При което кръвта се влива в лумена на стомаха. Като цяло терминът "стомашно-чревно кървене" обикновено се използва в медицината. То е по-общо и се отнася до всяко кървене, което възниква в храносмилателния тракт (хранопровод, стомах, малки и дебело черво, ректума).

Факти за стомашно кървене:

• Това състояние е една от най-честите причини за хоспитализация на пациенти в хирургични болници.
• Днес са известни повече от 100 заболявания, които могат да бъдат придружени от кървене от стомаха и червата.
• Около три четвърти (75%) от цялото кървене от стомаха или дванадесетопръстникавъзникват поради язви.
• Кървене се развива при приблизително всеки пети пациент, който страда от язва на стомаха или дванадесетопръстника и не е лекуван.

Характеристики на структурата на стомаха

Човешкият стомах е кух орган, „торба“, която получава храна от хранопровода, частично я усвоява, смесва и изпраща по-нататък към дванадесетопръстника.

Анатомия на стомаха

Секции на стомаха:

• входна част (кардия)– преходът на хранопровода в стомаха и областта на стомаха непосредствено до това място;
• дъното на стомаха – горна часторган, който прилича на свод;
• тяло на стомаха– основна част на органа;
• изходна част(пилор)- преходът на стомаха в дванадесетопръстника и областта на стомаха непосредствено до това място.

Стомахът е отгоре коремна кухинаналяво. Дъното му е в непосредствена близост до диафрагмата. В близост са дванадесетопръстника и панкреаса. Вдясно са черният дроб и жлъчният мехур.

Стомашната стена се състои от три слоя:

• лигавица. Той е много тънък, тъй като се състои само от един слой клетки. Те произвеждат стомашни ензими и солна киселина.
• Мускули. Поради мускулна тъканстомахът може да се свива, смесва и избутва храната в червата. На кръстопътя на хранопровода в стомаха и на стомаха в дванадесетопръстника има два мускулни сфинктера. Горната предотвратява навлизането на съдържанието на стомаха в хранопровода, а долната предотвратява навлизането на съдържанието на дванадесетопръстника в стомаха.
• Външната обвивка е тънък филм от съединителна тъкан.

Обикновено стомахът на възрастен на празен стомах има обем от 500 ml. След хранене обикновено се разширява до обем от 1 литър. Стомахът може да се разтегне до максимум 4 литра.

Функции на стомаха

В стомаха храната се натрупва, смесва и частично се усвоява. Основните компоненти на стомашния сок:

• солна киселина– разрушава протеините, активира някои храносмилателни ензими, насърчава дезинфекцията на храните;
• пепсин– ензим, който разгражда дългите протеинови молекули на по-къси;
• желатиназа– ензим, който разгражда желатина и колагена.

Кръвоснабдяване на стомаха

Артериите, доставящи кръв към стомаха, преминават по десния и левия му ръб (поради извитата форма на органа, тези ръбове се наричат ​​малка и голяма кривина). От главните артерии се разклоняват множество малки.

На кръстовището на хранопровода и стомаха има венозен плексус. При някои заболявания вените, от които се състои, се разширяват и лесно се нараняват. Това води до тежко кървене.

Видове стомашно кървене

В зависимост от причината:

• язвен– причинена от пептична язва, най-честа;
• неязвен– поради други причини.

В зависимост от продължителността на кървенето:

• пикантен– развиват се бързо и изискват спешна медицинска помощ;
• хроничен– по-малко интензивен, продължаващ дълго време.

В зависимост от това колко тежки са признаците на кървене:

• очевидно– проявяват се ясно, всички симптоми са налице;
• скрит– няма симптоми, това обикновено е характерно за хронично стомашно кървене – отбелязва се само бледността на пациента.

Причини за стомашно кървене

Причина за стомашно кървене	Механизъм на развитие	Характеристики на проявите
Болести на самия стомах
Стомашна язва	При приблизително 15%-20% от пациентите стомашните язви се усложняват от кървене. Причини за кървене по време на пептична язвастомах: директно увреждане на съда от стомашен сок; развитие на усложнения - блокиране на лумена на съда с тромб, което го кара да се спука.	Основните симптоми на стомашна язва: болка, което се появява или се засилва веднага след хранене; повръщане, след което пациентът се чувства по-добре; тежест в стомаха– поради факта, че храната се натрупва в стомаха и по-бавно го напуска;
Злокачествени тумори на стомаха	Рак на стомахаможе да се появи самостоятелно или да бъде усложнение на пептична язва. Когато туморът започне да се разпада, се появява кървене.	Основните симптоми на рак на стомаха: най-често заболяването се развива при възрастни хора; слабост, загуба на апетит, загуба на тегло, дискомфорт в стомаха; повръщане на изядена храна; болка в горната част на корема, особено вляво; чувство на тежест, усещане за пълнота в стомаха.
Дивертикул на стомаха	дивертикул- Това е издатина в стената на стомаха. За да разберете как изглежда, можете да си представите гумени хирургически ръкавици: всеки „пръст“ е „дивертикул“. Това заболяване е рядко. Кървенето възниква в резултат на увреждане на съда поради възпаление на стената на дивертикула.	Основни симптоми на стомашен дивертикул: често дивертикулът е асимптоматичен и се открива само по време на преглед; оригване, поглъщане на въздух по време на хранене; неразбираемо чувство на дискомфорт в корема; тъпа слаба болка; Понякога дивертикулът се проявява като доста силна болка, бледност и загуба на тегло.
Диафрагмална херния	Диафрагмална хернияе заболяване, при което част от стомаха се издига през отвор в диафрагмата в гръдна кухина. Причини за кървене с диафрагмална херния: увреждане на лигавицата на хранопроводастомашен сок, който се хвърля в него; Язвата се усложнява диафрагмална херния.	Кървене с диафрагмална херния се развива при приблизително 15%-20% от пациентите. В повечето случаи е скрито, тоест не е придружено от никакви симптоми. Но може да бъде и доста силен.
Стомашни полипи	Стомашни полипиТова са доста често срещани доброкачествени тумори. Кървенето възниква в резултат на: улцерация на полипапод въздействието на стомашен сок; полипи наранявания; нарушения на кръвообращението(например, ако голям полип с дръжки се усуче или „падне“ в дванадесетопръстника и бъде прищипан).	Полипите обикновено не се показват преди да започне кървенето. Ако имат достатъчно големи размери, тогава преминаването на храната през стомаха е нарушено.
Синдром на Малори-Вайс	Синдром на Малори-Вайс –кървене, което възниква при разкъсване на лигавицата на кръстопътя на хранопровода и стомаха. причини: продължително повръщане поради алкохолно отравяне, приемане голямо количествохрана; предразполагащ фактор е диафрагмалната херния, състояние, при което част от стомаха излиза през диафрагмения отвор на хранопровода в гръдната кухина.	Кървенето може да бъде много интензивно, така че пациентът да умре, ако не бъде предоставена спешна медицинска помощ.
Хеморагичен гастрит	Вид гастрит, при който се появяват ерозии (повърхностни дефекти) по стомашната лигавица и съществува риск от кървене.	Основни симптоми: дискомфорт, болка в горната част на корема след ядене на храна, особено пикантна, кисела, пушена, пържена и др.; намален апетит и загуба на тегло; киселини, оригване; гадене и повръщане; подуване, тежест в корема; наличие на кръв в повръщането и изпражненията.
Стрес язва	Стресът има Отрицателно влияниеза много вътрешни органи. Човек, който често е нервен, има повече голяма вероятностсе разболяват от различни патологии. По време на силен стрес екстремна ситуацияНадбъбречната кора започва да произвежда хормони (глюкокортикоиди), които увеличават секрецията на стомашен сок и причиняват проблеми с кръвообращението в органа. Това може да доведе до повърхностни язви и кървене.	Често е много трудно да се идентифицира стресова язва, тъй като тя не е придружена от болка или други тежки симптоми. Но рискът от кървене е висок. То може да бъде толкова интензивно, че да доведе до смърт на пациента, ако не бъде предоставена спешна помощ.
Съдови заболявания
Разширени вени на хранопровода и горната част на стомаха.	На кръстовището на хранопровода и стомаха има венозен плексус. Това е кръстовището на клоновете на порталната вена (която събира кръвта от червата) и горната празна вена (която събира кръвта от горната половина на тялото). Когато налягането в тези вени се увеличи, те се разширяват, лесно се нараняват и се получава кървене. причини разширени венивени на хранопровода: чернодробни тумори; тромбоза на порталната вена; хронична лимфоцитна левкемия; компресия на порталната вена при различни заболявания.	На ранни стадииняма симптоми. Пациентът не подозира, че има варици на хранопровода. Кървенето се развива неочаквано, на фона на състояние на пълно здраве. То може да бъде толкова силно, че бързо да доведе до смърт.
Системен васкулит: периартериит нодоза; Пурпура на Хенох-Шонлайн.	Системен васкулит- тази група автоимунни заболявания, при което настъпва съдово увреждане. Стените им са засегнати, което води до повишено кървене. Някои от системните васкулити се проявяват под формата на стомашно кървене.	При системен васкулит симптомите на стомашно кървене се комбинират със симптомите на основното заболяване.
Атеросклероза, повишена артериално налягане.	Ако кръвоносните съдове са увредени и кръвното налягане се повиши, съществува риск стената на един от съдовете да се спука по време на нараняване или да се развие друг скок на налягането и кървене.	Стомашното кървене се предхожда от симптоми, характерни за артериална хипертония: главоболие; световъртеж; “шум в ушите”, “плаване пред очите”; слабост, повишена умора; периодично зачервяване на лицето, усещане за топлина; понякога няма симптоми; при измерване на кръвното налягане с помощта на тонометър се оказва, че е над 140 mm. rt. Изкуство.
Нарушение на кръвосъсирването
Хемофилия	Наследствено заболяване, проявяващи се с нарушения на кръвосъсирването и тежки усложнения под формата на кръвоизливи. Само мъжете страдат.
Пикантен и хронична левкемия	Левкемиите са кръвни тумори, при които хематопоезата в червено е нарушена. костен мозък. Нарушава се образуването на тромбоцити - кръвни плочици, които са необходими за нормалното съсирване.
Хеморагична диатеза	Това е голяма група от заболявания, някои от които са наследени, а други възникват по време на живота. Всички те се характеризират с нарушения на кръвосъсирването и повишено кървене.
Дефицит на витамин К	Витамин К играе важна роля в процеса на съсирване на кръвта. При недостига му се наблюдава повишено кървене, кръвоизливи в различни органи, вътрешни кръвоизливи.
Хипопротромбинемия	В процеса на съсирване на кръвта участват голям брой различни вещества. Един от тях е протромбинът. Недостатъчното му съдържание в кръвта може да бъде вродено или свързано с различни придобити патологични състояния.

Симптоми на стомашно кървене

Симптом/група симптоми	Описание
Чести симптоми на вътрешно кървене– развиват се с кървене във всеки орган.	слабост, летаргия; бледост; студена пот; понижено кръвно налягане; чест слаб пулс; световъртеж и шум в ушите; летаргия, объркване: пациентът реагира бавно на заобикалящата го среда, отговаря на въпроси със закъснение; загуба на съзнание. Колкото по-интензивно е кървенето, толкова по-бързо се развиват и увеличават тези симптоми. При тежко остро кървене състоянието на пациента се влошава много бързо. Всички симптоми се увеличават за кратко време. Ако не предоставите спешна помощ, може да настъпи смърт. При хронично стомашно кървене пациентът може да изпита лека бледност, слабост и други симптоми за дълго време.
Повръщане на кръв	Появата на повръщано и кръв зависи от източника и интензивността на кървенето: Стомашното кървене се характеризира с повръщане, което прилича на "утайка от кафе". Повръщането приема това външен видпоради факта, че кръвта, влизаща в стомаха, е изложена на солна киселина. Ако в повърнатото има непроменена червена кръв, тогава са възможни две възможности: кървене от хранопровода или интензивно артериално кървене от стомаха, при което кръвта няма време да се промени под въздействието на солна киселина. Алената кръв с пяна може да показва белодробен кръвоизлив. Само лекар специалист може окончателно да установи източника на кървене, да постави правилната диагноза и да окаже ефективна помощ!
Кръв в изпражненията	Стомашното кървене се характеризира с мелена – черни, катранени изпражнения. Той придобива този външен вид поради факта, че кръвта е изложена на стомашен сок, съдържащ солна киселина. Ако има ивици прясна кръв в изпражненията, тогава вероятно има чревно кървене, а не стомашно кървене.

Колко сериозно може да бъде състоянието на пациент със стомашен кръвоизлив?

Тежестта на стомашното кървене се определя от количеството изгубена кръв. В зависимост от степента на кръвозагуба има три степени на стомашно кървене:

• Лека степен. Състоянието на пациента е задоволително. Той е в съзнание. Леко замаяност ме притеснява. Пулс не повече от 80 удара в минута. Кръвното налягане не е по-ниско от 110 mm. rt. Изкуство.
• Средна степенземно притегляне. Болният е блед, кожата е покрита със студена пот. Тревожи се за световъртеж. Пулсът се увеличава до 100 удара в минута. Кръвно налягане – 100-110 мм. rt. Изкуство.
• Силно стомашно кървене. Пациентът е блед, силно потиснат, отговаря късно на въпроси и не реагира на околната среда. Пулсът е повече от 100 удара в минута. Кръвното налягане е под 100 mm. rt. Изкуство.

Само лекар може да оцени адекватно състоянието на пациента след преглед и преглед. Лекото кървене може да се превърне в силно кървене по всяко време!

Диагностика на стомашно кървене

Към кой лекар трябва да се обърнете, ако имате стомашен кръвоизлив?

При хронично стомашно кървене пациентът често не знае, че има това патологично състояние. Пациентите се обръщат към специализирани специалисти по отношение на симптомите на основното заболяване:

• за болка и дискомфорт в горната част на корема, гадене, лошо храносмилане - преглед на терапевт, гастроентеролог;
• Ако има повишено кървене или голям брой синини по тялото, посетете терапевт или хематолог.

Специалистът предписва преглед, по време на който се открива стомашно кървене.

Единственият симптом, който може да показва наличието на хронично кървене в стомаха, е черно, катранено изпражнение. В този случай трябва незабавно да се свържете с хирург.

В какви случаи трябва да се обадите на линейка?

При интензивно остро стомашно кървене състоянието на пациента се влошава много бързо. В такива случаи трябва да се обадите на линейка:

• Тежка слабост, бледност, летаргия, бързо влошаване на състоянието.
• Загуба на съзнание.
• Повръщане на "утайка от кафе".

Ако при интензивно остро стомашно кървене не бъде оказана медицинска помощ навреме, пациентът може да умре от голяма кръвозагуба!

Лекарят от линейката бързо ще прегледа пациента, ще вземе необходимите мерки за стабилизиране на състоянието му и ще го отведе в болницата.

Какви въпроси може да зададе лекарят?

По време на разговор и преглед на пациента лекарят има две задачи: да установи наличието и интензивността на стомашно кървене, да се увери, че кървенето идва от стомаха, а не от други органи.

Въпроси, които може да ви бъдат зададени при назначаването ви:

• Какви оплаквания ви притесняват? този момент? Кога са възникнали? Как се промени състоянието ви оттогава?
• Имали ли сте стомашно-чревно кървене в миналото? Свързали ли сте се с лекари с подобни проблеми?
• Имате ли язва на стомаха или дванадесетопръстника? Ако да, за колко време? Какво лечение получихте?
• Имаш ли следните симптоми: болка в горната част на корема, гадене, повръщане, оригване, киселини, лошо храносмилане, подуване на корема?
• Оперирани ли сте от заболявания на стомаха и коремните вени? Ако да, по каква причина и кога?
• Страдате ли от чернодробно заболяване или нарушение на кръвосъсирването?
• Колко често и в какви количества пиете алкохол?
• Имали ли сте някога кървене от носа?

Как лекарят оценява пациент със стомашен кръвоизлив?

Обикновено лекарят кара пациента да се съблече до кръста и оглежда кожата му. След това опипва стомаха, като прави това внимателно, за да не увеличи кървенето.

Какъв преглед може да се предпише?

Заглавие на изследването	Описание	Как се провежда?
Фиброгастродуоденоскопия	Ендоскопско изследване, по време на което лекарят изследва лигавицата на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Най-често е възможно да се установи местоположението и източника на кървене.	Изследването се провежда на празен стомах. Пациентът лежи на дивана от лявата си страна. Анестезията на лигавицата се извършва с помощта на спрей. Между зъбите се поставя специален мундщук. Лекарят вкарва през устата в стомаха на пациента фиброгастроскоп - гъвкава тръба с миниатюрна видеокамера в края. По това време пациентът трябва да диша дълбоко през носа. Обикновено проверката не отнема много време.
Рентгенова снимка на стомаха	За да се установи причината за стомашно кървене, се извършват рентгенови лъчи с контраст. Лекарят може да оцени състоянието на стените на органа, да идентифицира язви, тумори, диафрагмална херния и други патологични състояния.	Изследването се провежда на празен стомах. Стомахът трябва да е празен, в противен случай контрастът няма да може да го запълни равномерно. Пациентът пие разтвор на бариев сулфат, вещество, което не пропуска рентгенови лъчи. След това се правят рентгенови лъчи в различни позиции: изправени, легнали. На изображенията ясно се виждат контурите на стомаха, изпълнен с контраст.
Ангиография	Рентгеноконтрастно изследване на кръвоносните съдове. Извършва се, когато има съмнение, че стомашното кървене е следствие от атеросклероза или други съдови нарушения.	Чрез специален катетър в желания съд се инжектира контрастен разтвор. След това се правят рентгенови снимки. На тях ясно се вижда рисуваният съд.
Радиоизотопно сканиране	Извършва се по показания, когато мястото на кървене не може да бъде открито по друг начин. Белязани червени кръвни клетки специално вещество. Те се натрупват на мястото на кървене, след което могат да бъдат идентифицирани чрез заснемане на снимки със специално устройство.	Във вената на пациента се инжектира разтвор, съдържащ белязани червени кръвни клетки, след което се правят изображения.
Магнитен резонанс	Провежда се по показания при необходимост от лекар Допълнителна информация. С помощта на MRI можете да получите срез по срез или триизмерни изображения на определена област на тялото.	Изследването се извършва в специализиран отдел с помощта на специална инсталация.
Общ кръвен анализ	Отклонения, които могат да бъдат открити при общ кръвен тест за стомашно кървене: намаляване на броя на еритроцитите (червените кръвни клетки) и хемоглобина (анемия, свързана със загуба на кръв); намаляването на броя на тромбоцитите (кръвни тромбоцити) показва намаляване на съсирването на кръвта.	Кръвта се взема по обичайния начин от пръст или от вена.
Изследване на кръвосъсирването - коагулограма	Изследването се използва в случаите, когато има съмнение, че стомашното кървене е свързано с нарушение на кръвосъсирването.	Кръвта се изследва със специален апарат. Оценяват се редица показатели, въз основа на които се правят изводи за състоянието на коагулационната система.

Лечение на стомашно кървене

Пациент със стомашен кръвоизлив трябва незабавно да бъде хоспитализиран.

Има две тактики за лечение на стомашно кървене:

• без хирургическа интервенция (консервативна);
• операция.

Само лекар може да вземе правилното решение. Той провежда преглед и преглед, установява причината и местоположението на кървенето и определя степента на неговата тежест. Въз основа на това се избира по-нататъшен курс на действие.

Лечение без операция

Събитие	Описание	Как се провежда?
Строг почивка на легло	Почивката помага на кървенето да отшуми, но по време на движение може да се увеличи.
Студ в епигастричния регион		Най-често срещаният метод е да използвате пакет с лед, увит в кърпа.
Стомашна промивка ледена вода	Под въздействието на студ кръвоносните съдове се свиват, което помага за спиране на кървенето.	Стомашната промивка се извършва с помощта на сонда - тръба, която се вкарва в стомаха през устата или носа.
Инжектиране на адреналин или норепинефрин в стомаха през сонда	Адреналинът и норепинефринът са „хормони на стреса“. Те предизвикват вазоспазъм и спират кървенето.	В стомаха на пациента се вкарва тръба, през която могат да се прилагат лекарства.
Интравенозно приложение на хемостатични разтвори	Специалните хемостатични разтвори съдържат вещества, които повишават съсирването на кръвта.	Лекарствата се прилагат интравенозно чрез капково вливане.
донорска кръв; кръвни заместители; замразена плазма.	Преливане на кръв и кръвни заместители се извършва в случаите, когато пациентът е загубил много кръв в резултат на стомашен кръвоизлив.
Други лекарства, предназначени за борба със съществуващи нарушения в организма

Ендоскопско лечение

Понякога стомашното кървене може да бъде спряно по време на ендоскопия. За да направите това, специални ендоскопски инструменти се вкарват в стомаха през устата.

Ендоскопски методи на лечение:

• Инжектиране на кървяща стомашна язва с разтвори на адреналин и норепинефрин, които предизвикват вазоспазъм и спират кървенето.
• Електрокоагулация– каутеризация на малки кървящи участъци от лигавицата.
• Лазерна коагулация– каутеризация с лазер.
• Зашиванеконци или метални скоби.
• Нанасяне на специално медицинско лепило.

Тези методи се използват главно при незначително кървене.

Хирургия при стомашен кръвоизлив

Хирургично лечение на стомашен кръвоизлив е необходимо в следните случаи:

• опитите за спиране на кървенето без операция са неуспешни;
• тежко кървене и значително понижаване на кръвното налягане;
• тежки нарушения в тялото на пациента, които могат да доведат до влошаване на състоянието: коронарна болест на сърцето, нарушен кръвен поток в мозъка;
• повтарящо се кървене, след като вече е спряно.

Най-често срещаните видове операции при стомашно кървене:

• Зашиване на кървящата област.
• Отстраняване на част от стомаха (или целия орган, в зависимост от причината за кървенето).
• Пластична хирургия на кръстовището на стомаха и дванадесетопръстника.
• Операция на блуждаещ нерв, който стимулира секрецията на стомашен сок. В резултат на това състоянието на пациента с пептична язва се подобрява и рискът от рецидив намалява.
• Ендоваскуларни операции. Лекарят прави пункция в областта на слабините, вкарва сонда през феморалната артерия, достига до кървящата лезия и затваря нейния лумен.

Стомашните операции могат да се извършват чрез разрез или лапароскопски чрез пункции в коремна стена. Лекуващият лекар избира подходящия вид хирургично лечение и предоставя подробна информация на пациента и неговите близки.

Рехабилитация след операция на стомаха

В зависимост от вида на операцията, нейната продължителност и обем може да варира. Следователно периодите на рехабилитация могат да варират.

В повечето случаи рехабилитационните мерки се извършват по схемата:

• на първия ден пациентът има право да движи ръцете и краката си;
• обикновено започва на втория ден дихателни упражнения;
• на третия ден пациентът може да се опита да се изправи на крака;
• на осмия ден, ако курсът е благоприятен, конците се отстраняват;
• на 14-ия ден се изписват от болницата;
• впоследствие пациентът се ангажира физиотерапия, физически упражнениязабранено за един месец.

Диета в следоперативния период (ако операцията не е била много трудна и няма усложнения):

• Ден 1: Забранено е да се яде и пие вода. Можете да намокрите устните си само с вода.
• Ден 2: можете да пиете само вода, половин чаша на ден, в супени лъжици.
• Ден 3: Можете да вземете 500 мл вода, бульон или силен чай.
• Ден 4: можете да приемате 4 чаши течност на ден, като разпределите това количество на 8 или 12 приема, разрешени са желе, кисело мляко и слузести супи.
• От 5-ия ден можете да консумирате произволно количество течни супи, извара, каша от грис;
• От 7-ия ден към диетата се добавя варено месо;
• От 9-ия ден пациентът преминава към нормално щадящо хранене, с изключение на дразнеща храна(пикантни и др.), продукти, приготвени с пълномаслено мляко.
• Впоследствие се препоръчва чести храненияна малки порции - до 7 пъти на ден.

Предотвратяване на стомашно кървене

Основната мярка за предотвратяване на стомашно кървене е своевременно лечениезаболявания, които водят до тях (вижте по-горе - „причини за стомашно кървене“).

Чревното кървене е освобождаването на кръв в лумена на дебелото черво или тънко черво- симптом, изискващ бърза медицинска намеса. Неговата причина може да бъде патологичен процес в червата и свързаните с тях органи или травма. Ако не се вземат мерки за спирането му навреме, това може да представлява сериозна опасност за живота на пациента.

Кървенето от дванадесетопръстника е най-честата след стомашното кървене. Той представлява 30% от всички случаи на стомашно-чревни кръвоизливи (стомашните кръвоизливи са повече от 50%). 10% от източниците на увреждане са локализирани в дебелото черво, а 1% в тънките черва.

Доста трудно е да се разграничи обилното стомашно кървене от чревното кървене поради сходството на техните симптоми, съседното разположение на органите и принадлежността към една система. Международната класификация на болестите, десета ревизия (ICD-10) обединява кръвоизливи от стомаха и червата в една група K92.

Видове чревни кръвоизливи

По местоположение на кръвозагубата:

• Възниква в горната част на червата (дванадесетопръстника);
• Възниква в долната част на червата (тънко, дебело черво, ректум).

Според начина на проявление:

• Има очевидни признаци на присъствие;
• Скрит, незабележим за жертвата.

Според естеството на курса:

• В остра форма;
• В хронична форма.

По продължителност:

• Един път;
• Повтарящи се.

причини

Доста широк спектър от патологии могат да бъдат придружени от загуба на кръв в червата.

Те обикновено се разделят на 4 групи:

1. Заболявания с язвен и неязвен характер.Язвените лезии са най-честата причина за чревно кървене (около 75% от всички случаи, като цифрата е по-висока при мъжете).

Те включват:

• Язва на дванадесетопръстника, които са възникнали след гастректомия и други хирургични интервенции в стомашно-чревния тракт;
• Неспецифичен улцерозен колит;
• Множество язви на дебелото червопридружаваща болест на Crohn;
• Кървящи язвив резултат на изгаряне на лигавицата (поради отравяне с концентрирана киселина, живак, олово и др., продължителна употреба на лекарства);
• Язви на места с механична травма на стомашно-чревния тракт;
• Образува се поради стрес или физическо натоварване.

Чревно кървене без язва:

Интраинтестиналният излив при кърмачета може да провокира чревен волвулус и чревна непроходимост.

Заболяването се изразява не толкова в кървене, колкото в запек, образуване на газове и остра болка при животните.

Друг фактор е вродени аномалиичервата и неоплазмите.

При по-големите деца главните виновници за чревно кървене са полипите.Честа причина за кръвоизлив при малки деца са чужди тела в храносмилателния тракт, които увреждат лигавицата.

Симптоми

Когато вътрешното чревно кървене е достатъчно тежко, не е трудно да се диагностицира. Определя се от наличието на кръв в изпражненията и повръщаното.

Ако кръвта присъства в изпражненията непроменена, това показва еднократна загуба на повече от 100 ml. Това може да е обилен стомашен излив или загуба на кръв от дванадесетопръстника в резултат на обширна язва. Ако кръвта тече дълго време, тя освобождава желязо под въздействието на ензими и оцветява изпражненията в черно, катранено. При малък разрядпромените в изпражненията не се виждат визуално.

Не винаги тъмен цвятизпражненията са признак на чревно кървене.Понякога това е следствие от хранене, богати на желязо, или някои лекарства. И понякога това е резултат от поглъщане на кръв от пациент (това може да се случи, наред с други неща, ако назофаринкса или устната кухина са повредени).

Когато изпражненията се виждат на повърхността кръвни съсиреци, можем да направим извод за заболявания на долната част на дебелото черво.В случай, че кръвта се смесва с изпражненията, образувайки ивици, лезията се намира в горните части. Течните, миришещи изпражнения с характерен блясък най-вероятно показват поражение тънко черво.

Друг характерен симптом е обилното повръщане.На фона на чревно кървене, обилното повръщане е обилно изригване на стомашно-чревно съдържание с кръвни примеси.

Понякога, поради реакцията на кръвта с киселия стомашен сок, повръщаното става наситено кафяво.

Други симптоми на чревно кървене

• анемияПоявява се в резултат на продължителна загуба на кръв, когато тялото не е в състояние да компенсира загубените червени кръвни клетки. Анемията, без да се прибягва до медицински тестове, може да се диагностицира поради слабост, сънливост, замаяност, припадък, прекомерна бледност, цианоза, чуплива коса и нокти, тахикардия;
• Различни храносмилателни разстройства:гадене, повръщане, диария или запек, прекомерен газ, подуване на корема;
• Някои жертви на чревно кървене изпитват безпричинно безпокойство, страх, последвани от летаргия или чувство на еуфория.
• Болка в червата.В зависимост от заболяването, което провокира чревно кървене, естеството на синдрома на болката може да бъде различно. По този начин язвата на дванадесетопръстника е придружена от силна, остра болка в корема и тя намалява, когато се отвори кървене. При онкоболните болката е болезнена, тъпа и се появява спорадично. При улцерозен колит мигрира, а при дизентерия придружава позивите за дефекация.

Порталната хипертония, в допълнение към чревното кървене, се проявява чрез типичните си симптоми:

• Намаляване на телесното тегло на пациента;
• Появата на паякообразни вени;
• Силно зачервяване на дланите (еритема).

При такива пациенти анамнезата често разкрива анамнеза за хепатит или продължителна употребаалкохол.

Проблемите с кръвосъсирването, които придружават цирозата, причиняват масивно, постоянно чревно кървене.

Неспецифичният улцерозен колит е придружен от фалшиво желание за ходене до тоалетна, а самите изпражнения са течни, гнойни, слузести и примесени с кръв.При възпалителни заболявания се наблюдава чревно кървене на фона на висока температура.

Ракът на дебелото черво се характеризира с малки кървене, катранени изпражнения заедно с типични симптомиза това заболяване: внезапна загуба на тегло, загуба на апетит.

Трябва да се помни, че понякога кръвоизливът не се проявява по никакъв начин и се открива случайно по време на медицински прегледза други заболявания, включително тези, които не са свързани със стомашно-чревния тракт.

Състояние на жертвите на чревно кървене

Случва се:

• Задоволителен:човекът е в съзнание, кръвното му налягане, хемоглобинът и червените кръвни клетки са в норма, но пулсът му е ускорен;
• Средно тежък:коагулацията се влошава, хемоглобинът рязко намалява (до половината от нормата), налягането пада, появяват се тахикардия и студена пот. Кожата е бледа;
• Тежки:лицето се подува, хемоглобинът е много нисък (до 25% от нормата), кръвното налягане е силно понижено и пулсът е ускорен. Има изоставане в движенията и речта. Това състояние често води до кома и изисква спешни мерки за реанимация.

Как да спрем у дома

Ако червата кървят, първата помощ се състои от мерки, насочени към намаляване на загубата на кръв:

• Пациентът трябва да бъде в покой:поставете го по гръб и леко повдигнете краката му:
• В никакъв случай не стимулирайте стомашно-чревния тракт.Трябва да се избягва пиенето и яденето по време на чревно кървене;
• Свийте кръвоносните съдове колкото е възможно повече:поставете нагревателна подложка с лед или нещо студено върху възможната лезия.

Първата помощ у дома не трябва да включва клизми и стомашна промивка.

Диагностика на чревно кървене

Пациентите с кървене се преглеждат от гастроентеролог и ендоскопист. Състоянието се оценява кожата, коремът се напипва. Извършва се цифрово изследване на ректума, чиято цел е да се идентифицират полипи и хемороиди, както и да се оцени състоянието на органите, разположени в близост до червата.

За да се определи тежестта, кръвта на пациента се изследва спешно (клиничен анализ и коагулограма), установявайки стойността на хемоглобина и червените кръвни клетки и способността на кръвта да се съсирва.

Изпражненията се изследват за окултна кръв. Събира се анамнеза на пациента, проверяват се кръвното налягане и пулсацията.

За да се определи източникът на чревно кървене, се използват инструментални техники:

• Ендоскопия (в повечето случаи определя източника и дава възможност за едновременно провеждане на лечение (електрокоагулация на болен съд или друг) и
• Колоноскопия (изследване на горните секции).
• Допълнителна информация се получава от рентгеново изследванеи сцинтиграфия с използване на маркирани червени кръвни клетки.

Резултатите от инструменталната диагностика са от решаващо значение при въпроса какво да се прави при стомашен или чревен кръвоизлив.

Лечение

Жертви на чревно кървене с признаци на хеморагичен шок(ниско кръвно налягане, тахикардия, студени крайници, цианоза). Спешно се извършва ендоскопия, идентифицира се източникът на кръвозагуба и се предприемат мерки за спиране на кървенето.

Какво показва ендоскопията?

Постоянно се оценяват показателите на кръвния поток и неговия клетъчен състав. На пациента се прилагат кръвни продукти.

Но най-често лечението е консервативно по природа и е насочено към елиминиране на източника на чревно кървене, съживяване на хемостатичната система и замяна на кръвта до нормален обем.

Предписват се лекарства за спиране на кървенето.

За намаляване на налягането в порталната вена, медикаментозно стимулиране на тромбоцитната активност. Като се има предвид мащабът на кръвозагубата, се прилагат плазмени заместители и донорска кръв.

Рехабилитация

Загубата на кръв води до промяна в структурата на засегнатите тъкани и е необходимо време за тяхното заздравяване. През първите 2-3 дни хранителните вещества се прилагат интравенозно на жертвата и постепенно се преминава към стандартна диета, следвайки строга диета.

Лезиите лекуват най-малко шест месеца и през това време трябва да се обърне най-голямо внимание на диетата на пациента. След 6 месеца пациентът се подлага на повторен преглед от гастроентеролог.

Видео: Помощ при стомашно-чревно кървене.

Хранене

Диетата е едно от основните условия за възстановяване на пациенти с чревно кървене.

За да не се наранят чревните стени, те се предписват:

• Лигави зърнени супи;
• Течни каши;
• Пюрета (месо, риба, зеленчуци);
• Кисели и желе;
• Мляко;
• Слаб чай;
• Зеленчукови сокове.

Изключено:

• твърдо;
• Пикантни храни;
• Всичко, което предизвиква дразнене на лигавицата.

Повече от 90% от случаите на чревно кървене могат да бъдат спрени с консервативни методи.

Ако останат признаци на вътрешен кръвен поток, те прибягват до хирургическа интервенция, чийто обхват зависи от естеството на патологията.

Стомашно-чревното кървене е изтичане на кръв в кухината на стомаха и червата, последвано от освобождаването й само с изпражнения или с изпражнения и повръщане. Това не е самостоятелно заболяване, а усложнение на много - повече от сто различни патологии.

Стомашно-чревно кървене (GIB) е опасен симптом, което показва, че е необходимо спешно да се открие причината за кървенето и да се отстрани. Дори ако се освободи много малко количество кръв (а има дори ситуации, когато кръвта не се вижда без специални изследвания), това може да е резултат от много малък, но бързо растящ и изключително злокачествен тумор.

Забележка! Стомашно-чревното кървене и вътрешното кървене не са едно и също нещо. И в двата случая източникът на кървене може да бъде стомахът или различни отделичервата, но при кървене от стомашно-чревния тракт кръвта се освобождава в кухината чревна тръба, а при вътрешен кръвоизлив - в коремната кухина. Стомашно-чревното кървене в някои случаи може да бъде лекувано консервативно, докато вътрешното кървене (след нараняване, тъпа травмаи така нататък) може да се лекува само хирургично.

Какво се случва, когато загубите повече от 300 ml кръв

Масивното кървене от стомашно-чревния тракт причинява следните промени в тялото:

Причини за стомашно-чревно състояние

Има толкова много причини за остро стомашно-чревно кървене, че те се разделят на две класификации. Една от класификациите обозначава вида на причините, втората - причините в зависимост от местоположението в стомашно-чревната "тръба".

Така че, в зависимост от вида на причините, стомашно-чревният тракт може да бъде причинен от:

1. Възпалителни, ерозивни и язвени образувания на стомашно-чревния тракт, в резултат на които съдовете, захранващи една или друга структура, са "корозирали". Не всички от тези патологии възникват поради неправилно хранене или инфекция с Helicobacter pylori. Ерозивно-язвените лезии се появяват при всяко сериозно заболяване (това се нарича стресови язви). Причиняват се от изгаряния от силни алкохолни напитки, киселини и основи, изпити по погрешка или умишлено. Ерозията и язвите също често се появяват в резултат на приема на болкоуспокояващи и глюкокортикоидни хормони.
2. Тумори на стомашно-чревния тракт с всякаква степен на злокачествено заболяване.
3. Рани и наранявания на стомашно-чревния тракт.
4. Болести на кръвосъсирването.
5. Повишено налягане в съдовете на стомашно-чревния тракт. Това се случва главно при синдром на портална хипертония, причинен от цироза, кръвни съсиреци в порталната вена или компресия отвън.

В зависимост от локализацията се разграничават кървене от горните отдели (до края на дванадесетопръстника) и кървене от долните отдели (започващи от тънките черва) на стомашно-чревния тракт. Горните отдели страдат по-често: те представляват около 90% от инфекциите на стомашно-чревния тракт, докато долните отдели, съответно, представляват малко повече от 10% от случаите.

Ако вземем предвид честотата на щетите отделни органи, тогава кървене от стомаха е всеки втори стомашно-чревен тракт, кървене от дванадесетопръстника се среща във всеки трети случай. Дебелото черво и ректума са всяко 10-то кървене, хранопроводът е всяко двадесето. Тънките черва при възрастни рядко кървят - в 1% от случаите.

Причините за стомашно-чревния тракт от горния стомашно-чревен тракт са:

• ерозивен езофагит, чиято основна причина е поглъщането на киселини или основи;
• ерозивен и хеморагичен гастрит, включително тези, причинени от приема на болкоуспокояващи;
• пептична язва на стомашна или дуоденална локализация;
• повишено налягане във вените на хранопровода (синдром на портална хипертония). Развива се при цироза на черния дроб, кръвни съсиреци в чернодробните или други вени, комуникиращи с порталната вена, притискане на порталната вена на нивото на сърцето - с констриктивен перикардит или на всяко друго ниво - с тумори и белези на близките тъкани ;
• проникващи рани на гърдите или горната част на корема;
• Синдром на Mallory-Weiss;
• стомашни полипи;
• наранявания на хранопровода или стомаха, причинени от чужди тела или твърдо (метално) медицинско оборудване по време на преглед;
• кървене от дивертикули ("джобове") и тумори на хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника;
• херния прекъсванедиафрагми;
• аортно-чревни фистули;
• наранявания жлъчните пътища(главно по време на операции и манипулации), по време на които кръвта, заедно с жлъчката, навлиза в дванадесетопръстника.

Причините за стомашно-чревно кървене от долните отдели са:

• тъпа коремна травма;
• коремни рани;
• тумори;
• тромбоза на мезентериалните съдове;
• инфекция с червеи;
• повишено налягане във вените на ректума, причинено от портална хипертония, което има същите причини като в случая на хранопровода;
• неспецифичен улцерозен колит;
• Болест на Крон;
• анални фисури;
• хемороиди;
• дивертикули;
• инфекциозен колит;
• чревна туберкулоза.

Причините за стомашно-чревно кървене, което може да причини кървене от всяка част на стомашно-чревния тракт, са съдови увреждания поради:

• системен лупус еритематозус;
• дефицит на витамин С;
• периартериит нодоза;
• атеросклероза;
• болест на Rendu-Osler;
• ревматизъм;
• вродени малформации, телеангиектазии и други съдови малформации,

• нарушения на коагулацията (напр. хемофилия);
• намалени нива на тромбоцитите или аномалии в тяхната структура (тромбоцитопатия)

В допълнение към острото кървене има стомашно-чревно кървене хроничен. Това означава, че на определено място има увредени съдове с малък калибър, от които периодично изтичат малки обеми кръв, които не са опасни за живота. Основни причини хронично кървене– това са язви на стомаха и дванадесетопръстника, полипи и тумори.

Как да разпознаем стомашно-чревното кървене

Първите признаци на кървене са слабост, която се увеличава с различна скорост (в зависимост от скоростта на загуба на кръв), замаяност, изпотяване и усещане за ускорен пулс. При тежка загуба на кръв човек става неадекватен и след това постепенно заспива, пребледнявайки. Ако кръвта се губи бързо, човекът преживява силно чувство, страх, пребледнява, губи съзнание.

Тези симптоми са типични за всяко остро кървене със загуба на повече от 300 ml кръв, както и за всички състояния, които могат да доведат до шок (интоксикация, прием на антибиотици на фона на значителна бактериална инфекция, прием на алергенен продукт или лекарство). ).

За стомашно-чревния тракт трябва да мислите въз основа на съществуващите симптоми:

• цироза или тромбоза на чернодробните вени. Това жълтосуха кожа, загуба на тегло в ръцете и краката с уголемяване на корема, в който се натрупва течност, зачервяване на дланите и краката, кървене;
• заболявания на кръвосъсирването. Това е кървене при миене на зъбите, кървене от местата на инжектиране и т.н.;
• гастрит, дуоденит и пептична язва. Това са болка в горната част на корема непосредствено след хранене (характерно за стомашни лезии) или 2-4 часа след него (характерно за дуоденални лезии), гадене, оригване;
• инфекциозно заболяване на червата. Това са треска, гадене, повръщане, втрисане, слабост. В същото време човек може да си спомни, че е ял нещо „опасно“: сурова вода, бяла супа на автогарата, тридневна салата с майонеза, торта или сладкиш със сметана. Трябва да се каже, че инфекциозният гастроентероколит няма да причини обилен стомашно-чревен тракт, освен ако не е дизентерия, при която (но не в самото начало на заболяването) се образуват язви в долните черва.

Повечето тумори, дивертикули или полипи на стомашно-чревния тракт нямат прояви. Ето защо, ако стомашно-чревното кървене се е развило остро, на фона на пълно здраве (или можете да си спомните само редуване на запек и диария, необяснима загуба на тегло), трябва да помислите за това.

Защо не опишем веднага появата на кръв, тъй като инфекциите на стомашно-чревния тракт задължително са придружени от това? Да, наистина кръвта има слабително действие, тя няма да остане в лумена на стомашно-чревния тракт и няма да се абсорбира обратно. Няма да застоява, освен ако стомашно-чревният тракт не съвпада с остра чревна обструкция (например запушване на червата от тумор), което може да съвпадне изключително рядко.

Но за да може кръвта да се „появи“ навън, трябва да мине време, докато измине разстоянието от увредения съд до ректума или до устата. Можете веднага да опишете появата на кръв само при кървене от сигмоида или ректума. Тогава първите симптоми няма да бъдат слабост и замаяност, а дефекация, когато в изпражненията се открие алена кръв (най-често това са хемороиди или анална фисура, така че дефекацията ще бъде болезнена)

Допълнителните симптоми на стомашно-чревно кървене варират в зависимост от това коя част от съда е повредена.

Така че, ако източникът на кървене е в горните части на стомаха и обемът на загубената кръв надвишава 500 ml, тогава ще има повръщане на кръв:

• червена кръв - ако източникът е артерия в хранопровода;
• подобна на утайка от кафе (кафява) - когато източникът е в стомаха или дванадесетопръстника и кръвта може да се смеси със стомашния сок и да се окисли;
• тъмна (венозна) кръв - ако източникът е разширената вена на хранопровода.

Освен това, при всяка загуба на кръв от горната част, изпражненията също ще бъдат оцветени с кръв: ще придобият по-тъмен цвят. Колкото повече кръв се губи, толкова по-черни и течни ще бъдат изпражненията. Колкото по-голямо е количеството кървене, толкова по-скоро ще се появи това изпражнение.

Стомашно-чревното кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт трябва да се разграничава от състоянията, при които кръвта е навлязла от дихателните пътища. Трябва да запомните: кръвта от дихателните пътища ще се освободи с кашлица, съдържа много пяна. Изпражненията практически не потъмняват.

Има и състояния, при които източникът на кървене е в устата, носа или горната част респираторен тракт, кръвта е погълната, след което е наблюдавано повръщане. Тогава жертвата трябва да си спомни дали е имало нараняване на носа, устните или зъбите, дали е било погълнато чуждо тялодали имаше честа кашлица.

За кървене от тънките и дебелите черва повръщането на кръв не е типично. Те се характеризират само с потъмняване и изтъняване на изпражненията. При кървене:

• от ректума или аналния сфинктер - на повърхността на изпражненията ще се появи червена кръв;
• от цекума или възходящото дебело черво - изпражненията могат да бъдат или тъмни, или да изглеждат като кафяво изпражнение, примесена с тъмночервена кръв;
• от низходящото дебело черво, сигмоида или ректума - в него се виждат изпражнения с нормален цвят, ивици или кръвни съсиреци.

Тежест на инфекциите на стомашно-чревния тракт

За да знаете как да окажете помощ при стомашно-чревно кървене в конкретен случай, е разработена класификация, която отчита няколко показателя, техните промени са разделени на 4 степени. За да определите, трябва да знаете своя пулс, кръвно налягане и с помощта на кръвни тестове да определите хемоглобина и (процента на течната част на кръвта и нейните клетки), според които дефицитът на циркулираща кръв (CBD) е изчислено:

• Броят на сърдечните удари е в рамките на 100 в минута, кръвното налягане е нормално, хемоглобинът е над 100 g/l, DCV е 5% от нормата. Лицето е в съзнание, уплашено, но адекватно;
• Броят на сърдечните удари е 100-120 в минута, "горното" налягане е 90 mm Hg, хемоглобинът е 100-80 g / l, DCV е 15%. Човекът е в съзнание, но отпаднал, блед и замаян. Кожата е бледа.
• Пулсът е по-често от 120 в минута, трудно се палпира. „Горно“ налягане 60 mm Hg. Съзнанието е объркано, пациентът постоянно иска да пие. Кожата е бледа и покрита със студена пот.
• Пулсът не се палпира, налягането не се определя или се палпира веднъж в рамките на 20-30 mm Hg. DCC 30% или повече.

Кървене при деца

Кървенето при децата е много сериозна причинада се свържете с медицинско заведение. Няма да изчезне от само себе си, дори ако детето повръща кръв, а след това се държи нормално, играе и иска храна. Преди да кандидатствате, помнете дали е можело да яде шоколад, хематоген или храни, които са оцветени в червено (цвекло, сладкиши с червена боя). Също така изключете наранявания в устата и носа (те се виждат с просто око).

Има доста причини за проблеми със стомашно-чревния тракт при децата. Когато търсят диагноза, лекарите обръщат внимание преди всичко на възрастта на детето: има заболявания, които са най-характерни за определен възрастов период:

Възраст	Заболявания
2-5 дни живот	Хеморагична болест на новородените - дефицит на витамин К. Характеризира се с тъмни, обилни изпражнения 3-4 пъти на ден
До 28 дни живот	Язви на стомаха (по-често), язви на дванадесетопръстника (по-рядко), улцерозен некротизиращ колит при новородени
От 14 дни до 1 година от живота	Дуоденална язва (по-често), стомашна язва (по-рядко)
1,5-4 месеца	Инвагинация
1-3 години	Ювенилни чревни полипи, дивертикул на Meckel, болест на Dieulafoy, фамилна полипоза на дебелото черво (при 5% от нелекуваните деца се трансформира в рак до 5-годишна възраст)
Над 3 години	Варици на хранопровода
5-10 години	Синдром на портална хипертония, улцерозен колит
10-15 години	Синдром на Peutz-Jeghers, когато се откриват много малки полипи в червата. В същото време кожата, устните, клепачите имат характерна особеност– множество кафяви петна

Във всяка възраст на детето, като се започне от неонаталния период, може да се появи следното:

• гастрит: причината може да е сериозно заболяване, хипоксия (например при новородени);
• езофагит. Най-често се среща при деца със скъсен хранопровод, ахалазия на кардията, хиатална херния;
• удвояване на стомаха;
• удвояване на тънките черва;
• Синдром на Mallory-Weiss;
• хиатална херния;
• еозинофилна гастроентеропатия;
• съдови малформации на стомашно-чревния тракт: хемангиоми и съдови малформации.

Диагностиката и спешната помощ за деца се извършват на същия принцип, както за възрастните.

Първа помощ

Алгоритъмът за стомашно-чревно кървене е следният:

1. Извикай линейка.
2. Легнете пациента, повдигнете краката му, връщайки максималното възможно количество кръв от депото във вените в кръвния поток.
3. Осигурете приток на свеж въздух.
4. Сложете студено на стомаха си. Не забравяйте да го поставите върху дрехите си, за да избегнете измръзване. Дръжте го за 15-20 минути, отстранете го за 10 минути, след което го поставете отново.
5. Що се отнася до лекарствата, можете да давате само 50 ml разтвор на аминокапронова киселина и/или 1-2 ч.л. калциев хлорид.
6. Не давайте нищо за пиене или ядене: това може допълнително да увеличи кървенето.
7. За да отидете до тоалетна - използвайте нощно легло, пелена или някакъв съд, за да не се налага да става. В същото време не трябва да ви се позволява да натискате.

Какво правят в болницата

От момента на приемане на пациента се оказва помощ: вливат се колоидни разтвори на кръвни заместители (разтвори на желатин или нишесте), след определяне на кръвната група се преливат кръв и плазма (ако е необходимо). Това се обяснява с факта, че ако е необходима операция, дори и в спешен случай, само подготвен пациент трябва да бъде въведен в операционната зала. Такъв пациент има по-голям шанс за оцеляване.

Хемостатичните лекарства ("Tranexam", "Tugina", "Vikasol", "Etamzilat") задължително се инжектират във вената, а "аминокапроновата киселина" се прилага през устата. При намиране ерозивни и язвени лезииВъв вената се инжектират и лекарства за намаляване на киселинността (Contraloc, Kvamatel или Ranitidine).

През цялото това време той е на преглед в приемно отделениеили интензивно отделение (вторият вариант е, ако пациентът е бил докаран в много тежко състояние, с кървене от степен 3-4):

• вземете общ кръвен тест от пръста си или погледнете само „червена кръв“ (червени кръвни клетки и хемоглобин);
• кръв се взема от вената за хематокрит, определяйки процента на течната част на кръвта и нейните формирани елементи и кръв за коагулограма (състоянието на коагулационната система);

Тези показатели се използват за преценка на степента на заболяване на стомашно-чревния тракт и разработване на тактика за по-нататъшни действия;

• извършете FEGDS - изследване на стомаха и дванадесетопръстника с помощта на оптична технология за определяне на източника на кървене. Ако такъв източник се открие в хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника, те се опитват да го каутеризират директно по време на процедурата. При успех не се предприема хирургична интервенция;
• ако е необходимо и ако състоянието на пациента позволява, може да се извърши ангиография, ако FEGDS е неинформативен.

След това те разглеждат резултатите от изследването, подготвят пациента за операция възможно най-много и я извършват по един от методите: или отворена операция, или въвеждане на фрагмент, блокиращ съда, използвайки интраваскуларен метод, или изрязване (прилагане на скоби ) под контрола на ендоскоп или лапароскоп.

В случай на синдром на портална хипертония се опитват да спрат кървенето с помощта на консервативен метод: поставяне на специална сонда Blackmore и интензивна лекарствена хемостатична терапия. Ако това не помогне, се извършват шунтови операции - кръвта се изпраща от вените с високо наляганевъв вени с долна

В общата хирургична болница пациентите със стомашно-чревно кървене представляват 1/10 от натоварването на леглото. Най-често пациентите се доставят с линейка, по-рядко се прехвърлят от терапия след неуспешно лечение.

Много е трудно да се отдели чревното кървене от стомашното кървене. Диагностичният процес се усложнява от общи причини, сходни клинични признаци, близко разположение на източниците, анатомично и функционално единство на целия стомашно-чревен тракт.

Статистическа класификация

Ако стомахът е повреден, част от кръвта определено ще премине в червата и ще се покаже в тестовете на изпражненията. Дори в Международна класификация(ICD-10) видовете такова вътрешно кървене се обединяват в една група: K92.2 (неуточнено стомашно-чревно) и мелена (черно обилно изпражнение) - K92.1.

За някои патологии е възможно да се посочи естеството и местоположението на заболяването:

• за язва на дванадесетопръстника (началната част на червата) - К26;
• при по-висока локализация (гастроеюнуална) - К28;
• ако кървенето е директно от ректума - K62.5.

Чрез локализиране на източниците на увреждане на долната част храносмилателен тракт:

• на първо място е дванадесетопръстника (30% от всички случаи, като се има предвид, че 50% се срещат в стомаха);
• на втория - дебелото черво (ректум и напречно дебело черво) 10%;
• в третата - тънки черва 1%.

Лявата половина на дебелото черво е най-опасното място за злокачествени тумори

Какви са видовете чревно кървене?

Има остри и хронични видове. Те се различават по скоростта на развитие на клиничните прояви и по основните симптоми.

Острата профузна (голям обем) кръвозагуба за няколко минути или няколко часа води пациента до изключително тежко състояние. При загуба на малки порции кръв за дълъг период от време няма ясна клинична картина, но постепенно се развива анемия.

Ако процесът се удължи за дълъг период от време, той се превръща в хронична формазагуба на кръв. Тялото не е в състояние да компенсира липсата на червени кръвни клетки и реагира с появата желязодефицитна анемия. Лечението на това състояние ще изисква много търпение и дълъг период от време.

причини

Чревното кървене се характеризира със същите причини като за целия храносмилателен тракт: улцеративни и не-язвени лезии.

Към първата група трябва да се добавят:

• нови язви на мястото на стомашно-чревните връзки след операция за отстраняване на част от стомаха (резекция);
• неспецифичен улцерозен колит;
• Болест на Crohn (множество цепнатини, подобни на язви на тънките и дебелите черва поради възпаление).

Туморите на червата най-често се локализират в низходящата част напречно дебело черво: доброкачествени (липоми, лейомиоми), злокачествени (сарком, карцином).

В ректума има полипозни образувания, които причиняват кървене при травма изпражнения.

Групата на неязвените заболявания трябва да включва:

• чревни дивертикули;
• хронични хемороиди;
• ректални фисури.

В допълнение към горните причини, кървавите изпражнения могат да бъдат открити поради чревна инфекция ( Коремен тиф, дизентерия, туберкулоза, сифилис).

Симптоми и особености

Основният симптом на чревно кървене е кръвта, която излиза от ануса по време на изхождане или сама по себе си. В началото на заболяването не се забелязва.

Необходимо е да се помни за възможността изпражненията да станат по-тъмни на цвят при лечение с желязо, бисмут или приемане активен въглен. Някои храни могат да причинят подозрителни симптоми: боровинки, арония, нар, касис.

Освен това при деца е възможно поглъщане на кръв и храчки при кървене от носа, а при възрастни - при белодробно кървене.

Синдромът на болката се причинява от спазматични контракции на червата

Масивността на загубата на кръв може да се съди косвено по общото състояние на човек:

• бледа кожа;
• понижено кръвно налягане;
• световъртеж и "потъмняване" в очите.

За колоректален рак

Развиване хронична анемия, тъй като кървенето не е тежко (често злокачествено заболяванеоткрити при преглед на пациент с анемия). Ако туморът се намира в левите части на дебелото черво, тогава изпражненията са примесени със слуз и кръв.

За неспецифичен улцерозен колит

Пациентът се оплаква от фалшиво желание за дефекация. Изпражненията са воднисти и съдържат кръв, гной и слуз. Продължителният ход на заболяването може да допринесе за анемия.

За болестта на Crohn

Симптомите са подобни на колит, но ако лезията е в част от дебелото черво, е възможно остро кървене от дълбоки язви.

При хемороиди

Кръвта се освобождава в поток от червен цвят по време на дефекация или веднага след нея, по-рядко самостоятелно по време на физически стрес.

Изпражненията не са примесени с кръв. Има и други признаци на хемороиди (сърбеж в анус, парене, болка). Ако разширяването на хемороидалните вени се дължи на високо налягане в порталната система (с цироза на черния дроб), тогава се освобождава обилна тъмна кръв.

За ректална фисура

Характерът на изпражненията е подобен на хемороидите, но е типичен силна болкапо време и след дефекация, спазъм на аналния сфинктер.

Чревно кървене в детска възраст

Кървенето от долния храносмилателен тракт най-често се среща при деца под три години. По време на неонаталния период са възможни прояви на вродена чревна патология:

• удвояване на тънките черва;
• инфаркт на част от дебелото черво поради волвулус и обструкция;
• улцерозен некротизиращ ентероколит.

Бебето е с подут корем. Постоянна регургитация, повръщане, зелени, воднисти изпражнения със слуз и кръв. Кървенето може да е масивно.

Болката в корема при дете изисква задължителен преглед от лекар

Как да окажем първа помощ?

Първата помощ при идентифициране на признаци на чревно кървене се състои от мерки за предотвратяване на масивна загуба на кръв:

• пациентът трябва да остане в леглото;
• Поставете пакет с лед или нагревателна подложка със студена вода върху корема си;
• ако е наличен в домашна аптечкахемороидални супозитории, можете да поставите супозитория в ануса.

Ако кървенето е незначително, тогава трябва да се обадите на лекар от клиниката вкъщи. Ако има обилен поток от кръв или детето е болно, трябва да се обадите на линейка.

Признаци на остра анемия изискват спешна помощ. Лекарите от екипа не диагностицират местоположението на засегнатата област. Прилагат се лекарства, които повишават кръвосъсирването (дицинон, викасол). Пациентът се транспортира на носилка до хирургичния стационар.

Лечение

Лечението на пациент с признаци на чревно кървене се извършва в хирургичното отделение. При съмнение за инфекциозен характер - в боксово отделение на инфекциозното отделение.

При спешни показания се извършва фиброгастроскопия, за да се изключи заболяване на стомаха, и сигмоидоскопия за изследване на ректума.

Интравенозно се прилагат хемостатични лекарства (разтвор на аминокапронова киселина, фибриноген, етамзилат).

При хемодинамични нарушения (ниско кръвно налягане, тахикардия) - реополиглюцин, кръвна плазма, разтвор на сода.

Въпросът за използването на хирургично лечение, когато се идентифицира разпадащ се тумор или кървящ полип, се решава рутинно след подготовка на пациента.

Ако признаците на вътрешно кървене се засилят, тогава хирурзите извършват лапаротомия (отваряне на коремната кухина) и трябва да търсят източника на операционната маса. По-нататъшните действия и обхватът на хирургическата интервенция съответстват на естеството на откритата патология.

Следвайте обичайната щадяща диета за пептична язва без пикантни и пържени храни

Как да се храним след кървене

В болницата се предписва гладуване от 1 до 3 дни. хранителни веществаприлага се интравенозно под формата на концентрирани глюкозни и протеинови препарати.

След това в продължение на 2-3 дни се разрешават пълномаслено мляко, сурови яйца и плодово желе. В края на седмицата преминават към пасирана каша, извара, месно суфле, рохко сварени яйца и желе. Всичко се сервира студено.

Рехабилитационен период

След чревно кървене е необходимо време за възстановяване на целостта на червата, заздравяване на язви и пукнатини. Ето защо строга диетатрябва да се спазва най-малко шест месеца, всяка физическа активност е забранена.

След 6 месеца пациентът трябва да бъде прегледан отново от гастроентеролог и да следва неговите препоръки. Не се препоръчва Балнеолечениев близко бъдеще. Въпросът за неговата осъществимост трябва да бъде съгласуван със специалист. Не забравяйте, че дори малка загуба на кръв от червата за дълъг период от време може да доведе до заболявания на кръвта.

Catad_tema Пептична язва - статии

Catad_tema Коагулопатии и кървене - статии

Стомашно-чревно кървене

Публикувано в сп.:
"Доктор", N2, 2002 г Овчинников А., лекар медицински науки, професор, ВМА им. И.М.Сеченова

Стомашно-чревното кървене (GIB) е една от най-честите причини за спешна хоспитализация в хирургични болници. Терапевтична задачаза кървене от стомашно-чревния тракт (GIT) е проста и логична: състоянието на пациента трябва да се стабилизира, кървенето да се спре и да се проведе лечение, чиято цел е да се предотвратят последващи епизоди на GIT. За да направите това, е необходимо да се установи източникът на кървене и неговото местоположение. Най-сериозните грешки, които могат да имат много сериозни последици, включват подценяване на тежестта на състоянието на пациента и започване на диагностични и терапевтични процедури без необходимата подготовка на пациента. За да се оцени правилно количеството загуба на кръв и състоянието на пациента, е необходимо ясно да се разбере какви промени настъпват в тялото с тази патология.

Патофизиологични нарушения

Острата загуба на кръв по време на стомашно-чревно кървене, както при всеки тип доста масивно кървене, е придружено от развитието на несъответствие между намалената маса на циркулиращата кръв и обема на съдовото легло, което води до спад на общото периферно съпротивление (TPR ), намаляване на сърдечния ударен обем (SV) и минутния обем на кръвообращението (IOC), спад на кръвното налягане. Така възникват централните хемодинамични нарушения. В резултат на спадане на кръвното налягане, намаляване на скоростта на кръвния поток, повишаване на вискозитета на кръвта и образуването на агрегати на червените кръвни клетки в нея, микроциркулацията се нарушава и се променя транскапилярният обмен. Това засяга предимно протеинообразуващите и антитоксичните функции на черния дроб, нарушава се производството на фактори на хемостазата - фибриноген и протромбин и се повишава фибринолитичната активност на кръвта. Нарушенията на микроциркулацията водят до дисфункция на бъбреците, белите дробове и мозъка.

Защитните реакции на организма са насочени основно към възстановяване на централната хемодинамика. Надбъбречните жлези реагират на хиповолемия и исхемия чрез освобождаване на катехоламини, причинявайки генерализиран вазоспазъм. Тази реакция елиминира дефицита при запълване на съдовото легло и възстановява OPS и SVR, което допринася за нормализиране на кръвното налягане. Получената тахикардия повишава МОК. След това се развива реакцията на автохемодилуция, в резултат на която течността навлиза в кръвта от интерстициалните депа, което попълва дефицита на обема на циркулиращата кръв (CBV) и разрежда застоялата, сгъстена кръв. Централната хемодинамика се стабилизира, реологичните свойства на кръвта се възстановяват, микроциркулацията и транскапилярният обмен се нормализират.

Определяне на обема на загубата на кръв и тежестта на състоянието на пациента

Тежестта на състоянието на пациента зависи от количеството загуба на кръв, но ако има кървене в лумена на стомаха или червата, не е възможно да се прецени истинското количество кръв, която е била пролята. Следователно количеството на загубата на кръв се определя косвено, от степента на напрежение в компенсаторните и защитните реакции на тялото, като се използват редица показатели. Най-надеждният и надежден от тях е разликата в обема на кръвта преди и след кръвоизлив. Първоначалният BCC се изчислява с помощта на номограма.

Хемоглобининдиректно отразява количеството кръвозагуба, но е доста променлива стойност.

Хематокритброят съответства доста точно на загубата на кръв, но не веднага, тъй като в първите часове след кървенето обемите на формираните елементи и кръвната плазма намаляват пропорционално. И едва след като екстраваскуларната течност започне да прониква в кръвния поток, възстановявайки bcc, хематокритът пада.

Артериално налягане.Загубата на 10-15% от кръвната маса не причинява тежки хемодинамични нарушения, тъй като може да бъде напълно компенсирана. При частична компенсация се наблюдава постурална хипотония. В този случай налягането се поддържа близо до нормалното, докато пациентът лежи, но може да падне катастрофално, когато пациентът седне. При по-масивна кръвозагуба, придружена от тежки хиповолемични нарушения, адаптационните механизми не са в състояние да компенсират хемодинамичните нарушения. В легнало положение се появява хипотония и се развива съдов колапс. Пациентът изпада в шок (бледност, преминаване в шистово-сив цвят, пот, изтощение).

Сърдечен ритъм. Тахикардията е първата реакция към намаляване на SVR за поддържане на IOC, но самата тахикардия не е критерий за тежестта на състоянието на пациента, тъй като може да бъде причинена от редица други фактори, включително психогенни.

Шоков индекс. През 1976 г. М. Алговер и Бури предложиха формула за изчисляване на така наречения индекс на шок (индекс на Алговер), който характеризира тежестта на кръвозагубата: съотношението на сърдечната честота и систоличното кръвно налягане. При липса на BCC дефицит индексът на шок е 0,5. Повишаването му до 1,0 съответства на BCC дефицит от 30%, а до 1,5-50% съответства на BCC дефицит.

Дадените показатели трябва да се оценяват във връзка с клиничните прояви на кръвозагубата. Въз основа на оценка на някои от горните показатели и състоянието на пациентите, V. Struchkov et al. (1977) разработи класификация, която разграничава 4 степени на тежест на загубата на кръв:

I степен- общото състояние е задоволително; умерена тахикардия; Кръвното налягане не се променя; Hb над 100 g/l; дефицит на BCC - не повече от 5% от дължимата сума;
II степен:общо състояние - умерена тежест, летаргия, замаяност, припадък, бледност на кожата, значителна тахикардия, понижено кръвно налягане до 90 mm Hg; Hb - 80 g/l; дефицит на BCC - 15% от необходимото количество;
III степен- общото състояние е тежко; бледа кожа, студена, лепкава пот; пациентът се прозява, иска да пие (жажда); пулсът е учестен, нишковиден; Кръвното налягане се понижава до 60 mm Hg; Hb - 50 g/l; Дефицит на BCC - 30% от необходимата сума;
IV степен- общото състояние е изключително тежко, граничещо с агонално; продължителна загуба на съзнание; пулсът и кръвното налягане не се определят; Дефицитът на BCC е повече от 30% от необходимото количество.

Пациенти с II-IV степен на тежест на кръвозагуба изискват инфузионна терапия преди започване на диагностични и терапевтични процедури.

Инфузионна терапия

Ако загубата на кръв е не повече от 10% от обема на кръвта, не се изискват кръвопреливания и кръвозаместители. Организмът е в състояние сам напълно да компенсира този обем излята кръв. Трябва обаче да се помни възможността за повторно кървене, което може бързо да дестабилизира състоянието на пациента на фона на компенсационния стрес.

Пациентите със значително остро стомашно-чревно кървене, особено тези в нестабилно състояние, трябва да бъдат приети в отделението интензивни грижиили реанимация. Необходим е постоянен достъп до вена (желателно е катетеризация на една от централните вени) Инфузионната терапия трябва да се провежда на фона на постоянно наблюдение на сърдечната дейност, кръвното налягане, бъбречната функция (количеството на урината) и допълнителна оксигенация.

За възстановяване на централната хемодинамика се използва трансфузия на физиологичен разтвор, разтвор на Рингер и основен разтвор. Полиглюкин със средно молекулно тегло може да се използва като колоидален кръвен заместител. Възстановяването на микроциркулацията се извършва с помощта на нискомолекулни колоидни разтвори (реополиглюкин, хемодез, желатинол). Прелива се кръв за подобряване на оксигенацията (червени кръвни клетки) и съсирването (плазма, тромбоцити). Тъй като, когато стомашно-чревният тракт е активен, са необходими и двете, препоръчително е да се прелива цяла кръв. Когато стомашно-чревният тракт е спрял, когато дефицитът на bcc се попълни солеви разтвори, за възстановяване на кислородния капацитет на кръвта и облекчаване на висока степен на хемодилуция е препоръчително да се преливат червени кръвни клетки. Директното кръвопреливане е важно главно за хемостазата. Ако съсирването е нарушено, какъвто е случаят при повечето пациенти с цироза, препоръчително е да се прелее прясно замразена плазма и тромбоцитна маса. Пациентът трябва да получи инфузионна терапиядо стабилизиране на състоянието му; в този случай са необходими известен брой червени кръвни клетки, за да се осигури нормална оксигенация. При продължаващо или повтарящо се стомашно-чревно кървене инфузионната терапия продължава, докато кървенето спре напълно и хемодинамичните параметри се стабилизират.

Диагностика на причините за кървене

На първо място е необходимо да се установи дали източникът на кървене е в горния или долния стомашно-чревен тракт. Кърваво повръщане (хемотемеза) показва локализирането на кървенето в горните части (над тригеминалния лигамент).

Повърнатото може да е прясна, яркочервена кръв, тъмна кръвсъс съсиреци или така наречената „утайка от кафе“. Червена кръв с различни нюанси, като правило, показва масивно кървене в стомаха или кървене от вените на хранопровода. Белодробното кървене трябва да се разграничава от стомашното кървене. Кръвта от белите дробове е по-червеночервена, пенеста, не се съсирва и се отделя при кашляне. Пациентът обаче може да погълне кръв от белите дробове или носа. В тези случаи е възможно типично кърваво повръщане и дори повръщане с утайка от кафе. Катранени, лепкави, миришещи изпражнения (мелено), получени в резултат на реакцията на кръвта със солна киселина, прехода на хемоглобина в хематин на солна киселина и разграждането на кръвта под въздействието на чревни ензими, са признак на кървене в горната част на стомашно-чревния тракт. Възможно е обаче да има изключения. Кървенето от тънките черва и дори от дебелото черво също може да бъде придружено от мелена, но ако са налице 3 условия: 1) достатъчно количество променена кръв, за да направи изпражненията черни; 2) не прекалено много кървене; 3) бавна чревна перисталтика, за да се осигури достатъчно време за образуване на хематин. Кървавите изпражнения (хематохезия), като правило, показват локализацията на източника на кървене в долните части на храносмилателния тракт, въпреки че при масивно кървене от горните части кръвта понякога няма време да се превърне в мелена и може да бъде пуснат в леко променен вид (Таблица 1).

Маса 1. Клинични проявлениякървене от стомашно-чревния тракт

Модел на кървене	Възможна причина
Повръщане на непроменена кръв със съсиреци	Разкъсване на разширени вени на хранопровода; масивно кървене от стомашна язва; Синдром на Малори-Вайс
Повръщане на "утайка от кафе"	Кървене от язва на стомаха или дванадесетопръстника; други причини за стомашно кървене
Катранени изпражнения (мелена)	Източникът на кървене най-вероятно е в хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника; източникът на кървене може да е в тънките черва
Тъмночервена кръв равномерно смесена с изпражнения	Източникът на кървене най-вероятно е в цекума или възходящото дебело черво
Стручки или съсиреци алена кръв в нормално оцветени изпражнения	Източникът на кървене е в низходящата или сигмоидно дебело черво
Алена кръв под формата на капки в края на изхождането	Хемороидално кървене; кървене от анална фисура

Когато възникне въпросът за локализацията на стомашно-чревния тракт, първо се препоръчва да се постави сонда в стомаха на пациента. Кръвта, аспирирана през сондата, потвърждава локализацията на източника на кървене в горната част на стомашно-чревния тракт. Но отрицателният резултат от аспирацията не винаги показва липсата на кървене в горния храносмилателен тракт. Кървенето от луковична язва може да не е придружено от появата на кръв в стомаха. В такива случаи високата локализация на източника може да се съди по други признаци: наличието на хиперреактивни чревни звуци и повишаване на съдържанието на азотни съединения в кръвта (предимно креатинин и урея). Диагнозата на инфекциите на стомашно-чревния тракт обаче често е много трудна, особено в първите часове от началото на заболяването, когато пациентът вече е в тежко състояние и няма кърваво повръщане и катранени изпражнениявсе още не се е появил. Ако няма ясна представа за наличието и локализацията на неговия източник, се извършва ендоскопско изследване.

Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

Те представляват около 85% от всички жилищни и комунални услуги. В Москва, според А. Гринберг и др. (2000), кървене от улцеративна етиология през 1988-1992 г. са наблюдавани при 10 083 болни, а през 1993-1998г. - на 14 700. т.е. честотата им нараства 1,5 пъти. В същото време сегашната смъртност у нас и в чужбина практически не се различава от тази отпреди 40 години; от 10 до 14% от пациентите умират, въпреки лечението (A. Grinberg et al., 1999; Yu. Pantsyrev и D. Fedorov, 1999). Причината за това е увеличаването на дела на възрастните и старостот 30 до 50%. Сред тях по-голямата част са пациенти в напреднала възраст, приемащи нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) за ставна патология (E. Lutsevich и I. Belov, 1999). Смъртността при пациенти над 60 години е няколко пъти по-висока, отколкото при младите хора. Най-висока е при кървене от разширени вени на хранопровода - 60% (средно - 40%).

Смъртността достига особено високи цифри при спешни операции в разгара на кървенето - тя е 3 пъти по-висока от сегашната при операции, извършени след спирането му. Следователно, първата задача при лечението на остро кървене от стомашно-чревния тракт е да се спре кървенето и да се избегне спешна операция. Разрешаването му може да бъде улеснено чрез емпирично лечение, което не изисква точна диагноза, което изисква доста инвазивни манипулации. Емпиричното лечение започва веднага след приемането на пациента в интензивното отделение на фона на инфузионна терапия. От особено значениепридобива, когато е невъзможно спешно да се извърши ендоскопско изследване по различни причини.

Емпирична терапиясе състои в изплакване на стомаха с ледена вода от хладилника и парентерално приложениелекарства, които намаляват киселинността. Силно охладената течност намалява притока на кръв в стената на стомаха и спирането на кървенето, поне временно, се постига при 90% от пациентите. В допълнение, промивката помага да се изпразни стомаха от кръвни съсиреци, което значително улеснява последващата гастроскопия. Парентералното приложение на блокери на хистаминови рецептори и инхибитори на протонната помпа е оправдано, тъй като според статистиката пептичните язви са най-честата причина за кървене от горния стомашно-чревен тракт. В допълнение, пепсинът, който насърчава дезагрегацията на тромбоцитите, се инактивира при високо рН на стомаха, което повишава съсирването на кръвта, като същевременно намалява стомашната киселинност. Успешно проведената емпирична терапия ви позволява да спечелите време и адекватно да подготвите пациента за ендоскопско изследване и операция.

Диагностика на причините за кървене от горния стомашно-чревен тракт

Добре събраната анамнеза може да даде ключ към правилната диагноза още преди ендоскопското изследване. Имал ли е пациентът предишни епизоди на инфекции на стомашно-чревния тракт? Имал ли е преди това диагностицирана язва на стомаха или дванадесетопръстника? Има ли специфични за язвената болест оплаквания? Опериран ли е преди това от пептична язва или портална хипертония? Има ли други заболявания, които могат да доведат до кървене, като чернодробна цироза или коагулопатии? Пациентът злоупотребява ли с алкохол или редовно приема аспирин или НСПВС? Има ли кръвотечение от носа? Препоръчително е да получите отговор на тези въпроси, ако пациентът е в съзнание и достатъчно комуникативен, например, не е в нетрезво състояние.

Изследването на кожата и видимите лигавици ни позволява да идентифицираме стигмати на чернодробна цироза, наследствени съдови аномалии, признаци на капиляротоксикоза и паранеопластични прояви. Палпацията на коремната кухина може да разкрие чувствителност (пептична язва), спленомегалия (чернодробна цироза или тромбоза на далачната вена) и подуване на стомаха. Интраперитонеално кървене (например с нарушена извънматочна бременност) понякога се проявява с признаци на остра анемия, подобни на тези на стомашно-чревния тракт. Наличието на симптоми на перитонеално дразнене, характерни за кървене в коремната кухина, може да помогне при диференциалната диагноза на тези състояния. Ако аускултацията на корема разкрие повишена перисталтикаима основание да се предполага, че се причинява от навлизане на кръв в червата от горните отдели на стомашно-чревния тракт.

Най-важната информация се предоставя от езофагогастродуоденоскопия (EGD); позволява не само висока степенточно определя местоположението на източника на кървене и неговия характер, но също така извършва хемостатични мерки, които в значителен брой случаи правят възможно спирането на кървенето. Радиоизотопното сканиране (обозначено с 99 Tc колоидна сяра или албумин) и ангиографията са много важни в определени ситуации, но нямат голямо практическо значение, тъй като изключително рядко могат да се извършват при спешни показания.

Основните причини за кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт и тяхното специфично лечение

Разкъсани варици на хранопровода (ERVs)

Причината за БДП е портална хипертония, в резултат на интрахепатална (цироза, хепатит) или екстрахепатална блокада. Диагностицирането на БВП не е трудно; разширените и извити вени със синкав оттенък като правило са доста ясно видими по време на езофагоскопия, която, ако се подозира VVP, трябва да се извърши много внимателно, за да не се причини допълнителна травма на изтънените стени на вените. Лечението на пациенти с VVP е най-важният фактор за намаляване на смъртността при заболявания на стомашно-чревния тракт. Първата помощ се състои в продължителна (1-2 дни) тампонада на вената с балонна сонда и интравенозно приложение на 1% разтвор на нитроглицерин (за намаляване на порталното налягане) и вазопресин (лекарство за хипофизата). Това ви позволява временно да спрете кървенето при приблизително 60-80% от пациентите. Ако тази мярка е неефективна или има опасност от повторно кървене, можете да опитате ендоскопска склеротерапия с интравозално или паравозално (което е по-безопасно) приложение на склерозанти - 2% разтвор на тромбовар или варикоцид, 1-3% разтвор на етоксисклерол (полидоканол) , цианоакрилати (хисторил, хистоакрил, цианоакрилат клебер), фибринклебер, смесен с йодолипол в съотношение 1:1. При тяхно отсъствие използвайте 96% етилов алкохол.

Ендоскопското лечение на VVP е показано при пациенти на възраст над 60 години, които преди това са имали многократни операции и с тежка съпътстваща патология. Условията за относително безопасна терапевтична езофагоскопия са стабилна хемодинамика и липса на значителна чернодробна дисфункция. Усложненията на склеротерапията за БВП не са необичайни. Те включват язви на лигавицата на хранопровода с кървене, гноен тромбофлебит, некроза на лигавицата на хранопровода и перфорация на хранопровода. Смъртността след спешна склеротерапия на вените на фона на продължаващо кървене достига 25%, след планирана склеротерапия е значително по-ниска - 3,7%.

Обещаващ метод за лечение на кървене от хранопровода е ендоваскуларната емболизация на езофагеалните вени. В комбинация с ендоскопска склеротерапия може да намали смъртността при в случай на спешностдо 6-7% (А. Шерцингер, 1999).

Извършват се шънтови операции (портокавални, спленоренални мезокавални и други анастомози), за да се отклони кръвта от езофагеалните вени с високо налягане към системните вени с ниско налягане. Но в пика на кървенето те са много рискови. След байпас честотата на езофагеалното кървене намалява, но смъртността остава висока - пациентите умират не от кървене, а от чернодробна недостатъчности енцефалопатия, причинена от хиперамонемия. Препоръчва се декомпресия само на езофагеалните и стомашните вени чрез прилагане на селективен дистоличен спленоренален шънт.

Разкъсване на лигавицата на стомашната кардия (синдром на Малори-Вайс)наблюдава се при тежко повръщане. Появата на прясна кръв при многократно повръщане предполага тази патология. Диагнозата се поставя според ендоскопия. Кървенето може да бъде доста интензивно, но често спира от само себе си с почивка и хемостатична терапия. Ако кървенето продължава, опитът за електрокоагулация на кървящи съдове по време на ендоскопия е оправдан. Понякога има показания за операция (гастротомия и зашиване на кръвоносните съдове в областта на разкъсването).

Ерозивен езофагитвъзниква при гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), която е много честа. Често основната причина за заболяването е хиатална херния. Ерозията в сърдечната част на хранопровода понякога може да причини кървене в лумена на хранопровода и стомаха и да се прояви, в допълнение към класическите симптоми на ГЕРБ (оригване, киселини, болка в гърдите), чрез повръщане, примесено с кръв.

Дуоденални, стомашни или маргинални (след гастректомия) язвиса причина за кървене при 40-50% от пациентите. Язвите са особено опасни при задна стеналуковици на дванадесетопръстника, тъй като те могат да причинят масивна артериално кървенев резултат на арозия на клоните на голямата гастродуоденална артерия, преминаваща в тази зона.

Според широко разпространената ендоскопска класификация на улцеративното кървене по Forrest има:
I. Продължаващо кървене: А) обилно (струйно); Б) изтичане на кръв.
II. Съществуващо кървене: А) висок риск от рецидив (вижда се тромбиран съд); Б) нисък риск от рецидив (наличие на хематин върху дефекта).
III. Клинични признацисъществуващо кървене (мелена) при липса на ендоскопски признаци на кървене от открит източник.

Тази класификация ви позволява да определите тактиката за лечение на кървене с улцеративна етиология. В случай на обилно кървене (IA) е показана спешна операция, тъй като използването на консервативни методи води до загуба на време и влошава прогнозата. При изтичане на кръв от язва (IV), опити за спиране на кървенето през ендоскоп чрез моноактивна или биполярна електрокоагулация с високочестотен ток, фотокоагулация с аргонов или YAG неодимов лазер, чрез аргоново-плазмена коагулация с йонизиран газ или пункция на язвата са оправдани. етилов алкохолДобри резултати се получават чрез напояване на кървяща язва през катетър с разтвор на капрофер - карбонил комплекс от железен хлорид и епсилон-аминокапронова киселина. Понякога се поставят специални ендоклипси върху кървящия съд. При използване на целия изброен набор от ендоскопски техники, според Ю. Панцирев и Е. Федоров (1999), стабилна хемостоза е постигната при 187 (95%) от 206 пациенти. При 9 (4,6%) души хемостазата е неефективна, пациентите са спешно оперирани. Спешна операцияПоказан е и при рецидивиращо кървене, което се появява в следващите часове след предварителната хемостаза.

В случай на спряло кървене с висок риск от рецидив (Forrest IIA), спешна операция е показана в следващите 24 часа, обикновено сутринта на следващия ден. Най-оправданата хирургична тактика за кървяща стомашна язва е нейното изрязване или зашиване в комбинация с пилоропластика и ваготомия (при липса на признаци на злокачествено заболяване на язвата), а за дуоденална язва - икономична гастректомия (антрумектомия) или (при пациенти с висока степен на хирургичен риск) - зашиване на язвата с пилоропластика и селективна ваготомия(Ю. Панцирев, 1986, Ю. Панцирев и Е. Федоров, 1999).

Рецидивиращи пептични язви след стомашна резекциясравнително рядко причиняват инфекции на стомашно-чревния тракт. Те обикновено се намират на мястото на гастроеюнуалната анастомоза или в близост до нея и възникват, като правило, поради неправилен избор на хирургичен метод и технически грешки при неговото прилагане (Ю. Панцирев, 1986). Кървенето е особено упорито и интензивно при рецидивиращи язви, причинени от хипергастринемия със синдром на Zollinger-Ellison, недиагностициран преди операцията, ако място е оставено по време на резекцията антрумастомаха. Повторната операция при пациенти с резекция на стомаха е много сложна, така че се предпочитат консервативната терапия и ендоскопските методи за хемостаза. Като цяло изборът на тактика на лечение се определя от интензивността на кървенето, принципите на лечение не се различават от тези при неоперирани пациенти.

Понякога ерозивно и язвено кървене възниква в резултат на единични язви, описани от Dieulafoy. Това са малки повърхностни язви, на дъното на които има доста голяма артерия. Арозията на последния води до обилно, понякога фатално стомашно кървене. В основата на заболяването, както смятат много автори, са аневризми на малки артерии на субмукозния слой на стомаха. Възможно е болестта да е причинена вроден дефектсъдово развитие. Не на последно място в патогенезата му играе пептичният фактор, механични повредилигавица, пулсация на подлежащите артерии, хипертония и атеросклероза. Солитарните язви на Дьолафой (SID) обикновено се намират в кардиалната част на стомаха, успоредно на малката кривина, на разстояние 3-4 cm.

Заболяването обикновено се проявява с внезапно масивно кървене. Консервативната терапия на SID най-често е неуспешна, почти всички пациенти умират от загуба на кръв (A. Ponomarev и A. Kurygin, 1987). Хирургичното лечение се състои в зашиване на стомашната стена към мускулния слой с лигиране на кървящата артерия или изрязване на патологични области на стомашната стена в рамките на здрава тъкан. Съдовата емболизация може да бъде ефективна.

Остър хеморагичен гастритобикновено се свързва с приема на лекарства (аспирин, НСПВС) и алкохол. Хеморагичният гастрит често има ерозивен характер и често се развива като стресово състояние при пациенти със сепсис, изгаряния, тежка съпътстваща травма, перитонит, остра дихателна недостатъчност, инфаркт на миокарда, както и след тежки хирургични интервенции в ранния следоперативен период. Диференциална диагноза на остри кървящи стомашни язви с хеморагичен гастрит може да се направи само чрез ендоскопско изследване. Много е трудно да се спре кървенето при остър хеморагичен гастрит, тъй като по правило големи участъци от стомашната лигавица кървят интензивно. Превантивното и лечебното е важно парентерално приложениеантиациди и H-блокери, стомашна промивка с ледено студени разтвори, напояване на лигавицата по време на ендоскопия с разтвор на капрофер, венозно приложениехемостатични агенти, инхибитори на фибринолизата и вазопресина, трансфузии на прясна кръв и тромбоцити.

Причината за 3 до 20% от всички стомашно-чревни трактове е разпадането стомашни тумори.В повечето случаи такова кървене се характеризира с умерена загуба на кръв, често спира от само себе си и след това може да се възобнови отново. Кървавото повръщане и класическата мелена не са толкова чести, колкото при язвено кървене, но изпражненията могат да станат тъмни на цвят. Диагнозата се поставя или уточнява чрез ендоскопия. При напреднали ракови заболявания са възможни изтрити, нетипични симптоми. В диагностиката на усложнените случаи, освен ендоскопското изследване, важна е ролята на абдоминалната рентгенография.

Спешната помощ се състои от ендоскопска електро- или фотокоагулация с лазер, каутеризация концентриран разтворкапрофер. Впоследствие, както и при неефективност на хемостатичната терапия, е показана хирургична интервенция, чийто обем зависи от местоположението на тумора и стадия на раковия процес.

Стомашни полипирядко причиняват остро кървене. Масивно кървене по-често се среща при доброкачествени тумори като лейомиома, неврофиброма и др. Освен това те могат да бъдат първата им проява (Ю. Панцирев, 1986).

Хемобилия, хематобилия- кървене от жлъчните пътища. Артериобилиарните фистули се образуват поради травма, чернодробна биопсия, чернодробни абсцеси, рак и аневризма на чернодробната артерия. Често има комбинация от признаци на стомашно-чревния тракт с чернодробни колики и жълтеница. При ендоскопия се отбелязва наличието на кръв в дванадесетопръстника и изтичането му от зърното на Vater. Като терапевтична мяркаМоже да се препоръча селективна емболизация на чернодробната артерия и при неефективност, нейното лигиране.

Стомашно-чревна ендометриозае доста рядко. Диагнозата може да се постави чрез повтарящи се проблеми на стомашно-чревния тракт, които се появяват синхронно с менструацията. Появата на мелена или тъмни изпражнения или хематохезия се предхожда от коремна болка. Ендоскопско изследване трябва да се извърши в разгара на кървенето, но е изключително рядко да се открие кървяща област на стомашната или чревната лигавица по време на ендоскопия или колоноскопия. С възрастта такова кървене намалява и спира по време на менопаузата.

Аневризми на аортата и клоните на целиакиятаКогато се разкъсат, те могат да причинят масивно, често фатално кървене. Те обикновено се предшестват от малко продромално кървене - „предвестници“. Дуоденалното кървене се описва като резултат от появата на аорто-интестинална фистула поради анастомозна недостатъчност след аортна смяна за атеросклеротични лезии и синдром на Leriche.

Кървене от долния стомашно-чревен тракт

В 15% от случаите GIB се появяват под тригеминалния лигамент, в 1% от случаите - в тънките черва, в 14% - в дебелото черво и ректума.

Диагностика. Важна информацияможе да даде внимателно разпитване на пациента и добре събрана анамнеза (табл. 2). При наличие на кръв в изпражненията е важно да се установи дали кръвта е смесена с изпражненията (източникът е разположен високо) или се отделя в относително непроменена форма в края на изхождането, което е по-характерно за ниско разположени кървящи тумори и хемороиди.

Таблица 2. Диагностична стойностсиндром на болка по време на кървене от долния стомашно-чревен тракт (A. Sheptulin, 2000)

Абдоминална палпация и дигитален преглед анусзадължително за всички пациенти. Дигиталното ректално изследване, според статистиката, ни позволява да идентифицираме до 30% от всички тумори на дебелото черво, включително тези, усложнени от кървене. Следващият етап от диагностиката е аноскопия и ректосигмоидоскопия, чиято ефективност при онкологични заболявания на дебелото черво е 60%. При наличие на катранени изпражнения, които могат да бъдат следствие както от гастродуоденално кървене, така и от кървене от илеума и десните части на дебелото черво, се препоръчва назогастрална аспирация чрез сонда и ендоскопия, за да се изключи патология на стомаха и дванадесетопръстника. Колоноскопията е най-информативният метод за диагностициране на патологията на дебелото черво, но при интензивно кървене е доста трудно да се извърши. Ако кървенето спре поне временно, тогава с помощта на тази процедура могат да се диагностицират голямо разнообразие от патологии, включително съдови.

Мезентериалната артериография по време на чревно кървене ви позволява да идентифицирате екстравазацията на контраста и да определите страната и приблизителната локализация на източника на кървене. Ангиографията е единственият метод за диагностициране на кървене в тънките черва, тя дава възможност за инжектиране на вазопресин директно в кървящата артерия. Екстравазацията се определя само при достатъчно масивно кървене, но дори и при липса на признаци, артериографията може да открие съдова патология, която е причината за кървенето. Сцинтиграфия с еритроцити, маркирани с 99 Tc, или с тромбоцити, маркирани с радиоактивен In - повече чувствителен метод; източникът на кървене се открива дори при относително ниска интензивност, но сцинтиграфията изисква много време и следователно едва ли може да се счита за спешен диагностичен метод. Контрастни методиРентгеновото изследване (иригоскопия и иригография) не е в състояние да идентифицира източника на кървене, но може да помогне при диагностицирането на тумор, дивертикулоза, инвагинация и други заболявания, усложнени от кървене.

Основните причини за кървене от долния стомашно-чревен тракт и тяхното специфично лечение

Една от най-честите причини за хематохезия при пациенти в напреднала възраст е дивертикулозата на дебелото черво. Честотата на тази патология нараства с възрастта; след 70 години дивертикулите се откриват по време на колоноскопия при всеки 10-ти пациент. Насърчава се образуването на дивертикули заседнал начин на животживот, дисфункция на дебелото черво (склонност към запек), чревна дисбиоза, Кървене, често масивно, усложнява хода на дивертикулозата в 10-30% от случаите. Смята се, че дивертикулите най-често се локализират в десцендентното и сигмоидното дебело черво, но се срещат и в напречното дебело черво и в дясната половина на дебелото черво. Кървенето с дивертикулоза може да бъде предшествано от коремна болка, но често започва внезапно и не е придружено от болка. Кървенето може да спре от само себе си и да се повтори след няколко часа или дни. В почти половината от случаите кървенето се появява еднократно.

Консервативната терапия (преливане на прясна кръв, тромбоцити, приложение на α-аминокапронова киселина, децинон, приложение на вазопресин в мезентериалната артерия по време на ангиография) е ефективна при повечето пациенти. В някои клиники след ангиография се използва транскатетърна емболизация (А. Шептулин, 2000 г.) Ако по време на колоноскопия се открие източник на кървене, което е доста рядко, можете да разчитате и на ефекта от локални хемостатични мерки (електрокоагулация, напояване с капрофер). ). При продължаващо или повтарящо се кървене е необходимо да се прибегне до хирургична интервенция (резекция на дебелото черво, чийто обем е по-малък, толкова по-точна е локалната диагноза).

При полипи на дебелото червоКървене понякога се появява при спонтанно отделяне на дръжката на полипа или много по-често при възпаление и разязвяване на повърхността му.

Масивно кървене от разпадане злокачествен тумор на дебелото червое много рядко. По-често се наблюдава хронично периодично кървене под формата на малко "плюене" на кръв, понякога примесено със слуз или, ако туморът е разположен високо, с промяна в цвета и консистенцията на изпражненията.

Възможно е кървене с умерена или ниска интензивност неспецифичен колит(неспецифичен улцерозен колит и болест на Crohn), чревна туберкулоза и остър инфекциозен колит. Тези заболявания се характеризират с коремна болка, предхождаща появата на кръв, която обикновено е примесена със слуз. Колоноскопията играе важна роля в диагностиката и диференциалната диагноза на колитичното кървене, което дава възможност да се идентифицират различията в ендоскопските прояви на отделните заболявания. Морфологичното изследване на биопсични проби от чревната стена помага за изясняване на диагнозата.

Емболия и тромбоза на мезентериалните съдовес отеросклеротични лезии при възрастни хора, ендартериит и системен васкулит при по-млади пациенти, емболия от сърдечните кухини (с миокарден инфаркт, сърдечни дефекти) или от аортата (с нейните атеросклеротични лезии) може да причини остри нарушения на мезентериалната циркулация, исхемични лезии и хеморагичен инфаркт на червата, проявяващ се чрез освобождаване на доста голямо количество променена кръв. Такова кървене се характеризира с изразено предхождащо синдром на болка, гадене, повръщане, понякога колаптоидно състояние и с напредване на заболяването засилване на симптомите на интоксикация, перитонеални явления.

При хеморагичен инфаркт на дебелото черво, в зависимост от стадия на заболяването, при колоноскопия се установяват обширни участъци от едематозна, цианотична или окървавена лигавица с повишено кървене и множество субмукозни кръвоизливи. По-късно се появяват повърхностни кървящи язви, могат да се появят области на некроза, последвани от разпадане на тъканите и перфорация. С висока оклузия на гор мезентериална артериявъзможен инфаркт и некроза на цялото тънко черво и дясната половина на дебелото черво; в случай на тромбоза на долната мезентериална артерия, поради наличието на мощни съдови колатерали, инфарктът обикновено се ограничава до сигмоидното дебело черво.

При сложни диагностични ситуации ангиографията е много полезна - точно се установява естеството на нарушението на кръвния поток, локализацията и степента на оклузията, наличието на колатерали. Ако има съмнение за чревен инфаркт, лапароскопията дава важна диагностична информация.

Лечението на пациенти с чревно кървене на фона на остри нарушения на мезентериалната циркулация обикновено е хирургично. Тъй като кръвта в чревния лумен обикновено се появява на етапа на чревния инфаркт, което показва декомпенсация на мезентериалната циркулация, се извършва резекция на необратимо променени участъци на червата, която се допълва от интервенция на мезентериалните съдове, за да се възстанови кръвообращението в жизнеспособните останали участъци (В. Савелиев и И. Спиридонов, 1986) .

Достатъчно рядка причиначревно кървене - хеморагична ангиоматозадебело и тънко черво, което се проявява като ангиодисплазия, известна като Болест на Ренду-Ослер-Вебер (синдром).Диагностиката се улеснява от съвременната видео колоноскопия с висока разделителна способност, която позволява да се открият дори незначителни промени в съдовия модел на лигавицата.

Капилярни и кавернозни хемангиоми и ангиодисплазия на тънките и дебелите черва(артериовенозни малформации), според А. Шептулин (2000), са причина за масивно чревно кървене в 30% от случаите. Клинично заболяването се проявява предимно с кървене от ректума по време на изхождане и независимо от него. При кавернозни хемангиоми е възможно масивно кървене, придружено от колапс. Понякога има болки в долната част на корема, които се усилват преди кървене. Ангиомите на ректума се характеризират с фалшиво желание за дефекация, чувство непълно изпразване, понякога се появява запек. Диференциална диагноза с други причини за хематохезия, особено кървене неспецифичен колит, чревна туберкулоза, хемороиди, много е трудно.

Основна роля в диагностиката на хемонгиомите на дебелото черво играят ректосигмоидоскопията и колоноскопията. При ендоскопско изследване се установява синкаво-лилаво оцветяване на чревната лигавица в ограничен участък, липса на характерни нагънати, разширени, извити, изпъкнали съдове, образуващи неправилен плексус, ясно отграничен от непроменените участъци на лигавицата. Биопсията на такива образувания може да доведе до масивно кървене, което може да бъде много трудно да се спре. Основният и най-радикален метод за лечение на чревни хемангиоми е хирургическият, въпреки че според В. Федоров, терапевтична тактикаизисква диференциран подход. С развитието на масивно кървене от ниско разположени хемангиоми, M. Anichkin et al. (1981) извършват емболизация и лигатура на горната ректална артерия, което спира кървенето, макар и временно. При незначителни и периодично повтарящи се кръвоизливи, които не оказват влияние общо състояниепациент, очакваното лечение е приемливо. След спиране на кървенето малките ангиоми на дисталните части на дебелото черво могат да бъдат отстранени чрез електроексцизия или подложени на склеротерапия.

Най-честата причина за ректално кървене е хемороиди.Повече от 10% от възрастното население страда от хемороиди, като отделянето на прясна кръв от ректума е един от основните му симптоми. Алената кръв с хемороиди обикновено става забележима в края на движението на червата. Изпражненията запазват нормалния си цвят. Кървенето може да бъде придружено от болка и усещане за парене в ануса, което се засилва по време и след изхождане. Често хемороидиизпадат при напъване. При масивно хемороидално кървене е необходима активна хемостатична терапия. При многократно кървене се препоръчва перорално гливенол (1 капсула 4 пъти на ден) и супозитории с тромбин или адреналин. Възможно е да се използват инжекции от склерозиращи лекарства. Радикалният метод на лечение е различни видовехемороидектомия. Дадена е подобна клинична картина анална фисура.За диференциална диагноза с хемороидно кървене, като правило, е достатъчно дигитален ректален преглед и аноскопия.

Значително кървене в детствоможе да бъде причинено от язви на лигавицата Дивертикул на Мекел. Клинична картинамного подобни на прояви остър апендицит, диагнозата при повечето пациенти се поставя по време на апендектомия. При деца от първите 2 години от живота, отделянето от ануса на част от кръв със слуз (приличащо на малиново желе) в комбинация с тревожност и писъци е основният симптом на инвагинация на дебелото черво - остро заболяване, много често на тази възраст. За неговата диагностика, а понякога и за лечение се използва въздушна иригоскопия (дозирано впръскване на въздух в дебелото черво под контрола на рентгенов екран).