Operasjoner på lumbal sympatisk trunk har vært gjennomført i lang tid. Den første sympatektomien på lumbosakralt nivå ved bruk av en åpen tilnærming ble først utført i 1921 av Diez. Forfatteren foreslo å behandle utslettende sykdommer i perifere kar på denne måten. I de påfølgende årene ble intervensjonsteknikken gradvis forbedret og operasjoner ble brukt i behandling av smertesyndromer, ulike vaskulære sykdommer og hyperhidrose nedre lemmer.

Blodkarsykdommer, forårsaker forskjellige sirkulasjonsforstyrrelser i separate deler kroppen eller i hele kroppen, er en av de vanligste årsakene til kirurgiske inngrep på ulike deler av det sympatiske nervesystemet.

Nylig tid lumbal sympatektomi har blitt ganske utbredt, fordi noen ganger forblir den eneste metoden for behandling av kronisk arteriell insuffisiens i nedre ekstremiteter, fører det til forbedret blodstrøm og fremmer åpningen av arteriovenøse shunts. Tradisjonelle kirurgiske inngrep på det lumbale sympatiske nervesystemet for denne patologien ble hovedsakelig utført gjennom en ekstraperitoneal retroperitoneal tilnærming. De siste årene har endoskopisk retroperitoneal lumbal sympatektomi blitt brukt i økende grad.

Indikasjoner for gjennomføring av denne intervensjonen er (V.S. Savelyev, 1998):
utslette endarteritt og uspesifikk arteritt av I-II grad;
diabetisk angiopati;
utslette aterosklerose av karene i underekstremitetene (som et tillegg til rekonstruktiv kirurgi på aorta og dens grener) ved kronisk arteriell insuffisiens av II-III grad (ifølge A.V. Pokrovsky);
postflebisk syndrom av dype vener i underekstremitetene i Trinn III sykdommer (ifølge V.S. Savelyev).

Kontraindikasjoner og preoperativ forberedelse det samme som for retroperitoneal endoskopisk diskektomi.
Under operasjonen Intubasjonsanestesi eller høy epidural anestesi brukes oftere.

Posisjon av pasienten ved utførelse lumbal endoskopisk sympatektomi det samme som når man utfører retroperitoneal endoskopisk diskektomi.
I området for konvergensen av de skrå og rectus abdominis musklene på nivå med navlen, gjøres et 10 mm langt bløtvevssnitt for å installere den første porten som endoskop. I utgangspunktet utføres digital disseksjon av vevet i det retroperitoneale rommet. Ytterligere separasjon utføres, oftest, ved hjelp av en ballongdissektor. Etter å ha opprettet det nødvendige hulrommet i det retroperitoneale rommet, fjernes ballongen og en andre port for instrumenter installeres. Du kan bruke retroperitoneum, som opprettes etter at den første porten er installert og endoskopet er satt inn.

Etter forberedelse av retroperitonealt vev ytterligere to 5 mm trokarer for instrumenter introduseres: en i en avstand på 2-3 cm fra hoftekammen, den andre 2-3 cm fra kystbuen langs aksillærlinjen.

Etter retraktor Peritoneum og retroperitonealt vev løsnes fra musklene, og gangliene og bindefibrene i den sympatiske stammen blir synlige. Den er plassert: til venstre - mellom aorta og lumbale muskler, til høyre - mellom inferior vena cava og lumbale muskler.

Når du nærmer deg sympatiske ganglier De blir sekvensielt isolert, og deretter, ved hjelp av en dissektor, blir den sympatiske stammen separert fra det underliggende vevet og hevet. Grenene til den sympatiske stammen krysses med en L-formet elektrode og de sympatiske gangliene isoleres. Vanligvis fjernes 3-4 ganglier for å oppnå effekten. Etter deres isolasjon erstattes retraktoren med en klemme, og dissektoren med saks. Gangliene til den sympatiske stammen er delt med saks uten koagulasjon for å forhindre utvikling av smertesyndrom V postoperativ periode.

Effektiviteten av intervensjonen vil være større ved samtidig bilateral sympatektomi.
Ved å gjøre endoskopisk retroperitoneal sympatektomi De samme komplikasjonene er mulige som ved endoskopisk retroperitoneal diskektomi og spinal stabilisering.
Varigheten av operasjonen er 30-60 minutter.

Lumbal sympatektomi- Dette kirurgisk metode behandling av hyperhidrose, samt kronisk insuffisiens arteriell blodtilførsel underekstremiteter ved bruk av reseksjon av 2 – 4 ganglier korsryggen ryggrad. Kirurgisk intervensjon for slike sykdommer utføres ved hjelp av retroperitoneal tilgang, men mest effektiv måte behandling er bruk av lumbal sympatektomi, som forbedrer blodstrømmen.

Indikasjoner for operasjon

Indikasjoner for kirurgi, i tillegg til hyperhidrose, er:

• utvikling diabetisk angiopati;
• utslette endartritt;
• uspesifikk leddgikt stadier 1 og 2;
• Stage 3 postflebitisk syndrom av dyp venøse lidelser i nedre ekstremiteter;
• utslette aterosklerose i karene i underekstremitetene.

I tillegg er kirurgisk inngrep mulig som en tilleggsmetode til rekonstruktive kirurgiske inngrep på aorta og dens grener, samt for kroniske lidelser arteriell blodstrøm(2. og 3. grad).

Teknikk for å utføre endoskopisk sympatektomi

Kontraindikasjoner for prosedyren

Før du bestemmer deg for bruk Kirurgisk inngrep, må legen vurdere alle mulige risikoer ved behandling.

Direkte kontraindikasjoner for operasjonen er:

• diabetiske sykdommer av enhver alvorlighetsgrad;
• patologiske lidelser på jobben endokrine systemet;
• smittsomme og inflammatoriske sykdommer;
• utvikling av sekundær hyperhidrose;
• alvorlig lungeemfysem og pleuritt;
• tilstedeværelse i pasientens sykehistorie av kirurgisk inngrep på organer bukhulen;
• symptomer på hjerte- og respirasjonssvikt.

Under operasjonen klippes sympatiske fibre

I tillegg er allergitesting obligatorisk for å unngå mulige komplikasjoner under operasjonen med å kutte (klippe) den sympatiske fiberen.

Forberedende stadium

Spesiell oppmerksomhet vies preoperativ forberedelse pasient, som innebærer å gjennomgå grundig undersøkelse ved hjelp av standard metoder diagnostikk:

• oppsamling av urin og blod for klinisk analyse;
• blodkjemi;
• bestemmelse av pasientens blodtype og blodrhesus;
• analyse for HIV-infeksjon, hepatitt, syfilis, etc.
• I tillegg gis det fluorografisk undersøkelse, samt elektrokardiogramovervåking.

Noen prosedyrer er nødvendige før operasjonen. Disse inkluderer å ta blod for analyse.

Fremdrift av operasjonen

Standardoperasjonen innebærer obligatorisk bruk epidural anestesi eller intubasjonsanestesi. Pasienten legges i samme stilling som ved retroperitoneal diskektomi, deretter klargjøres operasjonsfeltet for operasjon.

Snittet gjøres parallelt med konvergensen av de skrå og rectus abdominis-musklene, nærmere navlehulen. Dybden på kuttet er 10 mm. Dette lar deg definere 1 port for å sette inn endoskopet.

På det første stadiet Kirurgen utfører digital enukleering av det retroperitoneale rommet. Fasciaen separeres deretter ved hjelp av en ballongdissektor. Når nok stor størrelse Når hulrommet er dannet, fjernes ballongen og en andre port for kirurgiske instrumenter installeres. Noen ganger under operasjonen brukes en retraktor, som settes inn i det opererte hulrommet etter dannelsen av 1 port.

Etter å ha åpnet vevet i det retroperitoneale rommet, introduseres 2 trokarer i tillegg, noe som letter kirurgens arbeid. Deretter skreller retraktoren vekk musklene fra bukhinnen og retroperitonealt vev, som gir tilgang til gangliene og sympatiske fibre.

På det siste stadiet separeres de sympatiske gangliene med en dissektor. Først dissekeres den sympatiske stammen med dens samtidige heving over nærliggende vev, deretter dissekeres de sympatiske stammegrenene, etterfulgt av isolering av de sympatiske gangliene.

Mulige komplikasjoner

Under enhver kirurgisk intervensjon er ulike typer komplikasjoner mulige, inkludert når du utfører lumbale sympatektomier, som manifesterer seg som følger:

• blødning er ekstremt sjelden, som kan utvikles som følge av skade på huden, store blodårer og interkostale mellomrom;
• hvis blod eller luft kommer inn i pleuraområdet, kan hemothorax eller pneumothorax utvikles;
• hvis reglene for asepsis ikke følges tilstrekkelig under operasjonen, er ulike typer infeksjon mulig;
• i postoperativ og rehabiliteringsperiode Kompensatorisk hyperhidrose kan utvikle seg, som kan oppstå med en slik intensitet at fjerning av klippet er nødvendig. Dette kan føre til gjenoppretting av funksjonen til den sympatiske stammen og en tilbakevending til sin opprinnelige tilstand;
• smertesymptom etter sympatektomi, endring i smak, økt tørrhet kan utvikles hud nevralgi og ejakulasjonsforstyrrelser;
• når involvert i patologisk prosess intrathoracic stellate node kan utvikle Horners syndrom, som er preget av ptosis (hengende av øvre øyelokk), innsnevring av pupillen og tilbaketrekking av øyeeplet.

Mest farlige konsekvenser sympatektomi - plutselig hjertestans og anafylaktisk sjokk.

Tre hovedtegn på Gordners syndrom som en komplikasjon etter sympatektomi

Det er viktig å merke seg at hos noen pasienter, selv etter operasjonen, er det ingen positiv effekt, og i noen tilfeller kan symptomene tvert imot intensiveres, noe som forklares av tilstedeværelsen av Kunz-nerver. Imidlertid er det praktisk talt ingen alternative alternativer. Selvgjenoppretting et avsidesliggende segment av den sympatiske stammen er umulig. Statistikk sier at komplikasjonen oppstår i 5 % av alle identifiserte tilfeller.

Det må tas i betraktning at antall sympatiske ganglier noen ganger ikke samsvarer med antall ryggvirvler i lumbalområdet. Det er ofte mulig for ganglier å smelte sammen til en node. Sympatektomi utføres kun hvis andre behandlingsmetoder er ineffektive og utføres under hensyntagen til sykdomsforløpet og individuelle egenskaper pasient.

26.05.2017

Du vil lære hva en sympatektomi er, når den utføres, og forskjellen mellom endoskopiske thorax- og thorakoskopiske operasjonsmetoder. Vi vil også vurdere priser og anmeldelser for slik behandling.

Blant annet vil jeg fortelle deg for hvilke sykdommer en slik operasjon utføres, hva er indikasjonene og kontraindikasjonene. La oss kort berøre fremdriften av operasjonen og mulige risikoer for pasientens helse.

Hva er sympatektomi

- Dette kirurgi ved å blokkere nerver i det sympatiske nervesystemet.

Som regel utføres det i to hovedtilfeller:

1. For (overdreven svette)
2. For åreforkalkning i nedre ekstremiteter (gjort for å øke blodstrømmen)

Nedenfor skal vi se nærmere på disse to hovedoppgavene.

Endoskopisk sympatektomi for hyperhidrose

Endoskopisk sympatektomi er en operasjon som brukes i ekstreme tilfeller av palmar hyperhidrose og stressindusert rødhet i ansiktet.

Selve operasjonen har vært foreslått i lang tid. Tilbake på slutten av 1800-tallet. På den tiden ble det imidlertid brukt til et bredt spekter av indikasjoner og ikke alltid effektivt.

De første brukene mot hyperhidrose ble utført på 20-tallet av forrige århundre. Imidlertid begynte sympatektomi å bli mye brukt bare med introduksjonen av torakoskopiske teknikker.

I begynnelsen var det primitive torakoskop uten seriøs optisk innsats. Men med bruk av moderne endoskopisk utstyr har slike operasjoner blitt mye enklere, sikrere og uten komplikasjoner.

For tiden brukes tynne endoskoper, god forstørrelsesoptikk og utmerkede instrumenter under operasjoner. Alt dette gjør operasjonen til den sikreste i kvalifiserte hender.

Driftskrav

Moderne utførelse av sympatektomikirurgi er basert på flere posisjoner:

1. Det må oppfylles thoraxkirurg . Til tross for hva andre kirurger som gjennomfører denne operasjonen kan si, er det en potensiell risiko for komplikasjoner. I dette tilfellet kan bare opplevelsen til en thoraxkirurg redde pasienten fra svært alvorlige problemer.
2. Operasjonen må utføres i nærvær av et kvalifisert anestesiologisk team. Selv om operasjonen er ganske rask. Imidlertid er visse endringer i hjerteaktivitetens rytme og en reduksjon i oksygenforbruk mulig under implementeringen. Anestesilege må være forberedt på slike vendinger på forhånd.
3. Operasjonsstuen bør være utstyrt med godt endoskopisk utstyr. Siden operasjonen utføres på svært små strukturer, er klar sikt og utmerket forstørrelse nødvendig.

Hvordan utføres thorax sympatektomi?

Endoskopisk thorax sympatektomi ( også kalt bryst) utføres under generell anestesi og på begge sider. Noen ganger får pasienten beskjed om at vi skal utføre operasjonen på den ene siden. Da blir du med avløpet i 2-3 dager og så skriver vi ut deg. Og etter en tid ( 1 – 6 måneder) la oss gjøre operasjonen.

Nå, hvis du ble fortalt dette, så vil jeg advare deg mot å bli operert på slike klinikker. For de har tydeligvis ikke moderne kunnskap innen dette kirurgifeltet.

Sympatektomi kan alltid utføres i ett trinn. De eneste unntakene kan være svært sjeldne tilfeller, som vi vil diskutere nedenfor.

Generelt begynner operasjonen med innføring av bryst(inn i pleurahulen) karbondioksid. Takket være dette kollapser lungen og beveger seg bort fra toppen pleurahulen. Som et resultat blir nerven eksponert. Den må undersøkes, velges og deretter enten krysses, eller en del av den fjernes eller klippes.

På gode klinikker foretrekker de generelt nagler. Da vil pasienten sannsynligvis gjenopprette nerven etter å ha fjernet klippet.

Behovet for slike forholdsregler skyldes det faktum at en av de uønskede bivirkningene ved sympatektomi er risikoen for å utvikle kraftig svette i overkroppen. Den såkalte kompensatoriske hyperhidrose.

Med palmar hyperhidrose plager det deg ikke så ofte. Men hos minst 4 % av pasientene som er operert for palmar hyperhidrose, forårsaker det svært kraftig svette torso. Hun skaper mer flere problemer pasienter enn med svette håndflater.

Etter å ha fullført operasjonen på den ene siden, retter kirurgen ut lungen og etterlater ingen drenering ( rør i pleurahulen) bortsett fra i visse tilfeller. For eksempel hvis det er sammenvoksninger i pleurahulen.

Forresten, tilstedeværelsen av adhesjoner er en annen grunn til at operasjonen bør utføres av en thoraxkirurg. Bare han vil være i stand til å vurdere tilstanden til lungene tilstrekkelig og muligheten for å utføre kirurgi på en annen lunge uten å skade pasientens helse.

Thorax sympatektomi på den andre siden utføres på nøyaktig samme måte. En særegenhet kan være at når du utfører den andre fasen, kan anestesilegen merke en liten reduksjon i blodets oksygenmetning. Men dette blir da veldig raskt kompensert for.

I løpet av dette andre stadiet er det også en reduksjon i hjertefrekvensen, som er en direkte konsekvens av sympatektomien.

Postoperativ periode

I den postoperative perioden krever pasienter hvile og kontroll Røntgenstudier. I noen tilfeller kan ultralydtesting brukes.

Umiddelbart etter operasjonen kan du oppleve ganske intense smerter i brystområdet og mellom skulderbladene. Dette er en direkte konsekvens av troakanenes inntreden mellom ribbeina.

Men allerede neste dag avtar alvorlighetsgraden av smertene betydelig. Generelt forlater pasienter uten å måtte ta smertestillende medisiner. Og i løpet av 3 - 4 dager går smertene som regel helt bort.

Snittene ved endoskopisk sympatektomi er minimale. Derfor, etter at stingene er fjernet og etter 2-3 måneder, blir de hvite og blir nesten usynlige.

Sympatektomi for rødhet i ansiktet

Teknikker for rødhet i ansiktet kan betraktes som andre indikasjoner for sympatektomi. I dette tilfellet utføres operasjonen i henhold til flere andre krav. Det utføres høyere i et område som er mer risikabelt for en uerfaren kirurg.

Denne operasjonen er mer ansvarlig. Derfor, før du utfører det, sørg for å finne ut omdømmet til denne klinikken og dens leger.

Det er etter denne operasjonen at det oppstår komplikasjoner i form av Horners syndrom. Et meget tydelig utvalg av pasienter er også nødvendig, siden risikoen for alvorlig kompensatorisk hyperhidrose er betydelig høyere enn ved operasjon mot palmar hyperhidrose.

Alvorlig kompensatorisk hyperhidrose forekommer hos nesten 9 % av pasientene.

Sympatektomi for både palmar hyperhidrose og stress ansiktsrødhet er ekstrem metode behandling. I alle fall må du prøve alle mulighetene for konservativ terapi for å unngå operasjon.

Men hvis behovet for en slik operasjon fortsetter, er det bedre å kontakte klinikker som allerede har betydelig erfaring med å utføre denne behandlingen. Det må også være en kirurg som vil være forberedt på alle potensielle problemer som oppstår under operasjonen.

Hva er farene ved torakoskopisk sympatektomi?

- Dette tradisjonell metode manipulasjoner med den sympatiske nervestammen. Det vil si at huden og musklene i nakkeområdet kuttes, noe som gir svært omfattende tilgang til nerven.

Det er nettopp på grunn av den omfattende kirurgiske tilgangen at problemer kan oppstå etter denne operasjonsmetoden. For eksempel, kanskje kraftig blødning. Gå derfor aldri med på denne metoden for å utføre en operasjon!

Det endoskopiske alternativet er tryggere og etterlater ikke merkbare arr. Til sammenligning gjør denne metoden et snitt på mindre enn en centimeter. Vi bruker også mer moderne utstyr, noe som reduserer helserisikoen.

er en palliativ metode for behandling av sykdommer i blodtilførselen til ekstremitetene, ledsaget av iskemi, claudicatio intermittens og trofiske lidelser. Metoden lar deg forbedre blodsirkulasjonen uten å forstyrre hovedkarene.

Lumbal sympatektomi for aterosklerose i underekstremitetene

Sykdommer:

• Aterosklerose i nedre ekstremiteter
• Trofiske sår på bena
• Diabetisk makroangiopati
• Endarteritt, etc.

Sympatektomi i seg selv innebærer utelukkelse av nerveknutene som er ansvarlige for innsnevring av perifere kar fra normal funksjon.

Tidligere var slike intervensjoner en del av arterielle intervensjoner eller ble utført uavhengig. Til dette formålet ble det benyttet åpne kirurgiske metoder, og selve tilgangen ble utført under generell anestesi.

Tatt i betraktning at de sympatiske nodene ligger på den fremre overflaten av ryggraden, måtte kirurgen gå ganske dypt. Som et resultat var det komplikasjoner fra anestesi, kirurgisk tilgang, Langt opphold på sykehus og så videre.

I dag brukes en modifisert sympatektomiteknikk for åreforkalkning i underekstremitetene. Det utføres under kontroll av en datatomograf.

Leger punkterer området av noden nøyaktig og veldig nøyaktig. Deretter administreres et nevrolytisk medikament direkte, som helt slår av noden fra normal funksjon.

Administrering av et nevrolytisk legemiddel

Konsekvensen av denne prosedyren er å deaktivere den sammentrekkende effekten på karene. Som et resultat utvider karene seg og fylles med blod.

Vi ser de første effektene i løpet av de første 30 minuttene. Bena begynner å varmes opp, smertesyndromet avtar, og blodtilførselen til ekstremitetene blir bedre.

Indikasjoner for sympatektomikirurgi

Indikasjoner for sympatektomikirurgi er noen sykdommer i arteriene og noen sykdommer i venene med trofiske forandringer.

Først av alt brukes denne teknikken for pasienter som ikke kan gjennomgå åpen bypass-operasjon eller arteriell erstatning.

Faktum er at metoden refererer til indirekte vaskularisering og hovedarteriene er ikke involvert i denne situasjonen.

Hva er risikoen?

Den sympatiske noden er lokalisert i umiddelbar nærhet av store kar som aorta og vena cava inferior. Derfor er denne behandlingsmetoden ledsaget av blødningsrisiko.

Den neste kontraindikasjonen er skade nerverot . Alt avhenger av nøyaktighet. Hvis en nerverot er skadet, kan følsomheten gå tapt. Som regel forekommer ikke smertesyndromer.

Ved adekvat behandling lindres slike symptomer innen 2 - 3 måneder, vanligvis uten bivirkninger.

Også med tanke på at denne prosedyren bruker ulike rusmidler, kan utvikle seg anafylaktiske reaksjoner. Hovedsakelig for lokalbedøvelse. Kan utvikle seg og individuelle reaksjoner på jod og jodholdige preparater brukt under prosedyren.

Risikobivirkninger kan også inkludere skade rundt underliggende organer som nyrebekken, urinledere og så videre. Infeksjon gjelder også risiko. Derfor krever prosedyren utførelse under aseptiske forhold.

Risikoer inkluderer også pneumotoraks. Oppstår når det er arbeid på høytliggende sympatiske noder. Eller det oppstår ved betydelige ryggdeformiteter som skoliose, ryggmargsbrokk og så videre.

I noen tilfeller er det nevralgi langs nerveroten og nevropatier kan forekomme langs den anterolaterale overflaten av låret. Dette fenomenet går over av seg selv i løpet av 2 til 3 måneder.

Ved en fullstendig blokk av sympatiske noder på begge sider, kan menn oppleve symptomer tørr orgasme og ejakulasjonsforstyrrelser.

Kontraindikasjoner for sympatektomi

Hvem kan vi ikke utføre sympatektomi på og hva er kontraindikasjonene? Hvis pasienten har foci av kronisk infeksjoner(infisert koldbrann eller sår), da på grunn av risikoen for spredning av infeksjoner, er en slik prosedyre svært farlig.

Hvis pasienten hadde hjerneslag eller hjerteinfarkt i løpet av de neste tre månedene er det fare for tilbakefall. I dette tilfellet blir personen først tatt til rehabilitering og først etter det utføres denne prosedyren.

Hvis pasienten har klaustrofobi, så må han umiddelbart advares om at et langt opphold i begrenset plass. Derfor, gitt muligheten for panikkanfall, vil ikke alle leger kunne gi slike pasienter behandling.

Hos pasienter med hjertefeil 3 grader kan være dekompensasjon av hjerteaktivitet. Derfor vil leger ikke utføre kirurgi for denne typen patologi.

Det er også forbud ved manifestasjon allergiske reaksjoner på medisiner som brukes under prosedyren.

Det er også kontraindisert hvis du tar medisiner antikoagulant serien. For eksempel Fraxiparin, Clexane, Warfarin, Xarelto, Prodaxa, etc. Tross alt vil prosedyren være forbundet med betydelig blødning og dannelse av hematomer.

Fordeler med sympatektomi for aterosklerose i underekstremitetene

La oss se på fordelene med sympatektomi for aterosklerose i underekstremitetene. I normale klinikker anses denne metoden som minimalt invasiv. Derfor har nok et stort nummer av fordeler fremfor åpen kirurgi.

For det første er det mangel på omfattende kirurgisk tilgang. Følgelig er antallet infeksjoner som er spådd for pasienten betydelig mindre. Det er heller ingen anestesi og dens risiko. Selve prosedyren utføres under lokalbedøvelse.

Tatt i betraktning at det ikke er anestesi og stor kirurgisk tilgang, er antall komplikasjoner tidoblet. Dødeligheten ved denne prosedyren er svært lav. Som regel er dette mindre enn 1 %. Pasienter tåler denne operasjonen veldig godt.

Selve prosedyren krever ikke mye forberedelse, bortsett fra at leger ber pasienten om å ikke spise på forhånd. Og i tilfelle noen manifestasjoner av frykt eller nervøsitet, ber leger om at beroligende midler tas på forhånd.

Fremdrift av lumbal sympatektomikirurgi

La oss nå snakke litt om forløpet av den lumbale sympatektomioperasjonen. Vanligvis plasseres pasienten i liggende stilling i CT-skanneren. Deretter markerer legene ryggradsprosessene i lumbale ryggvirvlene, utfører en innledende skanning og markerer området der nålen og guidewiren settes inn.

Ideen om sympatektomi for autonome vaskulære lidelser tilhører Gabouley, som foreslo sympatektomi først for behandlingen funksjonelle lidelser Blære(1898), og deretter for å lindre vaskulære spasmer ved utslettende endarteritt (1899).

Periarteriell sympatektomi

Teknikken for periarteriell sympatektomi på femoralarterien, utviklet i detalj av Leriche, er enkel.

Ved å bruke et lineært snitt parallelt med hovedpulsårens lengdeakse, blir blodåren eksponert og isolert fra sengen. Deretter dissekerer øyet forsiktig den ytre slimhinnen i arterien og fjerner den på det tiltenkte stedet.

Som et resultat av inngrepet utvider fartøyet seg, noe som påvirker blodsirkulasjonen. Like etter blir huden rosa og blir varmere. Dessverre varer ikke denne reaksjonen lenge, bare 2-3 dager, hvoretter fargen på lemmen igjen blir den samme.

I vårt land ble denne operasjonen først utført av V.N. Shamov (1919). V.I. Razumovsky anbefalte å ikke fjerne adventitialmembranen, men bare å smøre den med alkohol. P.I. Stradyn injiserte alkohol i paravasalvevet for samme formål. Periarteriell sympatektomi har blitt nesten fullstendig forlatt av moderne mennesker på grunn av dens lave effektivitet.

Lumbal sympatektomi

Lumbal sympatektomi har fått et betydelig større antall tilhengere, som noen kirurger fortsatt bruker lett i dag. Etter lumbosakral sympatektomi kan lokal temperatur øke med 8 grader.

Det er tre metoder for lumbal sympatektomi. Den mest tilgjengelige og enkleste er den ileale ekstraabdominale metoden, utviklet av Stahl-Wertheimer og Bonnio.

Operasjonen utføres under inhalasjonspotensiert anestesi, spinal anestesi. Pasienten ligger på ryggen eller siden. Hudsnittet gjøres 2 tverrgående fingre under XI ribben mot fremre iliaca spine, dreier det 3 cm over sistnevnte, mot midten i en stump, avrundet vinkel, slik at det passerer 3 cm over Pupart ligamentet i retning av rectus abdominis-muskelen, går inn forbi sidekanten med 1 cm. Gjennom dette snittet er de ytre, indre skrå- og tverrgående magemusklene adskilt og delvis krysset. Det er nødvendig å bevare de 11. og 12. interkostale nervene intakte, for hvilke toppen av såret bør manipuleres med stor forsiktighet. Etter disseksjon og kryssing av musklene dissekeres den tverrgående fascien stump, og deretter skyves parietallaget av peritoneum med det løse preperitoneale vevet som dekker det innover.

Når peritoneallaget skrelles av langs snittet, noe som kan gjøres veldig enkelt, blir de store karene i bekkenet raskt eksponert i iliaca-regionen. Assistenten flytter bukhinnen sammen med tarmene innover og oppover, og kirurgen fortsetter å løsne bukhinnen til venstre - fra sidekanten av aorta, til høyre - fra den nedre vena cava. Den anterolaterale overflaten av III og II lumbale vertebrae blir gradvis eksponert. Tilrettelegging for orientering på dette stedet er perineal femoral nerve, som finnes på nivå III korsryggvirvel og går langs m. psoas major; nerven må løsnes fra bukhinnen. M. psoas major skyves tilbake, mens lymfeknutene sammen med paravasalt vev beveger seg til karene. På denne måten når de ryggvirvellegemene, på hvilke grensestammen til den sympatiske nerven med gangliene er plassert tett ved siden av dem. Det bør letes etter i gangliene.

En ligatur legges under det frigjorte gangliet, hvoretter det ved å trekke i det er lett å oppdage interganglioniske grener, som er separert og avskåret langs lengden av II til IV lumbalvirvel. For å isolere gangliene fra V lumbal til III sakralvirvel, er det nødvendig å skrelle av bukhinnen nedover og mot midten fra den fremre overflaten av korsbenet. Bordergangliene til den sympatiske nerven er plassert bak karene, og gangliet i nivå med V lumbal vertebra er tykkere enn de andre og er ofte dobbel.

Operasjoner på den sakrale sympatiske nerven skjer på store dyp og krever spesiell belysning for å utføre dem. Pasientens bekken skal være lett forhøyet. Små blodårer hindrer at operasjonen utføres nøyaktig. Hvis de er skadet, er det ofte nødvendig å bruke tamponger, siden det er teknisk svært vanskelig å binde eller koagulere karene.

Posterior ekstraperitoneal lumbal sympatektomi ble utviklet av Leriche og Wertheimer. Operasjonen er teknisk kompleks; når du utfører den, er det nødvendig å fjerne de tverrgående prosessene til ryggvirvlene og en del av ilium. Kirurgen må manipulere på store dyp med utilstrekkelig god eksponering. Royles metode er ikke mindre kompleks.

Royale-metoden er som følger: pasienten ligger på motsatt side med bekkenet hevet. Ved å bruke et langsgående snitt fra XII-ribben til øvre kant av ilium, kuttes i lag myke stoffer, hvoretter snittet fortsettes anteriort til fremre iliacacolumna. Alle muskler opp til transversalis fascia er krysset. Etter å ha dissekert transversalis fascia, stuper kirurgen hånden inn i rommet mellom de firkantede lumbale og psoas major (m. psoas major) musklene, mens bukveggen må skyves fremover med butte kroker. Tilgang til de sympatiske gangliene er veldig traumatisk og blodig. Det innebærer å krysse store muskelmasser.

De fleste moderne kirurger foretrekker den ekstraperitoneale metoden for sympatektomi, og utfører den samtidig på begge sider gjennom to separate snitt. Mange kirurger anbefaler å fjerne den andre og tredje, og mindre vanlig, den fjerde lumbale ganglion. Forsøk på å utvide desympatiseringen ytterligere i tilfeller som mislyktes etter lumbal sympatektomi var mislykket.

Blokkering av sympatiske ganglier ved å injisere 80-100 ml 0,25 % novokain i perinefrit vev er enkelt tilgjengelig metode, som lar deg gjenta behandlingen etter en 2-3 ukers periode. Det anbefales å administrere novokain i kombinasjon med alkohol, men bare i visse områder av den sympatiske stammen. En slik midlertidig desympatisering gjør at den kan gjentas etter en tid, som med perinefrisk blokade; denne metoden krever imidlertid god teknikk og presis utførelse.

For kirurgisk desympatisering anser de fleste kirurger kirurgi i det første og andre stadiet av obliterasjon som det mest indiserte.

I topografisk-anatomiske og funksjonelle termer skilles preganglioniske, ganglioniske og postganglioniske intervensjoner på det sympatiske nervesystemet. Det anses som nødvendig å fjerne to lumbale ganglier, noe som fører til et brudd i det maksimale antallet preganglioniske fibre samtidig som de postganglioniske cellene og fibrene bevares. Etter hans mening avbryter preganglionisk lumbal sympatektomi buen patologisk refleks og eliminerer spasmer i perifere kar, noe som resulterer i utvidelse av sikkerheter etter operasjonen.

Postganglionisk sympatektomi med fjerning av 2-4 lumbale sympatiske ganglier kan forverre pasientens tilstand. Etter at massive sympatektomier ble forlatt under hans tilsyn, ble behandlingsresultatene bedre.

Det bør huskes at antallet sympatiske ganglier kanskje ikke tilsvarer antall lumbale ryggvirvler, og gangliet er kanskje ikke alltid plassert nøyaktig på nivået av ryggvirvlen med samme navn. Tilfeller av fusjon av ganglier til tre, to og til og med en felles node er beskrevet.

Artikkelen er utarbeidet og redigert av: kirurg

Aterosklerose i arteriene i underekstremitetene. Lumbal sympatektomi som metode for kirurgisk behandling av eldre og høy alder.

Aterosklerose i arteriene i underekstremitetene utgjør 20% av alle typer kardiovaskulær patologi, som tilsvarer 2-3% av den totale befolkningen. I Edinburgh-studien fra 1990 (F.J.Fowkes, E.Housley, E.H.Cawood et al., 1991), utgjorde pasienter med claudicatio intermittens for 4,5 % av aldersgruppe fra 55 til 74 år, og asymptomatiske lesjoner ble notert i 8 % av tilfellene. De behandlende legene til bare 30-50 % av pasientene visste om tilstedeværelsen av claudicatio intermittens hos sistnevnte (A.I. Burakovsky, L.A. Bockeria, 1989) Aterosklerose i arteriene i underekstremitetene er mest typisk for eldre og senile pasienter.

Hovedtrekket ved denne patologien er et jevnt progressivt forløp, preget av en økning i alvorlighetsgraden av claudicatio intermittens og overgangen til konstant smerte eller koldbrann, som forekommer hos 15-20 % av pasientene (J. Dormandy, M. Mahir, J. Ascade et al., 1989). Perioperativ dødelighet for amputasjoner under kneet er 5-10%, over kneet - 15-20%, dødelighet i løpet av de to første årene etter amputasjon varierer fra 25-30%, og etter 5 år - 50-75%. Dessuten, etter amputasjon av underbenet, går bare 69,4% av pasientene på en protese etter 2 år, og bare 30,3% av hoftene (I.I. Zatevakhin, M.Sh. Tsitsiashvili, N.V. Stepanov, V.N. Zolkin, 2001).

I patogenesen av utbruddet av lidelser med utslettende lesjoner, spiller graden av utvikling av kollateral sirkulasjon, en reduksjon i volumet og hastigheten på blodstrømmen og nedsatt mikrosirkulasjon en rolle, som et resultat av at vevshypoksi utvikler seg.

Aterosklerose i arteriene i underekstremitetene - behandling.

Må være omfattende, inkludert konservativ behandling aterosklerose, rettet mot å redusere mikrosirkulasjonsforstyrrelser og graden av hypoksi.

Indikasjonen for rekonstruktiv kirurgi er grad II-IV, forutsatt angiografisk påvist segmentell okklusjon av hovedpulsåren med bevaring av åpenhet av minst én arterie i det distale segmentet av lemmet.

Aterosklerose i arteriene i underekstremitetene og sympatektomi.

Hvis det er umulig å utføre rekonstruktiv kirurgi, okklusjon av den distale arterielle sengen i underekstremiteten, samt tilstedeværelsen samtidig patologi, som er mest vanlig hos eldre og senile, gjør det nødvendig å redusere anestesi og operasjonstid, i slike tilfeller er lumbal sympatektomi tilrådelig, som hovedsakelig er indisert på bakgrunn av organisk angiopati. Naturligvis overlapping av fartøyet aterosklerotisk plakk reduserer blodstrømmen, noe som fører til vevshypoksi. I lys av dette kommer betydningen av rekonstruktive operasjoner i forgrunnen. Imidlertid gjør rollen til nevroendokrin-humoral ubalanse i utviklingen av aterosklerose sympatektomi patogenetisk begrunnet, noe som er tilrådelig å utføre ikke bare i tilfeller av umulighet av rekonstruktive operasjoner, men også i kombinasjon med dem for å forbedre den kliniske effekten.

Sympatektomi forårsaker et avbrudd av patologiske sentripetale impulser som skaper vedvarende fokus for eksitasjon i sentralnervesystemet, samt en forstyrrelse av strømmen av sentrifugale patologiske impulser som kan forårsake vasomotoriske spasmer, sirkulasjonsforstyrrelser, humorale og trofiske forstyrrelser i lesjonen.

Til dags dato er det imidlertid ingen konsensus om effektiviteten av lumbal sympatektomi i ulike stadier iskemi i oblitererende sykdommer i arteriene i underekstremitetene, det er ingen klare indikasjoner for å utføre lumbal sympatektomi, motstridende meninger om tilrådeligheten av å supplere rekonstruktive operasjoner med lumbal sympatektomi. I moderne litteratur er arbeidet til M.D. Dibirov, V.G. Vinokurov, R.U. Gadzhimuratov et al. (2002), som viser at hos eldre og senile personer med okklusive lesjoner i arteriene i underekstremitetene i 64 % av tilfellene på stadium III og i 87 % på stadium IV, kan ikke rekonstruktive operasjoner utføres på grunn av den vaskulære faktoren, som er en indikasjon for lumbal sympatektomi (LS). Arbeidet til forskere fra Lugansk University (N.A. Sher, E.E. Grishchenko, V.I. Zhadanov, 2002), som analyserte resultatene over 10 år, er bemerkelsesverdig. Okklusjon i aortoiliaca-segmentet var til stede hos 6,2 % av pasientene, i femoropoliteal-segmentet - hos 54,2 %, okklusjon av arteriene i underbenet - hos 39,4 %. Samtidig var grad III iskemi tilstede hos 63,4 %, og grad IV hos 36,6 %. Indikasjonene for å utføre operasjonen var alle tilfeller der det var umulig å utføre en rekonstruktiv operasjon, og dataene instrumentelle metoder studier indikerte relativ kompensasjon av regional blodstrøm i det berørte lemmet (SBP i arteriene i foten var innenfor 40-60 mm Hg, oksygenspenningen i huden på foten var ikke lavere enn 20 mm Hg, ankel-brachial indeksen ( ABI) var ikke lavere 0,3). Etter å ha utført PSE, ble det bemerket at på bakgrunn av klinisk bedring ble mikrosirkulasjonen også forbedret, noe som fremgår av en betydelig økning i vevsblodstrøm i første tå, rygg på foten og midtre tredjedel av benet.

Aterosklerose i arteriene i underekstremitetene er godt diagnostisert ved hjelp av laser-doppler-flowmetri, som lar deg bekrefte tilstedeværelsen av kronisk kritisk lemmeriskemi. Denne metoden kan brukes til å bestemme lumbal sympatektomi og evaluere resultatet.

A.A. Vishnevsky og L.I. Krakovsky (1972) benekter imidlertid fullstendig effektiviteten til SE. M.I.Lyatkin, V.S.Tishchenko (1980), I.G.Peregudov, G.G.Prokhorov (1986); M.I. Myatkin, V.S. Boroshov (1987); G.G. Prokhorov (1989) mener at desympatisering bidrar til forverring av regional hemodynamikk og vevsmetabolisme, reduserer muskeltilpasning til fysisk aktivitet, forårsaker impotens og tarmparese.

I.G.Polous, R.Ya.Kushnar (1991), E.Kohan, O.Pinchuk (1996), E.J.Absakomson, S.C.Scott (1973) mener tvert imot at PSE med minimalt traume forbedrer sirkulasjonen i sidelinjen, eliminerer vaskulær spasmer, forbedrer trofisme og vevsmetabolisme.

Åpenbart har V.A. Varaksin (1998) rett i at det er nødvendig å velge en pasient for en type kirurgisk intervensjon basert på tilstanden og reservene til mikrovaskulaturen, som mest effektivt kan vurderes ved hjelp av laser Doppler flowmetri (1999). Forfatterne viste at en test med sympatisk stimulering og nifedipin lar en forutsi effekten av SE og objektivisere indikasjonene for det. Polariteten til vurderinger, ifølge S.G. Kudashev, V.A. Batrashov (2002), er assosiert med mangelen på tilstrekkelig klare kriterier for å velge pasienter, samt den beste måten forutsi utfallet av lumbal sympatektomi. Resultatene av operasjoner avhenger av alvorlighetsgraden av iskemi. L. Makarov (1973), L. A. Spiransky, E. G. Tuev (1990), etter å ha analysert langsiktige resultater når de kombinerte rekonstruktive operasjoner med PSE, viste en forbedret prognose: en reduksjon i frekvensen av langvarige reokklusjoner og hyppigheten av trombose. Alt dette bestemmer interessen for søket etter differensierte patogenetisk bestemte tilnærminger til behandling av denne kategorien pasienter.

Hensikten med vår studie var å sammenlignende studere effekten av isolert lumbal sympatektomi (LS), rekonstruktiv og kombinert med PSE-shuntoperasjoner på femoropoliteal segmentet på regresjon av iskemi hos pasienter med oblitererende lesjoner i arteriene i underekstremitetene.

Fra 1998 til 2002 utførte vår avdeling 52 isolerte sympatektomier og 32 rekonstruktive operasjoner i kombinasjon med PSE. Kontrollgruppen inkluderte 68 pasienter med isolert bypassoperasjon. Den andre graden av iskemi var hos 47 pasienter, den tredje - 55, den fjerde - 50.

Tatt i betraktning at aterosklerose er en systemisk sykdom, er tilstedeværelsen av alvorlig samtidig patologi rettferdiggjort hos pasienter med utslettende lesjoner i arteriene i underekstremitetene, spesielt karakteristisk for eldre og senile pasienter. Frekvensen av påvisning av samtidig patologi var direkte avhengig av pasientenes alder og oversteg eldre og senil alder. Koronar hjertesykdom tok førsteplassen blant samtidige patologier - i 41% av tilfellene, hypertonisk sykdom skjedde i 28 % av tilfellene, kronisk svikt cerebral sirkulasjon notert i 16 % av tilfellene.

Metoder for å studere pasienter inkluderte: kliniske data, laser-doppler-flowmetri, dupleksskanning og angiografi hos en rekke pasienter. Blant totalt antall pasienter i 30 pasienter, 10 pasienter fra hver gruppe, ble det utført en morfologisk studie venøst ​​blod affisert lem, tatt fra lårbensvenen i det affiserte lem før og etter operasjonen Blant pasientene var det menn og kvinner. Alderen på pasientene varierte fra 62 til 80 år. Gjennomsnittsalder var 71 år gammel.

Umiddelbart etter operasjonen viste 77 % av pasientene med stadium II iskemi bra kliniske resultater, mens 52% av dem var kombinerte og isolerte sympatektomier, og hos 3,2% av pasientene forsvant tegnene på sykdommen subjektivt helt - iskemisk smerte i musklene i underekstremitetene forekom ikke selv med betydelig fysisk anstrengelse.

Et tilfredsstillende resultat ble oppnådd i 23 % av tilfellene, hvorav 16 % av pasientene fra studiegruppe II og III, som ble karakterisert som forsvinning overfølsomhet til kalde, "chilliness" av føttene. Negativ dynamikk kliniske manifestasjoner utslettende sykdom ble ikke notert.

Tatt i betraktning den innledende graden av iskemi i lemmer og dynamikken klinisk bilde sykdommer vi vurderte effektiviteten forskjellige typer kirurgisk behandling for kritisk iskemi (stadier III og IV) som god, tilfredsstillende og utilfredsstillende. Kriterier for vurdering av umiddelbare resultater i stadium III og IV av iskemi.

GRAD AV BEHANDLING / RESULTATER

IIIgodIV

Forsvinning av smerte, hevelse, cyanose, kjølighet. Oppvarming av huden, øker gangavstanden.. Reduksjon (forsvinning) av smerte, hevelse, cyanose. Vellykket nekktomi eller økonomisk amputasjon. Tilheling av sår.

IIItilfredsstillendeIV

Reduksjon av smerte, hevelse, cyanose, kjølighet, oppvarming av huden, økt gangavstand eller vedvaring av noen av disse symptomene Stabilisering av prosessen. Det er ingen åpenbare symptomer på prosessprogresjon. Heling av sår etter tilleggsoperasjoner etter sekundær intensjon. Reduksjon av smerte i hvile, oppvarming av huden mens du opprettholder lett hevelse eller cyanose. Rensende, slapp granulering av sår.

Progresjonen av den ulcerøs-nekrotiske prosessen er av lokal natur:

Vellykket nekktomi, økonomisk amputasjon Amputasjon av underbenet. Gjentatte "mindre" amputasjoner

IIIutilfredsstillendeIV

Progressiv aterosklerose i arteriene i underekstremitetene. Lumbal sympatektomi som metode for kirurgisk behandling av eldre og senile pasienter Økende smertesyndrom, trofiske, ulcerøs-nekrotiske forandringer, forverring generell tilstand(økende rus, anemi, multippel organsvikt).

Hofteamputasjon. Hofteamputasjon.

(reamputering av underbenet).

Vi oppnådde følgende behandlingsresultater:

Type kirurgisk behandling Klinisk resultat av behandlingen (i%)

godTilfredsstillendeUtilfredsstillende

Rekonstruktiv kirurgi16113

Kombinert drift 32202

Isolert sympatektomi853

V S E G O:56368

Selv med kritisk iskemi, som er mest vanlig i høy alder, råder altså prosentandelen av gode og tilfredsstillende resultater hos pasienter som har gjennomgått kombinerte operasjoner, men det er en høy prosentandel (13%) av gode og tilfredsstillende utfall med isolert sympatektomi.

Langsiktige resultater kirurgisk behandling studert hos 52 pasienter. I 14 tilfeller (26,9 %) var denne kilden data fra en poliklinisk undersøkelse, i 12 tilfeller (23,1 %) ble konklusjonen trukket på grunnlag av undersøkelsesdata utført på sykehus under innleggelse med henblikk på behandling eller undersøkelse, i de resterende 26 pasientene (50 %) ble tilstanden vurdert på grunnlag av skriftlige og muntlige rapporter fra pasienter og deres pårørende som svar på vår forespørsel om helsetilstand, arbeidsevne, sykdommens dynamikk, tilstedeværelsen av visse plager relatert til utilstrekkelig blodtilførsel til ekstremitetene.

I tillegg ble laserdopplerstrømningsdata tatt i betraktning, noe som indikerte økt mikrosirkulasjon på grunn av lumbal sympatektomi. Dynamikken i blodstrømmen etter kirurgiske inngrep var først og fremst avhengig av sykdomsstadiet og graden av initial vevsiskemi.

Ved vurdering av påvirkningen av ulike typer kirurgisk hjelpemiddel på endringer i regional hemodynamikk Spesiell oppmerksomhet ble også gitt lineær hastighet blodstrøm Økningen i LSV er mest uttalt ved kombinert kirurgi, som er assosiert med åpningen av den perifere arterielle sengen, og disse endringene var signifikante for tibialarteriene.

Resultatene av operasjoner var direkte avhengig av alvorlighetsgraden av iskemien i ekstremitetene. Det bør bemerkes at pasienter med isolert PSE hadde de mest alvorlige perifere lesjonene. Disse pasientene hadde det største antallet utilfredsstillende resultater. Amputasjoner ble utført hos 6 pasienter (11,5 %). I den separate perioden ble det største antallet patenterte shunter og maksimal økning i perifer blodstrøm i henhold til laser Doppler flowmetri oppnådd hos pasienter med kombinerte intervensjoner.

Så vi kom til følgende konklusjoner:

1. PSE gir positiv innflytelse om resultatene av behandling av pasienter med utslettende lesjoner i arteriene i underekstremitetene, og kombinasjonen av PSE med gjenopprettingsoperasjoner er den mest effektive.

2. PSE hos eldre og senile pasienter, tatt i betraktning tilstedeværelsen av samtidig patologi, er den valgte operasjonen, som tillater å gjenopprette mikrosirkulasjonen, redusere tiden for operasjon og anestesi.