Pagdurugo mula sa varicose veins ng paggamot sa esophagus. Pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus - therapeutic tactics

Ang pagdurugo mula sa mga ugat na ito ay karaniwang nakatago, mahirap itigil, at kadalasang nangyayari laban sa background ng coagulopathy, thrombocytopenia, at sepsis.

Ang mga gamot na nagdudulot ng mucosal erosions, tulad ng salicylates at iba pang NSAIDs, ay maaari ding magdulot ng pagdurugo. Ang mga varicose veins sa ibang mga lugar ay nagiging pinagmumulan ng pagdurugo na medyo bihira.

Pagdurugo mula sa esophageal varices: diagnosis

Ang anamnesis at pangkalahatang pagsusuri ay maaaring magmungkahi na varicose veins ang sanhi. gastrointestinal dumudugo. Sa 30% ng mga pasyente na may cirrhosis sa atay, natukoy ang isa pang pinagmumulan ng pagdurugo. Kung ang isang sakit ay pinaghihinalaang, ito ay kinakailangan upang magsagawa ng fibrogastroduodenoscopy sa lalong madaling panahon. Kasama ng rupture ng varicose veins ng tiyan at esophagus, ang sanhi ng pagdurugo sa mga bihirang kaso ay hypertensive gastropathy.

Pagdurugo mula sa esophageal varices: konserbatibong therapy

Pagsasalin ng dugo, sariwang frozen na plasma at mga platelet depende sa mga parameter ng hematological. Ang bitamina K ay ibinibigay sa isang dosis na 10 mg intravenously isang beses upang ibukod ang kakulangan nito. Iwasan ang labis na pagsasalin ng dugo.

Ang metoclopramide 20 mg ay ibinibigay sa intravenously. Ang gamot na ito ay nagbibigay-daan sa iyo na panandaliang taasan ang presyon sa ibabang esophagus at sa gayon ay bawasan ang daloy ng dugo sa v. system. azy-gos.

Antibacterial therapy. Kinokolekta ang sample ng dugo, ihi, at ascitic fluid para sa kultura at mikroskopya. Maraming mga pag-aaral ang nakakita ng kaugnayan sa sepsis. Ang mga antibiotic ay inireseta. Ang tagal ng antibacterial therapy ay dapat na 5 araw.

Ang Terlipressin ay nagdudulot ng vasospasm sa celiac trunk, sa gayon ay humihinto sa pagdurugo mula sa esophageal varices ng esophagus (nababawasan ang dami ng namamatay ng humigit-kumulang 34%). Ang mga malubhang epekto ay nangyayari sa 4% ng mga kaso at kasama ang myocardial ischemia, peripheral vasospasm, na maaaring sinamahan ng malubhang arterial hypertension, ischemia ng balat at may kapansanan sa suplay ng dugo sa mga panloob na organo. Maaaring baligtarin ng nitrates ang mga peripheral effect ng vasopressin ngunit hindi karaniwang inireseta upang gamutin ang mga side effect ng terlipressin. Ang Octreotide ay isang sintetikong analogue ng somatostatin. Wala itong mga side effect sa puso, at samakatuwid ay hindi kinakailangan ang pangangasiwa ng nitrates sa panahon ng pangangasiwa nito. Ayon kay pinakabagong pananaliksik mula sa Cochrane Database, ang octreotide ay hindi nakakaapekto sa dami ng namamatay sa sakit at may kaunting epekto sa pangangailangan para sa transfusion therapy.

Ang endoscopic na pagpapakilala ng mga scerosing substance sa cervical veins at mga nakapaligid na tisyu ay ginagawang posible na ihinto ang matinding pagdurugo. Ang mga side effect (seryoso - sa 7%) ay kinabibilangan ng paglitaw ng sakit sa dibdib at lagnat kaagad pagkatapos ng iniksyon, ang pagbuo ng mga ulser sa mauhog lamad, at huli na mga stricture ng esophagus. Sa hinaharap, ang pangangasiwa ng mga sclerosing substance ay dapat ipagpatuloy hanggang ang mga ugat ay ganap na mawala. sa kasong ito thrombin ay dapat gamitin.

Ang ligation ng varicose veins ay kadalasang ginagamit.

Balloon tamponade na may Sengstaken-Blakemore o Linton probe. Kadalasan ito lamang ay sapat na upang ihinto ang pagdurugo. Ang probe ay hindi dapat gamitin nang higit sa 12 oras dahil sa panganib ng ischemia, ang panganib na tumataas sa sabay-sabay na pangangasiwa ng terlipressin.

Paggamot ng pagkabigo sa atay: upang maiwasan ang encephalopathy, ang lactulose ay dapat na inireseta nang pasalita o sa pamamagitan ng isang tubo, 10-15 ml tuwing 8 oras, pati na rin ang mga paghahanda ng thiamine at multivitamin. Ang mga pasyente na may malubhang encephalopathy ay inireseta ng magnesium sulfate at phosphate enemas.

Sa kaso ng talamak na pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus, ang pagwawasto ng mga hemodynamic disturbances (pagbubuhos ng dugo at mga produkto ng plasma) ay pinakamahalaga, dahil sa mga kondisyon ng hemorrhagic shock, bumababa ang daloy ng dugo sa atay, na nagiging sanhi ng karagdagang pagkasira ng mga function nito. Kahit na sa mga pasyente na may nakumpirma na esophageal varices, kinakailangan upang maitaguyod ang lokalisasyon ng pagdurugo gamit ang FEGDS, dahil sa 20% ng mga pasyente ang iba pang mga mapagkukunan ng pagdurugo ay natukoy.

Lokal na paggamot

Upang ihinto ang pagdurugo mula sa esophageal varices, ginagamit ang mga endoscopic technique, balloon tamponade, at open dissection ng esophagus.

Esophageal vein ligation at sclerotherapy

Ito ang mga pinakakaraniwang ginagamit na paunang paggamot. Ang ligation ay isang mas kumplikadong pamamaraan kaysa sa sclerotherapy. Kung mayroong aktibong pagdurugo, maaaring mahirap ang mga endoscopic procedure. Sa ganitong mga kaso, dapat gawin ang balloon tamponade.

Balloon tamponade

Ginagamit ang isang Sengstaken-Blakemore probe na may 2 tamponade balloon. May mga binagong bersyon ng probe (halimbawa, Minnesota tube) na nagpapahintulot sa aspirasyon ng mga nilalaman ng tiyan at esophagus. Ang probe ay ipinasok sa pamamagitan ng bibig, ang pagtagos nito sa tiyan ay kinokontrol ng auscultation ng epigastric region sa panahon ng balloon inflation o x-ray. Ang liwanag na traksyon ay kinakailangan upang matiyak ang compression ng varicose veins. Ang unang hakbang ay upang punan ang gastric balloon lamang ng hangin (200-250 ml) - ang panukalang ito ay karaniwang sapat upang ihinto ang pagdurugo. Ang pagpuno ng gastric balloon ay dapat itigil kung ang pasyente ay nakakaranas ng sakit, dahil kung ang lobo ay hindi tama na inilagay sa esophagus, maaaring masira ang pagpuno nito. Kung ang gastric tamponade ay hindi sapat upang ihinto ang pagdurugo at kailangan mong gumamit ng esophageal tamponade, ang esophageal balloon ay dapat na i-deflate sa loob ng 10 minuto bawat 3 oras. Ang presyon sa esophageal balloon ay sinusubaybayan gamit ang sphygmomanometer. Kapag naglalagay ng isang tubo, ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa pagpigil sa aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura (kung kinakailangan, ang pasyente ay intubated).

Esophageal dissection

Ang ligation ng varicose veins ay maaaring gawin gamit ang isang stapler, bagaman may panganib ng karagdagang pag-unlad ng esophageal stenosis; ang operasyon ay karaniwang pinagsama sa splenectomy. Ang pamamaraang ito kadalasang ginagamit kung walang epekto mula sa lahat ng iba pang paraan ng therapy na nakalista sa itaas at imposibleng magsagawa ng transjugular intrahepatic portacaval shunting. Ang mga operasyon ay nauugnay sa madalas na mga komplikasyon at mataas na dami ng namamatay.

Mga pamamaraan ng X-ray vascular therapy

Sa mga dalubhasang sentro, posible ang transvenous intrahepatic portosystemic shunting. Access sa pamamagitan ng jugular o femoral vein magsagawa ng catheterization ng hepatic veins at sa pagitan ng mga ito (low pressure system) at ang portal sistema ng ugat (mataas na presyon) isang napapalawak na stent ay ipinasok. Ang presyon sa portal vein ay dapat bumaba sa 12 mm o mas mababa.

Operasyon

Ang kagyat na portacaval shunting ay nagbibigay-daan upang ihinto ang pagdurugo sa higit sa 95% ng mga kaso, ngunit nailalarawan sa pamamagitan ng mataas (>50%) intraoperative mortality at hindi nakakaapekto sa pangmatagalang kaligtasan. Ang paraan ng paggamot na ito ay kasalukuyang ginagamit lamang sa mga nakahiwalay na kaso.

Prognosis para sa varicose veins ng esophagus

Ang kabuuang rate ng namamatay ay 30%. Ito ay mas mataas sa mga pasyente na may malubhang sakit sa atay.

Ang pagiging epektibo ng therapy na naglalayong ihinto ang pagdurugo mula sa esophageal varices

Iniksyon ng mga sclerosing na gamot o vein ligation - 70-85%.

Balloon tamponade - 80%.

Terlipressin - 70%.

Octreotide - 70%.

Vasopressin at nitrates - 65%.

Pagdurugo mula sa varicose veins (mula rito ay tinutukoy bilang varicose veins) ng esophagus. Pangmatagalang therapy

Pag-iniksyon ng isang scerosing na gamot sa dami ng 0.5-1 ml sa tissue sa paligid ng cervical vein o 1-5 ml sa varicose veins bawat linggo hanggang sa ganap na maalis ang mga ugat; pagkatapos ay sa pagitan ng 3-6 na buwan.

Ang ligation ay isinasagawa sa parehong regimen gaya ng sclerotherapy, na may mas mabilis na pag-alis ng varicose veins (39 araw kumpara sa 72 araw).

Ang pangangasiwa ng propranolol ay binabawasan ang dalas ng mga relapses. Walang nabanggit na pagbawas sa dami ng namamatay.

Ang transvenous intrahepatic portosystemic shunt at iba pang pamamaraan ng shunt ay itinuturing na mas maaasahan sa pagpigil sa muling pagdurugo, na maaaring mangyari lamang kung ang shunt ay naharang. Gayunpaman, kapag ang mga ito ay isinasagawa, ang saklaw ng talamak na hepatic encephalopathy ay tumataas.

Pag-iwas sa muling pagdurugo

Sa panahon ng endoscopic ligation, ang mga varicose veins ay hinihigop sa lumen ng isang espesyal na endoscopic instrument at itinatali gamit ang nababanat na mga goma na banda. Ang ligated na ugat ay pagkatapos ay obliterated. Ang pamamaraan ay paulit-ulit tuwing 1-2 linggo hanggang sa mawala ang mga ugat. Sa hinaharap, ang regular na endoscopic monitoring ay kinakailangan para sa napapanahong paggamot ng paulit-ulit na varicose veins. Ang endoscopic ligation sa pangkalahatan ay mas epektibo kaysa sa sclerotherapy. Upang maiwasan ang pangalawang pagdurugo dahil sa mga ulceration na sapilitan ng mga ligature, inireseta ang antisecretory therapy na may Na + , K + -ATPase (proton pump) inhibitors.

Sclerosing therapy

Ang sclerotherapy ay ang pagpapakilala ng mga sclerosing agent sa varicose veins. Matapos ang pagpapakilala ng endoscopic ligation, ang pamamaraang ito ay ginagamit na medyo bihira. Ang sclerosation therapy ay walang mga kakulangan nito, dahil maaaring sinamahan ito ng lumilipas na sakit, lagnat, pansamantalang dysphagia, at kung minsan ay pagbubutas ng esophageal. Posible rin na bumuo ng esophageal strictures.

Transjugular intrahepatic portacaval shunt

Ang operasyon ay binubuo ng pag-install ng intrahepatic stent sa pagitan ng portal at hepatic veins, na nagbibigay ng portacaval shunting at nagpapababa ng presyon. Ang pamamaraan ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng x-ray. Bago ang operasyon, kinakailangan upang kumpirmahin ang patency ng portal vein gamit ang angiography at magreseta ng prophylactic antibiotic therapy. Ang paglitaw ng muling pagdurugo ay kadalasang nauugnay sa pagpapaliit o pagbara ng shunt (kinakailangan ang naaangkop na pagsusuri at paggamot, tulad ng angioplasty). Ang transjugular intrahepatic portacaval shunting ay maaaring makapukaw ng pag-unlad ng hepatic encephalopathy; upang mapawi ito, kinakailangan upang bawasan ang diameter ng shunt.

Portocaval shunt surgery

Ang mga operasyon ng Portocaval shunt ay nakakatulong na maiwasan ang paulit-ulit na pagdurugo. Ang paggamit ng mga hindi pumipili na portacaval shunt ay humahantong sa isang labis na pagbawas sa daloy ng portal na dugo sa atay. Isinasaalang-alang ito, ang mga piling operasyon ng bypass ay binuo, kung saan ang panganib ng pagbuo ng postoperative hepatic encephalopathy ay mas mababa. Gayunpaman, sa paglipas ng panahon, bumababa ang daloy ng dugo ng portal ng hepatic.

P-adrenergic receptor antagonist (p-blockers)

Ang propranolol o nadolol ay nagpapababa ng presyon ng dugo. Maaari silang magamit upang maiwasan ang paulit-ulit na pagdurugo. Gayunpaman, ang mga β-blocker ay bihirang ginagamit para sa pangalawang pag-iwas. Maaaring mababa ang pagsunod sa paggamot sa mga gamot na ito.

Mallory-Weiss syndrome

Pagkalagot ng mauhog lamad sa lugar ng esophagogastric anastomosis, na nangyayari bilang isang resulta ng malakas na paggalaw ng gagging at lalo na madalas na sinusunod sa labis na pag-inom ng alkohol. Sa una, ang suka ay normal na kulay, at pagkatapos ay lilitaw ang dugo dito.

Paggamot

Sa karamihan ng mga kaso, ang pagdurugo ay kusang humihinto. Maaaring kailanganin ang Tamponade na may Sengsteken-Blakemore probe.
Sa ilang mga kaso, ang operasyon na may suturing ng dumudugo na sisidlan o selective angiography na may embolization ng feeding artery ay kinakailangan.
Ang marka ng Bata ay maaaring epektibong matukoy ang kalubhaan ng sakit sa atay sa isang pasyenteng may cirrhosis. Hindi ito dapat gamitin sa mga pasyente na may pangunahing biliary cirrhosis o spersosing cholangitis.
Pangkat A<6 баллов.

Ang varicose veins ay isang mapanganib na sakit na nakakaapekto sa mga matatanda at kabataan. Ang pangunahing dahilan ay ang pagnipis ng mga vascular wall, isang pagtaas sa diameter ng venous lumen, pagwawalang-kilos ng dugo at hindi napapanahong pag-agos. Habang lumalaki ang sakit, nangyayari ang mga varicose node, ulcers, eksema at pagdurugo.

Kung walang wasto at napapanahong paggamot, ang mga dingding ng mga sisidlan ay nagiging mas payat, ang isang masa ng walang pag-unlad na dugo ay naipon sa ugat, at sa isang tiyak na punto ang sisidlan ay pumutok. Kadalasan ang isang katulad na larawan ay sinusunod sa ibabang bahagi ng binti. Ang pagdurugo ay maaaring maging matindi, ang pagkawala ng dugo ay masyadong malaki, na maaaring humantong sa kamatayan. Ito ay nangyayari bilang isang spontaneous phenomenon sa panahon ng mahabang kurso ng varicose veins o bilang isang traumatikong pangyayari kapag ang lower extremities ay nasira.

Ang mga dahilan ay:

suntok;
mga pasa;
mga hiwa;
mga butas;
pagbubuhat ng mabibigat na bagay;
pag-ubo;
matagal na nakatayo;
pare-pareho ang compression ng mga vascular wall;
krisis sa hypertensive.

Ang pagdurugo ay inuri ayon sa ICD 10, seksyon 183 - varicose veins, anumang mga kondisyon.

Lokalisasyon, pag-uuri, klinikal na larawan

Ang mga varicose veins ay madalas na nangyayari sa mga babaeng mas matanda kaysa sa katamtamang edad, ngunit bihirang nakakaapekto sa mga lalaki na may katulad na pangkat ng edad. May mga kilalang kaso ng sakit na nangyayari sa mga kabataan at bata. Ang isang exacerbation ng sakit, na nagpapatuloy nang palihim sa loob ng mahabang panahon, ay naghihikayat sa pagdurugo ng mas mababang mga paa't kamay. Na-localize sa ibabang ikatlong bahagi ng binti at sa lugar ng bukung-bukong. Ang panganib ay kinakatawan ng mga lugar na may binibigkas, nakausli na pattern ng mga ugat.

Depende sa intensity at causality ng phenomenon, ang pagdurugo ay inuri:

Ang klinikal na larawan ng mga nakalistang uri ng variceal bleeding ay nailalarawan sa kawalan ng sakit sa pasyente, hindi alintana kung ang mga ugat ay kusang pumutok o traumatiko.

Ang panlabas na pagdurugo ay sinusunod nang mas madalas kaysa sa subcutaneous hemorrhage. Ang pagdurugo ng mas mababang paa't kamay ay nailalarawan sa pamamagitan ng katamtaman o matinding pag-agos ng maitim na dugo mula sa sugat. Kapag ang isang subcutaneous venous node ay pumutok, ang mga hematoma ay nabuo sa buong ibabang binti, na humahantong sa sakit at pansamantalang kapansanan.

Ano ang banta?

Ang pasyente ay hindi nakakaranas ng sakit, samakatuwid hindi niya napapansin ang pagsisimula ng pagdurugo sa oras. Ito ay humahantong sa malaking pagkawala ng dugo. Matapos matuklasan ang sitwasyon, ang apektadong tao ay nakakaranas ng matinding emosyonal na stress at panic attack. Ang biglaang sitwasyon ay nawalan ng balanse sa pasyente at hindi siya makapag-isip ng matino upang mabilis na matigil ang varicose bleeding.

Dahil dito, tumataas ang presyon ng dugo, tumataas ang tibok ng puso, bumibilis ang daloy ng dugo, at mas tumitindi ang daloy mula sa sugat. Hindi makatotohanang hulaan nang maaga kung gaano karaming dugo ang maaaring tumagas. Ang matinding pagkawala ng dugo ay maaaring humantong sa pagkabigla at kamatayan. Upang maiwasan ang isang mapanganib na sitwasyon, kinakailangang magbigay ng first aid sa pasyente.

Anong gagawin

Sa kaganapan ng isang pagkalagot ng mga ugat ng mas mababang mga paa't kamay, unang inirerekomenda na manatiling kalmado. Sa tama at sapat na pag-uugali, ang pagdurugo ay madaling ihinto. Mga kinakailangang hakbang:

Maglagay ng pressure bandage: una, ilagay ang isang piraso ng tela na nakatiklop nang maraming beses sa sugat, bendahe ang binti nang mahigpit gamit ang gasa o isang nababanat na benda.
Kumuha ng pahalang na posisyon na nagtataguyod ng pag-agos ng dugo mula sa mga dilat na ugat. Ilagay ang iyong mga paa sa isang plataporma - isang unan, isang unan.
Ilapat ang anumang malamig na bagay sa loob ng 20 minuto. Kung ang pagdurugo ay nangyayari sa kalye, pagkatapos maglagay ng bendahe, kailangan mong umupo sa isang bangko, itaas ang iyong mga binti, humingi ng tulong sa mga dumadaan - bumili ng malamig na produkto.
Tiyaking humingi ng tulong sa mga doktor. Sa kaso ng matinding pagkawala ng dugo, inireseta ang paggamot, mga antibiotics laban sa posibleng impeksiyon. Kapag ang isang rupture ay nangyayari sa isang lugar ng binti na may ulser, kinakailangan na tahiin ang sisidlan upang maiwasan ang pagbuo ng mga komplikasyon ng thromboembolic at septicopyemia.

Sa kaso ng panlabas na pagkalagot ng varicose veins, ang mga aksyon ng mga medikal na kawani ay nabawasan sa pagmamanipula: presyon ng daliri (pagpindot sa sisidlan), paglalagay ng masikip na bendahe, at, kung kinakailangan, pagtahi ng sisidlan sa nasirang lugar o sa buong haba nito. . Sa ilang mga kaso, ang sclerotherapy na may compression ay ginaganap. Para sa panloob na pagkalagot, ang mga panlabas na ointment, analgesics at NSAID ay ginagamit. Sa anumang yugto ng paggamot, ang mga phlebotonics at phleboprotectors ay inireseta.

Mga hakbang sa pag-iwas

Ang mga mapanganib na varicose veins, na inuri ayon sa ICD 10 heading 183, ay nagdudulot ng malubhang banta. Mas tiyak, hindi varicose veins ang mapanganib, ngunit ang mga kahihinatnan:

Thrombophlebitis ng mababaw na mga ugat ng mas mababang paa't kamay.
Trophic eczema, na sinamahan ng matinding pangangati.
Trophic ulcers sa anyo ng malalim na bukas na mga sugat.
Erysipelas, binabago ang istraktura ng balat ng mga binti.
Pagdurugo mula sa varicose veins.
Ang phlebothrombosis ay isang sakit ng malalalim na ugat.
Ang postthrombotic disease ay talamak na venous insufficiency.
Pulmonary embolism (PE).
Ang lymphedema ay matinding pamamaga ng mga tisyu ng mas mababang paa't kamay.

Ang varicose veins ay nakakaapekto sa iba't ibang bahagi ng katawan, na kadalasang naka-localize sa mga binti. Ang partikular na panganib ay ang venous dilatation ng mababaw at malalim na mga sisidlan ng esophagus, na sinamahan ng napakalaking pagdurugo, kadalasang bunga ng liver cirrhosis.

Ang larawan ay kinakailangan na gamutin kaagad ang varicose veins, huwag maghintay hanggang sa mabuo ang mga node at ulcer at magsimula ang pagdurugo. Kung ang sakit ay naging advanced, kinakailangan na gumawa ng mga hakbang sa pag-iwas upang hindi lumala ang sitwasyon:

Napapanahon at pana-panahong pakikipag-ugnayan sa isang phlebologist. Ang konserbatibong paggamot sa gamot na inireseta ng isang nakaranasang espesyalista ay maaaring makatulong na maiwasan ang pagdurugo, mapabuti ang kalidad nito at mabawasan ang panganib ng pagbuo ng nodule.
Dapat mong iwasan ang pagsusuot ng hindi komportable na masikip na sapatos at mataas na takong. Hindi ka dapat magsuot ng mga damit na masyadong masikip, dahil pinipiga nito ang mga daluyan ng dugo. Magsisimula ang pagdurugo ng mababaw na ugat ng mga binti kahit na nakasuot ng ordinaryong medyas.
Upang madagdagan ang sirkulasyon ng dugo, dapat mong pana-panahong magsagawa ng mga simpleng himnastiko - tumayo sa iyong mga daliri sa paa nang walang sapatos, paikutin ang iyong mga paa, i-wiggle ang iyong mga daliri sa mas mababang mga paa't kamay.
Siguraduhing subaybayan ang iyong timbang. Kung mayroon kang varicose veins, dapat kang sumunod sa isang diyeta, sumunod sa tamang nutrisyon at uminom ng maraming bitamina.

Ang mga hakbang ay hindi makakatulong na pagalingin ang isang umiiral na sakit (kinakailangan ang kumplikadong therapy), ngunit posible itong maiwasan. Mahalagang tandaan ang isang bilang ng mga simpleng bagay upang kumilos nang tama sa kaso ng biglaang pagkalagot ng mga daluyan ng dugo:

Huwag kailanman maglagay ng tourniquet sa iyong binti - dumudugo ang mga kalapit na sisidlan.
Magdala ng pangunahing first aid kit.
Subukang ihinto ang pagdurugo hanggang sa dumating ang ambulansya.
Kung magtagumpay ang iyong plano, kailangan mong gugulin ang natitirang bahagi ng araw nang mahinahon.
Sa susunod na araw, ang bendahe ay maaaring alisin sa pamamagitan ng unang moistening ng bendahe sa isang solusyon ng potassium permanganate.

Para sa varicose veins, ang foot massage o pagbisita sa isang bathhouse o sauna ay kontraindikado. Ito ay palaging kinakailangan upang subaybayan ang mga antas ng presyon ng dugo. Kung sinusunod ang mga hakbang sa pag-iwas, ang pagdurugo ay maaaring mapigilan o maantala.

Ang paghinto ng pagdurugo, pagpapanumbalik ng hemodynamics at pagtiyak ng epektibong transportasyon ng oxygen sa mga tisyu, dahil ang mga pangunahing hakbang na pang-emergency ay matagumpay na natupad sa mga unang araw mula sa simula ng pagdurugo ng gastrointestinal tract, ay dapat isama sa programa ng paggamot para sa anemia at ang sakit na sanhi ng pagdurugo. . Ang kanilang paggamot ay isinasagawa na isinasaalang-alang ang etiology, pathogenesis, lokalisasyon, pati na rin ang mga katangian klinikal na pagpapakita at ang kurso ng sakit at naglalayong hindi lamang sa pagpigil sa paulit-ulit na pagdurugo, kundi pati na rin sa pagkamit ng posibilidad ng isang kumpletong pagbawi ng pasyente.

Ang pinagmulan ng pagdurugo sa esophagus ay maaaring varicose veins, gastroesophageal reflux disease (GERD), tumor, hiatal hernia (HH). Ang mga bihirang sanhi ng pagdurugo ay maaaring maging ulcerations ng diverticula ng esophagus, pati na rin ang mga ruptures ng thoracic aorta dahil sa aneurysm nito o medikal na pagmamanipula (bougienage ng cicatricial stenosis ng esophagus).

Ang pinakamadalas at matinding pagdurugo ay nangyayari mula sa varicose veins ng lower third ng esophagus sa portal hypertension syndrome. Ang mga ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng partikular na kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita na sanhi ng napakalaking pagkawala ng dugo laban sa background ng functional decompensation ng atay.

Ang nagreresultang mataas na presyon sa portal vein system ay humahantong sa isang restructuring ng sirkulasyon ng dugo, lalo na sa pagpapalawak ng normal na umiiral na portal anastomoses, at pagkatapos ay sa pagbuo ng varicose veins (phlebectasia), isang pinalaki na pali at ang hitsura ng ascites. Ang mga varicose veins ay pangunahing apektado ng mga sanga ng coronary veins ng tiyan, na direktang anastomose sa mga ugat ng esophagus. Ang mga ugat, dahil sa kung saan ang mga anastomoses ay nabuo, ay unti-unting lumalawak, ang kanilang mga pader ay nagiging mas payat, na nagreresulta sa pagbuo ng saccular at serpentine protrusions sa lumen ng cardia ng esophagus at ang cardia ng tiyan.

Ang Phlebectasias ay nahahati sa 3 degree:
I degree - veins ng cardia hanggang sa 3-4 mm ang lapad,
II degree - convoluted veins ng cardia at vault ng tiyan hanggang sa 4-6 mm ang laki,
Grade III - malalaking kumpol > 6 mm.

Ang mahinang sirkulasyon ay humahantong sa mga trophic na pagbabago sa mga dingding ng mga ugat at ang mauhog na lamad ng esophagus, sa pagnipis at pagtaas ng pagsunod sa esophageal wall. Kasabay nito, ang lumen nito ay hindi makitid.

Ang matinding pagdurugo ay nangyayari dahil sa pagkalagot ng esophageal phlebectasis. Ang paglitaw nito ay itinataguyod ng 3 mga kadahilanan: hemodynamic (hypertension sa anyo ng isang krisis sa portal system), peptic (pagguho ng mauhog lamad ng esophagus at cardia), at isang disorder ng sistema ng coagulation ng dugo. Ang pagdurugo ay nauunahan ng emosyonal na stress, pisikal na labis na karga, ubo, pagkain ng magaspang na pagkain at alak.

Ang klinikal na pagpapakita ng pagdurugo mula sa esophageal varices ay karaniwang nailalarawan sa pamamagitan ng isang talamak na simula. Pagkatapos ng maikling panahon ng kaguluhan sa pangkalahatang kalusugan (kahinaan, pagkahilo, pagduduwal, sakit at pagdagundong sa tiyan), nangyayari ang hindi makontrol na pagsusuka ng bahagyang nabagong dugo na may mga namuong dugo. Kadalasan, ang madugong pagsusuka na nangyari laban sa background ng maliwanag na kagalingan ay ang dahilan ng paunang pagbisita sa doktor tungkol sa cirrhosis ng atay.

Maya-maya, lumilitaw ang isang masaganang, mabahong amoy. dumi ng tao(melena). Ang pagdurugo mula sa mga ruptures ng esophageal-cardiac phlebectasias ay kadalasang sagana at mabilis na humahantong sa pagbuo ng isang katangian na klinikal na larawan ng hemorrhagic shock.

Sa mga pasyente na may cirrhosis sa atay, ang mga klinikal na palatandaan ng decompensation ng function ng atay ay lilitaw nang medyo mabilis pagkatapos ng unang pagdurugo. Sa una, ipinakita nila ang kanilang mga sarili sa anyo ng encephalopathy (lethargy, adynamia, antok, disorientation sa oras at espasyo, o kabaliktaran, euphoria, motor agitation, hindi sapat na pagtatasa ng sariling estado). Pagkatapos ay lilitaw ang yellowness ng sclera at balat, isang katangian na matamis na "atay" na amoy mula sa bibig, bumababa ang diuresis, tumataas ang ascites. Pagkatapos ay nagkakaroon ng coma. Para sa extrahepatic form ng portal hypertension, ang hepatocellular insufficiency ay hindi gaanong karaniwan.

Pinapadali ang pagsusuri ng pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus sa pamamagitan ng pagkakaroon ng isang pinalaki na siksik na atay, splenomegaly, ascites, dilat na saphenous veins sa anterior. dingding ng tiyan. Sa panahon ng pagdurugo, ang laki ng pali ay maaaring bumaba. Matapos huminto ang pagdurugo, kadalasan ay unti-unti itong umabot sa orihinal na sukat nito.

Ang pinaka-epektibong paraan ng emerhensiyang diagnosis ay fibroesophagogastroscopy. Pinapayagan nito hindi lamang makilala ang mga varicose veins sa esophagus at linawin ang kanilang lokasyon, kundi pati na rin sa 1/3 ng mga kaso upang makilala ang direktang pinagmumulan ng pagdurugo sa anyo ng pagguho sa ibabaw ng varicose node, na sakop ng isang namuong dugo.

Bilang karagdagan, sa mga varicose veins ng esophagus, ang iba pang mga sanhi ng pagdurugo ng o ukol sa sikmura ay maaaring makilala, kadalasan mula sa isang peptic ulcer sa pyloroduodenal zone. Ang mga pagbabago sa morpolohiya sa atay, pali at venous vessel ay malinaw na nakikita ng sonography sa anyo ng pagpapalaki at fibrosis ng atay, pagpapalawak ng portal at splenic veins, pagpapalaki ng spleen, at ascites.

Ang mga diagnostic ng X-ray ay hindi gaanong epektibo at hindi ligtas. Ginagamit ito sa pagpaplano interbensyon sa kirurhiko o paggamit ng Blakemore probe para tamponade ang pinagmulan ng pagdurugo. Sa mga tagapagpahiwatig ng laboratoryo, bilang karagdagan sa isang pangkalahatang klinikal na pagsusuri sa dugo, mahalagang matukoy ang antas ng serum bilirubin, ang nilalaman ng kabuuang protina at mga fraction ng protina, ang aktibidad ng alkaline phosphatase, alanine at aspartate aminotransferases, gammaglutamine transpeptidase, asukal sa dugo mga antas, at isang detalyadong coagulogram.

Ang mga pangunahing layunin ng paggamot ng talamak na portal dumudugo ay:
1) Paghinto ng pagdurugo at pagpigil sa pag-ulit nito;
2) Pagpapanumbalik ng hemodynamics;
3) Pag-iwas sa pangkalahatang pagkabigo sa atay.

Ang paghinto ng pagdurugo ay nagsisimula sa mga konserbatibong hakbang. Ang hemostasis ay nakakamit sa karamihan ng mga pasyente lokal na impluwensya sa pinagmumulan ng pagdurugo gamit ang isang three-cavity probe na may nagpapalaki na mga lobo ng uri ng Blakemore-Sengstaken (Larawan 15). Ang paghinto ng pagdurugo ay nakakamit sa pamamagitan ng mechanical compression ng phlebectasias sa pamamagitan ng pagpapalaki muna ng cardiac at pagkatapos ay ang esophageal cuff.

Sa kasong ito, ang mga nilalaman ng tiyan ay aspirated sa pamamagitan ng panloob na lumen ng pangunahing probe at hugasan ng mga solusyon sa antacid. Kung ang pagdurugo ay tumigil, pagkatapos ay pagkatapos ng 2-3 oras ang likidong nutritional mixtures ay maaaring ibigay sa maliliit na bahagi sa pamamagitan ng isang probe. Ang probe ay naiwan sa esophagus sa loob ng dalawa o kahit tatlong araw. Kasabay nito, tuwing 12 oras ang hangin ay inilabas mula sa mga cylinder at ang pasyente ay binibigyan ng pagkakataong magpahinga ng 1-2 oras.

Maaari mo ring ihinto ang pagdurugo sa pamamagitan ng pagpasok ng mga sclerosing substance (thrombovar, varicocid) sa nasirang esophageal vein sa pamamagitan ng endoscope. Ang balloon tamponade, ayon sa iba't ibang mga may-akda, ay nagbibigay ng epekto mula 42 hanggang 85%, endoscopic injection scleopathy - mula 72 hanggang 93%. Sa mga nagdaang taon, ang endoscopic clipping at ligation ng dumudugo na node ay gumaganap ng isang nangingibabaw na papel sa paghinto ng pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus.

Kasabay nito, ang mga gamot ay ginagamit, ang pagkilos nito ay naglalayong, sa isang banda, sa pagbawas ng presyon sa portal vein, at sa kabilang banda, sa pagtaas ng potensyal ng coagulation ng dugo. Upang malutas ang unang problema, ang sandostatin at ang mga analogue nito ay naging laganap (inilarawan nang detalyado sa Kabanata 10).

Posibleng gumamit ng pituitrin, na pinakamahusay na ibinibigay sa intravenously sa isang dosis na 15-20 U bawat 200 ml ng 5% na solusyon ng glucose na may paulit-ulit na pangangasiwa ng 5-10 U bawat 20 ml ng glucose solution pagkatapos ng 30 minuto. Ang paggamit ng vasopressin at ang mga analogue nito, nitrates (nitroglycerin at nitroprussin) ay nakakatulong din upang mabawasan ang presyon sa portal vein.

Para sa parehong layunin, ang mga di-pumipili na β-blockers (propranolol mula 0.04 hanggang 0.2 bawat araw), ang mga antagonist ng calcium (verapamil) kasama ang mga diuretics ay ginagamit. Ang Vikasol, calcium chloride, aminocaproic acid at iba pang mga gamot na nakalista sa seksyon sa mga pangkalahatang hakbang para sa gastrointestinal na pagdurugo ay nakakatulong na mapataas ang potensyal ng coagulation at maiwasan ang fibrinolysis.

Nagpupursige konserbatibong paggamot mas makatwiran sa kaso ng extrahepatic portal hypertension. Sa kaso ng cirrhosis ng atay, kinakailangan upang makamit ang isang pangwakas na paghinto ng pagdurugo sa isang maikling panahon, dahil ang pagpapatuloy nito ay hindi maiiwasang humahantong sa pag-unlad ng unibersal na pagkabigo sa atay, na ganap na hindi kasama ang posibilidad ng interbensyon sa kirurhiko sa ilalim ng anesthesia.

Ang mga nakamit na pang-agham sa pag-aaral ng pathogenesis, ang pagbuo ng mga bagong pamamaraan ng diagnosis at paggamot, habang naipon ang mga ito, ay regular na sinusuri sa iba't ibang mga internasyonal na forum na may rebisyon at pagdaragdag ng mga rekomendasyon para sa mga doktor sa lahat ng antas sa mga taktika ng pamamahala ng mga pasyente na may pagdurugo mula sa varicose nodes sa esophagus.

Ang pinakahuling pinagkasunduan ng Baveno IV (Italy, 2005) ay nagpatibay ng mga sumusunod na probisyon (De Frenchis R, 2005):
1.1. Ang pagsubaybay sa hemostatic therapy at pag-stabilize ng dami ng dugo ay batay sa mga resulta ng mga pag-aaral sa simula at 6 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng pagdurugo ayon sa systolic pressure, hematocrit (Hct hanggang 27%) at hemoglobin (Hb hanggang 90 g/l ).

1.2. Dapat tasahin ng manggagamot ang posibilidad ng paulit-ulit na pagdurugo sa loob ng 5 araw pagkatapos ng pagsisimula ng pagdurugo sa pamamagitan ng pagpapalabas ng sariwang dugo 2 oras pagkatapos ng simula. pangunahing therapy sa anyo ng mga sumusunod na tagapagpahiwatig:

1.2.1. Paghihiwalay ng higit sa 100 ML ng sariwang dugo sa pamamagitan ng naka-install na nasogastric tube;
1.2.2. Pagbaba sa mga tagapagpahiwatig ng Hb at Hct ng higit sa 3 at 9 na mga yunit, ayon sa pagkakabanggit;
1.2.3. Kamatayan ng pasyente;
1.2.4. Isang pagbabago sa integral indicator ng normalized blood transfusion index ABRI (Adjusted blood transfusion requirement index) sa itaas 0.75 sa anumang oras sa panahon ng therapy.

ABRI = (Hstk - Hstn) x KEUR + 0.1,

Kung saan ang Hctk ang panghuling hematocrit,
Hst - paunang hematocrit,
KEUP - bilang ng mga yunit ng mga solusyon sa pagbubuhos.

Ang paggamit ng mga pagsasalin ng dugo ay ipinapayong kapag ang mga sumusunod na tagapagpahiwatig ay nakamit: Hct = 24% at Hb = 80 g/l.
1.3. Ang konklusyon tungkol sa paulit-ulit na pagdurugo ay ginawa batay sa mga sumusunod na pamantayan:
1.3.1. Ang pagkakaroon ng sariwang paglabas ng dugo sa pamamagitan ng isang nasogastric tube sa halagang 100 ML o ang hitsura ng melena;
1.3.2. ABRI > 0.5;
1.3.3. Bawasan ang Hb ng 3 g/l nang hindi gumagamit ng pagsasalin ng dugo.

Ang pagtatasa ng kalubhaan ng cirrhosis ng atay ay batay sa simpleng pamantayan:
I degree - walang varicose veins at ascites;
II degree - varicose veins na walang ascites;
III degree - varicose veins at ascites;
IV degree - pagdurugo mula sa varicose veins at ascites.

Ang mandatory diagnostic confirmation na ang pagdurugo ay mula sa varicose veins ay ang sumusunod na data:
1) endoscopic na pagsusuri esophagus;
2) Ang pressure gradient sa hepatic veins HVPG (Hepatic vein pressure gradient) ay ang pinakamahalagang criterion para sa pagtatasa ng bisa ng mga hakbang na ginawa sa paggamot ng variceal bleeding.

Ang pangkalahatang kalubhaan ng kondisyon ng isang pasyente na may liver cirrhosis at ang panganib ng pagkamatay ay tinasa batay sa pag-aaral ng mga indicator na nakuha gamit ang Child rating scale, na isinasaalang-alang ang HVPG, ang pagkakaroon ng "spontaneous bacterial peritonitis," hepatorenal syndrome at iba pang systemic manifestations ng sakit.

Pinagtibay din ng Baveno IV Consensus ang mga sumusunod na desisyon sa pag-iwas at paggamot ng pagdurugo sa mga pasyenteng may portal hypertension syndrome:
1. Ang indicator ng varicose veins ng esophagus ay isang HVPG gradient > 12 mm Hg. Art. Ang dynamics nito ay maaaring magpahiwatig ng pagbuo ng mga portosystemic collateral. Bukod dito, ang pagiging epektibo ng monotherapy na may mga non-selective beta blocker ay nauugnay sa pagbaba sa gradient ng HVPG. Gayunpaman, ang pagsubaybay na ito ay hindi inirerekomenda para sa karaniwang paggamit sa pang-araw-araw na pagsasanay.

2. Walang maaasahang data na ang paggamit ng anumang kumplikadong therapy, kabilang ang paggamit ng mga beta blocker, ay maaaring maiwasan ang varicose veins ng esophagus at tiyan.

3. Para sa mga pasyente na hindi pa nagkaroon ng dati nang pagdurugo laban sa background ng "maliit na varicose veins" ng esophagus, upang maiwasan ang pagdurugo, ipinapayong isama ang mga non-selective beta blocker sa paggamot. Ang pinakamahusay na mga resulta ng paggamot na ito ay naobserbahan sa mga pasyente na ang "maliit" na mga varicose node ay kulay pula o ang mga pasyente na kabilang sa klase C sa Child-Pugh scale.

4. Upang maiwasan ang pangunahing pagdurugo, hindi inirerekomenda na gumamit ng monotherapy na may isosorbitol mononitrate o kumbinasyon nito sa isang non-selective beta blocker, pati na rin ang kumbinasyon ng isang non-selective beta blocker na may spironolactone.

5. Sa mga pasyente na may "katamtaman o malalaking varices" ng esophageal veins, ang endoscopic ligation ng mga node ay kinikilala bilang isang priyoridad at inirerekomenda din para sa paggamit sa mga pasyente na may contraindications sa paggamit ng mga non-selective beta blockers. Gayunpaman, ang istatistikal na data ay nagpapahiwatig na ang dami ng namamatay sa parehong mga grupo ay hindi gaanong naiiba.

6. Ang paggamot sa talamak na pagdurugo sa portal hypertension syndrome ay dapat kasama ang:
a) pagpapanumbalik ng hemodynamics gamit ang mga solusyon sa pagpapalit ng plasma hanggang sa matatag na pagkamit ng mga parameter ng hemodynamic, Hb na hindi mas mababa sa 80 g / l, na isinasaalang-alang ang iba pang mga tagapagpahiwatig tulad ng edad ng pasyente, nakaraang antas ng presyon ng dugo, magkakatulad na patolohiya:
c) walang nakakumbinsi na data sa mga benepisyo ng mga hakbang upang maiwasan ang coagulopathy at thrombocytopenia;
c) ang paggamit ng proenzymes VIIla ng blood coagulation factor (von Willebrand factor) ay maaaring may pag-asa;
d) ang paggamit ng malawak na spectrum na antibacterial na gamot ay nabibigyang katwiran bilang mga prophylactic agent sa complex ng therapy para sa aktibong pagdurugo;
e) ang mga hakbang para sa pag-iwas sa hepatic encephalopathy gamit ang mga gamot batay sa lactulose/laccitol ay inirerekomenda, bagama't walang nakakumbinsi na data sa kanilang ganap na benepisyo.

7. Upang mahulaan ang panganib ng paulit-ulit na pagdurugo, ipinapayong tumuon sa mga tagapagpahiwatig na ipinakita sa sukat ng Child-Pugh, mga palatandaan ng endoscopic, gradient ng HVPG, panganib ng impeksyon, mga palatandaan ng pagkabigo sa atay at portal vein thrombosis, pati na rin ang Mga antas ng ALT. Nabanggit na walang maaasahang indibidwal na modelo para sa paghula ng paulit-ulit na pagdurugo sa mga pasyente na may portal hypertension syndrome.

Ang pangunahing paraan para sa paghula ng panganib ng paulit-ulit na pagdurugo ay ang endoscopic na pagtatasa ng esophageal mucosa, ang kondisyon ng varicose nodes, ang kanilang laki, akumulasyon ng dugo at kulay ng dingding. Inirerekomenda na ang endoscopic na pagsusuri ng mga pasyente na sumasailalim sa konserbatibong paggamot ay isagawa nang hindi bababa sa bawat 12 oras.

8. Ang balloon tamponade ay angkop lamang para sa mga pasyenteng may malawakang pagdurugo at bilang isang pansamantalang sukat lamang na tumatagal ng hindi hihigit sa 24 na oras hanggang sa matukoy ang sapat na medikal na pamamahala.

9. Tungkol sa mga vasoactive na gamot, somatostatin, terlipressin, octreotide, atbp., tinatanggap na ipinapayong magreseta sa kanila kahit na bago ang endoscopic na paglilinaw ng pinagmulan ng pagdurugo sa lahat ng kaso, maliban sa indibidwal na hindi pagpaparaan sa gamot, at para sa hindi bababa sa 2-5 araw.

10. Mga pamamaraan ng endoskopiko Ang paghinto ng aktibong pagdurugo ay mas mainam kaysa sa paggamot sa droga lamang. Sa kasong ito, sa kaso ng pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus, ipinapayong magsagawa ng ligation ng varicose nodes. Para sa pagdurugo mula sa varicose veins sa itaas na bahagi ng tiyan, mas epektibo ang paggamit ng adhesive tissues batay sa N-butyl cyanoacrylate.

11. Ang mga pasyenteng may pagdurugo mula sa portal gastropathy, na kontraindikado sa non-selective beta-blockers, ay dapat gumamit ng maagang surgical bypass na pamamaraan o TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Sunting) - isang pamamaraan na nagsasangkot ng pagbuo ng isang portosystemic anastomosis sa pamamagitan ng paglikha ng koneksyon sa pagitan ang mga sanga ng hepatic at portal veins gamit ang pagbutas ng portal vein mula sa hepatic branch sa pamamagitan ng liver parenchyma, na sinusundan ng dilatation at stenting ng nabuong kanal.

Ang TIPS ay ang paraan ng pagpili para sa mga pasyente na may mataas na panganib ng surgical intervention, pati na rin ang tanging pampakalma na paggamot para sa mga pasyente na may cirrhosis ng atay na naghihintay sa linya para sa paglipat ng atay at may mga ascites na walang lunas at isang mataas na panganib ng esophagogastric bleeding.

12. Ang mga tanong ay nananatiling hindi ginalugad:
a) ang pinakamainam na tagal ng paggamit ng mga vasoactive na gamot;
b) ang bisa ng maagang TIPS;
c) mga prospect para sa konserbatibo o endoscopic hemostasis para sa pagdurugo mula sa gastric varices;
d) pagbuo ng isang indibidwal na prognostic scale para sa mga kadahilanan ng panganib para sa muling pagdurugo.

Hindi laging posible na makamit ang matatag na kontrol sa pagdurugo mula sa varicose veins gamit ang mga konserbatibo at minimally invasive na pamamaraan, sa kabila ng hindi maikakaila na mga tagumpay sa kanilang pag-unlad at malawakang pagpapatupad. Samakatuwid, ang mga operasyon ng kirurhiko ay patuloy na nagpapanatili ng kanilang kahalagahan sa paghinto ng matinding pagdurugo at lalo na sa pagpigil sa mga pagbabalik nito [Onopriev V.I. et al. 2005; Abdurakhmanov D, 2009].

Ang saklaw ng operasyon ay depende sa antas ng dilation at localization ng varicose veins, ang dalas ng hypertensive portal crises, at ang pagtatasa ng kabayaran para sa liver cirrhosis [Nazyrov F.T. et al. 2005]. Kaya, sa pagtatasa ng kabayaran para sa cirrhosis ng atay, at, nang naaayon, ang panganib ng operasyon para sa patolohiya na ito, ang scale ng grading ng Child-Pugh ay nananatiling pinakakaraniwan. Ang marka ng kondisyon ng pasyente sa sukat na ito ay nahahati sa tatlong klase sa Talahanayan. 38.

mesa 38 Pagtatasa ng panganib sa operasyon para sa pagdurugo mula sa esophageal varices sa liver cirrhosis

Sa mga pasyente ng class A (compensation), ang kabuuan ng mga puntos ay hanggang 6, posible na malutas ang isyu ng pagsasagawa ng parehong organ transplant at bypass surgery ayon sa mga indikasyon, sa kondisyon na ang pagdurugo ay ganap na tumigil at ang panganib ng pag-ulit nito ay minimal.

Ang kondisyon ng pasyente ay klase B (subcompensation), ang kabuuan ng mga puntos ay 7-9, ay nagbibigay-daan para sa bypass surgery lamang sa kawalan ng aktibong pagdurugo, ngunit may mataas na panganib ng pagbabalik, iyon ay, mayroong posibilidad ng pathogenetic correction ng portal hypertension. Sa lahat ng iba pang mga kaso, ang mga operasyon ng paghihiwalay ng azigoportal ay isinasagawa [Eramishantsev A.K. et al., 2006; Zhantalinova N.A., 2006].

Ipinapakita ng praktikal na aktibidad na sa mga pasyente na may portal hypertension, ang klase A ay hindi tinutukoy, at ang klase B ay nasuri lamang sa 1.53.0%. Sa klase C - ang kabuuan ng mga puntos ay 10 o mas mataas, ang decompensation ay nakasaad proseso ng pathological na may pinakamataas na panganib sa pagpapatakbo. Bilang karagdagan, kasama sa klase na ito ang mga pasyente na may 3-point assessment ng dalawang indicator sa Child-Pugh scale na may bilirubinemia na higit sa 68 µmol/l, antas ng albumin na mas mababa sa 28 g/l at prothrombin index na mas mababa sa 50%.

Ang operasyon sa kategoryang ito ng mga pasyente ay naglalayon lamang sa paghinto ng pagdurugo para sa mga kadahilanang pangkalusugan sa kaunting halaga. Gayunpaman, ang isang napakalubhang antas ng kakulangan sa hepatorenal na may pag-unlad ng pagkawala ng malay ay isang ganap na kontraindikasyon sa paggamot sa kirurhiko at nagbibigay-katwiran sa karagdagang mga pagtatangka sa konserbatibong hemostasis.

Kapag ipinahiwatig ang palliative surgery, ang ligation, clipping, at suturing ng varicose veins ay kadalasang ginagawa, parehong intraorganly (sa pamamagitan ng gastrostomy opening) at extraorganically. Ang mga operasyong ito ng azygoportal separation ay ginawa kamakailan: tradisyonal (laparotomy) mula sa isang mini-access at laparoscopically. Sa huling kaso, ang extraorgan clipping ng varicose veins ng esophagus ay ginaganap pagkatapos ng seromyotomy at sa ilalim ng endoscopic control. Inirerekomenda na dagdagan ang circular stitching na may selective proximal vagotomy na may pagbuo ng isang antireflux cardia.

Ang Azigoportal disconnection ay pupunan ng splenectomy sa kaso ng thrombosis o occlusion ng higit sa 80% ng splenic vein, ang pagkakaroon ng arteriovenous anastomosis ng spleen. Isinasaalang-alang ang mataas na antas ng surgical risk class B o C, ang mga operasyong ito ay ang paraan ng pagpili para sa paghinto ng pagdurugo ng pinagmulang ito.

Kapag ang panganib sa pagpapatakbo ay mababa, ang mga operasyon ng bypass ay malawakang ginagamit, na naglalayong lumikha ng isang artipisyal na anastomosis sa pagitan ng portal at systemic inferior vena cava. Malaking bilang ng pamamaraan, ang mga pagpapatakbo ng paglilipat ay karaniwang nahahati sa pumipili at hindi pumipili. Sa non-selective shunting, isang direktang portocal anastomosis ang nabuo.

Dahil sa mabilis na pag-unlad ng pagkabigo sa atay, ang mga non-selective shunt operations (portocovaginal, mesentericocovaginal, splenorenal, atbp.) ay nagbigay daan sa mga pumipili. Ang bahagyang bypass ay inuri bilang pumipili, bagama't sa esensya ito ay isang intermediate na opsyon. Ang pinaka-positibong pangmatagalang resulta sa mga tuntunin ng paulit-ulit na pagdurugo mula sa esophageal varices ay nakuha ng splenorenal side-to-side anastomosis, na binabawasan ang portal na daloy ng dugo ng 20-25%.

Ang selective bypass surgery ay mas pinipili dahil sa dosed (partial) decompression ng portal hypertension, na hinahati ito sa mesenteric portal at esophagogastrolienal system.

Ang distal splenorenal shunting, na iminungkahi ni Warren W. (1998), ay malawakang ginagamit sa kasalukuyan dahil sa pagiging simple ng operasyon, magandang agaran at pangmatagalang resulta, at mababang panganib na magkaroon ng talamak na pagkabigo sa atay. Sa kasong ito, ang isang anastomosis ay nilikha sa pagitan ng splenic at kaliwang hepatic veins [Pavlenko P.P. et al., 2005].

Ang pagpapakilala ng mga bagong teknolohiya sa vascular surgery (endostapler, prostheses, shunts) gamit ang minimally invasive approach ay nagpapalawak ng mga posibilidad ng pagsasagawa ng selective bypass surgery, ngunit ang operational risk factor ay nananatiling mataas na may hindi kanais-nais na pangmatagalang resulta. Samakatuwid, ang pagwawasto ng mga kadahilanan ng panganib para sa decompensation ng portal hypertension ay nananatiling isang hindi nalutas na isyu sa modernong operasyon [Zherlov T.K. et al., 2005; Vorobey A.V. kasama ang osavt., 2007; Eramishantsev L.K., 2007].

Stepanov Yu.V., Zalevsky V.I., Kosinsky A.V.

Ang aming buong katawan ay natatakpan ng mga sisidlan: mga ugat, arterya at mga capillary, na malapit na magkakaugnay sa isa't isa. Lahat sila nag make up daluyan ng dugo sa katawan tao, at responsable para sa kumpletong supply ng mga selula, tisyu at organo na may oxygen, gayundin sustansya. Ang paglabag sa integridad ng alinman sa mga sisidlan ay nagdudulot ng pagdurugo. At kung ang mga sisidlan ng mga panloob na organo ay nasugatan, maaari itong magbanta sa buhay ng isang tao. Pag-usapan natin kung ano ang pagdurugo mula sa dilat na mga ugat ng esophagus, kung anong emergency na pangangalaga ang dapat ibigay para sa kondisyong ito, at kung anong paggamot ang kailangan para sa mga pasyente na may problemang ito.

Ang pagluwang ng esophageal veins ay dapat isaalang-alang bilang isang komplikasyon ng portal hypertension. Minsan ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay nagiging unang sintomas ng ganitong uri ng hypertension. Sa kasong ito, ang presyon ng pasyente sa loob ng portal vein ay tumataas, ang mga ascites ay bubuo, ang laki ng pali ay tumataas, atbp.

Ang pagdurugo mula sa dilat na esophageal veins ay ang pinaka-mapanganib na pagpapakita ng hypertension, na nagpapahiwatig huling yugto ng sakit na ito. Ang pathological na kondisyon na ito ay maaaring humantong sa kamatayan. At sa kawalan ng sapat na therapy, ang pagdurugo ay paulit-ulit sa kalikasan, at ang isang tao ay maaaring mabuhay kasama nito sa maximum na isa at kalahating taon.

Ang pagdurugo mula sa dilat na mga ugat ng esophagus ay maaaring maging sagana o biglaan. Ang ganitong karamdaman ay maaaring magpakita mismo hindi lamang sa paglabas ng dugo na may pagsusuka, kundi maging sanhi din ng itim na dumi.

Pang-emergency na pangangalaga para sa pagdurugo mula sa dilat na mga ugat ng esophagus

Kung ang pagdurugo ay bubuo mula sa mga ugat ng esophagus, kinakailangan na agad na tumawag ambulansya. Pagkatapos, ang biktima ay dapat na panatag at bigyan ng kumpletong pahinga. Sa kasong ito, pinakamahusay na itaas ang mga binti ng pasyente nang kaunti - sa itaas ng antas ng ulo. Maglagay ng ice pack sa bahagi ng tiyan sa itaas o malamig na compress. Dapat itong panatilihin ng labinlimang minuto, at pagkatapos ay siguraduhing magpahinga ng dalawa hanggang tatlong minuto upang maiwasan ang hypothermia. Ang pasyente ay kailangang huminto sa pagsasalita, at sa anumang pagkakataon ay hindi siya dapat uminom, lalo na ang kumain.

Urgent tulong medikal na may pagdurugo mula sa dilat na mga ugat ng esophagus

Ang transportasyon ng isang pasyente na may pagdurugo mula sa dilat na mga ugat ng esophagus ay isinasagawa ng eksklusibo sa isang nakahiga na posisyon. At lalo na sa mga seryosong kondisyon, dapat ibaba ang dulo ng ulo ng stretcher.

Kung ang makabuluhang pagkawala ng dugo ay sinusunod, ito ay kinakailangan upang simulan ang transfusion therapy sa ambulansya. Ang mga doktor ay nag-iiniksyon ng plasma ng dugo, mga pamalit sa dugo, at isang sampung porsiyentong solusyon ng calcium chloride (sampung mililitro) sa pasyente sa intravenously at sa pamamagitan ng pagtulo. Ang isang porsyentong solusyon ng Vikasol ay ibinibigay sa intramuscularly sa halagang limang mililitro.

Ang mga gamot para sa puso o vasoconstrictor na maaaring tumindi o ipagpatuloy ang tumigil na pagdurugo ay hindi ginagamit.

Ang therapy para sa pagdurugo mula sa dilat na mga ugat ng esophagus ay isinasagawa ng eksklusibo sa departamento ng inpatient, at kung minsan sa masinsinang pangangalaga.
Upang pindutin ang mga ugat na matatagpuan sa esophagus, pati na rin sa pusong bahagi ng tiyan, ginagamit ang isang espesyal na balloon probe; mukhang isang manipis na goma na probe na may dalawang channel. Sa pamamagitan ng mga ito, ang mga cylinder na matatagpuan sa dulo ng probe ay puno ng hangin. Ang isang maliit na lobo ay may kakayahang pagpindot sa mga ugat ng cardia, at isang malaking isa - ang mga ugat ng esophagus. Ang ganitong pagsisiyasat ay maaaring gamitin sa loob ng mahabang panahon - hanggang sa tatlong araw, ngunit ang mga lobo ay pana-panahong pinalabas, na nakakatulong upang maiwasan ang mga bedsores.

Pagkatapos makamit ang hemostasis, sinimulan ng mga doktor ang endoscopic sclerotherapy. Ang isang espesyal na gamot ay iniksyon sa mga apektadong ugat, na nagiging sanhi ng pagdikit ng mga vascular wall. Sa ilang mga kaso, ang mga doktor ay gumagamit ng endoscopic vein suturing.

Bilang karagdagan, ang mga pasyente ay maaaring sumailalim sa endoscopic alloying ng varicose veins ng esophagus. Sa ganitong paraan ng pagkakalantad, ang mga apektadong sisidlan ay nakatali na may maliliit na nababanat na singsing - isa hanggang tatlong singsing para sa bawat ugat. Ang pagmamanipula na ito ay ginagawang posible upang makamit ang kumpletong pagbagsak ng mga ugat, at sa hinaharap - ang kanilang hardening.

Pagwawasto ng pagdurugo mula sa dilat na mga ugat ng esophagus (paggamot gamit ang mga gamot)

Mga pasyenteng may presyon ng dugo higit sa 90 mmHg. Nitroglycerin ay karaniwang ibinibigay. Gumamit ng isang porsyentong solusyon sa alkohol - sampung milligrams bawat apat na raang mililitro ng isotonic solution. Ang rate ng pangangasiwa ng naturang produkto ay karaniwang umaabot mula sampu hanggang labinlimang patak kada minuto. Minsan ginagamit ang nitroglycerin sa loob ng dalawa hanggang tatlong araw.

Upang ma-optimize ang nagpapalipat-lipat na dami ng dugo, ginagamit nila ang pangangasiwa ng polyglucin, gelatinol, sariwang frozen na plasma at albumin. Ang hemostatic therapy ay kinabibilangan ng paggamit ng sariwang frozen na plasma, dicinone, calcium chloride, contrical, antihistamines, at epsilon-aminocaproic acid.

Ang kumplikadong paggamot ng pagdurugo mula sa mga ugat ng esophagus ay kinabibilangan ng paggamit ng cardiac glycosides, pulang selula ng dugo, glucocorticoid hormones, rheopolyglucin, trental. Upang maiwasan o maalis ang metabolic acidosis, gumamit ng apat na porsiyentong solusyon ng sodium bikarbonate, pati na rin ang mga H2 blocker.

Ang isa pang paggamot para sa pagdurugo mula sa mga ugat ng esophagus ay nagsasangkot ng paggamit ng mga gamot upang itali ang mga produkto ng pagkasira ng dugo na ibinuhos sa mga bituka. Para sa layuning ito, ginagamit ang Enterosgel, Enterodes, atbp.

Ito ay nagkakahalaga ng pagpuna na ang pagdurugo mula sa esophageal varices ay maaaring tumigil sa sarili nitong. Ngunit sa anumang kaso, ang naturang paglabag ay nangangailangan ng malapit na atensyon at sapat na pagwawasto sa ilalim ng pangangasiwa ng isang doktor, kung hindi man ang posibilidad nakamamatay na kinalabasan tumataas nang malaki.

Pagdurugo mula sa dilat na mga ugat ng esophagus - paggamot sa mga remedyo ng mga tao?

Ang mga herbal na gamot ay hindi makakatulong sa anumang paraan upang makayanan ang pagdurugo mula sa dilat na mga ugat ng esophagus. Gayunpaman, may mga tradisyonal na mga recipe ng gamot na makakatulong sa paggamot sa esophageal varicose veins at maiwasan ang pagdurugo. Ang mga naturang gamot ay maaari lamang gamitin pagkatapos kumonsulta sa iyong doktor.

Kaya maaari kang magluto ng isang kutsara ng tinadtad Japanese Sophora isang baso ng kumukulong tubig. Palamig na tinakpan, pagkatapos ay pilitin. Uminom ng inihandang gamot sa isang araw sa apat na dosis. Ang tagal ng naturang therapy ay dalawa hanggang tatlong buwan.

Para sa paggamot ng esophageal varicose veins, maaari kang maghanda ng gamot batay sa red rowan at rose hips. Pagsamahin ang isang kutsarang durog na prutas ng mga halamang ito. Punan ang mga ito ng kalahating litro ng tubig at pakuluan sa katamtamang init. Pakuluan ng limang minuto, pagkatapos ay palamig at pilitin. Uminom ng inihandang inumin sa isang araw, isang beses na dosis - kalahating baso.

Maraming eksperto ang nagpapayo sa pagpapagamot ng esophageal varicose veins gamit ang mga gamot batay sa horse chestnut. Kahanga-hanga therapeutic effect nagbibigay ng paggamit ng tincture mula sa mga prutas ng halamang ito. Gilingin ang limampung gramo ng hilaw na materyales hanggang sa pinong mga mumo. Ibuhos sa kalahating litro ng vodka at isara nang mahigpit. Ibuhos ang gamot sa isang medyo madilim na lugar, nanginginig paminsan-minsan. Pagkatapos ng tatlong linggo, pilitin ang natapos na tincture at kumuha ng tatlumpung patak ng tatlong beses sa isang araw. I-dissolve ang halagang ito ng gamot sa isang pares ng mga kutsara ng mainit, pre-pinakuluang tubig. Pinakamainam na inumin ito sa ilang sandali bago o sa ilang sandali pagkatapos kumain. Ang pinakamainam na tagal ng naturang paggamot ay isang buwan.

Ang pagdurugo mula sa dilat na mga ugat ng esophagus ay isang medyo seryosong kondisyon na nangangailangan ng sapat at madalas na pang-emerhensiyang paggamot sa ilalim ng pangangasiwa ng isang kwalipikadong doktor.

Eksperto: Pangulo ng Russian Society of Surgeon, Pinuno ng Department of Surgical Diseases ng Russian National Research Medical University. N.I. Pirogova, Academician ng Russian Academy of Sciences na si Igor ZATEVAKHIN.

23 mga espesyalista mula sa Moscow, St. Petersburg, Rostov-on-Don at Yekaterinburg, na may malawak na karanasan, ay nakibahagi sa pagbuo ng mga klinikal na rekomendasyong ito. klinikal na karanasan paggamot ng mga pasyente na may portal hypertension. Sa pamamagitan ng paraan, ito ang dahilan kung bakit ang paghahanda ng NCR ay palaging sinasamahan ng isang seryosong talakayan: maraming mga punto ng pananaw ang ibinigay, batay sa karanasan ng maraming mga doktor, at ang isang pangkat ng mga eksperto ay isinasaalang-alang ang lahat ng mga opinyon at pinipili ang pinakamahusay.

GRC para sa patolohiya na ito, tulad ng para sa iba pang mga sakit, higit sa lahat ay nag-tutugma sa mga pandaigdigang rekomendasyon. Ngunit, dahil sa iba't ibang teknikal na kakayahan para sa pagbibigay ng pangangalagang medikal sa Europa at sa mga rehiyon ng Russia, iniangkop namin ang mga pandaigdigang diskarte sa aming mga kondisyon.

Nagkaroon ba ng agarang pangangailangan na lumikha ng pambansang klinikal na mga alituntunin para sa paggamot ng gastroesophageal bleeding? Oo, ako noon. Hindi lahat ng surgeon ay lubos na pamilyar sa problemang ito, ngunit ang NCR ay nagbibigay sa doktor ng kaalaman, nagpapahiwatig ng ruta at pagkakasunud-sunod ng mga aksyon: kung saan magsisimula, kung ano ang makikita, kung ano ang susunod na gagawin. Siyempre, ang pagkakaroon ng NCR ay hindi nagbubukod ng pagkamalikhain at paghahanap sa gawain ng isang siruhano, dahil ang parehong sakit ay nakakaapekto sa iba't ibang tao iba ang daloy. Sa kaso ng isang hindi tipikal na kurso ng sakit, maaaring iba-iba ng doktor ang kanyang mga aksyon, ngunit ang mga pambansa ang makakatulong sa kanya na maunawaan ang pangunahing balangkas ng mga taktika sa paggamot mga klinikal na patnubay. Ito ang unang dahilan kung bakit dapat sila ay binuo.

Ang pangalawang dahilan ay ang pangangailangang magbigay ng legal na proteksyon para sa surgeon. Ang mga pambansang klinikal na rekomendasyon ay inaprubahan ng Russian Ministry of Health at sa gayon sila ay naging "safeguard certificate" ng isang doktor. Sa kaganapan ng isang pagsubok, mas madaling patunayan ang kawalan ng medikal na error kapag ang siruhano ay kumilos sa loob ng balangkas ng NCR.

Sa kasamaang palad, sa ating bansa mayroong napakakaunting mga ospital na aktibo at matagumpay na nagbibigay ng kirurhiko paggamot para sa mga pasyente na may portal hypertension. Sa panimula, kung nais nating makakuha ng isang mahusay na resulta, ito ay kinakailangan na hindi mag-eksperimento, ngunit upang pag-isiping mabuti ang grupong ito ng mga pasyente sa ilang mga klinika, dahil ang mga solong operasyon ay hindi nagpapahintulot sa siruhano na makakuha ng sapat na karanasan. At hindi ito usapin ng katayuan ng institusyon; maaari itong maging isang pederal o rehiyonal o munisipal na emergency na ospital, na may mga teknikal na kakayahan at mga espesyalista na magbigay ng emerhensiya at nakaplanong pangangalaga sa mga pasyenteng may portal hypertension.

Ang pangangailangan para sa ganitong uri ng tulong ay malaki at tataas, dahil sa progresibong insidente ng viral hepatitis. Ang portal hypertension ay ang huling yugto ng liver cirrhosis, at ang pagdurugo ay hindi maiiwasan. Ang aming gawain ay ihinto ang pagdurugo at magsagawa ng isang operasyon na makakatulong na mabawasan ang presyon ng portal. Sa paggawa nito, pinipigilan natin ang paulit-ulit na pagdurugo at binibigyan ang pasyente ng pagkakataong mabuhay hanggang sa paglipat ng atay.

Ang mga minimally invasive na operasyon ay may napakalaking pakinabang sa bagay na ito. Kapag bumubuo ng mga pambansang klinikal na alituntunin, isinama namin ang pamamaraan ng transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Sa ngayon, ito ay kasama sa NKR bilang isang alternatibo sa bukas na interbensyon, dahil talaga, hindi alam ng maraming mga siruhano ng Russia ngayon. Ngunit sa paglipas ng panahon, ito ay endoscopic operations para sa portal hypertension na dapat maging priyoridad sa surgical practice. Una, nagbibigay sila ng mas kaunting mga komplikasyon, at pangalawa, mula sa punto ng view ng kasunod na paglipat ng atay, ang endoscopic bypass surgery ay mas kanais-nais, dahil ang pangalawang bukas na operasyon sa lukab ng tiyan pagkatapos ng unang bukas na operasyon ay masama na. At ang mga pasyenteng ito ay may isang pagkakataon lamang na mabuhay - isang transplant sa atay, dahil pinag-uusapan natin ang tungkol sa isang progresibong sakit.

Ang transjugular intrahepatic portosystemic shunt technique ay isang percutaneous, minimally invasive na paraan ng paglikha ng portocaval anastomoses para sa decompression ng portal venous system sa mga malulubhang pasyente (mga pasyente na may Child's class B at C liver cirrhosis), kung saan ang tradisyunal na surgical treatment ay hindi matatagalan o nauugnay sa mataas na panganib ng paggamot. intra- at postoperative mortality. Kaya, ang siruhano ay may pagkakataon na gawin ang lahat ng endovascularly na ginawa noon at ginagawa pa rin ngayon sa maraming mga klinika sa bansa na may napakakomplikadong anastomoses sa panahon ng mga bukas na operasyon.

Kapag nag-aaplay ng data ng GCR, pinapayuhan ko ang mga doktor na bigyang-pansin, una sa lahat, ang algorithm para sa pagbibigay ng emerhensiyang pangangalagang medikal upang ihinto ang gastroesophageal bleeding. Ang algorithm na ito ay malinaw na nakabalangkas at dapat sundin. Ang unang hakbang ay ang pag-install ng Blackmore probe, at napakahalagang gawin ito nang tama. Pagkatapos ay isinasagawa ang endoscopic ligation ng esophageal varices. At ang huling yugto, kung ipinahiwatig, ay isang operasyon na nagbibigay-daan sa iyo upang mabawasan ang presyon sa sistema ng portal. Ang pagpili ng mga taktika ng kirurhiko upang maiwasan ang paulit-ulit na pagdurugo sa isang pasyente na may portal hypertension ay nakasalalay sa mga kakayahan ng institusyong medikal.

Anumang klinikal na rekomendasyon ay dapat at babaguhin sa paglipas ng panahon. I think once every 2 years. Bakit? Dahil ang siyentipikong paghahanap at klinikal na pagpapabuti ng mga diskarte sa paggamot ng anumang sakit ay hindi maaaring ihinto, na nangangahulugan na ang mga bagong teknolohiya at pagbabago ng mga kilalang diskarte ay lilitaw sa operasyon.

RUSSIAN SOCIETY OF SURGEONS

Sa ngayon, ang makabuluhang karanasan ay naipon sa pamamahala at paggamot ng mga pasyente na may pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at tiyan, na nagsisilbing batayan para sa mga iniharap na rekomendasyon. Ang pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus ay ang huling link sa pagkakasunud-sunod ng mga komplikasyon ng liver cirrhosis na sanhi ng progresibong fibrosis ng tissue ng atay, pagbara ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng tissue nito, pag-unlad ng portal hypertension syndrome, na sinusundan ng paglabas ng dugo sa pamamagitan ng collateral sirkulasyon, kabilang ang. progresibong pagluwang ng mga ugat ng esophagus, na sinusundan ng kanilang pagkalagot.

Ngayon, ang mga pagsisikap ng mga doktor ay naglalayong pigilan ang pag-unlad ng mga sunud-sunod na yugto ng portal hypertension at sa paghahanap ng mga therapeutic at surgical na pamamaraan na maaaring radikal na bawasan ang presyon sa portal vein system at sa gayon ay maiwasan ang panganib ng pagdurugo mula sa esophageal varices. Ang isa pang diskarte sa pagpigil sa gastroesophageal bleeding ng portal na pinagmulan ay ang paggamit ng lokal na endoscopic therapy na naglalayong puksain ang varicose veins upang maiwasan ang kanilang pagkalagot.

Sinuri ng isang pangkat ng mga may-akda ang mga gawaing domestic at dayuhan upang makabuo ng mga pinag-isang diskarte sa paggamot ng pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at tiyan sa mga pasyente na may cirrhosis ng atay. Binibigyang-diin ng mga rekomendasyon ang hindi nalutas na mga problema at mga pagkakataon sa hinaharap na inaalok ng bagong data ng pananaliksik.

Sa kasalukuyan, ang nakamamatay na katangian ng komplikasyong ito ng liver cirrhosis ay ganap na halata. Ang varicose veins ng esophagus ay napansin sa 30-40% ng mga pasyente na may compensated cirrhosis at sa 60% na may decompensated cirrhosis sa oras ng diagnosis. Ang saklaw ng pagdurugo mula sa esophageal varices sa mga pasyente na may liver cirrhosis ay nasa average na 4% bawat taon. Ang panganib ay tumataas sa 15% sa mga pasyente na may medium hanggang malalaking ugat.

Ang panganib ng paulit-ulit na pagdurugo ay napakataas at depende sa kalubhaan ng cirrhosis: sa unang taon, ang paulit-ulit na pagdurugo ay sinusunod sa 28% ng mga pasyente na may grade A (ayon sa Child-Pugh), sa 48% - kasama ang B, at sa 68% - kasama si C.

Sa kabila ng mga nagawa nitong mga nakaraang dekada, ang pagdurugo mula sa esophageal at gastric varices ay nauugnay sa mortality rate na 10-20% sa loob ng 6 na linggo.

Ang mga rekomendasyon para sa pagsusuri at paggamot ng mga pasyenteng may pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at tiyan ay nagsisilbing gabay para sa mga practitioner na nangangalaga at gumagamot sa mga naturang pasyente sa mga ospital sa iba't ibang antas. Ang mga rekomendasyong ito ay napapailalim sa regular na rebisyon alinsunod sa bagong siyentipikong pananaliksik sa lugar na ito.

Talahanayan 1. Mga antas ng ebidensya para sa mga siyentipikong pahayag na ipinakita

	Pananaliksik sa Paggamot	Pananaliksik ng mga pamamaraan ng diagnostic
	Systematic na pagsusuri ng homogenous randomized clinical trials (RCTs)	Systematic na pagsusuri ng homogenous level 1 diagnostic studies
	Single RCT (na may makitid na index ng kumpiyansa)	Pag-aaral ng cohort ng pagpapatunay na may pamantayang ginto na kalidad
	Lahat o Wala Pag-aaral	Ang pagiging tiyak o sensitivity ay napakataas na ang isang positibo o negatibong resulta ay nagpapahintulot sa isa na ibukod/itatag ang diagnosis
	Systematic na pagsusuri ng (homogeneous) cohort studies	Systematic na pagsusuri ng homogenous diagnostic studies >level II
	Iisang cohort na pag-aaral (kabilang ang mga mababang kalidad na RCT; ibig sabihin.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Exploratory cohort study na may standard na kalidad ng ginto
	Mga resulta ng pananaliksik; pag-aaral sa kapaligiran
	Systematic na pagsusuri ng mga homogenous na case-control na pag-aaral	Systematic na pagsusuri ng mga homogenous na pag-aaral sa antas IIIb at pataas
	Iisang case-control study	Isang pag-aaral na may hindi pare-parehong recruitment o walang pagsasagawa ng gold standard na pag-aaral sa lahat ng paksa
	Serye ng kaso (at mga pag-aaral ng cohort o mababang kalidad na pag-aaral ng case-control)	Pag-aaral ng case-control o pag-aaral na may mahinang kalidad o nakadependeng pamantayan ng ginto
	Opinyon ng eksperto nang walang maingat na kritikal na pagsusuri, pag-aaral ng hayop sa laboratoryo o pagbuo ng "mga unang prinsipyo"	Opinyon ng eksperto nang walang maingat na kritikal na pagsusuri o batay sa pisyolohiya, pag-aaral ng hayop sa laboratoryo o pagbuo ng "mga unang prinsipyo"

Ang mga rekomendasyong ito ay naglalaman ng mga sumusunod na seksyon: pagpapakilala, etiology at pathogenesis ng portal hypertension, diagnosis ng varicose veins ng esophagus at tiyan, paggamot - gamot, endoscopic, endovascular, surgical.

Etiology at pathogenesis

Ang portal hypertension ay isang pangkaraniwang clinical syndrome, na, mula sa punto ng view ng hemodynamic disturbances, ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pathological na pagtaas sa gradient ng presyon ng portacaval (ang pagkakaiba sa presyon sa portal at inferior vena cava). Ang hypertension ng portal ay humahantong sa pagbuo ng mga portosystemic collaterals, kung saan ang bahagi ng daloy ng dugo mula sa portal vein ay na-shunted sa systemic na sirkulasyon, na lumalampas sa atay. Ang mga normal na halaga ng gradient ng presyon ng portacaval ay 1-5 mmHg. Art.

Ang klinikal na makabuluhang portal hypertension ay ipinahiwatig sa kaso ng isang itinatag na pagtaas sa diameter ng portal (higit sa 14 mm) at splenic (higit sa 7-8 mm) veins ayon sa ultrasound, ascites, varicose veins ng esophagus, tiyan, tumbong, at gayundin kapag ang gradient ng presyon ng portacaval ay lumampas sa halaga ng threshold na 10 mm Hg. Art. Ang halaga ng gradient ng presyon ng portacaval ay nasa hanay na 5-9 mmHg. Art. tumutugma sa preclinical stage ng portal hypertension.

Etiology at pag-uuri

Ang portal hypertension ay maaaring bumuo sa iba't ibang mga pathological na proseso na sinamahan ng kapansanan sa daloy ng dugo sa portal vein system. Ayon sa anatomical na lokasyon ng sagabal sa daloy ng dugo, ang anyo ng portal hypertension ay maaaring mauri bilang subhepatic(na kinasasangkutan ng splenic, mesenteric o portal veins), intrahepatic(sakit sa atay) at suprahepatic(mga sakit na humahantong sa pagkagambala ng venous outflow mula sa atay).

Ayon sa istatistika, sa mga binuo na bansa, ang liver cirrhosis ay nagdudulot ng humigit-kumulang 90% ng mga kaso ng portal hypertension. Sa mga umuunlad na bansa, bilang karagdagan sa cirrhosis, ang isang karaniwang sanhi ay pinsala sa maliliit na sanga ng portal veins dahil sa schistosomiasis. Non-cirrhotic portal hypertension (dahil sa pagkakalantad sa iba pang mga pathogenetic na kadahilanan) mga account para sa 10 hanggang 20% ng lahat ng mga kaso ng pag-unlad ng sindrom na ito.

Ang pinakakaraniwang dahilan subhepatic portal hypertension ay portal vein thrombosis (PVT). Sa mga nasa hustong gulang, hanggang 70% ng mga kaso ng onset ng trombosis ay sanhi ng thrombophilic syndromes - congenital (tulad ng protina C at S deficiency) o nakuha (tulad ng mga talamak na anyo ng myeloproliferative syndrome) . Sa iba pang mga kadahilanan, ang sepsis, pancreatitis, trauma sa tiyan, at operasyon sa tiyan ay may papel sa pathogenesis ng PVT. Sa humigit-kumulang 30% ng mga kaso, hindi posible na maitatag ang eksaktong mekanismo ng trombosis ("idiopathic" PVT).

Ang talamak na PVT ay bihirang masuri. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na klinikal na palatandaan: sakit ng tiyan, lagnat, pagtatae at pagbara sa bituka sa mga kaso ng bituka vascular thrombosis. Ang diagnosis ay kadalasang kinukumpirma ng mga pamamaraan ng imaging (ultrasound ng cavity ng tiyan na may Doppler sonography, CT angiography). Ang talamak na PVT ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga collateral vessel na lumilikha ng isang "shunt" na lumalampas sa sagabal sa daloy ng dugo. Sa mga pasyente na may talamak na PVT, kadalasan ang unang senyales ng portal hypertension ay isang episode ng variceal bleeding.

Ang pinakakaraniwang dahilan suprahepatic portal hypertension ay Budd-Chiari disease (hepatic vein thrombosis). Maaaring mangyari ang obstruction sa pangunahing hepatic veins o sa inferior vena cava mismo (Budd-Chiari syndrome). Ang isang bilang ng mga thrombophilic disorder ay madalas na kinikilala bilang karagdagang mga kadahilanan ng pathogenesis bilang bahagi ng isang myeloproliferative disease. Sa iba pang mga komplikasyon ng PVT, kinakailangang tandaan ang posibilidad ng pagbuo ng ascites at ang pagdaragdag ng pagkabigo sa atay laban sa background ng pagdurugo mula sa gastrointestinal tract. Ang Therapy ay isinasagawa sa mga anticoagulant na gamot upang maiwasan ang pag-ulit at pag-unlad ng trombosis. Ang vascular portocaval anastomosis o transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) ay inirerekomenda para sa mga pasyente na ang kondisyon ay hindi bumuti sa therapy sa droga. Ang paglipat ng atay ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may malubhang pagkabigo sa atay.

Intrahepatic Ang mga sanhi ng portal hypertension ay inuri ayon sa mga resulta ng pagtukoy ng presyon na nakuha sa panahon ng catheterization ng hepatic vein. Kasama sa klasipikasyong ito ang:

(a) presinusoidal PG: normal na halaga ng wedge at libreng venous pressure sa atay (PVDP at SVDP);

(b) sinusoidal PG: tumaas na PVDP at normal na SVDP;

Anumang etiological na mga kadahilanan ng malalang sakit sa atay na humahantong sa pag-unlad ng cirrhosis ng atay, maliban sa talamak na cholestatic syndrome, ay nagiging sanhi ng sinusoidal PG.

3. Diagnosis ng varicose veins ng esophagus at tiyan at mga anyo ng portal hypertension

Sa kasalukuyan, ang EGDS ay ang "gold standard" kapwa sa diagnosis ng varicose veins ng esophagus at tiyan, at sa pagpili ng mga taktika sa paggamot. Ang isang endoscopic na pagsusuri ay ginagawang posible upang matukoy hindi lamang ang presensya, kundi pati na rin ang lokalisasyon ng mga varicose veins, masuri ang antas ng kanilang pagpapalawak, ang kondisyon ng pader ng ugat, ang mauhog na lamad ng esophagus at tiyan, kilalanin ang magkakatulad na mga pathology, pati na rin bilang stigmata ng banta ng pagdurugo.

Sa ating bansa, ang pinakalawak na ginagamit na pag-uuri ng varicose veins ayon sa kalubhaan:

I degree - diameter ng ugat 2-3 mm

II degree - diameter ng ugat 3-5 mm

III degree - diameter ng ugat >5 mm

Batay sa lokalisasyon, ang mga ito ay nakikilala: nakahiwalay na varicose veins ng esophagus (limitadong varicose veins ng gitna at lower thirds ng esophagus o kabuuang varicose veins) at varicose veins ng tiyan. Sa varicose veins, 4 na uri ng veins ang nakikilala: Type I - gastroesophageal varicose veins na umaabot sa cardial at subcardial na bahagi ng mas mababang curvature ng tiyan; Type II - gastroesophageal ERVs mula sa esophagocardial junction kasama ang mas malaking curvature patungo sa fundus ng tiyan; III uri- nakahiwalay na gastric varices na walang esophageal varices - pagbabagong-anyo ng varicose veins ng fundus ng tiyan; Uri IV - ectopic nodes ng katawan, antrum tiyan, duodenum (Larawan 1).

kanin. 1. Pag-uuri ng gastric varices ayon sa lokalisasyon.

Pagkakaroon at kalubhaan ng vasculo- at gastropathy.

Ang Vasculo- at gastropathy ay isang hanay ng mga macroscopic manifestations na sinusunod sa mucous membrane ng esophagus at tiyan na may portal hypertension, na nauugnay sa ectasia at pagluwang ng mga sisidlan ng mauhog at submucosal na mga layer na walang makabuluhang mga pagbabago sa pamamaga (Fig. 2).

Banayad - maliliit na lugar ng kulay rosas na napapalibutan ng puting outline.

Katamtaman - flat red spot sa gitna ng pink areola

Malubha - kumbinasyon na may pinpoint hemorrhages

kanin. 2. Mga antas ng gastropathy: I - banayad, II - katamtaman, III - malubha.

Pagpapasiya ng antas ng esophageal dilatation:

Katamtaman

Ipinahayag

Pagpapasiya ng pag-igting ng varicose veins:

Ang mga ugat ay bumagsak sa panahon ng air insufflation (hindi tense) - ang presyon sa portal system ay mababa at ang panganib ng pagdurugo ay mababa

Ang mga ugat ay hindi bumagsak sa panahon ng insufflation (sila ay panahunan) - ang presyon sa portal system ay mataas - nang naaayon, mayroong isang mataas na panganib ng pagdurugo.

Pagpapasiya ng magkakatulad na patolohiya

Prognostic na pamantayan para sa paglitaw ng pagdurugo mula sa esophagus at tiyan:

III antas ng varicose veins;

Lokalisasyon ng ARV;

Ang antas ng dilatation ng esophagus;

VRV tension - pagbagsak ng mga ugat sa panahon ng insufflation ng hangin;

Ang kalubhaan ng vasculopathy para sa esophageal veins at ang kalubhaan ng gastropathy para sa gastric varices;

Portocaval gradient >12 mm Hg. Art.;

Ang kalubhaan ng functional state ng atay (liver cirrhosis class C ayon sa Bata;

Portal vein thrombosis sa mga pasyente na may liver cirrhosis.

Kapag pumipili ng mga taktika sa paggamot sa mga pasyente na may cirrhosis, kinakailangan upang masuri ang functional na estado ng atay. Upang masuri ang kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyente na may cirrhosis, ginagamit ang pag-uuri ng Child-Pugh (Talahanayan 3).

Talahanayan 3. Child-Pugh prognostic scale (klasipikasyon ng hepatocellular function sa cirrhosis)

Sa functional na klase Para sa CP "A" at "B", ang surgical intervention ay itinuturing na posible; sa kaso ng decompensated CP (class "C"), ang panganib ng operasyon ay napakataas at kung ang pagdurugo ay nangyayari mula sa esophagus at tiyan, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa konserbatibo o "minimally invasive" na paraan ng paggamot.

Ang MELD (Model of End Stage Liver Diseases) index scale, na orihinal na ginamit sa transplantology upang matukoy ang priyoridad ng liver transplantation, ay ginagamit bilang pangalawang parameter para sa pagtukoy ng functional state ng atay. Ang tagapagpahiwatig na ito kinakalkula batay sa antas ng bilirubin, serum creatinine, at antas ng INR gamit ang sumusunod na formula:

MELD = 3.78 + 11.2 + 9.57 + 6.43

Klinikal na kahalagahan ng MELD scale (Talahanayan 4)

Talahanayan 4. Pagkalkula ng dami ng namamatay mula sa hepatocellular failure sa loob ng 3 buwan ayon sa MELD:

Upang matukoy ang anyo ng portal hypertension, kinakailangan upang magsagawa ng ultrasound ng mga organo ng tiyan na may ultrasonography ng portal na daloy ng dugo (Talahanayan 5).

Talahanayan 5. Mga normal na tagapagpahiwatig portal hemodynamics.

Sa mga kahina-hinalang kaso, maaaring isagawa ang angiography at CT angiography.

4. Paggamot

Ang mga pangunahing sanhi ng pagdurugo ng esophagogastric sa portal hypertension ay:

1. Krisis sa hypertensive sa portal system (nadagdagan ang porto-systemic gradient na higit sa 12 mmHg);

2. Mga pagbabago sa trophic sa mauhog lamad ng esophagus at tiyan dahil sa kapansanan sa hemocirculation at ang mga epekto ng acid-peptic factor;

3. Mga karamdaman ng sistema ng coagulation.

Wala pa ring pinagkasunduan kung alin sa mga salik na ito ang pangunahing isa.

kanin. 3. Pathogenesis ng esophageal-gastric bleeding sa PG

Pangunahing layunin ng paggamot:

Itigil ang pagdurugo

Kabayaran para sa pagkawala ng dugo

Paggamot ng coagulopathy

Pag-iwas sa paulit-ulit na pagdurugo

Pag-iwas sa pagkasira ng function ng atay at mga komplikasyon na dulot ng pagdurugo (mga impeksyon, hepatic encephalopathy, atbp.).

Ang muling pagdadagdag ng dami ng dugo gamit ang maingat na pangangasiwa ng sariwang frozen plasma (FFP) (1B; A),

Pagsasalin ng pulang selula ng dugo upang mapanatili ang Hb 80 g/l (Ib; A), Paggamit ng antibiotic therapy upang maiwasan ang kusang bacterial peritonitis (Ia; A),

Pag-iwas sa hepatic encephalopathy (V; D)

Ang endoscopy ay isinasagawa kaagad sa pagpasok sa ospital (V; D),

Ang balloon tamponade ay dapat lamang gamitin sa mga kaso ng malawakang pagdurugo bilang pansamantalang panukala (IIb; B),

Kung ang pagdurugo mula sa varicose vein ay pinaghihinalaang, ang mga vasoactive na gamot ay dapat na inireseta nang maaga hangga't maaari (1a; A),

Ang endoscopic ligation (EL) ay ang inirerekomendang paraan ng hemostasis; kung hindi ito posible, maaaring gamitin ang endoscopic sclerotherapy (ES) (1b; A),

Para sa pagdurugo mula sa gastric varices, ang tissue adhesive (N-butyl-cyanoacrylate) ay ginagamit (5; D).

Ang algorithm ng paggamot para sa talamak na pagdurugo ng variceal ay ipinakita sa Fig. 4.

4.1. Gamot:

Alinsunod sa mekanismo ng pagbabawas ng presyon ng portal, ang lahat ng mga gamot ay maaaring nahahati sa 2 pangunahing grupo:

Mga venous vasodilator:

Nitroglycerin - peripheral vasodilator - binabawasan ang hepatic venous gradient ng 40-44% (perlinganite, isosorbide 5-mononitrate)

Sodium nitroprusside (nanipruss)

Ang mga nitrates ay bihirang ginagamit bilang monotherapy at kadalasang ginagamit kasama ng vasopressin at mga analogue nito.

Dosis: 1% - 1.0 na solusyon ng nitroglycerin (1 ampoule ng perlinganite o nanipruss) bawat 400 ml ng Ringer's solution o saline sa intravenously (10-12 patak kada minuto). Ang pagsasama ng nitrates sa regimen ng paggamot ay posible lamang sa matatag na hemodynamics (systolic blood pressure level na higit sa 100 mm Hg) at pagkatapos ng pagwawasto ng hypovolemia.

Mga Vasoconstrictor:

Ang Somatostatin (stylamine, sandostatin, octreotide) ay isang pumipili na vasoconstriction ng mga panloob na organo na nauugnay sa pagsugpo sa aktibidad ng endogenous vasodilators (sa partikular, glucagon) at ang pagtatago ng hydrochloric acid. Ang presyon ng portal ay bumababa ng 20-25%. Ang Octreotide ay unang pinangangasiwaan bilang isang bolus sa isang dosis na 50-100 mcg, pagkatapos ay inilipat sa isang pangmatagalang intravenous infusion sa isang dosis na 25-50 mcg / oras para sa 5-7 araw.

Vasopressin, glipressin, terlipressin (Remestip) - bawasan ang arterial inflow sa portal system, binabawasan ang presyon ng portal ng 30-40%.

Fadi Bdair et al. - 2010 inilathala sa Cochrane Library isang meta-analysis ng pagiging epektibo ng terlipressin sa paggamot ng pagdurugo mula sa esophageal varices. Kasama sa sistematikong pagsusuri ang 20 klinikal na pag-aaral na may 1609 na mga pasyente. Batay sa mga resulta na nakuha, napagpasyahan ng mga may-akda na sa lahat ng mga vasoactive na gamot, ang terlipressin ay ang piniling gamot para sa paggamot ng talamak na pagdurugo, dahil ang paggamit nito ay humahantong sa isang 34% na pagbawas sa panganib ng kamatayan.

Terlipressin:

1. Pagbabawas ng presyon ng portal ng 30-40%. Ang epekto ay nakamit sa loob ng 5 minuto.

2. Nagpapataas ng presyon ng dugo ng 15-20% at binabawasan ang dalas ng Ps ng 15%.

3. Bumababa ang bilang ng mga pagsasalin ng dugo

4. Paghinto ng pagdurugo sa mga pasyenteng may cirrhosis sa loob ng 12 oras - 70% (placebo 30%).

6. Kung imposibleng agad na maakit ang mga kwalipikadong endoscopy na espesyalista, ang paggamit ng gamot ay nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay.

7. Para sa pagdurugo ng hindi kilalang pinanggalingan

8. Para sa pag-iwas at paggamot ng hepatorenal syndrome

9. Ang Terlipressin ay ginagamit sa simula bilang isang bolus injection sa isang dosis na 2 mg, at pagkatapos ay intravenously sa 1 mg bawat 6 na oras (2-5 araw ayon sa mga indikasyon) (12, 20, 21, 24, 26).

Lahat therapeutic na gamot, na ginagamit para sa pagdurugo dahil sa portal hypertension, ay nakalista sa Talahanayan 6.

Talahanayan 6: Mga gamot na ginagamit upang bawasan ang portal pressure sa cirrhosis at ang kanilang mga dosis

Gamot	Paraan ng pangangasiwa		Tagal ng paggamit
Vasopressin (VP) + nitroglycerin (NP)	VP: v.v. pagbubuhos NG: subcutaneous	VP: 0.4 µU/min
Terlipressin	i.v. iniksyon ng bolus	2 mg/4 na oras sa loob ng 24-48 na oras, pagkatapos ay 1 mg/4 na oras	2-5 araw (talamak na pagdurugo)
Somatostatin		250 mcg, pagkatapos ay 250-500 mcg/hour	2-5 araw (talamak na pagdurugo)
Ostreotide	i.v. bolus injection, pagkatapos ay i.v. pagbubuhos	50 mcg, pagkatapos ay 50 mcg/hour	2-5 araw (talamak na pagdurugo)
Vapreotide	i.v. bolus injection, pagkatapos ay i.v. pagbubuhos	50 mcg, pagkatapos ay 50 mcg/hour	2-5 araw (talamak na pagdurugo)
Propranolol (hindi pumipili na BB)	pasalita	20 mg dalawang beses araw-araw; dagdagan ang dosis sa maximum na disimulado (maximum na 320 mg/araw)
Nadolol (hindi pumipili na BB)	pasalita	40 mg dalawang beses araw-araw; dagdagan ang dosis sa maximum na disimulado (maximum na 160 mg/araw)	Patuloy (pangunahin at pangalawang pag-iwas)
Carvedilol (non-selective BB na may alpha blocker action)	pasalita	6.25 mg dalawang beses araw-araw; dagdagan ang dosis sa maximum na disimulado (maximum na 50 mg/araw)	Patuloy (pangunahin at pangalawang pag-iwas)
Isosorbide mononitrate	pasalita	10-20 mg dalawang beses araw-araw; tumaas sa 20-40 dalawang beses araw-araw bilang disimulado	Patuloy, kasama lamang sa BB (pangunahin at pangalawang pag-iwas)

Ang complex ng drug therapy para sa portal bleeding sa mga pasyente na may liver cirrhosis ay dapat isama ang hepatoprotectors ademetionine (Heptral).

Application ng Sengstaken-Blackmore obturator probe

Matapos ang diagnosis ng "pagdurugo mula sa esophagus o tiyan" ay ginawa at ang endoscope ay tinanggal, isang Sengstaken-Blackmore obturator probe ay agad na ipinasok at ang mga cuffs ay napalaki, sa gayon ay nakakamit ang maaasahang hemostasis (Fig. 5).

kanin. 5. Probe location diagram.

Dapat tandaan na ang pagpasok ng isang probe at pag-iingat nito sa nasopharynx sa loob ng maraming oras ay isang mahirap na pamamaraan para sa mga pasyente na tiisin, kaya ang premedication (1.0 ml ng isang 2% promedol solution) ay isang paunang kinakailangan bago ang pagpasok nito.

Ang isang obturator probe ay ipinasok sa pamamagitan ng daanan ng ilong, na ipinapasok ang gastric balloon nang malalim sa tiyan, na dati nang nasusukat ang distansya mula sa earlobe hanggang sa epigastrium, na nagsisilbing gabay. tamang lokasyon obturator probe sa esophagus at tiyan. Pagkatapos, gamit ang isang graduated syringe na nakakabit sa catheter ng gastric balloon, ang hangin sa halagang 150 cm 3 ay iniksyon sa huli (hindi tubig!) At ang catheter ay sarado na may clamp. Ang probe ay hinila hanggang sa madama ang nababanat na pagtutol, na nagreresulta sa compression ng mga ugat sa lugar ng cardia. Pagkatapos nito, ang probe ay naayos sa itaas na labi malagkit na patch.

Ang esophageal balloon ay bihirang napalaki at kung magpapatuloy lamang ang regurgitation ng dugo, kung hindi, ang pagpapalaki lamang ng gastric balloon ay sapat na. Ang hangin ay ipinakilala sa esophageal balloon sa maliliit na bahagi, sa una ay 60 cm 3, pagkatapos - 10-15 cm 3 sa pagitan ng 3-5 minuto. Ang pagsunod sa mga kundisyong ito ay kinakailangan upang paganahin ang mediastinal organs na umangkop sa kanilang displacement sa pamamagitan ng isang napalaki na lobo. Ang kabuuang dami ng iniksyon na hangin sa esophageal balloon ay karaniwang nababagay sa 80-100 cm 3, depende sa kalubhaan ng esophageal dilatation at ang pagpapahintulot ng pasyente sa presyon ng balloon sa mediastinum.

Matapos mai-install ang tubo, ang mga nilalaman ng o ukol sa sikmura ay aspirado at ang tiyan ay banlawan ng malamig na tubig.

Ang pagdurugo ay kinokontrol ng dynamic na pagsubaybay sa mga nilalaman ng o ukol sa sikmura na dumadaloy sa tubo pagkatapos ng masusing gastric lavage.

Upang maiwasan ang mga bedsores sa mauhog lamad ng esophagus, pagkatapos ng 4 na oras ang esophageal balloon ay impis at, kung sa sandaling ito ay walang lumalabas na paghahalo ng dugo sa mga nilalaman ng o ukol sa sikmura, pagkatapos ay ang esophageal cuff ay naiwang impis. Ang gastric cuff ay inilabas mamaya, pagkatapos ng 1.5-2 na oras. Sa mga pasyente na may kasiya-siyang paggana ng atay, ang probe ay dapat manatili sa tiyan para sa isa pang 12 oras upang masubaybayan ang mga nilalaman ng tiyan, at pagkatapos ay alisin. Pagkatapos ng pag-alis ng obturator probe, kinakailangan na agad na isaalang-alang ang pagsasagawa ng isa sa mga opsyon para sa endoscopic hemostasis. Sa kaso ng paulit-ulit na pagdurugo, ang obturator probe ay dapat na muling ipakilala, ang mga lobo ay dapat na mapalaki, at ang pasyente na may cirrhosis (group A at B) o HSV ay dapat mag-alok ng operasyon o endoscopic hemostasis, dahil ang mga posibilidad ng konserbatibong therapy ay dapat ituring na pagod na. .

4.3. Ang paggamit ng endoscopic hemostasis para sa pagdurugo mula sa esophagus at tiyan:

Ligation;

Sclerotherapy;

Mga komposisyon ng pandikit;

Esophageal stenting;

4.3.1. Endoscopic ligation ng esophageal varices

Upang maisagawa ang endoscopic ligation ng esophageal varices, ginagamit ang Z.A device. Saeed na may isang set ng 6 -10 latex rings. (Larawan 6)

kanin. 6. Multi-charged endoscopic ligator mula kay Wilson-Cook.

Mga indikasyon at tampok ng endoscopic ligation:

Pag-iwas sa unang yugto ng pagdurugo (pangunahing pag-iwas)

Pag-iwas sa paulit-ulit na pagdurugo (pangalawang pag-iwas) mula sa varicose veins ng esophagus sa mga pasyente na may portal hypertension kapag hindi posible ang surgical treatment;

Sa pagkakaroon ng mga varicose veins ng esophagus sa mga pasyente na dati nang inoperahan o pagkatapos ng endoscopic sclerosis ng mga ugat ng cardia ng tiyan

Imposibleng ligating ang mga ugat ng fundus ng tiyan;

Ang panganib ng endoscopic ligation sa kaso ng labis na pagdurugo;

Mga kahirapan sa pagsasagawa ng endoscopic ligation pagkatapos ng endoscopic sclerotherapy ng varices;

Imposibilidad ng endoscopic ligation ng mga maliliit na diameter na veins.

Iba't ibang diskarte sa ligation ng esophageal at gastric varices.

Ang interbensyon ay isinasagawa sa isang surgical hospital.

Ang ligation ay isinasagawa sa isang walang laman na tiyan, premedication 30 minuto bago ang pamamaraan: promedol 2% - 1.0 ml; metacin - 1.0 ml - subcutaneously, relanium - 2.0 ml - intramuscularly. Patubig ng pharynx na may 1% lidocaine solution (spray).

Ang isang endoscope na may nozzle ay dumaan sa pharyngeal ring. Dapat itong bigyang-diin na bago ang sesyon ng ligation, isang diagnostic endoscopy ay dapat gawin, dahil ang plastic cylinder na inilagay sa distal na dulo ng endoscope ay nakakapinsala sa view at ginagawa itong "tulad ng tunnel."

Matapos hawakan ang endoscope gamit ang nozzle, nagsisimula ang ligation, simula sa lugar ng esophagocardial junction, sa itaas lamang ng dentate line.

Ang mga singsing ay inilapat sa isang spiral, pag-iwas sa paglalagay ng mga ligature ring sa isang eroplano sa paligid ng circumference upang maiwasan ang dysphagia sa agaran at pangmatagalang panahon.

Ang napiling varicose node ay sinipsip sa silindro ng isang aspirator sa hindi bababa sa kalahati ng taas nito. Pagkatapos ay itinapon ang singsing. Agad na nagiging malinaw na ang ligated node ay naging asul. Susunod, kinakailangan upang ipagpatuloy ang suplay ng hangin at bahagyang alisin ang endoscope: pinapayagan ka ng mga manipulasyong ito na alisin ang ligated node mula sa silindro. Sa panahon ng isang session, depende sa kalubhaan ng varicose veins, mula 6 hanggang 10 ligatures ay inilapat (Figure 7).

kanin. 7. Endoscopic ligation ng varicose veins ng esophagus na may latex rings (diagram).

Ang ligation ng varicose veins sa panahon ng patuloy o itinatag na pagdurugo ay may ilang teknikal na mga tampok. Ang unang ligature ay dapat ilapat sa pinagmumulan ng pagdurugo, at pagkatapos ay ang natitirang mga VRV ay i-ligated.

Ang unang araw pagkatapos ng EL ay inireseta lamang ang pag-inom ng malamig na tubig. Mula sa ikalawang araw - kumain ng 1 mesa sa isang pagkakataon, pag-iwas sa malalaking sips. Ang pagkain ay dapat na malamig, likido, o puro. Para sa sakit, inireseta namin ang Almagel A, na naglalaman ng anesthesin. Para sa matinding pananakit ng dibdib, inireseta ang mga painkiller. Ang sakit na sindrom ay karaniwang humihinto sa ika-3 araw.

Pagkatapos ng EL, mula ika-3 hanggang ika-7 araw, ang mga ligated na node ay nagiging necrotic, bumababa sa laki, at makapal na natatakpan ng fibrin. Sa pamamagitan ng 7-8 araw, ang pagtanggi ng mga necrotic tissue na may mga ligature ay nagsisimula at ang pagbuo ng malawak na mababaw na ulcerations. Ang mga ulser ay gumaling sa loob ng 14-21 araw, na nag-iiwan ng mga peklat na hugis bituin, nang walang stenosis ng lumen ng esophagus. Sa pagtatapos ng ika-2 buwan pagkatapos ng EL, ang submucosal layer ay pinalitan ng scar tissue, at layer ng kalamnan nananatiling buo.

Sa kawalan ng mga komplikasyon, ang isang control endoscopy ay isinasagawa isang buwan pagkatapos ng ligation. Ang mga karagdagang sesyon ng ligation ay inireseta kung ang unang sesyon ay hindi sapat, gayundin dahil sa paglitaw ng mga bagong putot ng varicose veins sa paglipas ng panahon.

Endoscopic ligation ng gastric varices

Upang maisagawa ang endoscopic ligation ng gastric varices ng uri I at II, ginagamit ang isang ligation device na HX-21 L-1 mula sa Olympus, kung saan ang papel ng isang nababanat na singsing ay nilalaro ng isang naylon loop na may diameter na 11 at 13 mm, na tumutugma sa laki ng distal na takip.

Ang ligator ay binubuo ng isang gumaganang bahagi na may control unit at isang plastic tube para sa paggabay sa instrumento sa pamamagitan ng endoscope channel. May transparent na distal cap na kasama sa kit upang tumugma sa partikular na modelo ng gastroscope. Ang gumaganang bahagi ay isang metal na string at ang baras mismo ay may kawit.

Matapos ihanda ang aparato at ilagay ang transparent na takip sa distal na dulo ng endoscope, ang tubo ay ipinasok sa channel ng endoscope, at pagkatapos ay ang gumaganang bahagi ng instrumento na may loop na pre-attach sa hook ay dumaan dito. Kapag nakita ang loop, inilalagay ito sa bingaw sa panloob na ibabaw ng distal na gilid ng takip.

Ang interbensyon ay isinasagawa sa walang laman na tiyan, premedication 30 minuto bago ang pamamaraan: promedol 2% -1.0; metacin - 1.0 subcutaneously, relanium - 2.0 intramuscularly. Patubig ng pharynx na may 1% lidocaine solution (spray).

Ang endoscope na may nozzle ay dumaan sa pharyngeal ring, pagkatapos kung saan nagsisimula ang ligation. Ang varicose vein ay hinila sa takip gamit ang isang aspirator. Ang loop ay hinihigpitan hanggang sa huminto ito, pagkatapos ay ang mahigpit na nakapirming ligature ay kinunan. (Larawan 8)

Upang ilapat ang susunod na loop, alisin ang gumaganang bahagi ng instrumento mula sa channel at ulitin ang inilarawan na mga hakbang. Ang mga positibong aspeto ng diskarteng ito ay kinabibilangan ng katotohanan na ang nylon loop ay nananatili sa ligated gastric vein sa loob ng 7-14 na araw, kabaligtaran sa WilsonCook latex ligature, na na-lysed sa ilalim ng impluwensya ng gastric juice at peristalsis.

kanin. 8. Pamamaraan ng endoscopic ligation na may Olimpus loops.

Pinagsamang ligation ng varicose veins ng esophagus at tiyan

Kung kinakailangan upang i-ligate ang uri I at II esophagogastric varices sa mga pasyente na may PG, ang sumusunod na pamamaraan ay ginagamit.

Una, ang mga naylon na loop ay inilalagay sa mga gastric varices, pagkatapos ay ang endoscope ay tinanggal, sinisingil ng isang WilsonCook-type na aparato, at pagkatapos ay ang esophagocardial zone at esophagus ay pinagsama ng mga latex ring. Ang pamamaraang ito nagbibigay-daan sa iyo na magbenda ng hanggang 14-15 varicose nodes ng tiyan at esophagus sa isang session.

Ang karanasan sa paggamit ng EL sa mga pasyenteng may portal hypertension ay kumbinsido sa pangangailangan para sa pasyente na manatili sa ospital pagkatapos ng interbensyong ito sa loob ng 10 araw, at ang mga hindi residenteng pasyente ay dapat sumailalim sa isang control endoscopy bago lumabas. Ang mga pasyente ay binibigyan ng mga tagubilin tungkol sa likas na katangian ng pagkain, ipinagbabawal ang mabigat na pagbubuhat, at inireseta ang mga balot at antisecretory na gamot. Inirerekomenda na obserbahan ang naturang mga paghihigpit ng rehimen sa loob ng 3 linggo.

Mga komplikasyon ng endoscopic ligation.

Reaksyon sa latex;

Hyperthermia;

Aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura.

Pananakit ng dibdib;

Lumilipas na dysphagia (1-3 araw);

Ulcerations ng mauhog lamad at relapses ng gastrointestinal tract;

Pagbubutas ng esophagus;

Esophageal stricture;

Ang pagbuo ng varicose veins sa fundus ng tiyan.

Kawalan ng kakayahang mag-aspirate ng mga varices na may diameter na higit sa 15 mm.

kanin. 9. Algorithm ng mga hakbang sa paggamot para sa maagang paulit-ulit na pagdurugo pagkatapos ng EL

Endoscopic sclerosis ng esophageal esophagus

Ang paraan ng endoscopic sclerosis (ES) ng esophageal veins ay iminungkahi noong 1939 ni C. Crafoord, P. Frenckner. Ang obliteration ng varicose veins ay nangyayari pagkatapos na maipasok ang sclerosant sa lumen ng ugat sa pamamagitan ng endoscope gamit ang mahabang karayom. Kasama ang intravasal na paraan ng sclerotherapy, mayroong isang paraan ng paravasal administration ng sclerosant, na batay sa pagpapakilala ng sclerosant sa tabi ng isang ugat, na nagreresulta sa compression ng mga varicose node, sa simula dahil sa edema, at pagkatapos ay dahil sa pagbuo ng nag-uugnay na tisyu.

Para sa intravasal administration, ang sodium tetradecyl sulfate (thrombovar) ay kadalasang ginagamit sa halagang 5-10 ml para sa bawat iniksyon (maaari ding gumamit ng 3% na solusyon ng ethoxysklerol at iba pang mga gamot). Pagkatapos ng pangangasiwa ng sclerosant, kinakailangan upang i-compress ang ugat sa mga lugar ng pagbutas, na tinitiyak ang pagbuo ng isang namuong dugo bilang resulta ng pamamaga ng endothelium ng daluyan. Sa isang session, hindi hihigit sa 2 varicose veins ang thrombosed, upang maiwasan ang pagtaas ng stagnation sa gastric varices.

Ang pangunahing layunin ng paravasal sclerotherapy ay upang lumikha ng edema ng submucosal layer, na ginagawang posible na i-compress ang varicose vein, sa gayon ay huminto sa pagdurugo, at pagkatapos, sa mga araw 5-7, sa pamamagitan ng pag-activate ng sclerotic na proseso sa submucosal layer, upang matiyak ang paglikha ng isang scar frame.

kanin. 11. Scheme ng endoscopic sclerotherapy ng esophagus at tiyan. A - paravasal, B - intravasal.

Ang pamamaraan ay isinasagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam na may 1% na solusyon sa lidocaine na may paunang premedication na may 1 ml ng isang 2% na solusyon ng promedol, 2 ml ng relanium. Noong nakaraan, ang mauhog lamad ng esophagus at tiyan ay natubigan ng 96% na alkohol sa halagang 10-12 ml. Ang sclerotherapy ay nagsisimula mula sa lugar ng esophagocardial junction at nagpapatuloy sa proximal na direksyon. Bilang isang sclerosing agent, ang ethoxysklerol (Germany) ay karaniwang ginagamit, na naglalaman ng 5-20 mg ng polidocanol sa 1 ml ng ethyl alcohol. Kadalasan, ang ethoxysclerol ay ginagamit sa isang 0.5% na konsentrasyon. Sa bawat iniksyon, hindi hihigit sa 3-4 ml ng sclerosant ang ibinibigay. Karaniwang 15 hanggang 20 iniksyon ang ginagawa. Sa isang session, hanggang 24-36 ml ng sclerosant ang natupok. Ang sclerosant na iniksyon sa pamamagitan ng injector ay lumilikha ng siksik na pamamaga sa magkabilang panig ng varicose vein, na pinipiga ang sisidlan.

Sa pagtatapos ng sesyon ng sclerotherapy, ang mga varicose veins ay halos hindi nakikita sa edematous mucosa. Ang pagtagas ng dugo mula sa mga lugar ng pagbutas ay karaniwang maliit at hindi nangangailangan ng karagdagang mga hakbang.

Ang agarang panahon pagkatapos ng sesyon ng sclerotherapy ay karaniwang hindi sinamahan ng masakit na sensasyon. Ang pasyente ay pinapayagang uminom at kumuha ng likidong pagkain 6-8 oras pagkatapos ng pamamaraan.

Pagkatapos ng 1st session ng sclerotherapy, ang pamamaraan ay paulit-ulit pagkalipas ng 5 araw, habang sinusubukang takpan ang mga lugar ng esophagus na may varicose veins na nasa labas ng lugar ng epekto ng 1st session ng sclerotherapy.

Ang ika-3 sesyon ng sclerotherapy ay isinasagawa pagkatapos ng 30 araw, kung saan ang pagiging epektibo ng paggamot, ang dinamika ng pagbabawas ng antas ng varicose veins at ang pag-alis ng banta ng pagdurugo ay tinasa. Ang ika-4 na sesyon ng sclerotherapy ay inireseta pagkatapos ng 3 buwan.

Ang malalim na proseso ng peklat sa submucosal layer ng esophagus at tiyan sa panahon ng paulit-ulit na ES session ay pumipigil sa posibilidad ng mga pre-existing venous collaterals para sa kanilang pag-unlad at varicose transformation.

Nagpapatuloy ang paggamot hanggang sa makamit ang epekto ng pagtanggal, o hanggang sa makamit ang isang positibong resulta. Nangangailangan ito ng average na 4-5 sclerotherapy session bawat taon. Ang dynamic na kontrol ay kasunod na isinasagawa isang beses bawat 6 na buwan. Kung kinakailangan, ang paggamot ay paulit-ulit.

Ang pagsasagawa ng sclerotherapy na may patuloy na pagdurugo ay may ilang mga kakaiba. Kung ang isang dumudugo na ugat ay nakita, depende sa lokasyon ng pinagmulan, ang sclerosant ay ibinibigay sa magkabilang panig ng dumudugo na ugat. Sa kasong ito, kinakailangan na magbigay ng isang malaking halaga ng sclerosant bago makamit ang hemostasis.

Upang makamit ang epekto, ang kinakailangang halaga ng sclerosant ay madalas na lumampas sa 10-15 ml. Ang sitwasyong ito ay nangangailangan ng isang control endoscopy na isasagawa 3-4 na araw pagkatapos ng endoscopic hemostasis; madalas sa oras na ito ay nabuo na ang isang zone ng nekrosis ng mucosal area.

Sa kawalan ng mga komplikasyon, ang mga pasyente ay sumasailalim sa isang control endoscopy at, kung kinakailangan, paulit-ulit na sclerotherapy pagkatapos ng 3, 6, 12, 24, 36 na buwan.

kanin. 12. Algorithm ng mga aksyon para sa pagbuo ng mga komplikasyon pagkatapos ng endoscopic paravasal sclerotherapy

4.3.3 Paglalapat ng mga komposisyon ng pandikit

Sa mga kaso kung saan ang sclerotherapy ay nabigo upang ihinto ang pagdurugo (na may gastric varicose veins), ginagamit ang mga komposisyon ng malagkit na cyanoacrylate. Dalawang tissue adhesive ang ginagamit: N-butyl-2-cyanoacrylate (histoacrylate) at isobutyl-2-cyanoacrylate (bucrylate). Kapag inilabas sa dugo, ang cyanoacrylate ay mabilis na nag-polymerize (20 segundo), na nagiging sanhi ng obliteration ng sisidlan, at sa gayon ay nakakamit ang hemostasis. Ilang linggo pagkatapos ng iniksyon, ang malagkit na plug ay tinanggihan sa lumen ng tiyan.

Ang oras ng pag-iniksyon ay limitado sa 20 segundo dahil sa polymerization ng histoacryl. Ang pagkabigong sumunod sa kundisyong ito ay humahantong sa napaaga na pagtigas ng pandikit sa injector, na hindi pinapayagan ang malawakang paggamit ng pamamaraang ito para sa paggamot at pag-iwas sa pagdurugo mula sa esophagus at tiyan.

4.3.4. Kung ang endoscopic hemostasis ay hindi epektibo at may pinagmumulan ng pagdurugo sa esophagus, posibleng gumamit ng Danis stent (Fig. 13).

kanin. 13. Paglalagay ng Danis stent sa esophagus

4.4. Ang mga pamamaraan ng endovascular para sa paggamot ng pagdurugo mula sa esophagus at tiyan ay kinabibilangan ng:

Transhepatic percutaneous obliteration ng extraorgan veins ng tiyan

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)

Mahina ang pagpapaubaya ng mga pasyente na may liver cirrhosis sa malawak na traumatiko mga interbensyon sa kirurhiko nagsilbing batayan para sa pag-abandona sa mga operasyon ng portacaval shunt sa pabor sa pamamaraan ng transhepatic percutaneous obliteration ng extraorgan veins ng tiyan, na inilarawan noong 1974 ni A. Lunderquist, J. Vang.

Ang kahulugan ng interbensyong ito ay upang ihiwalay ang portacaval na daloy ng dugo sa pamamagitan ng embolization ng kaliwang gastric at short gastric veins gamit ang embolic materials at isang metal na Gianturko spiral, na binabawasan ang tensyon sa varicose veins ng tiyan at esophagus at sa gayon ay binabawasan ang panganib ng pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at tiyan (Fig. 14).

kanin. 14. Endovascular embolization ng kaliwang gastric vein at short gastric veins.

Ang endovascular embolization ng gastric varices ay ginagamit upang maiwasan at gamutin ang pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagocardial zone. Ngunit mabisa rin ito para sa paulit-ulit na pagdurugo mula sa gastric veins. Ang pagmamanipula na ito ay maaari lamang isagawa sa mga klinika na may mamahaling kagamitan sa X-ray angiography. 6 na buwan pagkatapos ng unang pamamaraan, kinakailangan na ulitin ang x-ray endovascular embolization dahil sa mabilis na recanalization ng thrombosed veins at ang mataas na panganib ng paulit-ulit na pagdurugo. Ang pamamaraang ito ay magagawa lamang sa mga pasyente na may cirrhosis ng atay at isang patent portal vein. Ang isang nakamamatay na komplikasyon ng diskarteng ito ay patuloy na trombosis ng portal vein at kasunod na hindi makontrol na pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at tiyan.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIP)

Ang pagpapakilala sa pagsasanay ng transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), na binuo ni J. Rosch et al, ay pumukaw ng malaking interes sa mga clinician. noong 1969. Ang karaniwang tinatanggap na pinaikling pangalan para sa pamamaraang ito ay TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

Ang TIPS ay minimally invasive operasyon, na isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng fluoroscopy at kasama ang isang serye ng mga endovascular procedure sa isang tiyak na pagkakasunud-sunod - pagkatapos ng pagbutas ng jugular vein sa tulong ng mga vascular stent (bare metal o stent grafts), isang intrahepatic anastomosis ay nabuo sa pagitan ng malalaking hepatic veins at ng mga sanga ng portal vein. Bilang resulta ng paggamit ng TIPS, napapanatili ang daloy ng dugo ng hepatopetal at nakakamit ang malinaw na portal decompression. Ang tagumpay ng pamamaraan ay higit sa lahat ay nakasalalay sa mga kwalipikasyon ng operating surgeon at ang kanyang pagsasaalang-alang sa mga indibidwal na anatomical na katangian ng pasyente (Fig. 15).

kanin. 15. Scheme ng transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIP).

Mga indikasyon para saTIP:

1. Ang patuloy na pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at tiyan, na hindi mapipigilan sa drug therapy o endoscopic na pamamaraan.

2. Paulit-ulit na pagdurugo sa mga pasyente na sumailalim sa endoscopic na paggamot na may/o walang β-blocker therapy at/o may kontraindikasyon sa endoscopic intervention

Ang pag-ulit ay dapat isaalang-alang ang muling paglitaw ng melena at/o hematemesis, kahit na sa pagkakaroon ng matatag na mga parameter ng hemodynamic at mga antas ng hemoglobin at hematocrit nang hindi bababa sa 24 na oras pagkatapos ng unang yugto ng talamak na pagdurugo.

3. Ascites lumalaban sa diuretic therapy

4. Hepatic hydrothorax, lumalaban sa diuretic therapy at/o pag-ulit nito pagkatapos ng pleural puncture.

5. Napakalaking paulit-ulit na pagdurugo mula sa varicose veins ng maliit at malaking bituka.

Contraindications para saTIPay:

1. MELD score > 20 points o sa panahon ng TIPS para sa ascites na lumalaban sa diuretic therapy.

2. Ang bilang ng mga puntos sa Child-Turcotte-Pugh scale > 11 points o kabuuang bilirubin na higit sa 60 µmol/l kapag nagsasagawa ng TIPS para sa pagdurugo mula sa varicose veins.

3. Hepatic encephalopathy grade 3-4, hindi naitatama sa gamot.

4. Coronary heart disease o dilated cardiomyopathy na nauugnay sa circulatory failure sa itaas ng grade 1.

5. Pinsala, mga tumor sa atay, polycystic liver disease, agonal state.

Ang isang kamag-anak na kontraindikasyon sa TIPS ay maaaring ituring na talamak na occlusion ng portal vein na may binuo na mga collateral. Sa ilang mga kaso, maaaring isagawa ang TIPS kapag ang trombosis ay non-occlusive.

Sa ilang mga kaso, ang TIPS ay posible sa kaso ng cavernous transformation ng portal vein, at ang isang kumbinasyon ng mga diskarte ay ginagamit upang maisagawa ang pamamaraan - percutaneous at endovascular.

Pagbawas ng portosystemic gradient sa ibaba 12 mm. rt. Art. ay sapat na upang ihinto ang patuloy na pagdurugo. Gayunpaman, sa mga kagyat na sitwasyon imposibleng magabayan ng pamantayang ito, dahil ang mga parameter ng hemodynamic ay maaaring makabuluhang maapektuhan ng pagkakaroon ng tense ascites, mga gamot, komplikasyon ng septic, paglabas ng cytokine, atbp. Samakatuwid, ang isang matagumpay na resulta ng TIPS at kontrol sa pagdurugo ay hinulaang kapag ang paunang presyon sa portal vein ay bumaba ng hindi bababa sa 20%.

Mga tampok ng transjugular intrahepatic portosystemic shunt technique:

1.Percutaneous catheterization ng internal jugular vein

2.Catheterization ng hepatic vein.

3. Hepatic phlebography, pagpapasiya ng "wedge pressure" at porto-systemic gradient. Ang presyon ng portal vein ay direktang nauugnay sa panganib ng pagdurugo mula sa esophageal at gastric varices. Ang pagsukat nito ay isa sa pinakamahalagang tagapagpahiwatig para sa mga pasyente na may portal hypertension.

4. Pag-access sa portal vein. Upang mapadali ang yugtong ito ng operasyon, ipinapayong gumamit ng ultrasound guidance ng puncture needle at carboxyportography (Fig. 16 at 17).

Figure 16. Portography gamit ang CO 2 (carboxyportography)

Pagguhithanggang 17. Transjugular portography

5. Pagluwang ng intrahepatic tract. Mas mainam na gumamit ng deflator dahil sa mataas na density ng liver parenchyma.

6. Stenting. Upang maisagawa ang mga TIP, posibleng gumamit ng mga bare metal stent o stent grafts (mas gusto).

7. Portograpiya. Pagkatapos ng stenting, isinasagawa ang portography upang mailarawan ang portosystemic anastomosis. Bilang karagdagan, maaaring ipakita ng portography ang pagkakaroon ng mga komplikasyon tulad ng: mural thrombosis, stent torsion. Ang control portography ay pinaka-kaalaman kapag gumagamit ng 3D modeling. (Larawan 18)

Figure 18. Gumagana na portosystemic shunt.

8. Karagdagang yugto TIPS - embolization ng kaliwang gastric vein.

Pangunahing maagang komplikasyon pagkatapos ng pag-install ng TIPS mayroong stenosis at thrombosis ng shunt, na humahantong sa paulit-ulit na pagdurugo. Ang komplikasyong ito nangangailangan ng paulit-ulit na interbensyon sa endovascular.

Sa mga huling komplikasyon, ang TIPS ang pinakakaraniwan hepatic encephalopathy(10.2% ng mga pasyente). Tingnan kanin. 19

Figure 19. Algoritmo ng paggamot para sa hepatic encephalopathy

Sa presensya ng napakadelekado pag-unlad ng pagkabigo sa atay, mas ipinapayong gumamit ng mga endoscopic na pamamaraan para sa paggamot ng varicose veins.

4.5.1. Mga muling interbensyon pagkatapos ng TIPS.

Ang pinakakaraniwang indikasyon para sa muling interbensyon ay ang trombosis at stent stenosis.

Upang maibalik ang stent patency, posibleng gamitin ang:

Recanalization at balloon angioplasty

Rheolytic thromectomy

Stent-in-stent stenting

Mga Basket Dormia

Kung imposibleng gawin ang mga pamamaraan sa itaas, mas mainam na magsagawa ng parallel intrahepatic portosystemic shunting (Fig. 20)

Figure 20. Parallel TIPS.

Mga pamamaraan ng paggamot sa kirurhiko

Kabilang sa maraming mga operasyon na iminungkahi para sa paggamot at pag-iwas sa gastroesophageal dumudugo sa mga pasyente na may portal hypertension, bilang karagdagan sa portocaval anastomoses, mga operasyon nang direkta sa varicose veins ng esophagus at tiyan, na naglalayong idiskonekta ang portal system mula sa azygos at semi-impar veins. , naging laganap na.

Ang pinakamabisang operasyon sa ibang bansa ay itinuturing na operasyon nina M. Sigiura at S. Futagawa, na iminungkahi noong 1973. Ang pagpapatupad nito ay nangangailangan ng parehong transthoracic at transabdominal access at may kasamang malawak na devascularization ng esophagus na sinusundan ng intersection at suturing nito sa lower third, splenectomy at pyloroplasty.

Sa Russia, ang pagbabagong binago ni Propesor M.D., bilang pinakasimpleng teknikal at pinakamaikling panahon, ay naging laganap. Pasyente ng operasyon ng Tanner.

Paraan ng operasyon para sa pagtahi ng varicose veins ng tiyan at esophagus (operasyon ni M.D. Patsiora).

Ang isang upper midline laparotomy ay isinasagawa. Ang mga naylon stay suture ay inilalagay sa harap na dingding ng tiyan na mas malapit sa cardia, sa pagitan ng kung saan ang dingding ng tiyan ay pinutol ng 10÷12 cm. Ang linya ng paghiwa ay tumatakbo nang pahaba mula sa fundus ng tiyan patungo sa mas mababang curvature (Fig. No. 21 a). Matapos buksan ang lumen ng tiyan at higop ang mga nilalaman nito, isang salamin ang ipinasok sa lumen ng tiyan, na nag-aangat sa itaas na bahagi ng nauunang dingding ng tiyan. Pagkatapos ang siruhano, gamit ang mga daliri ng kanyang kaliwang kamay, ay itinutuwid ang mauhog lamad ng mas mababang kurbada ng tiyan na mas malapit sa esophageal hiatus. Kadalasan, ginagawang posible ng pamamaraang ito na malinaw na makita ang mga varicose veins ng cardia na umaabot sa esophagus na may ilang (karaniwan ay 3÷5) trunks. Ang pananahi ng varicose veins ay nagsisimula, bilang panuntunan, mula sa mas mababang kurbada ng tiyan, mula sa pinaka-binibigkas na puno ng kahoy, na may hiwalay na nagambala na mga tahi (Figure No. 21 c-d).

kanin. 21. Gastrotomy na may suturing ng varicose veins ng tiyan at esophagus (mga yugto ng operasyon).

A - seksyon ng anterior wall ng tiyan; B - ang nauunang pader ng tiyan ay nakataas, ang mga varicose veins ng cardial na bahagi ng tiyan ay nakikita, na umaabot sa tatlong putot sa esophagus; c - ang stitching ay nagsisimula sa pinaka-binibigkas na puno ng kahoy sa kahabaan ng mas mababang kurbada; d - sa pamamagitan ng paghila ng ligature, ang mauhog lamad ay binabaan at ang mga ugat ng bahagi ng tiyan ng esophagus ay tinatahi; d - ang mga ugat ay tinatahi sa pattern ng checkerboard.

Pagkatapos, sa pamamagitan ng paghila ng mga ligature, ang mga ugat ng esophagus ay tinatahi, ang mga tahi ay inilapat sa pagitan ng 8÷10mm. Matapos iproseso ang isang puno ng kahoy, nagpapatuloy sila sa pag-flash ng isa pa, atbp. Bilang isang patakaran, posible na i-stitch ang mga ugat sa esophagus para sa 2-4 cm sa itaas ng esophagocardial junction. Ang mga ugat ng rehiyon ng puso ay tinatahi rin ng hiwalay na mga naputol na tahi sa pattern na "checkerboard".

Kapag nag-stitching, dapat mong subukang ipasa ang karayom sa ilalim ng puno ng ugat, nang hindi tinutusok ang dingding ng tiyan o esophagus sa pamamagitan at nang hindi kumukuha ng mga kalapit na ugat. Kung ang pinsala sa pader ng ugat ay nangyari at nagsimula ang pagdurugo, ang huli ay titigil sa pamamagitan ng paulit-ulit na pagtahi.

Inirerekomenda na gumamit ng matagal na nasisipsip na materyal bilang isang materyal ng tahi: vicryl, dexon, maxon, polysorb, chrome-plated catgut. Hindi inirerekumenda na gumamit ng materyal na hindi sumisipsip ng tahi: sutla, naylon, prolene, atbp., dahil sa lugar ng mga ligature, kasunod na lumilitaw ang mga ligature erosion, na maaaring maging mapagkukunan ng paulit-ulit na pagdurugo.

Sa panahon ng operasyon, ang isang gastric tube ay dapat ilagay sa esophagus para sa kontrol, na nagsisilbing gabay upang hindi sutured ang lumen ng esophagus. Matapos makumpleto ang pangunahing yugto ng operasyon, ang gastric wall ay sutured na may double-row suture.

Ang mga kondisyon para sa pagtahi ng esophageal veins sa mga pasyente na dati nang inoperahan ay lumalala. Sa kanila, ang pag-access sa tiyan sa bahagi ng puso ng tiyan ay makabuluhang kumplikado dahil sa binibigkas na mga adhesion at malaking pagdurugo sa lugar ng operasyon. Ang nauunang dingding ng tiyan ay madalas na matatag na ibinebenta sa anterior na dingding ng tiyan at ang kaliwang lobe ng atay.

Sa ganitong sitwasyon, maaaring isagawa ang gastrotomy sa pamamagitan ng pader sa likod tiyan, pagkatapos buksan ang gastrocolic ligament.

Samakatuwid, sa dati nang maramihang pinamamahalaang mga pasyente dahil sa malubha proseso ng pandikit Ang interbensyon na ito ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang transthoracic na diskarte.

Gastrotomy mula sa thoracic access, na isinasagawa namin sa kahabaan ng 7-8 intercostal space sa kaliwa na may intersection ng costal arch at kasunod na diaphragmotomy, na naiiba sa gastrotomy mula sa abdominal access dahil ito ay lumilikha ng isang mahusay na pangkalahatang-ideya ng lugar ng ang cardia at ang esophagogastric junction at nagbibigay-daan sa medyo libreng pagtahi ng varicose veins sa higit sa 3÷5 cm.

Ang operasyon ay nagtatapos sa ipinag-uutos na pagpapatuyo ng cavity ng tiyan (na may access sa tiyan) o pleural cavity (na may transthoracic access).

Mga paraan upang mapabuti ang mga agarang resulta ng pagtahi ng esophagus at tiyan:

1. paghahanda bago ang operasyon sa panahon ng nakaplanong operasyon: pagwawasto mga functional disorder atay (para sa mga pasyente na may cirrhosis) at paggamot ng mga trophic disorder sa mauhog lamad ng esophagus at tiyan. Sa pagkakaroon ng paulit-ulit na esophageal-gastric dumudugo sa mga pasyente na may HSV at cirrhosis ng mga grupo A at B, ang isyu ng kagyat na operasyon ay dapat malutas sa loob ng 12-24 na oras.

2. Ang splenectomy ay ipinahiwatig lamang para sa malalaking sukat ng pali na pumipigil sa pagpasok sa tiyan.

3. ang abdominal access para sa pagsasagawa ng operasyon ay pinakamainam sa mga pasyenteng hindi pa naoperahan noon.

4. Sa mga pasyenteng may HSV at compensated cirrhosis na dati nang maraming operasyon sa cavity ng tiyan, kung imposibleng gawin ang RCA, ipinapayong gawin ang operasyong ito mula sa isang transthoracic approach

5. ang abdominal access para sa pagsasagawa ng operasyon ay pinakamainam sa mga pasyenteng hindi pa naoperahan noon.

6. Sa mga pasyenteng may HSV at compensated cirrhosis na dati ay nagkaroon ng maraming operasyon sa cavity ng tiyan, kung imposibleng magsagawa ng RCA, ipinapayong gawin ang operasyong ito mula sa isang transthoracic approach.

7. Isang mahalagang punto pagkumpleto ng operasyon ay sapat na drainage

Ang mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon sa mga pasyente na inoperahan para sa mga pang-emergency na dahilan ay maaaring kabilang ang pag-unlad ng ascites-peritonitis. Samakatuwid, ang antibiotic therapy ay dapat magsimula sa operating room. Ang isang nasogastric tube ay ipinasok sa tiyan upang magbigay ng mga solusyon sa hyperosmolar mabilis na paglilinis bituka mula sa dugo, kasama ang siphon enemas.

Tama na malubhang komplikasyon pagkatapos ng operasyon ay may pag-ulit ng pagdurugo pagkatapos ng pagputol ng mga ligature sa rehiyon ng esophagocardial sa panahon ng pagpasa ng isang bolus ng pagkain. Pagkatapos ng pagpasok ng obturator probe at paghinto ng pagdurugo, ang pangwakas na hemostasis ay nakakamit sa pamamagitan ng endoscopic injection ng isang 0.5% na solusyon ng aethoxysclerol sa site ng hemorrhage 2, 4, 7).

Sa mga dalubhasang ospital, posibleng gawin na sa kasagsagan ng pagdurugo, ang PCS ay hindi palaging humahantong sa direktang hemostasis at ang mga operasyong ito ay isinasagawa gamit ang para sa mga layuning pang-iwas. Sa panahon ng patuloy na pagdurugo, ang mga operasyon ng portacaval shunting ay dapat dagdagan ng tahi ng esophageal at gastric VV.

Ang pag-iwas sa droga (pangalawang) ng paulit-ulit na pagdurugo ay dapat magsimula sa lalong madaling panahon, dahil ang unang yugto ng pagdurugo ng gastrointestinal sa mga pasyente na may cirrhosis sa atay ay sinamahan ng pagbabalik nito sa 60% ng mga kaso.

Para sa layuning ito, ang mga non-selective beta-blockers (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol, atbp.) Ay inireseta, na binabawasan ang panganib ng paulit-ulit na pagdurugo ng 30-40%. Ang mga gamot ay inireseta sa isang dosis na binabawasan ang resting heart rate ng 25%, o sa isang mababang rate ng puso, hanggang 55 beats bawat minuto. Kung may mga kontraindiksyon, ang isang alternatibo ay ang paggamit ng isosorbide mononitrate.

Sa grupong ito ng mga pasyente, posibleng gumamit ng carvedilol, na isang non-selective beta-blocker na may makabuluhang anti-alpha1-adrenergic na aktibidad. Ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral na ang pangangasiwa ng carvedilol sa mga pasyente na may cirrhosis sa atay ay nagiging sanhi ng isang mas malinaw na pagbaba sa presyon ng portal.

Sa konklusyon, muling binibigyang-diin ng konseho ng dalubhasa na ang paglutas ng klinikal na problema ng pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus ay nangangailangan ng mga coordinated na aksyon ng mga espesyalista sa iba't ibang specialty: hepatologist, endoscopist, surgeon, at ang patuloy na pagpapabuti ng propesyonal na kaalaman at praktikal na kasanayan ng mga doktor. magliligtas sa buhay ng ating mga pasyente.

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Andrey Yurievich Anisimov (Kazan)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Arkady Lvovich Vertkin (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Devyatov Andrey Vasilievich (Tashkent)

Doctor of Medical Sciences Ilya Igorevich Dzidzava (St. Petersburg)

Doktor ng Medical Sciences na si Svetlana Borisovna Zhigalova (Moscow)

Zatevakhin Igor Ivanovich (Moscow)

Doctor of Medical Sciences, Propesor, Academician ng Russian Academy of Sciences

Ivashkin Vladimir Trofimovich (Moscow)

Doctor of Medical Sciences Kitsenko Evgeniy Aleksandrovich (Moscow)

Doctor of Medical Sciences, Propesor Kotiv Bogdan Nikolaevich (St. Petersburg)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Lebezev Viktor Mikhailovich (Moscow)

Kandidato ng Medical Sciences Lopatkina Tatyana Nikolaevna (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Marina Viktorovna Mayevskaya (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham Manukyan Garik Vaganovich (Moscow)

Kandidato ng Medical Sciences, Associate Professor Dmitry Vladimirovich Monakhov (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Nazyrov Feruz Gafurovich (Tashkent)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Ogurtsov Pavel Petrovich. (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Pavlov Chavdar Savovich. (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Mikhail Iosifovich Prudkov (Ekaterinburg)

Doktor ng Medikal na Agham Khoronko Yuri Vladilenovich (Rostov-on-Don)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Mikhail Shalvovich Tsitsiashvili (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Alexey Vladimirovich Zhao (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Aleksandr Georgievich Schertsinger (Moscow)

Doktor ng Medikal na Agham, Propesor Vladimir Nikolaevich Shipovsky (Moscow)