Pagdurugo mula sa mga ugat ng esophagus Ang sariwang dugo sa suka ay nangyayari kapag ang mga ugat ng esophagus ay lumawak at pumutok. Naobserbahan kung kailan abnormal na pag-unlad mga daluyan ng atay o pali, gayundin sa mga dumaranas ng cirrhosis ng atay. Ang mga bahid ng dugo ay maaari ding lumitaw sa suka pagkatapos

V. Lokal na pagdurugo Mga Nosebleed Ano ang gagawin?1. Huwag pumutok ang iyong ilong.2. Huwag ibalik ang iyong ulo.3. Ikiling nang bahagya ang iyong ulo pasulong.4.Hinga sa iyong bibig.5.Maglagay ng panyo, benda, atbp. na binasa ng malamig na tubig sa tulay ng ilong.6. Kung hindi huminto ang pagdurugo, i-pressure

Portal hypertension syndrome Isang kumplikadong mga sintomas na nailalarawan sa pagtaas ng presyon sa portal vein basin. May mga talamak at talamak na portal hypertension syndrome. Sa panahon ng portal hypertension mayroong apat na degree: - paunang

Eksperto: Pangulo ng Russian Society of Surgeon, Pinuno ng Department of Surgical Diseases ng Russian National Research Medical University. N.I. Pirogova, Academician ng Russian Academy of Sciences na si Igor ZATEVAKHIN.

23 mga espesyalista mula sa Moscow, St. Petersburg, Rostov-on-Don at Yekaterinburg, na may malawak na klinikal na karanasan sa pagpapagamot ng mga pasyente na may portal hypertension, ay nakibahagi sa pagbuo ng mga klinikal na rekomendasyong ito. Sa pamamagitan ng paraan, ito ang dahilan kung bakit ang paghahanda ng NCR ay palaging sinasamahan ng isang seryosong talakayan: maraming mga punto ng pananaw ang ibinigay, batay sa karanasan ng maraming mga doktor, at ang isang pangkat ng mga eksperto ay isinasaalang-alang ang lahat ng mga opinyon at pinipili ang pinakamahusay.

GRC para sa patolohiya na ito, tulad ng para sa iba pang mga sakit, higit sa lahat ay nag-tutugma sa mga pandaigdigang rekomendasyon. Ngunit, dahil sa iba't ibang teknikal na kakayahan para sa pagbibigay ng pangangalagang medikal sa Europa at sa mga rehiyon ng Russia, iniangkop namin ang mga pandaigdigang diskarte sa aming mga kondisyon.

Nagkaroon ba ng kagyat na pangangailangan na lumikha ng pambansang klinikal na mga alituntunin para sa paggamot ng gastroesophageal bleeding? Oo, ako noon. Hindi lahat ng mga surgeon ay lubos na pamilyar sa problemang ito, ngunit ang NCR ay nagbibigay sa doktor ng kaalaman, nagpapahiwatig ng ruta at pagkakasunud-sunod ng mga aksyon: kung saan magsisimula, kung ano ang makikita, kung ano ang susunod na gagawin. Siyempre, ang pagkakaroon ng NCR ay hindi nagbubukod ng pagkamalikhain at paghahanap sa gawain ng isang siruhano, dahil ang parehong sakit ay umuusad nang iba sa iba't ibang tao. Sa kaso ng isang hindi tipikal na kurso ng sakit, maaaring iba-iba ng doktor ang kanyang mga aksyon, ngunit ito ay ang mga pambansang rekomendasyong klinikal na tumutulong sa kanya na maunawaan ang pangunahing balangkas ng mga taktika sa paggamot. Ito ang unang dahilan kung bakit dapat sila ay binuo.

Ang pangalawang dahilan ay ang pangangailangang magbigay ng legal na proteksyon para sa surgeon. Ang mga pambansang klinikal na rekomendasyon ay inaprubahan ng Russian Ministry of Health at sa gayon sila ay naging "safeguard certificate" ng isang doktor. Sa kaganapan ng isang pagsubok, mas madaling patunayan ang kawalan ng medikal na error kapag ang siruhano ay kumilos sa loob ng balangkas ng NCR.

Sa kasamaang palad, sa ating bansa mayroong napakakaunting mga ospital na aktibo at matagumpay na nagbibigay ng kirurhiko paggamot para sa mga pasyente na may portal hypertension. Sa panimula, kung nais nating makakuha ng isang mahusay na resulta, ito ay kinakailangan na hindi mag-eksperimento, ngunit upang pag-isiping mabuti ang grupong ito ng mga pasyente sa ilang mga klinika, dahil ang mga solong operasyon ay hindi nagpapahintulot sa siruhano na makakuha ng sapat na karanasan. At hindi ito usapin ng katayuan ng institusyon; maaari itong maging isang pederal o rehiyonal o munisipal na emergency na ospital, na may mga teknikal na kakayahan at mga espesyalista na magbigay ng emerhensiya at nakaplanong pangangalaga sa mga pasyenteng may portal hypertension.

Ang pangangailangan para sa ganitong uri ng tulong ay malaki at tataas, dahil sa progresibong insidente ng sakit viral hepatitis. Ang portal hypertension ay ang huling yugto ng liver cirrhosis, at ang pagdurugo ay hindi maiiwasan. Ang aming gawain ay ihinto ang pagdurugo at magsagawa ng isang operasyon na makakatulong na mabawasan ang presyon ng portal. Sa paggawa nito, pinipigilan natin ang paulit-ulit na pagdurugo at binibigyan ang pasyente ng pagkakataong mabuhay hanggang sa paglipat ng atay.

Ang mga minimally invasive na operasyon ay may napakalaking pakinabang sa bagay na ito. Kapag bumubuo ng mga pambansang klinikal na alituntunin, isinama namin ang pamamaraan ng transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Sa ngayon, ito ay kasama sa NKR bilang isang alternatibo sa bukas na interbensyon, dahil talaga, hindi alam ng maraming mga siruhano ng Russia ngayon. Ngunit sa paglipas ng panahon mga operasyon ng endoscopic para sa portal hypertension ay dapat maging isang priyoridad sa pagsasanay sa operasyon. Una, nagbibigay sila ng mas kaunting mga komplikasyon, at pangalawa, mula sa punto ng view ng kasunod na paglipat ng atay, ang endoscopic bypass ay mas kanais-nais, dahil ang pagsasagawa ng pangalawang bukas na operasyon sa lukab ng tiyan pagkatapos ng unang bukas na operasyon ay masama na. At ang mga pasyenteng ito ay may isang pagkakataon lamang na mabuhay - isang transplant sa atay, dahil pinag-uusapan natin ang tungkol sa isang progresibong sakit.

Ang pamamaraan ng transjugular intrahepatic portosystemic shunting ay isang percutaneous, minimally invasive na paraan paglikha ng portocaval anastomoses para sa decompression ng portal vein system sa isang malubhang grupo ng mga pasyente (mga pasyente na may class B at C liver cirrhosis ayon sa pag-uuri ng Bata), kung saan tradisyonal operasyon hindi matitiis o nauugnay sa mataas na intra- at postoperative mortality. Kaya, ang siruhano ay may pagkakataon na gawin ang lahat ng endovascularly na ginawa noon at ginagawa pa rin ngayon sa maraming mga klinika sa bansa na may napakakomplikadong anastomoses sa panahon ng mga bukas na operasyon.

Kapag nag-aaplay ng data ng GCR, pinapayuhan ko ang mga doktor na bigyang-pansin, una sa lahat, ang algorithm para sa pagbibigay ng emerhensiyang pangangalagang medikal upang ihinto ang gastroesophageal bleeding. Ang algorithm na ito ay malinaw na nakabalangkas at dapat sundin. Ang unang hakbang ay ang pag-install ng Blackmore probe, at napakahalagang gawin ito nang tama. Pagkatapos ay isinasagawa ang endoscopic ligation ng esophageal varices. At ang huling yugto, kung ipinahiwatig, ay isang operasyon na nagbibigay-daan sa iyo upang mabawasan ang presyon sa sistema ng portal. Ang pagpili ng mga taktika ng kirurhiko upang maiwasan ang paulit-ulit na pagdurugo sa isang pasyente na may portal hypertension ay nakasalalay sa mga kakayahan ng institusyong medikal.

Anumang klinikal na rekomendasyon ay dapat at babaguhin sa paglipas ng panahon. I think once every 2 years. Bakit? Dahil ang siyentipikong paghahanap at klinikal na pagpapabuti ng mga diskarte sa paggamot ng anumang sakit ay hindi maaaring ihinto, na nangangahulugan na ang mga bagong teknolohiya at pagbabago ng mga kilalang diskarte ay lilitaw sa operasyon.

RUSSIAN SOCIETY OF SURGEONS

Sa ngayon, ang makabuluhang karanasan ay naipon sa pamamahala at paggamot ng mga pasyente na may pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at tiyan, na nagsisilbing batayan para sa mga iniharap na rekomendasyon. Ang pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus ay ang huling link sa pagkakasunud-sunod ng mga komplikasyon ng liver cirrhosis na sanhi ng progresibong fibrosis ng tissue ng atay, isang bloke ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng tissue nito, ang pagbuo ng portal hypertension syndrome, na sinusundan ng paglabas ng dugo sa pamamagitan ng sirkulasyon ng collateral, kabilang ang. progresibong pagluwang ng mga ugat ng esophagus, na sinusundan ng kanilang pagkalagot.

Ngayon, ang mga pagsisikap ng mga doktor ay naglalayong pigilan ang pag-unlad ng sunud-sunod na yugto ng portal hypertension at sa paghahanap ng therapeutic at mga pamamaraan ng kirurhiko, na nagpapahintulot sa radikal na bawasan ang presyon sa portal vein system at sa gayon ay maiwasan ang panganib ng pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus. Ang isa pang diskarte sa pagpigil sa gastroesophageal bleeding ng portal na pinagmulan ay ang paggamit ng lokal na endoscopic therapy na naglalayong puksain ang varicose veins upang maiwasan ang kanilang pagkalagot.

Sinuri ng isang pangkat ng mga may-akda ang mga gawaing domestic at dayuhan upang makabuo ng mga pinag-isang diskarte sa paggamot ng pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at tiyan sa mga pasyente na may cirrhosis ng atay. Binibigyang-diin ng mga rekomendasyon ang hindi nalutas na mga problema at mga pagkakataon sa hinaharap na inaalok ng bagong data ng pananaliksik.

Sa kasalukuyan, ang nakamamatay na katangian ng komplikasyong ito ng liver cirrhosis ay ganap na halata. Ang varicose veins ng esophagus ay napansin sa 30-40% ng mga pasyente na may compensated cirrhosis at sa 60% na may decompensated cirrhosis sa oras ng diagnosis. Ang saklaw ng pagdurugo mula sa esophageal varices sa mga pasyente na may liver cirrhosis ay nasa average na 4% bawat taon. Ang panganib ay tumataas sa 15% sa mga pasyente na may medium hanggang malalaking ugat.

Ang panganib ng paulit-ulit na pagdurugo ay napakataas at depende sa kalubhaan ng cirrhosis: sa unang taon, ang paulit-ulit na pagdurugo ay sinusunod sa 28% ng mga pasyente na may grade A (ayon sa Child-Pugh), sa 48% - kasama ang B, at sa 68% - kasama si C.

Sa kabila ng mga nagawa nitong mga nakaraang dekada, ang pagdurugo mula sa esophageal at gastric varices ay nauugnay sa mortality rate na 10-20% sa loob ng 6 na linggo.

Ang mga rekomendasyon para sa pagsusuri at paggamot ng mga pasyenteng may pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at tiyan ay nagsisilbing gabay para sa mga practitioner na nangangalaga at gumagamot sa mga naturang pasyente sa mga ospital sa iba't ibang antas. Ang mga rekomendasyong ito ay napapailalim sa regular na rebisyon alinsunod sa bagong siyentipikong pananaliksik sa lugar na ito.

Talahanayan 1. Mga antas ng ebidensya para sa mga siyentipikong pahayag na ipinakita

Ang mga rekomendasyong ito ay naglalaman ng mga sumusunod na seksyon: pagpapakilala, etiology at pathogenesis ng portal hypertension, diagnosis ng varicose veins ng esophagus at tiyan, paggamot - gamot, endoscopic, endovascular, surgical.

Etiology at pathogenesis

Ang portal hypertension ay isang pangkaraniwang clinical syndrome, na, mula sa punto ng view ng hemodynamic disturbances, ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pathological na pagtaas sa gradient ng presyon ng portacaval (ang pagkakaiba sa presyon sa portal at inferior vena cava). Ang hypertension ng portal ay humahantong sa pagbuo ng mga portosystemic collaterals, kung saan ang bahagi ng daloy ng dugo mula sa portal vein ay napupunta sa systemic na sirkulasyon, na lumalampas sa atay. Ang mga normal na halaga ng gradient ng presyon ng portacaval ay 1-5 mmHg. Art.

Ang klinikal na makabuluhang portal hypertension ay ipinahiwatig sa kaso ng isang itinatag na pagtaas sa diameter ng portal (higit sa 14 mm) at splenic (higit sa 7-8 mm) veins ayon sa ultrasound, ascites, varicose veins ng esophagus, tiyan, tumbong, at gayundin kapag ang gradient ng presyon ng portacaval ay lumampas sa halaga ng threshold na 10 mm Hg. Art. Ang halaga ng gradient ng presyon ng portacaval ay nasa hanay na 5-9 mmHg. Art. tumutugma sa preclinical stage ng portal hypertension.

Etiology at pag-uuri

Ang portal hypertension ay maaaring bumuo sa iba't ibang mga pathological na proseso na sinamahan ng kapansanan sa daloy ng dugo sa portal vein system. Ayon sa anatomical na lokasyon ng sagabal sa daloy ng dugo, ang anyo ng portal hypertension ay maaaring mauri bilang subhepatic(na kinasasangkutan ng splenic, mesenteric o portal veins), intrahepatic(sakit sa atay) at suprahepatic(mga sakit na humahantong sa pagkagambala ng venous outflow mula sa atay).

Ayon sa istatistika, sa mga binuo na bansa, ang liver cirrhosis ay nagdudulot ng humigit-kumulang 90% ng mga kaso ng portal hypertension. Sa mga umuunlad na bansa, bilang karagdagan sa cirrhosis, ang isang karaniwang sanhi ay pinsala sa maliliit na sanga ng portal veins dahil sa schistosomiasis. Non-cirrhotic portal hypertension (dahil sa pagkakalantad sa iba pang mga pathogenetic na kadahilanan) mga account para sa 10 hanggang 20% ​​ng lahat ng mga kaso ng pag-unlad ng sindrom na ito.

Ang pinakakaraniwang dahilan subhepatic portal hypertension ay portal vein thrombosis (PVT). Sa mga nasa hustong gulang, hanggang sa 70% ng mga kaso ng onset ng trombosis ay sanhi ng thrombophilic syndromes - congenital (tulad ng protina C at S deficiency) o nakuha (tulad ng mga talamak na anyo ng myeloproliferative syndrome) . Sa iba pang mga kadahilanan, ang sepsis, pancreatitis, trauma sa tiyan, at operasyon sa tiyan ay may papel sa pathogenesis ng PVT. Sa humigit-kumulang 30% ng mga kaso, hindi posible na maitatag ang eksaktong mekanismo ng trombosis ("idiopathic" PVT).

Ang talamak na PVT ay bihirang masuri. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na klinikal na palatandaan: sakit ng tiyan, lagnat, pagtatae at pagbara sa bituka sa mga kaso ng bituka vascular thrombosis. Ang diagnosis ay kadalasang kinukumpirma ng mga pamamaraan ng imaging (ultrasound ng cavity ng tiyan na may Doppler sonography, CT angiography). Ang talamak na PVT ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga collateral vessel na lumilikha ng isang "shunt" na lumalampas sa sagabal sa daloy ng dugo. Sa mga pasyente na may talamak na PVT, kadalasan ang unang senyales ng portal hypertension ay isang episode ng variceal bleeding.

Ang pinakakaraniwang dahilan suprahepatic portal hypertension ay Budd-Chiari disease (hepatic vein thrombosis). Maaaring mangyari ang obstruction sa pangunahing hepatic veins o sa inferior vena cava mismo (Budd-Chiari syndrome). Ang isang bilang ng mga thrombophilic disorder ay madalas na kinikilala bilang karagdagang mga kadahilanan ng pathogenesis bilang bahagi ng isang myeloproliferative disease. Sa iba pang mga komplikasyon ng PVT, kinakailangang tandaan ang posibilidad ng pagbuo ng ascites at ang pagdaragdag ng pagkabigo sa atay laban sa background ng pagdurugo mula sa gastrointestinal tract. Ang Therapy ay isinasagawa sa mga anticoagulant na gamot upang maiwasan ang pag-ulit at pag-unlad ng trombosis. Ang vascular portocaval anastomosis o transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) ay inirerekomenda para sa mga pasyente na ang kondisyon ay hindi bumuti sa drug therapy. Ang paglipat ng atay ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may malubhang pagkabigo sa atay.

Intrahepatic Ang mga sanhi ng portal hypertension ay inuri ayon sa mga resulta ng pagtukoy ng presyon na nakuha sa panahon ng catheterization ng hepatic vein. Kasama sa klasipikasyong ito ang:

(a) presinusoidal PG: normal na halaga ng wedge at libreng venous pressure sa atay (PVDP at SVDP);

(b) sinusoidal PG: tumaas na PVDP at normal na SVDP;

(c) postsinusoidal PG: nadagdagan ang PVDP at SVDP.

Ang anumang etiological na mga kadahilanan ng mga malalang sakit sa atay na humahantong sa pag-unlad ng cirrhosis ng atay, maliban sa talamak na cholestatic syndrome, ay nagiging sanhi ng sinusoidal PG.

3. Diagnosis ng varicose veins ng esophagus at tiyan at mga anyo ng portal hypertension

Sa kasalukuyan, ang EGDS ay ang "gold standard" kapwa sa diagnosis ng varicose veins ng esophagus at tiyan, at sa pagpili ng mga taktika sa paggamot. Ang isang endoscopic na pagsusuri ay ginagawang posible upang matukoy hindi lamang ang presensya, kundi pati na rin ang lokalisasyon ng mga varicose veins, masuri ang antas ng kanilang pagpapalawak, ang kondisyon ng pader ng ugat, ang mauhog na lamad ng esophagus at tiyan, kilalanin ang magkakatulad na mga pathology, pati na rin bilang stigmata ng banta ng pagdurugo.

Sa ating bansa, ang pinakalawak na ginagamit na pag-uuri ng varicose veins ayon sa kalubhaan:

I degree - diameter ng ugat 2-3 mm

II degree - diameter ng ugat 3-5 mm

III degree - diameter ng ugat >5 mm

Batay sa lokalisasyon, ang mga ito ay nakikilala: nakahiwalay na varicose veins ng esophagus (limitadong varicose veins ng gitna at lower thirds ng esophagus o kabuuang varicose veins) at varicose veins ng tiyan. Sa varicose veins, 4 na uri ng veins ang nakikilala: Type I - gastroesophageal varicose veins na umaabot sa cardial at subcardial na bahagi ng mas mababang curvature ng tiyan; Type II - gastroesophageal ERVs mula sa esophagocardial junction kasama ang mas malaking curvature patungo sa fundus ng tiyan; Uri III - nakahiwalay na gastric varices na walang esophageal varices - pagbabagong-anyo ng varicose veins ng fundus ng tiyan; Uri IV - ectopic nodes ng katawan, antrum ng tiyan, duodenum (Larawan 1).

kanin. 1. Pag-uuri ng gastric varices ayon sa lokalisasyon.

Pagkakaroon at kalubhaan ng vasculo- at gastropathy.

Ang Vasculo- at gastropathy ay isang hanay ng mga macroscopic manifestations na sinusunod sa mauhog lamad ng esophagus at tiyan na may portal hypertension, na nauugnay sa ectasia at pagluwang ng mga sisidlan ng mauhog at submucosal na mga layer na walang makabuluhang pagbabago sa pamamaga (Fig. 2).

Banayad - maliliit na lugar ng kulay rosas na napapalibutan ng puting outline.

Katamtaman - flat red spot sa gitna ng pink areola

Malubha - kumbinasyon na may pinpoint hemorrhages

kanin. 2. Mga antas ng gastropathy: I - banayad, II - katamtaman, III - malubha.

Pagpapasiya ng antas ng esophageal dilatation:

Katamtaman

Ipinahayag

Pagpapasiya ng tensyon ng varicose veins:

Ang mga ugat ay bumagsak sa panahon ng air insufflation (hindi tense) - ang presyon sa portal system ay mababa at ang panganib ng pagdurugo ay mababa

Ang mga ugat ay hindi bumagsak sa panahon ng insufflation (sila ay panahunan) - ang presyon sa portal system ay mataas - nang naaayon, mayroong isang mataas na panganib ng pagdurugo.

Pagpapasiya ng magkakatulad na patolohiya

Prognostic na pamantayan para sa paglitaw ng pagdurugo mula sa esophagus at tiyan:

III antas ng varicose veins;

Lokalisasyon ng ARV;

Ang antas ng dilatation ng esophagus;

VRV tension - pagbagsak ng mga ugat sa panahon ng insufflation ng hangin;

Ang kalubhaan ng vasculopathy para sa esophageal veins at ang kalubhaan ng gastropathy para sa gastric varices;

Portocaval gradient >12 mm Hg. Art.;

Kabigatan functional na estado atay (Child class C liver cirrhosis;

Portal vein thrombosis sa mga pasyente na may liver cirrhosis.

Kapag pumipili ng mga taktika sa paggamot sa mga pasyente na may cirrhosis, kinakailangan upang masuri ang functional na estado ng atay. Upang masuri ang kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyente na may cirrhosis, ginagamit ang pag-uuri ng Child-Pugh (Talahanayan 3).

Talahanayan 3. Child-Pugh prognostic scale (klasipikasyon ng hepatocellular function sa cirrhosis)

Sa mga functional na klase ng CP "A" at "B", ang interbensyon sa kirurhiko ay itinuturing na posible; sa decompensated na CP (class "C"), ang panganib ng operasyon ay napakataas at kung ang pagdurugo ay nangyayari mula sa esophagus at tiyan, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa konserbatibo o "minimally invasive" na mga paraan ng paggamot.

Ang MELD (Model of End Stage Liver Diseases) index scale, na orihinal na ginamit sa transplantology upang matukoy ang priyoridad ng liver transplantation, ay ginagamit bilang pangalawang parameter para sa pagtukoy ng functional state ng atay. Ang tagapagpahiwatig na ito ay kinakalkula batay sa antas ng bilirubin, serum creatinine, pati na rin ang antas ng INR ayon sa sumusunod na formula:

MELD = 3.78 + 11.2 + 9.57 + 6.43

Klinikal na kahalagahan ng MELD scale (Talahanayan 4)

Talahanayan 4. Pagkalkula ng dami ng namamatay mula sa hepatocellular failure sa loob ng 3 buwan ayon sa MELD:

Upang matukoy ang anyo ng portal hypertension, kinakailangan upang magsagawa ng ultrasound ng mga organo ng tiyan na may ultrasonography ng portal na daloy ng dugo (Talahanayan 5).

Talahanayan 5. Mga normal na tagapagpahiwatig portal hemodynamics.

Sa mga kahina-hinalang kaso, maaaring isagawa ang angiography at CT angiography.

4. Paggamot

Ang mga pangunahing sanhi ng pagdurugo ng esophagogastric sa portal hypertension ay:

1. Krisis sa hypertensive sa portal system (nadagdagan ang porto-systemic gradient na higit sa 12 mmHg);

2. Mga pagbabago sa trophic sa mauhog lamad ng esophagus at tiyan dahil sa kapansanan sa hemocirculation at ang mga epekto ng acid-peptic factor;

3. Mga karamdaman ng sistema ng coagulation.

Wala pa ring pinagkasunduan kung alin sa mga salik na ito ang pangunahing isa.

kanin. 3. Pathogenesis ng esophageal-gastric bleeding sa PG

Pangunahing layunin ng paggamot:

Itigil ang pagdurugo

Kabayaran para sa pagkawala ng dugo

Paggamot ng coagulopathy

Pag-iwas sa paulit-ulit na pagdurugo

Pag-iwas sa pagkasira ng function ng atay at mga komplikasyon na dulot ng pagdurugo (mga impeksyon, hepatic encephalopathy, atbp.).

Ang muling pagdadagdag ng dami ng dugo gamit ang maingat na pangangasiwa ng sariwang frozen plasma (FFP) (1B; A),

Pagsasalin ng pulang selula ng dugo upang mapanatili ang Hb 80 g/l (Ib; A), Paggamit ng antibiotic therapy upang maiwasan ang kusang bacterial peritonitis (Ia; A),

Pag-iwas sa hepatic encephalopathy (V; D)

Ang endoscopy ay isinasagawa kaagad sa pagpasok sa ospital (V; D),

Ang balloon tamponade ay dapat lamang gamitin sa mga kaso ng malawakang pagdurugo bilang pansamantalang panukala (IIb; B),

Kung ang pagdurugo mula sa varicose vein ay pinaghihinalaang, ang mga vasoactive na gamot ay dapat na inireseta nang maaga hangga't maaari (1a; A),

Ang endoscopic ligation (EL) ay ang inirerekomendang paraan ng hemostasis; kung hindi ito posible, maaaring gamitin ang endoscopic sclerotherapy (ES) (1b; A),

Para sa pagdurugo mula sa gastric varices, ang tissue adhesive (N-butyl-cyanoacrylate) ay ginagamit (5; D).

Paggamot algorithm para sa talamak pagdurugo ng variceal ipinapakita sa Fig. 4.

4.1. Gamot:

Alinsunod sa mekanismo ng pagbabawas ng presyon ng portal, lahat mga gamot maaaring nahahati sa 2 pangunahing grupo:

Mga venous vasodilator:

Nitroglycerin - peripheral vasodilator - binabawasan ang hepatic venous gradient ng 40-44% (perlinganite, isosorbide 5-mononitrate)

Sodium nitroprusside (nanipruss)

Ang mga nitrates ay bihirang ginagamit bilang monotherapy at kadalasang ginagamit kasama ng vasopressin at mga analogue nito.

Dosis: 1% - 1.0 na solusyon ng nitroglycerin (1 ampoule ng perlinganite o nanipruss) bawat 400 ml ng Ringer's solution o saline sa intravenously (10-12 patak kada minuto). Ang pagsasama ng nitrates sa regimen ng paggamot ay posible lamang sa matatag na hemodynamics (systolic blood pressure level na higit sa 100 mm Hg) at pagkatapos ng pagwawasto ng hypovolemia.

Mga Vasoconstrictor:

Somatostatin (stylamine, sandostatin, octreotide) - pumipili ng vasoconstriction lamang loob, na nauugnay sa pagsugpo sa aktibidad ng endogenous vasodilators (sa partikular, glucagon) at ang pagtatago ng hydrochloric acid. Ang presyon ng portal ay bumababa ng 20-25%. Ang Octreotide ay ibinibigay sa simula bilang isang bolus sa isang dosis na 50-100 mcg, pagkatapos ay inilipat sa isang pangmatagalang intravenous infusion sa isang dosis ng 25-50 mcg / oras para sa 5-7 araw.

Vasopressin, glipressin, terlipressin (Remestip) - bawasan ang arterial inflow sa portal system, binabawasan ang presyon ng portal ng 30-40%.

Fadi Bdair et al. - 2010 inilathala sa Cochrane Library isang meta-analysis ng pagiging epektibo ng terlipressin sa paggamot ng pagdurugo mula sa esophageal varices. Kasama sa sistematikong pagsusuri ang 20 klinikal na pag-aaral na may 1609 na mga pasyente. Batay sa mga resulta na nakuha, napagpasyahan ng mga may-akda na sa lahat ng mga vasoactive na gamot, ang terlipressin ay ang piniling gamot para sa paggamot ng talamak na pagdurugo, dahil ang paggamit nito ay humahantong sa isang 34% na pagbawas sa panganib ng kamatayan.

Terlipressin:

1. Pagbabawas ng presyon ng portal ng 30-40%. Ang epekto ay nakamit sa loob ng 5 minuto.

2. Nagpapataas ng presyon ng dugo ng 15-20% at binabawasan ang dalas ng Ps ng 15%.

3. Bumababa ang bilang ng mga pagsasalin ng dugo

4. Paghinto ng pagdurugo sa mga pasyenteng may cirrhosis sa loob ng 12 oras - 70% (placebo 30%).

6. Kung imposibleng agad na maakit ang mga kwalipikadong endoscopy na espesyalista, ang paggamit ng gamot ay nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay.

7. Para sa pagdurugo ng hindi kilalang pinanggalingan

8. Para sa pag-iwas at paggamot ng hepatorenal syndrome

9. Ang Terlipressin ay ginagamit sa simula bilang isang bolus injection sa isang dosis na 2 mg, at pagkatapos ay intravenously sa 1 mg bawat 6 na oras (2-5 araw ayon sa mga indikasyon) (12, 20, 21, 24, 26).

Lahat therapeutic na gamot, na ginagamit para sa pagdurugo dahil sa portal hypertension, ay nakalista sa Talahanayan 6.

Talahanayan 6: Mga gamot na ginagamit upang bawasan ang portal pressure sa cirrhosis at ang kanilang mga dosis

Ang complex ng drug therapy para sa portal bleeding sa mga pasyente na may liver cirrhosis ay dapat isama ang hepatoprotectors ademetionine (Heptral).

Application ng Sengstaken-Blackmore obturator probe

Matapos ang diagnosis ng "pagdurugo mula sa esophagus o tiyan" ay ginawa at ang endoscope ay tinanggal, isang Sengstaken-Blackmore obturator probe ay agad na ipinasok at ang mga cuffs ay napalaki, sa gayon ay nakakamit ang maaasahang hemostasis (Fig. 5).

kanin. 5. Probe location diagram.

Dapat tandaan na ang pagpasok ng isang probe at pag-iingat nito sa nasopharynx sa loob ng maraming oras ay isang mahirap na pamamaraan para sa mga pasyente na tiisin, kaya ang premedication (1.0 ml ng isang 2% promedol solution) ay isang paunang kinakailangan bago ang pagpasok nito.

Ang obturator probe ay ipinasok sa pamamagitan ng daanan ng ilong, na ipinapasok ang gastric balloon nang malalim sa tiyan, na dati nang nasusukat ang distansya mula sa earlobe hanggang sa epigastrium, na nagsisilbing gabay sa tamang lokasyon ng obturator probe sa esophagus at tiyan. Pagkatapos, gamit ang isang graduated syringe na nakakabit sa catheter ng gastric balloon, ang hangin sa halagang 150 cm 3 ay iniksyon sa huli (hindi tubig!) At ang catheter ay sarado na may clamp. Ang probe ay hinila hanggang sa madama ang nababanat na pagtutol, na nagreresulta sa compression ng mga ugat sa lugar ng cardia. Pagkatapos nito, ang probe ay naayos sa itaas na labi na may isang malagkit na patch.

Ang esophageal balloon ay bihirang napalaki at kung magpapatuloy lamang ang regurgitation ng dugo, kung hindi, ang pagpapalaki lamang ng gastric balloon ay sapat na. Ang hangin ay ipinakilala sa esophageal balloon sa maliliit na bahagi, sa una ay 60 cm 3, pagkatapos - 10-15 cm 3 sa pagitan ng 3-5 minuto. Ang pagsunod sa mga kundisyong ito ay kinakailangan upang paganahin ang mediastinal organs na umangkop sa kanilang displacement sa pamamagitan ng isang napalaki na lobo. Ang kabuuang dami ng iniksyon na hangin sa esophageal balloon ay karaniwang nababagay sa 80-100 cm 3 depende sa kalubhaan ng esophageal dilatation at ang pagpapahintulot ng pasyente sa presyon ng balloon sa mediastinum.

Matapos mai-install ang tubo, ang mga nilalaman ng o ukol sa sikmura ay aspirado at ang tiyan ay banlawan ng malamig na tubig.

Ang pagdurugo ay kinokontrol ng dynamic na pagsubaybay sa mga nilalaman ng o ukol sa sikmura na dumadaloy sa tubo pagkatapos ng masusing gastric lavage.

Upang maiwasan ang mga bedsores sa mauhog lamad ng esophagus, pagkatapos ng 4 na oras ang esophageal balloon ay impis at, kung sa sandaling ito ay walang lumalabas na paghahalo ng dugo sa mga nilalaman ng o ukol sa sikmura, pagkatapos ay ang esophageal cuff ay naiwang impis. Ang gastric cuff ay inilabas mamaya, pagkatapos ng 1.5-2 na oras. Sa mga pasyente na may kasiya-siyang paggana ng atay, ang probe ay dapat manatili sa tiyan para sa isa pang 12 oras upang masubaybayan ang mga nilalaman ng tiyan, at pagkatapos ay alisin. Pagkatapos ng pag-alis ng obturator probe, kinakailangan na agad na isaalang-alang ang pagsasagawa ng isa sa mga opsyon para sa endoscopic hemostasis. Sa kaso ng paulit-ulit na pagdurugo, ang obturator probe ay dapat na muling ipasok, ang mga lobo ay dapat na mapalaki, at ang pasyente na may cirrhosis (group A at B) o HSV ay dapat mag-alok ng operasyon o endoscopic hemostasis, dahil ang mga posibilidad konserbatibong therapy dapat ituring na ubos na.

4.3. Ang paggamit ng endoscopic hemostasis para sa pagdurugo mula sa esophagus at tiyan:

Ligation;

Sclerotherapy;

Mga komposisyon ng pandikit;

Esophageal stenting;

4.3.1. Endoscopic ligation ng esophageal varices

Upang maisagawa ang endoscopic ligation ng esophageal varices, ginagamit ang Z.A device. Saeed na may isang set ng 6 -10 latex rings. (Larawan 6)

kanin. 6. Multi-charged endoscopic ligator mula kay Wilson-Cook.

Mga indikasyon at tampok ng endoscopic ligation:

Pag-iwas sa unang yugto ng pagdurugo (pangunahing pag-iwas)

Pag-iwas sa paulit-ulit na pagdurugo (pangalawang pag-iwas) mula sa varicose veins ng esophagus sa mga pasyente na may portal hypertension kapag hindi posible ang surgical treatment;

Sa pagkakaroon ng mga varicose veins ng esophagus sa mga pasyente na dati nang inoperahan o pagkatapos ng endoscopic sclerosis ng mga ugat ng cardia ng tiyan

Imposibleng ligating ang mga ugat ng fundus ng tiyan;

Ang panganib ng endoscopic ligation sa kaso ng labis na pagdurugo;

Mga kahirapan sa pagsasagawa ng endoscopic ligation pagkatapos ng endoscopic sclerotherapy ng varices;

Imposibilidad ng endoscopic ligation ng mga maliliit na diameter na veins.

Iba't ibang diskarte sa ligation ng esophageal at gastric varices.

Ang interbensyon ay isinasagawa sa isang surgical hospital.

Ang ligation ay isinasagawa sa isang walang laman na tiyan, premedication 30 minuto bago ang pamamaraan: promedol 2% - 1.0 ml; metacin - 1.0 ml - subcutaneously, relanium - 2.0 ml - intramuscularly. Patubig ng pharynx na may 1% lidocaine solution (spray).

Ang isang endoscope na may nozzle ay dumaan sa pharyngeal ring. Dapat itong bigyang-diin na bago ang sesyon ng ligation, isang diagnostic endoscopy ay dapat gawin, dahil ang plastic cylinder na inilagay sa distal na dulo ng endoscope ay nakakapinsala sa view at ginagawa itong "tulad ng tunnel."

Matapos hawakan ang endoscope gamit ang nozzle, nagsisimula ang ligation, simula sa lugar ng esophagocardial junction, sa itaas lamang ng dentate line.

Ang mga singsing ay inilapat sa isang spiral, pag-iwas sa paglalagay ng mga ligature ring sa isang eroplano sa paligid ng circumference upang maiwasan ang dysphagia sa agaran at pangmatagalang panahon.

Ang napiling varicose node ay sinipsip sa silindro ng isang aspirator sa hindi bababa sa kalahati ng taas nito. Pagkatapos ay itinapon ang singsing. Agad na nagiging malinaw na ang ligated node ay naging asul. Susunod, kinakailangan upang ipagpatuloy ang suplay ng hangin at bahagyang alisin ang endoscope: pinapayagan ka ng mga manipulasyong ito na alisin ang ligated node mula sa silindro. Sa panahon ng isang session, depende sa kalubhaan ng varicose veins, mula 6 hanggang 10 ligatures ay inilapat (Figure 7).

kanin. 7. Endoscopic ligation ng varicose veins ng esophagus na may latex rings (diagram).

Ang ligation ng varicose veins sa panahon ng patuloy o itinatag na pagdurugo ay may ilang teknikal na mga tampok. Ang unang ligature ay dapat ilapat sa pinagmumulan ng pagdurugo, at pagkatapos ay ang natitirang mga VRV ay i-ligated.

Sa unang araw pagkatapos ng EL, pag-inom lamang ang inireseta malamig na tubig. Mula sa ikalawang araw - kumain ng 1 mesa sa isang pagkakataon, pag-iwas sa malalaking sips. Ang pagkain ay dapat na malamig, likido, o puro. Para sa sakit, inireseta namin ang Almagel A, na naglalaman ng anesthesin. Para sa matinding pananakit ng dibdib, inireseta ang mga painkiller. Ang sakit na sindrom ay karaniwang humihinto sa ika-3 araw.

Pagkatapos ng EL, mula ika-3 hanggang ika-7 araw, ang mga ligated na node ay nagiging necrotic, bumababa sa laki, at makapal na natatakpan ng fibrin. Sa pamamagitan ng 7-8 araw, ang pagtanggi ng mga necrotic tissue na may mga ligature ay nagsisimula at ang pagbuo ng malawak na mababaw na ulcerations. Ang mga ulser ay gumaling sa loob ng 14-21 araw, na nag-iiwan ng mga peklat na hugis bituin, nang walang stenosis ng lumen ng esophagus. Sa pagtatapos ng ika-2 buwan pagkatapos ng EL, ang submucosal layer ay pinalitan ng scar tissue, at ang muscular layer ay nananatiling buo.

Sa kawalan ng mga komplikasyon, ang isang control endoscopy ay isinasagawa isang buwan pagkatapos ng ligation. Ang mga karagdagang sesyon ng ligation ay inireseta kung ang unang sesyon ay hindi sapat, gayundin dahil sa paglitaw ng mga bagong putot ng varicose veins sa paglipas ng panahon.

Endoscopic ligation ng gastric varices

Upang maisagawa ang endoscopic ligation ng gastric varices ng uri I at II, ginagamit ang isang ligation device na HX-21 L-1 mula sa Olympus, kung saan ang papel ng isang nababanat na singsing ay nilalaro ng isang naylon loop na may diameter na 11 at 13 mm, na tumutugma sa laki ng distal na takip.

Ang ligator ay binubuo ng isang gumaganang bahagi na may control unit at isang plastic tube para sa paggabay sa instrumento sa pamamagitan ng endoscope channel. May transparent na distal cap na kasama sa kit upang tumugma sa partikular na modelo ng gastroscope. Ang gumaganang bahagi ay isang metal na string at ang baras mismo ay may kawit.

Matapos ihanda ang aparato at ilagay ang transparent na takip sa distal na dulo ng endoscope, ang tubo ay ipinasok sa channel ng endoscope, at pagkatapos ay ang gumaganang bahagi ng instrumento na may loop na pre-attach sa hook ay dumaan dito. Kapag nakita ang loop, inilalagay ito sa bingaw sa panloob na ibabaw ng distal na gilid ng takip.

Ang interbensyon ay isinasagawa sa walang laman na tiyan, premedication 30 minuto bago ang pamamaraan: promedol 2% -1.0; metacin - 1.0 subcutaneously, relanium - 2.0 intramuscularly. Patubig ng pharynx na may 1% lidocaine solution (spray).

Ang endoscope na may nozzle ay dumaan sa pharyngeal ring, pagkatapos kung saan nagsisimula ang ligation. Ang varicose vein ay hinila sa takip gamit ang isang aspirator. Ang loop ay hinihigpitan hanggang sa huminto ito, pagkatapos ay ang mahigpit na nakapirming ligature ay kinunan. (Larawan 8)

Upang ilapat ang susunod na loop, alisin ang gumaganang bahagi ng instrumento mula sa channel at ulitin ang inilarawan na mga hakbang. Ang mga positibong aspeto ng diskarteng ito ay kinabibilangan ng katotohanan na ang nylon loop ay nananatili sa ligated gastric vein sa loob ng 7-14 na araw, kabaligtaran sa WilsonCook latex ligature, na na-lysed sa ilalim ng impluwensya ng gastric juice at peristalsis.

kanin. 8. Pamamaraan ng endoscopic ligation na may Olimpus loops.

Pinagsamang ligation ng varicose veins ng esophagus at tiyan

Kung kinakailangan upang i-ligate ang uri I at II esophagogastric varices sa mga pasyente na may PG, ang sumusunod na pamamaraan ay ginagamit.

Una, ang mga naylon na loop ay inilalagay sa mga gastric varices, pagkatapos ay ang endoscope ay tinanggal, sinisingil ng isang WilsonCook-type na aparato, at pagkatapos ay ang esophagocardial zone at esophagus ay pinagsama ng mga latex ring. Ang pamamaraang ito ay nagpapahintulot sa iyo na magbenda ng hanggang sa 14-15 varicose nodes ng tiyan at lalamunan sa isang sesyon.

Ang karanasan sa paggamit ng EL sa mga pasyenteng may portal hypertension ay kumbinsido sa pangangailangan para sa pasyente na manatili sa ospital pagkatapos ng interbensyong ito sa loob ng 10 araw, at ang mga hindi residenteng pasyente ay dapat sumailalim sa isang control endoscopy bago lumabas. Ang mga pasyente ay binibigyan ng mga tagubilin tungkol sa likas na katangian ng pagkain, ipinagbabawal ang mabigat na pagbubuhat, at inireseta ang mga balot at antisecretory na gamot. Inirerekomenda na obserbahan ang naturang mga paghihigpit ng rehimen sa loob ng 3 linggo.

Mga komplikasyon ng endoscopic ligation.

Reaksyon sa latex;

Hyperthermia;

Aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura.

Pananakit ng dibdib;

Lumilipas na dysphagia (1-3 araw);

Ulcerations ng mauhog lamad at relapses ng gastrointestinal tract;

Pagbubutas ng esophagus;

Esophageal stricture;

Ang pagbuo ng varicose veins sa fundus ng tiyan.

Kawalan ng kakayahang mag-aspirate ng mga varices na may diameter na higit sa 15 mm.

kanin. 9. Algorithm mga therapeutic measure na may maagang paulit-ulit na pagdurugo pagkatapos ng EL

Endoscopic sclerosis ng esophageal esophagus

Ang paraan ng endoscopic sclerosis (ES) ng esophageal veins ay iminungkahi noong 1939 ni C. Crafoord, P. Frenckner. Ang obliteration ng varicose veins ay nangyayari pagkatapos na maipasok ang sclerosant sa lumen ng ugat sa pamamagitan ng endoscope gamit ang mahabang karayom. Kasama ang intravasal na paraan ng sclerotherapy, mayroong isang paraan ng paravasal administration ng sclerosant, na batay sa pagpapakilala ng sclerosant sa tabi ng isang ugat, na nagreresulta sa compression ng mga varicose node, sa simula dahil sa edema, at pagkatapos ay dahil sa pagbuo ng nag-uugnay na tissue.

Para sa intravasal administration, ang sodium tetradecyl sulfate (thrombovar) ay kadalasang ginagamit sa halagang 5-10 ml para sa bawat iniksyon (maaari ding gumamit ng 3% na solusyon ng ethoxysklerol at iba pang mga gamot). Pagkatapos ng pangangasiwa ng sclerosant, kinakailangan upang i-compress ang ugat sa mga lugar ng pagbutas, na tinitiyak ang pagbuo ng isang namuong dugo bilang resulta ng pamamaga ng endothelium ng daluyan. Sa isang session, hindi hihigit sa 2 varicose veins ang thrombosed, upang maiwasan ang pagtaas ng stagnation sa gastric varices.

Ang pangunahing layunin ng paravasal sclerotherapy ay upang lumikha ng edema ng submucosal layer, na ginagawang posible na i-compress ang varicose vein, sa gayon ay huminto sa pagdurugo, at pagkatapos, sa mga araw 5-7, sa pamamagitan ng pag-activate ng sclerotic na proseso sa submucosal layer, upang matiyak ang paglikha ng isang scar frame.

kanin. 11. Scheme ng endoscopic sclerotherapy ng esophagus at tiyan. A - paravasal, B - intravasal.

Sa pagtatapos ng sesyon ng sclerotherapy varicose veins halos hindi matukoy sa edematous mucosa. Ang pagtagas ng dugo mula sa mga lugar ng pagbutas ay karaniwang maliit at hindi nangangailangan ng karagdagang mga hakbang.

Ang agarang panahon pagkatapos ng sesyon ng sclerotherapy ay karaniwang hindi sinamahan ng masakit na sensasyon. Ang pasyente ay pinapayagang uminom at kumuha ng likidong pagkain 6-8 oras pagkatapos ng pamamaraan.

Pagkatapos ng 1st session ng sclerotherapy, ang pamamaraan ay paulit-ulit pagkalipas ng 5 araw, habang sinusubukang takpan ang mga lugar ng esophagus na may varicose veins na nasa labas ng lugar ng epekto ng 1st session ng sclerotherapy.

Ang ika-3 sesyon ng sclerotherapy ay isinasagawa pagkatapos ng 30 araw, kung saan ang pagiging epektibo ng paggamot, ang dinamika ng pagbabawas ng antas ng varicose veins at ang pag-alis ng banta ng pagdurugo ay tinasa. Ang ika-4 na sesyon ng sclerotherapy ay inireseta pagkatapos ng 3 buwan.

Ang malalim na proseso ng peklat sa submucosal layer ng esophagus at tiyan sa panahon ng paulit-ulit na ES session ay pumipigil sa posibilidad ng mga pre-existing venous collaterals para sa kanilang pag-unlad at varicose transformation.

Nagpapatuloy ang paggamot hanggang sa makamit ang epekto ng pagtanggal, o hanggang positibong resulta. Nangangailangan ito ng average na 4-5 sclerotherapy session bawat taon. Ang dynamic na kontrol ay kasunod na isinasagawa isang beses bawat 6 na buwan. Kung kinakailangan, ang paggamot ay paulit-ulit.

Ang pagsasagawa ng sclerotherapy na may patuloy na pagdurugo ay may ilang mga kakaiba. Kung ang isang dumudugo na ugat ay nakita, depende sa lokasyon ng pinagmulan, ang sclerosant ay ibinibigay sa magkabilang panig ng dumudugo na ugat. Sa kasong ito, kinakailangan na magbigay ng isang malaking halaga ng sclerosant bago makamit ang hemostasis.

Upang makamit ang epekto, ang kinakailangang halaga ng sclerosant ay madalas na lumampas sa 10-15 ml. Ang sitwasyong ito ay nangangailangan ng isang control endoscopy na isasagawa 3-4 na araw pagkatapos ng endoscopic hemostasis; madalas sa oras na ito ay nabuo na ang isang zone ng nekrosis ng mucosal area.

Sa kawalan ng mga komplikasyon, ang mga pasyente ay sumasailalim sa isang control endoscopy at, kung kinakailangan, paulit-ulit na sclerotherapy pagkatapos ng 3, 6, 12, 24, 36 na buwan.

kanin. 12. Algorithm ng mga aksyon para sa pagbuo ng mga komplikasyon pagkatapos ng endoscopic paravasal sclerotherapy

4.3.3 Paglalapat ng mga komposisyon ng pandikit

Sa mga kaso kung saan ang sclerotherapy ay nabigo upang ihinto ang pagdurugo (na may gastric varicose veins), ginagamit ang mga komposisyon ng malagkit na cyanoacrylate. Dalawang tissue adhesive ang ginagamit: N-butyl-2-cyanoacrylate (histoacrylate) at isobutyl-2-cyanoacrylate (bucrylate). Kapag inilabas sa dugo, ang cyanoacrylate ay mabilis na nag-polymerize (20 segundo), na nagiging sanhi ng obliteration ng vessel, at sa gayon ay nakakamit ang hemostasis. Ilang linggo pagkatapos ng iniksyon, ang malagkit na plug ay tinanggihan sa lumen ng tiyan.

Ang oras ng pag-iniksyon ay limitado sa 20 segundo dahil sa polymerization ng histoacryl. Ang pagkabigong sumunod sa kundisyong ito ay humahantong sa napaaga na pagtigas ng pandikit sa injector, na hindi pinapayagan ang malawakang paggamit ng pamamaraang ito para sa paggamot at pag-iwas sa pagdurugo mula sa esophagus at tiyan.

4.3.4. Kung ang endoscopic hemostasis ay hindi epektibo at may pinagmumulan ng pagdurugo sa esophagus, posibleng gumamit ng Danis stent (Fig. 13).

kanin. 13. Paglalagay ng Danis stent sa esophagus

4.4. Ang mga pamamaraan ng endovascular para sa paggamot ng pagdurugo mula sa esophagus at tiyan ay kinabibilangan ng:

Transhepatic percutaneous obliteration ng extraorgan veins ng tiyan

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)

Ang mahinang pagpapaubaya sa malawak na traumatic surgical intervention ng mga pasyenteng may liver cirrhosis ay nagsilbing batayan para sa pag-abandona sa mga operasyon ng portacaval shunting sa pabor sa pamamaraan ng transhepatic percutaneous obliteration ng extraorgan veins ng tiyan, na inilarawan noong 1974 ni A. Lunderquist, J. Vang.

Ang kahulugan ng interbensyong ito ay upang ihiwalay ang portacaval na daloy ng dugo sa pamamagitan ng embolization ng kaliwang gastric at short gastric veins gamit ang embolic materials at isang metal na Gianturko spiral, na binabawasan ang tensyon sa varicose veins ng tiyan at esophagus at sa gayon ay binabawasan ang panganib ng pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at tiyan (Fig. 14).

kanin. 14. Endovascular embolization ng kaliwang gastric vein at short gastric veins.

Ang endovascular embolization ng gastric varices ay ginagamit upang maiwasan at gamutin ang pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagocardial zone. Ngunit mabisa rin ito para sa paulit-ulit na pagdurugo mula sa gastric veins. Ang pagmamanipula na ito ay maaari lamang isagawa sa mga klinika na may mamahaling X-ray angiographic na kagamitan. 6 na buwan pagkatapos ng unang pamamaraan, kinakailangang ulitin ang X-ray endovascular embolization dahil sa mabilis na recanalization ng thrombosed veins at napakadelekado paulit-ulit na pagdurugo. Ang pamamaraang ito ay magagawa lamang sa mga pasyente na may cirrhosis ng atay at isang patent portal vein. Ang isang nakamamatay na komplikasyon ng diskarteng ito ay patuloy na trombosis ng portal vein at kasunod na hindi makontrol na pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at tiyan.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIP)

Ang pagpapakilala sa pagsasanay ng transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), na binuo ni J. Rosch et al, ay pumukaw ng malaking interes sa mga clinician. noong 1969. Ang karaniwang tinatanggap na pinaikling pangalan para sa pamamaraang ito ay TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

Ang TIPS ay minimally invasive operasyon, isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng fluoroscopy at may kasamang bilang ng mga endovascular procedure sa isang tiyak na pagkakasunod-sunod - pagkatapos ng pagbutas jugular vein sa tulong ng mga vascular stent (bare metal o stent grafts), ang isang intrahepatic anastomosis ay nabuo sa pagitan ng malalaking hepatic veins at mga sanga ng portal vein. Bilang resulta ng paggamit ng TIPS, napapanatili ang daloy ng dugo ng hepatopetal at nakakamit ang malinaw na portal decompression. Ang tagumpay ng pamamaraan ay higit sa lahat ay nakasalalay sa mga kwalipikasyon ng operating surgeon at ang kanyang pagsasaalang-alang sa mga indibidwal na anatomical na katangian ng pasyente (Fig. 15).

kanin. 15. Scheme ng transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIP).

Mga indikasyon para saTIP:

1. Ang patuloy na pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at tiyan, na hindi mapipigilan sa drug therapy o endoscopic na pamamaraan.

2. Paulit-ulit na pagdurugo sa mga pasyente na sumailalim sa endoscopic na paggamot na may/o walang β-blocker therapy at/o may kontraindikasyon sa endoscopic intervention

Ang isang pagbabalik sa dati ay dapat isaalang-alang ang muling paglitaw ng melena at/o hematemesis, kahit na sa pagkakaroon ng matatag na mga parameter ng hemodynamic at mga antas ng hemoglobin at hematocrit sa loob ng isang panahon. kahit na 24 na oras pagkatapos ng unang yugto ng matinding pagdurugo.

3. Ascites lumalaban sa diuretic therapy

4. Hepatic hydrothorax, lumalaban sa diuretic therapy at/o pag-ulit nito pagkatapos ng pleural puncture.

5. Napakalaking paulit-ulit na pagdurugo mula sa varicose veins ng maliit at malaking bituka.

Contraindications para saTIPay:

1. MELD score > 20 points o sa panahon ng TIPS para sa ascites na lumalaban sa diuretic therapy.

2. Ang bilang ng mga puntos sa Child-Turcotte-Pugh scale > 11 points o kabuuang bilirubin na higit sa 60 µmol/l kapag nagsasagawa ng TIPS para sa pagdurugo mula sa varicose veins.

3. Hepatic encephalopathy grade 3-4, hindi naitatama sa gamot.

4. Ischemic na sakit sakit sa puso o dilated cardiomyopathy na nauugnay sa circulatory failure sa itaas ng grade 1.

5. Pinsala, mga tumor sa atay, polycystic liver disease, agonal state.

Ang isang kamag-anak na kontraindikasyon sa TIPS ay maaaring ituring na talamak na occlusion ng portal vein na may binuo na mga collateral. Sa ilang mga kaso, maaaring isagawa ang TIPS kapag ang trombosis ay non-occlusive.

Sa ilang mga kaso, ang TIPS ay posible sa kaso ng cavernous transformation ng portal vein, at ang isang kumbinasyon ng mga diskarte ay ginagamit upang maisagawa ang pamamaraan - percutaneous at endovascular.

Pagbawas ng portosystemic gradient sa ibaba 12 mm. rt. Art. ay sapat na upang ihinto ang patuloy na pagdurugo. Gayunpaman, sa mga kagyat na sitwasyon imposibleng magabayan ng pamantayang ito, dahil ang mga parameter ng hemodynamic ay maaaring makabuluhang maapektuhan ng pagkakaroon ng tense ascites, mga gamot, komplikasyon ng septic, paglabas ng cytokine, atbp. Samakatuwid, ang isang matagumpay na resulta ng TIPS at kontrol sa pagdurugo ay hinulaang kapag ang paunang presyon sa portal vein ay bumaba ng hindi bababa sa 20%.

Mga tampok ng transjugular intrahepatic portosystemic shunt technique:

1.Percutaneous catheterization ng internal jugular vein

2.Catheterization ng hepatic vein.

3. Hepatic phlebography, pagpapasiya ng "wedge pressure" at porto-systemic gradient. Ang presyon ng portal vein ay direktang nauugnay sa panganib ng pagdurugo mula sa esophageal at gastric varices. Ang pagsukat nito ay isa sa pinakamahalagang tagapagpahiwatig para sa mga pasyente na may portal hypertension.

4. Pag-access sa portal vein. Upang mapadali ang yugtong ito ng operasyon, ipinapayong gumamit ng ultrasound guidance ng puncture needle at carboxyportography (Fig. 16 at 17).

Figure 16. Portography gamit ang CO 2 (carboxyportography)

Pagguhithanggang 17. Transjugular portography

5. Pagluwang ng intrahepatic tract. Mas mainam na gumamit ng deflator dahil sa mataas na density parenkayma ng atay.

6. Stenting. Upang maisagawa ang mga TIP, posibleng gumamit ng mga bare metal stent o stent grafts (mas gusto).

7. Portograpiya. Pagkatapos ng stenting, isinasagawa ang portography upang mailarawan ang portosystemic anastomosis. Bilang karagdagan, maaaring ipakita ng portography ang pagkakaroon ng mga komplikasyon tulad ng: mural thrombosis, stent torsion. Ang control portography ay pinaka-kaalaman kapag gumagamit ng 3D modeling. (Larawan 18)

Figure 18. Gumagana na portosystemic shunt.

8. Karagdagang yugto TIPS - embolization ng kaliwang gastric vein.

Ang pangunahing maagang komplikasyon pagkatapos ng paglalagay ng TIPS ay stenosis at thrombosis ng shunt, na humahantong sa paulit-ulit na pagdurugo. Ang komplikasyong ito nangangailangan ng paulit-ulit na interbensyon sa endovascular.

Mula sa huli na mga komplikasyon Ang mga TIPS ay mas karaniwan kaysa sa iba hepatic encephalopathy(10.2% ng mga pasyente). Tingnan kanin. 19

Figure 19. Algoritmo ng paggamot para sa hepatic encephalopathy

Kung may mataas na panganib na magkaroon ng liver failure, mas ipinapayong gamitin mga pamamaraan ng endoscopic paggamot ng varicose veins.

4.5.1. Mga muling interbensyon pagkatapos ng TIPS.

Ang pinakakaraniwang indikasyon para sa muling interbensyon ay ang trombosis at stent stenosis.

Upang maibalik ang stent patency, posibleng gamitin ang:

Recanalization at balloon angioplasty

Rheolytic thromectomy

Stent-in-stent stenting

Mga Basket Dormia

Kung imposibleng gawin ang mga pamamaraan sa itaas, mas mainam na magsagawa ng parallel intrahepatic portosystemic shunting (Fig. 20)

Figure 20. Parallel TIPS.

Mga pamamaraan ng paggamot sa kirurhiko

Kabilang sa maraming mga operasyon na iminungkahi para sa paggamot at pag-iwas sa gastroesophageal dumudugo sa mga pasyente na may portal hypertension, bilang karagdagan sa portocaval anastomoses, mga operasyon nang direkta sa varicose veins ng esophagus at tiyan, na naglalayong idiskonekta ang portal system mula sa azygos at semi-impar veins. , naging laganap na.

Ang pinakamabisang operasyon sa ibang bansa ay itinuturing na operasyon nina M. Sigiura at S. Futagawa, na iminungkahi noong 1973. Ang pagpapatupad nito ay nangangailangan ng parehong transthoracic at transabdominal access at may kasamang malawak na devascularization ng esophagus na sinusundan ng intersection at suturing nito sa lower third, splenectomy at pyloroplasty.

Sa Russia, ang pagbabagong binago ni Propesor M.D., bilang pinakasimpleng teknikal at pinakamaikling panahon, ay naging laganap. Pasyente ng operasyon ng Tanner.

Paraan ng operasyon para sa pagtahi ng varicose veins ng tiyan at esophagus (operasyon ni M.D. Patsiora).

Ang isang upper midline laparotomy ay isinasagawa. Ang naylon stay sutures ay inilalagay sa nauunang dingding ng tiyan na mas malapit sa cardia, kung saan ang dingding ng tiyan ay hinihiwalay sa loob ng 10÷12 cm. Ang linya ng paghiwa ay tumatakbo nang pahaba mula sa fundus ng tiyan patungo sa mas mababang curvature (Figure No. 21 a). Matapos buksan ang lumen ng tiyan at higop ang mga nilalaman nito, isang salamin ang ipinasok sa lumen ng tiyan, na nakakataas. itaas na bahagi anterior na dingding ng tiyan. Pagkatapos ang siruhano, gamit ang mga daliri ng kanyang kaliwang kamay, ay itinutuwid ang mauhog na lamad ng mas mababang kurbada ng tiyan na mas malapit sa pagbubukas ng esophageal. Kadalasan, ginagawang posible ng pamamaraang ito na malinaw na makita ang mga varicose veins ng cardia na umaabot sa esophagus na may ilang (karaniwan ay 3÷5) trunks. Ang pananahi ng varicose veins ay nagsisimula, bilang panuntunan, mula sa mas mababang kurbada ng tiyan, mula sa pinaka-binibigkas na puno ng kahoy, na may hiwalay na nagambala na mga tahi (Figure No. 21 c-d).

kanin. 21. Gastrotomy na may suturing ng varicose veins ng tiyan at esophagus (mga yugto ng operasyon).

A - seksyon ng anterior wall ng tiyan; B - ang nauunang pader ng tiyan ay nakataas, ang mga varicose veins ng cardial na bahagi ng tiyan ay nakikita, na umaabot sa tatlong putot sa esophagus; c - ang stitching ay nagsisimula sa pinaka-binibigkas na puno ng kahoy sa kahabaan ng mas mababang kurbada; d - sa pamamagitan ng paghila ng ligature, ang mauhog lamad ay binabaan at ang mga ugat ng bahagi ng tiyan ng esophagus ay tinatahi; d - ang mga ugat ay tinatahi sa pattern ng checkerboard.

Pagkatapos, sa pamamagitan ng paghila ng mga ligature, ang mga ugat ng esophagus ay tinatahi, ang mga tahi ay inilapat sa pagitan ng 8÷10mm. Matapos iproseso ang isang puno ng kahoy, nagpapatuloy sila sa pag-flash ng isa pa, atbp. Bilang isang patakaran, posible na i-stitch ang mga ugat sa esophagus para sa 2-4 cm sa itaas ng esophagocardial junction. Ang mga ugat ng rehiyon ng puso ay tinatahi rin ng hiwalay na mga naputol na tahi sa pattern na "checkerboard".

Kapag nag-stitching, dapat mong subukang ipasa ang karayom ​​sa ilalim ng puno ng ugat, nang hindi tinutusok ang dingding ng tiyan o esophagus sa pamamagitan at nang hindi kumukuha ng mga kalapit na ugat. Kung ang pinsala sa pader ng ugat ay nangyari at nagsimula ang pagdurugo, ang huli ay titigil sa pamamagitan ng paulit-ulit na pagtahi.

Inirerekomenda na gumamit ng matagal na nasisipsip na materyal bilang isang materyal ng tahi: vicryl, dexon, maxon, polysorb, chrome-plated catgut. Hindi inirerekumenda na gumamit ng materyal na hindi sumisipsip ng tahi: sutla, naylon, prolene, atbp., dahil sa lugar ng mga ligature, kasunod na lumilitaw ang mga ligature erosion, na maaaring maging mapagkukunan ng paulit-ulit na pagdurugo.

Sa panahon ng operasyon, ang isang gastric tube ay dapat ilagay sa esophagus para sa kontrol, na nagsisilbing gabay upang hindi sutured ang lumen ng esophagus. Matapos makumpleto ang pangunahing yugto ng operasyon, ang gastric wall ay sutured na may double-row suture.

Ang mga kondisyon para sa pagtahi ng esophageal veins sa mga pasyente na dati nang inoperahan ay lumalala. Sa kanila, ang pag-access sa tiyan sa bahagi ng puso ng tiyan ay makabuluhang kumplikado dahil sa binibigkas na mga adhesion at malaking pagdurugo sa lugar ng operasyon. Ang nauunang pader ng tiyan ay madalas na matatag na ibinebenta sa nauuna dingding ng tiyan at ang kaliwang lobe ng atay.

Sa sitwasyong ito, ang gastrotomy ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng posterior wall ng tiyan, pagkatapos buksan ang gastrocolic ligament.

Samakatuwid, sa dati nang maramihang pinamamahalaang mga pasyente dahil sa malubha proseso ng pandikit Ang interbensyon na ito ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang transthoracic na diskarte.

Gastrotomy mula sa thoracic access, na isinasagawa namin sa kahabaan ng 7-8 intercostal space sa kaliwa na may intersection ng costal arch at kasunod na diaphragmotomy, na naiiba sa gastrotomy mula sa abdominal access dahil ito ay lumilikha ng isang mahusay na pangkalahatang-ideya ng lugar ng ​ang cardia at ang esophagogastric junction at nagbibigay-daan sa medyo libreng pagtahi ng varicose veins sa higit sa 3÷5 cm.

Ang operasyon ay nagtatapos sa ipinag-uutos na pagpapatuyo ng cavity ng tiyan (na may access sa tiyan) o pleural cavity (na may transthoracic access).

Mga paraan upang mapabuti ang mga agarang resulta ng pagtahi ng esophagus at tiyan:

1. paghahanda bago ang operasyon sa panahon ng operasyon gaya ng binalak: pagwawasto ng mga functional na sakit sa atay (para sa mga pasyente na may cirrhosis) at paggamot ng mga trophic disorder sa mauhog lamad ng esophagus at tiyan. Sa pagkakaroon ng paulit-ulit na esophageal-gastric dumudugo sa mga pasyente na may HSV at cirrhosis ng mga grupo A at B, ang isyu ng kagyat na operasyon ay dapat malutas sa loob ng 12-24 na oras.

2. Ang splenectomy ay ipinahiwatig lamang para sa malalaking sukat ng pali na pumipigil sa pagpasok sa tiyan.

3. ang abdominal access para sa pagsasagawa ng operasyon ay pinakamainam sa mga pasyenteng hindi pa naoperahan noon.

4. Sa mga pasyenteng may HSV at compensated cirrhosis na dati nang maraming operasyon sa cavity ng tiyan, kung imposibleng magsagawa ng RCA, ipinapayong gawin ang operasyong ito mula sa isang transthoracic approach

5. ang abdominal access para sa pagsasagawa ng operasyon ay pinakamainam sa mga pasyenteng hindi pa naoperahan noon.

6. Sa mga pasyenteng may HSV at compensated cirrhosis na dati ay nagkaroon ng maraming operasyon sa cavity ng tiyan, kung imposibleng magsagawa ng RCA, ipinapayong gawin ang operasyong ito mula sa isang transthoracic approach.

7. Isang mahalagang punto pagkumpleto ng operasyon ay sapat na drainage

Mula sa mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon sa mga pasyente na inoperahan para sa mga emerhensiyang dahilan, maaaring magkaroon ng ascites-peritonitis. Samakatuwid, ang antibiotic therapy ay dapat magsimula sa operating room. Ang isang nasogastric tube ay ipinasok sa tiyan upang magbigay ng mga solusyon sa hyperosmolar mabilis na paglilinis bituka mula sa dugo, kasama ang siphon enemas.

Ang isang medyo malubhang komplikasyon pagkatapos ng operasyon ay ang paulit-ulit na pagdurugo pagkatapos ng pagputol ng mga ligature sa rehiyon ng esophagocardial sa panahon ng pagpasa ng isang bolus ng pagkain. Pagkatapos ng pagpasok ng obturator probe at paghinto ng pagdurugo, ang pangwakas na hemostasis ay nakakamit sa pamamagitan ng endoscopic injection ng isang 0.5% na solusyon ng aethoxysclerol sa site ng hemorrhage 2, 4, 7).

Sa mga dalubhasang ospital, posibleng gawin na sa kasagsagan ng pagdurugo, ang PCS ay hindi palaging humahantong sa direktang hemostasis at ang mga operasyong ito ay isinasagawa gamit ang para sa mga layuning pang-iwas. Sa panahon ng patuloy na pagdurugo, ang mga operasyon ng portacaval shunting ay dapat dagdagan ng tahi ng esophageal at gastric VV.

Ang gamot (pangalawang) pag-iwas sa paulit-ulit na pagdurugo ay dapat magsimula sa lalong madaling panahon, mula noong unang yugto gastrointestinal dumudugo sa mga pasyente na may cirrhosis sa atay, sa 60% ng mga kaso ito ay sinamahan ng pagbabalik nito.

Para sa layuning ito, ang mga non-selective beta-blockers (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol, atbp.) Ay inireseta, na binabawasan ang panganib ng paulit-ulit na pagdurugo ng 30-40%. Ang mga gamot ay inireseta sa isang dosis na binabawasan ang resting heart rate ng 25%, o sa isang mababang rate ng puso, hanggang 55 beats bawat minuto. Kung may mga kontraindiksyon, ang isang alternatibo ay ang paggamit ng isosorbide mononitrate.

Sa grupong ito ng mga pasyente, posibleng gumamit ng carvedilol, na isang non-selective beta-blocker na may makabuluhang anti-alpha1-adrenergic na aktibidad. SA klinikal na pag-aaral Ipinakita na ang pangangasiwa ng carvedilol sa mga pasyente na may cirrhosis sa atay ay nagdudulot ng mas malinaw na pagbaba sa presyon ng portal.

Sa konklusyon, muling binibigyang-diin ng konseho ng dalubhasa na ang paglutas ng klinikal na problema ng pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus ay nangangailangan ng mga coordinated na aksyon ng mga espesyalista sa iba't ibang specialty: hepatologist, endoscopist, surgeon, at ang patuloy na pagpapabuti ng propesyonal na kaalaman at praktikal na kasanayan ng mga doktor. magliligtas sa buhay ng ating mga pasyente.

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Andrey Yurievich Anisimov (Kazan)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Arkady Lvovich Vertkin (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Devyatov Andrey Vasilievich (Tashkent)

Doctor of Medical Sciences Ilya Igorevich Dzidzava (St. Petersburg)

Doktor ng Medical Sciences na si Svetlana Borisovna Zhigalova (Moscow)

Zatevakhin Igor Ivanovich (Moscow)

Doctor of Medical Sciences, Propesor, Academician ng Russian Academy of Sciences

Ivashkin Vladimir Trofimovich (Moscow)

Doctor of Medical Sciences Kitsenko Evgeniy Aleksandrovich (Moscow)

Doctor of Medical Sciences, Propesor Kotiv Bogdan Nikolaevich (St. Petersburg)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Lebezev Viktor Mikhailovich (Moscow)

Kandidato ng Medical Sciences Lopatkina Tatyana Nikolaevna (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Marina Viktorovna Mayevskaya (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham Manukyan Garik Vaganovich (Moscow)

Kandidato ng Medical Sciences, Associate Professor Dmitry Vladimirovich Monakhov (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Nazyrov Feruz Gafurovich (Tashkent)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Ogurtsov Pavel Petrovich. (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Pavlov Chavdar Savovich. (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Mikhail Iosifovich Prudkov (Ekaterinburg)

Doktor ng Medikal na Agham Khoronko Yuri Vladilenovich (Rostov-on-Don)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Mikhail Shalvovich Tsitsiashvili (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Alexey Vladimirovich Zhao (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Aleksandr Georgievich Schertsinger (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Vladimir Nikolaevich Shipovsky (Moscow)

1. Mga sakit sa atay at biliary tract: Isang gabay para sa mga doktor. Ed. V.T. Ivashkina. 2nd ed. M: LLC "Publishing house "M-Vesti" 2005; 536.
2. Garbuzenko D.V. Mga mekanismo ng pathophysiological at mga bagong direksyon sa paggamot ng portal hypertension sa cirrhosis ng atay. Mga Klinikal na Pananaw Gastroenterol Hepatol 2010; 6:11-20.
3. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Monakhov D.V., Shaginyan A.K. TIP- bagong paraan paggamot ng mga komplikasyon ng portal hypertension. Annals hir 2008; 2: 43-46.
4. Pasechnik I.N., Kutepov D.E. Pagkabigo sa atay: makabagong pamamaraan paggamot. M: OOO "MIA" 2009; 240.
5. Radchenko V.G., Shabrov A.V., Zinovyeva E.N. Mga Batayan ng klinikal na hepatolohiya. Mga sakit sa atay at biliary system. St. Petersburg: Diyalekto; M: BINOM 2005; 864.
6. Fedosina E.A., Mayevskaya M.V., Ivashkin V.T. Mga prinsipyo ng paggamot ng portal hypertension sa mga pasyente na may cirrhosis sa atay. Ros journal gastroenterol hepatol 2012; 5: 46-55.
7. Henderson J.M. Pathophysiology ng mga organ ng pagtunaw. M: LLC "BINOM-Press", ika-3 ed. 2005; 272.
8. Sherlock S., Dooley J. Mga sakit sa atay at biliary tract. M: GEOTAR-MED 2002; 864.
9. Bacon B.R., Camara D.S., Duffy M.C. Malubhang ulceration at naantalang pagbutas ng esophagus pagkatapos ng endoscopic variceal sclerotherapy. Gastrointest Endosc 1987; 33: 311-315.
10. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. Pag-iwas sa variceal bleeding. Lancet 2003; 361:952-954.
11. Bosch J., Abraldes J.G., Groszmann R. Kasalukuyang pamamahala ng portal hypertension. J Hepatol 2003; 38: Suppl 1: 54-68.
12. Burroughs A.K. Ang natural na kasaysayan ng varices. J Hepatol 1993; 17: Suppl 2: 10-13.
13. Cerqueira R., Andrade L., Correia M. et al. Mga kadahilanan ng peligro para sa pagkamatay sa ospital sa mga pasyenteng cirrhotic na may pagdurugo ng variceal sa oesophageal. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24: 551-557.
14. Escorsell A., Bandi J.C., Moitinho E. et al. Profile ng oras ng mga epekto ng hemodynamic ng terlipressin sa portal hypertension. J Hepatol 1997; 26: 621-627.
15. Escorsell A., Bandi J.C., Andreu V. et al. Desensitization sa mga epekto ng intravenous octreotide sa mga pasyente ng cirrhotic na may portal hypertension. Gastroenterology 2001; 120: 161-169.
16. Franchis R. Pagbabago ng consensus sa portal hypertension: Ulat ng Baveno V consensus workshop sa pamamaraan ng diagnosis at therapy sa portal hypertension. J Hepatol 2010; 53: 762-768.
17. Garcia-Tsao G., Bosch J. Pamamahala ng varices at variceal hemorrhage sa cirrhosis. New England J Med 2010; 362:823-832.
18. Gluud L.L., Klingenberg S., Nikolova D., Gluud C. Banding ligation versus betablockers bilang pangunahing prophylaxis sa esophageal varices: sistematikong pagsusuri ng mga randomized na pagsubok. Am J Gastroenterol 2007; 102:2842-2848.
19. Ioannou G.N., Doust J., Rockey D.C. Terlipressin para sa talamak na esophageal variceal hemorrhage: isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 53-64.
20. Lebrec D. Pangunahing pag-iwas sa variceal bleeding. Ano ang bago? Hepatol 2001; 33: 1003-1004.
21. Nevens F., Van Steenbergen W., Yap S.H., Fevery J. Pagtatasa ng variceal pressure sa pamamagitan ng tuluy-tuloy na non-invasive endoscopic registration: isang placebo na kinokontrol na pagsusuri ng epekto ng terlipressin at octreotide. Gut 1996; 38: 129-134.
22. Nozoe T., Matsumata T., Sugimachi K. Dysphagia pagkatapos ng prophylactic endoscopic injection sclerotherapy para sa oesophageal varices: hindi nakamamatay ngunit isang nakababahalang komplikasyon. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: 320-323.
23. Paguet K.-J., Kuhn R. Prophylactic endoscopic sclerotherapy sa mga pasyente na may liver cirrhosis, portal hypertension, at esophageal varices. Hepato-Gastroenterol 1997; 44: 625-636.
24. Sarin S.K., Govil A., Jain A.K. et al. Prospective randomized trial ng endoscopic sclerotherapy versus variceal band ligation para sa esophageal varices: impluwensya sa gastropathy, gastric varices at variceal recurrence. J Hepatol 1997; 26: 826-832.
25. Walker S., Kreichgauer H.-P., Bode J.C. Terlipressin (GLYPRESSIN) kumpara sa somatostatin sa paggamot ng pagdurugo ng esophageal varices - huling ulat ng isang kinokontrol na placebo, double-blind na pag-aaral. Z Gastroenterol 1996; 34: 692-698.
26. Villanueva C., Planella M., Aracil C. et al. Hemodynamic effect ng terlipressin at mataas na dosis ng somatostatin sa panahon ng talamak na pagdurugo ng variceal sa mga hindi tumutugon sa karaniwang dosis ng somatostatin. Am J Gastroenterol 2005; 100: 624-630.