Рак на ларингофаринкса - злокачествено заболяванеразположени в долната част на фаринкса. На начална фазапрогресията на заболяването не показва никакви симптоми, следователно, за дълго време продължава да остане невидим. В бъдеще пациентът започва да изпитва силна болка, усещане за нещо чуждо в гърлото, изпотяване, парене, повишено слюноотделяне, дрезгав глас, кашлица и респираторни нарушения. Тежестта на първите признаци на заболяването ще зависи пряко от местоположението на разпространението на неоплазията.

Описание на заболяването

Ракът на пириформения синус на ларинкса се отличава с агресивното си развитие, което води до появата на ранни метастази при пациента. Диагнозата се установява, като се вземат предвид резултатите след ултразвук на шията, ЯМР и КТ на ларингофаринкса, фиброфариноларингоскопия заедно с биопсия. Терапевтичните мерки се извършват чрез резекция на пириформен синус, разширяване на ларингектомия, химиотерапия, лъчетерапия и лимфаденектомия.

Характеристики на рак на пириформен синус

Хипофарингеален рак - определение, което се използва за описване на злокачествени туморни образувания в горната област храносмилателен трактвключително ларинкса и фаринкса. Както при много други обозначения на подсайтове, отличителните белези при хипофарингеалния рак са по-скоро анатомични, отколкото патофизиологични по форма. По принцип този вид рак се отнася до рак на шията и главата.

Кистата на пириформния синус на ларинкса е наречена така поради местоположението си. Това включва страничните, задните, средните стени на фаринкса, както и крикоидната област.

много форми злокачествени туморисе образуват именно в крушовидния синус. Заболяването се среща често. В Съединените щати и Канада около 56-85 процента от хипофарингеалните карциноми се диагностицират в пириформения синус. От 10 до 20 процента от тези образувания се образуват на задната стена на фаринкса, а от 3 до 5 процента - в тарзалната област.

Анатомия на пириформения синус на ларинкса

Хипофаринксът е областта, разположена между орофаринкса (нивото на хиоидната кост) и хранопровода (в долната част на крикоидния хрущял). Самият ларинкс може да се нарече структура, която е отделима от фаринкса, тъй като е леко напред, изпъкнала от него. Пириформният синус е изпълнен със съдържание на меки тъкани, в което онкологията се разпространява бързо. Туморните образувания със злокачествен характер при рак на хипофарингеалната област се разпространяват, като правило, без да излизат извън границите на синуса.

Хипофаринксът включва три отделни сегмента на фаринкса. Отгоре е широк, като с увеличаване на размерите си значително се стеснява към долната част на крикофарингеалните мускули. Отпред такъв орган е ограничен от задната повърхност на крикоидния хрущял. В две противоположни страни на фаринкса се образуват крушовидни синуси или ямки (поради тази причина се появи името на такава част от тялото). По този начин анатомията на пириформения синус на ларинкса е ясна за мнозина.

Както и в други случаи, ракът на шията или главата се диагностицира при 95% от всички злокачествени тумори, образуват се неоплазми върху лигавицата, така че това състояние се нарича плоскоклетъчен карцином. Предраковото състояние на лигавицата може бързо да премине в хиперпролиферираща форма, която с течение на времето активно ще прогресира, ще се увеличи по размер и ще се премести в съседни тъкани. След разпространението на раковите клетки в лимфните възли, опасно заболяване нарушава работата на други органи в тялото, което провокира развитието на метастази.

Честота на откриване

Ракът на фаринкса се диагностицира при 7% от всички онкологични заболявания на горните дихателни пътища и храносмилателния тракт. Заболеваемостта от рак на ларинкса е 4-5 пъти по-висока от тази на ларингофарингеалния рак. Сега на планетата всяка година ракът на ларинкса се диагностицира при 125 хиляди души.

Мъжете страдат от тази форма на заболяването три пъти по-често от жените. Но въпреки това, онкологичните процеси във фарингеално-езофагеалния преход при жените са повече често явление. Лекарите смятат, че заболяването се развива поради неправилно формулирана диета (при консумация на твърде много вредна хранаили с недостатъчно съдържание в ежедневно консумираните продукти на витамини и полезни микроелементи). В различните националности честотата на това заболяване също се различава значително: афро-американците страдат от рак на ларинкса и фаринкса много повече от другите раси.

Какво казват лекарите за рака?

Биологичните реакции на фарингеалния карцином са различни от прост ракларинкса. Карциномите на гърлото най-често не водят до развитие на тежки симптоми, така че пациентите продължават да не знаят за своето заболяване дълго време. Поради тази причина крайната прогноза, установена от лекаря, обикновено е неблагоприятна. Скоростта на развитие и разпространение на метастазите при рак на пириформен синус е много висока.

Също така, с това заболяване се отбелязва висока степенпоражение лимфни възли, то представлява 50 до 70 процента от общите лезии. Около 70 процента от пациентите, които отиват на лекар поради появата на неприятни симптоми, получават от специалист диагноза "рак на третия стадий". При повечето пациенти се откриват метастази и засегнати лимфни възли. Броят на отдалечените метастази в развитието на рак на левия пириформен синус (или десен) остава толкова висок, колкото и при други форми на рак на шията и главата.

Прогнозата за всяка форма на рак ще зависи пряко от етапа на развитие на туморната формация, нейния общ размер, тежестта на заболяването, симптомите и здравословното състояние на пациента по време на развитието на заболяването. Ракът Т1-Т2 дава на пациента още пет години живот (това се случва в 60% от случаите), но при наличие на рак Т3 или Т4, степента на оцеляване намалява рязко, само до 17-32% оцеляват. Очакваната продължителност на живота от пет години за всички стадии на рак е около 30 процента.

Какви фактори влияят върху продължителността на живота на пациента?

Има определени фактори, които влияят на прогресията рак на пириформиссинусите и намалява продължителността на живота на пациента. Те включват:

• пол на пациента и възрастова категория;
• раса (важно е да запомните, че афро-американците страдат най-много от такова поражение);
• оценка на работата на Карновски (пациенти с недостатъчно телесно тегло, с лоша диетаи липсата на правилното количество хранителни вещества, минерали и витамини, като правило, има неблагоприятна прогноза);
• туморни образувания (етап на развитие на заболяването, степен на разпространение и локализация);
• хистология (характеристики на границите на туморната формация, бързината на разпространение на клетките в съседни тъканни области след облъчване);
• място на локализация на туморната формация;
• общия размер на рака в напречно сечение.

Ускорено развитие на лезията

Отрицателни факториводещо до ускорено развитиезаболявания:

• редовно пушене;
• пиене на прекомерни количества алкохолни напитки (ежедневно или 3-4 пъти седмично, появата на алкохолизъм);
• синдром на Plummer-Vinson;
• раздразнителен процес във фаринкса в резултат на гастроезофагеален или ларинготрахеален рефлукс;
• наличието на предразположение към заболяването на генетично ниво;
• неправилно съставено хранене, липса на храни, обогатени с витамини и хранителни вещества.

Симптоми на заболяването на пациента

Първият етап на развитие на пириформен рак на синусите при хората понякога говори за себе си, както следва неприятни симптоми:

• силен главоболие;
• наличието на кървене;
• редовна кашлица с примес на кръв;
• проблеми с преглъщането на храна;
• частична аспирация;
• с образуване на тумори голям размерпациентът може да започне обструкция на дихателните пътища;
• бърза загуба на тегло поради недохранване (пациентът спира да яде точното количествотъй като тя го довежда дискомфортпри поглъщане);
• туморно образувание може активно да се развие в областта на ларинкса.

Хипофарингеалните тумори със злокачествен характер се считат за много опасни, те могат да достигнат огромен размер за кратък период от време. Колкото по-голям е размерът на тумора, толкова повече се появяват основните признаци на заболяването.

Допълнителни функции

Лекарите също разграничават допълнителни симптомизаболявания:

• усещане за чужд предмет в гърлото;
• дисфагия;
• увеличаване на размера на лимфните възли;
• усещане за горчивина в устата, наличие на неприятна миризма;
• наличието на подуване на шията и лицето сутрин веднага след събуждане.

Продължителността на асимптоматичния ход на заболяването може да варира от два до четири месеца. В по-късните етапи от развитието на заболяването гласът на пациента става дрезгав, телесното му тегло бързо намалява, храчките и слюнката излизат заедно с кръв. При около 70% от пациентите болестта провокира фатален изход дори на третия етап на развитие.

Провеждане на диагностика

Диагностични меркикогато се открие рак на ларингофаринкса, те ще започнат с цялостен преглед на шията и главата. За да направите това, се извършва палпация или изследване с оптични влакна с помощта на гъвкав ендоскоп. Типично визуални симптомирак на ларингофаринкса - развитието на язви по лигавиците, голямо количество слюнка с вискозна консистенция може да се натрупа в пириформения синус, освен това е възможно да се определи силно подуванеедното или и двете гласни струни, асиметрия на сливиците, хиперкератоза или еритематоза на лигавицата.

Освен това лекарят оценява състоянието на нервите на черепа, подвижността на челюстта, проверява състоянието на белите дробове и открива възможна инфекция в тях. хронична форма. Изследването на крайниците помага за идентифициране на периферно съдово заболяване или симптоми на напреднало белодробно заболяване и вторичен рак на белия дроб.

Около 30 процента от пациентите имат развитие допълнително заболяванепо време на диагностицирането на рак на пириформис.

Провеждане на терапевтични мерки

Както и при другите онкологични заболяванияглавата и шията, злокачествените тумори на пириформения синус се лекуват по следните методи:

• хирургическа интервенция;
• курс на химиотерапия;
• лъчетерапия.

Освен това се използва подтип хирургично отстраняване - трансорална лазерна резекция. Поради специфичното си местоположение съществува висок риск от частична или пълна загуба на глас, освен това операцията може да усложни процеса на хранене, дъвчене, преглъщане и да влоши дихателната дейност.

В 95% от случаите туморите на ларинкса са представени от плоскоклетъчен карцином. Този вид рак възниква постепенно в резултат на промени в клетките под въздействието на тютюнопушене и пиене на алкохол. Не всички предракови състояния се превръщат в истински рак. Ако например спрете да пушите, предраковите промени могат да изчезнат.

В някои случаи обаче предраковите състояния се превръщат в рак. Ранният стадий се нарича рак in situ (т.е. на едно място). В някои случаи такъв рак може да изчезне сам, в други може да бъде отстранен, например с лазер. Без лечение ракът in situ най-често може да се превърне в истински рак със способността да се разпространява по-нататък.

През 2002 г. в Русия броят на първоначално диагностицираните тумори на ларинкса е 7001 случая. В същото време 3-ти стадий на заболяването е диагностициран при 50% от пациентите. Туморите на ларинкса се откриват при мъжете 21 пъти по-често, отколкото при жените. Най-често ракът на ларинкса е на възраст 65-74 години. През този период са идентифицирани 1598 случая на ларингофарингеални тумори.

Изчислено е, че приблизително 10 270 случая на рак на ларинкса ще бъдат диагностицирани в САЩ през 2004 г., от които 3 830 могат да умрат. През същия период ще бъдат открити около 2500 случая на рак на ларингофарингеса.

Тези видове рак се срещат най-често при пушачи, така че те могат да развият тумори и в други, близки органи и области - белите дробове и устата. Пациентите с рак на ларинкса и ларингофаринкса се съветват спешно да спрат да пушат и да пият алкохол.

Причини за рак на ларинкса и ларингофаринкса и възможност за превенция

Рискови фактори

Пушенето.Повечето пациенти с този вид рак са пушачи. Рискът от рак на ларинкса и ларингофаринкса при хора, които пушатмногократно по-голям риск при непушачи. Колкото повече човек пуши, толкова по-висок е рискът от рак.

Консумация на алкохол.Хората, които консумират алкохол в големи количества, рискът от рак на ларинкса значително се увеличава. В случай на комбинация от тютюнопушене и консумация на алкохол, този риск се увеличава още повече.

Диета. Лошото хранене обикновено е характерно за хората, които пият алкохол. Липсата на витамини от група В, А и ретиноиди може да играе роля в развитието на рак на ларинкса и хипофаринкса.

Човешки папиломен вирус (HPV).Тези вируси причиняват брадавици по ръцете, краката и други места. Някои вируси могат да причинят такива брадавици по гениталиите. В допълнение, тези вируси могат в някои случаи да играят важна роля в развитието на рак на ларинкса и хипофаринкса.

Отслабване на имунната система.Ракът на ларинкса и хипофаринкса се среща по-често при хора с отслабена имунна система. Това може да се дължи на вродени заболявания, СПИН и употребата на лекарства, използвани при трансплантация на органи.

Професионални опасности.Излагането на дървесен прах, бои и определени химикали може да увеличи риска от рак на ларинкса и хипофаринкса.

Етаж.При мъжете туморите на ларинкса са 4-5 пъти по-чести, отколкото при жените. През последните години мъжете пушат и пият повече от жените. Сега ситуацията се е променила и рискът от рак на ларинкса при жените се увеличава.

Възраст.Тези тумори са редки при ранна възраст. Повечето пациенти с рак на ларинкса и ларингофаринкса са на възраст 60-70 години.

състезание.Ракът на ларинкса и хипофаринкса е по-често срещан при афро-американците, отколкото при белите.

ВЪЗМОЖНО ЛИ Е ДА СЕ ПРЕДОТВРАТИМ ОТ РАКА НА ЛАРИНКА И ХИДРОФАРИНТА?

За повечето хора този вид рак е предотвратим. Това е възможно, ако спрете да пушите и пиете алкохол, като същевременно спазвате предпазните мерки при работа с канцерогени.

Неправилната диета и недостигът на витамини могат да бъдат свързани с рак. По-добре е да се храните правилно и балансирано, отколкото да разчитате на таблетирани витамини. Яденето на много плодове и зеленчуци и намаляването на консумацията на месо и мазни храни е ключът към доброто здраве.

Откриване на рак на ларинкса и ларингофаринкса

При много пациенти може да се открие рак на ларинкса ранни стадии. Туморите на гласните струни обикновено се откриват в ранните стадии, тъй като причиняват дрезгав глас. Необходима е консултация с лекар при поява на следните оплаквания:

• Постоянно възпалено гърло
• Упорита кашлица
• Затруднено преглъщане или болка при преглъщане
• Постоянна болка в ухото
• Затруднено дишане
• отслабване
• Дрезгав глас за 2 или повече седмици
• Появата на подуване или подуване на шията

При съмнение за рак на ларинкса и ларингофаринкса пациентът се насочва към специалист по тумори на главата и шията. Ларинксът и ларингофаринксът са разположени дълбоко, така че диагнозата представлява определени трудности. Като се използва специален инструмент, който представлява гъвкава тънка тръбичка с осветител и се вкарва през носа или устата, внимателно се оглеждат носната кухина, ларинкса и хипофаринкса. При откриване на подозрителен фокус или тумор се извършва биопсия (вземане на парче тъкан за изследване).

Компютърна томография (CT)дава възможност да се определи размера на тумора и неговото разпространение в лимфните възли и околните тъкани.

Магнитен резонанс (MRI)позволява по-подробно изследване на телесните структури, особено на главния и гръбначния мозък, отколкото компютърната томография.

Контрастно изследване на хранопровода с барийпредоставя допълнителна информация за тумора.

Биопсияе единственият метод, който дава възможност да се прецени със сигурност наличието на рак. Биопсията може да включва вземане на парче тъкан или пробиване на тумора с игла.

Лечение на рак на ларинкса и ларингофаринкса

При вземане на решение за лечение на пациенти с рак на ларинкса се вземат предвид вида на тумора и стадия (степента на разпространение) на заболяването. Освен това се взема предвид възрастта на пациента общо състояниеи мнението на пациента.

Използват се три основни метода за лечение на пациенти с рак на ларинкса и ларингофаринкса: хирургия, лъчетерапия и химиотерапия. Понякога се използва комбинация от две или и трите терапии. Ако ракът по някаква причина не може да бъде напълно излекуван, тогава целта на лечението е да се премахне или унищожи по-голямата част от тумора. Понякога лечението е насочено към облекчаване на симптомите на заболяването. Това лечение се нарича палиативни грижи.

Диагностика на тумори на орофаринкса

1. Палпация на лимфните възли подмандибуларна област
и врата от двете страни (от мастоидния процес до
ключицата).

2.Орофарингоскопия, ларинго- и хипофарингоскопия
(огледало или ендоскопия).

3. Инспекция на назофаринкса.

4. Задължително пръстово изследване на тъканите на езика,
двете сливици и страничните стени на фаринкса.

5. Биопсия или пункция на тумора и пункция на метастази.

6.
клетки.

Анализ на урината.

9. Гастроскопия.
10. ЕКГ.

Общи принципи на лечение

Рак на палатиналните тонзили

Ракът на палатинните тонзили се повлиява добре от лъчева и химиолъчева терапия. Дистанционна гама терапия

се извършва от две срещуположни къдрави полета, включващи обема на тъканите (90% изодоза) от твърдото небце до хиоидната кост и отзад до средата на телата на прешлените. Предният ръб на полето зависи от локализацията на тумора. Долни дивизиизони на регионални метастази се облъчват от предно-задните (тангенциални) полета. Когато туморът на сливиците прорасне в съседни анатомични части, лечението трябва да започне с неоадювантна химиотерапия, последвана от лъчетерапия. Ако туморът на сливиците след 40 Gy не е претърпял пълна или значителна резорбция, е възможно да се използва брахитерапия или електрорезекция чрез интраорален достъп. Когато работите в тази зона, е необходимо голямо внимание поради близостта на големи артериални съдове. При непълна регресия на регионалните метастази се извършва радикална цервикална дисекция (операция на Crail), включваща тъканите на субмандибуларната област.

Лимфепшпелиом и лимфосарком

На химиолъчетерапия подлежат лимфоепителиоми и лимфосаркоми - екзофитно растящи тумори с ранни регионални и далечни метастази.

Рак на корена на езика и валекулите

При рак на корена на езика и валекулите, поради трудността на изследването на тази локализация с окото, огледалната хипофарингоскопия и дигиталното изследване са задължителни. Туморите на корена на езика метастазират рано.

Ранните стадии на рак на корена на езика и валекулите могат да бъдат еднакво ефективно лекувани с лъчетерапия, химиолъчетерапия и комбиниран метод (70% излекуване). Въпреки това, радиацията и химиорадиотерапията водят до по-малко функционално увреждане. Облъчването на фокуса се извършва от две противоположни полета, обхващащи корена и задната трета на тялото на езика, субмандибуларните и шийните> лимфни възли, в SOD 70-74 Gy. Радиационно лечениепървичният фокус може да се извърши с помощта на брахитерапия. В случай на недостатъчна резорбция на тумора на корена на езика и валекулите след 40 Gy, пациентите се подлагат на електрорезекция.

При по-напреднали процеси (TK-4) лечението трябва да започне с неоадювантна полихимиотерапия, последвана от лъчетерапия. След предоперативно лечение се извършва резекция на част или целия корен на езика, често с резекция на епиглотиса и други тъкани. По време на операцията трябва да се внимава да не се повредят хипоглосните нерви. AT постоперативен периоддистанционното лъчелечение се провежда в SOD 30 Gy. При наличие на регионални метастази и тяхната непълна регресия се извършва радикална цервикална дисекция с тъкани от субмандибуларната област.

Рак задна стенагърла и меко небце

Ракът на задната фарингеална стена и мекото небце е рядък. Туморите на задната фарингеална стена често започват като гранулозен фарингит - екзофитно гладко образувание до 1 см с непроменена лигавица.По-късно туморът се разязвява и бързо се разпространява по задната стена. Екзофитни и язвени тумори на задната стена често се виждат само с ларингоскопия.

Ракът на мекото небце е по-често локализиран по свободния му ръб, бързо се улцерира, причинявайки болка. За да се оцени правилно степента на тумора, е необходима задна риноскопия за изследване на задната повърхност на мекото небце.

Ракът на задната фарингеална стена и мекото небце се повлиява доста добре от лъчева и химиолъчева терапия. Полетата на облъчване са същите като при корена на езика, но задната граница на полето минава по средата на телата на прешлените. При остатъчен тумор след 40-50 Gy може да се използва брахитерапия, криодеструкция или хирургия. Зоните на регионалните метастази се облъчват от предните или предно-задните полета. При недостатъчна резорбция на метастазите се извършва радикална цервикална дисекция.

Лечение на орофарингеален рак в зависимост от стадия заболявания

I-IIетапи(Tl-2 NOМО).Лъчева или химиорадиотерапия (обикновено адювантна) терапия. Ако след 40 Gy на фокуса и

в областта на регионалните метастази туморът намалява с 50% или повече; облъчването (дистанционно или брахитерапия) на фокуса продължава до 70 Gy. В случай на недостатъчна регресия на тумора (< 50%) осуществляется хирур-гическое вмешательство.

III-IVетап (T1-2 N1-3 MO).Лъчева или химиорадиотерапия (адювантна или неоадювантна) терапия, както в етап 1. При пълна или значителна регресия на първичното огнище и метастазите след 40 Gy облъчването продължава до 70 Gy. При значителна регресия на тумора, но недостатъчно намаляване на регионалните метастази, се извършва облъчване до пълната доза, след което се извършва радикална дисекция на шията. Ако след 40 Gy туморът и метастазите са регресирали незначително, са необходими хирургични интервенции на фокуса и регионалните метастази.

III-IVетапи(T3-4abНЕ-3). Лечението обикновено е комбинирано: неоадювантна химиотерапия и предоперативна лъчетерапия от 40-50 Gy на фокуса и областите на регионалните метастази. В зависимост от ефективността на лечението - облъчване до 70 Gy или хирургична интервенция на първично огнище и регионални метастази (последователни или едновременни) и постоперативно облъчване 30-40 Gy.

Лимфоепителиом и лимфосарком

Химиолъчево лечение като при неходжкинови лимфоми.

Условия за наблюдение:

първите шест месеца - месечно;

вторите шест месеца - след 1,5-2 месеца;

втората година - след 3-4 месеца;

третата-петата година - след 4-6 месеца;

след пет години - след 6-12 месеца.

Обхват на проучването:

Палпация на субмандибуларната област и шията.

Орофарингоскопия.

Предна и задна риноскопия.
4. Ехография на шия.

Рентгеново изследване на гръдния кош
клетки.

Томография на параназалните синуси или КТ.

При спазване на посочените срокове, туморните рецидиви и регионалните метастази ще бъдат открити своевременно и винаги ще бъде възможно да се извърши хирургична интервенция в необходимия обем.

ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ХИДРОФАРИНГЕЯ

(S 12, S13)

Втората локализация по отношение на честотата на тумори във фаринкса е ларингофаринкса. Горната граница на ларинкса е линията долна границаорофаринкса на нивото на големия рог на хиоидната кост и горния ръб на свободната част на епиглотиса, перпендикулярен на задната стена на фаринкса, долната - равнина, минаваща по долния ръб на крикоидния хрущял. Границата с ларинкса е линия, минаваща по свободния ръб на епиглотиса, ръба на аритеноидно-супраларингеалните гънки и аритеноидните хрущяли. Най-често туморите се развиват в пириформения синус. Туморите рядко се появяват в задната крикоидна област и на задната стена.

С цялото разнообразие от симптоми на заболяването на пириформения синус, основните са болка при преглъщане на слюнка и храна, понякога с облъчване в ухото от страната на лезията. Около 30-70% от пациентите се оплакват от увеличени лимфни възли на шията.

В ларингофаринкса преобладаващата форма на тумори са разновидности на плоскоклетъчен карцином. Неепителни тумори се наблюдават в 2-3% от случаите. Боледуват предимно мъже на възраст 40-60 години. рискови фактори за тези неоплазми,

както при туморите на ларинкса, са тютюнопушене и злоупотреба с алкохол.

Анатомични области и части на ларингофаринкса

Фариноезофагеален възел (областта зад пръста
невидим хрущял): се простира от нивото на лъжичката-
изпъкнали хрущялни и ариепиглотични гънки до
долната граница на крикоидния хрущял и форми
предната стена на фаринкса.

Пириформен синус: излиза от аритеноида
супраглотична гънка до горния ръб на хранопровода, късно-
ограничено рали от тироидния хрущял, медиално -
повърхност на ариепиглотичната гънка,
аритеноиден и крикоиден хрущял.

Задна стена: простира се от нивото на валекулите до долната граница на крикоидния хрущял.

Регионални лимфни възли

Регионалните лимфни възли за ларингофаринкса са дълбоки цервикални лимфни възли, разположени по вътрешната югуларна венаи в субмандибуларната област.

TNMклинична класификация

Т1 - туморът не надхвърля една анатомична част на ларингофаринкса и е до 2 см в най-големия размер.

Т2 - туморът се простира отвъд една анатомична част на ларингофаринкса или се разпространява в съседни структури, без да фиксира половината от ларинкса, или надвишава 2 cm.

TK - тумор над 4 см в най-голям размер или с фиксиране на половината от ларинкса.

T4a Тумор нахлува в съседни структури: тироиден/крикоиден хрущял, хиоидна кост, меки тъкани на шията (хиоидни мускули или

подкожна мастна тъкан), щитовидна жлеза,

хранопровод. T4b Тумор инвазира превертебрално

фасция, каротидна артерия или медиастинални структури. N - регионални лимфни възли (виж раздел "Ларинкс"). M - далечни метастази (виж раздел "Ларинкс").

Хистопатологична диференциация Ж

(вижте раздел "Рак на ларинкса") Групиране по етапи (вижте раздел "Рак на ларинкса")

Диагностика

Палпация на шията и подмандибуларната област и на двете
страни.

Орофарингоскопия.

Огледална или фиброскопия на ларинкса и ларингофаринкса.

Биопсия на тумора.

Рентгеново изследване на гръдния кош
клетки.

Пълна кръвна картина, кръвна група и Rh-
фактор, кръвен тест за RW и кръвна захар, общ
Анализ на урината.

Гастроскопия.

Основни принципи на лечение

Лечението на рак на която и да е част от ларингофаринкса е по-малко ефективно от лечението на съседния ларинкс. Лъчева терапия на рак на ларингофаринкса дори Т1-2 е ефективна в 20-30% от случаите. Най-добри резултати при рак на пириформен синус (60-70%) са получени след конвенционална или разширена ларингектомия едновременно с радикална цервикална дисекция и последващо облъчване. Но неоадювантната полихимиотерапия и последващата лъчетерапия по радикална програма могат да постигнат излекуване при 40% от пациентите в рамките на 3 години.

Следователно, лечението на тумори на ларингофаринкса трябва да започне с полихимиотерапия и метод на облъчване (40Gy) (вижте раздел "Рак на ларинкса"). Ако след първия курс на експозиция на лекарството туморът е намалял с по-малко от 50%, пациентът се нуждае от предоперативна радиация и хирургична интервенция. Интервенцията на лимфните възли зависи от наличието или липсата на метастази.

Лечение на рак на ларингофаринкса в зависимост от стадия заболявания

Пириформен рак на синусите

1-ви етап (T1-2 N0 МО).Неоадювантна химиотерапия, лъчева терапия (40 Gy) в областта на първичния фокус и областта на регионалните метастази от двете страни. При пълна или значителна регресия на първичното огнище - експозиция до 70 Gy, включително области на регионални метастази. Ако лечението на тумора не е достатъчно ефективно, се извършва ларингектомия и следоперативно облъчване.

III-IVABетапи (T1-2 N1-3 MO,T3-4ab N1-3МО).
Неоадювантна химиотерапия, лъчетерапия (40
Gr) върху областта на основния фокус и зона
регионални метастази. С добро
ефективността на първичното лечение
фокус и регионални метастази продължава
облъчване до 70 Gy. В случай на значителна
регресия на първичния фокус, но недостатъчна
намаляване на регионалните метастази, радиация
трябва да продължи до пълната доза. Въпрос за
радикална дисекция на шията (операция Crail)
отзвучава след приключване на първичното лечение
огнище. Ако първичен фокус и метастази
намаля леко,

хирургична интервенция на първичния фокус и метастази (едновременни или последователни).

Рак на задната крикоидна област

Ракът на задния крикоиден регион подлежи на комбинирано лечение на всеки етап. Предоперативно облъчване със СОД 40 Gy, хирургично и следоперативно облъчване.

ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИНазофаринкс (S 11)

назофаринкс - горна частфаринкс, разположен под основата на черепа зад носната кухина. Границата със средната част (орофаринкс) е условна хоризонтална линия, минаваща по твърдото небце. Горната стена е основата на черепа (тялото на основната кост, основната част на тилната кост и пирамидата темпорални кости); предна стена - ръбовете на хоаните; отзад - предни повърхности на I и II прешлени; странични стени - мускулни (фарингеални констриктори); нисък - задна повърхностмеко небце.

Мъжете боледуват от назофарингеален рак 3-4 пъти по-често от жените. Преобладаващата възраст на пациентите с рак на назофаринкса е 40-60 години. Според морфологичната структура различни форми на плоскоклетъчен карцином са по-чести в назофаринкса. Вторият по честота е лимфоепителиом.

Туморите на назофаринкса много рано метастазират в лимфните възли на горната трета на шията и мандибуларната област (60-90%).

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ТУМОРИ НА НОЗОФАРИНГЕАТААнатомични области и части на назофаринкса

Задна горна стена: от нивото на свързващата линия
твърдо и меко небце до основата на черепа.

Странична стена, включително ямката на Розенмюлер.

Долната стена, която е задната
повърхността на мекото небце.

TNMкласификация

Tl - тумор в назофаринкса.

Т2 - туморът се е разпространил в меките тъкани на горната част

части от орофаринкса и/или носната ямка.

T2a - без разпространение в окологлътката

структури.

T2b - с разпространение в окологлътката

структури. TK - туморът се е разпространил в костта и/или

параназални структури. Т4 Тумор нахлува в черепната кухина със или без

засягане на черепномозъчните нерви, засяга инфратемпоралните

ямка, орбита, ларингофаринкс или дъвкателни мускули. M - далечни метастази (виж раздел "Ларинкс").

N - регионални лимфни възли

N - няма достатъчно данни за оценка на състоянието

регионални лимфни възли. НЕ - няма данни за метастатична лезия

регионални лимфни възли. N1 - едностранни метастази до 6 cm над

супраклавикуларна ямка. N2 - двустранни метастази до 6 cm над супраклавикуларните

N3 - метастази над 6 см или в супраклавикуларната ямка. N3a - метастази над 6 см. N3b - метастази в супраклавикуларната ямка.

Хистопатологична диференциация Ж

(вижте раздел "Рак на ларинкса") Групиране по етапи

	T 1 NO MO Етап III

IV А етап

T2aNlMO T2bNOMO T2bNl MO T4 N0 MO T4N1 MO T4N2M1

TK N1 MO TK N2 MO

Всякакви T N3 MO Всякакви T всякакви

Резюме

Фаринкс

орофаринкс

T2 > 2 cm до 4 cm.

TK > 4 см.

T4a Ларинкс, дълбоки или външни мускули на езика,

медиална плоча на птеригоидния процес,

плътно небе, Долна челюст. T4b Страничен птеригоиден мускул, птеригоиден

плочи, странична стена на назофаринкса, основа

череп, каротидна артерия.

хипофаринкса

T1< 2 см и ограничена одной анатомической частью. Т2 >2 до 4 см или повече

анатомична част.

TK > 4 cm или с фиксация на половината ларинкс. T4a Засегнат щитовиден или крикоиден хрущял

хиоидна кост, щитовидна жлеза, хранопровод,

меките тъкани на шията (външните мускули на ларинкса или

подкожна тъкан на шията). T4b Превертебрална фасция, каротидна артерия, структури

Лечението на рак на ларингофаринкса се извършва главно чрез комбиниран метод (хирургична интервенция, последвана от лъчева терапия). Напоследък използваме полихимиотерапията като компонент на комбинираното лечение.

В тези случаи, при липса на противопоказания, се провежда курс на предоперативна химиотерапия с вепезид 600 mg, платидиам в доза 100 mg. Блеомицин 75 mg. При тежка лекарствена патоморфоза в следоперативния период се провеждат 3 курса на полихимиотерапия от подобен характер.

При липсата му се извършва постоперативна лъчева терапия. В някои случаи химиотерапията се провежда в постоперативния период, като се вземе предвид определянето на индивидуалната чувствителност на тумора към използваните химиотерапевтични лекарства и последващия курс след хирургична лъчева терапия.

Предоперативната лъчева терапия причинява забележими промени както в тумора, така и в околните тъкани, което затруднява определянето на първоначалния обем на лезията. В тази връзка операцията, извършена във втория етап на комбинираното лечение, може да не е достатъчно радикална.

Методите на хирургическата интервенция претърпяха значителна трансформация през последните години, което е свързано с по-широкото въвеждане на функционално щадящи хирургични интервенции в клиниката. Пълното отстраняване на ларингофаринкса в комбинация с ларингектомия, като операция на избор, понастоящем се комбинира с едноетапни реконструктивни интервенции за възстановяване на хранопровода.

В зависимост от местоположението и разпространението туморен процесВ клиниката се прилагат следните радикални хирургични интервенции:

• 1) резекция на ларингофаринкса от ларинкса;
• 2) резекция на ларингофаринкса със запазване на ларинкса (с ограничена туморна лезия на задната стена на ларингофаринкса;
• 3) разширена ларингектомия с резекция на ларингофаринкса;
• 4) разширена ларингектомия с кръгова резекция на ларингофаринкса и цервикаленхранопровод.

При реализирани метастази операцията върху първичния фокус се комбинира с обвивно-фасциална дисекция на лимфните възли и тъканта на шията.

Индикация за различни вариантирезекция на ларингофаринкса и ларинкса трябва да се счита за ограничен ларингофарингеален рак с локализация на тумора в горния пириформен синус със запазване на подвижността на двете половини на ларинкса с преобладаването на туморния процес на Т3. Операцията се извършва по следния начин: прави се V-образен разрез на кожата, което позволява да се комбинира операция на първичния фокус с операция на лимфната система на шията. За достъп до засегнатата област на фаринкса, като правило, се използва супрахиоидна фаринготомия, за която големият рог на хиоидната кост е изложен и пресечен. Тиреоидната мембрана се дисектира. За да се осигури достъп до елементите на ларингофаринкса и ларинкса, в блока от тъкани, които трябва да бъдат отстранени, се включва задно-горният фрагмент на пластината на тироидния хрущял с големия рог.

Стените на пириформния синус се резецират, отклонявайки се от границите на тумора с 1-1,5 cm. П.А. Херцен с помощта на горния лоб щитовидната жлезапри реконструкцията на медиалната стена на пириформения синус, стернохиоидния мускул при реконструкцията на предно-латералната стена, скапуларно-хиоидния и стернохиоидния мускул при реконструкцията на всички стени на пириформения синус. Поставя се назоезофагеална сонда. Хирургичният дефект се зашива плътно с въвеждането на аспирационен дренаж под кожата за 1-2 дни.

Назоезофагеалната тръба се отстранява след ремонт защитна функцияларинкса. След това пациентът се деканюлира.

При ограничени тумори на аритеноидната област е възможно да се използва мукохрущялно ламбо с включване на фрагмент от аритеноидния хрущял на незасегнатата страна. С разпространението на рак на аритеноидната област Т2-Т3, за да се гарантира радикалността на интервенцията и едноетапна реконструкция на хипофаринкса при запазване на ларинкса, по-разширена операция.

Ход на операцията: трахеотомия, ендотрахеална анестезия, комбинирана латерална фаринготомия. Определя се разпространението на туморната лезия и се извършва кръгова резекция на устието на хранопровода, стените на пириформения синус, елементите на ларинкса: части от пластинката на щитовидния хрущял, епиглотис, лъжичка на епиглотисната гънка на аритеноиден хрущял.

След въвеждането на назо-езофагеалната сонда, коренът на езика се мобилизира и измества надолу, докато свободно се изравни с предната стена на резецирания хранопровод. Задната стена на ларинкса се възстановява чрез зашиване на запазената му лигавица с лигавицата на мобилизирания хранопровод. Страничната стена се създава чрез зашиване на стените на хранопровода и корена на езика със страничната част на орофаринкса и ларингофаринкса. Сондата за анастомоза е покрита от констрикторите на фаринкса, предните мускули на шията.

Резекция на хипофаринкса със запазване на ларинксаПолучава се, когато туморът засяга задната стена на ларингофаринкса. Операцията се извършва чрез супрахиоидна фаринготомия. Ларинксът се ретрахира отпред с предварителна резекция на големите рога на хиоидната кост. Ако горните ларингеални невроваскуларни снопове предотвратяват адекватната мобилизация. злокачествен рак на ларингофаринкса химиотерапия

Те могат да бъдат превързани и кръстосани. Този достъп позволява оптимално радикална операция. Полученият дефект се елиминира или с помощта на делто-пекторален капак (когато туморът се разпространява в орофаринкса), или чрез пириформени синуси и мобилизиран цервикален хранопровод. Операцията завършва със завъртане на ларинкса до нормалното му положение.

Разширена ларингектомия с резекция на ларингофаринксапоказан за рак на пириформения синус с пълна лезия на стените му и преход към два или повече отдела на ларинкса. Ларингектомията се извършва съгласно общоприетата техника със субтотална резекция на ларингофаринкса, с изключение на незасегнатия от тумора пириформен синус, поради което се извършва първична фарингеална пластика. Въпроси предоперативна подготовкаи постоперативния период са стандартни.

В случаите, когато туморът се разпространява в страничните и задните стени на ларингофаринкса, както и в цервикалния хранопровод, е показана операция, разширена ларингектомия с циркулярна резекция на ларингофаринкса и цервикалния хранопровод. В резултат на тази операция се образува обширен дефект в тъканите на шията. За възстановяване на непрекъснатостта на храносмилателния тракт се използват няколко метода на пластика.

В случаите, когато се планира многоетапна пластична операция. След отстраняване на ларинкса с фаринкса върху превертебралната фасция се поставят кожни ламба и се зашиват с прекъснати конци. Форма фаринго-езофаго-трахеостомия. Пластична хирургия след 3 месеца с кожно-мастни или кожно-мускулни клапи.

Едновременната пластика се извършва чрез директна кръгова фарингоезофагоанастомоза или от червата или стомаха чрез микрохирургични съдови анастомози. В някои случаи за същата цел се използва присадка от засегнатата предна стена на ларинкса. При комбиниране хирургична интервенциявърху първичния фокус с обвивно-фасциална ексцизия на лимфните възли и тъканта на шията, най-препоръчително е да фиксирате медиалния ръб на стерноклеидомастоидния мускул директно към превертебралната фасция, за да покриете невроваскуларния сноп.

Рискът от арозивно кървене от главните съдове на шията и случай на нагнояване на следоперативната рана е минимален.

Провеждането на комбинираното лечение предвижда постоперативна терапия 3-4 седмици след операцията, докато раната зарасне и възпалителните промени в кожата отшумят по протежение на оперативния белег и около трахеостомата.

Като се имат предвид особеностите на метастазите на ларингофарингеалните тумори, обемът на следоперативното облъчване трябва да включва целия лимфен колектор: ретрофарингеални, дълбоки и повърхностни цервикални лимфни възли. Горна границазоната на облъчване се провежда по долния ръб на мастоидния процес, долната - по горния ръб на ключицата, предната - по предната повърхност на шията, а задната - по ръба на телата на прешлените. Методически е най-целесъобразно да се провежда дистанционна гама терапия от две статични срещуположни полета, странични с приблизителни размери 7-8 х 12-14 cm.

Облъчването се извършва ежедневно от две полета, с еднократна доза 2 Gy при обща фокална доза 40-50 Gy. Техниката на облъчване при малки тумори зависи от локализацията на първичния фокус зависи от локализацията на първичния фокус. Когато туморът е разположен в областта на пириформения синус, най-добре е да се използват две коси полета с размери 4-5 х 8-10 см. Ъгълът между аксиалните лъчи на полетата е 110-120o.

Когато туморът е локализиран в областта на задната фарингеална стена, се използва и статистическо облъчване от две предни наклонени полета с еднакъв размер, разположени под ъгъл 90o или 120o едно спрямо друго с клиновидни филтри с еднакъв единичен и общи дози.

Дългосрочните резултати от лечението на рак на ларингофаринкса зависят главно от разпространението на процеса и методите на лечение. Рандомизирани проучвания, проведени в Института за рак Gustave Roussy (Франция), показват, че петгодишната преживяемост при комбинация от предоперативна лъчева терапия и хирургия е 14%, а при комбинирано лечение с постоперативна терапия - 56%.

Според различни автори и осн научни центровеизлекуването на рак на ларингофарингеалния тракт с комбинирано лечение (хирургия + облъчване) е средно 30%. Много рядко тази цифра, при липса на регионални метастази, достига 50%.

Според нашите данни, тригодишната преживяемост с използването на функционално щадящи операции при комбинирано лечение на пациенти с ларингофарингеален рак е 36,6% срещу 38,1% при стандартната техника. Какво характеризира положително тяхната онкологична ефективност.

При почти всички оперирани пациенти се възстановява пълната функция на фаринкса, а при 61% се запазва пълната функция на ларинкса. Резултатите от използването на полихимиотерапията в схемата на комбинирано лечение показват перспективите на развитата посока. В същото време едногодишната преживяемост е 78%, двугодишната преживяемост е 56%, а тригодишната преживяемост е 53%. Комбинацията в следоперативния период на курс на химиотерапия с лъчелечение позволи да се постигнат задоволителни резултати от лечението с периоди на проследяване до 1 година при 76,9%, до 2 години при 38,4% и 3 години при 26% от пациентите.

По този начин, както и преди, в проблема с лечението на рак на ларингофаринкса ранното насочване на пациентите, ранната диагностика и навременното лечение са от първостепенно значение.

Рак на ларинкса (cancer laryngis)

Туморите на ларинкса представляват 4,8% злокачествени новообразуваниявсички локализации. Срещат се предимно при мъже на средна и особено напреднала възраст, но се срещат и при млади хора.

Етиологията не е категорично установена. Въпреки това, отрицателната роля на дразнещи фактори външна среда(механични, химически и редица други) е неоспорим. Допринасящи фактори са тютюнопушенето и прекомерната консумация на алкохол. Хронична възпалителни процесив ларинкса (неспецифични и до известна степен специфични) също допринасят за развитието на рак.

патологична анатомия

Ракът на ларинкса в 98% от случаите е плоскоклетъчен, често кератинизиращ. По-рядко се среща верукозен плоскоклетъчен карцином, рак с ниска злокачественост, без метастази. Последният се състои от островчета и твърди или папиломатозни нишки от силно диференцирани епителни сквамозни клетки. Митозите са редки.

Няма патологични критерии за злокачествено заболяване. Растежът е по-скоро репресивен, отколкото инфилтративен, със значителен възпалителен отговор в околната тъкан. Макроскопски екзофитно белезникаво образувание, неоплазма от папиломатозен тип, предимно на гласните гънки. Подвижността на гласната гънка не е нарушена.

Често погрешно диагностициран като доброкачествено образование, което се потвърждава с биопсия (парчето обикновено съдържа повърхностната част на лезията). По-късно се наблюдава рецидив с ускорен растеж на тумора и ограничена подвижност на гласните струни, повторната дълбока биопсия разкрива атипични митози в дълбоките слоеве на епитела.

Лимфоепителен рак (лимфоепителиом)

Мозайка от слабо диференцирани (туморни) епителни клетки и лимфоцити (нетуморни). Въпреки радиочувствителността, резултатите от лъчелечението са лоши.

Недиференциран (анапластичен) рак- високостепенен тумор с ранни метастази.

Аденокарциномът се състои от атипични цилиндрични епителни клетки, образуващи жлезиста структура. Идва от жлези, които отделят слуз. Радиоустойчив. Прогнозата е по-лоша, отколкото при конвенционалния плоскоклетъчен карцином.

Аденоиден кистичен рак (цилиндром)идва от серозните жлези. Предимно метастазира в белите дробове. Комбинирано лечение.

В допълнение, вретеноклетъчен карцином (псевдосаркома), бранхиален карцином, карциноид, гигантоклетъчен карцином (анапластичен гигантски клетъчен), мукоепидермоиден карцином, карциносарком и някои други видове рак са изключително редки.

Класификация и етапи

В зависимост от локализацията ракът на ларинкса се разделя на рак на вестибюла (епиглотис, вестибуларни гънки, ларингеални вентрикули, аритеноидни хрущяли и ариепиглотични гънки), рак на средния отдел (гласови гънки) и субглотичен ларинкс. Това разделение се дължи не толкова на формален анатомичен топографски признак, колкото на анатомичните и клинични характеристики, присъщи на всяка от тези локализации.

В навечерието на ларинкса ракът (вестибуларен) е по-често срещан, отколкото в други отдели. Преддверието е богато на лимфни съдове, свързани със съседни образувания - корена на езика, ларингофаринкса (пириформени синуси, ретроаритеноидното и ретрокрикоидното пространство) - и регионалните лимфни възли на шията (по вътрешната югуларна вена, в областта на разделение на каротидната артерия), така че ракът на тази област често се разпространява в съседни органи и метастазира в лимфните възли на шията много по-често и по-рано от рака на други части на ларинкса.

В допълнение, този участък е богат на свободни влакна, което допринася за бързото разпространение на тумора и тясно свързва вестибюла с преепиглотичното пространство. Последният, изграден от рехави влакна и мастна тъкан, е ограничен отзад от фиксирана част на епиглотиса, отпред от сублингвалната мембрана на щитовидната жлеза, отгоре от сублингвалната мембрана на епиглотиса, странично граничеща с пириформените синуси и свързана по протежение на страните на стеблото на епиглотиса (стъблото) с влакна преден отделгласните гънки.

Ракът на предния вестибюл често се разпространява в преепиглотичното пространство и поради анатомично скритата си позиция остава неразпознат за много дълго време. Следователно, когато е показано отстраняване на ларинкса за рак на вестибюла, то винаги трябва да се извършва в един блок с преепиглотичното пространство, което се постига чрез резекция на хиоидната кост.

Ракът на гласните гънки, поради недостига на лимфни съдове и отпуснати влакна в тях, се развива бавно и метастазите в лимфните възли на шията дават късно. Ракът на лигавицата на ларинкса е по-рядък от рака на средната част.

Характеризира се с тенденция към продължителен субмукозен (ендофитен) растеж, който поради лошата видимост на стените на този участък по време на ларингоскопия е причина за късното разпознаване на лезията.

Характеристика на субмукозния слой на субглотисната област на ларинкса също е наличието на по-плътна съединителна тъкан, колагенови влакна и еластична мембрана, което в комбинация с преобладаването на инфилтриращия туморен растеж тук повишава устойчивостта на рак на субглотиса регион за лъчева терапия. Малкият размер на субглотисната област и нейната конусовидна структура с върха, обърнат към гласните гънки, допринасят за често развитиестеноза при рак.

Често се наблюдават метастази в цервикалните лимфни възли (главно в паратрахеалната група на лимфните възли) с рак на тази локализация.

В зависимост от развитието на раковия процес в ларинкса се разграничават четири етапа на неговото развитие.

Етап I:тумор или язва, ограничени до лигавицата или субмукозния слой, незаемащи цялата част на ларинкса, със запазена подвижност на гласните гънки и аритеноидните хрущяли. Метастазите не са определени.

Етап II:тумор или язва, също ограничена до лигавицата или субмукозния слой, заема цялата част на ларинкса, но не излиза извън него. Подвижността на ларинкса също е запазена и не се откриват метастази в регионалните лимфни възли.

Етап III:

• туморът преминава в други части на ларинкса или остава в една, но причинява неподвижност на съответната половина на ларинкса;
  туморът се разпространява в съседни органи и регионални лимфни възли, а конгломератите на лимфните възли не са споени със съдовете, нервите и гръбначния стълб.

Етап IV:

• обширен тумор, заемащ по-голямата част от ларинкса, с инфилтрация на подлежащите тъкани;
• тумор, който расте в съседни органи;
• фиксирани метастази в лимфните възли на шията;
• тумор с всякакъв размер при наличие на отдалечени метастази (домашна класификация, колекция от инструкции на Министерството на здравеопазването на СССР, 1980 г.).

AT международна класификациярак на ларинкса (утвърден на VII Международен онкологичен конгрес в Лондон), е възприето обозначението TNM (T - Tumor - тумор, N - Nodus - регионален лимфен възел, M - Metastasis - далечни метастази).

Първичният тумор Т, в зависимост от разпространението в ларинкса в една анатомична част или зона, се обозначава като Т1, Т2, Т3, а ако се разпространи извън ларинкса - Т4. Регионални лимфни възли: N0 - възлите не се палпират, N1 - едностранни изместващи се възли, N2 - едностранни фиксирани възли, N3 - двустранни фиксирани възли.

Симптоми

Рак на вестибюла - с локализация в областта на входа на ларинкса (епиглотис, лъжичка-епиглотични гънки). Ранни симптоми: гъделичкане, усещане чуждо тяло, кашлица, неловкост при преглъщане, допълнителна болка при преглъщане, понякога излъчваща се към ухото. При разпространение във фаринкса дисфагията и болката се увеличават.

При поражението на епиглотиса симптомите са слабо изразени; те се появяват главно, когато туморът се разпространи към вестибуларните гънки, когато може да се появи болка, първоначално неостра, но постепенно нарастваща дрезгавост и кашлица. Тези симптоми са по-изразени при увреждане на ларингеалните вентрикули.

Рак на гласните гънки

Първият симптом е дисфония. Дрезгав глас с прогресиращ характер, често в комбинация с кашлица. При разпространение в аритеноидната област - изтръпване, понякога болка, излъчваща се към ухото, в по-късен стадий. При ларингоскопия туморът, първоначално най-често ограничен в предните 2/3 от гласните гънки, след това се разпространява в задната им трета. В етап II - неподвижността на гънката.

Рак на субглотиса

Доста дълъг асимптоматичен курс. Първият симптом е дрезгав глас (възниква, когато туморът расте в гласната гънка). В по-късен етап се присъединява затруднено дишане. Туморът на ларингоскопа обикновено се определя само когато се приближи до гласната гънка. Най-често до поставянето на диагнозата туморът е много често срещан.

В късния период на развитие на рак на ларинкса се забелязват дисфония и болка при преглъщане, понякога остри, излъчващи се към ушите, храната навлиза в Въздушни пътищас рефлексна болезнена кашлица, прогресиращ респираторен дистрес поради нарастваща стеноза, обилно слюноотделяне. При ларингоскопия обикновено се наблюдава язва и некроза на тумора, неговото покълване в околните органи и тъкани.

Описани са редица симптоми на това покълване:

• Симптом на Изамбер - увеличаване на обема на хрущялния скелет на ларинкса в късния стадий на рак на ларинкса. Удебеляване предимно на щитовидния хрущял с изглаждане на контурите му поради прорастване на хрущяла от тумора и спукване на неговите пластини. В този случай пасивните и активните движения на ларинкса често са ограничени.
• Симптом на Duken - ригидност на тиреоидно-сублингвалната мембрана поради покълването на тумора в тъканта на преепиглотичното пространство.
• Симптомът на Мур е симптом на крепитус на ларинкса. При движение на ларинкса в хоризонтална посока се получава усещане за хрущене или крепитус. Това е следствие от триенето на издатините на задния ръб на щитовидния хрущял върху предната повърхност на шийните прешлени.

С рак на ларинкса с локализация в задната крикоидна област или циркулярно нарастващ рак на ларингеалната част на фаринкса, както и с покълване на рак на ларинкса във фаринкса и особено с инфилтрация на превертебрална тъкан ( по-късни етапи) крепитусът изчезва.

Кървене от тумора, перихондрит поради вторична инфекция, понякога с образуване на фистули, може да се комбинира със септично състояние, инспираторна пневмония и метастази в лимфните възли на шията.

Диагнозата се поставя въз основа на ларингоскопия, понякога ларингастробоскопия (ранно разпознаване на ограничението на подвижността на гласните струни), рентгеново изследване, особено ценно (томография) при разпознаване на лезии на субглотиса и ларингеалните вентрикули. Биопсията е критична. В момента цитологичното изследване се използва широко.

Лечение

само операциядопустимо само при лезии на I етап на гласната гънка (ларингофисура с резекция на гънката). В други случаи се извършва лъчева терапия или комбинирано лечение.

Лъчева терапия (дълбока лъчетерапия, лъчетерапия с оловна решетка, ротационна лъчетерапия, телегама терапия) се прилага успешно при I и II стадий на рак на ларинкса; понякога лъчетерапията има ефект дори при Етап III. При общи форми на увреждане (етап III) комбинираното лечение все още се използва по-често. Има три основни варианта на последния. Първият е лъчева терапия. Ако след първия курс на лъчетерапия туморът не изчезне напълно или скоро се появи рецидив на същото място, тогава следващите курсове на лъчетерапия обикновено нямат ефект. В такива случаи след 4-6 седмици се извършва операция.

Привържениците на втория вариант извършват първо хирургично лечение, последвано от лъчева терапия. И накрая, в третия вариант първата половина от дозата лъчева енергия се дава преди операцията, втората - след нея.

В зависимост от разпространението на тумора, или ларинксът се отстранява напълно (ларингектомия), или различни видовечастични резекции (отстраняване на една гласна гънка, супраглотична част на ларинкса, предни или предно-латерални части от него).

Частичните резекции са насочени към запазване на функцията на ларинкса. През последните години са разработени реконструктивни операции, насочени към запазване на гълтането, дишането и фонацията след пълно премахванеларинкса или по-голямата част от него. В същото време дишането се възстановява веднага по естествени пътища. Индикацията за реконструктивна хирургия е предимно рак на средната част на ларинкса. След отстраняване на ларинкса мобилизираната трахея се издърпва нагоре и се фиксира към останалата част от ларинкса или (след пълно отстраняване на ларинкса) към останалата горна част на епиглотиса, хиоидната кост (ако е запазена) и към корена на езика.

При запазване на крикоидния хрущял, последният се зашива към корена на езика и т.н. Туморът се отстранява пестеливо, ако е възможно, по отношение на непокътнатите части на ларинкса. По време на тези операции за реконструкция се използват останалите части на ларингофаринкса, лигавицата на ларинкса, хрущяла, езика и хиоидната кост.

Функционалните резултати от реконструктивните операции все още не са напълно задоволителни. Необходимо е по-нататъшно усъвършенстване на методите на операцията, както и на методите за следоперативна рехабилитация на гласа, речта и дишането.

В момента лазерът се използва за лечение на рак на ларинкса.

При наличие на метастази в цервикалните лимфни възли се извършва операция по Crile (отстраняване на един конгломерат от цервикална тъкан, вътрешна югуларна вена, всички дълбоки цервикални лимфни възли, често заедно със стерноклеидомастоидния мускул) с последващо облъчване.

Както лъчетерапията, така и хирургията се комбинират с антибиотично лечение (предотвратяване на развитието на инфекция, особено радиационен перихондрит), витаминна терапия. При дисфагия по време на лъчева терапия се използва инхалация на аерозол от новокаин или се препоръчва изплакване с 0,5% разтвор на новокаин или 5% се прилага перорално маслен разтворанестезин.

Понастоящем, в допълнение към основните видове лечение или в стадий IV на заболяването, се използва химиотерапия (циклофосфамид, метотрексат, тиофосфамид, сарколизин и др.).

Циклофосфамид (ендоксан) прилаган дневно в доза от 200 mg. Общата доза за курса на лечение е 8-14 г. Прилага се при строг контрол на хематологичната картина (същите изисквания като за лекарствата по-долу).

В същото време се извършват и кръвопреливания (100-125 ml веднъж седмично).

Метотрексат (в таблетки от 2,5 mg: за парентерално приложение в ампули от 5 mg и 50 mg в разтвор - последният за интравенозно приложение). Курсът на перорално лечение - 5 дни, 1 - 2 таблетки 4 пъти на ден ( дневна доза 10 - 20 mg). Повторен курс (подобен) след 10 дни. Третият курс след 12-14 дни.

За парентерално приложение (IM или IV) всеки флакон от 5 mg за инжектиране се разрежда в 2 ml стерилна вода, което дава концентрация от 2,5 mg метотрексат на 1 ml. Лечението се провежда под строг кръвен контрол. Необходима е грижа за устната кухина, стимулиране на левкопоезата.

Бензотеф прилага се интравенозно в доза 24 mg в 20 ml стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид 3 пъти седмично. Курсът на лечение е 15-20 инжекции.

Проспидин, за разлика от други цитостатични лекарства, няма изразен инхибиторен ефект върху хемопоезата в терапевтични дози. Прилага се под формата на интравенозни инжекции (разреждане в изотоничен разтвор на натриев хлорид). единична доза 60 mg (1 път на ден или през ден), курс - 1200 mg.

Тиофосфамид (ThioTEF) назначете доза от 15 - 20 mg през ден с постепенно намаляване до 10 mg / ден. За курс на лечение 180 - 200 mg. Лечението се провежда под строг хематологичен контрол (завършва с намаляване на броя на левкоцитите до 3*10 9 /l и тромбоцитите до 100*10 9 /l). В същото време се използват кръвопреливания и средства, които стимулират левкопоезата.

Сарколизин. Еднократна доза от 30 - 50 mg (за деца 0,5 - 0,7 mg / kg). Лекарството се прилага 1 път седмично; за курс на лечение 150 - 250 mg. Можете да предписвате лекарството дневно на 10 mg. Лечението се провежда под строг хематологичен контрол (същите изисквания като за тиофосфамид). За предотвратяване на загуба на апетит, гадене, повръщане се използва хлорпромазин в доза от 25-50 mg и дифенхидрамин в доза от 50 mg 1 час преди приема на лекарството, както и витамин B 6 (100-200 mg). Те използват кръвопреливане, чернодробни препарати и витамини от група В.

Във връзка с промените в кръвта, които обикновено се появяват под въздействието на химиотерапията (левколимфопения, тромбоцитопения, понижени нива на хемоглобина), последната се провежда под системен хематологичен контрол (1-2 пъти седмично) и в комбинация с кръвопреливания, левкоцитна маса.

Дългосрочните резултати от лечението (с период от 5 години) свидетелстват за ефективността на лечението на рак на ларинкса. При I-II стадий на рак на ларинкса лъчетерапията дава излекуване средно при повече от 70% от пациентите. Приблизително същите резултати се наблюдават при частични резекции на ларинкса.

Комбинираното лечение в III стадий на вестибуларен рак дава 56 - 67% излекуване, рак на гласните гънки - 63 - 71%, рак на субглотисната област - 43 - 63% (средни данни за големи местни и чуждестранни онкологични институции).

При рецидив - ларингектомия, химиотерапия. Лъчевата терапия е противопоказана при рецидив, тъй като инхибира имунния клетъчен отговор около тумора и понякога причинява анаплазия или саркоматозна трансформация с бърза дисеминация. Някои автори обаче смятат, че радиацията дава по-добри резултати от ларингектомията.

Прогнозата зависи от местоположението на тумора, етапа на разпространението му в съседните органи и наличието на метастази. В млада възраст прогнозата е по-лоша.

Саркома на ларинкса

Саркома на ларинкса е изключително рядка. от външен видприлича на фиброма на ларинкса, понякога на ангиома. По-често саркомът се среща при деца и е придружен от бързо възникващо затруднено дишане поради бърз растеж.

Прогнозата често е неблагоприятна. При всеки метод на лечение често се наблюдават рецидиви. Лечението е същото като при рак на ларинкса. За разлика от ретикулосаркома и ангиосаркома, невросаркомът е резистентен на лъчева терапия.

Също толкова редки, колкото саркома, са изключително злокачественият меланом и плазмоцитомът.

"Наръчник по оториноларингология", A.G. Лихачов