опияняващата напитка мишките бързо се нормализирали, а нивото на амоняк в кръвта им намаляло. Животните не са свикнали с алкохола завинаги, за разлика от хората.
През следващите години изследователят и нейните колеги изучават различни формиамонячно отравяне на мишки. Те симулираха не само алкохолизма при мишки, но и състоянието след трансплантация, когато нивата на амоняка се повишават рязко и тялото умира в рамките на 15 минути. Експериментите на Павлов бяха повторени, освобождавайки амоняк в тъканта, заобикаляйки черния дроб. Моделиран хронично отравянеамоняк като при пациенти вирусен хепатит. Учените са установили причините за мозъчната смърт при тези състояния. Оказа се, че високото съдържание на амоняк пречи на образуването на глюкоза в черния дроб, но глюкозата е източник на енергия за мозъка. Не напразно обичаме сладкиши, а преди изпити си позволяваме шоколадови бонбони. Ако няма глюкоза, черният дроб отново идва на помощ на гладуващия мозък. Тя вади "ензе" - кетонни тела. Не можете да издържите дълго с тях, но поне печелете време. Но амонякът пречи на черния дроб да синтезира кетонови тела. Следователно, при остра хиперамонемия, мозъкът бързо умира. Фактът, че амонякът служи като отрова за мозъка, е известен още от времето на Павлов, а фактът, че той отравя и черния дроб, е открит в наше време в ИТЭБ РАН.
Червени кръвни клетки-пощальони
Елена Косенко публикува първата статия за хиперамонемията в началото на 2000-те години. След това тя веднага е поканена да работи на испански Изследователски центърЦитология във Валенсия, построена на частна сметка на принца, сега крал Филип VI. Там е работила една от научните групи, които са изследвали токсичността на амоняка. Този проблем е разгледан в Канада и САЩ. В Русия хиперамонемията е изследвана само в Пущино. По това време беше предложено различни опцииборба с болестта, но беше ясно, че е необходимо лекарство, което директно да намали нивото на отровата в кръвта.
Имах идея ензимът глутамин синтетаза, който неутрализира амоняка, да се добави към някаква капсула и да се пусне в кръвта“, казва Елена Александровна. - И тогава една много стара работа хвана вниманието ми, където авторите успяха да добавят някакъв ензим към червените кръвни клетки.
Червените кръвни клетки са червени кръвни клеткикоито насищат тялото с кислород. Ами ако в тях се въведе глутамин синтетаза? Изследователката започна своите експерименти. Първоначално тя работи с проби от човешка кръв, но човешката кръв има лош ефект върху мишките, които вече са били вливани с нея с ензим, така че тя трябваше напълно да премине към кръв от гризачи. Скоро е възможно въвеждането на ензима в червените кръвни клетки, но такива клетки не се задържат в кръвта. Те бързо бяха разпознати и унищожени от макрофагите - имунни клеткикоито изпълняват работата на чистачи, те почистват кръвта от всякакви видове чужди тела. Цели три години Косенко търсеше начин да измами макрофагите и да задържи променените червени кръвни клетки в кръвния поток. В крайна сметка тя успя. През цялото това време изследването беше подкрепено от ITEB, испанците, където изследователят периодично идваше да работи, и грантове от чуждестранни фондации. Последният научна работаТя публикува описание на откритието през 2008 г. Тя не успя да намери допълнително финансиране. Започна криза в Испания, институтът във Валенсия беше пред закриване. Но в Русия тази тема не е популярна.
Сега всички са очаровани от наночастиците като превозни средства за доставяне на лекарства. Но те са токсични“, обяснява Елена Косенко.
Една от последните научни статии по тази тема казва, че наночастиците остават в тъканите шест месеца. Как те взаимодействат с тялото? До какви последствия водят? Никой не знае, всичко това изисква внимателно проучване.
Червените кръвни клетки са много по-безопасни, уверява изследователят. Въпреки че този метод също се нуждае от тестване и множество предклинични изследвания. Не е напълно ясно как червените кръвни клетки, пълни с ензима, ще се държат в кръвта или как тялото ще реагира на такова лечение. За да проучите всичко това, трябва да преоборудвате лабораторията: да създадете стерилни условия, да закупите устройство за приготвяне на кръвни проби и много други, включително реактиви.
Ще мине време и учените ще разберат, че наночастиците не се изхвърлят от тялото. С тяхна помощ е възможно да се прави диагностика, но те не са подходящи като средство за доставка на лекарства, смята изследователят.
Тя вярва, че изобретеният от нея метод за борба с хиперамонемията е обещаващ и ще намери своите наследници.
Амониеви съединения се образуват от амоняк, чиито основни източници в тялото са процесите на дезаминиране, които протичат във всички тъкани, но главно в мускулите, мозъка, черния дроб и бъбреците. В допълнение, източникът на амоняк са амониеви соли, абсорбирани от червата, които се образуват при разграждането на протеини и техните катаболити под въздействието на чревната флора. Полученият амоняк бързо се елиминира от тялото или се използва по три начина: 1) взаимодейства с аминокиселини (глутаминова, аспарагинова и др.); 2) отделя се от бъбреците; 3) се превръща в урея.
Хиперамонемия може да се наблюдава по време на пристъпи на еклампсия (виж) поради повишено образуване на амониеви йони в мускулите и по време на сърдечна декомпенсация (недостатъчно отделяне на амониеви йони от бъбреците). Среща се и при наследствени метаболитни нарушения - аргинин-янтарна аминоацидурия (виж), цитрулинурия, фамилна хиперамонемия. Въпреки това, най-честата причина за хиперамонемия е чернодробно заболяване, особено цироза. Хиперамонемията възниква или от намаляване на способността за образуване на урея, или поради наличието на портакавален шънт на кръвта. Съдържанието на свободни амониеви йони при тези условия може да се увеличи 5-10 пъти. Количеството амоний се увеличава значително при пациенти с чернодробна цироза (виж) след кървене от стомашно-чревния тракт. Това може да се използва за определяне на причината за кървенето: липсата на хиперамонемия показва, че е малко вероятно кървенето да е свързано с цироза.
Тест с провокирана хиперамонемия чрез поглъщане на 5 грама оцетна киселина или 1 грам амониев хлорид също има диагностична стойност; по същото време здрави хорасъдържанието на свободни амониеви йони в кръвта не се променя, но при пациенти с чернодробна цироза се увеличава значително, а при артериална кръвповече отколкото във венозния. Висока хиперамонемия се наблюдава при значителна чернодробна недостатъчност и играе патогенетична роля в развитието на чернодробна кома(виж Хепатаргия, Кома).
Методите за определяне на хиперамонемията се свеждат до отделяне на амоняка и определяне на неговото количество (виж Амоняк). Изследването трябва да се извърши веднага след вземане на кръв, тъй като когато стои, съдържанието на амоняк бързо се увеличава (удвоява се за 2 часа).
Терапевтичните мерки за хиперамонемия се свеждат до ограничаване на приема на амоняк от червата (чрез предписване на храни, бедни на протеини, намаляване на гнилостните процеси в червата чрез редовно прочистване и използване на антибиотици) и до свързване на амоняка в кръвта (предписване на глутаминова киселина, аргинин, ябълчена киселина). Също така се препоръчва прилагането на хипертоничен разтвор на глюкоза с инсулин.
Фамилна хиперамонемия - наследствено заболяване, предавана по автозомно-рецесивен начин, свързана с дефект в цикъла на Кребс-Хензелайт, поради намаляване на активността на чернодробната орнитин транскарбамилаза, която е отговорна за образуването на цитрулин от орнитин и карбамил фосфат. Характеризира се с постоянно повишаване на нивата на амоняк в кръвта. Описан през 1962 г. от А. Ръсел. Основните клинични симптоми най-често са свързани с увреждане на централната нервна система. Отбелязано е висока степен умствена изостаналост, условно токсичен ефект повишена концентрацияамоняк в кръвта. Заболяването се проявява в първите седмици от живота с повръщане, развитие на дехидратация, ацидоза и по-късно кома. Заболяването може да се появи по-късно (има наблюдения на 3- и 9-годишни деца). Временното ограничаване на протеините води до подобрение, но повръщането периодично се възобновява. Повишаването на концентрацията на амоняк в кръвта има най-тежък ефект при ранно детство, по време на формирането на мозъчните функции. Урея азот в кръвта е рязко намален.
Амонякът е токсиченсъединение, намиращо се в кръвта в относително ниски концентрации (11,0-32,0 µmol/l). Симптомите на отравяне с амоняк се появяват, когато тези граници се превишат само 2-3 пъти. Изключително допустимо нивоамоняк в кръвта 60 µmol/l. С увеличаване на концентрацията на амоняк ( хиперамонемия) до екстремни стойности, може да настъпи кома и смърт. При хронична хиперамонемия се развива умствена изостаналост.
Хипотези за токсичност на амоняк
Токсичността на амоняка се дължи на следните обстоятелства:
1. Свързването на амоняка по време на синтеза на глутамат причинява изтичане на α-кетоглутаратот цикъла на трикарбоксилната киселина, докато производството на АТФ енергия намалява и клетъчната активност се влошава.
2. Амониеви йони NH 4 + причина алкализиранекръвна плазма. Това повишава афинитета на хемоглобина към кислорода ( Ефект на Бор), хемоглобинът не освобождава кислород в капилярите, което води до клетъчна хипоксия.
3. Натрупване на безплатно NH4+ йонв цитозола влияе върху мембранния потенциал и работата на вътреклетъчните ензими - конкурира се с йонните помпи за Na + и K +.
4. Продуктът от свързването на амоняка с глутаминовата киселина – глутамин –е осмотично активно вещество. Това води до задържане на вода в клетките и тяхното подуване, което причинява подуване на тъканите. Кога нервна тъканможе да причини мозъчен оток, кома и смърт.
5. Използването на α-кетоглутарат и глутамат за неутрализиране на амонячните причини намален синтез на γ-аминомаслена киселина(GABA), инхибиторен невротрансмитер на нервната система.
Наследствени и придобити форми на хиперамонемия
Придобити форми
Придобитата (вторична) хиперамонемия се развива поради чернодробни заболяванияИ вирусни инфекции. В изключително тежки случаи се проявява с гадене, повръщане, конвулсии, неясен говор, замъглено зрение, треперене и нарушена координация на движенията.
Например, на фона на излишния протеин в храната или когато чревно кървене(поява на протеин в долни частичервата), чревната микрофлора активно произвежда амоняк, който може да премине в кръвта на порталната система. Ако пациентът има съпътстваща цироза на черния дроб (при която се развиват колатерали между порталната вена и системното кръвообращение), тогава се развива хиперамонемия.
Вирусните инфекции могат да доведат до намален синтез на ензими от орнитиновия цикъл и в резултат на това хиперамонемия.
Наследствени форми
Наследствените форми на хиперамонемия се причиняват от генетичен дефект в някой от петте ензима за синтез на урея. Според ензима заболяването се разделя на пет вида. Основните признаци на хиперамонемия са сънливост, отказ от хранене, повръщане, тревожност, конвулсии, нарушена координация на движенията, тахипнея, респираторна алкалоза. Може да се развие чернодробна недостатъчност, белодробни и интракраниални кръвоизливи.
Най-често срещаният е хиперамонемия тип IIсвързано с дефицит орнитин карбамоилтрансфераза. Заболяването е свързано с Х-хромозомата и се среща с честота от 1:14 000 до 1:50 000 (според различни източници). Майката може също да изпита хиперамонемия и отвращение към протеинови храни. При пълен ензимен дефект наследствената хиперамонемия има ранно начало (до 48 часа след раждането).
Лабораторен критерий за хиперамонемия е натрупването на глутамин (20 пъти или повече) и амоняк в кръвта, цереброспиналната течност и урината.
Основата лечениехиперамонемията се свежда до ограничаване на протеините в диетата, само това може да предотврати много нарушения на мозъчната дейност.
Използват се още глутамат (който свързва амоняка) и фенилацетат, който образува водоразтворим комплекс с глутамин, който се екскретира с урината. Като се има предвид, че част от амоняка може да влезе в синтеза на глицин, се използва и бензоена киселина, която образува хипурова киселина с глицин, който също се екскретира в урината.
При разграждането на аминокиселините се получава свободен амоняк, който има силен токсичен ефект върху централната нервна система. Той се прави безвреден чрез превръщане в урея чрез поредица от реакции, наречени цикъл на урея. Синтезът на урея се осъществява с участието на пет ензима: карбамил фосфат синтетаза, орнитин транскарбамилаза, аргинин сукцинат синтетаза, аргинин сукцинат лиаза и аргиназа. Общо дефицитът на тези ензими се среща с честота 1:30 000 и е един от често срещани причинихиперамонемия.
Генетични причини
Високи плазмени нива на амоняк се наблюдават не само при ензимен дефицит на цикъла на урея, но и при други вродени нарушения на метаболизма.
Клинични прояви на хиперамонемия
При новородени хиперамонемията, независимо от причините, които са я причинили, се проявява главно чрез симптоми на нарушена мозъчна функция. Тези симптоми на хиперамонемия се появяват в първите дни след началото протеиново хранене. Отказът от гърдата, повръщането, задухът и летаргията бързо преминават в дълбока кома. Обикновено се наблюдават и конвулсии. Физикалният преглед разкрива хепатомегалия и неврологични признаци на дълбока кома. В повече късни датиОстрата хиперамонемия се проявява като повръщане, атаксия, объркване, възбуда, раздразнителност и агресивно поведение. Такива атаки се редуват с периоди на летаргия и сънливост, водещи до кома.
В случаите, когато хиперамонемията е причинена от дефицит на ензими от цикъла на урея, рутинно лабораторни изследванияне разкриват никакви специфични отклонения. Нивото на уреен азот в кръвта обикновено е ниско, а pH е нормално или леко повишено. Ако органичната ацидемия е придружена от хиперамонемия, тогава, като правило, се записва тежка ацидоза. Хиперамонемията при новородени често се бърка със сепсис; Неправилната диагноза заплашва смъртта на детето. При аутопсията обикновено не се открива нищо специфично. Следователно, при всяко дете, чието тежко състояние не може да се отдаде на явна инфекция, е необходимо да се определи плазмен амоняк.
Диагностика
Основен диагностичен критерий- повишаване на плазмения амоняк, чиято концентрация обикновено надвишава 200 µM (нормално< 35 мкМ). У детей с недостаточностью карбамилфосфатсинтетазы или орнитинтранскарбамилазы уровень большинства аминокислот в плазме остается в норме. Исключение составляют глутаминовая, аспарагинова киселина, аланин, чието съдържание нараства вторично (поради хиперамонемия).
При дефицит на орнитин транскарбамилаза нивото на оротова киселина в урината рязко се повишава, което отличава този дефект от дефицита на карбамил фосфат синтетаза.
Лечение на остра хиперамонемия
Острата хиперамонемия изисква бързо и енергично лечение. Целта му е да премахне амоняка и да осигури на тялото достатъчно калории и незаменими аминокиселини. хранителни вещества, течности и електролити трябва да се прилагат интравенозно. Липидните препарати са надежден източник на калории за венозно приложение. ДА СЕ интравенозни разтворидобавете минимално количество азотсъдържащи съединения, за предпочитане под формата на незаменими аминокиселини. Веднага след подобряване на състоянието започва хранене с нископротеинови (0,5-1,0 g/kg на ден) хранителни смеси през назална сонда.
Бъбреците не отделят добре амоняка и за ускоряване на този процес е необходимо той да се превърне в бързо отделящи се съединения. Натриевият бензоат, взаимодействайки с ендогенния глицин, образува хипурова киселина и всеки мол бензоат извежда от тялото 1 мол амоняк под формата на глицин. Фенилацетатът, взаимодействайки с глутамин, образува фенилацетилглутамин, който лесно прониква в урината. В този случай 1 мол фенилацетат премахва 2 мола амоняк под формата на глутамин от тялото.
При хиперамонемия, дължаща се на нарушение на цикъла на урея (с изключение на дефицит на аргиназа), трябва да се прилага аргинин, тъй като той служи като източник на орнитин и ацетил глутамат за този цикъл.
Ако след няколко часа, въпреки всички тези мерки, концентрацията на амоняк в кръвта не намалее забележимо, трябва да се започне хемодиализа или перитонеална диализа. Обменното кръвопреливане слабо намалява съдържанието на амоняк в организма. Този метод се използва само когато е невъзможно бързо да се извърши диализа или новороденото има хипербилирубинемия. Процедурата по хемодиализа е технически сложна и не винаги е достъпна. Затова най-практичният метод е перитонеалната диализа. Когато се извършва, след няколко часа плазменият амоняк се намалява значително и в повечето случаи след 48 часа се нормализира напълно. Перитонеалната диализа ефективно премахва не само амоняка от тялото, но и органичните киселини, така че е показана и при вторична хиперамонемия.
Ранното приложение на неомицин и лактулоза през носната тръба предотвратява образуването на амоняк чревни бактерии. Нормализирането на амоняка не води веднага до изчезване неврологични симптоми, понякога отнема няколко дни.
Дългосрочна терапия за хиперамонемия
Веднага след като детето дойде в съзнание, се вземат мерки срещу основната причина за хиперамонемия. Независимо от ензимния дефект, всички пациенти се нуждаят от някаква форма на ограничение на протеина (не повече от 1-2 g/kg на ден). При нарушения на цикъла на урея нормално нивоамоняк в кръвта се поддържа хронично приложениебензоат, фенилацетат и аргинин или цитрулин. Вместо да притежаваш неприятна миризмафенилацетат, може да се използва фенилбутират. Също така се препоръчва добавянето на карнитин към диетата, тъй като бензоатът и фенилацетатът намаляват съдържанието му в тялото. въпреки това клинична ефективносткарнитин не е доказано. В случай на хиперамонемия е необходимо предотвратяване на всякакви състояния, които засилват катаболните процеси.
Статията е изготвена и редактирана от: хирург