С бимануален преглед с две ръце се определя. Демонстрирайте върху фантом техниката на извършване на вагинален преглед (външен преглед, преглед със спекулум, бимануален преглед)

Прегледът на гинекологичните пациенти се извършва по следната схема:

Снемане на анамнеза
Обективно изследване (Status praesens)

Обективно изследване(Status praesens)

Обективното изследване включва:

Изследване по системи

дихателни органи,
кръвообръщение,
храносмилане,
пикочна система и др.

инспекция

оценка на позицията на пациента, нея общо състояние, съзнание;
антропометрични изследвания: оценка на типа на конституцията, измерване на височина, тегло, размери на таза;
измерване кръвно налягане, пулс, честота дихателни движенияслед минутка.

палпация(органи коремна кухина, млечни жлези).

Перкусии(корем, бели дробове)

Аускултация(бели дробове, чревна перисталтика).

Гинекологичен преглед (генитален статус)

Използва се при преглед на всички пациенти безпроблемно след движение на червата Пикочен мехури за предпочитане след дефекация в позицията на пациента на гинекологичния стол.
Не забравяйте да използвате стерилни инструменти за многократна употреба или за еднократна употреба (огледала, ръкавици, мушама).

изследване на външните полови органи;
оценка на характера и степента на развитие на половите белези;
проверка с помощта на огледала;
двумануален вагинален преглед;
ректовагинален преглед;
ректален преглед.

Изследване на външните полови органи

При преглед обърнете внимание на тежестта на окосмяването в пубисната област и големите срамни устни, възможно патологични промени(отоци, тумори, атрофия, пигментация и др.), височината и формата на перинеума (висок, нисък, коритовиден), неговите разкъсвания и степента им, състоянието на гениталната цепка (затворена или зееща), пролапс на вагиналните стени (самостоятелни и с напрежение).
При разпространение на гениталната фисура е необходимо да се обърне внимание на цвета на лигавицата на вулвата, да се изследва състоянието на външния отвор на уретрата, парауретралните проходи, отделителните канали на големите жлези на вестибюла на влагалището, и обърнете внимание на естеството на вагиналното течение.
След преглед на външните гениталии трябва да се изследва аналната област (наличие на фисури, хемороиди и др.).
Определя се състоянието на химена (неговата цялост, формата на отвора).

Алгоритъм на действия по време на гинекологичен преглед

Третирайте стола с дезинфекционен разтвор.
Поставете дезинфекцирана мушама върху стола.
Поканете пациента да легне на стол.
Носете стерилни ръкавици.
Огледайте визуално външните гениталии (пубис, характер и степен на окосмяване; големи срамни устни - покриват ли малките срамни устни или не).
Разтворете големите срамни устни с показалеца и палеца на лявата си ръка.
Огледайте визуално: клитора, малките срамни устни, преддверието на влагалището, химена.

Проверка с помощта на огледала

След изследване на външните гениталии те започват изследване с помощта на огледала, което има много голямо значениев гинекологията за идентифициране на патологични промени във влагалището и шийката на матката.
Изследването с помощта на вагинален спекулум помага за бързото идентифициране предракови заболяванияшийката на матката и начални проявирак, както и диагностициране на редица други форми на патология. Следователно изследването на жените, използващи огледала, е задължително интегрална частвсеки гинекологичен преглед.

Алгоритъм за извършване на проверка с помощта на огледала

Поставете мушама върху стола.
Поканете пациента да легне на гинекологичния стол.
Третирайте ръцете си по един от следните начини.
Носете стерилни ръкавици.
Вземете огледалото в дясната си ръка.
Разтворете големите срамни устни с лявата ръка, показалеца и палеца.
Вкарайте спекулума в гениталния процеп до средата на влагалището в прав размер.
Превърнете огледалото в напречен размер и го преместете към задната дъга, като леко натискате перинеума.
Вземете асансьора до лява ръка.
Поставете повдигача във влагалището по протежение на спекулума във формата на лъжица до средата в прав размер, след което го преместете в напречен размер.
Придвижете повдигането до края на предния вагинален форникс, като натискате леко предната вагинална стена.
Отворете огледалото. Огледайте вагиналните стени и шийката на матката.
Отстранете огледалото в обратен ред: първо повдигача, след това огледалото с форма на лъжица.

Вагинален преглед

Извършва се чрез вкарване на 2-ри и 3-ти пръст във влагалището. В този случай е възможно да се определи ширината на входа на влагалището, състоянието на перинеума, мускулите тазовото дъно, дължина на влагалището, дълбочина на влагалищните сводове, дължина и състояние на влагалищната част на шийката на матката. Това изследване може също така да даде представа за състоянието на стените на таза ( костни екзостози).

Бимануално изследване

Извършва се с две ръце. Вторият и третият пръст на вътрешната ръка се вкарват във влагалището, външната ръка се поставя върху предната коремна стена над пубиса. Палпирането на органи и тъкани се извършва с две ръце, докато се изследват матката и маточните придатъци, техният размер, форма, консистенция, подвижност и болезненост. След това се извършва изследване на периутеринната тъкан, която се палпира само ако има инфилтрати и ексудат в нея.

Двумануален вагинален преглед

Поставете мушама върху гинекологичния стол.
Поставете пациента на гинекологичния стол.
Третирайте ръцете си по един от следните начини.
Носете стерилни ръкавици.
Разделете големите и малките срамни устни с показалеца и палеца на лявата си ръка.
Поставете пръстите на дясната си ръка в акушерска позиция: палецпреместете се настрани, натиснете безименния и малкия пръст към дланта, изправете и затворете средния и показалеца.
Поставете средния и показалеца на дясната си ръка във влагалището, като натискате перинеума.
Поставете пръстите на дясната си ръка в предния вагинален форникс.
Поставете лявата си ръка малко над срамната става отпред коремна стена.
Съберете пръстите на двете си ръце и намерете матката чрез палпация.
Определете позицията, размера, формата, консистенцията, подвижността и чувствителността на матката.
Преместете пръстите на външната и вътрешната ръка последователно към страничните сводове на вагината.
Определете състоянието на придатъците.
Извадете пръстите на дясната си ръка от вагината.

Ректален преглед

Изпълнява се с 2 пръст на дясната ръка. Помага да се получи представа за състоянието на шийката на матката, паравагиналната и параректалната тъкан и да се установят промени в ректума (стеснение, компресия от тумор, инфилтрация на стените и др.).

Ректовагинален преглед

Това изследване се прилага при пациенти, които не водят полов живот (със запазен химен). Извършва се чрез вкарване на 2 пръст във влагалището и 3 пръст в ректума. Това комбинирано изследване е препоръчително да се използва, ако има съмнение за патологични промени в параметричната тъкан и мускулите на ректума. Прегледът се извършва на гинекологичен стол.

Гинекологичният преглед се извършва на гинекологичен стол в следния ред:

Изследване на външни полови органи - оглеждат се пубиса, големите и малките срамни устни и ануса. Отбелязва се състоянието на кожата, естеството на растежа на косата, наличието на образувания, заемащи пространство, и се палпират подозрителни зони. Разтваряйки големите срамни устни с показалеца и средния пръст на ръка в ръкавица, проверете следното анатомични структури: малки срамни устни, клитор, външен отвор пикочен канал, вход на влагалището, химен, перинеум, анус. При съмнение за заболяване на малките жлези на вестибюла те се палпират чрез натискане на долна частуретра през предната стена на влагалището. Ако има отделяне, са показани микроскопия и култура на цитонамазка. При анамнеза за обемни образувания на големите срамни устни се палпират големите жлези на вестибюла. За да направите това, палецът се поставя с навънголемите срамни устни по-близо до задна комисура, а показалецът се вкарва във влагалището. При палпиране на малките срамни устни могат да се открият епидермални кисти. Малките срамни устни се разтварят с показалеца и средния пръст, след което пациентката се моли да натисне. При наличие на цистоцеле на входа се появява предната стена на влагалището, при ректоцеле - задната стена, при вагинален пролапс - двете стени. Състоянието на тазовото дъно се оценява при бимануален преглед.

Специалните гинекологични прегледи се разделят на три вида в зависимост от обхвата и резултатите от изследването, които могат да дадат. Те включват вагинален, ректален и ректовагинален преглед. Вагиналните и ректовагиналните изследвания в своите възможности осигуряват значително повече информацияотколкото един ректален. Най-често ректален преглед се използва при момичета или жени, които не водят сексуален живот.

ИЗГЛЕД НА ВЪНШНИ ПОЛОВИ ОРГАНИ

В повечето случаи един от признаците нормална структураи ненарушени функции репродуктивна системае, както знаете, вид външни полови органи. В това отношение определянето на характера е важно линия на косатавърху пубисната област, количеството и вида на разпределението на космите. Изследването на външните и вътрешните полови органи дава значителна информация, особено при жени с нарушения менструален цикъли безплодие. Наличието на хипоплазия на малки и големи устни, бледност и сухота на вагиналната лигавица служат за клинични проявленияхипоестрогенизъм. „Сочен“, цианотичен цвят на лигавицата на вулвата, обилна прозрачна секреция се считат за признаци по-високо нивоестрогени. По време на бременност, поради застойно изобилие, цветът на лигавиците придобива цианотичен цвят, чийто интензитет е толкова по-изразен, колкото по-дългосрочен планбременност. Хипоплазия на малките срамни устни, уголемяване на главата на клитора, увеличаване на разстоянието между основата на клитора и външния отвор на уретрата (повече от 2 cm) в комбинация с хипертрихоза показват хиперандрогенизъм. Тези признаци са характерни за вродена вирилизация, която се наблюдава само при един ендокринна патология VGKN ( адреногенитален синдром). Подобни промениструктурата на външните полови органи с изразена вирилизация (хипертрихоза, задълбочаване на гласа, аменорея, атрофия на млечните жлези) ни позволява да изключим диагнозата вирилизиращ тумор (както на яйчниците, така и на надбъбречните жлези), тъй като туморът се развива в постнатален период, а CAH е вродена патология, която се развива антенатално, по време на формирането на външните гениталии.

За раждащите, обърнете внимание на състоянието на перинеума и гениталния отвор. При нормално анатомично съотношение на тъканите на перинеума гениталната фисура обикновено е затворена и само при внезапно напрежение се отваря леко. При различни нарушенияцелостта на мускулите на тазовото дъно, които обикновено се развиват след раждането, дори леко напрежение води до забележимо зейване на гениталната фисура и пролапс на вагиналните стени с образуване на кисто и ректоцеле. Често при напъване се наблюдава пролапс на матката, а в други случаи и неволно уриниране.

При оценка на състоянието кожатаи лигавиците на външните полови органи разкриват различни патологични образувания, като екзематозни лезии и кондиломи. В присъствието на възпалителни заболяванияВъншният вид и цветът на лигавиците на външните гениталии могат драстично да се променят. В тези случаи лигавицата може да бъде силно хиперемирана, понякога с гнойни налепи или язвени образувания. Всички променени зони се палпират внимателно, като се определя тяхната консистенция, подвижност и болезненост. След преглед и палпация на външните гениталии се преминава към изследване на вагината и шийката на матката в спекулума.

ИНСПЕКЦИЯ НА ШИЙКАТА С ОГЛЕДАЛА

При изследване на влагалището имайте предвид наличието на кръв, естеството на изхвърлянето, анатомичните промени (вродени и придобити); състояние на лигавицата; обърнете внимание на наличието на възпаление, заемащи пространство лезии, съдова патология, травма и ендометриоза. При изследване на шийката на матката обърнете внимание на същите промени, както при изследване на влагалището. Но трябва да имате предвид следното: кога кърваво изпусканеот външната страна маточна осизключени извън менструацията злокачествен туморшийката на матката или тялото на матката; при цервицит се наблюдава мукопурулен секрет от външния маточен фаринкс, хиперемия и понякога ерозия на шийката на матката; Ракът на маточната шийка не винаги може да бъде разграничен от цервицит или дисплазия, поради което при най-малкото съмнение за злокачествен тумор е показана биопсия.

За сексуално активни жени са подходящи за преглед вагинални самоподдържащи се спекулуми от Pederson или Grave, Cusco, както и спекулум с форма на лъжица и повдигач. Самоносещите се клапови огледала от типа Cusco са широко използвани, тъй като използването им не изисква асистент и с тяхна помощ можете не само да изследвате вагиналните стени и шийката на матката, но и да извършите някои лечебни процедурии операции (Фигура 5-2).

Ориз. 5-2. Сгъваемо огледало тип Куско. За да прегледате пациента, изберете най-малкото огледало, което позволява пълно изследване на влагалището и шийката на матката. Сгънатите спекулуми се вкарват във влагалището в затворена форма под наклон спрямо гениталната цепка. След като придвижите огледалото наполовина, завъртете го с винтовата част надолу, като в същото време го преместете по-дълбоко и разтворете огледалото така, че вагиналната част на шийката на матката да е между разтворените краища на клапите. С помощта на винт се фиксира желаната степен на влагалищна дилатация (фиг. 5-3).

Ориз. 5-3. Изследване на шийката на матката със спекулум Cusco за еднократна употреба.

Спекулумите с форма на лъжица и пластини са удобни, когато е необходимо да се извършват някакви операции във влагалището. Първо се вкарва лъжичковидно долно огледало, избутващо перинеума назад, а след това успоредно на него плоско (предно) огледало („повдигач”), с помощта на което предната стена на влагалището се повдига нагоре (фиг. 5). -4).

Ориз. 5-4. Инспекция на зараждащ се субмукозен миоматозен възел с помощта на огледало с форма на лъжица и форцепс.

По време на прегледа с помощта на огледала се определя състоянието на вагиналните стени (естество на сгъване, цвят на лигавицата, язви, израстъци, тумори, вродени или придобити анатомични промени), шийката на матката (размер и форма: цилиндрична, конична; форма на външния фаринкс: кръгла при нераждали жени, под формата на напречна цепка при раждащи; различни патологични състояния: разкъсвания, ектопия, ерозия, ектропион, тумори и др.), както и естеството на изхвърлянето.

Изследване на вагиналните стени и шийката на матката при откриване кървенеот външните зъбци на матката извън менструация трябва да се изключи злокачествен тумор на шийката на матката и тялото на матката. При цервицит се наблюдава мукопурулен секрет от цервикален канал, хиперемия, ерозия на шийката на матката. Полипите могат да бъдат разположени както във влагалищната част на шийката на матката, така и в нейния канал. Те могат да бъдат единични или множествени. Също така кога визуална оценкаШийката на матката се идентифицира с невъоръжено око чрез затворени жлези (ovulae nabothi). В допълнение, при изследване на шийката на матката в спекулума могат да бъдат открити ендометриоидни хетеротопии под формата на „очи“ и линейни структури с цианотичен цвят. При диференциална диагнозасъс затворени жлези отличителна чертаСмята се, че тези образувания зависят от техния размер от фазата на менструалния цикъл, както и от появата на кръвоизлив от ендометриозни хетеротопи малко преди и по време на менструацията.

CC с гинекологичен прегледне винаги е възможно да се разграничи от цервицит или дисплазия, така че е необходимо да се направят цитонамазки за цитологично изследване, а в някои случаи и извършване на насочена биопсия на шийката на матката. Специално вниманиеобърнете внимание на вагиналните сводове: трудно е да ги разгледате, но тук често се намират заемащи пространство образувания и генитални брадавици. След отстраняване на спекулума се извършва бимануален вагинален преглед.

БИМАНУАЛЕН ВАГИНАЛЕН ПРЕГЛЕД

Показалецът и средният пръст на едната ръкавична ръка се вкарват във влагалището. Пръстите трябва да се смазват с овлажнител. Другата ръка се поставя на предната коремна стена. С дясната ръка внимателно се палпират стените на влагалището, неговия свод и шийката на матката. Отбелязват се всякакви масови образувания и анатомични изменения (фиг. 5-5).

Ориз. 5-5. Бимануално вагинално изследване. Изясняване на позицията на матката.

При наличие на излив или кръв в коремната кухина в зависимост от тяхното количество се определя сплескване или надвисване на сводовете. След това пъхнете пръста си в задна дъгавагина, преместете матката напред и нагоре, палпирайте я с втората ръка през предната коремна стена. Определете размера, формата, консистенцията и подвижността, обърнете внимание на обемните образувания. Обикновено дължината на матката заедно с шийката на матката е 7-10 cm, в нераждала женамалко по-малко от това на родилката. Намаляването на матката е възможно при инфантилност, в менопаузатаи постменопауза. Увеличаването на матката се наблюдава при тумори (фиброиди, саркома) и по време на бременност. Формата на матката обикновено е крушовидна, донякъде сплескана отпред назад. По време на бременността матката е сферична, докато при тумори е с неправилна форма. Консистенцията на матката обикновено е стегнато-еластична, по време на бременност стената е омекотена, а при миома е удебелена. В някои случаи матката може да флуктуира, което е типично за хематоза и пиометра.

Много важно е положението на матката: наклон (versio), завой (flexio), изместване по хоризонталната ос (positio), по вертикалната ос (elevatio, prolapsus, descensus) (фиг. 5-5). Обикновено матката е разположена в центъра на малкия таз, дъното й е на нивото на входа на малкия таз. Шийката и тялото на матката образуват ъгъл, отворен отпред (anteflexio). Цялата матка е леко наклонена напред (anteversio). Позицията на матката се променя при промяна на позицията на торса, когато пикочният мехур и ректумът са пълни. При тумори в областта на придатъците матката се измества в обратна посока, с възпалителни процеси към възпаление.

Болката в матката при палпация се отбелязва само при патологични процеси. Обикновено, особено при раждали жени, матката има достатъчна подвижност. Когато матката пролабира и пролабира, нейната подвижност става прекомерна поради отпускане лигаментен апарат. Наблюдава се ограничена подвижност с инфилтрати на параметрична тъкан, сливане на матката с тумори и др. След изследване на матката започват да палпират придатъците  яйчниците и фалопиевите тръби(фиг. 5-6). Пръстите на външната и вътрешната ръка се движат координирано от ъглите на матката надясно и лява страна. За целта вътрешната ръка се прехвърля към латералния форникс, а външната ръка към съответната латерална страна на таза до нивото на фундуса на матката. Фалопиевите тръби и яйчниците се палпират между конвергентните пръсти. Обикновено не се откриват непроменени фалопиеви тръби.

Ориз. 5-6. Вагинално изследване на областта на придатъците, матката и форникса.

Понякога при прегледа се открива тънка кръгла връв, болезнена при палпация, или нодуларни удебеления в областта на маточните рога и в провлака на фалопиевата тръба (салпингит). Сактосалпинксът се палпира под формата на продълговато образувание, разширяващо се към фунията на фалопиевата тръба, което има значителна подвижност. Пиосалпинксът често е по-малко подвижен или фиксиран от сраствания. Често по време на патологични процеси позицията на тръбите се променя, те могат да бъдат запоени със сраствания пред или зад матката, понякога дори от противоположната страна. Яйчникът се палпира като тяло във формата на бадемС размери 3х4 см, доста подвижен и чувствителен. Притискането на яйчниците по време на преглед обикновено е безболезнено. Яйчниците обикновено се увеличават преди овулация и по време на бременност. По време на менопаузата яйчниците значително намаляват.

Ако по време на гинекологичен преглед се определят обемни образувания на маточните придатъци, се оценява тяхното положение спрямо тялото и шийката на матката, форма, консистенция, болезненост и подвижност. В случай на обширни възпалителни процеси не е възможно да се палпира яйчника и тръбата отделно, често се идентифицира болезнен конгломерат.

След палпиране на маточните придатъци се изследват връзките. Непроменените връзки на матката обикновено не се идентифицират. Кръгли връзкиобикновено могат да се палпират по време на бременност и когато в тях се развият миоми. В този случай връзките се палпират под формата на връзки, минаващи от краищата на матката до вътрешния отвор на ингвиналния канал. Маточно-сакралните връзки се палпират след параметрит (инфилтрация, цикатрициални промени). Лигаментите идват под формата на връзки от задна повърхностматка на нивото на провлака отзад, към сакрума. Утеросакралните връзки се идентифицират по-добре при изследване на ректума. Периутеринната тъкан (параметриум) и серозната мембрана се палпират само ако съдържат инфилтрати (ракови или възпалителни), сраствания или ексудат.

РЕКТОВАГИНАЛЕН ПРЕГЛЕД

Ректовагиналното изследване е задължително в постменопауза, както и в случаите, когато е необходимо да се изясни състоянието на маточните придатъци. Понякога този метод е по-информативен от стандартното бимануално изследване.

Проучването се провежда, ако има съмнение за развитие патологични процесив стената на вагината, ректума или ректално-вагиналната преграда. показалецсе вкарва във влагалището, а средният пръст в ректума (в някои случаи, за изследване на везикоутеринното пространство, палецът се вкарва в предния форникс, а показалецът в ректума) (фиг. 5-7). Между поставените пръсти се определя подвижността или кохезията на лигавиците, локализацията на инфилтрати, тумори и други промени във вагиналната стена, ректума под формата на „шипове“, както и във влакната на ректално-вагиналната преграда.

Ориз. 5-7. Ректовагинален преглед.

Ректален преглед.Огледайте ануса и околната кожа, перинеума, сакрокоцигеалната област. Обърнете внимание на наличието на следи от надраскване по перинеума и в перианалната област, анални фисури, хроничен парапроктит, външен хемороиди. Определете тонуса на сфинктера ануси състоянието на мускулите на тазовото дъно, изключете обемни образувания, вътрешни хемороиди, тумори. Определят се и болезнени или заемащи пространство образувания на ректуматочната кухина. При девиците всички вътрешни полови органи се палпират през предната стена на ректума. След като извадите пръста, обърнете внимание на наличието на кръв, гной или слуз върху ръкавицата.

В случаите, когато е необходимо да се установи връзката между коремен тумор и гениталиите, заедно с бимануално изследване е показано изследване с форцепс. Необходимите инструменти са огледала във формата на лъжица, повдигач и клещи. Шийката на матката се разкрива със спекулум, третира се с алкохол и върху предната устна се поставят щипци с куршум (върху задната устна може да се постави втора щипка с куршум). Огледалата се отстраняват. След това показалецът и средният пръст (или само един показалец) се вкарват във влагалището или ректума, а долният полюс на тумора се избутва нагоре през коремната стена с пръстите на лявата ръка. В същото време асистентът издърпва форцепса, измествайки матката надолу. В този случай стеблото на тумора, излизащо от гениталните органи, е силно разтегнато и става по-достъпно за палпиране. Можете да използвате друга техника. Дръжките на форцепса се оставят в спокойно състояние и се използват външни техники за преместване на тумора нагоре, надясно, наляво. Ако туморът идва от гениталните органи, тогава дръжките на форцепса се прибират във влагалището при преместване на тумора, а при тумори на матката (ММ със субсерозно местоположение на възела) движението на форцепса е по-изразено отколкото при тумори на маточните придатъци. Ако туморът идва от други коремни органи (бъбреци, черва), форцепсът не променя позицията си.

Алгоритъм за изследване с две ръце (бимануално).

Мишена:научете ученика да провежда вътрешен вагинален преглед.

Оборудване:

· Гинекологичен стол.

· Индивидуална пелена.

· Стерилни ръкавици.

1. Попитайте пациентката дали е изпразнила пикочния си мехур.

2. Кажете на пациентката, че ще бъде прегледана на гинекологичен стол.

3. Използвайте стерилен парцал, навлажнен с 0,5% разтвор на калциев хипохлорит, за да почистите гинекологичния стол.

4. Поставете чиста пелена върху стола.

5. Поставете пациента на гинекологичния стол: краката са свити в коленете и тазобедрените ставии се раздалечават

6. Поставете нови еднократни или стерилни (HS) ръкавици за многократна употреба на двете си ръце (жената трябва да види, че носите стерилни ръкавици).

7. Огледайте външните гениталии (вижте 2.1).

8. Огледайте влагалището и шийката на матката със спекулума (вижте 2.2).

9. Осигурете вагинален преглед.

10. Извършете бимануален преглед: дясна ръкаизследователят е във влагалището, а левият е на стомаха на пациента.

Изследвайте матката:

Пръстите на вътрешната ръка са разположени в задната дъга, а пръстите на външната ръка се потапят дълбоко към сакрума.

Определете следните данни: позиция на матката, размер на матката, форма

матка, консистенция, подвижност, болка.

Нормална матка възрастна женаИма форма на круша, сплескана отпред назад: повърхността му е гладка. При палпиране матката е безболезнена и се движи във всички посоки.

В постменопаузата се наблюдава физиологично намаляване на матката. Консистенцията на матката обикновено е стегнато-еластична, при бременност е мека, а при миома е плътна.

Непроменените фалопиеви тръби са тънки и меки и обикновено не могат да се напипат. Лигаментите, влакната и придатъците обикновено са толкова меки и гъвкави, че не могат да бъдат палпирани.

Яйчниците могат лесно да се напипат при жените ниско храненепод формата на бадемовидно тяло с размери 3х4 см; те са доста подвижни и чувствителни. Яйчниците обикновено се увеличават преди овулация и по време на бременност. Десният яйчник е по-достъпен за палпиране от левия.

Околоматочната тъкан (параметриум) и серозната мембрана на матката (периметрия) се палпират само ако съдържат инфилтрат (раков или възпалителен), сраствания или ексудат.

При девици, с атрезия на влагалището, както и с туморни образувания (когато изследването през влагалището е невъзможно), е показано комбиниран ректален преглед.

Болезнеността се проявява по време на възпалителни процеси в маточните придатъци, ендомиометрит, усукване на "крака" на тумора, некроза на миоматозния възел; нарушение на целостта на капсулата на пиосалпинкса, киста, цистома, ендометриоза на яйчниците.

Изследвайте фалопиевите тръби и яйчниците:За да направите това, преместете пръстите на вътрешната ръка към лявата и след това към дясната странична дъга, а външната ръка към съответната ингвинално-илиачна област. Обикновено придатъците не се напипват.

Бимануалното изследване играе голяма роля при оценката на състоянието на вътрешните полови органи (яйчници, фалопиевите тръбии структури на лигаментния апарат на матката) на жената. Процедурата се извършва с две ръце, както подсказва името (bi (лат.) - две, manus (лат.) - ръка). Изследването се извършва при спазване на антисептичните правила.

По време на прегледа пръстите на едната са във влагалището, а другата ръка е на предната коремна стена. В този случай вътрешните органи се опипват между двамата активни ръце. Пръстите на вътрешната ръка се придвижват в страничните дъги. Външната ръка се движи на същата страна над пубиса. Проверяват се матката, яйчниците, техният размер, подвижност и чувствителност.

Обикновено матката е с крушовидна форма на допир, гладка, подвижна и неболезнена.

Обикновено фалопиевите тръби и яйчниците не се идентифицират. Яйчниците могат да бъдат открити при половината жени репродуктивна възраст. По време на процедурата се оценява консистенцията на яйчниците, техния размер, подвижност и чувствителност.

Бимануална вагиналнаПроучването ви позволява да идентифицирате тумори на матката, тумори на яйчниците и заемащи пространство образувания на фалопиевите тръби. Бимануалното изследване се използва за предварителна диагностикаи трябва да се допълни с други лабораторни и апаратни техники. Техниката ви позволява ръчно да получите представа за размера на матката на различни етапи от бременността.

Бимануално ректалнопрегледът се извършва по подобен начин: пръстът на едната ръка палпира шийката на матката през стената на ректума, а външната ръка поставя дланта върху предната коремна стена. Двумануалното ректално изследване се прилага при пациенти, които не са водили сексуален живот. Ректалното бимануално изследване ви позволява да оцените състоянието на шийката на матката и паравагиналната тъкан.

Ректовагинален прегледизвършва се за оценка на състоянието на параректалните и параректалните тъкани. В този случай единият пръст се вкарва в ректума, а другият във влагалището. Възпалителните инфилтрати около вагината или ректума са лесно осезаеми през стените на органите.

анестезия

Не е необходима анестезия. Напротив, всяка анестезия ще попречи на оценката на болката вътрешни органипри палпация.

Подготовка

Изследването не изисква специална подготовка.

Симптоми по време на бременност

Знак на Хорвиц-Хегар

При преглед с две ръце пръстите на двете ръце се срещат в областта на провлака почти без съпротивление. Този симптом е много характерен за ранна бременност.

Симптом на Снегирев

По време на преглед с две ръце омекотената бременна матка става по-плътна и намалява по размер под въздействието на механично дразнене. След спиране на дразненето матката отново придобива мека консистенция.

Знак на Пискачек

IN ранни датиПо време на бременност често се определя асиметрия на матката, в зависимост от куполообразната изпъкналост на нейния десен или ляв ъгъл. Издатината съответства на мястото на имплантиране яйцеклетка.

Знак на Хорвиц-Хегар. Консистенцията на бременната матка е мека, като омекването е особено изразено в областта на провлака. При преглед с две ръце пръстите на двете ръце се срещат в областта на провлака почти без съпротивление.

Симптом на Снегирев. Бременността се характеризира с леки промени в консистенцията на матката. По време на преглед с две ръце омекотената бременна матка става по-плътна и намалява по размер под въздействието на механично дразнене. След спиране на дразненето матката отново придобива мека консистенция.

Знак на Пискачек. В ранните етапи на бременността често се появява асиметрия на матката, в зависимост от куполообразната изпъкналост на нейния десен или ляв ъгъл от 7-8 седмици. Издатината съответства на мястото на имплантиране на оплодената яйцеклетка. С нарастването на оплодената яйцеклетка издатината постепенно изчезва (до 10 седмици). Губарев и Гаус обърнаха внимание на леката подвижност на шийката на матката в ранните етапи на бременността. Лекото изместване на шийката на матката е свързано със значително омекотяване на провлака. Знак на Джентер. В ранните етапи на бременността се наблюдава повишено предно огъване на матката, в резултат на силно омекване на провлака, както и гребеновидно удебеляване (издатина) на предната повърхност на матката по средната линия. Това удебеляване не винаги се определя.

Биологични методи.

Реакцията на Aschheim-Tsondek се основава на факта, че през първите седмици от бременността в тялото на жената се образува голямо количество човешки хорионгонадотропин (HCG), който се екскретира с урината. Урината на бременна жена, инжектирана подкожно в незрели мишки, причинява растеж на матката и яйчниковите фоликули при животните, както и кръвоизливи в кухината на разширени фоликули и образуването жълто тяло. Надеждността на реакцията е 98%. Реакцията на Фридмане модификация на реакцията на Ашхайм-Цондек. Урината на бременни жени се инжектира в ушната вена на възрастни женски зайци, изолирани от мъжките. Ако урината съдържа hCG, тогава 12 часа след въвеждането на урина заекът овулира. Промени, подобни на тези, открити при мишки, се наблюдават в яйчниците и матката. Женският заек може да се вземе за повторен преглед след 6-8 седмици. Грешни резултати се наблюдават в 1-2% от случаите. Реакцията на спермата Galli-Mainini се основава на факта, че в съдържанието на клоаката, след инжектиране в лимфния сак, разположен под кожата на гърба, се появяват 3-5 ml урина на бременна жена голям бройподвижни сперматозоиди. Точността на реакцията е 85-100%, относителната скорост го прави ценен в практическо отношение. Понастоящем биологични методиДиагностиката на бременността е загубила водещата си роля и представлява само исторически интерес. Надеждни признаци (открити по време на изследване на плода):усещане на движенията на плода, слушане на сърдечния му ритъм, палпиране на големи и малки части на плода, ултразвукови данни. Диагностика на бременността късни дати(от 18-20 седмици) се основава на идентифициране надеждни знацибременност!!!

Изследвайте с помощта на огледала.

Изследвайте с помощта на огледала.

Изследването се извършва със стерилни гумени ръкавици на гинекологичен стол или кушетка, жената лежи по гръб, краката й са сгънати в тазобедрените и коленните стави и раздалечени.Външните полови органи на жената се третират с дезинфектант и се подсушават със стерилен памук. вълна.

Разграничават се големите и малките срамни устни с I и II пръст на лявата ръка и вулвата, изследват се лигавицата на влагалищния отвор, външния отвор на уретрата, отделителните канали на големите жлези на предверието и перинеума. . Изследвайте с помощта на огледала. След преглед на външните гениталии и лигавицата на влагалищния отвор започва изследване с помощта на вагинален спекулум.

Този метод на изследване ви позволява да идентифицирате цианоза на шийката на матката и вагиналната лигавица ( вероятен знакбременност), както и заболявания на шийката на матката и вагината (възпаление, ерозия, полип, рак). Можете да използвате крило (огледало Cuzco) и огледала с форма на лъжица.

Спекулумът на клапата се вкарва във влагалищния свод в затворена форма, след това клапите се отварят и шийката на матката става достъпна за проверка. Стените на влагалището се изследват, като спекулумът постепенно се отстранява от влагалището. Добър достъп за изследване на шийката на матката и влагалището се създава с помощта на спекулуми с форма на лъжица. Първо се поставя и поставя задното огледало задна стенавлагалището и леко се натиска върху перинеума, след което успоредно на него се вкарва преден спекулум (плосък повдигач), който повдига предната стена на влагалището. След преглед на шийката на матката и влагалищните стени спекулумът се отстранява и започва влагалищно изследване.

Вагинален двумануален преглед.

Вагиналното изследване е задължителна част от акушерския преглед. Показалецът и средният пръст на едната ръка (обикновено дясната) се вкарват във влагалището, другата ръка (обикновено лявата) се поставя върху предната коремна стена. С дясната ръка се палпират стените на влагалището, неговия форникс и шийката на матката. След това, внимателно вкарвайки пръстите си в задния влагалищен форникс, преместете матката напред и нагоре и я палпирайте с ръка през предната коремна стена. При вагинален преглед се обръща внимание на входа на влагалището (на родилка или на нераждала жена), ширината на влагалището (тясна, широка), наличието на прегради в нея и състоянието на влагалището. мускулите на тазовото дъно. Оценява се състоянието на влагалищната част на шийката на матката (консистенция, дължина, разположение спрямо тазовата ос, проходимост на цервикалния канал), състоянието на долния сегмент на матката.

Определете размера, консистенцията, формата на матката. След като получи представа за състоянието на меката родовия канал, започват да палпират стените на таза. Определя се височината на симфизата и наличието или липсата на костни издатини върху нея. Определя се наличието или отсъствието на деформации на страничните стени на таза. Внимателно палпирайте предната повърхност на сакрума.

Позиция на плода в матката. Определяне на артикулацията, положението, позицията, вида и предлежанието на плода.

Артикулация на плода- отношението на крайниците на плода към главата и торса. При типична нормална артикулация торсът е огънат, главата е наклонена към гръден кош, кръстосани ръце на гърдите, крака, свити в тазобедрените и коленните стави и притиснати към стомаха.

Позиция на плодаТова е съотношението на надлъжната ос на плода към надлъжната ос на матката. Има позиции: надлъжно; напречен; косо.

Надлъжно (situs longitudinalis)когато оста на плода и оста на матката съвпадат или са успоредни.

Напречен (situs transversus)когато двете надлъжни оси се пресичат под прав ъгъл.

Наклонен (situs obliquus)когато дължината на плода и дължината на матката образуват остър ъгъл.

Позиция на плода- отношението на гърба на плода към дясната или лявата страна на матката. Разграничете I позиция(с гръб, обърнат към лявата страна на матката) и II позиция(гърбът на плода е обърнат правилната страна) плодове.

Вид положение на плода- отношението на гърба на плода към предната или задната стена на матката. Ако гърбът е обърнат напред, говорят за изглед отпред, задна - задно виждане

Предлежание на плода- съотношението на голямата част на плода (глава и седалище) към входа на таза (главата и таза).