Наред с наследствената елиптоцитоза, стоматоцитоза и акантоцитоза, еритроцитите при това заболяване имат характерни морфологични особености. Отличава тази групазаболявания от несфероцитни хемолитични анемии или ензимни дефекти и хемоглобинопатии, при които се наблюдават само неспецифични промени в морфологията на еритроцитите.

Етиология и патогенеза

наследствена сфероцитоза(NS) се среща еднакво често при мъже и жени. Унаследява се от доминиращ тип, но с различна степен на изразяване, така че понякога изглежда, че болестта е "прескочила" през поколение, освен това тежестта на заболяването може да бъде различна в едно и също семейство. От 54 засегнати семейства, които са описани в две големи серии от наблюдения, в 9 семейства и двамата родители на пациента изглеждат здрави. Разпространението на наследствената сфероцитоза не е ограничено до определена раса, но е по-често срещано в Северна Европа. В бр. Уисконсин, честотата на наследствената сфероцитоза е 220 на 1 милион население.

Предполага се, че основният дефект е аномалия на еритроцитната мембрана, която позволява прекомерно проникване на натриеви йони в клетката. Този дефект може да бъде компенсиран само чрез претоварване на АТФ-зависимата "катионна помпа", която работи в обратна посока. Това поставя повишени изисквания към метаболизма на глюкозата. През периода на задържане на еритроцитите в далака тези изисквания не могат да бъдат изпълнени, което води до намаляване на продължителността на живота им. Смята се, че загубата на липиди от мембраната на еритроцитите по време на инкубацията се дължи на увеличен транспорт на катиони. Тази загуба се проявява чрез загуба на цели фрагменти от клетъчната мембрана. Тъй като минималната повърхностна площ за даден обем е правилна сфера, този вид загуба на повърхностна площ води до образуването на сфероцити. Характерното повишаване на чувствителността към хипотоничен лизис е резултат от намаляване на еластичността, свързано с придобиването на сферична форма.

Симптоми на наследствена сфероцитоза

При различните пациенти тежестта на жълтеницата и анемията е много различна и протичането на заболяването обикновено е епизодично. В около половината от случаите се проявява в неонаталния период, имитирайки хемолитична болест на новороденото. По-рядко може случайно да се открие в по-напреднала възраст. Най-често се разпознава за първи път при деца. училищна възраст. Основните симптоми са жълтеница, анемия, спленомегалия и, по-рядко, камъни в жлъчката или язви на краката.

Жълтеница. В една серия от наблюдения, неонатална жълтеница е наблюдавана при 23 от 43 пациенти. Четирима от тези пациенти се нуждаеха от обменно кръвопреливане. Дете с тежка жълтеница, което не е получило обменно кръвопреливане, развива признаци на керниктер. Жълтеницата при по-големи деца и юноши е лека и интермитентна. Може да е причинено от инфекция.

анемия. Както вече споменахме, тежестта на анемията е много различна. Обикновено е лека и причинява само лека бледност, но по време на кризи анемията бързо става тежка и е придружена от задух, гадене, повръщане, коремна болка, крайна летаргия и треска. Тези кризи са по-често "апластични", отколкото "хемолитични". Жълтеницата се увеличава при хемолитични, но не и при апластични кризи. Те могат да бъдат предизвикани от инфекция и евентуално свързан дефицит. фолиева киселина. хронична анемияможе да бъде придружено от нарушен растеж на тялото и умствена изостаналост.

Спленомегалия. Вероятно спленомегалия винаги е налице, но не винаги в такава степен, че да може да се открие чрез палпация. При около 1/6 от всички пациенти слезката не се палпира. Обикновено тя е твърда и безболезнена, но след инфаркт на далака или хемолитична криза може да стане болезнена.
При децата камъните в жлъчката и язвите на краката са редки, но честотата им нараства с възрастта. Рентгенови признаци на костни промени в черепа се наблюдават по-рядко, отколкото при таласемия. Описани са ектопични костни тумори, по-специално на гръдния кош, които съдържат активна еритропоетична тъкан.

Лабораторни данни

характерна особеносте сфероцитоза, открита в кръвни натривки, или повишена осмотична чупливост. В леки случаи сфероцитите може да са по-малко видими и осмотичната резистентност може да бъде толкова близка до нормалната, че да не може да се направи ясно заключение. В тези случаи кривата на резистентност се записва след инкубация цяла кръвпри стерилни условия може да бъде по-информативен, тъй като това изостря дефектите на наследствената сфероцитоза. Този тест е чувствителен, но не напълно специфичен за наследствена сфероцитоза, тъй като дава променени резултати във всеки случай на повишена автохемолиза, както например при някои несфероцитни хемолитични анемии.

Автохемолизата след 24 и 48 часа се засилва при наследствена сфероцитоза, но се коригира чрез добавяне на глюкоза или АТФ. В някои нетипични случаи автохемолизата може да има диагностична стойност, докато тестът за осмотична резистентност е неубедителен.

Сфероцитозата обикновено се придружава от лека до умерена анемия заедно с полихромазия, наличие на нормобласти в циркулиращата кръв и ретикулоцитоза, показваща повишена еритропоеза. Ако хемолитичният процес е напълно компенсиран, може да няма анемия, но броят на ретикулоцитите постоянно се увеличава. AT костен мозъкнаблюдава се нормобластна хиперплазия. Има тенденция към увеличаване на количеството на оцветеното желязо.

При апластична криза кръвната картина се променя напълно. Сфероцитозата изглежда по-изразена. Може би това се дължи на недостатъчното образуване на червени кръвни клетки, в резултат на което населението им застарява. Броят на ретикулоцитите е намален или липсват, а полихромазията и пормобластите не се откриват в кръвната натривка. Серумният билирубин пада. Често се наблюдава тромбоцитопения и неутропения, които в други периоди на това заболяване не се случват. В костния мозък има преходна хипоплазия с гигантски проеритробласти, но малко нормобласти и спиране на узряването на миелоидния зародиш. Това спиране на узряването в костния мозък може да продължи 7-14 дни. Един случай на мегалобластоза описва повишена екскреция на уроканова киселина след натоварване с хистидин. От това не следва, че дефицитът на фолиева киселина е честа причина за кризи. Едновременното развитие на кризи в няколко членове на едно и също семейство показва по-скоро ролята на някакъв инфекциозен агент.

Пигментният метаболизъм е същият като при другите хемолитични анемии, с предупрежденията, споменати по-горе относно възможни периодистратифицирана механична или паренхимна жълтеница. При приблизително 70% от пациентите нивото на индиректния билирубин обикновено се повишава до 1-4 mg%. При апластични кризи образуването на билирубин може да бъде намалено, а при хемолитични кризи може да се увеличи.

Рутинната диагностика не изисква определяне на преживяемостта на еритроцитите, но е установено, че скоростта на разрушаване на клетките е 6-8 пъти по-висока от нормалната. При радиоизотопно изследване може да се наблюдава секвестрация на изотопа в далака в по-голяма степен, отколкото в черния дроб. Трансфузираните донорски клетки имат нормален живот.

След спленектомия анемията, ретикулоцитозата, пигментната екскреция и продължителността на живота на еритроцитите се връщат към нормалното или близо до нормалното, но сфероцитозата и нарушената осмотична резистентност остават непроменени. Придобива тенденция за намаляване на автохемолизата.

Едновременно развитият дефицит на желязо при деца може временно да маскира сфероцитозата поради увеличаване на броя на тънките плоски еритроцити, дължащи се на сфероцитите. Това обаче не намалява хемолитичния процес.

В неонаталния период наследствената сфероцитоза може да се разграничи от хемолитичната болест поради ABO несъвместимост, която обикновено е придружена от сфероцитоза, ако плодът и майката имат една и съща кръвна група и майката няма алфа или бета хемолизини или други имунни антитела. При неонатална сфероцитоза тестът за резистентност по време на инкубацията понякога е ясно променен, докато осмотичната резистентност, съгласно стандартите, приети за възрастни, може да се приеме за нормална. Тестът за автохемолиза се нормализира с добавяне на глюкоза, но при ABO хемолитична болест глюкозата не коригира резултата.

Кръвен тест от двамата родители може да разкрие лека или компенсирана сфероцитна хемолитична анемия при единия или другия от тях, което значително опростява диагнозата, както и наличието на фамилна анамнеза за заболяването.

Лечение

Всички пациенти с установена наследствена сфероцитоза, вероятно, с изключение на редки случаи с напълно компенсирана хемолитична анемия и без апластични кризи и признаци камъни в жлъчката, е показана спленектомия, но е желателно тази операция да се отложи за понедо 3-4 годишна възраст, тъй като по-малките деца след спленектомия могат да развият склонност към тежки инфекции. Според наблюденията на Ераклис от 140 деца, претърпели спленектомия за наследствена сфероцитоза, 2 са починали. И в двата случая, поради тежестта на хемолизата, е извършена спленектомия при пациенти на възраст под 2 години. Податливостта към инфекции може да бъде свързана или с възрастта, или с тежестта на заболяването. Спленектомията дава отлични резултати клинични резултати. Може да се съмнява, че има поне един случай на истинска НС, при който това не би помогнало. Редките рецидиви на хемолитична анемия в дългосрочен план вероятно се дължат на растежа на допълнителен далак.

Анемията се лекува, ретикулоцитозата практически изчезва, екскрецията на билирубин спада до Горна границанормално, продължителността на живота на еритроцитите се връща към нормалното или до стойност, която е лесна за компенсиране.

През първите месеци от живота в периода на тежка анемия или апластични кризи са необходими кръвопреливания като поддържаща терапия. Ако в неонаталния период билирубинът достигне 20 mg%, е необходимо обменно кръвопреливане.

Лечението със стероиди не е показано. Препоръчително е да се дава допълнително фолиева киселина, ако има фактор, който предразполага към нейния дефицит, като напр. лошо храненеили

Цел на лечението.Осигурете нормален растеж и развитие на детето, предотвратявайте развитието на усложнения на основното заболяване.
Всички пациенти с тежка и умерена НС се нуждаят от добавка на фолиева киселина в доза 1. 5 mg/ден за предотвратяване на мегалобластични и апластични кризи (ниво на доказателства С).
Преливане на червени кръвни клетки ефективен методлечение на тежки, потенциално фатални случаи на анемия и се препоръчва, когато Hb падне под 60 g/l.
Нивото на убедителност на доказателствата А.
Коментари.При тежка форма на НС при малки деца (до 3г.
Препоръчва се трансфузионната терапия с еритроцитна маса да бъде придружена от адекватна хелатотерапия за поддържане на серумния феритин в диапазона от 800,1000 mcg/l.
Нивото на убедителност на доказателствата А.
Коментирайте.Начало на хелаторната терапия след 10. Хелатори: деферазирокс (първоначална доза от 30 mg/kg/ден per os дневно, след това на стъпки от 5 mg/kg/ден се повишава или намалява в зависимост от серумния феритин), дефероксамин (начална доза от 40 mg / kg / ден дневно подкожно 5 дни в седмицата като продължителна инфузия (8-12 часа), ако е необходимо, интензивно хелатиране - 100 mg / kg / ден непрекъснато интравенозно капково в продължение на 7-10 дни.

3.2 Хирургично лечение.

Ако е необходимо да се намали хемолизата и да се увеличи продължителността на живота на еритроцитите, се препоръчва спленектомия.
Нивото на доказателства е B (нивото на доказателства е 1).
Коментари.Клиничните прояви и рискът от усложнения (камъни в жлъчния мехур) са значително намалени при тежка НС и напълно изчезнали при по-леките форми, но рискът от животозастрашаващ сепсис от капсулирани микроорганизми, особено Streptococcus pneumoniae, е повишен.Последните данни показват, че спленектомията при деца с НС е достатъчно безопасно (в краткосрочен план няма смъртни случаи, отбелязани са редки усложнения).
Показания за спленектомия:
Тежка форма на възраст не по-рано от 3 години;
Средно тежка форма на възраст 6-12 години;
  Лека форма- при наличие на камъни в жлъчния мехур с едновременно извършване на спленектомия и холецистектомия на всяка възраст над 6 години; с висока билирубинемия и ретикулоцитоза с нормален Hb на възраст над 6 години (за предотвратяване на развитието на жлъчнокаменна болест).
Изборът на техника за извършване на спленектомия (ендоскопска или лапаротомия) се извършва от хирурга. Препоръчва се да се даде предпочитание на ендоскопския метод поради намаляване на синдром на болка, намаляване на продължителността на престоя на пациента в болницата и добър козметичен ефект.
Нивото на убедителност на доказателства Б.
Не се препоръчва извършването на частична резекция на далака и ендоваскуларна оклузия на далака поради високия риск от усложнения (следоперативна спленоза в първия случай, тежка адхезивна болеств противен случай) и кратката продължителност на ефекта.

3.3 Друго лечение.

На възрастните пациенти се препоръчва да предписват стандартна профилактика на тромбоза по време и след операцията. Риск от тромбоза след спленектомия. Спленектомията обикновено се придружава от увеличаване на броя на тромбоцитите в някои случаи до 1000x109 / l. .
Нивото на убедителност на доказателствата C.
Разширяването на показанията за профилактика на тромбоза по време на спленектомия не се препоръчва само въз основа на данни за риска от тромбоза при пациенти детство.
Нивото на убедителност на доказателствата C.
Коментирайте.Изключение правят пациентите с ко-наследяване на тромбофилия.
Ваксинация.
Всички пациенти трябва да бъдат напълно ваксинирани преди спленектомия в съответствие с Народен календарваксинации, както и срещу пневмококови, менингококови и хемофилус инфлуенца тип В инфекции.

Коментари.При неваксинирани пациенти с НС спленектомията е категорично противопоказана поради неоправдано високия риск от животозастрашаващи септични усложнения. Въпреки ваксинацията, рискът от развитие на сепсис след спленектомия остава за цял живот и колкото по-висок е, толкова по-ниска е възрастта по време на спленектомия.
Пеницилинова профилактика се препоръчва при деца, които са претърпели спленектомия преди 6-годишна възраст. Те трябва да получават дългодействащ пеницилин (дозов режим: 1,2 милиона IU IM на всеки 3 седмици) или еритромицин (дозов режим: 20 mg/kg/ден в две разделени дози).
Нивото на убедителност на доказателствата Б).
Коментари.В някои случаи спленектомията е оправдана в по-напреднала възраст и при възрастни.
Апластичните кризи при пациенти с NS се причиняват от преходна аплазия на червените кръвни клетки (TCA), която се е развила в резултат на инфекция с парвовирус B19 (парвовирус B19 също причинява развитието на erythema infectiosum, известна като "петата болест"). Аплазията е резултат от директен цитотоксичен ефект на парвовирус B19 върху еритроидните предшественици, а предшествениците на други клетъчни линии също могат да бъдат увредени до известна степен. Пациентите могат да имат нарастващо главоболие, слабост, диспнея, по-тежка от обикновено анемия и дълбоко намаляване на ретикулоцитите (обикновено под 1% или 10 x 109/L). Може да има и треска, признаци на инфекция на горната част респираторен тракти/или стомашно-чревни симптоми. Кожните обриви нямат специфични характеристики. Ретикулоцитопенията се появява около 5-ия ден от инфекцията и продължава 5-10 дни. Влошаване на анемията настъпва скоро след ретикулоцитопенията, Hb намалява до 39 g/l. Първият признак за начало на възстановяване от инфекция е високата ретикулоцитоза, която, ако дълбоката анемия продължава, понякога погрешно се интерпретира като синдром на хиперхемолиза. Възстановяването обикновено е придружено от появата в периферната кръв на голям брой нормобласти (повече от 100 на 100 левкоцити). Диагнозата TKA е потвърдена високо съдържание IgM към парвовирус В19 в кръвта. При възстановяване от инфекция с парвовирус В19 се появява защитен титър на IgG, който предотвратява повторната поява на тази инфекция през целия живот на пациентите.
контролирани проучвания TKA терапия не е провеждана. Повечето пациенти се възстановяват сами. В случай на тежка анемия са необходими трансфузии на червени кръвни клетки.
Въпреки че повечето възрастни са придобили имунитет към парвовирус B19, болничните работници, които са податливи на и имат контакт с пациенти с TKA, са изложени на висок риск нозокомиална инфекция инфекциозна еритема(еритема) Инфекцията през втория триместър на бременността може да доведе до фетален хидропс и мъртво раждане, така че са необходими предпазни мерки за изолация на персонала в случай на бременност.
При пациенти, които не получават добавки с фолат при наличие на хемолиза, развитието на апластична криза се дължи на дефицит на фолат. В този случай терапията с фолиева киселина и витамин В12 спира напълно кризата.
Дисфункцията на черния дроб и жлъчните пътища е една от най- чести усложненияНС. Хепатобилиарните усложнения могат да бъдат разделени на няколко категории: свързани с хемолиза, причинени от анемия и нейната трансфузионна терапия.
холестаза и холелитиаза. Хронична хемолиза, с ускорен обменбилирубинът води до холестаза и висока честота на жлъчнокаменна болест.
Съобщава се за подчертано повишение на неконюгираната фракция поради генетичен дефект в глюкуронил трансферазната система (синдром на Gilbert).
Запушването на общия жлъчен канал често е непълно, тъй като пигментните камъни са малки, но все пак могат да причинят характерни биохимични променихолестаза.
Жлъчната утайка е вискозен материал, който не дава акустична сянка при ултразвук и може да бъде предвестник на развитието на жлъчен камък.
Отстраняването на далака преди появата на камъни в жлъчката напълно предотвратява появата им в бъдеще.
Нивото на убедителност на доказателствата Б).
Холецистектомията е показана само при наличие на камъни в жлъчката.
Нивото на убедителност на доказателствата C.
Препоръчва се да се обмисли холецистостомия с отстраняване на камъни, ако има обучен персонал.
Нивото на убедителност на доказателствата C.
Значителен брой пациенти с НС развиват холелитиаза през първото десетилетие от живота.
Пациентите с NS и ко-наследяване на синдрома на Gilbert имат висок риск от развитие на жлъчнокаменна болест.
Нивото на убедителност на доказателствата C.
Холецистектомията може да доведе до промени в метаболизма на жлъчните соли, които предразполагат към развитие на карцином на дебелото черво в повече късна възраст.
Ниво на доказателства D.
Острият вирусен хепатит при пациенти с NS има същите клинични прояви, както в общата популация. Честота вирусен хепатит B и C при пациенти с NS са значително по-високи, отколкото в общата популация, поради трансфузионна терапия. Поради високия риск от инфекция с вируса на хепатит B е необходимо да се гарантира, че пациент с тежък HC е ваксиниран срещу хепатит B още в ранна възраст.
Хепатит С при пациенти с NS се среща главно под формата хроничен хепатитводещи до цироза. Лечението е същото като при общата популация (Ниво на доказателство B).
Претоварването с желязо след трансфузия и/или ко-наследяването на наследствена хемохроматоза води до увреждане на черния дроб.
Препоръчва се за ранно откриване на отлагания на желязо в черния дроб да се извършва ЯМР в режим Т2* на черния дроб поне веднъж годишно и да се определя съдържанието на серумен феритин поне веднъж на всеки 3 месеца, а при необходимост и по-често.

Стойността на последното може да бъде повлияна от възпаление, дефицит на аскробат, чернодробно заболяване.
Ако се установи високо съдържание на желязо в черния дроб, се препоръчва незабавно да се започне хелатотерапия.
Нивото на убедителност на доказателства Б.
Трофичните язви на долните крайници не се срещат при деца. Развитието на трофични язви е описано при възрастни пациенти с умерена или тежка NS, които не са били подложени на спленектомия. Трофичните язви обикновено са двустранни, локализирани в областта на глезените. Те могат да бъдат както безболезнени, така и придружени от силна болка. Патогенезата не е напълно ясна, най-вероятно са резултат от нарушена микроциркулация и ниска оксигенация на тъканите. Не е изключена ролята на дефицита на цинк в развитието им.
В случай на развитие на трофични язви се препоръчва да се обмисли възможността за спленектомия при тези пациенти, за да се осигури адекватна анестезия, постоянно третиране на повърхността на язвата с антисептици, ако е необходимо, използвайте антибактериални средства(локалното използване на антибактериални лекарства (крем, гел, мехлем) не е желателно, тъй като много често се развива резистентност на микроорганизмите от повърхността на раната към тях, ако е необходимо, системно антибиотична терапия), физиотерапия за поддържане на мобилността глезенна ставаи нормализиране на венозния отток.
Нивото на убедителност на доказателствата C.
Препоръчва се в случай на развитие на трофични язви назначаването на цинков сулфат вътре в 200 mg 3 пъти на ден.
Нивото на убедителност на доказателства Б.
Редките усложнения на NS също включват забавяне на растежа, което е свързано с тъканна хипоксия и разширяване на хемопоезния трамплин и може да се наблюдава само при тежки и умерени тежки формиНС.
Описани са няколко случая на екстрамедуларни огнища на хематопоеза при възрастни пациенти с тежка НС и неотстранен далак.

Този симптомокомплекс е следствие от генетично обусловеното образуване на еритроцити с неправилна форма (сфероцити). Признакът на сфероцитоза се наблюдава като доминиращ. От клинична гледна точка заболяването е хроничен хемолитичен процес. различна интензивностс периодични обостряния. Анемията, която се появява в резултат на повишена хемолиза, е нестабилна. Понякога това се случва (както и други симптоми на това заболяване) толкова незначително, че заболяването остава неразпознато за дълго време.

Типичните хематологични признаци на тази форма на заболяването включват сфероцитоза на еритроцитите (сфероцитоза на еритроцитите); намалява устойчивостта им към хипотонични разтвори на NaCl; отбелязват се симптоми на повишена компенсаторна функция на хемопоетичните органи (ретикулоцитоза). AT клинична картинавниманието се насочва към увеличаване на далака и жълтеница с различна интензивност от екстрахепатален произход. Това заболяване, както подсказва името, е наследствено и често се предава в семейства.

От съвременна гледна точка патогенетичните фактори вродена сфероцитозаизглежда, както следва: еритроцитите са по-дебели от обикновено, сферични по форма (сфероцити). Тази черта е наследствена и причинява намалена устойчивост към действието на хипотонични разтвори на NaCl и механични повреди. Тези вродени промени, изглежда, са свързани с недостатъчно проучено ензимно недоразвитие на еритроцитите. Това води до нарушения на вътреклетъчния въглехидратен метаболизъм, включително, наред с други неща, неправилна гликолиза, която може да зависи от дефицит на енолаза. Възможно е тези нарушения да доведат до вторични нарушения на липидния метаболизъм на еритроцитите.

В случаите на вродена сфероцитоза степента на загуба на липиди от зреещите еритроцити е по-висока, отколкото при нормални условия. Може да се предположи, че това води до промени в молекулярната структура, което води до неправилна форма на еритроцита (сфероцита) и съкращаване на продължителността на живота му. Продължителността на живота на сфероцитите се съкращава не само в кръвта на пациента, но и след трансфузията им здрави хорас неотстранен далак.

Тези еритроцити, поради своята форма и неравномерна дебелина, избирателно се улавят и унищожават в далака, където влизат с кръвния поток, и това се случва както при пациенти, така и при здрави хора, на които е прелята кръв, съдържаща сфероцити. Следователно отговорността за развитието на анемия е на далака, като орган, в който настъпва смъртта на червените кръвни клетки. Тя обаче не е причинен факторсамата болест. Спленектомията елиминира само анемията като симптом на заболяването, но не оказва никакво влияние върху генетично обусловената аномалия на червените кръвни клетки, т.е. за образуването на сфероцити.

Кръвен тест. Кръвната картина зависи от периода на заболяването. Ако заболяването е безсимптомно, количеството на хемоглобина и червените кръвни клетки остава нормално. И само изследването на оцветени кръвни петна, в които се откриват сфероцити и увеличен брой ретикулоцити, обръща внимание на съществуващата аномалия. Въпреки това, в случаите на проява на симптоми на сфероцитоза при новородени, не можете да се ръководите само от резултатите от кръвен тест.

При новородените, както вече споменахме, има физиологична макроцитоза на еритроцитите, която замъглява морфологичните особености на кръвта, свързани с наличието на сфероцити.

Макроскопската картина на сфероцитозата може да бъде замъглена и в случаите, когато е извършено обменно кръвопреливане, преди да се установи истинската природа на заболяването.

В случаите хроничен ходзаболяване, броят на червените кръвни клетки варира от 3 до 4 милиона, количеството на хемоглобина е пропорционално намалено. Анемията е предимно доброкачествена нормоцитна с нормален цветен индекс. По време на хемолитични или апластични кризи броят на еритроцитите може да падне катастрофално до 2 милиона или по-малко и дори до 680 000. С увеличаване на анемията и значителна ретикулоцитоза може да се появи периодична макроцитоза и съответно броят на сфероцитите намалява. Въпреки това, щателното изследване на препаратите позволява да се открият по-голям или по-малък брой малки еритроцити без просветление в центъра, по-тъмно оцветени, съответстващи на сфероцити. Броят на ретикулоцитите е променлив, понякога много висок и дори достига 92%.

AT безсимптомен периодкартината на бялата кръв е нехарактерна. Но след кризата левкоцитозата може да се увеличи значително и има изместване на формулата на гранулоцитите вляво. Броят на тромбоцитите обикновено е нормален.

снимка на костен мозъкне е патогномонична за вродена сфероцитоза (с изключение на наличието на сфероцити) и има Общи чертис други комплекси от хемолитични симптоми, предимно със симптоми на остра регенеративна реакция на еритробластите. Изключение правят някои случаи на вродена сфероцитоза по време на криза. В този период според Owren и Gasser се стига до остра аплазия на червената кръвна система и изчезване на еритробластите. Но такова състояние не е дългосрочно и ако завърши благоприятно в рамките на една седмица до 12 дни, тогава в костния мозък отново се появяват еритробласти, чийто брой бързо нараства.

голям диагностична стойностима определението за резистентност на еритроцитите към хипотонични разтвори на NaCl. Намаляването на осмотичната резистентност на еритроцитите е най-постоянно в този симптомокомплекс.

Началото на хемолизата може да настъпи вече при 0,7-0,69% NaCl. Този симптом обаче не винаги е ясно изразен и в някои периоди на заболяването може да бъде отрицателен. В тези случаи реакцията трябва да се проведе при 37°, а резултатът да се отчете след 24 часа (устойчивост на "инкубатор").

При тази температура обикновено е възможно да се получат по-убедителни резултати: устойчивостта на еритроцитите е ясно намалена. Този метод помага при диагностицирането на сфероцитоза при тези пациенти, както и при членове на семейството на пациенти със съмнение за сфероцитоза, при които клинични симптомизаболявания не се изразяват. Изследването на еритроцитите за осмотична резистентност при новородени през първите дни от живота може да не даде резултат, тъй като техните макроцити имат повишена осмотична резистентност.

Други спомагателни диагностични реакции включват автохемолиза на еритроцити след инкубиране на кръвта на пациентите при температура 37 °. За разлика от нормалната кръв, спонтанната автохемолиза в кръвта на пациенти с вродена сфероцитоза настъпва по-бързо и след 48 часа около 50% от еритроцитите се хемолизират. При здрави хора само 5% от червените кръвни клетки са хемолизирани през това време.

От неспецифичните симптоми, общи за комплексите от симптоми, които се появяват при хемолиза, трябва да се посочи повишаването на количеството билирубин в серума, което варира в зависимост от периода на заболяването. Реакцията на Ван ден Берг в серума е индиректно положителна. Директната реакция е отрицателна, но може да стане положителна, ако се присъединят симптоми на обструктивна жълтеница (холелитиаза), което е рядко при деца. Количеството уробилиноген в урината е постоянно повишени, реакциите към билирубина са отрицателни.Изпражненията не са обезцветени и съдържат повишено количество уробилиноген.

Рентгеновото изследване на черепа разкрива разширяване на гъбестия слой и изтъняване на компактния слой на костта, което е особено ясно видимо на снимките на челните и париеталните кости. В някои случаи има шарка на костните пластини на черепния свод, наподобяваща настръхнала коса (коримбоиден модел). Този симптом е особено добре изразен в симптомния комплекс на средиземноморската анемия Cooley "a.

Курсът на вродена сфероцитоза при по-големи деца обикновено не се различава от този при възрастни. Анемията, дължаща се на компенсаторната активност на хемопоетичните органи в този период от живота, рядко е тежка. Въпреки това, броят на червените кръвни клетки може периодично да намалява. Значителни флуктуации се наблюдават и в интензивността на жълтеницата. По-скоро зависи от съкратения период на живот на еритроцитите, селективното улавяне и разрушаване на сфероцитите в далака, както и от способността на черния дроб да отделя билирубин. Трябва да се подчертае, че анемията може да не бъде придружена от хемолитично състояние, дори със значителна жълтеница, ако се запази компенсаторната способност на костния мозък.

Лечение на вродена сфероцитозазависи преди всичко от възрастта на детето и интензивността на симптомите на заболяването. Голяма опасност за живота на детето е проявата на симптомен комплекс при новородени, поради токсичния ефект на свободния "непряк" билирубин върху централната нервна система(ядрена жълтеница). Следователно, във всеки случай на вродена сфероцитоза, открита при новородени, при които нивото на индиректния билирубин надвишава 20-25 mg%, е показано обменно кръвопреливане. Целта на трансфузията е

1) отстраняване от тялото на сфероцити, които бързо умират, подлагат се на хемолиза и са постоянен източник на билирубин,

2) въвеждане на пациента на еритроцити с нормална продължителност на живота; тези червени кръвни клетки предпазват детето през първите няколко седмици от потенциалната опасност от тежки хемолитични или апластични кризи;

3) обменното кръвопреливане, чрез намаляване на количеството билирубин, позволява на новородените безопасно да достигнат ензимната зрялост на черния дроб. През този период черният дроб е в състояние да преобразува свободния индиректен билирубин в нетоксичен директен билирубин, свързвайки го с глюкуронова киселина. При по-големи бебета и деца предучилищна възрастлечението е същото като при възрастни.

При консумация на храна, бедна на протеини, нивото на Hb може да спадне до 80 g / l, но при някои индивиди анемичният синдром не се развива поради намаляване на плазмения обем едновременно с еритроцитите.

Анемията е нормоцитен, нормохроменс изразени анизо- и пойкилоцито-

обем на еритроцитите.

Броят на левкоцитите и тромбоцитите обикновено е нормален.

Костният мозък обикновено е нормално клетъчен или понякога хипоцелуларен с намален брой на еритроидните прекурсори.

При предписване на диета, богата на протеини, анемията изчезва много бавно.

3-4 седмици след началото на лечението могат да се развият епизоди на еритроидна хипоплазия, които обикновено изчезват след назначаването на рибофлавин или преднизолон.

Окултен дефицит (желязо, фолиева киселина, витамин Е, вит B 12) може да се появи в периода на насищане на тялото с протеини.

АЛКОХОЛИЗЪМ

Хроничната употреба на алкохол често се комбинира с анемия, която се развива поради много причини:

недостиг на храна,

хронично стомашно-чревно кървене,

чернодробна дисфункция,

хемолиза на еритроцитите,

хиперспленизъм поради портална хипертония,

директен токсичен ефект на етанола върху еритропоезата и фолатния метаболизъм,

нарушения на синтеза на хема.

Мегалобластна анемия при алкохолизъм най-често се развива поради дефицит на фолиева киселина.

Анемията е най-често макроцитна, често комбинирана с мегалобластични промени в BM, може да се наблюдава увеличение на съдържанието на пръстеновидни сидеробласти.

Алкохолизмът може да се комбинира с дефицит на желязо. В резултат на това кръвта морфологични особеностииВ12 дефицитна анемия и IDA: макроцитоза, хиперсегментация на неутрофили и едновременно наличие на хипохромни еритроцити.

макроцитоза лека степен(MCV 100-110 fl) се среща при 80-100% от алкохолиците.

Лечението само с желязо може да разкрие дефицита на фолиева киселина чрез появата на популация от макроцити.

18. НАСЛЕДСТВЕНА СФЕРОЦИТОЗА, ЕЛИПТОЦИТОЗА

НАСЛЕДСТВЕНА СФЕРОЦИТОЗА

Наследствена сфероцитоза (НС) (болест на Минковски-Чофард) - генетично заболяване, придружен от хемолиза с различна интензивност, намаляване на осмотичната резистентност на еритроцитите, сфероцитоза, спленомегалия и жълтеница.

ЕТИОЛОГИЯ

автозомно доминантнонаследство.

Повишеното разрушаване на еритроцитите е резултат от дефицит или патология на един или повече мембранни протеини на еритроцитите.

Таблица 18.1. представени са различни структурни и метаболитни нарушения

еритроцити в НС.

Таблица 18.1

Патология на еритроцитите при вродена сфероцитоза

Дефект на мембраната

Частичен дефект на спектрин Комбиниран дефект на спектрин и анкирин Частичен дефект на веригата на протеин 3 Дефицит на протеин 4.2 и други дефекти Променени свойства на еритроцитната мембранаЗагуба на клетъчна повърхност Промени в мембранните липиди Промени в съдържанието на калций Промени в структурата на мембранните протеини

Промяна в клетъчния катаболизъм

Повишена натриева пропускливост Повишена гликолиза Намален транспорт на фосфоеполпируват

ЧАСТИЧЕН ДЕФИЦИТ НА СПЕКТРИН

При доминантно унаследената NS мутацията е локализирана в конвертируемата област b - spectrin, която нормално се свързва с протеин 4.1, но този процес е нарушен поради дефицит на spectrin.

При рецесивно унаследения НС мутацията е локализирана в а-спектриновата област.

КОМБИНИРАН ДЕФИЦИТ НА СПЕКТРИН/АНКИРИН

Има загуба или намаляване на експресията на анкиринови гени, което е първичната верига на прикрепване на спектрин към мембраната. При неговата загуба или намаляване се наблюдава пропорционално намаляване на съдържанието на спектрин.

ЧАСТИЧЕН ДЕФИЦИТ НА ПРОТЕИН ЧАСТ 3

Доминантно наследствено заболяване, характеризиращо се с наличието на червени кръвни клетки под формата на "пинсети" в кръвта. Тъй като продължителността на живота на червените кръвни клетки се увеличава, дефицитът на протеин 3 се увеличава, което показва нестабилността на този протеин.

ПРОТЕИНОВ ДЕФИЦИТ 4.2

В този случай се наблюдават няколко мутации.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

При дефицит на спектрин има загуба на липиди в мембраната на еритроцитите.

Активният транспорт на натрий от еритроцитите се увеличава компенсаторно, но относителният излишък на Na+ вътре в клетките води до повишено натрупване на вода в тях.

Намаляването на площта на еритроцита и удебеляването на цитоплазмата допринасят за нарушението

способността за деформиране (еластичност на мембраната) на еритроцитите по време на преминаването на клетките през синусите на далака. При всяко преминаване на клетки през далака, еритроцитите са изложени на серия от неблагоприятни фактори; по-специално, така нареченият "ефект на улавяне", при който се губи част от еритроцитната мембрана, краищата на еритроцитната мембрана се свързват, еритроцитите отново влизат в кръвния поток.

Загубата на част от мембраната и повърхността на клетката води до постепенно намаляване на еритроцита. При достигане на определени промени в структурата на мембраната на еритроцитите

те се поемат от макрофагите в далака.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

NS се характеризира с клинична триада:

жълтеница,

спленомегалия,

анемия различни степениизразителност.

Симптомите и клиничните прояви на NS са силно променливи и зависят от тежестта и възрастта, в която са се появили за първи път.

В някои случаи NS анемия може да липсва поради компенсаторно увеличаване на производството на еритроцити в BM след масивна клетъчна деструкция.

Анемията обикновено е лека.

Жълтеницата е най-силно изразена при новородените.

Характерно е, че жълтеницата е интермитентна и е свързана с неразположение, излагане на студ, емоционален стрес и бременност. При липса на провокиращи фактори може да не се наблюдава жълтеница при пациенти.

При 75-80% от пациентите се наблюдава значително увеличение на размера на далака.

Размерът на черния дроб и неговата функция обикновено не са нарушени.

Промените в клетъчната морфология може да са фини; нивото на билирубина и броя на ретикулоцитите остават нормални или леко повишени.

УСЛОЖНЕНИЯ НА НАСЛЕДСТВЕНА СФЕРОЦИТОЗА

Апластичните кризи, дължащи се на парвовирусна инфекция, са преходни

Увеличаването на запасите от желязо се развива в резултат на чести трансфузии и понякога причинява тежки усложнения.

Ако заболяването има клинични прояви от детството, тогава се наблюдават скелетни деформации: извисяващ се квадратен череп, високо небце, скъсяване на малките пръсти.

ЛАБОРАТОРНИ ПРОМЕНИ

Степента на анемия варира в зависимост от тежестта на заболяването. Напълно компенсирана анемия се наблюдава при 25% от пациентите.

Кръв: MCH и MCV, цветният индекс може да бъде нормален, повишен или

намалена. MCHC е повишен при приблизително 50% от пациентите.

Тежка ретикулоцитоза се наблюдава при почти всички пациенти.

Броят на левкоцитите и тромбоцитите е нормален, увеличава се след спленектомия.

В кръвните натривки отделните еритроцити приличат на микросфероцити - еритроцити по-малки от нормалното, без централно просветление, хиперхромни, в резултат на клетъчна дехидратация.

Кръвните натривки показват полихромазия, пойкилоцитоза, но рядко се срещат ядрени еритроцити.

Повишеното разрушаване на еритроцитите в NS води до повишаване на серумната концентрация на LDH, индиректен билирубин, намаляване на съдържанието на серумен хаптоглобин и повишаване на концентрацията на уробилиноген в урината.

Намаляване на осмотичната резистентност на еритроцитите: еритроцитите в NS бързо се хемолизират в хипотоничен разтвор на натриев хлорид. Това лабораторен знакхарактерни за индивиди с интактен далак.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

При имунна хемолиза и наличие на нестабилен Hb в еритроцитите, сфероцитите могат да присъстват в кръвните натривки. Сфероцитоза се появява и при пациенти с увеличена далака или с MAHA. Въпреки това, в NS, сфероцитите са хомогенни и причиняват повишаване на индекса MCHC.

Наследствената сфероцитоза трябва да се изключи при лица със случайна спленомегалия и холелитиаза в млада възраст.

Диагнозата NS може да бъде маскирана при пациенти с обструктивна жълтеница, при която еритроцитите, поради натрупването на холестерол и фосфолипиди, могат отново да придобият нормална морфология.

Дефицитът на желязо при пациенти с НС също може да допринесе за нормализиране на формата и осмотичната устойчивост на еритроцитите, но продължителността на живота на еритроцитите остава намалена.

Синдромът на Gilbert може да бъде изключен чрез изследване на формата на червените кръвни клетки и тяхната осмотична устойчивост.

ТЕРАПИЯ, ПРОТИЧАНИЕ, ПРОГНОЗА

Поради повишено разрушаванееритроцитите в терапията е необходимо да се включи фолиева киселина.

При пациенти с апластични кризи или тежка хемолиза са показани трансфузии на червени кръвни клетки.

Спленектомията обикновено коригира анемията, но при някои пациенти, продължителна

В присъствието на съпътстващи заболяванияособено при дефицит на пируват киназа, спленектомията може да не е ефективна.

Спленектомия обикновено се прави след 6-годишна възраст поради висока честотаразвитие на инфекциозни усложнения при малки деца.

НАСЛЕДСТВЕНА ЕЛИПТОЦИТОЗА И СВЪРЗАНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Включени в разнородна група заболявания с наличие в кръвта на еритроцити с характерна овална форма. Наследствената елиптоцитоза обикновено се разделя на три големи групи:

наследствена елиптоцитоза с дискоидални елиптоцити;

сфероцитна или овалоцитна NE;

наследствена елиптоцитоза със стоматоцити (наричана още меланезийска илиЮжноазиатска овалоцитоза), при която еритроцитите са заоблени с неоцветена зона в центъра на еритроцита, ограничена от две извити линии, свързани отстрани.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Автозомно доминантно наследствена аномалия на еритроцитите, при която най-характерните молекулярни дефекти са мутации в α- и β-спектрин. Записва се дефицит или дисфункция на протеин 4.1.

Дефицитът на гликофорин С може да се появи поради отделни молекулни дефекти. Индивиди, хомозиготни за гликофорин С, проявяват елиптоцитоза без анемия.

Еритроцитните прогенитори при NE имат заоблена форма: еритроцитите придобиват елиптоидна форма само когато напускат CM. Предполага се, че еритроцитите при NE се стабилизират трайно до патологичната си форма чрез реорганизация на скелета, когато клетките влязат в контакт с нови протеини (кръвен серум).

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Преходна хемолиза при пациенти с НЕ възниква след вирусни, бактериални или протозойни инфекции, отхвърляне на бъбречен трансплантат, дефицит на витамин В12, бременност.

Новородените с НЕ имат тежка хемолитична анемия през първата година от живота. Дестабилизирането на патологично променената мембрана в тях е следствие от увеличаване на съдържанието 2,3-бис-фосфоглицерат, който се свързва слабо с феталния Hb. С намаляване на концентрацията на фетален Hb, интензивността на хемолизата намалява.

При хетерозиготи с изразена мутацияалфа-спектрин, както и хомозиготи с дефицит на протеин 4.1 или мутация на бета-спектрин, се наблюдават изразена хемолиза, холелитиаза, язви на кожата на краката, промени в костите на скелета. Наред с елиптоцитозата, тези пациенти имат значително количество пойкилоцити и фрагментирани еритроцити в кръвните натривки.

При NE с минимална или умерена хемолиза кръвните натривки показват елиптоцити, които може да имат нормална продължителност на живота.

ЛАБОРАТОРНИ ДАННИ

Диагнозата елиптоцитоза се основава на откриването на характерната форма на червените кръвни клетки и увеличаването на броя на засегнатите клетки. Процент на елиптоцитите в здрави индивидине надвишава 5%. Наличието на фамилна анамнеза е по-значимо за диагностицирането на НЕ, отколкото морфологичното изследване на червените кръвни клетки и преброяването на броя на елиптоцитите.

Осмотичната резистентност на еритроцитите при умерена NE остава нормална, но е намалена при тежка NE и сферотична NE.

НАСЛЕДСТВЕНА ПИРОПОИКИЛОЦИТОЗА (HPP)

Автозомно рецесивно заболяване, характеризиращо се с мутация на алфа-спектрин и дефицит в синтеза на спектрин. Придружава се от тежка хемолитична анемия, изразена микросфероцитоза и микропойкилоцитоза (MCV под 50 P), както и термична нестабилност на еритроцитите.

Анемия (нивата на Hb при деца могат да спаднат до 50-55 g/l).

Ретикулоцитоза. В кръвните натривки, наличието на микросфероцити,анизо-, пойкилоцитоза, фрагментация, базофилна пункция на еритроцити, еритробластоза.

Намалена осмотична резистентност на еритроцитите.

При здрави индивиди се наблюдава денатурация на спектрин и фрагментация на еритроцитите, когато 49-50°С. При NPP се развиват при 45-46°C. В някои случаи на АЕЦ се записва нормална температурна чувствителност.

Лечение: спленектомията не е ефективна.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Елиптоцити и пойкилоцити в кръвни натривки се срещат при много заболявания: мегалобластна анемия, миелофтична анемия, MDS, дефицит на пируват киназа. При тези условия обаче броят на елиптоцитите и пойкилоцитите рядко надвишава 60%. Диференциалната диагноза на НЕ се основава на отрицателна фамилна анамнеза и наличие на други клинични прояви, характерни за основното заболяване.

С умерено клинични проявленияболестта не се лекува. При по-тежки форми е показана спленектомия.

За да разберете какво е сфероцитоза, достатъчно е внимателно да прочетете това медицински термин. "Сфера" на гръцки е топка, а "цитоза" е излишък от нормата на клетъчните елементи.

Заболяването лесно се бърка с други видове анемия. Но опитен специалист може лесно да определи симптомите на сфероцитоза, която не е нищо повече от хемолитична анемия. Също така е важно да знаете за сфероцитозата, какво е това наследствено заболяване, което може да се появи както в неонаталния период, така и да не се прояви до старост.

За първи път е представено описание на сфероцитозата немски лекарО. Минковски през 1900г. След 7 години бяха публикувани резултатите от изследване на френския му колега, терапевта М. Шофард. В чест на лекарите това заболяване се нарича още болестта на Минковски-Чофард. Днес лекарите знаят със сигурност, че заболяването е наследствено, предава се от един от родителите и се среща при 50% от потомството.

Сфероцитозата обикновено не се открива преди юношеството. По-ранните влошавания са изключително редки. В историята на медицинската практика има случаи, когато признаците, характерни за сфероцитозата, се появяват едва на 75-годишна възраст. Сфероцитозата може да бъде напълно незабелязана, когато признаците на анемия се почувстват след инфекции и след това отново изчезнат. Колкото по-тежък е ходът на заболяването, толкова по-рано се диагностицира.

Обикновено кръвните клетки имат плоска заоблена форма с издатини по ръбовете. По време на развитието на заболяването мембраните на еритроцитите стават лесно пропускливи за натриеви и водни йони. Това кара червените кръвни клетки да станат сферични и в крайна сметка да станат крехки и да се разрушат. По правило разрушаването настъпва в момента, в който еритроцитите срещнат механично препятствие при проникване през далака. следователно пациентите често се диагностицират с увеличение на този орган.

При децата в началото сфероцитозата може да се прояви под формата на забавяне на развитието, загуба на памет и концентрация. При възрастни нехарактерна диспепсия. По-късно, в периода на половото развитие, може да се появи и инфантилизъм, липса на тегло на фона на ендокринни смущения.

При тежко протичанесфероцитоза червена кръвни клеткисе унищожават с такава скорост, че новите нямат време да покрият необходимостта от хематопоеза. В този случай пациентите имат бледност и иктерично оцветяване на кожата. С бързото развитие на болестта говорим сиза хемолитична криза.

При хемолитична криза се наблюдава остра анемия с рязък спадхемоглобин в кръвта. Пациентът може да се нуждае от спешно здравеопазванеако количеството на урината намалее и цветът й е станал тъмнокафяв, се усеща обща слабост и се наблюдава бледност.

Диагнозата обикновено се установява чрез изследване на наследствеността и чрез клинични анализи. Когато човек се чувства добре и няма задух, бледност, слабост и други признаци на развитие (когато става въпрос за деца), сфероцитозата не се лекува по никакъв начин. Случва се заболяването да се проявява само с пожълтяване на кожата без други видими причини и без промяна на общото състояние.

Такава жълтеница се нарича пигментна и може да присъства през целия живот, без да засяга работата. Усложненията на сфероцитозата протичат пароксизмално и възникват след инфекции, физически или нервно претоварване, при жени след менструация или раждане.

В допълнение към увеличения далак, симптоми като висока температура, главоболие, гадене, повръщане. Органи като черния дроб и бъбреците също могат да страдат. Пристъпите продължават от 3 дни до две седмици, след което състоянието се нормализира.

Медицинската помощ обикновено се състои в нормализиране на билирубина. В този случай пациентът се настанява в болница, където терапевтично лечение. След изписване се препоръчва да следвате диета, да приемате холеретични лекарства, предписани от лекар. в продължаваща криза е показано хирургична интервенция- спленектомия.

Спленектомията е пълно или частично отстраняване на далака. такава операция се извършва дори при деца на възраст от 5 години. Понякога такъв радикален метод е оправдан дори в младенческа възрасттъй като тежестта на заболяването може да доведе до смърт. И след операцията настъпва пълно възстановяване, въпреки наличието на сфероцити в тялото.

Като правило, след хирургична интервенция, през първата година пациентите страдат от чести инфекциозни заболявания. За да се избегне това, преди операцията се провеждат процедури за укрепване на имунната система. В някои страни бицилин-5 се прилага на пациента една година след операцията.

При хемолитична анемия препаратите с желязо не са показани на пациентите, когато е необходимо такова назначаване при други разновидности. Въпросът е, че когато клетъчни мембраниеритроцитите и разграждането на хемоглобина в кръвта се открива огромно количество серумно желязо.